Nasterea Prin Operatie Cezariana

Nașterea prin operație cezariană

“Spitalul Clinic Județean De Urgență-Arad”

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I – Anatomia și modificările uterului în timpul sarcinii

Capitolul II – Indicațiile și contraindicațiile operației cezariene

Capitolul III – Avantajele și dezavantajele în nașterea prin operație cezariană

Capitolul IV – Operația cezariană

4.1 – Pregătirea preoperatorie

4.2 – Anestezia

4.3 – Clasificarea operației cezariene

4.3.1 – Tipuri de incizii la nivelul peretelui abdominal

4.4 – Alegerea inciziei corporeale sau segmentare

4.5 – Tehnica operației cezariene

4.5.1 – Operația cezariană segmentară

4.5.2 – Operația cezariană corporeală

Capitolul V – Accidente și complicații postoperatorii.Tratament

5.1 – Atonia intestinală postoperatorie

5.2 – Sindromul ocluziv

5.3 – Peritonita generalizată

5.4 – Complicații infecțioase

5.4.1 – Infecția plăgii operatorii

5.4.2 – Infecția peretelui abdominal

5.4.3 – Flegmoane ale ligamentului larg

5.4.4 – Endometrita

5.4.5 – Retenția de lochii

5.5 – Complicații tromboembolitice

5.6 – Complicații tardive

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I – Scopul lucrării

Capitolul II – Material și metodă

2.1 – Lotul studiat

2.2 – Metodă

Capitolul III – Prezentarea rezultatelor

Capitolul IV – Interpretarea rezultatelor

Capitolul V – Studiu Clinic

Caz clinic 1

Caz clinic 2

Caz clinic 3

Concluzii

Bibliografie

INTRODUCERE

Ideea de a ajuta femeia care naște și primele tentative în acest scop, apar încă de la începutul existenței umane.

Chiar dacă nașterea este un act fiziologic și în marea majoritate a cazurilor evoluează normal, concepția actuală privește travaliul și fenomenele survenite în cursul desfășurării lui, ca agenți stresanți pentru mamă și făt, care pot provoca, atunci când depășesc anumite limite, reacții fiziologice din partea mamei și a fătului. Achizițiile moderne obținute prin dezvoltarea fiziologiei și fiziopatologiei obstetricale precum și progresele farmacodinamice, au dus la părăsirea vechii atitudini obstetricale de expectativă și la adoptarea unor atitudini mai noi în profilaxii pentru mamă și făt, mai ales în travaliul cu risc materno-fetal.

În secolul vitezei, gravidele aleg comoditatea. O cezariană, în locul unui travaliu de peste 20 de ore. O operație programată, în locul unei nașteri noaptea sau în weekend. Anestezia, în locul durerii.

O practică ce ar trebui să fie o excepție de la regulă, operația de naștere prin cezariană, a devenit o obișnuință în rândul femeilor din România. Procentul femeilor care decid să nască prin cezariană în România este incredibil de mare, comparativ cu practicile din vest. Chiar dacă doar o femeie din 200 ar trebui de fapt să nască astfel, procentul total al celor care aleg această modalitate de a da viață este îngrijorător de mare, acest procent al nașterilor prin cezariană ajunge la 60%, în timp ce în clinicile private urcă până la 80%. În mod normal, această procedură medicală ar trebui aplicată doar în cazul apariției unor complicații. Organizația Mondială a Sănătății recomandă un procent de maxim 10-15% intervenții chirurgicale. Mai mult ar fi nejustificat, în condițiile în care o operație este de regulă mai riscantă pentru mamă și copil decât nașterea naturală.

O naștere naturală este benefică pentru făt, aceasta stimulează copilul, el are oxigenarea plămânilor mai bună. El se așează singur, în mod natural, în cazurile normale, și iese mai ușor la naștere, unele mămici preferă cezariana chiar dacă li se explică beneficiile și necesitatea nașterii naturale. Principalele motive pentru care femeile doresc să nască prin cezariană îl reprezintă atât frica de durere, dar și faptul că le va fi afectată viața intimă, dacă vor naște natural. Un bebeluș născut prin cezariană fără travaliu se deosebește fiziologic de un bebeluș născut pe cale vaginală. Nivelul de glucoză tinde să fie mai scăzut, răspunsurile imunitare sunt diferite, la fel și nivelul enzimelor hepatice; nivelul de eritro-poietină este mai scăzut la bebelușii născuți prin cezariană, ca și nivelul de progesteron, nivelul hormonului care reglează activitatea tiroidei și aciditate gastrică. Riscul de astm este de 3,23 ori mai mare la cei născuți prin cezariană, au probleme de imunitate și adesea dereglări hormonale.

De asemenea, medicii sustin că administrarea analgezicelor cum ar fi anestezia generală sau epidurală poate afecta negativ formarea legăturii cu copilul în primele lui ore de viață, care sunt cruciale. Inducerea travaliului prin hormoni artificiali poate de asemenea avea efecte negative din acest punct de vedere.

Operația cezariană a ajuns aproape o normalitate in maternitătile românești, nașterea cu ajutorul bisturiului a devenit o moda, una la care toate femeile au acces. Sarcina și nașterea nu sunt boli și nu ar trebui să se încheie cu intervenții invazive.

Operația cezariană este obligatorie dacă există anomalii ale canalului de naștere, activitate uterină anormală, hemoragii antepartum, placenta praevia, dezlipirea de placentă, afecțiuni cardiace și respiratorii, preeclampsie, tulburări hipertensive, diabet zaharat, infecție herpetică genitală activă, cezariană în antecedente, retard al creșterii intrauterine, suferință fetală, izoimunizare Rh, acidoză fetală, iminența morții materne, dar și alte diverse situații speciale.

De regulă, dacă nu este o situație de urgență aparută neașteptat operația de cezariană se planifică din timp, iar mama știe încă de la începutul sarcinii că va naște astfel.

Deși este din ce in ce mai folosită rata morbiditătii variază și este semnificativ mai mare după nașterea cezariană comparativ cu nașterea vaginală. Se estimează că mortalitatea maternă dupa operația cezariană e de 7 ori mai mare decât în nașterea pe cale naturală.

Pe lângă accidentele intraoperatorii mai pot avea loc lezări ale vezicii urinare, ureterelor, intestinelor. Există și frecvente complicații post-operatorii: endometrioză, abcesul pelvic și tromboflebita septică, infecția plăgii, infecțiile tractului urinar, manifestări trombo-embolice.

Cezariana este o intervenție majoră, care este bine să ramană o soluție doar pentru situații excepționale. Organismul femeii este perfect construit și adaptat să facă față nașterii naturale.

Lucrarea de față și-a propus să abordeze ca subiect un studiu statistic referitor la avantajele si dezavantajele nașterii prin operație cezariană comparativ cu nașterea spontană în perioada 2010-2013 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Arad, Secția de Obstetrică-Ginecologie.

PARTEA I

DATE TEORETICE

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI MODIFICAREA UTERULUI ÎN TIMPUL SARCINII

Aparatul genital feminin este format din organ genital extern – vulvă – și organe genitale interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele uterine (Faloppe – salpinge) și ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Uterul – este un organ musculo-cavitar, situat în centrul cavității pelvine, sub planul strâmtorii superioare a bazinului, având forma de con cu baza în sus, format din col, istm și corp, măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază si 3 cm in porțiunea medie a colului și un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm, o greutate de 50-70 gr.

Uterul este alcătuit din 3 porțiuni: corp, istm și col.

Corpul uterin – uzual uterul este situat în planul sagital, ușor anteversat și anteflexat. Are o mare mobilitate dar își menține poziția datorită ligamentelor atașate (largi, rotunde, utero-sacrate), parametrelor (țesut conjunctiv pelvian), planșeul pelvi-perineal.

Tapetat înspre cavitatea peritoneală de peritoneul-perimetrium, este constituit dintr-un strat muscular dens – miometrul – și căptușit la interior de o mucoasă – endometrul.

Miometrul este alcătuit dintr-un strat extern longitudinal perimiometrul, un strat intermediar cu structură lamelară, plexiformă și un strat intern circular arhimiometru.

Endometrul este format din epiteliul cilindric ciliat unistratificat care trimite în adâncime tubi glandulari. Este receptor ai hormonilor ovarieni, în timpul ciclului menstrual având loc remanieri profunde la acest nivel.

Istmul – se distinge prin straturile mult mai subțiri ale aceleiași structuri musculare, cu o densitate scăzută însă a fibrelor musculare și dezvoltarea în schimb a unui țesut conjunctiv elastic.

Colul uterin – având aspect conic este separat în două porțiuni: intravaginală și supravaginală față de linia de inserție a vaginului. Este străbătut de canalul vaginal, acesta fiind delimitat de vagin prin orificiul extern și se continuă cu cavitatea uterină de la nivelul orificiului intern. La nivelul orificiului cervical intern se constată o musculatură dezvoltată în contul stratului plexiform, constituind un sfincter important. Restul colului ca și orificiul extern prezintă numai o structură vasculo-conjunctivă, fibrele musculare fiind și dispersate.

Odată cu nidația oului în cavitatea uterină, la nivelul aparatului genital matern au loc importante modificări morfo-funcționale.

Corpul uterin suferă o hipertrofie a pereților sub influența sinergică estro-progesteronică la care se adaugă distensia uterină produsă de oul in dezvoltare, ceea ce duce la creșterea volumului, a capacității, a greutății corpului uterin precum și a grosimii pereților.

Forma se modifică prin adaptarea la conținut: piriform în luna a II-a, sferoid în lunile III-V și ovoid în lunile VI-IX. Creșterea în volum face ca la sfârșitul sarcinii, uterul să aibă următoarele dimensiuni: 32-34cm înălțime, 24cm diametru transversal și 20-22cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterină crește de la 4-5ml (uter negravid) la 4-5 l sau chiar mai mult la gravida la termen. Creșterea depinde de conținutul de lichid amniotic și de volumul fătului. Greutatea uterului crește în sarcină de la 50-55g (în afara gestației) la 1000-1200g la sfârșitul gravidității . Creșterea musculaturii uterine se realizează pe seama hipertrofiei, hiperplaziei și metaplaziei elementelor musculare. Capacitatea dinamică la naștere este maximă la nivelul corpului uterin care va fi singurul element activ în mecanismul travaliului.

Consistența devine păstoasă la începutul sarcinii, apoi după luna a V-a, elastic și renitent, datorită tensiunii lichidului amniotic. Înălțimea fundului uterin variază după vârsta sarcinii. Direcția sa se modifică pe măsura creșterii sarcinii, urmând direcția axei strâmtorii superioare suferind și o torsiune de la stânga la dreapta.

Colul uterin se ramolește, permițând dilatarea, lungimea crește de la 3 la 5 cm, iar lărgimea de la 2 la 3 cm. Forma conică la începutul sarcinii,devine fusiformă ulterior. Ambele orificii atât extern cât și cel intern rămân închise până la naștere la primipare, iar la multipare orificiul extern este permeabil. Format din elemente musculare în proporție redusă, iar caduca lipsește. Dopul gelatinos este eliminat la începutul travaliului.

CAPITOLUL II

INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE OPERAȚIEI CEZARIENE

.

Operația cezariană este intervenția chirurgicală care constă în extragerea fătului și a anexelor sale din cavitatea uterină prin secționarea peretelui abdominal și uterin.Nașterea cu riscuri minime pentru mamă și făt este un scop al oricărui obstetrician. Scăderea riscurilor se datorează mai ales progreselor în tehnicile chirurgicale, în tehnicile anesteziei, dezvoltării transfuzării sigure și descoperirii antibioticelor.

Se recurge la nașterea prin operație cezariană dacă nașterea vaginală este nesigură pentru mamă și făt, când nașterea este necesară dar travaliul nu poate fi indus, când distociile sau caracteristicile fetale prezintă riscuri semnificative și contraindică nașterea vaginală, când o urgență mandatează nașterea imediată iar calea vaginală nu este posibilă. Stările patologice medicale și chirurgicale asociate sarcinii impun o atitudine eclectică .

Indicații pentru ond dilatarea, lungimea crește de la 3 la 5 cm, iar lărgimea de la 2 la 3 cm. Forma conică la începutul sarcinii,devine fusiformă ulterior. Ambele orificii atât extern cât și cel intern rămân închise până la naștere la primipare, iar la multipare orificiul extern este permeabil. Format din elemente musculare în proporție redusă, iar caduca lipsește. Dopul gelatinos este eliminat la începutul travaliului.

CAPITOLUL II

INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILE OPERAȚIEI CEZARIENE

.

Operația cezariană este intervenția chirurgicală care constă în extragerea fătului și a anexelor sale din cavitatea uterină prin secționarea peretelui abdominal și uterin.Nașterea cu riscuri minime pentru mamă și făt este un scop al oricărui obstetrician. Scăderea riscurilor se datorează mai ales progreselor în tehnicile chirurgicale, în tehnicile anesteziei, dezvoltării transfuzării sigure și descoperirii antibioticelor.

Se recurge la nașterea prin operație cezariană dacă nașterea vaginală este nesigură pentru mamă și făt, când nașterea este necesară dar travaliul nu poate fi indus, când distociile sau caracteristicile fetale prezintă riscuri semnificative și contraindică nașterea vaginală, când o urgență mandatează nașterea imediată iar calea vaginală nu este posibilă. Stările patologice medicale și chirurgicale asociate sarcinii impun o atitudine eclectică .

Indicații pentru operația cezariană în timpul sarcinii înainte de travaliu:

Placentă previa completă sau parțială;

Abruptio placentae moderată sau severă;

Cicatrice anterioară clasică pe uter sau 2 cicatrici pe uter;

Candilomatoza vulvo-vaginală;

Hipertensiune severă cauzată de sarcină, sindromul HELLP;

Tratamentul îndelungat al cuplului steril cu fecundare în vitro;

Patologie extragenitală decompensată;

Suferința fetală (caracteristici îngrijorătoare ale BCF ce indică hipoxia);

Herpex simplex activ;

Indicații pentru operația cezariană în timpul travaliului:

Placenta previa completă sau parțială cu sangerare;

Abruptio placentae moderată sau severă;

Bazin clinic strâmtat (distocie osoasa);

Malprezentări fetale (prezentație distocică);

Suferință fetală acută;

Iminență de ruptură uterină;

Inducerea nașterii soldată cu insucces la o sarcină cu termen cronologic depășit;

Cordon ombilical prolabat;

Indicațiile operației cezariene absolute sau majore, când nu există o altă cale de rezolvare a nașterii;

Distociile osoase:

• bazin chirurgical cu conjugarea vera <8cm fără proba travaliului;

• bazine limită cu proba travaliului negativă;

Distociile de dinamică:

• prin exces de contracție: hiperkinezia cu hipertonie sau diskinezia uterină;

• dacă nu poate fi corectată sau survine suferința fetală sau nu există condiții pentru nașterea vaginală (col rigid, lipsa de progresiune fetală);

• prin lipsă de contracții dacă există membrane rupte prematur sau precoce plus stimulare repetată inutilă a travaliului, dacă apare suferința fetală; la primele semne de infecție amniotică;

Distocii prin exces de volum al fătului:

disproporția feto-pelvină cu proba de travaliu negative;

Distocia organică a părților moi:

• rigiditatea colului "col sârmos" cu lipsa de progresiune a dilatării;

• edemul de col;

• cicatrici, bride sau anomalii vaginale;

• cicatrici mari perianale cu ruptură de sfincter neconsolidată;

Prezentații vicioase:

• prezentația transversă la primipare, indicație absolută;

• prezentația frontală la primipare;

• prezentația facială la primipare în vârstă sau bazin limită când craniul rămâne la strâmtoarea superioară și în poziție mento-posterioară;

Operații plastice perineale în antecedente ce pot fi compromise de moartea pe cale vaginala;

Condiloame vaginale și vulvare;

Tumori benigne sau maligne praevia (placenta praevia este o indicație de urgență în caz de hemoragie abundentă sau de inserție centrală a placentei, uneori chiar când fătul este mort);

Inserția velamentoasă a cordonului ombilical;

Malformații congenitale;

Prematuritatea: greutate făt mai mică de 1500 g;

Herpes simplex virus;

Decesul iminent al mamei;

Prolabarea cordonului ombilical la o dilatare mică a colului uterin, astfel nașterea vaginală neputând fi imediată;

Afecțiuni extragenitale ca: tuberculoza constituie indicație pentru cezariană în mod excepțional, când funcția respiratorie este redusă . Efectuarea operației cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mamă la făt a infecției. Purpură imună trombocitopenică.

Indicațiile operației cezariene relative, când operația oferă avantaje și are mai puține riscuri pentru femeie și făt:

Sarcina prelungită sau suprapurtată;

Izoimunizarea (anticorpii care cresc vertiginos în sângele mamei, accidente fetale autoimune prin incompatibilitate);

Hipertensiune indusă de sarcină, preeclampsia sau eclampsia (după eșecul tratamentului chirurgical igieno-dietetic și medicamentos, când există tulburări oculare grave, hipertensiune arterială accentuată, albuminurie masivă);

diabetul zaharat;

Sarcina multiplă -În timpul travaliului și mai ales a expulziei, există riscul crescut de acroșare, coliziune, impacție, compacție și de înnodare a cordoanelor ombilicale. Pasajul feților conjugați prin canalul obstetrical este dificil și riscant;

Dezlipirea prematură a placentei normal inserată sau apoplexia utero-placentară cu simptome manifeste de șoc grav. Cezariana dă o șansă de a obține un copil viu și de a face un tratament adecvat (conservarea uterului sau histerectomie totală).

Contraindicatii ale operației de cezariană:

deces fetal;

făt nonviabil;

starea fătului incompatibilă cu viața;

CAPITOLUL III

AVANTAJELE ȘI DEZAVANTAJELE ÎN NAȘTEREA PRIN OPERAȚIE CEZARIANĂ

Avantajele nașterii prin cezariană:

Se poate alege o anumită zi pentru nașterea viitorului copil;

Operația prin cezariană se stabilește cu 1-2 săptămâni înainte de data probabilă a nașterii și riscul de a prinde viitoarea mamă nepregătită este foarte mic;

Femeia nu simte durerile travaliului;

Perineul rămâne „neatins”.

Dezavantajele nașterii prin cezariană:

Sunt tăiați atât peretele abdominal cât și peretele uterin;

Tranzitul intestinal poate fi reluat mai greu;

Se mărește riscul infecțiilor;

Imediat după operația prin cezariană se poate consuma doar apa, ceai;

Se pierde de 2 ori mai mult sânge decât la nașterea naturală;

Durerile pe care le simte mama după naștere sunt mai mari, ele necesitând tratament cu analgezic;

Perioada de refacere după o operație de cezariană este mult mai mare;

Sarcinile ce vor urma trebuie să fie spațiale la un interval mai mare de timp.

CAPITOLUL IV

OPERAȚIA CEZARIANĂ

Termenul de naștere prin cezariană este definit ca extragerea fătului prin incizie chirurgicală ce presupune laparotomie și histerotomie.

Operația cezariană prezintă o intervenție chirurgicală masivă, care poate avea un potențial înalt de beneficiu, dar cuprinde în sine și un risc esențial atât pentru mamă cât și pentru făt.

Riscul poate fi micșorat la minimum prin:

refuzul efectuării operațiilor neargumentate și

prin alegerea corectă al tehnicii operator și anesteziologice.

4.1. Pregătirea preoperatorie

Cateterizarea vezicii urinare deoarece anestezicul determină hipotonie vezicală cu supradistensia acesteia și pericolul lezării intraoperatorii. Se efectuează antibiotico-terapia profilactică prin folosirea unei singure doze de cefalosporină generația I sau Ampicillină. Pregătirea abdomenului include raderea pielii abdominale și a muntelui pubian, degresarea pielii prin spălare cu săpun antiseptic, badijonarea cu alcool iodat sau tinctură iodată. Abdomenul este izolat cu câmpuri sterile, astfel încât este expusă aria dintre ombilic și muntele pubian.

4.2. Anestezia

Medicul anestezist trebuie să stabilească tipul de anestezie în funcție de indicația de cezariană precizată de medical obstetrician și de gradul de urgență, în consens cu recomandările Societății Române de Anestezie.

Alegerea tehnicii anestezice este dictată de o serie de factori. O pacientă cu hemoragie, șoc, semne de suferință fetală, cu operații sau afecțiuni ale coloanei vertebrale, cu infecții cutanate dorsale, nu este o candidată la rahianestezie sau anestezie epidurală. De asemenea o pacientă cu o afecțiune pulmonară activă (pneumonie, TBC) nu este candidată la anestezia inhalatorie. În condițiile unor boli severe materne, infiltrațiile locale pot prezenta risc mai mic pentru mamă decât anestezia generală.

Nu se conturează clar indicații și contraindicații, iar alegerea tehnicii va rămâne la latitudinea anestezistului.

Un aspect notabil este cel referitor la afectarea hemodinamicii materne și fetale de către poziția mamei. Decubitul dorsal utilizat de obicei pentru secțiunea cezariană este dezavantajos în primul rând pentru că realizează compresiunea venei cave inferioare. Scăderea reîntoarcerii venoase și a presarcinii cauzează hipotensiune arterială, consecința fiind scăderea perfuziei uterine, fenomen cunoscut ca "sindromul de venă cavă inferioară". În cadrul aceluiași sindrom greutatea uterului gravid poate comprima progresiv aorta, cu același efect de scădere a tensiunii și deci a fluxului sangvin spre pelvis.

Hipotensiunea produsă de tehnicile anestezice regionale, complică problema. Atașarea unor dispozitive la masa de operație care împing mecanic uterul înspre lateral, plasarea unor suporturi sub pacientă sau înclinarea mesei pentru a folosi efectul gravitației în deplasarea laterală a uterului sunt tehnici devenite practici obișnuite în pregătirea pacientei pentru operația cezariană. Incidența hipotensiunii este scăzută prin practicarea unei infuzări rapide intravenoase a 1l de ser fiziologic care conține Na, imediat înaintea anesteziei regionale.

Date considerabile susțin că starea fetală se înrăutățește odată cu prelungirea timpului de expunere la anestezie. Depresia fetală progresivă, obiectivată prin scoruri Apgar mici, pe măsură ce se prelungește timpul inducție-naștere, face importantă evitarea întârzierilor inutile în timpul procedurii operatorii. Astfel, abdomenul trebuie să fie complet pregătit, gata pentru incizie înaintea introducerii anesteziei generale. Pe de altă parte tehnicile chirurgicale precipitate, care forțează o naștere rapidă trebuie evitate. O perioadă de inducție-naștere de la 5 la 15 minute este rezonabilă dacă oxigenarea, tensiunea arterială, poziția laterală a uterului sunt menținute cu grijă și monitorizate .

4.3.Clasificare

Cezariana neplanificată (urgentă) în cazurile de suspecție sau confirmare a compromisului fetal acut nașterea trebuie terminată cât e posibil de rapid standartul acceptat este de 30 minute.

I OC imperativă – implică salvarea imediată a vieții mamei sau copilului.

II. OC de necisitate – implică suferința maternă sau fetală ce nu necesită salvarea vieții imediat.

III. OC de prudență – nu implică suferință maternă sau fetală dar necesită naștere timpurie.

IV. OC electivă – timpul nașterii se potrivește pentru femeie și pesonalul medical

Cezariana planificată (electivă)

OC trebuie efectuată după 39 săpt de gestație pentru a micșora riscul detresului respirator.

4.3.1. Tipurile de incizii la nivelul peretelui abdominal

Tipurile de secțiuni cezariene sunt diferențiate după localizarea și direcția inciziei uterine, nu a peretelui abdominal. Inciziile uterine se clasifică în două tipuri majore.

I. Incizia transversală Pfannenstiel

II. incizia longitudinala

se indica în cazuri extreme,

dacă este o pacientă obeză,

dacă există cicatrice mediane anterioare,

oferă simplitate, rapiditate,

lasă cicatrice pasibile de eventrații postoperatorii și are aspect inestetic.

Prima include inciziile executate la nivelul corpului uterin: operația cezariană corporeală. Incizia verticală cu această localizare este cunoscută ca "incizia clasică". Incizia orizontală este cunoscută și sub numele de incizia lui Kerr.

4.4. Alegerea inciziei corporeale sau segmentare

Incizia transversală în segmentul inferior este incizia preferată în operațiile cezariene. Fără îndoială că incizia clasică este asociată cu o mai mare morbiditate imediată și tardivă decât incizia segmentului inferior. De altfel în sarcinile următoare o incizie în segmentul inferior se poate întinde și devine fereastră subțire, sau chiar desfăcându-se generează puține probleme până la termen sau până la expunerea la forțele travaliului. Nu este diferență de morbiditate sau riscuri între incizia transversală și cea verticală executată în segmentul inferior atâta timp cât nu este incizat segmentul superior. Incizia clasică se poate rupe dramatic oricând de la mijlocul perioadei de gestație până la termen, de asemenea nu tolerează bine forțele travaliului, riscurile pentru mamă și făt fiind evident mai mari.

Folosirea inciziei Pfannestiel prelungește timpul inducție-naștere atât în procedurile primare cât și în cele următoare. Cu atât mai mult, repetarea acestei proceduri în sarcinile următoare crește incidența afectării vezicale. Contrar acestor considerente, incizia Pfannestiel este utilizată mai frecvent decât în trecut, pentru beneficiul cosmetic.

4.5. Tehnica operației cezariene

4.5.1. Operația cezariană segmentară

Principiul intervenției constă în extragerea abdominală a fătului printr-o incizie a peretelui abdominal și a segmentului inferior și apoi peritonizarea cu lamboul peritoneu-vezical. Pătrunderea în uter se realizează la nivelul zonei peritoneului decolabil, loc prielnic peritonizări ulterioare facile și corecte .

Timpii operației cezariene segmentare:

1. Incizia peretelui abdominal se face printr-o secțiune mediană subombilicală la 3 cm deaupra simfizei pubiene,pe o lungime de 10-12 cm în funcție de mărimea fătului.

2. Incizia peritoneului uterin

Pe fața anterioară a segmentului inferior, la aproximativ 2-3 cm deasupra reflectării peritoneului vezical, se află regiunea unde peritoneul este decolabil. Se execută o butonieră prin care se va introduce o foarfecă curbă și boantă cu care vom decola peritoneul spre stânga și dreapta, după care se incizează transversal peritoneul pe locul decolat. Prin împingerea transelor peritoneale cranial respectiv caudal, se va expune fața anterioară a segmentului inferior .

3. Incizia segmentului inferior

Se execută la mijlocului segmentului inferior o incizie transverală cu ajutorul bisturiului. Apar membranele sau lichid amniotic în cazul în care membranele subiacente au fost incizate. Incizia este prelungită prin tracțiune laterală a capetelor incizate, cu ajutorul degetelor arătătoare introduse în plaga uterină, degete care se privesc prin fața lor dorsală. Se obține o breșă transversală convenabilă de 12-13 cm. Se preferă incizia transversală a segmentului inferior față de incizia corporeală, deoarece practica îndelungată a majorității a relevat avantajele incontestabile ale acesteia:

– nu impune decolarea vezicii;

– este paralelă cu direcția generală a vaselor și fibrelor musculare;

– evită de cele mai multe ori placenta;

– oferă posibilitatea unei suturi facile și corecte;

– permite o peritonizare perfectă .

4. Extracția fătului

Se introduce mâna în breșa uterină, cu față dorsală spre simfiză, palma modelându-se pe craniul fetal pe care îl împinge în sus. Un ajutor va împinge transabdominal fundul uterin în jos. Această manevră duce la apariția craniului fetal prin breșa uterină. Se degajă umărul posterior trăgând craniul în sus, apoi umărul anterior trăgând craniul în jos. După extracția capului se aspiră imediat narinele și bucofaringele. Se secționează cordonul ombilical și se predă asistentei pentru acordarea îngrijirilor adecvate .

5. Delicvența intraoperatorie se dirijează administrând Ergomet sau similare 1 fiolă i.v. și se continuă în perfuzie cu glucoză 5% 300ml la care se adaugă 1-2 fiole de Oxistin și în caz de hipotonie se adaugă la perfuzie o fiolă de Ergomet + Vitamina B complex 1-2 fiole. Prin efectul acestor medicamente de obicei se expulzează placenta prin plaga uterină. Urmează apoi toaleta cavității uterine .

6. Sutura segmentului inferior

Se reperează cele 2 capete ale suturii și li se aplică două fire înnodate, care vor fi trase divergent de un ajutor, punând în tensiune plaga care va fi suturată mai ușor și mai estetic. Materialul de sutură este catgutul.

7. Peritonizarea liniei de sutură a segmentului inferior se poate realiza în diferite moduri: "în bursă", "în redingotă". În peritonizarea "în redingotă" (Grindeau), marginea superioară a peritoneului se fixează la segmentul inferior sub linia de sutură musculoasă, după care lamboul peritoneo-vezical se aduce deasupra primului și se suturează cu surjet pe fața anterioară a uterului .

4.5.2.Operația cezariană corporeală

Deși simplă și rapid de efectuat este rar indicată datorită dezavantajelor:

– pericolul de infecție peritoneal;

– risc de ruptură uterină la o sarcină ulterioară, complicații frecvente postoperatorii.

Indicații:

• așezarea transversală a fătului cu lichid scurs și uterul mulat pe făt;

• sarcina la cardiace decompensate sau alte afecțiuni unde se impune intervenția în poziție semișezândă;

• placentă praevia și apoplexia uteroplacentară cu hemoragii mari care impun intervenția de urgență;

• cezariană urmată de histerectomie;

• prezența aderențelor după o cezariană anterioară care face inabordabil segmentul inferior.

Timpii operației:

1. Incizia peretelui abdominal se face printr-o secțiune mediană subombilicală și apoi aplicăm câmpuri protectoare pentru o bună izolare a cavității peritoneale și a organelor interne.

2. Incizia mediană a peretelui uterin, măsoară aproximativ 15-20cm, se execută întâi o butonieră care se prelungește în sus și în jos cu foarfecele sub protecția degetului.

3. Extracția fătului se face prin apucarea sa de un picior.

4. Delivrența intraoperatorie se face ca în cezariana segmentară.

5. Sutura tranșei musculare uterine se face în trei straturi: un strat musculo-musculos în toată grosimea miometrului (cu fire simple sau în opt), al doilea strat sero-musculo-musculo-seros cuprinzând peritoneul aderent și o parte din miometru (se face cu fire simple sau în surjet) și ultimul strat (cu fire întrerupte de catgut sau surjet) este sero-seros cuprinzând numai peritoneul aderent de stratul muscular. Acest strat acoperă complet tranșa musculară.

6. Închiderea peretelui abdominal se face în straturi anatomice după eliminarea câmpurilor și toaleta cavității .

CAPITOLUL V

ACCIDENTE ȘI COMPLICAȚII POSTOPERATORII. TRATAMENT

5.1.Atonia intestinală postoperatorie sau pareza intestinală se datorează iritației peritoneale provocate de lichidul amniotic, de sânge și de cheaguri, de manevrele abdominale ocazionate de actul operator, la care se adaugă și efectele anesteziei.

Tratamentul: evacuarea gazelor prin tub de gaze, injecții cu Prostigmină sau similare, ser clorurat hipertonic, aspirație duodenală continuă, rehidratare, tratament antibiotic .

5.2.Sindromul ocluziv survine adesea după atonia intestinală din primele zile.

Tratamentul medical: clisme hipertonice, aspirația duodenală, Prostigmina, Miastina, Neocrezina, ser clorurat hipertonic, rehidratare, infiltrații paravertebrale cu Novocaină.

Tratamentul chirurgical se aplică dacă tratamentul medical nu restabilește tranzitul .

5.3.Peritonita generalizată este gravă, diagnosticată dificil (abdomen fără apărare, destins, posibil diaree).

Diagnosticul este impus de alterarea stării generale, facies "peritoneal", curba termică ridicată, puls accelerat, greață, vărsături, neliniște. Examinările de laborator evidențiază creșterea vertiginoasă a leucocitelor și a ureei sangvine, alterarea ionogramei. Agentul cauzal este relevat prin antibiogramă.

Tratamentul medical se face cu antibiotice conform antibiogramei înainte de apariția fenomenelor peritoneale.

Tratamentul chirurgical constă în drenaj larg și administrare postoperator de antibiotice, hidratare (minim 2500g ser izotonic glucozat sau ser simplu) deci perfuzie în care se introduc antibiotice .

5.4.Complicații infecțioase

Operația cezariană mărește riscul infecției puerperale de 7 ori .

Prin condițiile speciale ale metabolismului sarcinii, gravida constituie o mare suprafață de infecție, germenii saprofiți fiind conținuți în glandele sebacee, sudoripare, foliculii piloși și bogata secreție sebacee specifică sarcinii .

Definiția clasică a infecției puerperale care se păstrează încă pentru aprecierea complicației septice în puerperism atât în Europa cât și în USA este "apariția în lăuzie a febrei peste 38 ̊ C după primele 24 de ore de la naștere, în primele 10 zile și care se menține minimum 48 de ore".

Înțelegând condițiile fiziologice ale gravidei și în special imunodepresia relativă antiinfecțioasă, fiziopatologia și clinica infecției puerperale în particular, considerând nașterea ca un act chirurgical cu toate consecințele care reies din această apreciere, cu o asistență obstetricală de calitate, poate scădea la minimum morbiditatea infecției puerperale și în condițiile moderne de terapie intensivă și noi agenți antibiotici (cefalosporine de ultimă generație, noi peniciline, Imipemen, Aztreonam, quinolone (să se reducă mortalitatea maternă de cauză septică până la dispariție) .

Complicații infecțioase:

• Infecția plăgii operatorii;

• Infecțiile peretelui abdominal;

• Flegmoane ale ligamentului larg;

• Endometrita;

• Retenția de lochii;

5.4.1. Infecția plăgii operatorii este cauză frecventă de morbiditate febrilă în postpartum. Obișnuit se declanșează la 5-8 zile după operație, incizia apărând eritematoasă, caldă, indurată, printre fire sau la explorare cu stiletul scurgându-se lichid purulent. Cel mai obișnuit agent patogen este Stafilococul auriu dar în cazul rupturii premature de membrane cu infecție intrauterină flora poate fi polimorf aerobă și anaerobă provenind din tractul genital inferior .

Profilaxia se face printr-o bună izolare a pielii și țesuturilor subcutane de zone posibil suport de germeni, schimbarea instrumentelor, evitarea strivirii țesuturilor, o bună hemostază și un material de sutură bine tolerat. Profilaxia antibiotică a redus spectaculos incidența infecției plăgii operatorii.

5.4.2. Infecțiile peretelui abdominal – Fasciita necrozantă

Foarte rară în puerperalitate dar de gravitate notabilă, fasciita necrozantă începe de obicei ca o infecție a plăgii abdominale care se extinde rapid fără limite. Simptomele clinice variază și este dificil să se diferențieze de la început infecțiile superficiale de cele fasciale profunde.

Tipic se manifestă prin durere locală puternică, cu progresia eritemului și edemului dur dincolo de granița așteptată într-o plagă normal infectată, progresia rapidă fiind un factor de diagnostic important. Sunt prezente semne sistemice importante: febră, anemie, leucocitoză, CID, hipocalcemie.

Diagnosticul este confirmat imediat prin explorarea plăgii sub anestezie generală, eventual frotiuri extemporanee din produsul de puncție sau țesut excizat (fascie+mușchi).

Tratamentul chirurgical imediat constă în debridarea țesuturilor, îndepărtarea necrozei până la apariția sângerării.

Tratamentul medical completează actul chirurgical radical și se face cu antibiotice cu spectru larg.

În secția ATI se tentează echilibrarea hidro-electrolitică, a anemiei, a coagulopatiei, a insuficienței circulatorii sau renale și se asigură aportul proteic și caloric.

5.4.3. Flegmoane ale ligamentului larg

Formă rară de infecție are punct de plecare în difuziunea limfatică a infecției din zona coarnelor uterine la punctul de inserție tubară. Poate evolua spre resorbție, spre supurație, poate fistuliza, se poate deschide în peritoneu determinând o peritonită generalizată. Ecografia trasează diagnosticul .

Tratamentul în faza inflamatorie, edematoasă este un tratament intensiv antibiotic cu antiinflamatoare nesteroide, imunoterapie nespecifică și pasivă prin imunoglobuline, pungă cu gheață pe abdomen. Astfel se facilitează resorbția inflamației. Când este certificată colecția purulentă este necesară evacuarea colecției pe fondul tratamentului general din faza infiltrativă: incizie, drenaj chirurgical.

5.4.4. Endometrita

Este cea mai cunoscută și frecventă formă a infecției puerperale.

Frecvența

Infecția uterină este mai puțin frecventă în nașterea pe cale naturală, necomplicată, decât după operația cezariană unde constituie un risc major de infecție uterină.

În cazurile de risc major (membrane rupte de mai multe ore, contacte vaginale numeroase, monitorizarea intrauterină, control uterin manual etc.) se decelează o bacteriurie.

În cazurile cu risc de infecție și în special în situația unei operații cezariene indicate pentru disproporție cefalo-pelvină, după proba travaliului la femeile la care nu s-a făcut o antibioterapie profilactică, incidența ajunge la 90% (Conningham 1979, De Palma și colab. 1982). Cu toate acestea unii autori dau incidență mult mai mică (5% Pothinam și colab 1992).

Cauze favorizante – Factorii de risc generali în infecția puerperală (membrane rupte, corioamniotite, travaliu prelungit, examene vaginale repetate, controale uterine manuale) sunt amplificați de unele stări particulare:

– Starea socio-economică influențează prin condițiile de nutriție, igienă, educație etc., fiind cunoscut că frecvența este mai mare la femeile provenite din medii dezavantajoase economic.

– Anemia este discutabilă (Cook și Lznch 1986), unii considerând paradoxal că anemia previne infecția (transferina care crește în deficitele de fier are o însemnată acțiune antimicrobiană, creșterea bacteriilor în vitro este stânjenită de lipsa de fier, plăgile animalelor cu deficite de fier nu suferă modificări).

– Contactul sexual, mai ales în cazul membranelor rupte (fiind și o cauză de rupere a membranelor) crește incontestabil riscul infecției.

– Colonizarea tractului genital inferior cu germeni patogeni ca Streptococi de grup B, Chlamydia Trachomatis, Micoplasma hominis, Gardnerella Vaginalis (Wagner și colab. 1980, Minkott și colab. 1982, Derman și colab 1987, Dereuson și colab 1990, Watts și colab 1990).

– Infectarea nosocomială nu poate fi înlăturată, fiind apreciată la 2,11-6,3% (Figuero-Damiab și colab 1994).

Germenii patogeni

Bacteriile responsabile sunt în mare majoritate cele care colonizează perineul, vaginul și cervixul sau cele antrenate din intestin. De cele mai multe ori este vorba de asociații microbiene aerobe și anaerobe. Predominant sunt coci anaerobi Gram pozitivi (peptococi, peptostreptococi) apoi Bacteroides și Clostridii. Dintre aerobi sunt comuni cocii Gram pozitivi (enterococi, streptococi grupa B) iar dintre cei Gram negativi E. Coli.

Din cauza polimorfismului bacterian ce face dificilă identificarea germenului specific infecției, culturilor cu rezultate fals pozitive sau fals negative, intervalului de timp scurs de la recoltare până la obținerea rezultatelor, unii autori conferă mică importanță culturilor, chiar renunță la ele. În schimb hemoculturile sunt pretențioase deoarece 20% din endometrite evoluează cu bacteriemii posibil generatoare de șoc septic.

Tabloul clinic

În formele cele mai ușoare simptomatologia se reduce la minim.

De cele mai multe ori, în a 3-a – a 4-a zi de lehuzie, în cazul unei ascensiuni febrile modeste (37,5-38 ̊ C) cu un puls ce urmează oscilațiile termice, bolnava acuză o stare de oboseală, cefalee ușoară. Aceste semne generale pot însă lipsi. Ceea ce pune diagnosticul este modificarea locală, uterul este subinvoluat, mare, moale, necontractat, la presiune este dureros mai ales pe margini și coarne, lochii cărămizii sau net purulente, de cele mai multe ori urât mirositoare, abdomenul este suplu. Tactul vaginal arată colul larg, permeabil, lăsând accesul în cavitatea uterină spațioasă, cu pereții moi, flasci, adesea conținători de resturi placentare, cheaguri sangvine.

Pulsul accelerat precede adesea febra, în tot cazul o însoțește. Starea generală este mai mult sau mai puțin alterată: cefalee, anorexie, greață, agitație etc. Apariția laptelui poate lipsi sau întârzia dacă debutul afecțiunii este precoce.

Evoluția

Endometrita poate fi prima fază a unei infecții puerperale grave. În general, infecția rămâne cantonată în uter. În formele obișnuite simptomele generale durează câteva zile și sub tratament temperatura scade în lisis odată cu revenirea pulsului la normal.

Durerea uterină persistă excepțional peste o săptămână, uterul involuează de la o zi la alta, de obicei rămâne mai mare decât ar corespunde involuției normale, cu o oarecare sensibilitate. Lochiile pot rămâne însă mult timp abundente și mirositoare, chiar sangvinolente.

Uneori vindecarea survine după 8-10-15 zile, câteodată după mai multe pusee succesive, uterul rămânând mare, subinvoluat, alteori infecția depășește uterul propagându-se și la organele și țesuturile vecine (salpingite, celulite, flebite, pelviperitonite etc.) sau se generalizează.

Tratamentul profilactic este reprezentat de respectarea regulilor de antisepsie și asepsie, proscrierea tactelor vaginale repetate și cât mai puține manevre intrauterine. În caz de risc crescut în infecție (membrane rupte prematur, corioamniotită, travalii prelungite etc.) se poate prescrie o antibioterapie profilactică, mai ales în cazul intervenției chirurgicale.

Tratamentul curativ și primar este antibioterapia cu agenți cu spectru larg antibacterian ca -lactaminele (Cefalosporine, Cefaxitin, Cefataxine, Cefatetam etc.), sau peniciline cu spectru larg: Piperacilin, Ticarcilin, Mezlocilin). Ameliorarea se face în 48-72 de ore în aproape 90% din cazuri.

Tratamentul adjuvant general este reprezentat de: administrarea de ocitocice, pungă cu gheață pe abdomen, antiinflamatoare nesteroide, antipiretice. Local se fac spălături vaginale pe valvă cu soluții antiseptice slabe, chiuretaj uterin.

5.4.5. Retenția de lochii

Lohiometrita se produce în urma cudurii exagerate a uterului, stenozei de col, spasmului de col sau cheagurilor care obstruează colul.

Clinic, pacienta prezintă febră 39 ̊ C, uter subinvoluat, dureros, lochiile nu se drenează.

Tratamentul se face prin redresarea angulării uterine, dilatarea digitală a colului cu obținerea unui drenaj de lochii șocolatii, purulente, fetide.

5.5.Complicații tromboembolice

– embolia pulmonară;

– tromboflebite pelviene;

– trombofleboflebitele membrelor inferioare;

– trombofleboflebite cerebrale;

Tratamentul emboliei pulmonare: necesită repaus absolut, oxigenare, administrare de Mialgin, Papaverină, Heparină i.v. apoi continuarea tratamentului anticoagulant sub controlul coagulogramei.

Tratamentul tromboflebitei: în formele speciale se fac aplicații antiflagistice, preparate de butazolidonă (Fenilbutazona), bandaj elastic. În formele profunde se face imobilizarea la pat, terapie anticoagulantă cu controlul timpului Quick și al hematuriei.

5.6. Complicatii tardive

Femeilor cu cicatrici uterine le crește riscul apariției complicațiilor tardive. Aceste riscuri cresc cu fiecare operație cezariană adaugată și include:

-ruperea cicatricei uterine la o sarcină ulterioară sau în timpul travaliului (ruperea uterină)

-placenta praevia-implantarea placentei în partea înferioară a uterului, blocând astfel cervixul,

-placenta accreta, placenta increta si placenta precreta (ultima fiind cea mai gravă) reprezentând dezvoltarea placentei în profunzimea peretelui uterin, ceea ce poate duce la o hemoragie severă după nastere, uneori necesitând histerectomie.

PARTEA A II-A

CERCETARE PERSONALĂ

CAPITOLUL I

SCOPUL LUCRĂRII

În ultimii ani se remarcă creșterea semnificativă a ratei nașterii prin operație cezariană fără indicatie medicală, doar din comoditatea mamei de a nu fi nevoită să suporte durerile travaliului.

Acest studiu analizează diferite aspecte ale cazurilor rezolvate pe această cale efectuat la Spitalul Clinic Județean de Urgentă Arad, secția Obstretică-Ginecologie, și doresc să evidențiez diferențele dintre complicațiile materne survenite în urma nașterii prin operație cezariană, comparativ cu nașterea spontană.

CAPITOLUL II

MATERIAL ȘI METODĂ

2.1. Lotul studiat

Studiul ce urmează a fi prezentat a fost realizat pe baza datelor obținute din evidențele și arhiva spitalului utilizând ca material de studiu foile de observație ale pacientelor, condicile de naștere și protocoalele operatorii consemnând date referitoare la nașterile efectuate prin operație cezariană pe o perioadă de patru ani, respectiv intervalul cuprins între 1 ianuarie 2010 – 31 decembrie 2013. În acest interval având loc 10507 nașteri.

2.2. Metodă

Metoda a constat într-un retrospectiv care urmărește corelația între operația cezariană și diferiți parametri ai studiului dintre care amintim:

incidența

mediul de proveniență

incidența pe grupe de vârstă

structura operației cezariene

vârsta sarcinii

prezentația

scorul APGAR al feților

indicațiile operației cezariene

evoluția pacientelor

complicații

tratamentul aplicat

perioada de internare

Parametrii studiului au fost urmăriți pe parcursul celor patru ani , corelațiile făcându-se pentru perioada totală a studiului. Pentru anumiți parametrii s-a efectuat o comparație intre oparația cezariană și nașterea spontană.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA REZULTATELOR

1.Incidența

În perioada 2010-2013 în cadrul secției de Obstetrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență Arad au fost 10.507 nașteri dintre care 5567 s-au terminat prin operație cezariană și 4940 au fost nașteri spontane.

Raportând numărul de nașteri prin operație cezariană la numărul total de nașteri am obținut valorile redate în tabelul ce urmează:

Tabelul nr. 3.1

Raportarea procentuală a nașterilor prin operație cezariană, spontană la numărul total al nașterilor.

Figura nr. 3.1 Prezentarea grafică a incidenței nașterilor cezariene si nașterilor spontane.

Figura nr. 3.2 Repartiția procentuală a nașterilor cezariene și spontane pe toată perioada 2010-2013.

2.Mediul de proveniență.

Din numărul total de 5567 cazuri studiate în perioada 2010-2013, au provenit din mediul urban 3759, iar din mediul rural 1808.

Tabelul nr. 3.2

Repartiția cazurilor de cezariană dupa mediul de proveniență.

Figura nr. 3.3 Repartiția cazurilor pe ani în funcție de mediul de proveniență.

Figura nr. 3.4 Repartiția procentuală a cazurilor pe toată perioada 2010-2013 în funcție de mediul de proveniență.

3.Incidența pe grupe de vărstă.

Tabelul nr. 3.3

Incidența cazurilor de cezariană pe grupe de vârstă

Figura nr. 3.5 Repartiția pe ani în funcție de grupele de vârstă.

Figura nr. 3.6 Repartiția procentuală a cazurilor pe toată perioada 2010-2013 pe grupe de vârstă.

4.Structura operației cezariene

Tabelul nr. 3.4

Repartitia pacientelor după antecedente obstetricale

Figura nr. 3.7 Repartitia pe ani după antecedente obstetricale

Figura nr. 3.8 Repartiția procentuală a cazurilor pe toată perioada 2010-2013 după antecedente obstetricale.

5. Vârsta sarcinii

Tabelul nr. 3.5

Repartiția pacientelor după vârsta sarcinii la momentul operației cezariene.

Figura nr. 3.9 Repartitia pe ani după vârsta sarcinii

Figura nr. 3.10 Repartiția procentuală a cazurilor pe toată perioada 2010-2013 după vârsta sarcinii.

6.Prezentația

Tabelul nr. 3.6

Repartiția cazurilor în funcție de prezentație.

Figura nr. 3.11 Repartitia pe ani în funcție de prezentație

Figura nr. 3.12 Repartiția procentuală a cazurilor pe toată perioada 2010-2013 în funcție de prezentație.

7.Scorul APGAR al feților.

Pentru studiul acestui parametru a fost luat în considerare indicele APGAR înregistrat la naștere.

Tabelul nr. 3.7

Repartiția cazurilor în funcție de indicele APGAR al feților.

Figura nr. 3.13 Repartitia pe ani în funcție de indicele APGAR.

Figura nr. 3.14 Repartiția procentuală a cazurilor pe toată perioada 2010-2013 în funcție de indicele APGAR .

8. Indicațiile operației cezariene

Repartiția operațiilor cezariene după indicație este cel mai analitic parametru care analizează situația ce duce la intervenție.

Tabelul nr. 3.8

Repartiția cazurilor după indicație.

Figura nr. 3.15 Repartiția cazurilor în funcție de indicație

Figura nr. 3.16 Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de indicație

9.Evoluția pacientelor

Tabelul nr. 3.9

Evoluția pacientelor cu operație cezariană.

Tabelul nr. 3.10

Evoluția pacientelor cu naștere vaginală.

Figura nr. 3.17 Evoluția pacientelor,tablou comparativ(nașterea cezariană și spontană).

10.Complicații

• În cadrul complicațiilor minore postoperatorii cele mai frecvent întâlnite sunt:

 naștere cezariană: cefalee, febră, anemie, viroze, infecții ale tractului urinar, dehiscența plăgii operatorii, infecția plăgii operatori.

 naștere spontană: rupturi de părți moi (col,vagin, fisuri, perineu), plăgi perineale dehiscente sau suturate, anemie, febră.majore: tromboflebită, endometrită, lohiometria, peritonita generalizată.

Tabelul nr. 3.11

Repartizarea cazurilor de naștere prin cezariană cu complicații minore.

Figura nr.3.18 Reprezentarea procentuală a cazurilor de naștere prin cezariană cu complicații minore

Tabelul nr. 3.12

Repartizarea cazurilor de naștere spontană cu complicații minore.

Figura nr. 3.19 Reprezentarea procentuală a cazurilor de naștere spontană cu complicații minore.

• În ceea ce privește complicațiile majore mai întălnite sunt:

 cezariană: tromboflebită, endometrită, lohiometria/peritonita generalizată.

 spontană: tromboflebită, endometrită.

Tabelul nr. 3.13

Repartizarea cazurilor de naștere prin cezariană cu complicații majore.

Tabelul nr. 3.14

Repartizarea cazurilor de naștere vaginală cu complicații majore.

Figura nr.3.20 Tablou comparativ al complicațiilor majore între cele două loturi.

11.Tratamentul aplicat

Tabelul nr. 3.15

Tratamentul aplicat pacientelor după naștere.

Figura nr. 3.21 Tablou comparativ al tratamentului între cele două loturi.

12.Perioada de internare

Figura nr. 3.22 Tablou comparativ al perioadei de internare între cele două loturi.

CAPITOLUL IV

INTERPRETAREA REZULTATELOR

Din datele tabelului 3.1 se observă o creștere a numărului de cezariene, dacă în anul 2010 doar 48,07% din mame au ales cezariana ca modalitate de a aduce pe lume copilul, în anul 2013 am ajuns la 59,47%, un procent foarte ridicat în condițiile în care specialiștii sugerează un maxim de 15 procente din totalul nașterilor care ar trebui finalizate prin această cale.

Dacă urmărim numărul total de nașteri, observăm o scădere a natalității. Consecința natalității scăzute poate fi faptul că în ultimii ani potrivit statisticilor tot mai mulți tineri pun cariera și realizarea profesională pe primul loc și se hotărăsc să-și construiască un cămin abia după vârsta de 30 de ani când multe dintre cupluri constată că au probleme cu procreerea.

Din graficele 3.3 și respectiv 3.4 se observă incidența foarte ridicată de naștere prin cezariană în mediul urban, și cum aceasta este în continuă creștere în mediul urban comparativ cu cel rural unde se păstrează o constantă.

Din tabelul 3.3 se observă că pacientele cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 ani reprezintă un procent mai mare 54,01% față de celelalte categorii, explicat prin faptul că această perioadă reprezintă vârsta optimă de procreere, ceea ce poate fi observat și în reprezentările grafice următoare (figura nr. 3.5 și figura nr. 3.6).

De asemenea, se remarcă faptul că aproximativ o treime (36,97%) din paciente au vârsta peste 30 de ani, cunoscându-se faptul că după această vârstă complicațiile nașterii survin mai frecvent, ceea ce concordă și cu datele din literatura de specialitate.

Din totalul nașterilor terminate prin operație cezariană studiate în perioada 2010-2013 repartiția în funcție de structura intervențiilor chirurgicale este următoarea: operații cezariene primare 75,71 %, iar cele iterative 24,29 %. Datorită procentului în creștere al cezarienelor la primipare în viitor va crește și numărul de cezariene iterative datorită riscului crescut de ruptură uterină care poate să apară pe vechea cicatrice în timpul travaliului, astfel din precauție pentru sarcinile viitoare medicul obstetrician va alege nașterea prin cezariană.

În funcție de antecedentele obstetricale ale pacientelor din lotul studiat repartiția acestora este redată în tabelul nr.3.4 și reprezentată grafic în figura nr. 3.7 și figura nr. 3.8.

Datorită nivelului socio-economic actual din ce în ce mai multe cupluri își doresc mai puțini copii, acesta fiind poate încă un motiv pentru care operațiile prin cezariană la primipare în momentul actual reprezintă un procent atât de ridicat.

Din punct de vedere al vârstei sarcinii la momentul operației cezariene situația celor 5567 de paciente operate în perioada 2010-2013 este următoarea : 322 paciente aveau vârsta sarcinii mai mică sau egală cu 35 de săptămâni , 562 aveau între 36-37 de săptămâni , 4173 aveau între 38-40 săptămâni și 510 aveau peste 40 de săptămâni.

Analiza nașterii în funcție de prezentație relevă un procent crescut al prezentațiilor craniene, explicabil prin faptul că 83,7% din totalul nașterilor sunt în această prezentație.

Prezentația pelviană , care din totalul nașterilor reprezintă 3-4% , în cadrul studiului meu prezintă valoarea de 12,19%. Nașterea cu această prezentație , în spiritul școlii românești este considerată la limita eutocicului .

Operația cezariană pentru așezarea transversală s-a efectuat în majoritatea cazurilor exceptând sarcinile gemelare cu al doilea făt în transversă (primul în craniană sau pelviană) și la multipare – explicând procentul redus al operației cezariene pentru prezentație transversală din totalul nașterilor.

Din studiul datelor culese din condicele de naștere s-a observat că procentul cel mai mare îl deține prezentația craniană 83,70 % , urmată de prezentația pelviană cu 12,19% și prezentația transversală cu doar 4,11%.

Scorul Apgar este doar un indice relativ de apreciere a stării de sănătate a nou-născutului, care apreciază starea clinică post-natal precoce și ghidează atitudinea terapeutică imediată a neonatologului, fără însă a se constitui într-un factor de prognostic pe termen lung în privința evoluției ulterioare a nou-născutului.

În cazul copiilor care se nasc prin cezariană, aceștia prezintă riscul de a dezvolta probleme respiratorii. Anestezia poate avea un efect negativ și aupra lor, determinând un scor APGAR mai mic la naștere, din această cauză toți bebelușii care vin pe lume prin cezariană primesc automat un scor APGAR cu un punct mai mic, decât în situatia în care trec prin procesul natural al nașterii.

Indicațiile cele mai frecvente pentru recurgerea la operație cezariană sunt:

• Uterul cicatricial 28,87%

• Disproporție fetopelvină 17,80%

• Distocie de col 10,71%

• Suferință fetală acută 10,08%

• Distocie de dinamică 8,41%

• Placenta praevia 8,87%

În cadrul indicațiilor materne , ponderea o reprezintă uterul cicatricial 28,87% din cazuri, reprezentând un risc major de ruptură uterină în timpul travaliului pe vechea cicatrice,motiv pentru care s-a apelat la a doua intervenție de acest fel.Indicațiile fetale cele mai frecvente sunt reprezentate de suferința fetală acută – 10,08%.

Un procent scăzut prezintă următoarele indicații : primipară în vârstă (5,03 %), disgravidia tardivă (1,75%) , apoplexia utero-placentară (2,04 %), bazin strâmtat (1,71%), sarcinile gemelare cu probleme (1,55% ), indicațiile oftalmologice ( 1,51%).

În condițiile creșterii numărului de cupluri sterile și a tratamentelor deosebit de costisitoare, sarcina prețioasă, a fost inclusă în rândul indicațiilor pentru operația cezariană. În lotul studiat 1,67% din cazuri prezintă această indicație.

Operația cezariană nu este complet lipsită de dureri, chiar dacă viitoarea mamă nu simte durerile travaliului, care la unele primipare travaliul poate dura și până la 20 de ore, perioada de refacere este mai lungă după o cezariană decât după o naștere vaginală. Durerile pe care mama a evitat să le suporte în timpul travaliului vor fi simțite, dar nu la aceeași intensitate, odată ce anestezicul va înceta să mai acționeze, mai mult până la eliminarea anestezicului lăuza are amețeli puternice, grețuri, vărsături.

Lăuza poate face diferite complicații, cele mai frecvente fiind cele de natură infecțioasă. Deși de-a lungul anilor, tehnicile chirurgicale s-au perfecționat, mortalitatea în nașterile prin cezariană scăzând simțitor, riscurile operației sunt încă mai mari comparativ cu nașterea pe cale vaginală. Acest aspect este reprezentat în următorii parametrii, prezentarea facându-se comparativ între cele două nașteri: vaginală și cezariană.

Din datele prezentate în tabelul 3.9 și tabelul 3.10 se poate observa că morbiditatea maternă diferă în cele două loturi, cazurile cu naștere prin cezariană au evoluat cu complicații minore și majore mai mari față de cazurile cu naștere vaginală, o diferență semnificativă se observă la complicațiile majore, acestea reprezentând 9% în lotul de nașteri cezariene și doar 2% in rândul nașterilor vaginale. Din păcate complicațiile minore sunt în ușoară creștere indiferent de modul în care a fost finalizată nașterea, motiv care a determinat și creșterea administrării profilactice a antibioticelor.

În cazul complicațiilor minore, în rândul nașterilor prin operație cezariană predominante au fost cefaleea, datorată anesteziei efectuate, cât și anemia prezentă din cauza pierderilor de sânge din timpul intervenției. La pacientele care au avut parte de o naștere spontană rupturile de părți moi reprezintă complicația cea mai frecventă, fiind prezentă intr-un procent mare de peste 50%

Din punct de vedere al complicațiilor majore aducerea pe lume al unui copil prin operație cezariană atrage după sine posibilitatea apariției unei complicații precum tromboflebită, endometrită mult mai des decât în cazul celor care aleg nașterea pe cale naturală. Acest fapt se observă din datele tabelelor de mai sus, unde în cazul nașterilor spontane în cei patru ani studiați au existat un total de 48 cazuri cu tromboflebită, respective endometrită, pe când în rândul pacientelor care au ales cezariana ca metodă de terminare a sarcinii, cazurile de endometrită au fost mai mult decât duble, iar cele de tromboflebită de cinci ori mai mari.

Din datele prezentate în tabelele 3.11, 3.12, 3.13 și 3.14 se observă că atât complicațiile minore cât și complicațiile majore la nașterea prin operația cezariană sunt mult mai variate și mai frecvente decât la nașterea spontană. Totodată se observă predominanța complicațiilor minore comparativ cu cele majore în cele două loturi studiate ceea ce concordă cu datele din literatura de specialitate.

Din figura 3.21 și din tabelul 3.15 se remarcă necesitatea administrării profilactice a antibioticelor, tuturor femeilor care au suferit o operație de cezariană, cât și administrarea de anticoagulante tot profilactic într-un procent foarte mare, 90% dintre paciente primind un astfel de tratament. Comparativ observăm că în cazul nașterilor spontane, toate pacientele au primit antialgice în primele 24 de ore, tratamentul putîndu-se prelungi până la 48 de ore. Antibioticele însă fiind necesare doar unui procent de 29% din paciente. Din tabelul de mai sus se poate observa o creștere a prescrierilor de antibiotice în scop profilactic și în cazul nașterilor spontane, astfel dacă in 2010 doar 18% din paciente au primit tratament antibiotic în anul 2013 procentul acestora a crescut la 33%.

Analizând durata internării între cele două tipuri de naștere am constatat că durata internării este aproape dublă în cazul nașterilor prin operație cezariană față de nașterea spontană (figura nr. 3.22), în medie opt zile pentru nașterea prin operație cezariană. Prelungirea perioadei de spitalizare atrage după sine investiții financiare tot mai mari din partea spitalului, iar proaspăta mamă este privată de mediul familiar o perioadă mai mare de timp.

CAPITOLUL V

STUDIU CLINIC

Cazul 1

A. Date generale

Numele: G.I.

Vârsta: 21 ani

Domiciliul: Arad

Limba vorbită: Română

Religia: Ortodoxă

Grupa sangvină: 0I; Rh: pozitiv

Ocupația: vânzătoare

Locul de muncă: PFA

Stare civilă: căsătorită, 1 copil

Condiții de muncă și viață: locuiește împreună cu soțul și copilul într-un

apartament cu 2 camere, la locul de muncă stres, oboseală

Motivele internării: Contracții uterine dureroase (de 4 ore).

Istoricul sarcinii actuale: sarcină planificată, luată in evidența la 8 săptămâni la medicul de familie. Dispensarizată incorect. Numărul consultațiilor prenatale: 5. Factorii de risc in cursul sarcinii: uter cicatricial. Nu au survenit boli in cursul sarcinii. Nu a fost internata in cursul sarcinii. Examinări ecografice -2.

Gravida în vârstă de 21 de ani cu sarcina săptămâna a-38-a în evoluție, cu uter cicatricial în antecedente se internează pentru contracții regulate de 4 ore în vederea asistenței calificate la naștere.

Antecedente heredo-colaterale: neagă.

Antecedente personale fiziologice: menarha – 12 ani; U.M. – 10.08.2004.

Aspect normal. Menstre regulate la 28 zile, durata 4 zile, flux menstrual normal.

Sarcini anterioare 2; un avort spontan, nașteri la termen -1. Complicații – cezariana 2011.

Antecedente personale patologice: neagă

Diagnostic la internare: II G II P Sarcina săptămâna 38 făt unic viu in prezentație pelvină.

B. Examen obiectiv:

starea generală: buna, afebrila.

starea de nutriție: 85 kg (creștere ponderală in cursul sarcinii de 15 kg).

Examen obstetrical la internare:

Abdomen destins, de uter gravid, de forma globular.

Tegument cu modificări de sarcina.

Făt

în așezare – longitudinal

în prezentare – pelvină;

Examen cu valve – normal

Tușeu vaginal:

vulva / vagin – suple

col uterin – scurtat;

membrane – rupte;

C. Analize de laborator:

Preoperator: Hematii: 3 mil/mm³; Hemoglobina:8 g %; Hematocrit: 32%; Leucocite =11.200/mm³; Trombocite: 350.000/ mm³; Timp de sângerare: 4min10s; Timp de coagulare: 10 min; VSH= 16-25; Gliemie=75 mg%

Postoperator: Hematii: 3,5 milioane/mm³; Hemoglobina:8,5 g%, Hematocrit: 38%; Leucocite: 13.000/mm³; Trombocite : 310.000/ mm³

D. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacienta prezintă torace normal conformat, cu respirația dificilă, datorită sarcinii, obosește la efort. Respirația este de tip costal superior, ritmică, superficială. Frecvența respiratorie este de 20 resp/min. Pulsul 82 p/min inițial , se modifică începând cu cea de-a 3-a zi postoperator , cand urmeaza curba termica.

Nevoia de a bea și a mânca

Înainte de internare pacienta avea o alimentație normală, cu mese regulate și consuma 1000-1500ml lichide pe zi.

Postoperator alimentația orală este întreruptă până la reluarea tranzitului intestinal. I se administrează perfuzii cu glucoză 10%,

Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă micțiuni spontane nedureroase de 3-4 ori pe zi, diureza este de 1500ml pe zi. În urma intervenției chirurgicale prezintă o sondă vezicală, tub de dren. Tranzitul intestinal este oprit ca urmare a intervenției chirurgicale. În zilele următoare diureza este normală iar scaunul este prezent în a 3-a zi postoperator.

Pacienta acuza a 3-a zi de lehuzie ca lohiile sunt murdare, si urat mirositoare. În urma examinării se constata ca a survenit ca și complicație endometrita. Se impune o igiena riguroasa – spălaturi vaginale pe valva cu soluții antisepice slabe, si un tratament antibiotic si antiinflamator.

Nevoia de se mișca și a avea o bună postură

Aparatul locomotor este integru, mobil. După intervenția chirurgicală pacienta este imobilizată la pat. A doua zi încă nu se ridică din pat, iar mișcările sunt limitate datorită perfuziei și sondei vezicale. A 3-a zi după intervenție se ridică cu ajutor pentru a merge la toaletă, dar pacienta acuza dureri abdominale, o stare de oboseală și o cefalee ușoară.

Nevoia de a dormi și a se odihni

În mod obișnuit pacienta doarme 7-8 ore pe noapte. Postoperator pacienta are un somn mai agitat.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

În primele două zile, postoperator, pacienta este ajutată la îmbrăcat și dezbrăcat. Din a 5-a zi pacienta se îmbracă și dezbracă singură.

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limitele normale

Nu este sensibilă la frig. La internare prezintă o temperatură de 36,50C. Postoperator in a 3-a si a 4-a zi se constata o ușoară ascensiune a febrei -37,7 – 38,5º C care este precedată de un puls accelerat. Odată cu instituirea tratamentului febra începe să scadă iar pulsului revine la normal.

Nevoia de a fi curat îngrijit și de a-și proteja tegumentele

Acordă atenție aspectului său, obișnuia să facă dușuri zilnice și baie o dată pe săptămână. Postoperator, din cauza complicațiilor pacienta este ajutata să-și facă toaleta și abia din a 5-a zi își face singură toaleta.

Nevoia de a evita pericolele

Este îngrijorată de apariția complicațiilor (endometrita) , consideră că are nevoie de mai multe îngrijiri și atenție pentru a se reface cât mai repede si a avea copilul cât mai repede lângă ea

Nevoia de a comunica

Vorbește clar, este lucidă, orientată temporo-spațial, ușor agitată.

Nevoia de de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Pacienta este de religie ortodoxă cu credință în Dumnezeu.

Nevoia de a fi preocupată în vederea realizării

Pacienta este receptivă la sfatul medicului și are o imagine de sine pozitivă

Nevoia de a se recrea

Pacientei îi place să se plimbe împreună cu familia, să asculte muzică, să citească.

Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătate

Pacienta este informată și preocupată asupra sănătății ei și a familiei.

PLAN DE ÎNGRIJIRI

Cazul 2

A. Date generale

Numele: H.I.

Vârsta: 36 ani

Domiciliul: Ineu

Limba vorbită: Română

Religia: Romano-Catolic

Grupa sangvină: 0I; Rh: pozitiv

Ocupația: bibliotecară

Locul de muncă: Biblioteca Orășenească Ineu

Stare civilă: căsătorită, fără copii

Condiții de muncă și viață: locuiește împreună cu soțul la casă

Motivele internării: Contracții uterine dureroase (de 5-6 ore), sarcină gemelară

Istoricul sarcinii actuale: sarcină neplanificată, luată in evidența în luna a 3-a, la medicul de familie. În perioada sarcinii a efectuat controale lunare la medicul obstetcian. Nu au survenit boli in cursul sarcinii. Nu a fost internata in cursul sarcinii.

Gravida în vârstă de 36 de ani cu sarcina săptămâna a-37-a în evoluție, se internează pentru contracții regulate de 5-6 ore în vederea asistenței la naștere.

Antecedente heredo-colaterale: neagă.

Antecedente personale fiziologice: menarha – 14 ani; U.M. – 12.03.2013.

Aspect normal. Menstre neregulate la 28-30 zile, durata 5-6 zile, flux menstrual normal.

Sarcini anterioare 0; un avort spontan și 2 avorturi la cerere, nașteri la termen 0.

Antecedente personale patologice: neagă

Diagnostic la internare: II G II P Sarcina gemelară, săptămâna 37 de evoluție, feți vii, unul în prezentație pelvină, și unul în prezentație craniană.

B. Examen obiectiv:

starea generală: buna, afebrila.

starea de nutriție: 93 kg (creștere ponderală in cursul sarcinii de 21 kg).

Examen obstetrical la internare:

Abdomen destins, de uter gravid, de forma globular.

Tegument cu modificări de sarcina.

Feți

în așezare – longitudinal

în prezentare – pelvină și craniană

Examen cu valve – normal

Tușeu vaginal:

vulva / vagin – suple

col uterin – dilatat 2 cm;

membrane – rupte;

C. Analize de laborator:

Preoperator: Hematii: 4,2 mil/mm³; Hemoglobina:14,5g %; Hematocrit: 43%; Leucocite =9.200/mm³; Trombocite: 290.000/ mm³; Timp de sângerare: 4min5s; Timp de coagulare: 9 min; VSH= 20-40; Gliemie=83 mg%; Examenul de urina: sumarul de urină: frecvente leucocite și rare epitelii plate.Alte examene de specialitate: Echografii-BIP-89/min, placenta anterioară pe corp, BIR-88/min, se observă sarcină gemelară mobile, utocități fetale, nu se decelează malformații congenitale.

Postoperator: Hematii: 3,8 milioane/mm³; Hemoglobina:9,7 g%, Hematocrit: 40%; Leucocite: 12.500/mm³; Trombocite : 290.000/ mm³

D. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

1.Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacienta prezintă torace normal conformat, prezintă o ușoară tahipnee, frecvența respiratorie este de 22 resp/min, dificilă, datorită sarcinii, obosește repede în condiții normale de efort. Respirația este ritmică, superficială. Pulsul 92 p/min.

2.Nevoia de a bea și a mânca

Pacienta avea o alimentație normală, mese regulate, consuma aproximativ 2000ml lichide pe zi. Postoperator alimentația orală este întreruptă până la reluarea tranzitului intestinal. I se administrează perfuzii cu glucoză 10%,

3.Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă polakiurie,un număr de 10-12 micțiuni pe zi, diureza este de 1500ml pe zi. Pacientei i-a fost montată o sondă vezicală. Ca urmare a intervenției chirurgicale tranzitul intestinal este oprit. Postoperator diureza este normală, a doua zi postoperator sonda vezicală a fost scoasă, iar scaunul este prezent începând din a 3-a zi postoperator.

4.Nevoia de se mișca și a avea o bună postură

Pacienta se deplasează autonom, aparatul locomotor este integru, mobil. În ziua

intervenției chirurgicale este imobilizată la pat. A doua zi se ridică din pat cu ajutor, iar mișcările sunt limitate datorită perfuziei și sondei vezicale. A 3-a zi după intervenție se ridică fără ajutor.

5.Nevoia de a dormi și a se odihni

În mod normal pacienta doarme 8-9 ore pe noapte, în ultimele 2 luni de sarcină se trezește frecvent și nu reușește să doarmă mai mult aproximativ 6 ore. Postoperator pacienta are un somn liniștit.

6.Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

În prima zi postoperator, pacienta este ajutată la îmbrăcat și dezbrăcat. Din a 2-a zi pacienta nu prezintă dificultate în satisfacerea acestei nevoi.

7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limitele normale

Pacientă sensibilă la frig. La internare prezintă o temperatură de 36,70C. Postoperator in prima zi se constata o ușoară ascensiune a febrei -37,0 – 37,5º C. Primește tratament cu antibiotice iar febra începe să scadă.

8.Nevoia de a fi curat îngrijit și de a-și proteja tegumentele

Acordă atenție aspectului său, obișnuia să facă dușuri zilnice. În prima zi postoperator pacienta este ajutata să-și facă toaleta și începând cu a 2-a zi bolnava își satisface singură nevoia.

9.Nevoia de a evita pericolele

Pacienta prezintă anxietate din cauza intervenției chirurgicale.

10.Nevoia de a comunica

Pacienta este lucidă, orientată temporo-spațial sociabilă, comunică cu personalul sanitar și cu celelalte paciente.

11.Nevoia de de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Pacienta participă regulat la activități religioase.

12.Nevoia de a fi preocupată în vederea realizării

Pacienta are o imagine de sine pozitivă, se consideră realizată pe plan profesional și familial

13.Nevoia de a se recrea

Participă la activități recreative împreună cu familia, rudele, prietenii.

14.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătate

Pacienta preocupată asupra sănătății ei și a familiei, învață să se acomodeze la noua situație.

PLAN DE ÎNGRIJIRI

Cazul 3

A. Date generale

Numele: B.C.A.

Vârsta: 38 ani

Domiciliul: Arad

Limba vorbită: Română

Religia: Ortodoxă

Grupa sangvină: B III;Rh: pozitiv

Ocupația: casnica

Stare civilă: căsătorită, 3 copii

Condiții de viață: locuiește împreună cu soțul și copii într-o casă

cu 2 camere,

Motivele internării: Sângerare moderată de 48 de ore

Istoricul sarcinii actuale : Sarcină neplanificată dar dorită .

Dispensarizată incorect – 3 consultații la medicul de familie. Factorii de risc în cursul sarcinii – placenta praevia. Internări în cursul sarcinii – în săptămâna 28 când este pus diagnosticul de placenta praevia.

Antecedente heredo-colaterale:

tata: HTA, CI

mama: astm bronșic

Antecedente personale fiziologice: menarha la 13 ani, cicluri neregulate, dismenoreice, moderate.

A prezentat 5 sarcini din care 3 nașteri si două avorturi ( unul spontan si unul la cerere).

Antecedente personale patologice: – bolile copilăriei

Diagnostic la internare: VII G. III P. Sarcina săptămâna 31 în evoluție placenta praevia marginală. Hemoragie

B. Examen obiectiv:

starea generală : bună;

starea de nutriție : G= 65 Kg; T= 1,60 cm;

C. Analize de laborator:

Preoperator: Hemoglobina:9,6 g %; Hematocrit: 28%; Leucocite =8200 /mm³; Trombocite: 263.000/ mm³; Timp de sângerare: 4min15s; Timp de coagulare: 10 min; VSH= 15-26; Gliemie=70 mg%

Postoperator: Hemoglobina: 7,2 g%; Hematocrit: 27%; L = 8150/mm³; Trombocite: 250.000/mm³; VSH= 16-25;

Examenul obstetrical la internare:

Abdomen destins de uter gravid, de forma ovoida. Tegumente cu modificări de sarcină. Fundul uterin la ½ distantă între apendicele xifoid si ombilic.

Prezentația fătului – oblică.

Examinarea cu valve: vulva, vaginul, colul uterin normale. Conținut vaginal – sânge in cantitate moderată.

Tușeul vaginal: – vulva – suplă

– col uterin – lung;

– margini – suple;

– membrane – intacte;

– prezentație – oblica;

– grad de angajare- mobile;

Examenul ecografic: Sarcină monofetală săptămâna 31 in evoluție. Așezare transversă. Placenta posterioara praevia parțial centrală.

Debaclu hemoragic , se decide secțiune cezariană.

D. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Pacienta prezintă torace normal conformat, cu respirația de tip costal superior, ritmică, superficială. Frecvența respiratorie este de 20 resp/min. Pulsul 80 bătăi/min. Nu prezintă edeme, varice la nivelul membrelor inferioare.

Nevoia de a bea și a mânca

Înainte de internare pacienta avea o alimentație normală, cu mese regulate și consuma 1500-2000 ml lichide pe zi.

Postoperator alimentația orală este întreruptă până la reluarea tranzitului intestinal. Este hidratata parenteral, apoi este introdusă alimentația.

Nevoia de a elimina

Pacienta prezintă micțiuni spontane nedureroase,mai frecvente in ultimele zile datorită presiunii exercitate de uterul gravid pe vezica urinara. Diureza este de 1500ml pe zi. În urma intervenției chirurgicale prezintă o sondă vezicală, tub de dren. Tranzitul intestinal este oprit ca urmare a intervenției chirurgicale. În zilele următoare diureza este normală iar scaunul este prezent în a 3-a zi postoperator.

Nevoia de se mișca și a avea o bună postură

Aparatul locomotor este integru, mobil. Datorită volumului abdominal crescut și a hiperlordozei fiziologice mișcările coloanei vertebrale sunt limitate ( aplecare dificila). După intervenția chirurgicală pacienta este imobilizată la pat. A doua zi încă nu se ridică din pat, iar mișcările sunt limitate datorită perfuziei și sondei vezicale. A 3-a zi după intervenție se ridică cu ajutor pentru a merge la toaletă.

Nevoia de a dormi și a se odihni

În mod obișnuit pacienta doarme 7-8 ore pe noapte. Se odihnește și in timpul zilei când simte nevoia.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

În primele două zile, postoperator, pacienta este ajutată la îmbrăcat și dezbrăcat. Din a 3-a zi pacienta se îmbracă și dezbracă singură, își alege o îmbrăcăminte lejeră.

Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limitele normale

Nu este sensibilă la frig. La internare prezintă o temperatură de 36,6 ºC.

Nevoia de a fi curat îngrijit și de a-și proteja tegumentele

Acordă atenție aspectului său, nu prezintă leziuni ale tegumentelor si mucoaselor. Postoperator, din a 3-a zi își face singură toaleta.

Nevoia de a evita pericolele

Pacienta este îngrijorată din cauza hemoragiei și îi este teamă să nu i se întâmple

ceva copilului.

Nevoia de a comunica

Vorbește coerent și se exprimă ușor, este lucidă, orientată temporo-spațial, ușor agitată.

11.Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia

Pacienta este de religie ortodoxă, merge la biserică in zilele de sărbătoare si crede în Dumnezeu.

12. Nevoia de a fi preocupată în vederea realizării

Pacienta este receptivă la sfatul medicului. și dorește ca totul să evolueze bine pentru a putea merge cât mai repede acasă la familie.

13.Nevoia de a se recrea

Pacientei îi place să se plimbe împreună cu familia, să meargă în vizită la prieteni, să iasă împreună cu familia la pik-nicuri.

14.Nevoia de a învăța cum să-și păstreze sănătate

Pacienta este informată, dar recunoaște că alocă mai mult timp problemelor de sănătate a familiei decât asupra sănătății ei

PLAN DE ÎNGRIJIRI

CONCLUZII

Prognosticul matern în cezariană s-a modificat considerabil în ultimii 20 de ani. Acest lucru se datorează în primul rând progresului realizat în anestezie-reanimare și folosirii unor tehnici din ce în ce mai bune în practica chirurgicală, a utilizării raționale a antibioterapiei și a urmăririi atente a lăuzei în postoperator.

Cu toate acestea, nașterea prin cezariană presupune un risc destul de crescut de deces pentru mamă. Potrivit studiilor, nașterea prin cezariană este de 7 ori mai periculoasă din acest punct de vedere decât nașterea vaginală. De cele mai multe ori astfel de evenimente nefericite apar ca urmare a unor hemoragii postpartum destul de puternice, dar și complicații datorate anesteziei și intervenției chirurgicale, infecții, endometrioză, tromboflebita septică, lezările intestinale sau infecțiile tractului urinar. Prognosticul tardiv, care constituie de fapt una dintre gravele complicații ale operației cezariene îl constituie rupturile uterine de-a lungul cicatricei de histerotomie cu ocazia unei noi sarcini sau nașteri spontane, postcezariene. Operațiile cezariene corporeale dau cifre mai ridicate privind rupturile uterine în raport cu operația cezariană segmentară. Acestea sunt doar câteva dintre riscurile pe care și le asumă o viitoare mamă atunci când se hotărăște să nască prin cezariană.

Specialiștii sunt de părere că mai puțin de 5% dintre mămici riscă anumite afecțiuni severe după nașterea prin cezariană, din studiul efectuat și din datele prezentate mai sus în rândul femeilor care au născut prin cezariană 9% au suferit complicații majore în urma unei astfel de intervenție chirurgicală.

Deși o opțiune destul de modernă, mai ales în zilele noastre, nașterea cezariană poate salva vieți în situații extreme. Dacă nu avem în vedere doar aspectul de a fi în pașii modei până și la acest capitol, medicul poate recomanda nașterea prin operație cezariană pentru a preveni anumite afecțiuni majore atât pentru mamă, cât și pentru copil. Doar așa, viața celor doi nu va fi pusă într-un adevărat pericol.

Dacă o femeie care a adus pe lume un copil printr-o operație de cezariană rămâne din nou însărcinată, ea este sfătuită să nască prin același procedeu. Totuși, o femeie nu trebuie supusă la mai mult de trei astfel de intervenții chirurgicale. În general, inciziile se fac pe același loc în care s-au făcut la prima intervenție chirurgicală.

Atunci când o mamă este pe cale să aducă pe lume cel de-al doilea copil tot prin intervenție chirurgicală riscul îmbolnăvirii este unul destul de mare. Chiar dacă cezariana în sine nu este un procedeu periculos, a doua operație poate crea placenta accreta, care va pune în pericol viața proaspetei mămici. Placenta se va lipi pe locul tăieturii de dinainte. Astfel, placenta se va prinde destul de adânc și va invada muschiul uterin. În cazul unei astfel de afecțiuni, placenta va fi destul de greu de dezlipit de peretele uterin și, astfel s-ar putea declanșa o hemoragie destul de puternică în timpul intervenției chirurgicale. Pentru a putea fi salvată se poate apela la o transfuzie sanguină sau chiar la histerectomie. Riscul este mai mare la femeile care au o vârstă înaintată, au avut sarcini multiple, întreruperi repetate de sarcini sau au un endomentru prea subțire. Există și posibilitatea, destul de rară să poată apărea și la femeile care nu au trecut prin nici o naștere și ca atare nu au tăieturi la nivelul uterului. Șansele de a se depista din timp o astfel de anomalie sunt destul de mici întrucat nu se poate observa prin examinare ecografică.

Nașterea pe cale naturală după operația cezariană este posibilă când travaliul evoluează în limite fiziologice, când indicațiile operatorii cezariene anterioare nu mai sunt de actualitate și când urmărirea travaliului pe uterul cicatricial se face cu multă atenție.

Un factor hotărâtor în alegerea modalității de a naște este reprezentat de problemele oculare severe, precum miopiile avansate. Potrivit medicilor, riscul de a aduce pe lume un copil prin naștere naturală de către o mamă cu miopie avansată este destul de mare, putându-se ajunge chiar la pierderea văzului. Nașterea prin cezariană se recomandă la o dioptrie de peste -7 sau atunci când boala se manifestă într-un ritm alert, agravându-se în timpul celor nouă luni de sarcină.

Prognosticul fetal este în funcție de cauzele care au determinat  practicarea operației cezariene. Feții au risc mai mare pentru infecții respiratorii, datorită faptului că în plămâni mai rămâne o cantitate de lichid amniotic, pentru că ei nu trec prin vaginul mamei, unde plămânii sunt comprimați și astfel se elimină tot lichidul amniotic restant. Se știe că suferința fetală la boli asociate sarcinii cum ar fi cardiopatiile, placenta praevia, anemiile hemolitice, prematuritate, sarcini prelungite, disgravidiile, rupturi uterine dau un prognostic fetal mai puțin bun.

Potrivit cercetătorilor, nașterea prin cezariană crește riscul afectării sistemului imunitar al bebelușului, acesta fiind mult mai predispus la anumite afecțiuni decât bebelușii născuți prin naștere vaginală. Un studiu realizat în acest domeniu demonstrează faptul că mai mult de 70% dintre copii născuți prin cezariană dezvoltă o simptomatologie ușoară de astm. Lucrurile sunt mai grave în cazul în care părinții sau bunicii copilului suferă la rândul lor de astm, fiind astfel transmis ereditar.

De asemenea, anestezia folosită și chiar operația cezariană însăși dau

traumatizarea fătului la extragere, precum și nerespectarea indicațiilor și condițiilor în practicarea operației cezariene sunt cauze care influențează negativ prognosticul fetal.

În ceea ce privește mortalitatea în operația cezariană, cifrele se situează între 0,28% și 4,6%. După prematuritate și placenta praevia, mortalitatea fetală este cel mai mult consecința rupturilor uterine, suferinței fetale, disgravidiilor tardive, izoimunizării prezentației transverse neglijate.

Pacientele care au născut prin operație cezariană au avut nevoie, în număr mai mare, de administrare de diverse tratamente. Privind prin prisma financiară, în cazul nașterii prin operația cezariană, datorită intervenției chirurgicale în sine, a spitalizării pe o perioadă aproape dublă față de nașterile spontane, îngrijirii și tratamentelor impuse, costurile sunt evident mai mari.

Deși femeia nu simte durerile din timpul travaliului, fiind anesteziată, în realitate recuperarea după nașterea prin cezariană va fi putin mai dificilă decât în cazul nașterii obișnuite. În primele săptamâni după naștere proaspăta mămica nu va avea voie sa facă efort fizic prea intens, uneori medicul poate recomanda ca nici măcar copilul să nu fie ridicat de către aceasta, cu toate acestea reluarea mobilității este obligatorie pentru ca organismul să își poată relua funcțiile. De asemenea, în cazul în care firele folosite pentru suturarea zonei  nu se resorb, femeia va trebui să se prezinte la medic pentru a fi scoase.

Vizitele la medic sunt obligatorii la șase săptămâni de la naștere în așa fel încât femeia să se asigure că incizia de la nivelul uterului se află în afara oricărui pericol.

Activitatea sexuala după nașterea prin cezariană va fi reluată, potrivit indicațiilor medicului, după perioada de lăhuzie, la șase săptămâni de la naștere.

În primele zile de la naștere proaspăta mamă va avea câteva restricții alimentare. Acesteia i se va solicita să mănânce hrană lichidă ușoară, în primele zile ceaiuri și supe strecurate în așa fel încât tranzitul intestinal să poată fi reluat.

Un element destul de împortant de care viitoarele mămici ar trebui să țina cont și să îl ia în considerare este acela al întârzierii alăptării. Prolactina, hormonul responsabil cu declanșarea laptelui matern, își începe activitatea puțin mai târziu în cazul nașterilor induse.  

Atunci când se optează pentru nașterea prin cezariană trebuie luată în calcul și durerea provocată de cicatricea lăsată de tăietură. Aceasta zonă poate rămâne sensibilă pentru o perioadă destul de lungă de timp, putând deranja mai ales atunci când plouă sau este vreme mohorâtă.

Dacă nașterea prin cezariană nu este o indicație, este recomandată reflectarea asupra tipului de naștere ales. Deși are și avantaje, complicațiile și riscurile nașterii prin cezariană nu sunt de ignorat.

BIBLIOGRAFIE

1. Ancăr V., Ionescu C., – Obstetrică, Ed. Național , 1999;

2. Bunescu M.S. – Ghid practic de obstetrică și ginecologie, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2003;

3. Bunescu M.S., Ardeleanu V. – Obstetrică fiziologică, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2003;

4. Bunescu M.S., Ardeleanu V. – Obstetrică patologică, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2004;

5. Ianes I., Chawala A., – Patients costs in the prevention and treatment of postcesarean section infection, Am I Obstet and Gynecolology vol.149, nr.4, 1984;

6. Luca V., – Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut, Ed. Medicală , București, 1989;

7. Luca V., – Infecția puerperală, Ed. Cerna, 1977;

8. Lucreția Titircă – Nursing. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura viața Medicală Românească, 2002;

9. Negruț I., Rusu O., – Ginecologie și Obstetrică, vol I, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1981;

10. Novak L., – Ginecologie, Ediția a XII, Ed. Medicală Calista 2000;

11. Odent M. – Cezariana, Francise Publishing, Bucuresti, 2009;

12. Paladi Gh., Cernțchi O.- Obstretica patologica, Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemiteanu”, Chisinau, 2007;

13. Soper D. – Infection folowing cesarean section, Rev. Obstetr.Ginecol, nr.4, 1977;

14. Vinți D, Stamatian F. – Diagnosticul ecografic în Obstetrică și Ginecologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1982;

15. Vârtej P.,Grigoriu C., Horhoianu N, Constantinescu G., – Studiu asupra indicațiilor operației cezariene în Clinica de Obstetrică și Ginocologie a Spitalului Universitar București, Rev Obstetrică și Ginecologie, vol XLXII, nr.1-1999;

BIBLIOGRAFIE

1. Ancăr V., Ionescu C., – Obstetrică, Ed. Național , 1999;

2. Bunescu M.S. – Ghid practic de obstetrică și ginecologie, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2003;

3. Bunescu M.S., Ardeleanu V. – Obstetrică fiziologică, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2003;

4. Bunescu M.S., Ardeleanu V. – Obstetrică patologică, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2004;

5. Ianes I., Chawala A., – Patients costs in the prevention and treatment of postcesarean section infection, Am I Obstet and Gynecolology vol.149, nr.4, 1984;

6. Luca V., – Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut, Ed. Medicală , București, 1989;

7. Luca V., – Infecția puerperală, Ed. Cerna, 1977;

8. Lucreția Titircă – Nursing. Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura viața Medicală Românească, 2002;

9. Negruț I., Rusu O., – Ginecologie și Obstetrică, vol I, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1981;

10. Novak L., – Ginecologie, Ediția a XII, Ed. Medicală Calista 2000;

11. Odent M. – Cezariana, Francise Publishing, Bucuresti, 2009;

12. Paladi Gh., Cernțchi O.- Obstretica patologica, Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemiteanu”, Chisinau, 2007;

13. Soper D. – Infection folowing cesarean section, Rev. Obstetr.Ginecol, nr.4, 1977;

14. Vinți D, Stamatian F. – Diagnosticul ecografic în Obstetrică și Ginecologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1982;

15. Vârtej P.,Grigoriu C., Horhoianu N, Constantinescu G., – Studiu asupra indicațiilor operației cezariene în Clinica de Obstetrică și Ginocologie a Spitalului Universitar București, Rev Obstetrică și Ginecologie, vol XLXII, nr.1-1999;