Motivarea alergerii temei. [307735]

Licență

Motivarea alergerii temei. [307735]

Byadmin ianuarie 1, 2024

Motivarea alergerii temei.

Notiuni de dezvoltare embriologica a articulatiei genunchiului.

Articulatia genunchiului este o articulatie de tip sinovial.(1). [anonimizat] 6-8 [anonimizat], si diferentierea articulatiilor (sinoviale, cartilaginoase, fibroase)(2). [anonimizat] a [anonimizat], din structurile celelalte rezultand membrana sinoviala.(2).

Un embrion de 13[anonimizat], intre cele doua existand o distanta semnificativa.(3). Embrionul ajuns la o dimensiune de 18 [anonimizat]. (3). In aceasta etapa s-a remarcat o conexiune celulara intre capul fibular si tendonul muschiului politeu.(3). Prin alungirea rapida a tibiei in comparativ cu fibula se observa o deplasare inferioara a celei din urma fata de tibie si femur.(3).

In saptamana a 8-a articulatia genunchiului fatului prezinta multiple asemanari cu cea a adultului.(3) Procesul de cavitatie incepe in timpul celei de-a 10-a saptamani cand mezenchimul ce separa tendonul muschiului popliteu de menisculul lateral precum si mezenchimul sinovial intraarticular incep sa dezvolte vacuole.(3) [anonimizat].(3). [anonimizat].(3) Bursa poplitee se formeaza din foita mezenchimala intre menisculul lateral si tendonul muschiului popliteu.(3).

In saptamana a 10-a [anonimizat]-meniscal sunt structuri bine individualizate si usor de diferentiat.(3), iar in saptamana a 16-a [anonimizat].(3)

FIG 1a-Vedere laterala a genunchiului la un fat de 10 saptamani, in plan sagittal. Procesul de cavitatie este aproape complet. [anonimizat] a meniscului. F-femur, T-tibia, M-meniscul, FH-capul fibular, 1-[anonimizat]-fosa poplitee; sagetile indica artera si vena geniculare inferolaterale; [anonimizat], Reconstruction Complications Rehabilitation Edited by R.P.Jakob and H.-U.SHiubli of the Orthopedic Study Group for the Knee Translated by T. C. Telger, Springer-Verlag, Title of the original German edition: [anonimizat]-Verlag Berlin Heidelberg 1990, ISBN-13: 978-3-642-84465-2, pag.60

FIG 1b- Vedere laterala a genunchiului la un fat de 10 saptamani, in plan sagittal. [anonimizat]-meniscale se unesc cu treimea medie a peretelui posterior al cornului meniscal posterior. Polul inferior al tendonului muschiului popliteu(1) [anonimizat].(2) Bursa poplitee este remarcata anterior de tendonul muschiului popliteu. PB-bursa poplitee, 3- fibre din tendonul muschiului popliteu atasate la menisc, C-capsula, M-menisc. ‘The Knee and the Cruciate Ligaments, Anatomy Biomechanics Clinical Aspects, Reconstruction Complications Rehabilitation’ Edited by R.P.Jakob and H.-U.Staubli of the Orthopedic Study Group for the Knee Translated by T. C. Telger, Springer-Verlag, Title of the original German edition: Kniegelenk und Kreuzbander, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990, ISBN-13: 978-3-642-84465-2, pag.60

FIG 2- Vedere laterala a unui genunchi la un embrion uman in saptamana 10 ½, plan sagittal. Sectiune mediana prin cornul posterior a meniscului lateral. Procesul de cavitatie pare mai putin avansat in comparatie cu imaginile anterioare. Fibrele popliteo-fibulare (2) unesc cu polul inferior al tendonului muschiului popliteu (2) cu capul fibular. C-capsula, M-cornul posterior al meniscului lateral, F-femur, T-tibia. Sageata arata tesut areolar lax aflat posterior fata de vasele geniculare infero-laterale. “The Knee and the Cruciate Ligaments, Anatomy Biomechanics Clinical Aspects, Reconstruction Complications Rehabilitation “Edited by R.P.Jakob and H.-U.SHiubli of the Orthopedic Study Group for the Knee Translated by T. C. Telger, Springer-Verlag, Title of the original German edition: Kniegelenk und Kreuzbander, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1990, ISBN-13: 978-3-642-84465-2, pag.60

Anatomie descriptiva a genunchiului

Dintre toate articulatiile organismului uman, articulatia genunchiului este considerata cea mai mare articulatie (1) avand 6 grade de mobilitate, 3 reprezentand miscarea de translatie si 3 pe cea de rotatie.(3)

Articulatia genunchiului este formata din 3 compartimente (1), sediu al miscarilor translatorii care se desfasoara medial-lateral, anterior-posterior si proximal-distal, precum si al miscarilor rotatorii de tip abductie-adductie, flexie-extensie, rotatie interna-externa (3). Datorita acestei mobilitati articulatia genunchiului prezinta un oarecare grad de instabilitate (1), lucru la care se adauga si structura ligamentelor, instabilitatea fiind observata chiar si in lipsa leziunilor ligamentelor incrucisate.(3).

Aplicand o forta dinspre posterior spre anterior la nivelul unui genunchi fara leziuni ligamentare rezulta o miscare compusa din rotatia externa si translatia posterioara a tibiei fata de femur. (3).Prin aplicarea unei forte dinspre anterior spre posterior asupra genunchiului aflat in flexie la un unghi de 10 grade se realizeaza din nou o miscare complexa alcatuita din rotatie interna si translatie anterioara reprezentata de alunecarea spre anterior a platoului tibial lateral si medial, cel lateral alunecand cativa cm spre anterior fata de cel medial.(3).

Compartimentele genunchiului sunt reprezentate de:

Compartimentul lateral alcatuit din:(3)

-platoul tibial lateral

-meniscul lateral

-condilul femural lateral

-ligamentele si capsula lateral ace cuprind complexul arcuat

b. Compartimentul central alcatuit din:(3)

-tuberculul si eminentele intercondiliene

-incizura intercondiliana ce contine ligamentele incrucisate

-ariile intercondiliene anterioare si posterioare ale tibiei

Compartimentul medial alcatuit din(3)

-platoul tibial medial

-condilul femural medial

-capsula si ligamentele mediale

-meniscul medial

d. Compartimentul femuro-patelar:(3)

-tesutul adipos infrapatelar

-articulatia femuro-patelara

-tendonul muschiului cvadriceps si ligamentul patellar

-bursa suprapatelara

-plica patelara laterala si mediala

FIG 3- THE KNEE AND THE CRUCIATE LIGAMENTS, ANATOMY, CLINICAL ASPECTS, RECONSTRUCTION, COMPLICATIONS, REHABILITATION, R.P.JACOB, STAUBLI, 1990, SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG, PAG 33

KNEE JOINT:1. Muschiul drept femoral, 2.Muschiul Gracilis, 3.Muschiul Vast Lateral, 4.Tractul iliotibial, 5. Tendonul muschiului Cvadriceps, 6. Muschiul Vast Medial, 7. Muschiul Vast Medial, 8. Muschiul Croitor, 9. Rotulla, 10. Retinaculum patellar medial, 11. Condilul femoral lateral, 12. Retinaculum patellar longitudinal lateral, 13. Retinaculum patellar longitudinal medial, 14. Ligamentul collateral medial, 15. Ligamentul patellar, 16. Tuberculul lui Gerdy, 17. Tuberozitatea tibiala, 18. Pes anserinus.

FIG 4- THE KNEE AND THE CRUCIATE LIGAMENTS, ANATOMY, CLINICAL ASPECTS, RECONSTRUCTION, COMPLICATIONS, REHABILITATION, R.P.JACOB, STAUBLI, 1990, SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG, PAG 49

Disectie popliteala avand capul medial la muschiului gastrocnemian sectionat si deplasat lateral. O portiune a muschiului popliteu este acoperita (c) medial de aponevroza muschiului semimembranos.(b). a. ligamentul collateral medial; d. ligamentul arcuat popliteal; e. ligamentul collateral lateral.

FIG 5- THE KNEE AND THE CRUCIATE LIGAMENTS, ANATOMY, CLINICAL ASPECTS, RECONSTRUCTION, COMPLICATIONS, REHABILITATION, R.P.JACOB, STAUBLI, 1990, SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG, PAG 50

Disectia cornului posterior al meniscului lateral, se observa insertiile ligamentelor Wrisberg (i) si Humphry (m). Se observa fibrele popliteomeniscale. (g) Hiatusul popliteu (h) separa tendonul muschiului popliteu de mensiculul lateral si de fibrele popliteomeniscale; f. ligamentul incrucisat posterior.

FIG 6- THE KNEE AND THE CRUCIATE LIGAMENTS, ANATOMY, CLINICAL ASPECTS, RECONSTRUCTION, COMPLICATIONS, REHABILITATION, R.P.JACOB, STAUBLI, 1990, SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG, PAG 51

Tendonul muschiului popliteu (PT) este detasat de condilul femural. M-meniscul, C-capsula, FH-capul fibular. 1. Fibre popliteomeniscale superioare, 3. Fibre popliteomeniscale infero-laterale, 4. Fibre popliteofibulare, asterisk- nervul sciatic peroneal lateral; T- tibia, F- condilul femoral lateral, H- hiatul popliteal. Ligamentul collateral lateral a fost indepartat.

FIG 7 THE KNEE AND THE CRUCIATE LIGAMENTS, ANATOMY, CLINICAL ASPECTS, RECONSTRUCTION, COMPLICATIONS, REHABILITATION, R.P.JACOB, STAUBLI, 1990, SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG, PAG 52

Disectie a meniscului lateral si a muschiului popliteu. A) Atasament larg al fibrelor superioare ale fibrelor popliteomeniscale posterioare (1). 3. Fibre popliteomeniscale infero-laterale. B) a. fibre popliteomeniscale inferioare. (2) PT. tendonul muschiului popliteu, c-capsula articulara posterioara.

Anatomia ligamentelor genunchiului

Segmentul anterior al genunchiului

Ligamentele incrucisate ale genunchiului sunt alcatuite din fibre de tesut conjunctiv dens (4) dispuse intre femur si tibie (5) si sunt inconjurate de o plica vasculara sinoviala.(4) Fibrele de collagen se unesc si formeaza fibre mai mari, unitati subfasciculare si fascicule. Fibrele sunt inconjurate de endotenon, fasciculele de epitenon iar ligamentele de paratenon. Desi este cunoscut faptul ca ligamentele incrucisate sunt intraarticulare, ele sunt extrasinoviale datorita membrane sinoviale care le inconjoara.(4) Se considera ca ele au herniat dinspre posterior la nivelul membrane sinoviale care le acopera lateral si anterior, partea posterioara a ligamentelor fiind neacoperita de aceasta.(5)Vascularizatia ligamentelor incrucisate este asigurata de artera geniculara medie care impreuna cu ramurile sale si cu cele ale arterei geniculare inferioare asigura vascularizatia plexului sinovial al ligamentelor, ele fiind acoperite de acest plex.(4,6). Tesuturile netede ale genunchiului precum membrana sinoviala si tesutul adipos infrapatellar faciliteaza distributia sangelui spre ligamentele incrucisate.(6) Inervatia este asigurata de nervul tibial posterior, mai precis de ramura articulara posterioara. O parte dintre fibrele nervoase au rol in propriceptie in timp ce altele insotesc vasele endoligamentoase, acestea din urma fiind si cele mai numeroase. Receptori Golgi sunt identificati la originea ligamentelor incrucisate (mecanoreceptori cu axoni melinizati la nivelul ligamentului incrucisat anterior). (4)

Ligamentul incrucisat anterior

Ligamentul incrucisat anterior are un rol deosebit de important in proprioceptie, stabilitatea si cinematica fiziologica a genunchiului.(7), avand o lungime de 38 mm, grosime de 5 mm, largime de 11 mm(4). Acesta este format din mai multe benzi de collagen si este vascularizat de artera geniculara medie care inconjoara ligamentul.(8) Insertia este o data la nivelul incizurii intercondiliene , pe suprafata mediala a condilului femoral lateral avand un traseu spre distal, medial si anterior spre insertia tibiala, sub ligamentul meniscal transvers, anterior si lateral la nivelul spinei tibiale, insertie care este mai larga si mai bine reprezentata decat cea de la nivel femoral.(4) Ligamentul este format din 2 benzi, una posterolaterala si una anteromediala (4,9), ambele formate din multe fascicule. In timpul extensiei genunchiului se observa ca banda posterolaterala este in tensiune in timp ce banda anteromediala se relaxeaza.(4,9) In flexia genunchiului, procesul este diferit fata de momentul extensiei genunchiului, insertia femurala a ligamentului este dispusa orizontal, de aceasta data in tensiune aflandu-se banda anteromediala. Fibrele ligamentului prezinta variatii in lungime, variatii mai evidente la nivelul benzii anteromediale. Principala functie a ligamentului este de a preveni hiperextensia genunchiului si alunecarea anterioara a tibiei, avand rol si de limitare a rotatiei interne a tibiei pe femur precum si de rezistenta la stress-ul in valg/var(4).

Ligamentul incrucisat posterior

Ligamentul incrucisat posterior are o lungime de 38 mm si o latime de 13mm, el inserandu-se o data la nivelul incizurii intercondiliene , pe suprafata laterala a condilului femoral medial, sub forma unui segment de cerc de aproximativ 3 cm, avand o orientare ce nu respecta curbura condilului, fiind mai mult orizontala. Fibrele prezinta un traiect spre posterior, inferior si lateral si se insera pe tibie intre cei doi condili mai spre posterior.(4) Studiile au aratat o variatie in ceea ce priveste dimensiunea si forma insertiei la nivel femoral, insertia tibiala a ligamentului ocupand portiunea posterioara a fosei intercondiliene.(10) Este format dintr-o portiune mai mare, anteromediala, si una mai mica si oblica, cea posterolaterala. In extensie, portiunea posterolaterala se afla in tensiune in timp ce portiunea anteromediala este relaxata. In flexie, procesul se desfasoara diferit, portiunea posterolaterala fiind relaxata iar ce anteromediala in tensiune. Atunci cand are loc extensia genunchiului, in ceea ce priveste punerea in tensiune a structurilor ligamentare, are loc o schimbare la nivelul segmentelor dinspre anterior spre posterior. Cand sunt prezente ligamentele meniscofemurale, ele intaresc ligamentul incrucisat posterior, desi acest lucru este considerat a fi de mica insemnatate la om. (4)

Ligamentul meniscofemural anterior (ligamentul lui Humphry) prezinta un traiect superior pornind de la nivelul cornului posterior al meniscului lateral pentru a se insera pe femur pe marginea distala a ligamentului incrucisat posterior.(4) In unele cazuri este alcatuit din 3 benzi care au origini si insertii largi si diferite. Uneori a fost descris ca fiind de mici dimensiuni, avand origine la nivelul cornului posterior al meniscului lateral.(11)

Ligamentul meniscofemural posterior (ligamentul lui Wrisberg) se considera ca avand o dimensiune de aproximativ ½ din diamentrul ligamentului incrucisat posterior. Porneste de la cornul posterior al meniscului lateral si prezinta un traseu oblic spre posterior fata de ligamentul incrucisat posterior pentru a se insera pe condilul femoral medial.(4) Uneori a fost observata o banda accesorie avand origine pe suprafata articulara mediala a tibiei, cu traiect superoanterior intalnind fibrele ligamentului meniscofemural posterior la nivelul insertiei tibiale.(11) In literatura au fost descrise cazuri cand ambele ligamente lipsesc precum si cazuri cand este prezent doar unul dintre ele. Atunci cand ambele ligamente sunt prezente, unul dintre cele doua ligament meniscofemurale este mai larg, fapt ce se traduce prin laxitate la nivelul ligamentului incrucisat posterior. (4)

Ligamentul incrucisat posterior asigura mai mult de 90% din rezistenta la deplasarea posterioara a tibiei pe femur, impiedica secundar rotaatia externa precum si rotatia in valg/var.(4)

Ligamentul patellotibial

Se insera o data pe tuberculul lui Gerdy al tibiei (proximal) si apoi pe portiunea inferioara a marginii laterale a rotulei. Profund de acest ligament se afla ligamentul meniscopatelar lateral, ce se afla dispus intre cornul anterior al meniscului lateral si portiunea inferioara a rotulei, el fiind considerat o ingrosare a portiunii anterolaterale a caspulei.(12)

Segmentul lateral al genunchiului

4.2.1 Ligamentul collateral fibular

Ligamentul collateral fibular este dispus intre capul fibular si epicondilul femoral lateral.(12) si are un rol important in ceea ce priveste stabilitatea compartimentului lateral al genunchiului pe toate gradele de mobilitate.(13) La nivel femoral, originea se afla la aproximativ 14 mm distal si anterior de insertia tendonului muschiului gastrocnemian lateral. Se insera posterior si proximal de insertia muschiului popliteu femoral. Distal, insertia se realizeaza pe capul fibular in portiunea laterala a acestuia, medial de bratul anterior al tendonului capului lung al muschiului biceps femoral. Unii autori considera ca ligamentul collateral fibular nu are origine direct pe epicondilul lateral , dar se ataseaza la aproximativ 3.1 mm posterior si 1.4mm proximal de epicondil, la nivelul unei depresiuni osoase de mici dimensiuni. Partea distala este inconjurata de o bursa acoperita de bratul anterior al capului lung al muschiului biceps femoral, bursa care atunci cand este inflamata este cauza de durere la nivelul genunchiului. Ligamentul determina rezistenta in ceea ce priveste rotatia externa si extensia genunchiului (13), el limitand si incarcarea in var pe toate axele de flexie.(12) S-a observat ca ligamentul collateral fibular realizeaza in flexie un unghi de diferite grade cu tractul iliotibial si cu muschiul biceps femoral, desi uneori a fost descris ca fiind parallel cu aceste structuri. (14)

4.2.2 Ligamentul fabellofibular

Ligamentul fabellofibular se insera o data pe portiunea laterala a fabelei sau pe partea posterioara a procesului supracondilian al femurului lateral daca fabella lipseste, si a doua insertie are loc distal pe marginea posterolaterala a stiloidei fibulare. Fata de insertia ligamentului patelofibular el se ataseaza lateral si posterior. Proximal, ligamentul fabellofibular este o continuare a bratului capsular al capului lung al tendonului bicipital. In absenta fabellei el este denumit ligamentul scurt lateral. Dimensiunea ligamentului este considerata a fi corelata cu prezenta fabelei osoase, care atunci cand este prezenta se observa faptul ca ligamentul este mai bine reprezentat. Ca rol, ligamentul nu permite hiperextensia de genunchi.(12)

Segmentul medial al genunchiului

Stratul 2: Ligamentul collateral medial superficial sau ligamentul oblic posterior

Acest ligament, aflat intre tibie si femur, nu se insera direct pe condilul medial medial al femurului, el inserandu-se la nivelul unei incizuri aflata posterior si proximal de centru condilului medial al femurului(12) si avand o lungime medie de 94.8 mm.(15) In literatura au fost descrise si cazuri in care ligamentul prezinta insertie directa pe condilul medial al femurului. Originea larga a acestui ligament permite existent unor benzi fibroase superficiale ce se ataseaza posterior la nivelul unei incizuri aflata la nivelul condilului femoral medial si anterior la nivelul epicondilului medial. La trecerea fibrelor posterioare ale ligamentului peste linia articulara mediala se poate observa orientarea lor de la vertical la oblic.(12). Cea de a doua insertie se afla cam la aproximativ 61.2 mm de interlinia articulara medial.(12,15) Insertia la nivelul tesutului conjunctiv ce inconjoara muschiul semimembranos este mult mai bine reprezentata in comparatie cu cea de la nivelul osos. Straturile 1 si 2 sunt imprecise delimitate, ele suprapunandu-se anterior de ligamentul collateral superficial medial.(12)

Ligamentul patellofemoral medial apartine alaturi de cel prezentat mai sus tot stratului al doilea al compartimentului medial al genunchiului si se insera pe condilul medial femoral la un capat si pe marginea mediala a rotulei la celalalt. Insertia rotuliana este mai larga in comparatie cu cea de la nivelul condilului femoral, cu o lungime variind intre 47.2-70 mm.(12) Portiunea ligamentului patellofemural cuprinsa intre cele doua insertii este aproape izometrica in timpul flexiei genunchiului (intre 0 si 90 de grade) si presupune o schimbare in lungime de aproximativ 1.1mm.(16) Ligamentul patelofemural medial se insera la nivelul tesutului conjunctiv intre insertiile ligamentului collateral medial si tendonul muschiului adductor mare, avand o insertie osoasa proximala de 10.6 mm si o insertie posterioara la nivelul epicondilului medial avand o dimensiune de 8.8 mm.(12)

Stratul 3: Capsula articulara inveleste testul adipos al genunchiuluisi este prezentata ca fiind mai subtire in partea sa anterioara, capsula fiind separata de retinaculul superficial pana in dreptul marginii patelare, zona unde capsula este greu observabila. Ligamentul collateral medial distal reprezinta o ingrosare a capsulei genunchiului aflata sub ligamentul collateral medial superficial, el pornind de la nivelul distal al femurului spre meniscul medial pentru a se insera pe tibie, la nivelul suprafetelor articulare. Acest ligament se separa in ligamentul meniscofemural si meniscotibial. Portiunea meniscofemurala prezinta fina insertie pe femurul distal la nivelul marginii articulare (12), in literatura fiind descrise multe variatii in ceea ce priveste anatomia si dimensiunea.(11). Portiunea meniscotibiala (ligamentul coronar) este separata de catre ligamentul collateral medial superficial inainte de insertia pe marginea articulara a tibiei.(12) Leziunile ligamentului coronar asociaza leziuni ale meniscului medial, diagnosticul fiind stabilit cu certitudine prin artroscopie.(17) Capsula genunchiului este cea mai profunda structura a portiunii mediale a genunchiului ea invelind intreaga articulatie; se extinde proximal la nivelul bursei suprapatelare si distal pe marginea articulara a tibiei, locul unde se insera si ligamentul meniscotibial.(12)

Notiuni de biomecanica a genunchiului

Este cunoscut faptul ca oasele si cartilajul sunt supuse fortelor de compresie, ligamentele periarticulare fiind structure fibroase ce au capacitatea de a rezista la forte mari pe o perioada limitata de timp. Prin actiunea de intidere a acestor structuri se creeaza un stress de intindere.

Fortele exercitate la nivelul genunchiului: in pozitia de supinatie stressul la nivelul genunchiului este determinat numai de fortele musculare. Pentru a fi mentinut echilibrul, atunci cand linia de actiune nu depaseste genunchiul, fortele musculare sunt cele care intervin. Fortele care actioneaza asupra genunchiului pot fi calculate daca se cunoaste greutatea corporala, greutatea diferitelor structuri anatomice, deplasarea segmentelor corpului in timpul mersului, pozitia centrului de greutate. Fortele musculare pot fi determinate prin calcule orientative si acest lucru prin stabilirea echilibrului dinamic al partilor corpului. Pentru a determina stressul mechanic la nivelul genunchiului se va analiza mersul, ambele picioare, apoi stand pe un singur picior.(18)

Se ramarca: o forta exercitata pe genunchi simetric la nivelul ambelor membre inferioare, o forta exercitata la nivelul genunchiului la sprijinul pe un singur picior precum si forte care actioneaza asupra genunchiului in timpul mersului.(18)

5.1 Biomecanica compartimentului medial al genunchiului

Structurile posteromediale si mediale ale articulatiei genunchiului sunt implicate in miscarea de rotatie externa/interna, favorizeaza incarcarea in valg precum si translatia posterioara si anterioara. Structurile mediale ale genunchiului actioneaza ca limite de tip primar sau secundar atunci cand se aduc in discutie diferitele grade de incarcare ale articulatiei genunchiului. Ligamentul collateral medial superficial limiteaza laxitatea in valg a genunchiului . Se presupune ca la nivelul acestui ligament partea distala prezinta o importanta mai mare in actiunea de incarcare, mai ales la un unghi al flexiei peste 20 de grade; partea proximala este adaptata de asemenea unor forte de incarcare similare dar pe toate unghiurile de flexie. Actioneaza ca stabilizator secundar alaturi de ligamentele incrucisate cu rol in limitarea translatiei posterioare si anterioare a tibiei.(19)

Ligamentul oblic posterior are rolul de a intari posteromedial capsula articulara, de a limita incarcarea in valg atunci cand are loc extensia genunchiului, de a asigura stabilitatea la rotatia interna a tibiei.(19)

Ligamentul collateral medial profund prezinta mai putine proprietati structural in comparatie cu cel superficial, cu rol in limitarea incarcarii genunchiului in valg, avand o portiune meniscotibiala ce actioneaza la 60 de grade de flexie, si o portiune meniscofemurala.(18)

Ligamentul patellofemoral medial limiteaza translatia laterala a rotulei de la extensie si pana la 30 de grade de flexie.(18)

5.2 Biomecanica compartimentului lateral:

Are ca rol principal de a limita incarcarea in var a genunchiului, rotatia externa a tibiei precum si translatia posterioara a tibiei. Structurile posterolaterale ale genunchiului au un rol important in limitarea translatiei posterioare a tibiei atunci cand are loc extensia genunchiului (iar structurile respective nu prezinta leziuni). Muschiul popliteu are un rol important in a stabiliza genunchiul posterior, mai ales cand are loc extensia acestuia. In deficitul articular postero-lateral translatia posterioara a tibiei poate fi redusa cu 36% prin incarcarea tendonului muschiului popliteu.(18)

Ligamentul collateral lateral reduce stress-ul in var pe toate unghiurile de flexie, cel mai mare nivel de incarcare producandu-se la 30 de grade de flexie. Ligamentul collateral lateral impreuna cu complexul posterolateral al genunchiului actioneaza impotriva rotatiei externe a tibiei.(18)

Ligamentul popliteofibular si tendonul muschiului popliteu sunt supuse la forte de incarcare mai mari prin cresterea flexiei genunchiului spre 90 de grade.(18)

5.3 Biomecanica compartimentului anterior:

Structura colagenoasa a ligamentului incrucisat anterior este cea care stabileste proprietatile mecanice ale acestui ligament. Se cunoaste faptul ca la nivelul genunchiului miscarea intr-o directie sau intr-un plan este frecvent asociata cu miscarea intr-o alta directie sau in alt plan. Miscarea de translatie are loc in 3 directii anatomice si anume: medial-lateral, proximal-distal, anterior-posterior si este frecvent asociata cu miscari de rotatie in 3 planuri anatomice: frontal, sagittal si transversal. Cand are loc flexia genunchiului, miscarea de rotatie a tibiei nu se realizeaza daca asupra genunchiului nu actioneaza forte de incarcare. Sub actiunea unei forte axiale de mica intensitate aplicata anterior la nivelul articulatiei genunchiului, in special la nivelul tibiei, in timpul miscarii de flexie are loc rotatia interna; atunci cand actiunea fortei este dinspre posterior se produce rotatia externa. Prin actiunea externa si interna la nivelul tibiei a unor forte de rotatie externa si interna se produce in timpul flexiei genunchiului miscarea de rotatie externa/interna a tibiei. Rotatia tibiala asociata cu flexia genunchiului permit actiunea fortei de incarcare la nivelul genunchiului, fapt realizabil datorita rezistentei impuse de ligament la actiunea de rotatie. (20) La un unghi de 40 de grade de flexie s-a observat ca ligamentul incrucisat anterior se afla in tensiune in rotatie interna, in timp ce ligamentul incrucisat posterior este tensionat in ambele sensuri de rotatie la un unghi de 90 de grade de flexie. (21) Forta care determina elongatia ligamentului actioneaza asupra unui numar de fibre, pe masura ce aceasta forta creste sunt recrutate tot mai multe fibre. Fenomenul de recurtare presupune la nivelul ligamentului incrucisat anterior o structura tri-dimensionala unde dispunerea fibrelor de collagen nu se realizeaza parallel. Recrutarea de fibre se produce in timpul rotatiei tibiale si in timpul flexiei genunchiului. (20) Din punct de vedere matematic, desi ligamentele sunt considerate linii drepte ce unesc tibia si femurul, aceasta idee nu poate fi acceptata intrucat ligamentele iau conturul suprafetelor osoase fapt ce determina mobilitatea si laxitatea la nivelul articulatiei genunchiului, cu alte cuvinte putem spune ca aceasta lipsa de liniaritate determina la nivelul articulatiei genunchiului o actiune la fel de non-liniara.(22,23) Benzile fibroase ale ligamentului incrucisat anterior sunt scurtate in rotatia externa si elongate in rotatie interna, lucru posibil in fiecare dintre pozitiile de flexie. Banda posterioara a ligamentului incrucisat posterior are aceleasi elemente ca cele prezentate mai sus, banda anterioara a ligamentului scurtandu-se in rotatie interna pe toate unghiurile de flexie.(20)

Clasificarea patologica a genunchiului si ligamentelor sale

Leziuni traumatice

Leziuni ale cartilajului articular

Cartilajul articular este un cartilaj de tip hialin cu o grosime de 2-4 mm (24) si este alcatuit din proteoglicani, ce au rolul de a oferi rezistenta la contractia musculara si incarcarea articulara, precum si din fibre de collagen, ce ofera rezistenta atunci cand exista forte de forfecare. (4) Este cunoscut faptul ca suprafata articulara nu are un aspect regulat (4), cartilajul articular fiind lipsit de vase limfatice si vase de sange .(4,24) Condrocitele articulare se hranesc printr-un sistem ce presupune o dubla difuziune. La nivelul fluidului sinovial nutrientii ajung prin difuziune din spatial vascular, ulterior prin matricea densa a cartilajului, la celule.(4) Matricea tesutului devine mai permeabila si mai moale pe masura ce creste continutul de apa de la acest nivel.(25) La nivelul cartilajului articular nu exista inervatie, acesta fiind dependent de structura chimica a fluidului synovial care este hipocelular, hipercelularitatea fiind o caracteristica a procesului de crestere.(4)

In ceea ce priveste raspunsul cartilajului articular la trauma mecanica, reactia structurii vascularizate la factorul traumatizant presupune trei faze diferite si anume: necroza, inflamatie si reparare tisulara. Faza de necroza apare imediat si presupune moartea tesutului, in functie de tipul agentului traumatizant necroza variaza in ceea ce priveste gradul de extindere, grad care depinde si de vascularizatia zonei. A doua etapa se refera la inflamatie si urmeaza la scurt timp dupa necroza, si este aproape in totalitate determinata de sistemul vascular. Cresterea fluxului sangvin rezultat prin dilatarea vasculara, transudarea si formarea hematomului sunt elemente definitorii ale acestei etape. Etapa de reparare tisulara are loc atunci cand cheagul de fibrina este invadat de vase sanguine iar fibroblastele incep sa produca tesut de granulatie.(4), tesut care prezinta o structura mecanica slaba si nu tolereaza actiunea fortelor de incarcare cu greutate. De asemenea, s-a constatat ca tesutul adiacent leziunii sufera foarte rar sau chiar deloc tensiuni ridicate. (26) Utilizarea factorului bazic de crestere fibroblastic (bFGF) a condus la regenerarea cartilajului articular, ameliorarea leziunilor acestuia avand loc pe parcursul a 12 saptamani.(27)

Tipuri de leziuni:

1.Raspunsul cartilajului articular la obiecte contondente:

Acesta este obisnuit sa se adapteze la diferite grade de impact, pornind de la cel moderat si pana la un grad mai inalt. Leziunile repetitive pot fi o cauza de distrugere articulara mai importanta decat leziunea determinata de un singur traumatism cu un grad de impact mai mare.(4) Inflamatia sinoviala este aparenta de cele mai multe ori dupa 8 saptamani de la producerea leziunii prin mecanism repetitiv, si prin actiunea fortelor de incarcare progreseaza spre distrugerea cartilajului articular, degradare limitata la zona care poarta greutatea.(28)Se observa rigidizarea osoasa subcondrala care este insotita de modificari metabolice ale condrocitelor ducand la osteoartroza.(29) Exista un prag pentru leziunile multiple sau unice la care cartilajul articular nu sufera modificari semnificative,(4) condrocitele fiind capabile sa repare suprafata articulara lezata(30), dar rezistenta acestuia depasita permite aparitia leziunilor.(4,30)

2. Raspunsul cartilajului articular la leziunile superficiale:

Este cunoscut faptul ca leziunea ulcerata de la nivelul cartilajului nu se reface, cartilajul articular fiind inapt sa produca testutul necesar pentru a copta marginile leziunii ulcerate. La scurt timp dupa producerea leziunii ulcerative superficiale are loc un intens proces mitotic(4), se produc modificari subcondrale degenerative de tip artritic in decursul a 6 luni de la producerea leziunii.(31)

3. Raspunsul cartilajului articular la leziunile penetrante:

Leziunile ce presupun afectare de os subcondral se evidentiaza prin faptul ca, in ceea ce priveste procesul de reparare, sunt implicati constituenti ai plasmei sanguine precum si multiple linii celulare apartinand maduvei hematogene.(4)

Fracturi condrale si osteocondrale ale genunchiului

Leziunile acute ale genunchiului reprezentate prin instabilitate de genunchi si hemartroza,se datoreaza leziunilor suprafetelor articulare, ligamentare sau de menisc. In ceea ce priveste procesul de vindecare, pentru ligamente si menisc el este unul lent, spre deosebire de cel ce are loc la nivelul cartilajului articular, unde rezultatele postinterventionale sunt urmate de modificari degenerative.(4) Cel mai bun prognostic il au leziunile acute de dimensiuni mici-medii cu ingrosare partiala a cartilajului articular pe zonele de la nivelul condililor femurali unde actioneaza forte de greutate.(32) Instalarea precoce a artritei poate fi evitata prin tratament si diagnostic corect aplicate. Leziunile condrale si osteocondrale apar prin traumatism direct sau prin miscarea de torsiune a genunchiului. Leziunile limitate la leziunea condrala sunt mai greu de diagnosticat, leziunile limitate doar la cartilajul articular fiind mai frecvente la adult in timp ce leziunile osteocondrale sunt mai des intalnite la adolescent.(4) In ceea ce priveste fracturile condrale izolate s-a remarcat incidenta lor crescuta precum si faptul ca multe dintre ele se produc la nivelul portiunii posterioare a condilului femural.(33)In fracturile osteocondrale si cele condrale pot fi intalnite si alte patologii intraarticulare (34), fracturile osteocondrale ale condilului femural lateral al genunchiului producandu-se prin miscari bruste ce presupun stress in valg si torsiune (35).La copii, in jur de 5% din dislocarile acute de rotula sunt complicate de fracturile osteocondrale.(36)

Clasificarea leziunilor condrale:

Tip 1: tip liniar, leziunea se prezinta ca o crapatura de profunzime variabila la nivelul suprafetei articulare intr-o zona unde actioneaza forte de greutate si se considera a fi determinata de forte de forfecare.(4,37)

Tip 2: leziune de tip stelat, presupune multiple fisuri divergente cu o decolare centrala a cartilajului, au fost observate in zone unde actioneaza forte de greutate ca o consecinta a unui traumatism direct.(4,37)

Tip 3: de tip clapeta, apare frecvent la atleti in leziuni de tip pivot si in zonele unde actioneaza forte de greutate; leziunea este o clapeta la nivelul cartilajului articular cu o baza atasata.(4,37)

Tip 4: de tip crater, leziunea se prezinta ca un defect de grosime la nivelul cartilajului.(4,37)

Tip 5: de tip fibrilar, leziuni sub forma de fine fibrilatii la nivelul suprafetei cartilajului; frecvent la nivelul condilului femural lateral in zonele de presiune.(4,37)

Tip 6: alaturi de tipul 5 –ambele asociate cu procese degenerative (37)

Fracturi de femur distal

Reprezinta 4% din toate fracturile de femur (38) si sunt frecvent inalnite la barbati sub 40 de ani, presupun leziuni de mare intensitate (accidente rutiere), asociate cu fracture deschise, leziuni de rotula si genunchi(4), 80% dintre acesti pacienti dezvoltand osteopenie la nivelul femurului fracturat.(39) La femeile peste 60 de ani leziunile sunt rezultate din traumatisme de mica intensitate (caderi de la propria inaltime), cauza fiind osteoporoza (frecvent apar fracturi cominutive). Leziunile de genunchi sunt adesea asociate cu traumatisme si presupun pe langa leziuni ligamentare, si leziuni neurologice si vasculare. Deplasarile majore precum si angulatiile in fracturile de femur distal au loc la nivelul metafizei si diafizei distale, loc unde structurile neurovasculare se anguleaza cu fracturile.(4) Fracturile supracondiliene si subtrohanteriene de femur ridica probleme de consolidare, de aceea se utilizeaza tehnici invazive si non-invazive precum: stimularea osteogenezei cu grefa osoasa si imobilizarea rigida.(40) Fracturile intracondiliene se recupereaza mai bine daca se realizeaza fixare interna, spre deosebire de fracturile supracondiliene fara extensie intracondiliana unde sunt mai utile manevrele de tractiune.(41)

Tipuri de fracturi de femur distal:

Tip A: extraarticulare(4)

Tip B: unicondilare: care sunt de doua feluri: mediale si laterale (4,38)

Tip C: supra/intercondiliene(4)

Fracturi de platou tibial

Fracturile de platou tibial se produc prin urmatoarele mecanisme: prin forte axiale compresive(4), traumatismele sagitale si compresia in valg(42). Aceste forte determina multiple fracturi prin deplasarea spre interiorul platoului tibial a condilului femoral. Deplasarea, locul si marimea fracturii depind de dimensiunea impactului, de directia fortei care actioneaza si de localizarea ei. De asemenea, gradul de flexie al genunchiului precum si calitatea osului prezinta un rol important in stabilirea tipului de fractura. Combinatia dintre fortele de compresie si stress in valg determina fractura a platoului medial, iar asociatia dintre stress in valg si compresie determina fractura platoului lateral. Prevalenta fracturilor de platou lateral este legata de directia laterala a fortei aplicate precum si de inclinarea in valg a axului anatomic. Calitatea osului si varsta pacientului influenteaza leziunile ligamentare si tipul de fractura.(4) Fracturile de platou tibial asociaza leziuni ligamentare in 10-30% din cazuri si leziuni de menisc in 50% din cazuri.(43) In ceea ce priveste ligamentele afectate, acestea sunt: ligamentele colaterale laterale,mediale si ligamentele incrucisate, cel mai adesea ligamentul incrucisat anterior, prognosticul recuperator fiind nefavorabil.(44) Pacientii tineri au cel mai adesea fracturi complete, oasele subcondrale rezistand mai mult la fortele de depresiune.(4) Pentru identificarea fracturilor de folosesc radiografii in incidenta laterala si anteroposterioara precum si tomografie computerizata, cea din urma ajutand la stabilirea tehnicii chirurgicale in functie de localizarea fracturii.(45)

Clasificare fracturi de platou tibial dupa Schatzker (4):

-tipul 1- se remarca un traiect de fractura la nivelul platoului tibial lateral(4)

-tipul 2- traiect de fractura cu depresia platoului lateral(4)

-tipul 3- depresiunea centrala a platoului tibial lateral fara fractura completa asociata. Apare la populatia varstnica si in traumatismele de mica intensitate.(4)

-tipul 4- fractura a platoului tibial medial implicand intregul condil.(4)

-tipul 5- fractura bicondiliana: fractura cu fragment osos la nivelul platourilor medial si tibial(4)

-tipul 6-fractura a axului tibial asociata cu fractura de platou tibial, ca rezultat al unui traumatism de mare intensitate.(4)

Exista mai multe clasificari ale fracturilor de platou tibial, Slee (1955) clasifica fracturile de platou tibial in fracturi in forma de Y, fracturi in forma de T, fracturi de compresie cu infundare a condilului, fracturi fragmentate cu sau fara deplasare.(46) Alti autori prefera clasificarea fracturilor de platou tibial in 3 clase mari si anume: fracturi bicondiliene, fracturi fragmentate si fracturi cu infundare a platoului tibial. Fracturile fragmentate au un prognostic bun, in fracturile bicondiliene se remarca infundare spre portiunea centrala a platoului atunci cand este afectat condilul lateral, iar cand este afectat condilul medial suprafata articulara este aparent intacta, in timp ce in fracturile cu infundare a platoului tibial cel mai des interesata este portiunea laterala a platoului.(47)

Fracturi ale rotulei

Fracturile de rotula sunt fracturi rar intalnite la copii(4,48) iar la adulti reprezinta aproximativ 1% si apar ca rezultat al fortelor compresive directe (4), indicatiile de interventie chirurgicala fiind aceleasi atat pentru copii cat si pentru adulti (48). Deplasarile extinse ale fragmentelor osoase presupun alterari ale rotulei si ale retinacului extensor precum si leziuni vasculare. Atunci cand exista suspiciunea unei minime deplasari, pacientul este rugat sa realizeze extensia de genunchi in scopul de a confirma continuitatea mecanismului extensor(4),fiind cunoscut faptul ca rotula participa la extensia de genunchi facilitand mobilitatea pe toate axele de miscare, implicarea ei fiind direct proportionala cu amplitudinea extensiei(49). In ceea ce priveste leziunile asociate, pot fi afectate tendonul patelar si muschiul cvadriceps, in timp ce instabilitatea genunchiului orienteaza spre o dislocare de genunchi produsa la momentul impactului.(4)

Etapele de flexie ale genunchiului sunt masurate cu ajutorul unghiului de flexie si a unghiului Q. Prin masuratori cu ajutorul unui film sensibil la presiune, s-a demonstrat ca presiunile de contact patello-femurale sunt uniform distribuite la nivelul condililor medial si lateral, la 90 de grade de flexie realizandu-se forta maxima de contact. La 120 de grade de flexie a genunchiului, contactul tendo-femural preia 1/3 din totalul fortei de contact de la nivelul rotulei. Cresterea unghiului Q cu 10 grade antreneaza, la 20 de grade de flexie, o crestere a presiunii de contact cu 45%.(50)

Tipuri de fracturi de rotula:

fara deplasare: criteriile de incadrare in aceasta categorie fiind 2 mm depresiune antero-posterioara si 3 mm separare, limite ce apartin clasificarii Bostrom. Acestea include fracture cominutive, transverse, vertical, ale polului proximal si distal. Avulsiile de mici dimensiuni nu sunt incluse in clasificarea Bostrom.(4)

cu deplasare: 2 mm infundare si 3 mm separare, fracturile pot fi cominutive, polare, transverse, cele verticale fiind rar intalnite.(4)

In ceea ce priveste conduita terapeutica a fracturilor de rotula, se prefera doua tipuri de interventii si anume: fixarea interna sau excizia rotulei(51), la fracturile de rotula cu osteopenie sau fracturi cominutive folosindu-se benzi de tensiune fixatoare(51,52), ce previn aparitia flexum-ului de genunchi si permit pastrarea mobilitatii acestuia.(53) Excizia completa sau partiala a rotulei determina atrofie de muschi cvadriceps, instabilitate ligamentara precum si pierderea mobilitatii pasive si active a genunchiului.(54) Tomografia computerizata ajuta la vizualizarea traiectului de fractura atunci cand este imposibil de evidentiat cu ajutorul radiografiilor, fiind procedura de electie pentru stabilirea gradului de extindere al fracturii si localizarii acesteia.(55)

Leziuni ale mecanismului extensor

Leziunile ale mecanismului extensor implica avulsia muschiului croitor si a muschiului drept femoral, rupturi ale muschiului cvadriceps, ale tendonului patellar si ale tendonului muschiului cvadriceps.(4)

In ceea ce priveste rupturile tendonului patelar putem spune ca sunt frecvent intalnite la pacienti cu varsta sub 40 de ani (4,56), fara boli cronice asociate, avulsia avand loc la nivelul polului patelar inferior al rotulei. Atunci cand insertiile retinaculului distal si ale tendonului sunt lezate, radiografia evidentiaza patella alta.(4) In atroplastia totala de genunchi ruptura de tendon patellar este o complicatie rara, reconstructia acestuia realizandu-se folosind grefa formata din tendon patellar, tendon al muschiului cvadriceps, precum si proteza cimentata de rotula.(57) De asemenea, reconstructia tardiva a tendonului patellar folosind tendoanele muschilor semitendinos si gracilis a demonstrat rezultate favorabile, tendoanele acestor muschi fiind mai rezistente decat benzile fasciale folosite in trecut.(58) Tendonul patellar este deosebit de util in insuficienta cronica sau acuta a ligamentului incrucisat anterior cand se realizeaza reconstructia artroscopica a acestuia, folosind treimea medie a tendonului.(59)

Pentru a realiza stabilitatea genunchiului, forta necesara muschiului cvadriceps reprezinta 75% din incarcarea cu greutate la nivelul capului femoral avand genunchiul in flexie la 15 grade, 210% la 30 de grade, 410% la 60 de grade. Acealsi lucru se produce si la nivelul suprafetelor articulatiilor patelofemurala si tibiofemurala.(60) Patelectomia, procedura extrem de benefica pentru diminuarea durerii, are un impact negativ asupra muschilor genunchiului, functia lor fiind mult diminuata postinterventional.(61)

In rupturile de tendon ale muschiului cvadriceps, rupturi intalnite la pacienti cu varste peste 40 de ani (56), rotula poate fi subluxata distal, prin examenul clinic fiind observate fragmentele dislocate. Sunt rare situatiile cand are loc avulsia polului superior patelar, examenul clinic al genunchiului relevand hemartroza.(4) Rupturi spontane ale tendonului muschiului cvadriceps au fost demonstrate la pacienti inclusi in programul de dializa, examinarea histologica a tendonului avand un aspect ce demonstreaza avulsii repetate de mica intensitate la nivelul insertiei pe corticala osoasa.(62) Diagnosticul de ruptura a acestui tendon este sustinut prin rezonanta magnetica nucleara ce stabileste cu exactitate sediul leziunii, mai ales atunci cand edemul local face dificila examinarea.(63)

Avulsia muschiului croitor si a muschiului drept femural sunt 2 entitati rar intalnite, avulsia muschiului croitor fiind neobisnuita intrucat acesta nu este un muschi extensor. De asemenea, este afectat capul muschiului drept femural de la nivelul spinei iliace antero-superioare. Durerea apare cel mai adesea cand se realizeaza extensia soldului urmata de flexia genunchiului.(4)

Rupturile muschiului cvadriceps pot fi confundate cu contuziile, ruptura producandu-se frecvent la nivelul muschiului vast medial si muschiului drept femural. Extensia de genunchi este pastrata atunci cand din muschiul cvadriceps este doar o mica parte afectata.(4)

Luxatia de rotula

6.1.7.1 Luxatia acuta de rotula

Luxatia de rotula este situata pe locul doi in ceea ce priveste leziunile traumatice soldate cu hemartroza de la nivelul genunchiului(64) si se produce indirect prin rotatie externa in valg cu genunchiul in flexie sau direct prin actiunea unei forte de intensitate mare aplicata lateral la nivelul genunchiului. Desi luxatiile de rotula pot fi intalnite la un genunchi cu structura anatomica fara particularitati, literatura de specialitate descrie situatii unde se identifica displazie la nivelul articulatiei patellofemurale. Alti factori determinanti ai luxatiei de rotula sunt: structura neurovasculara, articulara, factori congenitali si genetici. Sensibilitatea accentuata la nivel parapatelar se coreleaza frecvent cu leziuni ale retinaculului extensor.(4) Rezonanta magnetica nucleara deceleaza semnal crescut la nivelul muschiului vast medial, tractiuni la nivelul insertiei femurale a ligamentului patelofemural medial, semnal crescut la nivelul condilului femoral lateral, in timp ce artroscopia evidentiaza leziuni osteocondrale.(65) Computer tomografia arata in unele cazuri o rotula cu inclinare si pozitionare anormala la extensia genunchiului, anomalii mai putin evidente la flexia genunchiului la 20 si respectiv 45 de grade.(66)

Patella alta este frecvent rezultatul unor traumatisme ce implica mecanismul extensor, desi ea poate fi anatomic pozitionata datorita unor cauze congenitale. Decelarea unei instabilitati in ceea ce priveste mobilizarea pasiva a genunchiului orienteaza spre diagnosticarea unei leziuni de menisc sau fracturi intraarticulare. Frecvent se remarca asocierea leziunii ligamentului incrucisat anterior.(4)

6.1.7.2. Displazia patellofemurala

Tabloul clinic este mult mai discret decat cel din luxatia acuta de rotula si se prezinta cu diferite grade de instabilitate la nivel patellar precum si cu durere anterioara la nivelul genunchiului. Cauzele de aparitie sunt reprezentate de dezvoltarea asimetrica in timpul procesului de crestere, dezvoltarea ce presupune dezechilibru la nivel muscular. Dezvoltarea benzii iliotibiale poate determina subluxatie patelara laterala, patella alta.(4)

6.1.7.3 Subluxatie cronica de rotula

Tabloul clinic presupune durere declansata de flexia/extensia genunchiului.(4) Unele studii au demonstrat importanta utilizarii computer tomografiei pentru diagnosticarea subluxatiei patelare, specificitatea si senzitivitatea acesteia fiind de 0.90 si 0.96, valori mai bune decat cele obtinute prin utilizarea roentgenogramelor axiale.(67)

6.1.7.4 Dislocare recurenta de rotula

Se deosebeste de subluxatia de rotula prin clinica mult accentuata in ceea ce priveste prezenta lichidului de inflamatie, durerea, sensibilitatea accentuata.(4) La debutul flexiei genunchiului, la pacientii cu dislocare recurenta de rotula, se observa rotula deplasata spre lateral iar unghiul patellofemural mai mic, aspecte decelate cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare. La 30 de grade de flexie a genunchiului, aceste elemente sunt mai putin evidente. Se presupune ca exista o oarecare predispozitie anatomica pentru aparitia dislocarilor de rotula.(68) De asemenea, istoricul familial si repartitia pe sexe reprezinta doi factori importanti in aparitia acestui tip de patologie, la acesti factori adaugandu-se episoade multiple de dislocare rotuliana ce dubleaza incidenta aparitiei instabilitatii rotuliene.(69)

6.1.7.5 Dislocare cronica de rotula

Prezentata ca varianta cea mai severa a dislpaziei patellofemurale, poate fi dobandita sau congenitala. Dintre cauzele dobandite sunt acceptate injectiile intramusculare la nivelul muschiului cvadriceps precum si traumatismele prin cadere in timpul procesului de crestere. Rotula dislocata este pozitionata la nivelul condilului femoral lateral, in portiunea laterala a acestuia, genunchiul fiind pozitionat in valg cu un oarecare grad de flexum.(4)

6.1.7.6 Dislocare congenitala de rotula

Cauzele care determina aceasta patologie a rotulei pot fi: ischemia musculara, insertia anormala a fasciilor si muschilor, factori traumatici ce au un impact perinatal sau in timpul vietii intrauterine.(4)

Leziuni ale ligamentelor incrucisate

In ceea ce priveste leziunile ligamentului incrucisat anterior, ligament a carui grosime se coreleaza adesea cu distanta intercondiliana si cu condilul femoral lateral (70), tabloul clinic presupune aparitia unui zgomot cu caracter de pocnitura ce marcheaza momentul leziunii(71) urmat de pierderea extensiei la nivelul genunchiului precum si o acumulare de lichid de tip inflamator.(4) Diagnosticul cronic sau acut al intinderii de ligament incrucisat anterior se bazeaza pe examinarea clinica, pe istoricul individual precum si alte elemente necesare stabilirii leziunii.(72) Intinderea completa a ligamentului incrucisat anterior prezinta multipli factori de risc precum: factori patellofemurali, leziunile de menisc, laxitatea ligamentara, nivelul de activitate.(73) Prezenta echimozelor la acest nivel are rolul de a orienta in mare masura diagnosticul si de a preciza zona lezata.(4) Pacientul cu hemartroza instalata traumatic, cu sau fara instabilitate asociata, prezinta indicatie pentru examinare artroscopica sub anestezie.(74) Intinderile partiale ale acestui ligament sunt rar intalnite, si reprezinta in jur de 10-27% din totalul leziunilor de ligament incrucisat anterior, diagnosticul lor bazandu-se pe masuratori ale miscarilor de translatie, examinare artroscopica si imagistica, precum si examinare anatomica.(75)Alaturi de aceste leziuni se observa si o afectare a ligamentelor colaterale si a meniscului (4), cel mai frecvent lezat fiind ligamentul colateral medial, mecanismul de producere a leziunii avand loc cu genunchiul in flexie sub actiunea unei forte de stress in valg.(76) Cresterea translatiei anterioare a tibiei pe femur evidentiata prin tehnica “sertarului” si prin testul Lachman traduce existenta unei intinderi de ligament incrucisat anterior, translatie pusa in evidenta mult mai bine atunci cand genunchiul este flectat la 30 de grade. Folosind teste rotationale de tipul: tehnica “sertarului” si” pivot-shift” se diagnosticheaza clinic instabilitatea de genunchi, aceste teste fiind usor de realizat tardiv dupa evenimentul traumatic, fiind proceduri extrem de dureroase imediat posttraumatic.(4,77,78,79)

Practic, se considera doua mecanisme ca fiind implicate in aparitia leziunilor de ligamente incrucisate, si anume: mecanism de translatie ce determina dezinsertia ligamentelor, si mecanism de intidere a ligamentelor. Translatia determina de cele mai multe ori dislocare posterioara si anterioara, in timp ce prin intindere se produc leziuni ale ambelor ligamente incrucisate fara dislocare posterioara, laterala sau mediala.(80) Sunt rare cazurile cand alaturi de ligamentele incrucisate este afectat segmental posterolateral al genunchiului, ele fiind estimate ca reprezentand aproximativ 16% din totalul leziunilor ligamentare de genunchi.(81) Avulsiile ligamentelor se produc rar la nivelul insertiilor si presupun ruperea fibrelor de colagen, radiografiile fiind un mijloc util de vizualizare a acestora.(82) In timpul interventiilor de montare a unor proteze de genunchi se pot produce fracturi ce determina leziuni ale ligamentelor genunchiului, printre acestea fiind afectate si ligamentele incrucisate.(83) Studiile au aratat ca la nivelul ligamentului incrucisat anterior lezat numarul miofibroblastelor aparute posttraumatism este mic spre deosebire de ligamentul collateral medial unde densitatea miofibroblastelor creste pana in ziua 21 de la traumatism.(84) Un alt studiu aduce in discutie reconstructia ligamentului incrucisat anterior lezat folosind cellule stem in combinatie cu un material non-absorbabil, grefa de ligament fiind implantata la porc dupa excizie. Post implant, mai exact la 4 luni de la interventie, grefa de ligament incrucisat anterior prezinta caracteristici biochimice si morfologice asemanatoare unui ligament incrucisat anterior normal.(85)

In ceea ce priveste ligamentul incrucisat posterior, se cunoaste faptul ca acesta este unul dintre ligamentele stabilizatoare ale genunchiului, se opune miscarilor de rotatie externa, valg, var, precum si dislocarii posterioare a tibiei (86), excizia acestuia doar crescand translatia posterioara a tibiei, fara modificari ale angulatiei in valg sau var, si fara efecte asupra limitei miscarii de rotatie a tibiei.(87) Dintre leziunile ligamentului incrucisat posterior, cele mai multe sunt consecinta accidentelor rutiere, sunt mai frecvente la barbati iar varsta medie este de 33 de ani. Implica adesea ligamentul incrucisat anterior precum si ligamentele colaterale ale genunchiului, complicatiile fiind legate de afectarea vasculara si de cea a nervilor periferici.(88)In accidentele de motocicleta este intalnita leziunea prin avulsie a ligamentului incrucisat posterior, fiind afectata insertia tibiala a acestuia. Mecanismul de producere presupune ca genunchiul sa fie in flexie la momentul impactului ce actioneaza anterior asupra tibiei.(89) Diagnosticul clinic se realizeaza prin testul sertarului posterior cu genunchiul in flexie la 90 de grade, severitatea laxitatii fiind clasificata cu ajutorul clasificarii Clancy in functie de subluxatia posterioara a tibiei. Pentru a reduce subluxarea posterioara, tratamentul de electie este cel de reconstructie chirurgicala.(90)

Leziuni ale ligamentelor colaterale

Stabilitatea rotationala a genunchiului este determinata de complexul capsuloligamentar lateral al acestuia ce include si ligamentul collateral lateral, cu rol in stabilitatea rotationala anterolaterala. Instabilitatea posterolaterala rotationala se defineste prin rotatie externa a platoului tibial lateral si subluxatie posterioara atunci cand ligamentul incrucisat posterior nu prezinta leziuni, lezat fiind complexul ligamentar arcuat si ligamentul collateral lateral.(4) Atunci cand ligamentul incrucisat posterior este afectat, se poate decela instabilitate mediala, laterala, anterioara si posterioara.(91)

Instabilitatea rotatorie a fost clasificata ca fiind: posterolaterala, anterolaterala, posteromediala, anteromediala, si combinata. Cel mai des intalnite sunt urmatoarele tipuri de instabilitati: anterolaterala-posterolaterala, anteromediala-posterolaterala, anterolaterala-anteromediala. Aceste instabilitati sunt clasificate dupa cum urmeaza: 0 pentru aspectul normal, 1+ cand se produce o translatie de 0.5 cm, 2+ cand translatia se produce intre 0.5-1 cm, 3+ cand instabilitatea este intre 1-1.5 cm. (4)

In ceea ce priveste ligamentul collateral medial, acesta este considerat ca fiind principalul stabilizator al compartimentului medial al genunchiului impiedicand stress-ul rotator si in valg al genunchiului. O crestere a stabilitatii in valg este determinata prin contractia muschilor vast medial si sartorius.(4)

6.1.10. Leziuni de menisc

Meniscul reprezinta un disc fibrocartilaginos aflat intre tibie si condilii femurali avand multiple roluri la nivelul articulatiei genunchiului: de absorbtie a socului, de transmisie a sarcinii compresive, lubrifierea si stabilitatea articulatiei, in proprioceptie.(4,92)

In ceea ce priveste transmisia sarcinii compresive aceasta se realizeaza in proportie de 85% cand genunchiul este in flexie la 90 de grade, si in jur de 50% atunci cand genunchiul este in extensie.

In meniscectomie, functia de absorbtie a socului este diminuata cu aproximativ 20% , iar atunci cand se asociaza si leziune de ligament incrucisat anterior se poate observa o crestere a laxitatii la nivelul compartimentului anterior al genunchiului.(4)

La nivelul coarnelor posterior si anterior al meniscului s-au observant terminatii nervoase libere de tip 1 si 2cu rol in stabilirea pozitiei genunchiului. Pierderea totala sau partiala a meniscului determina un dezechilibru la nivelul acestor mecanisme si duce in timp la modificari de tip degenerativ.(4,93)

Leziuni la nivelul articulatiei tibiofibulare

Dislocarea articulatiei tibiofibulare proximale se produce frecvent la tineri implicati in activitati sportive, majoritatea leziunilor la acest nivel fiind rezultatul unor traumatisme indirecte.(4) Pozitia piciorului afectat de traumatismul realizat cel mai adesea prin cadere este in adductie cu inversie de glezna si flexie de genunchi.(94) Pentru a preveni deteriorarea genunchiului este necesar un tratament adecvat, rare fiind situatiile cand leziunile la nivelul articulatiei tibiofibulare determina dizabilitati importante.(4)

Articulatia tibio-fibulara prezinta 2 tipuri de inclinatii: orizontala si oblica. Inclinarea orizontala permite un grad mai mare de roatie la nivelul articulatiei tibio-fibulare si ajuta la realizarea cu mai multa precizie a dorsiflexiei, in timp ce inclinarea oblica are rol in stabilitatea genunchiului si se produce intre 10 si 30 de grade.(4)

In ceea ce priveste dilocarile articulatiei tibio-fibulare proximale, Odgen propune urmatoarea clasificare: (4)

Dislocari de tip 1: este mai mult o subluxatie nu o dislocare propriu-zisa

Dislocare de tip 2: frecvent intalnita este dislocarea anterolaterala

Dislocare de tip 3: dislocare posteromediala

Dislocare de tip 4: dislocare superioara frecvent asociata cu fractura de ax tibial, fractura de glezna, leziuni la nivelul membranei interosoase.(4,95)

Leziuni degenerative

Genunchi blocat posttraumatism si reconstructie de ligament

Termenul de genunchi blocat se refera la modificarile suferite de articulatia genunchiului in urma reconstructiilor post fracturi, precum si la reconstructiile de ligament, si presupune fixarea si reducerea inadecvata a fracturilor intraarticulare, infectii, chirurgia ligamentelor precum si imobilizarile si tractiunile prelungite.(4)

Pacientii tolereaza pierderea flexiei de genunchi mai mult decat extensia, la un flexum de genunchi de 5-10 grade musculatura genunchiului suferind modificari.(4) Se remarca hipotonia muschiului cvadriceps, mers caracteristic, instabilitate si durere patelofemurala.(4,96) Pierderea flexiei de genunchi intre 10 si 20 de grade permite realizarea mersului in conditii destul de bune, in aceasta situatie fiind afectati sportivii unde pierderea flexiei de genunchi ingreuneaza efectuarea sprintului.(4)

Fracturile de femur distal si ale axului femoral determina contracturi secundare afectarii intraarticulare si extraarticulare. Adeziunile extaarticulare determina contracturi in extensie si sunt determinate de aderenta rotulei la condilii femurali, de fibroza muschiului vast intermediar, de scurtarea muschiului drept femoral.(4)

Genunchiul blocat este intalnit si in fracturile de rotula unde pierderea functiei de flexie a genunchiului este mai evidenta in comparatie cu cea de extensie, in fracturi ale tibiei proximale, in dislocarea de genunchi, in chirurgia de ligamente unde pierderea mobilitatii este complicatia cea mai des intalnita si este definita ca pierderea flexiei mai mult de 125 de grade si a extensiei mai mult de 10 grade.(4) Reconstructia de ligament incrucisat posterior se coreleaza cu pierderea flexiei (4) in timp ce reconstructia de ligament incrucisat anterior cu cea a extensiei.(4,97,98)

Genunchiul blocat mai poate fi consecinta unor defecte de vindecare la nivelul incizurii intercondiliene, sangerarile la acest nivel determinand aparitia unor cicatrici fibrozante ce produc blocarea mecanica a genunchiului de cele mai multe ori in extensie.(4)

Capsulitele, erorile de tehnica in implantarea unor grefe precum si procedurile chirurgicale reprezinta alte cauze de genunchi blocat.(4)

Lipsa de consolidare a fracturilor sau malpozitii la nivelul genunchiului (4)

Artritele de genunchi pot fi primare si secundare, cele primare apar atunci cand articulatia genunchiului este suprasolicitata fara o patologie preexistenta sau la varste inaintate, iar cele secundare pot fi determinate de traumatisme, osteonecroza, precipitate de calciu, inflamatie, corpi straini intraarticulari. Imagistica evidentiaza de cele mai multe ori entesopatie la nivelul insertiei patelare a tendonului muschiului cvadriceps, ingustarea compartimentului medial femuro-tibial, osteofite, chiste subcondrale.(99)

Atunci cand traiectul axului mecanic al membrului inferior trece prin centrul sau poate fi definit aliniamentul corespunzator al unui genunchi normal, suprafetele articulare ale tibiei si femurului impreuna cu muschii si ligamentele avand rolul de a reduce fortele de forfecare si de a distribui simetric pe intreaga suprafata a articulatiei fortele de incarcare. Aliniamentul necorespunzator al componentelor genunchiului determina o supraincarcare excesiva in anumite portiuni ale acestuia si duce in timp la aparitia leziunilor degenerative.(4)

Interventia chirurgicala la un genunchi cu fracturi urmareste reducerea corespunzatoare a acestora prevenind astfel consolidarea vicioasa, fixarea interna fiind usor de corectat la cateva saptamani de la interventie. Exceptie fac situatiile in care infectia sau pielea mult prea afectata la nivelul leziunii alaturi de ale complicatii locale fac imposibila reinterventia.(4)

Clinica presupune redoare matinala, disconfort articular, crepitatii articulare, noduli Hebrden si Bouchard. (99)

Notiuni de recuperare in patologia de genunchi

Recuperarea afectiunilor de genunchi presupune urmatoarele etape:

Controlul durerii

Se realizeaza cu ajutorul tratamentului medicamentos ce presupune medicatie antialgica, antiinflamatoare, sedativa, decontracturanta, precum si terapie fizicala cu electroterapie: electrostimulare de medie si joasa frecventa, galvanizari; termoterapie: unde scurte, crioterapie si aplicatii calde; masaj sedativ. (99)

Reducerea inflamatiei si a edemului la nivel periarticular si articular

Edemul care apare postchirurgical sau posttraumatic determina aparitia fibrozei in 3-4 saptamani de la producerea leziunii, fapt pentru care este indicata posturarea membrului inferior cu genunchiul usor flectat, in pozitie antidecliva, si se executa mobilizari pasive ce amelioreaza drenajul limfatic si venos. Local se foloseste si crioterapie ce are rolul de a reduce eliberarea de histamina, inflamatia, scade viteza de conducere nervoasa, si se aplica sub forma de comprese reci sau cu gheata. (99)

3. Metode de realizare a troficitatii musculare: presupun contractii de tip static ale muschiului cvadriceps, kinetoterapie pentru musculatura trunchiului si a membrelor superioare. (99)

4. Promovarea si mentinerea mobilitatii articulare

Principalele doua aspecte in promovarea si mentinerea mobilitatii articulare sunt reducerea flexumului de genunchi si cresterea amplitudinii flexiei. (99)

Cresterea amplitudinii flexiei este cauzata cel mai adesea de retractura aparatului extensor, retractura capsulo-ligamentara, blocarea rotulei. Conduita terapeutica urmareste mentinerea troficitatii tesuturilor, asuplizarea structurilor capsulo-ligamentare, combaterea degradarii cartilajului articular.(99)

In ceea ce priveste flexumul de genunchi, se incearca prevenirea fixarii genunchiului in aceasta pozitie vicioasa prin posturarea membrului inferior in extensie si prin aplicarea de greutati la acest nivel,cu realizarea unor miscari active de extensie. Atunci cand genunchiul este in flexum ireductibil conduita terapeutica impune reducerea flexumului sub anestezie si ulterior ortezarea genunchiului afectat.(99)

Promovarea si mentinerea stabilitatii

Stabilitatea este descrisa ca fiind de doua feluri si anume: activa si pasiva. Stabilitatea pasiva implica aparatul capsulo-ligamentar unde poate fi decelata laxitate ligamentara pentru care sunt indicate tractiunile repetate.

Stabilitatea activa se obtine prin tonifierea musculaturii, in special a muschiului cvadriceps, tonifiere care presupune exercitii izometrice ce cresc forta musculara si determina hipertrofie, muschiul vast intern fiind mai putin implicat; exercitii de rezistenta care maresc amplitudinea articulara, cresc forta musculara si permit mentinerea imaginii kinestezice. De asemenea, este necesara tonifierea muschilor ischiogambieri, a tensorului fasciei lata, muschiului triceps sural.(99)

6. Recuperarea proprioceptiva: proprioceptorii sunt receptori senzoriali localizati in ligamente, piele, muschi, tendoane, capsula articulara.

Mecanoreceptorii sunt de mai multe tipuri: receptori Pacini-like, Ruffini-like, asemanatori organelor tendinoase Golgi, ei fiind prezenti in meniscuri, ligament, tesutul adipos infrapatellar si in tendonul rotulian.

Dupa interventiile chirurgicale, antrenamentul proprioceptiv presupune miscari repetate ce necesita initial un efort constient, ulterior devenind controlate automat, si astfel se realizeaza o corectie a schemei de miscare.(99)

Imagistica de genunchi

Figura 8: Imagine RMN

Edem posttraumatic la nivelul epifizei dupa un traumatism la nivelul genunchiului insotit de intindere de ligament incrucisat anterior. Edem al portiunii anterioare a condilului femoral lateral cu infiltrare observata ca un hiposemnal in T1 (a) si un hipersemnal in T2 (b).Limitele edemului sunt imprecis delimitate. Edemul de la nivelul condilului femoral anterior (sageata) este in oglinda cu edemul de la nivelul platoului tibial posterior, ce sugereaza leziune de ligament incrucisat anterior determinata de translatia anterioara excesiva (sageata albastra).

“Bone abnormalities of the knee: MRI features”, M. Faruch Bilfeld, F. Lapegue, C. Brun, S. Bakouche, Z. Cambon, N. Brucher, H. Chiavassa Gandois, A. Labri, N. Sans, Diagnostic and Interventional Imaging (2016) 97, 779-788.

Figura 9: Imagine RMN

Localizarea si gradul de intindere al edemului reflecta mecanismul leziunii (sageti).

Edem in oglinda in portiunile anterioare ale condilului femoral si platoului tibial ce reprezinta leziune prin hiperextensie

Edem in oglinda pe portiunea mediala a rotulei si la nivelul condilului femoral lateral reflectand dislocare de rotula

“Bone abnormalities of the knee: MRI features”, M. Faruch Bilfeld, F. Lapegue, C. Brun, S. Bakouche, Z. Cambon, N. Brucher, H. Chiavassa Gandois, A. Labri, N. Sans, Diagnostic and Interventional Imaging (2016) 97, 779-788.

Figura 10: Fractura subcondrala a condilului femoral medial. Secventa T1 (a) si PD (proton density) fat saturation MRI (b) in planul coronal. Sageata arata o hipo-intensitate liniara in T1 si T2 care rezulta dintr-o unica localizare subcondrala ce reflecta impactul la nivelul epifizei.

“Bone abnormalities of the knee: MRI features”, M. Faruch Bilfeld, F. Lapegue, C. Brun, S. Bakouche, Z. Cambon, N. Brucher, H. Chiavassa Gandois, A. Labri, N. Sans, Diagnostic and Interventional Imaging (2016) 97, 779-788.

Figura 11: a- fractura prin avulsie a eminentei tibiale anterioare pe o radiografie anteroposterioara de genunchi, b- secventa T1 pe imagine RMN in plan sagittal prezentand ligamentul incrucisat anterior ca fiind ingrosat si atasat de fragmentul osos detasat (sageata).

“Bone abnormalities of the knee: MRI features”, M. Faruch Bilfeld, F. Lapegue, C. Brun, S. Bakouche, Z. Cambon, N. Brucher, H. Chiavassa Gandois, A. Labri, N. Sans, Diagnostic and Interventional Imaging (2016) 97, 779-788.

Figura 12: a- radiografie anteroposterioara ce prezinta avulsia platoului tibial lateral (sageata), b- imagine de RMN PD (proton density) fat-suppresed in planul coronal, c- ultrasonografie prezentand ligamentul anterolateral ingrosat ce este inserat la nivelul fragmentului osos detasat prin avulsie (sageata).

“Bone abnormalities of the knee: MRI features”, M. Faruch Bilfeld, F. Lapegue, C. Brun, S. Bakouche, Z. Cambon, N. Brucher, H. Chiavassa Gandois, A. Labri, N. Sans, Diagnostic and Interventional Imaging (2016) 97, 779-788.

Figura 13: Fisura radiala a segmentului anterior al meniscului medial in vedere sagitala pe RMN (proton density-weighted view). Meniscul medial inlatura aspectul normal al “papionului”.(sageata)