Modalitati de Reconstructie Microchirurgicala a Fetei Dupa Rezectii Oncologice

CAPITOLUL I

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FEȚEI

1. STRUCTURILE OSOASE ALE EXTREMITĂȚII CEFALICE

2. MUSCULATURA FEȚEI

3. INERVAȚIA FEȚEI

4. VASCULARIZAȚIA FEȚEI

4.1 Vascularizația arterială a capului și gâtului, punct de plecare în proiectarea lambourilor la nivelul feței

Artera carotidă externă

Artera tiroidiană superioară

Artera faringiană ascendentă

Artera linguală

Artera facială

Artera occipitală

Artera auriculară posterioară

Artera temporală superficială

Artera maxilară

Artera carotidă internă

Artera subclavie

4.2 Anatomia venoasă a feței

Vena jugulară internă

Vena jugulară externă

5. DRENAJUL LIMFATIC

CAPITOLUL II

TUMORILE MALIGNE CU LOCALIZARE FACIALA

1. TUMORILE MALIGNE ALE PIELII

1.1 Carcinomul bazocelular

1.2 Carcinomul spinocelular

1.3 Melanomul malign

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE

3. TUMORILE SCHELETULUI CRANIOFACIAL

3.1 Tumori odontogenice

Tumori odontogenice epiteliale

Tumori odontogenice ectomezenchimale

Tumorile odontogenice maligne

3.2 Tumorile nonodontogenice

Tumori benigne

Tumori fibroase și fibro-osoase

3.3 Tumorile maligne primare nonodontogenice

3.4 Alte tumori ale scheletului craniofacial

4. TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂȚII BUCALE ȘI ALE OROFARINGELUI

5. ADENOPATIILE METASTATICE LA NIVELUL REGIUNII CERVICALE

CAPITOLUL III

MODALITĂȚI DE RECONSTRUCȚIE MICROCHIRURGICĂLĂ A FEȚEI

Alegerea pediculului vascular receptor

Fixarea lamboului la zona receptoare

1. RECONSTRUCȚIA MICROCHIRURGICALĂ A SCALPULUI ȘI 1/3 SUPERIOARE A FEȚEI

1.1 Noțiuni generale

1.2 Lamboul liber de omentum

Tehnica operatorie

1.3 Lamboul liber de latissimus dorsi

Anatomie

Anatomia vasculară

Inervația

Teritoriul cutanat

Variantele lamboului. Aplicații clinice

Tehnica de disecție

Precauții

1.4 Lamboul liber de mușchi drept abdominal

Noțiuni de anatomie

Teritoriul cutanat

Modificările lamboului

Repere în recoltarea lamboului

Localizarea pediculului

Tehnica de disecție

Precauții

1.5 Lamboul fasciocutan scapular

Anatomie

Anatomia vasculară

Tehnica chirurgicală

2 RECONSTRUCȚIA MICROCHIRURGICALĂ A 1/3 MEDII A FEȚEI

2.1 Noțiuni generale

2.2 Reconstrucția microchirurgicală a maxilei

2.2.1 Clasificarea defectelor post-maxilectomie

2.2.2 Transferul liber de fragment costal vascularizat pentru reconstrucția maxilei

Anatomie

Tehnica operatorie

2.3 Reconstructia microchirurgicală a țesuturilor moi din 1/3 medie a feței

2.3.1 Lamboul anterolateral de coapsă

Anatomie

Tehnica chirurgicală

2.3.2 Lamboul inghinal

Anatomie

Tehnica chirurgicală

2.3.3 Lamboul axilar (lamboul toracic lateral)

2.3.4 Lamboul lateral de braț

2.3.5 Lamboul medial de braț

2.3.6 Lambourile scapulare și parascapulare

Anatomie

Tehnica chirurgicală

2.4 Reconstrucția microchirurgicală a cavității orale

2.4.1 Noțiuni generale

Reconstrucția planșeului bucal

Reconstrucția limbii

Reconstrucția faringelui

Reconstrucția palatului moale

2.4.2 Lamboul liber dorsalis pedis pentru reconstrucția intraorală

Anatomie

Tehnica chirurgicală

2.4.3 Lamboul liber safen pentru reconstrucția simultană intra și extraorală

Anatomie

Tehnica chirurgicală

2.4.4 Lamboul antebrahial radial în reconstrucția intraorală

Anatomie

Variantele lamboului. Aplicații clinice

Tehnica chirurgicală

2.5 Reconstrucția microchirurgicală a orbitei

2.5.1 Lamboul fasciocutan postauricular

Tehnica chirurgicală

2.5.2 Transferul liber microchirurgical al tegumentului primului spațiu comisural de la nivelul piciorului pentru reconstrucția simultană a pleoapei superioare și inferioare

Anatomie

2.5.3 Lamboul dorsalis pedis transferat liber în reconstrucția cavității orbitale

Anatomie

Tehnica operatorie

2.6 Reconstrucția microchirurgicală a piramidei nazale

2.6.1 Lamboul cutanat retroauricular transferat liber în reconstrucția piramidei nazale

Anatomie

Tehnica operatorie

2.6.2 Lamboul compozit de dorsalis pedis împreună cu metatarsianul II transferat liber pentru reconstrucția piramidei nazale

Anatomie

Tehnica chirurgicală

3. RECONSTRUCȚIA MICROCHIRURGICALĂ A 1/3 INFERIOARE A FEȚEI

3.1 Lamboul osteocutan fibular

Noțiuni generale, avantaje, dezavantaje

Noțiuni de anatomie a lamboului fibular

Tehnica operatorie

3.2 Lamboul vascularizat de creastă iliacă bazat pe artera circumflexă iliacă profundă

Noțiuni generale, avantaje, dezavantaje

Noțiuni de anatomie

Tehnica operatorie

3.3 Lamboul osteocutan scapular

Noțiuni generale, indicații, avantaje, dezavantaje

Noțiuni de anatomie

Tehnica operatorie

3.4 Lamboul osteocutan antebrahial radial

Noțiuni generale, indicații, avantaje, dezavantaje

Noțiuni de anatomie

Tehnica operatorie

3.5 Lamboul compozit dorsalis pedis-metatarsian II pentru reconstrucția mandibulei si a planșeului bucal

3.6 Fixarea osoasă

3.7 Concluzii

CAPITOLUL I

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FEȚEI

1. STRUCTURILE OSOASE ALE EXTREMITĂȚII CEFALICE

Conform nomenclaturii anatomice internaționale, scheletul capului este alcătuit din oasele craniului și oasele feței. Oasele craniului sunt reprezentate de sfenoid, occipital, temporal, parietal, frontal, etmoid, vomer, lacrimal, nazal și cornetul nazal inferior. Oasele feței sunt reprezentate de maxilar, palatin, zigomatic, mandibulă și hioid.(1)

Maxilarul este situat în centrul masivului facial și este alcătuit din corpul maxilei și 4 procese (frontal, zigomatic, palatin și alveolar). Corpul maxilei conține sinusul maxilar și prezintă 4 fețe: orbitală, anterioară, infratemporală și nazală, în funcție de cavitatea cu care se învecinează. Procesul frontal are traiect ascendent, intrând între osul nazal și lacrimal. Procesul zigomatic se unește cu osul zigomatic. Procesul palatin are traiect orizontal, se unește cu cel contralateral formând 2/3 anterioare ale palatului dur. Procesul alveolar are traiect inferior și formează arcada dentară superioară prin unirea cu cel contralateral.

Palatinul este un os pereche care participă la formarea peretelui inferior al cavității nazale prin lama orizontală, cât și pe cel lateral prin lama perpendiculară. Prezintă 3 procese: procesul orbital, care participă la formarea peretelui inferior al orbitei, procesul sfenoidal, situat posterior de primul, ajunge lângă vomer și procesul piramidal, care participă la formarea peretelui inferior al fosei pterigoide.(1,2)

Zigomaticul, os pereche, participă la delimitarea laterală și inferioară a orbitei. Prezintă 2 procese: procesul frontal și temporal, care formează arcada zigomatică alături de procesul zigomatic al temporalului.

Mandibula, os median în formă de potcoavă, este format dintr-un corp și 2 ramuri, între corp și ramurile mandibulei fiind un unghi de 120 grade (poate varia între 100-140 grade, în funcție de tipul de masticație). Marginea superioară a ramurii se prelungește superior cu procesul condilar, situat posterior și cu procesul coronoid, situat anterior. Corpul mandibulei formează arcada alveolară inferioară.

Hioidul este situat inferior de mandibulă si de rădăcina limbii și este menținut în poziție de mușchii care se inseră pe el.(3)

2. MUSCULATURA FEȚEI

Mușchii mimicii sunt localizați subcutanat, nu au fascie proprie (cu excepția m buccinator), au un capăt fix ce se inseră pe oasele feței, iar celălalt capăt este mobil și se fixează pe tegument. Au un volum mic, fiind greu de delimitat. Se grupează de obicei în jurul orificiilor orbitale, nazale, orificiului bucal și auditiv, fiind dilatatori sau constrictori ai acestora. Sunt inervați de ramuri din n facial.

Mușchii mimicii sunt reprezentați de: m epicranian, m procerus, m auriculari (anterior, superior și posterior), m orbicular al ochiului, m sprâncenos, m coborâtor al sprâncenei, m nazal, m coborâtor al septului, m orbicularul gurii, m buccinator, m ridicător al buzei superioare și al aripii nasului, m ridicător al buzei superioare, m ridicător al unghiului gurii, m zigomatic mic, m zigomatic mare, m rizorius, m coborâtor al unghiului gurii, m coborâtor al buzei inferioare, m mental.

Mușchii masticatori sunt reprezentați de m temporal, m maseter, m pterigoidian lateral și medial; sunt mușchi care se inseră pe mandibulă, acționând asupra articulației temporo-mandibulare. Sunt inervați de nervul mandibular.(3)

3. INERVAȚIA FEȚEI

Scalpul și regiunea frontală sunt inervate de nervul supraorbital și supratrohlear, ramuri terminale ale ramurii oftalmice a nervului cranian V.

Regiunea temporală este inervată de nervul auriculotemporal, care provine din ramul mandibular al nervului trigemen, cu un traiect comun cu artera temporală superficială, deasupra arcului zigomatic.

Nervul mare auricular asigură sensibilitatea regiunii auriculare posterioare, lobulului auricular și unghiului mandibulei.

Obrajii și buzele primesc inervație senzitivă din ramuri nervoase ce provin din ramul maxilar și mandibular al nervului trigemen, prin nervul infraorbital și nervul mental.

Inervația motorie a regiunii frontale este asigurată de ramul frontal al nervului facial, care iese din parenchimul glandei parotide la nivelul unei linii ce unește tragusul cu un punct situat la 1,5 cm de cantusul lateral. Restul ramurilor motorii ale nervului facial, respectiv nervul zigomatic, bucal, mandibular marginal, cervical, au traiect profund de musculatură facială, pe care o inervează. (2,3)

4. VASCULARIZAȚIA FEȚEI

4.1 Vascularizația arterială a capului și gâtului, punct de plecare în proiectarea lambourilor la nivelul feței

Vascularizația arterială a capului și gâtului este asigurată de două mari surse: artera carotidă comună și artera subclavie. Cele două artere carotide comune au origini diferite: artera carotidă comună dreaptă are origine în trunchiul brahiocefalic, împreună cu artera subclavie dreaptă, iar artera carotidă comună stângă are origine separat din arcul aortic, în stânga trunchiului brahiocefalic.(1)

Traiectul arterei carotide comune la nivelul gâtului este ascendent între articulația sternoclaviculară și marginea superioară a cartilajului tiroid, zonă ce coincide cu marginea superioară a celei de-a patra vertebre cervicale, unde se bifurcă în artera carotidă internă și artera carotidă externă.( 2)

Artera carotidă externă

Artera carotidă externă este situată anteromedial de artera carotidă internă, având traiect superficial, fiind acoperită de piele, mușchiul platismă, lama superficială a fasciei cervicale și vagina carotică. La nivel cervical vine în raport posterior cu lanțul simpatic cervical și cu mușchii paravertebrali, medial cu mușchii constrictori ai faringelui (mijlociu și inferior), nervul laringeu superior și artera faringiană ascendentă, iar lateral cu artera carotidă internă și vena jugulară internă. În partea superioară a regiunii faciale devine profundă, fiind dispusă lateral de artera carotidă internă și vena jugulară internă, trecând printre mușchiul stilohioidian (lateral) și mușchiul stiloglos și stilofaringian (medial).(1,3)

Artera carotidă externă trece apoi prin glanda parotidă, profund de vena retromandibulară și ramurile nervului facial, iar la nivelul colului mandibulei se împarte în ramurile sale terminale, respectiv artera temporală superficială și artera maxilară.(4)

De-a lungul traiectului său, artera carotidă externă dă următoarele ramuri: artera tiroidiană superioară, artera faringiană ascendentă, artera linguală, artera facială, artera occipitală și artera auriculară posterioară.(1,4)

Artera tiroidiană superioară

Aceasta reprezintă primul ram al arterei carotide externe, având originea la nivelul cornului mare al hioidului, unde descrie o curba si coboară spre lobul glandei tiroide. Artera tiroidiana superioara da următoarele ramuri: artera infrahioidiană, ramura sternocleidomastoidiană, artera laringiană superioară și artera cricotiroidiană și se termină prin două ramuri ce vascularizează lobii glandei și cu procesul coronoid, situat anterior. Corpul mandibulei formează arcada alveolară inferioară.

Hioidul este situat inferior de mandibulă si de rădăcina limbii și este menținut în poziție de mușchii care se inseră pe el.(3)

2. MUSCULATURA FEȚEI

Mușchii mimicii sunt localizați subcutanat, nu au fascie proprie (cu excepția m buccinator), au un capăt fix ce se inseră pe oasele feței, iar celălalt capăt este mobil și se fixează pe tegument. Au un volum mic, fiind greu de delimitat. Se grupează de obicei în jurul orificiilor orbitale, nazale, orificiului bucal și auditiv, fiind dilatatori sau constrictori ai acestora. Sunt inervați de ramuri din n facial.

Mușchii mimicii sunt reprezentați de: m epicranian, m procerus, m auriculari (anterior, superior și posterior), m orbicular al ochiului, m sprâncenos, m coborâtor al sprâncenei, m nazal, m coborâtor al septului, m orbicularul gurii, m buccinator, m ridicător al buzei superioare și al aripii nasului, m ridicător al buzei superioare, m ridicător al unghiului gurii, m zigomatic mic, m zigomatic mare, m rizorius, m coborâtor al unghiului gurii, m coborâtor al buzei inferioare, m mental.

Mușchii masticatori sunt reprezentați de m temporal, m maseter, m pterigoidian lateral și medial; sunt mușchi care se inseră pe mandibulă, acționând asupra articulației temporo-mandibulare. Sunt inervați de nervul mandibular.(3)

3. INERVAȚIA FEȚEI

Scalpul și regiunea frontală sunt inervate de nervul supraorbital și supratrohlear, ramuri terminale ale ramurii oftalmice a nervului cranian V.

Regiunea temporală este inervată de nervul auriculotemporal, care provine din ramul mandibular al nervului trigemen, cu un traiect comun cu artera temporală superficială, deasupra arcului zigomatic.

Nervul mare auricular asigură sensibilitatea regiunii auriculare posterioare, lobulului auricular și unghiului mandibulei.

Obrajii și buzele primesc inervație senzitivă din ramuri nervoase ce provin din ramul maxilar și mandibular al nervului trigemen, prin nervul infraorbital și nervul mental.

Inervația motorie a regiunii frontale este asigurată de ramul frontal al nervului facial, care iese din parenchimul glandei parotide la nivelul unei linii ce unește tragusul cu un punct situat la 1,5 cm de cantusul lateral. Restul ramurilor motorii ale nervului facial, respectiv nervul zigomatic, bucal, mandibular marginal, cervical, au traiect profund de musculatură facială, pe care o inervează. (2,3)

4. VASCULARIZAȚIA FEȚEI

4.1 Vascularizația arterială a capului și gâtului, punct de plecare în proiectarea lambourilor la nivelul feței

Vascularizația arterială a capului și gâtului este asigurată de două mari surse: artera carotidă comună și artera subclavie. Cele două artere carotide comune au origini diferite: artera carotidă comună dreaptă are origine în trunchiul brahiocefalic, împreună cu artera subclavie dreaptă, iar artera carotidă comună stângă are origine separat din arcul aortic, în stânga trunchiului brahiocefalic.(1)

Traiectul arterei carotide comune la nivelul gâtului este ascendent între articulația sternoclaviculară și marginea superioară a cartilajului tiroid, zonă ce coincide cu marginea superioară a celei de-a patra vertebre cervicale, unde se bifurcă în artera carotidă internă și artera carotidă externă.( 2)

Artera carotidă externă

Artera carotidă externă este situată anteromedial de artera carotidă internă, având traiect superficial, fiind acoperită de piele, mușchiul platismă, lama superficială a fasciei cervicale și vagina carotică. La nivel cervical vine în raport posterior cu lanțul simpatic cervical și cu mușchii paravertebrali, medial cu mușchii constrictori ai faringelui (mijlociu și inferior), nervul laringeu superior și artera faringiană ascendentă, iar lateral cu artera carotidă internă și vena jugulară internă. În partea superioară a regiunii faciale devine profundă, fiind dispusă lateral de artera carotidă internă și vena jugulară internă, trecând printre mușchiul stilohioidian (lateral) și mușchiul stiloglos și stilofaringian (medial).(1,3)

Artera carotidă externă trece apoi prin glanda parotidă, profund de vena retromandibulară și ramurile nervului facial, iar la nivelul colului mandibulei se împarte în ramurile sale terminale, respectiv artera temporală superficială și artera maxilară.(4)

De-a lungul traiectului său, artera carotidă externă dă următoarele ramuri: artera tiroidiană superioară, artera faringiană ascendentă, artera linguală, artera facială, artera occipitală și artera auriculară posterioară.(1,4)

Artera tiroidiană superioară

Aceasta reprezintă primul ram al arterei carotide externe, având originea la nivelul cornului mare al hioidului, unde descrie o curba si coboară spre lobul glandei tiroide. Artera tiroidiana superioara da următoarele ramuri: artera infrahioidiană, ramura sternocleidomastoidiană, artera laringiană superioară și artera cricotiroidiană și se termină prin două ramuri ce vascularizează lobii glandei tiroide.(1) Ramura sternocleidomastoidiană are traiect postero-inferior, încrucișează anterior artera carotidă comună și vena jugulară, intră în mușchiul sternocleidomastoidian și se împarte în ramuri ascendente și descendente. Este singura ramură a arterei tiroidiene superioare care vascularizează un teritoriu cutanat: dă ramuri cutanate pentru platismă și tegumentul situat la nivelul triunghiului anterior al gâtului și pentru treimea mijlocie a mușchiului sternocleidomastoidian.(2)

Artera faringiană ascendentă

Este cea mai subțire ramura a arterei carotide externe și are traiect vertical ascendent între artera carotidă internă (lateral) și peretele faringelui (medial). Această arteră dă următoarele ramuri: ramuri faringiene, artera timpanită inferioară și artera meningee posterioară.(3)

Artera linguală

Artera linguală are – la origine – traiect superficial, descriind o curbă convexă deasupra cornului mare al hioidului, fiind încrucișată lateral de nervul hipoglos și vena linguală. Superior de cornul mare al hioidului are traiect orizontal spre vârful limbii și dă următoarele ramuri: artera suprahioidiană, artera sublinguală și ramuri linguale dorsale.(3)

Artera facială

Artera facială are origine în artera carotidă externă, imediat superior de cornul mare al osului hioid, are traiect ascendent în spatele glandei submandibulare, profund de mușchiul stilohioidian și de corpul posterior al mușchiului digastric.(4) Artera ocolește apoi glanda submandibulară și iese pe față laterală a corpului mandibulei, în fața inserției mușchiului maseter. Urmează, apoi, un traiect tortuos spre comisura bucală, continuând spre cantusul medial, unde se termină cu artera angulară. La nivelul feței, artera facială are traiect superficial, fiind acoperită de tegument, țesut celular subcutanat și, în apropierea comisurii bucale, de platismă, rizorius și zigomatic mare. Apoi are traiect ascendent, fiind situată pe mușchiul buccinator și ridicător al unghiului gurii și trece peste mușchiul ridicător al buzei superioare sau îl perforează. Se continuă prin ridicătorul buzei superioare și aripii nazale, iar la nivelul cantusului intern trece pe sub ligamentul palpebral medial și se anastomozează cu ramuri din artera oftalmică.(3) În momentul disecției arterei faciale sunt importante raporturile cu vena facială. La față, vena este situată posterior, la marginea inferioară a corpului mandibulei artera ocolește fața medială a glandei submandibulare, iar vena coboară pe fața ei laterală și se varsă în vena jugulară internă.(4)

Artera facială dă următoarele ramuri: artera palatină ascendentă, ramul premaseteric (inconstant), artera submentală, arterele labiale (superioară și inferioară), ramul nazal lateral și artera angulară.

Artera submentală are origine în artera facială, după ce aceasta a ocolit glanda submandibulară. Are traiect orizontal sub marginea inferioară a corpului mandibulei, dând ramuri pentru glanda submandibulară, mușchii suprahioidieni, tegumentul regiunii mentoniere, mușchiul platismă și tegumentul triunghiului submental.(3) Artera submentală are o lungime de aproximativ 3 cm și un diametru de 0,8 cm, constituind pediculul dominant al mușchiului platismă. Artera intră în mușchi pe suprafața profundă, în apropierea inserției superioare a mușchiului la nivelul treimii inferioare a feței. Mușchiul platismă poate fi ridicat în întregime bazat pe pediculul dominant, având punct de rotație la nivelul mandibulei și e utilizat în reconstrucția defectelor de la nivelul gâtului, regiunii mentoniere, buzei inferioare și comisurii bucale. Lamboul poate fi ridicat ca lambou muscular sau musculocutan, insula tegumentară fiind, de obicei, desenată în jumătatea inferioară a mușchiului pentru acoperirea defectelor de la nivelul treimii inferioare a feței și cavității bucale.(4) Teritoriul tegumentar al arterei submentale include regiunea submandibulară ipsilaterală, dar poate depăși linia mediană. În funcție de laxitatea tegumentului de la nivelul gâtului se poate ridica un lambou de 7/18 cm, bazat pe artera și vena submentală, cu disecția pediculului vascular până la originea în artera și vena facială. Un astfel de lambou insular poate fi folosit pentru acoperirea defectelor de obraz, regiune auriculară, orbită, buza inferioară sau poate fi utilizat ca lambou liber.(5,6)

Artera labiala inferioară are origine din artera facială, în apropierea comisurii bucale, are traiect ascendent, intră la nivelul buzei inferioare între mușchiul orbicular și mucoasa bucală, având traiect sinuos și se anastomozează cu artera de partea opusă. Vascularizează mușchiul orbicular, tegumentul și mucoasa buzei inferioare.(3)

Artera labială superioară intră în grosimea buzei superioare între mușchiul orbicular și mucoasă, având traiect sinuos similar arterei labiale inferioare și se anastomozează cu artera contralaterală. Dă ramuri pentru aripa nazală, septul nazal musculatura, tegumentul și mucoasa buzei superioare.(3) Artera dă un ram alar, care reprezintă pediculul minor al lamboului nazolabial, având o lungime între 1-3 mm și un diametru de 0,3 mm. Acesta pătrunde la nivelul lamboului prin partea inferioară la nivelul regiunii alare.(4)

Artera labială inferioară, alături de artera labială superioară reprezintă pediculii dominanți pentru lambouri ce conțin mușchiul orbicular al gurii, utilizate în reconstrucția sfincterului oral. Întreaga buză inferioară sau superioară poate fi ridicată ca lambou musculo-muco-cutanat, bazat pe artera labială superioară sau inferioară, de fiecare parte.(4,5) Există numeroase lambouri bazate pe mușchiul orbicular, însă cele mai utilizate în intervenții reconstructive sunt: Abbe, Estlander, Gillis, McGregor, Karapandzic. Lamboul Abbe este un lambou triunghiular bazat pe artera labială inferioară, indicat în reconstrucția defectelor centrale ale buzei superioare. Lamboul Estlander este un lambou triunghiular, bazat pe artera labială superioară, pediculul fiind reprezentat de artera labială superioară de partea opusă defectului. Lamboul Gillies este utilizat pentru reconstrucția defectelor de 50% din buza inferioara, fiind desenat ca un evantai in jurul comisurii, având ca reper șanțul nazogenian; pediculul acestui lambou este reprezentat de artera labială superioara. Lamboul McGregor este un lambou dreptunghiular, cu punct de rotație comisura, pediculul vascular fiind reprezentat de artera labială superioară. Acest lambou nu modifică poziția comisurii bucale, însă modifică direcția fibrelor mușchiului orbicular. Lamboul Karapandzic este un lambou neuromuscular, utilizat pentru reconstrucția atât a buzei superioare, cât și a buzei inferioare. Lamboul se desenează la marginea defectului de buză, urmând traiectul șanțului nazogenian. Lamboul necesită prezervarea ramului motor al nervului facial, precum și artera labială superioară și inferioară, iar mucoasa se incizează doar pe 1-2 cm, necesari avansării lamboului.(4,5,6)

Ramul nazal lateral al arterei faciale vascularizează mușchiul dilatator narinar și tegumentul alar. La acest nivel artera facială se poate termina (80%) sau se continuă la nivelul cantusului medial.(7)

Artera angulară este ramul terminal al arterei faciale, are traiect prin șanțul nazogenian, iar la nivelul cantusului medial se anastomozează cu artera dorsală a nasului (ram din artera oftalmică) și cu artera infraorbital.(8,9) Artera angulară are o lungime de aproximativ 1 cm și un diametru de 0,5 mm, reprezentând pediculul dominant al lamboului nazolabial. Acest lambou poate fi desenat cu pedicul superior sau inferior și conține tegument și țesut celular subcutanat al șanțului nazogenian. Deși este descris ca un lambou axial, artera angulară nu se localizează în țesutul celular subcutanat ci mai profund în musculatură, astfel încât lamboul este vascularizat prin ramuri perpendiculare din aceste vase. Lamboul nazogenian este utilizat în acoperirea defectelor de la nivelul buzelor, defectelor intraorale și de la nivelul piramidei nazale.(6)

Artera facială poate avea variante anatomice: poate fi slab reprezentată, ajungând doar până la comisura bucală și dând doar ramuri labiale (10%), poate să nu ajungă deloc la față, fiind reprezentată doar de ramul submental (1%); în aceste cazuri vascularizația feței este asigurată de artera facială controlaterală, de artera facială transpersă de aceeași parte, de artera infraorbital și de artera buccinatorie.(4,7,8)

Artera occipitală

Artera occipitală are originea pe suprafața posterioară a arterei carotide externe, are traiect posterior, încrucișează vena jugulară internă, nervul hipoglos, nervul vag și nervul accesor, ajungând medial de procesul mastoidian la nivelul șanțului arterei occipitale de pe fața inferioară a stâncii temporalului. Având traiect medial, iese de sub mușchiul sternocleidomastoidian și mușchiul splenius capitis, perforează fascia între mușchiul sternocleidomastoidian și trapez și se divide în ramurile terminale ce se ramifică în fascia superficială a scalpului. Are o lungime de aproximativ 4 cm și un diametru de 2,5 mm.(1)

Artera occipitală dă următoarele ramuri: artera sternocleidomastoidiană superioară și inferioară, artera auriculară, ramura mastoidiană, ramura meningeană, ramura pentru mușchiul trapez, ramuri occipitale terminale, ramuri cutanate descendente.

Artera occipitală reprezintă unul din cei doi pediculi dominanți ai lambourilor de scalp. Lambourile de scalp sunt vascularizate de 5 sisteme vasculare pereche: arterele supratrohleare, supraorbitale, auriculare posterioare (pediculi minori) și arterele occipitale și temporale superficiale (pediculi dominanți). Întregul scalp poate fi ridicat pe o singură arteră, datorită anastomozelor dintre artere.(4,5)

Lamboul occipital, bazat pe artera occipitală, acoperă defecte la nivelul scalpului frontal și parietal; poate fi folosit ca lambou de transpoziție sau ca lambou liber pentru reconstrucția buzei superioare la bărbați.(5,9,10)

Ramuri din artera occipitală reprezintă, de asemenea, pediculul dominant pentru lamboul muscular sau musculocutan sternocleidomastoidian. Pediculul vascular are o lungime de 3 cm și un diametru de 1 cm, intrând în m pe suprafață profundă în 1/3 superioară a corpului muscular, în apropierea n hipoglos. Lamboul ridicat pe pediculul dominant are punct de rotație la nivelul bifurcației a carotide, cele 2/3 inferioare ale m putând fi transpoziționate pentru acoperirea defectelor regiunii cervicale anterioare și posterioare, precum și regiunii inferioare a feței. Tegumentul suprajacent poate fi inclus în lambou, de obicei insula cutanată situată in ½ inferioară a m, pentru reconstrucția defectelor cavității bucale și regiunii faciale inferioare.(4,10,11,12)

Artera auriculară posterioară

Se desprinde de pe fața posterioară a ACE, deasupra m stilohioidian și digastric sau poate avea origine comună cu artera occipitală sau artera temporală superficială. Are traiect ascendent în șanțul dintre lobul urechii și apofiza mastoidă, iar la nivelul conductului auditiv extern se împarte în ramuri auriculare și occipitale. Artera auriculară posterioară dă următoarele ramuri: a stilomastoidiană, a timpanită posterioară, ram auricular – ce vascularizează fața mediala a urechii și se anastomizează cu ramuri din a temporală superficială, ramura occipitală – care se distribuie tegumentului din regiunea occipitală și regiunea procesului mastoidian și se anastomozează cu ramuri ale arterei occipitale.(1) Artera auriculară posterioară, împreună cu a supratrohleare și a supraorbitale, reprezintă pediculii minori ai lambourilor de la nivelul scalpului, având o lungime de 3 cm și un diametru de 0,5 mm. Lamboul auricular posterior, bazat pe a auriculară posterioară și artera temporală superficială, acoperă defecte la nivelul gâtului, scalpului parietal, regiunea supero-laterală și 1/3 medie a feței.(4,13)

Artera temporală superficială

Aceasta este cea mai mică ramură terminală a ACE, având un diametru de 2 mm la origine și o lungime de 4 cm, se găsește profund de glandă parotidă sau în interiorul ei, în porțiunea inițială, are traiect ascendent în spatele colului mandibulei, apoi perforează fascia 4-5 mm în fața tragusului, în continuare urmând un traiect superficial, fiind ușor de palpat. La 2-4 mm deasupra arcului zigomatic se divide în 2-3 ramuri terminale. Se anastomozează cu ramuri din a facială, a infraorbitală și a maseterică.(3,4)

Artera temporală superficială dă următoarele ramuri:

ramuri parotidiene;

a transversă a feței – care se desprinde din artera temporală superficială la nivelul glandei parotide, având traiect între arcul zigomatic și ductul parotidian, pe care uneori îl intersectează, fiind însoțită de ramuri din n facial. Există situații anatomice în care a facială este slab reprezentată, iar a transversă a feței preia teritoriul a faciale, caz în care a transversă are traiect sub ductul parotidian. Artera vascularizează glanda parotidă, ductul parotidian, m maseter, tegumentul deasupra m maseter și glandei parotide.

3 ramuri auriculare – care vascularizează fața laterală a pavilionului auricular și meatul acustic extern;

a zigomatico-orbitală – are traiect pe bordul superior al arcului zigomatic, situată între cele 2 staturi ale fasciei temporale;

a temporală medie – are origine deasupra arcului zigomatic, perforează fascia și m temporal și apoi are traiect profund de m temporal, participând la vascularizarea m temporal, articulației temporo-mandibulare. Dă 2-4 ramuri arteriale ce reprezintă pediculii minori ai m temporal.(3)

Artera temporală superficială are 2 ramuri terminale: ramul frontal, de obicei mai mare, și ramul parietal. Ramul frontal are traiect ascendent, vascularizând toate straturile scalpului din regiunea frontală și se anastomozează cu artera supraorbitală, supratrohleară de aceeași parte și cu ramul frontal corespunzător de partea opusă. Ramul parietal continuă traiectul vertical al arterei temporale superficiale, se anastomozează cu ramul parietal contralateral și cu artera occipitală și cea auriculară posterioară. (4,14,15)

Artera temporală superficială reprezintă pediculul dominant al lamboului frontal standard, ce cuprinde tegumentul regiunii frontale între scalp și sprâncene și se extinde lateral în regiunea preauriculară și temporală. Acest lambou poate acoperi defecte de la nivelul 1/3 medii și inferioare a feței, inclusiv piramida nazală și cavitatea bucală.

Artera temporală superficială reprezintă pediculul dominant și pentru lamboul temporoparietal, ce poate acoperi defecte în regiunea anterioară și posterioară a scalpului. Există studii anatomice care arată că artera temporală superficială este pediculul cel mai important de la nivelul scalpului, fiind recomandat ca bază pentru lambourile extensive de la acest nivel sau pentru anastomoza vasculară în replantarea scalpului.(14,15)

Lamboul fascial temporoparietal bazat pe artera și vena temporală superficială are dimensiuni de 14/12 cm și poate fi ridicat ca lambou fascial sau fasciocutan; lamboul fascial poate conține și fragment de os parietal și poate fi utilizat ca lambou de transpoziție sau transferat liber în acoperirea defectelor de la nivelul pavilionului auricular, orbitei, 1/3 superioare și medii a feței, piramidei nazale, urechii controlaterale, reconstrucția scalpului sau urechii, acoperirea defectelor de la nivelul membrului superior și inferior. (4,5,16,17)

Artera maxilară

Este cea de-a doua ramură terminală a ACE, luând naștere în interiorul glandei parotide și are traiect perpendicular pe direcția ACE. Se întinde din zona posterioară a colului mandibulei, pe o distanță de 4-5 cm, până în fosa pterigopalatină. Pot exista 2 variante anatomice ale a maxilare: în 65% din cazuri se află la nivelul colului mandibulei superficial, între m temporal și m pterigoidian lateral, iar în 35% din cazuri are traiect profund între m pterigoidian lateral și cel medial, având raporturi directe cu n alveolar inferior, n lingual și coarda timpanului.(1,2)

Artera maxilară se termină la nivelul fosei pterigopalatine, unde dă ramura terminală, a sfenopalatină. Artera dă următoarele ramuri:

a auriculară profundă, cu origine în grosimea glandei parotide, vascularizează articulația temporo-mandibulară, conductul auditiv extern și fața externă a timpanului;

a timpanită anterioară, însoțește n coarda timpanului;

a alveolară inferioară, însoțește n alveolar inferior, intră în canalul mandibular și dă ramuri dentare, apoi părăsește mandibula la nivelul găurii mentoniere și devine a mentală, vascularizând buza inferioară, regiunea mentonieră și se anastomozează cu ramuri din a facială;

a meningee medie intră în craniu prin gaura spinoasă și dă următoarele ramuri: pietroasă, timpanică superioară, ram arterial, care se anastomizează cu a lacrimală (ram din a oftalmică);

a meningee medie;

a maseterică vascularizează m maseter;

aa temporale profunde anterioară și posterioară, cu dimensiuni egale, de aprox. 2 cm lung și 1 mm diametru, reprezintă cei 2 pediculi dominanți ai m temporal. Vasele sunt localizate profund de m, în apropierea inserției musculare pe arcul zigomatic. Mușchiul temporal poate fi ridicat în întregime ca lambou muscular bazat pe cei 2 pediculi, cu punct de rotație la nivelul arcului zigomatic, pentru acoperirea defectelor de la nivelul orbitei, regiunii geniane superioare, urechii sau în reanimarea facială, dacă se ridică împreună cu fragment de fascie temporoparietală. (4,8,18)

a bucală;

a alveolară superioară și posterioară;

a infraorbitală, alături de a mentală reprezintă singurele ramuri ale a maxilare care dau ramuri cutanate. Artera infraorbitală intră în orbită prin fisura orbitală inferioară și, împreună cu n infraorbital, trece prin canalul infraorbital și iese pe fața anterioară a osului maxilar, prin gaura infraorbitală. Dă ramuri dentare pentru incisivii și caninii superiori, apoi la nivelul feței dă ramuri pentru pleoapa inferioară, cantusul intern, nas, buză superioară și comisura bucală și se anastomozează cu ramuri din artera oftalmică, facială și temporală superficială;

a canalului pterigoidian;

a palatină descendentă;

a sfenopalatină, ram terminal al a maxilare, pătrunde în cavitatea nazală prin gaura sfenopalatină, împreună cu n nazal superior și posterior, se divide în aa nazale posterioare, laterale, septale și vascularizează peretele nazal și mucoasa sinusului maxilar, frontal și a celulelor etmoidale.(1, 4)

Artera carotidă internă

ACI reprezintă cel de-al doilea ram de bifurcație al ACC și se întinde de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian și osul temporal, unde intră în canalul carotidian și apoi la nivelul bazei craniului. Are un diametru mai mare decât ACE, fiind situată inițial posterior de ACE, apoi medial. Superior de pântecele posterior al m digastric, ACI are traiect profund, fiind despărțită de ACE prin m stiloglos, stilofaringian și n glosofaringian. Medial are raporturi cu peretele faringelui și v jugulară internă. ACI intră în craniu prin canalul carotidian din stânca temporalului, apoi străbate sinusul cavernos, apoi perforează dura mater și dă naștere a oftalmice, care intră în orbită prin canalul optic, apoi ACI se împarte în cele 4 ramuri terminale: a cerebrală anterioară și medie, a coroidiană anterioară și a comunicantă posterioară.(1,2)

A oftalmică este singurul ram al ACI care vascularizează tegumentul feței. Dă numeroase ramuri pentru conținutul orbitei, ramul lacrimal, a supraorbitală și cele 2 ramuri terminale: a supratrohleară și a nazală dorsală. Artera oftalmică dă următoarele ramuri:

a centrală a retinei;

a ciliare posterioare lungi și scurte, se distribuie coroidei, corpului ciliar și irisului;

a ciliare anterioare însoțesc tendoanele m drepți si perforează sclera anterior de inserția tendonului pe scleră;

a lacrimală este însoțită de n lacrimal și are traiect de-a lungul marginii superioare a m drept lateral, irigă glanda lacrimală și se termină prin 1-2 ramuri palpebrale laterale ce se distribuie conjunctivei și pleoapelor. Artera dă un ram zigomatic ce ajunge la nivelul feței prin gaura zigomatico-facială și se anastomozează cu a transversă a feței și cu aa zigomatico-temporale.(2,3)

ramuri musculare pentru m drepți și oblici și m ridicător al pleoapei superioare;

a supraorbitală are un diametru de 0,5-0,7 mm și traiect între m ridicător al pleoapei superioare și peretele superior al orbitei, fiind însoțită de n supraorbital. Iese din orbită la nivelul găurii supraorbitale și se divide în ramuri superficiale și profunde și vascularizează tegumentul regiunii frontale, m ridicător, diploea osului frontal, pleoapa superioară. Ramul principal al a supraorbitale se divide în 2-3 ramuri la nivelul regiunii frontale și se anastomozează cu ramul frontal al a temporale superficiale, a supratrohleară ipsi și contralaterală și cu alte artere supraorbitale.(4,19) Artera reprezintă pediculul minor al lamboului frontal median, indicat în acoperirea defectelor de la nivelul piramidei nazale, regiunii mediofaciale și orbitei.(3,18) Există studii anatomice care au dovedit existența anastomozelor între a facială (prin a angulară) și a supraorbitală, precum și anastomoze cu a infratrohleare și a nazală dorsală, ducând la concluzia că mobilizarea excesivă a lamboului se poate face fără riscul de necroză. (19,20)

a etmoidală post și ant;

a palpebrale mediale (superioară și inferioară) pătrund la nivelul pleoapelor și se divid în 2 ramuri, formând cu a palpebrale laterale, a supra și infraorbitală, arcul palpebral superior și inferior;

a supratrohleare însoțită de n supratrohlear se distribuie regiunii centrale a frunții, iese din orbită superior de ligamentul cantal medial, trece prin septul orbital și intră în regiunea glabelară la aprox. 2 cm de linia mediană, având traiect ascendent pe sub m frontal. Are aprox. 3 cm lungime și 1 mm diametru, reprezentând – împreună cu vv comitante – pediculul dominant al lamboului frontal median.(4,19) Se anastomozează cu a contralaterală și cu a supraorbitală.

a nazală externă, cea de-a doua ramură terminală a a oftalmice, străbate septul orbital, intră între trohlee și ligamentul palpebral medial, vascularizează tegumentul rădăcinii nasului și dă a dorsală a nasului, care se anastomozează cu a angulară ipsilaterală, a nazală laterală (ram din a facială), a alară (ram din a labială superioară) și cu a nazală externă controlaterală.(4,21)

Artera subclavie

Ramurile a subclavii vascularizează tegumentul regiunii cervicale între mandibulă și claviculă. A subclavie dă următoarele ramuri: a vertebrală, a toracică internă, a costo-cervicală și a tirocervicală.

Trunchiul tirocervical este singurul care vascularizează tegumentul regiunii cervicale, având origine în prima parte a a subclavii. Arterele subclaviculare au origine diferită: a subclavie dreaptă rezultă din bifurcarea trunchiului brahiocefalic drept, iar cea stângă din arcul aortic; limita distilă a arterei este reprezentată de locul unde clavicula încrucișează prima coasta și se continuă cu a axilară. La nivelul gâtului, în funcție de raportul cu m scaleni, a subclavie este împărțită în 3 părți: prescalenică, interscalenică și postscalenică. În partea prescalenică dreaptă, a subclavie are raporturi cu n vag, n frenic, apoi cu v subclavie, planul superficial fiind reprezentat de articulația sternoclaviculară dreaptă și m sternocleidomastoidian. Posterior a subclavie dreaptă are raporturi cu n laringeu recurent și ganglionul stelat. În această regiune iau naștere a vertebrală și trunchiul tirocervical. Artera subclavie stângă este mai în profunzime, având aceleași raporturi ca a subclavie dreaptă.

Partea interscalenică este cuprinsă între spațiul dintre m scalen anterior și scalen mijlociu. Superior și posterior are raporturi cu trunchiurile plexului brahial, iar anterior are raport cu m scalen anterior, n frenic și vena subclavie.

Partea postscalenică se întinde de la m scaleni la marginea primei coaste, unde se continuă cu a axilara; are următoarele ramuri:

a vertebrală;

a toracică internă, care se împarte la nivelul coastei VI în 2 ramuri terminale – a musculofrenică și a epigastrică superioară.

Trunchiul tirocervical ia naștere de pe fața superioară a arterei subclavii, are traiect scurt și se împarte în a tiroidiană inferioară, a transversă a gâtului și a suprascapulară.

A tiroidiană inferioară are traiect ascendent paralel cu marginea medială a m scalen anterior până la nivelul procesului transvers al C6, unde se curbează medial, trece posterior de ACI, v jugulară internă, n vag și ajunge la nivelul lobilor tiroidieni. A tiroidiană inferioară dă următoarele ramuri:

a laringee inferioară;

ram glandulare – ce vascularizează glanda tiroidă;

ram faringiene – vascularizează partea inferioară a faringelui;

ram esofagiene – vascularizează esofagul cervical;

ram traheale;

a cervicală ascendentă (3,4,22).

A transversă a gâtului are origine la nivelul trunchiului tirocervical în 75% din cazuri, în restul cazurilor are origine direct din a subclavie.

4.2 Anatomia venoasă a feței

Venele capului și gâtului nu prezintă valvule venoase, gravitația și aspirația toracică fiind principalii factori care favorizează întoarcerea venoasă la acest nivel. Sângele venos de la nivelul extremității cefalice ajunge la nivelul v cave superioare prin cele 2 vv brahiocefalice, dreaptă și stângă. Acestea primesc sânge de la nivelul capului și gatului prin afluenți colaterali și prin v jugulară internă.

Vena jugulară internă

Vena jugulară internă se întinde de la baza craniului până la nivelul articulației sternoclaviculare și colectează sângele venos de la nivelul encefalului, meningelor și de la nivelul feței. Se formează sub gaura jugulară, continuând sinusul sigmoidian și prezintă, la originea sa, o dilatație – bulbul superior al venei jugulare interne, în care se varsă v canaliculului cohlear. Inferior, înainte de unirea cu v subclavie, prezintă de asemenea o dilatație – bulbul inferior al v jugulare. La nivelul gâtului v jugulară internă are traiect inițial comun cu ACI și apoi ce A carotidă comună, fiind inițial posterior și apoi lateral de ACI, în spațiul dintre m stilieni și peretele lateral al faringelui. Între vena și artera se află n vag, n glosofaringian, n accesor și n hipoglos. Vena este încrucișată apoi de pântecele m digastric, iar inferior de m omohioidian. Anterior are raporturi cu m sternocleidomastoidian, a auriculară posterioară, a occipitală și ansa cervicală. Are următorii afluenți:

sinusurile durei mater;

vv faringiene;

v linguală;

v tiroidiană superioară se varsă – singură sau împreună – cu v facială în v jugulară internă, în aria trigonului carotic;

vv tiroidiene medii;

v sternocleidomastoidiană;

v facială se formează la nivelul comisurii palpebrale mediale din v angulară, vv supratrohleare și v supraorbitală, coboară prin șanțul nazogenian până la marginea inferioară a corpului mandibulei. Este mai puțin sinuoasă decât artera și e situată posterior de ea. La marginea inferioară a mandibulei are traiect diferit de arteră, trecând lateral de glanda submandibulară (artera trece medial de glandă). La nivelul unghiului mandibulei se unește cu v retromandibulară și apoi se varsă în v jugulară internă, singură sau împreună cu v tiroidiană superioară și v linguală.(1,3) Aceste trei vene pot forma împreună trunchiul tirolingofacial. Vena facială are următorii afluenți: vv palpebrale superioare, vv nazale externe, vv palpebrale inferioare, v labială superioară, vv labiale inferioare, v facială profundă, v palatină externă, v submentală.

v retromandibulară se formează în grosimea glandei parotide și colectează sângele din v temporală superficială și vv maxilare. Vena temporală superficială are ca afluenți v temporală medie și v transversă a feței. Venele maxilare însoțesc a maxilară pe o distanță scurtă și provin din plexul pterigoidian în care se varsă vv meningee medii, vv temporale profunde, v canalului pterigoidian, vv auriculare anterioare, vv parotidiene, vv articulare temporomandibulare, vv timpanice și v stilomastoidiană.(1,3)

Afluenții colaterali

v tiroidiană inferioară are origine la nivelul polului inferior al lobilor tiroidieni, se unesc cu vv timice, vv traheale și vv esofagiene înainte de a se vărsa în vv brahiocefalice;

v vertebrală se formează sub baza craniului și prezintă următorii afluenți: v vertebrală anterioară și v vertebrală accesorie;

v cervicală profundă;

vv toracice interne au ca afluenți vv epigastrice superioare, vv subcutanate abdominale, vv musculofrenice și vv intercostale anterioare.(3)

Vena jugulară externă

Vena jugulară externă se formează în grosimea glandei parotide din v occipitala și v auriculară posterioară și are traiect de la nivelul unghiului mandibulei până la ½ claviculei. Are traiect superficial pe m sternocleidomastoidian, pe care îl încrucișează, iar în fosa supraclaviculară devine profundă, perforează lama superficială a fasciei cervicale și se varsă în v subclavie sau în unghiul dintre v subclavie și v jugulară internă. Are ca afluenți v suprascapulară și vv transverse ale gâtului.

Vena jugulară anterioarp are traiect vertical din regiunea suprahioidiană până deasupra sternului, unde se varsă în v subclavie sau rar în v jugulară externă.

Vena subclavie este situată anterior de arteră, de care este despărțită de m scalen anterior. Are ca afluenți vv pectorale, v scapulară dorsală și uneori v toracoacromială.(3,22)

5. DRENAJUL LIMFATIC

Sistemul limfatic cervical formează o rețea tridimensională la nivelul căreia ganglionii limfatici sunt intercalați. Acești ganglioni au o variabilitate mare a numărului, dar își păstrează relativ constant poziția.

La nivelul gâtului ganglionii sunt împărțiți în următoarele grupuri:

sistemul ganglionar superficial, subfascial, cu aranjament circular între menton și occiput, cu următoarele subgrupuri:

occipital

mastoidian

parotidian

submandibular

submental

sistemul ganglionar profund, mult mai bine reprezentat, având o dispunere triunghiulară, cu următoarele subgrupuri:

anterior – ganglionii adiacenți venei jugulare interne

posterior – lanț ganglionar limfatic spinal

inferior – ganglionii supraclaviculari

sistemul ganglionar perivisceral, situat în apropierea viscerelor mediane, alcătuit din următoarele grupuri:

pretiroidian

pretraheal

retrofaringian

recurent

prelaringian.

În 1991, Thomas K. Robbins a introdus o clasificare din punct de vedere topografic a grupelor ganglionare, extrem de utilă în chirurgia oncologică. Acesta a încercat să obțină o uniformizare a numeroaselor tipuri de disecții ganglionare de la nivelul, împărțind ganglionii de la nivelul gâtului in 6 nivele.(23)

Clasificarea Robbins a grupelor ganglionare cervicale (2002)

grupul submandibular, submental

grupul subdigastric ( jugulo-digastric)

grupul jugular mijlociu

grupul jugular inferior

triunghiul cervical posterior

grupul median anterior (24,25)

CAPITOLUL II

TUMORILE MALIGNE CU LOCALIZARE FACIALA

1. TUMORILE MALIGNE ALE PIELII

Cea mai frecventă tumoră malignă a pielii este reprezentată de carcinomul bazocelular (60%), urmată – ca frecvență – de carcinomul spinocelular (30%), melanomul malign și tumorile cu origine în celulele adnexiale ale pielii fiind mult mai rare.(26)

1.1 Carcinomul bazocelular

Este cea mai frecventă tumoră malignă a pielii, fiind localizată aproape întotdeauna pe pielea lipsită de păr, de obicei la nivelul capului și gâtului (85%). Conform Lever (2009), există 5 forme clinice sub care poate apare un carcinomul bazocelular:

carcinomul bazocelular superficial;

carcinomul bazocelular nodular;

carcinom bazocelular micronodular;

carcinom bazocelular infiltrativ (morphea-like);

fibroepiteliom.

Pe lângă aceste forme, există încă 3 sindroame clinice în care carcinomul bazocelular joacă un rol important, și anume: Sindromul Basex, sindromul nevului cu celule bazale liniare și sindromul epiteliomului cu celule bazale nevoide.

BCC apare ca o leziune unică, deși existența mai multor leziuni în același timp este posibilă. Aproximativ 40% dintre pacienții care au avut o astfel de leziune vor mai dezvolta un BCC în următorii 10 ani. (26,27,28)

De obicei, aceste leziuni apar la adulți, însă există posibilitatea apariției lor înainte de pubertate în cadrul sindroamelor clinice mai sus menționate. Ca regulă, BCC nu metastazează, dar există și excepții: incidența metastazelor variază de la 0,01% în datele anatomopatologice (28), la 0,028% la pacienții dermatologici(29) sau 1% la pacienții din secțiile chirurgicale.(30) În multe cazuri tumora care metastazează este reprezentată de un BCC de dimensiuni mari, ulcerat, invaziv local, care a recidivat în ciuda tratamentului chirurgical și/sau radioterapic, însă nu s-a descoperit până în prezent o legătură între tipul histologic și frecvența metastazelor. (31)

1.2 Carcinomul spinocelular

SCC poate apare în orice regiune anatomică pe piele și mucoasa care are epiteliu scuamos. Este mai puțin frecvent decât BCC, fiind într-un raport de 1:4 (32), însă este mult mai agresiv, crește mult mai rapid, ulcerează devreme și invadează structurile învecinate.

Aspectul clinic al SCC este reprezentat, în majoritatea cazurilor, de o zonă ulcerată, înconjurată de o margine elevată, indurată. Uneori poate fi acoperit de cruste sau poate avea aspect verucos, fără zone ulcerate. SCC poate apare pe pielea sănătoasă, pe leziuni precanceroase (keratoza actinică), pe cicatrici postcombustionale, ulcere de stază, osteomielite cronice cu evoluție îndelungată (ulcerul Marjolin).(33)

Din punct de vedere al metastazelor, acestea apar la nivelul ganglionilor limfatici locoregionali în 85% din cazuri; cea mai mică rată a metastazelor (0,5%) apare în cazul SCC pe pielea cu leziuni solare, în timp ce SCC de la nivelul buzei inferioare are o rată crescută de metastazare (16%), cu decese în 50% din cazuri.(34) În general, riscul de determinări secundare pentru toate SCC este de 2-3%, cu decese în ¾ din cazuri.(26, 35, 36)

S-a constatat că diametrul și grosimea tumorii este în directă legătură cu gradul de metastazare: tumora peste 15 mm diametru și 2 mm grosime are un risc crescut de metastazare. Rata de metastazare este foarte mare în SCC apărut pe fistule de osteomielită cronică (31%) (37); 20% în SCC pe zone expuse la radiații (38) și 18% în SCC pe cicatrici postcombustionale.( 39)

1.3 Melanomul malign

Melanomul malign (MM) este o tumoră malignă care poate apare din orice celulă capabilă să formeze melanină. Deși mult mai rar decât BCC și SCC, MM are o evoluție frecvent fatală, datorită tendinței de metastazare limfatică și hematogenă. MM poate apare de novo, fără o leziune precursoare sau poate apare de la nivelul unor nevi melanocitari benigni. Se estimează că 20-30% din melanoame au origine la nivelul nevilor melanocitari, însă acest procent poate fi mai mare. Toate tipurile de nevi pigmentari se pot transforma în melanoame, însă unele au o rată mai mare.(40,41)

Cel mai cunoscut criteriu de diagnostic clinic pentru melanom malign îl constituie regula ABCD: A = asimetrie

B = margini neregulate

C = modificări de culoare

D = diametru >6mm

Această regulă are, însă, specificitate redusă, datorită existenței unor melanoame cu diametru <5mm, cu pigmentare omogenă și margini bine delimitate, precum și nevi pigmentari benigni cu aspect atipic.

În funcție de aspectul clinic și cel anatomopatologic Clark & colab (1969) a clasificat MM în 4 grupuri:

lentigo malign melanoma;

melanom cu extindere superficială;

MM nodular;

MM acral lentiginos.

La aceste 4 subtipuri s-a adăugat un grup de melanoame neclasificate: MM pe nevi pigmentari giganți păroși, melanom amelanotic, nev albastru malign, melanom desmoplastic, melanom cu origine primară necunoscută.(26, 42, 43)

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE

Tumorile maligne ale glandelor salivare sunt reprezentate de:

carcinom mucoepidermoid – localizat mai frecvent la nivelul parotidei

carcinomul adenoid chistic – mai frecvent la nivelul glandelor sublinguale și glandelor salivare mici

adenom malign pleiomorf

carcinom cu celule scuamoase

adenocarcinom

carcinom nediferențiat

carcinom cu celule clare

leziuni metastatice

tumori maligne non-salivare

Tumorile maligne ale glandelor salivare sunt mai rare decât tumorile benigne. În majoritatea cazurilor se prezintă ca o formațiune tumorală nodulară cu creștere lentă, nedureroasă, care ulcerează doar în stadii tardive. Aceasta tumoră metastazează în primul rând în plămâni, și apoi la nivel osos.(32)

3. TUMORILE SCHELETULUI CRANIOFACIAL

Tumorile maligne ale sinusurilor paranazale sunt rare, reprezentând aproximativ 0,2% din toate tumorile maligne.

Cele mai frecvente tumori maligne localizate la nivelul maxilei sunt carcinoamele cu celule scuamoase, urmate – în ordinea frecvenței – de adenocarcinoame. Prognosticul este rezervat datorită diagnosticării tardive, simptomatologia fiind adeseori confundată cu patologie inflamatorie sau alergică.

La adult, majoritatea tumorilor maligne orbitale sunt limfoamele, tumorile invazive de la nivelul pleoapelor și sinusurilor și tumorile metastatice.

La copii, rabdomiosarcomul reprezintă 75% din tumorile maligne ale orbitei, restul de 25% fiind metastaze de neuroblastom, tumori limfoide și retinoblastom extraocular.

La nivelul mandibulei, ameloblastomul este de 4 ori mai frecvent decât localizarea maxilară, afectând, de obicei, persoane cu vârstă cuprinsă între 20 și 50 ani (deși se descriu și cazuri la copii). În general tumorile de la nivelul mandibulei se împart în tumori benigne, tumori benigne cu comportament agresiv local (ex. tumori odontogenice ectomezenchimale, displazia fibroasă) și tumori maligne. Tumorile maligne localizate la nivelul mandibulei sunt reprezentate de sarcoame și limfoame, într-o proporție mai mică fiind prezente și sarcoame de părți moi, carcinoame spinocelulare și bazocelulare, melanoame maligne, tumori metastatice.(32)

3.1 Tumori odontogenice

Tumorile odontogenice benigne și maligne au origine în celulele implicate în creșterea și dezvoltarea dinților.

Tumori odontogenice epiteliale

Ameloblastomul este o tumoră localizată mai frecvent la mandibulă, are capacitate de creștere continuă și de erodare a corticalei osoase.

Tumora odontogenică adenomatoidă este o tumoră rară, care afectează maxila mai frecvent decât mandibula.

Tumora odontogenică scuamoasă are origine în resturile epiteliale Malassez inclavate în ligamentul periodontal; are un comportament agresiv, perforând corticala osoasă și se extinde în țesuturile moi adiacente.

Tumori ameloblastice și ectomezenchimale prezintă modificări la nivelul stromei țesutului conjunctiv și sunt reprezentate de:

fibrom ameloblastic;

fibro-odontom ameloblastic;

odonto-ameloblastom;

odontom;

fibrom odontogenic.

Tumori odontogenice ectomezenchimale

mixomul odontogenic are caracter agresiv local, necesitând rezecții extensive, poate invada țesuturile moi și are tendință la recidivă după tratament conservativ;

cementoblastomul;

displazia cementală periapicală;

fibromul cemental.

Tumorile odontogenice maligne

Carcinoamele odontogenice sunt foarte rare, dar cu prognostic nefavorabil, metastazând pe cale sanguină si limfatică.

Ameloblastomul malign rezultă din transformarea malignă a unui ameloblastom intraosos.

Fibrosarcomul ameloblastic este o tumoră rară, cu localizare predilectă în regiunea mandibulară posterioară, cu evoluție distructivă locală.

3.2 Tumorile nonodontogenice

Aceste tumori au origine la nivelul țesutului osos, dar localizarea la nivelul oaselor feței este foarte rară.

Tumori benigne

Tumorile benigne nonodontogenice sunt reprezentate de:

osteom

osteoblastom

osteom osteoid

Tumori fibroase și fibro-osoase

Displazia fibroasă – are un comportament agresiv in localizarea craniofacială

Cherubismul

Granulom cu celule gigante

Chist osos anevrismal

Histocitoa X

Hemangioame(32)

3.3 Tumorile maligne primare nonodontogenice

Tumorile maligne primare la nivelul maxilarului și mandibulei sunt reprezentate de sarcoame și limfoame.

Sarcoamele sunt reprezentate de:

osteosarcoame

fibrosarcoame

sarcom Ewing

histiocitom malign fibros

angiosarcom

Limfoamele sunt reprezentate de limfoamele non-Hodgkin și limfomul Burkitt

3.4 Alte tumori ale scheletului craniofacial

sarcoame de părți moi

SCC

BCC

Melanoame

leziuni metastatice (23, 32)

4. TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂȚII BUCALE ȘI ALE OROFARINGELUI

Carcinomul spinocelular este cel mai frecvent tip de tumoră malignă de la acest nivel, urmat de adenocarcinoamele glandelor salivare, melanoame, sarcoame de părți moi. La nivelul cavității bucale, cea mai frecventă localizare este la nivelul limbii (36%), urmată de planșeul bucal (35%). La nivelul orofaringelui, cea mai des întâlnită localizare o constituie tonsila palatină, cu o rată mare a metastazelor (70-90%) și invazia structurilor vecine. Cel mai frecvent aspect al acestor tumori este reprezentat de o ulcerație nedureroasă. Dacă leziunea se localizează la nivelul tonsilei palatine și baza limbii, aceasta poate invada rapid structurile profunde, determinând durere la nivelul urechii, disfagie, odinofagie (prin invazia nervului glosofaringian și vag). Uneori tumora poate avea simptomatologie minimă, debutul clinic fiind prezența unei formațiuni tumorale la nivelul gâtului, mai ales în cazul localizărilor la nivelul bazei limbii, nazofaringelui, hipofaringelui, care au risc de metastazare rapida în ganglionii limfatici regionali, în prezența unei tumori primare de dimensiuni foarte mici.(32)

5. ADENOPATIILE METASTATICE LA NIVELUL REGIUNII CERVICALE

Adenopatiile metastatice la nivelul ganglionilor cervicali reprezintă metastaze de carcinom, localizat – în 90% din cazuri – la nivelul tractului aero-digestiv superior. Uneori adenopatia poate fi prima manifestare clinică a unei tumori de la nivelul regiunii cervico-faciale. Anumite tumori de la nivelul capului și gâtului au predilecție pentru anumiți ganglioni cervicali. Carcinoamele de la nivelul tractului aerodigestiv superior și tiroidei metastazează cu predilecție în ganglionii jugulari superiori și mijlocii și ganglionii superiori ai triunghiului posterior. Cancerele de la nivelul organelor infraclaviculare (sân, plămân, tract aero-digestiv) metastazează în ganglionii supraclaviculari și ganglionii inferiori ai triunghiului posterior.

Limfoamele sau melanoamele se pot prezenta ca mase ganglionare cervicale, însă acestea au un grad de predictibilitate redus.(23,32)

CAPITOLUL III

MODALITĂȚI DE RECONSTRUCȚIE MICROCHIRURGICĂLĂ A FEȚEI

Reconstrucția defectelor de la nivelul capului și gatului reprezintă o adevărată provocare pentru chirurgul plastician. Capul și gâtul includ structuri statice și dinamice, precum și organe cu funcție specifică: limba, nasul, urechile, buzele, cavitatea orbitală și pleoapele. Mandibula are funcții foarte specializate și necesită tehnici reconstructive complexe. Scheletul cranio-facial îndeplinește numeroase funcții: este responsabil de conturul feței și al gâtului, asigură protecția structurilor vitale (creierul), asigură funcția de masticație. Țesuturile moi ale feței sunt, de asemenea, unice; sunt cele care asigură conturul și, în unele cazuri, și funcții specializate (pleoapele, buzele). Musculatura feței asigură funcția de animare a feței. Uneori este necesară reconstrucția mucoaselor.

Principiile reconstructive generale se aplică și în cazul reconstrucției capului și gâtului:

De câte ori e posibil, se înlocuiește un țesut excizat cu un țesut asemănător, de obicei țesuturile locale, care asigură cea mai bună potrivire cosmetică și funcțională.

Procedeul reconstructiv trebuie să ducă la o vindecare locală rapidă pentru a nu întârzia aplicarea unor terapii adjuvante ( radioterapia).

Deși cea mai simplă metodă terapeutică nu este neapărat și cea mai bună, alegerea unei soluții terapeutice trebuie să aibă șanse rezonabile de succes.

Alegerea pediculului vascular receptor

Pentru reconstrucția microchirurgicală a feței se pot folosi ca vase receptoare:

artera temporală superficială

artera facială

artera carotidă externă și vena jugulară internă.

Pentru reconstrucția scalpului se explorează mai întâi artera temporală superficială; dacă aceste vase nu sunt potrivite pentru transfer, se explorează regiunea laterocervicală.

Artera temporală superficială se explorează printr-o incizie preauriculară, care se întinde de la nivelul meatului auditiv extern superior spre regiunea temporală, vasele fiind localizate în țesutul celular subcutanat.

Pentru reconstrucția 1/3 medii a feței se preferă utilizarea arterei și venei faciale, care sunt explorate printr-o incizie submandibulară.

În cazul reconstrucției 1/3 inferioare a feței se pot utiliza, ca vase receptoare, artera și vena facială sau vasele cervicale.

Vasele cervicale sunt explorate printr-o incizie în regiunea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian; incizia se întinde din regiunea mastoidiană până în 1/3 medie a mușchiului.

Fixarea lamboului la zona receptoare

Lamboul este poziționat astfel încât să umple defectul, iar pediculul vascular și vasele recipiente să fie aproximate fără tensiune. Dacă lamboul este osteocutan, fragmentul osos se fixează la defect cu plăcuțe cu șuruburi, apoi țesuturile moi sunt parțial fixate.

Se revascularizează apoi lamboul, inițial vena, apoi artera.

Lamboul poate fi pliat pentru a umple defectul, însă cu atenție, pentru a evita ischemia musculară. Se completează apoi fixarea lamboului la zona receptoare. Verificarea fluxului sanguin prin lambou se face clinic și cu ajutorul ecografiei Doppler.

1. RECONSTRUCȚIA MICROCHIRURGICALĂ A SCALPULUI ȘI 1/3 SUPERIOARE A FEȚEI

1.1 Noțiuni generale

Scalpul are câteva caracteristici speciale: este acoperit de tegument ce conține foliculi piloși, este foarte bine vascularizat și are legături strânse cu galea aponevrotică. Din această cauză, pentru defecte mici și medii la nivelul scalpului lambourile locale sunt cea mai bună alegere. Dacă procedeul reconstructiv se poate face în mai multe etape, se poate apela la expanderi tisulari. În cazul în care, după intervenția chirurgicală, ablativa rămâne un defect cu expunerea calvariei, iar acest defect nu se poate acoperi cu lambouri locale, atunci lambourile libere reprezintă singura soluție.

Lamboul muscular de latissimus acoperit de grefă de piele este cel mai frecvent utilizat; acest lambou este destul de proeminent imediat postoperatoriu, însă atrofia musculară se instalează în scurt timp, iar rezultatul final este acceptabil.

Dacă doar regiunea frontală este afectată, lamboul scapular are rezultate bune datorită texturii și culorii asemănătoare. În cazul leziunilor asociate, scalpul și regiunea frontală au necesități similare de reconstrucție.

Pentru reconstrucția scalpului se recomandă utilizarea lamboului muscular de latissimus și drept abdominal și a lamboului de omentum, acoperite de grefe de piele liberă despicată.

Lamboul de mușchi drept abdominal se utilizează pentru defecte mai mici. Lamboul de omentum și de latissimus se utilizează pentru defecte mari, peste 80 cm2. Pentru defecte foarte mari se poate folosi sistemul toraco-dorsal în întregime (latissimus, dințat anterior, lambou fasciocutan scapular).

În cazul în care se procedează la excizia parțială a calvariei, consecință a invaziei tumorale, atunci trebuie să se stabilească dacă trebuie reconstruită, prin ce metode și dacă reconstrucția se face imediat sau ca procedeu secundar. Există mai multe posibilități de reconstrucție: cranioplastie cu grefon osos din coaste sau de la nivelul calvariei restante sau utilizarea materialelor alloplastice: methyl metacrilat, plăcuțe de titan.

Pentru defecte post-radioterapie, osul poate avea probleme de integrare a grefelor convenționale, un lambou liber compozit având indicație în această situație.

Când se reconstruiește regiunea frontală, cel mai important criteriu anatomic îl reprezintă respectarea localizării sprâncenei. În majoritatea cazurilor, sprânceana localizată sub zona reconstruită va fi statică și cu tendință la ptoză. În momentul fixării, tensiunea trebuie ajustată astfel încât să permită o elevare potrivită și un suport durabil pentru sprâncene.

În reconstrucția regiunii laterale a scalpului este foarte importantă ajustarea tensiunii astfel încât pavilionul auricular să fie în poziție normală.(44)

1.2 Lamboul liber de omentum

Omentumul reprezintă o structură viscerală ce conține vase și țesut adipos în interiorul unei membrane subțiri, localizat în cavitatea abdominală, între stomac și colonul transvers, acoperind conținutul peritoneal anterior. Dimensiunile lamboului pot ajunge la 40/60 cm. Pediculul dominant al lamboului este reprezentat de artera și vena gastro-epiploică dreaptă, ram din artera gastro-duodenală, cu o lungime de aproximativ 6 cm și diametrul de 2-3 mm, cu localizare în spatele primei porțiuni a duodenului și de artera gastro-epiploică stângă, ram al arterei splenice, cu o lungime de 4 cm și un diametru de 2 mm, localizată în ligamentul splenocolic.

Tehnica operatorie

Pacientul este poziționat în decubit dorsal, pe masa de operație. Se practică incizia peretelui abdominal pe linia mediană sau incizie subcostală. Omentumul este eliberat de toate aderențele peritoneale și pelvice și este reflectat peste stomac, în regiunea hepatică. Această manevră permite expunerea atașamentelor existente între omentum și colonul transvers. Omentumul posterior este eliberat de aderențele sale cu colonul cu atenție, astfel încât să nu lezeze colonul și artera colică medie. Se repoziționează, apoi, omentumul în cavitatea abdominală inferioară, astfel încât se expune legătura sa cu marea curbură a stomacului. Ramurile vasculare scurte din arcada gastroepiploică către peretele gastric de-a lungul curburii mari a stomacului sunt ligaturate și secționate în apropierea peretelui gastric. Apoi se decide baza lamboului, dacă aceasta va conține vase gastroepiploice drepte sau stângi. În cazul în care omentumul va avea ca pedicul vasele gastroepiploice drepte, atunci artera și vena gastroepiploică stângă se ligaturează imediat, distal de joncțiunea cu artera splenică. Artera gastroepiploică dreaptă este apoi disecată până în porțiunea posterioară a pilorului, pentru a avea lungime adecvată. Dacă se decide ca pediculul vascular să fie artera gastroepiploică stângă, atunci artera gastroepiploică dreaptă se ligaturează și se secționează de-a lungul marii curburi a stomacului, imediat proximal de pilor. Omentumul este apoi mobilizat de la nivelul curburii mari a stomacului, până la 5-7 cm proximal de ligamentul gastro-splenic.

Omentumul este astfel plasat direct la nivelul defectului, se fixează parțial lamboul și apoi se revascularizează. Acest lambou are nevoie de grefe de piele liberă, despicată pentru acoperirea tegumentară.(45, 46, 47)

1.3 Lamboul liber de latissimus dorsi

Lamboul muscular/ Musculocutan de latissimus dorsi poate asigura acoperirea unor defecte mari, fiind utilizat de elecție în reconstrucția scalpului în întregime.(48) Poate fi ridicat împreună cu mușchiul dințat anterior și cu lamboul scapular pe un pedicul vascular comun: sistemul subscapular-toracodorsal și/sau circumflex scapular.(49)

Anatomie

Mușchiul are originea pe fascia toraco-lombară, pe ultimele 6 vertebre toracice, vertebrele lombare și sacrate, pe creasta iliacă posterioară și se inseră pe șanțul intertubercular al humerusului. Mușchiul are, de asemenea, fibre musculare inserate la nivelul ultimelor 4 coaste, la acest nivel având interdigitații cu fibre de origine ale mușchiului oblic extern. Marginea superioară a muschiului este liberă, cu excepția inserției pe scapulă. Bordul lateral este, de asemenea, liber, iar suprafața profundă are legături strânse cu mușchiul dințat anterior. Este un mușchi plat, de formă triunghiulară, cu o lungime de 38 cm și o lățime de 20 cm.

Inserția muschiului se face printr-un tendon la nivelul șanțului intertubercular al humerusului.

Latissimus dorsi determină adducția, extensia și rotația internă a humerusului. După recoltarea acestuia, aceste mișcări sunt realizate de mușchi sinergici de la nivelul centurii scapulare.(5, 50, 51)

Anatomia vasculară

Tipul circulator: V, cu un singur pedicul vascular dominant și mai mulți pediculi secundari segmentali.

Pediculul dominant – artera toracodorsală și o singură venă comitantă. Aceasta are origine la nivelul arterei subscapulare, are o lungime de aprox. 8 cm și un diametru de 2,5 mm. Pediculul dominant intră în mușchi la nivelul suprafeței profunde, în regiunea posterioară a axilei, la 10 cm inferior de inserția muschiului pe humerus (la aproximativ 8,7 cm distal de originea arterei subscapulare și 2,6 cm medial de bordul lateral al mușchiului). Înainte de a pătrunde în mușchi, artera dă 1-2 ramuri pentru mușchiul dințat. După ce pătrunde în mușchi, artera se împarte în 2 ramuri: medială și laterală. Ramul medial are traiect paralel cu marginea superioară a mușchiului, iar cel lateral continuă marginea laterală a mușchiului.(50, 52, 53)

Pediculii secundari segmentali se distribuie în 2 rânduri (medial și lateral), a câte 4-6 ramuri perforante arteriale și venele comitante. Rândul lateral se găsește lateral de fascia lombosacrată, cu origine în artera și vena intercostală posterioară, are o lungime de 2-3 cm și un diametru de 0,6 mm. Rândul medial are origine din artera și vena lombară, o lungime de 1-2 cm, diametru de 0,5 mm și localizare în vecinătatea originii mușchiului la nivelul vertebrelor lombare.(5, 50, 54,55 56).

Inervația

Inervația motorie a mușchiului este asigurată de nervul toracodorsal (C6-8), care intră în mușchi în vecinătatea pediculului vascular, la nivelul regiunii posterioare a axilei.

Inervația senzitivă este asigurată de ramuri cutanate laterale, cu origine în nervii intercostali și ramuri posterioare care inervează tegumentul suprajacent muschiului și care sunt secționate în timpul intervenției chirurgicale.(57, 58)

Teritoriul cutanat

Teritoriul cutanat este localizat între linia axilară mijlocie și coloana vertebrală pe de o parte, și de la nivelul axilei până la nivelul spinei iliace posterioare, având o suprafață de 30/40 cm.(59, 60)

Variantele lamboului. Aplicații clinice

lambou muscular;

lambou musculo-cutam;

transpoziție musculară segmentară – se recoltează doar ½ din întreg mușchiul, bazat pe faptul că artera și nervul toracodorsal se divid în 2 ramuri: anterior și posterior, lamboul ridicându-se doar pe unul din acești pediculi;

transfer funcțional – transpoziția mușchiului la nivelul membrului superior cu restabilirea flexiei sau extensiei cotului, înlocuind funcția mușchiului biceps sau triceps, transpoziția la nivelul toracelui anterior pentru înlocuirea mușchiului pectoral mare absent congenital (sindromul Poland) sau lezat.

Lamboul muscular și musculocutan transferat liber este indicat în acoperirea defectelor de la nivelul capului și gatului, trunchiului și membrelor, reconstrucția esofagului.(61, 62, 63, 64, 65)

Lamboul muscular transpoziționat are aplicații clinice în acoperirea defectelor de la nivelul capului și gatului, mielomeningocel, extremitatea superioară, abdomen, în reconstrucția de sân și perete abdominal.

Tehnica de disecție

Pacientul se poziționează în decubit lateral pe masa operatorie, cu zona donatoare expusă, membrul superior ipsilateral fiind inclus în câmpul operator pentru a putea fi mobilizat cu ușurință. Se marchează marginea anterioară și posterioară a mușchiului, unghiul scapulei, precum și insula tegumentară, dacă se ridică un lambou musculocutan.

Când se ridică un lambou musculocutan, incizia inițială este in jurul insulei cutanate, iar dacă se ridică doar un lambou muscular incizia este proiectată posterior, paralelă cu marginea laterală a mușchiului. În acest caz incizia inițială interesează tegumentul și țesutul celular subcutanat până la planul fascial al mușchiului, apoi disecția se continuă superior și lateral, pentru identificarea marginii superioare și laterale a mușchiului. Se expune bordul lateral al muschiului în întregime, iar disecția continuă inferior și medial până la inserția medială. Apoi bordul lateral al mușchiului este disecat de pe peretele toracic, cu atenție la mușchiul dințat, pentru a nu fi inclus în lambou. Ramul lateral al arterei toracodorsale poate fi identificat la acest nivel; bordul medial este, de asemenea, disecat de pe peretele toracic. Porțiunea inferioară a mușchiului este dezinserată de pe fascia toracolombară, apoi mușchiul este ridicat și se expune pediculul. În regiunea axilară, pediculul vascular toracodorsal este situat la 2-3 cm medial de bordul lateral al mușchiului. Se ligaturează ramurile către mușchiul dințat, apoi se continuă cu izolarea pediculului. Se identifică artera circumflexă a scapulei și pediculul este disecat până la originea vaselor subscapulare. Porțiunea proximală a mușchiului este secționată în apropierea inserției. După inspectarea vaselor recipiente, pediculul toracodorsal este ligaturat și secționat, iar lamboul este transferat în zona recipientă. Zona donatoare este închisă în straturi anatomice, cu drenaj aspirativ.

Lamboul este atașat la nivelul defectului, astfel încât pediculul vascular să ajungă la vasele recipiente fără tensiune, este fixat parțial, apoi este revascularizat prin anastomoza venei, apoi a arterei.

Pentru acoperirea defectelor de la nivelul scalpului se preferă utilizarea lamboului muscular acoperit de grefe de piele liberă, despicată. (50, 66, 67, 68)

Precauții

Latissimus dorsi nu este un mușchi esențial în mișcarea umărului și a brațului, existând mușchi sinergici care îi pot prelua funcția. La pacienții care prezintă paralizia musculaturii centurii scapulare contralaterale sau leziuni la nivelul coloanei, funcția acestui mușchi este esențială. La acești pacienți se preferă transpoziția musculară segmentară.(69)

Mușchiul latissimus are fibre musculare subțiri, palide dacă este denervat, chiar dacă sistemul vascular este integru. În aceste condiții, disecția se începe inferior de insula tegumentară, pentru a permite identificarea mușchiului și a proteja circulația în lambou.

Ramul vascular către mușchiul dințat anterior nu se secționează decât după identificarea proximală a sistemului vascular toracodorsal – subscapular. Dacă artera și vena toracodorsală a fost secționată anterior, mușchiul poate supraviețui prin flux retrograd de la nivelul ramurilor vasculare ale mușchiului dințat anterior.(70)

În timpul disecției trebuie separat mușchiul latissimus de dințat anterior. Dacă disecția nu se păstrează într-un plan superficial de scapulă, atunci se va ridica lamboul de latissimus împreună cu mușchiul dințat anterior.

Dacă se secționează tendonul de inserție la nivelul humerusului, tensiunea excesivă la nivelul lamboului muscular poate determina leziuni la nivelul pediculului.

În prezent se pot utiliza tehnici endoscopice de ridicare a lamboului muscular, însă acestea prelungesc durata intervenției chirurgicale.(50,71)

1.4 Lamboul liber de mușchi drept abdominal

Lamboul muscular drept abdominal este un lambou mare, cu pediculi vasculari având diametru și lungime apreciabilă. Lamboul este potrivit pentru defecte mari pe suprafețe extinse (uneori și întreg scalpul), precum șsi pentru umplerea unor defecte profunde de părți moi.

Principalul avantaj al utilizării acestui lambou îl constituie faptul că poziția pacientului pe masa operatorie nu trebuie modificată, existând posibilitatea ca 2 echipe operatorii să lucreze simultan. Lamboul muscular de mușchi drept abdominal poate acoperi defecte mari de scalp, chiar scalpul în întregime. Lamboul poate fi pliat astfel încât să acopere spațiul rezultat în urma rezecției de maxilar sau după exentereză de orbită. Lamboul musculocutan poate fi utilizat pentru acoperirea defectelor tegumentare sau pentru reconstrucția de mucoasă bucală.(72, 73)

Noțiuni de anatomie

Mușchiul drept abdominal are origine pe simfiza pubiană și creasta pubelui și se inseră pe cartilajul costal al coastelor V, VI, VII. Măsoară 30 cm lungime și 6 cm lățime.

Vascularizația este asigurată de artera epigastrică superioară și inferioară.

Artera epigastrică superioară are origine din artera mamara internă, la nivelul spațiului intercostal VI, unde își are originea și artera musculofrenică. Este însoțită de 2 vene comitante și comunică cu artera epigastrică inferioară la nivelul ombilicului. Pătrunde în mușchi prin teaca profundă a mușchiului în 1/3 medială. Lungimea arterei este de 2 cm, iar diametrul de 1,8 mm.

Artera epigastrică inferioară este pediculul vascular utilizat în lamboul liber de drept abdominal. Are originea în artera iliacă externă, imediat deasupra ligamentului inghinal, apoi are traiect superior și medial, penetrând fascia transversalis în fața liniei arcuate. Ajunge pe fața profundă a mușchiului unde se împarte în 2-3 ramuri sub nivelul ombilicului. Aceste ramuri comunică cu ramurile arterei epigastrice superioare. Intră în mușchi pe partea laterală, la 4 cm superior de fibrele de origine. Lungimea arterei epigastrice inferioare este de aproximativ 10,7 cm și diametrul variază între 2-2,7 mm.

Pediculi minori: arterele intercostale VI-XII și venele comitante, cu origine în aorta toracică, respectiv vena cavă, cu o lungime de 2 cm și un diametru de 0,5-1 mm. Aceste vase intra în mușchi pe fața profundă, în 1/3 medie, însoțite fiind de nervii intercostali corespunzători. Arterele intercostale se anastomozează cu artera epigastrică superioară pe fața profundă a mușchiului. Artera intercostală T8 este cea mai mare dintre acestea și intră în mușchi la nivelul cartilajelor costale VI și VII. Aceste ramuri sunt plasate în 2 rânduri paralele pe fiecare mușchi drept abdominal și ating concentrația maximă la nivelul regiunii periombilicale. (5, 50, 74, 75, 76)

Inervația motorie a mușchiului este dată de nervi motori ce provin din nervii intercostali VII-XII, care pătrund în mușchi pe fața profundă a sa, în regiunea medie și laterală. Nervii cutanați laterali, ce provin din nervii intercostali VII-XII, asigură inervația senzitivă a tegumentului suprajacent mușchiului drept abdominal. Acesta din urmă flectează coloana vertebrala și tensionează peretele abdominal.(50, 77)

Teritoriul cutanat

Clasic insula tegumentară se localizează suprajacent de suprafața mușchiului, având orientare verticală. Insula poate avea și un desen transversal la nivelul abdomenului, lamboul fiind vascularizat de vasele perforante musculocutane de la nivelul mușchiului. Lamboul toracoepigastric, bazat pe mușchiul drept abdominal, este desenat suprajacent de marginile costale antero-inferioare, fiind un lambou fasciocutan, care se poate întinde până la nivelul liniei medio-axilare.

Teritoriul cutanat corespunzător mușchiului măsoară 21/14 cm.

Vascularizația tegumentului de la nivelul peretelui abdominal și de la nivelul regiunii inferioare a toracelui anterior este asiguraă de ramuri vasculare de la nivelul mușchiului drept abdominal. Daca insula tegumentara este desenata transversal, aceasta zona este împărțită în 4, în funcție de raportul cu mușchiul drept abdominal ipsilateral:

Zona 1 – situată deasupra mușchiului

Zona 2 – situată deasupra mușchiului contralateral

Zona 3 – situată lateral de mușchiul ipsilateral

Zona 4 – situată lateral de mușchiul contralateral.(5)

Modificările lamboului

Expandarea tisulară prealabilă a peretelui abdominal lateral crește dimensiunea lamboului și permite închiderea prin sutură directă a zonei donatoare.

Transpoziția segmentară: mușchiul poate fi împărțit longitudinal între 1/3 medie și 1/3 laterala, în încercarea de a păstra porțiunea laterală a mușchiului intactă și a menține astfel funcția. În practică s-a constatat, însă, că mușchiul restant este denervat și parțial devascularizat.

Transferul de mușchi funcțional: ridicarea lamboului împreună cu inervația motorie corespunzătoare.(5, 50)

Repere în recoltarea lamboului

Mușchiul este localizat între rebordul costal, superior și ramul pubelui, inferior, poziția lui fiind determinată prin palparea abdomenului în timpul contracției musculare. Dimensiunile mușchiului variază între 25 cm lungime și 6 cm lățime, grosimea poate ajunge la 2-3,5 cm la sportivi.

Există multiple posibilități pentru desenarea insulei cutanate, având în vedere că întreg tegumentul peretelui abdominal este vascularizat de ramuri ce provin de la nivelul mușchilor drepți abdominali. Insula tegumentară verticală se poate desena pe întreaga lungime a mușchiului sau poate avea localizare superioară sau inferioară, se poate extinde dincolo de linia mediană sau lateral de mușchi. În general dimensiunile insulei sunt astfel alese încât zona donatoare să poată fi închisă prin sutura directă, de obicei lățimea insulei verticale nu poate depăși 8 cm.

Insula tegumentară orizontală este de obicei localizată în regiunea opusă sau distal de pedicul. Astfel, dacă pediculul este inferior, insula va fi localizată la nivelul rebordului costal, dacă pediculul este superior, insula tegumentară este localizată la nivelul abdomenului inferior între ombilic și pube. Teoretic insula tegumentară se poate extinde între liniile axilare anterioare, însă vascularizația lamboului este precară între linia medioclaviculară și axilară anterioară, mai ales pe partea contralaterală a pediculului. Dimensiunile insulei cutanate sunt în directă legătură cu posibilitatea închiderii primare a defectului și variază de la 21/8 până la 21/14 cm la multipare sau pacienți vârstnici.(5, 50)

Localizarea pediculului

Pediculul superior se găsește profund de mușchi, în ½ medială a sa în apropierea rebordului costal. Pediculul inferior se găsește de asemenea profund de mușchiul drept abdominal, în ½ sa laterală, în apropierea pubelui.

Pacientul este poziționat în decubit dorsal pe masa de operații.

În cazul recoltării unui lambou muscular, incizia inițială se face vertical, deasupra mușchiului. Pentru lamboul musculocutan, incizia se face în jurul insulei cutanate, cu posibilitatea unei incizii opționale verticale la nivelul bazei lamboului.

Se incizează fascia anterioară a dreptului abdominal, cu mențiunea ca în cazul lamboului musculocutan trebuie conservată continuitatea insulei cutanate cu teacă și cu mușchiul drept abdominală pentru a păstra continuitatea perforantelor musculocutane. Pentru lamboul cu pedicul superior, mușchiul este secționat la originea pe pube sau la nivelul bordului inferior al insulei cutanate.(78, 79) În cazul lamboului cu pedicul distal, secționarea mușchiului se face la nivelul inserției pe rebordul costal.

Pediculul epigastric superior intră în mușchi pe suprafața profundă, imediat lateral de joncțiunea procesului xifoid cu cartilajul costal distal. Pediculul epigastric inferior intră pe suprafața profundă a mușchiului, la joncțiunea 1/3 distale cu 1/3 medie a mușchiului sau – uneori – inferior de jumătatea distanței dintre ombilic și simfiza pubiană. Pediculii minori intră pe suprafața profundă a mușchiului, la nivelul bordului sau lateral, fiind însoțiți de nervii intercostali corespunzători. (5, 80, 81, 82)

Tehnica de disecție

Pacientul este poziționat în decubit dorsal pe masa de operație. Dacă se ridică un lambou musculocutan, se desenează insula tegumentară verticală sau orizontala (cel mai frecvent verticală). Extensia superioară și inferioară a desenului poate acoperi întreaga lungime a mușchiului.

Se practică incizia tegumentară, se vizualizează fascia mușchiului lateral și medial, iar lamboul este ridicat pentru a se evidenția rândul lateral și medial de perforante. Fascia este incizată lateral la câțiva mm de rândul lateral de perforante și este reflectată lateral pentru expunerea suprafeței profunde a mușchiului drept abdominal. Se identifică bordul lateral al mușchiului și artera epigastrică inferioară. Aceeași procedură se efectuează pe marginea medială a mușchiului. Dacă nu este necesară nici o insulă tegumentara, fascia este abordată prin incizia tegumentară, incizata vertical și reflectată lateral și medial. Mușchiul este secționat superior și reflectat inferior. La acest punct se continuă disecția pediculului până la vasele iliace externe. Pediculul vascular este apoi ligaturat și secționat, iar lamboul transferat la nivelul zonei receptoare.

Fascia la nivelul zonei donatoare este închisă cu suturi neresorbabile, cu mare atenție pentru a preveni formarea eventrației peretelui abdominal. Pot fi utilizate și plase speciale de material sintetic pentru a întări peretele abdominal și a preveni slăbirea lui.

Mușchiul este poziționat la nivelul zonei receptoare în așa fel încât să umple defectul, iar pediculii vasculari să fie aproximați fără tensiune. Se fixează mușchiul la țesuturile din jur cu fire resorbabile. Lamboul este revascularizat după inserția parțială, mai întâi vena, apoi artera.

Pentru reconstrucția scalpului se utilizează, de obicei, lamboul muscular acoperit de grefe de piele liberă despicată.(44, 83, 84)

Precauții

Dacă pacientul a avut intervenții abdominale anterioare, există posibilitatea ca pediculii vasculari interni sau perforantele musculocutane către insula tegumentară să fie secționate. Orice regiune tegumentară situată deasupra mușchiului drept abdominal și care prezintă o zonă cicatriceală ca urmare a unei intervenții anterioare, nu trebuie inclusă în lambou, pentru că nu conține suport vascular adecvat.

La pacienții cu probleme la nivelul microcirculației: sdr Raynaud, sclerodermie, insula cutanată nu trebuie să depășească teritoriul cutanat primar al mușchiului.

Constituie o relativă contraindicație ridicarea unui lambou de drept abdominal bazat pe pedicul superior dacă pacientul a suferit intervenții cardiovasculare în care s-a folosit artera mamară internă pentru revascularizare cardiacă. Acest lambou poate supraviețui datorită fluxului retrograd prin vasele intercostale către artera epigastrică superioară (dacă este un lambou de transpoziție).

Reprezintă, de asemenea, o contraindicație relativă a utilizării unui lambou cu pedicul inferior existența în istoricul pacientului a intervențiilor chirurgicale majore la nivelul vaselor iliace externe. Arteriografia selectivă poate confirma patența arterei epigastrice inferioare. Deși acest lambou a fost utilizat cu succes la pacienți care au urmat radioterapie în regiunea mediastinală sau inghinală, este totuși de dorit alegerea unui alt lambou.

Istoric de intervenții chirurgicale în regiunea pelvină (ex. incizia Phannenstiel) nu reprezintă o contraindicație în ridicarea unui lambou cu insula tegumentară transversală și pedicul vascular superior. În această situație pot exista aderențe între fața profundă a mușchiului în regiunea lui inferioară și viscerele abdominale.

Prezența unei incizii subcostale este o contraindicație absolută pentru utilizarea lamboului muscular ipsilateral cu pedicul superior. Poate fi utilizat mușchiul contralateral în această situație. Prezența unei incizii subcostale bilaterale este o contraindicație absolută pentru utilizarea lamboului bazat pe pediculul superior.

Deși ridicarea unui lambou muscular segmentar păstrează regiunea medială a mușchiului, nu se observă o îmbunătățire evidentă a rezistentei peretelui abdominal și există un risc crescut de lezare a arcadei vasculare cu această tehnică.(5, 85, 86)

Dacă închiderea directă a tecii anterioare nu este posibilă sau se observă breșe la nivelul tranșei de sutură, este de dorit înlocuirea tecii anterioare a dreptului abdominal cu plase sintetice.(5, 87, 88)

Închiderea directă a zonei donatoare este de preferat. Utilizarea grefelor de piele pentru acoperirea defectului de la nivelul zonei donatoare are un rezultat estetic slab.(5)

1.5 Lamboul fasciocutan scapular

Lamboul scapular pare să dea cel mai bun aspect, din punct de vedere al culorii și texturii, dacă se utilizează în reconstrucția regiunii frontale, în comparație cu alte lambouri fasciocutane. Dacă este nevoie de un fragment osos pentru reconstrucția craniului, se poate ridica un lambou compozit care să conțină un fragment osos din marginea laterală a scapulei.(44)

Anatomie

Teritoriul cutanat este cuprins intre axila si linia mediana posterioara, cu un diametru maxim de 20/10cm, fiind centrata pe regiunea infraspinoasa a scapulei.

Anatomia vasculară

Artera circumflexă scapulară are origine în artera subscapulară, trece posterior prin spațiul triunghiular ce este mărginit de mușchiul rotund mare inferior, mușchiul rotund mic superior și capul lung al tricepsului lateral. Artera se împarte în:

artera infrascapulară care vascularizează m subscapular;

ram pentru m rotund mare;

ram pentru m rotund mic;

ramuri cutanate – ram cutanat scapular;

ramuri cutanate parascapulare ( 52, 53, 89)

Tehnica chirurgicală

Se desenează lamboul cu pacientul în decubit ventral. Se marchează bordul lateral și medial și vârful scapulei. Se identifică spațiul triunghiular prin palpare și se marchează.

Pacientul se poziționează în decubit lateral pe masa de operații, iar membrul superior de aceeași parte este pregătit astfel încât să poată fi mobilizat pe parcursul intervenției.

Există două posibilități de a ridica lamboul: prin evidențierea inițială a pediculului sau prin ridicarea inițială a insulei cutanate. Dacă se decide ca primul pas să fie evidențierea pediculului, incizia inițială este făcută în regiunea supero-laterală a desenului și se continuă în profunzime până la fascia toracodorsală, situată superficial de fascia musculară profundă, care trebuie inclusă în lambou.

Se identifică marginea posterioară a deltoidului și se retractă expunându-se m rotund mic. Desecția continuă apoi de-a lungul suprafeței m rotund mic și la acest nivel se identifică ramurile cutanate ale a circumflexe scapulare. În acest moment incizia tegumentară se prelungește supero-medial și inferior, iar ridicarea lamboului se realizează între fascia toraco-dorsală și fascia musculară.(90, 91, 92) Dacă insula tegumentară este desenată orizontal, a parascapulară este ligaturate și secționată, dar dacă este nevoie de o insulă tegumentară mare, acest ram este păstrat pentru a vasculariza porțiunea inferioară a lamboului.(93, 94, 95, 96) După ce lamboul a fost ridicat de pe torace, se retractă capul lung al tricepsului, m rotund mare și mic, pentru a facilita expunerea pediculului. Ramul vascular pentru m rotund mare, m rotund mic și ramul infrascapular sunt secționate pentru a crește lungimea pediculului până la 6 cm.(97, 98)

În acest moment se inspectează vasele recipiente, pediculul scapular circumflex este ligaturat și secționat, iar lamboul este transferat în zona receptoare și fixat parțial.

Anastomoza venoasă este realizată prima, se îndepărtează microclipsurile și se verifică prezența fluxului retrograd. Apoi se efectuează anastomoza arterială. Se verifică patența anastomozei, apoi se fixează lamboul. Zona donatoare se închide prin sutura directă.(44)

Fixarea lamboului

Lamboul este orientat în așa fel încât să acopere defectul și să permită suturile microvasculare fără tensiune. Dacă lamboul este osteo-cutan, fragmentul osos este inițial fixat la defect cu plăcuțe cu șuruburi, apoi țesuturile moi sunt parțial fixate. Lamboul este apoi revascularizat și se completează sutura.

2 RECONSTRUCȚIA MICROCHIRURGICALĂ A 1/3 MEDII A FEȚEI

2.1 Noțiuni generale

Nevoile reconstructive ale 1/3 medii a feței depind de mărimea defectului și de gradul de afectare a structurilor specializate existente în această zonă. În mod particular, datorită vizibilității feței, reconstrucția la acest nivel este vizibilă, cu impact psihosocial asupra pacientului.

Scopul procedeelor reconstructive este asigurarea vindecării primare, asigurarea protecției structurilor vitale, asigurarea reabilitării dentiției maxilare și restabilirea trăsăturilor feței. Scheletul osos al regiunii este foarte important pentru a menține simetria feței. Reconstrucția osoasă este foarte rar o necesitate izolată, mai ales în ablațiile tumorale.

Scopul specific este individualizat de la caz la caz și depinde de tipul reconstrucției, respectiv reconstrucție imediată sau tardivă.

În reconstrucția imediată, obiectivul principal este vindecarea plăgii și protecția structurilor vitale, astfel încât terapia adjuvantă să se facă cât mai repede. De obicei, în aceste situații se folosește lamboul de drept abdominal.

În cazul intervențiilor tardive se pot face reconstrucții laborioase de zigomă, orbită, palat, cazuri în care se utilizează:

lamboul antebrahial radial compozit, pentru defecte ce implică orbita, palatul;

lamboul scapular, fibular compozit, pentru defecte mari, ce implică zigoma, maxila;

lambou compozit bazat pe artera circumflexă iliacă profundă, ce conține fragment vascularizat de creastă iliacă, mușchi oblic.

În prezent se utilizează implante osteo-integrate pentru fixarea protezelor de la nivelul regiunii faciale, fiind – de preferat – reconstrucțiile prin combinarea transferului de țesut autogen și proteza maxilofacială.

Defectele de părți moi pot fi reconstruite cu orice tip de lambou. Utilizarea lamboului scapular necesită schimbarea poziției pacientului în timpul procedurii. Lamboul anterolateral de coapsă este o alegere bună, se poate lucra simultan la nivelul zonei donatoare și la nivelul zonei receptoare. (44, 99)

2.2 Reconstrucția microchirurgicală a maxilei

Maxila este un os unic prin complexitatea structurii și funcțiilor pe care le îndeplinește: asigură suport pentru conținutul orbitei, formează peretele superior al cavității bucale și peretele lateral al cavității nazale, formează antrumul maxilar cu rol major în funcția respiratorie.

Procedeele chirurgicale utilizate în reconstrucție nu au ajuns să suplinească în întregime rolurile maxilei.

2.2.1 Clasificarea defectelor post-maxilectomie

Tip 1 – maxilectomie medială, palat și orbită intacte

Tip 2 – maxilectomie parțială, orbita intacta, palat rezecat

Tip 3 – maxilectomie parțială, palat intact, planșeu orbital rezecat, glob ocular intact

Tip 4 – maxilectomie totală, include palat, planșeu orbital, ochi intact

Tip 5 – maxilectomie totală, planșeu orbital și palat rezecat, exentereza de orbită.

Această clasificare are un rol important în alegerea procedeelor reconstructive. Tipul 1 nu necesită procedee reconstructive, în timp ce Tipul 2 de defect necesită un obturator dental pentru acoperirea defectului, rezultatul fiind direct proporțional cu calitatea protezării. Pacientul poate acuza imposibilitatea realizării unei igiene bune în cavitatea de maxilectomie. Uneori poate exista o deformare cosmetică a regiunii geniene, însă aceasta este variabilă. Aceste defecte pot fi umplute prin utilizarea unui lambou muscular (ex: drept abdominal), însă umplerea cavității poate împiedica plasarea unei lucrări protetice la nivelul palatului. Alternative la acest lambou pot fi lamboul radial antebrahial și lamboul scapular cu insulă cutanată pentru palat și peretele lateral nazal, lamboul de creastă iliacă cu mușchi oblic intern. ( 99)

2.2.2 Transferul liber de fragment costal vascularizat pentru reconstrucția maxilei

Grefele osoase nevascularizate se pot utiliza în cazul defectelor osoase mici și medii, cu rată de succes rezonabilă. Coastele reprezintă o sursă importantă de os vascularizat, ce poate fi transplantat cu sau fără insulă cutanată, având indicație în reconstrucția defectelor medii de la nivelul maxilei și mandibulei. Dacă defectul osos din această regiune este mic, iar țesuturile moi suprajacente sunt adecvate, grefa de os dă rezultate acceptabile. Principalul avantaj al utilizării acestui lambou în reconstrucția defectelor moderate de maxilă îl reprezintă posibilitatea de a aduce un țesut osos vascularizat într-un plan relativ avascular.

Anatomie

Există 9 perechi de artere intercostale posterioare care au origine în regiunea dorsală a aortei, având inițial traiect în centrul spațiului intercostal, urmând un traiect oblic superior spre lateral. La nivelul regiunii proximale a coastelor, arterele se împart în ramul dorsal și ventral. Ramul dorsal vascularizează vertebrele, meningele și măduva la nivel corespunzător fiecărei artere, apoi continuă traiectul dorsal și dă ramuri musculare pentru m paraspinos și ramuri cutanate pentru tegumentul suprajacent. Artera lui Adamkiewicz are origine într-una din aceste ramuri dorsale, între T7 și L2 și asigură suport vascular major pentru măduva toraco-lombare, lezarea ei determinând paraplegie. Ramul ventral al arterei intercostale posterioare trece proximal între membrana intercostală și pleură, apoi penetrează membrana intercostală posterioară și m intercostal intern și continuă traseul anterior între m intercostal intern și extern, ajunge la nivelul bordului inferior al coastei corespunzătoare și intră în șanțul costal, între pleură și membrana intercostală posterioară, fiind însoțită de vena și nervul intercostal. Vena este superior și nervul este inferior de arteră. Ramul ventral dă numeroase ramuri, primul fiind ramul nutritiv către coasta suprajacente, apoi numeroase ramuri intercostale colaterale care vascularizează țesuturile moi vecine, perforante musculocutane pentru dințat, m pectorali și m intercostali, precum și pentru tegumentul suprajacent. Tegumentul este vascularizat și de ramuri cutanate arteriale laterale, cu origine la nivelul liniei medioaxilare. Vasele perforante musculocutane vascularizează tegumentul lamboului osteocutan. Arterele intercostale III, IV și V dau ramuri mamare. Venele intercostale drepte se vărsa în vena azygos, venele intercostale stângi superioare se vărsa în vena hemiazygos accesorie, iar cele inferioare se varsă în vena hemiazygos.(89, 100, 101)

Tehnica operatorie

Abordul anterior presupune selectarea unui fragment osos inferior de coasta IV, datorită existenței m toracic transvers, care separă pleura de vase sub acest nivel și facilitează disecția vaselor toracice interne. Se efectuează o mică incizie transversală deasupra cartilajului costal, acesta este îndepărtat în stratul subpericondral și se expune pediculul vascular toracic intern și vasele intercostale anterioare, corespunzătoare ramului costal. Tegumentul suprajacent este disecat profund până la nivelul coastei, se păstrează nervul cutanat lateral, osul este secționat lateral și disecat de pe pleura parietală.

Abordul posterolateral se bazează pe recoltarea unui lambou bazat pe vasele intercostale posterioare, lateral de mușchiul paraspinos. Disecția este mai facilă decât în alte aborduri, însă necesită toracotomie, volumul muscular este relativ mare, nu are tegument suprajacent, iar poziția pacientului trebuie modificată pentru abordul regiunii cefalice. Se recoltează, de obicei, fragment osos de la nivelul coastei IX sau X. Incizia se localizează deasupra coastei alese și se extinde la nivelul m latissimus, se delimitează fragmentul osos necesar, se deschide cavitatea pleurală anterior și se secționează coasta. Disecția fragmentului osos și al mușchiului se continuă posterior, se păstrează un fragment suficient de mușchi în jurul coastei recoltate. Pediculul este disecat pe o lungime cât mai mare. Dacă este nevoie de insula tegumentară, este necesară întârzierea lamboului. Segmentul osos trebuie revascularizat, altfel are loc pierdere parțială de os. Fragment posterior de coastă poate fi transplantat fiind inclus în lambou musculocutan de latissimus sau atașat de m dințat.

Abordul posterior este foarte dificil, există posibilitatea lezării arterei lui Adamkiewicz; este nevoie de toracotomie pentru abord și nu se poate ridica insula tegumentară cu acest abord. Se preferă coasta VI ca zonă donatoare, incizia se realizează la acest nivel în apropierea coloanei vertebrale și se extinde lateral. Incizia se extinde profund prin m latissimus, m intercostali se secționează și se deschide cavitatea pleurală. Aceeași incizie este realizată în spațiul intercostal subjacent, cu atenție să nu se lezeze pediculul vascular. Se secționează coasta pe lungimea dorită și se mobilizează astfel încât să se vizualizeze originea vaselor intercostale posterioare prin pleură, sunt ligaturate și secționate în apropierea originii. Pediculul vascular este disecat retrograd și se trece pediculul pe sub trunchiul simpatic, coasta este apoi dezarticulată, iar incizia de toracotomie închisă.(5, 89)

2.3 Reconstructia microchirurgicală a țesuturilor moi din 1/3 medie a feței

La fel ca orice altă regiune a corpului, 1/3 medie a feței este cel mai bine reconstruită cu lambouri locale. Dacă țesuturile locale nu sunt disponibile, atunci sunt utilizate lambourile libere. Uneori, în defectele de la nivelul obrazului, lamboul trebuie pliat pentru a asigura atât reconstrucția tegumentului, cât și reconstrucția mucoasei. Se preferă utilizarea unor lambouri subțiri de tipul: lamboul antebrahial radial, lamboul scapular, lamboul antero-lateral de coapsă.

2.3.1 Lamboul anterolateral de coapsă

Acest lambou este localizat în 1/3 medie a coapsei, pe fața laterală, între bordul medial al mușchiului drept femural și bordul lateral al vastului lateral. Este un lambou fasciocutan de dimensiuni mari, în medie 12/20cm, cu tegument subțire, pliabil, care tinde să fie din ce în ce mai des folosit în reconstrucția feței, în dauna lamboului antebrahial radial datorită implicațiilor estetice și funcționale mai reduse de la nivelul zonei donatoare. (5, 102)

Anatomie

Pediculul dominant este reprezentat de ramuri septocutane cu origine în ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale și venele comitante. Sursa regională este reprezentată de artera și vena femurală profundă. Are diametru de 2 mm și o lungime de 12 cm și pătrunde la nivelul fasciei profunde pe bordul lateral al dreptului femural, în 1/3 medio-laterală a coapsei.

Lamboul este vascularizat și de ramuri musculocutane cu origine în ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale, care pătrund la nivelul fasciei profunde prin bordul medial al mușchiului vast lateral în 1/3 medie, regiunea laterală a coapsei. Acest pedicul poate avea dimensiuni de 12 cm lungime și 2 mm diametru și poate reprezenta pediculul dominant dacă acesta lipsește.(103, 104)

Ramuri musculocutane cu origine în ramul transvers al arterei circumflexe femurale laterale și venele comitante pătrund în fascia profundă prin regiunea medială a mușchiului vast lateral, la joncțiunea 1/3 proximale cu 1/3 medie a coapsei. Dacă ramurile septocutane lipsesc, acestea pot reprezenta pediculul dominant al lamboului. Au lungime de 6 cm și 2 mm diametru.(105, 106)

Teritoriul cutanat este cuprins între un punct situat la 10 cm inferior de SIAS și un punct situat la 7cm superior de rotulă, bordul medial este reprezentat de bordul medial al dreptului femural, iar bordul lateral este septul intermuscular lateral dintre TFL, vast lateral și biceps femural.

Poate ajunge la dimensiuni de 18/25 cm.

Pediculul intră în regiunea centrală a lamboului de-a lungul unei linii ce unește SIAS și marginea laterală a rotulei, între dreptul femural și vastul lateral sau direct prin mușchiul vast lateral, ca perforantă musculocutană.(107, 108, 109)

Tehnica chirurgicală

Lamboul este ridicat inițial de pe bordul medial; incizia trece prin fascia profundă, iar lamboul este ridicat spre lateral până la nivelul bordului lateral al dreptului femural. Septul intermuscular dintre dreptul femural și vastul lateral este identificat și disecat în 1/3 medie a coapsei, pentru localizarea pediculului vascular. Pediculul se extinde prin sept direct la fascia profundă. Acesta este disecat proximal până la joncțiunea sa cu ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale. Dacă pe parcursul disecției nu se găsesc perforante septocutane, disecția continuă profund de bordul medial al vastului lateral, se identifică pediculul vascular către acest mușchi din ramul descendent al arterei circumflexe femurale laterale, iar acest ram muscular este disecat intramuscular spre fascia profundă.(110, 111, 112) Dacă se identifică un ram perforant corespunzător, acesta este disecat proximal până la nivelul ramului descendent al arterei circumflexe femurale profunde. Dacă nu este identificat nici un ram perforant la acest nivel, disecția continuă proximal la nivelul septului, între vastul lateral și dreptul femural, până se descoperă ramul transvers al arterei circumflexe femurale laterale. Pediculul este apoi disecat distal prin vastul lateral și prin fascia profundă din regiunea laterală a coapsei, precum și proximal până la joncțiunea cu ramul transvers al arterei circumflexe femurale profunde. După identificarea unui ram perforant septocutan sau musculocutan corespunzător, se completează incizia inferioară și laterală la nivelul insulei cutanate și se ridică lamboul centrat pe pediculul fasciocutan.(113, 114, 115) Disecția continuă subfascial până la ridicarea completă a lamboului. Dacă este nevoie de un pedicul mai lung, vasele lamboului sunt disecate proximal până la joncțiunea arterei circumflexe femurale laterale cu artera femurală profundă.(116, 117)

Acest lambou are o anumită variabilitate anatomică, un pedicul septocutan nu este totdeauna prezent, însă disecția la nivelul bordului medial al vastului lateral permite, de obicei, evidențierea unui pedicul perforant de la nivelul ramului descendent sau transvers al arterei circumflexe femurale laterale.( 118, 119)

Zona donatoare se închide direct dacă insula tegumentară nu depășește 8 cm lățime, complicațiile la acest nivel fiind de obicei minime.(120)

Datorită variabilității mari a anatomiei vasculare a acestui lambou, se poate încerca marcarea preoperatorie a localizării perforantelor cu ajutorul ultrasonografiei Doppler color. (121)

2.3.2 Lamboul inghinal

Tegumentul regiunii inghinale laterale, care se întinde între vasele femurale și spina iliacă posterioară, poate fi ridicat ca un lambou fasciocutan. Axul lung al lamboului este situat paralel și la 3 cm inferior de ligamentul inghinal. Dimensiunile lamboului pot ajunge la 25 cm lungime și 6-10 cm lățime.

Anatomie

Pediculul dominant este reprezentat de artera și vena circumflexă iliacă superficială, care provin din artera femurală superficială, respectiv vena safenă, are o lungime de 2 cm și un diametru de 1,5 mm, fiind localizat profund de fascia inghinală medială. Artera circumflexă iliacă superficială are traiect paralel și inferior de ligamentul inghinal. Se poate localiza pediculul cu ajutorul unei ecografii Doppler pe bordul medial al m croitor, apoi se desenează traiectul sau spre SIAS. Venele comitante sunt localizate profund de artera femurală și se varsă în vena femurală sau la nivelul joncțiunii dintre vena safenă și vena femurală. Vena superficială, principala venă de drenaj a lamboului, este localizată superficial de artera circumflexă iliacă superficială și drenează în vena safenă în apropierea joncțiunii cu vena femurală.(5, 122, 123)

Pentru desenarea lamboului se trasează o linie între tuberculul pubelui și SIAS, linie care corespunde ligamentului inghinal. Se trasează apoi o linie paralelă cu prima, dar la 3 cm inferior, linie care corespunde axului vascular al lamboului. Punctul de origine al pediculului vascular este determinat prin palparea arterei femurale la nivelul triunghiului femural (format de ligamentul inghinal superior, bordul medial al croitorului lateral și bordul lateral al adductorului lung medial). Dimensiunea lamboului este în medie de 10/25 cm. Lamboul se poate extinde de la nivelul bordului medial al m croitor, la 5-10 cm lateral de SIAS. Lățimea lamboului poate fi crescută superior și inferior de ligamentul inghinal, însă închiderea zonei donatoare prin sutura directă devine dificilă.(124, 125)

Tehnica chirurgicală

Lamboul este incizat în jurul insulei tegumentare, apoi se trasează o incizie transversală de la nivelul bordului medial al adductorului lung, la nivelul bordului lateral al m croitor, care permite identificarea pediculului. Pediculul este disecat până la nivelul bordului medial al m croitor, unde ramul superficial și profund penetrează fascia profundă. Apoi se completează incizia insulei cutanate trecând prin fascia profundă. TFL este identificat la nivelul bordului distal al insulei cutanate, iar disecția continuă superficial de acesta, lamboul este ridicat de pe SIAS, fascia mușchiului oblic extern și ligamentul inghinal. La nivelul bordului lateral al m croitor, fascia profundă este inclusa în lambou, disecția continuând superficial de corpul muscular al m croitor. Ramul superficial și profund al arterei circumflexe iliace superficiale și venele comitante sunt vizualizate superficial de fascia corespunzătoare m croitor în timpul disecției standard, dinspre distal spre proximal. Dacă după disecția triunghiului femural se constată absența pediculului sau acesta are dimensiuni inadecvate transferului, se poate continua disecția proximal cu identificarea arterei epigastrice inferioare superficiale și încorporarea teritoriului cutanat al acesteia în lambou.(5, 126, 127, 128) Zona donatoare este închisă primar.

2.3.3 Lamboul axilar (lamboul toracic lateral)

Axul vertical al acestui lambou se localizează între axilă și spatiile intercostale V și VI, iar axul orizontal se întinde între bordul anterior al m latissimus dorsi și bordul lateral al pectoralului mare. Dimensiunile sale pot atinge 12/8 cm. Acest lambou este vascularizat de ramuri cutanate din artera toracică laterală, care coboară pe bordul posterolateral al m pectoral, de artera toracică laterală accesorie, care coboară între m pectoral și latissim și de ramuri cutanate din artera toracodorsală, care se localizează de-a lungul bordului anterolateral al m latissimus.( 5, 89)

Artera și vena toracică laterală au originea în artera și vena axilară, artera toracică laterală accesorie are origine în artera axilară sau brahială, este prezentă în 70% din cazuri și are traiect de-a lungul liniei axilare mijlocii, iar ramurile cutanate ale arterei toracodorsale își au origine în artera scapulară. Incizia inițială se efectuează la nivelul axilei pentru identificarea pediculului vascular. Această incizie expune conținutul axilar și fibrele de inserție ale m pectoral mare medial și m latissimus lateral. Retracția m pectoral expune artera axilară, iar tracțiunea anterioară a m pectoral mic facilitează expunerea ramului toracic anterior. Vena axilară este localizată medial de artera axilară. Se încearcă descoperirea arterei toracice laterale accesorie, care este prezentă în 70% din cazuri, iar dacă aceste vase sunt identificate și au un diametru acceptabil pentru transfer, acestea sunt disecate până la originea lor în artera axilară sau brahială. După identificarea pediculului se desenează insula tegumentară, în funcție de axul vascular. Dacă artera toracică laterală accesorie este absentă, disecția se continuă anterior de bordul lateral al m pectoral mare, pentru identificarea arterei toracice laterale. Dacă aceasta are dimensiuni suficiente, insula cutanată este desenată ușor anterior și centrată pe acest pedicul.(89,129)

Dacă nici acest pedicul nu este corespunzător, disecția se continuă posterior la nivelul bordului lateral al m latissimus și se identifică artera toracodorsală și ramul cutanat al arterei toracodorsale, iar lamboul este desenat posterolateral, în funcție de axul pediculului.(52, 53) După identificarea pediculului, se completează incizia insulei cutanate, iar disecția continuă de la polul inferior spre axilă, în plan profund de fascia corespunzătoare m dințat, cu condiția evitării lezării nervului toracic lateral. Zona donatoare se închide direct.

2.3.4 Lamboul lateral de braț

Acest lambou se localizează între inserția m deltoid și epicondilul lateral, în 1/3 medie și cea inferioară a regiunii laterale a brațului. Poate avea dimensiuni de 15/8 m. Insula cutanată este centrată pe o linie ce unește centrul inserției m deltoid cu epicondilul lateral al humerusului. Pediculul dominant al lamboului este reprezentat de artera colaterală radială și vv comitante, cu origine în artera și vena brahială profundă. Acest pedicul are lungime de aprox. 7 cm și un diametru de 2,5 mm, având traiect la nivelul septului intermuscular între m brahial și capul lateral al m triceps. Acest lambou are și pediculi vasculari minori: artere perforante musculocutane de la nivelul m triceps și brahial, precum și artera radială recurentă, care are origine din artera radială la nivelul fosei antecubitale.( 89, 130, 131, 132, 133)

Incizia este executată în jurul insulei cutanate, cu extensia proximală printr-o incizie verticală pe marginea posterioară a m deltoid, care facilitează expunerea pediculului. Se identifică fascia ce acoperă m triceps posterior și fascia corespunzătoare m brahial și biceps anterior, se incizează atât anterior, cât și posterior, iar fascia posterioară este ridicată de pe capul lung al m triceps. Disecția continuă anterior până la nivelul septului intermuscular lateral. La acest nivel se pot vizualiza perforantele fasciocutane superficial de fascia profundă, apoi se incizează fascia anterioară și se ridică spre posterior, până se ajunge la nivelul septului intermuscular. Fascia distală este apoi incizată la nivelul periostului și se ridică septul intermuscular spre proximal, până la nivelul inserției deltoidiene. În 1/3 medie a brațului, fibrele musculare de origine ale capului lateral al m triceps sunt secționate, facilitând expunerea arterei radiale colaterale posterioare și vv comitante. În regiunea proximală, fibrele laterale de inserție ale m triceps sunt secționate pentru expunerea pediculului. Nervul radial este descoperit la acest nivel, anterior de artera colaterală radială posterioară și este retractat anterior. La nivelul inserției m deltoid este identificată bifurcația arterei brahiale profunde în ramul colateral radial anterior și mijlociu. Artera colaterală radială mijlocie poate fi secționată pentru a se extinde lungimea pediculului.(134, 135, 136, 137) Zona donatoare se închide prin sutura directă, dacă insula tegumentară nu depășește 6 cm lățime.(138)

2.3.5 Lamboul medial de braț

Acest lambou este localizat în 2/3 proximală a regiunii interne a brațului. Are ca pedicul dominant artera colaterală ulnară superioară și vv comitante. Artera are origine în artera brahială la aprox. ½ regiunii superioare a brațului, intră în septul intermuscular dintre m biceps și triceps, si dă 1 sau 2 ramuri septocutane, care vascularizează tegumentul regiunii interne a brațului, 1/3 medie. Lamboul este vascularizat și de pediculi minori: pediculul vascular pentru m biceps și ramuri septocutane din artera ulnară colaterală posterioară. Ramurile septocutane ale pediculului dominant au o relație de reciprocitate cu ramurile septocutane de la nivelul bicepsului; dacă pediculul dominant are vase slab reprezentate, cu diametru mic, ramurile de la nivelul arterei bicepsului sunt mari și asigură suportul vascular al lamboului. Ramul posterior al arterei ulnare recurente se poate anastomoza cu artera colaterală ulnară superioară, formând o arcadă vasculară de-a lungul septului intermuscular medial, vascularizând regiunea internă a brațului.(5, 89, 139, 140)

Axul central al lamboului se desenează între procesul coracoid și epicondilul medial, lamboul fiind desenat în regiunea superioară, între o linie care trece la 5-6 cm sub axilă și o linie care trece la 4-5 cm superior de epicondilul medial, lamboul având o lățime maximă de 8-10 cm și o lungime de 12-20cm. Pediculul intră în lambou la aprox. ½ axului central al lamboului. Bordul anterior al lamboului este incizat primul, este identificat bicepsul și disecția continuă la nivelul septului intermuscular, unde sunt identificate vasele septocutane din artera ulnară colaterală superioară. Acestea sunt disecate superior, pentru identificarea arterei colaterale ulnare superioare. Apoi se continuă eliberarea lamboului prin incizia posterioară și ridicarea lui din regiunea posterioară, trecând peste m triceps, nervul ulnar, m brahial, până la nivelul septului intermuscular. Artera ulnară colaterală este apoi disecată proximal, până la nivelul originii sale din artera brahială. (141, 142, 143) Zona donatoare se închide primar sau cu ajutorul grefelor de piele, dacă lamboul ridicat este mai mare.

2.3.6 Lambourile scapulare și parascapulare

Aceste lambouri oferă o soluție acceptabilă pentru acoperirea oricărui tip de defect sau dimensiune, în orice regiune a corpului, în special la nivelul regiunii cefalice. Combinația dintre lamboul parascapular și lamboul de latissimus asigură un mare potențial de acoperire. Aceste lambouri sunt ușor accesibile, iar disecția lor are un grad de dificultate mediu, pediculul vascular este lung (poate ajunge la 14 cm) și cu diametru vascular mare, aprox. 4,5 mm la originea arterei scapulare, tegumentul este lipsit de păr, lamboul conține o cantitate rezonabilă de țesut subcutanat. Pacientul este poziționat în decubit lateral pe masa operatorie, ceea ce permite lucrul simultan a două echipe de chirurgi. Lamboul nu lasă morbiditate funcțională, datorită faptului că este un lambou fasciocutan, iar închiderea zonei donatoare se face direct.(5, 89)

Anatomie

Artera circumflexă scapulară este primul ram al arterei subscapulare, se împarte într-un ram infrascapular cu traiect orizontal și un ram descendent, care are traiect posterior, ajungând pe bordul lateral al scapulei. Acest ram descendent se împarte la rândul lui, într-un ram cutanat scapular, cu traiect orizontal peste fața posterioară a scapulei și un ram cutanat parascapular, care ajunge la nivelul vârfului scapulei. Aceste artere sunt însoțite de 2 vv comitante, cu diametru variabil. În funcție de necesitățile reconstructive, artera circumflexă scapulară poate fi secționată la nivele diferite, existând – astfel – 3 tipuri de proceduri:

tipul A – se ridică doar ramul descendent

tipul B – include întreaga arteră circumflexă

tipul C – include artera scapulara.

În funcție de nivelul de secțiune al arterei, diametrul acesteia variază de la 1,5 și 4,5 mm, iar diametrul venei de la 2 la 5 mm.(90, 91) În proceduri care necesită un pedicul vascular lung, există posibilitatea disecției pediculului până la nivelul arterei axilare. Există posibilitatea ridicării unui lambou compozit dacă se include un mic fragment de la nivelul bordului lateral al scapulei, cu o mică porțiune din m infraspinos, m rotund mic și m rotund mare, atașate de fragmentul osos, pentru a nu leza vasele. Punctul de emergență al pediculului se stabilește prin palparea spațiului triunghiular mărginit de m rotund mic, superior, m rotund mare inferior și capul lung al tricepsului lateral. Axul principal al lamboului este orizontal în cazul lamboului scapular sau vertical, în cazul lamboului parascapular. Axul lamboului scapular este localizat la ½ distanței dintre spina scapulei și unghiul sau inferior. Pentru lamboul parascapular, care este mai mare decât cel scapular, bordul superior al lamboului este la nivelul emergenței pediculului, iar cel inferior la 25-30 cm de marginea superioară, axul principal fiind reprezentat de bordul lateral al scapulei. Acest lambou are o lățime de 6-15 cm, care permite închiderea primară.

Se pot recolta lambouri combinate: fie cutanate (scapular sau parascapular), fie lambouri combinate cu latissimus dorsi, fie lambou compozit, care să includă unul sau mai multe fragmente costale. Lamboul combinat de latissimus dorsi și lamboul parascapular poate fi transferat într-un singur bloc sau ca doua lambouri vecine cu același pedicul vascular.(93, 96)

Tehnica chirurgicală

Pacientul este poziționat în decubit lateral cu brațul în abducție la 90 grade, pentru acces bun în axilă. Primul pas este identificarea pediculului la nivelul triunghiului omotricipital; incizia inițială urmează marginea supero-laterală a lamboului, se descoperă m deltoid, care se retractă superior, iar marginea inferioară a m rotund mic, care reprezintă marginea superioară a triunghiului omotricipital, este identificată. Pediculul circumflex scapular este identificat și disecat în profunzime, este ligaturat ramul infrascapular al arterei circumflexe scapulare și se obține un pedicul cu o lungime de aproximativ 5-7 cm. Dacă este nevoie de un pedicul mai lung, incizia este prelungită în axilă. Apoi se completează incizia în jurul insulei cutanate, disecția începând din regiunea distală spre proximal în planul relativ avascular dintre țesutul subcutanat și aponevroza musculară, până la ridicarea lamboului în totalitate.(89, 97, 98)

2.4 Reconstrucția microchirurgicală a cavității orale

2.4.1 Noțiuni generale

Cavitatea orală este unică prin localizare anatomică și funcțiile pe care le îndeplinește. Constituie poarta de intrare a tractului aerodigestiv, este vitală pentru vorbire, conține structuri specializate: mandibula, dinții, limba, palatul, orofaringele. Este căptușită de mucoasă foarte bine inervată.

Planificarea reconstrucției cavității orale trebuie să țină cont de prognosticul pacientului, de necesitatea urmării unui tratament radioterapic adjuvant și de starea generală a pacientului. Scopul reconstrucției este de a permite pacientului să mențină funcționarea cavității bucale pentru a avea o calitate a vieții acceptabilă.

Lamboul antebrahial radial asigură tegument pliabil, relativ lipsit de par, cu posibilități excelente de reinervare, cu indicațiile cele mai frecvente în reconstrucția intraorală. În prezent se tinde înlocuirea lui cu lamboul anterolateral de coapsă, care are un pedicul cu diametru și lungime mare, iar zona donatoare este superioară lamboului radial, se poate interveni în același timp în zona donatoare și receptoare și se scurtează timpul operator.(144)

Reconstrucția planșeului bucal

Planșeul bucal necesită pentru reconstrucție țesuturi pliabile, subțiri. Dacă defectele sunt mici se poate aștepta vindecarea secundară sau se pot folosi grefe de piele pentru acoperirea plăgii granulare. Dacă defectele sunt moderate, se pot folosi lambouri locale. Dacă defectele sunt mari, cel mai frecvent se utilizează lamboul antebrahial radial, care este subțire și pliabil și se poate reinerva. Accesul în această regiune se face, de obicei, prin mandibulotomie simfizară cu repararea secundara a mandibulei.

Reconstrucția limbii

Reconstrucția limbii este extrem de complexă datorită funcțiilor pe care le îndeplinește (protecția tractului aerian, vorbire, deglutiție) și depinde de mărimea defectului.

Pentru defecte mici, lamboul antebrahial radial este ideal și permite ca restul limbii să se miște normal.

Lamboul lateral de braț se poate folosi în reconstrucția unui defect post-hemiglosectomie, având grosime ceva mai mare decât lamboul antebrahial radial. Dacă defectele sunt mai mari, atunci rezultatele sunt mai slabe. Defectele rezultate în urma unei glosectomii subtotale se asociază cu probleme de înghițire a bolului alimentar. În această situație este nevoie de un lambou mai mare, de exemplu lamboul miocutan de drept abdominal, care reduce riscul inhalării alimentelor și dă pacientului șansele cele mai mari de a recâștiga abilitatea de a înghiți.(44, 99)

Reconstrucția faringelui

Faringele necesită un lambou subțire, pliabil, pentru reconstrucție. Se utilizează lamboul antebrahial radial, lamboul lateral de braț, lamboul anterolateral de coapsă.

Reconstrucția palatului moale

Palatul moale este o structură dinamică greu de reconstruit, care – tradițional – este înlocuită prin lucrări prostetice. Dacă protezele nu se pot fixa, se poate reconstrui defectul cu lambou antebrahial radial.

2.4.2 Lamboul liber dorsalis pedis pentru reconstrucția intraorală

Tegumentul feței dorsale a piciorului are anumite avantaje: este subțire, pliabil, are dimensiune suficientă pentru a fi folosit în reconstrucția intraorală, pediculul vascular este lung și poate ajunge atât la nivelul vaselor faciale, arterei linguale, tiroidiene superioare, cât și la nivelul vaselor cervicale, este posibilă ridicarea lui ca și lambou osteocutan, iar distanța dintre zona donatoare și defect permite intervenția simultană a două echipe operatorii.

Anatomie

Pediculul vascular este format de artera tibială anterioară și de continuarea sa la nivelul piciorului, artera pedioasă. Drenajul venos al lamboului se face prin sistemul venos safen superficial sau prin venele comitante (sistemul venos profund). Arteriografia preoperatorie este obligatorie, stabilind patenta, localizarea și circulația tibială posterioară. Lamboul este desenat mai mare decât defectul anticipat. Pediculul vascular trebuie disecat suficient de lung pentru a ajunge la nivelul vaselor receptoare. Venele ce asigura drenajul in lambou (vena safenă mare si vv comitante) trebuie disecate și izolate pe o distanță cât mai mare pentru a permite o oarecare libertate în alegerea pediculului receptor.

Tehnica chirurgicală

Incizia inițială este cea proximală cu expunerea pediculului tibial anterior și a venei safenă mare, apoi expunerea se continuă spre distal. Disecția laterală și medială se face într-un plan superficial de paratenonul extensorului lung de degete și extensorului lung de haluce. Se poate recolta un lambou compozit cu includerea metatarsianului II în lambou.(89, 145, 146, 147)

2.4.3 Lamboul liber safen pentru reconstrucția simultană intra și extraorală

Lamboul safen este un lambou cutaneo-grasos subțire localizat la nivelul bordului medial al genunchiului, fiind vascularizat de artera safenă, ram din artera geniculată descendentă. Are un pedicul vascular lung, are inervație senzitivă distinctă și are 2 sau 3 ramuri cutanate distincte, care permit modificarea formei lamboului, recoltarea lui cu 2 insule tegumentare separate, plierea lamboului, fiind indicat în reconstrucția simultană intra și extraorală.

Anatomie

Artera safenă este ram al arterei geniculate descendente, care provine din artera femurală, la 15 cm deasupra genunchiului, în contrast cu artera geniculată superioară și inferioară, care au origine la nivelul arterei poplitee. La origine, artera este situată profund în canalul adductor, coboară aprox. 2cm și se împarte în 2 ramuri: ramul musculoarticular și ramul safen. Artera safenă are 1,5-1,8 mm diametru la origine și trece într-un spațiu fascial acoperit de m croitor superficial, tendonul adductor posterior și m vast medial anterolateral. Traversează acest spațiu pe o distanță de 12-15 cm, dă prima ramura cutanată, ramură care vascularizează o zona tegumentară importantă deasupra genunchiului, apoi dă ramura articulară în apropierea genunchiului. Artera are un traiect drept descendent, trece pe sub tendonul m croitor și pătrunde în planul subcutanat, vascularizând o arie tegumentară importantă pe fața anterioară și medială a gambei, sub genunchi. Ramurile tegumentare (1-4) vascularizează un teritoriu cutanat mare aflat deasupra și medial de genunchi. Există studii care arată că teritoriul cutanat vascularizat de artera safenă este 1/3 anteromedială a gambei, limita superioară fiind la 10 cm deasupra genunchiului și la 20 cm sub genunchi – limita inferioară.

Drenajul venos este asigurat de cele 2 vene comitante ale arterei safene și de venă safenă mare, care este situată la nivelul bordului posteromedial al gambei. Lamboul este inervat în regiunea proximală de n cutanat femural medial și de n safen, în regiunea distilă a lamboului, care însoțește ramurile distale ale arterei safene, iar în regiunea inferioară a gambei însoțește vena safenă internă, până la nivelul gleznei.

La majoritatea persoanelor, tegumentul regiunii interne a genunchiului este lipsit de păr, iar dermul este relativ subțire, stratul de țesut adipos are aprox. 1cm grosime.

Tehnica chirurgicală

Incizia anterioară și distală a lamboului permite vizualizarea precoce a pediculului vascular și prezervarea acestuia anterior și posterior de m croitor. Disecția în jurul m croitor permite identificarea ramurilor posterioare și continuarea distală a arterei safene, care trece posterior de acest mușchi. În momentul în care acest ram este identificat, se ridică lamboul. Vena safenă internă este identificată la marginea superioară și inferioară a lamboului și e păstrată la nivel proximal pentru sutura vasculară. Mușchiul croitor trebuie secționat pentru a păstra pediculul vascular intact, lamboul fiind vascularizat de ambele ramuri ale arterei safene (ant și post). Zona donatoare se poate închide prin sutură directă sau prin grefare, dacă lățimea lamboului este mai mare de 7 cm.(89, 148)

2.4.4 Lamboul antebrahial radial în reconstrucția intraorală

Acest lambou este un lambou fasciocutan bazat pe artera radială și venele comitante, precum și pe venele antebrahiale superficiale. Este un lambou cu o versatilitate mare, pliabil, subțire, cu tegument relativ lipsit de păr, care poate fi recoltat ca lambou fasciocutan sau lambou compozit cutaneo-osos pentru reconstrucția intraorală. Lamboul se adaptează rapid în cavitatea orală, nu prezintă contractură sau aceasta este redusă, volumul său este mic și nu împiedică funcția și competența cavității bucale.(149, 150,151, 152) Lamboul cutaneo-osos poate reconstrui mandibula și mucoasa bucală într-un singur timp operator.(153, 154)

Lamboul antebranhial radial este un lambou fasciocutan bine vascularizat, localizat pe fața volară a antebrațului, ce poate cuprinde fascia și tegumentul întregii fețe anterioare a antebrațului, de la fosa antecubitală, la articulația radiocubitală. Poate atinge dimensiuni de 10/40 cm, fiind un lambou fasciocutan de tip B, bazat pe artera radială.

Lamboul este inervat de 2 nervi senzitivi: nervul cutanat antebrahial lateral și medial. Nervul cutanat antebrahial lateral (C5-6) continuă nervul musculocutan la nivelul antebrațului, este situat profund de vena cefalică și însoțește această venă pe bordul radial al antebrațului, inervând tegumentul în ½ radiala a lamboului. Nervul cutanat antebrahial medial (C8-T1) are traiect profund de venă basilică în 1/3 distală a brațului, regiunea medială. Se împarte într-un ram anterior și unul posterior: ramul posterior trece anterior de epicondilul medial și inervează fața dorsală a antebrațului, iar ramul anterior trece distal cu vena bazilică și inervează ½ ulnară a feței volare a antebrațului.(50, 155)

Anatomie

Artera radială are origine din artera brahială la nivelul fosei antecubitale și prezintă un traiect inițial pe sub corpul muscular al m brahioradial, apoi între m brahioradial și flexor radial de carp, pentru ca la nivelul articulației radiocarpiene să fie superficială, acoperită doar de tegument, țesut celular subcutanat și fascie. Artera, împreună cu venele comitante, se găsesc în septul intermuscular lateral, care separă compartimentul flexorilor de cel al extensorilor, la nivelul antebrațului, fiind inserat la nivelul radiusului distal de inserția rotundului pronator. Artera dă numeroase ramuri care vascularizează tegumentul feței volare și bordului radial al antebrațului, asigură vascularizația periosteală a regiunii distale a radiusului și musculatura flexoare învecinată. Drenajul venos este asigurat de cele 2 vv comitante și de sistemul venos subcutanat, ce drenează în vena cefalică, bazilică și vena cubitală mediană. Diametrul arterei este de aprox. 3 mm, făcând anastomoza vasculară facilă. Absența bolilor arteriale la nivelul arterei radiale (absența ateroamelor chiar și la vârstnici) este extrem de importantă. Artera radială se palpează și se desenează preoperator, vena cefalică este la fel identificată și marcată, apoi se desenează lamboul în funcție de necesitățile defectului. Artera radială poate vasculariza un lambou ce conține întregul tegument volar al antebrațului, de la fosa antecubitală, la articulația radiocarpiană.(156, 157) Prezența foliculilor piloși la nivelul antebrațului poate determina desenarea unui lambou în regiunea internă a antebrațului, deși firele de păr sunt subțiri și scurte și cauzează puține neplăceri după transfer. Desenul distal al lamboului este ales atunci când se recoltează un lambou osteocutan sau, dacă este nevoie, de un pedicul vascular foarte lung. În practică, lamboul se ridică cel mai frecvent din 1/3 medie a antebrațului, sechelele funcționaleșsi cosmetice fiind minime, iar calitatea pielii fiind potrivită pentru reconstrucția intraorală. Posibilitatea recoltării atât a unui pedicul proximal, cât și a unui pedicul distal este un alt avantaj al lamboului din 1/3 medie a antebrațului, astfel există libertate în alegerea pediculului vascular în funcție de condițiile defectului sau există posibilitatea folosirii arterei radiale ca și grefon de interpoziție.

Variantele lamboului. Aplicații clinice

lamboul liber se utilizează frecvent în acoperirea defectelor de la nivelul capului și gâtului, trunchiului posterior, extremității superioare și inferioare, reconstrucția esofagului și a penisului(158, 159, 160)

expandarea tisulară preliminară crește dimensiunile lamboului și poate determina închiderea primară a defectului (161, 162)

lamboul senzorial – acest lambou poate include nervul cutanat antebrahial lateral sau medial

lambou antebrahial radial compozit – radiusul primește ramuri vasculare din artera radială și venele comitante, astfel încât un fragment din radius poate fi inclus în acest lambou

lambou fascial – acest lambou poate fi ridicat doar ca lambou fascial(163)

grefă de nerv vascularizată – nervul radial poate fi ridicat cu acest lambou

lambou tendinocutan sau musculocutan – mușchiul brahioradial, flexor radial de carp, palmar lung sau porțiuni tendinoase din acești mușchi pot fi ridicate cu acest lambou și transferate liber

lamboul liber axat pe vase perforante – necesită o disecție laborioasă, însă are avantaje importante prin afectarea mai redusă a zonei donatoare(164)

Tehnica chirurgicală

Ridicarea lamboului poate fi făcută în același timp cu rezecția intraorală, fără a modifica poziția pacientului pe masa de operație în timpul intervenției. După desenarea lamboului, disecția începe sub banda hemostatică. Marginile lamboului sunt incizate profund de fascia antebrahială, iar ridicarea lamboului începe proximal pe bordul ulnar unde fascia este mai groasă și mai ușor de identificat. Lamboul este ridicat în plan subfascial, expunând corpul muscular proximal și tendoanele distal, cu atenție la paratenonul de la nivelul acestora. Dacă se ridică un lambou fasciocutan, atașamentul septului intermuscular de periostul radiusului trebuie secționat pentru a permite ridicarea lamboului. După identificarea pediculului la nivelul septului intermuscular, se ridică și marginea radială a lamboului. Retractarea brahioradialului spre lateral permite identificarea n radial care se păstrează. În acest moment lamboul este atașat de țesuturile subjacente prin intermediul pediculului vascular. Pediculul se disecă pe lungime corespunzătoare.

Lamboul radial este un lambou excelent, cu un pedicul foarte lung, fiind printre cele mai utilizate lambouri în acoperirea defectelor faciale rezultate în urma rezecțiilor oncologice.(165, 166, 167, 168) Se poate crește lungimea pediculului prin desenarea insulei tegumentare distal, artera radială fiind disecată pe toată lungimea ei și ridicată cu lamboul.(169) Zona donatoare se închide prin grefare.(170, 171, 172)

Testul Allen este obligatoriu preoperator, pentru a verifica viabilitatea mâinii după secționarea arterei radiale.(173, 174, 175)

2.5 Reconstrucția microchirurgicală a orbitei

Orbita necesită proceduri reconstructive complexe, care să permită obținerea unei cavități orbitale ce poate fi protezată ulterior.

2.5.1 Lamboul fasciocutan postauricular

Acest lambou poate fi folosit pentru reconstrucția regiunii frontale, a orbitei, piramidei nazale, regiunii geniene și comisurii, reconstrucția defectelor intraorale de dimensiuni relativ reduse.

De regulă, este un lambou care presupune o disecție dificilă, de dimensiuni reduse, care nu se poate utiliza în cazul unor defecte de dimensiuni mari, iar uneori zona donatoare nu se poate închide primar, necesitând acoperirea cu grefă de piele. Acest lambou poate constitui însă o soluție pentru reconstrucția cavității orbitale, în cazul în care aceasta a suferit leziuni de iradiere și multiple încercări de reconstrucție eșuate. În acest caz particular, lamboul fasciocutan postauricular asigură un volum suficient pentru reconstrucția regiunii orbitale, are culoare și textură asemănătoare cu tegumentul feței, nu conține foliculi piloși, astfel încât poate fi folosit în reconstrucția de mucoasă conjunctivală.

Pediculul vascular este reprezentat de artera temporală superficială și vena temporală superficială. Acest lambou este alcătuit din tegument, derm și porțiunea fascială ce însoțește vasele temporale. Tegumentul regiunii postauriculare, care poate fi ridicat cu acest lambou, ajunge la dimensiuni de 5/6cm, porțiunea dermică care poate fi ridicată este situată superior, are formă triunghiulară, are aproximativ 6 cm lungime și conține ramul posterior al arterei temporale superficiale. A treia componentă a acestui lambou este componentă fascială, care se găsește anterior de triunghiul de tegument dezepidermizat și conține pediculul vascular temporal superficial. Fascia are formă dreptunghiulară și se întinde la aproximativ 5-10 mm anterior de vasele temporale.

Tehnica chirurgicală

Incizia posterioară se execută prima, se ridică porțiunea tegumentară a lamboului, inclusiv fascia, astfel încât să se păstreze pericondrul intact. Se continuă cu inciziile anterioară, inferioară și posterioară. Incizia anterioară la nivelul zonei triunghiulare se face prin piele, cu mare atenție pentru a evita lezarea pediculului vascular. Această incizie se continuă la nivelul regiunii preauriculare. Se începe identificarea vaselor temporale superficiale. Fascia temporală ce însoțește vasele se lasă atașată la acestea. Pentru a proteja vasele temporale, se incizează fascia la 10mm anterior de pediculul vascular. Lamboul este disecat de pe mușchiul temporal. Vasele sunt disecate proximal până în zona în care pătrund în glanda parotidă, pentru a asigura o lungime adecvată pediculului.

Acest lambou poate fi utilizat ca lambou insular sau transferat liber, pentru reconstrucția orbitei în vederea protezării, reconstrucția defectelor de la nivelul palatului, reconstrucția totală de pleoapa inferioară, în general pentru defecte mici și medii de la nivelul 1/3 medii a feței.(89, 176)

2.5.2 Transferul liber microchirurgical al tegumentului primului spațiu comisural de la nivelul piciorului pentru reconstrucția simultană a pleoapei superioare și inferioare

Reconstrucția ambelor pleoape după exentereza de orbită este dificilă. Transferul liber al primului spațiu comisural de la nivelul piciorului poate constitui o metodă de reconstrucție în aceste cazuri. Culoarea și textura tegumentelor de la nivelul piciorului sunt considerate acceptabile. Spațiul comisural dă un aspect asemănător regiunii cantale laterale, iar rezistența mai mare a tegumentelor piciorului asigură un bun suport pentru o proteză oculară. Lamboul asigură reconstrucția atât a tegumentului, cât și a mucoasei conjunctivale în același timp, iar sechelele cicatriceale la nivelul feței sunt uneori mai mici decât în cazul realizării unor lambouri locale.

Anatomie

Suportul vascular al primului spațiu comisural de la nivelul piciorului provine din ambele arcade vasculare: plantară și dorsală. Prima arteră metatarsiană dorsală, ram al arterei pedioase, trece între primul și al doilea metatarsian pentru a se alătura arcadei plantar și e considerată arteră donatoare. Drenajul venos este asigurat de cele două vene comitante, care însoțesc artera, dar în principal de sistemul venos superficial, care drenează în sistemul safen. Primul spațiu comisural este inervat de nervul peroneal profund, adiacent arterei metatarsiene dorsale și de nervii plantari, ce provin din nervul plantar medial.

Dimensiunile lamboului pot ajunge la 14/7cm, în funcție de necesitățile reconstructive și de particularitățile anatomice locale.

Lamboul include tegumentul primului spațiu comisural de la nivelul piciorului, continuându-se la nivelul degetelor vecine până în regiunea apicală. Se recoltează suficientă piele de la nivelul degetelor pentru a permite atât reconstrucția pleoapelor cât și a mucoaselor în același timp (prin plierea lamboului). Lamboul include și o mică parte din tegumentul feței dorsale a piciorului. Se recoltează lamboul de la nivelul membrului inferior ipsilateral, pentru a se realiza și reconstrucția regiunii cantale laterale cu tegumentul de la nivelul antepiciorului.

După desenarea zonei donatoare, incizia se face inițial în regiunea proximală a feței dorsale a piciorului. Venele dorsale de la nivelul lamboului sunt identificate și disecate până la nivelul safenei mari, care se izolează în 1/3 medie a piciorului. Se ligaturează venele tributare. Artera pedioasă și venele comitante se identifică lateral de tendonul extensor lung de haluce. Artera este disecată distal și continuarea sa (prima artera metatarsiană dorsală) este identificată la nivelul primului spațiu comisural. Artera este eliberată de ramurile sale, inclusiv de artera perforantă proximală, care se ligaturează. Extensorul scurt de haluce este secționat pe parcursul disecției. Venele comitante sunt păstrate ca sistem venos de rezervă. Nervul peroneal profund este identificat în apropierea arterei pedioase și păstrat.

La nivelul zonei receptoare se începe disecția regiunii preauriculare și izolarea vaselor temporale superficiale și a nervului temporal, pe distanța relativ scurtă. Ramurile tributare sunt secționate și ligaturate. La nivelul orbitei se pregătește patul receptor, apoi incizia se continuă orizontal la nivelul cantusului lateral pentru a se uni cu incizia preauriculară. Se transferă lamboul la nivelul defectului, lamboul este suturat cu tegumentul antepiciorului spre exterior, iar spațiul comisural este poziționat lateral pentru a reconstrui cantusul extern. Tegumentul recoltat de la nivelul fiecărui deget se pliază (tegumentul halucelui superior pentru reconstrucția pleoapei superioare), astfel încât să se facă reconstrucția atât a pleoapelor, cât și a mucoasei în același timp. Tegumentul plantar mai gros este suturat la nivelul intern al marginilor orbitei. Apoi se efectuează vascularizarea lamboului prin anastomoză termino-terminală, între artera pedioasă și vena safenă, respectiv artera și vena temporală superficială. Nervul peroneal profund este suturat la unul sau două ramuri ale nervului temporal. Incizia orizontală se poate închide primar sau cu ajutorul unei grefe de piele, dacă se observă o oarecare tensiune la acest nivel. Zona donatoare se închide cu ajutorul unei grefe de piele.(89, 177)

2.5.3 Lamboul dorsalis pedis transferat liber în reconstrucția cavității orbitale

Acest lambou se utilizează atunci când soluțiile locale de reconstrucție au fost epuizate. În principiu, procedeul chirurgical cel mai utilizat în crearea cavității orbitale este grefa de piele. Dacă, din diverse motive, aceasta eșuează, se utilizează un lambou fasciocutan postauricular. În cazul în care la examenul clinic se constată leziunea arterei temporale superficiale, atunci acest lambou poate fi o soluție chirurgicală cu rezultate bune.

Anatomie

Artera pedioasă este extensia arterei tibiale anterioare la nivelul piciorului, intră la nivelul piciorului pe sub retinaculul extensorilor, fiind dispusă deasupra oaselor tarsale. În regiunea tarsală dă următoarele ramuri: artera tarsală laterală, artera tarsală medială si artera arcuată.

Aceste ramuri au traiect profund de tendoanele extensorilor și nu pot fi ridicate cu acest lambou. La nivelul primului spațiu comisural artera trece plantar prin mușchiul interosos pentru a se alătura arcului plantar și dă ramura sa terminală – prima artera metatarsiană dorsală.(178, 179)

Lamboul este desenat astfel încât să asigure necesitățile reconstructive ale defectului, în general în regiunea centrală a feței dorsale a piciorului. Drenajul venos poate fi asigurat de sistemul venos safen, însă se preferă utilizarea venelor comitante de la nivelul arterei tibiale anterioare.

Inervația tegumentului de la nivelul primului spațiu comisural este asigurată de nervul peronier profund, care are traseu comun cu artera pedioasă, restul tegumentului dorsal este inervat de nervul peronier superficial prin ramurile sale cutanate mediale și intermediare.

Tehnica operatorie

Se expune artera tibială anterioară și venele comitante, iar lamboul este disecat dinspre proximal spre distal și dinspre medial spre lateral.

Dacă vasele temporale superficiale nu se pot utiliza, se inspectează artera facială și vena jugulară externă printr-o incizie transversală la nivel cervical, apoi se creează un tunel subcutanat care unește această incizie cu zona receptoare. Dacă vasele temporale superficiale sunt disponibile, acestea se abordează printr-o incizie preauriculară și disecate proximal până la nivelul glandei parotide.

Lamboul este plasat la nivelul zonei receptoare, partea externă a lui fiind în prealabil dezepidermizată, această zonă fiind utilă în augmentarea zonei periorbitale. Grefa de piele recoltată de la nivelul lamboului este folosită pentru a reconstrui conjunctivă care lipsește la nivelul orbitei, fiind suturată pe fața posterioară a fiecărei pleoape. Lamboul nu poate fi pliat datorită grosimii sale. Grefa de piele este suturată la marginea palpebrală sau la resturile conjunctivei palpebrale, dacă acestea mai există, respectiv la joncțiunea zonei dezepidermizate cu tegumentul normal de la nivelul lamboului.

Principalul avantaj al acestui lambou este reconstrucția cavității orbitale într-un singur timp operator, cu risc minim de contracție și care permite protezarea la 3 săptămâni postoperator.(89, 180)

2.6 Reconstrucția microchirurgicală a piramidei nazale

2.6.1 Lamboul cutanat retroauricular transferat liber în reconstrucția piramidei nazale

Tegumentul retroauricular are culoare și textură asemănătoare tegumentului piramidei nazale, fiind indicat în reconstrucție.

Anatomie

Artera retroauriculară are origine în ACE în 93% din cazuri, are traiect profund, traversează glanda parotidă și ajunge în spatele pavilionului auricular traversând suprafața anterioară a mastoidei. Diametrul acestei artere este de aproximativ 1,2 mm, are un traiect superficial la nivelul mastoidei, pe o lungime de 3 cm, însă disecția nu este foarte dificilă în aceasta zonă. Apoi artera are traiect ascendent și se poziționează în regiunea centrală a feței posterioare a pavilionului auricular. În 7% din cazuri, artera are origine în artera occipitală.

Artera trece lateral și ușor posterior de trunchiul nervului facial. Vena retroauriculară nu însoțește întotdeauna artera. Are un traiect mult mai superficial, diametrul la nivelul regiunii retroauriculare fiind de 1,4 mm și se găsește postero-superior față de artera în această regiune.

Dimensiunea lamboului poate fi de 5/7 cm. Dimensiunile pot fi mai mari dacă se ține cont de anastomozele dintre artera retroauriculară și artera temporală superficială. Se desenează lamboul la nivelul regiunii între linia parului, fața posterioară a helixului, vârful helixului și marginea inferioară a lobulului auricular.

Tehnica operatorie

Incizia începe în spatele helixului, se continuă în profunzime deasupra pericondrului. La joncțiunea procesului mastoidian cu conca se descoperă o pereche de artere perforante și venele de aproximativ 1 mm diametru. Pentru a se obține un pedicul mai lung, se incizează pericondrul și se continuă disecția profund de-a lungul procesului mastoidian.(89, 181, 182)

2.6.2 Lamboul compozit de dorsalis pedis împreună cu metatarsianul II transferat liber pentru reconstrucția piramidei nazale

Reconstructia piramidei nazale în întregime se poate realiza prin includerea metatarsianului II în lamboul liber dorsalis pedis. Acest lambou are aplicații reduse, la pacienții care au tegument frontal și genian integru se aleg lambouri locale în procesul reconstructiv.

Anatomie

Pediculul arterial este reprezentat de artera pedioasă care, la nivelul primului spațiu comisural, trece plantar prin mușchiul interosos și dă ramura sa terminală – prima arteră metatarsiană dorsală.

Drenajul venos este asigurat de venele sistemului superficial safen și de venele comitante ale arterei tibiale anterioare, arterei pedioase sau primei artere metatarsiene dorsale. Pentru obținerea unui pedicul vascular lung este mai ușor să se utilizeze vv comitante pentru drenajul venos.

În lambou se poate include întregul tegument dorsal al piciorului, inclusiv de la nivelul degetului II. Axul lamboului trebuie să fie traiectul arterei pedioase, lamboul fiind centrat pe baza metatarsianului II.

Tehnica chirurgicală

Incizia inițială este în primul spațiu comisural, iar prima artera metatarsiană dorsală este disecată, ligaturată distal, iar tendonul extensor scurt de haluce este secționat la nivelul inserției sale. Lamboul este apoi disecat lateral și medial deasupra paratenonului extensorului lung de degete și extensorului lung de haluce. Tendonul extensor scurt de degete este îndepărtat proximal de la nivelul zonei de disecție. Se ligaturează artera tarsală laterală și vv comitante. Artera tarsală medială și vv comitante sunt ligaturate pe bordul medial al lamboului. Tendonul extensor lung de haluce este disecat și tractat medial fără a se leza paratenonul. Disecția proximal de metatarsul II trebuie completată prin ridicarea lamboului de pe tars. Când se ridică un lambou osteocutan, baza metatarsului II este secționată cu un osteotom de pe partea laterală spre medial. Lamboul este ridicat cu fragmentul osos și cu mușchiul interosos, se secționează articulația metatarsofalangiană a degetului II și se disecă porțiunea distală a lamboului. O mare parte din mușchiul interosos, situat între primele două metatarsiene și prima arteră metatarsianî dorsală, sunt ridicate în bloc. Ramul terminal al arterei pedioase este ligaturat. Dacă se dorește recoltarea unui pedicul lung, disecția se continuă la nivelul arterei tibiale anterioare. Zona donatoare se grefează. Lamboul este transferat la nivelul defectului, anastomozele vasculare fiind realizate de obicei cu pediculul temporal superficial.(89, 183, 184)

3. RECONSTRUCȚIA MICROCHIRURGICALĂ A 1/3 INFERIOARE A FEȚEI

Reconstrucția de mandibulă necesită procedee chirurgicale extrem de complexe, mandibula îndeplinind numeroase funcții: deglutiție, masticație, vorbire, retenție de salivă.

Utilizarea lambourilor libere a permis reconstrucția unor defecte mari de la nivelul mandibulei, transferul de os vascularizat determinând vindecarea osoasă în aproximativ 6 săptămâni, cu minimă resorbție osoasă.

Există mai multe lambouri ce se pot utiliza în reconstrucția de mandibulă, alegerea unui lambou fiind făcută în funcție de localizarea și mărimea defectului. Reconstrucția de mandibulă se însoțește, de obicei, și de reconstrucția defectelor de părți moi rezultate după rezecții tumorale, utilizându-se lambouri libere compozite.

Există 4 lambouri libere compozite ce pot fi folosite în reconstrucția de mandibulă:

lamboul osteocutan fibular;

lamboul de creastă iliacă bazat pe artera circumflexă iliacă profundă;

lamboul scapular osteocutan;

lamboul osteocutan antebrahial radial.

În prezent lamboul fibular este considerat prima intenție în reconstrucția de mandibulă. Fibula are dimensiuni mari, se pot face osteotomii pentru a realiza forma dorită, iar insula tegumentară are capacitate de reinervare. (44, 99)

3.1 Lamboul osteocutan fibular

Noțiuni generale, avantaje, dezavantaje

Lamboul fibular liber a devenit principalul lambou utilizat pentru reconstrucția mandibulei. Acest lambou are cel mai lung fragment osos ce se poate recolta, până la 25 cm, astfel încât întreaga mandibulă poate fi reconstruită. Insula tegumentară este vascularizată de perforante septocutane și musculocutane cu origine în vasele peroneale. Zona donatoare, situată la distanță de zona receptoare, permite lucrul simultan pentru rezecția tumorii și ridicarea lamboului, durata intervenției chirurgicale fiind mai scurtă. Disecția lamboului se poate face sub banda hemostatică, iar morbiditatea zonei donatoare este minimă, comparativ cu celelalte lambouri.(185, 186)

Noțiuni de anatomie a lamboului fibular

Pediculul lamboului este format de artera și vena peroneală, una din cele 3 ramuri terminale ale arterei poplitee. Artera poplitee se împarte în artera tibiala anterioară, artera peroneală și artera tibială posterioară la aproximativ 7 cm sub genunchi. Artera peroneală urmează regiunea medială a fibulei. Fibula este localizată în compartimentul posterior profund, de-a lungul bordului lateral al gambei. Este acoperită lateral de mușchii peroneali, anterior de mușchiul extensor lung de degete, lateral de mușchiul tibial posterior și inferior de mușchiul flexor lung de haluce. Suportul vascular pentru tegument se face prin septul intermuscular inferolateral și constă în ramuri septocutane și musculocutane de la nivelul mușchiului flexor lung de haluce și mușchiului solear. Nervul peroneal intersectează fibula imediat sub capul fibular și trebuie protejat în momentul disecției. Epifiza distală a fibulei participă la articulația gleznei, motiv pentru care ultimii 8 cm ai fibulei nu se sacrifică.

Examinarea preoperatorie a vascularizației membrului inferior este foarte importantă. Angiografia este necesară doar în cazul existenței unor semne clinice de insuficiență vasculară.(5, 50, 187, 188, )

Tehnica operatorie

Alegerea membrului inferior depinde de tipul de lambou necesar. Dacă se intenționează ridicarea unui lambou cu insula tegumentară, se alege membrul inferior contralateral, dar dacă nu este nevoie de insula cutanată, se preferă membrul inferior de aceeași parte. Pentru reconstrucția ramului posterior al mandibulei se recoltează lamboul din regiunea proximală a fibulei, pediculul având dispoziție optimă pentru anastomoză. Pentru reconstrucția arcului anterior se utilizează fragment fibular distal cu pedicul vascular lung, necesar pentru anastomoza vasculară.(189, 190, 191)

Pacientul este poziționat pe masa operatorie în decubit dorsal. Se marchează capul fibulei, traiectul nervului peroneal sub capul fibulei și maleola externă la nivelul gleznei, apoi se marchează tegumentul la 10, 15, 20, 25 cm de capul fibulei, iar insula tegumentară se centrează pe aceste zone marcate de-a lungul marginii posterioare a fibulei.

Disecția se începe sub banda hemostatică, lateral de fibulă, incizia anterioară se face prin fascia musculară profundă, cu includerea fasciei profunde în lambou. Disecția continuă posterior și se expun mușchii peronieri. Se retractă musculatura peronieră anterior și disecția urmează septul intermuscular postero-lateral până se ajunge la fibulă. Fibula este expusă prin disecția musculaturii peroniere de pe fibulă, cu mare atenție la porțiunea intermusculară a nervului superficial. Disecția continuă apoi prin secționarea septului intermuscular antero-lateral, membrana interosoasă și disecția mușchilor compartimentului anterior, cu atenție la pachetul vasculo-nervos tibial anterior. După secționarea membranei interosoase se începe disecția porțiunii posterioare. Se incizează fascia musculară profundă, iar insula tegumentară se ridică la marginea mușchiului solear. Se practică o incizie în mușchiul solear la aproximativ 1 cm de marginea laterală. Se secționează apoi fibula la lungimea necesară, în regiunea proximală secțiunea se face cât mai sus pentru a facilita expunerea trifurcației arterei poplitee și disecția pediculului vascular. După secționarea fibulei, aceasta este retractată lateral și astfel se expun vasele. Se evidențiază vasele distal, se ligaturează și se secționează, apoi disecția se continuă dinspre medial spre lateral cu risc mai mic de lezare a perforanțelor pentru insula cutanată.(192, 193, 194, 194) După ce se ridică lamboul, se eliberează banda hemostatică și se controlează hemostază.

Înainte de rezecția mandibulei se fixează plăcuță de reconstrucție deasupra mandibulei, se stabilizează cu șuruburi posterior de zona care trebuie rezecată, apoi se îndepărtează plăcuța cu șuruburile. Astfel formă originală a mandibulei este astfel stabilită, iar osul vascularizat va fi modelat după ea. Apoi echipa ablativă completează rezecția, în timp ce echipa reconstructivă modelează osul recoltat și îl fixează pe plăcuță. În această perioadă fibula este continuu perfuzată. Dacă se face reconstrucție intraorală, se fixează mai întâi insula tegumentară, apoi osul pe plăcuță, iar aceasta este introdusă la nivelul defectului. (196) Apoi se efectuează anastomozele arteriale și venoase, de preferință cu artera carotidă externă și vena jugulară internă, se verifica fluxul sanguin prin lambou și se închide plaga. Zona donatoare se închide prin sutură directă sau grefă de piele liberă despicată, dacă insula tegumentară este mare.(5,44, 50)

3.2 Lamboul vascularizat de creastă iliacă bazat pe artera circumflexă iliacă profundă

Noțiuni generale, avantaje, dezavantaje

Acest lambou poate fi configurat astfel încât să includă os, mușchi oblic intern și tegumentul flancului. Acest lambou are următoarele avantaje: cicatricea este bine ascunsș la nivelul zonei donatoare, fragmentul osos este gros și acceptă foarte ușor implanturi dentare iar pediculul este mare și consistent.(197)

Pe de altă parte, lamboul este voluminos, mai ales dacă insula tegumentară este utilizată pentru reconstrucție intraorală și poate împiedica mișcarea limbii. Morbiditatea zonei donatoare este destul de mare: ridicarea întregii grosimi a peretelui abdominal, inclusiv os, determină o slăbire a peretelui abdominal cu risc mare de eventrații postoperatorii (de aceea se ridică doar corticala internă), iar dacă – pe parcursul intervenției – se lezează nervul cutanat femural lateral apar dureri și parestezii la nivelul zonei donatoare.(198)

Acest lambou se utilizează doar în cazul în care lamboul fibular nu este disponibil (dacă există probleme vasculare la nivelul membrelor inferioare) sau când defectul osos este mic.( 99, 200)

Noțiuni de anatomie

Artera circumflexă iliacă profundă (DCIA) are origine în vasele iliace externe la 1-2 cm deasupra ligamentului inghinal. DCIA trece pe sub fascia transversalis și pe sub peretele inferior al canalului inghinal, apoi are traiect lateral și superior spre spina iliacă antero-superioară. La aproximativ 1 cm lateral de SIAS este originea ramului ascendent ce poate fi utilizat ca pedicul pentru mușchiul oblic intern. La acest nivel DCIA este intersectată de nervul cutanat femural lateral, care trebuie protejat în timpul disecției. În momentul în care vasele ajung la nivelul SIAS, ele sunt localizate în fascia transversalis și fascia iliacă. Acestea dau perforante ce traversează toate straturile peretelui abdominal și asigură vascularizarea tegumentului suprajacent.(5, 50)

Tehnica operatorie

Se poziționează pacientul în decubit dorsal pe masa de operații. De obicei se alege șoldul contralateral defectului. Se marchează tuberculul pubelui, SIAS și se unesc cu o linie care reprezintă traiectul ligamentului inghinal. Incizia tegumentară se face la 1 cm deasupra ligamentului inghinal și paralel cu acesta. Se retractă ligamentul rotund sau cordonul spermatic superior și se expune astfel peretele inferior al ligamentului inghinal. La acest nivel se expun medial vasele iliace și originea arterei circumflexe iliace profunde. Vasele se tracționează lateral, astfel încât se evidențiază ramul ascendent. Dacă este nevoie de o parte din mușchiul oblic intern pentru reconstrucție, artera este prezervată și disecată împreună cu mușchiul oblic intern. Dacă mușchiul oblic intern nu este necesar pentru reconstrucție, vasele ascendente sunt ligaturate și secționate.(201, 202) Nervul femural lateral cutanat intersectează DCIA, de aceea trebuie disecat și prezervat. Se ligaturează DCIA la origine, iar vasele se pot transfera pe sub nervul cutanat femural lateral fără ca acesta să fie lezat. După ce se ajunge cu disecția la SIAS se pregătește rezecția osoasă. Dacă se ridică insula cutanată, aceasta trebuie să fie incizată circumferențial, fiind desenată deasupra regiunii laterale a musculaturii peretelui abdominal.(203, 204) Dacă se recoltează toată grosimea osului, mușchii laterali trebuie incizați și periostul trebuie îndepărtat. Dacă se recoltează doar cortexul intern, această manevră nu este necesară. Disecția medială se face din proximal spre distal cu verificarea continuă a locației vaselor. Se secționează întreaga grosime a peretelui muscular abdominal până la grăsimea properitoneală, mai ales dacă se ridică insula cutanată. Odată identificată grăsimea properitoneală, tot conținutul dintre fascia transversalis și fascia iliacă este identificat, apoi sunt secționați mușchii sub vasele iliace și se expune osul. Când se ajunge în regiunea distală a osului ce trebuie excizat, secțiunea musculară se continuă anterior deasupra crestei iliace. Se secționează osul proximal și distal, apoi cu un fierăstrău în centrul marginii superioare a crestei, unind marginea proximală cu cea distală. Se protejează pediculii. După completarea osteotomiei, lamboul este modelat în situ și fixat pe plăcuța de reconstrucție, cu mare atenție, pediculul vascular fiind situat pe marginea internă a lamboului.(205, 206) Se închide zona donatoare cu atenție, pentru a preveni apariția eventrațiilor postoperatorii.

3.3 Lamboul osteocutan scapular

Noțiuni generale, indicații, avantaje, dezavantaje

Acest lambou are avantajul de a avea 3 pediculi vasculari separați, cu 2 insule cutanate și o parte osoasă, particularitate care permite modificarea ușoară a formei și inserția lamboului.

Dezavantajul îl constituie fragmentul osos mic. Lungimea maximă a lamboului este de 12 cm, iar lățimea este adecvată pentru plasarea unui implant dentar doar în aproximativ 80% din cazuri.

Morbiditatea zonei donatoare este importantă, poate apare limitarea mișcărilor umărului, mai ales la pacienții la care se sacrifică nervul spinal accesor pe parcursul disecției radicale a gâtului.

Un alt dezavantaj al acestui lambou îl constituie necesitatea schimbării poziției pacientului pe masa operatorie, după intervenția ablativă, pentru ridicarea lamboului, fapt care împiedică lucrul simultan a 2 echipe operatorii și prelungește durata intervenției.(44)

Noțiuni de anatomie

Acest lambou este vascularizat de ramuri cutanate din artera circumflexă scapulară și artera toracodorsală, ramuri terminale ale arterei subscapulare. ACS are traiect ascendent și ajunge la nivelul toracelui posterior prin spațiul triunghiular mărginit de mușchiul rotund mic superior, rotund mare inferior și capul lung al tricepsului lateral. Chiar înainte de a ajunge în spațiul triunghiular, ACS dă numeroase ramuri spre marginea laterală a scapulei. Pe lângă aceste ramuri, există o arteră angulară ram din artera subscapulară sau din artera toracodorsală (ocazional) ce asigură vascularizația vârfului scapulei. Aceste vase pot fi incluse în lambou pentru a asigura o mai bună vascularizare a vârfului scapulei.(5, 50)

Tehnica operatorie

Se marchează spina scapulei, vârful și forma scapulei. Se desenează apoi o linie transversală la ½ distanței dintre spina și vârful scapulei, care permite aproximarea traseului ramurilor cutanate transversale. Ramul descendent cutanat se desenează cu o linie paralelă cu marginea laterală a scapulei. Intersecția celor două ramuri este în spațiul triunghiular și poate fi localizat prin palpare sau prin Doppler vascular.

După ce se finalizează rezecția formațiunii tumorale, poziția pacientului este schimbată în decubit lateral cu brațul pregătit astfel încât să poată fi mobilizat pe perioada intervenției chirurgicale.

Insula tegumentară este incizată circumferențial, apoi lamboul se ridică din distal spre proximal. Acest lambou fasciocutan trebuie ridicat sub fascia profundă a spatelui. Se identifică mușchii rotunzi, apoi disecția se face cu mare atenție pe măsură ce se apropie de spațiul triunghiular. După identificarea ramului cutanat se completează disecția cutanată. Mușchii sunt retractați și vasele sunt disecate prin spațiu până la originea lor. Disecția poate fi făcută circumferential după ce marginea scapulei a fost depășită, iar dacă este nevoie de un pedicul vascular mai lung, artera toraco-dorsală trebuie sacrificată astfel încât se câștigă 1 cm lungime.

După disecția completă a vasului, se secționează osul. Limita medială se stabilește prin palparea șanțului dintre mușchii rotunzi și mușchiul infraspinos. Acesta este incizat până la os, iar mușchiul rotund mic este retractat lateral pentru a expune bordul lateral al scapulei. Se execută osteotomii superior până la fosa glenoidă a scapulei. Marginea superioară a mușchiului rotund mic trebuie secționată pentru a elibera pediculii vasculari și pentru a permite osteotomia. Lamboul osos este ridicat și musculatura subjacentă este secționată cu grija astfel încât să se evite leziunea pediculilor vasculari. După închiderea zonei donatoare, pacientul se mută în decubit dorsal pentru revascularizare.

Dacă insula tegumentară este folosită pentru reconstrucție intraorală, aceasta este suturată prima, apoi se fixează osul cu plăcuță de reconstrucție sau cu miniplăcuțe. De obicei este nevoie de o singură osteotomie pentru aproximarea formei zonei mentoniere. După fixarea osoasă se face revascularizarea, apoi inserția insulei tegumentare externe.(44, 50)

3.4 Lamboul osteocutan antebrahial radial

Noțiuni generale, indicații, avantaje, dezavantaje

Lamboul osteocutan antebrahial radial se utilizează foarte rar în reconstrucția mandibulei, celelalte lambouri fiind mai potrivite, însă se poate utiliza în reconstrucția unor defecte cranio-faciale (reconstrucția de orbită, 1/3 medie a feței). Fragmentul osos ce poate fi inclus în lambou este mic și determină reducerea rezistenței osoase a radiusului, care crește riscul de fracturi. Imobilizarea postoperatorie a radiusului se face pentru minim 6 săptămâni, uneori pentru reabilitarea radiusului este nevoie de o grefă osoasă.(44, 207)

Noțiuni de anatomie

Lamboul antebrahial lateral se bazează pe vasele radiale, care au traiect în septul intermuscular antero-lateral și vena cefalică, al cărei traiect urmează bordului lateral al articulației radio-carpiene. Aceste vase trebuie marcate preoperator, iar lamboul trebuie centrat pe ele. Trebuie evitată lezarea ramului superficial al nervului radial ce se găsește în vecinătatea venei cefalice.

Tehnica operatorie

Acest lambou poate fi ridicat în același timp cu intervenția ablativă. De obicei se preferă ridicarea lamboului de la nivelul brațului nondominant. Lamboul este incizat circumferențial. Se identifică capătul distal al venei cefalice și vaselor radiale, se ligaturează și se secționează. Se incizează fascia profundă a antebrațului și lamboul este ridicat dinspre periferie spre septul anterolateral intermuscular. Vena cefalică este ridicată cu lamboul, ramul terminal al nervului radial se disecă astfel încât să rămână în zona donatoare. Când se ajunge cu disecția la marginea laterală a septului intermuscular, mușchiul brahioradial este retractat lateral pentru expunerea bordului radial al radiusului. Disecția medială ajunge la mușchiul flexor radial de carp, care este retractat medial și se expune mușchiul flexor profund de degete și mușchiul pătrat pronator. Pătratul pronator este secționat pentru a expune radiusul. Se ridică porțiunea laterală a radiusului într-o manieră curbă, care s-a dovedit a da cel mai mic deficit funcțional al zonei donatoare. Nu se ridică mai mult de 1/3 din diametrul radiusului (aprox. 1 cm). Lamboul se ridică și se transferă la nivelul zonei receptoare, se fixează cu plăcuță de reconstrucție sau miniplăcuțe. Zona donatoare se închide cu plastie de piele liberă despicată. Antebrațul se imobilizează în atelă minim 6 săptămâni.

Dacă în momentul recoltării se constată o instabilitate a radiusului, acesta se fixează cu plăcuță cu șuruburi și se reconstruiește cu grefă osoasă din creastă iliacă.

Lamboul osteocutan antebrahial radial are indicații limitate în reconstrucția de mandibulă, însă – atunci când defectul osos este mic, dar e însoțit de un defect mare de părți moi, lamboul radial poate fi o alegere bună.(208, 209, 210)

3.5 Lamboul compozit dorsalis pedis-metatarsian II pentru reconstrucția mandibulei si a planșeului bucal

Metatarsianul II poate constitui sursa de os vascularizat in reconstrucția unor defecte mici de la nivelul mandibulei, deși principala lui indicație este reconstrucția microchirurgicala de police. Metatarsianul II poate fi transferat in întregime, împreună cu epifizele si cu suprafețele articulare, motiv pentru care se considera ca la nivelul osului poate continua creșterea si suprafețele articulare pot fi păstrate intacte.(211) Pe baza acestor considerente s-a încercat reconstrucția articulației temporomandibulare împreună cu ramul mandibular prin transferul vascularizat de metatarsian II.(Swartz 1985)

3.6 Fixarea osoasă

Reconstrucția mandibulei trebuie să asigure o ocluzie precisă între dentiția mandibulei și a maxilei. Există trei posibilități de fixare a fragmentului osos recoltat: plăcuțe mici, sârme, plăcuțe de reconstrucție. Plăcuțele clasice și sârma nu asigură un model după care să se prelucreze osul și nu există posibilitatea de a controla poziția condililor, mai ales în reconstrucția regiunii anterioare a mandibulei. Utilizarea plăcuțelor de reconstrucție ușurează orientarea fragmentului osos. Plăcuța se fixează cu șuruburi pe mandibulă înaintea rezecției de mandibulă, se notează localizarea șuruburilor, apoi plăcuța și șuruburile se îndepărtează.

Se obține, astfel, un model preoperator al mandibulei, iar funcția ocluzală se reconstruiește după rezecție. Se fixează osul recoltat pe plăcuța de reconstrucție, apoi se fixează pe mandibula. În acest mod se simplifică reconstrucția, iar forma mandibulei este păstrată.(44)

3.7 Concluzii

Posibilitatea reconstructiei continuitatii mandibulare si a defectelor de parti moi din aceasta regiune poate fi realizata cu ajutorul transferurilor libere compozite, fiind o procedura cu o rata mare de succes, care asigura transferul de os vasularizat ce imbunatateste vindecarea plagilor, permite plasarea de implantelor osteointegrate in momentul reconstructiei primare care sa permita ancorarea ulterioara a unor proteze dentare si sa realizeze restaurarea dentara. Selectarea lamboului corespunzator unui anumit defect tine seama de numerosi factori: lungimea si inaltimea fragmentului osos necesar pentru reconstructie, prezenta unui defect complex de parti moi si osoase, necesitatea unor osteotomii pentru conformarea la nivelul defectului. Pentru reconstructii de mandibula care necesita doar os, sau daca mandibula restanta este atrofica, lamboul fibular reprezinta prima alegere. Acest lambou poate acoperi defecte de pina la 25am lungime, permite plasarea implantelor osteointegrate, permite conturarea osoasa prin osteotomii multiple, insa uneori insula cutanata poate avea vascularizatie incerta ( in aproximativ 7% din cazuri).

In conditiile unui defect mare de parti moi, cu defect osos situat in regiunea laterala, lamboul scapular constituie lamboul de ales . Acest lambou permite o mai mare flexibilitate in ceea ce priveste tesuturile moi, osul permite reconstructia defectelor laterale de la nivelul mandibulei, insa necesita schimbarea pozitiei pacientului in timpul interventiei chirurgicale pentru recoltarea lamboului.

Pentru defecte in regiunea anterioara a mandibulei, asociate cu defecte importante de parti moi, lamboul osteomiocutan de creasta iliaca si muschi oblic intern reprezinta prima alegere. Acest lambou permite reconstructia intraorala, reconstructia planseului bucal, fragmentul osos permite osteotomii, insula cutanata poate acoperi unele defecte transfixiante la nivelul cavitatii bucale sau regiunii cervicale, insa este un lambou voluminos, cu oarecare morbiditate la nivelul regiunii donatoare.