Noi abordări în diagnosticul și terapia ortodontică Mártha Ildikó Krisztina Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș 2018 CUPRINS REZUMAT… [307426]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU MUREȘ

ȘCOALA DE STUDII DOCTORALE

TÎRGU MUREȘ 2018

TEZĂ DE ABILITARE

Noi abordări în diagnosticul și terapia ortodontică

Mártha Ildikó Krisztina

Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș

2018

[anonimizat], microbiologice și histologice privind statusul parodontal în tratamentul ortodontic fix

Studierea compoziției plăcii bacteriene subgingivale la purtătorii de aparate ortodontice fixe

Compararea modificărilor din placa subgingivală în funcție de tipul atașului ortodontic colat/lipit pe dinții de ancoraj

Studiul histopatologic și imunohistochimic al hiperplaziei gingivale

Studiul clinic al statusului parodontal al pacienților tratați cu aparate ortodontice fixe

Studii clinice și microscopice privind modificările smalțului dentar în tratamentul ortodontic fix

Studierea modificărilor de smalț în urma gravării cu acid fosforic 37%, durata atacului acid fiind diferit

Compararea diferitelor materiale folosite pentru pregătirea suprafețelor de smalț înainte de bracketare

Diagnosticul leziunilor WSL la pacienții tratați cu aparate ortodontice fixe prin metoda fluorescenței cu laser

Studierea eficienței metodei de infiltrație cu rășină ICON în leziunile carioase incipiente de smalț

Cercetrări privind materialele folosite în metoda colării directe

Studii privind rezistența la forfecare (Shear bond strenght) a materialelor de colare folosite în practica curentă

Studiu privind calitatea materialelor adezive prin indicele de adeziv restant (ARI)

[anonimizat] a mini-[anonimizat]-[anonimizat]-[anonimizat], factor determinant al calității vieții sociale

PLANURI DE DEZVOLTARE A [anonimizat] „Noi abordări în diagnosticul și terapia ortodontică” [anonimizat], [anonimizat], având la bază experiența acumulată și dovedită în domeniul Medicină Dentară.

În prima parte a [anonimizat], [anonimizat] a doua am descris perspectivele de dezvoltare a [anonimizat].

Preocupările mele au fost concentrate îndeosebi asupra evaluarea și prevenția riscurilor tratamentului ortodontic fix manifestate la nivelul parodonțiului marginal și al smalțului dentar. În contextul în care mare parte a pacienților ortodontici sunt copii și adolescenți, cu organismul în continuă adaptare și creștere, cu structuri tisulare specifice perioadelor de vârstă amintite, consider că orice tentativă de crearea unor leziuni tisulare ca efect al colării atașelor ortodontice, este inacceptabilă. Acesta a fost motivul pentru care am continuat studiul acestor modificări și după susținerea publică a tezei de doctorat, alegând cele mai elocvente metode de diagnostic: examinări de biologie moleculară, studii imunohistochimice sau examinări clinice minuțioase pe toată durata tratamentului ortodontic fix.

În primul subcapitol am descris modificările componenței plăcii subgingivale, reacții care pot fi anticipate și se produc încă în prima fază a tratamentului ortodontic. Creșterea prevalenței bacteriilor parodontopatogene în biofilmul subgingival al pacienților la 4-7 săptămâni de la colarea atașelor sau în cazul inelelor ortodontice vs. tubușoare direct colabile au fost dovedite prin examinări de biologie moleculară.

Studiile histologice și imunohistochimice, respectiv clinice au arătat că sub acțiunea elementelor aparatelor fixe se produc leziuni variabile ale epiteliului și țesutului conjunctiv gingival, cu afectarea elementelor componente ale acestora. După îndepărtarea aparatului fix se poate observa o regresiune a fenomenelor inflamatorii care se datorează pe de o parte capacității de regenerare a organismului tânăr, pe de altă parte îmbunătățirii igienei bucale.

În cel de-al doilea subcapitol sunt prezentate modificările de smalț în urma gravării cu acid fosforic 37%, durata atacului acid fiind diferit, compararea diferitelor materiale folosite pentru pregătirea suprafețelor de smalț înainte de bracketare, diagnosticul leziunilor carioase incipiente de smalț la pacienții tratați cu aparate ortodontice fixe prin metoda fluorescenței cu laser și studierea eficienței metodei de infiltrație cu rășină ICON în leziunile carioase incipiente de smalț.

În subcapitolul 1.3. destinat cercetărilor eficienței diferitelor materiale de colare folosite în tehnica colării directe, am prezentat studiile noastre privind rezistența la forfecare (Shear bond strenght) a materialelor de colare folosite în practica curentă și calitatea materialelor adezive prin indicele de adeziv restant (ARI).

În cel de-al patrulea subcapitol am prezentat rezultatele noastre obținute privind studiul coroziunii intraorale ale aliajelor cu conținut Ni-Ti și efectul diferitelor metode de curățire și sterilizare ale miniimplanturilor ortodontice. În vederea unor examinări minuțioase am optat pentru microscopul electronic de baleiaj.

În ultimul subcapitol, 1.5. sunt prezentate studii privind importanța examinărilor morfometrice și radiologice în diagnosticul complex ortodontic. Majoritatea acestor studii au avut la bază colaborarea fructuoasă cu colegii de la Disciplina Morfologia Dinților și accesul la softul morfometric Image ProInsight, cu ajutorul căruia am realizat aceste măsurători. Studiul efectuat pe gemeni mono- și bizigoți privind importanța factorilor genetici în etiologia anomaliilor dento-maxilari cuprins în acest subcapitol ne-a dovedit că forma arcadei și anumitele distrofii denatre de număr au un caracter genetic și secvența erupției dentare în zonele laterale mai ales sunt influențate la rândul lor de factori ereditari.

A doua parte a tezei de abilitare cuprinde două secțiuni în care sunt sintetizate perspectivele de dezvoltare profesională, științifică și academică și sunt prezentate propunerile pentru îmbunătățirea activității didactice și direcțiile de cercetare pe care doresc să le abordez în viitor. Astfel, din punct de vedere științific, îmi propun continuarea cercetărilor privind substratul genetic și anomaliile dento-alveolare și scheletale asociate hipodonției dentare non-sindromice. Colectivul echipei de cercetare al acestui proiect, baza materială modernă de care dispunem la nivel de disciplină, facultate și la nivel instituțional și nu în ultimul rând, susținerea constantă din partea conducerii facultății noastre, reprezintă elementele pe care mă bazez în realizarea acestor deziderate.

La fel ca și până acum, voi încerca să mențin un echilibru între prioritățile ce îmi revin- cele de a desfășura o activitate proprie cu standarde de calitate ridicate, dar și de a constitui, pentru studenții, doctoranzii și colegii mei mai tineri, un mentor deschis, care , prin experiența dobândită și informațiile acumulate de-a lungul carierei, să le fie de ajutor în formarea profesională, didactică și științifică.

În a treia parte a tezei de abilitare sunt incluse referințele bibliografice asociate celor două secțiuni ale lucrării.

ABSTRACT

The habilitation thesis, entitled „New Approach to Orthodontic Diagnosis and Therapy” presents synthetically the results of my scientific, teaching and professional achievements after obtaining my Ph.D. degree, as well as the development plan of my scientific, didactic and professional career, based on gathered and proven experience in the field of Dentristry.

In the first part of the thesis, structured in five chapters, I’ve presented a retrospective of my research activity, and in the second part, I’ve described the perspectives of didactic and research activity development, describing the directions I want to address in the future.

In all these ten years, which followed my Ph.D. degree, my concerns were mainly focused on assessing and preventing the risks of fixed orthodontic treatment mainly regarding the marginal periodontium and dental enamel. In the context in which a large proportion of orthodontic patients are children and adolescents, with a body constantly adapting and growing, with tissue structures specific to these age-groups, I consider that any attempt to create tissue damage as a result of the orthodontic attachment bonding is unacceptable. This was the reason why I continued to study these changes even after Ph.D. degree, choosing the most eloquent diagnostic methods: molecular biology examinations, immunohistochemical studies or thorough clinical examinations throughout the whole period of fixed orthodontic treatment.

In the first subchapter, I described the changes in the composition of the subgingival plaque, which can be anticipated and are still occurring in the first phase of the orthodontic treatment. Increasing the prevalence of parodontopathogenic bacteria in patients' subgingival biofilm at 4-7 weeks after bracket or tube bonding or in the case of orthodontic bands vs. directly collable tubes have been proven by molecular biology examinations. Histological, immunohistochemical and clinical studies have shown that due to fixed orthodontic attachments placement, variable lesions of the epithelium and gingival connective tissue can appear, affecting their constituent elements. After removal of the fixed appliance, a regression of the inflammatory phenomena can be observed due to the regenerative capacity of the young organism on one hand, and the improvement of the oral hygiene on the other hand.

In the second subchapter there are presented the enamel changes after 37% phosphoric acid etching, the duration of the acid attack being different, the comparison of the different materials used for preparation of the enamel surfaces before bonding, the diagnosis of the incipient enamel caries lesions in patients treated with fixed orthodontic appliances using the laser fluorescence method and a study of the efficiency of the ICON resin infiltration method in the early enamel caries lesion treatment.

In subchapter 1.3. designed for the research of the effectiveness of different materials used in the direct bonding technique, I’ve presented our shear bond strength studies of the materials used in the current practice and the quantity of remnant adhesive material through the ARI index.

In the fourth subchapter, we presented our results on the study of intraoral corrosion of Ni-Ti alloys and the effect of different methods of cleaning and sterilization of orthodontic mini-implants. For the sake of thorough examinations, we examined the surfaces with scanning electron microscope.

The last subchapter presents studies on the importance of morphometric and radiological examinations in the orthodontic complex diagnosis. Most of these studies were based on fruitful collaboration with colleagues from the Department of Tooth Morphology and on our access to the Image ProInsight morphometric software, with which we made these measurements. The study of mono- and bizygomatic twins tries to emphasize the importance of genetic factors in the etiology of dento-maxillary malocclusions, showing that arch shape or certain dental dystrophies can be of genetic nature and the sequence of the dental eruption in the lateral segments is mostly influenced by hereditary factors.

The second part of the thesis consists of two sections in which the perspectives of professional, scientific and academic development are synthesized and the proposals for improving the didactic activity and the research directions that I want to address in the future are presented.

Thus, from a scientific point of view, I propose to continue the research on the genetic substrate and dento-alveolar and skeletal changes associated with non-syndromic dental hypodontia. The team of this research project, the modern material base we have at the department, faculty and institutional level, and last but not least, the constant support of our faculty leadership, are the elements that I rely on in achieving these goals.

As I have done so far, I will try to maintain a balance between my priorities – to carry out my own work with high quality standards, and to set up, for my younger students, colleagues and Ph.D. candidates, an open mentor, who, through her acquired experience and information accumulated throughout her career, can help them in professional, didactic and scientific training.

In the third part of the thesis bibliographic references are included from the two sections of the paper.

PUBLICAȚII REPREZENTATIVE

Silvia Izabella Pop, Mártha I. Krisztina, Csibi Réka, Mariana Păcurar, Ciotloș Minodora, Dana Cristina Bratu Fogazati rendellenességek kezelési szükségletének tárgyilagos felmérése a Dental Aesthetic Index segítségével (Objective evaluation of orthodontic treatment need with Dental Aesthetic Index) Orvosi Hetilap 2018, 159(9):352-356 DOI: 10.1556/650.2018.30943 (Autor corespondent)

I. Krisztina Mártha, Blanka Kész, Cristina Bica, Bernadette Kerekes Máthé Study of the Canalis Mandibulae morphology in different vertical facial types Orvosi Hetilap, 2017, 158(46):1841-1847

Silvia Izabella Pop, Dana Cristina Bratu, Violeta Valentina Merie, Mariana Pacurar, Catalin Petru Simon, George Popa, Razvan Tas, Ildiko Krisztina Martha Effect of different cleaning and sterilisation methods on the surface morphology of mini-implants Revista de Chimie, 2017, 68(9):1974-1977

Krisztina Martha, Alexandru Ogodescu, Cristina Ioana Bica, Cristina Molnar-Varlam Corrosion Behaviour and Surface Modification of Intraorally Engaged Orthodontic NiTi Wires Revista de Chimie, 2017, 68(5):1077-1080

I. Panainte, S.I. Pop, K. Martha Correlation among chronological age, dental age and cervical vertabrae maturity in Romanian subjects The medical-surgical journal 2016, 120(3): 700-710

Martha Krisztina, Panainte Irinel, Ogodescu Alexandru Clinical Evaluation Of The Periodontal Condition During Fixed Orthodontic Treatment European Scientific Journal 2016, 12(24): 78-87

Krisztina Martha, Blanka Petcu, Cristina Bica Laser fluorescence diagnosis of enamel remineralisationafter fixed appliance therapy Optoelectronics and Advanced Materials 2016, 10(11-12):965-968

Krisztina Mártha , Lilla Lőrinczi, Cristina Bică , Réka Gyergyay , Blanka Petcu , Luminița Lazăr Assessment of periodontopathogens in subgingival biofilm of banded and bonded molars in early phase of fixed orthodontic treatment Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica 2016, 63(1):103-113 DOI: 10.1556/030.63.2016.1.8

Krisztina Mártha, Luminița Lazăr, Cristina Bică, Réka Gyergyay, Anna Lőrinczi, Alpár Dakó, Lilla Lőrinczi Qualitative analysis of microbiologic changes in subgingival biofilm in early stage of fixed orthodontic treatment Revista Română de Medicină de laborator 2016, 24(1):122-127 , doi: 10.1515/rrlm-2016-0009

K.I. Mártha, B.A. Pálffy, I. Panaite Radiographic Comparison of Vertical Skeletal and Dental Parameters in Skeletal Open Bite Acta Medica Marisiensis 2016, 62(30): 330-333

REALIZĂRI ȘTIINȚIFICE, PROFESIONALE ȘI ACADEMICE

Introducere

Această teză de abilitare reprezintă o sinteză a activității de cercetare pe care am desfășurat-o după susținerea tezei de doctorat, în anul 2008, confirmată prin ordinul Ministrului Educației Naționale Nr. F 0006643/12.03.2008.

Întocmirea acestei teze de abilitare constituie un moment extrem de important, chiar de cumpănă pentru un cadru didactic a cărui evoluție profesională academică însumează 17 de ani, o perioadă destul de lungă, presărată de multiple transformări. În perioada aceasta, sistemul de învățământ în general, cel academic în special a suferit multiple schimbări, cerințele activității didactice și de cercetare științifică au cunoscut, la rândul lor, permanente transformări. Atingerea unui nivel de excelență în educația universitară dar și postuniversitară, de cercetare în contextul unui mediu universitar internațional din ce în ce mai competitiv a devenit un imbold pentru majoritatea cadrelor didactice. Noile cerințe, standardele din ce în ce mai ridicate ale studiilor postdoctorale fac misiunea unui cadru didactic și de cercetare foarte dificilă.

Astfel pornind de la premiza că: cel ce nu respectă trecutul nu este demn de prezent și viitor, consider că, misiunea mea de cadru didactic implicat în activitatea de predare teoretică și practică în cadrul Facultății de Medicină Dentară are un dublu rol: de a conserva, pe de o parte, tradițiile valoroase ale școlii medicale tîrgumureșene pe care am moștenit-o de la dascălii noștri, și pe de altă parte, de a perfecționa continuu conținutul și metodele de predare utilizate în cursul actului didactic, doctoral și postdoctoral. În cei 17 de activitate didactică, am pornit de la ideea menținerii unor standarde înalte de calitate privind desfașurarea actului didactic, în contextul integrării activității Disciplinei de Ortodonție în toate ramurile de învâțământ universitar și postuniversitar din cadrul Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș.

Activitatea mea științifică a avut la bază de la bun început formarea mea continuă ca un cadru de cercetare onest, a cărui activitate științifică să reflecte o pregătire riguroasă , bazată pe informații de actualitate în domeniile abordate. Tema tezei mele de doctorat a fost una strâns legată de activitatea mea cotidiană, ortodonția, și la fel ca acum 17 ani, și astăzi îmi doresc o echilibrare permanentă între cercetarea fundamentală și studiile cu potențial aplicativ.

Activitatea mea profesională a însemnat întotdeauna abordarea unor metode avansate de diagnostic și tratament în tratamentul ortodontic complex al pacienților, cu referire predilectă la posibilități de tratament în dentația mixtă. Practicarea cu multă dragoste și dăruință a ortodonției pentru mine a însemnat și va însemna și de acum încolo o muncă depusă respectând o frază celebră din Jurământul lui Hipocrate: „Primum non nocere”.

În cei zece ani de la susținerea publică a tezei de doctorat activitatea mea științifică s-a materializat prin trei granturi câștigate în calitate de director de proiect în competiții (Competiții Interne de Granturi de Cercetare Științifică (2013, 2017), Competiția Muzeului Ardelean 2015), membru în echipa unui proiect COST "Harmonising Standardisation strategies to Increase Efficiency and Competitiveness of European life-science research (CHARME)". Pe de o parte în cadrul acestor proiecte, pe de altă parte în cadrul unor studii individuale în perioada aceasta am publicat în calitate de autor principal 16 articole cotate ISI cu factor de impact (10 în calitate de prim-autor) și peste 25 de articole BDI.

Studii clinice, microbiologice și histologice privind statusul parodontal în tratamentul ortodontic fix

Evoluția tehnicilor de ortodonție fixă ne permite astăzi corectarea a multor malocluzii, indiferent de vârsta la care se instituie acest tratament.

La fel ca orice intervenție medicală, tratamentele ortodontice implică riscuri și complicații care trebuiesc atent cântărite la începerea tratamentului și urmărite cu atenție pe tot parcursul terapiei. Pe parcursul etapelor clinice, prin metodele sau materiale folosite, pot apărea complicații locale (carii incipiente, inflamații gingivale de la formele ușoare la cele mai severe, etc) sau generale (reacții alergice, infecții tranzitorii). Deseori corectarea unei malocluzii poate pune în pericol integritatea biosistemului oral.

În elaborarea planului de tratament primul pas este selectarea pacienților ținând cont de anomalia de care dispun și igiena orală pe care o manifestă. Mai mult decât atât, ortodontul va trebui să dovedească vigilență în evaluarea și monitorizarea tuturor factorilor de risc atât pe parcursul cât și după încheierea tratamentului ortodontic în vederea obținerii unor rezultate postterapeutice stabile și cu succes [1].

În încercarea găsirii unei corelație între frecvența cariilor, existența gingivitei, cantitatea de placă bacteriană și alimentație, pacienții aflați sub tratament ortodontic pot fi împărțiți în trei categorii în funcție de frecvența cariilor și corectitudinea igienei orale [2]:

Pacienții cu risc scăzut din punct de vedere ortodontic

fără carii apărute în ultimul an

fără gingivită

nivel de PB scăzut ( IP între 0 și 1)

dietă necariogenă

controale periodice stomatologice și profilactice

Pacienții cu risc mediu din punct de vedere ortodontic

frecvență medie a cariilor ( o leziune carioasă/an)

gingivită moderată

depunere medie de PB ( IP între 1 și 2)

dietă cariogenă moderată

controale neregulate stomatologice și profilactice

Pacienții cu risc crescut din punct de vedere ortodontic

frecvență crescută a cariilor ( 2+ leziuni carioase/an)

gingivită moderată/severă

depunere abundentă de PB

dietă cariogenă

controale stomatologice și profilactice rare

Recomandările privind măsurile de combatere a depunerii plăcii bacteriene necesită o individualizare în cazul fiecărui pacient în funcție de malocluzia prezentă, de vârsta și nivelul de inteligență al pacientului, de îndemânarea acestuia. Pe tot parcursul tratamentului pacienții trebuie atenționați despre pericolul demineralizărilor și cariilor ce pot apare în condițiile unei igiene deficitare.

Conform clasificării Graber (2004), riscurile și complicațiile tratamentului orthodontic pot fi clasificate în felul următor [3]:

în funcție de localizare

locale – manifestări localizate la nivelul structurilor dento-maxilare (modificări de culoare sau carii incipiente de smalț, resorbții radiculare, gingivite)

sistemice – reacții alergice (nichel sau latex)

în funcție de gradul de severitate

fenomene reversibile și ușoare – gingivite

fenomene reversibile și moderate – fracture coronare traumatice

fenomene ireversibile și severe – decalcifieri sau carii multiple, resorbții radiculare

în funcție de aportul ortodontului în declanșarea acestor complicații

complicații inerente, unde rolul ortodontului nu este relevanet – modificări în structura amelară după gravare cu acid

complicații datorate particularităților cazului clinic și al pacientului – boli sau predispoziții individuale necunoscute de pacient sau neidentificabile la începutul tratamentului (reacții alergice, resorbții radiculare existente datorită unor boli metabolice)

complicații datorate unor intervenții cu caracter pasiv sau monitorizări incorecte în decalcifierea de smalț sau resorbții radiculare

erori medicale datorate obiectivelor terapeutice incorecte sau tratamente conduse deficitar – leziuni de smalț la debracketare, deplasarea unui dinte în zone cu suport osos inadecvat și pierderea de atașament gingival

Depunerea de placă poate fi controlată printr-un periaj corect și folosire concomitentă a unor metode mecanice și chimice auxiliare. Pentru un purtător de aparate fixe sunt recomandate folosirea ațelor dentare, a periuțelor interdentare și a soluțiilor antibacteriene sau antiseptice de clătire ce vor fi folosite în mod regulat, efectul lor fiind controlat permanent de ortodont.

Pacienții purtători de aparate fixe prezintă deseori inflamații gingivale ca o consecință a acumulării de placă bacteriană în jurul marginii gingivale. Zonele retentive create de aparatul fix ușurează depunerea de placă și îngreunează perajul dentar. Nenumeroase studii de specialitate arată o modificare a ecosistemului plăcii bacteriene la purtătorii de aparate fixe, aceștia prezentând un număr crescut de Str. mutans și lactobacili în placa prelevată din jurul atașelor [4]. O serie de studii au arătat că reducerea valorilor indicilor de placă și cel gingival după debracketare se datorează mai mult comportamentului pacienților decât arcadelor aliniate. Indicele de placă și tendința de sângerare sunt mai pronunțate în cazul aplicării inelelor ortodontice în comparație cu tubușoarele direct colabile, pierderea de atașament gingival fiind pusă pe seama traumatismului direct cauzat de poziția deseori subgingivală a inelelor ortodontice [5, 6].

Inflamația și hiperplazia gingivală sunt efectele secundare frecvente ale tratamentului ortodontic. Zonele retentive create de atașele ortodontice care vor îngreuna aplicarea metodelor fizice de eliminare a plăcii bacteriene sunt considerate principalii factori în creșterea acumularii plăcii și a inflamției gingivale. Majoritatea agenților patogeni cum ar fi Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis și Tannerella forsythia pot fi incriminate în apariția inflamației gingivale și distrucția parodontală.

Figura 1. Pacient K.A., 13 ani – depunere masivă de placă bacteriană și inflamație gingivală (caz clinic)

Studiile anterioare au arătat asociații pozitive între nivelurile bacteriilor parodontopatogeni din saliva și placa subgingivală respectiv gradul de inflamație gingivală. Prin urmare, monitorizarea componenței florei orale și mai ales celei subgingivale pe tot parcursul tratamentului orthodontic se impune, aceste determinări se vor realize prin metode rapide, neinvazive, sigure [7].

Cercetările privind modificare florei microbiene subgingivale și a statusului parodontal după colarea aparatelor fixe se datorează colaborării cu Disciplina de Microbiologie UMF Tîrgu Mureș, dezvoltată și fructificată prin cercetările doctorale și continuate, prin aplicarea unor noi metode de genetică moleculară prin câștigarea unui proiect de cercetare în competiția Competița Internă de Granturi de Cercetare Științifică, competiția 2013:

Competiția internă pentru granturi de cercetare CIGCS 2013 UMF Tg. Mureș – contract nr. 35/11.12.2013 ”Studiul longitudinal al modificărilor clinice și microbiologice induse de prezența aparatului ortodontic fix” – director de proiect

Obiectivele specifice ale cercetărilor și studiilor microbiologice realizate în acest domeniu au fost:

studierea compoziției plăcii bacteriene subgingivale la purtătorii de aparate ortodontice fixe;

compararea modificărilor din placa subgingivală în funcție de tipul atașului ortodontic colat/lipit pe dinții de ancoraj;

studiul histopatologic și imunohistochimic al hiperplaziei gingivale;

studiul clinic al statusului parodontal al pacienților tratați cu aparate ortodontice fixe;

Rezultatele acestor studii au fost publicate sub forma a trei articole în trei reviste cotate ISI cu factor de impact, un articol BDI și trei conferințe ca invitat la manifestări științifice naționale și internaționale.

Tratamentul ortodontic fix într-o metodă frecvent utilizată pentru a trata diferite malocluzii. Inelele ortodontice și diferitele atașamente folosite ]n cadrul tratamentului ortodontic fix pot face dificilă îndepărtarea plăcii și igiena orală optimă, ceea ce poate duce la retenția plăcii bacteriene supra- și subgingivale și inflamația gingivală ulterioară, de la formele mai ușoare la cele grave [8].

Gingivita poate apărea încă în prima fază a tratamentului ortodontic fix, datorită modificării compoziției biofilmului subgingival și a reacțiilor inflamatorii care vor duce la apariția hiperplaziei gingivale, cu precădere în regiunile posterioare și afectând în principal siturile interproximale [9].

Efectul pe termen lung al aparatelor fixe ortodontice asupra sănătății parodontale poate fi considerat un subiect principal în cercetarea ortodontică, majoritatea studiilor retrospective sublinnind că nu există nicio corelație între durata tratamentului și sănătatea parodontală posttratament.

Planul de tratament ortodontic include uneori pregătirea ancorajului, iar dinții cel mai frecvent selectați pentru acesta sunt primii molari permanenți. Atașamentele ortodontice trebuie atent adaptate, la nivelul dinților parțial erupți de multe ori este nevoie de plasarea lor subgingival. Iritarea mecanică directă a țesuturilor gingivale, iritarea chimică datorată cimentului utilizat pentru colare și retenția plăcii bacteriene au fost stabilite drept principalele cauze ale fenomenului inflamatorii din această regiune [10].

Utilizarea tubușoarelor labiale colate direct simplifică munca practicantului, iar îndepărtarea mecanică a plăcii este mai ușoară pentru pacient.

Comparând acumularea plăcii, nivelul inflamației gingivale și pierderea atașamentului la molari, unele studii au evidențiat depuneri de placă semnificativ mai mari și forme mai severe de inflamație gingivală pe molarii cu inele comparativ cu dinții de ancoraj asupra cărora s-au colat tubușoare direct colabile [11, 12].

Studierea compoziției plăcii bacteriene subgingivale la purtătorii de aparate ortodontice fixe

În încercarea de a elucida mecanismul instituirii fenomenelor de inflamație gingivală, am efectuat mai multe studii microbiologice prin care ne-am propus studierea compoziției plăcii subgingivale prin metode de genetică moleculară.

Tehnicile de DNA-strip sunt metode caliative specifice care permite izolarea, amplificarea și detectarea ADN sau ARN din specimen bazat pe hibridizare și reacția fosfatazei alcaline. Fiind o tehnică fiabilă și rentabilă, a devenit rapid unul dintre cele mai frecvent utilizate tehnici în biologia moleculară.

Tehnologia DNA-strip, dincolo de sensibilitatea sa ridicată, este o metodă relativ ieftină și rapidă de izolare, amplificare și detectare a fragmentelor ADN chiar și din material ADN relativ slab de calitate. Testul micro-Ident®plus11 este un test calitativ in vitro pentru identificarea combinată a unsprezece specii bacteriene parodontopatogene din proba de placă subgingival, care poate detecta următoarele specii: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (fostul Actinobacillus actinomycetemcomitans), Porphyromonas gingivalis, Prevotelle intermedia, Tanerella forsythia (fostul Bacteroides forshytus), Treponema denticola, Parvimonas micra (fostul Micromonas micros, Peptostreptococcus micros), Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodens și Capnocytophaga spp. (C. gingivalis, C. ochracea, C. sputigena).

Folosind această tehnică DNA-strip, am urmărit modificarea compoziției biofimului subgingival la purtătorii de aparate ortodontice fixe.

Scopul primului studiu microbiologic cu caracter interdisciplinar, folosind această tehnică DNA-strip a fost de a evalua compoziția biofilmului subgingival, de a evalua prezența celor unsprezece bacterii parodontopatogene menționate mai sus, de a compara compoziția plăcii bacteriene a molarilor cu inele cu biofilmul subgingival al molarilor cu tubușoare în prima fază a tratamentului ortodontic fix.

Din cazuistica Departamentului de Ortodonție al Facultății de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș din România au fost selectați consecutriv douăzeci și cinci de subiecți, 14 fete și 11 băieți, cu vârsta cuprinsă între 11 și 17 ani. Subiecții au fost incluși în două grupe: grupa A a cuprins cincisprezece pacienți (vârsta medie 14,4 ± 2,45 ani) cu inele ortodontice pe primii molari permanenți și grupa B cu zece pacienți (vârsta medie 15,7 ± 1,87 ani) cu tubușoare direct colate pe suprafața labială a aceluiași dinți. Pentru ambele grupuri, selecția a fost făcută prin următoarele criterii: (1) stare generală bună, fără semne de boală sistemică sau locală care ar putea afecta răspunsul gingival, (2) o bună practică de igienă orală înainte de plasarea aparatului, (3) stare bună parodontală cu indice de placă scăzută (PI <2) și indice gingival (GI≤1) înainte de începerea tratamentului; (4) același tip de inele și ligaturi (Dentsply GAC International, SUA), același material de colare în cazul tubușoarelor (TransbondTM XT, 3M Unitek, SUA) respectiv inelelor (Transbond TM Plus, 3M Unitek, USA).

Colectarea probelor a fost efectuată de două ori: (T1) chiar înainte de plasarea tubușoarelor/inelelor și (T2) la 4-7 săptămâni după plasarea atașamentului. Între cele două întâlniri, subiecții au fost încurajați să folosească perforarea manuală și dispozitivele de curățare interdentară și nici o curățare profesională nu a fost efectuată.

Colectare a probelor biologice s-a realizat în condiții de izolare, pe suprafețe uscate. Placa supragingivală a fost îndepărtată cu un con de hârtie steril, iar colectarea biofilmului subgingival a fost efectuată utilizând conuri de hârtie sterile (setul de eșantionare Micro-Ident, Hain Lifescience GmbH, Germania). Colectarea probelor s-a efectuat în cinci locuri pentru fiecare prim molar permanent: disto-orală, disto-labial, mezio-oral, mezio-labial și centro-labial. Conurile de hârtie au fost transferate într-un tub de transport cu închidere etanșă, prelucrarea lor efectuându-se la Departamentul de Microbiologie în decurs de 72 de ore. Izolarea microflora ADN a fost realizată utilizând tehnica DNA-strip (QIAamp® DNA Mini Kit, Qiagen). Amplificarea a fost făcută pentru douăsprezece eșantioane într-o singură procedură, urmată de hibridizarea manuală. Pentru evaluarea benzilor de lucru și interpretarea lor s-a folosit foaia de evaluare furnizată împreună cu kitul.

Tabel 1. Frecvența bacteriilor parodontopatogene în biofilmul subgingival în cazuri cu inele (grupul A) și cu tubușoare (grupul B) pe molari în momentele T1 (înainte de colare) și T2 (la 4-7 săptămâni după colare) ale tratamentului ortodontic

După cum au arătat rezultatele, compoziția biofilmului subgingival se modifică în prezența atașamentelor ortodontice încă în prima fază a tratamentului ortodontic, dar nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între prezența speciilor studiate comparând cele două grupuri studiate.

Gingivita este cea mai frecventă afecțiune parodontală la copii și adolescenți, cu o prevalență de 80% la vârsta de 11-13 ani și un vârf de severitate în jurul debutului pubertății [14]. Compoziția biofilmului subgingival este dependent de vârstă, schimbările în compoziția biofilmului în timpul adolescenței pot fi explicate prin creșterea acumulării plăcii din cauza igienei orale necorespunzătoare. De îndată ce aparatele ortodontice sunt aplicate, îndepărtarea plăcii devine mai dificil de realizat și gingivita moderată poate fi detectată în faza incipientă a acestui tip de tratament.

Prin utilizarea unor teste microbiologice calitative și prin metode specifice de cultură s-a demonstrat prezența Actinobacillus actinomycetemcomitans în flora subgingivală a tinerilor pacienți ortodontici [15].

Folosind aceleașă metode de genetică moleculară, s-a arătat că unele dintre bacteriile parodontopatogene pot fi prezente în lichidul crevicular gingival al copiilor cu parodonțiu sănătos [16, 17, 18]. Compoziția plăcii subgingivale a copiilor fără gingivită a prezentat aproape același procent de P. gingivalis, A. actinomycetemcomitans și T. forsythensis și nu s-au constatat diferențe statistice între nivelul speciei menționate mai sus comparativ cu copiii cu inflamație gingivală. Analizând compoziția biofilmului inițial (proba T1 în ambele grupuri), rezultatele noastre au arătat că fiecare bacterie parodontopatogenă a fost prezentă în placa subgingivală a adolescenților cu parodonțiu sănătos, două specii – Fusobacterium nucleatum (92%) și Eikenella corodens (76%) au fost prezente în peste o treime din probe. Compoziția totală a probelor studiate a arătat o diversitate foarte pronunțată, deși două dintre bacteriile studiate (Aggregatibacter actinomycetemcomitans și Eubacterium nodatum) nu au fost găsite în placa subgingivală înainte de începerea tratamentului ortodontic fix.

Studiind evoluția diferitelor tipuri de periodontopatogeni în cele două grupuri, devine relevant că, în unele cazuri, se poate observa o ușoară creștere a procentajului de la proba T1 la proba T2 în ambele grupuri. Aceleași rezultate au fost găsite în mai multe studii, ceea ce ar putea demonstra că, de îndată ce se va produce inflamarea gingivală, P. gingivalis, T. forsythensis și F. nucleatum vor fi prezente într-o rată mai mare [19]. Nivelul

bacteriior T. forsythia, C. rectus și P. nigrescens au crescut semnificativ după plasarea aparatelor ortodontice [20] în timp ce pentru celelalte specii de periodontopatogeni frecvența a avut tendința de a crește, dar nu a fost observată o diferență semnificativă statistic.

Constatările din prezentul studiu arată că există este o diferență în compoziția biofilmului subgingival al molarilor prevăzuți cu inele sau tubușoare încă în prima fază a tratamentului ortodontic. După ce atașamentul ortodontic este colat, compoziția biofilmului subgingival prezintă o diversitate mai mare, dar statistic această schimbare nu este semnificativă. O bună igienă orală înainte și în timpul tratamentului ortodontic este singura modalitate de a evita afectarea parodontală cauzată de atașamentele ortodontice.

Compararea modificărilor din placa subgingivală în funcție de tipul atașului ortodontic colat/lipit pe dinții de ancoraj

În cel de-al doilea studiu am evaluat prevalența și apariția celor unsprezece bacterii parodontopatogene prin folosirea kitului micro-Ident®plus11 [21].

Selectând nouăsprezece pacienți din cazuistica noastră, am determinat compoziția florei subgingivale înainte de aplicare aparatului ortodontic și la prima ședință de activare (la 4-7 săptămâni de la colarea atașelor). Înainte sau între cele două determinări nu s-a realizat periaj profesional, metodele mecanice de combatere a plăcii bacteriene au fost cele uzuale, recomandate de ortodont în fiecare situație.

Criteriile de selecție a subiecților, modul și locurile de colectare respectiv metoda de prelucrare a probelor biologice au fost asemănătoare cu cele din primul studiu. Testul Fisher pentru dispersii a fost folosit pentru a compara frecvența periodontopatogenilor studiați între cele două perioade de examinare. Analiza statistică a fost efectuată folosind un software statistic (GraphPad InStat), pragul de semnificație a fost considerat la p <0.05.

Tabel 2. Frecvența bacteriilor parodontopatogene în două momente de determinare: T1 – înainte de colare; T2 – la 4-7 săptămâni de la aplicarea aparatului ortodontic

Singura bacterie parodontopatogenă nedetectată în biofilmul subgingival prelevat înainte de colare a fost Eubacterium nodatum. Fusobacterium nucleatum a fost prezent în 94,73% din eșantioanele T1; Eikenella corrodens și Capnocytophaga spp. au fost prezente în aproximativ o treime din probele T1. Treponema denticola, Taneralla forsythia, Campylobacter rectus într-un sfert din probele T1, alte bacterii au fost găsite aleatoriu. Frecvența Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Parvimonas micra, Porphyromonas

gingivalis și Prevotella intermedia nu s-a schimbat la T2 în comparație cu T1. Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum / periodontic, Tanerella forsythia și specie Treponema denticola au prezentat o creștere moderată a frecvenței la T2 comparativ cu timpul de examinare T1. Nu au existat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește frecvența a șapte parodontopatogeni investigați între cele două perioade de eșantionare. Frecvența site-urilor pozitive pentru toate unsprezece periodontopatogeni putativi la T1 au fost 34,44% și la T2 a fost 44,97%, statistic sa observat o diferență semnificativă (p=0.035) între cele două timpi de prelevare (p <0,05).

Speciile bacteriene implicate în inițiere și progresia bolii parodontale au fost clasificate, împărțite în grupuri etichetate cu culori [22].

Diferitele categorii de parodontopatogeni au fost clasificate în funcție de patogenitatea bacteriilor, modul lor de colonizare și rolul lor în dezvoltarea răspunsului parodontale la prezența microorganismelor în biofilmul subgingival.

Complexul roșu conține Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia și Treponema denticola, bacterii care pot fi asociate cu formele severe ale bolii parodontale.

Complexul portocaliu cuprinde Campylobacter gracilis, Campylobacter rectus, Campylobacter showae, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus microfoane, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Streptococcus constellatus. Studiile au arătat că în biofilmul subgingival ale pungilor parodontale al adulților cu parodontita marginală, prezența P. intermedia poate fi întotdeauna asociată cu F. nucleatum [23, 24].

Complexul galben cuprinde Streptococcus gordonii, Streptococcus intermedius, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis și Streptococcus sanguis.

Bacteriile periodontopatogene investigate în acest studiu cum ar fi Porphyromonas gingivalis, Tanerella forsythia și Treponema denticola fac parte din "complexe roșii" și sunt asociate cu formele severe ale bolilor parodontale la adulți, împreună cu alte specii virulente cum ar fi Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, iar speciile Eikenella corrodens și Campylobacter rectus sunt asociate cu gingivit cronică.

Frecvența site-urilor a crescut pozitive semnificativ (p = 0,035) între cele două momente de prelevare T1 la T2. Acest rezultat confirmă rezultatele unor studii, care arată că prezența atașelor ortodontice fixe ​​pot afecta compoziția microbiotei subgingivale, crescând prevalența periodontopatogenilor [25, 26].

S-a remarcat deasemenea o ușoară creștere a frecvenței pentru Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp, Eikenella corodens, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Tanerella forsythia și Treponema denticola între cele două perioade de examinare, fără ca această diferență să fie semnificativă din punct de vedere statistic. Altele studii similare au raportat o frecvență crescută a speciilor menționate mai sus înainte de îndepărtarea aparatului ortodontic, relatând deasemenea o scădere a prevalenței lor în cazul pacienților cu semne de inflamație gingivală după debracketare [27, 28].

Eubacterium nodatum a fost singurul parodontopatogen nedetectat din probele T1. În ordinea descrescătoare a prevalenței lor, Fusobacterium nucleatum, Capnocytophaga spp. și Eikenella corrodens au fost bacteriile cel mai des izolate în ambele momente ale prelevării.

Studierea mecanismului de formare a biofilmului subgingival, a devenit evident că există o anumită succesiune de colonizare bacteriană în lichidul crevicular gingival. În câteva zile după apariția în biofilmul subgingival a primilor colonizatori (specii Streptococci și Actinomyces), se declanșează dezvoltarea unui complex microbian, apar colonizatorii secundari, prin specii mai patogene cum ar fi Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola [29].

Rezultatele noastre au arătat că prevalența Aggregatibacter actinomycetemcomitans nu a arătat nici o diferență între momentele T1 și T2 și cele două cazuri în care a fost identificat acest parodontopatogen au arătat cea mai diversă compoziție de placa subgingivală. Al doilea colonizator, Fusobacterium nucleatum, se găsește în cel mai înalt procent în ambele eșantioane, Tannerella forsythia, Treponema denticola a crescut în trei cazuri, iar prevalența Porphyromonas gingivalis nu s-a modificat. Aceste constatări au fost, de asemenea, raportate prin mai multe studii [30, 31] care au concluzionat, că plasarea unui aparat ortodontic afectează compoziția biofilmului subgingival în fazele timpurii ale tratamentului ortodontic, crește prevalența parodontopatogenelor, în special în regiunea molară [32]. Frecvența Campylobacter rectus și Eikenella corrodens de 26,31% respectiv 73,68% pentru T1 a crescut la 42,10% respectiv 84,21% la T2, fără ca aceste creșteri să fie semnificative statistic. Unele studii au constatat că aceste două specii au o prevalență mai mare în gingivită [33], în timp ce o serie de studii au raportat preznța lor în flora subgingivală normală la subiecții cu o gingie sănătoasă [34].

Scopul principal ale acestor studii de biologie moleculară s-a dovedit a fi evaluarea modificărilor în biofilmul subgingival datorită prezenței aparatlui ortodontic fix. Timpul relativ scurt dintre cele două timpuri de examinare s-a dovedit a fi suficient pentru creșterea semnificativă din punct de vedere statistic a site-urilor pozitive, cu precădere în zonele posterioare de ancoraj si în situațiile în care s-au aplicat inele ortodontice. Se recomandă prin urmare monitorizarea igienei la toți pacienții ortodontici încă din primele faze ale tratamentului. Numărul de subiecți selectați poate fi considerat o limitare a studiului nostru și se datorează faptului că ne-am concentrat asupra pacienților ortodontici cu igienă orală bună și fără alterarea parametrilor gingivali între cele două momente de examinare.

Studiul histopatologic și imunohistochimic al hiperplaziei gingivale

În încercarea de a folosi metodele cele mai elocvente de diagnostic și pentru diagnosticarea cât mai obiectivă a formelor și severității afecțiunilor parodontale care apar în cazul unor tratamente ortodontice fixe am considerat a fi necesar un studiu histopatologic, care prin studierea densității și a distribuției infiltratului celular inflamator permite o diferențiere a diferitelor forme de afecțiune gingivală [35].

În acest studiu au fost incluși 11 pacienți cu vârsta cuprinsă între 13-17 ani, aflați sub tratament ortodontic fix prin technica Straight – Wire.

Toți cei care au fost selecționați au prezentat hipertrofii gingivale accentuate în zonele laterale, aceste fenomene apărând îndeosebi la nivelul papilelor interdentare din jurul dinților de ancoraj. Tratamentele ortodontice nu au fost precedate de extracții dentare, prin elementele de întărirea ancorajului s-a evitat deplasarea dinților de ancoraj. Prin alegerea astfel de cazuri s-a dorit studierea strictă a fenomenelor locale datorită iritațiilor cauzate de inelele ortodontice și tuburile direct colabile, excluzându-se reacțiile gingivale datorită deplasărilor dentare.

În cazul fiecărui pacient s-a prelevat o biopsie gingivală de aprox. 4 mm² sub anestezie locală. În 10 din cei 11 cazuri s-a excizat papila interdentară dintre primul molar și al doilea premolar, într-un singur caz papila interdentară dintre PM1 și PM2.

Pentru fiecare pacient biopsia gingivală s-a efectuat la 3-4 luni și la 9-12 luni de la aplicarea aparatului ortodontic fix, înainte de îndepărtarea aparatului (14-18 luni de purtare) respectiv la o lună de la debracketare. După excizie, fragmentele de gingie prelevate au

fost trimise pentru prelucrare și interpretare la Catedra de Morfopatologie a Universității de Medicină și Farmacie Tg.-Mureș.

Piesele bioptice recoltate au fost pregătite pentru examenul histopatologic și imunohistochimic. După prelevare au fost fixate în formol neutru Lillie timp de maximum 5 zile, după deshidratare și parafinare, blocurile de parafină au fost secționate în piese de 4-5 microni cu ajutorul microtomului.

După deparafinarea preparatelor s-a efectuat colorația secțiunilor histologice cu hematoxilină-eozină. Această metodă de colorare bicromată permite evidențierea structurilor bazofile și a celulelor mature , fibrelor colagene mature prin colorarea acestora în albastru, respectiv roșu. După examinarea secțiunilor colorate prin metoda clasică (HE) au fost executate și reacții imunohistochimice, folosind anticorpii CD3 și CD20 pentru evidențierea limfocitelor T respectiv B.

După biopsie vindecarea s-a realizat în câteva zile după intervenție, gingia liberă regenerându-se în totalitate.

În cazul biopsiilor prelevate la 3 luni de la aplicarea aparatelor fixe s-a evidențiat o ușoară hiperplazie a epiteliului de acoperire cu apariția zonelor de cheratinizare al mucoasei gingivale. Infiltratul celular este difuz, destul de bogat în limfocite, plasmocite și histiocite, componentele fibroase fiind integre cu zone de fibroză de extindere variabilă, corionul prezentând o ușoară hiperemie.

În cazul biopsiilor efectuate după 9-12 luni de purtare a aparatelor fixe am observat accentuarea hiperplaziei epiteliale și a edemului intraepitelial, acantoliza epiteliului pavimentos, apariția unui infiltrat celular difuz și dens în corion, alcătuit din celule mononucleare și vascularizație bogată respectiv hiperemie.

În cazul biopsiilor prelevate înaintea îndepărtării aparatului am observat o tendință de cronicizare a procesului inflamator prin îmbogățirea infiltratului celular mononuclear, accentuarea parakeratozei pe suprafața epitelială. Infiltratul celular este dominat de prezența leucitelor PMN care apar și în interiorul vaselor. În corion crește numărul plasmocitelor.

Figura 2. A. Elementele infiltratului celular (plasmocite; limfocite mici și medii; histiocite; fibroblaști; vase sanguine mărire cu obiectiv 20x; colorarea immunohistochimică pune în evidență un infiltrat leucocitar perivascular în care se regăsesc limfocitele T și B (CD3 pozitiv (B) respectiv CD20 pozitiv (C) – mărire cu obiectiv 10x

Rezultatele obținute arată clar că gingivita cronică, indusă de placa bacteriană este forma cea mai des întâlnită la pacienții purtători de aparate fix. Putem afirma deasemenea că am reușit obținerea unor informații caracteristice fenomenelor inflamatorii care nu pot fi decelate clinic. În concordanță cu parametrii histologici uzuali, biopsiile pot fi atribuite unor forme cronice de gingivită, deseori hipertrofice cu grad de severitate de la forme ușoare la cele severe.

Figura 3. A. Aspectul papilei interdentare la pacientul D.T. cu IP=2, timp de purtare al aparatului 10 luni. Infiltratul celular este deosebit de bogat atât în epiteliu cât și în corion. Se observă deasemenea hiperemia marcată a corionului. B. La colorarea immunohistichimică prin metoda Avitin – Biotin se evidențiază limfocitele T (CD 3 pozitive) cantonate perivascular. C. limfocite B (CD 20 pozitive) în număr mare – mărire cu obiectiv 10x.

Figura 4. A. Biopsie gingivală prelevată înaintea debracketării; B. Infiltrat constituit din limfocite T CD3 pozitive; C. limfocite B (CD20 pozitive). Se remarcă predominanța limfocitelor T – mărire cu obiectiv 10x

La câteva luni de la colarea aparatului apar primele semne ale unei gingivite, manifestate printr-o ușoară hiperplazie a epiteliului șanțului gingival și apariția fenomenelor de acantoliză la acest nivel. Infiltratul celular denotă o formă subcronică, infiltratul fiind predominat de limfocite mici și medii în vecinătatea epiteliului șanțului gingival și a plasmocitelor în corionul subiacent epiteliului vestibular.

Figura 5. Aspectul gingiei la o lună după debracketare; A. Infiltratul celular din corion este format din celule mononucleare și fibroblaști; B.-C. Prezența limfocitelor T (CD3 pozitive) (B.) și a limfocitelor B (C.) (CD20 pozitive) în număr redus – mărire cu obiectiv 10x

Cu cât timpul de purtare a aparatului se prelungește, fenomenele de inflamație gingivală capătă un aspect cronic și/sau hipertrofic. Acest lucru este evidențiat de accentuare proliferării epiteliului ce participă la formarea pungii și proliferarea acestuia în corion, celule mononucleare apar și la acest nivel. Devine tot mai evident edemul epiteliului vestibular. În ceea ce privește infiltratul celular, acesta devine neomogen. În corionul subiacent epiteliului crevicular celulele cel mai des întâlnite sunt leucocitele PMN, plasmocitele fiind cantonate în centrul corionului și în număr redus sub epiteliul vestibular. Devine evident de asemenea înmulțirea fibrelor de colagen și apariția capilarelor de neoformație, care pot fi interpretate ca fenomene reparative ce împiedică proliferarea inserției epiteliale.

Prin metode immunohistochimice am evidențiat aproape în fiecare caz că limfocitele care fac parte din infiltratul celular sunt cu precădere limfocite T. Acestea din urmă răspund pentru mecanismele de apărare de la nivelul gingiei, fiind responsabile pentru imunitatea celulară. Faptul că numărul lor a fost relativ crescut în fiecare caz fără să avem de-a face cu o progrediere a fenomenelor inflamatorii ne îndeamnă să afirmăm diagnosticul de gingivită cronică, indusă de placa bacteriană.

Zentner și colab. (2000) au urmărit răspunsul proliferativ a celulelor joncțiunii dentogingivale la stimuli mecanici. Studiul a fost realizat pe animale, autorii dorind să studieze răspunsul celular al țesutului conjunctiv gingival la stimulare mecanică prin forțe ortodontice. Concluza acestui studiu a fost că spre deosebire de gingivita hiperplazică indusă de placa bacteriană, în cazul stimulării mecanice substratul celular al țesutului conjunctiv gingival prezintă o mare stabilitate, infiltrația celulară modificându-se puțin sub acțiunea forțelor ortodontice [36].

Studiind efectele manoperelor stomatologice asupra parodonțiului unii declară că tratamentul ortodontic prin favorizarea acumulării de placă bacteriană, prin colarea unor atașe în vecinătatea marginii libere gingivale, deseori chiar subgingival sau prin exercitarea asupra dinților a unor forțe prea mari, poate conduce la afecțiuni ireversibile ale parodonțiului [37].

Sub acțiunea elementelor aparatelor fixe, datorită iritațiilor locale și a depunerii plăcii bacteriene , se produc leziuni variabile ale epiteliului și țesutului conjunctiv gingival, cu afectarea elementelor componente ale acestora.

Pe parcursul tratamentului activ se instalează gingivita cronică, indusă de placa bacteriană, afecțiunea cea mai des întâlnită pe parcursul acestui studiu histopatologic.

După îndepărtarea aparatului fix se poate observa o regresiune a fenomenelor inflamatorii care se datorează pe de o parte capacității de regenerare a organismului tânăr, pe de altă parte îmbunătățirii igienei bucale.

Studiul clinic al statusului parodontal al pacienților tratați cu aparate ortodontice fixe

Din dorința de a urmări comportamentul parodontal atât pe parcursul tratamentului ortodontic cât și după îndepărtarea aparatului, am condus un studiu clinic pe o perioadă de 2.5 ani, în care am urmărit evoluția anumitor indici în funcție de faza de tratament, de vârsta pacienților și de tipul de atașe folosite [38].

Scopul nostru a constat în studierea statusului parodontal la nivelul molarilor pe care au fost colate tubușoare sau inele ortodontice, determinarea statusului parodontal realizându-se în momentul aplicării aparatului ortodontic fix (T0), la 1-3 luni (T1), la șase luni de la începerea tratamentului (T2) și după îndepărtarea aparatului (T3).

Subiecții au fost selectați din cazuistica proprie și urmăriți în perioada ianuarie 2014-martie 2016. Cei 30 de subiecți au fost împărțiți în două grupe în funcție de vârstă:

Grupa A – adolescenți -15 subiecți, cu vârsta între 13-17 ani, dintre care 7 prevăzuți cu inele pe molarii de șase ani (A1) și 8 cu tuburi direct colabile (A2)

Grupa B – adulți tineri – 15 subiecți, între 18-26 ani dintre care 6 prevăzuți cu inele pe molarii de șase ani (B1) și 9 cu tuburi direct colabile (B2)

În toate cele patru timpi de examinare am determinat următoarele indici (de fiecare dată la nivelul șanțurilor meziale și distale ale papilelor vestibulare în cazul hermiarcadelor 1 și 3 și șanțurile mesiale și distale ale papilelor orale pentru hermiarcadele 2 și 4):

Indicele de sângerare a papilei modificată (PBI) – 0 – Sondarea gingiei sănătoase fără sângerare; 1 – sondarea papilei este urmată de sângerare

Indicele de placă (IP) – 0 – absența plăcii; 1 – placă subțire, se pune în evidență cu sonda; 2 – placă vizibilă; 3 – placă abundentă

Indicele de inflamație (IIG) – 0 – gingie sănătoasă, fără semne de inflamație; 1 – fără hemoragie la sondaj, inflamație gingivală ușoară; 2 – hemoragie la sondaj, inflamație gingivală moderată; 3 – hemoragie spontană, inflamație severă cu ulcerații

Adâncime clinică de sondaj (ACS) – 0-3 mm adâncime normal; 4-6 mm pungă de adâncime medie; >6 mm, pungă de adâncime pronunțată

Rezultatele obținute sunt sintetizate în următoarele tabele:

Grupa A (adolescenți)

Tabelul 3. Cazuri cu inele colate (A1)

Tabelul 4. Cazuri cu tuburi colate (A2)

Grupa B (adulți tineri)

Tabeul 5. Cazuri cu inele colate (B1)

Tabelul 6. Cazuri cu tuburi colate (B2)

Figura 6. Rezultatele obținute la grupa A1 la cele 4 examinări

Figura 7. Rezultatele obținute la grupa A2 la cele 4 examinări

Figura 8. Rezultatele obținute la grupa B1 la cele 4 examinări

Figura 9. Rezultatele obținute la grupa B2 la cele 4 examinări

Figura 10. Indicele de placă în funcție de vârstă

Figura 11. Indicele de inflamație gingivală în funcție de vârstă

Figura 12. Indicele de sângerare gingivală în funcție de vârstă

Figura 13. Adâncimea clinică de sondaj în funcție de vârstă

Rezultatele noastre confirmă ipotezele formulate la scopul lucrării:

În cazul molarilor care au inele ortodontice acumularea de placă bacteriană și inflamația gingivală este mai severă, decât în cazuri cu tuburi direct colabile

Acumularea de placă bacteriană este mai accentuată la adolescenți, decât la adulți

Hiperplazia gingivală și acumularea plăcii este semnificativă în faza timpurie a tratamentului ortodontic, aceasta poate fi primul semn al igienei bucale deficitare

După debracketare pungile parodontale false, placa bacteriană și semnele ale inflamației gingivale dispar

Rezultatele studiului nostru coincid cu cele din literatura de specialitate. O serie de studii arată o creștere semnificativă a depunerii de placă bacteriană încă în prima lună de la aplicarea aparatului ortodontic [39, 40].

Conform concluziilor unor studii asemănătoare, hiperplazia gingivala este indusă de aparatul ortodontic, apare de patru ori mai des la nivel molar decât la incisivi, iar în regiunea interdentară este mai pronunțată. După îndepărtarea aparatului scade volumul gingiei semificativ [41].

Gingivita și/sau hiperplazia gingivală sunt consecințele pe termen scurt al tratamentului ortodontic. Revenirea valorilor adâncimii clinice de sondare obținute după o lună de îndepărtarea aparatlui la și chiar sub valorile T0 arată că aceste procese inflamatorii dispar în mare parte odată cu îndepărtarea aparatlui, lucru confirmat de o serie de studii clinice [42, 43, 44, 45].

Valorile obținute la evaluarea adâncimii clinice de sondare ne conduc la concluzia că aceste hiperplazii gingivale duc la apariția pungilor false parodontale, fenomene tranzitorii cu dispariție după debracketare [43].

Studii clinice și microscopice privind modificările smalțului dentar în tratamentul ortodontic fix

Riscul apariției complicațiilor în terapia ortodontică va trebui evaluată în contextul general al terapiei, factorii care pot influența apariția lor fiind corelate cu caracteristicile individuale (gen, vârstă, status psihologic, predispoziția genetică, etc.) ale pacientului, cu nivelul de pregătire al ortodontului și cu relația medic-pacient. În contextul terapiei specifice, complicațiile ce pot apărea, vor fi corelate cu modul de aplicare și tipul aparatlui folosit, cu modul de acțiune, particularitățile tehnice și materialele folosite în confecționarea lor, dar mai ales cu relația pe care o au cu structurile și țesuturile cavității orale [46].

Așa numitele leziuni white-spot apar de regulă pe suprafețele vestibulare ale dinților asupra cărora s-au colat atașe, după afectează 2-96% din pacienții tratați cu aparate fixe [47]. În ciuda dezvoltării tehnicilor și a materialelor folosite în ortodonția fixă, aceste leziuni pot să apară încă din primele luni de la aplicarea aparatului fix, iar la 50% din pacienții tratați cu asemenea aparate pot apărea cavități carioase în jurul atașelor [48].

Este vorba de o demineralizare a straturilor superficiale amelare, leziunea astfel apărută este caracterizată de creșterea porozității și modificării proprietăților optice ale smalțului la acest nivel. Leziunea apare ca o consecință a unor pierderi repetate de substrat mineral dizolvate în lichidul plăcii bacteriene și salivă, existând și tendințe de remineralizare provenind din straturile subiacente celui superficial. Nu este vorba de un proces continuu, fiind influențat de dinamica proceselor de distrucție și reparație care depind direct de mediul înconjurător, recpectiv cel oral. Fluctuațiile pH-lui la interfața suprafața dentară – placă bacteriană vor influența direct solubilizarea din smalț a ionilor de calciu și fosfor și concentrația fluoridelor la acest nivel [49].

Figura 14. Leziuni carioase incipiente în jurul atașelor (caz clinic)

Trebuie subliniat însă că aceste leziuni pot fi reversibile dacă se află într-un stadiu incipient și procesele de demineralizate nu au fost de lungă durată. „Cheia succesului” este igiena pacientului, orice îmbunătățire a acesteia pe parcursul tratamentului poate stopa progresiunea leziunii.

Dacă, datorită prelungirii perioadelor de demineralizare, procesele de remineralizare nu pot face față pierderilor de substanță anorganică de la nivelul zonelor de smalț superficiale, pot însă să apară cavitățile carioase care necesită intervenții restaurative ulterioare.

Figura 15. Cavități carioase în treimea gingivală a suprafețelor vestibulare apărute dup 11 luni de tratament ortodontic cu aparat fix (caz clinic)

Elucidarea etiologiei acestor leziuni constituie tema numeroaselor studii de specialitate. Factorii care contribuie la apariția lor pot fi:

Factori bacterieni – Str. mutans și Lactobacillus acidophilus spp. sunt recunoscuți ca microorganisme cariogene. Aplicarea atașelor pe suprafețele dentare creează condiții propice pentru creșterea proliferării acestor microorganisme în jurul bracketurilor. Atașele confecționate din oțel inoxidabil prezintă aderență asemănătoare cu cele din ceramică, iar la nivelul atașelor din material compozit crește aderența fungilor Candida albicans. Str.mutans prezintă de asemenea o aderență crescută în cazul folosirii pentru colare a cimenturilor ionomer de sticlă față de compozitele fotopolimerizabile [50, 51].

Acțiunea salivei este cunoscută în etiologia cariei prin parametrii ei: pH-ul, fluxul salivar și capacitatea de tamponare. Potrivit observațiilor practice, leziunile incipiente și cariile în cazul tratamentului ortodontic apar cu precădere pe suprafața vestibulară a dinților frontali, dinții expuși cel mai puțin acțiunii salivei. O altă observație este aceea că pe suprafețele linguale a dințiilor frontali inferiori – în acest loc se aplică retainerele după tratamentul activ – aceste leziuni nu apar niciodată pe parcursul tratamentului activ, nici măcar la pacienții cu frecvență crescută a proceselor carioase [52].

Igiena orală este un factor deosebit de important în apariția fenomenelor de demineralizare ale smalțului. Prezența aparatelor fixe îngreunează periajul dentar și perdispune la acumularea de placă bacteriană în jurul atașelor. Restricționează de asemenea și procesele de autocurățire. Asemănător proceselor carioase de la nivelul suprafețelor aproximale și ocluzale, dieta este un factor important în apariția proceselor carioase pe suprafețele vestibulare ale dinților în cazul unui tratament ortodontic. Tipul și frecvența ingestiei de hidrocarburi vor influența pH-ul salivar și componența plăcii bacteriene, pericolul apariției demineralizărilor fiind foarte mare la pacienții care consumă în exces alimente cu conținut crescut de hidrocarburi [53].

Efectele adverse pot apărea datorită utilizării clinice a materialelor ortodontice datorită eliberării substanțelor constituente (ioni din aliaje și monomeri, produse secundare de degradare și aditivi din polimeri). Îmbătrânirea intraorală afectează proprietățile biologice ale materialelor. Coroziunea aliajelor metalice eliberează ioni metalici, în principal fier, crom și nichel. Efectele adverse ale unor materiale ortodontice trebuie luate în considerare în timpul selecției materialelor și în timpul tratamentului ortodontic, pentru a minimiza posibilele implicații nedorite [54].

Figura 16. Demineralizări grave la nivelul tuturor dinți cuprinși în aparat la un pacient cu igienă nesatisfăcătoare (caz clinic)

Este cunoscut faptul că smalțul dentar este tesutul cel mai dur al organismului uman. Chiar dacă în componența sa nu se găsesc vase sanguine și limfatice, este considerat un țesut vital ce se află într-un echilibru dinamic cu mediul lichid înconjurător [55]. Reprezintă o structură acelulară și afibrilară, având în componență 96% săruri minerale, restul de 4 % fiind compuși de apă și componenți organici.

Morfologic, smalțul este compus din unități structurale fundamentale, prismele de smalț, formațiuni columnare, înguste, cu contur poligonal, care se întind neîntrerupt de la joncțiunea amelo-dentinară al suprafața smalțului, fiind alcătuite din hidroxiapatită.

În smalțul intact, apa din componența sa se găsește în stratul hidratat din jurul cristalelor de apatită sau în porurile dintre prisme. După erupția dintelui, datorită proceselor de maturare posteruptivă și prin schimburi ionice, sărurile minerale provenind din lichidul bucal vor înlocui depozitele de apă interprismatică, smalțul devenind mai rezistent la procesele de demineralizare.

Anterior colării atașelor ortodontice, pregătirea suprafeței amelare impune gravarea acestuia, o deretentivizare a zonei de smalț unde se va aplica bracket-ul sau tubușorul ortodontic. Gravarea va asigura retenția materialului de colare și prin urmare va asigura rezistența colării la forțele care vor încerca dislocarea ei.

Cei trei factori care influențează forța de colare a atașelor pe suprafața dintelui sunt: 1. modul de pregătire a suprafeței smalțului, 2. materialul folosit la colare, 3. retentivitatea tălpii bracketului.

Macroscopic pot fi întâlnite două tipuri de demineralizare [56]:

Tip I. – leziunea incipientă "white spot"

Tip II. – eroziunea de smalț

Retentivizarea suprafeței smalțului prin gravare acidă este considerat un proces fizico-chimic având rolul de a crește suprafața activă de smalț necesară retenționării materialelor compozite sau diferiților adezivi. Prin această demineralizare planificată și atent condusă se vor îndepărta componenții anorganici din centrul și periferia prismelor de smalț. Este unanim recunoscut faptul că îndepărtarea smear layer-lui prin gravare cu acid este necesară pentru o colare cu succes.

În ceea ce privește modul de gravare, există mai multe posibilități. Metoda clasică introdusă în ortodonție de Buonocore în 1955 o reprezintă gravarea cu acid fosforic 32-40%, durata recomandată pentru realizarea unei suprafețe suficient de retentive fiind cea de 30 de secunde.

Prin anii 1990 s-a folosit pentru prima dată adezivul monocomponent autodemineralizant în ortodonție. Prin aplicarea acestuia s-a economisit timp de lucru deoarece acidul demineralizant și agentul de legătură amelară sunt aplicați într-un singur timp.În compoziția lor se găsește pe lângă acidul fosforic, agentul demineralizant, și hidroxil-metacrilatul (HEMA), care penetrează în zonele profunde ale smalțului. Acidul fosforic nu necesită clătire după aplicare deoarece după penetrare acesta este neutralizată, iar ionii de calciu dizolvați de acid vor fi încorporați în matricea agentului de legătură amelară.

Numeroase studii in vitro arată că nu există nici o corelație între metoda de demineralizare și forța de colare atunci când la folosirea acestor produse se urmăresc recomandările firmelor producătoare [57].

Datorită multiplelor avanteje de care dispune, adezivii autodemineralizanți sunt des folosiți în practica cotidiană ortodontică.

O altă posibilitate de pregătire a suprafeței smalțului este sablarea acestuia, metodă ce nu are ca rezultat o suprafață suficient de retentivă pentru o colare cu succes [58].

Pentru retentivizarea suprafeței de smalț se poate folosi și sistemul laser Er,Cr:YSGG și au observat forța de colare astfel obținută poate fi comparată cu cea obținută după demineralizare cu acid fosforic [59].

În ceea ce privește materialele folosite la colare, avem la dispoziție o gamă largă de rășini mono- și diacrilice, auto- sau fotopolimerizabile respectiv cimenturi cu ionomer de sticlă. Acestea din urmă reprezintă o alternativă valoroasă deoarece nu necesită gravarea smalțului, nu este sensibil la mediul umed intraoral și realizează o legătură chimică cu smalțul [60].

Important în alegerea materialului de colare este ca acesta să fie recomandat pentru aplicarea bracketurilor, iar în cazul fiecărui material pe lângă respectarea instrucțiunilor de folosire, să se aleagă și adezivul specific fiecărui material.

Obiectivele specifice ale cercetărilor și studiilor clinice, SEM și mecanice realizate în acest domeniu au fost:

studierea modificărilor de smalț în urma gravării cu acid fosforic 37%, durata atacului acid fiind diferit;

compararea diferitelor materiale folosite pentru pregătirea suprafețelor de smalț înainte de bracketare;

diagnosticul leziunilor WSL la pacienții tratați cu aparate ortodontice fixe prin metoda fluorescenței cu laser;

studierea eficienței metodei de infiltrație cu rășină ICON în leziunile carioase incipiente de smalț;

Rezultatele acestor studii au fost publicate sub forma a trei articole în trei reviste cotate ISI cu factor de impact și două conferințe ca invitat la manifestări științifice naționale și internaționale.

Studierea modificărilor de smalț în urma gravării cu acid fosforic 37%, durata atacului acid fiind diferit

Primul studiu SEM realizat în colaborare cu Disciplina de Electromicroscopie, Faculatatea de Biologie, Universitatea „Babeș – Bolyai” Cluj Napoca a avut ca scop examinarea suprafețelor de smalț supuse gravării cu acid, gravarea realizându-se în intervale de timp diferite.

În cadrul acestui studiu am examinat 29 de premolari extrași în scop ortodontic de la pacienți cu vârsta cuprinsă între 11 și 16 ani.Criteriile de includere a dinților în studiu au fost următoarele:

Dinții nu au prezentat procese carioase sau obturații

Nu au fost tratați cu nici un fel de agent fluorizant anterior examinării

Nu s-au decelat cu ochiul liber urme sau leziuni cauzate de procedeele de îndepărtare chirurgicală

Dinții au fost extrași prin procedeele chirurgicale uzuale și ținuți în soluție de formalină neutrală până la examinare.

Înainte de examinare au fost spălați 24 de ore în apă distilată.Curățarea suprafețelor supuse examinării a fost realizată cu pastă abrazivă fără fluor timp de 5 sec. Gravarea cu acid s-a realizat cu acid fosforic 37%, după care dinții au fost spălați 20 de secunde la jet continuu de apă. Probele astfel pregătite au fost supuse examinării cu microscop electric cu baleiaj, metoda de lucru cuprinzând următorii pași:

fixarea probelor pe suport cu ajutorul unor discuri dublu-adezive din carbon si cu pasta de argint.

acoperire cu argint prin evaporare in vid.

examinare la un microscop electronic cu baleiaj tip Jeol JEM5510LV.

Pentru fiecare examinare s-au efectuat fotografii digitale, detaliile legate de tensiunea de accelerare, tipul electronilor utilizați, înălțimea de lucru, dimensiunea spotului și ordinul de mărire apar pe fiecare imagine în partea de jos.

Împărțirea dinților s-a realizat în șase grupe de examinare:

grupa 1. – 5 dinți – dinți martori

grupa 2. – 7 dinți – gravare 15 sec cu acid fosforic 37%

grupa 3.– 6 dinți – gravare 30 sec cu acid fosforic 37%

grupa 4.– 6 dinți – gravare 45 sec cu acid fosforic 37%

grupa 5.– 5 dinți – gravare 60 sec cu acid fosforic 37%

Dinții din grupa 1. au fost folosiți pentru a putea compara efectele gravării.Se pot observa prisme care-și mențin integritatea datorită orientării transversale, morfologiei neregulate și a pozițiilor suprapuse.În imagine se pot deasemenea observa prismele de orientare diferită, cele perpendiculare pe suprafața examinată prezentându-se sub forma unor adâncituri cu formă poligonală sau rotundă.

Figura 17. Morfologia prismelor de smalț pe o suprafață dentară sănătoasă – se observă depresiunile date de prismele de smalț – mărire 1000x

În cazul dinților din grupa 2. (demineralizare 15 sec.) am putut observa apariția unei structuri asemănătoare cu buretele, demineralizarea superficială afectând cu precădere zonele interprismatice.

Figura 18. Aspectul de burete a zonelor demineralizate. În imagine se pot observa zone neafectate de contactul cu acid. Demineralizare de 15 secunde – mărire 10000x

Figura 19. Aspectul smalțului la o demineralizare de 30 sec cu acid fosforic 37% – se observă afectarea zonelor interprismatice -mărire 1000x

La componenții grupei 3. (demineralizare 30 sec.) aspectul zonelor gravate poate fi asemănat cu „solzi de pește”, profunzimea solubilizării a substanței interprismatice fiind mai mare ca în grupa precedentă.

Figura 20. Solubilizarea substanțelor anorganice interprismatice și a periferiilor prismelor la un atac acid de 30 sec – mărire 10000x

Figura 21. Demineralizarea tip I. prin afectarea zonelor intraprismatice datorită atacului acid în cazul demineralizării de 45 de secunde – mărire 1000x

Figura 22. Aspectul zonelor demineralizate timp de 45 sec la o mărire de 2500x

În cazul dințiilor gravați timp de 45 sec cu acid fosforic 37% – grupa 4 – se poate decela retentivitatea mai accentuată a suprafețelor tratate și eroziunile produse atât interprismatic cât și intraprismatic. Aspectul zonelor gravate se aseamănă cu „fagure de miere”.

Figura 23. Afectarea zonelor interprismatice și a prismei în totalitate – demineralizare 45 sec – mărire 15000x

În cazul unei gravării prea insistente de 60 sec. – grupa 5.- atât intra- cât și interprismatic apar rezultatele fenomenelor de solubilizare, suprafața fiind excesiv de retentivă.

Figura 24. Zone de demineralizare a substanței interprismatice de tip II. alternând cu zone de demineralizare tip I., demineralizarea intraprismatică afectând atât centrul cât și periferia prismei. Demineralizare timp de 60 secunde – mărire 10000x

Modificările ultrastructurale datorate gravării cu acid fosforic diferă în funcție de durata contactului cu agentul demineralizant.

Demineralizarea tip I. descrie solubilizarea componenților anorganici din zonele intraprismatice, sunt descrise drept leziuni ireversibile și un contact mai prelungit cu agentul de gravare.

Demineralizarea tip II. înseamnă o distrucție a structurilor de la periferia prismelor de smalț, zonele interprismatice, în timp ce prismele nu sunt afectate de acid în ultrastructura lor. Aceste leziuni sunt asemănate în literatură cu procesele carioase incipiente – white spot.

Falian și colab. (1989) după o examinare SEM au descris patru tipuri de modificări ultrastructurale ale smalțului gravat cu acid [61]:

demineralizarea părții centrale a prismei de smalț

demineralizarea periferiei prismelor

demineralizare ușoară a centrelor prismelor și a zonelor periferice ale acestora

demineralizare neregulată, anarhică a prismelor

În studiul nostru cele patru tipuri de demineralizare au fost observate după cum urmează:

la un contact de 15 secunde cu agentul demineralizant – grupa 2. de studiu – am observat demineralizare de tip II. cu solubilizarea componenetelor organice din centrul prismelor

la demineralizarea de 30 secunde – grupa 3. de studiu – am observat demineralizări tip II. cu afectarea zonelor periferice ale prismelor de smalț

tratarea timp de 45 secunde a suprafețelor de smalț cu acid fosforic 37% – grupa de studiu 4. – a avut ca efect apariția demineralizărilor tip I. și II. cu solubilizarea părților centrale ale prismelor

în cazul unei demineralizări îndelungate de 60 secunde – grupa de studiu 5. –am observat un proces anarhic de solubilizare care cuprinde structura smalțului în totalitate

Protocolul colării impune această metodă deosebit de agresivă de pregătire a suprafeței de smalț, respectiv gravarea cu acid fosforic. Retentivizarea suprafeței smalțului permite realizarea unei legături micro-mecanice între dinte și adeziv.

Succesul gravării depinde de o serie de factori, dintre care cei mai importanți sunt:

Orientarea prismelor de smalț. Zonele vestibulare supuse gravării în cadrul acestui studiu prezintă prisme cu orientare perpendiculară pe suprafață, zonele inter- și intraprismatice fiind supuse direct atacului acid.

Concentrația acidului. În acest studiu s-a folosit acid fosforic 37% în toate cazurile, respectându-se ideea că o gravare bună impune folosirea unui acid fosforic cu concentrația între 32% și 40%

Durata atacului acid. Prin demineralizare cu acid se dorește condiționarea zonelor de smalț superficiale fără ca solubilizarea componenților anorganici să afecteze ireversibil structura amelară. Este recomandat deci asigurarea contactului cu acid pentru o durată minimă.

Necontaminarea suprafețelor de smalț impune o curățire înaintea gravării și izolarea dintelui în cursul acesteia. În vederea curățirii s-a folosit pastă abrazivă acționată cu periuță montată la piesa contraunghi. Prin caracterul in vitro al acestui studiu s-a eliminat pericolul contaminării cu salivă a suprafețelor gravate, pregătirea și examinarea dinților realizându-se în afara cavității bucale.

Concluzia cea mai importantă al acestui studiu este că o demineralizare de 30 de secunde cu acid fosforic 37% are ca efect modificările micro-morfologice ale suprafeței amelare cele mai propice pentru o colare stabilă a bracketului.

Tratamentul chimic prin acid a suprafețelor de smalț modifică caracterul slab reactiv al acestora pe suprafețe susceptibile adeziunii. În funcție de angulația și orientarea prismelor de smalț aspectul zonelor demineralizate este diferit. Cu toate că aplicarea diferitelor substanțe pe smalț pare a fi o procedură simplă în practica cotidiană, rezistența acestora va fi dobândită doar printr-o pregătire corectă prealabilă a smalțului. Reducerea duratei de gravare la 15 secunde are avantajul unei demineralizări superficiale și timpului de lucru scăzut, dar va afecta rezistența colării.

Shinohara și colab. (2006) au efectuat un studiu comparativ între efectul demineralizant al acidului fosforic comparativ cu cel al monomerilor acidici. Concentrația acidului fosforic folosit pentru gravarea suprafețelor dentare intacte a fost de 34% și 35%. Nu s-a observat nici o diferență între ultrastructura zonelor gravate cu acizi de concentrație diferită. În ambele situații s-a decelat demineralizarea substanțelor inter- și intraprismatice, tipul predominant de demineralizare fiind cel de tip II. cu solubilizarea porțiunilor periferice ale prismelor. Cu toate că pH-ul agenților de gravare ce conțin acid fosforic este sub 1, demineralizarea suprafețelor nu a fost uniformă: unele zone prezentau o demineralizare accentuată, altele fiind dizolvate parțial de acid [62].

În urma acestui studiu, concluziile noastre se prezintă astfel:

Modificările ultrastructurii zonelor de smalț gravate sunt diferite în funcție de concentrația acidului și a duratei gravării în cazul folosirii acidului fosforic

Demineralizarea sub 30 de secunde va avea ca efect o solubilizare moderată a componentelor anorganice din centrul și periferia prismelor

Demineralizarea peste 45 de secunde duce la apariția unor procese necontrolate de solubilizare, ajungând chiar până la apariția leziunilor ireversibile prin atacul constituenților anorganici din centrul prismelor

Concentrația cea mai recomandată a acidului fosforic este cea în jur de 37%, micile modificări față de acesta nu au efecte foarte diferite în ceea ce privește profunzimea demineralizării și a structurilor afectate.

Durata cea mai recomandată de atac acid este cea de 30 de secunde. În această situație demineralizarea afectează cu precădere zonele interprismatice fără a afecta integritatea prismelor, zonele intraprismatice centrale nefiind atacate

Compararea diferitelor materiale folosite pentru pregătirea suprafețelor de smalț înainte de bracketare

Un al doilea studiu SEM a avuta ca scop determinarea modificărilor structurale ale smalțului după colarea atașelor pe suprafața acestora, comparând două metode de gravare a smalțului.

S-au folosit în acest scop 12 premolari inferiori și superiori clinic sănătoși, extrași în scop ortodontic de la pacienți cu vârsta cuprinsă între 10 și 15 ani. După extracția dinților prin procedee chirurgicale de rutină, dinții au fost păstrați la temperatura camerei în soluție de formalină neutrală 10% până la începerea experimentului.

Colarea bracketurilor pe suprafețele dinților a fost executată de un singur operator respectând atât protocolul standard de pregătire și colare a atașelor cât și instrucțiunile firmelor producătoare.

Suprafața labială a dinților a fost curățată cu pastă abrazivă fără fluor și periuță montată la piesa contraunghi, urmând spălarea lor atentă.

Dinții au fost împărțiți în două grupe a câte 6 dinți și au fost pregătiți după cum urmează:

Grupa A de studiu – 6 dinți – au fost tratați cu Transbond™ Plus Self Etching Primer (3M Unitek) sub formă de badijonare timp de 5 secunde a zonei unde se va aplica atașul. Pentru colare s-a folosit un compozit fotopolimerizabil pentru uz ortodontic, Transbond™ XP (3M, Unitek). După încărcarea tălpii bracketului cu compozit, atașul s-a aplicat pe dinte, s-a îndepărtat excesul de compozit cu ajutorul unui instrument de detartraj și s-a tratat zona mezial și distal de bracket câte 20 secunde cu lampa de fotopolimerizare. Dinții astfel pregătiți au fost ținuți o săptămână în apă distilată.

Grupa B de studiu – 6 dinți – după curățare au fost demineralizați cu gel ce conține acid fosforic 37%, s-a aplicat adezivul iar colarea atașului s-a realizat cu același compozit fotopolimerizabil. După pregătire dinții au fost ținuți în apă distilată o săptămână.

După o săptămână s-a trecut la îndepărtarea bracketurilor cu ajutorul unor instrumente speciale de debracketare. Adezivul restant s-a înlăturat cu freze extradure din carbură de tungsten cilindrice montate la piesa contraunghi, acționate la viteză redusă, urmat de finisare cu gume identice cu cele folosite pentru lustruirea obturațiilor fizionomice, examinare SEM s-a efectuat la un microscop electronic cu baleiaj tip Jeol JEM5510LV.

În cazul tratării suprafețelor cu adeziv monocomponent autodemineralizant și colare cu compozit fotopolimerizabil – grupa A – cantitatea de compozit restant era mai mică. La analiza SEM s-a observat alternanța zonelor neafectate cu zone slab demineralizate și cu zone unde solubilizarea componentelor anorganice ale smalțului au avut loc atât inter- cât și intraprismatic. Tiparul de demineralizare nu diferă mult față de cel al demineralizării cu acid fosforic .

Figura 25. Demineralizare obținută prin Transbond™ Plus Self Etching Primer (3M Unitek) – mărire 5000x

Figura 26. Distrucția suprafeței amelare la îndepărtarea compozitului restant – mărire 15000x

În cazul în care demineralizarea s-a efectuat cu acid fosforic și colarea cu compozit fotopolimerizabil – grupa B – în imaginea SEM de după debracketare se observă persistența demineralizării în anumite zone, întreaga suprafață examinată prezentând urme ale frezei cu care s-a îndepărtat excesul de material de colare.

Figura 27. Aspectul smalțului demineralizat cu acid fosforic 37% – mărire 3500x

Figura 28. Resturi de material de colare precum și discontinuitate în structura smalțului

După părerile autorilor acestui studiu, demineralizarea cea mai superficială s-a obținut prin aplicarea conditionerelor ce nu necesită clătire. Tiparul demineralizării s-a dovedit a fi asemănător în cazul tratării smalțului cu adeziv autodemineralizant cu cel obținut prin demineralizare acidă. Ambele demineralizări au avut ca rezultat suprafețe suficient de retentive pentru aplicarea aparatelor ortodontice fixe.

Comparând diferite sisteme de gravare – material de colare s-a evidențiat că prin gravarea cu acid fosforic se creează microporozități de adâncime până la 50 μm, iar la îndepărtarea materialului restant de colare este posibilă îndepărtarea unui strat de smalț de până la 55,6 μm. Cu cât acidul este mai diluat cu atât îndepărtarea excesului se realizează mai ușor și riscul de afectare a smalțului prin procedeele de debracketare scade. Autorii sunt de părere că este foarte important alegerea materialului de colare și a modului de pregătire a smalțului în funcție de tipul de bracket și dinte, având ca țel minimalizarea leziunilor de smalț ce apar la debracketare [63].

Retentivizarea suprafeței amelare anterior colării bracketurilor este necesară pentru ca bracketul prin intermediul materialul de colare să adere de suprafața dintelui suficient de puternic cât să nu fie îndepărtat de pe acesta în momentul când se aplică forța ortodontică. Demineralizarea nu trebuie să fie foarte profundă întrucât după debracketare stratul afectat se va îndepărta odată cu îndepărtarea materialul de colare rămasă pe dinte. Dacă grosimea acestui strat este prea mare se riscă subțierea exagerată a stratului amelar.

Urmărind mecanismul demineralizării în cazul acidului fosforic și al primerului autogravant prin examinarea smalțului cu microscop electric cu baleiaj după debracketare s-a ajuns la concluzia că față de acidul fosforic adezivul autodemineralizant aplicabil fără clătire produce o demineralizare a smalțului mai conservatoare și mai superficială, penetrarea adezivului fiind mai ușoară. Cu toate acestea acest material de gravare întrunește toate condițiile aplicării cu succes în practica ortodontică cotidiană [64].

Un alt avantaj al folosirii adezivului monocomponent autodemineralizant este timpul de lucru scurt și contactul de câteva secunde cu suprafața dintelui. După aplicare se poate trece imediat la colare, scăzând în acest fel riscul de contaminare cu salivă a suprafeței demineralizate, lucru care poate influența forța de colare.O contaminare cu saliva înainte sau după aplicare a primerului scade forța de aderare a bracketului cu 75% [65].

Comparându-se prin metoda SEM efectul a trei sisteme bonding – adeziv diferite de colare: acid fosforic 35% + primer, acid poliacrilic 10% + ciment ionomer de sticlă și adeziv monocomponent autodemineralizant + compozit fotopolimerizabil, s- remarcat că efectele acestor trei sisteme au fost total diferite. În cazul demineralizării prin metoda clasică cu acid fosforic s-a constatat apariția unor zone profund demineralizate având aspectul de fagură de miere, materialul de colare având astfel posibilitatea să pătrundă adânc în aceste iregularități. O legătură mecanică mai slabă a fost observat în cazul folosirii adezivului autodemineralizant, iar în cazul folosirii cimntului ionomer de sticlă legătura dintre adeziv și smalț pare a fi mai mult chimică decât mecanică. Lipsa legăturii chimice în primele două situații pare să motiveze rata mare a debracketărilor accidentale în aceste situații [66].

Concluziile noastre referitoare la asocierea metodă de gravare-material de colare, cu rezultate bune privind forța de aderare și stabilitatea colării este una fermă: aplicarea pe suprafața smalțului a adezivului monocomponent autodemineralizant are un efect de condiționare asemănător cu cel al acidului fosforic. Pe lângă avantajele binecunoscute ale acestui material acesta oferă și o bună condiționare a smalțului înaintea colării – un argument în plus pentru folosirea lui pe termen lung. Chiar dacă tiparul de demineralizare nu diferă de cel al gravării cu acid, demineralizarea cu primer autogravant are ca rezultat o solubilizare mai puțin agresivă a constituenților anorganici. Printr-o demineralizare mai puțin profundă scade pericolul afectării ireversibile a smalțului la debracketare. Forța de aderare a bracketului pe dinte nu depinde numai de profunzimea demineralizării. Este foarte important alegerea materialului corespunzător în funcție de tipul bracketului.

Diagnosticul leziunilor WSL la pacienții tratați cu aparate ortodontice fixe prin metoda fluorescenței cu laser

Suprafețele amelare odată demineralizate prin gravare cu acid sau primer autodemineralizant pot oricând crea condițiile apariției unor leziuni amelare ireversibile.

Leziunile sub formă de pete albe, cretoase (white-spot laesion) sunt definite ca "porozitatea smalțului asemănător demineralizării", care prezintă "o opacitate albă lăptoasă" atunci când este localizată pe suprafețe netede. Acestea sunt zone de decalcifiere locală a smalțului fără formare de cavității.

Leziunile carioase incipiente în smalț sunt observate clinic ca o zonă opacă, albă. Zona este ușor mai moale decât smaltul din jur. Au fost observate două etape inițiale ale demineralizării smalțului:

Apariția suprafeței moi – Aceasta se caracterizează prin îndepărtarea preferențială a substanței interprismatice, pierderea minerală fiind mai pronunțată la suprafața smalțului

Leziune amelară de suprafață – dizolvarea apare în principal în partea centrală a prismelor de smalț.

În ortodonție, aceasta poate fi atribuită dificultăților în efectuare a procedurilor de igienă orală și acumulării de placă bacteriană în zonele retentive create de prezența atașelor ortodontice. Această depunere, în cazul în care va fi de lungă durată, va duce la scăderea pH-ului, perturbarea echilibrului demineralizare-remineralizare spre pierderea minerală (demineralizare), care la rândul său, poate duce la dezvoltarea WSL și, eventual, la apariția cavităților carioase.

Scopul studiului nostru realizat cu ajutorul metodei de fluorescență laser a fost în primul rând stbilirea frecvenței WSL la pacienții purtători de aparate fixe. Ne-am propus deasemenea stabilirea dinților mai predispuși acestor riscuri. Un al treilea obiectiv a fost urmțrirea proceselor de remineralizare ale acestor leziuni [67].

Tehnologia DIAGNOdent utilizează o diodă laser simplă pentru a compara lungimea de undă de reflexie cu o linie de referință bine cunoscută pentru a descoperi dezintegrarea. La o lungime de undă specifică pe care dispozitivul o operează, structura dintelui sănătos prezintă o fluorescență mică. Structura dentară carioasă prezintă fluorescență proporțională cu gradul de afectare carioasă.

Anterior examinărilor, este necesar calibrarea aparatului, acționând în structură dentară sănătoasă. Pe măsură ce laserul ajunge în zone afectate, reflectă lumina fluorescentă cu o lungime de undă specială. Acest lucru se datorează faptului că lumina este absorbită de componentele organice și anorganice ale dinților care induc fluorescența în infraroșu. Această fluorescență este colectată la partea superioară a piesei de mână și transmisă înapoi la unitatea DIAGNOdent. Lumina este măsurată de receptori, transformată într-un semnal acustic și evaluată electronic pentru a prezenta valori între 0 și 99. Adâncimea de evaluare este de 2 cm.

Valorile sub 10 sunt considerate negative, iar cele peste 11 sunt pozitive, între 11 și 20 indică carii superficiale a smalțului, între 21 și 30 indică carii adânci a smalțului și peste valori de 30 indică afectarea dentinei. Înregistrarea unor valori eronate poate fi posibilă în prezența obturațiilor de compozit, resturi de mâncare, urme de pasta de detartraj (verde) [68].

În studiu au fost incluși și monitorizați pe o perioadă de 21.5±10.5 luni 25 de pacienți selectați din cazuistica proprie. Au fost incluși subiecți purtători de aparate ortodontice, indicele de placă fiind mai mic de 2 în fiecare situație. S-au evaluat în totalitate 262 suprafețe dentare cu ajutorul DIAGNOdent Pen. Prima evaluare a avut loc imediat după îndepărtarea aparatului fix, cea de-a doua la 4-6 săptămâni după debracketare.

Criteriile de includere au fost: (1) dinți permanenți tineri fără carii și obturații pe suprafețele examinate; (2) igiena orală bună (indice de placă PI <2) înainte și în timpul tratamentului orthodontic; (3) adeziv îndepărtat în totalitate; (4) pacienți nefumători; (5) nu s-au aplicat tratamente de fluorizare locală în luna dinaintea debracketării. Evaluarea structurilor de suprafață a smalțului a fost realizată cu ajutorul dispozitivului de fluorescență laser (DIAGNOdent Pen, KaVo Dental, Statele Unite ale Americii) în treimea mezială și distală a fiecărei suprafațe dentare selectate prin deplasarea vârfului perpendicular pe suprafețe.

Figura 29. Măsurarea dințiilor cu DIAGNOdent Pen

Figura 30. Citirea rezultatelor

Datele obtinute au fost analizate statistic folosind testul exact al lui Fischer (SPSS Inc, Chicago, SUA), nivelul de semnificație a fost stabilit la .05. Interpretarea rezultatelor s-a realizat prin metoda Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, SUA)

Din cei 176 de dinți examinați, la evaluarea T1 131 (74,43%) au prezentat valori mai mici de 10 care au fost considerate negative. Pe 45 site-uri (25,56%) valori positive au fost obținute. În 36 de cazuri (80%) au fost decelate leziuni de suprafață ale smalțului, 4 site-uri (8,88%) au prezentat leziuni adânci ale iar pe 5 dinți (11,11%) rezultatele au arătat afectarea dincolo de joncțiunea smalț-dentină.

În ceea ce privește tipul de dinți, comparând valorile medii (mediul D T1) cu valorile digitale, primul premolar dreapta a fost cel mai afectat dinte, urmat de incisivul central drept și primul bicuspid la stânga. Cele mai mici valori au fost obținute pentru incisivul lateral drept. Nu s-au observat diferențe semnificative statistic între valorile T1 și T2.

Comparând valorile medii ale celor două timpi de examinare (mediul D T1 și mediul D T2), în 87,62% din cazuri s-au obținut valori mai mici pentru a doua oară ca semn de remineralizare a smalțului care a avut loc într-o lună după deblocare.

Figura 31.Frecvența apariției demineralizării smalțului

Figura 32. Valori medii obținute pentru fiecare dinte

Metoda de diagnosticare a cariilor prin fluorescență cu laser s-a dovedit o metodă cu o sensibilitate ridicată și o specificitate scăzută în diagnosticarea cariei timpurii a dinților tineri permanenți. Examinarea este simplă, penetrarea și absorbția undelor laser vor descrie modificarea structurilor de smalț subiacent, astfel încât leziunile carioase incipiente pot fi detectate într-o fază în care este imposibil de realizat un diagnostic obiectiv.

Studiind incidența leziunilor pe diferite tipuri de dinți, dinții anteriori maxilari par a fi cei mai frecvent afectați (în ordinea incidenței incisivii laterali, canini, premolarilor, incisivii centrali), cu toate acestea, toți dinții sunt potențial expuși riscului. [69].

Rezultatele noastre au arătat că primii premolari dreapta, incisivii centrali dreapta și primii premolari din stânga sunt cei mai afectați dinții prin modificarea structurii smalțului.

Remineralizarea smalțului sau a leziunii incipiente va avea loc în primele câteva săptămâni după îndepărtarea aparatului și în jumătate de an aproape jumătate din aceste leziuni post-tratament vor dispărea fără tratament specific [70].

Rezultatele noastre au arătat că această remineralizare este prezentă în 87,62% din suprafețele studiate fără aplicări locale de soluții sau lacuri de fluor între cele două măsurători. Acest lucru ar putea însemna că saliva este capabilă de remineralizare în condițiile în care igiena orală este bună.

Studierea eficienței metodei de infiltrație cu rășină ICON în leziunile carioase incipiente de smalț

După diagnosticul leziunilor incipiente carioase ale smalțului se impune alegerea unor procedee terapeutice minim-invazive. Din multitudinea terapiilor existente, în contextul în care în ultimii ani observăm o creștere a prevalenței leziunilor tip WSL, am optat pentru studierea terapiei prin infiltrare cu răsini ICON. Infiltrațiile s-au realizat în cazul leziunilor superficiale și medii, imediat după îndepărtarea bracketurilor.

Prin examinarea intraorală fotografică, s-a urmărit evoluția și stabilitatea infiltrațiilor efectuate la doisprezece pacienți, la care aceste leziuni au fost diagnosticate în forme uțoare înaintea începerii tratamentului ortodontic fix. După colarea atașelor, timp de zece luni, la fiecare activare s-au realizat fotografii intraorale prin care evoluția leziunilor au fost urmărite.

35,2% din leziunile existente au fost agravate în primele 6 luni de tratament. 41,2% din WSL au fost considerate severe și au fost infiltrate, îndepărtând atașele înainte de infiltrare și recolându-le după intervenție.

În următoarele 10 luni 92,5% din WSL-urile infiltrate au fost stabile din punct de vedere clinic.

Cu această tehnică inovatoare conceptul de "aștepți și vezi" este abandonat și se va realiza o stabilizare a leziunilor demineralizante care nu sunt foarte profunde pentru a beneficia de o terapie de restaurare.

Acest studiu clinic a arătat o evoluție pozitivă a WSL-urilor infiltrate pe bază de rășină în timpul tratamentului ortodontic fix. Este o alternativă în terapia estetică a leziunilor albe cretoase, aplicabilă la pacienții cu igienă orală deficitară pe parcursul tratamentului ortodontic sau în cazurile de tratamentr ortodontico-chirurgicale, unde tratamentul ortodontic se prelungește din considerente obiective [71].

Cercetări privind materialele folosite în metoda colării directe

Având în vedere lipsa de corespondență totală a două materiale solide, suprafața coronară și baza metalică ale atașelor ortodontice, atunci când se dorește unificarea lor prin lipire, este nevoie de un material mai mult sau mai puțin vâscos, care va egala retentivitatea celor două suprafețe. Pentru a rezista în timp la toate forțele posibile de dislocare, materialul inițial fluid trebuie transformat în fază solidă. Această conversie poate fi fizică (ex .: proces de răcire) sau chimică. În cazul materialelor adezive folosite în ortodonție, are loc conversia chimică: polimerizarea monomerilor pentru compozite și neutralizarea cimenturilor.

Aderența acestor materiale la suprafațele între care se interpun se realizează prin legăturile hidrogenice sau alte legături de tip Van der Waals. Sub lipirea propriu zisă se înțelege acea aderență când o substanță solidă care este rigidă, dar poroasă – smaltul condiționat – face posibilă penetrarea adezivului și solidificarea acestuia "in situ". Legătura dintre talpa bracketului și adeziv se bazează doar pe componenta mecanică datorită retenției ridicate a smalțului.

Capacitatea de umezire, penetrarea și tixotropia sunt cele mai importante și dorite proprietăți ale materialelor adezive folosite în ortodonție. Se preferă ca timpul de întărire să fie scurt, contracția volumetrică mică și absorbția de apă minimă [72].

Atașele colate cu adezivul ales trebuie să reziste forțelor masticatorii și ortodontice. Prin urmare, durabilitatea este o întrebare cheie, dar în același timp, după terminarea tratamentului, toate materialele folosite ortodontic trebuie îndepărtate împreună cu adezivul [7]. În această fază, riscul de leziune a smalțului crește.

Obiectivele specifice ale cercetărilor realizate în acest domeniu au fost compararea diferitelor materiale adezive folosite în tehnica colării directe.

Rezultatele acestor studii au fost publicate sub forma unui articol în revistă cotată ISI cu factor de impact, un articol BDI și două rezumate la manifestări științifice naționale și internaționale.

Studii privind rezistența la forfecare (Shear bond strenght) a materialelor de colare folosite în practica curentă

Scopul acestui studiu experimental este evaluarea și compararea rezistenței la tracțiune a trei materiale adezive: compozit autopolimerizant (Evicrol), ciment cu ionomer de sticlă (Ketac-Cem) și primer auto-gravant cu compozit fotopolimerizant (Transbond Plus Self Etching Primer + Transbond Plus Adhesive Changer Color). Mai mult, după debracketare, am măsurat, de asemenea, Indicele de adeziv restant (Adhesive Remnant Index – ARI).

Am folosit 30 de premolari extrași în scop ortodontic. După extracție, dinții au fost depozitați în soluție neutră de formaldehidă 10% la temperatura camerei timp de maxim 48 de ore. Premolarii selectați au îndeplinit următoarele criterii:

• absența cariilor

• lipsa tratamentului cu agent de dehidratare (de exemplu peroxid de hidrogen)

• fără microfisuri datorită procesului de extracție

Dinții au fost incluși în mod aleatoriu în trei grupe, fiecare conținând câte 10 premolari. Înainte de aplicarea materialelor adezive, acestea au fost păstrate în apă distilată timp de 24 de ore, dupa care suprafetele lor au fost curățate cu o pasta de detartraj (fara fluor). Pe suprafata labială a fiecarui dinte s-a colat un bracket (Microarch, GAC, Bohemia, NY), mărimea bazei acestuia fiind de 11,62 mm2.

Colarea bracketului s-a realizat diferit pentru cele trei grupe:

Grupa I: gravare cu acid fosforic 37% (30 secunde) și compozit autopolimerizant (clasic) – Evicrol (SpofaDental, Jičin, Republica Cehă)

Grupa II: gravare cu acid fosforic 37% (30 secunde) și ciment ionomer de sticlă – Ketac Cem (3M ESPE AG, Seefeld, Germania)

Grupa III: primer autodemineralizant și compozit fotopolimerizant – Transbond Plus (3M Unitek, Monrovia, California) + Transbond Plus (3M Unitek, Monrovia, California)

Premolarii au fost încorporați într-o matrice de acrilat autopolimerizat, astfel încât suprafețele lor bucale să fie paralele cu podeaua și forța care trebuie aplicată pentru a smulge bracketul de pe suprafața dintelui să fie perpendiculară pe baza acestora. Dinții fixați în acest fel în acrilat au fost fixați într-o cheie de ancorare. Bracketurile prin intermediul unei ligaturi de sârmă au fost cu o viteză constantă de pe suprafața dinților, acest test dinamic însemnând de fapt valoarea forței la care atașul se desprinde de pe dinte.

După îndepărtarea bracket-urilor, suprafața fiecărui premolar a fost evaluată cu un microscop optic la o mărire de 10x și a fost descrisă în conformitate cu scorurile indexului reziduurilor adezive (ARI) stabilite de Artun și Bergland [73]:

0 – dacă nu există material adeziv pe smalț

1 – dacă cantitatea de material adeziv rămas este mai mică de 50% din suprafață unde a fost aplicat bracketul

2 – dacă materialul rămas se află pe mai mult de 50% din suprafață

3 – dacă întreaga cantitate de adeziv a rămas pe dinte

Rezultatele măsurătorilor au fost trecute în tabel, după care am calculat forța medie a fiecărui grup. Pentru compozitul autoplimerizant, acesta a fost de 123,7 N, pentru adezivul cu ionomer de sticlă 33 N și pentru compozitul fotoplimerizant 74,5 N.

Rezistența maximă la tracțiune (UTS) a fost calculată după următoarea formulă:

Rm = Fm / S0

(Rm – rezistența maximă la tracțiune; Fm – forța de tracțiune; S0 – secțiunea transversală a corpului analizat (în acest caz suprafața tălpii bracketului, care este de 11,62 mm2)

Figura 33. Reprezentarea grafică a forțelor medii

Figura 34. Reprezentarea grafică a valorilor ARI

Figura 35. Reprezentarea grafică a valorilor ARI pentru compozitul autopolimerizabil

Figura 36. Reprezentarea grafică a valorilor ARI pentru cimentul ionomer de sticlă

Figura 37. Reprezentarea grafică a valorilor ARI pentru compozitul fotopolimerizabil

Deși există unele diferențe – care ar putea fi datorate metodelor diferite de colare și faptului că nu au fost folosite decât aceeași clasă de adezivi cu excepția TP SEP + TP CCA – între măsurătorile obținute de noi și cele găsite în literatura de specialitate, rezultatele finale sunt similare: cea mai mare rezistență la întindere și tracțiune a fost înregistrată în cazul compozitului autopolimerizant și cel mai mic în cazul cimentului cu ionomer de sticlă [74, 75, 76].

Studiu privind calitatea materialelor adezive prin indicele de adeziv restant (ARI)

Evaluarea scorurilor ARI după îndepărtarea atașelor este importantă pentru verificarea cantității de material adeziv care a rămas pe suprafața smalțului. Cu cât este mai mult materialul rămas (scorul ARI 3), cu atât aderența materialului este mai puternică. În acest studiu, majoritatea fracturilor – 21 din 30 de cazuri – au avut loc la interferența smalț/ materialului adeziv și în 9 cazuri nu a rămas niciun material adeziv pe suprafața smalțului (scor ARI 0). În cazul compozitului autopolimerizant, cea mai mare parte a fracturilor a avut loc la nivelul interferențelor dinte/adeziv. Din cele trei materiale adezive, în cazul cimentului ionomer de sticlă, Ketac Cem a fost înregistrat cel mai frecvent scor 0 ARI. Acest lucru înseamnă că acest tip de material adeziv nu asigură o legătură suficientă la smalț. Cel mai frecvent scor 3 ARI a fost observat la sistemul adeziv grupul 3., ceea ce reprezintă o legătură eficientă a smalțului. Matheus Melo Pithon și alții [76] au raportat că rezistența medie la forfecare a materialului de lipire a ionomerului de sticlă fără condiționarea cu smalț a fost semnificativ mai mică (2,8 MPa) decât rezistența la adeziune obținută după gravarea (11,94 MPa). Rezistența medie a legăturii fără condiționarea de smalț a fost substanțial mai mică decât grupul corespunzător din studiul prezent și este sub valoarea acceptabilă clinic. Cu toate acestea, rezistența medie la forfecare a grupului cu condiționare a smalțului a fost semnificativ mai mare decât grupul testat în studiul prezent. Evaluarea scorului ARI a arătat că grupul dinților gravați cu acid fosforic a avut majoritatea fracturilor la interfața adeziv/bracket, iar grupul 3. a avut un singur eșec la interfața adeziv/smalț. În studiul lui Barshad (2009) [77] eșecul lipirii a fost în interfața adeziv/smalț în toate grupele. Aceste variații pot fi atribuite diferenței dinților selectați, a metodologiei de lucru, timpului de priză a materialelor utilizate în studiu. Atunci când se compară forțele de debracketare măsurate in vivo și in vitro, Pickett et al. [78] a constatat că valorile forțelor necesare smulgerii bracketului de pe suprafața dintelui în studiile in vivo au fost semnificativ mai mici decât cele măsurate in vitro.

Tabelul 7: Forțele aplicate pentru fiecare dinte

Tabelul 8 : Rezistența diferitelor materiale de colare

Utilizarea compozitului autopolimerizant necesită multă atenție, procesul constă în mai multe măsuri care trebuie respectate cu strictețe, ele s-au dovedit a fi cele mai eficienți adezivi din punct de vedere al rezistenței la stres, tracțiune și compresiune, în totalitate rezistența lor la forțele masticatorii și ortodontice este cea mai mare. Din rezultatele studiului comparativ, cimenturile cu ionomer de sticlă sunt cele mai ineficiente materiale adezive, lucru dovedit prin faptul că în 6 cazuri din 10, scorul ARI a fost 0 și nu a existat nici un caz ARI scor 3.

Manipularea compozitului fotopolimerizat este simplu. Procesul de condiționare conferă un nivel ridicat de aderență a materialului la suprafața smalțului, iar combinația dintre primerul autodemineralizant și compozitul fotopolimerizabil s-a dovedit a fi metoda cea mai eficientă în colarea stabilă și de lungă durată a atașelor ortodontice (în cazul compozitul fotopolimerizabil frecvența scorului ARI 3 a fost cea mai mare: 5 cazuri din 10) [76].

Cercetări privind caracteristicile fizico-chimice și comportamentul intraoral al aliajelor de metal folosite în terapia ortodontică fixă

În ultimele decenii, o varietate de aliaje de metal au fost introduse în practica ortodontică, ceea ce a dus la îmbunătățirea tratamentelor prin reduce duratei tratamentului și sporirea confortului pacientului. Mai multe caracteristici ale arcurilor ortodontice sunt considerate necesre pentru o performanță optimă în timpul tratamentului [79].

Modulul de elasticitate (rigiditate) poate fi definit ca rezistența la deformarea permanentă. Este proporțională cu rigiditatea materialului și poate fi determinată de forțele de legătură dintre atomi. Deoarece forțele sunt constante pentru fiecare structură metalică, rigiditatea este o proprietate constantă a fiecărui metal. În ortodonție, aceasta reprezintă forța necesară pentru a deflecta sau a îndoi o sârmă. Rigiditatea redusă este preferabilă deoarece oferă posibilitatea de a aplica forțe mai ușoare și mai constante în timpul dezactivării arcului.

Limita elastică se referă la cantitatea maximă de încărcare care poate fi aplicată unui fir înainte ca acesta să sufere o deformare plastică permanentă și nu mai poate reveni la forma sa originală. Este de dorit o limită superioară de elasticitate, cu rigiditate scăzută.

Reziliența este invers proporțională cu limita elastică și reprezintă cantitatea de energie stocată disponibilă în sârmă pentru a deplasa dinții la deformare elastică, această energie internă este eliberată când arcul este pasiv. Se preferă niveluri ridicate de rezistență.

Multe materiale vor prezenta o deformare permanentă dacă limita lor elastică este depășită. Cu toate acestea, după o deformare aparentă, anumite metale se vor întoarce la forma lor inițială atunci când sunt încălzite. Acest efect se numește "efect de memorie de formă". Când materialele revin la forma lor inițială după atingerea punctului de deformare, forțele acumulate în sârmă sunt dispersate într-o manieră consecventă pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce este esențial pentru asigurarea mișcării dinților.

În timp ce capacitatea de sudabilitate este capacitatea firului de a fi topită cu alte materiale, formabilitatea firului este capacitatea sa de a fi îndoit în forme dorite (cum ar fi buclele).

Fricțiunea se referă la rezistența unui material atunci când este alunecat peste altul și, în ortodonție, corespunde calității alunecării dintre fire și atașe ortodontice.

Deoarece firele ortodontice sunt poziționate în vecinătatea mucoasei orale pentru perioade lungi, acestea trebuie să fie rezistente la coroziune și să prevină eliberarea de ioni în cavitatea bucală și nu trebuie să provoace reacții alergice. Cu alte cuvinte, firele ortodontice trebuie să fie biocompatibile cu țesuturile orale [80].

Până în anii 1930, firele ortodontice disponibile erau fabricate din aur. Oțelul inoxidabil (SS) austenitic a fost introdus ca aliaj ortodontic în 1929 și din cauza rezistenței sale superioare, a unui modul mai ridicat de elasticitate, a unei rezistențe bune la coroziune și a costurilor moderate. Aliajul SS cel mai frecvent utilizat pentru materiale ortodontice este cel, care conține 18-20% crom și 8-10% nichel. Firele SS au o bună biocompatibilitate, o bună rezistență la coroziune, o formabilitate excelentă și un modul ridicat de elasticitate.

Aliajele cobalt-crom (CoCr) cu conținut din cobalt (40%), crom (20%), argint (16%) și nichel (15%) au fost inițial dezvoltate în anii 1940 în ceasornicărie și și-au găsit locul în ortodonție prin anii 1960. Indiferent de rezistența lor mai mare la uzură și distorsiune, proprietățile mecanice ale firelor CoCr sunt foarte asemănătoare cu cele ale SS.

Aliajele de nichel-titan (NiTi) au fost introduse în utilizarea clinică în 1972. Acesta a fost produs sub numele comercial Nitinol, cu o compoziție de 55% nichel și 45% din titan. Mai multe alte mărci de fire NiTi au fost lansate pe piață în 1976 [81].

Cu toate acestea, nici unul dintre aceste arcuri nu a prezentat activare termică, efect de memorie a formei sau superelasticitate. În 1985, a fost raportat un nou aliaj NiTi superelastic, dezvoltat special pentru aplicații în ortodonție. Aliajele NiTi au o bună elasticitate și flexibilitate care permit deformări elastice mari. Tratamentul termic al acestor aliaje modifică structura lor cristalinică, producând așa-numita " forme de memorie". Acest fenomen rezultă dintr-o schimbare de fază cristalină cunoscută sub numele de "transformare martensitică termo-elastică" și descrie efectul restabilirii formei originale a firului deformat prin încălzirea acestuia prin intervalul temperaturii tranzitorii. Această transformare de la forma distorsionată la cea inițială implică o transformare a nitinolului de la martensitic la faza austenitică. Cu toate acestea, aceste aliaje prezintă o formabilitate slabă, ceea ce reprezintă un dezavantaj.

Aliajele din cupru-nichel-titan (CuNiTi) conțin nichel, titan, cupru și crom. Aceste arcuri au devenit disponibile pe piață la mijlocul anilor 1990. Adăugarea cuprului la aliajul NiTi îmbunătățește proprietățile termo-reactive ale sârmei și îl face extrem de rezistent la deformarea permanentă.

În 1979, Goldberg și Burstone au introdus pentru prima dată un aliaj beta-titan (β-Ti) în aplicații ortodontice [82]. Aliajul β-Ti este disponibil în comerț ca "TMA" (aliaj de titan-molibden) cu un echilibru excelent al proprietăților, potrivite pentru multe aplicații ortodontice, cum ar fi rezistența la coroziune bună, potențialul scăzut de hipersensibilitate, rigiditate scăzută, revenire ridicată, formabilitate excelentă și o bună sudabilitate, chiar comparativ cu firele ortodontice SS și cobalt-crom-nichel. Modulul de elasticitate al β-Ti este de aproximativ două ori mai mare decât cel al nitinolului și mai puțin de jumătate față de cel al SS, ceea ce îl face ideal pentru aplicații unde este necesară o forță mai mică. Aceste proprietăți permit un design simplificat al aparatului care poate furniza o forță superioară fără a necesita adăugarea de bucle și helixuri. La început, firele β-Ti au fost utilizate pentru aplicații specifice într-o tehnică cu arc segmentar pentru realizarea buclelor de retruzie. În zilele noastre, aliajele β-Ti sunt folosite în multe situații, cum ar fi arcurile de intruzie, arcul pentru up-righting molar, cele pentru intruzie sau extruzie.

Principalul proces de degradare a metalelor este coroziunea. Condițiile intraorale, cum ar fi temperatura, cantitatea și aciditatea salivară, prezența anumitor enzime și proprietățile fizice și chimice ale alimentelor solide și lichide pot influența procesele de coroziune. Pe lângă eliberarea elementelor din metale sau aliaje, coroziunea ortodontică a aliajelor pot duce la zlezarea suprafețelor, pot afecta grav rezistența finală a materialului, ducând la defecțiuni mecanice sau chiar la fracturarea arcurilor/elementelor ortodontice [83, 84].

Pentru a rezista la coroziune, aliajele SS, CoCr și cele cu conținut de titan au tendința de formare a unui strat de oxid pe suprafață. Cu toate acestea, chiar dacă aceste straturi de oxid de protecție sunt prezente pe suprafața metalică, ionii de metal pot fi eliberați în continuare. Filmul de oxid se poate dizolva lent, datorită oxigenului din mediul înconjurător, a condițiilor intraorale acide și a produselor care conțin fluor. De fapt, coroziunea și deteriorarea anumitor metale și aliaje au fost asociate cu mediul acid al cavității bucale și cu prezența ionilor de fluor în mai multe paste de dinți și soluții de apă de gură.

Durata medie de tratament în terapia fixă ​​ortodontică este de aproximativ 24 de luni, ceea ce înseamnă că aliajele menționate mai sus vor fi expuse cu siguranță la mediul oral o perioadă lungă de timp. Deoarece metalele suferă unele schimbări în umiditatea crescută și în mediul acid, se poate aștepta apariția modificărilor chimice și structurale.

Obiectivele specifice ale cercetărilor și studiilor SEM realizate în acest domeniu au fost:

studierea comportamentului intraoral și coroziunea aliajelor metalice folosite în ortodonția fixă

compararea diferitelor metode de curățare și sterilizare a mini-implantelor ortodontice

Rezultatele acestor studii au fost publicate sub forma a două articole în reviste cotate ISI cu factor de impact și două rezumate la manifestări științifice naționale.

Studierea comportamentului intraoral și coroziunea aliajelor metalice folosite în ortodonția fixă

Scopul studiului nostru SEM a fost de a evalua îmbătrânirea intraorală a firelor ortodontice NiTi prin studierea coroziunii de suprafață pe care o dezvoltă prin microscopul electronic de baleiaj și evaluarea comportamentului acestora în funcție de timpul în care au fost ligaturați intraoral.

A fost supus investigației SEM un tip de arc NiTi rectangular, de dimensiunea 0.016×0.022 inch (Dentsply GAC Int, Islandia, NY), folosit în mod curent în faza de nivelare.

Au fost selectați din cazuistica proprie douăzeci de pacienți aflați sub tratament ortodontic. Pacienții incluși în acest studiu au avut o vârstă medie de 14,1 ± 1,2 ani, cu stare bună de sănătate generală, fără consum de droguri pe termen lung, igienă orală bună și pH salivar în medie de 7 (7,08 ± 0,09), nefumatori. În toate cazurile, a fost utilizat același sistem de bracketuri (mărimea sloturilor 0.018 Roth Omni, Dentsply GAC Int, Islandia, NY) și ligaturi elastice. Arcurile NiTi au fost colectate după terminarea fazei de nivelare, după inserția inraorală de 1-5 luni. Arcurile recuperate au fost clătite cu apă distilată pentru a se îndepărta depunerile, s-au secționat probe de lungime de 15 mm din regiunea molară a fiecărui arc. Secțiunile au fost considerate a fi segmentul arcului introdus în bracketurile și tubușoarele vestibulare din zona premolară și molară. Pentru specimenul de control a fost utilizat un arc nefolosit cu mărime și secțiune transversală identică, provenind de la același producător.

Microscopia electronică de baleiaj (SEM) a fost utilizată pentru a evalua modificările micromorfologice induse pe suprafețele arcurilor după expunerea intra-orală. În acest scop a fost utilizată un aparat SEM tip Philips XL30, s-au efectuat examinări la tensiunea de accelerare de 20kV, rezoluție de 5,0 nm, modul de detectare a electrodului secundar și interval de focalizare de 9,3 mm. Au fost utilizate măriri de 21x, 100x și 1000x pentru fiecare specimen.

Figura 38. Arcuri NiTi nefolosite, se observă urmele procedurii de fabricare

Analiza SEM a controlului și a arcurilor Ni-Ti recuperate au arătat o suprafață modificată din arcurile angajate intra-oral. Pe suprafețele arcurilor de control s-au observat zgârieturi longitudinale înguste, probabil datorită manevrării în procesul de fabricare.

Figura 39. Suprafața de control și arcul Ni-Ti angajat intra-oral

Adâncimea acestor zgârieturi a crescut pentru arcele recuperate, unde expunerea intraorală a fost prelungită. Coroziunea de suprafață apare pe arcurile recuperate ținute intra-oral timp de mai mult de două luni. Zonele întunecate reprezentând coroziunea, acestea se pot observa la mărire 100x, 1000x, devin mai intense, iar depunerile pot fi de asemenea identificate.

Structurile granulare liniare și grupate pot fi de asemenea observate pe suprafața secțiunii studiate, coroziunea prin pitting este prezentă pe firele cu existență intraorală prelungită. Cu toate că, înainte de examinare, arcurile recuperate au fost clătite în apă distilată, depunerile au putut fi identificate în unele cazuri pe suprafața arcului.

Figura 40. Adâncimea zgârieturilor crește deoarece timpul de angajare intraorală. Suprafața unui arc NiTi angajat intraoral 1.5 luni

Figura 41. Aspectul SEM al coroziunii de suprafață și a depunerilor pe arc Ni-Ti angajat intra-oral 4 luni

Există multe teste disponibile pentru a evalua proprietățile mecanice și fizice ale arcurilor ortodontice. Încărcarea proprietăților de deformare este măsurată cu ajutorul testelor de încovoiere în trei puncte care oferă informații despre comportamentul firelor la deflecțiile orizontale și verticale.

Topografia de suprafață a atașelor sau arcurilor ortodontice poate fi studiată cu microscopie de înaltă rezoluție. Microscopia electronică de baleiaj (SEM) este un tip de microscop electronic care va scana suprafața studiată cu un fascicul de electroni. Profilometria indică "rugozitatea" suprafeței și este definită ca "devierea medie aritmetică a profilului de rugozitate de la linia medie".

Metoda SEM este o modalitate sigură de a analiza modificările de suprafață, acesta fiind motivul pentru care l-am ales. Este posibil să nu se evidențieze schimbările structurale subiacente, dar permite studierea topografică a suprafeței arcului, fără să arate însă eliberarea de ioni metalici. Bishara și alții au studiat biodegradarea aparatelor ortodontice in vitro și au arătat că ionii de nichel eliberați din aparatele ortodontice de nichel-titan și oțelul inoxidabil au crescut în prima săptămână, apoi s-au diminuat în timp [85]. Biodegradarea metalelor și aliajelor în contact cu umiditatea crescută este bine cunoscută. Firele pe care le-am studiat au fost angajate în cavitatea orală pentru o perioadă de timp, modificarea suprafeței poate fi considerată atât mecanică, cât și chimică.

Imaginile SEM ale tuturor arcurilor înainte și după utilizarea intraorală au arătat niște zgârieturi induse probabil mecanic, care s-ar putea datora procesului de fabricație în cazul arcurilor nefolosite și datorită diferiților factori în cazul celor recuperate, cum ar fi manipularea cu clește, solicitările de masticare, folosirea ligaturilor de sârmă, etc.

Figura 42. Structuri granulare și coroziune cauzată de angajarea intraorală prelungită

Specimenele examinate au provenit din regiunea posterioară, unde angajarea arcurilor în tubușoarele bucale înseamnă folosirea cleștelui și îndepărtarea plăcii bacteriene este mai dificilă. Nu s-au observat diferențe între arcurilor angajate în zone anterioare și regiuni molare în ceea ce privește amploarea modificărilor induse; a fost observat însă un model de îmbătrânire identic pentru arcurile rotunde, pătrate și rectangulare de la diferiți producători.

Suprafețele de arcurilor angajate în sloturi au prezentat pierderi materiale și diferite moduri de coroziune, cum ar fi delaminarea, fisurile și oxidare [86].

Din cauza poziției posterioare și a curățării dificile, este de așteptat apariția unor o depuneri pe segmentele studiate. Sub placă, coroziunea este posibilă, ceea ce va spori frecarea în sistemul bracket-wire-ligatură. Și în cazul nostru, investigațiile SEM au arătat depozite de suprafața arcurilor după expunere intraorală prelungită.

Prin definiție, coroziunea, degradarea gradată a materialelor prin atac electrochimic, apare datorită faptului că aparatele ortodontice sunt plasate într-un mediul electrolitic. Factori precum temperatura, cantitatea și calitatea saliva, placa bacteriană, pH-ul, proteinele, proprietățile fizice/chimice ale alimentelor solide / lichide și condițiile orale pot influența procesele de coroziune [87, 88]. Coroziunea metalelor, în general, poate fi corodarea crepusculară sau filiformă, firele ortodontice pot prezenta coroziune uniformă, pitting, fisuri, eroziuni, coroziune intergranulară datorată galvanismului, stresului și atacului microbian suferit în cavitatea bucală. Experimentele de polarizare potentiodinamică și observațiile microscopice electronice de baleiaj a arcurilor compuse din oțel inoxidabil, CoCr, NiCr, NiTi și Beta-Ti expuse coroziunii electrochimice în saliva artificială au arătat dovezi ale coroziunii sub formă de găuri – „pitting” – formate pe suprafețele sârmei [89]. În ceea ce privește compoziția chimică, firele NiTi prezintă predominanța Ni și Ti cu un procent mic de Al, Ca și Si.

Arcurile NiTi superelastice prezintă cea mai mică rugozitate a suprafeței firului, în comparație cu firele NiTi și CuNiTi superelastice și cu termoactivabile, mărimea microcavităților găsite pentru firele NiTi clasice a fost mai mare decât cea găsită pentru firele NiTi termoactivate [90].

Coroziunea poate duce la zdrobirea suprafeței, modificarea proprietăților mecanice și eliberarea elementelor din metal sau din aliaj. Rugozitatea suprafeței și forța de frecare a firelor ortodontice se vor modifica după expunerea la mediul intraoral. Coroziunea aliajelor SS și Ni-Ti depinde de o combinație între pH-ul saliva, timpul de expunere și concentrația de ioni de F. Condiția critică a fost observată pentru firele Ni-Ti la pH = 3,0 și concentrația ridicată de ioni F, determinând o creștere a dizolvării Ni și a intensificării proceselor de coroziune [91].

Este un fapt dovedit că are loc coroziunea dispozitivelor ortodontice, dar impactul coroziunii asupra tratamentului ortodontic și asupra sănătății pacientului nu este încă pe deplin înțeles. Coroziunea aliajelor ortodontice și deteriorarea anumitor metale și aliaje au fost asociate cu mediul acid al cavității bucale și cu prezența ionilor de fluor în mai multe paste de dinți și soluții de apă de gură [92]. Unele studii au arătat că aliajul NiTi prezintă o rezistență excelentă împotriva coroziunii în mediul fiziologic, altele au arătat că prezintă o rezistență slabă. Dieta va influența, de asemenea, pH-ul salivar și coroziunea.

Chiar dacă expunerea intraorală a fost de durată diferită, diferența dintre perioada de purtare nu a fost semnificativă, deoarece aceste arcuri sunt utilizate în prima fază a tratamentului ortodontic. Probele studiate au fost extrase din regiuni posterioare, ceea ce explică resturile pe care le-am găsit pe suprafața labială a arcilor. Rezultatele noastre au arătat că firele Ni-Ti suferă coroziune după angajarea intraorală. Deoarece aceste modificări structurale vor schimba compoziția salivei prin eliberarea ionilor metalici, practicanții ar trebui să fie conștienți de acest pericol.

Compararea diferitelor metode de curățare și sterilizare a mini-implantelor ortodontice

Aliajele de oțel inoxidabil sunt folosite și pentru confecționarea mini-implantelor ortodontice. Dispozitivele temporare de ancorare, cunoscute și ca mini-implanturi, au devenit populare în ortodonția clinică, datorită numeroaselor avantaje: inserție atraumatică, aplicații diferite, încărcare imediată și dimensiuni mici, ceea ce are ca rezultat limitări minime anatomice. Aceste șuruburi inserate transmucozal pentru o perioadă limitată – pe durata tratmentului activ – se pot mobiliza sau disloca. În aceste situații există posibilitatea reinserării acestor implante, înainte de acest procedeu este însă nevoie de sterilizarea lor. Reutilizarea dispozitivelor temporare ar putea fi luată în considerare atât din motive economice, cât și din punct de vedere al conservării mediului, dar implică considerații etice.

În studiul SEM realizat în colaborare cu Disciplina de Electromicroscopie, Faculatatea de Biologie, Universitatea „Babeș – Bolyai” Cluj Napoca am urmărit modificările suprafețelor mini-implantelor după diferite procedee de sterilizare.

Sunt disponibile diferite metode de curățare și sterilizare, inclusiv autoclavarea cu aburi, iradierea gamma, curățarea chimică și sablarea. Prin urmare, obiectivul acestui studiu a fost de a analiza variațiile topografice morfologice și de suprafață ale a două mini-implanturi disponibile după utilizarea diferitelor metode de curățare prin presterilizare chimică și fizică și sterilizare în autoclave.

Au fost incluși în acest studiu un număr total de 100 de mini-implanturi de la doi producători diferiți (Link de la MIS TM, MIS Implants Distribution, București și Yesanchor de la OrlusTM, Seoul, Coreea). Unul dintre mini-implanturi a fost cilindric și celălalt conic, ambele având aceeași dimensiune 1,6 x 8 mm. Implanturile au fost divizate aleatoriu în 5 grupuri de la G0 la G4. Grupa G0 (n = 10) a inclus mini-implanturi noi, neutilizate ca grup de control. Grupul G1 (n = 10) a constat din miniimplante inserate în osul mandibular de porc și au fost îndepărtate pentru a reproduce condițiile clinice de inserție și dezinserție. Mini-implanturile scoase au fost supuse unei curățări ultrasonice, la 40 kHz, 25 ° într-o mașină de spălat cu ultrasunete (Digital Ultrasonic Cleaner, CD 4820, Codyson) complet scufundate în detergent, pentru a îndepărta reziduurile organice de pe suprafața lor. După ciclul de curățare de 20 de minute în soluția de detergent, mini-implanturile au fost clătite cu apă distilată și curățate ultrasonic încă o dată timp de 15 minute în apă distilată. Această procedură a fost urmată de sterilizarea în autoclav la 121 °, la 15 psi timp de 20 de minute (Vakuclav 31B, MelagTM, Berlin), conform recomandărilor fabricanților.

Grupul G2 (n = 10) a fost supus aceluiași protocol de introducere și dezinserție, urmată de curățarea chimică. Curățarea chimică a constat din acoperirea completă cu gel de acid fosforic (H3PO4), 37% (Ultra-Etch, Ultradent) și apoi imersie în 1 ml din același acid timp de 10 minute. Probele au fost irigate, uscate și imersate apoi în 10 ml hipoclorit de sodiu 5,25% (NaOCI) timp de 30 minute.

Grupul G3 (n = 10) a fost supus aceluiași protocol de inserție și dezinserție, urmată de curățarea cu ultrasunete în soluție de detergent timp de 8 minute și clătire cu apă distilată. Apoi sa efectuat sablarea cu Al2O3-90 u, la 60 psi, de la o distanță de 10 mm. Probele au fost curățate, încă o dată în baie ultrasonică timp de 20 de minute, urmată de sterilizarea în autoclav.

Grupul G4 (n = 10) a constat din 10 mini-implanturi de la fiecare producător cu același protocol de inserție și dezinserție, urmată de clătire cu apă distilată și sterilizare în autoclav.

Microscopia electronică de scanare (SEM) (JEOL 100, JEOL Ltd., Tokyo, Japonia) a mini-implanturilor a fost efectuată la o tensiune de accelerare de 30 kV și o mărire de 30X -100X. Micrografele reprezentative au fost luate din fiecare grupă de probe. Analiza SEM a fost efectuată la nivelul capului, gâtului, corpului și vârfului implanturilor.

Figura 43. (a) SEM la mărirea x50 a vârfului implantului Link, neutilizate și (b) mini-implanturi Yesanchor

Pe suprafața mini-implanturilor Link sunt vizibile striații uniforme și unidirecționale, mult mai evidente, comparativ cu mini-implanturile Yesanchor din aceeași categorie.

La curățirea chimică acid fosforic și hipoclorit de sodiu, pentru implanturile Link microfotografia nu prezintă semne de coroziune și nu există reziduuri de țesut rezidual. Claritatea vârfului dispozitivului este comparabilă cu cele nefolosite. Pe de altă parte, coroziunea pituitară este evidentă pe suprafața mini-implanturilor Yesanchor din același grup

Figura 44. (a) SEM la mărirea x50 a vârfului șuruburilor Link și (b) mini-implanturi Yesanchor (x100) din grupa G2

Sablarea a modificat topografia de suprafață a ambelor tipuri de mini-implanturi din grupa G3. Suprafața acestora a apărut mai rugoasă, dar nu au fost detectate rămășițe de țesut, mini-implanturile Yesanchor au prezentat unele defecte, probabil din cauza reinserției

Figura 45. (a) SEM la mărirea x50 a mini-implanturi Link și (b) Yesanchor după sablare

Fotomicrografele mini-implanturilor sterilizate prin autoclavare prezintă numeroase depozite de suprafață, în special la marginea exterioară a filetelor

Figura 46. (a) SEM la mărirea x50 a șuruburilor Link și (b) SEM la mărirea x20 a mini-implanturilor Yesanchor

Refolosirea unui mini-implant la același pacient este posibilă în diferite faze ale tratamentului ortodontic. Cu toate acestea, există numeroase probleme în ceea ce privește integritatea structurală și modificările de suprafață a mini-implantului reutilizate. De asemenea, este important să se asigure eficacitatea metodelor de curățare și sterilizare, pentru a se evita infecțiile.

În studiul nostru au fost observate fenomenele de coroziune tip „pitting” în cazul mini-implantelor tratate cu H3PO4 și NaOCl. Coroziunea pe suprafața implantului studiat din studiul nostru nu a fost determinată de condițiile locale deoarece mini-implanturile au fost inserate și apoi eliminate imediat din osul porcului. Este mai probabil ca factorii chimici să modifice suprafața mini-implanturilor.

Mai multe studii [93, 94, 95] au descoperit modificări structurale de suprafață și morfologice în mini-implanturile administrate intraoral. În ceea ce privește cele două tipuri de mini-implanturi utilizate în studiul nostru, unul cilindric și unul conic, se poate afirma că nu s-au observat diferențe semnificative pe suprafețele implantului în timpul proceselor de curățare și sterilizare. Pe de altă parte, mini-implanturile noi, neutilizate, au avut unele diferențe datorate procesului de fabricare. Reutilizarea mini-implanturilor este recomandată doar dacă se efectuează cu regularitate curățarea și sterilizarea prin presterilizare. Sablarea cu oxid de aluminiu și curățare chimică cu acid fosforic și hipoclorit de sodiu urmat de sterilizare prin autoclavare curăță cel mai eficient suprafața mini-implanturilor.

Studii privind importanța examenelor complementare în diagnosticul ortodontic complex

Etiologia anomaliilor dento-maxilo-faciale este complexă și rezultă din influența factorilor genetici, epigenetici și de mediu. Deși factorii genetici se consideră factorii cei mai influenți, evenimentele etiologice în dezvoltarea prenatală și postnatală pot contribui în continuare la apariția unor astfel de anomalii.

Distrofiile dentare de formă, număr și structură pot să apară ca urmare a unor tulburări în odontogeneza dinților, în timpul etapelor de morfo-diferențiere sau histo-diferențiere. Malpozițiile dentare precum rotația, erupția ectopică pot apărea din cauza tulburărilor de erupție, a perturbării secvenței permutărilor dentare. Incidența și gradul de exprimare ale acestora pot oferi informații importante privind cauzele filogenice și genetice și vor elucida caracterul individual ale acestor fenomene.

Ghidajul erupției dentare în dentiția temporară, mixtă și permanentă este și trebuie să fie preocuparea primordială a medicilor dentiști. Prin dispensarizarea pacientului copil, prin urmărirea permutării dentare, prin evitarea factorilor ce o pot perturba, specialistul va avea o contribuție importantă în dezvoltarea armonioasă a unei dentiții permanente, a unei ocluzii statice și funcționale stabile și echilibrate și bineînțeles a esteticii faciale.

Diagnosticul precoce și tratamentul cu succes al anomaliilor dento-maxilo-faciale pot avea atât beneficii pe termen scurt, cât și pe termen lung. Avem responsabilitatea să recunoaștem, să diagnosticăm și să tratăm anomalii în dentiții în curs de dezvoltare, pentru acesta însă trebuie să analizăm anomalia în complexitatea ei.

Factorii care pot influența succesul tratamentului ortodontic într-o dentiție în curs de dezvoltare sunt multiple și țin de munca în echipă, echipă din care face parte pacientul, părintele și bineînțeles ortodontul:

vârsta cronologică, statusul mental și emoțional al pacientului și motivația, capacitatea pacientului de a înțelege și accepta planul de tratament;

intensitatea, frecvența și durata unui obicei oral;

contribuția și sprijinul parental pe parcursul tratamentului;

respectarea instrucțiunilor medicului;

tipul și direcția de dezvoltare craniofacială;

starea generală;

diagnosticului corect și complex;

planul de tratament individualizat și corect;

Diagnosticul și tratamentul unei anomalii dento-maxilare poate fi inițiată în diferite stadii ale dezvoltării arcului dentar, în funcție de probleme, de creștere, de implicarea părinților, de riscurile și beneficiile aplicării sau amânării tratamentului.

Majoritate pacienților care se supun unui tratament ortodontic sunt adolescenți, deși interesul pentru tratamentele interceptive la copii mai mici sau pentru tratamentele preprotetice la adulți este în continuă creștere.

Posibilitățile terapeutice sunt în continuă înbunătățire, avem posibilitatea de modificare a direcției de creștere pentru a trata anomaliile scheletale, avem la dispoziție examinări imagistice performante, deci toate pârghiile unui tratament instituit din timp și individualizta.

Direcțiile de cercetare pe care le-am urmat în ultimii 15 de ani în cadrul Departamentului de Ortodonție, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie din Tîrgu Mureș au variat, de la etiologia anomaliilor scheletice la tratamentul interdisciplinar al diferitelor tipuri de anomalii dento-maxilo-faciale și influența lor asupra calității vieții pacientului.

Recunoașterea factorilor cauzali ai anomaliilor dento-maxilo-facial este un subiect de mare importanță în interceptarea și tratamentul anomaliilor dento-maxilare. Prin cercetări

efectuate în ultimii ani, am încercat să dăm o altă direcție interpretării examenelor radiografice și să efectuțm măsurători morfometrice pe radiografii și modele de studiu în ideea de a descoperi influența unor anomalii dentare asupra dezvoltării scheletale. În toate acestea ne-a fost un real ajutor soft-ul digital de care dispune Disciplina de Morfologia Dinților, acest program computerizat fiind baza unei colaborări extrem de fructoase și pe viitor.

Obiectivele specifice ale cercetărilor și studiilor morfometrice realizate în acest domeniu sunt:

modificarea poziției diferitelor formațiuni anatomice în anomalii scheletale

compararea vârstei biologice, dentare și osoase pe baza examenelor radiologice

evaluarea consecințelor afectării zonei de sprijin în contextul etiologiei anomaliilor dento-maxilare

măsurători morfometrice dentare în diferite anomalii dento-maxilare

cercetări privind rolul geneticii în etiologia anomaliilor dento-maxilare la gemeni mono- și bizigoți

studii privind importanța esteticii dentare, factor determinant al calității vieții sociale

Rezultatele acestor studii au fost publicate sub forma a trei articole în trei reviste cotate ISI, cinci articole BDI și trei rezumate la manifestări științifice naționale și internaționale.

Modificarea poziției diferitelor formațiuni anatomice în anomalii scheletale

Diagnosticul anomaliilor scheletale nu se poate realiza fără un examen radiologic amănunțit, teleradiografia de profil și ortopantomograma fiind elemente importante în diagnosticul direcției de creștere osoasă. Atunci când diagnosticul de anomalie scheletală verticală sau sagitală devine certă, planul terapeutic va fi individualizat și se va interveni asupra structurii osoase a cărei direcție de dezvoltare poate fi și trebuie modificată [96].

Formațiunile anatomice situate la nivelul osului maxilar și mandibular, prin modificarea poziției sau traiectului lor se vor asocia modificării de direcție de creștere osoasă. Cunoștința acestor modificări nu este importantă doar din punct de vedere ortodontic, ci și din punct de vedere al multor intervenții stomatologice în general.

Canalul mandibular se află situat în corpul și ramura mandibulei, conține nervul alveolar inferior și vasele sanguine adiacente. Cunoașterea exactă a poziției canalului și a foramenuliu mandibular este esențială în intervențiile stomatologice care necesită anestezia locală [97].

Scopul unui studiu radiologic a fost determinarea poziției canalului (CM) și foramenului mandibular (FM) în diferite anomalii scheletale verticale [98].

În studiul nostru am evaluat 80 de radiografii panoramice (54 fete, 26 băieți, vârsta medie 14,3 ± 1,8 ani), provenind de la pacienții aflați în tratament ortodontic. 32,5% dintre subiecți au fost normodivergenți (unghiul de divergență maxilar-mandibulă fost între 23 și 28˚), 32,5% hiperdivergenți (unghiul de divergență <28˚) și 35% hipodivergenți (unghi de divergență >23˚).

Figura 47. Linii tangente și perpendiculare folosite pentru măsurători

Măsurătorile noastre au fost efectuate numai în următoarele cazuri:

dinții selectați pentru comparație prezenți (premolari și molari primi și secunzi) cu rădăcini și apexuri clare și fără tratamente odontale și endodontice

peretele inferior CM, conturul FM, baza mandibulei și marginea posterioară a ramului mandibular bine conturat

Măsurătorile digitale au fost realizate cu ajutorul programului computerizat Image Pro Insight, pe radiografii calibrate. s-au efectuat în total 1360 de măsurători.

Pentru examinarea poziției și morfologiei CM și FM s-au folosit următoarele linii:

tangentă la marginea posterioară a ramului (RP)

perpendicular din acesta prin punctul cel mai superior al FM la marginea anterioară (RA) a ramului

tangenta la baza mandibulei (Goinf-Me)

perpendicular la punctul cel mai superior al FM

perpendicular de pe tangenta de bază la septurile interdentare PM2-M1, M1-M2, apexurile meziale și distale M1 și M2. (S1, S2, M1m, M1d, M2m, M2d)

Distanțele au fost măsurate pe liniile perpendiculare între punctele de repere și au fost trecute în Excel, după determinarea corelației dintre valorile măsurate obținute în parametrii sistemului de testare. Filtrarea valorilor s-a realizat utilizând calculatorul Quick Outlier din cadrul programului programului Graphpad.

Tabel 9. Rezultatele obținute (*p<0.05 semnificativ din punct de vedere statistic)

Testul de normalitate, valorile medii și deviațiile standard au fost calculate utilizând testul Shapiro Wilk. Testele ANOVA și testul t au fost folosite pentru interpretare statistică (p <0,05).

Analizând rezultatele obținute, concluziile noastre au arătat că traiectul CM-ul și poziția FM au arătat diferențe semnificative anomaliile scheletale verticale. Aceste informații pot fi utile pentru mai multe intervenții dentare.

În cazurile hipodivergente FM este mai îndepărtat de marginea posterioară a ramurii ascendente mandibulare față de celelate tipuri faciale. In cazurile hiperdivergente peretel inferior al CM s-a situat la o distanță mai mică de apexurile rădăcinilor meziale și distale ale primului molar inferior permanent. În cazurile hipodivergente, peretele inferior al CM s-a situat mai aproape de marginea inferioară a bazei mandibulei, cu difernțe semnificative la nivelul S1 și M1d în comparație cu cazurile normodivergente și la nivel de M2m în comparație cu celelate două tipuri faciale [99].

Traiectul diferit al CM în diferitele tipuri faciale se poate explica cu localizarea dezvotării accentuate osoase: în cazurile hipodivergente osul bazal mandibular se dezvoltă mai mult vertical sub CM, iar în cazurile hiperdivergente această dezvoltare osoasă verticală implică mai mult osul bazal situat deasupra CM.

O altă formațiune anatomică studiată de noi a fost șeaua turcească. Este binecunoscut faptul, că angulația și lungimea bazei craniului poate avea diferite valori în funcție de diagnosticul sagital al anomaliei scheletale [100].

Folosind măsurători liniare și angulare asemănătoare, într-un alt studiu radiologic am evaluat poziția, forma și mărimea șeii turcești în diferitele anomalii scheletale sagitale [101].

Teleradiografia a 68 de pacienți (41 fete și 27 băieți, vârsta între 8 și 35 de ani). aflați în evidența Disciplinei de Ortodonție UMF Târgu Mureș a fost supus analizei cefalometrice.

După diagnosticul scheletal sagital (ANB) și vertical (FMA), am trasat conturul șeii turcești. În fiecare caz, forma formațiunii anatomice a fost asociată cu una din următoarele forme geometrice: circular, ovalar, plat.

Figura 48. Puncte, axe și unghiuri antropometrice.

Înregistrarea și interpretarea statistică a rezultatelor s-a realizat în tabelul programului Microsoft Excel . Analiza statistică am realizat-o cu programul GraphPad InStat.

Figura 49. Distribuția pe sexe și în funcție de vârstă

Figura 50. Distribuția pe clase scheletale și tip facial

Cu ajutorul metodei amintite anterior am stabilit că valoarea medie a circumferinței șeii turcești este de 0,98 cm. Raportat la această valoare, am grupat mărimea șauelor în două grupe:

– circumferință mare, cu valoarea mai mare de 0,98 cm

– circumferință mică, având valoarea mai mică de 0,98 cm.

La cei 68 de pacienți, în funcție de mărimea bazei craniene (S-N), osul maxilar și mandibular (SpNP-SpNA, Go-Gn) , precum și a șeii turcești am calculat valorile medii: lungimea bazei craniene 7,06 cm, lungimea maxilarului 5,1 cm, lungimea mandibulei 6,92 cm.

Figura 51. Circumferința șauei turcești , a S-N , a SpNP-SpNA, a Go-Gn comparația între distanțe ((literele mici semnifică dimensiuni sub, iar literele mari dimensiunile peste valorile medii)

În continuare am analizat dimensiunile liniare S-N, SpNP-SpNA, Go-Gn și diametrul șeii turcești pentru fiecare clasă scheletală.

În grupul cercetat de noi pacienții sunt 60% fete și 40% băieți, majoritatea cu vârste cuprinse între 8 și 18 ani, se încadrează în grupa a II-a scheletală și pe majoritatea îi încadrăm în grupa normodivergent din punctul de vedere al tipului facial. Nu am identificat diferențe semnificative între tipul scheletale și distribuția pe sexe, între tipul facial și dezvoltarea scheletală, între forma șeii turcești și dezvoltarea scheletală, precum și în comparația dintre mărimea șeii a persoanelor cu vârsta de sub 16 ani și peste 16 ani.

Figura 52. Măsurile șauei turcești, bazei craniene și a maxilarelor în diferite clase scheletale (S-N -Sella-Nasion, SP -SpNP-SpNA, G -Go-Gn, S – Sella – literele mici semnifică dimensiuni sub, iar literele mari dimensiunile peste valorile medii)

Majoritatea subiecților (58,87%) au prezentat sellae de formă rotundă, formele cel mai anarhice le-am identificat la cazurile de clasa a II. Diferențe din punct de vedere statistic privind dimensiunea linear a bazelor osoase și mărimea șeii au fost găsite doar în cazurile de clasa I. (p=0.013). Diametrele cele mai mici a șeii turcești au fost găsite în anomaliile de clasa a III-a [102, 103].

Diagnosticul ortodontic complex implică pe lângă examenul clinic efectuarea examenelor complementare radiologice. Atât teleradiografia de profil, cât și ortopantomograma sunt metode de imagistică în două dimensiuni, pe ambele tipuri de radiografii se pot evidenția modificări scheletale în plan sagital dar mai ales vertical.

Într-un alt studiu radiologic comparativ scopul nostru a fost compararea parametrilor dentare și scheletale identificate pe teleradiografii și radiografii panoramice.

având în vedere, că ocluzia deschisă osoasă sau tipul facial hiperdivergent este acea entitate clinic, unde aceste valori pot fi extreme și suportul osos poate fi evidențiat cel mai bine, ne-am propus compararea parametrilor dentare și scheletale în aceste anomalii osoase [104].

În acest scop am selecționat din cazuistica proprie 21 de cazuri (6 băieți, 15 fete) diagnosticate cu ocluzie deschisă scheletală. Examenul radiografic cefalometric s-a făcut pe baza metodei descrise de către Steiner, respectiv în cazul pacienților diagnosticați cu ocluzie deschisă scheletală, am comparat valorile obținute de pe cele două radiografii diferite prin utilizarea analizei de „cefalometrie modificată”. În cursul analizei de „cefalometrie modificată” a trebuit să căutăm puncte de măsurare care pot fi determinate atât pe radiografiile de profil cât și pe cele panoramice.

Pentru analiza cefalometrică a radigrafiilor panoramice am identificat următoarele puncte cefalometrice [105]:

Or (orbitale), Ptm (punctul pterigoidian), Gn (gnation- teleradiografia de profil), is (incizale superior), ii (incizale inferior), isa (apicale superior), iia (apicale inferior)

Co (condilion)- este punctul superior al condilionului

Cod (condilion dorsală)- este punctul situat posterior pe condilion

Gn (gnation- pe radiografie panoramică)-punctele cele mai inferioare a regiunii caninelor

M (gnation mediană- pe radiografie panoramică)-este situat între cele două puncte Gn

Sp (spina nazală anterioră)- punctul cel mai anterior al spinei nazale osoase

Tgc – este situat la intersecția tangentei marginii inferioare a mandibulei cu punctul Gn.

Go’- este punctul situat la intersecția tangentei traversat între ramura ascendentă a mandibulei și punctul Cod cu tangenta traversată între punctele Tgc si Gn.

ms – punctul cel mai inferior a cuspidului mezial a primului molar superior

ms-a-punctul cel mai apical a primului molar superior

mi –puntcul cel mai superior a cuspidului mezial a primului molar superior

mi-a-punctul cel mai apical a primului molar inferior

Hv (pe radiografie panoramică)- punctul situat la intersecția planului Frankfurt modificat cu tangenta ramura mandibulei

Ht (pe radiografie panoramică)-punctul situat la intersecția celor două planuri Frankfurt modificat

Planurile de referință:

H (planul Frankfurt modificat)- se obține prin unirea punctelor Co cu Or

NL (planul nazal)- se obține prin unirea punctelor Sp cu Ptm

ML (planul mandibular)-se obține prin unirea punctelor Gn cu Tgc

RL (tangenta ramura mandibulei)-tangenta care trece prin punctul cel mai posterior a ramura mandibulei și punctul Cod

MLa (planul mandibular anterior- radiografia panoramică)- se obține prin unirea celor două puncte Gn

Analiza scheletală:

AFH (mm)- înălțimea facială anterioară, distanța situată între planul H și punctul Gn

AFH (mm)-pe radiografie panoramică, distanța situată între punctul Ht și M

PFH (mm)- înălțimea facial posterioară, distanța situată între planul H și punctul Go’

PFH (mm)- pe radiografie panoramică, distanța situată între punctul Hv și Go’

ML/RL(ș)- unghiul gonian, unghiul format între planul ML cu planul RL

ML/H(ș)- unghiul mandibular, unghiul format între planul ML cu planul H

NL/H(ș)- unghiul maxilar,unghiul format între planul NL cu planul H

ML/NL(ș)- unghiul interincisiv, unghiul format între planul ML cu NL

Analiza cefalometrică a radiografiilor s-a făcut cu programul de calculator AudaxCeph. În cazul ocluziei deschise scheletale, am comparat valorile obținute de pe cele două diferite radiografii cu ajutorul corelației Pearson. Am utilizat programul de statistică SPSS pentru analiza valorilor primite.

La pacienții diagnosticați cu ocluzie deschisă scheletală am determinat, prin comparația parametrilor scheletali pe radiografiile de profil și panoramice, că înălțimea facială frontală (AFH; r=0,36), unghiul mandibular și cel maxilar (ML/H; r=0,41, NL/H; r= -0,32) au indicat corelația cea mai mică. Am constatat cea mai puternică corelație în cazul valorii unghiului gonian (ML/RL; r = 0,80).

La comparația radiografiilor de profil sau panoramice, parametrii scheletali au manifestat diferențe mult mai mari decât parametrii dentari.

Tabel 10. Valorile medii și deviațiile standard

În cursul măsurătorilor scheletale ale radiografiilor de profil, înălțimea facială anterioară (AFH), înălțimea facială posterioară (PFH), unghiul gonian (ML/RL), unghiul mandibular și cel maxilar (ML/H, NL/H) au avut valori mai mari, iar unghiul format de planul bispinal și planul mandibular (ML/NL) au avut valori mai mici față de radiografiile panoramice.

Comparând parametrii scheletali ai radiografiilor de profil și panoramice ale pacienților cu ocluzie deschisă, am ajuns la concluzia că valorile indică o diferență statistic semnificativă în cazul unghiului gonian (ML/RL), al unghiului format de planul bispinal și planul mandibular (ML/NL) și al înălțimii faciale posterioare (PFH). Se mai poate observa și o corelație, deși statistic nesemnificativă, între înălțimea facială anterioară (AFH) și unghiul mandibular și cel maxilar (ML/H, NL/H).

Însumând rezultatele obținute, am ajuns la concluzia că parametrii scheletali ai radiografiilor panoramice permit doar o evaluare limitată față de radiografiile de profil. În consecință, utilizarea exclusivă a radiografiei panoramice nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului de ocluzie deschisă scheletală.

Figura 52. Analiză cefalometrică “modificată” pe teleradiografie de profil

Figura 53. Analiză cefalometrică “modificată” pe radiografie panoramică

Compararea vârstei biologice, dentare și osoase pe baza examenelor radiologice

Evaluarea stadiului de dezvoltare a copiilor, adolescenților sau adulților tineri poate fi utilă în multe domenii de medicină, chiar dacă este dificil de făcut din cauza variației individuale a proceselor de dezvoltare generală. Copiii cu aceeași vârstă cronologică pot prezenta diferențe în stadiile de dezvoltare ale diferitelor sisteme biologice [106]. Evaluarea stării de maturare, dacă a fost atinsă sau finalizată creșterea spontană a creșterii puberale a unui pacient, poate avea o influență considerabilă asupra diagnosticului, asupra obiectivelor tratamentului, asupra planificării tratamentului și asupra eventualelor rezultate ale tratamentului orthodontic.

Diferitele variații ale dezvoltării în rândul copiilor de aceeași vârstă cronologică au condus la conceptul de vârstă biologică sau fiziologică. Vârsta fiziologică este registrul progresului spre maturitate care poate fi estimat prin maturitate somatică, sexuală, scheletică și dentară [107].

Vârsta dentară a fost definită în literatură ca fiind "vârsta estimată a subiectului bazată pe nivelul mineralizării dinților în timpul procesului de dezvoltare sau în stadiul erupției" [108]. Au fost propuse mai multe metode de evaluare a acestui parametru: stadiul erupției dentare, evaluarea radiografică a lungimii coroanei dentare și a rădăcinii sau gradul de mineralizarea dinților permanenți. Acest ultim tip de examinare se poate face cu ușurință în practica de zi cu zi, deoarece radiografiile panoramice sunt, de obicei, o parte a examinării dentare și nu este nevoie de investigații suplimentare. Evaluarea vârstei dentare bazată pe calcifierea dentară vizibilă pe o radiografie a fost descrisă de Demirjian și colab. [109]. Metoda evaluează dezvoltarea a șapte dinți mandibulari dintr-o radiografie panoramică și calculează vârsta dentară. Diferiți cercetători au testat aplicabilitatea acestei metode pe diferite populații și au fost găsite anumite corelații la pacienții cu alte fundații rasiale decât cea pentru care a fost descrisă metoda [110, 111].

Gradul de dezvoltare a scheletului este o reflectare a gradului de maturizare fiziologică a unui subiect. Vârsta osoasă sa dovedit a fi la fel de importantă ca vârsta cronologică în evaluarea dezvoltării fizice a pacientului.

O metodă frecvent utilizată în prezent se bazează pe evaluarea radiologică a contururilor vertebrelor cervicale, așa numita metodă a vertebrelor cervicale (cervical vertebrae maturation – CVM). Se analizează mărimea și forma C2, C3 și vertebrele C4, iar vârsta scheletului este divizată în șase etape. Această metodă de evaluare a maturității scheletice nu necesită expunere suplimentară la radiații pentru pacient, deoarece analiza poate fi efectuată pe radiografii cefalometrice laterale, care sunt adesea folosite în diagnosticul orthodontic [112].

Scopul acestui studiu a fost de a găsi o corelație între a treia etapă de mineralizare molară și maturitatea vertebrală cervicală la subiecții români și de a evalua dacă evaluarea radiografică a dezvoltării celui de-al treilea molar poate fi utilă în determinarea cronologică a vârstei, de a corela vârsta dentară, biologic și scheletală pe baza examenelor radiologice [113].

Astfel, au fost selectate două sute douăzeci și unu de subiecți, 146 fete (vârsta medie 13,79 ± 2,90) și 75 băieți (vârsta medie 13,46 ± 2,82) dintre pacienții vizați pentru un tratament ortodontic la Departamentul Ortodontic al Facultății de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie din Tîrgu Mureș, România. Pentru fiecare subiect au fost analizate radiografiile digitale panoramice și cefalometrice laterale. Imaginile radiografice digitale au fost realizate cu aparatul Pax Flex 3D, Vatech cu raze X, timpul de expunere a fost de 12,9 secunde, la 80 kVp și 9,0 mA. Software-ul pentru imagistica dentară utilizat a fost EasyDent.

Criteriile de includere au fost: (1) copiii de origine românească, (2) nici un antecedent al tratamentului ortodontic înainte de această examinare radiografică, (3) sănătatea generală bună (4) nici o boală hormonală sau sistemică care afectează creșterea, (5) calitate bună a radiografiilor cefalometrice și panoramice, (6) fără antecedente de traume sau intervenții chirurgicale în regiunea cefalică sau cervicală.

Vârsta cronologică a fost calculată pe baza datei nașterii și a timpului care a trecut de la naștere până la ziua radiografiei. Valorile obținute au fost rotunjite în jos și notate în ani și zecimale.

Vârsta dentară a fost descrisă pe radiografii panoramice, folosind metoda lui Demirjian. Dezvoltarea celor patru molari a treia a fost evaluată pe radiografii panoramice prin intermediul scării de gradul 8 conform sistemului Demirjian . Fiecare determinare a fost efectuată o dată de fiecare autor și dacă diferența depășește o etapă de dezvoltare, a fost aleasă o scenă inferioară.

Etapele de calcifiere a dinților au fost evaluate de la A la H și o valoare numerică a fost evaluată pentru fiecare etapă de la 0 la 8 (A = 0, … H = 8). Pentru fiecare molar a fost determinată o etapă, iar din valorile obținute a fost calculată o valoare medie pentru fiecare subiect

Stadiul maturării scheletice a fost evaluat utilizând metoda vertebrelor scheletice (CVM), prin urmărirea contururilor a trei vertebre cervicale (C2, C3 și C4) pe radiografiile cefalomterice laterale. Trasarea a fost efectuată vizual prin mărirea regiunii cervicale pe radiografiile digitale. A fost analizată prezența sau absența concavității la limita inferioară a vertebrelor C2-C4, precum și forma corpului vertebral al vertebrelor C3 și C4 (trapezoidale, orizontale, patrate și verticale). Au fost descrise șase etape de maturare (CS1 – CS6) și s-au adăugat valori numerice pentru fiecare etapă (CS1 = 1, … CS6 = 6) [114].

Toate datele au fost introduse în Excel și o analiză statistică a fost efectuată utilizând pachetul Excel Data Analysis. Sa efectuat o analiză descriptivă și regresie liniară și sa calculat un coeficient de corelare. A fost folosit un test pentru a compara valorile medii ale vârstei cronologice și etapele de dezvoltare dentară în diferite etape de maturizare scheletică; p <0,05 a fost considerată semnificativă. Un test Chi a fost utilizat pentru a studia asocierea dintre maturarea vertebrelor cervicale și calcificarea dentară pentru fete și băieți separat și pentru întregul grup. Coeficientul de corelație Pearson a fost calculat pentru variabilele studiate.

Tabel 11. Valorile medii obținute (probabilitate 95%)

Comparând valorile medii pentru toate variabilele studiate între cele două sexe, vârsta cronologică și indicele Demirjian nu au evidențiat semnificație statistică (p = 0,41-0,43). Valorile medii obținute pentru etapele de maturizare cervicală pentru băieți și fete au fost semnificative (p = 0,0171). S-au calculat, de asemenea, valorile medii pentru vârstele cronologice și dentare pentru fiecare etapă CVM (CS1-CS6) și etapa de calcifiere a dinților (B-H)

A fost utilizată o analiză și o corelare liniară de regresie pentru studierea asocierii dintre vârsta cronologică și diferitele stadii de maturizare cervicală pentru fete și băieți separat și pentru întregul grup.

Tabel 12. Coeficienții de corelație între vârsta cronologică și diferitele stadii de mineralizare a dinților (B-H) pentru sexe (* semnificație statistică puternică)

Subiecți Coeficient de corelație (r) Probabilitatea testului (p)

Subiecții selectați din studiul nostru au fost vizați pentru tratament ortodontic; vârsta medie a subiecților de sex diferit a fost aproape aceeași, iar vârsta medie a grupului studiat a fost de 13,68 ± 2,875, o vârstă în care urmează să fie finalizată dentiția permanent. Atunci când a fost evaluată corelația dintre vârsta medie și maturitatea scheletului, vârsta medie a maturării cervicale sa dovedit a fi mai mică la fete decât la băieți în stagiile CS1, CS3, CS5 și CS6, în stadiile CS4 subiecții de sex feminin sunt în avans cu aproape 12 luni. Subiecții de sex feminin încep (CS1) și se termină (CS 6) maturarea cervicală la o vârstă mai mică. Coeficientul de corelare Spearman a relevat o relație bună între vârsta cronologică și stadiile cervicale la bărbați (r = 0,68, p = 0,00) femele (r = 0,80, p = 0,00) pentru CS6. Corelația cea mai scăzută a fost observată la CS1 la bărbați (r = 0,22 p = 0,63) și la CS2 la femei (r = 0,27 p = 0,23). Mulți autori au demonstrat că maturizarea vertebrelor cervicale (CVM) are un nivel ridicat de corelație cu maturizarea scheletului individual [115], iar cea mai mare creștere a lungimii mandibulare a avut loc în timpul creșterii pubertale și că acest lucru ar putea fi evaluat în intervalul dintre CS3 și CS4 [114].

Pe baza rezultatelor noastre, vârful creșterii pubertale apare cu aproape un an mai devreme la subiecții de sex feminin, iar întreaga maturitate scheletică este mai accelerată la fete. Corelațiile dintre vârsta cronologică și maturizarea vertebrelor cervicale în diferite studii au arătat că acest lucru depinde de fundalul rasial al subiectului.

Analizând corelația dintre vârsta cronologică și diferitele etape ale maturizării cervicale la ambele sexe, am ajuns la concluzia că maturitatea vertebrelor cervicale a crescut odată cu creșterea vârstei cronologice. Maturizarea cervicală începe mai devreme la fete, iar apogeul de creștere pubertală (etapa CS3) are loc mai devreme și la fete: diferența dintre vârstele medii este de aproximativ 6 luni. O altă informație interesantă este că maturarea cervicală se termină (etapa CS6) cu aproape doi ani mai devreme la fete, ceea ce înseamnă că debutul pubertății este legat de sex.

S-a constatat o semnificație semnificativă statistic în etapele CS1, CS4 și CS5 la femele și CS2, CS4 la subiecții de sex masculin. Analizând vârstele medii pentru diferitele stadii de CVM și stadiu de mineralizare al molarului trei am observat că formarea coroanei molarului (stadiul D) a fost completă în jurul valorii de creștere maximă pubertală (stadiu CS3) la bărbați, în timp ce la subiecții de sex feminin acest lucru a fost observat în o etapă ulterioară (stadiul CS4) de maturizare cervicală.

În ultima etapă a maturării cervicale (etapa CS6), în care maturarea scheletului se încheie, două treimi din lungimea rădăcinii molarului trei (etapa F) sunt dezvoltate la ambele sexe. Analizând semnificația corelației datelor statistice dintre vârsta cronologică și cea mineralizarea molarilor în diferite etape de maturizare scheletică, am constatat că subiecții de sex feminin prezintă corelații mai puternice în a doua parte a maturării cervicale (etapele CS4-CS6), în timp ce pentru subiecții masculini semnificativ corelațiile au fost observate în stadiile CS2 și CS4. Mineralizare molară pare a fi foarte corelată cu vârsta cronologică a genului pentru întregul grup și pentru ambele sexe (p <0,0001).

Studiind valorile medii pentru indicele Demirjian, au existat diferențe ușoare între cele două sexe la începutul celei mineralizării molarului trei (stadiul B) sau la vârsta de formare completă a coroanei (stadiul D), dar dezvoltarea rădăcinilor (etapa G) sa încheiat mai devreme la subiecții de sex masculin.

O probabilitate statistică semnificativă a fost găsită în etapa D (p <0,0001) de mineralizare pentru ambele sexe și în faza F (p = 0,0004) pentru subiecții de sex feminin.

Numărul de cazuri studiate și faptul că toate provin dintr-un județ pot fi considerate limite ale studiului nostru. Pentru a evalua corelația dintre vârsta cronologică, dezvoltarea dentară și vârsta scheletală pentru subiecții români, trebuie selectat un număr mai mare de subiecți din alte părți ale țării.

Pe baza rezultatelor noastre, putem afirma că există o corelație semnificativă între vârsta cronologică și etapele de mineralizare a dinților în etapa D a clasificării lui Demirjian (formarea coroanei este completă) , pentru ambele sexe. Formarea coroanei celui de-al treilea molar este finalizată la vârsta de creștere a pubertală (CS3) la bărbați și la o etapă ulterioară de maturizare cervicală (faza CS4) la femei. Începutul (CS1) și sfârșitul (CS6) maturării vertebrelor cervicale se întâmplă mai devreme la pacienții de sex feminin, ultima etapă a maturărilor cervicale (stadiul CS6) se termină cu aproape doi ani mai devreme în subiectul feminin. O corelație semnificativă între vârsta cronologică și CVM a fost găsită în etapele CS1 și CS6 pentru fete și stagiile CS2 și CS5 pentru băieți.

Evaluarea consecințelor afectării zonei de sprijin în contextul etiologiei anomaliilor dento-maxilare

Cunoașterea secvenței erupției dentare și urmărirea ei este foarte importantă pentru a prevenii tulburările de erupție dentară, astfel se pot evita unele proceduri stomatologice. Bineînțeles, există situații în care numai prin urmărirea secvenței de erupție dentară nu se pot prevenii anumite complicații.

Obiectivul acestui studiu imagistic a fost estimarea pe baza examinării radiografiilor ortopantomografice prevalenței tulburărilor de erupție dentară, a statusului zonei de sprijin, respectiv de a studia dacă vârsta dentară a pacienților examinați este în concordanță cu vârsta biologic [116].

Pentru a realiza acestui studiu am examinat 62 de radiografii ortopantomografice ale pacienților cu dentiție mixtă, mai precis zona de sprijin (canin, primul premolar, al doilea premolar, respectiv molarul doi), urmărind secvența de erupție la acest nivel.

Datele au fost prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel.

Vârsta medie a pacienților examinați a fost de 10.38 ani (pentru sexul feminin 10.03 ani, pentru cel masculin 9.67 ani) . Dintre 62 de pacienți ( radiografii panoramice ) examinați împărțirea pe sexe este de 34 de fete ( 55% ) și 28 de băieți (45% ).

În funcție de starea zonei de sprijin, pe cei 62 de pacienți (radiografii ortopantomografice) examinați le împărțim în două grupe:

Cazuri care prezintă zonă de sprijin nedeteriorată, intactă: 31 de situații (50 %)

Pacienți care prezintă zonă de sprijin alterată: 31 de cazuri (50 %)

În studiul nostru am examinat 62 de pacienți (radiografii ortopantomografice) cu dentiție mixtă, între vârstele de 4-20 de ani, dintre care 34 (55 %) sunt de sex feminin, și 28 (45 %) de sex masculin.

Vârsta medie a pacienților examinați este de 10.38 ani; în cazul pacienților de sex feminin 10.03 ani, iar la pacienții de sex masculin 9.67 ani.

În acest studiu ne-am axat pe examinarea stării zonei de sprijin, respectiv pe secvența de erupție la nivelul dinților:

Din punctul de vedere al zonei de sprijin în 31 (50 %) de cazuri am găsit zonă de sprijin nedeteriorat, intact; și în 31 (50 %) zonă de prijin afectat.

În cazul pacienților de sex feminin la 19 (56 %) am găsit zonă de sprijin intactă, și la 15 (44 %) zonă de sprijin alterată; iar la pacienții de sex masculin în 12 (43 %) cazuri prezintă zonă de sprijin întreg, și 16 (57 %) zonă de sprijin afectat.

În ceea ce privește secvența de erupție a dinților laterali, acesta diferă în funcție de integritatea sau modificarea zonei de sprijin; astfel la pecienții care prezintă zonă de sprijin intact în 19 (61 %) cazuri am observat secvență de erupție corectă, iar în 12 (39 %) situații secvența erupției este incorectă la nivelul caninului, primului premolar și al doilea premolar. În cazul pacienților cu zonă de sprijin afectată la 3 (10 %) persoane am întâlnit secvență de erupție corectă, și 28 (90 %) de situații secvență de erupție modificată.

Studiul a fost realizat și din perspectiva timpului de erupție a molarului doi; astfel la cei cu zonă de sprijin intact în 26 (84 %) de cazuri găsim secvență de erupție corectă, și în 5 (16 %) cazuri secvența de erupție este modificată. La pacienții cu zonă de sprijin alterat arată, că: în 10 (32 %) situații secvența de erupție este corectă, iar în 21 (68 %) de cazuri secvența de erupție a dinților 5 și 7 (premolarul doi și molarul doi) este incorectă.

Am efectuat și un studiu comparativ între vârsta biologică și vârsta dentară a pacienților; așadar în 19 (31 %) cazuri vârsta dentară este concordantă cu vârsta biologică, însă în 43 (69 %) de situații există o discordanță între cele două.

Măsurători morfometrice dentare în diferite anomalii dento-maxilare

Prin măsurătorile efectuate cu ajutorul programului computerizat ImagePro Insight am studiat morfologia și dimensiunea coronară a dinților permanenți în hipodonția non-sindromică (HDNS) [117].

Odontogeneza în sine este un proces complex de adaptare care reglează inițierea și morfogeneza germenilor dinți printr-o serie de interacțiuni între factorii genetici, epigenetici și de mediu care determină numărul de dinți, locația, tipul, dimensiunea și morfologia lor.

HDNS este o distrofie dentară de număr cu etiologie multifactorială, cu posibile influențe asupra întregului sistem dento-maxilar. Studiile asupra diferitelor populații au demonstrat variația dimensiunilor dinților în diferite grupuri etnice și contribuțiile diferite ale factorilor genetici și de mediu la aceste variabile [118].

Scopul acestui studiu morfometric este evaluarea dimensiunilor și morfologiei ocluzale ale dinților în cazurile de HDNS. S-au evaluat 28 de cazuri de HDNS și 28 cazuri fără aplazii dentare, fiecare grup de studiu este compus din 16 fete și 12 băieți, cu vârsta cuprinsă între 13-29 ani. Cazurile cu HDNS au fost selectate din cazuistica proprie, subiecții selectați în grupul de studiu au avut diagnosticul confirmat pe baza examenului clinic și radiologic. Modelele de studiu au fost fotografiate cu tehnică digitală, aparatul fiind montat într-un stativ special ce a permis realizarea pozelor perpendicular pe planul orizontal. După calibrarea pozelor și transferarea lor în sistem digital, cu ajutorul programului ImagePro Insight s-au măsurat diametrul mezio-distal și vestibulo-oral al suprafețelor ocluzale, înălțimea gingivo-ocluzală a coroanei și numărul de cuspizi normali și supranumerari.

Au fost efectuate măsurători pe un total de 1228 de dinți (652 la cazurile de HDNS și 576 la grupul de control). Cuspizii Carabelli au fost evaluate conform scalei lui Dahlberg [119] din care doar formele 5, 6 și 7 au fost considerate ca fiind prezente, deoarece acestea sunt formele care pot afecta forma și dimensiunile dintelui. Aceste clasificări sunt definite ca: 5 – un mic tubercul; 6 – contur cuspidian larg sau tubercul moderat; 7 – tuberculi mari în contact cu șanțurile linguale.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul SPSS V17. Repetabilitatea operatorului a fost evaluată folosind coeficientul de fiabilitate al lui Fleiss. Testul Smirnov a fost folosit pentru a vedea distribuția probei. Testul ANOVA și testul Fischer au fost folosite pentru deteminarea diferențelor semnificative din punct de vedere statistic.

Dimensiunile măsurate ale grupului hipodonție ușoară au prezentat valori mai mici comparativ cu cele de control, dinții cu cele mai reduse dimensiuni la subiecții de sex feminin au fost: primii premolari, canini superiori, incisivi centrali superiori, incisivi centrali inferiori și premolari doi inferiori. Dinții cu cele mai reduse dimensiuni la subiecții de sex masculin au fost: incisivi centrali superiori, incisivi laterali superiori, canini superiori,

premolarii doi inferiori și incisivii inferiori centrali. Zonele cele mai afectate au fost cele frontale la femei și cele laterale la bărbați. Premolarii superiori au prezentat o morfologie ocluzală identică între subiecții celor două grupuri, doar în câteva situații de HDNS au fost observate premolari inferiori cu trei cuspizi. Cuspizii Carabelli au fost observați în număr mai mare la grupul control, indiferent de sex.

Dinții aplazici în ordinea frecvenței lor au fost incisivii laterali superiori, premolarii doi inferiori, apoi cei superiori, molarii doi inferiori, incisivii laterali inferiori.

În era ortodonției digitale de cele mai multe ori există tendința de a înlocui metode manuale cu cele digitale.

Bolton [120] a evaluat cincizeci și cinci de pacienți caucazieni de sex feminin cu ocluzii excelente, dintre care patruzeci și patru au fost tratați ortodontic fără extracție. Două raporturi matematice au fost dezvoltate pentru estimarea discrepanțelor dimensiunelor dentare. Indicele Bolton Anterior, care este procentul obținut prin adăugarea dimensiunelor mesiodistale a celor șase dinți frontali inferiori (de la canin la canin) împărțită cu mărimea meziodistală a celor șase dinți anteriori superiori (de la canin la canin), iar Indicele Bolton General care este procentul obținut prin împărțirea dimensiunelor mesiodistal de cele 12 dinți inferiori (de la primul molar la primul molar) cu dimensiunea mesiodistală de cele 12 dinți maxilari (de la primul molar la primul molar).

Bolton a tras concluzia că un raport general de 91,3% și un raport anterior de 77,2% erau necesare pentru articularea corectă a dinților maxilari și mandibulari.

Scopul acestui studiu morfometric comparativ a fost de a determina exactitatea și eficiența analizei Bolton folosind măsurători manuale, cu un șubler, comparând cu metoda computerizată efectuată cu programul Photoshop CS6 Portable [121].

Au fost selectate treizeci și cinci de modele de studiu de la pacienti care au urmat tratamente la Departamentul Ortodontic de la Universitatea de Medicină și Farmacie Târgu Mureș.

Dimensiunile mesiodistale a dinților superioari și inferioari de pe fiecare model au fost măsurate cu ambele metode după cum urmează: folosind un șubler am măsurat dimensiunea meziodistală a dinților de trei ori pentru fiecare model, valorile aritmetice au fost folosite pentru a calcual Indicele Bolton Anterior (ABI) și Indicele Bolton General (OBI) prin sumarea dimensiunilor dentare. Pentru metoda digitală mulajele au fost scanate.

Digitalizarea a fost realizată prin plasarea modelelor dentare pe un scanner (Konica Minolta, Bizhub C554) înconjurat de o foaie de hârtie milimetrică. Imaginile scanate au fost apoi calibrate în așa fel încât au fost selectate două puncte una verticală și cealaltă orizontală, la o distanță de 30 mm unul de celălalt, pentru a stabili factorii tranformării de dimensiune verticală și orizontală. Datele obținute prin utilizarea metodelor digitale și tradiționale au fost stocate în calculator și prezentate ca o pagină Excel. Un pachet statistic (IBM SPSS Statistics 20 ) a fost utilizat pentru a analiza datele obținute. În primul rând a fost calculat diferența absolută pentru fiecare metodă atât pentru discrepanța generală cât și pentru discrepanța anterioară Bolton. Apoi au fost determinate coeficienții de corelație Pearson. Analiza măsurătorilor repetate a fost efectuat cu ajutorul analizei de variante și testul t asociat pe aceleași seturi de date. O valoare de semnificație de .05 a fost utilizată pentru fiecare test.

Figura 54. Modelul scanat cu hârtia milimetrică

Imaginea scanată a fost apoi scalată în așa fel încât au fost selectate două puncte una verticală și cealaltă orizontală, la o distanță de 30 mm unul de altul, pentru a stabili factorile tranformării de dimensiune verticală și orizontală. Factorile transformării de dimensiune ( factorul orizontal „x” și „y” factorul vertical), care trebuie să aibă aceeași valoare numerică, servesc ca verificare. În cazul în care factorile transformării de dimensiune obținute sunt aceleași pentru axele x și y, calibrarea s-a efectuat corect, iar imaginea nu a fost distorsionat, relația de echivalență a modelului exprimată inițial a fost menținut, dar a fost pur și simplu mărit. Dacă, pe de altă parte, factorii x și y nu au aceeași valoare, calibrarea trebuie repetată deoarece măsurările sunt inexacte.

Reproductibilitatea digitală față de metoda tradițională a fost analizată prin determinarea eroririlor de măsurare intra-examinator, calculate în funcție de coeficienții de variație (CV). Acestea au fost exprimate ca procente (CV=SD x 100 / valoare medie ) . Coeficienții de variație au fost foarte mici și similare între cele două metode, care indică faptul că metodele digitale și tradiționale oferă rezultate similare.

Tabel 13. Coeficienții de variație inta-examinator pentru dimensiunile dentare la discrepanța generală

Tabel 14. Coeficienții de variație intra-examinator pentru dimensiunile dentare la discrepanța anterioară

Metoda digitală propusă este mai sensibilă și mai precisă ca metoda tradițională pentru calcularea indicilor Bolton. Este mai rapid și mai ușor de efectuat și oferă toate avantajele asociate metodelor de calculator, cum ar fi stocarea imaginii și a datelor în vederea utilizării ulterioare. Diferența maximă era de 0.95 mm pentru discrepanța generală și 97,1 % a cazurilor diferența era sub 0,7 mm. Pentru analiza discrepanței anterioare diferența maximă era 0,74 mm. La treizeci și patru de modele de studiu, adică 97,1% a cazurilor a fost sub 0,7 mm. Valoarea R pentru discrepanța generală a fost 0,989 și pentru discrepanța anterioară era 0,988. Nu au existat diferențe semnificative statistice în analiza de varianță ( ANOVA ) sau t-testul asociat.

Figura 55. Modul de măsurare prin metoda digitală în programul Photoshop.

Cercetări privind rolul geneticii în etiologia anomaliilor dento-maxilare la gemeni mono- și bizigoți

Caracterul genetic ale anomaliilor dento-maxilare poate fi evidențiată printr-un studiu realizat pe gemeni mono și heterozigoți. În acest scop am studiat radiografiile și modelele de studiu a 20 de perechi de gemeni: 10 perechi monozigoți (vârsta medie 18.5 ani) și 10 perechi dizigoți (vârsta medie 19.7 ani) [122].

Pe modelele de studiu s-au măsurat suma incisivă, indici de dezvoltare în plan transversal pentru ambele arcade, lungimea arcadelor și s-au urmărit modificările unidentare, de grup și forma arcadelor dentare.

Figura 56. Compararea măsurătorilor pe arcada superioră în plan transversal.

Figura 57. Compararea măsurăturilor pe arcada inferioară în plan transversal.

Figura 58. Asemănarea valorilor măsurate pe cele două arcade în două planuri

Pe baza rezultatelor obținute, se pot concluziona următoarele:

Suma incisivă, mărimea și forma dinților prezintă o asemănare de 99,69% în grupul monozigotic, din 10 perechi una a prezentat o diferență de 1 mm. În grupul heterozigot a fost observată o asemănare de 93,91%, în trei cazuri unul din gemeni a prezentat macrodonție când fratele a avut normodonție. Dintre valorile măsurate în plan tranversal pe arcada superioară cea mai mare asemănare a fost observată în cazul distanței intermolare superioare, în grupul monozigot care confirmă fixitatea molarului de 6 ani. În ambele grupe cea mai mare diferență a fost măsurată la nivelul distanței intercanine superioare, față de distanța intercanină inferioară care a prezentat o asemănare semnificativă în grupul monozigot.

Figura 59. Dinte supranumerar (meziodens) la gemeni monozygoți.

La nivelul modificărilor de grup rezultatele confirmă o asemănare semnificativă în grupul monozigot și diferență la heterozigoți. Toate acestea conduc la rezultatele primite în cursul simetroscopiei, unde a fost evidențiată o diferență mare la heterozigoți.

Studiul ocluziei statice semnalează neasemănare mai importantă în grupul heterozigot, la 4 perechi au fost evidențiate diferite clase Angle, la monozigoți numai o pereche a prezentat această diferență, iar apariția relațiilor false prezintă aceeași frecvență, 3 perechi în ambele grupuri.

. În clasificarea anomaliilor dento-maxilare în funcție de planuri s-au observat aceleași rezultate la monozigoți, care subliniază similaritățile între perechile monozigotice și rolul eredității în etiologia anomaliilor dento-maxilare.

În mai multe cazuri a apărut „fenomenul oglindă” al modificărilor dentare și modificărilor dento-maxilare la gemeni monozigoți:

Figura 60.- Canini ectopici „în oglindă” la gemeni monozygoți.

Din rezultatele culese pe baza ortopantomogramelor se pot concluziona următoarele: coroanele dinților, forma și aspectul rădăcinilor arată o asemănare semnificativă, gradul de rizaliză al rădăcinilor în cazul dinților temporari, gradul de formare a rădăcinilor și apexurilor acestora în cazul dinților permanenți tineri este asemănător. Dinți supranumerari apar la ambele perechi de gemeni și de asemenea, se observă echivalența în ceea ce privește dinții erupți.

Factorii genetici, ereditatea ca factor intern, pot determina apariția unor anomalii dento-maxilare, dar mecanismul de bază încă este necunoscut. În multitudinea clasificărilor etiologice al factorilor ce pot influența dezvoltarea aparatului dento-maxilar, printre primele pe listă se situează factorii genetici. Observațiile și studiile desfășurate cu privire la acești factori pot conduce spre metode preventive și tratamente ortodontice mult mai eficiente.

Figura 61. Canini incluși „în oglindă” la gemeni monozygoți.

Asemănarea perfectă a gemenilor monozigoți și diferențele dintre gemenii heterozigoți, prin comparație sunt potriviți pentru o analiză a eredității. Într-un astfel de studiu, dificultatea constă în stabilirea tipului de gemeni și în faptul că acesta reprezintă un fenomen rar, interesând 1% din populație.

Rezultatele cercetării arată că:

Forma și volumul dinților prezintă o asemănare de 99,69% în grupul monozigot.

Cronologia erupției dentare este asemănătore, dinții temporari se pierd de pe arcadă în ordinea stabilită ereditar.

Tulburările numerice, dinții supranumerari au un cod genetic.

Forma și volumul maxilarelor subliniază similaritățile între perechile de monozigoți.

Forma arcadelor maxilare are un puternic caracter ereditar.

Similaritatea găsită în poziția dinților sugerează rolul factorului genetic.

În clasificarea anomaliilor dento-maxilare în funcție de planuri s-au obținut aceleași rezultate la monozigoți, care subliniază asemănările între perechile monozigotice și rolul eredității în etiologia anomaliilor dento-maxilare.

Rezultatele din analiza ortopantomografiilor arată faptul că odontogeneza este specificată ereditar, astfel:

Coroanele dinților, forma și aspectul rădăcinilor arată o asemănare semnificativă.

Gradul de rizaliză a rădăcinilor în cazul dinților temporari, gradul de formare a rădăcinilor și apexurilor acestora în cazul dinților permanenți tineri sunt asemănătoare.

Dinții supranumerari apar la ambele perechi de gemeni și prezintă echivalență în ceea ce privește dinții erupți.

Luând în considerare complexitatea de creștere și dezvoltarea aparatului dentomaxilar cunoașterea și clarificarea cauzele anomaliilor este imperioasă în tratamente ortodontice

Studii privind importanța esteticii dentare, factor determinant al calității vieții sociale

Indicele estetic dentar (DAI) analizează aspectul estetic al ocluziei dentare, oferind informații clare și utile privind aspectul dentar și nevoile de tratament. El leagă componentele clinice și estetice, matematic, pentru a produce un scor unic [123] care reflectă severitatea malocluziei și identifică necesitatea unui tratament bazat pe acea severitate [124].

DAI a fost dezvoltat în America și se bazează pe o percepție publică a esteticii dentare [126], utilizând un eșantion de 200 de fotografii cu configurații ocluzale. Fotografiile au fost selectate printr-o procedură de eșantionare disproporționată, aleatorie din 1337 de modele de studiu [123, 125]. Un comitet internațional a selectat măsurătorile anatomice importante ale trasaturilor ocluzale și a folosit analiza de regresie pentru a determina scorul final DAI [125].

DAI este format din 10 trasaturi ocluzale legate de anomaliile dentofacial conform cu dinți lipsă, spațiere, aglomerarea și ocluzie, acestea au fost folosite pentru a evalua malocluziilor pe fiecare turnate [126, 127, 128].

Componentele indexului estetic dentar (DAI) sunt:

1. dinți vizibili lipsiți (incisiv, canini și premolari);

2. Înghesuiri în zona frontală;

3. Treme în zona frontală;

4. Diastema;

5. Neregularități maxilare anterioare;

6. Neregularitate mandibulară anterioară;

7. Overjet maxilar;

8. Overjet mandibular;

9. Ocluzie deschisă;

10. Relația molară antero-posterioară.

Scorul indexului estetic definește severitatea, ceea ce determină tratamentul recomandat de către index. Scorul DAI ≤ 25 se referă la relații neutrale sau malocluziile minore, fără necesitatea sau necesitatea ușoară de tratament. Scorul între valori de 26 și 30 reprezintă malocluzie definită cu necesitatea de tratament. Scorul variind de la 31 la 35 reprezintă malocluzie severă, cu necesitate mare de tratament. Scorul ≥ 36 reprezintă malocluzie extrem de severă cu necesitate obligatorie pentru tratament [124, 126].

Scopul principal al studiului nostru a fost de a evalua frecvența și severitatea malocluziilor și nevoilor de tratament într-un grup de pacienți adulți din Târgu-Mureș. Al doilea obiectiv a fost compararea nevoilor de tratament ortodontic în funcție de sex și vârstă [129].

Studiul a fost conceput ca un studiu retrospectiv. Un total de 64 de pacienți au fost selectați din cazuistica proprie.

După efectuarea examenului clinic, pe fotografiile intra- și extraorale au fost realizate au fost analizate componentele DAI și a fost calculată ecuația de regresie DAI pentru a determina scorurile DAI finale.

Ecuația de regresie DAI cere componenta măsurată a DAI (trăsături ocluzale) acesta trebuie multiplicat cu coeficienții corespunzători de regresie (greutate rotunjită) și valorii rezultate se va adăuga constanta (n = 13) pentru a obține un total, scorul final DAI.

Datele au fost introduse și analizate în Microsoft Excel 2010. Analiza statistică a fost efectuată prin utilizarea testului chi-pătrat pentru grupurile de vârstă și necesitatea diferențelor de tratament și a coeficienților de corelare Spearman pentru vârstă și DAI (nivel de semnificație p≤0,05). Analiza varianței și a analizei univariate (ANOVA), cu vârsta, sexul și nevoia de diferențe de tratament ca variabile independente, au fost utilizate în continuare pentru a analiza datele.

Proba totală de 64 de pacienți a cuprins 23 (36%) bărbați și 41 (64%) femei. Vârsta medie a pacienților evaluați a fost de 30,48 și un interval de 16-55 ani. Scorul mediu al DAI a fost de 38, cu un interval de 18-79, arătând că majoritatea pacienților, mai mult de două cincimi, aveau nevoie de tratament ortodontic obligatoriu. 13,33% dintre pacienți nu au necesitat tratament ortodontic, în 24,44% din cazuri tratamentul a fost la alegere și 20% au fost înregistrate pentru un tratament imperios necesar.

Prin separarea scorurilor DAI ca "nevoia de tratament" (scor> 25) și "nu este nevoie de tratament" (scor ≤25), doar 14% dintre pacienți au prezentat relații normale sau malocluzii minore, în timp ce 86% au nevoie de tratament ortodontic .

Conform testului CHI pătrat, nu s-a constatat diferențe semnificative statistic între sex (p = 0.677), grupele de vârstă (p = 0.292) și nevoia de tratament (p = 0.067).

Acest studiu a utilizat DAI ca instrument de evaluare a severității malocluziilor și a necesității tratamentului. DAI a fost aleasă deoarece este simplă, rapidă, fiabilă, valabilă și contabilizează funcția și estetica [130]. este un indice ortodontic, o ecuație de regresie care leagă matematic măsurătorile fizice ale trăsăturilor ocluzale cu percepția publicului despre estetica dentară [131] pentru a produce un singur scor [123] care reflectă severitatea malocluziei [124].

Cu toate acestea, există factori limitativi, numeroase trăsături ocluzale care nu sunt considerate de DAI și pot afecta necesitatea tratamentului ortodontic: mărimea bazei scheletale, obiceiurile parafuncționale, mărimea limbii largi, muscatura adâncă, mușcătura posterioară, mușcătura traumatică, aglomerarea în regiunea canin-premolar, dinții supernumerari și rotații [124]. Din moment ce DAI este folosit ca instrument de screening în evaluarea malocluziunii, este recomandat să fie completat cu alte investigații pentru un rezultat complex al tratamentului ortodontic.

Comparația cu alte studii publicate anterior a demonstrat că scorul mediu DAI pentru adulții evaluați (38) a fost mai mare decât cel raportat în Africa de Sud (35,2) [132], Spania (28,3) [133] și Rwanda (37) ]. Aceste studii au avut grupuri de vârstă și metodologii similare.

În concluzie maai mult de două cincimi dintre pacienții examinați ar avea o necesitate obligatorie pentru tratamentul ortodontic, dacă scorurile DAI sunt principalul instrument de screening pentru o astfel de decizie.

Am comparat rezultatele obținute prin prezentul studiu cu rezultatele evaluării componentei estetice (AC) al indicelui IOTN (Index of orthodontic treatment Need) la un grup de 69 de copii cu vârsta cuprinsă între 12-15 ani, 34 băieți și 35 fete [134]. Majoritatea copiilor examinați (48-adică 70%) nu au anomalii dentare care necesită tratament. Analiza rezultatelor a relevat o valoarea medie de 2 al indexului IOTN, care indică o necesitate redusă de tratament ortodontic. În altă parte 18 (26%) copii prezintă o gamă variată de anomalii, cum ar fi – ocluzie inversă frontală, ocluzia deschisă, ocluzia adâncă în acoperiș / acoperită, care indică o necesitate înaltă de tratament. Un număr mic de 3 persoane (4%) prezintă o necesitate moderată de tratament, la care anomaliile variază între dinți rotați, înghesuiți, palatinizați/vestibularizați, diferite grade de ocluzie adâncă. O mare parte dintre copii sunt capabil să-și autoevalueze situația, sănătatea cavității orale după componenta estetică a indexului IOTN. Unii deja își cunoșteau problemele pe care le au și știau ce fel de tratament trebuie să urmeze pentru remedierea lor. Numai o parte mică dintre cei examinați nu au sesizat anomaliile prezente și nici nu puteau să dea un calificativ după AC al IOTN.

PLANURI DE DEZVOLTARE A CARIEREI PROFESIONALE, ȘTIINȚIFICE ȘI ACADEMICE

Perspectiva de dezvoltare a carierei mele universitare se dorește a fi o continuare firească a activității desfășurate până în prezent, pe linie didactică, științifică și profesională, iar politica activității mele se bazează pe munca în cadrul unor echipe structurate în cadrul Disciplinei de Ortodonție, precum și pe stabilirea permanentă de colaborări cu colective din cadrul universității, din țară și din străinătate, în contextul unor activități cu caracter multicentric și interdisciplinar. Aceste colaborări pe plan colegial, didactic și științific au fost și vor fi și de acum încolo realizate cu membrii Facultății de Medicină Dentară, cu studenții programelor de studii din cadrul facultății noastre, cu reprezentanții comunității academice din domeniul Medicină Dentară – viitorii doctoranzi.

Din anul 2001, din lipsă de cadru didactic titular la Disciplina de Pedodonție-Ortodonție, activitatea mea didactică cuprinde susținerea cursurilor de Pedodonțe și Ortodonție în limba maghiară și bineînțeles activitate clinică cu studenții anilor IV, V și VI.

Începând cu anul universitar 2014-2015, disciplina de Ortodonție a devenit o structură independentă, fapt pentru care la ora actuală sunt titular de curs la Ortodonție 1. și Ortodonție 2. (cursuri în limba maghiară), cursurile de Pedodonție 1. și 2. le predau în sistemul plata cu ora.

Pentru a veni în sprijinul studenților, am elaborat un manual de Ortodonție stucturat în 7 capitole: creșterea și dezvoltarea regiunii cranio-faciale, examenul clinic și complementar în ortodonție, simptomatologia, diagnosticul și obiectivele terapeutice în anomaliile dent-maxilare, ortodonția interceptivă și tratamentul ortodontic la adult fiind prezentate mai pe larg, adresat în primul rând studenților, dar util în același timp medicilor dentiști sau de familie.

Atlasul OrthoAtlas în trei limbi – română, maghiară și engleză – elaborat împreună cu colegii mei s-a dorit a fi un ghid practic adresat studenților de medicină dentară și tehnică dentară.

Chiar dacă cele două discipline s-au depărțit, cursurile de Pedodonție 1. și 2. constituie pentru mine o posibilitate de a îndruma studenții spre cunoașterea patologiei pediatrice stomatologice. În dorința de ai sprijinii, în anul 2013 am elaborat un manual de pedodonție în limba maghiară, structurat în 15 capitole ce abordează probleme legate odontogeneză, erupția dinților, de diagnosticul și tratamentul cariei simple și complicate a dinților temporari și permanenți, traumatologia dento-alveolară în medicina dentară pediatrică sau tratamentul protetic la copii. Fiind destinat mai ales studenților, această carte acoperă tematica cursurilor de Pedodonție anul IV și V.

ACTIVITATEA DIDACTICĂ ȘI ACADEMICĂ

În prefigurarea orientării activității didactice, am pornit de la ideea menținerii unor standarde înalte de calitate privind desfașurarea actului didactic, în contextul integrării activității Disciplinei de Ortodonție în toate ramurile de învâțământ universitar și postuniversitar din cadrul Universității de Medicină și Farmacie Tîrgu Mureș.

desfășurarea activităților didactice la ciclul de licență

cursuri postuniversitare, în calitate de organizator de cursuri postuniversitare în cadrul UMF Tîrgu Mureș și de lector invitat la manifestări de educație medicală continuă

În cadrul ciclului de licență, la Medicină dentară, menționez existența unui învățământ desfășurat în paralel în cadrul a două linii cu limbi de predare română și maghiară. În acest sens, în organizarea activității didactice proprii, precum și a celei din cadrul disciplinei, mi-am conturat o serie de priorități:

Asigurarea unei activitati didactice a cărui conținut este structurat în cadrul unor curricule adaptate cerințelor europene.

Desfășurarea unei activități de predare într-un limbaj academic, clar și accesibil studenților, având la bază dorința asigurării unui dialog permanent, bazat pe empatie și deschidere intelectuală, centrat pe student.

Adoptarea unei metodologii de predare moderne, în acord cu variante dezvoltate în cadrul unor Instituții universitare multiculturale, dar și în acord cu specificul de pregătire al studenților într-o facultate de medicină dentară din România; în acest sens am în vedere recunoașterea unor schimbări în modalitatea de accesare, asimilare și redare a informației de către studenti; ca răspuns îmi voi concentra eforturile pentru a continua politica de introducere a unor elemente noi în metodologia de predare, bazate pe tehnicile informatice, pe baza unor programe dedicate învățării noțiunilor cuprinse în programele analitice ale disciplinelor, precum și pe activități de simulare a unor etape diagnostice și terapeutice, toate acestea fiind prevăzute la nivel instituțional în Planul de reformă curriculară al UMF Tîrgu Mureș.

Mentinerea unor variante clasice de desfășurare a unor activități practice care să permită, pe lânga asimilarea de informații teoretice de specialitate și dezvoltarea abilităților practice ale studenților de la Medicină Dentară.

Prin exercitarea dreptului de dezvoltare profesională și perfecționare doresc să contribui la prezentarea noutăților din domeniu, să asigur studenților o perspectivă comprehensivă asupra domeniului. Folosirea unor publicații și cărți de referință în elaborarea cursurilor doresc să sprijine acest demers.

Introducerea unor aspecte interdisciplinare care prezintă contingență cu activitatea didactică de predare (provenite de la alte discipline înrudite, dar și din domeniul științelor fundamentale – biochimie, fiziologie, farmacologie, biofizică), cadrul perfect pentru această preocupare fiind asigurat de Cercul Științific Studențesc OrtPed inițiat în anul 2016 în co-tutelă cu Disciplina de Pedodonție.

Eforturi pentru menținerea și utilizarea unei baze materiale de nivel performant caracteristic Centrului Integrat de Medicină Dentară, care să permită desfășurarea unei activități de calitate

Stimularea și diversificarea permanentă a activității colegilor din disciplină, implicarea cadrelor tinere în activități de predare universitară și postuniversitară, în acord cu necesitățile reale, dar și cu specificul de pregătire al lor în cadrul rezidențiatelor.

Amplificarea activității didactice postuniversitare, în cadrul cursurilor postuniversitare susținute la nivel național si internațional

În calitate de membru al Disciplinei de Ortodonție, m-a preocupat permanent evoluția activității din cadrul cursului de Ortodonție având în vedere, pe de o parte conținutul dens, într-o permanentă schimbare, menit să reflecte progresele tehnicii, caracteristic acestui domeniu, dar și problemele de organizare internă, datorat variațiilor din punct de vedere a numărului de studenți și mai ales a responsabililor de curs pe această arie. In acest sens, am colaborat cu colegii mei pentru permanenta modernizare a curriculei, în sensul integrării etapelor clinico-tehnice, astfel încât studentului să i se prezinte, în continuitate, etapele unui tratament pedodontic și ortodontic.

De asemenea, îmi propun continuarea activității în domeniul formării postuniversitare, prin susținerea și organizarea de cursuri de perfectionare, conferinte și workshop-uri organizate prin Colegiul Medicilor Dentiști, UMF Tîrgu Mureș, The Frunz Orthodontic Club of Romania.

ACTIVITATEA DE CERCETARE ȘTIINȚIFICĂ

Activitatea de cercetare științifică a dobândit, în ultima perioadă, o pondere decisivă in dezvoltarea profesională a cadrelor didactice. Temele activitățili mele de cercetare științifică au fost întotdeauna unele interdisciplinare, fapt dovedit de colaborările fructuoase cu Disciplina de Microbiologie UMF Tîrgu Mureș și cu Disciplina de Electromicroscopie, Faculatatea de Biologie, Universitatea „Babeș – Bolyai” Cluj Napoca.

Considerând esențială inter- sau multidisciplinaritatea atât în cercetare cât și în activitatea didactică medicală și stomatologică, am depus o serie de proiecte în diferite competiții:

2012 – Competiția Granturi Interne de Cercetare Științifică – proiecte individuale – director de proiect – Evaluarea statusului psihologic și autoaprecierii al pacienților cu anomalii dento-maxilare – punctaj obținut: 88 pct, nefinanțat

2013 – Competiția Granturi Interne de Cercetare Științifică – proiecte individuale – director de proiect – contract nr. 35/11.12.2013 – Studiul longitudinal al modificărilor clinice și microbiologice induse de prezența aparatului ortodontic fix – finanțat

2014 – Competiție de propuneri de proiecte de cercetare științifică – Institutul de Cercetare al Societății Muzeului Ardelean – director de proiect – Nr. înreg. EME-450/7/1/2014/P.2. – Metode de rezolvare a anxietății copilului față de medicul dentist – finanțat

2016 – Competiția Granturi Interne de Cercetare Științifică – proiecte colective – director de proiect – Implicații clinice a polimorfismelor genelor WNT10A, PAX9, MSX1, BMP4, BMP si AXIN2 în hipodonția dentară non-sindromică – punctaj obținut: 68 pct, nefinanțat

2017 – Competiția Proiect de mobilitate pentru cercetători cu experiență din diaspora 2017 – UEFISCDI – Subprogram 1.1. – Resurse Umane – nr. proiect PN-III-P1-1.1-MCD2017-0029 – nefinanțat

2017 – Competiția Granturi Interne de Cercetare Științifică – proiecte colective – director de proiect – Determinarea substratului genetic și studiul modificărilor dento-alveolare și scheletale asociate în hipodonția dentară non-sindromică – contract nr. 15609/14/29.12.2017 – punctaj obținut 86.5 – finanțat

Rolul pe care mi l-am asumat, în acest domeniu, și pe care doresc să îl dezvolt în continuare, își stabilește o serie de obiective:

Formarea mea continuă ca un cadru de cercetare onest, a cărui activitate științifică să reflecte o pregătire riguroasă , bazată pe informații de actualitate în domeniile abordate.

Dezvoltarea bazei de cercetare a Facultății de Medicină Dentară

Orientarea activității spre domeniu de larg interes, încercând o echilibrare permanentă între cercetarea fundamentală și studiile cu potențial aplicativ

Participarea permanentă, împreună cu colegii din colectivul de cercetare la manifestări științifice de nivel internațional recunoscut, diseminarea rezultatelor de cercetare proprie în cadrul acestora

Aplicarea pentru granturi de cercetare cu finanțare naționala și internațională

In ceea ce privește domeniile de activitate științifică abordate, acestea se vor constitui ca o continuare firească a activității precedente, având ca bază experiența dobândită, formarea unor colective de cercetare, colaborările stabilite până în prezent, precum și baza materială de care dispunem la nivel de departament, facultate și universitate.

Realizările mele științifice și profesionale până în momentul depunerii acestei teze de abilitare sunt larg descrise în capitolul consacrat acestor realizări.

Direcții de dezvoltare în domeniul activității de cercetare științifică

În anul 2017 am obținut finanțarea unui proiect depus în Competiția Internă de Granturi de Cercetare Științifică, în calitate de director de proiect un proiect de cercetare în colaborare cu CCAMF și Disciplina Morfologia Dinților UMF Tîrgu Mureș, cu tema Determinarea substratului genetic și studiul modificărilor dento-alveolare și scheletale asociate în hipodonția dentară non-sindromică.

Agenezia dentară este o anomalie dento-facială din ce în ce mai frecventă, poate interesa lipsa de la un mugure dentar până la lipsa totală a mugurilor. În cazul hipodonției dentare, lipsa mugurelui interesează 1-6 dinți, forma nonsindromică fiind declarată forma care nu se asociază cu diferite boli genetice [137]. Chiar și în formele moderate de HDNS, sechelele estetice și funcționale sunt majore, tratamentul acestora fiind considerat o provocare interdisciplinară, iar diagnosticul precoce stă la baza prevenirii sau reducerii complicațiilor [138]. Frecvența HDNS (exceptând agenezia molarului de minte) arată valori între 2.2-10.1% pe loturi europene [139], diferențele statistice se datorează provenienței subiecților din zone geografice diferite sau metodelor de examinare folosite [140, 141]. Diferențele obținute în prevalență provin din constituirea loturilor, HDNS fiind mai frecventă în rândul pacienților supuși tratamentului ortodontic. Elucidarea procesului complex al odontogenezei implică descifrarea modului de acțiune a genelor, a interacțiunii complexe ale informației genetice cu factorii de mediu. Odontogeneza debutează printr-o interacțiune epitelio-mezenchimală, fiecare etapă a ei fiind influențată genetic. La ora actuală căile de semnalizare a liganzilor BMP, FGF, SHH și WNT sunt recunoscute ca cei mai importanți mediatori a interacțiunii odontogenetice epitelio-mezenchimale, peste 200 de gene fiind implicate în procesul odontogenetic [142, 143]. Probabil datorită faptului că mutațiile pot apărea ca urmare al acțiunii asupra genomului a unor factori fizici, chimici și biologici, polimorfismele mononucleotidice (SNPs) prezintă variații între loturile studiate. Cele mai recente studii ale unor markeri tumorali și a SNPs au scos la iveală posibilitatea ca agenezia dentară să fie un marker predictiv în tumori, astfel mutațiile AXIN2, FGF3, FGF10 și FGFR2 fiind asociate cu cazuri pozitive de cancer în antecedente familiare și personale patologice [143, 144]. Tehnicile de genetică moleculară (Fast Real Time PCR) permit studierea rapidă a polimorfismelor mononucleotidice individuale și elucidarea mutațiilor genetice implicate în etiologia HDNS. Studiile privind modificările dento-faciale și scheletale asociate HDNS au scos la iveală modificări de formă și mărime a dinților permanenți [120, 145], poziții intraosoase modificate a dinților limitrofi și antagoni [146] și dezvoltarea întârziată a întregii dentiții [147]. În ceea ce privește modificările scheletale, s-a evidențiat baza craniană scurtă, subdezvoltarea în plan sagital al maxilarului și înălțimea facială redusă la pacienții cu HDNS [148]. Prezentul proiect de cercetare își propune ca obiectiv principal studiul prevalenței, a fenotipului și al formelor clinice a HDNS. Obiectivul secundar îl constituie studiul modificărilor scheletale și dento-alveolare asociate HDNS.

Lotul de studiu (LS) va cuprinde cazurile cu HDNS aflați în evidența Departamentului de Ortodonție și cele evidențiate printr-un screening ortodontic (copii 12-16 ani de pe raza județului Mureș). Lotul de control (LC) se va compune din copii cu alte anomalii dento-maxilare, exceptând distrofiile de număr.

Examinările de genetică moleculară vor fi realizate prin metoda PCR. Se vor efectua pe probe biologice obținute prin raclarea mucoasei bucale și va avea ca scop identificarea polimorfismelor mononucleotidice (SNPs) a trei gene care influențează procesul de morfogeneză.

Modelele de studiu vor fi supuse analizei morfometrice în 2D cu ajutorul programului Image Pro Insight și se vor urmări modificările dento-alveolare și osoase asociate HDNS.

Pe ortopantomografii se va urmări poziția intraosoasă, stadiul de dezvoltare și secvența de erupție a dinților permanenți. Analiza teleradiografiilor va fi realizată cu ajutorul programului computerizat AudaxCeph și se vor urmări anomaliile scheletale sagitale și verticale asociate HDNS.

După efectuarea analizelor statistice a datelor obținute, parametrii scheletali, dentari și SNPs vor fi coroborate cu diferitele forme clinice de HDNS și cu valorile obținute la LC.

Datorită aspectelor multiple ale problemelor ce se vor a fi abordate, studiul propus are un caracter interdisciplinar. Pe baza datelor obținute prin obiectivele atât de cercetare fundamentală cât și de cea aplicativă iar impactul rezultatelor noastre va fi atât clinic cât și de cercetare, fiind primul studiu complex de acest gen din țară.

1. Realizarea unui screening ortodontic în cadrul copiilor cu dentiție mixtă târzie și permanentă tânără în vederea determinării prevalenței HDNS în această parte a țării

2. Crearea unei baze proprii de ADN ale cazurilor de HDNS și integrarea lor în baze de date internaționale

3. Studierea pe populația selectată a polimorfismelor mononucleotidice ale unor gene declarate factori cheie în primele două etape (inițiere și morfogeneză) ale odontogenezei (PAX9, MSX1 si AXIN2), prin folosirea unor tehnici de vârf existente în infrastructura universității (Centrul Avansat de Cercetări Medicale și Farmaceutice – Laboratorul de Genetică și Biologie Moleculară).

4. Coroborarea polimorfismelor studiate cu cele existente la pacienții fără agenezii și evidențierea formelor HDNS cu caracter ereditar

5. Studierea modificărilor dento-alveolare și scheletale asociate HDNS în vederea posibilității evitării acestora în timp util prin intervenții terapeutice țintite (forțe ortopedice pentru tratamentul anomaliilor scheletale, dirijarea erupției dinților limitrofi breșei edentate în vederea realizării tratamentului protetic, păstrarea suportului osos în vederea inserării implanturilor, etc).

Direcțiile de dezvoltare ale carierei didactice și științifice, prezentate anterior, conțin elementele corelate cu poziția mea de titular al Disciplinei de Ortodonție. De altfel, în întreaga mea carieră am așezat, și până acum, ca punct central, dezvoltarea conținutului de predare, modernizarea specificului, dezvoltarea bazei materiale dar mai ales a celei de cadre didactice de reală valoare, din cadrul acestei discipline.

Voi continua să activez și în calitate de organizator al unor manifestări științifice precum și pe cea de reprezentare în structurile de conducere a unor societăți științifice sau colective internaționale. În acest context, mă voi implica în continuare în organizarea unor activități devenite tradiție (Zilele Stomatologiei Mureșene, Frunz Orthodontic Club), precum și în inițierea și derularea unor simpozioane pe teme de interes pentru comunitatea academică.

Voi încerca permanent să pun la dispoziția colegilor mei informații legate de manifestările științifice importante și să stimulez această atitudine deschisă, de informare, comunicare și colaborare între colegii din facultate.

În concluzie, planul meu de dezvoltare academică se dorește a fi un proiect unitar, a cărui specific didactic, științific și profesional nu se poate materializa decât în condițiile colaborării cu studenții și colegii mei din cadrul Disciplinei de Ortodonție, a Facultății de Medicină Dentară și Universității.

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

1. Travess H, Roberts-Harry D, Sandy J. Orthodontics. Part 6: Risks in orthodontic treatment. British Dental Journal 2004, 196:71–77

2. Hadler-Olsen S, Sandvik K, El-Agroudi AM, Øgaard B. The incidence of caries and white spot lesions in orthodontically treated adolescents with a comprehensive caries prophylactic regimen—a prospective study. Eur J Orthod 2011, 34(5): 633-639

3. Graber T, Eliades T, Athanasiou AE. Risk Management in Orthodontics: Experts Guide to Malpractice, 2004. Quintessence Publishing Co, Inc, Chicago

4. Antoun J. S., Mei L., Gibbs K., Farella M. Effect of orthodontic treatment on the periodontal tissues. Periodontol 2000 2017, 74: 140–157

5. Davies TM, Shaw WC, Worthington HV, Addy M, Dummer P. The effect of orthodontic treatment on plaque and gingivitis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991, (99):155-62

6. Boyd RL, Baumrind S. Periodontal cosiderations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults. Angle Orthod 1992, 62(2): 117-125

7. Kyungsun Kim, Woo-Sun Jung, Soha Cho, Sug-Joon Ahn. Changes in salivary periodontal pathogens after orthodontic treatment: An in vivo prospective study. Angle Orthod 2016, 86(6): 998-1003

8. Atack NE, Sandy J.R., Addy M. Periodontal and microbiological changes associated with the placement of orthodontic appliances. A review. J Periodontol 1996, 67:78–85

9. Boyd RL, Baumrind S. Periodontal implications in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults. Angle Orthod 1992, 62:117–126

10. Huser MC, Baehni PC, Lang R. Effects of orthodontic bands on microbiological and clinical parameters. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990, 97:213–218

11. Naranjo A.A., Trivino M.L., Jaramillo A., Betancourth M., Botero J.E. Changes in the subgingival microbiota and periodontal parameters before and 3 months after bracket placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006, 130(275):17–275

12. Burden D, Mullally B, Sandler J. Orthodontic treatment of patients with medical disorders Eur J Orthod 2001, 23:363–372

13. Krisztina Mártha , Lilla Lőrinczi, Cristina Bică , Réka Gyergyay , Blanka Petcu , Luminița Lazăr Assessment of periodontopathogens in subgingival biofilm of banded and bonded molars in early phase of fixed orthodontic treatment. Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica 2016, 63(1):103-113

14. Junior ABN, de Souza SLS, Taba M, de Grisi MFM, Suzigan LC, Tunes RS. Control of gingival inflammation in a teenager population using ultrasonic prophylaxis. Braz Dent J 2004, 15(1):41-45

15. Paolantonio M, Pedrazzoli V, di Murro C, di Placido G, Picciani C, Catamo G, De Luca M, PiccolominiR. Clinical significance of Actinobacillus actinomycetemcomitans in young individuals during orthodontic treatment. J Clin Periodontol 1997, 24:610–617

16. Gavin P. Gafan, Victoria S. Lucas, Graham J. Roberts, Aviva Petrie, Michael Wilson, David A. Spratt Prevalence of Periodontal Pathogens in Dental Plaque of Children. J Clin Microbiol. 2004, 42(9): 4141–4146

17. Tetsuro Mineoka Shuji Awano,*Tetsuya Rikimaru, Hiroshi Kurata, Akihiro Yoshida, Toshihiro Ansai, Tadamichi Takehara. Site-Specific Development of Periodontal Disease Is Associated With Increased Levels of Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, and Tannerella forsythia in Subgingival Plaque J Periodontol 2008, 79(4):670-676

18. Simona Milciuviene, J.Sakalauskiene. The prevalence of gingivitis among 4-16 year old schoolchildren in Kaunas Jurate Pauraite, Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2003, 5:97-100

19. Ning-Yan Yang Quan Zhang, Jin-Lu Li, Sheng-Hui Yang, Qing Shi. Progression of periodontal inflammation in adolescents is associated with increased number of Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,Tannerella forsythensis, and Fusobacterium nucleatum International Journal of Paediatric Dentistry 2014, 24(3): 226–233

20. Sang-Ho Kim, Dong-Soon Choi, Insan Jang, Bong-Kuen Cha, Paul-Georg Jost-Brinkmann, Jae-Seok Song Microbiologic changes in subgingival plaque before and during the early period of orthodontic treatment. Angle Orthod 2012, 82(2):254-260

21. Krisztina Mártha, Luminița Lazăr, Cristina Bică, Réka Gyergyay, Anna Lőrinczi, Alpár Dakó, Lilla Lőrinczi Qualitative analysis of microbiologic changes in subgingival biofilm in early stage of fixed orthodontic treatment Revista Română de Medicină de laborator 2016, 24(1):122-127

22. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL. Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Microbiol 1998, 25(2):134- 144

23. Kim S-H, Choi D-S, Jang I, Cha B-K, Jost-Brinkmann P-G, Song J S. Microbiologic changes in subgingival plaque before and during the early period of orthodontic treatment. Angle Orthod 2012, 82(2):254–60

24. Garcez AS, Suzuki SS, Ribeiro MS, Mada EY, Freitas AZ, Suzuki H. Biofilm retention by 3 methods of ligation on orthodontic brackets: A microbiologic and optical coherence tomography analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011, 140(4):193-198

25. Lee SM, Yoo SY, Kim HS, Kim KW, Yoon YJ, Lim SH, Shin HY, Kook JK. Prevalence of putative periodontopathogens in subgingival dental plaques from gingivitis lesions in Korean orthodontic patients. J Microbiol 2005, 43:260–5

26. Miethke RR, Bernimoulin JP. Effects of bands and brackets on the marginal periodontium. Fortschr Kieferorthop 1988, 49:160–169

27. Sallum EJ, Nouer DF, Klein MI, Goncalves RB, Machion L, Wilson Sallum A, Sallum EA. Clinical and microbiologic changes after removal of orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 126:363–366

28. Yang YM, Kim SS, Jun ES, Park SB. Changes of periodontopathogens and clinical parameters of periodontal tissue after debanding. Korean J Orthod 2006, 36:263–74

29. Kolenbrander PE, Andersen RN, Blehert DS, Egland PG, Foster JS, Palmer RJ Communication among oral bacteria. Microbiol Mol Biol Rev 2002, 66:486–505

30. Kim K, Heimisdottir K, Gebauer U, Persson GR. Clinical and microbiological findings at sites treated with orthodontic fixed appliances in adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010, 137(2):223–8.

31. Levrini L, Mangano A, Montanari P, Margherini S, Caprioglio A, Abbate GM. Periodontal health status in patients treated with the Invisalign® system and fixed orthodontic appliances: A 3 months clinical and microbiological evaluation. Eur J Dent 2015, 9(3):404-410

32. Kim SH, Choi DS, Jang I, Cha BK, Jost-Brinkmann PG, Son JS. Microbiologic changes in subgingival plaque before and during the early period of orthodontic treatment. Angle Orthod 2012, 82(2):254-60

33. Ashimoto A, Chen C, Bakker I, Slots J. Polymerase chain reaction detection of 8 putative periodontal pathogens in subgingival plaque of gingivitis and advanced periodontitis lesions. Oral Microbiol Immunol 1996, 11:266–73

34. Chen CK, Wilson ME. Eikenella corrodens in human oral and non-oral infections: a review. J Periodontol 1992, 63:941–53

35. Krisztina Mártha, T. Mezei, Kinga Jánosi. A Histological Analysis of Gingival Condition associated with orthodontic treatment Rom J Morphol Embriol, 2013, 54(3 Suppl):823-827

36. Zentner A, Heaney TG, Sergl HG. Proliferative response of cells of the dentogingival junction to mechanical stimulation. European J Orthod 2000, 22: 639-648

37. Shenoy VK, Rodrigues S. Iatrogenid dentistry and the periodontium. The Journal of Indian Prosthodontic Society. 2007, 7(1): 17-20

38. Martha Krisztina, Panainte Irinel, Ogodescu Alexandru Clinical Evaluation Of The Periodontal Condition During Fixed Orthodontic Treatment European Scientific Journal 2016, 12(24): 78-87

39. Lara-Carrillo E., Montiel-Bastida N.M., Sánchez-Pérez L. Effect of orthodontic treatment on saliva, plaque and the levels of Streptococcus mutans and Lactobacillus, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010, 1;15 (6):e924-9

40. Chaptini E, Khoury E, Cacciafesta V, Naaman N.- Effect of Intraoral Aging on Debris Accumulation and Friction of First Molar Tubes. J Contemp Dent Pract 2016, 17:914-919

41. Shrestha S., Sharma A.K., Lamichhane B. – Oral Health Status in Patients with Fixed Orthodontic Appliance with Molar Bands and Bonded Tubes, Orthodontic Journal of Nepal, 2016, 6:27-31

42. Dannan A. An update on periodontic-orthodontic interrelationships. J Indian Soc Periodontol, 2010, 14:66-71

43. Alfurji S, Alhazni N, Alhaman N, Al Ehaideb A, Alruwaithi M, Alkatheeri N, Geervarghese A. Effect of orthodontic therapy on periodontal health: A review of literature. Int J Dent 2014, ID:585048:

44. Moolya NN, Shetty A, Gupta N. Orthodontic bracket designs and their impact on microbial profile and periodontal disease: A clinical trial. Journal of Orthodontic Science 2014, 3:125-131;

45. Karkhanechi M, Chow D, Sipkin J. Periodontal status of adult patients treated with fixed buccal appliances and removable aligners over one year of active orthodontic therapy. Angle Orthod 2013, 83:146-151.

46. Cristina Teodora Preoteasa, Ecaterina Ionescu, Elena Preoteasa (2012). Risks and Complications Associated with Orthodontic Treatment in Orthodontics – Basic Aspects and Clinical Considerations, Prof. Farid Bourzgui (Ed.), ISBN: 978-953-51-0143-7, InTech, 403-428

47. Wishney, M. (2017) Potential risks of orthodontic therapy: a critical review and conceptual framework. Australian Dental Journal 2017, 62(S1):86–96

48. Khalaf K. Factors affecting the formation, severity and location of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. J Oral Maxillofac Res. 2014;5:e4

49. Tufekci E, Dixon JS, Gunsolley JC, Lindauer SJ. Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod 2011, 81:206–10

50. Lundström F, Krasse B. Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorhexidine treatments. Eur J Orthod 1987, 9:109–16

51. Julien KC, Buschang PH, Campbell PM. Prevalence of white spot lesion formation during orthodontic treatment. Angle Orthod 2013, 83:641–7

52. Morrier JJ. White spot lesions and orthodontic treatment. Prevention and treatment. Orthod Fr 2014, 85:235–44

53. Kim S, Katchooi M, Bayiri B, Sarikaya M, Korpak AM, Huang GJ. Predicting improvement of postorthodontic white spot lesions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016, 149:625–33

54. Sifakakis, I., Eliades, T. (2017) Adverse reactions to orthodontic materials. Australian Dental Journal 2017, 62(S1):20–28

55. Lopes GC, Thys DG, Klaus P, Oliveira GM, Widmer N. Enamel Acid Etching: A Review. Compendium . 2007,28(1):18-25

56. Nordenwall KJ, Brannstrom M, Malmgren O. Etching of deciduous teeth and young and old permanent teeth. A comparison between 15 seconds and 60 seconds of etching. Am J Orthod. 1980,78:99

57. Abdullah MSB, Rock WP. The effect of etch time and debond interval upon the shear bond strength of metallic orthodontic brackets. British Journal of Orthodontics 1996, 23:121-124

58. Amra I, Samsodien G, Shaikh A, Lalloo R. Xeno III self-etching adhesive in orthodontic bonding: the next generation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 131:160–165

59. Bașaran G, Hamamcı N, Akkurt A. Shear bond strength of bonding to enamel with different laser irradiation distances. Lasers in Medical Science 2011, 26:149-156

60. Krisztina Mártha, Alexandru Ogodescu, Cristina Bica, Emilia Ogodescu, Irina Zetu. Comparative SEM analysis of the effect of acidic monomers and phosphoric acids on dental enamel Revista de Chimie, 2013, 64(8):875-879

61. Falian H, Dexin Z, Weizhong J, Guangming Z. Bonding of resionus filling materials to acid tched teeth: a scanning electron microscopic observation. Quintessence Int. 1989, 20:27-30

62. Shinohara MS, Oliveira MT, Hipolito V, Giannini M, Goes MF. SEM analysis of the acid-etched enamel patterns promoted by acidic monomers and phosphoric acids. J Appl Oral Sci. 2006,14(6):427-435

63. Xu L Y, Dong M, Lu Y G, Lei L. Study of factors affecting tooth discoloration during fixed orthodontics in vitro. Shanghai kou qiang yi xue= Shanghai journal of stomatology, 2015, 24(4):415-418

64. Talwar A, Kumar S, Mathew S. To Compare Shear Bond Strength of Brackets Using Different Conventional Composites with Self Etching Primer and Its Effect on Early Orthodontic Loading: An In-Vitro Study. International Journal of Health Sciences and Research (IJHSR), 2015, 5(1):172-180

65. Krisztina Mártha, Alexandru Ogodescu, Irina Zetu, Emilia Ogodescu, Mariana Păcurar The effect of phosphoric acid etching application time on the enamel morphology – a comparative SEM study Revista de Chimie, 2013, 64(9):875-879

66. Sachdeva A, Raghav S, Goel M, Raghav N, Tiwari S. A comparison of the shear bond strength of conventional acid etching, self-etching primer, and single bottle self-adhesive-An In vitro study. Indian Journal of Dental Sciences, 2017, 9(3):170

67. Krisztina Martha, Blanka Petcu, Cristina Bica Laser fluorescence diagnosis of enamel remineralisationafter fixed appliance therapy Optoelectronics and Advanced Materials 2016, 10(11-12):965-968

68. Rodrigues JA, Sarti CS, Assunção CM, Arthur RA, Lussi A, Diniz MB. Evaluation of laser fluorescence in monitoring non-cavitated caries lesion progression on smooth surfaces in vitro. Lasers in medical science, 2017, 32(8):1793-1800

69. Chapman JA, Roberts WE, Eckert GJ. Risk factors for incidence and severity of white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010, 138(2):188–94

70. Willmot D. White Spot Lesions After Orthodontic Treatment. Seminars in Orthodontics 2008, 14(3):209 – 219

71. Martha Krisztina, Bud E In vitro microscopic evaluation of enamel preparation need prior to fixed orthodontic treatment. Acta Medica Marisiensis, 2017, 63(S4):17

72. O'Brien WJ. Dental materials and their selection 3rd ed, Ed. Quintessence, Chicago, 2002, 255-275.

73. Al. Ogodescu, Irina Zetu, A. Ogodescu, Krisztina Martha, M.Popescu, S.Talpos, Meda Negrutiu New perspectives in the Treatment of Post-orthodontic White Spot Lesions: ICON – the Infiltration Technique. Biomaterials, Tissue Engineering and Medical Devices septembrie 2010:202 ISSN: 2069-0193, Conference Proceedings, 4th International Conference “Biomaterials, Tissue Engineering & Medical Devices”, 23-25th September 2010, Sinaia, Romania, Ed. Printech

74. Daub J, Berzins D, Linn B, Bradley T. Bond strength of direct and indirect bonded brackets after thermocycling. Angle Orthod, 2006, 76:295-300

75. Ascensión Vicente, Antonio J. Ortiz, Luis A. Bravo. Microleakage beneath brackets bonded with flowable materials: effect of thermocycling. Eur J Orthod 2009, 31(4):390-396

76. Matheus Melo Pithon, Rogério Lacerda dos Santos, Márlio Vinícius de Oliveira, Antônio Carlos Oliveira Ruellas, Fábio Lourenço Romano. Metallic Brackets Bonded with Resin-reinforced Glass Ionomer Cements under Different Enamel Conditions. Angle Orthod 2005, 76(4):700–704

77. Barshad A. Effect Of Enamel Conditioning On Shear Bond Strength Of Brackets Bonded In-Vivo (With resin-reinforced glass ionomer cement) , 2009, Dissertation Submitted to the Rajiv Gandhi University of Health Sciences, Bangalore, Karnataka

78. Krisztina Mártha, Alexandru Ogodescu, Irina Zetu, Emilia Ogodescu, Réka Gyergyay, Mariana Păcurar Comparative in vitro study of the tensile bond strength of three orthodontic bonding materials Revista de Materiale Plastice 2013, 50(3):208-211

79. R.P. Kusy A review of contemporary archwires: their properties and characteristics. Angle Orthod, 1997, 67:197-207

80. Quintão CCA, Brunharo IHVP. Orthodontic wires: knowledge ensures clinical optimization. Dental Press J Orthod, 2009, 14:144-157

81. Ferreira MdA, Luersen MA, Borges PC. Nickel–titanium alloys: a systematic review. Dental Press J Orthod, 2012, 17:71-82

82. J.A. Gurgel, C.R. Pinzan-Vercelino, J.M. Powers. Mechanical properties of beta-titanium wires Angle Orthod, 2011, 81:478-483

83. E. Petoumeno, M. Kislyuk, H. Hoederath, L. Keilig, C. Bourauel, A. Jäger. Corrosion susceptibility and nickel release of nickel titanium wires during clinical application J Orofac Orthop, 2008, 69:411-423

84. M.F. Sfondrini, V. Cacciafesta, E. Maffia. Nickel release from new conventional stainless steel, recycled, and nickel-free orthodontic brackets: an in vitro study Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010, 137:809-815

85. Bishara S E., Barrett R D, Selim M I. Biodegradation of orthodontic appliances. Part II. Changes in the blood level of nickel. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993, 103:115-119

86. Eliades T, Eliades G, Athanasiou AE, Bradley TG. Surface characterization of retrieved NiTi orthodontic archwires. Eur J Orthod 2000, 22(3):317-326

87. Krisztina Martha, Alexandru Ogodescu, Cristina Ioana Bica, Cristina Molnar-Varlam. Corrosion Behaviour and Surface Modification of Intraorally Engaged Orthodontic NiTi Wires Revista de Chimie, 2017, 68(5):1077-1080

88. Chaturvedi, T. P. Corrosion behaviour of orthodontic alloys – A review Diss. Banaras Hindu University Varanasi, 2013

89. Łępicka M, Grądzka-Dahlke M. Surface Analysis for Signs of Corrosion of Fixed Orthodontic Appliances Used In Vivo Advances in Materials Science. 2016, 16(3):5-14

90. Gravina MA, Canavarro C, Elias CN, Chaves MD, Brunharo IH, Quintão CC. Mechanical properties of NiTi and CuNiTi wires used in orthodontic treatment. Part 2: Microscopic surface appraisal and metallurgical characteristics. Dental Press Journal of Orthodontics, 2014, 19(1):69-76

91. Barcelos AM , Luna AS, Ferreira N, Braga AVC, Lago DCB, Senna LF. Corrosion evaluation of orthodontic wires in artificial saliva solutions by using response surface methodology. Materials Research, 2013, 16(1):50-64

92. Castro SM, Ponces MJ, Lopes JD, Vasconcelos M, Pollmann MC. Orthodontic wires and its corrosiond. The specific case of stainless steel and beta-titanium .Journal of Dental Sciences, 2015, 10, 1e7

93. Eliades T, Zinelis S, Papadopoulos M, Eliadesd G. Characterization of retrieved orthodontic miniscrew implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009, 135: e1-0

94. Mikulewicz M, Chojnacka K. Release of metal ions from orthodontic appliances by in vitro studies: a systematic literature review. Biol Trace Elem Res 2011, 139: 241 – 56

95. Eliades T, Eliades G, Watts DC. Structural conformation of in vitro and in vivo-aged orthodontic elastomeric modules. Eur J Orthod 1999, 6:649–58

96. Ozdemir F, Tozlu M, Cakan DG. Quantitative evaluation of cortical bone density in adults with different vertical facial types using cone-beam computed tomography. Korean J Orthod. 2014, 44(1): 36-43

97. Bhardwaj D, Kumar JS, Mohan V. Radiographic evaluation of mandible to predict the gender and age. J Clin Diag Res. 2014, 8(10): 66-69

98. Silvia Izabella Pop, Dana Cristina Bratu, Violeta Valentina Merie, Mariana Pacurar, Catalin Petru Simon, George Popa, Razvan Tas, Ildiko Krisztina Martha Effect of different cleaning and sterilisation methods on the surface morphology of mini-implants Revista de Chimie, 2017, 68(9):1974-1977

99. Anbiaee N, Eslami F, Bagherpour A. Relationship of the Gonial Angle and Inferior Alveolar Canal Course Using Cone Beam Computed Tomography. J Dent (Tehran). 2015, 12(10): 756-763

100. Haritha Pottipalli Sathyanarayana, Vignesh Kailasam, Arun B Chitharanjan. Sella turcica-Its importance in orthodontics and craniofacial morphology. Dental Research Journal, 2013, 10(5):571-5

101. I. Krisztina Mártha, Blanka Kész, Cristina Bica, Bernadette Kerekes Máthé Study of the Canalis Mandibulae morphology in different vertical facial types Orvosi Hetilap, 2017, 158(46):1841-1847

102. Alkofide EA. The shape and size of the sella turcica in skeletal Class I, Class II, and Class III Saudi subjects. Eur J Orthod, 2007, 29(5):457-63

103. Elster AD, Chen MY, Williams DW 3rd. Pituitary gland: MR imaging of physiologic hypertrophy in adolescence. Radiology. 1990, 174:681–5

104. I. Panainte, R. Gyergyay, K. Martha Cephalometric Evaluation Of The Size And Morphology Of Sella Turcica In Different Types Of Malocclusion Among Romanian Subjects European Scientific Journal 2016, 12(21): 1-8

105. Nohadani N, Ruf S. Assessment of vertical facial and dentoalveolar changes using panoramic radiography. Eur J Orthod, 2008, 30(3):262-268

106. Leurs IH, Wattel E, Aartman IHA, Etty E, Prahl-Andersen B. Dental age in Dutch children. Eur J Orthod. 2005; 27: 309-314

107. K.I. Mártha, B.A. Pálffy, I. Panaite Radiographic Comparison of Vertical Skeletal and Dental Parameters in Skeletal Open Bite Acta Medica Marisiensis 2016, 62(30): 330-333

108. Gustafson G, Koch G. Age estimation up to 16 years of age based on dental development. Odontologisk Revy. 1974; 25: 297–306

109. Demirjian A, Goldstein H, Tanner J M. A new system of dental age assessment. Human Biology. An International Record of Research 1973; 45: 211–227

110. Farah C S, Booth D R, Knott S C. Dental maturity of children in Perth, Western Australia, and its application in forensic age estimation. Journal of Clinical Forensic Medicine. 1999; 6: 14–18

111. Hegde R J, Sood P B. Dental maturity as an indicator of chronological age: radiographic evaluation of dental age in 6 to 13 years children of Belgaum using Demirjian methods. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry 2002; 20: 132–138

112. Koc A, Karaoglanoglu M, Erdogan M, Kosecik M, Cesur Y. Assessment of bone ages: is the Grulich-Pyle method sufficient for Turkish boys. Pediatr Int. 2001; 43: 662–665

113. Baccetti T, Franchi L, McNamara J. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod 2002; 72: 316–323

114. Baccetti T, Franchi L, McNamara J. The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Semin Orthod 2005; 11: 119–129

115. Franchi L, Baccetti T, McNamara J.Jr. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000. 118:335–340

116. Panainte, S.I. Pop, K. Martha Correlation among chronological age, dental age and cervical vertabrae maturity in Romanian subjects The medical-surgical journal 2016, 120(3): 700-710

117. Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 1958; 28 : 113-130

118. Brook AH, Griffin RC, Smith RN, Townsend GC, Kaur G, Davis GR, Fearne J. Tooth size patterns in patients with hypodontia and supernumerary teeth. Arch Oral Biol. 2009, 54(S1):63-70

119. Irinel Panainte, Mariana Pacurar, Cristina Bica, Krisztina Martha Examination of teeth eruption in the support area of the Romanian subjects. European Scientific Journal 2016, 12(24): 1-8

120. Bernadette Kerekes-Máthé, Alan H. Brook, Krisztina Mártha, Melinda Székely, Richard N. Smith. Mild hypodontia is associated with smaller tooth dimensions and cusp numbers than in controls. Arch Oral Biol , 2015, 60(9):1442 – 1449

121. Emilia Ogodescu, Irina Zetu, Krisztina Martha, Elisabeta Bratu, Emanuela Petrescu, Al. Ogodescu Biomedical Imaging for Tooth Size Measurements in a Sample of Romanian Subjects. Recent Advances in Applied & Biomedical Informatics and Computational Engineering in Systems Applications, august 2011:446-452, ISBN: 978-1-61804-028-2, included in ISI/SCI Web of Knowledge, Florence, Italy, 2011Santoro M, Ayoub ME, Pardi VA, Cangialosi TJ, Mesiodistal crown dimensions and tooth size discrepancy of permanent dentition of Dominican Americans. Angle Orthod. 2000; 70: 303-307

122. Kawala, B., Antoszewska, J., Nęcka, A. Genetics or environment? A twin-method study of malocclusions. World journal of orthodontics, 2007, 8(4).

123. Sorana Roșu, Irina Zetu, Alexandru Ogodescu, Eva Veiszenbacher, Krisztina Martha Examination of Bolton Index comparing the Traditional Method with a 2-Dimensional Digital Measurement Method. The Medical-Surgical Journal, 2014; 118(1): 205-208

124. Krisztina Mártha, Irina Zetu, Alexandru Ogodescu, Reka Gyergyay, Sarolta Kovacs Study of Dental and Skeletal Disorders in Mono- and Dizygotic Twins. The Medical-Surgical Journal, 2014; 118(1): 199-204

125. Borzabadi-Farahani A. An insight into four orthodontic treatment need indices, Progress in Orthodontics, 2011; 12(2):132-142.

126. Almeida AB, Leite ICG, Melgaço CA, Marques LS. Dissatisfaction with dentofacial appearance and the normative need for orthodontic treatment: determinant factors. Dental Press J Orthod, 2014, 19(3):120-6

127. Shelton AT, Hobson RS, Slater D. A preliminary evaluation of pre-treatment hypodontia patients using the Dental Aesthetic Index. How does it compare with other commonly used indices? Eur J Orthod, 2008; 30:244–248

128. World Health Organization: Oral health surveys: basic methods. 4a ed.Geneva: ORH/EPID; 1997.

129. Cons NC, Jenny J, Kohout FJ. DAI: The Dental Aesthetic Index, Iowa City, Iowa: College of Dentistry, University of Iowa; 1986.

130. Jenny J, Cons NC. Establishing malocclusion severity levels on the Dental Aesthetic Index (DAI) scale, Aust Dent J. 1996;41:43–46.

131. Silvia Izabella Pop, Mártha I. Krisztina, Csibi Réka, Mariana Păcurar, Ciotloș Minodora, Dana Cristina Bratu Fogazati rendellenességek kezelési szükségletének tárgyilagos felmérése a Dental Aesthetic Index segítségével (Objective evaluation of orthodontic treatment need with Dental Aesthetic Index) Orvosi Hetilap 2018, 159(9):352-356

132. Manjith CM, Karnam SK, Manglam S, Praveen MN, Mathur A. Oral Health-Related Quality of Life (OHQoL) among adolescents seeking orthodontic treatment. J Contemp Dent Pract. 2012;13:294–298

133. Akshay Gupta. Orthodontic Treatment Needs of Children Living in Orphanage According to the Dental Aesthetic Index (DAI), Sch J Dent Sci. 2015; 2(1):49-53

134. Maumela, Patricia, Mutsinda – Application of the dental aesthetic index in the prioritization of orthodontic service needs, Thesis, University of Limpopo, 2010. http://hdl.handle.net/10386/444)

135. Bellot-Arcís C, Company JSM, Pastor D, Silla JMA. Orthodontic treatment need in a Spanish young adult population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012, 17 (4):e638-43

136. Mártha Krisztina, Roșu Sorana, Gyergyay Réka, Vikárius Katalin. Evaluation of Child Self-Perception regarding their Oro-dental Status. Acta Medica Marisiensis, 2013;59(5):264-266

137. Rakhshan V, Rakhshan H Meta-analysis and systematic review of the number of non-syndromic congenitally missing permanent teeth per affected individual and its influencing factors. Eur J Orthod. 2016; 38(2):170-177

138. Rakhshan V. Congenitally missing teeth (hypodontia): A review of the literature concerning the etiology, prevalence, risk factors, patterns and treatment. Dent Res J. 2015;12(1):1-13.

139. Laganà, G., et al. "Dental anomalies: prevalence and associations between them in a large sample of non-orthodontic subjects, a cross-sectional study." BMC oral health 2017; 17(1): 62.

140. Hagiwara, Yoshiyuki, et al. "Prevalence and distribution of anomalies of permanent dentition in 9584 Japanese high school students." Odontology 2016; 104(3): 380-389.

141. Al-Ani, Azza Husam, et al. "Hypodontia: An Update on Its Etiology, Classification, and Clinical Management." BioMed research international 2017; 1:1-10.

142. W Yin, Z Bian. The gene network underlying hypodontia. Journal of dental research 2015;94:878-885

143. S Ruf et al. Genetic background of nonsyndromic oligodontia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orofacial Orthopedics/Fortschritte der Kieferorthopädie 2013;74(4):295-308.

144. W Yin, Y Bian. Hypodontia, a prospective predictive marker for tumor? Oral diseases 2016;22(4):265-273

145. Al-Shahrani, Ibrahim, et al. "3D-Geomorphometrics tooth shape analysis in hypodontia." Frontiers in physiology 2014; 5: 154-163

146. Gkantidis, Nikolaos, et al. "Patterns of non-syndromic permanent tooth agenesis in a large orthodontic population." Archives of Oral Biology 2017; 79: 42-47.

147. Badrov, Jozo, et al. "Dental Age and Tooth Development in Orthodontic Patients with Agenesis of Permanent Teeth." BioMed Research International 2017.

148. Van Marrewijk, D. J. F., et al. "The relationship between craniofacial development and hypodontia in patients with Down syndrome." Eur J Orthod 2015; 38(2): 178-183.