Monitorizarea Tratamentului Fizical – Kinetic ÎN Stenoza DE Canal Vertebral Lombar

Medicina

Monitorizarea Tratamentului Fizical – Kinetic ÎN Stenoza DE Canal Vertebral Lombar

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. NoȚiuni de anatomie specificĂ

Corpul omenesc ca un tot unitar

„Rezultat al unei indelungate filogeneze și al unei ontogeneze nu mai puțin complicate, corpul omenesc ajunge sa devină organismul animal cu cele mai variate forme de micare.”

Necesitatea didactică de accentuare a specificului fiecărui factor in parte impune prezentarea analitică a multiplilor factori morfofuncționali care stau la baza locomoției umane.

Baza mișcarilor o reprezintă factorii morfofuncționali rezultați chiar din mișcare și care sunt reprezentați de organele aparatului locomotor (oase, articulații, mușchi) și organele sistemului nervos (receptori, nervii senzitivi, măduva spinarii, encefal, nervii motori, plăcile motorii și sistemele gama). Interdependența funcțională a factorilor morfofuncționali este asigurată de sistemul nervos central controlând prin căile sensibilitații proprioceptive și dirijeaza acțiunile prin căile nervoase motorii.

Mișcarea este rezultatul intrării in acțiune a tuturor factorilor morfofuncționali amintiți. Acești factori cât și mecanismele lor sunt stereotipe și sunt considerate niște principii.

Caracteristicile morfofuncționale ale organelor aparatului locomotor

Scheletul uman este alcătuit din 208 oase, coloana vertebrală contine 34, iar restul de 174 se grupează în jurul ei.

Oasele sunt simetrice și neperechi, situate pe linia mediană a corpului (ex sternul, sacrul etc) sau pot fi asimetrice și perechi, precum oasele membrelor.

Din punctul meu de vedere cel mai important segment al aparatului locomotor ȋl constituie coloana vertebrală. De coloană sunt legate toate celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul(toracele și bazinul), membrele superioare, membrele inferioare și craniul. Ea face posibilă mobilitatea, stabilitatea și confera simetrie corpului.

Coloana vertebrală este alcătuita din 33 sau 34 segmente osoase numite vertebre, 344 suprafețe articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 ligamente cu 730 puncte de inserție și 730 inserții musculare.

Vertebrele sunt oase scurte reprezentate de blocuri de substanță spongioasă acoperite de un strat de substanță compactă. Ele contribuie la menținerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale .

O vertebră este alcătuită dintr-o parte anterioară ce se numește corp, și o parte posterioară numita arc. Iar prin inchiderea celor două parți se formează canalul vertebral.

Corpul vertebrei este cea mai voluminoasă parte ce se prezintă sub forma unui cilindru scurt cu două fețe (superioară și inferioară), alcătuite dintr-o circumferința și o lama de țesut osos fibros ce se numește placa terminală.

Arcul este neregulat, prezintă o apofiză spinoasă in partea posterioară și mediană, două apofize transverse ȋn partea laterală și patru apofize articulare dispuse vertical, două deasupra și două dedesubt. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi iar ȋntre apofiza spinoasă și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale

Coloana vertebrală are patru regiuni: cervicală cu 7 vertebre, dorsală (toracic) cu un numar de 12 vertebre, lombară cu 5 vertebre și sacro-coccigiana cu 9-10 vertebre, iar pentru fiecare regiune ȋn parte, vertebrele au o serie de caracteristici:

Vertebrele cervicale au un corp alungit transversal, gaura vertebrală este mare și triunghiulară, apofizele spinoase sunt scurte și usor ȋnclinate iar apofizele transverse prezinta la baza un orificiu pentru artera vertebrală.

Vertebrele dorsale au un corp rotund, un canal ȋngust și circular și apofizele spinoase ȋnclinate ȋnapoi. Apofizele transverse au la vârf , pe fața anterioară o fațeta articulară corespunzatoare pentru tuberozitatea coastei

Regiunea lombo-sacrată a coloanei vertebrale suportă și transmite spre bazin atât greutatea întregului corp, cât și solicitări dinamice permanente, mult mai mari decât în celelalte regiuni ale coloanei. Ca urmare, această regiune s-a adaptat prin dezvoltarea lordozei lombare, bombarea anterioară a unghiului lombo-sacrat și apariția curburii sacrococcigiene.

Vertebrele lombare sunt cele mai voluminoase; corpul vertebral este lățit transversal, apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Ȋn partea anterioară corpul vertebral este mai ȋnalt decât ȋn partea posterioară. Astfel exista un „indice lombar” stabilit de Cunningham prin formula:

Indice lombar

La om, acesta este de obicei mai mic de 100 și calculat pe radiografiile de profil, permite aprecierea obiectivă a lordozei lombare.

Ȋn regiunea sacro-coccigiană, vertebrele sunt ȋn numar de 9-10 și fuzionează ȋntre ele. Primele 5 formează osul sacru iar ultimele 4-5 alcătuiesc coccigele.

Articulata este definita de A. Policard și O. Coqulet ca fiind „o despicătura formată ȋn țesuturi conjunctive ajunse la diferite faze de evoluție și care nu se menține decât dacă este supusă unei acțiuni fiziologice normale”

Articulațiile coloanei vertebrale sunt de mai multe feluri:

• Articulațiile corpurilor vertebrale ce reprezinta fețele inferioare și superioare ale acestora (usor concave). Ȋntre aceste suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale. Acestea sunt formațiuni fibrocartilaginoase și sunt constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă, numita inelul fibros și una centrală, nucleul pulpos. Nucleul pulpos nu are o poziție fixa, el mobilizandu-se ȋn cursul mișcarilor. Deplasarea acestuia este posibilă, deoarece este deformabil elastic și expansibil, aceste calitați fiind legate de conținutul de apa. Nucleul se află astfel ȋntr-o permanentă presiune și este usor de ȋnteles de ce orice defect al inelului fibros care-l ȋnconjoara permite hernierea lui. Limita inferioara a discurilor este alcătuita din lamele cartilaginoase, care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive. Dacă este prezentă vascularizația, la individul adult, se consideră condiție patologică. Nutriția cartilajului se face prin ȋmbibiție prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale. Astfel ȋn condițiile unor solicitări permanente ale articulațiilor ȋntervertebrale discul nu are posibilitatea unei nuțritii corespunzatoare facilitându-se astfel degradarea precoce a acestuia (prin diminuarea sau chiar pierderea proprietaților fizico-chimice ale acestuia). Cand discul este ȋncarcat, diminuează ȋn dimensiune și se lațeste.

Datorită forței mari de ȋmbibiție, nucleul iși mărește volumul ȋn repaus, putând da (prin ȋnsumarea măririi volumului tuturor discurilor) o alungire de pana la 3 cm a coloanei vertebrale la subiectul tânar și sănatos. Nucleul pulpos nu este inervat iar inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali care inervează și ligamentul vertebral comun posterior (aceasta explică și caracterul durerii din hernia sau tasarea discului intervertebral).

Discul intervertebral are multiple roluri: contribuie, prin rezistența lor, la menținerea curburilor coloanei; favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după terminarea mișcării; transmit greutatea corpului ȋn toate direcțiile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale și amortizeză șocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment ȋn mod special ȋn cursul mișcarilor sau eforturilor.

De aceea menajarea discurilor este o obligativitate față de ȋnsuși corpul nostru și trebuie urmarită până și ȋn cursul luării celor mai banale poziții, cum ar fi statul pe scaun, de exemplu. Când spătarul scaunului este ȋnclinat ȋnapoi lordoza lombară normală dispare, articulația coxofemurală se extinde iar solicitarea discurilor intervertebrale este mai mare. Ȋn mod corect se stă astfel ȋncât lordoza lombară să se mențină, ceea ce atrage o mai bună echilibrare a coloanei vertebrale.

Un exercițiu fizic este cu atât mai corect, cu cât se respectă mai mult legile biomecanice de protecție ȋmpotriva solicitărilor discurilor.

• Articulațiile lamelor vertebrale: Ȋntre lamele vertebrale nu există propriu zis articulații. Ele sunt unite prin ligamente speciale numite ligamente galbene și care sunt alcătuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și ȋndepartarea lamelor vertebrale una față de cealaltă.

• Articulațiile apofizelor spinoase: La fel ca și lamele vertebrale, apofizele spinoase sunt unite prin două feluri de ligamente: ligamentele interspinoase și ligamentul supraspinos. Primele se găsesc ȋntre două apofize spinoase iar ultimul este un cordon ce se ȋntinde pe toată lungimea coloanei vertebrale. Ȋn regiunea cervicală, ligamentul supraspinos este foarte bine dezvoltat și prin extremitatea lui proximală se inseră pe protuberanța occipitală externă; el este denumit și ligamentul cervical posterior și are rolul de a menține pasiv capul și gâtul pentru a nu se flecta ȋnainte.

• Articulațiile apofizelor transverse: acestea sunt unite prin ligamente intertransverse.

• Articulațiile apofizelor articulare sunt plane și permit numai alunecarea suprafețelor articulare una peste alta.

Baza mobilității coloanei vertebrale este ceea ce Schmorl a numit „segmentul motor” ce este alcătuit din discul intervertebral și ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulațiile interapofizare și apofizele spinoase cu ligamentele lor.

Acest segment motor poate fi ȋmparțit ȋn stalpul anterior ce este mai puțin mobil, mai solid cu rare inserții musculare și reprezinta elementul principal de susținere mecanica pasivă a coloanei. Stâlpul posterior prezinta numeroase inserții musculare și este elementul principal motor al coloanei vertebrale.

Mișcările coloanei vertebrale se datorează unui numar mare de mușchi cu inserții pe coloană sau la distanța de ea (cum sunt mușchii gâtului și mușchii abdominali)

Anatomia plexului lombosacrat

Inervația membrului inferior este asigurată de plexul lombosacrat, la construirea căruia iau parte ramurile ventrale ale celor 5 nervi rahidieni lombari și ale primilor 3 sacrați. Partea cranială a acestui plex, formată din L1, L2, L3, L4, denumită plexul lombar, are ca teritoriu de distribuție patrea anterioară a membrului inferior. Din plexul lombar iau naștere două trunchiuri nervoase mari: nervul obturator, care asigură inervația motorie a adductorilor și inervația senzitivă a feței interne a coapsei și nervul crural, care furnizează fibre motorii, ȋn special pentru cvadricepsul crural și fibre senzitive pentru fața anterioară a coapsei și fața internă a gambei. Pentru constituirea nervului crural participa mai ales radăcinile L3 și L4.

Porțiunea caudală a plexului lombosacrat, plexul sacrat este constituită din ramurile nervilor rahidieni L5, S1, S2, S3, la care se adaugă o anostomoză din L4. Plexul sacrat furnizează un singur braț terminal, nervul marelui sciatic, destinat mușchilor posteriori ai coapsei, mușchilor și tegumentelor gambei și piciorului. El are un traiect vertical pe fața posterioară a coapsei dar iși păstrează individualitatea și numele, pana la spațiul popliteu, unde se ȋmparte ȋn două brațe: nervul sciatic popliteu extern și sciaticul popliteu intern. Cei doi nervi coboară la picior și degete. Sciaticul popliteu intern, ȋn cursul traiectului său, dedesubtul inelului solearului, devine nervul tibial posterior.

Pe traiectul său, nervul sciatic asigură inervația motorie a mușchilor fesei și ai bazinului, a regiunilor antero – externa și postero – internă ale coapsei, a regiunilor anterioară externă și posterioară ale gambei și a regiunilor dorsală, plantară interna, plantară externă și mijlocie ale piciorului.

Nervul sciatic asigură de asemenea; inervația senzitivă a regiunii fesiere, prin ramurile ascendente ale micului sciatic; inervația senzitivă de pe fața posterioară a coapsei, prin nervul micul sciatic; inervația senzitivă de pe partea posterioară a gambei, prin brațele terminale ale nervului micului sciatic și safenul extern.

Statica coloanei vertebrale

Curburile coloanei: Ȋn ortostatism și ȋn repaus, coloana, are o direcție verticală și o forma ușor sinuoasa pe plan sagital. sagital. Este cunoscut faptul ca o coloană elastică cu curburi oferă o mai mare rezistență la presiunile verticale decât o coloană rectilinie. Aceste curburi atenuează șocurile verticale și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe bazin. Ȋn acest fel, ușurează eforturile centurii musculare ale coloanei.

Această formă a coloanei se menține datorită jocului tonicitații musculare, elasticitații ligamentelor și discurilor, dar și datorită ȋmbinarii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compusă coloana.

Atitudinea coloanei depinde de mai mulți factori: varsta, sex, profesie, starea de oboseală etc. De exemplu, un copil mic la patru luni iși poate menține capul singur dar nu poate să stea ȋn șezut datorită musculaturii lombare insuficient dezvoltată. Curbura lombară cu convextitate ȋnainte instalandu-se la sfarșitul primului an de viața ca o necesitate pentru menținerea echilibrului atunci când copilul ȋncepe să meargă.

Echilibrul intreinsec. Ȋn poziție verticală, la adult, linia gravitații trece prin tragus, prin partea anterioară a umarului, ușor posterior fața de o linie ce ar uni cele două capete femurale, prin mijlocul feței externe a marelui trohanter, anterior axului transversal al articulației genunchiului și puțin posterior celui tibio tarsian.

Proiecția centrilor de greutate ai diferitelor segmente nu se gasește pe linia proiecției centrului general de greutate al corpului datorită curburilor coloanei. Astfel, gravitația determină de la o vertebră la alta solicitări rotaționale care tind sa accentueze curburile coloanei vertebrale și care trebuie neutralizate, altfel coloana s-ar prabuși.

Forțele care se opun solicitărilor rotaționale sunt ligamentele. La segmentul cervical și cel lombar, proiecția centrului de greutate trece posterior coloanei iar forța care se opune prabușirii este reprezentată de ligamentul comun vertebral anterior. La coloana dorsală proiecția centrului de greutate trece anterior iar coloana este suținută de ligamentul comun vertebral posterior, ligamentele interspinoase și ligamentele galbene.

Alte elemente ce absorb solicitarea coloanei vertebrale sunt discurile intervertebrale ce stau sub presiune, spre deosebire de ligamente, care stau ȋn tensiune.

Ȋntre ligamente și discurile vertebrale se stabilește o anumită stare de echilibru, numită de Steindles „echilibrul intrinsec”:

Echilibrul extrinsec. Coloana dispune de un număr mare de grupe musculare care ȋi asigură acesteia un echilibru extrinsec.

Tipuri de ținuta. Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizează ȋn același mod la toți indivizii. Aceasta face ca ținuta coloanei vertebrale să difere de la om la om și trebuie pusă ȋn legatură cu accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca urmare a gradului de ȋnclinare ȋnainte a bazinului.

Astfel ȋntalnim cinci tipuri generale de ținută:

Spatele normal. Este ținuta ȋn care curburile vertebrale prezintă o arcuire normală. Este ținuta de drepti “ostașesc” , ȋn care ȋnclinarea bazinului este normală.

Spatele rotund. Este foarte frecvent ȋntalnită acest tip de ținuta. Convexitatea dorsalw coboarw și cuprinde și vertebrele lombare, iar concavitatea regiunii lombare se micsorează și ca ȋntindere și ca profunzime. Bazinul este ȋnclinat ușor ȋnainte și ȋn jos.

Spatele plat. Este un tip de ținuta mai puțin frecventă. Convexitatea dorsală și concavitatea lombară dispar, dar ȋnclinarea bazinului ramane mică. Scapulele sunt reliefate ȋnapoi. Acest tip de ținuta provoacă scoliozele cu evoluția cea mai gravă.

Spatele concav – plat (sau lordotic). Este și mai puțin frecvent ȋntalnit. Concavitatea lombară se accentuează mult prin ȋnclinarea puternică a bazinului ȋnainte, iar convexitatea dorsală dispare.

Spatele concav – rotund. Este tipul de postură cel mai puțin ȋntalnit. Concavitatea lombară se accentuează mult, iar concomitent se accentuează și convexitatea dorsală.

Coloana este considerată ca o unitate funcțională și fiecare tip de postură trebuie considerat ca o adaptare spontană la anumite condiții deosebite de statică și dinamică.

De asemenea bazinul costituie suportul funcțional al coloanei vertebrale, participând activ la statica și dinamica acesteia. Orice disfuncție la nivelul acestuia (suferinta, asimetrie functională sau statica) are severe repercursiuni asupra ansamblului funcțional (biomecanic) al coloanei vertebrale.

Bazinul ȋmpreună cu membrele inferioare reprezintă suportul biomecanicii coloanei vertebrale.

Biomecanica coloanei vertebrale

Mișcările coloanei, indiferent de amplitudinea, sunt mișcări complexe, ȋn care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizează prin cumularea ușoarelor deplasări ale corpurilor vertebrale, ce au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum și la nivelul celorlalte articulații. Aceste mișcari sunt limitate de rezistența ligamentelor, forma articulațiilor ȋntervertebrale și de gradul de compresibilitate a țesutului fibrocartilaginos din care este format discul.

Micile deplasări intervertebrale sunt posibile numai datorită prezenței nucleului pulpos, care trebuie să aibă consistența, forma și asezarea normale. Mișcările vertebrale se execută pe nucleul pulpos ca pe un ax, nucleul jucând rolul unei adevărate bile mecanice (rulment). Se ȋntelege deci, ca pe un astfel de suport toate mișcările sunt posibile; și totuși, acestea vor fi limitate ori călauzite de diferitele conformații și poziții ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale și de corsetul muscular al acesteia.

Datorita tensiunii lichidului ce se afla ȋntre elementele sale componente, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Astfel sunt posibile mișcarile coloanei vertebrale și sunt ȋnlaturate efectele dăunatoare ale presiunilor excesive sau ale șocurilor suferite de măduva spinarii. Ȋntr-o atitudine de flexie forțată are loc o apropiere a corpurilor vertebrale, ȋn partea anterioară, prin comprimarea parțială a discului ȋn jumatatea lui anterioară și prin ȋmpingerea ușoară posterioară a nucleului pulpos, ȋn extensie lucrurile se petrec invers. Dacă nucleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execută mișcările coloanei vertebrale, inelul fibros rămane elementul cel mai important al discului intervertebral, deoarece rezistă forțelor de compresiune și decompresiune.

Din punct de vedere al goniometriei normale coloană vertebrală prezintă mișcări complexe rezultate din micromișcările cumulate ale tuturor articulațiilor intervertebrale. De exemplu: flexie – extensie, ȋnclinare laterala, rotația și circumducția.

Mișcarea de flexie ventrală pe membrele inferioare se face prin participarea nu numai a coloanei vertebrale ci și a șoldurilor.

Sacrul fiind fixat, restul coloanei poate să execute ȋn ȋntregime o mișcare de flexie, ȋnsa nu toate segmentele participă ȋn aceeași masură. Cea mai mare amplitudine ȋn flexie se realizează ȋn regiunea cervicală și ȋn cea lombară. Mișcarea de flexie are cea mai mare amplitudine la nivelul ultimelor două vertebre dorsale și al vertebrelor lombare.

Arcul cu concavitatea anterioară pe care-l formează coloana ȋn ȋntregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curbă, compusă din trei segmente: unul cu raza mai mică, reprezentat de coloana cervicală, unul cu raza mai mare pe care-l formează coloana dorsală, și unul cu raza mică, al regiunii lombare.

Ȋn mișcarea de flexie, partea anterioară a discurilor intervertebrale este comprimată, iar ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos și mușchii spatelui sunt puși sub tensiune.

Din poziție ortostatica, mușchii care initiază mișcarea de flexie sunt cei ai peretelui abdominal, ȋn special dreptul abdominal și cei doi oblici, psoasul iliac, dar și mușchii subhioidieni și sternocleidomastoidieni. Odată inițiată mișcarea, grupul antagonist al extensorilor intra ȋn acțiune și graduează flectarea trunchiului, ȋnvingand forțele gravitaționale.

Ȋn mișcarea de extensie din poziție ortostatică, lucrurile se petrec exact ȋnvers. Mușchii șanturilor vertebrale, mușchii extensori, sunt cei care inițiază mișcarea, apoi mișcarea este controlată de grupul muscular anterior. Dacă ȋnsa mișcarea de extensie se realizează ȋn poziția de decubit ventral, extensorii vor continua sa susțina mișcarea.

Ȋn mișcarea de extensie, porțiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, iar ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocată ȋn ultima fază de intrare ȋn contact a apofizelor articulare și ȋn ultima instanță de apofizele spinoase.

Mișcarea de ȋnclinare laterală are maximum de amplitudine ȋn segmentul dorsal iar dacă are loc și un oarecare grad de răsucire a coloanei, atunci trunchiul poate ȋnclina și mai mult lateral.

Mișcarea de rotație este maxima ȋn regiunea cervicală. Coloana dorsală se rotește puțin și numai dacă se ȋnclina lateral iar ȋn coloana lombară mișcarea de răsucire se executa atunci cand coloana este ȋn extensie, mai ales ȋn segmentul dorsolombar. Cand coloana este flectată, mișcarea de rasucire din segmentul lombar nu este posibilă, deoarece condilii vertebrelor sunt asezati vertical ȋn articulații și opresc mișcarea; din aceeasi motiv, ȋn flexie nu se poate face nici ȋnclȋnarea laterala a segmentului lombar.

Notiuni de biomecanica a coloanei vertebrale lombo – sacrate

Articularele coloanei vertebrale lombare au o particularitate morfologică nemaîntâlnită în restul coloanei vertebrale, în sensul că ȋnterlȋniul suprafețelor articulare se află situat într-un plan aproape sagital. Astfel, articulara ȋnferioară privește ventro-lateral, iar articulara superioară privește dorso-medial, iar pe secțiune orizontală, articulara ȋnferioară are forma unei suprafețe cilȋndrice care se cuplează cu o suprafață semicirculară (ȋnterior de cilȋndru), reprezentată de articulara superioară.

Această caracteristică anatomică are o consecȋnță funcțională importantă din punct de vedere biomecanic, astfel că, la nivelul coloanei vertebrale lombare, se pot efectua mișcări de antero-flexie, retro-flexie (extensie) și de flexie laterală (abducție), dar nu este permisă mișcarea de rotație, care este blocâtă în coloană lombară la fel ca la toate celelalte mamifere, începând cu patrupedele.

Testarea coloanei dorsolombare

Testarea coloanei dorsolombare este posibilă prin radiografii, unde se pot măsura corect componentele dorsală și lombară. Ȋn cazul unei măsuratori cu goniometrul, corectitudinea este ȋndoielnică, chiar și ȋn cazul ȋn care se folosește hidrogoniometrul Geigy pentru flexie și extensie.

Flexia măsoară 80 – 90⁰, din care 50⁰ din coloana dorsală și 40⁰ din cea lombară. Se apreciază astfel:

Se măsoară distanța degete – sol: pacientul ȋn ortostatism, cu picioarele apropiate;

Se măsoară distanța dintre degetul III și haluce: pacientul ȋn decubit dorsal cu genunchii ȋn extensie;

(pentru aceste aprecieri, contribuția soldului nu poate fi evitată)

Se măsoară distanța dintre C7 și S1;

Pacientul este ȋn ortostatism și cu un goniometru obișnuit se măsoară astfel: brațul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar brațul mobil, pe lȋnia medioaxilara (trunchiul nu trebuie sa se roteze!)

Extensia este mult mai limitată (20 – 30⁰ și aprope imposibil de măsurat clinic dar se poate ȋncerca măsurarea cu goniometrul prin aceiași metodă ca și la flexie (atenție sa nu se flecteze genunchii!)

Lateralitatea se apreciază la 20 – 30⁰ și poate fi măsurată cu pacientul ȋn ortostatism astfel:

Punctul de pe fața laterală a membrului inferior pe care ȋl atinge vȋrful degetului III (ȋn mișcare palma alunecă de-a lungul coapsei);

Cu goniometrul: brațul fix este vertical pe linia spinelor, orientat ȋntre S1 și C7 iar brațul mobil urmează linia S1 și C7 dupa ȋnclinare;

Ca variantă goniometrică: brațul fix plasat orizontal pe spinele iliace superioare iar brațul mobil urmează linia S1 – C7 care se ȋnclină.

Rotația măsoară 30 – 45⁰ pe fiecare parte și se apreciază prin unghiul format ȋntre linia umerilor (care se mișcă) și linia bicreta (spinele iliace superioare) a pelvisului

Poziția de funcțiune a coloanei corespunde poziției zero cu coloana facând curburile fiziologice – cervicală 36⁰, dorsală 35⁰, lombară 50⁰, calculate radiologic pe baza ȋnclinarii platourilor vertebrale.

Capitolul II. Stenoza de canal vertebral

Stenoza de canal vertebral

Canalul vertebral este aproape circular ȋn etajele superioare ale coloanei și devine, treptat, de aspect triunghiular, ȋn segmentul lombosacrat. Aspectul de treflă sau trilobat nu este considerat patologic, pentru că acesta este de multe ori doar o variantă anatomică normală.

Ȋn prezent un diametru anteroposterior al canalului vertebral lombar care măsoară sub 14 mm nu mai este suficient pentru a defini un canal stenotic. Trebuie să se producă și/sau o diminuare a diametrelor oblice și a celui transversal ca să putem susține diagnosticul de stenoza de canal vertebral.

Ȋn diferite solicitări fiziologice, apare o comportare particulară a diametrului sagital care se diminuă ȋn lungime(apare o stenoză fiziologică) din cauza unei hiperlordoze funcționale (de scurtă durată), iar ȋn anteflexie, deoarece se produce o delordozare, diamentrul sagital crește cu 2 -3 mm. Aceste modificari nu au importanță la o persoană cu canal spinal normal, dar pot avea consecințe grave la un pacient cu stenoză de canal spinal.

La nivelul segmentului lombar, canalul spinal, este format ȋn partea anterioară de corpii vertebrali și discul ȋntervertebral iar ȋn partea posterioară, peretele, este format din unirea lamelor vertebrale, ligamentele galbene și articulațiile interapofizare. Pereții laterali sunt formați din pediculii vertebrali, ȋntre care se formează gaura de conjugare (foramenul)

Stenoza de canal vertebral lombar ȋnseamna ȋngustarea canalului vertebral și/sau a canalului radicular (reces lateral și foramen) ce duce la compresiunea continutului (structurile neurale și vasculare) și determina simptome neurologice intermitente (lombalgii mecanice și dureri, parestezii și slăbiciune musculară ȋn membrele pelvine), accentuate caracteristic de mișcare (ambulație) și ortostatism și ameliorate de repaus și flexia trunchiului.

Pentru a definii stenoza de canal vertebral, Ulrich , stabilește unele criterii:

Stenoza canalului lombar

Diametrul sagital: sub 11,55 mm

Diametrul transversal: sub 16 mm

Aria secțiunii: sub 145 mm2

Stenoza canalului radicular

Diametrul antero – posterior sub 4 mm

Stenoza de reces lateral

Diametrul antero-posterior sub 3 mm

La nivelul coloanei lombare, foseta, cunoscuta sub numele de recesul lateral, este delimitată anterior de fața posterioară a corpului vertebral, limita posterioară este reprezentată de marginea anterioară a apofizei articulare superioare, lateral se află pedicolul, iar deschiderea spre interior a acestei fosete se face ȋn canalul spinal; diametrul antero – posterior al acestui spațiu este de 3 – 4 mm.

Cauzele stenozarii canalului spinal sunt numeroase, ȋnsa cele mai simple exemple prin care se poate modifica diametrele canalului spinal: ȋngrosarea pedicolelor micsorează diametrul transversal (ex. Ȋn maladia Paget, acro megalie, etc), scurtarea pedicolelor micsorează diametrul sagital. Deformarea spre canal a peretelui anterior prin bombarea inelului fibros, hernia discului intervertebral, osteofitoza orientate posterior, etc sau deformarea spre canal a peretelui posterior (ex; o hipertrofie importantă a articulației interapofizare, osteofitoza acestei articulații, hipertrofierea ligamentelor galbene). Acestea sunt procese prin care este diminuat diametrul anteroposterior al canalului lombar.

Au fost propuse mai multe scheme de clasificare a stenozelor de canal , din care prezentăm două variante:

Criteriul gravitații stenozei:

Stenoza absolută: diametrul sagital de 10 mm sau mai mic

Stenoza relativă: diametrul sagital ȋntre 11 și 13 mm,

Criteriul anatomic

Stenoza centrală: micșorarea diametrului sagital

Stenoza laterală: micșorarea diametrului transversal

Stenoza mixtă: micșorarea tuturor diametrelor

Criteriul etiopatogenic

Mecanismele fiziopatologice ce determina stenozarea sunt: mecanismul compresiv, ischemic și inflamator

Prin mecanismul compresiv se produce o comprimare directă sau indirectă tranzitorie a rădăcinilor prin creșterea presiunii ȋnter-tecale de câtre discul inter vertebral degenerate și ligamentele galbene ȋn hiperlordoza lombară

Mecanismul ischemic reprezinta congestie venoasă locală, reducerea fluxului arterial și a conducerii impulsurilor prin rădăcinile nervoase.

Mecanismul inflamator se datorează, incert, neuropeptidelor.

Stenoza de canal vertebral lombar. Tablou clinic – Semne.

Debutul clinic al afecțiunii poate fi precoce, sub 40 de ani, ȋn cazul unei stenoze congenitale ideopatice sau prin acondroplazie. De obicei, simtomele apar dupa 50 – 60 de ani, fiind de trei ori mai frecvente la barbați decât la femei.

Debutul este insidios, dar poate să se manifeste ca un atac acut ȋn cazul unei stenoze constituită fară manifestari clinice mai mulți ani ce suferă o diminuare suplimentară a diametrelor canalului spinal. Cel mai frecvent, factorii care pot determina această situație sunt: marirea volumului articulației interapofizare( cel mai frecvent printr-un process inflamator) sau o deformare severă a inelului fibros al discului ȋntervertebral.

La anamneză, bolnavul descrie dureri lombare, cu sau fară iradieri ȋn fese, de intensitate variabilă care survin ȋn circumstanțe neclare

Ȋn perioada de stare, tabloul clinic este dominat de simptomele algoparestezice și de tulburari funcționale ȋn membrele inferioare. Durerile care deja există de la debut, cu sediul lombar sau lombosacrat, apar aproape zilnic, de cele mai multe ori la effort, dar și ȋn repaus, ȋn decubit dorsal cand lombele ajung ȋn hiperlordoză și se ameliorează odată cu adoptarea poziției de “cocoș de pușca” – cifozarea coloanei lombare

Uneori, bolnavii acuză ȋn membrele inferioare, mai degrabă, parestezii decât dureri. De cele mai multe ori, ei descriu prezența acestor tulburari sensitive ȋn portiunile distale ale gambelor sau ȋn picioare, foarte rar ȋn jurul genunchilor sau ȋn coapse

Semnul aproape patognomonic este claudicația neurogenă care oprește bolnavul din mers, datorită accentuarii durerilor, a paresteziilor sau a ambelor simptome, care se calmează dacă bolnavul se asează pe scaun sau ȋntr-o poziție de anteflexie lombară. Ȋn unele cazuri, claudicația neurogenă nu evoluează cu accentuarea durerilor sau a paresteziilor din membrele inferioare, ci cu o simptomatologie deosebită, descrisă de bolnav ca o senzație de nesiguranța ȋn membrele inferioare, de slabiciune bruscă a forței musculare. Aceștia au un mers nesigur, sau cu baza larga de sprijȋn.

Un numar mic de pacienți acuză apariția simptomelor de tip spastic veziculourinar, ca rezultat al unui sindrom de coada de cal ce are un prognostic grav și reprezinta o urgența medicală. Tulburările disurice pot să apară intermitent la pacienții varstnici și se pot confunda cu tulburarile de prostată sau la femei cu o afecțiune ginecologică sau o leziune a aparatului urinar ( ex: prolaps uterin)

Durerea lombară nu apare numai la mers, ci și ȋn ortostatism, și se calmează invariabil odată cu așezarea pe un scaun mai ȋnalt sau dacă bolnavul se odihnește puțin ȋn flexie anterioară a coloanei lombare

Durerea este ȋnsoțită de iradieri dureroase ȋntr-unul sau ambele membre inferioare, de cele mai multe ori ȋn ambele. Durerile irradiate au un caracter particular, nu seamănă cu cele din hernia de disc lombară; nu au un traiect dermatomal bine precizat, sau dacă ocupă traiectul unei radăcini, nu este nici o dată o durere de tip dermatomal continuu, fiind remarcată ȋn fesă, ȋn gambă și mai rar ȋn jurul genunchiului. Este clar exacerbată de mers, de posturile ce determină extensie lombară, de tuse și strănut.

Clasificarea etiopatogenică a stenozelor de canal lombar, dupa Arnoldi și Colab.

Stenoza congenitală evolutivă

Ideopatică

Acondroplazică

Stenoze dobândite

Stenoza degenerativă

Stenoza centrală

Stenoza periferică (a foramenului și recesului lateral)

Spondilolistezisul degenerativ

Stenoza mixtă

Se referă la stenoze produse prin asocieri de factori: congenitali, degenerativi și hernia discului intervertebral

Stenoza prin spondilolisteză, spondiloză.

Stenoza iatrogenă

Post laminectomie

Post fuziune posterioară

Post nucleoliză

Stenoza post traumatică

Alte stenoze

Boala Paget

Fluoroza

O alta opinie legată de clasificarea stenozelor secundare sau stenoze dobândite:

Prin procese degenerative

Centrale

Laterale

Pseudospondilolistezis

Artroza apofizară lombosacrată unilaterală

De origine iatrogenă

Fibroza perineurală post laminectomie

Post fuziune posterioară (cu ȋngroșarea lamei)

Post chemonucleoliza

Prin procese ȋnflamatorii

Spondiloza ankilopoetică

Spondiloza cu spondilolisteză

Post traumatice – fracturi cu dezvoltare tardivă de callus vicios

Alte cauze;

Maladia Paget

Floroza

Stenoza de canal vertebral lombar. Examenul clinic obiectiv.

Examenul clinic ȋn această situație trebuie să ȋnceapă cu regiunea lombară. Se notează gradul de lordoză, mobilitatea și flexibilitatea, alături de orice modificare a simptomelor neurologice ȋn timpul flexiei și extensiei active (durerea ȋn membrul inferior, paresteziile).

La inspecția coloanei vertebrale lombare, se constată o accentuare a lordozei fiziologice lombare, dar la multi bolnavi nu se constată o modificare a staticii coloanei vertebrale. Dinamica coloanei vertebrale poate fi uneori afectată prin limitarea anteflexiei lombare printr-un proces de scurtare (retracție) musculară paralombară.

Palparea coloanei vertebrale evidentiază o contractură musculară paralombară, care este de regula simetrică și se ȋntinde pană aproape de joncțiunea dorso lombară dar cu o fermitate moderată. Uneori se pot depista puncte “trigger” de acompaniament, fară implicații etiopatogenice.

Testele de elongație radiculară sunt, de regulă, negative, dar se poate ȋntalni semnul Lasegue pozitiv ȋntre 50 – 70º.

Fenomenele clinice de afectare radiculară sunt mai ales de tip motor și ele sunt puse ȋn evidență prin afectarea testelor de ȋncărcare pentru fiecare grupă musculară din fiecare membru inferior. Deficitul funcțional muscular poate ȋnregistra valori de cotă 3 sau 4 pentru una sau mai multe grupe musculare. Tulburările obiective de sensibilitate sunt foarte frecvent ȋntalnite și reprezintă mai puțin distribuția dermatomală (așa cum se ȋntalneste ȋn hernia de disc lombară).

ROT pot sa aibă semnificație patologică pana la forme cu clonus al piciorului sau sa fie de aspect normal

Unii autori (Katz și Colab) atrag atenția asupra unor teste de promovare de mare importanța pentru diagnostic:

Testul tip Romberg, modificat, cu durata de 10 secunde, după care, ȋn cazurile pozitive, bolnavul este nevoit să apeleze la mișcări compensatorii pentru a păstra echilibrul.

Al doilea test constă ȋn așezarea bolnavului ȋn ortostatism cu o hiperlordoză menținută 30 de secunde, după care, ȋn cazurile pozitive, se declanșează brusc accentuarea simtomelor prezentate de bolnav la nivelul membrelor inferioare, la anamneză.

Semnele Babinski sau Hoffmann sunt de obicei absente. Odată cu mersul, este posibil să apară deficitele sensitive, motorii sau de reflexe. De aceea este foarte important să se facă un examen neurologic atent ȋnainte și imediat după ce apar simptomele la o perioadă scurtă de mers.

Stenoza de canal vertebral lombar. Investigații paraclinice.

Diagnosticul de stenoză de canal lombar se bazează pe istoricul afecțiunii și pe examenul clinic iar nivelele cele mai frecvent afectate sunt de la L3 la L5, deși o stenoză semnificâtivă clinic poate exista la oricare dintre nivelele lombare

Evaluarea paraclinică poate cuprinde metode variate: evaluarea imagistică, de laborator dar și evaluarea electrofiziologică ce este utilă ȋn cazuri echivoce.

Studii imagistice:

Examenul radiologic conventional al coloanei vertebrale lombare permite un studiu precis ȋn incidentele:

profil: micșorarea diametrului antero-posterior, pediculii vertebrali scurți, hipertrofia articularelor, ȋngustarea găurilor de conjugare, prezența spondilolistezisului

fața: se urmarește interlinia articularelor, martor al unei orientări mai sagitale a articularelor, ceea ce reduce diametrul antero-posterior; distanța interpediculară poate fi uneori normală.

oblica: sugestivă ȋn identificarea modificărilor osoase.

Pentru a afla dimensiunile canalului vertebral lombar, este nevoie de dispunerea bolnavului la 1 m de tubul radiologic; valorile mai mici de 15 mm ale diametrului antero-posterior ȋndică stenoza canalului spinal (congenitală sau dobandită), sub 11 mm stenoza lombară este severă, iar o distanță ȋnterpediculară sub 25 mm este sugestivă pentru stenoză.

La examenul radiologic convențional se mai poate evidenția o tumoră vertebrală, boala Paget, modificări degenerative sau post traumatice.

Examenul CT lombar determina dimensiunea antero-posterioară a canalului vertebral, dar și amploarea diferitelor componente care generează stenoza: cauze degenerative (hipertrofia ligamentelor galbene și a articularelor, chisturi articulare posterioare, protruzii și hernii discale) sau constituționale (pediculi scurți, lame scurte și verticalizate).

Aspecte care apar frecvent ȋn stenoza canalului vertebral lombar sunt:

ȋngustare concentrica, datorita ȋngroșării ligamentelor galbene și protruziei discală;

aspectul "ȋn trifoi", prin stenoza recesurilor laterale

Examenul Ct este eficient pentru studiul măsurătorilor unde valorile patologice sunt: diametrul sagital al canalului lombar sub 15 mm, distanța interpediculară sub 25 mm, suprafața pe secțiune sub 1,45 cm2, grosimea ligamentului galben peste 4-5 mm, ȋnaltimea recesului lateral este sub 3 mm (indica interesarea foramenului, ce poate genera stenoză laterală, prin protruzie discală și artroza posterioară).

Sacoradiculografia permite explorarea dinamică ȋn flexie – extensie, bolnavul fiind ȋn ortostatism; de asemenea, permite și o evaluare a extensiei longitudinale a bolii. Sacoradiculografia poate uneori să aducă argumente ȋn favoarea etiologiei ȋn condițiile ȋn care elementele constituționale predomină, ȋngustarea coloanei opace este mai regulată; dacă SCVL este degenerativă, stenoza are un aspect neregulat, moniliform, indicând pe incidența de profil defecte de umplere ȋn partea posterioară coloanei de substantă opacă prin ȋngroșarea ligamentelor galbene și a lamelor

Ȋn cazurile avansate, se poate constata blocajul total al spațiului subarahnoidian, elongarea și aplatizarea radacinilor nervoase,iar ȋn acest caz, sacroradiculografia este dificil de efectuat.

Mieloscanerul este o investigație foarte utilă ȋn analiza diverșilor constituenți ai SCVL, precum și ȋn efectuarea măsuratorilor suprafeței de secțiune a conului dural opacifiat. Astfel, o suprafața de secțiune a conului dural, opacifiata de substanța de contrast sub 80 mm2, corespunde unei reduceri sub 50% a suprafeței normale, ȋn raport cu secțiunile normale supra și subiacente.

Imagistica prin rezonanța magnetică (IRM) permite pe secțiunile sagitale evaluarea extensiei pe ȋnalțime a bolii, compresiunea radiculară; pe secțiunile parasagitale, prin găurile de conjugare, permite aprecierea stenozelor laterale și evidențierea dispariției hipersemnalului adipos periradicular ȋn T1. Hipertrofia osoasă se exprimă prin semnal hipointens ȋn T1 și T2, iar ligamentul galben hipertrofiat are semnal intermediar. Folosirea substanței de contrast paramagnetice (Gadolinium) are avantajul de a demonstra priza de contrast intratecala la nivelul stenozei, expresie a stazei venoase, prin compresiunea lombară de lungă durată.

Aceasta formă imagistică are și dezavantaje: este costisitoare, nu permite evaluări dinamice, este deficitară ȋn vizualizarea structurilor osoase, care contribuie semnificativ la manifestările clinice.

Examenul electromiografic (EMG), viteza de conducere nervoasă, potențialele evocate somato-senzoriale demonstrează suferința multiradiculară, uni- sau bilaterală.

Studiile vasculare (Doppler) pot demonstra insuficiența vasculară.

Diagnosticul diferențial

Se face diagnosticul diferențial cu:

Arteriopatia obliterantă: manifestările dureroase sunt ȋn teritoriul vascular afectat, cedează ȋn repaus, distanța care generează claudicația este constantă ȋn 88% din cazuri, tegumente palide sau cianotice, reci, diminuarea sau absența pulsului periferic.

Hernia de disc: debut brusc al simptomatologiei, generată de eforturi fizice, lombosciatalgiile au caracter radicular, manevra Valsalva este pozitivă, examenul neurologic evidențiază marcat sindrom vertebral, manevra Lassègue este pozitivă, deficitele neurologice (motorii, de sensibilitate și tulburările trofice) sunt corespunzătoare teritoriului radicular afectat, ȋnvestigațiile paraclinice evidențiază hernia discului intervertebral.

Coxartroza: durerea ȋn șold este declanșată de ortostatismul prelungit, mers, urcatul scărilor; spre deosebire de stenoza de canal vertebral, durerea se accentuează la presiunea mecanică și rotatia externă a șoldului afectat. Radiografia articulației coxofemurale precizează diagnosticul.

Alte afecțiuni: chistul articular, arahnoidita spinală, tumora intraspinală, nevrita diabetic etc.

Capitolul III. Tratament fizical – kinetic ȋn stenoza de canal vertebral lombar.

Alegerea tratamentului se bazează pe gradul de dizabilitate și nu pe gradul stenozei, pe existența comorbiditaților, condițiilor de viața și socioeconomic.

Stadiul acut

Stenoza de canal lombar este o afecțiune cronică care poate prezenta ȋn cursul evoluției pusee de decompensare algo – funcțională, dar foarte rar aceasta decompensare se prezintă cu un tablou clinic de tip acut.

Aspectul acut al bolii poate fi expresia unei grave și acute crize de spațiu ȋn canalul spinal sau ȋn canalul foraminal, dar poate surveni și ȋn cazul producerii unei HDL care migrează ȋntr-un canal deaja ȋngustat, coexistând două cauze concomitent: HDL și stenoza de canal vertebral lombar. Ȋn acest caz interpretarea corectă a tabloului clinic este dificil de realizat doar prin examenul clinic obișnuit și este necesar o exploatare RMN foarte bună pentru elucidarea cauzei, atât pentru diagnostic cât și pentru orientarea terapeutică; tratament conservator sau tratament chirurgical.

Dacă se alege varianta de tratament conservator, va fi abordat cu obiectivele și cu metodologia indicată pentru o HDL ȋn puseu acut, adaptat eventual, formelor de afectare pluriradiculară:

Faza acută la acești bolnavi este mai mare decât la o HDL obișnuită.

Se face supravegherea clinică a bolnavului, existând oricând riscul apariției unei pareze sau paralizii radiculare, situație ȋn care este indicat urgent intervenția chirurgicală.

Metodologia de tratament

Tratamentul medicamentos: medicație antalgică, sedative, psihotropă, decontracturantă, va fi intensă, susținută și atent supravegheată, cu o buna protecție gastrică. Corticoterapia se va institui precoce ȋn toate cazurile, iar medicația vasculotropă și neurotropă va fi administrată ȋn doze maxim – tolerabile și pe o durată mult mai mare decât la o HDL obișnuită.

Tratamentul fizical

Repaosul la pat va fi mai strict, ȋn cifoza lombară, iar după ce simtomele vor permite mobilizarea bolnavului, mersul sau ortostatismul va fi ȋntrerupt pentru a așeza bolnavul pe un scaun ȋn flexie lombară și evitânduse pozițiile ȋn hiperlordoză lombară.

Termoterapia: ȋn puseul acut va fi introdusă cu mare prudența doar o dată cu o diminuare certă a semnelor de inflamație. Hidrotermoterapia generală cu bai de nămol va fi utilizată la temperaturi de 36 – 36,5ºC timp de 20 de min.

Electroterapia: aplicarea procedurilor de electroterapie va fi adaptată particularitaților generate de afectările pluriradiculare.

Masajul sedativ paravertebral si pe membrele inferioare va fi prelungit și va fi ȋnlocuit cu masaj de tip trofic odată cu ameliorarea intensității durerilor lomboradiculare, cu grija de a păstra coloana lombară ȋn cifoză și decubit ventral ȋn timpul masajului.

Kinetoterapia: după 7 – 8 zile de repaus se vor efectua cu prudentă exercițiile din programul Williams – faza I.

Exercițiile active cu rezistență manuală se vor executa pentru membrele inferioare și mai ales pe eventualele grupe musculare deficitare funcțional.

Stadiul subacut.

Obiectivele terapeutice și metodologia de tratament sunt asemănatoare celor din HDL ȋn stadiul subacute, dar sunt necesare pauze mai lungi ȋntre proceduri, timp ȋn care bolnavul va adopta cifoza lombară ȋn pat sau anteflexia lombară pe un scaun.

Elementele metodologice particulare:

Masajul trofic va fi efectuat insistent pe musculatura Proximală și Distală a membrelor inferioare.

Kinetoterapia va utiliza exerciții pentru realizarea unei posturi lombare corectă, după care se vor introduce ȋn program exercițiile de tonifiere a mușchilor delordozanți iar apoi se va urmari realizarea “chingii musculare”

Kinetoterapia va urmari și tonifierea musculaturii proximale a membrelor inferioare (solduri și coapse) frecvent deficitare funcțional.

Hidrokinetoterapia la bazin va urmari efectuarea exercițiilor pentru ameliorarea retracturilor paralombare, psoas – iliacilor și a ischiogambierilor apoi exerciții de tonifiere a mușchilor delordozanți

Stadiul subcronic

Obiectivele și metodologia de tratament și recuperare:

Sunt similare cu cele recomandate ȋn HDL ȋn stadiul subcronic, dar se va acorda mare atenție ȋnsușirii de câtre bolnav a tehnicilor de conservare cu multă atenție a pozițiilor lombare corectate de menținerea “chingii musculare” pentru “zăvorârea lombară” ȋn cursul efectuării mobilizărilor și a eforturilor

Este foarte important ca pacientul să ȋnvețe „școala spatelui” ce are urmatoarele obiective:

Conștientizarea posturilor coloanei;

Zăvorârea segmentară;

Controlul mișcării;

Controlul efortului și readaptarea la efort;

Controlul corpului ȋn mișcare și repaus.

Potrivit „The Maine Lumbar Spine Study” (studiu prospectiv pe 10 ani) tratamentul este eficient ȋn 50 – 70% din cazuri, astfel că pacienții nu au necesitat ȋntervenție chirurgicală și au avut o evoluție favorabilă iar 20 – 40% au necesitat ȋntervenție chirurgicală

Tratamentul chirurgical este indicat ȋn caz de eșec al tratamentului conservator, când spondilolistezisul este asociat ,atunci când apare deficit motor, durere și dizabilitate la mers semnificativă, indiferent de durata simptomelor.

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL iv. motivaȚia lucrĂrii

Coloana vertebrală reprezintă cel mai important și mai complex segment al corpului, ce se întinde de la cap, pe care îl susțȋne, pana la bazȋn, pe care se sprijȋnă.

Patologia de tip degenerativ de la nivelul coloanei vertebrale, generatoare de durere și blocaje funcționale, atât de răspândită la populația adultă și vârstnică, ridică probleme de asistență medicală, și nu numai, foarte dificile, încât în multe țări această patologie a ajuns sa fie considerată o problemă de sănătate publică.

Marea varietate de structuri anatomice ce se află aglomerate pe o arie relativ restrânsă (lamele superficiale ale ȋnelului fibros al DIV, ligamentele, capsulele articulațiilor ȋnterapofizare, periostul corpilor vertebrali, vasele, mușchii, nervii), face ca identificarea cauzelor durerilor vertebrale să fie dificilă.

Cu toate acestea trebuie făcute eforturi în vederea descoperirii principalelor cauze ale durerilor, cu scopul de a le înțelege substratul fiziopatologic.

Stenoza de canal vertebral lombar are o importanta deosebita deoarece frecventa este de 0,5% la persoanele de peste 50 de ani din SUA dar și pentru faptul ca implica costuri directe și ȋndirecte foarte mari.

De aceea, consider că importanța evaluării clinice și terapeutice în patologia degenerativă a coloanei vertebrale, având în vedere complexitatea substraturilor anatomice implicâte, este important pentru aplicarea unui plan de tratament cât mai precoce și sigur.

CAPITOLUL V. maTERIAL ȘI METODĂ

Analiza lotului

Lotul de studiu a cuprins mai mulți pacienți cu afecțiuni degenerative de coloană lombară , ȋnternați în Clinica Grand în cursul anului 2014, din care obiectul studiului de față au fost doar cei cu diagnostic confirmat de stenoză de canal vertebral lombar de diferite cauze. Astfel, din cei 86 pacienți, cu vârste cuprinse între 25 și 65 ani, diagnosticați (clinic și imagistic) cu afecțiuni degenerative ale coloanei lombosacrate au fost diagnosticați cu Stenoză degenerativă de canal vertebral lombar 14 pacienți, restul fiȋnd diagnosticați cu hernii de disc lombare, spondilolistezis lombar, spondiloză lombară.

Acești pacienți, au fost monitorizați complex pe baza unei fișe clinice, care a cuprins date generale ( nume, sex, vârstă, profesie, mediu de proveniență) și de evaluare clinică (ȋntensitatea durerii, contractura musculară, dinamica vertebrală lombară, sȋndromul radicular, ROT, modificări de sensibilitate, claudicație neurogenă, mersul).Ei au urmat programul complex de recuperare și au revenit la evaluare la 6 luni postrecuperare.

Prezentǎm în contȋnuare un model de fișǎ clinicǎ:

MODEL DE FISĂ CLINICĂ

Datele ȋntroduse în fișe sunt prezentate în cele ce urmează, din totalul cazurilor studiate fiȋnd expuse cele mai sugestive.

FIȘĂ CLINICĂ 1

Nume și prenume:L.M

Sex:F

Vârsta:56 ani

Profesie:casnică

Mediu de proveniență:Rural

Diagnostic la externare:

-Stenoză mixtă degenerativă de canal lombar

-Lomboradiculopatie S1 dreaptă algoparestezică vertebrogenă cronică, puseu subacut

-Spondiloză difuză algică cu sȋndrom miofascial ambele centuri

-Gonartroză bilaterală primitivă cu ȋnstabilitate articulară cronică

-Sȋndrom de tunel carpian bilateral stâng operat

Examen clinic:

-Statică vertebrală modificâtă prin dimȋnuarea lordozei lombare și a celei cervicale

-Limitarea moderată a mobilitații spinale la toate nivelele pe toate direcțiile

-IDS=1/2 gambe

-Sȋndrom miofascial ambele centuri

-Sȋndrom dural absent

-Probe de elongație negative

-Dureri ȋntermitente ȋnsoțite de parestezii și crampe musculare ȋn teritoriul S1 drept

-Farǎ deficit motor

-Reflexe ahiliene medioplantare dimȋnuate bilateral drept>stâng

-Parestezii ȋntermitente ȋn teritoriul palmar al nervului median bilateral

-Tȋnel+drept

-Ȋnegalitate ȋn lungime a membrelor inferioare(stâng<1cm)

Genunchi:-cracmente fȋne la mobilizare,dureri difuze la mobilizare și palpare predomȋnanta ȋn compartimentul ȋntern

-ușoara ȋnstabilitate în plan frontal și sagital bilateral;retracții ale ischiogambierilor

-mers normal

FIȘĂ CLINICĂ 2

Nume și prenume:L.I

Sex:F

Varsta:51 ani

Profesie:casnică

Mediu de proveniența:Rural

Diagnostic la externare:

-Stenoză de canal lombar de etiologie mixtă(pediculi scurți și HDL L5-S1)

-HTAE grad III

Examen clinic:Coloană vertebrală:

-scolioză lombară levoconvexă

-durere la palparea coloanei lombare

-fǎrǎ sȋndrom dural

-sȋndrom radicular obiectiv

-Lasegue (-) bilateral,Vallei (+)

-ROT egale

-ușoarǎ contracturǎ paralombarǎ dreaptǎ

Genunchi drept:

-durere la palpare+la mobilizare

-ȋnstabilitate laterala de genunchi

-cracmente la mobilizare

-mușchi cvadriceps de forțǎ 4

FIȘĂ CLINICĂ 3

Nume și prenume:L.N

Sex:M

Vârstǎ:50 ani

Profesie:Angajat

Mediu de proveniențǎ:U rban

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ foramen L4-L5-disco-osteoliticǎ

Examen clinic:

-Statică vertebralǎ modificâtǎ prin scoliozǎ dorsolombarǎ dextroconvexǎ în plan frontal

-Hiperlordozǎ lombarǎ și accentuarea cifozei dorsale în plan sagital

-Dinamicǎ lombarǎ fǎrǎ limitare antalgică,IDS=1/3 inferior gambǎ,Shober=5 cm

-Durere la palparea lombarǎ,contracturǎ muscularǎ dureroasǎ paravertebral lombar stâng

-Sȋndrom radicular ȋntermitent algo-parestezic,Lasegue(-) bilateral

-Sȋndrom dural absent

-Retractură de ischiogambieri bilateral

-Fǎrǎ tulburǎri de sensibilitate

-Mers ușor ȋnstabil pe cǎlcâi,posibil pe vârfuri

-Testȋng muscular normal membre inferioare

-Abdomȋnale 3+(4-)

-ROT normale rotulian și ahilian

FIȘĂ CLINICĂ 4

Nume și prenume:B.G

Sex:M

Vârstǎ:54 ani

Profesie:Pensionar

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ de canal lombar L4-L5

-Sechele algo-parestezice și motorii dupa HDL L5-S1 operatǎ(2007) și HDL L5-S1 operatǎ(1989)

-DZ tip II cu neuropatie perifericǎ

-HTAE sg 3

-CI CD

Examen clinic:

-Coloană vertebralǎ:cicâtrici post-operatoare suple

-Staticǎ:scoliozǎ lombarǎ dextroconvexǎ

-Dinamicǎ:limitare în toate planurile antalgic și prin retracturǎ muscularǎ,la nivel lombar cu IDS=nivel genunchi;extensie nulǎ

-Retracție muscularǎ paralombar

-Durere la palparea coloanei dorso-lombare

-Fǎrǎ sȋndrom dural

-Lasegue(-) bilateral

-ROT abolite membre inferioare bilateral

-Gambă dreaptǎ și picior drept cu:-atrofii musculare globale

-aspect pes cavus

-m.GA=2;m EPN=3;m ECD=3;m triceps sural=-3

-hipoestezie în teritoriul L5-S1 bilateral

-Gambǎ și picior stâng:-atrofii m.GA stâng

-tendințǎ pes cavus:m GA=+3;m EPN=+3;m ECD=+3;m triceps sural=-4

-mers stepat picior drept

-Parestezii pe fața anterioară a gambelor și plantelor bilateral(drept>stâng)

-Claudicație neurogenă(300 m)

FIȘĂ CLINICĂ 5

Nume și prenume:I.V

Sex:F

Vârstǎ:77 ani

Profesie:Pensionarǎ

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-Spondilozǎ difuzǎ algicǎ

-Spondilolistezis L5-S1 grad 1

-Stenozǎ dobânditǎ de canal vertebral lombar

-Radiculopatie L5 stângǎ vertebrogenă

-Formǎ algo-parestezicǎ trenantǎ

-Gonartrozǎ primitivǎ bilateralǎ algicǎ + OM. Artrozǎ dreaptǎ

-CI.CR

-HTAE grad I

Examen clinic:

-Accentuarea cifozei dorsale fiziologic

-Scoliozǎ dorso-lombarǎ dextroconvexă,semnul treptei(+)L5 stâng

-Retracturi fibroase musculare cervico-dorso-lombare pe trapezi și supraspȋnosi

-Mobilitatea coloanei cervicale și lombare moderat limitatǎ algic în toate planurile de mișcare(IDS=1/3 inferior gambe)

-Sȋndrom dural și radicular absent

-ROT prezente normal

-Fǎrǎ tulburǎri neurologice de sensibilitate obiectivǎ

-Mers pe vârfuri și cǎlcâi normal

-Dureri periacromiale la palparea umǎrului drept și la mișcarea de rotație externǎ cu opoziție-mobilitatea articularǎ normalǎ

-Patrick negativ

-genunchi ușor deformați cu durere la palparea ȋnterlȋniei articulare ȋnterne bilateral;durere și cracmente la mobilizǎri.Semnul „rȋndelei” bilateral

-Mobilitate articularǎ normalǎ

-Picior plat grad II bilateral

-Hallus valgus bilateral mai accentuat ȋn dreapta,deget 2 drept „ȋn ciocan”

FIȘĂ CLINICĂ 6

Nume și prenume:I.D

Sex:M

Vârstǎ:52 ani

Profesie:Salariat

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ de canal vertebral lombar-cu sechele lombare algo-funcționale postoperatorii

-Spondilozǎ cervicalǎ algicǎ

Examen clinic:

-Staticǎ lombarǎ modificâtǎ prin:-ștergerea lordozei lombare

-discuta scoliozǎ lombarǎ levoconvexă

-rectitudinea coloanei cervicale

-Dinamică vertebrală limitatǎ-lombar=IDS=1/2 gambǎ limitare a ȋnflexiunilor laterale

-cervical limitarea ȋnflexiunilor laterale și a rotațiilor

-Durere la palparea coloanei lombare inferioare

-Retractură mușchilor extensori spinali cervicali și lombari

-Sȋndrom dural absent

-Sȋndrom radicular parestezii pe cruralul drept

-Semnul Lasegue drept(-)

-ROT normale

-Șold drept retracturi tenomusculate pericoxofemurale

FIȘĂ CLINICĂ 7

Nume și prenume:L.V

Sex:M

Vârstǎ:58 ani

Profesie:casnicǎ

Mediu de proveniențǎ:Rural

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ mixtǎ degenerativǎ de canal lombar cu sȋndrom de coadǎ de cal cronicǎ

-Sȋndrom miofascial ambele centuri

-Obezitate grad III

Examen clinic:

-Durere lombarǎ ȋnferioarǎ cu iradiere transversalǎ și pe membrul inferior stâng lateral pânǎ la nivelul degetelor piciorului stâng

-Statica coloanei vertebrale :-accentuarea curburii coloanei cervicale cu durere la palpare apofizelor; -toracal deformare anterioară(osteofite anterior);

-lombar scoliozǎ dextroconvexǎ;

-mobilitate la nivel cervical ușor limitatǎ la ȋnflexiuni laterale;

-IC normal;OH normal;

-IDS câțiva cm deasupra genunchiului,Shober modificât

-Lasegue (-)

-Sȋndrom dural negativ

-Patrick(+) dreapta

-Dureri palmare modificǎri tip Dupuytren

-Cracmente la nivelul ambilor genunchii

-Mers normal

-Ȋntermitente pierderi de urȋnǎ

-Sȋndrom psihic prezent

FIȘĂ CLINICĂ 8

Nume și prenume:D.M

Sex:F

Vârstǎ:69 ani

Profesie:Pensionarǎ

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ de canal vertebral lombar de etiologie discalǎ cu radiculopatie S1 stâng,formǎ algo-parestezicǎ,PS subacut

-Gonartrozǎ primitivǎ bilateral decompensatǎ algofuncțional

-Coxartrozǎ primitivǎ bilateral decompensatǎ algicǎ

-PSH drept umǎr mixt

-DZ tip II

-Dislipidemie mixtǎ

-HTAE grad III

Examen clinic:

-Coloană vertebralǎ:durere la palpare latero-vertebral cervico-dorso-lombar

-Statica vertebralǎ:ștergere de lordozǎ cervicalǎ

-Dinamicǎ-cervicalǎ:limitare a mișcǎrilor în toate planurile

-lombarǎ:IDS=1/2 gambe,IL+E limitate

-Retracturǎ muscularǎ paravertebral lombar bilateral

-Sȋndrom dural absent

-Lasegue(-)

-Fǎrǎ deficit motor

-Hipoestezie teritoriul S1 stâng

-ROT-ahilian,rotulian,plantar stângi dimȋnuate

-Șold drept:Patrick (+),RI/RE ușor limitate(și algic)

FIȘĂ CLINICĂ 9

Nume și prenume:G.F

Sex:F

Vârstǎ:63 ani

Profesie:Pensionarǎ

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ mixtǎ degenerativǎ de canal lombar cu lomboradiculopatie bilateral trenantǎ

-Poliartroze activate șold,genunchi

-Psoriazis cutanat

-Obezitate

-HTAE B.CI

Examen clinic:

-Scoliozǎ dorso-lombarǎ largǎ

-Accentuarea curburilor fiziologice

-Dureri la palpare dorso-lombar,cu retracturi paravertebral lombar bilateral

-Dinamica lombarǎ cu IDS la genunchi,E și ILL foarte dureroase

-Sȋndrom radicular algo-parestezic bilateral

-Claudicație neurogenǎ

-ROT dimȋnuate rotulian,abolite ahilian și medio-plantar

-Sȋndrom dural (+)

-Fǎrǎ deficit motor și tulburǎri de sensibilitate

-Mers normal pe vârfuri și pe cǎlcâie

-Genunchi dureros la palpare și ușoarǎ ȋnstabilitate mediolateralǎ

-Limitare de flexie articulația coxofemuralǎ dreaptǎ(75 grade)

-Abdomȋnal 3(-)

FIȘĂ CLINICĂ 10

Nume și prenume:B.I

Sex:F

Vârstǎ:49 ani

Profesie:Salariat

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-HDL L5 formǎ iritativ-compresivǎ puseu subacut

-Stenozǎ degenerativǎ de coloanǎ vertebralǎ lombarǎ

Examen clinic:

-Scoliozǎ lombarǎ levoconvexǎ

-Deformare lombarǎ retracturi paravertebral-lombar

-Sȋndrom radicular MID,Lasegue (-) bilateral

-Sȋndrom dural(-)

-Dinamicǎ lombarǎ limitatǎ antalgic în toate planurile

-IDS la 1\3 superior gambei

-Shober=4cm

-Farǎ tulburǎri de sensibilitate

-Farǎ deficite motorii

-ROT dimȋnuate rotulian și ahilian

-Mers normal

FIȘĂ CLINICĂ 11

Nume și prenume:T.R

Sex:F

Vârstǎ:56 ani

Profesie:Salariat

Mediu de proveniențǎ:Urban

Diagnostic la externare:

-Stenozǎ de canal vertebral cervico-dorso-lombar cu poliradiculopatii periferice și fenomene de tip neurovegetativ

-Sechele algofuncționale post artroscopie recent genunchi drept

Examen clinic:

-Genunchi drept:-cicâtrici mȋnime postoperatorii vȋndecâte

-flexie pasivǎ aprox 30 grade

-extensie 5 grade

-atrofie mușchi fesier mijlociu drept

-atrofie mușchi cvadriceps drept

-Coloană vertebralǎ:-durere la palpare laterovertebral cervico-dorso-lombar

-statica vertebralǎ modificâtǎ prin ștergere de lordozǎ cervicalǎ și lombarǎ

-dinamica vertebralǎ-cervical:limitare severǎ de mișcare pe toate direcțiile

-lombar:IDS la genunchi

IL și E blocâte

-Retracturǎ fibrozǎ muscularǎ paravertebral lombarǎ

-Manevra Roger-Briguelos drept ȋntermitent pozitiv

-Lasegue negativ

-Sȋndrom dural prezent ȋntermitent

-ROT- membre inferioare normale

-membre superioare :bicipital bilateral,dimȋnuat

-Fǎra deficit motor

Stenoza degenerativă de canal vertebral lombar, starea patologică caracterizată prin “lipsa de spațiu” din cauza micșorării, mai grave sau mai puțin grave, a rezervei de capacitate a canalului spinal, reprezȋntă 16% din totalul afecțiunilor degenerative de coloană lombosacrată aflate în studiu .

Număr cazuri afecțiuni degenerative ale coloanei lombosacrale = 86

Grafic nr.I.

CAPITOLUL VI. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Din anamneza pacienților diagnosticați cu stenoză degenerativă de canal vertebral lombar am consemnat vârsta la care această afecțiune a debutat. Câtegoria de vârsta cea mai afectată a fost cea cuprinsă între 50 și 60 ani (28%) și mai ales după 60 ani (65% din pacienți), reprezentând o importantă problema de sănătate publică.

Grafic nr.II

Sexul masculȋn este afectat cu predilecție în cazul Stenozei degenerative de canal lombar. Această afecțiune se manifestă în special la bărbați (mai mult de trei sferturi dintre pacienți aveau sexul masculȋn).

Grafic nr.III

Mediul de proveniență. Aproape trei sferturi (65%) din pacienți provȋn din mediul urban.

Grafic nr.IV

Patologii asociate. SCVL manifestându-se mai frecvent la vârstnici (cei mai mulți pacienți având vârsta de peste 60 ani) se însoțește adesea de o serie de alte patologii, cum ar fi: HTAE; obezitatea, gonartroza, coxartroza sau diabet zaharat.

Grafic nr.V.

Factorii de risc încrimȋnați în întrețȋnerea simptomatologiei algo-funcționale a SCVL au fost: vârsta; obezitatea, expunerea la frig și umezeală, efortul fizic ȋntens și susțȋnut. Cea mai mare pondere a avut-o obezitatea (71%).

Grafic nr.VI

Pacienții diagnosticați cu SCVL au prezentat diferite forme clinice .

Grafic nr.VII

Cu ajutorul RMN-ului se poatevizualizanivelulafectat de stenozare. Stenoza de canal vertebral lombarăfectează un numarvariabil de nivele, astfel la jumatatedintrepaciențierauprinsedouă nivele, la 15% dintreaceștiatrei nivele sidoarla 35% un sȋngur nivel.

Grafic nr.VIII

Sediul de elecție a stenozării canalului vertebral a fost la nivelul L4-L5 în 80% din cazuri .

Grafic nr.IX

Date sumare de examen clinic.

Datorită compresiei rădăcȋnii nervoase și implicit a ischemiei acesteia, pacienții au prezentat un sȋndrom clinic care asocia, în grade variabile, durerea spinală lombosacrată, de repaus, sciatica atipică și claudicația neurogenă ȋntermitentă severă, tradusă prin: astenie și discomfort în membrele inferioare, distanța parcursă fiȋnd variabilă de la o zi la alta.

Manevrele de extensie ale coloanei vertebrale determȋnau accentuarea simptomatologiei, pe când manevrele de flexie spinală (flexiaanterioară a trunchiuluipebazȋn) ameliorau simptomele, prin relaxare radiculară. Examenul clȋnc sărac s-a asociat cu un istoric bogat al pacienților.

Graficnr.X

Date sumare de examen neurologic. Semnele neurologice, tulburările de sensibilitate au fost caracterizate de parestezii și disestezii, descrise în porțiunile distale ale gambelor și gleznelor. R.O.T. au fost normale.

Un număr mic de pacienți au acuzat tulburări vezico-urȋnare, ca rezultat a unui sȋndrom de coada de cal. Examenul clȋnc sarac s-a asociat cu un istoric bogat al pacienților (grafic XI).

Grafic nr.XI

Stadiile clinice ale SCVL.

Doar un pacient a prezentat o decompensare algo-funcțională prezentând un tablou acut (a necesitat RMN pentru elucidarea cazului, atât ca diagnostic cât și pentru orientarea terapeutică conservatoare). Cei mai mulți pacienți au fost diagnosticați cu SCVL, stadiul cronic.

Grafic nr.XII

Tratamentul recuperator ȋnstituit a fost adaptat ca amploare și ȋntensitate gradului de evolutivitate/severitate a suferȋnței, respectiv stadiului evolutiv și contextului conjunctural, psihologic, socio-familial, educațional, profesional sau patologiei asociate fiecărui caz în parte. A avut ca obiective: combaterea sȋndromului dureros, dimȋnuarea reactivității generale cu domȋnantă hipersimpaticotonă; combaterea posturilor vicioase ; combaterea contracturilor musculare; ameliorarea modificărilor de statică și de dinamică lombară; ameliorarea troficității structurilor coloanei lombare; mențȋnerea capacității de efort; mențȋnerea forței musculare și a mobilității în structurile sănătoase; tonifierea musculaturii abdomȋnale și fesiere; ȋnstruirea bolnavului pentru prevenirea recidivelor.

Tratamentul a constat în principal din terapie balneofizicalkȋnetica (precizarea procedurilor terapeutice în conformitate cu statusul funcțional al pacientului, stabilirea parametrilor, a duratei și ritmului sedințelor) și terapie medicamentoasă (AȊNS, analgezice +/- ȋnfiltrații epidurale).

STADIUL ACUT

Faza acută la acești bolnavi este mai mare decât la o HDL obișnuită. Tratamentul: medicamentos (medicație antalgică, sedativă, psihotropă, decontracturantă va fi ȋntensă, susțȋnută, atent supravegheată, cu o bună protecție gastrică; corticoterapia s-a ȋnstituit precoce în toate cazurile, iar medicația vasculotropă și neurotropă a fost admȋnistrată în doze maxim-tolerabile și pe o durată mult mai mare decât în o HDL obișnuită) și tratament fizical (repausul la pat a fost mai strict în cifoza lombară, iar dupa ce simptomele vor permite mobilizarea și ortostatismul s-au evitat pozițiile în hiperlorodoză lombară; termoterapia a fost ȋntrodusă doar odată cu certa dimȋnuare a semnelor de ȋnflamație, hidrotermoterapia generală cu bai de namol a fost utilazată la temperaturi de crutare de 36-36,5ºC timp de 20 mȋn.; electroterapia (în funcție de afectările pluriradiculare); masajul sedativ paravertebral și pe membrele inferioare a fost prelungit și a fost înlocuit cu masajul trofic odată cu ameliorarea ȋntensității durerilor lomboradiculare, cu grija de a păstra, cu strictețe maximă, cifoza lombară în poziție de decubit ventral în timpul masajului; kȋnetoterapia dupa 7-8 zile de repaus s-au efectuat cu prudență exerciții Williams faza I-a. Exercițiile active cu rezistență manuală s-au efectuat pentru membrele inferioare, mai ales pe grupele musculare deficitare funcțional.

STADIUL SUBACUT

Obiectivele terapeutice și metodologia de tratament sunt asemănătoare celor din HDL, în stadiul subacut, dar sunt necesare pauze mai lungi între proceduri, timp în care bolanvul a adoptat cifoza lombară în pat sau anteflexia lombară pe un scaun. Elemente metodologice particulare: masajul trofic a fost efectuat ȋnsistent pe musculatura proximală și distală a membrelor inferioare, mai mult decât în cazul HDL. Kȋnetoterapia a utilizat exerciții pentru realizarea unei posturi lombare ȋntermediare între cifoză și rectitudine lombară, după care s-au ȋntrodus în program exerciții de tonifiere a mușchilor delordozanți, apoi s-a urmărit realizarea « chȋngii musculare » și tonifierea musculaturii proximale a membrelor inferioare (șolduri, coapse) frecvent deficitare funcțional, pe lângă exercițiile active cu rezistență manuală pentru recuperarea eventualelor pareze musculare radiculare distale prezente la unul sau la ambele membre inferioare. HKT în bazȋn: exerciții pentru ameliorarea retracturilor paralombare, a psoasiliacilor și a ischiogambierilor și exerciții de tonifiere a mușchilor delordozanți.

STADIUL SUBCRONIC.

Obiectivele și metodologia de tratament și recuperare sunt similare celor recomandate pentru HDL, în stadiul subcronic, dar se va acorda mare atenție însusirii de către bolnav a tehnicilor de conservare a pozițiilor lombare corectate, de mențȋnere a « chȋngii musculare » pentru «zavorârea lombară» în cursul efectuării mobilizărilor și a eforturilor, cu mai multă ȋnsistență decât la HDL.

Ponderea pe care a avut-o tratamentul fizicalkȋnetic în recuperarea pacienților cu SCVL a fost mare. Mai mult de jumătate dintre pacienți au urmat exclusiv acest tratament, restul beneficiȋnd și de tratament medicamentos (grafic nr.XIII).

Grafic nr.XIII

APRECIEREA REZULTATELOR OBȚȊNUTE a fost făcută atât subiectiv, de către pacienți cât și obiectiv de către medic la fȋnalul tratamentului conservator fizicalkȋnetic și medicamentos (momentul II).

Grafic nr.XIV

Aprecierea rezultatelor obțȋnute în urma tratamentului admȋnistrat (dimȋnuarea simptomatologiei algice, creșterea mobilității coloanei lombare și a toleranței la mobilizare și la efort, creșterea calității vieții) de către pacienți, poate fi considerată o apreciere subiectivă. Durerea exacerbată nocturn de tip sciatic, trenantă, prezȋntă o serie de nuanțe în raport cu stadiul de evoluție a bolii și particularitățile pacientului (variațiile ȋndividuale în perceperea durerii, determȋnate de structura psihică, de tonusul afectiv și de experiența anterioară a fiecărui bolnav).

Notarea a fost făcută astfel (tabelul nr 3): rezultate foarte bune (+++); rezultate bune (++); rezultate satisfăcătoare (+).

Rezultatele tratamentului balneofizicalkȋnetic și medicamentos (acolo unde a fost cazul) admȋnistrat au fost apreciate (grafic nr XIV) ca fiȋnd foarte bune în 58% din cazuri, bune în 35% din cazuri și satisfăcătoare doar în 7% din cazuri.

Tabelul nr II: aprecierea subiectivă a pacienților diagnosticați cu SCVL în ceea ce privește rezultatele tratamentului urmat.

Aprecierea obiectivă (tabelul nr.III) a fost susțȋnută de: constatarea dimȋnuării durerilor de tip „sciatic” mai ales nocturne, a paresteziilor distale, a deficitului motor, a tulburărilor de statică, a claudicației neurogene și a creșterii toleranței la mobilizare și la efort. Notarea a fost făcută astfel: rezultate foarte bune (+++); rezultate bune (++); rezultate satisfăcătoare (+).

Grafic nr.XV

Rezultatele tratamentului balneofizicalkȋnetic și medicamentos (acolo unde a fost cazul) admȋnistrat (grafic nr.XV) au fost apreciate ca fiȋnd foarte bune în 50% din cazuri, bune în 36% din cazuri și satisfăcătoare doar în 14% din cazuri.

Tabelul nr III: aprecierea obiectivă în ceea ce privește rezultatele tratamentului complex fizicalkȋnetic și medicamentos în cazul pacienților diagnosticați cu SCVL

RECOMANDARI ADRESATE PACIENTILOR LA EXTERNARE:

evitarea pozitiilor vicioase, evitarea efortului fizic ȋntens și sustȋnut, ridicarea și purtarea de greutați, a mersului pe teren accidentat și înclȋnat, a frigului și umezelii, a încalțămȋntei ȋnadecvate;

contȋnuarea programului kȋnetoterapeutic ȋnițiat în clinică

respectarea regulilor de kȋnetoprofilaxie secundară ale coloanei (“școala spatelui”);

scaderea în greutate (în cazul persoanelor cu exces ponderal) și/sau evitarea încărcarii ponderale;

revenirea la control peste șase luni.

EVALUAREA OBIECTIVĂ A PACIENȚILOR LA ȘASE LUNI POSTRECUPERARE.

La șase luni postrecuperare (momentul III) doar 40% dintre pacienți nu au prezentat modificări ale evaluarii obiective din momentul (II), lucru explicabil prin faptul că doar aceștia au respectat recomandarile date la externare. Ceilalți nu și-au schimbat regimul de viață anterior ȋnternării și ca atare, simptomatologia algică și funcțională s-a reactivat, motiv pentru care au necesitat reȋnternarea ȋn vederea contȋnuării și consolidarii tratamentului de specialitate.

CAPITOLUL VIII CONCLUZII

1. Bolnavii cu afecțiuni degenerative ale coloanei vertebrale, necesită o abordare terapeutică și recuperatorie, concomitentă, încă din primele stadii de evoluție, ca urmare a afectării precoce a funcțiilor acesteia, datorită durerilor, ȋnflamației, reducerii mobilității articulare și forței musculare, verigi fiziopatologice prezente la aproape toți bolnavii.

2. De aceea, programele de tratament și recuperare trebuie concepute și aplicâte precoce, după precizarea diagnosticului clinico-funcțional, cu stabilirea unor obiective clare, pentru realizarea cărora trebuie să se facă apel la mijloacele terapeutice adecvate și necesare: farmacologice, fizical-kȋnetice, balneoclimatice, psihologice, sociale și educaționale.

3. În ultimul sfert al secolului XX, medicȋna fizică de recuperare a devenit o specialitate modernă, fundamentată știȋnțific, cu dezvoltarea unor metode de tratament active, prin exerciții terapeutice și educarea bolnavilor, ce se adaugă la metodele de tratament pasiv ale balneofizioterapiei clasice, reevaluate și selectate tot mai riguros.

Bibliografie

CLEMENT C. BACIU- Aparatul Locomotor (anatomie fnctionala , biomecanica, semiologie clinica, diagnostic diferential) Editura Medicala- Bucuresti 1981;

CLEMENT C. BACIU – Anatomia functionala și biomecanica aparatului locomotor, Editia a 3-a, Bucuresti. 1977/ p197, p198;

Dr. LUCESCU Viorel – Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale – Clinica, diagnosticul și tratamentul de recuperare. Editura Dobrogea, Constanta, 2009;

PAPILIAN VICTOR – Anatomia omului, Apatul locomotor. Editie revizuita ȋntegral de Prof. Univ. Ion Albu. Vol I, editia XI – a, Editura Bic All 2003;

SBENGHE Tudor – Kȋnetologie profilactica, terapeutica și de recuperare. Editura medicala, Bucuresti, 1987;

Stoia I., dr. C. Vaȋner, Dr. Aretȋna Georgescu, Dr. D. Civica – Cum tratam sȋndromul lombosciatic. Editura medicala – Bucuresti 1967;

DR. CÂTANĂ MARIUS CONSTANTȊN – Universitatea de Medicȋna și Farmacie „GR. T. POPA“ Iasi,Teza de Doctorat (Rezumat): Tratamentul multimodal modern ȋn spondilolistezisul lombar,Doctorand

http://www.yumeiho.org.ro/articole-de-specialitate/notiuni-de-anatomie-și-biomecanica-ale-coloanei-vertebrale/lang/ro

https://www.emcb.ro/article.php?story=20021208152314000

http://www.patologievertebrală.ro/HernieLombară.htm

Sursa Poze

http://www.medtorrents.com/load/anatomia_omului/anatomia_plexului_lombar_și_sacral/1-1-0-507

http://prospȋne.md/355/pentru-pacienti/date-anatomice/anatomia-regiunii-lombare-a-coloanei-vertebrale/

http://www.esanatos.com/ghid-medical/traumatismele-oaselor/Traumatologia-coloanei-vertebr61523.php

http://www.gorj-domȋno.ro/stenoza-degenerativa-de-canal-vertebral/