Neoplasmul Mamar la Femeie

Cuprins

Partea generală

MOTIVAȚIE

INTRODUCERE

I. Prezentarea istorică a neoplasmului mamar

II. Anatomia glandei mamare si axilei

1.Regiunea mamară

2. Dezvoltarea glandei mamare

3. Stratigrafia regiunii mamare

4. Vascularizația glandei mamare

III. Neoplasmul mamar la femeie

.1. Formarea și dezvoltarea celulelor neoplazice

2. Diagnosticul de neoplasm mamar

3. Stadializarea tumorilor mamare

4. Etiologie și factori de risc

5. Epidemiologie

6. Tratamentul neoplasmului mamar

7. Profilaxia

Partea specială

INTRODUCERE

Lucrarea are la bază un studiu retrospectiv pe un lot de paciente cu cancer de sân, diagnosticate și tratate în Clinica de Chirurgie “Sfântul Pantelimon”.

Cancerul glandei mamare este cea mai frecventă malignitate la femei, fiind cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la femei.

Diagnosticul de depistare a cancerului mamar este foarte important. Diagnosticul precoce poate fi obținut prin trei procedee cum ar fi : informarea populației feminine și educația sanitară, autopalparea și screening-ul mamografic.

Informarea populației feminine cât și modificarea comportamentului populației poate contribui la diminuarea dimensiunii tumorii mamare în momentul diagnosticului deoarece populația feminină este determinată să se prezinte la medic mai devreme după observarea unui semn clinic la nivelul sănilor prin autopalpare.

Îngrijirea pacientelor cu cancer mamar este foarte importantă, dar în același timp profilaxia cancerului este mai importantă, deoarece constă în educarea pacientelor de a se prezenta cât mai repede la medic, pentru ca boala să fie descoperită în faze incipiente.

1. PREZENTAREA ISTORICĂ A CANCERULUI DE SÂN

De-a lungul istoriei, multe date arheologice descoperite atestă că, atât oamenii cât și animalele au suferit de cancer. Unele dintre cele mai vechi informații legate de istoria cancerului au fost găsite fie în diverse manuscrise, fie observate la mumiile egiptene care prezentau tumori osoase fosilizate.

Cea mai veche descriere a cancerului a fost descoperită în Egipt și datează din anul 3000 î. Hr. . Documentul în care este găsită această descriere se numește "Edwin Smith Surgical Papyrus", și reprezintă o copie a unui fragment dintr-un manual ce tratează chirurgia. În acest fragment sunt descrise cazuri de tumori sau ulcere ale sânilor care au fost tratate prin cauterizarea cu ajutorul unei unelte speciale.

Numele de "cancer", a fost dat de Hipocrate, care este considerat Părintele Medicinei, folosind pentru prima dată termenii de "carcinom" și "carcinos" pentru a descrie tumori care ulcerează si cele care nu ulcerează. Mai târziu, medicul roman Celsus traduce termenul în latină, adică în "cancer", pentru ca ulterior, un alt medic roman, Galen, să folosească termenul "oncos", tot pentru a descrie tumori.

De-a lungul a mai multor secole, medicina a evoluat, dar destul de lent. În 1713, Bernardino Ramazzini, un doctor italian, care a făcut studii medicale pe călugărițe, a observat lipsa cancerului de col uterin în rândul acestora, dar și o incidența mare a cazurilor de cancer de sân. În urma acestor observări, doctorul s-a întrebat dacă nu cumva aceste cancere nu sunt legate de stilul lor de viață celibatar. Observația a ajutat la o înțelegere mult mai efectivă a infecțiilor cu transmitere sexuală dar și a modului în care acționează hormonii.

După aproximativ 62 de ani de la constatarea doctorului Ramazzini, doctorul Percival Pott de la Spitalul Sfântul Bartholomew, din Londra, constată ca foarte mulți coșari suferă de cancer testicular și a făcut legătura între această boala și funingine.

În 1620, Thomas Venner, din Londra, a fost primul om care a încercat să avertizeze populația asupra daunelor produse de tutun. Acesta a scris o lucrare, unde a notat că "fumatul excesiv rănește creierul și ochii, inducând tremur al membrelor și inimii". Dupa aproape 150 de ani, John Hill publică cartea "Precauții împotriva fumatului in exces". Aceste însemnări au adus mai târziu la dezvoltarea cercetărilor care au arătat că fumatul poate produce cancer pulmonar.

Prima descriere sistematică a cancerului este publicată de către Peyriche la Academia Lyon sub titlul "Qu'est-cs c'est le cancer?" sau "Ce este cancerul?". În 1851, apare primul spital de cancer din lume aflat la Londra. Spitalul se ocupa cu îngrijirea bolnavilor și studiul bolii.

Spre sfârșitul secolului XIX, mai mulți cercetători încep să studieze cancerul și procesul metastazării.In 1881, Billroth efectuează cu succes prima gastrectomie pentru a trata un cancer de stomac, iar în 1884 Godle extirpă o tumoră cerebrală. Secolul se încheie cu descoperirile lui Rontgen și a soților Curie, ce au făcut posibilă apariția radiodiagnosticului și a radioterapiei, iar Rudolf Virchow a formulat concepțiile moderne asupra histogenezei cancerului.

În secolul XX sunt puse bazele primei rețele de oncologie și este fundamentat sistemul oncologic. În prima jumatate a secolului ideea lui William Halsted privind radicalitatea intervențiilor chirurgicale domină pentru tratarea cancerului.

Cancerul mamar este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin, ocupând locul I între cauzele de deces prin cancer la femei (circa 32% din toate cancerele feminine, 18% din decesele prin neoplazii), cu peste 1.000.000 cazuri noi pe an pretutindeni în lume și circa 373.000 decese pe an. Majoritatea deceselor în cancerul mamar sunt datorate recidivelor sau bolii metastatice; 25-50% dintre paciente, în funcție de stadiul inițial și biologia tumorală, vor dezvolta metastaze după tratamentul inițial.

2. ANATOMIA GLANDEI MAMARE SI AXILEI

Anatomia topografica a peretelui toracic

Glanda mamară este în specia umană un organ pereche și simetric. Embriologic provine din ectoderm, este anexat aparatului reproductiv și destinat secreției lactate.

Elemente de anatomie morfologică a sânului

Peretele toracic prezintă următoarele trei regiuni topografice: regiunea infraclaviculară(regio infraclavicularis), regiunea axilară(regio axilaris), regiunea mamară (regio mammalis).

Regiunea mamară

Regiunea mamară apaține regiunilor pectorale, clasic regiunile anterioare ale peretelui toracic. Ea conține glanda mamară (Glandula mammaria), caracteristică exclusiv vertebratelor mamifere (Mammalia). Prin produsul său de secreție -laptele matern- glanda asigură nutriția nou-născutului și a sugarului. Țesutul glandular împreuna cu stroma conjunctivă și adipoasă, și pielea care le învelește, alcătuiesc ceea ce se înțelege prin noțiunea de "mamelă" sau "sân". Glanda mamară există la ambele sexe, dar datorită dezvoltării și rolului său, constituie unul din principalele caractere sexuale secundare la femeie. La bărbat, glanda mamară rămane rudimentară. Ca structură, glanda mamară este de tip tubulo-alveolar.

Regiunea mamară are ca limite sau se învecineaza: superior, cu fosa infraclaviculară (Fossa infraclavicularis) și trigonul clavipectoral (Trigonum clavipectorale); inferior, cu regiunea inframamară (Regio inframammaria) sau hipocondrică; medial, regiunea presternală (Regio presternalis); lateral, regiunea axilară (Regio axillaris) și profund cu regiunea pectorală (Regio pectoralis).

Raportată la schelet, regiunea mamară se întinde, în sens vertical, între coastele III-V, după alții între coastele III-VII, în funcție de mărimea glandei și starea ei de activitate. De menționat că, mărimea și poziția glandei prezintă variații individuale, în perioada de maturitate sexuală, gestație, lactație, după menopauză, și variații de rasă.

După liniile de referință ale peretelui anterior al toracelui, regiunea este delimitată de linia sternală (Linea sternalis), ce corespunde marginii laterale a sternului și linia axilară anterioară (Linea axillaris anterior), care trece prin plicile axilare anterioare. Tot vertical, regiunea este străbătută de linia medioclaviculară (Linea mediclavicularis), numită și linia mamilară (Linea mammillaris), aceasta fiind mai puțin precisă, datorită variabilitații poziției mamelonului la nivelul coastei a IV-a sau a spațiului intercostal subiacent(IV).

Cadranele glandei mamare

Topografic, văzut din față, sânul este divizat în patru cadrane: superomedial, superolateral, inferomedial și inferolateral, de-a lungul a două axe(verticală și orizontală), ce trec prin mamelon.

Văzut din fața, sânul are aspectul unui disc, al unui con sau al unei sfere, proiectată pe un plan desenat de jumatatea inferioară a perimetrului bazei care formează șantul submamar.

Topografic, trasând două linii care trec prin marile diametre ale bazei conului mamar, suprafața sânului este împărțită în patru cadrane din care cele două superioare au suprafața mai mare.

Figura 1. Sânul vazut din lateral

2. DEZVOLTAREA GLANDEI MAMARE

Dezvoltarea glandei mamare începe la embrionul de 6-7 mm, în partea (1/3) superioară sau toracicăa crestei mamare (Crista mammaria), numită si creasta sau linia lacteee. Creasta este o bandă longitudinală simetrică, de pe față anterioară trunchiului, ce se întinde de la rădăcina membrului superior (axilă) pâna la rădăcina membrului inferior (trigonul femural). Ea se formează prin proliferarea ectodermului, ce se invaginează în mezenchimul subiacent, asemănător cu dezvoltarea altor glande cutanate (sudoripare, sebacee).

Filogenetic, creasta mamară este un vestigiu, din care la mamiferele inferioare omului,cu poliembrionie fiziologică, se formează mai multe perechi de glande mamare.

În ontogeneza umană, către sfârșitul perioadei embrionare (luna a II-a) și in luna a III-a, cele 2/3 caudale ale crestei mamare regresează și dispar. În cazuri anormale s-au întalnit, foarte rar la om, glande mamare accesorii, dezvoltate în anumite regiuni ale crestei mamare. În literatură se citează cazuri rarisime cu țesut glandular mamar dezvoltat în regiunea trigonului femural, la om. Prin proliferarea ectodermului din partea anterioară a viitorului torace (1/3 superioară a crestei mamare), iau naștere mugurii primari (Gemma primaria), din care se dezvoltă ulterior cordoane celulare pline, ce devin canale sau ducte lactifere (Ductus lactiferi) și grămezi celulare mici, din care se formează alveolele glandulare (Alveolus glandulae), alcătuind astfel primordiul glandei mamare. Ducturile și alveolele se vor tuneliza, căpătând lumen, în lunile a VII-a si a IX-a de viața intrauterină, prin proces de necrobioză axială. Primordiul glandei este format din celule turtite către suprafată și cubice, mai profund. Din el se formează prin proliferarea ectodermului muguri secundari si terțiari, iar din aceștia canale excretorii mici si alveole. La termen sau după naștere, partea centrală în care se deschid ducturile lactifere, care este excavată, prin proliferarea mezenchimului începe să se ridice la suprafata epidermului schițând papila mamară sau mamelonul. Din mugurii primordiului glandular, se vor forma lobii și lobulii glandulari aceștia din urmă fiind formați din alveolele secretorii. Mezenchimul va alcatui septurile interlobare și interlobulare în care pătrund vasele sî nervii. În jurul mamelonului apare zona circulară pigmentată, cu o densitate crescută de melanoblaste, numită areola mamară.

La naștere, glanda mamară este rudimentară și asemănătoare la ambele sexe, diferențele sexuale apar abia la pubertate. Diametrul său este de 5-9 mm. Poate prezenta o scurta activitate secretorie, producând colostrul ("laptele vrajit") al crizei genitale, sub influența stimulilor secretori ai prolactinei adenohipofizei fătului și nou-născutului, odata cu scăderea bruscă a estrogenilor.

În dezvoltarea și activitatea ciclică a glandei în perioada de maturitate sexuală, precum și în timpul lactației, țesutul glandular suferă puternice influențe hormonale. Hormonii estrogeni stimulează prin proliferarea celulară, formarea si ramificația dichotomica a ducturilor lactifere; progesterona determină proliferarea celulelor secretorii ale alveolelor; prolactina stimulează secreția colostrului și a laptelui, iar somatotropina corionica (HCS) sau hormonul lactogen placentar (HPL) secretat încă din săptămâna 5-6-a de la fecundație, de sincițiotrofoblast, stimulează dezvoltarea și pregătirea glandei mamare pentru secreția lactată, Acțiunea mamotropă a acestui hormon, anabolizat, este mai redusă decât a prolactinei. Concentrația sa crește în al 3-lea trimestru de gestație și acționează atât asupra organismului fetal. Secreția scăzută a acestui hormon determină hipotrofia fetală. Acțiunea sa este sinergică, cu a corticosteroizilor și a insulinei.

Mamogeneza (dezvoltarea glandei mamare în vederea alăptării)

• începe la pubertate sub acțiunea hormonilor estrogeni și a hormonului de creștere prin înmugurirea canalelor galactofore și formarea lobulilor.

• în timpul sarcinii se definitivează dezvoltarea glandei mamare sub acțiunea hormonilor ovarieni, hipofizari, hormonului de creștere,insulinei, hormonului lactogen placentar și gonadotrop corionic, a hormonilor tiroidieni și suprarenali, secreția lor fiind reglată prin mecanisme feedback mai ales de hipotalamus:

• primele 4 – 5 luni de sarcină se dezvoltă parenchimul mamar printr-o ramificare a canalelor intralobulare, dezvoltarea acinilor (stadiul proliferativ) și se dezvoltă tuberculii Montgomery la nivelul areolelor și vascularizația.

• în a doua jumătate a sarcinii celulele alveolare intră în activitate și sintetizează colostrul (stadiul proliferativ).

Lactogeneza (declanșarea lactației)

Este sinteza și depozitarea laptelui (colostru la început, apoi lapte de tranziție și lapte matur) de către celulele alveolare sub acțiunea mai multor hormoni (prolactina, hormonul de creștere, cortizonul, insulina, parathormonul și tiroxina) sub controlul neuroendocrin al hipotalamusului, cortexului și a sistemului limbic.

Principalul hormon responsabil pentru declanșarea lactației este prolactina secretată de hipofiza anterioară. După naștere, după desprinderea placentei de peretele uterin, scade nivelul de progesteron din corpul mamei ceea ce crește producția de prolactină, care stimulează sinteza laptelui. Apoi secreția laptelui este asigurată de reflexul neurohormonal prolactinic ( reflex de secreție).

Reflexul prolactnic

Este declanșat de suptul sânului, care declanșează producerea de prolactină, care stimulează secreția de lapte în glanda mamară; cu cât suptul este mai frecvent și mai viguros cu atât se produce mai mult lapte.

Se produce în cantitate mai mare noaptea.

Inhibă ovulația având efect contaceptiv.

Prolactina are efect relaxant și produce somnolență.

Este denumit hormonul maternității fiind responsabil de sentimentele de „maternitate”.

Galactopoeza (ejecție laptelui și întreținerea lactației)

Procesul de ejecție (coborâre) a laptelui este un act reflex neurohormonal și psihosomastic, care constă în expulzia bruscă a laptelui din mai multe alveole și canale galactofore odată în sinusuri, sub acțiunea oxitocinei (reflex oxitocinic, de ejecție), hormon secretat de hipofiza anterioară.

Reflexul de ejecție (let-down reflex)

• Este declanșat de suptul sânului și de plânsul sugarului sau apropierea orei de alăptare și apare după câteva secunde sau minute după începerea suptului.

• Constă în secreția de oxitocină, ceea ce determină contracția celulelor mioepiteliale din jurul alveolelor și a canalelor galactofore, laptele fiind ejectat în canalele, ducte și sinusurile galactofore și apoi afară prin mamelon; glanda mamară golită poate continua secreția laptelui sub influența prolactinei și în timpul aceluiași supt (mai lung), reflexul se poate declanșa de mai multe ori.

• Funcționarea deplină a reflexului are nevoie de câteva zile sau săptămâni.

La bărbat, glanda mamară rămâne rudimentară tot timpul vieții. În cazuri patologice poate crește de volum, afecțiunea purtând numele de ginecomastie, cum se întâmpla uneori în sindromul Klinefelter, boală cu formulă cromozomială XXY. Lipsa congenitală de dezvoltare a glandei, poartă numele de amastie. Alteori în lungul crestei mamare se pot dezvolta, atavic, mai multe glande, dând ceea ce se numeste polimastia și când se dezvoltă mai multe mameloane, politelia. Când glanda mamară este mică de volumm, afecțiunea se numește micromastie, iar când este mai mare se numește macromastie. La multipare, glanda își pierde uneori poziția normală, datorită slăbirii mijloacelor de fixare, producându-se ptoză mamară, o anomalie de poziție, dobândită.

Figura 2: Glanda mamară la sexul masculin și sexul feminin.

3. STRATIGRAFIA REGIUNII MAMARE

Părțile moi ale regiunii mamare sunt dispuse în urmatoarele straturi: tegumentul și țesutul adipos subcutanat, fascia superficială și conținutul său format de glanda mamară, stratul muscular muscular superficial cu mușchiul pectoral mare și fascia sa, spațiul interpectoral și stratul muscular profund, format de mușchiul pectoral mic. Mușchii pectorali și interstițiul dintre ei constituie și ceea ce se numește regiunea pectorală.

Pielea, în partea petiferică a mamelei este de tip obișnuit. În partea centrală a mamelei se află o proeminența cilindrică de 10-12 mm numită papilă mamară (papilla mammae) la nivelul căreia se găsesc 20-30 de orificii numite pori galactofori. Această proeminență centrează o zonă circulară pigmentată ca și papila numită areolă mamară (areola mammae) la periferia căreia în sarcină poate apare a doua zonă slab pigmentată numită areolă secundară. Papila și areola mamară sunt de culoare roză la prebupertate și devin maronii pigmentate în sarcină, culoare care dispare la sfârșitul gestației. Pe areolă se pot vedea proeminențe date de glande cutanate hipertrofiate (tuberculi Morgagni) sau glande mamare accesorii (tuberculii Montgomery), ultimele reprezentând glande sebacee a căror secreție are rolul de a lubrefia papula mamară în timpul lactației. Rețeaua limfatică a papilei și a areolei mamare este prima interesată în boala Paget. Inițial, în aceasta boală apare mai întâi o keratoză a papilei urmată de eczema sa și a pielii învecinate. Această leziune se extinde concentric, întreaga mamelă având suprafața indurată fără tendință la vindecare rapidă.

În cazul în care papila lipsește, se numește atelie, iar prezența a mai multor papile se numește politelie. Uneori la acest nivel se pot întalni malformații care fac împosibilă alăptarea, de exemplu: papilă prea scurtă, papilă invaginată, deformată, ombilicată, retractată în tumorile de sân și in special în neoplasmul mamar. La femeile care alăpreaza pot apărea fisuri și/sau eczeme la acest nivel, iar durerile vii întalnite în astfel de cazuri pot face alăptarea imposibilă. Aceste leziuni pot reprezenta porți de infecție, care pot duce la abcese ale sânului. Pielea areolei mamare și a papilei este fină și aderentă de straturile subiacente.

Sub dermul areolei și papilei se găsesc fibre musculare netede dispuse circular și longitudinal care formează mușchiul mamilar. Contracția lui produce erecția papilei.

Glanda mamară este înconjurată de o lamă de țedut adipos care trece atât anterior de glandă cât si profund de acesta, între ea și fascia mușchiului pectoral mare. Grosimea acestui țesut adipos este în funcție de starea constituțională. Stratul de țesut adipos subcutanat lipsește la nivelul papilei unde pielea vine astfel în contact aproape direct cu glanda, între piele și glandă găsindu-se septuri fibroase. Acest țesut adipos pătrunde printre lobii glandei dând contur și consistență mamelei, uinicitatea sa scăzând o data cu vârsta. În grosimea sa se găsesc ramurile arteriale mamare provenind din arterele toracică internă, toracică laterală, toracoacromială și intercostale și ramurile nervoase, provenind din plexul brahial, din nervii supraclaviculari cu originea în plexul cervical și din nervii intercostali 2-5.

Glanda mamară (glandula mammaria) este de culoare cenușie-gălbuie, convexă cu depresiuni pe fața superficială, și plană pe fața profună. Este o glandă de tip acinos format din 10-20 lobi (lobi glandulae mammariae), iar aceștia sunt formați din lobuli (lobuli glandulae mamariae). Lobulii sunt formați din acini glandulari, separați între ei prin țesut conjunctiv. Produsul de secreție ajunge prin canaliculele lactifere (ductus lactiferi) la baza papilei mamare unde se deschid la exterior. Înainte de a se dedchide, canalele lactifere prezintă dilatări fuziforme în care se adună laptele între doua perioade de alăptare. Între lobi și între lobuli se găsește țesut conjunctiv. Formarea acinilor glandulari are loc abia la pubertate, dezvoltarea lor fiind sub controlul exercitat de foliculină. În timpul gestației, glanda mamară crește rapid, apar noi acini glandulari, țesutul conjunctiv din jurul și din interiorul glandei se micșorează în așa măsură încât glsnda msmsră intră în raport direct cu mușchii pecyorali. În ultimele luni de sarcina, proliferarea glandulară încetează, iar în timpul lactației celulele glandulare secretă lapte. La menopauză, glanda mamară este invadată de țesut conjunctiv fibros, iar prin procesul de involutie al glandei, acesta se reduce la câteva canale excretoare izolate, unele căpătând aspect chistic.

Cunoașterea structurii mamelei are importanța în aplicațiile practice. Pentru a evita lezarea canalelor lactifere este necesar ca inciziile de la nivelul papikei msmare să se faca radiar.

Țesutul adipos retromamar se află între glanda mamară și mușchiul pectoral mare. În grosimea acestuia, se diferențiază ligamentele suspensoare ale mamelei, care leagă mamela de marginea anterioară a claviculei și fascia mușchiului pevtoral mare. Prezența acestui țesut conferă mobilitate mamelei normale. În procesele neoplazice mamare, această mobilitate dispare datorită invadării canceroase a mușchiului pectoral mare. Localizarea la acest nivel a abceselor sau flegmoanelor, poate fi consecința unui empiem pleural sau tuberculoza. În aceste cazuri, mamela este proeminentă anterior.

4. VASCULARIZAȚIA GLANDEI MAMARE

Arterele regiunii mamare provin din: artera toracică internă (mamară internă), toracică laterală (mamară externă) și din ramuri ale arterelor intercostale.

Artera toracică internă (mamară internă) provine de pe fața inferioară a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebrală. Trece înapoia venei subclaviculare, coboară paralel și la distanța de 8-10 mm de marginea sternului, până la nivelul cartilajului al VI-lea costal, unde se bifurca în ramuri terminale. Artera mamară internă iriga porțiunea mai profundă a glandei și pielea din 1/3 internă a glandei, iar ramurile provenite din arterele intercostale se ramifică pe fața posterioară a glandei.

Artera toracică este însoțită de venele mamare interne și de lanțul limfoganglionar mamar intern. Dintre ramurile colaterale ale arterei, primele patru sunt perforante și participă efectiv la irigarea sânului. Ramurile traversează peretele toracic lânga marginea sternului, la nivelul spațiilor costale corespunzătoare, trec prin mușchiul pectoral mare și ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare. Artera mai dă ramuri cutanate anterioare care trec prin primele șase spații intercostale, perforează pectoralul mare și se termină la nivelul pielii regiunii mamare.

Artera mamară externă sau artera toracică laterală pleacă din artera axilară, înapoia mușchiului pectoral mic, apoi coboară peste digitațiile mușchiului dințat anterior până la nivelul celui de al V-lea sau al VI-lea spațiu intercostal. Artera dă ramuri către partea externă a glandei mamare. Ramurile din artera mamară externă, care irigă glanda mamară, coboară oblic de sus în jos și din exterior în interior, iar ramurile din mamara internă merg de sus în jos și spre exterior.

Figura 3. Vascularizația glandei mamare.

Ramurile mamare ale intercostale aortice au o mică importanță și se ramifică pe fața posterioară a glandei. Ramurile cutanate ale arterei axilare irigă pielea regiunii mamare în afara regiunii areolo-mamelonare.

În afara acestor patru surse arteriale principale care participă la irigația sânului, mai există și alte ramuri arteriale, cu o frecvența inconstanta:

artera toracică superioară, ramură din artera axilară, care pleacă de la prima porțiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra marginii superioare a pectoralului mic;

ramura pectorală a arterei toraco-abdominale, coboară între mușchii pectoral mare și pectoral mic. Este artera principală a pectoralului mare pe care dupa ce îl perforează, dă unele ramuri care ajung până la fața profundă a glandei mamare;

artera pectoralului mic pleacă din a 2-a porțiune a arterei axilare, la 1-2 cm lateral de originea trunchiului toraco-acromial, sau ca ramură a trunchiului toraco-acromial; încrucișează vena axilară și merge în jos abordând fața profundă a mușchiului. Secționarea acesteia permite mai ușor accesul spre vena exilară;

artera subscapulară, cea mai mare ramură colaterală a arterei axilare, ia naștere din a 3-a porțiune a acesteia, la nivelul marginii inferioare a mușchiului subscapular. Se îndreaptă oblic spre în jos și înapoi, dă câteva ramuri pentru mușchiul subscapular și se divide în două ramuri, artera circumflexă a scapulei și artera toraco-dorsală, care îi continua traiectul între mușchii dorsalul mare și dințatul anterior.

Gradul de participare a celor trei surse de vascularizație a sânului variază:

arterele mamare externe și interne vascularizează împreună glanda mamara în proporție de 50% din cazuri;

arterele mamară internă și intercostalele în proporție de 30%;

artera mamară externă și intercostalele în proporție de 18%. Deoarece vascularizația areolei și a mamelonului provin din țesutul mamar, o incizie superficială circulară în jurul areolei și a mamelonului nu o interesa, dar aceasta incizie periclita canalele galactofore, aranjate radiar și superficial în jurul mamelonului.

Inervația sânului

Inervația glandei mamare și a pielii sunt conectate, ea fiind asigurată de :

nervii cutanați care sunt prelungirile ramurii supraclaviculare din plexul cervical superficial;

nervii cutaneo-glandulari care sunt omologii plexului arterial și sunt derivați din ramurile perforante ale nervilor intercostali pentru a constitui doua grupuri : antero-medial și lateral.

Figura 4. Inervația sânului

Limfaticele glandei mamare

Limfa mamelei este strânsa printr-o rețea superficială si alta profundă:

Limfaticele superficiale formează un plex papilar și un plex subdermal. Fiecare plex prezintă o componentă centrală și o componentă periferică. Partea centrală a plexului papilar corespunde areolei și formează plexul areolar, care la periferia areolei se varsă în plexul superficial cutanat. Aceasta reprezintă partea periferică a plexului papilar. În plexul subdermal, se formează plexul subareolar, corespunzator plexului areolar, care se continuă la petiferie cu cel circumareolar. Limfa areolara drenează în plexul subareolar, iar de aici în grupul pectoral al ganglionilir axilari. Plexul circumareolar comunică cu plexul prepectoral care este situat pe suprafața mușchiului pectoral mare. Limfa superficială este de asemenea drenată în ganglionii sternali, subclaviculari, axilari opuși și in grupul apical al ganglionilor axilari. Drenajul limfei mamare în ganglionii axilari opuși, il determină pe chirurg să îi controleze în caz de cancer mamar.

Limfa profundă este drenată prin limfatice interlobulare în vase interductale, iar de aici în plexul subareolar. La nivelul plexului subareolar se realizează comunicarea cu plexul areolar dar și cu fascia pectorala, realizându-se astfel comunicație și între limfaticele mamare centrale și parenchimatoase cu cele pectorale. Limfa teritoriului profund este drenată prin căi principale și prin căi secundare. Calea principală este reprezentată de 2-3 trunchiuri colectoare care strâng limfa plexului areolar, după care înconjoară marginea inferioară a mușchiului pectoral mare și ajung în grupul central al ganglionilor axilari. Căile secundare drenează limfa mamelei astfel: limfa cadranelor supero-laterale și infero-laterale ajunge în grupul crntral și pectoral al ganglionilor axilari; limfa din cadranul supeto-medial este drenată în ganglionii supraclaviculari și sternali, iar cea din cadranul infero-medial ajunge în ganglionii frenici și pe calea ligamentului triunghiular hepatic în limfaticele subperitoneale.

Având in vedere aceste căi de drenaj, anumite aplicații practice trebuiesc reținute. Indiferent de teritoriul în care apare neoplasmul mamar , ganglionii trebuiesc extirpați, iar limfaticele mamare și cele ale mușchilor pectorali, explică intervenția Halsted de extirpare a tuturor planurilor moi până la planul costal.

Figura 5. Nodulii limfatici

NEOPLASMUL MAMAR LA FEMEIE

1. Formarea și dezvoltarea celulelor neoplazice

Procesul care dezvoltă și formează celule maligne se numește carcinogeneza.

Carcinogeneza reprezintă un proces complex prin care o celulă oarecare din organism dezvoltă fenotip malign, ca rezyultat cu interacțiunea cu factorii endogeni sau exogeni.

Carcinogenul definește un agent care introdus la animalul de experiență determină creșterea incidenței proceselor maligne, comparativ cu animalele neexpuse. Multe studii epidemiologice au evidențiat rolul unor agenți carcinogeni în producerea neoplaziilor, asociați într-o măsură mai mică sau mai mare cu factori endogeni (vârstă, predispoziție genetică, tulburări hormonale).

Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de acumularea unui număr de alterări genetice. Procesul este numit oncogeneză. Alterările genetice pot lua forma mutațiilor (modificarea în secvenț codului ADN), deleții (pierederea une secțiuni a ADN), amplificări (copii multiple ale aceleiași secvențe de ADN), si modificări epigenetice ( modificări în statusul de metilare a ADN, rezultând în activarea sau supresia unor gene în regiune).

Tumorile se împart în două categorii

Tumori benigne (necanceroase)

Tumori maligne (canceroase)

Celulele din tumoara benigna (necanceroasa) nu invadează țesutul înconjurător și nu se răspândesc în celălate organe. Față de celulele benigne, celulele maligne invadează țesutul înconjurător și în timp le degradează.

Etapele carcinogenezei sunt:

faza de inițiere: constă intr-o mutație pe un proto-oncogen sau pe o genă supresoare a tumorilor (gene ale căror mutație poate cauza degenerarea celulei de la fenotipul normal la cel tumoral)
-oncogenă= genă cu putențial de a cauza cancer
-proto-oncogenă= genă normală care poate deveni oncogenă din cauza mutațiilor

faza de promovare: acum are loc o primă multiplicare a celulelor tumorale și astfel se formează o pre-neoplazie.

faza de progresie: se dezvoltă tumoarea malignă într-un mod necontrolat, putând produce metastaze.

Studierea cancerului de sân a condus la conceptul de depistare în masa a maladiei canceroase și la descoperirea relației complexe dintre hormonii sexuali și carcinogeneză.

Cancerul mamar este primul care impune necesitatea unei abordări terapeutice multidisciplinare ce implică chirurgia, radioterapia, cimioterapia și homonoterapia ca principii de bază ale terapiei oncologice.

2.DIAGNOSTICUL DE NEOPLASM MAMAR

Neoplasmul mamar este proliferarea malignã a celulelor epiteliale de la nivelul sânului.

Este foarte rar întalnit la femeile cu vârsta mai micã de 25 de ani, frecvenþa crescând odata cu vârsta; apar dupã 50 de ani.

Este o boala neoplazicã ce se caracterizeazã prin prezenþa în organism a unei populaþii celulare în expansiune continuã, prin creºtere autoîntreþinuta, scãpata de sub controlul mecanismelor fiziologice de reglare a proliferãrii celulare, populaþie în care poate sã apãra cel puþin o clona celularã capabilã de metastazare.

Neoplasmul mamar este o problemã majorã de sãnãtate publicã din cauza incidenþei ºi mortalitãþii ridicate.

Implicarea mecanismelor imune în etiologia și evoluția bolii neoplazice este o problemã de actualitate. Existența unor relaþii între dezvoltarea tumorii maligne și potențialul de apãrare al organismului a fost intuitã încã din secolul XVIII, dar abia în ultimele decenii a putut fi pusã în evidenþã existenþa unor reacþii imune antitumorale.

În relatia tumorã – sistem imun al gazdei intervin douã elemente principale: potenþialul oncogen și imunologic al tumorii și existenþa unor deficienþe ale sistemului imun. Un procent de 15 – 20% din bolnavele cu nodularitate benignã a sânilor prezintã mastodinie (dureri mamare) cu evoluþie clinicã menstrualã. Durerea se accentueazã premenstrual si se amelioreazã în prima parte a ciclului menstrual. Mastodinia poate fi prezentã la ambii sâni sau numai la unul. Existã un procent mic din cazurile de cancer mamar la care debutul clinic este prin mastodinie. Un procent de 10 – 15% dintre pacientele care se adreseazã medicului pentru dureri la nivelul sânilor pot prezenta afecþiuni inflamatorii ale peretelui toracic.

Investigatii

Evaluarea presupune o anamneza completa, un examen clinic corect realizat,factori de risc, data aparitiei primului simptom, evaluarea hematologica si biochimica.

Examenul clinic

Examinarea clinică clinic presupune următoarele etape:

anamneza;

inspecția;

palparea.

Anamneza

O anamneză atent facută trebuie să urmărească în primul rând urmărirea de date privind pacientul/pacienta și factorii de risc în etiologia neoplasmului mamar : debutul bolii, antecedente heredocolaterale privind patologia mamară sau existența altei localizări a bolii canceroase, antecedente personale fiziologice privind data primei menstruații, numărul sarcinilor și a nașterilor, cât și avorturile, vârsta de instalare a menopauzei, antecedente fiziologice patologice, cu referiri la existența leziunilor displazice sau tumorale benigne ale sânului și la eventualele traumatisme sau tratamente hormonale efectuate.

Anamneza va stabilii natura acuzelor mamare, data apariției primului simptom și ritmul evoluției ulterioare a bolii. Cel mai frecvent simptom întâlnit este tumora, descoperită de obicei de pacientă, fie prin palparea întâmplatoare a sânilor, fie prin autoexaminare.Primul simptom pentru care majoritatea bolnavelor se prezintă la spital este durerea, care are cele mai diverse caractere: localizată sau cu iradiere la distantă, continuă sau intermitentă, sub forma de junghiuri, arsuri sau înțepaturi. Durerea nu este o caracteristică pentru neoplasmul mamar, dar atrage atenția bolnavei asupra sânilor și o determină să consulte medicul.

În alte cazuri, simptomele inițiale acuzate de bolnave sunt: retracția tegumentelor și a mamelonului, sau chiar a întregului sân, pruritul și eroziunea mamelonului, secreții mamelonare și marirea de volum a sânului.

Există cazuri foarte rare, când simptomul de debut este ingroșarea tegumentelor mamare, cu edem și aspect clasic de "coaja de portocala", realizând forma particulară de mastită carcinomatoasă, care este însă un stadiu avansat al bolii.

În foarte puține cazuri, primul simptom este reprezentat de o adenopatie axilară, sânul fiind aparent normal.

Inspectia

Inspecția se face în ortostatism și/sau în poziție sezândă, cu brațele pe șolduri și apoi cu brațele pe ceafă sau întinse deasupra capului. Prin inspscție se va acorda o atenție specială simetriei sânilor, aspectului exterior, starii areolei și mamelonului și retracției pielii.

Se va observa conturul și volumul ambilor sâni, aspectul exterior, starea tegumentelor și culoarea sânilor, dilatarea venelor subcutanate, edemul. Se va continua cu inspecția atentă a areolei și mamelonului, pentru evidențierea unei eventuale scurgeri, anomalii de formă și volum, existența de drusre sau de ulcerații, retractia pielii.

Se continuă cu inspecția regiunilor axilare și foselor supraclaviculare, principalele zone de de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventuală adenopatie care deformează această regiune, edem sau o modificare a tegumentelor.

Palparea

Palparea este cea mai importantă metodă clinică pentru stabilirea diagnosticului de neoplasm mamar. Pentru un examen complet al sânului, bolnava va fi examinată în poziție sezândă și în poziție de decubit dorsal. În ambele situații, se va face mai întai examenul cu brațele întinse pe lânga corp, apoi cu brațele ridicate și așezate deasupra capului. Palparea se execută cu mâna întinsă și cu degetele apropiate, explorând sânul în intregime, de la stern și pănă la marginea anterioară a marelui dorsal și de la claviculă până la șanțul submamar, folosind mâna stângă pentru jumatatea dreaptă.

În cazul în care se va constata o masă tumorală, examinatorul va stabili localizarea, sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii. Pentru stabilirea sediului leziunii sânul este împarțit convențional în 5 cadrane: doua cadrane externe, doua cadrane interne și un cadran central. Linia de separare a cadranelor este dată de două linii perpendiculare, care trec prin mamelon și linia paralela cu marginea areolei și situată la aproximativ 1 cm distanță în afara ei.

Dimensiunile tumorii trebuie exprimate obligatoriu în centimetri, dupa diametrul cel mai mare, deoarece atât clasificarea stadială, cât și urmarirea ei în timp țin seama de această prima apreciere dimensională.

Despre caracterele tumorii, se vor cerceta: forma și conturul tumorii, consistența, limitele, mobilitatea și sensibilitatea. Apoi ne va interesa raporturile tumorii fu tegumentele și mușchiul pectoral sau cu peretele toracic. Raporturile tumorii cu tegumentele reprezintă un element foarte important pentru diagnostic. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare importanță este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a cărui absență prezintă o aderență incipientă a tumorii. Raporturile tumorii cu mușchiul pectoral sau cu peretele toracic au un prognostic rezervat, deoarece prezența acestor raporturi sunt de domeniul stadiilor avansate de neollasm. Pentru evidențierea acestor raporturi, se cercetează inițial mobilitatea sânului, cu pectoralul relaxat, iar apoi în timpul contracției mușchiului, contracție realizată prin presiunea pe un plan tare pe care bolnava o face cu brațul de aceeași parte, sau punând bolnava să se apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune acestei mișcări.

Această tehnică se numește manevra lui Tillaux. Prin aceaste metode se apreciează diferențele de mobilitat, stabilind cele două grade de fixare: fixare completă și fixare incompletă. Dacă sânul este imobil pe torace, chiar și când mușchiul pectoral este relaxat, această situație este considerată ca fixare la peretele toracic.

În continuarea examinarii, se va trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali, începând cu regiu ea axilară și continuând cu regiunea supraclaviculară și subclaviculară.

Aproximativ 90% din cazurile de cancer de sân sunt descoperite de bolnave prin autoexaminarea sânului. În depistarea precoce ca cancerului de sân, femeile pot avea o mare contribuție, printr-o observație atentă, sistemică și periodică, putând să își descopere singure modificările anormale de la nivelul sânilor.

Femeile ar trebui să își stabilească un plan regulat de examinare lunară a sânului. Recomandarea medicilor este ca autoexaminarea să fie efectuată de preferat imediat după menstruație, la 1-2 zile diferenț, deoarece o examinare facută în timpul menstruației poate fi nesatisfăcătoare datorită modificărilor temporare în sensibilitate și consistentă. În cazul descoperirii unei formațiuni, femeia trebuie să se prezinte la consult, și in cazul apariție unor altor simptome cum ar fi: scurgeri din mamelon sau îngroșarare pielii sau mamelonul, ea ar trebui sa fie alertă.

Ca tehnică, după Trestioreanu (1982), autoexaminarea lunară se efectuează în oglindă, inițial cu mâinile pe șolduri, observând și căutând cu foarte mare atenție oricr modificare anormală la nivelul sânilor. În continuare, femeia își va schimba poziția capului și brațelor, modificarile sânilor fiind astfel mai evidente, după cum urmează:

femeia va sta în picioare, în fața oglinzii, cu brațele în jos;

femeia se va apleca apoi în fața, prin înclinarea de la mijloc, poziție în care sânii, care atârnând departe de corp, o eventuală retracție sau neregularitate, invizibilă anterior, devine evidentă;

se ridică apoi brațele și se apasă ceafa cu mainile;

femeia va apăsa cu putere mâinile pe șolduri, încordându-și mușchii pectorali și mușchii brațelor.

În continuare, femeia se așează în decubit dorsal, întinsă în pat, cu o pernă sub umeri; brațul din partea sânului ce urmează a fi controlat îl va ține sub cap, palparea făcându-se cu mâna din partea opusă (mâna dreaptă pentru sânul stâng și invers). Palparea trebuie efectuată cu mare grijă și blândețe, cu palma întinsă și degetele lipite și nu cu vârful acestora. Prin palpare se va cauta prezența unor eventuale formațiuni, niduli, modificări de consistență sau prezența unir ganglioni măriți la nivelul axilei.

Palparea se va efectua în ordinea următoare:

se ridică mâna stângă deasupra capului, iar cu mâna dreaptă se palpează jumatatea internă a sânului stâng de sus în jos și de la mamelon sprevstern;

se palpează jumătatea externă de jos în sus și de la mamelon spre partea laterală a toracelui;

se palpează cu atenție zona axilară;

se va repeta aceeași manevră pentru sânul și axilacdraptă, folosind pentru palpare mâna stângă.

Executată corect, și prin folosirea regulată, autoexaminarea poate da rezultate foarte bune, fiind popularizată ca mijloc eficace de depistare precoce a cancerului mamar.

Figura 6. Autoexaminarea sânilor

Un examen clinic corect complet va aprecia starea generală, cercetând și prezența următoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (cerebrale,hepatice, ovariene) sau osoase.

Investigatii imagistice

Ecografia de sân (ultrasonică)

Ecografia ultrasonică este o metodă de diagnostic paraclinic neinvaziva, utilă femeilor sub 30 de ani, care permite localizarea leziunilor, dar și diferențierea formațiunilor chistice de cele solide,proporția rezultatelor corecte fiind de 85% din cazuri. Această metodă se bazează pe principiul absorbției diferențiate a undelor ultrasonice în funcție de caracteristicile fizice ale mediului examinat și de frecvența de emisie a fasciculului utilizat.

Ecografia permite diferențierea între chist și nodulul solid, evidențiază elemente morfologice în caracterizarea formațiunilor tumorale benigne sau maligne, modificările cutanate asociate leziunii, ghidarea puncțiilor mamare percutane, permite evaluarea sânului dens (sân opac mamografic)-cod BIRADS 3-4 , dar și evaluarea axilei cu aprecierea absenței sau prezenței adenopatiilor.

Avantaje:

neinvazivă, nedureroasă

decelează diferențele de densitate (solid, lichid)

oferirea de imagini în timp real, ce pot ghida o puncție

se poate folosi la vârste tinere, unde structura densă a sânului nu conferă o prea mare acuitate mamografiei și un cost scăzut.

Indicații:

evaluarea tumorilor mamare palpabile

cancer mamar cunoscut la care se pune problema multicentricității sau a extensiei tumorale, înaintea tratamentului chirurgical (stadializare)

evaluarea anomaliilor mamografice clasificate ca benigne sau supecte

localizarea tumorii

injectarea de trasor radioactiv pentru biopsia ganglionului santinelă

puncții biopsii ghidate ecografic

mamografii dificil de interpretat pe sân dens, mastozic

scurgere mamelonară spontană sangvinolentă sau seroasă

evaluarea leziunilor mamare la paciente cu implant de silicon

urmărirea leziunilor ecografice numeroase.

Figura 7. Ecografia de san

Mamografia

Constă în examinarea radiologică specială a sânului, care ajută la depistarea modificărilor la nivelul structurii sânulu evidențiibd, fără palpare,aspectul părților moi. În cancerul de sân, mamografia ne prezintă o opacitate densă mai mult sau mai puțin omogenă,cu contur neregulat,conținând microcalcifieri în mijlocul zonei opace și distorsiunea țesutului conjunctiv încontact cu tumora tradusă prin imagini radiologicr de dpiculisau nodul stelat, și aspectul devedem peritumoral sau cutanat,care se poate observa radiologic cu mult înainte de a deveni clinic, sub forma unui lizereu cutanat îngroșat.

Mamografia are avantajul de a descoperi cancerele noi aparute într-un stadiu inflaclinic. Examenul radiologic simplu mai poate fi completat, dacă este necesar, și de o galactografie, care implică injectarea de substanțe de contrast prin cateterismul canalelor galactofore sau prin chistopneumografie, care constă în introducerea de aer după evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânilui.

Efectuarea mamografie durează aproximativ 20 de minute, iar disconfortul pacientei este minim. Se expun obligatoriu ambii sâni, în două incidentè fiecare sân. Tehnicianul va poziționa sânul pe o plarformă a aparatului și va comprima ușor sânul cu o paletă confecționată din plexiglas transparent,cu scopul de a reduce grosimea sânului pentru o mai bună vizualizare a structurilor anatomice. Aceastăcompresie va dura câteva secunde și poate crea o ușoară senzație de tensiune în sân, care dispare când se decomprimă sânul.

Mamografia trebuie efectuată în prima parte a ciclului menstrual,cel mai indicat în zilele 7-14 ale ciclului, când sânul este mai puțin dens. Această examinare radiologică este contraindicată în sarcină.

Mamografia se face în următoarele condiții:

ca metodă de screening la femei sănătoase, pentru a depista cancere în faza incipientă.;

este recomandată efectuarea unei mamografii anuale la femeile peste 40 de ani;

pentru evaluarea femeilor simptomatice ce prezintă dureri, scurgeri mamelonare, retracții tegumentare sau mamelonare;

pentru monitorizarea unri anomalii găsite la o mamografie anterioară.

Colegiul American de Radiologie a dezvoltat un cod, numit Birads, pentru evaluarea imaginilor mamografice, ce se regăsesc în rezultatul unei mamografii:

aspect normal;

leziune beningă;

leziune cel mai probabil benignă, necesită urmărire;

leziune suspectă de cancer, se recomandă biopsie;

leziune cel mai probabil de natură malignă, necesită biopsie, intervenție chirurgicală.

Mamografia este cea mai importantă metodă de diagnostic paraclinic imagistic mamar. Deoarece, mamografiile nu sunt întodeauna concludente, mai sunt necesare si alte investigații suplimentare de tipul ecografiei de sâni sau RMN de sâni.

Figura Mamografia

RMN mamar

RMN-ul este folosit pentru elucidarea și luarea de măsuri terapeutice în neoplasmul mamar, pentru formațiunea gasită în urma autoexaminarii sânului sau a examenului fizic.

RMN-ul poate diferenția tumora maligna de un țesut cicatricial la nivelul sânului. Pentru efectuarea acestei metode nu se folosesc radiațiile X.

Studiile clinice care investigheazã utilitatea efectuarii RMN-ului la femeile care au un risc genetic de a dezvolta cancer de sân, au arãtat ca RMN-ul este o metodã mult mai sensibilã în depistarea tumorilor sânului decât mamografia.

Are urmãtoarele indicatii:

cancer mamar confirmat, dar cu extensia incertã a bolii – pentru stabilirea extensiei locale ºi identificarea unei eventuale boli multicentrice.

înainte si după tratamentul neoadjuvant – pentru a evalua răspunsul și aprecierea oportunitãții exciziei limitate

depistarea leziunilor mamare;

caracterizarea leziunilor;

stabilirea extensiei bolii;

aprecierea rãspunsului la tratament;

ghidarea biopsiilor și localizarea tumorilor.

Figura RMN mamar-leziune tumorală cu contur neregulat.

Examenul citologic ale secretiilor mamelonare

Acest tip de examen descrie prezența unor anomalii morfologice și de colorabilitate ale celulelor descuamate.

Examenul citologic prin punctie aspirativa

Acest tip de metodă este una simplă, rapidă și ușor acceptată de bolnavă. Are o mare eficiență, cu o acuratețe a diagnosticului de 90%. Puncția aspirativă transcutanată a tumorii se efectuează cu un ac obișnuit de scurgere, fiind facilitată de reperajul radiologic sau de termografie.

Biopsia

Această metodă conferă un fiagnostic de certitudine. Excizia se face până la țesutul sănătos, la distanța de tumoră, sub anestezie generală. În funcție de rezultatul obținut după examenul histopatologic, actul chirurgical se rezumă doar la această excizie sectorială sau se va continua cu una din tipurile de mastectomie, după stadializarea cazului.

Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii marimii cancerului cum ar fi: limfogragia, care se efectuează pentru constatarea unei invazii ganglionare; flebografia mamară internă, care vizează decelarea metastazelor.

Figura Biopsie prin puncție

Teste ADN

Testele ADN compară celulele normale cu cele canceroase. Modificările specifice ale unei anumite celule mamare pot fi folosite pentru clasificarea cancerului și pot ajuta la alegerea celui mai potrivit tip de tratament pentru tipul de ADN respectiv.

Explorări biologice

Hemoleucograma

Probe hepatice

Fosfataza alcalină

Probe renale

Markerul tumoral Ca_15-3

H. Explorãri radiologice

radiografie si scintigrafie oasoasã pentru metastaze;

radiografia pulmonarã: pentru depistarea unor eventuale metastaze la nivel pulmonar;

ecografia ficatului: se foloseste în scopul depistãrii tumorilor solide sau chistice în ficat.

Galactografia

Este mamografia efectuatã dupã injectarea de substanþa radioopacã in canalele galactofore. Este utilã în cazul scurgerilor mamelonare pentru a evidenþia eventualele modificãri de la nivelul canalelor galactofore ºi a stabili sediul leziunii. Pot apare imagini lacunare intraductale si distensii, amputatii sau dezorganizãri ale canalelor galactofore .

3.STADIALIZAREA CANCERULUI

Rolul stadializirii este de a ajuta la stabilirea planului de tratament și stabilirea prognosticului unei persoane afectate. Stadiul este determinat de trei factori: dimensiunea și cresterea tumorii, localizarea cancerului în ganglionii limfatici și extinderea cancerului în alte părți ale corpului.

Stadializarea este o formă de a descrie cancerul: localizarea cancerului, unde s a extins și dacă afectează alte organe ale corpului.Stadiul bolii nu poate fi stabilit până ce nu sunt efectuate si finalizate toate testele necesare.

Pentru medici, stabilirea stadiului ajută la stabilirea planului de tratament, la stabilirea unui prognostic, să interpreteze eficacitatea tratamentului, să analizeze populația cu același diagnostic ca parte a cercetării în domeniul cancerului, și cu scopul de a evalua tratamente noi.

Sistemul de stadializare folosit este sistemul TNM. TNM este o abreviere și provine de la tumoră (T), nodul (N), metastază (M). Acest sistem utilizează trei criterii pentru descrierea stadiului bolii: evaluarea existenței tumorii primare, evaluarea invaziei metastatice a nodulilor limfatici regionali, evaluare prezenței sau absenței metastazelor la distanță. Rezultatele sunt combinate pentru a stabilistadiul bolii pentru fiecare persoană în parte.

Tumora primară (T):

Tx: tumora primară nu poate fi evaluată

T0: nu există dovezi care să indice prezența unei tumori primare

Tis: carcinom în situ (DCIS, LCIS, boala Paget cu afectare strict mamelonară)

T1: tumoră cu diametrul maxim </= 2 cm

T1mic: Fi < 1 mm

T1a: Fi = 1 – 5 mm

T1b: Fi = 5 – 10 mm

T1c: Fi = 10 – 20 mm

T2: tumoră cu diametrul maxim > 2 cm și </= 5cm

T3: tumoră cu diametrul maxim > 5 cm

T4: tumor. cu extensie direct. la peretele toracic sau tegument

T4a: Extensie la peretele toracic (far. invazia mu.chilor pectorali)

T4b: Edem/ulcera.ie cutanat. sau noduli de permea.ie pe tegumentul mamar ipsilateral

T4c: T4a + T4b

T4d: Carcinom inflamator

Ganglionii limfatici (N):

Nx: invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat.

N0: nu exist. invazie tumoral. in ganglionii limfatici

N1: ganglionii axilari sunt invada.i si i.i pastreaz. Mobilitatea

N2a: ganglionii axilari sunt invada.i si fixa.i intre ei sau de alte structuri

N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invada.i

N3a: invazia ganglionilor subclaviculari

N3b: invazia ganglionilor mamari interni si axilari

N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Ganglionii limfatici (pN):

pNx: ganglionii regionali nu pot fi evaluati

pN0: far. invazie eviden.iata histologic a ganglionilor axilari

pN1: microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 – 2 mm)

pN1a: invazia a 1 – 3 ganglioni axilari

pN1b: microinvazie in ganglionii mamari interni clinic negativi detectat. prin SLND

pN1c: microinvazie in ganglionii mamari interni clinic negativi detectat. prin SLND si invazia a 1 – 3 ganglioni axilari

pN2a: invazia a 4 – 9 ganglioni axilari

pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, f.r. invazia ganglionilor axilari

pN3a: invazia a > 10 ganglioni axilari sau invazia ganglionilor subclaviculari

pN3b: invazia ganglionilor mamari interni .i invazia a cel pu.in 1 ganglion axilar

pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M):

Mx: prezen.a metastazelor la distant. nu poate fi evaluat.

M0: nu exist. metastaze la distanta

M1: exist. metastaze la distant.

Stadii:

Stadiul 0: carcinom in situ

Stadiul I: tumor. T nu cuprinde nodulii axilari N

Stadiul IIA: T 2-5 cm, N negativ sau T<2cm .i N pozitiv

Stadiul IIB : T>5cm, N negativ sau T 2-5cm .i N pozitiv

Stadiul IIIA: T>5cm, N pozitiv sau T 2-5cm cu 4 sau mai mul.i noduli.

Stadiul IIIB : T a aderat la peretele toracic sau piele .i s-a r.spandit la <de 10 noduli axilari N

Stadiul IV: metastaze la distanta M.

Stadiile unui cancer de sân se stabilesc în funcție de:

dimensiune

tipul de cancer- invaziv sau non-invaziv

extinderea cancerului la nodulii limfatici

extinderea cancerului la alte zone ale corpului (metastaze)

Gradul de invazitate al cancerului este stabilit după tipul modificărilor microscopice și gradul de diviziune celulară. Gradele înalte sunt în general tipuri de cancere agresive cudezvoltare rapidă, invadare locală și nodulară în scurt timp, cu tendința mare de metastazare.

Gradul tumorii se va pute stabili doar după examinarea microscopică de către anatomopatolig atunci când acesta va dispune de un fragment tumoral: în urma intervenției chirurgicale, când se va scoate în intregime tumora primară și nodulii limfatici afectați; sau un fragment tisular provenit prin puncție bioptică sau prin biopsie efectuată intervențional.

Markerii tumorali sunt substanțe proteice prezente la pacienții cu cancer, în cantități detectabile sau crescute comparativ cu cei fără această boală. Markerii pot gi depistați în sânge , urină, dar pot fi prezenți și în alte țesuturi, fiind produși din celule canceroase.

Forme clinice particulare de cancer de sân

a. Boala Paget a sânului, este un tip de cancer intracanalicular, un carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare,care se ectinde inițial spre tegumentele mamelonului și areolei, producând leziuni cu prurit și senzație de arsură, apoi se extinde în profunzime, manifestându-se ca o tumoră retro-areolară, cu retracția mamelonului. Mamografia evidențiază infiltrarea canaliculară.

b. Mastita carcinomatoasă are o evoluție gravă și rapidă, sânul este mărit de volum, are o consistență dură și este sensibil,,cu edem, înroșirea tegumentelor și creșterea temperaturii. Ganglionii axilari sunt palpabili și dureroși.

c. Cancerul medular. Tumoră bine delimitată și încapsulată, cu tegumentele supraiacente leziunii înroșite, de consistență mai puțin obișnuită.

d. Cancerul coloid. Este o tumoră întâlnită la femeile mai în vârstă și se prezintă ca o formațiune de dimensiuni mici. Prin puncția tumorii se extrage un lichid gelatinos.

e. Cancerul encefaloid. Tumoră întâlnită în special la femeile tinere, având toste caracterele de malignitate, exceptând consistența care în cazul acestei tumori este moale. Adenopatia axilară apare precoce cu evoluție rapidă. La examenul histopatologic se constată că tumora este formată numai dincelule canceroase, țesutulconjunctiv lipsind în totalitate.

f. Schirul mamar, tumoră care este întâlnită la femeile în vârstă. Este o formă de proliferwre fibroblastică, de reactivitate imunologică locală, cu evoluție lentă, caracteristica fiind tendința de retracție continuă a țesutului.

g. Cancerul prelungirii axilare a mamelei atrage peretele toracic de care se fixeaza, deoarece tesutul glandular este foarte putin dezvoltat la acest nivel; cancerul bilateral este foarte rar, singura manifestare clinica o constituie adenopatia axilara, leziunea mamara fiind discreta sau chiar imposibil de pus in evidenta.

h. Cancerul mamar de sarcina și lauzie este o forma care se întâlnește cu o frecvență mică(1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece cancerul de sân apare când funcția de procreație încetează. Raritatea afecțiunii, modificarile morfologice ale sânului în sarcină și faptul ca investigațiile paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorită efectului nociv asupra produsului de concepție, ridică probleme pentru diagnosticul precoce al afecțiunii. Părerea admisă este că sarcina constitue un factor favorizant, fie că avantajează aparitia cancerului, fie ca stimuleaza un cancer deja prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizari si de estrogeni, desi acest punct de vedere nu este acceptat de unii specialisti. Desi nuliparele prezinta mai frecvent neoplasm de san in timpul sarcinii, multiparele fac forme mai grave. Cancerul de san este cel mai frecvent in primele luni de sarcina. In ultimele luni apare exceptional, dar este foarte agresiv, ca si in lauzie de altfel (Gheorghiu). Intr-adevar lauzia si lactatia, in special, sunt perioadele cele mai favorabile aparitiei cancerului mamar. Aceasta se explica prin excesul de prolactina secretata de hipofiza anterioara, care, in lumina ultimelor cercetari, constituie un factor favorizant important pentru cancerul de sân.

Simptomatologia în neoplasmul mamar

Cancerul mamar, în faza incipientă se instalează insidios, este asimptomatic și poate fi depistat la mamografie. Primele simptome încep să apară odată cu formarea unui nodul în zona glandei mamare. Nodulul reprezintă o zonă umflată, care se simte diferit fața de restul țesutului mamar. Nodulul sau nodulii pot aparea și în zona axilei, situație în care se v-a menține suspiciunea de cancer mamar, care poate fi detectat în urma apariției nodulilor în 8 din 10 cazuri.

Cazul tipic de cancer mamar este reprezentat de o femeie în perimenopauză, supraponderală sau obeză, cu posibile antecedente familiale de cancer mamar, care se prezintă la medic cu o tumoră mamară cu diametrul de peste 2 cm , semimobilă sau fixa uneori, fermă, nu foarte dură, cu delimitare imprecisă. Apariția durerii nu este întodeauna un simptom concludent, dar femeile care experimentează durere în zona mamară ar trebui sa facă o mamografie. Cele mai întalnite simptome în cancerul mamar sunt:

durere la nivelul sânului

tumoră palpabilă

înroșirea tegumentului sânului

aspect de „coaja de portocala”

durere la nivelul axilei

scurgere de lichid prin mamelon

retracția mamelonului

dureri osoase la nivelul coloanei, pelvisului și coastelor .

Diagnostic diferențial:

Fibroadenomul mamar

Boala fibrochistică mamara

Adenoza sclerozantă

Papilomul intraductal

Ectazia ductală

Mastită acută

Necroza lipoidică

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Leziunea malignă se extinde continuu, în evoluția cancerului mamar existând 3 etape:

a. Etapa locală – inițial, celulele neoplazice infiltreaza țesuturile în lungul canalelor și formațiunilor fasciale, către grăsimea din jur, apoi se extinde catre tegumente, de care aderș, la început incomplet și pe care le infiltrează până la ulcerare. Extensia în profunzime duce la invadarea fasciei retromamare și a mușchiului pectoral, iar in cele din urma chiar la invadarea peretelui toracic, forma cea mai avansată a evoluției locale a cancerului de sân.

b. Etapa ganglionară – a doua etapa este extensia regională, pe cale limfatică, calea principală fiind către ganglionii axilari, pentru cadranele externe. Limfaticile aferente ale axilei ajung la ganglionii supraclaviculari, la „ganglionul santinela” situat la confluența venei jugulare internă cu vena subclaviculară. Tumorile situate în cadranul central sau cele interne folosesc colectoarele limfatice care dreneaza în ganglionii mamari interni situați înapoia mușchilor intercostali din spațiile 1-5 (Trestioreanu).

c. Etapa de diseminare la distanță– de metastazare este ultima etapă evolutivă a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, în special, în sistemul osos, ficat, plamani, creier, în această etapa eforturile terapeutice fiind ineficace.

4. Etiologia si factorii de risc

Cancerele mamare ereditare reprezintă 8% dintre toate cancerele mamare. Riscul major (20-40%) este asociat cu mutații a două gene supresoare tumoral, numite BRCA1 (17q21) și BRCA2 (13q12-13), care sunt prezente la 5-10% dintre toate femeile cu cancer mamar și sunt responsabile pentru 90% din cancerele ereditare. Aceste doua gene supresoare tumoral conferă și un risc de 20-40% de a dezvolta cancer ovarian.

Mai există și alte gene ale căror mutații sunt implicate în etiologia cancerului mamar.

Gena p53, determină cancer mamar în cadrul sindromului Li-Fraumeni care prezintă o incidența familială crescută de limfoame, sarcoame, tumori cerebrale și leucemii). Gena PTEN(10q22-23) se asociază cu sindromul Cowden, cu tumori hamartomatoase multiple și tumori maligne ale pielii și cavității bucale. Gena CHEK-2 care este gena reglatoare a punctelor de control ale ciclului celular.

Factorii de risc ai cancerului mamar sunt:

Sexul este cel mai important factor de risc pentru apariția cancerului mamar deoarece proporția cancerelor mamare aparute la femei , fată de barbați este de 100:1. Femeile prezintă mai multe celule mamare expuse constant efectului de creștere a hormonilor feminini.

Vârsta. În Romania, cancerul mamar are un maxim de frecventă în grupele de vârstă 45-49 de ani(premenopauza), și un al doilea maxim între 60-65 de ani, la postmenopauză. Riscul de a dezvolta cancer mamar crește cu vârsta pacientei.

Antecedente familiale.

Consum excesiv de grăsimi la femeile obeze.

Persoanele fumatoare prezinta un risc mare de apariție a cancerului mamar, precum și persoanele care consumă excesiv bauturi alcoolice.

Folosirea îndelungată a pastilelor contraceptive.

Persoanele obeze și sedentare.

h. Persoanele care sunt expuse la cantitați mari de radiații, și persoanele care prezintă un istoric de boli îndelungat, care fac multe radiografii si CT-uri.

Factori hormonali. Cancerul glandei mamare este o boala hormono-dependentă. Persoanele cu un nivel de estrogen crescut prezintă un risc mare de apariție a cancerului.

Mutații ale genelor autozonale dominante BRCA1 și BRCA2.

Numărul mare de sarcini duse la termen și alăptarea la sân reprezintă factori de protecție în apariția cancerului mamar.

5. Epidemiologie

Neoplasmul mamar reprezintã o problemã majorã de sanatate publicã, având o incidenta foarte crescutã in Uniunea Europeana.

Cancerul de sân este cel mai rãspândit printre femeile din Europa, fiind responsabil pentru 26,5% dintre toate tipurile de cancer si pentru 17,5% dintre decesele aparute în urma cancerului la femei. Aceste procente cresc datoritã îmbãtrânirii populatiei feminine.

În România, cancerul de sân este cel mai frecvent cancer diagnosticat si principala cauzã de mortalitate prin tumori maligne la femei.

România rãmâne încã printre tãrile cu incidentã relativ scazuta în Europa.

Boala apare mai rar la femeile sub vârsta de 35 de ani. Anxietatea provocatã de un astfel de diagnostic este atât de intensã încât deseori cuvântul nu poate fi pronuntat în fata pacientului nici de cãtre personalul medical si nici de cãtre familie. Foarte des se intampla ca pacientii si rudele acestora sa ignore progresele facute de medicina si tocmai de aceea de mult ori refuza tratament crezand ca nu se mai poate face nimic. Perceperea acestei boli ca o experientã fatalã duce deseori la adoptarea unei atitudini pasive si resemnate. Tumorile maligne mamare sunt în prezent cea mai frecventã localizare pentru sexul feminin, de asemenea si una din principalele cauze de mortalitate la grupa de vârstã 35-64 ani.

Mamografia poate detecta cancerul la sân cu 3-4 ani înainte ca simptomele sã fie observate, îmbunãtãtind cu mult sansele eficientei tratamentului. Cele aproximativ 32.000 de decese care se produc în fiecare an în Europa, ca urmare a cancerului de sân, pot fi prevenite dacã aceste practici de scanare mamograficã ar fi adoptate de Uniunea Europeanã.

Incidența pe continentul european:

România : 4200 cazuri/an; 2500 decese/an

În Europa: cel mai frecvent tip de cancer la femeie

Incidența crescută la rasa alba

Incidență crescută la femeile cu status socio-economic crescut.

În România cancerul de sân ocupã primul loc ca frecventă de apariție, urmat de cancerul de col uterin, iar ca mortalitate la femei în țara noastră se afla pe locul al doilea, după cancerul pulmonar.

Femeile supraponderale se pot îmbolnăvi de forme mai agresive de cancer mamar și întâmpinã un risc sporit de deces, conform unui studiu realizat de cercetători americani.

Unul dintre cele mai periculoase tipuri de cancer la sân, cunoscut drept cancerul mamar inflamator se manifestă la 45% dintre femeile obeze care suferă de cancer la sân, comparativ cu 30% dintre femeile supraponderale care suferă de cancer la sân și respectiv 15% dintre pacientele cu o greutate normală. Tesutul gras crește semnificativ riscul unei forme de cancer de sân de o gravitate sporită.

După cinci ani, de la diagnosticarea unui cancer de sân, 56,8% dintre femeile obeze și 56,3% dintre cele supraponderale erau încă în viață, în condițiile în care 67,4% dintre femeile cu greutate normală au supraviețuit.

După zece ani, peste 56% dintre femeile cu greutate normală au supraviețuit, comparativ cu 42,7% dintre femeile obeze si 41,6% dintre femeile supraponderale. Mai multe studii în domeniu au atras atenția că obezitatea constituie un factor sporit de risc pentru mai multe tipuri de cancer.

Un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății estimează că ¼ de milion de femei decedează anual pe glob datorită cancerului mamar, iar la fiecare 14 minute, o femeie moare din cauza acestei boli.

6.Tratamentul neoplasmului mamar

Tratamentul cancerului mamar constă în tratament loco-regional (intervenție chirurgicală și/sau radioterapie) și tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie și terapie biologică).

Tramentul chirugical

Tratamentul chirurgical constã în: chirurgia conservatoare de organ (rezecția tumoralã largã cu limfadenectomie axilarã completatã ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radicalã modificatã. Cele doua optiuni sunt cu valoare egalã în ce privește supraviețuirea, dar controlul local este inferior cu circa 8 – 10% în cazul tratamentului conservator.

a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) reprezintă excizia locală largă a tumorii (sectorectomie sau cadranectomie mamară cu margine liberă peritumoral de minim 1 cm – macroscopic) asociată cu evidare ganglionară a nivelelor axilare I și II (pentru stadializarea morfopatologică corectã a axilei este nevoie de examinarea a cel puțin 10 ganglioni). În postoperator se va asocia obligatoriu iradierea sânului restant.

Contraindicațiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociată cu radioterapie (S+A+RTE) sunt:

existența a două sau mai multe tumori situate în cadrane diferite sau prezența de microcalcificări difuze cu aspect malign; CDIS extensiv;

o iradiere a regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doză care cumulată cu doza postoperatorie necesară de 50 Gy ar duce la o doză totală inacceptabilă (> 70 Gy);

prezența unei sarcini, mai ales în primele 6 luni;

persistența marginilor pozitive după mai multe încercări rezonabile de chirurgie conservatoare;

carcinomul mamar inflamator;

tumori mari (> 4 cm), mai ales în sâni mici, dacã nu se intenționează administrarea de terapie neoadjuvantă;

dorința pacientei.

Contraindicațiile relative ale chirurgiei conservatoare asociatã cu radioterapie (S+A+RTE) sunt:

localizarea retro-areolară;

prezența mai multor tumori macroscopice în același cadran sau a unor microcalcificări cu semnificație incertă;

existența unor margini pozitive ale piesei de rezecție chirurgicală, în situația în care o nouă excizie ar compromite rezultatul cosmetic al intervenției.

Aceste situații, cu raport dimensional tumoră/sân nefavorabil, în care o excizie largă a tumorii (oncologic satisfăcătoare, cu margini libere) ar conduce la un rezultat cosmetic inacceptabil, constituie contraindicații relative ale chirurgiei conservatoare deoarece păstrarea unei părți importante din glanda mamară este totuși posibilă cu ajutorul tehnicilor de reconstrucție parțială a sânului derivate din chirurgia plastică: mamoplastii, mini-lambou de latissimus dorsi, tehnici de remodelare și reumplere a țesutului mamar (= chirurgia oncoplastică).

existența unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroză severă a sânului după radioterapie);

existența unui sân mare, cu ptoză de gradul III la care reproductibilitatea poziției pe masa de iradiere și omogenitatea dozei nu pot fi asigurate. Nu sunt contraindicații ale chirurgiei mamare conservatoare asociată cu radioterapie (S+A+RTE):

adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;

cancerul mamar bilateral sincron sau metacron

retracția tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;

antecedente familiale de cancer mamar;

un risc mare de metastaze la distanță.

Figura Intervenție conservatoare.

A. linii de incizie;

B. tumorectomia cu margine de siguranța

b. Mastectomia radicalã modificatã (MRM) reprezinta extirparea completã a glandei mamare, cu areolã, mamelon, grãsimea perimamarã, fãrã mușchii pectorali, asociatã cu evidare ganglionarã axilarã – nivelele I și II. Nivelul III se rezecã în cazul în care intraoperator se evidențiazã adenopatii sugestive pentru invazie metastaticã macroscopicã la nivelele I – II).

c. Evaluarea histopatologicã a ganglionului santinelã.

În mod opțional, în instituțiile medicale în care existã condițiile și experiența necesare (centre cu expertizã în domeniu), limfadenectomia axilarã de nivel I și II poate fi înlocuitã cu biopsia ganglionului santinelã. În cazul în care acesta este pozitiv se recomandã însã o limfadenectomie a nivelelor I și II.

Biopsia ganglionului santinelã nu este indicatã în urmãtoarele situații:

în cazurile în care sunt ganglioni axilari palpabili

în cazurile de tumori T3 sau T4

în tumori multicentrice

înaintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale

dupã reconstrucție mamarã sau implantarea de protezã

în sarcinã sau lactație

dupã tratament sistemic neoadjuvant în afara trialurilor clinice

MAMECTOMII PARȚIALE

Mamectomia parțială reprezintă intervenția prin care se realizează extirparea unei porțiuni din glanda mamară. Termenul de mastectomie partialã cuprinde mai multe variante de excizie: lumpectomia – ridicarea tumorii împreunã cu suficient tesut normal adiacent astfel încât marginile inciziei sã nu conþinã tesut tumoral; cadranectomia – excizia în bloc a tumorii cu 2-3 cm þesut normal peritumoral, fascie muscularã si piele.

În practicã, se mai folosesc si alti termeni: rezectie segmentarã, rezectie largã, biopsie excizionalã. Cei mai utilizati sunt termenii de tumorectomie, indicatã în tumorile benigne, rezectia partiala dirijatã, adicã a unuia sau mai multor lobi (sectoare) folosind ca reper canalul sau canalele galactofore corespunzãtoare lobilor, indicatã în mamela secretantã si rezectia sectorialã nedirijatã (mastectomia partialã), care constã în ablatia unui sector din glanda mamarã fãrã a respecta topografia lobarã si fãrã a folosi ca reper un canal galactofor, indicatã în mastoze ºi cancer mamar în stadiul I.

Indicatiile pentru mastectomia partiala sunt:

hematom posttraumatic organizat si necroza grãsoasã posttraumaticã;

abces cronic al sânului, galactocelul, tuberculoza limitatã, mastita sclerogomoasã cu focar limitat, actinomicoza, chistul hidatic mamar;

chistul solitar al sânului, mastoza fibrochisticã limitatã la un sector;

fibroadenomul mamar, papilomul intraductal;

cancerul mamar în stadiu I;

mamela secretantã sau sângerândã, fãrã tumorã palpabilã sau cu tumorã de dimensiuni mici, care sugereazã papilomul intraductal, ectazia ductalã pentru care se practicã rezectie sectorialã dirijatã.

PROTOCOL OPERATOR

Rezectia partiala constã în ablatia unui sector de glandã mamarã, fãrã a respecta topografia lobarã si a folosi ca reper un canal galactofor.

Incizia se alege în raport cu localizarea tumorii si a volumului glandei mamare.

Pentru tumorile localizate în jumãtatea inferioarã a glandei se foloseste o incizie submamarã, iar pentru cele situate în prelungirea axilarã aplica o incizie care circumscrie tumora.Dupã incizie, se disecã tegumentele delimitând suprafata superficialã a teritoriului care va fi extirpat si prin sectionarea ligamentelor lui Cooper se extinde disectia de la areolã pânã la periferia glandei. Odată izolată și reperată marginea glandei, se pătrunde în spațiul de decolare retromamar și se eliberează sectorul care va fi rezecat și posterior.

Excizia se face secționând în plin țesut mamar, la 2-3 cm de tumoră, un sector triunghiular, cu baza la

periferia glandei, delimitat în funcție de leziune, fără a ține seama de lobulație.

Se montează un tub de dren aspirativ Redon situat decliv, scos prin contraincizie.

Apoi urmeaza sutura țesutului subcutanat și a pielii și pansamentul compresiv.

Sectorectomia este facilitată prin prinderea tumorii cu două degete sau cu un fir de reper, manevră care aduce mai superficial procesul patologic. Excizia se face secționând în plin țesut mamar, la 2-3 cm de tumoră, un sector triunghiular, cu baza la periferia glandei, delimitat în funcție de leziune, fără a ține seama de lobulație. Hemostaza vaselor pe planul de secțiune se face prin pensare, ligatură sau cu fir sprijinit. Capitonajul nu este întotdeauna necesar, dimpotrivă poate modifica aspectul estetic.

.

Mastectomii radicale

Mastectomia radicalã Halsted reprezinta extirparea completã a sânului, cu areolã, mamelon, grãsimea perimamarã, cu mușchii pectorali mare și mic, asociatã cu evidarea completã a axilei, inclusiv nivelul III.

Obiectivul principal al intervențiilor radicale este cel oncologic, care vizează extirparea sânului concomitent cu teritoriul limfatic regional, respectiv extirparea glandei mamare în totalitate, inclusiv prelungirile, cât mai mult din piele și țesutul celulogrăsos premamar, mușchii pectorali în totalitate, cu fasciile lor și ganglionii interpectorali Rotter, aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilară și

țesutul celulo-limfoganglionar în totalitate.

Operația Halsted are indicații restrânse, și anume cancerele de sân care invadează marele pectoral. Mastectomiile supraradicale nu se practică. Mastectomiile radicale modificate sunt cele mai folosite din acest grup, dar și locul lor a fost preluat de tratamentul conservator.

Indicația mastectomiei radicale modificate este cancerul de sân stadiul II sau stadiul III convertit prin terapie neoadjuvantă. Acest procedeu are avantajul unui rezultat cosmetic mai bun, permite reconstrucția sânului și o mai bună funcționare a brațului. Rezultatele la distanță sunt mai bune sau la fel de bune cu ale operației Halsted, uneori comparabile cu cele ale tratamentului conservator. Contraindicațiile sunt cele generale oricărei intervenții chirurgicale pe sân: mastita carcinomatoasă, cancerul mamar în stadiu IIB și IV. În general, contraindicațiile operației Halsted sunt indicații pentru intervențiile conservatoire.

PROTOCOL OPERATOR

Pielea este pregătită prin badijonarea cu soluție antiseptică la nivelul sânului, regiunii sternale, supraclaviculare, umărului, axilei, peretelui toracic și abdomenului superior.

Dacă diagnosticul de malignitate nu a fost probat prin biopsie preoperatorie, acesta va fi confirmat într-un prim timp prin biopsie excizionala, iar concomitent se vor determina receptorii tumorali.

Se folosește incizia „în rachetă”, verticală, care trece la distanță de 6-8 cm de marginile tumorii, pe care o circumscrie, împreună cu mamelonul și cu zona areolară.

Partea superioară a inciziei urmărește marginea externă a marelui pectoral, față de care este situată intern, sau se îndreaptă spre unirea 1/3 externă cu 1/3 medie a claviculei. Se evită plasarea în axilă a segmentului cranial al inciziei, deoarece poate forma o cicatrice retractilă care limitează mișcările brațului. Segmentul inferior al inciziei ajunge aproape de rebordul costal, cele două linii ale inciziei „în rachetã” unindu-se în unghi ascuțit. Incizia va interesa pielea și 4-6 mm din grosimea țesutului subcutanat.

VARIANTE TEHNICE

Mastectomia radicalã modificatã cu pãstrarea marelui pectoral (tehnica Patey)

Aceastã tehnică are ca scop realizarea unei intervenții radicale, ca și intervenția de tip Halsted. Prezintã o serie de avantaje: este mai puțin traumatizantã, are o morbiditate postoperatorie mult mai mică, rezultat estetic favorabil și o protecție mai bună a plămînului la radioterapie.

Postoperator, se administrează antalgice i.v. Dacă în pungi nu drenează o cantitate mare, pansamentul poate rămâne neschimbat 3-5 zile pentru a permite fixarea lambourilor la peretele toracic și a preveni formarea seroamelor. Pacienta este mobilizată în prima zi postoperator. Tuburile de dren sunt suprimate după 5 zile, când cantitatea drenată scade sub 30 ml/zi. Treptat se va permite mobilizarea brațului, după 7 zile postoperator, încurajând bolnava să se pieptene, să-și atingă umărul sau brațul de partea opusă. Firele se îndepărtează după aproximativ 7-8 zile.

Rezultatele imediate sunt favorabile, mortalitatea și morbiditatea sunt scăzute. Prognosticul este imprevizibil.

Reconstrucția mamară

Tot ca o opțiune legatã de mastectomie trebuie menționatã reconstrucția mamară. Ea poate fi luată în discuție în toate cazurile de MRM (mastectomie radicalã modificată) sau MS (mastectomie simplă). Reconstrucția mamară nu are impact asupra riscului de recurență sau asupra supraviețuirii, dar îmbunătățeș-te calitatea vieții. Decizia de reconstrucție este în funcție de: preferințele pacientei, statusul fizic, istoricul de fumătoare, comorbidități, planul de iradiere și experiența echipei de chirurgi. Reconstrucția mamară poate fi imediată (în aceeași ședință operatorie cu mastectomia) sau tardivă (la mai mult timp de la terminarea tratamentului oncologic). Contraindicațiile reconstrucției mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei postoperatorii și stadiul avansat al bolii. În cazul pacientelor care solicită reconstrucția mamară imediată, opțiunile tehnice sunt mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau mastectomia cu conservarea areolei și mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit obținerea celor mai bune rezultate cosmetice, fără a influența ratele de recidivă locală.

Există studii care dovedesc că reconstrucția facută în același timp cu operația inițiala ajută pacientele să atenueze stresul asociat cu boala și cu mutilarea fizică prin piederea unui sân, să se reintegreze social mai rapid și să poate duce din nou o viața normală. Altele, pot considera dupa o vreme că pierderea unui sân este mai puțin supărătoare decât s-ar fi asteptat și nu-și mai doresc o altă intervenție chirurgicală, ulterioară mastectomiei.

Reconstrucția este o alegere personală a fiecărei paciente și constituie o alternativă la proteza externă. Înaintea luării unei decizii, este bine să cunoașteți si să discutați avantajele și dezavantajele unei astfel de intervenții. Opțiunea pentru o reconstrucție imediată sau târzie, se recomandă să aparțină chirurgului plastician, deoarece trebuie luați în considerare mai mulți factori, dintre care: starea generală de sănătate, considerații tehnico-operatorii, probabilitatea unui tratament stabilit de medicul curant – radioterapie sau chimioterapie și nu în ultimul rând, dorința pacientei.

Există patru tipuri de reconstrucție mamară:

reconstrucția cu ajutorul implantului siliconic

reconstrucția cu un fragment de țesut (lambou) pediculat, prin care piele, mușchii și grăsimea de pe spate sau de la nivelul abdomenului este tunelizată spre piept pentru a reconstrui sânul pierdut. Pielea, mușchiul și grăsimea rămțn conectate din punctul de vedere al vascularizației cu zona donatoare

reconstrucția cu un fragment (lambou) transferat liber microchirurgical, prin care pielea, grăsimea și/sau mușchii de pe abdomenul inferior, fese, flancuri, fața internă a coapselor sau din alte zone (numite zone donatoare) este grefat în zona sânului prin conectare microchirurgicalavasele din axila sau mamare interne.

reconstrucția complexă care folosește atât implante mamare cât și lambouri.

Reconstrucția cu ajutorul implantului siliconic

Implantele mamare au învelișul din silicon elastomer, cu suprafața texturată și pot fi umplute cu soluție salină ori cu gel siliconic. Soluția salină prezintă avantajul de a nu provoca probleme daca eventual ar trece prin înveliș în interiorul corpului, dar au și dezavantaje. Implanturile cu substanța salină nu dau aceeași senzație de natural ca și cele umplute cu gel siliconic și astfel au ca rezultat un sân reconstituit mai puțin realist. Gelul siliconic folosit astazi este gel coeziv, ceea ce înseamna că este puțin probabil ca acesta să migreze în situația ruperii învelișului implantului. Umplutura cu gel siliconic conferă mai multă naturalețe sânului reconstruit.

Chirurgul va poate recomanda reconstrucția cu implant mamar, atunci când volumul țesuturilor proprii nu sunt suficiente pentru reconstrucție sau în reconstrucțiile imediate sau secundare atunci când nu este programată radioterapia. Acest procedeu reconstructiv se poate realiza fie folosind direct implantul, fie se folosește un expander tisular care întâi întinde țesuturile.
Expanderul tisular este un implant temporar care este plasat sub mușchii pieptului și care apoi este umplut gradual cu ser fiziologic pe parcursul unui număr de săptămâni sau luni pentru a întinde încet pielea. Odata ce pielea este suficient de întinsa, se îndeparteaza expanderul și este înlocuit cu un implant permanent. Acest timp operator secundar pentru îndepartarea și schimbarea expanderului poate fi evitat prin folosirea unui implant expander permanent care poate fi ajustat postoperator.

Reconstrucția mamară folosind țesuturi proprii (lambouri).

Acest tip de reconstruție mamară folosește țesuturi proprii, mușchi, țesut adipos și piele care sunt mobilizate dintr-o zonă donatoare (de obicei de pe spate sau abdomen). Aceste zone ale corpului conțin piele și grăsime în exces sau mușchi dispensabili (mobilizarea lor nu modifica semnificativ funcția segmentului pe care il deservesc). Mușchiul de la nivelul spatelui care este folosit pentru reconstrucție se numește muschiul “latissimus dorsi” sau dorsal mare, iar cel de pe abdomen “rectus abdominis” sau drept abdominal.
Procedurile care folosesc lambouri sunt potrivite la pacientele care nu doresc reconstrucția cu implante sau pentru care expandarea tisulara nu este recomandată deoarece deficitul de piele și mușchi este mare. Poate fi foarte utilă acolo unde radioterapia anterioară a facut ca țesuturile să devină nepotrivite pentru o expandare. Astfel de proceduri pot fi folosite și pentru reconstrucția sânilor voluminoși, dar în general femeile cu sâni foarte mari trebuie să accepte o micșorare a sânului sănătos, oricare ar fi tipul de procedura utilizată, pentru obținerea unei simetrii acceptabile. Orice tip de reconstrucție mamară care folosește lambouri, reprezintă o operație majorș, necesitând spitalizarea pacientei pentru aproximativ o săptămână.
Lambourile pot fi folosite și pentru a se înlocui porțiunile întinse de țesut mamar care au fost extirpate în timpul mastectomiei parțiale.

Reconstrucția mamară cu lambouri libere

În tehnicile de reconstrucție cu lambouri libre, vascularizația este întreruptă și este creată una noua în zona sânului. Aceste tehnici implica microchirurgia vasculară (reunirea arterelor și venelor care au doar 2-3 mm diametru utilizând un microscop chirurgical). Vasele de sânge situate în zona axilară sau din interiorul pieptului aproape de stern sunt folosite în vederea crearii unei vascularizații noi pentru țesutul care a fost mutat pe sân.

Lambourile libere care pot fi folosite pentru reconstrucția mamară sunt:

lamboul TRAM liber;

lamboul DIEP care este o variantă de lambou TRAM dar care nu modifică integritatea peretelui abdominal

lamboul Gluteal;

lamboul Rubens care folosesc piele și țesut adipos din regiunea fesiera sau a șoldurilor.

Acestea sunt tipuri particulare de intervenții chirurgicale și pot fi realizate doar de chirurgi plasticieni cu experiența în aceste proceduri.

Reconstrucția areolei și mamelonului

În timpul mastectomiei radicale modificate, operația radicală care se practică în ziua de azi pentru cancerul mamar, este înlaturarea întregului sân inclusiv areola și mamelonul acestuia.

Reconstrucția mamelonului se face, de regula, la 3-4 luni, dupa ce sânul reconstituit s-a vindecat și s-a stabilizat în forma și poziția sa definitiva. Cea mai dificilă situație în planificarea poziției mamelonului este în cazul asimetriei, situație în care chirurgul are doua opțiuni: încearcarea de a obține simetria și daca aceasta nu este posibilă (din motive tehnice sau economice) mamelonul va fi plasat menținând aceleași proporții între distanțele mamelon-șanț inframamar și mamelon-margine medială și laterală cu cele ale sânului contralateral. În acest fel chirurgul creeaza iluzia ca sânul reconstruit.
Reconstrucția complexului areolo-mamelonar se realizează reconstruind întai mamelonul iar apoi, de obicei într-un timp ulterior, este reconstruită areola fie printr-o grefa de piele (recoltată dintr-o zonă în care pielea este mai închisă la culoare (de exemplu plica inghino-labială) fie printr-un tatuaj artistic, soluție preferată de mulți chirurgi.

Reconstrucția mamelonului se poate realiza fie printr-o grefă libera de mamelon din mamelonul contralateral fie prin creearea proeminenței mamelonare din lambouri locale.

Tehnicile pot fi imparțite în doua grupe:

tehnica care folosește un singur lambou (lamboul în stea, lamboul V-C-V) și cele care folosesc doua lambouri (dublu S, dublu M)

tehnicile cu un singur lambou care au avantajul simplitații, dar au dezavantajul unei vascularizații mai precare fiind astfel mai susceptibile la necroze parțiale.

Tehnicile cu doua lambouri au avantajul unei vascularizații mai bune a lambourilor, fiecare lambou este mai scurt și este mai puțin probabil să apară necroze parțiale, sunt mai simetrice deoarece zona donatoare se împarte în doua parți egale, de o parte și de alta a mamelonului și asigură o proiecție mai bună, care se conservă mai bine în timp.

Reconstrucția areolei se realizează prin tatuajul mamelonului și a tegumentului înconjurator. Înainte de a fi disponibilă micropigmentarea, areolele au fost reconstruite prin grefe de piele recoltate din zone cu tegument mai pigmentat (de ex. plica inghino-labiala). Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea unei intervenții chirurgicale, cu cicatrice în zona donatoare precum și posibilitatea necrozei parțiale sau totale a grefei și practic lasa mamelonul nepigmentat, cu un aspect nenatural.

Tatuajul este o tehnica simpla, care se efectueaza dupa aproximativ 4 saptamini de la reconstrucția mamelonului și care poate fi repetată în situațiile în care pigmentarea se atenueaza în timp.

Alegerea unei tehnici de reconstrucție depinde de cantitatea și calitatea țesuturilor locale, de dorința de a obține o simetrie cât mai bună, de antecedentele de radioterapie și de constrângerile date de posibilele zone donatoare. Există și motive pentru care se recomandă întârzierea reconstrucției mamare și acelea sunt:

perioada de <1 an de la terminarea radioterapiei

pacientă supraponderală sau obeză

pacientă cu hipertensiune arterială necontrolată căreia i se va recomanda stabilirea unui tratament la medicul cardiolog, iar intervenția se efectuează după normalizarea tensiunii arteriale

pacientă este mare fumătoare. Orice intervenție chirurgicală prezintă riscuri crescute în cazul marilor fumatori. Se recomandă scăderea pe cât posibil a numarului de țigari sau în cel mai bun caz oprirea fumatului.

Riscurile asociate cu orice tip de intervenție chirurgicalã și care se pot întalni și la reconstrucția mamarã, sunt:

sângerarea

hematomul

seromul (colectarea de lichid sub ranã)

infecția și necroza de țesuturi

probleme legate de aspectul estetic

dureri și discomfort.

După intervenția chirurgicală, pacienta va trebui să continue auto-examinarea cât și participarea la reevaluarile periodice după indicațiile date de medic.

Cel mai important lucru în ce privește această operație este dorința și decizia personală. Beneficiile emoționale și psihologice ale acestei operații sunt creșterea încrederii în sine, precum și reintegrarea persoanei aflată în preajma depresiei sau anxietații în viața de familie, în viața socială și profesională.

B. Radioterapia

Radioterapia utilizează doze controlate de radiație pentru a distruge celulele canceroase. Aceasta se poate realiza înainte de intervenția chirurgicală pentru a reduce dimensiunea tumorii sau după intervenția chirurgicală și chimioterapie pentru a distruge celulele canceroase restante. Uneori este suficientă folosirea acesteia ca tratament exclusiv și curativ.

Studiile arată că radioterapia după efectuarea unei mastectomii conservative mărește semnificativ șansele de supraviețuire ale bolnavilor.

Iradierea sânului după intervenția chirurgicală conservatoare este un tratament standard. Se face cu aparatură de iradiere cu energii înalte pe 2 câmpuri tangențiale opusr. În centrele dotate corespunzător, simularea se face cu ajutorul unei tomografi computerizate cu simulare virtuală și plan de tratament computerizat astfel încât distribuția dozei în volumul țintă să fie omogenă, cu doze mici în organele de risc cum ar fi cordul si plămânii. În centrele dotate insuficient, simularea se face convențional. Se radiază cu DT= 45 – 50 Gy, 1.8- 2 Gy/ fracție, 5 fracții pe săptămână, în 4 -6 săptămâni. După această doză se va suplimenta iradierea cu 10 -16 -18 Gy (2Gy / fracție) la nivelul patului tumoral care include cavitatea de rezecție și 1,5 – 2 cm margini de siguranță (fotoni, elevtroni sau brachiterapie ). Supraimpresiabla nivelul patului tumoral este recomandată în cazul pacientelor tinere, cu ganglionii axilari pozitivi, cu invaxie limfovasculară sau margini de rezecție pozitive. În centrele de iradiere aglomerate, se poate utiliza fracționarea accelerată DT = 42.5 Gy în 16 fracții (2.66 Gy / fracție). [6]

Iradierea peretelui toracic post mastectomie radicală se recomandă pentru pacientele cu tumoră mai mare de 5 cm. cu mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi, margine de rezecție pozitivă sau la distanța mai mică de 1 mm fată de tumoră. Doza de iradiere este de 40 Gy în 4 săptămâni, volumul fiind reprezentat de peretele toracic ipsilateral și cicatricea postmastectomie.

Iradierea peretelui toracic și a sânului este opțională în caz de 1-3 ganglioni pozitivi.

Iradierea ganglionilor regionali: în carcinoamele invaxive se idadiază sânul sau peretele toracic și zona supraclaviculară dacă există mai mult de 4 ganglioni pozitivi sau dacă există ganglioni pozitivi la nivelul II sau III axilar. Doza totală este de DT = 50 Gy în fracții de 1.8 – 2 Gy. În cazurile cu evidare ganglionară axilară inadecvată sau efracție capsulară se indică și iradierea axilei.

Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare și mamare interne este standard pentru toate cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu ganglioni axilari neinvadați se iradiază ganglionii mamari interni când tumora primară este mai mare de 2 cm, a fost situată central sau în cadranele interne sau când există semne clinice sau imagistice de interesare ganglionară mamară internă.

Radioterapia postoperatorie se începe imediat după cicatrizarea plăgii operatorii. Asocierea radioterapiei cu chimioterapia se poate face secvențial, după terminarea curelor de chimioterapie. În caxul unor factori devrisc multipli pentru recidivă, se poate administra concomitent, intercalată între administrările de citostatice. La pacientele cu margini de rezecție pozitive sau inadecvate, dacă re-excizia nu este posibilă, radioterapua se poate administra înaintea chimioterapiei.

Iradierea parțială a sânului este indicată numai pentru pacientele cu risc redus

de recidivă sau în cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizează iradiere externă

conformațională sau brachiterapie. Volumul țintă include patul tumoral și o

margine de 1 cm în cazul iradierii cu electroni și 2 – 2,5 cm în iradierea cu fotoni.

Se administrează 34 Gy în 10 fracții, 2 fracții/zi în cazul brachiterapiei HDR (cu

debit mare) sau 45 Gy în 3,5 – 5 zile în brachiterapia LDR (cu debit mic).

Opțional, se utilizează fracționarea accelerată, DT = 38.5 Gy în 10 fracții, 2

fracții/zi în cazul iradierii cu fotoni.

Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni în fracție unică se poate utiliza

în centrele cu expertiză și dotare corespunzătoare. Este indicată în iradierea

parțială a sânului în intervențiile conservatoare.

Figura Radioterapie

Tratament adjunvant

Chimioterapia adjuvanta

Chimioterapia este tratamentul standard pentru toate pacientele cu risc intermediar sau crescut și se administrează în combinații pentru o perioadă de 3-6 luni. Chimioterapia este un tip de tratament pentru cancer care folosește medicamente cu scopul de a distruge celulele canceroase. Aceste medicamente acționează la nivelul celulelor maligne care se divid și cresc rapid, încetinind sau oprind creșterea acestora.

Scopul chimioterapiei nu este la fel pentru fiecare pacient, și depinde de tipul de cancer și de cât de avansat este acesta.

În general, chimioterapia este folosită pentru :

distrugerea celulelor de tip malign care rămân în urma chirurgiei sau/și radioterapiei;

limitarea riscului de răspândire sistemică către alte organe;

micșorarea dimensiunii unei tumori incurabile cu scopul de a îmbunătăți calitatea vieții și pentru ameliorarea simptomelor;

micșorarea dimensiunii unei tumori astfel încât operația să se poată efectua mai ușor.

Chimioterapia în cazul cancerului de sân constă în foarte multe tipuri de medicamenre, fiecare având propriile efecte secundare.

Medicamentele citostatice pot fi administrate într-un spital, cabinet mefical sau la domiciliul pacientului. Tratamentul, uneori înseamnă înghițirea unei pastile sau administrarea printr-o injecție. Cea mai frecventă metodă de administrare a citostaticelor este injectabil, intravenos.

Chimioterapia intravenoasă se realizează cu ajutorul unei branule, porturi sau camere implantabile și pompe pentru perfuzie continuă, în special când durata tratamentului este lungă. Chimioterapia se administrează pe cicluri de tratament, care pot dura între o zi sau mai multe zile, fiind urmată de o perioadă de repaus. Medicul oncolog va stabili planul de tratamen chimioterapic în funcție de tipul de cancer,de medicamentele folisite, dar și de modul în care organismul răspunde la tratament.

Combinațiile acestor medicamente sunt recunoscute după primele litere din denumirea medicametelor. În continuare sunt prezentate câteva exemple de medicamente chmioterapeutice:

AC +/- T – Adriamicin (denumire chimică: doxorubicin) cu Citoxan (ciclofosfamidă), cu sau fără Taxol ( paclitaxel) sau Taxotere ( docetaxel)

AC – Adriamicin cu Taxol sau Taxotere

CMF – Citoxan, Metrotexat și Fluorouracil

CAF – Citoxan, Adriamicin sau Flourouracil

CEF – Citoxan, Epirubicinși Flouroracil

FAC – Flouroracil, Adriamicin și Citoxan; aceste medicamente sunt administrate în ordine diferite.

Efectele secundare

Unele dintre principalele efecte secundare sunt:

greață, vomă, diaree, afte bucale oboseală;

risc ridicat la infecție, pierderea părului, dureri și disconfort;

modificări ale gustului și mirosului

cardiomiopatie

mielosupresie

alopecie

Există medicamente care pot combate și reduce cele mai multe efecte secundare.

B. Hormonoterapia adjuvantă:

Pacientele cu tumori ER și/sau PR pozitiv indiferent de vârstă, statusul limfoganglionilor axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au indicație de hormonoterapie adjuvantă.

Hormonoterapia se administrează în funcție de statusul hormonal al pacientei și în funcție de prezența receptorilor pentru estrogen și progesteron.

În prezent, terapiile hormonale (endocrine) disponibile pot fi de mai multe tipuri:

Blocarea funcției ovarelor (chirurgicală/radiologică)

Tratament antiestrogen: Tamoxifen

Administrarea de progesteron: Megace

Inhibitorii de aromatază: selectivi (Anastrazol) si neselectivi (Aminoglutetimida)

Strategia terapeutică se elaboreazã în functie de:

Sensibilitatea tumorii la tratamentul hormonal

Riscul de recidivã

Tipul terapiei se stabilește în funcție de statusul menopauzal al pacientei și de agresivitatea bolii; pacientele cu tumori cu receptori pozitivi trebuie să primească hormonoterapie, cu excepția situațiilor în care agresivitatea clinică a metastazelor viscerale impune obținerea rapidă a unui răspuns, când este indicată chimioterapia.

Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate în tratament cu agoniști sau antagoniști LH-RH. În cazul amenoreei instalate dupã chimioterapie, funcția ovarianã poate fi încă prezentă. În aceste cazuri este necesară determinarea repetată a valorilor FSH și Estradiolului pentru stabilirea statusului menopauzal dacă se dorește administrarea de inhibitori de aromatazã.

Tratamente complementare și alternative

Tratamentele complementare (aplicate împreună cu terapia convențională) care ar putea ameliora câteva simptome sau efectele adverse ale chimioterapiei sau radioterapiei se numără cele pentru combaterea oboselii: exerciții fizice ușoare (se va solicita sfatul medicului); tehnici de control al stresului (relaxare, meditație, hobbyuri, audiții muzicale, lectură etc.); grupuri de sprijin etc. Medicul specialist trebuie consultat înainte de începerea unor astfel de tratamente.

Consecințe:

a. generate de tratament chirurgical:

neurinom

posttoracotomie

dureri fantomă

b. generate de chimioterapie:

necroza aseptică de cap femural

ginecomastie

c.generate de radioterapie:

osteoradionecroza

mielita

Complicații

Cãderea parului– poate afecta bolnava emoțional. Nu toate medicamentele chimioterapeutice determină căderea parului, iar la unele femei se produce doar o subțiere a firului de păr.

Limfedemul– reprezintă umflarea membrului superior de pe aceeași parte cu sânul afectat și este determinat de intervenția chirurgicală sau de radioterapie. Nu apare în 100% din cazuri. Riscul de limfedem poate fi scăzut prin punerea în repaus și protejarea membrului superior de pe partea afectată. Trebuie anunțat medicul specialist imediat ce apar roșeațã sau edem.

Tulburãrile de somn– poate fi de ajutor modificarea stilului de viațã, cu o oră regulată de mers la culcare, exerciții fizice ușoare în timpul zilei, evitarea somnului de după masă.

Diagnosticarea cancerului mamar și necesitatea tratamentului pot fi foarte stresante. O metodă de reducere a stresului poate fi discutarea acestor probleme cu cei din jur. Pot fi de ajutor și tehnicile de relaxare. Sentimentele se pot schimba de-a lungul timpului. Adaptarea la noile modificări poate necesita discuții îndelungate cu partenerul de viață și medicul specialist.

Nu toate formele de cancer și nu toate tipurile de tratament cauzează durere. În cazul în care apare durerea, există multe tratamente pentru ameliorarea acesteia. Dacă medicul specialist a facut recomandări în ceea ce privește tratamentul durerii, pacientele trebuie să le respecte. Se poate recomanda tratament la domiciliu pentru durere care să îmbunătățească starea de bine fizică și mentală. Se recomandă discutarea tuturor acestor probleme cu medicul specialist.

7. Profilaxia

Profilaxia cancerului mamar implica, în primul rand, evitarea factorilor de risc implicați în etiologia acestei afecțiuni. Astfel, este cunoscut faptul ca neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu alăptează, eforturile medicului se vor îndrepta spre munca de convingere a viitoarelor mame, insistând asupra avantajelor alăptarii la sân și pledând pentru alimentatia naturala a nou-nascutului. La fel se vor evita traumatismele mamare, mai ales cele mici și repetate și traumatismele psihice, tratamentele hormonale intempestive și dezordonate, în special cu estrogeni, ca și expunerile prelungite, intense și repetate la acțiunea razelor solare.

Educației sanitare si educației oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim ordin, prin popularitatea metodei inspecției și autoexaminarii sânilor. O atenție deosebiă trebuie acordată femeilor din preajma menopauzei (intre 55-65) de ani care trebuie instruite și convinse la autoexaminarea corectă, periodică și sistematică a sânilor.

Tot in scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistică, papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic și timp îndelungat, atât clinic, cât și paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind eventual și tratament cu progesteron

.

Screeningul pentru cancerul de sân joaca un rol foarte important in populație dar mai ales in viața unei femei și nu este o procedură dureroasă. Prevenirea cancerului de sân se face prin: nutriție corectă, stil de viață sănătos, exerciții fizice, examinare prin palpare, mamografia

Examinarea clinică a sânului se face anual pentru femeile peste 40 ani, și o dată la 3 ani pentru grupa de vârstă 20-40 ani.

Examenul ecografic se face a dată pe an la femeile cu vârsta între 40-49 ani, o data la 3 ani pentru cele de 20-40 ani, doar daca prima examinare ecografică nu a evidențiat nici o leziune oncogenă suspectă.

SCREENINGUL

Examinare inițială, aplicată “în masă”, care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee și tehnici de investigație unei populații în scopul identificării prezumtive a unei boli, anomalii sau a unor factori de risc.

Screeningul pleacă de la ipoteza că într-o populație există boli și bolnavi necunoscuți datorită unor nevoi neresimțite, neexprimate sau nesatisfăcute.

Testul screening nu are ca scop fixarea unui diagnostic ci mai degrabă identificarea persoanelor ale căror teste sunt pozitive și cărora le vor fi recomandate examinări medicale complete în vederea stabilirii unui diagnostic sigur.

În funcție de mărimea colectivității căreia i se adresează sau de mijloacele de investigare utilizate, screening-ul, sau depistarea se consider screening de masă sau screening selectiv. Screening-ul de masă constă în folosirea unor mijloace de mare anvergură care se adresează unor grupuri mari de populație. Screening-ul selectiv se adresează grupurilor de populații expuse unor factori de risc,

Printre scopurile screening-ului se numără:

depistarea factorilor de risc; depistarea precoce a bolilor;

determinarea prevalenței unor boli sau factori de risc;

diagnosticul stării de sănătate a unei colectivități;

evaluarea unor acțiuni, a unor programe;

determinarea prezenței unor asociații.

Screeningul pentru cancerul de sân poate fi definit ca evaluarea mamografică a unei populații feminine asimptomatice, pentru detecția aceastei boli într-un moment în care poate fi curabilă.

Avantajul major este depistarea într-o fază precoce a cancerului mamar, ceea ce permite creșterea supraviețuirii și un tratament conservator (scoaterea numai a zonei bolnave și nu a sânului în totalitate).

Introducerea mamografiei ca metodă de screening a dus la scăderea mortalitații prin cancer de sân cu 30%!

Un alt avantaj al examenului de screening este unul psihologic: un rezultat bun la examenul de screening (altfel spus un examen negativ pentru cancer mamar) ne ofera liniște și siguranță până la următorul examen. Știm că dacă va apărea la un moment dat ceva, va fi descoperit într-un stadiu atât de incipient, încât vom avea șanse foarte mari să învingem această boală.

Nu există un model unic mondial privind vârsta de debut si intervalul de screening.

1/5 din cazurile de cancer mamar apar la vârstă mai mică de 50 ani, iar procentul este în creștere; de aceea, există multe femei și în aceste țări ce optează pentru efectuarea de mamografii de screening în fiecare an, intercalând astfel programul național de screening cu unul personalizat.

În România nu există un program național de screening pentru cancerul mamar așa cum există în țările dezvoltate.

De aceea, practic în România o foarte mică parte din populația feminină face controale regulate (sau “aproape regulate”), clinice și imagistice (mamografie/ ecografie), constituind “un fel de screening”. Acest lucru face ca în România majoritatea pacientelor care se prezintă la medic cu neoplasm mamar să fie deja într-un stadiu avansat de boală (stadiu 3-4). Dezavantajul mamografiei este acela de a fi o metodă ce utilizează raze X. Riscul de iradiere nu este însă mare. De asemenea, riscul de a dezvolta cancer de sân la o femeie ce efectuează mamografie anuală de la vârsta de 40 ani tot restul vieții crește de la 9,3% (incidența naturală) la numai 9,32 – 9,40%!

Metode de screening

autoexaminarea sânilor – prin simpla palpare a glandei mamare orice femeie poate sesiza apariția unui aspect neobișnuit  al sânului sau existența unei formațiuni tumorale

examinarea clinică a sânilor – medicul va examina cu atenție sânii și regiunile axilare, pentru a depista prezența oricărei umflaturi sau a altei formațiuni neobișnuite

mamografia – reprezintă examinarea radiologică a sânului; se pot depista formațiunile tumorale care scapă examinarii fizice din cauza unor dimensiuni prea mici.

ecografia mamară – examen paraclinic ceva mai precis, mai detaliat – recomandată de fiecare dată când la examinare sau mamografie a fost descoperit ceva suspect.

Teste ce trebuiesc efectuate la 6 luni sau 1 an

A. Mamografia

Orice femeie cu un diagnostic precedent de cancer mamar ar trebui să facă anual o mamografie. Dacă a suferit o lumpectomie, ar trebui să facă prima mamografie după șase luni de la încheierea tratamentului radiologic, apoi anual sau când este cerută de doctor. Dacă a suferit o mastectomie, trebuie să facă o mamografie și la sânul rămas. Unii doctori pot prescrie o mamografie și la țesutul rămas în zona mastectomiei. Similar, se poate prescrie mamografie și dacă are un implant.

B. Examenul pelvin

Fiecare femeie ar trebui să efectueze un examen pelvian-ginecologic la intervale regulate. Pentru majoritatea femeilor, acesta trebuie să fie anual. Dacă a suferit o histerectomie totală sau ovarectomie (extirparea ovarelor), el poate fi făcut mai rar. Dacă ia sau a luat Tamoxifen ca metodă de prevenție, poate manifesta un risc crescut pentru cancer uterin (de endometru) și doctorul o va întreba, în mod special, despre scurgeri vaginale sau sângerãri. Aceste întrebãri vor fi puse de asemenea în timpul anamnezelor de rutinã fãcute si la urmãtoarele vizite. De obicei nu este nevoie de un chiuretaj biopsic.

Dacã pacienta este într-o conditie fizicã bunã si nu are nici un simptom, existã câteva teste ce nu se recomandã de rutinã pentru examinãrile urmãtoare, deoarece nu au demonstrat cã influenteazã supravietuirea. Unele dintre acestea pot da rezultate eronate, fals pozitive, iar altele sunt foarte scumpe si nu sunt suportate de casele de asigurãri, motiv pentru care trebuie plãtite suplimentar de cãtre pacient.

C. Radiografia toracelui

Este indicat sã fie folositã lunar pentru controlul toracelui si al plãmânilor. Efectuat la ºase luni, ea poate evidenþia însã determinãrile secundare pulmonare (metastazele pulmonare, pleurale, limfatice si osoase).

D. Scintigrafia osoasa

Este un test folosit la evaluarea întregului sistem osos, se efectuează la șase luni – 1 an pentru determinarea metastazelor osoase.

E. Ecografia abdomenului superior (ficat)

Folosește undele de înaltă frecvență pentru cercetarea existenței tumorilor solide sau chistice în ficat. Poate decela metastazele hepatice.

F. Tomografia computerizată (CT)

Se referă și la tomografia axială computerizată, folosită la determinarea extensie bolii în cancerul mamar.

G. Markerii tumorali pentru cancerul mamar(CA 15-3 ; CA 27-29 ; TAG 72)

Reprezintă un test care mărește posibilitatea de supraveghere și apariție a recurențelor.

H. Examenele de laborator sangvine ( HLG, teste biochimice)

Hemoleucograma măsoară nivelul hemoglobinei, hematocritului (procentul de globule roșii din sânge), leucocitelor (cu formula leucocitara), trombocitelor și testele de coagulare.

Testul de biochimie sangvina se referă la teste pentru funcțiile ficatului și ale rinichilor, pentru nivelul albuminei și al calciului.

Fiecare persoană este diferită, iar pacienta împreună cu doctorul vor decide care dintre aceste teste sunt cele mai potrivite cazului respectiv.

Examenele de rutină, care trebuie efectuate cu regularitate și examenele speciale sunt indicate de medici în funcție de boală și de starea reală de sănătate.