Nicolae Testemi țanu [615784]
Ministerul S ănătăț ii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicin ă și Farmacie
„Nicolae Testemi țanu”
Departamentul Medicin ă intern ă
Clinica medical ă nr. 1
Sergiu Matcovschi, Adriana Botezatu,
Tatiana Dumitra ș, Ion Nikolenko
Noțiuni de reabilitare
pulmonar ă
Chișinău 2011
Ministerul S ănătăț ii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicin ă și Farmacie
„Nicolae Testemi țanu”
Departamentul Medicin ă intern ă
Clinica medical ă nr. 1
Sergiu Matcovschi, Adriana Botezatu,
Tatiana Dumitra ș, Ion Nikolenko
Noțiuni de reabilitare
pulmonar ă
Chișinău 2011
Elaborarea metodic ă a fost aprobat ă și recomandat ă pentru editare de c ătre
Consiliului Metodic Central al USMF „Nicolae Testemi țanu” (Proces verbal nr.3
din 8 aprilie 2011).
Recenzen ți: Ivan Butorov , dr. habilitat, profesor universitar
Ion Țîbîrnă, dr. habilitat, profesor universitar
Elaborarea metodic ă este destinat ă reziden ților.
1
CUPRINS
Lista abrevierilor utilizate …………………………………………………………… 3
Capitolul I. Performan ță fizic ă: limit ări și interven ții……………………….. 4
Reabilitarea pulmonar ă. Defini ție……………………………………. 4
Factorii care contribuie la intoleran ța fizic ă în boala
respiratorie cronic ă…………………………………………………………
6
Instruirea fizic ă pentru îmbun ătățirea performan ței……………. 10
Antrenamentul pacien ților cu alte afec țiuni pulmonare …… 13
Strategii suplimentare pentru îmbun ătățirea performan ței
fizice…………………………………………………………………………….
14
Capitolul II. Compozi ția corpului: anomalii și interven ții………………….. 17
Anomaliile compozi ției corporale în boli pulmonare
cronice………………………………………………………………………….
17
Interven ții în tratamentul anomaliilor compozi ției corpului… 19
Considera ții speciale în obezitate……………………………………. 21
Capitolul III. Auto-managementul educa țional……………………………….. 23
Curriculum de dezvoltare………………………………………………. 23
Îndeplinirea indica țiilor terapeutice și transferul de educa ție
și antrenament cu control la domiciliu……………………………..
26
Considera ții psihologice și sociale………………………………….. 26
Capitolul IV . Evaluarea rezultatelor……………………………………………….. 29
Evaluarea simptomelor………………………………………………….. 30
Evaluarea performan țelor………………………………………………. 30
Capacitatea fizic ă…………………………………………………………. 31
Aprecierea calit ății vie ții……………………………………………….. 31
Capitolul V . Organizarea programului……………………………………………. 33
Evaluarea și selec ția pacientului……………………………………… 33
Stabilirea programului………………………………………………….. 34
Structura programului și personalul………………………………… 35
2
Anexa 1. Testul mers pe jos timp de 6 minute (six minute walk test)…. 36
Anexa 2. Scara Borg……………………………………………………………………. 40
Anexa 3. Scara severit ății dispneei (Medical Research Council (MRC). 41
Anexa 4. Exemple de exerci ții respiratorii……………………………. 42
Bibliografie……………………………………………………………. 46
3LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE
ATP – Adenozintrifosfat
ATS – Societatea Toracic ă American ă (American Thoracic Society)
BPCO – Bronhopneumopatia cronic ă obstructiv ă
CRQ – Chestionarul pentru bolile respiratorii cronice
ERS – Societatea Respiratorie European ă (European Respiratory Society)
IC – insuficien ța cardiac ă
IGF-1 – Factorul de cre ștere insulinic1 (Insulin growth factor 1)
IMC – Indicele masei corporale
MFG – Masa f ără grăsimi
MRF-28 – Chestionarul Funda ției Maugeri de Insuficien ță Respiratorie
NYHA – New York Heart Association
PEF – debitul expirator de vârf (peak expiratory flow)
SEN – Stimulare electric ă neuromuscular ă
SGRQ – Chestionarul Respirator St. George's
VEMS – V olumul expirator maxim pe secund ă
VMNPP – Ventila ția mecanic ă noninvaziv ă cu presiune pozitiv ă
6MWT – testul de mers pe jos timp de 6 minute (six minute walk test)
6MWD – distan ța mersului pe jos timp de 6 minute (six minute walk distance)
4Capitolul I. PERFORMAN ȚĂ FIZIC Ă:
LIMIT ĂRI ȘI INTERVEN ȚII
Reabilitarea pulmonar ă. Defini ție
Progresele ob ținute în ultimele decenii privind interrela ția între patologia
cronic ă a aparatului respirator, starea sistemului musculoscheletal și aspecte
psihosociale au impulsionat studii ulterioare în reabilitarea pulmonar ă. Cre șterea
impresionant ă a interesului fa ță de reabilitarea pulmonar ă este legat ă și de o
creștere substan țială a num ărului de pacien ți cu boli pulmonare cronice.
Rezultate bazate pe dovezi au demonstrat c ă reabilitarea pulmonar ă are efect
benefic în tratamentul pacien ților cu patologia respiratorie cronic ă și const ă în
reducerea dispneei, cre șterea capacit ății de munc ă, îmbun ătățirea calit ății vie ții
și contribuie la reducerea costurilor de îngrijire a s ănătăț ii.
Persoanele cu bronhopneumopatie cronic ă obstructiv ă (BPCO) cuprind în
continuare cea mai mare parte a celor prev ăzuți pentru reabilitare pulmonar ă. Cu
toate acestea, a devenit clar c ă, indiferent de tipul de boli respiratorii cronice,
pacien ții prezint ă o morbiditate substan țială de la deficien țe secundare, cum ar fi
insuficien ța mu șchilor periferici, celui cardiac și disfunc ții psihosociale. Prin
urmare, reabilitarea pulmonar ă poate fi de valoare pentru to ți pacien ții la care
simptomele respiratorii sunt asociate cu o capacitate func țional ă diminuat ă sau
cu reducerea calit ății vie ții.
Având în vedere recentele progrese privind procesul de reabilitare
pulmonar ă, ATS (Societatea Toracic ă American ă) și ERS (Societatea
Respiratorie European ă) au adoptat urm ătoarea defini ție: "Reabilitarea
pulmonar ă este o interven ție bazat ă pe dovezi, multidisciplinar ă, și
cuprinz ătoare pentru pacien ții ce au patologii respiratorii cronice cu
simptomatic ă respectiv ă și cu diminuarea capacit ății zilnice de munc ă.
Integrat într-un tratament individual al pacientului, reabilitarea pulmonar ă
este proiectat ă cu scopul de a reduce simptomele, s ă optimizeze statutul
func țional, s ă sporeasc ă activit ățile zilnice și să reduc ă costurile de îngrijire
a sănătăț ii".
Programul de reabilitare pulmonar ă implic ă evaluarea pacientului,
antrenamentul fizic, educa ția, interven ția nutri țional ă și sprijinul psihosocial.
Într-un sens mai larg, reabilitarea pulmonar ă include un spectru de strategii de
interven ții integrate în managementul pe tot parcursul vie ții pacien ților cu boli
respiratorii cronice și implic ă o colaborare dinamic activ ă între pacient, familie
și furnizorii de servicii medicale. În programul de reabilitare pulmonar ă sunt
inclu și pacien ți:
– cu simptome determinate de afec țiune pulmonar ă;
– la care tratamentul standard a e șuat în privin ța amelior ării simptomelor
pacientului;
5- motiva ți și aderen ți la tratament.
Indica țiile pentru reabilitarea respiratorie includ prezen ța insuficien ței
respiratorii poten țial responsiv ă la tehnicile disponibile manifestat ă prin:
– dispnee de repaus sau de efort;
– hipoxemie, hipercapnie;
– toleran ța redus ă la efort sau declinul capacit ății pacientului de a
desfășura activit ățile zilnice;
– o deterioare nea șteptat ă sau o înr ăutățire a simptomelor;
– necesitatea unei interven ții chirurgicale (pre- sau postrezec ție de
plămân, transplant pulmonar sau o interven ție de reducere a volumului
pulmonar);
– dependen ța de ventila ția mecanic ă noninvaziv ă.
Indica țiile pentru reabilitarea pulmonar ă intraspitaliceasc ă includ:
– deterioarea sever ă a respira ției;
– ventila ția mecanic ă cronic ă invaziv ă;
– convalescen ța lent ă după un episod acut;
– pregătirea unui pacient ventilat cronic pentru externare.
Contraindica țiile pentru reabilitarea pulmonar ă cuprind:
– disfunc țiile cognitive severe sau afec țiunile psihiatrice care interfer ă cu
memoria și complian ța la tratament;
– comorbidit ăți instabile (angina pectoarl ă instabil ă, insufucuen ța
cardiac ă congestiv ă necompensat ă);
– hipoxemia sever ă la exerci țiu fizic care nu poate fi corectat ă prin
administrare suplimentar ă de oxigen;
– lipsa de abilitate pentru exerci țiul fizic (de exemplu, consecin țe ale
accidentului cerebrovascular, artrit ă);
– hipertensiunea pulmonar ă sever ă, disfunc ția hepatic ă semnificativ ă,
cancerul metastatic, insuficien ța renal ă, cordul pulmonar acut,
exacerbarea BPCO.
6Factorii care contribuie la intoleran ța fizic ă în boala
respiratorie cronic ă
Intoleran ța fizic ă este unul dintre principalii factori care limiteaz ă
participarea la activit ățile zilnice ale persoanelor cu boli respiratorii cronice.
Cele mai multe dintre probele prezentate mai jos se bazeaz ă pe
bronhopneumopatia cronic ă obstructiv ă.
Simptomele cardinale ale bolilor respiratorii cronice ce determin ă
limitarea la majoritatea pacien ților sunt dispneea și/sau oboseala, care pot
rezulta din constrângeri ventilatorii, anomalii pulmonare în schimbul de gaze,
disfunc ții musculare periferice, disfunc ție cardiac ă sau orice combina ție a celor
de mai sus. Anxietatea și depresia, de asemenea, au un impact asupra
simptomului de percep ție și, prin urmare, pot contribui la o intoleran ță fizic ă.
Limitarea ventilatorie
În BPCO, ventilarea în timpul exerci țiului este de multe ori mai mare
decât era de a șteptat, din cauza ventila ției crescute a spa țiului mort, a
schimbului de gaze afectat și a cre șterii cererilor ventilatorii posibil referitoare la
o disfunc ție muscular ă periferic ă. Pe parcurs, se observ ă declinul ventila ției
maxime în timpul exerci țiilor, în special la pacien ții emfizemato și. Aceasta se
explic ă prin reducerea fluxului aerului în timpul expirului datorit ă mic șorării
reculului elastic pulmonar și cre șterii rezisten ței căilor aeriene, cauzat ă de
îngustarea bronhiolelor terminale (prin pierderea suportului parenchimului
pulmonar). Acest fenomen duce la hiperinfla ție dinamic ă, rezultând într-un efort
crescut al respira ției, cre șterea travaliului mu șchilor respiratorii și un disconfort
respirator pronun țat.
Deregl ări în schimbul de gaze
Hipoxia poate, direct sau indirect limita toleran ța fizic ă. Hipoxia cre ște
direct ventila ția pulmonar ă prin intermediul stimul ării chemoreceptorilor
periferici și indirect, prin stimularea producerii de acid lactic. Lactoacidemia
contribuie la e șecul sarcinii musculare și crește ventila ția pulmonar ă, ca rezultat
acidul lactic duce la o cre ștere a produc ției de bioxid de carbon. Terapia cu
oxigen în timpul exerci țiilor la pacien ții hipoxici și chiar nonhipoxici cu BPCO
permite un antrenament mai intens, probabil, prin mai multe mecanisme,
inclusiv o sc ădere a nivelului de hiperinfla ție dinamic ă prin reducerea frecven ței
respiratorii, o sc ădere a presiunii în artera pulmonar ă și o sc ădere a produc ției de
acid lactic.
7Disfunc ția cardiac ă
Sistemul cardiovascular este afectat în bolile pulmonare cronice prin mai
multe mecanisme, cele mai importante fiind cre șterea postsarcinii ventriculului
drept cauzat ă de rezisten ța vascular ă pulmonar ă crescut ă provocat ă de afectarea
vascular ă direct ă, vasoconstric ția hipoxic ă și/sau cre șterea rezisten ței vasculare
pulmonare datorit ă eritrocitozei. Supraînc ărcarea ventriculului drept, la rândul
său, duce la hipertrofia acestuia, care, dac ă este sever ă sau netratat ă la timp,
poate duce la insuficien ță ventricular ă dreapt ă. Aceste deregl ări din partea
ventriculului drept pot compromite umplerea ventricular ă stâng ă prin deplasarea
septului interventricular, ceea ce reduce și mai mult capacitatea inimii de
aprovizionare cu sânge a organismului. Alte complica ții includ efectele negative
ale tahiaritmiei cauzate de miocardul dilatat sau hipertrofiat. În consecin ță,
creșterea presiunii atriale drepte poate compromite în continuare func ția
cardiac ă în timpul exerci țiului fizic. Mai multe studii au demonstrat beneficii
substan țiale dup ă un antrenament calitativ, dar este dificil de a determina
contribu ția suplimentar ă a func ției cardiovasculare în îmbun ătățirea func ției
musculare periferice. Rolul antrenamentului fizic în îmbun ătățirea func ției
cardiovasculare la pacien ții cu boli respiratorii cronice este, în mare parte
nedeterminat, și ar trebui s ă fie studiat. În cele din urm ă, inactivitatea poate duce
la insuficien ță cardiovascular ă, care limiteaz ă și mai mult toleran ța la efort.
Disfunc ția muscular ă scheletal ă
Unele posibile anomalii ale musculaturii scheletice în bolile respiratorii
cronice sunt prezentate în tabelul 1. Sc ăderea în greutate și, ca urmare, sc ăderea
masei musculaturii periferice apare aproximativ la 30% din pacien ții cu BPCO
tratați ambulator. Disfunc ția periferic ă muscular ă poate fi, de asemenea, atribuit ă
inactivit ății induse de insuficien ță, inflama ție sistemic ă, stres oxidativ, tulbur ări
ale schimbului de gaze în sânge, utilizarea de corticosteroizi, și reducerea masei
musculare. Mu șchiul cvadriceps este cel mai studiat în cadrul BPCO, pentru c ă
este u șor accesibil și este un mu șchi primar al mersului. Cu toate acestea,
generalizarea acestor rezultate la pacien ții cu boal ă sever ă sau mai pu țin sever ă
pentru al ți mușchi scheletici este neclar ă. For ța muscular ă la nivelul membrelor
superioare și eficien ța mecanic ă poate fi mai bine conservat ă, deși acest lucru
este controversat. De exemplu, spre deosebire de situa ția din cvadriceps,
activitatea citratsintetazei (o enzim ă din ciclul acidului citric) din mu șchiul
deltoid este relativ p ăstrată în BPCO sever ă. În prezent, nu exist ă studii în care
să fie comparate biopsiile musculare la nivelul membrelor superioare și
inferioare ob ținute de la acela și subiect cu boal ă respiratorie cronic ă.
O capacitate redus ă a metabolismului muscular aerobic poate influen ța
toleran ța la efort în mai multe moduri. Cre șterea lactoacidozei, pentru un anumit
nivel al lucrului fizic, cre ște capacitatea ventilatorie. Aceasta impune o sarcin ă
8Tabelul 1. Anomalii patofiziologice în boli respiratorii cronice și
mecanismele posibile de îmbun ătățire dup ă antrenamentul fizic
Procesul studiat Anomalii patofiziologice Schimbări datorate
exercițiilor fizice
Compozi ția
organismului Reducerea masei musculare și a
masei de gr ăsimi în sec țiunea
transversal ă a mu șchilor
membrelor inferioare. Creșterea masei musculare
și a masei de gr ăsimi
datorit ă reabilit ării și a
supliment ării nutri ționale.
Creșterea masei musculare
cu testosteron și steroizi
anabolizan ți.
Fibre musculare
la nivelul
membrelor
inferioare, tipul,
mărimea Micșorarea % fibrelor de tip I și
a lan țului greu miozinic (stadii
avansate) a fibrelor de tip XII.
Reducerea fibrelor din aria
secțiunii transversale legate de
atrofia muscular ă. Se normalizeaz ă propor ția
dintre tipurile de fibre.
Creșterea fibrelor în zona
secțiunii transversale.
Procesul de
capilarizare Reducerea re țelei capilare în zona
fibrelor sec țiunii transversale, în
special la pacien ții care prezint ă
fatigabilitate în timpul exerci țiilor
fizice. Creșterea re țelei capilare
propor țional cu cre șterea
fibrelor musculare în
secțiunea transversal ă.
Capacitatea
metabolismului
capilar Scăderea capacit ății enzimelor
oxidative: citrat-sintetaza, 3-
hidroxiacil-CoA dehidrogenaza,
acidul succinic dehidrogenaza,
citocrom-C-oxidaza la pacien ții
hipoxemici. Cre șterea capacit ății
enzimelor oxidative dup ă
antrenamentul fizic.
Metabolismul în
repaus ⁄ după
exerci ții Repaus : scăderea pH intracelular,
ATP, lactatului și
inozinmonofosfatazei.
După exerci ții: declinul rapid
intramuscular al pH-ului
intracelular. Creșterea lactoacidemiei
după o rat ă de efort.
Normalizarea declinului
pH-ului intracelular.
Statutul redox Nivelul glutationic este redus de la
normal la moderat.
Creșterea stresului oxidativ în
musculatura scheletal ă la pacien ții
cu BPCO dup ă exerci ții pentru
mușchiul cvadriceps. Creșterea glutationului
oxidat în compara ție cu
studiile pe subiec ți
sănătoși.
9suplimentar ă asupra mu șchilor respiratorii care se confrunt ă deja cu o impedan ță
crescut ă în respira ție. Acidoza muscular ă precoce este un factor care contribuie
la eșecul sarcinii musculare și încetarea timpurie a activit ății fizice la subiec ți
sănătoși și poate fi un mecanism important care contribuie la intoleran ța fizic ă în
BPCO.
Acest fapt este influen țat de o tendin ță de a p ăstra CO 2 în timpul
exerci țiului fizic, urmând o cre ștere a acidozei. Îmbun ătățirea func ției
musculaturii scheletice periferice este, prin urmare, un obiectiv important în
programele de antrenament. Oboseala picioarelor, de asemenea, contribuie la o
activitate fizic ă redus ă la bolnavii cu patologii respiratorii cronice și la unii
pacien ți este principalul simptom în limitarea fizic ă. Acest lucru ar putea fi legat
de faptul c ă modific ările periferice musculare, descrise în tabelul 1, fac ace ști
mușchi sensibili la oboseala contractil ă. Într-un studiu a fost demonstrat ă
apari ția bronhodilata ției acute ca r ăspuns la efortul fizic, ceea ce ofer ă dovezi
indirecte ale rolului disfunc ției musculare periferice în apari ția intoleran ței fizice
la unii pacien ți cu BPCO.
Disfunc ția muscular ă respiratorie
Diafragmul la pacien ții cu BPCO se adapteaz ă la supraînc ărcarea cronic ă
și arat ă o mai mare rezisten ță la oboseal ă. Ca urmare, la volume pulmonare
absolute identice, mu șchii lor inspiratori sunt capabili s ă genereze o for ță mult
mai mare decât la subiec ții sănătoși. Acest lucru se întâmpl ă precoce în cursul
bolii, chiar înainte de adapt ările mu șchilor scheletici. Cu toate acestea, pacien ții
au deseori o hiperinfla ție, care plaseaz ă mușchii lor respiratorii la un dezavantaj
mecanic. În ciuda acestor adapt ări ale diafragmului, atât puterea func țional ă
muscular ă inspiratorie și rezisten ța muscular ă inspiratorie sunt compromise în
BPCO. Ca o consecin ță, este adesea prezent ă slăbiciunea muscular ă respiratorie,
care a fost evaluat ă prin m ăsurarea presiunilor maxime respiratorii. Acest lucru
contribuie la hipercapnie, dispnee, desatur ări nocturne ale oxigen ării sângelui
arterial și la o performan ță fizic ă redus ă. În timpul exerci țiului fizic s-a
demonstrat c ă pacien ții cu BPCO, folosesc o parte mai mare din presiunea
maxim ă inspiratorie decât subiec ții sănătoși, probabil, datorit ă travaliului crescut
al musculaturii respiratorii cauzat de hiperinfla ția dinamic ă. Ultimul factor care
poate face o leg ătură între mu șchii respiratori și exerci țiul fizic este cre șterea
rezisten ței vasculare sistemice pe m ăsura suprasolicit ării diafragmului. Aceasta
poate duce la redirec ționarea sângelui de la mu șchii periferici spre diafragm,
deși nu exist ă date conving ătoare pentru a confirma acest lucru.
10Instruirea fizic ă pentru îmbun ătățirea performan ței
Antrenamentul fizic, pe larg considerat ca piatra de temelie în reabilitarea
pulmonar ă, este cel mai bun mijloc disponibil de îmbun ătățire a func ției
musculare în BPCO și, probabil, alte boli respiratorii cronice. Este indicat pentru
persoanele cu boli respiratorii cronice, care au toleran ța scăzută la efort, dispnee
de efort sau de oboseal ă, și/sau insuficien ță a desf ășurării activit ăților vie ții de zi
cu zi. Pacien ții cu BPCO dup ă exacerb ări sunt candida ți excelen ți pentru
antrenament. Programul de educa ție fizic ă trebuie s ă amelioreze limitarea fizic ă
a fiec ărui pacient în parte, cuprinzând interven ții asupra limit ărilor ventilatorii,
anomaliilor schimbului de gaze și disfunc țiilor mu șchilor scheletici sau
respiratorii. Antrenamentul poate îmbun ătăți, de asemenea, motiva ția pentru
sport, reduce perturb ările st ării de spirit, simptomele și func ția cardiovascular ă.
Pacien ții cu boli respiratorii cronice severe pot face fa ță intensit ății și duratei
efortului fizic necesar pentru apari ția adapt ării mu șchilor scheletici. Înainte și în
timpul antrenamentului trebuie s ă se fac ă o evaluare am ănunțită a pacientului,
trebuie stabilit tratamentul optim medical, inclusiv terapia bronhodilatatoare,
terapia cu oxigen pe termen lung și tratamentul comorbidit ăților. O evaluare
aprofundat ă a pacientului poate include, de asemenea, un test al efortului
cardiopulmonar maxim, testul de 6 minute de mers pe jos, pentru a evalua
capacitatea fizic ă, factorii care contribuie la limitarea capacit ăților și efortul fizic
recomandat.
Îmbun ătățirile în func ția mu șchilor scheletici dup ă rezultatul
antrenamentului const ă în cre șterea capacit ății fizice, în ciuda absen ței unor
modific ări ale func ției pulmonare. În plus, îmbun ătățirea capacit ății oxidative și
eficien ța mu șchilor scheletici conduce la ventila ție alveolar ă mai mic ă pentru un
anumit ritm de lucru. Aceasta poate reduce hiperinfla ția dinamic ă, reducând
astfel dispneea de efort.
Programele educa ției fizice în BPCO
Durata programului și frecven ța
Durata minim ă a antrenamentului fizic în reabilitarea pulmonar ă nu a fost
investigat ă pe scar ă larg ă. Exerci țiile fizice ambulatoriu în num ăr de dou ă sau
trei sesiuni pe s ăptămână timp de 4 s ăptămâni au demonstrat un beneficiu mai
mic decât cele similare timp de 7 s ăptămâni. În plus, 20 de ședințe de reabilitare
pulmonar ă global ă au ar ătat îmbun ătățiri considerabile a rezultatelor mai mult
decât 10 ședințe. Pe termen scurt, programe intensive (20 de sesiuni timp de 3-4
săptămâni) au fost, de asemenea, dovedite a fi eficace. Se crede c ă, în general,
programele cu o durat ă mai lung ă și cu un randament mai mare, au efecte fizice
mai evidente.
Pacien ții ar trebui s ă efectueze exerci ții cel pu țin de trei ori pe s ăptămână
11și este necesar ă o supraveghere periodic ă a sesiunilor fizice, pentru a ob ține
succese fiziologice optime. Din cauza constrângerilor programului,
antrenamentul de dou ă ori pe s ăptămână cu exerci țiul supravegheat și unul sau
mai multe sesiuni nesupravegheate la domiciliu pot fi o alternativ ă acceptabil ă,
deși nu este clar dac ă acest lucru este la fel de eficace. Sesiuni de o dat ă pe
săptămână supravegheate, par a fi insuficiente.
Intensitatea exerci țiilor fizice
Deși, exerci țiile fizice au o intensitate mic ă, rezultatele acestora pot duce
la ameliorarea simptomelor, a calit ății vie ții și a unor aspecte ale performan țelor
în activit ățile de zi cu zi; rezultate mai bune a efectelor fiziologice apar la o
intensitate fizic ă mai mare.
În cazul subiec ților normali, antrenamentul cu o intensitate fizic ă mare
poate fi definit ă ca intensitate, care duce la cre șterea concentra ției de lactat în
sânge. Cu toate acestea, în popula ția pacien ților cu reabilitare pulmonar ă, nu
exist ă o defini ție general acceptat ă de intensitate mare, deoarece multe sunt
limitate de insuficien ța respiratorie înainte de realizarea acestei schimb ări
fiziologice. O intensitate fizic ă care dep ășește 60% din capacitatea de efort de
vârf este empiric, considerat ă suficient ă pentru a da na ștere unor efecte
fiziologice, de și procente mai mari vor fi probabil mai benefice și sunt adesea
bine tolerate. În practica clinic ă, poate fi folosit scorul simptomatic pentru a
regla înc ărcarea fizic ă, aceste scoruri sunt ancorate la o sarcin ă relativ stabil ă și
pot fi folosite pe tot parcursul programului. Un scor Borg de 4-6 pentru dispnee
sau oboseala este, de obicei, un obiectiv rezonabil (anexa 2).
Specificul exerci țiilor fizice
Programul de exerci ții fizice în reabilitarea pulmonar ă s-a axat în special
cu implicarea picioarelor, folosind adesea un treadmill sau un cicloergometru
staționar (vezi figura 1). Cu toate acestea, numeroase activit ăți de zi cu zi
implic ă și mâinile. Deoarece îmbun ătățirea st ării generale este legat ă și de ace ști
mușchi, exerci ții pentru membrele superioare ar trebui s ă fie, de asemenea,
incluse în programul de antrenament. Exemple de exerci ții pentru membrele
superioare includ un ciclu ergometric pentru bra ț, greut ăți libere și benzi
elastice. Antrenamentul membrelor superioare reduce dispneea și timpul de
ventila ție în activit ățile ce țin de ridicarea mâinilor.
12
Figura 1. Exemplu de cicloergometru sta ționar
Rezisten ța și puterea antrenamentului
Rezisten ța antrenamentului sub form ă de biciclet ă sau mersul pe jos este
cea mai frecvent ă modalitate aplicat ă în programul de reabilitare pulmonar ă.
Abordarea optim ă const ă în sesiuni relativ lungi la niveluri ridicate ca intensitate
(> 60% din rata maxim ă de lucru). Timpul total de antrenament eficace trebuie
să depășească în mod ideal 30 de minute. Cu toate acestea, pentru unii pacien ți,
poate fi dificil s ă păstreze acest timp, chiar cu o supraveghere atent ă. În aceast ă
situa ție, intervalul de instruire poate fi o alternativ ă rezonabil ă.
Intervalul de instruire este o modificare a rezisten ței fizice, în cazul în
care sesiunea de exerci ții mai lungi se înlocuie ște cu mai multe sesiuni mici
separate de perioade de repaus sau de exercitare a acestora cu o intensitate mai
mică. Rezultatele intervalului de instruire în scorul simptomelor este
semnificativ mai mic, în ciuda greut ăților de instruire de înalt ă capacitate,
menținând astfel efectele educa ției fizice.
Efortul antrenamentului , de asemenea, pare a fi util la pacien ții cu boli
respiratorii cronice. Acest tip de antrenament are un poten țial mai mare de a
îmbun ătăți masa muscular ă și forța de rezisten ță fizic ă. Sesiunile de instruire
includ, în general, de la dou ă la patru seturi de 6-12 repet ări cu o intensitate de
50-85%. Efortul instruirii fizice poate s ă duc ă la o dispnee mai moderat ă în
timpul perioadei de exercitare, f ăcând astfel mai u șoară aceast ă strategie de
tolerat în compara ție cu antrenamentul aerobic.
Combina ția dintre rezisten ța și efortul antrenamentului este, probabil, cea
mai bun ă strategie pentru tratamentul disfunc ției musculare periferice în bolile
respiratorii cronice, deoarece are ca rezultat îmbun ătățirea puterii musculare și a
13rezisten ței întregului corp, f ără a cre ște în mod nejustificat timpul instruirii.
Totalizând cele expuse, prezent ăm urm ătoarele îndrum ări practice:
1. Ar trebui s ă fie efectuate minim 20 de ședințe de cel pu țin trei ori pe
săptămână pentru a ob ține efecte fiziologice. De asemenea, se accept ă ședințe
de trei ori pe s ăptămână supravegheate, plus o sesiune acas ă
nesupravegheat ă.
2. Exerci țiile de intensitate înalt ă produc beneficii fiziologice mai mari și ar
trebui s ă fie recomandate. Cu toate acestea, exerci țiile de intensitate sc ăzută
sunt, de asemenea, eficiente pentru acei pacien ți care nu pot atinge acest
nivel de intensitate.
3. Ar trebui s ă fie utilizate atât exerci ții pentru membrele inferioare, cât și
pentru cele superioare.
4. Combinarea dintre rezisten ța și efortul antrenamentului, în general, are
multiple efecte benefice și este bine tolerat ă; efortul fizic crescut ar fi
deosebit de indicat pentru pacien ții cu atrofie muscular ă semnificativ ă.
Antrenamentul pacien ților cu alte afec țiuni pulmonare
Pacien ții cu astm bron șic trata ți corespunz ător sunt de multe ori f ără
limit ări ventilatorii și, prin urmare, pot ob ține beneficii substan țiale de la
exerci ții fizice cu o înalt ă intensitate. Pentru a minimiza bronhospasmul indus
exerci țional în timpul antrenamentului fizic, este indicat ă utilizarea
preexerci țional ă a bronhodilatatoarelor și instruirea adecvat ă cu o înc ălzire
treptat ă. Testul cardiopulmonar de efort poate fi utilizat pentru evaluarea
bronhoconstric ției induse de exerci ții. Pacien ții cu fibroz ă chistic ă ar trebui s ă
facă exerci ții de la câ țiva metri dep ărtare de al ți participan ți pentru a evita
contaminarea încruci șată cu agen ți patogeni care pot avea rezisten ță la
antibiotice. Pacien ții ar trebui s ă men țină nivelul de proteine și aportul caloric
necesar pentru a satisface cererile metabolice cauzate de antrenamentul fizic și
ar trebui luate m ăsuri adecvate pentru a men ține aportul de lichide și sare.
Reabilitarea pulmonar ă a demonstrat îmbun ătățirea capacit ății de efort la
pacien ții cu bron șiectazii.
Pentru pacien ții cu afec țiuni pulmonare intersti țiale, un accent deosebit
trebuie pus pe stimularea și conservarea energiei, deoarece dispneea poate fi
sever ă și desaturarea în timpul exerci țiilor poate fi dificil de corectat cu O 2
suplimentar. Mersul pe jos și hidroterapia pot fi ideale pentru pacien ții cu
obezitate sever ă. Persoanele cu insuficien ță respiratorie cauzat ă de tulbur ări
neuromusculare pot necesita echipamente adaptive de asistare pentru a optimiza
starea func țional ă. Exerci țiile ar trebui s ă fie întreprinse într-o manier ă, care s ă
mențină tonusul muscular, evitând în acela și timp excesul de oboseal ă
muscular ă.
14Până de curând, hipertensiunea pulmonar ă sever ă a fost considerat ă o
contraindica ție pentru antrenament fizic. Cu toate acestea, un program
supravegheat, cu aten ție la natura și intensitatea fizic ă poate fi util înainte de
transplant pulmonar sau pentru tratamentul limit ării toleran ței la efort fizic.
Exerci țiile de intensitate mare nu sunt recomandate pentru ace ști pacien ți. Sunt
recomandate exerci ții de intensitate redus ă, de stimulare și tehnici de conservare
a energiei. Încetarea antrenamentului este deosebit de important ă în cazul în care
pacientul dezvolt ă dureri în piept, ame țeli sau palpita ții. Activit ăți fizice, cum ar
fi ridicarea de greut ăți, ceea ce duce la presiuni intratoracice crescute, ar trebui
să fie evitate din cauza riscului de sincope și a colapsului circulator. Tensiunea
arterial ă și pulsul trebuie monitorizate cu aten ție în timpul exerci țiului. Este
necesar ă o îngrijire deosebit ă pentru prevenirea c ăderilor la pacien ții care
primesc medica ție anticoagulant ă.
Strategii suplimentare pentru îmbun ătățirea performan ței
fizice
Creșterea func ției pulmonare înainte de a începe antrenamentul fizic
La persoanele cu obstruc ție bron șică tratamentul bronhodilatator optim ar
trebui s ă se acorde înainte de antrenamentul fizic, pentru o ameliorare a
permeabilit ății bronhiilor.
Aceste efecte benefice pot fi mediate nu numai prin reducerea rezisten ței
căilor respiratorii, dar și prin reducerea hiperinfla ției. Terapia bronhodilatatorie
poate fi deosebit de eficace pentru îmbun ătățirea performan țelor fizice la acei
pacien ți cu o limitare mai mic ă a oboselii musculare contractile. Cu o
bronhodilata ție optim ă, cauza principal ă a limit ării fizice poate s ă se schimbe de
la dispnee la oboseala picioarelor, permi țând astfel pacien ților s ă-și antreneze
mușchii lor periferici la un grad mai mare. Acest lucru ilustreaz ă frumos sinergia
poten țială dintre tratamentele farmacologice și nefarmacologice. Optimizarea
bronhodilata ției, în contextul unui program de reabilitare pulmonar ă pentru
BPCO, rezultat ă în îmbun ătățirea performan țelor fizice mai mari, probabil,
permi țând pacien ților exercitarea eforturilor mai mari.
Oxigenoterapia
Pacien ții, care primesc tratament cu oxigen pe termen lung ar trebui s ă îl
administreze și în timpul antrenamentului fizic, dar ar putea avea nevoie de rate
crescute de flux al oxigenului. Suplimentarea cu oxigen ca adjuvant la exerci țiile
fizice a fost testat ă în dou ă grupuri distincte: cei cu și cei f ără hipoxie indus ă
exerci țional. Astfel, suplimentarea cu oxigen a dus la o îmbun ătățire
semnificativ ă a toleran ței la efort și a dispneei la pacien ții hipoxemici.
La pacien ții nonhipoxemici, suplimentarea cu oxigen a permis, de
15asemenea, intensit ăți și performan țe fizice mai mari, chiar și fără desaturare,
mediate probabil printr-un r ăspuns ventilator redus. Într-un studiu a fost sesizat ă
o tendin ță pentru o îmbun ătățire mai mare a calit ății vie ții la pacien ții ce au
primit oxigen. Într-un alt studiu, prescrierea de oxigen suplimentar pentru
hipoxemie u șoară, în afara reabilit ării pulmonare, nu a ar ătat o cre ștere a
toleran ței la efort sau a calit ății vie ții. Aceste studii furnizeaz ă informa ții
importante, dar nu permit clinicianului de a anticipa r ăspunsurile individuale la
terapia cu oxigen bazat ă pe desaturarea exerci țional indus ă.
Îndrumare practic ă: suplimentarea cu oxigen în timpul reabilit ării
pulmonare, indiferent dac ă este desaturarea oxigenului sau dac ă nu apare în
timpul exerci țiilor, de multe ori este benefic ă pentru a permite o intensitate fizic ă
mai mare și/sau a reduce simptomatica.
Ventilația mecanic ă noninvaziv ă
Ventila ția mecanic ă noninvaziv ă cu presiune pozitiv ă (VMNPP) reduce
dispneea și cre ște toleran ța la efort la anumi ți pacien ți cu boli respiratorii
cronice, probabil prin reducerea sarcinii acute asupra mu șchilor respiratorii. Într-
un studiu, ad ăugarea de VMNPP nocturn ă la domiciliu în combina ție cu
reabilitarea pulmonar ă pentru BPCO sever ă, a dus la toleran ța la efort și
îmbun ătățirea calit ății vie ții, probabil prin repausul musculaturii respiratorii pe
timp de noapte.
Îndrumare practic ă: La pacien ții selecta ți cu boli respiratorii cronice
severe și răspuns la exerci ții sub nivelul optim, VMNPP poate fi considerat ă ca
terapie adjuvant ă, deoarece poate permite o mai mare intensitate în antrenament
prin desc ărcarea musculaturii respiratorii.
Instruirea muscular ă respiratorie
Adăugarea de exerci ții musculare inspiratorii la antrenamentul standard la
pacien ții cu for ța muscular ă slab ă a mu șchilor inspiratori, a demonstrat
ameliorarea capacit ății de efort. Au fost raportate trei tipuri de exerci ții
musculare inspiratorii: exerci ții pentru antrenarea rezisten ței mu șchilor
inspiratorii, metoda solicit ării pân ă la pragul de efort și inducerea hiperpneei
normocapnic ă. În prezent, nu exist ă date care s ă susțină o metod ă pe alta. Cu
toate c ă datele nu sunt concludente, exerci țiile musculare inspiratorii ar putea fi
considerate ca terapie adjuvant ă în reabilitarea pulmonar ă, în principal la
pacien ții cu suspiciune sau sl ăbiciune muscular ă respiratorie dovedit ă (anexa 4).
16Stimulare electric ă neuromuscular ă
Stimularea electric ă neuromuscular ă (SEN) implic ă stimularea pasiv ă a
contrac ției mu șchilor periferici pentru a ob ține efecte benefice ale instruirii.
Aceasta a fost utilizat ă la pacien ții cu sl ăbiciune muscular ă periferic ă sever ă,
astfel de pacien ți cu regimul de pat care au disfunc ții musculare periferice,
primesc neap ărat ventila ție mecanic ă. Aplicarea de SEN combinat ă cu
mobilizarea activ ă la nivelul membrelor, a îmbun ătățit în mod semnificativ
puterea muscular ă și capacitatea fizic ă și a redus num ărul de zile necesare pentru
transferarea pacien ților de la pat la scaun. Unul dintre avantajele poten țiale ale
SEN este c ă pot fi aplicate la domiciliu. Prin urmare, stimulare electric ă
neuromuscular ă poate fi un tratament adjuvant pentru pacien ții cu boli
respiratorii cronice severe, care au un regim de pat sau sufer ă de sl ăbiciune
extrem ă a musculaturii scheletice.
17Capitolul II. COMPOZI ȚIA CORPULUI:
ANOMALII ȘI INTERVEN ȚII
Anomaliile compozi ției corporale în boli pulmonare cronice
Anomalii ale compozi ției organismului sunt, probabil, prezente în toate
bolile respiratorii avansate. Cu toate acestea, cele mai multe dintre informa țiile
furnizate se refer ă la pacien ții cu BPCO. Pacien ții cu BPCO moderat ă până la
sever ă sunt adesea subponderali, inclusiv pân ă la o treime din cei trata ți
ambulatoriu și 32-63% din cei prev ăzuți pentru reabilitare pulmonar ă. Pierderile
musculare asociate cu BPCO sunt mai frecvente la pacien ții subponderali. Cel
puțin, un screening simplu ar trebui s ă fie o component ă corespunz ătoare în
reabilitarea pulmonar ă. Acest lucru poate fi cel mai u șor de realizat prin
calcularea indicelui de mas ă corporal ă (IMC), care este definit ca greutatea în
kilograme împ ărțită la p ătratul în ălțimii în metri. În baza IMC, pacien ții pot fi
clasifica ți ca subponderali (<21 kg/m2), cu greutate normala (21-25 kg/m2), cu
exces de greutate (25-30 kg/m2) și o b e z i ( > 3 0 k g / m2). Pierderea în greutate
recent ă (> 10% în ultimele 6 luni sau > 5% în ultima lun ă) este un predictor
important și independent de morbiditate și mortalitate în bolile pulmonare
cronice.
Măsurarea greut ății corporale, cu toate acestea, nu reflect ă cu exactitate
schimb ările în compozi ția organismului la ace ști pacien ți. Greutatea corporal ă
poate fi împ ărțită în masa de gr ăsime și masa f ără grăsime (MFG). MFG este
format ă din masa celulelor corpului (organe, mu șchi, os) și apă. În condi ții
stabile, din punct de vedere clinic, m ăsurarea MFG poate fi folosit ă pentru a
estima celula de mas ă corporal ă. Pierderea de MFG, care este caracteristic ă
cașexiei, asociat ă cu boli pulmonare cronice, cum ar fi BPCO, poate fi estimat ă
folosind antropometria plicei cutanate, analiza bioimpedan ței (care determin ă
MFG) sau absorb țiometria energiei duble a razelor X (DEXA- dual-energy X-
ray absorptiometry), care determin ă masa muscular ă curat ă (fără grăsimi), masa
nonosoas ă. De și reducerile în MFG sunt de obicei asociate cu pierderea în
greutate, ele pot s ă apar ă chiar și la pacien ții cu greutate stabil ă. Pierderea MFG
este semnificativ legat ă de atrofia selectiv ă a fibrelor musculare, în special a
fibrelor de tip II.
În ultimele dou ă decenii, mai multe studii au definit și cuantificat
epuizarea MFG . La pacien ți epuizarea poate fi calculat ă în baza indicelui de
MFG (MFG împ ărțită la p ătratul în ălțimii în metri), cu valori sub 16 kg/m2
p e n t r u b ăr b ați și 1 5 k g / m2 pentru femei. În studii europene, folosind aceste
criterii, 35 % din pacien ții cu BPCO admi și la reabilitare pulmonar ă și 15% din
cei ambulatoriu cu BPCO, au fost caracteriza ți ca fiind epuiza ți, subliniind
prevalen ța ei crescut ă în boli pulmonare cronice.
Pacien ții cu BPCO și cu MFG redus ă au toleran ța la efort mai mic ă,
18măsurat ă cu ajutorul fie a testului de 6 minute de mers pe jos sau a VO 2max,
decât la cei cu MFG p ăstrată. În plus, puterea musculaturii periferice este
scăzută la pacien ții cu BPCO, cu toate c ă este v ăzută la unele grupe de mu șchi
mai mult decât la altele. Deoarece puterea muscular ă este direct propor țional ă cu
zona sa transversal ă, odat ă cu pierderea masei musculare a șteptăm o afectare a
puterii musculare. Într-adev ăr, constatarea c ă puterea per kilogram din MFG a
membrelor este similar ă la pacien ții cu BPCO și subiec ții de control sprijin ă
conceptul c ă pierderea masei musculare este un factor determinant major în
slăbiciunea membrelor. Reducerea MFG în BPCO este, de asemenea, asociat ă
cu puterea de insuficien ță respiratorie muscular ă, deși o parte din sl ăbiciunea
aparent ă a acestor mu șchi este, f ără îndoial ă, din cauza dezavantajului mecanic
datorit ă schimb ărilor formei peretelui toracic și a hiperinfla ției.
Pacien ții cu BPCO cu greutate subponderal ă au calitatea vie ții mai joas ă
decât la cei cu greutate normal ă. Mai mult decât atât, cei cu reducerea masei
musculare au o depreciere mai mare în acest domeniu rezultat, decât cei f ără ea.
Deoarece pacien ții cu BPCO cu greutate normal ă și cu MFG redus ă au o calitate
a vie ții mai mic ă decât pacien ții subponderali cu MFG normal ă, aceast ă
anomalie în compozi ția corpului pare a fi un factor important al calit ății vie ții,
independent de pierderea în greutate.
În BPCO exist ă o asociere între statutul de subnutri ție și mortalitate
crescut ă , independent de gradul de obstruc ție a fluxului de aer. Un fenomen
important este faptul c ă, creșterea în greutate la cei cu un IMC sub 25 kg ⁄m2 a
fost asociat ă cu o mortalitate mai sc ăzută. Deoarece zona muscular ă transversal ă
medie a coapsei (prin intermediul tomografiei computerizate), în BPCO sever, a
fost demonstrat ă a fi un indicator mai bun de prognostic decât IMC, pierderea
masei musculare, mai degrab ă decât greutatea corporal ă poate fi un predictor
mai bun de mortalitate. Pacien ții cu BPCO, normoponderali și cu MFG redus ă,
pot avea un risc de mortalitate comparabil la pacien ții subponderali și MFG
redus ă.
Scăderea în greutate poate fi cauzat ă de cre șterea energiei și a
metabolismului sau aportul alimentar redus și pierderea muscular ă este
consecin ța unui dezechilibru între sinteza și distrugerea proteinelor. Deregl ări în
echilibrul total de energie și al metabolismulului proteinelor poate s ă apar ă
simultan, dar aceste procese pot fi disociate, de asemenea, din cauza regl ărilor
alterate ale metabolismului. Hipermetabolismul poate fi consecin ța unei
inflama ții sistemice în BPCO. Cheltuielile totale de energie reflect ă starea
metabolic ă a individului, incluzând cheltuielile de energie în timpul odihnei și
consumul de energie în activitate. La persoanele sedentare, cheltuielile de
energie pentru odihn ă este componenta major ă a cheltuielilor totale de energie.
A fost demonstrat ă creșterea cu 25% a cheltuielilor de energie în timpul odihnei
la pacien ți cu BPCO. Consumul de energie legat de activitatea fizic ă este, de
asemenea, ridicat în BPCO, dar pot exista diferite mecanisme care stau la baza
19acestor modific ări metabolice în subgrupuri de pacien ți (tabelul 1).
Interven ții în tratamentul anomaliilor compozi ției corpului
Motivul pentru abordarea și tratarea anomaliilor compozi ției corpului la
pacien ții cu boli pulmonare cronice se bazeaz ă pe urm ătoarele:
1) prevalen ța înalt ă și asocierea anomaliilor compozi ției corpului cu o
morbiditate și mortalitate crescut ă;
2) cerin țele calorice mai mari la antrenament în reabilitarea pulmonar ă,
care poate agrava și mai mult aceste anomalii;
3) beneficii sporite ce vor rezulta din antrenamentul structurat.
Deși etiologia pierderii în greutate și atrofiei mu șchilor în afec țiuni
respiratorii cronice este complex ă și nu este înc ă pe deplin în țeleas ă fiziologic,
sunt utilizate diferite strategii farmacologice pentru a inversa pierderea masei
grăsoase și a MFG. Evaluarea compozi ției corporale este indicat ă în evaluarea și
diagnosticul de lucru a fiec ărui pacient ca țintă de interven ție terapeutic ă la
modelul de pierdere a țesutului.
Suplimentul caloric
Suplimentul caloric este indicat pentru a se potrivi cerin țelor ridicate de
energie, pentru a men ține sau restabili greutatea corporal ă și masa de gr ăsimi.
Acest lucru este deosebit de important pentru pacien ții cu patologii respiratorii
cronice, deoarece unii pot suferi de pierderea în greutate involuntar și/sau
prezint ă un randament sc ăzut mecanic în timpul exerci țiilor. Aportul adecvat de
proteine este crucial pentru stimularea sintezei de proteine pentru a men ține sau
a restabili MFG, nu numai la subponderali, dar și la pacien ții cu greutate
normal ă. Cerin țele crescute ale activit ății legate de energia în timpul reabilit ării
pulmonare trebuie s ă fie, de asemenea, îndeplinite, chiar și la indivizii cu
greutate normal ă.
Interven ția caloric ă suplimentar ă ar trebui s ă fie luat ă în considerare
pentru urm ătoarele condi ții: IMC mai pu țin de 21 kg/m2, pierderea în greutate
involuntar mai mult de 10% în timpul ultimelor 6 luni sau mai mult de 5% în
ultima lun ă, sau epuizarea MFG. Suplimentele nutri ționale ini țial trebuie s ă
rezulte în adaptarea pacientului la obiceiurile dietetice și administrarea de
suplimente cu o energie înalt ă.
La începutul studiilor clinice controlate, suplimentarea dietei lichidiene pe
cale oral ă (fără exerci ții fizice) a fost capabil ă să restabileasc ă echilibrul
energetic și cre șterea greut ății corporale la pacien ții subponderali cu BPCO.
Două studii controlate au demonstrat c ă suplimentarea nutri țional ă, combinat ă
20cu exerci ții supravegheate a crescut greutatea corporal ă și MFG la pacien ții
subponderali cu BPCO. Din aceste studii, se poate anticipa c ă interven ția
combinat ă poate duce în propor ție de 2:1 câ știg a MFG la masa de gr ăsimi.
Interven ții fiziologice . For ța fizic ă poate cre ște selectiv MFG prin
stimularea sintezei de proteine prin factorul de cre ștere insulinic 1 (IGF-1). La
pacien ții cu BPCO și cu o compozi ție normal ă a corpului, 8 s ăptămâni de
instruire a întregului corp, a crescut greutatea corporal ă, ca urmare a cre șterii
modeste a MFG, în timp ce gr ăsimea corporal ă a avut tendin ța să scad ă.
Creșterea bilateral ă muscular ă a zonei mijlocii a sec țiunii transversale, evaluat ă
prin tomografie computerizat ă, a fost observat ă după 12 s ăptămâni de instruire
cu antrenament fizic intens, la pacien ții cu greutate normal ă și cu BPCO. Cu
toate acestea, IMC nu s-a schimbat. Acest r ăspuns diferit al IMC ar putea fi legat
de diferen țele dintre aportul dietetic și grupele de studiu.
Interven țiile farmacologice . Mai multe strategii farmacologice au fost
utilizate în încercarea de a induce cre șteri în greutate și, în special, a MFG.
Steroizii anabolizan ți au fost investiga ți cel mai mult, fie ca terapie unic ă sau
combinate cu reabilitarea pulmonar ă. În general, durata tratamentului a variat de
la 2 la 6 luni.
Steroizii anabolizan ți pot îmbun ătăți rezultatul de reabilitare pulmonar ă
prin diverse mecanisme:
1. stimularea sintezei de proteine, fie direct sau indirect, prin
interac țiunea cu sistemul de IGF- l;
2. reglarea genei miostatinice;
3. acțiunea antiglucocorticoid ă;
4. acțiunea eritropoietic ă.
O doz ă mic ă de steroizi anabolizan ți, administra ți fie prin injectare
intramuscular ă sau administrate pe cale oral ă, cre ște MFG , dar nu masa de
grăsimi, în general, f ără efecte nocive. La pacien ții de sex masculin cu nivel
scăzut de testosteron, administrarea de testosteron a dus la o cre ștere a masei
musculare. Acest efect a fost intensificat de exerci ții de rezisten ță concomitent ă,
și a dus la o cre ștere a for ței fizice. Actualmente, nu este clar dac ă tratamentul
anabolic va duce la îmbun ătățirea capacit ății de efort, astfel c ă indica ții specifice
pentru acest tratament nu sunt înc ă bine definite.
Hormonul de cre ștere, care este un stimulator puternic la nivel sistemic al
IGF-1, a demonstrat cre șterea masei musculare la un num ăr mic de pacien ți
subponderali cu BPCO, care particip ă la un program de reabilitare pulmonar ă.
Modesta îmbun ătățire în compozi ția corpului a fost asociat ă cu cre șteri ale
rezultatelor fizice. Cu toate acestea, aceast ă terapie este costisitoare și a fost
asociat ă cu o serie de efecte secundare nedorite, cum ar fi reten ție de ap ă și sare,
și modific ări în metabolismul glucozei. În prezent, studiile sunt în curs de
21desfășurare pentru a investiga eficacitatea și siguran ța factorilor de eliberare a
hormonului de cre ștere în îmbun ătățirea compozi ției corporale și a capacit ății
funcționale în BPCO.
Agentul progestativ – megesterol acetat a dovedit cre șterea apetitului, a
greut ății corporale și stimularea ventila ției în condi ții cronice ca șectizante, cum
ar fi SIDA și cancerul. La pacien ții subponderali cu BPCO, administrarea timp
de 8 s ăptămâni a acestui medicament, a dus la o diferen ță de tratament-placebo
cu greutatea de 2,5 kg. Totu și, aceast ă schimbare favorabil ă în greutate a fost, în
principal, bazat ă pe masa de gr ăsimi.
În baza studiilor efectuate pân ă în prezent, se pare c ă mai multe interven ții
farmacologice și fiziologice sunt capabile de a modula fie masa de gr ăsimi sau
MFG la pacien ții cu BPCO. De și aceste interven ții par a fi în siguran ță pe
termen scurt, sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua efectele pe
termen lung. Studii suplimentare sunt necesare, de asemenea, pentru a dezvolta
strategii optime în interven ții farmacologice pentru pierderea masei musculare în
bolile pulmonare cronice. Acestea vor include combinarea antrenamentului cu
terapia farmacologic ă, care vizeaz ă subpopula ții specifice (severitatea bolii și
epuizarea țesutului model) și a stabili dac ă îmbun ătățirea vizeaz ă compozi ția
corporal ă, avantajele func ționale și supravie țuirea prelungit ă.
Considera ții speciale în obezitate
Tulbur ări respiratorii asociate cu obezitatea determin ă o cre ștere a
travaliului respirator, cu sc ăderea toleran ței la efort și afectarea calit ății vie ții.
Tulbur ările respiratorii asociate cu obezitatea includ afectarea mecanicii
respiratorii cu volume pulmonare sc ăzute și scăderea complian ței pulmonare,
creșterea rezisten ței căilor aeriene mici și modific ări în modelul de respira ție și
debitul respirator. Pacien ții cu "sindromul de hipoventila ție-obezitate" au
hipoxemie și hipercapnie în repaus, un r ăspuns sc ăzut al centrului respirator la
CO2 și hipoventila ție nocturn ă alveolar ă. Persoanele cu "obezitate simpl ă" ar
putea avea, de asemenea, hipoxemie mai mare decât cea prev ăzută ca norm ă
pentru vârst ă, datorit ă expansiunii slabe a bazelor pulmonare. Apneea
obstructiv ă de somn și hipoventila ția nocturn ă alveolar ă sunt, de asemenea,
extrem de frecvente la persoanele obeze și pot duce la hipertensiunea pulmonar ă
și cord pulmonar. Totodat ă, obezitatea este asociat ă cu un risc crescut de
trombembolism, aspira ție și complica ții în ventila ția mecanic ă. Multe persoane
obeze dezvolt ă în cele din urm ă insuficien ță respiratorie și⁄sau cardiac ă evident ă.
Reabilitarea pulmonar ă este o rezolvare ideal ă în răspunderea necesit ăților
persoanelor cu tulbur ări respiratorii asociate cu obezitatea și persoanelor cu boli
pulmonare în care obezitatea contribuie la limitarea func țional ă. Interven țiile
specifice pot include educa ția nutri țional ă, planificarea restric ționat ă a masei
calorice, încurajarea pentru pierderea în greutate și sprijin psihologic. De și nu
22exist ă nici un obiectiv stabilit pentru suma de pierdere în greutate ce trebuie s ă
fie atins dup ă reabilitarea pulmonar ă, reabilitarea complet ă a persoanelor obeze
poate duce la pierderea în greutate și îmbun ătățirea st ării func ționale și a calit ății
vieții.
23Capitolul III. AUTO-MANAGEMENTUL
EDUCA ȚIONAL
Educa ția pacientului r ămâne o component ă de baz ă în reabilitarea
pulmonar ă, în pofida dificult ăților în m ăsurarea contribu ției sale directe la
rezultatele globale. Este o responsabilitate comun ă între pacient, familie, medic
de familie, de specialitate și furnizorii nonfizici de îngrijire a s ănătăț ii.
Stilul de predare folosit în reabilitarea pulmonar ă se schimb ă de la
prelegeri didactice tradi ționale pân ă la educa ție de auto-management. De și
trecutul ofer ă informa ții legate de starea pacientului și terapia lui, acesta din
urmă înva ță abilit ățile de auto-management care pun accentul pe controlul
bolilor, prin modificarea comportamentului de s ănătate, crescând astfel auto-
eficacitatea, cu scopul de a îmbun ătăți rezultatele clinice, inclusiv complian ța.
Auto-eficacitatea se refer ă la convingerea c ă se poate executa cu succes
comportamente speciale pentru a produce anumite rezultate.
Curriculum de dezvoltare
Curriculum-ul unui program educa țional individualizat se bazeaz ă pe
abordarea deficitelor de cunoa ștere a pacien ților. Aceste cerin țe specifice de
învățământ și obiective ale pacien ților sunt determinate la momentul evalu ării
inițiale și sunt reevaluate în timpul programului. Interven țiile de auto-
management pun accentul pe modul de a integra problemele cauzate de boal ă în
viața cotidian ă a pacientului. Subiecte educa ționale sunt enumerate în tabelul 2.
Pentru pacien ții cu BPCO, în compara ție cu alte patologii, este important ca
personalul s ă înțeleag ă fiziopatologia reabilit ării pulmonare și interven țiile
terapeutice adecvate necesare pentru fiecare grup de diagnostic.
Prevenirea și tratamentul precoce al exacerb ărilor respiratorii, informa ția
privind durata vie ții, strategiile respiratorii și tehnica bronho-igienic ă sunt
probleme importante ce trebuie s ă fie incluse în programul reabilit ării
pulmonare. Profesioni știi din domeniul s ănătăț ii ar trebui s ă fie întotdeauna
conștienți de acei pacien ți care au nevoie de interven ții pentru renun țarea la
fumat.
24
Tabelul 2. Exemple de subiecte educa ționale
Strategii respiratorii
Func ția normal ă a plămânilor și disfunc ții patofiziologice pulmonare
Tratament medicamentos propriu, care include și oxigenoterapia
Tehnici bronho-igienice
Beneficii de la exerci ții fizice și activitate fizic ă de durat ă
Conservarea energiei și tehnici de lucru simplificate
Alimentare corect ă
Înlăturarea iritan ților, inclusiv l ăsarea fumatului
Prevenirea și tratamentul precoce al exacerb ărilor respiratorii
Indica ții pentru apelarea la institu ția de îngrijiri medicale
Odihn ă, călătorii și sexualitatea
Controlul fricii și a anxiet ății, incluzând tehnici de relaxare și managementul
stresului
Prevenirea și tratamentul precoce al exacerb ărilor
Automanagementul trebuie s ă includ ă instruirea pentru prevenirea și
tratamentul precoce al exacerb ărilor respiratorii. O exacerbare poate fi definit ă
ca o agravare a simptomelor pacientului. Exacerb ările pot duce la o sc ădere mai
rapid ă a func ției pulmonare, la cre șterea sl ăbiciunii musculare periferice,
scăderea calit ății vie ții, cre șterea costurilor de îngrijire a s ănătăț ii și mortalitate
crescut ă. S-a demonstrat c ă o terapie timpurie duce la cre șterea vitezei de
recuperare a exacerb ărilor și reduce costul de îngrijire a s ănătăț ii. Pacien ții
trebuie s ă fie instrui ți să răspund ă devreme, în cazul unei exacerb ări, pentru
activarea planului de ac țiune prestabilit. Planul de ac țiune poate varia de la
inițierea unui regim medicamentos prestabilit pentru alertarea furnizorului de
îngrijire a s ănătăț ii. Ini țierea reabilit ării pulmonare imediate dup ă exacerbarea
BPCO poate reduce costul ulterior de îngrijire a s ănătăț ii.
Strategii respiratorii .
Strategiile respiratorii se refer ă la o serie de tehnici, inclusiv respira ție pe
gură (trans-bucal ă), expira ție activ ă, respira ție diafragmatic ă, pozi ții specifice de
adaptare a organismului și coordonarea respira ției în ritmul de activit ăți. Aceste
tehnici au scopul de a îmbun ătăți ventila ția pulmonar ă regional ă, schimbul de
gaze, func ția muscular ă respiratorie, dispneea, toleran ța la efort și calitatea vie ții
(anexa 4).
Respira ția pe gur ă încearc ă să prelungeasc ă expira ția activ ă cu buzele
protruzionate, contribuind astfel la prevenirea colapsului c ăilor respiratorii.
Comparativ cu respira ția spontan ă, respira ția trans-bucal ă reduce frecven ța
25respiratorie, dispneea și PaCO 2, îmbun ătățind în acela și timp volumul curent și
satura ția cu oxigen în condi ții de repaus. De și acestea nu au fost demonstrate în
mod conving ător, mul ți pacien ți cu boli pulmonare cronice folosesc aceast ă
tehnic ă, pentru a ajunge la performan țe fizice sporite și scăderea dispneei.
Prin expirarea activ ă și tehnici de pozi ționare a organismului se încearc ă
să se scad ă dispneea, eventual prin ameliorarea rela țiilor de lungime-tensiune
sau geometrie a diafragmului. Tehnicile de respira ție diafragmatic ă solicit ă
pacientul s ă includ ă peretele abdominal în timpul inspira ției, pentru a reduce
mișcarea superioar ă a coastelor. Scopul este de a îmbun ătăți mișcarea peretelui
toracic și distribu ția de ventila ție, ceea ce ar reduce costul energiei pentru
respira ție. Sprijinirea înainte, a fost observat ă clinic, a fi eficace în BPCO și
este, probabil, pozi ția corpului cea mai mult utilizat ă. Utilizarea unui rotator
mobil ambulatoriu permite fixarea bra țelor pe un suport, astfel sc ăzând dispneea
și crescând capacitatea fizic ă (figura 2).
Figura 2. Rotator mobil ambulatoriu
Tehnicile bronho-igienice . Pentru unii pacien ți, hipersecre ția de mucus și de
transport mucociliar dereglat sunt caracteristicile distinctive ale bolii pulmonare.
Instruirea în importan ța igienei bron șice și în tehnici de drenaj sunt necesare
pentru ace ști pacien ți. O analiz ă recent ă a concluzionat c ă la pacien ții cu BPCO
și bron șiectazii combina ția de drenaj postural, percu ție și expirarea for țată duce
la îmbun ătățirea cur ățirii c ăilor respiratorii, dar nu și a func ției pulmonare.
Studiile pe termen scurt sugereaz ă că regimurile de clearance al c ăilor
respiratorii au efecte benefice în fibroza chistic ă. Exist ă dispozitive (de exemplu,
flutter device „Acapella”) ce ajut ă la expectorarea sputei, mai ales în cazuri când
aceasta se produce în cantit ăți foarte mari, ca bron șectazii sau bron șită cronic ă.
26Îndeplinirea indica țiilor terapeutice și transferul de educa ție
și antrenament cu control la domiciliu
Urmarea indica țiilor terapeutice este definit ă de Organiza ția Mondial ă a
Sănătăț ii, în m ăsura în care comportamentul unei persoane corespunde cu
recomand ările în comun acord cu furnizorul de îngrijire a s ănătăț ii. Îndeplinirea
indica țiilor terapeutice este un comportament de s ănătate crucial în
managementul bolilor respiratorii cronice. Cele mai eficiente interven ții de
îndeplinire-sporire sunt concepute pentru a îmbun ătăți capacit ățile pacientului de
auto-management. Gradul de îndeplinire este sporit atunci când rela ția dintre
pacient și furnizorul de îngrijire a s ănătăț ii este de tip parteneriat. Reabilitarea
pulmonar ă este un mijloc care sprijin ă consolidarea acestui parteneriat.
În studii longitudinale a celor în vârst ă, auto-eficacitatea și estimarea
beneficiilor, preconizate de la exerci țiile fizice regulate, au fost predictorii de
îndeplinire a exerci țiilor fizice. Confuzia și depresia au fost predictorii
îndeplinirii sc ăzute la un program de domiciliu, în baza rezisten ței fizice. Într-o
analiz ă a 27 de studii ce au inclus pacien ți cu vârst ă mai mare de 65 de ani, s-a
arătat că nivelul de educa ție și comportamentul fizic din trecut coreleaz ă pozitiv
cu performan ța fizic ă regulat ă. În schimb, prezen ța fragilit ății și a unei s ănătăț i
precare a fost cel mai mare obstacol în calea de adoptare a unui exerci țiu fizic și
program de între ținere. Acest lucru este în acord cu un studiu realizat la pacien ții
cu BPCO, care a demonstrat c ă barierele în modific ările stilului de via ță sunt
mai frecvent raportate la pacien ții cu BPCO progresiv și cu comorbidit ăți.
Un alt aspect important este analiza cauzelor de neîndeplinire a
indica țiilor terapeutice, inclusiv legate de exerci ții fizice. Conform unui studiu,
motivele cele mai consistent raportate pentru neîndeplinire au fost infec ții
respiratorii și exacerbarea bolii. Descrierea de c ătre pacient a îndeplinirii fizice
la domiciliu și a motivelor pentru neîndeplinire ofer ă anumite perspective în
vederea autodisciplin ării pacientului.
Considera ții psihologice și sociale
Bolile respiratorii cronice sunt asociate cu un risc crescut de anxietate,
depresie și alte tulbur ări de s ănătate mintal ă. Suportul psihologic și asisten ța
social ă, oferit ă în cadrul set ării de reabilitare pulmonar ă, poate facilita procesul
de ajustare prin încurajarea schimb ării a gândurilor și comportamentului, a ajuta
pacien ții pentru a diminua emo țiile negative și asigurarea unui mediu social
favorabil.
Pacien ții de multe ori au experien ță de fric ă și anxietate, în asociere cu
episoade de dispnee. Aceast ă excitare fiziologic ă sporit ă poate precipita sau
exacerba dispneea și să contribuie la invaliditate general ă. Frustrarea cu stare
precar ă de s ănătate și incapacitatea de a participa la activit ăți se poate prezenta
27sub form ă de iritabilitate, pesimism și o atitudine ostil ă față de ceilal ți. În
perioadele ulterioare ale bolii respiratorii, sentimente de disperare progresiv ă și
incapacitatea de a face fa ță, apar de multe ori. Pacien ții cu boli respiratorii
cronice, care au suport social pozitiv, au inciden ța depresiei și a anxiet ății mai
mică decât la ceilal ți. Cei mai expu și la risc sunt cei cu depresie major ă sau
tulbur ări de anxietate, tulbur ări de personalitate, abuz de alcool sau droguri sau
antecedente de psihoze.
Simptomele depresive sunt frecvente la pacien ții cu BPCO moderat ă până
la sever ă, cu o rat ă de prevalen ță de aproximativ 45%. Tendin ța pentru pacien ții
cu depresie s ă se retrag ă din interac țiunile sociale, cre ște sentimentele de izolare
și depresie, atât pentru pacient cât și pentru membrii familiei sale. Activitatea
sexual ă este, de asemenea, limitat ă de depresii și restric ții fizice. Depresia
subpragal ă (depresia clinic relevant ă care nu se încadreaz ă în criteriile
opera ționale) este observat ă în 25% de pacien ți vârstnici cu BPCO. Atât depresia
cât și anxietatea la persoanele în vârst ă rămân în mod semnificativ netratate.
Chiar și atunci când se recomand ă tratamentul adecvat, mul ți pacien ți refuz ă
anxiolitice sau medicamente antidepresive, din cauza fricii de efecte secundare,
jenă, negarea bolii, griji de dependen ță, probleme financiare sau o frustrare de a
lua medicamente prea multe.
Deficien țe neurofiziologice u șoare pân ă la moderate pot s ă apar ă ca o
consecin ță a depresiei, precum și a schimbului de gaze dezordonate. Aceste
deficien țe contribuie la dificult ăți de concentrare, tulbur ări de memorie și
disfunc ție cognitiv ă și poate duce la dificult ăți în rezolvarea problemelor
comune de via ță de zi cu zi, pierderea unor date de birou sau e șecul de
complian ță la planurile medicale și auto-management.
Evaluarea ini țială a pacientului trebuie s ă includ ă o evaluare psiho-
social ă. Interviul ar trebui s ă permit ă pacien ților timp suficient ca s ă-și exprime
deschis îngrijor ările cu privire la ajustarea psihosocial ă pentru boala lor.
Întreb ările ar trebui s ă acopere percep ția de calitate a vie ții, capacitatea de
adaptare la boal ă, auto-eficacitatea, motivarea, îndeplinirea indica țiilor medicale
și insuficien ța neuropsihologic ă (de exemplu, memoria, aten ția/concentrarea,
abilit ăți de rezolvare a problemelor). Sentimente și preocup ări comune, care sunt
exprimate în aceast ă component ă de evaluare includ urm ătoarele: vina, furia,
resentimente, abandon, fobii, anxiet ăți, neajutorare, izolare, durere, mil ă, triste țe,
stres, somn superficial, rela țiile conjugale nesatisf ăcute și lipsa de s ănătate a
soțului/so ției. Dac ă este posibil, interviul înso țitorului (cu acordul pacientului),
poate ajuta pentru explorarea problemelor legate de dependen ță, conflicte
interpersonale și intimitate. Chestionare de screening, cum ar fi Chestionarul de
anxietate și depresie intraspitaliceasc ă sau Inventarul de depresie Beck, pot fi de
ajutor în recunoa șterea semnificativ ă a anxiet ății și depresiei.
Dezvoltarea unui sistem de sprijin adecvat este o component ă important ă
28în reabilitarea pulmonar ă. Pacien ții cu boli respiratorii cronice au nevoie de
consiliere, de sus ținere, s ă fie capabili s ă răspund ă preocup ărilor lor, fie
individual sau într-un format de grup. Tratarea depresiei poate face o diferen ță
semnificativ ă în calitatea vie ții pacientului. Cu toate acestea, de și un nivel
moderat de anxietate sau depresie poate fi abordat în programul de reabilitare
pulmonar ă, pacien ții identifica ți ca având tulbur ări psihosociale semnificative, ar
trebui s ă fie la eviden ță la un psihiatru, înainte de începerea programului.
Pacien ții ar trebui s ă fie înv ățați să recunoasc ă simptomele de stres și să
fie capabili s ă gestioneze stresul. Instruirea relax ării poate fi realizat ă prin
tehnici, cum ar fi relaxarea mu șchilor, imagini sau yoga. Instruirea relax ării ar
trebui s ă fie integrat ă în via ța de zi cu zi a pacientului, pentru a face fa ță
dispneei și controlul sentimentului de panic ă. Posibilit ăți de management al
crizelor de panic ă includ ascultarea activ ă a pacientului de c ătre psihoterapeut,
exerci ții de calmare, anticiparea factorilor de stres viitori și identificarea
resurselor pentru rezolvarea problemelor de ordin psihologic.
Îndrum ări practice:
1. Screeningul pentru anxietate și depresie trebuie s ă facă parte din evaluarea
inițială, iar pacien ții cu boli psihice ar trebui s ă fie consulta ți, în primul rând,
de psihiatru.
2. Trebuie încurajat ă promovarea unui sistem adecvat de sprijin al pacientului.
29Capitolul IV . EVALUAREA REZULTATELOR
Rezultatele reabilit ării pulmonare pot fi evaluate, din trei perspective
diferite: cele ale pacientului, programului și societ ății. Evaluarea rezultatelor
centrate pe pacient poate varia de la evalu ările nestructurate clinic la cele
specifice, teste validate și instrumentale, cum ar fi un test de domeniul
performan ței fizice sau un chestionar al calit ății vie ții. Acestea sunt utile în
evaluarea schimb ărilor între un grup de indivizi înscri și într-un program de
reabilitare. De și utilitatea acestor evalu ări structurate specifice în evaluarea
pacientului nu a fost studiat ă profund, experien ța clinic ă pare s ă sugereze mai
mari utilit ăți în acest cadru. De exemplu, un test de efort cardiac este util pentru
a determina mecanismul de intoleran ță fizic ă, astfel creând o re țetă de
antrenament adecvat, pentru a determina necesitatea de suplimentare cu oxigen,
pentru a detecta contraindica ții la un program de exerci ții.
Reabilitarea pulmonar ă este indicat ă din mai multe motive: pacien ții nu
percep simptomele (dispneea sau oboseala), au suficiente îmbun ătățiri de la
medicamente, sunt nemul țumiți de abilitatea de desf ășurare a activit ăților vie ții
de zi cu zi și/sau sunt nemul țumiți de calitatea vie ții lor. Astfel, pentru
reabilitarea pulmonar ă, rezultate importante pacient-centrate ar trebui s ă reflecte
următoarele:
1. controlul simptomelor,
2. capacitatea de a efectua activit ățile de zi cu zi,
3. performan ța fizic ă,
4. calitatea vie ții.
Membrii de familie sunt afecta ți de starea pacientului prin schimb ările de
rol, impactul asupra activit ăților sociale, stresul emo țional și povara financiar ă.
Ca și alte multe modalit ăți de tratament, reabilitarea pulmonar ă a făcut progrese
semnificative în evaluarea rezultatelor pacientului; cu toate acestea, în țelegerea
evalu ărilor rezultatelor continu ă să solicite control. De exemplu, programele nu
ar trebui s ă identifice numai cât de mult pacien ții beneficiaz ă de reabilitare, ci și
ce componente din proces au condus la aceste beneficii. Concluzii semnificative
cu privire la beneficiile programului necesit ă instrumente robuste de evaluare. În
general, este recomandat ca rezultatele, cum ar fi dispneea, activitatea și
capacit ățile fizice, s ă fie evaluate, pentru c ă aceste puncte ar trebui s ă se
îmbun ătățească odat ă cu reabilitarea pulmonar ă.
Pacien ții cu boal ă pulmonar ă intersti țială pot ob ține progrese substan țiale
privind starea func țional ă, în virtutea îmbun ătățirii cuno ștințelor și a abilit ăților
de a sc ădea aceste simptome, folosind conservarea energiei și tehnici de
stimulare sau folosind echipament de asistare pentru activit ățile de zi cu zi.
Persoanele cu insuficien ță respiratorie legat ă de avansarea bolii neuromusculare
30degenerative pot avea toleran ță fizic ă limitat ă, dar se poate ob ține îmbun ătățirea
stării func ționale prin educa ție, tehnici de cur ățire a secre ției, tehnici de
stimulare și de conservare a energiei și utilizarea echipamentelor de asistare
adaptative. Trebuie s ă fie luate în considerare vârsta și patologiile, evaluate
corespunz ător rezultatelor instrumentale.
Evaluarea simptomelor
Cele dou ă simptome majore, la pacien ții ce necesit ă reabilitare pulmonar ă,
sunt dispneea și oboseala. Aceste simptome sunt complexe, cu multiple
mecanisme de ac țiune. Datorit ă naturii, simptomele sunt subiective și necesit ă
auto-raportare. În stabilirea reabilit ării pulmonare, dispneea sau oboseala pot fi
evaluate în dou ă moduri: în "timp real" sau prin rechemare. Fiecare abordare ar
putea produce rezultate diferite.
La evaluarea în timp real a simptomelor, pacientul va r ăspunde doar la
întrebarea – cât de scurt ă este respira ția sau dac ă este sentimentul de oboseal ă în
momentul test ării. Scala Borg (anexa 2) și Scala Vizual ă Analog ă sunt cele mai
frecvent utilizate în acest scop, utile în evaluarea dispneei sau oboselii în timpul
testului de efort sau antrenamentului.
Reproducerea simptomelor, cum ar fi oboseala sau dispneea, este, de
obicei, realizat ă prin utilizarea de chestionare. Problemele tehnice ce ar trebui
luate în considerare, atunci când se selecteaz ă un anumit chestionar, în stabilirea
reabilit ării sunt dup ă cum urmeaz ă: durata de timp pentru a finaliza/administra
chestionarul, cerin țele de administrare (poate fi completat de c ătre pacient sau de
către altcineva), complexitatea de notare, costul de achizi ții și, dac ă este necesar,
acordul în scris pentru a folosi chestionarul. Alte considera ții, ar trebui s ă fie în
contextul în care se m ăsoară simptomul, cum sunt redactate întreb ările despre
simptom și intervalul de timp peste care se m ăsoară simptomul.
Tusea și produc ția de sput ă sunt alte simptome importante în cazul
pacien ților prev ăzuți pentru reabilitare pulmonar ă. Chestionarele sunt
disponibile în timp ce se m ăsoară în detaliu impactul tusei asupra st ării de
sănătate, dar utilitatea lor în evaluarea rezultatelor reabilit ării pulmonare, este
neclar ă.
Evaluarea performan țelor
Un obiectiv important al reabilit ării este îmbun ătățirea capacit ății
pacientului de a se angaja în activit ățile de zi cu zi. Deoarece îmbun ătățirea
capacit ății fizice nu se traduce neap ărat în cre șteri ale activit ăților de zi cu zi,
este important ă evaluarea performan țelor func ționale. Evaluarea performan ței
poate fi realizat ă prin observare direct ă sau din raportul pacientului. Este posibil,
de exemplu, s ă fie evalua ți pacien ții care desf ășoară activit ăți zilnice și să se
noteze rata, viteza sau eficien ța cu care o activitate este realizat ă. Cu toate
31acestea, acest lucru este consumator de timp, greu de standardizat și de multe ori
imposibil. Cele mai multe programe de reabilitare pulmonar ă se bazeaz ă pe
pacient prin auto-rapoarte, pentru a evalua nivelul de activitate utilizând atât
raportul pacientului cu privire la intensitatea dispneei în activit ăți și gradul în
care un pacient poate desf ășura activit ăți într-o situa ție din via ța real ă.
O metod ă de evaluare a activit ăților, în curs de dezvoltare, este utilizarea
monitoarelor de ac țiune sau detectoarelor de mi șcare. Monitoarele de ac țiune
pot fi folosite în setarea reabilit ării pentru a oferi o m ăsură obiectiv ă a activit ății
pacien ților de zi cu zi. Monitoarele variaz ă de la simple, cum ar fi un pedometru,
care evalueaz ă num ărul de pa și pe care un pacient le face, la mai multe
dispozitive complexe, care m ăsoară mișcarea în trei planuri, cum ar fi un
accelerometru triaxial. Unii pacien ți pot supraestima nivelul lor de activitate
atunci când sunt evalua ți cu chestionare, în compara ție cu luarea de vederi
direct ă sau accelerometru triaxial.
Capacitatea fizic ă
Măsurarea capacit ății fizice poate fi realizat ă în mai multe moduri,
incluzând teste de teren, monitorizarea activit ăților și testul de efort
cardiorespirator. Testele efectuate pe teren au mai multe avantaje: sunt simple
pentru a se efectua cu echipamente suplimentare mici, se desf ășoară într-un
cadru non-laborator și sunt receptive la interven ția de reabilitare pulmonar ă. Ele
sunt fie auto-reglate, cum ar fi testul de mers pe jos timp de 6 minute (6MWT –
six minute walk test) (vezi anexa 1) sau teste reglate extern, cum ar fi testul de
rezisten ță- mers pe jos.
Deși, testul de efort cardiopulmonar poate fi de ajutor considerabil în
evaluarea ini țială a limit ării fizice și formularea de prescrip ție a exerci țiilor,
poate fi util și în evaluarea rezultatelor. M ăsurătorile fiziologice furnizeaz ă
informa ții valoroase despre mecanismele de intoleran ță fizic ă.
Aprecierea calit ății vie ții
Calitatea vie ții poate fi definit ă ca "decalajul dintre ceea ce este dorit în
viață și ceea ce este realizat". Ea se concentreaz ă pe acele domenii ale vie ții,
care sunt afectate de starea de s ănătate și reflect ă impactul bolilor respiratorii, cu
privire la capacitatea de a efectua activit ăți sau s ă se bucure de via ța de zi cu zi.
Un factor deosebit de important care afecteaz ă în mod negativ calitatea vie ții în
BPCO este o frecven ță ridicat ă a exacerb ărilor bolii.
32Componentele individuale ale calit ății vie ții includ simptome, starea
funcțional ă, starea de spirit și factorii sociali. Chestionarele pot m ăsura aceste
componente în mod individual. Importan ța măsurării fiec ărui component separat
este c ă fiecare poate fi evaluat mai în detaliu și contribu ția sa unic ă poate fi
identificat ă. Ambele chestionare generice și respiratorii specifice sunt
disponibile pentru utilizarea set ării reabilit ării pulmonare. Dou ă, dintre cele mai
utilizate pe scar ă larg ă, chestionare respiratorii specifice a calit ății vie ții sunt
Chestionarul pentru bolile respiratorii cronice (CRQ) și Chestionarul Respirator
Sain t Georg e' s (SGRQ). A tât CRQ și SGRQ au dem on strat schim b ări ben efi ce
după reabilitarea pulmonar ă și ambele au stabilit praguri de semnifica ție clinic ă.
33Capitolul V . ORGANIZAREA PROGRAMULUI
Reabilitarea pulmonar ă este un serviciu care corespunde cu defini ția
general ă de reabilitare și atinge scopurile sale terapeutice printr-o modificare
permanent ă a stilului de via ță. În practic ă, detaliile form ării și set ării
programului vor varia în func ție de diferite culturi și sisteme de s ănătate. Nu
exist ă nici o formul ă recunoscut ă pe plan interna țional pentru proiectarea unui
program, deoarece structura sa poate reflecta poli ța de asigurare sau nevoile de
îngrijire a s ănătăț ii din țara respectiv ă. În unele țări, procesul este axat pe
individ, iar programul este configurat pentru a oferi beneficii optime pentru
acest pacient. În alte țări, în special în cazul în care resursele sunt limitate,
programele pot fi configurate pentru a oferi beneficii maxime pentru popula ție
prin utilizarea reabilit ării în minimul necesar, pentru a ob ține un rezultat
satisf ăcător. Oricare ar fi strategia adoptat ă, programul ar trebui s ă fie structurat
pentru a avea un con ținut individual, într-o manier ă care include pacientul și
familia, și rezultatele s ă aduc ă o schimbare a stilului de via ță și să poat ă rezulta
cât mai multe îmbun ătățiri posibile. Ca în orice proces de îngrijire de s ănătate,
furnizorii ar trebui s ă fie capabili s ă demonstreze eficacitatea lor prin
intermediul procesului de audit al rezultatelor și al programului. În plus, acestea
vor trebui s ă țină cont de nevoile personale, de s ănătate și problemele de
siguran ță.
Evaluarea și selec ția pacientului
Reabilitarea pulmonar ă ar trebui s ă fie luat ă în considerare pentru to ți
pacien ții cu boli respiratorii cronice, care au simptome persistente, activitate
limitat ă și/sau nu sunt în m ăsură să se adapteze la boal ă, în ciuda
managementului medical optim. Dovezi cu privire la selectarea pacien ților, care
ar putea beneficia de reabilitare pulmonar ă sunt, în cea mai mare parte, pacien ți
cu BPCO, în studii limitate se descrie reabilitarea în alte boli pulmonare cronice.
Îmbun ătățiri pot fi ob ținute de la reabilitarea pulmonar ă, indiferent de vârst ă,
sex, func ția pulmonar ă sau statutul de fum ător. Reabilitarea pulmonar ă este în
general considerat ă o component ă necesar ă, înainte și dup ă o interven ție
chirurgical ă de reducere a volumului pulmonar sau transplantul pulmonar.
Statusul nutri țional și slăbiciunea muscular ă periferic ă poate influen ța, de
asemenea, rezultatul reabilit ării, și epuizarea sever ă nutri țional ă și MFG sc ăzută
pot fi asociate cu un r ăspuns nesatisf ăcător la reabilitare. Deoarece nu exist ă
date clare care definesc un prag de handicap pentru selec ție, o clasificare simpl ă
a dispneei, cum ar fi Consiliul de Cercetare Medical ă (Medical Research
Council), poate fi un indicator general în cazul când reabilitarea poate fi
benefic ă (scala 3-5) ( vezi anexa 3).
34Excluderi din program
Criteriile de excludere importante includ probleme ortopedice sau
neurologice, care reduc mobilitatea sau cooperarea la antrenamentul fizic. În
plus, controlul insuficient al afec țiunilor medicale, în special psihiatrice sau
angina pectoral ă instabil ă, poate limita participarea, f ăcând astfel pacientul un
candidat nepotrivit. Unele centre descalific ă fum ătorii, cu toate acestea, nu
exist ă dovezi c ă rezultatele pe termen scurt sunt diferite la fum ători și
nefum ători. Motiva ția pacientului este necesar ă pentru atingerea unei reabilit ări
pulmonare eficiente. Datele sunt limitate într-un indice de necomplian ță. Factorii
de complian ță redus ă, pe termen lung, includ izolarea social ă și continuarea
fumatului.
Multe programe au ratele de abandon circa de 20%, de multe ori din cauza
unei boli intercurente sau dificult ăți logistice.
Hipoxemia
Pacien ții care sunt hipoxici în repaus sau în timpul exerci țiilor n-ar trebui
să fie exclu și de la reabilitare, ci ar trebui ca sesiunile fizice s ă fie prev ăzute cu
oxigen ambulatoriu. Suplimentarea cu oxigen în acest program nu ar trebui s ă
promoveze numai siguran ța pacien ților, ci și să creasc ă nivelul de antrenament.
Într-un program de cercetare, furnizarea de oxigen suplimentar la pacien ții cu
BPCO nonhipoxici, în timpul antrenamentului, a sporit îmbun ătățirea
performan ței fizice în exerci țiu.
Cronometrajul
Reabilitarea este, în general, realizat ă pe parcursul unei perioade de
stabilitate clinic ă, mai degrab ă decât în timpul unei exacerb ări respiratorii. Cu
toate acestea, programul de reabilitare pulmonar ă, în timpul sau imediat dup ă o
exacerbare, are o impunere logic ă și a fost demonstrat c ă are beneficii.
Stabilirea programului
Principiile reabilit ării pulmonare au fost dovedite a fi eficace în diverse
sedii de îngrijire medical ă (intraspitaliceasc ă, ambulatorie, la domiciliu).
Reabilitarea pulmonar ă intraspitaliceasc ă poate consta dintr-un program
planificat pe care un pacient îl prime ște direct sau îi este acordat în timpul unei
exacerb ări acute. Reabilitarea intraspitaliceasc ă este mai adecvat ă pentru
pacien ții cu insuficien ță respiratorie sever ă sau în lipsa de sprijin pentru
gestionarea la domiciliu sau transport limitat spre ambulatoriu. Dezavantajele
poten țiale ale reabilit ării pulmonare în caz de internare includ costul ridicat
propor țional și lipsa de acoperire prin asigurare în unele țări.
35Reabilitarea pulmonar ă ambulatorie este cea mai benefic ă și poate fi
bazat ă pe spital sau comunitate. Avantajele posibile includ cost-eficacitatea, un
mediu clinic sigur și disponibilitatea la un personal bine instruit. Majoritatea
studiilor care descriu beneficiile reabilit ării pulmonare sunt derivate din
programele de ambulatoriu bazate pe spital.
Reabilitarea la domiciliu poate oferi cea mai mare convenien ță pentru
pacient și poate prelungi beneficiul s ău. La pacien ții cu handicap sever,
reabilitarea la domiciliu nu poate fi la fel de eficace. Dezavantajele posibile ale
aplic ării reabilit ării la domiciliu includ lipsa de oportunitate a sprijinului din
partea grupului, prezen ța limitat ă a unei echipe multidisciplinare,
disponibilitatea variabil ă de echipamente de fitness, lipsa facilit ăților în condi ții
de siguran ță și costul vizitelor de c ătre profesioni știi de îngrijire a s ănătăț ii.
Structura programului și personalul
Reabilitarea pulmonar ă trebuie livrat ă de c ătre o echip ă multidisciplinar ă
a cărei structur ă variaz ă în func ție de popula ția de pacien ți, bugetul programului,
rambursare, precum și disponibilitatea membrilor echipei și a resurselor. Echipa
este condus ă de un director medical împreun ă cu un coordonator de program.
Echipa de reabilitare este condus ă de c ătre un medic specialist calificat în
evaluarea sistemelor neuromuscular, musculo-scheletic, cognitiv și
cardiorespirator. Medicul trebuie s ă fie instruit în exerci ții cardiopulmonare și
fitness, management ventilator și tratamentul patologiilor func ționale. Medicul
trebuie s ă fie calificat în lucrul cu o echip ă de profesioni ști, pentru c ă el/ea este
responsabil de tratamentul medical și programul de reabilitare. Ceilal ți membri
ai echipei de reabilitare includ un fizioterapeut, ergoterapeut, asistent medical de
reabilitare, asistent social, terapeut pulmonolog, consilier profesional și
psiholog.
Cerin țele de personal variaz ă în func ție de competen ță – 1:4 pentru clase
de exerci ții și 1:8 pentru educa ție (în Statele Unite) și 1:8 pentru exerci ții și 1:16
pentru educa ție (în Regatul Unit). De și, reabilitarea pulmonar ă nu duce la
complica ții, se recomand ă ca personalul s ă cunoasc ă tehnici de resuscitare și ca
echipamentul s ă fie adecvat.
Reabilitarea pulmonar ă începe cu evaluarea pacientului, urmat ă de
programul formal de reabilitare pulmonar ă și apoi dezvoltarea de strategii pentru
a men ține avantajele prin schimbarea stilului de via ță. Deci, beneficiile pe
termen scurt pot fi ob ținute chiar de la programe de scurt ă durat ă de 2 s ăptămâni
de internare, programele de reabilitare conven ționale sunt în general cu durat ă
de 8-12 s ăptămâni, în func ție de caracteristicile individuale ale pacientului și de
răspunsul la tratament.
36Anexa 1
Testul mers pe jos timp de 6 minute
(six minute walk test)
Standardizarea testului mers pe jos timp de șase minute (6MWT) este
foarte important ă. La începutul reabilit ării pulmonare, 6MWT trebuie efectuat în
două rânduri pentru a avea un efect de asimilare.
INDICA ȚII pentru testul de mers pe jos timp de șase minute:
· Pentru compara ții pre- și posttratament
· Transplant pulmonar
· Rezec ție pulmonar ă
· Opera ția de mic șorare a volumului pl ămânului
· Reabilitare pulmonar ă
· BPCO
· Hipertensiune pulmonar ă
· Insuficien ță cardiac ă
· Starea func țional ă (o m ăsurarea unic ă)
· Fibroz ă chistic ă
· Boli vasculare periferice
· Fibromialgie
· Pacien ții vârstnici
CONTRAINDICA ȚII
Contraindica ții absolute :
ü angin ă pectoral ă instabil ă în cursul lunii precedente
ü infarct miocardic în cursul lunii precedente.
Contraindica ții relative :
ü frecven ță cardiac ă de repaus mai mare de 120 pe minut,
ü tensiunea arterial ă sistolic ă mai mare de 180 mm Hg și diastolic ă mai
mare de 100 mm Hg.
Pacien ții cu oricare dintre aceste manifest ări ar trebui s ă fie consulta ți la
medic pentru supraveghere clinic ă individual ă și luarea deciziei cu privire la
desfășurarea testului.
Rezultatele electrocardiogramei efectuate în repaus în ultimele 6 luni
trebuie, de asemenea, revizuite înainte de testare. Angina pectoral ă de efort
stabil ă nu este o contraindica ție absolut ă pentru un 6MWT, dar pacien ții cu
aceste simptome trebuie s ă efectueze testul dup ă utilizarea medica ției
antianginoase.
37Vă rugăm să rețineți că:
1. În cazul în care dou ă teste se efectueaz ă în aceea și zi, pauza dintre ele
trebuie s ă fie cel pu țin 30 minute. Persoanele cu afec țiuni psihice pot cere
ca testele s ă fie efectuate în zile separate, de preferin ță mai pu țin de o
săptămână diferen ță.
2. Se va lua în consudera ție cea mai bun ă distan ță în metri.
3. Pista de mers pe jos ar trebui s ă fie aceea și pentru toate testele efectuate
unui pacient:
· pista poate fi continu ă (oval ă sau dreptunghiular ă) sau de la un punct-la-
alt punct (stop, întoarce-te);
· calea ar trebui s ă fie dreapt ă, cu întoarceri și obstacole minime;
· lungimea minim ă recomandat ă pentru o pist ă de mers pe jos este de 25 m
și ar putea fi marcat ă în trepte egale cu un metru. Notă: Dac ă nu ave ți
acces la o pist ă de 25 m, asigura ți-vă că folosi ți aceea și cale pentru toate
testele și să fiți con știenți de faptul c ă distan ța de mers poate fi mai mic ă
la pacien ții care au mai multe întoarceri în cele șase minute.
4. Temperatura mediului ambiant trebuie s ă fie confortabil ă și cu aceia și
umiditate pentru toate testele.
Echipamente necesare pentru 6MWT:
1.Cronometru
2. Contracronometru mecanic
3. Dou ă conuri mici pentru a marca punctele de întoarcere
4. Un scaun (pe rotile) care poate fi mutat cu u șurință de-a lungul pistei
5. O surs ă de oxigen
6. Tensiometru
7. Telefon
8. Defibrilator automatizat electronic
Înainte de 6MWT
ü Asigura ți-vă că ați obținut deja un istoric medical pentru pacient și ați
luat în considerare orice m ăsuri de precau ție sau contraindica ții pentru
exercitarea testului.
ü Instrui ți pacientul s ă se îmbrace confortabil, s ă poarte înc ălțăminte
adecvat ă și să evite consumul de alimente, pentru cel pu țin dou ă ore
înainte de test (atunci când este posibil).
ü Orice medicament bronhodilatator inhalator prescris ar trebui s ă fie luat
în termen de o or ă înainte de testare sau dup ă testare.
ü Pacientul ar trebui s ă se odihneasc ă cel pu țin 15 minute înainte de a
începe 6MWT.
Se înregistreaz ă:
Ø Tensiunea arterial ă
38Ø Frecven ța cardiac ă
Ø Satura ția sângelui arterial cu oxigen
Ø Scorul dispneic*
* Notă: prezenta ți pacientului scara dispneic ă (de exemplu, scara Borg (vezi
anexa 2)) și dați instruc țiuni standardizate cu privire la modul de a ob ține un
scor.
Instruc țiuni pentru 6MWT
Instruc țiunile și încuraj ările trebuie s ă fie standardizate.
Sfat: Pune ți instruc țiunile pe un card laminat și citiți-le la fiecare pacient.
Înainte de testare
Descrie ți calea de mers pe jos pentru pacient și apoi da ți-i pacientului
următoarele instruc țiuni: "Acum ave ți posibilitatea s ă face ți un test de mers pe
jos timp de șase minute. Scopul acestui test este s ă merge ți cât de repede pute ți
timp de șase minute (în jurul liniei; sus și în jos pe coridor, etc. în func ție de
pista dvs. înfiin țată), astfel încât s ă parcurge ți o distan ță cât mai lung ă. Pute ți
încetini dac ă este necesar. Dac ă vă opriți, trebuie s ă continua ți să merge ți din
nou cât mai curând posibil. Ve ți fi informat cu regularitate în ce prive ște timpul
și veți fi încuraja ți să face ți cel mai bun scor. Scopul este s ă merge ți pe jos, cât
este posibil timp de șase minute. V ă rugăm să nu vorbi ți în timpul testului, ci
doar în cazul dac ă aveți o problem ă sau vre ți să pune ți o întrebare. Trebuie s ă
știu dac ă aveți dureri în piept sau ame țeli. Când se vor termina cele șase minute,
eu vă voi cere s ă vă opriți acolo unde v ă aflați. Ave ți întreb ări? "
Începe ți testul instruind pacientul: "Start, merge ți pe jos acum".
În timpul testului
Monitoriza ți pacientul în ceea ce prive ște semnele și simptomele grave.
Utiliza ți urm ătoarele încuraj ări standard în timpul testului:
v La 1 minut:
"Cinci minute r ămase (numele pacientului). Mai ave ți timp! "
v La 2 minute:
"Patru minute r ămase (numele pacientului). V ă descurca ți bine –
continua ți tot a șa! "
v La 3 minute:
"Jum ătate de timp a trecut – trei minute r ămase (numele pacientului). Mai
aveți un pic! "
v La patru minute:
"Dou ă minute r ămase (numele pacientului). V ă descurca ți bine !"
v La cinci minute:
"Un minut r ămas (numele pacientului). Înc ă un pic! "
39La sfâr șitul 6MWT
· Face ți un marcaj pe distan ța parcurs ă.
· Așezați pacientul sau, în cazul în care pacientul prefer ă, permite ți-i
pacientului s ă stea.
· Imediat înregistra ți satura ția cu oxigen (SaO 2) %, frecven ța cardiac ă și
scorul dispneic pe foaia de înregistrare a 6MWT. Not ă: înregistr ări
efectuate înainte și dup ă test ar trebui s ă fie luate în aceea și pozi ție a
pacientului ( șezând ă sau stând în picioare)
· Pacientul trebuie s ă rămână sub supraveghere clinic ă timp de cel pu țin 15
minute în urma unui test simplu.
Aprecierea testului 6MWT:
(i) – indicele prezis
IMC =greutatea/ în ălțimea 2 (kg/m 2)
Calcularea valorilor normale individuale la b ărbați:
6 MWD (i)=(7,57x în ălțimea, cm) – (5,02 x vârsta, ani) – (1,76 x masa, kg) –
309(m) sau
6MWD(i)=1140(i) – (5,61 x IMC, kg/m2) – (6,94 x vârsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m
Calcularea valorilor normale individuale la femei :
6 MWD (i)=(2,11 x în ălțimea, cm) – (2,29 x vârsta, ani) – (5,78 x masa, kg) +
667(m) sau
6MWD(i)=1017(i) – (6,24 x IMC, kg/m2) – (5,83 x vârsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m
Aprecierea rezultatelor testului 6MWT:
– <150 m – foarte joas ă (corespunde IC clasei func ționale IV NYHA),
– 151-300 m – joas ă (corespunde IC clasei func ționale III NYHA),
– 301-425 m – moderat ă (corespunde IC clasei func ționale II NYHA),
– 426-549 m – înalt ă (corespunde IC clasei func ționale I NYHA),
– >550 m – IC clasa func țional ă 0 NYHA.
40Anexa 2
Scara Borg – aprecierea expresivit ății dispneei
Scara Borg determin ă semicantitativ (în puncte) intensitatea dispneei. Se
apreciaz ă pre- și postefort fizic:
§ 0 puncte – f ără efort
§ 1 punct – efort extrem de slab
§ 2 puncte – efort slab
§ 3 puncte – efort mediu
§ 4 puncte – efort mai intens
§ 5 puncte – efort intens (puternic)
§ 6-7 puncte – efort foarte intens
§ 8-9 puncte – efort de mare intensitate
§ 10 puncte – efort maximal
41Anexa 3
Scara severit ății dispneei
(Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)
0. – absen ța dispneei – fără dispnee cu excep ția eforturilor fizice intense
1. – dispnee u șoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line
2. – dispnee moderat ă – mers mai lent decât la persoanele de aceea și vârst ă
datorit ă dispneei sau necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj în ritmul
propriu.
3. – dispnee sever ă oprirea dup ă 100 m de mers în ritm propriu sau dup ă câteva
minute la urcatul unui etaj.
4. – dispnee foarte sever ă – prea dispneic pentru a p ărăsi casa sau pentru a se
îmbr ăca sau dezbr ăca.
42Anexa 4
Exemple de exerci ții respiratorii
Sunt dou ă metode utile: 1) respira ția prin buze protruzionate și
2) respira ția diafragmatic ă
1. Respira ția prin buze protruzionate
În BPCO, c ăile respiratorii au tendin ța de a se închide înainte ca s ă
termina ți expira ția. Dac ă nu pute ți să dați afar ă aerul "inspirat", v ă este greu s ă
luați într-o respira ție adânc ă aer proasp ăt, bogat în oxigen. Respira ția prin buze
protruzionate ajut ă la men ținerea c ăilor respiratorii deschise. Aceast ă tehnic ă
ajută, de asemenea, la încetinirea frecven ței respira ției, mai ales atunci când
faceți ceva care necesit ă un efort și utilizeaz ă oxigen suplimentar, cum ar fi
ridicarea, aplecarea sau mersul pe jos. Respira ția prin buze protruzionate nu este
complicat ă. De fapt, s-ar putea deja sa o face ți incon știent.
P ASUL ÎNTÂI
Cu gura închis ă, inspira ți o cantitate normal ă de aer
prin nas.
P ASUL DOI
Pune ți buzele în a șa fel ca la fluierat sau ca și cum
ați stinge o lumânare u șor.
P ASUL TREI
Păstrați buzele încre țite, încet expira ți aerul prin
gura. Nu v ă încorda ți pentru a for ța aerul afar ă.
43Încerca ți să expira ți de dou ă ori, atâta timp cât inspira ți. Sugestie: Poate fi
de ajutor raportul inspira ție:expira ție ca 1:2. Pute ți utiliza acest tip de respira ție
în timpul activit ăților care cauzeaz ă dificult ăți respiratorii, cum ar fi mersul pe
jos sau urcatul sc ărilor. Pute ți utiliza, de asemenea, respira ția prin buze
protruzionate când începe ți să sim țiți panic ă și scurtarea respira ției, pentru a
preveni ca respira ția dumneavoastr ă sa va scape de sub control. Trucul este s ă o
practica ți atunci când sunte ți relaxat, astfel încât s ă o face ți singur în mod
natural, mai devreme ca respira ția să devin ă dificil ă.
2. Respira ție diafragmatic ă
Diafragmul este mu șchiul principal în respira ție. Dac ă învățați să utiliza ți
acest mu șchi mai eficient v ă pute ți permite s ă controla ți dispneea
dumneavoastr ă. Dac ă ați privit vreodat ă un copil când doarme, a ți văzut
respira ția diafragmatic ă în ac țiune (sugarii și copii mici au respira ție
abdominala), dar adul ții au nevoie de un pic de practic ă pentru a însu și tehnica.
P ASUL ÎNTÂI Relaxa ți-vă. Începe ți prin relaxarea umerilor
dumneavoastr ă. Încerca ți să vă așezați confortabil într-un fotoliu.
P ASUL DOI Pune ți-vă mâinile u șor pe abdomen.
P ASUL TREI Inspira ți lent pe nas. Trebuie s ă vă simțiți abdomenul ridicat
sub mâinile dumneavoastr ă.
PA S U L PAT R U Expira ți lent prin buzele protruzionate. În timpul expirului
trebuie s ă vă simțiți abdomenul retras.
3. Controlul respira ției rapide
Dacă aveți dispnee, automat începe ți respira ție mai rapid ă, care la rândul
său, vă poate crea panic ă. Panica poate duce la o respira ție ieșită de sub control.
Deci, cum v ă pute ți controla?
Ø Opriți-vă și odihni ți-vă într-o pozi ție confortabil ă (a se vedea sugestii care
urmeaz ă).
44Ø Inspira ți și expira ți pe gur ă.
Ø Inspira ți și expira ți atât de repede cât este necesar.
Ø Începe ți să expira ți mai lent, dar nu cu for ța.
Ø Utiliza ți respira ția prin buze protruzionate, dac ă vi se pare c ă vă ajută.
Ø Începe ți să încetini ți frecven ța respira ției.
Ø Începe ți să inspira ți pe nas.
Ø Odat ă ce respira ția este sub control, începe ți respira ția diafragmatic ă (dar
numai dac ă știți că vă ajută).
Ø Atunci când v ă simțiți mai bine, r ămâne ți în aceast ă pozi ție și continua ți
să respira ți prin buze protruzionate timp de cinci minute sau pân ă când
simțiți că respira ția dumneavoastr ă este sub control.
Pozi ții confortabile dac ă aveți respira ție dificil ă:
ü Stând: Pe scaun într-o pozi ție semi șezând ă, cu capul culcat pe o parte,
umerii relaxa ți în jos. Cu mâinile pe stomac. P ăstrați-vă picioarele pe
podea, genunchii rota ți spre exterior . Urma ți pașii de mai sus ("Ce s ă fac
dacă îmi este greu s ă respir?") pân ă când respira ția este normal ă.
ü Stând: Pune ți o pern ă pe o mas ă și stați pe scaun, bra țele încruci șate și
odihni ți-vă pe pern ă. Păstrați-vă picioarele pe podea și pune ți capul pe
brațe. Urma ți pașii de mai sus ("Ce s ă fac dac ă îmi este greu s ă respir?")
până când respira ția este normal ă. Aceast ă pozi ție poate fi utilizat ă, de
asemenea, în picioare, cu bra țele întinse pe masa de la buc ătărie sau pe
spatele unui scaun, iar un picior s ă fie mai înainte un pic decât cel ălalt.
45
ü În picioare: Lipit cu spatele la perete. Picioarele u șor dep ărtate și la o
distan ță confortabil ă de perete, capul și umerii relaxa ți. Urma ți pașii de
mai sus ("Ce s ă fac dac ă îmi este greu s ă respir?") pân ă când respira ția
este normal ă.
46BIBLIOGRAFIE
1. Agusti AG, Sauleda J, Miralles C, et al. Skeletal muscle apoptosis and
weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 2002; 166: 485-489.
2. Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004; 24: 313-322.
3. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians.
ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167: 211-277.
4. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk
test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-117.
5. B e h n k e M , J o r r e s R A , K i r s t e n D , M a g n u s s e n H . C l i n i c a l b e n e f i t s o f a
combined hospital and home-based exercise programme over 18 months in
patients with severe COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 9: 44-51.
6. B e s t a l l J C , P a u l E A , G a r r o d R , e t a l . L o n g i t u d i n a l t r e n d s i n e x e r c i s e
capacity and health status after pulmonary rehabilitation in patients with
COPD. Respir Med 2003; 97: 173-180.
7. B i a n c h i R , G i g l i o l t i F , R o m a g n o l i I , e t a l . C h e s t w a l l k i n e m a t i c s a n d
breathlessness during pursed-lip breathing in patients with COPD. Chest
2004; 125: 459-465.
8. Bourbeau J, Nault D, Dang-Tan T. Self-management and behavior
modification in COPD. Patient Educ Couns 2004; 53: 271-277.
9. Brassington GS, Atienza AA, Perczek RE, et al. Intervention-related
cognitive versus social mediators of exercise adherence in the elderly. Am J
Prev Med 2002; 23: 80-86.
10. British Thoracic Society. Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax
2001; 56: 827-834.
11. C a s a b u r i R , K u k a f k a D , C o o p e r C B , e t a l . I m p r o v e m e n t i n e x e r c i s e
tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation
in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809-817.
12. Celli BR, Cote CG , Marin JM, et al. The body mass index, airflow obstruc-
tion, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.
13. Ciobanu L., Pesut D., Srivastava C. Pulmonary rehabilitation in elderly
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologia 2009; 58
(4): 206-209.
14. Couillard A, Maltais F, Saey D, et al. Exercise-induced quadriceps
47oxidative stress and peripheral muscle dysfunction in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d 2003; 167:
1664-1669.
15. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, et al. Efficacy of nutritional
supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Nutrition 2003; 19: 120-127.
16. Creutzberg EC, Wouters EF, Mostert R, et al. A role for anabolic steroids in
the rehabilitation of patients with COPD? A double-blind, placebo-
controlled, randomized trial. Chest 2003; 124: 1733-1742.
17. Finnerty JP , Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness of outpatient
pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized controlled
trial. Chest 2001; 119: 1705-1710.
18. Franssen FM, Wouters EF , Baarends EM, et al. Arm mechanical efficiency
and arm exercise capacity are relatively preserved in chronic obstructive
pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 1570-1576.
19. Garrod R, Paul EA, Wedzicha JA. Supplemental oxygen during pulmonary
rehabilitation in patients with COPD with exercise hypoxaemia. Thorax
2000; 55: 539-543.
20. Goris AH, Vermeeren MA, Wouters EF, Schols AM, Westerterp KR. Energy
balance in depleted ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary
disease: the effect of physical activity and oral nutritional supplementation.
Br J Nutr 2003; 89: 725-731.
21. Gosselink R. Controlled breathing and dyspnea in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Rehabil Res Dev 2003; 40: 25-34.
22. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of muscle weakness in
patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm
Rehabil 2000; 20: 353-360.
23. Gosker HR, Kubat B, Schaart G , et al. Myopathological features in skeletal
muscle of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir
J 2003; 22: 280-285.
24. Johnson JE, Gavin DJ, Adams-Dramiga S. Effect of training with Heliox
and noninvasive positive pressure ventilation on exercise ability in patients
with severe COPD. Chest 2002; 122: 464-472.
25. Kobayashi A. Yoneda T, Yoshikawa M , et al. The relation of fat-free mass
to maximum exercise performance in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Lung 2000; 178: 119-127.
26. L o t t e r s F , V a n T o l B , K w a k k e l G , G o s s e l i n k R . E f f e c t s o f c o n t r o l l e d
inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur
Respir J 2002; 20: 570-576.
4827. Mahler DA, Ward J, Mejia-Alfaro R. Stability of dyspnea ratings after
exercise training in patients with COPD. Med Sci Sports Exerc 2003; 35:
1083-1087.
28. M a n W D , P o l k e y M I , D o n a l d s o n N , e t a l . C o m m u n i t y p u l m o n a r y
rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ 2004;
329: 1209.
29. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y , et al. Midthigh muscle cross-sectional
area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Ca r e Med 2002;
166: 809-813.
30. M c K o n e E F , B a r y S C , F i t z g e r a l d M X , G a l l a g h e r C G . T h e r o l e o f
supplemental oxygen during submaximal exercise in patients with cystic
fibrosis. Eur Respir J 2002; 20: 134-142.
31. M o n n i n k h o f E , V a n d e r V a l k P , V a n d e r P a l e n J , e t a l . E f f e c t s o f a
comprehensive self-management programme in patients with chronic
obstructive lung disease. Eur Respir J 2003; 22: 815-820.
32. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle
training in patients with bronchiectasis, Thorax 2005; 60: 943-948.
33. Nici L, Limberg T, Hilling L, et.al. Clinical competency guidelines for
pulmonary rehabilitation professionals. AACVPR Position Statement. J
Cardiopulm. Rehabil 2007; 27: 355-8.
34. O'Shea SD, Taylor NF , Paratz J. Peripheral muscle strength training in
COPD: a systematic review. Chest 2004; 126: 903-914.
35. P a r e k h P I , B l u m e n t h a l J A , B a b y a k M A , e t a l . P s y h i a t r i c d i s o r d e r a n d
quality of life in patients awaiting lung transplation. Chest 2003; 124: 1682-
1688.
36. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, et al. The 6-minute walk distance:
change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur
Respir J 2004; 1: 28-33.
37. Plankeel JF, McMullen B, Maclntyre NR. Exercise outcomes after pul-
monary rehabilitation depend on the initial mechanisms of exercise
limitation among non-oxygen-dependent COPD patients. Chest 2005; 127:
110-116.
38. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2007; 131: 4-42
39. Rossi G , Florini F , Romagnoli M, et al. Length and clinical effectiveness of
pulmonary rehabilitation in outpatients with chronic airway obstruction.
49Chest 2005; 127: 105-109.
40. Saey D, Debigare R, LeBlanc P, et al. Contractile leg fatigue after cycle
exercise: a factor limiting exercise in patients with COPD. Am J Respir Crit
Care Med 2003; 168: 425-430.
41. S a l m a n G F , M o s i e r M C , B e a s l e y B W , C a l k i n s D R . R e h a b i l i t a t i o n f o r
patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med
2003; 18: 213-221.
42. Schiinemann HJ, Goldstein R, Mador J, et al. A randomized controlled trial
to evaluate the self-administered standardized CRQ. Eur Respir J 2005; 25:
31-40.
43. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Effect of hyperoxia on gas
exchange and lactate kinetics following exercise onset in nonhypox-emic
COPD patients. Chest 2002; 121: 393-400.
44. Steele BG , Belza B, Cain K, Warms C, Coppersmith J, Howard J. Bodies in
motion: monitoring daily activity and exercise with motion sensors in
people with chronic pulmonary disease. Rehabil Res Dev 2003; 40: 45-58.
45. Steiner MC, Barton RL, Singh SJ, Morgan MD. Nutritional enhancement of
exercise performance in chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Thorax 2003; 58: 745-751.
46. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary
Rehabilitation in chronic obstructive pulmnonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 2005; 172: 19-934.
47. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Prevalence of sub-threshold
depression in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 412-416.
48. Zanotti E, Felicetti G , Maini M, Fracchia C. Peripheral muscle strength
training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ven-
tilation: effect of electrical stimulation. Chest 2003; 124: 292-296.
49. Клячкин Л . М. Медицинская реабилитация в пульмонологии .
Физиотерапия Бальнеология Реабилитация 2003, № 1, с. 42-46.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Nicolae Testemi țanu [615784] (ID: 615784)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.