Neoplasmul de Rect

NEOPLASMUL DE RECT

MOTTO:

“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască,

deși aproape toți se nasc cu ea.”

Hipocrate

CUPRINS

INTRODUCERE

Cancerul rectal este o importantă problemă medicală cu numeroase implicații medicale, sociale și economice în ciuda numeroaselor tehnici de diagnostic și tratament existente la momentul actual.

Deși este o afecțiune foarte frecventă, cauza apariției neoplasmului rectal încă nu este pe deplin cunoscută, în literatura de specialitate fiind enumerați doar posibilii factori favorizanți.

Această patologie se caracterizează printr-un proces de creștere lentă și o metastazare destul de târzie, de aceea este foarte important că descoperirea sa să fie făcută într-un stadiu foarte timpuriu iar tratamentul trebuie aplicat precoce și foarte bine adaptat pentru o mai bună supraviețuire imediată și la distanță.

Strategia terapeutică preferată pentru managementul cancerului rectal local implică un tratament multidisciplinar constând în radioterapie, chimioterapie și tratament chirurgical.

Cancerul rectal una dintre cele mai frecvente boli neoplazice și reprezintă aproximativ 15 % din totalul neoplasmelor. În România constituie a doua cauză de deces prin neoplasm, după cancerul gastric în rândul bărbaților și a treia cauză de deces, după neoplasmul mamar și cervical la femei.

La nivel european, cancerul rectal reprezintă aproximativ 35% din totalul cancerelor colo-rectale cu o mortalitate de aproximativ 4-10/100.000 locuitori/an.

Frecvența de apariție a acestui neoplasm este crescută în țările occidentale, cu un nivel de viață ridicat (locul al 2-lea în mortalitatea prin cancer în SUA), și scăzută în Asia și Africa.

În țara noastră apare în fiecare an un număr mediu de 2000 de cazuri noi, frecvența lui fiind în creștere rapidă.

Cauza apariției aceastei afecțiuni nu este cunoscută pe deplin, în ciuda numeroaselor programe de sănătate efectuate până în acest moment. Totuși numeroase studii au demonstrat existența unor factori predispozanți precum unii factori de mediu și factorii genetici.

Numeroase studii de specialitate au demonstrat că neoplasmul rectal poate avea, ca și în cazul cancerului de colon, un precursor bine definit, și anume adenomul rectal. Mai mult de 80% din totalul pacienților cu cancer rectal au prezentat în antecedente adenom sau polipi rectali.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA RECTULUI

Segment terminal al tubului digestiv, rectul este un organ tubular, cavitar, care se întinde de la nivelul celei de-a treia vertebre sacrate până la nivelul anusului.

Rectul își are originea la nivelul ansei terminale a metenteronului (rectul abdomino-pelvin) și la nivelul porțiunii posterioare a cloacei primitive și a pintenului mezodermal (partea distală a rectului pelvin și rectulului perineal).

Rectul este acoperit anterior de peritoneu la nivelul feței anterioare și la cele laterale. În funcție de poziția peritoneului, rectul prezintă două porțiuni, una peritoneală și una extraperitoneală sau subperitoneală

Vascularizația arterială a rectului este asigurată de artera rectală (hemoroidală) superioară, artera rectală mijlocie, ramură din artera iliacă internă și de artera rectală inferioară ramură din artera rușinoasă internă.

Rectul este porțiunea terminală a intestinului gros, unde are loc stocarea provizorie a bolul fecal, înainte de a fi evacuat din organism.

Rectul continuă colonul sigmoidian de la nivelul vertebrei S3, această limită superioară fiind marcată de punctul terminal al mezocolonului sigmoidian, indicat în mod constant prin joncțiunea recto-sigmoidiana care se prezintă sub forma unei strangulații. De la origine descinde prin pelvis, traversează perineul și se deschide la exterior prin anus, limita sa inferioară fiind reprezentată de linia circulară ano-cutanata corespunzătoare joncțiunii dintre tegumentul anal cu pielea perineului.

Din punct de vedere topografic, traiectul segmentului rectal prezintă o porțiune pelviană, denumită ampula rectală și una perineală, reprezentată de canalul anal. Proveniența embiologica distinctă, ampula rectală de origine endodermala, iar canalul anal de origine ectodermala, explică diferențele de structură, vascularizație, inervație și patologie dintre cele două porțiuni ale rectului. De asemenea, se deosebesc și din punct de vedere funcțional, ampula rectală îndeplinește rolul de rezervor ce depozitează temporar materiile fecale, în timp ce canalul anal este conductul în care conținutul porțiunii precedente se evacuează.

Fig. 1. Patologia colonului

Denumirea rectului este contrazisă parțial de direcția sa, ce descrie o traiectorie sinuoasă, prezentând o serie de inflexiuni, ale căror situație se exprimă în plan sagital și frontal.

Flexura sacrală este curbura superioară în plan sagital a rectului. Este concavă anterior și urmează fața pelviană a sacrului, ajungând până la 3 cm anterior de vârful coccisului. De la acest nivel, rectul se incurbează brusc, sub un unghi aproape drept, către posterior, traversând perineul posterior inferior către anus, descriind astfel, flexura perineală, dispusă de asemenea în plan sagital, însă cu concavitatea posterior. Între cele două flexuri, se formează unghiul ce indică limita exterioară dintre porțiunea pelviană și perineală a rectului, care răspunde vârfului prostatei la bărbat și jumătății inferioare a vaginului la femeie.

În plan frontal, curburile sunt întâlnite inconstant și mai puțin exprimate comparativ cu cele din plan sagital. Acestea se disting pe segmentul pelvian și sunt condiționate de prezența unor depresiuni transversale situate pe fele sale laterale.

Curbura superioară corespunde nivelului vertebrelor S3 și S4, iar orientarea concavității acesteia este spre stânga. Curbura inferioară prezintă concavitatea orientată spre dreapta, iar localizarea să corespunde articulației sacrococcigiene.

Forma, dimensiunile și configurația externă a rectului sunt dependente de gradul său de umplere. Când este gol, are un aspect aproximativ tubular, iar în stare de distensie obișnuită, este fusiform. Lungimea sa variază între 12-14 cm, din care segmentul ampular măsoară 9-11 cm, iar restul corespunde canalului anal. De asemenea, calibrul diferă între cele două porțiuni, la nivelul ampulei oscilând între 2-3 cm și 5-6 cm în funcție de gradul de umplere, determinând o capacitate medie apreciată la o valoare între 300-400 cm3. Canalul anal, fiind strâns de sfinctere, prezintă o cavitate virtuală.
Suprafață externă a rectului se deosebește în mod evident de colon prin absența teniilor musculare, a haustrelor și a apendicelor epiploice. Aspectul fasciculat este redat de stratul muscular longitudinal care prin amploarea dezvoltării sale la acest nivel formează o pătură continuă la suprafața rectului. Pe fetele laterale ale porțiunii ampulare se evidențiază depresiunile și șanțurile transversale, produse de plicaturarea peretelui rectal.

Configurația internă a rectului diferă în cele două porțiuni ale sale.
La nivelul ampulei rectale se disting plicele longitudinale pasagere, care dispar concomitent cu destinderea acesteia și plicele transversale sau valvulele lui Houston, ce corespund șanțurilor transversale care configurează la exterior suprafața rectului. Extremitățile plicelor transversale se intercalează scalariform, anterior și posterior, conferind cavității rectale aspectul spiralat, cu rol în modelarea bolului fecal și în încetinirea progresiunii sale.

Aspectul interior al canalului anal este particularizat prin intermediul unor reliefuri reprezentate de coloane, valvule și sinusuri anale.

Coloanale anale Morgangni sunt prezente sub formă a 8-10 plice longitudinale ce măsoară între 12-15 cm. Fibrele musculare longitudinale se condensează în fascicule, intrând câte unul în alcătuirea acestor coloane, alături de ramurile vaselor rectale superioare. Bazele a două coloane anale adiacente sunt unite prin câte o plică semilunară a mucoasei, care ia denumirea de valvula anală Morgagni, iar între această și peretele canalului anal se delimitează câte un sinus anal Morgangni, cu rol în depozitarea mucusului elaborat de glandele mucoasei, întrebuințat la lubrifierea materiilor fecale, facilitând evacuarea acestora.

Regiunea circulară ce corespunde coloanelor anale poartă numele de zona colonara, iar zona hemoroidală coincide cu aria porțiunilor mai proeminențe ale coloanelor. Linia ondulată conturată de marginea liberă a valvulelor lui Morgagni, străbate baza coloanelor și ia denumirea de linie pectinata. Aceasta marchează mijlocul sfincterului anal intern, reprezentând și un punct de reper aproximativ pentru delimitarea dintre teritoriile de inervație somatică și viscerală, dintre limfaticele somatice și viscerale și dintre sistemele venoase port și cav inferior.

Pectenul este zonă intermediară, de formă circulară, începe de la nivelul liniei pectinate și se întinde către inferior pe o distanță ce măsoară între 12-15 mm până la nivelul liniei albe Hilton, reprezentată printr-o depresiune, de asemenea de formă circulară, ce indică separația dintre sfincterul anal intern și porțiunea subcutanată a sfincterului anal extern, motiv pentru care mai poartă denumirea de linie intersfincteriana.

Din alcătuirea pereților rectului fac parte aceleași tunici caracteristice segmentelor canalului digestiv.
Tunica externă este reprezentată de peritoneu și adventitie.

Peritoneul acoperă numai jumătatea antero-superioara a ampulei rectale, iar prin reflexia sa, anterior formează excavații distincte în funcție de sex și lateral desemnează recesurile pararectale.
Restul rectului, este acoperit de adventitie, formată din țesut conjunctiv lax, ce se continuă cu testul conjunctiv al pelvisului.

Tunica musculară este constituită din fibre longitudinale și circulare, ale căror straturi se continuă unul cu altul, asigurându-le activitatea sinergică a acestora.

Stratul longitudinal este poziționat la exterior și provine din dispersarea teniilor colonului sigmoidian. La nivelul canalului anal, fibrele longitudinale se împart în fascicule externe, care ajung pe fascia superioară a diafragmei pelviene, fascicule mijlocii, care se împletesc cu fibrele mediale ale ridicătorului anal terminându-se pe membrana Laimer, și fascicule interne, care fuzionează cu fibrele striate ale fasciculului puborectal anal și formează fasciculul longitudinal conjunct. Acest fascicul descinde în interpoziția dintre sfincterul intern și cel extern al anusului, după care se continuă cu o lamă de fibre conjunctivo-elastice, ce se divide într-o serie de septuri care iradiază asemenea unui evantai. Septul din poziția cea mai medială este denumit septul intermuscular, datorită faptului că se angajează printre fibrele sfincterului intern și fasciculul subcutanat al sfincterului extern, inserându-se ulterior la nivelul liniei albe, pe corionul tegumentului canalului anal. Restul septurilor iradiază în sfincterul intern, iar majoritatea se consolidează pe piele, de la nivelul liniei albe către regiunea periferică a orificiului anal, printre acestea întâlnindu-se și fibrele musculare care constitie mușchiul corrugator cutis ani, ce participă prin intermediul contracției sale la cutarea pielii perianale. Din stratul longitudinal se desprinde mușchiul rectococcigian, care se orientează către vertebrele a 2-a și a 3-a coccigiană și mușchiul rectouretral care ajunge la nivelul uretrei membranoase.

Stratul circular este poziționat în profunzimea stratului longitudinal, iar fibrele sale se întind pe toată lungimea rectului. În anumite zone, prin hipertrofiere, fibrele circulare se organizează în sfinctere, precum sfincterul intern al anusului, care se desfășoară între zona colonara și linia albă Hilton. Pe lângă acesta, sunt descrise și formațiuni precum sfincterul superior al lui O’Beirne, prezent la nivelul de separație dintre ampula rectală și colonul sigmoidian și sfincterul lui Nelaton, corespunzător bazei plicei semilunare Kohlrausch, la 6-8 cm superior de orificiul anal.
Tunica submucoasa facilitează alunecarea mucoasei și prezintă o bogată rețea vasculară, în special plexuri venoase, ale căror dilatații varicoase conduc la apariția nodulilor hemoroidali. Gradul de alunecare mărit din regiunea ampulei rectale poate intermedia atât prolapsul cât și decolarea mucoasei, iar formațiunea inelară, de la nivelul pectenului din canalul anal, format din fibre colagene și celule musculare netede provenite din fasciculul longitudinal conjunct și fixate pe corionul tegumenului, poate scleroza consecutiv cu diverse procese inflamatorii, dând naștere unor stenoze.
Tunica mucoasă este organizată din componența epitelială, reprezentată de epiteliul de suprafață și aparatul glandular, și componenta conjunctivo-reticulara, reprezentată prin corion.
În zona superioară, mucoasa corespunzătoare ampulei rectale prezintă, din punct de vedere histologic, epiteliu de tip intestinal, simplu, cilindric cu celule absorbante, ce imprimă capacitatea de absorbție a mucoasei ampulei, și caliciforme, care intră în alcătuirea glandelor Lieberkuhn de la acest nivel. Corionul prezintă foliculi limfoizi solitari.

Particularitatea mucoasei din zona colonara a canalului anal este eviedntiata de prezența glandelor anale situate în zona sinusurilor anale, ce pătrund în profunzimea submucoasei și a sfincterelor anale.

În zonă intermediară, mucoasa prezintă epiteliu pavimentos, stratificat, nekeratinizat, iar corionul devine bogat în fibre elastice.

Din vecinătatea liniei albe Hilton, se remarcă zona cutanată, unde canalul anal este căptușit de anorderm. La acest nivel, epiteliul stratificat al mucoasei se keratinizeaza treptat, corionul preluând în mod corespunzător caracterele dermului. Limita terminală a zonei cutanate este redată de linia ano-cutanată.

Fig. 2. Anatomia rectului

Vascularizația și inervația rectului – Circulația arterială este reprezentată de arterele rectale frecvent numite și hemoroidale.

Artera rectală superioară este principala arteră a rectului și constituie ramul terminal al arterei mezenterice inferioare. Din acest ram se desprind două colaterale care descind pe fețele externe ale ampulei rectale nivel la care dau numeroase ramuri ce pătrund sub fascia rectală în pereții rectului. O parte se distribuie tunicilor, iar restul se organizează sub forma unui plex submucos ce participă la irigarea mucoasei întregului rect. Ramul stâng al arterei rectale superioare participă alături de arterele sigmoidiene la formarea anastomozei lui Sudeck, cu rol în chirurgie, restabilind circulația în procedeele de amputație a rectului canceros.

Arterele rectale mijlocii au originea în arterele iliace interne și ajung să irige pereții anterolaterali ai porțiunii inferioare a ampulei și canalul anal, cu excepția mucoasei.
Arterele rectale inferioare se desprind în arterele rușinoase, se angajează pe sub mușchii ridicători anali, traversează fosa ischiorectala și contribuie la vascularizația canalului anal, cu excepția mucoasei.

Venele rectului au originea la nivelul submucoasei, în plexul venos rectal, din care pleacă venule ce traversează tunica musclara alcătuind ulterior venele rectale, denumite și hemoroidale. Vena rectală superioară este singulară și colectează sângele de la ampula rectală, transportându-l în vena mezentrica inferioară tributară venei porte. Venele rectale mijlocii se formează la nivelul porțiunii inferioare a ampulei rectale după care ajung să se verse în venele iliace interne, iar venele rectale inferioare conduc sângele din regiunea canalului anal către venele rușinoase interne, tributare venelor iliace interne, care la rândul lor se varsă în vena cavă inferioară. Astfel, la nivelul rectului se consolidează o anastomoză porto-cavă, ce prezintă importanță funcțională și clinică.
Vasele limfatice sunt originare din plexurile mucos și submucos, corespunzătoare tunicilor respective, nivel de la care se organizează sub formă a trei pediculi ce acompaniază traiectul venelor. Pediculul superior este satelitul arterelor rectală superioară și mezenterică inferioară, colectând limfa, în cea mai mare măsură, de la nivelul ampulei. Traiectul său se intercalează cu o serie de noduri limfatice, anume nodurile pararectale, pe fața posterioară a ampulei și la bifurcația vaselor rectale superioare, nodurile sacrate, situate între rect și fața pelvina a sacrului, și nodurile mezenterice inferioare, din mezocolonul sigmoidian și de pe traiectul arterei omonime. Pediculul mijlociu este constituit din vasele limfatice corespunzătoare venelor rectale mijlocii și drenează limfa din porțiunea inferioară a ampulei și canalul anal către nodurile iliace interne. Pediculul inferior adună limfa din porțiunea inferioară a canalului anal și a zonei perianale vărsându-se ulterior în nodurile inghinale superficiale.
Nervii rectului se dispun sub forma unor plexurilor rectale superior, mijlociu și inferior. În principal plexul hipogastric inferior asigură inervația rectului, din cuprinsul său făcând parte fibre simpatice, ajunse pe calea nervului presacrat și fibre parasimpatice, venite prin intermediul nervilor splanhnici pelvieni. Către extremitatea inferioară a canalului anal ajung nervii rectali inferiori, de natură somatică. Fibrele simpatice eferente fac sinapsă în ganglionul mezenteric inferior pe care îl străbat înainte de a ajunge la musculatura rectului, inhibând-o concomitent cu contracturarea sfincterului anal intern. Fibrele parasimpatice eferente traversează, de asemenea, ganglionul mezenteric inferior, făcând sinapsă ulterior în plexul mienteric Auerbach. Acestea sunt responsabile cu contracția musculaturii și relaxarea sfincterului anal intern. Impulsurile aferente sunt dirijate atât prin intermediul fibrelor simpatice cât și a fibrelor parasimpatice.

Raporturile rectului – Ampula rectală este plasată în partea posterioară a excavației pelviene, unde ocupă loja rectală, delimitată astfel:

– anterior: fascia prostatoperitoneala la bărbat, parametrul la femeie;

– posterior: fascia parietală a pelvisului, sacrul și coccisul pe care se inseră mușchii piriform și respectiv coccigian;

– lateral (stânga și dreapta): fascia parietală a pelvisului, mușchii ridicători anali;

– superior: peritoneul (închide incomplet loja, comportarea sa la acest nivel realizând comunicarea dintre spațiul pelvisubperitoneal și retroperitoneal);

– inferior: aderențele ridicătorilor anali și a fasciilor proprii la pereții rectului (închid complet loja).

Fascia rectală reprezintă teaca fibroasă ce căptușește ampula rectală, pe care se reflectă în sus, de la nivelul extremității inferioare a acesteia, după ce fascia parietală a pelvisului, din care provine, tapetează fața superioară a diafragmei pelviene. Posterior, fascia rectală ascensionează până la extremitatea superioară a ampulei, iar anterior formează la bărbat fascia prostatoperitoneala sau rectovezicala și la femeie fascia rectovaginala. Lateral este legată cu lama sacrorectogenitopubiana prin aripioarele rectului, interpretate de lamele conjunctivale condensate pe traiectul vaselor rectale mijlocii. Între fascie și suprafața exterioară a ampulei rectale se interpune un strat de țesut conjunctiv lax care permite decolarea și enuclearea acesteia. În sus și către părțile laterale, țesutul conjunctiv se continuă cu conjunctivul subperitoneal sau fascia pelvis.

Fascia rectală izolează rectul de organele din vecinătate și îl fixează în poziția sa, alături de mijloacele de susținere reprezentate de mușchii ridicători anali și fasciile lor, mușchii rectouretral, retrococcigian, precum și de mijloacele de suspensie, reprezentate de perineu și pediculii vasculari cu lamele fibroase organizate în jurul acestora care vin din continuitatea colonului sigmoidian.
Prin intermediul fasciei sale, ampula rectală descrie următoarele raporturi:
– fața anterioară prezintă raporturi diferite în funcție de sex. La bărbat peritoneul formează excavația rectovezicala în care descind ansele pelviene ale intestinului mezenterial și colonul sigmoidian. Jumătatea inferioară, este extraperitoneală și vine în raport prin intermediul septului rectovezical și rectoprostatic cu prostata, veziculele seminale, ductele deferente și fundul vezicii urinare. Între septuri și rect se identifică spațiul prerectal. La femeie peritoneul formează excavația rectouterina sau fundul de sac al lui Douglas, ce coboară mai mult spre planșeul pelvian comparativ cu excavația rectovezicala la bărbat. Spațiul este ocupat de ansele intestinului mezenterial și colonul sigmoidian. Inferior, vine în raport cu vaginul și septul rectovaginal care se interpune între acesta și suprafața ampulei rectale la acest nivel.,

– fața posterioară este modelată de concavitatea sacrului și coccisului cu mușchi piriformi și coccigieni care își au originea de inserție către părțile laterale ale oaselor respective. Pe acest plan osteo-muscular se întâlnesc aplicate vasele sacrate mediane și laterale, glomul coccigian, lanțurile simpatice sacrate și ramurile ventrale ale nervilor S3 și S4;

– fețele laterale sunt acoperite de peritoneul care formează la acest nivel recesurile pararectale. Prin reflexia peritoneului, este identificat un segment superior, care vine în raport cu colonul sigmoidian și ansele intestinului subțire, iar prin destinderea sa răspunde ureterelor și vaselor iliace interne, la sexul feminin adăugându-se ovarele și tubele uterine, și un segment inferior, căptușit de fascia rectală, care vine în raport cu plexul vegetativ hipogastric inferior și lama sacrorectogenitopubiana, lateral de care se întâlnesc ramurile vaselor iliace interne și ureterul.
Canalul anal trece prin diafragmă pelvina, descinde prin perineul posterior între fosele ischiorectale și se deschide la exterior prin anus. În poziția sa este fixat în princiapal prin intermediul aderențelor la mușchii ridicători anali, transvers profund al perineului și sfincter striat extern.
Fața anterioară prezintă raporturi diferite în funcție de sex. Astfel, la bărbat stabilește raporturi dinspre superior către inferior, succesiv cu vârful prostatei, uretră membranoasă, mușchiul transvers profund al perineului, glandele bulbouretrale Cowper și bulbul penisului. În partea superioară, între traiectul rectului și al uretrei se delimitează spațiul rectouretral ocupat de mușchiul rectouretral. La femeie, canalul anal vine în raport cu peretele posterior al vaginului, cu care delimitează spațiul rectovaginal.
Fața posterioară vine în raport cu ridicătorii anali, ligamentul anococcigian și prelungirile posterioare ale foselor ishiorectale.

Fețele laterale contribuie semnificativ la alcătuirea peretelui medial al fosei ischiorectale de partea respectivă.

Fig. 3. Anatomia și fiziologia rectului

Fiziologia rectului

Rectul se asociază cu finalitatea digestiei, fiind implicat în evacuarea bolului fecal din organism. Acest proces poartă denumirea de defecație și este un act reflex controlat cortical. În majoritatea timpului, rectul nu conține materii fecale, acestea acumulându-se în colonul sigmoidian, iar când are loc peristaltismul la acest nivel, se declanșează deplasarea bolului fecal către rect, fiind inițiată senzația de necesitate a defecării, concomitent cu contracția reflexă a rectului și relaxarea sfincterelor anale.
Reflexul intrinsec al defecației este mediat prin sistemul nervos enteric și este demarat din momentul în care materiile fecale ajung în rect. În urma acumulării a aproximativ 200-300g materii fecale în ampula rectală, se exercită o presiune de 40-50 mmHg asupra pereților acesteia, generând semnale aferente care sunt conduse către plexul mienteric Auerbach, ce inițiază ulterior unde peristaltice pe colonul descendent, sigmoidian și rect. Pe măsură ce unda peristaltică înaintează către anus, are loc inhibarea sfincterului anal intern, iar dacă în același timp se produce relaxarea voluntară a sfincterului anal extern, se va desfășura defecația.

Eficiența reflexului intrinsec este potențată de reflexul parasimpatic de defecație ce implică segmentele sacrale ale măduvei spinării. La stimularea terminațiilor nervoase de la nivelul rectului sunt transmise semnale către măduva spinării, după care pe calea fibrelor eferente parasimpatice ce aparțin nervilor pelvici, ajung comenzi cu efect contractil la colonul descendent, sigmoidian, rect și anus. Prin urmare, intensitatea undelor peristaltice crește, sfincterul anal intern se relaxează, rezultând astfel conversia defecației intrinseci într-un act motor puternic. Impulsurile aferente ajunse la măduva spinării inițiază atât contracția mușchilor abdominali, cât și coborârea planșeului pelvin în vederea facilitării eliminării bolului fecal.

În cazul unei persoane ce respectă anumite obiceiuri igienice formate, relaxarea sfincterului intern și trecerea fecalelor către anus declanșează în mod normal o contracție aproximativ instantanee a sfincterului extern, se va suspenda temporar actul defecației. Cu excepția copiilor și a persoanelor inepte din punct vedere mental, starea de conștiență guvernează controlul voluntar al sfincterului anal extern, relaxându-l când defecația este permisă sau contractându-l când condițiile sociale nu sunt acceptabile.

Patologie ano-rectala – Profilul proctologului în secția de gastroenterologie s-a conturat treptat, prin abordardarea unei noi concepții corelate cu interpretarea manifestărilor patologice de la acest nivel terminal al tubului digestiv, care deține o simptomatologie caracteristică, ce diferențiază în mod evident afecțiunile ano-rectale din tabloul tuturor suferințelor intestinale. Rectul participă în mod activ la patologia colonului, simptomele proprii fiind uneori confundate cu cele ale unei afecțiuni superioare sau ascunse de o reacție colică reflexă, care poate domina întreg tabloul clinic. De regulă, mai ales afecțiunile proliferative, pot evolua o perioadă îndelungată de timp asimptomatic, aceastea fiind trădate tardiv prin semne minore. Simptomatologia timpurie a afecțiunilor ano-rectale este asociată cu dereglările sfincteriene și perturbarea secundară a ritmului defecației.

Simptomul cardinal al sindromului anal este durerea, de obicei violentă, resimțită permanent sau intermitent, ce poate fi acompaniată de tenesme, provocate de contractura discontinuă și dureroasă a sfincterelor, hemoragie, care poate acoperi materiile fecale, și secreții seroase sau purulente, accentuate la efort.

Sindromul rectal propriu-zis este evidențiat de senzațiile false ale necesității de defecare. Evacuările de scaun sunt minime și frecvente, conțin produse patologice și pot fi urmate sau precedate de durere colicativa exprimată în fosa iliacă stângă cu iradieri pe traiectul colonului și către anus sau organele genitale.

De cele mai multe ori, cancerul de rect este mut clinic, descoperirea sa fiind în multe situații întâmplătoare, cu ocazia unui consult de rutină.

Atunci când simptomatologia este prezentă, semnele nu sunt patognomonice nici pentru prezența unei tumori rectale primare nici pentru prezența de metastaze.

În momentul când această patologie produce simptome, de cele mai multe ori, stadiul evolutiv este unul avansat iar tratamentul efectuat este unul de urgență datorită simptomelor prezentate, de genul ocluziei intestinale. Datorită absenței sau implementării defectuoase a programelor de screening, cele mai multe cazuri sunt diagnosticate în stadii avansate, când tratamentul nu poate fi decât paleativ.

Printre simptomele pe care le poate prezenta un pacient cu neoplasm rectal se numără:

Rectoragiile: la început minime, însă pe măsură ce boală progresează acestea devin importante, independente de defecație.

Modificarea tranzitului intestinal – diaree, constipație, alterarea diaree/constipație, modificarea consistenței și culorii scaunului.

Dureri colicative abdominale și senzație de balonare.

Pierdere în greutate, oboseală.

Semnele clinice ale obstrucției intestinale.

Diagnosticul acestei patologii se face pe baza examenului clinic și explorărilor paraclinice, certitudinea diagnostică fiind în mod obligatoriu legată de confirmarea histopatologică.

Diagnosticul afecțiunilor ano-rectale rezultă din corectitudinea abordării modalităților de examinare a potențialului pacient și utilizării mijloacelor obiective de investigație.

Anamneza stabilește cronologia debutului simptomelor și dependența acestora de actul fiziologic al defecării, iar examinarea locală trebuie să țină cont de teamă, durerea și disconfortul pacientului, respectându-se în același timp poziția corespunzătoare efectuării examenului proctologic. Prin inspecția regiunii anale se cercetează modificările patologice observabile la aceast nivel, iar palparea poate pune în evidență indurația unei tumori sau a unui abces perianal.

Tușeul rectal este echivalent cu explorarea digitală a rectului și reprezintă un examen de rutină în diagnosticarea afecțiunilor anorectale.

Anuscopia și recto-sigmoidoscopia se practică în general după tușeul rectal, ținându-se seama de inflexiunile rectului și de multiplele accidente ale reliefului suprafeței sale interioare.

Biopsia nu implică dificultăți semnificative în executare, iar pentru evitarea erorilor de diagnostic se impune prelevarea probelor din etaje diferite ale rectului. De asemenea, examenul coprologic prezintă o importanță deosebită în identificarea condițiilor patologice, iar irigografia constituie examenul radiologic ce completează explorarea intestinului terminal.

Cancerul rectal poate să apară pe orice zonă a rectului, de la joncțiunea recto-sigmoidiană până la canalul anal.

Diagnosticul de cancer rectal se bazează pe examenul clinic și pe explorările paraclinice dar necesită obligatoriu confirmarea histo-patologică. Pentru un rezultat histopatologic cât mai exact trebuie luate în considerare pe lângă piesa extrasă și marginile de excizie proximală, distală și circumferențială, precum și ganglionii regionali. Este obligatoriu determinarea gradului de diferențiere și gradul invaziei locale și vasculare.

Adenocarcinomul reprezintă cel mai frecvent diagnostic reprezentând 98% din totalul formelor anatomo-patologice.

CAPITOLUL II

NEOPLASMUL MALIGN DE RECT

Definiție: Neoplasmul de rect este o afecțiune tumorală a rectului, ultima porțiune a colonului (intestinul gros). Rectul este situat în pelvis, și este locul ȋn care scaunul este stocat până când acesta este golit prin anus. Cu ajutorul unui diagnostic precoce, cancerul rectal are un prognostic bun și poate fi tratat cu ajutorul intervențiilor chirurgicale, prin chimioterapie și radioterapie. Deși nu se știe exact ce anume cauzează cancerul rectal, oamenii de științǎ afirmǎ că acesta este mult mai frecvent ȋn rândul persoanelor care au peste 50 de ani și care au în familie antecedente de cancer colorectal, au polipi sau boli inflamatorii ale intestinelor, o dietă săracă ȋn fibre și bogată ȋn grăsimi.

Cancerul rectal se dezvoltă, de obicei, pe parcursul mai multor ani, din anumite formațiuni precanceroase denumite polipi. Unii polipi au capacitatea de a se transforma în formațiuni maligne, să se dezvolte și să penetreze peretele rectului. În cazul în care există un istoric familial de cancer colorectal la o rudă de gradul I, persoană trebuie să se prezinte la un medic specialist pentru a afla riscul pe care îl prezintă pentru a face cancer de rect sau de colon (colorectal), mai ales cǎ acesta este cel mai bun mod de a preveni această boală gravă.

Carcinoamele sunt descoperite în 4% dintre polipii neoplazici. Celulele trebuie să acumuleze 4-5 defecte moleculare, incluzând activarea oncogenelor și inactivarea genelor de supresie tumorala, pentru a se transforma malign. În mucoasa normală, suprafața epiteliului se regenerează la 6 zile. Celulele din cripte migrează de la baza criptelor la suprafață, unde suferă diferențiere celulară, maturare și în final pierd abilitatea de a se multiplica.

În adenoame, mai multe mutații genetice alterează acest proces, începând cu inactivarea genei APC, permițând replicarea celulară la suprafața criptelor. Cu creșterea diviziunii celulare apar mutații noi determinând activarea oncogenei K-ras în stadiile inițiale și mutații ale p53 în stadiile tardive. Aceste pierderi cumulative în funcția genelor supresoare previn apoptoza și conferă celulei viata eternă.

Etiologia cancerului rectal este necunoscută, dar pare a fi multifactorială la origine și include factori de mediu și componența genetică. Dieta poate avea un rol etiologic, în special cea care conține grăsime.

Factori de mediu:

dieta cu grăsimi în exces, fără fibre alimentare, în special grăsimile animale nesaturate și uleiurile vegetale suprasaturate

uleiurile care conțin omega-3 și omega-6 acizi grași monosaturati par a fi mai puțin carcinogenici

dietele pe termen lung cu carne roșie sau carne procesată pare a crește riscul de cancer colonic distal

ingestia alimentelor bogate în fibre pare a fi protectivă împotriva cancerului, grăbind tranzitul intestinal și scurtând timpul de contact al substanțelor nocive cu mucoasa

creșterea calciului alimentar are un efect protectiv pentru mucoasa colorectala prin legarea acizilor biliari și acizilor grași

seleniul, carotenoizii și vitamina A, C, E au efecte protective prin legarea radicalilor liberi de oxigen din colon

alcoolul – consumatorii de alcool zilnic au o creștere a riscului de cancer de două ori

fumatul și în particular fumatul care debutează la vârste fragede crește riscul de cancer colorectal

acizii biliari – după colecistectomie acizii biliari circulă continuu crescând expunerea la factorii de degradare ai bacteriilor intestinale.

Factori ereditari:

istoricul medical familial – riscul de cancer colorectal este crescut la rudele de gradul I ale pacienților afectați

istoricul personal de polipi sau cancer colorectal – dintre pacienții cu cancer colorectal 30% au leziuni sincrone de tip adenomatos, 40-50% au polipi la colonoscopie, malignizarea are loc la 2-5% dintre pacienți.

Afecțiuni genetice:

polipoza adenomatoasa familială este un sindrom ereditar autosomal dominant care determină dezvoltarea a peste 100 de polipi adenomatosi și o varietate de manifestări extraintestinale

individual polipii nu au risc de malignizare mai mare față de cel al polipilor din populația generală, numărul crescut de polipi totuși predispune pacienții la un risc crescut de cancer, netratați cancerul colorectal se dezvoltă la 100% dintre aceștia până la vârsta de 40 de ani

cancerul ereditar nonpolipozic colorectal este un sindrom autosomal dominant, pacienții au același număr de polipi ca în populația generală dar polipii sunt mai predispuși la malignizare

acești pacienți prezintă și o incidență crescută a cancerelor endometriale, cerebrale, gastrice și tiroidiene.

Boala intestinală inflamatorie:

colita ulcerativă – incidența malignizării crește cu durată, după 10 ani incidența cancerului colorectal este de 1% pe an

boala Crohn – incidența cancerului colorectal la acești pacienți este de 4-20 de ori mai mare față de populația generală.

Cancerul rectal poate să nu aibă niciun simptom ȋn stadiul inițial, ȋnsǎ pe măsură ce trece timpul pot să apară modificări ale tranzitului intestinal. În cazul în care tumora începe să sângereze, sângele poate fi observat în scaun. În cazul ȋn care există simptome, acestea sunt:

Balonare sau crampe

Sânge în scaun

Constipație sau diaree

Oboseală

Dureri în zona abdomenului inferior

Greață cu sau fără vărsături

Senzația de golire incompletă a intestinului

Pierderea inexplicabilă ȋn greutate

Mucozități în scaun

Incidența cea mai mare a cancerului rectal are loc în decadă a șaptea de viață, totuși au fost raportate cazuri și la copii. Toți pacienții necesită un interogatoriu atent asupra istoricului medical personal și familial, cu marcarea factorilor de risc existenți. Numeroase cancere colorectale nu produc simptome și sunt descoperite în cursul examenului rectal digital sau proctoscopic de rutină.
Hemoragia este cel mai comun semn al cancerului rectal și apare la 60% dintre pacienți. Sângerarea este atribuită adesea altor cauze (hemoroizii), mai ales dacă pacientul are un istoric pozitiv pentru alte afecțiuni. Hemoragia profundă și anemia sunt rare. Hemoragia poate fi acompaniată de pasajul de mucus care necesită investigații ulterioare.
Modificări ale tranzitului intestinal sunt prezente la 43% dintre pacienți, acest simptom are numeroase prezentări. Poate apare ca diaree, mai ales dacă tumora are o componentă viloasă masivă. Acești pacienți pot prezenta hipokaliemie. Capacitatea rezervorului rectal poate masca prezența leziunilor mici.
Unii pacienți experimentează modificări ale calibrului scaunului. Tumorile mari pot cauza simptome obstructive. Tumorile localizate distal în rect pot da o senzație de golire incompletă și tenesme.
Hemoragia ocultă. Este detectată la testul hemocult screening în 26% dintre cazurile de cancer rectal.
Durerea abdominală. Obstrucția intestinală pertiala poate cauza durere abdominală colicativa și balonare și este prezentă la 20% dintre cauze. Durerea de spate este de obicei un semn tardiv cauzat de o tumoră care invadează sau compresează trunchiurile nervoase. Simptomele urinare pot apare dacă tumora invadează sau compresează vezica sau prostata.
Starea de rău generală este o entitate nonspecifica la 9% dintre bolnavi.
Obstrucția intestinală completă a colonului este rară și este simptomul de prezentare la 9% dintre cazuri. Alte prezentări includ urgențele cum este peritonita prin perforație – 3% sau icterul prin metastaze hepatice.
Investigații – Examenul fizic este efectuat atent pentru a detecta posibilele metastaze, incluzând nodulii limfatici lărgiți sau hepatomegalia.
Tușeul rectal. Accesibilitatea rectului permite oportunitatea de a detecta leziunile anormale prin examen digital. Maximul la care poate ajunge degetul examinator este de 8 cm peste linia dințată. Tumorile pot fi caracterizate de dimensiune, ulcerare și prezența nodulilor limfatici pararectali. Fixarea tumorii la structurile din jur (sfincter, prostată, vagin) poate fi evaluată de asemenea. Tușeul rectal permite de asemenea evaluarea funcției sfincteriene a pacientului. Informația este importantă pentru a determina dacă pacientul este candidat la o procedură chirurgicală sfincteriana.

Screenin-ul adecvat este singura modalitate de a preveni această boală. Testele de screening pentru cancerul rectal sunt:

Testul pentru hemoragiile oculte de sânge – inițial cancerul rectal poate afecta vasele de sânge ale mucoasei rectale și poate duce la apariția unor mici cantități de sânge în fecale.

Endoscopie – ȋn timpul unei endoscopii, doctorul introduce un tub flexibil denumit endoscop prin anus, în rect și colon. Ȋn timpul acestei proceduri, medicul poate vedea și poate elimina anomaliile exitente pe mucoasa colonului și a rectului.

Dacă se suspectează cancer rectal, tumora poate fi detectată fizic, printr-un examen rectal digital sau prin endoscopie. O examinare digitală rectală este efectuată de un medic cu ajutorul tușeului rectal ȋnsǎ ȋn acest caz depinde de cât de departe este tumora de anus.

Dacă o anomalie este detectată ȋn timpul tușeului rectal, o endoscopie este efectuată pentru o evaluare ulterioară. De asemenea, se poate efectua și o colonoscopie, procedurǎ ȋn care se introduce un endoscop flexibil prin anus, în rect și colon.

O colonoscopie permite unui medic să observe anomaliile din întreg colonul, inclusiv din rect. Deoarece adâncimea cancerului la nivelul peretelui rectal este importantă în determinarea tratamentului, o ecografie endoscopică transrectală poate fi efectuată în timp. De asemenea, medicul poate măsura dimensiunea ganglionilor limfatici din jurul rectului în timpul ecografiei pentru a stabili dacă cancerul s-a extins la ganglionii limfatici.

Diagnostic

Studii de laborator

– hemoleucogramă completă, chimia serului, teste ale funcției renale și hepatice, antigenul carcinoembrionic și antigenul A 19-9;

– se poate detecta anemie hipocromă microcitara prin deficit de fier;

– toți bărbații și femeile postmenopausale cu deficit de fier necesită evaluare gastrointestinală;

– funcțiile hepatice pot fi normale chiar și în prezența metastazelor.

Studii imagistice:

Rectosigmoidoscopia rigidă poate fi efectuată fără anestezic, permite vizualizarea directă a leziunilor și ajută la estimarea dimensiunilor leziunilor și a gradului de obstrucție. Această procedură este folosită pentru a obține biopsii ale leziunii, evaluarea ulcerației și determinarea gradului de fixare. În plus, permite o evaluare atentă a distanței de la leziune până la marginea dințată.
Ecografia endorectala este o tehnică care permite evaluarea profunzimii invaziei cancerelor rectale cu o acuratețe de 72-94%. Acuratețea detecției nodulilor limfatici implicați variază de la 73-86%. Cei mai mulți dintre aceștia sunt peste 1 cm. Nodulii mici pot fi detectați dar acuratețea este scăzută. Supraestimarea stadierii și implicării limfatice se datorează inflamației cauzate de proces.
Radiografia toracică este indicată pentru a exclude metastazele pulmonare și pentru a determina dacă pacientul prezintă o boală pulmonară, incluzând emfizem.

Scanarea computer tomografică este folosită pentru a determina prezența sau absența metastazelor. Poate identifica leziunile hepatice, adrenale, ovariene, limfatice. La 10% dintre bolnavi CT nu evidențiază leziunile hepatice mici. Când este comparată cu angiograma scanarea CT are o acuratețe de 95% în identificarea metastazelor hepatice.

Tomografia cu emisie de pozitroni are avantajul de a diferenția între tumorile recurente și țesutul de cicatrizare prin măsurarea metabolismului tisular prin injectarea unei substanțe pe bază de glucoză. Țesutul de cicatrizare este inactiv în timp ce tumorile sunt hipermetabolice.

Evaluarea antigenului carcinoembrionic este util dacă nu poate fi detectată zona de metastazare. Radioimonoscintigrafia utilizează anticorpi radiomarcati pentru scanarea întregului corp și detectează localizarea metastazelor producătoare de antigen carcinoembrionic.

Screeningul pentru cancerul colorectal se efectuează la persoanele asimptomatice, sub 50 de ani și care nu au factori de risc pentru cancer:

– testul hemocult se recoltează câte două probe din 3 scaune consecutive, dacă unul dintre cele 6 probe este pozitivă se recomandă pacientului un studiu colonoscopic sau prin sigmoidoscopie cu dublu-contrast pentru întreg colonul;

– sigmoidoscopia flexibilă se efectuează la fiecare 5 ani, cu biopsia leziunilor descoperite;

– clismă cu dublu contrast se efectuează la fiecare 5-10 ani în combinație cu sigmoidoscopia dublă;

– colonoscopia este recomandată la fiecare 5-10 ani, permite vizualizarea completă a colonului și excizia cu biopsie pentru leziuni.

Clasificarea Duckes pentru cancerul rectal divide clasificarea tumorală în trei stadii:

limitat la peretele rectal – Dukes A

extinsă față de peretele rectal în țesutul extrarectal – Dukes B

metastaze în nodulii limfatici regionali – Dukes C.

Clasificarea în sistemul TNM cuprinde:

Tumora primară – T:

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

To – nu există evidența tumorii

Tis – carcinom în situ – invazia intraepiteliala a laminei propria

T1 – tumora invadează submucoasa

T2 – tumora invadează muscularis propria

T3 – tumora invadează seroasa sau țesutul perirectal sau pericolic nonperitonealizat

T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri și/sau perforează peritoneul visceral.

Nodulii limfatici viscerali:

Nx – nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluați

No – nu există metastaze în noduli

N1 – metastaze în 1-3 noduli limfatici pericolici sau perirectali

N2 – metastaze în 4 sau mai mulți noduli limfatici perirectali sau pericolici

N3 – metastaze în orice noduli de-a lungul unui trunchi vascular.

Metastazele la distanță – M:

Mx – nu pot fi evaluate

Mo – nu există metastaze la distanță

M1 – există metastaze la distanță.

Fig. 4. – Cancerul rectal

Tratamentul cancerului rectal

Tratamentul cancerului de rect este complex, multidisciplinar și include pe lângă tehnicile chirurgicale de rezecție radicală (stadardul de aur), tehnici de excizie locală, procedee derivative precum și tratamentul specific oncologic.

Terapia multimodală al cancerului de rect este reprezentată de:

Tratamentul chirurgical, curativ sau paleativ; în funcție de tipul de abord, acesta poate fi subclasificat în:

clasic: rezecția abdomino-perineală cu sacrificarea aparatului sfincterian, amputația de rect, rezecția abdominotransanală și rezecțiile anterioare fiind operații ce conservă aparatul sfincterian;

laparoscopic: laparoscopie convențională sau asistată robotic, laparoscopia prin trocar unic, folosind aceleași variante tehnice enumerate anterior;

endoscopic: microchirurgia endoscopică transanală (TEM), tehnicile de endoscopie intervențională.

Radioterapia: adenocarcinoamele rectale sunt sensibile la terapia de iradiere, aceasta putând fi aplicată preoperator, intraoperator și postoperator, cu sau fară chimioterapie asociată;

Deși rezecția chirurgicală radicală a rectului este predominantă în terapie, chirurgia singură are rate de recurență crescute. Recurența locală pentru chirurgie ca unica metodă terapeutică este de 30-50%. Adenocarcinoamele rectale sunt sensibile la terapia de iradiere. Terapia de iradiere poate fi preoperativa, intraoperativa sau postoperativa cu sau fără chimioterapie.

Avantajele iradierii preoperative cuprind modificarea stadiului tumoral, creșterea rezecabilității și scăderea viabilității tumorale, care scade riscul de recurență locală. Terapia preoperativa lucrează mai bine pe țesuturile bine oxigenate anterior chirurgiei. Țesuturile postoperative relativ hipoxice pot fi mai rezistente la radioterapie. Iradierea postoperativa minimalizează radiațiile anselor intestinale și prin adeziunile pelvice după chirurgie.
Dezavantajele iradierii preoperative cuprind întârzierea rezecției definitive, pierderea stadializarii patologice precise, supraterapia stadiilor inițiale, creșterea complicațiilor postoperative, cu creșterea ratelor mortalității și a morbidității secundare iradierii.
Avantajele iradierii postoperative includ rezecția definitivă imediată și precizia stadierii patologice înainte de începerea terapiei de iradiere. Dezavantajele cuprind întârzierea iradierii adjuvante, lipsa efectului la tumora extinsă și scăderea efectului iradierii la țesuturile hipoxice.

Chimioterapia: 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Irinotecan, Capecitabina – ultimii utilizați în special în cancerul de rect aflat în stadiul metastatic

Terapia moleculară țintită: reprezinta un tratament promițător, însă o bună parte din medicamentele introduse (Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab etc) nu și-au gasit încă locul ăn protocoalele actuale.

Studiile actuale sugerează că progresia de la o mucoasa a rectului normală la un carcinom invaziv are loc pe o perioadă de 4-10 ani. Prin urmare, această perioadă este esențială și reprezintă o oportunitate ideală de a exploata modalitățile actuale de screening bazate pe metodele de identificare a riscului într-o încercare de a îmbunătăți supraviețuirea globală prin intervemție terapeutică definitivă cât mai devreme.

În momentul prezentării la spital, aproximativ unul din patru pacienți prezintă un stadiu incipient al bolii, cu invazie ganglionara negativa, dar peste 50 % din pacienți prezintă metastaze ganglionare, metastaze la distanță sau boală recurentă.

Rezecția chirurgicală este modalitatea de tratament principală pentru pacienții cu cancer rectal, dar, din păcate, o treime din acești pacienți vor dezvolta recurență. Dacă este depistată precoce, boala recurentă ar putea fi rezolvata chirurgical și acest lucru oferă motivația pentru o urmărire îndeaproape la pacienții cu cancer rectal rezecat.

Chimioterapia în cancerul rectal

Agentul chimioterapic cel mai utilizat pentru cancerul colorectal este 5-fluorouracil, un antimetabolit. Clinic oferă radiosensibilizare bună fără efecte adverse severe, deși diareea poate limita doza și dacă este severă poate amenința viața. 5-fluorouracilul a fost utilizat în conjuncție cu radioterapia înainte de chirurgie precum și după aceasta.

Folosirea chimioterapiei postoperative este recomandată ca criteriu standard pentru pacienții cu cancer rectal stadiul III. Aceste recomandări sunt bazate pe studii care arată că combinarea 5-fluorouracilul și levamisolului reduce riscul de recurență.

Modalitatea combinată de iradiere adjuvantă și chimioterapie cu fluorouracil ameliorează controlul local, extinderea la distanță și supraviețuirea. Ameliorarea se consideră a fi determinată de sensibilizarea la radiații a fluorouracilului.

În ultimii 10 ani au fost disponibile câteva chimioterapice noi cum sunt irinotecanul, oxiliplatin, bevacizumab și cetuximab. Prognosticul a fost ameliorat semnificativ prin adăugarea acestor agenți cu o rată medie de supraviețuire de 20 luni la pacienții cu metastaze.

Terapia chirurgicala pentru cancerul rectal

Excizia transanala este o metodă de excizie locală a cancerului rectal rezervată doar pentru leziunile superficiale. Pacienții cu stadiul 0-I cu T1 leziuni sunt candidați. Tis și T1 sunt limitate la submucoasa peretelui rectal. Leziunile în o treime inferioară rectală sunt cele mai accesibile. De preferat trebuie să fie polipoide, să implice sub o treime din circumferința peretelui rectal, usor-moderat diferențiate și să nu implice sfincterele. Rata de supraviețuire la 5 ani după excizia transanala.

Iradierea endocavitara este o metodă care diferă de terapia de iradiere externă prin eliberarea unei doze mari de radiație într-o zonă mică și o perioadă scurtă. Criteriile de selecție pentru această procedură este similară exciziei transanale. Leziunea poate fi până la 10 cm față de marginea anală și nu mai mare de 3 cm. Radiațiile sunt eliberate printr-un rectoscop special cu sedare.

Microchirurgia endoscopică transanala este o altă formă de excizie locală care folosește un rectoscop special care destinde rectul prin insuflarea de dioxid de carbon și permite trecerea instrumentelor de disecție. Acesta metodă poate fi folosită la leziunile localizate înalt în rect și chiar în colonul sigmoid.

Procedurile sfincteriene sunt efectuate prin tehnici laparoscopice.

Rezecția anterioară distală este efectuată în general pentru leziunile din treimea medie și superioară a rectului și ocazional pentru cele inferioare. Deoarece este o operație majoră psacientii trebuie să fie sănătoși, fără probleme sfincteriene sau evidente ale extinderii locale a bolii. Pacienții nu vor avea o colostomie permanentă dar una temporară sau o ileostomie este necesară. De asemenea pot rămâne cu o incontinență după chirurgie.

Alte posibile tulburări includ disfuncția urinară tranzitorie secundară slăbirii mușchiului detrusor. Disfuncția sexuală este mai proeminentă și include ejacularea retrogradă și impotență.

Rezecția abdominală perianală este efectuată la pacienții cu cancere rectale inferioare care nu pot fi candidați pentru o procedură sfincteriana. Aceștia includ implicarea complexă a sfincterului, disfuncția sfincteriana preexistentă, fixarea pelvica.

Tratamentul cancerului colorectal cu metastaze hepatice

Regimurile chimioterapice pentru metastazele hepatice incluzând administrarea sistemică și intrahepatică au beneficii limitate. Chimioterapia sistemică are o rată de răspuns de 18-28%. Este acceptat faptul că rezecția hepatică este benefică. Rata de supraviețuire la 5 ani după rezecția chirurgicală a metastazelor hepatice este între 20-40%.

Prognosticul cancerului rectal

5% dintre pacienți dezvoltă recurență care poate fi locală sau la distanță. Recurența locală este mai frecvența în cancerul rectal față de cancerul colonic. Boala reapare la 5-30% dintre pacienți, cel mai adesea în primul an după intervenția chirurgicală. Factorii care influențează dezvoltarea recurenței includ variabilitatea chirurgicală, gradul și stadiul tumorii primare, localizarea tumorii primare și posibilitatea de a obține margini negative.
Terapia chirurgicală poate fi o opțiune pentru recurențe și include exereza pelvica. Radioterapia este folosită ca tratament paliativ la pacienți care au cancer rectal nerezecabil.

Evoluția bolii

Supraviețuirea la 5 ani pentru cancerul colorectal este în stadiul I – 72%, stadiul II – 54%, stadiul III – 39%, stadiul IV – 7%. 5% dintre pacienți dezvoltă recurențe care pot fi locale sau la distanță.

Recurența locală este mai comună în cancerul colorectal decât în cel colonic.

Boala reapare în 5-30% dintre pacienți, cel mai adesea în primul an după intervenția chirurgicală. Factorii care influențează dezvoltarea recurențelor includ variabilitatea chirurgicală, gradul și stadiul tumorii primare, localizarea tumorii primare și posibilitatea de a obține margini negative.

CAPITOLUL III

CAZ CLINIC

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INIȚIALĂ

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBIECTIVUL GLOBAL

ALIMENTAȚIA

ALIMENTE PERMISE: alimente bogate în proteine și hidrați de carbon, alimente cu conținut redus în celuloză (carne fiartă, pește, orez)

ALIMENTE INTERZISE: alimente bogate în grăsimi. Alimente care meteorizează: varză, mazăre, fasole

PREFERINȚE ALIMENTARE: spanac, pește prăjit, pilaf.

PARAMETRII FIZIOLOGICI

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT URMAT ÎN SPITAL

Medicație:

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE (Dexamethasonum) 8mg/ 2ml – cutie x 100 fiole din sticlă brună x 2 ml sol. inj. – E.I.P.I.CO MED;

S.R., 2.000000, fiolă, 3/11/2015 – 3/11/2015 – ARNETIN (Ranitidinum) 50mg/ 2ml – cutie x5 fiole x 2 ml – MEDOCHEMIE LTD., 2.000000, fiolă, 3/11/2015 – 3/11/2015 – DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE (Dexamethasonum) 8 mg/ 2 ml – cutie x 100 fiole din sticlă brună x 2 ml sol. inj. – E.I.P.I.CO MED;

S.R., 2.000000, fiolă, 3/11/2015 – 3/11/2015 – ARNETIN (Ranitidinum) 50 mg/ 2ml – cutie x 5 fiole x 2 ml – MEDOCHEMIE LTD., 2.000.000, fiolă, 3/11/2015 – 3/11/2015 – OXALIPLATIN KABI 5 mg/ ml – cutie cu 1 flac. din sticlă incoloră cu folie protectoare din plastic a 10 ml conc. pt. sol perf. C – FRESENIUS KABI

ONCOL, 3.000000, Flacon, 3/13/2015 – 3/13/2015 – CALCIUMFOLINAT “EBEWE” 10 mg/ ml, cutie x 5 fiole x 10 ml – EBEWE PHARMA GMBH MF, 6.000000, fiolă, 3/13/2015 – 3/13/2015 – FLUOROURACIL EBEWE 50 mg/ mlx 20 ml – cutie x 1 flacon din sticlă brună x 20 ml concentrat pt. sol. inj./ perf. – EBEWE PHARMA GMBH NF, 5.000000, flacon, 3/13/2015 – 3/13/2015 – DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE (Dexamethasonum) 8 mg/ 2 ml – cutie x 100 fiole din sticlă brună x 2 ml sol. – E.I.P.I. CO MED, S.R., 2.000000, fiolă, 3/13/2015 – 3/13/2015 – ARNETIN (Ranitidinum) 50 ml – cutie x 5 fiole x 2 ml – MEDOCHEMIE LTD., 2.000000, fiolă 3/13/2015 – 3/13/2015.

ONC – SCHEMĂ TRATAMENT

Tratament: Oxaliplatinum, Calcii folinas, Fluorouracilum

Stadiul: IV

Observații: PCT 5

Total pe pacient mediu

OBSERVAȚII / EVOLUȚIE

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE – EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

CONCLUZII

Incidența cancerului de rect este în creștere la nivel mondial.

Diagnosticul de cancer de rect se stabilește încă destul de tardiv.

Principalele etape ale algoritmului terapeutic recomandat în cancerul de rect sunt:

Stabilirea diagnosticului preoperator, pe criterii clinice, biologice și imagistice;

Efectuarea biopsiei tumorale – examen histopatologic;

Tratament neoadjuvant – radioterapie cu/fără chimioterapie;

Tratament chirurgical – efectuat la minim 10 săptămâni de la terminarea radioterapiei;

Stabilirea diagnosticului postoperator și a gradului de extensie a bolii;

Monitorizare oncologică în vederea stabilirii oportunității tratamentului adjuvant (radioterapie și chimioterapie)

Tratamentul cancerului rectal este multimodal, implicând chirurgia, radioterapia și chimioterapia. Terapia neoadjuvantă a dus la diminuarea volumului tumorii sau,în unele cazuri, la dispariția tumorii.

Tratamentul chirurgical este cea mai importantă secvență terapeutică. Limfadenectomia și excizia totală de mezorect sunt folosite de rutină în cazul intervențiilor cu viză curativă.

Chirurgia laparoscopică a cancerului de rect este o metodă sigură și fezabilă, cu rezultate clinice și oncologice comparabile cu chirurgia deschisă.

Nu există diferențe semnificative între chirurgia laparoscopică și cea clasică în ceea ce privește proporția de intervenții cu prezervarea sfincterului, marginile de rezecție oncologică, dimensiunea piesei de rezecție, numărul de ganglioni excizați sau complicațiile postoperatorii.

Tratamentul oncologic neoadjuvant are indicație absolută în cancerul de rect. Intervenția chirurgicală efectuată la 4-6 săptămâni de la terminarea chimio – radioterapiei are cele mai bune rezultate în ceea ce privește răspunsul oncologic și proporția de intervenții cu prezervarea sfincterului.

BIBLIOGRAFIE

L. TITIRCĂ – Ghid de nursing.

L. TITIRCĂ – Breviar de explorări functionale și ingrijiri acordate bolnavului

L. TITIRCĂ – Ingrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali

V. VOICULESCU Anatomia și fiziologia omului.

D. DUMITRESCU, M. Acalovski – Litiaza biliară

L. BRUCKNER – Manual de medicină internă, Vol. II.

L. BULIGESCU – Bolile ficatului, căilor biliare și pancreasului, Vol.I, II.

GH. BUCUR – Patologia clinică a veziculei căilor biliare

L. DOMNIȘORU I. BACALBASA – Compendiu de medicină internă

RĂZVAN P. IONESCU – ANDREI – Atlas de anatomie

I. GHERASIM – PROF. DR. V. STOICA – Medicină internă

AURELIU I. POPA ANGHEL GHE. VARLAS – Manual de medicină internă

Victor PAPILIAN – Anatomia omului

Mircea IFRIM și Gheorghe NICULESCU – Compediu de anatomie

Trevor WESTON – Atlas de anatomie

LAROUSSE – Dicționar de medicină

Lucreția TITIRCĂ – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistență medicală

Corneliu BORUNDEL – Manual de medicină internă pentru cadre medii

Lucreția TITIRCA – Ghid de Nursing cu tehnici de evoluție și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale.