Modalitati de Inregistrare a Periferiei Campului Protetic

LUCRARE DE LICENȚĂ

Modalități de înregistrare a periferiei câmpului protetic

în edentația totală

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1. Câmpul protetic și modificarea lui în edentația totală

1.1. Zona de sprijin

1.2. Zona de succiune

Capitolul 2. Amprenta câmpului protetic în edentația totală

2.1 Aspecte generale

2.2 Obiective

2.3 Materiale

2.4 Tehnici

Capitolul 3. Amprenta preliminară și lingurile individuale folosite în edentația totală

3.1 Materiale

3.2 Dificultăți în realizarea amprentei

3.3 Incidente-greșeli amprentă

Capitolul 4. Tehnici de înregistrare marginală în amprentare

4.1 Tehnica Herbst

4.2 Înregistrarea marginală cu silicon chitos

4.3 Tehnica scolii românești (prin inspecție din aproape în aproape)

Capitolul 5. Aspecte clinice

Concluzii si discuții

Bibliografie

INTRODUCERE

Pierderea treptata a dinților duce la început la edentații reduse, apoi întinse, astfel încât la sfârșit, după pierderea tuturor dinților să apară starea de edentație totală care poate fi și congenitală (rar) numită anodonția totală. După pierderea dinților din procesul alveolar rezultă creasta alveolară.

Etiologia edentației totale are multiple cauze și are repercusiuni asupra gradului de atrofie osoasa astfel: în urma cariei dentare cu complicațiile ei rezultă o resorbție osoasă mai mică decât în urma edentaților provocate de parodontopatii.

Bolile tumorale pot provoca edentații totale care sunt greu de restaurat protetic datorită destrucției osoase, acestea se restaurează cu proteze totale cu obturator.

Un alt factor de care depinde gradul de atrofie este momentul în care dinții parodontopatici sunt extrași, modul de efectuare al extracție, realizarea protezării imediate. În funcție de momentul pierderii dinților atrofia maxilarelor poate fi simetrică sau asimetrică.

Motivele prezentării pacienților cu edentație totală:

tulburări masticatorii;

fizionomice;

fonetice;

psihice;

articulare;

musculare;

leziuni ale mucoasei;

reoptimizarea unor restaurări vechi necorespunzătoare.

Simptomatologia edentatului total:

1. Alimentele dure neputând fi mărunțite determină motilitate mai mare a stomacului precum și tulburări ale secreție gastrice ar determina complicații digestive.

2. Tulburări fizionomice prin lipsa dinților și atrofia osoasă care determină deformări ale armoniei feței.

3. Edentația totală deformează forma și mărimea feței, determinând neplăceri fizionomice pacientului și totodată efecte negative psihice. Astfel imagine edentatului total este de aspect turtit datorită scăderii înălțimii etajului inferior al feței , accentuarea consecutivă a șanțurilor din jurul gurii, prăbușirea buzelor în cavitatea bucală.

4. Fonetice – pierderea dinților frontali determina: pronunția cuvintele se alterează, timbrul vocii se modifică.

5. Psihice : înfățișarea de om mult mai bătrân decât în realitate

Ideea purtării unei proteze mobile determină refuzul sau amânarea tratamentului ce vor determina complicații precum sindromul de disfuncție ocluzala.

Medicul stomatolog are de îndeplinit 2 deziderate complexe:

1. Asigurarea stabilității protezelor în timpul fonației și mai ales al masticației.

2. Realizarea unei proteze care să asigure îndeplinirea în mod eficient al funcțiunilor la care participă arcadele dentare [1]

Motivația alegerii temei

Alegerea temei a fost luata împreună cu coordonatorul științific si are ca scop prezentarea importantei fazei de amprentare finală cât și modul de amprentare a câmpurilor protetice edentate total în tratamentul edentației totale.

Consider ca este o fază care are repercusiuni importante pentru îndeplinirea celor 2 deziderate și influențează împreună cu faza de determinare a ocluziei posibilitatea pacientului de a purta proteza.

Consider că menținerea, stabilitatea și sprijinul protezei dentare în momentul in care aparatul dento-maxilar este în repaus este dictată de faza de amprentare.

Scopurile amprentării sunt multiple, redând cât mai multe detalii ale câmpului protetic, amprenta va asigura sprijinul, menținerea și stabilitatea protezei. Aceasta se va putea întinde pe o suprafață cât mai mare, dar, în limite funcționale.

Amprenta finală reprezintă ultima reproducere clinică a imaginii reale a câmpului protetic înainte de determinarea relațiilor inter maxilare.

Obiectivele

Această lucrare de diploma are ca obiectiv sintetizarea noțiunilor de specialitate din mai multe surse bibliografice cu privire la amprentarea pacientului edentat în vederea obținerii echilibrului protezei totale.

Pentru asigurarea unei cât mai bune stabilități și menținerii protezei intervin 5 factori importanți:

retentivitatea anatomică;

adeziunea protezei;

succiunea marginală;

tonicitatea musculară;

festonarea marginală a protezei.

Câmpul protetic și modificarea lui în edentația totală

Examenul clinic al câmpului protetic trebuie precedat de o convorbire atentă cu pacientul din care să înțelegem istoricul pierderii dinților și dorințele pacientului.

Examenul intra bucal * verificăm deschiderea gurii și tonicitatea orbicularului buzelor care ne ajuta la adaptarea lingurii individuale, adaptarea șabloanelor, montarea dinților frontali

*examenul mucoasei

*examenul substratului osos

Examenul edentatului total în vederea menținerii prin sucțiune marginală a protezei.

Pentru asigurarea unei cât mai bune stabilități și menținerii protezei intervin 5 factori importanți:

retentivitatea anatomică;

adeziunea protezei;

succiunea marginală;

tonicitatea musculară;

festonarea marginală a protezei.

Retentivitatea anatomică și adeziunea protezelor asigură, în general, stabilitatea necesară numai în repaus și în fonație, dar nu și în timpul masticației. Pentru a obține o bună menținere a protezelor în timpul masticației este necesar ca ele să fie conformate astfel ca marginile lor să realizeze o închidere marginală de ventil, adică o sucțiune perfectă ca să compenseze neputințele noastre la realizarea ocluziei.

Examinarea stării prezente a pacientului

Examenul stării prezente se refera la simptomatologia și anatomia clinică a stării de edentație totală a pacientului și la bolile generale de care el suferă în momentul examinării. Dintre bolile generale, diabetul, xerostomia, epilepsia, prezintă o importanță deosebită din punct de vedere al tratamentului protetic.

Diabetul impune evitarea ulcerațiilor prin decubit, iar în cazul în care apar astfel de ulcerații se impune administrarea tratamentului general adecvat, consultând și pe medicul general curant.

Epilepsia impune confecționarea unor proteze rezistente, greu casabile, pentru a se preveni complicațiile survenite în urma fracturării protezelor.

Xerostomia produce greutăți în obținerea stabilității protezelor și totodată impune o igiena riguroasă a purtătorului de proteze.

Alte boli care influențează planul de tratament:

Tumorale

Acromegalia

Boala Paget

Afecțiuni ale mucoasei – ulcere aftoase, leziuni de la proteza actuală

Boli autoimune- lichen plan

Zone de leziuni mai frecvente:

la maxilar: în dreptul tuberozităților, crestelor zigomatoalveolare, frenului, a proeminențelor osoase rezultate în urma extracțiilor.

la mandibulă: în dreptul premolarilor, crestei oblice externe, tuberculului piriform, frenului buzei și frenului limbii.

Inflamația mucoasei după radioterapie – capilare aparente

(temporizarea tratamentului protetic si aducerea mucoasei într-o stare normala0.

Câmpul protetic edentat total reprezintă totalitatea elementelor anatomice ce vin în contact cu proteza dentară.

Configurația formațiunilor morfologice situate în limitele câmpului protetic joacă un rol important pentru stabilitatea orizontală a protezei . Relieful crestelor alveolare, tuberozităților, bolti etc. și gradul de fixitate al mucoasei care acoperă aceste formațiuni contribuie pozitiv sau negativ la stabilitatea orizontala a protezei [1].

Zonele de sprijin

Maxilara : creasta edentată, tuberozitățile maxilare, bolta palatina

Edentația recentă prezintă de obicei o bolta palatină adâncă care pe măsura atrofiei osoase crestelor edentate adâncimea acesteia scade. Bolta palatină adâncă favorizează sucțiunea iar bolta plată favorizează adeziunea protezei pe câmpul protetic.

Extremitatea distală a câmpului protetic maxilar prezintă tuberozitățile maxilare obligatoriu de acoperit de baza protezei dar este interzisă montarea dinților pentru că apare o forță orizontală. Are valoare protetică foarte mare când sunt prezente iar volumul asigură stabilitatea protezei.

Versantele vestibulare ale tuberozităților zone ce se întind de la vârfurile tuberozităților până la fundurile de sac vestibulare pot fi:

Retentive – fundul de sac plasat în interior

Neretentiv – tuberozitățile mult dimintate

Neutru – la același nivel cu ecuatorul tuberozității

Lucru deosebit de important de examinat deoarece piesa protetică este rigidă, există riscul ca ambele tuberozități să fie retentive și să nu pot introduce proteza pe câmpul protetic până la nivelul fundurilor de sac și voi răni mucoasa de pe tuberozități. O soluție poate fi proteza flexibilă.

Acest lucru pe care îl prezintă versantul vestibular al tuberozității poate fi prezentat și de creasta edentată în zona laterală sau frontală; cu cât versantul crestei edentate este mai retentiv cu atât menținerea protezei este mai bună. Edentația recentă prezintă versante alveolare retentive. De cele mai multe ori retentivitățile acestor vestante vestibulare în zona frontală a crestei se asociază cu o retentivitate distală a tuberozități. Sunt două retentivități antagoniste care împiedică introducerea protezei. Necesită intervenție chirurgicala pentru îndepărtarea unei retentivități, se va interveni în zona frontala din două considerente datorită accesului mult mai bun și în al doilea rând proteza maxilară are închidere dublă pe toată periferia câmpului protetic cu excepția zonei distale, orice formațiune la nivel distal care ne ajută la menținerea protezei trebuie păstrată. Retentivitatea la nivel distal a tuberozității trebuie valorificată.

În cazul în care tuberozitățile sunt procidențe se intervine chirurgical astfel încât spațiul dintre cele două crește să îmi permită aplicarea protezei adică să fie de minim 4 milimetri. Grosimea bazei protezei fiind considerată de 2 milimetri.

La nivel distal, la nivelul tuberozității, se găsește limita posterioară a protezei maxilare, ea trebuie sa ajungă până in sântul retro sau paratuberozitar.

Mucoasa fixa acoperitoare zonei de sprijin

Suprafața de sprijin maxilară poate suporta presiuni masticatorii destul de mari. După Nagle și Sears, acest substrat osos este capabil să suporte o presiune de 1,26-1,68 kg/cm2 suficientă pentru masticație. De altfel trebuie evitate presiunile mari generate de protezele instabile care presează excesiv și inegal câmpul protetic provocând resorbții osoase urmate de multe ori de hiperplazia mucoasei acoperitoare [3].

Fig.1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

Fig. 5

Fig.1,2,3,4 – modele preliminare

Mandibulară: creasta edentată se întinde de la un trigon retromolar la altul delimitată vestibular și oral de linia oblica externă respectiv linia oblică internă, parte integrată a osului mandibular.

Tuberculii piriformi- alveola postextractională se atrofiază o treime și se umple cu țesut osos, în cazul ultimului molar se atrofiază numai versantul mezial deoarece de versantul posterior se inseră fibre ale ligamentului pterigomandibular.

Se amprentează doar zona din tuberculul piriform de care nu se inseră ligamentele pterigomandibular în sens contrar acest ligament îmi mobilizează proteza.

O greșeală deosebit de grava este terminarea protezei înainte tubercului pirif Fig. 4

Fig. 5

Fig.1,2,3,4 – modele preliminare

Mandibulară: creasta edentată se întinde de la un trigon retromolar la altul delimitată vestibular și oral de linia oblica externă respectiv linia oblică internă, parte integrată a osului mandibular.

Tuberculii piriformi- alveola postextractională se atrofiază o treime și se umple cu țesut osos, în cazul ultimului molar se atrofiază numai versantul mezial deoarece de versantul posterior se inseră fibre ale ligamentului pterigomandibular.

Se amprentează doar zona din tuberculul piriform de care nu se inseră ligamentele pterigomandibular în sens contrar acest ligament îmi mobilizează proteza.

O greșeală deosebit de grava este terminarea protezei înainte tubercului piriform unde câmpul protetic prezintă o rezilienă crescută – determină leziune de decubit care prin scurtarea bazei durerea dispare dar în 3 zile proteza determina din nou leziuni de decubit mai anterior. Tratamentul era de a prelungii baza protezei până la locul corect în vederea obținerii închiderii distale.

Linia oblica externa – sediul inserției mușchiului buccinator .

Linia oblica interna (creasta milohioidiana) – pornește din apropierea apofizelor genii și are traiect ascendent spre distal; pe ea se inseră mușchiul milohioidian și constrictor superior al faringelui. Constituie limita inferioara până la care se poate întinde marginea linguală a protezei mandibulare.

Torusul mandibular – situat deasupra liniei oblice interne în zona premolarilor, bilateral, cu diverse dimensiuni. Poate crea greutăți în protezare atunci când este voluminos, producând dificultăți la inserția protezei și dureri la purtare.

Forme de torus mandibular:

Torus plat – protuberanța ușor convexa.

Torus lobular – bilateral, ca o masă pedunculată sau lobulară.

Torus nodular – multiple protuberanțe, fiecare cu o bază individuală.

Torus prelung – pe o suprafață întinsă, simetric, bilateral.

Torusul mandibular reprezintă o zonă bună de prelevare de os autogen, pentru grefe osoase în afecțiuni parodontale.

Mucoasa fixă acoperitoare câmpului edentat

Mucoasa nu este pregătită fiziologic pentru a suporta presiuni dar prezintă elasticitate sau reziliență.

Reziliența reprezintă capacitatea de a se comprima temporar sub acțiunea presiunilor și de a reveni la starea inițială.

Zona de sarcină primară = zona coamei crestelor – suportă majoritatea presiunilor de masticație.

Zonele de sarcină secundară = versantele laterale ale crestelor – primesc mai mult presiuni oblice și orizontale.

Mucoasa fixă acoperitoare zonei de sprijin

Mucoasa al zonei se sprijin mandibular nu este atât de aderent ca la maxilar

Datorită atrofiei mai rapide și mai accentuate a osului alveolar mandibular, mucoasa poate deveni mobilă pe suprafață periostală formând cute și bride, surplus de mucoasă.

Fig. 6 Model preliminar și lingura individuală

Zonele de succiune

Maxilar

Datorită faptului ca aproape întreaga zonă periferică vestibulară prezintă numai musculatură cu fibre orizontale, iar zona distală prezintă musculatură cu fibre inserate perpendicular, periferia câmpului protetic se împarte în doua zone principale:

Zona distală – zona de reflexie a vălului palatin față de palatul dur;

Zona vestibulară se împarte în:

spațiul retrozigomatic (punga lui Eisenring)

vestibular lateral

vestibular centrala

Fig.7 Ilustrare grafica maxilar

Prima zona funcțională cea mai importantă, singura deficitară la proteza maxilar este zona distală, ține de la un șanț retrotuberozitar la celălalt, închidere simplă – zona cheie pentru că la acest nivel palatul dur acoperit de mucoasa fixă prin intermediul unei benzi mai înguste sau mai late trece la mucoasa palatului mobil sub care se afla mușchi valului cu inserție perpendiculară pe câmpul protetic care nu au voie să vină în contact sub nici o forma cu baza protezei. Orice contact în această zonă, o prelungire a bazei protezei, în momentul deglutiției sau tusei proteza este mobilizată de mușchii valului.

Greșeala. Dacă terminăm baza protezei înaintea limitei zonei Ah închiderea marginală nu este asigurată datorită mucoasei foarte reziliențe din această zonă. Limita distală a protezei este reprezentată de linia sau zona Ah.

Lățimea benzii mucoasei Ah care poate fi folosită la închiderea este dată de poziția valului palatin în repaus. Valul palatin dacă prezintă poziție orizontală în prelungirea palatului îmi arată existența unei zone Ah sub forma de bandă; poziția verticală a valului față de palat trădează o trecere bruscă între cele două palate.

Un caz particular îl reprezintă pacienții care prezintă la limita dista prezența torusului palatin acest lucru îngreunând situația realizării închiderii marginale. Închiderea distală în acest caz necesită multă experiența bazându-se pe o închidere pe zonele Schröder.

Penru amprentarea acestei zone pacientul este invitat să efectueze manevra Valsalva, mușchii valului intră în tensiune si se va amprenta limita distală. O atenție deosebită trebuie avută la pacienții cu atrofie marcată la care spina nazală posterioară poate ajunge anterior printr-o manevră Valsalva cu putere și există riscul de comunicare buco – sinusală, acest lucru se întamplă frecvent la pacienții foști purtători de proteze cu mijloc auxiliar de a mării succiunea, prin ventuze, care realizau o presiune negativă foarte mare încât în 6 -8 luni realizau o comunicare buco-sinusală.

Punga lui Eisenring este zona delimitată între versantul vestibular al tuberozității, fundul de sac și mucoasa obrazului. Este o zonă cheie mai ales în cazul în care versantul vestibular este retentiv având riscul să nu ajungă materialul de amprentă în acest loc.Cu pulpa degetului putem introducerea materialului de amprentă înainte venirii cu lingura încărcată. Ca metoda de modelare în momentul amprentării pentru a determina înălțimea și lățimea corectă a acestui spațiu invităm pacientul să balanseze mandibula stângam – dreapta. La acest nivel există riscul ca proteza maxilară când pacientul deschide gura mare (când cască ) să fie mobilizată de apofiza coronoidă deci pacientul trebuie pus în faza de amprentare să deschidă gura mare iar apofiza coronoidă poate să îmi îngusteze spațiul retrozigomatic. Două zone laterale vestibulare (stânga, dreapta) zone ce nu pun probleme la amprentare, sunt supuse vederii direct. O singură particularitate când frenul este dublu există riscul să nu existe material între cele două segmente ale frenului.

Mandibula

Datorită multiplelor inserții musculare perpendiculare la periferia câmpului protetic, zonele câmpului protetic mandibular sunt mici de întindere, dar mai multe ca număr decât la maxilar și anume:

trei zone pare de o parte și de alta a liniei mediene:

Zona tuberculului piriform (stânga , dreapta)

Zona linguală laterală (stânga, dreapta)

Zona vestibulara laterală (stânga, dreapta) – punga lui Fish

două zone impare:

Zona linguală centrală

Zona vestibulară centrala sau labială.

Fig.8 Ilustrare grafica mandibulă

Zona tubercului piriform este zona la care vom face închiderea distala a protezei mandibulare numai dacă consistența acestuia este fermă cu reziliența moderată, nu se poate realiza închidere în cazul în care tuberculul piriform este gelatinos sau în cazul în care mucoasa este subțire dureroasă la presiune.

Punga lui Fish (zona vestibulară laterală) este corespondentul pungii lui Eisenring la mandibulă, este o zonă mai lată care se îngustează pe măsura atrofiei câmpului protetic, pentru că arcul mandibular se mărește prin atrofie și micșorează distanța față de obraz, o considerăm zonă cheie, având și un mușchi puternic în vecinătate, mușchiul maseter, mușchi ridicător care ne impune deseori despovărarea lingurii în această zonă, dar și a protezei finale.

Zona vestibulară centrală, zona supusă vederii directe, o considerăm zonă cheie deoarece la acest nivel datorită atrofiei și măririi arcului mandibular fundul de sac este foarte subțire, de multe ori apare greșeala la proteza mandibulară, nemodelarea acestei zone determină îngroșarea versantul vestibular al bazei protezei ce determină imposibilitatea purtării protezei în ciuda faptului că acționează muschiul orbicularur al buzei.

În zona linguală –zonă ce pune problemele mari în protezarea totală la mandibulă este zona linguală laterală de la nivelul tubercului piriform până la nivelul caninului . În această zonă poate fi simetric sau asimetric torusul mandibular situat întotdeauna deasupra liniei oblice interne și trebuie cuprins sub baza protezei dar trebuie distanțat de proteză în cazul în care este dureros la palpare. Modelarea acestei zone se face prin ducerea vârfului limbii dintr-un obraz în celălalt.

Zona linguală centrală marcată în principal de inserția genioglosului care se insera pe apofizele genii și merge în evantai în vârful limbii este un mușchi scurt și puternic, nu este voie să îl atingem cu marginea protezei, pentru că orice raport strâns între marginea protezei și mușchiul genioglos duce la ridicarea protezei, mai mult decât atâta pe linia mediană a protezei trebuie să asigur o îngrosare. Limita până la care mă pot întinde cu proteza este dată de excursia pe care ne-o dă genioglosul în momentul în care pacientul balansează mandibula stânga dreapta respectiv face protractie. În momentul amprentării trebuie să găsesc o protractie optimă, daca pacientul face protractie maximă în timpul amprentării genilglosul se mobilizează pe o suprafață foarte mare ceea ce îmi modelează foarte bine amprenta dar totodată îmi scurtează foarte mult versantul lingual astfel pierd contactul protezei cu planșeul bucal, lipsa succiunii în repaus , dacă pacientul face protactie minimă, versantul vestibular va fi mai lung, succiune bună în repaus dar în momentul masticației vorbirii, proteza este mobilizată. Protractia trebuie să fie medie. Poziția limbii în repaus joacă un rol important, îl surprind pe pacient cu poziția limbii în repaus, uitându-mă la raportul vârfului limbii cu creasta edentată, dacă vârful limbii nu are contact cu versantul lingual al crestei in zona frontali atunci spunem ci pacientul are o limbă posterioară în repaus iar protractia pe care trebuie să o exercite în timpul amprentării este minimă. Daca limba este anterioară adică vârful limbii depășește mijlocul crestei edentate în zona frontală îmi permite o protractie mai amplă de exemplu să umezească rosul buzelor de la o comisura la alta. În această zonă intervine mult gradul de experiență al medicului.

Pentru început trebuie preferată o protractie de o amplitudine mai mică pentru a putea să mai luam în cazul în care acest lucru este necesar decât o protractie cu o amplitudine mai mare ce necesită uneori să adăugăm material acest lucru realizându-se cu mare dificultate.

Factori care influențează stabilitatea protezei:

Factori fizici: adeziunea, aderența, coeziunea, gravitația, presiunea atmosferică, presiunea negativă (succiunea);

Factori biologici: retentivitatea anatomică, tonicitatea musculară, deglutiția, culuarul neutral;

Factori protetici: extinderea bazei protezei, congruența dintre fața mucozală și marginile protezei cu câmpul protetic.

ATROFIA CRESTELOR ALVEOLARE

Atrofia crestei alveolare reziduale constituie un proces care se poate produce mai lent sau mai rapid, cu modificări accentuate sau de mică importanță, depinzând de reactivitatea specifică a organismului respectiv.

Unele informații asupra capacității de reacție se pot obține pe baza examenului radiografic, care pune în evidență aspectul structurii osoase, tipurile de resorbție de la nivelul osului alveolar. După pierderea unor dinți parodontotici, crestele se resorb mai accentuat, ele devenind înguste, în lamă de cuțit, în timp ce extracția dinților cu carii complicate, irecuperabili, lasă în urma lor creste reziduale bine reprezentate, rotunjite, rezistente la presiuni.

După Costa, gradul de atrofie osoasă variază, pe lângă alte cauze, cu vârsta fiind mai intens și mai accelerat la subiecți în vârstă. Tendința la resorbții accentuate se manifestă și în cazul unor afecțiuni generale cu influență asupra țesutului osos, cum sunt carențele nutritive, endocrinopatiile, diabetul, afecțiunile vasculare ș.a. În prezența unor edentații vechi, neprotezate, reducerea osoasă îmbracă forme avansate. Fenomenul demonstrează că atrofia de inactivitate este de multe ori mai intensă decât cea provocată de presiuni [1].

Gradul și evoluția resorbției și atrofia sunt influențate de: cauza, momentul și ordinea cronologică a pierderii dinților. Cauza fiind o parodontopatie, atrofia se produce mai accentuat, organismul având o predispoziție spre distrofie.

Pe locul unde dinții au fost pierduți de mai mult timp, atrofia crestelor alveolare este mai accentuată, iar acolo unde dinții au fost pierduți recent relieful crestelor este mai pronunțat.

Daca pierderea tuturor dinților de pe un maxilar s-a produs la interval de timp relativ scurt, atrofia se produce în mod uniform, pe când în cazul pierderii dinților la intervale de timp mai mari se depărtează relieful crestelor alveolare prezentând un aspect neregulat.

Extracțiile dentare laborioase și cele însoțite de o distrugere severa a pereților alveolari duc la formarea unor reliefuri foarte reduse. Modificările morfologice ale elementelor componente, consecutiv edentației totale, se influențează reciproc și totodată în ansamblu, influențează protezarea edentatului total.

Mucosa crestelor alveolare și a fundurilor de sac vestibulare

Frecvent mucoasa nu urmează concomitent atrofia osoasa și astfel deasupra crestei alveolare să rămână o mucoasă mobila care balansează. Prezent acestei mucoase balante impune anumite tehnici și metode de amprentare sau reducerea ei pe cale chirurgicala. Mucoasa de asemenea se poate îngroașa sau subția. O mucoasa subțiată se găsește pe:

Torusul palatin (se poate folia);

Tuberozitățile maxilare;

Unele porțiuni ale crestei maxilare.

Se îngroașă pe baza țesutului conjunctiv dublu sau chiar triplu, modificând reziliența mucoasei ceea ce impune modificarea metodelor și tehnicilor de luare a amprentei câmpului protetic.

Apropierea fundurilor de sac de vârful crestei edentate devine o problemă în realizarea stabilității. În mod normal, fundurile de sac vestibulare au o anumită adâncime care, în gura cu arcadele dentare intacte, este de aproximativ 5 mm de la planul apexian al dinților.

Chirurgical se pot adânci ambele șanțuri vestestibulare la maxilar, șanțurile orale la mandibula, mutarea inserțiilor musculare dar odată cu avantajul ameliorării reliefului crestelor alveolare, vine și dezavantajul creării unui câmp protetic format din țesut fibros care împiedică etanșeizarea protezei datorită lipsei elasticității [1].

Maxilar. La nivelul maxilarului atrofia poate fi:

Simetrică

Asimetrică

Centripeta – cu cât resorbția este mai accentuată, suprafața bolții palatine se reduce.

Când resorbția este redusă bolta palatină are formă semi-eliptică iar când este accentuată tinde a lua forma pentagonală.

Atrofia maxilarului îngustează periferia câmpului protetic, deretentivizând versantele vestibulare.

Atrofia intensă afectează și corpul oaselor maxilare și mandibular. Astfel în atrofii mari la maxilar separarea cavității nazale cu cavitatea bucală se face printr-o lamă subțire iar la mandibulă gaura mentoniera ajunge pe creastă iar între liniile oblică externă și internă apare o depresiune în locul crestei alveolare.

Mandibula. La nivelul mandibulei de cele mai multe ori atrofia substratului osos nu este urmărită de atrofia mucoasei , osul atrofiind- se mult mai amplu decât mucoasa caz în care rămâne surplus de mucoasă care este foarte păcătoasă pentru că nu mai este aderentă la periost proteza putându-se deplasa în toate sensurile, proteza putând fi mobilizabilă.

Există două posibilități în special în zona laterală mandibulară, ori rămân pliuri de mucoasă longitudinală în lungul crestei edentate ori pliuri de mucoasă transversală așa numitele „creste de cocos’’. Dintre cele două, pliurile transversale sunt foarte dificile – nu avem cum să ne apărăm împotriva lor trebuie să le îndepărtăm chirurgical (metoda ,,în felie de pepene’’). În cazul celor longitudinale, paralele cu creasta edentată, trebuie să reușim printr-un anumit procedeu să le ducem la nivelul fundului de sac adică să o împingem spre periferia câmpului protetic, astfel realizam o garnitură suplimentară pentru marginea protezei. Tehnica o voi descrie la capitolul 2.4.

Modificari morfo-functionale

– Apropierea câmpului protetic maxilar de câmpul protetic mandibular iar arcada mandibulara circumscrie arcada maxilara.

– Aplatizarea pantei condiliene și expunerea articulației la subluxații sau chiar luxării determinând sindrom algodisfunctional.

Clasificări

Clasificarea cea mai realista a făcut-o Sangiuolo la maxilar:

Clasa I, substrat osos puțin atrofiat, crestele fiind înalte rotunjite, tuberozitățile bine reprezentate bolta adâncă, fără torus.

Clasa II, se evidențiază creste edentate și tuberozități cu atrofie medie. Bolta palatină adâncime medie, cu torus palatin prezent.

Clasa III, creste edentate și tuberozitățile sunt mai atrofiate, iar bolta palatină devine plată.

Clasificarea lui Sangiuolo la mandibula:

Clasa I – creasta de înălțime egală sau mai mare de 10 mm, cu inserție joasă a frenurilor, tuberculi piriformi duri și bine formați.

Clasa II – creasta cu aceleași caracteristici ca la clasa I, dar cu aspect hiperplazic.

Clasa III – creste cu atrofie plate cu hiperplazie de planșeu.

Clasa IV- creste negative.

Clasificarea lui Atwood distinge șase categorii de creastă edentată la mandibulă:

Starea osului înainte de extracție (avem dinte);

Creasta edentată imediat după extracție (alveola postextracțională);

Creasta înaltă și regulată (cicatrizarea postextracțională – creasta rotunjită);

Creasta înaltă, dar subțire (lama de cuțit);

Creasta mai redusă, dar rotunjită (resorbție avansată);

Creasta absentă deoarece absorbția a atins chiar osul bazal (stadiul ultim al resorbției) [1].

Directivele practice de amprentare și tratament ale edentatului total în vederea obținerii unei bune proteze sunt în funcție de câmpul protetic.

Suple a împărțit câmpurile protetice în patru clase, indicând pentru fiecare modul de amprentare.

În cartea prof. dr. Costa și dr. Ene acestea clasifică în urma experienței lor câmpurile protetice într-o manieră schematică și ușor de identificat clinic dar neoferind tehnicile de amprentare pentru fiecare categorie [1]:

Câmp protetic favorabil

Maxilar:

creastă alveolară lată și de înălțime uniformă, cu tuberozitățile maxilare retentive, acoperită cu o mucoasa cu reziliență redusă;

inserția mucoasei mobile și a frâului labial departe de coama crestei, bolta palatină excavată.

Fig. 9 Câmp protetic maxilar Fig.10 Model și macheta protezei

Fig.11 Fața mucozală a protezei

Mandibulă:

creastă alveolară de lățime potrivită și înălțime uniformă, acoperita de o mucoasă de grosime uniformă și reziliență redusă, aderentă și în zona tuberculilor piriformi;

inserția mucoasei mobile și a frenurilor departe de coama crestei, atât vestibular cât și lingual;

planșeul bucal nu herniază în timpul mișcărilor limbii.

-Limbă cu inserție anterioară.

Câmp protetic relativ favorabil

Maxilar:

creasta alveolară puțin proeminentă, îngustă, acoperită cu mucoasă rezilientă, pe alocuri balantă, cu tuberozități maxilare perceptibile;

inserția mucoasei mobile și a frenului labial acoperite de coama crestei alveolare;

bolta palatină ușor excavata, dar în treimea posterioară cu mucoasa foarte rezilientă și adeseori cu torus palatin.

Mandibula :

creastă prea puțin și neregulat proeminentă, îngustă și acoperită cu o mucoasă foarte subțire, iar pe coama crestei întinsă;

inserția mucoasei mobile și a frenurilor aproape de creastă;

planșeul bucal herniaza ușor în timpul mișcărilor limbii;

limba cu inserția în porțiunea mijlocie a cavității orale.

Se poate obține printr-o tehnică corespunzătoare cel mult o stabilitate acceptabilă.

Câmp protetic nefavorabil

Maxilar:

bolta palatină ușor concavă sau plată, în ansamblu, cu sau fără torusul palatin, acoperită cu o mucoasă alternativ dură și de comprimabilitate variabila;

creasta alveolară ștearsă;

tuberozități maxilare șterse și acoperite cu țesuturi moi mobilizabile în toate sensurile;

inserția mucoasei mobile pe muchia crestei prezentând porțiuni balante;

bolta, creasta și fundul de sac vestibular în același plan.

Mandibula:

coama crestei alveolare înguste, formată dintr-un țesut moale, pe alocuri fibros, în multe zone mobilizabilă în toate sensurile;

mucoasă mobilizabilă;

ligamentele și chiar mușchii cu inserție indirectă – prin țesuturi moi – pe coama crestei alveolare.

In acest caz trebuie intervenit chirurgical[1].

2. Amprenta câmpului protetic în edentația totală

2.1. Aspecte generale [1]

Amprentarea corecta a câmpurilor protetice este socotită pe drept cuvânt de cei mai mulți autori ca faza cea mai importantă în tratamentul edentației totale, deoarece greșelile comise în această fază se văd când proteza este gata și când protetic nu se mai poate remedia decât tot printr-o nouă amprentă 1.

Amprenta fiind o reproducere negativă a câmpului protetic, ea trebuie să rezolve, încă din această fază o parte din multitudinea de probleme pe care în final trebuie să le soluționeze proteza. Începând cu problemele de menținere ale protezei și terminând cu problemele legate de fonație, toate își găsesc rezolvarea integrală sau parțială într-o amprentă realizată corect1.

Amprenta edentatului total este diferită de amprenta din cadrul protezării fixe prin aceea că mucoasa bucală este mobilă și rezilientă [6]. In edentația totală luarea amprentei se desfășoară în două faze complet distincte , atât ca obiective urmărite cât și ca tehnici de realizare: faza de amprentare preliminară și faza de amprentare finală. Denumirea de fază este necesară întrucât pentru obținerea amprentei fie ea preliminară sau finală este necesar să se ia mai multe amprente.

2.2. Obiectivele

Faza de amprentare preliminară are ca obiectiv final obținerea lingurii individuale, care să permită realizarea în bune condiții a amprentei finale și, consecutiv, a unui model pe care tehnicianul să poată construi o proteză stabilă, cu o bună menținere și care să restaureze funcțiile aparatului dento-maxilar, tulburate de edentație.

Amprenta preliminară trebuie să realizeze integral sprijinul și parțial problemele de stabilitate ale protezei. Zona de sprijin trebuie redată integral, iar materialul și tehnica folosite să nu deformeze câmpul protetic, cel puțin la nivelul suprafeței de sprijin. Prin amprentarea corecta a zonelor de sprijin se realizează toate condițiile pentru apariția fenomenului de adeziune .

Crearea condițiilor pentru fenomenul de succiune și pentru ca mușchii orofaciali să-și poată exercita rolul lor pozitiv, depinde de măsura în care lingura universală este adaptată câmpului protetic respectiv. Practic nu putem găsi o lingura universală să se potrivească perfect câmpului edentat. Din acest motiv amprenta preliminară nu poate rezolva problema succiune precum si problemele de fonatie si fizionomice.

Din cauza nepotrivirii lingurii universale, pe baza primei amprente se va confecționa o lingura individuală aproximativă rezultând o amprentă în lingura individualizată, cu ajutorul căreia se va realiza amprenta preliminară.

Faza de amprentă preliminară se încheie cu controlul amprentei și trasarea limitelor lingurii individuale.

Faza de amprentare finală – etapa clinică în care se înregistrează cu materiale fidele zona de sprijin cât și jocul formațiunilor mobile din periferie. În urma amprentării finale se obține modelul funcțional pe care se va realiza lucrarea protetică.

Această etapă trebuie să completeze realizările amprentei preliminare pana la atingerea tuturor obiectivelor cerute de amprentarea câmpului protetic edentat total.

Daca adaptarea lingurii s-a făcut atent, materialul de amprentă are rolul de a finisa adaptarea lingurii individuale. Cantitatea de material trebuie să fie mică, de maxim 2 mm grosime, dar să amprenteze o căt mai mare suprafață din zonele marginale.

Obiectivele amprentei finale după frații Green din 1910:

repartizarea de presiuni egale asupra substratului osos și mucos și extinderea maximă a bazei protezei;

realizarea închiderii marginale și respectarea jocului formațiunilor mobile din periferia câmpului protetic;

conformarea unei înălțimi și grosimi corecte a marginilor.

Amprenta finala

Începe cu adaptarea lingurii individuale

Adaptarea marginilor pe zone funcționale

Teste Herbst

Teste de succiune

2.3. Materiale folosite în amprentarea finală.

Stomatologia și în special protetica dentară au la îndemână o gamă largă de materiale de amprentare. Marea diversitate a câmpurilor protetice explică în parte, marea varietate a materialelor de amprenta.

Calitățile materialului de amprentă ideal :

Să reproducă fidel cele mai mici amănunte ale câmpului protetic;

Sa poată fi îndepărtat cu ușurință din cavitatea bucală;

Rezistente la rupere;

Stabil dimensional;

O contracție minimă după priză;

Biocompatibil și hidrofil;

Ușor de mixat și folosit;

Gust plăcut și miros plăcut;

Suficient de fluid;

Timp de priză suficient pentru modelaj;

Suficient de flexibile ca să se poate dezinserata amprenta;

Suficient de rezistent să nu se deformeze la transport;

Suficient de dur să nu se deformeze la turnarea modelului;

Compatibil chimic cu toate ghipsurile;

O priză completa în 2 – 4 minute;

Preț rezonabil;

Materialele de amprentă de pe piață tind să îndeplinească calitățile materialului ideal.

Clasificarea materialelor de amprentare nu mai este o prioritate pentru mulți autori care recent le discern în ordinea folosirii lor. Astfel, cel mai frecvent utilizați sunt hidrocoloizii și elastomerii de sinteză, iar mai puțin utilizate sunt pastele oxid de zinc – eugenol, materiale termoplastice și ghipsul [3].

Astăzi în amprenta preliminara a câmpurilor protetice edentate total se folosesc cu precădere hidrocoloizii ireversibili și mai rar gipsurile. Materialele termoplastice au pierdut teren, iar elastomerii de sinteza sunt prea scumpe pentru acest gen de amprenta [6].

Avantajele amprentării cu alginat (hidrocoloizi – ireversibili) sunt: simplitatea echipamentului necesar, ușurința de manipulare , timp de priză scurt și reproduce cu acuratețe zonele retentive.

Dezavantajele sunt: detaliile nu sunt fidel înregistrate, alginatele se deteriorează rapid la temperaturi ridicate, sinereza, pot afecta duritatea de suprafață a ghipsului (imersie 15 minute in sulfat de potasiu 2% pentru a contracara).

Materialele folosite la amprenta finală.

În amprenta finală, de la caz la caz se folosesc următoarele materiale:

pastele oxid de zinc-eugenol;

elastomerii de sinteză;

materiale cu vâscozitate lent progresivă;

ceruri bucoplastice.

Pastele de oxid de zinc eugenol. Una dintre reacțiile chimice folosite foarte mult în stomatologie este aceea între oxidul de zinc și eugenol. Acest material este folosit pentru: obturație provizorie, pansament chirurgical, obturația canalelor radiculare, fixarea provizorie a microprotezelor, ca material de amprentă în edentația totala pentru finisarea amprentelor luate cu material termoplastic și ca material unic în amprenta finală în linguri individuale bine adaptate, amprenta pentru rebazari ale protezei totale, în toate tehnicile de amprentare mucostatică. Pastele ZOE produc amprente destul de rigide, cu un grad mare de fidelitate.

Avantajele acestui tip de material:

aderența la suprafețe uscate (din masa termoplastică și /sau rășină);

au rezistență suficient de mare după amprentare;

permit reinserarea amprentei în cavitatea bucală pentru corectură, fără a se deforma;

au un timp de lucru suficient de lung pentru modelarea funcțională a periferiei amprentei;

stabilitate dimensională remarcabilă;

nu necesită izolare înainte de turnare a modelului.

Dezavantajele acestui tip de material:

timpul de priză depinde de temperatură și umiditate și nu poate fi corect controlat de un practician fără experiență;

nu absorb secrețiile din palat – pot apărea distorsiuni ale amprentei;

sunt greu de manevrat, amprenta se poate deforma când se îndepărtează de la nivelul retentivitaților câmpului.

Elastomerii de sinteză

Se utilizează trei tipuri de elastomeri: Polisulfuri, Siliconi și Polieteri

Polisulfurii au trei variante de consistență diferită:

Consistență redusă (amprenta de spălare);

Consistență medie (regular);

Consistență crescută (pentru portamprentă).

Pe lângă mirosul neplăcut sunt și greu de manipulat, iar ca avantaj putem enumera:

Timp de lucru mai îndelungat ce permite modelarea marginală;

Elasticitate bună;

Reproducere excelentă a detaliilor câmpului protetic;

Slaba variație dimensională.

Consistența medie și cea fluida se utilizează în edentația totală la amprenta finală în tehnica Schreinemakers. La mandibula se aplică în lingura individuală Permalastic (Kerr) regular și apoi light bodied iar la maxilar doar light bodied.

Siliconii se clasifică în funcție de reacția chimică în siliconi de condensare și de adiție.

Siliconii de condensare (polidimetilsiloxani)

Siliconii de condensare sunt de obicei prezenți într-o formă fluidă și una foarte vâscoasă (dar există și forme medii).

Sunt materiale fidele, prezintă stabilitate dimensională timp de o oră, neafectând duritatea de suprafață a ghipsului și fiind ușor de manevrat.

Cele cu vâscozitate mare se indică la adaptarea lingurii individuale, cele cu vâscozitate medie la amprenta finală a câmpurilor normale, cele cu vâscozitate redusă la amprenta finală a câmpurilor “moi” sau în amprenta de spălare.

Siliconi de adiție (polivinilsiloxani)

Siliconii de adiție au multiple avantaje în raport cu ceilalți elastomeri, însă au și un dezavantaj rebutabil : prețul ridicat.

Siliconii de adiție sunt cei mai utilizați siliconi actual;

Cei mai stabili, modelul se poate turna și la o săptămână.

Polieterii

Polieterii pun la dispoziție cel mai mic timp de lucru dinte toate elastomerele. Ele s-au impus ca materiale în amprenta finală având stabilitate dimensională. Spre deosebire de polisulfuri și majoritatea siliconilor, sunt hidrofile.

Amprentele nu trebuie păstrate în apă ci păstrate în mediu uscat până la turnarea modelului. Polieterii au o deformare mai mica decât siliconii de condensare. În timp își cresc și duritatea, capătă o flexibilitate destul de redusă.

Avantajele sunt: mare fidelitate; deformare și variație dimensională scăzută.

Dezavantaje – timp de lucru scurt (mai ales pentru începători).

Materiale cu vascozitate lent progresiva

Sunt materiale cu priză întârziată cu întrebuințări multiple la edentatul total. Acest material de tip acrilat plastifiat se poate folosi:

ca mijloc de “condiționare” a mucoasei de pe câmpul protetic, lezat de traumatisme sau infecții, în vederea folosirii protezei totale;

pentru “condiționarea” țesutului câmpului protetic edentat total în vederea adaptării cu o proteză imediată;

pentru căptușirea temporară a unei proteze instabile netolerată de pacient;

pentru amprenta funcțională postoperatorie.

Ceruri bucoplastice

Sunt materiale termoplastice care devin plastice la temperatura cavității orale. Cele de consistență foarte durăse indică la extinderea și modelarea marginilor lingurii individuale, înaintea aplicării materialului ceros pe toată suprafața lingurii. Au calitatea de a amprenta câmpul protetic edentat cu deformarea minimă a mucoasei, acest material necesită lingura individuală din acrilat.

Fig. 12 Bol și spatulă pentru amestec Fig. 13 Spatulă și pad alginat

Fig. 14 Oxid de zinc-eugenol Fig. 15 Ceară

Fig. 16 Material termoplastic Fig. 17 Elastomer polisulfuric

Fig. 18 Placa de ceară Fig. 19 Hidrocoloid ireversibil

Fig. 20 Silicon de condensare chitos(putty) Fig.21 Silicon de adiție

Fig. 22 Fig. 23

Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26

Fig.22-26. Adaptarea lingurii și pregatirea materialului pentru amprenta funcțională

Fig. 27 Modelul și amprenta functională

2.4 Tehnici de amprentare

În primul rând greșeală de centrare a lingurii indiferent de tehnică duce la repetarea amprentei.

„Orice indulgență față de noi înșine în această faza de control se va plăti mai scump ulterior, când va fi gata proteza” [1]. Prof.dr.docent E.Costa

Tehnici de amprentare /mod de amprentare

Diferențele majore între tehnicile de amprentare finală se referă la faptul că unele înregistrează țesuturile câmpului în poziție funcțională, dinamică iar altele le reproduc într-o poziție statică, de repaus [6].

Tehnici de amprentare:

amprente muco-statice

amprente muco-dinamice

amprente cu gura deschisă

amprente cu gura închisă

amprente compresive

amprente de despovărare

amprente simple și amprente compuse

amprentarea în cazul bridelor longitudinale

Amprentele mucostatice susținute de Granger, Page, Slack, Peutsch sunt greu de definit, deoarece părerile autorilor sunt împărțite. Ele urmăresc îndeosebi ca în timpul amprentării câmpul protetic să nu fie deformat. Din aceasta cauza avem:

se foliază pe modelul preliminar zonele pe care trebuie să nu se exercite nici o presiune, sau să se facă găuri ăn lingura individuală ăn dreptul acestor zone (torus, linia oblică internă, exostoze);

lingura individuală este mult scurtată și înregistrarea limitei de reflexie a mucoasei este lăsată pe seama materialului de amprentă, care este foarte fluid.

Amprenta este menținută în gură fără nici o presiune, iar pacientul sau medicul nu fac nici o mișcare de modelare. După confecționarea protezei urmează o lungă perioada de individualizare marginală, prin retușeri care presupuneau din partea medicului multă experiență.

Este o metoda puțin utilizată datorită rezultatelor slabe în ceea ce privește menținerea protezei.

Tehnica mucodinamică susținută de Schreinemakers, Herbst folosește linguri individuale adaptate cu grijă la limita de reflexie a mucoasei mobile, după anumite criterii anatomofuncționale (Schreinemakers) sau după anumite mișcări test (F. Herbst).

Se folosesc două materiale de amprentare succesive, de consistență diferită. Materialul mai dur se întrebuințează pentru realizarea închiderii marginale în anumite zone ale câmpului protetic, iar fluidul completează amprenta. În general, prin tehnicile muco-dinamice se obțin proteze al căror principal factor de menținere îl constituie succiunea.

Amprenta cu gura deschisă (Petro Saizar, Herbst, Hromatka) aceste tehnici presupun folosirea degetelor medicului pentru menținerea amprentei în cavitatea bucală și o serie de mișcări ale pacientului sau medicului în scopul modelării marginale.

Adversarii acestei metode – nu puțini aduc obiecțiunea ca degetele operatorului nu pot exercita o presiune uniformă și continuă pe ambele hemiarcade, deoarece atunci când face modelarea pe partea stângă a câmpului protetic medicul este nevoit să schimbe degetele cu toate acestea, metodele de amprentare cu gura deschisă au o largă răspândire pentru meritul de a realiza o bună modelare funcțională a amprentei, iar cu puțină experiență și o presiune uniformă și continuă.

Amprentele cu gura închisă (Green Spreng, Fripp Schreinemakers). Necesită linguri individuale prevăzute cu borduri de ocluzie și o determinare prealabila a dimensiunii verticale. Presiunea în timpul amprentării este exercitată de către pacient prin închiderea gurii în ocluzie centrică. Se presupune că presiunea masticatorie din timpul amprentării va fi aceeași în timpul manoperelor ulterioare și chiar după inserția protezei în cavitatea orală.

Aceste metode nu sunt indicate pentru pacienții vechi purtători de proteze care prezintă o ocluzie și o articulare a dinților, greșite, deoarece reflexele vicioase dobândite – care au dus la traumatizarea suprafeței de sprijin – vor continua să acționeze și în cursul amprentării sub presiune masticatorie. Metoda poate fi folosită după o perioadă în care pacientul nu a mai purtat vechile proteze traumatizante și a avut deci timp să piardă vechile reflexe de ocluzie greșită.

Principalele critici aduse metodelor de amprentare cu gura închisă se referă la faptul ca, din cauza instabilității lingurilor individuale garnisite cu material de amprentare, pacientul nu poate face decât moderate mișcări de deschiderea a gurii și ale limbii. De aceea, sunt de acord cu Pedro Saizar, când arata: “este înțelept să ne gândim că amprentele propuse de apărătorii fiecărei metode sunt valabile, dar că o mare parte din funcțiuni presupun o deschidere mai mare sau mai mică a gurii. Este în special cazul următoarelor acțiuni obișnuite: introducerea alimentului în cavitatea bucală, vorbitul, cântatul, etc. Ori, aceste amprente cu gura deschisă au marginile mai lungi decât celelalte tipuri de amprente, iar în timpul acțiunilor amintite astfel de margini provoacă instabilitatea protezelor. De aceea unii dintre autorii acestor metode (Schreinemakers) combină amprenta cu gura închisă cu manevre de deschidere largă a gurii și mișcări de protractie a limbii, în timpul cărora medicul menține cu degetele amprentele în poziție corectă.

Amprentele compresive. În jurul unor materiale – în special stents-ul – capabile să preseze selectiv anumite zone ale câmpului protetic (cele cu reziliență mare), s-au făcut multe discuții. Astăzi amprentarea cu materiale de acest fel are din ce în ce mai puțini susținători, deoarece s-a dovedit științific că mucoasa nu poate fi comprimată vertical fără a atrage după sine deformări în sens orizontal, deci o alterare a suprafeței de sprijin.

Materialele compresive (stents-ul, elastomerii de sinteza) și tehnicile corespunzătoare trebuie folosite numai pentru câmpurile protetice dure, deoarece pe astfel de câmpuri etanșeizarea protezei se obține numai prin presare puternică. Iar pe de altă parte, mucoasa fiind aderentă de periost și puțin rezilienta, pericolul de deformare asupra suprafeței de sprijin este micșorat la maxim.

Amprentele de despovărare. Dacă comprimarea selectivă asupra suprafeței de sprijin este imposibila și chiar dăunătoare în schimb despovărarea anumitor zone ale câmpului protetic este posibilă si foarte utilă. Există multe metode prin care se poate realiza această despovărare.

Pendelton si Stansberry fac un orificiu de doi milimetri diametru în centru lingurii individuale superioare, pentru ca prin această supapă să refuleze materialul de amprentare și astfel suprafața de sprijin să fie cât mai puțin comprimată.

Costa și alții, recomandă ca aceste orificii să se practice selectiv în dreptul tuturor zonelor care trebuie să beneficieze de o presiune mai redusă.

Lejoyeux, Page, Granger sunt de părere că zonele incapabile să suporte presiuni să fie foliate pe modelul preliminar, deoarece lingura individuală fiind la o mai mare distanță în aceste zone, va asigura o presiune mai slabă in timpul amprentării.

Alți autori, printre care Pedro Saizar și Fripp, recomanda ca întrega lingură, cu excepția unor puncte de sprijin să fie confecționată la distanță de câmpul protetic, deoarece în acest fel stratul materialului de amprentare va fi mai gros și deci presiunile transmise zonei de sprijin vor fi atenuate.

Amprente simple, amprente compuse. Diferitele tehnici de amprentare se mai deosebesc și prin faptul că utilizează unul sau mai multe materiale de amprentare și una sau mai multe tehnici de amprentare.

În general tehnicile moderne de amprentare – datorită în primul rând faptului că tind către realizarea unei proteze totale cu o bună succiune, și, în al doilea rând, pentru că cer amprentei să realizeze foarte multe condiții, pe care nu le poate îndeplini un singur material de amprentare, utilizează două, trei sau chiar mai multe materiale și, bineînțeles mai multe tehnici de amprentare.

Se aplică mai întâi materialul de consistență mai ridicată în zonele în care se asigură mai greu închiderea marginală sau în zonele în care de obicei se poate spera într-o extindere a bazei protezei și apoi toată lingura se acoperă cu un material de consistență mai scăzută.

Pe scurt aceste tehnici de amprentare:

Fără presiune – conceptul mucostatic.

Cu presiune – conceptul mucocompresiv.

Teoria mucostatica

Teoria compresivă – pentru stabilitate în funcția ocluzală, dar poate conduce la resorbția osoasă. În plus, revenirea țesuturilor la repaus poate disloca proteza.

Teoria minimei presiuni – un compromis între cele două.

Teoria presiunii selective – amprente compresivă marginală și de despovărare sau presiuni medie.

În clasificarea diferitelor sisteme de amprentare s-a căutat să se arate evoluția concepției despre amprentare în edentația totală, relevându-se nu atât punctele comune ale diferitelor sisteme, ci mai ales ceea ce le deosebește.

Punctele comune ale diferitelor concepții constau în faptul că toate utilizează materiale plastice pentru reproducerea câmpului protetic și toate, cu o singură excepție a amprentării mucostatice- preconizează diferite manevre sau mișcări pentru modelarea marginală.

Amprentarea in cazul bridelor longitudinale din atrofii. Vom realiza o proteză după o amprentă unică, vom decupa 1-1,5 milimetrii și voi căptuși acea baza, cu acrilat cu priză lentă progresivă (48-72 ore). Făcând priză în timp îndelungat îmi întinde acele bride longitudinale ducându-le la periferia câmpului protetic. Țin conformator acea bază de proteză după care reiau toate fazele de la amprenta preliminară însă purtând această bază de proteză până la proteza finală și astfel îmi asigur o etanșeitate foarte bună la nivelul fundurilor de sac vestibular respectiv oral.

3. Amprenta preliminara și lingurile individuale folosite în edentația totală

3.1. Materiale

Amprenta preliminară

Amprenta preliminară sau anatomică este o copie negativă a câmpului protetic obținută cu un material de amprentare susținut într-o port amprentă standard care are o formă apropiată maxilarului, respectiv mandibulei. Portamprentele sunt confecționate din plastic sau metal cu sau fără preforați.

Amprenta este denumită preliminară pentru că înregistrează cu exactitate doar zona de sprijin a câmpului protetic și în limite relative zona de menținere.

Alegerea lingurii universale este dictata de relieful osos.

Lingura universală nu trebuie să jeneze contracția genioglosului sau milohioidianului

Lingura universală nu trebuie să fie exagerat de largă (peste 4-5mm)

Lingura universală nu trebuie să preseze exagerat anumite zone ale câmpului protetic.

Lingura universală poate fi modificată prin adăugare de material termoplastic sau ceară, fie prin scurtare (unele portamprente din aluminiu)

Amprenta preliminară poate fi luată în vechile proteze ale pacientului cu condiția să nu traumatizeze suprafața de sprijin. Cele mai multe seturi de portamprente mandibulare sunt incorect confecționate în regiunea labială laterală, unde prezintă o creștere progresiva a înălțimii versantului lingual spre distal, în loc ca adâncimea jgheabului lingurii să descrească total, așa cum o cere direcția liniei oblice interne[6].

Firma Clan-Tray comercializează linguri imaginate de Schreinemakers (Fig 29-34), acestea au un versant lingual care corespunde traiectului liniei oblice interne.

Fig. 28 Compas Fig. 29 Fig. 30

Fig. 31 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34

Există seturi de amprente care pot înregistra concomitent ambele câmpuri protetice precum și relațiile dintre acestea.

Materiale folosite: gips, masele termoplastice tip Stents, alginate

Controlul amprentei preliminare

dacă limitele câmpului protetic sunt înregistrate corect;

daca materialul de amprentă este în contact cu portamprenta standard;

daca materialul de amprentare a fost în contact cu câmpul protetic pe toată suprafața

acestuia, deci să se prezinte neted, în strat continuu, fără goluri;

daca nu lipsesc fragmente de amprentă.

Lingurile individuale

Indiferent de materialul din care sunt confecționate, trebuie să posede următoarele caracteristici:

sa fie rigide;

sa fie adaptate intim pe câmpul proteic;

sa aibă marginile la distanță de inserția pârților moi pentru ca acestea să se poată mișca liber;

sa fie ușor de manevrat.

Ca materiale:

placa de baza

acrilat

compozit

Fig.35 Linguri pentru dentat Fig. 36 Linguri pentru edentat

Fig. 37 Amprenta preliminară Fig. 38 Amprentă funcțională

Fig. 39 Linguri individuale Fig. 40 Placă de bază și stentz

Fig. 41 Lingura individuala din placa de baza Fig. 42 Lingura individuala din acrilat

Fig. 43 Lindura individuală din compozit Fig. 44 Model de lucru

Fig. 45 Fața mucozala a lingurii Fig. 46 Deretentivizarea cu ceară a modelului

Fig. 47 Fața mucozală a lingurii individuale

Repere privind confectionarea lingurii indviduale.

Cel mai utilizat material este acrilatul autopolimerizabil, care poate fi adaptat ușor pe model, este rigid după priză și permite amprentarea cu orice material, inclusiv cu materiale termoplastice.

În general este bine ca lingura individuală să fie realizată în contact intim cu suprafața câmpului protetic, cu excepția unor zone proeminente (exostoze, torus) sau zone de creasta balanta unde lingura trebuie plasată la o distanță de 1 mm. Realizarea acestui spațiu se face fie prin folierea modelului preliminar, fie prin radierea lingurii la acest nivel.

În cazul crestelor balante cu mucoasa desprinsă de pe os și mobilitate în plan orizontal, în afară de distanțarea lingurii în zona, este indicată și găurirea lingurii cu freza în dreptul acelei zone. Astfel, se evită deformarea mucoasei.

Componetele lingurii individuale:

Baza portamprentei

Mânerul

Butonii de presiune

Întăriturile

Bordurile de ocluzie – amprenta va fi luata sub presiune ocluzală [4].

Mânerul lingurii – se plasează pe linie mediană având înălțimea de 1 cm (înălțimea uni incisiv) și lățimea de 1,5 – 2cm (cât doi incisivi centrali ), ușor concav pentru a favoriza prinderea. Poziția, forma și dimensiunea mânerului trebuie să lase libertate de mișcare pârților moi pentru a modela materialul de amprentă.

Butonii de presiune situați în dreptul premolarilor la lingura mandibulară, de fiecare parte, în dreptul premolarilor sunt necesari pentru a asigura o presiune uniformă asupra portamprentei, fără ca degetele medicului să împiedice pârțile moi din vecinătate în mișcările lor libere de modelara a marginilor amprentei.

Înălțimea mânerului lingurii mandibulare nu trebuie să depășească marginea superioară a buzei inferioare.Grosimea marginilor lingurii individuale trebuie să fie de 1,5 mm. În urma examinării centimetru cu centimetru a fundului de sac, medicul poate îngroșa sau subția pungile lui Fish sau Eisenring.

Bordurile de ocluzie sunt aplicate la indicația medicului în cazurile în care amprentarea se va efectua sub presiune ocluzală . Bordurile sunt confecționate din ceară sau stents, înalte de 10 mm și late de 5 mm în regiunea frontală și 5mm și 6-8 mm înalte și respectiv late în zona laterală. Bordurilor de ocluzie sunt întinse pe lungimea crestelor alveolare până la nivelul corespunzător feței distale a molarului de 12 ani.

În cazul folosirii portamprentei individuale ca bază a șablonului de ocluzie procedăm astfel:

se secționează mânerul din butonii laterali de presiune;

baza șablonului confecționat din placă de bază termoplastică, se plastifica și se readaptează pe modelul funcțional umezit;

baza din acrilat se readaptează pe modelul funcțional umezit sau vaselinat prin adăugarea unei cantități de acrilat autopolimerizabil (căptușire) sau cu pasta de oxid de zinc eugenol;

bordurile de ocluzie din ceară se obțin prin plastificarea unei plăci de ceară și răsucirea ei până se formează un rulou;

bordurile de ocluzie din stents se obțin fie manual, fie în conformator, după plastificare în apă caldă a unei plăcuțe din acest material [4].

Fig.48 Lingura individuală amplicată intraoral

3.2. Dificultăți in realizarea amprentei

Fig. 49 Material în exces care aluneca spre faringe

În zona linguală, corespunzător molarilor, mucoasa fixă se poate desprinde de pe creastă din cauza mișcărilor limbii, formând cute longitudinale paralele cu creasta. Aceste cute trebuie întotdeauna bine întinse prin amprentare.

Limitele de trecere dinte mucoasa fixă, pasiv mobilă și mobilș, la mandibulă sunt foarte estompate, în special lingual. Aceasta creează principala dificultate în delimitarea funcțională a câmpului protetic și în realizarea unei bune închideri marginale.

Afecțiuni generale care influențează în mod negativ amprentarea câmpului protetic:

Amprenta cu linguri foarte reduse în versanți;

Amprentarea pe o mucoasă inflamată va determina lipsa de retenție și adaptare a bazei protezei;

Adăugarea unei cantitate prea mare de material sau de consistență mare, se poate strica adaptarea lingurii, deoarece se obțin margini nefuncționale.

Apropierea fundurilor de sac de vârful crestei edentate devine o problemă în realizarea stabilității.

La mandibula dificultatea de amprentare este mai ridicata datorita:

musculatura dislocantă;

zona de sprijin mai mică;

prezența limbii poate îngreuna amprentarea;

Boala Parkinson – tremur și facies rigid, dificultate în amprentare și înregistrarea RIM

Poziția flexată a capului nu permite acces ușor la gura;

Fibroza submucoasă – limitarea spațiului protetic, limitarea deschiderii gurii

Sclerodermia

Fig.50 Fig.51 Fig.52

Fig. 53 Fig. 54

Fig. 55

Fig.50-55 Adaptarea lingurii preliminare

3.3. Incidente greșeli – erori preliminare ce necesită reamprentarea

Maxilar

Înregistrarea insuficientă a palatului

Deficiențe în regiunea retrozigomatică

Deficiențe în versantul labial

Mandibula

Exces de material în zona linguală

Extinderea insuficientă în zona linguală

Extinderea insuficientă în versantul labial

Prinderea obrazului sub amprenta [6]

Fig. 56 Presiune mare în timpul amprentării Fig.57 Ruperea mânerului lingurii

în zona posterioară a lingurii

Fig.58 Material de amprentare neuniform distribuit Fig.59 Lipsa centrarii

Fig. 60 Material de amprentă cu grosime mare în lingura individuală

4. Tehnici de înregistrare marginală în amprentare

Fig. 61 Fig. 62

Fig. 63 Fig. 64

Fig. 61-64 Pregătirea lingurii individuale și încărcarea acesteia cu material de amprentă

Majoritatea tehnicilor de amprentare apelează, pentru modelarea marginală, la o serie de mișcări comandate pacientului de către medic, în astfel de situație trebuie exersat cu pacientul aceste mișcări înaintea amprentării.

Modelarea funcțională pot fi:

mișcări executate de medic;

mișcări comandate de medic și executate de pacient;

mișcări funcționale involuntare.

Utilizarea unuia sau mai multor materiale de amprentă, se face în funcție de calitatea mucoasei fixe. Majoritatea tehnicilor folosesc mai multe materiale aplicate pe lingură, de regulă primul materialul mai consistent, pentru închiderea marginală și apoi materialul mai fluid pentru înregistrarea detaliilor câmpului protetic. Mișcările de înregistrare marginale apelează în general la: gura semideschisă, gura larg deschisă, balansarea mandibulei către dreapta și stânga, mimarea suptului, fluieratului, protracția limbii.

4.1 Tehnica Herbst

Franz Herbst

Tehnica „ amprentare cu gura deschisă” folosește ca materiale de amprentă ceruri bucoplastice. Amprenta preliminară maxilară se ia cu alginate și pe modelul realizat se confecționează o lingură individuală din doua placi de bază suprapuse și întărite cu sârmă.

Adaptarea lingurii individuale maxilare la câmpul protetic

Deschiderea moderată a gurii. Deschiderea lingurii impune reducerea marginilor la nivelul premolarilor și primului molar.

Deschiderea maximă a gurii. Deschiderea lingurii impune retușarea marginilor în regiunea celui de-al doilea molar și degajarea ligamentului pterigomaxilar.

Pacientul va mima un surâs forțat. Împingerea marginilor lingurii necesită retușarea lor la nivelul primului molar și a premolarului doi.

Mimarea fluieratului. Se intervine la nivelul marginii frontale dintre cei doi canini superiori.

Pacientul tușește. Dacă lingura se desprinde, se retușează la nivelul liniei Ah.

Închiderea marginală se completează în această zonă prin aplicarea de material bucoplastic încălzit (Subrofix).

După efectuarea acestor teste, în lingura individuală se aplică prin pensulare Adheseal 15 verde (cu o polasticitate mai redusă) în interiorul jgheabului lingurii cuprinzând și marginile în întregime. Astfel garnisită, lingura se aplică în cavitatea bucală fără a fi presată prea tare, se repetă testele descrise mai sus. După răcire se verifică întinderea materialului, dispariția lui în anumite zone și nemodelare care necesită retușarea lingurii și adăugarea de material. Apoi se acoperă întreaga suprafață internă a lingurii cu Adheseal 15 roșu. Acest material are o plasticitate mai mare și amprentează mai exact întreaga suprafața a câmpului protetic.

Adaptarea lingurii individuale mandibulare se face după următoarele teste efectuate de pacient:

Gura este deschisă moderat și apoi larg. Dacă lingura se desprinde la deschiderea moderată, se retușează din marginea care vine în contact cu punga lui Fish. Daca se desprinde la deschiderea mare a gurii, se retușează din marginea ce vine in contact cu zona maseteră.

Se umezesc buzele. Retușarea se va face la nivelul zonei linguale posterioare.

Se aplica vârful limbii într-un obraz și în altul, pe fața internă înapoia comisurii. Deplasarea lingurii impune retușarea la nivelul zonelor linguale în dreptul glandelor sublinguale.

Se ridică vârful limbii sub buza superioară spre nas. Desprinderea lingurii necesită retuș la nivelul frenului limbii și a zonei linguale centrale.

Pacientul va mima fluieratul. Se va reduce din marginea vestibulară anterioară.

Se efectuează deglutiția. Îngreunarea acestei mișcări necesită retușarea lingurii în porțiunea linguo-faringiana din dreptul tubercului piriform. De multe ori această mișcare are doar valoare de modelare marginală în timpul amprentării definitive.

Pentru perfecționarea închiderii marginale se adaugă și pe lingura mandibulară în dreptul zonei linguale centrale (pe distanța de 4-5 cm) un rulou de Subrofix care va fi modelat prin mișcări de protracție a limbii cu deplasare laterală într-o parte și în alta.

Pentru amprentarea definitivă lingura se pensulează cu Asheseal 15 mai întâi verde și apoi roșu, așa cum s-a descris mai sus.

Aprecierea metodei

Tehnica lui Herbst sintetizează cele mai adecvate mișcări teste care determină modelarea funcțională marginală a amprentei. Ele trebuie reproduse însă în ordinea descrisă de autor, altfel rezultatul nu este favorabil.

Se folosește pentru prima dată ca material de amprentă un material ceros bucoplastic care își menține plasticitatea cât dorește medicul și permite corecturile prin adăugări succesive.

Amprenta finală nu înregistrează micile asperități, conform suprafeței mucozale a protezei netezime și luciu. Acest lucru o face bine tolerată de pacient, favorizând apariția adeziunii și succiunii. Modelul definitiv trebuie turnat imediat, altfel prin deformare la căldură amprenta devine o copie defectuoasă.

4.2 Înregistrarea marginală cu silicon chitos

Fig. 65 Fig. 66

Fig. 67 Fig. 68

Fig. 69 Fig. 70

Adăugarea siliconului chitos pe marginile lingurii individuale (Fig. 65-70) ajută practicianul să își dea seama unde lingura nu este bine adaptată marginal astfel: unde siliconul de pe marginea lingurii se modelează rezultă ca lingura este scurtă, se scoate siliconul chitos de pe marginea lingurii și se înlocuiește cu material termoplastic daca este vorba de o lungime de maxim 1 centimetru. Unde siliconul s-a șters și a rămas marginea lingurii însemnă că lingura ori este bună ori este lungă, prin inspecție din aproape în aproape verificăm închiderea lingurii tracționând ușor mucoasa mobilă.

În cazul lingurii scurte vizualizarea directă o poate face doar siliconul chitos, ca rezultatul să fie real și corect marginile din silicon chitos să nu fie mai înalte de 2 milimetri. Siliconul chitos îmi vizualizează zone, mai multe zone necesită căptușirea lingurii individuale după care se va turna un model funcțional pe care se va realiza o lingură individualizată (de corecție).

Tehnica scolii românești (prin inspecție din aproape în aproape)

Amprenta finală decurge în trei etape:

Timpul 1 – rezolvarea sprijinului și adeziunii, se face centrarea lingurii și presarea moderată a amprentei, urmată de mici perioade de relaxare pentru a permite țesuturilor sa revină în poziția de repaus. Greșelile de centrare duc la repetarea amprentei.

Timpul 2 – rezolvarea închiderii marginale – se mobilizează periferia prin aceleași mișcări ca la adaptarea lingurii individuale. Când se aplică testele Herbst pentru modelarea marginală, ele trebuie repetate dacă materialul este încă moale, plastic. Când se realizează amprenta fonetică cu un material bucoplastic, se dă bolnavului să citească un text, dar nu mai mult de 5 minute.

Timpul 3 – tonicitate musculară, fizionomie și fonație – în timpul mișcărilor de modelaj, este recomandat ca operatorul să facă și masaje rotatorii pe tegumentele de la marginile amprentei. Aceste masaje se fac cu o intensitate variabilă, în raport cu viscozitatea materialului. Se insistă în zona vestibulară frontală maxilară pentru a rezolva problemele de fizionomie și în zona frontala mandibulară, pentru a rezolva problema închiderii marginale și pe fața externă a protezei.

Controlul amprentei finale începe cu problemele legate de timpul 3:

controlul timpului 3 – înainte de scoaterea amprentei se controlează aspectul fizionomic.

controlul timpului 2 – grosimea marginilor amprentei trebuie să corespundă lărgimii fundului de sac. Controlul acestei corespondente este de o importanță covârșitoare pentru menținerea viitoarei proteze și trebuie făcut cu multă atenție.

controlul timpului 1 – micile bule de aer cu diametrul 2-3 mm vor fi retușate cu atenție. Dacă lingura apare în zona de sprijin pe porțiuni mai mari de 5mm, se vor radia din lingură acele porțiuni și se repetă amprenta.

Examenul clinic al maxilarului în vederea adaptării lingurii individuale se face in scopul depistării cu precizie a limitei de reflexie a mucoasei:

Spațiul retrozigomatic – gura semideschisă, marginea mai groasă după lățimea fundului de sac; completare cu mase termoplastice (Kerr verde). Medicul împinge cu indexul masa de amprentare în fundul de sac. Pacientul deschide gura la maximum după care face lateralitate mandibulară cu gura întredeschisă, modelând grosimea aripii vestibulare.

Spațiul vestibular lateral – ocolită apofiza zigomato-alveolara și pus în evidență brida canină prin tracțiuni antero-posterioare ale obrazului.

Spațiul labial – ușoară răsfrângere a buzei iar dacă se completează cu material termoplastic se pune în evidență frenul prin tracțiuni verticale.

Limita distală – se pune în evidență prin desen pe mucoasă.

După ce lingura a fost adaptată se fac testele Herbst. Lingura nu trebuie să se mobilizeze la mișcări moderate ale buzei și obrajilor.

Examenul clinic al mandibulei în vederea adaptării lingurii individuale

Zona tuberculului piriform – închiderea și deschiderea gurii și mai ales poziția semideschisă marchează limita de inserție a ligamentului temporo-mandibular. Porțiunea vestibulară (maseterină) trebuie examinată la închiderea gurii. Marginea lingurii formează un unghi de 45 grade cu zona vestibulară laterală. Forma va fi ușor concavă și rotunjită și va permite jocul mușchiului maseter la acest nivel. În zona linguală limita lingurii este data de linia oblica externa. Daca în deglutiție sau protractia limbii, marginea lingurii nu este percepută, aunci lingura nu este lungă.

Zona vestibulară laterală – limita este ușor de observat când se fac tracțiuni laterale ale obrazului. Dacă se fac tracțiuni verticale ale obrazului se ajunge la concluzia că nu există nici un spațiu pentru aplicat proteza. Deci numai tracțiuni orizontale moderate.

Zona labiala

Zona linguală laterală – prin palparea liniei oblice interne și mișcări moderate ale limbii în obraji. Dacă există foseta linguala, lingura se va insinua în ea. Când glanda sublinguală herniaza, lingura se insinuează între câmp și glandă.

Zona linguală centrală – lingura să atingă planșeul în poziția de repaus a limbii și să nu fie mobilizată de mișcări blânde de umezire a roșului buzei. Este bine să urmărim ca înălțimea celor două versante linguale ale lingurii să fie egală. Rezultatul final = maximum de stabilitate posibilă a lingurii individuale.

Realizarea inchiderii marginale la zonele cheie:

Zona tuberculului piriform

Scop: închidere eficienta (compresie) în zona centrală a tuberculului. În zona linguală există mucoasa glisantă care formează cute longitudinale ce trebuie întinse prin amprentare.

Mod de real, se aplica un strat de 1-2 mm Kerr. Se ramolește și se aplica lingura în cavitatea bucala, se presează uniform și concomitent ambele zone și bolnavul face o deschidere maximă.

Se încălzește apoi porțiunea vestibulară, se introduce lingura, bolnavul deschide gura maxim (pentru buccinator) și o închide, operatorul opunându-se acestei mișcări (pentru maseter). Pentru porțiunea linguală, se ramolește Kerr de ambele părți și bolnavul face deglutiție și protractia limbii. În final, marginile de Kerr trebuie să fie netede și să existe o trecere lina către suprafața ligurii. Nu se realizează închidere marginală pe tuberculi gelatinoși, depresibili.

Zona linguală centrală

Dacă lingura are inițial o grosime de 2-3 mm în regiunea mediana și in cea de repaus atinge mucoasa planșeului bucal iar la protracția limbii moderată nu se mobilizează, atunci nu este nevoie de perfectarea închiderii marginale.

De regula nu este așa, mai trebuie aplicat un rulou semilunar de Kerr de 3cm lungime pe marginea lingurii Kerrul trebuie să aibă o perfectă continuitate cu fața mucozală a lingurii, să nu aibă cute.

Se ramolește , se aplică lingura în cavitatea bucală, se menține bine în poziție și bolnavul face o mișcare de protracție și umezire a buzelor de la o comisură la alta. Se controlează dacă s-a îmbunătățit succiunea și dacă lingura are contact cu planșeul bucal și în repaus.

Teste de verificare a succiunii lingurii individuale mandibulare.

Testul 1. Verificarea închiderii marginale la nivelul tuberculului piriform se face aplicând o presiune orizontală pe mânerul lingurii în sens oro-vestibular. Dacă există succiune lingurii se va desprinde greu, cu zgomot caracteristic.

Testul 2. Se face aplicând pe mânerul lingurii presiuni orizontale vestibulo-orale. Se verifică etanșeizarea marginală în zona linguală centrală. Testul se face în poziție de repaus a limbii. Daca în poziția de repaus apare succiune iar în protracția limbii se pierde, este posibil ca pacientul să facă acum o mișcare mai amplă de avans a limbii față de cea făcută la realizarea modelajului închiderii marginale.

5. Aspecte clinice

Cazul clinic I

Nume pacient : B.M.
Varsta: 78 ani
Motivul prezentării: confecționarea unei proteze totale
A.P.P: sinuzită, dischinezie biliară (tratată)
Medicație:

Ranolip (pentru HTA)

Extraveral ocazional

Nitropectol 1/zi (antianginos)

Comportament: echilibrat/cooperant

Fig.71 Fotografie fata

Antecedente personale locale:

Edentat subtotal: purtătoare de proteze parțiale de 20 ani maxilar și mandibulă;

Aspecte asociate: resorbție severă la maxilar/mandibulă;

Pacientă protezată parțial anterior maxilar și mandibulă;

Pacientă mulțumită de protezele vechi dar din cauza extracțiilor acestea și-au pierdut mentinera si stabilitatea.

Fig.72 Fotografie intraorală

Pacienta nu a prezentat reflex de vomă la purtarea protezei superioare;

Nu a prezentat probleme privind menținerea protezelor, nu a folosit adezivi;

Pacienta purta protezele în timpul somnului, nu a avut probleme cu masticația alimentelor. Alimente consumate frecvent: lactate, fructe, legume, pâine;

Nu prezintă dureri musculare, articulare, tulburări fonetice.

Status oral/condiții se protezare/grad de dificultate

Maxilar

Fig. 73 Fotografie intraorală

Creasta în formă de „U”, grad de resorbție mediu, aspect uniform;

Bolta în formă de „U”, medie , lipsă torus;

Tuberozități mici;

Mucoasa fixă cu reziliența medie;

Grad de dificultate : MEDIU ( sprijin, menținere, stabilitate => bune )

Fig. 74 Lingura individuala Fig.75 Amprenta functionala

Mandibula

Fig. 76 Fotografie intraorală

Gradul de resorbție al crestei este ridicat, aspect fibros ascuțit;

Tubercul piriform fibros;

Grad de dificultate RIDICAT (sprijin, menținere, stabilitate nefavorabile protezării)

Fig. 77 Lingura individuala si modelul preliminar Fig. 78 Amprentarea functional la mandibulă

Fig. 79 Amprenta functional

Fig. 80 Proteza totală maxilară si mandibulară

Cazul clinic II

Nume: D. C.

Varsta: 63ani

.

Fig. 81 Fotografie fața

Anamneza

Pacient edentat total bimaxilar protezat, solicită înlocuirea protezelor (fracturi multiple, uzura dinților)

Afecțiuni generale – nu prezintă

Medicatie urmată – nu e cazul

Vechimea edentației totale: maxilar 12 ani, mandibulă 13 ani.

Numărul de protezări anterioare: multiple protezări fixe timp de 9 ani, urmate de două protezări totale bimaxilare în ultimii 13 ani.

Evaluarea vechilor proteze

Fractura protezelor vechi: maxilar – de două ori (fractura dintilor 1.1. și 2.1.), mandibula – o data (fractura lui 4.7. și a unei părti din baza protezei mandibulare în dreptul tuberculului piriform). Armări ale bazei – nu s-au realizat.

Cauze: instabilitatea protezelor pe câmp, scăderea rezistenței mecanice în timp.

Fig. 82 Protezele vechi

Conditii de protezare :

Structurile de sprijin: maxilar – favorabile, mandibulă – medii;

Structurile periprotetice: favorabile;

Structurile paraprotetice: limbă, buze, obraji – favorabile;

Forma feței – triunghiulară cu proporționalitate între etajul superior și cel inferior al feței;

Profil facial – ușor convex;

Senzație de vomă – absentă;

Senzație de gură uscată: bea apă noaptea – nu; își umezește buzele – nu; salivă vâscoasă – nu; test cu oglinda – negativ; flux salivar – normal.

Aspectul structurilor orale în relația cu protezele :

Crestele edentate :

forma de V – maxilar, semielipsă – mandibula;

asimetrice;

dimensiuni: 11-13 mm maxilar, 7-9 mm mamdibulă;

direcție orizontală;

versantul vestibular neretentiv;

aspectul resorbției – mai accentuat la mandibulă;

exostoze absente;

sensibilitate în limite normale;

mucoasa fixă – culoare și aspect normal, grosime medie, aderență medie, reziliența aproximativ 0,5mm, sensibilitate în limite normale.

Fig. 83 Fotografie intraorală

Tuberozitatile maxilare:

prezente pe ambele părți;

mărime redusa;

retentivitate mică;

consistență fermă.

Fig. 84 Modelele de lucru superior si inferior

Bolta palatină:

adâncime medie;

torus palatin absent;

rugi palatine sterse;

fovee palatine evidente.

mucoasa: culoare și aspect normal, grosime medie, aderență medie, reziliența 0,5mm în 2/3anterioare, 1-1,5mm 1/3posterioară, sensibilitate in limite normale, reflex de vomă absent

Fig. 85 Imagine intraorala

Tuberculul piriform:

prezent pe ambele părți;

marime redusă;

consistență redusă (fibroasă pe partea stângă);

reziliența mucoasei medie;

versantul lingual (spațiul nișei linguale) neretentiv;

direcția față de creastă – oblic.

Fig. 86 Lingura individuala maxilară adaptată Fig. 87 Amprenta functională maxilară

Fig. 88 Lingura individuala mandibulară adaptată Fig. 89 Amprenta functională mandibulară

Echilibrul protezelor vechi

Fără succiune

Desprinderea la testele Herbst – da

Instabilă în masticație – nu, fonație – nu

Basculare – nu

Bazele vechilor proteze

Suprafața internă : relativ netedă, prezintă colorație maronie și impregnare cu depozite alimentare și tartru. Reparații dinți: dinții fracturați (1.1. și 2.1.) au fost repozitionați și solidarizați cu baza de către pacient.

Suprafața externă: netedă, prezintă de asemenea colorații maronii și impregnare alimentară.

Margini: grosime adecvată; lungime – insuficient extinse în limitele câmpului protetic.

Fig.90 Fata mucozală a protezelor vechi

Întinderea protezei raportat la limitele câmpului protetic: și proteza maxilară și cea mandibulară nu aveau bazele extinse suficient în limitele câmpului protetic (maxilar – anterior zonei de I.P.P. , mandibula– nu erau acoperite cele 2/3anterioare ale tuberculului piriform și de asemenea marginile V ale ambelor proteze nu erau extinse până la limita cu mucoasa pasiv mobilă).

Evaluarea gradului de igiena : igienizare cu apa și sapun o data pe zi.

Vechile proteze ca relații ocluzale/RIM

DVO corect apreciată;

IM/RC coincidențe;

Inocluzia sagitală – 1 mm/propulsia fonetică prezentă 1mm;

Contacte cap la cap în zona laterală – nu; obraz muscat drept/stâng – nu.

Vechile proteze – arcadele artificiale

Marimea dinților – medie, culoarea modificată spre gălbui închis;

Dinți în afara crestelor – nu;

Dinti montați pe porțiuni ascendente – nu;

Grad de uzură accentuat;

Asimetria curburii vestibulare;

Tulburări fonetice în pronunîia lui S,V,F,D,T,M,P,B,N,J,S,K,G absente.

Satisfacția/Insatisfacția pacientului privitor la vechile proteze

Protezele au cauzat dureri după inserție ce au necesitat mici retușuri.

Pacientul a fost într-o mică masură nemulțumit de estetica protezelor (dinți mai puțin înalți decât cei naturali cu o vizibilitate mai mică), însă din punct de vedere al masticației, fonației și echilibrului, acestea l-au satisfacut.

Noua protezare – rezultate

Echilibrul protezelor:

Succiune la maxilar prezentă atât distal cât și vestibular.

Succiune la mandibula prezentă, verificată prin teste de succiune.

Stabilă în masticație și fonație, fără basculare.

Bazele noilor proteze

Suprafata interna prelucrata.

Margini: grosime, lungime, prelucrare adecvate.

Suprafața externă netedă.

Întindere în limitele câmpului protetic.

Fig. 91 Fig. 92

Fig. 93

Fig. 91-93 – Proteze totale

Dificultăți în protezare

Nu au existat probleme deosebite în etapele de amprentare, adaptare a lingurii individuale, stabilire a nivelului și direcției planului de orientare protetică. Cu toate acestea, la aplicarea protezelor, au fost necesare unele adaptări ale acestora, pe fondul existenței unei ocluzii de obisnuiță vicioasă cauzată de instabilitatea vechilor proteze.

Satisfacția/Insatisfacția pacientului privitor la noile proteze

La aplicarea protezelor pacientul s-a declarat satisfacut, acestea mulțumindu-l din punct de vedere al esteticii, fonației și masticației.

Fig. 94 Poza față

Concluzii

Grad de dificultate: mediu

Calitatea protezării anterioare: medie (baze insuficient extinse; instabilitate ocluzie de obisnuința vicioasă; insatisfacția pacientului în privința gradului de vizibilitate al dinților).

Date utilizate din vechea protezare: au fost folosite în scop comparativ (DVO, curbura vestibulară, nivelul planului de ocluzie).

Calitatea protezarii prezente: bună (s-a realizat corectarea aspectelor nereușite ale vechii protezări, obținându-se în același timp o proteză funcțională și satisfacția pacientului).

Caz clinic III

Examinarea pacientului

Nume și prenume : C. G.

Vârsta : 64 ani

Sex : Masculin

Ocupație: pensionar

Condiții de viață : medii

Afecțiuni generale : Diabet zaharat tip II, hipertensiune arterială

Medicație : Siopor, Enap, Lipofib, Sereaytt

Fig. 95 Fotografie față

Etiologia edentației totale: mixtă (carii, parodontopatii)

Vechimea edentației: Maxilară – 8 ani; Mandibulară – 8 ani

Ultimii dinți extrași : Caninii

Fig.96 Fotografie profil

Protezări anterioare :

Maxilar : nr. de protezări -1; ultima protezare: în urmă cu 8 ani de zile;

Mandibular: nr. de protezări -1; ultima protezare: în urmă cu 8 ani de zile

Pacientul devine nemulțumit în timp de protezele vechi, datorită pierderii treptate a stabilității și eficienței funcționale și solicită efectuarea unei noi protezări totale bimaxilar. Se impune o evaluare corectă a situației clinice și alegerea soluției potrivite.

Aspecte clinice

Forma crestei: în formă de semielipsă, fără zone retentive sau exostoze;

Mucoasa fixă: groasă, fără zone congestive, aspect normal;

Mucoasa pasiv mobilă: dispusă în bandă, fără zone hiperemice;

Bolta palatină : adâncă, formă de U;

Tuberozități maxilare : ferme, retentive pe ambele părți;

Inserții ligamentare : înalte;

Pacientul nu prezintă zone hiperplazice sau congestive;

Fig. 97 Amprenta preliminara Fig.98 Lingura individuala

Fig. 99 Amprenta funcțională maxilară

Creasta edentată de lățime medie;

Linia oblică internă: aspect normal, Linia oblica externă aspect normal;

Mucoasă pasiv mobilă sub formă de zonă;

Inserții ligamentare: joase;

Aspectul orbicularului buzei: poziția – normală, tonicitate normală;

Tuberculul piriform: mărime medie și poziție oblică, nefibros.

Fig. 100 Amprenta pleliminară Fig. 101 Adaptarea lingurii individuale

Fig. 102 Amprenta funcțională mandibulară

Limba este de mărime normală, cu poziție anterioară în repaus, favorabilă protezării;

Pacientul nu a necesitat intervenții preprotetice chirurgicale;

În privința spațiului interarcadic, nu au fost necesare intervenții de corectare- spațiu 18 -20 mm;

Din punct de vedere comportamental, pacientul a fost cooperant;

Pacientul nu prezintă modificări neurologice, afecțiuni maxilo-faciale sau disfuncții mandibulare.

Concluzii practice

Condițiile de protezare sunt favorabile datorită:

gradului ridicat de cooperare al pacientului;

pacientul este purtător de proteze în antecedente;

creasta maxilară înaltă și lată;

Mucoasă fixă groasă, aderentă;

Tonicitate bună a musculaturii periorale;

Câmp protetic bine delimitat, fără modificări patologice asociate.

Fig. 103 Fața mucozală a protezei mandibulare și maxilare

Fig. 104 Proteza totală maxilar Fig. 105 Proteza totală mandibula

Fig. 106 Vedere față Fig. 107 Vedere profil

Concluzii

Amprenta finală reprezintă ultima reproducere clinică a imaginii reale a câmpului protetic înainte de determinarea relațiilor intermaxilare.

Stabilitatea protezelor totale și transmiterea presiunilor masticatori la mucoasa și os depinde în mare măsură de etapa amprentării câmpului protetic .

În prezența unor edentații vechi, neprotezate, reducerea osoasă îmbracă forme avansate. Fenomenul demonstrează că atrofia de inactivitate este de multe ori mai intensă decât cea provocată de presiuni.

Amprenta finală trebuie să rezolve problemele de menținere (prin adeziune, succiune, tonicitate musculara), de stabilitate, transmiterea corectă a presiunilor masticatorii, fizionomie și fonație.

Factori de instabilitate sunt : greutatea protezei, alimentele lipicioase, câmpul protetic nefavorabil, ocluzia neechilibrată.

Greșelile de centrare duc la repetarea amprentei.

Când câmpul protetic nu oferă nici o posibilitate de stabilizare a protezelor totale trebuie intervenit chirurgical.

Rolul materialului pentru amprentarea finală se rezumă numai la finisarea adaptării lingurii individuale.

Chirurgical se pot adânci ambele șanțuri vestestibulare la maxilar, șanțurile orale la mandibulă, mutarea inserțiilor musculare dar odată cu avantajul ameliorării reliefului crestelor alveolare, vine si dezavantajul creării unui câmp protetic format din țesut fibros care împiedică etanșeizarea protezei datorită lipsei elasticității

Apropierea fundurilor de sac de vârful crestei edentate devine o problemă în realizarea stabilității.

Testele Herbst pot determina doar marginea lingurii lungi – toate testele.

Dintre toate metodele de determinare a raportului marginii lingurii cu fundul de sac cea cu silicon este singura care vizualizează direct marginea lingurii.

Bibliografie:

Eugen Costa, Lucian Ene – Edentația totală și terapia ei, București 1968; 3-124.

Em. Hutu – Edentația totală, Ed. Didactică și Pedagogică, R.A. București.

Em. Hutu, Mihaela Păuna, Vasile Bodnar, Marian Vladimir Constantinescu, Ana Maria Țancu – Edentația totală, București: Editura National 2005;7-60.

Conf. dr. Vasile Donciu, Șef lucrati dr. Dumitru David, dr. Ion Patrașcu – Tehnologia protezelor total curs pentru colegiile de tehnica dentara, Editura Didactică și Pedagogică București 1995; 32-55.

Simona Andreea Sandu, Mihaela Păuna-Protetica Dentara, Editura Cermaprint 2007; 199-228.

Prof. Dr. Norina Forna-Protetica Dentara Vol. II, Ed. Enciclopedica 2011; 32-83, 465-544.

J. Lejoyeux-Proteza Totala, Materiale si tehnici de amprentare, Editura Medicala 1967; 145-219.

J. Lejoyeux – Proteza Totala, Diagnostic – tratament, Editura Medicala 1968; 109-121.

Eugen Costa, Lucian Ene, Stelica Dumitrescu- Protetica Dentara, Editura Medicala-București 1975; 243-363.

Mihaela Păuna, Elena Preoteasa – Aspecte practice în protezarea edentației totale. Editura Cermaprint 2002,2005; 17-101.

Bibliografie:

Eugen Costa, Lucian Ene – Edentația totală și terapia ei, București 1968; 3-124.

Em. Hutu – Edentația totală, Ed. Didactică și Pedagogică, R.A. București.

Em. Hutu, Mihaela Păuna, Vasile Bodnar, Marian Vladimir Constantinescu, Ana Maria Țancu – Edentația totală, București: Editura National 2005;7-60.

Conf. dr. Vasile Donciu, Șef lucrati dr. Dumitru David, dr. Ion Patrașcu – Tehnologia protezelor total curs pentru colegiile de tehnica dentara, Editura Didactică și Pedagogică București 1995; 32-55.

Simona Andreea Sandu, Mihaela Păuna-Protetica Dentara, Editura Cermaprint 2007; 199-228.

Prof. Dr. Norina Forna-Protetica Dentara Vol. II, Ed. Enciclopedica 2011; 32-83, 465-544.

J. Lejoyeux-Proteza Totala, Materiale si tehnici de amprentare, Editura Medicala 1967; 145-219.

J. Lejoyeux – Proteza Totala, Diagnostic – tratament, Editura Medicala 1968; 109-121.

Eugen Costa, Lucian Ene, Stelica Dumitrescu- Protetica Dentara, Editura Medicala-București 1975; 243-363.

Mihaela Păuna, Elena Preoteasa – Aspecte practice în protezarea edentației totale. Editura Cermaprint 2002,2005; 17-101.