Modalitati Clinice de Restaurare a Distructiilor Coronare din Zona Laterala
LUCRARE DE DIPLOMĂ
Modalități clinice de restaurare a distrucțiilor coronare din zona laterală
PLANUL LUCRĂRII
1. INTRODUCERE
2. PARTEA GENERALĂ
2.1. Tipuri de cavități folosite în zona laterală: Clasic vs. Modern
2.2. Materiale folosite pentru restaurarea dinților laterali și tehnici de obturare
2.3. Noțiuni introductive inlay-onlay
2.4. Noțiuni generale despre cimenturi de fixare, adezivi și lămpi foto
PARTEA PERSONALĂ
Observații experimentale privind interfața dintre dinte și restaurare în funcție de tipul de material utilizat
3.2. Prezentarea unor aspecte și observații clinice.
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Introducere
Odontoterapia restauratoare a suferit un progres considerabil în ultimele decenii. Plecând de la ideea de obturare a unei cavități cu o formă specifică și ajungând la stomatologia modernă, adezivă, atât materialele cât și tehnica de restaurare au trecut prin câteva schimbări considerabile.
Amalgamul era considerat materialul primordial în restaurările dinților posteriori. Folosit încă din secolul XIX, acest material încă stârnește controverse cu privire la utilizarea, dar și la compoziția acestuia. Amalgamul a trecut testul timpului și a demonstrat că poate rezista la nivelul cavității bucale de două ori, sau chiar mai mult decât rășinile compozite.
Avantajul amalgamului a fost dat de proprietățile sale mecanice superioare, de faptul că poate fi folosit cu succes atât în zona anterioară, dar mai ales în zona posterioară unde forțele sunt mult mai mari, dar și de faptul că este un material care poate face priză în mediul umed și este cel mai ieftin tip de restaurare dentară.
Neajunsurile acestui material au fost legate de posibila toxicitate a mercurului din compoziție, de aspectul estetic pe care îl oferă acest tip de material, dar și de necesitatea unor cavități specifice acestui tip de obturație. Descrise de Black în anul 1895, aceste cavități necesitau un sacrificiu important de substanță dură dentară sănătoasă pentru a realiza forma retentivă, specifică amalgamului.
Odată cu înaintarea în timp și cu evoluția tehnicilor, s-a trecut la realizarea unor materiale care să adere la substratul dentar și să ofere un grad de estetică satisfăcător. Apare conceptul de stomatologie adezivă, și odată cu acesta se va modifica și forma cavităților. Noile cavități vor necesita exereza doar a țesuturilor dentare afectate prin carie, fără realizarea unor unghiuri sau a unor pereți perfect drepți, forma finală rezultând doar din îndepărtarea procesului carios.
Stomatologia adeziva s-a dezvoltat și continuă să o facă și în prezent în speranța obținerii unui material general valabil care să ofere proprietăți mecanice și optice excelente și să poată fi folosit la nivelul tuturor tipurilor de cavități.
Odată cu sintetizarea rășinii Bowen care a stat la baza apariției rășinilor diacrilice compozite, a fost nevoie de apariția unui sistem adeziv care să asigure legătura dintre dinte și restaurare. Plecând de la acest lucru vor apărea sisteme adezive care vor fi alcătuite din mai multe componente sau dintr-unul singur care să conțină tot ceea ce este nevoie pentru a asigura adeziunea la structurile dure dentare. Se vor dezvolta, de asemenea și materialele de obturație, care vor fi realizate cu scopul de a îmbunătăți sau de a compensa neajunsurile materialelor precedente. Apare cimentul ionomer de sticlă, care în comparație cu rășinile compozite, va face priză atât în mediu uscat, cât și în mediu umed și va elibera o cantitate importantă de fluor. Din dorința de a combina proprietățile celor două materiale, vor apare ulterior compomerii (cimenturi ionomere modificate cu rășini), care vor avea proprietăți mecanice asemănătoare răținilor compozite, dar nu vor necesita un gravaj acid, vor putea face priză și în mediul umed și vor avea rol carioprofilactic prin eliberarea ionilor de fluor. Ormocerii apar din dorința de a îmbunătăți aspectul estetic al compomerilor, iar giomerii vor aduce un plus proprietăților mecanice ale materialelor prezente pe piață.
Din dorința de a realiza o restaurare care să refacă o distrucție majoră a unui dinte au apărut incrustațiile, care pot fi realizate atât în cabinet cât și în laborator. Dintele care va primi o incrustație va prezenta o preparație asemănătoare celor pentru amalgam, dar fără a sacrifica din substanța dură dentară sănătoasă. Se vor cimenta la nivelul preparației, ceea ce va determina o infiltrație marginală minimă.
Scopul acestei lucrări este de a studia materialul optim utilizat la nivelul dinților laterali, unde forțele masticatorii sunt mărite, dar și tehnica corespunzătoare pentru a realiza o obturație ce va prezenta cel mai mic grad de infiltrație marginală.
2. PARTEA GENERALĂ
2.1. Tipuri de cavități folosite în zona laterală: Clasic vs. Modern
Pierderile de substanță dură dentară apar în cele mai frecvente cazuri ca urmare a existenței unor leziuni carioase, dar într-o oarecare măsură, ele pot apărea și datorită traumatismelor, fenomenelor de abraziune sau datorită eroziunilor determinate de anumite substanțe chimice interne sau externe. Terapia restauratoare urmărește să refacă integritatea dintelui, indiferent de natura distrucției.
În concepția clasică privind procesul carios, intervenția terapeutică era strict restauratoare și invazivă. Aceasta se baza pe excizia chirurgicală a țesuturilor dure dentare alterate și a unei mari cantități de țesuturi dure integre, în vederea obținerii unei forme retentive pentru materialul restaurator utilizat (la momentul respectiv, materialul de restaurare utilizat frecvent era amalgamul de argint).
Procesele carioase incipiente, atât cele reversibile, cât și cele cavitare, urmează în concepția clasică, cei trei pași ai tratamentului convențional:
Faza de tratament chirurgical
Faza de tratament medicamentos
Faza de tratament restaurator
I. Faza de tratament chirurgical
Mai poartă denumirea de „prepararea cavității” și presupune îndepărtarea țesuturilor dure dentare alterate ireversibil și realizarea unei cavități de o anumită formă, în funcție de localizarea procesului carios sau a pierderii de substanță dentară la nivelul suprafeței dintelui.
Bazele teoretice clasice ale preparării cavităților au fost puse de G. W. Black (1908) care definea etapa de lucru astfel: "Prin prepararea cavității se înțelege acea succesiune de manopere instrumentale folosite pentru a îndepărta leziunile produse de carie, lăsând porțiunea restantă a dintelui în cea mai favorabilă stare de a primi o obturație care să restaureze forma inițială coronară, asigurând rezistența acestei restaurări și împiedicând reapariția procesului carios pe acea suprafață dentară."
Black a clasificat cavitățile folosite pentru realizarea restaurărilor în funcție de poziția procesului carios pe suprafața dentară:
Cavitatea de clasa I – rezultă din tratamentul cariilor localizate în:
șanțurile și gropițele de pe fața triturantă a molarilor și premolarilor
gropițele vestibulare ale molarilor
gropițele orale ale dinților frontali
Cavitatea de clasa aIIa – rezultă din tratamentul cariilor de pe suprafețele aproximale ale molarilor și premolarilor
Cavitatea de clasa aIIIa – rezultă din tratamentul cariilor localizate pe fețele aproximale ale dinților frontali la care unghiul incizal nu este compromis
Cavitatea de clasa aIVa – rezultă din tratamentul cariilor aproximale ale incisivilor, având unghiurile incizale distruse
Cavitatea de clasa aVa – rezultă din tratamentul cariilor situate în treimea cervicală a fețelor vestibulare sau orale ale dinților
Cavitatea de clasa aVIa – este reprezentată de toate cavitățile situate pe vârful suprafeței ocluzale, la nivelul cuspizilor și a marginii incizale
Pe lângă cele 6 clase de cavități descris de Black, mai pot exista și cavități atipice, care nu se înscriu în nicio clasă descrisă anterior. Acestea pot fi reprezentate de cavități localizate pe cel puțin 2 din fețele dinților (vestibulo-ocluzale, vetibulo-meziale, mezio- sau disto-orale). Cavitatea de tip mezio-ocluzo-distală (MOD) este un tip particular de cavitate atipică care rezultă prin prepararea atât a feței distale cât și a celei meziale, care se întâlnesc pe suprafața ocluzală a aceluiași dinte.
Indiferent de tipul de cavitate, pentru a obține forma specifică materialului utilizat, se vor respecta o serie de reguli și faze de lucru:
deschiderea procesului carios – reprezintă mijlocul prin care se creează o cale de acces spre interiorul dintelui, cu scopul de a pregăti cavitatea ce urmează să primească materialul de obturație
exereza dentinei alterate – constă în îndepărtarea în totalitate a țesutului dentar afectat de procesul carios, obținându-se astfel conturul primar al cavității
realizarea extensiei preventive – reprezintă un mijloc de prevenire a apariției cariilor secundare și constă în plasarea marginilor cavității în zonele dentare supuse autocurățirii și curățirii artificiale, în plin țesut sănătos
realizarea formei de retenție – are în vedere realizarea unei cavități a cărei formă să împiedice dislocarea materialului de obturație introdus în cavitate, datorită diverselor forțe care acționează asupra lui
crearea formei de rezistență – presupune crearea unei cavități cu pereți capabili să facă față atît forțelor exercitate pe suprafața dintelui, cât și forțelor centripete dezvoltate în masa obturației
finisarea marginilor cavității – constă în rotunjirea marginilor cavității și îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute
toaleta cavității – reprezintă îndepărtarea pulberii de dentină, a resturilor de salivă și sânge și uscarea cavității [13]
II. Faza de tratament medicamentos
Este etapa ce precede faza de restaurare și presupune realizarea unei protecții a plăgii dentino-pulpare, în funcție de profunzimea cavității.
Tratamentul plăgii dentinare are în vedere protecția dentinei și a pulpei dentare față de excitanții din mediul extern, dar și stimularea mecanismelor pulpare de producere a neodentinogenezei.
III. Faza de tratament restaurator
Această fază urmărește refacerea morfologiei coronare și a funcțiilor afectate la dintele în cauză. Obiectivul poate fi realizat prin mai multe categorii de tehnici (fie terapeutice odontale, fie protetice):
directe (obturații coronare);
semidirecte;
indirecte.
Odata cu dezvoltarea cercetării în domeniul stomatologiei, au apărut noi concepții legate de procesul carios, dar și noi tehnici și metode de obturare a cavităților. De asemenea, se schimbă și concepția despre rolul și compoziția plăcii bacteriene implicate în procesul carios. În concepția modernă, boala carioasă este definită ca fiind o boală infecțioasă, dependentă de interacțiunea a 4 factori: microbian, alimentație, teren (triada lui Keyes), alături de factorul timp.
Dacă în concepția clasică, în timpul preparării cavității se recurgea la îndepărtarea unei cantități importante de țesut dentar pentru a realiza forme retentive pentru materialele utilizate la acel moment, la momentul actual se pune accent pe conservarea substanței dure dentare, iar în acest scop se va realiza exereza strictă doar a substanței dure dentare alterate ireversibil (substanța dura dentară "infectată") și menținerea substanței alterate reversibil (substanța dură dentară "afectată"). De asemenea, se va realiza o minimă extindere a marginilor preparației, fără a îndepărta prea mult din țesutul dentar integru.
În timpul preparării cavității, dar și în timpul realizării restaurării dentare, medicul trebuie sa țină cont de principiul biologic de a păstra cât mai mult din țesutul dentar sănătos. El va trebui să urmărească astfel, câteva obiective importante:
să limiteze expunerea suprafeței dentinare, pentru a preveni astfel inflamarea pulpară, ca urmare a contaminării bacteriene
să reducă interfața dintre dinte si material de obturație
să folosească un volum redus de material restaurator, pentru a limita variațiile dimensionale ale acestuia în timpul contracției de polimerizare
margimpul realizării restaurării dentare, medicul trebuie sa țină cont de principiul biologic de a păstra cât mai mult din țesutul dentar sănătos. El va trebui să urmărească astfel, câteva obiective importante:
să limiteze expunerea suprafeței dentinare, pentru a preveni astfel inflamarea pulpară, ca urmare a contaminării bacteriene
să reducă interfața dintre dinte si material de obturație
să folosească un volum redus de material restaurator, pentru a limita variațiile dimensionale ale acestuia în timpul contracției de polimerizare
marginile de contur a cavității să fie mai puțin extinse pentru a preveni apariția recidivelor de carie
să pastreze contactele dento-dentare și să realizeze un modelaj ocluzal corespunzător
sa mențină limitele cervicale la distanță de parodonțiu pentru a facilita mijloacele de igienă și a preveni îmbolnăvirea parodontală [24]
Având în vedere concepțiile moderne legate de procesul carios, dar și de noile tehnici de restaurare, tipurile de cavități folosite în zona laterală vor fi cele de clasa I și clasa aIIa, descrise de Black, dar modificate ținând cont de principiul biologic.
Astfel, cavitatea preparată în vederea primirii unei obturații cu rășini compozite nu va avea o formă specifică, o adâncime predefinită, o configurație specială a pereților cavității, dar va avea marginile localizate la nivelul smalțului.
Se vor realiza cavități cu un contur modificat, cu un caracter conservator, crearea accesului fiind realizată prin deschiderea procesului carios și exereza doar a țesuturilor afectate ireversibil. Comparativ cu regulile impuse de Black în realizarea cavităților, la cavitățile moderne perții vor fi curbi, ușor concavi spre deschidere și nu plani cum erau la cavitățile convenționale; unghiurile interne vor fi rotunjite, nu bine exprimate; iar marginile de smalț vor fi bizotate în funcție de localizarea acestora și de extinderea preparației.
2.1.1. Prepararea cavităților de clasa I în vederea restaurărilor cu rășini compozite
În concepția modernă, cavitatea de clasa I este în principal mai mică decât cea folosită în concepția clasică, forma cavității fiind obținută după realizarea accesului la procesul carios și a exerezei țesuturilor alterate, fără însă a se realiza o extensie preventivă.
Cavitatea de clasa I din zona laterală, se realizează atunci cand există un proces carios la nivelul șanțurilor sau al fosetelor de pe suprafața ocluzală. Cum suprafața dentară ocluzală prezintă mai multe șanțuri si fosete, apare posibilitatea existenței mai multor procese carioase pe aceeași suprafață dentară. În acest caz este preferabil să se realizeze deschiderea fiecărei leziuni în parte, iar în funcție de țesutul dentar sănătos care le separă, acestea vor rămâne ca două cavități separate sau se vor reuni într-o singură cavitate, când țesutul dentar restant este insuficient și este supus riscului de fractură sub acțiune forțelor masticatorii.
Aspectul modificat al cavității de clasa I în concepția modernă, va fi caracterizat de:
o cavitate mai mică, obținută prin îndepărtarea conservatoare doar a țesuturilor dentare afectate de carie;
pereții cavității vor prezenta forme rotunjite și unghiuri interne rotunjite care va favoriza contracția în timpul prizei – ceea ce va determina ca obturația să devină o parte integrantă a dintelui;
se va realiza un bizou care să se întindă pe tot conturul marginal din smalț.
2.1.2. Prepararea cavităților de clasa aIIa în vederea restaurărilor cu rășini compozite
Cavitatea de clasa aIIa se realizează atunci când există un proces carios la nivelul fețelor aproximale ale molarilor și premolarilor, iar realizarea lor se bazează pe aceleași principii de conservare a țesuturilor dure neafectate de procesul carios. Astfel, prepararea cavității de clasa aIIa, se va realiza cât mai conservativ posibil, îndepărtând doar țesuturile dentare alterate și realizând o cavitate cu pereți rotunjiți, iar unghiurile de întâlnire dintre aceștia vor fi, de asemenea, rotunjite.
Cavitatea tipică de clasa aIIa extinsă atât în smalț, cât și în dentină, va fi o cavitate compusă dintr-o componentă vericală și una orizontală. Prepararea acestui tip de cavitate trebuie să țină cont de anumite principii pentru a putea asigura o bună adeziune a materialului de restaurare și pentru a evita apariția de carii marginale. Astfel, cavitatea de clasa aIIa va avea:
marginile proximale și marginea gingivală în afara punctelor de contact interdentar;
extensia preventivă rezultată doar din îndepărtarea procesului carios;
distanța dintre marginea gingivală și limita cervicală de minim 2 mm;
adâncimea cavității orizontale de minim 2 mm;
bizou pe tot conturul marginal al smalțului, atât a pereților cavității, cât și a marginii gingivale.
Avantajul utilizării restaurărilor cu rășini compozite poate fi reprezentat de:
conservarea structurilor dentare sănătoase, prin îndepărtarea doar a țesuturilor dentare afectate de procesul carios;
îmbunătățirea aspectului estetic al restaurării;
realizarea unei legături intime între restaurare și dinte;
sigilarea structurii dentare preparate.
Ținând cont de principiile conservatoare de realizare a cavităților de la nivelul dinților din zona laterală, se pot realiza anumite cavități cu aspect specific:
Cavitatea proximală de tip casetă (figura 1)
se poate realiza doar când avem acces direct asupra suprafeței proximale afectate (în cazul unei edentații, când dintele vecin prezintă o distructie coronară masivă, sau când se prepară două cavități față în față)
fig. 1 Cavitate tip casetă
Cavitatea tip „tunel”(figura 2)
abordarea se realizează dinspre ocluzal, la 2 mm de creasta marginală, care trebuie păstrată. Cavitatea ocluzală se va mări treptat, îndepărtându-se complet țesuturile alterate, iar dintele vecin va fi protejat cu ajutorul unei matrici metalice plasată interdentar.
fig. 2 Cavitate tip tunel:
A – vedere ocluzală;
B – secțiune longitudinală.
Cavitate „în galerie” (figura 3)
prezintă un acces vestibulo-oral
este localizată sub punctul de contact mezial sau distal
fig. 3 Cavitate „în galerie” cu acces vestibulo-oral
Cavitate tip „slot” (figura 4)
se realizează pentru procesele carioase situate în apropierea crestei marginale, în care accesul se realizează prin creasta marginală
fig. 4 Cavitate tip „slot” – vedere proximală și ocluzală
2.2. Materiale folosite pentru restaurarea dinților laterali și tehnici de obturare
În zilele noastre, factorul estetic a dobândit un rol important în alegerea materialului de restaurare a leziunilor carioase, rolul mecanic sau funcțional al materialului, trecând de multe ori pe locul secund.
Amalgamul dentar s-a bucurat de un real succes timp de mai bine de 100 de ani, fiind folosit la scară largă de medicii dentiști din lumea întreagă. Pe lângă proprietățile fizice și mecanice ale amalgamului, acesta prezenta și o serie de avantaje, cum ar fi o tehnică relativ facilă de realizare a obturației, un cost scăzut, o bună rezistență la uzură și durabilitate mare.
Odată cu înaintarea în timp și cu dezvoltarea tehnicilor și a materialelor au început să apară întrebări legate de: cantitatea de țesut dentar îndepărtată pentru a realiza o cavitate retentivă pentru amalgam; estetica oferită de amalgam; dar și de posibila toxicitate a mercurului din componența amalgamului.
Astfel a fost necesară crearea unui material care să compenseze toate neajunsurile amalgamului. În anul 1960, chimistul de origine americană Bowen, a sintetizat așa-numita rășină Bowen și a pus bazele realizării unor materiale pentru obturații fizionomice, cunoscute și sub denumirea de rășini compozite sau rășini diacrilice.
Rășinile compozite au devenit foarte populare de-a lungul timpului, datorită proprietăților sale fizice, mecanice și optice, dar și a faptului că oferă o redare a culorii excelentă prin existența pe piață a unei game largi de nuanțe și culori. Sunt folosite cu predilecție în cazurile în care estetica reprezintă un factor important.
Deși rășinile compozite prezintă o multitudine de calități, s-a observat de-a lungul anilor că pot prezent și unele probleme, reprezentate de cariile secundare și fractura marginală. Aceste probleme apar datorită contracției de polimerizarea a materialului în timpul etapei de priză, ceea ce va cauza tensiuni ce duc la eșecul fixării adezive și formarea de spații. Dezvoltările ulterioare s-au bazat pe micșorarea sau chiar oprirea contracției de polimerizare, producătorii modificând compoziția chimică a compozitelor. S-au făcut modificări asupra dimensiunii, formei și volumului particulelor umpluturii anorganice și s-a îmbunătățit adeziunea la matricea de rășină organică. [16]
2.2.1. Compoziția chimică
Din punct de vedere chimic, rășinile compozite sunt alcătuite din:
O fază organică polimorfă, continuă, constituind matricea
O fază minerală dispersată, formată din particule de umplutură
Agentul sau faza de cuplare care realizează unirea componentei organice cu cea minerală
Pe lângă cele 3 componente principale, rășinile compozite mai prezintă: un sistem de inițiere a polimerizării; inhibitori ai polimerizării, ce nu permit polimerizarea compozitului în timpul depozitării sale; stabilizatori de ultraviolete, care absorb radiațiile ultraviolete; coloranți, pigmenți, impurități, cu rol în obținerea unor calități optime din punct de vedere estetic. [24]
2.2.2. Clasificarea rășinilor compozite:
În funcție de mărimea particulelor de umplutură, dar și de proprietățile și utilizările lor, compozitele au fost clasificate în:
2.2.2.1. Compozite convenționale, cu macroparticule
Au fost primele compozite apărute, având în compoziție macroparticule de cuarț cu dimensiuni de aproximativ 100 µm. Acestea au fost rapid înlocuite de alte generații datorită unor neajunsuri:
duritatea și mărimea particulelor era prea mare (nu permitea o finisare corespunzătoare a suprafeței obturației)
coeficientul ridicat de expansiune termică (mai mare decât al țesuturilor dure dentare)
lipsa radioopacității
modificări coloristice, în timp, prin impregnare
2.2.2.2. Compozite convenționale moderne
Încearcă să rectifice neajunsurile primei generații de compozite, utilizând particule mai puțin dure decât cuarțul, cu scopul de a obține suprafețe mai netede și mai ușor de finisat. Au apărut astfel particule cu dimensiuni submicronice, 0,1 – 0,04 µm, realizate din silice coloidală. Aceste particule cresc foarte mult greutatea materialului și permit o finisare ce lasă în urmă suprafețe netede și lucioase, cu un aspect estetic îmbunătățit.
Proprietățile mecanice ale acestor tipuri de materiale compozite sunt influențate de mărimea foarte mică a particulelor, care nu asigură un conținut suficient de mare de umplutură. Ele prezintă:
vâscozitate mare
procent crescut de masă organică
coeficient de expansiune termică mai mare decât celelalte materiale compozite
modul de elasticitate scăzut
vulnerabilitate mai mare la abraziune
S-au creat astfel noi tehnologii pentru ca microumplutura să fie încorporată în matricea organică. Astfel s-au realizat:
Particule omogene – au fost obținute doar experimental, dau materialului un aspect fizionomic foarte bun, dar prezintă proprietăți mecanice slabe
Particule heterogene – cresc concentrația de microumplutură din compozit pentru a permite îmbunătățirea proprietaților mecanice.
S-a urmărit realizarea unor particule cu dimensiuni mai mari de 20 -30 μm denumite complexe, care să permită o împachetare mai densă, dar să și păstreze structura de microparticulă. Aceste complexe sunt dispersate în faza organică în care s-a dispersat silice elicoidală. Aceste particule pot fi:
particule prepolimerizabile, sub formă de așchii;
particule prepolimerizabile sferice (permit condensarea optimă);
complexe de microparticule condensate. [24]
2.2.2.3. Compozite hibride
Aceste compozite prezintă o combinație a macro și microparticulelor. Datorită acestei combinații, prezintă atât calitățile fizice ale rășinilor convenționale, cât și calitățile estetice ale compozitelor cu microumplutură.
Conțin aproximativ 70-80% umplutură organică. Particulele mici, submicronice, sunt dispersate și ocupă spațiile dintre particulele anorganice mari.
Aceste tipuri de compozite prezintă o rezistență scăzută la uzură și determină creșterea rugozității suprafeței pe termen lung. Se folosesc în special pentru restaurările de la nivelul dinților posteriori (clasa I și aIIa).
Deși aceste tipuri de compozite prezintă bune caracteristici de manevrabilitate și polișabilitate, nu își pot menține luciul pe termen lung. S-au creat astfel compozite microhibride, cu dimensiuni mai mici de particule, cu manevrare și lustruire facilitate.
Majoritatea compozitelor hibride prezintă o vâscozitate medie, dar materialele cu vâscozitate redusă și crescută asigură versatilitate pentru procedurile restauratoare. [20]
2.2.2.4. Compozite cu micro-umplutură
Aceste tipuri de compozite au fost introduse la sfârșitul anilor `70, iar pariculele conținute aveau dimensiuni medii submicronice. Acest lucru a permis ca rășinie cu microumplutură să prezinte un grad mai crescut de polișabilitate, să fie mai ușor de manevrat și mai rezistente la uzură. Sunt mai estetice decât cele hibride și păstrează în timp luciul suprafeței.
Conțin în proporție de 35-50% particule de dioxid de siliciu cu diametrul de 0,02-0,04 µm, iar acest lucru le permite să aibă o translucență similară smalțului. De aceea, se pot folosi pentru restaurările din zona frontală (clasa aIIIa și aIVa), oferind un aspect estetic crescut.
Nu sunt indicate pentru restaurările din zonele expuse stresului ocluzal, deoarece au tendința de a se fractura în masă și de a se ciobi la nivel marginal.
2.2.2.5. Compozitele cu nano-umplutură
Compozitele cu nano-umplutură sunt constituite din nanomeri (particule de 5-75 nm) și substanțe de umplutură aglomerate în nano-mănunchiuri, dar și nanoparticule de zirconiu/silica cu dimensiuni de 5-20 nm. Acestea conțin nanoparticule de umplutură cu dimensiuni sub lungimea de undă a luminii vizibile, ceea ce va determina o încărcare mai mare cu umplutură, dar și caracteristici fizice și mecanice mai bune. Particulele de umplutură pot fi: prepolimerizate, nanomănunchiuri aglomerate fin măcinate, particule de sticlă sau silica cu o dimensiune medie de 0,4 µm, sau nanoparticule individuale (0,05 µm). [20]
Aceste tipuri de compozite au un grad ridicat de polișabilitate și proprietăți optice excelente (opalescență, fluorescență), făcându-le astfel mai estetice în comparație cu cele cu micro-umplutură.
Se folosesc în regiuni care necesită un grad ridicate de estetică, la cavitățile de clasa III și IV, dar și la fațetele laminate compozite directe.
2.2.2.6. Compozitele fluide
Prima generație de compozite fluide a apărut pe piață la finalul anului 1996 și au fost concepute pentru a prezenta o vâscozitate mai scăzută decăt rășinile compozite, dar și un coeficient de elasticitate mai scăzut.
Prezintă și unele dezavantaje, reprezentate de: rezistență slabă la uzură, durabilitate scăzută si un grad crescut al contracției de polimerizare, ceea ce le determină să fie utilizate în zone cu încărcări ocluzale scăzute. Nu ar trebui folosite în straturi mai mari de 2 mm.
Aceste tipuri de compozite se pot utiliza cu ușurință, dar deasupra lor trebuie aplicat un strat de rășină solidă pentru o mai bună rezistență la uzură.
Se folosesc în special în șanțuri și fisuri mici, pentru restaurări ale dinților temporari, dar și ca lineri de înlăturare a stesului pentru cavități profunde (clasa I, aIIa, aVa și mari). Se mai pot folosi pentru a sigila marginea gingivală a casetei proximale în cazul unei cavități de clasa aIIa.
Unii autori susțin că aceste tipuri de materiale se pot folosi la obturațiile în bloc, dar la momentul actual nu există studii pe termen lung care să confirme acest lucru. Există materiale fluide de tip bulk-fill care se pot aplica în straturi de 4 mm, fără creșterea deflecțiunii cuspidiene sau pierderea integrității marginale.
2.2.3. Proprietățile rășinilor compozite
Aceste proprietăți depind de o serie de factori:
tipul matricei, a rășinilor fazei organice,
dimensiunea și compoziția particulelor de umplutură,
tipul și cantitatea agentului de cuplare silanic.
2.2.3.1. Proprietăți mecanice
Duritatea – este mai mare la rășinile compozite cu macro-umplutură și la cele hibride, în comparație cu cele cu micro-umplutură. Aceasta poate fi crescută printr-o polimerizare suplimentară, după adaptarea ocluzală și finisare.
Rezistența la uzură – materialele compozite trebuie să prezinte o rezistență la uzură egală cu a smalțului de la nivelul zonei ce urmează a fi restaurată. Uzura materialului determină o asprire a suprafeței restaurației cu zgârierea compozitului (la cele cu micro-umplutură) sau cu pierderea particulelor de suprafață (la cele cu macro-umplutură), ducând la o pierdere de substanță importantă și neomogenă. Este importantă și uzura dinților antagoniști. Aceasta va fi cu atât mai mare cu cât particulele de umplutură sunt mai mari.
Modulul de elasticitate – indică rigiditatea materialului și diferă în funcție de tipul materialului compozit:
compozite cu micro-umplutră: 4-8 Gpa
compozitele cu macro-umplutură și cele hibride: 8-19 Gpa
Cu cât cantitatea de umplutură este mai mare, cu atât rigiditatea compozitului este mai mare, asemănătoare cu cea a dentinei, și de aceea se vor folosi compozite cu modul de elasticitate mai mare în restaurarea dinților din zona laterală.
Rezistența – se referă la rezistența materialului compozit la compresiune și tracțiune. Rezistența la fractură este importantă și este cu atât mai mare cu cât cantitatea de umplutură este mai mare și particulele au dimensiuni mai mari.
2.2.3.2. Proprietăți fizice
Coeficientul de dilatare termică – la rășinile compozite, acesta este mult mai mare decât cel al dentinei, iar acest lucru este foarte important în practica curentă deoarece la modificările de 1ºC ale temperaturii, restaurația își modifică dimensiunea de 3 ori mai mult decât dintele. Acest lucru va determina alterarea închiderii marginale cu apariția ulterioară a infiltrației marginale.
Radioopacitatea – este importantă deoarece permite medicului să observe apariția cariilor secundare.
Absorbția apei și solubilitatea – în mediul bucal, rășinile compozite absorb apa, ceea ce va determina modificări ale proprietăților mecanice și fizice ale restaurației, prin alterarea lor, datorită scindării hidrolitice a silanului de umplutură. Rășinile cu microumplutură au o absorbție mai mare a apei, datorită cantității mai mari de rășină. O cantitate limitată de apă absorbită este totuși benefică obturațiilor mari pentru că va compensa într-o oarecare măsură contracția de priză.
Degradarea în mediul bucal – procesul de degradare al compozitului se produce chiar dacă acesta nu este supus forțelor de masticație, ci doar variațiilor termice sau chimice.
Stabilitatea coloristică – culoarea materialului se modifică datorită unor cauze extrinseci, intrinseci, sau a unei combinații între acestea. Aceasta poate rămâne stabilă în timp, daca s-a efectuat o polimerizare corespunzătoare iar suprafețele restaurațiilor nu sunt poroase sau rugoase.
Contracția de polimerizare – această proprietate afectează foarte mult legătura la interfața dinte/restaurație. La compozitele convenționale și la cele hibride contracția volumetrică este de 10 – 25%, iar la cele cu microumplutură contracția de polimerizare are valori cuprinse între 20 – 25%. Întărirea materialului de restaurare duce la apariția de tensiuni de contracție de polimerizare, care se pot materializa prin fisuri în smalț, mai ales între linia medie și cervicală a dintelui și fracturi ale perețiilor cavităților. Cu cât volumul restaurării este mai mare cu atât posibilitatea producerii fisurilor este mai mare. Contracția de polimerizare are drept consecință colorația marginală la interfața preparație – restaurare și apariția unei sensibilități postrestauratoare a dintelui.
2.2.3.3. Proprietăți biologice
Studiile de citotoxicitate arată că rășinile compozite polimerizate pot provoca iritații pulpare minime, reversibile; toxicitatea punându-se pe seama existenței monomerilor nepolimerizați prezenți în masa restaurației. Dacă restaurația este voluminoasă, poate rămâne un strat de rășină nepolimerizată, care aplicat direct pe canaliculele dentiare dechise, va produce o toxicitate mai mare.
Prin gravarea acidă se va îndepărta stratul de smear-layer și se vor deschide canaliculele dentinare, ceea ce va permite un flux pozitiv al limfei dentinare și o umiditate crescută a suprafeței dentinare. Microfisurile marginale apărute ulterior vor permite accesul florei bacteriene la nivel pulpar, cu apariția iritației la acest nivel.
Lumina activatoare a fotopolimerizării poate avea un efect negativ asupra retinei neprotejate, dar în același timp poate produce o creștere a temperaturii locale, printr-un strat de dentină de 1-2 mm grosime, cu afectarea țesutului pulpar. [24]
2.2.4. Dezavantajele rășinilor compozite
Rășinile compozite sunt recunoscute ca fiind „sensibile tehnic”:
aplicarea lor necesită un mediu uscat;
nu prezintă adeziune chimică: necesită folosirea sistemelor adezive;
contracția de polimerizare: contracția materialului de pe podeaua și pereții cavității în timpul și după polimerizare, necesită pentru a asigura reducerea contracției de priză, aplicarea materialului în straturi, în special pentru restaurări la nivelul cavităților adânci;
închiderea marginală deficitară: dacă polimerizarea este incompletă și datorită faptului că expansiunea termică a rășinilor compozite este diferită de a structurii dentare, se poate produce o închidere marginală deficitară, precum și discromii marginale și infiltrare bacteriană;
lipsa eliberării de fluor: majoritatea compozitelor nu eliberează flour;
uneori estetică ineficientă: cele mai multe compozite au nevoie de tehnici complicate, cu suprapunerea mai multor nuanțe, pentru a obține rezultate estetice excelente, astfel încât tratamentul este de lungă durată și presupune un stoc destul de mare de material.
De-a lungul timpului s-a încercat găsirea unui material care să satisfacă atât cerințele mecanice, fizice, cât și cele ce țineau de estetică și să poată fi universal valabil la toate tipurile de cavități. Materialul restaurativ ideal ar trebui să fie estetic, adeziv, rezistent la abraziune și bioactiv (să încurajeze regenerarea structurii dentare). Materialele noi care au încercat să îndeplinească aceste obiective sunt reprezentate de rășinile și glasionomerii cu numeroși hibrizi, sau combinații ale acestor materiale. Idealul nu a fost atins deoarece, rășinile prezintă o adeziune superioară la smalț, dar adeziunea la dentină este mult mai bună la glass-ionomeri, aceștia din urmă având și proprietatea de a elibera fluor pentru regenerarea dentinară. Glass-ionomerii au proprietăți mecanice inferioare în comparație cu rășinile compozite. Pentru a îmbina proprietățile celor două materiale, au apărut ulterior numeroase materiale hibride, cum ar fi: glass-ionomerii modificați cu rășini, compomerii, giomerii, ormoceri.
2.2.5. Cimenturi ionomere de sticlă (CIS)
Au apărut ca o necesitate de a îmbunătăți cimenturile silicat folosite la vremea respectivă, care reprezenta principalul material de restaurare a cavităților din zona anterioară. Cimenturile silicat nesesitau un sacrificiu important de substanță dură dentară, aveau un efect toxic asupra pulpei dentare și își modificau culoarea în timp. Acest lucru a dus la realizarea de sticlă pe bază de silicați și acid poliacrilic, înregistrată ca patent de către A.D. Wilson, în 1969, sub denumirea de ionomeri de sticlă.
Cimenturile moderne au suferit multiple îmbunătățiri de la introducerea lor pe piață, la ora actuală existând mai multe tipuri de cimenturi ionomere de sticlă, utilizate în diferite situații:
CIS pentru cimentarea lucrărilor protetice;
CIS pentru restaurații coronare (la nivel radicular, pentru leziunile cervicale, provizorii sau la nivelul dinților temporari);
CIS pentru obturații de bază (tehnica sandwich clasică/deschisă);
CIS folosite ca lineri.
După compoziția chimică, cimenturile ionomere de sticlă pot fi:
glass-ionomeri convenționali (Chelon, Chemfil, Ketac)
glass-ionomeri modificați cu particule metalice – Cermeturi (Ketac Silver, Chelon Silver)
glass-ionomeri modificați cu rășini organice (Fuji II LC, Photac Fil, Vitremer)
2.2.5.1. CIS convenționale
Cimenturile ionomere de sticlă convenționale se prezintă sub o formă bicomponentă: pulbere și lichid.
Pulberea este formată din particule de sticlă cu dimensiuni de 20-50 nm, de tip aluminosilicat-polialchenoic-acid la CIS de prima generație, sau cu o compoziție mai complexă la CIS moderne. Acestea din urmă pot conține fluoruri de calciu, sodiu, aluminiu (rol cariopreventiv sau pentru a crește rezistența mecanică) sau particule de bariu, stronțiu, lanthan (îmbunătățesc transparența, opalescența, transluciditatea).
Lichidul la prima generație a fost reprezentat de acidul poliacrilic, iar ulterior acesta a fost înlocuit cu acizi policarboxilici, acizi organici, acidul poliacrilic obținut din polimerizare și fiind indispensabil pentru legăturile CIS cu țesuturile dure dentare. Aceste molecule determină creșterea rezistenței, dar și a vâscozității cimentului.
Pentru îmbunătățirea proprietăților fizice, la acizii utilizați în soluție apoasă se mai adaugă: acid itaconic sau maleic (limitează creșterea vâscozității cimentului), acizi di- și tricarboxilici (cresc rezistența mecanică finală, reactivitatea cimentului si aciditatea sa, dar scade legatura dintre CIS și structurile dure dentare), acid tartric (crește timpul de lucru și viteza de reacție de priză).
Există o variantă mai nouă a cimenturilor ionomere de sticlă, în care acidul policarboxilic se găsește sub forma deshidratată, concentrat și amestecat direct cu pulberea. Acestea se realizează prin amestecare cu apă distilată și va rezulta un ciment foarte fin care poate fi folosit la sigilări sau cimentări. Poartă denumirea de ciment ionomer de sticlă anhidru.
Reacția de priză la cimenturile ionomer de sticlă convenționale este o reacție de tip acid – bază, acidul fiind reprezentat de electroliți și baza de pulberea de sticlă. Particulele de sticlă sunt dizolvate cu formarea unei soluții acide ortosilicică (figura 1).
fig 1. Reacția de priză a CIS convenționale
2.2.5.2. CIS modificate cu particule metalice
Au apărut prin combinarea CIS convenționale cu anumite particule metalice, având ca scop îmbunătățirea proprietăților fizice, în special, rezistența la abraziune.
Se prezintă sub forma unui sistem capsulat (Ketac Silver) sau a unui sistem bicomponent de pulbere și lichid (Chelon Siver). Pulberea este reprezentată de particule de sticlă și particule metalice (Ag, Au, Pd) obținute prin sinterizarea (presarea la temperaturi înalte) a pulberilor de sticlă și metal la 800ºC, care vor fi ulterior răcite și măcinate până la obținerea unor particule de 20 µ. Lichidul este reprezentat de o soluție de copolimer asemănătoare CIS convenționale.
Proprietățile CIS modificate cu rășini:
proprietățile mecanice sunt inferioare amalgamelor sau compozitelor, dar rezistența la abraziune și duritatea sunt superioare CIS convenționale,
se prelucrează și se finisează mult mai ușor decât CIS convenționale, obținându-se suprafețe cu luciu metalic,
cromatic sunt asemănătoare smalțului deoarece au fost adăugate particule de oxid de titaniu (alb-argintiu),
prezintă o porozitate scăzută datorită particulelor de dimensiuni mai mari.
2.2.5.3. CIS modificate cu rășini
Sunt matriale hibride care se polimerizează și se întăresc chimic prin acțiune dublă (inițiere chimică și fotopolimerizare) sau doar prin fotopolimerizare. Au fost realizate pentru a îmbunătăți proprietățile mecanice ale CIS convenționale.
Se prezintă sub forma unui sistem bicomponent de tip pastă-lichid sau pastă-pastă, sau a unui sistem monocomponent (pastă). Lichidul acestui tip de material este reprezentat de o soluție apoasă pe bază de 2-hidroxi-etilmetacrilat (HEMA). Adăugarea de HEMA duce la o reacție exotermă mai mare decât a rășinilor compozite, cu apariția unei contracții de polimerizare mărite. Acest lucru se poate compensa prin faptul că acest tip de material absoarbe apa, dar acest lucru se întamplă în decursul a câteva săptămâni.
Producerea acestui tip de material a avut ca scop îmbunătățirea proprietăților cimenturilor ionomere convenționale. Astfel, radioopacitatea a fost îmbunătățită prin adăugarea de particule de stonțiu. Au mai fost adăugate particule de aliaje de amalgam, care îmbunătățesc atât radioopacitatea, cât și proprietățile mecanice. Se păstrează proprietățile cariopreventive ale cimenturilor convenționale prin eliberarea ionilor de fluor atât în timpul reacției de polimerizare, cât și pe parcursul prezenței cimentului la nivelul cavității.
CIS modificate cu rășini se pot folosi ca:
lineri – având efect pulpoprotector dar și carioprofilactic prin eliberarea de ioni de fluor;
obturații de bază (în cavitățile medii);
cimentări;
obturații coronare. [17, 24]
2.2.6. Compomerii
Dacă la început au apărut ca un material hibrid între cimenturile ionomere de sticlă și rășinile diacrilice compozite sub denumire de cimenturi ionomere modificate cu rășini, din 1993, își schimbă denumirea în compomeri, fiind un material cu proprietăți chimice ale glass-ionomerilor, dar cu calitățile materialelor compozite.
Sunt formate din rășină metacrilică carboxilată și sticlă fluoro-alumino-silicat. Se prezintă sub forma unor materiale monocomponente, de tip paste, plasate în capsule sau seringi.
Priza propriu-zisă se realizează prin fotopolimerizare. Reacția de priză are loc în 2 etape:
prima etapă – o reacție caracteristică compozitelor fotopolimerizabile, materialul întărindu-se prin fotoactivare, sub izolare, într-un mediu perfect uscat;
a doua etapă – se realizează prin absorbție de apă, până se atinge limita de saturație, de 3% din greutatea compomerului. Se realizează pe parcursul a 2-3 luni.
Acest tip de material nu necesită gravare acidă deoarece prezintă un sistem adeziv ce conține primer autogravant. Acest sistem cu primer autogravant are o activitate acidă slabă, nereușind să graveze în smalț sau dentină o grosime suficientă, iar adeziunea se va deteriora rapid cu apariția de colorații marginale după doar 6 luni de la realizarea obturației.
Dezavantajele compomerilor sunt reprezentate de rezistența mai scăzută la uzură față de compozite și eliberarea unei cantități de fluor inferioare cimenturilor convenționale.
Compomerii prezintă următoarele proprietăți:
se manevrează cu ușurință,
modificările dimensinale sunt mai mici decât ale glass-ionomerilor și se apropie de cele ale rășinilor compozite,
coeficientul de expansiune termică este asemănător structurilor dure dentare,
rezistența la compresiune este asemănătoare cu a rășinilor compozite,
mai estetice decât CIS convenționale,
sunt radioopace,
pot fi finisate satisfăcător,
eliberează fluor, dar într-o cantitate inferioară CIS convenționale.
Sunt indicate a fi folosite în: cavități de clasa aVa și leziuni cervicale, leziunile carioase radiculare, cavități de clasa I și aIIa pe dinții temporari, restaurările de tip sandwich în cavitățile de clasa aIIa.
2.2.7. Giomerii
Introduși în 2001 ca o îmbunătățire adusă materialelor restauratore prezente pe piață la acel moment, giomerii combină avantajele glass-ionomerilor (adeziunea la substanța dură dentară și eliberarea de fluor) cu proprietățile estetice și ușoara manevrabilitate a rășinilor compozite.
Compoziția giomerilor se bazează pe ionomerul de sticlă pre-reacționat (pre-reacted glass-ionomer, PRG). Sticla este prereacționată cu poliacidul și apoi amestecată cu rășina pentru a forma o structură tip compozit. Materialul conține o fază stabilă a ionomerului de sticlă, ce poate să îmbunătățească proprietățile ionomerului, fără să modifice superioritatea materialului.
Tehnologia PRG poate fi reprezentată printr-o combinare dintre o sticlă prereacționată de fluor-aluminiu-silicat cu acid poliacrilic, care va produce un glass-ionomer mai stabil. Această etapă poartă denumirea de „Wet Silicious Hydrogel”. Produsul obținut va fi liofilizat, tratat cu silani și încorporat în glass-ionomerul pre-reacționat, iar ulterior va fi adăugat matricii rășinice formând giomerul. (figura 2)
fig. 2 Tehnologia PRG
Zona prereacționată poate să intereseze numai suprafața particulelelor de sticlă: S-PRG (Surface Pre-Reacted Glass-Ionomer) sau particulele în întregime: F-PRG (Full Pre-Reacted Glass-Ionomer). Prin tehnologia S-PRG a fost creat giomerul Beautifil, iar prin cea F-PRG materialul denumit Reactmer Paste, ambele produse ale firmei SHOFU.
Giomerii S-PRG sunt indicați pentru restaurările de clasa I – IV, iar F-PRG sunt indicați în cazul leziunilor cervicale.
Giomerii combină proprietățile ionomerilor de sticlă cu cele ale rășinilor compozite, rezultând un material cu eliberare de fluor, estetic, rezistent, pe care producătorul îl recomandă atât pentru restaurări frontale cât și în zona laterală.
2.2.8. Ormocerii
Materialele ormocere reprezintă modificările inovatoare ale structurilor chimice ale compozitelor tradiționale, conținând atât structuri organice cât și anorganice.
Introduși de firma Voco, termenul definește ceramicile modificate organic (Organic Modified Ceramic). Comercializați sub denumirea de Admira, ormocerii au fost creați în anul 1999 de Institutul Fraunhofer din Wurzburg, Germania. Tehnologia utilizată în obținerea materialului ormocer Admira este net diferită față de cea de la rășinile compozite. În timp ce rășinile compozite se bazează pe o matrice pur organică, ormocerul conține o matrice ce constă dintr-o rețea organic-anorganică formată prin policondensare.
Materialele de obturație de tip ormocer, care pe lângă rețeaua anorganic-organică conțin și un amestec de particule de umplutură anorganice, se prelucrează în același mod ca și compozitele fotopolimerizabile. Prin legăturile covalente a grupărilor metacrilice la rețeaua anorganică, se îmbunătățește biocompatibilitatea ormocerelor; cu toate acestea, materialelor dentare le sunt adăugați monomeri de diluție, pentru a permite în condiții clinice o consistență cu care să se lucreze ușor. Materialele de obturație pe bază de ormocere necesită încă folosirea sistemelor tradiționale adezive pentru aderarea la substanța dură dentară. Pacienții care sunt alergici la metacrilate nu ar trebui tratați cu aceste materiale.
Anumite proprietăți ale rășinilor compozite sunt îmbunătățite de către acest material de obturație, dar există în schimb și aspecte modificate negativ (proprietățile mecanice). Prezintă o contracție de polimerizare redusă (1,88%) și o rezistență crescută la uzură.
2.2.9. Tehnici de obturare
Apariția pe piață a diferitelor tipuri de materiale a dus la crearea unor cavități cât mai conservatoare, la îmbunătățirea tehnicilor de obturare, dar și la o abordare mai puțin invazivă a procesului carios.
În ceea ce privește prepararea cavităților, acestea au scăzut în dimensiune. Pot avea dimensiuni mai reduse, deoarece prin tehnica adezivă, restaurația devine parte componentă a dintelui.
Ca tehnici de obturare, cea mai cunoscută și folosită la scară largă este tehnica de stratificare. Această tehnică poate fi reprezentată de stratificarea orizontală, verticală, oblică, centripetă, cu 3 straturi amplasate și fotopolimerizate. Aceste metode se folosesc în funcție de tipul și de adâncimea cavității.
Deși se cunoaște că aplicarea materialului de restaurare în straturi determină cea mai mică forță de tracțiune asupra cuspizilor bucali și orali, nu toți practicienii sunt de acord cu acest lucru. Într-un studiu condus la Facultatea din Minessota, Douglas și colab. au demonstrat că obturarea prin introducerea compozitului prin inserare unică în volum mare (bulk technique) a produs cea mai mică tensiune la cuspizii opuși (Versluis et al., 1996).
Tehnicile de stratificare oferă medicului posibilitatea de a realiza o obturație cu un înalt grad estetic, prin alternarea straturilor de culori diferite ale compozitului, dar în același timp consumă și foarte mult timp pentru aplicarea și polimerizarea fiecărui strat.
Pentru a simplifica și a îmbunătăți eficiența actului operator, s-a trecut la o tehnică modificată, care folosește compozite în 2 nuanțe: una pentru dentină și una pentru smalț. Această tehnică modificată se realizează prin plasarea unui strat oblic, care va fi polimerizat prin cuspid, iar podeaua cavității devine parte componentă a pereților restaurației. Al doilea strat se aplică în aceeași manieră, oblic față de celălalt perete al cavității și se polimerizează prin cuspid.
Pentru cavitățile mici sau medii, de clasa I sau aIIa, se vor aplica straturile de dentină, iar stratul de smalț va fi pus să umple cavitatea până la marginea preparației. Se va îndepărta excesul, se vor modela șanțurile și fosetele și se va polimeriza.
În anul 1977 s-a dezvoltat o nouă concepție terapeutică reprezentată de obturația de tip „sandwich”, sau tehnica de obturație laminată în dublu strat.
Prezentată de McLean și Wilson, aceștia o recomandă pentru tratamentul cariilor simple coronare. Va fi alcătuită din două straturi suprapuse, din materiale diferite, dintre care unul va înlocui dentina distrusă de procesul carios, iar celălalt smalțul. Primul strat va fi dintr-un ciment ionomer de sticlă, iar al doilea din rășină compozită cu proprietăți asemănătoare structurii dentare pe care o înlocuiește.
Noutatea pe care o aduce noțiunea de obturație tip „sandwich” rezidă în introducerea conceptului de structură monolitică pe care trebuie să o realizeze materialele de obturație cu țesuturile dure dentare, în scopul refacerii morfofuncționale a dintelui respectiv, indiferent de natura distrucției coronare.
Din punct de vedere practic se ajunge la recuperarea a aproximativ 95% din rezistența mecanică inițială a dintelui, acest lucru fiind dat de modulul de elasticitate al cimentului ionomer de sticlă care va acționa ca un „ruptor de forțe”.
Cu cât obturația de bază va fi mai mare, cu atât cantitatea necesară de rășină compozită supusă polimerizării va fi mai mică, ceea ce va determina o micșorare a tensiunilor de durată asupra marginilor de smalț ale cavității.
Obturația de bază, în cazul unei obturații de tip „sandwich” este considerată reușită dacă îndeplinește următoarele cerințe:
prezintă o adeziune perfectă la dentină, care va împiedica desprinderea sa de pe suportul tisular;
are o forță de coeziune suficient de mare, care să depășească tensiunile de forfecare generate în interiorul obturației de bază;
la prepararea CIS, raportul de pulbere/lichid va fi de minim 3/1;
să poată fi supusă unei gravări acide, care va crea microretenții în structura sa pentru cuplarea cu rășina compozită, dar acest lucru să nu-i afecteze proprietățile sale fizice și mecanice.
În practica curentă, obturația de tip „sandwich” poate fi de 2 feluri:
„sandwich” închis (clasic) – în care baza de ciment ionomer de sticlă este acoperită în totalitate de rășina compozită și de structurile dure dentare. Se folosește la cavitățile de clasa I de adâncime medie sau mare, sau la cavitățile de clasa aIIa și aVa plasate la distanță de marginea gingivală liberă;
„sandwich” deschis – în care cimentul ionomer de sticlă este în contact cu mediul bucal. Se folosește în principal la cavitățile de clasa aIIa sau aVa, la care limita cervicală a preparației este plasată subgingival sau juxtagingival. La aces nivel nu se poate realiza un mediu perfect uscat, propice adeziunii rășinilor compozite, și de aceea s-a preferat folosirea cimenturilor ionomere de sticlă, care fac priză și în mediul umed.
În încercarea de a scruta timpul necesar realizării unor obturații în straturi, dar și pentru a oferi medicului o metodă de restaurare facilă și rapidă, a aparut tehnica de obturare în bloc, prin introducerea materialului de obturație într-un singur timp, denumită bulk technique.
Tehnica de obturare în bloc (bulk technique) a apărut ca o înlocuire a tehnicii de stratificare, deoarece se considera că la aceasta din urmă există o contracție de polimerizare mărită, deoarece este necesară fotopolimerizarea fiecărui strat în parte, dar și datorită faptului că dacă stratificarea nu se realizează corespunzător pot apărea infiltrații marginale ulterioare, cu sensibilizări ale pulpei dentare și apariția de carii marginale.
Dezvoltarea tehnicii a condus la apriția compozitelor speciale, denumite bulk-fill. Față de compozitele obișnuite care trebuiesc plasate în straturi de 1 mm pentru a putea fi polimerizate corespunzător, compozitele de tip bulk-fill se pot aplica în straturi de până la 4 mm, cu realizarea unei fotopolimerizări optime. Apare astfel primul dezavantaj al acestui tip de compozit, deoarece pentru a putea fi polimerizat pe o distanță mai mare, acesta trebuie sa fie foarte translucid, ceea ce va oferi restaurării finale o tentă cromatică spre gri.
Aplicarea materialului restaurator prin tehnica de obturare în bloc se poate realiza atât pe dinții laterali, cât și în zona frontală, dar trebuie avut în vedere anumite caracteristici care vor determina alegerea finală. Pentru această tehnică se folosesc compozitele speciale care pot fi de vîscozitate medie (Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent) sau fluide (Venus Bulk Fill, Heraeus). Indiferent de vâscozitate, acestea prezintă o bună rezistență mecanică, pot fi aplicate în straturi de până la 4-5 mm, dar prezintă o estetică medie, datorită translucenței scăzute.
Pentru a găsi o cale de mijloc între obturarea în straturi sau în bloc, s-a dezvoltat o tehnică care presupune plasarea unui compozit fluid cu modul de elasticitate scăzut, sub unul sau mai multe straturi de compozit cu o consistență convențională, dar cu un modul de elasticitate mărit. Rolul stratului de compozit fluid este de a reduce stresul de contracție la polimerizare și de a face restaurarea ca fiind parte integrantă a dintelui.
S-a observat într-un studiu realizat în România că pentru obturarea unei cavități MOD sau clasa a II-a profundă, nici un medic nu folosește tehnica monostrat (bulk), iar dintre tehnicile de stratificare, cei mai mulți folosesc tehnica oblică (60,5%), urmată de tehnica centripetă (42,1%). Tehnica centripetă constă în aplicarea primului strat de rășină de 1 mm grosime pe banda matricei și urmată de straturi de 2 mm grosime plasate orizontal până se completează porțiunea ocluzală, numărul de straturi depinzând de adâncimea cavității. [7,9,14,24,28,30]
2.3. Noțiuni introductive inlay-onlay
În încercarea de a îndeplini dorința pacienților care vor restaurații cât mai estetice și resping ideea utilizării amalgamului, dar și pentru a rezolva neajunsurile legate de restaurările directe cu compozite, care prezintă o întindere mare, s-a ajuns la apariția unor tehnici semidirecte (directe-indirecte) sau indirecte de restaurare, fiind cunoscute sub numele de incrustație (inlay sau onlay).
Inlay-ul este o restaurare intracoronară realizată în laborator și fixată prin cimentare în cavitatea preparată.
Onlay-ul este o restaurare atât intra- cât si extracoronară, în care unul sau mai mulți cuspizi sunt acoperiți, realizată, de asemenea, în laborator și cimentată în cavitatea preparată în prealabil.
Inlay-urile și onlay-urile pot fi realizate din materiale compozite, ceramică sau pot fi metalice. Se pot realiza prin metoda semidirectă (directă – indirectă), în care incrustația se realizează în cavitatea preparată de medic, dar va fi terminată în afara ei, sau prin metoda indirectă, care presupune o amprentă într-un timp a dintelui de restaurat, a vecinilor, dar și a dinților antagoniști și realizarea ei în laboratorul de tehnică dentară.
Utilizarea inlay-urilor din materiale compozite reprezintă o alternativă frecvent utilizată pentru reconstrucția leziunilor din zona laterală. Ca și restaurările directe, oferă un aspect estetic asemănător, dar spre deosebire de acestea, reduc mult contracția de polimerizare, deoarece aceasta se realizează în afara dintelui de restaurat, evitând astfel infiltrația marginală.
2.3.1. Indicațiile incrustațiilor:
restaurarea morfo-funcțională a molarilor și premolarilor afectați de procese carioase;
restaurări conservative ale dinților care au un istm vestibulo-oral de cel puțin 1/3 din distanța intercuspidiană;
restaurări estetice la pacienții cu bruxism, pentru a modera abraziunea dinților antagoniști;
înlocuirea unor resturații din amalgam din motive estetice sau datorită existenței unor defecte de închidere marginală.
2.3.2. Contraindicațiile incrustațiilor:
procese carioase pe dinții temporari sau permanenți imaturi;
pacienții cu igienă orală deficitară și risc crescut de carie;
pacienții cu malocluzii;
De-a lungul timpului, inlay-urile au apărut ca o necesitate de a rezolva neajunsurile materialelor compozite utilizate pentru zona laterală. Dacă în zona frontală, materialele compozite existente la ora actuală sunt suficiente pentru a oferi un grad de rezistență și o estetică mulțumitoare, în zona laterală s-a pus problema realizării unei restaurări care să reziste forțelor de masticație de la acest nivel, să mențină stopurile ocluzale, să fie cât mai rezistente în timp și să ofere în același timp o estetică satisfăcătoare. În acest scop, au apărut inlay-urile din materiale compozite care prezintă o serie de avantaje în plus față de obturațiile clasice cu rășini compozite.
2.3.3. Avantajele incrustațiilor din compozit:
au nevoie de o preparație minimală;
oferă medicului posibilitatea de a controla limitele cervicale ale restaurației, de a realiza o adaptare corectă la pragul gingival și o morfologie corectă a feței proximale;
se reduce contracția de priză a materialului compozit, deoarece piesa este polimerizată în afara cavității orale;
oferă un aspect estetic superior și o rezistență mai mare în timp dacă este realizată dupa o tehnică corectă;
se adaptează și se repară relativ ușor dacă apar modificări ulterioare;
au un preț de cost accesibil în comparație cu incrustațiile din materiale ceramice.
2.3.4. Dezavantajele incrustațiilor din compozit:
în comparație cu incrustațiile din ceramică, au o rezistență la abraziune inferioară;
când se alege ca tehnică de realizare metoda indirectă, este necesară o sedință în plus, care presupune o amprentă, colaborarea cu un laborator și o restaurare provizorie;
costul lucrării este mai ridicat decât în cazul obturațiilor directe cu rășini compozite.
Indiferent de metoda aleasă pentru realizarea incrustației din rășină compozită, trebuie avut în vedere o serie de elemente:
starea dintelui de restaurat și tipul de preparație necesară;
localizarea dintelui pe arcadă și rapoartele ocluzale de la acel nvel;
aprecierea gradului de igienă orală, dar și a riscului carios;
estimarea culorilor;
disponibilitatea pacientului din punct de vedere financiar, dar și a factorului timp.
Prepararea cavității în vederea primirii unei incrustații, trebuie să țină cont de următorele obiective:
să oprească evoluția afecțiunii
cavitatea obținută trebuie să permită inserția și dezinserția piesei într-un singur ax
inscustația să fie rezistentă și stabilă la presiunile masticatorii
să nu pună în pericol starea dintelui (pereții, cupizii)
Preparația unui dinte pentru a primi o incrustație, ține foarte mult de principiile clasice ale lui Black pentru realizarea cavităților, dar reducerea țesuturilor dentare este mai conservatoare, iar cavitatea astfel rezultată nu necesită o extensie preventivă și o retenție suplimentară. Acest lucru se bazează pe faptul că incrustația va fi fixată la nivelul dintelui printr-un sistem adeziv, ceea ce va asigura pe lângă retenția corespunzătoare și o sigilare corectă a interfeței dinte-restaurare.
Realizarea cavității pentru o incrustație din compozit (indiferent de metoda aleasă pentru realizarea incrustației) se va face ținând cont de unele principii generale:
se elimină țesuturile dentare afectate de procesul carios și se va realiza o cavitate care ofere materialului restaurator o grosime suficientă pentru a rezista la forțele masticatorii din acea zonă (minim 1,5 mm în zonele supuse forțelor masticatorii și 1 mm în afara acestor zone);
pentru a reduce riscul de propagare a fracturilor, liniile și unghiurile dintre pereții preparației trebuie să fie rotunjite;
la cavitățile de clasa aIIa, pereții vestibulari și orali ai cavității trebuie să fie ușor divergenți spre ocluzal și spre dintele vecin, iar unghiul dintre peretele gingival și cel axial să fie bine exprimat;
pentru a evita riscul de fractură a marginilor preparației, marginile cavității vor fi plasate în afara zonelor pe care se realizează ocluzia;
pereții preparației trebuie să fie netezi și fără anfractuozități;
când peretele pulpar este subțire și la o distanță mai mică de 0,5 mm de țesutul pulpar, se va aplica un strat de ciment ionomer de sticlă care va proteja pupla dentară și va oferi o protecție la carie prin eliberarea de fluor.
Cavitatea ocluzală (clasa I)
Acest tip de cavitate este ușor de realizat, dar pot apărea probleme în funcție de întinderea și profunzimea procesului carios.
Prepararea cavității se va realiza astfel încât să nu se deschidă camera pulpară.
Deschiderea cavității constă în lărgirea orificiului de deschidere din smalț, care de obicei, poate fi mult mai mic decât al cavității carioase. Această manoperă se realizează cu freze globulare diamantate sau extradure sau cu freze cilindrice (diamantate sau extradure), care pe lângă deschiderea procesului carios vor realiza și conturarea primară a cavității.
Exereza dentinei alterate se realizează cu freze globulare mai mari și se verifică ulterior cu ajutorul sondei (“strigătul dentinar”), prin inspecție (culoarea dentinei), sau cu substanțe cario-test, care colorează doar dentina afectată, eliminând astfel riscul recidivei de carie.
Extensia preventivă = definitivarea conturului constă în plasarea marginilor preparației în afara zonelor de risc și în zone accesibile autocurățirii, pe pantele cuspidiene și în afara zonelor de contact.
Asigurarea rezistenței pereților cavității se realizează prin păstrarea unor pereți de o grosime suficientă și prin îndepărtarea prismelor de smalț nesusținute. Tot pentru o rezistență crescută, unghiurile de întâlnire între peretele pulpar și cei vericali trebuie să fie ușor rotunjite.
Asigurarea retenției și stabilității se va realiza prin prepararea pereților vericali cu 2-4º (nu mai mult) divergenți spre ocluzal, pentru a permite inserția. Retenția depinde și de înălțimea pereților verticali ai cavității (cu cât sunt mai înalți, cu atât vor fi mai retentivi). Stabilitatea depinde de forma peretelui orizontal, care trebuie să fie plan, orizontal, perpendicular pe axul de inserție.
Bizotarea marginilor caviății se va realiza în funcție de orientarea prismelor de smalț. Aceasta este obligatorie atunci când suprafața preparată este paralelă cu axul prismelor.
Verificarea cavității – în final, cavitatea rezultată va avea o formă de paralelipide cu 5 pereți: un perete orizontal si 4 pereți vericali (vestibular, oral, mezial, distal).
Cavitatea proximală (clasa II)
Este cavitatea rezultată în urma preparării fețelor proximale ale molarilor și premolarilor. Există mai multe situații posibile pentru acest tip de cavitate:
Dacă leziunea este situată pe fața mezială lângă un spațiu edentat, nu prea aproape de fața ocluzală, se poate prepara o casetă simplă mezială cu 5 pereți (vestibular, oral, ocluzal, gingival și axial/parapulpar). Peretele axial trebuie să fie ușor convergent (2-4º) cu axul dintelui, înspre ocuzal, în vederea realizării inserției. Pereții vestibular și oral sunt divergenți între ei spre ocluzal pentru inserție și convergenți spre dintele adiacent pentru retenție orizontală (fig. 1)
Casetă simplă proximală deschisă ocluzal: se utilizează în toate cavitățile proximale distale sau în cavități meziale cu dintele adiacent prezent. Se prepară o casetă simplă vericală cu 4 pereți (vestibular, oral, axial și orizontal/peretele gingival). Peretele gingival se poate înclina puțin spre interior pentru a crește stabilitatea incrustației.
Casetă dublă (cavitate compusă): este cavitate frecvent utilizată pentru cavitățile de clasa aIIa. Se realizează 2 casete unite: una proximală, care va fi verticală și una ocluzală (orizontală). În acest caz, pereții verticali vestibulari și orali ai cavității proximale vor fi divergenți spre ocluzal pentru inserție, dar și spre dintele adiacent pentru realizarea extensiei preventive și pentru asigurarea rezistenței pereților verticali.
Preparări atipice ale cavităților ocluzo-proximale pentru incrustații (după Le Huche):
Pereții pulpar și gingival înclinați puțin spre interior, pentru a mări stabilitatea (figura 1 a);
Șanț de blocaj în pertele gingival – abandonat, deoarece a fost considerat periculos (figura 1 b);
Nervura de blocaj în peretele gingival – dificil de realizat (figura 1 c);
Treapta negativă în peretele pulpar (scop retentiv) – ușor de realizar și eficientă (figura 1 d);
Puțuri ocluzale (tuneluri) intradentinare (figura 1 e) de 2-3 mm adâncime și 0,6 – 0,7 mm diametru – sunt indicate când cavitatea ocluzală nu poate oferi retenție orizntală. Inlay-ul realizat va fi un „pinlay” (inlay cu pivoturi dentinare);
Tehnica „slice-cut” (secțiune în felie) – folosită ca metodă de bizotare mai corectă a marginilor cavității și de extensie preventivă (figura 1 f);
Tehnica „slice-lock” – constă în realizarea unei retenții verticale în T, în peretele axial (nu se poate realiza la premolari sau în carii profunde). Se poate folosi atât la cavități simple, cât și la cele duble (figura 1 g);
Tehnica „slice-channel” – asemănătoare tehnicii „slice-lock”, dar retenția în T se va face realizând un șanț la nivelul unghiurilor vestibulo-axial și linguo-axial (figura 1 h);
Tehnica „slice-concav” – se realizează cu freze cilindrice (figura 1 i);
Clavetarea ocluzală oblică – o tijă turnată se cimentează imediat după cimentarea inlay-ului, în tunelul ce-l străbate oblic și pătrunde aproximativ 2 mm și în dentină. Se recomandă când cavitatea ocluzală nu are retenție (figura 1 j). [12]
fig. 1 Preparații atipice ale cavităților ocluzo-proximale pentru inlay
2.3.5. Metoda semidirectă (directă – indirectă) de realizare a incrustațiilor
Metoda semidirectă (directă – indirectă) de realizarea a incrustației din compozit presupune realizarea acesteia în gura pacientului, în cavitatea preparată în prealabil și terminarea acesteia în afara cavității bucale. Această metodă urmărește următoarele etape:
Se prepară dintele, după care, cavitatea va fi spălată, uscată, bine izolată, iar dintele și cavitatea astfel obținută vor fi lubrefiate cu o pastă compatibilă cu materialul compozit ales pentru realizarea inlay-ului. Această operațiune ne permite, ca după realizarea incrustației în cavitate, aceasta să fie ușor de îndepărtat.
Dacă avem de a face cu o cavitate de clasa aIIa, se va folosi o matrice transparentă și o pană reflectorizantă. Se aplică rășina compozită aleasă în cavitate, iar ulterior se polimerizează.
După polimerizare, se îndepărtează piesa din cavitate, având grijă să nu se fractueze marginile. Se va folosi în acest scop o sondă dentară sau un fir de ață interdentară, pentru incrustațiile ocluzo-proximale.
Piesa se supune unei noi polimerizări timp de 1 minut, în afara cavității bucale, după care va fi supusă unui proces termic sau fototermic (post polimerizare), într-un cuptor la 110º timp de 7 minute. Prin această combinație de căldură și lumină se asigură o polimerizare completă a materialului, îmbunătățind rezistența la abraziune, stabilitatea dimensională și va permite o mai bună adaptare și sigilare marginală.
Piesa protetică obținută va fi probată înainte de cimentare. Se va urmări:
integritatea marginală a piesei;
punctele de contact cu dinții vecini;
relațiile de ocluzie cu dinții antagoniști;
culoarea inlay-ului
Se vor realiza eventualele retușuri, urmând ca piesa să fie ulterior cimentată în cavitate. Se vor curăța atent incrustația, dar și cavitatea preparată, se va realiza gravarea acidă a suprafeței dentare și se va trece la aplicarea agentului adeziv la nivelul cavității, dar și a incrustației, urmată de plasarea inlay-ului în cimentul de sigilare din cavitate. Se va îndepăra excesul și se va realiza o polimerizare scurtă, de 1 secundă, care va permite îndepărtarea cimentul care nu a putut fi îndepărtat în faza anterioară. Ulterior se va realiza polimerizarea completă, timp de 3 minute (1 minut pe suprafața ocluzală și câte 1 minut pe suprafețele vestibulară și orală), se va reverifica suprafața preparației și se va trece la finisarea acesteia.
2.3.6. Metoda indirectă de ralizare a incrustațiilor
Această metodă presupune realizarea piesei protetice în laboratorul de tehnică dentară pe baza unei amprente luate de către medic a cavității preparate în vederea primirii unei incrustații.
După prepararea cavității se va aplica un material de obturație de bază (liner) în cazul unei cavități profunde și se vor finisa marginile preparației. Cavitatea astfel obținută se va amprenta cu ajutorul unor polieteri sau a unor siliconi de adiție. Este necesară amprentarea atât a dinților vecini cât și a antagoniștilor pentru obținerea unei incrustații de mare finețe. În laborator se va turna modelul ce va avea un bont mobilizabil pentru a ajuta tehnicianul sa realizeze o modelare cât mai fidelă a marginilor incrustației, dar și a suprafeței ocluzale. După modelarea incrustației, aceasta se polimerizează, se prelucrează și se lustruiește, iar apoi va fi trimisă în cabinet pentru a fi probată de către medic și cimentată.
Metoda indirectă necesită doua ședințe de tratament, iar între aceste două ședințe, pacientul va primi o obturație provizorie la nivelul cavității ce urmează să primească incrustația realizată în laborator.
În cea de-a doua ședință, medicul va primi din laborator piesa protetică. Aceasta va trebui probată și adaptată la nivelul cavității preparate:
se va îndepărta cimentul provizoriu de la nivelul cavității si se va realiza degresarea cavității și îndepărtarea resturilor de ciment;
se va proba piesa protetică și se va realiza adaptarea ocluzală și la nivelul marginilor preparației
se va curăța atât cavitatea, cât și piesa protetică și se va trece la cimentarea acesteia cu cimentul ales, urmată de prelucrare și finisare.
Prin metoda indirectă se pot realiza atât incrustații din compozit, cât și incrustații din ceramica. Acestea din urmă sunt indicate în leziuni carioase de dimensiuni mici sau moderate sau în leziuni carioase mari, cu margini de smalț nesusținute; la dinții cu tratament endodontic, ce prezintă o lipsă mare de substanță dură dentară sau când dinții antagoniști prezintă restaurări din ceramică. Sunt contraindicate la pacienții care prezintă parafuncții sau uzuri dentare exagerate. [4]
Avantajele incrustațiilor ceramice sunt:
prezintă o estetică superioară
ajută la menținerea sănătății parodontale
sunt radioopace
permit o bună adaptare marginală
au o rezistență crescută la uzură
Dezavantajele incrustațiilor ceramice sunt:
necesită echipamente speciale și un timp de lucru îndelungat
au un preț de cost crescut
se pot fractura în timpul fazelor de laborator
pot realiza uzura arcadei antagoniste
2.3.7. Accidente și complicații după aplicarea inlay-urilor
Caria secundară – apare atunci când:
nu s-a realizat extensia preventivă
apar erori în timpul prelucrării în laborator
prezintă margi fragile
cavitatea nu a fost correct bizotată
nu a fost correct indicată ca soluție terapeutică
Decimentarea – printre cauzele favorabile se numără:
pereții verticali sunt prea divergenți
adâncimea preparației este prea mică
planșeu concav al cavităților de clasa I
pereții pulpari și gingivali înclinați în afară la cavitățile de clasa aIIa
retenție ocluzală ineficientă sau fracturarea ei la inlay-urile ocluzo-proximale
cimentare defectuoasă
Fractura dintelui – apare când:
pereții sunt subțiri
pereții sunt prea verticali și inserția se realizează forțat
cuspizii sunt neprotejați
Mortificări pulpare – apare atunci când se realizează:
coafaje nereușite
șlefuiri incorecte (fără răcire, cu preze uzate, prea aproape de pulpă) [12]
2.4. Noțiuni generale despre cimenturi de fixare, adezivi, lămpi foto
2.4.1. Cimenturi de fixare
Dezvoltarea tehnicilor semidirecte sau indirecte de realalizare a restaurărilor coronare a dus la necesitatea dezvoltării unor cimenturi de fixare care să asigure o adaptare intimă a incrustației la nivelul dintelui.
Cimentarea este o etapă foarte importantă în privința asigurării retenției, a închiderii marginale sau a durabilității restaurărilor indirect. De la apariția primei lucrări realizate indirect, în laborator, s-au folosit diverse tipuri de cimenturi pentru fixarea acesteia la structura dentară. Inițial au fost utilizate cimenturi de lipire, care au prezentat numeroase eșecuri, acestea datorându-se în principal dezlipirii restaurării de structura dentară. Primele cimenturi au fost reprezentate de: cimentul pe bază de oxid de zinc – eugenol (1850), cimentul fosfat de zinc (1832), policarboxilat, îmbunătățite și folosite în prezent de cimenturile glass-ionomer și glass-ionomer modificat cu rășini și cimenturile compozite. Cimenturile compozite sunt cimenturi adezive, care trebuie să adere la diferite substraturi: de la țesuturile dentare – dentină, smalț, la materialele din care sunt realizate restaurările – ceramică, aur, aliaje metalice.[10]
Indiferent de tipul de ciment, acesta trebuie să prezinte unele calități comune:
să fie neiritante,
trebuie să adere chimic la țesuturile dure dentare și la materialele din care a fost realizată restaurarea,
să aibă un coeficient de dilatare termică apropiat de cel al țesuturilor dure dentare,
să aibă proprietăți reologice care să asigure un timp de lucru adecvat.
Cimentul pe bază de oxid de zinc-eugenol îl găsim sub formă de pulbere și lichid, care se vor amesteca, rezultând un ciment care asigură o bună izolare termică și prezintă efect sedativ și bacteriostatic, dar o rezistență mecanică redusă.
Cimentul fosfat de zinc se prezintă sub forma unui sistem bicomponent de pulbere și lichid (acid fosforic) și are avantajul de a prezenta o bună rezistență la compresiune și un timp de lucru sficient. Dezavantajele sunt reprezentate de o potențială sensibilitate pulpară pe care o determină, o solubilitate orală ridicată și o sigilare insuficientă deoarece prezintă doar retenții mecanice.
Cimentul policarboxilat a fost introdus în practică în anii ’60, realizează priza printr-o reacție acid – bază între o pulbere care conține oxid de Zn și oxid de Mg și o soluție vâscoasă de acid poliacrilic cu greutate moleculară mare. Printre avantajele acestui ciment se numără: toxicitatea redusă, adeziunea la smalț și dentină și necesitatea unui film de ciment subțire. Dezavantajele sunt reprezentate de: rezistența la compresiune scăzută, deformare plastică și un anumit grad de solubilitate în fluidele acide.
Cimentul glass-ionomer a fost introdus în practică în anii ’70 ca o îmbunătățire adusă celorlalte tipuri de ciment existente pe piață la vremea aceea. Acest ciment prezintă o adeziune chimică bună, o rezistență la adeziune ridicată, o bună sigilare, o deformare plastică scăzută și în același timp eliberează o cantitate importantă de fluor. Dezavantajul principal este reprezentate de solubilitatea lui în fluidele acide.
Pentru a îmbunătăți cimentul glass-ionomer, apare ulterior, cimentul glass-ionomer modificat cu rășină. Acesta este un ciment ușor și rapid de folosit și amestecat, prezintă adeziune chimică ridicată datorită răținilor din compoziție, prezintă o sigilare bună, o solubilitate orala redusă și eliberează aceeași cantitate de fluo ca și cimenturile glass-ionomere clasice. Dezavantajele sunt reprezentate deȘ necesitatea unui film gros de ciment și o expansiune datorită absorbției de apă care poate determina fractura lucrărilor integral ceramice.
Odată cu apariția tehnicilor adezive și din dorința de a crea un ciment care să ofere o sigilare perfectă între țesuturile dentare și restaurare, au apărut pe piață cimenturile rășinice. Aceste materiale le sunt superioare celor convenționale prin proprietățile pe care acestea le posedă. Cimenturile rășinice pot prezenta forțe adezive crescute atât la țesuturile dentare cât și la ceramică, rezistențe tensile și compresive crescute, dar și cea mai căzută solubilitate dintre toate cimenturile disponibile pe piață. Prezintă, de asemenea și un modul de easticitate și o rezistență mecanică crescută, în comparație cu celelalte tipuri de cimenturi.
Dezavantajele cimenturilor rășinice sunt reprezentate de tehnica de utilizare și dificultatea curățării. Necesită un câmp operator perfect uscat și izolat și o bună cunoaștere a tehnicii de cimentare. Medicul trebuie să urmeze cu atenție toți pașii în ordinea corespunzătoare și cu timpul recomandat pentru fiecare etapă. Un alt dezavantaj al cimenturilor rășinice este dat de faptul că acestea își pot schimba culoarea în timpul polimerizării și apoi, în timp. [26]
Există 2 clasificări ale cimenturilor rășinice, care se pot face în funcție de mecanismul lor de polimerizare sau în funcție de schema de adeziune.
În funcție de mecanismul de polimerizare, cimenturile rășinice pot fi:
Cimenturi rășinice fotopolimerizabile – utilizează fotoinițiatori activați de lumină. Avantajul acestui tip de ciment este dat de faptul că prezintă un timp de lucru mai lung în comparație cu celelelalte tipuri de priză, iar medicul poate îndepărta cimentul în exces înainte de polimerizare, reducând astfel timpul de finisare. Aceste cimenturi sunt stabile cromatic și de aceea se pot folosi pentru restaurări estetice și restaurări nemetalice. [1,23,27]
Cimenturi rășinice cu priză duală – se pot polimeriza atât pe cale chimică, cât și cu lumină. Aceste cimenturi sunt folosite atunci când restaurările prezintă o grosime mai mare, care nu permite transmiterea luminii prin ea, dar și în cazul retaurărilor nemetalice, unde fotopolimerizarea se poate efectua cu scopul de a închide rapid marginile. [22]
Cimenturi rășinice cu priză chimică – mai sunt numite și „autopolimerizabile” deoarece se polimerizează printr-o reacției chimică. Această reacție este inițiată prin mixarea a două materiale. Se folosesc în special în zonele unde fotopolimerizarea este dificil de realizat (restaurări metalice, pivotți endodontici, restaurări ceramice cu grosime mare). Dezavanajul acestor materiale este dat de faptul că nu oferă o gamă largă în privința nuanței și a translucenței.
În funcție de schema adezivă, cimeturile rășinice pot fi:
Cimenturi rășinice cu gravare totală – folosesc acidul fosforic 30-40% pentru a grava dentina și smalțul. Această gravare îndepărtează stratul de smear layer și deschid tubulii dentinari. După gravare se va aplica la nivelul preparației adezivul, care va lega cimentul de dinte. Aceste cimenturi și adezivii utilizați pot fi fotopolimerizabili sau cu priză duală. Acest tip de gravare oferă avantajul de a reduce semnificativ microinfiltațiile, oferind cea mai puternică adeziune între dinte și restaurare, dar necesită în același timp cele mai multe etape de lucru. Se realizează cu succes când fiecare etapă este realizată corespunzător sub un control perfect al salivei.
Cimenturi rășinice autogravante – acest sistem presupune aplicarea unui primer autogravant pentru a pregăti suprafața dentară, urmată de cimentul mixat. Se realizează astfel o legătură între ciment și structura dentară asemănătoarea cu cea obținută prin gravarea totală. Au marele avantaj de a fi mai ușor de utilizat, deoarece au fost concepute cu scopul de a reduce erorile medicului în cursul aplicării sistemului de gravare totală.
Cimenturi rășinice autoadezive – introduse pe piață sub forma unor sisteme monocomponente, aceste tipuri de cimenturi prezintă forțe adezive bune la dentină, smalț, ceramică, fără necesitatea unor agenți adezivi separați, cimentarea realizându-se într-o singură etapă.
Burgess și colab. (2010) [5] ne arată că majoritatea acestor cimenturi aderă mai bine la dentină decât la smalț. Adeziunea la smalț se poate îmbunătăți atunci când se aplică un agent de gravare și un adeziv. Apare astfel abordarea prin „gravarea selctivă” care utilizează un demineralizant sau un primer autogravant înainte de aplicarea cimentului rășinic autoadeziv. În aces fel se poate îmbunătăți adeziunea. [8]
Atunci când folosim cimenturi pe bază de rășină, trebuie avută în vedere și suprafața restaurării care va veni în contact cu dintele. Aceasta trebuie tratată, în funcție de tipul materialului (metal, ceramică sau zirconiu), cu acid acid fluorhidric, sablare sau silanizare. [23]
Succesul unei restaurații este dat de eficiența cu care cimenturile se adaptează și realizează închiderea marginilă.
Sistemele adezive
Stomatologia restauratoare adezivă începe la 1955, când Michael Buonocore propune tratarea smalțului cu acid fosforic (în varianta originară în concentrație de 85%) pentru a-l pregăti în vederea adeziunii. Gravajul acid devine util mult mai târziu, odata cu apariția rășinii Bowen, iar de-a lungul timpului a suferit modificări legate de reducerea concentrației de acid fosforic (de la 85% la 30-40%) sau reducerea timpului de aplicare de la 60 de secunde la 15 secunde.
Rășinile compozite, amalgamul și celelalte materiale din care sunt realizate incrustațiile nu aderă , ca atare, la structurile entare, ceea ce va determina ca la interfața dinte-restaurare să apară un spațiu la nivelul căruia se va realiza microinfiltrația marginală. Funcția agentului adeziv este de a umple acest spațiu și de a uni cele două structuri.
Adeziunea la țesuturile dure dentare este un fenome complex, în principal datorită structurii acestor țesuturi, diferite în funcție de localizarea la nivelul dintelui. Dacă smalțul dentar este un corp fizic solid, cristalin, care nu reține apa, ceea ce îl face ușor de spălat și uscat, dentina este un corp fizic solid, non-cristalin, dificil de spălat și practic neconvenabil a fi uscat. Dentina reține o cantitate relativ mare de apă.
În ultimii 30 de ani, medicii au avut de-a face cu o dezvoltare destul de rapidă a materialelor bazate pe adeziune. Dacă adeziunea la smalț se realiza cu o relativă ușurință și prezenta o durabilitate mare în timp, adeziune la dentină nu era așa durabilă ca cea de la nivelul smalțului.
La începutul anilor ’90, tehnica condiționării selective a smalțului a fost înlocuită de conceptul condiționării totale. De atunci, adezivii universali au fost aplicați simultam pe smalț și dentină, dar s-a încercat și simplificarea procesului multifazic și reducerea sensibilității postoperatorii.
Adezivul dentinar trebuie să îndeplinească următoarele cerințe din punct de vedere clinic:
sa realizeze o adeziune la dentină puternică, asemănătoare cu cea de la nivelul smalțului;
să închidă ermetic canaliculii dentinari;
sa fie biocompatibil;
să prezinte un sistem de polimerizare eficiet: auto, foto sau dual;
grosimea stratului adeziv să fie optimă (20µm);
să realizeze o adeziune rapidă;
adeziunea să se realizeze la mai multe substraturi (smalț, dentină, ceramică);
să fie manipulat și aplicat cu ușurință, în scurt timp;
să fie compatibil cu materialul de restaurare finală.
Adeziunea la smalț rămâne cea mai importantă din punct de vedere clinic, de aceea este necesară păstrarea unei suprafețe utilizabile cât mai mari, atunci când se va realiza prepararea cavității. Trebuie avut în vedere că adeziunea la smalțul demineralizat necesită o suprafață uscată, pentru a permite agentului adeziv fotopolimerizabil, sa fie atras în microretențiile create de gravarea acidă.
Pentru a descoperi cel mai bun mod de adeziune la structurile dure dentare, au apărut de-a lungul timpului sisteme de adeziune în 3 sau 2 timpi „total-etch”.
Adezivii „total etch” în 3 timpi prezintă următoarele avantaje:
aplicare separată a condiționantului, primerului și rășinii adezive
cea mai scăzută vulnerabilitate la corectitudinea tehnicii de aplicare
cea mai bună adeziune la smalț
rezultatele cele mai eficiente și mai constante
Dezavantajele acestor adezivi sunt rerezentate de:
riscul de a demineraliza prea mult dentina
tehnică care necesită un timp îndelungat
necesită o fază separată de spălare după condiționarea acidă
vulnerabilitate la supraumectarea sau suprauscarea suprafeței dentinare condiționate
În acest sistem, primerul trebuie să asigure o umezire eficientă a fibrelor de colagen, să transforme un țesut hidrofil într-unul hidrofob și să transporte suficienți monomeri în canalele interfibrilare. În același timp, rășina adezivă trebuie să umple porii remanenți dintre fibrele de colagen, să inițieze și să permită avansarea reacției de polimerizare.
Adezivii „total-etch” în 2 timpi prezintă primerul și rășina adezivă în același flacon și ar trebui să prezinte toate funcțiile acestora combinate.
Avantajele acestor adezivi sunt date de:
procedura de aplicare este simplificată și astfel se reduce timpul de lucru
posibilitatea de predozare/preambalare pentru unică utilizare
posibilitatea de utilizare a rășinii adezive cu particule de umplutură minerală
Dezavantajele adezivilor „total-etch” în 2 timpi sunt reprezentate de:
necesitatea aplicării mai multor straturi
vulnerabilitatea crescută la aplicare
riscul realizării unui strat prea subțire
Pentru a se realiza o adeziune adecvată, este necesar ca adezivul din acest sistem să fie aplicat din abundență. [29]
În vederea obținerii unei adeziuni optime, trebuie avute în vedere câteva aspecte. Tehnica „total-etch” se folosește pentru gravarea atât a smalțului cât și a dentinei cu ajutorul acidului fosforic în concentrație de 30-40%. Se începe cu aplicarea la nivelul smalțului, care va sta astfel în contact cu agentul de condiționare cel puțin 30-40 de secunde, urmat de aplicarea la nivelul dentinei, care va sta în contact cu acidul, cel mult 15-20 de secunde. Acest pas este urmat de spălarea din abundență a agentului condiționant și de uscarea țesuturilor dentare (fără a usca excesiv dentina). Ulterior, se va aplica primerul, cu grijă, prin pensulare timp de 15 secunde, pentru a asigura infiltrarea eficientă a rășinii adezive în rețeaua de colagen. Această acțiune ar trebui urmată de o uscare scurtă pentru a se evapora excesul de solvent. Aplicarea rășinii adezive se va face prin pensulare, în cantitatea necesară, într-un strat de 100 µm. Stratul gros de rășină adezivă poate să acționeze ca un strat-tampon de reducere a tensiunilor interne, datorită elasticității crescute a rășinii. Dacă se folosește un jet de aer peste acest strat, grosimea sa va fi redusă și va scădea în acelați timp și amplitudinea deformării elastice. Aplicarea rășinii este urmată de fotopolimerizare, care ulterior va continua cu aplicarea materialului de restaurare ales.
În funcție de modul de acțiune, sistemele adezive amelo-dentinare pot fi:
Adezivi de generația I – au apărut și s-au dezvoltat în perioada 1950-1970. Compușii din această generație erau hidrofobi și realizau adeziune chimică direct de stratul de „smear layer” (DDR). Prin contracția de polimerizare se realiza desprinderea acestui strat cu apariția ulterioară a microinfiltrației.
Adezivi de genrația a II-a – sunt reprezentați de compuși realizați pentru a penetra stratul de DDR și a se fixa la nivelul dentinei. Performanța adezivă este crescută, dar insuficient, cu apariția ulterioară a infiltrației marginale.
Adezivi de generația a III-a – apar în perioada anilor ’80 și sunt folosiți cu precădere după 1985. Modificarea acestor adezivi este reprezentată de abordarea pe care o au asupra DDR. Aceștia îl impregnează, îț modifică și îl fixează, favorizând legarea rășinii din adeziv la rășina condiționată. Acești adezivi pot contracara parțial contracția de polimerizare a materialelor compozite de restaurare și au capacitatea de adeziune și pe substrat metali/ceramic.
Adezivi de generația a IV-a – sunt introduși la începutul anilor ’90 și reprezintă pasul înainte cu adevărat important din punct de vedere al calităților și al performanțelor obținute. Elementul nou este dat de gravajul acid utilizând acid fosforic 30-40%. Astfel, contracția de polimerizare este contracarată, iar infiltrația marginală evitată. Se obține un start hibrid prin îndepărtarea toatală a DDR și penetrarea rășinii adezive în dentina demineralizată prin gravaj acid. Tehnica de lucru presupune aplicarea acidului, cu îndepărtare prin spălarea cu apă și uscare, urmată de aplicarea primerului și a rășinii adezive.
Adezivi de generația a V-a – introduși în perioada anilor ’95, acest produs trebuia să simplifice tehnica de aplicare prin combinarea primerului și a rășinii adezive într-un singur compus. Mecanismul se bazează tot pe formarea unui strat hibrid prin îndepărtarea totală a DDR. Elementul nou adus de acest sistem este reprezentat de posibilitatea de a obține adeziune și pe substrat umed. Sistemul prezintă 2 componente: acid și primeri + rășină și se păstrează tehnica de gravare smalț + dentină („total-etch”)
Adezivi de genrația a VI-a – au fost introduși în 1999 – 2000, urmăresc de asemenea simplificarea tehnicii și prezintă tot 2 componente: acid + primer și rășină. Apare ideea de demineralizare fără spălare, având ca principal scop scăderea sensibilității postoperatorii. Se modifică formarea stratului hibrid, prin îndepărtarea doar parțială a DDR. Sunt denumite sisteme auto-gravante („self-etch”), având primeri autodemineralizanți. Prezintă datorită acestui lucru un gravaj acid al smalțului mai slab și mai puțin eficient.
Adezivi de generația a VII-a – utima și cea mai actuală apariție între sistemele adezive amelo-dentinare. Păstrează caracteristicile adezivilor de generația a VI-a, formând un strat hibrid modificat prin îndepărtarea parțială a DDR, care permite realizarea adeziunii atât pe substrat uscat cât și pe substrat umed. Prezintă în compoziție primeri autogravanți cu eficiență sporită, iar forța de adeziune este superioară generației a VI-a. Sunt sisteme monocomponente (all-in-one), ceea ce ajută la scurtarea timpului de lucru și determină o manipulare crescută.
În funcție de forma de prezentare și tehnica de lucru, sisteme adezive pot fi:
Sisteme adezive de tip I – de tip „etch-and-rinse” (cu gravaj acid separat, urmat de spălare și uscare după demineralizarea acidă), în 3 etape de lucru.
Sisteme adezive de tip II – de tip „etch-and-rinse” (cu gravaj acid separat, urmat de spălare și uscare după demineralizarea acidă), în 2 etape de lucru.
Sisteme adezive de tip III – de tip „self-etch” (fără gravaj acid separat, care este înlocuit cu acțiunea unui primer acid – autogravant, fără spălare și uscare după demineralizarea acidă), în 2 etape de lucru.
Sisteme adezive de tip IV – de tip „self-etch” (fără gravaj acid separat, care este înlocuit cu acțiunea unui primer acid – autogravant, fără spălare și uscare după demineralizarea acidă), într-o singură etapă de lucru. [29]
Există o diversitate de adezivi de tip „total-etch” sau „self-etch” și o tendință clară la simplificarea și micșorarea etapelor de lucru, dar s-a demonstrat că simplificarea nu implică neapărat creșterea sau menținerea eficacității adeziunii, ceea ce arată că sistemele adezive „total-etch” în 3 timpi rămân de elecție pentru utilizarea clinic.
Lămpile foto
Pe lângă sistemul adeziv folosit și materialul de restaurare ales, polimerizarea reprezintă un alt lucru important de care trebuie tinut cont atunci cand ne dorim sa realizăm o restaurare de succes. Odată cu apariția și dezvoltarea rășinilor compozite, a fost necesară dezvoltarea lămpilor de fotopolimerizare, astfel încât acestea să potențeze calitățile fiecărui tip de material compozit folosit în vederea realizării unei restaurări.
Introduse inițial la mijlocul anilor 1970, prima lampă (Nuva Light de la DENTSPLY Caulk) folosea lumina ultravioletă, care prezenta probleme de siguranță și oferea fiabilitate limitată. A fost necesară dezvoltarea acestui domeniu, ceea ce a condus la apariția sistemelor de fotopolimerizare cu lumină vizibilă.
La ora actuală, sistemele de fotopolimerizare prezente pe piață sunt reprezentate de:
lampa cu cuarț-tungsten-halogen (QTH),
arcul de plasmă,
laserul argon,
dioda cu emisie de lumină (light-emitting diode, LED).
Cuarț-tungsten-halogen (QTH)
Sunt cele mai populare sisteme de polimerizare și sunt constituite dintr-un bec de cuarț cu filament de tungsten într-un mediu halogen.
Aceste dispozitive emit atât lumină UV, cât și lumină albă, dar și numai lumina din secțiunea violet-albastră a spectrului, care se conformează intervalului de fotoabsorbție a camforchinonei. Dispozitivele sunt disponibile cu moduri de polimerizare continuă, sacadată și ascendentă.
Sub 0,5% din lumina totală produsă de QTH este îndreptată spre polimerizare, o mare parte este transformată în căldură. Pentru a rezolva acest aspect, au fost introduse filtre în sistem, dar și un ventilator pentru a elimina orice căldură nedorită. Filtrele se vor degrada în timp datorită ciclurilor de încălzire și răcire.
Lămpile de fotopolimerizare cu QTH funcționează la lungimi de undă cuprinse între 400-500nm, cu o putere variind între 400-800mW/cm2. Lămpile de fotopolimerizare pe bază de QTH au dovedit că produc cea mai redusă cantitate de monomeri reziduali în RBC. [11]
Dezavantajele acestor tipuri de lămpi sunt legate de durata mare de timp necesar pt polimerizare (20-40 secunde), de faptul că dispozitivele sunt destul de mari, greoaie și prezintă un ventilator gălăgios, iar becurile necesită o înlocuire periodică, dar cel mai mare dezavantaj este dat de prezența cablurilor, care le limitează mobilitatea.
Arcul cu plasmă (PAC)
Lămpile de polimerizare pe bază de arc plasmatic (plasma-arc curing, PAC) sunt aparate cu surse de lumină mai intense (plasmă cu bec fluorescent), care oferă o intensitate mai mare și o polimerizare mai rapidă.
Lumina PAC emite o densitate de putere de peste 2000 mW/cm2, dar este necesară o durată de așteptare de 10 secunde după fiecare utilizare pentru a permite recuperarea unității. Comparativ cu lampa QTH, la acest tip de lampă o expunere de 10 secunde este echivalentul unei expuneri de 40 de secunde. Funcționează la lungimi de undă cuprinse între 370-450 nm sau între 430-500 nm.
Dezavantajele acestui sistem sunt reprezentate de faptul că determină o contracție de polimerizare mai mare în comparație cu lampile QTH; că deși prezintă o durată scurtă de polimerizare, aceasta nu este adecvată pentru unele compozite existente pe piață; iar costul de achiziție este unul mare și este necesară înlocuirea becului pe parcursul utilizării.
Durata recomandată de polimerizare este de 3 secunde, dar ar trebui dublată pentru a obține proprietățile mecanice ale rășinilor compozite. Se folosește doar dacă s-a realizat o obturare a cavității în straturi de maxim 2 mm.
Laserul argon
Aceste tipuri de aparate sunt folosite în stomatologie din anii 1990, folosesc principiul laserului și emit lumină albastră cu cea mai mare intensitate dintre toate aparatele de polimerizare disponibile. Aceste aparate funcționează în cadrul unor intervale limitate de lungimi d undă, nu necesită filtre și presupun durate de expunere mai scurte pentru polimerizare. Funcționează la lungimi specifice de undă cuprinse între 454-466 nm, 472-497 nm și 54 nm.
Dezavantajele acestor lămpi sunt reprezentate de: adâncimea de polimerizare este limitată la 1,5-2 mm, prezintă spectru de emisie îngust, sunt cotisitoare.
Diode cu emisie de lumină (LED)
LED-urile sunt cele mai noi aparate disponibile pe piață și prezintă mai multe generații. Prima generație a fost reprezentată de LED-uri albastre cu putere scăzută, utilizând carbură de silicon, cu o putere de emisie de 7 µW/ LED. A doua generație (LED-urile albastre) au fost concepute pe baza tehnologiei cu nitrat de galiu și prezentau o putere de 3 mW. Acestea din urmă au fost considerate mai eficiente în polimerizarea rășinilor compozite.
Avantajul acestor aparate constă în faptul că sunt mici, lipsite de cabluri, alimentate de baterii și ușor de manevrat. Emit lumină în intervalul de absorbție a camforchinonei (400-500 nm) și nu necesită filtre. Se folosește întreaga lumină emisă, ceea ce va crește performanța energetică. Emisia spectrală variază între 410-490 nm sau între 450-490 nm. Eficiența lor este constantă pe parcursul utilizării, fără a prezenta scăderi de intensitate, deoarece diodele nu necesită înlocuire frecventă. [6]
Dezavantajele acestor aparate sunt reprezentate de: costrul relativ crescut de achiziție, bateriile trebuie reîncărcate, iar durata de polimerizare este mai lungă decât la lămpile pe bază de arc plasmatic.
Adâncimea de polimerizare cu aparatele LED este mai mare decât în cazut dispozitivelor QTH, iar lămpile de polimerizare QTH tind saă prezinte o îngălbenire mai intensă a rășinilor compozite decât cu lămpile LED. [3,19,21]
Eficiența unui aparat de fotopolimerizare depinde de o serie de factori: lungimea de undă a luminii emise, tipul fotoinițiatorului, intensitatea becului, durata expoziției, distanța și angulația vârfului față de suprafața compozitului, tipul de rășină compozită și nuanța acestuia. [2,18]
Atunci când alegem o lampă de fotopolimerizare, trebuie avut în vedere o serie de factori:
lămpile QTH cu spectru larg sunt înlocuite cu dispozitive LED cu spectru îngust;
unii producători de rășini utilizează fotoinițiatori ce necesită lumină cu lungime de undă 410 nm pentro o polimerizare optimă, dar cele mai multe dispozitive LED nu oferă sub 420 nm;
lămpile de fotopolimerizare devin tot mai puternice, cu un timp de polimerizare aproape de o secundă, deși nu există studii clinice care să demonstreze eficiența protocoalelor de polimerizare rapidă;
datorită preocupărilor legate de efectul nociv al luminii albastre asupra ochilor, medicii evită adesea să privească la ceea ce fac în timpul polimerizării.
Cea mai sigură polimerizare este asigurată atunci când medicul îți protejează ochii cu ajutorul ochelarilor protectori care blochează lumina albastră. Se știe că cea mai nocivă lungime de undă pentru rășină este în jur de 440 nm, care este inclusă în emisia spectrală a majorității sistemelor de polimerizare. Niveluri crescute de lumină albastră cauzează arsuri retiniene imediate și ireversibile, iar expunerea cronică la niveluri crescute determină îmbătrânirea și degenerarea prematură a retinei. [25]
3. PARTEA PERSONALĂ
3.1. Observații experimentale privind interfața dintre dinte și restaurare în funcție de tipul de material utilizat
3.1.1. Relevanță clinică
De-a lungul timpului, cercetările în domeniul stomatologiei restaurative s-au bazat pe găsirea unui material de restaurare care să ofere cel mai mic grad de contracție în timpul polimerizării. Acest lucru ar duce la dispariția dezavantajului principal al materialelor compozite: infiltrația marginală.
Contracția de polimerizare nu va putea fi îndepărtată în totalitate, dar prin diferite tehnici sau cu ajutorul materialelor mai noi se poate realiza o limitare a consecințelor nedorite ale acesteia.
Adaptarea marginală a materialului compozit la pereții cavității depinde de o serie de factori care pot influența în mod pozitiv sau negativ gradul de infiltrație marginală. Unul dintre acești factori este reprezentat de geometria cavității. Aceasta poate avea o influență negativă asupra forței de legătură și poate duce la formarea unui spațiu între cavitate și rășina compozită. Când rășina se contractă, în timpul polimerizării, pereții opuși ai cavității se apropie, provocând tensiune. Un alt factor important este cel de configurație al cavității („factorul C”).
„Factorul C” reprezintă gradul de stres generat de contracția de priză la diferite tipuri de preparație, el fiind definit de raportul dintre numărul de pereți având interfețe adezive cu materialul compozit și numărul celor fără interfață adezivă cu compozitul. Unele studii au arătat că aplicând compozitul prin tehnica stratificării s-ar putea îmbunătăți rezistența legăturii în cavitățile de clasa I și aIIa. În acest fel se reduce factorul C și se minimalizează efectele tensiunii asupra pereților cavității.
În diferite studii s-a demonstrat că aplicarea compozitului în straturi poate determina creșterea rezistenței legăturii dintre materialul compozit și pereții cavității. Compozitele fluide , datorită durității scăzute, ar putea reduce tensiunea de polimerizare deoarece acționează ca un amortizor elastic la interfața dinte-restaurare.
Scopul acestui studiu a fost de a demonstra care este materialul dar și tehnica de obturare prin care se va obține o restaurare cât mai etanșă la pereții cavității. S-au folosit în acest scop 7 dinți laterali, care au fost obturați cu ajutorul a 4 materiale și prin tehnici diferite. Un dinte a fost obturat prin tehnica bulk-fill, cu ajutorul compozitului Filtek Bulk Fill Flowable de la firma 3M ESPE. Restul de 6 dinți au fost grupați câte doi și obturați prin tehnica stratificării sau cu ajutorul unui strat de fluid peste care s-a aplicat compozitul de consistență chitoasă. S-a folosit ca materiale: un giomer (Beautifil II de la firma Shofu), un compozit nano-hybrid (Charisma de la firma Heraeus Kulzer) și un compozit pentru dinți posteriori (Gradia Direct Posterior de la firma GC).
3.1.2. Material și metodă
Pentru a arăta rezultatele acestui studiu s-au folosit 7 dinți laterali, necariați și fără să prezinte restaurări anterioare.
Acești dinți au fost periați și păstrați în apă distiată. Pentru a fi mai ușor de manevrat pe parcursul experimentului, dinții au fost fixați într-un silicon chitos (figura 1).
Fig. 1. Dinții inițial pregătiți în vederea obturării
Dinții au fost preparați cu ajutorul instrumentarului rotativ și au fost preparate cavități de clasa aIIa, modificate pentru aplicarea materialelor adezive (figura 2).
Fig. 2. Cavități de clasa aIIa preparate
Materialele utilizate în realizarea obturațiilor au fost: un acid fosforic 36% (Rx Etchgel de la firma Dental Life Sciences), un adeziv de generația aVa (2 Bond Gluma de la firma Heraeus Kulzer) și matrialele compozite enunțate anterior. S-a folosit pentru polimerizare o lampă de foto VALO cu un spectru extra-larg de lungime de undă: 385-480nm (figura 3).
Fig. 3. Agentul demineralizant, adezivul și lampa foto utilizată
După prepararea cavităților s-a realizat demineralizarea structurilor dure dentare cu ajutorul acidului fosforic de concentrație 36%. Gravarea acidă s-a realizat selectiv pentru smalț și dentină: s-a aplicat pentru 15 secunde la nivelul smalțului, urmată de aplicarea la nivelul dentinei pentru alte 15 secunde. După cele 30 de secunde, acidul a fost îndepărtat cu ajutorul unui jet de apă, iar cavitatea a fost spălată și uscată. A urmat aplicarea materialului adeziv și polimerizarea lui timp de 20 de secunde și aplicarea unei matrici metalice în vederea realizării unui contur proximal optim (figura 4).
Fig. 4. Cavitățile cu acid fosforic înainte de îndepărtarea lui; Aplicarea adezivului; Matricile fixate
3.1.3. Tehnicile de obturare și materialeel folosite
Cei 7 dinți au fost împărțiți în perechi de căte 2 dinți și au fost obturați cu ajutorul tehnicii stratificării și prin aplicarea unui strat de compozit fluid urmat de aplicarea unui compozit de consistență chitoasă, iar un dinte a fost obturat cu ajutorul tehnicii bulk, cu ajutrul unui compozit de consistență fluidă.
Primul dinte a fost obturat cu ajutorul compozitului Filtek Bulk Fill Flowable de la firma 3M ESPE, prin tehnica bulk (figura 5).
Fig.5. Obturație prin tehnica bulk
Următorii 2 dinți au fost obturați cu ajutorul unui compozit nano-hybrid (Charisma de la firma Heraeus Kulzer). S-a folosit culoarea A2, iar dinții au fost obturați prin 2 tehnici: thenica stratificării și prin aplicarea unui strat de compozit fluid, peste care s-a aplicat un strat de compozit de consistență chitoasă (figura 6, 7, 8).
Fig. 6. Obturația realizată cu ajutorul compozitului fluid și a celui de conistență chitoasă
Fig. 7. Realizarea obturației prin tehnica stratificării
Fig. 8. Obturațiile la final
Următorii 2 dinți au fost obturați cu ajutorul unui compozit pentru dinți posteriori (Gradia Direct Posterior de la firma GC) prin tehnica stratificării și prin aplicarea unui strat de compozit fluid, peste care s-a aplicat un strat de compozit de consistență chitoasă (figura 9).
Fig. 9. Obturațiile finale cu ajutorul compozitului pentru dinți posteriori
Ultimii 2 dinți au fost obturați prin aceleași 2 tehnici, cu ajutorul unui giomer (Beautifil II de la firma Shofu) (figura 10).
Fig. 10. Obturațiile finale realizate cu un giomer
Pentru a studia gradul de infiltrație marginală, după obturația dinților și finisarea acestora, au fost scufundați pentru 48 ore într-o soluție de albastru de metilen 1%. După acest timp, dinții au fost clătiți și cu ajutorul unei freze fissure active, s-a realizat o secționare la nivelul feței aproximale, foarte aproape de marginea cavității preparate înainte de obturație (figura 11).
Fig. 11. Dinții după ce au fost scoși din soluția de albastru de metilen și clătiți
După realizarea secționării dintelui s-a putut observa gradul de infiltrație marginală dintre dinte și obturație (figura 12, 13, 14, 15).
Fig. 12. Infiltrația marginală la obturația prin tehnica bulk
Fig. 13. Infiltrația marginală la obturația cu ajutorul compozitului nano-hybrid Charisma. Stânga imaginii – tehnica stratificării; dreapta – fluid și compozit de consistență chitoasă
Fig. 14. Infiltrația marginală la obturația cu ajutorul compozitului pentru dinți posteriori Gradia. Stânga imaginii – tehnica stratificării; dreapta – fluid și compozit de consistență chitoasă
Fig. 15. Infiltrația marginală la obturația cu ajutorul giomerului Beautifil II. Stânga imaginii – tehnica stratificării; dreapta – fluid și compozit de consistență chitoasă
3.2. Prezentarea unor aspecte și observații clinice
3.2.1. Observația clinică nr. 1
Pacienta A.M., 27 ani
Motivul prezentării: dorește schimbarea obturației de amalgam de la nivelul lui 46 și rezolvarea cariei de la nivelul lui 45. Pacienta nu prezintă dureri în momentul prezentării.
Se alege realizarea unor obturații fizionomice cu ajutorul unui compozit nano-hybrid Charisma, de la firma Heraeus Kulzer. Se alege culoarea corespunzătoare pacientei (A2) și tehnica de obturare ce va fi folosită (fluid + compozit de consistență chitoasă).
Fig. 1. Situația inițială
Fig. 2. Cavitățile preparate
Fig. 3. Baza aplicată la nivelul lui 46
Fig.4. Aplicarea agentului demineralizant
Fig. Aplicarea adezivului
Fig. 6. Aplicarea compozitului fluid la nivelul lui 46
Fig.7. Obturațiile verificate cu ajutorul hârtiei de articulație
Fig. 8. Obturațiile la final
Fig. 9. Materialele folosite pentru realizarea obturațiilor
3.2.2. Observația clinică nr.2
Pacientul L.I, 33 ani
Motivul prezentării: pacientul acuză durere la rece la nivelul lui 46
Se alege îndepărtarea procesului carios și realizarea unei obturații fizionomice de clasa aIIa. . Se alege culoarea corespunzătoare pacientului (A2) și tehnica de obturare ce va fi folosită (fluid + compozit de consistență chitoasă).
Fig. 1. Situația inițială
Fig. 2. Cavitatea preparată
Fig.3. Obturația la final
3.2.3. Observația clinică nr.3
Pacientul A.V., 38 ani
Motivul prezentării: pacientul prezintă la nivelul lui 36 o obturație provizorie și dorește înlocuirea acesteia cu o obturație definitivă. De asemenea, la nivelul lui 37 prezintă o sensibilitate la rece și dulce.
Se alege îndepărtarea cimentului provizoriu de la nivelul lui 36 și a procesului carios de la nivelul lui 37 și realizarea unor obturații fizionomice.
Fig. 1. Situația inițială
Fig. 2. Cavitățile preparate
Fig. 3. Situația finală
3.2.4. Observația clinică nr. 4
Pacientul Ș.G., 35 ani
Motivul prezentării: pacientul prezintă la nivelul lui 25 o obturație fracturată și dorește înlocuirea acesteia. Dintele este asimptomatic.
Se alege realizarea unei incrustații fizionomice prin metoda indirectă.
Fig. 1. Situația inițială
Fig. 2. Cavitatea preparată
Fig. 3. Freza folosită pentru realizarea cavității
Fig.4. Amprenta situației intraorale
Fig.5. Incrustația cimentată la nivelul cavității
3.2.5. Observația clinică nr. 5
Pacienta R.Ș., 33 ani
Motivul prezentării: pacienta prezintă la nivelul lui 47 o obturație ocluzală și dorește înlocuirea acesteia deoarece este nemulțumită de aspectul estetic.
Se alege îndepărtarea obturației ocluzale și înlocuirea cu o obturație fizionomică.
Fig. 1. Situația inițială
Fig. 2. Cavitatea preparată
Fig.3 Situația finală
4. Concluzii
4.1. Scopul evoluției materialelor și a tehnicilor de obturare este de a minimiza gradul de contracție de polimerizare. Acesta nu va putea fi îndepărtat în totalitate, dar se pot diminua efectele lui negative, cum ar fi microinfiltrația marginală, prin prin schimbarea tehnicilor de obturare, dar și prin îmbunătățirea continuă a materialelor de obturare.
4.2. O închidere marginală corespunzătoare va putea preveni pătrunderea lichidului bucal împreună cu germenii prezenți la acest nivel în spațiul dintre obturație și dinte. Această microinfiltrație ar putea determina dislocarea obturației, apariția de sensibilitate dureroasă la nivelul dintelui sau a unei carii secundare marginale. Diminuarea microinfiltrației a devenit obiectul multor studii care vor duce în timp la dispariția cariilor marginale determinate de acest factor.
4.3. Scopul studiului nostru a fost de a găsi o tehnică de obturare și un material care să prezinte un grad minim de infiltrare marginală. Pentru a demonstra cele dorite s-au folosit 7 dinți laterali pe care s-au realizat cavități de clasa aIIa. Dinții au fost obturați prin 3 tehnici, cu ajutorul a 4 materiale. Au fost grupați câte 2 și obturați cu ajutorul unui compozit nano-hybrid, a unui compozit pentru dinți posteriori și a unui giomer, prin 2 tehnici: tehnica stratificării și tehnica folosirii unui strat de compozit fluid peste care se adaugă un compozit de consistență chitoasă. Ultimul dinte a fost obturat prin thenica bulk, cu un compozit fluid specific pentru această tehnică. După obturare, dinții au fost imersați într-o soluție de albastru de metilen 1% pentru 48 ore, după care au fost clătiți și secționați la nivelul feței aproximale unde s-a realizat obturația.
4.4. În urma acestui experiment s-a putut observa macroscopic că infiltrația cea mai mare a avut loc la nivelul dintelui obturat prin tehnica bulk. Între cele 3 perchi de dinți, obturați cu 3 materiale diferite și prin 2 tehnici, s-a putut observa că prin tehnica stratificării există un oarecare grad de infiltrație marginală. Aplicare unui strat de compozit fluid, peste care s-a aplicat un compozit de consistență chitoasă, s-a demonstrat a fi cea mai eficientă tehnică în obținerea unei închideri marginale optime.
4.5. În funcție de materialul folosit, în urma acestui studiu s-a demonstrat că folosirea unui compozit nano-hybrid oferă cea mai bună sigilare marginală, dar prezintă și proprități optice excepționale.
4.6. Obținerea unei închideri marginale corespunzătoare, ține, pe lângă materialul și tehnica de aplicare a compozitului, și de tehnica practicianului de a pregăti cavitatea în vederea primirii unei obturații adezive. Acest proces trebuie să aibă loc sub un control excepțional al fluidelor din cavitatea bucală, astfel încât nici-o picătură de salivă să nu ajungă la nivelul cavității. Medicul trebuie să aibă în considerare tipul de agent demineralizat folosit și timpul necesar acestuia pentru a realiza o gravare acidă corespunzătoare a țesuturilor dure dentare, dar și tipul de adeziv folosit în funcție de obturația și materialul de obturare ales.
4.7. În urma acestui studiu considerăm că mai sunt încă multe de dezvoltat la nivelul materialelor și tehnicilor de obturare, iar medicii ar trebui să se bazeze pe studiile clinice realizate pe termen lung sau mediu înainte de a alege un material de ultimă generație.
4.8. Un cuvânt important de spus îl au și pacienții, care își doresc obturații care să fie fizionomice, să reziste în timp și să nu determine apariția de complicații la nivelul dintelui obturat.
Bibliografie
Albers HF: Indirect bonded restoration supplement, In: Albers HF, Bonded Tooth Color Restoratives: Principles and Techniques, Santa Rosa, CA: Alto Books; 1989:1-42
Bayne SC, Thompson JY, Taylor DF: Dental materials. In: Robertson TM, Heymann HO, Ritter AV, eds. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:134-234
Brackett MG, Brackett WW, Browning WD, et al: The effect of light curing source on the residual yellowing of resin composites, Oper Dent. 2007;32(5):443-450
Bratu D, Nussbaum: Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Medicală; 2006
Burgess JO, Ghuman T, Cakir D: Self-adhesive resin cements, J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):412-419
Christensen GJ: The curing light dilemma, J Am Dent Assoc. 2002;133(6):761-763
Combe EC, Burke FJ: Contemporary resin-based composite materials for irect placement restorations packables, flowbles and others, Dent. Update. 2000;27(7):326-336
De Munck J, Vargas M, Van Landuyt K et al: Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin, Dent Mater. 2004;20(10):963-971
Ewoldsen N: Fuji I luting cement. Journal of the American Dental Association, 2000; 131(2): 148-150
Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT: Self-adhesive resin cements – chemistry, properties and clinical considerations, J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314
Filipov IA, Vladimirov SB: Residual monomer in a composite resin after light-curing with different sources, light intensities and spectra of radiation, Braz Dent J. 2006;17(1):34-38
Forna N: Protetică dentară, volumul I, Editura Enciclopedică, București, 2011
Gafar M, Sitea M, Andreescu C: Metode și tehnici curente în odontologie, Editura Medicală, București, 1980
Geurtsen W: Substances released from dental resin composites and glass ionomer cements. European Journal of Oral Science, 1998; 106(2): 687-695
Iliescu A, Gafar M: Cariologie și odontoterapie restauratoare. Editura Medicală, București, 2001.
Irfan A: Compobond: Evoluția unui nou material dentar restaurativ, Cosmetic Dentistry. 2011;21-32
Jacobsen P: Restorative Dentistry. An Integrated Approach, 2008;93-95
Jiménez-Planas A, Martin J, Abalos C, et al: Developments in polymerization lamps, Quintessence Int. 2008;39(2):74-84
Mills RW, Uhl A, Jandt KD: Optical power outputs, spectra and dental composite depths of cure, obtained with blue light emitting diode (LED) and halogen light curing units (LCUs), Br Dent J. 2002;193(8):459-463
Milnar J. Frank: The Evolution of Direct Composites, Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), 2011
Owens BM: Evaluation of curing performance of light-emitting polymerization unit,. Gen Dent. 2006;54(1):17-20
Pegoraro TA, da Silva NR, Caevalho RM: Cements for use in esthetic dentistry, Dent Clin North Am. 2007;51(2):453-471
Peumans M, Van Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G: Porcelain veneers: a review of the literature, J Dent. 2000;28(3):163-177
Popa MB: Estetica în odontoterapia restauratorie. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003
Price RB: Avoiding Pitfalls When Using a Light Curing Unit, Compendium of Continuing Education in Dentostry.2013;34(4)
Simon JF, Darnell LA: Considerations for proper selection of dental cements. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):28-36
Simon JF, de Rijk W: Dental cements, Inside Dentistry. 2006;2(2):42-47
Van Meerbeek B, Vargas S, Inoue S, Yoshida Y, Peumans M, Lambrechts P, Vanherle G: Adhesives and cements to promote preservation dentistry. Operative Dentistry, 2001; (Suppl. 6): 119-144
Vârlan C, Dimitriu B, Stanciu D, Suciu I, Chirilă L, Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare: 29-30, 44-47
Yoshida Y, Van Meerbeek B, Okazaki M, Shintani H, Suzuki K: Comparative study on adhesive performance of functional monomers. Journal of Dental Research, 2003; 82(Special Issue)
Bibliografie
Albers HF: Indirect bonded restoration supplement, In: Albers HF, Bonded Tooth Color Restoratives: Principles and Techniques, Santa Rosa, CA: Alto Books; 1989:1-42
Bayne SC, Thompson JY, Taylor DF: Dental materials. In: Robertson TM, Heymann HO, Ritter AV, eds. Sturdevant’s Art and Science of Operative Dentistry. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:134-234
Brackett MG, Brackett WW, Browning WD, et al: The effect of light curing source on the residual yellowing of resin composites, Oper Dent. 2007;32(5):443-450
Bratu D, Nussbaum: Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Medicală; 2006
Burgess JO, Ghuman T, Cakir D: Self-adhesive resin cements, J Esthet Restor Dent. 2010;22(6):412-419
Christensen GJ: The curing light dilemma, J Am Dent Assoc. 2002;133(6):761-763
Combe EC, Burke FJ: Contemporary resin-based composite materials for irect placement restorations packables, flowbles and others, Dent. Update. 2000;27(7):326-336
De Munck J, Vargas M, Van Landuyt K et al: Bonding of an auto-adhesive luting material to enamel and dentin, Dent Mater. 2004;20(10):963-971
Ewoldsen N: Fuji I luting cement. Journal of the American Dental Association, 2000; 131(2): 148-150
Ferracane JL, Stansbury JW, Burke JT: Self-adhesive resin cements – chemistry, properties and clinical considerations, J Oral Rehab. 2011;38(4):295-314
Filipov IA, Vladimirov SB: Residual monomer in a composite resin after light-curing with different sources, light intensities and spectra of radiation, Braz Dent J. 2006;17(1):34-38
Forna N: Protetică dentară, volumul I, Editura Enciclopedică, București, 2011
Gafar M, Sitea M, Andreescu C: Metode și tehnici curente în odontologie, Editura Medicală, București, 1980
Geurtsen W: Substances released from dental resin composites and glass ionomer cements. European Journal of Oral Science, 1998; 106(2): 687-695
Iliescu A, Gafar M: Cariologie și odontoterapie restauratoare. Editura Medicală, București, 2001.
Irfan A: Compobond: Evoluția unui nou material dentar restaurativ, Cosmetic Dentistry. 2011;21-32
Jacobsen P: Restorative Dentistry. An Integrated Approach, 2008;93-95
Jiménez-Planas A, Martin J, Abalos C, et al: Developments in polymerization lamps, Quintessence Int. 2008;39(2):74-84
Mills RW, Uhl A, Jandt KD: Optical power outputs, spectra and dental composite depths of cure, obtained with blue light emitting diode (LED) and halogen light curing units (LCUs), Br Dent J. 2002;193(8):459-463
Milnar J. Frank: The Evolution of Direct Composites, Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), 2011
Owens BM: Evaluation of curing performance of light-emitting polymerization unit,. Gen Dent. 2006;54(1):17-20
Pegoraro TA, da Silva NR, Caevalho RM: Cements for use in esthetic dentistry, Dent Clin North Am. 2007;51(2):453-471
Peumans M, Van Meerbeek BV, Lambrechts P, Vanherle G: Porcelain veneers: a review of the literature, J Dent. 2000;28(3):163-177
Popa MB: Estetica în odontoterapia restauratorie. Editura Universitară „Carol Davila”, București, 2003
Price RB: Avoiding Pitfalls When Using a Light Curing Unit, Compendium of Continuing Education in Dentostry.2013;34(4)
Simon JF, Darnell LA: Considerations for proper selection of dental cements. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(1):28-36
Simon JF, de Rijk W: Dental cements, Inside Dentistry. 2006;2(2):42-47
Van Meerbeek B, Vargas S, Inoue S, Yoshida Y, Peumans M, Lambrechts P, Vanherle G: Adhesives and cements to promote preservation dentistry. Operative Dentistry, 2001; (Suppl. 6): 119-144
Vârlan C, Dimitriu B, Stanciu D, Suciu I, Chirilă L, Situația actuală a adeziunii la structurile dure dentare: 29-30, 44-47
Yoshida Y, Van Meerbeek B, Okazaki M, Shintani H, Suzuki K: Comparative study on adhesive performance of functional monomers. Journal of Dental Research, 2003; 82(Special Issue)
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Modalitati Clinice de Restaurare a Distructiilor Coronare din Zona Laterala (ID: 157347)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.