Modificari Abordarea Pacientului Cu Leucemie Acută Și Cu Complicatii Hemoragice.docx 1 [309953]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ MEDICALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Prof. Dr. Ana-Maria Vlădăreanu

Îndrumător științific:

As. Univ. Dr.Elena Andruș

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MOAȘE ȘI ASISTENȚĂ GENERALĂ

ABORDAREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE ACUTĂ ȘI CU COMPLICAȚII HEMORAGICE

Coordonator științific:

Prof. Dr. Ana-Maria Vlădăreanu

Îndrumător științific:

As. Univ. Dr.Elena Andruș

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

[anonimizat] o [anonimizat] a [anonimizat] a unei linii celulare.

[anonimizat].

În practica medicală curentă leucemia acută este cea mai gravă afecțiune hematologică reprezentând cam 10 % [anonimizat] 35 ani .

Am ales această temă deoarce m-a impresionat numărul mare de cazuri întâlnite în rândul tinerilor pe parcursul anilor și am vrut să aflu mai multe despre această afecțiune care necesită o atenție și o îngrijire deosebită.

Scopul acestei lucrări este de a scoate în evidență particularitățile de îngrijire ale pacientului cu leucemie acută și rolul pe care îl are asistenta medical în ingrijirea pacientului cu leucemie acută.

Lucrarea de licenta este alcatuita din doua parti principale:Partea generala in care se regaseste substratul theoretic al leucemiei acute si partea speciala care cuprinde un studio retrospective realizat in cadrul spitalului SUUB in care au fost inclusi 100 de pacienti care au prezentat diagnosticul de leucemie acuta.

Lucrarea de față cuprinde o [anonimizat] , structurată pe 5 [anonimizat] a 3 cazuri clinice și rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu leucemie acută.

Capitolul 1 prezintă imaginea de ansamblu a leucemiei acute prin dezvoltarea mai detaliată a [anonimizat], fiziopatologia bolii și factorii de risc implicați în apariția leucemiei acute

Capitolul 2 prezintă clasificarea cat mai exactă a formelor clinice de boală pornind de la datele existente până la ora actuală în literatura de specialitate.

Capitolul 3 prezintă metodele de investigație care permit diagnosticarea exactă a tipului de leucemie acută și diferențierea precisă între leucemie acută limfoblastică și leucemie acută mieloblastică pe baza acestora inițierea tratamentului adecvat în cel mai scurt timp.

Capitolul 4 abordeză complicațiile care apar în urma bolii și a tratamentului .

Capitolul 5 abordează aspectele terapeutice specific fiecarui tip de leucemie acută

Partea specială a acestei lucrări constă în prezentarea a 3 cazuri clinice și elaborarea unui plan de îngrijire din perspectiva asistentei medicale pentru fiecare caz în parte.

În scopul obțineri datelor necesare realizării prezentării studiilor de caz am folosit fișele de observație ale pacieților și biletele de externare centralizate în clinica de hematologie a Spitalului Universitar De Urgență București (SUUB).

CAPITOLUL 1:GENERALITĂȚI

1.1.DEFINIȚIE:

Leucemiile acute sunt afecțiuni neoplazice în care este afectată capacitatea de maturare a celulei stem pluripotente, continuând să prolifereze fără control numai celulele precursoare ale unei linii celulare. Proliferarea acestor celule tinere numite și «blaști» poate implica linia mieloida, apărând leucemiile acute mieloblastice (LAM) sau linia limfoida, generând leucemiile acute limfoblastice (LAL). Acumularea celulelor maligne la nivelul măduvei osoase hematogene are drept consecința suprimarea creșterii și diferențierii celulelor medulare normale și diminuarea producției de celule sanguine. în consecință, survin citopenii variabile în sângele periferic și apar ca manifestări clinice: sindromul anemic, infecțios și hemoragic.[3]

De obicei leucemia implică celulele albe ale sângelui. Globulele noastre albe sunt potențiale luptătoare împotriva infecțiilor din organism – ele deobicei cresc și se divid în mod ordonat când corpul are nevoie de ele, dar în cazul leucemiei, măduva osoasa produce anormal globule albe, care nu funcționează corespunzator.[18]

1.2.EPIDEMIOLOGIE

Leucemia acută limfoblastică este cea mai frecventă afecțiune neoplazică la copii. Vârful incidenței fiind la grupul de vârstă 2-5 ani. Boala poate să apară însă și la adulții, și pare a fi mai frecventă la bărbați comparativ cu femeile. Prognosticul copiilor este bun, peste 85% raspunzând foarte bine la tratament. Curabilitatea la adulți variază între 60-80% sub regimurile terapeutice actuale.[15]

Leucemia acută mieloblastică poate apărea la orice vârstă, dar este mai obișnuită la adulți, incidența crescând odată cu înaintarea în vârstă.Media vârstei la diagnostic este de 64 de ani. LAM reprezintă mai puțin de 15 % din leucemiile la copilul sub 10 ani și 20-25 % din cazuri la copii între 10-15 ani,în timp ce la adult incidența cazurilor reprezintă 80-85%.[15]

1.3.ETIOLOGIE :

Proliferarea necontrolată a celulelor anormale care se produc în leucemia acută, este rezultatul alterării mecanismelor de control și reglare a creșterii și diferențierii celulare, ca și în cazul altor tipuri de cancere.[18]

Oamenii de stiință nu cunosc cu exactitate cauzele apariției leucemiei. Se pare că se dezvoltă din cauza unor anomalii genetice, la care se adaugă și alți factori ai mediului înconjurator.[18]

Factorii care cresc riscul apariției unor anumite tipuri de leucemie pot include:

Tratamentul anterior al unui cancer. Persoanele care au facut un anumit tip de chimioterapie și radiații pentru anumite tipuri de cancere, au un risc destul de crescut în a dezvolta diferite tipuri de leucemie acută.

Tulburările genetice: Anomalii genetice precum sindromul Down, sindromul Turner, sindromul klinefelter, neurofibromatoză, anemia Fanconii etc , par să joace un rol important în dezvoltarea leucemiei acute.

Anomalii cromozomiale: Prezența cromozomului Philadephia

Expunerea la anumite chimicale / Substanțe cum ar fi benzenul – care se gasește în benzină și este folosit în industria chimică – este de asemenea un factor în apariția leucemiei acute limfoblastice. Expunerea la solvenți organici, produși petrolieri, radon, pesticide și ierbicide sunt implicate in aparitia leucemiilor acute.

Expunerea la radiații – Oamenii expuși la doze mari de radiații au mai multe sanse de a face leucemie acută mieloblastică și leucemie acută limfoblastică

Infecțiile virale: HTLV (Human T-cell Lymphotropic Viruses) este un oncovirus ARN care face parte din familia retrovirusurilor și este responsabil de leucemiile cu celule T,

Fumatul țigărilor constant crește riscul de leucemie mieloida acuta.[18]

1.4.Fiziopatologia leucemiei acute

Apariția leucemiei acute este rezultatul afectării hematopoiezei normale; evoluția naturală a acestei neoplazii fară tratament fiind spre deces.

Celula stem hematopoetică este celula de origine a tuturor celulelor sangvine, care are capacitate de reînoire și de diferențiere în precursori multipotenți, din care vor lua nastere elementele celulare sangvine.

S-au înregistrat multe progrese în înțelegerea patogenezei leucemiei acute și acum este clar că acestea apar datorită obținerii unor anomalii genetice distincte în celule stem hemopoietice sau progenitori comuni. Aceste anomalii moleculare apar frecvent ca urmare a translocațiilor cromozomiale sau a pierderii de material cromozomial. În plus, mutațiile activatoare în genele care reglează proliferarea celulară, cum ar fi genele tirozin kinazei, sunt identificate în mod obișnuit. Transformarea malignă a celulelor primitive cu capacitatea de a se dezvolta în celulele liniei mieloide are ca rezultat leucemia mieloidă acută (LAM), în timp ce anomaliile genetice dobândite în progenitorii limfoizi au ca rezultat leucemia limfoblastică acută (LAL). [12]

1.5.Manifestările clinice

1.5.1Manifestările clinice ale leucemiei acute limfoblastice

Semnele și simptomele prezente la pacienții cu leucemie acută limfoblastică sunt expresia creșterii necontrolate a celulelor leucemice în măduva osoasa, în organele limfoide sau la nivelul altor determinări extramedulare.

Majoritatea cazurilor de leucemie acută se caracterizează printr-un debut destul de brutal, cu alterarea stării generale, astenie (oboseală), febră și infecții, sângerări (cutanate, mucoase), însă boala poate fi și asimptomatică descoperită întamplător.

Simptomele pot fi date și de anemie, aceasta determinând apariția stărilor amețeală, oboseală, palpitații, dispnee.

Pacienții mai pot prezența: reducerea apetitului, scădere în greutate , dureri articulare(prezența mai ales la copii), paralizii ale nervilor cranieni,în special nervul facial ca urmare a infiltrării sistemului nervos central, mărirea în dimensiuni a ganglionilor limfatici (limfadenopatie), creșterea în dimensiuni a ficatului și/sau a splinei.

La nivelul tegumentelor se pot observa paloare, erupție purpurică de tip petișeal și echimoze, în cazurile care prezintă trombocitopenie.

Simptome mai rare sunt cefaleea, vărsăturile, oliguria și anuria. Rar pacienții pot prezența infecții severe și hemoragii masive potențial fatale.

1.5.2Manifestările clinice ale leucemiei acute mieloblastice

Pacienții cu leucemie acută mieloblastică pot prezenta simptome datorate insuficienței medulare, simptome datorate înfiltrației de organ cu celule leucemice sau ambele.

Simptome datorate insuficienței medulare sunt reprezentate de anemie, neutropenie și trombocitopenie. Simptomele datorate anemiei sunt variabile, în functie de severitatea anemiei, de la oboseală, energie scăzută, dispnee la efort, amețeli, și pană la angină pectorală, infarct miocardic.

Pacienții cu LAM au un număr scăzut de neutrofile în ciuda unui număr crescut de leucocite. Pacienții pot prezenta febră care poate să apară cu sau fără prezența unei infecții.

Gingivoragii și echimoze tegumentare pot apare la pacienții cu LAM și se datorează trombocitopeniei, coagulopatiei de consum(CID) sau ambelor. Pot apare hemoragii severe ce pot pune viață pacientului în pericol : hemoptizii, hematemeză, melenă, hemoragii la nivelul SNC

Simptome datorate înfiltrației organelor cu celule leucemice

Sediile cele mai frecvente de infiltrație cu celule leucemice includ splina, ficatul, gingiile și tegumentul. Infiltrația gingivală apare mai frecvent la pacienții cu LAM subtipul monocitar. Gingivitele datorită neutropeniei pot determina tumefactia gingiilor iar trombocitopenia poate determina sângerare gingivală. Pacienții cu număr crescut de leucocite 100.000/μl pot prezenta semne de leucostază(detresă respiratorie și stare mentală alterată). Leucostaza este o urgență medicală ce necesită o intervenție imediată. Pot prezenta dureri osoase datorate încărcăturii tumorale marcate prin presiunea crescută din măduva hematogenă.

Datorită infiltrației organelor cu celule leucemice pot apărea splenomegalie, hepatomegalie și mai rar adenopatii. Rar pacienții pot prezența rash tegumentar datorită înfiltrației tegumentului cu celule leucemice. Cloroamele sunt depozite extramedulare de celule leucemice. Rareori un clorom osos sau de țesuturi moi pot preceda apariția înfiltrației medulare prin LAM(sarcom granulocitar)

CAPITOLUL 2 : CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE

Stabilirea tipului specific de leucemie este esențială pentru alegerea conduitei terapeutice ulterioare, predicția raspunsului la tratament și pentru stabilirea prognosticului bolii.

În funcție de cât de repede progresează leucemia, aceasta poate fi :

Leucemia acută se caracterizează printr-o evolutie clinica rapida și prin proliferarea de celule stem imature uni- sau pluripotente în măduva osoasă și spațiile extramedulare.Din cauza proliferării anormale de celule imature apare sindromul de insuficiență medulară.[18]

Leucemia cronică în care sunt implicate celulele mature din sânge. Aceste celule se divid mai lent și funcționează normal pentru o perioadă. Unele forme de leucemie cronică evoluează fără semne și simptome și poate rămâne nediagnosticată ani de zile.[18]

În funcție de tipul de celule afectate leucemia acută poate fi :

Leucemie limfocitară – în care sunt implicate celule limfoide sau limfocitele care formează tesutul limfatic.Acest tesut este parte a sistemului imun și se gasește în diferite părti ale corpului, inclusiv ganglioni,splină ,amigdale.[18]

Leucemia mieloidă – care afectează celulele mieloide.Linia de celule mieloide include celulele din care ulterior se dezvolta celulele roșii,albe și cele producatoare de plachete sanguine. [18]

Clasificarea French-American-British (FAB) descrie gradul de diferențiere a celulei leucemice pe baza aspectului morfologic. Se folosesc reacții citochimice –mieloperoxidaza,esteraze nespecifice, negru Sudan și PASS.[3]

Această clasificare se bazează pe aspectul cromatinei nucleare, ce este agregată și dispusă neregulat,nucleoli se pot evidenția din cauza condensărilor de cormatina de-a lungul membranelor nucleare sau nu se vizualizează deloc .

În unele cazuri există dificultăți în a distinge celulele non-limfoblastice de cele limfoblastice astfel încat se realizează studiul citochimic prin reacția PAS, în 80% din cazurile de LAL fiind pozitivă, datorită faptului că celulele limfoblastice au un conținut ridicat de glicogen citoplasmatic, iar în LAM este negativ. Pe de altă parte reacția mieloperoxidază și reacția Sudan sunt negative în LAL.

Clasificarea FAB recunoaște trei subtipuri de leucemie acută limfoblastică(LAL)

L1: populația limfoblastică este cvasiomogenă cu celule mici(dublul dimensiunii limfocitelor normale),cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleu cu contur regulat și cromatina omogena , dar ușor condensată;nucleoli sunt mici sau adesea invizibili;citoplasma este redusă cantitativ și usor sau moderat basofilă.Reprezintă 80% din LAL la copil si doar 30% din cele ale adultului.[3]

L2: populația celulară este mai heterogenă ca dimensiuni și aspect,cu celule mai mari ca în L1;nucleul este neregulat,cu cromatină mai heterogenă;sunt prezenți unul sau mai mulți nucleoli proeminenți; citoplasma este mai abundentă, cu basofilie variabilă.Reprezintă 67% din LAL la adult și doar 18-20% la copil.[3]

L3:sau de tip Burkitt(cu celule similar celor din limfomul Burkitt).Celulele sunt mari, cu nucleu regulat; cromatină este fin granulară și dispusă omogen;nucleoli sunt mari și evidenți; citoplasma este moderat abundentă,intens bazofilă și vacuolara.Este forma cea mai rară (sub 3% din cazuri) și cu prognostic rezervat.[3]

Figura nr 2.1 Frotiu Medular Burkit LAL 3[7]

Clasificarea FAB recunoaște opt tipuri M0-M7 de leucemii acute mielobastice.

M 0: este LA mieloblastică făra maturație – Reprezintă 2-3% din LAM.Populația blastică este formată din mieloblaști mari, agranulari, ce pot fi uneori confundați cu cei din LAL 2. Microscopia optică nu poate pune singură diagnosticul.Aceasta este pus pe baza demostrării prezenței granulațiilor citoplasmatice în microscopia electronică, a exprimării de catre celulele blastice a unor antigene aparținând liniei mieloide(CD 13, CD 33, mieloperoxidaza) ca și a absenței exprimării antigeneleor specific liniei limfoide.[3]

M 1: este LA mieloblastică cu maturare minimă – Reprezintă 20% din totalul LAM. Populația blastică este formată din mieloblaști mari cu rare granulații azurofile fine. În jumatate din cazuri , corpii Auer sunt prezenți. Aceste celule reprezintă 80-90% din celulele noneritroide.Diagnosticul este pozitiv dacă cel puțin 3-5% din celule reactioneaza pozitiv la mieloperoxidază sau negru Sudan. [3]

Figura2.2 nr Leucemie acută cu maturare minima LAM 1-frotiu medular[7]

M 2: este LA mieloblastică cu maturare – Reprezintă 20-25% din cazurile de LAM. Aproximativ 30-80 % din celulele noneritroide sunt mieloblaști bine diferențiați, cu citoplasmă bogată, cu numar vaariabil de granulații azurofile. În 6 -5% din cazuri corpii Auer sunt prezenți. În 10% din celule, maturația depășește stadiul blastic. Reacția pentru mieloperoxidază este intens pozitivă, ca și cea pentru Negru Sudan.[3]

Figura nr 2.3 Infiltratie mieloblastica LAM 2- frotiu medular[7]

M 3: este LA promielocitară – Reprezintă 8-15% din LAM . Populația mieloidă este dominată de prezența promielocitelor(patologice): celule mari cu nucleu rotund sau ancoșat, citoplasmă abundentă cu numeroase granulații azurofile, mai mari ca cele normale,prezența de corpi Auer așezați în snopi, mascând adesea nucleul.Reacția mieloperoxidazică este foarte intensă.Există și o variantă microgranulară (20-25 % din cazuri),cu celule în care nucleul este neregulat,lobulat,reniform sau similar celui monocitar,iar citoplasma conține granulații fine.Deși confundabilă cu M5, analizele citogenetice,citochimice și ultrastructurale permit încadrarea în M3.[3]

Figura nr 2.4 Leucemie acută promielocitară LAM3 –Frotiu medular[7]

M 4: LA mielomonocitară este, alături de M2, cea mai frecventă formă, reprezentând 20-25 % din cazuri. În măduvă, sunt prezentați precursori ai liniilor granulocitare și monocitare în proporții variabile. Fiecare linie reprezintă cel puțin 20 % , dar ambele nu depașesc 80% din celulele nucleate.Mieloblaștii conțin corpi Auer.Monoblaștii sunt celule mai mari ca mieloblaștii, nucleul este rotund sau ovalar cu cromatină fin dispersată, nucleoli sunt evidenți,citoplasma este abudentă cu granulații azurofile. Există un numar crescut de monocite și promonocite din sânge. Diagnosticul este completat de citochimie, cu reacții pentru mieloperoxidază și esteraze specifice și nespecifice. [3]

Figura nr 2.5 Leucemie acută mielomonocitară cu eozinofile LAM4 –Frotiu medular [7]

M 5: LA monoblastică reprezintă 5% din LAM. Monoblaști, promonocitele și monocitele reprezintă 80 % din celulele noneritroide. Există două variante :

În varianta M5a:80% din celulele monocitare sunt monoblaști cu nucleu cu cromatină fină granulară și citoplasmă abundentă,bazofilă, agranulară.

În varianta M5b: un numar mai redus sunt monoblaști, iar 20 % din celule prezintă maturație.Sunt celule cu nuclei plicaturați, citoplasma albastră-cenusie si granulații fine.Reacția pentru mieloperoxidază este negativă,cea pentru esterază nespecifică este intens pozitiva.[3]

Figura nr 2.6 Leucemie acuta monoblastica-Frotiu periferic[7]

M 6: Eritroleucemia acută reprezintă 5% din totalul LAM.În acest tip de leucemie precursorii eritrocitari reprezintă peste 50 % din celule nucleate medulare.Precursorii eritrocitari se caracterizează prin modificari megaloblastice și anomalii nucleare, similare celor din mielodisplazii. Peste 20% din celulele nucleate sunt mieloblaști. Sub această cifră se consideră a fi un sindrom mielodisplazic. Corpii Auer pot fi intâlniti în două treimi din cazuri. Citochimic, eritroblaștii sunt PAS-pozitivi și esteraza pozitivă.Este descrisă și o forma de eritroleucemie pură,fără a asocia prezența de mieloblaști. [3]

Figura nr 2.7 Eritroleucemie LAM6 – Frotiu medular[7]

M 7: Leucemia megacariocitară acută este o formă extrem de rară, reprezentând doar 1 % din LAM.Criteriile de diagnostic au fost adoptate în 1985. Citologic se caracterizează prin prezența a numeroși megakarioblaști cu stadii diferite de diferențiere.Sunt forme nediferențiate,mai mici, cu nucleu cu cromatină densă,omogenă și nucleoli greu vizibili cu citoplasmă redusă. Megakarioblaști diferențiati sunt mai mari ,cu cromatină fin granulară, citoplasmă abundentă cu granulații azurofile. Se asociază cu creșterea fibrelor de reticulină, ceea ce face adesea dificilă puncția medulară. În general diagnosticul este dat de examenele citochimice,imunofenotipice (prezența markerilor specifici) și ultrastructurale ( prezența peroxidazei plachetare). [3]

Figura nr 2.8 Leucemia magacariocitara LAM 7-frotiu medular [7]

În anul 1970 a fost realizată prima clasificare a leucemiilor din punct de vedere imunofenotipic , fiind mult mai precisă decat cea morfologică .

Examenul imunofenotipic este esențial în caracterizarea celulelor leucemice.Prima etapă a diagnosticului imunofenotipic este diferențierea între leucemia acută limfoblastică de cea mieloblastică, în cazul celei limfoblastice diferențierea între linia T și B.

A doua etapă a diagnosticului este identificarea expresiei aberante a markerilor mieloizi sau limfoizi,precum și identificarea leucemiilor acute bifenotipice.

A treia etapa a diagnosticului imunofenotipic o reprezintă identificarea anumitor factori de prognostic ce rezultă din expresia anumitor markeri sau din densitatea exprimarii unor marker pe suprafata celulelor blastice.

Clasificarea imunofenotipică a LAL – B

Reprezintă 80% din cazurile LAL. În urma etapelor de diferențiere ale limfocitului B normal, prin prezența proteinelor de suprafată aceasta a fost împărțită în patru subtipuri:

LAL cu celule B precursoare

LaL cu celule pro – B

LAL cu celule pre –B timpuriu (B comun)

LAL cu celule pre – B

LAL cu celule B mature (tip Burkit) – este o formă rara de leucemie (1-2 %),cu aspect citologic particular (L3),este mai frecventă la tineri

Clasificarea imunofenotipică a LAL – T

LAL T este asociat cu o incidența mai mare la adulții de sex masculin,la copii reprezentând doar 10-15 % din cazuri.

Trăsăturile clinice ale acestei grupe sunt caracterizate de numar crescut de leucocite cu manifestări mai ales extramedulare, precum limfadenopatii,hepatosplenomegalie etc .

Pentru diagnosticul LAL – T este utilizat markerul CD 23, ce este prezent intracitoplasmatic în diferite etape de maturație ale celulei T.

Clasificarea imunofenotipică împarte leucemia cu celule T in patru subtipuri, evidențierea diferențelor dintre limfocitul T precursor si cel matur fiind de o importanță clinică.

LAL T

T

Pre T

Precursor T timpuriu

Leucemia cu linie mixtă ( bifenotipică)

celule leucemice exprimă simultan Ag de suprafață limfoide și mieloide

ia nastere dintr-o celula stem pluripotentă capabilă de diferențiere pe ambele linii sau e rezultatul unei reglări genice aberante ( infidelitate lineală )

asociere mai frecventă cu LAL sugar cu rearanjamente 11q23 sau cu cromozom Philadelphia(9;22)

Clasificarea citogenetică și moleculară

Punerea în evidență a modificărilor citogenetice ,detectate prin analizele de citogenetică și de biologie moleculară,este o etapă foarte improtantă în stabilirea diagnosticului, în aplicarea unui tratament corespunzator, fiind de asemenea și un important factor de prognostic .

Peste 90 % din LAL prezintă aberații numerice sau structurale ale cariotipului precum translocații,inversii,deleții și chiar pierderea sau câștigarea unui cromozom.

Pentru detectarea acestor modificari este utilizată metoda FISH care pune în evidență secvențe de ADN specifice , astfel încat permite identificarea anomaliilor cromozomiale, numerice și structurale .

FISH poate fi utilizată împreuna cu alte teste de analiză moleculară pentru a îmbunătății precizia rezultatului.

PCR este o metodă de detectare a rearanjamentelor genelor, mai sensibilă și mai rapidă.

Clasificarea OMS(WHO) a LAM stabilește procentul de 20% de blaști mieloizi în măduva osoasă ca fiind necesar pentru diagnosticul de LAM. Excepție fac pacienții cu anomalii citogenetice clonale t(8;21),inv(16),t(16;16), t(15;17) care se consideră ca diagnosticați cu LAM indiferent de procentul de blaști cu acest tip de anomalie citogenetică.

Clasificarea OMS(WHO) a leucemiilor acute mieloblastice (2008):

1.Leucemia acută mieloblastică cu anomalii citogenetice recurente

Leucemia acută mieloblastică cu t(8;21), (q22;q22), AML1(RUNXI)/ETO(CBFA2T1)

Leucemie acută mieloblastică cu eozinofile medulare anormale și inv(16)(p13;q22) sau t(16;16), (p13;q22), (CBFB/8;21)

Leucemie acută promielocitară cu t(15;17), (q22;q11-21),(PML/RARA) și variante.

Leucemie acută mieloblastică cu t(9;11) ce implică 11q23(MLL)

2.Leucemie acută mieloblastică cu displazie multilineară

Precedata de sindrom mielodisplazic/mieloproliferativ

Fără sindrom mielodisplazic-mieloproliferativ în antecedente , dar cu displazie în cel puțin 50% din celule doua sau mai multe linii mieloide

3.Leucemia acută mieloblastică și sindromul mielodisplazic legat de terapie

Tipul legat de agenți alchilanți/radiații

Tipul legat de inhibitori de topoisomeraza II (unele pot fi limfoide)

Alte tipuri

4.Leucemie acută mielodisplazică neclasificată în alt fel

Leucemie acută mielodisplazică cu diferențiere minimă (MO)

Leucemie acută mieloblastică fără maturare(M1)

Leucemie acută mieloblastică cu maturare(M2)

Leucemie acută mielomonocitară(M4)

Leucemie acută monoblastică sau monocitică(M5)

Leucemie acută eritroidă(eritroidă/mieloidă și eritroleucemia pură(M6)

Leucemie acută megakarioblastică(M7)

Leucemia acută bazofilică

Panmieloza acută cu mielofribroză

sarcomul mieloid

5.Leucemie acută cu lineaj ambiguu

Leucemia acută nediferețiată

Leucemia acută bilineară

6.Leucemia acută bifenotipică

CAPITOLUL 3: METODE DE DIAGNOSTIC AL LEUCEMIILOR ACUTE

Pentru a ajunge la un diagnostic cert de leucemie acută trebuie realizate mai multe etape.

Ca în majoritatea cazurilor,prima etapă începe cu obținerea datelor de la pacient și efectuarea examenului clinic pentru a identifica semnele și simptomele resimțite de pacient.

Pentru diagnosticarea LAL și LAM sunt necesare examinarea sângelui periferic și prelevarea unor probe de la nivelul măduvei osoase. Investigațiile efectuate asupra acestor probe trebuie să includă examinări morfologice, citochimice, de imunofenotipare, citogenetice și de genetică moleculară în principal reacția de polimerizare în lanț (PCR) și hibridizare cu fluorescentă în situ (FISH).[13]

3.1.Examenul fizic

La nivelul tegumentelor, se poate observa paloarea pielii și a mucoaselor din cauza sindromului anemic ( vizibil mai ales la nivelul palmelor,buzelor, unghiilor și mucoasa bucală , hemoragii cutanate localizate la nivelul membrelor inferioare și superioare caracterizate prin peteșii (pete roșii punctiforme care nu dispar la presiune), echimoze (pete mari de culoare albastră sau violacee) în cazurile cu trobocitopenie severă.

La palpare se remarcă sensibilitate la compresiunea sternului sau a metafizelor osoase.

Determinările extramedulare ale proliferării tumorale sunt hepatice,splenice,ganglionare, la nivelul sistemului nervos central, testicule, rinichi. Hepatomegalia, splenomegalia, adenopatiile sunt cele mai frecvente determinări extramedulare și sunt mult mai pronunțate la copii decât la adulți. [3]

Masă tumorală mediastinală este prezentă la copii în 7-10% din cazuri,iar la adulți în 15% din cazuri, în special la cei cu leucemie acută limfoblastică T. Se poate manifesta printr-un sindrom de compresiune mediastinală cu tuse, cianoză, dispnee, ortopnee, disfagie, stridor, edem facial, hipertensiune intracraniană, sincopă.[3]

Infiltrarea leucemică la nivelul sistemului nervos central este deobicei asimptomatică la diagnostic sau poate fi asociată cu pareză nervilor cranieni, în special al nervului facial.

La examinarea oftalmologică se poate evidenția edem papilar, infiltrarea leucemică a nervului optic ,a retinei ,a irisului, corneei sau a conjunctivei.

3.2.Examene paraclinice și de laborator

3.2.1Analize de laborator

Hemoleucograma poate indica prezența anemiei (scăderea numarului de hematii și scăderea valorii hemoglobinei), trombocitopeniei (scăderea numarului de trombocite) si leucocitoză (creșterea numarului de leucocite) și mai rar leucopenie(scăderea numarului de leucocite. La examinarea microscopică, a frotiului de sânge periferic în majoritatea cazurilor de leucemie, poate fi observată prezența blaștilor. Prin colorația May Grunwald Giemsa poate fi identificat tipul histologic al celulelor blastice prezente.

La examinarea biochimică a sangelui se poate observa un sindrom inflamator (creșterea reactanților specifici inflamației – VSH, Fibrinogen, Proteina C reactivă mărită). În cazul afectării hepatice sau splenice se poate observa o creștere a transaminazelor (TGO, TGP), creșterea bilirubinei totale și a bilirubinei directe,creșterea fosfatazei alkaline și a gama-glutamiltranspeptidazei (gama-GT),creșterea LDH corespunde unei mase tumorale mari și este un factor de prognostic negativ.Ionograma,ureea,creatinină(funcția renală poate fi alterată la diagnostic sau poate survenii în cursul tratamentului).

Se testează pacientul și de virusurile hepatitice (A, B, C), HIV, CMV, HTLV (Ag HBS,Ac anti HVA, Ac anti HCV, HIV, Ig G și Ig M anti CMV, antiHTLV).[3]

Aspiratul medular sau mielograma constă în efectuarea cu anestezie locală a puncției medulare, la nivelul sternului sau a crestei iliace posterioare (extragerea a câtorva ml de măduva). Urmează examinarea frotiurilor de maduvă osoasă, folosind colorația May – Grunwald – Giemsa, la microscopul optic, prin care vor fi identificați blaștii care constituie peste 20% din totalitatea celulelor din măduvă. În completare, după identificarea morfologică a blastilor (prin microscopie optică), sunt necesare o serie de tehnici suplimentare (de citochimie, citometrie în flux, citogenetică și biologie moleculară). Astfel, poate fi stabilit cu exactitate tipul de leucemie acută mieloblastica sau limfoblastică și poate fi instituit tratamentul cel mai adecvat. [10]

Reacțiile citochimice pun în evidență prezența unor enzime intracelulare și permit astfel diferențierea între leucemia acută limfoblastică și mieloblastică, cât și precizarea subtipului ,atunci când examenul morfologic se dovedește insuficent. Cele mai utilizate reacții sunt mieloperoxidaza, negru Sudan, acidul periodic Schiff (PAS) și esterazele.[3]

În cazul testelor imunohistochimice, celulele din probele de sânge sau de măduva osoasă sunt, de asemenea, tratate cu anticorpi specifici. Dar, în loc să utilizeze un laser și un computer, proba este tratată astfel încât anumite tipuri de celule să schimbe culoarea atunci când sunt văzute sub microscop.[3]

Aceste teste sunt utilizate pentru imunofenotipare

Testele imunofenotipice identifică tipul celulelor leucemice în funcție de constelația de antigene de pe suprafețele acestora. Celulele leucemice pot avea diferite antigene, în funcție de tipul de celule din care provin și de cât de mature sunt, iar aceste informații pot fi utile în clasificarea leucemiilor acute.

Imunofenotiparea diferențiază cu certitudine tipul de leucemie acută (leucemia acută mieloblasticca de cea limfoblastică).

Analiza Citogenetică

Pentru acest test, cromozomii unei celule (lungi fire de ADN) sunt analizați sub microscop. Celulele umane normale conțin 23 de perechi de cromozomi, fiecare dintre ele având o anumită dimensiune și o anumită formă. În unele cazuri de LAM, celulele au modificări cromozomiale care pot fi observate la microscop.[18]

De exemplu, 2 cromozomi pot schimbă o parte din ADN-ul lor, astfel încât o parte dintr-un cromozom devine atașat la o parte a unui alt cromozom. Această modificare, numită translocatie, poate fi văzută de obicei sub microscop. Sunt posibile și alte tipuri de modificări ale cromozomilor . Recunoașterea acestor modificări poate ajută la identificarea anumitor tipuri de leucemii și poate fi importantă în determinarea perspectivei pacientului.[18]

De obicei, durează aproximativ 2 până la 3 săptămâni pentru a obține rezultate pentru acest test, deoarece celulele leucemice trebuiesc recoltate, păstrate în recipiente speciale si supuse unor tehnici speciale, înainte ca cromozomii să poată fi examinați sub microscop.[18]

Nu toate modificările cromozomiale pot fi observate sub microscop. Alte teste de laborator pot detecta adesea aceste modificări.

Fluorescentă hibridizare in situ (FISH)

Aceasta este similară testării citogenetice. Folosește coloranți fluorescenți speciali care se atașează numai la anumite gene sau părți specifice de cromozomi. FISH poate găsi modificările cromozomiale (cum ar fi translocațiile) care sunt vizibile sub microscop în testele citogenetice standard, dar mai ales poate identifica acele modificări prea mici pentru a fi văzute cu testarea citogenetică obișnuită.[19]

FISH poate fi folosit pentru a căuta schimbări în anumite gene sau părți ale cromozomilor. Poate fi folosit pe probe de sânge sau măduvă osoasă, fără a le crește mai întâi într-un laborator. Aceasta înseamnă că rezultatele sunt deseori disponibile mai repede decât în cazul testelor citogenetice folosite in mod frecvent . Dezavantajul este că prin acest test se poate observa doar anumite modificări genetice sau cromozomiale, astfel încât medicul trebuie să știe ce caută înainte de a începe testul.[19]

Reacția în lanț a polimerizarii (PCR)

Acesta este un test foarte sensibil, care poate, de asemenea, să găsească unele modificări genetice și cromozomiale prea mici pentru a fi văzute sub microscop. Avantajul acestei testării constă în găsirea de modificări genetice care sunt prezente în numai câteva celule, lucru util în situația în care proba contine un număr mic de celule leucemice (ca de exemplu după tratament). La fel ca FISH, acest test caută doar anumite modificări genetice sau cromozomiale.19]

3.2.2. Investigații paraclinice

Cu ajutorul radiografiei, ecografiei, tomografiei computerizate (CT), imagisticii prin rezonanta magnetica (IRM), se efectuează un examen amanunțit al organelor, țesuturilor și oaselor.

Radiografia toracică pentru cautarea unei mase tumorale la nivelul mediastinului anterior,însoțită sau nu de revărsat pleural, sau pentru evidentierea unui focar infecțios la nivelul plămânului.

Radiografia osoasă evidențiază demineralizarea cu sediu metafizar la nivelul oaselor lungi “benzi de doliu” (sugestive pentru boală) .

CT (tomografie computerizată) la nivelul toracelui și abdomenului, pentru a afla dacă leucemia s-a extins până la acest nivel

RMN la nivelul sistemului nervos central pentru a găsi cauza manifestărilor de genul confuziei, paraliziei, afectării vederii, paresteziilor, cefaleei. Aceste simptome pot sugera faptul că leucemia a diseminat până la nivelul sistemului nervos central.

Ecografia abdominală

Ecocardiografia

3.3. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferetial în leucemia acută limfoblastică:

adenopatii febrile/limfocitoze reactive: mononucleoza infecțioasă, toxoplasmoza, infecția cu citomegalovirus, bruceloza

artrita reumatoidă juvenilă, lupusul eritematos sistemic

tumori solide cu metastaze medulare

aplazii medulare (în formele cu pancitopenie)

purpura trombocitopenică idiopatică

LAM puțin diferențiate (mai ales formele Mo și M7) – necesită imunofenotipare

LAL secundare transformării LMC sau unui SMD

LMNH cu celule din manta (varianta blastică), LMNH hepato-splenic cu celule T γ/δ –necesită imunofenotipare

hematogoniile (celule progenitoare limfoide din măduva osoasă) – prezente în număr crescut la copil, dar și la adult, mai ales în măduva care regenerează după CHT; nu pot fi diferențiate (morfologic) de limfoblaști, dar în general celulele leucemice reziduale tind să se așeze în grămezi (>5 celule), în timp ce hematogoniile sunt dispersate și nu exprimă markeri aberanți (CD7, CD13, CD33) [2,9,15].[3]

Diagnosticul diferențial în leucemie acută mieloblastică

Leucemie acută limfoblastică

Metaplazia mieloidp cu mieloscleroză

Anemia aplastică

Leucemia mieloidă cronică

Sindrom mielodisplazic

Anemie mieloftizică

Limfom limfoblastic

Limfom Non Hodgkin cu celule B

CAPITOLUL 4: COMPLICAȚIILE LEUCEMIEI ACUTE

Acest capitol trebuie refacut. Ai scris mai mult despre simptome. Nu despre complicatii.

Persoanele cu leucemie acută prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta infecții, anemie și sângerări. Alte simptome și semne includ vânătăi ușoare, pierdere în greutate, transpirații nocturne și febră inexplicabilă.

Anemie

Sindromul anemic este aproape constant în etapele inițiale, anemia fiind progresivă cu evoluția bolii: paloara intensă, uneori cu prezenta icterului, anorexie, astenie, irascibilitate, stare de rău general și, uneori, de semne cardiovasculare: palpitații, dureri precordiale,dispnee.[4]

Trebuie scris – la complicatiile datorate anemiei: angina pectorala, infarct….gasesti in carte

Complicații infecțioase

Neutropenia este prezentă la majoritatea pacientilor cu leucemie acuta

Neutropenia reprezintă cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea infecției bacteriene la pacienții cu leucemie acuta, acest risc fiind direct proporțional cu rapiditatea debutului clinic, gradul și durata neutropeniei.[6]

Neutropenia (număr redus de neutrofile) este frecventă la diagnostic și are ca rezultat un risc crescut de infecție bacteriană și fungică. Infecția bacteriană în zona gâtului, pielii sau perianale este frecvent observată și poate fi ratată dacă nu sunt examinate cu atenție zonele relevante. Infecțiile fungice sunt prezente cel mai frecvent fie ca candidoză orală, fie ca aspergiloză intrapulmonară invazivă. Chiar dacă numărul de neutrofile pare normal, funcția de neutrofile poate fi deseori slabă, în special la pacienții cu antecedente de sindrom mielodisplazic în care neutrofilele sunt de obicei disfuncționale.[6]

Hemoragie

Sindromul hemoragic este de cele mai multe ori un semn tardiv. Trombocitopenia antrenează apariția sindromului hemoragic cutanat (peteșii, purpură, echimoze), la nivelul mucoaselor (epistaxis și gingivoragii) și rar hematurie și menometroragie; sindrom hemoragic grav (inclusiv hemoragie meningocerebrală) reflectă un fenomen de coagulare intravasculară diseminată ce apare, de obicei, în formele de leucemie acută cu leucocitoză marcata.[12]

Printre complicațiile hemoragice, o importanță deosebită este sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID), datorită activării masive intravasculare a coagulării sângelui cu consumul de factori de coagulare și a trombocitelor, ceea ce duce la hemoragii severe. Tromboza vaselor mari este o complicație mai rară, deși datele recente indică faptul că aceasta poate fi o problemă relevantă la debutul LAM și în timpul chimioterapiei de inducție.[12]

Pacienții cu leucemie acută prezintă un risc crescut de hemoragie și de tromboză. Acest risc este diferit în funcție de tipul de leucemie:

leucemia acuta limfoblastica (LAL),

leucemia acuta mieloblastica (LAL)

leucemia acută promielocitară (LAP);

Infiltrare

Leziunile leucemice pot infiltra orice organ. Durerea osoasă este o consecință directă a bolii măduvei. Infiltrarea meningelor, care are ca rezultat dureri de cap sau paralizii ale nervilor cranieni, este deosebit de frecventă în LAL și, prin urmare, puncția lombară este obligatorie la pacienții nou diagnosticați cu LAL. Hepatosplenomegalia este frecvent prezentă la diagnosticul în LAL, iar mărirea mediastinală este bine documentată în leucemia acuta limfoblastica de line T. Tot pot implica și testiculele, prezentând o masă testiculară dureroasă. Infiltrarea pielii și a gingiilor are loc, de asemenea, cel mai frecvent.[6]

Sindromul de liză tumorală

Sindromul de liză tumorală este o urgență oncologica medicală ce se definește prin complicațiile metabolice care apar în urma distrugerii celulelor canceroase. Sindromul de liză tumorală poate apărea spontan, fie dupa inițierea tratamentului chimioterapic. Aceste complicații consta în hiperkalemie, hiperfosfatemie, hiperuricemie, toate aceastea ducând spre insuficență renală acută.[6]

Sindromul de hipervascozitate

Sindromul de hipervascozitate se caracterizează prin creșterea vâscozități sângelui. Cauza cea mai frecventă este leucemia acută. Clinic: sângerari ale mucoaselor, pierderea vederii, confuzie, tromboze arteriale, infart miocardic. Se indică urgent plasmafereză, venesecție, leucofereza, se evită transfuzia de sânge.[17]

Mucozita

Mucozita este o complicație frecventă asocitată tratamentului cu citostatice și radioterapie. Chimioterapia și radioterapia duc la inflamația celulelor limbii, buzelor, nasului și a întregului tract gastro-intestinal . Mucozita poate fi o problemă serioasă pentru că se poate asocia cu durere și infecții, ducândla dificultate în alimentație, hidratare și înghițire.[8]

CAPITOLUL 5 :TRATAMENTUL LEUCEMIILOR ACUTE

Tratamentul leucemiei acute depinde de tipul de leucemie, de anumite caracteristici ale celulelor leucemice, de amploarea bolii și de antecedentele tratamentelor efectuate anterior, precum și de vârsta și starea de sănătate a pacientului.

Se folosesc patru tipuri de tratament standard:

Chimioterapia

Chimioterapia este administrarea de medicamente care ucid rapid celulele leucemice sau alte celule canceroase. Chimioterapia poate fi administrată pe cale orală sub formă de pilule sau tablete sau poate fi administrată prin cateter sau linie intravenoasă direct în sânge. Se administrează de obicei chimioterapie asociată, care implică o combinație de mai mult de un medicament. Medicamentele sunt date în cicluri cu perioade de pauză între ele.[15]

Uneori, medicamentele pentru chimioterapie pentru leucemie sunt administrate direct în lichidul cefalorahidian (procedură cunoscută sub numele de chimioterapie intratecală). Chimioterapia intratecală se administrează în plus față de alte tipuri de chimioterapie și poate fi utilizată pentru a trata leucemia din creier sau măduva spinării sau, în unele cazuri, pentru a preveni răspândirea leucemiei în creier și măduva spinării. Un rezervor Ommaya este un cateter special plasat sub scalp pentru eliberarea de medicamente chimioterapice. Acest lucru este folosit pentru copii și pentru unii pacienți adulți ca o modalitate de a evita injecțiile în lichidul cefalorahidian.[15]

Efectele secundare ale chimioterapiei depind de medicamentele administrate și de doza sau regimul. Unele reacții adverse de la medicamentele chimioterapice includ pierderea părului, greața, vărsăturile, rănile la nivelul gurii, pierderea poftei de mâncare, oboseală, vânătăi ușoare sau sângerări și o creștere a șanselor de infecție datorită distrugerii celulelor albe din sânge. Există medicamente disponibile pentru a ajuta la gestionarea efectelor secundare ale chimioterapiei.[15]

Unii bărbați și femei adulte care primesc chimioterapie suferă leziuni ale organelor genitale (ovare sau testicule), ducând la infertilitate. Majoritatea copiilor care primesc chimioterapie pentru leucemie vor avea fertilitate normală ca adulți, dar în funcție de medicamente și dozele utilizate, unii pot avea infertilitate ca adulți.[15]

Terapie cu radiații (Radioterapia)

Terapia cu radiații utilizează radiații de energie ridicată pentru a viza celulele canceroase. Radioterapia poate fi utilizată în tratamentul leucemiei care s-a răspândit în creier sau poate fi utilizată pentru a viza splina sau alte zone în care celulele leucemice s-au acumulat.[18]

Terapia prin radiații provoacă, de asemenea, efecte secundare, însă este puțin probabil ca acestea să fie permanente. Efectele secundare depind de regiunea corpului care este iradiat. De exemplu, iradierea abdomenului poate provoca greață, vărsături și diaree. Uneori, după radioterapie, pielea din zona tratată poate deveni roșie, uscată și netedă. Oboseala generalizată este de asemenea comună în timpul tratamentului cu radiații.[18]

Chimioterapia cu transplant de celule stem

În transplantul de celule stem se administrează doze mari de chimioterapie și / sau radiații pentru a distruge celulele leucemice împreună cu maduva osoasă normală. Apoi, celulele stem transplant sunt livrate printr-o perfuzie intravenoasă. Celulele stem se deplasează către măduva osoasă și încep să producă celule sanguine noi. Celulele stem pot proveni de la pacient sau de la un donator.[20]

Transplantul de celule stem autologe se referă la situația în care celulele stem proprii ale pacientului sunt îndepărtate și tratate pentru a distruge celulele leucemice. Acestea sunt apoi returnate în organism după ce măduva osoasă și celulele leucemice au fost distruse.[20]

Un transplant de celule stem alogene se referă la celule stem transplantate de la un donator. Acestea pot fi de la un donator înrudit sau independent. Un transplant de celule stem sanguine foloseste celulele stem prelevate de la frații gemeni sanatosi identici ai pacientului.[20]

Celulele stem pot fi recoltate în diferite moduri. De obicei, ele sunt luate din sânge. Acestea pot fi, de asemenea, recoltate din măduva osoasă sau din sângele ombilical.[20]

Transplantul de celule stem se face într-un spital și este necesar ca pacientul să rămână în spital timp de câteva săptămâni. Riscurile procedurii includ infecții și sângerări datorate epuizării celulelor sanguine normale. O complicație importantă a transplantului de celule stem este boala grefă-versus-gazdă (GVHD). În GVHD, celulele albe de la donator din sânge reacționează împotriva țesuturilor normale ale pacientului. GVHD poate fi ușoară sau foarte severă și afectează adesea ficatul, pielea sau tractul digestiv. GVHD poate apărea în orice moment după transplant, chiar și după ani. Steroizii sau medicamentele care suprimă răspunsul imun pot fi utilizate pentru a trata această complicație.[20]

Terapie specifică(țintită)

Terapia specifică (moleculară) este un tip de tratament care utilizează medicamente sau alte substanțe pentru a identifica și a ataca doar celulele canceroase specifice fără a afecta celulele normale.

Medicamentele terapeutice denumite inhibitori ai tirozin kinazei sunt utilizați pentru tratamentul anumitor tipuri de LA la adulți (leucemia limfoblastica cu cromozom Philadelphia prezent). Aceste medicamente blochează enzima, tirozin kinaza, care determină celulele stem să se dezvolte mai multi blaști decat are nevoie organismal. Trei dintre medicamentele utilizate sunt imatinib mesilat (Gleevec), dasatinibul și nilotinibul.

Terapie biologică

Terapia biologică este un tratament care utilizează sistemul imunitar al pacientului pentru combaterea cancerului. Substanțele realizate de organism sau fabricate într-un laborator sunt folosite pentru a stimula, direcționa sau restabili protecția naturală a organismului împotriva cancerului. Acest tip de tratament pentru cancer este, de asemenea, numit bioterapie sau imunoterapie (anticorpii monoclonali).[21]

Efectele secundare de la tratamentul cancerului care încep în timpul sau după tratament și continuă timp de luni sau ani se numesc efecte tardive. Efectele târzii ale tratamentului pentru LAL pot include riscul unor cancere secundare (noi tipuri de cancer). Examinările de urmărire regulate sunt foarte importante pentru supraviețuitorii pe termen lung.[21]

Tratamentul complicațiilor

Deoarece multe dintre tratamentele pentru leucemie diminuează celulele sanguine normale, crescând riscul de sângerare și infecție, pot fi necesare tratamente de susținere pentru a preveni aceste complicații ale tratamentului. Tratamentele de susținere pot fi, de asemenea, necesare pentru a ajuta la minimizarea și gestionarea efectelor secundare neplăcute ale terapiei medicale sau radioterapiei.[10]

Tipurile de tratamente de susținere și de prevenire care pot fi utilizate pentru pacienții aflați în tratament pentru leucemie includ următoarele:

Transfuzii de sânge sau de trombocite

Medicamente anti-emetice

Antibiotice sau medicamente antivirale pentru tratarea sau prevenirea infecțiilor[11]

5.1.Tratatmentul specific leucemiilor acute limfoblastice

Tratamentul LAL al adultului se inspiră, în mare parte, din tratamentul utilizat în cazul LAL al copilului. La aceasta, vindecarea se obține în majoritatea cazurilor. Rezultatele tratamentului la adult sunt, însă net inferioare celor obținute la copil. Se pare că vârsta antrenează o rată crescută a complicațiilor și o sensibilitate mai mică la citostatice a proliferatului leucemic. Totuși strategia terapeutică din ultimile două decade a ameliorat răspunsul terapeutic .[3]

Tratamentul se adaptează în funcție de clasele de risc atât la copii cât și la adulți. În general, există 4 etape ale tratamentului leucemiei acute limfoblastice: inducția remisiunii, consolidarea/intensificarea, întreținerea și profilaxia recăderilor în SNC.[3]

Pacenții cu LAL Ph + și cei cu LAL B matur (tip Burkitt) necesită tratament diferit față de celelalte forme.[3]

5.1.1Tratamentul de inducție a remisiunii complete

Scopul tratamentului de inducție este de a remite semnalele și simptomele bolii și de a restaura hematopoieză normală. Aceste aspect sunt, de obicei, obținute prin reducerea numărului de celule leucemice și instalarea remisiunii complete.[3]

Remisiunea completă este definită prin lipsa oricărui simptom sau semn legat de boală, sub 5% blasti la examenul morfologic al măduvei osoase și constante hematologice normale, precum și absența bolii extramedulare și a infiltrării în SNC decelabile la examenul clinic și LCR.[3]

Tratamentul este format din administrarea a 4 droguri: Vincristina, Corticosteroizi, Antracicline și Asparaginaza administrată pe o perioada de 4-8 săptămâni. Terapia are că principiu sincronizarea ciclului celular,recrutarea celulelor aflate în faza latentă și protejarea sistemului hematopoietic ( celulele stem) .[3]

Respectarea principiilor se realizează printr-o polichimioterapie secvențială aplicată discontinuu. Cu această combinație, rata remisiunii complete poate ajunge până la 85-95 % după tratamentul de inducție. Există protocoale ce asociază și alte citostatice, că Ciclofosfamida sau Citarabina.[3]

Corticoizii: se administrează zilnic sau o dată la două zile . Se utilizează Prednison sau Metilprednisolon în doze de 40-80 mg/m2 (asociind medicația cu protective gastrice).Dexametazona pare a avea o activitate antileucemică superioară și atinge niveluri mai mari în LCR, cu toate acestea , folosirea ei în inducție poate crește riscul infecțios .[3]

Vincristina: se administrează intravenos în doze săptămânale (zilele 1,8,15,22, eventual 28) de 1,4 mg/m2 (doză maximă de administrare este de 2mg pe administrare).Vindezina (Eldizine) în doză dublă poate înlocui Vincristina. Ambele ,mai ales Vincristina, pot antrena complicații neurologice .[3]

Cea mai utilizată Antraciclină este Danorubicina, care se administrează intravenos în doze de 30-60 mg/m2/zi. Schemă de administrare poate fi săptămânală în zilele 1-2-3 și 15-16. Folosirea intensivă a tratamentului cu antraciclină 270 mg/m 2 3 zile pare că poate crește rată remisiunii complete cu 93%, dar cu prețul creșterii mortalității în inducție. Se pot utiliza și alte antracicline,că Dexorubicina (Adriblastina), Epirubicina (Farmorubicina),Mitoxantrona și Idarubicina.Se pare că o doză crescută de antraciclină mărește rata remisiunii complete,dar cu toxicitate cardiacă. Toți pacienții necesită o evaluare cardiologică preterapeutic și efectuarea unei ecocardiografii pentru determinarea fractiei de ejectie.[3]

Ciclofosfamida, în general se folosește la începutul tratamentului de inducție, în zilele 1 și 8.

Asparaginaza s-a dovedit eficientă în LAL la copii. Se pare că nu îmbunătățește rata remisiunii complete, dar crește supraviețuirea în absența bolii.Chiar dacă nu este folosită în perioada de inducție, ea este inclusă în curele de consolidarea.[3]

Protocoale terapeutice recente folosesc tratamentul cu AraC (Cytosar) în doze mari de 3 mg/m 2. Se administrează înaintea sau după tratamentul standard de inducție, nemodificând rata remisiunii complete ,având rezultat asupra prelungirii supraviețuirii.[3]

În final toate tipurile de tratament de inducție, inclusiv cele cu AraC(Cytosar) au o rată a remisiunii complete de aproximativ 80% la adult .[3]

5.1.2.Tratamentul Postinducție

După tratamentul de inducție,persistă între 108 și 109 ceule leucemice reziduale. În cazul în care terapia nu ar fi continuă, majoritatea pacienților ar reevolua rapid. Astfel, se impune un tratament de consolidare,cu asocierea profilaxiei recăderilor în sistemul nervos central (SNC), urmate de un tratament de întreținere. [3]

A.Tratamentul de consolidare

Tratamentul de consolidare sau de intensificare se aplică numai după obținerea remisiunii complete și are drept scop distrugerea tuturor celulcelor leucemice ,inclusiv a celor nedetectabile prin tehnicile uzuale. [3]

Tratamentul de consolidare constă fie în chimioterapie în doze mari, fie în utilizarea unor agenți terapeutici noi , fie în readministrarea tratamentului de indctie și poate prelungii supraviețuirea. [3]

Curele de consolidare la adult conțin Teniposide, Etoposide, Amsacrine, Idarubicina, Cytosar în doze mari sau Metotrexat în doze intermediare sau mari. [3]

Tratamentul cu Cytosar în doze mari 1-3 mg/m2 la 12 ore timp de 4-5 zile) nu este eficient la toți pacienții cu LAL. Se pare că de acest tratament beneficiază copii cu LAL B, cu o rată supraviețuire de peste 80%, adulții cu LAL pro-B, cu o rată de supraviețuire de 50%. Adulții cu LAL Ph + nu par a avea rezultate mai bune la acest tratament. Acest tip de tratament este util în tratamentul infiltrării SNC, mai ales la dozele de 3 mg/m2. [3]

Tratamentul cu Metotrexat în doze mari este folosit în special la copii cu LAL. S-au obținut remisiuni complete în proporție de 80% la copii cu recădere în SNC cu Metotrexat în doze 6 mg/m2. Includerea Metotrexatului în doze mari în tratamentul de consolidare sa dovedit că mărește rata supraviețuirii. Dozele la adulți sunt limitate la 1,5-2 g/m 2 pentru administrarea în perfuzie continuă, datorită toxicitătii, în special a mucitei. De asemenea, s-a dovedit eficace pentru scăderea toxicitătii administrarea în perfuzie scurtă de 4 ore. [3]

Profilaxia recăderii sau infiltrării în SNC

Lecucemia acută limfoblastică cu infiltrarea în sistemul nervos central la diagnostic apare în 6% din cazuri. Anumite subtipuri de LAL sunt asociate cu o rată mai mare de recădere în SNC: LAL-B matur, LAL-T. [3]

Profilaxia recăderilor în sistemul nervos central constă în administrări intratecale de Metrotrexat, asociat sau nu cu Cytosar și Metilprednisolon, iradiere craniană sau tratament sistemic cu doze mari de Metrotrexat sau Cytosar. [3]

Pacienții cu LAL ce nu primesc tratament profilactic reevolueaza în SNC în proporție de 30%. Tratamentul intratecal reduce rată recăderilor la aproximativ 13%, această fiind redusă de asocierea radioterapiei craniene în doze de 24 Gy la 9 %. Asocierea celor 3 modalități terapeutice este cea mai eficientă , scăzând astfel riscul recăderii cu până la 6 %. [3]

5.1.3.Tratamentul de întreținere

Are scopul de a elimina boala minimă reziduală.Durata optimă a tratamentului de întreținere nu este cunoscută, dar, în general, se întinde pe o perioada de timp de 24-30 de luni. Tratamentul standard este reprezentat de asocierea între 6-Mercaptopurina 60 g/m2 și Metotrexat 20 g/m2. Se asociază cure scurte de intensitate mai mare, împreună cu Cytosar, Ciclofosfamida, Metotrexat, Asparaginaza,Etoposid la intervale diferite de 4-8 săptămâni. Tratamentul de întreținere poate fi revizuit în funcție de boala minimă reziduală( fără tratament la cei cu boală minimă reziduală negativă), de subtipul LAL (fără întreținere la pacienții cu cu LAL B matur) și se pot include noi opțiuni terapeutice ( inhibitori de tirozin-kinaza la pacienții cu LAL BCR-ABL+)[3]

Atitudini terapeutice noi în leucemie acută limfoblastică

Termenul de boală minimă reziduală (MRD, minimal residual disease) descrie nivelul minim al afecțiunii (LAL) detectabil prin toate metodele de laborator disponibile. Detectarea MRD reprezintă evidențierea, prin tehnici de mare sensibilitate de celule blastice restante la nivel medular, în sângele periferic sau în alt organ (SNC, gonade, rinichi, ochi), în timpul și la sfârșitul tratamentului. Întrucât, celulele leucemice restante reprezintă cauza recăderilor s-au perfecționat tehnici moleculare care „să semnalizeze” prezența acestora la un nivel cât mai scăzut posibil.[3]

5.1.4.Tratamentul cu anticorpi monoclonali

Anticorpii monoclonali reprezintă o nouă opțiune de tratament pentru pacienții cu LAL. Blaștii din leucemia acută limfoblastică exprimă o multitudine de antigeni ce pot servi ca ținte pentru anticorpii monoclonali CD19, CD20 (Rituximab), cyCD22 (Epratuzumab) pentru linia B, CD25 (Basiliximab), CD7, CD3 pentru linia T și CD52 (MabCampth) și CD33 (Gemtuzumab Ozogamicin pentru ambele linii.[3]

Tratamentul cu Rituximab a fost folosit în studii prospective la pacienții cu LAL B mature, sau LMNH Burkitt, asociat la protocolul HiperC-VAD, cu obținerea de 89% răspunsuri complete și cu posibilitatea inducerii remisiunii moleculare. În continuare este studiată asocierea Rituximab la tratamentul LAL pre B la pacienții vârstnici.[3]

Anticorpii anti CD52 sunt folosiți cu eficientă mare în limfoproliferarile T. S-a încercat folosirea Mabcampth în LaL în recădere cu rezultate nesatisfăcătoare. [3]

5.1.5.Tratamentul cu Imatinib la pacienții cu LAL Ph +

Prognosticul pacientior adulți cu LAL Ph+ tratați numai prin chimioterapie este extrem de nefavorabil, cu o supraviețuire de lungă durată de numai 10 % . Tratamentul cu Imatinib la acești pacienți a adus rezultate încurajatoare. Inițial a fost folosit ca monoterapie la pacienții cu recădere post-transplant și a indus remisiune la o proporție importantă de pacienți cu recădere, după aproximativ 5 luni de la tratament . Având în vedere aceste rezultate ,s-a considerat că Imatinib trebuie integrat în chimioterapia de inducție . Cele mai bune rezultate s-au obținut prin asocierea Imatinib în protocolul hiperC-VAD.[3]

Un nou tratament în LAL este clofarabina,analog purinic ce și-a dovedit utilizarea ca unic tratament la pacienții adulți cu LAL sau LAM în recădere. Nelarabina a fost folosită la pacienții cu LAL T refrctara sau în recădere.[3]

5.1.6.Tratamentul recăderilor

Majoritatea pacienților cu LAL vor reevolua sub tratament sau la intervale variabile de la tratament. Reevoluția poate fi brutală sau progresivă. Ea poate fi medulară sau extramedulară. Recăderile extramedulare pot fi izolate, dar sunt urmate rapid și constant de recăderi medulare.[3]

Tratamentul recăderilor este mai puțin bine codificat. Rezultatul acestuia depinde de durata primei remisiuni. Pacienții cu o remisiune de peste 18 luni au aproape aceași șansă de a obține o remisiune completă că și prima dată.[3]

Când prima remisiune este lungă, se poate folosi același tratament de inducție. Cu cât recăderea este mai precoce, se recomandă utilizarea de cure mai intensive cu citostatice care nu dau rezistență încrucișată cu medicamentele utilizate anterior.[3]

Se recomandă folosirea schemelor terapeutice ce folosesc Cytosar și Metrotrexat în doze mari la care se asociază antracicline de tipul Mitoxantronei sau Rubidazonei, scheme ce pot duce la remisiune în proporție de aproximativ 10-15 %.[3]

Odată recăderea instalată, prognosticul este fatal în absența unui transplant de celule stem hematopoietice. Astfel după obținerea unei a două remisiuni, pacienții vor fi orientati spre allotransplant.[3]

După terminarea tratamentului, pacietul cu leucemie acută limfoblastică trebuie să revină la control. Periodicitatea și tipul controalelor, tipul complicațiilor și efectele secundare variază de la un pacient la altul precum și în funcție de tratamentul administrat (transplant sau doar chimioterapie). La fiecare vizită vor fi efectuate un examen fizic, analize de sânge și reconsiderarea tratamentului dacă se impune. În cazul transplantului de celule stem dacă nu au survenit complicații serioase, pacientul își poate relua activitatea normală după aproximativ 6-12 luni.[3]

5.2. Tratamentul specific leucemiilor acute mieloblastice

Tratamentul leucemiei acute mielobastice depinde de mai mulți factori, incluzând subtipul bolii, vârsta pacientului, starea generală de sănătate.

Scopul principal al tratamentului este obținerea remisiunii complete(RC) și menținerea acesteia.

Tratamentul LAM ale adultului se bazează,în mod esential, pe chimioterapie. Strategia terapeutică cuprinde două etape principale: tratamentul de inducție al remisiunii complete și tratamentul postinductie.

Remedierea terapiei de inducție. Scopul primei faze de tratament este de a ucide celulele leucemice din sânge și din măduva osoasă. Cu toate acestea, inducerea de remisie, de obicei, nu distruge toate celulele leucemiei, deci va fi nevoie de tratament suplimentar pentru a preveni returnarea bolii. [3]

Terapie de consolidare. De asemenea, numită terapie post-remisie, terapie de întreținere sau intensificare, această faza de tratament vizează distrugerea celulelor leucemice rămase. Se consideră crucială reducerea riscului de recidivă. [3]

5.2.1.Tratamentul de inducție

Tratamentul de inducție standard asociază Cytosin Arabinozid(Aracytina,Cytosar) și o antraciclina,cel mai adesea Daunorubicin:

Cytosin Arabinozid este un antimetabolite, analog nucleozidic al Citadinei și este convertit în ară-trifosfat, încorporate în AND și ducând la moartea celulară. Este folosit în doze de 100-200 mg/m2/zi timp de 7-10 zile. Se administrează în perfuzie continuă(seringă automată) sau doză fractionată în două prize, la 12 ore interval. [3]

Daunorubicin 45-60 mg/m2 /zi timp de 2-3 zile consecutive.

Derivații de antraciclina au toxicitate cardiacă, motiv pentru care nu trebuie depășită doză de 500 mg/m2 de suprafață corporală timp de un an . Induc insuficientă cardiacă ireversibilă. În ultimii ani s-au căutat derivati cât mai accesibili. Noul produs epirubicina (Idarubicina) poate fi administrat pe cale intravenoasă sau pe cale orală . [3]

Acest tip de asociere a fost denumit convențional “ 3+7”, în fuctie de numărul de zile de administrare. Se pot utiliza cele două citostatice și în monoterapie, obținându-se remisiune completă în 30-50 % din cazuri. În cazul asocierii lor,se obțin 60-80% remisiune complete. [3]

Pentru ameliorarea rezultatelor, s-a încercat asocierea unui al treilea drog,precum : 6-Tioguanina în doze de 100 mg/m2 /zi timp de 5-7 zile – Cură DAT [3]

Regimul “3+7” este insuficient la aproximativ 40-45 % din pacienții ce intră în remisiune. O parte din pacienți mor în perioada de aplazie postinductie, cea mai frecventă cauza de deces fiind infecția, în special pneumonia cu fungi și bacilii gram-negativi.[3]

În cursul tratamentului de inducție , în timpul remisiunii, dacă se atinge pragul de pancitopenie se pot indică factorii stimulatori de creștere ai hematopoiezei: Neupogen, Leucomax, Filgastrim. Ei sunt indicați în special la pacienții vârstnici, amenințați de sindromul infecțios, favorizat de prezența leuco- neutropeniei. [3]

După cura de inducție, se instalează aplazia medulară,cu cortegiul sau de complicații, perioada în care se impune izolare, supraveghere și tratament de susținere. La ieșirea din aplazie,se face controlul medular. În caz de remisiune completă, se trece la etapă următoare .În caz de răspuns incomplet la 14-21 de zile de la începutul inducției , se aplică o cură de reinductie, fie similară cu prima, fie o cură cu Cytosar în doze mari. Absența remisiunii complete după prima cură antrenează un prognostic rezervat, cu diminuarea șanselor de obținere a unei remisiuni complete preexistente. [3]

Dacă măduva este hipoplazică, se poate aștepta 3-7 zile pentru a urmări refacerea medulară – fie normală, fie cu blasti. Dacă după 2 cure de inducție, persistă prezența blaștilor în măduvă, pacienților li se poate oferi intrarea într-un protocol investigațional sau tratamentul cu Cytosar în doze mari. [3]

O varianta a tratamentului de inducție este tratamentul secvențial intesiv ( tratament folosit mai frecvent la copii), ce presupune administrarea unei a 2 a cure de inducție la un interval fix de timp, indiferent de răspunsul medular .Se poate folosi, de exemplu o combinație de 5 droguri: Dexametazona, Cytosar, Etopside, 6-Thioguanina și Daunorubicina, administrate în zilele 1-4 și 10-14. Acest tip de tratament pare a avea un efect mai bun asupra duratei remisiunii (supraviețuirea fără boală 55% versus 37% ).[3]

5.2.2.Tratamentul postremisiune ( consolidare și întreținere )

Tratamentul postremisiune este necesar la toți pacienții pentru a preveni recăderea.

În mod clasic,se utilizau 2-4 cure de consolidare ( folosind aceleași medicamente, în doze similare, că și inducție) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele utilizate în tratamentul de inducție), urmate de un tratament de întreținere etalat pe 2-3 ani, utilizând cure lunare de Cytosar în monoterapie sau asociată cu Thioguanina, sau asocierea 6-Mercaptopurina-Methotrexat, în alternații cu cicluri de intensificare.

Protocoalele recente au renunțat la întreținere și se preferă o terapie mai intensivă.Cel mai utilizat protocol constă în 2- 4 cure ce asociază Cytosar în doze mari 3g/m2 la fiecare 12 ore timp de 4-6 zile, cu Daunorubicina,Mitoxantrona sau Amsacrina.[3]

O altă opțiune de tratament post-remisiune este transplantul de celule stem hematopoietice.În general se folosește un donator histocompatibil din familie sau propiile celule stem recoltate în perioada de remisiune ( în cazul atotransplantului).[3]

5.2.3.Tratamentul recăderilor

În general, prognosticul pacienților cu leucemie acută mieloblastică la recădere este nefavorabil și din acest motiv este foarte important să se stabilească un scor de prognostic care să permită evaluarea faptului dacă un tratament cu intenții curative mai poate fi administrat. Pacienții cu recădere (durata remisiunii fiind mai mică de 6 luni), anomalii citogenetice cu risc crescut sau vârstă înaintată au un prognostic nefavorabil.[3]

Indice de prognostic pentru adulții tineri cu LAM la recadere

Răspunsul leucemiei acute mieloblastice la tratament este monitorizat clinic, prin hemograme și examinări medulare repetate. În timpul chimioterapiei intensive, măduva osoasă trebuie examinată în faza aplazică pentru monitorizarea clearance-ului, a persistenței blaștilor sau a recidivelor precoce. [3]

Criteriile de răspuns acceptate în mod obișnuit pentru LAM sunt clearance-ul blastilor din măduva osoasă până la 5% din totalul celulelor nucleate, aspectul morfologic normal al hematopoezei și hemograme normale. De asemenea, trebuie urmărită și vindecarea infecțiilor dobândite în timpul aplaziei induse de tratament. [3]

Pacienții care au finalizat tratamentul trebuie să fie monitorizați clinic și prin examinări hematologice repetate.

5.3 Transplantul de celule stem medulare sau periferice

Transplantul de măduvă osoasă este procesul prin care măduva osoasă hematogenă (bolnavă) a pacientului este distrusă prin tratament (chimioterapie sau/și radioterapie) și apoi înlocuită cu celulele stem hematopoietice prelevată de la un donator sau, în prealabil, de la pacient. Transplantul de măduva se folosește în afecțiunile maligne ale sângelui, cum este și leucemia.[22]

Transplantul de celule stem hematopoietice reprezintă o soluție terapeutică standard în leucemiile acute mieloblastice (LAM) cu risc crescut citogenetic în prima remisiune completă, în toate LAM în a 2a remisiune completă . Această procedura este indicată doar în cazuri selectate de leucemie acută limfoblastică( LAL): cele cu risc crescut de recădere, și se efectuează după etapă de consolidare.[22]

Transplantul de celule stem hematopoietice periferice sau din măduva poate fi autolog (dacă celulele progenitoare sunt recoltate de la pacientul însuși) sau alogeneic (dacă celulele progenitoare sunt recoltate de la un donator compatibil, înrudit sau neinrudit selectat din registrul de donatori). Se pot transplanta și celule recoltate din sângele cordonului ombilical.[23]

Transplantul alogeneic poate duce la complicații mai severe decât transplantul autolog, dar beneficiile terapeutice sunt mai mari după transplantul alogeneic. [23]

Tipul de transplant este stabilit de către medic în funcție rezultatul următoarelor investigații: biologie moleculară, examenul citogenetic, răspunsul la chimioterapia standard. De asemenea, alți factori de risc ce influențează decizia terapeutică sunt vârstă pacientului(limita de vârstă fiind 55-60), starea generală a pacientului,tipul bolii.[23]

Condiția principală pentru ca pacientul să fie considerat eligibil este că transplantul să fie realizat în perioada de remisiune a bolii, când acesta poate tolera o astfel de procedura terapeutică..[23]

Un transplant de celule stem presupune, ca orice intervenție medicală anumite riscuri și complicații,unele putând fi chiar fatale.[23]

Cele mai comune complicații care pot apărea în urmă transplantului cu celule stem din autolog sunt anemia și hemoragia, infecții, pneumonie, boli ale ficatului, uscarea și afectarea gurii, esofagului, plămânilor și a altor organe. [23]

Mai puțin frecvent, unii pacienți pot suferi de cataracte, infertilitate și apariția unor noi tipuri de cancer, secundare, care pot apărea chiar și după zece ani de la transplant. [23]

În cazului unui transplant de celule stem allogenic cea mai comună complicație care apare în urmă transplantului este bola grefă contra gazdă. Pentru a preveni și trata boală grefă contra gazdă poți folosi o combinație între medicamente antibacteriale, antifungice și antivirale, precum și steroizi și alte terapii care vor atenua reacția sistemului tău imunitar. [23]

Eșecul transplantului, o complicație rară, se poate întâmplă când sistemul tău imunitar respinge celulele stem ale donatorului tău. Dacă sunt disponibile mai multe celule stem ale donatorului, această poate fi tratată cu un al doilea transplant sau cu o perfuzie cu limfocite de la donator.[23]

5.4. TRATAMENTUL COMPLICAȚIILOR LEUCEMIEI ACUTE

Majoritatea efectelor secundare se datorează tratamentului citostatic care pe lângă efectul de distrugere a blaștilor afectează și producția de celule din celulele normale restante ale măduvei precum și alte țesuturi și organe. Majoritatea acestor complicații sunt reversibile și pot fi tratate cu succes. În continuare sunt prezentate o parte a acestor complicații:

Greața și vărsăturile: acestea sunt legate în mod direct de chimioterapie dar, din fericire în prezent există medicamente antiemetice capabile să controleze aceste simptome .[10]

Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei și pentru a evita afectarea altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici că urmare a distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantități mari de lichide. [24]

Igienă orală: în timpul administrării chimioterapiei și mai ales în perioada de aplazie, nu este recomandată folosirea periuței de dinți deoarece poate favoriza sângerarea gingivală și facilita trecerea microbilor din flora normală a cavității bucale în circulație, crescând riscul de infecție sistemică. Se recomandă clătirea cavității bucale cu diferite soluții antiseptice indicate de echipa medicală. [24]

Tratamentul anemiei se realizează prin transfuzii cu masă eritrocitara atunci când hemoglobina scade sub 7 g/dl. Masă eritrocitara este formă de electie a transfuziilor administrate în anemii, în majoritatea timpului masă eritrocitara este folosită doar la pacienții cu anemiei simptomatică ,care necesită corectare rapidă.[3]

Tratamentul neutropeniei se realizează prin transfuzii cu granulocite recomandate în general în următoarele circumstanțe: pneumonie documentată radiologic,sepsis,febra de origine necunoscută ce nu răspunde după 3 zile de antibioterapie. La pacienții cu neutropenie severă sau la cei cu infecție documentată , se pot folosi și factori de creștere granulocitara pentru a accelera producerea de neutrofile si a scădea riscul de infecții bacteriene.[3]

Infecțiile reprezintă complicația majoră la pacienții cu leucemie acută și una din principala cauza de mortalitate. Reducerea numărului de leucocite crește riscul de infecții de orice tip și cu orice localizare. Infecțiile, printre alte manifestări produc și febră. De aceea, dacă pacientul prezintă febra în cursul tratamentului, se vor recolta culturi pentru cercetarea infecțiilor din urină, sânge și din alte sedii, va fie efectuată o radiografie pulmonară și va fi inițiat de urgență tratamentul cu antibiotice. [3]

Tratamentul trombocitopeniei se realizează prin administrarea de concentrat trombocitar, atunci când trombocitele ating o valoare prag sub 10.000/mm3. Pentru initierea transfuziei la pacienții cu risc hemoragic crescut valoarea prag este mai ridicată , la peste 15.000-20.000/mm3.[4]

În caz de CIVD se administrează transfuzii de concentrate trombocitar pentru mentinerea acestora la peste 20.000/mm3 la pacienții asimtomatici și la peste 50.000/mm3 la cei care sîngerează. Se mai administrează și crioprecipitat sau fibrinogen liofilizat pentru menținerea fibrinogenului peste 100 mg/dl .[4]

La pacienții cu cângerare rapidă se administrează plasmă proaspătă pentru corectarea TQ (timp de protombină quick) și APTT (timp de tromboplastină parțială activat).[4]

În cazul în care controlul sângerarii și corecția parametrilor coagulării nu va fi posibilă se va administra heparină în doze de 500 UI/oră. Pentru pacienții care si sub acțiunea Heparinei nu se va opri sângerarea se vor asocia și droguri antifibrinolitice ca acid epsilon-amino-caproic(AEAC) sau acid tranexamic.[4]

5.5. Evoluția și prognosticul leucemiilor acute

Prognosticul în leucemiile acute este unul incert, depinzând de o serie de caracteristici clinice și biologice care pot determina probabilitatea ca un pacient să răspundă sau nu la tratament.[17]

Prognosticul și evoluția pe termen lung a pacientului diagnosticat cu leucemie acută sunt influențate de o multitudine de factori precum: starea generală de sănătate a pacientului, vârstă,factori de risc, subtipul leucemiei,valoarea leucocitelor la debut,tratamentul chimioterapic sau radioterapie în trecut pentru un neoplasm anterior, momentul diagnosticări și toleranță la tratament, predispoziția genetică, comportamentul curent legat de sănătate (dietă, activitate fizică, consumul de tutun și alcool). Două criterii sunt importante în evaluarea prognosticului:obținerea remisiunii complete și durata remisiunii complete.[17]

Ratele de mortalitate (deces) pentru leucemie sunt mai mari la vârstnici decât la adulții mai tineri și copii. Tratamentele moderne au condus la o creștere de peste patru ori începând cu anul 1960 în rate de supraviețuire de 5 ani pentru leucemie. Pentru perioada 2004 – 2010, ratele de supraviețuire pe cinci ani pentru diferite tipuri de leucemie au fost de aproximativ:

LMC: 60%

CLL: 84%

AML: 25% în totalitate, 66% pentru copiii și adolescenții mai tineri de 15 ani

ALL: 70% în total, 92% pentru copii și adolescenți sub 15 ani și 93% pentru copii

5.5.1. Leucemia acută limfoblastică

Vârsta pacienților la debutul LAL are o semnificație prognostică deosebită. Astfel, pacienții sugari și adolescenții au un prognostic nefavorabil față de copiii cu vârstă cuprinsă între 1-10 ani. Copiii, mai mici de un an, cu LAL au un prognostic extrem de nefavorabil, poate cel mai nefavorabil decât al oricărui alt grup de pacienți.[17]

Leucocitoză la momentul diagnosticului leucemiei reprezintă poate cel mai important factor de pronostic și este în relație directă cu evoluția acestei afecțiuni: copii cu hiperleucocitoza inițială au un prognostic nefavorabil comparativ cu cei având forme subleucemice sau aleucemice.[21]

Imunofenotipul este, de asemenea, un factor semnificativ de prognostic în stabilirea grupelor de risc. Se consideră că pacienții cu imunofenotip B matur au prognosticul cel mai nefavorabil și se tratează conform protocoalelor terapeutice specifice intensive sau de LMNH tip Burkitt.[21]

LAL cu celule T este asociată cu un prognostic nefavorabil comparativ cu LAL cu precursori B. Totuși, există și autori care nu consideră imunofenotipul T un factor independent de prognostic datorită asocierii frecvente a hiperleucocitozei inițiale, considerată a avea o influență prognostică majoră.

Coexpresia markerilor moleculari mieloizi la suprafață mieloblaștilor, în general, este un factor de prognostic nefavorabil

Anomaliile cromozomiale numerice și structurale evidențiate la nivelul blastilor leucemici sunt factori importanți de prognostic în LAL la copii. Translocatia t(9;22)(q34;q11), t(4;11)(q21;q23) alături de cariotipul hipodiploid și haploid reprezintă anomaliile cromozomiale cu cel mai mare risc pentru răspunsul nefavorabil la tratamentul antileucemic.[17]

Leucemia SNC la debutul afecțiunii este considerată a fi un indicator de prognostic nefavorabil. Aprecierea statusului SNC în momentul debutului LAL presupune încadrarea în unul din următoarele trei grade:

SNC-1 Ț <; 5 leuc/mm3 LCR centrifugat; nici o celulă blastica în LCR.

SNC-2 Ț <; 5 leuc/mm3 LCR centrifugat; cu celule blastice în LCR.

SNC-3 Ț >; 5 leuc/mm3 LCR centrifugat; cu celule blastice în LCR sau pareză de nervi cranieni.[17]

Clasic, leucemia SNC este definită că status SNC-3 iar statistic a fost identificată la aproximativ 5% din cazurile de LAL la debut.

5.5.2.Leucemie acută mieloblastica

“În absența oricărui tratament, evoluția pacienților cu LAM este sistematic letală.Tratamentul citostatic antrenează remisiuni într-un procentaj variabil de cazuri, cu o durata variabilă până la obținerea unei vindecări. Deci, tratamentul, respectiv obținerea remisiunii, este esențială pentru evoluția ulterioară a pacienților. Studiile efectuate au evidențiat existent unor factori care pot influența răspunsul terapeutic și durata acestora . [3]

Factori cu prognostic sever în leucemiile acute mieloblastice :

• Vârsta de peste 60 de ani și sub 2 ani – reprezintă unul din factorii cei mai importanți.

• Sexul nu pare un factor independent. Procentajul mai redus de răspunsuri la sexul masculine pare legat de incidența mai mare a unor alți factori nefavorabili.

• Patologii asociate – prezența lor poate antrena un procentaj crescut de decese în timpul tratamentului de inducție

• Insuficiente organice asociate

Factori legați de caracteristicile LAM :

• Formele secundare ( existent unui SMD sau a chimioterapiei în antecedente ) versus cele de novo

• Formele citologice M0, M5, M6, M7, M3, variant microgranulară

• Imunofenotipaj:CD 34, CD 15, sau absența CD 13, CD 14

• Cariotipul medular – factor prognostic foarte important alături de vârstă:

– Prognostic bun t(8;12), t(15;17), înv(16), t(16;16)

– Prognostic intermediar:pacienții ce nu se încadrează în prognosticul bun sau rezervat

– Prognostic rezervat: del 11q23, t(9;22), anomalii de număr ca triosomia 8, monosomia 7, deleții ale brațului lung al cromozomilor 7 și 5, deleții sau inversiuni ale cromozomului 3,t(6;9).[3]

CAPITOLUL VI PREZENTAREA CAZURILOR ȘI ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Cazul nr 1 :

Numele si Prenumele: B.I

Vârstă: 68 ani

Sex: Feminin

Domiciliul: mediu rural

Grupa sanguină: B III Rh pozitiv

Perioada spitalizării: 01.03.2012—28.03.2012

Diagnostic: Leucemie acută mieloblastică cu maturație – LAM 2 / AML 1 – ETO t (8;21) pozitiv, cu modificari de mielodisplazie

Epicriză: : Pacienta în vârstă de 68 ani, se internează în cadrul Spitalului Universitar de Urgență pentru bilanț hematologic si tratament de specialitate în urma unei internări anterioare în cadrul Spitalului Militar central unde la analizele de laborator sa evidențiat bicitopenie ( anemie și trombocitopenie moderata). :

Antecedente heredo-colaterale:nesemnificative

Antecendente personale :

Colecistectomie (2008)

Hipotiroidie pentru care a urmat tratament specific (fără tratament specific în prezent)

Se interneaza pentru bilanț hematologic și tratament de specialitate.

Examen clinic general: stare generală relativ bună, afebrilă, tegumente ușor palide, mici echimoze la locurile de venopuncție, torace cifotic, MV prezent bilateral, fără raluri, TA 110/60mmHg, AV 68b/min regulat, Abdomen mobil, nedureros spontan sau la palpare, ficat cu LI la 1 cm sub rebordul costal, splina nu se palpează, tranzit intestinal prezent, diureză prezentă, OTS și asupra propriei persoane.

Investigații paraclinice și consulturi interdisciplinare:

HLG: Leu 7.300/mmc, Hb 8.7g/dl, HCT 26.5%, MCV 105.7fl, MCH 34.9pg, Tr 78.000/mmc. VSH 70mm/h, Ret 4.1%

Biochimie la internare: glicemie 106mg/dl, ureea 37mg/dl, creat 0.7mg/dl, AST 12U/l, ALT 10U/l, BT 0.6mg/dl, BD 0.3mg/dl, BI 0.3mg/dl, Na 144mmol/l, K 3.9mmol/l, LDH 393U/l, PT 7.1g/dl, Ca 8.9mg/dl, ac uric 4.1mg/dl, Fe 56microgr/dl.

Frotiu sânge periferic: Bl 15%, Mi 9%, Mt 1%, S 47%, Lf 21%, Mo 7 %. Anizocitoză ușoară (macrocite oxifile). Blaști de talie medie, cromatină fină, nucleu rotund-ovalar, unii cu nucleol, citoplasmă bazofilă, unii cu granulații – aspect de blast mieloid. Tr ~55.000/mmc.

Coagulogramă: PT 11.6s, INR 1.04, APTT 24.5s, FBG 356mg/dl.

Markeri virali : Ag HBS negativ, Ac HCV negative

Markeri tumorali : AFP, CA 19-9, CA15-3, CA125, CEA – în limite normale.

Electroforeza proteinelor serice : A/G=1.70 , ALBUMIN %=62.9 , ALPHA 1 %=3.0 , ALPHA 2 %=10.9 , BETA %=9.7 , GAMMA %=13.5

Medulograma nr 136 : M.O hipercelulară cu infiltrat de aproximativ 34% blaști de talie medie și mare, nucleul rotund, cromatină fină, cu nucleol, citoplasma bazofilă, cu granulații și corp Auer.Hematopoieza restantă:

SERIA GRANULOCITARĂ: (46%), scazută cantitativ, cu aproximativ 30% eozinofile în diferite stadii de maturație, cu vacuole.Pro 1% ; Mi 4%; Mt 2%; N 3%; S 5%; E 30%; B 1%. Segmentate hipogranulare, pelgerizate.

SERIA ERITROBLASTICĂ: (16%), normală cantitativ, cu aspect normoblastic. EB 1%; EP 5%; EO 10%.

SERIA LIMFO-PLASMOCITARĂ: (4%), cu aproximativ 4% limfocite mature. SERIA MEGAKARIOCITARĂ: Prezente megakariocite trombocitogene. Aspectul M.O sugerează diagnosticul de LAM. Rezultat colorație POX : 33% blaști POX(+).

Imunofenotipare aspirat medular: aspirat medular cu ~45% blaști CD 34- CD33+ CD117-/+ CD64+ CD 14- CD38+ CD13+ CD15 +/-, SSL +/- . Aproximativ 20% granulocite SSL bright/ CD45 bright (eozinofile). 60% blaști cCD79a- cCD3- cMPO -/+. 3% monocite CD64++ CD14+ (parțial). Analiza imunofenotipică susține diagnosticul de Leucemie acută Mieloblastică M1-2 cu eozinofilie medulară (20%).

Biopsie osteo-medulara nr 193483 Instit V Babes: MO moderat hipercelulară (60/40) cu alternanța de arii cu densitate celulară diferită; hiperplazie granulocitară, G/E ~7/1, marcată deviere la stânga, ~25% celule blastice dispersate și grupate, maturație până la segmentat; ușoară diseritropoieză (macrocitoză, eritroblaști cu contur neregulat); foarte rare MK cu lobulație conservată, dispersate. IHC : CD34+ în frecvente celule mononucleate grupate. Giemsa : relativ rare grupuri de eritroblaști, diseritropoieza. Concluzii: Leucemie acută mieloblastică secundara unui sindrom mielodisplazic.

Ex molecular/ Ritus Biotec aspirat medular si sange periferic: AML1 – ETO t (8;21) pozitiv. Ratio AML1 – ETO /ABL peste 100%.

BCR – ABL : negativ pentru FLT3, NPM, inv (16).

Radiografie pulmonară: Cord moderat mărit. Mic revărsat pleural drept. Scizurită orizontală. Mediastin normal radiologic.

Ecografie abdominală : Ficat LSH 88mm, LDH 173mm, hiperecogen, cu atenuare posterioară (steatoză). Colecist ablat chirurgical. Splina 120mm, omogena. RD 104/45mm, normal, RS 104/54mm, IP 18mm, cu câteva mici dilatații chistice parapielice și microcalcificari sinusale. Fără lichid liber peritoneal.

Ex CT abdomino-pelvin nativ / 06.03.2012/SUUB evidențiază:

Ficat cu densitate sub limita inferioara a normalului (steatoza difuza), structura normodensa; LDH depaseste rebordul costal.

Colecist absent (ablat chirurgical; clip metallic în patul colecistului); CBIH, Wirsung nedilatate; coledoc intrapancreatic de 0.9cm (normal postcolecistectomie).

Splina omogenă, dimensiuni ușor crescute (7.3/12.3cm transaxial), mica imagine nodulară infracentimetrică medial și anterior de extremitatea anterioara a feței gastrice – cel mai probabil splină accesorie.

Rinichi, gl suprarenale, uter, vezică urinară – în limite normale.

Fără adenomegalii abdomino-pelvine; fără lichid intra sau retroperitoneal; fleboliți pelvini.

Pe secțiunile ce surprind bazele pulmonare se evidențiază o masă tisulară pre și latero-vertebrală, ce manșonează posterior aorta descendentă toracică până la nivelul hiatusului diafragmatic al aortei, apărând “aderență” la pleurile parietale postero-mediale, bilateral, dar și la pilierul diafragmatic stâng; pe secțiunile efectuate nu se surprind modificări de tip “eroziuni” la nivelul corpurilor vertebrale; probabil – proces de proliferare extramedulară.

Fără modificari locale de structură osoasă sugestive pentru determinări secundare.

Ecocardiografie: SIV 9mm, PPVS 9 mm, FEVS 60%. Cord nedilatat. Fără valvulopatii semnificative hemodinamic. Cord drept la limita superioară a normalului.

Consult oncologic: masă tumorală mediastinală în cadrul leucemiei acute. Rec: biopsie masa tumorala (trombocitopenie !). tratament hematologic , evaluare neurochirurgicală, tratament antalgic.

Diagnostic:

În urma analizelor efectuate s-a stabilit diagnosticul de Leucemie acuta mieloblastica cu maturatie – LAM 2 / AML 1 – ETO t (8;21) pozitiv, cu modificari de mielodisplazie.

Tratament:

Se inițiază prima cura de chimioterapie – cura de inducție “7+3” , cu doza redusă, având în vedere vârsta și statusul hematologic: Cytosar DT 800 mg (Z1-4), Mitoxantron 20mg, hidratare parenterală, uricozuric bine tolerată.

Ulterior – aplazie postchimioterapie, necesitand support transfuzional (MER, masa trombocitara), profilaxie antibiotica (Cefort, Cilopen, Gentamicina), antimicotica (Posaconazol), factor de crestere granulocitar.

S-a efectuat puncție-aspirat medular – reevaluare postchimioterapie 27.03.2012: MO cu grunji mici, cu celularitate scazută cantitativ. Seria granulocitară normală cantitativ, 61%, maturație prezentă. MiBl 11%, Pro 1%, Mi 12%, Mt 1%, N 3%, S 30%, E 2%, B 1%. Seria eritroblastică: normal cantitativ 25%, normoblastică. EB 7%, EP 8%, EO 10%. Seria limfoplasmocitară: 10% ;limfocite. Seria MK scazută cantitativ.

Status actual: aplazie postchimioterapie, pentru care se efectuează tratament adjuvant

Rolul asistentei în acest caz :

Face educație sanitară pacientei explicându-i măsurile de igienă,alimentație care trebuiesc respectate pentru combaterea bolii

Obține consimțământul scris al pacientei înaintea efectuării tuturor manevrelor

Asigură repausul la pat al pacientei în saloane liniștite, luminoase, călduroase

Însoțește pacienta la investigații medicale,dacă este cazul(radiografie,ecografie,CT)

Administrarea profilactică de antibiotice (Cefort, Cilopen și Gentamicină) și antimicotice (Posaconazol)

Administrarea medicației antiemetice și protectoarelor gastrice

Hidratare parenterală pentru reechilibrarea hidro-electrică și evitarea deshidratării

Administrarea tratamentelor specifice fiecărei complicații apărute în urmă tratamentului chimioterapic

Administrarea la indicația medicului de masa eritrocitară și concentrat trombocitar pentru tratarea anemiei și trombocitopeniei dezvoltate în urma tratamentului chimioterapic

Asistenta medicală oferă suport moral pacientei pe toată perioada efectuării manevrei și explică necesitatea transfuziei

Monitorizează funcțiile vitale pe tot parcursul administrării tratamentului chimioterapic și administrării de masa eritrocitară și masa trombocitară

Oprește transfuzia la apariția oricăror complicații și anunță medicul curant

Concluzii:

Evoluția pacientei este marcată de complicații din cauza tratamentului chimioterapic,remise toate sub tratament specific.

Starea de sănătate a pacientei la externare este favorabilă urmând să revină la control peste o lună .

Recomandări la externare:

1. Evită efortul fizic mare, traumatismele, contactul cu persoanele cu boli contagioase, expunerea la frig și expunerea la soare.

2. Regim hidric bogat – peste 2 l/zi, moderat hiposodat, fără prăjeli, rântașuri, condimente.

3. Tratament cu:

– Zinnat 500mg 1cp la 12h

– Ciprinol 500mg 1cp/12ore

– Biseptol 1cp/12 ore

– Posaconazol 1lg/12 ore

– Protecție gastrică – Nexium 40mg 1 cp /zi, sau Omez 40mg/zi la nevoie

– Vit B6 1cp/zi, Acid folic 1dj/zi, Milurit 1cp la 2 zile

4. In cazul apariției febrei sau oricărei complicații se prezintă de urgență la spital.

5. Revine pentru control HLG pe 26.04.2012.

CAZUL NR 2 :

Numele si Prenumele: C.T

Vârstă: 23 ani

Sex: Masculin

Domiciliul: mediu rural

Grupa sanguină: B III Rh pozitiv

Perioada spitalizării: 02.12.2014—9.01.2015

Diagnostic: Leucemie acută limfoblastică cu celula T helper

Epicriză: Pacient în vârstă de 23 de ani se prezintă la camera de garda SUUB cu alterarea stării generale, sângerare gingivală și dureri abdominale. La camera de garda i s-a efectuat o hemoleucogramă indicând o leucocitoza importantă (L> 100.000/mmc). Pacientul se internează pentru investigații suplimentare și tratament de specialitate.

Examen clinic general la internare: stare generală gravă, pacient suferind, cu astenie fizică marcată, conștient cooperant; tegumente și mucoase cu sângerare gingivală prezentă, adenopatii laterocervical superior și subauricular bilateral; torace normal conformat, MV prezent, fără raluri, TA 120/70 mmHg, AV 85 b/min ritmic; abdomen mobil cu MR, dureros spontan, ficat la + 1 cm sub rebord; splină + 5cm; diureză prezentă, neagă tulburari de micțiune, fără deficit motor; OTS.

Investigații paraclinice și consulturi interdisciplinare:

HLG: L 107.000/mm3 cu FL: Bl 96, S 1, Ly 3%; Hb 12,2 g/dl; HCT 34,3 %; MCV 89,2 fl; Tr 10.000/µl, VSH= 10 mm/1h

Frotiu sânge periferic: Poikilocitoză ușoară (rare schizocite).

Biochimie: glicemie 78 mg/dl, uree 56 mg/dl, creatinină 1,1 mg/dl, acid uric 12 mg/dl, GPT 133 U/l, GOT 127 U/l, BT 2,13 mg/dl, BD 1,25 mg/dl, BI 0,88 mg/dl, GGT 208 U/l, FA 361 U/l, LDH 1638 U/l (VN 125-220), Na 137 mmol/l, K 4,4 mmol/l, calcemie 9,49 mg/dl, proteine totale 5,93 g/dl, albumină 3,3 mg/dl..

Coagulograma:TQ 14,2 sec; AP 69 %; INR 1,29; APTT 21,2 sec; fibrinogen 249 mg/dl.

Markeri virali: Ag HBs negativ; Ac anti-VHC negativ; Ag/Ac HIV negativ.

Medulograma nr 756/03.12.2014 : ASPECT: Lame de aspirat medular fără grunji, cu celularitate bogată, cu infiltrat blastic de 93% -blaști de talie medie, cromatină fină, nucleoli vizibili, citoplasmă puțină, slab bazofilă; foarte rari cu vacuole-aspect limfoblaști.

– Hematopoieza restantă: MT 3%, S 1%, L 3%, EP 1%

– Seria Megakariocitară: Nu s-au observat megakariocite pe lamele examinate.

Imunofenotipare sânge periferic: pe histograma CD45/SSC:

– 89% precursori CD45 mediu SSC low cCD3+ cCD79a- cMPO- CD34- CD10- CD19- CD20- CD65- CD38++ CD5- sCD3-/+ CD1a- CD4+ CD8-/+ CD2+ CD7+

– 0,15% precursori mieloizi CD34+ CD10- CD19-

– 4% granulocite cMPO+ CD10+

– 0,6% monocite cMPO-

– 6% limfocite dintre care

o 0,16% limfocite B cCD79a+ CD19+ CD20+

o 2% limfocite T cCD3+ sCD3+ CD7+ CD5+ CD2+

o 2% celule NK.

Interpretare: analiza de sange periferic descie 89% blaști de linie limfoidă, de tip helper T cu absența aberanta a expresiei CD5 și partial a CD3 de suprafață.

Examen molecular:transcript BCR-ABL 1 nedetectabil.

Examen citogenetic nr 1007389:cariotip 46 XY (cariotip normal); analiza citogenetica nu a evidentiat cromozomul Philadelphia si nici alte modificari numerice sau de structura ale cromozomilor.

Ecografie abdominală: Ficat: LSH 81mm, LDH diam prerenal 184 mm; cu o formațiune hiperecogenă bine delimitată discret neomogenă (de aprox 10mm); Splina: 171/63mm structură omogenă; RD+RS: normali, fără dilatații de sistem pielocaliceal, parenchim hiperecogen cu diferențierea cortico-medularie păstrată; VU: repleție, conținut transsonic cu cantitate moderată de sediment decliv; Observații: cantitate moderată de lichid intraperitoneal, adenopatii peritoneale de maxim 33/15mm, meteoris abdominal.

Radiografie pulmonară: desen pulmonar accentuat difuz bilateral cu aspect reticulomicronodular. Scizurită orizontala. Cord și Aorta etalate (mediastin lărgit spre dreapta).

Ecografie cardiacă: Mitarala: aspect normal; inel mitral 30; E/A>1; reg mitrală gr I; Aortă: inel 21; bulb 27; morfologie normală; Atriul stang: diam transvers 30; Arteră pulmonară: inel 19; Ventriculul stang: SIV 7; PPVS 7; VSTD diam 47; volum 80mk; FEVS 60%; cinetică normală; Venriculul drept: diametru 27; tabse 20; Atriul drept: diam 30; Tricuspida: grad VD-AD 14; VCI 10; Pericard: fină lamă de lichid lat de AD 12mm, lat se VD 10mm, fără compresie, fără semne de tamponadă.

Examen fund de ochi: papilă plană, contur estompat superior, atrofie peripapilară în temporal, vene dilatate, tortuase, retină fără leziuni, maculă cu reflex foveolar prezent.

Diagnostic

In urma investigatiilor efectuate s-a stabilit diagnosticul de Leucemie acuta limfoblastica cu celula T helper; afectarea hepatica fiind interpretata in contextul bolii.

Tratament

S-a inițiat tratament polichimioterapic cură de Inducție faza I a protocolului UKALL XII/ECOG E2993: Doxorubicin 50mg/zi (zilele 1,8,15 si 22), Sindovin 2 mg (zilele 1,8,15 și 22); Asparaginază 10.000/zi in zilele (17,18, 24 si 25) – în funcție de coagulogramă; Dexametazonă 16mg/zi (zilele 1-28) cu protector gastric, hidratare parenterală, alcalinizare, uricozuric. Preinducție s-a administrat tratament cortizonic cu Dexametazonă 16 mg/zi 3 zile cu protector gastric.

S-a efectuat faza II inducție – zilele 1-4 – CFS 1140 mg ziua 1 Cytosar 130 mg zilele 1-4, Purinethol 2 cp/zi zilnic, uricozuric.

În perioada de neutropenie s-a administrat factor de creștere granulocitară Tevagrastim 30 MUI 1 fl/zi s.c. și antibioterapie cu Cefort 2 g/zi; pacientul menținându-se afebril. S-a administrat tratament substitutiv izogrup, izoRh cu masă eritrocitară și concentrat trombocitar.

În perioada de neutropenie dezvolta mucozita oro-faringiana remisa sub tratament cu Mycomax 400mg prima zi apoi 200 mg /zi. Pe toata perioada internarii pacientul s-a mentinut afebril cu ameliorarea starii generale si cu disparitia sindromului hemoragipar

La începutul tratamentului specific pacientul dezvolta sindrom de liză tumorală (acid uric 12 mg/dl, calcemie 6,9 mg/dl, K 6,5 mmol/l, uree 107 mg/dl), cu echilibrare hidro-electrolitică, alcalinizare și uricozuric. În cursul terapiei cu Dexametazona dezvoltă diabet zaharat insulinonecesitant; în absenta tratamentului cortizonic – normalizarea glicemiilor. În contextul administrării de Asparaginază dezvoltă hipofibrinogenemie – s-a administrat tratament substitutiv izogrup izoRh cu crioprecipitat 2 U/12 ore in functie de coagulogramă.

Rolul asistententei medicale în acest caz

Datorită neutropeniei este necesară izolarea în camere sterile, limitarea vizitatorilor, utilizarea materialelor sanitare adecvate (echipament special steril prin purtarea manușilor, a halatelor și botosilor de unică folosință, mască de protecție) de către personalul medical în timpul recoltării de probe biologice, dar și în timpul administrării tratamentului .

Un rol important în prevenirea infectiilor revine igienei riguroase a pacientului, cat si educarea acestuia în urmărirea semnelor de alarma (febra, frison)

Asistenta medicală , monitorizează funcțiile vitale ale pacientei,la indicația medicului,sau ori de câte ori este nevoie

Administrarea la indicația medicului de factor de creștere granulocitară Tevagrastim 30 MUI 1 fl/zi s.c. și antibioterapie(Cefort) 2 g/zi

Datorită tratamentului chimioterapic pacientrul dezvoltă trombocitopenie iar la indicația medicului s-a administrat masa eritrocitară și masa trombocitară

La începutul tratamentului specific pacientul dezvolta sindrom de liză tumorală cu echilibrare hidroelectrolitică alcalinizare și uricozuric

Administrarea medicației prescrise de medicul curant:antiemetice,protectoare gastrice uricozuric,antibioterapie ,medicatie antivirala,antifungica

Asistenta medicală face educație sanitară pacientei și familiei

Asistenta medicală asigura pregătirea fizică și psihică a pacientului înaintea efectuării maneverelor medicale

Asistenta medicală recoltează probe pentru analize ulterioare

Asistenta medical administreaza perfuzii la indicația medicului curant

Asistenta medicală supraveghează pacientul în timpul și dupa tratament

Concluzii:

Pe parcursul internării pacientul s-a mentinut afebril cu ameliorarea starii generale si cu dispariția sindromului hemoragipar.

Recomandari la externare:

Evita efortul fizic, traumatismele, frigul, contactul cu persoane bolnave, aglomeratia.

Regim hidric bogat –lichide 2l/zi; hipoglucidic.

Tratament cu: Milurit 100 mg 1 cp/zi; Biseptol 2 cp la 12 ore 3 zile /saptamana (luni, miercuri, vineri); Aciclovir 200 mg 1 cp la 12 ore.

Revine pentru continuarea tratamentului pe 14.01.2015.

CAZUL N NR 3:

Numele si Prenumele: N.G.C

Vârstă: 33 ani

Sex: Masculin

Domiciliul: Rural

Grupa sanguină: A II Rh pozitiv

Perioada spitalizării: 19.08.2011—8.09.2011

Diagnostic: Leucemie acută limfoblastică cu celulă B matura (LAL-B) Burkitt – t (8,14) pozitiv

Epicriză: Pacient în vârsta de 33 de ani , fără APP semnificative, prezintă de aproximativ 3 săptămâni modificarea stării generale, meteorism, iar de o săptămână peteșii la nivelul membrelor inferioare la Spitalul Județean Pitești unde se suspicioneaza diagnosticul de leucemie acută. Se internează prin transfer la SUUB pe secția de Hematologie pentru precizare de diagnostic .

Examen clinic la internare a indicat: supraponderal, tegumente și mucoase palide; peteșii diseminate adenopatie subangulomandibulara dreaptă, 2 cm; adenopatii laterocervicale și supraclaviculare de 1,5 cm bilateral; MV prezent bilateral, fără raluri; TA=180/90 mmHg, AV=120/min ritmic; hipertrofie amigdaliană bilateral, abdomen intens meteorizat, nedureros la palpare; ficat cu marginea inferioară la 3 cm sub rebord, splina la 4 cm sub rebord.

Investigații paraclinice la internare au indicat :

HLG: Hb=11,8 g/dl, MCV 88,8 fL, L=12.100/mm³ cu limfoblaști 65%, Mi 2, S 5, E 1 , Li 24, Mo 3, T=10.000/µl. Reticulocite 0,1%. VSH=27 mm/1h.

Frotiu sânge periferic: Blaști de talie medie, cu nucleu rotund, cromatină ușor condensată, unii cu nucleoli, citoplasmă intens bazofilă, cu numeroase vacuole.

Biochimie : glicemie 74 mg/dl, uree 37 mg/dl, creatinină 1,1 mg/dl, GOT 63 U/l, GPT 29 U/l, amilaza 39 U/l, BT 0,4 mg/dl, BD 0,3 mg/dl, BI 0,1 mg/dl, LDH 5855 U/l, Na 144 mmol/l, K 3,8 mmol/l, proteine totale 5,73 g/dl, calcemie 9,71 mg/dl, acid uric 12,9 mg/dl, FA 95 U/l, GGT 52 U/l, sideremie 111 microg/dl. Proteina C reactivă prezentă

Coagulogramă : TQ=12,1 sec, INR=1,08, AP=89%, APTT=26,5 sec, fibrinogen 458 mg/dl.

Markeri virali: AgHBs, Ac anti HCV, HIV – negativi.

Urocultura: negativa.

Medulograma nr. 586/19.08.2011 : aspect MO hipercelulară cu infiltrat de cca 92% blaști de talie medie, cu nucelul rotund, citoplasmă ușor condensată, unii cu nucleol, citoplasmă intens bazofilă, redusă cantitativ, cu numeroase vacuole, fără granulații. Hematopoieză restantă : seria granulocitară 3% marcat scazută cantitativ; seria eritroblastică 2% marcat scazută cantitativ, cu aspect normoblastic. Seria limfoplasmocitară 3% limfocite mature.Seria megakariocitară marcat scazută cantitativ. Aspectul morfologic sugerează diagnosticul de LAL3.

Imunofenotipare: aspirat medular cu 94% limfoblasti CD45++ SSL low-mediu CD19++ CD 34- CD 10+ sIGM- CD79a – CD20+/-. Aspectul sugereaza LAL-pre B/B.

Examen citogenetic :analiza citogenetică a MO a aratat prezența unui cromozom 8 derivativ, care prezintă deleția regiunii terminale de pe brațul lung de la nivelul benzii q24. Este posibil ca acest cromozom derivativ să fie rezultatul translocatiei reciproce între cromozomul 8 și cromozomul 14. Scindarea a avut loc la nivelul benzii 24q de pe brațul lung al unui cromozom 8 și posibil banda 32 q de la nivelul brațului lung al cromozomului 14. Cariotip: 46,XY, der(8), t(8,14)(q24,q32).

Ecocardiografie:FEVS 60% (normal).

EDS:esofag cu leziuni grave de esofagită grad D, practic în 1/3 distală mucoasa se decolează complet de submucoasa în lambouri. Stomac normal, pilor normal, bulb și D2 – depozite albicioase punctiforme.

Ecografie abdominală: ficat cu LS 86 mm diam AP, LD 160 mm diam prerenal, lob caudat 40 mm diam AP, ecostructură hiperecogenă, granulară; CBIH nedilatate, rețea vasculară la limita superioară, CBP 7 mm, VP=15 mm, colescist dimensiuni normale, dublu cudat mediocorporeal, perete gros hiperecogen 6 mm, aparent nelitiazic; în raport cu capul pancreasului, interaortocav și în hilul hepatic multiple adenopatii cu diametre variabile 35-45 mm confluente; splina 180/70 mm omogenă; RD 126/63 mm, microlitiază ; RS 136/60, IP=20 mm, câteva microcalcificari sinusale, fină lamă de lichid 3-5 mm perihepatosplenic și în FSD și mic revarsat pleural stang.

Eco abdominala (5.09.2011) control: pancreas 30 mm diam cefalic, 20 mm diam corporeal, difuz neomogen, retropancreatic plaja hipoecogena policiclica de 38/33 mm ( adenopatii); splina 140/53 mm, omogenă, fără lichid în peritoneu.

CT toraco-abdominal (23.08.2011):

Examinarea toraco-abdominală nativă (probe biologice alterate) evidențiază:

– zone de condensare alveolo-interstițială cu bronhograma prezentă, bazal bilateral, cu aspect bronhopneumonic asociind și pahipleurită bazală;

– adenopatii infracentimetrice latero-traheal drept, în loja Barety pre și infracarinal;

– cord și vase mari de aspect normal;

– ficat : de dimensiuni normale cu densitate la limita inferioară a normalului, fără procese înlocuitoare de spațiu; hipertrofie de lob caudat;

– colecist cu aspect bilobat și calcificari la nivelul peretelui posterior atat infundibulo-corporeal, cât și în regiunea fundică;

– masa tumorala neomogenă neregulată de 11,5/15,5 cm, posibile blocuri adenopatice localizate retropancreatic , prevascular și în radacina mezenterului, îngloband vena cavă inferioară și anterioară descendentă abdominală.

– pancreas dificil de apreciat

– splina cu dimensiuni crescute, depășind rebordul costal stâng, omogenă;

– anse intestinale și cadru colic de aspect normal

– fără colecții în recesurile peritoneale, fără modificări de structură osoasă.

Examen fund de ochi la internare : papilă plană, contur păstrat, vase de calibru și traseu normal, fără hemoragii.

Diagnostic:

În urma investigațiilor efectuate s-a stabilit diagnosticul de leucemie acută limfoblastică cu celulă B matura (LAL-B) Burkitt – t (8,14) pozitiv. Acest tip de leucemie acuta necesită tratament diferit față de cel al altor tipuri de leucemii acute limfoblastice.

Tratament:

Din punct de vedere clinic la internare pacientul avea o stare generală foarte gravă, dispnee și polipnee, hipoxemie ,intens meteorism abdominal insoțit de dureri abdominale. La internare pacientul avea leucocitoză cu limfoblaști în procent semnificativ în sângele periferic și trombocitopenie severă.

Înaintea începerii tratamentului pacientul a trebuit echilibrat administrându-se concentrate trombocitare și corticoterapie. După ce pacientul a fost echilbrat se inițiează protocolul HyperCVAD: CFS 1200 mg/zi zilele 1-3, Mesna, Dexametazona 40 mg/zi zilele 1-4, VCR 2 mg ziua 4, Doxorubicin 100 mg ziua 4.

Urmează perioada de aplazie medulară postchimioterapie, cu valori minime de : L=300 /mmc, Hb=6,9 g/dl, T < 10.000/mmc, perioadă în care se administreaza factor de crestere granulocitar Zarzio 30 MUI s.c. la 12 ore, antibioterapie – Cefort 2 g/zi, apoi Cilopen 2 g/zi + Ciprinol 800 mg/zi, antimicotic Mycomax ( 9 zile), profilaxie pentru Pn. Jirovecii- Biseptol 2 cp la 12 ore, antiviral Aciclovir 200 mgX2 /zi oral, apoi injectabil 250 mg X 3/zi în perioada de mucozită, tratament substitutiv – MER, concentrat trombocitar ( standard și/sau unitar).

După perioada de aplazie se continua protocolul cu zilele 11-14 ( 4-7.09.2011) : Dexametazona 40 mg/zi si VCR 2 mg in ziua 11. Întrucat la debut pacientul prezenta trombocitopenie severă și limfoblaști în sangele periferic – nu s-a putut efectua profilaxia determinării cerebrale, care s-a temporizat pana pe data de 5.09.2011 – s-a efectuat puncție lombară cu administrare de Dexa 4 mg, Cytosar 40 mg, MTX 15 mg. Evoluția a fost favorabilă – cu dispariția blaștilor din sângele periferic, corectarea trombocitopeniei.

În timpul tratamentului pacientul dezvoltă un sindrom de liza tumorala cu retenție azotată– până la uree 123 mg/dl, creatinina 2 mg/dl, hiperuricemie acid uric până la 12 mg/dl, LDH valori crescute pana la 13.823 U/l (VN 85-227), citoliză hepatică ( transaminaze de cca 5 ori normalul), hipocalcemie – s-a administrat hidratare parenterală pana la 3 litri/zi, alcalinizarea urinii, uricozuric, corecția tulburărilor hidroelectrolitice( calciu injectabil), protector gastric ( Arnetin, apoi Nexium), diuretic și antiHTA (în prima etapă).

Rolul asistentei medicale în acest caz :

ajută pacientul la internare ,instalare în salon

recoltarea analizelor

educarea pacientei la autorecoltarea de produse biologice și patologice(urină,spută)

monitorizarea funcțiilor vitale

educația sanitară a pacientei și a aparținătorilor pacientei:ce reprezintă boală,de ce a apărut,respectarea tratamentului curant,comunica importantă investigațiilor ce le are de făcut,da lamuriri suplimentare cu privire la unele intervenții ce urmează a fi efectuate

pregătire fizică și psihică a pacientei pentru diferite investigații

administrare transfuzii de sânge,tratament citostatic

supravegherea administrării corecte și prevenirea complicațiilor ce au apărut în urmă administrării acesteia

măsurarea zilnică a temperaturii și notarea în foaia de observație

recomandă evitarea activităților ce presupunt efort intens

recomandă atenție sporită la efectuarea activităților zilnice

oferă suport fizic și psihic pacientului ori de câte ori acesta are nevoie

oferă informații suplimentare în cazul în care pacientul are nelămuriri

creează condiții optime pentru îmbunătățirea stării de bine a pacientului

administrarea tratament adjuvant al altor complicații

Având în vedere valorile scăzute ale trombocitelor s-a administrat masă trombocitară având ca scop corectarea trombocitopeniei pentru a putea începe tratamentul citostatic

Rolul asistentei/asistentului medical în transfuzia de masă trombocitara

Asistenta medicală înainte de efectuarea transfuziei explică necesitatea efectuării transfuziei și cere consimțământul bolnavului în scris

Asistenta medicală înaintea efectuarii unei transfuzii determină grupa sanguină și a factorului Rh al primitorului. Apoi obligatoriu efectueazp testul de compatibilitate dintre sângele primitorului și sângele donatorului

Asistenta medicală înainte, in timpul și după transfuzie urmărește funcțiile vitale ale pacientului

Asistenta medicală daca observă apariția reacțiilor adverse oprește perfuzia și apoi anuntă medicul.

Asistenta medicală la indicațiile medicului administrează tratamentul pentru a remite reacțiile adverse produse de transfuzie

Administrarea altor medicamente

Uricozuric-medicament care ajută la eliminarea produșilor de catabolism rezultați în urmă distructiei masive de celule leucemice (administrarea citostaticelor care au efect nefrotoxice)

Antiemetic –medicamente administrare în funcție de potențialul emetogen al tratamentului citostatic

Protector gastric-medicamente pentru protecția mucoase gastrice împotriva agresiunii citostaticelor (Arnetin si apoi Nexium)

Antibioterapie profilactică-pentru prevenirea complicațiilor apărute în urmă tratamentului agresiv CEFORT 2g/zi ,ulterior CILOPEN 2 g/zi +CIPRINOL 800g/zi

Profilaxie antimicotica MYCOMAX timp de 9 zile

medicație antivirală- ACYCLOVIR 200 mgx2/zi iar in perioada de mucozită s-a administrat ACYCLOVIR injectabil ,BISPETOL

Administrarea de factor de crestere granulocitar ZARZIO 30 MUI sc la 12 ore

Hidratare parenterală pentru corectarea hipovolemiilor,deshidratării pană la 3 l/zi

Administrarea de diuretice și antihpertensive

Mucozita este o complicație a tratamentului chimioterapic agresiv cu importante tulburări de deglutitie,asistenta având rolul în educația pacientului și în administrarea tratamentului.

Mucozita este dureroasă ,putând limita aportul nutritional și afecta calitatea vieții.

Adesea ea poate compromite tratamentul chimioterapic,necesitând reducerea sau temporizarea dozelor

Rolul asistentei/asistentului medical în educația pacientului cu mucozita:

Pacientul este educat să consume alimente moi,necondimentate

Alimentele să fie la termperatura camerei

Apă este recomandată a fi consumată cu paiul

Aplicarea de cuburi de gheata in cavitatea bucală pentru calmarea durerii(30 minute.începând cu 5 minute înainte de administrarea de citostatic

Administrarea la indicațiile medicului de anestezice locale sau per os în caz de discomfort sever

Nutriție parenterală la pacienții cu disfagie și tulburări de deglutiei importante (uneori se poate impune montarea de sondă nazogastrica)

Concluzii:

Pe parcursul tratamentului chimioterapic ,pacientul a dezvoltat o serie de complicații: trombocitopenie,mucozită toate remise sub tratament specific.

În urma tuturor intervențiilor pacientul a avut o evoluție favorbilă cu dispariția blaștilor din sângele periferic ,si cu corectarea trombocitopeniei

Recomandări:

La externarea pacientului de pe secția de hematologie primește o serie de recomandări ,pe care trebuie să le urmeze pentru o ameliorare rapidă a bolii:

Să evite frigul, eforturile fizice, contactul cu persoane bolnave.

Să evite aglomeratiile.

Regim hidric bogat, hiposodat.

Tratament cu: Ciprinol 500 mg la 12 ore, Biseptol 2 cp la 12 ore zilnic, Aciclovir 200 mg 1 cp la 12 ore, Milurit 100 mg 2 cp/zi, Acid folic 5 mg 1 dj/zi, Omez 40 mg 1 cp/zi, Maalox sirop 3 linguri/zi.

Să revină pentru internare pe 13.09.2011.

Urmatoarea cura se va administra pe 14.09.2011 – MTX 2 g si HD-Ara-C.

Rp/Granisetronum, Noxafil.

De perspectiva CT cerebral (cu substanta de contrast)

CONCLUZII

Leucemia acută este o afecțiune hematologică severă, în care este afectată capacitatea de maturare a celulei stem pluripotente, continuând să prolifereze fără control numai celulele precursoare a unei linii celulare.

Persoanele cu leucemie acută prezintă un risc semnificativ de crescut de a dezvolta complicații infecțioase, sindrom anemic și sindrom hemoragipar.Fiecare tip de leucemie are un prognostic diferit în functie de mai mulți factori.

Leucemia acută limfoblastică este cea mai frecventă afecțiune neoplazică la copii în schimb leucemia acută mieloblastica poate apărea la orice vârstă, dar este mai obișnuită la adulți incidența crecând odata cu vârsta.

Investigațiile care ajută la diagnosticarea leucemiei acute sunt: hemoleucograma, frotiu din sânge periferic, medulograma și imunofenotiparea aspiratului medular.

Tratementul leucemiei acute este unul foarte complex iar efectele sunt resimțite o perioada lungă de timp în funcție de reacțiile adverse pe care acesta le produce.

Pregatirea psihică a pacientului este foarte importantă deoarece o stare de spirit mai bună ajută pacientul să înfrunte boală și să treacă cu bine peste perioadele critice care apar în decursul ei.

Asistenta are un rol foarte important ȋn educația sanitară a pacientului; asistenta trebuie să explice pacientului că boala necesită tratament ȋndelungat cu rolul de a ameliora simptomatologia și a preveni complicațiile, și este ȋnsoțit de un regim alimentar pe care bonlavul trebuie să-l urmezee, asistenta va informa bonlavul care sunt alimentele admise și interzise și îl va informa care vor fi riscurile consumării alimentelor interzise.

Asistenta medicală va explica bolnavului unele măsuri de prevenire, de profilaxie care constau în evitarea efortului fizic și psihic, evitarea consumului de alcool, tutun, cafea și alimentației bogată în clorură de sodiu .

Ȋn ȋngrijirea bolnavului cu leucemie acută asistenta medicală trebuie să ȋi asigure o administrare corectă a tratamentului ce se administrează ȋn funcție de evoluția bolii, a complicațiilor ce apar și a bolilor asociate, la orele prescrise de medic, este extrem de important ca aceasta să prepare soluțiile de perfuzare în condiții de maxima siguranță pentru pacient, la fel de important este și monitorizarea funcțiilor vitale atît înainte cât și după administrarea tratamentului, cât și parametrii hemodinamici ai pacientului.

BIBLIOGRAFIE

Cărți și documente medicale:

1.Andrei Cucuianu ”Protocoale de diagnostic și tratament în hematologie”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca, 2014

2.Anjali S. Advani, Hillard M. Lazarus “ Adult Acute Lympocytic Leukemia” Editura Humana Press, 2011, New York

3.Catalin Danaila, Angela Dăscălescu “Hematologie –Patologie neoplazică,elemente de diagnostic și tratament “,Ed Junimea, Iași, 2011

4.Corneliu Borundel” Medicina internă pentru cadre medii”, Editura ALL, București, 2010

5.Delia Mut Popescu “Hematologie clinică Note de curs”, Editia aIIa, Editura medicală, București, 1999

6.Drew Provan “ABC clinical hematology” , Editia a III a, Editura Blackwell, Massachusetts, 2007

7.Helmut Loffler, Johann Rastetter, T. Haferlach “Atlas of clinical Hematology” 6th edition, editura Springer,New York, 2013

8.Petrov Ljubomir, Anca Bojan, Andrei Cucuianu, Laura Urian “Hematologie Clinică”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca, 2009

9.Violeta Văcaru ”Ghid de Nursing”, Editura Victor Babes, Timisoara,2012

Ghiduri și articole medicale:

10.Ghidul pacientului cu leucemie acută limfoblastică-European LeukemiaNet, Aprilie. 2007

11.Ghidul pacientului cu leucemie acută mieloblastica- European LeukemiaNet, Aprilie. 2007

12. Hemorrhage and thrombosis in acute leukemia season v bleeding inflammation

13.Selicean I. Elena Cristina –Diagnosticul de laborator al leucemiilor acute ,Revista Română de Medicină de Laborator vol 18,Nr 2/4,Iunie 2010

Surse Web:

14.www.aril.ro

15.Leukemia and Lymphoma Society. "Leukemia." <http://www.lls.org/leukemia

16.http://www.cancer.gov/publications/patient-education/leukemia.pdf

17.http://hemoncped.com/?p=45

18.http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/leukemia/basics/definition/con-20024914

19.http://www.medicinenet.com/leukemia/article.htm

20.http://www.medicalnewstoday.com/articles/142595.php

21.https://www.leukemia-net.org/content/home/index_eng.html

22.https://www.cancer.org/cancer/leukemia.html

23.http://www.hematology.org/Patients/Cancers/Leukemia.aspx