MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE [311219]

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

LICEUL DRAGOMIR HURMUZESCU

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT MEDGIDIA

PROIECT DE CERTIFICARE PARTICULARITĂȚI DE ÎNGRIJIRE A PACIENȚILOR CU COLECISTITA ACUTA

COORDONATOR:

ÎNDRUMĂTOR PROIECT:

Vorniciuc Angela

ABSOLVENT: [anonimizat](Țiculan)

Gineta Lumința

PROMOȚIA

2018

Inițial, școala postliceală sanitară a fost opțiunea părinților mei. Odată cu trecerea timpului am devenit atrasă de aceasta profesie. În perioada stagiilor clinice desfășurate în spital am vazut și am învățat multe lucruri. Pot să spun că toate cazurile întalnite m-au marcat, m-[anonimizat]-și recâștige sănătatea.

Înainte de a [anonimizat] a fost foarte ridicat. Colecistita acuta a prezentat o [anonimizat] a fost diagnosticată cu aceasta boală în urmă cu un an. La aflarea acestei vești am conștientizat și mai mult cât de important este să cunoști această afecțiune și modul în care poate fi tratată.

[anonimizat]. [anonimizat] o [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat].

Proiectul de certificare este structurat în trei părți: [anonimizat]-[anonimizat], dintr-[anonimizat].

Proiectul de certificare abordează o temă în care studierea amănunțită a bolii, identificarea factorilor favorizanți reprezintă o modalitate de combatere a îmbolnăvirilor. Sănătatea este un drept fundamental pentru ființa umană. Ea trebuie prețuită încă de când devii conștient de importanța ei: „[anonimizat].” [anonimizat] a acorda îngrijiri.

CUPRINS

Cap.I.1. NOȚIUNI DESPRE ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA COLECISTULUI ȘI CĂILOR BILIARE

Generalități privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanta funcție de digestie și absorbție a alimentelor (prehensiunea, [anonimizat] „nutrimentelor”, excreția reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv și glandele sale anexe. Glandele anexe ale tubului digestiv ([anonimizat]) contribuie prin secrețiile lor la procesele de digestie.

1.1. Colecistul

Vezica biliară sau colecistul este un rezervor anexat căilor de excreție a bilei. Ea constitue principalul component al aparatului diverticular care depozitează și concentrează bila.

1.1.1. Așezare, direcție

Vezica biliară este situată pe fața viscerală a ficatului, în șanțul sagital drept, segmentul anterior. Ea are următoarele dimensiuni:

lungimea vezicii biliare măsoară în medie 8-10 cm;

capacitatea sa este de 50-60 cmc.

În funcție de gradul de umplere poate veni în contact cu peretele inferior al abdomenului.

1.1.2. Configurația externă

Clasic, colecistul este comparat cu o pară. Acestuia i se descriu trei porțiuni și anume:

a) fundul vezicii biliare este situat anterior; este rotunjit în formă de fund de sac, se continuă cu corpul și apoi cu colul, între aceste segmente nefiind limite nete. Fundul este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate.

b) corpul vezicii biliare continuă fundul, pe o direcție ascendentă către hil, aderă la fața viscerală a ficatului și se îngustează treptat spre ultima sa porțiune care poartă numele de infundibul. Superior răspunde fosei vezicii biliare, aderând prin intermdiul unui strat de țesut conjunctiv lax, străbătut de vene porte accesorii. Inferior, corpul vezicii biliare vine în raport cu colonul transvers și cu segmentul supramezocolic al duodenului descendent. La acest nivel, vezica este acoperită de peritoneu, care se reflectă de pe fața viscerală a ficatului și este legată de colonul transvers printr-o prelungire a omentului mic, denumită ligamentul cistico-colic, ce deservește în reperarea orificiului epiploic, situat posterior de acesta. În unele cazuri, vezica biliară este acoperită în întregime de peritoneu, care formează o plică, denumită mezocist, prin intermediul căruia este legată de fața viscerală a ficatului.

c) colul vezicii biliare reprezintă extremitatea profundă a acesteia, situată în stânga corpului. Este o dilatație conică ce se continuă cu canalul cistic, descriind un traiect sinuos, cu două inflexiuni. Inițial traiectul său face cu corpul un unghi ascuțit, orientându-se către anterosuperior și la stânga, iar ulterior se încurbează brusc, către posterior, continuându-se făra o limită precisă cu segmentul următor. Pe suprafața exterioră se disting o serie de umflături, dintre care cea mai mare corespunde bazinetului, situat pe partea dreaptă a colului, unde este separat de corp printr-un șanț bine marcat. În partea opusă, se evidențiază o depresiune unghiulară în care se plasează nodulul limfatic al lui Mascagni. De ficat colul este ancorat printr-o prelungire a omentului mic, între foițele căruia se insinuează artera cistică. Superior și la stânga trece ramura dreaptă a venei porte, iar inferior se învecinează cu bulbul duodenal sau cu flexura duodenală superioară.

1.1.3. Mijloace de fixare

Vezica biliară este menținută pe fața inferioara a ficatului de către peritoneu. Corpul ei aderă la ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica se depărtează de ficat și

peritoneul îi formeză un mezocist. În aceste cazuri ea dobândește un grad de mobilitate, în raport direct cu lungimea mezocolecistului.

1.1.4. Structura vezicii biliare

La exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasă). Sub aceasta se zărește un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica fibro-musculară, formată din țesut colagen predominant și fibre elastice, în care sunt cuprinse fibre musculare netede. Cele mai multe fibre formează mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibrele cu orientare diferită se continuă unele cu altele. La interior vezica este căptușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un corion. Epiteliul conține celule absorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos, al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format din țesut conjunctiv lax și reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grăsimi și colesterol). (4, pg. 145)

1.1.5. Vascularizația și inervația vezicii biliare

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului:

artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice pătrunde în veziculă la nivelul gâtului și se împarte în ramurile dreaptă și stângă;

venele cistice (două) sunt satelite arterei și se varsă în ramura dreptă a venei porte;

limfaticele drenează în limfonodulii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow, iar de acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici;

inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice și parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior;

nervii provin din plexul celiac.

1.1.6. Funcțiile vezicii biliare

Funcțiile căilor biliare sunt legate de formarea bilei definitive, de stocarea și optimizarea evacuării acesteia:

1. funcția secretorie – constă în secreția de glicoproteine, predominant la nivelul colului veziculei biliare cunoscuți sub denumirea de mucus, mucine, mucoproteine, mucopolizaharide. Acestea sunt de fapt proteine bogate în glucide. Debitul secretor vezical este de aproximativ 20 ml/zi. Vezicula biliară secretă un factor anticolecistokinetic.

2. funcția de concentrare a bilei – este cea mai importantă și se datorează în primul rând capacității de absorbție a epiteliului vezicular. Vezica biliară are capacitatea de a înmagazina 8 moli de acizi biliari, ceea ce corespunde la 3g de acid colic. Funcția de concentrare se realizează prin procesele de transport activ al electroliților.

3. funcția de optimizare în evacuarea bilei – vezicula biliară prezintă contracții ritmice, cu frecvența de 2-6/min și tonice, cu durata de 5-30 min.

a) În perioadele interdigestive, bila nu trece spre duoden datorită contracției sfincterului Oddi. Bila se acumulează în căile biliare până când presiunea crește la ≈ 50-70 mm , după care forțează trecerea prin canalul cistic spre vezicula biliară, unde se depozitează.

b) În perioadele idigestive, bila se evacuează în duoden “în jeturi” de ≈ 1 ml bilă, ca urmare a contracțiilor ritmice ale veziculei biliare. Evacuarea bilei se face în condițiile în care contracțiile veziculei biliare se asociază cu relaxarea concomitentă a sfincterului Oddi, între două unde peristaltice duodenale.

c) La sfârșitul digestiei, bila se acumulează din nou în vezicula biliară, secreția de bilă diminuă, iar sfincterul Oddi se contractă. (10, p. 13)

1.2. Căile biliare extrahepatice

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este condusă până în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Dintre acestea unele sunt situate în interiorul glandei și constituie căile biliare intrahepatice. O altă parte a lor se găsesc în afara ficatului și reprezintă căile biliare extrahepatice.

Diviziune: căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal și un aparat diverticular. Calea biliară principală este formată din ductul hepatic continuat de ductul coledoc; ele sunt adesea reunite sub numele de ductul sau canalul hepatocoledoc; aparatul diverticular este constituit din vezicula biliară și ductul cistic. Porțiunea căii biliare principale situată mai sus de deschiderea ductului cistic, se numește canalul hepatic comun, iar porțiunea situată mai jos se numește canalul coledoc.

Situație: căile biliare extrahepatice sunt situate în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund epigastrului (jumătatea dreaptă). Colecistul și ductul cistic sunt situate la dreapta liniei mediane și sunt mai superficiale. Hepato-coledocul este median, dar mai profund. (4, p.140)

1.2.1. Ductul (canalul) hepatic comun

Ductul hepatic comun ia naștere din unirea a două canale în care se termină ductele bilifere: canalul hepatic drept și canalul hepatic stâng. La ieșirea din ficat, ductul hepatic drept se găsește anterior de ramurile drepte ale venei porte și ale arterei hepatice, iar ductul stâng se găsește posterior de vasele respective. Ductul hepatic comun măsoară între 5 mm diametru și între 4,5-5 cm lungime, care poate varia în funcție de locul de formare al confluentului biliar superior și al confluentului biliar inferior. Este cuprins în ligamentul hepatoduodenal, iar traiectul său urmează o direcție oblică în jos, către stânga și posterior.

De la origine traversează fața anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice și venei porte după care descinde în pediculul hepatic poziționându-se în partea dreaptă a arterei hepatice proprii și anterior de vena portă. Pe flancul stâng al ductului hepatic comun ajunge ductul cistic, care îl acompaniază 10-15 mm pentru ca ulterior din confluența acestora să rezulte ductul coledoc. Locul acestei confluențe variază, de cele mai multe ori fiind situată posterior de porțiunea superioară a duodenului, însă există și situații când confluența poate avea loc într-un plan mai inferior, ductului hepatic descriindu-se astfel un segment retroduodenal.

1.2.2. Ductul coledoc sau ductul biliar

Ductul coledoc continuă ductul hepatic comun. Limita dintre cele două conducte este dată de deschiderea ductului cistic în calea biliară principală. Coledocul conduce bila în duoden. Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea îndreptată spre dreapta. De la origine, înapoia porțiunii superioare a duodenului, el coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului și se deschide în el. În majoritatea cazurilor coledocul are trei porțiuni: retroduodenală, retropancreatică și intraparietală.

Porțiunea retroduodenală vine în raport anterior cu segmentul superior al duodenului, de care este separat prin artera gastroduodenală; înapoi răspunde orificiul omental, iar mai jos, prin intermediul fasciei de coalescență retroduodenopancreatică Treitz, venei cave inferioare.

Porțiunea retropancreatică coboară înapoia capului pancreasului; înapoi, prin fascia de coalescență, este în raport cu cava inferioară și cu vena renală dreaptă; este încrucișat posterior sau anterior de arcada arterială duodenopancreatică posterioară. Această porțiune a coledocului este cuprinsă într-o regiune patrulateră (patrulaterul lui Quénu) delimitată de primele trei porțiuni ale duodenului împreună cu vena portă. Raportul cu fascia de coalescență permite accesul chirurgical asupra sa, prin decolare duodenopancreatică.

Porțiunea intraparietală perforează împreună cu ductul pancreatic peretele medial al porțiunii descendente a duodenului. Străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică mucoasa sub forma plicei longitudinale a duodenului și se deschide în ampula hepatopancreatică. (3, p.154)

Mai rar, există și o porțiune supraduodenală (când confluența hepatocistică este înaltă) sau hepaticul poate să se prelungească și înapoia duodenului (când confluența este joasă). Poate induce în eroare faptul că cisticul și hepaticul comun se alătură în grosimea ligamentului hepato-duodenal, deasupra porțiunii superioare a duodenului. Ele merg paralel, în „țeavă de pușcă”, între 10-15 mm și abia după aceea confluează în mod real.

1.2.3. Ductul cistic

Ductul cistic leagă calea biliară principală cu vezica biliară. Are un traiect oblic în jos, la stânga și înapoi. El este flexuos și prezintă porțiuni dilatate alternând cu altele îngustate. Porțiunile cele mai strâmte se găsesc la mijlocul canalului sau în apropierea veziculei. Prin ductul cistic bila ajunge în vezică (în intervalurile dintre prânzuri) și apoi se scurge înapoi în coledoc în timpul meselor. El se găsește în omentul mic, înaintea și la dreapta venei porte. Artera cistică se află deasupra și medial de el. În interior, prima parte a ductului cistic prezintă o plica spirală, care o continuă pe cea de la nivelul colului vezicii biliare. Cutele se formează la embrion, prin răsucirea ductului în decursul dezvoltării.

1.2.4. Structura căilor biliare extrahepatice

Canalul hepato-coledoc și canalul cistic prezintă un înveliș extern format din țesut fibroelastic și fibre musculare netede dispuse longitudinal, circular și oblic. Pe măsură ce canalul coledoc se apropie de duoden numărul fibrelor musculare crește, iar porțiunea terminală formează sfincterul ductului coledoc, sfincterul ampulei hepato-pancreatice și sfincterul ductului pancreatic.

Tunica internă este reprezentată de mucoasa, formată din epiteliu de tip intestinal, iar spre ampula hepato-pancreatică se găsesc glande mucoase mai numeroase. Epiteliul conține celule calciforme rare, bogate în mucopolizaharide și platou striat.

1.2.5. Vascularizația și inervația căilor biliare

Este asigurată de ramuri provenite din artera cistică, artera hepatică proprie, artera gastroduodenală și artera retroduodenală. Artera cistică irigă canalul hepatic comun și porțiunea inițială a coledocului, iar artera retroduodenală dă ramuri pentru partea duodenală și retropancreatică; cele două se anastomozează formând arcada marginală pe flancul drept al coledocului.

Circulația venoasă este reprezentată de plexul venos pericoledocian care drenează în vena portă sau afluenții acesteia.

Limfaticele căii biliare principale drenează în ganglionii hepatici și pilorici, iar cele din partea superioară în ganglionii hepatici hilari.

Inervația simpatică și parasimpatică, este asigurată de fibrele provenite din plexul hepatic. Din punct de vedere topografic, plexul hepatic este subdivizat într-un plex anterior, ce însoțește artera hepatică, și un plex posterior, ce abordează vena portă în lungul flancului său drept. Fibrele din ganglionul celiac stâng, la care se adaugă fibre din nervul vag drept, predomină în plexul hepatic anterior, din care se desprind fibre nervoase pentru canalul cistic și vezica biliară. Din plexul hepatic posterior, constituit din fibre cu originea în ganglionul drept și nervul vag stâng, ajung ramuri nervoase la ductul hepatic comun și coledoc. Între cele două plexuri se stabilesc legături la nivelul confluenței biliare inferioare. Fibrele parasimpatice, de proveniență vagală, determină contractura vezicii biliare și relaxarea sfincterului Oddi, spre deosebire de fibrele simpatice care au acțiune inversă.

1.3. Bila

Bila este formată de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu, astfel încât în 24 de ore se obține o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției este mai redus noaptea și mai crescut în vezicula biliară unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

1.3.1. Componentele bilei și rolul lor în digestie

Principalele componente ale bilei sunt:

1) Apa (97%)

2) Sărurile biliare sunt constituite din acizi biliari conjugați cu aminoacizi și cationi. Se disting două tipuri de acizi biliari:

acizi biliari primari, formați în hepatocit din colesterol;

acizi biliari secundari, formați în tractul intestinal, din acizii biliari primari, sub acțiunea florei microbiene. La nivelul intestinului subțire (ileum terminal), acizii biliari secundari sunt absorbiți, trec în circulația entero-hepatică, prin care sunt transportați la ficat. Din ficat sunt reexcretați în bilă și reajung în duoden.

O proporție de 20% din totalul de acizi biliari se pierde zilnic și trebuie resintetizată de ficat. Acizii biliari primari, formați în hepatocit din colesterol, sub acțiunea enzimei 7 α-hidroxilază sunt acidul colic și chenodezoxicolic (acidul chenic). Acești acizi se conjugă cu aminoacizi (glicocol și taurina), după care se combină cu sau rezultând sărurile biliare. Acizii biliari primari trec odată cu bila prin căile biliare în duoden și apoi în intestinul subțire.

La nivelul ileonului:

85% sunt absorbiți în circulația entrohepatică, prin care reajung în ficat;

15% sunt transformați în acizi biliari secundari, sub acțiunea florei microbiene, rezultând acidul dezoxicolic și litocolic. Acizii biliari secundari sunt absorbiți în circulația entrohepatică în proporție de 20-50%, ajung la ficat, unde sunt supuși unor reacții de conjugare sau sulfatare și apoi sunt reexcretați în bilă. Acizii biliari secundari trec și ei odată cu bila prin căile biliare în duoden și apoi în intestin, de unde o parte se reabsorb, iar o parte se pierd prin materiile fecale.

sărurile biliare emulsionează grăsimile, transformându-le în particule fine, favorizând hidroliza enzimatică și absorbția grăsimilor;

sărurile biliare formează agregate moleculare cu acizii grași, monogliceride, colesterol și lecitina, denumite micele cu rol în solubilizarea substanțelor hidrofobe;

concentrația sărurilor biliare trebuie să se mențină peste “concentrația micelară critică”. În bilă, raportul săruri biliare/colesterol trebuie să fie mai mare de 10, condiție în care colesterolul este menținut solubil. În condiții patologice, dacă concentrația sărurilor biliare devine mai mică decât concentrația micelară critică, colesterolul precipită și bila devine litogenă, formându-se calculii biliari.

2) Pigmenții biliari (PB) sunt bilirubina indirectă (BI – neconjugată) și directă (BD – conjugată), biliverdina, urobilinogenul, urobilina, stercobilinogenul și stercobilina.

4) Colesterolul (1-2%) – menținerea raportului colesterol/săruri biliare are o deosebită importanță. Când acesta scade sub o treime, este favorizată precipitarea colesterolului, care duce la formarea de calculi biliari. Colesterolul are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenali, sexuali, a acizilor biliari și a vitaminei

5) Alte substanțe: lecitina (0,1%), mucina, substanțele minerale (clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin = 7,3 – 7,4), cantități mici de acizi grași, acid glicoronic, acid uric și uree. Alimente colagoge sunt grăsimile, galbenușul de ou, carnea. (10, p. 11, 12)

1.3.2. Proprietățile bilei

Secreție pe 24 de ore: 800-1000 ml.

Gust: amar.

Culoare: variabilă (datorită concentrației diferite de pigmenți biliari) în funcție de proveniența veziculară, coledociană sau hepatică.

Deosebim două tipuri de bilă:

bila hepatică primară care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei. Este lichid galben-verzui care conține 97% apă și 3% reziduu uscat.

bilă veziculară care se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul alimentației. Este mai vâscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei) și e mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se absoarbe prin pereții acesteia). Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă. Creșterea cantității de bilă secretată de ficat se numește colereză, iar substanțele care produc colereza se numesc coleretice. Au efect coleretic: umplerea stomacului cu alimente, săruri biliare, galbenușul de ou, protidele, apele minerale, sulfatate și alcaline. Substanțele care favorizează contracția colecistului se numesc colecistokinetice sau colagoge.

Densitate: 1010-1035 (dată de prezența mucusului): pH bilei din ductul coledoc: 7,8-8; pH bilei din vezica biliară: 6-7.

1.3.3. Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă.

a) Pe cale umorală – excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

b) Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați receptorii, centripeți din mucoase; excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo, pe calea nervilor vagi (nervii parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor.

Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămane deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia. După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor Splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului.

1.3.4. Reglarea secreției și excreției biliare

Factorii care reglează secreția biliară, intervin asupra uneia dintre fracțiuni sau asupra ambelor, având efect:

efect colagog = creșterea fluxului biliar în intestin pe seama contracției veziculei biliare, fără a antrena și creșterea secreției biliare.

efect coleretic = creșterea fluxului secretor biliar pe seama ambelor fracțiuni colalodependentă și colaloindependentă.

efect hidrocoleretic (colereza ductală) = creșterea fluxului secretor biliar pe seama fracțiunii colaloindependente, spre exemplu sub acțiunea secretinei.

Reglarea secreției biliare se realizează prin:

1) sărurile biliare sunt principalii reglatori fiziologici ai secreției biliare. Prin circuitul entero-hepatic asigură intensificarea și prelungirea efectului coleretic din perioadele digestive.

2) secretina are efect hidrocoleretic (apă și ) manifestat: direct și indirect. Indirect este stimulată formarea de secretină:

a) la contactul mucoasei duodenale cu sulfatul de magneziu, HCl diluat, carnea; b) prin acțiunea pe cale sanguină a insulinei, glucagonului, histaminei, serotoninei, catecolaminelor.

3) gastrina are efect hidrocoleretic direct.

4) presiunea biliară influențează colereza:

a) la o presiune biliară > 27 cmO secreția se oprește;

b) la o presiune biliară > 30 cmO pigmenții biliari trec în sânge.

5) sistemul nervos vegetativ parasimpatic determină, pe cale vagală, creșterea secreției de bilă. Sistemul nervos vegetativ poate exercita o acțiune indirectă asupra secreției de bilă: prin intermediul variației presiunii și fluxului sanguin hepatic și prin intermediul gastrinei și secretinei.

Cap. II.2. COLECISTITA ACUTA

2.1. Definiție

2.1. Definiție

Colecistita acută este o afecțiune a veziculei biliare,caracterizată anatomo-patologic prin inflamația organului,iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut,însoțit de febră și modificări locale.

Este o inflamație acută a peretelui vezicular,coexistând în majoritate a cazurilor ca un ostacol în calea fluxului biliar realizând o suferință mecano-inflamatorie acută.Colecistita acută este complicația cea mai frecventă a litiazei biliare.

Durerea în hipocondrul drept este cel mai important simptom,ea crește rapid în intensitate și nu cedează la antispasticele uzuale.

2.2. Incidența

Incidența colecistitei acute este apreciată în jur de 20% din totalul populației care depășește 40 de ani, frecvența ei crescând pe măsura înaintării în vârstă.

Sexul feminin este afectat de 3-4 ori mai des decat cel masculin, datorită sarcinii care aduce variații mari hormonale, metabolice și digestive.

Regimul alimentar bogat în grăsimi din anumite regiuni ale globului, ca și viața sedentară favorizează de asemenea apariția calculilor.

Factorul genetic poate fi incriminat în litogeneză la unele familii în care sexul feminin este frecvent afectat. Probabil că se moștenește un teren constituțional metabolic caracterizat prin obezitate, ateromatoză, hipotiroidie etc. (6, pag. 212

2.3. Etiologie și patogenie

Prezența calculilor în interiorul colecistului atrage după sine modificari ale pereților săi, cu atât mai pronunțate cu cât litiaza este mai veche. Se crede că ar fi urmarea unor tulburari metabolice care modifică componența bilei, așa încât permite precipitarea cristalelor de colesterol sau a celor de bilirubinat de calciu.

Cauzele care duc la formarea litiazei biliare (litogeneza) nu sunt complet cunoscute, dar au fost identificați diverși factori de risc.

Mecanismele de formare a calculilor biliari rezultă din acțiunea unui mecanism complex la care participă interacțiunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de stază și infecțiile.

Factorii fizico-chimici și metabolici (concentrația de pigmenți biliari se modifică – acid cholic, chenodeoxicholic, deoxicolic etc) determină modificări ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.

1. Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliară producându-se în două situații:

a) excesul de substanțe conținute:

– colesterolul crește în alimentația bogată în grăsimi, în obezitate și când se administrează hipolipemiante;

– bilirubina crește în hemoliză când se distrug multe hematii, în talasemii și în ciroza biliară;

b) deficitul de substanțe solubilizante care au rol de a menține colesterolul, sintetizat în ficat, în stare de solubilitate în bilă. Aceste substanțe sunt reprezentate de acizi biliari și fosfolipide. Acizi biliari scad în tulburări ale sintezei hepatice, în reactii ale colonului și ileonului, în diverse infecții intestinale. Ca urmare a acestei scăderi, precipită colesterolul, la fel și bilirubina și calciul.

2. Factorul stază favorizează suprasaturarea bilei prin următorii factori favorizanți ai stazei: mecanici (colecist sept, malformat), funcționali (colecist hipoton). Staza poate fi realizată și prin obstrucții cistice și oddiene, prin atonie veziculară sau prin microstaze create de modificări distrofice (colesterolaza, colecistoza). Sarcina este și ea un factor de stază. Staza și infecția sunt răspunzătoare de colecistita acută, de cea cronică și de complicțiile ei.

3. Factorii infecțioși participă la formarea calculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziția și pH-ul bilei infectate. Infecțiile au un rol important. În urma infecției bilei se reduce conținutul acesteia în săruri biliare, capacitatea de resorbție a mucoasei inflamate fiind mărită.

2.4. Morfopatologie

Odată constituit, un calcul biliar poate reprezenta o structură de sine stătătoare care nu mai este expusă unor mecanisme reversibile. Calculul fie rămane staționar, fie crește în dimensiuni. El nu poate dispărea decât prin eliminare pe căile naturale (cazul microlitiazei), printr-o fistulă colecisto-digestivă sau prin îndepărtarea chirurgicală. Pe o secțiune calculul apare format din trei porțiuni:

nucleul este central și conține uneori corpi străini;

corpul reprezintă straturile depuse prin apoziții succesive;

coaja calculilor are culoare diferită în funcție de compoziția chimică a calculilor.

Uneori pacienții prezintă un calcul unic, de formă sferică sau ovoidală și de dimensiuni variabile. Când sunt multipli, cel mai adesea calculii sunt fațetați. După dimensiunile lor calculii se împart în următoarele categorii:

Pana la 3 mm diametru vorbim de microlitiază. Acești calculi pot străbate ductul cistic și defileul oddian (uneori chiar fără colici) și să se elimine în duoden.

Calculii mici au diametrul între 1-5 mm. El poate apăsa cisticul, producând însă dilatarea lui. Străbat însă mai dificil papila existând riscul inclavării lor.

Calculii mijlocii au un diametru între 15-20 mm. Ei sunt cei care se inclavează în infundibulul veziculei biliare producând hidrocolecistul.

Calculii mari cu diametrul de 20 mm, produc prin greutatea lor ulcerații de decubit ale mucoasei colecistului. Acestea vor favoriza dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule biliare interne. (2, p. 318-319)

Compoziția calculilor:

de colesterol: cei mari sunt ovoizi, solitari, cei mici sunt sferici, au aspect translucid galben-cenușiu, iar când sunt mici au o suprafață externă cristalină care devine rugoasă la cei mari. Conțin peste 95% colesterol și sunt radiotransparenți.

de bilirubinat de calciu/pigmentari: survin mai rar, la pacienții cu producție excesivă de bilirubină. Sunt numeroși,

mici, bruni, negricioși, neregulați, uneori cu excrescențe.

calculi de carbonat de calciu sunt albi-cenușii, au suprafețe netede, de obicei articulate și dimensiuni variabile. Se formează în vezicula biliară neinflamată.

calculii biliari micști apar obișnuit în prezența inflamației colecistului, au nucleu central moale de colesterol, de culoare brun-verzuie, uneori albicioși. Ca formă pot fi piramidali, fațetați, de obicei articulați sau muriformi.

calculii combinați reprezintă o combinație între calculii puri și cei micști, sunt solitari.

calculi foarte rari sunt cei compuși din trigliceride, proteine, mucopolizaharide.

2.5. Simptomatologie

Se descriu trei perioade evolutive: latentă, cu tulburari dispeptice și forma dureroasă.

Se pot sistematiza astfel:

a) forma latentă, mută clinic, este definită ca perioadă lipsită de colici biliare sau de alte complicații. Este de cele mai multe ori o descoperire ecografică și radiologică. Cca 60% din totalul litiazicilor pot rămâne fără acuze întreaga viață. Ei sunt așa ziși purtători de calculi. La acești pacienți litiaza este descoperită întâmplător, de obicei cu ocazia unei ecografii făcute pentru alte suferințe. Frecvența formelor latente este mare – circa 40% din totalul litiazelor biliare.

b) forma cu tulburări dispeptice, necaracteristice: grețurile și vărsăturile sunt aproape constante. Se elimină inițial alimente consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilios, uneori în cantități mari. Vărsăturile sunt mai frecvente când calculii sunt localizați în regiunea gâtului vezicular, în cistic și mai ales în coledoc. Pot surveni în evacuările expulzive rupturi ale mucoasei eso-gastrice de tip Mallory-Weiss. Aversiunea față de alimente este totală, intoleranța gastrică obișnuită. Transpirația și astenia însoțesc în mod constant colica biliară. Starea de disconfort abdominal se amplifică printr-o senzație de balonare epigastrică sau chiar difuză, datorită parezei intestinale.

Alte simptome asociate: constipația este frecventă. Dacă însă sfincterul oddian și cisticul se relaxează, poate apărea diareea de culoare verde, caracteristică. Simptomele generale sunt nelipsite. Cefaleea expune la confuzie cu migrenă, secvența evenimentelor fiind de fapt inversă: durere-vărsătură-cefalee. Starea de agitație apare secundar durerilor violente. Reacția subfebrilă este chiar febrilă, peste , este obișnuită în acest tip de colici, cedând fără antibiotice, odată cu durerea. Această „febră satelită” expune la confuzii cu complicații infecțioase, unde febra are evoluție mai indelungată.

c) forma dureroasă caracterizată prin apariția colicilor biliare (contractura tetaniformă a musculaturii netede veziculare, generată de calcul sau de infecție).

Caracteristicile colicii biliare:

localizarea durerii: sediul durerii este în hipocondrul drept;

debut: acut, paroxistic caracterizând colica biliară;

iradiere: interscapulo-vertebrală în dreapta, în umărul drept sau în loja lombară dreaptă;

intensitate: durerea este violentă, crescută inițial, scade treptat/brusc, cu exacerbări pe fondul unui platou dureros permanent;

durata este variabilă în funcție de complicații și de terapie de la câteva minute până la 1-2 ore și se poate repeta la 3-4 zile;

caracterul durerii: durerea nu este constantă pe tot parcursul colicii: crește în intensitate progresiv, atingând un punct paroxistic, după care se menține în platou o perioadă variabilă de timp (ore, zile), după care dispare (după administrarea de antispastice sau spontan). Colica biliară are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp;

factorii declanșatori: alimentația bogată în grăsimi, tocături, prăjeli;

factorii ameliorativi: se fac aplicații locale reci. Dupa administrarea unor antialgice durerea poate ceda la 1-4 ore, rareori cedează spontan, alte ori se prelungește și nu cedează până la extirparea veziculei biliare.

Durerea este frecvent paroxistică, se accentuează în decubit lateral stâng și în inspir prelungit, manevra Murphy accentuează durerea.

2.6. Explorări paraclinice

Investigațiile pentru litiaza biliară includ:

testele de sange: HLG, bilirubina directă și indirectă, colesterol și fracțiuni lipidice, trigliceride (profilul lipidic), numărul leucocitelor, ionograma sangvină, rezerva alcalină, amilazemie, factori inflamatori, glicemie etc;

examenul urinii: urobilinogen, pigmenți biliari.

A. Metode neinvazive:

Radiografia abdominală simplă fără substanță de contrast este o explorare utilă în stabilirea rapidă a diagnosticului diferențial între un abdomen acut de etiologie biliară și unul secundar unei perforații ulceroase, ocluzii intestinale înalte etc.

Ecografia este bine tolerată de pacient, poate fi practicabilă și la pacienții cu bilirubinemia peste 3 mg%. Ecografia are marele avantaj că explorează concomitent și alte organe abdominale.

B. Metode invazive:

Metode de explorare radiologică cu substanță de contrast:

colecistografia orală furnizează date importante în tulburările de motilitate ale colecistului (hipo- sau hiperkinezii), confirmând totodată eventuala origine colesterolotică (radiotransparentă) a litiazei veziculare.

colangiografia intravenoasă opacifiază căile biliare extrahepatice prin injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast iodate, cu excreție biliară. Metoda permite evidențierea rapida a CBP și a veziculei biliare.

colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) presupune manevrarea de către medic a unui tub flexibil ce prezintă atașată o cameră de luat vederi, numită endoscop, de-a lungul esofagului și al stomacului pâna la nivelul canalelor ce drenează ficatul, vezica biliară și pancreasul. Dacă există un calcul inclavat la nivelul canalului biliar comun, medicul îl poate elimina cu ajutorul instrumentarului introdus de-a lungul endoscopului.

ecoendoscopia: permite studiul cu maxim de rezoluție spațială a CBP de la papilă la nivelul convergenței fiind utilă în același timp în explorarea veziculei biliare, a canalului cistic, a pediculului hepatic și a cefalopancreasului.

coledocoscopia constitue mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau a canalului hepatic.

computer tomografia abdominală (CT) – se bazează pe formarea unor imagini tridimensinale ale structurilor interne ale organismului cu ajutorul unui scaner. Poate fi utilă în planificarea unui alt tip de tratament decat intervenția chirurgicală.

scintigrafia radioizotopică (HIDA) – presupune injectarea de către un specialist a unei soluții radioactive într-o venă și apoi preluarea de imagini de la nivelul vezicii biliare, pentru a evalua gradul de funcționalitate al acesteia.

rezonanța magnetică nucleară (RMN) – permite evidențierea dilatațiilor căilor biliare într-o proporție de 90% din cazuri.

2.7. Diagnosticul pozitiv

Colica biliară cu sindrom dispeptic, prezența cristalelor în sedimentul biliar și a calculilor la examenul radiologic (85% din cazuri).

2.8. Diagnosticul diferențial

Colica biliară trebuie diferențiată de:

colica renală: în care durerea maximă este în regiunea lombară, cu iradiere descendentă pe traiectul ureterului, tulburări de micțiune, bolnavul fiind agitat (examenul urinii și urografia stabilesc diagnosticul);

ulcerul gastro-duodenal perforat: bolnavul prezintă durere epigastrică intensă, contractură abdominală, cu dispariția matității hepatice, radiologic luminozitate semilunară subdiafragmatică și endoscopică de urgență;

pancreatita acută: durerea fiind în bară cu iradiere în hipocondrul stâng, colaps și creșterea enzimelor pancreatice, coexistența cu litiaza biliară;

apendicita acută: durerea este în fosa iliacă dreaptă, apărare musculară și leucocitoză;

afecțiuni pleuro-pulmonare bazale drepte, ce se caracterizează prin febră, dureri toracice, dispnee, tuse, sindrom fizic pleural sau de condensare pulmonară (examenul radiologic tranșează diagnosticul);

colica saturnină, porfiria acută intermitentă, crizele gastrice tabetice.

2.9. Evoluție și complicații

Litiaza biliară poate evolua asimptomatic (forma latentă) toată viața sau cu colici biliare repetate (forma manifestă). În ambele forme prognosticul este agravat de apariția complicațiilor (20%), care pot fi mecanice și infecțioase.

A. Complicațiile mecanice ale litiazei biliare sunt:

a) Litiaza coledocului ce complică 25% din litiazele veziculei biliare prin migrarea unui calcul în calea biliară principală și 10% după colecistectomie (calcul restant postoperator sau recidivant, favorizat de staza biliară secundară unei stenoze coledociene). Clinic, se traduce prin triada: colică biliară intensă, icter intermitent prin mobilizarea calcului (permanent și progresiv obstrucțiilor maligne) și febră datorită angiocolitei secundare, iar biologic prin semne de icter colestatic (cresc bilirubina directă, colesterolul și fosfataza alcalină).

b) Hidrocolecistul (hidropsul vezicular) este consecința obstrucției cisticului printr-un calcul, urmată de acumularea de lichid albicios (datorită rezorbției bilirubinei).

c) Ileusul biliar se manifestă prin pareză intestinală reflexă datorită colicii biliare sau migrării unui calcul mare la nivelul ileonului terminal (mai rar).

d) Perforația biliară determină o peritonită localizată sau generalizată.

e) Fistule bilio-digestive în duoden, stomac, colon etc.

B. Complicațiile infecțioase ale litiazei biliare:

a) Colecistita acută (90%) și colecistita cronică sunt cele mai frecvente complicații ale litiazei biliare.

b) Pancreatita acută în peste 50% din cazuri este determinată de o litiază biliară. Alte complicații: hepatita cronică postcolecistică, ciroza biliară secundară, cancerul veziculei biliare. (5, p. 425-426)

2.10. Tratamentul litiazei biliare

Tratamentul litiazei biliare este medical, hidormineral și chirurgical. Se adresează manifestărilor dureroase, bolii litiazice și complicațiilor sale.

Tratamentul colicii biliare:

repaus la pat și regim hidrozaharat;

antispastice injectabile repetat: Papaverină 40 mg i.m, Scobutil 100 mg i.m, Miofilin 240 mg i.v, Atropină 1 mg i.m sau 0,5 mg i.v asociat cu Xilină 1%, 20 ml;

termofor local (efect antispastic) sau pungă cu gheață și antibiotice în colecistita acută litiazică.

Tratamentul între crize (de fond):

1. Tratamentul medical:

dietă de cruțare, fără alimente colecistokinetice, reducerea grăsimilor și aport suficient de proteine, glucide, fructe și legume;

se administrează în cantități reduse uleiuri vegetale pentru combaterea stazei biliare și fibre vegetale care prin stimularea sintezei hepatice de acizi biliari diminuă concentrarea colesterolului în bilă;

coleretice în doze mici: Fiobilin, Colebil;

disoluția chimică pleacă de la principiul că se poate modifica compoziția bilei prin administrarea unor acizi biliari, cum ar fi cel chenodezoxicolic și ursodezoxicolic. Chimioliza de acest tip ar fi indicată la purtătorii asimptomatici de calculi care refuză actul operator.

2. Tratamentul hidromineral: cură internă cu ape bicarbonatate și ușor sulfurate (Slănic Moldova, Olănești, Călimănești, Căciulata) are efect coleretic și de alcalinizare a bilei.

3. Litotriția extracorporeală – principiul constă în sfărmarea calculilor prin unde de șoc acustic, generate în afara corpului pacientului. Tehnica este contraindicată în sarcină, ulcer gastro-duodenal, anevrisme regionale.

4. Litotriția percutană presupune distrugerea calculilor și extracția fragmentelor, urmate de instalarea unui drenaj extern temporar al colecistului. Abordarea colecistului se realizează sub ghidaj radiologic sau ecografic. La această tehnică se poate asocia disoluția chimică locală, introducându-se direct în cavitatea veziculară o substanță litolitică – MTBE (metil-terțiar-butileter), cunoscută și sub numele de monooctanoin.

5. Colecistectomia – constituie o metodă radical-curativă, care îndepărtează organul gazdă al calculilor – colecistul. Actualmente există două metode chirurgicale care fac posibilă ablația colecistului – calea laparoscopică și calea clasică a chirurgiei deschise.

5.1. Colecistectomia laparoscopică se începe prin realizarea unui pneumoperitoneu prin insuflarea 3-6 litri de . Se creează astfel o „cameră de lucru” care trebuie menținută în tot timpul investigației. În acest scop, instrumentele (pense, foarfeci etc) se introduc în abdomen prin 4 canule etanșe. Prima canulă, plasată în ombilic, are 10 mm diametru și prin ea se introduce laparoscopul cuplat la o videocameră miniaturizată. Astfel pe un monitor video TV este proiectată imaginea organelor abdominale. Prin alte 3 canule, cu diametrul de 5 și 10 mm, se introduc instrumentele cu ajutorul cărora se practică colecistectomia.

Metoda laparoscopică este contraindicată la bolnavii cu antecedente de intervenții chirurgicale supramezocolice, la cei cu plastrom vezicular.

5.2. Colecistectomia pe cale deschisă rămane rezervată doar pentru contraindicațiile laparoscopiei, pentru cazurile de conversie în situația imposiblității ablației celioscopice, sau pentru corectarea unor complicații consecutive acesteia. Procedeul uzează căile retrogradă, anterogradă sau bipolară, în funcție de modalitatea de abord a pediculului cistic.

6. Colecistostomia este o metodă rapidă, ce realizează un drenaj extern al colecistului, cu sau fără extragerea calculilor veziculari.

Indicații: piocolecistitele acute grave, care survin la bolnavi cu teren biologic precar, ce nu ar suporta o anestezie generală urmată de laparoscopie cu insuflare sau laparotomie.

Colecistostomia se menține până la ameliorarea

stării generale și a indicatorilor biohepatici, după care se poate suprima sau va fi urmată de colecistectomie.

Cap.III.

III.1.ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA ACUTA

Supravegherea și îngrijirea pacientului cu colecistita acuta se face, în condiții optime, în secția de Chirurgie generală.

În cadrul echipei, asistenta medicală are următoarele atribuții:

primirea bolnavului/aparținătorilor – trebuie facută cu calm și înțelegere empatică față de suferința pacientului pentru a-i influența pozitiv starea psihică, precum și complianța acestuia la tratament;

culegerea datelor pentru efectuarea anamnezei bolnavului:

prezența colicilor biliare sau a episoadelor dispeptice biliare;

se verifică antecedentele heredocolaterale, rude cu litiază biliară;

se insistă asupra condițiilor de muncă și a obiceiurilor alimentare: consum de alcool, efort fizic, consum exagerat și intoleranță față de unele alimente (exces de grăsimi, prăjeli, tocături, ciocolată, cafea).

asigurarea repausului la pat – trebuie realizat în condiții de confort (salon curat, aerisit, temperatura ambientală să fie în jur de , aerul să fie umezit, lenjeria de pat și de corp să fie curată, suprafețele să fie șterse de praf, atmosferă liniștită);

așeazarea pacientului într-o poziție antalgică în momentele de durere (colică biliară);

ajutarea bolnavului să descrie corect durerea și să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare;

cere bolnavului să descrie durerea: localizare, iradiere, intensitate, durată, frecvența;

asigurarea unui climat calm, de securitate;

încurajează pacientul să-și exprime sentimentele legate de boală și îngrijirile specifice;

suprimă secreția și distensia gastrică prin: întreruperea alimentației orale, montarea unei sonde naso-gastrice, administrarea unor medicamente anticolinergice care reduc spasmul musculaturii netede (Atropină, Papaverină, Scobutil);

crează abordul venos periferic pentru recoltarea de sânge și determinarea constantelor biologice: număr leucocite, bilirubinemie, TGO, TGP, ionograma sangvină, rezerva alcalină, glicemie, uree și determină în mod special amilazemia și amilazuria pentru a surprinde eventuala complicație a litiazei biliare: pancreatita acută biliară;

montează o branulă pentru administrarea tratamentului prescris de medic (antispastice, antialgice, antiemetice);

recoltează urină pentru a depista prezența pigmenților biliari și a urobilinogenului;

administrează la timp medicamentele ce vor contribui la diminuarea fricii și a anxietății (asistenta medicală trebuie să știe să pregătească psihic și fizic bolnavul pentru intervenția chirurgicală);

urmărește efectele terapeutice și apariția unor eventuale reacții adverse în urma medicamentelor administrate;

se interesează despre scaunele și micțiunile bolnavului, despre ritmul și aspectul acestora și semnalează medicului orice tulburare;

pregătește psihic pacientul prin:

a) explicarea în termini accesibili în ceea ce constă investigațiile la care va fi supus pentru aprecierea stării de sănătate, pentru a obține colaborarea din partea acestuia și pentru a reduce anxietatea;

b) liniștirea, calmarea pacientului cu privire la anestezie, durere și procedurile preoperatorii;

c) oferirea de informații clare legate de actul operator.

pe toată perioada internării se măsoară tensiunea arterială, se numară frecvența pulsului, și se controlează temperatura;

supraveghează comportamentul bolnavului și observă aspectul general al acestuia: culoarea tegumentelor și a mucoaselor, faciesul, mersul;

asigură igiena corporală – contribuie la confortul bolnavului și se efectuează la pat, pe regiuni (o atenție deosebită, se va acorda supravegherii eliminărilor);

asigură o igienă deosebită cavității bucale cu pastă de dinți după fiecare masă, varsatură (poate face și gargară cu ceai de mușețel pentru îndepărtarea gustului amar);

discută zilnic cu bolnavul pentru evaluarea nevoilor de bază: hidratare, alimentație, igienă, eliminări;

raspunde cu calm și promptitudine la toate solicitările bolnavului;

asigură aportul caloric și hidroelectrolitic adecvat starii pacientului;

corectează tulburările hidroelectrolitice și aciod-bazice prin asigurarea în primele 3-4 zile, în formele ușoare și medii a unei hidratări și alimentări parenterale;

asigură un regim hidric în prima zi, în forma ușoară, iar din a doua zi se trece la un regim de cruțare fară alimente colecistokinetice (smântână, ouă, tocături, prăjeli);

aplică o pungă cu gheață la nivelul hipocontrului drept pentru reducerea inflamației;

Pregătește bolnavul pentru intervenția chirurgicală prin:

a) Pregatirea preoperatorie generală:

Atașează la foaia de observație rezultatele examenului clinic și paraclinic:

bilanțul clinic va conține: antecedentele familiale, patologice și

chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecțiunile prezente;

bilanțul paraclinic: radiografie pulmonară, ecografie abdominală, EKG, timp de sângerare, coagulare, Quick, număr leucocite, hematii, trombocite, hematocrit, VSH, uree, creatinină, glicemie, TGO, TGP, electroforeza proteinelor, fibrinogen, colecistografie, ionograma sangvină, pH-ul sanguin, rezerva alcalină etc.

A. Pregătirea din ziua care precede operația:

1. Pregătirea psihică a bolnavului:

stabilește data intervenției, ora și o comunică pacientului;

respectă opiniile pacientului legate de credințe și concepții;

obține consimțământul scris al pacientului.

2. Pregătirea fizică a pacientului:

face baie sau duș ori toaleta pe regiuni la pat în cazul bolnavilor nedeplasabili;

măsoarăși reprezintă grafic funcțiile vitale (T°, P, R, T.A);

cântărește bolnavul și apreciază talia pentru dozarea premedicației și anestezicelor;

notează și raportează eventualele simptome de infecții ale căilor respiratorii superioare, precum și apariția menstruației la femei;

face clismă evacuatoare în seara dinaintea intervenției chirurgicale.

B) Pregătirea preoperatorie din ziua operației:

măsoară funcțiile vitale și vegetative;

apreciază starea generală a pacientului;

comunică medicului eventualele modificări patologice ale funcțiilor vitale;

îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele dentare, agrafele de păr, lentilele de contact;

cere pacientei sa nu aibă machiaj, ruj sau lac de unghii pentru o bună observare a extremităților;

invită pacientul să-și golească vezica urinară sau se montează o sondă vezicală à demeure dacă medicul indică;

administrează medicația preanestezică cu 60 de minute înainte de operație dacă administrarea este orală și cu 45 de minute dacă administrarea este parenterală;

transportă pacientul la sala de operație cu un mijlic adecvat stării sale împreună cu F.O.

b) Pregătirea preoperatorie locală:

depilează zona de intervenție cu un aparat de ras individual, daca este necesar având grijă să nu se creeze soluții de continuitate;

dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină;

acoperă câmpul operator cu un câmp steril.

Supravegherea postoperatorie a bolnavului colecistectomizat:

măsoară T° și o reprezintă grafic;

semnalează medicului orice creștere patologică a T° corpului (semn pentru infecții) și încearcă scăderea acesteia prin metode fizice (aplicații reci, împachetări);

supraveghează și raportează semnele de hipotermie:

somnolență;

reacții încetinite;

resprație rară;

măsoară și reprezintă grafic T.A și P (șocul poate fi semnalat prin T.A < 80mmHg și printr-un puls tahicardic, filiform);

măsoară și reprezintă grafic R;

Funcțiile vitale (R, T.A, P și T°) se supraveghează din 15' în 15' până devin stabile (în supravegherea postoperatorie imediată) și vor fi notate în fișa de trezire a pacientului operat.

Raportează imediat medicului anestezist sau chirurgului orice modificare (cianoză cu transpiratii, tirajul mușchilor intercostali).

supraveghează sonda naso-gastrică (racordul tubului la punga colectoare, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei);

observă permanență confortul psihic și fizic al bolnavului;

supraveghează racordul drenului la punga colectoare;

menține punga colectoare în poziție declivă;

notează caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate);

instruiește bolnavul să mențină punga mai jos de nivelul de inserție a drenului în timpul mobilizării sau să penseaze tubul de dren;

verifică permeabilitatea tubului de dren și are în vedere ca acesta să nu fie cudat, răsucit, preset;

observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreții seroase sau sanguinolente și îl schimbă ori de câte ori este nevoie;

schimbă pansamentul precoce când:

este umed și favorizează contaminarea bacteriană a plăgii.

pacientul prezintă semne clinice generale și locale de infecție a plăgii (febră, frisoane, durere și congestie locala); în acest caz recoltează secreție din plagă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă.

asigură mobilizarea precoce a pacientului pentru a preveni apariția unor complicații.

face educația sanitară pacientului în ceea ce privește:

alimentele permise/interzise;

evitarea alimentelor meteorizante, grăsimilor animale, ouălelor (se admit făinoase, budinci, carne albă).

hidratarea corespunzătoare;

alimentația ușor digerabilă, prepararea alimentelor numai prin fierbere

coacere, frigere;

regimul alimentar va fi menținut minim 30 de zile după operație;

4-5 mese pe zi, la ore fixe (va mânca încet și va mesteca bine).

III.2. Plan general de nursing

III.3. Dosar de îngrijire

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INIȚIALĂ: 30.06.2015, h. (a II a zi de internare p.o)

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBIECTIVUL GLOBAL

ALIMENTAȚIA

TRATAMENT

TRATAMENT

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

PLAN DE NURSING

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

III.4. Fișă tehnică

DENUMIREA TEHNICII: Atașarea perfuziei cu soluție NaCl 0,9%, Glucoză 5% la branulă pentru pacienta F.V. diagnosticată cu colecistită cronică litiazică.

SCOP: introducerea i.v a unei soluții perfuzabile prescrise pentru hidratare, alimentare.

LOCUL DE ELECȚIE: venele de la plica cotului (bazilica, cefalica).

MATERIALE NECESARE:

cărucior pentru tratamente;

seringi și ace sterile adecvate;

mănuși sterile;

soluția perfuzabilă (flacon) în termen de valabilitate, cu aspect nemodificat;

trusa de perfuzat (perfuzor cu filtru);

soluție dezinfectantă, tampoane de vată;

stativ.

Bibliografie

Nicolae Angelescu – „Tratat de patologie chirurgicală” 2003, Editura Medicală, București, volumul II;

Nicolae Angelescu – „Patologie chirurgicală pentru admitere rezidențiat” 1997, Editura Celsius, București, volumul I, în colaborare cu Prof. dr. Sergiu Duca, Clinica a III-a de chirurgie, Cluj-Napoca;

Prof. dr. Ion Albu, Prof. dr. Radu Georgia – „Anatomie topografică” 1998, Editura B.I.C. ALL;

Victor Papilian – „Anatomia omului – Splanhologia” 2003, Editura BIC ALL, București, Ediția a XII-a, Volumul II;

Leonard D. Domnișoru – „Compendiu de medicină internă” 1994, Editura Științifică, București;

Al. Prișcu (Prof. în chirurgie generală, conducătorul clinicii de Chirurgie I, Sp. Universitar) – „Chirurgie” 1994,Editura Didactică și pedagogică, București;

Gheorghe Mogoș, Alexandru Ianculescu – „Compendiu de anatomie și fiziologie”, Editura Științifică;

D. Dumitrescu, Monica Acalvschi, M. Grigorescu în colaborare cu T.Chirileanu, A. Ban și Fedora Barbario – „Litiaza biliară” 1989, Editura Academiei Republicii Socialiste Romania, București;

google imagini;

http://www.papajacques.ro/wp-content/uploads/2013/07/Fiziologia-Aparatului-Digestiv.pdf

http://anatomie.romedic.ro/cai-biliare-vezica-biliara

http://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-corpul-omenesc/3328-ficatul-uman-rol-si-structura.html