Modelul Grossman a cererii de servicii medicale postulează că, cheltuielile pentru îngrijirile de sănătate reprezintă o investiție și nu o cheltuială… [622907]

MANAGEMENT FINANCIAR
1. INTRODUCERE
Modelul Grossman a cererii de servicii medicale
postulează că, cheltuielile pentru îngrijirile de
sănătate reprezintă o investiție și nu o cheltuială to-
tală de consum. Cu toate acestea, până în prezent,
multe țări în curs de dezvoltare nu au alocate resurse
suficiente pentru finanțarea sistemelor lor de
sănătate. Aceasta se datorează, fie constrângerii re-
surselor, fie ignoranței, fie sunt datorate faptului că
serviciile medicale nu reprezintă un subiect politic.
Astfel, cheltuielile directe reprezintă principalul mi-
jloc de a plăti facturile medicale. Plățile directe au
devenit un mod preponderent de plată pentru îngriji-
rile de sănătate. Cu toate acestea, plățile directe au
repercusiuni prin faptul că aceste plăți pot determina
populația să devină săracă, iar pe cei care sunt deja
săraci să rămână în aceeași categorie de sărăcie. Po-
trivit Organizației Mondiale a Sănătății, plățile di-
recte sunt definite ca orice cheltuieli directe ale gos-
podăriilor, inclusiv gratuitățile și plățile în natură
pentru profesioniștii din domeniul sănătății și fur-
nizorii de produse farmaceutice, aparate medicale și
alte bunuri și servicii al căror scop principal este de
a contribui la refacerea sau îmbunătățirea stării de
sănătate a persoanelor sau grupurilor populaționale.
Reprezintă o parte a cheltuielilor private de sănătate
[1]. Cu toate acestea, plățile directe duc la cheltuieli
majore, în special pentru familiile sărace și cu veni-
turi reduse, chiar dacă acestea au valoare mică. Mai
mult, când cheltuielile directe sunt mari comparativ cu
veniturile, chiar și persoanele bogate se pot confrunta cu
probleme financiare. Cheltuielile majore pentru sănătate
reprezintă o măsură a protecției riscurilor financiare și sunt
adesea suportate de gospodăriile care trebuie să plătească
direct pentru serviciile de sănătate care nu sunt accesibile
[2]. Aceasta a fost definită ca și situație când plățile directe
depășesc pragul stabilit, în care gospodăriile sunt forțate să
-și sacrifice nevoile de bază, să vândă activele gos-
podăriilor, să facă datorii sau să devină sărace.
Analiza plăților directe este importantă datorită faptu-
lui că riscul de a te îndatora după cheltuielile majore 10 Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16
pentru îngrijirile medicale, în special îngrijirea din spitale
este, în general, o consecință comună determinată de chel-
tuielile directe. Ca urmare, gospodăriile ar putea ajunge în
categoria “Sub Pragul Sărăciei ” (SPS). În multe țări în
curs de dezvoltare, în care accesul la credite este limitat,
povara financiară poate induce intrarea gospodăriei într -un
ciclu interminabil de sărăcie, să aibă datorii și probleme de
sănătate [3]. De exemplu, Raportul Organiza ției Mondiale
a Sănătății din anul 2010 privind Finanțarea Sistemelor de
Sănătate, Demers către Acoperirea Universală, a stabilit că
aproximativ 100 de milioane de persoane sunt împinse
spre sărăcie, iar 150 de milioane de persoane se
CONTEXT: Cheltuielile pentru sănătatea publică din India reprezintă mai
puțin de 2% din produsul intern brut. Aproximativ 70% din plățile pentru
serviciile medicale din India sunt plăți directe (out -of-pocket). Totuși, acest sistem
de plată pentru îngrijirile de sănătate nu este sustenabil prin faptul că
distorsionează bunăstarea economică a populației, în special a persoanelor
sărace. Gospodăriile se confruntă cu cheltuieli majore atunci când plata pentru
îngrijirile medicale este plată directă. Această cheltuială majoră pentru sănătate
poate fi o cauză suplimentară de sărăcie. Prin urmare, acest studiu și -a propus să
analizeze plățile directe pentru îngrijirile de sănătate și determinanții acestor
cheltuieli majore.
DATE ȘI METODE: Analiza se bazează pe datele primare, transversale,
colectate de la 576 gospodării, în anul 2015. Studiul a fost realizat în zonele rurale
din districtul Chirang, Assam, India. Analiza de regresie logistică multivariată a
fost făcută pentru a studia factorii determinanți ai plăților directe pentru sănătate.
REZULTATE: În urma analizei datelor s -a constatat că grupele cu venituri
mai mari și gospodăriile non -sărace fac plăți directe mai mari pentru sănătate
comparativ cu grupele cu venituri mai mici. Cu toate acestea, povara plăților
directe este mai mare pentru grupele cu venituri mai mici decât pentru
gospodăriile cu venituri mai mari, datorită faptului că proporția plăților pentru
sănătate raportată la venit este mai mare pentru gospodăriile cu veniturile mai
mici. Gospodăriile din grupul cu cel mai mic venit sunt expuse unui risc de 1,22
ori mai mare de a face cheltuieli majore pentru sănătate comparativ cu
gospodăriile din grupul cu cele mai mari venituri (OR = 1,22; p <0,001).
Gospodăriile din grupul cu venituri medii (75001 -200000 Rs) sunt, de asemenea,
mult mai expuse unor cheltuieli majore comparativ cu gospodăriile din grupul cu
cele mai mari venituri, al căror venit este mai mare de două sute de mii (OR =
75,38; p <0,05). În ceea ce privește pacienții spitalizați în Departamente
Spitalicești (DS), gospodăriile care au folosit asistența medicală privată au un risc
mai mare de a face plăți directe majore în comparație cu acele gospodării care au
efectuat o vizită la centrul public de sănătate a DS (ORs = 286,93; p <0,01).
Gospodăriile din grupul care au făcut o vizită la un spital privat acreditat pentru
îngrijiri medicale în ambulatoriu au risc mai mare să facă plăți majore pentru
sănătate comparativ cu gospodăriile care au efectuat vizite la centrul public de
sănătate (OR = 140,80; p <0,01). În mod similar, gospodăriile care au efectuat
plăți directe la cabinetul medicului privat acreditat pentru tratamentul
ambulatoriu au riscul și mai mare de a face plăți majore comparativ cu cei care
au vizitat centrul public de sănătate pentru tratament în Departamente
Ambulatoriu (DA) (ORs = 36,19; p <0,05).
CONCLUZII: Plățile directe pentru îngrijiri de sănătate sunt regresive,
povara plății directe fiind mai mare la grupele cu venituri mai mici. Venitul
gospodăriilor, mărimea familiei, îngrijirile private de sănătate și tipul de boală
sunt determinanți importanți ai plăților directe majore. Astfel, factorii de decizie
politică trebuie să țină cont de acești factori în stabilirea politicilor de sănătate
pentru zonele rurale din Assam în special, și în regiunile din nord -est în general.

Cuvinte cheie: plăți directe, majore, zone rurale, determinanți, îngrijiri de
sănătate Joel BASUMATARY, PhD, Conferen țiar în
Științe Economice, Colegiul Guvernamental
pentru Femei din Bharathidasan, Universitatea
Pondicherry, India

Professor Nirankar SRIVASTAV , Profesor în
Științe Economice, Departamentul de Științe
Economice, Universitatea North Eastern Hill,
Meghalaya, India

a consultat un medic în oricare din următoarele locații: în
cadrul ambulatorului unui spital, într -un centru comunitar
de sănătate, centru/subcentru de medicină primară, dispen-
sar, cabinet medical, instituție privată, cabinet medicină
tradițională etc. S -a luat în considerare orice sistem de
pregătire medicală a medicului curant. Tratamentul luat pe
baza consultului medical/prescripției unui medic, obținut
anterior pentru boli similare, a fost considerat de
asemenea tratament medical.
Cheltuielile totale suportate pentru tratamentul medi-
cal primit în perioada de referință (6 luni pentru tratamen-
tul nespitalizat și 365 zile pentru tratamentul spitalizat)
includ cheltuielile pentru asistența medicală publică și
privată.
Definiția plătilor directe a fost formulată prin
Metodele de Estimare a Costurilor Sănătății la Nivel
Național, în care se precizează că plata directă în asistența
medicală este estimată ca nivelul brut al cheltuielilor di-
recte, înainte de a lua în considerare rambursările de la
terțe surse, indiferent dacă aceasta este ajustată sau nu cu
plata terților.

Cheltuieli de Sănătate prin Plăți Directe Majore
Cheltuielile pentru îngrijirile de sănătate ale gos-
podăriilor/persoanelor ale căror plăți directe depășesc un
prag predefinit sunt clasificate drept cheltuieli majore de
sănătate (CMS). În principiu sunt utilizate două abordări
în literatura de specialitate. Prima abordare stabilește pra-
gul în termeni de venit. Această abordare consideră plățile
directe ca o proporție a veniturilor (X) și se exprimă ca
raport, plăți directe/X. De obicei, pragul variază între
2,5% și 15%. A doua abordare se bazează pe capacitatea
de a plăti. Această abordare ia în considerare plățile di-
recte în termeni de măsurare a capacității de plată (y), ast-
fel exprimat ca raport plăți directe/y, unde y = X -Sexp,
Unde S exp este deducerea subzistenței, în timp ce X
este venitul sau cheltuielile de consum.
În orice caz, cheltuielile admise în categoria S exp. pen-
tru a calcula capacitatea de plată a fost un subiect mult
dezbătut în literatura de specialitate [12].
În acest studiu s -a folosit prima abordare, adoptată de
Organizația Mondială a Sănătății. S -a optat pentru această
abordare deoarece este simplă și cea mai potrivită pentru
disponibilitatea datelor studiului. Metoda utilizată este
exprimată prin formula:

CMS= (plăți directe/ I)*100 ,

Unde CMS reprezintă cheltuielile majore pentru sănătate
și I este venitul anual al gospodăriei.
O gospodărie se presupune că a făcut cheltuieli majore
(CMS) atunci când cheltuielile sale sunt egale sau mai
mari de 10%.

Determinanții Cheltuielilor de Sănătate prin Plăți Di-
recte Majore
În unele studii au fost prezentați diverși factori care deter-
mină cheltuieli majore [13]. De exemplu, în studiile Ras-
had și Sharaf din Egipt s -a demonstrat că mediul de re-
zidență (rural/urban), asigurarea de sănătate, genul capului
gospodăriei, veniturile gospodăriilor sunt determinanți
importanți ai cheltuielilor majore pentru sănătate [13]. De
asemenea, studiile realizate de Verma, Singh, confruntă cu dificultăți financiare datorate plăților directe
pentru serviciile de sănătate la locul de furnizare [4,5]. În
literatura de specialitate existentă a fost analizată relația
dintre plățile directe pentru îngrijirile medicale și efectul
privind favorizarea pauperizării gospodăriilor [6; 7; 8; 9].
Astfel, impactul plăților directe asupra furnizării îngrijiri-
lor de sănătate a fost recunoscut în mod deosebit în litera-
tura de specialitate. Datorită proporției mari a plăților di-
recte, există multe gospodării care sunt împinse spre
sărăcie, iar cei care sunt deja săraci sunt împinși mai mult
în sărăcie. Există unele gospodării care trebuie să renunțe
la tratamentul medical, deoarece nu au venituri și economii
suficiente pentru a finanța plățile directe, în special pentru
membrii familiei, femei și copii [10]. Oricum, membrii
gospodăriilor trebuie să plătească atunci când se
îmbolnăvesc sau au nevoie de servicii medicale. Cu toate
acestea, gospodăriile neasigurate și fără acoperire finan-
ciară devin vulnerabile din punct de vedere economic și,
uneori, sunt împinse spre capcana sărăciei, cunoscută în
ultimii ani ca "sărăcie medicală". Consecințele plăților di-
recte asupra îngrijirilor de sănătate sunt importante și
necesită o atenție deosebită. Totuși, pentru a rezolva orice
problemă, trebuie mai întâi concepută și evaluată astfel
încât să poată fi formulate politici puternice și sustenabile.
Studiul are ca scop examinarea și cercetarea plăților
directe pentru asistența medicală, impactul și factorii deter-
minanți ai plăților directe majore în contextul regiunii de
Nord -Est a Indiei.
Analiza este structurată după cum urmează: prima
secțiune conține Introducerea urmată de Datele și Metodo-
logia studiului, a treia secțiune reprezintă Rezultatele, a
patra secțiune Discuțiile privind rezultatele și a cincea
secțiune conține Concluziile studiului.

2. DATELE ȘI METODOLOGIA STUDIULUI
Colectarea datelor și instrumentele de colectare
Studiul se bazează pe datele primare colectate din teren.
Datele au fost colectate din districtul rural Chirang din
Assam, India. Au fost elaborate seturi de chestionare vi-
zând veniturile, cheltuielile, plățile directe pentru îngrijirile
de sănătate (atât îngrijirile spitalicești cât și cele din ambu-
lator). Chestionarul privind plățile directe a fost conceput
pe baza unui model standard de chestionar folosit de
Agenția Statelor Unite pentru Dezvoltare Internațională –
USAID, elaborat anterior de către MEASURE DHS/ICF
International (Modulul Cheltuieli prin Plăți Directe). Au
fost studiate 576 de gospodării dintre care s -au selectat 288
de gospodării sărace și 288 de gospodării non -sărace. Iden-
tificarea gospodăriilor sărace și non -sărace a fost făcută
prin metoda propusă de Jean Dreze și Rhetika Khera în
“Recensământul BPL și Posibilă Alternativă ” (metoda de
includere și excludere) [11].

Analiza datelor
Pentru evaluarea plăților directe s -a luat în considerare
un an sau 365 de zile ca perioadă de rechemare pentru spi-
talizare și șase luni pentru tratamentul în ambulatoriu (non –
spitalizare).
O persoană a fost considerată spitalizată dacă a benefi-
ciat de servicii medicale ca pacient internat în orice spital.
S-a considerat că o persoană a beneficiat de tratament me-
dical și a primit recomandări medicale pentru boala sa dacă

11 MANAGEMENT FINANCIAR Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16

Ranjan și Sundararaman în Uttar Pradesh din India au
stabilit că locul de reședință, categoria socială, religia, ca-
tegoria de venit sunt determinanți importanți ai cheltuieli-
lor majore pentru sănătate. Studiul a avut ca scop cer-
cetarea factorilor determinanți ai cheltuielilor majore de
sănătate în regiunea rurală Assam, în special, și în regiunea
de nord -est în general, având un prag de 10% raportat la
venitul anual total al gospodăriei.
Pentru a realiza aceasta, se utilizează Regresia Logis-
tică binară în scopul examinării factorilor determinanți ai
cheltuielilor majore pentru sănătate cu plățile directe. Di-
versitatea factorilor, cum ar fi categoria de venit a gos-
podăriei, locul unde se efectuează tratamentul, genul capu-
lui gospodăriei, sursa de venit a gospodăriei și tratamentul
în funcție de tipul bolii, se presupune că influențează pro-
babilitatea ca o gospodărie să facă cheltuieli majore de
sănătate (CMS). Modelul de regresie logistică multivariată
se exprimă astfel:

Analiza Logistică Binară pentru factorii determinanți a
CMS (cheltuielile totale prin Plăți Directe)

Y= β0 + β1 GEN + β2MĂRIME.GOSPODĂRIE + β3CA-
TEG.VENIT + β4LOC.TRATAMENT.DS +
β5LOC.TRATAMENT.DA + β6TIP.BOALĂ.DS +
β7TIP.BOALĂ.DA + β8SURSĂ.VENIT + ε

Unde Y este o variabilă dichotomică, egală cu unu dacă o
gospodărie se confruntă cu cheltuieli de Sănătate majore și
egală cu zero în caz contrar. Variabilele independente sunt:
genul persoanei care conduce gospodăria (GEN), numărul
persoanelor din gospodărie (MĂRIME.GOSPODĂRIE),
categoria veniturilor din totalul venitului anual al gos-
podăriei (CATEG.VENIT), locul de tratament al bolii în
DS (LOC.TRATAMENT.DS), locul de tratament al bolii
în DA (LOC.TRATAMENT.DA), tipul de boală tra-
12 tată – transmisibilă, cronică și altele în DS
(TIP.BOALĂ.DS), tipul de boală tratată – transmisibilă,
cronică și altele în DA (TIP.BOALĂ.DA) și sursa princi-
pală de venit a gospodăriei (SURSĂ.VENIT). Termenul ε
reprezintă alți factori decât cei luați în considerare ai chel-
tuielilor majore pentru sănătate și urmează o distribuție
logistică.
R EZULTATE
Cheltuielile cu Plăți Directe ale Gospodăriilor
În Tabelul 1 este prezentată media totală a cheltuielilor de
sănătate pentru plățile directe ale gospodăriilor în funcție
de caracteristicile economice, cum ar fi categoria de venit,
sursa primară de venit a gospodăriilor și statutul economic
al gospodăriei (săracă și non -săracă). Valoarea medie a
cheltuielilor pentru plățile directe este de 14458.28 Rs
(rupii) (tabelul 1). Cheltuielile totale cu plățile directe va-
riază în intervalul 100 Rs și 350000 Rs, cu media
14458.29 Rs și mediana 7000.00 Rs (tabelul 1). În tabelul
de mai jos, se poate observa că grupele cu cele mai mari
venituri cheltuiesc mai mult decât grupele cu venituri mai
mici. De exemplu, cheltuielile medii cu plățile directe ale
grupului cu veniturile cele mai mari (peste 200000 Rs)
sunt de 21654.35 Rs comparativ cu 9975.31 Rs (la grupul
cu venituri de până la 75000 Rs) și respectiv 7816.94 Rs
(la grupul cu venituri de 75001 -200000 Rs). Implicit, pu-
tem spune că cheltuielile totale cu plățile directe pentru
asistența medicală sunt mai mari în rândul grupurilor cu
venituri mai mari. Acest lucru este confirmat și de chel-
tuielile pentru sănătate efectuate de gospodăriile sărace și
non-sărace descrise în partea de jos a tabelului 1. Valoarea
medie a cheltuielilor cu plățile directe pentru gospodăriile
sărace este de 10185.64 Rs (Mediana – M = 5000.00) față
de 18730.93 Rs (M = 9000.00) din gospodăriile non –
sărace, diferența dintre acestea fiind de 8545.29 Rs. În
plus, cheltuielile medii cu plățile directe pentru asistență
medicală sunt cele mai mari pentru pensionari Tabelul nr. 1: Media Cheltuielilor Totale cu Plățile Directe în funcție de Caracteristicile Economice
Cheltuieli Medicale1 Cheltuieli Asociate2 Cheltuieli Totale3
Trei categorii de Venit Medie Mediană Medie Mediană Medie Mediană
Până la 75000 8903.59 4100.00 1144.38 700.00 9975.31 5000.00
75001 -200000 7240.33 4800.00 818.98 200.00 7816.94 5000.00
Mai mult de 200000 19362.32 9950.00 1909.31 1300.00 21654.35 12000.00
Sursa principală de Venit a Gos-
podăriilor
Recompense din munca cu ziua 4124.02 1005.00 593.04 150.00 4716.41 1010.00
Afaceri 12130.57 7200.00 1299.04 1100.00 13219.29 8600.00
Comercializare produse agro –
alimentare 10868.41 5600.00 1292.83 800.00 12132.03 6150.00
Salarii și Recompense 25027.17 9850.00 2453.58 1300.00 28702.56 12450.00
Venituri din Pensie 51720.00 13500.00 3980.00 2900.00 55700.00 20000.00
Statutul Economic al Gospodăriei Medie Mediană Medie Mediană Medie Mediană
Sărace 9086.54 4205.00 1171.01 700.00 10185.64 5000.00
Non-Sărace 16805.00 7700.00 1667.29 1100.00 18730.93 9000.00
Total 12945.77 6200.00 1419.15 900.00 14458.28 7000.00
Maximum 350000
Minimum 100
Medie 14458.29
Mediană 7000.00
N 576
Sursa: date colectate din teren
NOTE: 1= Cheltuieli cu plăți directe pentru spitalizare, medicamente, diagnostice, perfuzii, onorariu pentru medic și taxa spitaliz are; 2= chel-
tuieli cu plăți directe pentru alimente și transport asociate asistenței medicale; 3= totalitatea cheltuielilor medicale și cheltuielile aferente
MANAGEMENT FINANCIAR Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16

Cheltuieli pentru sănătate prin Plăți Directe Majore
Tabelul 3 prezintă incidența cheltuielilor prin plăți
directe majore pentru asistența medicală în ultimul an sau
365 de zile (combinând DS și DP). Dintre cele 576 de gos-
podării care au avut cheltuieli prin plăți directe pentru în-
grijirea sănătății, 33,7% (N = 194) gospodării au făcut
cheltuieli majore.
În plus, tabelul 4 arată că 285 de gospodării din grupul
celor cu cel mai mic venit (până la 75000 Rs) au efectuat
plăți directe, dintre care 52,6% (N = 150) au făcut plăți
majore. Pe de altă parte, dintre cele 232 de gospodării din
grupul celor cu cel mai mare venit (peste 200000 Rs),
15,1% (N = 35) au efectuat plăți majore. Gospodăriile
agricole (care vând produse agro -alimentare) și gos-
podăriile cu recompense din munca cu ziua trebuie să facă
față, de asemenea, plăților directe majore. De exemplu,
din 290 de gospodării agricole care au efectuat plăți di-
recte, 43,1% (N = 125) dintre ele au făcut plăți majore. De
asemenea, din 46 de gospodării cu recompense din munca
cu ziua care au efectuat plăți directe, 41,3% (N = 19) au
suferit cheltuieli majore. Din tabelul 4 se observă că
mărimea gospodăriei (membrii familiei) crește mai mult
riscul de a face față cheltuielilor majore. De asemenea, s -a
considerat că locul tratamentului determină cheltuieli ma-
jore cu plățile directe. Astfel, în cazul tratamentului spita-
licesc, cheltuielile sunt mai mari în asistența medicală pri-
vată. Din tabelul 4 reiese că, din 280 de gospodării care au
beneficiat de asistență medicală privată, 59,3% (N = 166)
au făcut cheltuieli majore. Cu toate acestea, chiar și în
sectorul public de sănătate, un procent semnificativ de
gospodării (44,4% dintr -un număr de 18 gospodării) a
efectuat cheltuieli majore pentru îngrijirile medicale.
În ceea ce privește folosirea asistenței medicale din
ambulatoriu, 76 gospodării au efectuat plăți directe în
spitalul privat acreditat, dintre care 35,5% (N = 27) s -au
confruntat cu cheltuieli majore. Majoritatea persoanelor au
făcut plăți directe în farmacii private (N = 214), dintre
care 19,6% (N = 42) au depășit 10% din veniturile lor.
Pentru îngrijiri în ambulatoriu, 20 de gospodării au mers și
la medici din practica medicală tradițională. Dintre cele 20
de gospodării, 40% (N = 8) au făcut cheltuieli care au
depășit 10% din veniturile lor. În plus, vizitele în sectorul
public de sănătate sunt rare în cazul îngrijirilor spitalicești,
în contextul zonei studiate; mai multe persoane apelează la
asistența medicală publică pentru îngrijiri în ambulatoriu
comparativ cu cele care primesc îngrijiri în spital. De
exemplu, din 449 de gospodării care au efectuat tratament
ambulatoriu, 76 de gospodării (16,9%) au făcut plăți di-
recte în sistemul public de sănătate. Cu toate acestea, în
ceea ce privește cheltuielile pentru spitalizare, numai
6,04% din cele 298 gospodării au făcut plăți directe în
sectorul public de sănătate. Totuși, accesul la serviciile
publice de sănătate nu este lipsit de costuri. De exemplu,
din 76 de gospodării care au beneficiat de îngrijiri medi-
cale în ambulatoriu, 30,3% (N = 23) au făcut cheltuieli
majore. Acest lucru se datorează faptului că, deși popu-
lația se adresează centrului public de sănătate, trebuie să
cumpere medicamentele de la farmaciile private și uneori
să-și ia testele diagnostice din laboratoarele particulare.
În privin ța cheltuielilor cu plățile directe în funcție de tipul
bolii, din 62 de gospodării care au avut nevoie de îngrijiri
spitalicești pentru bolile cronice, 64,5% (55700.00 Rs), urmați de salariați obișnuiți (28702.56 Rs)
și cei a căror venit principal este din afaceri (13219.29 Rs).
Cel mai puțin cheltuie gospodăriile a căror sursă principală
de venit este reprezentată de recompense din munca cu
ziua (4716.41 Rs), precum și gospodăriile care depind de
vânzarea de produse agro -alimentare (12132.03 Rs).
Tabelul 2 prezintă procentele din venituri ale cheltuie-
lilor medii cu plățile directe ale gospodăriilor. În tabel se
poate observa că, deși persoanele cu venituri mai mari
cheltuiesc mai mult decât grupurile cu venituri mai mici în
termeni absoluți, proporția plăților directe raportată la venit
este mai mare pentru grupurile cu venituri mai mici decât
la grupurile cu venituri mai mari. De exemplu, grupul cu
cel mai mic venit (până la 75000 Rs) alocă 23,60%, com-
parativ cu grupul cu venitul de 75001 -200000 Rs (4,79) și
grupul cu un venit mai mare de 200000 Rs (6,08). În plus,
cheltuielile pentru plățile directe ale populației sărace ca
proporție din venituri este de 23,68, față de 5,57% în cazul
gospodăriilor non -sărace. Dar, în ciuda faptului că există o
relație pozitivă între venituri și valoarea cheltuielilor cu
plățile directe, există o asociere negativă între venituri și
povara financiară din cauza plăților directe.
Acest rezultat dovedește efectul regresiv al plăților
directe. Aceleași rezultate au fost obținute în alte studii
[14,15,16]. Se poate afirma că nu există echitate în distri-
buirea poverii economice a plăților directe, în sensul că
grupurile cu venituri mai mici suportă o proporție mai
mare de cheltuieli cu plăți directe decât grupurile cu veni-
turi mai mari [16].
13
Tabelul nr. 2: Media Cheltuielile Totale cu Plățile Di-
recte ca Procent din Venitul Total Anual al Gospo-
Proporția din Venituri a plăților
directe cheltuite pentru îngriji-
rile de sănătate (%)
Trei Categorii de Venit
Până la 75000 23,60
75001 -200000 4,79
Mai mult de 200000 6,08
Sursa Principală de Venit a
Gospodăriilor
Recompense din munca cu Ziua 15,19
Afaceri 8,94
Vînzări produse agro –
alimentare 19,60
Salarii și Recompense 7,40
Venituri din Pensii 12,21
Statutul Economic al Gospo-
dăriei
Sărace 23,68
Non-Sărace 5,57
Total 14.62
Source: Filed Survey
Tabelul nr. 3: Numărul absolut și Procentul Gos-
podăriilor care au făcut Cheltuieli Majore
Incidență Frecvență Procent
Non-Majore 382 66,3
Majore 194 33,7
Total 576 100,0
Sursa: date colectate din teren MANAGEMENT FINANCIAR Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16

(N = 40) au efectuat cheltuieli majore, comparativ cu 47,0%
(N = 71) din 151 de gospodării care au necesitat spitalizare
pentru boli contagioase. Chiar și pentru alte boli, accidente și
vătămări combinate, din 85 de gospodării, 72,9% (N = 62) s –
au confruntat cu cheltuieli majore. În cazul gospodăriilor
care au făcut plăți directe în ambulatoriu pentru boli cronice,
pentru 163 de gospodării, 23,3% (N = 38) au făcut cheltuieli
care au depășit pragul de 10%, în comparație cu gospodăriile
cu boli transmisibile, la care din 146 gospodării, 26,7% (N =
39) s -au confruntat cu plăți directe majore. În cazul altor ac-
cidente și vătămări corporale, din 140 de gospodării, 22,9%
(N = 32) au suferit cheltuieli majore.

Analiza multivariată.
Determinanții Plăților Directe Majore din Cheltuielile To-
tale pentru Sănătate. Tabelul 5 prezintă rezultatele modelu-
lui de regresie logistică multivariată pentru determinanții
cheltuielilor majore de sănătate cu plățile directe pentru un
an. Rezultatele arată că venitul, mărimea gospodăriei fami-
liei, locul de tratament privat sau public, tipul de boală care
este tratată sunt factori determinanți semnificativi ai cheltuie-
lilor majore cu plățile majore. De exemplu, grupurile de gos-
podării cu cele mai mici venituri (până la 75000 Rs) sunt mai
predispuse să suporte cheltuieli de sănătate majore compara-
tiv cu grupurile cu venituri mai mari de 200000 Rs (OR =
1,22; p <0,001). Altfel spus, grupurile de gospodării cu cele mai scăzute veni-
turi au un risc de 1,22 ori mai mare de a suporta cheltuieli de
sănătate majore față de grupurile de gospodării cu cele mai
mari venituri. Gospodăriile din grupul cu venituri medii
(75001 -200000 Rs) sunt, de asemenea, mult mai susceptibile
de a suporta cheltuieli majore comparativ cu gospodăriile din
grupul cu cel mai mare venit al căror venit este mai mare de
200000 Rs (OR = 75,38; p <0,05). Astfel, gospodăriile din
grupul cu venituri medii au un risc de 75,38 ori mai mare de
a face față unor plăți directe majore față de gospodăriile din
grupul cu cele mai mari venituri. În ceea ce privește îngriji-
rile spitalicești furnizate în DS, gospodăriile care au folosit
asistența medicală privată au un risc mai mare de a se con-
frunta cu plăți directe majore în comparație cu acele gos-
podării care au făcut o vizită la centrul public de sănătate (în
DA) (ORs = 286,93; p <0,01). Gospodăriile care au făcut o
vizită la spitalul privat acreditat pentru îngrijiri de sănătate
(din cadrul DA) au un risc mai mare să facă față cheltuielilor
de sănătate majore în comparație cu gospodăriile care au
făcut vizite la centrul public de sănătate (ORs = 140,80; p
<0,01). În plus, gospodăriil ce -au efectuat plăți directe în
sistemul privat acreditat pentru tratament (din cadrul DA)
au risc mai mare de a se confrunta cu plăți majore compara-
tiv cu cele care au vizitat centrul public de sănătate pentru
tratament (din cadrul DA) (ORs = 36,19; p <0,05). 14 Tabel nr. 4: Distribuția Procentuală a Veniturilor și Statutul Socio -Economic al Tuturor Familiilor și al Familiilor cu
Cheltuieli pentru Plățile Directe pentru care Cheltuielile de Sănătate au depășit 10% din Venitul Anual al Familiei.
(Cheltuielile Totale Anuale pentru Sănătate cu titlul de Plăți Directe).

Variabile Independente Nr. de familii
care au facut
Plăți Directe Familii care au
făcut Plăți Di-
recte majore
Variabile Independente
Nr. de familii
care au facut
Plăți Directe Familii care au
făcut Plăți Directe
majore
Trei Categorii de Venit Tratamentul Bolilor în DS
Până la 75000 285 150 (52,6) Cronice 62 40 (64,5)
75001 -200000 59 9 (15,3) Transmisibile 151 71 (47,0)
Mai mult de 200000 232 35 (15,1) Altele incuzând Accidente și
Vătămări corporale 85 62 (72,9)
Genul Cap Gospodărie Tratamentul Bolilor în DA
Masculin 558 183 (32,8) Cronice 163 38 (23,3)
Feminin 18 11 (61,1) Transmisibile 146 39 (26,7)
Numărul Persoanelor din
Gospodărie Altele incuzând Accidente și
Vătămări corporale 140 32 (22,9)
> = Șapte 68 26 (38,2) Total 576 194 (33,7)
Cinci până la Șase 341 104 (30,5)
Unul până la Patru 167 64 (38,3)
Sursa Principală de Venit
a Gospodăriei
Salarii și Recompense 78 12 (15,4)
Venituri din Pensii 5 1 (20,0)
Salarii din munca cu ziua 46 19 (41,3)
Afaceri 157 37 (23,6)
Vănzări de Produse Agro –
Alimentare 290 125 (43,1)
Locul de Tratament DS
Centrul Privat de Sănătate 280 166 (59,3)
Centrul Public de Sănătate 18 8 (44,4)
Locul de Tratament DA
Spital Acreditat Privat 76 27 (35,5)
Farmacie Privată 214 42 (19,6)
Medic Acreditat Privat 63 9 (14,3)
Medicină Tradițională 20 8 (40,0)
Centru de Sănătate Guver-
namental 76 23 (30,3)
Total 576 194 (33,7)
Sursa: date colectate din teren; Notă: Cifrele din paranteză sunt exprimate în procente
MANAGEMENT FINANCIAR Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16

Pentru tratamentul bolilor, membrii gospodăriilor cu
boli transmisibile care au urmat tratamentul în spital au fost
mai puțin expuși unor plăți majore în comparație cu mem-
brii gospodăriilor care au prezentat alte boli, inclusiv acci-
dente și vătămări corporale (ORs = 0,20; p <0,05). Aceasta
înseamnă că tratamentul pentru alte boli, inclusiv acciden-
tele și vătămările corporale, este mai scump decât pentru
bolile transmisibile. Cu toate acestea, membrii gospodăriilor
care au efectuat un tratament pentru o boală cronică cu spi-
talizare au un risc mai mare de a face față plăților directe
majore decât pentru celelalte boli (ORs = 4,16), dar acest
rezultat nu este semnificativ din punct de vedere statistic.
Un rezultat interesant este acela că tratamentul bolilor trans-
misibile în ambulator este mai probabil să aibă plăți majore
în comparație cu tratamentul pentru alte boli (ORs=8,46; p
<0,05). Acest fenomen scoate în evidență complexitatea și
gravitatea accidentelor care necesită un tratament mult mai
complex și implică costuri imense. Chiar și mărimea fami-
liei pare a influența plățile directe majore. De exemplu, gos-
podăriile în care numărul membrilor familiei este între unu
și patru sunt mai puțin susceptibile de a face plăți directe
majore comparativ cu gospodăriile în care numărul membri-
lor este egal sau mai mare de șapte (ORs = 0,06; p <0,05). În
mod similar, gospodăriile în care numărul membrilor fami-liei este de cinci până la șase sunt mai
puțin susceptibile de a face plăți di-
recte majore comparativ cu gos-
podăriile în care numărul membrilor
este egal sau mai mare de șapte (ORs
= 0,05; p <0,01). Acest lucru de-
monstrează că, cu cât familia este mai
numeroasă cu atât cheltuielile cu
plățile directe sunt mai crescute și
există o probabilitate mai mare să se
facă cheltuieli majore și invers, în
cazul în care gospodăriile au un
număr mai mic de membri fac chel-
tuieli mai mici cu plăți directe și astfel
riscul de a face cheltuieli cu plăți di-
recte majore este mai mic în compa-
rație cu alte gospodării cu o dimen-
siune familială mai mare.
Astfel, veniturile, locul de tratament,
tratamentul după tipul bolii, mărimea
familiei se dovedesc a fi determinanți
importanți ai plăților directe majore în
cadrul cheltuielilor totale de sănătate.
În studiul nostru, genul capului gos-
podăriei și sursa de venit nu s -a de-
monstrat că determină plăți directe
majore.

D ISCUȚII
Scopul principal al acestui studiu
a fost de a cerceta plățile directe ale
gospodăriilor și factorii determinanți
ai cheltuielilor cu plăți directe majore
pentru îngrijirile de sănătate. Pentru a
identifica factorii determinanți ai
cheltuielilor cu plăți directe majore, s –
a utilizat regresia logistică multiva-
riată.
Din acest articol s -a constatat că grupurile cu venituri
mai mari cheltuiesc mai mult cu plățile directe decât grupu-
rile cu venituri mai mici, fenomen care este în concordanță
cu teoria cererii economice pe piața de servicii medicale,
prin care sănătatea este clasificată în categoria bunurilor
publice cu o elasticitate pozitivă a veniturilor în raport cu
cererea [17]. Cu toate acestea, în pofida relației pozitive
dintre plățile directe și venituri, a fost evidentă o relație ne-
gativă între plățile directe și povara financiară a acestor
plăți. Natura regresivă a plăților directe se datorează faptului
că plățile directe ale grupului cu venituri reduse, în funcție
de venit, sunt mai mari decât ale grupurilor cu venituri mai
mari.

Rezultatele multivariate au arătat că veniturile, mărimea
familiei, tipul bolii, tipul de tratament (privat sau public) și
locul de tratament (ambulator și spitalizat) sunt cei mai im-
portanți determinanți ai plăților majore. Gospodăriile din gru-
pul cu cele mai mici venituri sunt mai predispuse să se con-
frunte cu plăți majore decât grupurile cu venituri mai mari.
Acest lucru poate fi văzut și din perspectiva faptului că pova-
ra plăților directe se referă mai mult la gospodăriile cu venitu-
ri mai mici, comparativ cu grupurile cu venituri mai
mari. 15
Tabel nr. 5: Rezultatele Regresiei Logistice privind Determinanții Cheltuielilor
Majore pentru Sănătate (Cheltuielile Totale pentru Sănătate)
Variabile Beta Exp(B)/ORs S.E.
Genul Capul
gospodăriei Feminin 1
Masculin -17,25 0,00 2,83
Mărimea
Gospodăriei
≥ 7 1
1 – 4 -2,75 0,06 1,09*
5 – 6 -3.01 0,05 1,11**
Categoria de
Venit Mai mare de 200000 1
Până la 75000 9,41 1,22 1,93***
75001 – 200000 4,32 75,38 1,75*
Sursa Pri-
mară de
Venit Vănzări de Produse Agro –
Alimentare 1
Salarii și Recompense -1,09 0,34 1,25
Venituri din pensii 0,41 1,51 3,28
Salarii din munca cu ziua -0,87 0,42 3,15
Afaceri -0,84 0,43 0,84
Locul Trata-
mentului DS Centru de Sănătate Guverna-
mental 1
Centrul Privat de Sănătate 5,66 286,93 1,65**
Locul Trata-
mentului DA Centru de Sănătate Guverna-
mental 1
Spital Acreditat Privat 4,95 140,80 1,63**
Farmacie Privată 1,20 3,33 1,31
Medic Acreditat Privat 3,59 36,19 1,80*
Medicină Tradițională -0,42 0,66 1,71
Tipul Bolii
DS Altele incuzând Accidente și
Vătămări corporale 1
Boli Cronice 1,42 4,16 1,20
Boli Transmisibile -1,60 0,20 0,84*
Tipul Bolii
DA Altele incuzând Accidente și
Vătămări corporale 1
Boli Cronice 1,38 3,96 0,89
Boli Transmisibile 2,14 8,46 1,05*
Valoare intercept 9,30 1,10 2,83
Psuedo R2(Nagelkerke Psue-
do R2) 0,843
N 576
Sursa: date colectate din teren; Notă: 1=Categoria de Referință; ORs=Odds Ratios;
S.E.=Eroarea Standard; ***p<.001, **p<.01, *p<.05 MANAGEMENT FINANCIAR Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16

Astfel, chiar și plățile directe scăzute și accesibile în raport cu
venitul gospodăriei pot fi financiar dezastruoase pentru gos-
podăriile sărace. Cu toate acestea, în afară de grupurile sărace
sau cu venituri mai mici, grupurile cu venituri mari sau foarte
mari se confruntă, de asemenea, cu distorsiuni economice
datorate plăților directe, deoarece dacă aceste plăți sunt mari
pot duce la catastrofe financiare și faliment chiar și în gos-
podăriile bogate [5]. În cazul în care cheltuielile cu plățile
directe pentru îngrijirea sănătății ale gospodăriei sunt destul
de ridicate în raport cu veniturile, acestea afectează negativ
bunăstarea economică a gospodăriei [18]. Astfel, cheltuielile
majore pentru sănătate pot constitui o sursă suplimentară im-
portantă de sărăcie [7,18,19]. Din acest motiv sunt necesare
politici de sănătate adecvate pentru a proteja sănătatea și veni-
turile populației, în special pentru grupurile cu venituri mici.
O persoană are șanse mai mari să se confrunte cu achi-
tarea unor plăți directe majore în sistemul privat de sănătate
comparativ cu centrul de sănătate guvernamental, atât în am-
bulatoriu, cât și în spital. Una dintre responsabilitățile guver-
nului este, fie să reorienteze sistemul public de sănătate cu
scopul îmbunătățirii calității, fie să formuleze politici de
sănătate care ar facilita gospodăriile să utilizeze serviciile
medicale private oferite la plăți directe mult mai scăzute. În
acest fel vor fi protejate sănătatea și veniturile populației, în
special la grupurile cu venituri reduse. În plus, de când India
este semnatară a obiectivelor de dezvoltare sustenabilă
(ODSs) ale Națiunilor Unite, are în grijă sectorul de sănătate,
deși nu un discurs politic va facilita atingerea obiectivelor
stabilite ale ODS -urilor, în special Obiectivul 1, Obiectivul 2
și Obiectivul 3. C ONCLUZII
S-a constatat că grupurile de gospodării cu venituri mai
mari cheltuiesc mai mult cu plățile directe pentru îngrijirile de
sănătate; cu toate acestea, gospodăriile cu venituri mai mici
cheltuiesc mai mult cu plățile directe în raport cu veniturile.
Acest lucru este regresiv și ar putea altera condițiile econo-
mice ale gospodăriilor mai sărace. Prin urmare, la momentul
actual este necesară cercetarea aprofundată cu scopul de a
identifica modelul de finanțare pentru îngrijirile de sănătate.
Rezultatele multivariate arată că veniturile, mărimea fa-
miliei, tipul bolii, sursa tratamentului (privat sau public) și
locul de tratament (ambulator și spitalizat) sunt cei mai im-
portanți determinanți ai plăților majore.
Limita acestui studiu ar putea fi faptul că datele sunt auto
-raportate, putând fi astfel influențate de starea de moment a
persoanelor din gospodăriile participante.
Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu ar putea fi de
ajutor decidenților politici, în sensul că în regiunile rurale
există cheltuieli importante pentru plățile directe și că au un
caracter regresiv. Astfel, decidenții politici pot veni cu o serie
de măsuri proactive pentru a ajuta persoanele cu venituri mai
mici să -și protejeze sănătatea atunci când au nevoie de îngriji-
ri medicale. Plățile directe la unitatea de furnizare reprezintă o
modalitate inechitabilă de finanțare a unui sistem de sănătate
datorită faptului că aceasta împovărează inegal grupurile so-
ciale, în special persoanele sărace și vârstnice [20].

Articol tradus de Dr. Mihaela Galaon

Bibliografie
1. HOPE – European Hospital and Healthcare F ederation.(2015). Out -of-pocket payments, in healthcare systems in the European Union . https://
www.bmgf.gv.at/cms/home/attachments/3/9/5/CH1161/CMS1182951248070/hope_out -of-pocket -payments_september_2015.pdf
2. AREGBESHOLA, B. S., & KHAN, S. M. (2017). Determinants of catastrophic health expenditure in Nigeria. The European Journal of Health Economics,
1-12. DOI 10.1007/s10198 -017-0899 -1
3. GARCIA -DIAZ, R., & S OSA -RUB, S. G. (2011). Analysis of the distributional impact of out -of-pocket health payments: evidence from a public health
insurance program for the poor in Mexico . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21724281
4. World Health Organization. (2012). Health systems financing: The path to universal coverage. 2010 . The World Health Report URL: http://www. who. int/
whr/2010/en/[accessed 2014 -10-18][WebCite Cache ID 6TPqanY1w].
5. XU, K., EVANS, D. B., CARRIN, G., AGUILA R-RIVERA, A. M., MUSGROVE, P., & EVANS, T. (2007). Protecting households from catastrophic
health spending. Health affairs, 26(4), 972 -983. doi: 10.1377/hlthaff.26.4.972
6. LIU, Y., RAO, K., & HSIAO, W. C. (2003). Medical expenditure and rural impoverishment in China . Journal of Health, Population and Nutrition, 216 –
222.
7. WAGSTAFF, A. (2010). Estimating health insurance impacts under unobserved heterogeneity: the case of Vietnam's health care fund for the
poor . Health economics, 19(2), 189 -208. DOI: 10.1002/hec.1466
8. VAN DOORSLAER, E., O'DONNELL, O., RANNAN ‐ELIYA, R. P., SOMANA THAN, A., ADHIKARI, S. R., GARG, C. C., … & KARAN, A. (2007).
Catastrophic payments for health care in Asia . Health economics, 16(11), 1159 -1184. DOI: 10.1002/hec.1209
9. GUSTAFSSON, B., & SH I, L. (2004). Expenditures on education and health care and poverty in rural China. China Economic Review, 15(3), 292 -301.
10. VAN DOORSLAER, E., O'DONNELL, O., RANNAN -ELIYA, R. P., SOMAN ATHAN, A., ADHIKARI, S. R., GARG, C. C., … & KARAN, A. (2006).
Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. The lancet, 368(9544), 1357 –
1364. doi.org/10.1016/S0140 -6736(06)69560 -3
11. WISK, L. E., & WITT, W. P. (2012). Predictors of delayed or forgone needed health care for families with children. Pediatrics, peds -2012. doi:10.1542/
peds.2012 -0668
12. DRÈZE, J., & KHERA, R. (2010 ). The BPL census and a possible alternative. Economic and Political Weekly, 54 -63. http://econdse.org/wp -content/
uploads/2012/09/JD -BPL-Census -and-a-Possible -Alternative -2010.pdf
13. BUIGUT, S., ETTARH, R., & AMENDAH, D. D . (2015). Catastrophic health expenditure and its determinants in Kenya slum communi-
ties. International journal for equity in health, 14(1), 46. doi.org/10.1186/s12939 -015-0168 -9
14. RASHAD, A. S., & SHA RAF, M. F. (2015 ). Catastrophic and impoverishing effects of out -of-pocket health expenditure: New evidence from
Egypt. American Journal of Economics, 5(5), 526 -533. doi:10.5923/j.economics.20150505.13
15. BREMER, P. (2014 ). Forgone care and financial burden due to out -of-pocket payments within the German health care system. Health economics
review , 4(1), 36. https://doi.org/10.1186/s13561 -014-0036 -0
16. CORRIERI, S., HEIDER, D., MATSCHINGER, H., LEHNERT, T., RAUM, E., & KÖNIG, H. H. ( 2010). Income -, education -and gender -related ine-
qualities in out -of-pocket health -care payments for 65+ patients -a systematic review. International journal for equity in health, 9(1), 20.
doi.org/10.1186/1475 -9276 -9-20
17. GROSSMAN, M. (1972 ). On the concept of health capital and the demand for health. Journal of Political economy, 80(2), 223 -255. https://
doi.org/10.1086/259880
18. BAEZA, C., & PACKARD, T. (2006). Beyond survival: protecting households from health shocks in Latin America. Stanford University Press.
https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/7120
19. WAGSTAFF, A., & DOOR SLAER, E. V. (2003). Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam 1993 –
1998. Health economics, 12(11), 921 -933. DOI: 10.1002/hec.776
20. World Health Organization. (2000). The world health report 2000: health systems: improving performance. World Health Organization. 16 MANAGEMENT FINANCIAR Management în sănătate
XXII/3/2018; pp.10 -16