molar-incisiv (MIH): studiu familial” Coordonator științific: Șef lucrări Dr. Albu Cristina-Crenguța Absolvent: Topală Serena Theodora București 2020… [309522]
Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
LUCRARE DE LICENȚĂ
„[anonimizat] (MIH): studiu familial”
Coordonator științific:
Șef lucrări Dr. [anonimizat]: [anonimizat]
2020
CUPRINS
Introducere________________________________________________________________3
PARTEA GENERALĂ_____________________________________________________ 4
Capitolul I
Noțiuni de dezvoltare a dinților _________________________________________ 4
Cronologia erupției molarului unu permanent și a incisivilor __________________10
[anonimizat]-incisiv (MIH) ___________________11
Definiție și terminologie ______________________________________________ 11
Etiopatogenie _______________________________________________________12
Epidemiologie_______________________________________________________14
Tablou clinic________________________________________________________15
Diagnostic pozitiv ___________________________________________________ 16
Diagnostic diferențial _________________________________________________17
Tratament __________________________________________________________17
Complicații_________________________________________________________ 19
PARTEA SPECIALĂ______________________________________________________20
[anonimizat]___________________________________20
Material și metode de lucru_____________________________________________21
Prezentarea cazurilor clinice reprezentative
CAZUL FAMILIAL NR. I_____________________________________________ 26
CAZUL FAMILIAL NR. II____________________________________________ 38
CAZUL FAMILIAL NR. III____________________________________________ 46
CAZUL FAMILIAL NR. IV____________________________________________ 53
CAZUL FAMILIAL NR. V_____________________________________________60
CAZUL FAMILIAL NR. VI____________________________________________ 67
Rezultate și discuții___________________________________________________ 74
Concluzii finale____________________________________________________________ 79
Relevanța clinică și importanța studiului ________________________________________ 79
Bibliografie_______________________________________________________________ 80
Anexe: [anonimizat]___________________________________________ 83
INTRODUCERE
MIH este acronim pentru termenul "molar incisor hypomineralisation" introdus în anul 2001 de către Weerheijm [39].
Studiile din ultimele două decenii efectuate pe molarii permanenți afectați de sindrom MIH arată susceptibilitatea mare a [anonimizat].
[anonimizat]: [anonimizat].
[anonimizat] s-a schimbat drastic: dacă în anii '60 prin simpla afectare carioasă a acestuia, [anonimizat] [1].
Încadrarea leziunilor de tip MIH se face în categoria anomaliilor de structură ale smalțului.
[anonimizat] trebuie prevenit prin instituirea timpurie a metodelor și tehnicilor de prevenție secundară.
Scopul studiului – identificarea intrafamilială a prevalenței leziunilor, optimizarea serviciilor medicale de sănătate orală, de informare, educare și aplicare a măsurilor de prevenție, prin identificarea modelelor de anomalii dentare familiale și pentru personalizarea tratamentului oro-dentar.
Obiectivul științific general al cercetării – transferarea cercetării în scopul dezvoltării unui plan de tratament dedicat pacientului, în principal prin prevenție și secundar prin diagnosticarea și tratamentul clinic aferent.
Obiectivele științifice specifice ale cercetării:
Identificarea intrafamilială a leziunilor de tip MIH
Stabilirea modului de transmitere genetică a leziunilor de tip MIH
Anticiparea complicațiilor leziunilor de tip MIH
PARTEA GENERALĂ
Capitolul I
1. NOȚIUNI DE DEZVOLTARE A DINȚILOR
Ontogeneza aparatului dento-maxilar are loc în 3 etape evolutive, din timpul vieții intrauterine și se continuă postnatal, pe anumite perioade specifice pentru fiecare grup dentar [6,7]:
Etapa de organogeneză: săptămâna 0-12 în viața intrauterină, cu 2 etape [36]:
Stadiul de ou: 0-2 săptămâni.
Embiogeneza propriu-zisă: 2-12 săptămâni.
Etapa de morfogeneză: luna 4 viața intrauterină – 16 ani, postnatal:
Intrauterină: 4 luni intrauterin – naștere.
Postnatală: naștere – 16 ani.
Etapa de modelare: 16 ani – sfârșitul vieții.
Dinții se dezvoltă din ectodermul și mezodermul primului arc branhial. Smalțul din ectoderm, iar dentina, pulpa și cementul, din mezoderm [10].
Odontogeneza are loc în mai multe etape:
Creșterea și diferențierea celulară:
Inițierea;
Proliferarea epitelială;
Histodiferențierea și citodiferențierea;
Morfodiferențierea;
Apoziția;
Calcificarea și mineralizarea țesuturilor.
Erupția dentară și creșterea radiculară.
Atriția.
Formarea dinților este rezultatul proceselor fiziologice de creștere – inițiere, proliferare celulară, histo și citodiferențiere, morfodiferențiere și apoziție – care se suprapun în timp, cu excepția procesului de inițiere, cu particularitatea faptului că în fiecare stadiu, deși se suprapun, predomină doar un anumit tip de proces fiziologic.
În timpul dezvoltării, viitorul dinte își modifică forma parcurgând următoarele stadii morfologice:
Lamă dentară
Mugure dentar
Cupă
Clopot
Formarea matricei dentinei și a smalțului
În stadiul de lamă dentară dezvoltarea dentară e marcată de îngroșarea epiteliului oral ce va forma două benzi epiteliale, câte una pentru fiecare maxilar. Aceste benzi se dispun sub formă de potcoavă, iar ca poziție, corespund viitoarelor arcade dentare. Aceste îngroșări se desfac într-o lama vestibulară dispusă extern, din care se va forma gingia și vestibulul bucal, și o lamă dentară din care se vor forma mugurii dentari. Până la acest moment evolutiv lama se prezintă sub o formă stratificată [31]:
Supraiacent: celule turtite.
Intermediar: celule cilindrice.
Subiacent: un strat bazal reprezentat de celule înalte.
Organul dental se formează în câteva etape evolutive, începând din săptămâna a VI-a a vieții intrauterine cu apariția lamei epiteliale primare, ce acoperă stomodeumul (gura primitivă).
În săptămâna a 8-a pe suprafața lamei dentare primare apar 10 formațiuni pentru fiecare lamă (superioară și inferioară) care reprezintă mugurii dinților temporari [26]. Lingual de lama dentară primară, apare lama dentară secundară, care va da naștere dinților permanenți.
Mugurii dinților succesionali se formează lingual de mugurii dinților temporari începând cu luna a 5-a de viața intrauterină, pentru incisivii centrali, și se încheie în luna a 10-a postnatal cu premolarii.
Înapoia mugurilor molarilor II temporari, din săptămâna a 16-a vor începe să se dezvolte și mugurii molarilor permanenți, dinții accesorali, primii molari, în luna a 4-a intrauterin, molarii secunzi, în primul an postnatal, iar molarii de minte, în jurul vârstei de 4-5 ani.
Un alt rol al lamei dentare este reprezentat de legarea mugurilor dinților în formare de epiteliul cavității bucale pentru o perioadă limitată de timp [23].
Lama dentară își începe activitatea din săptămâna a 6-a a vieții intrauterine. Până la 4-5 ani prin funcționalitate secvențială, în diferite porțiuni ale sale, în trei faze distincte:
Inițierea formării dinților temporari
Inițierea formării dinților permanenți de înlocuire – dinții succesionali
Inițierea formării molarilor permanenți – dinților accesorali
Funcționalitatea secvențială este reprezentată de faptul că aceasta nu este activă în totalitate, ci doar anumite porțiuni, la anumite momente, doar atunci când dau naștere organelor dentare [32]. Dezintegrarea acesteia are loc la sfârșitul perioadei de clopot corespunzătoare fiecărui mugure dentar. Prin fragmentare, se pierde legătura mugurilor cu epiteliul bucal, aceștia continuându-și dezvoltarea în criptele osoase corespunzătoare [29].
Stadiul de mugure este stadiul inițial, caracterizat printr-un proces de proliferare egală, prin invaginarea celulelor cilindrice de la periferie și a celulelor aplatizate, în profunzimea mezodermului. Partea distală a mugurelui se aplatizează și avansează din ce în ce mai profund, ajungând să fie înconjurat în totalitate de țesut mezenchimal, constituind stadiul de cupă.
Spre sfârșitul acestei perioade se distinge stadiul de cupă. Prin procesul de histodiferențiere evoluează două ansambluri celulare: la exterior – un ansamblu de celule epiteliale formează organul smalțului, în interiorul cupei, celulele ectomezenchimale vor forma organul dentinei sau papila dentară, iar în jurul cupei se formează sacul folicular din care se va forma țesutul de susținere al dintelui – ligamentele periodontale, cementul radicular și osul alveolar. Aceste elemente constitutive caracteristice stadiului de cupă alcătuiesc împreună germenele dentar.
Organul smalțului are un centru și o periferie, la baza clopotului, alcătuită din epiteliul adamantin extern, care se răsfrânge și se continua cu epiteliul adamantin intern. Acesta conține toate elementele necesare dezvoltării unui dinte, asigurând următoarele funcții:
Funcție morfogenetică;
Funcție de inducție;
Formarea smalțului;
Formarea joncțiunii dento-gingivale;
Mișcări eruptive de emergență în cavitatea bucală, fără sângerare;
Treptat, înglobând parțial ectomezenchimul papilei dentare, celulele din porțiunea profundă a organului smalțului vor prolifera, ajungând ca organul smalțului să aibă o formă de clopot, marcat de procese evolutive precum: histodiferențierea, distrugerea lamei dentare (la sfârșitul acestei etape) și morfodiferențierea.
Histodiferențierea – în stadiul de clopot coexistă celule dispuse în patru straturi distincte:
Epiteliul adamantin extern:
Celule cubice cu citoplasmă puțină;
La periferie, cu rol de protecție;
Epiteliul adamantin intern:
Un singur strat de celule prismatice;
Celulele acestui strat se vor diferenția în ameloblaste (adamantoblaste), ce vor depune matricea smalțului;
Stratul intermediar:
Celule epiteliale turtite;
Reticulul stelat/ pulpa smalțului:
Celulele din centrul organului dentar, celule poligonale;
Celulele din straturile b. și c. realizează o unitate funcțională responsabilă de secreția matricei smalțului.
Epiteliul adamantin intern și extern se întâlnesc la capetele clopotului în „bucla cervicală”.
În concavitatea organului dentar se află papila dentară.
Fibrele sacului dentar se dispun circular în jurul organului dentar și sacului dentar.
Fragmentarea lamei dentare – are loc treptat, duce la pierderea legăturii mugurelui cu epiteliul mucoasei orale, acesta continuându-și dezvoltarea în grosimea osului.
Morfodiferențierea începe în stadiul de clopot avansat, presupune o dispunere spațială a celulelor epiteliului dentar pentru a contura viitoare joncțiune smalț-cement în așa fel încât se va prefigura forma și dimensiunea coroanei viitorului dinte.
Morfodiferențierea începe cu anumite predilecții în unele zone dictate genetic, ce reprezintă centrii specifici fiecărui tip de dinte, diviziunea celulară se oprește și începe diferențierea ce va duce la depunere de smalț.
Celulele ectomezenchimale de la periferia papilei se transformă în preodontoblaste apoi în odontoblaste. După schițarea joncțiunii smalț-cement are loc și diferențierea ameloblastelor din zona cervicală.
Așadar, cu formarea matricei dentinare viitorul dinte ajunge în stadiul coronar al dezvoltării sale.
Stadiul coronar este marcat de apoziția matricilor organice și de mineralizarea acestora, de care sunt răspunzătoare ameloblastele și odontoblastele (celule postmitotice implicate activ în sinteza proteică).
Formarea matricii organice a smalțului și dentinei dispune de câteva caracteristici [2]:
Proces gradat și progresiv ce începe în anumite zone:
Vârful cuspidului;
Marginea incizala;
În final spre colet;
Sensul de apoziție al matricilor:
Centripet – de la joncțiunea smalț-dentină către papilă – pentru dentină;
Centrifug – de la joncțiunea smalț-dentină către epiteliul dentar extern – pentru smalț;
Cunoscând aceste lucruri se deduce că [18]:
Ameloblastele se vor dispune la exteriorul smalțului depus (acestea împreună cu celelalte structuri epiteliale vor dispărea complet după ce și-au îndeplinit rolurile în dezvoltare) [4].
Singura modalitate de reparare post-eruptivă a smalțului este prin remineralizare spontană sau provocată.
Odontoblastele se vor dispune la periferia camerei pulpare – ele vor continua să aibă un rol neodentinogenetic cât timp dintele este vital.
Amelogeneza reprezintă procesul prin care se depune și formează smalțul [33]. Acesta este diferit de celelalte țesuturi dure dentare, având origine ectodermică, cu o matrice organică unică și un tipar diferit de mineralizare. Amelogeneza are loc în două etape:
Secreția matricei
Apoziția matricei organice urmată rapid de mineralizarea unei părți a acesteia. În matricea organică se depun cristale de hidroxiapatită, fluoroapatită, carbonapatită care se vor grupa formând prismele de smalț și substanța interprismatică [45].
Mineralizarea și maturarea
Mineralizarea parțială începe după secreția matricei organice, smalțul imatur din această etapă având o consistență moale și fiind mineralizat doar 30%.
Maturarea are loc prin pierderea atât de apă și protein, cât și prin continuarea creșterii cristalitelor, procentul de proteine scăzând de la 20-50% la mai puțin de 1%. Într-un smalț matur normal procentul se situează între 0.01% și 1% și nu are aceeași valoare pe toată suprafața [18].
Smalțul matur al dinților erupți conține 97% minerale și 3% apă și matrice organică.
Maturarea se face respectând același tipar al secreției organice: de la joncțiunea smalț-dentină spre exterior și începând din anumite zone: marginea incizală/ vârful cuspizilor spre colet, viteza de maturare fiind de două ori mai rapidă decât cea a secreției.
Amelogeneza este legată de activitatea ameloblastelor, acestea își modifică forma și funcția pentru a fi apte de a secreta, organiza și apoi resorbi matricea organică. Ele parcurg următoarele stadii: morfogenetic, de histodiferențiere, secretor, de maturare, de protecție.
Dentinogeneza începe în stadiul de clopot avansat, este realizat de către odontoblaste. Aceasta are de asemenea două faze:
Secreția matricei organice de predentină
Mineralizarea matricei organice
Matricea organică reprezintă aproximativ 22% din structura dentinei, e alcătuită din proteine (colagenice: colagen de tip I și necolagenice: fosfoproteine, glicoproteine) și proteoglicani. Colagenul dentinar realizează o rețea în ochii căreia se depun cristalele de hidroxiapatită.
Secreția matricei organice se face de către odontoblast în faza secretorie [8].
Mineralizarea matricei organice – procesul de transformare a predentine în dentină începe atunci când s-a depus un strat de 4 μm de predentină.
Caracteristici ale formării dentinei:
Dentina coronară se formează prima, apoi urmează formarea dentinei radiculare.
Dentina primară fiziologică nu se mai formează după ce dintele a intrat în activitate, ceea ce se depune se va numi „dentină secundară”, diferită de „dentina de reacție” care se depune în scop de apărare față de agresiuni patologice sau iatrogene [20].
Formarea rădăcinii începe când coroana este formată. Teaca Hertwig joacă un rol foarte important în formarea rădăcinii, aceasta este o structură epitelială cu rol inductor ce prefigurează forma viitoarei rădăcini, dar și induce formarea dentinei radiculare. Tecii Hertwig i se descriu două zone: diafragma epitelială, adică porțiunea terminală a tecii și teaca propriu-zisă adică porțiunea coronară a tecii [20].
2. CRONOLOGIA ERUPȚIEI MOLARULUI UNU PERMANENT ȘI A INCISIVILOR
O parte din mugurii dinților permanenți se formează în viața intrauterina, însă mineralizarea acestora începe după naștere, excepție facand coroana primului molar permanent, a cărui mineralizare începe în jurul nașterii [21].
În viața intrauterină se formează mugurii primilor molari permanenți și mugurii incisivilor după următoarea cronologie:
Luna 4 v.i.u. – mugurele molarului de 6 ani.;
Luna 5 v.i.u. – mugurii incisivilor permanenți;
Perioada de formare a acestora se suprapune peste perioada de debut a mineralizării coroanelor dinților temporari.
Momentul erupției incisivilor:
6-7 ani – incisivii centrali inferiori;
7-8 ani – incisivii centrali superiori și incisivii laterali inferiori;
8-9 ani – incisivii laterali superiori;
Momentul erupției molarilor: la 6-7 ani.
Pentru incisivi:
Debutul mineralizării coroanei: la 3-4 luni;
Încheierea mineralizării coroanei: la 4-5 ani;
Închiderea apexului:la 2-3 ani după erupție;
Pentru primul molar permanent:
Debutul mineralizării coroanei – are loc în jurul nașterii, moment materializat de prezența liniei neonatale (localizată la nivelul vârfului cuspizilor dacă mineralizarea a debutat cu puțin timp înainte de nașterea propriu-zisă)
Încheierea mineralizării coroanei: la 2 ½ -3 ani
Erupția
Închiderea apexului: la 3-4 ani după erupție
Capitolul II
SINDROMUL DE HIPOMINERALIZARE MOLAR-INCISIV
DEFINIȚIE ȘI TERMINOLOGIE
Anomaliile de structura dentară sunt modificări microscopice sau macroscopice ale țesuturilor dure dentare, de etiologie ereditara sau dobândite, consecutive unor erori în perioada de odontogeneză. În funcție de tipul anomaliei, momentul apariției, durata și intensitatea problemei, modificările sunt de natură structurala, afectează un dinte izolat sau întregul set de dinți [16].
Primul caz raportat datează încă din anii ‘70 dar cu toate acestea termenul de MIH a fost introdus de către Weerheijm et al. în 2001 [39], fiind apoi folosit de întreaga comunitate științifică internațională dentară. Numele provine de la inițialele cuvintelor din limba engleză ce exprima acest tip de hipomineralizare: molar incisor hypomineralisation.
Hipomineralizarile MIH reprezinta defecte calitative de mineralizare a smalțului ce afectează cel puțin unul dintre primii molari permanenți cu sau fără interesarea incisivilor permanenți, iar principala caracteristică a dinților afectați de leziunile MIH este aceea că smalțul poros se distruge foarte ușor sub acțiunea forțelor masticatorii, consecința imediată fiind expunerea dentinei, fapt ce va facilita dezvoltarea carioasă [41]. Din acest motiv leziunile de tip MIH sunt asociate cu o frecvență mare a cariile dentare și complicațiile acesteia.
Termenul de "hipomineralizare molar incisiv" se folosește datorită frecvenței mari de implicare și a incisivilor permanenți, mai ales la maxilar [38].
În 2003 în cadrul workshop-ului Academiei Europene de Stomatologie Pediatrică (EAPD) s-a stabilit că în cadrul leziunilor MIH se includ [43]:
Opacități bine delimitate
Obturații atipice cu opacități la periferie
Leziuni de hipomineralizare cu distrucția țesuturilor dure
Absența primilor molari permanenți prin extracție datorită MIH
Pierderea post eruptiva a smaltului
Hipersensibilitatea dentară
ETIOPATOGENIE
Cu toate că numărul ipotezelor este destul de mare, etiologia MIH rămâne incertă, acesta fiind multifactorială, iar pentru a emite anumite teorii este indispensabilă cunoaștere amelogenezei.
Ipoteze:
Cauză genetică – Fiind o afectare a smalțului prin perturbarea amelogenezei (etapă de dezvoltare a smalțului sub control strict genetic) [3].
Amelogeneza este împărțită în trei mari etape, iar dezvoltarea dintelui este strict genetică, fiind influențată și de factorii de mediu.
Odată ce smalțul s-a format, acesta nu mai este supus remodelării (decât în urma unui aport extern de fluor, care poate „înarma” cristalele de hidroxiapatită, formând fluorapatită), așadar orice afectare a ameloblastelor va fi depistată ca un defect al smalțului matur[25].
Factorii sistemici care perturbă ameloblastele în faza secretorie se exprimă clinic prin apariția unui smalț hipoplazic, mult mai subțire și inferior [5].
Perturbările în timpul ultimelor două etape ale amelogenezei conduc la depunerea unui smalț moale, hipomaturat, hipomineralizat [45]. În fazele timpurii ale etapei de maturare, ameloblastele sunt extrem de sensibile față de perturbările factorilor de mediu.
Mutațiile genetice au fost asociate cu diferite tipuri de amelogeneze imperfecte, la fel și susceptibilitatea la carie a fost asociat cu variații genetice [12].
În 2013 s-a realizat primul studiu pentru determinarea asocierii apariției MIH și expresia fenotipică a anumitor variații de nucleotide ale genelor implicate în formarea smalțului.
Analiza probelor ADN de la 234 copii cu MIH și 171 de copii fără MIH din populații diferite (Brazilia și Turcia) și compararea frecvenței genotipurilor și fenotipurilor, a demonstrat că în dezvoltarea MIH sunt implicate 5 gene [9, 15]:
Ameloblastina, Amelogenina, Enamelina, Tuftelina, Tuftelin + proteina 11 [30].
Unele gene conferă protecție împotriva hipomineralizarii iar altele cresc susceptibilitatea anomaliei [11].
Atât ameloblastina cât și enamelina sunt implicate în MIH dar și în amelogeneza imperfectă [40].
Autorii recomandă extinderea studiului și la alte gene.
Tulburări perinatale de cauza maternă:
Diabet zaharat matern
Greața și vărsăturile prelungite
Febră maternă prelungita
Malnutriție
Varicela (Tabelul nr. I).
Tabelul nr. I.- Rezultatele studiului Lygidakis și colab., 2008, asupra etiologiilor perinatale[20].
Tulburari perinatale legate de naștere:
Nașterea prematura, nastere prelungita/dificilă
Hemoragia în timpul nașterii
Nașterea prin cezariană
Nașterea gemenilor (Tabelul nr. II).
Tabelul nr. II. – Rezultatele studiului Lygidakis și colab. asupra etiologiilor perinatale [22].
Tulburări postnatale
Bolile din primul an de viata al nou-nascutului ce determina hipoxie: astm bronșic, pneumonii, bronșita, infecții ORL [14].
Scăderea calciului seric postnatal [34]:
Fiziologic în primele 2 zile de viață – răspuns întârziat al paratiroidelor imature.
Sugarii cu risc:
Mama cu diabet;
Nou-născuții prematuri;
Victime ale asfixiei hipocalcemie neonatale;
Febră prelungită.
Tulburări ale metabolismului fosfo-calcic [27]:
Insuficiență cronică renală netratată
Malnutriția
Malabsorbția
Intoleranța la gluten. Diaree
Rahitism
Tratamente medicale
Antibioticele – Amoxicilina: perturba formarea smaltului
Factori de mediu
Substanțele toxice (după Weerheijm, zona geografică și data nașterii influențează patologia MIH – influența dioxinelor și a bisfenolilor A)
Dibenzo-p-dioxine paraclorurate in laptele matern [17].
Fluorurile – afectează cristalele de smalț în timpul maturării inducând opacități difuze, asociate cu nivelul de fluor din apa de băut sau suplimente [19, 35].
EPIDEMIOLOGIE
Primul studiu, efectuat de Koch și colab., în 1987, pe un lot de copii suedezi, raportează o prevalență a MIH de 3,6-25% [17]. Mai târziu, în 2010, analiza efectuată de Jalevik, arată o varietate mai mare a prevalenței cuprinsă între 2,4 – 40,2%. Alte studii efectuate în perioada 1987 – 2001, sunt greu de interpretat, deoarece scopul lor primar nu a fost cel de a determina prevalența MIH, aceasta fiind înregistrată secundar [44]. Cele mai recente studii arată că prevalența MIH este în creștere.
TABLOU CLINIC
Momentul perfect de diagnosticare este în jurul vârstei de 8 ani [24]. Clinic, se evidențiază:
Opacități bine definite;
Pierderea post eruptivă a smalțului;
Restaurări atipice;
Hipersensibilitatea dentară;
Extracția primilor molari permanenți, (Tabelul nr. III).
Când sunt afectați doar incisivii nu trebuie diagnosticat un sindrom MIH [28].
Tabelul nr. III. – Clasificarea sindromului MIH
DIAGNOSTIC POZITIV
Tabelul nr. IV. – Criterii de diagnostic și aspectul clinic al sindromului MIH
(EAPD 2003, 2009)
După Bhaskar S.A., Hedge S., 2014 [43].
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Anomalii genetice:
Amelogeneza imperfectă;
Dentinogeneza imperfectă;
Anomalii dobândite [36]:
Fluoroza – este asociată cu ingestia de fluoruri în timpul amelogenezei. Clinic fluoroza se prezintă ca o opacitate difuză, liniară, în grupuri sau unite, fără un contur clar. Severitatea variază de la modificări imperceptibile, până la pierderea în totalitate a suprafeței externe a smalțului. Afectează dinții simetric, bilateral, diferit de afectarea din MIH, care este asimetrică. Dinții cu fluoroză sunt cario-rezistenți, iar dinții afectați de MIH sunt cario-susceptibili.
Caria dentară.
Hipoplazii ale smaltului – defecte cantitative care scad grosimea stratului de smalț.
De cauză sistemică:
Toți dinții aflați în proces de dezvoltare vor fi afectați la acel moment: cel puțin 2 dinți omologi, întotdeauna în număr egal și simetric [37].
La incisivi: hipoplazii caracterizate prin depresiuni liniare orizontale întunecate: transpare dentina prin smaltul subțire.
La molari: hipoplazia afectează cuspizii, care în mod normal sunt ascuțiți.
De cauză locală:
Dintele Turner
TRATAMENT
Înainte de tratamentul propriu-zis, leziunile identificate trebuie să îndeplinească următoarele cerințe [42]:
Examinarea molarilor primi permanenți și a incisivilor: 12 dinți.
Dintii se evaluază după umezire în prealabil.
Momentul optim pentru examinarea dinților afectați de MIH este vârsta de 8 ani.
Pentru fiecare dinte se vor înregistra următoarele informații:
Prezența sau absența zonelor opace bine delimitate.
Fisuri apărute în urma dezintegrării smalțului.
Restaurări atipice.
Extracții din cauza MIH (Tabelul nr. V.), [13].
Tabelul nr. V. – Plan de abordare în 6 etape a tratamentului, pentru o gestionare de succes a leziunilor sindromului MIH.
După William și colab., 2006 [42].
Decizia privind tipul de tratament depinde de o serie de factori:
Severitatea afecțiunii;
Vârsta dentară a pacientului;
Contextul social;
Așteptări.
Avantajul vremurilor noastre este dat de faptul ca modalitățile de tratament sunt multiple, începând cu prevenția oricărei manifestări prin simpla sigilare a șanțurilor și fosetelor retentive și instruirea pacientului sau aparținătorului, continuând cu restaurări și ajungând in final, după caz, la până la extracție.
În funcție de severitatea afectării, direcțiile de tratament vor fi:
Leziuni MIH cu afectare ușoară:
Prevenție
Adeziv + sigilant de șanțuri și fosete
Compozit de restautări
Microabraziune, albire + sigilant pentru frontali
Leziuni MIH cu afectare medie și severă:
Prevenție + controlul simptomelor
Adeziv + sigilant pentru zona posterioară
Microabraziune, albire + sigilant pentru frontali
CIS pentru restaurări
Compozit pentru restaurări
Coroane metalice prefabricate
Coroane de acoperire
Dispozitiv corono-radicular acoperit de coroana
Extracție ortodontică
COMPLICAȚII
Grefare rapidă a leziunilor carioase cu evoluție rapidă
Hipersensibilitate dentinară
Intervenții terapeutice multiple
Anxietatea pacientului
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul III
CERCETAREA PERSONALĂ
Scopul studiului se bazează pe studiul leziunilor de tip MIH, distribuția acestora la nivel familial cu scopul îmbunătățirii serviciilor de sănătate orală, informarea pacienților despre prezența acestei afecțiuni, educarea spre prevenție și limitarea gravității manifestărilor clinice, prin implementarea unui protocol terapeutic de prevenție pentru a reduce afectarea la nivel dentar și împiedicarea apariției complicațiilor.
Acest studiu urmărește evidențierea importanței componentei genetice în aparitia acestei afecțiuni, prin studiul modelului său de distribuție în cadrul membrilor aceleiași familii, dispuși pe mai multe generații, ce prezintă semne clinice asemănătoare, caracteristice MIH.
Obiectivele cercetării:
Obiectivul principal:
Identificarea importanței factorului genetic în apariția leziunilor din cadrul sindromului de hipomineralizare molar-incisiv, prin studiul familial, posibilitatea predictibilității apariției acestor leziuni, prevenția și diagnosticul lor precoce, în scopul limitării apariției complicațiilor.
Obiectivele specifice:
Determinarea prevalenței pacienților cu leziuni de tip MIH în funcție de vârsta și sexul acestora, în lotul de studiu.
Caracterizarea variabilității fenotipice a leziunilor de tip MIH cu agregare familială, în lotul studiat.
Studiul genetic familial al leziunilor de tip MIH, în lotul de studiu.
Compararea rezultatelor obținute în prezentul studiu cu datele din literatura de specialitate.
Lotul populațional este unul mixt, alcătuit din persoane aparținând ambelor sexe, cu vârste cuprinse între 10 – 60 ani, ce s-au prezentat voluntar în cadrul unităților stomatologice din București, pentru diagnostic și tratament de specialitate în intervalul: 20.11.2019 – 20.05.2020.
Screening-ul s-a realizat având în vedere că: leziunile de tip MIH au o distribuție variată la nivelul populației generale, iar metodele de investigație sunt neinvazive, fiind reprezentate de studiul fotografiilor intraorale, asociate cu investigații complementare.
MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU
Studiul observațional evaluează aspectul și manifestările orale generate de leziunile de tip MIH, aspecte ce țin de sănătatea grupului populațional studiat, astfel încât observarea pacienților are loc fără a modifica sau influența stilul de viață și comportamentul acestora.
Epidemiologia descriptivă urmărește etalarea manifestărilor clinice specifice regăsite la nivelul grupului populațional, selectat din cadrul clinicii Verte Clinique din București. Toți pacienții și aparținătorii legali au semnat și completat consimțământul informat, aceștia și-au dat acordul cu privire la includerea în studiul familial ce privește cercetarea leziunilor de tip MIH și a modului acestuia de transmitere.
Lotul de studiu
Studiul observațional a fost realizat pe un lot populațional de 187 de pacienți, dintre care 102 de sex feminin și 85 de sex masculin, aceștia fiind pacienți ai clinicii dentare, ce s-au prezentat solicitând servicii medicale stomatologice în perioada 20.11.2019 – 20.05.2020.
Datele privind anamneza, bolile asociate și antecedentele medicale au fost obținute din cadrul fișelor de observație ale pacienților, iar radiografiile pentru examenul complementar au fost realizate la centrul radiologic FM Medident.
Pacienții au fost incluși în studiu pe baza criteriului selectiv, având vârste cuprinse între 10 – 60 de ani, mediul de proveniență fiind atât urban cât și rural.
Criterii de includere:
Pacienți cooperanți cu leziuni de tip MIH, aparținând ambelor sexe, care au acceptat includerea în studiu.
Pacienți cu leziuni de tip MIH, care s-au prezentat în clinică, în perioada selectată, pentru consult/tratament de specialitate.
Pacienții care nu au abandonat studiul pe parcursul derulării lui.
Criterii de excludere:
Pacienți cu leziuni de tip MIH, necooperanți, pacienți care au refuzat includerea în studiu;
Pacienți cu leziuni de tip MIH și boli cronice debilizante grave (neoplasme în stadii avansate, boli sistemice cronice acutizate/decompensate, boli autoimune severe și decompensate, infecții active severe: HIV, COVID-19).
Pacienți cu/fără leziuni de tip MIH care nu s-au încadrat în intervalul de vârstă selectat.
Pacienți care nu prezintă leziuni de tip MIH.
Pacienții care au abandonat studiul pe parcursul derulării lui.
Loturile de pacienti:
Lotul populational, alcătuit din pacienți cu diverse afecțiuni stomatologice, care s-au prezentat pentru diagnostic și tratament, în clinică, în perioada selectată (187 pacienți).
Lotul de studiu, alcătuit din pacienți cu leziuni de tip MIH, care corespund criteriilor de includere în studiu (23 pacienți).
Pacienții au fost incluși în studiu pe baza criteriului selectiv, astfel încât lotul de studiu a totalizat un număr de 23 pacienți.
Manifestările clinice ale leziunilor de tip MIH, în lotul de studiu, au variat în funcție de:
Gradul de afectare: ușor, mediu sau sever;
Necesitatea restaurării leziunilor;
Apariția complicațiilor;
Necesitatea tratamentului de reabilitare orală.
UMF „Carol Davila” București
Facultatea de Medicină Dentară
Disciplina Genetică MD1
CONSIMȚĂMÂNT
Subsemnatul/a…………………………………………având CNP……………………, declar că sunt de acord cu folosirea în scop științific a rezultatelor investigațiilor clinice și radiologice de către studentul/a………………………, din anul VI, seria III, din cadrul Facultății de Medicină Dentară, UMF „Carol Davila” București, în vederea realizării tezei de licență.
Mi s-a explicat, am înțeles și sunt de acord cu folosirea imaginilor fotografice sau radiografice, astfel încât să nu mi se permită identificarea persoanei și să nu se utilizeze date cu caracter strict personal.
Am primit o copie a acestui consimțământ.
Data Semnătura
…………….…… ………………….
Prezentul consimțământ s-a încheiat în două exemplare, astfel:
Originalul se află în posesia studentului, iar copia este furnizată pacientului.
Metode de lucru:
În cadrul examenului și a evaluării clinice successive, am aplicat următoarele metode de lucru:
Examenul clinic – l-am realizat cu pacientul corect poziționat în scaunul unitului dentar, iar ca materiale necesare, am folosit câmpuri de unică utilizare, mănuși de unică folosință, depărtătoare, trusa de consultație. În cadrul examenului clinic, am parcurs două etape:
Examenul clinic extraoral – în cadrul căruia am analizat aspectul tegumentului, simetria facială, proporția etajului feței, aspectul profilului.
Examenul clinic intraoral – în cadrul căruia am efectuat palparea părților moi, apelul dinților, am identificat modificările structurale și am evaluat igiena pacientului.
Examenul radiologic – s-a materializat prin efectuarea de radiografii panoramice în cadrul centrului de radiologie FM Medident din București.
Examenul fotografic – realizat cu acordul pacienților, a fost necesar pentru a obiectiva și diagnostica prezența leziunilor de tip MIH. Fotografiile intraorale, documente atașate fișei pacientului, furnizează o serie amplă de informații fiind realizate din norme diferite: normă frontală, în ocluzie și dezocluzie, normă laterală, în ocluzie și dezocluzie, normă maxilară indirectă și normă mandibulară indirectă. Pentru a le putea realiza, am folosit depărtătoare, contrastoare, oglinzi intraorale și aparat fotografic.
Analiza statistică – am efectuat-o în urma colectării datelor obținute și contorizarii acestora, prin introducerea lor în programul Excel, în care am efectuat grafice și tabele pe care ulterior le-am interpretat specific.
Anamneza medicală și personală familială – ca metodă prin care pacientul oferă date privind antecedentele personale și heredocolaterale ale părinților, a fost:
Pozitivă – când afecțiunea am regasit-o și la alți membrii ai familiei.
Negativă și informală – când pacientul a fost singurul afectat.
Negativă și neinformală – când pacientul s-a prezentat ca un caz sporadic.
Alcătuirea arborelui genealogic – metodă de lucru specifică, am efectuat-o pe baza datelor furnizate de ancheta familială, folosind semnele convenționale internaționale (Fig.1).
Fig. 1 – Semne convenționale internaționale utilizate în elaborarea arborelui genealogic. http://www.esanatos.com/boli/boli-genetice/Metoda-arborelui-genealogic-ce83256.php [46].
2. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE REPREZENTATIVE DIN LOTUL DE STUDIU
CAZUL FAMILIAL nr. I (MAMA ȘI DOUĂ DINTRE FIICE)
PACIENTA A.B. (FIICA CEA MARE)
1.Prezentarea pacientului
Pacienta A.B, de sex feminin, în vârstă de 27 de ani, necăsătorită, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru consultul periodic de 6 luni.
2.Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta este nemulțumită atât de aspectul restaurărilor de pe fețele ocluzale ale molarilor 1 și 2 mandibulari, cât de aspectul estetic al primului molar maxilar situat în cadranul 2. Totodată, pacienta relatează faptul că, dintotdeauna a prezentat aceste demineralizări și un smalț hipoplazic.
3.Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta este primul copil al familiei, care este alcatuită din 9 membrii, dispuși pe trei generatii successive. Probanda este proaspată absolventă de studii superioare. Părinții acesteia sunt angajați, provin din mediul urban și au venituri medii.
4.Istoricul medical individual/familial
Manifestări dentare similare cu cele ale probandei se regăsesc la sora cea mai mică a probandei (A.C), la mama acesteia (A.D) și la bunicul matern, însă cu manifestări clinice diferite. Sora mai mică a probandei prezintă pe molarul de 6 ani inferior din cadranul 3 o coroană metalo-ceramică realizată în laborator.
5.Istoricul medical dentar
Pacienta se prezintă regulat la clinică, la un interval de 6 luni, pentru monitorizare și igienizare, dar și atunci când apare o manifestare acută. Prezintă un status dentar bun și igienă satisfăcătoare, menținută prin periaj.
6.Examinare locală intraorală: prezentarea fotografiilor
La nivelul zonei molare, atât la arcada superioară cât și la cea inferioară se observă restaurări odontale incorect efectuate, ce nu respectă relieful cuspidian și zone hipoplazice care favorizează grefarea rapidă a cariilor la acest nivel (Fig. 2).
Fig. 2 – Fotografii intraorale ale pacientei A.B., din normă frontală în ocluzie (e) și in dezocluzie (b), precum și din normă laterală dreaptă în ocluzie (d). Fotografii intraorale din normă laterală dreaptă în dezocluzie (a) cu evidențierea aspectului molarului de 6 ani. Fotografii intraorale din normă laterală stângă ( c, f) cu evidențierea aspectului hipoplazic al molarului de 6 ani.
De asemenea, se observă că pacienta prezintă zone de incongruență dento-alveolară ce predispun la o carioactivitate mai intensă. Igiena oro-dentară a probandei este satisfăcătoare (Fig. 2, 3).
Fig. 3 – Fotografii intraorale ale pacientei A.B., vedere directă din norma ocluzală pentru arcada superioară (a) și inferioară (b). Acestea evidențiază aspectul hipoplazic al molarilor de 6 ani și restaurările realizate pe acești dinți de-a lungul timpului.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma familială, cu debut în jurul vârstei de 8-9 ani. Pacienta relatează că primele probleme legate de molarii de 6 ani au apărut în copilărie, iar în tot acest timp, dinții au fost ținuți în observație și au fost investigați specific. Manifestări asemănătoare au fost evidențiate și la alți membrii ai familiei.
Studiu familial
Ancheta familială pozitivă a indicat faptul că nu este un caz singular. În familie există și alți membrii ce prezintă aceeași afecțiune cu cea a probandului, respectiv bunicul matern, mama probandei și sora cea mai mică a probandei.
Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandei A.D. indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afectiune cu transmitere ereditară, autozomal dominantă (Fig. 4).
Fig. 4 – Arborele genealogic al probandei III 7
Tratament
Pacientei i se recomandă refacerea restaurărilor de pe molarii de 6 ani sau monitorizarea radiologică în continuare a acestora pentru a nu se complica cu o patologie pulpară. Ca metodă terapeutică se poate recurge la acoperirea cu coroane fizionomice pentru a masca aspectul hipoplazic.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Persoanele afectate aparțin ambelor sexe, iar afecțiunea este prezentă în trei generații succesive.
PACIENTA A.C. (FIICA CEA MICĂ)
1.Prezentarea pacientului
Pacienta A.C, de sex feminin, în vârstă de 22 de ani, necăsătorită, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru consultul periodic de 6 luni.
2.Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta este nemulțumită de aspectul coroanei fizionomice din cadranul trei și totodată, relatează faptul că, dintotdeauna a avut aceste demineralizări și un smalț hipoplazic, care i-au creeat probleme estetice.
3.Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta este al treilea copil al familiei, care este alcatuită din 9 membrii, dispuși pe trei generatii successive.
Probanda este studentă. Părinții acesteia sunt angajați, provin din mediul urban și au venituri medii.
4.Istoricul medical individual/familial
Manifestări dentare similare se regăsesc la sora probandei, la mama acesteia și la bunicul matern, însă cu manifestări clinice diferite.
Sora mai mare prezintă restaurări atât pe fața ocluzală a molarilor 1 și 2 mandibulari, cât și pe primul molar maxilar situate în cadranul 2.
Totodată, pacienta relatează faptul că, dintotdeauna a prezentat aceste demineralizări și un smalț hipoplazic.
5.Istoricul medical dentar
Pacienta se prezintă regulat la clinică, o dată la 6 luni, pentru monitorizare și igienizare profesională, dar și atunci când apare o manifestare acută.
Prezintă un status dentar bun și o igienă satisfăcătoare, menținută prin periaj corect, zilnic.
6.Examinare locală intraorală: prezentarea fotografiilor
Fotografiile intraorale evidențiază aspectul hipoplazic al molarilor de 6 ani și coroana de acoperire de pe dintele 3.6, (Fig. 5, 6).
Fig. 5 – Fotografii intraorale ale pacientei A.C., din normă frontală în ocluzie (a) și în dezocluzie (b). Fotografii intraorale din normă laterală dreaptă, în ocluzie (c) și în dezocluzie (d) cu evidențierea aspectului hipoplazic molarului de 6 ani. Fotografii intraorale din normă laterală stângă, în ocluzie (e) și în dezocluzie (f).
Fig. 6 – Fotografii intraorale ale pacientei A.C., din normă ocluzală: vedere directă din norma ocluzală pentru arcada superioară (a) și inferioară (b).
7. Investigații paraclinice
Radiografia panoramică evidențiază afectarea pulpară a molarilor de 6 ani mandibulari, aceștia fiind tratați endodontic, iar molarul 3.6, acoperit de o coroană fizionomică metalo-ceramică (Fig. 7).
Fig. 7 – Radiografie panoramică (a). Radiografie retroalveolară, cadranul 3 (b)
8. Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma familială. Leziunile de tip MIH situate la nivel mandibular sunt tratate, prezentând multiple obturații. Afectarea molarilor nu este însoțită de afectarea incisivilor.
9. Studiu familial
Ancheta familială pozitivă a indicat că probandul nu este un caz singular, în familie existând și alți membrii ce prezintă aceeași afecțiune, respectiv sora mai mare a probandei, mama acesteia și bunicul matern al probandei.
10. Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandei A.D. indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afectiune cu transmitere ereditară (Fig. 8).
Fig. 8 – Arborele genealogic al probandei III 9
11.Tratament
Clinic, coroana de pe 3.6 are un aspect favorabil, apical nu există reacție inflamatorie și nu există semne subiective care să oblige la refacerea acesteia. Pacienta necesită dispensarizare periodică, materializată prin controale repetate la un interval de 6 luni, însoțite de igienizări periodice.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Persoanele afectate aparțin ambelor sexe, iar afecțiunea este prezentă în trei generații succesive.
PACIENTA A.D. (MAMA)
1.Prezentarea pacientului
Pacienta A.D, de sex feminin, în vârstă de 58 de ani, căsătorită, s-a prezentat la cabinetul stomatologic necesitând tratamente stomatologice multiple.
2.Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta este nemulțumită de nu numai de aspectul estetic al lucrărilor protetice din toate cele 4 cadrane, ci și de durerea ce apare la atingerea punții de mari dimensiuni din cadranul 2.
3.Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta provine dintr-o familie numeroasă, alcatuită din 9 membrii, dispuși pe trei generații successive. Are două surori, mai mari și trei fiice. Părinții probandei sunt pensionari, provin din mediul urban și au venituri mici.
4.Istoricul medical individual/familial
Anamnestic, pacienta afirmă că prezintă pusee de HTA, ținute sub control prin tratament cronic cu beta blocante de canale de calciu.
5.Istoricul medical dentar
Pacienta prezintă un status dentar deficitar cu multiple edentații și leziuni carioase incorect tratate sau netratate. Prezintă placa bacteriană și tartrul dentar, factori favorizanți ai procesului cariogen.
Igiena orală deficitară, se poate îmbunătății prin însușirea unei tehnici corecte de periaj și prin folosirea mijloacelor auxiliare de igienă.
6.Examinare locală intraorală: prezentarea fotografiilor
Pacienta prezintă lucrări protetice fixe dispuse în toate cele 4 cadrane. De menționat că, puntea din cadranul 2 este dureroasă la atingere.
De asemenea, se evidențiaza zone întinse de fațete de abraziune, care sunt localizate la nivelul grupului frontal superior și inferior.
Fig. 9 – Fotografii intraorale ale pacientei A.D.: vedere frontală în dezocluzie (a, d), vedere laterală dreapta în dezocluzie (b), vedere laterală stângă în dezocluzie (e), vedere ocluzală: mandibular (c) și maxilar (f).
Investigații imagistice complementare
Fig. 10 – Radiografie panoramică a pacientei A.D.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Pacienta prezintă leziuni de tip MIH, forma familială, la care se adaugă lucrări protetice, edentații postextracționale, leziuni de atriție, tratamente de canal, obturații.
Studiu familial
Ancheta familială pozitivă a indicat că probandul nu este un caz singular, în familie existând și alți membrii ce prezintă aceeași afecțiune, respectiv, doua dintre fiicele sale (A.B. și A.C.), precum și tatăl probandei.
Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandei A.D. indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afecțiune cu transmitere ereditară, autozomal dominantă (Fig. 11).
Fig. 11 – Arborele genealogic al probandei II 5
Tratament
Pacienta necesită ablația lucrărilor protetice defectuoase, refacerea dimensiunii verticale de ocluzie pierdute prin fațetele de abraziune și intervenții chirurgicale de augumentare osoasă, necesare inserării unor implanturi pentru a realiza unități masticatorii funcționale.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Persoanele afectate aparțin ambelor sexe, iar afecțiunea este prezentă în trei generații succesive.
CAZUL FAMILIAL nr. II (MAMA ȘI FIICA)
PACIENTA B.A. (MAMA)
Prezentarea pacientului
Pacienta B.A. de sex feminin, în vârstă de 48 de ani, se prezintă la medicul stomatolog pentru un consult de rutină, acuzând durere la nivelul hemifeței stângi.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta acuză durere la nivelul dintelui 27, acesta prezentând o obturație coronară voluminoasă, un pivot înșurubat și spații periapicale, mezial și distal de dinte, lărgite.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta provine din mediul urban, este angajată cu venituri medii, lucrând de multi ani în cadrul aceleiași companii.
Istoricul familial/individual
Pacienta este fiica cea mare a unui cuplu caucazian, non-consangvin, este casatorită și are trei copii, o fiică și doi fii, clinic sănătoși.
Manifestări orale similare cu ale probandei prezintă atât mama acesteia, cât și cei trei copii ai săi.
Istoric medical dentar
Pacienta prezintă igienă orală bună, multiple leziuni carioase tratate corect și incorect, precum și restaurări indirecte, adaptate satisfăcător.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale, evidentiază prezența obturațiilor din material compozit, la molarii de 6 ani superiori, iar inferior, se evidențiază prezența restaurărilor fixe fizionomice mixte metalo-ceramice, dispuse în cadranele 3 și 4 (Fig. 12 și 13) .
Fig. 12 – Fotografii intraorale ale pacientei B.A.: vedere directă din normă ocluzală maxilară (a) și din normă ocluzală mandibulară (b).
Fig. 13 – Fotografii intraorale ale pacientei B.A., din normă frontală în ocluzie (a) și în dezocluzie (b), din normă laterală stângă (c) și din normă laterală dreaptă (d). În fotografiile (b) și (d) se poate observa aspectul lucrării fixe din cadranul 4.
Investigații imagistice complementare
Fig. 14 – Radiografie panoramică a pacientei B.A.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Pacienta prezintă leziuni de tip MIH, forma familială, complicate cu extracția primilor molari mandibulari, 3.6 și 4.6., efectuată la varste fragede, după grefarea precoce a leziunilor carioase pe un teren hipomineralizat.
Studiu familial
Ancheta familială a fost pozitivă, în familie existând și alți membrii cu aceeași afecțiune, respectiv mama probandei, fiica și cei doi fii ai probandei.
Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandei B.A. indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afecțiune cu transmitere ereditară, autozomal dominantă. (Fig. 15)
Fig. 15 – Arborele genealogic al probandei II.4
Tratament
Pacienta necesită în primul rând tratamentul parodontitei apicale de la nivelul a dintelui 2.7. Totodată, necesită realizarea de radiografii retroalveolare la nivelul dinților stâlpi ai lucrărilor protetice conjuncte din cadranele 3 și 4, eventual refacerea tratamentelor endodontice ale dinților 3.5 și 4.7, tratamente endodontice la nivelul dintilor 3.7 și 4.5, precum și refacerea punților dentare.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. De remarcat ca, afectiunea este prezentă în trei generații succesive și afectează în mod egal ambele sexe.
Pacientul B.B. (FIICA)
Prezentarea pacientului
Pacienta B.B., de sex feminin, în vârstă de 21 de ani, se prezintă la cabinetul stomatologic pentru igienizare profesională periodică, dar și pentru un consult chirurgical de specialitate având în vedere prezența molarilor 3 incluși și semiincluși.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta se prezintă nu doar pentru consult și igienizare periodică, ci și pentru o senzație neplacută de durere, indusă de excitanți termici și chimici, accentuată în special la dulce și localizată la nivelul dintelui 2.7 .
Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta necasatorită, studentă, provine dintr-o familie cu trei copii, probanda fiind fiica cea mare a familiei și avand doi frați mai mici.
Părinții acesteia provin din mediul urban și au un statut socio-economic bun.
Istoricul familial/individual
Pacienta este clinic sănătoasă, cu stare generală bună.
Istoric medical dentar
Pacienta prezintă igienă orală foarte bună, menținută prin periaj dentar corespunzator, zilnic.
De-a lungul timpului i s-au efectuat tratamente pentru îndepărtarea cariei simple, care în prezent, la nivelul dintelui 27, s-a complicat cu o parodontită apicală.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii intraorale
Fotografiile intraorale evidențiază prezența materialului de restaurare provizoriu consecutiv tratamentului parodontitei apicale ale dintelui 2.6, (Fig. 16).
Fig. 16 – Fotografii intraorale din normă frontală în ocluzie (a) și în dezocluzie (b), precum și din normă laterală, dreapta și stânga, în ocluzie (c) și (d). Fotografii intraorale din norma ocluzală ale pacientei B.B. (e) și (f), care evidențiază prezența materialului de restaurare provizoriu consecutiv tratamentului parodontitei apicale, localizate la nivelul dintelui 2.6.
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică evidențiază prezența granulomului chistic apărut în urma parodontitei apicale a dintelui 2.7, precum și multiple leziuni carioase tratate localizate la nivelul grupului lateral (Fig. 17).
Fig. 17 – Radiografia panoramică a pacientei B.B.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Pacienta prezintă hipomineralizări la nivelul molarilor de 6 ani, primele probleme legate de molarii de 6 ani apărând în jurul vârstei de 10 ani.
În jurul vârstei de 16 ani, dintele 2.7 s-a infiltrat bacterian, motiv pentru care a fost tratat endodontic.
În acest moment, dintele 2.7 prezintă o parodontită apicală cronică fibroasă.
Studiu familial
Ancheta familială pozitivă a indicat faptul că nu este un caz singular. În familie există și alți membrii ce prezintă leziuni de tip MIH, respectiv mama probandei și cei doi frați mai mici.
10. Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandei indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afectiune cu transmitere ereditară (Fig. 18).
Fig. 18 – Arborele genealogic al probandei III.6
11.Tratament
Tratamentul de urgentă este reprezentat de tratarea parodontiei apicale cronice a dintelui 2.7, tratarea cariilor simple, și eventual, sigilarea șanțurilor și fosetelor dinților cuspidati.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Persoanele afectate aparțin ambelor sexe, iar afecțiunea este prezentă în trei generații succesive.
CAZUL FAMILIAL nr. III (MAMĂ ȘI FIU)
PACIENTA C.A. (MAMA)
Prezentarea pacientului
Pacienta C.A. de sex feminin, în vârstă de 32 de ani, s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru consultul periodic de rutină și igienizare profesională, precum și acuze dureroase localizate la nivelul hemimandibulei drepte.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta acuză simptomatologie dureroasă sub forma unei sensibilități cu caracter tranzitoriu în perioadele de stress. De asemenea, menționează că respirația rece declanșează o senzație dureroasă la nivelul dinților inferiori. La acestea se adaugă și o durere de tip jenă, cu caracter trecător localizată la nivelul hemifaței drepte.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta provine din mediul urban, dintr-o familie cu 2 copii, având un frate mai mare cu 3 ani. Este căsătorită și are un băiat în vârstă de 12 ani. Părinții probandei sunt pensionari, cu un venit mediu.
Istoricul familial/individual
Pacienta nu prezintă afecțiuni generale care ar complica prognosticul tratamentului dentar.
Istoric medical dentar
Pacienta prezintă status dentar complet, are o igienă satisfăcătoare, utilizează corect tehnicile de periaj dar și mijloacele suplimentare de igienizare (ața dentară și dușul bucal). În perioada adolescenței i s-au realizat numeroase obturații de compozit pe dinții laterali, precum și câteva devitalizări la nivelul premolarilor.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale evidențiază prezențelor leziunilor carioase la grupele dentare laterale, inferioare și superioare (Fig. 19).
Fig. 19 – Fotografii intraorale ale pacientei C.A. din normă frontală în ocluzie (a) și dezocluzie (b) si din norma laterală, dreaptă și stângă (c, d). Fotografii intraorale vedere ocluzală directă, maxilară și mandibulară – cu evidențierea prezențelor leziunilor carioase la grupele dentare laterale, inferior și superior.
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică evidențiază multiple leziuni carioase tratate corect și incorect, numeroase tratamente endodontice incorecte, leziune periapicală în dreptul dintelui 4.5, resorbție osoasă orizontală la nivelul grupului dentar inferior (Fig. 20).
Fig. 20 – Radiografie panoramică a pacientei C.A.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. În urma examenului clinic s-au identificat numeroase obturații de compozit aplicate pe molarii de 6 ani, aceștia prezentând indicație de acoperire cu coroane total ceramice, cu păstrarea vitalității.
Acuzele dureroase în hemifața dreaptă confirmă diagnosticul de parodontită apicală cronică fibroasă.
Studiu familial
Ancheta familială sugerează că probanda nu este un caz singular de grefare rapidă a cariilor la nivelul molarilor de 6 ani, in familie fiind identificati mai mulți membri, cu leziuni similare, mai precis fratele mai mare al probandei, mama acesteia și fiul probandei.
Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandei indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afectiune cu transmitere ereditară (Fig. 21).
Fig. 21 – Arborele genealogic al probandei II 4
Tratament
Acoperirea cu coroane total ceramice a tuturor dintilor devitali, precum și a molarilor de 6 ani, care, deși vitali, prezintă numeroase obturații care trebuie înlocuite, iar țesutul dentar restant ar fi insuficient pentru a prelua și transmite mai departe într-un mod fiziologic presiunile masticatorii.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Caz familial de sindrom de hipomineralizare, prezent în trei generații succesive ce afectează în mod egal ambele sexe.
PACIENTUL C.B. (FIUL)
Prezentarea pacientului
Pacient de sex masculin, minor, în vârstă de 12 ani, elev în clasa a-V-a.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacientul prezintă persistența pe arcada a dinților temporari 5.5, 5.4, 6.5, 7.4, 7.5, 8.3 și 8.5.
În urma consultului de specialitate realizat de către medicul ortodont s-a hotărât extracția acestor dinți temporari, având în vedere că, succesorii permanenți ai acestora sunt deja formați.
La actuala vizită, pacientul s-a prezentat la cabinetul stomatologic pentru extracția în scop ortodontic a dinților temporary persistenți pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacientul este unicul copil al familiei. Părinții acestuia sunt salariați, cu venituri superioare, ce provin din mediul urban.
Istoricul familial/individual
Pacientul nu prezintă afecțiuni generale ce pot influența negativ tratamentul stomatologic.
Istoric medical dentar
După un episod de carie simplă pe molarii de 6 ani s-a recurs la realizarea de obturații preventive cu rășină a șanturilor și fosetelor afectate, precum și la sigilarea zonelor neafectate, pentru a realiza prevenția acestui tip de leziune.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale ale pacientului evidențiază prezența smalțului hipoplazic și a leziunilor carioase pe relieful dinților cuspidați (Fig. 22).
Fig. 22 – Fotografii intraorale ale pacientului C.B., vedere ocluzală directă
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică evidențiază persistența pe acrcadă a dinților temporari, peste vârsta normală de exfoliere, mugurii interosoși ai molarilor 3 și îngustarea bazei apicale la nivelul maxilarului superior (Fig. 23).
Fig. 23 – Radiografie panoramică a pacientului C.B.
8. Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Carii simple localizate pe molarii de 6 ani, grefate pe un teren hipomineralizat.
9. Studiu familial
Ancheta familială sugerează că probandul nu este un caz singular, in familie fiind identificati mai mulți membri, cu leziuni similare, mai precis mama probandului, fratele mamei probandului și bunica maternă a acestuia (Fig. 24).
10. Investigații genetice
Fig. 24 – Arborele genealogic al pacientului III.6
11. Tratament
Se recomandă practicarea extracțiilor în scop ortodontic și însușirea tehnicilor de igienizare oro-dentară, specifice vârstei.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Caz familial de sindrom de hipomineralizare, prezent în trei generații succesive ce afectează în mod egal ambele sexe.
CAZUL FAMILIAL nr. IV (TATĂ ȘI FIU)
PACIENTUL D.A. (TATĂL)
Prezentarea pacientului
Pacient în vârstă de 52 de ani, de sex masculin, se prezintă la cabinetul stomatologic pentru reabilitarea completă a cavității bucale.
Motivul prezentării la stomatolog
Motivul principal al prezentării este reprezentat de înlocuirea punților dentare vechi.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacientul provine din mediul urban, venitul său fiind unul peste medie.
Acesta, este fiul cel mic al unei familii caucaziene, non-consangvine, este căsătorit și are un fiu.
Părinții probandului sunt persoane în vârstă, pensionare.
Istoricul familial/individual
Pacientul, anamnestic, relatează că prezintă angină pectorală, veche de 18 ani și hipertensiune arterial, ambele compensate medicamentos.
Istoric medical dentar
Pacientul prezintă status dentar incomplet protezat fix prin punți dentare, realizate în urmă cu câțiva ani, pe care dorește să le înlocuiască.
Extracția molarilor de 6 ani relatează că a fost realizată în adolescență ca urmare a complicației cariei dentare.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale evidențiază prezența a numeroase restaurări fixe fizionomice și nefizionomice, starea parodonțiului marginal inferior, precum și prezența unui plan de ocluzie denivelat (Fig. 25).
Fig. 25 – Fotografii intraorale ale pacientului D.A.: vedere ocluzală indirectă maxilară (a) și mandibulară (b). Fotografii intraorale în ocluzie din normă frontală (d), în ocluzie în vedere laterală, dreaptă și stângă (e, f).
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică obiectivează prezența edentațiilor din zona laterală, a lucrărilor fixe, localizate tot în zonele laterale, respectiv cadranele 2, 3 și 4, ce trebuie înlocuite, precum și a numeroaselor leziuni carioase simple și complicate, tratate (Fig. 26).
Fig. 26 – Radiografie panoramică a pacientului D.A.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv caracterizat clinic prin absența molarilor de 6 ani mandibulari, pierduți în urma afectării carioase severe.
Studiu familial
Analiza familială pozitivă a indicat că probandul nu este un caz singular, în familie existând și alți membri, care prezintă leziuni de tip MIH, respectiv mama probandului, fratele acestuia și fiul probandului (pacientul D.B.).
Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandului indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afectiune cu transmitere ereditară (Fig. 27).
Fig. 27 – Arborele genealogic al pacientului II.4
Tratament
Tratamentul recomandat constă în igienizare profesională, ablația lucrărilor protetice vechi, protezarea spațiilor edentate, prin implanturi dentare, refacerea tratamentelor endodontice incomplete și protejarea dinților respectivi prin coroane de acoperire.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Caz familial de sindrom de hipomineralizare, prezent în trei generații successive, ce afectează ambele sexe.
PACIENTUL D.B. (FIUL)
Prezentarea pacientului
Pacient în vârstă de 23 de ani, de sex masculin, se prezintă la medicul stomatolog pentru igienizarea periodică profesională și consultație chirurgicală privind atitudinea terapeutică față de dinții 2.8 și 3.8.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacientul prezintă incongruență dento-alveolară cu inghesuire, numeroase carii grefate pe suprafețele slab mineralizate localizate la nivelul dinților frontali, al căror aspect ar vrea să îl îmbunătățească.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacientul provine dintr-o familie mică, cu venituri importante, trăiește în mediul urban și este în prezent, student.
Istoricul familial/individual
Tatăl prezintă angină pectorală și hipertensiune arterială, iar mama, de asemenea, hipertensiune arterială, afectiuni cronice, care sunt compensate medicamentos.
Pacientul este clinic sănătos, nu prezintă probleme de sănătate care ar putea influența negativ tratamentul stomatologic.
Istoric medical dentar
Pacientului i-au fost extrași ultimii molari din cadranele 1 și 4, datorită incongruenței dento-alveolare, pe care au produs-o.
De menționat, prezența a numeroase carii simple și complicate, tratate și netratate.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale din normă laterală evidențiază leziunile hipoplazice de smalț.
Fotografiile intraorale din normă ocluzală evidențiază prezența modificărilor de culoare, de natură carioasă și prezența restaurărilor din compozit (Fig. 28).
Fig. 28 – Fotografii intraorale ale pacientului D.B. din normă frontală în ocluzie (a) și dezocluzie (b). Fotografii intraorale din normă laterală dreapta și stândă (c) și (d). Fotografii intraorale din normă ocluzală, vedere directă mandibulară (e) și maxilară (f).
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică evidențiază prezența leziunilor carioase simple precum și a incongruenței dento-alveolare cu inghesuire, de la nivel mandibular (Fig. 29).
Fig. 29 – Radiografie panoramică a pacientului D.B.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Incongruență dento-alveolară cu înghesuire, multiple leziuni carioase simple tratate și netratate.
Studiu familial
Analiza familială pozitivă a indicat că probandul nu este un caz singular, în familie existând și alți membrii, care prezintă leziuni de tip MIH, respectiv tatăl probandului, fratele tatălui și bunica paternă a probandului.
Investigații genetice
Analiza arborelui genealogic al probandului indică agregarea familială a leziunilor de tip MIH, ce sugerează o afecțiune cu transmitere ereditară (Fig. 30).
Fig. 30 – Arborele genealogic al probandului III.6
Tratament
Se recomandă tratarea leziunilor carioase prin metode directe, extracția în scop ortodontic a molarilor trei din cadranele 2 și 3, precum și consult de specialitate orthodontic, în vederea aplicării unui aparat fix.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară cu transmitere genetică autozomal dominantă. Caz familial de sindrom de hipomineralizare, prezent în trei generații succesive ce afectează ambele sexe.
CAZUL FAMILIAL nr. V (MAMA ȘI FIICĂ)
PACIENTA E.A. (MAMA)
Prezentarea pacientului
Pacienta, de sex feminin, în vârstă de 43 de ani, căsătorită.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta se prezintă la medicul stomatolog datorită unor nemulțumiri legate de aspectul estetic, solicitând o îmbunătățire a aspectului estetic dentar și al funcției masticatorii.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta provine din mediul urban, are un statut socio-economic peste medie, este căsătorită și are o fiica.
Părinții săi provin din mediul rural, sunt pensionari cu venituri medii.
Istoricul familial/individual
Pacienta este clinic sănătoasă, dar în familia sa, părinții sunt cunoscuti cu HTA cronică, compensată medicamentos.
Istoric medical dentar
Pacienta prezintă status dentar complet.
În trecut a prezentat probleme dentare de natură carioasă, simple și complicate, care au debutat în perioada adolescenței și pusee carioase simple, care s-au complicat la nivelul dintelui 3.6, acesta fiind în prezent devital.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale evidențiază multiple leziuni carioase tratate, ce necesită înlocuire, deoarece prezintă adaptare marginală deficitară și pigmentare (Fig. 31).
Fig. 31 – Fotografii intraorale ale pacientei E.A., din normă frontală în ocluzie (a), normă laterală, dreapta și stânga (b) și (c) , precum și fotografii intraorale din normă ocluzală, vedere directă, maxilară (d) și mandibulară (e).
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică evidențiază multiple leziuni carioase simple și complicate, tratate incorect și netratate, ce necesită reluarea actelor terapeutice (Fig. 32).
Fig. 32 – Radiografie panoramică a pacientei E.A.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Multiple leziuni carioase. Lucrări protetice maxilare și mandibulare, localizate pe dinții laterali.
Studiu familial
Analiza familială pozitivă a indicat că probandul nu este un caz singular, în familie existând și alți membrii, care prezintă leziuni de tip MIH, respectiv tatăl și fiica probandei (Fig. 33).
Investigații genetice
Fig. 33 – Arborele genealogic al probandei II 3
Tratament
În planul de tratament se va avea în vedere îndepărtarea contactelor premature, tratarea proceselor carioase existente, înlocuirea obturațiilor defectuoase, protezarea dinților tratați endodontic, pentru protecția acestora și îmbunătățirea esteticii dentare.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Caz familial de sindrom de hipomineralizare, prezent în trei generații successive, ce afectează ambele sexe.
PACIENTUL E.B. (FIICA)
Prezentarea pacientului
Pacienta E.B., de sex feminin, în vârstă de 20 de ani este necăsătorită.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacienta se prezintă la cabinetul stomatologic datorită unor acuze dureroase, cu localizare la nivelul hemifeței drepte, în zona mandibulară.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacienta provine dintr-o familie cu o situație financiară bună și locuiește în mediul urban.
Istoricul familial/individual
Pacienta este clinic sănătoasă. Tatăl său prezintă istoric de boală parodontală, în urma căreia a pierdut numeroase unități masticatorii.
Istoric medical dentar
Tratamentele dentare ale probandei au început în jurul vârstei de 16 ani și s-au materializat, în special, în manopere de îndepărtare a cariei dentare și a complicațiilor acesteia.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale evidențiază prezența unor restaurări deficitare de la nivelul molarilor de 6 ani, atât superior cât și inferior, ce necesită înlocuire (Fig. 34).
Fig. 34 – Fotografi intraorale ale pacientei E.B., din normă frontală în ocluzie (a) și normă laterală în ocluzie, dreapta și stânga (b) și (c) . Fotografii intraorale, vedere ocluzală directă, maxilară (d) și mandibulară (e)
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică evidențiază leziuni carioase simple și complicate tratate (Fig. 35).
Fig. 35 – Radiografie panoramică a pacientei E.B.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Leziuni carioase simple și complicate tratate. Restaurari deficitare la nivelul molarilor de 6 ani. Incongruența dento-alveolară cu înghesuire.
Studiu familial
Analiza familială pozitivă a indicat că probandul nu este un caz singular, în familie existând și alți membri care prezintă leziuni de tip MIH, respectiv bunicul matern și mama probandei (Fig. 36).
Investigații genetice
Fig. 36 – Arborele genealogic al probandei III.5.
Tratament
Tratamentul de urgență al parodontite apicale cronice localizate la nivelul dintelui 4.6, tratarea cariilor simple netratate și a celor cu tratamente deficitare, consult de specialitate ortodontic pentru incongruența dento-alveolară cu înghesuire.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Caz familial de sindrom de hipomineralizare, prezent în trei generații successive, ce afectează ambele sexe.
CAZUL FAMILIAL nr. VI (TATĂ ȘI FIU)
PACIENTUL F.A. (TATĂL)
1. Prezentarea pacientului
Pacientul F.A., de sex masculin, în vârstă de 58 de ani, se prezintă la cabinetul stomatologic pentru o urgență, reprezentată de o fractură dentară și senzație de prurit localizat la nivel gingival.
Ultima vizită la cabinetul stomatologic a avut loc în urmă cu 2 ani, moment la care i s-a realizat o igienizare profesională.
2. Motivul prezentării la stomatolog
Pacientul se prezintă la cabinet datorită unei fracturi la nivelul dintelui 2.3, precum și pentru realizarea reabilitării orale a întregii cavități orale.
3. Statusul socio-economic al pacientului
Pacientul provine din mediul urban, venitul familial fiind mediu. Acesta este de profesie mecanic auto. Pacientul este unicul fiu al unui cuplu caucazian, non-consangvin, este căsătorit și are doi fii.
4. Istoricul familial/individual
Pacientul prezintă diabet zaharat de tip II, hipertensiune arterială, compensata medicamentos și este alergic la penicilină.
5. Istoricul medical dentar
Pacientului i s-au realizat, de-a lungul timpului, numeroase extracții dentare, datorită complicațiilor cauzate de caria dentară.
Igienă orală a acestuia este satisfăcătoare, menținută prin periaj manual, cu periuta de dinti soft, de două ori pe zi și prin utilizarea apei de gură.
6. Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale ale pacientului evidențiază edentații bimaxilare, fracturi ale dintelui 2.4, multiple leziuni de eroziune la nivelul grupului frontal superior, supraacoperire mai mare de ½ a incisivilor inferiori, la care se adaugă un gradul foarte mare de inocluzie sagitală frontală (Fig. 37).
Fig. 37 – Fotografii intraorale ale pacientului F.A., vedere ocluzală directă maxilară (a) și mandibulară (b), precum și vedere frontală în ocluzie (c).
7. Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică obiectivează prezența edentațiilor laterale în cadranele 1, 2 și 4, precum și prezența unei edentației terminale localizată în cadranul 3. De asemenea, se evidențiază migrări dentare verticale și orizontale, consecutive edentațiilor, localizate la nivelul dinților terminali, precum și denivelarea planului de ocluzie în zona frontală (Fig. 38).
Fig. 38 – Radiografie panoramică a pacientului F.A.
8. Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Pacientul prezintă ultima complicație, cea mai gravă, a sindromului de hipomineralizare, respectiv extracția molarilor de 6 ani. Caria dentară nu a fost localizată doar la nivelul primilor dinți care erup în cavitatea bucală, ci aceasta a afectat majoritatea dinților din zona laterală.
9. Studiu familial
Ancheta pozitivă familială a indicat faptul că nu este un caz singular, în familia acestuia fiind și alti membrii ce prezinta leziuni de tip MIH, respectiv mama probandului și fiul cel mare al acestuia (pacientul F.B.), (Fig. 39).
10. Investigații genetice
Fig. 39 – Arborele genealogic al probandului II.4
11. Tratament
Pacientul necesită un tratament complet de reabilitare orală prin realizarea de coroane solidarizate la nivelul grupului frontal maxilar (1.3-2.2), și a unei proteze parțiale scheletate cu două șei, ancorată prin croșete turnate la nivelul dinților stâlpi. La mandibulă necesită, de asemenea, o proteză parțial scheletată cu două șei, ancorată prin croșete turnate.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Afecțiunea este prezentă în trei generatii succesive și afectează ambele sexe. De remarcat că, probandul prezintă ultima și a cea mai gravă complicație a sindromul de hipomineralizare molar-incisiv, respectiv, extracția dentară.
PACIENTUL F.B. (FIUL CEL MARE)
Prezentarea pacientului
Pacient de sex masculin, în vârstă de 22 de ani, student, necăsătorit.
Motivul prezentării la stomatolog
Pacientul se prezintă pentru durere la rece, localizată la nivelul hemiarcadei inferioare, ce nu cedează la antialgice.
Totodată, solicită refacerea morfo-funcțională a arcadelor întrerupte de edentații.
Statutul socio-economic al pacientului
Pacientul provine din mediul urban, dintr-o familie cu venituri medii, fiind fiul cel mare al unui cuplu caucazian, non-consangvin.
Istoricul familial/individual
Ambii părinți prezintă pierderi dentare de cauză carioasă. Tatăl probandului și bunicul patern prezintă leziuni de tip MIH.
Istoric medical dentar
Pacientul a prezentat precoce procese carioase, pe care le-a neglijat.
Cele localizate la nivelul molarilor de 6 ani, in cadranul 1 si 4, au evoluat, dinții ajungând irecuperabili, motiv pentru care, aceștia au fost extrași la vârsta de 18 ani.
La nivelul dintelui 1.2 pacientul prezintă o coroană mixtă, metalo-ceramică, dintele fiind devital, tot în urma unei complicații carioase.
Examinarea locală intraorală: prezentare fotografii
Fotografiile intraorale evidențiază edentațiile molarului de 6 ani, localizate în cadranele 1 și 4, precum și componenta nefizionomică a coroanei de acoperire mixte a dintelui 1.2 (Fig. 40).
Fig. 40 – Fotografii intraorale ale pacientului F.B. din normă laterală în ocluzie, dreapta și stânga (a) și (b), precum și fotografii intraorale din normă ocluzală, vedere directă, maxilar (c) și mandibular (d).
Investigații imagistice complementare
Radiografia panoramică obiectivează edentațiile molarului de 6 ani, localizate în cadranele 1 și 4, consecutiv extracției molarilor de 6 ani, la care se adaugă multiple leziuni carioase simple și complicate tratate (Fig. 41).
Fig. 41 – Radiografia panoramică a pacientului F.B.
Diagnostic/ fenotip dentar
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv. Pacientul prezintă pulpită seroasă totală la nivelul dintelui 4.5, policarii simple și complicate, tratate incorect și netratate, uzură dentară la nivelul grupului frontal inferior, precum și malocluzie, datorate migrărilor dentare, consecutiv edentațiilor molarilor de 6 ani. De asemenea, pacientul prezintă sindrom de hipomineralizare molar-incisiv major, cu afectarea a trei din patru molari, doi dintre cei trei afectați fiind deja extrași, iar unul prezentând tratament endodontic. Din grupul incisiv, dintele 2.2 este de asemenea devitalizat și este acoperit cu o coroană mixtă. Clinic s-au constatat leziuni carioase incipiente pe grupul frontal inferior.
Studiu familial
Ancheta pozitivă familială a indicat faptul că nu este un caz singular, în familia acestuia fiind și alti membrii ce prezintă leziuni de tip MIH, respectiv tatăl probandului și bunica paternă a acestuia (Fig. 42).
Investigații genetice
Fig. 42 – Arborele genealogic al probandului III.5
Tratament
Obiectivele tratamentului constau în tratarea procesului inflamator acut de la nivelul dintelui 4.5, închiderea breselor edentate prin tratament ortodontic, înlocuirea coroanei mixte cu o coroană total ceramică localizată la nivelul dintelui 2.2, refacerea obturațiilor incorecte, tratarea leziunilor carioase simple și încadrarea într-un program de dispensarizare o data la 6 luni.
Particularitatea cazului
Sindrom de hipomineralizare molar-incisiv, forma ereditară, cu transmitere genetică autozomal dominantă. Afectiunea este prezentă în trei generatii succesive și afectează ambele sexe.
De remarcat că, atât probandul, cât și tatăl probandului, prezintă ultima și a cea mai gravă complicație a sindromul de hipomineralizare molar-incisiv, respectiv, extracția dentară.
3. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Lotul populațional este format dintr-un număr total de 187 de pacienți aparținând ambelor sexe, dintre care, 23 de subiecți au îndeplinit criteriile de includere în lotul de studiu.
Incidența pacienților cu leziuni de tip MIH, raportată la lotul populațional a fost de 12.2%, valoare concordantă cu datele menționate în literatura de specialitate (2.8-40.2%), (Fig. 43).
Fig. 43 – Incidența pacienților cu hipomineralizări molar-incisive
Numărul pacienților care au îndeplinit criteriile de includere în lotul de studiu, a fost de 23, iar distribuția pe sexe a acestora este vizualizata grafic în Fig. 44, în care se observa ca 12 pacienți au aparținut sexului feminin (52.2 %), iar 11 pacienți au aparținut celui masculin (47.8 %).
Fig. 44 – Distribuția pe sexe a pacienților înscriși în lotul de studiu
Pacienții incluși în lotul de studiu, aparținând unui intervalul larg de vârste, au fost divizați pe grupe de vârstă, astfel:
Pacienții ce aparțin grupei de vârstă cuprinsă între 21 și 30 de ani – au fost cei mai numeroși, reprezentând 38.5% din totalul pacienților incluși în lotul de studiu.
Pacienții ce aparțin grupei de vârstă cuprinsă între 51 – 60 de ani – au înregistrat un procent mai mic decât cei din grupa de vârstă precedentă, respectiv 23.1%,
Pacienții ce aparțin grupelor de vârstă cuprinse între 10 – 20 de ani și respectiv, 41 – 50 de ani – au înregistrat un procent egal, de 15.4%.
Pacienții ce aparțin grupei de vârstă cuprinsă între 31 – 40 de ani – au fost cei mai puțin numeroși, reprezentând 7.7% din totalul pacienților incluși în lotul de studiu (Fig. 45).
Fig. 45 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu sindrom MIH
În raport cu frecvența cu care leziunile de tip MIH interesează molarii sau incisivii, am constatat, luând în calcul cei patru molari de 6 ani și cei 4 incisivi centrali (superiori și inferiori) că procentul cel mai mare este reprezentat de afectarea molară evidențiată în 79.6% din cazuri, spre deosebire de incisivi, care sunt afectați doar în 23.1% din cazuri (Fig. 46) .
Fig. 46 – Distribuția leziunilor de tip MIH la nivelul grupelor de dinți: molari, incisivi
Un criteriu important pe care l-am urmărit în cadrul leziunilor de tip sindrom MIH, a fost gradul de afectare dentară: ușoară, moderată sau severă (Fig. 47).
Astfel, pacienții din lotul de studiu au fost afectați de leziunile de tip MIH, astfel:
38.5% din pacienții lotului de studiu au prezentat – forma severă a leziunilor de tip MIH;
23% din pacienții lotului de studiu au prezentat – forma moderată a leziunilor de tip MIH;
38.5% din pacienții lotului de studiu au prezentat – forma ușoară a leziunilor de tip MIH;
Fig. 47 – Distribuția pacienților raportată la severitatea afectării
Manifestările clinice s-au caracterizat printr-o mare variabilitate fenotipică, un pacient prezentând mai multe sau mai puține leziuni, în funcție de particularitățile individuale.
Cele mai frecvente manifestări clinice pe care le-am evidențiat au fost:
extracții consecutiv MIH – la 27% din pacienții lotului de studiu;
prezența de restaurări atipice – la 27% din pacienții lotului de studiu;
durere dentară sau sensibilitate dentară – la 4,34% din pacienții lotului de studiu;
hipomineralizări – la 8.69% din pacienții lotului de studiu, (Fig. 48).
Fig. 48 – Ponderea manifestărilor clinice din cadrul sindromului de hipomineralizare
molar-incisiv
Pe baza datelor oferite de către pacienți în cursul anchetei familiale, am construit fiecărui pacient arborele genealogic, pentru a putea realiza studiul de tip familial și pentru a analiza modul de transmitere a sindromului de hipomineralizare molar-incisiv, în familia studiată.
În urma studiul familial realizat am identificat trei categorii de descendențe familiale (Fig. 49):
descendența familială mamă – fiică: 50%
descendența familială tată – fiu: 33.3%
descendența familială mamă – fiu: 16.7%
Fig. 49 – Determinarea descendenței familiale a sindromului MIH în lotul de studiu.
În urma studiului familial extins, am constatat că toți pacienții incluși în studiu, indiferent de sex, prezintă în fiecare generatie, cel puțin un membru al familiei cu leziuni specifice sindromului MIH, fapt ce mi-a sugerat modelul unei transmiterii genetice autozomal dominante (Fig. 50).
Fig. 50 – Modul de transmitere genetică al sindromului MIH în lotul de studiu.
CONCLUZII FINALE
Prevalența leziunilor de tip MIH în lotul populațional a fost de 12.2%, valoare concordantă cu datele menționate în literatura de specialitate (2.8 – 40.2%).
Sindromul de hipomineralizare molar-incisiv afectează cu predilecție persoanele de sex feminin (47.8 % din cazuri), și grupul de vârste cuprins între 21 – 30 ani (38.5% din cazuri).
Sindromul MIH afectează cu predilecție grupul dentar molar (79.6% din cazuri) și mai puțin grupul incisiv (23.1% din cazuri).
Formele severe și moderate de leziuni sunt majoritare în cadrul sindromului MIH, împreună, totalizând 61.5% din cazuri.
Principalele manifestări clinice asociate sindromului MIH sunt reprezentate de extracția dentară (27% din cazuri) și prezența restaurărilor atipice (27% din cazuri).
Studiul familial al sindromului MIH a indicat că descendența mamă – fiică a fost majoritară, (50% din cazuri), urmată de descendența tată – fiu (33.3% din cazuri) și, în final, de descendența mamă – fiu (16.7% din cazuri).
Toți pacienții incluși în studiu, indiferent de sex, au prezentat în fiecare generatie, cel puțin un membru al familiei cu leziuni specifice sindromului MIH.
Pe arborele genealogic, leziunile specifice sindromului MIH s-au transmis “pe verticală” sau “în cascadă”, afectând ambele sexe, în trei generații succesive, ceea ce sugerează o transmitere genetică familială, autozomal dominantă.
Toate obiectivele studiului au fost realizate.
RELEVANȚĂ CLINICĂ ȘI
IMPORTANȚA STUDIULUI
Predictibilitatea apariției leziunilor de tipul sindromului de hipomineralizare molar-incisiv și diagnosticul timpuriu al acestora are o importanță deosebită în prevenirea afectării carioase a molarilor de 6 ani și a incisivilor, contribuind astfel, la îmbunătățirea calității vieții pacientului, printr-un tratament profilactic precoce și eficient, aplicat în scopul limitării apariției complicatiilor.
BIBLIOGRAFIE
Alaluusua S. A etiology of molar-incisor hypomineralization: a systematic review. European Archives of Paediatric Dentistry 2010; 11(2):53–8
Allan, F. D. Essentials of Human Embryology, 2nd e Oxford University Press, New York, 1969
Amerongen van WE, Kreulen C. M. Cheese molars: A pilot study of the etiology of hypocalcifications in first permanent molars. ASDC J Dent Child 1995;62:266-269
Avery, J.K. Development of the teeth. In: Essentials of Oral Hystology and Embriology. A clinical approach. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992.
Beentjes VEMV, Weerheijm KL, Groen HJ. Factors involved in the aetiology of Molar-Incisor Hypomineralisation (MIH). Eur J Paediatr Dent 2002; 1: 9–13.
Boboc G. Anomaliile Dentomaxilare. Editura Medicală, 1971.
Boboc G. Aparatul dentomaxilar.Formare și dezvoltare, Ed.Medicala, București, 1996
Davis W. L. Oral Histology: Cell Structure and Function. Saunders, 1986
Deutsch D, Leiser Y, Shay B, Fermon E, Taylor A, Rosenfeld E, et al. The human tuftelin gene and the expression of tuftelin in mineralizing and nonmineralizing tissues. Connective Tissue Research 2002;43(2-3):425–34.
Dorobaț V., Stanciu D. Ortodonție și ortopedie dento-facială. Ed Medicală, București, 2009
Gutiérrez S, Torres D, Briceño I, Gómez AM, Baquero E. Clinical and molecular analysis of the enamelin gene ENAM in Colombian families with autosomal dominant amelogenesis imperfecta. Genet Mol Biol. 2012; 35(3):557–566. [PubMed: 23055792]
Jälevik B., Norén J.G. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. International Journal of Paediatric Dentistry, vol. 10, no. 4, pp. 278–289, 2000.
Jälevik B., Möller M. Evaluation of spontaneous space closure and development of permanent dentition after extraction of hypomineralized permanent first molars. International Journal of Paediatric Dentistry, vol. 17, no. 5, pp. 328–335, 2007.
Johnson D, Kreji C, Hack M, Fanaroff A. Distribution of enamel defects and the association with respiratory distress in very low birth weight infants. J Dent Res 1984; 63(1): 59–64.
Jontel M, Linde A. Nutritional aspects on tooth formation. Wld Rev Nutr Diet 1986; 48: 114–136
Lonescu E. Anomaliile dentare. Editura Cartea Universitară, București, 2005
Koch G., Hallonsten A.L., Ludvigsson N., Hansson B.O., Holst A., Ullbro C. Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent teeth of Swedish children. Community Dentistry and Oral Epidemiology, vol. 15, no. 5, pp. 279–285, 1987.
Langman, J. Medical Embryology, 4th e The Williams & Wilkins Company, Baltimore, 1981
Leppäniemi A, Lukinmaa P-L, Alaluusua S. Nonfluoride hypomineralizations in the permanent first molars and their impact on the treatment need. Caries Res 2001; 35: 36–40
Luca R. Pedodonție volumul. 1. București: Editura Cerna, 2003.
Luca, R. Pedodonție, volumul 2, Editura Cerma, București, 2003
Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D. Molar-incisor-hypomineralisation (MIH). A retrospective clinical study in Greek children. II. Possible medical aetiological factors. Eur Arch Paediatr Dent 2008;9:207-217.
McDonald R. E., Avery D. R. Dentistry for the Child and Adolescent, Ninth Edition, C.V. Mosby Company, Saint Louis, 2011
Neves A.B. , Jorge R. C., Marien J.V., Simoes P., Soviero V.M. Molar-incisor hypomineralization: A challenge in the dental practice. Dentistry. 2015;5:307.
Patir A., Seymen F., Yildirim M., Deeley K., Cooper M.E., Marazita M.L., et al. Enamel formation genes are associated with high caries experience in Turkish children. Caries Research 2008;42(5):394–400.
Podoleanu L., Didilescu A., Rusu M. Embriologie: note de curs – ed. a 2-a. Editura Tehnoplast Company S.R.L. București, 2004
Rehman Q., Lane N.E. Effect of glucocorticoids on bone density. Medical and Pediatric Oncology, vol. 41, no. 3, pp. 212–216, 2003.
Raducanu A.M. Pedodonție: Îndrumar practic – ed a III-a revizuită și adăugită. Editura BREN, București, 2015.
Remnick H. Embryology of the Face and Oral Cavity. Fairleigh Dickinson University Press, Rutherford, N.J, 1970
Rodd H.D., Morgan C.R., Day P.F., Boissonade F.M. Pulpal expression of TRPV1 in molar incisor hypomineralization. European Archives of Paediatric Dentistry 2007;8(4):184–8
Rusu M. Anatomia dezvoltării orofaciale. Editura Infomedica, București, 2003
Severin E., Albu C., Albu D.F. Genetica umana: concepte si aplicatii practice (editia a-II-a) – sub redactia Severin E. Ed. Medicala, ISSN 973-39-0534-8, Bucuresti, 2004
Severin E., Albu C., Ioachim I. Genetica umana: concepte si aplicatii practice (editia a-Ia). Ed. Scripta, ISBN: 973-8238-07-2, Bucuresti, 2002
Suga S., Namiki Y., Takahashi M., Disturbed formation of dental hard tissues duecalcium deficiency. Odontology 1990;78:813-839.
Sui W., Boyd C., Wright J.T., Altered pH regulation during enamel development in the cystic fibrosis mouse incisor. Journal of Dental Research, vol. 82, no. 5, pp. 388–392, 2003.
Thesleff I., Vaahtokari A., Partanen A.M. (February 1995). Regulation of organogenesis. Common molecular mechanisms regulating the development of teeth and other organs". The International Journal of Developmental Biology. 39 (1):35–50.
Van Amerongen W.E., Kreulen C.M. Cheese molars: A pilot study of the etiology of hypocalcifications in first permanent molars. J Dent Child 1995;62:266–269
Weerheijm K.L., Duggal M., Meja` re I., Papagiannoulis L., Koch G., Martens L.C., et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralization (MIH) in epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held in Athens 2003. European Journal of Paediatric Dentistry 2003; 4(3):110–3
Weerheijm K.L. Molar incisor hypomineralisation (MIH). European Journal of Paediatric Dentistry 2003
Weerheijm K.L. Molar incisor hypomineralization (MIH): clinical presentation, aetiology and management, Dental Update, vol. 31, no. 1, pp. 9–12, 2004.
Whatling R., Fearne J.M. Molar incisor hypomineralisation: a study of aetiological factors in a group of UK children. Int J Paed Dent 2008;18:155-234
William V., Messer L.B., Burrow M.F. Molar incisor hypomineralization: Review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent. 2006;28:224–32
Williams J.K., Gowans A.J. Hypomineralised first permanent molars and the orthodontist. Eur J Paediatr Dent 2003; 4:129-132
Wogelius P., Haubek D., Poulsen S. Prevalence and distribution of demarcated opacities in permanent 1st molars and incisors in 6 to 8-year-old Danish children. Acta Odontologica Scandinavica, vol. 66, no. 1, pp. 58–64, 2008.
Yamaguti P.M., Arana-Chavez V.E., Acevedo A.C., “Changes in amelogenesis in the rat incisor following short-term hypocalcaemia,” Archives of Oral Biology, vol. 50, no. 2, pp. 185–188, 2005.
https://www.esanatos.com/boli/boli-genetice/Metoda-arborelui-genealogic-ce83256.php
Anexe:
LISTA TABELELOR
Tabelul nr. I. – Rezultatele studiului Lygidakis și colab. (2008), asupra etiologiilor perinatale ale sindromului MIH.
Tabelul nr. II. – Rezultatele studiului Lygidakis și colab., asupra etiologiilor perinatale ale sindromului MIH.
Tabelul nr. III. – Clasificarea sindromului MIH.
Tabelul nr. IV. – Criterii de diagnostic și aspectul clinic al sindromului MIH.
Tabelul nr. V. – Plan de abordare în 6 etape a tratamentului, pentru o gestionare de succes a leziunilor sindromului MIH.
LISTA FIGURILOR
Fig. 1 – Semne convenționale internaționale utilizate în elaborarea arborelui genealogic.
Fig. 2 – Fotografii intraorale ale pacientei A.B., din normă frontală în ocluzie (e) și in dezocluzie (b), precum și din normă laterală dreaptă în ocluzie (d). Fotografii intraorale din normă laterală dreaptă în dezocluzie (a) cu evidențierea aspectului molarului de 6 ani. Fotografii intraorale din normă laterală stângă ( c, f) cu evidențierea aspectului hipoplazic al molarului de 6 ani.
Fig. 3 – Fotografii intraorale ale pacientei A.B., vedere directă din norma ocluzală pentru arcada superioară (a) și inferioară (b). Acestea evidențiază aspectul hipoplazic al molarilor de 6 ani și restaurările realizate pe acești dinți de-a lungul timpului.
Fig. 4 – Arborele genealogic al probandei III 7.
Fig. 5 – Fotografii intraorale ale pacientei A.C., din normă frontală în ocluzie (a) și în dezocluzie (b). Fotografii intraorale din normă laterală dreaptă, în ocluzie (c) și în dezocluzie (d) cu evidențierea aspectului hipoplazic molarului de 6 ani. Fotografii intraorale din normă laterală stângă, în ocluzie (e) și în dezocluzie (f).
Fig. 6 – Fotografii intraorale ale pacientei A.C., din normă ocluzală: vedere directă din norma ocluzală pentru arcada superioară (a) și inferioară (b).
Fig. 7 – Radiografie panoramică (a). Radiografie retroalveolară, cadranul 3 (b)
Fig. 8 – Arborele genealogic al probandei III 9.
Fig. 9 – Fotografii intraorale ale pacientei A.D.: vedere frontală în dezocluzie (a, d), vedere laterală dreapta în dezocluzie (b), vedere laterală stângă în dezocluzie (e), vedere ocluzală: mandibular (c) și maxilar (f).
Fig. 10 – Radiografie panoramică a pacientei A.D.
Fig. 11 – Arborele genealogic al probandei II 5.
Fig. 12 – Fotografii intraorale ale pacientei B.A.: vedere directă din normă ocluzală maxilară (a) și din normă ocluzală mandibulară (b).
Fig. 13 – Fotografii intraorale ale pacientei B.A., din normă frontală în ocluzie (a) și în dezocluzie (b), din normă laterală stângă (c) și din normă laterală dreaptă (d). În fotografiile (b) și (d) se poate observa aspectul lucrării fixe din cadranul 4.
Fig. 14 – Radiografie panoramică a pacientei B.A.
Fig. 15 – Arborele genealogic al probandei II.4.
Fig. 16 – Fotografii intraorale din normă frontală în ocluzie (a) și în dezocluzie (b), precum și din normă laterală, dreapta și stânga, în ocluzie (c) și (d). Fotografii intraorale din norma ocluzală ale pacientei B.B. (e) și (f), care evidențiază prezența materialului de restaurare provizoriu consecutiv tratamentului parodontitei apicale, localizate la nivelul dintelui 2.6.
Fig. 17 – Radiografia panoramică a pacientei B.B.
Fig. 18 – Arborele genealogic al probandei III.6.
Fig. 19 – Fotografii intraorale ale pacientei C.A. din normă frontală în ocluzie (a) și dezocluzie (b) si din norma laterală, dreaptă și stângă (c, d). Fotografii intraorale vedere ocluzală directă, maxilară și mandibulară – cu evidențierea prezențelor leziunilor carioase la grupele dentare laterale, inferior și superior.
Fig. 20 – Radiografie panoramică a pacientei C.A.
Fig. 21 – Arborele genealogic al probandei II 4.
Fig. 22 – Fotografii intraorale ale pacientului C.B., vedere ocluzală directă
Fig. 23 – Radiografie panoramică a pacientului C.B.
Fig. 24 – Arborele genealogic al pacientului III.6.
Fig. 25 – Fotografii intraorale ale pacientului D.A.: vedere ocluzală indirectă maxilară (a) și mandibulară (b). Fotografii intraorale în ocluzie din normă frontală (d), în ocluzie în vedere laterală, dreaptă și stângă (e, f).
Fig. 26 – Radiografie panoramică a pacientului D.A.
Fig. 27 – Arborele genealogic al pacientului II.4.
Fig. 28 – Fotografii intraorale ale pacientului D.B. din normă frontală în ocluzie (a) și dezocluzie (b). Fotografii intraorale din normă laterală dreapta și stândă (c) și (d). Fotografii intraorale din normă ocluzală, vedere directă mandibulară (e) și maxilară (f).
Fig. 29 – Radiografie panoramică a pacientului D.B.
Fig. 30 – Arborele genealogic al probandului III.6.
Fig. 31 – Fotografii intraorale ale pacientei E.A., din normă frontală în ocluzie (a), normă laterală, dreapta și stânga (b) și (c) , precum și fotografii intraorale din normă ocluzală, vedere directă, maxilară (d) și mandibulară (e).
Fig. 32 – Radiografie panoramică a pacientei E.A.
Fig. 33 – Arborele genealogic al probandei II.3.
Fig. 34 – Fotografi intraorale ale pacientei E.B., din normă frontală în ocluzie (a) și normă laterală în ocluzie, dreapta și stânga (b) și (c) . Fotografii intraorale, vedere ocluzală directă, maxilară (d) și mandibulară (e)
Fig. 35 – Radiografie panoramică a pacientei E.B.
Fig. 36 – Arborele genealogic al probandei III.5.
Fig. 37 – Fotografii intraorale ale pacientului F.A., vedere ocluzală directă maxilară (a) și mandibulară (b), precum și vedere frontală în ocluzie (c).
Fig. 38 – Radiografie panoramică a pacientului F.A.
Fig. 39 – Arborele genealogic al probandului II.4.
Fig. 40 – Fotografii intraorale ale pacientului F.B. din normă laterală în ocluzie, dreapta și stânga (a) și (b), precum și fotografii intraorale din normă ocluzală, vedere directă, maxilar (c) și mandibular (d).
Fig. 41 – Radiografia panoramică a pacientului F.B.
Fig. 42 – Arborele genealogic al probandului III.5.
Fig. 43 – Incidența pacienților cu hipomineralizări molar-incisive
Fig. 44 – Distribuția pe sexe a pacienților înscriși în lotul de studiu
Fig. 45 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților cu sindrom MIH
Fig. 46 – Distribuția leziunilor de tip MIH la nivelul grupelor de dinți: molari, incisivi
Fig. 47 – Distribuția pacienților raportată la severitatea afectării
Fig. 48 – Ponderea manifestărilor clinice din cadrul sindromului de hipomineralizare molar-incisiv
Fig. 49 – Determinarea descendenței familiale a sindromului MIH în lotul de studiu.
Fig. 50 – Modul de transmitere genetică al sindromului MIH în lotul de studiu.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: molar-incisiv (MIH): studiu familial” Coordonator științific: Șef lucrări Dr. Albu Cristina-Crenguța Absolvent: Topală Serena Theodora București 2020… [309522] (ID: 309522)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.