Monitorizarea Intraanestezica

Monitorizarea intraanestezica

Definitie : reprezinta procesul prin care anestezistul recunoaste si evalueaza in timp potentiale probleme fiziologice aparute in timpul anesteziei.

Monitorizarea poate fi :

Invaziva

Minimal invaziva

Neinvaziva

Monitorizarea functiei hemodinamice

Monitorizarea tensiunii arteriale

Factorii care influenteaza in mod dinamic tensiunea arteriala sunt reprezentati de elasticitatea arborelui arterial, debitul bataie, debitul cardiac si rezistenta vasculara periferica.

Metodele de determinare a tensiunii arteriale pot fi neinvazive ( palpare, auscultatie, Doppler oscilometrie, tonometrie, pletismografie) si invazive prin canulare arteriala.

Masurarea neinvaziva a presiunii arteriale reprezinta o indicatie absoluta de monitorizare in anestezia regionala si generala. Tipul tehnicii alese sau frecventa determinarilor depind de conditia pacientului sau tipul interventiei chirurgicale, cel mai frecvent recurgandu-se la masurarea auscultatorie la fiecare 3-5 minute.

Masurarea prin palpare : dezavantajul acestei metode consta in subevaluarea tensiunii sistolice, imposibilitatea determinarii tensiunii diastolice si a celei medii.

Masurarea prin auscultatie :comprimarea arterei cu o presiune egala cu valoarea celei dintre TAS si TAD induce o curegere intraarteriala turbulenta care in momentul auscultatiei cu un stetoscop plasat sub manseta realizeaza zgomotele Korotkoff.

Masurarea oscilometrica : pulsatiile arteriale produc oscilatii de mica intensitate in manseta umflata, cand presiunea din manseta se apropie de valoarea TAS si de maxima amplitudine in dreptul TAM.

Masurarea Doppler : Sfigmomanometria Doppler se bazeaza pe modificarea lungimii de unda a unei emisii de ultrasunete la parcurgerea unei artere pulsatile prin care curge o coloana de elemente figurate (hematii) o data cu dezumflarea mansetei.

Masurarea tonometrica : determina tensiunea arteriala bataie cu bataie, prin plasarea unui senzor cutanat de tip traductor deasupra unei artere superficiale

Metoda pletismografica : pulsatiile arteriale produc o crestere tranzitorie a volumului de sange la nivelul extremitatilor. Un pletismograf care contine o dioda fotoemitatoare si o celula fotoelectrica, aplicat pe un deget detecteaza modificarile de volum ale degetului sincron cu pulsatiile arteriale.

Consideratii clinice asupra metodelor neinvazive de masurare a tensiunii arteriale :

Mentinerea unui aport adecvat de oxigen la nivelul organelor vitale este un principiu esential in timpul anesteziei

Modificarile in TAS sunt bine corelate cu modificarile necesarului de oxigen la nivel miocardic, modificarile TAD se insotesc de modificari in calitatea perfuziei coronariene, iar TAM reprezinta ,,forta hidrostatica” in virtutea careia se realizeaza procesele de difuziune si filtrare.

Valori fals crescute se inregistreaza cand manseta este prea ingusta, cand manseta este aplicata prea larg sau masurarea se executa cu extremitatea (bratul) plasata sub nivelul cordului.

Valori fals scazute se obtin cand se utilizeaza mansete prea late, cand extremitatea se afla deasupra nivelului cordului sau cand dezumflarea se efectueaza prea rapid.

Masurarea invaziva a tensiunii arteriale

Indicatii :

In tehnicile anestezice insotite de hipotensiune deliberata

Situatiile in care se anticipeaza oscilatii largi ale tensiunii intraoperator

Afectiuni severe care impun necesitatea masurarii sau corectarii permanente a tensiunii

La pacientii care necesita multiple examinari ale gazelor din sangele arterial

Contraindicatii :

Trebuie evitata la pacientii care nu prezinta circulatie colaterala sau care przinta insuficienta respiratorie circulatorie la nivelul extremitatii respective

Consideratii clinice asupra monitorizarii invazive a tensiunii arteriale :

Masurarea continua intraarteriala a tensiunii arteriale implica utilizarea unui sistem de tuburi umplute cu solutie salina prin care se transmite forta de presiune a undei pulsului unui traductor de presiune capabil sa converteasca energia mecanica in semnal electric.

Marea majoritate a transducerelor de presiune functioneaza pe baza principiului cunoscut sub denumirea ,, strain gauge” conform caruia anumite elemente sensibile (cristale de siliciu del mai recent) aranjate sub forma unui circuit de punti Wheatstone isi modifica rezistenta electrica proportional cu presiunea aplicata pe o diafragma.

Semnalul electric este amplificat, filtrat de artefacte si afisat pe ecran sub forma traseului de presiune arteriala.

Acuratetea inregistrarii de catre sistemul complex reprezentat de tuburile umplute cu ser si transducer poate fi influentata de existenta a doua fenomene

Fenomenul de amortizare reflectat de coeficientul zeta : exprima tendinta solutiei saline din tuburi de a frana miscarea, inertia sistemului

Frecventa naturala : caracterizeaza tendinta sistemului de a rezona, de a reverbera

Electrocardiografia

Monitorizarea activitatii electrice a cordului este obligatorie in timpul anesteziei la toti pacientii, neexistand contraindicatii

Consideratii clinice :

Monitorizarea intraanestezica de rutina a potentialelor electrice miocardice permite diagnosticul in timp util a ischemiei miocardice, aritmiilor, tulburarilor de conducere, malfunctiei de pacemaker si a tulburariloe electrolitice

In mod special se urmareste dinamica segmentului ST in cazul unei categorii de pacienti cu risc : varsta peste 70 de ani, antecedente de hipertensiune arteriala, chirurgie carotidiana sau chirurgie coronariana, angina pectorala, infarct miocardic sau alta forma de manifestare a suferintei coronariene

Monitorizarea presiunii venoase centrale

Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) presupune cateterizarea unei vene centrale.

Acestea din urma mai poate servi la :

Acces pentru terapia lichidiana la pacientii cu sistem venos periferic greu accesibil sau socati

Administrarea de medicamente si solutii de alimentatie parenterala

Insertia de pacemaker cardiac

Abord venos in vederea efectuarii tehnicilor de epurare extrarenala

Realizarea aspiratiei de aer in caz de embolie gazoasa la pacientii neurochirurgicali operati in pozitie sezand

Utilitatea clinica a masurarii presiunii venoase centrale

Determinarea PVC ofera informatii despre presiunea din atriul drept care in absenta unei suferinte tricuspidiene reflecta presiunea end-diastolica a ventriculului drept

Valoarea PVC (in conditii normale 5-15 cm H2O sau 4-11 mm Hg; 1 cm H2O = 1,36 mm Hg) furnizeaza informatii la relatia dintre volumul intravascular si functia ventriculului drept.

Aspectul unei curbe normale a PVC consta in trei unde pozitive ( undele a,c si y) si doua descendente (x si y)

Unda a – consecinta sistolei atriale si succede unda P de pe traseul ECG

Unda c – produsa de inchiderea tricuspidei si coincide cu debutul sistolei ventriculare

Unda x – produsa de umplerea venoasa a atriului drept si corespunde ultimei parti a sistolei ventriculare, varful ei fiind aproape de sfarsitul undei T de pe ECG

Unda y – rezulta din golirea rapida a atriului drept

Caracterul traseului de PVC depinde de mai multi factori : frecventa cardiaca, functionalitatea valvei tricuspide, modificarile de presiune intratoracica si modificarile compliantei ventricului drept.

Monitorizarea prin cateterizarea arterei pulmonare

CAP – interpretarea si utilizarea eficienta in scop diagnosctic si terapeutic a datelor hemodinamice obtinute cu aceasta metoda, reduce mortalitatea si incidenta complicatiilor severe cardiace, pulmonare, renale si cerebrale la pacientii cu risc crescut.

CAP este indicata intototdeauna atunci cand datele care ne permit sa le obtinem imbunatatesc decizia terapeutica, fara a supune pacientul la un risc suplimentar si mai ales inutil. Indicatiile plasarii unui cateter de artera pulmonara sunt numeroase : in afectiunile cardiace, afectiuni pulmonare, proceduri chirurgicale specifice, afectiuni generale, afectiuni obstetricale severe.

Contraindicatiile CAP : in blocul major de ramura stang, sindromul Wolf-Parkinson-White si boala Ebstein.

Semnificatia clinica a CAP

Determinarea presiunii din capilarul pulmonar se bazeaza pe principiul ,,presiunii din tubul inchis”, adica, intr-un sistem tubular, un flux poate fi creat numai cand exista un gradient de presiune intre intrarea si iesirea din tub. Daca acest gradient nu exista, atunci si fluxul este absent.

Complicatii determinate de cateterismul arterei pulmonare :

Complicatii atribuite abordului venos central

Complicatii legate de insertia CAP

Complicatii asociate rezidentei cateterului

Masurarea debitului cardiac :

tehnica termodilutiei : consta in injectarea in atrul drept a unei cantitati exacte de dextroza 5% sau solutie salina 0,9% racita si la temperatura camerei.

tehnica dilutiei colorantului : in aceasta tehnica se injecteaza un bolus de verde indocyanin in atriul drept sau artera pulmonara

tehnica Fick : este o varianta a tehnicii de dilutie in care oxigenul intrat in circulatia pulmonara este indicatorul care se determina, debitul cardiac fiind egal cu consumul de O2 impartit la diferenta arteriovenoasa in O2 multiplicat cu 100

pletismografia cu bioimpedanta toracica : metoda se bazeaza pe modificarea pulsatila a rezistentei (bioimpedantei) toracice care apare in timpul ejectiei ventriculare

ultrasonografia Doppler : se realizeaza transesofagian, suprasternal sau traheal si ofera o imagine bidimensionala a cordului, permite masurarea vitezei fluxului sanguin si determinarea debitului cardiac pe baza unei formule relativ simple – Debit cardiac = viteza fluxului sistolic suprafata ariei de sectiune aortice frecventa cardiaca

Motitorizarea functiei respiratorii

Monitorizarea oxigenarii

Pulsoximetria :

reprezinta un standard de baza in monitorizarea intraanestezica, postoperatorie si la nivelul departamentelor de urgenta si terapie intensiva.

Determina in mod neinvaziv frecventa pulsului si saturatia hemoglobinei din sangele periferic capilar in oxigen

Valorile reale ale determinarii pulsoximetrice pot fi influentate de o serie de conditii : miscarea pacientului, pozitionarea si lumina ambientala, lacul de unghii, hemoglobinele patologice

Monitorizarea transtisulara a gazelor respiratorii

Senzorii pentru determinare transcutanata prezinta un dispozitiv pentru incalzirea tegumentului cu scopul de a dilata capilarele si a creste gradul de difuziune a gazelor

In functie de marimea fluxului sanguin, grosimea tegumentului si temperatura cutanata, acesti senzori necesita 15-30 minute pentru inregistrarea valorilor corecte, iar locul de plasare al senzorilor trebuie schimbat la 2 ore pentru a evita producerea unor arsuri tegumentare

Monitorizarea bioxidului de carbon

Capnometria reprezinta masurarea concentratiei de bioxid de carbon din aerul provenit din caile respiratorii, in timpul expirului si inspirului.

Capnografia este inregistrarea grafica a curbei de concentratie a CO2 expirat in functie de timp.

Capnometria si capnografia ofera relatii importante despre ventilatia alveolara, functia cardiopulmonara, functionalitatea circuitului anestezic, permite evaluarea prompta a corectitudinii intubatiei traheale, a sevrajului de ventilator, etc.

Monitorizarea functiei neurologice

Monitorizarea electrofiziologica a functiei neuronale

Eficienta monitorizarii electrofiziologice este maxima daca sunt intrunite cel putin patru conditii :

Examinarea zonei cerebrale respective sa fie justificata, iar examenul clinic sa nu poata aduce date suplimentare

Sa existe echipament si personal pentru inregistrarea si interpretarea datelor

Sa existe un loc adecvat (sala de operatie neexpusa factorilor de artefactie) pentru efectuarea inregistrarii

Datele obtinute sa serveasca la interventii care sa amelioreze deficientele depistate

Electroencefalografia

Electroencefalograma (EEG) reprezinta inregistrarea activitatii electrice spontane a cortexului cerebral superficial cu ajutorul unor electrozi plasati la nivelul tegumentului scalpului.

Activitatea EEG se caracterizeaza prin patru tipuri de unde :

Beta (> 12 Hz)

Alfa (8-12 Hz)

Teta (4-8 Hz)

Delta (> 4 Hz)

In timpul activitatii de veghe, ritmul de baza este dominat de activitatea beta si alfa, iar in timpul anesteziei generale predomina ritmul alfa.

Anestezia profunda, ischemia cerebrala, precum si alte stari patologice reduc ritmul neuronal de baza si induc un ritm cu frecventa joasa delta si teta.

Concentratiile crescute de isofluran si desfluran, precum si marea majoritate a barbituricelor induc perioade de suprimare a activitatii electrice corticale, intretaiate de perioade scurte de activitate. La un nivel profund al anesteziei, traseul EEG poate deveni isoelectric, mimand efectul hipotermiei severe sau al hipoxiei cerebrale.

Monitorizarea potentialelor evocate

Potentialele evocate (PE) sunt raspunsuri electrofiziologice ale sistemului nervos la stimuli senzoriali, electrici, magnetici sau cognitivi si reflecta integritatea functionala a structurilor la nivelul carora se formeaza stimuloo, a cailor de conducere si a neuronilor care genereaza raspunsul evocat electrofiziologic.

In functie de durata latentei post stimulare, PE se impart in :

PE cu latenta scurta (< 10 ms pentru PE auditive si < 40 ms pentru PE somatosenzoriale) cu origine subcorticala, putin afectate de catre agentii anestezici

PE cu latenta intermediara ( 20-120 ms) generate de catre ariile corticale primare senzitive si ariile asociate acestora, afectate de catre substantele anestezice intr-un grad mai mare decat primele

PE cu latenta lunga ( 120-500 ms) sunt expresua functiei cognitive sau consecinta unui raspuns la durere ; sunt afectate in cea mai mare parte de anestezice, utilizate mai degraba in cercetare decat in monitorizarea clinica

Monitorizarea hemodinamicii cerebrale

Doppler transcranial

Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutorul ultrasonografiei transcraniale (Dtc) permite evaluarea dezechilibrelor regionale de flux sanguin la pacientii cu risc pentru ischemie cerebrala sau embolie cerebrala

Utilizarea unor frecvente joase (1-2 MHz) si examinarea transtemporala permite realizarea unei ferestre investigationale, iar semnalul Doppler cules este procesat ulterior la valoarea vitezei sistolice, diastolice si medii a fluxului cerebral

In afara de examinarea transtemporala care permite evaluarea arterelor cerebrale medie anterioara si posterioara, examinarea transorbitala permite evaluarea arterei oftalmice, iar examinarea prin foramen magnum a arterelor bazilare si vertebrale in portiunea lor intracraniana

Monitorizarea presiunii intracraniene

In mod fiziologic, aproximativ 500 ml de lichid cefalospinal impreuna cu cei 1650 ml de continut cerebral al cutiei craniene si maduvei spinarii, realizeaza in interdependenta o presiune intracraniana mai mica de 15 mm Hg

Exista 3 sisteme prin care se realizeaza monitorizarea presiunii intracraniene :

Cateter dispus intraventricular sau subdural

Bolturi speciale dispuse subdural sau subarahnoidian

Dispozitive fibrooptice

Plasarea acestor dispozitive se realizeaza in diferite locuri ale cutiei craniene

ventriculul lateral : cateter ventricular, dispozitiv fibrooptic

intraparenchimal : dispozitiv fibrooptic

subdural sau subarahnoidal : bolt Richmond, cateter sau dispozitiv fibrooptic

peridural : dispozitive Gaeltech, Ladd, Philips, sonda Spigelberg

fontanela anterioara (la nou nascuti) : dispozitive Gaeltech, Ladd, Philips

Monitorizarea fluxului sanguin cerebral

Desi sunt descrise numeroase metode de apreciere a fluxului sanguin cerebral, doar o parte dintre acestea pot fi utilizate in sala de operatie sau la patul bolnavului :

tomografia cu emisie de pozitroni

computer tomografia cu emisie unica de fotoni

computer tomografia cu xenon

rezonanta magnetica nucleara

administrearea de ¹³³Xe

TERMODIFUZIA SI LASER Doppler fluxmetria

Pneumopletismografia

Monitorizarea temperaturii

La o temperatura ambianta a salii de operatie < 21° C temperatura pacientului adult scade in prima ora de narcoza sub 36°C si in continuare cu cate 0,3°C pe ora, fenomen care nu este stopat de utilizarea unor saltele incalzite.

Principalele consecinte perioperatorii ale hipotermiei intraanestezice sunt :

Cresterea riscului infectios

Cresterea riscului de hipoxemie si complicatii cardiace

Inducerea unor tumburari de coagulare

Modificarea farmacocineticii si farmacodinamiei medicamentelor anestezice cu o intarziere a trezirii postanestezice

Cresterea mortalitatii postoperatorii

Metode de masurare a temperaturii :

Termometria cu mercur : reprezinta cea mai veche metoda de monitorizare a temperaturii, avand avantajul simplitatii si a costului redus, dar si dezavantaje cum ar fi latenta de citire prelungita si domeniul de masurare ingust ( 34-42°C)

Sondele termistoare : sunt compuse din oxizi metalici cu calitati de semiconductori cu capacitati calorice scazute

Termoelementele : doua metale diferite vin in contact cu tegumentul prin care este trecut un curent electric a carui intensitate va fi liniar proportionala cu diferenta de temperatura a celor doua metale

Termometrul cu infrarosu : aceste termometre sunt utilizate pentru masurarea temperaturii in urechea externa si capilarul pulmonar

Locuri de masurare a temperaturii :

Esofagul inferior

Intrarectal

Vezica urinara

Artera pulmonara

Conductul auditiv extern

Cavitatea nazofaringiana

Axila

Cutanat

Cavitatea bucala