Momentul Operator In Chirurgia Strabismului Convergent

Momentul operator în chirurgia strabismului convergent

Cuprins

PARTEA I

Capitolul I

Anatomie și fiziologie

1.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie oculară

1.2 Funcția vederii

CAPITOLUL II

STRABISMUL

2.1 Definiție și Generalități

2.2 Etiologia strabismului

2.3 Clasificare

2.4 Tablou clinic

2.5 Tratament

CAPITOLUL III

Tratamentul chirurgical în strabismul funcțional

3.1 Indicațiile intervenției chirurgicale

3.2 Obiectivele intervenției chirurgicale

3.3 Vârsta optimă de intervenție chirurgicală

3.4 Indicațiile operatori în funcșie de tipul deviației

3.5 Dozajul intervenției chirurgicale

3.6 Anestezia în operația de strabism

3.7 Tipuri de intervenții

3.8 Chirurgia simetrică

3.9 Complicațiile intervențiilor chirurgicale

Partea II

Capitolul I

Introducere. Istoric

Capitolul II

Scopul și obiectivul lucrării

Capitolul III

Materiale și metodă

3.1 Repartiția cazurilor studiate

3.2 Depistarea cazurilor

Capitolul 4

Tratamentul efectuat

4.1 Tratamentul preoperator

4.2 Tratamentul ortoptic

4.3 Tratamentul chirurgical

4.3 Îngrijirea postoperatorie a pacienților

Capitolul V

Rezultate și discuții

Rezultatele estetice

Rezultatele funcționale

Referire la literatura de specialitate

Capitolul VI

CONCLUZII

PARTEA I

Capitolul I

Anatomie și fiziologie

1.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie oculară

1.1.1Anatomia analizatorului vizual

Analizatorul vizual prezină trei segmente:

Segmentul Periferic (receptor): globul ocular;

Segmentul de conducere (nervii optici): conduc influxul nervos la scoarța cerebrală;

Segmentul central: este responsabil pentru analiza și transformarea influxului nervos in senzație vizuala.

Segmentul periferic este format din:

Globul ocular;

Anexele globului ocular.

Globul ocular este o formațiune sferică localizată în partea anterioară orbitei cu dimensiunile: 25-26 mm diametrul AP, 24.5 mm diametrul transversal și 23.7 mm diametrul vertical. Prezintă un ax antero-posterior, ecuatorul (divide globul ocular în 2 emisfere) si meridianele (vertical, orizontal și oblice). [1]

Axul optic unește polul anterior (centrul corneii) cu cel posterior (dintre papilă și maculă). Linia ccare unește macula cu obiectul privit poartă numele de ,,linie vizuală’’. Unghiul optic format de axul optic și linia vizuală măsoară 5grade. [1]

Globul ocular prezinta 3 învelișuri și mediile transprente (conținutul GO). Stratul fibros este reprezentat de scleră și cornee. Sclera este un țesut fibros dens, alb sidefiu, dur, inextensibil și opac. Corneea este localizată anterior, fiind unul din cele mai importante medii transparente ale globului ocular. Locul de înalnire al sclerei și corneii este limbul sclero-cornean, o regiune cu importanță anatomica, funcțională și cu diverse implicații patologice. Stratul vascular (uveea) este puternic vascularizată și cuprinde: irisul (situat între cornee și critalin; prezintă un orificiu central-pupila), corpul ciliar (cu întindere de la rădăcina irisului pană la ora serrata) și coroida (intens vascularizată și pigmentată cu rolul de ecran opac al ochiului). Stratul nervos (retina) căptușește la interior globul ocular. Retina recepționeaza excitațiile vizuale cu ajutorul unor celule specializate. Prezintă mai multe straturi: epiteliul pigmetar, stratul conurilor și bastonașelor (ce constituie aparatul de recepție), membrana limitanta externă, stratul granulos extern, stratul plexiform extern (unde protoneuronul face sinapsă cu celulele receptoare), stratul granulos intern (sediul protoneuronului), stratul plexiform intern (sediul sinapsei dintre protoneuron și deutoneuron), celulele ganglionare (originea reală a nervului optic), fibrele optice și membrana limitantă internă. [2] Conținutul globului ocular: camera anterioară (între cornee și diafragmul irido-cristalinian), camera posterioară (între iris, corp ciliar și fața anterioară a cristalinului), cristalinul (lentilă biconvexa, mediu refringent, transparent cu rol in procesul de acomodație) și corpul vitros (substanță gelatinoasă ce reprezintă 60% din volumul globului ocular). [1]

Căile optice cuprind: – un aparat de recepție (celulele senzoriale ale retinei); – un aparat de transmisie – protoneuron intraretinian; – deutoneuronul retinodiencefalic; – al treilea neuron diencefalocortical. – un aparat de recepție localizat în cortexul occipital. [2]

Segmentul intermediar face legătura dintre retină și centrul cortical al vederii (situat în lobul occipital), la nivelul scizurii calcarine. Cuprinde: Nervul optic (cea de-a doua pereche de nervi cranieni) care se continua de la retina, unde se formeaza din cilindrii celulelor ganglionare ale retinei, apoi traversează lama ciuruită a sclerei, orbita, și prin canalul optic pătrunde în cavitatea craniană. Ajunse la nivelul șeii turcești, fibrele se încrucișează parțial, după care se continuă cu bandeletele optice și se termină la corpii geniculați. Se vor continua cu radiațiile optice Gratiolet la aria striată a lobului occipital unde se termina la nivelul scizurii calcarine. [1]

Segmentul central este reprezentată de scoarța lobului occipital campul 17 Brodmann aflată in relații cu ariile 18 și 19. Aici se transformă excitația luminoasă în senzație vizuală.

1.1.2 Regiunea palpebrală și orbita

Aceasta este formată din totalitatea planurilor care închid in partea anterioară orbita. Este constituită din pleoape, plicile musculomembranoase ce acoperă polul anterior al GO și mărginesc orificiul palpebral.

Are forma triunghiulară și se invecinează cu regiunea sprancenoasă (superior), regiunea geniană (inferior), regiunea nazală (medial) și regiunile temporală si malară (lateral).

Pleoapele sunt formațiuni musculomembranoase convexe, mobile, situate în fața globilor oculari, scobite spre marginea aderentă de jgheabul orbitopalpebral (care este mai adanc pentru pleoapa superioară). Comisurile palpebrale reprezintă locul de unire al celor două pleoape la estremități: medială (ridicată de ligamentul palpebral medial) și laterală (deprimată de un șanț transversal, de unde plaecă plicile radiare). [3]

Rolul pleoapelor este de a proteja segmentul anterior al globilor oculari, opunandu-se pătrundeii corpilor străini, și de a asigura o bună dispersie a lacrimilor, înlăturare a prafului, precum și protecția retinei împotriva ebluisării. [1]

Orbita este o cavitate osoasă și simetrică situată în masivul facial ce conține golbul ocular și anexele sale. Prezintă forma unei unei piramide ce i se descriu 4 fețe și (lateral, medial, superior și inferior), o bază și un varf .

Baza are deschiderea anterior, delimitand intrarea orbitei, fiind mărginită de osul maxilar, osul malar , temopopal și frontal.

Vârful (apexul) orbitei prezintă o deschidere în cavitatea craniană prin canalul optic. Canalul optic se găsește la baza aripii mici a sfenouidului, pe unde trec nervul optic (II) și artera oftalmică. Prin acest canal se face comunicarea cu etajul mediu al cutiei craniene.

Lateral se găsește fanta sfenoidală delimitată de aripa mică (superior)si aripa mare a sfenoidului (inferior). Prin acest orificiu trec nervii oculomotori (n. Oculomotor comun-III, și extern VI; n. Patetic, trohlear IV; ramura oftalmică a nervului trigemen V/1), vena oftalmică, rădăcina simpatică a ganglionului ciliar și artera lacrimală recurentă.

O altă comunicare a orbitei este reprezentată de despicătura sfeno-maxilară ce comunică cu fosa pterigo-palatină. Prin aceasta trec: nervul maxilar superior, ramura a II-a a nervului trigemen (V/2), nervul orbitar și artera supraorbitalră. [1]

Peretele superior este format de osul frontal (anterior) și de aripa mică a sfenouidului (posterior). Se mai descri foseta lacrimală în unghiul supero-extern cu rolul de a adăposti glanda lacrimală.

Peretele inferior alcătuit din fața superioar a osului maxilar și apofizele orbitare ale malarului și palatinului. Ramura a 2-a a nervului trigemen trece ânsoțit de vasele submandibulare printr-un orificiu situat în apropierea regiunii anterioare. Aici orbita intră în raport topografic cu sinusul maxilar.

Peretele intern (sau nazal) este compus din oasele: lacrimal, corpul sfenoidal, lama papiracee a etmoidului și apofiza maxilarului superior. Acest perete este subțire și orbita intră în contact cu celulele etmoidale, la acest nivel.

Peretele extern cuprinde osul frontal, aripa mare a sfenoidului și apofiza orbitală a malarului, fiind cel mai gros dintre pereți.

Pereții sunt tapetați de periost, care aderă la marginea osoasă orbitală, continuat de periostul ce acoperă vasele feței și ale craniului. La interior, se continuă cu dura mater din teaca nervului optic. Orbita este lipsită de vase limfatice și de ganglioni.

Orbita conține: globul ocular, nervul optic, vaele sanguine, mușchi (cei 6 mușchi inveliți de capsula lui Tenon și mușchiul orbitar Muller cu rolul de a împinge anterior golbul ocular- inervația fiind aigurată de simpaticul cervical) și țesut celular adipos care acoperă spațiul dintre formațiuni. [1]

Pereții interni sunt paraleli având o direcție sagitală, în timp ce pereții externi orientați în afara și anterior și formeaza un unghi de 90 garde. Axele orbitare prezintă orientare în afara cu un unghi de 45 grade cu deschidere înainte.

Între axul ochiului și axul orbitei se formeaza un unghi de 23 grade cu implicații patologice oculomotorii.

1.1.3 Anatomia aparatului oculomotor

Există opt mușchi extrinseci ai globului ocular: cei 4 mușchi drepți, 2 oblici, orbicularul și ridicătorul pleoapei superioare.

Șase mușchi sunt responsabili de motilitatea globilor oculari (4 mușchi drepți și 2 oblici), de asemenea, închiderea și deschiderea pleopelor este asigurată de mușchii orbicular și ridicător al pleopei superioare.

Embriologic, mușchii oculomotori se diferențiaza în luna a 2-a cu origine din țesutul mezenchimal prin două condensări ale acestui țesut. Din cea superioară se diferențiază mușchiul drept superior, ridicătorul pleoapei superioare și oblicul mare; din cea inferioară se diferențiază dreptul inferior și oblicul mic; dreptul inter și dreptul extern si diferențiază din ambele complexe mezenchimale.

Mușchii oculomotori prezină o inserție osoasă fixă ce se fixează de peretele posterior al orbitei printr-un tendon scurt, comun, de culoare alb-sidefie; tendonul lui Zinn, fixat pe fața laterală a corpului sfenoidal la nivelul tuberculului suboptic și pe teaca nervului optic. Are un traiect scurt, anterior și se împarte în 4 bandelete tendinoase ce diverg (supero-internă, supero-externă, infero-internă, infero-externă) ce serversc ca inserție a fibrelor musculare a celor 4 mușchi drepți (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern sși dreptul extern). Cele două langhete tendinoase superioare intermediare dreptului intern și dreptului extern delimitează doua orificii, unul intern prin care trece nervul optic însoțit de artera oftalmică și unul extern (numit și inelul lui Zinn – situat anterior extremității largi a fantei sfenoidale, loc de trecere a ramurilor superioare și inferioare a nervului oculomotor comun, nervului oculomotor extern și a nervului nazal) .Inserția oculră este mobilă. [5]

De la nivelul inelului lui Zinn cei 4 mușchi drepți diverg anterior de-a lungul pereților orbitei, fiecare avand o lungime de aprox. 40-43 mm, marginile celor 4 mușchi răman in raport printr-o aponevroză ce provine din capsula lui Tenon pe care o perforează avand raport cu sclera.

Mușchiul drept intern: Direcția de acțiune face un unghi de 90 de grade cu axul vizual. Inserția lui se află la 2 mm posterior ecuatorului, inserția clerală se face la 5,5 mm de limb și arcul de contact este de 6mm.

Mușchiul drept extern are direcția de acțiune perpendiculară pe axul vizual. Inserția sclerală se află la 7 mm de limbul sclerocornean, perforează capsula lui Tenon la 5.5 mm, iar arcul său de contact are o lungime de 12 mm.

Mușchiul dreptul inferior, dreptul intern sși dreptul extern). Cele două langhete tendinoase superioare intermediare dreptului intern și dreptului extern delimitează doua orificii, unul intern prin care trece nervul optic însoțit de artera oftalmică și unul extern (numit și inelul lui Zinn – situat anterior extremității largi a fantei sfenoidale, loc de trecere a ramurilor superioare și inferioare a nervului oculomotor comun, nervului oculomotor extern și a nervului nazal) .Inserția oculră este mobilă. [5]

De la nivelul inelului lui Zinn cei 4 mușchi drepți diverg anterior de-a lungul pereților orbitei, fiecare avand o lungime de aprox. 40-43 mm, marginile celor 4 mușchi răman in raport printr-o aponevroză ce provine din capsula lui Tenon pe care o perforează avand raport cu sclera.

Mușchiul drept intern: Direcția de acțiune face un unghi de 90 de grade cu axul vizual. Inserția lui se află la 2 mm posterior ecuatorului, inserția clerală se face la 5,5 mm de limb și arcul de contact este de 6mm.

Mușchiul drept extern are direcția de acțiune perpendiculară pe axul vizual. Inserția sclerală se află la 7 mm de limbul sclerocornean, perforează capsula lui Tenon la 5.5 mm, iar arcul său de contact are o lungime de 12 mm.

Mușchiul drept superior are un traict de la vârful orbitei spre inserția sa sclerală ce va face un unghi de 23 de grade cu axul vizual. Foramenul se găsește la 3 mm în spatele ecuatorului globului ocular. Insterția sclerală este oblică (7.9 mm temporal și 7.7 mm nazal); arcul de contact fiind de 6.5 mm.

Mușchiul drept inferior are aceeași direcție în orbită, formând de asemenea un unghi de 23 de grade cu axul vizual. Foramenul este tot la 3 mm de ecuator și axul de contact este de 6.5 mm. Inserția oblica se face la 6 mm nazal și 6.3 mm temporal.

Mușchiul oblic superior (oblicul mare) are insterția în vârful orbitei, trece printr-un inel fibros (numit și „scripetele marelui oblic”), își schimbă direcția trecând sub dreptul superior și se inseră pe cadranul postero-supero-extern al globului ocular printr-o curbă ce se întinde posterior până la 4-5mm de nervul optic. Porțiunea reflectată a mușchiului coincide cu direcția sa de acțiune face un unghi de 50 de grade cu axul vizual. Inserția sclerală se găsește la 4.3 mm deaupra maculei.

Mușchiul oblic inferior (oblicul mic) își are inserția în unghiul infero-intern al bazei orbitale . Are un traiect estern, înapoi și superior, fixându-se la 7 mm sub interția mușchiului oblic mare în cadranul poster-infero-extern al globului ocular la 2 mm sub maculă, după care va trece sub mușchiul drept inferior. Perforând capsula lui Tenon, mușchiul are un arc de contact mai lung ca al celorlalți mușchi (având lungimea de 15 mm). Direcția mușchiului oblic mic este aceeași cu cea a tendonului reflectat al mușchiului oblic mare, făcând un unghi cu axa vizuală de 51 de grade. [5]

1.1.3.1 Vascularizația mușchilor oculomotori

Vascularizația mușchilor oculomotori este asigurată de arterle și venele musculare; excepție face mușchiul oblic mare a cărui vascularizație este dată de ramurile colaterale ale arterei estmoidale anterioare și de cele din artera etmoidală posterioară. [5]

1.1.3.2 Capsula Tenon

Mișcările globului ocular se desfășoară în capsula Tenon, sub aponevroza orbito-oculară ce acoperă porțiunea sclerală a globului ocular. Este constituită din două foițe care delimitează o cavitate virtuală între ele, spatiul Tenon (sau spațiul suprasclearl al lui Schwalbe) ce conține un strat subțire de țesut celular și câteva fibre conjunctive ce unesc lax cele două foițe. [6]

Porțiunea musculară a capsulei Tenon se dezvoltă în viața embrionară devreme (la embrionul de 25.5 mm) și se dezvoltă concomitent cu mușchii oculomotori. Are două funcții principale: cea legată de motilitatea oculară și de fixare a globului ocular de orbită (impreuna cu alte structuri fibroase ale orbitei); funcții la care participă și spațiul subtenonian. Partea posterioară se dezvoltă mai târziu și apare ca o condensare fibroaă laxă și foarte fin ieșită din grăimea retrobulbară (după cum a demonstrat Koornneff). Ea separă grăsimea retrobulbară de la scleră până la nervul optic.

Localizarea și insterția capsulei Tenon pe mușchii drepți oculari are o importanță deosebită în chirurgia strabismului. [7]

Fața externă trimite expnsiuni celulare și conjunctive spre pereții și alte formațiuni orbitale, dând naștere în țesutul adipos a numeroși lobuli, fixând lax elementele vasculare și nervoase ale orbitei. Capsula Tenon ce izolează posterior globul ocular de elementele posterioare ale orbitei este traversată de nervul optic, vasele ciliare, nervii ciliari, venele vorticoae, mușchii drepți și oblici.

Capsula Tenon este o membrană seroasă tapetată de celule endoteliale, comportându-se ca o sinovială astfel încât mișcările golbului ocular să nu fie resimțite de tesuturile adiacente. [6]

Prelungirile musculare ale capsulei Tenon

În jurul mușchilor, capula formează teci musculare în care aceștia pot aluneca. Fiecare teacă este constituită din două porțiuni: cea anterioară (sau tendinoasă) ce merge până la insterția lor sclerală, de care aderă pe toată lungimea sa; cea posterioară (sau musculară) care este destinată corpului muscular care-I învelește până la inserția lor orbitală.

Tecile mușchilor drepți înconjoară jumătatea posterioară a tendonului scleral și corpul muscular. Teaca dreptului superior si a ridicătorului al pleoapei superioare sunt unite , precum și teaca micului oblic si cea a dreptului inferior.

Teaca marelui oblic se întinde de la capsula lui Tenon la cripetele de reflexie al mușchiului și se pierde apoi în partea posterioară a mușchiului. Teaca micului oblic înconjoară mușchiul pe toată lungimea sa și se inseră pe merginea esternă a canalului nazal.

Tecile musculare trimit spre baza orbitei expansiuni aponevrotice sub forma unor aripioare ligamentoae ce fixează tendoanele la periostul rebordului orbital, jucând un rol important de tendoane de orpire; excepție făcând teaca marelui oblic.

Cei patru mușchi drepți sunt fixați în cadrul osos anterior prin expansiuni aponvrotice și în cursul contracției lor mobilizează golbul ocular în jurul unui centru de rotație fara a-l putea trage înapoi. Partea anterioară a capsulei Tenon se unește cu conjunctiva la 3 mm de limbul sclero-cornean formând un inel conjunctival. Capsula împarte orbita în două compartimente: unul anterior, care conține ochiul și unul posterior ce conține țesut adipos in gosimea căruia trec vasele și nervii oculari cu anexele. [5]

1.1.3.3 Inervația mușchilor oculomotori

Mușchii extrinseci ai ochiului sunt invervați de nervii oculomotori, așezați de fiecre parte a liniei mediane. Centrii nucleari (sau primari) ai acestor nervi comandă un singur mușchi și nu o funcție; mișcările de coordonare sunt comandate de centrii superiori prin intermediul contrilor supranucleari.

Nervii oculomotori își au traiectul de la trunchiul cerebral la mușchii din orbită.

Mișcările globului ocular sunt asigurate de trei nervi: oculomotorul comun, nervul patetic, oculomotorul extern.

Nervul oculomotor extern (nervul VI) invervează mușchiul drept extern.

Nervul patetic (nervul IV) inervează mușchiul marele oblic.

Nervul oculomotor comun (nervul III) inervează dreptul superior, dreptul intern, dreptul inferior, oblicul mic și ridicătorul pleoapei superioare.

Conțin fibre parasimpatice pentru mușchii intrineci ai ochiului (mușchii ciliari și sfincterul pupilar). [1]

Acești nervi sunt strict motori, au o emergență ventrală (exceptie face nervul patetic) și au originea în trunchiul cerebral și celulele coloanei cenușii din vecinătatea apeductului Sylvius. Aceste grupe celulare contituie prelungirea spre encefal a grupului de celule antero-intern al cornului anteror al măduvei.

Centrii motilității oculare voluntare reprezintă centrii oculomotori corticali; sunt situați în lobul frontal (aria 8, Brodmann). Prin stimularea acestei zone este produsă devierea laterală a ochilor de partea opusă. De la centrii frontali pornesc fibre nervoase comune căilor motorii generale din care se vor desprinde căile aberante oculomotorii: subtalamice (ce comandă mișcările de verticalitate) și pedunculare (ce comandă mișcările de lateralitate).

Centrii motilității oculare reflexe sunt senzorio-motorii, sunt situți la nivelul lobului occipital în vecinătatea scizurii clcarine. Excitația ariilor 17, 18 19 produce o deviație conjugată a globilor oculari de partea opusă. [5]

1.1.4 Fiziologia aparatului oculomotor

Fiecare mișcare oculară este determinată de acțiunea sinergică a mai multor mușchi, existând coordonarea permanentă între cei doi ochi, fiind implicate conexiuni strânse la nivelul centrilor oculomotori.

Asocierea mișcărilor celor doi ochi (proces numit ‘conjugare’) implică coordonarea unui aparat supranuclear sensibil ce coordonează în același timp statica și dinamica oculară. Există un număr mare de conexiuni între diferiții nuclei ai nervilor oculomotori, la nivelul trunchiului cerebral; și de asemenea cu centrii supranucleari care controlează mișcările de verticalitate și de lateralitate ale globilor oculari. [8]

1.1.4.1 Mișcările globului ocular

În condiții normale – anatomice și intervenționale, globul ocular efectuează o infinitate de mișcări. Mișcările sunt schematizate și se produc in jurul a trei axe convenționale (numite axele lui Fick). Axele lui Fick sunt: axa frontală, sagitală și verticală ce se intersectează într-un punct convențional situat la 13.5 mm posterior corneei.

xx’ axul vertical;

yy’ axul frontal;

zz’ axul sagital .

În jurul axului vertical (xx) se produc mișcările orizontale de adducție și de abducție.

În jurul axului frontal (yy) se efectuează mișcările verticale: de ridicare și de coborâre.

În jurul axului sagital (zz) se produc mișcările de rotație internă și externă (incicloducție și excicloducție).

Ducțiile reprezintă mișcări monoculare. Orice mișcare a unui ochi antrenează celălalt ochi (adducție și abducție), de aceea ele reprezintă mișcări teoretice. Sunt descrise ducții orizontale, verticale și rotatoare.

Versiile reprezintă mișcari conjugate binoculare în care cei doi globi oculari se vor mișca în aceeași direcție. Acestea sunt dextroversii, levovresii, infraversii și suprversii.

Vergențele sunt mișcări disjuncte binoculare în care cei oi ochi se vor deplasa în direcții opuse. Acestea sunt mișcările de convergență și de divergență. [9]

Fiecare din aceste mișcări pot fi interesate și izolat.

Clasificare:

După modul de incitație există:

– mișcări voluntare;

– mișcări psiho-optice cu punct de plecare vizual;

– mișcări de urmărire;

– mișcări de atracție vizuală;

– mișcări compensatorii cu origine labirintică ce se declanșează printr-o rotație bruscă a capului ce stimulează canalele semicirculare (reflexul stato-cinetic).

După viteza de mișcare e disting:

Mișcările rapide (sacadate) ce sunt reprezentate de mișcările voluntare și de mișcările de atracție vizuală;

Mișcările lente;

Mișcările vestibulare;

Mișcările de urmărire și convergență.

După caracterul fizic al mișcărilor se descriu:

Sacadele (sunt mișcari rapide, bruște, de fixație prin care se schimbă imaginea);

Rampele (sunt mișcări lente de urmărire cu origine vestibulară, mișcările de vergență și mișcările de compensare de origine vestibulară);

Mișcările oculare compensatorii (unt reflexe vestibulo-cohleare care au rolul de a menține imaginea stabilă pe retină care să permită o vedere și o localizare precisă a obiectelor).

Centrul cortical al diferitelo tipuri de mișcări oculare conjugate (automate, voluntare și reflexe) se face prin trei cai principale de conjugare:

Calea anterioară, ce ia naștere din aria 8 a lobului frontal;

Calea posterioară, ce provine din joncțiunea parieto-occipitală;

Calea ascendentă, ce ia naștere din nucleii vestibulari. [6]

1.1.4.2 Acțiunea mușchilor oculomotori

Pentru a se mentine paralelismul axelor vizuale in cursul versiilor, impulsurile nervoase sunt trimise in mod selectiv muschilor oculomotori, respectandu-se doua legi de baza:

– legea lui Herring: impulsurile nervoase sunt egal repartizate muschilor, care asigura aceeasi directie a privirii; de exemplu in privirea la dreapta, muschiul drept intern stang si dreptul extern drept primesc aceleasi numar de impulsuri;

– legea lui Sherrington: cand un muschi se contracta, antagonistul sau se relaxeaza. [31]

Acțiunea mușchilor oculomotori depinde de poziția în care se găsește globul ocular în momentul începerii mișcării; diferă în funcție de poziționarea ochiului, acesta fiind în poziție primară sau secundară.

Dacă ochiul este în poziție primară, atunci când fixează un obiect situat la aceeași înălțime cu ochiul la o distanță de 5 metri:

Mușchii drepți orizontali. Datorită faptului că axa oculară coincide cu linia de acțiune a mușchilor, acțiunea celor doi mușchi este de: adducție și abducție.

Mușchii drepți verticali. Linia de acțiune a mușchilor drepți verticali face cu axa oculară un unghi de 23 de grade, forța musculară este descompuă în trei componente: cea verticală, ce a orizontală și cea rotatorie, importanța celor trei tipuri de acțiuni fiin inegală. Mușchiul drept superior este în principal ridicător al globului ocular și lab adductor și rotator intern. Mușchiul drept inferior este în principal coborâtor și slab adductor și rotator extern.

Mușchii oblici. Linia de acțiune a mușchiului face cu axa oculară un unghi de 51 de grade, astfel acțiunea acestor mușchi este triplă. Mușchiul oblic mare este în principal rotator intern și coborâtor, acțiunea de abducție este mai slab reprezentată. Ușchiul oblic mic este în principal rotator extern, acțiunea de ridicare a ochiului fiind importantă, iar cea de abducție este foarte slabă.

Dacă în momentul începerii mișcării, globul ocular este în orice altă poziție decât cea primară, lungimea vectorilor se modifică. De exemplu, dacă ochiul se află într-o abducție de 23 de grade, axul optic se confundă cu traiectul de acțiune a mușchilor drepți verticali. În această poziție mușchii drepți superior și inferior vor exercita doar acțiunea de ridicare respectiv coborâre. Dacă ochiul este rotit cu 90 de grade, intr-o adducție de 67 de grade, dispare acțiunea verticală și persistă doar acțiunea de torsiune.

În cazul mușlchilor oblici, dacă ochiul este adu într-o adducție de 51 de grade, determinând ca linia de acțiune a mușchilor oblici să coincidă cu axa oculară, se va exercita numai acțiunea lor verticală. Rotind globul ocular în afară până ajunge într-o abducție de 39 de grade, acțiunea verticală a mușchilor oblici se anulează, persistând numai acțiunea rotatorie.

Acțiunea mușchilor oculomotori:

Drept intern

Adductor

Drept extern

Abductor

Drept superior

Ridicător

Adductor

Rotator extern

Oblic mare

Rotator intern

Coborâtor

Abductor

Oblic mic

Rotator extern

Ridicător

Abductor [6]

1.2 Funcția vederii

Vederea reprezintă rezultatul funcției analizatorului vizual. Analizatorul vizul are rolul de a transforma excitantul specific (lumina) în senzație luminoasă. Datorită excitației produse de stimulul luminos se produc anumite modificări obiective ale analizatorului vizual ce au ca rezultat propagarea senzației la scoarța cerebrală și transformarea acesteia în senzație luminoasă.

Minimum-ul vizibil reprezintă cea mai mică suprafață ce poate fi percepută de retină; pragul capacității retinei de a cunoaște separația între două obiecte foarte apropiate se numește minimum separabil. Răspunsul retinian la un excitant este fosfena.

Au loc trei tipuri de modificări la nivelul retinei sub acțiunea excitației lumonoase: modificări anatomice, fizico-chimice și electrice.

Modificările anatomice: granulațiile pigmentare din stratul pigmentar retininian se vor deplasa spre celulele vizuale.

Modificările chimice sunt reprezentate de descompunerea și reconstituirea substanțelor fotohimice ce se găsește în celulele vizuale (rodopsina pentru celulele cu bastonașe și iodopsina pentru conuri). Iodopsina se va descompune sub acțiunea luminii, vitamina A fiind necesară refacerii ei, care este adusă pe calea circulatorie. Descompunerea fotochimică a rodopsinei se produce mai rapid dar se reface mai greu.

Fenomenele electrice: descompunerea substanțelor fotochimice eliberează energie ce va produce o diferență de potențial care va provoca un curent de acțiune pus în evidență pe electroretinogramă (ERG). [1]

1.2.1 Senzațiile funcției vizuale

Senzațiile funcției vizuale sunt: senzația de lumină, senzația de formă și senzația de culoare.

Vederea binoculară este realizată prin fuzionarea celor două imagini furnizate de cele două retine într-o singură imagine.

Senzația de lumină este capacitaea analizatorului vizual de a percepe și a diferenția diferitele grade de intensitate luminoasă. O anumită intensitate de lumină este necesară pentru ca lumina să fie percepută, valoatrea energiei luminoase este de 1/100.000.000 parte dintr-o lumânare standard sau lumina unei lumânări aflate la 27 de kilometri distanță, pentru celulele cu bastonașe. Pentru celulele cu conuri intensiatatea luminoasă necesară este de 200 de ori mai mare. Stimulii luminoși trebuie să acționeze aupra retinei timp de minim 0.05 secunde; și pentru a fi percepuți ca stimuli separați au nevoie de o pauză de 1/15-1/20 de secunde între cei doi stimuli, altfel ei vor fi percepuți ca un singur stimul luminos (stimul continuu, pe care se bazează tehnica cinematografică). De asemenea, senzația luminoasă mai este influențată și de starea de adaptare a ochiului de la întuneric la lumina și de la loumină la întuneric. Examinarea senzației luminoase se face prin examinarea cu adaptometrul Goldmann.

Percepția formelor reprezintă vederea morfoscopică și cuprinde două elemente: vederea centrală (sau acuitatea vizuală – AV) și vederea periferică (sau câmpul vizual – CV). Pentru ca percepera formelor să se producă sunt necesare îndeplinirea numitor condiții: imaginea să aibă un minimum de dimensiune (minimum-ul vizibil), să se producă distincția minimă separabilă (minimum-ul separabil) și puterea de aliniere (să se poată distinge ușor diferențele în alinierea unei drepte). Acuitatea vizuală este considerată normală când se pot distinge separat două puncte distanțate printr-un unghi de 1 mm, se examinează cu optotipi, rezultatul fiind notat ca o fracție între distanța de la care se face examinarea și distanța de la care ar trebui citit rândul respectiv de un ochi emetrop (exemplu: 5/5=1 sau 5/10=0.5) sau folosind formulele: nd (numără degetele, se notează și distanța), pmn (percepe mișcarea mâinii), pl (percepția luminoasă) și fpl (fără perceție luminoasă).

Câmpul vizual corepunde porțiunii din spațiu care se proiectează pe retina sensibilă a unui ochi imobil. Câmpul vizual este monocular și binocular și are următoarele limite: 80-90 de grade temporal, 60-80 de grade inferior, 45-55 de grade superior și 55-60 de grade nazal, pentru culori acest câmp se reduce cu aproximativ 10 grade. Examinarea câmpului vizual se face folosind campimetre și perimetre.

Senzația de culoare (simțul cromatic) reprezină cpacitatea retinei de a percepe diferitele radiații monocromatice din spectrul vizibil (roșu, orange, galben, verde, albastru, indigo și violet = ROGVAIV). Culorile sunt cromatice (spectrale) și acromatice (alb, negru și cenușiu). Variațiile de culoare sunt în funcție de ton (care definește culoarea, fiecare ton poate fi perceput în 15 nuanțe), luminozitate (dată de cantitatea de alb conținută) și saturație (care este cantitatea de radiație de aceeași lungime de unda). Teoria cromatică Helmholtz și Young explică existența a trei culori de bază (roșu, verde, albastru), culorile secundare rezultând din amstecul lor. Examinarea senzației de culoare se face cu ajutorul testelor de denumire, de egalizare de compararaee și de discriminare (tabelele Ishihara și Rabkin) folosite mai ales pentru testarea șoferilor. [1]

1.2.2 Vederea binoculară

În mod normal, atunci când paralelismul axelor vizuale este mentinut prin efortul muschilor oculomotori, se realizează vederea binoculară  normală. Aceasta se dezvoltă între varsta de 4 si 8 luni, reprezentând o importantă funcție a vederii.

Vederea binoculara are trei componente principale (gradele vederii binoculare), care pot fi puse în evidență in condiții artificiale, în timpul examinării pacientului la sinoptofor. Aceste componente sunt 

perceptia simultana,

fuziunea,

vederea stereoscopica.

Pentru realizarea vederii binoculare normale este necesară întrunirea mai multor condiții:

1. Integritatea anatomica si dioptrica a globilor oculari

2. Integritatea aparatului motor (muschii oculomotori, aparatul suspensor capsuloligamentar si inervația aferentă)

3 Câmpul vizual binocular se obtine prin suprapunerea a câmpurilor vizuale monoculare percepute de cei doi ochi; (câmpul vizual binocular propriu-zis are o intindere de 120 de grade)

4. Corespondența retiniana normala.

Analiza senzației vizuale se face adesea monocular, dar toate fenomenele se produc simultan în cei doi globi oculari și cele două imagini sunt percepute ca o senzație unică (printr-un reflex de fuziune). Vederea binoculară se consolidează în jurul vârseti de 5-6 ani.

CAPITOLUL II

STRABISMUL

În scopul clarificării imaginii pe retină ochiul acomodează prin modificarea curburilor cristalinului sub acțiunea mușchiului ciliar. Acest fenomen se realizează pentru obiectele aflate între punctul proxim și punctul remotum. În același timp axele optice ale celor doi ochi converg pentru ca imaginea să se formeze pe macule, între acomodație și convergență existând o sinergie (pentru fiecare dioptrie de acomodație este nevoie de patru dioptrii prismatice de convergență). [w1]

Dezvoltarea sistemului vizual. După naștere, aparatul vizual nu este complet maturat în ceea ce privește atenția vizuală și vederea binoculară, deși noul născut privește din momentul nașterii. Întârzierea fiziologică a dezvoltării acestui aparat depinde de factorii nervoși (maturația foveii, menielinizarea nevului optic și modificarea sinapselor la nivelul cortexului vizual). Aceste legături subcorticale sunt importante pentru atenția vizuală și dezvoltarea vederii binoculare. Funcțiile vizuale umane se dezvoltă în paralel cu aparatul oculomotor. Orice obstacol al unuia dintre cele două sisteme se va resimți și asupra celuilalt.

Maturația funcției binoculare se întâlnește la copil între 2 și 12 luni, acsta dobândind progresiv acomodația, convergența, reflexul de fuziune și vederea refiefului. În același timp, pe planul motor, apare răspunul optocinetic pentru stimularea temporo-nazală și stimularea naso-temporală. Apare un nistagmus optocinetic ce traduce maturația căilor vizuale binoculare. Apariția unei deviații constante în această perioadă împiedică dezvoltarea normală a sistemului vizual binocular, acesta ramănând imatur. Tulburările motorii specifice imaturității sistemului vizual binocular sunt nistagmusul latent și asimetria direcțională pentru urmărire și un nistagmus optocinetic. De cate ori dezvoltrea sistemului vizual este întreruptă constant în perioada sensibilă are consecința apariția strabismului și a unui nistagmus cu sau fără asocierea unei ambliopii. [10]

2.1 Definiție și Generalități

Tulburările oculomotorii sunt o importantă parte a oftalmologiei din cauza modificărilor complexe suferite de vederea binoculară și monoculare pe care le produc. Această tulburare reprezintă 4-5% din populația unei țări și interesează mai ales vârstele mici, copiii. [10]

Ortotropia reprezintă strea de echilibru oculomotor în care axele vizule sunt paralele și realizează vederea binoculară normală. Aceasta se menține printr-o motilitate oculară corectă, cu ajutorul mușchilor oculari coordonați astfel încât imaginile recepționate să se formeze în punctele retiniene corespondente (maculele). [1]

Strabismul manifest (sau heterotropia) reprezintă o deviație manifestă și permanentă a axelor vizuale, întotdeauna aceeași, oricare ar fi direcți privirii (strabismele concomitente). Există stadii intermediare între heteroforie și heterotropie.

Heteroforia (instabilitatea binoculară) este un strabism latent; deviația oculară se produce spontan, iar fuziunea se menține datorită unui efort mai mare, conștient sau inconștient, de aceea se întâlnește adesea cu simptome de oboseală oculară, ochii nemaiputând menține fixația când impulsul de fuziune este întrerupt. Un bolnav cu heteroforie, ochii prezintă paralelismul axelor vizuale până când reflexul de fuziune aste abolit atificial (medicamentos); moment în care axele vizuale pierd poziția normală, axa unuia dintre globii oculari deviază. [11]

Distincția între cele două forme interesează elementul senzorial, deviația existând în ambele cazuri, dar heteroforia este compensată de reflexul de fuziune, insuficient pentru a menține paralelisum axelor vizuale tot timpul. În heterotropie fuziunea nu împiedică apariția deviației manifeste, fiind o heteroforie manifestă sau decompensată. Între cele două există mai multe stadii intermediare cu importanță terapeutică. [12]

Strabismul are în vedere afectarea celor două componente ale acestei afecțiuni:

componenta motorie: unul dintre ochi, ochiul strabic având o poziție anormală față de ochiul congener (care se află în poziție normală, fiind ochiul fixator);

componenta senzorială care este secundară deviației axelor vizuale. [12]

Strabismul inițial se poate manifesta doar tranzitoriu în condiții de oboseală, fixarea unui obiect apropiat. În acest caz poartă numele de strabism intermitent (sau periodic), devine strabism permanent în stadiul avansat.

Strabismul funcțional este o disfuncție binoculară, optico-senzorio-motorie, caractreizată printr-o deviație a axelor vizuale, în cursul mișcărilor de conjugare și stabilirea de corelații senzoriale anormale între cei doi globi oculari, primitive sau secundare acestei deviații. Cel mai adesea motilitatea oculară este aceeași în toate direcțiile.

Strabismul constituie consecința unei perturbări în elaborarea vederii binoculare cu scopul de adaptarea subiectului la noile condiții ale vederii. Din această adaptare rezultă o restructurare a ansamblului optico-senzorio-motor. Sistemul nervos central reacționează fie prin a păstra lent sistemul său de referință neutralizând activ diplopia și confuzia, fie prin a schimba acest sistem referențial pentru a ajunge la asociații binoculare normale. Gravittea afecținoo se datorează fptului că, în absența tratamentului, strabismul duce la apariția ambliopiei în marea parte a cazurilor.

Dacă este tratat în timp util, această complicație se poate evita, prognosticul pe termen lung al celorlalte manifestări ale bolii fiind mult ameliorat. În concluzie, paralelismul axelor vizuale și vederea binoculară presupune integritatea căilor vizuale (factorii senzoriali) și a căilor motorii (factorii motori), precum și integritatea mecanismelor de coordonare (factorii intervaționali).

Strabismul la copil constituie o tulburare tonică a vergențelor pe care se grefează feed-back-ul aferențelor senzoriale și eferențelor motorii. O dreglare primitivă sau secundară într-un oarecare punct al arcului reflex are potențialul de a produce o deviație. Actual, se admite existența unui sistem de coordonare între aferențe și eferențe, care este constituit dintr-un ansamblu de structuri conectate între ele, centrale oculogire. Aceste centrale oculogire integrează impulsurile aferente, induc și controlează impulsurile eferente tonice și fazice ce sunt transmise neurotransmițătorilor periferici. [11]

2.2 Etiologia strabismului

Din punct de vedere etiologic și clinic, strabismele sunt împarțite în strabisme paralitice și strabisme neparalitice. Foarte rar se poate vorbi de o etiologie unică a strabismului, adesea rezultă din îmbinarea mai multor factori. Fiecare din acești factori, acționând de unul singur nu ar determina apariția deviației strabice.

În strabismele paralitice, factorul etiologic poate acționa la diferitele nivele între mușchii oculomotori și nucleii oculomotori (din trunchiul cerebral). Cel mai adesea este afectat trunchiul nervos al unuia dintre nervii oculomotori prin: traumatisme, factori vasculari (anevrisme, accidente vasculare cerebrale), factori infecțioși sau factori tumorali intracranieni.

În strabismele neparalitice rar se poate vorbi de o unică etiologie, de cele mai multe ori nu se poate preciza un factor principal.

Orice factor care perturbă procesul fiziologic de dezvoltare și maturare al aparatului senzorio-motor poate declanșa deviația strabică, acționând în perioada în care mecanismele optico-senzorio-motorii nu sunt pe deplin dezvoltate. Acești factori pot fi endogeni sau exogeni.

Sunt descrise condiții ce favorizează apariția strabismului și factorii declanșatori ce accelerează deviația strabică pe fondul existenței unor condiții favorizante.

Factorii favorizanți sunt:

Vărsta: Semnele funcționale ale decompensării unei heteroforii apar la orice vârsă, dar practic, heteroforiile sunt prezente fie de la nștere, fie apar în perioada imediat următoare .Se admite faptu că 50% din cazurile de strabism apar în cursul primului an de viață și 2/3 în primii doi ani de viață. Strabismele cu debut precoce (până la 2 ani) au un prognostic mai puțin favorabil ca cele cu debut tardiv. Copiii mici au o predispoziție crescută pentru strabismul convergent datorită unei acomodări excesive secundară unei hipermetropii și deoarece la această vârsta se instalează vederea binoculară care solicită suplimentar convergența. L copilul mare, vederea binoculră este stabilă și apariția strabismului este mai dificilă.

Sexul : Studiile efectuate de Hugonier arată că există o frecvență mai mare la sexul feminin (55%) față de cel masculin (45%), în timp ce studiile lui Zoolog arată o frecvență mai mare la sexul masculin (54.75%), față de cel feminin (45.25%). Putem trage concluzia că strabismul interesează în mod aproape egal ambele sexe.

Ereditatea : rolul factorilor ereditari în strabism a fost observat din 1845 de Bohm și în 1929 de Worth, apoi de Schlossmen și Priestey în 1952. În 1954 Waarrdenburg a publicat una dintre cele mai importante lucrări ce tratează frecvența strabismului la gemeni, împărțindu-i în două categorii: gemenii concordanți și gemeni discordanți. La gemenii concordanți există strabismul latent sau manifest, în timp ce la cei discordanți unul din gemeni este ortoforic, iar celălalt prezintă strabism latent sau manifest.

Urmărirea mai multor arbori genealogici a dus la formularea concluziei ca ereditatea în strabism este de 25%. Studiile genetice au dovedit apariția strabismului la mai multe sindroame cu afectare multisistemică: sdr. Prader-Willi, sdr. Moebius, diastoze craniocefalice, miopatii mitocondriale. [13]

Frecvența: studiile statistice au arătat ca frecvența strabismului este de 2-4% din totalul populației unei țări. Majoritatea subiecților normali nu sunt perfect oroforici, prezentând un grad mic de heteroforie, dar un numar mic dintre aceștia se decompensează.

Prematuritatea: Studiile ce au fost efectuate au arătat o creștere a incidenței strabismului și a miopiei mari la copiii prematuri și se recomandă o evaluare ortoptică și retinocopică la 6 luni a fiecărui copil cu o greutate la naștere sub 1250 grame. [10]

Factorii declanșatori ai strabismului:

Vederea binoculară reprezintă un reflex condiționat, care pentru a funcțion corespunzător este necesară îndeplinirea simultană a condițiilor:

Imaginile formate pe cele două retine să fie de aceeași dimensiune și să ajungă normal la cortexul occipital (ceea ce ar explica cauzele optice și senzoriale);

Cortexul sa poată transforma senzația într-o percepție unică (ceea ce explică cauzele centrale neurogene);

Integritatea aparatului motor (explicând cauzele motorii).

Factorii optici și senzoriali .Acești factori se referă la viciile de refracție.

Ambliopia unilaterală constă în reducerea acuității vizuale la unul dintree ochi, diferența de acuitate vizuală produce o decocaizare a imaginilor optice, slăbind funcționalitatea sistemului optic binocular, împiedicând fuzionarea inaginilor. Ochiul cu vederea afectată încetează a mai fixa obiectul privit și va devia.

Anizometropia. Există o diferență între mărimile reprezentărilor celor două imagini formate pe retine ce duce la apariția unei tulburări a vederii binoculare ce va declanșa strabismul.

Disociația acomodație-convergență. Donders a fost primul ce a dovedit rolul etiologic al acestei disinergii în pariția strabismului. Aceste strabisme sunt strabisme acomodative, cel mai frecvent fiind cel din hipermetropie, care este revresibil cu aplicarea corecției optice. Deoarce ochiul hipermetrop acomodează și pentru vederea la distanță apare o convergență, cu cât crește acomoația, cu atât crește și convergența. Se descriu două posibilități: acomodează suficient pentru a vede bine și apare convergența cu o imagine clară, focalizată dar dublă, fie convergența este adecvată, dar acomodarea este insuficientă și imaginea este neclară.

În miopie subiectul va acomoda puțin, convergența fiind slabă, apare in schimb o insuficiență de convergență cu exotropie intermitentă, astfel apare strabismul divergent al miopului. [12]

Cauzele centrale neurogene

În perioada dezvoltării intrauterine și în prima etapă a ontogenezei postantale strabismul poate fi cauzat de modificările structurale și neurodinamice minime le zonelor corticale și subcorticale de care depinde ortoforia. Cele mai frecvente cauze de strabism sunt:

Parezele nucleare;

Parezele radiculare;

Parezele tronculare oculomotorii.

Această etiologie este luată în vedere cu apariția strabismului concomitentă cu alte semne de suferință ale SCN. Toate deviațiile strabice ce apar imediat după naștere sau în primul an de viață sunt numite strabism congenital. Etiologic sunt secundare unor infecții virale ale primelor luni de sarcină, suferinței fetale din graviditatea toxică, iminenței de avort, prematurității, prematurității etc. acestea sunt întâlnite cu o frecvență de 35.6% în România. [12]

Se mai descriu anumite anomalii morfologice (terminațiile axonilor reticulogeniculați sunt lungi, terminațiile axonilor din nucleul geniculat lateral este crescut în volum cu creșterea densității) să contribuie la alterarea transmiterii semnalelor nervoase în anumite cazuri de esometropie. [14]

În 1979, Florica Constantin încearcă o diferențiere dintr strabismul de cauza neurogenă și celorlalte cauze de strabism:

Strabismul apare la naștere sau se dezvoltă după naștere;

Acuitatea vizuală este normală, ambliopia este rară;

Refracția este aceeași ca și la copiii ortoforici de aceeași vârstă;

Corecția viciilor de refracție nu influențează deviația strabică;

Fixația este de obicei alternantă;

Deviația este mai mare de 15 grade;

Unghiul de deviere este mai constant ca în trabismul acomodativ;

Corespondența retiniană este anormală cu neutralizare;

Prezența tulburărilor motorii aociate (nistagmus, paralizii musculare, deficitre mentale). [12]

Factorii psihici în declanșarea strabismului

Strabismul psihogen este strabismul generat de afecțiunile psihice: tulburări psihotie sau nevrotice ce apar pe un fond constituit din factori favorizanți. Factorii pshihogeni nu sunt factori declanșatori ai strabismului la un subiect la care nu există vicii de refracție sau o hetoroforie.

Există cazuri de strabism apărute în urma conflictelor, emoțiilor, șocului psihic. De asemenea, sunt citate cazuri declanșate de situații de di-stress (furtuni, electrocutare, arsuri, spaimă) la pacienții diagnosticați cu afecțiuni psihiatrice. [15]

Factori anatomici și motori

Factori orbitali. Dimensiunea și forma orbitelor sunt incriminate în apariția strabismului, precum și diostozele cranio-faciale (maladia Crouzon, hemicranoza).

Anomalii musculare. Diferențele de formă, dimensiune, forță pot antrena apariția unui strabism. De asemenea, sunt incriminate anomaliile de inserție, fie de direcție, fie de poziție (oblică, anterioară, posterioară, înaltă, joasă). O situație particulară este absența congenitală a unui mușci sau inserția pe o suprafață mai mare. Strabismul anatomic primitiv este prenatal, caracteristică este pierdera elaticității mușchilor și a țesuturilor înjonjurătoare, cauza este embriologică (anomalii în primele două luni gestaționale); tratamentul chirurgical implică ambii ochi, rezultatele fiind influențate de forma clinică, motilitatea oculară și gradele de fibroză ale mușchilor afectați. [16]

Anomalii capsulo-ligamentare S-au descris membrane intermusculare îngroșate care facilitează deviația strabică. Un ligament intern scurtat sau mai puțin elastic cu untonus crescut generează abducția ce crează un dezechilibru oculomotor care va provoca un strabism convergent.

Nici o cauză nu poate explica de una singură apariția strabismului. Strabismul este un sindrom fiziopatologic complex determinat de mai multe cauze. Studiul vederii binoculare și ambliopiei se orientează din ce în ce mai mult spre centrii superiori corticali și subcorticali.

2.3 Clasificare

În funcție de deviația strabică și diferitele alterări funcționale ale funcției vederii exsistă o clasificare foarte vastă a strabismelor:

După direcția deviației:

Strabisme convergente – esotropii;

Strabisme divergente – exotropii;

Strabisme susumvergente;

Strabisme deosumvergente.

După ochiul fixator:

Strabisme monoculare, unilaterale;

Strabisme alternante.

După permanența deviației:

Strabism permanent;

Strabism intermitent.

După unghiul de deviație:

Cu unghi de deviație stabil;

Cu unghi de deviație instabil.

După gradul devierii:

Foarte mic (sub 5 grade);

Mic (6-10 grade);

Mediu (11-20 grade);

Mare (21-35 grade);

Foarte mare (peste 35 grade).

După influența acomodației:

Strabism acomodativ;

Strabism neacomodativ.

După prezența/absența ambliopiei:

Cu ambliopie;

Fără ambliopie;

Cu ambliopie mică.

Cu ambliopie mare;

Cu ambliopie foarte mare.

Dupa criteriul patogenetic:

Strabisme funcționale (concomitente);

Strabisme de cauză anatomică (anatomică sau musculară);

Strabisme paralitice.

După etiologie:

Strabism secundar;

Strabim primar.

După tipul de debut:

Strabism precoce;

Strabism cu debut tardiv.

După corespondența retiniană:

Strabisme cu corespondență retiniană normală;

Strabisme cu corespondență retiniană anormală. [9]

Strabismul convergent (esotropia) are o frecvență de 4-5 ori mai crescută decât cel divergent, există mai multe forme clinice:

Strabismul convergent acomodativ ce apare la hipermetropi. Deoarece acești pacienți acomodează tot timpul, apare dereglarea mecanismului convergență-acomodație. Există mai multe tipuri de esotropie acomodativă:

Strabismul acomodativ pur, care este forma clasică de strabism al bolnavului cu hipermetropie; deviația strabică dispare complet după corecția optică totală.

Strabismul convergent unilateral, în care deviația strabică este permanentă și implică de fiecare dată același ochi cu o acuitate vizuală scăzută.

strabismul covergent alternant, în care deviația interează atât un ochi cât și celălalt, depinzând de distanța și direcția privirii.

Strabismul convergent hipoacomodativ. Nu se poate obține un paralelism al axelor vizuale nici după o corecție optică decât pentru o anumită distanță de fixare. La privirea de aproape persistă un unghi strabic prin exces de convergență.

Strabismul convergent hiperkinetic. Este un strabism convergent nervos determinat de impulsuri nervoase exagerate.

Strabismul convergent parțial acomodativ, în acest caz, corecția optică nu înlătură deviația strabică, ci doar o reduce.

Strabismul convergent esențial. În această categorie sunt încadrate toate tipurile de strabism în care acomodația nu are rol în apariția bolii:

Strabismul convergent congenital (apare la naștere sau în perioada imediat următoare).

Strabismul convergent din miopia congenitală.

Strabismul convergent psihosomatic (declanșat de stări emotive, apare mai des după vârsta de 5 ani).

Strabismul convergent cu ambliopie mai mare de 50% (necesită un diagnostic precoce al ambliopiei cu tratament adecvat).

Strabismul convergent al adultului (este o formă neglijată de strabism).

Forme particulare de strabism convergent:

Miscrostrabismul este o forma de strabism cu unghiul de deviație mai mic de 5 grade, ce prezintă o corespondență retiniană normală și o vedere binoculară imerfectă.

Esotropia concomitentă acută este forma particulară a strabismului cu apariție bruscă sau tardivă la o persoană fară antecedente de tulburări de refacție. Este însoțit de diplopie.

Esotropia ciclică (strabismul circadian) este o tulburare a motilității oculare în care deviația strabică apare cu o ritmicitate.

Esotropia cu insuficiență de convergență.

Esotropia secundară unei ambliopii organice.

Strabisme orizontale cu componentă verticală:

Sursumducția alternă, în care apariția unui obstacol în vederea binoculară determină deviația în sus a ochiului exclus.

Strabismul indus de hiperacțiunea mușchiului oblic mic.

Strabismul indus de anomalii musculare.

Sindroamele A și V constau într-o vriabilitate evidentă a unghiului orizontal de deviație în raport cu mișcările verticale ale privirii.

Sindromul A, unghiul orizontal este mai convergent la privirea în sus decât la privirea în jos.

Sindromul V, unde unghiul orizontal este mai convergent sau mai puțin divergen la privirea în jos decât la privirea în sus.

Strabisme divergente (exotropia) apare după vârsta de 5 ani cu o frecvență mai mare la genul feminin cu caracter intermitent și vederea binoculară mai puțin alterată (deoarece aceasta a fost consolidată înaitea apariției bolii). Forme clinice:

Strabismul divergent primar:

Strabismul divergent de acomodare apare la bonavii cu miopie necorijată sau insuficient corijată, ca rezultat al unui mic impul de acomodare convergență. Devierea devine mai accentuată la privirea de aproape.

Strabismul divergent periodic cu exces de divergență pentru privirea la distanță.

Strabismul divergent de cauză anatomică (coexistă modificări anatomice precoce). Este adesea întâlnit în craniostenoze.

Strabismul divergent secundar:

Strabismul divergent din ambliopie. Acesta apare ca urmare a unei ambliopii monoculare profunde.

Strabismul divergent ca evoluție spontană a unei esotropii. Este întâlnită la deviațiile mici asociate cu ambliopie profundă.

Deviația secundară postoperatorie în divergență. [12]

Strabismele funcționale concomitente.

Forme clinice:

Strabismele cogenitale (precoce)survin în primele 6 luni de viață:

Unghiul de deviație orizontal este mare (peste 40 DP) existând o preferință de fixție în adducție. Atunci când se fixează un abiect (cover test) pentru a se înlătura diplopia se adoptă o poziție vicioasă a capului (torticolis). Este constată limitarea mișcării de abducție. În absența fixației, unghiul de deviație scade sau se normalizează (acesta este unghiul de repaus sau deviația trabică Lancaster). Există 4 stadii:

Strabismul dublu încrucișat (ambii ochi în adducție);

Strabismul încrucișat aimetric cu toricolis (un ochi este mai puțin convergent ca celălalt ochi, apare torticolisul la fixație);

Strabismul cu fixație semi-încrucișată. Aici, abducția la unul dintre ochi se deblochează, la privirea înainte fixația este corectă.

Deblocarea. [17]

Deviația verticală disociată constă în ridicarea unuia dintre ochi în momentul în care acesta este acoperit. Fenomenul este evidențiat cu jutorul ocluzorului translucid Spielmann. Această devialie apare la un an de la apariția deviației orizontale, fiind un fenomen inervațional care se exercită în principal asupra mușchilor drepți superiori. [18]

Nistagmusul manifest latent constă în apariția secuselor nistagmice la ochiul care este acoperit de ocluzorul translucid. [19]

Fenomene torsionale (deviația tosională disociată) contau în rotația medială (incicloducția) sau laterală (excicloducția) ub ecranul translucid Spielmann. Aceste fenomene se datorează recepționării stimulilor aimetrici de către scoarță. Fenomenele dispar la interpunerea unui ecran la ochiul congener.

Strabismele esențiale ale micii copilării. Acestea se instalează progresiv, debutul având caracter intermitent. Unghiul strabic are valori de 30-40 DP. Acest strabism este alternant au monolateral, deviția orizontală este asociată cu deviația verticală. Există o difuncție (hipo- sau hiperfuncție ) a mușchilor oblici.

Vederea binoculară deja constituită la copilul mic (unu sau doi ani) se va deteriora rapid cu apariția neutralizării sau corespondenței retiniene anormale. Se poate instala un anumit grad de ambliopie în cazul strabismelor monolaterale sau a preferinței de fixare cu același ochi. [18]

Strabismele tardive normosenzoriale

Strabismul apare după vârsta de 3-4 ani, brusc. Poate fi declanșat de o boală a copilăriei sau de un episod febril, existând o perioadă de diplopie tranzitorie. Odată cu instalarea neutralizării, diplopia dispare.

Examinarea unghiului static cu ocluzare translucidă Spielmann este negativă, deși caracterele deviației unt aceleași ca în strabismele esențiale. Datorită unei bune alternanțe există o izoacuitate vizuală, în cele mai multe dintr cazuri. Apariția strabismului moifică în mică măura vederea binoculară, aceasta fiind extersată o perioadă îndelungată. Neutralizarea este superficială, iar corespondența retiniană anormală este lab reprezentată. Pentru prevenția înrădăcinării acestor modificări se impune un tratament adecvat început cât mai precoce.

Strabismele acomodative:

Strabismul acomodativ pur (sau tipic). Singurul factor estiologic este hipermetropia care variază între 2-6 dioptrii. Deviația nu este proporțională cu gradul de hipermetropie, corecția hipermetropiei corectând complet deviația la distanță și la apropiere. Examinarea cu ecrane translucide (fără corecție) este întotdeauna pozitivă. În absența corecției se poate instala neutralizarea.

Strabismul acomodativ atipic. Deși corecția optică va corecta deviația strabică la distanță, va rămâne un unghi rezidual pentru acomodația la aproape. Etiologic este implicat tot un dissinergism acomodație-convergență cu un raport AC/A ridicat. Examinarea bolnavului va evidenția o deviație de 20-40 DP fără corecție, iar cu corecția ortoforică la distanță va înlătura deviația, persistând o deviație de 10-20 DP pentru aproape.

Strabismul acomodativ parțial. Pentru această formă, aplicarea unei corecții optice nu va produce decât o diminuare a deviației strabice.

Strabismele Acute apar ca atât la adulți cât și la copii. Se disting două forme: Strabismul acut Bielchowski și strabismul acut Franceschetti. [20]

2.4 Tablou clinic

Tabloul clinic al strabismului este caracterizat prin două elemente principale: un element motor (deviația strabică) și un element senzorial (tulburarea vederii binoculare).

STRABISMELE PARALITICE

Din punct de vedere etiologic, strabismelor paralitice le sunt atribuite leziunile de căi motorii și de nuclei.

Tabloul clinic: principalele simptome pentru care pacientul se prezintă la consult sunt reprezentate de: diplopie, falsa proiecție și discomfortul generat de afecțiune. Semnele din cadrul strabismelor paralitice sunt: deviația globului ocular, limitarea sau abolirea mișcărilor globului ocular, variabilitatea unghiului de deviație și torticolisul.

STRABISMELE NEPARALITICE

Din punct de vedere etiologic sunt incriminați următorii factori:

factori optici (vicii de refracție);

factori senzoriali;

factori anatomici (orbitali, musculari, ligamentari);

– factori inervationali – tonus muscular exagerat;

– disinergism acomodație-convergență.

Tabloul clinic este dominat de o simtomatologie săracă (datorată mecanismelor antidiplopice) și un unghi de deviație constant.

Din datele anamnestice sunt importante debutul deviației strabice (forma debutului: bruscă sau insidioasă; precum și vârsta debutului), durata strabismului (strabismul adultului, copilului), evoluția (spre stabilizare, deteriorare sau ameloirarea), factorii precipitanți (traumatisme, patologie aociată, ochelari noi, activitate vizuală intensă), factorii amelioranți (corecție optică, odihnă, modificarea poziției capului), feneomene de acompaniament (diplopie, cefalee), istoricul oftalmologic (intervenții chirurgicale, corecție optică, ambliopie), factorii de risc (prematuritate, incidente l naștere, antecedente heredocolaterale de strabism, vicii de refracție, anizometropie sau alte boli oculare), antecedentele personale patologice (afecțiuni cardio-vasculare, autoimune, endocrine, neurologice).

Examinarea componentei motorii se face prin:

determinarea prezenței și studiul caracteristicilor deviației strabice;

studiul mișcărilor oculare voluntare.

Metoda digitală măsoară excursiile globilor oculariurmărind degetul examinatorului.

Examenul sub ecran (cover test). Se acoperă alternativ câte un ochi urmărinddu-se deviația strabică a ochiului acoperit, când ochiul descoperit devine fixator.

Determinatrea deviației strabice se face prin:

Aprecierea reflectării unei surse luminoase în pupilele celor doi ochi;

Determinarea deviației strabice cu ajutorul perimetrului (permite determinarea obiectivă a unghiului strabic.

Determinarea deviației strabice cu ajutorul sinoptoforului. Sinoptoforul este un aparat utilizat și pentru testarea vederii binoculare, a corespondenței retiniene ca și a existenței fixației extramaculare. Acest aparat conține două tuburi prevăzute cu prisme și oglinzi prin care copilul privește u ambii ochi imagini diferite sau aproape identice, având mici detalii de control.

La sinoptofor se pot determina:

o unghiul de deviație obiectiv (de către examinator prin centrarea reflexului luminos pe cornee)

o unghiul de anomalie (diferența dintre unghiul obiectiv și unghiul subiectiv).

Examinarea componentei senzoriale (explorarea funcției monoculare):

Determinarea acuității vizuale morfoscopice și diagnosticul ambliopiei. Pentru determinarea refracției este necesară paralizia acomodației (cicloplegia), efectuată prin instilarea de atropină 1% sau cyclogil (0.5-1%).

Determinarea tipului de fixație monoculară folosind visuscopul.

Explorarea vederii binoculare:

Gradul I se face cu mira de percepție simultană. Se determină unghiul obiectiv perceput de examinator, unghiul subiectiv determinat de examinat. Când cele două imagini sunt identice, există o corespondență retiniană normală.

Gradul II (fuziunea) calculează amplitudinea fuziunii (cu ajutorul semicercului gradat).

Gradul III (vederea stereoscopică) se explorează cu teste speciale care private cu ambii ochi dau impresia de percepție spațială, în relief. [1]

Deviația strabică este primul dintre semne, urmând apoi restul tulburărilor senzoriale. Caracteristici:

Unghiul de deviație strabică este constant în toate direcțiile privirii.

Unghiul de deviație primară este egal cu cel de deviație secundară.

Deviația strabică este alternantă când fiecare dintre ochi devine fixator; putând fi monoculară când doar unul dintre ochi deviază permanent. [21]

Tulburarea factorului senzorial este manifestat[ prin lipsa de percețtie a uneia dintre cele două imagini (prin suprimarea vederii binoculare).

Prin devierea unuia dintre globii oculari se vor forma imaginile pe puncte retiniene necorespondente. În mod obijnuit apare diplopia, dar aceasta lipsește în strabismul funcțional datorită unor mecanisme adaptative. [21] Neutralizarea este procesul fiziologic exagerat de apariția strabismului. Dacă imaginea formată de ochiul deviat jenează vederea ochiului sănătos aceasta va fi eliminată prin neutralizare. Este un proces cu efecte negative deoarece determină transformarea vederii binoculare în vedere monoculară. Eliminarea imaginii prin neutralizale se face prin apariția unor scotoame mai mult sau mai puțin extinse cu diferite sedii care vor neutraliza imaginea pe un anumit punct retinian extramacular (scotomul Harms, cu rol în contracararea diplopiei) și altul va neutraliza imaginea maculară care ar duce la confuzie. Adesea, cele două scotoame se unesc acouperind zona dintre maculă și punctul zero.

Acest mecanism antidiplopic este în interelație cu dezechilibrul oculomotor. În cazul strabismului alternant, neutralizarea apare alternativ la cei doi ochi, iar în strabismele monolaterale se va instala ambliopia datorată persistenței unui scototm de neutralizare un timp îndelungat.

Corespondența retiniană anormală reprezintă un fenomen de adaptare la noile condiții motorii și senzoriale din strabism . acest fenomen este unul reconstructiv de realizare a unor conexiuni binocualre. Punctul zero va dobândi direcția principală vizuală, producându-se o reorganizare structurală a retinei. [22]

Corespondența retiniană anormală este denumită și ‚retino-corticală’ deoarece există o entitate neuronală de la retină la aria 17, uneori și la ariile 18 și 19 Brodmann. Aceata se bazează pe două elemente:

Două puncte normal corespondente;

Două puncte care în mod normal sunt disparate devin corespondente.

Un punct excentric al ochiului deviat devine corespondent maculei fixatoare care antrenează o modificare de localizare în toată retina.

Dacă unghiul strabic și unghiul de anomalie sunt egale va exista o corespondență retiniană anormală, armonioasă, unghiul subiecti fiind zero. Dacă unghiul de anomalei este mic comparativ cu unghiul strabi, atunci vom avea o corespondență retiniană anorală dizarmonioasă.

Tabelul 1.Corespondența retiniană în diferitele forme de strabism (supă Cass).

Există pacienți ce prezintă o dualitate de corespondență retiniană, adică prezintă alternativ corespondență retiniană normală si anormală, s-a dovedit ca este o perioadă de tranziție de la CRN la CRA. [22]

Ambliopia reprezintă o scădere a acuității vizuale fără o cauză evidențiabilă clinic în care tratamentul corect aplicat precoce poate aduce vindecarea. Ambliopia se clasifică în:

Ambliopie din strabism;

Ambliopie din anizometropie;

Amblipoie ex anopia;

Ambliopie organică;

Ambliopie din nistagmus.

Din punct de vedere al patogeniei se descriu:

Ambliopie de privațiune;

Ambliopie de supresie.

În funcție de gradul alterării acuității vizuale:

Ușoară (cu acuitatea vizuală între 0.3 și 0.8);

Medie (cu acuitatea vizuală cuprinsă între 0.1 și 0.3);

Profundă (cu acuitatea vizuală sub 0.1).

După fixație:

Ambliopie cu fixație centrală (scotomul macular este slab și direcția vizuală principală a maculei este păstrată);

Ambliopie cu fixație excentrată (scotomul macular este intens și direcțiavizuală principală păstrată);

Ambliopie cu fixație excentrică (în care scotomul macular este intens și direcția vizuală principală este perturbtă).

Ambliopia se produce prin două mecanisme: inhibiție și privațiune.

Privațiunea este produă de lipsa unei stimulări adecvate a maculei cu privarea dezvoltării structurilor retino-corticale aferente. Ambliopia apare atunci când se interpune un obstacol în calea imaginii în perioada de dezvoltare a vederii. Această formă se găsește în ptozele palpebrale cogenitale, leucoame corneene, ocluzii iatrogene.

Supresia se produce prin interacțiuni binoculare anormale sau competiție binoculară. Pornind de la corpii geniculați laterali, neuronii care transmit senzația luminoasă de la un ochi tind să controleze și se află în permanentă competiție cu neuronii care primensc excitații de la ochiul congener. Neuronii care provin de la ochiul congener sunt scoși din funcțiune. [22]

Neuronii din aria 17 din cortexul vizual au fost studiați comparativ la ochiul fixator cu cei de la ochiul ambliop. Neuronii corespunzători ochiului ambiop prezintă un potențial evocat cu latență crescută în cazul răspunsului și cu o amplitudine mai scăzută. [5]

În timp, pesistența tulburărilor funcționale de la nivelul neuronilor proveniți de la ochiul bolnav vor duce la apariția unor modificări organice, determinând ca ambliopia să devină organică (prin îngustarea anumitor sectoare ale axonilor neuronilor din cortexul vizual al ochiului ambliop). [22]

2.5 Tratament

În tratamentul strabismului este urmărită recuperarea senzorio-motorie, care necesită aigurarea unei acuități vizuale satiffăcătoare pentru fiecare dintr ochi atât în cadrul examinării cât și în activitatea de zi cu zi a pacientului. Obiectivele tratamentului sunt obținerea paralelismului axelor vizuale cu convergența, versiuni normale și vederea stereoscopică.

Este important ca tratamentul să înceapă cât mai devreme, cu cât tratamentul este aplicat mai devreme, cu atât prognosticul este mai favorabil.

Principii de tratament:

Se va iniți tratamentul pentru toți copii strabici ce se prezintă la consultații. Ochiul strabic va fi forțat să preia fixația pentru a duce la dispariți ambliopiei.

Nu se fa folosi un singur mijloc terapeutic, diversitatea strabismului impune o gamă largă de mijloace terapeutice.

Nu se va iniția tratamentul cu intervenția chirurgicală doar dacă unghiul de deviație strabică este foarte mare.

Tratamentul se va efectua într-o strânsă colaboarare cu familia, fiind informată cu privire la durata lungă a tramatmentului chiar și entru un strabism cu unghi mic de deviație.

Se va urmări dezvoltarea psihică a copilului.

Reabilitarea vederii binoculare și a fuziunii.

Tratamentul trebuie inițiat până la vârsta de 6 ani (când vederea binoculară și-a încheiat dezvoltarea), rezultatele obținute după această vârstă fiind doar de ordin estetic. [12]

Etapele tratamentului:

Tratamentul medicamentos, constă în ameliorarea stării generale și a tulburărilor psihice.

Tratamentul optic care vizează corectarea ametropiilor și a factorului acomodativ după atropinizare cu prescrierea de ochelari ce vor fi purtați permanent.

Tratamentul pleoptic include toate măsurile necesare eliminării ambliopiei, urmărindu-se normalizarea fixației și eliminarea inhibiției maculare (acestea se po face cu cea mai mare rată de reușită până la vârsta de 5 ani).

Tratamentul ortoptic preoperator are scopul de a dezvolta vederea binoculară și sinergia motorie prin:

Combaterea neutralizării și a scotomului funcțional;

Normalizarea corespeondenței retiniene;

Restabilirea fuziunii și amplitudinii acesteia;

Recâștigarea vederii stereoscopice.

Tratamentul chirurgical vizează redresarea axelor vizuale.

Tratamentul ortoptic postoperator urmărește consolidarea vederii binoculare. [21]

2.5.1 Corecția optică a ametropiilor

Prescriere corecției optie are două scopuri principale:

Corectarea deficitului senzorial;

Corectarea hiperacomodției.

Corecția optică în esometropia acomodativă. Se va neutraliza acomodația pentru hipermetropia manifestă cât și pentru hipermetropia latentă, se recomandă uneori o supracorecție, prelungindu-se instilația cu atropină. Există cazuri în care sunt prezente spasmele acomodative care nu cedează la supraacomodație.

Prin supracorecție prelungită și atropinizare, hipermetropul învinge spasmul acomodativ. Corecția va fi reevaluată și corectată după câteva luni, hipermetropul având imposibilitatea de a relaxa compet acomodația, relaxarea intervenind treptat de-a lungul mai multor luni.

În cazul strabismului de acomodație, corecția optică duce la vindecarea strabismului în cazul în care aceata este suficient de puternică și de precisă. O corecție optică inadecvată poate duce la apariția de complicații.

Studiile efectuate pe bolnavii cu strabism pur acomodativ cu fixație maculară sau fixație excentrică au avut rezultate bune, deși tratamentul a avut durată de la 3 la 10 ani. În primă etapă s-a efectuat o hipercorecție cu opturare alternativă pentru compensarea unghiului, iar în cea de-a doua etapă, tardivă, s-a obținut stimularea permanentă și simetrică a retinei care a dus la dezvoltarea vederii binoculare. Aceste studii oferă contraargumente solide contra efectuării intervenției chirurgicale la strabismul pur acomodativ. [23]

Corecția optică înainte de 18 luni. Particularitatea tratamentului ortoptic la această vârstă este colaborarea dificilă pentru efectuarea refracției cât și pentru portul corecției optice. Sunt necesare evaluări retetate în primul an de tratament.

Corecția esometropiei cu exes de convergență. În această situație se preferă lentilele bifocale (+3 dioptrii în porțiunea inferioară a lentilei).

Corecția exoforiei și insufucienței de convergență. Se poate prescrie o lentilă negativă sau se supracorectează o miopie, ținând cont de vârsta pacientului și de puterea de acomodație. Un strabism cdivergent asociat cu miopie va beneficia de corecție totală. Un strabism divergent cu hipermetropie nu se va corect decât dacă acuitatea vizuală este mult redusă.

Corecția astigmatismului hipermetropic simplu. Acesta va fi corijat total. În cazul astigmatismului compus, se preferă corecția sferică totală cu cilindru ce 0.5 dioptrii sub valoarea astigmatisului.

Corecția miopiilor. Se va prescrie corecție optică ce asigură o bună acuitate vizuală pentru a înlătura componenta senzoarială a desechilibrului motor. Miopia asociată cu strabism convergent se subcorectează, iar cea mai mare de 6 dioptrii se va corecta în funcție de toleranță.

Corecția anizometropiilor. În anizometropiile mari se va încerca obținerea paralelismului axelor vizuale cu corecție maximă, corectându-se total anizometropia. Dacă poziția strabică persistă, se va crește preogresiv corecția cu 0.5 dioptrii până se va ajunge la maxim 4 dioptrii. În anizometropiile mari se poat prescrie lentilele de contact ce vor favoriza vederea binoculară.

2.5.2 Tratamentul pleoptic

2.5.2.a Ocluzia

Ocluzia este cea mai veche dintre metodele folosite în tratamentul conservetor al strabismului. Prin ocluzie se efectuează înhibiția permanentă prin eliminarea funcțională a ochiului director. Înlăturându-se funcțioinarea corticală a ochiului director, ochiul cu ambliopie este constrâns la o activitate ce stimulează resursele sale latente.

Avantajele ocluziei sunt:

Realizează cura ambliopiilor cu profilaxia recidivelor;

Împierdică instalarea și evoluția conexiunilor binoculare anormale.

Tehnica ocluziei este dependentă de vârsta pacientului, de profunzimea ambliopiei și de tipul de fixație.

Ocluzia directă. Se apică o ocluzie pe ochiul fixator cu scopul de a ameliora ambliopia ochiului strabic. Obturarea de lungă durată a ochiului fixator poate duce la instalarea ambliopiei pasageră, care se normalizează cu îndepărtarea ocluziei. Ocluzia este menținută până la creșterea acuității vizuale.

Tabelul 2. Timpul necesar ocluziei (după Sattler)

Pentru copiii mici Mabran afirmă că ’’ocluzia trebuie purtată atâtea saptamâni câți ani are copilul’’. Ocluzia este menținută până la egalizarea acuității vizuale pentru cei doi ochi. [12]

Ocluzia inversă (indirectă). Se folosește în ambliopiile cu fixație excentrică. Aceasta se efectuează cu câteva săptămâni înaintea ocluzionării directe. [22]

Ocluzia alternantă reprezintă acoperirea alternativă a celor doi ochi cu scopul de prevenire a instalării conexiunilor retiniene anormale și de a înlătura eventualele asociații patologice deja existente.

Ocluzia intermitentă este utilizată atunci când acuitatea vizuală este apropiată ochiului fixator. Se recomandă după rezolvarea chirurgiclă a deviției strabice. Studiile au arătat că ocluzionarea practicată timp de 6 ore pe zi îmbunătățește rezultatele obținute. [24]

Ocluzia parțială cu filtre Ryser. Acest tip de ocluzie nu exclude complet participare ochiului ocluzionat la actul vizual, ci îi reduce capacitatea vizuală. Se aplicăă foițe din material plastic pe partea posterioară a lentilelor ochelarilor, acestea sunt gradate în zecimi de acuitate vizuală restantă (1/2, 1/3, 1/4, 1/6, 1/8, 1/10 sau mai mult).

Filtrul roșu este o metodă inițiată de Brinker și Katz în anul 1963 pentru ambliopia cu fixație excentrică. Aceștia au observat că utilizând un visuscop cu filtru roșu în examinare, se obține o centralizare a fixației. Se apică un filtru roșu pe lentila corectoare în timp ce ochiul dominant este ocluzionat. Durata acestui tip de tratament este de 3-15 luni. Dezavantajul major al acestui tip de tratament este dat de dificultatea pacienților de a se orienta. [12]

2.5.2. b Penalizarea

Penalizarea se indică în tratamentul ambliopiilor și a dominanței anormale a unuia dintr ochi, constă în cearea unui handicap vizual la nivelul ochiului cu acuitate vizuală superioară cu scopul preluării fixației de către ochiul cu acuitate vizulă mai scăzută. Handicapul vizual se realizează prin supra- sau sunbcorecția unei ametropii sau prin instilarea unui cicloplegic.

Penalizarea are eficiență scăzută comparativ cu cea a ocluziei, de aceea se indică după efectuarea curei ocluzive timp de un an de la obținerea izoacuității vizuale pentru evitarea recidivelor.

Tehnici de penalizare:

Penalizarea de aproape;

Penalizarea de departe (monolaterală sau alternantă);

Penalizarea totală;

Penalizarea lejeră;

Penalizarea selectivă;

Penalizarea inversă.

În practică se mai folosesc penalizarea la distanță și penalizarea totală.

Penalizarea totală constă în excluderea totală a ochiului fixator., care va primi o corecție de -4 la -6 dioptrii și se va instila cicloplegicul, n timp ce ochiul ambliop va beneficia de o corecție adecvată. Acest tip de penalizare se practică pentru ambliopiile profunde unde ocluzia nu se mai poate aplica.

Penalizarea la distanță monolaterală constă în penalizarea ochiului emetrop prin aplicarea supracorecției de +3 dioptrii. Ochiul ambliop primește corecție optimă. Tehnica se utilizează în strabismele cu incomitențe și după cura ocluzivă.

Penalizarea alternantă crează o lternanță perfectă în fixarea e aproape și cea de distanță. Se vor prescrie 2 perechi de ochelari ce se vor purta alternati câte o zi. Una dintre perechi va avea o supracorecție de +3 dioptrii la ochiul drept și o corecție optimă la cel stâng. Cea de-a doua pereche va avea o corecție optimă la ochiul drept și o supracorecție de +3 dipotrii la ochiul stang. Aceatp tehnică se aplică după obținerea izoacuității vizuale. Este un tratament optim în așteptarea intervenției chirurgicale. [22]

2.5.2.c Sectorizarea

Sectorizarea reprezintă ocluzia parțilă unilaterală sau bilaterală realizată prin atașarea unor adezivi pe lentila ochelarilor. Aceată metodă este eficientă pentru esotropiile precoce până la vârsta de 18 luni. Acest tip de tratament oferă monocularizarea spațiului corespunzător cu repartizarea permanentă egală au inegală a spațiului între cei doi ochi.

Obiective:

Preluarea fixației de ochiul ambliop;

Preveția corespondenței retiniene anormale.

Tehnica sectorizării se adaptează în funcție de deviația strabică. Un sector prea mic nu au o eficeință importantă, iar un sector prea mare determină apariția torticolisului. [22]

Materialele adezive translucide folosite în sectorizări se vor decupa în funcție de deviația strabică a fiecărui pacient.

Metode complementare

Aici sunt incluse metodele utilizate în tratamentul diferitelor tipuri de ambliopie.

Prismele inverse cu baza orientată în direcția deviației.

Prismene directe folosite în fixațiile excentrice.

Metodele de atenție vizuală folosite pentru prevenția sau tratarea neutralizării (localizatorul, mnemoscopul, coordinatorul).

Metode de stimulare maculară au fost utilizate în ambliopiile cu fixație excentrică.

2.5.3 Tratamentul ortoptic preoperator

Tratamentul ortoptic ocupă un loc important în tratarea strabismului. Scopeul este acela de a favoriza restabilirea vederii binoculare, deci în recuperarea atât funcțională cât și estetică.

Indicațiile tratamentului ortoptic:

Inuficiența de convergență;

Heteroforii;

Strabism divergent intermitent;

Strabism tardiv normosenzorial;

Tratamentul postoperator în cazul corespondențelor retiniene anormale.

Contraindicații:

Strabism congenital (contraindicație absolută). Deoarece la momentul apariției strabismului conexiunile binoculare nu sunt încă formate, este inutilă încercarea de a reeduca vederea binoculară;

Strabismul vechi cu conexiuni retiniene anormale;

Strabimul cu ambliopie reeducată (ambliopia fiind asociată cu formarea de conexiuni retiniene anormale).

Tratametul ortoptic își propune următoarele obiective:

Înlăturarea neutralizării;

Tratamentul fuziunii și dezvoltarea amplitudinii;

Tratamentul vederii stereoscopice;

Normalizarea relației convergență acomodativă – acomodație (ortoptică motorie).

Eliminarea proceelor de neutralizare se face prin exerciții antineutralizante ce au la bază faptul că neutralizarea, la o stimulare binoculară, constituie un mecanism aaptativ la o anumită latență a stimulului. Modificând aceată latență prin stimuli rapiză, procesele de neutralizare sunt eliminate.

Una din metodele de eliminare a neutralizării este ocluzia ochiului fixator 2-3 ore pe zi, după vârsta de 4-5 ani se vor efectua exerciții la sinoptofor. [22] Tipuri de exerciții:

Fixarea alternă a testelor;

Haploscopul cu faze separate;

Cheiroscopul;

Exerciții de urmărire;

Exersarea diplopiei spontane.

Exercițiile de fuziune se practică tot la sinoptofor cu perechi de figuri al căror mărci de control sunt amplasate în diferite direcții, pentru stabilirea existenței unor procese de inhibiție limitate. Prin aceste exerciții se urmărește fuziunea în convergență și în divergență.

Alte metode:

stereoscopul cu oglindă;

lectura controlată;

separatorul vizual;

exerciții de relaxare (utilizate în strabismul convergent acomodativ). [12]

Exercițiile stereoscopice au scopul de a dobândi o vedere normală a reliefului. Înaintea inițierii acesto exerciții, toate anomaliile senzoriale trebuie indepărtate. Vederea steroscopică este complet dezvoltată în jurul vârstei de 9 ani, rezultatele de la aceată vârstă vor fi bune.

Metode folosite:

Stereobuzerul: este alcătuit din două seturi de sârme ce formează un labirint, cubiectul este invitat să introducă un obiect fără a atinge scheletul de sârmă.

Aparatul cu 3 tije: subiectul este rugat să modifice poziți a două tije laterale deplasabile cu ajutorul cele mediane, care este fixă. Scopul acestul exercițiu este de a aduce cele 3 tije în plan frontal.

Stereolocalizatorul.

Tabla cu cuie.

Aparatul pentru aruncarea bilelor.

Motivatorul cu obiecte luminoase.

Aceste axerciții reprezintă faza finală a ortopticii. Deși mai poate exista un unghi strabic rezidual, acesta poate fi compensat prin exerciții stereoscopice cu sinoptoforul cu ajutorul prismelor.

Ortoptica motorie are ca scop exersarea mișcărilor oculare în sens contrar cu rolul de a normaliza capacitatea și poziția globilor oculari. Este des utilizată în sprijinirea tratamentului chirurgical în completarea ortopticii senzoriale.

Diverșii factori impicați în tulburarea convergenței trebuiesc exersați și antrenați în mod separat:

Convergența fuzională (amelioartă la sinoptofor);

Convergența acomodativă excitată prin lentile negative apoi stimulată prin lte mecanisme;

Convergenta de aproape este exersată obligând subiectul să fixeze mereu și riguros un anumit obiect.

Convergența tonică este antrenată apropiind un obiect crescând atfel forța tonusului;

Antrenorul muscular prevăzut cu suport pentru bărbie și un braț cu obiectul de fixare.

Antrenorul pentru exersarea convergenței. Subiectul apropie obiectul contra unei rezitențe dozabile.

2.5.4 Utilizarea prismelor în tratamentul strabismului

Utilizarea prismelor reprezintă una din metodele ortoptice în tratamentul strabismului concomtitent. O prismă așezată în fața ochiului va determina deviția razelor care pătrund în ochi și se proicetează pe retină.

În strabismul convergent imaginea se va forma pe retina nazală, o prismă cu baza dispusă temporal cu valoarea dioprică a strabismului va devia imaginea pe maculă.

Avantajele folosirii prismelor:

Permit funcționarea simultană a celor două macule;

Desfac relațiile senzoriale patologice care s-au instalat în strabismele recente.

Prismele nu redresează ochiul strabic, doar dacă este vorba de un strabism cu grad mic, normalizând relațiile binoculare și dezvoltând condiții de exercitare a unei fuziuni normale. [22]

Tipuri de prisme folosite:

Prismele convenționale care pot fi foloite în ramele de ochelari până la valoarea de 10 dioptrii.

Prismele Fresnel sunt fabricate din material plastic ce pot fi folosite până la valoarea dioptrică de 35 de dioptrii. Nu se pot combina cu lentile sferocilindrice.

Prismele Jampolsky ajung la 30 de dioptrii și se lipsesc de lentile obijnuite ale ochelarilor.

Indicațiile prismelor sunt: heteroforiile și insuficiența de convergență. [27]

2.5.5 Tratamentul cu miotice

Efectul mioticelor (anticolinesterazicele) în strabism apare prin spasmul acomodației care va determina o scădere a impulsurilor nervoase de acomodație, reducând și impulsurile de convergență.

Mioticele sunt utilizate în tratamentul esotropiilor reziduale și a incomitențelor distanță-aproape. Există rezerve în privința tratamentului cu miotice datorate efectelor toxice locale și generale.

2.5.6 Tratamentul cu toxină botulinică

În 1973 Allan Scott a experimentat injectarea toxinei botulinice la maimuțe și din 1978 a început a fi folosită și la om. Nici în ziua de astăzi nu este o metodă curentă datorită reticenței față de toxina botulinică.

Toxina cționează inhibând eliberarea de acetilcolină din veziculele presinaptice și prin scăderea sensibilității fibrei musculare la mediatorii chimici. Doza injectată este de 50 micrograme (este nevoie de o doză de 40 de ori mai mare pentru a avea efect letal la om). Injectarea se face transconjunctival în porțiunea mijlocie a mușchiului, la aproximativ 2.5 cm profunzime. Efectul este vizibil a doua zi, fiind maxim după o săptămână, unde se va menține în platou 3-6 săptămâni, când începe sa scadă progresiv. Rezoluția completă apare după 3 luni, iar injectarea se poare repeta după 6-9 luni.

Indicațiile toxinei botulinice:

Blefarospasm;

Heteroforii;

Strabisme funcționale (esotropii reziduale, exotropii secundare, esotropii congenitale, strabism acut);

Paralizii oculomotorii;

Miopatii tiroidiene în sindroamele cu retracție palpebrală;

Diplopie; ptoză palpebrală;

Lagoftalmie;

Sindromul de ochi uscat:

Perforație oculară;

Recidive. [40]

CAPITOLUL III

Tratamentul chirurgical în strabismul funcțional

Tratamentul chirurgical are scopul de a restabili paralelismul axelor vizuale și de a regla motilitatea oculară. După tipul procedeului chirurgical adoptat, se descriu trei categorii de intervenții:

Bascularea punctului de ehilibru a forțelor spre poziția primară. Aceasta se relaizează prin:

Corectarea anomaliilor osease orbitale (domeniu al chirurgiei oro-maxilo-faciale);

Suprimarea bridelor musculare și aponevrotice primitive și secundare;

Diminuarea sau creșterea forței mușchilor tensionați respectiv relaxați (retropoziții, rezecții sau plicaturi);

Deplasarea forțelor musculare prin deplasarea planului de acțiune a mușchilor. [26]

Supleerea forței musculare diminuate a unui mușchi:

Prin transpoziția unor filete musculare de la mușchii vecini;

Prin neurotizație musculară, transpoziția de filete nervoase de la un mușchi vecin.

Oprirea hiperactivității (reale sau relative) a unui mușchi ce se exercită în anumite direcții ale privirii sau în anumite condiții de fixare. Intervenția chirurgicală în această situație este fadenoperația (miopexia retroecuatorială).

O importanță mare în intervențiile chirurgicale convenționale este reprezentată de recăzia mușchilor, fiind necesară calcularea valorii reculului și a rezecției. [28]

Indicațiile intervenției chirurgicale

Indicațiile intervenției chirurgicale din strabism sunt:

Strabismul concomitent și incomitent cu unghi mare de deviație, dacă tratamentul medical complet nu a dat rezultate satisfăcătoare;

Strabismul cu corespondență retiniană normală, cu amplitudine fuzională bună la sinoptofor și în spațiul liber. Dacă se obține o corecție a deviației cu ajutorul prismelor, rezultatele vor fi optime.

Strabismul cu o deviație mai mare de 10 grade și cu o corespondență retiniană anormală, urmată de exerciții ortoptice postoperatorii.ambliopia, dacă este prezentă, va fi tratată cu ocuziiși penalizări pentru obținerea aternanței. Scopul intervenției este de a se ajunge la un unghi de deviație cât mai mic, cu fuziune periferică și vedere binoculară.

În cazurile de strabism cu unghi de deviație mare și ambliopie profundă irecuperabilă, având scopul de intervenție estetică chiar în absența vederii bioculare. [32]

Un strabim cu o deviație mare la care reeducarea vederii binoculare este posibilă.

În strabismele congenitale cu anomalii musculare congenitale și dobândite cu poziție anormală a capului (torticolis), determinate de tulburări oculomotorii ce au scopul unei bune colaborări binoculare. [33]

3.2 Obiectivele intervenției chirurgicale

Obiectivele intervenției chirurgicale în strabism sunt:

Reglarea unghiului de deviație cu scopul de a facilita exercițiile otoptice.

Normalizarea capacității de excursie a ochiului.

Paralelismul axelor oculare atât în poziție primară cât și în cele secundare, cu asigurarea unei bune motilități oculare și o mai bună coordonare a motilității.

Când recuperarea vederii binoculare este imposibilă, această intervenție având rol estetic. [34]

3.3 Vârsta optimă de intervenție chirurgicală

Indicațiile intervenției chirurgicale precoce în strabism sunt:

Strabismul cu un unghi mare de deviație.

Formele rebele de strabism cu fixație excentrică.

Anomalii musculare congenitale.

Intervenția chirurgicală nu este recomandată la copilul mai mic e 3 ani deoarece, până la această vârstă, circuitele senzoriale nu sunt încă dezvoltate și normalizate. [28]

Numeroasele studii au arătat că vârsta optimă de operație este mai mică de 5 ani, după un tratament pleoptic și ortoptic care nu a permis dezvoltarea de corespondențe retiniene anormale. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat înaintea vârstei de 7-8 ani, când fuziiunea se perfecționează. [35]

În cazul esotropiei congenitale, studiile au arătat că întervenția chirurgicală precoce, înaintea vârstei de 2 ani, este asociată unei prevalențe crescute a fuziunii și stereoxiei. [37]

În cazul exotropiei, studiile au arătat că rezultatele sunt influențate de debutul strabismului, vârsta intervenției, ambliopia pre- și postoperatorie, erorile de refracție, anizometropia, tipul de procedură ales și poziția oculară postoperatorie. Rezultatele fiin favorabile cu vedere binoculară la 93% din pcienți. [35]

Apariția diplopiei postopertorie este mai frecventă în cazul trabismului contant, manifest la pacienți cu vârste înaintate. Copiii, datorită plasticității, dezvoltă rapid supresia, pe când adolescenții și adulții vor trebui testați preoperator. [37]

Alte date care vor fi luate în considerație pentru intervenția chirurgicală:

1. A. La persoanele tinere se obțin rezultate mai bune operând drepții interni, iar la vârstnici operând drepții externi.

B. Se prefer intervențiile bilarerale și simertrice. Intervențiile monoculare se vor efectua în cazurile cu ambliopie mare.

C. Scuratrea drepților determină enoftalmie, alungirea lor determină exoftalmie.

2. Nu se vor opera: strabismele adulților cu acuitate vizuală bună și vedere alternantă bună, pentru a preveni diplopia; strabismele convergente mici și strabismele acomodative pure.

3. Rezultatele sunt mai bune atunci când unghiul de deviație este contant.

4. Deviațiile strabice convergente se ameliorează cu vârsta.

5. Dreptul intern reacționează mai bine la retropoziționare decât la scurtare, situația fiind opusă pentru dreptul extern. [12]

3.4 Indicațiile operatori în funcșie de tipul deviației

În strabismul convergent, axele vizuale vor fi plasate întro ușoară hipercorecție; un unghi mic de divergență este mai ușor de reeducat prin fuziune decât o convergență reziduală. Dacă există o ambliopie sau o capacitate redusă de fuziune se va face o hipocorecție. În cazul unui strabism alternant un unghi mare de deviere, se vor corecta ambii ochi.

În strabismele monoculare se va face mai întâi o retropoziționare și apoi o scurtare numi pentru ochiul strabic.

Dacă problemele persistă, se va interveni cu o scurtare și pentru ochiul fixator. În strabismul convergent cu deviație sub 15 grade se va efectua o scurtare a mușchiului drept intern dependentă de amplitudinea de fuziune.

Dacă unghiul de deviație este între 15-25 de grade se va practica o retropoziționare a dreptului intern și scurtarea și înaintarea dreptului extern la ochiul deviat.

Dacă unghiul strabic este peste 25 de grade se va practica dubla scurtare a drepților externi și retropoziționarea dreptului intern de la ochiul strabic.

În cazul strabismelor divergente se va practica scurtarea drepților interni pentru deviațiile mici și medii. În cazul unor deviații mari se aociază și retropoziționarea unui drept extern cu cel puțin 5 milimetri. Intervențiile din strabismul divergent sunt mai ample ca cele din cel convergent de același grad.

În strabismele verticale asociate cu deviații orizontale se corectează mai întâi deviația orizontală, care de cele mai multe ori va rezolva și deviația verticală. Dacă deviația persistă, se practică slăbirea micului oblic. [12]

În strabismul vertical pur se preferă retropoziționarea mușchiului drept superior sau întărirea dreptului inferior la ochiul care are deviație.

În hiperfuncții se practică intervenții de slăbire a mușchiului, iar în hipofuncții intervenții de întărire a mușchilor. [39]

3.5 Dozajul intervenției chirurgicale

Valoarea reculului unui mușchi drept extern sau intern este în jur de 4. Rezecția trebuie sa fie minim dublul reculului pentru a fi eficientă. Aceste calcule sunt doar orientative, se va ține cont de starea mușchilor, luând în calcul lățimea, tensiunea și rigiditatea mușchiului pentru a adapta atitudinea operatorie.

Starea musculară se va aprecia folosind testul elongației musculare. Este un test obligatoriu, deși are valoare atunci când pacientul este intubat. Mușchiul dezinervat și izolat de fascii este întins spre cornee, în mod normal capătul distal ajunge la cornee. Un mușchi hipoelongabil nu va atinge cornee, în timp ce un mușchi lax va depăși marginea corneei. Dacă se constată un mușchi rigid, se mărește valoarea reculului cu o jumătate de milimetru pentru fiecare milimetru ce desparte mușchiul de limbul sclero-cornean. Dacă se constată un mușchi lax, slăbit, subțiat se va efectua o rezecție mai amplă. [12]

Unii autori au făcut determinări matematice cu privire la operația de strabism, circunfernința ochiului având 72 mm, o deviție de 5 grave corecpunde la un milimetru sau 2 D corecție primatică. Dacă vrem să corijăm cu 30 de grade o deviție etse necesară o scurtare sau o alungire de 6 mm sau o corecție prismatică de 12 D.

Tabelul 3. Raportul mm/grade în strabismul convergent după Blaskowics

Tabelul 3. Raportul mm/grade în strabismul divergent după Blaskowics

Scurtarea dreptului extern se face până la 9 mm fără a exista exces. Ca limită superioară se fixează 9.5 mm, pentru dretul extern și 8 mm pentru cel intern

Se consideră că retropoziționarea dreptului intern corijează 3 grade/mm, iar scurtarea unui drept intern corijează 1.5 grade/mm. Dacă se opereză simultan dreptul intern și extern, rezultatele ajung la 20-25 de grade, se consideră o intervenție completă cu un recul de 5 mm pe dreptul intern și o scurtare de 10 mm a dreptului extern pentru o deviație de 25 de grade. Pentru deviațiile peste 25 de grade se repoziționează dreptul intern cu dubla scurtare a drepților externi.

Rezecțiile musculare pe drepții verticali sunt mai puțin eficiente. Se consideră că o scurtare sau repoziționare de un mm corespunde la 2 grade au 4-5 D în poziție primară. Retropoziționarea nu va fi mai mare de 2 mm.

Intervențiile pe mușchii oblici sunt rar practicate, dacă oblicii sunt hiperactivi se vor slăbi ambii oblici. Pentru a întări micul oblic se recomandă tenotomie, iar pentru cl mare plisări și scurtări. [27]

3.6 Anestezia în operația de strabism

Ca în orice intervenție din sfera oftalmologică, anestezia are anumite particularități. Hugonier recomandă anestezia locală, eficientă mai alesc dacă operația este făcută în ambulator. Este recomandată anestezia generală deoarece peste 60% din intervențiile de strabism sunt făcute la pacienți copii, unde o anestezioe locală nu ne poate asigura mereu condiții optime de operație.

3.7 Tipuri de intervenții

Operația de slăbirea mușchiului

Reculul (retropoziționarea) este considerată cea mai eficientă metodă. Reinserția tendonului se face posterior favorizând exoftalmia cu lărgirea fantei palpebrale, inconvenient remediat prin scurtarea cu același grad a antagonistului. Reinserțiile vor fi bine centrate pentru a evita deviația secundară.

Tehnica opertorie: după aseptizarea câmpului operator se aplică blaferostatul. Secționarea conjunctivei se face la limbul sclero-corneean de partea mușchiului ce va fi operat. Unii chirurgi preferă incizia conjunctivei la 8-10 mm de limb paralel cu acesta, în fața inserției mușchiului. Cu ajutorul unui cârlig de strabism se trece pe sub masa musculară pentru a se evidenția mușchiul cu inserția sa. Cu ajutorul unei foarfeci cu vârf rotund se disecă aripioarele degajând masa musculară la o distanță de 8-10 mm. Se aplică un fir de sutură prin tendonul de inserție, prin împletire sau se pot introduce două fire separate. Cu ajutorul pensei, mușchiul este ancorat și cu ajutorul foarfecei se va secționa razant cu sclera. După tenotomie se eliberează mușchiul și se reinserează posterior, prin două fire cu grijă pentru a nu puncționa globul ocular. După sutură se înnoadă firul deaupra tendonului. Conjunctiva se suturează la limb, sau la distanță (în funcție de locul inciziei) cu două fire sau surjet. Pentru reducerea discomfortului postoperator și pentru reducerea timpului necesar procedurii, conjunctiva nu se mai suturează pentru incizia făcută la limb, ea se va reinsera ulterior, rezultatele fiind aceleași ca în cazul suturii conjunctivei. [28]

Alungirea musculară este o tehnică de a obține diminuarea cțiunii unui mușchi. Se pot practica miotomia, ecționrea tendonului, tenotomie.

Miotomia începe prin descoperirea mușchiului, insterția se degajează de aripioare și se pune în evidență masa musculară care se va pensa. Se fac două incizii pe mrginea superioară și pe cea inferioară. Se pot asocia si tenotomii.

Miopexia posterioară este o intervenție prin care se slăbește acțiunea mușchiului.

Indicația principală este în strabismul convergent cu unghi variabil. Prin fixarea mușchiului la scleră la 14 mm posterior se măerște dimensiunea arcului de contact al mușchiului pe scleră, scăzând forța de constracție. Se asociază adesea cu reculul care va rezolva unghiul strabic minim, în timp ce miopexia rezolvă unghiul strabic dinamic în strabisemele dinamice. Fadenoperația potențează efectul chirurgiei clasice. Studiile au arătat o mai bună recuperare a pacienților după acest tip de intervenție asociat intervenției clasice comparativ cu intervenția clasică, reducând mult excesul de convergență. Miopexia retroecuatorială este folosită în cazul mușchilor oblici și drepți verticali. [30]

Operația de întărire a mușchiului

Rezecția musculară este cea mia frecvent utilizată dintre metode. Ca și în cazul reculului, se secționează conjunctiva, se disecă posterior. Se fixează pena pe mușchi si un fir de sutură, se secționează tendonul, apoi mușchiul la pensă, îndepărtând porțiunea dorită. Se va reinsera mușchiul la locul dorit.

Plicatura musculară este mai rar folosită datorită efectului mai slab și a aspectului inestetic pe care îl poate produce. Se poate complica cu o enoftalmie. [27]

3.8 Chirurgia simetrică

De-a lungul anilor au existat controverse între efectuarea unui recul bilateral al drepților interni sau aocierea unui recul de drept intern cu rezecție de drept extern.

Chirurgia aimetrică:

Argumentul mecanic: reculul dreptuuului intern determină abducția pe care o provoacă dreptul extern prin relaxare. Dacă nu se aociază rezecție a dreptului extern, efectul este nul.

Argumentul funcțional: unii autori afirmă o incomitență la privirea laterală.

Combinația recul: rezecția realizează o corecție importantă comparativ cu combinația recul-recul. Statistic: un mm de recul-rezecție corectează 1.6 grade de deviație convergentă, iar combinația recul-recul doar 0.8 grade.

În ambliopii se preferă chirurgia asimetrică.

Chirurgia simetrică:

Argumentul anatomic: în acest tip de intervenție nu se produce pierdere tisulară, deci operația este reversibilă în caz de supracorecție.

Argumentul mecanic: reculul este mai puțin traumatizant și previne o mobilizare precoce a globului ocular, evitând apariția aderențelor.

Argumentul funcțional: chirurgia simetrică se impune în incomitențe departe-aproape sau în strabismele convergente prin exces de convergență.

Chirurgia reglabilă se practică în condiții bune doar la adult deoarece necesită o bună colaborare, pacientul trebuind să fieze în timpul manevrelor de reglare. Acest tip de intervenție se aplică doar mușchilor orizontali ub anestezie locală. Se trece un fir prin capătul distal al mușchiului, după care se dezinserează. Firul este trecut prin conjunctivă și se leagă de suprafață. Reglarea se efectuează la 24 de ore în funcție de poziția ochiului. [26]

3.9 Complicațiile intervențiilor chirurgicale

Complicații prin accidente intraoperatorii:

Perforarea sclerei este un accident ce se complică cu hemoragie intravitreană, endoftalmie prin contaminarea uveei, dezlipire de retină prin ruptura de la nivelul perforției. Perforașia se închide prin sutură sau puncte de diatermocoagulare. Se asociază antobioterapia și hemostatice (la nevoie).

Hemoragiile intraoperatorii sunt mici și lipsite de imoptanță, de obicei. Se vor lua în calcul bolile asociate ale bolnavilor și tratamentul de fond.

Derapajul cu pierderea mușchiului în orbită, este un accident ce se repară cu multă dificultate.

Complicații postoperatorii:

Endoftalmia dupa operația de strabism este o coplicație a perforării neglijate a globului ocular.

Oftalmia simpatică este o complicație gravă.

Tetanosul.

Iridociclitele topide se întâlnesc în perforările neglijate ale sclerei și atunci când se folosesc materiale de sutură nesterile. Se iau în considerare și focarele infecțiose anterioare intervenției (amigdaliene, sinuzale, dentare etc.). asanarea acestor focare duce la vindecarea endoftalmiei, uneori. În cazurile grave se poate ajunge la pierderea vederii sau a globului ocular.

Complicațiile necrotice (ulcere corneene sau necroze sclerale) se pot preveni prin dozarea intervențiilor în etape. Este de evitat intervenția la mai julți mușchi în cadrul aceleiași intervenții.

Diplopia datorată strabismelor cu acuitate vizulă normală la ambii ochi și a maculelor false.

Hipo- sau hipercorecția.

Reacții cicatriceale: enoftalmia, înfundarea carunculei lacrimale (datorate avansărilor musculare) și exoftalmia (consecința tenotomiilor). [30]

Partea II

Capitolul I

Introducere. Istoric

Tulburările oculomotorii reprezintă un important capitol al oftalmologiei datorită modificărilor complexe pe care le suferă vederea binoculară și monoculară.

Publicațiile privind strabismul sunt numeroase, tudiile efectuate în ultimele decenii sunt baza mai multor clasificări și noi mijloace terapeutice. Noile metode de investigație clinică și electrofiziologică, ărecum și progresele făcute în fiziologia și fiziopatologia vederii binoculare au dus la descoperirea și înțelegerea unor mecanisme nervoase responsabile de producerea ambliopiei, făcând posibilă aplicarea unor mijloace terapeutice noi și adecvate.

Drumul parcus în înțelegerea și cercetarea vederii binoculare a fost unul lung și anevoios.

În anul 1826 Johanes Muller arată importanța falsei localizări în strabism.

În anul 1838 Wheatstone inventează primul stereoscop cu două oglinzi.

În anul 1854 Mackenzie dovedește că patogenia strabismului trebuie cercetată la nivelul sistemului nervos.

În anul 1864 Donders insistă asupra relației dintre acomodație și convergență în producerea strabismului.

În anul 1896 Javal a publicat primul manual dedicat strabismului și aplică pentru prima dată un tratament ortoptic.

În 1901 Remej și în 1902 Cantonet utilizează efortul mental în tratamentul ortoptic.

În 1903 Worth clasifică vederea binoculară în cele trei grade, clasificare folosită și în zilele noastre.

În 1919 Mary Maddox, împreună cu tatăl său E. Maddox, instituie un tratament ortoptic ce se baza pe cele trei grade ale vederii binoculare și pune bazele stereopsiei.

În anul 1927 eith Lyle organizează prima manifestare științifică de ortoptică și pune bazele unei noi specialități.

În anul 1939 Hermann Burian descrie ideea fuziunii în strabism.

În 1953 Bangester introduce tratamentul pleoptic și în 1956 Cuppers folosește eutiscopul și visusopul pentru a diagnostica și a trata ambliopia cu fixație excentrică.

În anul 1962 Starkiewicz descrie rolul reflexelor optie de localizare în patogenia strabismului, iar în 1963 von Noorden aprofundează studiul ambliopiei.

În anul 1970 Cupers a dezvoltat tehnica miopexiei. [41]

În lucrarea ’Istoria Strabismologiei’ se descrie tratamentul strabismului și al ambliopiei din secolul XVI. Autorul descrie dezvoltarea progresivă a oftalmologiei punând în valoare investigațiile modeste ale vremii ce au influențat evoluția strabismologiei. Lucrarea descrie dezvoltarea în Germania, Anglia și Franța a tratamentului vederii binoculare la sinoptofor și tratamentul ambliopiei prin metoda Bangester și Coopers, precum și tratamentul prin penalizare. Autorul descrie semnificația evaluării vederii binoculare prin testarea la sinoptofor și în spațiu liber. La final concluzionează lunga perioadă de timp care a trecut până la obținerea metodelor certe actuale (cum este penalizarea Bagngester și Coopers) și perioada ce a fost necesarăă studierii și cunoașterii procesării corticale în strabism, precum și cauzele certe ale acestuia.

În ultimele 3 decenii, eforturile au fost concretizate în direcția punerii la punct a metodelor de dignostic și stratament al tulburărilor din domeniul strabismului la vârste foarte mici, copii sub 2-3 ani, vârste la care rezultatele funcționale sunt net superioare.

Strabismul interesează aproximativ 4-5 procente din populația generală a unei țări. Strabismul este o afecțiune a cărei gravitate este dată de modificările produse asupra vederii binoculare și acuității vizuale; modificări ce sunt parțial reversibile, și asta doar la anumite vârste. Este de luat în calcul și factorul estetic cu o influență mare asupra psihicului pacienților, fiind citate cazuri de suicid la pacienții cu strabism neglijat la vârsta adolescenței.

În țările dezvoltate, dar și în cazul celor în curs de dezvoltare, există programe de screening pentru depsiatrea ambliopiei, strabismului și a viciilor de refracție. Datorită acestor programe de screening s-au depistat precoce aceste afecțiuni și s-a inițiat tratamentul pîn timpul perioadei senzitivie, ce a dus la rezultate bune; acest lucru a demonstrat că screening-ul la copiii preșcolari dă rezultate mai bune ca cel efectuat la începerea școlii.

Un studiu publicat în anul 1994 din Baltimore pentru estimarea prevalenței leziunilor vizuale dintr-o scoală, efectuat pe durata anului școlar 1993-1994 a arătat ca vrevalența acestor defecte vizuale a fost:

Ambliopie 3.9%;

Strabism 3.1%;

Erori de refracție 8.2%.

Concluzia acestui studiu a fost că ambliopia, strabismul și viciile de refracție au fost diagnosticate într-o înaltă frecvență în populația acestui oraș. Aceasta demonstrază necesitatea screening-ului vizual și integrarea următoare în tratament. [42]

Capitolul II

Scopul și obiectivul lucrării

Lucrarea de față își propune să arate momentul oportun al intervenției chirurgicale din strabismele convergente. Este necesar ca momentul operator să fie ale nici prea devreme, nici prea târziu în scopul obținerii de rezultate funcționale cât mai bune și a unei corecții estetice ideale. Calitatea rezultatelor funcționale optime nu se poate obține fără o corecție estetică (otoforia). Pentru realizarea acestor obiective este nevoie de colaborarea pacientului și a familiei acestuia și ține, de asemenea și de competența medicului curant.

Lucrarea urmărește ameliorarea și recuperarea funcției vizuale la pacienții cu strabism convergent depistați la nivelul Clinicii Oftalmologice Sibiu în perioada 01.01.2012-31.12.2013, studiul cuprinzând un total de 66 de cazuri.

Strabismul asociază un sindrom complex asociind o acuitate vizuală slabă (sindrom major), o slabă putere de acomodație, alterații campimetrice precum și afectarea vederii binoculare și defectul estetic cu mare infuență asupra psihicului bolnavilor.

Studiile au arătat ca există două etape major în evoluția terapeutică a strabismului convergent:

Prima etapă care vizează tratamentul ambliopiei și izoacutizarea vizuală cu asigurarea unei vederi monoculare normale.

Cea de-a doua etapă cre vizează recuperarea (acolo unde este posibil acest lucru) a vederii binoculare. Voi lua în calcul atât acuitatea vizuală (principalul parametru senzorial) cît și parametrii extrinseci (motori) și intrinseci (acomodativi).

Capitolul III

Materiale și metodă

Au fot luați în evidentă și au fost examinați 82 de pacienți cu strabism, anizometropie, ametropie și nistagmus. Pentru a obține datele ce urmează a fi interpretate și prezentate statistic, au fost studiate documentele de evidență primară a Clinicii de Oftalmologie Sibiu. Pentru fiecare caz s-a întocmit o fișă ce a cuprins următoarele date:

Vârsta în momentul depistării;

Datele de identificare ale pacientului;

Vârsta la momentul intervenției;

Protocolul operator;

Mediul de proveniență;

Vârsta apriției strabismului;

Intervalul de timp parcurs de la înregistrarea strabismului până la inițierea tratamentului;

Tipul de fixație determinată cu ajutorul visuscopului (centrală, excentrică, paracentrică sau excentrală);

Aspectul fundului de ochi;

Examinarea vederii binoculare și a unghiului de deviație strabică;

Testul Worth, scala Madox, aripa Madox.

Tipul intervenției efectuate;

Evoluția postoperatorie imediată;

Durata totală a tratamentului.

Din toate aceste elemente am urmărit un număr de cazuri, o parte din ele neputând fi apreciate, fie din cauza lipsei de colaborare a pacientului, fie datorită impreciziei datelor furnizate de anchetă (vârsta de debut). În majoritatea cazurilor s-a aplicat un tratament conservator optic și pleioptic și/sau intervenție chirurgicală.

3.1 Repartiția cazurilor studiate

În urma studiului pe care l-am efectuat, am constat că vârsta bolnavilor cu diagnosticul de strabism convergent concomitent a fost între 2 și 78 de ani. Cele mai multe cazuri au fost cu vârsta sub 4 de ani (24 de bolnavi), urmând apoi grupa de vârstă 5-6 ani (cu 20 subiecți), grupa de vârstă 7-10 ani (cu 16 bolnavi), grupa de vârstă 11-20 ani (cu 10 pacienți) și gurpa de vârtsă peste 20 de ani (cu 12 pacienți).

Tabelul 5. Repartiția pe vârstă a pacienților

Grafic 1. Repartiția pe vârstă a cazurilor

În ceea ce privește repartiția pe gen a cazurilor, am constatat următoarea incidență:

Tabelul 6. Repartiția pe gen a czurilot studiate.

Din anliza graficului reiese o incidență mai mare la genul feminin comparativ cu genul masculin, fără să existe o diferență mare majoră între incidentele celoer două sexe.

Grafic 2. Repartiția pe genuri a cazurilor studiate

Din punct de vedere al mediului de proveniență al bolnavilor, am obținut următoarele date:

Tabelul 7. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Graficul 3. Repartiția cazurilor studiate după mediul de proveniență

După tipul de tratament efectuat asupra bolnavilor, am desus:

Tabelul 8. Tipul de tratament aplicat

Graficul 4. Repartiția cazurilor după tipul de tratament aplicat.

Am tras concluzia că pacienții care nu au beneficiat de o intervenție chirurgicală, depășiseră vârsta optimă de intervenție chirurgicală, deci singurul beneficiu era cel estetic, beneficiul funcțional, cu reeducarea vederii binoculare fiind greu de realizat la o vârstă mai mare de 8 ani.

După vârsta medie de intervenție chirurgicală:

Tabelul 9. Vârsta medie de intervenție chirurgicală.

Din analiza graficelor 4 și 3; și a tabelelor 7,8 și 9 am dedus un număr mai mare de cazuri provenite din mediul urban ce poate semnifica o mai bună adernță la tratament a bolnavilor proveniți din aceste mediu și o lipsă de complianță la tratament a bolnavilor proveniți din mediul rural. De asemenea, am constat că există o diferență între adresabilitatea la serviciile medicale a cazurilor provenite din mediul urban față de cele provenite din mediul rural, subiecții din mediul rural adresându-se la medicul oftalmolog mai târziu și acceptând mai greu efectuarea intervenției chirurgicale, concluzie susținută mai ales de vârsta medie de intervenție chirurgicală.

Repartiția cazurilor după gradul de deviație. Am întâlnit:

Tabelul 10. Repartiția cazurilor după gradul de deviație strabică.

Graficul 5. Repartiția cazurilor după unghiul de deviație strabică.

Am constat un mumăr mare de cazuri cu deviație mare și foarte mare ceea ce a impus ulterior, după recuperarea totlă sau parțială a acuității vizuale, corecția prin intervenție chirurgicală, având apoi și posibilitatea reeducarea vederii binoculare. În cazurile cu unghi mare de deviație, chiar după o lungă perioadă de tratament optic, ortoptic și pleioptic, dacă unghiul de deviație nu se reduce cu mai puțin de 15 grade s-a recurs la tratament chirurgical. [19]

După prezența ambliopiei. În funcție de prezența sau absența ambliopiei am găsit următoarele concluzii:

Tabelul 11. Prezența ambliopiei

Graficul 6. Repartiția cazurilor după prezența sau absența ambliopiei.

Observăm o incidență mică a cazurilor de strabism convergent cu ambliopie. Prezența ambliopiei modifică protocolul terapeutic, tratamentul preoperator, prin introducerea tratamentului pleioptic pentru a recupera acuitatea vizuală, sau a se ajunge la o izoacutizare. [29]

Cele 27 de cazuri identificate cu ambliopie au fost împărțite în categorii după tipul de ambliopie: mică, medie sau mare.

Tabelul 12. Repartiția cazurilor după tipul de ambliopie prezentat.

Graficul 7. Repartiția cazurilor după tipul de ambliopie prezentat.

Diagnosticul precoce este important și tratamentul medical al ambliopiei trebuie inițiat cât mai precoce pentru o bună recuperare. Posibilitatea recuperării unei ambliopii scade considerabil cu vârsta. Tratamentul pleioptic se poate iniția începând cu vârsta de 6 luni-un an. [29]

În funcție de corespondența retiniană, am grupat cazurile studiate în:

Corespondență retiniană normală (CRN);

Corespondență retiniană anormală (CRA);

Corespondență retiniană instabilă (CRI).

Tabelul 13. Repartiția cazurilor după corespondența retiniană

Graficul 8. Repartiția cazurilor după corespondența retiniană

Din această clasificare a cazurilor am constatat că toate cazurile la care este prezentă corespondența retiniană anormală a fost identificat un strabism monoocular. Cazurile de strabism cu corespondență retiniană anormală au debutat precoce, există o legătură demonstrată între vârsta de apariție a strabismului și evoluția acestuia cu corespondență retiniană anormală.

Corespondența retiniană instabilă este un stadiu intermerdiar între corespondența retiniană normală și cea anormală, aceasta evoluează spre CRA în abesnța tratamentului. [28]

Din analiza graficului am constatat că un procent ridicat de cazuri prezintă o corespondență retininiană normală, concluzionând că tratamentul a fost aplicat precoce în aceste cazuri.

3.2 Depistarea cazurilor

În țara noastră, ca și în zona Sibiului, în depistarea cazurilor de strabism, un rol foarte important îl au părinții care observă deviația permanentă sau intermitentă a globilor oculari ai copilului, și solicită consultul oftalmologic. Din cauza unei instruiri sanitare insuficiente, părinții temoprizează acest consult, rezultatele având consecințe grave, uneori chiar imposibilitatea recuperării acuității vizuale pierdute. Această afirmație este usținută de studiul depistării cazurilor de strabism al pacienților proveniți din mediul rural comparativ cu cele provenite din mediul urban.

În funcție de vârsta la care au fost diagnosticate, cazurile studiate se împart în:

Tabelul 5. Repartiția pe vârstă a pacienților

Graficul 9. Repartiția cazurilor diagnosticate cu strabism pe grupe de vârste

Constat un mumăr mare de cazuri noi diagnosticate la vârste mici, până în 4 ani. La aceată grupă de vârstă se poate iniția tratamentul de recuperare al acuității vizuale și apoi a vederii binoculare. Există totuși un număr relativ mare de cazuri diagnosticate la vârste mare, grupa de vârstă 7-10 ani și grupa de vârstă 11-20 de ani, la aceste categorii se mai pot obține reultate doar de ordin estetic, recuperarea funcțională fiind imposibilă. Diagnoticarea tardivă a acestor cazuri se datorează în primul rând părinților și a comunității, care au rămas la ideea inițierii terpiei în strabism după vârsta de 3 ani. Am exclus din grafic cele 40 de cazuri prezentate la controlul oftalmologic după vârsta de 20 de ani deoarece aceste au fost diagnosticate în trecut, dar sunt considerate cazuri neglijate ce s-au prezentat la control pentru alte afecțiuni oftalmologice, mai ales vicii de refracție, totuși un anumit număr de pacienți din această catergorie au acceptat intervenția chirurgicală pentru corectarea strabismului, pentru beneficiul estetic.

Scopul lucrării este de a atrage atenția asupra înițierii precoce a protocolului terapeutic în strabismul funcțional. În momentul diagnosticului de deviație strabică, s-a realizat consultul oftalmologic ghidat după următoarea schemă:

Examenul clinic general;

Examenul staticii oculare:

Evidențierea deviației strabice;

Determinarea unghiului strabic;

Examenul motilității oculare:

Examenul ducțiilor;

Examenul versiilor;

Examenul vergențelor;

Examenul senzorial:

Vederea binoculară;

Acuitatea vizuală;

Examenul diplopiei;

Examenul oftalmologic:

Refracția;

Examinarea polului anterior al globului ocular;

Examenul fundului de ochi.

Examenul clinic general. În timpul anamnezei examinatorul va observa discret copilul fără a-i atrage atenția. Se va observa poziția capului (torticolis) de etiologie oculomotorie (ortoptică); acest tip de torticolis dispare la închiderea unuia dintre ochi. Când originea este monoculară, poziția vicioasă a capului se corectează la acoperirea ochiului responsabil de torticolis și nu este influențată de acoperirea ochiului congener. În cazul torticolisului de origine binoculară, acesta dispare la închiderea oricăruia dintre ochi. Cauzele de torticolis:

Cauzele oculare sunt: paralizii oculomotorii, sindroame restrictive, strabism convergent congenital.

Cauze non-ortoptice: nistagmus cu poziție de blocaj (nistagmusul apare în momentul ameliorării vederii și nu în scopul realizării vederii binoculare)

Cauze extraoculare: fibroza mușchiului cternocleidomastoidian.

Se va mai observa deschiderea fantei palpebrale. Înclinația mongoloidă sau antimongoloidă a fantelor palpebrale sugerează existența anumitor modificări de orbită:

Fotofobia: închiderea unui ochi la lumină este un simptom des întâlnit în strabismul divergent intermitent.

Epicantul: cea mai frecventă cauză de eroare în diagnosticarea strabismului, deși se poate asocia cu strabismul.

Preferința fixației (cu același unghi sau alternantă): este importantă pentru a aprecia starea funcționlă. O fixație predominantă monolateral poate trăda o ambliopie.

Constanța fixației: un trabism intermitent pune problema unui viciu de refracție (adesea hipermetropia).

Nistagmusul: poate explica o ambliopie bilaterală fără o cauză evidentă.

Examenul staticii oculare. Există 3 momente cu importanță mare în stabilirea patogeniei strabismului și atitudinii terapeutice. Se practică:

Examinarea poziției ochilor în absența fixației (poziția statică Lancaster). Aceasta este determinată de tonusul mușchilor oculomotori, în absența fixației sau a fuziunii. Pentru această determinare se folosesc ocluzoarele Spielmann.

Examinarea ochiului dominant folosin testul găurii (pacientul fixează indicatorul prin gaura unei hârtii cu ochiul dominant).

Examinarea poziției ochilor prin determinarea unghiului Lambda la sinoptofor. Acesta este unghiul format de axa vizuală (dreapta ce unește macula cu obiectu fixat) și axul pupilar (perpendiculara pe centrul maculei).

Testul Hirschberg este folosit pentru a determinat deviațiile strabice la copiii mici, care nu permit efectuarea covertest-ului. Covertest-ul este cea mai utiliztă examinare din strabism. În covertest-ul monocular se acoperă pe rând cei doi ochi, lăsând un timp între examinari pentru exercitarea fuziunii. Deviația ochiului neacoperit evidențiază o tropie, iar deviația ochiului care se lasă liber evdențiază o forie. În cazul în care nu deviază nici unul dintre ochi este vorba de ortotropie. [43]

Covertest-ul alternant nu permite exercitarea fuziunii deoarece ochii se acoperă alternativ, fără pauză. Dezavantajul acestei metode este că nu poate diferenția un strabism mic de o heteroforie.

Protocol covertest monolateral: Se acoperă ochiul stâng:

Ochiul drept se mișcă => heterotropie ochi drept;

Ochiul drept nu se mișcă => se descoperă ochiul stâng:

Ochiul stâng se mișcă => heteroforie ochi stâng;

Ochiul stâng nu se mișcă => se acoperă ochiul drept:

Ochiul stâng se mișcă => heterotropie ochi stâng;

Ochiul stâng nu se mișcă => se descoperă ochiul drept;

Ochiul drept se mișcă=> heteroforie ochi drept;

Ochiul drept nu se mișcă => ortotropie.

Examenul motilității oculare. Examinarea mișcărilor monoculare de amplitudine normală în toate direcțiile de privire exclud existența unei paralizii sau restricții oculomotorii; în cazul unei deviații strabice este vorba de un strabism neparalitic sau concomitent. Examinarea mișcărilor binoculare reprezintă mișcarea concomitentă în aceeași direcție a celor doi ochi. Este importantă aprecierea limitării mișcării unuia dintre globii oculari sau mișcarea excesivă într-o anumită direcție și apariția incomitențelor de unghi în diferitele direcții ale privirii. Examinarea vergențelor:

Convergența este apreciată prin măsurarea unui proxim de convergență (8-10 cm);

Divergența ete o mișcare care se produce mai rar. [44]

Examenul deviației strabice se face prin următoarele metode:

Procedeul Hirsberg (prin formarea reflexului pe cornee). E fixează sursa luminoasă (lumina oftalmoscopului) care se refelctă pe cornee. În ochiul dominant, refelxul este central, iar pe cel deviat, reflexul este excentric. Dacă reflexul s-a formta nazal, este un strabism divergent, dacă refelxul s-a format temporal, este un strabism convergent. Valorile aproximative estimate sunt: reflexul cornean la maginea pulilei corespunde unghiului de deviație de 20 de grade, reflexul cornean la limb corepunde unghiului de deviație de 40 de grade. Se mai poate aproxima și astfel: o descentrare de 1milimetru a reflexului, corespunde unei deviații strabice de aproximativ 8 grade.

Determinarea unghiului de deviație la arcul perimetric Javal.

Determinarea deviației la sinoptofor (cea mai des utilizată). Se folosesc mirele pentru percepția simultană. La nivelul ochiului strabic, reflexul luminos este descentrat. Se mișcă brațul sinoptoforului corespunzător ochiului strabic până ce reflexul cornean se centrează. Pe scala aparatului se citește deviația strabică în dioptrii prismatice. Se stinge și se aprinde lumina alternativ la casetele aparatului pentru a verfica dacă ochii sunt imobili și nu mai efectuează mișcări de redresare.

Măsurarea unghiului de deviație cu bara de prisme Barens. Plasând în fața unui ochi o prismă, aceasta va devia imaginea care se formează pe retină spre baza prismei. Bara de prisme este o succesiune de prisme cu puteri dioptrice difreite și orientate în același sens. ținând bara de prisme în fața ochiului strabic se va efectua covertest-ul și se va crește progresiv puterea prismelor până când testul acoperirii se negativează. Unghiul strabic este reprezentată de puterea doptrică a prismei care negativează testu acoperirii. [8]

Examenul acuității vizuale s-a efectuat folosind mai multe metode, în funcție de vârsta pacientului:

La copilul de până la 2 ani se apreciază acuitatea vizuală în funcție de atitudinea adoptată de copil în timpul efectuării unor procedee simple. La acoperire ochiului fixator, dacă există o ambliopie, copilul își va manifesta nemulțumirea. Dacă i se va arăta o jucărie în direcția ochiului ambliop, copilul va întoarce capul pentru a o privi cu ochiul sănătos. Se folosește ca metodă actuală de examinare a acuității vizuale la copilul mic metodă privirii preferențiale cu cartoanele Taller. Testul este compus din mai multe cartoane pe care sunt imprimate mai multe striuri de diferite grosimi, fiecare corspunde unei anumite acuități vizuale. E va urmări direcția privirii în momentul prezentării testelor, pentru aprecierea acuității vizuale; privirea copilului este atrasă preferențial de o planșă ce prezintă striuri comparativ cu o planșă omogenă.

La copilul de peste doi ani se pot folosi teste cu desene, copilul denumind desenele reprezentând animale sau jucării (optotipi) sau se mai pot folosi ‚E’-urile Snellen sau inelele Landott.

După vârsta de 6-7 ani se folosesc optotipii cu cifre sau litere. Se examinează acuitatea vizuală morfoscopică, care reprezintă perceperea figurilor aglomerate și cea unghiulară, care reprezintă perceperea unei figuri izolate.

Tabelul 14. Repartiția cazurilor după Acuitatea Vizuală

Graficul 10. Repartiția cazurilor studiate după acuitatea vizuală

Examenul fundului de ochi este necesară pentru excluderea unei afecțiuni organice și a unui strabism secundar acesteia. Acete afecțiuni ale retinei sunt cauzate de anumite tulburări mai de refracție: hipermetropie forte sau miopie forte.

Tabelul 15. Tulburări de refracție

Graficul 11. Examenul fundului de ochi

Examinarea fixației se face în toate ambliopiile folosind visuscopul. Fixația poate fi centrală, excentrică sau excentrată. În fixația excentrată, steluța visuscopului este proiectată în vecinătatea maculei, iar pacientul are impresia că vede în față, spre deosebire de cea excentrică, unde pacientul are senzația că steluța este situată în lateral. Există următoarele tipuri de fixație:

Fixație centrală stabilă;

Fixație centrală instabilă;

Fixație nistagmică;

Fixație excentrică instabilă;

Absența fixației.

Fixația după Werthheim:

Determinarea vederii binoculare se face la sinoptofor, determinându-se fiecare grad al vederii binoculare (I, II, III).

Gradul I: mirele pentru percepția simultană sunt diferite, dar complementare (exemplu: leul și cușca).

Gradul II: mirele pentru fuziune sunt aproape identice, dar se diferențiază printr-un mic detaliu (exemplu: un copil cu o găleată în mână și un copil cu o minge în cealaltă mână; în prezența fuziunii, pacientul va percepe un singur copil cu o găleată într-o mână și o minge în cealaltă).

Gradul III: mirele pentru stereoscopie sunt două imagini ale aceluiași obiect văzute din perspectiva fiecărui ochi. În prezența vederii binoculare, testul este văzut în relief. [28]

În lotul de pacienți studiat, în cadrul exminării preopertorii a vederii binoculare (VB) am abținut următoarele rezultate:

Tabelul 16. Repartiția cazurilor după gradul vederii binoculare

Graficul 12. Repartiția cazurilor după gradul vederii binoculare

Am constatat afectarea în totalitate a vederii binoculare la majoritatea cazurilor.

Examinarea refracției se face prin schiascopie după atropinizare corectă, folosind soluție de atropină în concentrație 1% timp de 7 zile. Prin această tehnică s-au gașit mai multe tulburări de refracție la cei 82 de bolnavi studiați:

Hipermetropie;

Miopie;

Atigmatism.

Tabelul 17. Vicii de refracție

Graficul 13. Vicii de refracție

Am constatat un număr mar de pacienți cu hipermetropie. Este cunoscut faptul că pacientul cu hipermetropie acomodează excesiv, ceea ce determină o tulburare de convergență.

Pe baza acestor examinări s-a stabilit diagnosticul de trabism convergent și se întocmește o fișă de tratament ortoptic unde se notează examinările, tratamentul efectuat, controalele periodice cu perfeormanțele vizuale la data fiecărui control; de asemenea se notează data și tipul de intervenție chirurgiclă efectuată. La terminarea tratamentului se notează din nou rezultatele examinărilor și recomandările.

Capitolul 4

Tratamentul efectuat

4.1 Tratamentul preoperator

Tratamentul preoperator este unul de lungă durată, chiar de mai multți ani.

Tratamentul optic, după atropinizre prelungită. S-a optat pentru corecția totatlă sau aproape totală a unui viciu de refracție. Suprimarea tuturor hipermetropiilor reziduale a constituit o parte integrantă a tratamentului, pentru a înlătura corespondența retiniană anormală.

Se consideră că tratând hipermetropia se reduce acomodația care la rândul ei va reduce convergența. La fel s-au tratat toate tulburările de refracție întâlnite.

Tratamentul pleoptic este tratamentul ambliopiei. Atitudinea terapeutică a depins de vârsta pacientului, atfel:

Pentru copilul de vârstă sub 2 ani s-a încercat obținerea izoacuității vizuale prin ocluzia ochiului fixator și stimularea ochiului ambliop. Controalele au fost frecvente pentru fiecare sftfel de caz (aproximativ 10 zile între controale pentru pacientul cu vârstă sub un an și la 14-30 de zile pentru pacientul cu vârsta cuprinsă între un an și doi ani). Frecvența controalelor a fos datorată modificărilor motorii și senzoriale rapide, fapt ce determină modificarea poziției. Perioada de menținere a ocluziei a depins de intensitatea ambliopiei și s-a mers după formulele: 3 zile de ocluzie cu o pauză de o zi timp de 12 zile sau 2 zile de ocluzie cu o pauză de o zi timp de 12 zile. La fiecare control efectuat s-a examinat fixația la nivelul fundului de ochi (la aceasă vârstă fixația excentrică și cea instabilă se poate centraliza, respectiv stabiliza extrem de rapid). S-a examinat, de asemenea și ochiul fixator deoarece există riscul de inversare a ambliopiei dacă ocluzia este menținută un timp prea îndelungat.

În cazul pacientului cu vârsta cuprinsă între doi și patru ani, izoacuitatea s-a obținut în procent mai mic. Ocluzia a fost menținută pe perioade scurte alternând la 4-5 zile d epe ochiul fixator pe cel strabic. Controalele sunt frecvente pentru examinarea acuității vizuale și a fixației. Se mai folosesc metode de stimulare a maculei ochiului ambliop: enticopia și fasciculul Haidinger.

Eutiscopia este o metodă de forțare a maculei ochiului ambliop cu scopul de a determina funcționarea normală. Această metodă constă în producerea de portimagini localizate pe maculă cu ajutorul unui oftalmoscop special. Se urmărește stimularea capacității vizuale a maulei cu localizarea spațială corectă cu ajutorul entiscopului.

Fasciculul Haidinger este perceput numai de către fovee sau de o arie de fixație centrală de cel mult 5 grade care se obține la sinoptofor. Acest fenomen ete folosit în tratarea ambliopiei, cu scopul de a favoriză normalizarea fixației.

În cazul pacienților ce au depășit vârsta de 4 ani, izoacuitatea vizuală este rar obținută. La această grupă de vârstă există două probleme majore: existența unei ambliopii reziduale și existența unei ambliopii profunde, care descoperită la vârsta școlară ridică în atenția medicului probelem psihologice și școlare.

Ambliopia reziduală deja tratată se poate ameliora prin penalizare optică (cu rezultatele cele mai promițătoare) sau penalizare forte cu lentile concave și atropină (ce permit creșterea rapidă a acuității vizuale pentru ochiul ambliop).

Ambliopia profundă, descoperită la vârstă școlară (adesea ne aflăm în fața unei ambliopii profunde1/50-1/10). În cazul unei fixații centrale, după rezolvarea viciilor de refracție, se va începe tratamentul cu ocluzie și o supracorecție de 1-2 D pe ochiul ambliop; în cazul unei fixații excentrice, prognosticul este nefavorabil la pacientul cu vârsta mai mare de 4 ani. Se va efectua tratamentul ocluziv indirect pentru a întrerupe condițiile unei fixații defectuoase, după care se va iniția un tratament activ pentru suprimarea scotomului foveolar cu ajutorul entiscopului.

Ocluzia va fi aplicata 4 până la 8 săptămâni înaintea tratamentului ocluziv și pe toată durata tratamentului cu entiscopul. După corectarea fixației se va recurge la ocluzie directă pentru ochiul fixator pentru a reduce dominanța acestuia și scăderea ambliopiei. [45]

Tratamentul de consolidare al ambliopiei:

S-a practicat ocluzia ochiului ementrop urmată de ocluzie alternantă pentru consolidarea rezultatelor. Din cei 27 de pacienți ce au prezentat ambliopie, 24 au fost suspuși trataemntului, inițierea trtaemntului având ca factor determinant vârsta pacientului:

Tabelul 18. Tratamentul ambliopiei: rezultate.

Graficul 14. Tratamentul ambliopiei: rezultate

Conform rezultatului graficului 14, am constatat că cele mai bune rezultate ale tratamentului aplicat în vederea consolidării ambliopiei au fost remarcate la pacienții cu vârste mici (sub 4 ani) după o perioadă de câteva luni. Un alt factor de care a depuins reușita tratamentului a fost, de asemenea, tipul de fixație; cele mai bune rezultate au fost obținute în cazul ambliopiilor cu fixație centrală stabilă și instabilă. Prognosticul nu a fost fvorbil în cazul fixațiilor temporale pe fovee. [29]

În cazul pacienților ce au depășit vârsta de 4 ani și 6 luni care prezintă fixație excentrică, s-a practicat ocluzia inversă asociată cu exerciții de schimbare a fixației. În momentul în care fixația s-a centralizat (fixația fiind stabilă sau instabilă) s-a schimbat tipul de ocluzie, folosind ocluzia directă asociată cu exerciții de atenție vizuală.

Tipul de tratament asociat ocluziei:

Tabelul 19. Tratamentul asociat ocluziei

Graficul 15. Tratamentul aociat ocluziei.

S-au efectuat ședințe de câte zece zile repetate la 2-3 luni, intervalul fiind stabilit în funcție de ameliorarea acuității vizuale și tipul de fixație. Se obțin rezultate mai bune dacă ochiul cu ambliopie este solicitat în fiecare zi. S-a observt că folosirea rocedeului combinat, procentul de ameliorare crește.

Este importantă urmărirea cazurilor și după încetarea tratamentului pentru profilaxia recidivelor. Rezultatele bune s-au menținut un timp îndelungat la pacienți, în cazul recidivelor s-a folosit ocluzia sau penalizarea optică.

4.2 Tratamentul ortoptic

Tratamentul ortoptic are ca scop favorizarea dezvoltării vederii binoculare, deci are în vedere efectul funcțional cât și cel estetic. Tratamentul ortoptic nu poate elimina unghiurile de deviție manifeste, astfel că acesta s-a aplicat după intervenți chirurgicală, care a redus unghiurile mari de deviație.

4.3 Tratamentul chirurgical

Vârsta la care s-a decis intervenția chirurgicală a depins de momentul diagnosticării tulburării. Astfel, cazurile depistate precoce, au beneficiat de tratament preoperator, de durată variabilă între 2 și 5 ani, deoarece tratamentul aplicat nu a putut obținerea reducerii unghiului de deviație sub 15 grade a fost nevoie de intervenția chirurgicală.

Cazurile care au fost iagnosticate la vârste mai mari; alementul unsorial fiind deja format; au fost supuse de la început intervenției chirurgicale, care au avut ca scop obținere unui efect estetic și nu funcțional.

Pregătirea preoperatorie a pacienților

S-au efectuat investigațiile de laborator: VSH-ul, HT, hemoglobina, leucograma, glicemia, TS, TH, TQ și examinări complementare și consulturi ORL, pediatric și cariologic. Consultul medicului anestezist a fost de asemena necesar în vederea deciziei tipului de anestezie folosit. S-a folosit anestezia generală cu intubație oro-trahelă datorită vârtei mici a unora dintre bolnavi și a lipsei de cooperare necesară în timpul unei anestezii locale.

În funcție de partiularitatea fiecărui caz, s-au folosit mai multe tipuri de intervenție chirurgicală (la unul dintre ochi sau la ambii ochi; simetric sau asimetric).

Tabelul 20

Graficul 19.

Intervențiile au fost:

Un singur ochi operat, un singur mușchi operat:

Tabelul 20.

Graficul 16.

Un singur ochi operat, doi mușchi operați:

Tabelul 21.

Intervenția efectuată la ambii ochi simetric a constat în operația de retropoziționare a mușchiului drep intern la care s-a asociat în anumite cazuri și scurtarea mușchiului drept extern.

Tabelul 22.

Graficul 17.

Intervenția chirurgicală efectuată la ambii ochi, asimetric:

Tabelul 23.

Intervențiile chirurgicale au fost dozate variat în funcție de unghiul de deviație. Retropoziționarea mușchiului drept intern s-a făcut posterior de vechea inserție la o distanță curinsă între 3 milimetri și 7 milimetri. Scurtarea mușchiului drept extern s-a efectuat cu o rezecție cuprină între 3 milimetri și 9 milimetri.

Protocolul operator

În cazul retropoziționării mușchiului drept intern: după aigurarea aseptizării câmpului operator, se plică un blefarostat pentru îndepărtarea pleoapelor și se incizează conjunctiva la nivelul limbului sclerocorneean (incizie de aproximativ 8-10 mm) pe partea mușchiului operat și se decolează. Se pune în evidență mușchiul drept intern cu ajutorul unui cârlig special conceput, care se fixează cu pensa la nivelul inserției sclerale. Se atașează un fir de catgut. Se secționează mușchiul razant cu sclera (la nivelul tendonului) și se inseră posterior la 4-6 milimetri de vechea inserție.

În situația scurtării mușchiului drept extern se decolează conjunctiva la nivelul limbului sclerocorneean în zona mușchiului drept extern și se evidențiază mușchiul. Mușchiul este fixat cu pensa la o distanță de 10 milimetri de inserția sclerală, atașând un fir de catgut.se secționaează mușchiul la nivelul sclerei și se face rezecția de dimesniunea dorită, după care mușchiul se reinseră la nivelul sclerei.

4.3 Îngrijirea postoperatorie a pacienților

Măsurile imediate:

În prima zi postoperator s-a aplicat pansamentul binocular, după care s-a continuat cu aplicarea acestuia doar pe ochiul fixator, ochiul cu ambliopie a fost lăsat liber să fixeze. În primele două zile s-au făcut intilații.

Îngrijirea tardivă:

Au fost aplicate coliruri cu antobiotice până la vindecarea plăgii conjunctivale, efectuând astfel profilaxia unor eventuale infecții. Se pot folosi coliruri ce conțin cloramfenicoli, tetraciclină, kanamicină, netilmicină, neomicină, tobramicină sau tiomol. Tratamentul de întreținere și recuperare a vederii binoculare a fost inițiat imediat postoperator, fiind realizat prin metodele:

Optice: prin utilizarea prismelor, pentru a aduce imaginea retiniană pe zona corespondentă și pentru a realizao stimulare adecvată a maculei anatomice. S-a mai folosit corecția optică cu lentile pentru corectarea viciilor de refracție.

Intrumentale: s-a încercat restabilirea unor corepondențe retiniene normale folosind diverse aparate ca stereoscopul, haploscopul cu eparație de fază, sinoptoforul, eutiscopul și faciculul Hidinger. [48]

Capitolul V

Rezultate și discuții

Principalele obiective postoperatorii au fost reprezentate de rezultatele de ordin estetic obținute și cele funcționale.

Rezultatele estetice

Rezultatele estetice, sau antatomice, au fost obținute în toate cazurile în care s-a intervenit chirurgical, realizându-se paralelismul axelor vizuale. Atunci când axele nu au fost perfect paralele, existănd unghiuri de deviție restante mici, s-a apelat la tratamentul optic și ortoptic. În cazul în care unghiul retant postoperator a fost unul mare, s-a reintervenit chirurgical pentru a-l corecta.

Aspectul estetic a fost principalul motiv al intervenției chirurgicale pentru pacienții cu vârste mai mari. Sunt citate în literatura de specialitate și anumite cazuri de strabism care au recuperat și vederea binoculară chiar la vârstă adultă.

Tabelul 24. Unghiul restant posteoperator

Graficul 17. Unghiul restant postoperator

Din analiza graficului, am observat că în cele mai multe cazuri (66.52 %) unghiul restant postoperator a fost mai mic de 5 grade.

Rezultatele funcționale

Într-o mare parte a cazurlor s-a obținut recuperarea completă, în timp ce în anumite cazuri s-a putut obține doar o parțială recuperare a acutății vizuale. Recuperarea acuității vizuale a depins de mai mulți factori printre care:

Vârsta pacientului (este considerată curabilă orice ambliopie tratată înaintea vârstei de 4 ani);

Colaborarea pacientului și a familiei;

Puterea de concentrare a pcientului;

Tipul de fixație (fixația centrală având o rată mai mare de vindecare). [47]

Tabelul 25. Recuperarea AV

În ceea ce privește recuperarea vederii binoculare, rezultatele obținute sunt:

Tabelul 26. Recuperarea vederii binoculare

Graficul 19. Recuperarea vederii binoculare

Am constatat o recuperare a vederii binoculare pentru anumite cazuri studiate. De la un procent de 84.14 % de pacienți fără vedere binoculară s-a ajuns, cu ajutorul tratamentului, la un procent de 19.52 %, și de la 4.87 % cu vedere binoculară inițială s-a ajuns la 10.98 %. Tragem concluzia că, cu un tratament adecvat, un procent mare de pacienți își pot recupera vederea binoculară, cel puțin gradele I și II.

Referire la literatura de specialitate

Peste tot în lume se fac studii și se inițiază screening-uri pentru a crește calitatea tratamentului și a îmbunătăți rezultatele acestuia din strabism. S-au experimentt intervenții chirurgicale de primă intenție sau cu amânare, pentru a studia rezultatele obținute, însă nu se poate face o delimitare strictă în ceea ce privește vârsta optimă l care să se intervină chirurgical la pacientul cu strabism convergent.

Departamnetul de Oftalmologie Pedriatică al Spitalului de Pediatrie din Dubin a demarat studii asupra recuperârii vederii binoculare și a ambliopiei la copiii la care s-a intervenit chirurgical pentru esotropie infantilă în primele 24 de luni de viață. Rezultatele studiului au arătat că dintre acești copii, 56 % au recuperat fuziunea periferică, dar nici unul dintre pacienți nu a putut recupera un grad înalt de stereopsie (gradul 3 al vederii binoculare). După aplicarea tratamentului pentru ambliopie și a intervenției chirurgicale, aproximativ 20 % dintre pacienți au răma cu ambliopie. [49]

La polul opus, în multe dintre țări, depistarea trabismului este lăsată în seama părinților, care, de multe ori, neglijează afecțiunea. Un screening efectuat copiilor din clasele primare ale unei școli din SUA a relevat faptul că din numărul total de cazuri, numai o mică parte (21.4 %) dintre aceștia știau de afecțiune. La studiul efectuat au luat parte și părinții, care au fost întrebați despre strabism, miopie și alte afecțiuni oculare, răspunsurile oferite au relevat că există o proastă educație sanitară cu privire la afecțiunile oftalmologice. Cele mai puțin încurajatoare rezultate s-au obținut când subiecții au fost întrebați despre vârsta optimă pentru inițierea tratamentului din strabism, rezultând că puțini părinți știuau despre perioada de tratare corectă a strabismului.

S-a încercat recuperarea sau îmbunătățirea vederii binoculare la pacienții de vârstă adultă operați. În acest scop s-au efectuat studii pe pacienții cu vârsta cuprină între 15 și 55 de ani. S-a obșinut vindecarea completă a 25 % dintre cazuri, fuziune periferică în 51 % din cazuri. În unele cazuri vederea binoculară a apărut imediat după intervenție, în timp ce în alte cazuri, aceasta a apărut la distanță de câteva luni. Concluzia studiului a fost că chirurgia strabismului la adulți oferă atât o recuperare estetică cât și oferă o oportunitate la recuperarea funcțională.

Un studiu efectuat de K.W.Wright la Cedras-Sinai Medical Center ce cuprins 188 de pacienți diagnosticați și tratați în perioada 1997-2000 a arătat că intervenți chirurgicală pentru corectarea strabismului convergent efectuată la vârsta de 6 luni, pentru pacienții cu o deviție mai mare de 40 DP este benefică. [52]

I.H.Ludwig împreună cu S.P. Imbermann, H.W.Thompson și M.M.Parks au efectuat un studiu în care și-au propus să studieze rezultatele tratamentului de lungă durată a esotropiei acomodative. Au fost incluși în studiu un număr de 1307 pacienți, din care 354 s-au încadrat în criteriile de studiu. Rezultatele studiului au relevat o rată mi mare e deteriorare a strabismului la pacienții ce nu au beneficiat de intervenție chirurgicală. [53]

Un studiu a fost efectuat la Department of Ophthalmology and Vision Sciences, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada, numit ‘Timing of Surgery for infntile esotropia’. În studiu au fost incluși 16 pacienți cu strabism convergent concomitent cu o deviație mi mare de 30 DP, ce au fost diagnosticați la o vârstă mai mică de 6 luni. Pacienții au fost îmărțiți în două loturi de câte 8 copii. La pacienții din primul lot s-a interventi chirurgical precoce, până la 11 luni (early suregery), iar la pacienții din cel de-al doilea lot –a intervenit chirurgical între 11 și 18 luni (standard surgery). Toți pacienții din primul lot și 7 dintre cei din al doile lot au recuperat deviația strabică la momentul intervenției chirurgicale, doi dintre ei având nevoie de o reintervenție. Patru dintre copii au prezentat ambliopie postoperator; doi din fiecare lot. [54]

Capitolul VI

CONCLUZII

În perioada 01.01.2012 – 31.12.2013 s-au diagnosticat 82 de pacienți cu strabism, din care 62 au beneficiat de intervenție chirurgicală.

Copmarând incidența strabismului convergent la cele două sexe, am observat o ușoară predominanță a sexului feminin (60.97 %) față de cel maculin(39.03 %).

Din punct de vedere al mediului de proveniență, 54.87 % din pacienți provin din mediul urban, și 45.13% din cel rural.

Pacienții din mediul rural au o adreabilitate la medicul oftalmolog mai mică. Aceștia se adresează mai târziu și acceptă mai greu intervenția chirurgicală.

Luând în considerare grupele de vârstă, am observat o frecvență mai crescută a pacienților cu vârsta cuprină între 0 și 4 ani (24 de pcienți).

În funcție de gradul de deviație, exită o predominanță a strabismelor convergente cu deviație mare, 40.24%.

După examinarea acuității vizuale la acești pacienți, s-au observat 55 pacienți fără ambliopie, 27 de pacienți cu ambliopie, din care 11 cu ambliopie medie și 9 cu ambliopie mare.

În funcție de corespondența retiniană, aceasta a fost normală la 56 de pacienți (68.21%), au prezentat corespondență retiniană anormală 22 de pacienți (26.92 %) și o corespondență retiniană instabilă 4 cazuri (4.87 %).

În cadrul examinării fundului de ochi, la 71 % dintre pacienți, acesta a fost norml.

În ceea ce privește vederea binoculară, s-a observat afectarea acesteia preoperator: 80% din cazuri neavând nici un grad al vederii binoculare.

Comparând incidența viciilor de refracție la cazurile studiate, s-a constatat o predominantă a hipermetropiei (prezentă la 22 din pacienți) față de miopie și astigmatism.

Tratamentul strabismului este unul complex și de durată, s-a început cu un tratament preoperator, urmat de intervenția chirurgicală și tratament medicap postoperator.

Cazurile ce au prezentat ambliopie și corespondență retiniană anormală au fost tratate prin ocluzia ochiului fixator cu stimularea ochiului ambliop. Cele mai bune rezultate s-au remarcat la copii cu vârstă sub 4 ani.

Pacienții cu vâsta mai mică de 2 ani ce au prezentat corespondență retiniană anormală au fost tratați cu ocluzie inversă a ochiului ambliop pentru a stimula formarea unei corespondențe retiniene normale, apoi s-a trecut la ocluzie directă pentru disimularea ambliopiei.

Pentru a stimula ochiul ambliop s-a mai folosit eutiscopia și fasciculul Haidinger.

S-a efectuat un tratament ortoptic pentru educarea vederii binoculare, preoperator.

Intervenția chirurgicală a depins de vârsta bolnavului la momentul depistării și de gradul unghiului de deviație oculară. Tipul de anestezie folosit a fost anestezia generală cu intubație oro-traheală.

Tipul de intervenție chirurgicală a variat în funcție de mărimea unghiului de deviație. S-au practicat intervenții chirurgicale ce au vizat ambii ochi sau doar unul dintre ei, s-au operat unul sau mai mulți mușchi, simetric au asimetric. Cel mai frecvent s-a practicat retropoziționarea mușchiului drept intern la ambii globi oculari, la 49.18 % din pacienții operați.

Intervențiile chirurgicale au fost dozate în funcție de unhiul de deviație strabică. Retropoziționarea mușchiului drept intern s-a făcut la 5 milimetri față de vechea inserție, iar scurtarea mușchiului drept extern s-a făcut cu 9-10 milimetri.

Tratamentul posteoperator imediat a constat în aplicarea pansamentului binocular, după care s-a trecut la pansarea ochiului fixator și efectuarea de instilații. Tardiv s-au utilizat unguente și colire cu antibiotice și antibioterapie sistemică pentru profilaxia complicațiilor infecțioase.

Tratamentul de recuperare și întreținere a vederii binoculare a fost inițiat imediat postoperator, folosindu-se metode optice și instrumentale.

Rezultatele postoperatorii de ordin estetic au fost constatate în toate cazurile. Rezultatele funcșionale au fost satisfăcătoare, 52.45 % din pacienții operați având un unghi mai mic de 5 grade de deviație postoperator.

Am constatat o bună recuperare a vederii binoculare pentru cazurile studiate. De la un procent de 84.14 % de pacienți fără vedere binoculară s-a ajuns, cu ajutorul tratamentului, la un procent de 7.31 %, și de la 4.87 % cu vedere binoculară inițială s-a ajuns la 47.61 %. Cu un tratament adecvat, un procent mare de pacienți își pot recupera vederea binoculară.

Momentul intervenției chirurgicale în strabismul convergent este ales aftfel:

La o deviație mai mare de 35 de grade, intervenția este precoce;

La o deviație de 15-25 de grade se va interveni chirurgical după un tratament ortoptic și pleoptic, în cazul în care nu s-a reușit reducerea unghiului.

Am constatat necesitatea unui diagnotic precoce și a unui tratament inițiat cât mai devreme în toate cazurile de strabism convergent. Reușita tratamentului este cu atât mai mare cu cât tulburarea debutează mai tardiv și cu cât tratamentul este instituit mai preoce. Funcția binoculară este mai dificil de recuperat decât cea monoculară.

Rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât:

Vărsta pacientului este mai mică;

Puterea de concentrare a copilului este mai mare;

Colaborarea copilului și a familiei este mai bună;

Fixația este centrală.

Bibliografie

Stănilă A. – A…B…C… în Oftalmologie, Ed. Tribuna, 1997

Costache M. – Anatomia topografică a capului vol. XII fasciculul II, Ed. Alma Mater, Sibiu 2005 pag. 50-84

Costache M. – Anatomia topografică a capului vol. XII fasciculul I, Ed. Alma Mater, Sibiu 2005 pag. 42-47

Cernea P. – Tratat de oftalmologie, Ed. Mediclă 2002, pag. 45-82

Cernea P.; Constantin F.; Ancoiu M. – Strabismul, Ed. Medicală 1981; pag.15-19; 22; 31

Buiuc, S –Principii teroretice și practice ale oftalmologiei, Ed. Tehnopres, Ia;i, 2000, pag. 299, 305, 308

Revista Oftalmologia 2/1998, vol XXXIX, pag. 175

Rațiu, E. – Cum tratăm tulburările motilității oculare, Ed. Medicală, București 1970; pag. 12-13; 17-18; 25-26.

Vlăduțiu, C. – Strabismul – Ghid practic, Ed. Napoca Str, 1999, pag. 2, 7-9, 15-22.

Fodor, F.; Pop D. Popa, – Oftalmologie Infantilă, Ed. Medicală 1983, pag. 207-208.

Jearnot, N.; Jearnot, F. – Manuel de Strabologie practique, Paris: Masson 1994

Albu E. – Strabismul până la vîrsta de un an, Consfătuirea de Oftalmologie, Tg. Jiu 1977.

Broniarczyk L. – Results of strabismus surgery in adolescents and adults. Cosmetic or functional recovery?, Klinika Oczna 98: 185-9-1996.

Callear AB; Eagling EH – A novel conjunctival incision for horisontal strabismus surgery, Eye 9:282-4-1995.

Castane M., Plasman C. – Occular dysfunction associated with mental handicap, Ophtalmic and Physiological Optics 15:489-92-1995

Cernea P., Constantin F. – Explorări funcționale oftalmologice, Ed. Junimea Iași-1975.

George, JL., Kissel, C., Brin, A.- L’amblyopie des microphthalmies congenitales. J. Francais Ortoptique 1990; 22:79-83.

Spielmann, A. – Ecran translucide es DVD. J Francais Orthoptique 18:217-23 1986

Bourron – Mdignier, M.; Carrili, J., Vettard, S. – Divergence verticale dissocie (DVD) – Strabisme precoce – Nystagmus Bul. Soc. Ophtalmol francaise, 8:843-7 1990.

Vlăduțiu C. – Strabismul-ghid practic, Ed. Napoca Star, 2000, pag 2-9; 14-22.

Strabismus : etiology, diagnosis and treatment, Journal of Ophtamic Nursing and Technology, 13, 121-3-1994

Albu E. – Srabismul și ambliopia, Consfătuirea de oftalmologie, Tg. Jiu 1977

Cernea P. – Oftalmologie. Ed. Medicală 1997, pag 927-979, 1996

Chew E., Remaley – Risk factors for esotropia and exotropia, Archives of Ophthalmology 112:1349-55-1994

Stănilă A. – Ghid practic A.B.C Oftalmologie. Editura imago. Sibiu 2002

Grag A., Alio J.L. – Surgical Techniques in Ophthalmology: Strabismus Surgery pag 203- 246, 2000

Pratt-Johnson J.A., Tillson G. – Management of Strabismus and Amblyopia: A Practical Guide pag 116-119, 213-217 2001

Wright K.W., Spiegel P.H., Thomson L.M. – Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia, pag. 388-432, 2006

Ansons A.M., Davis H. – Diagnosis and Management of Ocular Motility Disorders, ediția 4,pag 3-9, 119-233, 2014

Rosenbaum, Santiago – Clinical Strabismus Management: Principles and Surgical Techniques, pag. 1999

http://www.creeaza.com (05-08-2014)

www.westeyehospital.ro (12-05-2014)

ro.wikipedia.org/wiki/Strabism (03-08-2014)

www.sfatulmedicului.ro (06-08-2014)

www.amaoptimex.ro/operatia-de-strabism/ (01-08-2014)

www.romedic.ro/strabism-la-copii (03-08-2014)

Chiseliță D. – Oftalmologie generală, Ed. Dosoftei Iași, pag 74-86 1997

Constantin F.., Dobrin A. – Oftalmologia 1, pag. 63-72 1997

Gonzales C., Cinciripini G. – Anterior transpozition of the inferior oblique palsy, Journal of Pedriatic Ophthalmology and Strabimus, 32: 102-13-1995

Drewnowska A. – nonsurgical treatment of convergent strabismus with localisation method, Klinika Oczna, 384-8-1994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6389657 (10-08-2014)

Paris V. – Arguments against Surgical corection of pure acomodative strabismus, Bulletin de la Societe Belge d’ophtalmologie, 253:31-9-1994

Globe R.R., Franks W.A., Avery D. – Succesful Treatment of anisometric amblyopia and strabismus, Br. J. Opgthamol 1993, 77:321-2

Vlăduțiu C. – Strabismul- Ghid Practic, Ed. Napoca Star, 1999, pag. 2,7-9, 15-23

Birgit Lorenz, Michael C. Brodsky – Pediatric Ophthalmology, Neuro-Ophthalmology, Genetics: Strabismus – New Concepts in Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment 2010

www.atlasophthalmology.com (10-07-2014)

Marieta Dumitrache – Oftalmologie Clinică, Ed. Universitară Carol Davila, 2008

Chiselita D., Rusu V. – Oftalmologie Generală, Ed. Stef. Iași 2008

O’Keefe M., Abdulla N. – Binocular function and amblyopia after early surgery in infantile esotropia, Acta Ophthalmologica Scandinavica, 74:461-5-1996

http://emedicine.medscape.com (14-08-2014)

Keenan J.M. – The outcome of strabismus surgery in esotropia, Eye, 8:632-7-1994

www.nei.nih.gov (17-08-2014)

www.ncb.nlm.nih.gov (17-08-2014)

www.iovs.org (18-08-2014)

Bibliografie

Stănilă A. – A…B…C… în Oftalmologie, Ed. Tribuna, 1997

Costache M. – Anatomia topografică a capului vol. XII fasciculul II, Ed. Alma Mater, Sibiu 2005 pag. 50-84

Costache M. – Anatomia topografică a capului vol. XII fasciculul I, Ed. Alma Mater, Sibiu 2005 pag. 42-47

Cernea P. – Tratat de oftalmologie, Ed. Mediclă 2002, pag. 45-82

Cernea P.; Constantin F.; Ancoiu M. – Strabismul, Ed. Medicală 1981; pag.15-19; 22; 31

Buiuc, S –Principii teroretice și practice ale oftalmologiei, Ed. Tehnopres, Ia;i, 2000, pag. 299, 305, 308

Revista Oftalmologia 2/1998, vol XXXIX, pag. 175

Rațiu, E. – Cum tratăm tulburările motilității oculare, Ed. Medicală, București 1970; pag. 12-13; 17-18; 25-26.

Vlăduțiu, C. – Strabismul – Ghid practic, Ed. Napoca Str, 1999, pag. 2, 7-9, 15-22.

Fodor, F.; Pop D. Popa, – Oftalmologie Infantilă, Ed. Medicală 1983, pag. 207-208.

Jearnot, N.; Jearnot, F. – Manuel de Strabologie practique, Paris: Masson 1994

Albu E. – Strabismul până la vîrsta de un an, Consfătuirea de Oftalmologie, Tg. Jiu 1977.

Broniarczyk L. – Results of strabismus surgery in adolescents and adults. Cosmetic or functional recovery?, Klinika Oczna 98: 185-9-1996.

Callear AB; Eagling EH – A novel conjunctival incision for horisontal strabismus surgery, Eye 9:282-4-1995.

Castane M., Plasman C. – Occular dysfunction associated with mental handicap, Ophtalmic and Physiological Optics 15:489-92-1995

Cernea P., Constantin F. – Explorări funcționale oftalmologice, Ed. Junimea Iași-1975.

George, JL., Kissel, C., Brin, A.- L’amblyopie des microphthalmies congenitales. J. Francais Ortoptique 1990; 22:79-83.

Spielmann, A. – Ecran translucide es DVD. J Francais Orthoptique 18:217-23 1986

Bourron – Mdignier, M.; Carrili, J., Vettard, S. – Divergence verticale dissocie (DVD) – Strabisme precoce – Nystagmus Bul. Soc. Ophtalmol francaise, 8:843-7 1990.

Vlăduțiu C. – Strabismul-ghid practic, Ed. Napoca Star, 2000, pag 2-9; 14-22.

Strabismus : etiology, diagnosis and treatment, Journal of Ophtamic Nursing and Technology, 13, 121-3-1994

Albu E. – Srabismul și ambliopia, Consfătuirea de oftalmologie, Tg. Jiu 1977

Cernea P. – Oftalmologie. Ed. Medicală 1997, pag 927-979, 1996

Chew E., Remaley – Risk factors for esotropia and exotropia, Archives of Ophthalmology 112:1349-55-1994

Stănilă A. – Ghid practic A.B.C Oftalmologie. Editura imago. Sibiu 2002

Grag A., Alio J.L. – Surgical Techniques in Ophthalmology: Strabismus Surgery pag 203- 246, 2000

Pratt-Johnson J.A., Tillson G. – Management of Strabismus and Amblyopia: A Practical Guide pag 116-119, 213-217 2001

Wright K.W., Spiegel P.H., Thomson L.M. – Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia, pag. 388-432, 2006

Ansons A.M., Davis H. – Diagnosis and Management of Ocular Motility Disorders, ediția 4,pag 3-9, 119-233, 2014

Rosenbaum, Santiago – Clinical Strabismus Management: Principles and Surgical Techniques, pag. 1999

http://www.creeaza.com (05-08-2014)

www.westeyehospital.ro (12-05-2014)

ro.wikipedia.org/wiki/Strabism (03-08-2014)

www.sfatulmedicului.ro (06-08-2014)

www.amaoptimex.ro/operatia-de-strabism/ (01-08-2014)

www.romedic.ro/strabism-la-copii (03-08-2014)

Chiseliță D. – Oftalmologie generală, Ed. Dosoftei Iași, pag 74-86 1997

Constantin F.., Dobrin A. – Oftalmologia 1, pag. 63-72 1997

Gonzales C., Cinciripini G. – Anterior transpozition of the inferior oblique palsy, Journal of Pedriatic Ophthalmology and Strabimus, 32: 102-13-1995

Drewnowska A. – nonsurgical treatment of convergent strabismus with localisation method, Klinika Oczna, 384-8-1994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6389657 (10-08-2014)

Paris V. – Arguments against Surgical corection of pure acomodative strabismus, Bulletin de la Societe Belge d’ophtalmologie, 253:31-9-1994

Globe R.R., Franks W.A., Avery D. – Succesful Treatment of anisometric amblyopia and strabismus, Br. J. Opgthamol 1993, 77:321-2

Vlăduțiu C. – Strabismul- Ghid Practic, Ed. Napoca Star, 1999, pag. 2,7-9, 15-23

Birgit Lorenz, Michael C. Brodsky – Pediatric Ophthalmology, Neuro-Ophthalmology, Genetics: Strabismus – New Concepts in Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment 2010

www.atlasophthalmology.com (10-07-2014)

Marieta Dumitrache – Oftalmologie Clinică, Ed. Universitară Carol Davila, 2008

Chiselita D., Rusu V. – Oftalmologie Generală, Ed. Stef. Iași 2008

O’Keefe M., Abdulla N. – Binocular function and amblyopia after early surgery in infantile esotropia, Acta Ophthalmologica Scandinavica, 74:461-5-1996

http://emedicine.medscape.com (14-08-2014)

Keenan J.M. – The outcome of strabismus surgery in esotropia, Eye, 8:632-7-1994

www.nei.nih.gov (17-08-2014)

www.ncb.nlm.nih.gov (17-08-2014)

www.iovs.org (18-08-2014)