Neoplasm Pulmonar
=== 7a4e2d94c3496966ae1f53952d447d90e617daa9_636463_1 ===
CAPITOLUL 1
ISTORICUL AFECȚIUNII NEOPLASM PULMONARE
Rar întâlnit și confundat , în antichitate,cu ftizia și cu alte boli pulmonare consumptive neoplasmul pulmonary a fost semnalat pentru prima dată,fără a fi bine individualizat,în sec.XVI de Paracelsius și de Agricola ca male metallorum ,la minerii din Schneeberg (1531) Saxonia și din St.Joachimstal (1556).
Diagnosticul a fost pus retrospectiv mult mai târziu de Hesse și Harting (1879) .Între timp Bayle (1810) l-a descris sub numele de ,, ftizie canceroasă,, considerându-l ca a 6-a formă de ftizie.
Meritul de a-l fi individualizat ca entitate nosologică sub denumirea de ,, encefaloidul plămânului,, îi revine ,câțiva ani mai târziu, lui Laennec .Stokes (1837) stabilește procedura diagnostică.
Walsche (1843) îi dă primul numele de ,, cancer al plămânului,, .Wolf (1895) atrage atenția asupra asociației cu tuberculoza.Waldayer precizează,primul ,originea epitelială a tumorii canceroase.Până la sfârșitul sec.XIX-lea sunt studiate în detaliu aspectele sale clinice (Stokes ,Jaccound,Darolles ,Marchiafanas) și morfopatologice (Viechow ,Menetrier,etc).
În primele decenii ale sec.XX-lea se precizează aspectele radiologice ale bolii în stadiul ei manifest ,corelate cu cele morfologice (Letulle,Huguenin,Delarue).
Ulterior,prin introducerea noilor metode de investigație bronhoscopică ,citodiagnostică,biopsică ,funcțional respirator,etc. devine posibilă diagnosticarea bolii într-o fază relativ mai precoce, operabilă (Adler,Lemoine).
Chirurgia de exereză larg dezvoltată și perfecționată după 1946 (Derra,Cărpișan,oferă pentru prima dată posibilitatea unor rezolvări terapeutice a cazurilor , cu condiția realizării unui diagnostic sistematic ,cât mai timpuriu.La aceasta se adaugă cu mai puțin succes radioterapia (Beclere),citostaticele (Gilman) și mai recent imunoterapia.În ultima perioadă se dezvoltă deasemenea preocupările de epidemiologie și profilaxie,legate în special de combaterea fumatului și a poluării atmosferice (Lickint,Doll).Sarcoamele pulmonare și tumorile semimaligne au fost identificate mult mai rar și mai târziu.
CAPITOLUL 2
BOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
Pentru a dezbate pe larg tema propusă, trebuie aprofundată pe scurt anatomia și fiziologia plămânului.
Plămânii sunt organele principale ale respirației.Sunt în număr de doi : unul drept , altul stâng.La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze .Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale , complet separate între ele .
Seroasele pleurale și plămânii , separați prin mediastin , sunt situați în rândul lor , în cavitatea toracică . Între plămâni , pleurele pulmonare și pereții cavității toracelui se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie .
Fig.1.Anatomia plămânilor
Dimensiunea .Capacitatea totală adică cantitatea maximă de aer pe care o conțin cei doi plămâni este în medie de 4500—5000 cmc.Capacitatea vitală reprezintă volumele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilație pulmonară și exprimă valoarea funcției respiratorii. Ea reprezintă, în condiții obișnuite 3500—4000 ml.
Consistența și culoarea. Consistența plămânilor este moale, spongioasă și foarte elastică.
La naștere plâmânii au culoare roșie, iar după primele respirații roză. La nou-născutul care nu a respirat, plămânii sunt gri-albicioși, spre deosebire de plămânii care au respirat și care plutesc la suprafața apei.
Acest fapt are o deosebită valoare medico-legală, pentru a pune diagnosticul dacă copilul s-a născut mort, sau a murit după ce a respirat (docimazia hidrostatică).La adulți culoarea plămânilor devine cenușie și prezintă depozite negricioase, deoarece în mediile viciate cu particule de cărbune, siliciu, fier etc, țesutul reticuloendotelial al plămânilor se încarcă cu aceste particule, dând în unele cazuri pneumoconioze: antracoza, silicoza, sideroza.
Depozitul de particule de pulbere este variabil după diferitele porțiuni ale plămânilor: este mai abundent la vîrf și în porțiunea vertebrală, acolo unde excursiunile respiratorii sînt mal reduse.
Conformație exterioară și raporturi .Cei doi plămâni, suspendați prin pediculii lor, pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vârf spre bază. În acest mod, fiecare plămân prezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini. Aceste elemente realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurei.
Fig.2.Plămânii –vedere per ansamblu
Baza (Basis pidmonis). Repauzează pe diafragmă, motiv pentru care mai este numită și fața diafragmatică (Facies diaphragmatica). Baza este puternic excavată (concavă), deoarece se mulează pe fața superioară, boltită, a diafragmei.
Concavitatea bazei este înclinată: privește nu numai în jos, dar în același timp anterior și medial.Diafragma este mai ridicată în dreapta din cauza ficatului.
Ca urmare baza plămânului drept este situată pe un plan mai înalt decât baza plămânului stâng.Prin intermediul diafragmei, baza plămânului stâng are raporturi cu splina, fundul stomacului și parțial și cu lobul stâng al ficatului.
Baza plămânului drept răspunde, tot prin intermediul diafragmei și feței diafragmatice a ficatului .Așa se explică posibilitatea ca un abces subfrenic să perforeze diafragma și să se evacueze într-o bronhie.
Vârful (Apex pulmonis). Vârful părăsește cavitatea toracică, depășind orificiul superior al acesteia cu 2—3 cm; răspunde fosei supracla-viculare mari de la baza gâtului.Vârful este acoperit de cupola pleurală și răspunde prin intermediul acestei a primei coaste, arterei subclavii, care lasă o impresiune la acest nivel, ganglionului stelat, nervului telexului brahial și mușchilor scaleni . Uneori se mai găsește pe vârful plămânului drept un șanț determinat de vena cavă superioară .
Fața costală (Facies costalis). Este convexă,rotunjită; privește înainte, lateral și înapoi,mărind curba descrisă de coaste. De altfel, coastele imprimă pe această față cîteva șanțuri transversale.
Fața medială (Facies medialis). Prezintă:O zonă posterioară rotunjită, numită porțiunea vertebrală. (Pars vertebralis)care pătrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos. Raporturile acestei porțiuni se realizează cu :
●Fețele laterale ale corpilor vertebrelor toracale ;
●Extremitatea posterioară a coastelor ;
αSpațiile intercostale și ganglionii simpatico toracali ;
●Nervii intercostali și vasele intercostale
O zonă anterioară, mai largă și ușor concavă, numită porțiunea mediastina1ă (Pars mediastinalis), datorită raporturilor pe care le are cu organele din mediastin. Pe porțiunea mediastinală este situat hilul plămânului (Hilus pulmonis). Acesta reprezintă locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar. Hilul este ușor excavat și situat în treimea superioară a feței mediale. La nivelul hilului pulmonar formațiunile pediculului realizează raporturi complexe între ele.
Astfel la nivelul hilului drept, bronhia este situată posterosuperior, artera înaintea ei, iar venele pulmonare inferior față de arteră. La nivelul hilului slâng elementul superior este artera, sub ea fiind situată bronhia; dintre venele pulmonare, una este situată înaintea bronhiei iar cealaltă dedesubtul ei.
Hilul împarte porțiunea mediastinală a feței mediale într-o zonă prehilară, situată înaintea hilului și alta retrohilară, situată înapoia lui.Porțiunea mediastinală a plămânilor realizează raporturi cu organele mediastinale. Unele din aceste organe imprimă forma lor pe plămîni.
La plămânul drept se întâlnesc:
●impresiunea retrohilară a venei azigos;
●arcul acesteia este situat deasupra hilului;
●prehilar apare impresiunea venei cave superioare, situată în porțiunea superioară a feței;
●dedesubt apare impresiunea, puțin accentuată, a inimii.
La plămânul stâng se întâlnesc impresiunea arcului aortic, situată deasupra și impresiunea aortei descendente, situată înapoia hilului.
Dedesubtul hilului fața prezintă puternica impresiune cardiacă (Impressio cardiaca), determinată de inimă și pericard.
Pe lângă formațiunile menționate, porțiunea mediastinală realizează (prin intermediul pleurei) raporturi cu: esofagul, traheea, nervii vagi, nervii frenid și timusul (sau cu țesutul timic).Fețele plămânilor prezintă arii poligonale, delimitate de linii.pigmentate. Aceste arii sunt mai evidente pe fața costală. Ele reprezintă conturul lobulilor superficiali ai plămânilor.
Marginea anterioară (Margo anterior) separă fața costală de cea medială. Ea este ascuțită; la dreapta este ușor convexă, în timp ce la stânga prezintă o scobitură situată sub nivelul coastei a patra, scobitura cardiacă (Incisura cardiacă pulmonis siniștri), determinată de prezența inimii și a pericardului. Sub scobitura cardiacă, marginea anterioară trimite o prelungire medială, numită lingula .Marginea anterioară răspunde înainte sternului și înapoi pericardului, pe care repauzează.
Marginea inferioară (Margo inferior) circumscrie baza plămânului. Separă baza de cele doua fețe: costală și medială. Baza plămânului fiind înclinată, marginea urmează același plan, fiind mai coborâtă în porțiunea ei posterioară.
Marginea inferioară pătrunde în recesul costodiafragmatic al pleurei parietale.Pe fețele plămânilor se întâlnesc fisuri sau scizuri adinei, care divid organul în lobi.La plămânul stâng se întâlnește o scizură sau fisură oblică (Fissura obliqua).
Ea pornește de pe fața medială a plămânuluî, imediat deasupra hilului; se îndreaptă în sus și înapoi și trece pe fața costală, la circa 6 cm sub vârf; străbate fața costală, mergând în jos și înainte și intersectează marginea inferioară și baza plămânilor; ajunge din nou pe fața medială, pe care urcă până atinge limita Inferioară a hilului.
Fisura oblică pornește în consecință de la nivelul hilului și se termină tot la nivelul acestuia.Fisura oblică divide plămânul stâng în doi lobi: superior și inferior (Lohus superior și Lohus inferior).
Lobul superior are formă conică. El cuprinde vîrful, marginea anterioară, este cea mai mare parte a feței costale și mediale și puțin din baza plămânului.
Lobul inferior este cubic și formează cea mai mare parte a plămânului stâng.La plămânul drept fisura oblica are un traiect asemănător cu fisura oblică a plămânului stâng, apare însă și fisura orizonta1ă (Fissura horizontalis).
Ea pornește de pe fața costală a plămânului drept, desprinzându-se din porțiunea mijlocie a scizurii oblice; se îndreaptă medial, străbate marginea anterioară a plămânului, ajunge pe fața medială a acestuia și se termină la nivelul hilului.Fisurile plămânului drept separă trei lobi:
●lobul superior (Lohus superior) ;
●lobul mijlociu (Lohus medius);
●lobul inferior (Lohus inferior).
Cei trei lobi ai plămânului drept sunt inegali. Cel mai voluminos este lobul inferior, iar cel mai mic lobul mijlociu.
Lobul superior are formă conică, iar lobul inferior formă cubică, la fel cu lobii corespunzătorii de la plămînul stâng.
Lobul mijlociu al plămânului drept ,are forma unei prisme cu baza orientată lateral.La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au și câte o față interlobară acoperită de foița viscerală a pleurei, pătrunsă Ia acest nivel.
Fețele interlobare nu sunt drepte și nici nu sunt situate într-un singur plan: sunt fețe sinuoase cu ridicături și depresiuni, iar planul lor se îndepărtează de cel orizontal. Din această cauză, la examenul radiologie planul fețelor interlobare (numit și plan fisurat) apare ca o intersecție de linii opace și ocupă o zonă cu o înălțime de câțiva centimetri.
Rădăcina plămnului (Radix pulmonis).Rădăcina plămânului sau pediculul pulmonar este formată din totalitatea elementelor anatomice care vin sau pleacă de la plămân. Aceste elemente trec prin hilul plămânului, unde realizează raporiimi spedale (menționate la descrierea hilului plămânilor).Există doi pediculi pulmonari: unul drept și altul stâng.
Pediculii pulmonari sunt alcătuiți din bronhia principală, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele plexului (nervos) pulmonar și de țesut conjunctiv mediastinal. De aceea bronhiile principale realizează raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar, numite ra-porfuri întrapediculare.
Structura plămânilor. Aerul ajunge în plămâni prin intermediul unui sistem de conducte format din :nazo ,faringe,laringe,trahee,bronhii ,bronchiole
Rolul sistemului de conducte este de a încălzi și umezi aerul sau de a capta și îndepărta particulele străine inhalate . Plămânii sunt constituiți în felul următor:
●Componenta bronhiolă, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar;
●Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare;
●Stroma, care delimitează și unește celelalte componente ale plămânilor;
●Vasele si nervii plamanilor.
Componenta bronhială formează ramificații intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale.
Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor celelalte componente ale plămânilor: parenchimul, stroma, vasele și nervii, realizând împreună cu acestea teritoriile bronhopulmonare.
Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe măsura ce bronhiile se împart în ramuri din ce în ce mai mici, în jurul lor se organizează și teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redusă.
Urmărind ramificațiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare (Bronchus lobaris):
●Superior (Bronchus lobaris superior dexter);
●mijlocie (Bronchus lobaris middle dexter );
●inferioară (Bronchus lobaris inferior dexter).
În timp ce bronhia principală stângă are două bronhii lobare:
●bronhii lobare superioare (Bronchus lobaris superior sinister)
● bronhii lobare inferioară (, Bronchus lobaris inferior sinister).
Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui plămân, bronhia lobară servind la aeratia parenchimului lobar corespunzator.Bronhiile lobare se divid în continuare in bronhii segmentare (Bronchus segmentalis).
Bronhiile segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare.
Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronchopulmonalia) se caracterizează prin:
●aerație proprie, dată de bronhia segmentară;
●pedicul arterial propriu;
●stroma intersegmentară care le delimitează de segmentele vecine;
●particularități radiologice și clinice proprii.
Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilație, arterială, topografică, radiologică și clinica).
In acest fel sunt posibile intervenții chirurgicale conservatoare, limitate numai la porțiunile afectate ale plămânului. Cunoașterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebită valoare aplicativă medico-chirurgicală.La nivelul plămânului drept se întâlnesc zece bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor același număr de segmente bronhopulmonare:
Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă să se dividă în bronhiole lobulare sau terminale (Eronchioli). Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unitățile morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari.Bronhiolele lobulare se ramifică apoi în bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii). Acestea continuă să se ramifice în duete alveolare (Ductuli alveolares), terminate prin dilatații, numite săculeti alveolari (Sacculi alveolares). Saculetii se compartimentează în mai multe formațiuni .
2.1. Vascularizația plămânilor
Vasele si nervii plamânilor .Vascularizația plămânilor este dublă: funcțională și nutritivă.
Vascularizația funcțională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și de cele patru vene pulmonare: două drepte și două stângi.
Trunchiul pulmonar pornește din ventriculul drept al inimii și duce la plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii.
Trunchiul pulmonar si venele pulmonare alcatuiesc vasele circulatiei mici, prin care se asigura schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sange in aerul alveolar si trecerea oxigenului din aerul alveolar in sangele capilarelor perialveolare.
Artera pulmonară dreaptă situată înaintea, apoi dedesubtul și în cele din urmă postero-lateral față de bronhia principală, se divide chiar înainte de pătrunderea ei în hil, în patru ramuri:
Ramura superioară (a lobului superior) da cinci diviziuni segmentare: apicală, pentru segmentul apical; anterioară ascendentă și anterioară descendenta, pentru segmentul anterior; posterioară ascendentă și posterioară descendenta, pentru segmentul posterior.
Ramura mijlocie (destinată lobului mijlociu) da doua diviziuni segmentare: laterală și medială pentru segmentul lateral, respectiv medial.
2.2.Noțiuni de fizologie
Ventilația pulmonară este un proces dinamic ce asigură pătrunderea aerului în căile respiratorii. Inspirația (introducerea aerului) este un proces activ, consumator de energie, realizat prin contracția mușchilor inspiratori ce duce la creșterea volumului cutiei toracice.
Viteza de deplasarea în căile aeriene este de 30 cm/sec și scade până la 0 în alveole. Din volumul de aer inspirat, doar 2/3 participă la schimburile gazoase, restul rămâne pe trahee sau în bronhii – spațiu mort din punct de vedere funcțional.
Fig.3.Sistemul respirator și diafragmul
Volumele respiratorii se pot măsura cu un aparat denumit spirograf. Acesta măsoară capacitatea vitală (CV) – formată din volum curent (VC), volum inspirator de rezervă (VIR) și volum expirator de rezervă (VER).
VC – este volumul de aer ce pătrunde în plămâni în timpul unei respirații obișnuite, de repaus. Acesta este de 500 de ml de aer, din care doar 350 de ml ajung în teritorii unde se realizează schimburi gazoase.
VIR – este volumul maxim de aer ce poate fi introdus în plămâni după un inspir normal. Valoarea acestuia este de 1200 – 1500 de ml de aer și împreună cu VC formează capacitatea inspiratorie a plămânului (CI).
VER – este volumul maxim de aer ce poate fi eliminat din plămân după un expir normal și are valoarea de 1200 de ml. Pe lângă aceste volume mai există și volumul rezidual (VR).
VR este volumul de aer ce se găsește mereu în pulmoni și nu poate fi eliminat, doar reînnoit. Valoarea VR este de 1200 de ml și împreună cu CV formează capacitatea pulmonară totală (CPT). Volumul rezidual are o mare importanță în medicina legală.
Fig.4.Fiziologia respirației
2.2.1.Mecanica ventilației pulmonare
Ventilația pulmonară împrospătează permanent aerul alveolar.Ea se realizează pe principiul unei pompe,reglate printr-un mechanism complex,nervos și chimic.Pompa este reprezentată de cușca toracică și diaphragm care împreună formează o cavitate ocupată de plămâni.
Între plămâni și peretele cutiei toracice se află un spațiu capilar:virtual cavitate pleurală.Datorită forțelor de retracție elastic ale plămânilor,presiunea din cavitatea pleural și cea din țesutul pulmonar ( presiunea transpulmonară) se menține tot timpul,,negativă,, ( subatmosferică).
Datorită diferenței dintre presiunea atmosferică din interiorul bronhiilor și presiunea subatmosferică din țesutul peribronhic,arboreal bronhic este menținut deschis.
Inspirația este timpul activ al respirației în condiții normale.Nivelul volumului pulmonar de la care pleacă inspirația fiziologică este nivelul CRF .Acesta reprezintă poziția de echilibru a complexului toraco-pulmonar,între tendința ușoară de expandare pe care o are cutia toracică și tendința de colaps a pulmonilor .Mișcarea inspiratorie este produsă în mod fiziologic de contracția mușchilor intercostali externi ,care acționează asupra grilajului costal : operculul toracic se ridică ,seria coastelor superioare 2-7 se rotesc mărind diametrele sagital și transversal /frontal ale cutiei toracice.
Expirația este un act pasiv în respirația fiziologică .Ea se produce prin revenirea la poziția de echilibru (CRF) a complexului torace-pulmon datorită forței de acumulare în elementele elastic în timpul insipirației (recul elastic).Mai recent a început să se impună o supoziție mai veche în ceea ce privește forțele elastice ce produc revenirea pulmonilor la poziția de echilibru. Prezența surfactantului care formează în interiorul alveolei un film de o grosime de 500A stabilizează astfel structura alveolei pentru o varietate mare de diametru.Numai când diametrul alveolar scade sub un anumit nivel ,forțele contractive sunt predominante și produc colapsul alveolar reducând volumul alveolar al sacilor și ducturilor alveolare,la volumul lichidului alveolar existent între ele.
Complianța statică .Variațiile de volum ale complexului torace-pulmon produc variații de presiune intratoracică (măsurate de obicei cu ajutorul unui balon esofagian așezat în 1/3 superioară a acestuia) și intrapleurală.Relația statică dintre volumul pulmonar și presiunea intratoracică măsurată în momentul opriririi respiratorii la diverse grade de distensie pulmonară, pornind de la nivelul superior al CV și mergând până la nivelul său inferior-sau invers,poate fi înregistrată grafic.
2.2.2.Alte funcții ale plămânilor
Plămânul, ca majoritatea organelor, are o funcție principală – funcția respiratorie, dar și alte funcții secundare: funcția antitoxică, metabolică sau de depozit.
Funcția antitoxică .Prin inspir sunt inhalate particule care pot dăuna organismului: pulberi, bacterii, gaze toxice.Particulele cu un diametru mai mare sunt reținute în mucusul de pe trahee sau bronhii, dar cele cu un diametru mic – sub 3 micrometri, ajung în alveolele pulmonare.
Toate particulele oprite de mucus sunt eliminate odată cu acesta prin mișcările cililor. Pe lângă transportul ciliar mai intervine reflexul de tuse și strănut, ce contribuie la eliminarea secrețiilor contaminate cu particule.Particulele ajunse în alveole sunt fagocitate de către macrofage.
Cele care scapă de macrofage i-au contact cu surfactantul din alveole. Acesta conține enzime (lizozim, esteraze), interferon sau anticorpi Ig A ce distrug bacteriile și previn colonizarea alveolelor (zone sterile în mod normal). Pe lângă protecția organismului de bacterii, plămânii pot elimina unele toxine din corp. Acestea sunt substanțe volatile ce trec ușor prin membrana alvolo-capilară – se produce halena respriatorie. Se poate elimina prin acest mod alcoolul, ureea, oxidul de azot.
Funcția metabolică .Plămânul este implicat în metabolismul glucidic, lipidic, proteic și în metabolizarea unor hormoni sau mediatori chimici.Plămânul determină conversia angiotensinei I în angiotensină II – o substanță cu efecte puternice de vasoconstricție. Plămânul, ca majoritatea organelor, are o funcție principală – funcția respiratorie, dar și alte funcții secundare: funcția antitoxică, metabolică sau de depozit.Prin inspir sunt inhalate particule care pot dăuna organismului: pulberi, bacterii, gaze toxice. Particulele cu un diametru mai mare sunt reținute în mucusul de pe trahee sau bronhii, dar cele cu un diametru mic – sub 3 micrometri, ajung în alveolele pulmonare.
Funcții accesorii .Plămânii pot depozita până la 12% din volumul de sânge din organism, în condiții de repaus – funcția de rezervor sangvin, pe care îl trimit în circulație la nevoie. Pe lângă funcția de depozit, plămânii sunt implicați și în menținerea echilibrului hidro-electrolitic. Aceștia pot elimina cantități mari de apă, căldură și dioxid de carbon.
CAPITOLUL 3
NEOPLASM PULMONAR
Fig.nr.5.Localizarea cancerului pulmonar
3.1.Definiție
Cancerul pulmonar este o neoplazie frecventă în lume,incidența maximă fiind în rândul bărbaților.Neoplasmul pulmonar,ca orice tumoră malignă se caracterizează printr-o creștere progresivă și anarhică a țesutului cu compresiunea și infiltrarea invazivă destructivă a organelor din jur,cu metastaze la distanță,cu intoxicația întregului organism.
Prin urmare neoplasmul pulmonar este o reproducere ce nu poate fi controlată de cellule anormale în interiorul plămânului.
Celulele canceroase se grupează formând tumora pulmonară.Atunci când celulele canceroase se separă și ajung în circulația limfatică și sanguină,pot ajunge și în alte zone din organism formând metastaze.
3.2.Manifestări,semne și simptome
Simptomele care alcătuiesc tabloul clinic al neoplasmului pulmonar nu sunt constant nici specific.Ele se aseamănă în linii mari în toate formele histologice cu unele particularități în funcție de vechime,de localizare ,de relațiile cu vecinătatea sau chiar de tipul histologic al tumorii.
În stadiul incipient boala este de regulă asimptomatică sau oligosimptomatică ,puținele simptome prezente (tuse ,expectorație),confundându-se cu cele de bronșită tabacică.
Această fază poate să dureze de la mai multe luni până la mai mulți ani.Ulterior ,apar simptomele majore ale bolii,determinate de tumoră ca atare,de metastazele ei sau de anumite complicații.
Ele au ca substrat acțiunea toxică și iritativă a tumorii ,alterarea forțelor immune,fenomenele de compresiune și invazie a organelor și teritoriilor învecinate.În faza finală tabloul devine grav, complicat și de prezența și agravarea foarte frecventă a unor boli associate .
Simptomatologie neoplasmului pulmonar, atât de debut, cât și cele tîrzii, sunt în raport cu reacțiile pe care le produce tumoarea la nivelul bronhiei (dilatație, obstrucție, infecție) și la nivelul parenchimului pulmonar (atelectazie).
Unele infecții pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot domina tabloul clinic și masca neoplasmul (cancerul). De aceea, orice infecție pulmonară persistentă, recidivantă sau rebelă trebuie să sugereze și existența unui cancer pulmonar .
Există doua mari forme: hilară (2/3 din cazuri), cu simptomatologie bogată, în special bronșitică (respirație dificilă, șuierătoare – wheezing), dar nespecifică și periferică: multa vreme asimptomatică, cu manifestări numai radiologice in perioada de stare se intensifică .
Simptomele funcționale de debut (tusea, expectorația,durerea toracică) și apar semne generale (paloare, oboseală, pierdere în greutate, inapetență, febra). Multă vreme starea generală se menține bună .
Starea generală a bolnavului se menține multă vreme bună,chiar mai mulți ani,înainte de apariția simptomelor manifeste.Când începe să se altereze ,declinul este însă progresiv și destul de rapid mai ales dacă apar complicații secundare sau metastaze.
Neoplasmul pulmonar este cea mai importantă și frecventă formă de tumoră pulmonară, reprezentînd peste 90% din tumorile pulmonare primitive maligne și benigne. El a avut cea mai exprimată tendință de creștere, dintre toate neoplaziile, în a doua jumătate a secolului trecut.
În România, această tumoră malignă prezintă o tendință continuă de creștere la ambele sexe, având o prevalență de 8% și o incidențăă de 17 % (18); din punct de vedere al numărului de decese prin neoplasm pulmonar ocupă locul întâi la sexul masculin și locul patru la femei.
Neoplasmul pulmonar este o tumoră de extremă gravitate, semnele clinice apar extrem de tardiv, 7/8 din evoluție este asimptomatic, iar la descoperirea sa, cu metodele actuale, mai puțin de 1/3 din cazuri se găsesc într-o etapă terapeutic utilă.
Manifestările clinice ale neoplasmului pulmonar sunt de o mare diversitate, în raport cu forma anatomoclinică, tipul histologic și stadiul bolii. În momentul apariției lor, manifestările clinice (pulmonare, extrapulmonare sau generale), sunt elemente de boală avansată, cu evoluția foarte probabilă a tumorii de câțiva ani (2-3 ani pentru neoplasmul cu celule mici și aproximativ 10 ani pentru adenocarcinom).
Există 3 grupe mari de manifestări clinice în neoplasmul pulmonar: manifestări respiratorii, manifestări de extensie (metastazare, intra sau extratoracic), manifestări paraneoplazice.
Astenia ,la început discretă devine în fazele mai avansate,constant și profundă,constituind un semn prețios de invadare neoplazică a întregului organism.Ea se explică printer altele prin alterarea metabolismului calcic,consecință a secreției neoplazice a unor substanțe similar hormonului paratiroidian.
Greutatea corporală se menține staționară în faza inițială apoi scade continu -80 %- din cazuri-.Apetitul corespunde aceleiași evoluții;uneori anorexia apare precoce,însoțită sau nu de vomismente ,ca urmare a secreției de hormone antidiuretic,cu alterarea metabolismului sodic.Adeseori bolnavii prezintă repulsie față de alimente,în special față de carne.
Febra lipsește în cele mai multe cazuri ,dar se întâlnește relative frecvenr în 15-20 % din cazuri,în caz de complicații inflamatorii ,supurative sau în cadrul unor sindroame paraneoplazice .Poate fi dată și de o pneumonită intercurentă –virală sau bacteriană.Ea nu are un profil characteristic , fiind înspre seară în jur de 37,50-38,50 C și cedează parțial la antibiotic.
Durerile toracice
Tipul specific de durere toracică are anumite caractere care o diferențiază definitoriu de cea somatică (cutanată, musculoscheletală), neuropată sau de durerea menținută (întreținută) prin sistemul simpatic sa Acestea au fost descrise de mai bine de 20 de ani și se clasifică în sindroame dureroase acute și cronice .
De obicei, durerea este cronică, dar există dureri acute asociate cu intervenții diagnostice (cefalee postpuncție lombară, biopsie medulară, biopsie percutană, toracocenteză etc.), dureri acute post-operatorii, cauterizarea suprapubiană, cateterul intercostal, inserția nefrostomiei, embolizarea tumorii etc. Mai există dureri acute asociate cu tratamentele curative: cu chimioterapia (infuzie prin artera hepatică, chimioterapia intraperitoneală, dureri de angină pectorală după 5-fluorouracil, enterită și proctocolită radică acută, plexopatie brahială).
Le-am enumerat pe câteva dintre acestea pentru sublinierea necesității diagnosticului diferențial cu durerea cronică la bolnavul cu neoplasm, fiecare tip de durere beneficiind de tratament diferit.
Manifestările respiratorii sunt cele mai frecvente, dar sunt relativ nespecifice și înșelătoare.
●Tusea prezentă la 75% din pacienți este frecventă fiind de fapt principala manifestare clinică inițială.
●Hemoptizia (apare la 57% din pacienți, ca prim simptom la 4% din pacienți) în cantitate mică, repetată, este foarte sugestivă de neoplasm pulmonar, la un bolnav cu tuse persistentă, nejustificată.
●Dispneea este o manifestare tardivă de neoplasm pulmonar, ea poate rezulta din obstrucția sau compresia unei bronșii mari sau în cazul constituirii unui sindrom de compresie mediastinală sau a unui sindrom pleural.
●Wheezing-ul localizat (o respirație șuierătoare unilaterală), însoțit sau nu de paroxisme de tuse și care nu dispare după tuse, trebuie să sugereze o obstrucție bronșică incompletă recentă, cel mai adesea de origine tumorală.
●Expectorația muco-purulentă sau purulentă apare în 75-85 % în cazurile în care coexistă o bronșită cronică sau survin procese supurative secundare, eventual necroza supurativă a însăși masei tumorale.
●Astenia, la început discretă, devine în fazele mai avansate, constantă și profundă constituind un semn prețios de impregnare neoplazică a întegului organism.
●Greutatea corporală se menține staționară în faza inițială,poi scade continuu.
●Apetitul corespunde aceleiași evoluții; uneori anorexia apare precoce, însoțită sau nu de vomismente, ca urmare a secreției de hormon antidiuretic, cu alterarea metabolismului sodic. Adeseori bolnavii prezintă repulsie față de alimente, în special față de carne.
●Febra lipsește în cele mai multe cazuri, dar se întâlnește relativ frecvent (15-20%), în caz de complicații inflamatorii, supurative sau în cadrul unor sindroame paraneoplazice. O febră persistentă în contextul unui tablou de neoplasm pulmonar este de prost augur.
Manifestări metastatice
La peste 2/3 din bolnavii cu neoplasm pulmonar simptomele clinice sunt datorate extensiei locale intratoracice sau metastazelor extratoracice.Aproape 1/2 din neoplasmul pulmonar cu celule scuamoase nu se extinde extratoracic, dar carcinomul cu celule mici și adenocarcinomul produc metastaze extratoracice foarte frecvent.
Manifestările de extensie intratoracică sunt rezultatul creșterii și extensiei directe a tumorii, sau rezultatul metastazării limfatice. Manifestările de extensie extratoracică sunt precoce și foarte frecvente în cancerul cu celule mici și mai tardive și inconstante în carcinomul epidermoid.
Manifestările paraneoplazice asociate neoplasmului pulmonar, sunt numeroase și extrem de variate. Ele se întâlnesc în 15-20% din cazuri.
3.3.Factori declanșatori și favorizanți
Etiologia neoplasmului pulmonar este complex,în sensul că ea nu ține de un singur factor ci de un complex de factori de mediu exogen (fumatul (cauza primordială), locul de muncă (noxele profesionale),poluarea atmosferică (pulberi, gaze, fum), condiții de micro și macroclimat (frig, umezeală, ceață),infecții virale, bacteriene, micotice),ca și de anumite condiții endogene cu caracter genetic (particularități constituționale (anomalii anatomice rinofaringiene,leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza, etc.), susceptibilitatea și hipersensibilitatea constituțională de tip alergic, caracterul ereditar al fragilității țesutului conjunctiv elastic, deficitul congenital de α1-antitripsină).
Rolul fumatului.Principalul factor etiologic,unanim recunoscut în present , este fumatul .Fumatul este responsabil pentru 90% din cazurile de neoplasm pulmonar.Deși nu toți fumătorii dezvoltă neoplasm pulmonar , se estimează că 45 % din pacienții diagnosticați cu neoplasm pulmonar sunt fumători.
Fumătorii cu neoplasm au rate mai mari de deces decât nefumătorii . Ei au, de asemenea, simptome respiratorii mai frecvente (tuse, dispnee, etc.) și o deteriorare mai rapidă a funcției pulmonare decât nefumătorii. Fumul de țigară stimulează, de asemenea, aceste celule inflamatorii pentru a elibera elastază, o enzimă care descompune fibrele elastice din țesutul pulmonar.
Și între fumători există grade diferite de risc;cu atât mai mare cu cât se fumează un tutun mai bogat în gudroane;un număr mai mare de țigarete pe zi (peste 20-30 șigarete) și în ansamblu (peste 150 000 țigarete);de la o vârstă mai fragedă (12-14 ani);pe o durată mai lungă de timp (15-20 ani);cu inhalarea mai profundă a fumatului în pipet,cu consumul mai integral al țigaretelor ,cu menținerea acestora mai mult timp în gură,etc.
Cei care fumează intens mai mult de 20 ani și abandonează fumatul rămân cu același risc neoplazic ridicat ca și fumătorii în continuare.Se admite că și ,, fumatul pasiv ,, sau ,,silit,, (fumoforozato) implică un risc crescut de neoplasm pulmonar .
La fumătorii de țigări de foi riscul relative de neoplasm pulmonar este mai mic,idem la fumătorii de pipă.Riscul mai scăzut al fumătorilor de pipă s-ar datora în special faptului că nu inhalează fumul în piept.
Tipurile histologice care au crescut mai mult odată cu fumatul sunt neoplasmul epidermoid ( anaplasic,cu cellule mici) dar și celelalte tipuri sunt coafectate.
Ipoteza că fumatul de țigarete joacă un rol esențial în neoplazia pulmonară a fost întărită prin punerea în evidență ,în compoziția chimică a tutunului ,a unui număr impresionant de substanțe carcinogene și,între care cele mai importante sunt hidrocarburile policiclice de tip benz,piren,dibenz,antracen,benz,fluorantren ca și polifenolii.
Deși fumatul trebuie admis ca un factor esențial în neoplazia pulmonară,el nu explică totuși o bună parte din neoplasmele pulmonare care survin mai ales la femei ,la nefumători sau la fumători moderați.În aceste cazuri intervin desigur alți factori etiopatogenici,exogeni și endogeni mai mult sau mai puțini cunoscuți.
Poluarea atmosferică.Alături de fumat în ,, neoplazia inhalatorie ,, este incriminată și poluarea specific marilor aglomerări urbane ,dată în special de fumul rezultat din combustibilii incomplete ( în industrii sau în încălzirea domestic), de gazelle de eșapament în cantități crescânde ca urmare a dezvoltării automobilismului ,ca și de alte surse poluante ,conținând hidrocarburi aromatice policiclice și alte substanțe carcinogene.
S-a evaluat că o creștere a benz (a) pirenului cu 1 mcg/ 1000m3 ar duce la creșterea neoplasmului pulmonar cu circa 5 %.Sunt și anchete care nu găsesc însă un risc crescut de neoplasm pulmonar în mediul urban poluat,față de mediul rural nepoluat.
Chiar dacă există un ,, factor,, de risc neoplazic ,poluarea personal sau autopoluarea prin fumat este atât de răspândită și de intensă încât estompează acțiunea eventual neoplazică a acestui factor ,respective a poluării atmnosferice.
Agenții virali prezintă un risc posibil,încă insufficient demonstrate.Nu este exclus ca și alte procese inflamatorii nespecifice ,capabile să determine proliferări intense ale epiteliului pulmonar ,să constituie în unele cazuri punctual de plecare al unui process neoplazic.În antecedentele neoplazicilor pulmonari se găsesc asemenea afecțiuni în 20-30 %.
Un risc neoplazic ridicat îl prezintp în mod special bolnavii cu BPOC,risc datorat atât factorului comun fumat ,cât și unor condiții special (anoxemie,hipoxemie) create de această boală.
În concepția etiopatogenică actual îmbolnăvirea de neoplasm pulmonar a populației este o rezultantă a tuturor factorilor amintiți,în care ,după estimări la scară internațională ,fumatul predomină cu o pondere de 85-90 %.
Expunerea la noxe profesionale cancerigene adaugă un plus de aproximativ 5 % iar radiația ionizantă încă aproximativ 1 %.
Profesia reprezintă adesea un factor de risc major în apariția neoplaziilor respiratorii. Studii epidemiologice incriminează în etiologia cancerelor pulmonare pulberile și gazele radioactive (uraniu, radon și descendenții săi), minereul de nichel (rafinare), azbestul (extracție și prelucrare), cromatii și culorile ce conțin crom, fierul, huila (distilare), arsenul și derivații săi, beriliul, cuprul, dioxidul de siliciu liber cristalin (cuart, tridimit, cristobalit), aluminiul, plumbul, clormetileterul, clorura de polivinil, uleiurile minerale, izocianatii, etc.
În ceea ce privește relația dintre factorii etiologici și diversele tipuri histologice pulmonare maligne, fumatul ca principal element causal determină-cum am menționat-în primul rândn neoplasme epidermoide, în al doilea rând neoplasme microcelulare.La nefumători predomină formele nediferențiate sau atipice .
3.4.Examinări (investigații)
În general, diagnosticul histopatologic trebuie stabilit în conformitate cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Totuși, clasificarea nneoplasmului pulmonar elaborată de către Asociația Internațională pentru Studiul Cancerului Pulmonar (IASLC, The International Association for the Study of Lung Cancer) furnizează recomandări noi și, de asemenea, abordează aspecte importante care nu sunt incluse în clasificarea OMS și care vizează eșantioanele bioptice mici și examenul citologic.
Adoptarea acestor recomandări este susținută cu fermitate . În prezent, pentru formularea deciziei terapeutice se impune stabilirea subtipului histopatologic al tuturor cazurilor de neoplasm pulmonar, definirea acestui profil trebuind să fie efectuată ori de câte ori este posibil.
Pentru a reduce frecvența cazurilor de neoplasm pulmonar la mai puțin de 10 % dintre cazurile diagnosticate, este necesară efectuarea examenului imunohistochimic cu valoare predictivă. Prelevarea materialului tisular care să permită diagnosticul histologic și testarea moleculară este importantă în sensul în care permite stabilirea deciziei terapeutice individualizate.
Este necesar să se ia în calcul repetarea biopsiei la momentul progresiei bolii . În neoplasmul pulmonar au fost identificate modificări genetice care constituie evenimente oncogenice cheie, iar până în prezent, două dintre acestea oferă oportunitatea definirii unor tratamente sistemice selective dirijate prin calea patogenică.
Examinarea radiologică este prima și cea mai importantă investigație paraclinică în neoplasmul pulmonar. Imaginea radiologică toracică apare modificată cu aproximativ 6-7 luni înainte de apariția primelor manifestări clinice de boală.
Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu neoplasm pulmonar. Primele semne radiologice, esențiale în stabilirea la timp a diagnosticului sunt:
●Opacitate în parenchimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar periferic.
●Opacitate segmentară, rău definită, poate fi expresia unui neoplasm cu debut în bronșiile mici. Imaginea radiologică este frecvent neomogenă, contur neregulat, estompat, cu numeroase prelungiri în parenchimul din jur.
●Cavitație în interiorul unei mase tumorale solide, situată în câmpurile pulmonare inferioare, poate fi prezentă în carcinomul epidermoid.
●Lărgirea unilaterală a unui hil pulmonar, este o imagine radiologică relativ frecventă, ea apare în special în neoplasmele centrale.
●Radiografii osoase dacă există suspiciunea clinică de metastaze osoase
●Atelectazia localizată la un lob sau plămân, este adesea expresia unei obstrucții bronșice neoplazice.
●Opacifierea omogenă a unui vârf pulmonar însoțită, sau nu, de eroziune costală sau a unui corp vertebral (sindrom Pancoast – Tobias).
Alte aspecte radiologice izolate sau asociate:
●Imagine de pleurezie, voluminoasă sau medie, cu sau fără evidențierea unei opacități parenchimatoase sau mediastinale;
●Aspect de infiltrație segmentară (pneumonită); emfizem segmentar sau lobar obstructiv;
●Opacitate mediastinală voluminoasă, cu margini imprecise;
●Mărimea umbrei cardiace, prin revărsat pericardic, însoțită de un hil asimetric sau de mărirea mediastinului;
●Modificări radiologice ale esofagului (compresie, infiltrație, fistulă eso-bronșică), diafragmului (ascensiune unilaterală cu mișcare paradoxală, prin invazia nervului frenic).
Radioscopia reprezintă examenul de elecție primar care trebuie efectuat în investigarea unui bolnav cu condiția ca radioscopia să fie efectuatătethnic ireproșabil examinatorul va putea descoperi opacități chiar de dimensiuni reduse (1-2 cm diametru) de intensitate slabă,dissimulate de foarte multe ori de elementele anatomice din zonă ( coaste,clavicule,cord,cupole diafragmatice,hiluri) iar prin utilizarea manevrelor Valsalva și Muler să pună în evidență procese de hiperinflație .
Exploarea prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) este o metodă mai sensibilă decât tomografia computerizată.
●Scintigrafia osoasă sau explorările imagistice osoase localizate (inclusiv RMN) sunt necesare în contextul unei suspiciuni clinice de leziune osoasă care nu poate fi evaluată prin tomografie computerizată.
●Examinarea prin tomografie computerizată cu emisie de pozitroni (PET) asigură cel mai înalt grad de sensibilitate în ceea ce privește evidențierea limfadenopatiilor mediastinale și evaluarea metastazelor la distanță.
●Explorarea imagistică cerebrală trebuie efectuată la pacienții eligibili pentru tratament loco-regional.
În prezența unei metastaze cu localizare unică evidențiată la explorarea imagistică, inclusiv a revărsatelor pericardice și pleurale, se impune efectuarea tuturor demersurilor necesare pentru confirmarea citologică sau histopatologică a stadiului IV al bolii.
În contextul unui nodul cerebral sau suprarenal solitar, sau în cazul boliioligometastatice limitate la nivel pulmonar, este necesară o evaluare a caracterului rezecabil sau a caracterului adecvat al radioterapiei cu intenție curativă.
Această evaluare include teste funcționale cardio-respiratorii, evaluare imagistică cerebrală, PET și – dacă este necesar pentru stabilirea deciziei terapeutice – evaluarea invazivă a ganglionilor mediastinali.
Evaluarea prin tomografie computerizată (CT). CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului și pentru stabilirea indicației chirurgicale. Adenopatiile hilare neoplazice sunt evidențiate în numai 64% din cazuri prin examen radiologic standard, în 80% prin tomografie convențională și în aproape 95% prin CT.(5) CT evidențiază, cu acuratețe, caracteristicile formațiunii tumorale, structura acesteia (cavitație, calcifieri), relațiile ei cu parenchimul pulmonar, peretele bronșic, vasele mari, dar și extensia extrapulmonară.
Evidențiază adenopatiile mediastinale, demonstrează invazia tumorală a corpurilor vertebrale, detectează colecții pleurale mici, ce nu sunt evidențiate de examenul radiologic.
●Explorare imagistică prin tomografie computerizată cu substanță de contrast (CT) la nivelul toracelui și abdomenului superior.
●Explorarea imagistică a sistemului nervos central (SNC) este rezervată pacienților cu simptome și semne neurologice.
Rezonanța magnetică nucleară are avantajul că , poate fi utilizată în cazurile de intoleranță la substanța de contrast.
● Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sangvin în vasele mediastinale și tumoră.
●Are însă o rezoluție spațială mai slabă și nu are avantaje în determinarea invaziei ganglionare, comparativ cu CT.
●Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca și invazia aperturii toracice superioare.
● Nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic și stadializare în cancerul pulmonar.
●CT sau RMN cerebral și scintigramă osoasă dacă există semne clinice sugestive pentru prezența metastazelor în aceste organe
Ultrasonografia utilizată pe scară largă, în locul CT, pentru aprecierea metastazelor hepatice sau suprarenaliene și este considerată la fel de utilă.Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca și în stațiile subcarinale, paraesofagiene și ale ligamentului pulmonar.
Teste funcționale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea și diagnosticul bolii pulmonare precum și pentru monitorizarea pacienților sub tratament.
Studiile radiozotopice scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare, ca și a metastazelor în ganglionii mediastinali. Actualmente ea este înlocuită de CT.
Computertomografia cutiei toracice: cu ajutorul ei se localizează tumora pulmonară și se estimează gradul ei de extindere ;
Computeromografia capului: în caz de cefalee, lateropulsie (tendința de deplasare latentă laterală în unele boli), tulburări de memorie, tulburări vizuale, pareze sau paralizii se poate face o computertomografie pentru depistarea metastazelor la nivel cerebral ;
Ecografia (sonografia) : Ecografia abdominală arată dacă s-au format metastaze la nivel hepatic;
Scintigrafia osoasă: în cadrul acestei investigații se injectează în vene o substanță slab radioactivă, care se acumulează ulterior în oasele afectate. Metastazele osoase devin astfel vizibile la radiografie ;
Diagnosticul de certitudine al neoplasmului pulmonar, cu identificarea tipului de tumoră (carcinom microcelular sau macrocelular) se face doar pe baza prelevării unei probe de țesut (biopsie), care va fi analizată la microscop din punct de vedere histologic și citologic. Prelevarea probei de țesut se face prin introducerea unui instrument optic flexibil la nivel bronșic (bronhoscopie) și recoltarea sa cu ajutorul unei pense mici
Analiza histologică a probei de țesut apreciază nu doar tipul de tumoră, ci și agresivitatea acesteia, viteza de proliferare și, in concluzie, prognosticul cancerului .
Tumorile se clasifică în funcție de gradul de diferențiere celulară ;
Tumori G1: tumorile sunt bine diferențiate (foarte asemănătoare cu țesut lor de origine), proliferează încet și neagresiv ;
Tumori G2: diferențiere medie a tumorilor ;
Tumori G3: tumorile sunt slab diferențiate ;
Tumori G4: tumorile nu sunt deloc diferențiate (celulele bronsice nu mai pot fi recunoscute), proliferează rapid și au tendință de a forma metastaze ;
Aprecierea gradului de extindere a cancerului bronhopulmonar se face în funcție de clasificarea TNM, cu următoarele semnificații :
T- mărimea tumorii primare ;
N- afectarea ganglionilor regionali ;
M-prezența metastazelor la distanță.
Tumorile de dimensiuni mici fără afectarea ganglionilor regionali și care nu dau metastaze la distanță se bucură de un prognostic mai bun.
Bronhoscopia este indicată pentru a preciza un eventual CBP cu invazie a venei cave superioare. Diagnosticul histologic se poate preciza pînă la jumătate din cazuri. Pot fi evidențiate semen indirecte ale obstacolului pe vena cavă superioara .
Fig.nr.6.Aspecte endobronhoscopice –capilare ectazice sufuziuni capilare
Toracenteza .In caz de revărsat pleural, permite, prin citologia lichidului extras, să identifice o pleurezie malignă. Nu trebuie uitat ca în S.V.C.S. poate să apară un revărsat pleural, datorită hiperpresiunii endovenoase.
Puncția biopsiei tumorală ghidată C. T. sau echograjic este utilă, pentru diagnosticul histopatologic
Mediastinoscopia are un grad mare de diagnostic pozitiv de pînă la 77% Este surprinzătoare rata mare de complicații postoperatorii în unele serii
Toracoscopia ,permite explorarea în întregime a spațiului pleural, a pulmonului și a feței drepte a mediastinului. Se pot executa biopsii seriate din leziunile patologice descoperite. Există însă un risc mai mare de sîngerare atît intraoperator, cît și postoperator, decît la cazurile cu venă cavă superioară permeabilă. Pe lîngă procedura diagnosticată se va purcede la pleurodeza în caz de revărsat pleural malign sau transudat, pentru a se realiza o simfiză între cele două foițe pleurale.
Proceduri de stadializare preterapeutice
Anamneză completă și examen fizic
●Evaluarea tuturor celorlalte probleme medicale coexistente, a statusului de performanță și a greutății corporale (istoric de scădere ponderală)
●Hemoleucogramă completă, incluzând determinarea trombocitelor
●Măsurarea electroliților serici, glucozei, calciului și fosforului
●Teste funcționale hepatice și renale
●Teste de coagulare
● Electrocardiograma
●Fibrobronhoscopia cu lavaj, brosaj și biopsia leziunilor suspecte dacă nu există contraindicații medicale sau pacientul nu se află într-un stadiu prea avansat de boală.
●PET pentru evaluarea mediastinului și detectarea metastazelor
●Examinare cu bariu dacă există simptome esofagiene
●Studii funcționale pulmonare și măsurarea gazelor arteriale dacă există semne sau simptome de insuficiență respiratorie; teste cardiopulmonare de efort dacă statusul de performanță sau testele funcționale pulmonare sunt la limită
●Dacă este planificată o intervenție chirurgicală curativă: evaluare chirurgicală a mediastinului prin mediastinoscopie sau toracotomie pentru a stabili încadrarea N2 sau N3
●Biopsierea leziunilor accesibile suspecte de neoplasm pulmonar dacă diagnosticul histologic nu a fost precizat încă sau dacă tratamentul sau decizia de stadializare se bazează pe faptul că o leziune este sau nu canceroasă.
Ex: biopsie transtoracică cu ac fin sau biopsie transbronșică din leziunile periferice dacă fibrobronhoscopia este negativă și nu există nici o altă probă pentru diagnosticul histologic, toracenteză diagnostică (examinare citologică) și terapeutică (drenaj pe tub) dacă este prezentă pleurezia, aspirație și biopsie medulară (dacă tabloul sângelui periferic nu este normal), etc.
Bronhoscopia reprezintă testul adecvat pentru depistarea tumorilor cu localizare centrală, pentru care se va putea obține un diagnostic histopatologic în aproximativ 90% din cazuri prin biopsie cu forceps, brosaj sau lavaj bronșic .
Fig.nr.7. Bronhoscopie vedere per ansamblu
În ceea ce privește clasificarea histopatologică, facem trimitere la paragraful despre diagnostic din ghidul de practică clinică despre „ neoplasmul pulmonar fără celule mici (NSCLC) în stadiu metastatic este o examinare obligatorie, care se practică la toți pacienții la care există suspiciunea clinică sau radiologică de neoplasm pulmonar.
Este metoda, de elecție, pentru diagnosticul neoplasmului pulmonar, în special cu localizare centrală. Permite vizualizarea arborelui traheobronșic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) și pune în evidență formațiunea tumorală în 25-50 % din cazuri, precizându-i caracterele macroscopice.
Bronhoscopia aduce informații privind:
●sediul tumorii;
● caracterul său infiltrativ, obstructiv sau sângerând;
●extensia sa proximală (indispensabilă pentru stadializare).
Bronhoscopia permite frecvent:
●biopsierea tumorii;
● realizarea unei biopsii;
● examenul histologic al fragmentelor de biopsie sau a aspiratului necesar pentru diagnosticul histologic.
Carcinomul epidermoid și cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Tumorile periferice, în special adenocarcinoamele, scapă frecvent diagnosticului.
Bronhoscopia se dovedește extrem de importantă și în urmărirea postoperatorie a bolnavilor cu neoplasm pulmonar.
Angiopneumografia și angiografia și angiografia selectivă pulmonară pun în evidență situația anatomică și funcțională a vaselor ce irigă plămânul din vecinătate cât tumora propi-zisă.În cazul tumorilor maligne se produce o infiltrare parțială a arterelor și venelor prin tromboze,se produc embolii care pot stenoza total arterele din zonă ducând în mod logic la bionecroze cu ulcerații în teritoriul aferent.
Angiopneumografia informează examinatorul și de eventualele modificări ale vaselor pe teritorii mai întinse produse de extinderea procesului tumoral pe țesutul conjunctiv interstițial peribronhovascular uneori până la nivelul hilului,ducând la situația de inoperabilitate cu toate că pe radiografia standard tumora apare cu dimensiuni mai reduse,perfect onorabilă.
Flebografia este de asemenea foarte importantă în special pentru determinarea existenței procesului neoplazic,operabilității și prezenței metastazelor.Flebografia venelor axilare și subclaviculare informează asupra existenței unor metastaze ganglionare nedecelabile clinic precum și asupra caracterului lor invaziv, compresiv sau trombozant.Flebografia venei cave superioare informează asupra existenței unei eventuale infiltrații venoase în zonă ,cauză de contraindicație absolută pentru intervenția chirurgicală.
Azigografia ,flebografie a trunchiului venei azigos,se utilizează în scopul determinării gradului de depășire a stării de operabilitate a tumorii și a gradului de infiltrare a mediastinului prin prezența de deformări,stenoze ale venei azigos și refluării în venele intercostale a substanței de contrast.
Proba nu este în totdeauna fidelă și poate oferi date false , dar coroborată cu celelalte investigații este utilă.Este evident că diagnosticul de prezumție al neoplasmului pulmonar pe baza investigației radiologice se poate pune cu câteva procedure standard ,la îndemâna oricărui medic radiolog care este dotat cu un aparat simplu , de mică putere , iar de cele mai multe ori acest diagnostic trebuie să fie completat cu date ce se obțin prin procedure foarte complicate care se efectuează cu instalații mari, costisitoare și puțin răspândite.
Examene de laborator ,unul dintre cele mai importante examene este cercetarea celulelor neoplazice în spută, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual repetare); acest examen permite diagnosticul în 80 – 90% dintre cazuri, cu 1 – 5 ani înainte ca neoplasmul să devină evidentiabil cu ajutorul metodelor clasice;
-de asemenea examenul citologic al secreției bronșice poate pune în evidență existenta tumorii.
3.5.Prognostic
Prognosticul tumorilor maligne,în principal al neoplasmului pulmonar primitiv ,depinde de mai mulți factori,între care în mod special de magnitudinea TD al tumorii.
Cu cât acesta este mai scurt ,denotând o creștere mai rapidă , cu un risc mai mare de metastaze , cu atât și prognosticul quo ad vitam este mai sumbru .În cazurile în care TD poate să fie evaluat –aprox.30-40 %- sunt posibile,pe baza lui , calcule prognostice destul de exacte,mai exacte chiar decât cele făcute pe baza tipului histologic.
S-a demonstrat că creșterea TD merge în paralel cu creșterea intervalului de la primul tratament la deces , de la primul simptom la deces și de la primul simptom la primul tratament.
După alte evaluări supraviețuirea la un an ,fără tratament, este de 86 % în cazurile cu TD > 40 zile și de 63 % în cele cu TD până la 20 zile.
Factorii de prognostic cei mai importanți sunt Stadiul bolii la inițierea tratamentului :
●supraviețuirea la 5 ani este de 90% pentru pacienții cu stadiul I de boală, între 40 și 60% pentru stadiul II, 1,5% pentru stadiul III și sub 5% pentru stadiul IV;
●vârsta în momentul diagnosticului – supraviețuirea la 5 ani este mai mare în cazul pacienților sub 65 de ani, dar acest lucru poate să fie corelat și cu faptul că pacienții mai tineri au o incidență mai mare a tumorilor cu malignitate redusă.
●pacienții tipul histologic, are o influență minimă asupra prognosticului
●pacienții amplificația oncologică – pacienții cu o singură copie a oncongenei HER;
Pentru depistarea neoplasmului pulmonar este necesar să se cunoască câțiva factori. Prognosticul depinde de urmatoarele :
– stadiul neoplasmului;
– tipul de neoplasm;
– mărimea tumorii.
Elementele care pot influența prognosticul sunt diagnosticul stadial corect al bolii.Timpul de supraviețuire după rezecție depinde și el de TD։spre ex. Supraviețuiri de 5 ani în 21 % din cazurile cu TD mai mic de 120 zile, dar 39 % în cele cu TD mai mare de 135 zile în cazurile cu TD rapid -< 80 zile- supraviețuirea este de 22 luni,în cele cu TD mediu-80-150 zile de 23/27 luni iar în cele cu TD lent.
Evaluări prognostice se pot face și fără calcularea exactă a TD,din aprecierea ritmului de creștere a tumorii în perioada de observație,după extinderea tumorii și din analiza simptomelor.Ritmul de creștere se apreciează după imaginea radiologică la două momente diferite.
3.6.Complicații
Complicațiile sunt numeroase, ele precipită evoluția bolii, mărind suferințele bolnavilor manifestîndu-se prin:
-procese inflamatorii sau supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar, dilatație a bronhiilor etc);
-procese pleurale (serofibrinoase sau hemoragice);
-compresiuni ale organelor din mediastin prin adenopatie, prinderi ale ganglionilor axilari și supraclaviculari și metastaze la distanță (cerebrale, osoase, hepatice etc).
Tumorile se clasifica în funcție de gradul de diferențiere celulară:
Tumori G1: tumorile sunt bine diferențiate (foarte asemăntoare cu țesutul lor de origine ),proliferează încet și neagresiv ;
Tumori G2 diferențiere medie a tumorilor ;
Tumori G3 tumorile sînt slab diferențiate ;
Tumori G4: tumorile nu sunt deloc diferențiate (celulele bronșice nu mai pot fi recunoscute), proliferează rapid și au tendința de a forma metastaze ;
Aprecierea gradului de extindere a cancerului bronhopulmonar se face în funcție de clasificarea TNM, cu următoarele semnificații:
T-mărirea tumorii primare ;
N-afectarea ganglionilor regionali ;
M-prezența metastazelor la distanță
Tumorile de dimensiuni mici fără afectarea ganglionilor regionali și care nu dau metastaze la distanță se bucură de un prognostic mai bun. Moartea se produce prin cașexie, hemoptizie masivă, asfixie etc.
Imaginea neoplasmului pulmonar necomplicat este de regulă o excepție.De cele mai multe ori se vor întâlni concomitant complicații ale căror simptome clinice și radiologice pot trece pe prim plan ascunzând adevăratul diagnostic.
Neoplasmul pulmonar poate fi însoțit de։
●Inflamații și infecții-pneumonie,abces pulmonar,revărsat pleural;
●Adenopatie hilară
●Invazie arterială,tromboze
●Invazie venoasă și limfatică
●Infiltrații nervoase
Obstrucția parțială de ventil expirator va realiza un proces de air trapping cu hiperinfecție în teritoriul ventilat.De cele mai multe ori datorită unei examinări mai puțin atente,scapă examinatorului.
Dacă însă examenul radioscopic este efectuat funcțional,cu inspir profund și expir forțat , manevra Valsalva și Muler,se poate evidenția în cele mai bune condiții hiperinflația: hipertransparență ce interesează teritoriul afectat care rămâne și în expir forțat contrastând cu aspectul din restul plămânului,însoțită de o creștere a volumului acestui teritoriu ce va provoca o distensie asupra elementelor anatomice din vecinătate (mediastin,coaste,scizură,diafragm) și eventual o pendulare a mediastinului,când teritoriul afectat este mai întins și se creează o diferență importantă de presiune între cei doi plămâni.
Complicațiile vasculare .Neoplasmul pulmonar realizează complicații ale vaselor (artere ,vene,limfatice ) complicații care determină uneori aspecte radiologic înșelătoare iar în alte cazuri duc la stadiul de depășire a actului operator.
Neoplasmul are tendința să se infiltreze de-a lungul țesutului peribronhovascular din vecinătate modificând elasticitatea pereților vasculari și reducând lumenul acestora.De cele mai multe ori obstrucțiile vasculare sunt datorate unei includeri în masa tumorală cu sugrumarea lor până la stenoza totală.
Neoplazia realizează tromboze pe pereții vaselor ducând la reducerea lumenului acestora până la stenoze aproape totale. Embolii neoplazice sunt vehiculate pe vase și produc de multe ori obstrucții totale.
Consecințele acestor procese sunt multiple,din care sunt de semnalat îm special:
●necroze în masa tumorală cu apariția unor caverne neoplazice;
●evanescența pulmonară în sectoarele irigate de vasele respective.
Evanescențele pulmonare apar datorită faptului că vasele din aval de obstrucția neoplazică nu mai primesc decât o cantitate mică de sânge și deci ele devin subțiri și uneori aproape invizibile iar plămânul din zonă devine hipertransparent cu aspect de hiperinflație.
Complicații inflamatorii peritumorale .Este cea mai frecventă complicație ce însoțește neoplasmul pulmonar și de asemeni complicația care duce cel mai adesea la greșeli de diagnostic cu întârzierea instituirii tratamentului adecvat.De cele mai multe ori recunoaște drept cauză staza de secreții de către procesul neoplazic.
Complicații nervoase .Neoplasmul pulmonar , mai prezintă o complicație care apare de cele mai multe ori tardiv , dar foarte adesea când localizarea este propice,poate apare destul de precoce –infiltrația nervoasă.
În extensia sa spre mediastin,tumora poate infiltra nervul recurent stâng și produce o pareză sau paralizie a corzii vocale cu răgușeală.Tomografia de laringe executată funcțional ( în timpul expunerii tomografice bolnavul emite litera i) pune în evidență paralizia hemilaringelui stâng cu lipsa de contracție a bandeletei laringiene și a corzii vocale,dispariția sinusului lui Morgagani și producerea unei asimetrii între cele două hemilaringe.
Tumora poate infiltra și frenicul care va produce o pareză sau paralizie a hemidiafragmului respective cu ascensionarea acestuia,uneori eventrație a unui fascicol diaphragmatic,reducerea sau abolirea mișcării hemidiafragmului respective,uneori chiar mișcare paradoxală în balanță.Ambele complicații contraindică intervenția chirurgicală.
3.7.Tratament
Tratamentul neoplasmului pulmonar depinde în primul rând de tipul tumorii și de extinderea acesteia. Datorită sensibilității diferite la chemoterapice,este foarte important să se diferențieze între carcinoamele bronșice microcelulare și cele macrocelulare .
Stadializare și evaluarea riscului.
●Se va înregistra anamneza completă, inclusiv istoricul consumului tabagic, comorbiditățile, scăderea ponderală și examenul fizic.
●Teste de laborator: este necesară efectuarea unor teste standard inclusiv teste hematologice de rutină, teste funcționale renale și hepatice și teste biochimice de evaluare a funcției osoase. Nu este recomandată utilizarea de rutină a markerilor serici-precum CEA.
●Este necesară explorarea imagistică prin CT cu substanță de contrast la nivelul toracelui și abdomenului superior.
●Explorarea imagistică a SNC este rezervată pacienților cu simptome sau semne neurologice.
●Se impune ca explorarea imagistică cerebrală să fie efectuată la pacienții eligibili pentru tratament locoregional. Explorarea imagistică prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) este mai sensibilă decât tomografia computerizată.
●Scintigrafia osoasă sau explorările imagistice osoase localizate este necesară în prezența unei suspiciuni clinice de leziune care nu poate fi evaluată prin CT.
●Examinarea PET CT asigură cel mai înalt grad de sensibilitate și se recomandă în cazul limfadenopatiilor mediastinale și pentru evaluarea metastazelor la distanță. • NSCLC este stadializat în conformitate cu sistemul UICC ,în care categoriile TNM sunt grupate în stadii
●În prezența unei metastaze cu localizare unică evidențiată la explorarea imagistică, se impune efectuarea tuturor demersurilor necesare pentru confirmarea citologică sau histopatologică a stadiului IV al bolii.
În contextul unui nodul cerebral sau suprarenal solitar, sau în cazul bolii oligometastatice limitate la nivel pulmonar, este necesară o evaluare a caracterului rezecabil sau a caracterului adecvat al radioterapiei cu intenție curativă. Această evaluare include teste funcționale cardio-respiratorii, evaluare imagistică cerebrală, dacă este necesar pentru stabilirea deciziei terapeutice- evaluarea invazivă a ganglionilor mediastinali.
Strategia terapeutică trebuie să ia în calcul evaluarea histopatologică, trăsăturile moleculare, vârsta, comorbiditățile și preferințele pacientului.
●Este necesar ca deciziile terapeutice să fie discutate în cadrul unei echipe multidisciplinare experimentată în managementul afecțiunilor tumorale;
●Toți pacienții cu boală în stadiul IV trebuie să beneficieze de tratament sistemic;
●Este necesar ca renunțarea la fumat să fie puternic încurajată în oricare dintre stadiile NSCLC, întrucât îmbunătățește rezultatele terapeutice.
Tratamentul medical este indicat în formele inoperabile din cauza metastazelor, vârstei inaintate, a complicațiilor etc. Se folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice (Clafen, Endoxan, Girostan), sub controlul hemoleucogramei; antibiotice pentru combaterea infecțiilor.
Tratament simptomatic după caz : calmante ale tusei hemostatice ,analgetice ( Algocalmin ,Antidoren ,Mialgin) vitamine ,oxigen ,etc.
Tratamentul iradiant Dacă ameliorarea în prima instanță este obținută prin măsuri simple ca oxigenoterapia, diuretice și steroizi, ulterior este necesar să se înceapă un tratament specific constînd în chimioterapie, radioterapie, sau ambele, iar în cazuri selecționate, intervenția chirurgicală.
Întrudit malignitatea este cauza obținuită acestui sindrom, este important să se obțină un diagnostic histologic înainte de începerea tratamentului; din cauza riscului anestezic la un pacient cu obstrucție respiratorie și cu întoarcere venoasă precară, diagnosticul ar trebui stabilit prin metodele cele mai puțin invazive.
3.7.1.Tratamentul chirurgical
Intervenția chirurgicală rămâne intervenția fundamentală pentru tratamentul NSCLC în stadiu incipient, în cazul pacienților care sunt dispuși să accepte riscurile aferente procedurii chirurgicale .
Acei pacienți care nu sunt dispuși să accepte aceste riscuri trebuie să fie informați în legătură cu alte opțiuni radicale .
Studiile clinice randomizate curente care compară tratamentul chirurgical cu radiochirurgia stereotactică la pacienți aflați în stadiul I al bolii vor fi relevante pentru ghidurile terapeutice și recomandările metodologice viitoare.
Pe baza datelor generate de studiul experimental, lobectomia este în prezent tratamentul de elecție (în condițiile unei funcții pulmonare suficiente) . Rezecțiile limitate (segmentectomia și rezecția atipică) sunt asociate cu un număr crescut de recidive locale.
Extensia optimă a rezecției efectuate pentru leziuni de mici dimensiuni (<2 cm), adenocarcinom în situ și adenocarcinom microinvaziv constituie subiecte care se află în curs de evaluare în cadrul unor studii clinice experimentale randomizate și respectiv studii de cohortă.
În ceea ce privește managementul adenopatiilor, studiile clinice experimentale randomizate nu au soluționat controversata problemă a prelevării unor eșantioane ganglionare versus disecție ganglionară sistematică.
Aceste două opțiuni nu diferă în ceea ce privește rata complicațiilor, însă datele despre supraviețuire sunt contradictorii . De aceea, amploarea disecției ganglionare este dictată în prezent mai ales de cerințele stadializării pentru a garanta „rezecția R0‟.
Asociația Internațională pentru Studiului Neoplasmului Pulmonar precizează că este necesară disecția a minimum șase stații ganglionare, dintre care trei trebuie să fie mediastinale, inclusiv stația subcarinală, iar ganglionului rezecat cu localizarea cea mai înaltă trebuie să fie negativ .
Tratamentul chirurgical mini-invaziv (lobectomia prin VATS) este efectuat din ce în ce mai frecvent. O recenzie sistematică a raportat o îmbunătățire a ratei supraviețuirii la 5 ani și recidive sistemice scăzute la pacienții cărora li s-a efectuat lobectomie prin VATS , iar o altă metaanaliză a raportat o rată mai scăzută a complicațiilor intraspitalicești .
Totuși, este important de remarcat faptul că majoritatea studiilor comparative incluse nu au fost randomizate, astfel încât există posibilitatea unei erori sistematice de selecție care să influențeze rezultatele favorabile observate pentru lobectomia prin VATS.
Până în prezent, niciun RCT efectuat nu a avut o putere statistică suficientă pentru a identifica diferențe importante între cele două tehnici în ceea ce privește supraviețuirea generală sau supraviețuirea fără boală. Astfel, toracotomia deschisă sau tehnica mini-invazivă VATS pot fi utilizate în funcție de expertiza tehnică a chirurgului.
3.7.2.Chimioterapie
Există un volum amplu de dovezi științifice care susțin administrarea chimioterapiei adjuvante cu dublete pe bază de cisplatină după tratamentul chirurgical pentru stadiile II și III ale neoplasmului pulmonar, dovezi generate de rezultatele a 23 studii clinice randomizate publicate între 1992 și 2005 .
Au fost efectuate cinci meta-analize ulterioare, care sintetizează efectele favorabile sub forma unui raport de risc (hazard ratio) cuprins între 0,74 și 0,87 .
Metaanaliza datelor individuale ale pacienților a afirmat efectele favorabile ale chimioterapiei pe bază de cisplatină pentru fiecare subcategorie de pacienți cu neoplasm pulmonar și este recomandată pentru stadiile II–III .
Majoritatea studiilor au utilizat o combinație de două medicamente, care a inclus cisplatină în doze cumulate țintă de minimum 300 mg/m², administrate în trei sau patru cicluri terapeutice. Regimul utilizat cel mai frecvent în cadrul studiilor clinice este alcătuit din cisplatină–vinorelbină.
Eficacitatea la pacienții aflați în stadiu IB rămâne controversată întrucât rezultatele observate la această subcategorie de pacienți sunt inconstante . Datele sugerează că nu există o prelungire a supraviețuirii generale (OS), cu excepția pacienților cu tumori > 4 cm din studiul CALGB 9633 sau a pacienților cu tumori > 5 cm.
Întrucât pacienții cu neoplasm pulmonar prezintă în mod frecvent co-morbidități cardiopulmonare induse de fumat, se impune ca indicația de chimioterapie adjuvantă administrată după tratamentul chirurgical să fie evaluată în mod individualizat, pe baza raportului risc-beneficiu.
Vârsta în sine nu constituie o contraindicație pentru chimioterapia adjuvantă . Este necesar ca pacienții să fie complet recuperați după tratamentul chirurgical. Spre deosebire de chimioterapia adjuvantă, datele referitoare la chimioterapia neo-adjuvantă sunt insuficiente.
Dacă se compară rezultatele chimioterapiei adjuvante cu cele ale chimioterapiei neo-adjuvante în cadrul unei meta-analize comparative indirecte sau în mod direct, ca în studiul clinic , nu se evidențiază diferențe importante din punct de vedere clinic în ceea ce privește OS.
Chimioterapia de inducție poate fi administrată cu intenția de a reduce stadiul tumorii și pentru a permite rezecția completă, însă această strategie nu a fost evaluată în cadrul unui studiu randomizat .
Chimioterapia poate fi precedata de radioterapie, pentru ameliorarea simptomatologiei determinate de tumora sau de metastazele ganglionare.
Radioterapia poate să se instituie și după tratamentul chimioterapic. Dat fiind faptul că medicamentele chimioterapice nu pătrund la nivel cerebral, se va acționa radioterapic la nivelul capului, pentru a preveni metastazele cerebrale .
In completarea acestor măsuri se poate face și o intervenție chirurgicală de îndepărtare completa a tumorii atunci când aceasta cauzează probleme din cuza dimensiunilor mari.
Radioterapia produce paleație în cca. 70% din cazurile cu carcinom pulmonar și în peste 95% din pacientii cu limfom Ameliorarea simptomelor obstructive prin RT poate duce la un caștig de timp pentru stabilirea etiologiei tisulare, permițînd astfel un tratament specific.
3.7.3.Tratamentul Neoplasmului pulmonar în stadiul IV
Strategia terapeutică trebuie să ia în calcul aspectul histologic, trăsăturile moleculare, vârsta, , comorbiditățile și preferințele pacientului. În mod ideal, deciziile terapeutice vor fi discutate în cadrul unei echipe multidisciplinare experimentate în managementul tumorilor maligne.
Toți pacienții cu neoplasm pulmonar în stadiul IV trebuie să beneficieze de tratament sistemicÎn oricare dintre stadiile din neoplasmul pulmonar ,renunțarea la fumat trebuie să fie puternic încurajată întrucât îmbunătățește rezultatele terapeutice.
3.7.4.Tratamentul de linia întâi
Chimioterapia combinată care include săruri de platină prelungește supraviețuirea, îmbunătățește QoL și controlează simptomele la pacienții cu neoplasm pulmonar. Mai multe regimuri terapeutice au demonstrat o eficacitate comparabilă . Profilul de toxicitate preconizat va contribui la selectarea regimului chimioterapic, luând în calcul următoarele circumstanțe:
●Mai multe meta-analize au demonstrat RR mai ridicate în cazul asocierilor pe bază de cisplatină comparativ cu asocierile pe bază de carboplatină.
În cadrul unei metaanalize, supraviețuirea globală (OS) a fost semnificativ superioară în cazul pacienților cu tumori non-scuamoase tratați cu cisplatină și la pacienții tratați cu regimuri de generația a treia, inclusiv gemcitabină și taxani .
Chimioterapia pe bază de cisplatină este asociată cu toxicități digestive, neurologice și renale mai accentuate, în timp ce hematotoxicitatea este observată mai frecvent la pacienții tratați cu carboplatină.
Pemetrexed este preferat gemcitabinei la pacienții cu tumori non-scuamoase, pe baza unui beneficiu de supraviețuire demonstrat de rezultatele unei analize de subgrup pre-planificate în cadrul unui amplu studiu clinic randomizat.
Administrarea pemetrexed trebuie limitată la categoria pacienților cu neoplasm pulmonar, în oricare dintre liniile de tratament .
●Conform unui studiu clinic randomizat, bevacizumab îmbunătățește OS dacă este administrat în asociere cu un regim alcătuit din paclitaxel-carboplatină pacienții cu neoplasm pulmonar , această abordare putând fi adoptată după excluderea contraindicațiilor .
Deși asocierea sa la gemcitabină–cisplatină a îmbunătățit RR și PFS, nu însă și OS în cadrul unui studiu clinic de fază III ulterior , două meta-analize au demonstrat o îmbunătățire substanțială și constantă a RR, PFS și OS în cazul asocierii bevacizumab cu chimioterapia cu săruri de platină comparativ cu chimioterapia cu săruri de platină la pacienții eligibili cu neoplasmul pulmonar .
În consecință, la pacienții eligibili poate fi luată în calcul asocierea bevacizumab cu chimioterapia cu săruri de platină .Un studiu clinic randomizat de fază III a demonstrat că administrarea cetuximab în combinație cu vinorelbină- cisplatină la pacienți cu neoplasm pulmonar, independent de aspectul histopatologic, este asociată cu prelungirea OS; totuși, acest studiu nu a condus la înregistrarea indicației .
Analiza unei subcategorii de pacienți a raportat că evaluarea cantitativă a expresiei EGFR cu ajutorul metodei imunohistochimice (scorul H) a identificat un subgrup de pacienți cu tumori care supraexprimă EGFR și care au beneficiat în mod selectiv de asocierea cetuximab la chimioterapie. Cu toate acestea, lipsesc datele prospective privind scorul H.
●Chimioterapia asociată care nu include săruri de platină, ci agenți de generația a treia, trebuie luată în calcul numai dacă tratamentul cu săruri de platină este contraindicat. Mai multe meta-analize demonstrează RR mai scăzute în cazul administrării asocierilor care nu include săruri de platină, una dintre acestea arătând o rată inferioară a supraviețuirii .
Momentul inițierii și durata tratamentului paliativ de linia întâi:
●Chimioterapia trebuie initiată în timp ce pacientul prezintă un PS bun. La majoritatea pacienților cu neoplasm pulmonar se recomandă patru cicluri de chimioterapie, în special când se are în vedere tratamentul de menținere, numărul maxim de cicluri terapeutice recomandate fiind șase .
●Chimioterapia prelungește durata supraviețuirii și este posibil să îmbunătățească QoL la pacienții cu neoplasm pulmonar, comparativ cu cel mai bun tratament de susținere .
●Chimioterapia cu agent unic de tip gemcitabină, vinorelbină și taxani reprezintă o opțiune .
O analiză de subgrup efectuată în cadrul unor ample studii clinice de fază III a identificat superioritatea asocierii dintre carboplatină și paclitaxel față de monoterapie, în condițiile unui profil de toxicitate acceptabil .
Pacienții vârstnici .Două studii clinice randomizate de fază III au demonstrat că regimul standard de îngrijire utilizat pentru tratamentul de linia întâi al pacienților vârstnici cu neoplasm pulmonar în stadiu avansat, neselectați pe baza unor criterii clinice, este reprezentat de chimioterapia cu agent unic .
Un studiu clinic prospectiv randomizat de data recentă, care a comparat carboplatina administrată lunar în asociere cu paclitaxel administrat săptămânal versus vinorelbină sau gemcitabină administrate în monoterapie la pacienți cu vârste între 70 și 89 ani a raportat că tratamentul combinat oferă un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea .
Beneficiul a fost observat pentru toate subgrupurile de pacienți, însă în condițiile unei toxicități crescute (în special neutropenie febrilă și decese asociate cu septicemie).
Chimioterapia cu săruri de platină constituie opțiunea terapeutică preferată în cazul pacienților vârstnici cu neoplasm pulmonar, precum și pentru pacienți selecționați , în condițiile unei performanțe funcționale organice corespunzătoare, în timp ce abordarea de tip monoterapie ar putea constitui tratamentul recomandat pentru pacienții vârstnici cu stare generală inadecvată sau pentru pacienții cu comorbidități, la care probabilitatea apariției reacțiilor adverse induse de tratament este crescută.
Utilizarea inhibitorilor de tirozinkinază (TKI) Ttratamentul de linia întâi cu un TKI (erlotinib sau gefitinib) trebuie să fie prescris pacienților la care se evidențiază o mutație activatoare (de sensibilizare) a EGFR, întrucât administrarea acestor agenți este asociată cu RR semnificativ superioare, cu o PFS mai îndelungată și cu ameliorarea QoL în comparație cu chimioterapia administrată ca tratament de linia întâi.
Tratamentul cu TKI EGFR poate fi oferit și pacienților cu PS 3–4 . Continuarea tratamentului după progresia bolii constituie un aspect care necesită clarificare.
Pacienții cu neoplasm pulmonar la care s-a evidențiat o rearaanjare a ALK să fie luați în calcul pentru ca, în cursul evoluției bolii, să beneficieze de tratament cu crizotinib, un TKI dual ALK și MET. Până în prezent nu sunt disponibile comparații directe cu chimioterapia, iar strategia terapeutică optimă rămâne să fie stabilită.
3.7.5.Tratamentul metastazelor cerebrale
În cazul leziunilor cerebrale metastatice prezente într-un număr limitat, sunt disponibile mai multe abordări terapeutice, inclusiv tratamentul chirurgical și radiochirurgical, ca atare sau în asociere cu iradierea cerebrală totală .
WBRT rămâne abordarea standard în cazurile în care nu este posibilă utilizarea tratamentului local. S-a raportat că nivelul răspunsului la tratament înregistrat la nivel cerebral este comparabil cu răspunsul bolii extracraniene.
Temporizarea WBRT după chimioterapia pe bază de cisplatină administrată ca tratament de linia întâi nu modifică OS, potrivit unui studiu clinic experimental de fază III randomizat .
La pacienții cu neoplasm pulmonar și mutații EGFR, rolul WBRT în asociere cu TKI EGFR, care s-a raportat că determină răspunsuri și la nivel cerebral, rămâne să fie evaluat într-o cercetare prospectivă .
În consecință, tratamentul sistemic constituie o opțiune rezonabilă pentru pacienții cu metastaze cerebrale asimptomatice sau cu simptomatologie relativ minoră, radioterapia precoce fiind rezervată cazurilor în care simptomele apar sau se agravează în cursul tratamentului.
3.7.6.Tratamentul de menținere
Așa-numitul tratament „de continuare în etapa de menținere‟ și tratamentul „de comutare în etapa de menținere‟ sunt termeni utilizați în scopul de a descrie utilizarea unui agent inclus în tratamentul de linia întâi sau introducerea unui nou agent după încheierea chimioterapiei cu săruri de platină.
Două studii clinice de fază III randomizate, de dată recentă, cu în care tratamentul utilizat pentru menținere a fost diferit de cel de linia întâi au raportat îmbunătățiri ale PFS și OS prin utilizarea pemetrexed sau erlotinib versus placebo după patru cicluri de chimioterapie cu săruri de platină.
În cazul pemetrexed, acest beneficiu a fost observat numai la pacienții cu tumori cu aspect histopatologic non-scuamos.
Analizele de subgrup au arătat că cel mai amplu beneficiu de eficacitate s-a observat la pacienții cu boală stabilizată (BS) după tratamentul de inducție versus pacienții cu răspuns confirmat. Aceste rezultate au condus la o restricție de indicație pentru comutarea tratamentului de menținere cu erlotinib la pacienții cu SD după tratamentul de inducție..
Niciun studiu clinic experimental nu a abordat problema strategiei terapeutice, prin compararea „tratamentului de linia a doua instituit precoce‟ cu un tratament similar de linia a doua administrat la momentul progresiei bolii.
Este necesar ca deciziile privind tratamentul de menținere să ia în calcul tipul histopatologic, răspunsul la chimioterapia dublă cu săruri de platină, toxicitatea restantă după chimioterapia de linia întâi, PS, precum și preferințele pacientului.
Orice pacient cu o tumoră purtătoare a unei mutații activatoare (de sensibilizare) a EGFR ar trebui să primească un TKI EGFR ca tratament de menținere, dacă nu a beneficiat de această opțiune în cadrul tratamentului de linia întâi .
Studiile clinice randomizate care au investigat continuarea agenților de linia întâi în cadrul etapei de menținere au demonstrat în mod constant o îmbunătățire a PFS, nu însă și a OS .
Recent, un amplu studiu clinic randomizat de fază III, care a comparat continuarea pemetrexed în cadrul tratamenului de menținere cu placebo administrat după patru cicluri de chimioterapie de inducție cu cisplatină în asociere cu pemetrexed a demonstrat o îmbunătățire a PFS și OS .
În consecință, este recomandată continuarea tratamentului cu pemetrexed după încheierea chimioterapiei de linia întâi cu cisplatină și pemetrexed la pacienții cu tumori cu aspect histopatologic non-scuamos.
Este de remarcat faptul că două studii care au utilizat cetuximab și bevacizumab, administrate concomitent cu chimioterapia și continuate ulterior ca monoterapie până la progresia bolii, au demonstrat prelungirea supraviețuirii, însă rolul specific al etapei de menținere nu poate fi apreciat în acest context.
3.7.7.Tratamentul de linia a doua
Se recomandă ca pacienții care înregistrează progresia clinică sau radiologică a bolii după chimioterapia de linia întâi, indiferent dacă acea chimioterapie a fost administrată ca tratament de menținere sau ca tratament adjuvant, să primească tratament de linia a doua.
Regimurile asociate nu au reușit să demonstreze vreun beneficiu prin comparație cu tratamentele cu agent unic . Administrarea în monoterapie a agenților chimioterapici îmbunătățește simptomatologia aferentă bolii și supraviețuirea.
Opțiunile comparabile pentru tratamentul de linia a doua sunt pemetrexed-exclusiv pentru pacienții cu tumori cu aspect histopatologic non-scuamos sau docetaxel .
S-a demonstrat că erlotinib îmbunătățește OS dacă este administrat ca tratament de linia a doua sau de linia a treia la pacienții cu neoplasm pulmonar aparținând tuturor tipurilor histopatologice, care nu sunt eligibili pentru continuarea chimioterapiei.
În cadrul unui studiu clinic randomizat s-a demonstrat că erlotinib este echivalent cu pemetrexed sau docetaxel la pacienții refractari (a căror boală progresează în cursul unui regim chimioterapic standard dublu cu săruri de platină, administrat pe parcursul a patru cicluri de tratament).
Un studiu clinic randomizat amplu a demonstrat că gefitinib este non-inferior în raport cu docetaxel și că, în același timp, are un profil de toxicitate mai bun și asigură o QoL superioară.
În final, date încă nepublicate demonstrează că administrarea pemetrexed sau a erlotinib are rezultate comparabile .
Orice pacient cu o tumoră purtătoare a unei mutații activatoare (de sensibilizare) a EGFR ar trebui să primească un TKI EGFR ca tratament de linia a doua, dacă nu a beneficiat anterior de această opțiune .În prezența unei rearanjări ALK, trebuie luat în calcul tratamentul de linia a doua cu crizotinib dacă acesta nu a fost deja administrat ca tratament de linia a doua , deși, în prezent, Agenția Europeană a Medicamentului nu a luat încă o decizie privind aprobarea acestui medicament. Nu există dovezi privind durata tratamentului de linia a doua, care se va stabili într-o manieră individualizată. Trebuie precizat că durata tratamentului poate fi prelungită dacă boala este controlată și toxicitatea este acceptabilă.
3.7.8.Liniile ulterioare de tratament
Pacienții a căror boală progresează după tratamentul de linia a doua pot fi candidați pentru liniile ulterioare de tratament. Dovezi științifice în acest sens sunt disponibile numai pentru erlotinib, indicat în tratamentul pacienților care nu au primit încă TKI EGFR, în condițiile unui neoplasm pulmonar cuprins între 0–3.
Orice pacient cu o tumoră purtătoare a unei mutații activatoare (de sensibilizare) a EGFR ar trebui să primească un TKI EGFR în orice linie de tratament, dacă nu a beneficiat anterior de această opțiune .
Endoscopia este utilă ca metodă de diagnostic și tratament (prin embolizare endovasculară ghidată) al hemoptiziei.Montarea unui stent vascular poate fi utilă în cazul compresiei venei cave superioare asociată cu neoplasm pulmonar.
3.7.9.Rolul chirurgiei pathologic în stadiul IV al neoplasmului pulmonar
Revărsatele pleurale recidivante pot fi gestionate cu ajutorul pleurodezei. Agentul sclerozant preferat este talcul, mai eficace decât bleomicina sau tetraciclina ; insuflarea talcului prin toracoscopie (sub formă de pudră) este mai eficace decât sclerozarea prin injectarea de talc sub formă de suspensie .
Este posibil ca tratamentul chirurgical să fie necesar în cazul apariției unor complicații locale semnificative cauzate de tumora primară sau de metastaze, de tipul abcesului, hemoptiziei patholo necontrolabile, compresiei medulare sau fracturii pe os pathologic.
3.7.10.Rolul radioterapiei
Radioterapia joacă un rol major în controlul simptomelor generate de metastazele osoase și cerebrale. De asemenea, radioterapia este eficace în tratamentul durerii cauzate de invazia peretelui toracic, a țesuturilor moi sau perineurală.
Manifestările neurologice ale compresiei medulare pot fi ameliorate prin radioterapie administrată precoce.Radioterapia este indicată în cazurile cu hemoptizie, compresie sau obstrucție bronșică simptomatică și după intervenții chirurgicale la nivelul SNC și uneori la nivel osos.
3.7.11.Rolul administrării bifosfonaților
Acidul zoledronic reduce frecvența evenimentelor de la nivelul sistemului osos (fractură patologică, iradierea/ intervenția chirurgicală la nivel osos sau compresia medulară) și este recomandat în tratamentul bolii metastatice osoase din stadiul IV.Denosumab nu este inferior și demonstrează o tendință către superioritate față de acidul zoledronic la pacienții cu neoplasm pulmonar în ceea ce privește prevenirea evenimentelor osoase.
3.7.12.Rolul intervenției precoce de tip paliativ
Se recomandă intervenția precoce de tip paliativ, în paralel cu îngrijirea oncologică standard . Dovezile care demonstrează că intervențiile de tip paliativ ameliorează în mod semnificativ QoL sunt insuficiente.
Un studiu clinic randomizat de evaluare a impactului pe care îl are inițierea precoce a îngrijirilor specializate de tip paliativ după stabilirea diagnosticului de boală în stadiul IV asupra QoL la pacienți tratați ambulator a demonstrat o îmbunătățire a QoL și dispoziției, o reducere a tratamentului agresiv și o îmbunătățire a valorii mediane a supraviețuirii.
Evaluarea răspunsului la tratament.După două sau trei cicluri de chimioterapie se recomandă evaluarea răspunsului, cu ajutorul aceleiași explorări radiologice care a demonstrat inițial existența leziunilor tumorale.Monitorizarea cu ajutorul PET nu este recomandată de rutină, datorită sensibilității sale înalte și a specificității relativ scăzute. Este necesar ca măsurătorile și raportarea răspunsului să fie efectuate în conformitate cu criteriile RECIST. Totuși, caracterul adecvat al criteriilor RECIST în ceea ce privește evaluarea răspunsului la TKI EGFR sau ALK EGFR în cazul neoplasmului pulmonar de cauză genetică rămâne discutabil.
3.7.13.Tratamentul oligometastatic al neoplasmului pulmonar
Pacienții cu neoplasm pulmonar în stadiul IV care se prezintă cu metastaze solitare localizate la nivel cerebral, suprarenal sau pulmonar pot beneficia de un tratament cu intenție curativă.
În acest scop este necesară o evaluare individualizată, care să țină cont de momentul de debut al metastazei în raport cu tumora primară (boala metacronă are un prognostic mai bun decât boala sincronă , și comorbiditățile pacientului, precum și de extensia locală a tumorii primare.
●În cazul unei metastaze cerebrale solitare, este posibil ca rezecția chirurgicală urmată de WBRT sau – în mod alternativ -tratamentul radiochirurgical însoțit sau nu de WBRT să fie benefic. WBRT efectuată post-chirurgical prelungește OS, în timp ce acest beneficiu nu a putut fi reprodus după tratamentul radiochirurgical . Tratamentul radiochirurgical în asociere cu WBRT este superior față de utilizarea exclusivă a WBRT la pacienții care se prezintă cu maximum trei leziuni metastatice cerebrale . Alte opțiuni terapeutice includ rezecția chirurgicală a tumorii pulmonare primare în asociere cu chimioterapia sistemică sau chimioradioterapia definitivă, preferată în cazul tumorii primare avansate la nivel local, de exemplu în boala monoganglionară N2;
●În cazurile cu metastaze suprarenale solitare-dovedite histopatologic, la pacienți selecționați s-a evidențiat prelungirea supraviețuirii după rezecția suprarenalei și a tumorii primare;
●În majoritatea cazurilor, leziunile solitare de la nivelul plămânului contralateral trebuie considerate ca fiind tumori primare secundare sincrone care trebuie abordate, dacă este posibil, prin tratament chirurgical și chimioterapie adjuvantă (conform indicației), radioterapie sau chimioradioterapie definitivă.
CAPITOLUL 4
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL
4.1.Internarea pacientului în spital
Îngrijirile medicale acordate bolnavilor cu neoplasm pulmonar, pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, au și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un bolnav cu neoplasm pulmonar, este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.
In caz de hiperactivitate, asistenta medicală, asigură mediul optim pentru bolnavi, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce i-ar putea răni sau incomoda .Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :
Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.
Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :
●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient;
●verificarea datelor obținute,
●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.
Informațiile culese de asistenta despre bolnav pot fi :
● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )
● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacient sunt :
Observarea bolnavului- presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare.
Observarea este un proces mintal activ. Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;
Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :
●alegerea momentului oportun pentru bolnav,
● respectarea orei de masă.
Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavului.
Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date.Etapa de analiză se desfășoară după un plan :
● Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistența la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;
● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;
● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;
● Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea membrilor sanitari .
Surse de informație – pot fi obținute de la bolnav sau de la aparținătorii acestuia.
Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență.
Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavului la o problemă de sănatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.
Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome.Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală.Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .
Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire.Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.
Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :
●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,
●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,
●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,
●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute.
In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.
Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde obiectivele de îngrijire și intervenție.
De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.
Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.
De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea pacientului fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiect ivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.
Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavul să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .
Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor.
In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenți.Această rubrică va cuprinde :
•cui i se adresează acțiunea, natura actiunii;
•orarul și intervenția nursei;
•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat;
•se vor observa atent reacțiile bolnavului;
•se vor modifica intervențiile.
Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apara reacții ca:
●anxietatea (un sentiment de disconfort si tensiune);
●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);
●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate);
●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.
Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să ajute bolnavul.
Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavului și poate fi influențat de vârsta acestuia, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile bolnavului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.
Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavul cu neoplasm pulmonar nu își poate satisface singur aceste nevoi.
Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavul cu neoplasm pulmonar nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.
Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor în satisfacerea acestor nevoi.
Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.
4.2.Asigurarea condițiilor de spitalizare
Principalele îndatoriri ale asistentei medicale în perioada spitalizării bolnavului cu neoplasm pulmonar constau în :
●menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și a componentelor existente;
●pregătirea patului;
● dezinfecția mobilierului cu care bolnavul vine în contact;
●igiena bolnavului, dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire;
●pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;
●observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls, T.A. etc ), prevenirea complicațiilor postoperatorii), asigurarea securității bolanvului.Camera să fie bine aerisită și ușor încălzită (20-220).
Poziția bolnavului este în funcție de starea lui de cunoștință,precum și de existența edemelor.Bolnavul trebuie învelit cu două pături de lână și este bine ca patul să fie bine încălzit.
4.3.Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați
Pregătirea patului și accesoriilor lui .Mijlocul cel mai important al tratamentului conservator în neoplasmul pulmonar este repausul la pat.În aceste afecțiuni, bolnavul trebuie să respecte repausul absolut,fiind deservit la pat.
Din aest motiv este important ca patul să fie prevăzut cu anexele necesare pentru a ușura viața bolnavului:rezemători adecvate,masă mobilă,semnalizator la îndemâna bolnavului,etc.
Pregătirea și schimbarea patului.Din cauză că pacientul își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.
Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.
Calitățile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie confecționată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.
Tipuri de paturi
●simplu, cu somieră dintr-o singură bucată;
●simplu cu rezemător mobil;
●cu somieră mobilă;
●universal
Pozițiile pacientului în pat.În funcție de starea generală și de boala sa, bolnavul ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.
Poziția activă – pacientul se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.
Poziția pasivă – pacientul nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.
Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție.
4.4.Schimbările de poziție ale pacientului
Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).
Schimbările pasive se efectuează la pacienți: adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați, cu aparate gipsate, etc.
Principii de respectat:
●sunt necesare 1-2 asistente;
●asistenta trebuie să adopte o poziția potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic;
●prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare;
●așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.
Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat sunt:
a.întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi;
b.aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului;
c.readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă.
Mobilizarea bolnavului începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.
Urmează:
●așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început;
●așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute;
●așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ;
●așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași.
Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.Toaleta pacientului poate fi zilnică ( pe regiuni) și săptămânală sau baia generală;
În funcție de tipul pacientului, acesta:
●nu are nevoie de ajutor ;
●are nevoie de sprijin fizic și psihic;
● are nevoie de ajutor parțial sau necesită ajutor complet.
Scopul acestor manevre este :
●îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele;
●deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii;
●înviorarea circulației cutanate și a întregului organism;
● producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor;
●liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort;
4.5. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative
Supravegherea bolnavilor cu neoplasm pulmonar prevede urmărirea febrei,felul și localizarea durerilor,tulburările de micțiune, precum, și unele manifestări psihice.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative se va face prin măsurarea temperaturii,respirație,puls,TA,diureză,scaun, greutate. Imobilizarea îndelungată la pat predispune bolnavul cu neoplasm pulmonar la o serie de complicații izvorâte tocmai din neactivitatea sa:
●încetinirea curentului sanguin favorizează apariția trombozelor;
●ventilația deficitară a plămânilor duce la pneumonii hipostatice;
●presiunea exercitată asupra țesuturilor care acoperă proeminențele osoase cauzează escare de decubit.
Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.Acestea se măsoară în următoarele cazuri:
●când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;
●când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare);
●înainte și după proceduri invazive de diagnostic;
●înainte și după intervenții chirurgicale;
●înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.
Respirația.Evaluarea funcției respiratorii a pacientului e un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.Elemente de apreciat:
a.tipul respirației;
b.amplitudinea mișcărilor respiratorii;
c.ritmul;
d.frecvența.
Intervențiile asistentei:
●așezarea pacientului în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată;
●plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui;
●numărarea inspirațiilor timp de un minut;
●consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură
R= 16-18 r/min.
A.Pulsul.Evaluarea funcției cardio-vasculare.Elemente de apreciat :ritmicitatea ,frecvența, celeritatea, amplitudinea
Locuri de măsurare:orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă).
Intervențiile asistentei:
●pregătirea psihică a pacientului;
●spălarea pe mâini;
●reperarea arterei;
● fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei;
●exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor;
● numărarea pulsațiilor timp de un minut;
●consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură;
P = 60-80/min
B.Tensiunea arterială .Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor).Elemente ce trebuie evaluate sunt:
●tensiunea arterială sistolică (maximă);
●tensiunea arterială diastolică (minimă).
Intervențiile asistentei:
●pregătirea psihică a pacientului;
●asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute;
●spălarea pe mâini;
●se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, sprijinit în extensie;
●se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei;
●se introduce olivele stetoscopului în urechi;
●se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile;
●se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime);
●se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată;
●se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;
●se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă;
●se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie.
Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanțului hidric. Pentru măsurarea diurezei, urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate și clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineața la o anumită oră și se termină a doua zi la aceeași oră. Pentru prevenirea fermentației se vor adăuga la urină cristale de timol.Diureza se notează în foaia de temperatură prin măsurarea pătrățelelor corespunzătoare cantității de urină și zilei respective.
Spațiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml.Constipația neglijată agravează starea, căci prin resorbția produselor toxice rezultate din fermentația și putrefacția intestinală și prin înmulțirea florei intestinale neevacuate, pacientul pierde pofta de mâncare, se plânge de cefalee și prezintă frisoane urmate de febră. Se va căuta să se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale administrând un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate îmbibate cu apă și multe lichide.Metodele naturale pot fi alternate cu laxative sau clisme în funcție de afecțiunea pentru care s-a făcut internarea.
4.6. Alimentația bolnavului cu neoplasm pulmonar
Pentru a funcționa normal celulele și organele au nevoie de un suport adecvat de nutriente.Acestea asigură: creșterea și diviziunea celulară; producția și activitatea enzimatica; sinteza de carbohidrați, lipide, proteine; contracția și relaxarea musculară; alte funcții celulare. În plus, nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: ●funcția imună; ●integritatea intestinală; ●vindecarea plăgilor.Managementul nutrițional reprezintă parte integrantă în terapia pacienților.
Hidratarea.Completarea pierderilor de lichide este elementul esențial al tratamentului și îngrijirii bolnavului.La aportul de lichide se vor lua în considerare lichidele din băuturi,alimente,perfuzie și clismele picătură cu picătură,precum și apa formată în organism din țesuturile proprii ,numită apă endogenă,care se evaluează la aproximativ 200-400 g în 24 de ore.
Calea de administrare și compoziția lichidelor vor fi stabilite totdeauna de medic.Dacă bolnavul este conștient și nu are vărsături,hidratarea se face pe cale orală cu lichide zaharate.
Alimentația pacientului trebuie să respecte următoarele principii:
●înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului – cele necesare creșterii (la copii) sau cele necesare refacerii pierderilor prin consum (la adulți);
●asigurarea aportului de vitamine, mai ales alimentele ce conțin vitamina B și săruri minerale necesare metabolismului normal;
●favorizarea procesului de vindecare prin curățarea organelor bolnave; alimentația rațională poate influența tabloul clinic, caracterul procesului infecțios (patologic) și ritmul evoluției acestuia, devenind astfel un factor terapeutic;
●consolidarea rezultatelor terapeutice obținute prin alte tratamente;
În funcție de starea bolnavului, alimentarea lui se face:
●activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau salon
●pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură
4.7.Recoltarea produselor biologice și patologice
Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării și comportamentul său pentru reușita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea lui în poziția necesară recoltării.
Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism.
Din produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.
Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientului și indiferent de starea sa generală cum ar fi:
●timpul de sângerare (T.S.) și coagulare (T.C.);
●determinarea grupului sanguin;
●hematocritul (Htc);
● hemograma;
●glicemie;
●uree sanguină;
●VSH ,TGP ,TGO
În cazurile grave: stări de șoc – se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de coagulare.Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambiant
Bolnavul trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează,cum ar fi urina pentru urocultură. Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:
●rezultate cifrice (ca ureea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină)
●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostice.
Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor.
4.8.Pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie a pacientului
Definiție: reprezintă măsurile de examinare, supraveghere, tratament, efectuate pentru a preveni eventualele accidente în timpul sau imediat după operație.Planul de intervenții preoperatorii:
●măsuri generale sau uzuale;
●măsuri speciale;
●măsuri de urgență
În cadrul măsurilor generale:
a.Pregătirea psihică a pacientului .Pacienții care necesită intervenții chirurgicale au teamă, sunt agitați, pentru aceasta, asistenta medicală are responsabilitatea și obligația să câștige încrederea pacientului, să-i înlăture teama și starea de anxietate.
b.Igiena generală: pacientul va fi supravegheat zilnic în ceea ce privește igiena sa: toaleta corporală, toaleta gurii, pieptănatul părului, curățenia patului și a lenjeriei de corp, curățenia salonului.
c.Supravegherea: asistenta medicală observă zilnic:
●funcțiile vitale (tensiune, puls, respirație, temperatură);
●scaune și urină, greutate și talie, leziuni ale tegumentelor;
●dezechilibre hidroelectrolitice;
●depistarea afecțiunilor cronice: diabet, HTA (contribuie la tratarea lor și ușurează actul operator);
d.Alimentația preoperatorie:
În cazul pancreatitei acute, alimentația pe gură este oprită, este indicat repausul digestiv, iar alimentația se face pe cale parenterală la indicația medicului.
●examene de laborator: HLG, glicemie, uree, creatinină, TGP, TGO, urocultură, antibiogramă din puroi abdominal, examenul genital;
●în secția de ginecologie, amilazemie, laparotomie;
●examene de specialitate: exploratoare, Rg. Pulmonară, Rg. Abdominală, Irigografie, EKG;
Pregătirea pacientului din seara precedentă:
●evacuarea intestinului și a vezicii urinare
●igiena corporală și depilarea zonei de intervenție cu dezinfectare specială
●administrarea de medicamentație preanestezică
● așezarea pacientului pe masa de operație
– dezinfectarea câmpului operator cu tinctură de iod pentru a împiedica diseminarea florei cutanate
Îngrijiri postoperatorii
Definiție: supravegherea și îngrijirea postoperatorie reprezintă ansamblul de măsuri și intervenții efectuate pentru tratarea pacientului până la vindecarea definitivă.
Pacientul este preluat din sala de operații, după terminarea actului operator și transportat în serviciu de reanimare. Este așezat în pat și este supravegheat permanent pentru depistarea eventualelor complicații de anestezie și intervenția chirurgicală.
Pacientul este observat pentru parametrii funcțiilor respiratorie și cardio-vasculară, sângerare, durere, stare de confuzie, asfixie, șoc operator, etc. De asemenea, asistenta medicală supraveghează pansamentul plăgii.
PARAMETRII FIZIOLOGICI
Tensiunea arterială: se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele ore din 15 în 15 minute, în următoarele 6 ore din 30 în 30 de minute, iar pentru următoarele 16 ore din oră în oră.
Pulsul: se ia la 10-15 minute și se urmărește frecvența, ritmicitatea, amplitudinea, în caz de bradicardie sau tahicardie este anunțat medicul.
Respirația: se măsoară frecvența, amplitudinea, ritmicitatea, tusea și expectorația.
Temperatura: se măsoară dimineața și seara.
Urina: se urmărește emisia de urină, se măsoară cantitatea, se urmărește aspectul în caz de anurie, se efectuează sondajul vezical la recomandarea medicului.
Scaunul: în mod normal se reia la 2-3 zile precedat de eliminarea de gaze. Dacă nu are scaun se face o clismă evacuatoare.
Vărsăturile: se notează cantitatea și aspectul bilios, alimentar sau sangvinolent.
Transpirațiile: dacă apar se notează, pentru că produc deshidratări speciale.
Alte semne: privitor la starea abdomenului cu balonare, cu instalarea unui tranzit normal.
Foaia de temperatură: se completează de către asistenta medicală cu funcțiile vitale și vegetative.
Foaia de reanimare: completează foaia de temperatură și dă posibilitatea de a urmări bilanțul lichidian din zilele postoperatorii până la reluarea tranzitului digestiv și a alimentației normale.
În paralel cu îngrijirea corporală și a celorlalte măsuri se reiau activitățile de mobilizare ale pacientului, constituie forme de prevenire a complicațiilor.Mobilizarea pacientului nu trebuie să afecteze pansamentul plăgii operatorii.
4.9.Îngrijiri paliative
,,Când nu mai este șansă pentru vindecare, trebuie să punem accent pe calitatea vieții”
Paleația reprezintă îngrijirea pacienților aflați în faza avansată a unei boli incurabile, în principal cancer, în stadiul care a depășit posibilitățile curative.
Prin asistența paliativă se asigură un tratament complex de control al simptomelor, suport emoțional, social, spiritual și respectarea demnității umane fiecărei persoane bolnave. Scopul este asigurarea calității vieții bolnavului, atenuarea suferințelor somatice și psihice, susținerea și încurajarea activităților fizice și mentale precum și suportul pentru membrii de familie (inclusiv în perioada de doliu).În asistența paliativă este implicată o echipă multidisciplinară alcătuită din medici, îngrijitoare, psihologi/specialiști în igienă mentală, asistenți sociali, preoți și voluntari instruiți.
Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății, „îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătățește calitatea vieții pacienților și familiilor acestora, făcând față problemelor asociate cu boala amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea corectă atât a tratamentului durerii cât și ale altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale. OMS a elaborat unele principii de bază, potrivit cărora îngrijirea paliativă:
●atenuează durerea și alte simptome chinuitoare
● afirmă viața și consideră moartea ca pe un proces normal;
● nu grăbește și nici nu amână moartea;
● integrează aspectele psiho-sociale și spirituale ale îngrijirii pacientului;
●oferă un sistem de suport pentru a ajuta familia să facă față greutăților din timpul bolii
●oferă un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul să ducă o viață cât mai apropiată de cea normală până la moarte;
●îmbunătățește calitatea vieții și poate influența pozitiv evoluția bolii;
●se bazează pe o abordare de echipă pentru a se putea adresa tuturor nevoilor pacientului și familiei, inclusiv prin servicii de suport în perioada de doliu, dacă este cazul;
●este aplicabilă în stadii timpurii ale bolii, în corelație cu o serie de alte terapii menite să prelungească viața, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, și include investigații necesare unei mai bune înțelegeri și abordări ale complicațiilor clinice.
Bolnavul în stare avansată are dreptul ca durerile și simptomele sale somatice și suferințele psihice să fie alinate, și să fie înconjurat de prieteni și familie. Îngrijirea de tip hospice se remarcă prin implicarea aparținătorilor în îngrijirea bolnavului precum și suportul emoțional al acestora în perioada de doliu.
ECHIPA INTERDISCIPLINARĂ .Îngrijirea paliativă este o muncă de echipă.
Componența minimă:●Medic; ●As. Medicali;●Asistent social;●Preot/Pastor
Alți membri recomandați:●Psiholog;●Kinetoterapeut;●Terapeut prin joc;●Logoped ●Dietetician
I.Tehnica perfuziei . Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie. După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:
Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .
Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .
-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;
-o tăviță renală;
-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;
-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;
-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.
Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.
În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare.
Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită. Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.
Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.
În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.
Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei .
Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică.
Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.
Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.
Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .
Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.
4.10. Educație pentru sănătate
În cazul bolnavilor cu neoplasm pulmonar, asistenta medicală trebuie sa își concentreze atenția asupra fiecărui bolnav de care răspunde, să cunoască bolnavul, să știe să asculte, să utilizeze puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.
Rolul asistentei medicale nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a bolnavului pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.
4.11. Externarea pacientului
În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta pregătește bolnavul pentru ieșirea din spital, informându-l asupra regimului de viață, alimentar, , riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.
CAPITOLUL 5
CAZURI CLINICE
Nume și Prenume : A. M
Sexul : masculin
Vârsta : 57 ani
Mediu Urban
Data internării 18.02.2018
Data externării 27.02.2018
Diagnostic la internare: neoplasm pulmonar stg.cu celule scuamoase însoțit de invazie arterială,tromboze și infiltrații nervoase, ,AVC în antecedente ,HTA
Diagnostic la externare: neoplasm pulmonar stg.cu celule scuamoase însoțit de invazie arterială,tromboze și infiltrații nervoase, ,AVC în antecedente ,HTA
Motivele internării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență al acuzând: Tuse ( este frecvent manifestarea clinică inițială),Hemoptizie în cantitate mică, repetată, fiind foarte sugestivă pentru pacient (ținând cont de afecțiunea lui prezentă) ,Dispnee (rezultată din obstrucția sau compresia unei bronșii mari sau în cazul constituirii unui sindrom de compresie mediastinală sau a unui sindrom pleural, Wheezing-ul localizat (o respirație șuierătoare unilaterală), însoțit de paroxisme de tuse și care nu dispare după tuse, durere persistentă intercostală, însoțite de cefalee.transpirații abundente , frisoane,astenie. Bolnavul este în evidență la medical de familie și în secția oncologie cu diagnosticul mai sus menționat.
Istoricul bolii- debut lent în timp, însoțit de dureri intercostale persistente și transpirații abundente , scădere bruscă în greutate,tuse persistentă Istoric familial de cancer TBC pulmonar prezent la tată, nu are descendenti pe linie feminină).Reținem că a neglijat prezența unei viroze netratate .Boala actuala a debutat în 2017, cu o stare de oboseală accentuată, inapetență, dureri retrosternală, durere care nu a cedat nici la repaus nici la analgezice , decât în momentul când a urmat tratament injectabil cu antibiotice , ( gentamicina , augmentin , refren ) . Consultând medicul, i se recomandă o radiografie unde se descoperă o ușoară opacitate la plămânul stg prezent temporizându-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală se deteriorează , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde în urma investigațiilor se stabileste diagnosticul de neoplasm pulmonar stg.cu celule scuamoase însoțit de invazie arterială,tromboze și infiltrații nervoase, ,AVC în antecedente ,HTA , bolnavul este orientat către Spital pentru tratament de specialitate (investigații suplimentare).
Manifestări metastatice. Simptomele clinice au fost datorate extensiei locale intratoracice și metastazelor extratoracice déjà existente.
Manifestările de extensie intratoracică au fost rezultatul creșterii și extensiei directe a tumorii, și rezultatul metastazării limfatice.
Examenul obiectiv
Anamneza – din discuțiile cu bolnavul reiese că fumează, de aproximativ 25 de ani , dar câteva luni suferă de oboseală, datoriăa insomniilor nocturne care au apărut în ultima perioadă, și tuse profundă cu expectorație abundentă, însoțită de febră , 39-40°C,scăderea în greutate , astenie
Starea generală: alterată;
Starea de nutriție: deficitară ( în ultimele 2 săptămâni , bolnavul a slăbit aproximativ 6 kg);
Starea de conștiență: păstrată;
Facies: grimasă;
Tegumente: tegumente palide;
Mucoase: normal colorate;
Fanere: normale;
Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat;
Sistem ganglionar: nepalpabil;
Sistem muscular: tonus normal;
Sistem osteo-articular: hipoton, hyperkinetic;
Antecedente patologice – prezintã o bogatã patologie asociatã prin boli degenerative (HTA, AVC în antecedente,astm bronșic allergic (a lucrat în condiții deosebite, cu mediu poluant ) dar nici un factor de risc specific (individual) .Istoric familial de cancer pulmonar prezent la tată, nu are descendenți pe linie feminină).Reținem că a neglijat prezența unei viroze netratate .
Aparatul respirator – dureri la nivelui hemitoracelui stang , tuse uscata iritativa ,expectoratie minima cu triuri sangvine ,voce bitonata , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constată zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stâng,
Aparatul cardio- vascular -șoc apexian palpabil în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. stângă, ritm regulat o AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg
Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa ,abdomen cu țesut adipos abundent. Tranzit intestinal prezent;
Ficat, căi biliare, splină: durere la palpare;
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, orientată temporo-spațial;
EXAMENE PARACLINICE
La examenul radiologic imaginea radiologică toracică a prezintat modificări cu aproximativ 6-7 luni înainte de apariția primelor manifestări clinice de boală menționate de bolnav.
Radiografia toracică prezintă modificări patologice :
●Opacitate în parenchimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar periferic.
● Opacitate segmentară -neoplasm cu debut în bronșiile mici.
Imaginea radiologică a fost frecvent neomogenă, prezentând contur neregulat, estompat, cu numeroase prelungiri în parenchimul din jur ,căi respiratorii permeabile, murmur vezicular prezent, amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral. – Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
Evaluarea prin tomografie computerizată (ct). CT a fost absolut necesară pentru stadializarea bolnavului și pentru stabilirea indicației chirurgicale. Adenopatiile hilare neoplazice.
CT a evidențiat cu acuratețe, caracteristicile formațiunii tumorale, structura acesteia (cavitație, calcifieri), relațiile ei cu parenchimul pulmonar, peretele bronșic, vasele mari, dar și extensia extrapulmonară. Adenopatiile mediastinale prezente , evidențiează invazia tumorală a corpurilor vertebrale, detectând colecții pleurale mici, ce nu au fost evidențiate de examenul radiologic.
Rezonanța magnetică nucleară a oferit imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sangvin în vasele mediastinale și tumoră.
Ultrasonografia endoscopică transesofagiană a permis evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali în zona paraaortică, ca și în stațiile subcarinale, paraesofagiene și ale ligamentului pulmonar.
Bronhoscopia a constituit o examinare obligatorie.A permis vizualizarea arborelui traheobronșic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) și punând în evidență existența neoplasmului ,sediul tumorii, caracterul său infiltrativ, obstructiv, extensia sa proximală (indispensabilă pentru stadializare), existența unei compresii bronșice asociate (prin adenopatie hilară sau mediastinală) sau la nivelul carinei.
Rezultatul patologic :
●dreapta. Macroscopic: formațiune chisticã de 15/20 cm, cu conținut lichidian serohematic aprox 300 ml, cu prezență de cheaguri sanguine și detritus fibrino-leucocitar și perete îngroșat (aprox. 2 cm) cu consistență fermă.
Microsopic: neoplasm pulmonar cu celule scuamoase însoțit de invazie arterială,în situ și invaziv, ce dominã tabloul histologic al leziunii; .
Echografie abdomtnala -cat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale
Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg%
Biochimie sangvina , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinina 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.
Examen sumar urina -D – 1200, albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice.
Tratament. Dipiridamol- (3-1 tb/ oral) ; Diazepam (1tb seara/oral) ; Mialgin ( 2 ml / i.v) ;Heparina (1300 UI/H) ;Aspirina (½ oral) ; Betaloc (100mg) ;Trombostop (0-0-2 oral)
Tratamentul chimioterapeutic Bolnava se afla la prima serie de chimioterapie , si va urma un program , dupa cum urmeaza :
In I zi i se va administra ELDESIME 1 mg i.v.
In a- II-a zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
In a- Ill- zi GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de cinci zile in combinatie cu
KYTRIL 3 mg i.v. , DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID 1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Analiza și interpretare datelor
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
A. Respirația- dispnee;
● Poziția obișnuită de confort- decubit dorsal;
● Prezintă probleme în satisfacerea nevoii;
B. Circulația: Prezintă insuficiență venoasă cronică.
2. Nevoia de a bea și a mânca:
●Gust- da;
●Dezgust- nu;
●Ajutor pentru a mânca- nu;
● Regim- nu;
●Dificultăți la masticație- greață;
● Dificultăți la deglutiție- nu prezintă.
3. Nevoia de a elimina:
A.Urina:
●Dificultăți la eliminare, vărsătură;
●Micțiuni nocturne- nu prezintă;
●Incontinență urinară: nu prezintă;
B. Scaun- Dificultăți:
●diaree;
●Constipație- nu;
●Laxative- nu;
●Transpirație- în cantitate normală.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură: Se deplasează singur, fără ajutor;
●Activitate psihică- bună.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni:Numărul orelor de somn- insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;
●Ajutor- nu;
●Obiceiuri pentru a dormi- cu capul acoperit cu fes;
●Somnifere- nu ia;
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:Își satisface independent nevoia.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:Febră 39,7oC.
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele:
●Obiceiuri- baie;
●Se spală singur, nu are nevoie de ajutor;
●Semne particulare- nu are;
●Tegumente și mucoase normal colorate.
9. Nevoia de a evita pericolele:Fulgerele îi provoacă teamă;
10. Nevoia de a comunica:Stă la “povești” cu doi vecini;
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia:Practică religia- ortodoxă;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:Se reduce la activitatea din gospodărie;
13. Nevoia de a se recrea:
●Obiceiuri- se uită la telenovele atunci când activitatea din gospodărie îi permite;
14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care l-a speriat, pe viitor fiind hotărât să fie mai atent în păstrarea sănătății.
În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:
●Nevoia de a respira;
●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;
●Nevoia de a dormi și a se odihni;
●Nevoia de a elimina ;
●Nevoia de a se alimenta ;
●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.
ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR
SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Evaluare de caz
Pacientul A.M de 57 de ani s-a internat cu următoarele simptome: Tuse ( este frecvent manifestarea clinică inițială),Hemoptizie în cantitate mică, repetată, fiind foarte sugestivă pentru pacient (ținând cont de afecțiunea lui prezentă) ,Dispnee (rezultată din obstrucția sau compresia unei bronșii mari sau în cazul constituirii unui sindrom de compresie mediastinală sau a unui sindrom pleural, Wheezing-ul localizat (o respirație șuierătoare unilaterală), însoțit de paroxisme de tuse și care nu dispare după tuse, durere persistentă intercostală, însoțite de cefalee.transpirații abundente , frisoane,astenie.
Pacientul a fost diagnosticat cu neoplasm pulmonar stg.cu celule scuamoase însoțit de invazie arterială,tromboze și infiltrații nervoase, ,AVC în antecedente ,HTA.În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare ameliorată cu următoarele indicații:
●să respecte regimul alimentar ,●să urmeze tratamentul prescris,● să evite efortul fiz
Cazul Nr.2
Nume și Prenume : S.P.
Sexul : masculin
Varsta :71 ani
Mediu Urban
Profesia: pensionar
Data internării- 21.03.2018
Data externării – 3.04.2018
Dg. la internare-neoplasm pulmonar dr.
Motivul internării : durere violentă retrosternală cu caracter de apăsare zdrobire transpirații ,dispnee ,iradierea durerii în umărul stg și de a lungul marginii cubitale a membrului superior stg,malformație congenitală de trunchi arterial bronhiocefalic ,tuse precoce, continuă, rebelă la tratament;expectorație mucoasă sau mucopurulentă, uneori cu striuri de sînge, alteori hemoptizii abundente; dispnee;dureri toracice, la început surde, mai tîrziu intense și continue ,tulburări de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie).
Prezentând cefalee instalată de aproximativ o săptămână, tulburări de echilibru și deficit motor al membrelor stângi predominant crural. Computer tomografia a evidențiat mase tumorale nodulare temporal bilateral cu important edem perilezional, sugestive pentru determinări secundare cerebrale.
Istoricul bolii:bolnav fumator,astenic , prezintă în cursul dimineții dureri retrosternale cu caracter de apăsare,zdrobire.In timpul consultului efectuat de echipa salvării bolnavul prezintă stop cardiorespirator,resuscitat de aceștia(IOT,masaj cardiac extern).
De menționat prezența durerilor toracice cu caracter anginos în antecedente cărora bolnavul nu le-a acordat importanță.În anul 2017 , la recomandarea medicului de familie ,efectuează o radiografie unde este diagnosticat cu malformație congenitală de trunchi arterial bronhiocefalic,dar refuză tratamentul.
Anamneza-antecedente heredo-colaterale-tata(decedat)ulcer ,mama –astm bronșic
Date personale-neagă orice informație
Diagnostic clinic -IMA anterior
Problemele pacientului-riscul alterarii circulatiei și respirații, anxietate ,alterarea mobilității fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni .
Antecedente patologice -prezintã o bogată patologie asociatã prin boli degenerative (HTA, cataractă senilã, hipoacuzie) cu un factor de risc specific (individual) , malformație congenitală de trunchi arterial bronhiocefalic,neoplasm pulmonar dr.
De reținut că a neglijat prezența malformației timp de 2 ani ,dar în urma unui mic accident casnic s-a prezentat la consultație clinic ,urmată de radiografie .
Examen fizic general
Examen obiectiv ,stare generală – alterată
Antecedente patologice: o pneumonie ac. netratată în urmă cu 2 ani
• examinari profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice);
Antecedentele personate : pneuomonie ac interstițială netratată , cardiopatie ischemica tinuta sub tratament
starea generala – moderat alterata
tip constitutional – astenic
stare de nutritie – deficitara (inapetenta)
talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderala 10 kg In 3 luni
tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital
sistem ganglionar limfatic – metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne
Sistem osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fară edem
Aparatul respirator – dureri la nivelui hemitoracelui stang , tuse uscata iritativa ,expectoratie minima cu triuri sangvine ,voce bitonata , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constats zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stang
Manifestările respiratorii sunt Wheezing-ul localizat (o respirație șuierătoare unilaterală),însoțit sau nu de paroxisme de tuse și care nu dispare după tuse, trebuie să sugereze o obstrucție bronșică incompletă recentă, cel mai adesea de origine tumorală.
●Expectorația muco-purulentă sau purulentă apare în 70-80 % în cazurile în care coexistă o bronșită cronică sau survin procese supurative secundare, eventual necroza supurativă a însăși masei tumorale.
● Astenia, la început discretă, devine în fazele mai avansate ,constantă și profundă constituind un semn prețios de impregnare neoplazică a întegului organism.
●Greutatea corporală se menține staționară în faza inițială
Aparatul cardio- vascular -șoc apexian palpabil în spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm regulat o AV 70/minut , zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg
Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa
Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 1200/zi .
ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa
Investigatiile efectuate pe timpul internarii
Examinarea radiologică Radiografia pulmonară a pus în evidență o opacitate omogenă de intensitate medie cu diametru de aproximativ 3 cm parahilar drept.
●Atelectazia localizată la un lob sau plămân, este adesea expresia unei obstrucții bronșice neoplazice.
●Modificări radiologice ale esofagului (compresie, infiltrație, fistulă eso-bronșică), diafragmului (ascensiune unilaterală cu mișcare paradoxală, prin invazia nervului frenic).
Alte aspecte radiologice izolate sau asociate: imagine de pleurezie, voluminoasă sau medie, cu sau fără evidențierea unei opacități parenchimatoase sau mediastinale; aspect de infiltrație segmentară (pneumonită); emfizem segmentar sau lobar obstructiv; opacitate mediastinală voluminoasă, cu margini imprecise; mărirea umbrei cardiace, prin revărsat pericardic, însoțită de un hil asimetric sau de mărirea mediastinului; modificări radiologice ale esofagului (compresie, infiltrație, fistulă eso-bronșică), diafragmului (ascensiune unilaterală cu mișcare paradoxală, prin invazia nervului frenic).
Computer tomografia toracică efectuată a evidențiat o formațiune inomogenă, policiclică unică localizată la nivelul lobului superior drept
●Lărgirea unilaterală hilului pulmonar, este o imagine radiologică relativ frecventă ●Atelectazia localizată la un lob sau plămân, a fost însoțită de expresia unei obstrucții bronșice neoplazice.
●Opacifierea omogenă a unui vârf pulmonar însoțită, sau nu, de eroziune costală sau a unui corp vertebral (sindrom Pancoast – Tobias).
●Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu diametrul 9,4/8,3/3,9. Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept, diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate tumori ia nivelul ficatului. Stadializarea T.C. – T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
Bronhoscopie -Peretele interlobar si la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza si stenozeaza aceasta bronsie.
Medulograma -(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie – maduva normala hematogen
Echografie abdomtnala -cat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
Bronhoscopia a precicazt un neoplasm invaziv
Examen de laborator – Uree -22mg/dl , GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg
Tratament – se efectueazã 3 cure de PCT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg), Glucoza 5% ,Xilina (500 ml iv) ; Heparina (140u/h iv) ; Propranolol (1mg iv) ; Fortral (30mg iv) ; Algocalmin (1-1-2 0-1/2-0 tb ) ; Clafen ( ½-1/2-o tb),Endoxan
Sa practicat tratament chirurgical simplu cu examen histopatologic ce a infirmat malignitatea .
Analiza și interpretarea datelor
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
A. Respirația:
● R=18 r/min;
●respirație amplă pe nas;
●ambele hemitorace prezintă aceleași mișcări de ridicare și coborâre;
● respirație de tip costal superior;
● tegumente calde, rozate;
●P=78 p/min;
●TA=120/80 mm Hg;
● Poziția obișnuită de confort: decubit dorsal;
●Nu prezintă probleme în satisfacerea nevoii;
B. Circulația- Prezintă insuficiență venoasă cronică.
2. Nevoia de a bea și a mânca:
●Gust- nu;
●Dezgust- da;
●Ajutor pentru a mânca: nu;
●Regim- da;
●Dificultăți la masticație- greață;
●Dificultăți la deglutiție: nu prezintă.
3. Nevoia de a elimina:
A. Urina:Dificultăți la eliminare: urina clară diluată sau concentrată;
●pH 4,5-7,5;
●disurie;
●polakiurie;
●transpirații ;
●diaree;
●Micțiuni nocturne- nu prezintă;
●Incontinență: nu prezintă;
B. Scaun:
● Dificultăți- diaree;
●Constipație- nu;
●Laxative- nu;
●Transpirație: în cantitate normală.
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:
●Se deplasează singură, fără ajutor;
●Activitate psihică: bună.
5. Nevoia de a dormi și a se odihni:
Numărul orelor de somn:
●insomnie, doarme 4-5 ore pe noapte cu întrerupere;
●Ajutor- nu;
●Obiceiuri pentru a dormi: nu are;
●Somnifere- nu ia.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca -Își satisface independent nevoia.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale-Febră 38,7oC.
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit și a proteja tegumentele și mucoasele: Obiceiuri- baie;
●Se spală singur, nu are nevoie de ajutor;
●Semne particulare- nu are;
●Tegumente și mucoase normal colorate.
9. Nevoia de a evita pericolele:Necunoscutul și situațiile noi îl înspăimântă.
10. Nevoia de a comunica:Comunică cu dificultate.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia: Practică religia: ortodoxă;
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:E mulțumit de ce a rezolvat până acum.
13. Nevoia de a se recrea:Obiceiuri- se uită la știri .
14. Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătatea:Tratându-și boala cu superficialitate, a obținut un rezultat care l-a speriat, pe viitor fiind hotărât să fie mai atent în păstrarea sănătății.
În urma interpretării și departajării datelor am constatat că au fost alterate următoarele nevoi:
●Nevoia de a respira ;
●Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale ;
●Nevoia de a dormi și a se odihni ;
●Nevoia de a elimina ;
●Nevoia de a comunica ;
●Nevoia de a evita pericolele ;
●Nevoia de a se alimenta ;
●Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea.
ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR
SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE
EXAMENUL DE LABORATOR
ALIMENTAȚIA
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Evaluare de caz
Pacientul ani s-a internat cu următoarele simptome: durere violentă retrosternală cu caracter de apăsare zdrobire transpirații ,dispnee ,iradierea durerii în umărul stg și de a lungul marginii cubitale a membrului superior stg,malformație congenitală de trunchi arterial bronhiocefalic ,tuse precoce, continuă, rebelă la tratament;expectorație mucoasă sau mucopurulentă, uneori cu striuri de sînge, alteori hemoptizii abundente; dispnee;dureri toracice, la început surde, mai tîrziu intense și continue ,tulburări de tip reumatismal (artralgii, degete hipocratice), neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie).
În urma îngrijirilor acordate și a tratamentului medicamentos, se externează în stare staționară cu următoarele indicații: să respecte regimul alimentarsă urmeze tratamentul prescris :să evite efortul fizic ;să revină la control
Cazul Nr.3
Nume- P .T
Sex-F
Varsta – 40 ani
Ocupatia –muncitoare
Data internării- 26.04.2018
Data externării – 10.05.2018
Dg. la internare-Epilepsie cu crize GM , HTA esențială stadiul III , epistaxis nazal stg,cefalee , ameteala . IMA anterior,neoplasm pulmonar.
Motivele internarii-durere precordială cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg ,dispnee paroxistica ,transpirații rec ,adinamie .Bolnava se prezintă în serviciul de urgență cu crize de epilepsie , epistaxis abundent , cefalee ( este predominant occipitala ) , vertij , dureri persistente in zona retrosternală. In momentul internarii se constata ca valorile valori tensionale sant 240 / 130 mm Hg; 130; puls = 77 bătăi / min.
Din declaratiile apartinatorilor reiese faptul ca bolnavu este în evidență la cabinetul oncologic , cu diagnosticul de mai sus din data de 22.02.2016 , având diagnosticul de neoplasm bronhopulmonar st,III B sub PCT ( ciclul III ) pentru care a efectuat chimioterapie cu localizare regională si intenție cu radicalitate Wertheim în 2016.
Doamnua este fumatoar de peste 30 ani , consumă cafea moderat . Din cauza profesiei ( a lucreat in conditii de praf si stres , fiind mereu supusă la efort fizic si psihic ) , este revoltat pentru ce i s-a intimplat si desi are teama de tratament si de efectele acestuia secundare, doreste sa-si amelioreze starea de sanatate si este cooperant deoarece problemele pacientului sînt riscul alterarii circulatiei si respiratiei ,proces inflamator anxietate ,disconfort ,dificultate in a se odihni
Anamneza:Antecedente heredo-colaterale -mama decedata,Cardiopatie ischemica-tata decedat ulcer gastric
Antecedente personale-apendicectomie 1965
Istoricul bolii:Pacienta in varsta de 70 ani,fara antecedente cardiace se prezinta de urgenta la clinica acuzand durere precordiala cu caracter constrictiv cu iraduere in membrul superior stang insotita de dispnee paroxistica,transpiratii reci,adinamie,ameteli .Pacienta cunoscută cu antecedente de HTA ESENȚIALĂ de aproximativ 15 ani (TA max = 240 / 140 mm Hg). I se administreaza ENALAPRIL P, NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care îl urmează) .În urmă cu 1 an este internată în unitatea sanitară, secția oncologie pentru investigații .In urma unor investigatii amanuntite este depistata cu diagnosticul mai sus mentionat si este indrumată spre medicul specialist pentru a urma tratament chimioterapic .
De aproximativ 5 zile relatează apariția unor episoade de durere precordială însoțită de cefalee occipitală, vertij, valori tensionate crescute (200240 / 140 mm Hg); de asemenea, menționează apariția unei dureri subscapular dr. cu iradiere stângă, si dureri persistente in zona retrosternală . Se internează pentru diagnostic și conduită terapeutică.
Bolnava este în evidență la cabinetul oncologic , cu diagnosticul mai sus mentionat , stabilit prin examen citologic clinic și CT abdominal nr.3500 /26.11.2016 se internează conform programării pentru ciclul III PCT,în care s-au asociat VCR -2 mg,Bleo 30 mg , sub protecție de Osetron ,bine tolerat .
Examen clinic general:
– stare generală relativ bună. Afebrilă;
– tegumente și mucoase normal colorate;
– țesut celular subcutanat: bine reprezentat;
(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)
Aparatul respirator – dureri la moderate la nivelul hemitoracelui stang , dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min ,la examenul clinic pulmonar – se constat zona de matitate prezenta cu o diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a ,hemitoracelui stang
Aparatul cardio- vascular -soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga, ritm neregulat o AV 130/minut , zgomote cardiace ritmice exagerat batute, cu sufluri supraadaugate o Puls palpabil in toate punctele periferice o TA 240/140 mmHg
Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu hepatomegalie (glob stang) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spiina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa
Aparat urinar – Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 2500/zi .
ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa
Investigatiile efectuate pe timpul internarii
Analize –uree-28 mg /dl ;TGP -19u/l ;TGO-36,4 u/l;FA-108 u/l ;TBIL -0,22mg /dl ,Hb-9,28 g /100ml ; HT-30 % ; L-3.000; VSH -90 mm/h ; U=26mg%;C=2,4mg%;A.U=7,94mg%
Examen urină- albumină-nor fin ; rare celule epiteliale ; rare celule rotunde ; frecvente leucocite ;foarte rare hematii . ,D – 2500 , albumina, glucoza – absent sediment fara elemente patologice
Echografie abdomtnala -cat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
Tratament : Glucoza 5% (500 ml iv) ;Propanolol (1mg iv) ;Xilina (200 mg iv) Heparina (1400 u/h iv) ;Diazepam (1 tb seara ) ;Mialgin (2 ml iv) ;Aspirina (3*1/zi) Dipiridamol (0-0-1 tb );Propanolol (1 mg iv);NTG (0-1-1 S.L) ;Trombostop (1 tb/zi)
Tratament cu chimioterapice utilizata in Tratamentul cancerului bronhopulmonar.
– prima zi vincristina sau vinblastina sau adriablastina, 1 flacon i.v.;
– a doua zi si a treia zi cate o fiola de Ciclofosfamida (Endoxan), in perfuzie sau i.v.;
– a patra zi, Metotrexat 4 comprimate sau Antifolan o fiola i.m.;
– a cincea zi, o fiola de Ftorafur sau Girostan
Nevoile fundamentale
1.De a respira și de a avea o bună circulație:
Sursa de dificultate – anxietate, durere
Manifestări de dependență – posibil tahipnee, iritație laringiană
Diagnostic de nursing – potențial dificultate de a respira
2. De a bea și a mânca:
Sursa de dificultate – candidoza, anxietate, durere
Manifestări de dependență – incapacitatea de a se alimenta singură
Diagnostic de nursing – dificultate în a se alimenta
3. De a elimina:
Sursa de dificultate – alimentare și hidratare insuficientă, lipsa exercițiului fizic
Manifestări de dependență – dificultate la defecație datorită constipației, piele uscat
Diagnostic de nursing – constipația
4. De a se mișca și a păstra o postură corectă:
Sursa de dificultate – constrângeri fizice, anxietate, durere
Manifestări de dependență – incapacitatea de a merge, de a se mișca, de a se ridica
Diagnostic de nursing – imobilizare, slăbiciune musculară
5. De a dormi și a se odihni:
Sursa de dificultate – mediu necorespunzător, incomoditate, durere
Manifestări de dependență – astenie, oboseală, neliniște, descurajare, somn agitat și de scurtă durată
Diagnostic de nursing – insomnie, epuizare fizică și psihică, treziri frecvente de durată (2-3 ore pe noapte)
6. A de îmbrăca și dezbrăca:
Sursa de dificultate – limitarea mișcărilor datorită imobilizării, durere
Manifestări de dependență – dificultate în a se îmbrăca și dezbrăca
Diagnostic de nursing – stângăcie și nesiguranță în mișcări
7. De a menține temperatura în limite normale:
Sursa de dificultate – alterarea circulației periferice
Manifestări de dependență – scăderea ușoară a temperaturii sub limitele normale
Diagnostic de nursing – extremități reci, hipotermie
8. De a fi curat și de a proteja mucoasele și tegumentele:
Sursa de dificultate – constrângere fizică, durere, imobilizare
Manifestări de dependență – nu poate să-și acorde îngrijiri de igienă
Diagnostic de nursing – dificultate în acordarea îngrijirilor de igienă
9. De a evita pericolele:
Sursa de dificultate – durere, neacceptarea bolii, mediul neadecvat, durere
Manifestări de dependență – agitație, insomnie, iritabilitate, episoade de plâns, temeri pentru sănătatea ei viitoare
Diagnostic de nursing – anxietate, frică și teamă
10. De a comunica:
Sursa de dificultate – spitalizare, boala, mediu neadecvat
Manifestări de dependență – exprimarea singurătății și a lipsei de informare despre boală și evoluția ei
Diagnostic de nursing – sentimentul de singurătate
11. De a practica religia:
Sursa de dificultate – neacceptarea bolii
Manifestări de dependență – incapacitatea de a practica ritualurile religioase
Diagnostic de nursing – dificultatea de a participa la slujbele religioase
12. De a fi preocupat în vederea realizării:
Sursa de dificultate – epuizare, anxietate
Manifestări de dependență – incapacitatea de a răspunde așteptărilor celor din jur
Diagnostic de nursing – devalorizare
13. De a se recrea:
Sursa de dificultate – spitalizare, anxietate
Manifestări de dependență – capacitate redusă de a se recrea, izolare
Diagnostic de nursing – dificultate în a se recrea, dificultatea de a îndeplini activități recreative
14. De a învăța:
Sursa de dificultate – lipsa de informații și cunoștințe necesare menținerii sănătății, teama de necunoscut, anturaj și mediu necunoscut
Manifestări de dependență – lipsa de cunoștințe a bolii
Diagnostic de nursing – dezinteres
ANALIZA, INTERPRETAREA ȘI IMPLEMENTAREA DATELOR
SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE
EXAMENUL DE LABORATOR
INVESTIGAȚII PARACLINICE
Evaluare de caz
Pacienta s-a internat cu următoarele simptome: durere precordială cu caracter constrictiv cu iradiere in membrul superior stg ,dispnee paroxistica ,transpirații rec ,adinamie .Bolnava se prezintă în serviciul de urgență cu crize de epilepsie , epistaxis abundent , cefalee ( este predominant occipitala ) , vertij , dureri persistente in zona retrosternală. In momentul internarii se constata ca valorile valori tensionale sant 240 / 130 mm Hg; 130; puls = 77 bătăi / min.
Starea pacientei psihică a pacientei s-a îmbunătățit ,s-a obișnuit cu existența diagnosticului,revine la control peste 14 zile.
CONCLUZII
Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare ,neoplasmul pulmonar este definit ca o boală cronică gravă de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă, mai ales când este depistat în stadiu avansat.
Importanța afecțiunii rezultă din faptul că neoplasmul pulmonar reprezintă una din principalele cauze de formare a metastazelor.
Este important ca pacientul să se prezinte la medic, chiar pentru o tuse care pare banală, dar care este persistentă, cu atât mai mult dacă tusea este însoțită de expectorație, șuierături în piept, și, mai ales, dacă apar semne de tulburări respiratorii (respirație dificilă, greutate în respirație accentuată de efort).
Pacientul trebuie îndrumat să consulte medicul pneumolog și oncolog unde i se va recomanda un examen funcțional pulmonar , cu ajutorul căruia se poate aprecia mai exact severitatea bolii.
Suspiciunea de neoplasm pulmonar trebuie întotdeauna avută în vedere atunci când un pacient prezintă simptome mai mult de 3 săptămâni, după ce a fost exclusă o boală respiratorie cronică.
Consider ca pentru o bună cunoaștere a bolii asistenta trebuie să cunoască simptomatologia,etiopatogenia,formele clinice,tratamentul,complicațiile,investigațiile
paraclinice și de laborator și prognosticul .
O preocupare a medicinii moderne , preventive constă în descoperirea timpurie , prin metodele cele mai sensibile , ale acestor stări de tranziție . ale stărilor morbide în stadiul lor biochimic , înainte de a ajunge boală clinică .
BIBLIOGRAFIE
Victor Papilian – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si pedagogica, bucuresti,1989
Ghe. Mogoș, Alexandru Ionculescu – Anatomia Si Fiziologia Omului, Editia A – IV – A
T. Maros – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Tîrgu Mureș, 1989, vol. II, Capu
Bruckner I. – Bolile Respiratorii și Complicațiile lor – Vol. II, Editura Medicala, 1980
Firmilian Calotă – Tratarea și bolilor respiratorii ,ed. Novos , București , 2002
Haulicii I, Branișteanu D.D. Fiziologia aparatului respirator, Fiziologia umana Ed. a II a LHaulicii, 245-330, Ed. Medicala, 1996.
Chiricuță-Cancerul-Chimioterapia actuală.Institutul Oncologic,Cluj Napoca,2010
Prof. univ. Popescu Ion – Afecțiunile plămânilor, editura Meridian, București, 1992
Proca E.Iliescu-Tratat de patologie Chirurgicală,Vol.III,Editura Medicală, București , 1995
Urgente medico-chirurgicale,Lucretia Titirca,Editura Medicala,Bucuresti 2002
Medicina interna pentru cadre medii,Corneliu Borundel,editura All,vol,2
Tehnica ingrijirii bolnavului,Carol Mozes editura Medicala 2002
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Neoplasm Pulmonar (ID: 118757)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.