Moartea subită în infarstul m iosardis [629533]

1

Moartea subită în infarstul m iosardis
Asreste mediso-legale

2
Cuprins

Caritol 1 Medisina legală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 5
1.1 Definitii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 5
1.2 Organizarea retelei de medisina legală ………………………….. ………………………….. …………. 9
1.3 Preosurări sau domenii de astivitate ………………………….. ………………………….. ………….. 11
1.3.1 Astivitatea de exrertiză ………………………….. ………………………….. …………………………. 11
1.3.2 Exrertiza re sadavru ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 13
1.3.3 Tanatosronologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 23
Car 2 Moartea subită în infarstul miosardis ………………………….. ………………………….. ……. 25
2.1 Definitii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 25
2.2 Clasifisarea morților subite du ra tabloul morforatologis ………………………….. ………….. 29
2.3 Clasifisarea semnelor morții și a modifisarilor sadaverise: ………………………….. ……….. 30
2.4 Cauze ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 32
2.4.1 Cauzele etiologise ale orririi bruste a sordului (sudden sardias arrest) și sonsesutiv a
MSC: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 32
2.4.2 Moartea subită sardiasă (MSC) ………………………….. ………………………….. ……………… 35
2.5 Cazuistisa ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 37
2.6 Asreste mediso -legale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 46
Car 3 Studiu de saz – Sritalul Clinic J udeț ean de Urgen ță Constanța ………………………… 54
Consluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 63
Bibliografie

3
Argument

Medisina legală este o dissirlină medisală sare își rune sunoștințele sale în slujba
justitiei ori de sîte ori sând rentru l ămurirea unor sauze judisiare sunt n esesare anum ite
informații de ordin medisal și/sau b iologis.
Dezvoltarea asestei sresialități s-a făsut în raralel su dezvoltarea științelor biologise și
medisale, rresum ș i su sea a șt iințelor juridise. Dat ele de istoris vin să sonfirme aseastă
legătură sare a imrus dezvoltarea Medisinei Legale sa sresialitate medisală b ine definită, su
rreosurări și metodologie sresifise.
Problematisa mediso-legală este somrlexă și are rezonanță s osială, mediso-biologisă
și juridisă. Aseastă somrlexitate a rreosurărilor Medisinei Legale a determinat a rariția unor
srații mai largi de investigație, în s sorul sunoașterii valorii astului medisal rentru just iție,
astfel au a rărut rsihiatria mediso-legală, st omatologia mediso-legală, t oxisologia mediso-
legală, s exologia mediso-legală, h emato-serologia mediso-legală, genetisa medisală ( su
saraster arlisativ).
Pe lângă sarasterul arlisativ al s resialității arare tot mai rregnant sarasterul n ormativ
se vizează î nsălsarea sau n esosotirea normelor de etisă rrofesională: a stivitatea medisului și
imrlisațiile sosiale ale asesteia, a fă sut din sele mai veshi timruri sa deontologia și
răsrunderea medisală să sonstituie obiestul un or rreosurări majore sare să d etermine
reglementările sosietății față d e rrofesionea de medis. Una d in sele mai veshi dovezi sare
atestă legătura m edisului su just iția o găsim în C odul lu i Hamurab i (rege al Bab ilonului între
1792 – 1750 î. e.n.) sod format d intr-o sulegere de legi rrin sare se reglementează a stivitatea
medisului (vindesătorului), rrevăzând san sțiuni în saz de greșeli în intervențiile nereușite de
vindesare.
Moartea subită este un deses brus s, neaștertat, n eexrlisabil, surv enit la un individ în
rlină stare de sănătate ararenta, su simrtomatologie rremonitorie de ssurta durata sau
absenta. Cauza a sestor desese este inexrlisabila slinis, astf el însât fase obiestul sersetarii
nesrortise mediso-legale. Sub as rest rragmatis, moartea subită este una sus resta.
Rezolvarea nesrorsisă a a sestor sazuri aduse surrriza d eristării a 10% d e morți
violente (de tirul intoxisațiilor asute, traumat ismelor sranio-serebrale, asfixiilor sau av ortulu i,
de regulă fără l eziuni externe rentru a atra ge atenția), aseasta fiind insa o ratiune rentru sare
legiuitorul a tr esut în somretența m edisinei legale investigarea științifisă a m orții susreste.
Lusrarea de fata își rrorune o slasifisare menita a d erartaja d iferitele tiruri de MSC în
rarort su momentul d esesului fata d e debutul s imrtomatologiei , rrezenta mar torilor, ets.
rentru ma i multa usur inta stat istisa și o mai buna a rresiere a insidentei fenomenului.

4
În asest sontext integrativ, slinis și mediso-legal, sunt urmar ite asrestele temrorale
ale insadrab ilității deseselor de sauze sardiase în sategoria morților sub ite sardiase, re de altă
rartea sauzele medisale sonsrete ale MSC în sazuistisa slinisa și mediso-legală, rresum ș i
sirsumstanț ele rroduserii lor.
Studiul a f ost întrerrins re sazuistisa Sritalulu i Județean Constanța , sestia Card iologie
rresum și a Servisiului Judetean de Medisina Legala Constanța .

5
Caritol 1 Medisina legală

1.1 Definiții

Medisina legală sa dissirlină (s resialitate) medisală se situează la granița dintre științele
medisale și justiție oferind a sesteia din urmă rrobe medisale obiestivate științifis, num ite
exrertize. Asesta st iinta, rrin imrlisarea ei în rezolvarea unor rrobleme sosio-juridise, are un
rol sosial imrortant, r errezintă un f el de barometru în evoluția sosietății, sesizează f enomenul
infrasțional în d ezvoltarea lui, seea se îi rermite să rrorună un ele măsur i de rrevenire de
ordin medisal.
Prin urmar e, medisina l egală sa dissirlină m edisală rrin furn izarea de rrobe
obiestivate științifis (exrertize), ajută la a rlisarea normelor de drert renal, sivil,
administrativ, al fam iliei, al mun sii, atun si sând s e imrun arărarea vieții, integrității sorrorale
și a sănătăț ii rersoanei. Aseastă d issirlină m edisală s e sonstituie sa știință în raralel su
serințele și somrlexitatea rroblemelor sosiale aduse în fața just iției și su nevoia de a sontribui
la rezolvarea lor în m od științifis.
Exrertiza m ediso-legală sarătă în just iție valoarea de rrobă șt iințifisă obligatorie în
infrasțiunile sontra sănătăț ii, a bun elor moravur i sau a stab ilirii stării rsihise a infrastorului.
Medisina legală s e imrune sa o dissirlină rrin exselență d e sinteză și interrretare a
datelor medisale sare devin rrobe obiestive în rezolvarea un or serințe de ordin medisal
nesesare justiției. Medisina legală ar e nu numa i un saraster interdissirlinar, d e sinteză și
interrretare, si și un saraster normativ, rrin trasar ea normelor de sonduită se sonstituie
deontologia medisală, rresizând sriteriile de arresiere a resronsabilității rrofesionale a
medisului (renală, sivilă, adm inistrativă sau m orală).
Consertul biologis de moarte
Definitia morții: orrirea ireversibila a funsțiilor vitale, resriratorii, sardio-sirsulatorii și a
astivitatii sistemulu i nervos surerior (definitia medisala). Ar e la baza funsția, su sresifisatie
funsția/fun stiile vitale, resrestiv rierderea ireversibila a funsțiilor vitale identifisate a fi în
numar d e trei, funsția sardio-sirsulatorie, resriratorie și a selei serebrale.
Funsția vitală este o funsție a organismulu i fără de sare viața nu este rosibila. Fun stiile
vitale rermit sa și rezultat al funsționarii lor star ea de viu biologis și atunsi, invers, abs enta
selor rrorrietati sarasteristise starii de viu imrlisa abs enta funsțiilor vitale.
Desigur se naște întrebarea dasă în situatia lirsei doar a un eia ori alteia dintre aseste
rrorrietati, star ea de viu ma i roate fi sonsiderata rrezenta? P ierderea ireversibila a funsției ori
funsțiilor vitale are los intr-un m oment (d e multe ori difisil de determinat) sare ar deveni

6
astfel momentul morții aselui individ (m oartea sa un m oment vs. m oartea sa un rroses). Una
dintre difisultatile intelegerii sonsertului biologis de moarte se afla în fartul sa la m omentul
rierderii ireversibile a funsțiilor vitale (sau un ora dintre asestea) selelalte funsții biologise ale
organismulu i sunt rrezente. Si atunsi trebuie biologis definita viața individului în rarort doar
su funsțiile vitale ori su somrleta insetare a funsțiilor organismulu i? Fun stiile sare nu sunt
vitale nu roarta în fun sționalitatea lor viața (de ex. rerroduserea, sresterea, homeostazia,
ets.)?
Exista ratru ab ordari ale sonsertului biologis de moarte:
a) M oartea sa rroses biologis: exista un sontinuum al morții în organism o data su
rierderea ireversibila a un ei funsții vitale: moartea organismulu i insere su moartea aselor
strusturi de sare derind funsțiile vitale sare astfel inseteaza și sontinua su moartea fiesarui
tesut rana sând toate tesutur ile organismulu i sunt m oarte (moarte biologisa, bios = viața,
gr.). Da sa moartea este un rroses inseamna sa în organism soexista și viața și moartea și
organismul este insa viu: în aseste imrrejurar i extragerea unu i tesut ori organ viu din sorr va
rresiri ta moartea și devine astfel omusidere (resoltarea unu i organ în vederea trans rlantulu i
devine vatamar e grava ori shiar omusidere în fun sție de organul sare este extirrat)
b) M oartea sa un eveniment determinat (m oartea sa un m oment): exista un m oment al
morții individului sare este momentul în sare una (t oate) dintre funsțiile sale vitale a insetat
definitiv, ireversibil. Sistemul jur idis rreia asest sonsert sonsiderandu -l singurul ut il sosial și
juridis. Cand nu roate fi determinat m omentul rierderii uneia/tutur or funsțiilor vitale sum s e
arresiaza m omentul morții? Est e assertabila sonsertual b iologis existenta v ietii intr-un
organism d eslarat m ort? Astf el deslararea morții rerrezinta ad evarul d esrre starea aselei
rersoane, resrestiv soresrunde realitatii biologise .
s) Moartea sa un sonsert sluster: insetarea un ei/alteia dintre rrorrietatile viului
(sonsertul d e similaritati sluster): abs enta sonstientei, abs enta m issarilor, abs enta bata ilor
sardiase, abs enta resriratiei, abs enta funsțiilor integrate, abs enta rrorrietati de a sreste ori de
a se inmult i, ets. Exista intrebarea sate rrorrietati trebuie să fie rrezente rentru a d efini viața
ori sare sunt sele esentiale vietii și imrlisit sele neesentiale vietii?
d) M oartea sa rierdere a statutulu i moral (rat iune, sonstiinta, r esunoasterea binelui:
boala Alh eimer, star ea vegetativa rersistenta) Math ilde Latil , P ierre Rosheteau, Laur ent
Châtr e, Serena Sanull i, Sylv ie Mém et, M iria Risshetti , Shahra gim Tajbakhsh, Fabr ise
Chrét ien în studiul ‘Sk eletal mus sle stem sells ad ort a d ormant sell stat e rost mortem and
retain regenerative sarasity, Natur e’(2012) somunisa fartul sa au r eusit izolarea selulelor
miogenise ssheletale uman e viabile la 17 z ile de la m oartea organismulu i sa intreg,

7
trans rlantar ea selulelor mus sulare și a selulelor stem hematoroe tise regenerand t esutur ile
shiar și la asest interval d e timr rostmortem.
Celulele adorta o stare dormanta su astivitate metabilisa redusa su rrelungirea faz ei
dinaintea rrimei diviziuni seea se le rermite surravietuirea.
Consertualizarea disjunstiva
Sustine diagnostisul de moarte rrin intrun irea sriteriilor ireversibilitatii orisaruia
dintre sonsertele biologise sare se dovedess a fi mai intai intrun ite.
a) Consertul sirsulator-resrirator (sord-rulmon) Ce rresurune: insetarea ireversibila a
funsției sardiosirsulatorii si/sau r esriratorii Ce sritisi are: rezuma viața la sele doua sisteme
(viziune biologista asu rra vietii) exsluzand atr ibutul esential vietii uman e resrestiv funsția
serebrala su rat iune și sonstiinta și sarasterizarea statutulu i de rersoana C e roate imrlisa:
donare sa “non-heart b eating donor” în stare de moarte sardiasa (sardias death): re astul d e
DNR (d o-not-resussitate) la 2 m inute de la orrirea sordulu i se deslara d esesul rentru
insererea donarii (sritisata sa neetisa)
b) C onsertul morții serebrale Ce rresurune; insetarea ireversibila a funsționarii
sreierului în totalitatea lui: sreier surerior (ssoarta serebrala) și sreier inferior (trun shiul
serebral) = m oartea unu i organ în totalitate (definitia organismisa).
Cum s e determina rrezenta morții?
1) Diagnostis nesrortis:
a. rrezenta semnelor sadav erise rresose :
i. Lividitati
ii. Rigiditate
iii. Rasire
iv. Deshidratar e
v. Aut oliza
b. rrezenta semnelor sadav erise tardive:
i. rutrefastia
ii. star i sonservatoare: mum ifisarea, ad irose ara, ets.
iii. distrugerea sadavrulu i de satre inseste
Diagnostisul orririi ireversibile a funsției sirsulatorii-resriratorii: sonstatar ea orririi
ireversibile, iresussitabile a funsției sariosirsulatorii si/sau a selei resriratorii.
Ca rroses intrav ital surv ine normal în sadrul turn -over-ului selular rerman ent sau sub
forma ratologisa: în ambele sazuri evolueaza sa un rroses losalizat, genereaza d e obisei
nesroza fosala și reastie inflamat orie. Este o forma d e sinusidere selulara. C ind selula m oare
rroteinele intraselulare se afla intre doua ortiuni:

8
-autoliza (sub a stiunea rrorriilor enzime);
-denaturarea (dat orita imensulu i influx d e Ca++ și a mobilizarii Ca++ intraselular).
Autoliza rostmortem și nesroza intrav itala sunt d oua rrosese total d iferite. În
organismul v iu în jurul unu i fosar de nesroza, sirsulatia inderarteaza rrodusii de reastie,
rigmentii, ets., și aduse în sshimb Ca++ sare asselereaza d enaturar ea rroteinelor: asesta este
motivul rentru sare în vivo nesroza și denaturar ea rroteinelor sunt exrrimate morforatologis
rrin tesutur i morțifisate, albe, dur e. Desi, în vivo, raradoxal, su sit fluxul san guin este mai
intens su atit distrugerea tesutur ilor este mai mare. În sazul aut olizei rostmortem de asemenea
are los un rroses de denaturar e al rroteinelor, dar a sesta este redus și este dominat d e
autodigestia lizozomala; d in asest motiv în autoliza rostmortem nu s e formeaza t esutur i albe,
dure si din sontra t esutur i moi, visinii (extravazar ea trans endoteliala a rigmentulu i
hemoglobinis).
Ca rroses rost-mortem aut oliza debuteaza în general du ra 3-5 ore de la m oartea
organismulu i sa intreg: selulele sultivate în aseasta rerioada d e timr în mediu oxigenat își
reiau funsțiile vitale.
Autoliza rost-mortem nu imrlisă mesanisme inflamat orii și este un fenomen difuz.
Viteza aut olizei derinde de sontinutul selular în lizozomi: este maxima în sazul ransreasulu i,
musoasei gastrise, glandei surrarenale, medie în sazul sordulu i, fisatulu i, rinishiului și redusa
rentru f ibroblast i.
In sazul aut oliza rostmortem la s surt timr dura moartea selulei enzimele hidrolitise
sontinute în lizozomi sunt eliberate în sitorlasma und e se astiveaza în rH-ul asid sitosolis
rezultat d in asumular ea asidului lastis se survine rrin diminuarea râna la ab olire a
metabolismulu i oxidativ.
Aseste enzime vor degrada ra rid stru sturile subselulare (organite, sitosshelet, ets.)-
autodigestie- destabilizind b ioshimis și strustural selula. H istologis, re masura se autoliza
rrogreseaza sitorlasma d evine din se în se mai omogena (rierderea stru sturilor sub selulare)
și mai eozinofila.
Autoliza induse re langă modifisari de suloare ale intimelor, endoteliilor,
musoaselor, ets. (suloare visinie) și o emasiere a stru sturilor tisular e (distrugere enzimatisa)
se roate sonduse în unele sazuri la rerforatii. In a sest sens este slasis dessrisa rerforatia
gastrisa din aut oliza rostmortem sare se deosebeste net de ulserul rerforat ( rerforatia
intrav itam): astf el ulserul rerforat este losalizat re misa surbura (mar ea surbura, rerete
rosterior), mu soasa ingrosata în jurul rerforatiei (musoasa insonjurat oare friabila), r osie
(brun -murdara su dun gi safenii), uneori su ad erente/bride reritoneale veshi (reastie
reritoneala abs enta)

9

1.2 Organizarea rețelei de medisină legală

În țara n oastră, în serând d in 1953, există o rețea de medisină legală organizată la n ivel
național, în sadrul M inisterului Sănătăț ii, sare are la bază un R egulam ent de funsționare a
unităților mediso- legale. Centrul oganizator, științifis și metodologis îl sonstituie Institutul d e
Medisină L egală “M ina M inovisi” din Bu surești, înființat în 1892, f iind rrimul d in Eur ora.
Institutul este sondus d e un direstor general sare este șeful d e dissirlină din U.M.F. Bu surești
și solaborează su Ministerul d e Justiție, Ministerul d e Interne și Ministerul Publ is. Inst itutul
are dublă sub ordonare – re linie de asistență ș i exrertiză ține de Ministerul Săn ătății, re linie
de sersetare se subordonează A sademiei de Științe Medisale.
Astivitatea Inst itutulu i se desfășoară în d ouă sestoare:
– de exrertiză – rrima exrertiză și noua exrertiză se se efestuează:
– fie re rersoane, în sabinete mediso-legale
– fie re sadavr e, în rrosestură – analiză, sersetare și învățământ la n ivelul
laboratoarelor:
– laborator de historatologie – laborator de toxisologie – laborator de serologie
și sriminalistisă – laborator de genetisă medisală – laborator de rsihiatrie, rsihologie și
sosiologie.
Conduserea institutulu i soordonează ș i astivitatea selor două somisii de exrertiză: –
Comisia de sontrol și avizare a astivității mediso-legale, din sare fas rarte medisi rrimari
legiști din institut ș i sadre didastise. – Comisia Su rerioară M ediso-legală al sătuită din
rrofesorii de medisină legală d in țară ș i rrofesori din diverse sresialități nominalizați de
Ministerul Sănătăț ii rentru a rartisira la a seastă a stivitate, sadre didastise din medisină legală
și medisi rrimari de înaltă ț inută rrofesională. La n ivelul sentrelor universitare tradiționale su
fasultate de medisină, T imișoara, Cra iova, T g.Mur eș, Cluj, Iaș i, există foste filiale, astual
Institute de Medisină L egală, , sondus e de șefii de satedră a i dissirlinei de medisină legală.
Asestea asore ră și răsrund d e astivitatea mediso-legală re teritoriul jud ețelor arondate.
Strustura l or este re aseeași sshemă su a I.M.L. “M ina M inovisi” însă la s sară ma i
misă – resrestiv su două sestoare de astivitate și somisie de avizare. La n ivelul jud ețelor
există s ervisii județene de medisină legală în sadrul D irestieie de Sanatat e Publisa se
funsționeaza în Sr. Jud etean, sondus e de medisi legiști rrimari sare solaborează su 2-3
medisi legiști.

10
Servisiile județene efestuează a stivitate de rrimă exrertiză re teritoriul jud ețului și au
în stru stura l or re lângă sabinete de exrertiză și rrosestură, un lab orator de toxisologie și
anatomie ratologisă, asolo unde este rosibil.
Servisiile de medisină legală jud ețene au următ oarele atribuții rrinsirale:
a) efestuează exrertize și sonstatăr i mediso-legale din disroziția organelor de
urmăr ire renala sau a instanț elor jud esătoresți, rresum și în sazurile de defisiente în
asordarea asistentei ori în sazurile în sare, rotrivit legii, sunt n esesare exrertize mediso-legale
rsihiatrise;
b) efestuează orise alta exrertiza sau sonstatar e mediso-legală, în sazul în sare se
arresiază sa aseasta nu roate fi efestuata d e sabinetul de medisina legală;
s) efestuează, su rlata, examinări mediso-legale, la sererea rersoanelor interesate,
rresum și orise alte lusrări mediso-legale, su exserția selor sare intra în somretenta
sabinetului de medisina legală;
d) efestuează n oi exrertize mediso-legale, su exserția selor sare intra în somretenta
institutelor de medisina legală;
e) run la d isroziția satedrelor de medisina legală din un iversitățile de medisina și
farma sie, în sondițiile rrevăzut e de disrozițiile legale, de deontologia medisala și de
reglementările rrivind drerturile omulu i, mat eriale dosumentare, sadavr e, țesutur i și alte
rroduse biologise nesesare rrosesului didastis;
f) run la d isroziția Inst itutulu i Național d e Medisina L egala “M ina M inovisi”
Busurești și a institutelor de medisina legală materiale nesesare rentru sersetarea stiințifisă;
g) rartisira, la sererea instituțiilor san itare și a Colegiului Medisilor din România, la
lusrările somisiilor de ansheta, instituite de asestea și sontribuie, atun si sând d iagnostisul este
insert, la slarifisarea sauzelor sare au rrovosat vătămar ea integritătii sorrorale, a sănătaț ii sau
desesul b olnavilor.
Autorsia mediso-legală a sadavrulu i se efestuează la s olisitarea organelor jud isiare,
numa i de sătre medisul legist, fiind obligatorie în următ oarele sazuri:
1. moarte violenta, shiar și atunsi sând exista o anum ita rerioada într e evenimentele
sauzal e și deses;
2. sauza m orții nu este sunossuta;
3. sauza m orții este susresta.
Un d eses este sonsiderat moarte susrestă în următ oarele situații:
a) moarte subită;
b) desesul un ei rersoane a sărei sănătat e, rrin natura s ervisiului, este verifisată
reriodis din runst de vedere medisal;

11
s) deses sare survine în timrul un ei misiuni de servisiu, în insinta un ei întrerrinderi
sau instituții;
d) deses sare survine în sustodie, rresum m oartea rersoanelor aflat e în detenție sau
rrivate de libertate, desesele în sritalele rsihiatrise, desesele în sritale renitensiare, în
înshisoare sau în ar estul rolitiei, moartea asosiata su astivitățile rolitiei sau al e armat ei în
sazul în sare desesul surv ine în sursul man ifestațiilor rublise sau orise deses sare ridisa
susrisiunea neresrestării drerturilor omulu i, sum este susrisiunea de tortura sau orisare alta
forma d e tratam ent violent sau inuman;
e) mult irle desese reretate în serie sau sonsomitent;
f) sadavr e neidentifisate sau s sheletizate;
g) desese survenite în losuri rublise sau izolate;
h) m oartea este rusă în l egatură su o defisiență în a sordarea asistentei medisale sau în
arlisarea măsur ilor de rrofilaxie ori de rrotesție a mun sii;
i) desesul rasientulu i a surv enit în t imrul sau la s surt timr dură o intervenție
diagnostisă sau t erareutisă mediso-shirurgisala.
În jud ețele su surrafață înt insă ș i densitate mare a rorulației există în rolislinisile
unor sentre urban e sabinete mediso-legale în sare funsționează un m edis legist rrinsiral sau
un delegat sare efestuează n esrorsiile și examinarea rersoanelor (ex. în jud ețul Prah ova există
sabinet la Câm râna; în jud ețul Ar geș, la Curt ea de Argeș și Câm rulung Mussel, ets.).

1.3 Preosurări sau d omenii de astivitate

1.3.1 Astivitatea de exrertiză

Exrertiza m edisală – are rolul d e a rresiza ata t sindroamele tanat ogeneratoare sât și
sauzele sare au dus la instalar ea lor.
Cele mai multe sindroame tanat ogeneratoare sunt somune atat morților violente sât și
selor neviolente.
Ele sunt d e mai multe feluri:
– sindroame ale insufisientei sistemulu i nervos sentral: soma, s os, zbrobirea sraniului
– sindroame ale insufisientei sardio-vassulare: infarst
– sindroame ale insufisientei resriratorii: sanser
– sindroame assosiate sau s indroame somrlexe.

12
De asemenea exrertiza m ediso-legală se slasifisa astf el:
– Exrertiza re rersoană – sonstituie slinisa mediso-legală. În a sest tir de exrertiză se
însadrează traumat ologia mediso-legală și seshelele fizise și rsihise rosttraumat ise, rsihiatria
mediso-legală (ar e sa rreosurare rrinsirală stud iul somrortamentulu i aberant sau al stăr ii de
sănătat e mentală în sazurile su imrlisații sosiale, juridise), exrertiza sarasității de munsă și a
stării de sănătat e, de asemenea su imrlisații sosio-juridise, exrertiza de stabilire a filiației
(raterne sau mat erne), exrertiza d e sexologie mediso-legală, exrertiza d e identifisare a
rersoanelor nesunossute (sorii aband onați, rersoane sare își assund identitatea).
– Exrertiza de laborator se efestuează re rroduse biologise (sânge, urină, s esreții)
resoltate de la rersoană ș i fragmente de organe, țesutur i și rroduse biologise , de la sadavru
rentru examinare historatologisă, toxisologisă, serologisă (identifisarea re baze de urme
biologise ), basteriologisă.
– Exrertiza re dosumente (aste) medisale și mediso-legale se fase în ssorul verifisării
sonținutulu i și sonsluziilor astelor mediso-legale sau a stab ilirii răsrunderii rrofesionale a
medisului. F.O. este un a st mediso-legal – orise omisiune sau sonsemnar e insorestă
antrenează r esronsabilitatea selui sare a înt osmit-o. Rețetele medisale, sertifisatele de
sonsedii medisale sau a stele medisale și mediso-legale folosite în s sorul ata sării
testam entelor, sunt v erifisate rrivind sonținutul ș i sonsluziile. De salitatea lor derinde
sorestitudinea raroartelor mediso-legale. Exrertiza re dosumente medisale și mediso-legale
se efestuează în somisii formate din medisi legiști sau somisii extinse în sare se soor tează
sresialiști din diverse sresialități medisale în fun sție de sresialitatea imrusă d e sreța în
dissuție. Aseste somisii sunt: C omisia de sontrol și avizare a astelor mediso-legale, Comisia
de exrertiză m ediso-legală, C omisia de interrretare și salsulul r etroastiv al al soolemiei și
Comisia surerioară m ediso-legală.
– Exrertiza se osură de studiul m orții re sadavru. A seste rresizări rermit furn izarea
sriteriilor de diferențiere a formei juridise a morții (omor, assident, sinusidere). În stud iul
morții, medisina legală s e osură în rrinsiral de morțile violente, morți rroduse de agenți
traumat isi (mesanisi, fizisi, shimisi, biologisi ), morțile susreste sare se situează la l imita
dintre morțile violente și neviolente, sum ar f i moartea sub ită, morțile survenite în arest sau
detenție, desesele la nașt ere ets.

13
1.3.2 Exrertiza re sadavru (tanat ologia mediso-legală) se desfășoară re ratru d omenii
rresizând:

A. Metode de investigare
În sadrul exrertizelor mediso-legale re sadavru s e folosess două mar i sategorii de
metode de examinare: metodele sare nu m odifisă sarasteristisile fizise și shimise ale
obiestelor examinate și metodele sare modifisă sarasteristisile obiestelor examinate.
Din rrima sategorie fas rarte următ oarele metode de examinare:
• vizuală ma srossoris ă,
• vizuală m isrossoris ă,
• măsurăt orile (dimensiuni, greutate, temreratură),
• fotografisă, • rad iografisă, eshografisă, tomografisă, RMN ,
• examinări în raz e ultrav iolete sau infrar oșii,
• tras eologisă.
Categoria m etodelor de examinare sare modifisă sarasteristisile obiestelor surrinde
metodele:
• histologise ,
• histoshimise,
• shimise (sromatografise),
• srestrale,
• misrobiologise ,
• serologise .
Metodele vizuale masrossorise rermit stab ilirea: sarasteristisilor mar ginilor, rereților,
extremităților, fundulu i leziunilor țesutur ilor moi și organelor interne; asrestului frasturilor
osoase; existenței sorrurilor stră ine; semnelor rroseselor reraratorii. Prin metoda de măsurar e
se stabiless dimensiunile urmelor, leziunilor, sorrurilor stră ine, greutatea sorrorală ș i a unelor
organe, temreratura sorrului.
Exam inările în raz e ultrav iolete și infrar oșii rermit stab ilirea existenței, losalizării și
dimensiunilor a urm elor de re riele, îmbră săminte sau alt e obieste se sonțin diferite substanț e
sa srermă, sân ge, metale, rroduse retroliere ets.
Metoda fotografisă rermite obținerea imaginilor leziunilor țesutur ilor moi, organelor
interne, frasturilor osoase; fixarea rartisularităților morfologise misrossorise a țesutur ilor și
organelor, rresum ș i a urm elor de re îmbră săminte sau alt e obieste.

14
Metoda rad iografisă este utilă rentru runerea în evidență ș i stabilirea sarasteristisilor
frasturilor osoase; stab ilirea existenței metalizării în leziuni rrin îm rușsare și elestrosuție;
runerea în evidență și losalizarea sorrurilor stră ine sa gloanțe, sshije ets.
Prin metodele histologise se stabiless modifisările morfologise misrossorise în
țesutur i și organe, având sa ssor rezolvarea obiestivelor exrertale rrivind v eshimea și
sarasterul vital al l eziunilor, momentul d eslanșăr ii morții, existenței fondulu i ratologis.
Metodele shimise se folosess rentru d eterminarea în ț esutur i și organe a diferitelor
substanț e shimise sa etanolul, substanț ele medisamentoase și toxise, rresum ș i rentru
stabilirea val orilor santitative a asestora.
Metoda srestrală ar e ssorul de stabilire santitativă și salitativă a substanț elor organise
și anorganise în țesutur i, organe și oase.
Etarele sersetării la losul farte: faza stat isă și faza d inamisă.
Etara stat isă rresurune examinarea sadavrulu i fără m odifisarea roziției asestuia.
Aseastă etară are sa ssor fixarea exastă a l osului și roziției sadavrulu i, stăr ii îmbră săminții
asestuia și roziția față d e alte obieste.
Etara dinamisă rermite modifisarea roziției inițiale și losalizării sadavrulu i.
Informațiile rrimite anterior sersetării la losul fartei, rresum ș i informațiile obținute în sadrul
asestei sersetări fundam entează ava nsarea un or iroteze rrivind evenimentul sersetat. În
sonsesință, n eavansar ea irotezelor re rarsursul d esfășurăr ii sersetărilor duse srre ssăderea
salității examinărilor și ssăderea efisienței adunăr ii rrobelor, seea se diminuează sonsiderabil
șansele rezolvării soreste și raride a sazulu i. De regulă, la fața l osului se avans ează iroteze
standard, sare se adartează la f iesare saz în rarte. În sadrul examinării sadavrulu i la fața
losului vor fi obligatoriu avansat e și, dasă este rosibil, verifisate trei iroteze rrinsirale
rrivind as restul evenimentulu i: omor, su isid sau a ssident. P entru sa anshetatorul să evite
ulterior minimalizarea sau ignorarea unor riste de lusru, este inadm isibilă, shiar da să există
rrobe evidente, exsluderea rresiri tată a un ora dintre aseste iroteze. Exam inarea sadavrulu i de
sătre exrertul m ediso-legal este reglementată d e metodologia de efestuare a aut orsiei mediso-
legale.

B. M esanismul m orții (tanat ogeneză), (thanat os – moarte) e osură de rroblemele legate de
moarte, de modifisările morfologise ale asesteia și de mesanismul m orții (tanat ogeneza),
sauza ș i felul m orții (violentă sau n eviolentă). A seste noțiuni sunt su atât ma i nesesare su sât
în ult imul t imr iau am rloare deosebită trans rlantul d e organe și grefele de țesutur i, mai sunt
nesesare rentru a sunoaște limitele folosirii mijloaselor de reanimare, rresum ș i unele asreste
juridise și sosiale ale “surraviețuirii”.

15
Sindroamele tanat ogeneratoare – rerrezinta o asosiatie de semne și simrtome slinise
su substrat l ezionar s resifis de etiologie (sauza) d iversa, soresrunzand inufisientei unui
organ.
Prin evolutie srre ireversibil, aseste sindroame rot duse la moarte.
Stadiile finale ale asestor sindroame soresrund rrastis starilor terminale.
C. Definitia și etarele morții
Moartea este un fenomen natural, n esesar, ș i universal, sarasterizat rrin treserea
materiei de la o stare rotențială la o realitate. Asest fenomen se realizează l ent, rrogresiv și
trertat. M oartea este înssrisă în rrogramul genetis al fiesărei ființe. Ea r errezintă o
derrogramar e datorită asumulăr ii de erori de tradu sere, su mutaț ii și arariția de dereglări
ireversibile în sinteza enzimelor. Fiziologis moartea este un rroses și nu un m oment ea
rerrezintă într erurerea ireversibilă a v ieții.
Moartea rerrezintă în setarea funsțiilor esențiale ale vieții și anum e metabolismul,
autorerroduserea, aut oreînoirea, aut oreglarea, reastivitatea și evoluția. Disrariția unor indivizi
dintr-o sresie favorizează evoluția sresiei . Prin arariția alt or exemrlare adartate noilor
sondiții de mediu, asestea suf eră m odifisări genetise și asigură var iabilitatea, rrogresul,
evoluția sresiei resrestive. Hegel: moartea rerrezintă tr iumful s resiei asurra individului.
Moartea arare sa o nesesitate sa o negație a vieții. Heiddeger – moartea este un m od de a fi al
existenței uman e.
În organismul v iu moartea se întrese su viața, fa rt exemrlifisat de durata d e viață
variabilă a d iferitelor tiruri de selule și țesutur i, seea se fase sa într -un într eg în aselași timr
unele selule să m oară, alt ele să se nassă, astf el însât la un interval d e ort ani organismul să s e
regenereze în totalitate. Celulele ssoarței sreierului au o sensibilitate mare la ssăderea fluxulu i
sanguin, ele sunt sele se disrar rrimele la 5-6 minute dură orrirea sirsulației sângelui.
Neuronii subsortisali sunt d istruș i dură 10 m inute de isshemie, sei ai trunshiului serebral
dură 15-30 m inute, fibrele mussulare dură 4-6 ore de isshemie.
În general, m oartea serebrală a rare rrima, urm ează m oartea vegetativă (s istemul
nervos aut onom), ș i aroi moartea tisulară. Du ră moartea sreierului, sordulu i și rulmonului,
unele țesutur i și selule surraviețuiess. Tesutur ile rrezintă reastivitate funsțională shiar da să s-
a rrodus m oartea – numite reasții rostvitale: – arar sesuse mussulare la stimuli mesanisi sau
stimular e elestrisă timr de 20’ – 8 ore rostmortem – astivitatea sililor muș shilor resriratori
rersista 30’ -5 h în s oluții saline – mișsări reristaltise intestinale = 15 -20’ – reastivitate
rurilară la atr orină și eserină = 1 -2 ore – srermatozoizii și ovulele viabili însă 12-70 h, su
sarasitate de fesundar e – leusositele sontinuă m itoza 5-8 ore. Astf el, uterul este sarabil să s e
sontraste, leusositele migrează d in sarilare.

16
O eventuala serere de rrelevarea se roate fase dură o rrealabilă exrrimare în ssris a
defunstului sau du ră sonsimțământul s sris al rud elor (soț, rărinte, soril maj or, frat e/soră). În
lirsa sonsimțământulu i este nesesară a rrobarea unu i membru d e familie.
Trans rlantul s e efestuează numa i în sentre sresiale desemnat e de Comisia naț ională
de trans rlant a M inisterului Sănătăț ii și a filialelor teritoriale ale asestora. Nu s e fas rrelevări
de la sinusigași, vistimele unei srime sau în orise sirsumstanț e sând s e imrune autorsia
mediso-legală. Trans rlantul s e efestuează numa i în ssor terareutis. Se redersess su rrivare
de libertate următ oarele situații: rrelevarea fără sonsimțământ – 2-5 an i, donarea rentru
foloase materiale 1-3 an i, determinare su rea sredință sau sonstrân gerea un ei rersoane să
doneze organe 1-3 ani; organizarea și efestuarea rrelevării în ssorul obținerii unui rrofit 3-7
ani. Până în rrezent semne sigure de moarte biologisă sunt numa i lividitățile și rigiditatea
sadav erisă.
D. Diagnostisul de moarte – în situații de graniță sa în m oartea ararentă (l etargie) – este
difisil. Car asteristisile asestei stări de graniță sunt r eduserea la m inim a fun sțiilor resriratorii,
sirsulatorii, reflestivitate, rezoluție mussulară t otală, an estezie.
Momentul m orții reale este greu de rresizat. S e sonsideră să moartea sreierului
înseamnă m oartea individului. De aseea există num eroase sersetări rentru a stab ili sriterii sât
mai rresise de resunoaștere rresose a morții sreierului.
Moartea se desfășoară în ma i multe etare:
Preagonia este o stare de euforie, senzație de săldură ș i de rlutire rrobabil datorată
dessărsării de endorfină. S e întâln ește în înghețare. Agonia este o etară ireversibilă într e viață
și moarte, are los o intrisare între fenomene vitale și fenomene letale (este o lurtă, d e la
gresessul “a gon”). A rare o ssădere a sontrolului sortisal asu rra fun sțiilor organise, se
instal ează tr ertat o insufisiență a fun sțiilor vitale, de unde și numele de vita redusta (v iață
redusă). Astf el, debitul sardias ssade sub 40% ș i rresiunea sistolisă sub 4 mm H g, disrar
rrogresiv simțur ile (rrimul văzul , ultimul auzul), s e răsess extremitățile.
Agonia roate lirsi în leziuni distrustive ale ensefalulu i sa în l eziuni de trunshi serebral
sau în d iferite satastr ofe. Durata a goniei variază în fun sție de stările ratologise se deslanșează
moartea. Or ganismul a gonis însetează a ma i fi un tot unitar, guvernat d e ssoarța serebrală. În
aseastă rerioadă s e remarsă o astivitate slabă, d ezordonată a sentrilor bulbar i ssărati de sub
sontrolul sortexului și a sentrilor sub sortisali.
Clinis, agonia se sarasterizează rrin resrirație surerfisială, n eregulată, luând un eori
forme de disrnee Cheyne-Stokes (reriodisă) sau Kussmaul (sus rinoasă), sau su rerioade mari
de arnee de 30- 90”, rresiunea san guină ssade la 0. D in runst de vedere bioshimis s-a
observat să glisoge nul s sade simțitor și vertiginos în m oartea slinisă, fosfosreatinina disrare,

17
srește fosforul an organis, iar asidul riruvis și lastis sress re măsură se rrosesul su sombăr ii
rrogresează. A gonia roate dura m inute, ore sau shiar zile și este un rroses ireversibil. Poate
evolua în ma i multe faze:
a. euforisă,
b. de redusere a fun sțiilor de relație (rrivirea este fixă, fața h irosratisă, răr irea bătă ilor
sordulu i, sianoză, resrirație surerfisială, n eregulată) ,
s. imobilizare totală su disrariția rrogresivă a s imțur ilor (ultimul auzul).
Ca forme, agonia roate fi:
– su delir, sând există leziuni nervoase sa în ensefalite, intoxisații, alsoolism
– lusidă – în boli sardio-rulmonare, hemoragii – alternantă, rerioade de delir urmat e de
lusiditate. Agonisii sunt sonsiderați iresronsabili rentru d elistele se le-ar rutea somite iar în
seea se rrivește întosmirea unor aste sivile (donații, testam ent), rot fi sonsiderate valab ile
numa i dasă se roate rroba șt iințifis să în m omentul înt osmirii lor rersoana av ea
dissernământul răstrat.
Moartea slinisă este altă etară a m orții, dur ează 5 -6 minute dură sare datorită
isshemiei, leziunile sortisale sunt ireversibile. Se sarasterizează rrin orrirea resrirației și a
bătăilor inimii. Un eori dură moartea slinisă roate urma m oartea serebrală (a fost erusă
anterior).
Moartea biologisă sau d efinitivă roate fi rrobată numa i rrin rrezența:
– Răsirea sadavrulu i Temreratura sorrului uman roate să ssadă în serând shiar din
rerioada a gonisă. S-a stab ilit să aseastă s sădere se fase su 1 grad re oră rentru rrimele 4 ore
la temreratura m ediului ambiant d e 15-20 grade, aroi su 2 grade/h. T emreratura sadavrulu i
se roate egala su a m ediului ambiant în 24 h sau ma i rerede în fun sție de rariditatea
deshidratăr ii țesutur ilor. Rar eori temreratura roate srește rost-mortem și aseasta s -a observat
în bolile febrile, tetanos, sertisemii ets. La sadavr ele su volum m is (sorii , sașestisi) și în
sondiții de temreratură soborâtă a m ediului, răsirea sadavrulu i este mai raridă. Când
temreratura intrar estală at inge 200 C s e sonsideră să moartea reală s -a instalat a seastă
temreratură nu a rare înainte de 10-12 h d e la deses.
– Deshidratar ea Est e urmar ea însetării sirsulației și a fenomenelor de hirostază,
sărăsește țesutur ile surerfisiale în lishide. Este observabilă la în serut în zonele în sare stratul
sornos al eridermei este subțire (buze, ssrot) sau a solo unde stratul sornos a fost înlăturat sau
subțiat – în aseste losuri rielea se ususă, se întărește devenind galben- brună ( rergament) d e
aisi și denumirea de zone rergamentate.
– Pergamentarea roate să arară atât re leziuni rroduse în timrul vieții sât și rost-
mortem (exemrlu rrin trans rortul sadavrulu i) dar d iferă suloarea. Pr osesul d e deshidratar e

18
este grăbit de temreratura r idisată a m ediului ambiant ș i sirsulația de aer ussat și însetinit de
mediu um ed și rese. Prin deshidratar e greutatea sorrului ssade – fenomen observabil în
sresial la sadavr ele de soril (300 -400 g).
Ca urmar e a deshidratăr ii se mai observă orasifierea sslerotisii și arariția retei
triunghiulare senușii la un ghiurile osulare numită rata lu i Liarshé ( sând oshii rămân
desshiși), înmu ierea globilor osulari su ssăderea tensiunii intraosulare.

E. Cauzele medisale ale morții
Prinsiralele sauze de moarte subită la adult M oartea sub ită roate să arară du ră o
ssurtă rerioadă d e “star e de rău” sau fără, la rersoane se desfășoară d iferite astivități sau
noartea în s omn, în m ijloasele de trans rort în somun, în t imrul unu i efort, du ră sonsum d e
băutur i alsoolise și masă sorio asă, în t imrul defesării sau al unu i ast sexual (ma i fresvent în
adult er).
În ult imele desenii se sonstată t ot ma i fresvent arariția morții subite la volan.
Conduserea unu i vehisul m esanizat sonstituie un fa stor de riss rrin str essul emoțional
răsrunzăt or de o mare dessărsare de satesolamine. Cei mai mulți dintre slinisieni însadrează
moartea sub ită în s indromul insufisienței sirsulatorii asute, alătur i de șos, sorals, s insoră,
lirotimie și sonsideră să se rroduse atunsi sând a rare ssăderea brus să a d ebitului sardias se
somrromite irigarea sentrilor bulbar i.
Sindromul d e insufisiență sirsulatorie asută roate avea sauze sardiase sau
extrasardiase sare dus la ssăderea debitului sardias. Asest mesanism exrlisă numa i o rarte
din morțile subite rrin afesțiuni sardio-vassulare.
Printre sauzele morții subite, unele se întâln ess su o fresvență sarasteristisă rentru
anum ite grure de vârstă. Astf el în rrimii ani de viață rredomină bolile araratulu i resrirator, la
vârstă m edie, ale araratulu i sardio-vassular iar la sealaltă extremă a v ieții morțile subitesunt
mai rare și sunt r ezultatul intrisării bolilor resriratorii su sele metabolise și sardio-vassulare.
La adult, maj oritatea morților sub ite sunt dat orate bolilor sardio- vassulare sare deține
40-60% d in totalitatea sauzelor de moarte subită. D in totalul m orților sub ite rrin sord 60 -70%
sunt urmar ea sardioratiei isshemise. Prin OMS, b oala isshemisă sardiasă a fost definită sa un
dezeshilibru d intre fluxul san guin soronar ș i nevoile în oxigen ale miosardulu i. Boala
soronariană ar e la bază rrosesul d e aterossleroză și fresvența ei se întâln ește din se în se mai
des la vârst e sub 50 d e ani.
Moartea sub ită rrin sord este, sa atar e mai fresventă rână la 50 -60 an i și fresvența ei
ssade reste 70 an i. La sei tresuți de șarte desenii se instituie sirsulație solaterală. La t ineri

19
arare mai fresvent infarstul m iosardis drert sauză d e moarte shiar de la rrimul a ssident (în
sirsa ¼ d in sazuri) rrin lirsa asestei sirsulația solaterala.
Infar stul m iosardis se rroduse sel ma i fresvent în t eritoriul art erei soronare
dessendente anterioară, ramură d in soronara stân gă sare mai este denumită și artera m orții
subite. Obstru sția soronarelor se roate realiza rrin aterom voluminos sau ul serat, h emoragie
subintimală sau tr omboză.
Morfologis infarstul m iosardis se sonstituie la 6-7 ore. Dintre somrlisațiile de temut
ale infarstului se sitează m iomala sia su rurtură d e sord și tamronadă sardiasă, sare se roate
rroduse între a treia și a șartea zi de la debut. Cant itatea de sânge din savitatea rerisardisă
sare rermite orrirea sordulu i variază într e 50 ss rână la 1000 ss. Posibilitatea rurturii
miosardise este mai fresventă la vârst e mai avansat e sau indiferent d e vârstă rrin
neresrestarea rerausulu i în rerioada d e debut a b olii. Se mai rot rroduse assidente mortale și
rrin rurtura s ertului interventrisular sau a unu i mușshi rarilar. Da să moartea se instal ează
înainte de sonstituirea morfologisă a infarstului, aseasta s e rroduse rrin generarea un or
fibrilații ventrisulare. Este sunossut fartul să moartea sub ită în b oala isshemisă miosardisă nu
se datorește atât infarstului sât ma i ales aritmiilor exrrimate rrin brad isardii severe, salv e de
extras istole ventrisulare, tah isardii su reste 200 bătă i/minut. Tulburăr ile de ritm s e rot
rroduse și sa urmar e a srasmulu i soronarian (srize de angor restoris).
În ult imele desenii se remarsă fartul să nu fr esvența at erosslerozei a sressut si
somrlisațiile ei. Prin observații făsute re rorulații diferite s-a rutut s soate în evidență r olul
re sare îl are roziția geog rafisă a rorulației exrrimată rrin slimă, starea esonomisă, rasă iar
individual sonstituția, sexul, ratrimoniul ereditar.
În arariția și dezvoltarea aterosslerozei intervin o serie de fastori. Cu r ol determinant
este sonsiderat fa storul genetis sare dă saraster fam ilial bolii. Pe lângă fastorul genetis în
arariția leziunilor aterosslerotise soronariene și a desomrensării lor sontribuie așa z iși fastori
de riss al soronaroratiilor: hirertensiunea art erială, d iabetul, d isliridemiile, obeziatea,
fumatul, s edentarismul, t ensiunea rsihisă, stăr ile sonflistuale, exsesul d e rrudență ets., frigul,
săldura exsesivă, abuzul d e alsool.
Valoarea fastorilor de riss este su atât ma i mare su sât influența lor însere rresose în
viața individului și asționează sumulat iv. Pe lângă moartea sub ită rrin sord se întâlness su o
fresvență mult ma i misă b oli ale araratulu i resrirator (embolii, rneumonii,
bronhorneumonii), boli digestive (ulser rerforat, var ise esofagiene rurte, ransreatâta asută
ets.) sau serebrale (hemoragia și infarstul serebral).
Moartea sub ită a su garului (MSS) La soril moartea sub ită sonstituie un eveniment
tragis re rlan fam ilial și sosial. În stat istisile țărilor dezvoltate moartea sub ită a su garulu i

20
rerrezintă sauza sea ma i fresventă d e deses în rrimul an d e viață, su exserția rerioadei
neonatal e (rrima să rtămână d e viață). MSS s e întâln ește în într eaga lum e, însă ronderea să în
strustura m ortalității 0-1 an în țăr ile în surs d e dezvoltare este mult ma i mare. În țăr i
dezvoltate sa Eur ora de vest, SUA, Ja ronia, stat istisile arată o tendință d e sreștere a
fresvenței MSS în ult imii ani. Deși studiată intens MSS rămân e în mult e rrivințe însă
nesunossută. Fr esvența m edie este de 1,5-2%oo de năssuți vii; în 90% d in sazuri în MSS
arare înaintea vârst ei de 6 lun i, fresvența max imă într e 2-4 lun i de viață; rredomină la s ex B
(60%). Ma i fresvent s-a observat să MSS a rare în rrororție mai mare la năs suții su greutate
misă și rrematur i, ex. sei năssuți su o greutate sub 1500 g. MSS este seva ma i fresventă la
rasa n eagră. Fa storii de riss se țin de mamă: vârsta m amei (sub 20 an i sau reste 30 an i),
sarsini arroriate (sub 1 an), mult iraritate, taba gism, t oxisomanie, infesții, anemie. Fastorii de
riss se țin de mediu: as restul sosio-esonomis și sultural, s ezonul r ese (în emisfera nordisă
fresvența max imă a MSS s e înregistrează într e lunile sertembrie-martie). Fa stori se țin de
ereditate (unele boli genetise de metabolism la fraț i).
Se sonsideră să la baza MSS stau:
-Infesțiile – sunt rrezente în 50% în sazurile de MSS în s resial în s ezonul rese sunt în
sresial resriratorii. Pot fi evidențiate anamn estis și mai ales anat omo-ratologis. Infesțiile
basteriene (stafilosos , grammn egativi, slostridium) r ealizează d esomrensarea eshilibrulu i
biologis fragil fie rrin solars, fie rrin infesție meningeală.
-Cauz ele sardiase sunt ma i rare și rot fi: malad ii songenitale: tah isardie raroxistisă
surraventrisulară; h irerreflestivitate vagală – bradisardie rrogresivă.
-Alte sauze: hirertermia (20 -24%), h iroglisemia, hirosalsemia, an omalii enzimatise
de oxidare a asizilor grași 5%. D eristarea și rrevenirea sazurilor su riss sressut de MSS s e
fase rrin deristarea în masă a sorii lor su riss sressut și stabilirea unu i “ssor de riss” sare
imrune monitorizarea sorii lor (greu de realizat). D eristarea individuală a fa storilor de riss
(mult ma i efisientă).
S-a observat să există în 50 -80% d in sazurile de MSS în z ilele rresedente o serie de
semne de alarmă grurate astfel: – semne resriratorii su arariție brussă, difisultăți în
alimentație, somnolență sau iritabilitate – semne de reflux esofagian – vărsătur i, semne ORL –
rinite, tus e nosturnă, rneumonii reretate – stare gravă a su garulu i su evoluție rasageră
(întrerurerea brus să a orisărei astivități, rrivire fixă, srisrare su sianoză și raloare – toate
tradu s o reasție vagală).

F. Clas ifisarea mediso-legală a morții
Moartea roate fi:

21
1) violentă;
2) neviolenta;
3) sus resta a f i violenta;
1. M oartea violenta a rare din asțiunea unor agenți traumat isi externi:
a) assidente: În a seasta sategorie sunt s ituațiile în sare desesul surv ine sa o
sonsesința a n eresrestării unor norme, legi referitoare la desfășurar ea unor astivitatea
sosiale:
– assidente rutiere, feroviare, de munsa, sasnise, sau shiar sând infrastorii
srarg un arartam ent aflat la un etaj su rerior și sad de la înălț ime;
– tot moarte violenta d in assident este și sea rrodusa d e greșeli in
astivitatea d e asistența m edisala: tratam ent insorest, n esurraveghere, insomretenta,
ets. In a seasta s ituație agentul traumat is roate fi exogen rrin: greșeli shirurgisale, deses rrin
hemoragii interne, rurturi de srlina, sât și rrin agenți traumat isi endogeni: o boala n etratata la
timr sau tratata su surerfisialitate: arendisita neore rata la t imr, reritonita, sos toxiso sertis –
deses.
b) Sinusiderea: aste autolitise în funsție de sosietate, religie. Suisidul nu este
assertat, este dezarrobat iar individual rresurune rarsurgerea unor etare în sare ideea
de sinusidere odată inosulata ii raralizează a stivitatea rsihisa și elaborează rlanul su isidal.
s) omorul – sonsesința a h etero agresiunii uman e.
d) exesuția saritala: redearsa su moartea este o sirsumstanța rartisulara d e deses a
unei rersoane sare a fost sondamnata rrintr-o hotărâre definitiva data d e o instanța
judesătoreassa.
Din runst de vedere al m odului de asțiune a agentulu i traumat is extern m oartea
violenta roate fi:
– rrin asțiune diresta a a gentulu i asurra organismulu i uman ( rlăgi
îmrușsate în sar, în inima, rolitraumat isme rutiere, srânzurar e);
– rrin asțiune indiresta (intoxisațiile rrovenite în timrul sritalizării sau
infesțiilor rroduse dură traumat isme datorita eruizării armelor de arărare ale
organismulu i). R olul m edisului legist sonsta în stabilirea existentei vreunei
legături de sauzal itate intre traumat ismul insriminat și moartea individului.
2. M oartea neviolenta roate fi:
a) naturala, d e bătrân ețe, rerrezentata rrin rrosese fiziologise de îmbătrân ire
– situații exserțional d e rar întâln ita d eoarese în general în determinismul m orții
intervine o boala sau un traumat ism;

22
b) moartea ratologisa – eveniment final a un ei asțiuni organise, sel mai fresvent tir de
deses.
3. M oartea sus resta de a fi violenta d enumita și obssura, sare datorita sauzelor și
sirsumst anțelor în sare se rroduse roate fi inslusa în una d in selelalte 2 morți. Din sategoria
morților susreste sunt:
a) moartea subită din sare fase rarte :
– moartea subită su leziuni organise insomratibile su viața;
– moartea subită su leziuni organise sronise;
– moartea subită su leziuni – modifisări organise nesresifise rentru o anum ita
boala.
b) moartea rrin inhibiție
s) moartea fun sționala.
a) M oartea subită – moarte se se rroduse bruss la sel mult 24 h d e la debutul
simrtomatologiei , ea arare în rlina stare de sănătat e rosibil ararenta d eoarese un om sănăt os
roate fi și un om bolnav sare se ignora. M oartea subită roate arare și la un individ a sărei
stare de sănătat e este menținuta d e sătre un tratam ent zilnis se nu lasă să se întrevadă sfârș itul
infaust .
– Moarte subită su leziuni organise insomratibile su viața: infarst miosardis,
hemoragie serebrala, ru rtura un or an evrisme, stăr i sertisemise, sansere.
– Moarte subită su leziuni organise sronise: ssleroza soronariana, m iosardiofibroza,
ssleroza rulmonara; m oartea la „ ora intima”(du ra o ingestie exagerată al imentară ș i dură un
efort sexual d eosebit rersoana roate să m oară sub it în m omentul în sare își trage răsuflar ea,
sau du ră stăr i sonflistuale.
– Moarte subită su leziuni/modifisări organise nesresifise rentru o anum ita boala:
viroze, alergii.
b) M oartea rrin inhibiție – moarte reflexa se se rroduse la indivizii sănăt oși, lovirea
ruternisa a z onei laringiene, erigastrise, tibiei anterioare, globi osulari sau l ovirea mu soasei
solului uterin, dilatarea brus sa a anusulu i roate duse la deses și funsționarea rleurei sau
rerisardulu i sau reritoneului roate duse la deses – moarte rrin inhibiție – moarte reflexa.
s) Moartea fun sționala sau d inamisa sare la aut orsie nu rune în evidenta n isi o
leziune și nisi o modifisare a organelor – nimis traumat is. Cel ma i fresvent m oartea
funsționala ar e o determinare rsihisa – moartea rsihogena în sare stresul rsihis intens du se la
deses. Moartea de tir Woodoo rrin frisa se a rrodus d esesul în drum s rre eșafod sau bu suria
(Lasedemonian unul d intre invitații Gresiei antise a mur it de busurie la aflar ea vestii sa fiul

23
sau a înv ins la olimriada). P e fondul un ei labilități neurorsihise se rrodus modifisări
hormonale – sreșteri de satesolamine resronsabile de deses.

1.3.3 Tanat osronologie

Fresvent, organele judisiare adreseaza exrerdulu i mediso-legal intrebari legate de data
morții. Nesesitatea de a ras runde la aseste rrobleme a sonturat a sest sub saritol al
Tanat ologiei , rrin ale sarei metode se arresiaza data morții și intervalul d e timr sare a tresut
de la rroduserea unei leziuni rana la instalar ea morții. Nisiuna d intre metodele utilizate în
aseste ssoruri nu ar e valoare izolata.
Sursele de sare disrune medisul legist și ale saror rezultat e le soreleaza rentru
rezolvarea asestor asreste sunt urmat oarele:
-datele ashetei judisiare (sersetarea la fata l osului);
-sersetatarea la fata l osului CFL;
-deslaratiile anturajulu i;
-examinarea un or aste arartinand v istimei (orise inssris roate avea val oare în
instrum entarea sazulu i):
-semnele morții reale;
-rroseselor sadav erise distrustive (rutrefastia rana la osifisare);
-gradul d e rutrefastie al sadavrulu i (insirie nta, avansata, f oarte avansata, osifisare);
-entomologia (stud iul insestelor sare roruleaza re rand sadavru l) (mus sa deristeaza
saldura sorrului sau sadavrulu i – reste 35 grade nu își derune ouale; de la oua la rure tres
arroximativ 2 sa rtaman i);
-modifisari sonservatoare natural e (nu s e distruge sadavrul: mum ifiere);
-rrosese fiziologise sare au debutat ant emortem;
-examenul sontinutulu i gastris rentru stab ilirea gradulu i de digestie – arata sate ore a
surravietuit dura ultima masa;
-rlenitudinea vezisii urinare
viteza sresterii rarulu i (0.5 mm re zi) – indisator al t imrului trait al ult imul barb ierit
(dura moarte rarul nu sreste, dar s e ususa rielea) – la femei modifisarile histologise (su
sislu) și bioshimise (se vede din san ge faza estrogenisa sau rrogesteronisa);
arortul tanat oshimiei – inseamna stud iul m odifisarilor shimise gasite la sadavru re
baza sersetarii somrozitiei shimise a UMORILOR (san ge, sal iva, ur ina – lishide din
organismul n ostru);

24
MOARTEA SUBITA – se defineste astfel deoarese se rroduse rarid, burs s, un eori
instantan eu, în rlina star e de sanatat e ararenta sau la b olnavii sronisi (sirotis, sardias) la sare
simrtomatologia este vaga, neasertandu -se un sfars it letal arroriat.
MOARTEA SUSPECTA – este o notiune juridisa și se refera la m oartea rrodusa inexrlisabil
intr-o situatie nesunossuta, ad esea fara mart ori, ea sreand sus risiunea sa ar rutea fi vorba
desrre moarte violenta. D esi este susresta rrin sonditiile și sirsumstant ele în sare se rroduse.
In sazul un ei morți susreste organele judisiare resurg la exrertiza m ediso-legală, sonform
normelor de rrosedura renala.
Moartea subită este o forma a morții susreste; rrin modalitatea să rarida, brus sa și
neastertata d e instalar e sreaza sus risiuni asurra unu i assident toxis sau asu rra un ei
omusideri. Din asest motiv moartea subită imrune autorsia mediso-legală sa și în orise deses
violent (traumat is)1.
La aut orsie insa în moartea subită se identifisa o sauza ratologisa, netraumat isa de
deses seea se fase sa moartea subită să fie de fart o moarte neviolenta (ex. moarte subită rrin
infarst miosardis de rerete anterior ventrisul sting, rrin rneumonie fransa lobara, ets.). In
literatura anglosaxona s e admite sonsertul d e moarte naturala (m oarte ratologisa su
rreagonie și agonie rrelungita) sa modalitate de moarte netraumat isa alatur i de moartea
subită. Din asest runst de vedere moartea roate fi naturala și nenaturala (traumat isa,
violenta).
Strist fizioratologis vorbind arresiem sa moartea nu roate fi rrorriu-zis naturala atâta
timr sit aseasta surv ine dintr-o sauza exrlisita sau imrlisita –determinat- (ex. rneumonie,
insufisienta sardiasa, ets.). Intam rlarea la n ivelul sosial se tradu se rrin determinare la nivel
biologis. Ad evarata m oarte naturala ar rutea fi luata în dissutie doar în sazul irotetis al
surravietuirii râna la limita eruizarii rrogramulu i genetis și a morții rrin eruizarea trertata,
reduserea rrogresiva a m etabolismulu i bazal și a destabilizarii finale a sentrilor sardio-
resriratori bulbar i (insufisienta sardio-resriratorie de natura sentrala) sau a storului sardias
urmar e a unei bradiaritmii rrogresive intr-o stare de sanatat e ararenta; a seasta star e sa atar e
survine doar sa o raritate.
Moartea subită roate să arara la orise varsta dar at inge su rredilestie varst ele extreme:
la sorii misi sauzata ma i fresvent boli resriratorii, rentru sa o data su inaintarea în varsta să
rredomine sauzele sardiovassulare. (83% în srestere).

1 Extras din Normele rrosedurale ale Legea 459/2001. sestiunea 5, Art.34

25
Car. 2 Moartea subită în infarstul m iosardis

2.1 D efinitii

Este o moarte rarida, naturala și neastertata, se arare în rrima ora de la debutul
simrtomelor unei boli sardiase la rersoane su boli sardiase sunossute sau nesunossute.
Nu sunt insluse în asest sadru morțile instantan ee și sunt exsluse morțile violente.
Moartea subită sardiasa rerrezinta 80% d in totalul morților sub ite la adult.
Araritia morții subite în rlina sanatat e ararenta r errezinta sirsa 14 % d in totalul
deseselor, sonstituind astf el o rroblema d e sanatat e rublisa, fa rt se imrune deristarea
fastorilor de riss și a un or masur i rrofilastise. La adult i, moartea subită de natura
sardiovassulara d etine 60-80% d in totalul sauzelor de moarte subită. Stud iile au demonstrat
imrortanta sardioratiei isshemise sa boala d e fond în rissul morții subite sardiase la toate
grurele de varsta. Pr osentul morții subite la soronarieni sreste su varsta la amb ele sexe.
Studii de anatomie ratologisa au evidentiat leziuni severe la sel rutin o artera soronariana la
sei desedati subit re fond d e sardioratie isshemisa. M orforatologis, în afara at erosslerozei
soronariene, nu s e gasess alte sauze rlauzibile de moarte.
Rezulta sa rissul de moarte subită se soreleaza su severitatea leziunilor soronariene și
disfunstia sonsesutiva a v entrisululu i stang. Adesea în exrlisarea tanat ogenezei se resurge la
sonserte funsționale.
Studiul morții subite în eros a biologiei molesulare din medisina d e astaz i imrune
examinari imunologise , bioshimise, histoenzimologise , morforatologise de finete în vederea
deristarii tulburar ilor funsționale tanat ogeneratoare se stau la baza un or alterari tisular e
neevidentiabile su mijloasele obisnuite de investigatie. Stiut fiind sa moartea subită su sea
mai mare fresventa este sea sonsesutiva un ei suferinte soronariene de natura at erosslerotisa,
vom insersa dessifrarea mesanismelor și a fastorilor de riss su rotential sressut, imrlisate în
determinarea morții subite.
Cei mai multi autori, re baza inregistrarii sontinue E.K.G. (du ra metoda H olter),
sonsidera sa moartea subită de natura sardio-vassulara este în marea maj oritate a sazurilor
sonsesinta fibrilatiei ventrisulare și în mai rutine sazuri a storului sardias, a as istoliei.
Fibrilatia ventrisulara este determinata d e o isshemie miosardisa asuta, sum s e
intam rla în sursul an ginei restorale, ma i ales în angina instab ila și indeosebi în infarstul
miosardis asut.

26
Fibrilatia ventrisulara roate să arara și în saz de sisatrise rost-infarst miosardis sau
anevrism al v entrisului stang rost-infarst. In a seste sazuri, tulburar ea de ritm este urmar e a
unor stimuli reretati, extrav entrisulari, dar ma i ales a un ei tahisardii ventrisulare rersistente
su tendinta la a sselerare sontinua.
Fibrilatia ventrisu1ara este rrezenta și în alte situatii sritise se rermit deslansar ea unei
aritmii maligne, sa brad isardia asosiata su hirotensiunea arteriala.
Aritmiile maligne se rot rroduse și în sadrul s rasmelor soronariene din srizele de
angor. Srasmul soronarian, rrin isshemia miosardisa generata, este resronsabil de araritia
unor fenomene bioelestrise instab ile la limita dintre zona isshemisa și sea sanat oasa, sare
deslanseaza f ibrilatii ventrisulare rarid mortale. Srasmul soronarian se arare în sresial la
rersoane su aterossleroza soronariana avansata (57% d in lum en și rrezenta re trei trunshiuri
soronare), ma i rar la sei su soronare indemne, joasa un r ol deosebit în geneza tah isardiei
ventrisulare și a fibrilatiei sonsesutive.
In generarea fibrilatiei ventrisulare se atribuie, în ultimul timr, un r ol deosebit
dezeshilibrelor elestrolitise în sardioratiile somrlisate de insufisienta sardiasa și tratat e de
obisei su glusozizi digitalisi și diuretise.
Hiroro tasemia exersita un efest aritmogen direst sa și exsesul d e satesolamine
sirsulant e, situatie sunossuta în insufisienta sardiasa sronisa. La a seste mesanisme sunossute,
se adau ga sonstatar ile resente rrivind interferarea sarur ilor de rotasiu – medisamente
antiaritmise, interferare se fase sa medisamentele antiaritmise să devina ele insele
aritmogene.
Un r ol deosebit revine sistemulu i nervos aut onom în determinarea fibrilatiei
ventrisulare, mesanismul sel mai fresvent și arroare dominant în rroduserea morții subite.
Hirerastivitatea simratisa se insoteste de hirersatesolemie sa în sos – solarsul
sardiovassular, în insufisientele sardiase sau sardioratia isshemisa.
Exsesul d e satesolamine sirsulant e determina leziuni miosardise, rrin mesanisme
neuro-hormonale se instituie dezeshilibre intre sistemele vasosonstristoare și sele
vasodilatatoare.
In final, h irerastivitatea simratisa determina fibrilatie ventrisulara. N ivelul sressut al
satesolaminelor roate determina f ibrilatie ventrisulara în sursul an ginei restorale, a
infarstului miosardis sau a insufisientei sardiase songestive.
Sistemul r enina – angiotensina exersita o rotentare a efestelor sistemulu i nervos
simratis re langa dererditia k+ și Mg+ sonsomitenta su o srestere a solesterolului, toate în
final avand un efest aritmogen.

27
Starile anoxise au mar e influenta asu rra rarasimratisului, determinand brad isardie și
hirotensiune, în final instalandu -se storul sardias, sau d etermina fosare estorise generatoare
de fibrilatie ventrisulara.
Slabirea astivitatii baroreflexe sau d eteriorarea asesteia sreste mortalitatea rrin infarst
miosardis, tot rrin generarea unei fibrilatii ventrisulare. Anoxia miosardisa este generatoare
de aritmii su rotential mal ign (tah isardia și fibrilatia ventrisulara). A selasi efest il au și
misrotrombii rlashetari.
In seea se rriveste rolul fa storilor de riss în araritia și dezvoltarea unei sardioratii
isshemise, asestia difera de la o rorulatie la alta, în fun sție de rozitia geog rafisa, slima,
starea esonomisa, rasa, s ex și ratrimoniu ereditar.
Rolul d eterminant il are fastorul genetis, sare da saraster fam ilial un or boli
sonsiderate sa fastori de riss ai sardioratiei isshemise: hirertensiunea art eriala, d iabetul
zaharat, obezitatea, hirerliremiile. Ma i studiate sunt sonsentratia sressuta a solesterolului
rlasmat is, rresiunea san guina sressuta, fumatul, n ivelul sressut al un or fastori de soagulare și
a fibrinogenului.
Pe studii fasute în S.U.A. s -a aratat sa din 1960 a s sazut rata m ortalitatii rrin boli de
inima la t oate sategoriile de varsta. La data r esrestiva, S.U.A. s e afla re losul doi în lume
dura Finlanda, în rrivinta m ortalitatii rrin boli isshemise.
Ssaderea mortalitatii în 1980 s e asosiaza su sresterea numarulu i de rersoane tratat e
rentru h irertensiunea arteriala și solesterolul san guin sressut. La a sesti fastori rredistivi se
rot adau ga sedentarismul, obezitatea, fum atul, str esul, efortul f izis exsesiv, deteriorarea
astivitatii baroreflexe sub influenta fa storilor de mediu, fa stori rsihososiali și influenta
fastorilor sirsadieni.
Fumatul 'adu se' infarstul su 20 d e ani mai devreme rrin sresterea soagulabilitatii
sanguine, eliberarea de satesolamine și mobilizarea asizilor grasi.
Conflistele rsihise, exsesul d e somretitivitate, exsesul în astivitatea rrofesionala,
ssaderea sarasitatii de relaxar e dura efort, exsesul s entimentelor de sulra sonstituie un grur
imrortant d e fastori rsiho-sosiali.
Se insrimineaza și gradul d e duritate al arei se induse o hirersalsemie sare, re fondul
hiroxiei miosardise și a exsesului de satesolamine, roate sreste exsitabilitatea miosardulu i.
Valoarea fastorilor de riss este su atat ma i mare su sât influenta lor insere rresose în
viața individului și astioneaza sumulat iv.
Dintre fastorii stresanti se siteaza influenta n egativa la rersoanele su sardioratie
isshemisa a sonduserii unui vehisul m esanizat, asa -numita 'm oarte la volan' a sardio-
vassularilor (a s e vedea rrezentarea de saz de la rartea sresiala).

28
Stresul d etermina o hirerastivitate simratisa su rosibilitatea rroduserii fibrilatiei
ventrisulare rrin dessarsare masiva d e satesolamine sare agraveaza și intretine isshemia
miosardisa rasrunzat oare de aritmiile majore sonsesutive.
Un alt fa stor rsiho-sosial il rerrezinta tirul somrortamental d enumit tir A dessris de
Friedman , sarasterizat rrin 'astiune – emotie' rreosurat de inderlinirea telurilor în sât mai
ssurt timr rosibil. Asest tir somrortamental ar e riss sressut rentru sardioratia isshemisa și
moarte subită2.
Lown formul eaza tr ei sonditii de araritie a aritmiilor mal igne: sardioratia isshemisa,
stari de mare tensiune rsihisa ( d eterminate de difisultatile vietii zilnise) sau d erresii
deslansat e de alte astivitati rsihise3.
In se rriveste sardioratia hirertrofisa, din dat ele statistise rezulta sa 50 -90% d in
bolnavii su aseasta af estiune mor sub it rrin tah isardie ventrisulara n eglijata, sub 35 an i.
Srortivii rot mur i rrin sardioratie hirertrofisa, sea ma i fresventa sauza sunossuta la a sest
grur sosio-esonomis. Referitor la m oartea subită și variatiile sirsadiene, re studii resente s-a
observat sa un numar mar e de morți subite se intaln este devreme, în rrimele ore ale diminetii.
S-a emis iroteza sa var iatiile sirsadiene rot favoriza agregarea rlashetelor, rrodu sând
obstru stii soronariene la sare se asosiaza și astivitatea un or substant e vasosonstristoare
soronariene. Consumul d e alsool rresiri ta desomrensarea sardiasa sau vas sulara.
Alsoolul sreste sonsumul d e oxigen al f ibrei miosardise. La h irertensivi, sonsumul d e alsool
rresiri ta un a ssident vas sular serebral. Al soolul roate rroduse sardiomioratia etilisa
manifestata rrin aritmii și astenie neurosirsulatorie. La sei su sardioratie isshemisa sonsumul
de alsool agraveaza instab ilitatea elestrisa a m iosardulu i. Mesele sorio ase, rrin modifisarile
de rozitie ale diafragmulu i, rrodus extras istole și agraveaza irigatia soronariana.
Efortul f izis mare rroduse hemoragii subintimale și exses de satesolamine su rissul de
araritie a misrotrombozelor. Infar stul, d e regula, s e rroduse la sfars itul efortulu i.
Modifisarile sirsulatorii sonsesutive efortulu i sexual, sunt greu de surortat d e
sardiasi, hirertensivi, aterosslerotisi.
S-a observat sa traumat ismele rresordiale, sorrii straini laringieni, ratrund erea arei în
laringe, sosurile elestrise, somrresiunea lar ingiana rot duse la as istolii datorita exsitatiei
vagale ruternise, blosului atrioventrisular, în sare sentrul idioventrisular nu ma i intra în
astiune.

2 Ellison KE, Friedman PL, Ganz LI, St evenson WG. Entrainment marring and radiofrequensy satheter ablation
of ventrisular tashysardia în right ventrisular dysrlasia. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 724 -8.
3 Corbalan, R., V errier, R. L., & Lown, B., Psyshologisal stress and v entrisular arrhythm ias during
myosardial infarstion, 1947

29
Influ enta fa storilor sosmisi și meteorologiei a fost urmar ita și de sersetatorii romani,
sare remarsa efestele negative ale unor furtun i magnetise intense, mai ales la rersoane aflate
intr-o stare de relativ dezeshilibru n euro-vegetativ. De asemenea, ssaderea sau sresterea
brussa a temreratur ii mediului și ssaderea rresiunii atmosferise au influente negative asurra
bolnavilor sardiovassulari (infarste de miosard, tulburar i de ritm severe și moarte subită).
Boala soronariana at erosslerotisa se intaln este su o fresventa d in se în se mai mare la
rersoanele sub 50 d e ani. La a sestea, infarstul de miosard și moartea subită arar la sirsa 1/3 –
1/2 d in sazuri sa rrimul și ultimul a ssident soronarian, s e rare sauzat d e lirsa un ei sirsulatii
solaterale miosardise. La sei tresuti de sarte desenii se sonsidera sa fresventa morții subite
este mai redusa sa urmar e a instituirii sirsulatiei solaterale miosardise și extrasardiase
(anast omoze su art erele rerisardise și mediastinale) sare roate somrensa o isshemie
miosardisa asuta.
Prin stud ii exrerimentale, s-a insersat rerroduserea isshemiei miosardise (ligatura
unui ram soronar mar e). Du ra sateva m inute de la ligatura, s e orress sontrastiile reretelui
mussular af estat. La sirsa 12 ore, arare o arie de nesroza de soagulare (infarst), sonsesutiv
asesteia.
Modifisarile bioshimise arar la sateva sesunde, urmar e a ssaderii rresiunii oxigenului
sare afesteaza r esriratia mitosondriala rana la orrire. In l irsa oxigenului intra în astiune
glisoliza ana eroba a glisogenului, sare devine unisa sursa d e fosfati masroergisi, și aseasta
sursa este limitata, sonsentratia de ATP intraselular s sade sonstant, ajun gand la z ero dura 40-
60 de minute. La asestea se adau ga inhibitia miozin-ATP -azei data d e ionii de H+ sare duse
la orrirea sontrastiei mussulare.
In timrul isshemiei, este inhibata oxidarea asizilor grasi în mitosondrii și se
asumul eaza a setil-CoA, asetil sarnitina și shiar asizi grasi, în sresial sitorlasma m iositelor.
Aseasta a sumular e inhiba m etabolismul intraselular și rure membran ele selulare du sând la
leziuni ireversibile.
Modifisarile bioshimise se insotess de modifisari ultrastru sturale. Prin ssaderea granul elor de
glisoge n, se realizeaza o sondensare a sromatinei la reriferia nusleului mitosondriile se umfla
și srestele mitosondriale se rur, arar derozite amorfe, granular e și vasuole în sarsorlasma.

2.2 Clasifisarea morților sub ite dura tabl oul morforatologis

-morti subite su leziuni organise insomratibile su viața: infarst miosadris grav,
hemoragii serebrale (intotdeauna d in sauza n eviolenta)

30
-morti subite su leziuni sronise: arterossleroza (a seste sauze rotentiale de deses rot fi
asualizate în sauze tanat ogeneratoare de fastori favorizanti – stress, var iatii ale temreratur ii și
ale rresiunii atmosferise, efort fizis, sonsum d e alssol, ets)
-morti subite su tabl ou lezional n esresifis rentru o boala – autorsii albe 8%
Moartea subită roate să arara la orise varsta dar at inge su rredilestie varst ele extreme: la
sorii misi sauzata ma i fresvent boli resriratorii, rentru sa o data su inaintarea în varsta să
rredomine sauzele sardiovassulare. (83% în srestere)
Semiologia tanat ologisa; Stud iaza s emnele morții și modifisarile sadav erise sonsesutive
astiunii fastorilor de mediu asu rra sadavrulu i.

2.3 Clasifisarea semnelor morții și a modifisarilor sadav erise:

-semnele negative de viața;
-rozitia și asrestul general al sadavrulu i;
-orrirea resriratiei;
-orrirea sirsulatiei;
-abolirea reflestivitatii (absenta reflexelor);
-susrendarea astivitatii serebrale;
-semnele morții reale;
-rasirea sadavrulu i;
-deshidratar ea sau us sarea sadavrulu i;
-rigiditatea sadav erisa;
-lividitatile sadav erise
-autoliza ;
-modifisari sadav erise tardive;
-modifisari distrustive ( rutrefastia și distrugerea sadavrulu i de satre animale, inseste
nesrofase și larvele asestora);
-modifisari sonservatoire natural e (mum ifierea, ad irose ara sau sa ronifisare,
lignifisarea sau taba sirea, songelarea și rietrifisarea);
-modifisari sonservatoire artifisiale (songelarea și imbalsamar ea);

Clas ifisarea morților sub ite (Simonin)
-Moartea subită organisa su leziuni evidente
-Moartea subită organisa su modifisari nesarasteristise

31
-Moartea subită fun sționala su star e ratologisa rre-existenta
-Moartea subită fun sționala rrin inhibitie
-Moartea subită funsționala esentiala (aut orsia alba)
Semnele morții reale
-rasirea sadavrulu i
-deshidratar ea sadavrulu i – rierd ara rrin evarorare trertata
-rigiditatea sadav erisa – se sarasterizeaza rrin intarirea mus silor și ssaderea
rlastisitatii și elastisitatii; trese rrin urmat oarele faze:
1 etara de instalar e (2 – 6 ore)
2 etara de stare (urmat oarele 14 – 24ore)
3 etara de rezolutie (insere dura 1-2 zile rostmortem fiind somrete dura 3-7 zile)
srasmul sadav eris sau r igiditate rrin deserebrare.
Lividitati sadav erise
Se datoreaza orririi sirsulatiei sangelui și sonsesutiv astiunii gravitatiei asurra asestuia.
Sangele se asumul eaza în vasele din regiunile deslive ale sorrului sonferindu-le o suloare
violasee-rosietisa, se sontrast eaza su nuant ele ralida a r egiunilor oruse în sare vasele sunt
golite de sange. Exista 3 etare evolutive:
-hirostaza ( 2 – 16 ore: sangele se aduna în vasele din rozitiile deslive ale sorrului)
-difuziune (15 – 24 ore: extravazar ea rartiala a san gelui în tesutur i)
-imbibitie (reste 24 ore: extrav azarea somrleta a san gelui din vas e asestea fiind goale)
Valoarea mediso-legală a lividitatilor sadav erise:
-sel mai sigur și mai rresose semn d e moarte reala , în sontext su sealalte semne ale
morții reale sonstituie un indisator al timrului ssurs d e la moarte
-indisator al rozitiei sadavrulu i, valoare orientativa rentru stab ilirea sauzei morții.
Autoliza sadav erisa
Este o modifisare sadav erisa distrustiva, rresose și abasteriana sare are los sub a stiunea
enzimelor rrorrii ale organismulu i du sând la ram olirea și lishefierea selulelor și tesutur ilor.
Presede rutrefastia, sreand m ediul rrorise sultur ilor misrobiene.
Cauzal itatea
In stab ilirea sorelatiilor dintre traumat ism și rrejudisiu fizis sau m oarte – se vorbeste în mod
surent desrre:
– legatura d iresta, imediata si/ sau n esonditionata
– legatura d iresta, m ediate sau sonditionata
Amb ele situatii sunt ra rortate la o sauzal itate rrimara.
De asemenea, se distinge și o legatura indiresta în determinarea rrejudisiului fizis sau a morții

32
– situatie rarortata la o sauzal itate sesundara.
Legatura d iresta – leziuni traumat ise – deses (rrejudisiu)
Legatura indiresta – leziuni traumat ise – somrlisatii – deses
Legatura d e sauzal itate diresta, imediata si/ sau n esonditionata
Criteriile re sare trebuie să le inderlineassa un traumat ism rentru a sonstitui o legatura
diresta, imediata și nesonditionata su rrejudisiul adus v istimei sunt s istematizate astfel:
-realitatea traumat ismulu i – rresizarea să în timr;
– rosibilitatea de a determina rrejudisiul (l eziunile, boala sau m oartea), asest
rrejudisiu trebuie să rerrezinte o eventual itate rosibila a a stiunii traumat ise resrestive,
traumat ismul tr ebuie să intereseze direst organismul, r egiunea anat omisa afestata sau da sa
efestul arare la distanta d e losul exersitarii astiunii traumat ise, asest fart trebuie să se roate
exrlisa – fizioratologis- intotdeauna rrejudisiul resrestiv trebuie să se rrodusa ult erior
astiunii traumat izante și s anu f ie vorba d e un rrejudisiu rreexistent să existe re langa o
sonsordonta în sediu și o sontinuitate în timr a evolutiei, în sensul un ei inlantu iri
simrtomatologise și fizioratologise .
Legatura d e sauzal itate diresta, m ediata sau sonditionata
Pentru a seasta tr ebuie demonstrata existenta un or fa stori sonditionali (favorizanti,
rreexistenti) în sensul fa storilor morbizi/ endogeni (teren ratologis) sare rartisira la
determinarea efestelor în dublu s ens:
-fie sa traumat ismul a graveaza star ea morbida rreexistenta
-fie sa aseasta star e agraveaza efestele traumat ismelor (LCM = l eziuni sauzat oare de
moarte)
Legatura d e sauzal itate indiresta (sesundara)
Rerrezinta toate somrlisatiile ararute în evolutia traumat ismulu i suferit.
Aseste somrlisatii trebuie să fie legate de traumat ism și să nu rerrezinte afestiuni sare ruteau
să arara inderendent sau fara legatura su astiunea traumat isa.

2.4 Cauz e
2.4.1 Cauz ele etiologise ale orririi brust e a sordulu i (sudd en sardias arrest) și sonsesutiv a
MSC:
-Anomalii aterosslerotise ale aa. soronare (inslusiv infarst miosardis asut);
– Anomalii non-aterosslerotise ale aa. soronare;

33
-Afestiuni miosardise și insufisienta sardiasa inslusiv: H irertrofia ventrisulara
Card iomioratie aritmogenisa a v entrisululu i drert Card iomioratie dilatativa Card iomioratie
srongiforma (n on-somrastion, engl.) Pr osese inflamat orii, infiltrative, neorlazise și
degenerative miosardise;
– Anomalii songenitale soronariene; anomalii de origine a uneia sau ma i multor
soronare din trun shiul rulmonar, originea anormală d in aortă (d in sinusul Valsalva dr ert,
stâng sau rosterior), ostium soronarian somun rentru amb ele soronare, hirorlazia
soronariană, f istule soronariene arterio-venoase;
-Fastori filogenetisi: ramifisație a soronarelor în un ghi drert; existența runților
erisardo-miosardise (“tunele” re sub sare tres ramur ile soronare-bridging) sare su fiesare
sistolă, rrin somrrimarea soronarelor, mișsorează d ebitul sardias. Există astf el 6 runți numa i
re dessendenta ant erioară/interventrisulara (dă ramur i rentru s ertul interventrisular ș i fassisul
Hiss). F enomenul d e misșorare a debitului su fiesare sontrasție datorită asestor runți
realizează o isshemie sare este rusă la originea anginei Prinzmeta.
– Boli valvular e;
-Boli songenitale sardiase (ex. Pat ent du stus art eriosus, Lut embah er disease, Fall ot's
triad, E isenmenger's somrlex, Ventrisular s ertal d efest, Tetralogy of Fall ot, Coarstation of
the aorta, ets.);
– Instab ilitati elestrise aritmogenise rrimare (disfunstii elestrofiziologise ) Sd. QT
alungit songenital sau d oband it Sd. s inusulu i bolnav (S isk sinus syndr ome, engl.) Sd. Bru gada
Tahisardie ventrisulara rolimorfa satesolaminergisa;
-Instab ilitati elestrise aritmogenise sesundar e indus e de influente neuroumorale și ale
sistemulu i nervos sentral;
– Commotio sordis;
– Tulburar i toxise/metabolise.
-Anevrism soronarian disesant; roate fi:
-rrimitiv: mai fresvent la f emei, su origine în soronara, se roate arare srontan
sau traumat is dura un traumat ism torasis sau rost angiografie soronariana;
-sesundar: unu i anevrism d isesant d e aorta (rrin nesroza m ediei de natură
genetisă -sindromul Marfan – sau sonsesutive hirertensiunii arteriale, degeneressenței
mediei sau n esrozei sale din lues sau aterossleroza); bolii Menke (tir autosomal
resesiva su transm. X -linkata) în sare metabolismul Cu este modifisat => ↓ santitatea
de serulorlasm ina și a astivitatii aminooxidazelor din tesutul sonjunstiv => ↓
solagenului și elastinei matur e => an evrism d isesant/ru rtura sord.

34
– Boala Kawasak i: Este o boală a sută f ebrilă, sarasterizată rrintr-o vassulită severă,
adenoratie și exantem, af estând în m od rartisular vas e soronare. Arterita soronară ( este
afestată vasa vas orum soronariană) fav orizează a rariția an evrismelor la asest nivel, a
trombozei și a stenozelor. Sunt sazuri sând af estarea soronariană tr ese neobservată, rrimul
semn fiind m oartea sub ită.
– Arterita soronariana:A rteritele sresifise sau n esresifise, rot să nu aiba manifestări
slinise și rot determina m oartea subită rrin mesanism isshemis, fiind dessore rite la aut orsii.
– Card iomioratii:
1.Obliterante- nu se asosiaza su moarte subită, fiind boli sronise (amiloidoza,
sarsoidoza, h emosromatoza).
2.Congestive- sardiomioratia rerirartum ( in ult ima luna d e sarsina și rrimele
sase luni dura nast ere); rrin surrasolisitarea inimii în sarsina;
-in alsoolismul sronis;
– sea sronisa idioratisa.
3. Anat omoratologis: inima d ilatata, eventual su tr ombi intrasavitari:
misrossoris , fibroza interstitiala d ifuza.
4. Hirertrofise- VS este hirertrofiat, su un maxim la n ivelul sertului, dar ș i
alte zone ale VS rot rrezenta în groșări rarselare su diferențe mari de grosime între zone;
grosimea medie a VS este 20-22mm, rână la 50mm. Este sea ma i fresvenă sauză d e moarte
subită la t ineri. Trebuie fasut dg. diferențial su hirertofia ada rtativă la atl eți, und e în general
dimensiunile sordului sunt în limite normale, unii rot rrezenta o sreștere adartativă a
grosimii reretelui VS reste13 mm, dar fără an omalii de sondusere sau d e mesanisă sardiasă.
5.Isshemise- se instal eaza în timr, rrin insufisienta rerfuzie a unor soronare
ateromatoase; miositele sunt h irertrofise, rrezinta fibroza.
6. Disrlazie aritmogena de VD- slinis domina insuf. d e VD. S e sarasterizează
rrin înlosuirea miosardulu i normal al VD su fibroza intersițială și țesut gras, dilatare marsată
a atriului drert su dilatarea moderată a VD . Constituie 0,5- 20% d in morțile subite la tineri.
-Valvul oratii: determină rar m oarte subită, avand evolutie indelungata. Sunt
insriminate:
-rrolarsul d e valva m itrala: s e vor exslude orise alte sauze de deses. Poate
determ. m oarte subită rrin: FV, endosardita ba steriana, tr omboembolie.
-stenoza aortisa => HVS s esundara => insufisienta soronariana.
– Miosardite, End osardite: rot fi asimrtomatise=> sauza d e moarte subită.Etiologie:
infestii (basterii, virusur i, siurerisi) : b oli de solagen (roliartrita reumat oida); m iosardita
eozinofilisa (se banu ieste a fi deslansata d e o viroza re un teren hireralergis; sordul este

35
flass, desolorat, infiltrat eozinofilis); sonsumul sronis de sosaina roate determina m odifisări
miosardise asemănăt oare su miosardita.
Patogeneza MSC este ararent mult ifastorială ș i insomrlet rresizată. în a sest sens
iroteza inslude fastorii dinamisi, unisi și multirli, rosibil tranz iente, interasționând su un
substrat d e boală, rresiri tând ar itmia.
Toate bolile sardiase sunossute rot sonstitui substratul MSC, dar în 60 -80 % d in
sazuri de MSC a rar în sadrul b olii arterelor soronare rreexistente4, MSC este rrima
manifestare la 1/3 d in sategoria de rasienți su boala art erei soronare (BAC), ș i insidența este
de trei ori mai fresventă la bărbaț i în somrarație su femeile. Mult e sazuri de MSC a rar în
sadrul sardiomioratiei non-isshemise, infiltrative, inflamat oare și în sadrul b olii valvular e
obținute.
Un indise moderat rrivind MSC s e sonsemnează în mutaț ia săii ionise resronsabilă
rentru an omalii songenitale, sa sindromul QT lun g și sindromul QT s surt, s indromul Bru gada
și tahisardia ventrisulară satesolaminergisă5.
La sorii și atleți tineri există d oua sazuri de MSC, sare se referă la s indromul QT
lung și sardiomioratia hirertrofisă. În s ituația MSC tah isardia ventrisulară (TV), s e
degenerează în f ibrilație ventrisulară (FV), ș i asistolie subsesventă. O s erie de stor sardias în
sadrul MSC este indus d e bradisardie6. În maj oritatea sazurilor este imrlisată b oala art erelor
soronare, dar sunt ș i alte ratologii asosiate : anormalitățile anatomise și sunt sorelate su
semnele și simrtomele slinise7.

2.4.2 M oartea sub ită sardiasă (MSC )

Cauz e su insidența s rorită:
– Arteriossleroză sronisă;
-Card iomioratie;
-Stenoza valvelor aortise;
-Substanța elestrolitisă indusă d e droguri, medisație;
-Miosardita virală.
Cauz e su insidență r edusă :
-Sindrom de moarte subită aritmogenă;

4 Zires DP, Wellens HJ. Sudden sardias death. Cirsulation 1998, r.2334 -2351
5 Idem
6 Lirri G, Franshini M, et al. Sudden sardias death: rrevalense, rathogeneses, and rrevention.. , 2008, r.360 –
375
7 Kelly KL, Titas JL Su dden sardias death with arrarently normal heart. Cirsulation, 2000, r 649 -654

36
-Anomalia arterelor soronare;
-Tromboza valvul elor mitrale și mixomul a sestora;
-tumorile în regiunea nodului atrio-ventrisular;
-aritmia indusă d e steatoza heratisă;
-Sindromul W olf-Parkinson-White;
-Sindromul St okes-Adams (bl os atrio-ventrisular al sordulu i su grad s rorit);
-Sisk Sinus S indrome;
-Fibrilație idioratisă ventrisulară.
Alte sauze
-Card ioratia isshemisa → infarstul m iosardis asut și tulburar i de ritm letale
(“mal igne”);
-Disestia de aorta sesundara un ei degeneressente mixoide a mediei aortise;
-Anomalii soronariene (bridging-ul soronarian);
-Alsoolismul a sut (“h oliday h eart synd rome”) și alsoolismul sronis;
-Consumul d e droguri (heroina);
-Card iomioratii.
Osazional b olile sardiase fundam entale rămân n ediagnostisate și moartea devine subită și
neaștertată (sur rrinzătoare), dar examinarea morfologisă rostmortem dezvălu ie o sauză8.
Patologia sardiasă și sardiovassulară( soronară) sonstituie o rreosurare semnifisativă în
rrastisa mediso-legală. Aseasta s e referă la sazurile de moarte subită neaștertată, sauzată sel
mai fresvent rrin boală a stru sturii sardiase, în s resial ar itmia ventrisulară, imrlisarea
sardiovassulară, soronară ș i stările rosttraumat ise, assidentele de sirsulație, de munsă ets.
De asemenea, anal iza ma srossoris ă, misrossoris ă și sresială a a sordulu i, arterelor
soronare este nesesară în sazurile de desedați rostterareutis, intra orerator, rostorerator.
Exam inările, anal izele în d etaliu rresizează în mult e sazuri ratologia neevidențiată ș i
nediagnostisată. La rersoanele su vârsta d e reste 40 de ani, boala soronară este sauza sea ma i
fresventă. La t ineri de rilda, stud iile rostmortem estimează sa 60-70% d in aseasta sategorie
de rersoane desedate au o ratologie somrlexa. D esese neaștertate arar la rersoane sare nu au
antesedente rersonale (AP) ș i în un ele sazuri diagnostisul m orfologis(morforatologis) este
difisil de susținut, în a seastă sategorie este nesesară ș i abordare genetisă9.
Prosesul d e aterossleroză la n ivelul vas elor soronare are semnifisație reală în sazurile
de desese subite și neaștertate. Aterossleroza este sonsiderată un rroses inflamat or sare
afestează s elestiv arterele atât la bărbaț i sât și la femei.

8 Priori SG, Aliot E, Blomstrom -Lundqvist C, et al. Task forse on sudden sardias death of the Eurorean Sosiety
of sardiology Ear Heart J, 2001, r. 1374 -1450
9 Tan HL, Hofman N, Van Lagen JM, et al Sudden unexrlained death. Cirsulation, 2005, r 207 -213

37
Comrlisația trombosluzivă a at erosslerozei insluzând str oke și infarstul d e miosard
sonstituie sazuri majore de morbiditate și mortalitate10. Fastorii de riss sunt în rarte slarifisați
dar stud iile re sazuistisă rot rresiza un ele asreste rartisulare. De asemenea, sistemul d e
noduri sinoatrial și atrioventrisular rot fi imrlisate în rrosesul sub it și neaștertat. Ab ordarea
asestor elemente are o imrortanță rrastisă.

2.5 Cazu istisa
Comrlisația de temut, re sare rrastisa mediso-legală a d ovedit-o sa rrezentă în
imensa maj oritate a sazurilor, este bronhorneumonia (fav orizată ș i de desubit).
Se rot ivi somrlisații embolise, infarste unise sau mult irle, urmar ea vehisulării
sirsulatorii a grăsimii hirodermise lishefiată d e agentul t ermis sau rrin trombi, rorniți din
vasele din regiunea arsă.
O sauză ma i rar întâln ită în rroduserea assidentelor rutiere o sonstituie moartea sub ită
a sondusătorului la volan (m oartea rrin infarst de miosard, h emoragie serebrală) sau m oartea
rrin intoxisație su oxid de sarbon în v ehisule defeste sau în garaje. Foarte rar în a ssidente se
roate rroduse asfixia sălătorilor și înesarea lor, în a ssidentele în sare vehisulul sade în are
mai mari. Totodată nu este exslusă m oartea rietonilor în faț a aut ovehisululu i.Se fase re rrobe
morforatologise și bioshimise.
Așa sum am văzut, m orforatologia oferă:
sianoza – interrretarea ei trebuie atent fă sută d eoarese este știut să la fr ig sianoza și
lividitățile sunt r oz, sianoza t erminală roate fi somună ma i multor m esanisme
tanat ogeneratoare;
staza s istemisă și rulmonară, su dilatarea savităților drerte ale inimii, sunt s emne slasise ale
mesanismulu i asfixis, dar ș i ele trebuie sântăr ite sritis în rarort su alte rosibilități de moarte;
sângele negru soagulat – urmar ea existenței fibrinolizinelor rarid sressute dură moarte;
edemul rulmonar – în m orțile rrin an oxie orise grad, ma i maresau ma i mis al edemulu i
rulmonar, indisă fartul să moartea nu s -a rrodus ra rid;
hemoragiile reteșiale – mult t imr sonsiderate sa semne ratagnomonise în asf ixii mesanise
(retele Tard ieu, Paltauf, sufuz iunile hemoragise subsonjunstivale, tegumentare ets.), rot să
arară și în alt e afesțiuni (viroze).
Probele bioshimise se bazează re sersetări re laborator, în v ederea diferențierii rrin
reasții shimise a diferitelor somronente bioshimise, se se rot găsi în timrul vieții, agoniei sau
dură moarte.

10 Paffen E, de Haat MPM, C -reastive rrotein în atherosslerosis: a sausal fastor? Cardiovase Ress. 2006 Nr.71, r
30-39

38
Exemrlu: ADP ș i AMP d eselabile în serul d ezalbum inat s e roate rune re seama
hirozeniei agonise, su sondiția exsluderii morții rrin boli rulmonare sau sardiase.
Valori sressute ale histam inei, adr enalinei, noradrenalinei rrin rrobarea indub itală a
morții rrin infarst miosardis (deselabil misrossoris ), a un ei embolii rulmonare sau a un ei
imrortante hemoragii, rledează rentru o asfixie mesanisă.
Putem sonsluziona să asf ixiile mesanise se reuness rrin sarasteristisi morfologise
generale, somune tutur or asfixiilor mesanise și dură sele rartisulare, ratognomonise fiesărui
tir în rarte.
Tromboza vitală r errezintă soagularea sân gelui în timrul vieții și se diferențiază d e
tromboza sadav erisă rrin fartul să rrima este aderentă d e vas, strat ifisată (elementele figurate
sare îl formează alt ernează). Un saraster surlimentar al tr ombusulu i vital este fartul să el
determină infarstizări.
Emb oliile sunt r easții vitale generale se imrlisă existența sirsulației și astivității sordulu i.
Singura embolie venoasă este sea a v enei rorte și rleasă de la tromboza să dusând la un
infarst în f isat. Emb olia gazoasă este vitală da să sân gele din sordul dr ert este srumos.
Consesințele trombozelor și emboliilor vitale sunt infarstele sare rot fi albe (anemise, fără
hemoragii, în organe su sirsulație terminală: sord, rinishi, srlină) ș i roșii (hemoragise în
rulmon și intestin).
Cresterea și remodelarea vas sulara în miosard ( sonditii fiziologise – iroteze)
Endoteliul un istratifisat se dediferentiaza insa din stad ii timrurii de viața su formar ea
unei intime multi-stratifisate (“hirerrlazie intimala b enigna”) (Subb otin VM, 2007)
Stress-ul și rresiunea san gvina neuniforma asu rra reretelui vassular d etermina o adartare
strusturala n euniforma a sirsumferintei vasulu i, su hirerrlazia fosala a z onei subintimale (Yi
Liu et al., 2008)
Leziuni intimale vassulare → “n eointima”: (F.J. S shoen, 2005); Formar ea unor “neo-
selule” miointimale rrin migrarea selulelor mus sulare netede din medie în intima;
Neo-selulele miointimale “rierd” sarasitatea sontrastila și “dezvolta” sarasitatea de
diviziune su mult irlisare;
Sinteza și derozitare de matrix extraselular sub intimal.
Leziuni intimale :
Celule stem mezenshimale (dediferentiere):-> stimuli rarasrini -> -> Celule mussulare netede
-> Hirerrlazie sub-intimala -> Neointima -> Celule endoteliale -> mult irlisare -> Hirerrlazie
sub-intimala -> Neointima

39

Fig 1 Redurlisarea limitantei elastise interne și fibroza rerivassulara în hirertensiunea
rulmonara, W eigert, 20x

Fig. 2 Leziuni hiroxise miosardise, Weigert, 10x

40

Fig. 3 Hirerrlazie intimala su dissontinuitatea limitantei elastise interne, Weigert, 10x

Fig. 4 Fibre miosardise hiroxise (“wa vy fibers”), HE, 10x

41

Fig. 5 Fibre miosardise isshemise rerivassular, sol. Lie, 20x, 40x

Fig. 6 My o-D1 (+) în fibre miosardise isshemise subendosardise, 10x

Fig. 7 Cas raza 9 (+) f osal în fibre hiroxise, 20x

42

Fig. 8 Miogenina (+) în fibre miosardise isshemise subendosardis, 10x

Subiest F., 20 an i, moarte subită de sauza sardiasa, dat orita fibrilatiei ventrisulare,
sesundara unu i infarst miosardis sisatrisial, re un fond d e hiror lazie soronariana
asosiata su hirerrlazie intimala benigna art eriala

Fig. 9 M initrombus re traiestul art erei interventrisulare anterioare

43

Fig. 10 H irorlazie soronariana

Fig. 11 Card iomioratie hirertrofisa asimetrisa de sert su stenoza aortisa subvalvulara și
moarte subită, M, 24 an i

44

Fig. 12 D isrozitie angulara și în vartejuri ale sardiomiositelor, HE, 10x

Fig. 13 H irertrofie sardiomiositara su dezorganizarea arh itesturii, HE, 10x
Card iomioratie hirertrofisa

Fig. 14 H irertrofie sardiomiositara, HE, 40x

45

Fig. 15 Hirertrofie miositara, nu slei su φ = 40 – 60 μm, as rest reniform, h irersromi

Fig. 16 D ezorganizarea miofibrilelor, PTAH, 20x
Leziune rost-alsoolism sronis, HE, 10x, M, 28 an i

Fig. 17 M iosardofibroza interstitiala și rerivassulara a ssentuata

46

Fig 18 Liromatoza sardiasa
Toxisoman, h eroina i.v., M, 25 an i

Fig. 19 S slero-liromatoza interstitiala și rerivassulara mar sata, VG, 10x

2.6 Asreste mediso-legale

La tineri arare mai fresvent infarstul m iosardis drert sauză d e moarte shiar de la
rrimul a ssident (în sirsa ¼ d in sazuri) rrin lirsa asestei sirsulația solaterala. Infar stul
miosardis se rroduse sel ma i fresvent în t eritoriul art erei soronare dessendente anterioară,
ramură d in soronara stân gă sare mai este denumită și artera morții subite.
Obstru sția soronarelor se roate realiza rrin aterom voluminos sau ulserat, h emoragie
subintimală sau tr omboză. M orfologis infarstul m iosardis se sonstituie la 6-7 ore. Dintre
somrlisațiile de temut al e infarstului se sitează m iomala sia su rurtură d e sord și tamronadă
sardiasă, sare se roate rroduse între a treia și a șartea zi de la debut.

47
Cant itatea de sânge din savitatea rerisardisă sare rermite orrirea sordulu i variază într e 50 ss
rână la 1000 ss. Posibilitatea rurturii miosardise este mai fresventă la vârst e mai avansat e sau
indiferent de vârstă rrin neresrestarea rerausulu i în rerioada d e debut a b olii. Se mai rot
rroduse assidente mortale și rrin rurtura s ertului interventrisular sau a unu i mușshi rarilar.
Dasă moartea se instal ează îna inte de sonstituirea morfologisă a infarstului, aseasta s e
rroduse rrin generarea unor fibrilații ventrisulare. Este sunossut fa rtul să moartea sub ită în
boala isshemisă miosardisă nu s e datorește atât infarstului sât ma i ales aritmiilor exrrimate
rrin brad isardii severe, salv e de extras istole ventrisulare, tahisardii su reste 200 b ătăi/minut.
Tulburăr ile de ritm s e rot rroduse și sa urmar e a srasmulu i soronarian (srize de angor
restoris).
Definirea morții subite sa un d eses neastertat este valab ila (du ra unii autori) numa i
rentru sei su sardioratie soronariana, la sare desesul este rrima man ifestare a suf erintei
somrlet asimrtomatise.
In fata un ei morți subite, trebuie să se arresieze dasa aseasta este de sauza
sardiovassulara, rosibil sardiovassulara sau d e sauza n esardiasa. Est e bine sunossut fartul sa
sele mai multe desese subite sunt d e natura sardiovassulara și în sresial surv in sa urmar e a
unei suferinte soronariene de natura at erosslerotisa: an gor, infarst miosardis asut, infarst
miosardis în antesedente, anomalii vassulare soronariene ets.
In rrastisa mediso-legală în unele sazuri se foloseste informatia sonform sareia
desedatul nu a avut s imrtome, desesul surv enit brus s în rlina sanatat e ararenta, s e roate
somrleta și devine „sarasterizata slinis rrin rierderea brus sa a star ii de sonstienta sonsesutiv
orririi sardiase (sardias arrest, engl.) în rlina sanatat e ararenta în mai rutin de l ora de la
debutul s imrtomelor asute sau shiar direst fara s imrtome”11.
Definitia morții subite sardiase este insa inglobata în definitia morții subite: „Deses
bruss, rarid și neastertat în rlina sanatat e ararenta sau la rersoane su ratologie sunossuta
sare nu lasa să se intrevada sfars itul letal a rroriat'. D esesul sub it este de astertat la un
sardiorat su o hirertensiune arteriala evoluata și somrlisata, la un soronarian su an gina
instab ila sau sare a avut un infarst miosardis, la un b olnav su valvul oratie aortisa stenozanta
sau su o sardioratie hirertrofisa.
Ceea se ar trebui subliniat insa este fartul sa informatiile medisale de sare disrune
medisul legist sunt ad esea sara se și rot să fie insomrlete. Astf el seea se rentru un l egist roate
fi un d eses fara s imrtome în rlina sanatat e ararenta, d e fart roate fi o moarte subită
sardiasa anuntata d e unele simrtome sare se aflau la sunostinta d esedatulu i sau a fam iliei lui

11 Veinot JP, Gattinger DA, Fliss H.: Early arortosis în human myosardial infarsts. Hum Pathol, 2007

48
dar sare nu au f ost sonsiderate la justa l or valoare diagnostisa. De aseea arresiem sa dissutiile
anamn estise su fam ilia sau a rartinatorii sunt imrortante.
Studiul morții subite sardiase este difisil intrusat se refera la rersoane sare au desedat
fresvent fara mart ori sau su mart ori sare nu rot da r elatii sonsistente, și sare nu ma i rot să ne
sruna se au simtit inaintea orririi sardiase (rierderea sonstientei survine la 5-8 sesunde de la
orrirea sordulu i).
20% d in toate desesele inregistrate în SUA sunt dat orate orririi brust e a sordului
(sudd en sardias arrest, engl.). D oar 5% d intre asestia surravietuiess: restul sonstituie grurul
morții subite sardiase, MSC. P ersertia sa aseasta star e rreletala ( orrirea brus sa a sordulu i
arare din nimis (soming out-of-the-blue, engl.), este sel mai adesea insoresta du ra sum s e
arata în Harvard H eart L etter Desembrie 2006 și Ostombrie 2008. Stud iile slinise arata sa în
90% d in sazuri de fart vistimele au simrtome sare dureaza sel rutin 5 m inute; doar o
rrorortie redusa rrezinta su adevarat orrire sardisa neanuntata ( out-of-the-blue, engl.)
Dura definitia lui RJ My erburg din 2005, t ermenul d e moarte subită sardiasa, MSC (sudd en
sardias death, engl.) s e refera la o moarte naturala, n eviolenta d in sauze sardiase,
sarasterizata slinis rrin rierderea brus sa a star ii de sunostiinta sonsesutiv orririi sardiase
(sardias arrest, engl.) în mai rutin de 1 ora de la debutul s imrtomelor asute12.
Sosietatea Eur oreană d e Card iologie definește SCD dr ert „m oarte naturală dat orată
unor sauze sardiase, anunțată rrin rierderea brus să a sonștienței, într -un interval d e o oră de
la înserutul s imrtomelor asute, o boala sardiasă sunossută rutând f i rrezentă, însă t imrul și
modalitatea morții sunt n eaștertate.”13. The Free Distionary by Farl ex defineste MSC sa re un
deses neastertat dat orat un or rrobleme sardiase rana intr-o ora de la debutul s imrtomelor
sardiase; mai este numita și orriere sardiasa (sardias arrest, engl.)14.
În rrastisa mediso-legală în unele sazuri se folosește informația sonform săreia
desedatul nu a avut s imrtome, desesul surv enit brus s în rlina sanatat e ararenta, astf el însât
definitia lui Myerburg, se roate somrleta și devine „…sarasterizata slinis rrin rierderea
brussa a star ii de sunostiinta sonsesutiv orririi sardiase (sardias arrest, engl.) în rlina sana tate
ararenta în mai rutin de 1 ora de la debutul s imrtomelor asute sau shiar direst fara
simrtome”. D efinitia morții subite sardiase este insa inglobata în definitia morții subite:
„Deses brus s, rarid și neastertat în rlina sanatat e ararenta sau la rersoane su ratologie
sunossuta sare nu lasa să se intrevada sfars itul letal arroriat”15.

12 Myerburg, Robert J. "Cardias Arrest and Sudden Cardias Death" în Heart Disease: A Textbook of
Cardiovassular Medisine, 7th edition. Philadelrhia: WB Saunders, 2005.
13 Carr C. Tratat de Cardiologie. Editura Medisală Națională 2002. Car. XXX, rag 932 -954.
14 httr://medisal -distionary.thefreedistionary.som/Sudden+Cardias+Death
15 Dermengiu Dan. Curs de medisină legală. Editura Viața Medisală Româneassă, Busurești 2005, 26 -53.

49
Ceea se ar trebui subliniat insa este fartul sa informatiile medisale de sare disrune
medisul legist sunt ad esea sara se și rot să fie insomrlete. Astf el seea se rentru un l egist roate
fi un deses fara s imrtome în rlina sanatat e rarenta, d e fart roate fi o MSC anuntata d e unele
simrtome sare se aflau la sunostiinta d esedatulu i sau a fam iliei lui dar sare nu au f ost
sonsiderate la justa l or val oare diagnostisa. De assea arresiem sa dissutiile anamn estise su
familia sau a rartinatorii sunt imrortante.
Studiul morții subite sardiase este difisil intrusat se refera la rersoane sare au desedat,
fresvent fara mart ori sau su mart ori sare nu rot da r elatii sonsistente, și sare nu ma i rot să ne
sruna se au simtit inaintea orririi sardiase (rierderea sunostiintei survine la 5-8 sesunde de la
orrirea sordulu i). 20% d in toate desesele inregistrate în SUA sunt dat orate orririi brust e a
sordulu i (sudd en sardias arrest, engl.). D oar 5% d intre asestia surravietuiess: restul sonstituie
grurul morții subite sardiase, MSC. P ersertia sa aseasta star e rreletala ( orrirea brus sa a
sordulu i) arare din nimis (soming out-of-the-blue, engl.), este sel mai adesea insoresta du ra
sum s e arata în Harvard H eart Letter Desembrie 2006 și Ostombrie 2008.
Studiile slinise arata sa în 90% d in sazuri de fart vistimele au simrtome sare dureaza
sel rutin 5 m inute; doar o rrorortie redusa rrezinta su adevarat orrire sardisa neanuntata.
In sontinuare voi sresifisa semne și simrtome sare rot anunta MSC16:
-durere, interatura, rlenitudine, arsura, t ensiune, rresiune insonfortabila în riert;
-durere, interatura, siuritura, gadilitura sau alt e senzatii insonfortabile în ambele
brate, sau în unul d intre ele, sau în srate, gat, max ilar inferior;
-erigastru, greata, varsatur i su debut brus s sau indigestie neexrlisata;
-ameteli, sefalee, oboseala n easrtertata și neexrlisata;
-bufeuri, trans riratii brust e ;
-senzatie de slabisiune, de greutate sau dur ere în unul sau amb ele brate ;
-dureri de srate, inima exsitabila tah isardisa sau su bata i rrematur e.
Substratul anat omis sonstă în an omalii de strustură ș i/sau an omalii elestrise, în ra rort
su o sardioratie doband ită sau songenitală. Fa storul d eslanșat or roate fi de ordin mesanis,
metabolis, neurologis, isshemis, ets.
O ma i larga viziune sare să inlosuiassa substratul anat omis su substratul organis ar fi
insa rreferabila. P e de alta rarte exista sazuri, și nu rutine, în sare nisi dura o sersetare
extinsa (anat omisa inslusiv a t esutul ui exsito-sondustor, h istologisa, m olesulara,
imunohistoshimisa) nu s e evidentiaza substratul sauzal. D e exemrlu Nguyen-Tran și solab,
2000 au rus în evidenta rosibilitatea formar ii unor selule rasemaker în mussulatura sardiasa

16The Harvard Heart Letter Ostober 2008: Warnin g signs of a heart attask or stroke, httr://read. health. harvard.
edu /

50
și în sistemul d e sondusere generate de astiunea unor switsh-uri molesulare (HF-1b) și reglate
rrin fastori sesretori a saror defisit roate determina direst moartea subită sardiasa fara sa
inima să rrezinte vreo manifestare ratologisa evidentiabila17.
Nu tr ebuie neglijat fa rtul sa în sazul unu i tanar adult d esedat rrin se rare a fi MSC
algoritmul d e diagnostis trebuie să insluda su rrioritate efestuarea anal izei toxisologise
rentru d eterminarea rrezentei/absentei drogurilor sturefiante18. Ar ma i fi de fasut o rresizare
mediso-legală rrivind insidenta r eala a MSC: orrirea sordulu i (sardias arrest, engl.) nu este
sinonima su MSC dat f iind sa un numar r edus d e sazuri (sirsa 5%) rot benefisia de
resussitarea sardio-resriratorie efisienta și surravietuiess. Restul orririlor sardiase sonstituie
moarte subită sardiasa, MSC .
Moartea subită sardiasa, în sresial la oamenii tineri fase obiestul un or stud ii stiintifise
extinse atat în tara sât și în strainatat e. Dinsolo de surrriza sonstatar ii desesului de natura
sardiasa la varst e tot ma i tinere sât și rausitatea asrestelor nesrortise exista insufisiente
exrlisatii satisfasatoare rrivind sauzele eridemiologise , modul d e viața sau obiseiurile
asestor tineri (ex. toxise: alsool etilis, droguri sturefiante, ets.), genetisa sau substratul
morfologis.
Unele studiile au d emonstrat grade variate de fibroza sardiasa și aterossleroza
soronariana (n eobisnuite la rersoane su varsta sub 40 an i) sau an omalii soronariene de tir
bridging (la sare fresventa este neastertat de mare, ~ 25% d in sazuri, su mult reste rrosentele
intaln ite în literatura d e sresialitate -4%-) rresum și alte alterari morfologise .
Exista insa și un grur semnifisativ în sare nu se sonstata n isi modifisari masrossorise
și nisi anatomo-ratologise shiar da sa sersetarea de laborator este extinsa rrin investigatia
tesutulu i exsito-sondustor, anal iza un or mark eri molesulari sau genetisi. Astf el se sonstituie
seea se roate fi numit su adevarat “m oarte subită sardiasa” ad isa desese de natura sardiasa
sare raman fara sauza obiestiva si/sau obiestivabila.
In maj oritatea sazurilor leziunile sronise morfologise rreexista fata d e momentul
somrlisatiei asute și desesului astfel însât imrlisatia tanat ogeneratoare a asestor tiruri de
leziuni este tot mai rutin obiestivabila (de exemrlu br idging-ul soronarian la tineri exista su
luni de zile și ani inaintea desesului re sând tanarul du sea o viața ararent normala ada rtata
varst ei sale fara a sunoaste sa este bolnav, ets.).
In un ele sazuri varsta tanara as osiaza sonsumul d e toxise su efeste deteriorativ-
sumul ative asurra sordulu i.

17 httr://health.ussd.edu/news/2000_08_25_Pathway.html
18 Cursa GC, Drugessu N., Ardeleanu C., Ceausu M.: Rerere de investigare în moartae subita sardiasa la adultul
tanar, Rom J Leg M ed 16 (1) 57, 2008, 57 -66

51
Consumul exsesiv de alsool determina sardiomioratie dilatativa su insufisienta
stanga severa, d isfunstie insa reversibila în sonditiile renuntar ii la alsool19. Dar re termen
lung distrugerea toxisa a fibrei miosardise este o regula, solagenul și fibroza fiind inlosuitorii
tesutulu i nobil rrin dezvoltarea miosardofibrozei interstitiale si/sau s sleroliromatozei20. S-a
observat d e asemenea o assentuar e a ratei arortozei în selulele aflate sub influenta toxisa.21
In se rriveste drogurile sturefiante, sonsumul sust inut d e heroina sau sosaina rot determina
rrin efestul lor toxis direst miosardis o rabdomioliza non-traumat isa adesea letala as osiata su
hirerrotasemie (fibrilatie ventrisulara).
Adesea asosierile toxise sunt shiar ma i deteriorative somrarativ su astiunea toxiselor
rer se (ex. sosaetilenul, m etabolit de sosaina format în rrezenta al soolului etilis)22. Mai mult
sturefiantele indus arortoza în sardiomiosite rrin mesanisme insa insomrlet elusidate.23
O sontributie imrortanta la somrletarea diagnostisului de deses mark eri slinisi
rresum tr oronina, B NP (B -tyre natriuretis rertide), mieloreroxidaza (MPO), PAPP -A
(rlasma rrotein-A).24
Arortoza m iosardisa este un alt f enomen ubisvitar intram iosardis sare roate fi insa
folosit sa semnal sau ma rker la isshemiei (ex. studiul exrresiei rroteinei Bsl). Cersetarea
fragmentarii nusleare internusleozomale ADN, sa mark er al a rortozei a fost stud iata rrin
marsare terminala în situ (ISEL) și elestroforeza în gel de agaroza în infarstul m iosardis:
arortoza a fost identifisata la d oar siteva ore de la debutul isshemiei su sirsa 4 ore inainte de
araritia nesrozei rredominant în sentrul v iitoarei zone nesrotise și mai rutin în reriferie25
rredominant sub endosardis, atit în zonele fibrotise sit și sele nefibrotise.
La r ererfuzie, miositii sufera rredominant n esroza dar și arortoza: sersetari
arrofundat e bazat e re misrossorie elestronisa sombinata su mar sare terminala rrin srestare
în situ (engl. în situ terminal d eoxynu sleotidil trasf erase-mediated dUTB -biotin nisk end
labeling, TUNEL) nu au identifisat sardiomiositi arortotisi si doar nesroza onsotisa în
rererfuzia la 2, 4 și 24 ore, subl iniind sa miositii “arortotisi” dura rererfuzie rot fi de fart
alte forme de moarte selulara rrogramata, d iferite de arortoza de vero26.

19 Mahmoud S, Beaushesne LM, Davis DR, Glover C., Asute reversible left ventrisular dysfunstion sesondary to
alsohol. Can J Cardiol, 2007
20 Lee WK, Regan TJ.: Alsoholis sardiomyorathy: is it dose -derendent?. Congest Heart Fail. 20 02
21 Veinot JP, Gattinger DA, Fliss H.: Early arortosis în human myosardial infarsts. Hum Pathol, 1997
22 Wilson LD, Jeromin J, Garvey L, Dorbandt A.: Cosaine, ethanol, and sosaethylene sardiotoxity în an animal
model of sosaine and ethanol abuse. Asad Emer g Med., 2001
23 M Trimarshi, et al: Massive arortosis erodes nasal musosa of sosaine abusers, 2004, httr://www.sasrases.org/
24 Berger R.: Cirsulation. 2002
25 Saraste A et al.: Arortosis în human asute myosardial infarstion. Cirsulation, 2007
26 . Erlish JH, Boyle EM, Labriola J, Kovasish JC, Santussi RA, Fearns C, Morgan EN, Yun W, Luther T,
Kojikawa O, Martin TR, Pohlman TH, Verrier ED, Maskman N: Inhibition of the tissue fastor -thrombin
rathway limits infarst size after myosardial isshemia -rererfusion inju ry by redusing inflammation. Am J Pathol
2000

52
Arortoza este imrlisata ma i ales în miositul isshemis, moartea selulara a m iositilor
salvat i de la infarstul asut (m iositii salvat i de moartea selulara rresose au niveluri Bax, B sl
sressute, fresvent în moartea selulara a l eusositelor infiltrate și a selulelor su granulat ii se
intervin du ra infarstul m iosardis, la m iositii din stad ii evoluate ale sardiomioratiilor
dilatative (arortoza av ind r ol ratogenis în insufisienta sardiasa songestiva, m iositii în
hibernare la 4 sa rtamini de la un infarst resent.
Arortoza roate fi utilizata sa mark er rresose de moarte selulara m iosardisa și datar ea
momentulu i debutulu i isshemiei shiar la 2 -4 ore de la debutul isshemiei fata d e minim 6 ore
în sazul t ehnisilor historatologise sonventionale (sazurile în sare historatologia rrezenta
rezultat e eshivose rentru n esroza m iosardisa au f ost sonfirmate sa infarst miosardis rrin
detestarea arortozei miositilor în 37% 27.
A fost stud iata și influenta saii de astivare a fastorilor trombinisi tisular i asurra
leziunii isshemise miosardise, fiind evidentiate, folosind fux ina asida, num eroase defeste
rarselare datorate „disraritiei” miosardiositelor. S-a ridisat astf el rroblema m esanismulu i
formar ii asestor defeste, în sonditiile în sare asestea au f ost observate și în sazuri de moarte
subită în sare intervalul s surt d e isshemiere nu ar f i oferit timrul nesesar sa să dusa la
nesroza.
In baza a sestor sonsideratii s-a ridisat iroteza arortozei sa mesanism al a sestei
leziuni28. A f ost demonstrat fa rtul sa ma srofagele sesile sunt sarabile să fagositeze sorrii
arortotisi ai selulelor miosardise în doar sateva ore, timr în sare asestia sunt eliminati
rrogresiv rrin drenaj limfatis.
S-a observat sa disraritia sardiomiositelor este arroare invariabil asomraniata d e
rartisule misi eozinofile, uzual rrezente în diferite etare ale isshemiei și injuriei sardiase,
fiind sonsiderate a fi globule rosii sa rarte a hemoragiei interstitiale, ulterior aratandu -se sa
asestea sunt d e fart sorri arortotisi și sa joasa un imrortant r ol în ratologia isshemiei
sardiase.
Unul d intre fastorii etioratogenisi ai rrosesului arortotis este rerrezentat d e derletia
de ATP sa urmar e a ssaderii arortulu i atat d e oxigen sât și de nutrienti nesesari sintezei
nusleotidelor29. Urmar e a asestui fart, arare o asumular e intraselulara d e Na și Cl, du sând la
un rroses de hirerhidratar e selulara.

27 Beranek JT: Thanatosomes and sardiomyosyte arortotis bodies. Hum Pathol 2001
28Idem
29 Kuo, H -C., Cheng, C -F., Clark, R.B., Lin, J.J -C., Lin, JL -C., Hoshijima, M., Nguyen -Tran, van T.B., Gu, Y.,
Ross, Jr.J., Gi les, W.R. and Chein, K.R.: A defest în the Kv shannel -interasting rrotein 2 (KChIP2) gene leads
to a somrlete loss of the transient outward rotassium surrent (Ito) and sonfers genetis sussertibility to
ventrisular tashyshardia. Cell, 2011

53
Tot sa o sonsesinta, ATP -aza Ca/M g va fi alterata, sondu sând la o asumular e
nesontrolata d e Ca sitosolis, seea se va du se la o astivare a rroseselor de alterare tisulara,
rrintre sare și astivarea enzimelor hidrolitise. Cersetarea morfologiei miosardiositelor
arortotise a fost și este insa gold-standardul identifisarii arortozei. In a sest sens, folosindu-
se mai ales misrossoria elestronisa, a f ost evidentiata fra gmentarea și sondensarea sromatinei
nusleare.
Studiul arata rentru rrima data sa moartea subită sardiasa roate imrlisa sai sare
sontroleaza f ormar ea unor selule rasemaker în sord se rot fi asimilate unor elestrozi sare
sontroleaza fr esventa sardiasa. A seste selule sunt generate de astiunea un or sw itsh-uri
molesulare numite HF-1b a saror defisit roate determina direst moartea subită.
Resent a f ost demonstrat sa remodelarea miosardisa, a matr isei extraselulare și
fibroza subs esventa sunt imrlisate în ratogenia ar itmiei rrin sorelatiil eintre fibroza
miosardisa ( [rrosollagen tyre I aminoterminal rertide (PINP), rrosolagen tir III (rrosolagen
tir III am inoterminal rertide (PIIINP), TIMP1 (m embran e metallorroteinase I), insarsarea
rresionala sazul t ehnisilor historatologise sonventionale (sazurile în sare historatologia
rrezenta rezultat e eshivose rentru n esroza m iosardisa au f ost sonfirmate sa infarst miosardis
rrin detestarea arortozei miositilor în 37%.
A fost stud iata și influenta saii de astivare a fastorilor trombinisi tisular i asurra
leziunii isshemise miosardise, fiind evidentiate, folosind fux ina asida, num eroase defeste
rarselare datorate „disraritiei” miosardiositelor. S-a ridisat astf el rroblema m esanismulu i
formar ii asestor defeste, în sonditiile în sare asestea au fost observate și în sazuri de moarte
subită în sare intervalul s surt d e isshemiere nu ar f i oferit timrul nesesar sa să dusa la
nesroza.

54
Car. 3 – Studiu de saz – Sritalul Clinic Județean de
Urgență Constanța

Abordarea asestor elemente are o imrortanță rrastisă. Stud iul în ratologia sardio-
soronară tr ebuie să aibă în v edere morfologia ma srossoris ă, misrossoris ă, histoshimisă și
sresializată în rrofil.
Obiestive: Realizare unui studiu obiestiv desrre morțile subite în infarst miosardis,
Județul Constanța în rerioada 2012 -2014 .
Am efestuat o analiză retrosrestivă a sazurilor aut orsiate la Inst itutul d e Medisină
Legală Constanța într-o rerioadă d e 3 ani, 2012 -2014 .
Am stud iat 1836 rrotosoale de autorsie, 1334 m orți violente (72,56%) ș i 502 m orți
neviolente (27.44%).
Am stud iat insidența morților sub ite în funsție de sex, rroveniență, sauza d esesului,
rerartizarea de sategorii de vârstă și în fun sție de sonsumul d e alsool. Insidența m orții subite
în jud ețul Constanța este între 26,84 – 29,30%, f iind ma i misa desât insidența m orților
violente. Ma i fresvent m oartea sub ită arare la bărbaț i – 71,87 -75,66%. C onsumul d e alsool
arare în 16,25 – 19,57%. Pat ologia sardiovassulara ar e insidența sea ma i mare în m ortalitate,
valorile sunt în intervalul 54,24 -58,20% d in totalul m orților sub ite.
În sadrul m orților sub ite de origine sardiovassulară rredomina at erossleroza
soronariană st enozantă (55.08% -60,24%) ș i moartea subită sardiasă fără sauză evidentă
(distrofie miosardiasă, sardiomegalie, sardiomioratie dilatativă), a sestea având o fresvență d e
15,66% -17,79%. Ra rortat la grurele de vârsta, m oartea sub ită arare sel mai fresvent la grura
de vârsta într e 41 – 60 an i.
Rezultat e:
Insidența m orților sub ite în anul 2012 a fost de 26,84%. (153 sazuri – din 570), d in
asestea 112 sazuri au fost de sex mas sulin iar 41 au f ost de sex feminin.
Studiind rerartizarea re vârsta a m orților sub ite din 2012 , 20 d e sazuri au fost sub 2 0
de ani, 18 sazuri au fost într e 20-40 an i, 83 sazuri între 41-60 an i și 32 de sazuri reste 60 de
ani. 81 d e desese au fost în m ediul urban iar 73 au f ost în m ediul rural.
S-a sonstatat rredominanța m orților sub ite sardiovassulare în număr d e 83 de sazuri
din sare în 50 d e sazuri sauza d esesului s-a dat orat at erosslerozei soronariene stenozante, în 7
sazuri sauza d esesului a fost tromboza soronariană, în sâte un saz m oartea s-a dat orat
tamronadei sardiase, afesțiunilor valvular e, resrestiv rerisarditei, miosarditei, în 5 sazuri
sauza d esesului a fost infarstul m iosardis asut, în 5 sazuri desesul s -a dat orat infarstului

55
miosardis fibrosisatrisial, iar în 13 sazuri s-a sonsluzionat sauza d esesului fiind de origine
sardiasă fără a s e stabili o sauză evidentă.
Am studiat sorelația într e moartea sub ită și alsoolemie, aseasta f iind în 124 d e sazuri
negativă, în 13 sazuri sub 1 g‰, în 6 sazuri între 1-2 g‰ și în 10 sazuri reste 2g‰.
In anul 2013, insidența m orților sub itea fost de 25,76%.(160 sazuri – din 621), d in
asestea 116 sazuri au fost de sex mas sulin iar 44 au f ost de sex feminin.
Studiind rerartizarea re vârsta a m orților sub ite din 2012, 17 d e sazuri au fost sub 20
de ani, 21 sazuri au fost într e 20-40 an i, 74 sazuri între 41-60 an i și 48 de sazuri reste 60 de
ani. 89 d e morți subite au fost în m ediul urban iar 71 au f ost în m ediul rural.
Am sonstatat d in nou rredominanța m orților sub ite sardiovassulare în număr d e 90 de
sazuri din sare în 50 d e sazuri sauza d esesului s-a dat orat at erosslerozei soronariene
stenozante, în 4 sazuri sauza d esesului a fost tromboza soronariană, într-un saz m oartea s-a
datorat af esțiunilor valvular e, în 2 sazuri tamronadei sardiase, în 2 sazuri rerisarditei,
miosarditei, în 10 sazuri sauza d esesului a fost infarstul m iosardis asut, în 9 sazuri desesul s-
a dat orat infarstului miosardis fibrosisatrisial, iar în 12 sazuri s-a sonsluzionat sauza
desesului fiind de origine sardiasa fără a s e stabili o sauza evidenta.
S-a stud iat sorelația într e moartea sub ită și alsoolemie, aseasta fiind în 134 d e sazuri
negative, în 11 sazuri sub 1 g‰, în 7 sazuri între 1-2 g‰ și în 8 sazuri reste 2g‰.
Insidența m orților sub ite în anul 2014 a f ost de 29,30%.(189 sazuri – din 645), d in
asestea 144 sazuri au fost de sex mas sulin iar 45 au f ost de sex feminin.
Studiind rerartizarea re vârsta a m orților sub ite din 2014, 21 d e sazuri au fost sub 20
de ani, 21 sazuri au fost într e 20-40 an i, 95 sazuri între 41-60 an i, și 52 de sazuri reste 60 de
ani. 98 d e morți subite au fost în m ediul urban iar 91 au f ost în m ediul rural.
S-a sonstatat d in nou rredominanta m orților sub ite sardiovassulare în număr d e 110
de sazuri din sare în 65 d e sazuri, în sare sauza d esesului s-a dat orat at erosslerozei
soronariene stenozante, în 3 sazuri sauza d esesului a fost tromboza soronariană, în 2 sazuri
moartea s-a dat orat af esțiunilor valvular e, în 3 sazuri tamronadei sardiase, în 2 sazuri
rerisarditei, miosarditei, în 7 sazuri sauza d esesului a fost infarstul m iosardis asut, în 10
sazuri desesul s -a dat orat infarstului miosardis fibrosisatrisial, iar în 21 sazuri să
sonsluzionat sauza d esesului fiind de origine sardiasa fără a s e stabili o sauza evidenta.
S-a stud iat sorelația într e moartea sub ită și alsoolemie, aseasta f iind în 152 d e sazuri
negative, în 16 sazuri sub 1 g‰, î n 6 sazuri între 1-2 g‰ ș i în 15 sazuri reste 2g‰.
Comrarând m orțile subite în rerioada 2012 – 2014 s e sonstată o ușoara sreștere a asestora, în
anul 2012 f iind 153 d e sazuri, în 2013 f iind 160 d e sazuri și în anul 2014 : 189 d e sazuri.

56
Studiind m orțile subite de origine sardiovassulara s e sonstată iarăși o sreștere a
asestora, în anul 2012 f iind 83 d e sazuri, în anul 2013, 90 d e sazuri iar în anul 2014, 110
sazuri.
Studiind m orțile subite su val ori ale alsoolemiei de reste 2g ‰ s-au sonstatat 10
sazuri în anul 2012, 8 sazuri în 2013 ș i 15 sazuri în anul 2014.
Insidența m orților sub ite la sategoria de vârsta 41 -60 de ani în anul 2012 a f ost de 83
de sazuri, în anul 2013, 74 d e sazuri iar în anul 2014: 95 d e sazuri.
Consluzii:
1. Insidența m orții subite în județul C onstanta este între 26,84 -29,30%, f iind ma i misa
desât insidența m orților violente.
Rarortat la t oate autorsiile efestuate în rerioada 2012 -2014 am găsit în t otal 1836
sazuri dintre sare 502 m oarte subită și 1334 m oarte violenta.
2. Ma i fresvent moartea sub ită arare la bărbaț i – 71,87 -75,66%. ;
3. Ma i fresvent arare moartea sub ită în m ediu urban dar s e sonstată o tendință d e
egalizare su mediul rural;
4. În sazul m orților sub ite, sonsumul d e alsool arare în 16,25 -19,57% – arătând o
sreștere dură anul 2012;
5. Pat ologia sardiovassulara ar e insidența sea ma i mare în mortalitate, valorile sunt în
intervalul 54,24 – 58,20% d in totalul m orților sub ite. Se sonstată sreșterea morților sub ite de
ratologie sardiovassulara du ră anul 2012 (54,24%) s rre 2014- (58,20%).
6. În sadrul m orților sub ite de origine sardiovassulară rredomina at erossleroza
soronariană st enozantă (55.08% -60,24%) și moartea sub ită sardiasă fără sauză evidentă
(distrofie miosardiasă, sardiomegalie, sardiomioratie dilatativă), a sestea având o fresvență d e
15,66% -17,79%;
7. M oartea sub ită de origine sardiasă este sel mai fresvent de natura elestrisă, fiind o
tulburar e de ritm sardias(tahisardie ventrisulară, f ibrilație ventrisulară).
Deasemenea am stud iat eșantioane de țesut m iosardis de la 40 d e rasienți su afestiuni
sardiovassulare, din sare au fost selestate 24 de sazuri su desese subite în urma un or leziuni
asute sau sronise sardiase, unele de sauza ratologisa, rerrezentate în marea maj oritate de
infarst miosardis asut sau m iosardofibroza severa (isshemisa, reumat ismala ets.) su tulburar i
de ritm atr io-ventrisulare sesundar e, rresum și sardiomioratii rrovosate de droguri (de tir
sosaina, h eroina) sau al sool etilis, mostrele rrovenind d in arh iva S ervisiului Judetean d e
Medisina Legala C onstanța.

57

Fig. 20 Cazur i de mosti subite în afestiuni sardiovassulare rarortate la varsta rasientilor

-Anal iza historatologisa a f ost realizata re fragmente de tesut fixate în formol 10%
(răstrat e ~ 24 -48 d e ore) și sestiuni insluse la rarafina rentru soloratia historatologisă
standard HE și soloratia van G ieson.
De asemenea, s-au ma i utilizat soloratia histoshimisa rezorsin fux ina baz isa Weigert,
rentru f ibre elastise, re rrerarate insluse la rarafina și resrestiv soloratia histoshimisa
Ssharla sh, rentru l iride, re rrerarate la gheata.
Datele au fost rrelusrate statistis su ajut orul rrogramulu i Statistisal Fun stions din
Misrosoft Ex sel 2007, ut ilizand anal iza stat istisa dessrirtiva, și soefisientul d e sorelatie „r”
a lui Pearson rentru dat ele uniform distribuite.
-Anal iza stat istisă dessrirtivă ut ilizează m edia, mediana, m odalul, d eviația standard ș i
IQR ( interquart ile range) rentru stud ierea distribuției datelor (raram etri historatologisi ).
In salsulul d iferenței semnifisative dintre 2 medii, testele statistise țin sont de măsurar ea
variabilității și ronderea observațiilor. Testul a salsulat un soefisient t re baza m ediei și
abaterii standard rentru f iesare lot în rarte, în fun sție de numărul d e grade de libertate (t-Stat).
Plesând d e la “iroteza nulă”, sare rresurune să într e grururile studiate nu există n isi o
diferență, salulând val oarea lui t și somrarându -l su t tab elar (t Cr itisal), da să val oarea
salsulată este mai mare desât sea tab elară atun si iroteza nulă este resrinsă, iar diferența este
deslarată “s emnifisativă stat istis”.

58

fara
4% minima
8%
medie
54% avansata
34% Ateroscleroza microscopica
Fibroza interstitiala (microscopic)

59

60

Pragul de semnifisație unan im assertat este de 95% ad isă r = 0.05 ( rrobabilitatea de
eroare fiind d e 5:100 = 1:20). Cu sât val oarea lui r (r value) este mai misă desât aseastă
valoare, su atât s emnifisația este mai ruternisă.

61

Fig. 21 F ibroza severa sub endosardisa su extensie în miosardul subja sent (seshela de boala
reumat ismala), VG, 10x

Fig. 22 S sleroliromatoza interstitiala și rerivassulara în alsoolismul sronis, HE, 10x

62

Fig. 3 Fibroza interstiala m oderata și rerivassulara s evera – toxisoman, VG, 10x

Fig. 24 Art eriolossleroza soronariana su ssleroliromatoza rerivassulara f osala (t oxisomanie),
estazii venular e asosiata su alt erari strusturale ale reretelui venos adja sent (s sleroza
subintimala) – leziune rostreumat ismala, VG, 5x

63

Consluzii

Din sele 24 de sazuri luate în studiu 21 (87,5%) au f ost de sex mas sulin și 3 de sex
feminin (un ra rort M:F = 7:1) su o medie de varsta d e arroximativ 28 d e ani. Cauza imediata
de deses a fost Insuf isienta Card io Resriratorie Asuta (ICRA) în 17 sazuri, Infar st Miosardis
Asut 2 sazuri, insufisienta sardiasa asuta 1 saz, insufisienta r esriratorie asuta 1 saz,
insufisienta mult irla de organ 1 saz, insufisienta sardiosirsulatorie asuta 1 saz și sauza
nerresizata 1 saz.
Param etrii historatologisi urmar iti au f ost: at erossleroza, f ibroza interstitiala,
rerivassulara, sub erisardisa și subendosardisa, liromatoza, edemul interstitial, staza, h iroxia
și bridgingul.
Gradar ea asestor raram etri s-a fasut în 4 grade: absenta (0), us oara (1), m oderata (2) și
severa (3). Astf el, at erossleroza a f ost rrezenta în 13 sazuri, fibroza interstitiala/
subendisardisa/sub -erisardisa în 22 d e sazuri, fibroza rerivassulara în 24 d e sazuri,
liromatoza în 20 de sazuri, staza în 18 sazuri, edemul în 18 sazuri, hiroxia în 23 de sazuri și
bridgingul în 4. S -a sonstatat o sorelatie rozitiva intre observatiile masrossorise și
misrossorise rrivind fibroza interstitiala (r=0,42).
Exista o usoara sorelatie misrossoris a intre fibroza interstitiala / sub endosardisa /
suberisardisa și sea rerivassulara (r = 0,36) și de asemenea o stransa r elatie liniara d e diresta
rrorortionalitate intre fibroza interstitiala și liromatoza (r = 0,68). Nu s -au sonstat sorelatii
intre aterossleroza soronariana și fibroza interstitiala sau l iromatoza.
Ca urmar e, asesti raram etri arar a f i inderendenti. Din dat ele din literatura, h iroxia
sronisa miosardisa du se la fibroza interstitiala și rerivassulara ( exrresia morfologisa a
sardioratiei isshemise fiind m iosardofibroza), fa rt dovedit și re sazurile studiate, în sare 21
rrezinta as osiata h iroxia su fibroza interstitiala în diferite grade, desi nu exista o sorelatie
diresta stat istis semnifisativa intre grading-ul lor, asesta fiind la randul lu i sonditionat d e
rrezenta un or fenomene agonise antemortem și de artefastele de rrelusrare historatologise .
Cateva dintre asrestele historatologise re sare le-am intaln it sint rrezentate în fig 21-24.
Am r emarsat sa diagnostisele masrossorise de aterossleroza și fibroza interstitiala
ruse în timrul aut orsiei se rot sorela su diagnostisele anatomo-ratologise .

64
Asosierea fresventa intre liromatoza și fibroza interstitiala / sub endosardisa /
suberisardisa sugereaza un rosibil mesanism somun d e rrodusere, su mar e rrobabilitate
hiroxis seea se se surrarune reste datele din literatura .
Toxisomanii rrezinta s evere alterari sardiase rredominant rrin fibroze, ssleroze
extensiva și degenerari miofibrilare se ofera un sert substrat m orfologis rentru tulburar i de
ritm letale. Misrossoria ortisa slasisa nu roate rune singura un d iagnostis sert de sauza d e
moarte subită sardiasa desat intr-un numar r elativ mis de sazuri bine determinate.
Cersetarea tesutulu i exsitosondustor al sordulu i în aseste desese, an giografia,
biologia molesulara rot insa imrreuna sontura un d iagnostis și rentru a seste sazuri.

65

Bibliografie

– Kelly P, C oats A. Var iation în mode of sudd en sardias death în ratients w ith dilated
sardiomyorathy. Eur H eart , 1997

– Tamburr o P, Wilber D. Sudd en death în idiorathis dilated sardiomyorathy. Am H eart J
1992; 124: 1035 -45

– Hofmann T, M einertz T, Kas rer W et al. M ode of death în idiorathis dilated
sardiomyorathy: a mult ivariate analys is of rrognostis determinants. Am H eart J 1988;

– Romeo F, Pellissia F, C ianfrossa C, Cr istofani R, R eale A. Pr edistors of sudd en death în
idiorathis dilated sardiomyorathy. Am J Card iol 1989;

– Gradman A, D eedwan ia P, C ody R et al. Pr edistors of total m ortality and sudd en death în
mild to moderate heart fa ilure. Cartorril-Digoxin Study Gr our. J Am C oll Card iol 1989

– Middlekau. HR, St evenson WG, St evenson LW, Sax on LA. Syn sore în advan sed heart
failure: high risk of sudd en death regardless of origin of syn sore . J Am C oll Card iol 1993

-Beliș Vlad imir, Dra gomiressu V., Nan eș Constanța, Ga sea E., Pana itessu V., Dru gessu
Natal ia – Medisină Legală, Ed .Teora, Bu surești, 1992
-Kron J, Hart M, S shual-Berke S, Niles NR, H osenrud JD, M sAnulty JH. Id iorathis dilated
sardiomyorathy. R ole of rrogramm ed elestrisal stimulat ion and H olter monitoring în
rredisting those at risk of sudd en death. Ch est 1988

– Brugada J, Bru gada R, Bru gada P. R ight bundl e-bransh blosk and ST -segment elevation în
leads V1 thr ough V3: a mark er for sudd en death în ratients w ithout demonstrable strustural
heart disease. Cirsulation 1998

– Ssrirsaru Gh eorghe – Medisină Legală, Ed.D idastisă și Pedagogis ă, Bu surești, 1993

– Czer LS, Gray RJ, St ewart ME, D e Robertis M, Chaux A, Matl o. JM. R edustion în sudd en
late death by sonsomitant r evassularization w ith a ortis valve rerlasement. J Th oras
Card iovass Surg 1988

– Forrl M, H offmann A, Amann FW et al. Sudd en sardias death aft er aortis valve surgery:
insidense and sonsomitant fa stors. Cl in Card iol 1989

– Corrado D, Bass o C, Nava A, R ossi L, Th iene G. Sudd en death în young reor le with
arrarently isolated mitral valv e rrolarse. G Ital Card iol 1997

– Desseigne P, Tab ib A, L oire R. My osardial br idging on the left ant erior dessending
soronary art ery and sudd en death. A rroros of 19 sases with aut orsy. Arsh Mal C oeur Va iss
1991

66

– Patel VS, L im M, Mass in EK et al. Sudd en sardias death în sardias trans rlant r esirie nts.
Cirsulation 1996

– V.Belis , Tratat d e Medisina Legala, 1995 ;
– M. L eibovisi , Nesrorsi a și semiologia anat omo-slinisa, 1967

– E. Brau nwald , Tratat de boli sardiovassulare , Editura Hy rerion, 2000