Muntele Lui Venus

ARGUMENT

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

1.1. Anatomia și fiziologia aparatului afectat

1.2. Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1. Definitie
1.2.2. Etiologie
1.2.3. Patogenie
1.2.4. Diagnostic clinic (simptomatologia
1.2.5. Diagnostic paraclinic
1.2.6. Diagnostic diferential
1.2.7. Evolutie. Prognostic
1.2.8. Tratament

a) igieno-dietetic.

b) medical (cu indicatii si contraindicatii pentru medicatia specifica afectiunii )

c) chirurgical

CAPITOLUL II. INGRIJIRI GENERALE SI SPECIFICE BOLII

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Pregătirea patului și accesoriilor lui

Schimbarea lenjeriei de pat

Asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului

Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat

Observarea poziției pacientului

Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului

Captarea eliminarilor

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

2.5. Alimentația bolnavei

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

2.10. Educație pentru sănătate

Profilaxia bolii

2.11. Externarea pacientului

CAPITOLUL III. Prezentarea cazurilor de boală (vezi anexele)

Cazul 1 – Plan de îngrijire

Cazul 2 – Plan de îngrijire

Cazul 3 – Plan de îngrijire

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

ARGUMENT

MOTTO:

„Sănătatea este o stare de echilibru bio–psiho–social, cultural și spiritual, stare de autonomie și independență, fără a fi egală cu absența bolii sau a infirmității”.

VIRGINIA HENDERSON

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează bolnavele din punct de vedere somatic și psihic în orice unitate sanitară, comunitate, și are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana bolnavă.

Asistenta medicală este conștiința celui lipsit de conștiința, dragostea de viață pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie să le îndeplinească cu multă seriozitate și profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta bolnava cu tact, înțelegere, delicatețe și atenție.

Am ales acest subiect în urma stagiului efectuat în Secția de Ginecologie, considerând că profilaxia și tratarea afecțiunilor ginecologice, precum și ocrotirea mamei și copilului sunt cele mai importante. De aici derivă sarcinile multiple ale unei bune asistente medicale și de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică ginecologia și obstetrica.

Îngrijirile acordate unei bolnave operate de fibrom uterin sunt multiple. Pentru a efectua operația și a acorda bolnavei îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă, în care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregăti pacienta preoperator și de a preveni complicațiile postoperatorii, prin supravegherea atentă a bolnavei și îngrijirile acordate.

Se spune că suntem tot atât de tineri ca și credința noastră. Crezul meu este acela al profesiei, de a dărui sfaturi și înțelegere celor sănătoși, îngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe aceștia din urmă să depășească momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra în familie și societate.

CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALA

1.1. Anatomia și fiziologia aparatului genital

MUNTELE LUI VENUS, numit și Muntele Pubian este o bombare în regiunea pubiană provocată de acumularea de țesut adipos. Muntele lui Venus începe de la comisura superioară a labiilor externe și este acoperită cu păr care apare în perioada de pubertate.

Formațiunile labiare: sunt plici tegumentare ce delimitează despicătura vulvară. În funcție de dimensiuni se delimitează labiile mari și labiile mici.

Labiile (labiile mari) sunt 2 cute tegumentare având o formă ovoidă alungită, acoperite cu păr pe fața lor externă, fata lor internă are aspect de mucoasă și prezintă numeroase glande sebacee care secretă smegmă vulvară..

Labiile mici sau nimfele sunt două repliuri cutanate cu aspect de mucoasă, care sunt situate în interiorul labiilor mari, fiind acoperite în mare parte de acestea.

Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici și orificiul extern al uretrei (meatul). Este o regiune de formă triunghiulară în care se deschid uretra și canalele glandelor Skene. Himenul este un sept membraniform care închide intrarea în vagin. Prezintă un orificiu a cărui formă poate fi: inelară, cribiformă (ciuruit), semilunară. Prin orificiul himenului se scurge în afară sângele menstrual.

Organele erectile ale vulvei, prin structura și funcționalitatea lor, participă la crearea unei senzații plăcute și realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris corpusculii tactili speciali ai labiilor mici (corpusculi ai voluptății) și bulbii vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii.

Corpusculii voluptății au fost menționați anterior la deschiderea labiilor mici în structura cărora se află.

Bulbii vestibulului – denumire dată de Kobelta – sunt organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe părțile laterale ale deschiderii vaginului în baza labiilor mici, reprezentând formațiuni analoage cu corpul spongios al uretrei de la bărbat. Au o lungime de aproximativ 4 centimetri și 1-2 centimetri lățime. Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitățile lor anterioare, luând aspectul general de potcoavă cu concavitatea spre exterior.

VAGINUL este un organ cavitar, fibromuscular, tubular, ce se întinde de la vestibulul vulvei până la uter. În poziția dorsală de litotomie, vaginul este orientat posterior către sacru, dar axul său este aproape orizontal în poziție verticală a corpului. Este atașat la extremitatea superioară de uter, chiar deasupra cervixului. Spațiile dintre cervix și vagin sunt cunoscute sub numele de formixuri vaginale (anterior, posterior și lateral).

Deoarece atașarea vaginului posterior se face la un nivel mai înalt decât anterior, peretele vaginal posterior este cu aproximativ 3 cm mai lung decât cel anterior.

Este compus din trei straturi: mucoasa, musculatura și adventicea.

Aportul sanguin al vaginului include artera vaginală și ramuri din artera uterină, rectală medie și arterele rușinoase interne.

Uterul este un organ musculos, cavitar, nepereche, așezat în mijlocul bazinului mic, între vezică și rect. Are rolul de a primi în cavitatea sa ovulul fecundat, să-l protejeze, să-l nutrească în timpul dezvoltării sale și să-l elimine la exterior când a ajuns la maturitate.

Configurația externă

Formă. Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero-posterior, având baza orientată în sus și vârful trunchiat în jos. În partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care-l împarte în două porțiuni: una superioară, mai voluminoasă, numită corp, și alta inferioară numită col.

Istmul uterului este reprezentat printr-un șanț semicircular, vizibil numai pe fața anterioară și pe fețele laterale.

Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, căruia îi descriem: două fețe, două margini, fundul și două unghiuri tubare.

Fața vezicală sau fața anterioară este plană sau ușor bombată. Fața intestinală sau fața posterioară este mult mai bombată decât cea vezicală; pe ea se găsește uneori o creastă verticală. Marginile, dreapta și stânga sunt ușor concave la nulipare și convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetițe și la adolescente; convex bombat în sus la femeia adultă. Unghiurile sau coarnele uterine se continuă cu tubele.

Colul uterin are formă cilindrică, ușor bombat la mijloc. Extremitatea superioară a vaginei se inseră pe col. Inserția vaginei pe colul uterin, îl împarte pe acesta în două părți: porțiunea supravaginală este aproape cilindrică; porțiunea vaginala are formă tronconică. La virgine și la nulipare colul uterin este mai subțire, are suprafața netedă și regulată, iar la palpare prezintă o consistență fermă dar elastică. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafața e neregulată.

Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la virgine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lată de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicătură transversală lată de 10-15 mm, care împarte colul în două buze, una anterioară și alta posterioară, unite prin două comisuri laterale.

Dimensiunile uterului la femeia adultă, nulipară sunt următoarele: lungimea de 6 cm; lățimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm. La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; lățimea de 5 cm; grosimea de 3 cm.

Consistența uterului este fermă, dar elastică, ușor de perceput la examenul ginecologic.

Greutatea uterului este în medie de 50-70 gr, fiind mai ușor la nulipare (50-60 gr) decât la multipare (60-70 gr).

Număr. În mod obișnuit uterul este un organ nepereche, unic și median.

Situația și direcția uterului

Uterul se găsește situat în centrul cavității pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginei; fundul său se află sub planul strâmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depășește decât în sarcină sau în unele procese tumorale.

Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamente largi.

Raportul dintre corpul și colul uterului. Ele formează un unghi cu vârful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. Raportul dintre colul uterin și vagine. Axele lor longitudinale formează între ele unghiul de versiune și măsoară aproximativ 90o-110o – anteversiune.

Raportul dintre uter și excavația pelvină. Este curb, cu concavitatea orientată anterior.

Variații fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mișca în raport cu colul la nivelul istmului, ca într-o articulație.

Variațiile patologice sunt acelea în care modificările direcției sau poziției uterului sunt definitive (retroversia uterină).

Statica și mijloacele de fixare a uterului

Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la poziția lui obișnuită, normală, de-ndată ce factorii care au intervenit în deplasarea lui și-au încetat acțiunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie – îl suspendă pe pereții excavației pelviene – și mijloace de susținere – îl sprijină de jos în sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi și ligamentele rotunde.

Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fața posterioară a vezicii, se reflectă la nivelul istmului, pe fața interioară a corpului uterin, formând excavația vezico-uterină. În continuare, învelește fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită excavația rectouterină sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavității peritoneale.

Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelviene.

Fiecare ligament larg este format din două foițe peritoneale, una anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feței corespunzătoare uterului.

Ligamentului larg i se descriu două porțiuni: o porțiune superioară, subțire și o porțiune inferioară, mai groasă. Ligamentul larg prezintă o formă patrulateră, cu două fețe și patru margini.

Fața anterioară vine în raport cu vezica și ansele intestinale.

Fața posterioară este mai întinsă decât cea anterioară. Ea participă la formarea peretelui anterior al cavumului retrouteriat acțiunea.

Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie – îl suspendă pe pereții excavației pelviene – și mijloace de susținere – îl sprijină de jos în sus.

Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi și ligamentele rotunde.

Peritoneul acoperă cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fața posterioară a vezicii, se reflectă la nivelul istmului, pe fața interioară a corpului uterin, formând excavația vezico-uterină. În continuare, învelește fundul uterului, fața intestinală a corpului, fața posterioară a porțiunii supravaginale a colului și coboară pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectă din nou și trece pe fața anterioară a ampulei rectale, formând o adâncă depresiune, numită excavația rectouterină sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavității peritoneale.

Ligamentele largi sunt două cute peritoneale de formă patrulateră, întinse între marginile uterului și pereții laterali ai excavației pelviene.

Fiecare ligament larg este format din două foițe peritoneale, una anterioară, alta posterioară, care continuă fiecare peritoneul feței corespunzătoare uterului.

Ligamentului larg i se descriu două porțiuni: o porțiune superioară, subțire și o porțiune inferioară, mai groasă. Ligamentul larg prezintă o formă patrulateră, cu două fețe și patru margini.

Fața anterioară vine în raport cu vezica și ansele intestinale.

Fața posterioară este mai întinsă decât cea anterioară. Ea participă la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.

Marginea medială răspunde inserției ligamentului larg pe marginea corpului uterin.

Marginea laterală are două porțiuni: o porțiune superioară liberă și porțiunea inferioară care răspunde mezometrului, ultima se inseră pe peretele lateral al excavației pelviene.

Marginea superioară, în care se găsește tuba uterină, este liberă.

Marginea inferioară sau baza ligamentului larg este groasă și repauzează pe planșeul pelvian.

Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleacă de la unghiul tubar al uterului, străbate ligamentul larg, încrucișează vasele iliace externe și pătrunde în canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat și se termină în țesutul grăsos al muntelui pubelui și al labiilor mari.

Mijloacele de susținere ale uterului sunt reprezentate prin aderentele la organele învecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene și conexiunile cu perineul.

Aderențele la vezică și la rect. Porțiunea supravagină a colului și istmului uterin aderă la vezica urinară printr-o pătură de țesut conjunctiv pelvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezico-uterin.

Aderențele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensări ale țesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcție sagitală, întinse de la sacru până la oase pubiene.

Perineul constituie cel mai important și mai valoros mijloc de susținere al uterului, cu toate că nici mușchii, nici fasciile lui nu vin în contact direct cu uterul. Transmiterea forțelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei.

Raporturile uterului

Fața vezicală (anterioară), acoperită de peritoneu vine în raport cu fața posterioară a vezicii urinare.

Fața intestinală este acoperită de peritoneu și vine în raport cu fața anterioară a ampulei rectale.

Marginile laterale – dreapta și stânga – dau inserție ligamentelor largi și vin în raport cu vasele uterine.

Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine în raport cu ansele intestinului subțire și cu colonul sigmoidian.

Raporturile colului. Inserția vaginei pe col îl împarte pe acesta într-o porțiune supravaginală și una intravaginală.

Porțiunea supravaginală se găsește cuprinsă în țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are următoarele raporturi:

Fața anterioară cu vezica;

Fața posterioară este acoperită de peritoneul excavației rectouterină, prin intermediul căruia vine în raport cu ampula rectală.

Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul și artera uterină.

Porțiunea intravaginală proemină în interiorul vaginei. Prin inserția acesteia pe col se formează bolta circulară, fornixul vaginei sau domul vaginal.

Conformația interioară

În interiorul uterului se găsește o cavitate turtită în sens antero-posterior, care ocupă atât corpul cât și colul uterin.

Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului și canalul cervical.

Cavitatea uterină pe secțiune frontală prin uter are forma triunghiulară, cu baza spre fundul organului și vârful spre canalul cervical.

Cavitatea uterină este cuprinsă între doi pereți – anterior și posterior – plani, netezi, aplicați unul pe celălalt.

Dintre cele trei margini, una e superioară și două laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavității la nulipare și convexe spre exterior la multipare.

Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte înguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce în canalul cervical.

Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitățile sunt reprezentate prin cele două orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce în cavitatea

Structura uterului

Peretele uterului este format din trei tunici: seroasă, musculară și mucoasă.

Tunica seroasă sau perimetrul, este formată de foița peritoneală care îmbracă uterul. Învelitoarea peritoneală este dublată pe fața ei rotundă de o pătură subțire de țesut conjunctiv – stratul subseros. Este format din mănunchiuri de fibre musculare netede separate, dar în același timp solidarizate între ele prin țesut conjunctiv; conține și numeroase vase sanguine.

Tunica mucoasă sau endometrul, aderă strâns la miometru, fără interpunerea unei submucoase.

Mucoasa cavității uterine este netedă, are o culoare roz-roșiatică, e foarte aderentă la miometru și friabilă.

Mucoasa istmului are aceleași caractere histologice cu cea a corpului.

Mucoasa canalului cervical este încrețită și rezistentă. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependentă hormonal.

Glandele colului secretă un mucus gros, ușor alcalin, care ocupă canalul cervical și proemină prin orificiul uterin sub forma unui “dop mucos” sau gleră cervicală. El protejează cavitatea uterină împotriva infecțiilor ascendente din vagină și facilitează ascensiunea spermatozoizilor spre această cavitate.

Mucoasa porțiunii vaginale – este de tip pavimentos, stratificată, necheratinizată. Celulele straturilor superficiale sunt bogate în glicogen.

Anexele uterului:

a) Tubele fallopiene sunt structuri cavitare pereche, ce reprezintă terminațiile proximale nefuzionate ale ductelor milleriene. Lungimea lor variază de la 7 la 12 cm.

Funcții: preluarea ovulului, furnizarea mediului fizic pentru concepție, transportul și nutriția ovulului fertilizat.

Tubele sunt împărțite în mai multe regiuni: regiunea interstițială, istmul, ampula și fimbria.

Aportul sanguin al tubelor se realizează de către arterele uterine și ovariene.

b) Ovarele sunt structuri gonadale pereche. Variază în dimensiuni până la 5x3x3 cm. Variațiile dimensiunilor sunt consecința producției endogene de hormoni, care se modifică cu vârsta și cu fiecare ciclu menstrual. Substanțele exogene, inclusiv contraceptivele orale sau medicația de inducere a ovulației, pot stimula sau suprima activitatea ovariană.

Fiecare ovar prezintă o zonă corticală și una medulară. Zona corticală este formată dintr-o stromă specializată și foliculi aflați în diferite stadii de evoluție. Medulara ocupă o porțiune mică a ovarului și este compusă din țesut fibromuscular și vase sanguine.

Aportul sanguin al ovarului se realizează de către artera ovariană, care se anastomozează cu artera uterină.

Vascularizația și inervația uterului

Arterele. Irigația arterială a uterului este asigurată în primul rând de către artera uterină; în mica măsură participă și artera ovariană și artera ligamentului rotund.

Artera uterină e groasă. Ea naște din artera iliacă internă, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.

Venele pleacă din toate tunicile uterului și se adună mai întâi în niște canale speciale, situate în stratul plexiform al miometrului.

Din plexurile uterine sângele este condus pe două căi: în jos spre venele uterine care se varsă în iliaca internă; în sus prin venele tubei și ale ovarului în vena ovariană, care se deschide în dreapta în cava inferioară, iar în stânga în renală.

Din plexurile uterine pleacă și venele ligamentului rotund, care se varsă în vena epigastrică inferioară.

Limfaticele provin din trei rețele: mucoasă, musculară și seroasă.

Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale porțiunii superioare a vaginei.

Inervația uterului este de natură organo-vegetativă, simpatică și parasimpatică.

Căile aferente sau senzitive ale uterului formează două căi:

Calea principală cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin;

Căile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se găsește în cornul lateral al măduvei toracale, între segmentele VI-XII. 

1.2. Fibromul uterin

1.2.1. Definitie

Fibro (greacă) = fibră + oma (greacă) = umflătură

Sub numele de fibromul uterin înțelegem tumora uterului, care se dezvoltă prin proliferarea miometrului.

Fibromiomul poate fi localizat în afara uterului și în alte segmente ale tractului genital feminin, care posedă musculatură netedă ca:

– ligamentele rotunde;

– ligamentele proprii ale ovarelor;

– hilul ovarian;

– peretele trompei;

– vaginul.

1.2.2. Etiologie

Cauzele care determină fibromul nu sunt cunoscute, dar sunt incriminate cauze favorizante care pot fi:

a. Ereditatea – CALENHEIN a susținut rolul eredității, bazat pe faptul că se constată de multe ori apariția tumorii la mai multe persoane din această familie

b. Inflamații genitale – VIRCHOW a stârnit interesul asupra factorului inflamator bazându-se pe cele constatate la unele examene microscopice.

c. Starea endocrină, în special excesul de foliculină (hiperfoliculinemie) MOSSABUAN, WITHERSPAERE, FORGUL au pus accentul pe echilibrul hormonal.

Fibromiomul uterin se dezvoltă în mod obișnuit în timpul activității ovarelor între 25 și 50 de ani. Fibromul este mai frecvent la multipare și poate să dispară după o sarcină dusă la termen.

d. Rasa – Femeile de culoare sunt mai susceptibile de a dezvolta fibroame uterine decât femeile din alte grupuri rasiale. În plus, femeile de culoare dezvoltă fibroame la vârste mai tinere, și sunt, de asemenea, susceptibile de a prezenta fibroame de dimensiuni mai mari.

e. Alte substanțe chimice – cum ar fi factorii de creștere ce pot afecta creșterea fibromului.

1.2.3. Patogenie

Tumorile fibromatoase sunt formațiuni rotunde sau lobulare. Uneori au o duritate de piatră din cauza împrejurării cu săruri calcare.

La periferia fibromului, condensarea țesutului conjunctiv formează o capsulă.
Fibromul uterin este constituit din fibre musculare netede tipice și din țesut conjunctiv.
Fibrele musculare strâns juxtapuse sunt așezate ca vârtejuri, în toate sensurile, în jurul unui vas capilar.

Înmulțirea fibrelor musculare netede este primară, țesutul conjunctiv pătrunde în mod secundar în spațiile interfasciculare, înconjurând fibrele musculare.

Fibroamele se remarcă prin bogăția țesutului conjunctiv. Uneori vasele sunt dezvoltate, formând numeroase lacune pline cu sânge.

Din statisticile autopsiilor reiese că frecvența fibromiomului deasupra vârstei de 35 de ani este în jurul cifrei de 20%, sub 35 de ani este în jurul cifrei de 3%. De multe ori fibromiomul este descoperit întâmplător, cu ocazia unui examen ginecologic. 90% din fibromioame survin între 35 și 50 de ani.

Fibromiomul se dezvoltă exclusiv în perioada activității sexuale, îndeosebi în a doua jumătate a acesteia; nu apare înaintea pubertății și nu evoluează în menopauză.

Din aceste caractere rezultă că dezvoltarea fibromiomului uterin este în dependență de funcția ovariană.

S-a constatat că fibrele musculare din miometru reacționează la stimulul estrogen, mărindu-și volumul nu numai în timpul sarcinii, ci și în cursul ciclului menstrual.
Creșterea volumului unui fibromiom și după încetarea influenței hormonale ovariene denotă, cu multă probabilitate degenerescența sarcomatoasă a fibromiomului uterin.

Din punct de vedere diagnostic și terapeutic, trebuie cunoscută frecvența degenerescenței fibromiomului uterin în sarcom sau cancer.

Fibromiomul uterin poate fi deseori sediul unor transformări secundare benigne.
Focarul tumoral, al cărui punct de plecare este așezat în miometru, va tinde să se dezvolte spre suprafață, din cauza rezistenței reduse a musculaturii înconjurătoare.

Dacă fibromiomul este așezat în apropierea seroasei, el se va dezvolta spre suprafața peritoneală, va proemină din peretele uterin, sau va fi legat printr-un pedicul cu corpul uterin, în acest caz vorbim de fibromiom uterin subseros.

Dacă nodulul miomatos este situat mai aproape de mucoasa uterină, el va crește spre cavitatea uterină, ridicând endometrul; în acest caz vorbim de fibromiomul submucos.

Când focarul este înconjurat uniform de miometru vorbim de fibromiom intramural.

În caz de fibromiom submucos, miometrul prezintă contracții cu scopul de a-l expulza în cavitatea uterină, iar nodulul fibromatos va lua treptat o formă de pară, corespunzătoare formei alungite a cavității uterine. În acest caz fibromiomul se pediculează.

Dacă tumora nu se extirpă, pediculul se rupe și astfel tumora se elimină din uter.

Dacă nodulul are o formă largă de implantare, nașterea lui poate duce la inversiunea uterului.

Forma uterului se modifică în mod variat în caz de fibrom intramural.
Uterul fibromatos poate să se dezvolte foarte mult, ca un uter de sarcină, cu care, de altfel, se confundă uneori.

Dacă există un focar mic, care este înconjurat uniform prin creșterea concentrică a miometrului, uterul va avea o formă ovoidă.

În urma creșterii inegale a mai multor focare intramurale, uterul va avea forme din ce în ce mai variate. Focarele intraligamentare dezvoltându-se în sens lateral desfac foițele ligamentelor largi, dislocă vezica, ureterele, anexele și comprimă vasele.

Miometrul nu suferă modificări esențiale, totuși deseori fibrele musculare se hipertrofiază și uterul se mărește în întregime.

Creșterea de volum este mai frecventă în cazul focarelor submucoase.

Volumul fibromioamelor este diferit, ca de la un ou până la dimensiunile unui pumn. Tumorile mai mici sunt descoperite adeseori întâmplător.

Un focar submucos, de mărimea unui bob de mazăre, poate cauza tulburări de menstruație.

Tumorile de mărimea unui cap de adult pot fi remarcate prin fenomenele de compresiune. Acestea, umplând micul bazin, pot fi confundate cu tumorile ovariene.

Ritmul de dezvoltare, al fibromioamelor este de obicei lent. Creșterea fibromiomului este subordonată anumitor factori ca: vascularizația și procesele degenerative. Creșterea rapidă a fibromiomului atrage atenția asupra degenerescenței malignei sau chistice.

Consistența fibromiomului se deosebește de cea a uterului normal, prin duritatea sa. Uneori, tumora poate fi elastică și moale.

Numărul nodulilor fibromatoși este diferit, de obicei existența nodulilor multipli de mărimi diferite; nodulii solitari se întâlnesc rareori.

Pe secțiune, pe lângă focarul principal, apar de obicei și multe focare mai mici.
Deosebirea dintre focare și peretele uterin se evidențiază prin proeminența focarelor deasupra planului de secțiune față de peretele muscular, elastic retractat.

Pe secțiune se văd fasciculele musculare colorate roz, grupate în vârtejuri, formând capsule în jurul focarelor.

Endometrul nu este alterat de obicei prin prezența tumorii și nu-și modifică activitatea, deoarece stratul funcțional își păstrează grosimea.

Descuamarea stratului funcțional este deficientă în cursul menstruației și va fi urmată de prelungirea fluxului menstrual, din cauza regenerării întârziate a epiteliului.

Tumora este, în general, unilaterală, cu suprafața alb-sidefie, alb-gălbuie sau alb-roșcată, netedă sau boselată, dură și se secționează greu.

Pe secțiune poate fi solidă în întregime sau să conțină cavități pseudochistice de diferite dimensiuni.

În urma tulburărilor nutritive, în tumoră pot apărea necroze, unele segmente de tumoră se pot ramoli, apărând zone brune-închis sau roșu-brune; aceste zone pot să degenereze, ulterior formându-se cavități umplute cu mase friabile.

Unele tumori pot fi legate de ovar numai printr-un pedicul fin, care prin torsiune duce la necroză și infarctizare hemoragică a tumorii.

Aspectul microscopic

Tumora este uniformă, formată din fibre conjunctive de diferite grosimi dispuse în fascicule care se întretaie în diverse direcții și sunt mai bogate sau mai sărace în celule cu citoplasmă fusiformă și nuclei alungiți.

În zonele edematoase, celulele sunt stelate. Din loc în loc se găsesc macrofage vasculare umplute cu picături lipidice. În unele fibroame, așa-zise fibroame difuze, nu se găsește deloc țesut ovarian normal. Mai rar sunt fibroame care formează în interiorul ovarului nuclei net delimitați de țesut ovarian intact pe care îl comprimă. Aceste tumori pot fi localizate în porțiunea marginală a ovarului.

Unele fibroame pot să sufere transformarea mixomatoasă, luând aspectul de mixom ovarian.

Aspectul electromicroscopic

În tumorile mai intens colagenizate se observă la microscopul electronic celule subțiri, alungite, comprimate de stroma colagenă. Aceste celule au prelungiri lungi, care comunică între ele.

Citoplasma este săracă, conține fibule osmiofile, fine, puține mitocondrii și cisterne de reticul endoplasmic, corpi osmiofili legați de membrană și ocazional figuri mielinice.
Nucleii sunt subțiri, alungiți, cu un contur neregulat și cu o condensare accentuată a heterocromatinei la periferie.

În fibromioamele mai puțin colagenizate, unele celule sunt similare cu cele descrise. Se găsesc însă și celule de tip intermediar, cu marginile bine delimitate și citoplasmă mai abundentă.

Aceste celule conțin un număr mare de organite citoplasmatice și ocazional, mici picături de grăsime.

Nucleii sunt mai mari, mai ovoizi și adesea se văd nucleoli mici, denși, cu o structură mai complicată.

1.2.4. Diagnostic clinic (simptomatologia)

Diagnostic pozitiv – se bazează pe datele clinice și paraclinice și mai ales pe examenul local genital.

Examenul clinic obiectiv pune în evidență:

– uter mărit de volum, neregulat, boselat;

– mase tumorale dure, care fac „corp comun” cu uterul, diferit implantate (la nivelul corpului: pe fețe, borduri, fundic; istmo-cervical; cu evoluție intraperitoneală și/sau intraligamentară); cu excepția fibromioamelor subseroase pediculate și/sau sesile și a celor cu evoluție intracavitară, între aceste mase tumorale și uter, nu se decelează „șanț de delimitare”;

– rareori, fibromioame gigante, asimptomatice și/sau neglijate, pot ocupa o mare parte din cavitatea abdominală (depășesc cicatricea ombilicală).

Simptomatologia, fără a fi patognomonică, permite stabilirea diagnosticului cu relativă ușurință, fiind însă în raport cu evoluția complicată sau necomplicată – fibromului, când fenomenele de torsiune, hemoragie internă sau complicație septică a necrobiozei pot îngreuna diagnosticul.

Simptome subiective.

tulburări menstruale – caracterizate prin menoragii și himenorei; uneori ciclurile sunt regulate, dar abundente cantitativ și limitate ca durată;

hemoragia – simptomul dominant, cel frecvent (89% din cazuri), mai ales în fibroame cu localizare submucoasă; sub formă de metroragii și menoragii, explică anemia secundară ce apare în fibromul uterin; se datorează mai multor factori: hiperplazie endometriale, friabilități vasculare factorilor mecanici, hipertensiunii, discraziilor sanguine etc.; 

leucoreea – simptom frecvent, comun mai multor afecțiuni ginecologice, are caracter uterin (trenantă, abundentă premenstrual, clară în afara unei infecții); uneori este intermitentă în stenoze ale colului sau în cazul polipilor endocavitari;

piometria (pierderilor purulente din uter) simptom relativ rar, poate apărea în polipii endocervicali sau uterini sfacelați, sau asociat cancerul endocavitar;

durerea – simptom greu de interpretat, deoarece este un element comun afecțiunilor ginecologice; nu este prezentă în toate fibroamele, fiind apanajul complicațiilor care survin în boala fibromatoasă; se datorează compresiunii, infecției, torsiunii de fibrom pediculat, modificărilor distrofice; poate avea și origine (lombalgii, discopatii asociate cu un fibrom); de obicei are caracter de greutate, presiune în pelvis;

tulburările uterine – deși discrete în general, apar destul de frecvent (55-60% din cazuri) și se manifestă sub formă de polachiurie, diurna micțiunii, frecvente și imperioase, tulburări de golire a vezicii (pot merge până la retenție acută) datorate compresiunii pe vezică sau iritației trigonului vezical de către fibroame istmice sau supraistmice;

tulburări digestive – nesemnificative; frecvent, constipație, opțional ocluzie;

sterilitatea și infertilitatea – relativ frecvent întâlnite în fibromul;

urticarie frecventa;

dificultate în golirea vezicii urinare;

distonii neuro-vegetative apar deseori; sunt asociate cu dureri mamare premenstruale, legate de puseul congestiv hiperestrogenic.

Simptome obiective

Se decelează prin:

– examenul obiectiv general – furnizează date privind sindromul hiperestrogenic asociat, complicațiile generale și la distanță posibile anemii, tulburări vasculare, cardiace, renale, digestive, hepatice;

– examenul local: palparea hipogastrului pentru a sesiza eventualele puncte dureroase și a decela mobilitatea unei eventuale tumori abdominale; în cazul fibroamelor voluminoase palpabile transabdominal, se poate aprecia volumul tumorii, forma (boselată sau netedă), consistența, mobilitatea și contiguitatea ei;

– examenul cu valve: se pot vizualiza fibroamele dezvoltate la col sau endocervical, care au tendință de a proemină în vagin polipii; colul apare mărit de volum, ca un butoiaș, iar prin orificiul cervical se observă formațiunea polipoasă care tinde să-1 deschidă; în cazul fibroamelor dezvoltate prin istm, colul se evidențiază greu, fiind camuflat de acesta și împins sub simfiză pe sacru.

Examenul cu valve se completează cu prelevarea secreției din col și vagin pentru examenul citologic și bacteriologic; se recurge la testul Lahm-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative, care vor fi investigate colposcopic și eventual biopsie.

– tușeul vaginal decelează forma, volumul, mobilitatea colului uterin; în cazul fibroamelor intraligamentare se observă o fixație a zonei cervico-istmice și lateralizarea uterului.

Se examinează zonele anexiale (pot fi ocupate de un nodul istmic sau intraligamentar), fundul de sac Douglas (pentru aprecierea volumului, fixității unui fibrom localizat de peretele posterior al uterului).

– tușeul rectal nu este obligatoriu, dar poate fi util în aprecierea contingenței cu colonul sigmoid sau cu rectul;

– examenul perineului – apreciază deschiderea vulvo-vaginală și eventualitatea unui cistorectocel, pentru a se ține seama la adoptarea atitudinii chirurgicale.

1.2.5. Diagnostic paraclinic

Investigații paraclinice.

Semnele indirecte vor fi obținute prin examene complementare paraclinice:

– histerometria: relevă alungirea cavității uterine până la 15- 25 cm: uneori cavitatea poate apărea scurtată, deformată, datorită nodulilor submucoși, pediculați sau sesili;

– histero-salpingografia: cu substanțe de contrast lipo sau hidrosolubile oferă imagini caracteristice: cavitatea uterină alungită, în formă de semilună, imagini lacunare de diferite mărimi, cu contur net, regulat etc.; are valoare deosebită în localizarea fibroamelor submucoase și pentru aprecierea permeabilității tubare (la femeile tinere cu fertilitate secundară fibromului, în vederea adoptării tacticii chirurgicale).

– radiografia simplă: pentru fibroame cu impregnări calcare;

– controlul instrumental al cavității uterine se face în scop terapeutic, biopsie și explorator se face sub anestezie, iar orice produs recoltat prin controlul instrumental al cavității uterine va fi examinat histopatologic pentru a decela un eventual proces neoplazic sau tuberculos;

– examenul ecografic: evidențiază existența fibromului, localizarea sa, forma anatomo-clinică, modificările de volum ale uterului și anexelor, diagnosticului diferențial cu o sarcină în evoluție. Ecografele „de înaltă rezoluție” (sondele endocavitare de 7,5 și 10 MHz) ecografia tridimensională (3D) au ajuns la performanța de a decela fibromioame intramurale cu evoluție endouterină de foarte mici dimensiuni ce nu pot fi descoperite prin celelalte mijloace de explorare obișnuite (ecografia tradițională transabdominală, histeroscopia, histerografia).

Asocierea Doppler-ului pulsat și a codificării color, detectează anomaliile de structură în funcție de rețeaua vasculară și procesele locale energo–metabolice. Pentru fibromioame cunoașterea fluxului de „joasă rezistență”, în raport cu celelalte zone din teritoriul arterei uterine, este utilă în diagnostic, supravegherea creșterii, estimarea răspunsului la tratamentul hormonal. O mare speranță în perspectivă, o reprezintă mioliza eco-ghidată, procedeu de imagistică intervențională, minim invaziv, respectiv mioliza per-endoscopică (prin celioscopie și histeroscopie).

– RMN (rezonanța magnetică nucleară). Fără a intra în practica uzuală, pentru diagnosticul de fibromiom, ea permite diagnosticul diferențial dintre un fibromiom subseros și tumorile de ovar, urmărirea răspunsului la tratamentul hormonal, distincția dintre un uter cu fibromiom și/sau polifibromatoză, asociat cu hiperplazii de endometru și un uter cu adenomioză (zone cu densitate alternantă, de slabă și crescută intensitate).

Dar RMN nu este, după anumiți autori, mai performantă în diagnosticul de adenomioză, decât Histerografia.

Examenul se va completa cu interpretarea datelor ce permit aprecierea riscului operator.

– date clinice: anemia secundară, terenul varicos, obezitatea, patologia cardio-renală și tiroidiană;

– date de laborator: hemoleucograma, glicemia, ureea sanguină, colesterolemia, teste de disproteinemie, ECG, teste de coagulare, tensiunea arterială, examenul complet de urină.

– examenul histopatologic – Este singurul examen care precizează histologia leziunii (transformări și degenerescențe, inclusiv eliminarea leiomiosarcomului), prezența adenomiozei intrafibroide (concomitentă de regulă, cu cea uterină).

1.2.6. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferențial se va face cu:

sarcina normală (mai ales în prima jumătate): caracterul păstos al uterului, testul Reed, reacția biologică de sarcină, caz care cere o existență crescută;

sarcina complicată cu endometria deciduală hemoragică, leucoree;

sarcina ectopică;

tumorile uterine maligne: cancer de corp uterin, sarcom uterin, corio-epiteliom; 

fibromul submucos – cu avort în curs, polipul placentar;

fibromul subseros pediculat – cu tumorile solide de ovar, rumorile Brenner, fibromul de ovar, sarcina ectopică neruptă;

tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formațiuni mobile, care nu fac corp comun cu uterul.

1.2.7. Evolutie. Prognostic

Fibroamele au evoluție lentă, fiind multă vreme suportate. Între 40 și 50 de ani este momentul critic, când tulburările hemoragice sunt mai accentuate, de aceea operațiile sunt mai frecvente în această perioadă a vieții.

Fibromul încetează să mai crească după menopauză, deoarece suferă un proces minim de involuție datorită transformării țesutului miomatos în țesut fibros.

Prognosticul este bun, deoarece este o tumoră benignă, care se poate opera și care involuează involuntar la menopauză. Când intervin complicații în evoluția tumorii, prognosticul este mai rezervat. Când se asociază carcinomuri de col uterin sau când intervenția chirurgicală se efectuează la femeie, manifestat pe un teren mai puțin favorabil, prognosticul poate fi grav, mai ales dacă există și un risc operator crescut.

1.2.8. Tratament

a) igieno-dietetic.

Tratamentuligieno dietetic include un complex de masuri, cum ar fi ,de la masuri origanizatorice, constand din controlul periodic si dispensarizarea femeilor, pana la măsuri de igiena care vizeaza prescrierea unor reguli elementare ca repausul la menstruatie, regim igienico-dietetic( fructe , salate , lactate), evitarea vietii sedentare etc.

b) medical

Tratamentul fibromului uterin a evoluat și a prezentat modificări de concepție în decursul timpului. Dacă până la sfârșitul secolului al XIX-lea era aproape exclusiv medical, după această dată a devenit aproape exclusiv chirurgical, în ultimu1 timp, hormonoterapia a dat rezultate satisfăcătoare și este considerată o armă terapeutică eficace, cel puțin, în formele inițiale.

În schema terapeutică trebuie avute în vedere diagnosticul minuțios al formei și faza de evoluție a fibromului, care trebuie să constituie baza tratamentului, regresiunea spontană posibilă a tumorii în menopauză, fiind vorba de o regresie a fibromului uterin din punct de vedere clinic, nu a dispariției histologice, evoluția mai lentă a nodalilor mai mici, rezultatele insuficiente ale tratamentului medical, există un risc de mortalitate postoperatorie în 2-3% din cazuri prin complicații inerente, vârsta femeii.

Tratamentul medical se aplică în:

– fibroame uterine fără hemoragii abundente;

– fibroame uterine fără fenomene dureroase;

– fibroame uterine fără fenomene de compresiune;

– fibroame uterine fără tendința la creștere rapidă;

– la femei cu stare generală alterată sau care prezintă organopatii care contraindică operația.

Tratamentul conservator constă în instituirea unui regim igieno-dietetic, cu repaus absolut la pat pe perioada internării, prin care să evite congestia pelvină, local se aplică irigații fierbinți, vaginale în hemoragii rebele la tratament și în cantitate moderată.

Medicația hemostatică – se vor administra:

– Ergometrină (alcaloid de secară cornută) – Ergomet fiole sau sub o formă de extract fluid (3×10-15 picături/zi);

– Metilergometrină (Methergin) 1-2 fiole/zi (cu acțiune vasconstrictivă capilară),

– Adrenostazin 1-3 fiole/zi;

– Venostat 1-2 fiole/zi;

– Vitamina K 1-3 fiole/zi (Cu acțiune asupra coagulării);

– Cortizon acetat 100-200 mg/zi (acțiune asupra timpului de sângerare);

– Clorură de calciu (administrată oral sau intravenos).

Se va asocia medicația antienemică: fier asociat cu vitamina C.

Analogii GnRH (agoniștii de gonadotrofine): Ele suprimă eliberarea de gonadotrofine (hormoni sexuali la nivelul creierului), reducând eficient concentrația estrogenilor (hormoni sexuali ovarieni) la valori apropiate celor din menopauză și conducând la micșorarea fibroamelor. Din păcate însă, după 6 luni de tratament, când administrarea agoniștilor GnRH trebuie întreruptă, fibroamele vor crește rapid din nou. Prin urmare, acesta reprezintă un tratament temporar, foarte eficient însă în pregătirea preoperatorie.

c) chirurgical

Este individualizat de la caz la caz. În aplicarea lui se va avea în vedere, pe cât posibil, păstrarea funcționalității aparatului genital.

Dintre procedeele chirurgicale care se aplică în clinică, se pot aminti următoarele:

chiuretajul uterin – aplicat în scop hemostatic și biotic, are acțiunea cea mai rapidă și cea mai eficientă în combaterea hemoragiei (dar este cu efect de scurtă durată);

miomectomia simplă sau multiplă, miomectomia se aplică în caz de polifibromatoză la femeia tânără, în fibroamele subseroase sau în cele solitare intramurale;

histerectomia fundică – se practică la femeile între 35 și 45 de ani, cu fibroame dezvoltate la fundul uterului; variante: (Sweifel), subtuboligamentară (Beuttner), intermediară (Soresi-Brocq);

histerectomia supraistmică – cu sau fără păstrarea anexelor;

histerectomia subtotală – la femei în jur de 40 de ani, când colul este indemn (cu sau fără anexectomie), dacă există și o displazie de col asociată, se tratează colul prin electrocoagulare și apoi se practică histerectomia subtotală;

histerectomia totală la femei peste 45 de ani, se face și anexectomia bilaterală, cu fixarea domului vaginal la ligamentele rotunde și lomboovariene pentru profilaxia prolabării bontului vaginal;

histerectomia segmentară subcorporală, cu implantarea uteru1ui la vagin – în fibroamele cervico-istmice.

Fibromul submucos se va opera pe cale vaginală, dacă este pediculat sau proeminent în vagin.

Fibroamele complicate se operează întotdeauna. Fibroamele torsionate se operează de urgență. Se operează toate fibroamele al căror volum crește brusc sau care sângerează la scurt timp după chiuretaj.

Mioliza fibromioamelor uterine reprezintă ultimul procedeu introdus în arsenalul chirurgical ginecologic modern.

Ea îmbină toate achizițiile platoului tehnic de mare performanță (imagistica diagnostică și intervențională/ultrasonografia; endoscopia; laserul).

Prin eco-ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat și codificare color), se reperează circulația principală a fibromiomului (artera nutritivă).

Un „ac” este înfundat în fibromiom, până ce extremitatea acestuia ia contact cu „artera nutritivă”. O fibră laser Nd. – YAG este apoi trecută prin „lumenul” acului, permițând astfel fotocoagularea selectivă, respectiv mioliza consecutivă.

Endoscopic, mioliza se realizează acționându-se în profunzime, pe o distanță de circa 5 mm de jur-împrejurul „coroanei de implantare” a fibromiomului (vascularizația de „centură”).

Se poate utiliza, fie acul electrocauterului monopolar, fie fibra laser Nd: YAG (diametru de 600 microni, lungime de undă de 1,06 microni, putere de 100 watts).

Haag D., 1991, pe 16 miolize practicate per-celioscopic a obținut o diminuare a volumului fibromioamelor interstițiale cu mai mult de 35% în 11 cazuri, 5 rămânând staționare. Metoda este deosebit de interesantă, interceptarea totală a vascularizației unui fibromiom, ischemia și ramolismentul consecutiv, antrenând, în mod logic, dezintegrarea tumorii.

Fiind încă la începutul studiilor clinico-experimentale, mioliza promite pentru viitor, mai ales că se poate efectua combinat prin tehnicile de endoscopie și imagistică intervențională.

Profilaxie

Deși poate părea iluzorie și inutilă (în unele tratate de specialitate nici măcar nu figurează), o profilaxie a fibromului uterin este posibilă.

Cunoștințele actuale de etiopatogenie au adus suficiente argumente în sensul existenței a doi factori favorizanți ai dezvoltării tumorale (factorul hormonal și cel vascular), oferind condițiile prin care proliferarea tumorală poate fi influențată. Se ajunge astfel la ideea că profilaxia fibromului uterin este posibilă și justificată. Profilaxia are ca scop întreținerea unui echilibru hormonal, cu evitarea încărcărilor hormonale și combaterea sindromului de congestie pelvină.

Reglementarea măsurilor profilactice se realizează eșalonat de-a lungul perioadei de activitate genitală a femeii. În principal profilaxia fibromului uterin constă din:

supravegherea întregii dezvoltări a funcției genitale a femeii, de la pubertate, cu combaterea disfuncțiilor neuroendocrine și a cauzelor de congestie pelvină;

precauții în utilizarea tratamentelor cu estrogeni și a contraceptivelor;

evitarea intervențiilor chirurgicale timpurii și repetate pe sfera genitală, ce pot afecta circulația pelvină;

stimularea natalității la vârstă tânără;

depistarea tumorilor în fazele incipiente, latente, prevenirea dezvoltării lor și a complicațiilor prin prescripții de igienă și medicație decongestivă; 

prevenirea recidivelor după operații prin combaterea cauzelor favorizante (încărcări hormonale, congestia pelvină).

Cadrul organizatoric propice pentru profilaxie îl constituie consultul periodic și dispensarizarea cazurilor cu risc de îmbolnăvire (pubertate patologică, sterilitate primară, trecut genital încărcat cu intervenții chirurgicale, femei ce au făcut tratamente hormonale) și supravegherea tumorilor depistate și tratate.

Chiar dacă în prezent profilaxia fibromului uterin are încă limite, în perspectivă extinderea tehnicilor de diagnostic și performanțele farmacologice vor permite o depistare precoce a tumorii, cu o supraveghere și un control mai eficient al evoluției ei, evitându-se astfel complicațiile grave și tratamentele chirurgicale nejustificate.

Embolizarea uterină este o metodă relativ nouă, nechirurgicală, de terapie a fibroamelor uterine. Ea constă în astuparea vaselor de sânge care alimentează fibroamele – arterele uterine. Ca urmare, se produce resorbția acestor fibroame, uterul revine la dimensiuni normale iar simptomatologia dispare.

Intervenția chirurgicală nu mai este necesară!

Embolizarea prezintă numeroase avantaje:

fără anestezie generală;

fără tăieturi, cicatrici, fără complicațiile chirurgiei;

se păstrează integritatea anatomică și funcțională, inclusiv fertilitatea pacientei;

spitalizare de numai o zi;

reluarea activității obișnuite în câteva zile de la intervenție;

tratament eficient: peste 90% dintre pacientele tratate s-au declarat satisfăcute de rezultatul obținut;

embolizarea este eficientă și în cazul polifibromatozei. Printr-o singură intervenție sunt tratate toate fibroamele indiferent de numărul și de localizarea lor.

Embolizarea uterină se practică în lume din anul 2000. Până în prezent se apreciază că peste 200.000 de femei au beneficiat de această tehnică. Societatea Americană de Ginecologie a inclus în anul 2008 procedura embolizării în linia A (de primă intenție) în terapia fibromului uterin. În țara noastră am introdus această procedură în anul 2002.

CAPITOLUL II. INGRIJIRI GENERALE SI SPECIFICE BOLII

2.1. Internarea pacientului în spital…

Spitalul este o institutie sanitara destinata ingrijirii pacientelor si organizata pentru servicii permanente. In spital se interneaza bolnavii in stare grava care necesita o ingrijire si supraveghere permanenta si o atentie deosebita din partea asistentei medicale.

Spitalul cuprinde urmatoarele parti componente functionale :

          – serviciul de primire unde incepe pregatirea psihica a pacientului. El este primit cu zambetul pe buze si cu cuvinte de incurajare, esentiala fiind cucerirea increderii bolnaveiin profesionalismul cadrelor sanitare. Pacientii vor fi dezbracati si examinati. La nevoie pacientul este ajutat de asistenta si asezat in pozitia necesara examinarii

          – sectia cu paturi este partea componenta a spitalului inzestrata cu paturi si sala de tratamente, unde se asigura asistenta corespunzatoare a bolnavilor spitalizati.

Dupa ce medicul hotaraste internarea bolnavei, asistentul completeaza biletul de internare, foaia de observatie si trece datele pacientului in registrul de internari.

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare.

Pacienta este condus de asistenta in salonul prealabil hotarat de catre medic. Salonul se alege in functie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea si stadiul bolii) si sex. Asistentul conduce bolnavul in salon, il ajuta sa-si aranjeze obiectele personale in noptiera si sa se instaleze comod si in pozitia indicata de medic in pat.

Pacienta se aduce la cunostinta regulamentul de ordine interioara a sectiei precum si indicatiile medicului referitoare la alimentatie, pozitie indicata daca este cazul si scopul acestuia. Asemenea i se explica necesitatea si modul recoltari de produse biologice si patologice in vederea efectuarii analizelor de laborator indicate de medic.

Se vor asigura conditiile de mediu necesare ameliorarii si vindecarii bolii. Pentru a crea un mediu de securitate si confort si pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele sa aiba o capacitate de 4 , max. 6 paturi cu o temperatura de 18-20°C sa fie curate, linistite si bine aerisite cu aer umidificat.

Asistenta va completa o anexa la foaia de alimentatie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentatia necesara inca in prima zi de internare. Bolnavilor l-i se acorda o pregatire preoperatorie si postoperatorie in vederea asigurarii conditiilor optime necesare interventiei si a procesului de vindecare precum si pentru evitarea unor complicatii grave si nedorite.

Asistenta observa si este obligat sa consemneze aspectul general, inaltimea, greutatea, varsta, aspectul tegumentelor si mucoaselor, faciesul si starea psihica a bolnavului. Ea va urmarii necesitatile pacientului, manifestarile de dependenta in vederea satisfacerii acestora.

Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale si patologice ale pacientului precum si bolile care au influenta asupra anesteziei si interventiei (afectiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie etc.)

2.3. Asigurarea condițiilor igienice pacienților internați

Bolnava este condus de asistentă în salonul prealabil hotărât de către medic. Salonul se alege în funcție de starea pacientului (diagnostic, gravitatea și stadiul bolii) și sex. Asistenta conduce bolnavul în salon, îl ajută să-și aranjeze obiectele personale în noptieră și să se instaleze comod și în poziția indicată de medic în pat.

Bolnavului i se aduce la cunoștință regulamentul de ordine interioară a secției precum și indicațiile medicului referitoare la alimentație, poziție indicată dacă este cazul și scopul acestuia. Asemenea i se explică necesitatea și modul recoltării de produse biologice și patologice în vederea efectuării analizelor de laborator indicate de medic.

Se vor asigura condițiile de mediu necesare ameliorării și vindecării bolii. Pentru a crea un mediu de securitate și confort și pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele să aibă o capacitate de 4, maxim 6 paturi cu o temperatură de 18-20°C, să fie curate, liniștite și bine aerisite cu aer umidificat.

Asistenta va completa o anexă la foaia de alimentație pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentația necesară încă din prima zi de internare. Bolnavilor li se acordă o pregătire preoperatorie și postoperatorie în vederea asigurării condițiilor optime necesare intervenției și a procesului de vindecare precum și pentru evitarea unor complicații grave și nedorite.

Asistenta observă și este obligată să consemneze aspectul general, înălțimea, greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor și mucoaselor, faciesul și starea psihică a bolnavului. Ea va urmări necesitățile pacientului, manifestările de dependență în vederea satisfacerii acestora.

Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale și patologice ale pacientului precum și bolile care au influență asupra anesteziei și intervenției (afecțiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie, etc.).

Pregătirea patului și accesoriilor lui schimbarea lenjeriei de pat

Din cauză că pacienta își petrece majoritatea timpului de boală și de convalescență în pat, acesta trebuie să aibă anumite calități.

Calitățile patului: să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerințele de confort ale pacientului, cât și ale personalului de îngrijire: lungime 2 m, lățime 80-90 cm, înălțimea de la dușumea până la saltea de 60 cm; să-i permită pacientului să se poată mișca în voie, să nu-i limiteze mișcările, să poată, la nevoie, să coboare din pat, să poată sta în poziție șezând, sprijinindu-și picioarele comod pe podea; asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigațiile și tratamentul cât mai comod; ușor de manipulat și curățat; confecționat din tuburi ușoare din metal (vopsite în alb); așezat pe rotițe prevăzute cu cauciucuri, sau pe dispozitiv de ridicat prevăzut cu rotițe.

Calitățile somierei (partea principală a patului): trebuie să fie confecționată din sârmă inoxidabilă, să fie puternică, elastică, bine întinsă, pentru a nu ceda sub greutatea pacientului.

Tipuri de paturi

simplu, cu somieră dintr-o singură bucată

simplu cu rezemător mobil

cu somieră mobilă

universal

Accesoriile patului

Salteaua va fi confecționată din burete, material plastic, care se curăță și se dezinfectează mai ușor; salteaua poate fi din cauciuc sau din material plastic, umplute cu apă sau cu aer, având avantajul că permit umflarea succesivă a compartimentelor după necesitate (pentru prevenirea escarelor).

Pernele trebuie să fie în număr de două: una umplută cu iarbă de mare, iar cealaltă din burete, material plastic sau puf. Dimensiunea lor: 55 cm lățime, 75 cm lungime.

Pătura confecționată din lână moale, trebuie să se poată spăla ușor.

Lenjeria este bine să aibă cât mai puține cusături.

Lenjeria necesară: două cearșafuri, două fețe de pernă, o aleză sau traversă și mușama. Cearșaful dintr-o singură bucată, dimensiunile 2,60 m x 1,50 m ca să se poată fixa bine sub saltea. Mușamaua confecționată din cauciuc sau material plastic, cu rol de a proteja salteaua de diferite dejecții, se folosește numai la anumiți bolnavi; dimensiunea 1,50 m x 1,10 m. Aleza ce acoperă mușamaua este confecționată din pânză; va fi de aceeași lungime, însă cu 15-20 cm mai lată decât mușamaua pentru a o acoperi perfect; fața de pernă, confecționată din același material ca și restul lenjeriei, se va încheia cu șnur pe partea laterală sau fără șnur, cu deschizătura suprapusă.

Utilaj auxiliar: sprijinitor de perne, rezemător de picioare, apărătoare laterale, coviltir sau susținătorul de învelitoare, mese adaptate la pat, agățătoarele pentru ușurarea mobilizării active.

Asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului.

Inaintea interventiei chirurgicale, bolnava este capabila sa isi efectueze singur igiena corporala. In seara zilei precedente interventiei se face o baie generala a bolnavei si se va pregati tubul digestiv pentru interventie prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmata de un dus. La pregatirea bolnavului pentru actul operator se va acorda atentie deosebita cavitatii bucale mai ales la cei care urmeaza sa fie intubati. Se pregateste tegumentul regiunii pe care se va opera prin spalare cu apa si sapun, degresare si dezinfectare cu alcool. Daca regiunea prezinta pilozitati acestea vor fi rase cu aparat de ras individual.

Efectuarea toaletei generale și pe regiuni a pacientului imobilizat

Toaleta pacientei face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării.

Toaleta pacientei poate fi:

zilnică – pe regiuni

săptămânală sau baia generală

În funcție de tipul pacienta, acesta:

– n-are nevoie de ajutor

– are nevoie de sprijin fizic și psihic

– are nevoie de ajutor parțial

– necesită ajutor complet

Scopul:

– îndepărtarea de pe suprafața pielii a stratului cornos descuamat și impregnate cu secrețiile glandelor sebacee și sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecții și alte substanțe străine, care aderă la piele

– deschiderea orificiilor de excreție ale glandelor pielii

– înviorarea circulației cutanate și a întregului organism

– producerea unei hiperemii active a pielii, care favorizează mobilizarea anticorpilor

– liniștirea bolnavului, crearea unei stări plăcute de confort

Toaleta pacientei urmează anumite principii:

se apreciază starea generală a bolnavei, pentru a evita o toaletă prea lungă, prea obositoare

se verifică temperatura ambiantă, pentru a evita răcirea bolnava

se evită curenții de aer prin închiderea geamurilor și a ușilor

se izolează bolnava(dacă e posibil printr-un paravan) de anturajul său

se pregătesc în apropiere materialele necesare toaletei, schimbării lenjeriei patului și a bolnavei și pentru prevenirea escarelor

bolnava va fi dezbrăcat complet și se va acoperi cu cearșaf și pătură

se săpunește și se clătește cu o mână fermă, fără brutalitate, pentru a favoriza circulația sanguină

apa caldă trebuie să fie din abundență, schimbată de câte ori este nevoie, fără a se lăsa săpunul în apă

se insistă la pliuri, sub sâni, la mâini și în spațiile interdigitale, la coate și axile

ordinea în care se face toaleta pe regiuni: spălat, clătit, uscat

se mută mușamaua și aleza de protecție, în funcție de regiunea pe care o spălăm

Toaleta pacientei

Se va respecta următoarea succesiune: se începe cu fața, gâtul și urechile, apoi brațele și mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, fața anterioară a coapselor; se întoarce bolnavul în decubit lateral și se spală spatele, fesele și fața posterioară a coapselor, din nou în decubit dorsal, se spală gambele și picioarele, organele genitale externe – îngrijirea părului, toaleta cavității bucale.

Observarea poziției pacientei

În funcție de starea generală și de boala sa, bolnava ocupă în pat o poziție activă, pasivă sau forțată.

Poziția activă – pacienta se mișcă singur, nu are nevoie de ajutor.

Poziția pasivă – pacienta nu poate să-și schimbe singur poziția, și-a pierdut forța fizică, are nevoie de ajutorul altei persoane; bolnavi grav, adinamici.

Poziția forțată – pacienta are o postură inadecvată; poziția poate fi:

determinată de afecțiunea de bază (în tetanos, meningită);

ca o reacție de apărare a organismului (în crizele dureroase de ulcer sau în colica biliară);

ca o măsură profilactică în prevenirea unor complicații (prevenirea emboliei în cazul tromboflebitei);

ca măsură terapeutică (folosirea aparatelor de extensie – condiție esențială a tratamentului);

Asistentele trebuie să cunoască pozițiile pe care le iau pacienții în pat, poziția în care aceștia trebuie aduși cu ocazia unor îngrijiri și examinări speciale și manoperele prin care se asigură schimbările de poziție.

Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului.

Pot fi: active (le execută pacienta singura) și pasive (pacienta necesită ajutor).

Schimbările pasive se efectuează la pacienți: adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați, cu aparate gipsate, etc.

Principii de respectat:

sunt necesare 1-2 asistente

asistenta trebuie să adopte o poziție potrivită pentru a putea ridica pacientei cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic

prinderea pacientei se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului așa încât suprafața de contact să fie cât mai mare

– așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare, genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată.

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat sunt:

1. întoarcerea bolnavei din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi

2. aducerea bolnavei în poziție șezândă la marginea patului

3. readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă

Se va păstra bolnava nemișcat în poziția laterală de securitate sau în poziție semișezândă, în funcție de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.

Mobilizarea bolnavei începe cu mișcări active și pasive: mișcarea capului, degetelor, mâinii, gleznelor, mișcarea și schimbarea de poziție a membrelor superioare și inferioare, păstrând poziția de decubit.

Urmează:

– așezarea în poziția șezând, în mod pasiv la început

– așezarea în poziția șezând – în mod activ, de mai multe ori/zi – crescându-se numărul de minute

– așezarea în poziție șezând la marginea patului, fotoliu în mod pasiv, apoi activ

– așezarea pacientului în poziție ortostatică și primii pași

Captarea eliminarilor

Asistenta trebuie să țină evidența exactă a lichidelor consumate și eliminate.

Diureza trebuie determinată zilnic prin măsurarea volumetrică și nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpirația, scaunul în special după purgative, vor fi de asemenea ținute în evidență.

Repausul la pat favorizează constipația. Stările de constipație vor fi ameliorate prin clisme, iar în cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu (30g) care prin crearea unui mediu hipertonic în lumenul intestinal realizează un aflux abundent de apă din vase spre intestine.

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Funcțiile vitale (respirația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura) sunt frecvent utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Acestea se măsoară în următoarele cazuri:

când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane

când este admis într-o unitate spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării și la externare)

înainte și după proceduri invazive de diagnostic

înainte și după intervenții chirurgicale

înainte și după efectuarea intervențiilor de îngrijire care pot influența funcțiile vitale.

Respirația

Evaluarea funcției respiratorii a pacientei e un indiciu al evoluției bolii, al apariției unor complicații și al prognosticului.

Elemente de apreciat

– tipul respirației

– amplitudinea mișcărilor respiratorii

– ritmul

– frecvența

Intervențiile asistentei:

– așezarea pacientei în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

– plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui

– numărarea inspirațiilor timp de un minut

– consemnarea valorii obținute pe foaia de temperatură

R= 16-18 r/min

Pulsul

Evaluarea funcției cardio-vasculare

Elemente de apreciat

– ritmicitatea

– frecvența

– celeritatea

– amplitudinea

Locuri de măsurare

– orice arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, humerală, carotidă, femurală, temporală, tibială, superficială, pedioasă)

Intervențiile asistentei

– pregătirea psihică a pacientului

– spălarea pe mâini

– reperarea arterei

– fixarea degetelor palpatoare pe tractul arterei

– exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vârful degetelor

– numărarea pulsațiilor timp de un minut

– consemnarea valorii obținute printr-un punct pe foaia de temperatură

P = 60-80/min

Tensiunea arterială

Evaluarea funcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinate de elasticitatea și calibrul vaselor)

Elemente de evaluat

– tensiunea arterială sistolică (maximă)

– tensiunea arterială diastolică (minimă)

Intervențiile asistentei

pregătirea psihică a pacientei

asigurarea repausului fizic și psihic timp de 15 minute

spălarea pe mâini

se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientei, sprijinit în extensie

se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manșetei

se introduce olivele stetoscopului în urechi

se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până se percepe primul zgomot arterial (reprezintă valoarea TA maxime)

se reține valoarea indicată pentru a fi consemnată

se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice

se reține valoarea indicată în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând TA minimă

se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală roșie

2.5. Alimentația pacientei

Alimentația pacientei trebuie să respecte următoarele principii:

înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului – cele necesare creșterii (la copii) sau cele necesare refacerii pierderilor prin consum (la adulți)

asigurarea aportului de vitamine, mai ales alimentele ce conțin vitamina B și săruri minerale necesare metabolismului normal

favorizarea procesului de vindecare prin curățarea organelor bolnave; alimentația rațională poate influența tabloul clinic, caracterul procesului infecțios (patologic) și ritmul evoluției acestuia, devenind astfel un factor terapeutic

consolidarea rezultatelor terapeutice obținute prin alte tratamente

În funcție de starea bolnavei, alimentarea lui se face:

activ – pacienta mănâncă singură în sala de mese sau salon;

pasiv – pacientei i se introduc alimentele în gură.

Se suprimă alimentația pe gură, bolnava putând primi numai lichide reci cu lingurița sau paiul și bucățele de gheață, în prima zi, eventual lapte rece în cantități mici (20-30 ml) din oră în oră.

În funcție de evoluție, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat.

Începând cu a treia zi regimul se îmbogățește adăugându-se supe mucilaginoase, griș cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte ajungându-se în câteva zile (5-7) la o rație calorică de 1500-2000 calorii.

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului .

Administrarea medicamentelor trebuie făcută cu mare punctualitate căci orice întârziere cât de mică provoacă emoții inutile acestor pacienți anxioși.

Deși medicamentele se administrează la indicația medicului, asistenta va trebui să intervină de urgență în unele cazuri extreme până la sosirea medicului cu unele medicamente ca: nitroglicerina sau oxigenoterapia.

Asistenta trebuie să sesizeze cât mai repede supradozarea sau efectul nefavorabil ca inapetența, grețurile, bradicardia ce pot interveni după administrarea medicației.

Calea naturală de administrare a preparatelor medicamentoase pentru fibromul nazofaringian este cea orală. În unele stări de extremă urgență se administrează HHC intravenos, foarte lent, diluată cu ser fiziologic sau cu soluție de glucoză, pacientul fiind sub observație în tot cursul injectării.

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanțul pe 24 de ore prin ingerarea și eliminarea lichidelor.

Eliminarea apei din organism se face prin mai multă căi: 1000-1500 ml se elimină prin urină, 500-1000 ml prin transpirație, 350-500 ml sub formă de vapori prin plămâni și 100-200 ml prin scaun, nevoia de apă a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.

Hidratarea organismului se poate face pe cale orală, cale intravenoasă prin numeroase soluții ca: ser fiziologic, soluție izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%, soluție izotonică lactat de sodiu 1,9%, glucoză soluție izotonică 4,7%, soluție hipertonă 5-10-20-33-40%. Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic și acido-bazic este o urgență majoră de îngrijire a pacientului.

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Examinările de laborator efectuate produselor biologice și patologice completează simptomatologia bolii, reflectă evoluția acesteia și eficacitatea tratamentului aplicat, semnalează apariția unor complicații. Recoltarea produselor este efectuată de asistentă în majoritatea cazurilor. Aceasta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să completeze buletinul de analize, să eticheteze produsul rezultat pentru a evita înlocuirea rezultatelor între ele, fapt ce poate duce la erori grave.

Asistenta va instrui bolnava privind comportamentul său în timpul recoltării pentru reușita acestuia. Fizic, bolnava va fi pregătită printr-o dietă adecvată, repaus la pat și așezarea ei în poziția necesară recoltării.

Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede și în starea în care au fost eliberate din organism. Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervențiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacientei și indiferent de starea sa generală cum ar fi:

– timpul de sângerare (T.S.);

– timpul de coagulare (T.C.);

– determinarea grupului sanguin;

– hematocritul (Htc);

– hemograma;

– glicemie;

– uree sanguină;

– Papanicolau.

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune..

Sondajul vezical la femeie

Obiectivele procedurii

• Introducerea unei sonde urinare în vezica urinară pentru a facilita scurgerea urinei în vederea:

– Obținerii unei mostre de urină pentru examene de laborator

– Evacuării conținutului vezicii când aceasta nu se produce spontan sau în caz de incontinență

– Spălăturii vezicale

Pregătirea materialelor

– Tavă pentru materiale

– Sonde urinare sterile (Foley, Nelaton) de diferite dimensiuni

– Tăviță renală

– Mănuși sterile și mănuși de unică folosință

– Soluții dezinfectante, tampoane și comprese sterile

– Seringi

– Ser fiziologic sau apă sterilă

– Soluții sterile pentru lubrifierea sondei

– Pungi colectoare

– Materiale pentru toaleta organelor genitale

– Mușama, traverse

– 1 -2 eprubete sterile, 1 – 2 eprubete curate și uscate

Pregătirea pacientei

– Informați pacienta cu privire la necesitatea sondajului

– Obțineți consimțământul și colaborarea acesteia

– Așezați pacienta în poziție ginecologică

– Asigurați intimitatea pacientei prin izolare cu paravan

Efectuarea procedurii

– Identificați pacienta

– Verificați recomandarea medicală

– Protejați patul cu aleză și mușama

– Îndepărtați perna și pliați pătura

– Lăsați accesibilă numai regiunea vulvară

– Spălați mâinile și îmbrăcați mănuși de unică folosință

– Efectuați toaleta regiunii vulvare cu apă și săpun sau dezinfectați organele genitale folosind 6 tampoane: tampoanele 1 și 2 – pentru labiile mari, tampoanele 3 și 4 – pentru labiile mici, tampoanele 5 și 6 – pentru meatul urinar

– Îndepărtați materialele folosite pentru toaletă și așezați între coapsele pacientei tăvița renală

– Schimbați mănușile de unică folosință cu cele sterile

– Evidențiați meatul urinar

– Dezinfectați orificiul uretral de sus în jos, folosind 2-3 tampoane

– Prindeți sonda între degetele mediu și inelar ale mâinii dominante

– Lubrifiați în întregime cu ulei steril

– Orientați vârful sondei în sus, ținând-o ca pe un creion în timpul scrisului

– Introduceți sonda în uretră la o adâncime de 4-5 cm

– Continuați sondajul în funcție de scopul propus: evacuare, recoltare, spălătură

Îngrijirea pacientei

– Ajutați pacienta să se îmbrace

– Reașezați perna și înveliți pacienta

– Așezați pacienta în poziție comodă,

– Verificați dacă pacienta acuză disconfort

Reorganizarea locului de muncă

– Colectați deșeurile în recipiente speciale

– Îndepărtați mănușile

– Spălați și dezinfectați mâinile

Notarea procedurii

Notați:

– Data, ora, scopul sondajului

– Numele persoanei care a efectuat procedura

– Aspectul și cantitatea urinei eliminate/colectate

Evaluarea eficacității procedurii

Rezultate așteptate/dorite:

– Pacienta exprimă stare de confort

– Sondajul s-a efectuat fără incidente

Rezultate nedorite

– Sonda nu se poate introduce

– Alegeți sonda mai subțire

– Controlați dacă poziția sondei este corectă

– Verificați dacă pacienta nu are malformații ale meatului urinar

– Sonda a fost nesterilizată în timpul manevrelor

– Schimbați sonda

– Pacienta acuză dureri, sângerează

– Încercați să desfundați prin aspirare

Efectuarea pansamentului

Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizează, se tratează și se protejează o plagă cu scopul de a-i favoriza vindecarea, cicatrizarea.

Cerințele unui bun pansament sunt:

– să acopere complet plaga și astfel să o izoleze bine de mediul extern;

– să fie executat cu materiale sterile și în condiții de perfectă asepsie;

– să fie în funcție de plagă:

~ hemostatic în plăgile sângerânde;

~ absorbant în plăgile supurante;

~ protector.

– să nu fie dureros;

– să fie bine fixat;

– să nu fie prea strâns ca să nu împiedice circulația.

Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament:

– pense anatomice și chirurgicale;

– pense hemostatice Pean și Kocher;

– foarfece chirurgical;

– sondă canelată;

– stilet butonat;

– bisturiu;

– materiale moi, sterile în casolete: comprese, tifon de diferite mărimi, tampoane de vată, meșe, vată;

– soluții antiseptice: apă oxigenată, alcool medicinal, alcool iodat, tinctură de iod, betadine, soluție de cloramină, rivanol, ser fiziologic;

– unguente: oxid de zinc, cu sulfamidă, antibiotice, vaselină;

– leucoplast pentru fixarea pansamentului;

– alte materiale: mănuși sterile, mănuși de examinare, tăvițe renale, feșe de diferite mărimi, recipient colector.

Tehnica de execuție

Generalități despre pansamente

Pansamentele se fac în sala de pansamente. În fiecare secție de chirurgie trebuie să existe o sală pentru pansamente aseptice și o sală pentru pansamente septice. Numai în cazuri cu totul excepționale pansamentele se vor efectua la pat (pacientele cu contraindicație netă de transport). Sala de pansamente oferă, față de salonul bolnavei, condiții optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi curățată fără riscul de a se murdări lenjeria de pat, se pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar celelalte paciente sunt ferite de traumatisme psihice inutile. Deplasarea pacientei în sala de pansamente, mai ales pe propriile picioare, este un factor ajutător însănătoșirii ei: de aceea și din acest motiv este recomandabil ca pansamentele să se efectueze în sala de pansamente. În cazul în care pacienta nu poate să meargă la sala de pansamente, ea va fi transportată pe brancardă sau pe un scaun cu rotile. Medicul și asistenta medicală vor avea însă grijă să nu lase pacientele să aștepte la ușa sălii de pansamente în condiții incomode, ci le vor programa în așa fel, încât atunci când acestea sosesc (întotdeauna aduse din camera lor de către un cadru mediu sau auxiliar), să fie introduse imediat în sala de pansamente.

Tot pentru a feri pacientele de traumatisme psihice inutile, în sala de pansamente bolnavele vor fi introduse una câte una. Trebuie să se țină seama că pacientele în genere au o jenă firească atunci când alții din jurul lor asistă la efectuarea pansamentelor lor.

În timpul efectuării pansamentului, pacienta va sta culcată pe masa de pansamente, și nu pe scaun, chiar atunci când este vorba de o plagă de minimă importanță, deoarece adeseori, pacientele cu un tonus nervos aparent bun, pot face stări lipotimice și pot cădea de pe scaunul pe care sunt așezate. Cu atât mai mult, ele nu trebuie să stea în picioare.

Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor și totdeauna cu două pense. Este absolut contraindicată ridicarea pansamentelor cu mâna, deoarece în felul acesta mâna se va infecta cu siguranță. Mai mult chiar, este indicat, îndeosebi pentru plăgile infectate, ca pansamentele să fie executate cu mănuși sterile.

În tot timpul executării pansamentului, asistenta medicală care efectuează sau ajută medicul la executarea pansamentului trebuie să dea dovadă de foarte multă înțelegere față de pacientă, mai ales pentru cele cărora li se fac pansamente ce provoacă dureri. În timpul unui pansament manevrele trebuie să fie extrem de blânde și să se încerce a se îndepărta atenția pacientei de la actul care se execută. Nu rareori medicul poate să indice ca unele pansamente să se facă sub anestezie generală sau după efectuarea prealabilă a unei injecții cu antalgic. Pentru aceasta, asistenta medicală trebuie să aibă pregătite cele necesare, sau să se asigure că injecția calmantă s-a administrat cu circa 30 de minute înainte de efectuarea pansamentului.

Pentru executarea pansamentului se va proceda astfel:

se desface fașa aplicată peste pansament, cu multă blândețe. Este preferabil ca această fașă să fie tăiată cu o foarfecă butonată pe partea opusă plăgii, în loc de a fi desfășurată. Dacă pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fașă, ci o compresă lipită cu leucoplast, se va desprinde cu blândețe.

cu o pensă sterilă se ridică vata și compresele care acoperă plaga. Pentru desprinderea compreselor de pe plagă atunci când acestea sunt aderente, se folosește fie o îmbibare puternică cu ser fiziologic sau apă oxigenată, care se toarnă pe plagă (după câteva minute de așteptare serul sau apa oxigenată desfac compresele de pe plagă) și se așează în recipientul colector (conform normelor de colectare a deșeurilor cu pericol infectogen).

dezinfectarea plăgii și a zonelor din jurul plăgii se va face conform unei tehnici extrem de stricte. Astfel, imediat după ce a fost ridicat pansamentul, cu altă pensă sterilă se curăță plaga cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă pornind circular și centrifug, din apropierea plăgii către exterior. Nu se va proceda invers deoarece există riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt aduși în plagă. Apoi, se aseptizează tegumentele din jurul plăgii cu tinctură de iod diluată sau cu alcool, executându-se badijonarea de asemenea dinspre plagă spre exterior.

se revine apoi la plaga care este tratată în funcție de caracterul ei, folosindu-se soluțiile antiseptice sau alte preparate, în funcție de necesități și indicații.

plaga care se pansează trebuie lăsată la sfârșitul pansamentului pe cât posibil curată, fără secreții și fără sfaceluri. Pentru aceasta, se va face curățirea cu tampoane uscate sau îmbibate în soluții antiseptice. La nevoie se va folosi spălarea plăgii cu un curent de soluție călduță de permanganat de potasiu și se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.

în caz că plaga este drenată, se va controla dacă tuburile de dren funcționează în perfecte condiții (sunt plasate în locul indicat, nu sunt astupate și au un calibru suficient, dacă pe ele se scurg secreții).

se acoperă plaga cu comprese sterile. Compresele cu care acoperim plaga trebuie să depășească plaga în toate direcțiile cu cel puțin câte 5-6 cm. În orele sau zilele care urmează după pansament, trebuie să existe grija ca acesta să nu se miște de pe plagă.

pansamentul să fie făcut cu material suficient (comprese și vată), pentru a reține toate secrețiile și a nu risca să se îmbibe rufăria bolnavei sau cea de pat cu germeni patogeni.

pansamentul odată aplicat pe plagă, se fixează cu leucoplast sau fașă. Benzile de leucoplast se lipesc ușor de piele, cu condiția ca aceasta să fie lipsită de păr.

ori de câte ori există cea mai mică bănuială că plaga va secreta atât de mult încât secreția să depășească pansamentul și totdeauna când plaga este drenată, peste pansament se va aplica un cearșaf mic (o aleză), îndoit în patru. Asistenta medicală va reveni frecvent la astfel de bolnave și va cerceta dacă pansamentul s-a îmbibat mult, în care caz pansamentul se va reface. În toate aceste cazuri se va așeza peste cearșaful care acoperă salteaua bolnavei o mușama cauciucată, sau o foaie din material plastic, peste care se va așterne transversal un cearșaf-aleză. Această măsură de precauție ferește salteaua de a se îmbiba cu secreții purulente, sânge.

materialele cu care s-au făcut pansamentele și care se ridică de pe plagă, se aruncă într-un recipient special, corect închis, sau într-un sac din material plastic care se închide la gură, pe care infirmiera îl transportă la crematoriu, unde materialele sunt arse. În timpul manevrării recipientului cu pansamente folosite, infirmiera va purta mănuși de cauciuc. Nu este permisă aruncarea materialelor cu care s-au făcut pansamentele la întâmplare prin sala de pansamente, în recipiente de gunoi, pe săli, sau în curtea spitalului.

în cazul când executarea pansamentului face dificilă întoarcerea pe jos a pacientei la pat (pacienta a fost sub narcoză sau este într-o stare fizică precară), asistenta medicală se va îngriji ca ea să fie transportată cu brancarda.

– pacientele care au secreții purulente trebuie spitalizate separat (saloane cu specific septic) de celelalte bolnave, operate sau neoperate încă. Dacă în cursul spitalizării se constată că plaga unei paciente devine purulentă, ea va fi mutată într-un salon cu plăgi septice.

Tehnica de recoltare a secreției cervico-vaginale

Este aceeași atât pentru metoda tradițională cât și pentru metoda în strat subțire.

Pentru recoltarea probei citologice în vederea realizării testului Babeș Papanicolau trebuie îndeplinite mai multe condiții:

Pregătirea pacientei

– absenta inflamației / hemoragiei cervico-vaginale abundente

– femeia nu trebuie sa fi primit recent medicație locală sau sistemică, mai ales că se cunoaște efectul unor medicamente asupra mucoasei epiteliale (tetraciclina, digitala, etc.). Unele substanțe acide/bazice influențează indicele acidofil, altele influențează penetrarea coloranților în celule

– nu trebuie să existe un istoric recent (sub 6 săptămâni) de terapie chirurgicala, termoterapie, radioterapie, la nivelul colului uterin sau al vaginului

– pacienta nu trebuie să fi avut contact sexual în ultimele 48 de ore

– pacienta trebuie să evite spălăturile locale cu 24 de ore înainte de recoltare

Recoltarea probelor pentru alte teste din zona cervico-vaginală (gonoree, chlamydia, cultura bacteriană din col-CCB ) înainte de recoltarea pentru testul Papanicolau nu este recomandată. Aceste prelevări pot determina îndepărtarea unor celule transformate malign sau cu leziuni premaligne astfel încât acestea nu pot să mai fie depistate. Pot apărea rezultate fals negative.

Perioada de recoltare

La femeile active sexual – imediat după începerea vieții sexuale

Consultația prenatală

Cel puțin odată la 3-5 ani

În afara perioadei menstruale, preferabil la mijlocul ciclului menstrual

Locul de prelevare

– prelevare de la nivelul exocolului și endocolului cuprinzând și zona de transformare

– dacă se evidențiază leziuni în zona cervico-vaginală se recoltează proba și din aceste leziuni și se precizează locul de unde s-a recoltat în fișa de însoțire a probei.

Materiale necesare pentru recoltarea secreției cervicale

o Specul ginecologic de diferite dimensiuni. Pot fi presterilizate și de unică folosință sau pot fi metalice, sterilizabile. Acestea din urmă trebuie să fie foarte bine curățate după utilizare și sterilizate la autoclav pentru cel puțin 15 minute la 121o C sau la etuva cu aer cald la 180o C pentru 120 minute. Dezinfectanții chimici nu sunt suficienți pentru prevenirea infecțiilor.

o Mănuși chirurgicale de unică folosință

o Fixator citologic. Se utilizează flacoane cu lichid fixator cu capac care închide ermetic fixatorul. În raport cu producătorul unele lichide fixatoare conțin aditivi care să dizolve mucusul sau să lezeze hematiile.

Atenție! Se verifică dacă fixatorul este în termenul de valabilitate

o Fișa de însoțire a probei

o Instrumente de recoltare:

Spatula – de lemn sau plastic, de unică folosință sau reutilizabilă

Periuța cervicală (CytobrushR) cu peri transversali egali. Pentru femeile gravide nu se folosește prelevarea endocervicală cu periuța cervicală (CytobrushR)

Pensula citologică (Cervex-BrushR) cu peri longitudinali inegali

Pregătirea lamelor în cazul metodei în strat subțire (în mediu lichid ) se realizează în laboratorul de citologie și nu la locul recoltării.

Introducerea speculului

Se explică pacientei procedura și la ce să se aștepte.

Se întreabă pacienta despre sănătate în general, dacă a avut simptome ginecologice ca sângerări neregulate sau secreții genitale

Se asigură că femeia se așează confortabil pe masa ginecologică în poziție de examinare pentru a vizualiza cervixul; se poziționează lumina

Se alege cel mai mare specul care poate fi introdus cu ușurință și se încălzește la temperatura corpului

Cu ajutorul degetului mare și a indexului se desfac labiile mari

Se introduce speculul nelubrefiat, cu valvele închise și orientate vertical, apăsând în jos și înapoi, pe fața posterioară a vaginului. După ce s-a introdus pe jumătate în vagin, se rotește în poziție orizontală.

Se poate începe deschiderea valvelor pentru vizualizarea colului

Din momentul în care colul este vizibil se oprește introducerea specului, mărind progresiv deschiderea valvelor care se vor plasa în fundurile de sac vaginale anterior și posterior, evitându-se lezarea colului.

Trebuie notat aspectul cervixului, eventuala secreție sângerândă, alte semne de suspiciune. Dacă o persoană fără calificarea medicală necesară este îngrijorată cu privire la aspectul clinic al cervixului, trebuie obținută opinia medicului.

Daca există hemoragie, multă secreție sau mult mucus, se pot îndepărta cu un tampon aplicat ușor.

RECOLTAREA SECREȚIEI CERVICO-VAGINALE

Este foarte important ca proba să se recolteze corect la nivelul joncțiunii scuamo-cilindrice, zona unde apare cel mai frecvent transformarea malignă. Localizarea joncțiunii scuamo-cilindrice poate fi identificată prin modificarea culorii și texturii între epiteliul cilindric și cel pavimentos. Epiteliul pavimentos apare roz pal, lucios și neted. Epiteliul cilindric apare mai roșu cu suprafața granulară.

Prelevarea probei folosind spatula

1. Capătului curbat al spatulei se rotește 360o în jurul colului menținând un contact strâns cu suprafața ectocervicală. Se retrage spatula din vagin.

2. Se introduce capătul spatulei cu secreția în soluția de fixare și se învârtește de 10 ori. Se retrage spatula din flacon.

Prelevarea probei folosind periuța endocervicală Cytobrushr

1. Se introduce periuța în endocervix numai cât se introduc toți perii în canalul endocervical, se rotește ușor 90-180o în aceeași direcție. Se scoate periuța cervicală.

2. Se introduce periuța în flaconul cu fixator, se spală și se apasă energic pe pereții flaconului de 10 ori. Se agită energic periuța în fixator pentru a ceda în lichid toate celulele lipite de perișori. Dacă se văd zone de periuță cu material din probă, cu ajutorul unei spatule se preia materialul și se introduce în fixator.

Dacă periuța endocervicală are zona marcată pentru secționare, se rupe vârful periuței și se introduce în flaconul cu fixator

Identificarea probei pe flacon

Pe flaconul cu capacul bine închis se notează cu datele de identificare ale probei și datele de identificare a pacientei care trebuie să coincidă cu cele de pe fișa de însoțire a probei. Se notează pe flacon numele pacientei, proba biologică recoltată, nr. de înregistrare ș.a. Orice corectare a datelor înscrise inițial trebuie încercuită cu roșu pentru a se ști care este varianta corectă.

Este preferabil să se înscrie pe flacon și codul numeric personal. Sunt astfel două elemente de identificare personală (numele și codul) care pot preveni orice greșeală de identificare a pacientei.

Completarea fișei de însoțire

Se completează fișa de însoțire cu toate informațiile necesare.

Rezonanța magnetică nucleară

Această procedură folosește un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecvență și un computer pentru a produce imagini asemănătoare razelor X.

Această procedură este extrem de folositoare în vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizează ușor, de exemplu trunchiul cerebral.

Pregătirea pacientei:

– nu este necesară o pregătire fizică

– se îndepărtează obiectele ce ar putea fi vătămate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemakerul)

– se explică pacientei: durata aproximativ 60 minute

2.9. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii.

Pregătirea preoperatorie a pacientei depinde de bolile însoțitoare (anemie, diabet zaharat, boli hepatice, pulmonare) și de timpul avut la dispoziție. Pregătirea preoperatorie a bolnavei constă într-o pregătire locală și generală.

a) Pregătirea generală preoperatorie:

– examenul clinic – se efectuează de medicul chirurg asistat de asistentă. Depistează deficiențele și bolile însoțitoare completate de analize paraclinice și de laborator;

– pregătirea psihică – bolnava se informează asupra intervenției, se cere consimțământul personal, iar pentru minori, cea a părinților;

– îngrijiri igienice – se efectuează baia parțială pasiv (ajutată) sau activ în funcție de starea pacientei;

– se urmăresc atent funcțiile vitale și vegetative;

– regim dietetic preoperator: regim hidro-lactat, lichide reci, gheață, lapte, budinci, piureuri.

b) Pregătirea din preziua operației

Se asigură repausul fizic, intelectual și psihic. Se începe dieta corespunzătoare. Seara se poate efectua o clismă evacuatoare.

Pregătirea locală: se curăță pielea cu apă, săpun, se va insista la pliuri, ombilic. Pielea păroasă se rade, se vor evita micile tăieturi (escoriații), se degresează pielea cu comprese sterile îmbinate în eter. Se dezinfectează cu antiseptic (Betadină sau Iod) și se acoperă cu comprese sterile.

c) Pregătirea din dimineața zilei intervenției chirurgicale

Alimentația se întrerupe cu cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale. Părul va fi legat sub bonetă, iar protezele dentare se îndepărtează. Bijuteriile vor fi date familiei cu proces verbal. În caz că pacienta nu are familie, bunurile se vor preda la secretariat sau asistentei șef sau medicului șef de gardă, de asemenea însoțit de proces verbal de predare-primire. Se îndepărtează lacul de pe unghii, fardul de ten și buze. Golirea vezicii urinare se face spontan sau cu ajutorul sondei Foley sau Demeure.

Se administrează medicația în doze stabilite de anestezist:

– medicația de inducție: – Barbiturice (Thiopental)

– opioide (Fentanyl, Morfină)

– benzodiazepine (Diazepam, Midazolam, Lorazepam)

– miorelaxante (Succinilcolina, Pavulon, Arduan, Tracrium, Esmeron, Norcuron)

– alte medicamente folosite în inducție: Etomidat, Propofol, Ketamină

– vagolitice (Atropina – mai ales dacă se administrează Ketamină)

d) Pregătirea preoperatorie în cazul intervențiilor de urgență

Se începe tratamentul șocului încă din clipa în care bolnava sosește la spital. Bolnava va fi dezbrăcată, la nevoie hainele vor fi tăiate. La indicația medicului se face spălătura gastrică în vederea golirii stomacului. Se face toaleta generală a pacientei, dezinfecție tip III a regiunii operate: se curăță pielea cu apă și săpun, se epilează, se degresează. Se aplică de două ori dezinfectantul, la intervalul de 2''30'.

Se urmăresc funcțiile vitale și vegetative. Se recoltează sânge pentru analize de laborator: VSH, grup sanguin, TS, TC, hemogramă.

Îngrijirea postoperatorie a pacientei

Începe imediat după intervenție și durează până la vindecarea completă a bolnavei. Aceste îngrijiri se acordă în funcție de natura intervenției, de complicațiile care survin intraoperator, de felul anesteziei și de starea generală a bolnavei.

Scopul este restabilirea funcției organismului, asigurarea cicatrizării plăgii și prevenirea complicațiilor postoperatorii. După intervenție, din sala de operație, bolnava va fi transportat cu patul rulant sau căruciorul, acoperit pentru a fi ferit de curenții de aer. Operatul va sta în decubit dorsal, capul într-o parte pentru a nu aspira eventualele vomismente. Va fi urmărit aspectul feței, respirația, pulsul, tensiunea, temperatura. Patul trebuie să fie accesibil din toate părțile și la pat să fie instalație de O2 și monitor pentru monitorizarea funcției cardiace. Temperatura camerei trebuie să fie între 18-20°C.

Sarcina asistentei este de a supraveghea pacienta până la apariția reflexelor de deglutiție, tuse, faringiene sau corneene și până la revenirea completă a stării de cunoștință. Trebuie să depisteze eventualele complicații.

Durerile parietale pot apărea datorită tracțiunii musculare asupra suturii când bolnava se mișcă. La indicația medicului se pot administra calmante, anestezice. Medicul chirurg va indica conduita de urgență.

Observarea distensiei digestive: după intervenția chirurgicală poate apărea retenție de gaze, de obicei de scurtă durată (3 zile). Dacă durează peste 3 zile până la reluarea tranzitului intestinal se aplică tubul de gaze, se fac clisme evacuatoare, aspirație continuă. I se interzice pacientei să consume alimente per oral până la apariția flatulenței.

2.10. Educație pentru sănătate

Impactul psihologic al histerectomiei

Pierderea uterului și dispariția menstruației reprezintă pentru unele femei pierderea vitalității și a încrederii de sine.

Depresia e cel mai frecvent simptom psihiatric. Posibilitatea de a apărea probleme psihologice postoperatorii se corelează cu o serie de factori în care se include indicația pentru histerectomie, starea de disconfort a femeii preoperator, generată de prezența fibromului uterin, acomodarea și confortul marital după operație, ca și dorința de a avea copii.

Tulburările sexuale pot surveni după histerectomie în funcție de efectuarea unei histerectomii totale sau subtotale.

S-au făcut câteva observații cum ar fi: libidoul nu a fost influențat de tipul de intervenție, el diminuându-se la pacientele de peste 45 ani și la cele ovarectomizate; orgasmul este redus la grupul cu histerectomie totală și a rămas neinfluențat la cele cu histerectomie subtotală.

Dispensarizarea femeilor cu fibrom uterin asimptomatic:

– necesită supravegherea continuă a evoluției lor, pentru aprecierea ritmului de creștere a fibromului;

– sunt necesare examene efectuate la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni și la un an în cazurile staționare;

– evitarea stării de congestie pelviană prin prescrierea unor măsuri de igienă;

– evitarea exercițiilor violente și a situațiilor de erotism sexual;

– respectarea repausului în perioadele menstruale.

Dispensarizarea necesită o bună cooperare din partea femeilor și de aceea este nevoie de o pregătire psihologică și educațională corespunzătoare. În această pregătire trebuie insistat pe caracterul benign al tumorii, care are o evoluție lentă cu risc neglijabil de cancerizare și pentru care menopauza reprezintă o formă naturală a vindecării.

Educația pentru sănătate are rolul de a ajuta pacienta să-și revină la nivelul ei optim de sănătate și să-și asigure rolurile obișnuite în familie, în comunitate, după o convalescență scurtă, să accepte și să facă față noii imagini corporale alterate.

Se recomandă respectarea unor măsuri profilactice cum ar fi:

alimentație echilibrată și rațională cu evitarea abuzurilor de orice fel;

abuzurile de medicamente: antibiotice, aspirină, calmante;

respectarea orarului de masă;

evitarea stresului.

2.11. Externarea pacientei.

Medicul este cel care va hotărî momentul externării bolnavei când acesta nu mai necesită o supraveghere permanentă și poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispoziția medicului documentele bolnavei necesare formulării epicrizei și completării biletului de ieșire și va asigura alimentația bolnavului până la externare.

CAPITOLUL III. Prezentarea cazurilor de boală

Cazul 1 – Plan de îngrijire

Culegerea datelor

Nume: S

Prenume: F

Vârsta: 43 ani

Domiciliu: Huși

Religie: ortodoxă

Ocupație: casnică

Data internării: 20.03.2014 ora 18:50

Diagnostic internare: Fibrom uterin

Motivele internării: metroragie, durere abdominală, oboseală

Antecedente heredocolaterale: fără importanță patologică

APF: menarha la 14 ani, cicluri regulate, durata 4 zile

Nașteri: 2

Avorturi: 0

APP: bolile infecto-contagioase ale copilăriei. Pacienta nu se știe alergică

Istoricul bolii: Bolnava afirmă că în seara zilei de 19.03.2014 are hemoragie abundentă, acuză stare generală rea, cu durere puternică în toată zona inferioară a abdomenului; se prezintă la un consult medical și rămâne internată pentru investigații și tratament.

Examenul ecografic evidențiază existența fibromului torsionat

Temperatură 36,6°C.

Data externării: 27.03.2014

Se recomandă pacientei de către medic efectuarea histerectomiei totale.

La internare s-au efectuat următoarele investigații:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

– G = 75 kg, Î = 160 cm;

– tegumente și mucoase: palide;

– țesut celular subcutanat: normal reprezentat;

– sistemul ganglionar superficial: nu se palpează;

– sistem muscular: normoton, normokinetic;

– sistemul osteoarticular: integru, mobil;

– aparat renal: micțiuni spontane;

– aparat cardio-respirator:

torace normal conformat, simetric, participă la mișcările respiratorii;

frecvența respirației: 16 respirații pe minut;

puls bine bătut: 78 pulsații pe minut

TA = 120/80 mm Hg;

EXAMEN DE SPECIALITATE:

– abdomen sensibil la palpare, elastic

– organele genitale de multipară, nu pierde sânge în timpul examinării

– tușeu vaginal: – vulva, vaginul suplu, elastic;

– col în butaș, orientat spre dreapta;

– formațiuni tumorale cât un grapefruit, care fac corp comun cu uterul, contur policiclic, consistență fermă, nedureroasă;

– anexele nu se palpează.

– Examen Citologic

– Examen sumar de urină

Îngrijirea bolnavei cu histerectomie

Obiectiv global:

– pacienta să revină la nivelul optim de sănătate, să-și asume roluri obișnuite în familie și comunitate, după o convalescență normală;

– pacienta să accepte și să facă față imaginii corporale modificate.

Prezentare generală

Histerectomia face parte din intervențiile chirurgicale după vârsta de 45-50 de ani.

Îngrijirile de nursing urmăresc:

– revenirea la funcția normală a organismului;

– prevenirea complicațiilor,

– reintegrarea psiho-socială și familială a femeii.

Pregătirea pentru operație cuprinde bilanțul preoperator (examenele curente și de specialitate), îngrijiri specifice (tratarea ei, eventuale infecții cu antibiotice, corectarea anemiei, etc.) și o pregătire locală.

Pacienta va fi informată și ajutată să înțeleagă că are nevoie de o spitalizare de cel puțin o săptămână înainte de operație și de o perioadă postoperatorie, de convalescență.

Îngrijirile postoperatorii: urmărirea faciesului bolnavei, a temperaturii, a respirației, a pulsului, tensiunii arteriale, diurezei, starea abdominală, reluarea tranzitului, combaterea durerii, supravegherea pansamentului, reluarea alimentației, mobilizarea, prevenirea complicațiilor postoperatorii.

Cele mai multe femei sub 40 de ani își pot relua activitatea normală după o lună, alteori în două luni. Cele mai vârstnice au nevoie de mai mult timp pentru a-și recâștiga forțele și vitalitatea.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

În urma studierii datelor, următoarele nevoi sunt alterate:

nevoia de a respira și a avea o bună circulație;

nevoia de a se mișca;

nevoia de a fi curat și de a păstra tegumentele integre;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a păstra sănătatea.

Planul de îngrijire al pacientei

Examene paraclinice ale pacientei

Supravegherea funcțiilor vitale

Alimentația

Tratament medicamentos

Externarea pacientei

Starea la externare: ameliorată, nu mai prezintă hematemeză, nici melenă, bolnava fiind echilibrată din punct de vedere hemodinamic.

Bolnava respiră normal, respirația este liberă pe nas, liniștită, fără efort, mișcările cutiei toracice sunt simetrice, frecvența respiratorie normală 16 r/min, amplitudinea normală, succesiunea inspirațiilor și a expirațiilor se face la intervale egale de timp, tip costal inferior, torace normal conformat.

Pulsațiile sunt uniforme, ritmice, cu frecvența 76 bătăi/min., amplitudine normală, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, regulate TA=120/65 mm Hg.

Tegumente și mucoase normal colorate.

Facies destins, normal colorat.

Bolnava se alimentează și se hidratează singură conform nevoilor organismului și regimului impus de boală. Se mobilizează activ.

Recomandări la externare

Pentru ca bolnava să se reintegreze socio-profesional, trebuie pregătită cu ideea că revenirea la activitatea anterioară bolii nu este periculoasă și că după unele dificultăți inițiale de readaptare, randamentul său va fi corespunzător.

Bolnava trebuie să aibă în vedere următoarele obiective:

să se prezinte la control periodic;

să respecte regimul igieno-dietetic, să evite mesele abundente, alimente interzise și condimentate;

să evite medicamentele;

să evite consumul de excitante (alcool, cafea);

evitarea stresului, a tensiunii nervoase, a oboselii;

evitarea eforturilor fizice;

să evite suprasolicitarea, stările emoționale;

să folosească timpul liber cât mai avantajos: plimbări scurte în aer liber, lecturi ușoare, plăcute, meloterapie etc.;

Bolnava a înțeles recomandările prescrise și este decisă să le respecte.

Cazul 2 – Plan de îngrijire

Culegerea datelor

Nume: R

Prenume: M

Vârsta: 42 ani

Domiciliu: Vaslui

Religie: ortodoxă

Ocupație: Vânzătoare

Data internării: 20.02.2014 ora 12:30

Diagnostic internare: Polifibromatoză uterină, complicată cu hemoragie

Motivele internării: metroragie, durere abdominală, oboseală

Antecedente heredocolaterale: apendicectomie la 12 ani

APF: menarha la 14 ani, cicluri regulate, durata 4 zile

Nașteri: 1

Avorturi: 1

APP: bolile infecto-contagioase ale copilăriei. Pacienta nu se știe alergică

Istoricul bolii: boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce în ce mai abundentă și apariția unei formațiuni tumorale hipogastrice. Se prezintă la Clinica Ginecologie pentru diagnostic și tratament de specialitate.

Examenul ecografic evidențiază existența fibromului torsionat

Temperatură 36,8°C.

Data externării: 27.02.2014

Se recomandă pacientei de către medic efectuarea histerectomiei subtotale cu anexectomie bilaterală

La internare s-au efectuat următoarele investigații:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

– G = 65 kg, Î = 170 cm;

– tegumente și mucoase: palide;

– țesut celular subcutanat: normal reprezentat;

– sistemul ganglionar superficial: nu se palpează;

– sistem muscular: normoton, normokinetic;

– sistemul osteoarticular: integru, mobil;

– aparat renal: micțiuni spontane;

– aparat cardio-respirator:

torace normal conformat, simetric, participă la mișcările respiratorii;

frecvența respirației: 16 respirații pe minut;

puls bine bătut: 78 pulsații pe minut;

TA = 130/70 mm Hg;

EXAMEN DE SPECIALITATE:

– abdomen sensibil la palpare, elastic;

– organele genitale de multipară, nu pierde sânge în timpul examinării;

– tușeu vaginal: – vulva, vaginul suplu, elastic;

– col în butaș, orientat spre dreapta;

– formațiuni tumorale cât un grapefruit, care fac corp comun cu uterul, contur policiclic, consistență fermă, nedureroasă;

– anexele nu se palpează.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

În urma studierii datelor, următoarele nevoi sunt alterate:

nevoia de a avea o bună respirație;

nevoia de odihnă;

nevoia de a evita pericolele;

nevoia de a se alimenta;

nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;

nevoia de a fi curat și de a păstra tegumentele integre;

nevoia de a se mișca;

nevoia de a învăța.

Planul de îngrijire al pacientei

Examene paraclinice ale pacientei

Supravegherea funcțiilor vitale

Alimentația

Tratament medicamentos

Externarea pacientei

Starea la externare: ameliorată, pacienta fiind echilibrată din punct de vedere hemodinamic.

Pacienta respiră normal, respirația este liberă pe nas, liniștită, fără efort, mișcările cutiei toracice sunt simetrice, frecvența respiratorie 18 r/min.

Tegumente și mucoase normal colorate.

Facies destins, normal colorat.

Pacienta se alimentează și se hidratează singură conform nevoilor organismului și regimului impus de boală. Se mobilizează activ.

Recomandări la externare

Pentru ca bolnava să se reintegreze socio-profesional, trebuie pregătită cu ideea că revenirea la activitatea anterioară bolii nu este periculoasă și că după unele dificultăți inițiale de readaptare, randamentul său va fi corespunzător.

Pacienta trebuie să aibă în vedere următoarele obiective:

să se prezinte la control periodic

să respecte regimul igieno-dietetic, să evite mesele abundente, alimente interzise și condimentate;

să evite medicamentele dacă nu sunt prescrise de medic;

să evite consumul de excitante (alcool, cafea, cacao);

evitarea stresului, a tensiunii nervoase, a oboselii;

evitarea eforturilor fizice;

să evite suprasolicitarea, stările emoționale;

să folosească timpul liber cât mai avantajos: plimbări scurte în aer liber, lecturi ușoare, plăcute, meloterapie etc.

Pacienta a înțeles recomandările prescrise și este decisă să le respecte.

Cazul 3 – Plan de îngrijire

Culegerea datelor

Nume: P

Prenume: D

Vârsta: 50 ani

Domiciliu: Huși

Religie: ortodoxă

Ocupație: Economistă de EFTPS

Data internării: 10.02.2014 ora 12:30

Diagnostic internare: Fibrom uterin sângerând

Motivele internării: metroragie cu cheaguri în cantitate moderată, dureri lombare accentuate, dureri în hipogastru și fosele iliace, cefalee, amețeli.

Antecedente heredocolaterale: apendicectomie la 12 ani

APF: menarha la 13 ani, având până la 48 ani un ciclu menstrual neregulat, flux moderat, dureros, cu durata de 3-7 zile.

Nașteri: 2

Avorturi: 1

APP: bolile infecto-contagioase ale copilăriei. Pacienta nu se știe alergică.

Istoricul bolii: Din istoricul bolii reiese că boala actuală a debutat în urmă cu un an și că sub tratament medicamentos s-a mai ameliorat dar acum de cca. 3 luni persistă simptomatologia fără remediu.

Temperatură 36,6°C.

Data externării: 20.02.2014

Diagnostic la internare: Fibromatoză uterină sângerândă.

La internare s-au efectuat următoarele investigații:

EXAMEN CLINIC GENERAL:

– G = 65 kg, Î = 170 cm;

– tegumente și mucoase: palide;

– țesut celular subcutanat: normal reprezentat;

– sistemul ganglionar superficial: nu se palpează;

– sistem muscular: normoton, normokinetic;

– sistemul osteoarticular: integru, mobil;

– aparat renal: micțiuni spontane;

– aparat cardio-respirator:

torace normal conformat, simetric, participă la mișcările respiratorii;

frecvența respirației: 16 respirații pe minut;

puls bine bătut: 73 pulsații pe minut;

TA = 110/70 mm Hg;

EXAMEN DE SPECIALITATE:

– cavitate uterină cu diametru de 61/73 mm; pe peretele posterior așezat transversal se situează un nodul fibromatos cu diametrul de 14 mm.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

În urma studierii datelor, următoarele nevoi sunt alterate:

– nevoia de a elimina

– nevoia de a evita pericolele

– nevoia de a se recrea

– nevoia de a învăța

Planul de îngrijire al pacientei

Examene paraclinice ale pacientei

Supravegherea funcțiilor vitale

Alimentația

Tratament medicamentos

Externarea pacientei

Starea la externare: ameliorată, pacienta fiind echilibrată din punct de vedere hemodinamic.

Pacienta respiră normal, respirația este liberă pe nas, liniștită, fără efort, mișcările cutiei toracice sunt simetrice, frecvența respiratorie 16 r/min

Tegumente și mucoase normal colorate.

Facies destins, normal colorat.

Pacienta se alimentează și se hidratează singură conform nevoilor organismului și regimului impus de boală. Se mobilizează activ.

Recomandări la externare

Pacienta trebuie să aibă în vedere următoarele obiective:

să se prezinte la control periodic

să respecte regimul igieno-dietetic, să evite mesele abundente, alimente interzise și condimentate;

evitarea eforturilor fizice

să evite suprasolicitarea, stările emoționale;

CONCLUZII

În îngrijirea pacientelor, asistenta medicală are sarcina să le supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală și evoluția bolii acestora, comunicând medicului toate observațiile.

În această lucrare am prezentat 3 cazuri iar pentru întocmirea planului de îngrijire am folosit ca sursă de informare pacientele, echipa de îngrijire, familiile și foile de observație ale pacientelor.

Metode de lucru: comunicarea prin conversații, pentru culegerea datelor necesare cunoașterii problemelor pacientelor, a stării lor generale, a posibilităților și imposibilităților satisfacerii nevoilor lor personale. M-am folosit de anamneză, de examenul fizic și de datele de laborator, precum și de diagnosticul medical.

După ce am avut toate datele necesare, le-am analizat și am reușit să stabilesc problemele de sănătate ale pacientelor, atât sub aspect fizic, cât și psihic. Aceasta mi-a permis elaborarea unui plan de îngrijire care a ajutat pacientele să se adapteze schimbărilor ce au intervenit în starea lor.

Mijloace de lucru: am recoltat probele biologice ale pacientelor pentru analizele de laborator, am însoțit pacientele la examinările paraclinice și le-am administrat medicația indicată de medic. În paralel, le-am pregătit psihic pentru operație și le-am susținut din punct de vedere moral pe tot parcursul internării.

Procesul de nursing presupune îngrijiri specifice tipului de îmbolnăvire a disfuncției nevoilor afectate precum și îngrijiri individualizate, remarcate în studiul clinic al celor 3 cazuri cu următoarele diferențieri: vârsta, activitatea socială, implicare psihică, gradul de înțelegere și comunicare, mediul de proveniență și stadiul involutiv al afecțiunii.

Particularitățile de îngrijire individualizate pe fiecare caz în parte și prezentate pe larg în plan, dau dimensiunea umană a îngrijirilor tip nursing.

Concluzii generale

Boala fibromul uterin se manifestă foarte variat în funcție de numărul, mărimea și localizarea tumorilor.

De multe ori evidențierea tumorii este o surpriză operatorie sau a examenului clinic, iar în alte cazuri deși dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominat de hemoragii genitale, dureri sau alte complicații care pot periclita chiar viața femeii.

Pe de altă parte sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, rămân stabile în toată perioada de activitate denitală, iar la menopauză devin silențioase și regresează.

În fibroamele hemoragice, menoragia reprezintă cea mai obișnuită și caracteristică formă de sângerare.

Menoragiile nu se instalează niciodată brusc, menstruațiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, până la 10-12 zile, când se sfârșesc cu o serozitate rozacee.

Metroragiile sunt mult mai rare. Ele survin între cicluri, discontinuu.

Apariția durerilor avertizează că "există ceva mai mult decât un fibrom banal".

Astfel, responsabilitățile esențiale ale asistentei medicale sunt de a promova păstrarea sănătății și înlăturarea suferinței.

Respectul de viață, de demnitatea umană și față de drepturile omului, fac parte din îngrijirea medicală, iar aceasta nu trebuie să fie influențată de considerente privind naționalitatea, religia, culoarea, vârsta, sexul, opiniile politice sau statutul social.

Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătatea individului, familiei și colectivității, coordonându-și activitatea împreună cu alte persoane ce muncesc în alte discipline din domeniul sănătății.

Asistenta medicală are rolul de a observa modificările survenite pacientei, modificări care trebuie raportate medicului, notarea zilnică în foaia de observație a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice și patologice, aplicarea măsurilor de tratament igieno-dietetic.

Asistentei medicale îi revine datoria de a asigura condiții favorabile, aerisirea zilnică a salonului, schimbarea lenjeriei de pat și de corp, de câte ori este necesar, întocmirea unui plan de îngrijire, administrarea tratamentului indicat de medic.

În studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de noțiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.

,,Ginecologul poate să facă foarte multe pentru o femeie posesoare a unui fibrom, să evite însă tratamentele excesive și să procedeze în mod înțelept, recurgând la chirurgie în cazul în care nu mai stăpânește evoluția tumorii.”

H. G. ROBERT

BIBLIOGRAFIE

1. Albu R. M., Anatomia și fiziologia omului, 2008;

2. Anca V., Ionescu C. – Obstetrica, București, Editura Național, 2008;

3. Beck W. W. – Obstetrică și ginecologie, Ed. Medicală Amaltea, București, 1998;

4. Belașcu M., Tratamentul bolilor cronice în medicina internă, vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994;

5. Borundel C., Manual de medicină internă, Editura Medicală, București, 1979;

6. Bruckner I., Medicină internă, 1980;

7. Crișan N., Nanu D, – Obstetrică și ginecologie – teste pentru examene – Editura Știință și Tehnică, București, 1999;

8. Dr. Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavilor, vol. I, Ediția a IV-a, și colaboratorii, Editura Medicală, București, 1979;

9. I. Negruț, O. Rusu – Ginecologie și Obstetrică, vol. I, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2004;

10. Vasile Nițescu – Obstetrică și ginecologie, Practica Medicul de familie, Editura Didactică și Pedagogică, 2002;

11. Georgescu Brăila M. – Curs de obstetrică-ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2000;

12. Maria Bari – Obstetrică și ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, 2004;

13. Munteanu I. – Tratat de obstetrică, Ed. Academiei Române, București, 2000;

14. Dr. Vasile Nițescu, Chirurgie Obstetrică-Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1990;

15. E. Proca – Tratat de patologie chirurgicală, vol. VII, Ed. Medicală, București, 1986;

16. C. Rădulescu – Ginecologie, vol. II, Ed. Medicală, București, 1995;

17. Stamatian F. – Obstetrică și ginecologie, Editura Echinox, Cluj, 2003;

18. V.I. Surcel – Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990;

19. Teodorescu Doina, Iorga Adriana, Rista Mariana – Teorii, concepte, diagnostic în nursing, "Vasile Goldiș" University Press, Arad, 2007;

20. Titircă Lucreția – Ghid de nursing și tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, București, 2005;

21. Titircă Lucreția – Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000;

ANEXE

BIBLIOGRAFIE

1. Albu R. M., Anatomia și fiziologia omului, 2008;

2. Anca V., Ionescu C. – Obstetrica, București, Editura Național, 2008;

3. Beck W. W. – Obstetrică și ginecologie, Ed. Medicală Amaltea, București, 1998;

4. Belașcu M., Tratamentul bolilor cronice în medicina internă, vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994;

5. Borundel C., Manual de medicină internă, Editura Medicală, București, 1979;

6. Bruckner I., Medicină internă, 1980;

7. Crișan N., Nanu D, – Obstetrică și ginecologie – teste pentru examene – Editura Știință și Tehnică, București, 1999;

8. Dr. Carol Mozes – Tehnica îngrijirii bolnavilor, vol. I, Ediția a IV-a, și colaboratorii, Editura Medicală, București, 1979;

9. I. Negruț, O. Rusu – Ginecologie și Obstetrică, vol. I, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2004;

10. Vasile Nițescu – Obstetrică și ginecologie, Practica Medicul de familie, Editura Didactică și Pedagogică, 2002;

11. Georgescu Brăila M. – Curs de obstetrică-ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, București, 2000;

12. Maria Bari – Obstetrică și ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, 2004;

13. Munteanu I. – Tratat de obstetrică, Ed. Academiei Române, București, 2000;

14. Dr. Vasile Nițescu, Chirurgie Obstetrică-Ginecologie, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1990;

15. E. Proca – Tratat de patologie chirurgicală, vol. VII, Ed. Medicală, București, 1986;

16. C. Rădulescu – Ginecologie, vol. II, Ed. Medicală, București, 1995;

17. Stamatian F. – Obstetrică și ginecologie, Editura Echinox, Cluj, 2003;

18. V.I. Surcel – Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1990;

19. Teodorescu Doina, Iorga Adriana, Rista Mariana – Teorii, concepte, diagnostic în nursing, "Vasile Goldiș" University Press, Arad, 2007;

20. Titircă Lucreția – Ghid de nursing și tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, București, 2005;

21. Titircă Lucreția – Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000;