Motivația lucrării… …4 [624184]

3
CUPRINS

Motivația lucrării……………………………………………………………………………………………………… ….4

CAPITOLUL I ………………………………………………………………………………….5

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA BAZINULUI

 Alcătuirea bazinului…………………………………………………………………………………………… 5
 Oasele bazinului ………………………………………………………………………..6
 Mușchii bazinului ……………………………………………………………………………………………..9
 Articulațiile bazinului………………………………………………………………………………………..1 2
 Mișcările în articu lațiile bazinului………………………………………………………………………13

CAPITOLUL II …………………………………………………………………………………15

FRACTURILE BAZINULUI

 Introducere. Mecanism de producere. Clasificare……………………………………………….15
 Examenul clinic ………………………………………………………………………………………………. .20
 Leziuni asociate…………………………………………………………………………………………………21
 Tratamentul fracturilor……………………………………………………………………………………..22
 Complicați i generale ale intervențiilor chirurgicale…………………………………24

CAPITOLUL III…………………………………………………………………………………. 25

METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTICĂ LA
PACIENTUL CU FRACTURĂ DE BAZIN

 Măsuri de pregătire pentru explorări radiografice…………………………………..25
 Radiografia de bazin……………………………………………………………………26
 Proiecții speciale pentru fracturile de bazin…………………………………………..29
 Tomografia computerizată………………………… …………………………………..30
 Examenul prin rezonanță magnetică (IRM) a bazinului…………………………….32

Bibliografie………………………………………………………………………………………………….. ………………35

4

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

În anul II de Postliceală am efectuat stagiul practic în secția de Ortopedie și
Traumatologie, în acest timp am realizat cât de des întâlnite sunt traumatismele de la nivel pelvin
dar și ce complicații majore pot interveni în urma fracturilor de bazin . Făcând de asemenea
stagiu și pe secția de Radiologie , am însușit noțiuni despre simptomatologie, diagnostic ș i
tratament dar și despre investigațiile radiologice necesare pentru acest tip de traumatism și am
participat la îngrijirea bolnavilor, acesta fiind și motivul care m -a determinat să îmi aleg acest
subiect pentru lucrarea de diplomă.

Fractura de bazin este o afecțiune care trebuie tratată de urgență, ce poate avea
complicații grave, producând chiar și moartea pacientului și de aceea investigația radioimagistică
este absolut necesară și nelipsită în vederea diagnosticului.

În această lucrare sunt prezentate noțiunile pe care le -am însușit în perioada stagiului
despre fractura de bazin .

Motto : “Fii tu asistenta pe care ți -ai dori să o ai dacă ai fi pacient”

5
CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA BAZINULUI

 Alcătuirea bazinului

Bazinul, denumit și pelvis, este o structură osoasă, anatomică, care are formă de pâlnie.
Bazinul este cel care unește trunchiul cu membrele inferioare, totodată servind ca perete al
cavității pelvine. Are funcție de sprijin, de locomoție, dar și de protecție a organelor interne.
Structura osoasă numită și pelvis osos, este cea care conectează baza co loanei vertebrale de
capătul superior al picioarelor.
Pelvisul este împărțit în două etaje. Etajul superior numit marele bazin și etajul inferior
numit micul bazin .

Bazinul osos este format din 2 oase coxale, sacrul și coccisul, acestea sunt solidarizate
prin articulațiile sacro -iliace, sacro -coccigiene și prin simfiza pubiană.

Centura pelvină este un inel osos neregulat, face legătura între coloana vertebrală și
oasele femurale. Este un element de transmisie a presiunii reprezentate de greutatea corpului și
de către contrapresiunile venite de la sol. Mișcările pelvisului sunt foarte reduse.
Bazinul la barbați este mai înalt și mai îngust, diametrul sagital la intrarea în bazinul mic
este m ai mare decât cel transversal, pe când la femei, diametrul transversal la intrarea în bazinul
mic este mai mare decât cel sagital. Bazinul feminin este mai scurt și mai larg, iar aripile oaselor
iliace sunt depărtate lateral. Unghiul pubian ce constituie arcul pubian este cu mult mai mare
decât la barbați. Toate aceste diferențe pot fi observate începând cu vârsta de 5 ani.
Promontoriul bazinului masculin proemină mai anterior decât la bazinul feminin.

Scheletul osos este format di n :

– Sacrum
– Coccis
– Ilium
– Ischium
– Pubis
– Simfiza pubică

Ligamentele bazinului :

– Sacrospinal
– Sacrotuberal
– Iliolombar
– Sacroiliac anterior

6
– Sacroiliac posterior
– Membrana obturatorie
– Pubic superior
– Pubic arcuat

Mușchii bazinului :

– ilio- psoas – mușchiul mare psoas, mușchiul iliac și mușchiul psoas mic
– marele gluteu (fesier)
– gluteu mijlociu
– gluteu mic
– tensor al fasciei lată
– piriform
– obturator intern și obturator extern
– gemen superior și gemen inferior
– pătrat femural

Marele bazin – este format din fosa iliacă a osului coxal, căptușită de mușchiul iliopsoas,
de aripile sacrului și face parte integrantă din marea cavitate abdominală.

– diamentrul antero – posterior se mă soară de la apofiza spinoasă a vertebrei L5 până la marginea
simfizei pubiene – 20 cm
– diametrul biiliac – distanța dintre spinele iliace antero – superioare – 24 cm
– diametrul bicret – distanța dintre vârfurile crestelor iliace – 28 cm
– diametrul bitro hanterian – distanța dintre cele 2 trohantere – 32 cm
– rombul lui Michaelis – 10-11 cm simetric
– diametrul biischiatic – 11 cm

Micul bazin – este regiunea anatomică denumită și excavația pelvină, în care prezentația
efectuează coborârea și rotația. Este limitat superior de către strâmtoarea superioară și inferior de
către strâmtoarea inferioară.
Are 4 pereți :
– antero – inferior format de simfiza pubiană, corpul pubisului și de gaura obturatorie – 4,5 cm
– postero – inferior format de către sacru, cu concavitatea anterior și o înclinație de 40 -50 de
grade – 11 cm
– laterali, formați de fețele mediale ale corpului pubisului și ischion, fiind ușor convergenți.
Pereții micului bazin sunt tapetați cu mușchi, ce au grosime de 10 -15 mm.

 Oasele bazinului

Sacrum – reprezintă de fapt zona coloanei vertebrale cuprinsă între ultima vertebra
lombară L5 și prima vertebră coccisală. Vertebrele sale sunt imobile, spre deosebire de
vertebrele colo anei cervicale, toracale și lombare. Osul sacru este un os puternic, mare și rigid. În
partea de sus este lat și gros, iar în partea de jos este subțire și îngust. Este de asemenea curbat în
spate.

7
Suprafața anterioară a sacrumului prezintă o la tură concavă și netedă cu patru bare
transversal, acestea din urmă marcând marginile vertebrelor sacre. De asemenea se mai găsesc și
patru găuri pe fiecare latură care duc înapoi către canalul spinal. Prin acestea se formează
ramurile nervilor sacrali.
Suprafața posterioară care indică spatele, este convexă și înclinată spre exterior, are cinci
nervuri care se extind longitudinal. Sacrul se articulează în stânga și în dreapta cu iliumul
respectiv.
Funcția osulului sacru este de a con ecta coloana vertebrală la hipoane, acestea transferând
greutatea trunchiului la coapse.

Osul coxal – este un os plat în care cele două părți superioară și inferioară sunt în torsiune
una pe cealaltă. Se formează la adult prin fuziunea a trei oase și anume ilion, ischion și pube,
acestea fiind reunite la nivelul unui cartilaj în formă de Y și centrat în cavitatea acetabululu i.
Osul coxal este un os puternic și mare, acesta având rolul de transmitere a forțelor dintre
coloana vertebrală și membrele inferioare. Prezintă zone denivelate, zone pe care se inserează
ligamentele și mușchii.
Marginea superioar ă este formată de creasta iliacă lățită, iar mai jos de -a lungul osului
coxal se întâlnește tuberozitatea ischiatică. Această tuberozitate este o proeminență a ischionului.
Gaura obturatoare se regăsește ușor în fața acetabulului și se articulează cu capul femurului.

Ilionul – are un corp care participă la formarea acetabulului și aripa osului iliac .
Formează porțiunea superioară a osului coxal.
Pe partea superioară se termină cu creasta iliacă iar la capătul anterior se află spina iliacă
antero – superioară și spina iliacă antero -inferioară. Formațiunile aceastea se pot palpa.
Pe marginea posterioară se găsesc de asemenrea două proeminnțe, și anume spina iliacă
postero -superioară și spina iliacă postero -inferioară.
Marea incizură ischiatică se află sub spina iliacă postero -inferioară. Fața internă a aripii
osului este concavă și destul de netedă, delimitată de corpul ilionului prin linia arcuată. Se pot
observa pe partea externă a ilio nului trei linii gluteale semicirculare.

8
Ischionul – este situat în regiunea postero -inferioară a coxalului. Prezintă un corp care
participă la formarea acetabulului și o ramură. Între ramură și corp se regăsește tuberozitatea
ischiadică. Acest ea formează porțiunea postero – inferioară a osului coxal.

Pubele – are un corp ce participă la formarea acetabulului. Acesta se unește cu ischionul
la nivelul eminenței iliopectinee. De asemenea prezintă o ramură superioară care se un ește la
nivelul unghiului pubelui cu ramura inferioară. Această ramură inferioară formează împreună cu
ramura ischionului ramura ischiopubiană. Toate acestea formează porțiunrea antero -inferioară a
osului coxal.

Strâmtoarea superioară

Strâmtoarea superioară împarte cavitatea pelvină în 2 regiuni:
 Marele bazin
 Micul bazin
Angajarea reprezintă traversarea strâmtorii superioare de către cel mai mare diametru al
prezentației.

Reperele strâmtorii superio are sunt :

 Anterior – marginea superioară a simfizei pubiene
 Posterior – marginea anterioară a aripilor sacrate și promontoriul – marginea anterioară a
feței superioare a vertebrei S1
 Lateral – linia arcuată – o creastă oblică de sus în jos și dinapoi în ainte
Stâmtoarea superioară face un unghi de 60 de grade cu orizontala și este perpendiculară
pe axul ombilico – coccigian.

Diametrele strâmtorii superioare :

Diametrele antero – posterioare :

 Promonto – suprapubian – 11 cm
 Promonto – retropubian – 10,5 cm
 Promonto – subpubian – 12 cm

Diametrele transverse :

 Transvers maxim – 13,5 cm
 Transvers median – 12 cm , este situat la jumătatea distanței dintre sacru și pubis

Diametrele oblice – interlinia sacroiliacă – eminența iliopectinee

 Oblic drept – 12 cm
 Oblic stâng – 12,5 cm

9
Diametrele strâmtorii medii :

 Diametrul antero – posterior – 11 – 11,5 cm
 Diametrul transvers – 10 – 11 cm

Strâmtoarea inferioară

Este un orificiu osteo – fibros neregulat, format din bordul inferior al simfizei pubiene
(anterior) , din ramurile ischio – pubiene, tuberozitățile ischiatice, ligamentele sacro – tuberoase
(lateral) și de vârful coccisului (posterior). .

Diametrele strâmtorii inferioare :

 Antero – posterior – de la articulația sacro – coccigiană la marginea inferioară – 11 cm
 Transvers – biischiatic – 11 cm

 Mușchii bazinului

Mușchiul ilio – psoas

Este principalul flexor al coapsei pe bazin și invers. Participă la mers atunci când ia
punctul fix la nivelul bazinului și al coloanei vertebrale, propulsând înainte coapsa membrului
inferior oscilant. Împiedică căderea spre posterior a bazinului și a tru nchiului.Asigură ridicarea
trunchiului din decubit dorsal, înclinarea laterală și flexia trunchiului în cazul contracției
unilaterale. Are acțiune secundară de rotație în afară a coapsei.
a) Mușchiul mare psoas – își are originea la nivelul feței laterale a corpului ultimei vertebre
toracale și pe primele patru vertebre lombare, proceselor costiforme ale acestor vertebre și la
discurile intervertebrale corespunzătoare.

10
b) Mușchiul iliac – originea sa este în fosa iliacă internă iar inserția terminală este la nivelul
micul trohanter femural.
c) Mușchiul psoas mic – este un mușchi rudimentar, inconstant, care are originea la nivelul
corpului vertebrelor T12 și L1 și discului intervertebral dintre acestea. Acțiunea sa este de
tracțiune a fasciei musculare pe ntru protejarea nervului femural. Inserția terminală este realizată
pe fascia iliacă ori pe eminența ilio – pubică.

Mușchiul marele gluteu (fesier)

Își are originea pe fața gluteală a aripii ili ace și a crestei iliace, pe ligamentul sacro –
tuberal, pe părțile laterale ale sacrumului și ale coccisului și pe fascia musculară toraco –
lombară.
Inserția terminală se află pe porțiunea superioară și superficială a tractului ilio – tibial, la
tuberozitatea gluteală a femurului și fascia lată.
Mușchiul marele gluteu este cel mai puternic extensor al coapsei față de bazin, el intră în
acțiune când trunchiul se înclină ușor înainte, prin urmare împiedică căderea spre anterior a
acestuia.
De asemenea are acțiunea de extensie a trunchiului față de coapsă din poziția de aplecat
anterior, rotator în afară al coapsei, abductor și adductor al coapsei ( partea inferioară este
adductoare, în timp ce partea superioară a mușchiulu i care este situată deasupra axului mișcării
este abductoare).

Mușchiul gluteu mijlociu

Originea sa este la nivelul suprafeței osoase, este cuprinsă între liniile gluteale posterioară
și anterioară de la nivelul aripii iliace. De asemenea își mai are originea și la nivelul feței
profunde a fasciei care îl acoperă. Inserția terminală este pe marele trohanter femural, iar
acțiunea și inervația este comună cu cea a mușchiului gluteu mic.

Mușchiul gluteu mic

Originea sa este pe suprafața osoasă cuprinsă între liniile gluteale inferioară și anterioară
de la nivelul fosei iliace, iar inserția terminală se descrie pe marele trohanter femural.
Acțiunea:

11
– fasciculele posterioare – rotația și extensia în afară a coapsei
– fasciculele mijlocii – abductor ale coapsei
– fasciculele anterioare – flexia și rotația internă a coapsei
– împiedică balansarea bazinului în timpul alergării și a mersului
-împiedică căderea bazinului de partea membrului os cilant datorită deplasarii greutății
trunchiului deasupra membrului de sprijin.

Mușchiul tensor al fasciei lată

Originea sa este pe spina iliacă antero – posterioară. Inserția terminală este capul
peroneului.
Acțiunea:
– flexor al coapsei față de bazin
– fixează genunchiul aflat în extensie
– abductor al coapsei
– continuă flexia gambei față de coapsă dacă aceasta a fost începută de alte grupe musculare.

Mușchiul piriform

Originea sa este la fața anterioară a osului sacrum, în vecinătatea găurilor de conjugare
sacrale 2,3,4. Inserția terminală este pe marele trohanter femural.
Acțiunea :
– abductor al coapsei
– rotator în afară al coapsei
– extensor al coapsei pe bazin .

Mușchiul obturator intern

Originea sa este pe fața medială a membranei obturatoare și la periferia osoasă a găurii
obturatoare. Inserția terminală se află pe marele trohanter femural și pe fața medială a acestuia.
Acțiu nea – rotator în afară al coapsei.

Mușchiul obturator extern

Originea sa este pe fața externă a găurii obturatorii. Inserția terminală se află pe marele
trohanter femural.
Acțiunea – menținerea capului femural în artic ulația coxo – femurală și de rotator în afară
al coapsei.

Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior

Originea acestor mușchi se află la spina ischiatică pentru cel superior și la tuberozitatea
ischiatică pentru cel inferior . Inserția terminală este la nivelul tendonului terminal al mușchiului
obturator intern.
Acțiunea – de rotație în afară a coapsei.

12
Mușchiul pătrat femural

Originea o are pe tuberozitatea ischiatică
Inserția terminală este realizată pe creasta inter -trohanteriană.
Acțiunea – de rotator în afară al coapsei.

Cartilajul hialin

Cartilajul hialin este un țesut tran slucid, are o culoare albastră – albă, iar dintre cele trei
tipuri histologice conține cea mai mică cantitate de fibre și de celule. Aceste fibre pe care acest
cartilaj le conține sunt formate din colagen. Tipul acesta de țesut formează scheletul embrionul ui,
are o mare capacitate de creștere și permite nou -născutului să ajungă de la dimensiuni de
aproximativ 45 cm până la dimensiunea unui adult de 1,80 m. Atunci când creșterea se opreste,
cartilajul hialin rămâne într -un strat foarte striat de 1 -2 mm , pe suprafața extremităților osoase la
nivelul articulațiilor.

Simfiza pubiană

Este o articulație care face parte din cartilagiu hialin, unește anterior oasele pubiene.
Simfiza pubiană prezintă de asemenea și un disc fibrocartilaginos, denumit dicul interpubian și
care conectează suprafețele articulare. La adult, acesta prezintă în partea superioară o cavitate
capitonată de membrana sinovială, acestea fiind întărite de două ligamente puternice.

 Articulațiile bazinului

Articulați ile centurii pelvine sunt întărite de ligamente puternice, acestea constituie o
unitate osteofibroasă care asigură o mare rezistență necesară echilibrului bazinului dar și o
elasticitate suficientă pentru atenuarea șocurilor produse de mers, salt sau fugă.

Simfiza pubiană – este formată din două suprafețe articulare acoperite de cartilaj. Între
cele două suprafețe există un fibrocartilaj în formă de monedă, care aderă la fețele articulare.
Acest ansamblu este acoperit cu un manson fib ros ce este întărit de ligamentul pubian superior și
pubian arcuat. Acesta aderă prin marginea superioară la discul pubian și lateral la ramurile
descendente pubiene , formând o curbă spre tuberozitățile ischiadice.
Este o articulație cu mobilit ate foarte redusă ce permite numai alunecări slabe, dar prin
destindere poate crește diametrele pelvine.

Articulația sacro – iliacă – aceasta pune în contact două suprafețe situate pe sacru și osul
iliac. Fața auriculară a sacrulu i este ușor concavă, iar cea iliacă este ușor convexă.
Forma osoasă permite mișcările, interesează toate cele trei oase în același timp.
Oasele ischiadice se îndepărtează de linia mediană și scade distanța dintre promontoriu și
pube și crește distanța dintre oasele ischiadice.

13
Mijloacele de unire ale articulației sacro – iliace

 ligamentele sacro –iliace ventral
 ligamentele sacro – iliace dorsale
 ligamentul sacro – iliac interosos – acesta unește tuberozitatea iliacă cu tuberozitatea
sacrată și este foarte puternic
 ligamentul iliolombar – unește procesele transverse L4 -L5 cu creasta iliacă

Pelvisul osos și peretele lateral este completat de ligamentele sacroischiadice reprezentate de :

 ligamentul sacrotuberal – este de formă triunghiulară, cu baza pe sacru și vârful pe
tuberozitatea ischiadică
 ligamentul sacrospinos – este situat anterior față de ligamentul precedent, are inserție pe
marginile laterale ale coccigelui și sacrului și pe spina ischiad ică.
 membrana obturatoare – formațiune fibroasă ce închide gaura obturatoare și contribuie
la realizarea unității osteofibroase a bazinului.

 Mișcările în articulațiile bazinului

Articulația sacro – iliacă pune în contact două suprafețe.

În simfiza pubiană mișcările sunt discrete, de alunecare verticală în timpul mersului.

În articulațiile sacro – iliace mișcările sunt de nutație , și anume baza sacrului
basculează înainte și în jos, aripile iliace se apropie î n partea lor inferioară iar tuberozitățile
ischiatice se îndepartează.
Aceste mișcări sunt realizate în mod normal prin trecerea de la o poziție culcată la o
poziție de ortostatism ori prin flexia și abducția coapselor pe abdomen. În acest fel se măresc
diametrele strâmtorii inferioare favorizând degajarea.
Mișcările de contranutație se realizează la baza sacrului , basculează posterior. Acest tip
de mișcări se realizează în poziție culcată, coapsele fiind în hiperextensie. În acest fel diametrul
antero – posterior al strâmtorii superioare se mărește și favorizează angajarea.

În articulațiile sacro – coccigiene se produc mișcări de basculă posterioară, acestea se
produc pasiv în timpul nașterii.

Statica șoldului – presu pune ca în ortostatism șoldul să fie extins și în poziție indiferentă
pentru abducție – adducție și rotație. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă
capul femural în cavitatea cotiloidă și este denumit “ligamentul poziției în picioare”.

Biomecanica șoldului – articulația coxofemurală are trei grade de libertate și permite
mișcări de flexie – extensie, abducție – adducție, rotație internă – externă și prin combinarea
acestora mișcarea de circumducție

14

 Flexia -extensia –această mișcare se realizează în plan sagital în jurul unui ax transversal,
care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund. Mișcările de flexie -extensie
se asociază cu rotația. Flexia cu ușoară rotație internă și extensia cu ușoară rotație externă
 Abducția -adducția – este realizată în plan frontal în jurul unui ax antero -posterior, care
trece prin centrul capului femural. Se asociază cu rotația. Abducția este limitată de
tensionarea ligamentului iliopretrohanteria n și de ligamentul pubofemural. De asemenea
este realizată de tensorul fasciei lată, de fesierul mijlociu și de croitor. Adducția este
limitată de întâlnirea coapselor, iar după încrucișarea acestora de tensionarea
ligamentelor pretrohanterian și rotund. A mplitudinea abducției – adducției crește prin
compensarea mișcării de către bazin.
 Rotația externă – internă – rotația externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian
și ligamentul rotund. Rotația internă este limitată de fascicolul iliopretrohant erian al
ligamentului iliofemural și ligamentul ischiofemural
 Circumducția – reprezintă combinarea tuturor mișcărilor. Există posibilitatea ca printr -o
tracțiune puternică laterală să se obțină un mic grad de depărtare a suprafețelor articulare,
mișcare pa sivă fără rol în locomoție.

Sistemul sangvin și sistemul limfatic

Țesuturile și organele bazinului sunt vascularizate de către artera iliacă comună și de către
cele două artere iliace interne,care aduc sânge oxigenat în bazin și în membrele inferioare. Aorta
abdominală se împarte în două la nivelul vertebre i lombare L4.
Vasele spațiului retroperitoneal și vasele pereților abdominali sunt implicate în circulația
circumferențială. Între marele bazin și micul bazin trec vene principale. Există anastomoză
venoasă abundentă fiind localizată la o distan ță mica de peretele rectului dar și în grosimea
acestuia, precum și sub peritoneul bazinului.
Cu blocada venelor pelvine mari, căile circumferențiale sunt partea inferioară a spatelui,
țesutul retroperitoneal, venele coloanei vertebrale și pere tele abdominal anterior.
Anatomia bazinului implică deasemenea variabilitatea morfologiei vasculare în limfă.
Principalul colector limfatic al organelor pelvine este plexul limfatic iliac care distrage
limfa.Vasele limfatice de sub peritoneu tr ec pe la nivelul etajului mijlociu al bazinului.

Inervația

Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv din organism. Acesta traversează porțiunea
îngustă din partea inferioară a bazinului către membrul inferior.

15
CAPITOLUL II

FRACTURILE BAZINULUI

 Introducere și mecanism de producere

Fractura de bazin reprezintă întreruperea partială ori totală a continuității oaselor care
alcătuiesc bazinul și anume cele două coxale, sacrul și coccisul. La nivelul bazinului se pot
întâlni două tipuri de fracturi, acestea fiind diferite ca și mecanism de producere, evoluție și
complicații, prognostic și tratament.

Fracturile baz inului care nu interesează articulația coxofemurală, apar în mod normal în
urma traumatismelor de mare energie și sunt asociate cu hemoragii masive dar și cu mortalitate
ridicată, iar fracturile acetabulare sunt cele care interesează componnța acetabulară a articulației
coxo femurale și prognosticul acestora fiind în primul rând prognosticul articular. Există
posibilitatea ca aceste două tipuri de fracturi sa fie asociate dar numai în leziunile foarte grave.

Fracturile pot fi directe ori indire cte, complete ori incomplete, închise ori deschise.

Fracturile de bazin sunt întâlnite mai des la bărbații adulți tineri cu vârste între 15 și 30 ani
dar și între 50 – 70 ani. Sunt rar întâlnite la copii deoarece ei prezintă o oarecare elastic itate la
nivelul bazinului, iar bătrânii și femeile sunt mai puțin expuși traumatismelor de mare energie
datorită stilului de viață. La nivel global mortalitatea fracturilor de bazin se estimează a fi între 6 –
30% și ajunge la 50% în cazul fracturilor de ba zin deschise.

Etiologie și incidență

Cele mai frecvente cauze ale fracturilor de bazin sunt accidentele rutiere, accidentele de
muncă sau casnice, caderile de la înălțime, zdrobirile de cauze diferite. Discontinuitățile osoase
se produc prin factori mecanici ( torsiune, tracțiune, compresare, flexare, forfecare) ori de
structură osoasă proprie ( patologia care reduce structura osoasă).

Forme clinice

Putem întâlni o foarte mare diversitate de aso cieri lezionale. Un foarte mare interes îl
prezintă distincția dintre traumatismele închise și cele deschise, dacă prezintă sau nu hemoragie
importantă, dacă implică sau nu stare de șoc și de asemenea cu sau fără afectarea organelor
intrapelvine ( uretră, vezică, vagin și rect).

Diagnostic clinic

– pentru fracturi – mobilitatea anormală a mișcărilor segmentului, netransmisibilitatea
mișcărilor, crepitația osoasă și durerea, impotența funcțională.

16
– pentru leziunea axului vascular principal – extremitate rece , lipsa pulsului la periferie,
paloare, impotență funcțională (cu sau fără stare de șoc).
– pentru luxații și disjuncții – durere, deformarea importantă a regiunii și impotență funcțională.
– pentru rupturile ligamentare – mobilitatea arti culară anormală.

Anamneza este foarte importantă medico – legal respectiv juridic, se vor obține date și
despre persoana care a adus pacientul la spital, modul de producere a accidentului, ora și locul
producerii accidentului, consu mul sau nu a băuturilor alcoolice anterior accidentului, dacă
pacientul are afecțiuni preexistente sau se află sub tratament medicamentos, starea de conștiență
în momentul accidentului, amnezie perilezională.

Semne clinice subiective și obiective – primul semn este durerea dar și impotența
funcțională. Se începe prin a se consemna starea de conștiență, respirația, pulsul și tensiunea
arterială, de asemenea tranzitul intestinal. Se verifică dacă micțiunile sunt posibile, dar și
aspectu l urinii. În cazul în care pacientul nu poate micționa, atunci se încearcă sondajul vezical.
Dacă nici acest lucru nu este posibil atunci se va suspecta o ruptură de uretră. Ruptura vezicală
este probabilă în cazul în care la sondaj nu se obține urina sau dacă apare hematurie. Se caută
mobilitatea anormală prin comprimarea și îndepărtarea crestelor iliace, prezența plăgilor,
sensibilitatea, mișcările degetelor, pulsul la pedioasa și tibiala posterioară.

Diagnostic paraclinic

Laborato r – se verifică alcoolemia în cazul accidentelor rutiere, accidente de muncă, prin
auto- sau heteroagresiune. Se recoltează sânge pentru hemoleucogramă, uree, glicemie, grup
sanguin, coagulogramă, examenul de urină care poate identifica hematuria.

Imagistică – radiografie de bazin dar și toracopulmonară. . Electrocardiogramă. În cazul
pacienților cu ischemie periferică pulsoximetrie și/sau eco Doppler. Pentru pacienții confuzi se
va face CT de craniu. Ecografie și după caz lavaj perito neal pentru cei cu contuzie a rebordului
costal. De asemenea tomografie de bazin , mai ales cea cu reconstrucție 3D.

Indicația operatorie – pacineții agitați și cei cu tulburări ale conștienței vor avea cu atât
mai mult indicație chir urgicală cu cât extensia continuă și imobilizările sunt contraindicate.
Pacienții imobilizați la pat au nevoie de o mobilizare precoce pentru o îngrijire mai ușoară.

Tipurile de fracturi ce au indicație chirurgicală:

– fracturile de bazin care interesează acetabulul
– fracturile de aripă iliacă dacă fragmentele ajung periarticular, cu posibila jenă funcțională
consecutivă ce apare după consolidare
– fracturile instabile
– fracturile cu scurtare de membru prin ascensiunea unui hemibazi n

Dacă pacientul prezintă și alte leziuni cum sunt cele abdominale, cranio -cerebrale sau
toracice, atunci intervențiile ortopedice vor fi practicate ori simultan cu cele de chirurgie
toracică, abdominală sau neurochirurgie, ori imedia t după acestea. În cazul în care pacientul

17
necesită intervenții pe vasele mari sau revascularizări ale membrelor, consultul unui chirurg
vascular este necesar , acesta va participa la intervenția chirurgicală.

Structura bazinului

Sunt descrise trei sisteme trabeculare :

1. SIC- sistemul sacro ilio cotiloidian cu două fascicule
 Anterior, se continua la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune
 Posterior, se continua la nivelul capului femural cu tra veele evantaiului de tracțiune
2. SI – sistemul sacro ischiatic – suportă greutatea corpului în poziție șezândă
3. SP – sistemul sacro pubian – neutralizează forțele asimetrice la nivelul simfizei pubiene
Aceste travee osoase sunt condensate în două mase osoase ( la nivelul acetabulului ), care din
punct de vedere chirurgical sunt denumite – coloana anterioară (ilio pubiană) și coloana
posterioară ( ilio ischiatică).

 Clasificarea fracturilor

Tipul A – Fracturi stabile , dislocare minimă

A1- Fracturile bazinului care nu afectează inelul pelvin. Ele sunt reprezentate de anumite
smulgeri apofizare care se produc în urma unor contracții musculare violente, fracturi
transversale de sacru , sau fracturi de aripă iliacă. Caract eristica acestor fracturi este aceea că nu
interesează structura de inel a bazinului , nu afectează posibilitățile biomecanice de susținere și
de transmisie a greutății corpului.

A2- Fracturile inelului pelvin ce prezintă minima deplasare care nu afecteaz ă stabilitatea inelului
pelvin . Acestea sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite mai ales la vârstnici și se
produc în urma unor traumatisme de foarte mica energie , nu compromit capacitatea bazinului de
a își îndeplini funcția de susținere a greutății corporale. Acest tip de fractură nu condamnă
pacientul la repaus la pat sau imobilizări gipsate, ci îi permite acestuia să își reia activitatea
imediat ce durerea este înlăturată.

A3- Fracturile transversale ale sacrumului sau ale coccisului fără dislocarea inelului pelvin.

Tipul B – Fracturi instabile rotațional și stabile vertical

B1 – Fractura în carte deschisă – open book fracture – acest tip de fractură se produce printr -un
mecanism de compresiune antero – posterioară. Bazinu l având o structură de inel deformabil va
ceda ușor, iar continuarea agentului traumatic va duce la producerea fracturii sau a luxației sacro
iliace posterioare. În acest fel se realizează acest tip de fractură numit fractură dublă verticală.

B2 – Fractur a cu pelvisul ce se suprapune de aceeași parte – overlapping pelvis – se produc în
cazul aterizărilor asimetrice, mecanismul de producere cuprinzând și o forță de forfecare
verticală.

18
B3 – Fractură în” toartă de găleată” – compresiune controlaterală.

Tipul C – Fracturi instabile rotațional și vertical

În cazul acestui tip de fracturi de tip C, bazinul își pierde nu numai stabilitatea rotatorie
dar și pe cea în plan vertical.

C1 – Fractură a ramului ilio ischio pubia n unilateral și fractură prin compresiune de aceeși parte
a sacrului

C2 – Fracturi bilaterale

C3 – Fracturi de tipul C1 ori C2, asociate cu o leziune de tip compresiune antero – posterioară de
partea opusă. Acest tip de fracturi apar în cazul victimelor prinse , respectiv “rulate”între două
suprafețe rigide. De obicei sunt instabile.

Fracturi prin compresiune antero posterioară

Acest tip de fracturi se produc prin comprimarea antero – posterioară a inelului pelvin în
urma unei forțe antero – posterioare directe .

AP1 – Fractură verticală a ramului ilio ischio , întinderea ligamentelor sacro – iliace anterioare
sau diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm. Ele apar în urma unor traumatisme de enrgie joasă ori
moderată. Sunt de re gulă stabile.

AP2 – Fractură de ram ilio ischio pubian cu o deplasare mai mare de 2 cm sau diastazis al
simfizei de peste 2 cm, însoțită de ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare, a ligamentelor
planșeului pelvin sacro tuberozitar și cel sacro spi nal. Acest tip de fracturi sunt echivalentul celor
în carte deschisă și apar în urma unor traumatisme de mare energie.

AP3 – Fractură a ramului ilio ischio pubian sau diastazis al simfizei pubiene, însoțită de ruperea
ligamentelor sacro iliace posterioar e și anterioare. Prezintă cea mai ridicată incidență a
hemoragiilor majore, apar în urma unor traumatisme de energie mare, traumatisme în urma
cărora hemibazinul fracturat se rotește extern până când partea posterioară a aripii iliace intră în
contact cu p artea posterioară a sacrului.

Fracturi prin forfecare verticală (Vertical – Shear –VS) – Apar în urma unor
traumatisme cum sunt căderile de la înălțime sau aterizări asimetrice. Sunt fracturi instabile și
prezintă o deplasare vertticală atât posterior cât și anterior.

Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical –CM) – Sunt fracturi
instabile și prezintă o combinație a diferitelor mecanisme de acțiune.

19
Fracturile acetabulare

Zona de acet abul care se fracturează în timpul traumatismului depinde atât de axul în
lungul căruia se transmite impactul dar și de poziția de rotație internă ori externă a capului
femural în cotil. De asemenea depinde și de adducția ori abducția diafizei femuraleîn m omentul
impactului.

Cele 5 tipuri principale sunt :

A.Fractură de perete posterior
B. Fractură de coloană posterioară
C. Fractură de perete anterior
D. Fractură de coloană anterioară
E. Fractură transversală

Tipul A – fractura unei singure coloane

A1 – Fractura marginii posterioare
A2 – Fractura coloanei posteriore
A3 – Fractura marginii și coloanei anterioare

Tipul B – fracturi transversale

B1 – Fractura transversală cu implicarea marginii posterioare
B2 – Fractura î n T
B3 – Fractura transversală a coloanei posterioare asociată cu fractura coloanei anterioare

Tipul C – fracturi ale ambelor coloane

C1 – Fractura coloanei anterioare până la creasta iliacă
C2 – Fractura coloanei anterioare și a aripii iliace
C3 – Fractura coloanei posterioare până la articulația sacro -iliacă

20
 Examenul clinic

Fracturile localizate la nivelul bazinului cuprind o gamă largă de gravitate, începând cu
leziunile minore care nu amenință viața p acientului și care în afară de discomfortul cauzat de
durere nu au o răsfrângere asupra stării generale a bolnavului, până la leziunile foarte severe
asociate sau nu cu alte leziuni concomitente cum sunt cele abdominale sau toracice, pot fi
asociate cu o m ortalitate ridicată.
La examinarea pacientului traumatizat pe lângă o anamneză foarte amănunțită, ne
preocupăm de starea generală a acestuia, acordând prioritate terapeutică leziunilor care îi pun în
pericol viața.

Inspecția – indică prezența unor hematoame, diformități.

 Semnul Destot – indică un hematom superficial situat deasupra ligamentului inghinal ori
la nivelul scrotului sau al coapsei
 Semnul Roux – indică o scădere a distanței dintre marele trochanter și spina pubiană de
partea afectată în fracturile prin compresiune laterală
 Semnul Earle – indică o proeminență osoasă ori un hematom, ori sensibilitate la tușeul
rectal
 Leziunea Morel -Lavale – când țestul celular subcutanat este desprins de pe fascia
subiacentă și crează o cavitate care la rândul ei crează riscuri de infecție și/ori vindecare
dificilă

 Poate fi asociată cu fractura acetabulară
 Leziune închisă ce apare de obicei deasupra marelui trochanter
 Se poate observa scurtarea unui membru cu asimetria plicilor
 Se poat e observa diformitate rotațională a bazinului ori a unui membru

Palpare

Se palpează cu mare atenție simfiza pubiană, ramurile ilio ischio pubiene, creasta iliacă,
zona sacro iliacă indicând existența unor eventuale puncte dureroase – durere ce apare la p alpare
într-un punct fix și poate indica o fractură.
Se poate căuta producerea durerii la distanță prin compresiunea ori îndepărtarea
bimanuală a crestelor iliace, prin adducția ori abducția șoldului. Pe lângă testarea stabilității
bazinului, ac este manevre produc durere la nivelul arcului posterior sau anterior al bazinului în
cazul existenței unei fracturi la nivelul respectiv. Pentru a putea evalua stabilitatea verticală a
bazinului, cu ajutorul unui asistent se pot face manevre de tracțiune – pulsiune.

Examenul neurologic – cu cercetarea motricității și sensibilității membrelor inferioare.

Examenul vascular – cu cercetarea prezenței pulsului periferic la diverse nivele ale
membrelor , se face ori de câte ori este posibil la momentul internării

Tușeul rectal și vaginal – determină comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri.
Tușeul rectal dă informații despre o eventuală prezență a unui sindrom de coadă de cal.

21
 Leziuni asociate

Fracturile pelvisului și fracturile acetabulare sunt în general consecința unor traumatisme
de mare energie. Acestea apar frecvent în cadrul politraumatismelor și din acest motiv sunt de
cele mai multe ori asociate cu alte leziuni complicându -le evoluția și prognosticul.

Leziunile vasculare

În cadrul fracturilor de bazin, leziunile vasculare sunt cele care generează o mare parte a
deceselor în perioada post traumatică imediată, fiind deci cele ma i severe. În spațiul
retroperitoneal se produce o sângerare masivă, cu formarea hematomului retroperitoneal. Poate
duce la coagulopatie de consum și/sau exangvinare.
Dacă pacientul supraviețuiește acestui tip de traumatism, atunci hematomul
retroperitoneal poate evolua spre închistare ducând la scleroza spațiului retroperitoneal cu
stenoză ureterală, resorbție ,ori se poate infecta.
Tamponada oprește sângerarea atunci când presiunea din spațiul retroperitoneal egalează
presiunea de pe rfuzie ( de fel presiunea arteriolară, ori prin creșterea primeia ori prind scăderea
celeilalte).
– sângerarea arterială – apare de fel în cadrul fracturilor de bazin deschise., sângerarea
apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare, lezarea arterei rușinoase interne și rareori
apare lezarea arterei sacrale laterale.

Leziuni urologice

Aceste leziuni sunt întâlnite în până la 20% din fracturile de bazin fiind cele mai frecvente
leziuni asocitate. Leziunile uro logice se întâlnesc în fracturile produse prin mecanisme de
compresiune antero – posterioară , cu diastazis al simfizei pubiene ori cu fracturi de ram ilio
pubian dar și în cele prin mecanism de forfecare verticală.
Uretroragia, lipsa micțiunil or și prezența globului vezical semnifică o leziune de uretră în
timp ce lipsa micțiunilor însoțită de uretroragie și lipsa globului vezical poate duce la o leziune
vezicală. Compresiunea vezicii pline poate duce la ruptura intra peritoneală. Ruptura extra
peritoneală a vezicii se întâlnește mai frecvent , apare în urma lacerației de către ramurile ilio
pubiene fracturate.
În cele mai multe cazuri tratamentul constă în drenaj urinar suprapubian.
Leziunile uretrei asociate fracturilor de bazin pot atinge o incidență de 15% la bărbați și
foarte rare la femei.

Leziunile neurologice

Pot să apară leziuni asociate la nivelul rădăcinilor , plexurilor ori la nivelul trunchiurilor
nervoase. Leziunile radiculare sunt ce le care pot să apară în urma unei lezări directe consecutive
unei fracturi sacrate, ori indirect în urma tracțiunilor consecutive deplasării fragmentelor
fracturate. La nivelul rădăcinilor cele mai periclitate sunt L5 și S1.
Fracturile acetabula re de coloană ori perete posterior, pot întinde nervul sciatic prin
fragmentul deplasat, în acest fel afectând fascicolul sciatic popliteu extern. Se poate leza și
nervul femural , nervul obturator, nervul cutanat femural lateral sau nervul rușinos. Trebui e

22
evaluată funcția acestor nervi deoarece prin poziționarea pe masa ortopedică ori în timpul
intervenției chirurgicale este posibilă lezarea iatrogenă consecutivă a acestora.
Examenul neurologic la internare elimină problemele ulterioare.

Leziunile digestive

Constau în perforații ale intestinului subțire ori ale celui gros, lacerații ale rectului,
lacerațiile pot fi însoțite și de plăgi perineale. Apar în mai puțin de 1% din fracturile de bazin.
Rectoragia ridică suspiciunea unei leziuni asociate a tubului digestiv.
Tușeul rectal evaluează de asemenea starea nervilor sacrali inferiori , poate infirma ori
confirma prezența unui sindrom de coadă de cal.
Infectarea și contaminarea hematomului retroperitoneal indică leziuni rectale omise. O
leziune asociată severă este perforația rectală, aceasta trebuie luată în considerare și în zilele
următoare traumatismului la toți pacienții cu fractură de bazin și febră neexplicată , sensibilitate
abdominală ori leucocite crescute.

Leziunile ginecologice

În urma unei fracturi ale ramurilor pubiene ori în urma luxației simfizei pubiene pot să
apară lacerații ale vaginului. Se pot asocia și leziuni ale rectul ui sau perineului.

Fracturi asociate

Deoarece fracturile de bazin sunt fracturi ce se produc în urma unor traumatisme de mare
energie, există posibilitatea de fracturi asociate, simptomatologia lor poate să fie mascată de
simptomat ologia fracturii de bazin. Sub acest aspect, coloana vertebrală și femurul trebuiesc
evaluate.

 Tratamentul fracturilor de bazin

Tratamentul de resuscitare și stabilizare a funcțiilor vitale

Tratament ul trebuie să fie adaptat de la caz la caz. Tratamentul se adresează în primul
rând leziunilor asociate ce pot pune în pericol viața pacientului, după care a fracturii propriu zise.
Se insistă asupra stabilizării bazinului în scop hemostatic, asupra angiog rafiei cu embolizare
selectivă și asupra identificării altor surse de sângerare.

La locul accidentului stabilizarea bazinului se va face cu ajutorul pantalonilor pneumatici
antișoc , iar la spital stabilizarea se face cu ajutorul unui fixato r extern. În unele cazuri se
folosește clema Ganz, aceasta încercând să stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasați
posterior.

23
Tratamentul propriuzis al fracturilor de bazin

 În fracturile stabile A1 și A2 – până la ameli orarea durerilor se recomandă repausul la
pat fiind urmat de mobilizare progresivă. În fracturile de tip B și C se ține cont de tipul de
instabilitate.
 În fracturile B1 – open book fracture – un tratament ortopedic poate fi posibil, acesta
constând într -o “suspensie în hamac” pe o perioadă de 6 săptămâni, după care timp de alte 6
săptămâni o imobilizare în pantalon gipsat timp în care mersul cu sprijin parțial este permis.
 În fracturile de tip C – la fracturile care prezintă și o instabilitate verticală tr ebuie
obligatoriu adăugată o tracțiune transscheletică care va fi menținută timp de 3 luni.
Tratamentul chirurgical poate consta în stabilizarea cu fixator extern a fracturilor de tip B ,
tracțiune transscheletică plus fixator extern pentru fracturile de tip C ori poate consta în
intervenție chirurgicală pentru fixarea fracturii anterioare și a celei posterioare.

Tratamentul fracturilor acetabulare

A.Tratament ortopedic

 Fracturi cu treaptă articulară sub 2 -3 mm și cu minimă deplasare
 Fracturi în zone neportante – transversal joase, unele fracturi de coloană anterioară
 Fracturi cu deplasări transversale de ambe coloane dar cu congruență secundară
 Anumiți pacienți care prezintă contraindicații medicale ori chirurgicale. Pentru
tratamentul chirurgical – ruptură de vezică, osteoporoză, febră, leziuni cutanate

B. Tratamentul chirurgical

 Fracturi care nu pot să îndeplinească criteriile tratamentului ortopedic
 Pacienții politraumatizați care mai au și alte fract uri și trebuiesc mobilizați
 Fracturi ce prezintă o reducere neconcentrică
 Orice corp liber intraarticular evidențiat prin CT
 Pentru a preveni pseudartrozele
 Fracturi de perete posterior mai mare de 50%
Fracturile de coloană anterioară vor fi operate prin abord ilio inghinal, iar cele de coloană
posterioară prin abord posterior Kocher – Langenback . După reducere, fragmentul fracturat se
fixează cu șuruburi ori cu plăci și șuruburi.

24
Indicațiile tratamentului chirurgical

– absolu te – fracturi deschise, fracturi închise asociate cu leziuni viscerale, fracturi în carte
deschisă sau fracturi instabile vertical asociate cu instabilitate hemodinamică
– relative – dislocare a simfizei pubiene peste 2,5 cm, inegalitate a membrelor inferi oare peste
1,5 cm, rotația internă sau externă a membrului inferior.

 Complicații generale ale intervențiilor chirurgicale

Infecția – este considerată ca fiind una din cele mai devastatoare complicații chirurgicale
ortopedice . Incidența acesteia poate să fie minimalizată printr -o manipulare cu blândețe a
țesuturilor moi, prin utilizarea profilaxiei cu antibiotice dar și prin drenajul aspirativ și hemostaza
atentă.

Tromboflebita profundă – pentru profilaxia ei se folosesc mijloace fizice const ând într -o
mobilizare rapidă a bolnavului, feși elastice pe membrele inferioare, ciorapi elastici, precum și
mijloace farmacologice – diferite heparine ori inhibatori de vitamină K.

Consolidările în poziții vicioase – cu scurtări sau anomalii de rotație ale membrului
respectiv. Pseudoartroze sau entorse cronice dureroase în articulația sacro iliacă.

Paralizia de nerv sciatic – este cauzată ori de traumatismul initial, ori în urma tracțiunilor
din timpul intervenției chirurgica le.

Osificările heterotopice – în cazul tratamentului ortopedic acestea apar destul de rar, însă
apar cu o incidență de până la 90% în cazul tratamentului chirurgical. În aproximativ 20 % din
cazuri acestea sunt foarte supărătoare.

Factorii de risc suplimentari în aceste osificări heterotopice sunt pacienții politraumatizați
și traumatismele cranio cerebrale. După abordul iliofemural acestea sunt mai frecvente însă pot fi
diminuate cu doze mici de radiații administrate post operator sau cu indometacin . În cazul în
care acestea sunt masive și împiedică mișcările șoldului, atunci se vor exciza la 12 – 18 luni de la
intervenția chirurgicală initial, deoarece șansele de recidivă sunt mai mici.

Necroza avasculară de cap femural – arterele circumflexe și artera foveolară pot fi lezate
în timpul traumatismului, ceea ce duce la necroza de cap femural.

Artroza post traumatică – aceasta este cauzată de modificarea anatomiei și a biomecanicii
de la nivelul șoldului. Distribuția presiunii pe suprafața articulară este alterată, sunt zone de
creștere excesivă a presiunii, ducând la apariția modificărilor artrozice. Treapta articulară trebuie
redusă la sub 3 mm pentru a ne putea aștepta la un prog nostic bun.

25
CAPITOLUL III

METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTICĂ LA
PACIENTUL CU FRACTURĂ DE BAZIN

Cea mai valoroasă metodă și indispensabilă în explorarea scheletului și articulațiilor este
examenul radiologic. Este considerată ca fiind singura metodă de explorare care poate oferi date
esențiale, de neînlocuit despre fiziologia și anatomia scheletului dar și despre eventuale
modificări patologice. Un examen clinic regional și local trebuie să însoțească întotdeauna
examenul radiologic.
Tehnicile moderne cum ar fi ultrasonografia, IRM, CT, SPECT sau PET aduc date
importante în stadiile timpurii ale modificărilor scheletului. Acestea pot evidenția elementele
substratului anatomic care nu întotdeauna apar pe radiografie.

O nouă metodă o reprezintă radiografia digitală, metodă care are mai multe avantaje decât
radiologia convențională și anume:

 Examinarea se poate desfășura ma i rapid iar durata de așteptare a interpretării este mai
scurtă deoarece această nouă tehnologie permite ca imaginile să fie vizualizate pe
monitorul de analiză în formă digitală, imediat după ce examinarea sa încheiat
 Comparativ cu radiologia convențional ă expunerea la radiații este cu aproximativ 40 %
mai mică
 O mai mare calitate a imaginii cu opțiunea ulterioară de optimizare a acesteia, astfel încât
se maximizează valoarea informativă a țesutului pentru formularea diagnosticului, iar în
acest fel se poa te preveni nevoia de teste adiționale sau repetitive. De asemenea,
radiologia digitală optimizează reproductibilitatea metodelor și precizia de măsurare
radiologică utilă în mod special în diagnosticul ortopedic.
 Posibilitatea post procesării multiple de imagini pentru o achiziție – o singură iradiere – în
acest fel, pot fi efectuate ulterior măsuri exacte de dimensiuni și posibilitatea de a se
obține compuneri de imagini dar și detalii mult mărite
 Imaginile pot fi arhivate fără a își pierde calitatea, ceea ce oferă ulterior posibilitatea de
evaluare comparativă a rezultatelor

Măsuri de pregătire pentru explorări radiologice :

 Se realizează pregătirea psihică a pacientului și de asemenea i se va explica necesitatea și
condițiile în care se real izează procedura
 Se vor îndepărta obiectele de îmbrăcăminte radioopace deoarece pot cauza greșeli de
interpretare a imaginii radiologice
 Pacientul va fi însoțit în încăpere , va fi ajutat să se dezbrace și să se îmbrace
 Protejarea proprie față de sursa de raze Roentgen cu șort de plumb
 Examinarea se realizează în obscuritate cu aparate speciale
 Se dezbracă leziunea care trebuie examinată

26
 Dacă regiunea de examinat nu poate fi susținută fără atele în poziția necesară, atunci se
vor folosi atele transparente p entru razele x
 În caz de nevoie , i se vor administra calmante pacientului
 În cazul traumatismelor oaselor bazinului, înainte de radiografie trebuie să se realizeze
clisma evacuatoare
 I se va indica pacientului poziția în funcție de regiunea de examinat
 Rezultatul va fi trecut în foaia de obsevație
 La sfârșitul investigației pacientul poate cere filmul radiografic sau CD.

Examenul imagistic al fracturilor de bazin

Radiografia de bazin în ansamblu

Obținerea imaginii radiologice se realizează în funție de fascicolul de raze x și a corpului
de constituție omogenă ori neomogenă. La determinarea imaginii radiologice participă :

 Distanța focar și plan de proiecție
 Direcția de propagare a fasciculului care poate fi perpendiculară sau oblică
 Distanța dintre planul de proiecție și regiunea de examinat
 Dispoziția imaginii ori a elementelor anatomice în fascicolul de raze x, propagându -se în
linie dreaptă și divergent

Scopul radiografiei est e de studiere a oaselor și articulațiilor pentru stabilirea
diagnosticului.

Examenul imagistic al fracturilor de bazin se realizează în vederea clarificării tipului
fracturii dar și a gradului de instabilitate al acestuia. Întotdeau na examinarea va începe cu
incidența antero posterioară, aceasta făcând parte din cele 4 radiografii obligatorii ce trebuiesc
făcute oricărui politraumatizat în cadrul protocolului ATLS. Majoritatea fracturilor de bazin pot
fi diagnosticate pe incidență an tero posterioară. Alte incidențe sunt utile de asemenea pentru o
descriere mai detaliată , și anume incidențele oblice Județ pentru identificarea fracturilor
acetabulare ori incidențele de intrare și ieșire din bazin în cazul fracturilor de bazin.

Incidența antero posterioară

Evidențiază osul iliac, sacrum, ischionul, pubisul, capetele și extremitatea femurală proximală.

Poziționare – pacientul va fi așezat în decubit dorsal, membrele superioare întinse pe lângă corp.
Membrele inferioare vor fi în extensie iar călcâiele distanțate la o distanță de 10 cm
(ușoară rotație internă de aproximativ 15 grade , pentru o evidențiere mai bună a
colurilor femurale) iar ce le 2 haluce vor fi în contact. Planul frontal va fi paralel cu
caseta.
Centrare – raza centrală se poziționează vertical și median către marginea superioară a simfizei
pubiene ( la jumătatea distanței dintre simfiza pubiană și ombilic ).
Film – 30/40 pe lat, iar marginea lui superioară depășește cu 3 cm crestele iliace. Grilă

27
antidifuzoare prezentă.
Distanță focus – film – 1m

În cazurile de contractură severă în flexie a șoldurilor, imaginea rezultată este
asemănătoare cu incidența de intrare în bazin. În acest caz, pentru a obține o incidență antero
posterioară , pacientul trebuie sa fie poziționat cu șoldurile flectate.

Se pot observa pe radiografii diverse linii condensate ce au urmatoarea semnificație:

– linia iliopectinee – indică limitele coloanei anterioare
– linia ilioischiatică – indică limitele coloanei posterioare
– marginea anterioară a acetabului
– marginea posterioară a acetabului
– suprafața superioară a acetabului și domul acetabular care reprezintă suprafața portantă

Incidența oblică Judet

Acest tip de incidență este utilă în dec rierea corectă a fracturilor acetabulare și pentru o
mai bună evidențiere a părților moi posterioare și anterioare ale cotilului.

Incidența oblică obturatorie – indică gaura obturatorie desfășurată, evidențiază linia
iliopectinee, coloana ante rioară și marginea posterioară a bazinului .
Poziționare – partea afectată a bazinului se ridică cu 45 de grade iar fascicolul de raze x este
direcționat vertical către șoldul afectat.

Incidența oblică al ară – indică aripa iliacă desfășurată, evidențiază linia ilioischiatică,
coloana posterioară și marginea anterioară a cotilului
Poziționare – partea neafectată a bazinului se ridică cu 45 de grade iar fascicolul de raze x este
direcționat vertical către ș oldul afectat.

Incidențele oblice Județ sunt folosite de asemenea pentru măsurarea arcurilor de acoperire
descrise de Matta, ceea ce constituie elementul important de decizie în alegerea tratamentului
ortopedic ori chirurgical.

28
– unghiul arcu lui medial se poate măsura pe o radiografie antero posterioară
– unghiul arcului anterior se poate măsura pe radiografia oblică obturatorie
– unghiul arcului posterior se poate măsura pe radiografia oblică iliacă

Radiografia osului iliac de pro fil

Poziționare – se așează pacientul în decubit lateral, bazinul înclinat anterior la 45 de grade.
Membrul inferior din partea de radiografiat în extensie iar membrul inferior de
partea opusă flectat și cu genunchiul sprijint pe un sac de nisip.
Centrare – raza centrală verticală și perpendiculară pe casetă, intră la 2 cm posterior de
extremitatea superioară a plicii interfesiere
Film – 24/30 pe lung. Marginea lui superioară treb uie să depășească cu 3 cm creasta iliacă
iar marginea posterioară să depășească cu 3 cm planul fesei. Grila antidifuzoare
prezentă
Distanța focus -film – 1m

Radiografia pubisului

Poziționare – se așează pacientul în decubit ventral, pubisul lipit de casetă și gambele flectate
sprijinite pe saci de nisip
Centrare – raza centrală verticală și perpendiculară pe casetă , intră prin regiunea superioară a
plicii interfesiere și iese prin marginea superioară a pubisului
Film – 18/24 pe lat, pelvisul în mijlocul casetei. Grila antidifuzoare prezentă.
Distanță focus – film – 75 cm

Radiografia articulațiilor sacroiliace bilaterală

Poziționare – se așează pacientul în decubit ventral cu gambele drepte
Centrare – raza centrală verticală și perpendiculară pe casetă, intră la jumătatea distanței între
coccis și creasta iliacă.
Film – 24/30 pe lat. Gr ila antidifuzoare prezentă.
Distanța focus – film – 1m

Radiografia articulației coxo -femurale de față bilateral

Poziționare – se așează pacientul în decubit dorsal și cu membrele inferioare în extensie, cu o
ușoară abducție și rotație de 20 de grade. Se poziționează calcaneele la o distanță
de 10 cm unul față de celălaltși cu degetele mari în contact.
Spinele iliace antero – superioare în același plan și paralel cu caseta
Centrare – raza centrală verticală și perpendiculară pe casetă, intră la 4 cm de marginea
superioară a pubisului
Film – 30/40 pe lat. Marginea superioară trebuie să depășească cu 2 cm crestele iliace.
Grila antidifuzoare prezentă.
Distanța focus – film – 1m

29
Radiografia articulației coxo – femurale de față unilateral

Poziționare – se așează pacientul în decubit dorsal și cu membrele inferioare în extensie.
Calcaneele la distanță de 10 cm și cu degetele mari în contact
Centrare – raza centrală verticală și perpendiculară pe casetă, trece la 2 laturi de deget sub
mijlocul liniei dintre spina iliacă antero -poste rioară și pubis
Film – 24/30 pe lung.Marginea superioară depășește cu 1cm spina iliacă antero -superioară.
Marginea laterală depășește cu 2 cm părțile moi. Grila antidifuzoare prezentă.
Distanța focus -film – 1m

Radiografia articulației coxo -femurale de profil

Poziționare – se așează pacientul în decubit lateral și ușor aplecat anterior.
Coapsa de partea de examinat în flexie ușoară iar coapsa opusă flectată mult și cu
Genunchiul așezat pe un sac de nisip.
Centrare – raza centrală verticală și perpendiculară pe casetă, intră prin regiunea fesieră și iese
prin marele trohanter – de partea examinată.
Film – 24/30 pe lung. Marginea superioară depășește creasta iliacă cu 2 cm.
Marginea posterioară depășește părțile moi cu 2 cm, Grila antidifuzoare prezentă.
Distanța focus – film – 75 cm .

Proiecții speciale pentru fracturile de b azin

Proiecția caudală

Acest tip de proiecție evidențiază cel mai bine configurația de inel a bazinului iar lărgirea
sau îngustarea acestuia fiind vizibile imediat. De asemenea , se evidențiază cel mai bine la
această proiecție deplas area posterioară a hemibazinului fracturat ori deschiderea simfizei
pubiene.
Fascicolul de raze x se poziționează cu o înclinație de 45 de grade cranio -caudal paralel
cu osul sacral. Sacrumul este văzut cu lamina sacrală posterior și cu corpul vertebral anterior.

Proiecție cefalică – outlet view

Numită de asemenea și proiecție exterioară ori tangențială evidențiază inelul anterior
suprapus pe inelul posterior. Atât ascensionarea verticală a hemibazinului fracturat cât ș i
deplasările distale ori proximale ale porțiunii anterioare a inelului sunt evidențiate cel mai bine la
acest tip de proiecție.

30
Sacrumul este vizualizat pe întreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.
Fascicolul de raze x se poziționează cu o înclinație de 45 de grade caudo – cranial și
perpendicular pe planul osului sacral.

Radiografii în poziții de împingere -tracțiune (Push -Pull)

Sunt incidențe mai rar întâlnite, ut ilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamică a
bazinului în contextul unei eventuale instabilități verticale a hemibazinului fracturat. Acest tip de
proiecții pot fi obținute exact ca și în cazul examenului clinic de testare a instabilității verticale și
anume când examinatorul împinge femurul pentru o proiecție și îl trage pentru cealaltă. Pacientul
va fi poziționat ca și în cazul radiografiei antero posterioară de bazin.
Proiecția laterală este indicată în cazul în care se suspicionează o fractură sacrală. Se
folosește aceeași tehnică ca și la proiecția laterală a regiunii lombare cu excepția razei care se
află centrată pe sacrum.

Tomografia computerizată (CT)

Reprezintă o metodă de explorare radioimagistică,o metodă neinvazivă de diagnosticare
care îmbină tehnologia computerizată avansată cu razele x, în scopul redării unor imagini
detaliate și clare ale organelor corpului și ale structurilor interne. Fascicolul colimat de raze x pe
care tomografia computeriza tă il folosește traversează numai un plan (secțiune) de interes și nu
întreaga țintă.
Acest tip de examinare se va efectua numai în cazul unor traumatisme grave, traumatisme
ce necesită un timp scurt de examinare, totodată poate da informații i mediate despre eventuale
traiecte de fractură ori alte modificări osoase. Tomografia computerizată este de asemenea
indicată pentru pacienții care au contraindicații de IRM.
În patologia ortopedică și traumatică cum este fractura de bazin, CT u l permite o achiziție
rapidă a imaginilor și un disconfort mnim pentru pacient. Deoarece imaginile achiziționate
permit postprocesare, chirurgul ortoped poate să beneficieze de reconstrucții tridimensionale ale
oaselor și de asemenea a eventualelor fractur i si poate aplica un tratament mai corect și mai
eficient.

31
Metoda imagistică CT produce imagini atât ale osului șoldului dar și ale mușchilor,
grâsimilor din jur și a țesuturilor. Scanările CT la nivelul bazinului dezvăluie ma i multe detalii și
oferă o claritate mai mare decât radiografiile.

Fișa de examinare CT

Este foarte important ca înaintea investigației să se facă o anamneză, Se va completa fișa
de examinare , iar aceasta trebuie să cuprindă:

 Segmentul anatomic de investigat/ organ țintă
 Numele și prenumele pacientului
 Codul numeric personal
 Greutatea pacientului
 Asigurat sau nu la Casa Județeană ori la alte case
 Dacă este sau nu internat, secția pe care este internat și numarul fișei de internar e
 Dacă s -au epuizat sau nu celelalte metode de diagnostic
 Date clinice și paraclinice care să justifice investigația CT
 Dacă a mai avut sau nu investigație CT în trecut
 Toleranța sau nu la substanța iodată
 Medicul solicitant
După ce investigația a fost efectuată se vor mai completa urmatoarele :
 Data și ora investigației
 Folosirea sau nu a substanței de contrast
 Medicul de specialitate va parafa și semna și de asemenea adaugă precizări
 Medicul de specialitate va stabili diagnosticul CT
Rezultatul investigației poate fi atașat de asemenea pe un CD și înmânat pacientului dacă
acesta solicită acest lucru.

Pe lângă cerințele din fișa de examinare , înaintea investigației, anamneza trebuie să mai
cuprindă :
 Pacienta este sau nu însărcinată ori dacă alăptează
 Dacă pacientul are alergii la medicamente ori la substanța de contrast în cazul în care
aceasta urmează a fi folosită în timpul investigației.
 Dacă cumva pacientul are diabet iar medicamentul hipoglicemiant pe care îl folosește
este me tforminul
 În cazul în care trebuie folosită substanța de contrast, pacientul va fi întrebat dacă are
probleme cu glanda tiroidă, deoarece substanța de contrast poate determina crize
tireotoxice la persoanele cu hipertiroidie
 Dacă pacinetul urmează sau nu t ratament cu iod radioactiv – în acest caz substanța de
contrast anulează efectele tratamentului și blochează tiroida
 Dacă pacientul are sau nu mielom multiplu
 Pacientul suferă sau nu de o afecțiune cardiacă
 Dacă pacientul este claustrofobic – investigația CT poate dura între 30 și 60 minute și din
acest motiv pacienții care suferă de claustrofobie vor fi sedați pe tot timpul investigației

32
După ce fișa a fost completată pacientul va fi pregătit pentru investigație. Este necesară
pregătirea psihi că a pacientului. I se va explica cum se va realiza procedura. Bijuteriile, hainele și
alte obiecte metalice trebuiesc înlăturate, pacientul intrând în camera de examinare doar în halat.

Poziționare – când este examinat bazinul, pacientul va fi poziționa t pe masă în decubit dorsal.
Capul trebuie așezat în suportul special în așa fel încât planul mediosagital să fie
perpendicular pe suport. Pe durata examinării pacientul trebuie să stea complet
nemișcat și cu mâinile ridicate deasupra capului dacă acest lucru este posibil .
Centrare – pentru examinarea bazinului laserul trebuie să intre la nivelul simfizei ori cu 4 -5
cm deasupra simfizei pubiene.
Topogramă – va fi efectuată o topogramă laterală
Scanarea – se face o achiziție nativă, urmată de administrare de substanță de contrast numai
dacă medicul radiolog decide acest lucru
Achiziția – se face în plan axial, spiral ori se cvențial
Ferestre de achiziție – cel puțin două și anume una per os și una pentru părți moi
Reconstrucții – sunt posibile în celelalte două planuri, adică coronal și sagital 2D, dar și 3D
FOV -ul și grosimea secțiunilor – depind de regiunea examinată

Pe tot parcursul efectuării investigației pacientul este supravegheat de către tehnician
dintr -o cameră alăturată, tehnicianul putând prin intermediul unui speaker să și discute cu
pacientul.

Fractura de bazin este un trauma tism care trebuie investigat și tratat de urgență iar în acest
caz , tomografia computerizată poate detecta rapid prezența sau nu a unor leziuni interne ori
hemoragii ce pot să apară în urma acestui tip de traumatism.

Substanțele de contrast f olosite în CT

În investigația CT se folosesc doar substanțe iodate iar acestea se administrează
intravenos. Prin injectarea venoasă a substanțelor de contrast se va produce opacifierea vaselor
mari care va fi urmată de opacifierea capilarelor parenchimatoase iar în final eliminarea din
organism. Eliminarea lor se face pe cale renală iar timpul de înjumătățire este de aproximativ 60
– 120 de minute. În 4 ore aproximativ 75% din substanță este eliminată. Nu există absorbție și
nici secreție tubul ară.
Printre factorii de risc care conduc la efecte adverse se numără existența efectelor adverse
în antecedente, bronhospasm, antecedente de astm, alergie ori atopie, deshidratare, suferințe
cardiace, boli hematologice, anumite medicamente, nou născuți ori pacienți vârstnici.

Rezonanța magnetică nucleară ( RMN / IRM)

Este o metodă modernă de diagnostic neinvazivă și neiradiantă care utilizează unde de
radiofrecvență și un câmp magnetic pentru vizualizarea diferitelor țesuturi ori organe ale
corpului, permite obținerea imaginilor detaliate în diverse planuri fiind foarte utilă pentru
planificarea intervențiilor chirurgicale.

33
În cazul complicațiilor fracturii de bazin , medicul poate cere investigația RMN pen tru a
putea studia pe lângă fractură și organele și țesuturile moi, deoarece la acest tip de investigație
oasele nu ascund țesuturile moi și organele cum se întâplă la investigația CT.
De asemenea la investigația prin RMN nu există nici un risc de expunere deoarece radiația
nu este utilizată și oferă informații suplimentare pentru diagnostic.
IRM –ul poate să arate o fractură la nivelul șoldului mai bine decât o poate face
radiografia . Instrumentul acesta de imagistică produce ima gini multe detaliate la nivelul
șoldului, imagini pe care medicul le poate vizualiza atât pe film cât și pe ecranul computerului.

Pregătirea pentru testarea IRM/RMN

În funcție de tipul de examinare dar și de aparatul RMN utilizat, medicul poate cere
pacientului să nu mănânce nimic cu aproximativ 3 -6 ore înaintea examinării. În cazul în care nu
se fac alte recomandări, pacientul își poate urma rutina zilnică normală, va putea să își ia
medicamentele în cazul în care urmează un anumi t tratament.
Înainte de examinare pacientul trebuie instruit să își scoată bijuteriile, ochelarii, ceasul,
agrafe de păr, aparate auditive, piercing -uri, orice alte obiecte pe care le are asupra sa care pot
conține metal. Dacă pacientul are ta tuaje realizate cu pigmenți metalici, trebuie să fie informat că
acestea pot da o senzație de căldură locală.
Ca și în cazul investigației CT se va completa fișa de examinare și se va face o anamneză
amănunțită . În cazul în care în urma anamn ezei se descoperă că pacientul a suferit recent o
intervenție chirurgicală ori suferă de orice fel de afecțiune medicală, se anunță imediat medicul.

RMN – ul NU poate fi efectuat de către pacienții care :

 Au montate proteze osoase metalice
 Au stimulator cardiac și alți biostimulatori
 Au implanturi metalice incompatibile cu explorarea RMN, au stenturi vasculare sau
proteze cardiace valvulare
 Defibrilator cardiac implantabil
 Materiale de osteosinteză ori proteze metalice articulare
 Insuficien ță renală severă
 Implanturi cohleare
 Nu este indicată investigația în primul trimestru de sarcină dar se poate efectua dacă este
neapărată nevoie în ultimile două trimestre
 Dispozitiv intrauterin metalic

După completarea fișei pacientul este con dus în vestiar unde se va schimba și iși va
îndepărta toate obiectele metalice, intrând în sala de investigații doar în halat.
Ca și în cazul investigației CT examinarea poate dura aproximativ 30 -60 minute și din acest
motiv atât copiii cât și adulții ag itați sau claustrofobi trebuiesc sedați. Pentru ca imaginile să fie
cât mai clare iar rezultatul final cât mai calitativ, i se explică pacientului că trebuie să fie cât se
poate de relaxat și nemișcat pe toată durata investigației.

Poziționare – pentru i nvestigația bazinului pacientul este poziționat în decubit dorsal, capul este
așezat în suportul special al aparatului în așa fel încât planul medio -sagital sâ fie

34
perfect perpendicular pe suport. Mâinile sunt așezate pe lângă corp. I se va oferi
pacientului un dispozitiv de panică pe care acesta îl poate ține în mână pe toată
durata investigației și poate apăsa în caz de nevoie pentru a fi imediat scos din
aparat.
Centrare – centrarea se va face la nivelul indicat de antena specială
Localizatorul – se realizează în cele trei planuri,și anume axial, coronal și sagital
Scanare – inițial se face achiziție nativă, iar dacă medicul radiolog decide , se va administra
ulterior și substanța de contrast. Administrarea substanței de contrast poate fi
manuală ori prin folosirea injectomatului.
Achiziția trebuie să cuprind ă obligatoriu toate cele trei planuri dar și secvențele de
bază.
Achiziția în plan sagital va fi paralelă cu linia mediosagitală a corpului iar cea în
plan coronal va fi perpendiculară pe linia mediosagitală a coloanei lombare.
Linia verticală trebuie să coincidă cu linia mediană a abdomenului , linia orizontală
trebuie să fie la nivelul crestelor iliece.
Reconstrucții – posibile 3D
FOV -ul și grosimea secțiunilor – aceastea vor depinde de regiunea examinată dar și de patologia
investigată.

Substanțele de contrast utilizate în IRM – sunt denumite substanțe de contrast
paramagnetice,conț in ioni cu unul sau mai mulți electroni liberi și își datorează efectul
modificării timpului de relaxare spin – rețea (T1) și spin spin (T2). O toleranță foarte bună la
administrarea venoasă o are Magnevist, acesta fiind un agent nespecific extracelular, a re în
componență gadoliniul(Gd). Gadoliniul are un efect de relaxare foarte puternic. Șocul anafilactic
se produce foarte rar la administrarea acestui tip de substanță de contrast.

RMN vs CT

Atât rezonanța magnetică nucleară cât și tomografia computerizată sunt două metode de
diagnosticare ce utilizează diferite tehnici în scopul obținerii imaginilor. – câmpul magnetic în
cazul RMN –ului și radiații x în cazul CT –ului.
Pentru ambele investigații se pot folosi substanțe de contrast – substanță pe bază de
Gadolinium pentru investigația RMN și pe bază de iod pentru investigația CT. Reacțiile adverse
la RMN sunt mult mai rare decât în cazul substanței de contrast folosită în investigația CT, dar
dacă apar, în ambele cazuri se va administra tratamentul de urgență ce constă în oxigen pe
mască, aerosoli cu betamimetice, adrenalină, hidrocortizon, antihistaminice, intubare în cazul în
care pacientul se sufocă, atropină, perfuzie cu ser fiziologic, furosemid, diazepam. Tratamentul
de urgență este stabilit de către medic.
În cazul investigației RMN țesuturile moi se văd mai bine iar structurile vasculare fine și
leziunile mici pot fi identificate mai ușor, dar tomografia computerizată este mai rapidă și mai
ieftină și ma i ușor de tolerat de către pacienți, poate fi utilizată pentru obținerea de imagini foarte
clare din oricare parte a corpului și în mod special pentru a evidenția rupturi musculare, fracturi
osoase, anevrisme, tumori, chisturi, noduli sau fibroze.

35
Bibliografie

1. Albu I., Georgia R., ed. Anatomie topografică, București, Ed. All, 1994
2. Frost, H.M, ed Intermediary Organisation of the Skeleton. Boca Raton CRC Press, Vol 1,
1986a
3. Rinderu E.T. O analiză a microfracturilor osoase -avantajele folosirii metodei elementului
finit vol.3, 2001a
4. Rinderu E.T. Modele actuale de reconstrucție și analiză ale arhitecturii osoase. In:Rom,
J,Anat vol.3, nr.2 2001b
5. Jones L. Alan – The Parkl and trauma handbook. Fractures of pelvis and acetabulum – Mosby
Year Book Inc,1994.
6. Kozin S.H. , Berlet A.C – Handbook of common orthopaedic fractures 1989
7. Mucha P., Farnell M. – Analysis of pelvic fracture management – J. Trauma , 1984
8. Gheorghe Baciu – Manual de anatomie si morfologie sportivă, Chișinău 2016
9. Ana Magdalena Bratu , Constantin Zaharia –Radioimagistică medicală, radiofizică și
tehnică – Ed. Universitară “Carol Davila” București 2016
10. www.the -health -site.com
11. www.studocu.ro