Motivația lucrării… …4 [624183]

3
CUPRINS

Motivația lucrării……………………………………………………………………………………………………… ……4

CAPITOLUL I …………………………………………………………………………………..5

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA BAZINULUI

 Alcătuirea bazinului…………………………………………………………………………………………..
 Oasele bazinului ………………………………………………………………………
 Mușchii bazinului …………………………………………………………………………………………….
 Articulațiile bazinului……………………………………………………………………………………….
 Mișcările în articulațiil e bazinului………………………………………………………………………

CAPITOLUL II ………………………………………………………………………………..

FRACTURILE BAZINULUI

 Introducere. Mecanism de producere. Clasificare……………………………………………..
 Examenul clinic ………………………………………………………………………………………………. ….
 Leziuni asociate……………………………………………………………………………………………………
 Tratamentul fracturilor……………………………………………………………………………………….
 Complicaț ii generale ale intervențiilor chirurgicale……………………………………

CAPITOLUL III………………………………………………………………………………….

METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTICĂ LA
PACIENTUL CU FRACTURA DE BAZIN

Bibliografie………………………………………………………………………………………………….. …………

4
MOTIVAȚIA LUCRĂRII

5
CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA BAZINULUI

 Alcătuirea bazinului

Bazinul, denumit și pelvis, este o structură osoasă, anatomică, care are formă de pâlnie.
Bazinul este cel care unește trunchiul cu membrele inferioare, totodată servind ca perete al
cavității pelvine. Are funcție de sprijin, de locomoție, dar și de protecție a organelor interne.
Structura osoasă numită și pelvis osos, este cea care conectează baza coloanei vertebrale de
capătul superior al picioarelor.
Pelvisul este împărțit în două etaje. Etajul superior numit marele bazin și etajul inferior
numit micul bazin .

Bazinul osos este format din 2 oase coxale, sacrul și coccisul, acestea sunt solidarizate
prin articulațiile sacro -iliace, sacro -coccigiene și prin simfiza pubiană.

Centura pelvină este un inel osos neregulat, face legătura între coloana vertebrală și
oasele femurale. Este un element de transmisie a presiunii reprezentate de greutatea corpului și
de către contrapresiunile venite de la sol. Mișcările pelvisului sunt foarte reduse.
Bazinul la barbați este mai înalt și mai îngust, diametrul sagital la intrarea în bazinul mic
este mai mare decât cel transversal, pe când la femei, diametrul transversal la intrarea în bazinul
mic este mai mare decât cel sagital. Bazinul feminin este mai scurt și mai larg, iar aripile oaselor
iliace sunt depărtate lateral. Unghiul pubian ce constituie arcul pubian este cu mult mai mare
decât la barbați. Toate aceste diferențe pot fi observate începând cu vârsta de 5 ani.
Promontoriul b azinului masculin proemină mai anterior decât la bazinul feminin.

Scheletul osos este format din :

– Sacrum
– Coccis
– Ilium
– Ischium
– Pubis
– Simfiza pubică

Ligamentele bazinului :

– Sacrospinal
– Sacrotuberal
– Iliolombar

6
– Sacroiliac anterior
– Sacroiliac posterior
– Membrana obturatorie
– Pubic superior
– Pubic arcuat

Mușchii bazinului :

– ilio- psoas – mușchiul mare psoas, mușchiul iliac și mușchiul psoas mic
– marele gluteu (fesier)
– gluteu mijlociu
– gluteu mic
– tensor al fasciei lată
– piriform
– obturator intern și obturator extern
– gemen superior și gemen inferior
– pătrat femural

Marele bazin – este format din fosa iliacă a osului coxal, căptușită de mușchiul iliopsoas,
de aripile sacrului și face parte integrantă din marea cavitate abdominală.

– diamentrul antero – posterior se măsoară de la apofiza spinoasă a vertebrei L5 până la marginea
simfizei pubiene – 20 cm
– diametrul biiliac – distanța dintre spinele iliace antero – superioare – 24 cm
– diametrul bicret – distanța dintre vârfurile crestelor iliace – 28 cm
– diametrul bitrohanterian – distanța dintre cele 2 trohantere – 32 cm
– rombul lui Michaelis – 10-11 cm simetric
– diametrul biischiatic – 11 cm

Micul ba zin – este regiunea anatomică denumită și excavația pelvină, în care prezentația
efectuează coborârea și rotația. Este limitat superior de către strâmtoarea superioară și inferior de
către strâmtoarea inferioară.
Are 4 pereți :
– antero – inferior format de simfiza pubiană, corpul pubisului și de gaura obturatorie – 4,5 cm
– postero – inferior format de către sacru, cu concavitatea anterior și o înclinație de 40 -50 de
grade – 11 cm
– laterali, formați de fețele mediale ale corpului pubisulu i și ischion, fiind ușor convergenți.
Pereții micului bazin sunt tapetați cu mușchi, ce au grosime de 10 -15 mm.

 Oasele bazinului

Sacrum – reprezintă de fapt zona coloanei vertebrale cuprinsă între ultima vertebr a lombară
L5 și prima vertebră coccisală. Vertebrele sale sunt imobile, spre deosebire de vertebrele

7
coloanei cervicale, toracale și lombare. Osul sacru este un os puternic, mare și rigid. În partea de
sus este lat și gros, iar în partea de jos este subțir e și îngust. Este de asemenea curbat în spate.
Suprafața anterioară a sacrumului prezintă o latură concavă și netedă cu patru bare
transversal, acestea din urmă marcând marginile vertebrelor sacre. De asemenea se mai găsesc și
patru găuri pe fiecar e latură care duc înapoi către canalul spinal. Prin acestea se formează
ramurile nervilor sacrali.
Suprafața posterioară care indică spatele, este convexă și înclinată spre exterior, are cinci
nervuri care se extind longitudinal. Sacrul se articu lează în stânga și în dreapta cu iliumul
respectiv.
Funcția osulului sacru este de a conecta coloana vertebrală la hipoane, acestea transferând
greutatea trunchiului la coapse.

Osul coxal – este un os plat în care cele două părți superioară și inferioară sunt în torsiune
una pe cealaltă. Se formează la adult prin fuziunea a trei oase și anume ilion, ischion și pube,
acestea fiind reunite la nivelul unui cartilaj în formă de Y și centrat în cavitatea acetabulului.
Osul coxal este un os puternic și mare, are rolul de transmitere a forțelor dintre coloana
vertebrală și membrele inferioare. Prezintă zone denivel ate, zone pe care se inserează
ligamentele și mușchii.
Marginea superioară este formată de creasta iliacă lățită, iar mai jos de -a lungul osului
coxal se întâlnește tuberozitatea ischiatică. Această tuberozitate este o proeminență a ischionului.
Gaura obturatoare se regăsește ușor în fața acetabulului și se articulează cu capul femurului.

Ilionul – are un corp care participă la formarea acetabulului și aripa osului iliac . Formează
porțiunea superioară a osului coxal.
Pe partea superioară se termină cu creasta iliacă iar la capătul anterior se află spina iliacă
antero – superioară și spina iliacă antero -inferioară. Formațiunile aceastea se pot palpa.
Pe marginea posterioară se găsesc de asemenrea două proeminnțe, și anume spina iliacă
postero -superioară și spina iliacă postero -inferioară.

8
Marea incizură ischiatică se află sub spina iliacă postero -inferioară. Fața internă a aripii
osului este concavă și destul de netedă, delimitată de corpul i lionului prin linia arcuată. Se pot
observa pe partea externă a ilionului trei linii gluteale semicirculare.

Ischionul – este situat în regiunea postero -inferioară a coxalului. Prezintă un corp care
participă la formarea acetabulului și o ramură. Între ramură și corp se regăsește tuberozitatea
ischiadică. Acestea formează porțiunea postero – inferioară a osului coxal.

Pubele – are un corp ce participă la formarea acetabulului. Acesta se unește cu ischionul la
nivelul e minenței iliopectinee. De asemenea prezintă o ramură superioară care se unește la
nivelul unghiului pubelui cu ramura inferioară. Această ramură inferioară formează împreună cu
ramura ischionului ramura ischiopubiană. Toate acestea formează porțiunrea ante ro-inferioară a
osului coxal.

Strâmtoarea superioară

Strâmtoarea superioară împarte cavitatea pelvină în 2 regiuni:
 Marele bazin
 Micul bazin

Angajarea reprezintă traversarea strâmtorii superioare de către cel mai mare diametru al
prezentației.

Reperele strâmtorii superioare sunt :

 Anterior – marginea superioară a simfizei pubiene
 Posterior – marginea anterioară a aripilor sacrate și promontoriul – marginea anterioară a
feței superioare a vertebrei S1
 Lateral – linia arcuată – o creastă oblică de sus în jos și dinapoi înainte

Stâmtoarea superioară face un unghi de 60 de grade cu orizontala și este perpendiculară pe
axul ombilico – coccigian.

Diametrele strâmtorii superioar e :

Diametrele antero – posterioare :

 Promonto – suprapubian – 11 cm
 Promonto – retropubian – 10,5 cm
 Promonto – subpubian – 12 cm

Diametrele transverse :

 Transvers maxim – 13,5 cm
 Transvers median – 12 cm , este situat la jumătatea d istanței dintre sacru și pubis

9
Diametrele oblice – interlinia sacroiliacă – eminența iliopectinee

 Oblic drept – 12 cm
 Oblic stâng – 12,5 cm

Diametrele strâmtorii medii :

 Diametrul antero – posterior – 11 – 11,5 cm
 Diametrul transvers – 10 – 11 cm

Strâmtoarea inferioară

Este un orificiu osteo – fibros neregulat, format din bordul inferior al simfizei pubiene
(anterior) , din ramurile ischio – pubiene, tuberozitățile ischiatice, ligamentele sacro – tuberoase
(lateral) și de vârful coccisului (posterior). .

Diametrele strâmtorii inferioare :

 Antero – posterior – de la articulația sacro – coccigiană la marginea inferioară – 11 cm
 Transvers – biischiatic – 11 cm

 Mușchii bazinului

Mușchiul ilio – psoas

Este principalul flexor al coapsei pe bazin și invers. Participă la mers atunci când ia punctul
fix la nivelul bazinului și al coloanei vertebrale, propulsând înainte coapsa membrului inferior
oscilant. Împiedică căd erea spre posterior a bazinului și a trunchiului.Asigură ridicarea
trunchiului din decubit dorsal, înclinarea laterală și flexia trunchiului în cazul contracției
unilaterale. Are acțiune secundară de rotație în afară a coapsei.

a) Mușchiul mare psoas – își are originea la nivelul feței laterale a corpului ultimei vertebre
toracale și pe primele patru vertebre lombare, proceselor costiforme ale acestor vertebre și la
discurile intervertebrale corespunzătoare.

b) Mușchiul iliac – originea sa este în fosa iliacă internă iar inserția terminală este la nivelul
micul trohanter femural.

c) Mușchiul psoas mic – este un mușchi rudimentar, inconstant, care are originea la nivelul
corpului vertebrelor T12 și L1 și discului intervertebral dintre acestea. Acțiunea sa este de

10
tracțiune a fasciei musculare pentru protejarea nervului femural. Inserția terminală este realizată
pe fascia iliacă ori pe eminența ilio – pubică.

Mușchiul marele gluteu (fesie r)

Își are originea pe fața gluteală a aripii iliace și a crestei iliace, pe ligamentul sacro –
tuberal, pe părțile laterale ale sacrumului și ale coccisului și pe fascia musculară toraco –
lombară.
Inserția terminală se află pe porțiu nea superioară și superficială a tractului ilio – tibial, la
tuberozitatea gluteală a femurului și fascia lată.
Mușchiul marele gluteu este cel mai puternic extensor al coapsei față de bazin, el intră în
acțiune când trunchiul se înclină ușor îna inte, prin urmare împiedică căderea spre anterior a
acestuia.
De asemenea are acțiunea de extensie a trunchiului față de coapsă din poziția de aplecat
anterior, rotator în afară al coapsei, abductor și adductor al coapsei ( partea inferioară este
adductoare, în timp ce partea superioară a mușchiului care este situată deasupra axului mișcării
este abductoare).

Mușchiul gluteu mijlociu

Originea sa este la nivelul suprafeței osoase, este cuprinsă între liniile gluteale posterioară și
anterioară de la nivelul aripii iliace. De asemenea își mai are originea și la nivelul feței profunde
a fasciei care îl acoperă. Inserția terminală este pe marele trohanter femural, iar acțiunea și
inervația este comună cu cea a mușchiului g luteu mic.

11
Mușchiul gluteu mic

Originea sa este pe suprafața osoasă cuprinsă între liniile gluteale inferioară și anterioară de
la nivelul fosei iliace, iar inserția terminală se descrie pe marele trohanter femural.

Acțiu nea:

– fasciculele posterioare – rotația și extensia în afară a coapsei
– fasciculele mijlocii – abductor ale coapsei
– fasciculele anterioare – flexia și rotația internă a coapsei
– împiedică balansarea bazinului în timpul alergării și a mersului
– împiedică căderea bazinului de partea membrului oscilant datorită deplasarii greutății
trunchiului deasupra membrului de sprijin.

Mușchiul tensor al fasciei lată

Originea sa este pe spina iliacă antero – posterioară. Inserți a terminală este capul
peroneului.
Acțiunea:
– flexor al coapsei față de bazin
– fixează genunchiul aflat în extensie
– abductor al coapsei
– continuă flexia gambei față de coapsă dacă aceasta a fost începută de alte grupe musculare.

Mușchiul piriform

Originea sa este la fața anterioară a osului sacrum, în vecinătatea găurilor de conjugare
sacrale 2,3,4. Inserția terminală este pe marele trohanter femural.
Acțiunea :
– abductor al coapsei
– rotator în a fară al coapsei
– extensor al coapsei pe bazin .

Mușchiul obturator intern

Originea sa este pe fața medială a membranei obturatoare și la periferia osoasă a găurii
obturatoare. Inserția terminală se află pe marele trohanter femural și pe fața medială a acestuia.
Acțiunea – rotator în afară al coapsei.

Mușchiul obturator extern

Originea sa este pe fața externă a găurii obturatorii. Inserția terminală se află pe marele
trohanter femural.

12
Acțiunea – menținerea capului femural în articulația coxo – femurală și de rotator în afară al
coapsei.

Mușchiul gemen superior și mușchiul gemen inferior

Originea acestor mușchi se află la spina ischiatică pentru cel superior și la tuberozitatea
ischiatică pentru cel inferior. Inserția terminală este la nivelul tendonului terminal al mușchiului
obturator intern.
Acțiunea – de rotație în afară a coapsei.

Mușchiul pătrat femural

Originea o are pe tuberozitatea ischiatică
Inserția terminală este realizată pe creasta inter -trohanteriană.
Acțiunea – de rotator în afară al coapsei.

Cartilajul hialin

Cartilajul hiali n este un țesut translucid, are o culoare albastră – albă, iar dintre cele trei
tipuri histologice conține cea mai mică cantitate de fibre și de celule. Aceste fibre pe care acest
cartilaj le conține sunt formate din colagen. Tipul acesta de țesut formează scheletul embrionului,
are o mare capacitate de creștere și permite nou -născutului să ajungă de la dimensiuni de
aproximativ 45 cm până la dimensiunea unui adult de 1,80 m. Atunci când creșterea se opreste,
cartilajul hialin rămâne într -un strat foarte st riat de 1 -2 mm , pe suprafața extremităților osoase la
nivelul articulațiilor.

Simfiza pubiană

Este o articulație care face parte din cartilagiu hialin, unește anterior oasele pubiene.
Simfiza pubiană prezintă de asemenea și un disc fibrocartila ginos, denumit dicul interpubian și
care conectează suprafețele articulare. La adult, acesta prezintă în partea superioară o cavitate
capitonată de membrana sinovială, acestea fiind întărite de două ligamente puternice.

Relaxina

Relaxina este un hormon peptidic. Acest hormon este secretat de ovare, țesutul mamar, de
placentă ori corion în săptămânile care precedă nașterea. La bărbați acest hormon este produs de
prostată.
Relaxina este implicată în relaxarea uterului, a simfizei pubiene și a ligamentelor pelvine,
ceea ce va facilita nașterea copilului. Relaxina de asemenea are și un efect vasodilatator, fiind
testată eficiența sa ca medicament pentru insuficiența cardiacă.

13
 Articulațiile bazinului

Articulațiile centurii pelv ine sunt întărite de ligamente puternice, acestea constituie o unitate
osteofibroasă care asigură o mare rezistență necesară echilibrului bazinului dar și o elasticitate
suficientă pentru atenuarea șocurilor produse de mers, salt sau fugă.

Simfiz a pubiană – este formată din două suprafețe articulare acoperite de cartilaj. Între cele
două suprafețe există un fibrocartilaj în formă de monedă, care aderă la fețele articulare. Acest
ansamblu este acoperit cu un manson fibros ce este întărit de ligamen tul pubian superior și
pubian arcuat. Acesta aderă prin marginea superioară la discul pubian și lateral la ramurile
descendente pubiene , formând o curbă spre tuberozitățile ischiadice
Este o articulație cu mobilitate foarte redusă ce permite numai alunecări slabe, dar prin
destindere poate crește diametrele pelvine.

Articulația sacro – iliacă – aceasta pune în contact două suprafețe situate pe sacru și osul
iliac. Fața auriculară a sacrului este ușor concavă, iar cea iliacă este ușor conv exă.
Forma osoasă permite mișcărice interesează toate cele trei oase în același timp.
Oasele ischiadice se îndepărtează de linia mediană și scade distanța dintre promontoriu și
pube și crește distanța dintre oasele ischiadice.

Mijloacele de unire ale articulației sacro – iliace

 ligamentele sacro –iliace ventrale
 ligamentele sacro – iliace dorsale
 ligamentul sacro – iliac interosos – acesta unește tuberozitatea iliacă cu tuberozitatea
sacrată și este foarte puternic
 ligamentul iliolombar – unește procesele transverse L4 -L5 cu creasta iliacă

Pelvisul osos și peretele lateral este completat de ligamentele sacroischiadice reprezentate
de :

 ligamentul sacrotuberal – este de formă triunghiulară, cu baza pe sacru și vârful pe
tuberozitatea ischiadică
 ligamentul sacrospinos – este situat anterior față de ligamentul precedent, are inserție pe
marginile laterale ale coccigelui și sacrului și pe spina ischiadică.
 membrana obturatoare – formațiune fibroasă ce închide gaura obturatoare și contribuie
la realizarea unității osteofibroase a bazinului.

 Mișcările în articulațiile bazinului

Articulația sacro – iliacă pune în contact două suprafețe.
În simfiza pubiană mișcările sunt discrete, de alunecare verticală în timpul mersului.

14
În articulațiile sacro – iliace mișcările sunt de nutație , și anume baza sacrului basculează
înainte și în jos, aripile iliace se apropie în partea lor inferioară iar tuberozitățile ischiatice se
îndepartează.
Aceste mișcări sunt realizate în mod normal prin trecerea de la o poziție culcată la o poziție
de ortostatism ori prin flexia și abducția coapselor pe abdomen. În acest fel se măresc diametrele
strâmtorii inferioare favorizând degaj area.
Mișcările de contranutație se realizează la baza sacrului , basculează posterior. Acest tip de
mișcări se realizează în poziție culcată, coapsele fiind în hiperextensie. În acest fel diametrul
antero – posterior al strâmtorii superioare se m ărește și favorizează angajarea.

În articulațiile sacro – coccigiene se produc mișcări de basculă posterioară, acestea se
produc pasiv în timpul nașterii.

Statica șoldului – presupune ca în ortostatism șoldul să fie extins și în poziție indiferentă
pentru abducție – adducție și rotație. Extensia este limitată de ligamentul iliofemural care apasă
capul femural în cavitatea cotiloidă și este denumit “ligamentul poziției în picioare”.

Biomecanica șoldului – articulația coxofemurală are trei grade de libertate și permite
mișcări de flexie – extensie, abducție – adducție, rotație internă – externă și prin combinarea
acestora mișcarea de circumducție

 Flexia -extensia –această mișcare se realizează în plan sagital în jurul unui ax transversal,
care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund. Mișcările de flexie -extensie
se asociază cu rotația. Flexia cu ușoară rotație internă și extensia cu ușoară rotație externă
 Abducția -adducția – este realizată în plan frontal în jurul unui ax antero -posterior, care
trece prin centrul capului femural. Se asociază cu rotația. Abducția este limitată de
tensionarea ligamentului iliopretrohanterian și de ligamentul pubofemural. De asemenea

15
este realizată de tensorul fasciei lată, de fesierul mijlociu și de croitor. Adducția este
limitată de întâlnirea coapselor, iar după încrucișarea acestora de tensionarea
ligamentelor pretrohanterian și rotund. Amplitudinea abducției – adducției crește prin
compensarea m ișcării de către bazin.
 Rotația externă – internă – rotația externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian
și ligamentul rotund. Rotația internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al
ligamentului iliofemural și ligamentul ischiofemur al
 Circumducția – reprezintă combinarea tuturor mișcărilor. Există posibilitatea ca printr -o
tracțiune puternică laterală să se obțină un mic grad de depărtare a suprafețelor articulare,
mișcare pasivă fără rol în locomoție.

Sistemul sangvin și sistemul limfatic

Țesuturile și organele bazinului sunt vascular izate de către artera iliacă comună și de către
cele două artere iliace interne,care aduc sânge oxigenat în bazin și în membrele inferioare. Aorta
abdominală se împarte în două la nivelul vertebrei lombare L4.
Vasele spațiului retroperitoneal ș i vasele pereților abdominali sunt implicate în circulația
circumferențială. Între marele bazin și micul bazin trec vene principale. Există anastomoză
venoasă abundentă fiind localizată la o distanță mica de peretele rectului dar și în grosimea
acestuia, p recum și sub peritoneul bazinului.
Cu blocada venelor pelvine mari, căile circumferențiale sunt partea inferioară a spatelui,
țesutul retroperitoneal, venele coloanei vertebrale și peretele abdominal anterior.
Anatomia bazinului implică deasemenea variabilitatea morfologiei vasculare în limfă.
Principalul colector limfatic al organelor pelvine este plexul limfatic iliac care distrage
limfa.Vasele limfatice de sub peritoneu trec pe la nivelul etajului mijlociu al bazinului.

Inerv ația

Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv din organism. Acesta traversează porțiunea îngustă
din partea inferioară a bazinului către membrul inferior.

16
CAPITOLUL II

FRACTURILE BAZINULUI

 Introducere. Mecanism de producere. Clasificare.

 Introducere și mecanism de producere

Fractura de bazin este soluția de continuitate la nivelul oaselor care alcătuiesc bazinul și
anume cele două coxale, sacrul și coccisul. La nivelul bazinului se pot întâlni două tipuri de
fracturi, acestea fiind diferite ca și mecanism de producere, evoluție și complicații, prognostic ș i
tratament.
Fracturile bazinului care nu interesează articulația coxofemurală, apar în mod normal în
urma traumatismelor de mare energie și sunt asociate cu hemoragii masive dar și cu mortalitate
ridicată, iar fracturile acetabulare sunt cele care interesează componnța acetabulară a articulației
coxo femurale și prognosticul acestora fiind în primul rând prognosticul articular. Există
posibilitatea ca aceste două tipuri de fracturi sa fie asociate dar numai în leziunile foarte grave.
Fracturile de bazin sunt întâlnite mai des la bărbații adulți tineri cu vârste între 15 și 30 ani
dar și între 50 – 70 ani. Sunt rar întâlnite la copii deoarece ei prezintă o oarecare elasticitate la
nivelul bazinului, iar bătrânii și femeile sunt mai pu țin expuși traumatismelor de mare energie
datorită stilului de viață. La nivel global mortalitatea fracturilor de bazin se estimează a fi între 6 –
30% și ajunge la 50% în cazul fracturilor de bazin deschise.

Etiologie și incidență

Cele mai frecvente cauze ale fracturilor de bazin sunt accidentele rutiere, accidentele de
muncă sau casnice, caderile de la înălțime, zdrobirile de cauze diferite. Discontinuitățile osoase
se produc prin factori mecanici ( torsiune, tracțiune, compresare, flexare, forfecare) ori de
structură osoasă proprie ( patologia care reduce structura osoasă).

Forme clinice

Putem întâlni o foarte mare diversitate de asocieri lezionale. Un foarte mare interes îl
prezintă distincția dintre traum atismele închise și cele deschise, dacă prezintă sau nu hemoragie
importantă, dacă implică sau nu stare de șoc și de asemenea cu sau fără afectarea organelor
intrapelvine ( uretră, vezică, vagin și rect).

Diagnostic clinic

– pentru fracturi – mobilitatea anormală a mișcărilor segmentului, netransmisibilitatea
mișcărilor, crepitația osoasă și durerea, impotența funcțională.
– pentru leziunea axului vascular principal – extremitate rece , lipsa pulsului la periferie,
paloare, impotență funcțional ă (cu sau fără stare de șoc).

17
– pentru luxații și disjuncții – durere, deformarea importantă a regiunii și impotență funcțională.
– pentru rupturile ligamentare – mobilitatea articulară anormală.

Anamneza este foarte importantă medi co – legal respectiv juridic, se vor obține date și
despre persoana care a adus pacientul la spital, modul de producere a accidentului, ora și locul
producerii accidentului, consumul sau nu a băuturilor alcoolice anterior accidentului, dacă
pacientul are a fecțiuni preexistente sau se află sub tratament medicamentos, starea de conștiență
în momentul accidentului, amnezie perilezională.

Semne clinice subiective și obiective – primul semn este durerea dar și impotența
funcțională. Se înce pe prin a se consemna starea de conștiență, respirația, pulsul și tensiunea
arterială, de asemenea tranzitul intestinal. Se verifică dacă micțiunile sunt posibile, dar și
aspectul urinii. În cazul în care pacientul nu poate micționa, atunci se încearcă son dajul vezical.
Dacă nici acest lucru nu este posibil atunci se va suspecta o ruptură de uretră. Ruptura vezicală
este probabilă în cazul în care la sondaj nu se obține urina sau dacă apare hematurie. Se caută
mobilitatea anormală prin comprimarea și îndepă rtarea crestelor iliace, prezența plăgilor,
sensibilitatea, mișcările degetelor, pulsul la pedioasa și tibiala posterioară.

Diagnostic paraclinic

Laborator – se verifică alcoolemia în cazul accidentelor rutiere, accidente de muncă, prin
auto- sau heteroagresiune. Se recoltează sânge pentru hemoleucogramă, uree, glicemie, grup
sanguin, coagulogramă, examenul de urină care poate identifica hematuria.

Imagistică – radiografie de bazin dar și toracopulmonară. . Electr ocardiogramă. În cazul
pacienților cu ischemie periferică pulsoximetrie și/sau eco Doppler. Pentru pacienții confuzi se
va face CT de craniu. Ecografie și după caz lavaj peritoneal pentru cei cu contuzie a rebordului
costal. De asemenea tomografie de bazin , mai ales cea cu reconstrucție 3D.

Indicația operatorie – pacineții agitați și cei cu tulburări ale conștienței vor avea cu atât mai
mult indicație chirurgicală cu cât extensia continuă și imobilizările sunt contraindicate. Pacienții
imobilizați la pat au nevoie de o mobilizare precoce pentru o îngrijire mai ușoară.

Tipurile de fracturi ce au indicație chirurgicală:

– fracturile de bazin care interesează acetabulul
– fracturile de aripă iliacă dacă fragmentele ajung periarticular, cu posibila jenă funcțională
consecutivă ce apare după consolidare
– fracturile instabile
– fracturile cu scurtare de membru prin ascensiunea unui hemibazin

Dacă pacientul prezintă și alte leziuni cum sunt cele abdominale , cranio -cerebrale sau
toracice, atunci intervențiile ortopedice vor fi practicate ori simultan cu cele de chirurgie
toracică, abdominală sau neurochirurgie, ori imediat după acestea. În cazul în care pacientul
necesită intervenții pe vasele mari sau revas cularizări ale membrelor, consultul unui chirurg
vascular este necesar , acesta va participa la intervenția chirurgicală.

18
Structura bazinului

Sunt descrise trei sisteme trabeculare :

1. SIC- sistemul sacro ilio cotiloidian cu dou ă fascicule
 Anterior, se continua la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de compresiune
 Posterior, se continua la nivelul capului femural cu traveele evantaiului de tracțiune
2. SI – sistemul sacro ischiatic – suportă greutatea corpului în poz iție șezândă
3. SP – sistemul sacro pubian – neutralizează forțele asimetrice la nivelul simfizei pubiene
Aceste travee osoase sunt condensate în două mase osoase ( la nivelul acetabulului ), care din
punct de vedere chirurgical sunt denumite – coloana ante rioară (ilio pubiană) și coloana
posterioară ( ilio ischiatică).

 Clasificarea fracturilor

Tipul A – Fracturi stabile , dislocare minimă

A1- Fracturile bazinului care nu afectează inelul pelvin. Ele sunt reprezentate de anumite
smulgeri apofizare care se produc în urma unor contracții musculare violente, fracturi
transversale de sacru , sau fracture de aripă iliacă. Caracteristica acestor fracturi este aceea că nu
interesează structura de inel a bazinului , nu afectează posibili tățile biomecanice de susținere și
de transmisie a greutății corpului.

A2- Fracturile inelului pelvin ce prezintă minima deplasare care nu afectează stabilitatea inelului
pelvin . Acestea sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite mai ales la vârstnici și se
produc în urma unor traumatisme de foarte mica energie , nu compromit capacitatea bazinului de
a își îndeplini funcția de susținere a greutății corporale. Acest tip de fractură nu condamnă
pacientul la repaus la pat sau imobilizări gipsate , ci îi permite acestuia să își reia activitatea
imediat ce durerea este înlăturată.

A3- Fracturile transversal ale sacrumului sau ale coccisului fără dislocarea inelului pelvin.

Tipul B – Fracturi instabile rotational și stabile vertical

B1 – Fractura în carte deschisă – open book fracture – acest tip de fractură se produce printr -un
mecanism de compresiune antero – posterioară. Bazinul având o structură de inel deformabil va
ceda ușor, iar continuarea agentului traumatic va duce la produc erea fracturii sau a luxației sacro
iliace posterioare. În acest fel se realizează acest tip de fractură numit fractură dublă verticală.

B2 – Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeași parte – overlapping pelvis – se produc în
cazul aterizărilor asim etrice, mecanismul de producere cuprinzând și o forță de forfecare
verticală.

B3 – Fractură în” toartă de găleată” – compresiune controlaterală.

19
Tipul C – Fracturi instabile rotațional și vertical

În cazul acestui tip de fractur i de tip C, bazinul își pierde nu numai stabilitatea rotatorie dar
și pe cea în plan vertical.

C1 – Fractură a ramului ilio ischio pubian unilateral și fractură prin compresiune de aceeși parte
a sacrului

C2 – Fracturi bilaterale

C3 – Fracturi de tipu l C1 ori C2, asociate cu o leziune de tip compresiune antero – posterioară de
partea opusă. Acest tip de fracturi apar în cazul victimelor prinse , respectiv “rulate”între două
suprafețe rigide. De obicei sunt instabile.

Fracturi prin compre siune antero posterioară

Acest tip de fracturi se produc prin comprimarea antero – posterioară a inelului pelvin în
urma unei forțe antero – posterioare directe .

AP1 – Fractură verticală a ramului ilio ischio , întinderea ligamentelor sacro – iliace anterioare
sau diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm. Ele apar în urma unor traumatisme de enrgie joasă ori
moderată. Sunt de regulă stabile.

AP2 – Fractură de ram ilio ischio pubian cu o deplasare mai mare de 2 cm sau diastazis al
simfizei de pe ste 2 cm, însoțită de ruperea ligamentelor sacro iliace anterioare, a ligamentelor
planșeului pelvin sacro tuberozitar și cel sacro spinal. Acest tip de fracturi sunt echivalentul celor
în carte deschisă și apar în urma unor traumatisme de mare energie.

AP3 – Fractură a ramului ilio ischio pubian sau diastazis al simfizei pubiene, însoțită de ruperea
ligamentelor sacro iliace posterioare și anterioare. Prezintă cea mai ridicată incidență a
hemoragiilor majore, apar în urma unor traumatisme de energie mar e, traumatisme în urma
cărora hemibazinul fracturat se rotește extern până când partea posterioară a aripii iliace intră în
contact cu partea posterioară a sacrului.

Fracturi prin forfecare verticală (Vertical – Shear –VS) – Apar în urma unor tr aumatisme
cum sunt căderile de la înălțime sau aterizări asimetrice. Sunt fracturi instabile și prezintă o
deplasare vertticală atât posterior cât și anterior.

Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical –CM) – Sunt fracturi instabile
și prezintă o combinație a diferitelor mecanisme de acțiune.

Fracturile acetabulare

Zona de acetabul care se fracturează în timpul traumatismului depinde atât de axul în
lungul căruia se transmite impactul dar și de poziția de r otație internă ori externă a capului

20
femural în cotil. De asemenea depinde și de adducția ori abducția diafizei femuraleîn momentul
impactului.

Cele 5 tipuri principale sunt :

A.Fractură de perete posterior
B. Fractură de coloană posterioară
C. Fractură de perete anterior
D. Fractură de coloană anterioară
E. Fractură transversală

Tipul A – fractura unei singure coloane

A1 – Fractura marginii posterioare
A2 – Fractura coloanei posteriore
A3 – Fractura marginii și coloanei anterioare

Tipul B – fracturi transversale

B1 – Fractura transversală cu implicarea marginii posterioare
B2 – Fractura în T
B3 – Fractura transversală a coloanei posterioare asociată cu fractura coloanei anterioare

Tipul C – fracturi ale ambelor coloane

C1 – Fractura coloanei anterioare până la creasta iliacă
C2 – Fractura coloanei anterioare și a aripii iliace
C3 – Fractura coloanei posterioare până la articulația sacro -iliacă

21
 Examenul clinic

Fracturile localizate la nivelul bazinului cuprind o gamă largă de gravitate, începând cu
leziunile minore care nu amenință viața pacientului și care în afară de discomfortul cauzat de
durere nu au o răsfrângere asupra stării generale a bolnavului, până la leziunile foarte severe
asociate sau nu cu alte leziuni concomitente cum sunt cele abdominale sau toracice, pot fi
asociate cu o mortalitate ridicată.
La examinarea pacientului traumatizat pe lângă o anamneză foarte amănunțită, ne
preocupăm de starea gene rală a acestuia, acordând prioritate terapeutică leziunilor care îi pun în
pericol viața.

Inspecția – indică prezența unor hematoame, diformități.

 Semnul Destot – indică un hematom superficial situate deasupra ligamentului inghinal
ori la nive lul scrotului sau al coapsei
 Semnul Roux – indică o scădere a distanței dintre marele trochanter și spina pubiană de
partea afectată în fracturile prin compresiune lateral
 Semnul Earle – indică o proeminență osoasă ori un hematom, ori sensibilitate la tușeul
rectal
 Leziunea Morel -Lavale – când țestul cellular subcutanat este desprins de pe fascia
subiacentă și crează o cavitate care la rândul ei crează riscuri de infecție și/ori vindecare
dificilă

 Poate fi asociată cu fractura acetabulară
 Leziune închi să ce apare de obicei deasupra marelui trochanter
 Se poate observa scurtarea unui membru cu asimetria plicilor
 Se poate observa diformitate rotațională a bazinului ori a unui membru

Palpare

Se palpează cu mare atenție simfiza pubiană, ramurile ilio ischio pubiene, creasta iliacă,
zona sacro iliacă indicând existența unor eventuale puncte dureroase – durere ce apare la palpare
într-un punct fix și poate indica o fractură.
Se poate căuta producerea durerii la distanță prin compresiunea ori î ndepărtarea
bimanuală a crestelor iliace, prin adducția ori abducția șoldului. Pe lângă testarea stabilității
bazinului, aceste manevre produc durere la nivelul arcului posterior sau anterior al bazinului în
cazul existenței unei fracturi la nivelul respec tiv. Pentru a putea evalua stabilitatea verticală a
bazinului, cu ajutorul unui asistent se pot face manevre de tracțiune – pulsiune.

Examenul neurologic – cu cercetarea motricității și sensibilității membrelor inferioare.

Examenul vascular – cu cercetarea prezenței pulsului periferic la diverse nivele ale
membrelor , se face ori de câte ori este posibil la momentul internării

Tușeul rectal și vaginal – determină comunicarea fracturii de ba zin cu aceste structuri.
Tușeul rectal dă informații despre o eventuală prezență a unui sindrom de coadă de cal.

22
 Leziuni asociate

Fracturile pelvisului și fracturile acetabulare sunt în general consecința unor traumatisme
de mare energie. Acestea apar frecvent în cadrul politraumatismelor și din acest motiv sunt de
cele mai multe ori asociate cu alte leziuni complicându -le evoluția și prognosticul.

Leziunile vasculare

În cadrul fracturilor de bazin, leziunile vasculare sunt cele care generează o mare parte a
deceselor în perioada post traumatică imediată, fiind deci cele mai severe. În spațiul
retroperitoneal se produce o sângerare masivă, cu formarea hematomului retroperitoneal. Poate
duce la coagulopatie de consum și/sau exangvinare.
Dacă pacientul supraviețuiește acestui tip de traumatism, atunci hematomul retroperitoneal
poate evolua spre închistare ducând la scleroza spațiului retroperitoneal cu stenoză ureterală,
resorbție ,ori se poate infecta .
Tamponada oprește sângerarea atunci când presiunea din spațiul retroperitoneal egalează
presiunea de perfuzie ( de fel presiunea arteriolară, ori prin creșterea primeia ori prind scăderea
celeilalte).
– sângerarea arterială – apare de fel în cadrul fracturilor de bazin deschise., sângerarea
apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare, lezarea arterei rușinoase interne și rareori
apare lezarea arterei sacrale laterale.

Leziuni urologice

Aceste lezi uni sunt întâlnite în până la 20% din fracturile de bazin fiind cele mai frecvente
leziuni asocitate. Leziunile urologice se întâlnesc în fracturile produse prin mecanisme de
compresiune antero – posterioară , cu diastazis al simfizei pubiene ori cu fractu ri de ram ilio
pubian dar și în cele prin mecanism de forfecare verticală.
Uretroragia, lipsa micțiunilor și prezența globului vezical semnifică o leziune de uretră în
timp ce lipsa micțiunilor însoțită de uretroragie și lipsa globului vezical p oate duce la o leziune
vezicală. Compresiunea vezicii pline poate duce la ruptura intra peritoneală. Ruptura extra
peritoneală a vezicii se întâlnește mai frecvent , apare în urma lacerației de către ramurile ilio
pubiene fracturate.
În cele mai multe cazuri tratamentul constă în drenaj urinar suprapubian.
Leziunile uretrei asociate fracturilor de bazin pot atinge o incidență de 15% la bărbați și
foarte rare la femei.

Leziunile neurologice

Pot să apară leziuni a sociate la nivelul rădăcinilor , plexurilor ori la nivelul trunchiurilor
nervoase. Leziunile radiculare sunt cele care pot să apară în urma unei lezări directe consecutive
unei fracturi sacrate, ori indirect în urma tracțiunilor consecutive deplasării frag mentelor
fracturate. La nivelul rădăcinilor cele mai periclitate sunt L5 și S1.
Fracturile acetabulare de coloană ori perete posterior, pot întinde nervul sciatic prin
fragmentul deplasat, în acest fel afectând fascicolul sciatic popliteu extern. Se poate leza și
nervul femural , nervul obturator, nervul cutanat femural lateral sau nervul rușinos. Trebuie

23
evaluată funcția acestor nervi deoarece prin poziționarea pe masa ortopedică ori în timpul
intervenției chirurgicale este posibilă lezarea iatro genă consecutivă a acestora.
Examenul neurologic la internare elimină problemele ulterioare.

Leziunile digestive

Constau în perforații ale intestinului subțire ori ale celui gros, lacerații ale rec tului,
lacerațiile pot fi însoțite și de plăgi perineale. Apar în mai puțin de 1% din fracturile de bazin.
Rectoragia ridică suspiciunea unei leziuni asociate a tubului digestiv.
Tușeul rectal evaluează de asemenea starea nervilor sacrali inf eriori , poate infirma ori
confirma prezența unui sindrom de coadă de cal.
Infectarea și contaminarea hematomului retroperitoneal indică leziuni rectale omise. O
leziune asociată severă este perforația rectală, aceasta trebuie luată în consid erare și în zilele
următoare traumatismului la toți pacienții cu fractură de bazin și febră neexplicată, sensibilitate
abdominală ori leucocite crescute.

Leziunile ginecologice

În urma unei fracturi ale ramurilor pubiene ori în urma luxației simfizei pubiene pot să
apară lacerații ale vaginului. Se pot asocia și leziuni ale rectului sau perineului.

Fracturi asociate

Deoarece fracturile de bazin sunt fracturi ce se produc în urma unor traumatisme de mare
energie, există posibilitatea de fracturi asociate, simptomatologia lor poate să fie mascată de
simptomatologia fracturii de bazin. Sub acest aspect, coloana vertebrală și femurul trebuiesc
evaluate.

 Tratamentul fracturilor de bazin

Tratamentul de resuscitare și stabilizare a funcțiilor vitale

Tratamentul trebuie să fie adaptat de la caz la caz. Tratamentul se adresează în primul
rând leziunilor asociate ce pot pune în pericol viața pacientulu i, după care a fracturii propriu zise.
Se insistă asupra stabilizării bazinului în scop hemostatic, asupra angiografiei cu embolizare
selectivă și asupra identificării altor surse de sângerare.
La locul accidentului stabilizarea bazinului se va face cu ajutorul pantalonilor pneumatici
antișoc , iar la spital stabilizarea se face cu ajutorul unui fixator extern. În unele cazuri se
folosește clema Ganz, aceasta încercând să stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasați
posterior.

24
Tratamentul propriuzis al fracturilor de bazin

 În fracturile stabile A1 și A2 – până la ameliorarea durerilor se recomandă repausul la
pat fiind urmat de mobilizare progresivă. În fracturile de tip B și C se tine cont de tipul de
instab ilitate.
 În fracturile B1 – open book fracture – un tratament orthopedic poate fi posibil, acesta
constând într -o “suspensie în hamac” pe o perioadă de 6 săptămâni, după care timp de alte 6
săptămâni o imobilizare în pantalon gipsat timp în care mersul cu sprijin parțial este permis.
 În fracturile de tip C – la fracturile care prezintă și o instabilitate verticală trebuie
obligatoriu adăugată o tracțiune transscheletică care va fi menținută timp de 3 luni.
Tratamentul chirurgical poate consta în stabiliza rea cu fixator extern a fracturilor de tip B ,
tracțiune transscheletică plus fixator extern pentru fracturile de tip C ori poate consta în
intervenție chirurgicală pentru fixarea fracturii anterioare și a celei posterioare.

Tratamentul fracturilor acetabulare

A.Tratament ortopedic

 Fracturi cu treaptă articulară sub 2 -3 mm și cu minima deplasare
 Fracturi în zone neportante – transversal joase, unele fracturi de coloană anterioară
 Fracturi cu deplasări transversale de ambe coloane dar cu congruență secundară
 Anumiți pacienți care prezintă contraindicații medicale ori chirurgicale. Pentru
tratamentul chirurgical – ruptură de vezică, osteoporoză, febră, leziuni cutanate

B. Tratamentul chirurgical

 Fracturi care nu pot să îndeplinească criteriile tratamentului ortopedic
 Pacienții politraumatizați care mai au și alte fracturi și trebuiesc mobilizați
 Fracturi ce prezintă o reducere neconcentrică
 Orice corp liber intraarticular evidențiat prin CT
 Pentru a preve ni pseudartrozele
 Fracturi de perete posterior mai mare de 50%
Fracturile de coloană anterioară vor fi operate prin abord ilio inghinal, iar cele de coloană
posterioară prin abord posterior Kocher – Langenback . După reducere, fragmentul fracturat se
fixea ză cu șuruburi ori cu plăci și șuruburi.

25
Indicațiile tratamentului chirurgical

– absolute – fracturi deschise, fracturi închise asociate cu leziuni viscerale, fracturi în carte
deschisă sau fracturi instabile vertical asociat e cu instabilitate hemodinamică
– relative – dislocare a simfizei pubiene peste 2,5 cm, inegalitate a membrelor inferioare peste
1,5 cm, rotația internă sau externă a membrului inferior.

 Complicații generale ale intervențiilor chirurgicale

Infecția – este considerate ca fiind una din cele mai devastatoare complicații chirurgicale
ortopedice . Incidența acesteia poate să fie minimalizată printr -o manipulare cu blândețe a
țesuturilor moi, prin utilizarea profilaxiei cu antibiotice dar și prin drenajul as pirativ și hemostaza
atentă.

Tromboflebita profundă – pentru profilaxia ei se folosesc mijloace fizice constând într -o
mobilizare rapidă a bolnavului, feși elastice pe membrele inferioare, ciorapi elastici, precum și
mijloace farmacologice – diferite heparine ori inhibatori de vitamină K.

Consolidările în poziții vicioase – cu scurtări sau anomalii de rotație ale membrului
respectiv. Pseudoartroze sau entorse cronice dureroase în articulația sacro iliacă.

Paralizia de nerv sciatic – este cauzată ori de traumatismul initial, ori în urma tracțiunilor
din timpul intervenției chirurgicale.

Osificările heterotopice – în cazul tratamentului ortopedic acestea apar destul de rar, însă
apar cu o incidență d e până la 90% în cazul tratamentului chirurgical. În aproximativ 20 % din
cazuri acestea sunt foarte supărătoare.

Factorii de risc suplimentari în aceste osificări heterotopice sunt pacienții politraumatizați
și traumatismele cranio cere brale. După abordul iliofemural acestea sunt mai frecvente însă pot fi
diminuate cu doze mici de radiații administrate post operator sau cu indometacin . În cazul în
care acestea sunt masive și împiedică mișcările șoldului, atunci se vor exciza la 12 – 18 luni de la
intervenția chirurgicală initial, deoarece șansele de recidivă sunt mai mici.

Necroza avasculară de cap femural – arterele circumflexe și artera foveolară pot fi lezate
în timpul traumatismului, ceea ce duce la necroza de cap femura l.

Artroza post traumatică – aceasta este cauzată de modificarea anatomiei și a biomecanicii
de la nivelul șoldului. Distribuția presiunii pe suprafața articulară este alterată, sunt zone de
creștere excesivă a presiunii, ducând la apariția modi ficărilor artrozice. Treapta articulară trebuie
redusă la sub 3 mm pentru a ne putea aștepta la un prognostic bun.

26
CAPITOLUL III

METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTICĂ LA
PACIENTUL CU FRACTURA DE BAZIN