Neuroanatomia Functionala

CUPRINS

INTRODUCERE

Localizarea tumorilor cerebrale în arii funcționale reprezintă o mare provocare pentru neurochirurgii din toată lumea. Scopul acestei lucrări este integrarea tuturor informațiilor și tehnicilor în vederea pregătirii preoperatorii, stabilirii diagnosticului, tehnicile funcționale preoperatorii și monitorizarea intraoperatorie pentru managementul tumorilor cerebrale cu localizare în arii elocvente, adaptate posibilităților tehnico-economice din România.

Managementul integrat al tumorilor cerebrale în arii funcționale reprezintă o provocare multidisciplinară pentru diagnosticul corect al căreia se apelează la protocoale neuroclinice, neurofiziologice, neurochimice si neuropatologice.

Particularitățile anatomice ale cutiei craniene si a țesutului cerebral nu permit asigurarea criteriilor oncologice de siguranță a rezecției tumorilor, mai ales în cele cu interesarea ariilor funcționale. Aici vorbim despre un prognostic cu atît mai bun cu cît rezecția este mai completă, iar interesarea cortexului funcțional este redusă la minim.

De exemplu, pentru tumorile gliale, care reprezinta 50% din tumorile cerebrale ale adultului(Gorgan 2012), tratamentul nu este unul curativ, astfel majoritatea pacienților vor suferi o recidivă, iar citoreducția prin chirurgie își menține valoarea, oferind o ameliorare a simptomelor de hipertensiune intracraniană. Bazîndu-ne pe aceste raționamente există studii (Giese et al. 2003; Sanai & Berger, 2008) care susțin extensia rezecției la un volum cît mai mare din tumoră. Prețul rezecției poate fi unul poate prea mare, creșterea morbidității și scăderea calității vieții, în special în cazul localizărilor în arii elocvente.

Au fost gîndite, dezvoltate și introduse multiple tehnici imagistice, neurofiziologice și neurochimice, de la CT-scan, pînă la RMN-ul funcțional și neuronavigația modernă, care au fost integrate cu succes în protocoalele moderne, pentru asigurarea unei rezecții maxime cu obșinerea unui rezultat postoperator cît mai bun pentru pacient, care nu ar modifica negativ calitatea vieții.

Neurochirurgia modernă a evoluat enorm de la nivelul găurilor de trepan datate la 6500 î.e.n, astăzi nu se mai discută la nivel de supraviețuire, s-a trecut la o treaptă superioară, cea a calității vieții pacientului, ori aceasta nu este posibilă dacă sunt interesate funcțiile cognitive superioare prin lezarea cortexului funcțional prin mecanisme patologice sau iatrogen.

Pentru că în cazul tumorilor cerebrale nu putem discuta despre o rezecție în limite oncologice, vorbim despre rezecție în limite funcționale, pentru obținerea acesteia am și încercat stabilirea unei atitudini optime în cadrul prezentei lucrări.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

NEUROANATOMIA FUNCȚIONALĂ

I.1 Arii elocvente

Consecință a corelării leziunilor și infarctelor corticale cu apariția diferitelor semne clinice în funcție de sediu, care a putut fi identificat odată cu introducerea metodelor imagistice și electrofiziologice moderne au născut ideea localizării funcției neurologice, conturînd noțiunea de arie funcțională.

Experiența clinică a permis identificarea unor porțiuni ale creierului critice pentru diverse funcții neurologice, precum mișcarea sau limbajul, rezecția acestora produce un deficit funcțional permanent. Pe lîngă aceste zone elocvente, este identificat un cortex de asociație, rezecția cîruia poate fi bine tolerată, dar și multiple zone corticale care pot fi excluse fără consecințe manifeste pentru pacient.

Este cunoscut faptul că creierul reprezintă o complexă rețea neuronală, așadar cortexul trebuie să primească/trimită informații spre rețelele centrale și periferice, acest lucru este realizat prin intermediul tracturilor de substanță albă subcorticale (tractul piramidal, corpul calos și radiațiile optice), lezarea acestora avînd aceleași consecințe ca rezecția cortexului elocvent.

Dacă ar fi să reducem structura functiilor neurologice la nivelul unui model, de exemplu un bec conectat la o sursă de curent electric, atunci tracturile le putem compara cu firele electrice, iar cortexul cu becul, în cazul funcțiilor senzitive, respectiv cu sursa de curent pentru funcțiile motorii, prin urmare lipsa oricărei componente din cele 3(sursa, firele, becul) va avea același rezultat– lipsa iluminării.

Ultimii ani au fost marcați de dezvoltarea noilor tehnici de imagistică, care permit localizarea tracturilor funcționale și structurale. RMN-ul funcțional pune în evidență conectivitatea funcțională, iar imagistica de difuzie a tensorilor(DTI) este utilizată pentru conectivitatea structurală. Suprapunerea datelor furnizate de aceste tehnici cu RMN-ul convențional sau CT-3D permit obținerea unor informații de maximă importanță cu implicare în neurochirurgie.

Pe lîngă identificarea tracturilor, la fel de importantă este și identificarea ariilor funcționale la fiecare individ, mai ales dupa combaterea conceptului clasic de localizare constantă(Galaburda et al. 1998). Metodele folosite pentru atingerea acestui scop vor fi prezentate ulterior.

I.2 Anatomia funcțională

În cele ce urmează voi prezenta neuroanatomia cortexului, care conține arii elocvente, tracturile funcționale importante, relația dintre ele și manifestările clinice.

Din punct de vedere morfo-funcțional, ariile corticale sunt împărțite în:

-Arii motorii/efectorii

-Arii senzoriale/receptoare

-Arii de asociație

I.2.1 Ariile motorii

Sunt reprezentate de arii funcționale care trimit impulsuri motorii către musculatura voluntară, prin intermediul căilor descendente cu origini în substanța albă. Majoritatea impulsurilor sunt transmise prin intermediul tracturilor piramidale cu origine în neuronii piramidali din scoarța cerebrală. Fibrele coboară ipsilateral și se intersectează, formând decusația piramidală. Restul impulsurilor sunt transmise prin tracturile extrapiramidale. Corpurile neuronilor care alcătuiesc tracturile piramidale se află în zona motorie a scoarței cerebrale, iar axonii formează sinapse cu motoneuronii din măduva spinării, fără sinapse intermediare, ceea ce permite transmiterea impulsului fără a fi modificat sau încetinit. Principalul tract extrapiramidal este reprezentat de tractul reticulospinal, care primește impulsuri de la formațiunea reticulată.(Petrovanu 1999)

Aria motorie primară

Aria motorie primară este reprezentată de aria 4, este localizată pe versantul anterior al scizurii centrale și pe girusul precentral. Aceasta trece pe fața medială aemisferului, unde ocupă 1/3 mijlocie a lobului paracentral.

Cortexul motor primar controlează activitatea motorie volițională pentru toți mușchii, dar nu este mediată în mod exclusiv de căile cortico-spinale(Brodmann 2006).

Cortexul ariei 4 conține o somatotopie precisă de jos în sus: laringele, faringele, limba, mușchii feței, mușchii membrelor superioare, mușchii trunchiului, mușchii membrelor inferioare.

Suprafața centrilor este direct proporțională cu numărul și calitatea mișcărilor, astfel cele mai întinse arii corticale sunt cele care comandă mușchii mâinii, policelui și mușchii feței.(Schuencke 2010).

Fig.1. Somatotopia cortexului motor primar (M1): homunculusul motor așa cum a fost descris de Penfield și Jasper, (din Williams & Warwick 1989).

La introducerea în cortexul motor a unor microelectrozi, prin care se descarcă stimuli, se pot pune în evidență zone limitate care comandă un singur mușchi și sunt dispuse radiar, similar coloanelor din ariile senzitivo-senzoriale.

Neuronii din aria motorie primară au însușirea de a coordona forța de contracție a mușchilor. Aceștia primesc informații despre consecințele mișcării, de la proprioreceptorii mușchilor în contracție și de la tegumentul supraiacent, de unde sunt transmise pe cale talamică, prin fibre transcorticale care unesc ariile senzitive de cele motorii.(Hendelman 2006)

Aria motorie suplimentară

În 1950, Penfield și Rasmusen au descris această arie pe fața medială a lobului frontal.

Această arie are conexiuni cu ariile parietale 3,1,2,5,7, aria premotorie, aria motorie(4) și cortexul prefrontal. Neuronii din aria suplimentară descarcă impulsuri înainte de mișcare. Pentru controlul mișcărilor executate de mușchii proximali ai membrului, aceasta are conexiuni cu trunchiul cerebral ți măduva spinării, iar pentru mușchii distali, activitatea este coordonată prin intermediul ariei primare(Petrovanu 1999)

Aria premotorie(6)

Localizată înaintea ariei 4, trece pe fața medială, unde se suprapune cu aria motorie suplimentară. Această arie este subîmpărțită în 6a și 6b, și fiecare in subariile α și β. Trimite proiecții spre măduvă prin intermediul trunchiului cerebral, în special prin formațiunea reticulată.

Aria 6 are rol în orientarea corpului și a brațului, prin acțiune pe motoneuronii care controlează m.axiali și mușchii proximali ai membrelor.

Leziunea ariei 6 se manifestă prin apariția reflexului de apucare: la atingerea pielii palmei, se declanșează prehensiunea mâinii.

Cîmpul frontal al ochilor

Cîmpul frontal al mișcărilor ochilor este localizat la partea inferioară a ariei 8, pe fața laterală a lobului frontal. La stimularea electrică a neuronilor are loc devierea controlaterală a globilor oculari.

I.2.2. Ariile senzitive-senzoriale

Aria somestezică I

Aria somestezică I aparține în totalitate lobului parietal, cu localizare în girusul postcentral și corespunde ariilor 3,1 și 3 ale lui Brodmann, care se prezintă ca 3 fâșii longitudinale.

Aria 3 primește fibre ale sensibilității cutanate și proprioceptive.

Aria 1 – fibre ale sensibilității tactile și proprioceptive

Aria 2 – fibre ale sensibilității proprioceptive conștiente

Pe suprafața acestor arii este reprezentat homunculusul senzitiv, cea mai largă reprezentare o au zonele cu densitate mare de receptori (fața, buzele, degetele…)

Fig.2 Homunculusul senzitiv

Aria somestezică II

Aria somestezică II se găsește pe versantul superior al scizurii laterale și se întinde pe lobul parietal și cel retroinsular. Cei mai mulți neuroni răspund la stimuli cutanați

Aria vizuală primară

Aria vizuală primară este localizată pe marginile scizurii calcarine, cu prelungire în jurul polului occipital și pe fața laterală a acestuia, corespunzțnd ariei 17

Ariile vizuale secundare

Ariile 18 și 19 sunt așezate antero-lateral ariei 17.

Aria 18 sau parastriată este formată dintr-un cortex granular și este caracterizată prin lipsa striei lui Genari.

Aria 19 sau prestriată este așezată anterior ariei 18.

Aria auditivă primară

Aria auditiva primară cuprinde porțiunea mijlocie a girusului transvers anterior și o porțiune adiacentă din girusul transvers posterior. Se extinde pe ambele girusuri transversale ale lui Heschl, acestea se găsesc în fundul fisurii laterale a lui Sylvius și sunt mult mai mari și mai lungi în emisferul stâng, dar fără corelare cu dominanța(Carpenter et al. 1983; Yousry et al. 1997).

Aria auditivă secundară

Aria auditivă secundară cuprinde o parte din girusul transvers posterior(42) și porțiunea adiacentă a girusului temporal superior(22). Astfel, aria auditivă secundară cuprinde centura corticală care înconjoară aria auditivă primară.

Ariile vestibulare

Receptorii vestibulari dispun de un număr redus de proiecții corticale. S-au identificat arii în cortexul parietal, aria 2 și 3a având un rol important în orintarea conștientă în spațiu și în cortexul girusului temporal superior, înaintea ariei auditive

H. Aria sensibilității gustative

Aria sensibilității gustative corespunde ariei 43 de pe operculul parietal și cortexului parainsular adiacent

I.Aria sensibilității olfactive

Aria sensibilității olfactive este alcătuită de cortexul prepiriform, cel periamigdalian și extremitatea anterioară a ariei entorinale.

I.2.3 Ariile de asociație

Ariile de asociație sunt reprezentate de neuroni care compară și fac legătura între informația primită și cea deja știută. Stimulii senzitivi sunt interpretați și înțeleși pentru a stabili reacțiile de răspuns potrivite, care vor fi trimise ariei motorii corespunzătoare. Astfel, ariile de asociație participă în procese superioare și complexe, cum ar fi: memorarea, învățarea și gândirea.

Unele zone de asociație sunt situate în cortexul adiacent zonelor senzitive relevante. De exemplu, aria de asociație vizuală este situată în fața ariilor vizuale senzoriale ți îndeplinește funcțiile descrise, în raport cu sistemul vizual. Alte arii au o funcție specializată limitată și sunt conectate cu arii de asociație care vor prelua informația, cum este cazul ariei auditive de asociație. Aceasta analizează sunetele, le împarte în categorii, iar apoi trimite informația obținută către aria de asociație a vorbirii, unde cuvintele capătă înțeles.

Ariile parieto-temporale stîngi sunt legate de limbaj. Fiecare componentă a limbajului are o reprezentare corticală specializată:

Centrul motor al vorbirii= aria Broca

Centrul senzorială a limbajului = aria Wernicke

Cele 2 arii sunt unite prin numeroase conexiuni, în special prin fibrele fasciculului arcuat al substanței albe. Studiile au demonstrat că deși funcția limbajului aparține emisferului dominant, inclusiv emisferul controlateral are rol în dirijarea intonației, intensității și sincronizării vorbirii.(Steinmetz 1991, Geschwind 1970).

I.2.3.a. Aria lui Broca

Aria lui Broca este aria motorie a vorbirii, corespunde ariilor 44 și 45 Broadmann și ocupă girusul frontal inferior în emisferul dominant. S-a sugerat recent că aria motorie ar fi localizată în insula anterioară(Price 2000) . Se consideră că aria lui Broca generează semnale destinate musculaturii pentru a produce sunete.

Leziunile ariei lui Broca sunt asociate cu o formă de afazie motorie, care mai este numită anterioară, nefluentă, executivă sau Broca. Pacienții cu această formă de afazie prezinta dificultăți în producerea limbajului, cu articulație deficitară și bradilalie. Cuvintele sunt mici, cu terminații omise, iar în forma scrisă se manifestă prin dezordine. Totuși acești pacienți își păstrează abilitățile muzicale(Geschwind 1970). Pacienții care prezintă afazie Broca păstrează o bună înțelegere a limbajului vorbit și scris. Recuperarea după afazia Broca implicâ fenomene de transmutare temporară a funcției în emisferul opus.

Aria lui Broca și omologul său în emisferul drept sunt implicate în producerea halucinațiilor auditive. Schizofrenicii care au în tabloul lor clinic halucinații auditive, prezintă un metabolism și o activare exacerbată în regiunea lui Broca, regiunea congulată anterioară și regiunile temporale superioare.(Gilman 1996).

I.2.3.b. Aria lui Wernicke

Localizarea ariei lui Wernicke este slab definită. Majoritatea o situează în partea caudală a girusului temporal superior, planum temporale și o parte din șanțul temporal superior.

Fig.3 Localizarea deficitului semantic pur pentru înțelegerea cuvintelor izolate. Aria delimitată de linia întreruptă indică proiecția corticală a cavitații după un hematom subcortical extins (Hart & Gordon 1990).

Aria lui Wernicke servește la recunoașterea limbajului trimis de către ea din GH stîng.(Gannon 1998). Stimularea electrică intraoperatorie a ariei lui Wernicke produce afectarea limbajului, iar pacienții cu leziuni ale acestei arii prezintă afazie senzorială, de fluență, posterioară sau Wernicke. Vorbirea acestor pacienți este fluentă, rapidă, fără efort, cu ritm și melodicitate normală, dar fără sens. Acești pacienți prezintă o înțelegere deficitară a limbajului și o capacitate slabă de a repeta propoziții. Din punct de vedere gramatical, manifestă greșeli de utilizare a cuvintelor, gramatică incorectă, înlocuiri articulate a sunetelor simple. Recuperarea după afazia Wernicke implică o transmutare de lungă durată a funcției în emisferul drept(Naidich 2001)

I.2.4 Ariile vegetative

Centrii corticali vegetative sunt conectați bidirecțional cu talamusul, hipotalamusul, formația reticulată, sistemul limbic și centrii vegetativi din trunchiul cerebral.

Unii centri corticali vegetativi se găsesc în apropierea celor somatici. De exemplu, centrul cortical salivar se află în vecinătatea ariei lui Broca. Alți centri vegetativi sunt așezați în vecinătatea ariilor cu răsunet asupra funcțiilor asociative și cu implicare în viața emoțională, posibilă explicație pentru influența funcției viscerale de către viața emoțională.

I.3 Anatomia substanței albe

Substanța albă a emisferelor este formată din fibre mielinizate și este dispusă: între nucleii centrali sau ocupă spațiul dintre nuclei și cortexul cerebral, formînd centrul medular. Aceste porțiuni se continuă fără o limită aparentă.

Capsula internă are importanță funcțională prin brațul posterior și segmentul retrolenticular, care sunt căi de trecere a căilor piramidale și a celor somestezice, respectiv a căii vizuale. Lezarea acestora se manifestă prin hemiplegia totală, interesând jumătatea controlaterală a corpului și feței, cu deficit de sensibilitate prin interesarea proiecțiilor talamo-corticale.

Centrul medular este alcătuit din 3 tipuri de fibre:

I.3.1 Fibrele de proiecție

Fibrele de proiecție unesc cortexul cu celelalte componente emisferice și aparțin căilor senzitivo-senzoriale sau celor motorii. Pot fi clasificate în fibre lungi cortifugale, cortico-talamice și talamo-corticale, numite radiații talamice.

Fibrele corticofugale(corticoeferente) conțin tracturile corticospinal, cortico-bulbar, corticoreticular și corticopontin. Pătrund în capsula internă între talamus și putamen sau între caudat și putamen, iar în apropiere de cortex se răsfiră pentru a forma corona.(Petrovanu 1999).

Capsula internă conține căi lungi cortifugale spre trunchiul cerebral, care se termină în nucleul pontin și se numesc tracturi corticopontine. Nucleii pontin trimit proiecții spre cerebelul controlateral prin pedunculul cerebral mijlociu, formând marea cale cortico-ponto-cerebeloasă. Porțiunea mijlocie a pedunculilor conține tractul corticospinal, cu dominanța căilor descndente din aria motorie.(Testut 1900).

I.3.2 Fibrele de asociație

Fibrele de asociație unesc zone de pe scoarța aceluiași emisfer și pot fi scurte și lungi.

Fibrele scurte unesc circumvoluții vecine, din același lob, numite fibre U. Fibrele lungi conectează lobi diferiți și sunt mai profunde, formând 5 fascicule mai importante:

Fasciculul longitudinal superior

Fasciculul longitudinal superior unește cortexul parieto-temporo-occipital de cel frontal și este situa în partea supero-laterală a putamenului.(Petrovanu 1999).

Importanța acestui fascicul este dată de legătura pe care o stabilește între aria receptoare și cea efectorie a limbajului. Lezarea acestuia se soldează cu afazie de conducere.

Fasciculul longitudinal inferior

Fasciculul longitudinal inferior are originea în ariile 18 și 19(cortexul occipital) și se termină în cortexul temporal, fiind situat inferior nucleilor centrali

Fasciculul fronro-occipital/subcalos

Fasciculul fronro-occipital/subcalos unește cortexul frontal de cel occipital și temporal. Anterior ocupă marginea superioară de la nivelul brațului anterior al capsulei interne și se proiectează în lobul frontal. Posterior se deplasează de-a lungul nucleului caudat și pare că se contopește în corona radiată.

Fasciculul unciform

Fasciculul unciform unește aria motorie a limbajului și cortexul orbito-frontal de cortexul temporal anterior

Fasciculul cingular

Fasciculul cinguar aparține sistemului limbic, unind aria septală, girusul cingular și girusul parahypocampic, cu localizare medială față de nucleii centrali

I.3.3 Fibrele comisurale

Fibrele comisurale intră în componența comisurilor emisferice. Corpul calos este puntea de legătură între cele două emisfere. Acesta conține mai mult de 300 de milioane de axoni. Majoritatea fibrelor interconectează arii în ogindă, dar există și un număr important cu conexiuni heterotope, unind zone asimetrice. Fibrele care trec prin genunchi unesc lobii frontali, formând forcepsul anterior sau minor. Fibrele care trec prin trunchi unesc emisferele, cu excepția porțiunilor subiacente girusului T2. Fibrele care trec prin plenium unesc lobii occipitali, formând forcepsul posterior. O parte din acestea proemină în cornul occipital al ventriculilor laterali sub forma bulbului cornului posterior.

Prin intermediul corpului calos fiecare emisfer primește informații din jumătatea opusă, astfel executarea unei secvențe de mișcări cu o mână, poate fi executată și cu cealaltă.

Printre funcțiile corpului calos se mai numără funcțiile gnozice, psihice, praxice, ale perfecțiunii și armoniei gândirii.

Capitolul II

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV – PRIMUL PAS ÎN STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Apreciind la adevărata valoarea dezvoltarea modernă a tehnicilor imagistice, nu putem exclude din practica medicală examenul clinic, care rîmâne cel mai important mijloc de orientare și stabilirea a diagnosticului. În perioada preimagistică, decizia asupra abordării terapeutice era bazată exclusiv pe examenul clinic. În ciuda cantității enorme de informații oferite de studiile paraclimice- imagistice, examenul clinic asociat tulburărilor neurologice poate fi foarte util în identificarea tumorilor intracraniene(Maranhao et al. 2010). Cea mai frecventă manifestare clinică a tumorilor cerebrale o constituie simptomatologia iritativă, în proporție de 80% reprezentată de convulsii(Tsementzis 2000). Aceste manifestări nu sunt specifice unei anumite localizări a leziunii, dar un examen clinic atent și minușios poate evidenția semnele și simptomele de focalizare, care orientează spre un anumit sediul al leziunii. Cele mai importante dintre acestea sunt redate în tabelul de mai jos:

Pe lîngă interesarea cortexului, funcțiile superioare pot fi afectate și de lezarea tracturilor de substanță albă, atât intraemisferice , cât și interemisferice.

Sindroame de deconectare intraemisferică

Afazia de conducere este determinată de lezarea fasciculului arcuat care unște aria Broca de aria Werrnicke

Pure word deafness determinat de lezarea conexiunii între cortexul auditiv primar și cortexul auditiv de asociație

Buccal lingual and sympathetic apraxia implică legăturile dintre cortexul de asociere stânga/ dreapta din regiunea subcorticală

Sindroame de deconectarea interemisferică

Apraxia stângă implică întreruperea conexiunii între cortexurile motorii de asociație stânga/dreapta

Alexie fără agrafie, datorată lezării posterioare a corpului calos, cu întreruperea conexiunii între cortexul vizual și girusul angular/ aria Wernicke

Agenezia de corp calos – lipsa legăturii între cele două emisfere

Pe lîngă simptomatologia generală, în cadrul tumorilor SNC pot fi prezente Sindroame neurologice de focalizare, în funcție de localizare. Afectarea lobului frontal se manifestă prin mono- sau hemiplegie în cazul afectării girusului precentral, disfazie dacă este implicată Aria lui Broca și dezinhibare, labilitate emoțională, lentoare intelectuală, apatie, indiferență, akinezie, incontinență, bradilalie, în cadrul afectării ariei prefrontale. În cazul tumorilor din lobul parietal, pacientul prezintă disfazie Wernicke, cvadranopsie homonimă inferioară, agrafie, acalculie, agnozie, dacă este implicat emisferul dominant, respectiv apraxie de îmbrăcare, agnozie geografică și apraxie constructivă în afectarea emisferului nedominant. Procesele expansive ale lobului temporal determină amuzie, halucinații auditive, deficite de memorare și învățare, afectarea lobului limbic se manifestă prin halucinații olfactive, comportament antisocial și deficit de memorie de scurtă durată, iar afectarea radiațiilor optice determină cvadranopsie homonimă superioară. Simptomele caracteristice afectării lobului occipital sunt hemianopsia homonimă, halucinațiile vizuale și prosopagnozia.

În cadrul simptomatologiei tumorale pot apărea și diferite grade de deficit cognitiv, care sunt greu interpretabile din cauza lipsei capacității pacientului de a sesiza schimbările apărute, în acest sens trebuie să apelăm la anturaj pentru a crea un rapel temporal cât mai obiectiv.

O importanță deosebită o are modul de progresie a simptomatologiei, astfel o evoluție lentă, ne orientează mai degrabă spre o tumoră de grad mic, în timp ce o evoluție rapidă-fulminantă, sugerează un grad tumoral înalt. De multe ori, pacienții ingoră sau nu percep schimbările survenite în cadrul patologiei și ajungem să descoperim formațiunile tumorale într-un stadiu avansat, unele suferind în acest interval de timp procese complexe de malignizare.

Capitolul III

ABORDAREA MEDICALĂ A PACIENȚILOR CU TUMORI DE ARII ELOCVENTE

Aproape în toate cazurile de tumori cerebrale, primul pas este reprezentat de tratamentul medical, acesta se adresează în primul rând simptomatologiei, vizând combaterea:

hipertensiunii intracraniene, date de edemul peritumoral

cefaleei

durerii

convulsiilor simptomatice

tromboembolismului venos

fatigabilității

disfuncțiilor cognitive.

Există studii care stabilesc ca obiective a tratamentului medical, scăderea gradului de mortalitate și morbiditate, cu creșterea indicelui de calitate a vieții și scăderea ratei de spitalizare(Wen et al. 2006).

III.1 Combaterea edemului cerebral

Inițierea tratamentului de combatere a edemului cerebral este de o importanță vitală întrucât previne angajările cerebrale cu evoluție spre stop cardio-respirator.

Corticosteroizii sunt utilizați de rutină în tratamentul simptomatic al tumorilor cerebrale cu efect de masă și edem cerebral, reprezentând o treaptă terapeutică incipientă(Kaal&Vecht 2004). Se recomandă ajustarea dozei la cîteva zile, pentru a minimiza riscul apariției efectelor secundare (Wen et al. 2006).

Pe lîngă steroizi se vor administra și soluții hipertone, cum ar fi Manitol 10-20% 100cm3 i.v. la 3 ore, max72 h, cu monitorizarea efectelor adverse(deshidratare generală, tulburări renale, variații ale TA), Serul glucozat 33% 60cm3 i.v. la 3 ore.

Din clasa diureticelor sunt indicat ar fi Nefrix 75-100mg/zi, în 3-4 prize, Furosemidul 40-80-500mg/24h, Edren 20-30 mg/kgc cu efect în special pe scăderea secreției de LCR sau Spironolactonă 100-200mg/24h.

III.2 Combaterea convulsiilor

Convulsiile sunt prezente la 20-45% din pacienții cu tumori cerebrale(Maschio M 2012) și apar în evoluție la peste 60%(Moots et al. 1995).

Este pe deplin acceptat tratamentul antiepileptic în cazul unui atac de apoplexie recunoscut. Indicat este tratamentul cu medicație standard, cel mai utilizat în prevenirea și tratarea convulsiilor în rândul neurochirurgilor fiind Fenitoina. În cazul tumorilor eliptogene este utilizat Valproatul de sodiu (Ștefanache și colab. 1997). Carbamazepina se administrează în doze progresive, până la doza optimă de 800-1200 mg/zi. O atenție sporită trebuie acordată interacțiunii cu alte medicamente, anticonvulsivantele fiind inductoare enzimate ale metabolizării hepatice și interferă cu cyt p450(Lupușoru 2009).

III.3 Prevenirea și combaterea tromboembolismului venos

Riscul apariției trombozei venoase profunde la 17 luni după primele 6 săptămâni postoperator este de 24%(Marras et al. 2000), ceea ce face ca terapia de prevenire să devină primordială, alături de combaterea infecțiilor. Majoritate neurochirurgilor preferă administrarea în doze mici de Heparină 3500-5000UI/zi, pentru a nu declanșa o eventuală hemoragie intracerebrală cu efect fatal.

III.4 Tratamentul medical preoperator

Terapia preoperatorie diferă față de celelalte tipuri de intervenții având în vedere complexitatea și particularitățile aceteia. Există studii care arată o scădere a frecvenței convulsiilor în prima săptămână postoperator, dacă înainte de intervenție s-a administrat un antiepileptic(North et al. 1983) în doză dublă.

Deasemenea este utilă administrarea de dexametazonă în cazul prezenței edemului peritumoral, cu mențiunea că efectul se instalează la 12-24 ore după inițiere.

Capitolul IV

TEHNICI DE DIAGNOSTIC ȘI IMAGISTICĂ FUNCȚIONALĂ PREOPERATORIE

Neuroimagistica modernă oferă informații de mare finețe despre patologia intracraniană și permite o planificare terapeutică de mai mare acuratețe, cu reducerea riscurilor operatorii și a sechelelor postoperatorii. Neurochirurgia are drept scop eliminarea maximă a tumorii cu păstrarea calității vieții, aplicând neuronavigația funcțională și imagistica ghidată.

Intervențiile chirurgicale în apropierea ariilor elocvente aduc riscuri iatrogene suplimentare de deficite neurologice postoperator. Rezecția tumorilor „rolandice”, de exemplu, poate conduce la un deficit motor și de sensibilitate permanent. Alegerea căii optime de abord chirurgical pentru fiecare caz individualizat este de o importanță crucială pentru a evita deteriorarea structurilor funcționale ale creierului( Vigneau et al. 2006).

În cele ce urmează vor fi prezentate principalele tehnici imagistice funcționale și de planning operator.

IV.1 Computer tomografia

Tomografia computerizată este o metodă imagistică care folosește razele X, creând o imagine tridimensională prin scanarea structurilor din diferite unghiuri.

Implementarea practică a CT-ului în 1971 de către Godfrey Hounsfield și Jamie Ambrose a revoluționat, fără nici un dubiu, întreaga dezvoltare a neuroștiințelor și neuoimagisticii moderne.(Filler A 2009.).

Computer tomografia evidențiază edemul, sângele, structurile osoase și calcificările tisulare, fiind rezervată neurotraumei. Utilizarea în cadrul diagnosticului tumorilor cerebrale este restrânsă, având în vedere cantitatea redusă de informații despre proximitatea tumorilor cu structurile vecine și natura acestora. CT-ul cu contrast permite diferențierea tumorilor extrinseci de cele intrinseci.

IV.2 Imagistica prin Rezonanța Magnetică Nucleară (IRM)

Imagistica prin Rezonanță Magnetică Nucleară(IRM) este cea mai utilizată metodă imagistică pentru examinarea organelor interne și a țesuturilor moi. Principiul de Rezonanță Magnetică a fost descris pentru prima dată în anul 1930, de către C.J.Gorter. Utilizarea în domeniul medicinei a fost posibilă începând cu 1972, când Lauterbur și Mensfield au obținut primele imagini în două dimensiuni.

IRM-ul utilizează cîmpuri magnetice și unde de radiofrecvență pentru a forma imaginea. Permite studierea organelor pe baza densității atomilor de H2 în țesuturi și a particularităților magentice ale acestora. Nucleul de Hidrogen este alcătuit dintr-un proton, care are un moment magnetic(de spin), ce își modifică orientarea spațială sub influența unui câmp magnetic puternic și a impulsurilor de radiofrecvență emise în intervalul specific atomilor de H2. Pe baza parametrilor protonului și a orientării vectoriale, care se poate afla în două poziții opuse, se poate stabili în care țesut se găsește un anumit atom. Se pot utiliza substanțe de contrast pe bază de gadolinium sau oxizi de Fe, care schimbă momentul de spin.(Toga et Mazziotta 2002). O dată diagnosticată o tumoră cerebrală, necesită localizarea exactă a acesteia și stabilirea cât mai fidelă a relațiilor cu structurile adiacente. Șanțul central este un punct de referință bun pentru localizarea homunculusului motor, indiferent importanța efectului de masă.

IV.3 RMN funcțional

Imagistica prin rezonanță magnetică funcțională este cea mai utilizată metodă neuroimagistică funcțională( Kwong et al. 1991). Măsoară indirect funcția creierului, cu rezoluție temporală mai mică decît MEG, dar cu o rezoluție spațială înaltă.

Aplicarea RMNf a fost posibilă datorită folosirii contrastului BOLD( Blood-Oxygenation-Level-Dependent), de către S.Ogawa. Tehnica se bazează pe faptul că cantitatea de deoxyhemoglobină într-un voxel determină neomogenitatea câmpului magnetic la nivelul vaselor sangvine. Astfel, creșterea cantităților de oxyhemoglobină în vene după activarea neuronală, se traduce printr-un câmp magnetic mai uniform, cu creșterea semnalului T2(imaginea devine mai intensă). RMNf furnizează informații suplimentare importante la pacienții cu leziuni în zonele cerebrale elocvente.( Gumprecht et al. 2002).

IV.4 Imagistica de difuzie a tensorilor (DTI) – Tractografia

Imagistica de difuzie a tensorilor este singura metodă non-invazivă, care permite caracterizarea organizării microstructurale a țesuturilor in vivo (Lemans & Jones 2010). și pune în evidență tracturile de substanță albă(Kuhnt et al. 2011, 2011,2012 , Zhao et al. 2012)

Principiile de bază ale difuzie RMN au fost introduse la mijlocul anilor 1980, ca rezultat al combinării imagisticii prin rezonanță magnetică cu principiile difuziei moleculare(Le Bihan et al.2001). DTI permite aprecierea difuziei moleculelor de apă de-a lungul tecii de mielină a axonilor, realizând un model tridimensional al rețelei neuronale. Difuzia moleculară se referă la mișcarea aleatorie a moleculelor, numită mișcare Browniană, care rezultă din energia termică produsă de aceste molecule. (Le Bihan et al. 2001).

Importanța tractografiei este dată în special datorită posibilității de a evidenția relațiile tumorilor cerebrale cu tracturile de substanță albă, contribuind la o orientare intraoperatorie mai eficientă(Holodny et al. 2001). Identificarea corectă a tracturilor de substanță albă reduce semnificativ riscul de accidente intraoperatorii, cât și a sechelelor postoperatorii, de exemplu, secționarea tractului cortico-spinal duce la paralizie.

Cea mai importantă aplicație a DTI își găsește locul în studiul interrelațiilor dintre tumoră și substanța albă, care se pot manifesta prin edemațiere, deplasare, invadare sau distrugere. Stabilirea implicării tractului cortico-spinal în procesul tumoral a fost asociat cu deficite motor, în lipsa implicării cortexului corespunzător, iar normalizarea tractografiei după intervenția neurochirurgicală s-a soldat cu recuperarea funcției.(Iliescu et al. 2010).

O altă implicare crucială a DTI o constitutuie obținerea informației în legărutră cu răspunsul tumoral la tratament. Experimentele pe subiecți umani și animale de laborator sugerează că imagistica de difuzie a tensorilor poate fi sensibilă la răspunsul tumoral la tratament(Lu et al.2003). Creșterea timpurie a coeficientului de difuzie aparent este atribuit necrozei induse de tratament, iar scăderea acestuia până la valorile inițiale este evocatoare pentru recidivă tumorală.

IV.5 Spectroscopia de RMN

Spectroscopia de RMN este o tehnică non-invazivă care joacă un rol important în diagnosticul preoperator al tumorilor cerebrale. Aceasta oferă informații cu privire la metabolismul tesutului studiat, completând imaginile obținute prin IRM.(Majos et al. 2004). Procedura durează 10-15 minute și poate fi folosită pentru monitorizarea seriată a modificărilor biochimice în tumori, AVC, epilepsie, tulburări metabolice, infecții și boli degenerative. Frecvențele de rezonanță ale nucleelor se află la extremitatea inferioră a spectrului electromagnetic. (Toga et Mazziotta 2002). Există 2 clase de tehnici de localizare spațială: Single-voxel(SV) care înregistrează spectrele de la o regiune a creierului sau Multi-voxel(MV), aceasta înregistrează simultan spectrele mai multor regiuni.(Horska & Barker 2010).

Spectroscopia de RMN poate fi utilizată pentru determinarea gradului de malignitate. De obicei, odată ce crește gradul de malignitate, NAA și creatinina scad, iar colina, lactatul și lipidele cresc. NAA scade ca rezultat al distrugerii neuronilor pe măsură ce se dezvoltă tumora, iar creatinina în rezultatul activității tumorale metabolice crescute care consumă rezervele. În schimb, lipidele se găsesc în regiunile necrotice, iar lactatul crește în momentul trecerii la glicoliza anaerobă.(Majos et al. 2004).

Fig. 4. A.Spectroscopie de RMN – Astrocitom anaplastic. Case courtesy of Dr Paresh K Desai, Radiopaedia.org. B . Spectroscopie de RMN – Gliom. Case courtesy of Dr Gagandeep Choudhary, Radiopaedia.org.

Capitolul V

METODE DE CARTOGRAFIERE PREOPERATORIE A CORTEXULUI CEREBRAL

V.1 Stimularea magnetică transcraniană (SMT)

Stimularea magnetică transcraniană a apărut în urma dezvoltării tehnicii de stimulare electrică transcraniană și reprezintă o procedură non-invazivă, care utilizează stimularea magnetică pentru a genera un curent electric în cortexul cerebral prin intermediul unui dispozitiv care generează curent electric într-o bobină plasată lângă capul pacientului. (Najib et al. 2011,) Se bazează pe proprietatea câmpului magnetic de a traversa cutia craniană și țesuturile adiacente fără a suferi modificări, inducând la nivel celular un curent electric, care depolarizează sau hiperpolarizează anumiți neuroni, declanșând un potențial de acțiune.

V.2 Potențiale evocate somatosenzitive (PESS)

Înregistrarea potențialelor somatosenzitive evocate s-a dezvoltat ca o metodă non-invazivă care permite verificarea integrității căii somatosenzitive. Stimularea bipolară distală a căilor aferente prin aplicarea unui curent electric de scurtă durată(Oraii 2012), transcutanat, pe traiectul unui nerv periferic(n.median, n.tibial post) și înregistrarea răspunsului la nivelul scalpului, permite elaborarea unei hărți a cortexului somatosenzitiv(Gonzalez 2011).

PESS poate fi utilizată intraoperator pentru trei scopuri: prevenirea leziunilor neurologice, urmărirea modificărilor induse fiziologic și localizarea șantului central.(Deletis and Shils 2002, Emerson and Adams 2003, Smith 2003).

Capitolul VI

METODE DE CARTOGRAFIERE INTRAOPERATORIE A CORTEXULUI CEREBRAL

VI.1 Craniotomia cu pacientul conștient

Craniotomia cu pacientul conștient este o abordare chirurgicală utilă la identificarea și conservarea regiunilor funcționale ale creierului, asigurând alegerea unui traiect optim în timpul rezecției tumorale corticale și subcorticale.(Hervey-Jumper et al. 2015). Principalele obstacole identificate în literatură se referă la controlul inadecvat al durerii, vărsături, crize convulsive provocate de stimularea intraoperatorie a cortexului(Wells et al. 1996) și obstrucția căilor respiratorii, până la 16% din cazuri necesitând intubație oro-traheală(Serletis & Bernstein 2007).

Craniotomia cu pacientul conștient se realizează cu ajutorul neurolept-analgeziei, cea mai utilizată combinație este reprezentată de droperidol-fentanyl. Intervenția necesită o cooperare activă a pacientului, de aceea nu este recomandată persoanele sub 14 ani, persoanlor în vârstă, cu instabilitate mentală, schizofrenie sau cu disfazie severă. Este recomandată explicarea procedurii și testarea pacientului cu o zi înainte, pentru a înlătura starea de teamă și disconfort, care pot induce modificări vegetative importante (greață, tahicardie, hipertonie)(Szeleni et al. 2010). Toți pacienții sunt explorați preoperator prin IRM de 1,5T, iar în timpul intervenției este asigurată o monitorizare adecvată(linie arterială, pulsoximetrie, frecvența respiratorie și starea de conștiență). Pacientul trebuie să fie complet conștient în timpul localizării ariilor elocvente și pe parcursul exciziei tumorale.(Iliescu 2012)

VI.2. Stimularea corticală directă (SCD)

Stimularea corticală directă este o tehnică neurofiziologică invazivă, care permite cartografierea cortexului cerebral, identificând atât ariile elocvente, cât și cele fără importanță funcțională. Odată ce a fost înlăturată dura mater, pe suprafața cerebrală se plasează un electrod care descarcă curent electric între 2-10 sec, rezultatul fiind apariția unor modificări neurologice precum parestezii, mișcări ale membrelor sau afazie temporară. Cel mai frecvent este utilizată tehnica Penfield, principiul căreia constă în activarea unui circuit cortical la aplicarea unui impuls electric repetat.(Gonsalez 2011). Trebuie evitate descărcările duble consecutive pentru prevenirea convulsiilor(Voskuyl et al. 1989). Intensitatea curentului crește progresiv de la 1 mA pînă la intensitatea care determină un răspuns cortical, fără a depăși 8-10mA. Criteriile de definire a unei zone elocvente implică apariția unui răspuns la trei stimuli succesivi izolați aplicați pe aceeași regiune(Pouratian 2004). Procedura se termină prin marcarea etichetelor sterile pe ariile elocvente. Aceasta nu implică modificări morfologice ale țesutului cerebral, examinarea anatomo-patologică a prelevatelor de la locul de stimulare nu a identificat nici o anomalie histologică(Gordon 1977).

SCD – Aria somatosenzitivă

Identificarea ariei somatosenzitive implică participarea pacientului, răspunsul la stimului fiind resimțit de acesta sub formă de parestezii contralaterale, pe marginea limbii sau la nivelul gâtului.

SCD – Aria motorie

Stimularea cortexului motor determină contracții musculare convulsive sau tonice după câteva secunde, iar dacă pacientul este conștient și mișcă degetele, rezultatul este încetinirea mișcării.(Gonzalez 2011) S-au identificat zone corticale care răspund prin inhibarea mișcării, fără a fi vitale. Yousry et al. au comparat rezultatele obținute prin RMNf și SCD, acestea fiind identice pentru localizarea mâinii.

SCD- Aria vizuală și Aria limbajului

Aria vizuală nu este localizată în mod curent. Stimularea acestei regiuni poate determina halucinații vizuale și modificări ale cțmpului vizual contralateral(lumini, culori, umbre), care sunt apreciate de pacient(Gonzalez 2011)

Procedura de identificare a ariei limbajului pare a fi cea mai complexă. Aceasta implică pregătirea pacientului preoperator, cu stabilirea nivelul bazal, prezența unui neuropsiholog, dar și o cooperare foarte bună din partea pacientului. Prima etapă constă în cartografierea răspunsului senzitivo-motor, urmat de cel lingvistic. Pacientul trebuie să numere de la 1 la 10 și invers, să denumească obiecte sau să numească într-un minut cât mai multe nume care încep cu op anumită literă. Dacă pacientul nu realizează 25% din nivelul de bază, procedura va fi întreruptă, în caz contrar, vor fi înregistrate dificultățile apărute, cum ar fi parafazii, afazie, dislalie sau anomie, iar zonele responsabile vor fi etichetate.(Gonzalez 2011) Importanța localizării exacte a ariilor limbajului este dată de variabilitatea individuală mare a acestor zone(Ojeman et al. 1989), iar deciziile chirurgicale trebuie luate doar după aplicarea metodelor de cartografiere intraoperatorii directe(Roux et al. 2003).

VI.3. Potentiale evocate somatosenzitive – faza inversată (rPESS)

rPESS se bazează pe inversarea polarității câmpului generat de dipol pe calea corticală aferentă. Stimulul aplicat unui nerv periferic generează în dipol în girusul postcentral, polaritatea acestuia se schimbă în girusul precentral adiacent, înregistrând o imagine inversă. După deschiderea durei mater se plasează electrozii de-a lungul șanțului central, sub un unghi de 15°, pentru n.median la 3-8cm de linia mediană, iar pentru n.tibial la 0-3 cm. Intensitatea stimulului va fi crescută progresiv până la obținerea unui răspuns din partea primului deget(n.median) sau a halucelui(n.tibial post). Într-un studiu realizat pe 99 de pacienți, rPESS și-a demonstrat eficiența în localizarea șanțului central în 90,8% din cazuri(Cedzich et al. 1996).

Capitolul VII

METODE DE MONITORIZARE INTRAOPERATORIE

VII.1 Tehnici imagistice intraoperatorii

VII.1.1 Imagistica prin Rezonanță Magnetică Nucleară intraoperatorie(iRMN)

Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară intraoperatorie implică amenajarea unei săli speciale, care să permită scanarea pacientului în timpul intervenției, reducând riscurile lezării porțiunilor critice ale creierului(Chicoine et al. 2011). Sunt disponibile două posibilități de scanare: prin intermediul dispozitivelor portabile sau în camere speciale adiacente blocului operator, cu posibilitatea transportării pacientului. Puterea de influență a iRMN asupra calității vieții rămâne a fi studiată, dar este dovedită utilitatea sa în controlul gradului de rezecție a glioamelor de grad mic și mare.(Nimsky et al. 2005)

VII.1.2 Ultrasonografia intraoperatorie (iUS)

Ultrasonografia intraoperatorie este folosită în neurochirurgie de peste 20 de ani, ca o metodă imagistică ce poate evidenția în timp real orice modificare apărută în timpul unei intervenții. În mod ideal toate tumorile cerebrale sunt cel puțin parțial hiperecogene, calcificările produc un ecou puternic, zonele de necroză sunt hipoecogene, iar țesutul infiltrat tumoral are o ecogenitate intermediară.(Gonzalez 2011). Limitarea majoră a iUS este rezoluția imaginii și corelarea cu datele ultrasonografice și RMN preoperatorii, dar această problemă a fost rezolvată prin intermediul sistemelor de neuronavigație moderne(Berger et al. 2007).

Un studiu prospectiv pe 70 de pacienți cu leziuni cerebrale intraparenchimatoase a demonstrat utilitatea iUS nu doar în localizarea și definirea marginilor leziunii, dar și în determinarea gradului de rezecție.(Maarouf et al. 1996)

VII.2 Neuronavigația intraoperatorie

Sistemele de neuronavigație au devenit esențiale pentru neurochirurgia intracraniană(Preuuss et al. 2014, Ulrich et al. 2012, Roth et al. 2006). Acestea pot fi utile în proiectarea abordului chirurgical și semnalarea modificărilor suferite se structurile anatomice adiacente în timp real(Upadhyay et al. 2008). Există experți care folosesc neuronavigația doar în cazul leziunilor mici cu sediul în profunzime, în aceste situații a fost demonstrat că neuronavigația asociază craniotomii mai restrânse și scade frecvența de utilizare a abordului transuncal(Giovanni et al. 2015). Limitarea utilizării sistemelor de neuronavigație este dată de precizia acesteia, bazată pe datele preoperatorii, ori în timpul intervențiilor survin diverse modificări, care sunt influențate de gravitație, scurgerea LCR-ului, apariția edemului, inclusiv de procedurile chirurgicale(Nimsky et al. 2001, Fahlbusch et al. 2000). Includerea iCT sau iRMN în protocolul intraoperator ar putea înlătura aceste inconveniente, dar necesită timp de achiziție prelungit și amenajarea unor condiții speciale în blocul operator, în aceste condiții s-a încercat introducerea ultasonografiei intraoperatorii 3D în sistemele de neuronavigație(Junk-Eun et al.2015). Sistemul de US integrat în neuronavigație si-a dovedit eficacitatea pentru detectarea intraoperatorie și îndepărtarea resturilor tumorale după o rezecție totală macroscopică(Giovanni et al. 2015, Junk-Eun et al. 2015, Unsgaard et al. 2002).

Un concept relativ nou îl reprezintă neuronavigația funcțională, aceasta combină fRMN, IRM, examinările electrofiziologice și chirurgia ghidată-imagistic, ți permite obținerea rapidă de informații despre relațiile leziunii cu structurile anatomice vecine prin încorporarea și corelarea tuturor datelor obținute.(Junk-Eun et al. 2002)

Fig.5. Imagine captată din sistemul de navigare, cu alb este zona de activarea a mâinii obținută prin fRMN și relația acesteia cu leziunea. Pe reconstrucția 3D putem vizualiza tumora – galben, zona motorie a brațului – verde, zona motorie a piciorului – roșu și capsula internă – albastru.(Gonzalez 2011).

Capitolul VIII

TRATAMENTUL MICROCHIRURGICAL

Odată cu introducerea tehnicilor neurochirurgicale, de către Prof. Yașargil în anii 1960, acestea au devenit un element esențial în practica neurochirurgicală. Obiectivele microneurochirurgiei se ăndreaptă spre leziuni cu diferite caracteristici și localizări, deoarece scopul este de a trata aceste leziuni cu o precizie și eficacitate mare, păstrând caracterul non-traumatic și minim invaziv.(Hernesniemi 2006). Microneurochirurgia nu trebuie considerată macrochirurgie la microscop, această trebuie privită ca o combinație armonioasă dintre microscop, instrumentele microchirurgicale și alegerea tehnicilor corespunzătoare.(Lehecka et al.2011). Utilizarea magnificației, a luminii puternice și vederea stereoscopică permite abordarea leziunilor fără a produce hemoragii, minim invaziv.(Yașargil 1994).

Pentru atingerea performanțelor în microneurochirurgie este obligatorie exersarea continuă, iar pe lângă pregătirile tehnice, trebuie amenajată sala de operații, astfel încât să permită o mobilitate optimă. Alegerea poziției participanților la actul operator(neurochirurgi, asistentă, pacient) poate determina gradul de succes al intervenției.

Este indicată respectarea unor principii care pot asigura o intervenție optimă:

Capul pacientului trebuie poziționat cu 20cm mai sus decât nivelul inimii, pentru a asigura o întoarcere venoasă bună

Poziționarea capului trebuie să asigure accesul și vederea cea mai bună a leziunii.

Returul venos nu trebuie să fie compromis de compresiuni extrinseci la nivelul capului și gâtului.

Asigurarea unui unghi de lucru confortabil, prin poziționarea atentă a capului și corpului pacientului.

Fixarea capului și corpului, astfel încât să permită înclinarea și rotația mesei operatorii în condiții de siguranță.

Protejarea ochilor, nasului, urechilor, pielii, extremităților și a nervilor vulnerabili.

Protejarea zonelor de presiune prin intermediul pernuțelor și tampoanelor.

Pozițiile pacientului includ decubit dorsal, decubit ventral, șezut, semi-șezut sau decubit laterat, în funcție de localizarea leziunii, tipul de abord ales și unghiul care asigură vizibilitate și acces maxim.(Lehecka et al. 2011). În cazul tumorilor din apropierea ariilor elocvente, alegerea poziției pacientului și a tipului de abord se va baza pe cîteva reguli generale, în funcție de zonele interesate.

Fig.6. Poziția pacientului și incizia tegumentului pentru tumorile cerebrale localizate în: A – lobul paracentral medial; B- lobul paracentral lateral și Aria lui Broca; C- gyrusul angular și supramarginal, și Aria lui Wernicke; D- marginea superioară a insulei; E- marginea inferioară a insulei; F- lobul occipital. (Gonzalez 2011).

Tabel.I. Poziția pacientului în funcție de regiunea de interes

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul IX

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Incidența tumorilor cerebrale conform CBTRUS 2007-2011, a fost estimată la 24,42 cazuri la 100.000 de locuitori, 33,9% dintre acestea fiind maligne, cu o ușoară predominață la sexul feminin(54,5%). Mortalitatea prin tumori cerebrale maligne atinge cota de 4,26 decese la 100.000 de locuitori, fiind într-o continuă creștere. Supraviețuirea la 5 ani este de 34,2% și scade odată cu vârsta stabilirii diagnosticului. Datele epidemiologice justifică pe deplin studiul curent, dat fiind impactul pe care îl au tumorile cerebrale asupra stării de sănătate.

Fig.7. Supraviețuirea la 5 ani(%) pe grupe de vârstă(din Studiul CBTRUS 2014)

Tumorile cerebrale pot fi primare, derivate din substanța cerebrală și țesuturile de suport și secundare, în special cu origine pulmonară, renală, mamară, gastrointestinală sau dermatologică. Tumorile primitive pot fi clasificate din punct de vedere histologic în funcție de celule din care se dezvoltă: celule gliale, celule Schwann, celule arahnoidiene, melanocite, pinealocite, celule germinale(Gorgan 2012).

Fig.8. Distribuția tumorilor cerebrale primitive în funcție de histologie(CBTRUS 2014)

În funcție de localizare putem clasifica tumorile în intraaxiale și extraaxiale. Cele extraaxiale creează probleme prin compresiunea pe care o realizează, pot determina inclusiv hidrocefalie ocluzivă, iar tratamentul acestora este axat pe excizia completă. În cazul tumorilor intraaxiale, acestea au un caracter invaziv agresiv, cu infiltrare intraparenchimatoasă difuză, iar tabloul clinic este determinat de efectul de masă. Aproape 50% din tumorile cerebrale au origine glială, iar supraviețuirea este legată de tipul anatomo-patologic, astfel pentru glioamele de grad mic, supraviețuirea medie este de 6-10 ani, iar pentru glioblastoamele multiforme, cîteva luni. Caracterul infiltrativ al tumorilor gliale face aproape imposibilă excizia completă, de unde apare și cea mai mare provocare pentru neurochirurgi: rezecția maximă a țesutului tumoral, cu menținerea intactă a funcțiilor neurologice.

O altă provocare în calea reduerii morbidității neurologice este atribuită, pe bună dreptate, tumorilor „camuflaj”, care nu prezintă semne imagistice de malignitate sau din contra, iau aspect benign(ex.cavernoamel) și sunt localizate în apropierea ariilor elocvente.

Lucrarea dată și-a propus aducerea în revistă a tuturor posibilităților imagistice, clinice și a tehnicilor operatorii disponibile în cadrul Spitalului Clinic de Urgență ”N.Oblu” din Iași, cu integrarea acestora în practica medicală curentă. În studiul dat vom prezenta cum se poate reduce mortalitatea prin tumori cerebrale, prin aplicarea principiilor de imagistică funcțională și tractografie în scopul stabilirii relațiilor dintre procesul patologic și țesutul cerebral, și în planning-ul operator, urmărind asigurarea unei rezecții maxime, fără consecințe neurologice funcționale.

Obiectivele studiului

Această lucrare și-a propus:

Stabilirea rolului DTI în cartografierea preoperatorie a tracturilor de substanță albă

Utilizarea DTI ca metodă de diagnostic și de planificare operatorie

Analizarea eficienței craniotomiei cu pacientul conștient în cartografierea intraoperatorie a ariilor elocvente, în special ariile limbajului

Stabilirea impactului utilizării neuronavigației și a monitorizării intraoperatorii asupra rezultatelor chirurgicale

Aprecierea eficacității ultrasonografiei intraoperatorii

Capitolul X

MATERIAL ȘI METODE

În studiu au fost incluși 56 de pacienți cu procese expansive cerebrale localizate în vecinătatea ariilor corticale elocvente, din cele 921 de cazuri nou diagnosticate , din care 377(40,93%) cu localizare supratentorială, internate în Clinica a III-a Neurochirurgie, în perioada ianuarie 2010-decembrie 2014. La toate cazurile a fost analizată foaia de observație, urmărindu-se date epidemiologice(vîrstă, sex), rezultatele examenelor imagistice, protocoalele operatorii și evaluarea postoperatorie(imagistic și funcțional).

Toți pacienții au fost explorați preoperator prin RMN în vederea localizării și stabilirii caracterelor tumorale. În cazul suspiciunii unei vascularizații anormale a proceselor patologice sau a unei vascularizații particulre, s-a efectuat angiografie RM cu reconstrucție 3D a vaselor intracraniene.

Explorarea tracturilor de substanță albă s-a făcut prin tractografie, pentru fiecare pacient obținându-se informații despre localizarea, orientarea și proiecțiile tracturilor de substanță albă. Deasemenea, prin DTI a fost decelat tipul de afectare a tracturilor: edem, infiltrare, deplasare sau distrugere. Arhitectura tracturilor, localizarea ariilor funcționale și aspectele morfologice au permis planificarea intervențiilor chirurgicale. O importanță aparte a fost acordată fibrelor de proiecție și de asociație, ablația fibrelor comisurale și în „U” a fost admisă dacă permitea o rezecție mai mare a procesului expansiv.

În continuare vor fi prezentate metodele și procedurile clinice, imagistice, intraoperatorii, tehnice și statistice folosite în obținerea și analiza datelor.

Imagistica prin rezonanță magnetic

Studiile imagistice au fost realizate pe un aparat Siemens Avanto 1.5T. Achiziția de imagini s-a efectuat conform protocolului descris în figura . Prelucrarea software a achiziției DTI s-a efectuat cu softul proprietar Siemens, syngo DTI Evaluation. Acest software permite calcularea hărților parametrice, a celor de anizotropie fracționată color (AF), fracției de volum (VR) și a hărților vectorilor Eigen E1, E2, E3 și E1-E3 pentru a calcula anizotropia difuzională a creierului. Hărțile sunt vizualizate în 2D și 3D în context anatomic. Componenta syngo DTI Tractography a software-ului permite vizualizarea tracturilor de substanță albă ale creierului pe bază datelor multidirecționale de difuzie.

Fig.9. Protocolul de explorare DTI

Syngo DTI Tractography este optimizat pentru utilizarea clinică prin înlesnirea unei vizualizări avansate 3D a tracturilor de substanță albă în contextul seturilor de date anatomice 2D și 3D și a celor de DTI. Seturile de date DTI au fost explorate cu ajutorul programului interactiv QuickTracking. Acesta afișează instantaneu tractul cu originea în poziția mouseului pe măsură ce se deplasează peste setul de date DTI.

Pentru localizarea ariilor funcționale pe imaginile IRM, am folosit reperele anatomice cunoscute. Șanțul central este un punct de referință bun pentru localizarea homunculusului motor, indiferent importanța efectului de masă. Pe secțiuni sagitale se pot identifica cortexul Rolandic (aria motorie și aria somatosenzitiva), urmărind cu atenție girusul cingulat superior până la girusul ascendent sau marginal.

Fig.10. A.Secțiune sagitală T2- șanțul cingulat – roșu, Aria motorie primară – portocaliu, Aria somatosenzitivă – mov. B. Secțiune axială T2 – șanțul central –roșu, Aria motorie primară– portocaliu, Aria somatosenzitiva – mov.

Aria Broca este localizată în emisferul dominant, în partea triunghiulară sau operculară a girusului frontal inferior(Gallucci et al. 2007; Ribas 2010). Această zonă este evidențiabilă pe secțiune coronală, perpendiculară pe planul comisural, cu 15-20 mm în fața comisurii anterioare.

Fig.11. A.Secțiune coronală T2, 15 mm în fața comisurii ant – Partea operculară – albastru, punctul roșu – reper pentru următoarea secțiune. B. Secțiune sagitală T2 prin punctul roșu – partea operculară și partea triunghiulară – albastru. C. Secțiune axială T2 – Aria Broca- albastru.

Pe aceeași secțiune poate fi identificată Aria lui Wernicke, peste un ”C” inversat, format de conectarea girusului temporal supramarginal și superior care înconjoară extremitatea posterioară a fisurii Sylviene. Pentru localizarea cortexului auditiv primar, punctele de reper sunt fisura Sylviană și șanțul temporal superior, iar pentru aria vizuală primară, se folosesc fisurile calcarine și parieto-occipitale, identificate pe secțiune mediană sagitală (Toga et Mazziotta 2002).

Au fost analizate hărțile codate color 2D și 3D, pentru vizualizarea grafică a imaginilor obținute din difuzia tensorilor s-a folosit harta anizotropică, care oferă informații despre anizotropie (substanța albă este mai intensă=anizotropie mai mare decât substanța cenușie) sau harta color, în care unghiul celei mai lungi axe a elipsoidului se atribuie unei culori(roșu, verde și albastru), indicând orientarea fibrelor dominante. Hărțile color prezintă dezavantajul limitării pixelare(2-3mm), astfel un pixel poate conține tracturi cu orientări diferite, care determină anularea anizotropiei în acest pixel, însă aceste zone nu trebuie considerate ca fiind lipsite de tracturi funcționale.(Toga et Mazziotta 2002).

Fig. 12. A. Secțiune axială – RMN convențional. B. Harta de anizotropie a difuziei. C. Harta color de orientare, culorile roșu, verde și albastru corespund direcției fibrelor, respectiv: dreapta-stânga, anterior-posterior și inferior-superior. Intensitatea din imaginile B și C este proporțională cu anizotropia.

Având în vedere că în fiecare caz procesul patologic a fost limitat la un singur emisfer a fost posibilă o comparație directă, în același subiect a tracturilor de substanță albă afectate în emisferul purtător al leziunii cu cel controlateral, normal. Tracturile de substanță albă au fost caracterizate după cum urmează: deplasate, dacă păstrau aceeași anizotropie ca și omologul controlateral dar erau localizate într-o regiune anormală sau aveau o orientare anormală conform codului de culoare; edematos, dacă mențineau o anizotropie și o orientare normală dar demonstrau o creștere evidentă de intensitate în imaginile T2; infiltrate dacă erau caracterizate printr-o anizotropie redusă însă rămâneau vizibile pe hărțile de orientare și degenerate dacă anizotropia era redusă semnificativ astfel încât nu mai puteau fi identificate pe hărțile de orientare. Pentru tracturile caracterizate ca infiltrate nu am încercat să determinăm dacă anizotropia era redusă ca rezultat al edemului vasogenic, al infiltrării tumorale sau ca o combinație a acestor factori. O astfel de distincție este extrem de dificilă dacă nu imposibilă numai pe imaginile DTI.

Din DTI se pot obține inclusiv imagini 3D, unele studii dovedind că gruparea mai multor axoni într-un fascicul care să acopere mai mulți pixeli permite o reconstrucție 3D cu rezultate anatomice corecte și sigure(Krings et al. 2001).

Fig.13. Reconstrucție 3D DTI – A. Corpul calos. B. Tractul corticospinal

Toate imaginile obținute au fost exportate că imagini DICOM și au fost prelucrate împreună cu datele anatomice morfologice RM și imaginile de angiografie RM în programul Merge Efilm 2.1, software dedicat prelucrării și analizei imaginilor DICOM. Acolo unde a fost cazul imagistica RM morfologică și DTI a fost completată cu metode imagistice complementare: angiografia Seldinger, angiografia CT sau sprectroscopia RM (Fig. )

Fig.14. Prelucrarea multimdală a imaginilor în programul Merge Efilm 2.1

Craniotomia cu pacientul conștient

Datorită variabilității mari a ariilor limbajului, craniotomia cu pacientu conștient a fost indicată pentru orice proces expansiv localizat în lobul temporal, frontal medio-posterior și parietal medio-anterior al emisferului dominant.

Fig.15. Reprezentarea variabilității airei limbajului.(Ojemann et al. 1989)

Au fost excluși pacienții cu important edem vasogenic și efect de masă, deoarece riscul de herniere prin deschiderea durei depășește avantajele metodei.

Emisferul stâng este dominant pentru limbaj în 58% din populația generală, emisferul drept la 6%, iar la 9%, limbajul este reprezentat bilateral.

Un element definitoriu și indispensabil este pregătirea psihologică și încrederea în echipele chirurgicale și anestezice, de care depinde succesul procedurii. Fiecărui pacient i s-a adus la cunoștință și s-a repetat parțial scenariul intraoperator. Deoarece testarea lingvistică intraoperatorie am ales să o facem prin metoda DO 80 (vide infra) pacienților le-au fost prezentate cartonașele pe care urmau să le vadă în operație.

După confirmarea faptului că aria lui Broca și cortexul motor lingual sunt funcționale rugând pacientul să scoată limba și să numere până la 10, acestuia i s-au prezentat imagini și cuvinte pe care trebuia să le numească și să le citească. Dacă pacientul nu realizează 25% din nivelul de bază, în condițiile în care fiecare cartonaș este prezentat de trei ori, procedura va fi întreruptă. La pacienții care suferă de disfazie moderată sau severă fie de înțelegere fie de exprimare nu se poate realiza o cartografiere corectă a ariei limbajului.

Fig.16. Schema de prezentare a imaginilor pre- și intraoperator

Tehnica operatorie

Poziționarea pacientului se face în funcție de sediul leziunii și de tipul de abord ales. Aplicarea câmpurilor sterile pentru delimitarea câmpului operator trebuie să asigure un câmp vizual cât mai larg pentru pacient, pentru reducerea senzației de claustrofobie și pentru un contact senzorial cât mai bun cu personalul care va efectua testarea intraoperatorie (Fig. ). Este importantă asigurarea unui suport confortabil, moale pentru cap, a unei poziții fiziologice a coloanei vertebrale și menținerea genunchilor semiflectați și îndepărtați ușor prin aplicarea unui suport în regiunea poplitee și a unei perne între genunchi.

Fig.17. Poziționarea cîmpurilor sterile cu menținerea unui cîmp vizual larg pentru pacient pentru a asigura un contact vizual optim cu personalul

În momentul fixării cadrului Mayfield, pacientul a fost sedat cu fentanyl i.v. în doză de 2-3 μg/Kgc. O dată ce s-au stabilit locurile de amplasare a pinilor acestea au fost injectate cu 3-5 mL de xilină 0,25% în amestec cu epinefrină 1:200.000. După desenarea voletului cutanat și osos scalpul a fost anesteziat cu același amestec. Pentru reducerea riscurilor unor aritmii cardiace sau a unor crize convulsive induse de agenții anestezici, doza maximă inițială admisă a fost de 2-3 mg/Kg corp pentru xilină.

Pe parcursul inciziei la piele și al craniotomiei pacientul a fost sedat cu propofol intravenos în doza de 20-40 μg/Kgc/min. A rezultat astfel o sedare, pe parcursul căreia pacientul continuă să respire spontan și putea răspunde instrucțiunilor verbale. Pentru faza de incizie a durei s-a preferat menținerea sedării intravenoase și s-a aplicat același amestec anestezic local topic și intradural. După deschiderea durei pacientul nu a mai fost sedat, pentru a putea fi testat funcțional pe tot parcursul exciziei tumorii. Când nu a mai fost nevoie de evaluare neurologică și lingvistică, după excizia tumorală, pacientul a fost sedat din nou cu infuzie intravenoasă de propofol.

La toți pacienții s-a recurs la cateterizarea vezicii urinare cu cateter Foley preoperator și a fost suprimată în postanestezie. S-a folosit o monitorizare standard incluzând un pulsoximetru, o manșetă pentru măsurarea tensiunii arteriale și electrocardiografie cu 5 electrozi. Pacientul a rămas postoperator în secția de terapie intensivă pentru monitorizare și supraveghere.

Localizarea anatomică a procesului patologic și a ariilor funcționale s-a efectuat prin neuronavigație pentru a scurta timpul operator și implicit, disconfortul bolnavului. Rezecția procesului patologic s-a efectuat cu ajutorul microscopului operator în toate cazurile. În etapa operatorie a rezecției în vecinătatea ariei funcționale s-a efectuat testarea funcției lingvistice de către personal antrenat în acest scop. Testele folosite în sala de operație au fost stabilite personalizat în funcție de abilitățile și nivelul intelectual al pacientului demonstrate în preoperator, în timpul antrenamentului și testării de evaluare.

Rezecția a început circumferențial, la marginile corticale și a continuat până în momentul în care toată zona cu semnal anormal RM a fost excizată sau până când s-a observat apariția disfuncțiilor neurologice cum ar fi reducerea amplitudinii mișcărilor distale ale membrelor sau anomia. Dacă statusul neurologic a permis, s-a extins excizia cu 3-5 mm în afara zonei de semnal anormal în toate cadranele, pentru a compensa erorile sitemului de navigație și pentru deplasările creierului dar și pentru a asigura o marjă oncologică.

Închiderea craniotomiei a urmat pașii clasici. Întreaga procedură nu a fost resimțită ca un stres psihologic major de catre nici unul dintre pacienții care au suferit-o, aceștia având o evoluție postoperatorie normală, fară sechele psihologice.

Echografia intraoperatorie

Reperajul echografic intraoperator s-a realizat cu ajutorul aparatelor Philips ATL HDI 3500 și Philips ATL HDI 4000 (Fig. ). Caracteristicile tehnice ale celor două aparate au permis localizarea structurilor de interes și stabilirea gradului de vascularizare(prin echo Doppler).

Fig.18. Aparatele de ecografie utilizate: Philips ATL HDI 4000, respectiv Philips ATL HDI 3500

S-au folosit doi transductori:

Transductorul liniar de 12 MHz pentru analiza structurilor superficiale și pentru studiul de finețe

Transductor sectorial de 3,5 MHz – pentru analiza structurilor profunde

Transductorii folosiți sunt sterilizabili, aceștia au fost acoperiți intraoperator cu o mănușă din latex, iar cablul și mare parte din transductor sunt introduse într-o husă textilă sterilă. Doar capul activ al transductorului este introdus în manușă prin manevre care prezervă sterilitatea și pregătirea prealabilă prin aplicarea de gel ecotransparent. După pregătirea transductorului pentru utilizarea intraoperatorie se inlătură bulele de aer acumulate între mănușă și suprafața transductorului pentru a elimina artefactele.

Examinarea ecografică s-a realizat atât înainte cât și după deschiderea durei mater, în ambele condiții avându-se în vedere eliminarea completă a aerului prin umplerea cu ser fiziologic steril a oricarei cavități aflate între suprafața transductorului și suprafața volumului de explorat. Un alt aspect tehnic important a fost reprezentat de alegerea corectă a transductorului utilizat.

Neuronavigația

Localizarea riilor funcționale intraoperator s-a făcut utilizând dispozitivul de neuronavigație Radionics OTS(Fig.). sistemul de neuronavigație permite determinarea coordonatelor unui punct în spațiu, folosind 2 camere sensibile la lumina infraroșie, prin triangulație.

Fig.19. Sistemul de neuronavigație Radionics OTS

La o rezoluție de 512×512 pixeli în interiorul unui spațiu de lucru de 1m și cu o cameră amplasată la distanță de 2 m, dispozitivul de neuronavigație este capabil să determine poziția unui punct cu o precizie de 0,5 mm. Pentru crearea modelului 3D al craniului am folosit imagini achizționate prin computer-tomografie la secțiuni de 1-2 mm. Studiul realizat de Dorward et al. 1998 a demonstrat că utilizarea imaginilor CT în neuronavigație oferă o acuratețe mai mare decât cele obținute prin RMN.

Sistemul Radionics OTS a permis utilizarea reperajului prin neuronavigație atât preoperator în planificarea abordului operator, a traiectului chirurgical și a voletelor cutanat și osos, cât și intraoperator, beneficiind de existenta unei sonde sterilizabile. Singura dificultate întâmpinată a fost eroarea intraoperatorie după rezecția parțială a tumorii determinată de deplasarea creierului și modificarea semnificativă a structurilor cerebrale în raport cu reperele osoase folosite pentru calibrarea sistemului.

Metode de evaluare pre- și postoperator

Evaluarea pre- și postoperatorie a fost realizată folosind două scări clinice, validate și larg utilizate în evaluarea bolnavului neurologic: scala de status al performanței Karnofsky (Karnofsky Performance Scale – KPS, en.) și scala de evoluție Glasgow (Glasgow Outcome Scale – GOS, en.).

Statusul de performanță este folosit în ideea cuantificării capacității de efectuare a activităților cotidiene și a stării generale a pacienților. Scala de performanță Karnofsky este cea mai utilizată metodă de evaluare a pacienților în funcție de afectarea funcțională. Cu cât scorul este mai mic, cu atât prognosticul este mai sever:

100% – normal, fără acuze, fără semne de boală

90% – capabil să facă fața activității normale, puține semne sau simptome de boală

80% – activitate normală, cu mici dificultați, unele semne și simptome

70% – capabil să se ingrijească singur, incapabil de activitate normală sau serviciu

60% – are nevoie de ajutor, poate efectua cele mai multe din activitățile de ingrijire personală

50% – necesită ajutor frecvent, necesită tratament medical frecvent

40% – persoană cu handicap, necesită ingrijire și ajutor special

30% – dizabilități severe, necesită internare în spital, dar nu prezintă risc de deces

20% – grav bolnav, necesită internare de urgență, necesită măsuri și tratament suportiv

10% – muribund, procese patologice fatale, rapid progresive

0% – moarte

Scala de evoluție Glasgow este utilizată pentru cuantificarea nivelului de recuperare neurologică pe care îl atinge pacientul după trauma asupra creierului. GOS reprezintă un scor cu cinci nivele, după cum urmează:

1. Moarte

2. Stare vegetativă (pacientul nu manifestă nici o funcție corticală evidentă)

3. Dizabilitate severă (cu deficit sever). Pacientul depinde de alte persoane pentru îngrijirea zilnică datorită deficitelor mentale, fizice sau combinate.

4. Dizabilitate moderată (cu deficit). Pacientul este independent pentru efectuarea activităților de zi cu zi. Deficitele care se încadrează în această categorie sunt: diverse grade de disfazie, hemipareză sau ataxie, dar și deficite intelectuale și de memorie și schimbări de personalitate.

5. Recuperare bună – reluarea activităților normale chiar dacă pot persista deficite minore neurologice și psihologice.

Analiza datelor

Pentru analiza datelor obținute am folosit 2 software-uri acceptate și validate.

IBM SPSS este un set complet de instrumente de predicție și analiză de date, care permite aplicarea funcțiilor statistice seturilor de date obținute din cercetarea biologică. Utilizarea IBM SPSS oferă date din categoriile:

Statistică bivariată: mediane, teste t, teste ANOVA, corelații (bivariate, parțiale, distante), teste nonparametrice

Statistică descriptivă: Frecvențe descriptive, statistică descriptivă, rapoarte

Predicții pentru rezultate numerice: regresie liniară

Microsoft Excel este un software care permite crearea de tabele și analiza datelor cu ajutorul funcțiilor statistice integrate, pentru a obține următoarele categorii de date:

Statistică descriptivă – generează un raport al valorilor pentru 16 statistici descriptive, cum ar fi mediană, medie, abatere standard, modul…

Rang și Procent – produce un tabel al rangului ordinal și procentual a fiecărei valori într-un singur set de date variabile

Histogramă – determină și creează graficele frecvențelor individuale și cumulative pentru un set de date variabile

Capitolul XI

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Am analizat un lot format din 56 de pacienți diagnosticați cu tumori cerebrale cu localizare în vecinătatea ariilor elocvente, în perioada ianuarie 2010-decembrie 2014, la Spitalul Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu” Iași, Clinica a III-a Neurochirurgie și am obținut următoarele rezultate:

DATE EPIDEMIOLOGICE

În perioada 2010 – 2014 au fost diagnosticați un număr de 56 de pacienți cu tumori cerebrale cu localizare în vecinătatea ariilor elocvente.

Eșantionul de cazuri studiate a fost format din pacienți care au provenit din mediul urban și rural conform figurii 22 . S-a constatat o predominență a pacienților din mediul urban, respectiv 64,28 %, procent corespunzǎtor unui numǎr de 36 subiecți din cei 56.

Tabelul II. Componența eșantionului în funcție de mediul de proveniențǎ

Fig.20. Reprezentarea structurii eșantionului în funcție de mediul de proveniență

Conform analizei statistice, incidența cazurilor de tumori cerebrale cu localizare în vecinătatea riilor funcționale în raport de variabila “sex” este în proporție de 57,14 % în cazul subiecților de sex masculin și 42,86 % în cazul subiecților de sex feminin (Tabel III, Fig.23).

Tabel III. Distribuția pacienților în funcție de variabila “sex”

Fig.21. Distribuția pacienților în funcție de variabila “sex”

Cele mai puține cazuri s-au identificat în grupa de vârstă 40-49 ani (12,5 % din totalul cazurilor studiate, respectiv 7 subiecți) comparativ cu 37,5% – procent corespunzǎtor unui numǎr de 21 de subiecți cu vârsta cuprinsă între 50-59 ani sau 26,79% corespunzător a 15 subiecți cu vârsta cuprinsă între 60-69 ani (Tabel IV , Fig.24).

Tabel IV . Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Fig.22. Distribuția pacienților pe categorii de vârstă

În cele 56 de cazuri cuprinse în studiul nostru procesele patologice au afectat predominant emisferul stâng, în 44 de cazuri (Fig.25 ). Din cele 44 de cazuri, la un pacient de sex feminin, în vârstă de 57 de ani, acesta nu era dominant. În restul cazurilor a fost afectat emisferul drept, însă toate leziunile din această categorie au fost de dimensiuni foarte mari, cu un puternic efect de masă asupra parenchimului cerebral și cu un tablou clinic foarte zgomotos.

Fig.23. Distribuția cazurilor în funcție de emisferul afectat

Localizarea proceselor patologice la pacienții cuprinși în studiu a cuprins toate regiunile cerebrale (Fig.26 ), toate implicând sau influențând în mod direct sau prin modificările fiziologice din imediata lor vecinătate ariile elocvente. Ariile elocvente au putut fi localizate prin repere anatomice imagistice în toate cazurile, iar concordanța dintre localizarea primară și de lezarea tracturilor elocvente de substanță albă a existat o concordanță semnificativ statistică între localizarea preoperatorie, simptomatologie și cartografierea intraoperatorie în timpul craniotomiilor cu pacientul conștient(8/50) în cazurile în care s-a efectuat acest tip de intervenție.

Tabel V. Localizarea tumorilor cuprinse în studiu. În multe cazuri adresabilitatea a fost tardivă, iar procesele patologice au ocupat mai multe regiuni

Fig.24. Localizarea proceselor patologice în cazurile cuprinse în studiu

Simptomatologia, exceptând cefaleea (prezentă în majoritatea cazurilor ca semn al hipertensiunii intracraniene), a fost specifică afectării ariilor elocvente, predominând hemipareza (34 cazuri) și afazia predominant motorie (33 cazuri) (Fig.27 ). Crizele comițiale au fost prezente la 27 pacienți, la unii fiind singurul. Aspectul clinic al acestor crize a variat de la crize parțiale motorii sau senzitive faciale, până la crize motorii tonice de hemicorp drept și crize comițiale tonico-clonice generalizate. Un caz particular a fost reprezentat de tabloul clinic al unui pacient cu proces expansiv temporo-occipital, care s-a prezentat cu hemianopsie controlaterală ca simptom princeps.

Tabel VI. Frecvența simptomelor la prezentare

Fig.25. Frecvența simptomelor la internare

Din cei 56 de pacienți luați în studiu și la care s-a completat investigarea funcțională preoperatorie 50 au fost operați, alți 6 fiind urmăriți fie ca urmare a opțiunii lor și în absența unui tablou clinic neurologic fie că urmare a refuzului intervenției chirurgicale, propuse ca singură variantă de tratament(Fig. 28).

Fig.26. Atitudinea terapeutică în cazurile incluse în studiu

Examinarea anatomo-patologică a evidențiat următoarele tipuri de procese patologice: glioblastom în 26 de cazuri, astrocitom în 14 cazuri, meningiom în 13 cazuri, un caz de malformație arterio-venoasă și 2 cazuri de metastază.

Tabel VI. Tipurile anatomo-patologice ale proceselor patologice incluse în studiu

Fig.27. Distribuția proceselor patologice în funcție de tipul anatomo-patologic

Din cei 56 de pacienți, 8 au fost supuși craniotomiei cu pacient conștient, pentru evaluarea intraoperatorie exactă a localizării ariilor funcționale, în special ariile motorii și ale limbajului. Au fost alese cele 33 de cazuri care s-au prezentat cu afazie, iar imaginile au sugerat implicarea Ariei Broca. Nu s-a recurs la această tehnică în cazul în care afectarea funcțiilor motorii se datora compresiunii sau edemului ariilor și tracturilor invecinate.

În toate cazurile care au urmat această procedură nu au existat complicații intraoperatorii anestezice sau neurologice, pacienții nu au declarat stress intervențional particular sau manifestări negative induse de intervenție. Dimpotrivă, revenirea postoperatorie de mai scurtă durată și absența complicațiilor ușoare secundare intubației oro-traheale și sondajului urinar au contribuit la un confort psihic și fizic foarte bun postoperator.

Nu au existat complicații neurologice secundare intervenției, iar evoluția ulterioară a fost foarte bună în toate cazurile. Deficitele de limbaj preoperatorii s-au ameliorat pe parcursul primelor 7 zile postoperator. La 2 pacienți au persistat episoade scurte de 2-3 minute de disfazie, care se remiteau spontan. Acestea s-au rărit treptat, astfel la 1 lună, respectiv 3 luni pacienții erau complet asimptomatici.

Evoluția postoperatorie a fost evaluată prin încadrarea în scala de rezultat Glasgow (Glasgow Outcome Scale – GOS, en.). Rezultatele au fost foarte bune și bune în 45 de cazuri din cele 50 care au fost supuse intervențiilor chirurgicale de rezecție a procesului patologic.

Decesul a survenit în 3 cazuri la 7, 10 și respectiv 11 zile de la intervenția chirurgicală. În aceste cazuri a fost vorba de producerea unui hematom intracerebral supra-acut în patul tumoral cu un efect de masă important asupra țesutului cerebral aflat în recuperare postoperatorie, fără a reuși îmbunătățirea rezultatelor prin intervenția pentru evacuarea hematoamelor.

Fig.28. Evoluția postoperatorie a pacienților operați pe scala Glasgow

Pentru analiza rezultatelor obținute după efectuarea intervențiilor chirurgicale, a fost utilizată scala de performanță Karnofsky. Aceasta a permis încadrarea statusului neurologic într-un anumit scor de performanță atât preoperator cât și la 3 zile de la operație.

Preoperator, majoritatea pacienților s- au încadrat în intervalul KPS 60-80 (42 de pacienți) (Fig.31 ), fără un beneficiu semnificativ din partea tratamentului suportiv și simptomatic. Toți pacienții internați cu semne clinicie de sindrom de hipertensiune intracraniană și semne imagistice de edem cerebral sau efect de masă al procesului expansiv, au fost tratați cu corticoizi în monoterapie (Dexamethasone, 10 mg x 1-3/zi) sau în asociere cu diuretice Furosemid (10 mg/zi). Cazurile care au prezentat crize comițiale au primit tratament anticonvulsiv cu Carbamazepina (500mg x3/zi) sau li s-a modificat tratamentul, la cei care se știau cu comițialitate, la indicația medicului neurolog.

Fig.29. Încadrarea pacienților operați în scala de performanță Karnofsky la internare

Postoperator s-a constat o ameliorare semnificativă la cei mai mulți dintre pacienți. Astfel evaluarea la 3 zile de la operație a inclus în grupurile cu evoluție foarte bună și bună (46 din 50 de pacienți), fiind excluși cazurile de deces menționate (Fig.32 ). La toți acești pacienți statusul de performanța s-a menținut și la urmărirea postoperatorie la 1 luna și la 3 luni. De remarcat este evoluția cazurilor care au prezentat diverse forme de afectare a limbajului la internare. Aceștia au beneficiat cel mai mult de pe urma intervenției chirurgicale, aceste deficite fiind remise complet imediat (mai rar) sau progresiv (cel mai frecvent) la toți pacienții.

Fig.30. Încadrarea pacienților operați în scala de performanță Karnofsky postoperator

Fig.31. Grafic comparativ pre-/postoperator al scorului Karnofsky pentru grupul de pacienți operați. Barele albastre indică tendința negativă, iar cele albe tendința pozitivă.

Caz clinic A

Primul caz clinic prezintă un pacient de sex feminin, în vârsta de 61 de ani, se prezintă pentru un deficit motor important în hemicorpul drept (2/5), afazie mixtă severă, sindrom de hipertensiune intracraniană marcat și un sindrom confuzional moderat cu o evoluție relativ rapidă de 2 luni. Aspectele imagistice la internare sunt prezentate în figura A1.

Fig.A1. IRM preoperator, secțiune axială T2 nativ, respectiv T1 nativ

În acest caz leziunea ridică problema abordului de siguranță maximă pentru pacient și s-a recurs la explorarea IRM DTI, cu rezultatele corespunzătoare în fig.A2.

Fig.A2. IRM DTI în reconstrucție 2D(stânga) și 3D(dreapta). Se observă o distrugere extensivă a tracturilor de asociație în lobul temporal și o distrugere parțială cu deplasare a tracturilor de proiecție din emisferul stâng

Aspectele funcționale au oferit argumente pentru o rezecție estensivă a procesului expansiv, s-a optat pentru o rezecție exensivă de lob temporal și rezecție subtotală a procesului expansiv.

Evoluția postoperatorie a fost lent favorabilă cu menținerea deficitelor neurolgice focale, dar ameliorarea stării generale și a sindromului confuzional.

Caz clinic B

Pacienta, în vârsta de 22 de ani, se internează pentru crize de baraj verbal înstoțite de un sindrom cefalalgic intens, parestezii în hemifaciesul și în membrul superior drept persistente. Aspectele imagistice preopratorii sunt prezentate în figura B1.

Fig. B1. IRM preoperator, secțiune axială T2(stânga) și T1 cu contrast(dreapta)

S-a decis explorarea funcțională DTI, obținându-se următoarele aspecte imagistice(Fig.B2).

Fig.B2. IRM DTI, reconstrucție 2D(Stânga sus) și reconstrucție 3D(dreapta sus și jos). Se observă deplasarea tracturilor de asociație cu distrugerea minimă a tracturilor în „U” fără alte modificări.

Rezultatele imagistice au confirmat că tabloul neurologic se datorează afectării directe a ariei lui Broca. S-a decis efectuarea craniotomiei cu pacientul conștient pentru cartograierea intraoperatorie a ariei motorii a limbajului. S-a intervenit chirurgical printr-un abord temporal stâng și s-a practicat ablația macroscopic totală, microchirurgical cu CUSA a tumorii, cu monitorizarea funcției verbale și motorii.

Evoluția postoperatorie a fost foarte bună, cu remiterea parțială a simptomatologiei neurologice.

Fig.B3. IRM, secțiune axială T1 post-contrast, la 1 lună postoperator

Caz clinic C

Cazul următor este al unui bărbat, în vârsta de 20 de ani, care se prezintă hemipareză dreaptă cu hemihipoestezie și sindrom cefalalgic trenant, instalate după un efort fizic. L-a internare s-a decis explorarea imagistică prin IRM.

Fig.C1. IRM preoperator. Secțiune axială T2, pe care se observă prezența sângelui intracerebral(stânga) și secțiune coronară T2(dreapta)

Localizarea leziunii, vârsta pacientului și tabloul clinic la internare a impus efectuarea explorării funcționale IRM DTI.

Fig.C2. IRM DTI, reconstrucție 3D. În stânga se observă deplasarea fibrelor comisurale și de asociație în emisferul drept, iar în dreapta, „patul” leziunii vasculare în tracturile de proiecție din emisferul stâng.

S-a intervenit printr-un abord transylvian, transinsular superior, cu rezecția parțială a malformației, coagularea pediculilor, evacuarea colecției hematice microchirurgical, cu reperaj echografic intraoperator(Fig.C3).

Fig.C3. Aspectul echografic intraoperator, demonstrează cavitatea moderat hipoecogenă a hematomului și zona hiperecogenă a malformației venoase(Doppler)

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă clinic și imagistic cu ameliorare cvasicompletă.

Fig.C4. Aspectul imagistic postoperator. Stânga, IRM în T2 la 3 zile; Dreapta, CT la 10 zile

Fig.C5.Aspectul Imagistic postoperator la 2 luni. Stânga – secțiune coronară IRM. Dreapta – tractografia evidențiază revenirea la normal a tracturilor comisurale.

Caz clinic D

Următorul caz este al unui pacient de sex masculin în vârsta de 22 de ani, care s-a internat pentru hemipareză dreaptă, instalată în urmă cu două săptămâni și cu evoluție lent progresivă, predominant facio-brahială dar și în membrul inferior într-un grad mai mic, clonii faciale episodice, agravate de consumul de alcool, cu debut în urmă cu patru luni, episoade de disfazie de câteva minute, manifestate de asemenea de patru luni, parestezii în zona zigomatică dreaptă din aceeași perioadă. Părinții remarcă o schimbare de personalitate cu crize de nervozitate apărute în jurul vârstei de 16 ani. Din antecedentele patologice am reținut un episod de meningită virală suferit la vârsta de 7 ani. În familie, tatăl a fost operat pentru un ependimom de gradul 2 cervical în urmă cu 5 ani. Aspectele imagistice la internare sunt detaliate în figura D1.

Fig.D1. IRM preoperator, secțiune axială T1 după administrarea substanței de contrast

Localizarea procesului patologic pune problema căii de acces, în vederea evitării deficitelor postoperatorii, ceea ce a impus explorarea IRM DTI conform protocolului.

Fig.D2. Reconstrucția 3D a achiziției IRM DTI, evidențiază deplasarea tracturilor de asociație din emisferul temporal stâng în jos și în afară.

Aspectul IRM DTI a exclus abordul subtemporal, astfel recurs la un abord temporo-parietal stâng cu ablația subtotală cu CUSA, cu reperaj echografic intraoperator.

Fig.D3. Aspectul echografic intraoperator

Evoluția postoperatorie a fost bună, grevată în pimele 7 zile postoperator de episoade de afazie motorie moderată, remisă sub tratament antiedematos. La 3 luni postoperator tabloul clinic era lipsit complet de acuze neurologice și neuropsihice (Fig. D4).

Fig.D4. Aspectul imagistic postoperator. Dreapta – CT la 2 zile postoperator, stânga – secțiune axială IRM T1 post-contrast la 3 luni

Caz clinic E

Pacient de sex feminin, în vârsta de 61 de ani, care s-a prezentat pentru un deficit motor important în hemicorpul drept (2/5), afazie mixtă severă, sindrom de hipertensiune intracraniană marcat și un sindrom confuzional moderat cu o evoluție relativ rapidă de 2 luni.

Fig.E1. Aspectul IRM preoperator, secțiune sagitală T2 nativ, respectiv T1 nativ

Si în acest caz leziunea ridică problema abordului de siguranță maximă pentru. S-a recurs la explorarea IRM DTI. Rezultatele sunt prezentate în figura E2.

Fig.E2. IRM DTI, reconstrucție 2D(dreapta) și 3D(stânga), documentând distrugerea extensivă a tracturilor de asociație în lobul temporal și o distrugere parțială cu deplasare a tracturilor de proiecție în emisferul stâng.

Aspectele imagistice funcționale au permis o rezecție extensivă a procesului expansiv cu semne de invazivitate și evoluție rapidă. S-a optat pentru rezecția extensivă a lobului temporal și rezecția subtotală a tumorii. Evoluția postoperatorie a fost lent favorabilă cu menținerea deficitelor neurologice focale, dar cu ameliorarea stării generale și a sindromului confuzional.

Discuții

Tumorile SNC pot interesa atât substanța cenușie corticală elocventă cât și tracturile de substanță albă. Rezecția acestor leziuni necesită o înțelegere a raportului dintre localizarea leziunii și țesuturile elocvente înconjurătoare.

Pentru definirea ariilor elocvente sunt utilizate multiple tehnici de diagnostic, precum Imagistica prin Rezonanță Magnetică, Imagistica RM funcțională, tomografia prin emisie de pozitroni, magnetoencefalografia. Delimitarea preoperatorie a ariilor funcționale ajută la determinarea relațiilor critice dintre procesul patologic și structurile anatomice funcționale din vecinătate. Imaginile obținute pot fi integrate în sistemele de neuronavigație, ceea ce permite o planificare optimă a abordării chirurgicale și de stabilire a gradului de rezecție. Studiile funcționale preoperatorii trebuie confirmate de cartografierea intraoperatorie. Scopul utilizării acestor tehnici este de a delimita zonele critice în vederea prezervării funcțiilor neurologice. S-a arătat că rezecția agresivă a tumorilor cerebrale se corelează cu o supraviețuire mai bună și cu o îmbunătățire a statusului funcțional pe termen lung.

Imagistica RMNf preoperatorie, alături de cartografierea corticală intraoperatorie sunt utilizate în cazul apariției motivelor de îngrijorare în raport cu compromiterea țesutului elocvent. Locul de amplasare a marilor fascicule de substanță albă funcțională care au traiect în apropierea sau prin regiunile de semnal anormal în studiile de imagistică, nu este identificată prin modalități actuale de diagnostic sau de cartografiere intraoperatorie uzuale.

Imagistica de difuzie a tensorilor este un instrument preoperator nou, util în evaluarea leziunilor apropiate de regiunile corticale funcționale și de structurile subcorticale. DTI oferă date despre direcționalitatea moleculelor de apă la nivel celular, respectiv orientarea tracturilor de substanță albă. În țesuturile cu structură ordonată, cum este substanța albă, orientarea tracturilor poate fi cuantificată prin măsurarea anizotropiei.

Cazurile incluse în această lucrare confirmă importanța cartografierii DTI în elucidarea relațiilor dintre un proces patologic și țesuturile adiacente. În 9 cazuri au fost evidențiate fascicule de fibre intacte care traversau zonele de invazie tumorală. La doi pacienți care au dezvoltat afazie postoperatorie tranzitorie, rezecția s-a efectuat într-o zonă limitată din lobul frontal dominant, cu păstrarea regiunilor de țesut care conțin fascicule de substanță albă viabile. În unele cazuri imagistica DT a evidențiat deplasarea tracturilor din poziția anatomică normală. La un pacient cu astrocitom pilocitic situat central, în emisferul dominant, leziunea a deplasat tractul corticospinal în cadrul corona radiata medial și posterior, iar această informație a permis alegerea unei căi de abord optime. În acest caz, s-a preferat un abord frontal, care a permis o rezecție agresivă, evitând fibrele motorii deviate posterior.

Cunoașerea preoperatorie a integrității tracturilor senzoriale și motorii poate imbunătăți precizia prognosticului de recuperare funcțională la pacienții cu tumori cerebrale după o intervenție chirurgicală. La pacienții cu tumori focale la care traseele sunt deplasate dar nu infiltrate, recuperarea funcției neurologice fie după decompresia chirurgicală sau după reducerea volumului tumoral prin chimioterapie este foarte probabilă.

Vizualizarea fibrelor tracturilor de substanță albă pe baza imagisticii DTI permite vizualizarea deformărilor, a deplasărilor și a infiltrării tracturilor majore de substanță albă cauzate de procesele expansive intracraniene. Cunoașterea orientării tracturilor majore de substanță albă în relație cu o tumoră poate ajuta la prevenirea unor noi deficite neurologice postoperatorii.

Craniotomia care are ca scop rezecția unui gliom malign ar trebui să includă imagistica corespunzătoare preoperatorie și postoperatorie, inclusiv de planificare preoperatorie a locului de amplasare și dimensiunilor craniotomiei, și luarea deciziilor intraoperatorii. Sistemele intraoperatorii pe bază de ultrasunete și neuronavigația sunt de asemenea disponibile pentru a identifica structuri anatomice și planurile de disecție, precum și ca ajutor în determinarea gradului de rezecție. Imaginile de înaltă calitate sunt necesare și ar trebui să includă RMN. Detaliile obținute cu RMN-ul sunt mult superioare celor obținute prin tomografie computerizată (CT) în determinarea locației exacte a leziunii anatomice, în special relația cu structurile elocvente. Tehnicile imagistice adjuvante, cum ar fi IRM funcțional, spectroscopie, și tomografia cu emisie de pozitroni pot fi de ajutor în identificarea relației tumorii cu ariile elocvente și în separarea tumorii de edem și de creierul normal. Utilizarea acestor tehnici adjuvante variază în funcție de disponibilitatea lor și de amplasarea masei tumorale.

În cazul în care leziunea este superficială se practică o incizie corticală sau o corticectomie, în funcție de localizarea și de mărimea leziunii. Pentru leziuni mai profunde este de preferat intrarea printr-un șanț, dacă este tehnic posibilă. Determinarea locului de amplasare necesită cunoștințe de anatomie a regiunii, care poate fi semnificativ modificată ca urmare a distorsiunilor cauzate de o masă tumorală. Sunt disponibile diverse tehnici adjuvante chirurgicale pentru a ajuta chirurgul: determinarea extemporanee a anatomiei patologice, echografia intraoperatorie, neuronavigația, CT sau RMN intraoperator și cartografierea potențialelor evocate somato-senzoriale (SSEP). Când leziunea este aproape de zonele limbajului sau de cele motorii, procedura poate fi efectuată cu pacientul constient pentru a permite intraoperator cartografierea prin stimularea directă a cortexului.

Scopul principal al intervenției chirurgicale este indepărtarea țesutului tumoral, care ar trebui să fie posibilă chiar și în zonele critice, funcționale deoarece teoretic nu ar trebui să existe neuroni în cadrul tumorii în sine. În cele mai multe cazuri, un sistem eficient de rezecție a tumorii utilizează aspirația și cauterizare bipolară, deoarece, de obicei, aceste tumori sunt moi și cedează la rezecția în acestă manieră, în cazul în care tumora este fermă sau fibroasă, aspiratorul cu ultrasunete este util.

Datele studiului confirmă rezultate anterioare care au subliniat imagistica funcțională este un supliment estențial al imaginilor anatomice, în special în cazurile cu denaturare sau variație topografică anatomică. Imagistica prin RM funcțional, tractografie sau magnetoencephalografia, are aplicații evidente în planificarea neurochirurgicală, cu unele avantaje ale RMNf în fața PET și MEG.

Studiile publicate sugerează că imagistica RM funcțională poate avea un rol util în evaluarea preoperatorie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale. La pacienții cu leziuni expansive care alterează reperele cerebrale normale, informațiile oferite de imagistica funcțională nu sunt disponibile din imaginile anatomice. Determinarea riscului unui deficit neurologic postoperator determinat de intervenția chirurgicală este probabil să fie evaluat mai bine prin pe imagistica funcțională decât pe imagistica anatomică conventională.

Craniotomia cu pacient conștient este una dintre opțiunile pentru cartografierea funcțională a tractului cortico-spinal. Deși această tehnică a fost considerată cea mai fiabilă pentru păstrarea funcțiilor motorii și ale limbajului, aceasta prezintă anumite riscuri legate de probleme de anestezie și de rezultate fals-pozitive, în funcție de starea pacientului și de capacitatea de cooperare a acestuia. Este greu de făcut distincția dintre deficitele tranzitorii cauzate de leziuni ale sistemului motor suplimentar pe de o parte și de hemipareza permanentă cauzata de un prejudiciu adus tractului cortico-spinal în timpul operației.

Cunoașterea ariilor elocvente intraoperator este eficace prin încurajarea echipei operatorii să efectueze o rezecție maximală, cu încrederea că aceasta nu va dăuna probabil pacientului, altfel spus permite o excizie mai agresivă a leziunii minimalizând în același timp morbiditatea indusă de chirurgie. Literatura de specialitate sugerează că o rezecție mai largă (reduce rata de de reapariție a acestor leziuni.

Capitolul XII

CONCLUZII

Incidența tumorilor cerebrale este estimată la 24,42 cazuri noi la 100.000 de locuitori, cu o supraviețuire la 5 ani de 34,2%.

Incidența tumorilor cu localizare în vecinătatea ariilor elocvente este mai mare la grupa de vârstă de 50-59 ani, predominant la sexul masculin(57,14%).

Manifestările clinice cele mai frecvente ale tumorilor SNC incluse în acest studiu sunt reprezentate de: cefalee(28,93%), hemipareză(21,38%), afazie(20,76%), crize comițiale(16,98%), confuzie(10,69%) și hemianopsie(1,26).

Din punct de vedere anatomo-patologic, în lotul inclus în studiu, cea mai mare pondere o au glioblastoamele(46,43%), acestea fiind și cele mai agresive tumori, urmate de astrocitoame(25%) și meningioame(23,21%).

Cartografierea DTI permite aprecierea relațiilor dintre un proces patologic și țesuturile adiacente, contribuind la prevenirea apariției unor deficite neurologice postoperator.

IRM DTI are un rol decisiv în alegerea căii de abord, care ar asigura rezecția maximă, cu riscuri minime.

Craniotomia cu pacientul conștient și-a demonstrat eficiența în localizarea intraoperatorie a ariilor elocvente, în special Aria lui Broca și ariile motorii, încurajând o rezecție extinsă, fără riscul de a produce deficite neurologice suplimentare.

Echografia intraoperatorie este utilă în special pentru evaluarea vascularizației intraoperator prin Doppler.

Integrarea tehnicilor funcționale atât preoperatorii, cât și intraoperatorii în practica clinică curentă a dus la o ameliorare semnificativă statistic a statusului neurologic postoperator la 46 din cei 50 de pacienți operați, evaluată prin Scala de performanță Karnofsky(KPS) și Scorul de evaluare Glasgow(GOS).

BIBLIOGRAFIE

Berger MS, Hadjipanayis CG.Surgery of intrinsic cerebral tumors. Neurosurg 2007; 61:279-305.

Brodmann K, Garey LJ. Brodmann's Localisation in the Cerebral Cortex – 3th edition. New York: Springer. 2006: 106-126.

Burgess R, Funcke ME, Bowyer SM, Lewine JD, Kirsch HE, Bagi AI. American Clinical Magnetoencephalography Society Clinical Practice Guideline 2: Presurgical Functional Brain Mapping Using Magnetic Evoked Fields. J Clin Neurophysiol 2011; 0:1-7.

Carpenter MB, Sutin J. Human neuroanatomy. In the cerebral cortex. Baltimore:Williams and Wilkins. 1983:643-705.

Cedzich C, Taniguchi M, Schäfer S, Scramm J. Somatosensory Evoked Potential Phase Reversal and Direct Motor Cortex Stimulation during Surgery in and around the Central Region . Neurosurgery 1996; 38(5):962-70.

Chicoine MR, Lim CC, et al. Implementation and preliminary clinical experience with the use of ceiling mounted mobile high field intraoperative magnetic resonance imaging between two operating rooms. Acta Neurochir Suppl. 2011; 109:97-102.

Deletis V, Shils JL. Neurophysiology in neurosurgery. A modern intraoperative approach. Amsterdam: Academic Press, 2002:485-489.

Dorward NL, Alberti O, Velani B, Gerritsen FA, Harkness WF, Kitchen ND, Thomas DG. Postimaging brain distortion: Magnitude, correlates, and impact on neuronavigation. J Neurosurg 1998; 88: 656-62.

Duffau H. Intraoperative direct subcortical stimulation for identification of the internal capsule, combined with an image-guided stereotactic system during surgery for basal ganglia lesions. Surg Neurol 2000; 53(3):250-4.

Duffau H, Capelle L, Sichez N, Denvil D, Lopes M, Sichez JP, Bitar A, Fohano. Intraoperative mapping of the subcortical language pathways using direct stimulations An anatomo‐functionalstudy. Brain 2002; 125(1):199-214.

Duffau H, Gatignol P, Mandonnet E, Capelle L, Taillandier L. Intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways in a consecutive series of 115 patients with Grade II glioma in the left dominant hemisphere. J Neurosurg 2008; 109(3):461-71.

Emerson RG, Adams DC. Intraoperative monitoring. In: Ebersole J,Pedley Sand TA, editors. Current practice of clinical electroencephalography. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:936–54.

Fahlbusch R, Ganslandt O, Nimsky C. Intraoperative imaging with open magnetic resonance imaging and neuronavigation. Childs Nerv Syst 2000; 16:829–831.

Filler A. The History, Development and Impact of Computed Imaging in Neurological Diagnosis and Neurosurgery: CT, MRI, and DTI. IJNS 2009; 7(1).

Fuji M, Maesawa S, Motomura K, Futamura M, Hayashi Y, Koba I, Wakabayshi T. Intraoperative subcortical mapping of a language-associated deep frontal tract connecting the superior frontal gyrus to Broca's area in the dominant hemisphere of patients with glioma. J Neurosurg 2015; 122(6):1390-6.

Galaburda AM, LeMay M, Kemper TL. Right-left asymmetries in the brain. Structural differences between the hemispheres may underline cerebral dominance. Science 1998; 199:852-6.

Gallucci M, Capoccia S, Catalucci A. Functional Systems, In: Radiographic atlas of skull and brain anatomy(Heilmann U, Stoeck M, Steinen-Bro F.). New York: Springer-Verlag. 2007: 208-62.

Gannon PJ, Holloway RL, Broadfi eld DC, Braun AR. Asymmetry of chimpanzee planum temporale: humanlike pattern of Wernicke‗s brain language area homolog. Science 1998; 279:220–2 .

Geschwind N. The organization of language and the brain. Language disorders after brain damage help in elucidating the neural basis of verbal behavior. Science 1970: 170:940-4.

Giovani A, Brehar F, Bucur N, Martin D, Gorgan RM. Intraoperative neuronavigation integrated high resolution 3D ultrasound for brainshift and tumor resection control. Rom Neurosurg 2015; 29(2): 141 – 149.

González – Darder LM, González – López P. Management of Brain Tumors in

Eloquent Areas, Diagnostic Techniques and Surgical Management of Brain Tumors(Abujamra AL). Rijeka: InTech: 456-92.

Gordon B, Lesser RP, Rance NE, Hart Jr. J, Webbwe R, Uematsu S, Fischer RS. Parameters for direct cortical electrical stimulation in the human: histopathologic confirmation. J Neurosurg 1997; 47(3):353-65.

Gorgan MR. Neurochirurgie. Note de curs.București: UMF „Carol Davila”, 2012.

Gumprecht H, Ebel GK, Auer DP, Lumenta CB.Neuronavigation and functional MRI for surgery in patients with lesion in eloquent brain areas. Minim Invasive Neurosurg 2002; 45(3):151-3.

Hart J jr., Gordon B. Delineation of single-word semantic comprehension defi cits în aphasia, with anatomicăl correlation. Ann Neurol 1990; 27:226–31.

Hendelman WJ. Atlas of functional Neuroanatomy – 2nd edition. Boca Raton: Taylor&Francis Group, 2006:98-121.

Hernesniemi J, Niemela M, Dashti R, Karatas A, Kivipelto L, Ishii K, Rinne J, Ronkainen A, Pelaez JG, Koivisto T, Kivisaari R, Shen H, Lehecka M, Frosen J, Piippo A, Avci E, Jaaskelainen JE. Principles of microneurosurgery for safe and fast surgery. Surg Tehnol int 2006; 15:305-10.

Hervey-Jumper SL, li J, Lau d, Molinaro AM, Perry DW, Meng L, Berger MS. Awake craniotomy to maximize glioma resection: methods and technical nuances over a 27-year period. J Neurosurg 2015; 24:1-15.

Holodny AI, Schwartz TH, Ollenschleger M et al. Tumor involvement of the corticospinal tract: diffusion magnetic resonance tomography with intraoperative correlation. J Neurosurg 2001; 95:1082.

 Horská A, Barker PB. Imaging of brain tumors: MR spectroscopy and metabolic imaging. Neuroimaging Clin N Am 2010;20(3):293-310.

Iliescu BF, Negru D, Poeată I. Tractography for preoperative planning in patients with cerebral tumors in eloquent. Rom Neurosurg 2010; 17(4):413-20.

Iliescu BF. Abordul funcțional în diagnosticul și tratamentul leziunilor sistemului nervos central. Iași: UMF Iași, 2012.

Irimia A, Van Horn JD, Halgren E. Source cancellation profiles of electroencephalography and magnetoencephalography Neuroimage 2012; 59(3):2464-74.

Jones DK,  Leemans A. Magnetic Resonance Neuroimaging. New York: Springer. 2011:127-144.

Jung-Eun C. Intraoperative neurosonography revisited: effective neuronavigation in pediatric neurosurgery. Ultrasonography 2015; 34(2):79-87.

Kaal EC, Vecht CJ . The management of brain edema in brain tumors. Curr Opin Oncol 2004;16(6):593-600.

Kaye AH. Essential. Neurosurgery -3th edition. Massachusetts:Blackwell Publishing, 2005:14-92

Keene DL, Whiting S, Ventura EC. Electrocorticography. Epileptic disord 2000; 2(1):57-63.

 Keles GE, Lundin DA, Lamborn KR, Chang EF, Ojeman G, Berger MS. Intraoperative subcortical stimulation mapping for hemispheric perirolandic gliomas located within or adjacent to the descending motor pathways: evaluation of morbidity and assessment of functional outcome in 294 patients. J Neurosurg 2004; 100(3):369-75.

Krings T, Reinges MHT, Thiex R, Gilbasch JM, Thro M. Functional and diffusion-weighted magnetic resonance imaging of space-occuping lesions affecting the motor system: imaging the motor cortex and pyramidal tracts. J Neurosurg 2001; 95:816-824.

Kuhnt D, Becker A, Ganslandt O, Bauer MH, Buchfelder M, Nimsky C. Correlation of the extent of tumor volume resection and patient survival in surgery of glioblastoma multiforme with high-field intraoperative MRI guidance. Neurom Oncol 2011; 13(12):1339-48.

Kuhnt D, Ganslandt O, Schlaffer SM, Buchfelder M, Nimsky C. Quantification of glioma removal by intraoperative high-field magnetic resonance imaging: an update.  Neurosurgery 2011; 69(4):852-62.

Kuhnt D, Bauer MH, Becker A, et al. Intraoperative visualization of fiber tracking based reconstruction of language pathways in glioma surgery. Neurosurgery 2012; 70(4):911-21.

Kuruvilla A, Flink R. Intraoperative electrocorticography in epilepsy surgery: Useful or not? Seizure 2003; 12(8):577-84.

Kwong KK, Belliveau JW, Chesler DA, et al. Dynamic magnetic resonance imaging of human brain activity during primary sensory stimulation. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 89:5675-9.

Le Bihan D, Mangin JF, Poupon C, Clark CA, Pappata S, Molko N, Chabriat H. Diffusion tensor imaging: Concepts and applications. J Magn Reson Imaging 2001; 13(4):534-46.

Lehecka M, Laakso A, Hernesniemi J. Helsinki Microneurosurgery. Basics and Tricks. Helsinki:Aesculap AG, 2011.

Lindsay KW, Bone I. Neurology and neurosurgery illustrated – 4th edition. Londra: Churchill Livingstone,2004.

Lu S, Ahn D, Johnson G, Cha S. Peritumoral diffusion tensor imaging of high-grade gliomas and metastatic brain tumors. Am J Neuroradiol 2003, 24:937-41.

Lupușoru CE, Ghiciuc CM. Farmacologia în comprimate. Iași: Alfa, 2009:222-229.

Maarouf AH, Lee L, Elsouki R, Wei Ming Shi, Schomer DF, Sawaya R 13 EL. Use of intraoperative ultrasound for localizing tumors and determining the extent of resection: a comparative study with magnetic resonance imaging. J Neurosurgery 1996; 84:737-41.

Majós C, Julià-Sapé M,  Alonso J, Serrallonga M, Aguilera C, Acebes JJ, Arús C, Gili J. Brain tumor classification by proton MR spectroscopy: comparison of diagnostic accuracy at short and long TE. Am J Neuroradiol 2004; 25(10):1696-704.

Maranhão ET, Maranhão-Filho P, Lima MA, et al. Can clinical tests detect early signs of monohemispheric brain tumors?  J Neurol Phys Ther 2010; 34(3):145-9.

Marras LC, Geerts WH, Perry JR. The risk of venous thromboembolism is increased throughout the course of malignant glioma: an evidence – based review. Cancer 2000; 89:640-6.

Maschio M. Brain Tumor-Related Epilepsy. Curr Neuropharmacol 2012; 10(2): 124–133.

Moore AJ, Newell DW. Neurosurgery : principles and practice. New York: Springer Science & Business Media, 2005.

Moots PL, Maciunas RJ, Eisert DR, Parker RA, Laporte K, Abou-Khalil B. The course of seizure disorders in patients with malignant gliomas. Arch Neurol 1995;52:717-24.

Naidich TP, Hof PR, Gannon PJ, Yousry TA, Yousry I. Anatomic substrates of language. Neuroimaging Clin N Am 2011; 11:305-41.

Najib U, Bashir S, Edwards D, Rotenberg A, Pascual-Leone A.Transcranial Brain Stimulation: Clinical Applications and Future Directions. Neurosurg Clin N Am 2011; 22(2):233-51.

Nimsky C, Ganslandt O, Kober H, Buchfelder M, Fahlbusch R. Intraoperative magnetic resonance imaging combined with neuronavigation: a new concept. Neurosurgery 2001; 48:1082–1089.

Nimsky C, Ganslandt O, Hastreiter P, Wang R, Benner T, Sorensen A, Fahlbusch R. Preoperative and intraoperative diffusion tensor imaging based fibertracking in glioma surgery. Neurosurgery 2005; 56:130-7.

North JB, Penhall RK, Hanieh A, Frewin DB, Taylor WB. Phenytoin and postoperative epilepsy. J Neurosurg 1983;58:672-7.

Ojeman G, Ojeman J, Lettich E, Berger M. Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg 1989; 71(3):316-26.

Oraii S. Electrophysiology: from plants to heart. Rijeca: InTech, 2012:83-108.

Petrovanu I, Zamfir M, Păduraru D, Stan C. Emisfere cerebrale. Sisteme informaționale. București: Intact. 1999:20-41; 74-90.

Preuss M, Werner P, Barthel H, Nestler U, Christiansen H, Hirsch FW, et al. Integrated PET/MRI for planning navigated biopsies in pediatric brain tumors. Childs Nerv Syst 2014; 30:1399–1403.

Price CJ. The anatomy of language:contributions from functional neuroimagin. J.Anat 2000; 197:335-359.

Pouratian N, Cannestra AF, Bookheimer SY, Martin NA, Toga AW. Variability of intraoperative electrocortical stimulation mapping parameters across and whithin individuals. J Neurosurg 2004; 101:458-66.

Reinacher PC, Van Velthoven V. Intraoperative Ultrasound Imaging: Practical Applicability as a Real-Time Navigation System. Acta Neurochir Suppl  2003; 85:89-93

Ribas GC. The cerebral sulci and gyri. Neurosurg Focus 2010; 28(2):E2.

Roth J, Beni-Adani L, Biyani N, Constantini S. Classical and realtime neuronavigation in pediatric neurosurgery. Childs Nerv Syst 2006; 22:1065–1071.

Roux FE, Boulanouar K, Lotterie JA, Mejdoubi M, LeSage J, Berry I. Language Functional Magnetic Resonance Imaging in Preoperative Assessment of Language Areas: Correlation with Direct Cortical Stimulation. Neurosurgery 2003; 52(6):1335-47.

Ruohonen J, Karhu J. Navigated transcranial magnetic stimulation. La stimulation magnétique transcrânienne. Clinical Neurophysiology 2010;40:7-17.

Serletis D, Bernstein M. Prospective study of awake craniotomy used routinely and nonselectively for supratentorial tumors. J Neurosurg 2007; 107:1-6.

Shiraishi H, Ahlfors P, Stufflebeam SM, Knake S, Larsson PG, Hämäläinen MS, Takano K, Okajima M, Hatanaka K, Saitoh S, Dale AM, Halgren E. Comparison of Three Methods for Localizing Interictal Epileptiform Discharges with Magnetoencephalography. J Clin Neurophysiol 2011: 28(5):431-40.

Shuencke M, Schulte E, Schumacher U. Thieme Atlas of Neuroanatomy. Head and Neuroanatomy. Stuttgard: Georg Thieme Verlag, 2010:324-83.

Smith NJ, Prior PF. Neurophysiological monitoring during surgical operations. In: Clinical neurophysiology. EEG, paediatric neurophysiology, special techniques and applications(Binnie CD, Cooper R et al.), vol. 2. Amsterdam: Elsevier, 2003: 791–903.

Spena G, Nava A, Cassini F, Pepoli A, Bruno M, D’Agata F, Sacco K, Duca S. Preoperative and intraoperative brain mapping for the resection of eloquent-area tumors. A prospective analysis of methodology, correlation, and usefulness based on clinical outcomes. Acta Neurochir 2010; 152(11):1835-46.

Steinmetz H, Volkmann J, Jancke L, Freund HJ. Anatomical left-right asymetry of language-related temporal cortex is different in left- and right-handers. Ann Neurol 1991; 29:315-9.

Stippisch C, Rapps N, Dreyhaupt J, Durst A, Kress B, Nennig E, Tronnier VM, Sartor K. Localizing and lateralizing language in patients with brain tumors: feasibility of routine preoperative functional MR imaging in 81 consecutive patients. Radiology 2007; 243(3):828-36.

Ștefanache F. Neurologie clinică. Iași:UMF Iași, 1997:334-345.

Szelényi A, Bello L,  Duffau H, Fava E, Feigl GC, Galanda M, et al. Intraoperative electrical stimulation in awake craniotomy:methodological aspects of current practice. Neurosurg focus 2010:28(2):E7.

Tavabi K, Embick D, Roberts TPL. Word repetition priming induced oscillations in auditory cortex: a magnetoencephalography study. Neuroreport 2011; 22(17):887-91.

Testut L. Traité d'anatomie humaine.Vol.2. Paris: Octave Doin. 1900:609-769.

Toga W, Mazziota JC. Brain Mapping: The Methods- 2nd edition. Amsterdam: Elsevier, 2002:143-395.

Tonn JC, Westphal M, Rutka JT, Grossman SA. Neuro-oncology of CNS Tumors. Berlin: Springer-Verlag, 2006: 103-138.

Tsementiz SA. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. Stutgard: Georg Thieme Verlag, 2000: 111-142.

Ulrich NH, Burkhardt JK, Serra C, Bernays RL, Bozinov O. Resection of pediatric intracerebral tumors with the aid of intraoperative realtime 3-D ultrasound. Childs Nerv Syst 2012; 28:101-109.

Upadhyay UM, Golby AJ. Role of pre- and intraoperative imaging and neuronavigation in neurosurgery. Expert Rev Med Devices 2008; 5(1):65-73.

Unsgaard G, Ommedal S, Muller T, Gronningsaeter A, Nagelhus Hernes TA. Neuronavigation by intraoperative three-dimensional ultrasound: initial experience during brain tumor resection. Neurosurgery 2002; 50(4):804-812.

Vigneau M, Beaucousin V, Hervé PY, Duffau H, Crivello F, Houdé O, Mazoyer B, Tzourio-Mazoyer N. Meta-analyzing left hemisphere language areas: phonology, semantics, and sentence processing. Neuroimage 2006; 30(4):1414-32.

Voskuyl RA, Dingemanse J, Danhof M. Determination of the threshold for convulsions by direct cortical stimulation. Epilepsy Res 1989; 3(2):120-9.

Wells WM III, VP, Atsumi, Nakajima S, Kikinis R. Multimodal Volume Registration by Maximization of Mutual Information. Med Image Anal 1996; 1(1):35-51.

Wen PY, Schiff D, Kesari S, Drappatz J, Gigas DC, Doherty L. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006; 80:313-32.

Williams PL, Warwick R, Dyson M, et al. Gray’s Anatomy-37th edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1989:1047–1063.

Wilson TW, Heinrich-Graham E, Aizenberg MR. Potential role for magnetoencephalography in distinguishing low- and high-grade gliomas: a preliminary study with histopathological confirmation. Neuro Oncol 2012; 14 (5): 624-30.

Xua Y, Sudrea GP, Wangb W, Weberb DJ, Kassa RE. Characterizing global statistical significance of spatiotemporal hot spots in magnetoencephalography/electroencephalography source space via excursion. Stat Med 2011;30(23):2854-66.

Yașargil MG. Microneurosurgery. Stuttgart: Georg Thieme-Verlag, 1994:208-71.

Yang T, Hakimian S, Scwartz TH. Intraoperative ElectroCorticoGraphy (ECog): indications, techniques, and utility in epilepsy surgery. Epileptic disord 2014; 16(3):271-9.

Yousry TA, Schmid UD, Jassoy AG, Schmidt D, Eisner WE, Reulen HJ, Reiser MF, Lissner J. Topography of the cortical motor hand area: prospective study with functional MR imaging and direct motor mapping at surgery. Radiology 1995;195(1):23-9.

Yousry TA, Schmidt UD, Alkhadi H, Schmidt D, Peraud A, Buettner A et al. Localization of the motor hand area to a knob on the precentral gyrus. A new landmark. Brain 1997; 120:141-57.

Zhao Y, Chen X, Wang F, et al. Integration of diffusion tensor-based arcuate fasciculus fibre navigation and intraoperative MRI into glioma surgery. J Clin Neurosci 2012; 19(2):255-61.