NEURO -OFTALMOLOGI A TRECUT, PREZENT ȘI VIITOR [610904]

1

NEURO -OFTALMOLOGI A TRECUT, PREZENT ȘI VIITOR

Claudia Florida Costea1,2), Gabriela Dimitriu2), Andrei Cucu3),
Gabriela Florența Dumitrescu4), Anca Sava4,5), Mihaela Dana Turliuc3,6)

1)Departamentul de Oftalmologie, Univers itatea de Medicină și Farmacie “Gri gore T. Popa” Iași
2)Clinica a -II-a Oftalmologie, Spitalul Clinic de Urgență „Prof.Dr.Nicolae Oblu” Iași
3)Clinica a -II-a de Neurochirurgie , Spitalul Clinic de Urgență „Prof.Dr.Nicolae Oblu” Iași
4)Laboratorul de Anatomie Patologică, Spitalul Clinic de Ur gență „Prof.Dr.Nicolae Oblu” Iași
5)Departamentul de Anatomie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T.Popa” Iași
6)Departamentul de Neurochirurgie, Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T.Popa” Iași

Neuro -oftalmologia este o subspeciali tate complexă care provine din două discipline:
neurologie și oftalmologie, tratează boli sistemice complexe care au manifestări la nivelul sistemului
vizual [1] . Disciplina se focusează pe boli aferente și eferente ale sistemului vizual [2 ] . Începutul
neuro-oftalmologiei a debutat odată cu cercetările legate de chiasma optică și structura ei , dar și
conexiunile cu globul ocular și creierul. Din antichitate e ra cunoscut faptul că nervii optici se
intersectează la nivelul chiasmei optice dar, se dorea să se cunoască și mai mult despre tras eul lor,
la nivelul creierului.
Claudius Galenus din Pergam (129 -200 e.n) fondatorul anatomiei și ultimul mare medic al
antichității, Vesalius (1514 -1564), Descartes (1596 -1650) filozof și matematician francez și
Guilhem Briggs (1650 -1704) au afirmat că fibrele ner vului optic nu se încrucișează. Aceștia au fost
contraziși ulterior de Samuel Thomas von Sömme rring (1755 -1830) – doctor germa n, anatomist,
Rudolf Albert von Kölliker (1817 -1905) – anatomist elvețian dar și de alții, care în 1899 au af irmat
că fibrele nervului optic se încrucișează în întregime [3].
Isaac Newton (1643 -1726) renumit om de știință, Andrew Taylor (1828 -1917), William
Hyde Wollaston (1766 -1828) au speculat că există o încrucișare parți ală a fibrelor nervilor optici.
Bernha rd Aloys Gudden (1824 -1866) ne uroanatomist și psihiatru germa n, Santiago Ramón y Cajal
(1852 -1934) histolog și doctor spaniol considerat unul dintre fondatorii neuroștiinței moderne,
Laureat al Premiului Nobel pentru Medicină (1906) au demonst rat în final această decusație a
fibrelor nervilor optici [3].

2

Fig.1. Globii oculari, nervii optici și chiasma
ilustrate de Santiago Ramón y Cajal
(domeniul public)

Termenul „decussație“ – provine din verbul latin „decussare“ , care înseamnă a se încrucișa.
„Decussis“ – era o monedă Romană de 10 unități, ca re era marcată cu simbolul „X“. Se pare că
denumirea încrucișării nervilor optici s -a făcut după numeralul roman „X“ (zece) [3,4].

Fig.2. Decussis, monedă romană din bronz din
al-II-lea secol (î.e.n) care era marcată pe ambele fețe
cu semnul „χ “ pentru a indica valoarea de 10 unități
(domeniul public)

Chiasma opt ică a fost denumită după litera „chi“ a alfabetului grecesc care -i seamănă. Rufus
din Ephesus anatomist și fizician grec a folosit acest simbol în secolul al -II-lea (î.e.n ), pentru a
desemna chiasma – locul unde se intersectează nervii optici [3,5] .
Galen din Pergamon (129 -200 e.n) a descris chiasma ca fi ind o conectare hidraulică, între
ventriculi cerebrali , de unde se distribuia un fluid vital „pneuma“ către cei doi globi oculari [3].
Medicii arabi au clarificat ulterior multe dintr e ideile lui Galen : traiectul nervilor optici de
la globii oculari la nivelul chiasmei, „originea“ nervilor optici la nivelul ventriculilor cerebrali , dar
și existența fluidului „pneuma“ care circula de la ventriculi spre globii oculari [3].

3

Fig.3. Ilustrația arabă a globilor oculari
și conexiunile cerebrale
(domeniul pub lic)

Leonardo da Vinci (1452 -1519) om de știință florentin, pictor, inginer, anatomist, filozof, a
realizat 240 de schițe anatomice descrise în cca. 13.000 de cuvinte, publicate într-un tratat de
anatomie, în care a desenat nervii optici, chiasma opti că și globii oculari [3].
Andreas Vesalius (1514 -1564) anatomist olandez, doctor, considerat fondatorul anato miei
moderne și autorul cărții “De humani corporis fabrica“, considera creierul și sistemul nervos centrul
minții și al emoțiilor, studiind nervii optici a concluzionat că sunt formați din fibre nervoase [6].

Fig.4 . Chiasma optică reprezentată de
Vesalius (domeniul public)

Costanzo Varolio (1543 -1575) anatomist italian, elev a lui Vesalius a d isecat primul baza
creierului și a descris punte a cerebrală (pons Varolii), dar a evide nțiat și chiasma optică, nervul
optic , în lucrarea sa “De Nervis Opticis“ [6].
Rene Descartes (1596 -1650) filozof fracez și matematician a acceptat teoria lui Galen cu
privire la chiasma optică și a evidențiat „spi ritul vizual“ al acestei structuri anatomice . În viziunea
lui Descartes glanda pineală era locul unde se întâlneau cele două imagini provenite de la globii

4
oculari și se form a o singură experiență vizuală. Glanda pineală era locul unde imaginile fuzionau ș i
erau stocate în memorie fiind ulterior apelate de la nivelul acesteia [7].
Deci, î n secolul al 17 -lea nu se cunoștea încă , dacă fibrele nervului optic se întrepătrund sau
nu și se intersectează la nivelul chiasmei și se credea că fiecare nerv opt ic dese rvește o zonă din
creier [8].
William Briggs (1650 -1704), medic la s pitalul „St.Thomas“ din Londra a descris fibrele
retiniene care „se adun au” la nivelul papilei optic e și apoi formau nervul optic , trecând la nivelul
chiasmei opt ice fără decusația fibre lor. Briggs l -a urmat pe Descartes, care l -a urmat pe Galen –
acceptând teoria că cei doi nervi optici răm ân separați la nivelul chiasmei [8].
Isaac Newton (1642 -1727) matematician genial, fizician, filozof la Cambridge a stipulat că
există o he midecusație la nivelul chiasmei, fiind singura cale prin care cele două imagini pot
fuziona în creier. Acesta infirmă teoria lui Briggs , în 1704 (22 ani mai târziu) și publică ipoteza
hemidecusației în lucrarea sa „Opticks“ , fiind primul care afirmă că decu sația parțială a nervilor
optic i la nivelul chiasmei ar p utea fi baza vederii binoculare [ 3,9]. Astfel se face un mare pas în
teoria cu privire la modalitatea de tr ansmitere a informațiilor vizuale percepute de fiecare ochi
separat și modul în care se supr apun imaginile la nivelul creierului.
In 1738, p entru prima dată Chevalier John Taylor (1703 -1772), oftalmolog englez, a
acceptat teoria lui Newton despre decusația chiasmei (1704) și a lansat ideea că fibrele nervilor
optici cu originea la nivelul retine i se întâlnesc într -un singur punct în creier pentru a forma o
singură experiență vizuală subiectivă [3,9]. William Hyde Wollaston (1766 -1828) chimist renumit ,
care a descoperit procesul de fabricație a Platinei m aleabile și elementele chimice – Paladium ș i
Rhodium, neștiind de ipoteza lui Newton a lansat și el ipoteza hemidecusației la nivelul chiasmei și
a argumentat că hemianopsia homonimă este imposibilă fără decusația nervilor optici la nivelul
chiasmei.Wollaston a făcut aceste constatări pe baza pierd erii vederii sale tranzitorii, atunci când
privea fața unei persoane [3,9].
Odată cu apariția testării câmpului vizual în p ractica clinică oftalmologică s-a descoperit că
leziunile chiasmatice produc caracte ristic hemianopsia bitemporală. Excizia tumorilor pituitare, care
erau de fapt cauza pierderii câmpului vizual prin compresia chiasmei optice au încurajat
oftalmologii să practice testarea câmpului vizual pentru cuantificarea leziunilor [3].
Albrecht von Graefe (1787 -1840) renumit profesor de oftalmologi e în Berlin, a popularizat
în timpul activității sale în c linica „Augenklinik“, testarea câmpului vizual ca etapă a examenul ui
oftalmologic. În 1856 când Albrecht von Graefe ave a 28 de ani a pu blicat lucrarea „Examination of
the field of vision in amblyop ic disease“ în care a dat exemple de scotom inelar, scotom central,
îngustarea concentrică a câmpului vizual, lărgirea petei oarbe, hemianopsia bi nazală, bitemporală,

5
homonimă. Acesta a sugerat că hemianopsia homonimă a fost cauzată de boli cerebrale unil aterale
și hemianopsia heteronimă a fost determinată de tumori de bază de craniu [10].
Carl Friedrich Richard Förster (1825 -1902) din Breslau, profesor oftalmolog german , născut
în Polonia, rămâne primul care a introdus perimetru l în ofta lmologie – perimetrul Förster și a
studiat modificările câmpului vizual în diferite pat ologii oculare: glaucom, cataractă, boli retiniene
și coroidiene. În 1857 Hermann Aubert (1826 -1892) și Carl Friedrich Richard Förster (1825 -1902 )
au publicat lucrarea „Contribution to the knowledge of indirect vision“ în care au menționat
rezultatele testării câmpului vizual. În 1869 Aubert și Föster au dezvoltat perimetrul Förster , care a
fost îmbunătățit și a fost utilizat următorii 15 ani în explorarea câmpului vizu al [11].
În 1893 , Arthur Groenouw (1862 -1945) oftalmolog german a introdus termenul de iz opter ,
care reprezenta o linie ce un ea toate punctele car e aveau aceeași senzitivitate luminoasă . Acesta
introduce ideea de a creea o hartă care să redea lez iunile retiniene la distanță de fovee de -a lungul
diferitelor meridianelor [11].
Karl Ernst Theodor Schweigger (1830 -1905) oftalmolog german, dar și anatomist a inventat
perimetrul manual care a fost utilizat timp de un secol [12].
În 1889 , Janni k Peter son Bjerrum (1851 -1920) profesor de o ftalmologie în Copenhaga a
reintrodus și popularizat campimetri a în articole de specialitate. Acesta a fost interesat de
cercetarea patogeniei glaucomului și corelația dintre percepția vizual ă și diferite zone ale reti nei.
Bjerrum a utilizat campimetrul pentru testarea câmpului vizual central pe 300. Ca rezultat al
testărilor campimetrice a descop erit un scotom mic glaucomatos, care a devenit „s cotomul
Bjerrum“ și mai târziu „scotomul arcuat Bjerrum” [3,13]. În 1902 -1927 cercetările lui Bjerrum au
fost continuate de asistentul său Henning Rønne (1878 -1947) care a introdus o serie de obiecte mici ,
care erau expuse subtil în câmpul vizual și a arătat cum era modificat acesta în glaucom. Astfel,
Rønne a descoperit un defe ct de câmp vizual , care a rămas sub eponimul “ treapta nazală a lui
Rønne ”, fiind considerat un semn patognomonic al glaucomului [3,14].
În 1900 , Herman Willbrand (1851 -1935) oftalmolog german a publicat două volume desp re
câmpul vizual . El s-a specializa t în neuro -oftalmologie și a demonstrat că hemianopsia homonimă
era cauzată de leziuni în lobul occipital, rad iațiile optice și tractul optic [3]. Alexander Duane
(1858 -1926), Clifford B. Walker (1884 -1943) , Luther C. Peter (1869 -1940) au popularizat în
America ceea ce a introdus Bjerrum și Rønne în Europa , în materie de câmp vizual [3,15].
Harry Traquair (1875 -1954) chirurg oftalmolog scoțian a studiat perimetria și este considerat
fondatorul neuro -oftalmologiei , studiind hemianopsia bitemporală, calea v izuală geniculo -calcarină,
tumorile pituitare, bolile nervului optic, leziunile traumatice ale tractului optic. În monografia sa
„An Introduction to Clinical Perimetry“ publicată în 1927 a inclus descrierea câmpului vizual “ o

6
insulă de vedere înc onjurată de o mare de întuneric “ [16]. Numele său este legat de introducerea
„scotomul joncțional Traquair“ la pacienții cu adenom de glandă pituitară [17]. El a adus o
contribuiție importantă în perimetria clasică mondială [ 16,18].
Hans Goldmann (1899 -1991) ofta lmolog și inventator elvețian din Berna a divizat cupola
perimetrului în hemisfere cu iluminare proprie , realizând perimetrul cu proiecție (1945), în care
fixația, adaptarea retiniană, mărimea stimulului luminos puteau fi cont rolate. Hans Goldmann în
colab orare cu Haag -Streit A.G. a introdus perimetrul Goldmann pe piață și în practica oftalmologică
curentă [14]. Aceasta devine standard în perimetria ki netică fiind denumită perimetrul Haag -Streit.
Franz F ankhauser este considerat „tatăl“ perimetriei automatice și î n 1975 a introdus
perimetrul static [19].
Între anii 1930 -1940 oftalmologii americani , nu numai cei europeni au început să -și arate
interesul față de granița din tre neurologie și oftalmologie. Aceștia au publicat numeroase articole
despre neuro -oftalmologia clini că.
Frank B. Walsh (1895 -1978) oftalmolog canadian și american este considerat „tatăl“ neuro –
oftalmologiei datorită contribuțiilor sale în acest domeniu. Acesta a organizat conferințe de neuro –
oftalmologie și a publicat în 1947 prima car te de neuro -oftalmo logie [20].
De-a lungul anilor Societatea de Neuro -Oftalmologie a crescut și a fost denumită „Frank B.
Walsh Neuro -Ophthalmology Society“ care a devenit parte din „North American Neuro –
Ophthalmological Society“ (NANOS) [ 2]. Astfel, în Europa și A merica anumiți oftalmologi sau
neurologi au început să -și limiteze activitatea la această nouă arie a medicinei.
În viitor îmbunătățirea tehnicilor neuroimagistice vor contribui la o ma i bună înțelegere și
tratare a bolilor neur ologice și neuro -oftalmologice. Pe măsu ră ce evoluează neuroștiințele, neuro –
oftalmologii devin tot mai buni în stabilirea diagnosticului, tratamentului și introducerea unor
terapii noi, pentru a trata bolile care produc pierderea de vastatoare a acuității vizuale [ 21].
Din 2014 s -au început s tudii clinic e pentru tratamentul neuropatiei optice ereditare Lebe r cu
ajutorul terapiei genice [22]. Multiple progrese s -au realizat în înțelegerea regenerării celulelor
retiniene ganglionare pentru restabilirea conexiunilor sinapti ce de la nivelul nervul ui optic [1].
Utilizarea sistemului vizual ca o „fereastră“ pentru înțelegerea plasticității neurale și
medicinei regenerative la nivelul S.N.C. este un domeniu al neuroștiinței care evidențiază un viitor
promițător în inte rferența cu neuro -oftalmologia [23]. În viitor direcția de cercetare oftalmologică și
neurologică este imperativ să continue și să întrețină comunitatea medicală neuro -oftalmologică.
În prezent în România se conturează o preocupare constantă a medicilor oftalmologi pentru
dezvoltarea neur o-oftalmologiei și introducerea ei ca și sub specialitate a oftalmologiei.

7
BIBLIOGRAFIE

1. Lessell S, What can we expect in neuro -ophthalmology in the next century? Archives of
Ophthalmology, 2000, 118 (4): 553 –554.
2. North American Neuro -Ophthalmology Society. North American Neuro -Ophthalmology
Society Home Page. Retrieved 28 September 2014.
3. Rosen ES, Eustace P,Thompson HS, WJ Ken Cumming, Neuro ophthalmology, Mosby
International Limited,1998, H.Stanley Thompson, Cap.2.The History of Neuro –
opthalmo logy, p.2.1-2.12.
4. Brewster D, Memoirs of yhe Life, Writings, and Discourses of Sir Isaac Newton, 2vol.
(Edinburgh,1855) Ewsterewster D. Memoirs of yhe Life, Writings, and Discourses of Sir
Isadinburgh, 1855.
5. Polyak S, In: Klüver H, ed. The Vertebr ate Visual System.Chicago: University of Chicago
Press,1957, 73 -116.
6. Rucker CW, The concept of a semidecussation at the chiasm. Arch Ophthalmol,1958,
59:159 -171.
7. Duke -Elder S, Wybar KC, System of Ophthalmol, vol.II: The Anatomy of the Visual
Syste m.London: Henry Kimpton, 1961, 54 -64.
8. Briggs WN, Visionis Theoria. In: Philosoph Collections.1682, 6:167 -178.
9. Morgagni GB, Epist Anat , 1719, 16:art.13.
10. Graefe’s Archiv, Über die Untersuchung des Gesichtsfeldes bei amblyopischen Affektionen.
1856, 2(2):258 -298.
11. Porterfield W, A Treatise on the Eye, the Manner and Phaenomena of Vision.2 vol.
London:A Miller, Edinburgh: G Hamilton& J Balfour,1759.
12. OHSU Historical Collections & Archives [permanent dead link] Schweigger's perimeter
13. Lloyd RI, Evolution of perimetry. Arch Ophthalmol, 1936,15:713 -732.
14. Thompson HS, The growth of American Neuro -ophthalmology in the 20th century.
Ophthalmology,1996,103(suppl):S51 -S65.
15. Snell RS, Clinical Neuroanatomy, ed.6, Lippincott Williams&Wil kins, 2006.
16. Traquair HM, An Introduction to Clinical Perimetry, 1st ed. London: Henry Kimpton,1927.
17. Elkington SG, Pituitary adenoma, preoperative symptomatology in a series of 260 patients.
Br J Ophthalmol, 1968, 52: 322 –328.
18. The age of isop ter perimetry: Bjerrum and the tangent screen.
http://webeye.ophth.uiowa.edu/ips/PerimetryHistory/4 -tangentscreen.htm
19. Gloor BP, Franz Fankhauser: the father of the automated perimeter. Surv Ophthalmol, 2009
54(3):417 -425.
20. Angelucci D, Groundbreaking neuro -ophthalmologist honored. EyeWorld, 2001.
21. Newman SA, Interventional neuro -ophthalmology: not an oxymoron. Journal of Neuro –
Ophthalmology,2012, 32 (2): 177 –184.
22. Lam BL, Feuer WJ, Schiffman JC, Porciatti V, Vandenbroucke R, Rosa PR, Gregori G, Guy
J, Trial end points and natural history in patients with G11778A Leber hereditary optic
neuropathy : preparation for gene therapy clinical trial. JAMA Ophthalm ology,2014, 132
(4): 428 –436.
23. NEI Audacious Goal Initiative. National Eye Institute, 2014.