Nécessité de la canine maxillaire : Les canines se caractérisent par leurs racines uniques et longues au niveau de l’arcade dentaire supérieure…. [307923]

PARTIE GENERALE

Nécessité de la canine maxillaire :

Les canines se caractérisent par leurs racines uniques et longues au niveau de l’arcade dentaire supérieure. Elles assurent une grande charge occlusale durant l’acte de la manducation.la canine jouent un rôle primordiale non seulement esthétique du faite de leur position antérolatérale, mais aussi de leur plus importante longévité (5, 40).

2. rôle fonctionnel de la canine :

2.1. Rôle dans la manœuvre d’occlusion statiques :

Du faite de sa place essentielle dans la ciné[anonimizat] rôle primordial dans les mouvements de latéralité. [anonimizat]ées tel que les molaires et les prémolaires et participe à la fonction de groupe. [anonimizat], elles participent à la désocclusion du secteur postérieur grâce au surplomb et au recouvrement (36).

2.2. Rôle dans l’occlusion dynamique :

2.2. A. Les mouvements de latéralité :

La canine maxillaire participe aux mouvements de propulsion et de latéralité. Il est difficile de parler de la canine sans parler des incisives. Les mouvements de latéralités sont soutenus par la canine chez la majorité des individus. Celles- ci assurent la désocclusion immédiate et totale de toutes les autres dents à l’exception de celles qui participent au guidage (35, 36).

2.2. B. Le guidage canin :

Les mouvements de latéralité sont soutenus par la canine chez la majorité des individus. Celle-ci assure la désocclusion immédiate et totale de toutes les autres dents à l’exception de celles qui participent au guidage (15).

2.3. La participation de la canine dans les fonctions de l’ADM :

2.3. A. La phonation :

Les spécialistes croient qu’une conduite articulaire peut être correcte d’un point de vue acoustique mais peut aussi être anormale d’un point de vue orthodontique. Quelques autres croient que s’il existe une anomalie d’un point de vue orthodontique, l’existence des troubles de phonation n’est pas obligatoire.

[anonimizat] rôle de la canine est le même que les autres dents frontales dans la prononciation des consonnes qui nécessitent un appui de la langue sur la surface palatine des frontales supérieures ou un appui de la lèvre inférieure sur les dents supérieures.

2.3. B. La mastication :

[anonimizat]éparation mécanique des aliments auquel s’ajoute un processus physique et chimique. Les aliments de consistance dure nécessitent une phase d’incision qui se réalise par l’intermédiaire du groupe frontal. Mais la canine est la plus résistante de tout le groupe supportant les pressions les plus importantes. (11)

En effet l’axe de sa couronne différent de sa racine rend ce rôle plus facile et efficace.

Son parodonte est doté d’une sensibilité proprioceptive plus fine que les autres dents de l’[anonimizat].

3. Rôle esthétique :

[anonimizat]çue comme un facteur essentiel de la personnalité de l’individu. Elle participe de façon importante à l’harmonie de l’expression du visage. Sa racine proé[anonimizat]é joue un rôle esthétique fondamental en soutenant les téguments de la ré[anonimizat]. (38)

3.1. Harmonie des contours et des proportions :

[anonimizat] : [anonimizat], vue de profil parait plus pointue qu’une canine vue de face (fig. : 1).

Fig 1: canine vue de profil

En outre toute mauvaise orientation vestibulo-linguale, ou tout bombement anormal de la face vestibulaire deviendra très apparent sur une canine ainsi tournée.

La version distale de la canine fait apparaitre au niveau occlusal un espace triangulaire avec l’incisive latérale dont l’angle distal est arrondi. Cette disposition révèle, entre ces dents, au moment du sourire <<un trou noir>> parfaitement inesthétique.(fig2 ).

Fig2 : canine disto- versée

3 .2 .Etat de surface :

L’émail de la canine est rarement altéré par une carie ou une dysplasie. Son apparence est plus marquée par sa couleur et puisque la canine est une dent épaisse, peut translucide, et souvent teinté. Elle parait presque toujours plus grise ou plus jaune que les incisives, ce qui fait ressortir sa coloration.

3.3. L’expression de la canine :

La canine, pourtant moins visible que l’incisive centrale, chargée d’un symbolisme très fort. En 1888, FARRAR écrit :<<Les dents ont une expression individuelle. Les canines expriment la détermination, le courage et la férocité. >>Féroces peut- être, mais non dépourvues d’élégance et de finesse. Toutes les dents sont désignées par leurs fonctions, sauf les canines qui par leur étymologie, nous ramène à l’animal. La canine c’est la dent de l’agressivité. Son absence évoque la faiblesse et l’impuissance. Au mieux : la timidité et la douceur.

3.4. Les canines agressives :

Devant une canine peu agressive, qu’elle attitude doit prendre l’orthodontiste ? l’adoucir ou respecter son caractère ?

L’attitude n’est pas facile à déterminer même en face d’un adulte dont le caractère peut être analysé. On peut sans doute penser qu’il faut harmoniser la denture et la personnalité. L’attitude de l’orthodontiste sera influencée par le sexe et la personnalité du patient mais par sa propre sensibilité. Par exemple pour les hommes peut-on estimer qu’il vaut mieux accroitre leur sociabilité plutôt que leur agressivité ? Certes nous ne modifions que l’apparence mais celle-ci est contagieuse et détermine la réaction de l’interlocuteur (fig3).

Fig3 : canine avant et après meulage

CHAPITRE 2 : ETUDE DE L’INCLUSION DE LA CANINE :

Définition :

Toutes les dents passent par un stade d’inclusion physiologique. L’association française de normalisation :<<Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de la date normale de son éruption et entourée d’un sac péri coronaire sans communication avec la cavité buccale. >>

<<Une dent en dés-inclusion est une dent primitivement incluse ou enclavé qui apparait plus ou moins complètement dans la cavité buccale au-delà de la date normale de son éruption. >>

Cette inclusion dentaire peut être :

-En ectopie : la dent reste dans le maxillaire, loin du site naturel

-En hétérotopie : la dent est en dehors même du maxillaire (condyle, corné, ethmoïde, boite crânienne).

Selon HUREZ et RECOING, les dents incluses permanentes sont par ordre de fréquence décroissante : les canines maxillaires arrivent en troisième position après les troisièmes molaires inferieures et supérieures, suivies des prémolaires, incisives et canines mandibulaires. (55).

2. Epidémiologie :

Les inclusions canines, après les troisièmes molaires sont les plus fréquemment rencontrées dans une fourchette de 0,9 à 3,3 %( Dachi et Howell : 0,9 %, Ericson et Kurol 1,7%, Thirlander et Myrberg : 2,2%, Zuccati et al : 3,3%).

Les paramètres qui influencent sur la fréquence seraient :

-La race: 10 fois plus d’inclusions des canines maxillaires chez les caucasiens que chez les chinois (Montelius).

-Le sexe: prédominance d’inclusion chez les filles par rapport aux garçons.

-La localisation dans le maxillaire : l’inclusion est plus fréquente à droite qu’à gauche, 2 à 3 pour 1, selon les auteurs, mais sensiblement aussi souvent bilatérale qu’unilatérale (BEGG et al).

En ce qui concerne la répartition topographique de l’inclusion, on décrit 20 fois plus de canines incluses au maxillaire qu’à la mandibule.

La localisation dans le plan transversal est plus souvent palatine (50%) que vestibulaire (30%), avec une position intermédiaire de l’ordre de 20%.

Dans le plans vertical, la situation que l’on rencontre le plus souvent est celle d’une canine incluse entre l’apex et le collet de l’incisive latérale, seulement 10% des cas présentent une position très apicale ou au-dessus des apex.

3. Ethiopatogénie :

3.1. Causes générales :

3.1.1. Hérédité :

Les facteurs génétiques sont considérés comme la principale cause de l’inclusion de la canine. Plusieurs auteurs ont observé une tendance à l’inclusion canine au sein de plusieurs familles.

L’inclusion des canines est plus fréquente chez la femme. 17 à45 % des patients avec un historique familial de canine incluse constatent la transmission de l’anomalie.

D’autres études ont démontré que l’inclusion de la canine est déterminée par le même gène qui cause l’hypodontie des incisives ou des prémolaires, indiquant le screening pour déterminer l’inclusion canine dans les familles avec hypodontie. (15)

Le service d’orthodontie de Cluj –Napoca souligne les facteurs locaux suivants :

-Le long chemin que doit parcourir la canine supérieure, le temps d’éruption en comparaisant avec les autres dents.

-La conformation coronaire et radiculaire, dent volumineuse avec racine courbée, peut être une cause.

-Perte du potentiel d’éruption durant un certain temps et sa reprise sous l’action de l’appareil orthodontique ou spontanément à l’âge adulte, fermeture précoce de l’apex.

-Obstacle sur le trajet d’éruption comme la persistance des dents temporaires, présence de dents surnuméraires, odontome, tumeurs kystiques.

-Traumatisme des dents temporaires.

Réduction de l’espace d’éruption par migration des dents voisines.

-DDM primaire avec macrodontie.

3.1.2 .Grands syndromes :

Les facteurs généraux peuvent être héréditaires ou une maladie générale :

Hyperthyroïdisme, hypopituitisme, hypoparathyroidisme, syndrome de Garden, division palatine, toxicose, dysostose, dysplasie cléido-crânienne, sont aussi impliqués dans l’apparition de l’anomalie. Dans ce cas les inclusions sont multiples et symétriques. (3)

3.1.3. Causes locales :

D’après Berger les facteurs locaux sont :

-L’irrégularité des positions et des pressions des dents adjacentes.

-La densité de l’os à l’extérieur.

-Les inflammations chroniques de longue durée qui ont comme résultat la croissance de la densité mucosale de recouvrement.

-Le manque d’espace sur l’arcade due au manque de développement de la mandibule ou du maxillaire.

-La persistance de durée des dents temporaires.

-La nécrose due au processus d’infection locale.

Parmi les facteurs généraux Berger met en évidence :

-Les causes pré et post natales :

Rachitisme, anémie, syphilis congénital, tuberculose, dysfonctions endocrines, malnutrition.

-Les causes rares :

Dysostose cléido-crânienne, oxycéphalie, malformation labio-maxilo-palatinales. (3)

En cas de dysostose cléido-crânienne, la maladie transmettant un autosome dominant est commune à l’inclusion dentaire multiple, intéressant la canine et une prémolaire, associée à l’éruption retardée des incisives et des molaires. De ce fait, se réalise un processus ralenti au niveau des racines des dents temporaires. Une association à des dents surnuméraires multiples, une résorption osseuse anormale et un mucoperioste dense sont possibles. (3)

Brabant et Mezer considèrent que les causes générales de l’inclusion sont :

-Maladies endocrines

-Maladies de dystrophie

-Avitaminose

Les causes locales :

Les troubles qui intéressent les dents en période de développement :

-L’allongement de la lame dentaire qui situe les dents en profondeur.

-La position ectopique des germes dentaires.

-Les malformations coronaires.

-Le traumatisme ou les infections des germes dentaires.

Réduction de l’espace sur l’arcade :

-Incongruité dento-alvéolaire

-Migration dentaire secondaire aux extractions précoces des dents temporaires

-Réduction phylogénétique de l’ATM

L’ostéosclérose du processus alvéolaire après :

-Les traumatismes

-Les processus inflammatoires

-L’ostéite déformée

Les obstacles sur la voie d’éruption des dents :

-Les formations tumorales

-L’éléphantiasis

D’après Burlibasa l’inclusion des canines est déterminée par :

-La formation d’un bourgeon profond de canine permanente intra maxillaire,

Qui, pour réaliser son éruption il est obligé de parcourir une portion importante de l’os et une grosse fibromuqeuse bien structuré.

-La canine permanente fait son éruption après l’alignement de l’incisive latérale

et de la première prémolaire sur l’arcade, l’espace restant peut être insuffisant.

-la persistance sur l’arcade de la canine temporaire après la période de rhizalyse physiologique des racines.

-La réduction des dimensions du maxillaire supérieure. (15)

4. LES COMPLICATIONS DES CANINES MAXILLARES INCLUSES :

Les canines maxillaires incluses peuvent être longtemps bien tolérées, mais on peut avoir des complications un jour ou l’autre.

Les complications peuvent être :

4.1. Complications mécaniques :

4.1.1. Déplacement des dents voisines :

C’est surtout le déplacement de l’incisive latérale (fig4) plus rarement celui de l’incisive centrale et exceptionnellement un déplacement de la première prémolaire. En plus on peut observer une béance due à une double inclusion palatine.

Figure4 : Déplacements des deux incisives latérales avec absence des canines maxillaires 48

4.1.2. Rhizalyses :

Elles intéressent surtout les incisives latérales et très rarement les prémolaires.

Ces résorptions peuvent être plus au moins sévères, allant d’une simple résorption de surface à une résorption complète de la racine.

Les rhisalyses seraient dues à la pression exercée par la couronne de la canine et la compression du pédicule vasculo-nerveux qui peut être le point de départ d’une nécrose de la dent touchée. (Fig :5)

Fig5 : Image 3D montrant une résorption radiculaire due à l’inclusion de la 13

Fig6 : Ces 3 séquences trans axiales montrent que la couronne de la canine maxillaire est palatinePar apport à la partie apicale de la racine de l’incisive latérale qui présente une résorption .

4.1.3. Perte de substance coronaire de la canine incluse :

Qui prend dans les radios l’aspect d’une carie bien qu’aucun phénomène carieux ne soit en cause.

4.1.4. Les accidents prothétiques :

C’est chez l’édenté, soit par perte d’adhérence de la prothèse adjointe, soit par fracture récidivante de la prothèse. Il peut apparaitre une ulcération traumatique due à la pression exercée de la prothèse au niveau de la fibro-muqueuse, cette ulcération favorise l’infection du sac péri coronaire de la canine incluse.

4.2. Accidents infectieux :

Les accidents infectieux seront toujours secondaires à l’infection du sac péri coronaire qui se produira le plus souvent au cours d’une dés-inclusion. Cette infection peut également provenir d’une propagation infectieuse de voisinage due à une poche parodontale, ou bien , après l’extraction d’une dent voisine, voire encore dans les suites d’une gangrène pulpaire de la canine temporaire ou de l’incisive latérale. Cette péri coronarite suppurée va généralement évoluer de manière subaigüe.

Elle donnera lieu à un abcès sous périoste à évolution palatine, ou sous muqueux qui, en l’absence d’avulsion de la dent incluse, va se fistuliser.

Puis cette suppuration va devenir chronique avec une fistule discrète, dont l’exploration à la sonde permet de butter contre la couronne de la canine incluse.

Cette continuité entre la cavité buccale et la canine incluse peut expliquer la formation de caries. La persistance de cette suppuration chronique à la suite de poussées subaigües ou aigues répétées pourra être, mais plus rarement le point de départ d’une ostéite circonscrite ou diffuse.

Par propagation de la péri coronarite, l’apparition d’une sinusite voire d’une rhinite est également possible.

Plus rarement, peut survenir des troubles oculaires inflammatoires par contamination bactérienne directe .ce seront des abcès palpébraux, dacryocystite, péricystite lacrymale ou exophtalmie inflammatoire.

4.3. Accidents tumoraux :

Il sont la suite d’une dégénérescence du sac péri coronaire donnant naissance à des kystes péricoronaires ou corono-dentaires qui ont un aspect radiologique uniloculaire, une image raio-claire aux contours bien nets et une paroi s’insère au collet de la canine incluse (fig7).

Fig7 : Kyste Péri-coronaire

Ce kyste peut avoir un développement très important surtout pour une canine maxillaire incluse en position ectopique sous les fosses nasales ou les cavités sinusiennes.

Enfin, tôt ou tard, il y aura apparition de complications infectieuses.

4.4. Accidents neurologiques :

Exceptionnels, de type :

-algies continues et localisées prenant des allures de névralgies faciales symptomatiques dans la région sous-orbitaire mais parfois intermittentes caractérisées.

-des troubles reflexes associés ou non à des phénomènes algiques.

-des troubles sensoriels entrainants une baisse de l’acuité visuelle.

-des troubles moteurs à types de blépharospasmes accompagnés souvent avec des troubles vasomoteurs, rhinorrhées, de rougeur et œdème de la joue.

-de syndrome de la fente sphéno-ethmoïdale.

-de paralysie faciale.

-de troubles trophiques.

-d’herpes et zona.

-de rares troubles générales : vertiges, céphalées, asthénie.

5. Complications occlusales :

L’absence d’une canine sur l’arcade entraine des perturbations occlusales. Le manque de fonction canine peut entrainer une pathologie articulaire qui, en général, n’apparait que tardivement.

CHPITRE 3 : DIAGNOSTIC DE LA CANINE INCLUSE :

1. Diagnostic clinique :

1.1. Examen clinique :

L’inclusion des canines est un phénomène plus ou moins fréquent pour la dentition et l’étape la plus importante dans la gestion de ces cas est sans doute le diagnostic.

1.1.1. L’interrogatoire :

A l’âge de 12 ans pour les filles et de 13 ans pour les garçons, 80 % des canines maxillaires ont fait leur apparition sur l’arcade. le cas échéant un examen clinique et para clinique doit être effectué. En vue de diagnostiquer la nature du phénomène.

D’où devant un retard d’évolution dentaire supérieur à 18 mois d’une canine maxillaire, le médecin dentiste doit interroger le patient sur l’existence de :

-Caractère héréditaire : existence de prédisposition familiale.

-Accidents traumatique pendant la période d’éruption.

-Existences d’un syndrome ou d’une maladie générale.

1.1.2. Inspection :

L’examen de la denture ; détermination de l’âge dentaire : il est important de distinguer l’âge dentaire de l’âge civil.

-dents temporaires : persistance de canine lactéale sur l’arcade, son degré de mobilité ou bien son absence totale.

-Dents adjacentes : l’agénésie ou la microdontie d’une incisive latérale supprimant le guidage latéral de la canine lors de son éruption (fig8).

Fig8 : La persistance de canine temporaire et la microdontie de l’incisive latérale 52

-L’existence du signe de Quintéro (1936) qui est le signe pathognomonique de l’inclusion caractérisé par la vestibulo-position et la rotation mésio-vestibulaire de la couronne de la latérale.

-rarement l’existence d’une incisive latérale surnuméraire, voir un odontome .

-Soit la présence de malposition dentaire, d’une dysharmonie dentomaxillaire,

Une classe 2division2, une brachygnatie maxillaire, qui doit attirer l’attention.

-Mesure de l’espace disponible et de l’espace nécessaire, car l’inspection peut révéler l’existence d’une DDM importante.

L’examen du parodonte :

-La gencive attachée, la muqueuse alvéolaire, le contour osseux et la recherche d’une voussure de la corticale.

L’examen de l’occlusion :

Est effectué par l’orthodontiste qui doit faire une évaluation complète du problème local mais aussi d’une éventuelle malocclusion existante. L’intervention ne sera programmée qu’après avoir créé l’espace nécessaire à la canine.

1.1.3. Palpation :

Le praticien cherche une éventuelle voussure fibromuqueuse incompressible et indolore, vestibulaire ou palatine signant la présence d’une canine incluse.

-Si l’inclusion est vestibulaire et non ectopique : la déformation sera visible et palpable si la canine n’est pas placée trop haut. (fig9)

Fig9: La voussure vestibulaire met en évidence une canine incluse en ectopie vestibulaire 32

-Si l’inclusion est palatine, on doit comparer la région controlatérale en cherchant une voussure plus ou moins importante.

Fig10 : Déformation de la voute palatine

-Si l’inclusion est haute et située au niveau des racines des latérales, on ne sent rien à la palpation.

1.2. Examen para clinique :

1.2.1. Photos :

Objectivent :

-les anomalies initiales de l’émail (dyscolorations)

-l’aspect de la gencive et l’occlusion.

Permettent :

-suivie l’évolution du traitement mécanique surtout par les vues occlusales.

1.2.2. Moulages :

Servent : à l’analyse précise de l’espace réellement disponible pour loger la canine incluse en tenant compte des améliorations thérapeutiques possibles, telle que la normalisation de l’engrènement des arcades dentaires, des diastèmes et des rotations dentaires.

Prévoient : la nature de l’articulé final, surtout dans les cas d’interférences occlusales dues à des malpositions des dents antagonistes, pour lesquelles il faudra soit intervenir par des moulages sélectifs, soit orthodontiquement.

Ils nous informent sur la forme de l’arcade, les dimensions transversales et sagittales symétrie ou asymétrie la morphologie et la position des latérales, la dysharmonie dento-dentaire et dento-maxillaire.

1.2.3. L’examen radiologique :

L’examen radiologique est capital, il permet de confirmer ou d’infirmer l’inclusion suspecté lors de l’examen clinique.

Ce bilan radiologique est le seul examen complémentaire qui permet d’objectiver la position de la canine incluse .La prescription d’un bilan complet, suffisant pour guider une thérapeutique orthodontique et un geste chirurgical de dégagement, est d’une importance majeure.

1.3.1. Les clichés intra buccaux :

Les clichés occlusaux ou le mordu occlusal :

Ce sont des radiographies intra – buccales ou le film dentaire de grande dimension (5 ,5 *7 cm) est placé sur l’arcade dentaire étudiée, parallèlement au plan occlusal, ils fournissent des informations dans le plan horizontal et différencient la position vestibulaire ou palatine de la dent incluse. On distingue généralement :

Les incidences ortho-occlusales :

De SIMPSON ou le rayon incident est perpendiculaire au film. Cette projection orthogonale permet la localisation horizontale par rapport à l’arcade.

L’arcade appareil comme un demi cercle, si la dent est à l’intérieure du cercle elle est palatine, si elle est à l’extérieure elle est vestibulaire.(fig11)

Fig11 : Le cliché occlusal montre que 1.3et 2.3 se situent à l’intérieure de l’achade dentaire.

b. L’incidence dysocclusale médiane supérieure de BELOT :

C’est une technique performante qui déforme moins les dents et s’avère plus intéressante

le film mordu est incliné à 45°et le rayon est centré sur les apexs. (fig12)

Fig 12 : Méthode ortho-occlusalede Simpson

Fig : 13 Méthode dys-occlusale de Belot

Ces clichés permettent souvent de préciser la position vestibulaire ou palatine de la canine incluse en apportant les renseignements escomptes dans le plan transversal.

c. L’incidence dysocclusale latérale :

Permet de visualiser l’ensemble de la canine incluse et ses rapports antéropostérieures avec les incisives.

Fig14 : Le cliché dysocclusal latéral révèle la superposition de la couronne de 1.3 avec le tiers apical de 1.2

d. La téléradiographie tangentielle (DELAPAGNE) :

Dans le cas où la détermination de la position de la canine par les mordus occlusaux s’avère impossible, le cliché tangentiel permet de faire les diagnostics différentiels entre une inclusion vestibulaire haute et une inclusion palatine haute.

e. L’incidence Blondeau :

Permet d’étudier la hauteur de l’inclusion et ses rapports avec le sinus maxillaire et le plancher des orbites.

1.3.2. Le cliché retro alvéolaire :

La méthode de PORDES, EVAN ET CLARK permet la localisation spatiale vestibulaire ou palatine de la dent incluse par la prise de trois clichés retro alvéolaire (fig15)

Fig : 15 -un cliché retro alvéolaire centré, un cliché retro alvéolaire mésio-centrique et un cliché disto centrique.

Selon la règle de CLARK : lorsque 3 objets sont alignés dans l’axe du rayon principal, l’image enregistrée sur le film est celle de leur superposition.

Si le tube radio gène est déplacé latéralement et reste orienté sur les trois objets, les images sont individualisées.

Donc si la dent se déplace dans le même sens que le tube, elle est palatine, si elle se déplace dans le sens inverse, elle est vestibulaire.

En l’absence de scanner ce cliché est primordial pour localiser la position d’une canine incluse dans les trois plans de l’espace.

1.3.2. Les clichés extra buccaux :

a. La radiographie panoramique ou l’ortopantomographie :

La radiographie panoramique est l’examen de référence pour le dépistage des dents incluses il offre une vue d’ensemble des maxillaires et de la mandibule, des procès alvéolaires, des dents et des fosses nasales, il permet aussi d’établir un bilan pathologique (granulomes, kystes folliculaires).

En cas d’inclusion, il fournit des indications sur la position de la dent (profondeur de l’inclusion basse ou haute), sur l’orientation générale de la dent (oblique en méso ou disto version ou horizontale), sur le risque de transposition et sur son rapport avec les dents voisines et l’intégrité radiculaire de celle- ci, seules les résorptions radiculaires sont mises en évidence avec certitude.

Ce type de radio simple et à faible cout présente des inconvénients : la déformation et la superposition des structures interdit toute localisation précise, la position vestibulaire ou palatine s’avère difficile à préciser. Le cliché ne permet donc pas d’établir la véritable inclinaison des canines.

Lorsque l’image du germe recherché n’appareil pas, une confirmation par un autre type d’examen doit être effectuée car l’organe dentaire peut se situer en dehors de la zone tomographie.

Figure 16 : Radiographie panoramique. Inclusion 13 et 23 ; agénésie 35 et 45

b. La téléradiographie de profil :

Ce cliché permet de visualiser la position de la canine incluse dans le sens sagittal et vertical ainsi que sur ses rapports avec le plancher des fosses nasales. Ce pendant la superposition des structures et des dents du cotés droit et gauche limite la précision des images surtout en cas d’inclusion bilatérale .Ce cliché trouve son intérêt en cas d’inclusion horizontale haute et surtout vers l’âge de 8 à 9 ans ou la canine est facilement visible (la couronne doit être proche de l’apex des temporaires avec un axe relativement parallèle à celui des latérales).

Fig17 : Téléradiographie de profil : la projection sagittale de la canine révèle une inclinaison mésiale de son axe.

c. La téléradiographie frontale :

Elle permet d’étudier la position de la canine dans le sens transversal, de mesurer la largeur des fosses nasales, d’évaluer la taille des maxillaires et leurs rapports, il est important de considérer avec attention la position de la canine à 8 ans. Selon RICKETTS 1995. Si ce dépistage est précoce, les conséquences d’une ectopie seront réduites.

Fig18 : Téléradiographie frontale : les axes canins de 1.3 et 2.3 sont parfaitement verticaux

1.3.3. Examen tomodensitométrique ou SCANNER (13,34)

Le scanner est constitué d’un tube à rayon X opposé à une couronne de détecteurs, le tout en rotation autour du patient. Il permet d’obtenir des images en coupes, d’épaisseurs variables adaptées à la structure étudiée. L’interprétation des images se fait à la fois sur les coupes axiales et les reconstructions panoramiques et coronales. Cette technique permet d’obtenir une image dynamique par des logiciels de reconstruction en 3D.

Le scanner permet la localisation précise de la dent ainsi que sa morphologie, la précision des rapports anatomiques avec les structures avoisinantes (autres dents de l’arcade et leurs racines, trous mentonniers, canaux et sinus). Ainsi que les résorptions radiculaires provoquées par l’inclusion, localisation d’obstacles (dents surnuméraires, odontomes) et éventuelles pathologies associées et in bilan osseux des complications (kystes), les destructions et les résorptions associées à l’inclusion de la dent. (fig19)

A, C. Reconstitution 3D occlusale ; 13 en inclusion palatine

Coupe B. native horizontale,

Localisation palatine de l’inclusion

Fig19 : Les constructions 3D tomodensitométriques fournissent au praticien un support de communication simple et didactique.

La reconstruction panoramique montre les rapports des canines avec les dents adjacentes

1.3.3. RECOMMANDATION :

a. Radiodiagnostic des canines incluses :

Avant toute prise en charge thérapeutique, il convient au chirurgien-dentiste d’avoir une approche clinique et radiologique adéquate et appropriée à chaque cas. L’examen clinique étant la première étape du schéma thérapeutique, il doit être minutieusement mené. Ce qui permet de poser avec précision les indications des examens complémentaires et para cliniques indispensables. Le praticien devra se munir de tout ce qu’il a à sa disposition : connaissances, techniques et appareils.

Ainsi pour le diagnostic radiologique des canines incluses en vue de la localisation pré- chirurgicale, le dentiste doit procéder comme suit :

-La prise des clichés intra buccaux pour apprécier la forme de la racine et de la couronne, le stade d’évolution, ses rapports de proximités avec les dents adjacentes, la présence de kystes, la présence d’odontomes et enfin avoir un aperçu de l’environnement osseux de la canine incluse. A l’aide du cliché occlusal, prédire la position vestibulaire ou palatine. Ces clichés s’avèrent très insuffisants au regard du manque de certaines informations dont la vision réduite de l’environnement de l’inclusion et l’orientation de son grand axe. Ce qui impose l’examen à l’orthopantomographe ou panoramique dentaire. Cet examen présente beaucoup d’avantages, mais il reste insuffisant, il faut donc lui associé une radiographie en coupe ou sectorielle. Le scanner prend donc sa place grâce à ses possibilités de vision en 3 D, ainsi que ses coupes axiales, frontales et sagittales.

b. Radioprotection au cabinet dentaire :

La réglementation en matière de radioprotection au cabinet dentaire a beaucoup évolué, la présence dans tous les cabinets d’une personne compétente en radioprotection aide le praticien à appliquer cette réglementation et facilite le respect des grands principes de protection des travailleurs. (43)

Ainsi le praticien doit se prémunir de quelques règles et mesures de radioprotection.

1.3.4. Autres examens facultatifs (en fonction du cas)
La prescription d'examens médicaux ou paramédicaux: 
– Consultation ORL 
– Consultation orthophonique 
– Avis médical
– handicapés mentaux
– allergie
– épileptique 
– Consultation psychologique éventuellement (11)

1.3.5. Diagnostic différentiel :

D’après certains auteurs il faut différencier l'inclusion dentaire avec :

a) Les dents en rétention :

La dent en rétention a été initialement définie comme une dent retenue malgré elle, avant d’atteindre le milieu buccal, Son potentiel évolutif étant initialement considéré comme intègre, il est classiquement, et toujours, admis que sa maturation radiculaire aboutira à une relation statiquement figée de sa rétention, susceptible de déterminer, dès lors, une relation qualifiée d’inclusion proprement dite, ou bien d’enclavement.(25).

b) Les dents enclavées :

Terme utilisé principalement en France a été définie comme une dent dont l'édification radiculaire apicale s’est terminée après que le processus d’éruption lui ait permis d’évoluer jusque dans le milieu buccal, mais sans pouvoir atteindre une relation d’occlusion fonctionnelle au sein des arcades dentaires, généralement en raison du blocage mécanique de la couronne contre un obstacle anatomique voisin, le plus souvent, une dent adjacente mésiale. La définition classique précise bien que la dent ayant commencé son évolution n’a pu atteindre une relation d’occlusion fonctionnelle au sein des arcades dentaires mandibulaire ou maxillaire. En ce sens, et par opposition à la dent incluse proprement dite, la définition classique admet que l’enclavement sous-entend qu’il y ait eu ouverture du sac péri coronaire, c’est-à-dire effraction de la muqueuse orale. Cette définition reste valable après avoir précisée qu’elle identifie en priorité une modalité clinique de dent enclavée ne pouvant à elle seule représenter fidèlement toutes les modalités cliniques de dents enclavées. En conséquence, elle devra être particulièrement réévaluée et modifiée (25).

c) Les dents en désinclusion :

La dent en dés inclusion a été initialement définie comme une dent restée incluse, une grande partie de la vie, jusqu’à ce que certaines transformations morphologiques de la cavité orale favorisent son exposition au milieu buccal (25).

d) Les dent hétérotopiques :

Une dent hétérotopique est une dent qui se trouve dans un territoire autre que les maxillaires.