Morfologia Arterei Splenice

CUPRINS

Introducere 3

Istoricul circulației splenice 5

Material și metodă de lucru 10

Morfologia arterei splenice 12

Segmentarea splenică 20

Embriologie și anatomie comparată 23

Originea, traiectul și locul de terminare al arterei splenice 27

Modul de terminare al arterei splenice 35

Anastomoze 46

Segmentarea splinei 47

Concluzii 56

Bibliografie 61

=== scan0051 ===

Tabel nr. I. Locul terminării arterei splenice

1

=== scan1 ===

INTRODUCERE

Anatomia, știință, bazată pe observație, dar mai ales bazată pe practică, dispune de un foarte bogat material de studiu. In cadrul acestei complexități tematice, splina reprezintă o părticică a acestui tot unitar care este organismul. Mult timp s-a considerat că lipsa splinei din organism nu aduce nici un dezavantaj acestuia, omul putând supraviețui și fără splină. Având în vedere multiplele sale roluri în organism, în ultimii ani sunt căutate mijloace care să ducă la conservarea acestui organ, pe cât mai mult posibil.

Una din marile cuceriri ale chirurgiei moderne, este trecerea de la o practică chirurgicală mutilantă, de exereză, la una conservatorie, cât mai fiziologică.

In lumina acestei noi orientări, asemenea rezolvări favorabile ale problemei chirurgiei conservatorii a plămânului, ficatului, rinichiului, splina apare și ea, ultima, în atenția cercetătorilor și chirurgilor, constituind un motiv de investigare atât ca valoare morfologică, cât mai ales aplicativă, organizarea ei vasculară pledând net în favoarea unei chirurgii conservatorii.

Argumentele (organ fără importanță, pericolul hemoragiei) care păreau să pună capăt capitolului de chirurgie conservatorie în domeniul splinei, par să cedeze în fața considerentelor fiziologice precum și a progresului tehnic, care asigură o bună hemostază și sutură, dublate de o cicatrizare perfectă.

O serie de factori atrag atenția:

-dezvoltarea fără precedent a automobilismului cu creșterea concomitentă a accidentelor de circulație, cu rupturi traumatice ale splinei;

-marea gamă a intervențiilor chirurgicale abdominale, ce duc adesea la lezarea pur operatorie a splinei (literatura dă o frecvență de 22%);

-creșterea în condițiile actuale a situațiilor care duc la rupturi traumatice ale splinei: prin dezvoltarea mișcării sportive de masă, întreceri sportive: atletism, ciclism, motociclism, box, gimnastică, putând cauza rupturi splenice.

Creșterea numerică a situațiilor mai sus menționate, care duc automat la privarea organismului de splină, cu toate consecințele nefavorabile, imediate sau la distanță, ale splenectomiilor, într-un procentaj de loc neglijabil.

Rolul pe care-1 joacă splina în apărarea imunologică împotriva infecțiilor este bine cunoscut și aceasta constituie încă un motiv pentru a evita pe cât posibil splenectomiile totale și de a încerca executarea splenectomiilor parțiale, cu păstrarea a cât mai mult țesut splenic. Din acest motiv studiul segmentării vasculare a splinei, anatomic și experimental, a fost încercat de mai multe decenii, dar numai după anii 1960, o dată cu perfecționarea mijloacelor de intervenție chirurgicală, dar mai ales după o mai bună punere la punct a studiului circulației anerio-venoase splenice, a început să dea rezultate bune.

in anul 1979 MORGENSTEIN adună din literatura de specialitate un număr de 300 de splenorafii și splenectomii parțiale, la care nu a mai fost necesară nici o neintervenție chirurgicală.

=== scan10 ===

MORFOLOGIA ARTEREI SPLENICE

Artera splenică este cea mai fixă din cele trei ramuri ale trunchiului celiac; destinată splinei și ganglionilor limfatici eșalonați pe traiectul său pe care îi irigă în totalitate, pancreasului, stomacului și marelui epiploon pe care irigă parțial, este prin distribuția sa spleno-pancreatico-gastro-epiplooică. Este sinuoasă pe aproape toată întinderea traiectului său.

Origine, traiect, terminare

Artera se naște aproape întotdeauna din trunchiul celiac, fie prin trifurcație, fie prin bifurcație în arteră hepatică și arteră splenică; excepțional se desprinde din artera mezenterică superioară sau direct din aortă și, în acest din urmă caz, trunchiul celiac este aproape întotdeauna absent (1% din cazuri).

Cel mai frecvent, originea sa este situată la dreapta liniei mediane și la nivelul marginii superioare a pancreasului

cp p p-s

Fig. 4 – Cele trei segmente ale arterei splenice: celiaco-pancreatic, pancreatic și pancreatico-splenic.

.

De la originea sa, artera se îndreaptă transversal de la dreapta la stânga din regiunea celiacă spre hilul splinei; ea încrucișează fața anterioară a aortei abdominale, apoi se aplică pe fața posterioară a corpului pancreasului; după aceea, abordează marginea superioară a pancreasului, apoi apare pe fața anterioară a cozii pancreasului unde trecerea sa determină un șanț mai mult sau mai puțin evident (șanțul vaselor splenice); se termină în grosimea epiploonului pancreatico-splenic cam la 2,5 cm medial de hilul splinei.

In traiectul său, ea descrie numeroase sinuozități dispuse într-un plan frontal și, printre acestea, 2/3 depășesc întotdeauna marginea superioară a pancreasului; uneori descrie adevărate anse vasculare.

=== scan11 ===

Această arteră este rectilinie la fat și sugar, sinuozitățile sale vor apare la copil, ele mărindu-și importanța cu vârsta subiectului; aceasta se datorește dezvoltării inegale a pancreasului și splinei în raport cu artera splenică.

In ansamblul său, artera splenică descrie o curbură cu concavitatea anterioară, identică cu cea a corpului și cozii pancreasului, cărora le este satelit, această curbură fiind în raport cu fața posterioară a stomacului.

Dimensiuni

Lungimea sa variază între 15-22 cm. Calibrul său este sensibil egal cu cel al arterei hepatice, uneori chiar este superior, fiind de 5 mm la originea sa. Raporturi

Considerând-o în raport cu pancreasul artera este suprapancreatică la origine, prepancreatică la terminarea sa și retropancreatică în majoritatea traiectului său, de unde diviziunea clasică în trei segmente.

1. In segmentul său suprapancreatic, foarte scurt, lung de aproximativ 2 cm, artera splenică ocupă regiunea cel iacă a lui Luschka, limitată: în jos, prin marginea superioară a pilorului; la stânga, prin porțiunea verticală a micii curburi a stomacului și în sus, prin fața inferioară a ficatului; ea este mediană și paramediană stângă aplicată pe aorta abdominală care o separă de cisterna Pecquet și pe pilierul stâng al diafragmului și mușchiul lui Treitz, care o separă de coloana vertebrală.

In această regiune, se îndepărtează de trunchiul celiac, trunchiul său de origine, care îi oferă în general o direcție oblică în jos și la dreapta, ca și de artera hepatică cu care determină la originea sa un unghi obtuz și atunci când vena coronară a stomacului se varsă în terminarea venei splenice sau în trunchiul spleno-mezenteric, ea se angajează totdeauna în unghiul pe care îl formează arterele splenică și hepatică.

In fine, în timp ce artera splenică alunecă sub peritoneul parietal posterior, artera hepatică și artera coronară a stomacului ridică fiecare un repliu peritoneal cu concavitatea opusă; acestea delimitează prin marginile lor libere orificiul bursei omentale, care permite comunicarea între bursa subhepatică și bursa retro gastrică.

In plus semnalăm la acest nivel grupul celiac al ganglionilor limfatici al lanțului lombo-aortic în care se termină limfaticele splinei.

Ea corespunde:

a. inferior, tuberozității omentale de care este foarte aproape și cu care uneori este în contact; posterior, pancreasul și dedesubtul arterei splenice, vena omonimă se îndepărtează în unghiul ascuțit al arterei, pentru a se uni posterior gâtului pancreasului cu vena mezenterică inferioară; trunchiul spleno-mezenteric care rezultă aluunecă transversal și formează limita superioară a patrulaterului Rogie în aria căruia ia naștere pe rața anterioară a aortei artera mezenterică superioară;

b. superior, lobul lui Spiegel și originea arterei diafragmatice inferioare stângi, de care totuși rămâne depărtată; din contra, ea este imediat suprapusă de plexul solar și intră în raport special cu ganglionul semilunar stâng, al cărui corp
intern primește ramul solar al pneumogastricului drept, în timp ce cornul extern primește marele și mijlociul splanhnici stângi.

Din plexul solar și plexul celiac se desprind filete nervoase care însoțesc artera splenică pentru a constitui plexul splenic; c. anterior, artera splenică este

=== scan12 ===

acoperită de peritoneul parietal posterior al bursei omentale care o separă de această cavitate și de micul epiploon (pars flaccida a lui Toldt).

în segmentul retro-pancreatic, artera este sinuoasă și unele din sinuozități apar deasupra marginii superioare a pancreasului, dar niciodată nu vom găsi artera sinuoasă întinzându-se pe marginea superioară a pancreasului pe toată întinderea sa.

Vena splenică, mult mai voluminoasă deecât artera, căreia îi este subiacentă, mai puțin sinuoasă cu direcție aproape orizontală și în contact cu artera în cea mai mare parte; posterior pancreasului ea se unește cu mica venă mezenterică pentru a forma trunchiul spleno-mezenteric; mai rar, ea se varsă direct în vena portă; în spatele corpului pancreasului se găsește constituit pediculul splenic căruia i se adaugă nervii veniți din plexul solar și trunchiurile limfatice splenice, satelite ale vaselor omonime.

In acest segment, artera splenică corespunde:

a. anterior, corpului pancreasului pe care vasele splenice creează uneori un șanț, în vecinătatea marginii superioare; artera furnizează multiple ramuri glandei; prin intermediul său ea răspunde în mod egal bursei omentale și feței posterioare a
stomacului, care se sprijină pe corpul pancreasului.

b. posterior, prin intermediul fasciei retro-pancreatice a lui Toldt corespunde capsulei suprarenale stângi și pediculului renal stâng (dar acesta din urmă este în general situat puțin sub arteră) și feței anterioare a rinichiului stâng
conținut în loja sa; artera sau mai exact marginea superioară a pancreasului, marchează limita inferioară unde foița peritoneală posterioară a bursei omentale tapetează fața anterioară a lojei renale, regiunea unde rinichiul stâng răspunde
direct feței posterioare a stomacului.

în segmentul prepancreatic și intraligamentar, de lungime variabilă, artera se plasează anterior cozii pancreasului, după ce ocolește oblic de la dreapta la stânga marginea sa superioară la unirea corpului cu coada și la nivelul unei incizuri, frecvent foarte vizibile pe aceste margini: șanțul vaselor splenice.

Ea parcurge acest drum între două foițe ale epiploonului pancreatico-splenic, întins între pancreas și nilul splinei, reprezentând limita stângă a bursei omentale și prin intermediul foiței anterioare a epiploonului pancreatico-splenic care o acoperă, artera răspunde bursei omentale și stomacului. După ce a încrucișat fața anterioară a cozii pancreasului, ea încrucișează fața anterioară a rinichiului stâng, înainte de a aborda hilul splinei.

In general, diviziunbea sa în două ramuri terminale se face puțin medial de nilul splinei (aproximativ 2,5 cm), dar uneori bifurcarea sa poate fi prematură, anterior cozii pancreasului și, în acest caz, nu mai este cuprinsă în grosimea epiploonului pancreatico-splenic ci ramurile sale terminale.

La nivelul terminației sale, artera splenică și ramurile sale sunt în raport cu ganglionii din hilul splinei și uneori cu micile spline supranumerare suspendate de un ram vascular.

în tot traiectul ei, artera este însoțită de vena sa omonimă, nesinuoasă care îi este subiacentă, de trunchiul și de ganglionii limfatici ai lanțului splenic și de plexul nervos cu originea în plexul celiac.

In rezumat, ne arată că artera splenică prezintă două părți distincte:

a: una fixă retroperitoneală și în totalitate juxtapancreatică;

=== scan13 ===

b. cealaltă, mobila, în general foarte scurtă, intraperitoneală (sau mai exact intraligamentară) și parțial juxtapancreatică, care ocupă epipîoonuî pancreatico-splenic.

Ramuri colaterale

In traiectul său, artera splenică furnizează ramuri colaterale care sunt: ramuri pancreatice, artera cardio-tuberozitară posterioară, artera polară superioară a splinei, ramuri ganglionare și artera gastro-epiplooică stângă.

1. Ramuri pancreatice: sunt în număr variabil, de la 4 la 8 în medie. Ele iau naștere în cea mai mare parte pe parcursul arterei; cu traiect descendent, unele sunt foarte scurte și se bifurcă pe marginea superioară a corpului pancreasului într-o ramură anterioară și una posterioară, care se ramifică fiecare pe fețele pancreasului; altele, mai lungi, dar mai subțiri, parcurg de o parte și de alta fețele organelor cărora li se distribuie.

Destul de frecvent, un ram pancreatic principal, relativ voluminos, pătrunde glanda la nivelul feței posterioare a tuberozității omentale, apoi se divide în două ramuri intraglandulare care iau direcții opuse (diviziunea în T inversat), una pentru corp și pentru coadă, iar cealaltă pentru corp. Printre ramurile pancreatice, una, numită artera pancreática magna a lui Haller, este în general mai voluminoasă decât altele; ea se desprinde din artera splenică foarte aproape de originea sa și devine una dintre cele mai importante ramuri pancreatice ale arterei splenice; ea coboară pe fața posterioară a istmului unde se divide în două sau trei ramuri. Mai frecvent, această ramură naște din artera hepatică; uneori, dar mult mai rar, ea provine din artera mezenterică superioară.

Una din ramurile pancreatice care ia naștere aproape din terminarea arterei splenice se anastomozează traversând coada pancreasului cu terminarea arterei pancreatice inferioare stângi a lui Testut (anastomoza transglandulară).

Artera cardiotuberozitară posterioară (ramura gastrică posterioară ascendentă a lui Rio Branco) se desprinde din artera splenică, fie aproape de originea sa, fie mai frecvent în porțiunea sa retropancreatică, la 4 – 5 cm de origine. De calibru relativ important, ea urcă oblic la stânga, sub peritoneul parietal posterior al bursei omentale pe care îl ridică formând un repliu; ea ajunge la fața posterioară a marii tuberozități a stomacului la nivelul unghiului inferior a ligamentului freno-gastric, unde se ramifică în 4 sau 5 ramuri destinate feței posterioare și superioare a marii tuberozități și cardiei. Foarte frecvent, ea dă o ramură esofagiană, ascendentă care parcurge fața posterioară a esofagului abdominal și care se termină pe esofagul toracic după ce a traversat orificiul esofagian al diafragmei. Ea este echivalenta arterei cardiotuberozitare anterioare, ramură a arterei coronare a stomacului (gastrica stângă) și prin teritoriul său este eso-cardio-tuberozitară.

Artera polară superioară a splinei sau artera splenică supremă a lui Haller (lienalis suprema) este ultima ramură colaterală a arterei splenice; ia naștere uneori la nivelul șanțului vaselor splenice a marginii superioare a pancreasului, în epiploonul pancreatico-splenic, la câțiva milimetri înainte de bifurcație și, cum calibrul său este întotdeauna net inferior celui al celor două ramuri terminale, trebuie considerată o colaterală a arterei splenice. Conținută în epiploonul pancreatico-splenic, ea se îndreaptă oblic în sus și la stânga spre polul superior al slinei pe care îl pătrunde prin fața internă după ce se împarte în două sau trei

=== scan14 ===

ramuri. Când această ramură există, nu există în general ramuri gastrice posterioare ascendente.

Ramuri ganglionare sunt foarte subțiri și foarte scurte și sunt în număr variabil; sunt destinate ganglionilor limfatici ai lanțului splenic și în principal celor care se învecinează cu capul pancreasului.

Mod de diviziune, ramuri terminale

Diviziunea terminală a arterei splenice este destul de variabilă și în raport cu distanța de hilul splinei distingem două tipuri de terminare care sunt:

a. terminarea prehilară, foarte frecventă (3/4 din cazuri);

b. cealaltă, mai rar, terminarea juxtahilară în T culcat.

In terminarea prehilară (terminare precoce) artera se bifurcă sub forma unui Y culcat, la o distanță de hilul splinei care variază între 3 și 6 cm, în două ramuri de calibru aproape egal: ramura splenică superioară și ramura splenică inferioară; prima este în general mai voluminoasă decât cea de a doua și teritoriul său splenic este întotdeauna mai întins; uneori ea dă artera polară superioară a splinei și un vas scurt pentru marea tuberozitate a stomacului. In unghiul de separare a celor două ramuri, unghi în general obtuz, se desprind ramuri splenice etajate, cu atât mai lungi cu cât ele iau naștere mai aproape de bifurcație; aceste ramuri în număr de 5 până la 8 în medie, sunt însoțite de o venă satelită și străbat splina la nivelul nilului. Venele sunt situate postero-inferior arterelor corespondente.

In terminarea juxtahilară, artera se bifurcă chiar la nivelul nilului splinei sub formă de T culcat orizontal; cele două ramuri splenice, una ascendentă și cealaltă descendentă, aplicându-se pe hilul splinei între cele două linii de reflexie a celor două foițe ale epiploonului pancreauco-splenic, în traiectul lor fiecare din aceste ramuri dau ramuri foarte scurte care se desprind perpendicular pe aceste ramuri și care străbat imediat splina.

In primul caz, ramurile splenice au o dispoziție rad iară sau în evantai; în cel de al doilea caz, o dispoziție numită în "dinți de pieptene"; uneori se observă încrucișări arteriale în distribuția ramurilor splenice.

Ramurile splenice și venele lor satelite sunt conținute în grosimea epiploonului pancreatico-splenic și pătrund în splină la nivelul fosetelor vasculare ale nilului în număr de 5 până la 10 în medie.

Ramura splenică străbate parenchimul splenic în compania unei vene satelite și întotdeauna într-o teacă conjunctivo-vasculară comună și groasă; apoi fiecare arteră se divide în mai multe ramuri divergente care se orientează spre periferia organului; considerabil diminuate de volum după multiple diviziuni arteriale, vasele se separă pentru a merge izolat într-o teacă proprie.

Toate ramurile arteriale splenice sunt de tip terminal și se distribuie unui teritoriu al splinei bine determinat. Indiferent de ramurile lor splenice destinate splinei, ramurile splenice superioare și inferioare furnizează ramuri colaterale care sunt: artera gastro-epiplooică stângă și vasele scurte.

Artera gastro-epiplooică stângă

Această arteră este colaterala cea mai voluminoasă a arterei splenice; ea reprezintă segmentul terminal al arterei splenice embrionare care inițial este o arteră cu destinație gastrică.

=== scan15 ===

Origine, traiect, terminare

Artera își are originea în epiploonul pancreatoico-splenic ca o adevărată colaterală a ramurei splenice inferioare sau ca una dintre principalele ramuri splenice; uneori ia naștere direct din artera splenică aproape de terminarea sa, în vecinătatea originii arterei polare superioare a splinei; mult mai rar reprezintă o ramură de trifurcație a arterei splenice.

De la originea sa, ea coboară pe fața posterioară a stomacului, se dirijează oblic la stânga, anterior și în jos, spre polul inferior al splinei, apoi se încurbează spre dreapta pe marea curbură a stomacului; ea penetrează în marele epiploon, își schimbă direcția îndreptându-se în jos și la dreapta paralel cu marea curbură; se termină anastomozându-se în plin canal cu artera gastro-epiplooică dreaptă ramură din artera gastro-duodenală, ea însăși ramura arterei hepatice, formând arcul arterial al marii curburi.

Raporturi

în raport cu traiectul său se pot distinge două segmente: unul retrogastric, celălalt juxtagastric.

în segmentul său retrogastric, artera este situată în epiploonul gastro-splenic; ea încrucișează posterior și la stânga fața internă a splinei; anterior, este mascată de corpul stomacului; în jos, corespunde la distanță părții terminale a colonului transversal și mezocolonului transvers.

în segmentul juxtagastric, artera merge în grosimea marelui epiploon apropiindu-se progresiv de marea curbură, pe care o urmează paralel la aproximativ 1,5 cm. Artera este cuprinsă în lama posterioară a marelui epiploon și această dispoziție permite ca prin disecția celor două lame a marelui epiploon, artera gastro-epiplooică stângă și ramificațiile sale să rămână în lama posterioară. In traiectul său este însoțită de vena omonimă, tributară venei splenice și de un lanț ganglionar limfatic (lanțul gastro-epiplooic stâng).

Ramuri colaterale

Pe parcursul traiectului său artera gastro-epiplooică dă următoarele ramuri colaterale:

a. una sau două ramuri pancreatice, aproape de originea sa, în fața anterioară a cozii pancreasului;

b. artera polară inferioară a splinei, arteră subțire și inconstantă destinată extremității inferioare a splinei;

c. artera circumflexă a marii curburi destinată versantului anterior al marii curburi pe care o putem omologa cu un vas scurt;

d. ramuri descendente gastrice, care se comportă față de pereții gastrici ca ramuri provenite din coronara stomacului;

e. ramuri descendente, epiplooice pentru marele epiploon.

Vasele scurte arteriale

Se numesc vase scurte arteriale sau artere scurte gastrice, ramuri în general subțiri dar totdeauna scurte provenite din artera splenică sau din ramuri colaterale sau terminale; ele sunt destinate corpului și marii tuberozități a stomacului. Vasele scurte arteriale sunt în număr variabil în medie de 5 până la 8; iau naștere la niveluri diferite, în epiploonul pancreatico-splenic; unele din partea terminală a arterei splenice, altele din ramurile sale, în particular, ramurile hilare ale splinei, din partea inițială a arterei gastro-epiplooice stângi și a arterei polare superioare a

=== scan16 ===

splinei. Ele merg în epiploonul gastro-splenic și abordează stomacul pe fața sa posterioară, aproape de marginea sa stângă, unde se ramifică. Câteva ramuri ale arterelor scurte înconjoară din posterior spre anterior marea curbură pentru a se distribui versantului anterior al stomacului Vasul scurt superior sau artera domului tuberozitar, în general mai voluminoasă și mai lungă decât celelalte își are originea întotdeauna în artera polară superioară a splinei. Frecvent, vasul scurt inferior se desprinde din artera gastro-epiplooică stângă.

tipuri de arteră splenică

In general modul de terminare al arterei splenice se clasifică în două grupe similare celor ale terminării arterei splenice, propuse de SSOSON -JAROSCHEWITCH în 1927:

Tipul distributiv (dispersat) în care trunchiul arterei splenice este scurt și terminarea arterei are loc la distanță de hil, ramurile sunt numeroase, iar unghiul dintre ele este de cele mai multe ori ascuțit.

Tipul condensat (magistral, maitre – typ) în care trunchiul arterei splenice este lung, terminarea are loc aproape de hil, ramurile sunt mai puțin numeroase, iar unghiul dintre ramurile arteriale este obtuz sau drept.

MICHELS în 1942, consideră tipul magistral, acela în care artera splenică se termină între coada pancreasului și nilul splinei și tipul dispersat, când originea ramurilor terminale ale arterei splenice are loc înaintea acestui nivel.

Același MICHELS, în 1955, consideră tipul magistral pe cel în care terminarea arterei splenice are loc la 1-2 cm de hil și tipul dispersat pe cel în care terminarea arterei splenice are loc la 2-12 cm de hil.

PATTEN și HOLLINSHEAD găsesc în 30% din cazuri tipul magistral și în 70% din cazuri pe cel distributiv.

ZAPPALA întâlnește tipul magistral în 24,6% din cazuri, iar Piqnand în două treimi din cazuri găsește tipul magistral și numai într-o treime din cazuri tipul dispersat.

Urmărind criterii morfologice și topografice, s-au făcut clasificări ale pediculului venos splenic în tipuri anatomice și tipuri chirurgicale.

In constatarea variabilității tipurilor anatomice de pedicul venos, este concepția lui RENARD din 1970, care clasifică aceste tipuri în 3 categorii:

1. Tipul dispersat, reprezentat prin spline cu 2 – 5 hiluri.

Tipul condensat, cu arteră splenică lungă, ce se termină în mai multe ramuri (2 – 4) în apropierea hilului, care este redus în lungime, dar compact.

Tipul etalat, cu arteră splenică scurtă, ramificată, care se formează mai departe de hilul splinei. Se remarcă nilul foarte lung, întrerupt adesea prin depresiuni etajate, destinate penetrațiilor vasculare.

Daca ne referim la tipurile chirurgicale, a fost cercetată variabilitatea pediculului venos în ceea ce privește dimensiunile sale, dispoziție de mare importanță în practica medicală.

=== scan17 ===

a. Tipul chirurgical scurt sau în T culcat (HUU, CAYOTTE), rezultat prin terminarea arterei splenice în vecinătatea sau chiar la nivelul nilului.

b. Tipul chirurgical lung sau în Y culcat (HUU, CAYOTTE) în care terminarea arterei splenice are loc la distanță de hil. Acest tip prezintă importanță practică și ligatura electivă a elementelor pediculului splenic în timpul splenectomiei, în timp ce, în cazul pediculului scurt, actul operator în executarea ligaturilor este mult îngreunat.

GH.. POPOVICI (Bacău) pe 304 spline găsește un pedicul lung în 85% din cazuri.

Se mai poate face o sistematizare a pediculilor arteriali având în vedere numărul de ramuri ale arterei splenice, în sensul că pediculii pot fi formați din oricare din categoria arteriolelor și ramusculelor care se desprind din ramurile terminale ale arterei splenice.

=== scan18 ===

SEGMENTAREA SPLENICĂ

Splina este formată din teritorii și segmente vasculare separate și suprapuse în sens cranio-caudal, între care se descriu planuri avasculare sau aproape avasculare (paucivasculare), excepțional traversate de anastomoze de mic calibru. Aceste segmente reprezintă unități parenchimaoase cu irigație autonomă, bazate pe existența unui circuit arterio-venos propriu, independent de cel al segmentelor vecine.

JAROS CHEWITCH a demonstrat că din punct de vedere al embriologiei, splina s-a constituit dintr-o aglomerare de mici organe unite mai târziu într-un organ unitar, printr-o capsulă, fiecare din ele fiind dotate cu propriul lor pedicul vascular.

VOLKMANN și HUU au numit aceste unități "teritoriile splinei", PRADERI și PAR O LARI segmente. BOURET, BRÂlTWATTE, ADAMS, MASSARI și DE MARZO le-au numit respectiv: lobi, compartimente și lobuli. Netter, ZAPPALA și DI DIO le-au numit zone vasculare.

Schema cea mai obișnuită de segmentare, este cea propusă de SIMIONESCU, cu 4 segmente, dispuse unele sub altele, separate între ele, ca și în cazul lobilor, prin planuri divizoare și deservite fiecare de ramuri vasculare proprii.

Două din aceste segmente aparțin lobului superior și se numesc segment polar superior (cranial) și segment mezosplenic superior iar două aparțin lobului inferior al splinei, purtând numele de segment mezosplenic inferior și segment polar inferior (caudal).

In caz de arteră trifurcată și venă triradiculară, există un ram vascular mijlociu care drenează un segment intermediar, splina având astfel 5 segmente.

Pentru SIMIONESCU prezența unui ram vascular polar supranumerar, nu modifică schema de segmentare.

După COUGARD, un ram polar supranumerar poate iriga un teritoriu splenic suficient de important pentru a crea un teritoriu splenic suplimentar. Este astfel cazul pentru două vase polare suplimentare, superioare sau inferioare.

La o splină cu doi lobi și 4 segmente, cea mai mare parte a autorilor vorbesc de o predominență a lobului superior în aproximativ 65% din cazuri COUGARD semnalează cazuri în care organizarea vasculară a splinei nu se suprapune schemei clasice a segmentelor așezate unul peste altul, aceasta datorându-se unui ram vascular al lobului intermediar sau chiar a unui vas al lobului inferior, care se distribuie lobului superior.

Segmentelor li se descriu porțiuni mai mici numite teritorii sau subsegmente, deservite de vase subsegmentare sau subzonale. Numărul acestor subsegmente este foarte variabil.

Se denumesc zone polare craniale și caudale, teritoriile corespunzând extremităților superioare și inferioare ale splinei. Zonele interpuse între aceste

=== scan19 ===

teritorii se numesc zone intermediare. Astfel zona cuprinsă între două zone la o splină trizonală se numește zonă medie, la o splină tetrazonală existând între cele două zone o zonă mezosplenică superioară și o zonă mezosplenică inferioară, iar la o splină pentazonală sunt 3 zone mezosplenice: superioară, medie și inferioară.

Numărul zonelor splenice variază de la autor la autor. Astfel GYORKO descrie spline cu 2 – 5 zone, frecvența cea mai mare având-o splinele tetrazonale (40% din cazuri) și trizonale (41%). CAMPOS CHRISTO descrie spline cu 2 – 5 zone, cele tri și tetrazonale fiind în proporție egală: 40%.

Zappala descrie spline cu 2 – 6 zone, frecvență ridicată având cele tetrazonale (37,5%) și trizonale (36,9%).

planuri interzonale

Lucrările lui SIMIONESCU, PRADERI, PAROLARI, NETTER, ZAPPALA și CAYOTTE, arată că diferitele segmente ale splinei sunt separate între ele prin spații de clivaj numite planuri avasculare (exsanguine) sau aproape avasculare, paucivasculare, după cum le numește SIMIONESCU. Aceste planuri sunt axate pe traiectul vaselor și nu cuprind septuri conjunctive. Se descriu trei planuri interzonale.O

Fig. 5 -Schema planurilor interzonale

=== scan2 ===

Având în vedere toate acestea se impune ca să se cunoască cât mai amănunțit vascularizația splinei, în principal..artera.splenică, lucru care ne-a determinat să încercăm a face un studiu amănunțit asupra acestei artere, pentru că așa cum se știe foarte bine, pentru a practica chirurgia, trebuie să cunoști mai întâi anatomia. Dacă anatomia este ignorată, pot fi comise greșeli, care pot fi fatale pacientului.

Lucrarea începe cu un istoric asupra circulației arterio-venoase splenice, istoric făcut în strânsă legătură cu istoricul sistemului vascular general, din cele mai vechi timpuri și până în zilele noastre.

în capitolul următor este prezentată morfologia în general a arterei splenice cu noțiuni adunate din literatura de specialitate, insistând asupra originii, traiectului, raporturilor și a locului și modului de terminare a arterei splenice. Sunt prezentate apoi pe scurt principalele ramuri colaterale ale arterei splenice. Sunt descrise deasemeni tipurile de arteră splenică și prezentate mai pe larg segmentarea splenică cu planurile interzonale. Succint este abordată și existența arterelor supranumerare ale splinei.

In partea personală a lucrării după prezentarea metodei și materialului de lucru sunt tratate câteva noțiuni despre embriologia arterei splenice și apoi este prezentată morfologia arterei splenice la două mamifere studiate: porc și câine.

Rezultatele personale obținute în urma executării acestui studiu sunt prezentate pe capitole a căror succesiune este întocmai ca cea din partea generală, adăugându-se în plus date referitoare asupra arterelor penetrante ale splinei și hilului splenic, și asupra anastomozelor ramurilor arterei splenice.

In capitolul final, cel al concluziilor, sunt punctate datele mai importante obținute, comparându-le cu cele descrise în literatura de specialitate.

=== scan20 ===

1. Planul interzonal mijlociu (planul interlobar sau divizor principal) care este cel mai constant, ușor sinuos, dispus aproape orizontal și perpendicular pe marele ax al splinei, unicul care formează cu planul feței mediale a organismului un unghi de 90 . El împarte splina în două hemispline: una cranială și alta caudală, aceasta din urmă mai puțin voluminoasă ca prima. Acest plan trebuie urmat în cursul hemislenectomiilor pe spline bizonale.

2. Planul interzonal superior, aproape rectiliniu, de asemenea perpendicular pe marele ax al splinei este planul divizor între zona polară cranială i zonele intermediare. El corespunde unei înclinații de 50 .

3. Planul interzonal inferior apare la limita de separație între cele două zone ale hemisplinei caudale. Prezintă o înclinație medie de 120°.

Similar celor trei planuri, există și planuri ce corespund diferitelor teritorii sau subzone ale splinei, unele transversale, altele verticale, după direcția și orientarea ramurilor vasculare zonale. Prezența acestor planuri interzonale, nesângerânde, paucivasculare, explică acele excepționale rupturi de splină fără inundație peritoneală fudroiantă, urmată de vindecări spontane. MARWAN cotează cazuri din literatură cu plăgi parenchimatoase care aveau o adâncime de 2 cm, iar V1NCENT citează un caz cu o secțiune accidentală a splinei, lungă de 6 cm și profundă de 8 mm, neprezentând nici o hemoragie serioasă.

=== scan21 ===

ARTERELE SUPRANUMERARE ALE SPLINEI

Menționate în literatura de specialitate, arterele supranumerare ale splinei, fie că este vorba de simple ramuri accesorii, fie de artere splenice secundare, au o intervenție minimă în segmentarea splinei (atunci când au un calibru redus).

CAUGARD găsește o polară superioară accesorie în 17,5% din cazuri care se desprindea din artera splenica, înaintea diviziunii sale în ramurile terminale.

O venă polară accesorie o găsește în 27,5% din cazuri, în 22,5% din cazuri desprinzându-se din artera gastro-epiplooică stângă, iar în 5% din cazuri direct din trunchiul arterei splenice la câțiva milimetri înainte de terminarea sa.

Același autor găsește într-un singur caz atât o polară superioară cât și o polară inferioară accesorii.

=== scan22 ===

EMBRIOLOGIE ȘI ANATOMIE COMPARATĂ

Splina începe să se contureze la începutul lunii a doua, ca o îngroșare circumscrisă în mezogastrul dorsal și crește mai mult spre stânga. In etapele timpurii sunt mai multe condensări mezenchimatoase, care fuzionând, formează splina în luna a treia. Se crede că incizurile aflate de-a lungul marginii anterioare a splinei sunt șanțurile care delimitează lobuli incomplet fuzionați.

Intre splină și marea curbură a stomacului se formează, din mezogastrul dorsal, ligamentul gastro-splenic, iar între splină și pancreas epiploonul pancreatico-splenic.

Tot din mezogastrul dorsal se formează și cele două vase ale splinei: artera și vena splenică. Fiind la început vase gastrice, devin apoi vase gastro-splenice, pentru ca apoi, o dată cu creșterea importanței splinei să se transforme în vase splenice care dau ramuri sau primesc afluenți de la marea curbură gastrică.

Am studiat artera splenică la două mamifere: câine (pe 12 spline) și porc (pe 10 spline).

Fig. 6 – Arteră splenică bifurcată la câine. Ramul superior este foarte scurt

Am constatat că la cele două animale splina are aproape un aspect identic, ca formă și mărime, iar artera splenică nu diferă cu nimic de la câine la porc.

Splina celor două animale, alungită în sens cranio-caudal și adesea conturată, are polul posterior mai voluminos ca cel anterior, care este aproape efilat. Hilul splinei se află pe fața sa internă.

Ramurile terminale ale arterei splenice pătrund în nil și formează un trunchi polar anterior sau cranial și un trunchi polar posterior sau caudal.

Pediculul arterial poate fi: foarte sărac (situație întâlnită numai în două cazuri) sau cu numeroase ramuri ce pătrund în hil, constituind un pedicul bogat (în 10 cazuri).

=== scan23 ===

Atunci când pediculul arterial este sărac în hilul splinei intră 7-8 ramuri, care au un calibru cuprins între 1 și 5 mm și cu o lungime de 3 – 28 mm. Artera polară anterioară are ca teritoriu de deservire numai treimea anterioară a splinei. Ea se termină prin 2-3 ramuri. Artera polară posterioară deservește cele două treimi posterioare ale parenchimului splenic, și prin 5-6 ramuri hilare.

Fig. 8 – Arteră splenică bifurcată la porc. Ramul superior este mult mai scurt decât ramul inferior.

Când pediculul arterial este bogat, în splină intră 12-16 ramuri, cu un calibru variabil, de la 0,5 mm la 5 mm și cu o lungime de la 1 – 25 mm.

Artera polară anterioară are o lungime medie de 32 mm (fiind cuprinsă între 11 și 55 mm) și un calibru de 4 mm (între 2 și 6 mm). Artera polară posterioară are în jur de 46 mm (între 25 și 67 mm) și un calibru cuprins între 2 și 8 mm (5 mm în medie). Deci, polara posterioară este mai lungă și ceva mai voluminoasă în raport cu cea anterioară ceea ce explică teritoriul său de vascularizație mai întins, ea vascularizând 2/3 posterioare, în timp ce artera polară anterioară vascularizează numai treimea anterioară a parenchimului splenic. Ea este de asemeni mai oblică față de nil, de care nu se îndepărtează decât progresiv.

=== scan24 ===

Cele două artere polare se desprind sub un unghi variabil, ce poate fi cuprins între 20 și chiar 90°. Această bifurcare se face la o distanță de hil de asemeni foarte variabilă, de la 24 la 95 mm. Trunchiul arterei splenice are în medie 45 mm și un calibru de 6,5 mm. Artera splenică merge aproape rectiliniu posterior stomacului și pe marginea superioară a pancreasului. Calibrul său este aproape constant, deși în cursul său ea dă naștere la numeroase ramuri colaterale.

=== scan25 ===

ORIGINEA, TRAIECTUL ȘI LOCUL DE TERMINARE AL ARTEREI SPLENICE

Originea arterei splenice am urmărit-o numai pe 68 de cadavre umane sau blocuri spleno-pancreatice, găsind-o în marea majoritate a cazurilor într-un trunchi celiac clasic sau din trunchiuri spleno-gastric sau spleno-hepatic. Numai în 4 cazuri am găsit originea arterei splenice direct din aortă, pe flancul stâng al acestuia. De la origine și până în hilul splinei artera splenică are trei segmente:

segmentul celiaco-pancreatic între aortă (trunchi celiac) și pancreas (incizura cefalică a pancreasului);

segmentul pancreatic corespunzător pancreasului, cu o localizare intrapancreatică mai rară (7%) și extrapancreatică foarte frecventă (93%), prezentând variații de poziție față de marginea superioară a acestuia: supra, retro și prepancreatică;

segmentul pancreatico-splenic situat în grosimea epiploonului cu același nume și întins între coada pancreasului și hilul splinei.

Sediul de terminare al arterei splenice este extrem de variabil, putând avea loc în diferite puncte ale traiectului ei, dar cu o frecvență apreciabilă în grosimea epiploonului pancreatico-splenic.

Fig. 10- Arteră splenică care se desprinde direct din aorta Trunchi arterial hepato-gastric

=== scan26 ===

Fig. 11 – Arteră splenică trifurcată prehilar. Tip distributiv: splină tetrazonală

Astfel, CAYOTTE găsește că, dintr-un număr de 30 de spline, în primul segment pancreatic artera splenică se termină la nivelul corpului în 16,66% din cazuri și la nivelul cozii în 30% din cazuri (în total 46,66%); în segmentul pancreatico-splenic în 50% din cazuri iar la nivel hilar în 33,3% din cazuri.

COUGARD găsește că dintr-un număr de 40 de spline în primul segment pancreatic artera splenică se termină în 5% din cazuri, în segmentul pancreatico-splenic în 65% din cazuri iar la nivel hilar în 30% din cazuri.

Fig. 12 – Arteră splenică trifurcată juxtahilar

=== scan27 ===

Fig. 13 – Arteră splenică bifurcată prehilar.

HENSCHEN găsește că dintr-un număr de 26 de spline în primul segment ntera splenică se ternină în 43,85% din cazuri, în cel de-al doilea segment în 40%

Fig. 14 – Arteră splenică bifurcată juxtahilar. Ramul superior se termină prin bifurcare, iar

ramul inferior prin trifurcare

=== scan28 ===

din cazuri, la nivel hilar în 10% din cazuri, iar mtraparenchimatos în 6,15% din cazuri.

PIQUAND găsește că dintr-un număr de 48 de spline, 66,6% se termină în segmentul pancreatico-splenic iar la nivel hilar în 33,3% din cazuri.

SOW găsește că dintr-un număr de 100 de spline în 64% din cazuri artera splenică se termină în segmentul pancreatic, în 32% din cazuri în segmentul pancreatico-splenic iar la nivel hilar în 4% din cazuri.

VOLKMANN obține următoarele cifre: în segmentul pancreatic 40%, în segmentul pancreatico-splenic 50% iar la nivel hilar 10%.

Noi am găsit că dintr-un număr de 68 de spline în primul segment artera splenică se termină la nivelul corpului pancreasului în 6,15% din cazuri și la nivelul cozii în 35% din cazuri (în total 41,15%); în segmentul pancreatico-splenic în 54% din cazuri iar la nivel hilar 4,85% din cazuri.

Se observă procentul mare de terminare al arterei splenice în grosimea epiploonului gastro-splenic (54%) și cel mai scăzut în hil (4,85%).

Unghiurile de diviziune terminală ale arterei splenice

Pe 150 de cazuri:

în unghi ascuțit 52%;

în unghi drept 24,2%;

în unghi obtuz 16%;

nu s-au putut distinge ramurile principale și deci dispoziția nu a permis calculul unghiului 7,8%.

Referindu-ne strict la rezultatele obținute în urma studiului efectuat pe fetuși originea arterei splenice dintr-un trunchi celiac clasic am găsit-o în doar 38% din cazuri. In restul cazurilor am întâlnit variante ale trunchiului celiac și deci variante ale originii arterei splenice.

=== scan29 ===

Fig. 16- Originea arterei splenice din artera hepatica a unui trunchi gastro-hepatic

Fig. 17- Originea arterei splenice dintr-un trunchi gastro-splenic cu originea arterei hepatice din aortă

Trunchiul hepato-splenic este cel mai frecvent, întâlnindu-1 în 38% din cazuri, în raport cu originea arterei gastrice stângi descriindu-i patru variante: 1. originea arterei gastrice stângi sub ramificația terminală a trunchiului celiac;

=== scan3 ===

ISTORICUL CIRCULAȚIEI SPLENICE

Vascularizația splinei, atât cea arterială cât și cea venoasă, a suscitat interes din cele mai vechi timpuri. Istoricul circulației arterio-venoase splenice se race în strânsă legătură cu istoricul vascularizației și a aparatului cardio-vascular în general.

Studii asupra vascularizației splenice sunt cunoscute încă din antichitate. Astfel în China antică, sunt studiate vasele sanguine, executându-se chiar splenectomii, sub anestezie locală (prin acupunctura).

In India antică, se considera că vasele sanguine ar pleca de la ombilic. De asemenea se fac studii de embriogeneză și se cercetează dezvoltarea aparatului circulator hi timpul vieții uterine.

Școala medicală din Alexandria, cu reprezentantul său marcant ERASISTRAT (în jurul anului 250 î.e.n.) studiază morfologia și funcția hiimii, ficatului, splinei și a veziculei biliare.

în Grecia antică, HIPOCRAT din Kos (460 – 377 î.e.n.), considerat părintele medicinii, studiază modul de formare al venei porte, deci și vena splenică.

In Roma antică, studiile anatomice ale lui GALENUS din Pergam (129 -201 e.n.) vor domina lumea medicală mai bine de un mileniu. Studiile sale anatomice, făcute pe animale (maimuțe și porc) sunt transpuse la om, el neefectuând disecții pe cadavre umane. Deși inexactă, el este unul din primii anatomiști care fac o descriere a circulației sanguine.

Personalitatea medicinii orientale islamice, ABULCAZIS din Zahra (921 -1013 e.n.) afirma: "trebuie să cunoști arterele și venele și locul prin care trec".

NAFIS din Damasc (1210 – 1288) este considerat a fi primul care a făcut o descriere corectă a circulației sângelui, precedând cu aproape patru secole studiile ha Harvey.

în anul 1341 e.n. HOUA CHEON sistematizează oasele corpului omenesc in 12 grupe, cea de a șaptea grupă cuprinzând vasele splenice.

In timpul Renașterii se intensifică studiile anatomice datorită disecțiilor acuze pe cadavre umane.

LEONARDO da VINCI (1452 – 1519) disecă aproximativ 30 de cadavre la care fac injectări intravasculare cu ceară lichidă. Din cele 750 de desene rămase de la el , 42 sunt destinate vaselor.

SYLVIUS (1478 – 1555) studiază vasele sanguine folosind disecția și injectarile intravasculare.

CAROLUS STEPHANUS (1504 – 1564) scrie tratatul de anatomie ocular: "De dissectione partium corporis humani, libri tres" în care descrie și vascularizația splinei.

=== scan30 ===

Fig. 18 – Originea arterei splenice dintr-un trunchi hepato-splenic, artera gastrică stângă având originea sub ramificația trunchiului.

originea arterei gastrice stângi în aorta abdominală, situată de regulă deasupra originii trunchiului din aortă;

originea arterei gastrice stângi în artera hepatică comună;

originea arterei gastrice stângi în artera splenică

Trunchiul gastro-hepatic l-am întâlnit în 10% din cazuricazuri, desctiindu-i două variante în raport cu originea arterei splenice:

originea arterei splenice în aortă;

originea arterei splenice sub bifurcația terminală a trunchiului gastro-hepatic.

Trunchiul gastro-splenic a fost întâlnit în 8% din cazuri, artera hepatică comună având originea în aortă.

Fig. 19 – Originea arterei splenice dintr-un trunchi gastro-splenic, artera hepatică comună având originea direct din aortă.

In 6 % din cazuri am întâlnit desprinderea direct din aortă a celor trei ramuri ale trunchiului celiac, situații în care practic trunchiul celiac lipsește.

Intr-un singur caz am întâlnit la un fetus de 6 luni o a doua arteră splenică desprinsă din artera mezenterică superioară, trunchi mezenterico-splenic.

=== scan31 ===

Fig. 21 – Absența trunchiului celiac cu originea direct din aortă a celor trei ramuri componente ale sale

Am întâlnit frecvent o arteră frenică care își are originea în trunchiul celiac, originea acesteia fiind întotdeauna la distanță de artera splenică cu care nu are nici un raport de apropiere.

Când ia naștere din artera hepatică, artera splenică trece întotdeauna anterior arterei gastrice stângi.

Când ia naștere direct din aortă originea arteri splenice este inferioară originii arterelor hepatică comună și gastrică stângă sau la același nivel numai cu artera hepatică comună.

=== scan32 ===

Când ia naștere dintr-un trunchi comun cu artera gastrică stângă, originea arterei splenice este superioară arterei hepatice comune.

Calibrul celor trei ramuri arteriale poate prezenta trei aspecte:

toate cele trei ramuri ale trunchiului celiac au un calibru egal;

artera splenică are un calibru mai mic decât hepatica comună, dar mai mare al arterei gastrice stângi;

mai rar artera splenică are calibrul cel mai mic dintre cele trei ramuri arteriale ale trunchiului celiac.

Am constatat de asemenea că traiectul ondulat al arterei splenice la tat nu constituie o regulă generală, întâlnind destul de frecvent, la vârste fetale mici, artere splenice cu un traiect aproape rectiliniu.

Originea unei artere eso-cardio-tuberozitare posterioare din artera splenică am întâlnit-o la nivele diferite: a. cel mai frecvent pe fața posterioară a stomacului, la nivelul porțiunii mijlocii a acesteia sau mai aproape de mica curbură; b. pe mica curbură; c. mai rar, medial de mica curbură.

=== scan33 ===

MODUL DE TERMINARE AL ARTEREI SPLENICE

Cea mai frecventă împărțire a arterei splenice este în două ramuri terminale, celelalte ramuri fund considerate drept colaterale. La rândul lor, fiecare din cele două ramuri terminale dau artere secundare ce se dirijează spre hilul organului (bifurcație: PAR OLARI, HUU, MAISSONNET, PATURET, DELMAS – LAUX, CHIARUGI, ZAPPALA, KIKKAWA, CAYOTTE, ROUVIERE).

Fig. 22 – Arteră splenică bifurcată. Splină tetrazonală.

Cazurile de trifurcare sunt contestabile, deoarece artera mijlocie n-ar reprezenta decât o ramură de diviziune a uneia din celelalte două artere primare.

PIQUAND a găsit în 33% din cazuri trifurcare, iar restul de 66,6% reprezintă cazuri cu peste 3 ramuri.

LIPSCHUTZ a găsit trifurcare în 62% din cazuri și 28% din cazuri bifurcare.

In studiile efectuate de diverși autori privind modul de terminare al arterei splenice s-au obținut următoarele rezultate:

CAYOTTE: 2 ramuri în 93,2% din cazuri și peste 3 ramuri în 4,8% din

cazuri.

CUBILLOS: 2 ramuri în 90% din cazuri. HOLLINSHEAD: 2 ramuri în 80% din cazuri.

=== scan34 ===

Fig. 23 – Arteră splenică bifurcată. Ramul superior se bifurcă, iar ramul inferior se termină prin 6 ramuri

Fig. 24 – Arteră splenică bifurcată. Splină tetrazonlă. Inegalitatea segmentelor splenice

KIKKAWA: 2 ramuri în 84,5% din cazuri și trei ramuri în 15,5% din cazuri.

LEPSCHUTZ: 2 ramuri în 28% din cazuri și trei ramuri în 62% din cazuri. MICHELS: 2 ramuri în 80% din cazuri și 3 ramuri în 20% din cazuri. PAROLARI: 2 ramuri în 85% din cazuri.

PIQUAND: 3 ramuri în 33,3% din cazuri și peste 3 ramuri în 66,6% dincazuri.

=== scan35 ===

SSOSON – JAROSCHffiWITCH: 3 ramuri în 30% din cazuri i peste 3 ramuri în 70% din cazuri.

SOW: 2 ramuri în 84% din cazuri și 3 ramuri în 16% din cazuri. ZAPPALA: 2 ramuri în 93,2% din cazuri și peste 3 ramuri în 4,8% din cazuri.

Fig. 25 – Arteră splenică trifurcată.

Fig. 26 – Aspect pectiniform ale arterei splenice

Alți autori au găsit peste trei ramuri: GOSS – 3 ramuri, SOBOTTA, S ALVI- 4 ramuri, CRUVEILHIER – 4-5 ramuri; BRUNI – 4-8 ramuri, RAUBER-KOPSCH – 5-6 ramuri; TANDLAR – 6 ramuri; FALCONE – 6-12 ramuri. Am găsit că în 82% din cazuri artera splenică se termină prin bifurcare, în 14% din cazuri prin trifurcare pură și numai în 4% din cazuri se termină prin mai mult de 3 ramuri, în această din urmă situație incluzând și tipul pectiniform.

Incertitudinea în clasificarea ramurilor drept colaterale sau terminale a dus cred la diferențele mari asupra modului de tenninare mai sus menționate.

=== scan36 ===

Fig. 27 – Aspectpectiniform al arterei splenice

Fig. 28 – Artera splenică pectiniformă

=== scan37 ===

Distanța între locul de terminare al arterei splenice și hilul splinei

In studiile efectuate de diverși autori privind distanța între locui de terminare al arterei splenice și hilul splinei s-au găsit următoarele date:

CAYOTTE: distanța bifurcare – hil 17-62 mm, în medie 38 mm.

CHIARUGI, RAUBER – KOPSCH: foarte aproape de hil.

HUU: în contact cu hilul (în T).

NGUEN HUU: distanța bifurcare – hil 2 – 5 cm.

MICHELS: distanța bifurcare – hil 20 – 60 mm, în medie 35 mm.

PATURET: distanța bifurcare – hil 2 – 5 cm.

TESTUT: distanța bifurcare – nil 2 – 3 cm.

ZABLNSCHI, LIPSCHUTZ: distanța bifurcare – hil 1 – 7 cm.

ZAPPALA: distanța bifurcare – hil 3 – 65 mm, în medie 36 mm.

Cazuri personale: distanța bifurcare – hil 10 – 63 mm, în medie 38 mm.

Cazurile personale cele mai numeroase au fost acelea în care lungimea pediculului a fost între 30 – 40 mm. Lungimea pediculului variază foarte mult în funcție de punctul de terminare finală a trunchiului arterei splenice, unele ramuri de diviziune măsurând între 1 și 12 cm (Michels).

hilul splinei

înaintea marginii interne a splinei se află un număr de 6 – 8 fosete vasculare, cu variații în plus sau în minus, dispuse unele sub altele, urmând o linie mai mult sau mai puțin verticală. Aceste fosete, ce dau trecere vaselor și nervilor splinei, constituie prin ansamblul lor hilul splinei.

Hilul este situat paralel cu marele ax al splinei și cu marginea ei internă, puțin înaintea acestei margini, distanță a cărei lungime variază de la câțiva milimetri la un centimetru.

înălțimea nilului splenic este cuprinsă între 40 și 118 mm (media fiind de 81 mm), iar lărgimea hilului este de 15 – 42 mm (media fiind de 24 mm).

Hilul poate fi redus în lungime dar compact, situație prezentă în cazul tipului de pedicul vascular condensat. Se întâlnesc spline cu 2 – 5 fuluri, ca în situațiile cu pediculul dispersat, sau putem găsi un hil lung, întrerupt prin depresiuni etajate, ca în cazul splinelor cu pedicul arterial etalat.

In funcție de dispoziția și forma hilului se descriu 6 tipuri de hil: neregulat (în zig-zag), cel mai frecvent întâlnit curb, liniar, multiform, în forma literei L și lambdiform (în forma literei lambda).

Hilul este localizat cel mai adesea în treimea medie (aproximativ în 94 -95% din cazuri la TESTUT – LATARJET, PIGACHE, SOBOTTA), în treimea caudală (4% la PATURET) și în treimea cramalâ (1-2 % la PAITRE, ZAPPALA).

Noi l-am găsit situat în 96% din cazuri în treimea medie și în 4% din cazuri avea localizare în treimea superioară. De remarcat faptul că din cele 96% de cazuri cu localizare medie, uneori cuprinde și o parte a treimii craniale și numai rareori cuprindea și o porțiune din treimea caudală. Deci, de regulă este vorba de localizare medio-cranială.

=== scan38 ===

tipuri de arteră splenică

SSOSON – JAROSCHffiWlTCH (1927) clasifică modul de terminare al arterei splenice în două grupe:

1. Tipul distributiv (dispersat), acela în care trunchiul arterei splenice este scurt și ramificarea splenică începe de timpuriu, departe de splină, oriunde de la trunchiul celiac până în hilul splenic; ramurile sunt numeroase (6-12) iar unghiul

Fig. 29 – Arteră splenică bifurcatăprehilar. Tip distributiv.

de diviziune al arterei splenice este ascuțit.

2. Tipul magistral (condensat, "maitre-type") trunchiul arterial splenic este lung, ramificarea începe aproape de nil, ramurile sunt mai puțin numeroase (3 – 4) iar unghiul de diviziune este obtuz.

MICHELS în 1942 consideră tipul magistral acela în care diviziunea terminală a arterei splenice se tace între coada pancreasului și hilul splinei și tipul distributiv, ramificarea mai înainte de acest nivel.

In 1955 MICHELS consideră tip magistral pe cel cu ramificare la 1 – 2 cm de hil și tipul distributiv la 2 – 12 cm de hil.

PATTEN și HOLLLNSHEAD arată statistic 30% tipul magistral și 70% cel distributiv.

ZAPPALA: 24,6% magistral și 75,4% distributiv. PIQUAND: 2/3 magistral și 1/3 distributiv.

Urmărind criterii morfologice și topografice s-au făcut clasificări ale pediculului arterial splenic în tipuri anatomice și tipuri chirurgicale.

In constatarea variabilității tipurilor anatomice de pedicul arterial este concepția lui RENARD i colaboratorilor (1970), ce clasifică aceste tipuri în trei categorii:

1. Tipul dispersat reprezentat prin spline cu 2 – 5 fuluri.

=== scan39 ===

Fig. 30 – Arteră splenică trifurcată juxtahilar. Tip magistral

Tipul condensat cu arteră splenică lungă, ramificată, foarte aproape de hil (cu 2-4 ramuri) care este redus în lungime, dar compact.

Tipul etalat cu arteră splenică scurtă, ramificată oriunde, între trunchiul celiac și hilul splinei (cu 6-12 ramuri). De remarcat un hil foarte lung, întrerupt adesea prin depresiuni etajate, destinate penetrațiilor vasculare.

Tip dispersat: 40%

Tip etalat: 48%

Tip condensat: 12%

Dacă ne referim la tipurile chirurgicale, am cercetat variabilitatea pediculului arterial în ceea ce privește dimensiunile lui, dispoziție de mare importanță în practica clrirurgicală.

a. Tipul chirurgical scurt sau în T culcat (HUU), rezultat dintr-o bifurcare a arterei splenice în vecinătatea sau chiar la nivelul nilului. Din cele două ramuri de bifurcare, una ascendentă și alta descendentă pornesc ramificații arteriale foarte
scurte ce se dirijează perpendicular spre axul splenic.

b. Tipul chirurgical lung sau în Y culcat (HUU), cu o bifurcare precoce a arterei splenice între 3 și 6 cm de hilul splinei, într-o ramură superioară mai voluminoasă și alta inferioară, restul ramurilor existente (5 – 10) luând naștere din
unghiul de îndepărtare al celor două ramuri principale. Tipul de pedicul lung prezintă importanță practică deosebită pentru că facilitează descoperirea, disecția și ligatura electivă a elementelor pediculului splenic în timpul splenectomiei; în
timp ce, în cazul pediculului scurt, gestul operator în executarea ligaturilor este mult îngreunat.

GHEORGHE POPOVICI-BACĂU pe 304 spline a găsit: pedicul lung 85% (258), pedicul scurt 15% (46). SOW găsește pediculul lung în 68% din cazuri.

în statistica mea tipul distributiv l-am întâlmt în 88% din cazuri.

=== scan4 ===

ANDREAS VESALIUS BRUXELLENSIS (1514 – 1564) pune bazele anatomiei moderne. în 1543 la Basel publică "De humani corporis fabrica, libri septem" în care în cartea a treia descrie vasele, iar în cartea a cincea descrie splina cu vascularizația ei. Cartea avea frumoase planșe anatomice executate de pictorul STEFANO CALCAR, elevul lui TIZIAN.

Cercetările lui VESALIUS sunt continuate de REALDO COLOMBO, care afirmă că pentru ca hrana să se scurgă în corp, au apărut venele care duc sângele cu hrană la ficat prin vena portă formată din mezenterice și vena splenică.

ANDREA CESALPINO DI AREZZO în 1559 introduce termenul de circulație în lucrarea sa intitulată "De re anatomica" și menționează capilarele.

JOHAN REMMELIN scoate în 1619 niște planșe de anatomie, ce au circulat ca foi volante. In planșa a doua se vede artera splenică, iar în planșa a treia vena splenică.

=== scan40 ===

Se mai poate face o sistematizare a pediculilor arteriali având în vedere numărul de diviziuni al arterei splenice în sensul că pediculii pot fi formați din oricare din categoria (ordinul) arterelor, de la cele primare și secundare până la cele septenare. Majoritatea pediculilor vasculari cuprind artere primare, secundare, terțiare și de ordinul 4, cel mai ridicat procent fiind dat de pediculii cu trei etaje (artere primare, secundare, terțiare).

Studiul efectuat pe un total de 150 de spline a relevat:

22 de cazuri cu 2 etaje vasculare (frecvența 14,66%);

82 de cazuri cu 3 etaje vasculare (frecvența 54,66%);

39 de cazuri cu 4 etaje vasculare (frecvența 26%);

3 cazuri cu 5 etaje vasculare (frecvența 2%);

2 cazuri cu 6 etaje vasculare (frecvența 1,3%);

1 caz cu 7 etaje vasculare (frecvența 0,66%).

Arterele polare ale splinei

Importanța lor rezidă din faptul că ele sunt artere ale zonelor splenice corespunzând celor două extremități superioară și inferioară, zone care pot face în diferite situații obiectul unor rezecții segmentare. Pe de altă parte, ele pot fi sursa unor importante hemoragii în timpul splenectomiei. Ele au fost descrise diferit de mulți autori care le-au atribuit origine și frecvență variabilă.

Pe un număr total de 150 de spline s-a observat că:

– artera polară cranială în 45 de cazuri își are originea în trunchiul arterial splenic (frecvență 30%) iar în 105 cazuri își are originea în ramul terminal superior (frecvența 70%);

Fig. 31 – Arteră splenică bifurcată la care s-a injectat numai ramul inferior. Polara superioară se desprinde din trunchiul arterei splenice

=== scan41 ===

Fig.32 – Arteră splenică bifurcată. Cele două ramuri se termină, de asemeni, prin bifurcare.

Ramul polar superior se desprinde din ramul superior de bifurcație al arterei splenice

– artera polară caudală în 26 de cazuri își are originea în trunchiul arterial splenic (frecvența 17,33%), în 109 cazuri în ramul terminal inferior (frecvența 72,66%) iar în 15 cazuri în artera gastro-epiplooică stângă (frecvență 10%).

Uneori arterele polare pot atinge parenchimul splenic în afara nilului.

Un ram arterial care se dirijează spre extremitatea superioară sau inferioară a splinei l-am găsit pe toate piesele. L-am considerat ca arteră zonală polară sau caudală. Nu am găsit altă origine ale arterelor polare decât cele indicate mai sus. Se poate afirma că dispoziția arterelor polare, caudale sau cramale, permite o izolare clrirurgicală a fiecăreia în parte, vizând o eventuală splenectomie parțială (rezecție zonală, polară, cranială sau caudală).

Arterele penetrante ale splinei

Sunt acele ramuri colaterale sau terminale ale oricăror categorii de vase splenice, inclusiv cele primare, care pătrund prin hilul splinei în parenchimul organului. Cele mai numeroase artere penetrante sunt date de arterele terțiare. Numărul lor este variabil, 6 – 20, sau chiar mai mult.

Diverși autori au ajuns la concluzia că:

HENSCHEN (1928): număr de artere penetrante 2 – 6;

MICHELS (1956): număr de artere penetrante 7-14;

PAITRE – LACAZE – DUPRET (1934): număr de artere penetrante 3-5;

PATTEN (1953): număr de artere penetrante 7 – 35;

PATURET (1958): număr de artere penetrante 5-8;

=== scan42 ===

PICOU (1914): număr de artere penetrante 10-15;

ZAPPALA (1958): număr de artere penetrante 4-18. Studiile efectuate au relevat că la un număr total de 150 de spline:

în 3 cazuri numărul de artere penetrante este de 4 (frecvența 20%);

în 15 cazuri numărul de artere penetrante este de 5 (frecvența 10%);

în 16 cazuri numărul de artere penetrante este de 6 (frecvența 10,66%);

în 23 cazuri numărul de artere penetrante este de 7 (frecvența 15,13%);

în 31 cazuri numărul de artere penetrante este de 8 (frecvența 20,66%);

în 17 cazuri numărul de artere penetrante este de 9 (frecvența 11,33%);

în 22 cazuri numărul de artere penetrante este de 10 (frecvența 14,66%);

în 9 cazuri numărul de artere penetrante este de de 11 (frecvența 6%);

în 8 cazuri numărul de artere penetrante este de 12 (frecvența 5,33%);

în 5 cazuri numărul de artere penetrante este de 13 (frecvența 3,33%);

în 1 caz numărul de artere penetrante este de 14 (frecvența 0,66%). Mai frecvent între 7 și 10 artere penetrante (62,7%).

Fig. 33 – Caz cu doua artere splenice

Arterele supranumerare ale splinei

Menționate în literatură, arterele supranumerare, fie că este vorba de simple ramuri accesorii, fie de artere splenice secundare, au o intervenție minimă în segmentarea splinei.

Provenite direct din aortă, din trunchiul celiac (HALLER) mezenterica superioară (MICHELS), gastro-epiplooica stângă sau din vasele scurte, rare au fost cazurile când ele deserveau o zonă splenică bine individualizată.

Am întâlnit două cazuri cu două artere splenice., ambele artere având originea în trunchiul celiac, care dădea naștere la două artere splenice, arterei hepatice și arterei gastrice stângi.

=== scan43 ===

Fig. 34 – Caz cu două artere splenice. Indicatorul marchează o anastomoză între ramurile segmentare ale arterei splenice

Relații între morfologia splinei șipediculul vascular

Examinarea atentă a morfologiei splinei a dus la constatarea existenței unor anumite corelații între forma, greutatea și volumul acestui organ pe de o parte.Și arborele arterial pe de altă parte. Splinele cu margini regulate au un pedicul de tip condensat, în timp ce splinele cu contur neregulat, lobulate, cu incizuri au un pedicul dispersat, cu numeroase artere. In marea majoritate a splinelor crenelate cu incizuri, situate de regulă în jumătatea distală, pentru fiecare incizură este destinată o arteră terminală sau penetrantă, care se bifurcă în contact cu ea, în timp ce vascularizația lobulilor superficiali era asigurată de două ramuri arteriale, cu anastomoze între ele (SIMIONESCU), ramuri aparținând după cazuri, fie aceleiași artere, fie la 2 artere segmentare apropiate care se anastomozează. Constatările noastre, în concordanță cu cele ale lui M. IONESCU, arată că majoritatea splinelor crenelate, indiferent de sediul incizurilor, pe marginea anterioară sau mai rar pe cea posterioară, în eventualitatea prezenței lor, o corespondență între ele și delimitarea dintre zonele vasculare lienale. Niciodată trunchiul arterial nu pătrunde în fundul incizurii.

In ceea ce privește greutatea și volumul splinei raportate la numărul de artere penetrante, variabilitatea situațiilor întâlnite nu permit stabilirea unei reguli. Nu se poate vorbi de un paralelism: spline cu greutate mare având mulți pediculi dar și invers, sau spline mici ca volum cu numeroase artere, alături de spline mari cu rari pediculi vasculari.

=== scan44 ===

ANASTOMOZE

S-au descris foarte rar în literatură (PIQUAND, ADACHI, ZAPPALA) prezența unor punți arteriale, unind câteodată între ele ramurile primare, secundare, terțiare ale arterei splenice, alteori unind aceste ramuri cu una din polare, cramală sau caudală și mai rar întâlnim citată anastomoza între artera

Fig. 35 – Anastomoza puternică între două ramuri arteriale zonale

splenică și arterele vecine. Pe lângă autori care neagă prezența anastomozelor (ASSOLANT, TESTUT – JACOB, ASTUDILLO, CHIARUGI, PATURET), pe lângă alți autori care vorbesc de o independență relativă a zonelor vasculare splenice (PAITRE – LACAZE – DUPRET, COSTA, BOURRET), sunt și autori care descriu anastomoze intraparenchimatoase indiscutabile, macro și microscopice, fie intrazonale, fie interzonale (MICHELS, P RADERI, Netter, ZAPPALA, CAMPOS CHRISTO, HENSCHEN, MELNIKOFF) sau excepțional chiar interlobare, unind cei doi lobi, cranial și caudal, ai splinei (HUU 1959 și ROSSINOT 1970). Aceste anastomoze sunt însă insuficiente pentru a restabili circulația în cazul obliterării trunchiului principal. HUU semnalează și existența anastomozelor arterio-venoase splenice, lucru demonstrat de D'ADDATO în 1963, care prin tehnică histológica și angioplastică, certifică anastomozele arterio-venoase peri și intrafoliculară, cât și trunchiurilor trabeculare.

Am întâlnit anastomoze între ramurile arteriale primare (3 cazuri) și doar în 5 cazuri am găsit anastomoze între ramurile arteriale secundare.

=== scan45 ===

SEGMENTAREA SPLINEI

Considerând pediculii arteriali destinați ca fiind cuprinși între terminarea arterei splenice și hilul splinei, se constată diferențe în ceea ce privește originea ramurilor splenice, numărul lor, dimensiuni, distribuția și anastomozele lor.

z. P. Cr. = zonă polară cranială z. P. Ca. = zonă polară caudală

Artera splenică în majoritatea cazurilor (94% după constatările noastre) se bifurcă în grosimea epiploonului într-o arteră terminală superioară și una inferioară, ambele numindu-se și artere primare, fiecare deservind aproximativ jumătatea corespunzătoare a acestui organ. Totuși cea superioară este mai lungă, cu un calibru mai mare și asigură vasculariZația unui teritoriu ceva mai întins: peste jumătate din splină.

Fig. 36 – Schema unei spline bizonale

Cifrele lungimii au variații între 8 și 62 mm pentru artera primară superioară și 6 – 53 mm pentru cea inferioară. Arterele primare emit pe parcursul lor unele colaterale cum ar fi: ramuri penetrante directe în parenchimul splenic, artera polară superioară (69,9%) și gastrice scurte pentru primara superioară, sau penetrante, gastro-epiplooică stângă și 1 – 3 ramuri polare inferioare (73%) în cazul arterei terrninale inferioare (primara inferioară).

=== scan46 ===

Fig. 37 – Arteră splenică bifurcată și splină bizonală

Arterele primare se termină dând naștere, după modul de ramificație dihotomic, la artere secundare, câte două pentru fiecare arteră terminală. Am notat în general prezența a 4 artere secundare, fiecare îndreptându-se să vascularizeze un segment de splină. Cazurile pe care le-am întâlnit cu 5 – 6 artere secundare, rezultau fie din trifurcarea uneia dintre cele două artere primare, fie datorită prezenței de la început a trei artere primare.

In continuare arterele secundare se termină în artere terțiare (artere ultime -JVflCHELS) sau, mai rar urmează o succesiune de diviziuni totdeauna de manieră dihotomică, rezultând ramuri de ordinul 4, 5, 6 și 7, ultimele ramificații abordând parencliimul lienal. Cele de ordin 5, 6 și 7 au ca origine cel mai adesea artera primară inferioară.

întocmai arterele primare, fiecare etaj de diviziune vascular extraparenchimatos (de ordinul 2, 3, 4, 5, 6, 7) poate emite pe lângă ramuri terminale de diviziune dihotomică și ramuri colaterale. In general, aspectul arterial al splinei este acela al unui arbore, de regulă cu 4 artere segmentare (secundare) și cu multe artere subsegmentare (terțiare) pornite din ele a căror tipologie prezintă unele deosebiri vizând modul de emergență și distribuire a ramurilor segmentelor splenice (SIMIONESCU). Colateralele acestora se continuă prin artere terminale care în final ajung în rețeaua microscopică.

Ramurile penetrante care abordează direct parenchimul splenic sunt în număr variabil, ele putând fi colaterale sau terminale ale oricăror categorii de vase, inclusiv cele primare. Cele mai numeroase artere penetrante sunt date de arterele terțiare. In interiorul splinei, arterele sunt însoțite de vene, ambele fiind cuprinse într-o teacă conjunctivo-vasculară comună. Ulterior, cele două vase se separă urmând căi diferite: venele rămân în septurile conjunctive, în timp ce arterele, traversând pulpa splenică, se înconjură de un manșon limfoid și pe alocuri de

1

=== scan47 ===

Fig. 38 – Schema unei spline trizonale

corpusculii lui MALPIGHI. Traversând acești corpusculi, arterele își continuă drumul lor intmparenchimatos sub numele de artere penicilate, apoi devin capilare arteriale prevăzute cu un inel sfincterial. Capilarele venoase care fac urmarea capilarelor arteriale, sunt dilatate, poartă numele de sinusuri venoase și se continuă cu vene din ce în ce mai mari care se vor îndrepta spre hilul organului. In interiorul splinei, ramurile de diviziune ale unei artere intraparenchimatoase sunt terminale și se distribuie unei porțiuni a organului care este independentă în raport cu zonele vecine.

Tipul terminal de distribuție a ramificațiilor arteriale splenice este cunoscut încă de la lucrarea lui ASSOLANT (1810). Fiecare ramură posedă un teritoriu propriu, un "departament" din parenchimul splinei, care intră în necroză după ligatura arterei sale, întrucât nu sunt cunoscute anastomoze macroscopice între diferite teritorii.

După o perioadă de mai bine 100 de ani, atenția autorilor s-a îndreptat din nou către aceste rarmficații. HEUSINGER, KÜSTER, WEMAN, POIRIER – CHARPY, PAITRE, PAPILIAN, HUU, KAPUSTTN, PETROV, SIMONESCU, M. IONESCU, confirmă prin lucrările lor descoperirile lui ASSOLANT. Cercetări de anatomie vasculară splenică, prin disecție, preparate de coroziune și radiografii, au stabilit noțiunea de segmentare splenică, arătând că splina, atât în stare animală cât și la om, este formată din teritorii și segmente vasculare separate și suprapuse în sens cranio-caudal, între care NETTER, ZAPP ALA și HUU descriu planuri avasculare sau aproape avasculare, excepțional traversate prin anastomoze de mic calibru. Aceste segmente reprezintă unități parenchimatoase cu irigație autonomă bazate pe existența unui circuit arteriovenos propriu, independent de cel al segmentelor vecine.

=== scan48 ===

z. P. Cr. = zonă polară cranială z. Sup. = zonă superioară z. Inf. = zonă inferioară z. P. Ca. = zonă polară caudală

Fig. 39 – Arteră splenică bifurcată. Splină trizonală

JAROSCHEWITCH (1927) a demonstrat că din punct de vedere al fîlogenezei splina s-a constituit dintr-o aglomerare de mici organe unite mai târziu într-un organ unitar printr-o capsulă, fiecare din ele fiind dotate cu propriul lor pedicul vascular independent. VOLKMANN (1923) și HUU (1953) au numit aceste unități "teritoriile splinei", PRADERI (1953) și PAROLARI (1957) segmente, BOURET (1949), BRAITWAITE și ADAMS (1956), MASSARI și DE MARZO (1956) le-au numit respectiv: lobi, compartimente și lobuli. NETTER, ZAPPALA și DI DIO (1958) le-au numit zone vasculare.

Fig. 40 – Splină trizonală

=== scan49 ===

Noi am constatat: arterele terminale superioare și inferioare ale trunchiului splenic (modalitatea cea mai frecventă de diviziune a acestei artere) numite încă și artere primare sau lobare, vascularizează fiecare o porțiune coresounzătoare aproximativă unei jumătăți din splină. Cele două porțiuni numite încă și lobi superiori și inferiori sunt separate între ele printr-un veritabil plan avascular sau paucivascular, perpendicular pe marele ax al splinei. Semnalăm prezența lobulului mijlociu doar în cazul unei trifurcări al arterei splenice

Fig. 41 – Schema unei spline tetrazonale

Fig. 42 – Splină tetrazonala

=== scan5 ===

Fig.2 – A treia planșă a lui REMMELIN în care se observă și sistemul venos port

Fig. 3 – Planșă din anatomia lui RIOLAN, reprezentând corect ficatul, căile biliare extrahepatice, pancreasul, splina și vena portă (ca și VESALIUS).

=== scan50 ===

Arterele secundare se distribuie unor porțiuni mai mici din interiorul lobilor, numite zone sau segmente de unde și denumirea lor de artere zonale sau segmentare.

z. P. Cr. = zonă polară cranială; z. Sup. = zonă superioară z. Med. = zonă medie; z. Inf. = zonă inferioară z. P. Ca. = zonă polară caudală

Fig. 43 – Schema unei spline pentazonale

Deosebim patru segmente splenice, corespunzătoare celor patru artere secundare, segmente dispuse unele sub altele separate între ele ca și în cazul

=== scan51 ===

lobilor, prin planuri divizoare și deservite fiecare de o arteră secundară. Două din aceste segmente aparțin lobului superior și le vom numi segment polar cranial și segment superior (mezolienal superior) iar două aparțin lobului inferior al splinei, purtând numele de segment inferior (mezolienal inferior) și segment polar caudal.

Arterele terțiare vascularizează porțiuni mai mici ale segmentelor, denumite teritorii sau subsegmente (subzone) de unde și denumirea lor de artere

Fig, 45 – Splină pentazonală

subsegmentare (subzonale). Numărul lor este variabil.

La locul de emergență al arterelor segmentare și subsegmentare, se întâlnește în unele cazuri, o îngustare a lumenului vaselor, situație semnalată pentru prima dată de SIMIONESCU (1961) și datorată unor formațiuni mioelastice numite de el pernițe endarteriale. Rolul acestor dispozitive, adevărate sfinctere vasculare, este acela de control al volumului și presiunii sanguine, deci de reglare a circulației intraspîenice.

Arterele penetrante pot vasculariza un singur teritoriu, dar pot în același timp să intereseze parțial un teritoriu vecin supra și subiacent, de unde existența multor tipuri de distribuție teritorială a ramurilor arterei splenice cu prezența uneori, între două teritorii, a unor cloasoane verticale în două valve anterioare și posterioare (când aterele zonale trimit ramificații în direcție ventrală și dorsală).

Se denumesc zone polare craniale și caudale teritoriile corespunzând extremității superioare și inferioare ale splinei. Zonele interpuse între aceste teritorii se numesc zone intermediare. Astfel, zona cuprinsă între două zone:

la o splină trizonală – zonă medie;

la o splină tetrazonală – zonă superioară și zonă inferioară;

la o splină pentazonală – zonă superioară, zonă medie și zonă inferioară. Studiul ramificațiilor vasculare intraparenchimatoase relevă existența a 2 –

5 zone (segmente) vasculare autonome din punct de vedere al irigației sanguine. In

=== scan52 ===

fiecare segment întâlnim ramificații arteriale anterioare, posterioare și laterale. Teritoriile de distribuție ale acestora prezintă forma clasică în piramidă sau con, a căror bază corespunde totuși feței laterale sau diafragmatice a splinei. Se observă că ramurile anterioare sunt mai mari decât celelalte. Intre zone sunt porțiuni de parenchim sărac în vase sau chiar Iară vascularizație. Zonele apar, în felul acesta, delimitate precis și între ele sunt planurile separatoare menționate mai sus, avasculare sau practic avasculare. Prezența zonelor splinei a putut fi deosebită și radiologie, prin injectarea cu iodoform, minuni Pb, Hg arborelui arterial intrasplenic. Aceleași date s-au obținut și prin coroziune.

Noi nu am găsit comunicații vasculare interlobare, găsite totuși de alți autori și nici anastomoze arterio-venoase. Semnalăm anastomoze interzonale.

Fig. 46 – Arteră splenică bifurcată Splină pentazonală

In ceea ce privește distribuția arterială zonală a splinei s-a constatat:

CAMPOS CHRISTO pe un număr de 40 de spline a obținut:

2 zone arteriale (frecvență 12,5%);

3 zone arteriale (frecvență 40%);

4 zone arteriale (frecvență 40%);

5 zone arteriale (frecvență 7,5%);

GYURKO, pe un număr de 90 de spline a obținut:

2 zone arteriale (frecvență 10%);

3 zone arteriale (frecvență 41%);

4 zone arteriale (frecvență 40%);

5 zone arteriale (frecvență 9%);

ZAPPALA pe un număr de 108 spline a obținut:

2 zone arteriale (frecvență 16,1%);

3 zone arteriale (frecvență 36,9%);

4 zone arteriale (frecvență 37,5%);

=== scan53 ===

5 zone arteriale (frecvență 8,3%);

6 zone arteriale (frecvență 1,2%);

Noi am obținut pe un număr de 150 de spline:

2 zone arteriale (frecvență 12%);

3 zone arteriale (frecvență 37,3%);

4 zone arteriale (frecvență 42%);

5 zone arteriale (frecvență 8,66%).

=== scan54 ===

CONCLUZII

Ramură a trunchiului celiac, artera splenică are un trunchi cu o lungime cuprinsă între 15 și 22 cm și un calibru de 0,4 – lcm. Trunchiul arterei splenice face cu orizontala un unghi de aproximativ 17° și în traiectul său (de la origine până în hilul splinei) descrie în medie 3 bucle (cu limitele între 1 și 8 bucle.

Fig. 47 – Originea arterei splenice dintr-un trunchi celiac ramificat terminal în cinci ramuri.

Locul de terminare a arterei splenice l-am găsit în 39% din cazuri în hilul splenic (proceentaj mai mare ca cel existent în literatură), iar în 5% din cazuri se termină intraparenchimatos.

In majoritatea cazurilor (58%) artera splenică se termină în unghi ascuțit, în 20% din cazuri în unghi drept, iar în 22% din cazuri în unghi obtuz.

In ceea ce privește hilul splenic, în 96% din cazuri l-am găsit situat în treimea medie, dar cu extindere mai mult în treimea superioară, decât în treimea inferioară.

Artera splenică se termină în trei moduri: în aproximativ 82% din cazuri se bifurcă, în 14% din cazuri se trifurcă iar în 4% din cazuri s-a terminat prin mai mult de 3 ramuri.

Redăm în continuare sub forma unor tabele principalele rezultate obținute în urma smdiului arterei splenice, comparabile cu datele din literatură.

=== scan55 ===

Tabel II. Distanța între locul de terminare al arterei splenice și hilul splenic

=== scan56 ===

Tabel IV. Etajele vasculare ale splinei

Originea

Nr. cazuri

Frecventă

Artera polară cranială

Tr. arteriale splenice

Ram terminal superior

45

105

30%

70%

150

Artera polară caudală

Tr. arteriale splenice

Ram terminal inferior

A. gastro-epiploică stg.

26

109

15

17,33«

72,66%

10%

Tabel VII. Segmentele arteriale ale splinei

Este cert că organizarea segmentară a splinei depinde de dispoziția și distribuția ramurilor sale arteriale. Splina poate fi împărțită în segmente arteriale suprapuse, bine individualizate în majoritatea cazurilor. Planurile intersegmentare sunt aproape perpendiculare pe axul mare al splinei. Existența foarte rară a anastomozelor dintre ramurile arteriale segmentare face ca planurile intersegmentare să fie foarte slab vascularizate sau chiar avasculare.

=== scan57 ===

Schema generală a teritorialîzărîi arteriale a splinei ar fi următoarea (dupăSOW):

arterele primare, ramuri terminale ale arterei splenice, se distribuie unui lob splenic bine delimitat; acestea ar fi arterele lobare; fiecare lob ar corespunde la aproape jumătate de splină și cuprinde un număr variabil de teritorii care sunt sub dependența unui circuit vascular autonom;

arterele secundare vascularizează un segment; acestea sunt arterele segmentare;

arterele terțiare se distribuie unor teritorii mai mici și constituie sistemul terminal; acestea sunt arterele subsegmentare.

Toate aceste teritorializări, delimitate prin planuri conjunctive paucivasculare, autorizează chirurgia conservatoare a splinei.

Eventualele diferențe pe care le-am găsit în raport cu literatura de specialitate, le atribui unor partricularități zonale geografice, precum și anumitor factori exogeni care acționează asupra organismului și au influențat dezvoltarea sistemului vascular.

Studiul arterei splenice la tat a arătat aceeași variabilitate a originei arteri splenice, ca și cea la adult, frapând procentajul destul de redus în raport cu literatura clasică al originii arterei splenice dintr-un trunchi celiac clasic. Teoria translației ramurilor arteriale nu se poate aplica trunchiului celiac, după cum susțin unii autori, pentru că aceasta presupune desprinderea unui ram arterial dintr-un trunchi comun și alunecarea originii sale la nivelul aortei și nicidecum invers.

Fig. 48 — Originea arterei splenice la fot din trunchi gastro-hepatic

Procentajele diferite existente în literatura de specialitate referitor la aspectele morfologice, l-au determinat pe Nguen-Huu (9) să presupună existența unor caracteristici legate de zona geografică și de rasa umană»

Suntem în totalitate de acord cu acest autor și adăugăm că variabilitatea vasculo-nervoasă, ar depinde în cadrul aceluiași areal și de unii factori ai mediului înconjurător care ar acționa în perioada organogenezei. Aceasta ar explica

=== scan58 ===

diferențele morfologice mtâlmte la populația din aceeași zonă geografică în perioade de timp diferite.

An de an, periodicele medicale din lumea întreagă consemnează date noi în privința structurii și vascularizației splinei, ceea ce ne face încă o dată să înțelegem că o temă de cercetare nu poate fi epuizată complet.

=== scan59 ===

BIBLIOGRAFIE

ADACHI BUNTARO: Das Arterien Sistem der Japaner, Band II, Kisoto, 1928.

ANDRER.: La Revue duPracticien, XV, 26,3431 -3441, 1965.

ARNULF G.: Lyon Chir. 59, 616 – 618,1963.

AUVERT I., KESEMEN Z.S., WEISGERBER G.: La Nouvelle Presse Med., nr. 10, 4,733 – 734,1965.

AUVERT I., Le BRIGAND M., SERINGE P., MICHE J.R., FARGE G: Ann. de chir. thor. et cardio-vase, 5, 1 83 – 89,1966.

AWE W.C., ROBERTS W.C., BRAUNWALDN.S.: Surgery, 54, 332,1963.

BARTH M., TONGIO J., WÄRTER P.: Ann. Radiol., nr. 19, 305 – 313, 1976.

BENICHOUX R.: La presse Méd., 79/3, 79 – 82,1971.

Blomley MJ, Albrecht T, Williamson RC, Allison DJ: Three-dimensional spiral CT angiography in pancreatic surgical planning using non-tailored protocols: comparison with conventional angiography. Br J Radiol 1998 Mar;71(843):268-275

BOURGEON R., MOUIEL J., CASTELLANI L., ALENADRE J.H., GUNTZ M.: Ann. de Chir., 15 – 16/17 – 18, 919 – 935, 1964.

BOURGEON R., MOUIEL J.: Presse Méd., 69,16, 733,1961.

BOURRET P.: Arch. d'Anat, d'Histol. et d'Embryol., 32 (1 – 3), 67 – 74, 1949.

BRAUNWALD N.S., AWE W.C.: Surgery, 51, 78,1962.

BUTUREANU V.: Red. Med. Chir. Iași, 72,4, 885 – 890, 1968.

CAMPOS CHRISTO: Presse Méd., 68, 13, 485 – 486,1960.

CARAYON A., NAVARRONG P., CONSTANTIN B.: Presee Méd., 70, 22, 1102, 1962.

CAYOTTE J.L.: CR. Ass. Anat, 1970,197, 591 – 661.

Chan RJ, Goodman TA, Aretz TH, Lie JT: Segmentai mediolytic arteriopathy of the splenic and hepatic arteries mimicking systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1998 May;4I(5):935-938

CHARMOT G., ANDRE J.L.: La Revue du Practicien, Paris, XV, 26, 3357 -3371, 1961.

CHEVALLIER P.: Sem. des. Hop. Paris, nr. 30, 54 – 55, 1954.

CHIPAIL G., TURKERMAN H., KREISLER G., CONSTANTINESCU D., BENES P. – Bull. Sez St. I.M.F. Iași, 631 – 641,1954.

Christo MC, DiDio LJ: Anatomical and surgical aspects of splenic segmentectomies. Anat Anz 1997 Oct; 179(5):461-474

Cocanour CS, Moore FA, Ware DN, Marvin RG, Clark JM, Duke JH: Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma. Arch Surg 1998 Jun;133(6):619-624

CORNIER I.M.: Presse Méd., 77,12, 455,1969.

COUGARD P., MORIZOT B.: Bull. Ass. Anat., vol. 68, nr. 200,1984.

=== scan6 ===

JEAN RIOLAN – fiul (1577 – 1657) în lucrarea sa "Opuscula anatomica" apărută în 1649, cu frumoase planșe, descrie și vascularizația splinei.

WILLIAM HARVEY (1578 – 1657) în lucrarea sa "Exercitația anatomică de motu cordis et sanguinis in animalibus" apărută în 1628 tace o descriere amănunțită a circulației sângelui, cercetările sale "decapitând soarta și înfățișarea fiziologiei anticilor" (așa după cum afirma Jonas).

MARCELLO MALPIGHI (1628 – 1694) aduce contribuții hotărâtoare în anatomie. în afara altor descoperiri importante, el descrie structura splinei și microvascularizația acesteia.

FREDERYK RUYSCH (1638 – 1731) în Olanda, perfecționează tehnica injectărilor vasculare la cadavre. în anul 1738 RUYSCH și ulterior în 1744 SCHMIEDEL descriu anastomoze între venele splenice și venele înconjurătoare, iar LEJARS în anul 1888 și MARI AU în1900 descriu cazuri de șunturi spleno-renale naturale.

In anul 1802 ASSOLANT arată caracterul terminal al vascularizației arteriale a splinei, lucru care va fi confirmat ulterior de către cei mai mulți autori.

La sfârșitul sec. XIX și începutul sec. XX s-a pus problema ca marele inventar cu care se îmbogățise anatomia umană macroscopică de la VESALIUS încoace, să fie adunat, sistematizat și pus în slujba instruirii medicale. Astfel, apar mari tratate de anatomie cum ar fi cele ale lui TILLAUX, POIRIER, CHARPY, TESTUT, GREGOIRE, PAITRE, ROUX, ROUVIERE, PATURET (la francezi), BRAUS, MAX CLARA, SPALTEHOLZ, PERNKOPF (la germani), TANDLER și HOCHSTETTER (la austrieci), GRAY (la englezi), KISS FERENCZ (la maghiari), SINELNIKOV (la ruși).

VOLKMANN și HENSCHEN prezintă ipoteza divizării splinei în unități parenchimatoase independente din punct de vedere al irigației sanguine, separate prin planuri di vizoare practic avasculare, cât și corespondența între vascularizația arterială și drenajul venos al acestor unități.

Acest lucru este demonstrat în 1910 de către LOOTEN, iar ulterior de către BOURRET și DA COSTA în 1951, HUU și PRODERI în 1953, BRAITHWAITE, NETTER, ZAPPALA în 1959 și CAMPOS CHRISTO în 1961.

Segmentele splenice sunt verificate experimental la câine de către NGUYEN HUU în 1956, WALKER, BORGEON, ZAPPALA în 1959 și CAMPOS CHRISTO în 1961.

în anul 1952 MICHELS descrie modul de terminare al arterei splenice și modul de formare al venei splenice. El arată că ramul terminal mijlociu al arterei splenice dă naștere frecvent la o arteră polară superioară, aspect arătat anterior de LIPSHUTS.

în România studii asupra vascularizației și segmentării splinei sunt făcute de SMONESCU, PRIȘCU, M. IONESCU, GH. POPOVICI, V. CHIRIAC.

NICOLAE SIMIONESCU, cunoscut în lume pentru studiul vascularizației viscerelor parenchimatoase (rinichi, splină), face o segmentare vasculară a splinei, citată în aproape toate lucrările de specialitate.

LEGER arată posibilitatea efectuării suturii în rupturile și mai ales în plăgile lineare ale splinei.

DRETSKA publică 10 cazuri de sutură splenică după traumatisme, făcând remarca că indicația optimă o prezintă plăgile produse prin armă albă.

=== scan60 ===

COUINAUD C: Journ. Chir. 70, 933 – 966,1964.

DANICICO I., ATHANASESCU I.: Crrirurgia, București, 1, 10, 209 – 214, 1961.

Davis KA, Fabian TC, Croce MA, Gavant ML, Flick PA, Minard G, Kudsk KA, Pritchard FE: Improved success in nonoperative management of blunt splenic injuries: embolization of splenic artery pseudoaneurysms. J Trauma 1998 Jun;44(6):1008-1013

de Perrot M, Buhler L, Deleaval J, Borisch B, Mentha G, Morel P: Management of true aneurysms of the splenic artery. Am J Surg 1998 Jun;175(6):466-468

DECHAVANNE M.: Sem. Hop. Paris, 48,17,1187 -1192,1972.

DEHUMES J., LAUX G.: Paris, G. Doin et Cie., Edit, 1951.

DEMETRIAN S., ABRAMESCU N., SIMIONESCU N.: Morf. norm, și pat, Vm, 3, 243 – 248,1963.

Durdik S, Matis P, Skultety J, Zahorec B: Anatomy of the splenic artery in man. Bratisl Lek Listy 1997 Sep;98(9):503-505

FABIANIG.: La Presse MeU, 75,52,2671 – 2674,1967.

FANTOINE R., PIETRI J.: J. Chir. Paris, 95, 5 – 6, 587 – 598,1968.

Firstenberg MS, Plaisier B, Newman JS, Malangoni MA: Successful treatment of delayed splenic rupture with splenic artery embolization. Surgery 1998 May;123(5):584-586

GADRAT I., MANNIER I., BERNARDET P., BAURSE R.: Sem. des hop., 31,1832,1964.

GHETTE V. – Atlas Anatomie Comparată, București, 442 – 453,1958.

GLENN F., EVANS J.A., HALPERN M., THORBJARNARSON B.-Selective celiac and superior mesenteric arteriography. Surg. Gynecol. Obstet., 1964,118,93-100.

GOTMAN LN, ZAKHAROV GN, PIVNIK AV: A case of the angiographic diagnosis and x-ray endovascular occlusion of an arteriovenous aneurysm of the splenic artery as a complication of splenectomy in a hematological patient Ter Arkh 1997;69(7):62-63

GOTTLAB R.: J. Chir. Paris, 100,6, 521 – 526,1970.

GREGOIRE R., OBERLIN S.: T3, Edit. J.B. Bailliere, 173, Paris, 1961.

GROSS L.: Cancer, 19, 849 – 852,1966.

GROTH G.G.: The Lancet, nr. 7712,1971.

GUPTA C, GUPTA S.: J. Anat, 1976,121, 613.

Holibkova A, Machalek L, Houserkova D, Ruzicka V: A contribution to the types of branching and anastomoses of the splenic artery in human spleen. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med 1998; 141:49-52

HOY J.M., DENNISINGER P.: Lanouvelle Presse Med., 1, 14, 958, 1972.

HUU N., PERSON H., HONG R., VALLEE B.: Anat. Clin., nr. 4,265 – 277, 1982.

HUUN.: CR. Ass. Anat, 39, 6, 870 – 877,1953.

HUUN.: Presse Med., 61, 65,1308 – 1309,1953.

HUU N.: Presse Meci., 64, 76,1749 -1750,1956.

IAGNOV Z., REPCIUC G., RUSSU I.G.: Anatomia omului, Bucmrești, Edit Medicală, 58 – 62,1964.

IANCU L, CHIFAN M., CHIRIAC M.: Morfol. norm, și pat, 4, 2, 97 – 109, 1959.

JUVARA I., SIMIONESCU N.: Chirurgie, București, 405 – 415,1956.

Kehagias DT, Tzalonikos MT, Moulopoulos LA, Gouliamos AD, Mourikis DA, Vlahos LJ: MRI of a giant splenic artery aneurysm. Br J Radiol 1998 Apr;71(844):444-446

KELEMEN Z.S., LUCCIONI P., LACHAND A.T., AUVERT J.: Arm. Chir., 26, 807-813,1972.

KIKKAWA R: Excerpte Medica Anat., 20,2,234,1966.

KIKKAWA F.: Excerpte Medica Anat., 20, 8, 801,1966.

KISSEL P., SCHMITT L, BARRAUCAND D., MARCHEL C: Sem. des Hop., 46, 2503,1964.

Kuriansky J, Ben Chaim M, Rosin D, Haik J, Zmora O, Saavedra P, Shabtai M, Ayalon A: Posterolateral approach. An alternative strategy in laparoscopic splenectomy. SurgEndosc 1998 Jun;12(6):898-900

Lai PB, Leung KL, Lau WY: Laparoscopic repair of a splenic artery aneurysm. Surgery 1998 Feb;123(2):247-248

LAKE D.: Teză de doctorat I.M.F. Iași, 1971.

LATARJET M., MOURET, BRAILLON G.: C.R. Ass. Anat, nr. 142, 1969, pag. 1133-1141.

LAUDE M.: C.R. Ass. Anat, 1971, 154,1050 – 1055.

LEBRIGAND H.: Presse Méd. 77, 23, 865,1969.

LEGER L., DETRIE P., BAKALOUDIS P.: Journal de Chir., 87, 1, 5 – 19, 1964.

LEGER L., HENZE Ph., GUYET P.: Journ. de Chir., 76,4,524 – 548,1958.

LEGER L., PATEL J.: Nouveau Traité de Technique Chirurgicale, T XIH, Rate, Masson et Cie, Edit, Paris, 1966.

LENNERT K., HARMS D.: Sem. des Hop., 48,3,226,1972.

Leung KL, Kwong KH, Tarn YH, Lau WY, Li AK: Laparoscopic resection of splenic artery aneurysm. Surg Endosc 1998 Jan;12(l):53

LJBERSA CL., LAUDE M.: C.R. Ass. Anat., 1965, pag. 631 – 639.

LOWAON A.G.R., WALTER J.H., WALKER M.: The Lancet, nr. 7228, 1, 499-504, 1962.

Machalek L, Holibkova A, Tuma J, Houserkova D: The size of the splenic hilus, diameter of the splenic artery and its branches in the human spleen. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med 1998;141:45-48

Machalek L, Houserkova D, Holibkova A: A contribution to the vascular anatomy of the human spleen. Acta Univ Palacki Olomuc Fac Med 1996;140:11-15

MANIERI L.: C.R. de l'Assoc. Anat, 113, 503 – 507,1962.

MARTIJ R., BOUCHET Y., GOUPPIE C: C.R. de lAssoc. Anat, 113, 513 -536,1962.

MARTIN R.: C.R. Ass. Anat, 1961,113, 513 – 529.

MATSUMOTO T.: J. Chir., 97, 2,16,1969.

MATYAS M., SZAVA I., NAFTALI Z.: Chirurgie, Ed. Medicală, Bucureșt, 221 -251, 1958.

80. MINICONIP., CARAYONP.: Sem des. Hop, 1363,1961.

ROSE SC, LIM GM, ARELLANO RS, EASTER DB, ROBERTS AC: Temporary splenic artery balloon occlusion for protection of nonsplenic vascular beds during splenic embolization. AJR Am J Roentgenol 1998 May;170(5):II86-1188

ROUBAL P, ONDRUSKOVA O, LEYPOLD J, GREGOR Z, PODLAHA J: Aneurysm of the splenic artery. Rozhl Chir 1997 Nov;76(ll):551-553

SAPPEY P.C.: Traité d'Anatomie Humaine, Paris, V.A. Delahaye et C* Edit, 3-emeeU, 1876.

SCATLIFE J.H., SIMARAK S., CUTLER L., LARSEM P.B.-Angiogrphy of the celiac axis. Experimental evaluation of methods. Radiology, 1962, 78, 215-226.

SCHONLEBE A.: J. Chirurgie,pag. 382, 1951.

SERAFINA G., FUSTE C.R.: Presse Méd., 70m 16, 790,1962.

SIMIONESCU N., AUREL V., CIOBANU M., CURELARU I., MARIN D.: Morf. norm, și patol., București, 4,1,61 – 65,1959.

SIMIONESCU N., DEMETRIAN S., ABRAMESCU N., ABAGUI N.: Morf. norm, și parol., București, 4,351 – 356,1961.

SIMIONESCU N., PRIȘCU A.: Vasculariz. org. interne, I.M.F. București, 1956.

SIMIONESCU N.: Morf. norm, și patol., București, 4,368 – 369,1957.

SOW M.L., A. DIA, OUEDRAOGO T.: Surg. Radiol. Anat, nr. 13, 81 – 87, 1991.

STRAT V.s RUSU G.: Viața med. 17, 6,367,1969.

STRAT V. : Teză doctorat I.M.F. Iași, 1961.

TONGIO J., BARTH M., WARIER P.: Ann. Radiol., nr. 19, 319 – 329, 1976.

TONNER I.C.: J. Urol., 99, 6, 710 – 712,1968.

TOTTE E, VAN HEE R, KLOECK I, HENDRICKX L, ZACHEE P, BRACKE P, HERMANS P: Laparoscopic splenectomy after arterial embolisation. Hepatogastroenterology 1998 May;45(21):773-776

TRIAS M, TARGARONA EM, ESPERT JJ, BALAGUE C: Laparoscopic surgery for splenic disorders. Lessons learned from a series of 64 cases. Surg Endosc 1998 Jan;12(l):66-72

VERRESEN M., BONTE J.: C.R. Ass. Anat., 1961,114, 841 – 848.

WATANABE Y, SATO M, ABE Y, UEDA S, YAMAMOTO T, HORJUCHI A, ISEKIS, YAMAMOTO N, KAWACHIK: Three-dimensional arterial computed tomography and laparo scope-assisted splenectomy as a minimallyinvasive examination and treatment of splenic aneurysms. J Laparoendosc Adv Surg Tech A1997 Jun;7(3):l 83-186

Y1LDIRIM M., OZAN H., KUTOGLU T.- Left gastric artery originating directly from the aorta, J. of Clin. Anat, 1998,20,303-305.

=== scan7 ===

In 1956 BLOCH și BROCHEIY citează un caz de splenectomie parțială.

In 1957 DJUBAEV publică 18 cazuri de rupturi traumatice ale splinei în care a procedat la operații conservatoare: rezecții, splenorafii sau rezecție plus splenorafie, cu rezultate foarte bune postoperatorii.

In 1959 PUT AS SE realizează o anastomoză spleno-renală.

în perioada 1959 – 1962 CAMPOS CHRISTO practică 8 rezecții segmentare cu succes în traumatisme ale splinei.

în 1960 MC. CRISTON realizează o anastomoză splenohepatică.

BOURGEON și MOUIEL în 1960, procedează la splenectomii parțiale așa-zise "de reducere", în vederea transpoziției toracice a splinei pentru ciroză și infarct splenic localizat.

AVRAMOV în 1963 operează doi copii, aplicând cu succes rezecția parțială în cazul unei echinococoze splenice și a unui chist posttraumatic.

MORGENSTEN în 1964 efectuează o rezecție parțială de splină la un bolnav cu splenomegalie masivă. CHATAIN în 1970 practică o hemisplenectomie la in bolnav a cărui splină a fost fisurată accidental în timpul unei gastrectomii subtotale pentru ulcer duodenal.

în anul 1976 GUPTA (INDIA) în lucrările sale consideră că DREYER și BUTZ-OLSON ar fi cei mai mari specialiști în segmentarea vasculară a splinei și după modelul acestora dă o segmentare vasculară splenică, pledând pentru o chirurgie conservatoare a acestui organ.

Se observă deci, că în ultimul timp se recomandă o conduită conservatoare, care aplicată în practică dă rezultate foarte bune.

De asemenea se acordă o importanță deosebită adezivilor tisulari pentru hemostaza splenică.

=== scan8 ===

METODĂ ȘI MATERIAL DE LUCRU

Pentru studiul vascularizației splenice s-au folosit în decursul timpului, metode din cele mai variate, metode clasice (disecția), cât și metode moderne (radiografia, coroziunea și injectarea de mase plastice) și laborioase.

Studiul nostru a fost făcut pe 50 spline umane, din care 22 au fost tbrmolizate și 28 proaspete. In special pentru originea arterei splenice, descriem rezultatele noastre în urma disecției a 30 de fetuși umani cu vârsta cuprinsă între 4 și 9 luni.

De asemenea am urmărit artera splenică și la două animale: câine și porc, disecând un număr de 10 spline, din care 5 de porc și 5 spline de câine.

Am folosit metoda disecției, a injectării cu substanță de contrast urmată de radiografiere și injectarea de masă plastică urmată de coroziunea pieselor respective. Injectarea substanței de contrast (sulfat de bariu) s-a făcut atât pe spline cât și pe spline formolizate, iar injectarea cu masă plastică numai pe spline proaspete. Piesele injectate cu substanță de contrast au fost radiografiate într-o singură incidență. Rezultate mai bune au fost obținute prin injectarea sulfatului de bariu pe spline proaspete recoltate de la bolnavi decedați prin boli medicale sau chirurgicale, care nu interesau splina. Piesele au fost recoltate în așa fel încât să nu fie lezată capsula splenică și pentru a avea un pedicul vascular destul de lung, care să permită injectarea substanței. O parte din piese au fost recoltate cu ansamblul viscerelor etajului supramezocolic, detașate de pe planul posterior al cavității abdominale.

După recoltarea pieselor, vasele erau spălate cu apă în vederea evacuării sângelui sau a eventualelor cheaguri, care ar împiedica răspândirea substanței injectate. După spălare apa era evacuată din vase prin ușoare presiuni manuale exercitate de la periferie spre hil. Compresiunea manuală se tăcea foarte ușor, pentru a nu leza parencliimul splenic, care este forte friabil.

Urmează apoi injectarea substanței de contrast, începând cu soluții de vâscozitate mică și apoi crescând progresiv vâscozitatea. Injectarea se face lent și cu presiune redusă, pentru a nu produce ruperea colateralelor mici.

In cazul disecției, rezultate bune au fost obținute pe piesele conservate prin formol, deoarece pe piesele proaspete colateralele vaselor se rupeau foarte ușor. Piesele disecate au fost fotografiate.

Pentru injectarea cu mase plastice, am folosit la început policrorura de vinii cu ciclohexanonă ca solvent și dibutil-ftalatul, ca plastifiant. Dar toxicitatea mare a acestora, timpul îndelungat necesar polimerizării intravasculare, ne-a făcut să renumțăm la aceasta, am folosit cu deosebit succes un ulei poliesteric cu solventul respectiv, substanță care prezintă unele avantaje: polimerizare intravasculară rapidă (1-2 ore de la injectare), toxicitate redusă, preț de cost minim. Cele mai bune mulaje le-am obținut însă folosind pentru injectare Tehnovit, de fabricație germană, care nu este friabil în timpul coroziunii ca celelalte substanțe folosite pentru injectat.

=== scan9 ===

Coroziunea am încercat-o cu acizi (sulfuric, clorhidric), dar rezultate foarte bune le-am obținut prin folosirea hidroxidului de sodiu (sodă caustică). Chiar după coroziune, preparatul (mulajul) obținut era spălat de mai multe ori cu apă de robinet pentru a îndepărta substanța corodantă care ar influența calitatea și conservarea ulterioară a mulajului.

în cazul fetușilor trunchiurile celiace injectate erau disecate fie cu ochiul liber, fie cu ajutorul unui stereomicroscop STEMI 2000 C și apoi fotografiate ac ajutorul unei camere de luat vederi aflată în dotarea aparatului.

Indiferent de metoda folosită, distribuția și topografia ramurilor vasculare, s-au studiat în legătură cu segmentația splenică.

S-au urmărit: dispoziția trunchiurilor principale și a ramurilor colaterale, consemnându-se numărul vaselor și au fost efectuate măsurători ale ramurilor vasculare principale, precum și ale unghiurilor de emergență ale acestora. De asemenea s-a măsurat calibrul vaselor splenice.

S-a urmărit modul de distribuție a ramurilor arteriale în raport cu cele venoase, căutându-se în același timp eventualele anastomoze între ramurile arteriale, între cele venoase și mai ales eventuale anastomoze arterio-venoase.

La fiecare splină s-a studiat și parenchimul splenic (macro și uneori microscopic) pentru a înlătura suspiciunea unei afecțiuni splenice.

La cea mai mare parte din piesele examinate, au fost efectuate și măsurători ale cadavrelor de la care proveneau, încercându-se să se stabilească un raport între numărul ramurilor vasculare și tipul morfologic uman.

Am studiat în special originea arterei splenice dar și traiectul și unele ramuri retro-gastrice ale acesteia, pe un număr de 15 fetuși umani, a căror vârstă era cuprinsă între 4,5 și 9 luni. Disecția a fost efectuată cu ajutorul unei truse de microdisecție la un stereomisroscop Stemi 2000 C produs de firma Zeiss. Imaginile au fost prelucrate pe un calculator Pentium.

Dificultățile întâmpinate au fost mai ales în timpul injectării.

Astfel în cazul folosirii unei substanțe de contrast prea diluate, imaginile radiografice obținute erau neconcludente.

Datorită fragilității ramurilor vasculare, la injectări cu presiuni ceva mai mari, se producea lezarea pereților vasculari și compromiterea piesei.

Din cauza faptului că ramificațiile vasculare splenice se găsesc înconjurate de țesut conjunctiv și filete nervoase, disecția a fost de foarte multe ori dificilă și ramificațiile vasculare intraparenchimatoase se rupeau foarte ușor.

In cazul folosirii maselor plastice, singura problemă întâmpinată a fost în legătură cu găsirea unei formule de masă plastică, care să permită obținerea de mulaje care săpolimerizeze într-un timp mai rapid și care să fie ceva mai elastice.

Piesele obținute prin disecție sau prin injectare au fost scanate iar imaginile au fost prelucrate pe un calulator Penthium.