Morfologia suprafețelor ocluzale [311631]
[anonimizat]. [anonimizat], de caracteristicile clinice ale leziunilor carioase ocluzale.
Scopurile acestei lucrări de licență sunt acelea de a evalua statistic incidența diferitelor cazuri clinice reprezentând carii ocluzale pe un lot de pacienți și de a compara eficacitatea clinică a două metode de refacere morfologică și funcțională a suprafețelor ocluzale.
[anonimizat] a [anonimizat] a reliefului ocluzal.
Prima parte a cercetării personale cuprinde o analiză statistică a leziunilor coronare ocluzale identificate pe un lot de șaptezeci și cinci de pacienți.
[anonimizat] a fost acela de a evalua eficiența clinică a două metode de restaurare coronară directă de durată. Acestea au fost metoda de restaurare anatomic stratificată a suprafeței ocluzale și metoda indexului ocluzal. [anonimizat]. Douăzeci de cazuri clinice au fost tratate cu ajutorul metodei indexului ocluzal.
[anonimizat] o frecvență mare a [anonimizat], [anonimizat].
[anonimizat], [anonimizat], deși este laborioasă și consumă mult timp.
Morfologia suprafețelor ocluzale
Morfologia ocluzală a premolarilor maxilari și mandibulari
Suprafața ocluzală a primului premolar maxilar are următorul aspect:
ș [anonimizat], două fosete proximale și două creste marginale.
ș [anonimizat].
ș Ambii lobi au forma unei piramide cu baza patrulateră.
ș Crestele marginale de smalț sunt îngroșări liniare de smalț la limita proximală a suprafeței ocluzale și au o [anonimizat], leagând crestele sagitale meziale și distale ale celor doi lobi.
ș [anonimizat], separând lobul vestibular de cel palatinal.
ș Fosetele sunt depresiuni triunghiulare la extremitatea mezială respectiv distală a [anonimizat].1
Suprafața ocluzală a [anonimizat]:
ș [anonimizat], două fosete proximale și două creste marginale.
ș [anonimizat].
ș Ambii lobi au forma unei piramide cu baza patrulateră.
ș [anonimizat]-distal, [anonimizat].
ș [anonimizat], aceleași caracteristici ca cea a premolarului unu cu excepția dimensiunii cuspizilor. 1
Suprafața ocluzală a primului premolar mandibular are următorul aspect:
ș Prezintă doi lobi, un șanț interlobar, două fosete proximale și două creste marginale.
ș Prezintă oblicitate mare spre lingual (datorită unghiului obtuz cu deschiderea spre lingual ce se realizează între axul coroanei și axul rădăcinii).
ș Cei doi lobi sunt așezați unul vestibular și unul palatinal, cel vestibular fiind mult mai mare decât cel palatinal.
ș Cei doi lobi par sudați.
ș Șanțul interlobar este mic, orientat mezio-distal, curb cu concavitatea spre vestibular separând lobul vestibular de cel palatinal, puțin adânc.
ș Fosetele sunt depresiuni triunghiulare la extremitatea mezială respectiv distală a șanțului interlobar, acolo unde acest șanț este întrerupt de prezența crestelor marginale de smalț.
ș Crestele marginale de smalț sunt îngroșări liniare de smalț la limita proximală a suprafeței ocluzale și au o dispoziție vestibulo-orală, legând crestele sagitale meziale și distale ale celor doi lobi. 1
Suprafața ocluzală a celui de-al doilea premolar mandibular are următorul aspect:
ș Suprafața ocluzală prezintă trei lobi (doi situați oral și unul situat vestibular), două șanțuri interlobare (unul mezio-distal și unul centro-lingual perpendicular pe celălalt), trei fosete (două proximale și una centrală) și două creste marginale.
ș Fața ocluzală prezintă șanțul mezio-central situat în mijlocul ei dar prezența concavității șanțului spre vestibular mărește volumul acestui lob comparativ cu cel lingual și dă senzația unei mari apropieri de fața linguală.
ș Prezența la nivelul feței ocluzale a premolarului doi inferior a trei lobi modifică întregul aspect al acestui dinte, apropiindu-l de configurația molarilor. 1
Morfologia ocluzală a molarilor maxilari și mandibulari
Suprafața ocluzală a primului molar maxilar are următorul aspect:
ș Relieful feței ocluzale este reprezentat de patru cuspizi, trei șanțuri (mezio-central, centro-vestibular și disto-palatinal), fosete (două principale – mezială și distală și una secundară –centrală) și două creste marginale (mezială și distală).
ș Cuspidul mezio-palatinal și disto-vestibular sunt uniți printr-o creastă oblică de smalț ce formează un unghi obtuz deschis mezial.
ș Șanțul mezio-central unește foseta mezială cu foseta centrală.
ș Are direcție mezio-distală și separă lobul mezio-vestibular de cel mezio-palatinal. Șanțul disto-palatinal pornește din foseta distală și se termină pierdut pe fața palatinală. Are un prim segment mezio-distal ce separă lobul disto-vestibular de lobul disto-palatinal după care face un unghi de 900 căpătând o direcție vestibulo-palatinală terminându-se pierdut pe fața palatinală deasupra convexității maxime. 1
Suprafața ocluzală a celui de-al doilea molar maxilar are următorul aspect:
ș Are același număr de cuspizi, șanțuri și fosete ca și molarul unu maxilar.
ș Lobii nu sunt complet separați de șanțurile interlobare, existând linia oblică de smalț ce leagă lobul mezio-palatinal de lobul disto-vestibular.
ș Linia oblică de smalț formează un unghi obtuz deschis către fața mezială și care prezintă o întrerupere la nivelul zonei centrale a feței ocluzale. 1
Suprafața ocluzală al celui de-al treilea molar maxilar are următorul aspect:
ș Un morfotip este cel în care numărul lobilor, fosetelor și șanțurilor de la nivelul feței ocluzale este același cu cel întâlnit la molarii unu și doi maxilari.
ș Un alt morfotip al molarului trei maxilar este acela dat de dispariția lobului disto-palatinal. Ocluzal se vor găsi doar trei lobi – doi vestibular și unul palatinal și numai două șanțuri. Șanțul mezio-distal separă lobii vestibulari de lobul palatinal, este curb cu concavitatea palatinal. Perpendicular pe el, mai distal de jumătatea sa este șanțul centro-vestibular ce separă cei doi lobi vestibulari. Configurația celor două șanțuri are aspectul literei „Y” semănând din acest punct de vedere cu premolarul doi inferior, dar orientarea fiind invers.
ș Mai rar, coroana molarului trei maxilar poate avea aspectul unui premolar superior a cărui față ocluzală prezintă un lob vestibular și unul palatinal.
ș La toate morfotipurile descrise, suprafața ocluzală are elementele morfologice mai estompate, relieful ocluzal având un aspect mai estompat, încrețit datorită lipsei de spațiu în care s-a format și s-a dezvoltat. 1
Suprafața ocluzală a primului molar mandibular are următorul aspect:
ș Prezintă cinci cuspizi, patru șanțuri, cinci fosete și două creste marginale.
ș Cuspizii sunt următorii (în ordinea descrescătoare a mărimii): mezio-lingual, disto-lingual, mezio-vestibular, centro-vestibular și disto-vestibular, fiind complet separați între ei.
ș Șanțul mezio-distal are formă de zigzag, separând șirul lobilor vestibulari de cei linguali. Este intersectat de șanțul centro-lingual și șanțul centro-vestibular mezial și centro-vestibular distal.
ș Fosetele sunt două principale (mezială și distală) și trei accesorii la intersecția celor patru șanțuri.
ș Crestele marginale sunt în număr de două: una mezială și una distală.
Suprafața ocluzală a celui de-al doilea molar mandibular are următorul aspect:
ș Prezintă patru cuspizi complet separați de șanțurile interlobare, două șanțuri, trei fosete și două creste marginale.
ș Cuspizii sunt (în ordinea descrescătoare a mărimii): mezio-vestibular, disto-vestibular, mezio-lingual și disto-lingual.
ș Șanțurile au o orientare mezio-distală și respectiv vestibulo-linguală intersectându-se în unghi drept (șanț în cruce).
ș Fosetele sunt: proximale – mezială și distală și la intersecția celor două șanțuri – foseta centrală.
Suprafața ocluzală a celui de-al treilea molar mandibular are următorul aspect:
ș Prezintă două morfotipuri frecvente reprezentate de configurația coronară a primului molar inferior sau a celui de-al doilea molar inferior.
ș În ambele cazuri suprafața ocluzală este mai estompată, vălurită, cu relieful ocluzal mai puțin delimitat.
ș Poate prezenta, uneori, coroana ca un conglomerat neregulat format dintr-un număr variabil de lobi.
Metode de restaurare a reliefului ocluzal
Restaurarea suprafeței ocluzale se poate realiza direct, semidirect și indirect.
Cariile ocluzale au orificii de deschidere și afectări variabile în profunzime ale smalțului/dentinei/smațului și dentinei. În formele inițiale nu există o proporționalitate directă între gradul de deschidere de la nivelul smalțului și evoluția în profunzime.
Cazurile clinice identificabile pe suprafețe cu șanțuri și fosete pot avea următoarele aspecte:
– carie cu orificiu mic de deschidere;
– carie cu orificiu mediu/mare de deschidere.
La nivelul aceluiași dinte, pot exista unul sau mai multe dintre cazurile clinice descrise mai sus, separate de zone de țesut dentar cu grosime diferită.
La nivelul cariilor cu orificiu mediu și mare de deschidere se poate aprecia orientativ, inițial, profunzimea cavităților carioase.
Examenul radiologic oferă informații suplimentare în cazul pierderilor mari de structură dură dentară.
Etapele de tratament ale unei carii cavitare la acest nivel sunt:
Excavarea țesuturilor dentare precum și a materialelor de restaurare (unde este cazul) care nu mai pot fi conservate și finisarea marginilor preparației (timp chirurgical);
Dezinfectarea cavității rezultate și protecția pulpo-dentinară (timp medicamentos);
Restaurarea morfofuncțională a suprafețelor (timp ortopedic).
1. ETAPA DE EXCAVARE ȘI FINISARE A MARGINILOR CAVITĂȚII
În orice situație clinică, se înregistrează, inițial, stopurile ocluzale cu ajutorul mediilor de înregistrare la nivelul suprafeței respective.
Preparația este rezultatul îndepărtării țesuturilor dure dentare care nu mai pot fi conservate (smalț demineralizat, dentină infectată).
În funcție de metoda și materialul de restaurare de durată, excavarea cariilor localizate în șanțuri și fosete generează:
a. În cazul metodelor directe:
– cavități de clasa I clasice, pentru amalgam;
Cavitatea pentru amalgam are unghiuri interne bine exprimate, pereții verticali perpendiculari pe peretele pulpar, peretele pulpar plan sau în trepte, pereții verticali paraleli doi câte doi, unghiurile externe rotunjite, marginile cavității nu se bizotează și formează unghiuri de 90° cu restul suprafeței ocluzale.
– cavități modificate pentru materiale aderente, cu aspecte variate în funcție de extinderea în suprafață și evoluția în profunzime a procesului carios.
Cavitatea pentru materiale aderente are o configurație internă denivelată sau nu, cu aspect rotunjit, unghiuri între pereții interni și suprafață de 90° sau mai mari, unghiuri externe rotunjite, distanță dintre margini și crestele marginale de minim 1,5 mm la premolari și 2 mm la molari. Marginile cavității nu se bizotează.
b. În cazul metodelor indirecte:
Diferențele în prepararea cavității pentru inlay ceramic față de cele pentru amalgam sunt:
– preparația este mult mai conservatoare, îndepărtează numai țesutul distrus de procesul carios până în dentină dură, normal colorată sau ușor pigmentată;
– designul cavității trebuie să permită prepararea piesei ceramice în laborator și să asigure o localizare perfectă a incrustației în preparație;
– nu este necesară retenția prin fricțiune, aceasta fiind chiar contraindicată;
– nu e necesară îndepărtarea pereților de smalț subminați, se poate face o deretentivizare a acestora și întărirea lor cu ionomeri de sticlă înainte de realizarea restaurației în cavitatea bucală sau pe model. În timpul cimentării, acest spațiu de sub cuspizii nesusținuți se poate căptuși cu rășini compozite; efectul de întărire a acestora se datorează legăturilor dintre această rășină de cimentare și incrustație;
– nu e necesară extensia preventivă în zonele de autocurățire și curățire artificială a dinților;
– se păstrează principiul rezistenței;
– grosimea ocluzală a incrustației trebuie, pentru a rezista stresului ocluzal, să fie de 1-2,5 mm;
– datorită cimentării sale cu rășină compozită nu mai e necesar un paralelism perfect al pereților laterali ai cavității, ei trebuind să fie ușor divergenți față de podeaua cavității, în unghi de 4-15 pentru a ușura introducerea și îndepărtarea incrustației în timpul probei sale.
– întâlnirea dintre pereți se realizează prin linii și unghiuri rotunjite pentru ușurarea fabricării piesei și reducerea riscului de propagare a fracturării unghiurilor ascuțite; acest lucru se va realiza cu freze cilindro-conice foarte fine la vârf, pentru a nu distruge peretele pulpar;
– marginile preparației nu trebuie bizotate, spațiul dintre dinte și inlay fiind ocupat cu rășina compozită ce asigură o sigilare net superioară cimentului tradițional. Marginile subțiri din ceramică ce ar rezulta ca urmare a bizotărilor riscă să se fractureze în timpul manoperelor de inserare. Unii autori recomandă margini ocluzale groase (butt joint), alții un prag rotunjit (hollow- ground chamfer) care ajută la o sigilare perfectă, expunând prismele de smalț la 90 față de linia de finisare ceea ce permite o bună gravare a acestora; în cavitățile verticale se recomandă un perete gingival plan, cu marginea externă situată în smalț;
– forma și profunzimea peretelui pulpar rezultă ca urmare a reducerii pereților dentari cu obturația de bază cu ionomeri de sticlă. El reprezintă factorul cheie al succesului pe termen lung al restaurației, datorită reducerii forțelor de forfecare la interfața agent de cimentare/restaurație. Forma peretelui pulpar depinde de evoluția procesului carios și el nu trebuie să fie neapărat plan, perpendicular pe axul dintelui, el poate fi în zona centrală a cavității în formă de V, cu laturile V-ului paralele cu înclinarea pantelor cuspidiene; această formă depinde de profunzimea procesului carios. 2
Instrumentarul utilizat în cadrul acestei etape este reprezentat de:
1. Instrumentar pentru excavarea propriu-zisă;
2. Instrumentar pentru finisarea marginilor preparației.
A. Principalele categorii de instrumentar care pot fi utilizate pentru excavarea propriu-zisă sunt reprezentate de:
I. Instrumentar manual
1. Instrumentar manual tăietor clasic. Principalele categorii sunt: dălți de smalț, linguri Black, excavatoare, toporiști de smalț.
2. Instrumentar manual de raclare specific pentru tehnica chemomecanică
Instrumentarea chemomecanică este de elecție pentru cavității profunde cu depozit mare de dentină infectată și poate fi realizată prin intermediul a trei sisteme: sistemul Carisolv, sistemul Papacarie și sisteme enzimatice. 3
II. Instrumentar mecanic
a. Instrumentarul mecanic rotativ utilizabil este reprezentat de: frezele ceramice, frezele polimerice, freze clasice extradure (carbură de tungsten), instrumentarul specific tehnicii chemomecanice Carisolv;
b. Instrumentar mecanic nerotativ
Cazurile clinice care pot beneficia de excavare cu ajutorul instrumentarului nerotativ sunt, frecvent, cariile de mici dimensiuni, cu depozit redus de dentină infectată. Aceste instrumente sunt uneori utilizate în asociere cu instrumentarul rotativ clasic.
1. Instrumentarul ultrasonic utilizat modern în terapia minim invazivă limitează distrugerea de țesut dentar sănătos în cazul accesului indirect și folosește piese de mână sonice de înaltă frecvență cu vârfuri abrazive modificate.
2. Instrumentarul utilizat în abraziunea cu aer are ca principiu bombardarea țesuturilor dure dentare cu un jet de aer bogat în particule abrazive (oxid de aluminiu), obținându-se o ablație de mare precizie, minim invazivă. 3
III. Instrumentarea cu laser
B. Principalele categorii de instrumentar care pot fi utilizate pentru finisarea marginilor preparației (îndepărtarea anfractuozităților, netezire, preparare cu configurare specială) sunt: instrumente de mână: toporiști de smalț, dălți de smalț și instrumente mecanice: rotative (tăietoare și abrazive) și nerotative (sonoabrazive).
Toaleta cavității se realizează prin îndepărtarea resturilor de țesuturi dure rezultate în urma excavării, a urmelor de sânge, salivă cu uscarea ulterioară ușoară, neintempestivă.
2. Etapa de dezinfectare și de protecție pulpo-dentinară
A. Dezinfectarea dentinară a preparației obținute se poate realiza cu ajutorul ozonoterapiei și terapiei fotoactivate.
1. Ozonul are efect antiseptic puternic fiind oxidant pe microorganismele cariogene. După expunerea timp de 40 secunde acestea sunt inactivate.
2. Dezinfectarea fotoactivată reprezintă un concept relativ nou implementat în stomatologia modernă. Tehnicile pe bază de PAD utilizează lasere de putere scăzută pentru a induce o reacție fotochimică într-un fotosensibilizator, care la rândul său exercită un efect letal pe celulele bacteriene.
B. Protecția pulpo-dentinară
Concepția clasică de protecție pulpo-dentinară are la bază tratamentul diferențiat în funcție de profunzimea cavităților și de aspectul dentinei, iar concepția modernă susține protecția pulpo-dentinară realizată prin intermediul tehnicilor de adeziune.
Protecția pulpo-dentinară clasică se realizează:
– pasiv (protecție mecanică, electrică, termică, chimică) în cavități de profunzime medie prin intermediul obturației de bază propriu-zise. Se poate realiza cu: cimenturi policarboxilice, ciment fosfat de zinc (nu se aplică în cavități profunde peste hidroxidul de calciu), ciment eugenat de zinc (nu se aplică sub compozite), cimenturi ionomere de sticlă clasice sau modificate cu rășini, compozite fluide, compomeri etc.
– activ (protecție biologică) în cavități profunde. Protecția activă se realizează cu ajutorul obturației de bază intermediară reprezentată de materialele cu efect sedativ și antimicrobian (în principal pe bază de hidroxid de calciu) și care stimulează fenomenele de depunere a dentinei terțiare (neodentinogeneza).
3. ETAPA DE REFACERE ORTOPEDICĂ
1. Alegerea unei metode și a unui material de restaurare de durată corespunzător cazului clinic
Materialele utilizate în restaurarea directă de durată a pierderilor de structură dură dentară sunt amalgamul sau materialele compozite (microhibride, cu nanoumplutură, nanohibride), ormoceri, giomeri, compomeri, cimenturi cu ionomeri de sticlă).
Materialele utilizate în tehnicile indirecte sunt ceramica, aliajele metalice, compozitul.
Alegerea tehnicii de restaurare
A. În cazul tehnicilor directe, se selectează o tehnică de aplicare a materialului de restaurare în concordanță cu caracteristicile acestuia și cu caracterisicile cazului clinic.
1. În cazul aplicării amalgamului
Amalgamul este produs, frecvent astăzi, mecanic, cu ajutorul mixerelor, iar apoi este preluat și transportat cu ajutorul portamalgamelor. Apoi este fulat, porție cu porție în cavitate, din centru spre periferie, pănă la umplerea cu ușor exces. Se folosesc apoi brunisoarele care favorizează realizarea unei închideri marginale foarte bune. Se efectuează apoi modelarea morfologică cu gura deschisă cu ajutorul cioplitoarelelor (carverelor) și apoi cea funcțională, cu gura închisă. Momentul în care se efectuează finisarea și lustruirea depinde de tipul de amalgam utilizat.
2. În cazul aplicării compozitului vâscos
Aplicarea compozitului vâscos în cavități de clasa I-a se realizează prin mai multe tehnici:
– tehnica de aplicare anatomică în masă a compozitului (tehnica bulk) într-o singură porție (doar masă de smalț) în cazul preparațiilor mici;
– tehnica de aplicare anatomică stratificată este tehnica de elecție în preparații medii și extinse implicând aplicarea inițială a masei de dentină (unul sau mai multe porții), urmată de aplicarea ulterioară stratificată de compozit, cu refacerea succesivă și fotopolimerizarea fiecărui cuspid. Modelarea se realizează cu ajutorul instrumentarului manual, anatomia fiecărui cuspid refăcându-se prin exprimarea fiecărui strat pe pantele cuspidiene restante.
– tehnica de aplicare în straturi oblice a masei de dentină (1-2 straturi) și a masei de smalț din profunzime către suprafață în preparații medii și extinse;
– tehnica de refacere cu conformator ocluzal individual (stamp technique). În cazurile clinice în care suprafața ocluzală nu prezintă întreruperi extinse de origine carioasă, la începutul tratamentului, înaintea excavării, se înregistrează o cheie de ocluzie din material fluid (digă fluidă, compozit fluid, silicon transparent) (susținută frecvent de microaplicatoare) la nivelul zonei respective. Aceasta se va reutiliza la finalul etapei ortopedice, aplicându-se pe dintele protejat cu o folie de teflon înainte de așezarea ultimului strat de smalț.
– tehnica de refacere în ocluzie cu ajutorul unor benzi transparente. O bandă transparentă se aplică pe fața ocluzală respectivă după aplicarea ultimului strat de smalț, solicitând ulterior pacientului să ocludă în intercuspidare maximă. Se fotopolimerizează din toate direcțiile posibile, solicitându-se apoi dezocluzia cu fotopolimerizarea suplimentară din toate sensurile.
B. În cazul tehnicilor semidirecte/indirecte
Incrustația reprezintă un corp rigid, confecționat în afara cavității bucale, după o machetă directă sau după o amprentă și o machetă în laborator, având forma și dimensiunile adecvate pentru a reconstitui exact cavitatea pregătită anterior în dinte, în care va fi apoi fixată cu ciment. Acesta trebuie să corespundă exact cavității practicate în dinte.
Materialele de confecționare pot fi: metal – nobil cu continut ridicat de aur (916%0) seminobil Au-Pd-Ag (Palidor);Ag-Pd (Paliag), porțelan, compozit (materiale hibride).
Avantajele sunt rezistență superioară, închidere marginală bună, arie de contact corespunzătoare, preparare minimă.
Dezavantaje sunt prețul mai ridicat și tehnica mai laborioasă cu mai multe etape intermediare.
Contraindicații: în cazuri cu carioactivitate crescută, în cazuri cu igienă defectuoasă, în leziuni coronare mici, în anomalii dentare.
Clasificare:
După aspectul estetic: nefizionomice sau fizionomice;
După zona restaurată: singulare sau elemente de agregare.
1. Etapele timpului ortopedic al metodei semidirecte:
– introducerea compozitului după lubrefierea preparației;
– la cavitățile de clasa a II-a se aplică matrice transparentă și pana reflectorizantă;
– fotopolimerizarea;
– îndepărtarea piesei din cavitate cu ajutorul unei sonde dentare;
– fotopolimerizarea în afara cavității bucale încă 60 de secunde;
– tratamentul termic și fototermic în cuptor la 123 grade timp de 5 minute, combinația dintre lumină și căldură asigurând o polimerizare completă a compozitului;
– adaptarea finală la care se urmărește integritatea marginală a piesei, contactul cu dinții vecini și antagoniști, culoarea inlay-ului;
– se mai pot efectua eventuale retușuri;
– demineralizarea marginilor de smalț, aplicarea adezivului pe suprafața inlay-ului și plasarea sa în cimentul de sigilare din cavitate, sub izolare cu digă;
– îndepărtarea excesului ocluzal și proximal, polimerizare scurtă și rapidă, după care se mai verifică dacă în zona proximală nu mai există surplus, pentru a putea fi îndepărtat, deoarece rășina parțial polimerizată permite îndepărtarea eventualelor resturi, apoi se face polimerizarea definitivă, timp de 3 minute (1 minut ocluzal, 1 minut vestibular și 1 minut oral).2
2. Etapele timpului ortopedic al metodei indirecte în restaurarea cu incrustații din compozit:
– amprentarea cu materiale elastomerice, bifazică sau monofazică, cu siliconi de poliadiție sau polieteri;
– modelul se toarnă din gipsuri extradure (arcada) și dure (soclul);
– modelarea este directă, cu rașină compozită, care se aplică pas cu pas în cavitatea condiționată în prealabil cu lac separator:
• se aplică stratul bazal, grosimea ~1mm;
• în cuptor se fotopolimerizeaza pentru 3 minute;
• se aplică straturi succesive de dentină (culoarea dominanta a inlay-ului);
• fotopolimerizare 3 minute pentru fiecare strat;
• în final, se aplică un strat de transparent total, care permite vizualizarea integrală a culorii inlay-ului;
• se adaugă un alt strat transparent ușor opac, mai intens în zonele proximale (pentru culoarea estetică);
• nuanțări estetice: pete, marmorații cu mase speciale;
• stratul final este smalț;
– modelul + inlay-ul modelat se introduc într-un cuptor pentru fotopolimerizare (60-90 secunde) ;
– examenul intaoral: presiuni moderate, se constată eventualele retușuri marginale;
– tratament cavitate + inlay : gravaj acid al cavității (acid fosforic 37%), spălare, uscare, aplicare de adezivi. 2
3. Etapele timpului ortopedic ale metodei indirecte în restaurarea cu incrustații din ceramic:
– în cabinet, amprentarea cu materiale elastomerice, bifazică sau monofazică, cu siliconi de poliadiție sau polieteri;
– în laborator, turnarea modelului și realizarea incrustaților ceramic prin mai multe metode:
1. turnare (tehnologia DICOR)
(materialul ceramic topit este turnat in tipar, acest miez urmand a fi placat cu mase ceramice);
2. presare – injectare (tehnologia EMPRESS – SYSTEM) (metodă mai precisă);
3. modelare directă (tehnologia VITA in CERAM) (ceramică aluminoasă sau zirconică modelată – cel mai sigur si economic procedeu pentru protezele integral ceramice);
4. frezare computerizata (tehnologia CEREC SYSTEM) (amprentarea este computerizată, iar incrustatia este realizată direct în cabinetul medicului stomatolog);
5. frezare mecanica (CELLAY SYSTEM -Mickronia), neasistată de calculator.
– în cabinet, se verifică corectitudinea execuției în laborator în afara gurii și apoi în gură: culoarea, punctele de contact interdentare, adaptarea marginală, ocluzia cu hârtie de articulație;
– izolare cu digă;
– toaleta cavității și a inlay-ului;
– aplicarea sistemului adeziv pe inlay, uscare cu jet ușor de aer;
– aplicarea unui strat fin de material compozit dual de cimentare pe suprafața sa și aplicarea lui în preparație;
– eliminarea excesului, polimerizare 5 secunde, eliminarea excesului, fotopolimerizare 3 minute.
Avantajele incrustațiilor ceramice în raport cu alte restaurări: oferă o estetică superioară, sunt piese care conferă o rezistență foarte bună, sunt mult mai conservatoare.
Materiale utilizate în restaurarea reliefului ocluzal
Materialele utilizate în restaurarea reliefului ocluzal sunt nefizionomice (amalgamul dentar) și fizionomice (materiale aderente).
AMALGAMUL DENTAR
Amalgamul dentar este un material de obturație de durată, nefizionomic, plastic în momentul introducerii în cavitate, neaderent și care devine rigid după priză. El este rezultatul amestecului dintre mercur și unul sau mai multe metale.
Tipurile de amalgam dentar
Amalgamul dentar, în funcție de numărul de metale ce compun aliajul poate fi:
– binar – rezultat din combinația mercurului cu un singur metal și singurul care a fost
utilizat până de curând este amalgamul rezultat din combinarea Hg cu Cu.
Au mai fost încercate și combinațiile cu cadmiu sau paladiu, dar aceste
amalgame s-au dovedit a fi nocive, friabile și casante;
– ternar – rezultat din amestecul mercurului cu două metale Ag și Sn în proporții egale;
– cuaternar – rezultat din amestecul mercurului cu 3 metale Ag, Sn și Cu în proporție de
65%Ag, 25%Sn și 6% Cu.
După conținutul în Cu al aliajului, amalgamul dentar poate fi:
– cu aliaj convențional, sărac în Cu (mai puțin de 6%) și care conține:
– argint – 68 – 70%,
– staniu – 26 – 27%,
– cupru – 2 – 5%,
– zinc – 0 – 1%.
Proporția dintre mercur și aliaj este de 45 – 50%Hg / 50 – 55% aliaj.
Mai poate conține urme fine de aur, platină și mercur 2 – 3% și atunci aliajul se numește preamalgamat.4
– aliaj cu conținut crescut de cupru, sub 2 forme, cu compoziție simplă Ag-Sn-Cu-Zn și cu faza dispersată de aliaje Sn-Ag și eutectic Ag-Cu.
După tipul particulelor aliajului acestea pot fi:
– cu pilitură formată din particule neregulate, așchii, produse prin tăierea lingoului de aliaj la un strung;
– cu particule sferice sau sferoidale, obținute prin pulverizarea aliajului încă lichid într-un gaz inert(cele sferice) sau atomizate sub apă(sferoidale);
– cu particule sferice sau sferoidale și particule neregulate, în proporții diferite. Un astfel de aliaj este cel numit – de dispersie – în care particulele sferice sunt de eutectic Ag-Cu în proporție de 2 părți la 1 parte pilitură convențională.
Aceste tipuri de aliaje pot fi cu conținut scăzut sau crescut de Cu.
Metalele ce intră în compoziția aliajului au următoarele caracteristici principale:
Argintul
– mărește rezistența amalgamului, reduce curgerea lui(flow);
– în concentrație mai mare de 70%, el crește duritatea amalgamului dar devine sfărâmicios și este mai greu de manipulat, priza este mai rapidă și crește tendința de expansiune a acestuia;
– o concentrație mai mică de 65% duce la un amalgam cu o duritate mai mică, timp de priză prelungit si are tendință de contracție. 4
Staniul
– ușurează amalgamarea, crește timpul de priză, scade expansiunea amalgamului după priză și scade rezistența și duritatea acestuia, crește coroziunea amalgamului.
Cuprul
– crește rezistența amalgamului, păstrează în limite optime coeficientul de dilatare, timpul de priză și rezistența la coroziune. În proporție de peste 15% este și antiseptic.
Zincul
– crește rezistența amalgamului, îi conferă un anumit luciu, previne oxidarea iar în concentrații de peste 0,01% și în condiții de umiditate produce expansiunea amalgamului. Aurul
– în unele aliaje se poate găsi în proporție de 2-3% formând aliaje preamalgamate care beneficiază de o amalgamare mai rapidă, dar în exces crește coeficientul de dilatare și rezistența mecanică și prelungește timpul de priză; la o concentrație mai mică amalgamul devine friabil.
Proprietățile fizico-chimice ale amalgamului
Rezistența la compresiune – este diferită de la un compus la altul (între 1000 și 5500 Kgf/cm²) dar depinde și de timpul parcurs de la reacția de priză. În general, după 7 zile de la reacția de priză se atinge rezistența maximă la compresiune și după aceea creșterile sunt mici și fără importanță. Aliajele convenționale au rezistență la compresiune între 1000 și 3500Kgf/cm², pe când aliajele non gama 2 au valori între 4500 și 5500Kgf/cm². Amalgamul rezultat din aliaj sferic se pare că are cea mai mare rezistență la compresiune.
Rezistența la tracțiune – este mai mică decât cea la compresiune și are valori cuprinse între 400 – 600 Kgf/cm², deci 1/5 din aceasta. Această rezistență este direct legată de rezistența marginală a restaurației și în special a marginilor subțiri de aceea presupune realizarea unor preparații în care unghiurile externe să fie în unghi de 90, astfel încât restaurația să realizeze cu pereții preparației legături cap la cap.
Cea mai rezistentă fază a amalgamului la această forță este faza gama, a particulelor nereacționate. Nu e o diferență esențială la rezistența la tracțiune între amalgamele convenționale și cele non gama 2.
Plasticitatea este posibilitatea de deformare permanentă sub acțiunea unei forțe.
Ea depinde de:
– cantitatea de argint din aliaj – cu cât e mai mare cu atât amalgamul e mai puțin plastic, mai dur ceea ce justifică adaosul de staniu, cupru, zinc ce-i îmbunătățesc plasticitatea;
– dimensiunea și forma particulelor – cu cât sunt mai mici și plasticitatea amalgamului e mai bună;
– timpul de triturare care cu cât e mai lung cu atât amalgamul e mai plastic;
– raportul de aliaj-Hg care diferă după forma particulelor, fiind mai mare la cele neregulate și mai mic la cele sferice (55% și 45%) pentru o plasticitate optimă.
Deformarea este proprietatea de a-și modifica volumul sub acțiunea unor solicitări peste limitele de elasticitate ale materialului. După priză, amalgamul prezintă o modificare a formei sale atât sub stres static cât și dinamic, cunoscută sub termenii de “flow” și “creep” sau curgere și fluaj. Aceasta face ca la 7 zile de la priza amalgamului, sub presiune, moleculele de amalgam să se reverse peste marginile cavității formând o muchie nesusținută ce ulterior va fi slăbită de coroziune putând fi fracturată. 4,5,6
Modificările dimensionale – respectiv dilatația și contracția sunt determinate pe de o parte de mecanismul de priză al amalgamului și pe de altă parte de temperatura din cavitatea bucală. În timpul prizei, prin absorbția mercurului de către aliaj, se produce o contractare a materialului (în faza gama) pentru ca în fazele gama 1 și 2 să se producă o dilatare rapidă a acestuia după care are loc din nou o contracție datorată difuziunii mercurului în particulele nereacționate ale fazei gama și apoi urmează o stabilizare. Ca urmare a acestei contracții la interfața dinte-restaurație apare o fisură. 4
Modificările volumetrice depind de :
– compoziția aliajului;
– dimensiunea particulelor în raport direct proporțional;
– raportul aliaj-mercur tot direct proporțional (cu cât Hg e mai mult și expansiunea
amalgamului e mai mare);
– durata de triturare care dacă e prelungită crește expansiunea amalgamului;
– timpul scurs de la triturare la condensare care nu trebuie să depășească 3 – 3,5 minute;
– contaminarea cu umezeală înainte de priză, ea crescând expansiunea amalgamului, etc.
Diferența de temperatură a amalgamului determină dilatarea lui care e mult mai mare decât cea a smalțului și dentinei; contracția de asemenea ceea ce duce la apariția percolării marginale.
Adezivitatea amalgamului este nulă, el fiind un material de obturație neaderent și de aceea aplicarea sa necesită cavități retentive. Astăzi pentru îmbunătățirea adezivității sale se încearcă utilizarea unor lacuri pe suprafața preparației sau și mai eficace sunt sistemele adezive speciale pentru amalgam cum ar fi Amalgambond, Amalgambond Plus, All-Bond 2, Panavia etc.
Proprietățile chimice
Coroziunea – reprezintă degradarea electrochimică a metalului sub acțiunea mediului bucal.
Amalgamul prezintă mai multe tipuri de coroziune:
– coroziune de suprafață – chimică, ce se caracterizează prin pierderea luciului și modificarea de culoare datorită sulfurării și oxidării. Ca urmare, pe suprafața restaurației apare un film de oxizi, sulfuri sau hidroxizi ce se poate distruge rezultând produși de coroziune ce determină apariția unei suprafețe rugoase;
– coroziunea la interfața dinte/restaurație – ce apare doar dacă între diferitele zone ale unei obturații există diferențe de concentrație în oxigen. Aceasta apare mai ales între pereții cavității și suprafața restaurației unde cantitatea de oxigen este mai mică decât pe suprafețele libere ale obturației. Faza cea mai sensibilă a mecanismului de priză la coroziune este gama 2, de aceea, pentru micșorarea acesteia se folosește amalgam non gama 2, mai rezistent la coroziune. Se realizează chiar, cu ajutorul produșilor chimici rezultați rezistenți la coroziune, o sigilare a spațiului dintre preparație și restaurație. 4,6
– coroziunea galvanică – apare datorită contactului dintre amalgam și alte metale sau aliaje în mediul bucal electrolitic cum ar fi cel între amalgam-aur, amalgam-aliaje protetice, amalgam nou-amalgam vechi, fenomen care diminuă în 2-3 zile prin coroziune.
Proprietățile biologice
– are proprietăți ușor antiseptice datorate acțiunii argintului și cuprului;
– prin manipulare incorectă în cabinet de către medic sau asistenta medicală, cum ar fi malaxarea între degete, în podul palmei, fără protecția mănușii, aruncarea pe jos a resturilor de mercur, șlefuirea și finisarea restaurațiilor de amalgam fără răcire, lipsa de aerisire corespunzătoare a cabinetului, depozitarea incorectă, etc., vaporii de mercur sau contactul direct cu acesta pot determina o intoxicație mercurială.
Calitățile amalgamului
– este ușor de preparat și manipulat;
– are preț de cost redus;
– este foarte rezistent la factorii chimici și mecanici din mediul bucal;
– se finisează și se lustruiește ușor;
– este radioopac;
– are stabilitate bună în mediul bucal;
– rezistența la abraziune este similară smalțului;
– are longevitate clinică mare;
– are proprietăți de autosigilare a interfeței restaurare/preparație;
– este cel mai puțin influențat de abaterile de la tehnica de utilizare;
– nu este iritant pentru pulpa dentară și parodonțiul marginal. 4
Defecte:
– nu are aderență la pereții cavității;
– este nefizionomic, de culoare cenușie, putând colora în timp țesuturile dure
dentare;
– foarte bun conducător de căldură și electricitate;
– poate crea bimetalism în contact cu alte aliaje sau metale din cavitatea bucală;
– amalgamează lucrările din aur deteriorându-le;
– suferă contracții și dilatări după inserarea în cavitate;
– suferă în timp coroziune electrochimică.
Indicațiile amalgamului de argint:
– obturarea cavităților de clasa I-a situate pe fețele vestibulare și orale ale molarilor și pe fețele ocluzale ale molarilor și premolarilor;
– obturarea cavităților de clasa I-a situate pe fețele palatinale ale dinților frontali când grosimea coroanei este mare nelăsând să transpară culoarea metalului;
MATERIALELE COMPOZITE
Rășinile compozite sunt materiale restaurative complexe, trifazice și au în compoziția lor:
– o fază organică polimorfă, continuă, constituind matricea;
– o fază minerală dispersată, formată din particule de umplutură;
– agentul sau faza de cuplare care realizează unirea componentei organice cu cea minerală.
Pe lângă aceste elemente de bază, rășinile compozite mai conțin sistemul de inițiere al prizei, stabilizatori sau inhibitori ai polimerizării, pigmenți și coloranți, impurități necontrolate și necontrolabile, elemente cu rol în obținerea unor calități optime ale compozitelor.
Compoziția chimică
Faza organică
Este o fază continuă, polimorfă, constituită dintr-un amestec de monomeri și aditivi (5%). Monomerii fazei organice sunt: – monomeri principali, de bază;
– monomeri de diluție, de adiție.
Monomerii principali
Monomerii principali au masă moleculară mare, contracție de priză mică, datorită structurii voluminoase, capacitate bună de umectare a țesuturilor dure dentare. Dezavantajul lor este că sunt toxici pentru țesutul pulpar și își modifică culoarea în timp.
Din cauza grupărilor OH secundare ce formează cu alte grupări OH din molecula de BisGMA punți de hidrogen, precum și datorită masei moleculare mari, monomerii de bază tip BisGMA, au vâscozitate crescută. Pentru a mări proprietățile hidrofile ale rășinii și pentru a-i scădea vâscozitatea s-a încercat eliminarea grupărilor OH secundare, precum și utilizarea unor monomeri alternativi bazați pe uretan dimethacrilați, care să înlocuiască parțial sau total BisGMA. Aceștia au vâscozitatea mai mică, sunt mai hidrofili și au o duritate mai mare.
Proprietățile cerute monomerilor de bază sunt:
– contracție minimă de polimerizare;
– vâscozitate și volatilitate mică;
– absorbție minimă de apă;
– aderență la țesuturile dure dentare;
– toxicitate minimă pentru pulpa dentară. 2
Monomerii de diluție
Monomerii de diluție au rolul de a dilua monomerul de bază. Ei au o masă moleculară mai mică decât monomerii de bază și au fost introduși în compoziția fazei organice a materialelor compozite pentru a le reduce vâscozitatea și a permite manipularea clinică mai bună a materialului. Aceștia sunt:
– TEG-DMA, un trietilen glicol dimetacrilat;
– EG-DMA, etilen glicol dimetacrilat;
– HEMA -hidroxietil metacrilat.
Denumiți în raport cu grupele polimerizabile ca monomeri diluanți:
– monofuncționali, cu o grupare polimerizabilă;
– bifuncționali, cu două grupări polimerizabile;
– trifuncționali, cu trei grupări polimerizabile,
ei reprezintă cam 25% din totalul masei organice.
Scăderea vâscozității masei organice, datorată acestor monomeri de diluție, permite umectarea ușoară a suprafețelor de smalț gravate acid. Diferențele de vâscozitate ale diferitelor materiale compozite aflate pe piață, se datorează proporției de monomeri de diluție pe care îi conțin. Grupările polimerizabile permit participarea monomerilor de diluție la reacția de polimerizare. 2
Aditivii, în proporție de 5% din componența fazei organice a compozitelor, diferă în raport cu modul de polimerizare.
Faza anorganică
Este cunoscută și sub denumirea de umplutură și conține, în general, substanțe minerale. Astăzi, majoritatea compozitelor noi conțin ca umplutură sticlă de silice cu conținut de bariu, silicat de aluminiu/litiu, siliciu amorf coloidal, florură de bariu, fibre de sticlă, oxizi, triclorură de yterbiu.
Particulele ce compun umplutura se deosebesc nu numai prin compoziția lor chimică ci și prin mărimea particulelor care pot fi:
– megaparticule (mai mari de 100 m);
– microparticule (între 10-100 m);
– midiparticule (între 1-10m);
– microparticule (între 0,01-0,1 m);
– nanoparticule (între 0,005-0,001 m),
Particulele mari se prepară din cuarț, sticlă, ceramică prin măcinare (mărunțire) și cernere, obținându-se particule ascuțite, sub forma de așchii. Mărimea lor se încadrează între 10-100 m. Pentru a se obține radioopacitate, la acestea se adaugă bariu, stronțiu, lantan.
Microparticulele cu diametru mediu de 0,01 m se prepară prin hidroliză și precipitare, sunt radiotransparente și alcătuite din SiO2 amorf. 2
Compozite convenționale moderne
Compozitele convenționale moderne încearcă să micșoreze neajunsurile semnalate ale primei generații, utilizând alte tipuri de umplutură, particule mai puțin dure decât cuarțul, care să permită obținerea prin măcinare a unor particule mai fine, care să realizeze suprafețe mai netede, mai ușor de șlefuit.
Apar astfel particulele cu dimensiuni submicronice, de ordinul a 0,1-0,04 m, realizate din silice coloidală. Aceasta se obține prin procese chimice și anume, prin arderea tetraclorurii de siliciu într-un amestec de H și O gazos, obținându-se hidrolizarea și precipitarea la temperaturi înalte a particulelor de oxid de siliciu, de unde și denumirea de silice pirolitică sau pirogenă. Particulele astfel obținute fiind foarte mici, cantitatea lor pe unitate de volum al materialului este mai mare, crescând foarte mult greutatea materialului. Ele permit o ameliorare importantă a aspectului estetic al restaurației permițând o finisare ce lasă în urmă suprafețe mai fine, mai netede.
Datorită particulelor mici, nu poate fi asigurat un conținut suficient de mare de umplutură, ceea ce face ca proprietățile mecanice ale acestor tipuri de materiale compozite să nu fie foarte bune. Ele au:
– o vâscozitate mare;
– un procent crescut de masă organică;
– un coeficient de expansiune termică mai mare decât celelalte materiale compozite;
– un coeficient crescut de absorbție al apei;
– un modul de elasticitate scăzut;
– sunt mai vulnerabile la abraziune.
Toate aceste neajunsuri au dus la apariția de noi tehnologii prin care microumplutura este încorporată în matricea organică. S-au realizat astfel:
– particule omogene – realizate doar experimental, obținute prin dispersarea particulelor mici de siliciu coloidal în matricea organică nepolimerizată, ceea ce duce la creșterea mare a vâscozității la concentrații mici de silice. Ele dau un aspect fizionomic foarte bun dar proprietățile materialului sunt slabe.
– particule heterogene – menite să mărească concentrația de microumplutură din compozit până la nivelul care să permită îmbunătățirea proprietăților lor mecanice nesatisfăcătoare cu particule omogene.
S-au folosit soluții tehnologice prin care să se realizeze particule cu dimensiuni mai mari de 20-30 m denumite complexe, care să permită o împachetare mai densă, dar să păstreze structura de microparticule. Aceste complexe sunt dispersate în faza organică în care anterior s-a dispersat silice coloidală pirolitică. Aceste particule pot fi:
– particule prepolimerizate sub formă de așchii. Pentru obținerea lor, rășina cu microparticule este polimerizată și apoi mărunțită sub formă de particule de umplutură și acestea sunt încorporate în rășini ce conțin microparticule de silice coloidală care apoi vor fi polimerizate după inserarea materialului în cavitate; prin această metodă se reduce contracția de polimerizare. 2,4
– particule prepolimerizate sferice, care permit o condensare optimă;
– complexe de microparticule condensate. Microparticulele de SiO2 sunt sinterizate într-o masă poroasă care se va măcina pentru a forma particule condensate de SiO2 cu diametrul de 25m. Acestea se încorporează, alături de microparticulele adiționale, în rășini nepolimerizate.
Rășina compozită microîncărcată poate fi BisGMA sau UDMA, și rășinile compozite astfel obținute pot fi auto sau fotopolimerizabile. Folosind o combinație de particule prepolimerizate sub formă de așchii cu complexe de microparticule condensate (aglomerate), va crește conținutul de microumplutură anorganică până la 75% (în greutate).
Pentru că acestea nu sunt radioopace, li se va încorpora yterbiu sau zirconiu care să le confere radioopacitatea necesară.
Compozite hibride
Acestea conțin o combinație de macro și microparticule, și sunt probabil cele mai folosite compozite. Datorită combinației amintite, îmbină calitățile celor două tipuri de particule și anume, calitățile fizice ale compozitelor cu particule convenționale cu cele estetice ale compozitelor cu microumplutură.
Principala modificare a acestora este în proporția și distribuția particulelor de diferite mărimi, pentru că, în funcție de acestea se mărește procentul de umplutură al rășinii. Ele conțin cam 70-80% umplutură organică, particulele umpluturii anorganice având dimensiuni ceva mai mici decât cele din compozitele convenționale, până la cele submicronice din compozitele cu microumplutură.
Particulele mici, submicronice, se găsesc dispersate și ocupă spațiile dintre particulele anorganice mari, neregulate. Astfel se îmbină proprietățile fizice ale celor două tipuri de compozite.
Rășina de bază a acestor compozite hibride este în general BisGMA, dar poate fi și UDMA și sunt, în general, radioopace și cel mai frecvent fotopolimerizabile.
Azi, în nomenclatura materialelor compozite apar termeni meniți să scoată în evidență mai clar compoziția și structura lor. Astfel, se utilizează în raport cu conținutul în umplutură minerală termenii de:
– compozite monomodale care la rândul lor pot fi:
– compozite convenționale, cu macroumplutură;
– compozite cu microumplutură:
– de înaltă densitate, create pentru dinții laterali, cu proprietăți fizico-chimice
ameliorate, cu structură heterogenă, cu complexe prepolimerizate, ce permit
o încărcare minerală suficientă;
– sferoidală, măcinate, indicate în special pe dinții laterali, a căror forme
neregulate și dimensiuni mici ale particulelor permit realizarea unei densități
ridicate a umpluturii;
– compozite bimodale – compozitele de primă generație tip Occlusion FulFil. 2,4
Proprietățile rășinilor compozite
Proprietățile rășinilor compozite depind de o serie de factori precum:
– tipul matricei, a rășinilor fazei organice;
– dimensiunea și compoziția particulelor de umplutură ale fazei minerale;
– tipul și cantitatea agentului de cuplare silanic.
Proprietățile mecanice
Duritatea
Unitatea de măsură pentru duritatea suprafeței rășinii compozite este indicele Knopp. Acesta diferă în funcție de tipul de material compozit. Astfel, la materialele compozite cu macroumplutură și la cele hibride, indicele Knopp este de 35 – 65 kg/mm², pe când la cele cu microumplutură este de doar 18 – 30 kg/mm². Duritatea restaurației depinde și de gradul de polimerizare și ea poate fi crescută cu 2 – 4% printr-o polimerizare adițională, după adaptarea ocluzală și finisarea restaurației.
Rezistența la uzură
Materialele de restaurație trebuie să prezinte o rezistență la uzură egală cu a smalțului din zona restaurată. Rășinile compozite au o uzură complexă:
– o degradare chimică, hidrolitică a componentelor sale;
– o degradare fizică a suprafeței restaurațiilor.
Degradarea fizică a restaurației la nivelul suprafeței sale este determinată de doi factori:
– abraziunea,
– oboseala materialului restaurator asociată cu stresul intermitent la care este
supus în timpul proceselor de masticație.
Această uzură se asociază cu o asprire a suprafeței restaurației datorată parțial (la compozitele cu microumplutură) zgârierii compozitului și pierderii particulelor de suprafață și datorită fricțiunii (la compozitele cu macroumplutură), ducând la o pierdere de substanță verticală importantă, neomogenă.
Pe suprafețele expuse unor forțe masticatorii mari apar microfisuri atât la suprafața restaurației cât și sub particulele de macroumplutură.
Importantă este și uzura smalțului dinților antagoniști care depinde de tipul de compozit utilizat. Cu cât particulele de umplutură sunt mai mari cu atât uzura suprafeței compozitului este mai mare și uzura dinților antagonisti mai importantă.
Compozitele cu particule de cuarț dau o uzură mai importantă smalțului dinților antagoniști decât cele cu bariu, staniu sau alte materiale de umplutură.
Fenomenul de oboseală a materialului compozit determină compromiterea restaurației, cu apariția de fisuri în matricea organică, ca urmare a solicitărilor masticatorii. În interiorul materialului de restaurație se produc modificări ce nu sunt vizibile cu ochiul liber și care mobilizează particulele de umplutură și subminează integritatea restaurației prin apariția de fisuri.
Modulul de elasticitate
Modulul de elasticitate indică rigiditatea materialului de restaurație și este măsurat în GPa. El diferă în raport cu tipul materialului compozit astfel:
– compozitele cu microumpluturi au modulul de elasticitate de 4-8 GPa;
– compozitele cu macroumpluturi și cele hibride au un modul de elasticitate de 8-19 GPa.
Cu cât cantitatea de umplutură este mai mare cu atât rigiditatea compozitului este mai mare, asemănătoare cu cea a dentinei (18,5 GPa ), dar mai mică decât a smalțului (82,5 GPa).
Materialele de restaurație cu un modul de elasticitate mic se deformează ușor sub acțiunea forțelor de masticație puternice, de aceea trebuie folosite materiale compozite cu modul de elasticitate ridicat, cu o valoare apropiată de cea a dentinei, mai ales în restaurarea dinților laterali.
Rezistența
Este proprietatea fizică care se referă la rezistența materialului compozit la compresiune și tracțiune. Ea este inferioară materialelor de obturație metalice (amalgame). Rezistența la compresiune este mai mare decât cea la tracțiune, fără implicații clinice deosebite.
Rezistența la fractură este importantă și ea se referă la energia necesară pentru a propaga o fractură în masa materialului compozit.
După priza finală a materialului, apar în masa restaurației microfisuri care pot duce în timp la fracturi, mai ales în zonele de minimă rezistență. Cu cât cantitatea de umplutură este mai mare și particulele au dimensiuni mai mari, cu atât rezistența la fractură a compozitelor este mai mare, astfel:
– compozitele cu microumpluturi au rezistența la fractură de 0,7-1,2 MN/m²
– compozitele cu macroumplutură și cele hibride au o rezistență la fractură de 1,4-2 MN/m².
Rezistența la fractură scade în timp în mediul bucal datorită absorbției apei și degradării fizice. 2,4
Proprietățile fizice
Coeficientul de dilatare termică
La rășinile compozite, coeficientul de dilatare termică este mult mai mare decât cel al dentinei, acest lucru având o importanță clinică deosebită. Astfel:
– coeficientul de dilatare termică al dentinei = 8×10 –6 C;
– coeficientul de dilatare termică al smalțului =11×10 –6 C;
– coeficientul de dilatare termică al compozitelor convenționale cu macroumplutură și hibride = 30×10-6 – 40×10 –6 C;
– coeficientul de dilatare termică al compozitelor cu microumplutură = 40×10-6-70×10-6 C.
Acest coeficient de dilatare termică face ca, la modificările de 1 grad ale temperaturii, restaurațiile de compozit să-și modifice dimensiunile de 3 ori mai mult decât dintele, și etanșeitatea închiderii marginale se alterează.
Difuzibilitatea termică a materialului arată capacitatea acestuia de a reacționa la stimulii termici temporari existenți în cavitatea bucală. Ea stopează transmiterea variațiilor termice din mediul bucal spre pulpa dentară.
Radioopacitatea
Pentru materialele compozite obținerea radioopacității necesită:
– utilizarea unor monomeri ce conțin brom, iod
– utilizarea umpluturilor anorganice radioopace cum ar fi sulfatul de bariu, wolframatul de calciu, fluorurile lantanidelor, care însă modifică proprietățile rășinilor compozite. Se mai poate utiliza trifluorura de yterbiu, zirconiu.
Radioopacitatea compozitelor este foarte importantă ea permițând clinicienilor să depisteze cariile secundare ce apar mai ales la nivelul restaurațiilor proximale, la marginea gingivală a acestora. Radioopacitatea se măsoară prin comparație cu aluminiul și e constantă în mediul hidric.
Absorbția apei și solubilitatea
Rășinile compozite reacționează în mediul bucal prin absorbție de apă. Această apă absorbită modifică proprietățile fizice și mecanice ale restaurației în sens negativ, al alterării lor, datorită scindării hidrolitice a silanului de umplutură. De asemenea, duce la prelungirea duratei polimerizării deci a tensiunilor de contracție.
Absorbția maximă de apă pentru o săptămână admisă de Specificația ADA e de
1,7 mg/cm², iar saturarea se produce după 2-5 zile.
Rășinile cu microumplutură au o absorbție mai mare a apei, de 1,5-2 mg/cm² pe când cele hibride și convenționale au un indice de absorbție al apei de 1,1 mg/cm² datorită volumului mai mare de procent de rășină.
O cantitate limitată de apă absorbită e benefică obturațiilor mari și aceasta pentru că ea va compensa într-o oarecare măsură contracția de priză.
După polimerizarea completă a rășinii compozite, solubilitatea acesteia în apă este relativ scăzută, de 0,01-0,06 mg/cm².
Absorbția apei și solubilitatea rășinilor compozite depind de:
– tipul și cantitatea de monomer de bază și diluanți; rășinile bazate pe UDMA au tendință mai mică de absorbție și solubilitate mai mică;
– este invers proporțională cu cantitatea de umplutură a rășinii. Cu cât procentul de umplutură este mai mic, cu atât absorbția de apă este mai crescută.
– gradul de polimerizare; cu cât monomerii reziduali sunt în cantitate mai mare cu atât crește și solubilitatea rășinii, un timp de polimerizare redus cu 25% face să crească absorbția de 2 ori, iar solubilitatea de 4-6 ori.
– interacțiunea dintre monomer și particulele de umplutură;
– gradul de solubilitate al moleculelor, cea mai puțin hidrofilă fiind TEGDMA;
– compoziția salivei, vâscozitatea ei. 4
Degradarea în mediul bucal
În timp, în mediul bucal se produce un proces de degradare al compozitului chiar dacă acesta nu e supus forțelor de masticație ci doar variațiilor chimice și termice. În acest proces de degradare sunt implicate:
– grupările metacrilat nereacționate, rămase după polimerizare care degradându-se mai repede, pot fi extrase din masa rășinii;
– degradarea hidrolitică a bariului și stronțiului ce poate duce la apariția unei presiuni la interfața rășină/umplutură și în consecință la apariția de microfisuri;
– apa sau atacul chimic, ca și variațiile termice duc, în timp, la cedarea agentului silanic de cuplare.
Stabilitatea coloristică
Restaurațiile compozite suferă în timp, în mediul bucal, o modificare a culorii. Aceasta apare datorită unor cauze : – extrinseci;
– intrinseci;
– o combinație între acestea.
Colorațiile extrinseci sunt determinate de alimente precum: ceaiul, Coca-Cola, cofeina și aceasta prin absorbția maximă de apă care are loc în primele 7-10 zile după inserarea materialului restaurator în preparație. Înainte de polimerizarea completă, ele pot pătrunde 3-5 m în masa compozitului ducând la colorarea acestuia.
Porozitatea sau rugozitatea suprafețelor restaurațiilor devin în timp favorabile colorării compozitului, datorită alimentelor dar și bacteriilor cromogene din placa bacteriană, ce au o suprafață prielnică de depunere. Cu cât polimerizarea este mai deficitară, cu atât aceste două defecte sunt mai importante.
Colorațiile intrinseci se datorează oxidării aminelor în exces în sistemul de inițiere chimică a polimerizării și în 1-3 ani apare o îngălbenire a restaurației.
La compozitele fotopolimerizabile se observă o deschidere a culorii și creșterea translucidității care se accentuează în 24 – 48 ore, datorită probabil descompunerii camforchinonei. Ele, pe termen lung, sunt stabile coloristic dacă polimerizarea a fost făcută corect. 4
Contracția de polimerizare
În timpul polimerizării, rășinile compozite suferă un proces de contracție de polimerizare care afectează foarte mult legătura la interfața dinte/restaurație.
Pentru compozitele convenționale, contracția volumetrică este de 10 – 25 %, ca și pentru compozitele hibride, pe când pentru compozitele cu microumplutură contracția de polimerizare are valori cuprinse între 20-25%.
La compozitele fotopolimerizabile, cam 60% din contracția totală are loc în primul minut de fotoinițiere și prelungirea timpului de activare nu duce la creșterea contracției totale. Contracția acestor materiale este centrifugă, spre sursa de lumină, ea este aceea ce tinde să îndepărteze rășina de pereții restaurației.
Ormocerii sunt materiale compozite cu rezistență mecanică superioară care sunt rezistenți la uzură și sunt, deci, indicați pentru restaurarea suprafețelor ocluzale.
CIMENTURILE IONOMERI DE STICLĂ (CIS)
Cimenturile ionomeri de sticlă s-au afirmat în ultimii ani tot mai mult în domeniul tratamentului restaurator, medicii stomatologi au căpătat experiență clinică în ceea ce privește tehnica de aplicare și a beneficiilor pe care le aduc.
După utilizarea lor sunt:
♦ cimenturi ionomeri de sticlă pentru cimentarea lucrărilor protetice;
♦ cimenturi ionomeri de sticlă pentru restaurații coronare indicate în:
– restaurarea leziunilor cervicale de etiologie carioasă sau necarioasă;
– tratamentul cariilor radiculare;
– restaurări ocluzale minimal invazive;
– restaurări proximale minimal invazive tip – tunel;
– cavitate în galerie (în șanț).
– restaurări provizorii (de urgență sau de așteptare);
– restaurarea dinților temporari;
– reconstituiri coronare în scop protetic;
– obturații apicale retrograde.
♦ cimenturi ionomeri de sticlă pentru – obturații de bază – tehnica sandwich clasică;
– tehnica sandwich deschisă.
– ca lineri – autopolimerizabili;
– fotopolimerizabili.
După compoziție chimică sunt : – CIS convenționale bicomponente,
pulbere-lichid;
– CIS anhidru;
– CIS fotopolimerizabile;
– CIS cu adaos de pulberi metalice.
După mecanismul de priză: – autopolimerizabile;
– fotopolimerizabile.
După modul de prezentare : – sistem bicomponent – nedozat;
– în capsule dozate.
– sistem anhidru dizolvat în – apă distilată;
– acid tartric.
– sistem monocomponent, fotopolimerizabil. 2,4
Compoziție chimică
Din punct de vedere chimic, cimenturile ionomeri de sticlă sunt poliacrilați complecși sau polialchenolați rezultați în urma combinării soluției apoase a copolimerului acidului acrilic cu un silicat dublu de aluminiu și calciu. Compoziția lor chimică e puțin cunoscută dar se știe că ei conțin silice și fluorite în raport de 1/1,7 și pot avea în proporție de până la 23% fluor.
Cimenturi ionomeri de sticlă convenționale
Cimenturile ionomeri de sticlă convenționale se prezintă sub forma bicomponentă :
pulbere, formată din :
-particule de sticlă cu diametrul de 20-50m care:
-la CIS de primă generație era o sticlă ternară de tip aluminosilicat poli-
alchenoic acid;
-la CIS moderne au o compoziție mai complexă, ele mai conțin: – fluoruri de aluminiu, calciu, natriu care se adaugă în scop:
– cariopreventiv;
– pentru creșterea rezistenței mecanice;
– scăderea gradului de transluciditate.
– particule de bariu, stronțiu, lanthan și o cantitate de corindon cu
scopul de a îmbunătăți: – transparența;
– opalescența;
– transluciditatea.
lichid, care:
– la prima generație de CIS este acidul poliacrilic;
– la cimenturile moderne este constituit din acizi policarboxilici, acizi organici, acidul poliacrilic obținut din polimerizare fiind indispensabil pentru legăturile CIS cu țesuturile dure dentare. Aceste molecule ale acidului determină, direct proporțional, creșterea rezistenței dar și a vâscozității cimentului, ducând la o îngreunare a realizării amestecului lichid-pulbere. La acizii utilizați în soluție apoasă se adaugă, pentru îmbunătățirea calității lor fizice:
acid itaconic sau maleic ce permit:
– o limitare a creșterii vâscozității cimentului;
– crește stabilitatea poliacizilor în soluții apoase.
acizi di și tricarboxilici (3-buten 1,2,3 dicarboxilic) pentru a crește: – rezistența mecanică finală;
– reactivitatea cimentului;
– aciditatea sa.
dar scade în același timp legăturile CIS cu structurile dure dentare.
acid tartric (~ 10%) ce permite: – prelungirea timpului de lucru;
– crește viteza reacției de priză.
Cimenturi ionomere de sticlă anhidre
Cimenturile ionomeri de sticlă anhidre sunt varianta recentă de CIS care prezintă acidul policarboxilic sub forma deshidratată (liofilizată), concentrat și amestecat direct cu pulberea. Pentru realizarea cimentului se amestecă pulberea astfel obținută cu apă distilată sau acizi (acid tartric).
Această malaxare va permite realizarea unui ciment foarte fin, utilizat pentru sigilare-cimentare.
Cimenturile ionomeri de sticlă autopolimerizabile fac priză prin inițiere acido-bazică, acidul fiind reprezentat de electroliți și baza de pulberea de sticlă.
Prin această reacție a sistemelor bicomponente particulele de sticlă sunt dizolvate, cu formarea unei soluții acide ortosilicică. 4
Cimenturi ionomeri de sticlă fotopolimerizabile
O cucerire relativ recentă, o reprezintă cimenturile ionomeri de sticlă care prezintă în plus fotoinițiatori de polimerizare, asemănători celor care se găsesc la rășinile compozite fotopolimerizabile rezultând astfel un compus hibrid.
Cimenturile ionomeri de sticlă fotopolimerizabile pot fi :
-sistem bicomponent – pastă – lichid sau pastă – pastă;
-sistem monocomponent – pastă.
Sistemele bicomponente pot fi – nedozate;
– dozate (capsule).
Pulberea CIS fotopolimerizabile conține un amestec de sticlă fluoro-alumino-silicat, acid tartric și acid poliacrilic modificat, iar lichidul lor este o soluție apoasă pe bază de HEMA, inițiatori solubili și activatori fotosensibili.
Reacția lor de priză este dublă:
– o reacție chimică clasică tip acid – bază, cu formarea unui gel poliacrilat;
– o reacție de formare a unui gel de silice (silicogel) care întărește și leagă particulele de sticlă.
Aplicarea cimenturilor ionomeri de sticlă în această formă cere mult timp (10 minute) de lucru și lasă grupări metacrilat nepolimerizate; de aceea, s-a introdus un sistem tripolimerizabil, ce prezintă o a treia reacție de priză relativ rapidă, inițiată de un catalizator.
Ea permite dezvoltarea unor proprietăți fizice optime și acolo unde lumina nu poate pătrunde. Este o autopolimerizare la întuneric a grupurilor metacrilice ce se desfășoară în 3 faze:
– reacția acid-bază inițiată în momentul în care pulberea intră în contact cu lichidul și care se poate derula și la întuneric;
– o reacție autoinițiată a radicalilor liberi metacrilici, inițiată tot de contactul pulbere-lichid;
– o reacție fotoinițiată a radicalilor liberi metacrilici, declanșată de lumina lămpii de fotopolimerizare.
Ea produce fotopolimerizarea materialului până în zona în care lumina poate penetra materialul. 4,5,6
Cimenturi ionomeri de sticlă modificate cu particule metalice
Cimenturile ionomeri de sticlă modificate cu particule metalice reprezintă o altă variantă a cimenturilor ionomeri de sticlă, apărute din dorința continuă de a îmbunătăți unele din proprietățile fizice ale CIS convenționale, în principal rezistența la abraziune. Acestea prezintă două categorii:
– un sistem mixt, alcătuit din sticlă de alumino-fluoro-silicat care reacționează cu un acid acrilic și formează o matrice de săruri ce înconjoară particulele de sticlă nereacționate și pulberea metalică;
– ciment alcătuit din sticlă reactivă ce a fost fuzionată termic cu particule metalice (Ag) înainte de a fi transformată în pulbere.
Această sticlă îmbogățită cu argint va reacționa cu acidul acrilic și va forma o matrice de săruri ce va înconjura particulele nereacționate.
Diferența dintre cele 2 tipuri de CIS îmbogățite cu pulbere metalică este că, la a doua categorie de cimenturi modificate, nu există particule metalice libere în compoziție după priza materialului.
Un astfel de material este Cermet la care, între particulele de sticlă și metal s-au stabilit legături omogene foarte puternice și care conține particule de metale nobile (Au, Ag, dioxid de titan, paladiu) sau sistemul de cimenturi ionomere Ketac-Silver.
Aceste cimenturi cu adaosuri de metale au următoarele caracteristici:
– rezistență la abraziune, compresiune, duritate superioară CIS convenționale;
– o cromatică mai asemănătoare smalțului, datorită oxidului de titan;
– priză rapidă;
– sunt mai puțin sensibile la contaminarea cu apă.
Aceste proprietăți le indică pentru restaurarea dinților temporari. 4
Proprietățile cimenturilor ionomeri de sticlă
Cimenturile ionomeri de sticlă se caracterizează prin:
contracție de priză minimă;
expansiune termică similară cu cea a țesuturilor dure dentare și o conductibilitate termică redusă, asemănătoare cu cea a dentinei;
sunt sensibile la umezeală atât în timpul inserției cât și în primele ore de la aplicare;
rezistența la uzură este scăzută, ceea ce le face inutilizabile în zone în care există stopuri ocluzale în ocluzie centrică, contacte interdentare sau funcții incizale;
au o suprafață rugoasă care determină acumulare de placă bacteriană dar sunt bine tolerate de parodonțiul marginal, ceea ce le indică în restaurările leziunilor de colet de tip abraziv sau eroziv. Au o mare rezistență la abraziune.
modulul de elasticitate este mai mic decât al cimenturilor convenționale;
duritatea de suprafață și rezistența la compresiune este mai bună decât a cimenturilor policarboxilice;
aderență foarte bună atât la nivelul smalțului cât și al dentinei asigurând o închidere marginală bună.
La nivelul smalțului aderența lor este mai bună decât la nivelul dentinei, permițând reducerea infiltrațiilor marginale și această aderență se realizează prin mijloace fizico-chimice, prin legături ionice și legături polare (punți de hidrogen).
Aderența nu necesită gravare acidă, ci doar o condiționare a plăgii dentinare cu acid poliacrilic 10% timp de 20 secunde sau acid poliacrilic 40% (Durelon) pentru 10 secunde, urmată de spălare cu apă călduță 30 secunde. Aderența se produce și în mediu umed.
biocompatibilitatea asupra țesutului pulpar și a parodonțiului marginal este recunoscută, totuși, în cavitățile profunde, la care se apreciază că stratul de dentină este sub 0,5 mm, se indică aplicarea lor peste un liner cu hidroxid de calciu și aceasta pentru că s-a constatat că în aceste situații pot determina necroză pulpară.
au efect cariostatic fiind donatoare de fluor și după priză, cu efect în prevenirea cariei secundare marginale și a recidivei de carie. Ele pot absorbi și alți ioni de fluor din mediu pe care ulterior pot să-i elibereze în țesuturile dentare înconjurătoare.
stabilitatea coloristică este mai bună decât a cimentului silicat în timp însă, suferă o infiltrare a materialului care determină creșterea opacității sale. Sunt mai puțin estetice decât compozitele și mai opace. Transluciditatea lor depinde de grosimea stratului de ciment, o grosime de 1 mm, oferindu-le o transluciditate optimă.
timpul de priză inițial este de 3 – 8 minute, iar cel final de 24 h fiind influențat de umiditate, temperatura mediului ambiant care cu cât e mai ridicată cu atât timpul de priză se scurtează, de raportul dintre părțile componente ale cimentului și de mărimea particulelor.
au o manevrabilitate relativ simplă și rapidă și sunt mai rezonabili din punct de vedere economic.
În ultimii ani asistăm la apariția a o serie de cimenturi ionomeri de sticlă cu calități mecanice din ce în ce mai performante. Un astfel de preparat este Ketac-Molar, ionomer de sticlă cu vâscozitate mare, indicat pentru zona posterioară a arcadelor dentare și care se remarcă printr-o putere mare la compresie, abraziune minimă, solubilitate scăzută dar și printr-un comportament la fulare similar cu cel al amalgamului dentar. Prezintă 4 culori ce asigură o bună estetică dinților posteriori. 2,
Un alt preparat din gama glassionomerilor convenționali este ChemFlex recomandat de către fabricant pentru utilizarea lui în zone de stres ocluzal și în cavități situate pe dinții posteriori și este socotit un material ideal pentru utilizarea în tehnica restauratoare atraumatică.
Studiu clinic al incidenței leziunilor coronare ocluzale
Prima parte a cercetării personale cuprinde o analiză statistică a leziunilor coronare ocluzale identificate pe un lot de pacienți.
Material și metodă
Studiul statistic a implicat analiza a 90 de leziuni carioase cavitare ocluzale.
Acesta s-a desfășurat în cadrul unui cabinet individual de medicină dentară din mediul urban, pe o perioadă de un an. Cazurile clinice au fost reprezentate de carii cavitare, primare și secundare, cu orificiu mic/mediu/mare de deschidere. Analiza a cuprins 75 de pacienți (40 de femei și 35 de bărbați), cu vârste cuprinse între 16 ani și 48 de ani (fig.1).
Etapele principale ale protocolului de lucru au fost: curățarea dinților, întocmirea foilor de observație, obținerea acordului pacientului, înregistrarea cazurilor clinice de interes și întocmirea graficelor statistice.
Fig. 1 – Repartiția pacienților pe grupe de vârstă
Rezultate și discuții
57% dintre leziunile carioase ocluzale identificate au aparținut suprafețelor ocluzale maxilare, restul fiind diagnosticate la mandibulă (fig.2).
Fig. 2 – Distribuția cariilor ocluzale la nivelul arcadelor
21% dintre cariile ocluzale maxilare au fost carii primare localizate pe molarii de 6 ani, iar 27% au fost identificate pe molarii de 12 ani. 16% și, respectiv, 6% au reprezentat carii primare și, respectiv, secundare pe premolarii secunzi (fig.3).
Fig. 3 – Distribuția cariilor ocluzale la maxilar
Cele mai multe leziuni carioase ocluzale la mandibulă au fost cele primare de pe molarii de 6 ani (26%), urmate tot de carii primare dar identificate pe molarii de 12 ani. Premolarii primi și secunzi au prezentat același număr total de leziuni carioase (8%) (fig.4).
Fig. 4 – Distribuția cariilor ocluzale la mandibulă
Aproape un sfert dintre cariile maxilare cu orificiu mediu și mare de deschidere au fost diagnosticate pe primii molari. Leziunile carioase cu orificiu mic de deschidere au avut incidență redusă, atât molarii, cât și premolarii fiind implicați în aceeași măsură (18%)(fig.5).
Fig. 5 – Distribuția cariilor ocluzale la maxilar în funcție de dimensiunea
orificiului de deschidere
La mandibulă, cariile cu orificiu mare de deschidere au fost identificate în aceeași proporție pe cei doi molari (13%), iar cele cu deschidere medie au reprezentat 32% din totalul leziunilor ocluzale identificate la acest nivel (fig.6).
Fig. 6 – Distribuția cariilor ocluzale la mandibulă în funcție de dimensiunea
orificiului de deschidere
Cele mai profunde carii ocluzale maxilare au fost găsite pe molari în proporții aproape egale (15%), 12% dintre cele cu adâncime medie fiind diagnosticate pe premolari. Cariile superficiale au reprezentat o cincime din total (10% pe premolari, 8% pe molari) (fig.7).
Fig. 7 – Profunzimea leziunilor carioase ocluzale maxilare
Aproape jumătate dintre cariile mandibulare au avut profunzime foarte mare, molarii fiind cei mai afectați (20% pe primii molari, 15% pe molarii secunzi). 36% dintre cariile ocluzale ale acestei arcade au avut adâncime medie, molarii fiind mai afectați (26%) (fig.8).
Fig. 8 – Profunzimea leziunilor carioase ocluzale mandibulare
Rezultatele acestui studiu statistic indică o incidență ușor mai mare a cariilor ocluzale la maxilar decât la mandibulă, cele mai multe leziuni carioase fiind localizate pe molari și având profunzime mare și medie (în proporții apropiate). Cele mai numeroase cazuri clinice au avut profunzime medie atât la maxilar, cât și la mandibulă. Cariile secundare au reprezentat aproape o treime din leziunile carioase identificate, 70% dintre ele fiind marginale unor obturații coronare fizionomice.
Restaurarea morfologică și funcțională a reliefului ocluzal – situații clinice
Scopul acestui studiu personal a fost acela de a evalua eficiența clinică a două metode de restaurare coronară directă de durată.
MATERIAL ȘI METODĂ
Acest studiu personal a inclus 80 de situații clinice reprezentând leziuni carioase cavitare ocluzale. Acestea au fost primare și secundare, orificiile carioase de deschidere având dimensiuni mici/medii/mari.
Acestea au fost refăcute ortopedic cu ajutorul a două metode de restaurare: metoda de restaurare anatomic stratificată și metoda indexului ocluzal. 60 de cazuri clinice au fost rezolvate cu ajutorul primei metode (cu aceeași tehnică de lucru, dar folosind trei categorii diferite de instrumente de mână), iar 20 de cazuri clinice au fost tratate cu ajutorul metodei indexului ocluzal.
Situațiile clinice au beneficiat de tratament în cadrul unui cabinet medical individual de medicină dentară într-un interval de un an și jumătate. Cazurile clinice au aparținut la 71 de pacienți, cu vârste cuprinse între 19 de ani și 48 de ani (60% femei, 40% bărbații).
Cazurile clinice au beneficiat de un protocol de lucru comun, particularitățile clinice ale fiecăruia generând etape specifice diferitelor situații. Etapele generale au fost:
1. Curățarea suprafețelor dentare;
2. Examinarea clinică și întocmirea fișei de observație;
3. Alegerea culorii;
4. Evidențierea stopurilor ocluzale cu ajutorul mediilor de înregistrare;
5. Asigurarea controlului umidității câmpului operator;
6. Etapa de excavare și finisare a marginilor preparației;
7. Toaleta cavității prin îndepărtarea resturilor de țesuturi dure rezultate în urma excavării, a urmelor de sânge, salivă;
8. Etapa de dezinfectare și de protecție pulpo-dentinară:
În preparațiile de profunzime medie, etapa s-a realizat prin aplicarea la nivelul peretelui parapulpar a unei obturații de bază propriu-zise din cimenturi cu ionomeri de sticlă modificate cu rășini, urmată de hibridizarea plăgii dentinare restante.
Sistemul de adeziune folosit a fost un sistem de generația a V-a, etapele principale fiind următoarele:
– demineralizarea (gravajul acid) diferențiat cu acid ortofosforic 35% timp de 30 de secunde pe smalț și 15 secunde pe dentină (aplicare inițială pe smalț pentru 15 secunde urmată de aplicare ulterioară pe dentină pentru încă 15 secunde);
– spălare cu apă pentru 15-30 de secunde și uscare intermitentă, neintempestivă, în reprize de maxim 1-2 secunde;
– aplicare de primer pe bază de acetonă și adeziv în sistem monocomponent.
Prima etapă a constat în frecarea suprafețelor dentinare cu ajutorul periuțelor sau aplicatoarelor speciale timp de 30-60 de secunde pentru a face legătura între dentina hidrofilă și adezivul hidrofob, urmată de uscarea foarte ușoară a suprafețelor dentinare.
A doua etapă a constat în aplicarea a unul sau două straturi cu fotopolimerizare succesivă (20-40 de secunde) cu rol de adeziv, cu aplicarea de fiecare dată a unui jet ușor de aer pentru subțierea și extinderea stratului.
În preparațiile profunde, protecția pulpo-dentinară s-a realizat mai întâi activ prin aplicarea în zonele cele mai profunde ale peretelui parapulpar a unei baze intermediare de hidroxid de calciu autopolimerizabil care a fost ulterior acoperită cu o obturație de bază propriu-zisă din cimenturi cu ionomeri de sticlă modificate cu rășini.
Etapele ulterioare de hibridizare a plăgii dentinare sunt cele enumerate mai sus.
9. Etapa de refacere morfofuncțională a implicat utilizarea aceluiași compozit nanohibrid și al aceluiași compozit fluid pentru modelare.
Cele două tehnici de refacere a reliefului ocluzal au fost:
– tehnica anatomic stratificată de aplicare a materialului de restaurare cu refacerea cuspizilor în ordinea descrescătoare a dimensiunii lor.
Materialul a fost aplicat în porții mici, întâi la nivelul zonelor dentinare supraiacente materialului ionomer de bază propriu-zisă și apoi la nivelul smalțului. Compozitul a fost aplicat consecutiv sprijinirii capului activ al instrumentului la nivelul pantelor cuspidiene restante, cu exprimarea porției de material și modelarea conform reliefului-reper.
Compozitul vâscos a fost aplicat și modelat cu ajutorul a trei categorii de instrumente de mână.
– tehnica de refacere morfofuncțională cu conformator ocluzal individualizat (metoda indexului ocluzal).
În cazurile clinice cu orificiu de deschidere foarte mic, s-a realizat o amprentare inițială a suprafeței ocluzale cu ajutorul unui material siliconic transparent. Un microaplicator a fost introdus în masa de material înainte de priză, având rol, ulterior, în manevrarea amprentei. Materialul de restaurare de durată a fost aplicat în straturi și fotopolimerizat succesiv, stratul superficial fiind modelat consecutiv aplicării amprentei pe suprafața de compozit moale, nefotopolimerizat.
Instrumentele de mână utilizate pentru aplicarea și modelarea compozitului nanohibrid au fost:
1. CompoRoller (Kerr) are în alcătuire o piesă de mână autoclavabilă, activă la ambele capete, cu gâtul în contraunghi și vârfuri interșanjabile rigide, de forme diferite, din elastomer termoplastic de unică folosință (fig.9, fig.10A-F).
Fig. 9 – Instrumentul de modelat CompoRoller
A B C D E F
Fig. 10 – Vârfurile de plastic dur ale instrumentului CompoRoller:
A- spatulă; B- cilindru; C- conic; D- ovoid; E- roată; F- cilindro-conic.
2. OptraSculpt (Ivoclar Vivadent) are în alcătuire un instrument de mână din oțel inoxidabil și plastic, autoclavabil, și vârfuri de silicon, cu diferite forme, de unică folosință care se adaptează la capetele acestuia (fig.11).
Fig. 11 – Două dintre capetele active ale instrumentul OptraSculpt:
A- sferă; B- cilindru bizotat.
Vârfurile din silicon prezintă șase forme diferite (spatula, cilindru, cilindru bizotat, piramida, vârf, sferă) și se pot roti 360ș, putând fi utilizate în orice poziție. Materialul din care sunt confecționate reduce lipirea compozitului ușurând manipularea și favorizând aplicarea acestuia.
3. OptraSculpt Next Generation (Ivoclar Vivadent) reprezintă o variantă modernă a lui OptraSculpt (fig.12).
Fig. 13 – Instrumentul OptraSculpt Next Generation
Prezintă un instrument de mână autoclavabil cu două capete active la care se pot adapta trei tipuri de vârfuri flexibile de silicon de unică folosință (fig.13).
Fig. 13 – Instrumentul de mână OptraSculpt NG
Fig. 14 – Extremitățile instrumentului de mână
Cele trei configurații ale capetelor active sunt: daltă, fuloar cu cap rotunjit și minge de rugby și se pot roti. Materialul din care sunt realizate vârfurile active este flexibil, compozitul nu se lipește, manipularea acestuia fiind, astfel, foarte comfortabilă.
Vârfurile sunt depozitate într-o cutie specială cu trei compartimente de unde pot fi adaptate în foarte multe poziții direct la nivelul capetelor instrumentului de mână (fig.15).
A B C
Fig. 15 – Capetele active din silicon adaptate la extremitățile instrumentului de mână:
capul-fuloar; B- capul daltă; C- capul ovoid.
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Cazul clinic 4
Pacienta D.C., 42 de ani, s-a prezentat la medic solicitând înlocuirea obturației vechi de pe molarul mandibular stâng. Examenul clinic obiectiv a evidențiat prezența la 36 a unei carii secundare unei obturații vechi de amalgam (fig.16).
Fig. 16 – 36 – carie secundară marginală
Etapa chirurgicală a îndepărtat structurile care nu au mai putut fi conservate (material de obturație vechi, dentină infectată, smalț demineralizat), rezultând o cavitate de clasa I foarte profundă modificată pentru materiale aderente (fig.17).
Fig. 17 – 36- cavitate profundă
modificată pentru materiale aderente
Etapa chirurgicală s-a realizat cu ajutorul frezelor sferice la turație înaltă și convențională și a unor instrumente abrazive cu forme variate și cu granulație mare (pentru finisarea marginilor cavității).
Tratamentul plăgii dentinare a constat în aplicarea unei baze intermediare de hidroxid de calciu autopolimerizabil și a unei baze propriu-zise cu ciment ionomer de sticlă modificat cu rășini. Stratul hibrid corespunzător pereților dentari restanți pentru aplicarea materialului de restaurare de durată de tip compozit nanohibrid a fost realizat cu ajutorul unui sistem adeziv de generația a V-a (fig.18).
Fig. 18 – 36 protejat pulpo-dentinar activ și pasiv
În acest caz clinic compozitul nanohibrid hibrid a fost aplicat cu ajutorul instrumentului OptraSculpt (Ivoclar Vivadent)(vârful cilindru bizotat). Cuspizii au fost refăcuți anatomic stratificat, pantă cu pantă, în următoarea ordine: mezio-lingual (fig.19A,B), disto-lingual (fig.19C), mezio-vestibular (fig.21A,B), centro-vestibular (fig.21C,D), disto-vestibular (fig.21E).
A B
C
Fig. 19 – Restaurarea cuspizilor linguali:
A,B – cuspidul M-L; C – cuspidul D-l.
Restaurarea anatomic stratificată a celor doi cuspizi lingual este prezentată în imaginea 20.
Fig. 20 – Aspectul cuspizilor lingual restaurați
A B
C D
E
Fig. 21 – Restaurarea cuspizilor vestibulari:
A,B – cuspidul M-V; C,D – cuspidul C-V; E – cuspidul D-V.
Imaginea lui 14 restaurat fizionomic morfofuncțional este prezentată în figura 22.
Fig. 22 – 36- aspectul final al restaurării
Cazul clinic 10
Pacienta D.G., 38 de ani, s-a prezentat în cabinetul de medicină dentară solicitând tratamentul pierderii de structură dură dentară și modificărilor de culoare de pe al doilea molar mandibular drept. Examenul clinic obiectiv a detectat o carie ocluzală cu orificiu mediu de deschidere pe 47 (fig.23).
Fig. 23 – 47- carie ocluzală
În cadrul etapei chirurgicale s-a îndepărtat smalțul demineralizat și dentina infectată cu ajutorul unor freze sferice la turație redusă. Marginile cavității obținute au fost finisate cu ajutorul unor instrumente abrazive cu granulație variată (fig.24). Cavitatea de clasa I modificată pentru materiale aderente rezultată a avut profunzime mare. Astfel, protecția pulpo-dentinară a fost realizată cu hidroxid de calciu autopolimerizabil și a unui CIS modificat cu rășini. A fost utilizat un sistem adeziv de generația a V-a (fig.25).
Fig. 24 – 47 – cavitate de clasa I Fig. 25 – 47 – protejat pulpo-dentinar
În acest caz clinic compozitul hibrid utilizat a fost aplicat cu ajutorul instrumentului CompoRoller (Kerr). Cuspizii au fost restaurați anatomic stratificat în următoarea ordine: mezio-vestibular (fig.26A,B), disto-vestibular (fig.26C,D), mezio-lingual și disto-lingual (fig.26E,F). Au fost folosite vârful spatulă și cel conic.
A B
C D
E F
Fig. 26 – Restaurarea cuspizilor:
A,B– cuspidul M-L; C,D – cuspidul D-V; E – cuspidul D-L.
Restaurarea lui 47 este prezentată în imaginea 27.
Fig. 27 – 47 – restaurat morfologic și funcțional
Cazul clinic 46
Pacientul D.I., 26 de ani, a solicitat tratamentul modificării de culoare de pe primul premolar stâng maxilar. Examenul clinic obiectiv a evidențiat o carie ocluzală cu orificiu mic de deschidere la 24 (fig.28).
Fig. 28 – 24 – carie ocluzală
Excavarea a îndepărtat structurile care nu au mai putut fi conservate, rezultatul fiind reprezentat de o cavitate de clasa I modificată pentru materiale aderente superficială (fig.29).
Tratamentul plăgii dentinare s-a realizat cu ajutorul sistemului adeziv de generația a V-a.
În acest caz clinic compozitul hibrid utilizat a fost aplicat cu ajutorul instrumentului OptraSculpt NG (Ivoclar Vivadent)(vârful daltă și vârful ovoid) și a pensulelor cu păr de animal. Primul a fost restaurat cuspidul vestibular (fig.30A,B,C), iar apoi cel palatinal (fig.31 A,B,C,D). Șanțurile și fosetele au fost accentuate cu ajutorul capului ovoid (fig.32).
Fig. 29 – 24- cavitate de clasa I superficială
A B
C
Fig. 30 – Refacerea cuspidului vestibular cu ajutorul capului daltă OptraSculpt NR:
Refacerea pantei meziale; B- Utilizarea pensulei pe panta mezială;
C- Refacerea pantei distale.
A B
C D
Fig. 31 – Refacerea cuspidului oral cu ajutorul capului daltă OptraSculpt NR:
Refacerea pantei meziale; B- Utilizarea pensulei pe panta mezială;
Refacerea pantei distale; D- Utilizarea pensulei pe panta mezială;
Fig. 32 – Accentuarea șanțurilor și fosetelor cu capul ovoid OptraSculpt NR
Imaginea lui 24 restaurat morfofuncțional este prezentată în figura 33.
Fig. 33 – 24- aspectul final al restaurării
Cazul clinic 63
Pacienta B.A., 29 de ani, a solicitat tratamentul colorației prezente pe al doilea molar mandibular stâng. Examenul clinic obiectiv a identificat o leziune carioasă în șanțurile și fosetele ocluzale ale lui 37 (fig.34).
Fig. 34 – 37 – carie ocluzală
Acest caz clinic a fost rezolvat cu ajutorul metodei de realizare a indexului ocluzal (stamp technique). Înaintea etapei chirurgicale, suprafața ocluzală neîntreruptă de orificii mari de deschidere s-a amprentat cu ajutorul unui material siliconic transparent (fig.35)(Registrado Clear, Voco)(fig.36A), în care a fost înglobat capătul activ al unui microaplicator (fig.36B).
Fig. 35 – Materialul de amprentă transparent
A B
Fig. 36 – Amprenta suprafeței ocluzale: A- pe dinte; B- după priză.
Preparația de clasa I realizată cu freze sferice la turație înaltă și convențională a avut profunzime medie și a fost protejată pulpo-dentinar cu ajutorul unui ciment ionomer de sticlă modificat cu rășini și a unui sistem adeziv bicomponent (fig.37).
Fig. 37 – 37 – cavitate de clasa I protejată pulpo-dentinar
Aplicarea compozitului s-a realizat strat cu strat, anatomic, de la cuspidul cel mai mare la cuspidul cel mai mic, cu fotopolimerizarea succesivă a fiecărei porții de compozit aplicate. Amprenta de silicon transparent a fost aplicată peste ultimul strat (superficial) de compozit nefotopolimerizat întins pe toată suprafața ocluzală, cu exercitarea unei ușoare presiuni. Suprafața ocluzală rezultată a reprodus caracteristicile morfologice originale ale lui 37 înainte de tratament. Marginile preparației au avut, însă, nevoie de finisare care s-a realizat cu instrumentar mecanic adecvat.
Imaginea restaurării lui 37 restaurat cu material compozit nanohibrid este prezentată în figura 38.
Fig. 38 – Aspectul restaurării ocluzale a lui 37
Fiecare dintre modalitățile descrise de restaurare ocluzală a fost utilizată pentru câte 20 de cazuri clinice.
Obturațiile realizate au fost evaluate clinic de către doi medici (un medic specialist și un medic rezident) la sfârșitul tratamentului, după trei luni și după șase luni de la restaurare.
Fiecare medic a analizat obturațiile realizate și a acordat un calificativ. Acestea au avut valorile 1, 2 sau 3: 1 – obturație corectă; 2 – obturație incorectă (care trebuie corectată);
3 – obturație incorectă (care trebuie reaplicată).
Criteriile care au stat la baza calificativelor acordate au fost:
1 – restaurarea morfologică și funcțională a suprafeței ocluzale;
2 – calitatea adaptării marginale a materialului de restaurare de durată;
3 – alegerea culorii.
Analiza statistică s-a realizat după înregistrarea valorilor oferite de către cei doi practicieni cu pregătire clinică diferită.
La sfârșitul tratamentului, 80% dintre obturațiile realizate cu OptraSculpt (Ivoclar Vivadent) au fost corecte, 15% au avut nevoie de corectări, o singură obturație necesitând înlocuirea (fig.39).
Fig. 39 – Obturațiile realizate cu OptraSculpt la sfârșitul tratamentului
Aplicarea compozitului cu CompoRoller (Kerr) a condus la realizarea a 15 obturații corecte, 3 obturații care au avut nevoie de corectări și 2 obturații pentru care s-a indicat reaplicarea (fig.40).
Fig. 40 – Obturațiile realizate cu CompoRoller la sfârșitul tratamentului
OptraSculpt NG (Ivoclar Vivadent) a contribuit la realizarea celui mai mare procent de obturații corecte (80%), doar 2 obturații având nevoie de corectare (fig.41).
Fig. 41 – Obturațiile realizate cu OptraSculpt NG la sfârșitul tratamentului
Metoda realizării indexului ocluzal a generat la sfârșitul tratamentlui cele mai multe obturații incorecte, câte 20% dintre ele având nevoie de corectare, respectiv, de înlocuire (fig.42).
Fig. 42 – Obturațiile realizate cu metoda indexului ocluzal la sfârșitul tratamentului
Obturațiile incorecte au fost corectate sau reaplicate cu ajutorul aceleiași metode cu care au fost realizate inițial. Principala deficiență detectată a fost închiderea marginală incorectă.
După trei luni, nici una dintre obturațiile realizate (după refacere și corectare) nu a prezentat deficiențe, iar după șase luni, 1 obturație realizată cu OptraSculpt (Ivoclar Vivadent), 1 obturație realizată cu CompoRoller (Kerr) și 3 obturații realizate cu metoda indexului ocluzal au avut nevoie de corectări.
Utilizarea tuturor instrumentelor de mână a avut rezultate bune, OptraSculpt NG (Ivoclar Vivadent) dovedindu-se a fi cel mai eficient, urmat de CompoRoller (Kerr) și OptraSculpt (Ivoclar Vivadent) cu rezultate asemănătoare.
Metoda indexului ocluzal a condus la realizarea celui mai mare număr de obturații cu închidere marginală incorectă. Motivul acestor rezultate este faptul că toate obturațiile realizate cu această metodă au avut nevoie de finisare la nivelul închiderii marginale, materialul compozit refluând ușor consecutiv aplicării conformatorului ocluzal individualizat peste materialul de restaurare nefotopolimerizat.
Metoda de aplicare anatomic stratificată cu ajutorul diferitelor instrumente de mână realizează închiderea marginală pas cu pas, o dată cu refacerea fiecărei pante cuspidiene. Consecutiv adaptării în ocluzie, finisarea este frecvent necesară, dar nu obligatoriu la nivelul închiderii marginale.
Concluzii
1. Studiul statistic privind incidența cariilor ocluzale pe un lot de pacienți, a indicat o frecvență mare a cariilor primare și secundare, cu profunzime medie și mare, pe molarii primi și secunzi, maxilari și mandibulari.
2. Al doilea studiu personal a indicat că utilizarea tuturor instrumentelor de mână a avut rezultate bune, OptraSculpt NG (Ivoclar Vivadent) dovedindu-se a fi cel mai eficient, urmat îndeaproape de CompoRoller (Kerr) și OptraSculpt (Ivoclar Vivadent) cu rezultate asemănătoare.
3. Metoda indexului ocluzal a condus la realizarea celui mai mare număr de obturații cu închidere marginală incorectă.
Motivul acestor rezultate poate fi acela că toate obturațiile realizate cu această metodă au avut nevoie de finisare la nivelul zonei de închidere marginală, materialul compozit refluând ușor consecutiv aplicării conformatorului ocluzal individualizat peste materialul de restaurare nefotopolimerizat.
4. Metoda aplicării anatomic statificate a compozitului vâscos conduce la o adaptare foarte bună a materialului de restaurare în fiecare zonă de închidere marginală, capetele active ale instrumentelor și pensulele adaptând corect fiecare porție de compozit la țesutul dur al pantei cuspidiene existente. Ajustarea ocluzală este frecvent necesară consecutiv adaptării funcționale, finisarea neimplicând, de cele mai multe ori, regiunile de închidere marginală.
5. Aplicarea anatomic stratificată cu ajutorul instrumentelor de mână, spre deosebire de metoda indexului ocluzal, este laborioasă și necesită timp de lucru crescut dar este mai eficientă din punct de vedere clinic, conducând la realizarea unui număr mai mare de obturații ocluzale cu morfologie corespunzătoare și închidere marginală corectă.
Bibliografie
1. Romînu M, Bratu D, Uram-Țuculescu S, Muntean M, Fabricky M, Carmen Colojoară, Meda Negruțiu, Bratu E. Aparatul dento-maxilar. Date de morfologie funcțională clinică, Ed. Helicon, Timișoara, 1997: 324-359, 415-417.
2. Mariana Brândușa Popa. Estetica în Odontoterapia Restauratoare, Ed. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2002: 80-140.
3. Elena-Cristina Marcov. Manual de odontoterapie restauratoare, vol. 2, Instrumentarul utilizat în odontoterapia restauratoare, Ed.Ars Docendi, București, 2012: 260-329.
4. Andreescu C, Mariana Brândușa Popa. Odontoterapie Restauratoare, Ed. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003.
5. Hilton TJ, Ferracane JL, Broome JC. Summitt’s Fundamentals of Operative Dentistry, A Contemporary Approach, 4th Ed, Quintessence Publishing, 2013.
6. Heymann HO, Swift EI, Jr., Ritter A. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry, 6th Ed, Elsevier, 2014.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Morfologia suprafețelor ocluzale [311631] (ID: 311631)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.