MINISTERSTVO ZDRAVOOHRANENIYa ROSSIYSKOY FEDERATsII [610372]
MINISTERSTVO ZDRAVOOHRANENIYa ROSSIYSKOY FEDERATsII
Federalnoe gosudarstvennoe byudzhetnoe obrazovanie
uchrezhdenie vysshego obrazovaniya
«DALNEVOSTOChNYY GOSUDARSTVENNYY
MEDITsINSKIY UNIVERSITET»
Ministerstva zdravoohraneniya Rossiyskoy Federatsii
Na pravah rukop isi
KAMINSKIY MAKSIM NIKOLAEVICh
SRAVNITELNAYa OTsENKA I OPTIMIZATsIYa KLINIKO –
SONOSKOPIChESKIH DIAGNOSTIChESKIH ShKAL OSTROGO
APPENDITsITA
14.01.17 – hirurgiya
Dissertatsiya na soiskanie uchenoy stepeni
kandidata meditsinskih nauk
Nauchnyy rukovoditel:
dokto r meditsinskih nauk,
dotsent S. A. Vavrinchuk
Habarovsk – 2017 g.
2
OGLAVLENIE
VVEDENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 4
Aktualnost problemy ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 4
GLAVA 1 OBZOR LITERATURY ………………………….. ………………………….. …………… 10
1.1 Sovremennye aspekty klassifikatsii ostrogo appenditsita i pokazaniy k
ego operativnomu lecheniyu ………………………….. ………………………….. ………………….. 10
1.2 Klinicheskaya diagnostika i sozdanie diagnosticheskih shkal ostrogo
appenditsita ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 13
1.3 Ultrazvukovoe issledovanie pri ostrom appenditsite. Kliniko –
sonoskopicheski e diagnosticheskie shkaly ostrogo appenditsita ……………………. 21
GLAVA 2 MATERIALY I METODY ISSLEDOVANIYa ………………………….. ….. 29
2.1 Obshchaya harakteristika klinicheskih nablyude niy ………………………….. ……….. 29
2.2 Obem i metody issledovaniya ………………………….. ………………………….. ……….. 30
2.3 Statisticheskaya obrabotka ………………………….. ………………………….. ……………… 36
GLAVA 3 ORGANIZATsIONNO -PRAVOVYE I METODOLOGIChESKIE
ASPEKTY DIAGNOSTIChESKIH ShKAL OSTROGO APPENDITsITA ……….. 38
3.1 Organizatsionno -pravovye aspekty klinicheskogo primeneniya ……………….. 38
diagnosticheskih shkal ostrogo appenditsita ………………………….. ……………………….. 38
3.2 Metodologicheskie osnovy formirovaniya DSh OA ………………………….. ……… 42
3.2.1 O bshchie printsipy sozdaniya i funktsionirovaniya DSh OA ………………….. 42
3.2.2 Metodologicheskie printsipy formirovaniya DSh OA ………………………… 43
3.2.3 Sravnitelnyy strukturn yy metodologicheskiy analiz DSh OA ……….. 48
3.2.4 Metodologicheskie aspekty funktsionalnoy sravnitelnoy otsenki DSh
OA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 54
GLAVA 4 RAZRABOTKA ORI GINALNOY KLINIKO -SONOSKOPIChESKOY
ShKALY DIAGNOSTIKI OSTROGO DESTRUKTIVNOGO APPENDITsITA I
ALGORITMA EYo KLINIChESKOGO PRIMENENIYa ………………………….. ………… 60
4.1 Planirovanie razrabotki ………………………….. ………………………….. ………………. 60
4.2 Sbor klinicheskogo materiala ………………………….. ………………………….. ………… 61
4.2.1 Harakteristika obsledovannyh patsientov ………………………….. ……………. 61
4.2.2 Rezultaty hirurgich eskogo lecheniya ………………………….. ……………………… 64
3
4.2.3 Rezultaty klinicheskogo obsledovaniya patsientov ………………………….. .. 66
4.2.4 Rezultaty laboratornogo obsledovaniya patsientov ………………………….. . 69
4.2.5 Rezultaty ultrazvukovogo obsledovaniya patsientov ……………………….. 70
4.3 Formirovanie originalnoy KSSh ODA ………………………….. ……………………. 72
4.3.1 Sravnenie chastoty vstrechaemosti uchityvavshihsya priznakov ……………. 72
4.3.2 Opredelenie simptomov, okazyvayushchih naibolshee vzaimnoe vliyanie na
ustanovku diagnoza ODA ………………………….. ………………………….. …………………… 74
4.3.3 Opredelenie ballnoy otsenki dlya otobran nyh priznakov (komponentov)
KSSh ODA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 77
4.4 Opredelenie diapazonov znacheniy algoritma primeneniya o riginalnoy
KSSh ODA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 82
4.5 Algoritm primeneniya KSSh ODA ………………………….. ………………………….. ….. 85
GLAVA 5 SRAVNITELNAYa OTsENKA KLINIChESKOY EFFEKTIVNOSTI
ORIGINALNOY KLINIKO -SONOSKOPIChESKOY ShKALY OSTROGO
DESTRUKTIVNOGO APPENDITsITA ………………………….. ………………………….. …. 90
5.1 Harakteristika obsledovannyh patsientov ………………………….. …………………. 90
5.2 Rezultaty primeneniya ne standartizovannoy kliniko -sonoskopicheskoy
diagnostiki ODA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 92
5.3 Rezultaty primeneniya KSSh ODA ………………………….. ………………………….. … 98
5.3.1 Sravnitelnaya otsenka pokazate ley effektivnosti KS Sh ODA i
nestandartizovannoy KS diagnostiki ODA ………………………….. ………………… 101
5.3.2 Faktory riska diagnostiki ODA i otsenka ih vliyaniya na originalnuyu
KSSh ODA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 103
5.3.3 Sravnitelnaya otsenka klinicheskoy effektivnosti KSSh ODA i DSh OA
Alvarado ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 105
ZAKLYuChENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 111
VYVODY ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 132
PRAKTIChESKIE REKOMENDATsII ………………………….. ………………………….. ….. 133
SPISOK SOKRAShchENIY ………………………….. ………………………….. ……………………. 134
SPISOK LITERATURY ………………………….. ………………………….. ……………………… 135
4
VVEDENIE
Aktualnost problemy
Ostryy appenditsit (OA) vhodit v troyku samyh rasprostranyonny h ostryh
hirurgicheskih zabolevaniy s veroyatnost yu vozniknoveniya v techenie zhizni
okolo 7% [ 2, 9, 10, 16, 25,27, 57, 66, 81, 118 ] i letalnost yu pri oslozhneniyah v
razlichnyh vozrastnyh gruppah ot 0,1% do 15% [ 2, 58, 104, 118,119, 131 ].
So vremeni pervogo opisaniya v 1839g. Bright i Addison klinicheskoy
kartiny OA osnovnym metodom ego diagnostiki po -prezhnemu ostaetsya
klinicheskiy, kotoryy osn ovyvaetsya na sbore anamneza i opredelenii mestnyh
simptomov zabolevaniya [ 1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73,
85, 87, 109, 114 ].
Po vseobshchemu priznaniyu, naivysshuyu chuvstvitelnost i spetsifichnost
v diagnostike OA demonstriruet la paroskopiya [ 4, 23 , 24, 33, 56, 62, 103 ]. Odnako
dannyy metod eshche ne rasprostranyon povsemestno i ne mozhet byt ispolzovan na
dogospitalnom etape diagnostiki OA .
MSKT i MRT otlichayutsya vysokoy tochnostyu diagnostiki OA. Odnako ,
ispolzovanie dannyh metodik v usloviyah urgentnoy hirurgii dostupno tolko v
ogranichennom kolichestve v krupnyh LPU [29, 64, 91, 92, 98, 103, 104, 111, 112,
117, 122, 126, 134 ] i imeet tselyy ryad ogranicheniy [134,92,117].
Naibolee shiroko v sovremennoy klinicheskoy praktike ispolzuetsya UZI,
kotoroe mozhet primenyatsya vo vseh LPU i ne imeet protivopokazaniy k
primeneniyu [17, 29, 31, 43, 49, 64, 69, 70, 80, 93, 107, 112, 123, 129, 143, 146, 147 ].
Nesmotrya na tot fakt, chto ogromnyy klinicheskiy opyt pozvolil sdelat
vyvod o neobhodimosti vypo lneniya appendektomii pri destruktivnyh formah
OA, klinicheskie klassifikatsii OA do nastoyashchego vremeni soderzhat ponyatie
nedestruktivnyh form OA, a klinicheskie rukovodstva i rekomendatsii po ego
lecheniyu dopuskayut vypolnenie appendektomii pri nedestruktivnyh fo rmah
OA, dolya kotoryh kolebletsya ot 20 do 40% [ 15, 18, 35, 54, 64, 66, 105 ], a chastota
5
oslozhneniy posle nih vyshe, chem posle appendektomiy pri destruktivnom
appenditsite v 1,5 -3 raza [8, 18, 25, 54, 60, 63, 65, 71, 105].
Do nastoyashchego vremeni tak i ne byli s formulirovany diagnosticheskie
standarty OA i samo ponyatie «dostatochnosti» obyoma diagnosticheskih
meropriyatiy.
V sovremennyh usloviyah takie trebovaniya otrazheny tolko v DSh,
ispolzuemyh v drugih klinicheskih spetsialnostyah (anesteziologiya –
reanimatsiya, nevrol ogiya i neyrohirurgiya i t.d.) .
Sozdanie v 1983g. Ira Teicher et al. [138] pervoy DSh OA pozvolilo
izbezhat po dannym avtorov 38% «naprasnyh» appendektomiy.
S etogo vremeni bylo predlozheno bolee polutora desyatkov razlichnyh DSh
OA, odnako, oni tak i ne stal i osnovnym diagnosticheskim metodom pri OA [3,
23, 24, 33, 42, 79, 82, 83, 84, 88, 96,97, 99, 100, 102, 114, 116, 119, 121, 132, 135,
138, 141, 145 ].
Ranee predlozhennye DSh OA byli sostavleny na osnove klassifikatsiy
OA s vklyucheniem kak destruktivnyh, tak i nedestruktivnyh form OA.
Rezultatom etogo yavlyalos chrezmerno vysokoe (do 53,8 %) kolichestvo
appendektomiy pri nedestruktivnyh formah OA [141], chto stavit pod somnenie
poluchennye avtorami rezultaty ih primeneniya .
Do nastoyashchego vremeni ne opredeleno organ izatsionno -pravovoe znachenie
DSh OA i ne sformulirovana edinaya metodologicheskaya osnova sozdaniya i
sravnitelnogo analiza DSh OA i ih algoritmov, net otsenki ih klinicheskoy
effektivnosti pri nalichii «faktorov riska» diagnostiki OA, chto lishaet
hirurga pravovoy o snovy ispolzovaniya DSh OA i ne daet vozmozhnosti
osushchestvleniya ih dalneyshey modernizatsii i sravnitelnogo analiza.
Traditsionno ispolzuemye kriterii effektivnosti DSh OA ne otrazhayut
ih sushchnosti. Tak, pokazatel kolichestva vypolnennyh «naprasnyh »
appendektom iy fakticheski ne imeet otnosheniya k dooperatsionnoy diagnostike
OA.
6
Takim obrazom, neobhodimost uluchsheniya diagnostiki i rezultatov
lecheniya destruktivnyh form OA putyom formulirovaniya organizatsionno –
pravovoy osnovy primeneniya DSh OA, sistematizatsii metodologi cheskih
printsipov ih sozdaniya i sravnitelno y otsenki , sozdaniya sovremennoy kliniko –
sonoskopicheskoy DSh OA i opredelya yut aktualnost provodimogo issledovaniya.
Tsel issledovaniya
Uluchshenie kachestva lecheniya bolnyh OA, putyom standartizatsii i
optimizatsii trebovan iy k formirovaniyu DSh OA i sozdaniya na ih osnove
originalnoy KSSh ODA.
Zadachi issledovaniya
1. Izuchit organizatsionno -pravovye aspekty primeneniya DSh OA i
osushchestvit ih sistemnyy metodologicheskiy sravnitelnyy analiz.
2. Sformulirovat edinye metodologicheskie prin tsipy sozdaniya DSh
OA, algoritmov ih pri meneniya i sravnitelnoy otsenki .
3. Razrabotat originalnuyu KSSh ODA i algoritm eyo primeneniya na
osnove edinyh metodologicheskih printsipov.
4. Otsenit effektivnost originalnoy KSSh ODA i provesti eyo
sravnitelnuyu otsenku s tr aditsionnoy nestandartizovannoy KS diagnostikoy
ODA i s DSh OA Alvarado .
Nauchnaya novizna
Vpervye rassmotreny organizatsionno -pravovye aspekty ispolzovaniya
DSh OA i osushchestvlyon ih sistemnyy metodologicheskiy analiz.
Vpervye sformulirovany edinye metodologiches kie printsipy sozdaniya
DSh OA, vvedeny novye opredeleniya dlya formirovaniya i sravnitelnoy otsenki
effektivnosti DSh OA , opredeleny ih optimalnye parametry . Pokazana
nesostoyatelnost ranee ispolzuemyh traditsionnyh kriteriev otsenki DSh OA
(«naprasnye appendekt omii»).
Sformulirovany algoritmy formirovaniya i sravnitelnoy otsenki DSh
OA
7
Na novyh metodologicheskih printsipah s uchetom destruktivnyh form OA
vpervye razrabotana KSSh ODA i algoritm eyo primeneniya.
Osushchestvlena otsenka originalnoy KSSh ODA v zavisimosti ot
ustanovlennyh «faktorov riska» diagnostiki OA .
Na osnove predlozhennogo algoritma osushchestvl ena sravnitelnaya otsenka
originalnoy KSSh ODA i eyo algoritma s nestandartizovannym KS metodom
diagnostiki OA i DSh OA Alvarado .
Prakticheskaya znachimost issledovaniya
Organizatsionno -pravovye aspekty ispolzovaniya DSh OA v sovremennoy
hirurgicheskoy praktike pokazyvayu t neobhodimost utverzhdeniya ih v kachestve
diagnosticheskogo stan darta ODA i osushchestvleniya ih dalneyshego
sovershenstvovaniya.
Sformulirovannye metodologicheskie pr intsipy sozdaniya DSh OA i ih
algoritmov, a tak zhe sravnitelnoy strukturnoy i funktsionalnoy otsenki DSh
OA pozvolyaet sozdavat, sravnivat i povyshat ih klinicheskuyu effektivnost
na edinoy osnove.
Vydelenie «seroy zony» DSh OA, opredelenie napravlennosti DSh na
diagnostiku ODA i neobhodimosti odnoznachnost i traktovok rezultatov ih
algoritma primeneniya , vydelenie «faktorov riska» diagnostiki ODA dlya DSh
yavlyayutsya elementami o ptimizatsii DSh O A, kotorye uproshchayut ih ispolzovanie
prakticheskimi vrachami, uluchshayut diagn ostiku ODA i umenshayut kolichestvo
«naprasnyh» laparotomiy.
Originalnaya KS Sh ODA pozvolyaet uluchshit diagnostiku ODA, v
sravnenii s traditsionno ispolzuemym nestandartizo vannym KS metodom
diagnostiki i DSh OA Alvarado . Eyo klinicheskaya effektivnost ne zavisit ot
takih «faktorov riska» diagnostiki O A kak zhenskiy pol, pozhiloy i starcheskiy
vozrast patsientov, ozhirenie, atipichnoe raspolozhen ie ChO , chto pozvolyaet
umenshit ekonomicheskie zatraty na meditsinskoe obsluzhivanie putyom
sokrashcheniya kolichestva neopravdannyh gospi talizatsiy i operatsiy pri ODA .
8
Osnovnye polozheniya, vynosimye na zashchitu
DSh OA i ih algoritmy yavlyayutsya nauchno obosnovannymi
standartami diagnostiki OA;
Diagnostika OA dolzhna byt napravlena na vyyavlenie ego
destruktivnyh form;
Pokazatel «naprasnyh » appendekt omiy ne harakterizuet DSh ODA;
Formirovanie DSh ODA i algoritma ih primeneniya dolzhny
osushchestvlyatsya po edinym metodologicheskim printsipam , soglasno
razrabotannyh algoritmov;
Obyaz atelnym strukturnym elementom DSh OA dolzhna yavlyatsya
«seraya zona», optimalnym ra zmerom kotoroy yavlyaetsya do 15% obsleduemyh
patsientov;
Otsenku klinicheskoy effektivnosti DSh ODA neobhodimo
osushchestvlyat na osnove pred lozhennogo algoritma strukturnoy i
funktsionalnoy sravnitelnoy otsenki DSh ODA i algoritmov ih primeneniya;
Sravnitelnaya otsenk a DSh ODA i ih algoritmov dolzhna vklyuchat
otsenku ih effektivnosti v zavisimosti ot «faktorov riska» diagnostiki ODA;
Predlozhennye ranee DSh OA po sovokupnosti kriteriev ne
sootvetstvuyut razrabotannym edinym metodologicheskim printsipam sozdaniya
DSh OA i ih algo ritmov;
Originalnaya KSSh ODA razrabotana na osnove edinyh
metodologicheskih trebovaniy k sozdaniyu DSh ODA i ih algoritmov primeneniya;
Originalnaya KS DSh O DA i eyo algoritm primeneniya imeyu t
dostoverno bolee vyso kuyu klinicheskuyu effektivnost diagnostiki ODA v
sravnenii s tr aditsionnym nestandartizovannym KS metodom diagnostiki OA i
DSh OA Alvarado , kotoraya ne zavisit ot takih «faktorov riska» diagnostiki O A
kak zhenskiy pol, pozhiloy i starcheskiy vozrast, ozhirenie i atipichnoe
raspolozhenie ChO.
9
Vnedrenie v praktiku
Osnovnye polozheniya issledovaniya vnedreny v praktiku hirurgicheskogo
otdeleniya NUZ «Dorozhnaya klinicheskaya bolnitsa na st. Habarovsk -1 OAO
«RZhD» g. Habarovska i ispolzuyutsya na kafedre obshchey i klinicheskoy hirurgii
FGBOU V PO DVGMU Minzdrava Rossii pri provedenii zanyatiy so studentami,
internami i ordinatorami.
Stepen dostovernosti i a probatsiya materialov dissertatsii
Dostovernost poluchennyh rezultatov dissertatsionnogo issledovaniya
podtverzhdaetsya dostatochnym kolichestvom nablyudeniy v gruppah i ih
statisticheskoy sop ostavimostyu, ispolzovaniem MSA poluchennyh rezultatov,
pozvolyayushchih provodit statisticheskuyu obrabotku i formulirovat vyvody .
Po materialam dissertatsii opublikovano 6 statey. Iz nih – 3 stati v
zhurnalah, retsenziruemyh VAK RF. P oluchen 1 patent RF na izob retenie .
Lichnyy vklad avtora v razrabotku temy
Uchastie avtora v poluchenii rezultatov, izlozhennyh v dissertatsii,
osushchestvlyalos na vseh etapah issledovaniya i vklyuchalo neposredstvennoe
klinicheskoe i UZ obsledovanie vseh vklyuchennyh v issledovanie patsi entov,
analiz poluchennyh dannyh i ih obrabotk u s ispolzovaniem statisticheskih
programm , napisanie nauchnyh statey i zayavki na patent RF, teksta dissertatsii .
Obem i struktura dissertatsii
Dissertatsiya izlozhena na 149 stranitsah standartnogo mashinopisnogo
teksta, vkl yuchaya spisok literatury, i sostoit iz vved eniya, 5 glav, zaklyucheniya,
vyvodov i prakticheskih rekomendatsiy. Dissertatsiya illyustrirovana 10
risunkami, tsifrovoy material predstavlen v 41 tablitse . Ukazatel literatury
soderzhit 78 otechestvennyh i 69 inostrannyh ist ochnika.
10
GLAVA 1 OBZOR LITERATURY
1.1 Sovremennye aspekty klassifikatsii ostrogo appenditsita i
pokazaniy k ego operativnomu lecheniyu
Rassmotrenie voprosa klassifikatsii OA yavlyaetsya krayne vazhnoy
problemoy dlya opredeleniya pokazaniy k ego operativnomu lecheni yu.
Mnogoletnyaya klinicheskaya praktika pokazyvaet, chto pod ponyatiem «ostryy
appenditsit» v nastoyashchee vremya obedinyayut razlichnye formy vospaleniya
cherveobraznogo otrostka (ChO). Odnako nakoplennyy bolee chem za sto let opyt
lecheniya OA pokazyvaet, chto ne vse oni t rebuyut vypolneniya appendek tomii [5 3].
Pervaya pato morfologicheskaya klassifikatsiya OA byla predlozhena
McBurney v 1891 godu [120]. V ney on vydelil «kataralnuyu» i «gnoynuyu»
formy OA.
V otlichie ot «kataralnoy», patogistologicheskaya kartina «gnoynoy»
formy ha rakterizovalas povrezhdeniem slizistoy obolochki i gnoyno –
bakterialnoy infiltratsiey stenki ChO. Otdelno im byli vydeleny
patologicheskie protsessy s vyhodom vospalitelnogo protsessa za predely stenki
ChO, periappendikulyarnyy abstsess i obliterirovannye ChO [120].
V posleduyushchih klassifikatsiyah OA termin «gnoynye» formy OA byl
zamenen na «flegm onozyy», «flegmonozno -yazvennyy» i «destruktivnyy
flegmonoz nyy». Bylo tak zhe vvedeno ponyatie ostrogo gangrenoznogo
appenditsita [9, 10, 20, 25, 26, 40, 46, 53, 54, 57 ].
Samym spornym aspektom etih klassifikatsiy yavlyalos otrazhenie v nih
«kataraln oy» formy OA.
Krome klassifikatsii Mc Burney termin «kataralnyy appenditsit»
ispolzovalsya takzhe v klassifikatsiyah V. P. Ob raztsova [45], E. Zonnenburga [20 ],
G. V. Shora [77], N. N. Elan skogo [16 ], i O. E. Nifanteva [44] i dr.
11
Ryad avtorov schitaet , chto sleduet otkazatsya ot termina ostryy
«kataralnyy appenditsit», tak kak , po ih mneniyu , istinnyy kataralnyy
append itsit vst rechaetsya ochen redko [26 ].
Tak, N. S. Uteshe v [46 ] ukazyval, chto «…nikto i nikogda ne videl
kataralnogo vospaleniya slizistoy ChO».
Obraztsov V.P. [45], naryadu s ranee izvestnymi morfologicheskimi (v tom
chisle i kataralnoy) formami OA vydelyal takie formy OA kak «kolika ChO» ,
«prostoe vospalenie », «probodnoy a ppenditsit» i «i horoznyy appenditsit».
Kolesov V.I. [26] vvel ponyatie «a ppendikulyarnaya kolika », kotoraya, po
mneniyu avtora, harakterizuetsya poyavleniem boley v pravoy podvzdoshnoy
oblasti, prohodyashchih cherez neskolko chasov. On ukazyval, chto appendikulyarnaya
kolika kak simp tom O A yavlyaetsya sledstviem vospaleniya ChO i ne predstavlyaet iz
sebya samostoyatelnoe zabolevanie.
Po ego dannym, patog istologicheskie izmeneniya ChO pri «prostoy forme »
OA libo otsutstvuyut, libo yavlyayutsya minimalny mi dazhe v bolee pozdnie sroki
zabolevaniya posle 48 ch .
Kolesov V. I. [26] utverzhdal, chto pri seriynom issledovanii v
bolshinstve podobnyh sluchaev vyyavlyayutsya ochagovye vospalitelnye izmeneniya
ChO, kotorye n ekotorye morfologi otnosyat k fiziologiches koy norme ili
artefaktam [22 ].
Nekotorye avtory s chitayut, chto «prostoy » OA s yarkoy klinikoy i
otsutstviem otchetlivyh anatomicheskih izmeneniy nuzhno rassmatrivat kak
osobuyu funktsionalnuyu formu OA, kotoraya mozhet voznikat pri vremennyh
motornyh i sosudistyh narusheniyah v ChO [19,22 ,72].
Kalitievskiy P.F. [22] ukazyvaet, chto p ri «poverhnostnom appenditsite»
pato gistologichesk ie izmeneniya ChO opredelyayutsya kak leykotsitarnaya
infiltratsiya ego slizistoy obolochki s ochagami Ashof fa. Po ego dannym,
soderzhanie leykotsitov v slizistoy obolochke ChO i v norme silno variruet, tak
zhe, kak i v slizistoy drugih otdelov kishechnika. Pri etom s oderzhanie
12
leykotsitov , kak sekretornaya i proliferativnaya aktivnost epiteliya slizistoy
obolochki , zavisit ot funktsionalnogo sostoyaniya kishki .
Po ego mneniyu , v rezultate gipoksii tkaney mestnogo ili obshchego
haraktera, obuslovlennoy operatsiey i anesteziey, obyazatelno proishodit
povyshen nyy pritok leykotsitov v slizistoy obo lochke i v drugih sloyah stenki
ChO, soprovozhdayushchiysya leykotsitarnymi stazami i vyhodom leykotsitov za
predely sosudistogo rusla.
Traditsionno ta kie formy OA kak «kataralnyy», «prostoy»,
«poverhnostnyy» appenditsit i appendikulyarnuyu koliku otnosyat k
«nedestruktivnym» formam OA [26, 40, 56, 57].
Otnositelno pokazaniy k operativnomu lecheniyu, vse avtory edinodushno
schitayut neobhodimoy appendektomiyu p ri «destruktivnom » OA. [1, 10, 13, 25, 26,
27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61,64, 73, 85, 87, 109, 114 ].
Otnositelno «nedestruktivnyh » form OA mnenie razlichnyh avtorov
rashoditsya ili okonchatelno eshchyo imi ne opredeleno.
Tak, v inostrannoy literature appe ndektomii pri «prostom» OA i
«appendikulyarnoy kolike» oboznachayut kak «naprasnye» [136].
Po dannym Flum [105 ], chastota oslozhneniy posle appendektomiy pri
neizmennom ChO v 3 raza vyshe, chem posle appendektomiy pri gistologicheski
podtverzhdennom destruktivnom O A.
Grinberg A. A. v svoey klassifikatsii OA sovsem ne upomin aet ego
nedestruktivnye formy [10 ].
Po-raznomu traktuetsya i samo opredelenie «destruktivny y» OA .
Po mneniyu odnih avtorov , v etu gruppu vhodyat flegmonoznaya i
gangrenozna ya formy [ 25, 44, 46, 54, 77 ].
Drugie avtory otnosyat k n ey tolko gangrenoznuyu formu [72 ].
Bolshinstvo vyshe upomyanutyh klassifikatsiy osnovyvaetsya na kontseptsii
posledovatel nogo stadiynogo techeniya OA [59,72 ].
13
Drugaya chast avtorov, priderzhivaetsya tochki zreniya, chto vse formy OA
yavlyayu tsya samostoyatelnymi, a ne perehodnymi formami vospaleniya v ChO [3, 12,
36, 63, 78, 86, 118 ].
Tretya kontseptsiya rassmatrivaet stadiynoe techenie tolko pri
destruktivnyh form ah OA , a «prostye » formy (nedestruktivnye) otnosit k
samostoyatelnym zabolevaniyam [ 46,54,86 ].
V «Natsionalny h klinicheski h rekomendatsiyah po diagnostike i leche niyu
OA», prinyatyh Rossiyskim obshchestvom hirurgov, privoditsya klassifikatsiya OA,
uchityvayushchaya «kataralnuyu» formu. Pri etom v razdele «Opredelenie
pokazaniy k appen dektomii vo vremya lapa roskopii» appendektomiya
rekomenduetsya tolko pri vyyavlenii priznakov destruktivnyh (flegmonoznyy,
gangrenoznyy, perforativnyy) form OA [43].
V drugih sluchayah appendektomiya pri «kataralnoy» forme rekomenduetsya
tolko v sluchae uzhe vypolnennogo dostupa v pr avoy podvzdoshnoy oblasti i
intraoperatsionnogo vyyavleniya dannoy formy i dolzhna predvaryatsya
obyazatelnoy reviziey blizlezhashchih organov dlya isklyucheniya drugoy pato logii
[43].
Takim obrazom, nashe issledovanie napravleno na uluchshenie
dooperatsionnoy diagnostiki destruktivnyh form OA, kotorye yavlyayutsya
obshchepriznannym pokazaniem k operativnomu lecheniyu.
1.2 Klinicheskaya diagnostika i sozdanie diagnosticheskih shkal
ostrogo appenditsita
S momenta pervogo opisaniya OA v 1839g. Bright i Addison osnovnym
metodom ego diagnos tiki po -prezhnemu ostaetsya klinicheskiy, kotoryy
osnovyvaetsya na sbore anamneza i opredelenii mestnyh simptomov zabolevaniya.
K nastoyashchemu vremeni opisano bolee 100 simptomov OA [1, 37, 61, 73 ].
Naibolee chasto upominayutsya v literature i ispolzuyutsya v sovr emennoy
klinicheskoy praktike simptomy Kohera, Sitkovskogo, Bartome -Mihelsona,
14
Rovzinga, Obraztsova, Voskresenskogo i Shchetkina -Blyumberga [1, 10, 13, 25, 26, 27,
37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73 ].
Klassicheskoy «tipichnoy» klinicheskoy kartinoy OA schitae tsya ego
simptomatika pri naibolee chasto vstrechayushchemsya raspolozhenii ChO v pravoy
podvzdoshnoy oblasti na sobstvennoy bryzheechke.
Znachitelnoe vnimanie udelyaetsya diagnostike OA pri «atipichnom»
raspolozhenii ChO, pod kotorym podrazumevayut izmenenie ego lokalizatsi i v
bryushnoy polosti (tazovaya, podpechyonochnaya, medialnaya, retrotsekalnaya pozitsii)
i otnoshenie k bryushine (zabryushinnoe raspolozhenie) [2 7].
Po mnogochislennym publikatsiyam i prakticheskomu opytu izvestno, chto
ukazannye osobennosti raspolozheniya ChO izmenyayut kliniche skuyu kartinu
zabolevaniya i yavlyayutsya «faktorami riska » diagnostiki OA [26, 27, 32, 38, 52,
54, 56 ].
Obrashchaet na sebya vnimanie variabelnost vstrechaemosti «atipichnyh»
lokalizatsiy appendiksa u razlichnyh avtorov. Tak, chastota lateralnogo
raspolozh eniya variru et ot 5,3 do 15% [21,27 ], medialnogo – ot 5,7 do 9,8% [27,
55], retrotsekalnogo – ot 7,82% [55] do 25% [56 ], a tazovogo – ot 9 [4] do 73% [55 ]
u zhenshchin.
Netipichnost klinicheskogo proyavleniya OA pri «atipichnom»
raspolozhenii ChO potrebovala rasshireniya obem a diagnosticheskih meropriyatiy
s ispolzovaniem dopolnitelnyh simptomov.
Tak, dlya predpolagaemogo retrotsekalnogo i retroperitonealnogo
raspolozheniya ChO naibolee chasto dopolnitelno ispolzuyutsya simptom y
Bartome -Mihelsona, Rovzinga, Sit kovskogo, Koupa i Obraztsova. Dlya tazovogo
raspolozheniya ChO – simptomy Ko upa i Promptova , paltsevoe rektalnoe
issledovanie [25, 26, 27, 37, 44, 54, 57 ].
Do sih por ryad avtorov provodit parallel mezhdu osobennostyami
klinicheskoy karti ny OA i pato gistologicheskoy formoy OA [ 57].
15
Odnako, kak uk azyval P.F. Kalitievskiy [ 22], ni klinicheskie simptom y,
ni ih sovokupnost ne pozvolyayut uverenno postavit dooperatsionnyy diagnoz
patomorfologicheskoy formy OA.
Eto utverzhdenie nahodit svoyo podtverzhdenie vo mnogih rabotah,
posvyashchennyh klin iko-morfologicheskim nesootvetstviyam pri OA [7, 22, 26, 28,
30,32, 34, 38, 40, 67, 110, 124, 140 ], chto delaet besperspektivnoy popytku
klinicheskoy differentsialnoy diagnostiki patomorfologicheskih form OA.
Otnositelno nizkaya tochnost otdelnyh klinicheskih s imptomov OA,
vysokaya zavisimost rezultatov ih ispolzovaniya ot lichnogo opyta vracha –
diagnosta v sochetanii s neopredelyonnostyu taktiki operativnogo lecheniya pri
nedestruktivnyh formah OA privodit k tomu, chto klinicheskaya diagnostika OA
soprovozhdaetsya vysokim protsentom laparotomiy s «naprasnymi »
appendektomiyami pri nedestruktivnyh formah OA [15, 18, 35, 54, 64, 66, 105 ].
Voprosy klinicheskoy diagnostiki OA yavlyayutsya diskutabelnymi i v
aspekte d iagnosticheskoy znachimosti otdelnyh simptomov [1].
Nesmotrya na podr obnoe opisanie klinicheskoy kartiny OA razlichnymi
avtorami, neobhodimoy konkretizatsii naibolee znachimyh simptomov
zabolevaniya i standartizatsii obema klinicheskogo obsledovaniya net, chto
periodicheski stanovitsya osnovaniem dlya privlecheniya vrachey k otvetstvenno sti
v sluchae diagnosticheskih oshibok pri OA.
V svyazi s etim ryadom issledovateley stala osushchestvlyatsya popytka
sistematizatsii naibolee znachimyh klinicheskih proyavleniy i standartizatsii
obsledovaniya patsientov pri OA.
Andersson R. [85] v prospektivnom issledova nii, vklyuchivshem 496
patsientov v vozraste ot 10 do 86 let s podozreniem na OA otsenil
diagnosticheskuyu tsennost 21 parametra, uchityvavshegosya pri ih klinicheskom
obsledovanii .
Na osnovanii analiza istoriy bolezni im bylo vyyavleno, chto OA bolee
harakteren dlya muzhchin starshe 40 le t i v techenie 7 -12 chasov ot nachala
16
zabolevaniya soprovozhdaetsya intensivnoy postoyannoy bolyu, rvotoy, migratsiey
boley v pravuyu podvzdoshnuyu oblast.
Po ego dannym OA byl menee veroyaten pri lokalizatsii boley vne pravoy
podvzdoshnoy oblasti , ne intensiv nom bolevom sindrome, otsutstvii usileniya
boley v zhivote pri d vizheniya h i ka shle i pri davnosti zaboleva niya bolee 48
chasov.
OA byl bolee veroyaten pri vyrazhennom napryazhenii myshts peredney
bryushnoy stenki, pri polozhitelnom simptome Shchetkina -Blyumberg a,
lokaliza tsii boli neposredstvenno v tochke McBurney .
Bol pri paltsevom rektalnom osmotre okazalas maloinformativ nym
simptomom .
Avtorami bylo pokazano, chto naibolshey diagnosticheskoy tsennostyu
obladaet kompleks obektivnyh simptomov (ploshchad pod ROC kr ivoy – 0,87) .
Menee informativny mi byli laboratornye pokazateli (ploshchad pod ROC
krivoy – 0,85) i anamnesticheskie dannye (ploshchad pod ROC krivoy – 0,78) .
Wagner J. [144] na osnove m eta-analiz a, pos vyashchennogo informativnosti
klinicheskih simptomov pri OA , po zvolil vydelit, kak naibolee vazhnye
simptomy, bol v pravoy podvzdoshnoy yamke, napryazhenie myshts peredney
bryushnoy stenki i migratsiyu boli iz periumbilikalnoy oblasti v pravuyu
podvzdoshnuyu oblast.
Im o tmecheno, chto OA byl menee veroyaten pri nalichii v anamneze podobnoy
boli v proshlom, otsutstvii boli v pravoy podvzdoshnoy oblasti i otsutstvii
ukazannoy migratsii boley.
Diagnoz OA byl takzhe maloveroyaten pri poyavle nii rvoty,
predshestvuyushchey vozniknoveniyu bolevogo abdo minalnogo sindroma.
Podobnye issledovaniya legli v osnovu sozdaniya DSh OA, zadachey kotoryh
byla standartizatsiya klinicheskoy diagnostiki OA i vyrabotka algoritm a
prinya tiya resheniya.
Po svoey strukture DSh OA predstavlyayut iz sebya perechen naibolee
znachimyh, po mneniyu avtora, priznakov (simptomov) OA s ih balno y otsenkoy.
17
Rezultatom primeneniya DSh OA yavlyaetsya poluchennoe kolichestvo ballov,
kotoroe samo po sebe ne pozvolyaet prinyat reshenie po diagnostike OA i taktike
lecheniya patsienta.
V svyazi s chem , avtorom DSh OA obyazatelno predlagaetsya algoritm eyo
primeneniya, na osnove kotorogo i proishodit interpretatsiya poluchennogo
rezultata s prinyatiem sootvetstvuyushchego resheniya.
DSh OA razlichayutsya kak po uchityvayushchimsya v nih priznakam, tak i po
prisvaivaemym ballnym otsenkam i ih interpretatsii.
Odna iz pervyh DSh OA byla razrabot ana Ira Teicher et al. v 1983g [138].
Primene nie DSh OA, po svedeniyam avtorov, pozvolilo predotvratit 38%
«naprasnyh» appendektomiy. Tem n e menee, ih kolichestvo sostavilo 14% .
Chastota «naprasnyh» appendektomiy, pri primenenii DSh OA Christian ,
sostavila 6, 5% ( v kontrolnoy gruppe – 17%) [ 97]. Znachimost dannogo
issledovaniya limitiruetsya nebolshim kolichestvom nablyudaemyh sluchaev ,
kotoroe sostavilo 58 patsientov.
Primenenie DSh OA Ohmann C. soprovozhdalos 21% «naprasnyh »
appendektomiy [99].
DSh OA Eskelinen by la razrabotana na osnove kompyuternogo algoritma s
primeneniem metoda logisticheskoy regressii. S umma bal lov bolee 55 ukazyvala
na vysokuyu veroyat nost nalichiya OA [ 101].
Sitter H. et al. [ 136] pokazali, cht o uvelichenie ballnogo poroga bolee 57 v
DSh OA Eskel inen pozvolilo umenshit kolichestvo «naprsnyh» appendektomiy s
26,6 do 17,8%. Avtorami byli vydeleny gruppy vysokoy (>57 ballov), nizkoy (≤
48 ballov) veroyatnosti OA i promezhutoch naya (57-48 ballov) gruppy.
Van Way, Arnbjornsson takzhe razrabotali sobstvenny e DSh OA na osnove
kompyuternogo algoritma, odnako oni ne poluchili rasprostraneniya [79, 88 ].
V 1986g. na osnovanii retrospektivnogo issledovaniya 305 patsientov
Alvarado [83] predlozhil sv oy variant DSh OA. Chuvstvitel nost DSh sostavlyala
89,7% , a spetsifichnost 76,3%. V DSh OA byli vydeleny 8 klinicheskih i
laboratornyh diagnos ticheskih priznakov (Tablitsa 1) .
18
Tablitsa 1 – Shkala Alvarado (MANTRELS score)
Migration of pain to right lower quadrant Migratsiya boli v pravyy
nizhniy kvadrant
(simptom Kohera) 1 ball
Anorexi a Otsutstvie appetita 1 ball
Nausea -Vomiting Toshnota -rvota 1 ball
Tenderness in right lower quadrant Bol v pravom nizhnem
Kvadrante 2 balla
Rebound tenderness Polozhitelnyy simptom
Shchetkina 1 ball
Elevated temperature (>37 ,3C) Povyshennaya temperatura
tela (>37 ,3C) 1 ball
Leukocytosis (>10*10^ 9/L) Leykotsitoz ( >10*10^ 9/l) 2 balla
Shift of white blood cell count
to the left (segmented neutrophils >75%) Sdvig leykotsitarnoy
formuly vlevo
(neytrofilnyy >75%)) 1 ball
Krome kolichestva leykotsitov v OAK , avtor predlozhil uchityvat
pokazateli leykotsitarnoy formuly. Summa ballov ot 7 i bolee predpola gala
vysokuyu veroyatnost nalichiya OA i yavlyalas pokazaniem k operativnomu
lecheniyu . Summa ballov menee 5 s vysokoy veroyat nostyu pozvolyala isklyu chit
nalichie OA . Patsientam , poluchivshim v protsesse otsenki 5 -6 ballov, neobhodimo
bylo osushchestvlyat dinamicheskoe nablyude nie ili vypol nyat diagnosticheskuyu
laparoskopiyu . Risk nalichiya OA v etoy gruppe obsleduemyh byl umerennym .
Takzhe byla opisana modifitsirovannaya shkala Alvarado [125], v kotoroy
neytrofilnyy leykotsitarnyy sdvig v OAK byl zamenen na gruppu «vneshnih
priznakov»: boleznennost pri kashle, polozhitelnyy simptom Rovzinga,
boleznennost pri rektalnom issledovanii . Nalichie odnogo ili neskolkih
dannyh pri znakov otsenivalis v 1 ball . Diapazony otsenki DSh OA byli te zhe,
chto i u DSh Alvarado .
V otdelnyh issledovaniyah bylo pokazano n ebolshoe preimushchestvo
modifitsirovannoy DSh OA pered original noy DSh Alvarado [125].
Subotic et al. [102] pokazali bolee vysokuyu spetsifichnost shkaly Alvar ado
u muzhchin v sravnenii s zhenshchinami , chto obyasnyalos imi vysokoy chastotoy
ostroy ginekologicheskoy patologii u poslednih.
19
Sistematizirovannyy obzor R. Ohle [139] otsenival diagnosticheskuyu
tochnost etoy DSh OA u raznyh grupp (deti, m uzhchiny, zhenshchiny). Summa b allov
menee 5 pozvolyala s vysokoy doley veroyatnosti isklyuchit OA vo vseh gruppah
(obshchaya chuvstvitelnost 99%). V podgruppe patsientov s summoy ballo v 7 i bolee
spetsifichnost DSh byla otnositelno nizkoy (summarno 81%) . Spetsifichnost
DSh u muzhchin byla nizhe, che m u zhenshchin (57 % i 73% sootvetstvenno). Avtor y
sdelali vyvody, chto DSh Alvarado naibolee otkalibrovana dlya primeneniya u
muzhchin . Ona mozhet ispolzovatsya s vysokoy tochnostyu dlya isklyucheniya OA pri
summe ball ov menee 5. Odnako , summa bal lov 7 i bolee ne yavlyaets ya obligatnym
pokazaniem k appendektomii i v etom sluchae neobhodima kompleksnaya otsenka
patsienta hirurgom, dopolnitelnoe ispolzovanie vizual nyh meto dov
obsledovaniya.
Tem ne menee, DSh Alvarado naibolee chasto privoditsya v rukovodstvah po
hirurgii i nashla n aibolshee prakticheskoe primenenie v sravnenii s drugimi
DSh OA . Eto podtverzhdaetsya vklyucheniem DSh Alvarado v «Natsionalnye
klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu ostrogo appenditsita»
Rossiyskogo obshchestva hirurgov [43].
Lish otdelnye DSh OA uchityva yut tolko klinicheskie i
anamnesticheskie dannye.
Primerom mozhet sluzhit DSh OA Lintula [115], kotoraya pervonachalno
byla razrabotana dlya primeneniya v pediatricheskoy praktike .
V nebolshom randomizirovannom issledovanii [117] byla pokazana
informativnost shk aly Lintula i u vzroslyh , gde chuvstvitelnost sostavila
87%, spetsifichnost – 59% i tochnost – 74%. Pri etom v sluchae dinamicheskogo
ispolzovaniya DSh v protsesse nablyudeniya chuvstvitelnost, spetsifichnost i
tochnost povyshalis do 87%, 98% i 92% sootvetstven no.
Turetskimi issledovatelyami [132] byla pokazana vysokaya informa tivnost
DSh OA Lintula u patsientov, starshe 65 let i byl predlozhen eyo
modifitsi rovannyy variant .
20
Drugie DSh OA pomimo klinicheskih i anamnest icheskih priznakov,
uchityvali eshchyo i laboratornye pokaz ateli. Chashche vsego v nih vklyuchali s
pokazateli OAK .
V LSh OA RIPASA [96] dopolnitelno uchityvalis pokazateli OAM .
Osobennost etoy DSh OA zaklyuchalas v tom, chto ona razrabatyvalas
spetsialno dlya ispolzovaniya v aziatskoy populyatsii (Yugo -Vostochnaya Aziya).
Naryadu s uzhe i spolzovavshimisya v drugih DSh OA diagnosticheskimi
priznakami, avtory uchityvali simptom Rovzinga i inostrannoe grazhdanstvo
patsienta.
Iordanskie issledovateli [82] sravnili effektivnost DSh OA RIPASA ,
Alvarado i nestandartizovannogo k linicheskogo p odhoda v diagnostike OA u 600
patsientov. Dolya «naprasnyh» appendektomiy pri nestandartizovannoy
klinicheskoy diagnostike sostavila 17%. Pri otsenke DSh OA Alvarado i RIPASA
bylo pokazano potentsialnoe umenshenie «naprasnyh» appendektomiy do 8 i
7,8% sootvetst venno. Pri etom DSh RIPASA pokazala bolshuyu chuvstvitelnost
i tochnost .
Byli otmecheny popytki vklyuchit v DSh OA dopolnitelnye
laboratornye pokazateli.
Tak, v DSh OA AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score ) [82] byl
vklyuchen uchet urovnya S -reaktivnogo belka, chto pozvolilo lish neznachi telno
povysit tochnost DSh v sravnenii s DSh Alvarado .
V kachestve integralnogo laboratornogo pokazatelya v etoy DSh
ispolzovalsya LII [23, 24, 33, 62 ].
Predlozhennaya S.S. Slesaren ko i A.Yu. Lisunovym [ 62] DSh OA , po ih
dannym pozvolyaet vyyavit nalichie destruktsii ChO v 95-96% sluch ayah. Odnako, v
dannoy DSh OA shiroko ispolzuetsya primenenie laparoskopii . Eyo r azrabotka
byla proizvedena pri retrospektivnom analize, a sravnitelnye dannye po eyo
primeneniyu drugimi avtorami otsutstvuyut.
A. S. Muhin i R. R. Kasimov [23] takzhe predstavlyayut horoshie rezultaty
primeneniya razrabo tannoy imi DSh OA, gde tochnost sostavila 97,5%,
21
chuvstvitelnost – 95% i spetsi fichnost – 100%. Eta DSh OA tak zhe
predpolagaet ispolzovanie laparoskopii, UZI i izmere nie SRB. Odnako
razrabotka DSh OA byla provedena chastichno pri retrospek tivnom analize s
aprobatsiey na minimalnom kolichestve patsientov.
Ohman S. [121] na gruppe iz 1254 patsientov vypolnil prospektivnyy
analiz 10 izvestnyh do 1995g. DSh OA, na osnovanii kotor ogo on prishyol k
zaklyucheniyu, chto v DSh OA chastota «naprasnyh » appendektomiy dolzhna
sostavlyat ≤15%, risk vozmozhnoy perforatsii – ≤35%, chastota neraspoznannyh
perforatsiy – ≤15% i chastota neustanovlennogo diagnoza OA – ≤5%.
Po ranee opublikovannym v lite rature dannym, lish DSh OA Alvarado
otvechala vsem chetyrem kri teriyam, a DSh OA Lindberg, Fenyo, Christian
sootvetst vovali tolko po dvum razlichnym kri teriyam .
Pri otsenke dan nyh DSh OA na vybrannoy dlya issledovaniya gruppe
patsientov, ni odna iz nih ne sootvetstvovala vsem 4 -m kriteriyam. Na etom
osnovanii im byl sdelan vyvod o neeffektivnosti primeneniya DSh pri OA
Opublikovannyy v 2013g. sistematizirovannyy obzor 14 DSh OA, v
kachestve naibolee shiroko primenyaemyh i rabotosposobnyh vydelil
originalnuyu i modifitsirovannuyu D Sh OA Alvarado , DSh OA Fenyo i Eskelinen .
Bylo otmecheno, chto iz predstavlennyh DSh OA, tolko shkala Eskelinen byla
razrabotana s pomoshchyu MStA , horosho otkalibrova na i proshla aprobatsiyu na
razlichnyh populyatsiyah i pri uchastii maksima lnogo kolichestva patsientov [1 45].
Odnako vse vysheprivedennye DSh OA ne byli napravleny na vydeleni e
destruktivnyh form OA.
1.3 Ultrazvukovoe issledovanie pri ostrom appenditsite . Kliniko –
sonoskopicheskie d iagnostiche skie shkaly ostrogo appenditsita
Neizmenennyy ChO po dannym raznyh avtoro v pri UZI bryushnoy polosti
lotsiruetsya v 7 -70% sluchaev [42, 112, 142 ] i opredelyaetsya , kak tubulyarnaya, slepo
zakanchivayushchayasya neperistaltiruyushchaya struktura.
22
V 1986 g. Puylaert [127] vpervye predlozhil i opisal metod dozirovan noy
kompressii pr i UZ diagnostike OA.
Vydelyayut sleduyushch ie UZ simptomy OA: simptom «misheni»,
neszhimae most vyyavlennogo ChO, u velichenie maksimalnogo naruzhnogo diamet ra
ChO bolee 6 mm, utolshchenie stenki ChO bolee 2 mm, nalichie koprolitov v prosvete
ChO i g ipervaskulyarizatsiya sten ki ChO pri tsvetnoy do pplerovskoy
ultrasonografii [14, 17, 31, 49, 70, 107, 127, 137 ].
Chuvstvitelnost UZI pri OA s uchetom porogovogo zna cheniya diametra ChO
6 mm priblizhaetsya k 100%. T em ne menee, spetsifich nost UZI pri dannom
porogovom znachenii vesma nizka ya i sostavlyaet menee 70% [49,70].
S tselyu povysheniya spetsifich nosti UZI pri OA otdelnye issledovateli
predlagayut v kachestve porogovogo znacheniya uchityvat diametr ChO v 7 mm . Pri
etom spetsifich nost UZI vozrastaet do 84 -88%, a chuvstvitelno st umenshaetsya
do 91,6 -94% [128,130].
V. N. Piskunov [48] opredelil «seru yu zonu» diametra ChO v 6,0-7,3 mm, v
kotoroy diametr ChO ne byl dostatochen dlya samostoyatelnogo krite riya
diagnostiki OA. Im rekomendovano osushchestvlyat UZI ChO v tsvetovom
dopplerovskom rezhime .
Krome predstavlennyh osnovnyh UZ simptomov OA ryad issledovateley
vydelyayut takzhe kosvennye UZ priznaki OA, takie kak s vobodnaya zhidkost v
pravoy podvzdoshnoy oblasti , zh idkost v prosvete ChO , u tolshchenie
periappendikulyarnoy kletchatki , priznaki vospaleniya slepoy kishki , uvelichenie
mezenterialny h limfouzlov [ 12, 17, 31, 49, 70, 107, 127, 137 ].
Yu S.H [147] vypolnil b olshoy meta -analiz, v kotoryy byli vklyucheny
yuzhnokoreyskie UZ issledovaniya bryushnoy polosti s 1985 po 2003 gody . Po ego
dannym 22 sta ti, vklyuchavshie obsledovanie 2643 patsien tov, udovlet vorili
kriteriyam vklyucheniya. Obshchaya chuvstvitelnost i spetsifichnost UZI pri OA
sostavi li 86,7% i 90% sootvetstvenno .
Po dannym Nicolas Kessler et al. [112], ChO pri OA byl vizualizirovan s
pomoshchyu UZI v 96%. Avtory utverzhdayut, chto neizmen yonnyy ChO byl
23
vizual izirovan u 72% patsientov s is klyuchennym OA. Oni obyasnyayut etot fakt
tem, chto issledovanie provodilos opytnymi spetsialistami luchevoy
diagnostiki, a ne UZ -tehnikami ili hirurgami .
Po dannym sistematizirovannogo obzora Carroll P.J., Gibson D. [94],
vklyuchavshe go 8 issledovaniy s obsledovaniem 1268 patsientov , chuvstvitelnost
i spetsifichnost UZI pri OA sostavili 92% i 96% sootvetstvenno, i byli
sopostavimy s takovymi pokazatelyami pri UZI u patsientov s ZhKB.
Eto i ssledovanie predstavlyaet interes tem, chto UZI bryush noy polosti
osushchestvlyali ne vrachi UZ diagnostiki, a hi rurgi posle spetsialnoy
podgotovki .
Sredi otechestvennyh issledovateley Piskunov V.N. i Zavyalova N.G. [49]
ukazyvayut, chto ch uvstvitelnost i spetsifichnost UZI pri OA sostavila
80,7% i 93,4% sootvetst venno i tochnost – 93,4% .
Natroshvili A. G. [41] otsenil effektivnost UZI v diagnostike OA s
atipichnoy klinicheskoy kartinoy. Chuvstvitelnost, spetsifichnost i toch nost
sostavili 90,3%, 97,3% i 96,1% sootvetstvenno .
Nizhe privedeny dannye po informativnosti UZI pri OA po dan nym
razlichnyh avtorov (Tablitsa 2 ).
Tablitsa 2 ─ Rezultaty UZI pri OA po dannym razlichnyh avtorov
Avtor
God Kolichestvo
patsientov Chuvstvitel
nost
(%) Spetsifich
nost
(%)
Worrel J. A. [108] 1990 200 68 98
Chesbrough R.M. [133 ] 1993 236 90,1 89,3
Wade D. S. [143] 1993 107 85,5 84,4
Orr R. [123] 1995 3358 84,7 92,1
Natroshvili A. G. [41] 2003 246 90,3 97,3
Seung -Hum Yu [147] 2005 2643 86,7 90
Piskunov V. N. [48] 2009 275 80,7 93,4
V issledovanii M. Bondi [93] byl otsenen podhod, sochetayushchiy
transabdominalnoe i transvaginalnoe UZI v sravnenii s vypolneniem tolko
24
transabdominalnogo UZI . Chuvstvitelnost i spetsifichnost kombinirovannoy
metodiki byli 97,3 i 91% soo tvetstvenno, tochnost diagnostiki po sravneniyu s
transabdominalnym UZI byla na 15% vyshe
Uvelichivaya stoimost lecheniya dlya otdelnogo patsienta, UZI v tselom
umenshaet zatraty na lechenie etoy kategorii bolnyh.
Tak, yaponskimi issledovatelya mi [146] byli proa nalizirovany rezultaty
lecheniya 200 patsientov, postupivshih s podozre niem na OA. Vsem patsientam
naryadu s klinicheskim i laboratornym obsledovaniem vypolnyalos UZI. V
rezultate primene niya UZI udalos izbezhat 12,5% «naprasnyh »
appendektomiy, za schet chego ito govaya ekonomiya d lya bolnitsy sostavila 40590 $
ili 330$ na kazhdogo patsienta .
Takim obrazom, preimushchestvami UZI yavlyayutsya vysokaya spetsifichnost
issledovaniya, nizkaya stoimost i otsutstvie ioniziruyushchego izlucheniya.
UZI bryushnoy polosti pozvolyaet diagnostirovat druguyu ostruyu
patologiyu, simuliruyu shchuyu OA, takuyu kak pochechnaya kolika , ostryy holetsist it,
perekrut kisty yaichnika . Pri etom osushchestvlenie UZI pri OA zatrudnyaet
nalichie u patsientov ozhire niya, meteorizm a i atipich nogo raspolozhe niya ChO.
Obshchepriznannymi n edostat kami UZI pri OA yavlyayutsya otnositelno
nizkaya chuvstvitelnost i zavisimost rezultatov issledovaniya ot lichnogo
opyta issledovatelya [31,123].
UZI v kachestve obyazatelnogo diagnosticheskogo metoda pri podozrenii na
OA rekomendovano v Niderlandah [ 90].
UZI rekomendovano v kachestve optimalnogo metoda diagnostiki OA u
detey i beremennyh zhenshchin v rekomendatsiyah A merican College of Radiology
[103].
Neobhodimost vypolneniya UZI otrazhena i v «Natsionalnyh
klinicheskih rekomendatsiyah po diagnostike i lecheniyu ostrogo app enditsita»
Rossiyskogo obshchestva hirurgov [43].
Ispolzovanie UZI bryushnoy polosti stalo odnim iz napravleniy
optimizatsii DSh OA s sozdaniem KS DSh OA .
25
Tak, Charles D.Douglas [100] provel randomizirovannoe prospektivnoe
issledovanie, v kotorom dlya diagnostiki OA primenyalas DSh Alvarado i UZI
bryushnoy polosti .
Pri summe ballov po DSh OA Alvarado v 9-10 ballov bolnym vypolnyalas
appendektomiya.
V sluchae otsenki vyyavlennyh simptomov v 4 -8 ballov, bolnym
dopolnitelno vypolnyalos UZI ChO.
V rezultate issledovaniya im bylo dokazano, chto sochetanie klinicheskoy
DSh OA i UZI bryushnoy polosti dostoverno sokratilo vremya ot momenta
postupleniya patsientov v statsionar do opera tsii s 10,2 ch v kontrolnoy gruppe do
7 ch v grup pe patsientov s UZI bryushnoy polosti .
Pri etom imevshee me sto sokrashchenie kolichestva «naprasnyh»
appendekto miy 11% v kontrolnoy gruppe pro tiv 9% v gruppe s UZI ( p=0,59),
perforatsiy ChO i dlitelnosti prebyvaniya v statsionare bylo nedostovernym.
Natroshvili A.G. i Shulutko A.M. [42] na osn ovanii retrospektivnogo
anal iza modifitsirovali DSh Alvarado , vklyuchiv v nee pokazateli UZI ChO.
Primenenie dannoy DSh OA pozvolilo im umenshit kolichestvo «naprasnyh»
appendektomiy s 30,6% v kontrolnoy gruppe do 12,3% v gruppe issledovaniya .
Tzanakis N.E. [141] razrabotal DSh OA , vklyuchayu shchuyu UZ pokazateli naryadu
s kliniche skimi i laborator nymi priznakami.
Eto pozvolilo emu poluchit vysokie pokazateli primeneniya DSh
(chuvstvitelnost – 95,4%, spetsifichnost – 97,4%, tochnost – 96,5% ).
V nerandomizirovannom issledovanii , vypolnennom G.S.Sigde l [135], DSh
OA Tzanakis okazalas znachitelno menee informativn oy. Ee chuvstvitelnost i
spetsifichnost sostavili 91,48% i 66,66% sootvetstvenno.
Avtory svyazyvayut takie rezultaty s otnositelno nizkoy
chuvstvitel nostyu UZI ChO (63,82%), chto znachitelno nizh e poluchennyh
pokazateley v ranee opub likovannyh issledovaniyah.
Analiz klinicheskoy effektivnosti ranee predlozhennyh DSh OA tak zhe
pokazyvaet, chto ona osnovana na ustarevshih predstavleniyah ob OA i
26
neobosnovanno rasshirennyh pokazaniyah k osushchestvleniyu laparoto mii i
appendektomii.
Tak v originalnoy state Alvarado [83] u 108 iz 227 (47,6%)
operirovannyh patsientov byl ustanovlen patogistologicheskiy diagnoz prostogo
OA.
Pri razrabotke DSh OA Tzanakis v gruppe otsenki razrabotannoy DSh OA u
70 iz 130 (53,8%) operiro vannyh patsientov tak zhe byl ustanovlen
patogistologicheskiy diagnoz prostogo OA [141].
Takie rezultaty primeneniya DSh OA nikoim obrazom ne mogut schitatsya
priemlemymi v sovremennyh usloviyah diagnostiki i lecheniya OA.
V tablitse 3 predstavleny dannye po inform ativnosti i osobennostyam
primeneniya razrabotannyh v nastoyashchee vremya DSh OA po dannym ih avtorov.
Tabl itsa 3 ─ Pokazateli informativ nosti i usloviya primeneniya DSh OA (po
dannym avtorov )
Nazvanie
DSh OA
(avtory) Pokazateli DSh OA
Metody
obsledovaniya
patsiento v Usloviya
razrabotki
DSh
(populyatsii)
Chuvstvitelnost
(%)
Spetsifichnost
( %)
Tochnost
(%)
Nalichie
nedestruktivnyh
form OA
( %)
Lintula [11 5] – Klinicheskiy osmotr Deti 90 89 89 Ne
uchityvali
s
Teicher [138] – Klinicheskiy osmotr
– OAK Vzros lye 88.5 83.3 85,6 Net
vydeleniya
form OA
Alvarado [83] – Klinicheskiy osmotr
– OAK Vzroslye 89.7 76.3 82,1 47
Christian [97] – Klinicheskiy osmotr
– OAK Vzroslye 85.1 85.1 85,1 Net
vydeleniya
form OA
Eskelinen [101] – Klinicheskiy osmotr
– OAK Vzroslye 82.8 92.1 88,1 Net
vydeleniya
form OA
RIPASA [96] – Klinicheskiy osmotr
– OAK
– OAM Vzroslye
Aziatskaya
populyatsiya 88 67 80,5 Net
vydeleniya
form OA
27
Nazvanie
DSh OA
(avtory) Pokazateli DSh OA
Metody
obsledovaniya
patsiento v Usloviya
razrabotki
DSh
(populyatsii)
Chuvstvitelnost
(%)
Spetsifichnost
( %)
Tochnost
(%)
Nalichie
nedestruktivnyh
form OA
( %)
Kasimov,
Muhin
[23] – Klinicheskiy osmotr
– OAK
– OAM
– SRB Vzroslye
Muzhchiny
prizyvnogo
vozrasta 94,1 100 96,7 20
Tzanakis [141] – Klinicheskiy osmotr
– OAK
– UZI Vzroslye 95.4 97.4 96,5 53,8
Natroshvili,
Shulutko
[42] – Klinicheskiy osmotr
– OAK
– UZI Vzroslye 87 96,7 91,3 Net
vydeleniya
form OA
Bolee p odrobno metodologicheskie aspekty DSh OA budut otrazheny v
sootve tstvuyushchih glavah dissertatsii.
Odnako, sozdanie i ispolzovanie DSh OA do nastoyashchego vremeni tak i ne
poluchilo dolzhnoy organizatsionno -pravovoy otsenki s tochki zreniya
standartizatsii diagnostiki OA, chto rezko ogranichivaet ih ispolzovanie v
prakticheskoy meditsin e.
Tak, v «Natsionalnyh klinicheskih rekomendatsiyah po diagnostike i
lecheniyu ostrogo appenditsita» Ro ssiyskogo obshchestva hirurgov [ 43] izlozhen
rutinnyy podhod k diagnostike OA, a ponyatie DSh OA otrazheno lish kak
dopolnitelnaya vozmozhnost dlya hirurga po diagno stike OA s ukazaniem
ustarevshey klinicheskoy DSh OA Alvarado.
Pri kazhushchemsya shodstve razrabotannyh ranee DSh OA, predstavlyayushchih
soboy perechen otobrannyh avtorami simptomov OA s prisvoennoy im ballnoy
otsenkoy, ih sozdanie bylo osnovano na razlichnyh metodolo gicheskih podhodah.
Do nastoyashchego vremeni nikem iz avtorov DSh OA ne byli razrabotany
edinye metodologicheskie trebovaniya k formirovaniyu DSh OA, pozvolyayushchie
osushchestvlyat ih dalneyshee sovershenstvovanie i proizvodit sravnitelnuyu
otsenku. Prodolzhenie tablitsy 3
28
Nesmotrya na obilie lit eratury po diagnostike i lecheniyu OA kriterii
«udovletvoritelnosti» rezultatov primeneniya DSh OA do nastoyashchego vremeni
ne sformulirovany.
V sozdanie vseh DSh OA byli zalozheny ustarevshie predstavleniya ob OA,
v svyazi s chem avtorami privodyatsya rezko zavyshenn ye otsenochnye pokazateli ih
klinicheskoy effektivnosti za schet vypolneniya appendektomiy pri
nedestruktivnyh formah OA, kotorye sami avtory DSh OA ne schitali
«naprasnymi».
Pri etom shiroko ispolzuemyy kriteriy otsenki DSh OA v vide ucheta
«naprasnyh» appendektomi y pri nedestruktivnyh formah OA otrazhaet zavedomo
ustarevshie podhody k diagnostike OA i opredeleniyu pokazaniy k
appendektomii, otsutstvie edinyh diagnosticheskih i takticheskih podhodov v
lechenii OA. On nikoim obrazom ne otrazhaet samo ponyatie «opravdannosti»
osushchestvleniya appendektomii, chto ne pozvolyaet schitat vozmozhnym ego
ispolzovanie v kachestve obektivnogo kriteriya.
Raznoobrazie predlozhennyh DSh OA i postoyannye popytki ih
sovershenstvovaniya ukazyvayut na neudovletvorennost rezultatami pri ih
primenenii, a uchet vseh form OA s vysokimi znacheniyami nedestruktivnyh form
OA stavit pod somnenie vysokie pokazateli chuvstvitelnosti i spetsifichnosti
v originalnyh issledovaniyah.
V svyazi s izlozhennym schitaem neobhodimym izuchit organizatsion no-
pravovye aspekty primen eniya DSh OA v sovremennoy hirurgicheskoy praktike,
osushchestvit nauchno obosnovannoe formulirovanie edinyh metodol ogicheskih
printsipov ih sozdaniya i sravnitelnoy otsenki, sozdat na osnove etih
printsipov sovremennoy KSSh OA dlya diagnostiki destruktivnyh form OA .
29
GLAVA 2 MATERIALY I METODY ISSLEDOVANIYa
2.1 Obshchaya harakteristika klinicheskih nablyudeniy
Nastoyashchaya rabota predstavlyaet soboy prospektivnoe
nerandomizirovannoe odnotsentrovoe iss ledovanie.
Bylo obsledovano 408 patsientov, postupivshih v NUZ «Dorozhnaya
klinicheskaya bolnitsa na st. Habarovsk -1 OAO «RZhD» v period s 1.04.2013 g.
po 02.11.2015 g. s podozreniem na OA .
Kriteriyami vklyucheniya patsientov v issledovanie yavilis:
napravitelnyy diagnoz pri postupl enii «OA »
Soglasie patsientov na provedenie issledovaniya
vozrast 18 let i starshe
Kriteriyami isklyucheniya patsientov iz issledovaniya yavlyalis :
otkaz ot obsledovaniya;
vozrast, mladshe 18 let;
beremennost ( vne zavisimo sti ot srokov);
nalichie porazheniy TsNS, prepyatstvuyushchih sboru zhalob i anamneza
zabolevaniya;
otkaz ot kontrolnogo osmotra cherez 1 mesyats posle pervichnogo
obrashcheniya pr i isklyuchenii OA ;
nevozmozhnost osmotra patsienta samim issledovatelem s
vypolnen iem UZI po razlichnym prichinam .
Iz analiza byli isklyucheny 26 patsientov . Iz nih u 8 ne byli
zaregistrirovany ko ntaktnye dannye, 14 patsientov ukazali nevernye
kontaktnye dannye, 2 patsienta otkazalis ot povtornogo osmotra cherez 1
mesyats posle pervichnogo obrashcheniya i isklyucheniya diagnoza OA pri pervichnom
osmotre, u 1 patsienta ne byl vzyat pri postuplenii OAK . Takzhe byla
isklyuchena 1 patsientka, u kotoroy pri klinicheskom osmotre byl isklyuchen
30
OA. Ona byla otpushchena iz statsionara , no cherez 1 sutki operirovana v drugom
statsionare po povodu OA bez PGI ChO.
Minimalnyy vozrast obsledovannyh sostavil 18 let, maksimalnyy
vozrast 8 7 let. Sredniy vozrast sostavil 35,5±15,4 let.
Iz obsledovannyh patsientov 40,3 % byli muzhchin y i 59,7 % zhenshchin y.
Sootnoshenie muzhchin i zhenshchin sostavilo 1:1,5.
U 136 patsientov diagnostirovan ODA, u 246 patsie ntov etot diagnoz byl
isklyuchen (Tablitsa 4).
Tabli tsa 4 ─ Svodnye harakteristiki klinicheskih nablyudeniy
Gruppy
patsientov
n Sredniy
vozrast
(gody)
(M±m) Pol Sootnoshenie
po polu
(muzh/zhen) M Zh
n % n %
Obshchaya
gruppa 382 35,5±15,4 154 40,3 228 59,7 1:1,5
Patsienty s
ODA 136 35,5±15,4 73 53,7 64 46,3 1:0,9
2.2 Obem i metody issledovaniya
V sootvetstvii s dizaynom issledovaniya, u vseh patsientov
fiksirovalis vozrast, pol, kontaktnye dannye, provodilsya obshcheklinicheskiy
osmotr, vklyuchavshiy:
1) sbor zhalob
nalichie boley v pravoy podvzdoshnoy oblasti ;
nalichi e toshnoty i rvoty . P riznak toshnota/rvota
registrirovalsya, kak polozhitelnyy v sluchae, esli v techenie zabolevaniya
imeli mesto ili toshnota, ili rvota, ili ih sochetanie. Priznak «rvota»
registrirovalsya, kak polozhitelnyy, esli v techenie zabolevaniya imela mest o
rvota, pri nalichii tolko toshnoty – priznak «rvota» uchityvalsya, kak
otritsatelnyy) ;
31
otsutstvie appetita .
2) anamneza zabolevaniya i zhizni:
simptom Kohera ;
migratsiya bol ey v pravuyu podvzdoshnuyu oblast;
(pod migratsiey boli podrazumevalos lyuboe izmenenie lok alizatsii
abdominalnoy boli v protsesse zabolevaniya, ne sootvetstvuyushche e
klassicheskomu simptomu Kohera) ,
dlitelnost zabolevaniya <48 ch. ;
3) termometriyu .
(gipertermiya registrirovalas v vide 2 -h variantov priznaka: kak
registratsiya temperatury tela bolee 37S – 1-y variant ili kak registratsiya
temperatury tela ≥37,4S – 2-y variant ).
4) Opredelenie simptomov OA.
Dlya ucheta byli vzyaty simptomy OA , ispolzovavshiesya v issl eduemyh
DSh OA i naibolee tsiti ruemye v literature simptomy OA :
Shchetkina -Blyumberga,
Rovzinga,
Sitkovskogo,
Bartome -Mihelsona,
Obraztsova,
Koupa,
Promptova,
zashchitnoe n apryazhenie myshts peredney bryushnoy stenki,
dannye paltsevogo rektalnogo osmotr a.
Laboratornoe issledovanie
Pri postuplenii vsem patsientam vypolnyalis OAK i OAM .
OAK proizvodilsya na apparate Micros 60. Podschet leyk otsitarnoy
formuly provodilsya metodom standartnoy mikroskopii.
32
OAM proizvodilsya na apparate UriScan -strip (UniMed ). Issledovanie
dopolnyalos standartnoy mikroskopiey.
Priznak «Leykotsitoz» fiksirovalsya, kak kachestvennyy, v chetyreh
diapazonah: 9 -10*109/l, 10,1 -12*109/l, 12,1 -15*109/l, 15,1*109/l i bolee.
Priznak «Neytrofilnyy sdvig vlevo» fiksirovalsya, kak kachestvennyy
v treh diapazonah: 70 -74%, 74 -85%, 85 % i bolee.
Priznak «L II» registrirovalsya, kak polozhitelnyy, pri znach enii
indeksa bolee 1,6.
Ultrazvukovoe issledovanie provodilos na UZ apparatah Phillips
EnVisor HD ili GE Logiq 400 po metodik e dozirovannoy kompressii [70,127 ].
UZI provodilos v sleduyushchem poryadke: obzornyy osmotr vseh oblastey
bryushnoy polosti konveksny m datchikom s chastotoy 3,5-5 Mhz dlya vyyavleniya
vozmozhnoy drugoy patologii organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo
prostranstva.
Dalee s pomoshchyu konveksnogo datchika s chastotoy 3,5-5 Mhz
osmatrivalas zona ChO (maksimalnoy boleznennosti), velsya poisk pryamyh i
kosvennyh UZ-priznakov OA .
V kachestve UZ priznakov dlya «Formy registratsii patsientov» byli
otobrany UZ priznaki destruktivnogo OA, opisannye v spetsializirovannoy
literatu re i podrazdelyayushchiesya na pryamye (neszhimaemaya aperistalticheskaya
tubulyarnaya slepozaka nchivayushchayasya struktura (Risunok1 ), simptom «misheni »,
uvelichenie diametra ChO (Risunok 2)) i kosvennye (utolshchenie
periappendikulyarnoy kletchatki , svobodnaya zhidkost v bryushnoy polosti
(Risunok 3) , uvelichenie mezenterialnyh limfouzlov, utolshchenie stenok
slepoy k ishki, tonkogo kishechnika, usilenie krovosnabzheniya stenki ChO po
dannym TsDK (Risunok 4) ) [14, 17, 69, 31, 41, 48, 49, 70, 127 ].
Nezavisimo ot vyyavleniya dannyh priznakov, sleduyushchim etapom
provodilos issledovanie zony maksimalnoy boleznennosti s pomoshchyu
line ynogo datchika s chastotoy 7 -12 Mhz po metodike dozirovannoy kompressii.
Pri nevozmozhnosti vizualizatsii ChO v polozhenie «na spine», issledovanie
33
povtoryalos v polozhenii patsienta na levom boku. Sonogrammy sohranyalis v
elektronnoy baze dannyh .
Risunok 1 ─ neszhimaemaya aperistalticheskaya tubulyarnaya
slepozakanchivayushchayasya struktura (ChO)
Risunok 2 ─ simptom «misheni », uvelichenie diametra ChO
34
Risunok 3 ─ utolshchenie periappendikulyarnoy kletchatki (punktir) ,
svobodnaya zhidkost v bryushnoy polosti (strelka )
Risunok 4 ─ usilenie krovosnabzheniya stenki ChO po dannym TsDK
35
Zaregistrirovannye pri postuplenii vysheopisannye dannye patsientov
vnosilis edinoobrazno v sozdannuyu nami «Formu regi stratsii patsientov»
(Prilozhenie A )
Okonchatelnyy diagnoz ODA ustanavlivalsya p o dannym PGI udalennyh
ChO.
Patogistologicheskoe issledovanie provodilos po standartnoy
metodike. Okrashivanie patogistologicheskogo preparata proizvodilos
gematoksilinom, eozinom. Diagnoz ODA registrirovalsya pri patologo –
gistologicheskih zaklyucheniyah issledo vaniya ChO, takih kak flegmonoznyy,
flegmonozno -yazvennyy, gangrenoznyy i perforativnyy appenditsit. Oni
rastsenivalis, kak polozhitelnoe patogistologicheskoe zaklyuchenie .
Pri patologo -gistologicheskih zaklyucheniyah izmeneniy ChO, takih kak
pros toy, kataralnyy, fol likulyarnyy i hronicheskiy appenditsit, a tak zhe ,
«otsutstvie izmeneniy v ChO» diagnoz ODA isklyuchalsya . Oni rastsenivalis
kak otritsatelnoe patogistologicheskoe zaklyuchenie .
Appendektomii v sluchae polozhitelnogo patologo -gistologicheskogo
zaklyucheniya udalennogo ChO registrirovalis kak « pozitivnye ».
Appendektomii v sluchae otritsatelnogo patologo -gistologicheskogo
zaklyucheniya , udalennogo ChO registrirovalis kak «negativnye».
Patsienty, u kotoryh ostraya hirurgicheskaya patologiya byla isklyuchena
pri obsledovanii v priemnom pokoe, povtorno oprashivalis cherez 1 mesyats
posle pervichnogo obrashcheniya.
V sluchae esli bolevoy sindrom perestal bespokoit patsienta, ili u nego
v dalneyshem byla vyyavlena drugaya prichina boley ne svyazannaya s OA , diagnoz
ODA isklyuchalsya.
Esli patsient v daln eyshem povtorno obrashchalsya v statsionar i
gospitalizirovalsya s diagnozom OA s vypolneniem appendektomii , to
uchityvalis dannye PGI udalennogo ChO, na osnovanii chego registrirovalos
nalichie ili otsutstvie ODA u patsienta.
36
2.3 Statisticheskaya obrabotka
V kaches tve kriteriev sravneniya DSh OA i nestandartizovannogo podhoda
v diagnostike OA uchityvalis takie standartnye statisticheskie pokazateli
kak chuvstvitel nost, spetsifichnost, tochnost, a tak zhe dolya patsientov,
kotorym trebovalos dopolnitelnoe obsledovanie dl ya podtverzhdeniya
diagnoza ( «seraya zona») i dolya nediagnostirovannyh sluchaev ODA.
Chuvstvitelnost rasschityvalas po formule:
Spetsifichnost rasschityvalas po formule:
Tochnost rasschityvalas po formule:
Razmer «seroy zony» rasschityvalsya, kak otnoshenie kolichestva
patsientov, u kotoryh ODA ne byl ni podtverzhden i ne byl isklyuchen k
obshchemu chislu obsledovannyh patsientov.
Dolya nediagnostirova nnyh sluchaev ODA rasschityvalas, kak otnoshenie
kolichestva nediagnostirovannyh epizodov O DA k obshchemu kolichestvu
patsientov s O DA.
Sravnenie pokazateley diagnosticheskoy effektivnosti provodilos pri
pomoshchi vychisleniya kriteriya ƛ2 (ksi-kvadrat).
Razrabotka or iginalnoy KSSh ODA provodilas posredstvom
pervichnogo otbora demograficheskih, anamnesticheskih, klinicheski h,
laboratornyh, UZ priznakov patsientov pervoy gruppy, vstrechaemost kotoryh
statisticheski znachimo razlichalas s p<0,001 pri nalichii ODA i bez takovogo .
Dannye razlichiya ustanavlivalis s ispolzovaniem kriteriya ƛ2 (ksi-
kvadrat).
37
Otobrannye priznaki byli podvergnuty statisticheskoy obrabotke s
ispol zovaniem MStA , v chastnosti, metoda logisticheskoy regressii (paket
Statistica 6.0 Stat Soft Inc. Modul «Qu ick logit regression).
Mnogofaktornyy logisticheskiy regressionnyy analiz provodilsya s
ispolzovaniem metodiki so svobodnym chlenom, bez svobodnogo chlena, s
posledovatelnym vklyucheniem i isklyucheniem nezavisimyh peremennyh. Na
osnovanii poluchennyh koeffitsien tov uravneniya logisticheskoy regressii
byla sformirovana KSSh ODA .
Sopostavlenie effektivnosti nestandartizovannoy KS diagnostiki
ODA i DSh OA Alvarado s KSSh ODA provodilos cherez sravnenie
pokazateley chuvstvitelnosti, spetsifichnosti, tochnosti, razmera «sero y
zony», doli sluchaev ODA v «seroy zone» i doli propushchenn yh sluchaev ODA .
Sravnenie razlichiy pokazateley informativnosti razlichnyh metodov
diagnostiki provodilos pri pomoshchi vychisleniya kriteriya ƛ2 (ksi-kvadrat).
Dlya sravnitelnoy otsenki KSSh ODA s DSh OA Alvarado v programme
PASW Statistics 18 provodilsya ROC -analiz s postroeniem sootvetstvuyushchih
krivyh.
Razrabotannaya v ramkah dannogo issledovaniya originalnaya KSSh ODA
poluchila avtorskoe svidetelstvo RU 2 587 649 C1.
38
GLAVA 3 ORGANIZATsIONNO -PRAVOVYE I
METODOL OGIChESKIE ASPEKTY DIAGNOSTIChESKIH ShKAL
OSTROGO APPENDITsITA
3.1 Organizatsionno -pravovye aspekty klinicheskogo primeneniya
diagnosticheskih shkal ostrogo appenditsita
Osnovopolagayushchim voprosom klinicheskogo ispolzovaniya DSh OA
yavlyaetsya opredelenie ih mest a v sov remennoy hirurgicheskoy praktike.
Esli v diagnostike bolshinstva hirurgicheskih zabolevaniy razvitie
sovremennyh metodov obsledovaniya patsientov privelo prakticheski k polnomu
nivelirovaniyu vliyaniya ih klinicheskih proyavleniy na postanovku diagnoza, i
slozhnye di fferentsialno -diagnosticheskie algoritmy uzhe izryadno zabyty
sovremennymi hirurgami, chto sdelalo ih fakticheskimi za lozhnikami dannyh
UZ, endoskopicheskogo i drugih spetsialnyh instrumentalnyh metodov
diagnostiki, to dooperatsionnaya diagnostika OA po -prezhnemu p rakticheski
polnostyu osnovyvaetsya na ego klinicheskih proyavleniyah (simptomah).
Na protyazhenii bolee 100 let hirurgami vsego mira nakaplivalsya
prakticheskiy opyt diagnostiki OA.
Mnogochislennymi avtorami v statyah, monografiyah i uchebnyh posobiyah
podrobno izlag alis varianty klinicheskogo techeniya OA, vydelyalis tipichnye
i atipichnye formy ego proyavleniya [4, 13, 21, 25, 26, 27, 54, 55, 56, 57, 59, 46, 73,
104]. Sootvetstvenno etomu imi privodilis zhaloby patsientov, opisyvalis
osobennosti proyavleniya zabolevaniya, mn ogochislennye simptomy OA, kotoryh k
nastoyashchemu vremeni izvestno uzhe bolee 100 . Rassmatrivalis i vozmozhnosti
laboratornoy diagnostiki, opisyvalis ultrazvukovye, MRT – i MSKT –
priznaki, a tak zhe izuchalsya ryad drugih metodov diagnostiki [9, 14, 17, 29, 41, 49,
58, 64, 66, 69, 70, 91, 98, 106, 107, 108, 113, 117, 126, 127, 137, 142 ].
Tselym ryadom avtorov byli posvyashcheny raboty oshibkam diagnostiki OA
[15, 18, 32, 52, 68, 78 ].
39
Odnako, do nastoyashchego vremeni tak i ne byli sformulirovany
diagnosticheskie standarty OA i samo ponyatie «dostatochnosti» obyoma
provedennyh diagnosticheskih meropriyatiy.
V spetsialnoy literature po diagnostike i lecheniyu OA net chetkogo
razdeleniya form OA, chto v klinicheskoy praktike dopuskaet osushchestvlenie
appendektomii pri nedestruktivnom OA.
Rezultatom etogo yavlyaetsya otsutstvie obyazatelnogo standartizovannogo
perechnya zhalob, klinicheskih simptomov, laboratornyh analizov i dannyh
paraklini cheskogo obsledovaniya s algoritmom ih primeneniya.
V sovremennyh usloviyah eti trebovaniya otrazheny tolko v DSh , shiroko i
v obyazatelnom poryadke ispolzuemyh v drugih klinicheskih spetsialnostyah
(anesteziologiya -reanimatsiya, nevrologiya i neyrohirurgiya i t.d.) .
Pokazatelnym i v etom aspekte yavlyayutsya « Natsionalnye klinicheskie
rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu ostrog o appenditsita » [43], v kotoryh
otsutstvuyut dazhe naibolee shiroko rekomenduemye drugimi avtorami simptomy
pri atipichnyh formah OA [27].
Vmesto obyazatelnogo kompleksnogo algoritma klinicheskoy diagnostiki,
kazhdomu hirurgu predlagaetsya samostoyatelno vybirat simptomy OA,
otsenivat ih diagnosticheskuyu znachimost i kolichestvo, chto v znachitelnoy
stepeni yavlyaetsya subektivnym i zavisit ot lichnogo opyta i kvalifikatsii
spetsialista.
V sluchayah nediagnostirovannogo OA vrachu s zavidnym postoyanstvom
vmenyaetsya «nedostatoch nyy obyom» provedennogo im obsledovaniya i
«nepravilnaya» otsenka poluchennyh dannyh. Dazhe p ri nalichii bolshogo
kolichestva otritsatelnyh ili «somnitelnyh » simptomov OA, ekspertom vsegda
ishchetsya otsutstvuyushchiy «spasitelnyy» polozhitelnyy simptom OA i
narushenie vrachom podrazumevayushchegosya «pravilnogo» diagnosticheskogo
algoritma, kotorye , po ego mneniyu, ne byl i uchten y lechashchim vrachom.
Somnitelnye zhe sluchai nalichiya u bolnogo OA v bolshinstve sluchaev
podlezhat operativnomu vmeshatelstvu , soglasno glavnogo argumenta, chto takie
laparotomii yakoby ne nanosyat vreda zdorovyu patsientov.
40
Tak, v «Klinicheskih rekomendatsiyah po diagnostike i lecheniyu OA» [43]
ukazano, chto « …v lyubyh somnitelnyh sluchayah, pri nevozmozhnosti isklyuchit
OA, vybor lecheniya reshaetsya v polzu operatsii».
Odnako, kak pokazyvaet klinicheskaya praktika, takie eksplorativnye
operatsii tak zhe soprovozhdayutsya oslozhneniyami, nesut ugrozu zdorovyu i zhizni
patsientov i neredko yavlyayutsya prichinoy pretenziy k kachestvu hirurgicheskogo
lecheniya.
Podobnogo roda operativnye vmesha telstva sozdayut problemu
hirurgicheskogo lecheniya «prostogo» appenditsita, giperdiagnostiki
«vtorichnogo» appenditsita, kotoraya, nesmotrya na shiroko provodimuyu nauchnuyu
diskussiyu, do nastoyashchego vremeni ne razreshena .
Eto, po vseobshchemu priznaniyu spetsialistov , tak zhe privodit k
znachitelnomu kolichestvu posleoperatsionnyh oslozhneniy [ 11, 18, 65, 78, 105 ].
«Sleduet pomnit, chto udalenie ChO, imeyushchego lish vtorichnye
neznachitelnye izmeneniya na seroznoy obolochk e, i dazhe neizmenennogo ChO
mozhet povlech za soboy vozniknoveni e dopolnitelnyh oslozhneniy. Krome togo,
posleoperatsionnye rasstroystva ili oslozhneniya, obuslovlennye «poputnoy»
appendektomiey, sposobny serezno zatrudnit poiski realnoy prichiny
bolevogo sindroma, privedshego patsienta na operatsionnyy stol. V sluchayah,
kogda operatsionnaya nahodka («kataralnyy» appenditsit) ne sootvetstvuet
klinicheskoy kartine i dannym intraoperatsionnoy revizii, poiski realnoy
prichiny urgentnogo pristupa dolzhny byt prodolzheny v rannem
posleoperatsionnom periode» [43].
Iz ukazannogo sleduet, chto, v sluchayah nediagnostirovannogo
destruktivnogo OA ili ego giperdiagnostiki s pravovoy tochki zreniya vrach
vsegda budet vinoven v okazanii nekachestvennoy m editsinskoy pomoshchi .
Takim obrazom, ponyatie «dostatochnosti» klinicheskogo obsledovaniya
bolnyh s OA do lzhno vklyuchat v sebya perechen naibolee tipichnyh zhalob,
klinicheskih simptomov, laboratornyh i UZ -priznakov, diagnosticheskaya
znachimost kotoryh ustanovlena na osnovanii metodov sovremennogo StA i
dolzhno byt oformleno v vide diagnosticheskogo standarta destru ktivnogo OA .
41
S pravovoy tochki zreniya eto ponyatie dolzhno obespechit lechashchemu vrachu
yuridicheskuyu zashchitu polnoty provedennogo im klinicheskogo obsledovaniya pri
rassmotrenii pretenziy k kachestvu okazaniya meditsinskoy pomoshchi patsientam.
Na osnovanii izucheniya vseh p royavleniy kliniki OA i naibolee chasto
dopuskaemyh oshibok , issledovateli prishl i k vyvodu, chto imeetsya tipichnye i
atipichnye klinicheskie proyavleniya OA [1, 4, 25, 26, 27, 32, 44, 46, 50, 52, 54, 56,
57].
Pri tipichnyh klinicheskih proyavleniyah OA kolichestvo diag nosticheskih
simptomov yavlyaetsya mi nimalnym. Pri atipichnyh klinicheskih proyavleniyah OA
bylo predlozheno provedenie dopolnitelnyh simptomov i metodov
obsledovaniya .
Avtorami tak zhe bylo ukazano na nalichie zavisimosti klinicheskih
proyavleniy OA ot vozrasta i gen dernyh osobennostey patsientov [4, 25, 26, 32,
44, 46, 50, 52, 54, 56, 57 ].
Iz etogo sleduet, chto ponyatie «dostatochnosti» dolzhno otrazhat
«dostatochnost» klinicheskogo obsledovaniya patsientov s OA s ohvatom kak
tipichnyh , tak i atipichnyh klinicheskih form OA, v ozrastnyh i gendernyh
grupp patsientov.
Osushchestvlyaemaya v sootvetstvii s etimi trebovaniyami vyborka naibolee
znachimyh klinicheskih simptomov , laboratornyh i UZ -priznakov destruktivnogo
OA s sozdaniem na ih osnove diagnosticheskogo algoritma i sostavlyae t osnovu
DSh OA .
S organizatsionno -pravovoy tochki zreniya DSh OA yavlyayutsya nauchno
obosnovannym klinicheskim diagnosticheskim standartom , chto opredelyaet ih
mesto i znachimost v sovremennoy hirurgii OA , podchyorkivaet aktualnost
nauchnoy problemy ih dalneyshego sovershenstvo vaniya .
Drugoy vazhnoy klinicheskoy i pravovoy problemoy yavlyaetsya opredelenie
pokazaniy i protivopokazaniy k primeneniyu samoy klinicheskoy diagnostiki
OA i, sootvetstvenno, DSh OA.
Do nastoyashchego vremeni nikem ne oboznacheny granitsy vozmozhnogo
primeneniya kliniches koy diagnostiki OA, hotya prakticheski vo vseh
42
rukovodstvah, v mnogochislennyh klinicheskih situatsiyah ukazyvaetsya na
problemu klinicheskoy diagnostiki OA u beremennyh, bolnyh s ozhireniem,
nalichiem razlichnogo haraktera porazheniy TsNS, psihicheskih zabolevaniy t.d .
[1, 4, 13, 21, 25, 26, 27, 32, 44, 46, 50, 52, 54, 55, 56, 57 ].
3.2 Metodologicheskie osnovy formirovaniya DSh OA
V nastoyashchee vremya razlichnymi avtorami predlozheno okolo 20 variantov
DSh OA i ih modifikatsiy , imeyushchie kak obshchee shodstvo, tak i printsipialnye
razlichiya. Po dannym samih razrabotchikov DSh OA , kazhdaya iz nih obladaet
vysokoy informativnostyu i rekomenduetsya k shirokomu klinicheskomu
primeneniyu [6, 23, 42, 79, 83, 88, 96, 97, 99, 101, 115, 125, 136, 138, 141 ].
Odnako , do nastoyashchego vremeni nikem iz avto rov ne byli razrabotany
edinye trebovaniya k formirovaniyu DSh OA, pozvolyayushchie osushchestvlyat
dalneyshee ih sovershenstvovanie i proizvodit sravnitelnuyu otsenku.
3.2.1 Obshchie printsipy sozdaniya i funktsionirovaniya DSh OA
Analiz sushchestvuyushchih DSh OA pokazyvaet, chto v nih imeetsya ryad obshchih
printsipov sozdaniya i funktsionirovaniya [42, 83, 96, 97, 99, 101, 115, 125, 136,
138, 141 ].
DSh OA predstavl yayut iz sebya perechen naibolee chasto vstrechayushchihsya
klinicheskih simptomov i instrumentalno -laboratornyh priznakov OA s
prisvoenn oy kazhdomu iz nih balnoy otsenkoy, koto raya v ryade DSh otrazhaet
stepen ih diagnosticheskoy znachimosti.
S etoy tselyu StA podvergayutsya vse ispolzuemye klinicheskie simptomy,
laboratornye i instrumentalnye priznaki.
Na osnove prov edennogo StA vybirayutsya naibol ee diagnosticheski
znachimye simptomy i priznaki OA.
43
Zaklyuchitelnym etapom formirovaniya DSh OA yavlyaetsya otobrazhenie
diagnosticheskoy znachimosti kazhdogo iz otobrannyh simptomov i priznakov v
prisvoennyh im ballah.
Na etom etape formirovaniya DSh OA stanovitsya oche vidnym, chto DSh OA
yavlyaetsya lish instrumentom dlya polucheniya summy ballov u kazhdogo
obsleduemogo patsienta. Dalneyshie zhe deystviya vracha opredelyaet algoritm
ispolzovaniya DSh OA.
Obyazatelnym dlya kazhdogo iz sozdavaemyh algoritmov yavlyaetsya
formirovanie grupp pa tsientov, u kotoryh na osnovanii primeneniya DSh i
algoritma eyo ispolzovaniya opredelyaetsya, imeetsya li OA , ili OA mozhet byt
isklyuchen. Formirovanie zhe promezhutochnyh grupp patsientov yavlyaetsya
proizvolnym dlya kazhdogo iz avtorov, kak i rekomenduemye deystviya vra cha v
etih gruppah patsientov.
Raspredelenie patsientov po gruppam, otobrazhyonnym v algoritme
ispolzovaniya dlya kazhdoy konkretnoy DSh OA, zavisit ot summy nabrannyh
ballov, poluchennyh pri obsledovanii patsientov.
Takim obrazom, DSh OA obyazatelno sozdaetsya tolko vmeste s algoritmom
eyo primeneniya.
Diagnosticheskaya znach imost kazhdoy DSh OA opredelyaetsya kak strukturoy
samoy DSh, tak i algoritm om eyo primeneniya.
3.2.2 Metodologicheskie printsipy formirovaniya DSh OA
Pri kazhushchemsya shodstve razrabotannyh ranee DSh OA, predst avlyayushchih
soboy perechen otobrannyh avtorami klinicheskih simptomov i
instrumentalno -laboratornyh priznakov OA s prisvoennoy im ballnoy
otsenkoy, v ih sozdanii byli ispolzovany raznye metodologicheskie podhody .
Neobhodimost povysheniya diagnosticheskoy znachim osti i vozmozhnosti
dalneyshego sovershenstvovaniya DSh OA ih algoritmov primeneniya diktuet
neobhodimost sozdaniya edinyh printsipov po ih formirovaniyu .
44
Otsenivaya harakter osushchest vlyaemogo StA s pozitsiy dokazatelnoy
meditsiny, razlichnye avtory edinodushno ukazyvayu t, chto StA poluchennyh
rezultatov na osnove retrospektivnyh issledovaniy harakterizuetsya vysokoy
veroyatnostyu sistemnyh oshibok, togda kak prospektivnyy dizayn issledovaniya
svodit etu veroyatnost k minimumu [51 , 88].
Izvestno, chto vzaimnoe vliyanie neskolki h faktorov (simptomov,
priznakov) na odin rezultiruyushchiy faktor optimalno otsenivaetsya tolko pri
ispolzovanii metodov MStA poluchennyh dannyh [51].
Nekotorye iz r anee izvestnyh DSh OA razrabatyvalis na osnove
ogranichennyh po vozrastu i territorialnomu pr intsipu populyatsiy. V svyazi s
etim takie DSh OA ne mogut byt ispolzovany v drugih populyatsiyah patsientov s
OA.
Na osnove analiza opyta klinicheskogo primeneniya DSh OA i ih
algoritmov nami ustanovleno, chto optimalnym d lya prinyatiya resheniya vrachom na
ih osnove yavl yaetsya poluchenie odnoznachnogo zaklyucheniya o nalichii ili
otsutstvii OA («Ostryy appenditsit imeetsya», «Ostryy appenditsit
otsutstvuet»).
Bolshinstvo algoritmov ispolzovaniya DSh OA naryadu s takimi
zaklyucheniyami o nalichii ili otsutstvii OA imeyut i promezhutochnyy re zultat.
Dlya oboznacheniya etih promezhutochnyh rezultatov schitaem neobhodimym
vvedenie ponyatiya «seroy zony» rezultatov algoritma DSh OA, pod kotorym my
podrazumevaem diapazon poluchennyh znacheniy DSh OA, pri kotorom nelzya
odnoznachno vyskazatsya o diagnoze OA .
Predlagaem vklyuchit v eto ponyatie takie predlozhennye drugimi avtorami
[43, 95] neodnoznachnye zaklyucheniya DSh OA, kak «Ostryy appenditsit veroyaten»,
«Ostryy appenditsit ne isklyuchen» i t.d., kotorye ne podtverzhdayut i ne
isklyuchayut nalichie OA, a raznitsa mezhdu et imi formulirovkami neponyatna
vrachu -klinitsistu i zatrudnyaet prinyatie im okonchatelnogo resheniya.
Schitaem, chto «seraya zona» rezultatov algoritma DSh pri klinicheskoy
diagnostike OA yavlyaetsya obyazatelnoy, poskolku klinicheskaya diagnostika OA
45
vsegda podrazumeva et nalichie «somnitelnyh» rezultatov obsledovaniya
patsientov [83, 96, 97, 101, 115, 138 ].
Otsutstvie «seroy zony» rezultatov algoritma DSh OA neminuemo
privodit k giperdiagnostike O A ili vypolneniyu «naprasnyh » appendektomiy.
Tak, pri ispolzovanii algorit ma primeneniya DSh OA Tzanakis , v kotorom
otsutstvuet «seraya zona» , po dannym avtora dolya «naprasnyh» appendektomiy
sostavila 53,8% [141].
Razmer «seroy zony» rezultatov algoritma DSh OA, predstavlennyy v
vide doli patsien tov s neodnoznachnym diagnozom O A ot obshchego kolichestva
obsledovannyh patsientov, takzhe ukazyvaet na diagnosticheskuyu znachimost
kazhdogo iz predlozhennyh variantov DSh OA i eyo razmer yavlyaetsya odnoy iz
vazhneyshih sravnitelnyh harakteristik , razrabatyvaemyh DSh OA i ih
algoritmov primeneniya .
Kak i lyu boy diagnosticheskiy metod issledovaniya , DSh OA imeyut svo yu
sferu primeneniya i ogranicheniya k ispolzovaniyu . Otsutstvie chetko
sformulirovannyh pokazaniy i protivopokazaniy k primeneniyu DSh OA mozhet
privesti k nekorrektnomu ee primeneniyu i polucheniyu lozhnogo rezu ltata .
Uchityvaya tot fakt, chto v osnove DSh OA lezhit metod klinicheskoy
diagnostiki, schitaem, chto ogranicheniya k ispolzovaniyu DSh OA opredelyayutsya v
pervuyu ochered ego vozmozhnostyami, kotorye v naibolshey stepeni zavisyat ot
sostoyaniya TsNS. Imeyutsya svedeniya o vli yanii na klinicheskuyu diagnostiku
ozhireniya, beremennosti [13, 27, 31, 32, 35, 52 ]. Odnako , v literature eti voprosy
izucheny nedostatochno i ne imeyut chetko sformulirovannyh rekomendatsiy.
Ogranicheniya k primeneniyu DSh OA takzhe obuslovleny i harakterom
populyatsiy patsientov, na osnove kotoryh razrabatyvalas kazhdaya konkretnaya
DSh.
Na osnove izucheniya pokazaniy i rezultatov operativnogo lecheniya OA
schitaem neobhodimym vvesti printsip napravlennosti DSh OA na diagnosti ku
ego destruktivnyh form, poskolku po vseobshchemu priz naniyu «nedestruktivnye»
formy OA ne yavlyayutsya pokazaniem k hirurgicheskomu lecheniyu [7, 10, 11, 22, 43,
53, 60, 65, 75, 78 ]. Primenenie DSh OA, v kotoryh uchityvalis nedestruktivnye
46
formy OA , privodilo k vozrastaniyu chisla lozhnopolozhitelnyh rezultato v i,
soot vetstvenno, «naprasnyh » appendektomiy.
Takim obrazom, uchet tolko destruktivnyh form OA yavlyaetsya faktorom
optimizatsii rezultatov primeneniya DSh OA.
Razlichnyy perechen laboratornyh metodov issledovaniya, dopolnyayushchih
klinicheskie DSh OA, takie kak spetsialnye biohimicheskie testy (opredelenie
SRB) i instrumentalnye metody issledovaniya – UZI, MRT, MSKT bryushnoy
polosti, rekomenduemye k osushchestvleniyu « Natsionalnymi klinicheskimi
rekomendatsiyami po diagnostike i lecheniyu ostrogo appenditsita » [43], izmenyayut
diagnostiche skuyu tsennost etih DSh OA v sravnenii s DSh OA, ne imeyushchimi eti
metody issledovaniya, delaya ih neravnoznachnymi pri sravnenii klinicheskoy
effektivnosti.
Podvodya itog provedennomu analizu, schitaem neobhodimym
sformulirovat osnovnye printsipy formirovaniya DSh OA, kotorye
zaklyuchayutsya v sleduyushchem:
1) Ispolzovanie prospektivnogo haraktera issledovaniya .
2) Primenenie MStA poluchennyh rezultatov .
3) Razrabotka DSh OA dlya opredelyonnoy populyatsii patsientov.
4) Odnoznachnost interpretatsii rezultata DSh OA (podtverzhdenie,
isklyuchenie, « seraya zona») .
5) Opredelenie pokazaniy i protivopokazaniy k primeneniyu kazhdoy iz
DSh OA.
6) Sozdanie DSh OA tolko na rezultatah analiza lecheniya
destruktivnyh form OA.
7) Chyotkoe opredelenie v harakteristike DSh OA ispolzuemyh metodov
diagnostiki (klinicheskie, labora tornye (obshcheklinicheskie, spetsialnye
biohimicheskie) i instrumentalnye ( sonoskopicheskie i t.d.) ).
Metodologicheskie analiz printsipov formirovaniya DSh OA pozvolil nam
sozdat sobstvennyy algoritm formirovaniya DSh OA i eyo algoritma primeneniya
(Tablitsa 5).
47
Tabl itsa 5 ─ Algoritm formirovaniya DSh OA
№ Etapy formirovaniya
DSh OA i ih zadachi Metod
issledovaniya Obekt issledovaniya i izuchaemoe
yavlenie Rezultat
issledovaniya Obekt
issledovaniya Izuchaemoe
yavlenie
I. Formirovanie DSh OA
1 Planirovanie DSh
(opredelenie tsel i,
haraktera populyatsii
obsleduemyh patsi entov,
struktury DSh po
metodam is sledovaniya,
oprede lenie kriteriev
vklyucheniya i isklyu –
cheniya) – Konkretnaya po –
pulyatsiya patsi –
entov
Vozmozhnost
primeneniya DSh Opredelenie
tseli, pokaza niy
i proti –
vopokazaniy
ispolzo vaniya
DSh OA,
struktury DSh
po meto dam
issledo vaniya
2 Sbor klinicheskogo
materiala Prospek –
tivnoe is –
sledovanie Populyatsiya pa –
tsientov s po –
dozreniem na
ostryy appen –
ditsit Simptomy
zabolevaniya,
laboratornye i
instrumentaln
ye priznaki Poluchenie bazy
dannyh dlya StA
3 Sravnenie chastoty
vstrechaemosti uchi –
tyvavshihsya priznakov Odnofak –
tornyy StA Rezultaty ob –
sledovaniya pa –
tsientov iz
sformirovan –
noy bazy dan –
nyh Klinicheskie
simptomy,
laboratornye i
instrumentaln
ye priznaki. Otbor pri –
znakov, sta –
tisticheski
znachimo chashche
vstrechayushchihsya
u patsientov s
OA
4 Opredelenie prizna kov
DSh (opredelenie
simptomov, oka –
zyvayushchih naibol shee
vzaimnoe vliya nie na
ustanovku di agnoza OA) MStA Patsienty iz
sformirovan –
noy bazy dan –
nyh Klinicheskie
simptomy,
laboratornye i
instrument aln
ye priznaki. Otbor pri znakov
(kom ponentov)
DSh OA
5 Opredelenie ba lnoy
otsenki dlya otobrannyh
priznakov
(komponentov) DSh ODA MStA Patsienty iz
sformirovan –
noy bazy dan –
nyh
Otobrannye na
predydushchem
etape priznaki
(komponenty)
DSh ODA Prisvoenie
ballov pri-
znakam DSh OA
Otsenka vliyaniya
okrugleniya
ballov na
rezultat DSh
II. Formirovanie algoritma primeneniya DSh OA
6
Interpretatsiya summ
ballov DSh ODA
Sravni –
telnyy
analiz zna –
cheniy chuv –
stvitel –
nosti, spe –
tsifichno sti
DSh OA pri
razlichnyh
summah
ballov Popul yatsiya ob –
sledovannyh
patsientov
Informativ –
nost DSh ODA
pri ee razlich –
nyh znacheniyah Opredelenie
diapazonov
znacheniy DSh
ODA dlya za –
klyucheniya o
nalichii OA, ego
otsut stvii i
vydelenie «se –
roy» zony.
Opredelenie
hirurgicheskoy
taktiki.
48
3.2.3 Sravnitelnyy strukturnyy metodologicheskiy analiz DSh OA
Sravnitelnyy m etodologicheskiy analiz sushchestvuyushchih DSh OA yavlyaetsya
neobhodimym dlya opredeleniya vozmozhnosti ih klinicheskogo primeneniya s
uchyotom sformulirovannyh nami printsipov i sravneniya poluchennyh
rezultatov.
Razlichie vhodyashchih v nih metodov obsledovaniya patsientov, ne okazyvaet
sushchestvennogo vliyaniya na provodimyy nami obshchiy metodologicheskiy analiz
DSh OA.
Dlya provedeniya takogo sravnitelnogo metodologicheskogo analiza nami
byli otobrany naibolee rasprostranennye kli nicheskie DSh OA: Alvarado [83],
Christian [97], RIPASA [96], Lintula [115], Eskelinen (v modifikatsii H. Sitter )
[136], a takzhe DSh OA , sochetayushchie klinicheskuyu i UZ diagnostiku ( KS DSh OA ):
Tzanakis [141] i Natroshvili [4 2].
Kriteriem otbora dannyh DSh OA yavlyala s dostupnost predostavlennyh
avtorami dannyh po razrabotke i otsenke sozdannoy imi DSh OA.
Sravnitelnyy strukturnyy metodologicheskiy analiz ranee
razrabotannyh DSh OA vklyuchal v sebya otsenku sleduyushchih parametrov:
1) Dizayn issledovaniya (retrospektivnoe, prospe ktivnoe).
2) Metod StA poluchennyh rezultatov,
3) Formy OA pri razrabotke DSh (ne destruktivnye i destruktivnye).
4) Populyatsiya, na kotoroy razrabatyvalas DSh OA i oblast primeneniya,
rekomendovannaya avtorami.
5) Pokazaniya, protivopokazaniya, usloviya primeneniya DSh OA
(diagnosticheskiy algoritm), ukazannye avtorami.
6) Nalichie «seroy zony » rezultatov algoritma DSh OA
7) Kolichestvo i harakter interpretatsiy rezultatov algoritma primeneniya
DSh OA (Tablitsa 6).
49
Tablitsa 6 ─ Sravnitelnyy strukturnyy m etodologicheskiy analiz DSh OA
Nazvanie
DSh OA Parametry sravnitelnogo strukturnogo metodologicheskogo analiza DSh OA
Dizayn
issledovaniya Metod StA
Uchet form OA Osobennosti
populyatsii Nalichie i struktura
algoritma DSh Nalichie
«seroy»
zony Kol-vo
zaklyucheniy
algoritma
DSh
Alvarado Retrospe ktivnoe Odnofaktornyy Vse formy O A Net Ne ukazyvaetsya Imeetsya 4
Eskelinen v
modifikatsii
H. Sitter Prospektivnoe Mnogofaktornyy
(logisticheskaya
regressiya) Net dannyh Net Ne ukazyvaetsya Imeetsya 3
Tzanakis Prospektivnoe Mnogofaktornyy
(logisticheskaya
regressi ya) Vse formy O A Net Ukazyvaetsya, no ne
ukazany kriterii
vklyucheniya i
isklyucheniya Otsutstvuet 2
Natroshvili Retrospektivnoe Ne izvesten Vse formy O A Net Ukazyvaetsya Otsutstvuet 3
Christian Prospektivnoe Otsutstvuet Net dannyh Net Ukazyvaetsya Imeetsya 3
Lintula Prospektivnoe Mnogofaktornyy
(logisticheskaya
regressiya) ODA Deti Ne opredelena
taktika v «seroy»
zone znacheniy DSh Imeetsya 3
RIPASA Retrospektivnoe Mnogofaktornyy
(logisticheskaya
regressiya) Net dannyh Aziatskaya Ne ukazyvaetsya Imeetsya 4
50
Na osnove retro spektivnogo analiza byli razrabotany DSh OA Alvarado ,
RIPASA , Natroshvili [42, 83, 96]. Prospektivnyy analiz ispolzovalsya v DSh
OA – Christian [97], Lintula [115] , Tzanakis [141] , Eskelinen (v modifikatsii H.
Sitter ) [136].
Mnogofaktornyy statisticheskiy anali z obrabotki poluchennyh dannyh
primenyalsya pri sozdanii DSh OA RIPASA , Lintula , Tzanakis , Eskelinen (v
modifikatsii H. Sitter ) [96, 115, 136, 141 ].
Naibolee shiroko ispolzuemaya v klinicheskoy praktike DSh OA Alvarado
byla razrabotana pri ispolzovanii odnofaktor nogo statisticheskogo analiza,
pri kotorom otbor priznakov provodilsya na osnovanii pokazateley
chuvstvitelnosti, spetsifichnosti, PTsPR, PTsOR kazhdogo otdelnogo priznaka.
Ves kazhdogo priznaka (ballnaya otsenka) opredelyalsya po otnosheniyu
vychislennyh pokazateley [ 83].
Metod StA pri razrabotke DSh OA Natroshvili avtorami ne ukazan [41],
chto stavit pod somnenie sootvetstvie eyo razrabotannym nami kriteriyam
formirovaniya DSh OA.
Pri razrabotke DSh OA Christian metody StA ne primenyalis vovse, i
formirovanie algoritma prime neniya DSh osushchestvlyalos empiricheskim putem
[97].
Analiz populyatsionnyh osobennostey razrabotki DSh OA pokazal, chto
bolshinstvo DSh OA ( Alvarado , Christian , Eskelinen ) razrabatyvalis na
«universalnyh» usrednennyh vozrastnyh i gendernyh populyatsiyah patsientov.
Pri etom v pervichnyh is tochnikah avtorami ne ukazano kolichestvo detey i
zhenshchin detorodnogo vozrasta [83, 97, 101, 136 ].
V sluchae vozmozhnoy ih neznachitelnoy doli v issledue moy populyatsii pri
razrabotke DSh vesma somnitelno utverzhdenie, chto dannaya DSh OA bud et
effektivna u etih patsientov pri dalneyshem eyo klinicheskom primenenii.
DSh OA Natroshvili i Tzanakis razrabatyvalas avtorami na osnove
issledovaniya vzrosloy populyatsii patsientov [42,141].
51
DSh OA Lintula v pervoistochnike byla razrabotana v detskoy populyatsi i
(vozra st patsientov 4 -15 let) [ 115], a DSh OA RIPASA – na populyatsii zhiteley
Yugo -Vostochnoy Azii [ 96].
Sravnitelnyy metodologicheskiy analiz ba lnoy otsenki diagnosticheskoy
«vzveshennosti» kazhdogo iz priznakov DSh OA pokazal, chto bez statisticheskogo
obosnovani ya ona osushchestvlyalas v DSh OA Christian [97], gde vse priznaki byli
otseneny ravnoznachno v 1 ball .
V DSh OA Alvarado [83] diagnosticheskim priznakam s naibolshey
chuvstvitelnost yu po rezultatam odnofaktornogo StA byli prisvoeny po 2
balla, ostalnym – po 1 ballu.
V DSh OA RIPASA balnye otsenki prisvaivalis avtorami na osnovanii
sravneniya veroyatnosti otobrannyh dlya DSh OA diagnosticheskih priznakov,
otsenku kotoroy oni poluchili pri retrospektivnom analize. Pri etom,
iznachal no byli opredeleny varianty ba lnyh z nacheniy: «0,5», «1», «2».
Odnako , printsip, po kotoromu otobrannym dlya DSh diagnosticheskim priznakam
prisvaivalis te ili inye znacheniya ballov v pervoistochnike ne osveshchen [9 6].
Ne utoch nen avtorami poryadok rascheta ba lnyh otsenok diagnosticheskih
priznakov i v DSh OA Natroshvili [4 2].
Na osnovanii ispolzovaniya uravneniya logistiches koy regressii
osushchestvlyalsya ras chet ballov dlya diagnosticheskih priznakov v DSh Eskelinen
[101, 136], Lintula [115] i Tzanakis [141].
V DSh OA Eskelinen v kachest ve ballov privodyatsya koeffits ienty uravneniya
logisticheskoy regressii s ok rugleniem ih do sotyh doley [10 1, 136].
V DSh OA Lintula znacheniya ballov dlya diagnosticheskih priznakov byli
polucheny v rezultate okrugleniya koeffitsientov uravneniya logisticheskoy
regressii do blizhayshih tselyh znach eniy, pri etom sravneniya informativnosti
DSh s «originalnymi» i «modifitsirovannymi» ball ami avtorami ne
provodilos [11 5].
V DSh OA Tzanakis dlya rascheta ballov diagnosticheskih priznakov
poluchennye koeffitsienty uravneniya logisticheskoy regressii byli umnozheny
52
na 2 i zatem okrugleny do blizhayshih tselyh znacheniy. Sravnenie
informativnosti , poluchennoy DSh OA s «originalnymi» i
«modifitsirovannymi» ballami avt orami tak zhe ne provodilos [1 41].
Daleko ne vse algoritmy DSh OA predlagayut chyo tkie i ponyatnye dlya
praktichesk ogo vracha formulirovki diagnoza OA.
Tak, v shkale Alvarado , sootvetstvenno razlichnym summam ballov
predlagayutsya formulirovki «diagnoz OA vysokoveroyaten», «diagnoz OA
veroyaten», «diagnoz OA ne isklyuchen» , «OA maloveroyaten» [ 43].
V originalnom issledovanii pri razrabotke DSh OA RIPASA ukazano
tolko eyo porogovoe znachenie, prevyshenie kotorogo ukazyvaet na nalichie OA, a
bolee nizkie tsifry – na ego otsut stvie [ 96].
Dalneysh ie raboty drugih avtorov s ispolzovaniem DSh OA RIPASA
privodyat takie traktovki rezultat ov eyo algoritma kak: «veroyatnost OA
otsutstvuet», «nizkaya veroya tnost OA» (rekomenduetsya dalneyshee
dinamiche skoe nablyudenie) , «vysokaya veroyatnost OA» (rekomenduetsya
dalneyshee dinamicheskoe nablyudenie i doobsledovani e u zhenshchin ) i
«opredelennyy diagnoz OA », pri kotorom ukazyvaetsya na neobhodimost
vypolneniya appendektomii [95].
Takim obrazom, edinaya interpretatsiya znacheniy algoritma DSh OA RIPASA
razlichnymi avtorami otsutstvuet.
V algoritmah primeneniya DSh OA Lintula , Christian , Eskelinen i
Natroshvili vydel yayut traditsionno 3 gruppy formulirovki poluchennyh
rezultatov: «diagnoz OA mozhet byt isklyuchen», «diagnoz OA somnitelen» s
rekomendatsiey dopolnitelnogo obsledovaniya i dalneyshego dinamicheskogo
nablyudeniya i «diagnoz OA vysokoveroyaten», pri kotoroy trebuetsya
appendektomiya [42, 97, 101, 115, 136 ].
V svoih issledovaniyah ni odin iz avtorov ne aktsentiruet vnimanie na
velichine dannoy «promezhutochnoy» gruppy somnitelnogo ili veroyatnogo
diagnoza OA, kotoruyu my predlagaem oboznachit kak «seruyu zonu» znacheniy
algorit ma DSh OA.
53
V DSh OA Tzanakis takaya «seraya zona» ne vydelena vovse. Znacheniya etoy
DSh OA nosyat odnoznachnyy harakter i ukazyvayut na otsutstvie OA ili na ego
nalichie, chego v realnoy klinicheskoy praktike diagnostiki OA ne byvaet [141].
Analiz algoritmov i uslo viy primeneniya DSh OA pokazal sleduyushchee .
V DSh OA Christian predstavlen algoritm eyo primeneniya , soglasno
kotorogo , patsientam s 4 i bolee priznakami (ballami) vypolnyalas
appendektomiya, s 3 priznakami (ballami) – dinamicheskoe nablyudenie. Pri
poyavlenii chetvert ogo priznaka vypolnyalas appendektomiya, a pri umenshenii
kolichestva priznakov diagnoz OA isklyuchalsya. Odnako , v algoritme ne
opredeleny prodolzhitelnost i rezhim osushchestvleniya din amicheskogo
nablyudeniya [ 97].
V DSh OA Lintula po summe ballov opred elyaetsya nalich ie ili otsutstvie
OA, odnako , taktika po vedeniyu patsientov v «promezhutochnoy» gruppe patsientov
avtorami ne opredelena [115].
V DSh OA Eskelinen v modifikatsii H. Sitter ukazano lish to
obstoyatelstvo, chto pri summe ballov bolee 57 diagnoz OA vysokoveroyaten, a pri
summe ballov menee 48 – on mozhet byt isklyuchen [ 136].
V DSh OA Tzanakis kategoricheski ukazyvaetsya, chto pri summe ballov ≥ 8
ustanavliv aetsya diagnoz OA i pokazana appendektomiya, a pri summe ballov menee
8 diagnoz OA isklyuchaetsya bez vydeleniya gruppy patsi entov, gde diagnoz OA
yavlyaetsya somnitelnym [ 141].
V DSh OA A.G. Natroshvili , A.M. Shulutko predlozhen algoritm
primeneniya DSh s vydeleniem «promezhutochnoy» gruppy patsientov, u kotoryh
diagnoz OA ostaetsya neyasnym. V etoy gruppe patsientov s tselyu isklyucheniya OA
predlagaetsya vypolnenie laparoskopii ili dinamicheskoe statsionarnoe
nablyudenie s povtornoy otsenkoy znach eniy DSh cherez 2 -4 chasa [ 42].
V originalnyh statyah, posvyashchennyh razrabotke DSh OA Alvarado i
RIPASA privoditsya ne diagnosticheskiy algoritm i usloviya primene niya
razrabotannyh shkal, a ukazyvaetsya kolichestvo ballov pri n alichii u patsientov
OA [8 3,96].
54
Vydelenie destruktivnyh form OA provodilsya tolko pri razrabotke DSh
OA Lintula [115].
Pri razrabotke DSh OA Alvarado , Eskelinen , Tzanakis , Natroshvili
«kataralnye» formy OA rassmatrivalis avtorami v obshchey sovokupnosti i
appendektomii pri nedestruktivnyh formah OA imi ne rassmatrivalis kak
«negativnye» [ 42, 83, 101, 136, 141 ].
Tak, v originalnoy state Alvarado u 108 iz 227 (47,6%) operirovannyh
patsientov byl usta novlen patogistologiches kiy diagnoz prostogo OA , chto v
sovremennyh usloviyah ne mozhet schitatsya priemlemym rezultatom primeneniya
DSh OA [83].
Pri razrabotke DSh Tzanakis v gruppe otsenki razrabotannoy DSh OA u 70
iz 130 (53,8%) operirovannyh patsientov tak zhe b yl ustanovlen
patogistologicheskiy diag noz prostogo OA , chto yavlyaetsya eshchyo bolee
nepriemlemym rezultatom diagnostiki i lecheniya OA [141] .
Pri razrabotke DSh OA Christian i RIPASA rezultaty PGI ChO avtoram i
ne privodyatsya vovse [ 96, 97].
3.2.4 Metodologicheski e aspekty funktsionalnoy sravnitelnoy
otsenki DSh OA
Razlichie metodov matematicheskogo analiza DSh OA, harakteristik ,
vhodyashchih v nih issleduemyh grupp patsientov, kolichestvo i formulirovki
interpretatsiy rezultatov primeneniya DSh OA, predpolagayut otsutstvie ih
standartizatsii i znachitelnuyu variabelnost poluchennyh rezultatov pri
ispolzovanii inymi issledovatelyami v drugih populyatsiyah patsientov [76, 82,
84, 95, 102, 121, 125, 135, 139, 145 ].
Naibolee chasto o tsenka effektivnosti DSh OA v originalnyh stat yah i v
posleduyushchih rabotah, izuchayushchih primenenie DSh OA proizvoditsya na
osnovanii raschetov pokazateley chuvstviteln osti, spetsifichnosti, PTsOR, PTsPR
55
i tochnosti diagnostiki OA [6, 23, 39, 42, 76, 79, 82, 83, 84, 95, 96, 97, 99, 101, 102,
115, 121, 125, 135, 136, 138, 139, 141, 145 ].
Kak pravilo, znacheniya dannyh pokazateley prevyshayut 80 %, a zachastuyu i
90%. Odnako , ne vpolne yasna meto dika ih raschetov i to, kakim obrazom
uchityvalis znacheniya DSh OA, popadayushchie v «seruyu zonu» ? Ved v dannom
sluchae DSh OA ne pozvolyaet posta vit vernyy diagnoz. A primenenie
dopolnitelnyh metodov obsledovaniya, pozvolivshih pravilno ustanovit
diagnoz, uzhe vyhodit za ramki metodov issledovaniya, ispolzuemyh v DSh OA.
Iz etogo mozhno predpolozhit, chto sluchai, popadayushchie v «seruyu zonu» DSh OA
pri r aschete vysheprivedennyh pokazateley, sleduet uchityvat tolko, kak
«lozhno -polozhitelnye » ili «lozhno -otritsatelnye ».
Otsenka n eudovletvoritelnost i rezult ami lyubogo diagnosticheskogo
protsessa sostoit iz ucheta kolichestva nediagnostirovannyh sluchaev i kolichestv a
sluchaev giperdiagnostiki zabolevaniya.
Vazhnym dopolnitelnym kriteriem sravnitelnoy otsenki DSh OA, na
kotoryy ssylae tsya bolshinstvo avtorov, yavlyaetsya dolya «nap rasnyh»
appendektomiy [ 42, 84, 95, 96, 97, 116, 132, 135, 136, 138, 141, 145 ], pod kotorymi
oni podrazumevayu t appendektomiyu pri otsutstvii podtverzhdyonnyh pri PGI
priznakov ostrogo vospaleniya ChO.
Schitaem, chto s uchetom sovremennyh predstavleniy o patogeneze
destruktivnyh form OA i netselesoobraznosti vypolneniya appendektomii pri
nede struktivnyh formah O A, ponyatie «naprasnaya » appendektomiya dolzhno
vklyuchat a ppendektomiyu pri nedestruktivnyh formah OA.
Odnako otnositelno otsenki et ogo kriteriya effektivnosti DSh O A nashe
mnenie ne sovpadaet s obshcheprinyatym.
Izvestno, chto diagnoz O A posledovatelno formuliruetsya na
dooperatsionnom, intraoperatsinnom etapah lecheniya i okonchatelno
podtverzhdaetsya na osnove posleoperatsionnogo PGI .
56
DSh O A i algoritm eyo ispolzovaniya opredelyayut taktiku lecheniya OA
tolko na dooperatsionnom etape i formuliruyut pokazaniya k ekstrennomu
operati vnomu vmeshatelstvu.
Uchity vaya tot fakt, chto diagnostika O A na osnove kliniko –
sonoskopicheskoy DSh OA ne vklyuchaet v sebya n i odnogo absolyutnogo priznaka
OA, dooperatsionnaya diagnostika O A na ih osnove yavlyaetsya naibolee
veroyatnostnoy, a ne absolyutno tochnoy.
Dal neyshie rezultaty lecheniya patsientov opredelyayutsya uzhe harakterom
vypolnyaemogo operativnogo vmeshatelstva (laparotomiya, laparoskopiya) i
ustanovlennogo na osnove vizualizatsii ChO i drugih organov bryushnoy polosti
intraoperatsionnogo diagnoza, kotoryy mozhet ne so vpadat s dooperatsionym.
Takim obrazom, DSh O A opredelyaet tolko pokazaniya k ekstrennoy
operatsii i ih kolichestvo.
Vypolnenie zhe appendektomiy pri vypolnennyh operativnyh
vmeshatelstvah, v tom chisle i «naprasnyh» opredelyaetsya opytom operiruyushchego
hirurga , traktuyushchego vyyavlennye im makroskopicheskie izmeneniya ChO,
ustanovlennym im intraoperatsionnym diagnozom i prinyatoy taktikoy lecheniya
OA v dannom LPU .
Iz etogo sleduet, chto koliche stvo vypolnennyh na osnove DSh O A
laparotomiy , laparoskopiy i appendektomiy, v tom chi sle «naprasnyh», mozhet ne
sovpadat.
Somnitelnym yavlyaetsya i sam termin «naprasnaya » appen dektomiya ,
poskolku esli u operiruyushchego hirurga imeyutsya somneniya o nalichii u patsienta
vospalitelnoy destruktsii ChO na osnove obshcheprinyatyh intraoperatsionnyh
kriteriev OA, to vryad li mozhno v takom sluchae ispolzovat etot termin,
osnovyvayas tolko na dannyh posleoperatsionnogo PGI , t.k. taktika lecheniya
bolnogo v dannom sluchae yavlyaetsya opravdannoy.
V takom sluchae umenshenie ili polnoe isklyuchenie «naprasnyh»
appendektomiy za schyot uluchsheniya intraoperatsionnoy diagnostiki
destruktivnyh form O A i otkaza ot vypolneniya appendektomiy pri
57
nedestruktivnyh formah OA bez privedeniya avtorami obshchego kolichestva
vypolnenn yh na osnove ispolzovaniya DSh O A i eyo algoritma ekstrennyh
operativn yh vmeshatelstv sozdayot lozhnoe predstavlenie ob ih vysokoy
klinicheskoy effektivnosti.
Ryad avtorov spravedlivo ukazyvayut na neobhodimost uchyota doli
nediagnostirovannyh ili propushchennyh sluchaev OA v tselom [136, 141].
Pokazatel doli nediagnostirovannyh epizo dov destruktivnyh form O A
rasschity vaetsya, kak otnoshenie sluchaev O A pri znacheniyah DSh OA, isklyuchavshih
OA, k obshchemu kolichestvu patsientov s O A v vyborke.
Vazhnost dannogo pokazatelya zaklyuchaetsya v tom, chto on otrazhaet ,
kolichestvo patsientov , kotorye budut oshibo chno otpushcheny domoy. Pri vysokih
ego znacheniyah vozrastaet veroyatnost uvelicheniya oslozhnennyh form OA pri
primenenii sootvetstvuyushchey DSh OA.
S uchetom mnogoobraziya klinicheskih proyavleniy OA, svyazannyh s
polovymi i vozrastnymi osobennostyami , lokal izatsiey ChO , soputstvuyushchey
patologiey, v chastnosti ozhireniem i narusheniyami v nervno -psihicheskoy sfere,
rezultaty «universalnoy» DSh OA v razlichnyh subpopulyatsiyah po ukazannym
priznakam mogut byt znachitelno nizhe usrednennyh [13, 15, 21, 25, 26, 27, 32,
46, 50, 52, 54, 5 5, 56, 57, 61, 73, 131, 132 ].
Nesmotrya na to, chto v literature neodnokratno ukazyvayutsya fakty
zavisimosti diagnostiki OA ot vozrasta, ozhireniya, anatomicheskogo
raspolozheniya ChO i drugih obstoyatelstv, kotorye mozhno oboznachit kak
«faktory riska» diagnostiches kih oshibok OA, ni odnim iz avtorov ne
issledovana diagnosticheskaya informativnost DSh OA ot nih i ne
sformulirovan ih perechen.
Odnako , ni odin iz avtorov DSh OA, razrabotannyh na «universalnoy»
populyatsii ne otsenival rabotu sozdannoy im DSh OA v subpopulyatsiya h.
V dostupnoy litera ture imeyutsya lish nemnogochislennye raboty drugih
issledovaniy, posvyashchennye otsenke DSh OA v otdelnyh subpopulyatsiyah [ 82, 96,
115, 116, 132 ].
58
Schitaem, chto dlya prognozirovaniya effektivnosti DSh OA, kak
diagnosticheskogo instrumenta v unive rsalnoy populyatsii, sravneniya eyo s
drugimi DSh OA , razrabotki effektivnyh algoritmov primeneniya DSh OA,
ochen vazhen ih sravnitelnyy analiz na subpopulyatsiyah s uchetom priznakov,
potentsialno vliyayushchih na diagnostiku OA.
Schitaem, chto subpopulyatsii dolzhny formirova tsya s uchyotom «faktorov
riska» diagnosticheskih oshibok OA, kotorye uzhe opredeleny ili eshchyo budut
opredeleny v dalneyshih issledovaniyah. Pri etom dolya subpopulyatsiy dolzhna
byt strogo opredelyonnoy v obshchey populyatsii obsleduemyh lits.
Takoy podhod pozvolit bolee tochno opredelit pokazaniya k ispolzovaniyu
DSh OA i optimizirovat ih putyom vyyavleniya subpopulyatsiy s naihudshimi
rezultatami i ispolzovaniya v nih dopolnitelnyh diagnosticheskih priyomov.
Odnim iz vazhnyh kriteriev otsenki diagnosticheskoy effektivnosti DSh
OA i algoritma eyo ispolzovaniya schitaem otsenku nalichiya i parametrov «seroy
zony» znacheniy algoritmov DSh OA , opredelyaemoy nami, kak dolya
neopredelennyh rezultatov DSh k obshchemu kolichestvu obsledovannyh
patsientov. Chem bolshe razmer «seroy zony», tem menshe diagno sticheskaya
tsennost rassmatrivaemoy DSh i eyo algoritma .
Nalichie «seroy zony» znacheniy algoritmov DSh OA schitaem obyazatelnym
pri razrabotke i ispolzovanii vseh DSh OA.
Znachenie «seroy zony » znacheniy algoritmov DSh OA bolee 15%
obsleduemyh patsientov predlagaem schitat neudovletvoritelnym rezultatom .
Dopolnitelno k razmeru «seroy zony» schitaem vazhnym raschet doli
destruktivnogo OA v «seroy zone » ot obshchego kolichestva sluchaev destruktivnogo
OA. Dannyy pokazatel opredelyaet effektiv nost vydeleniya «seroy zony» i e yo
sbalansirovannost.
Na osnove vyshe izlozhennogo , predlagaem algoritm sravnitel noy otsenki
DSh OA .
59
Algoritm sravnitelnogo analiza DSh OA i ih algoritmov primeneniya
Strukturnyy analiz:
1. DSh OA:
a. Forma OA (nedestruktivnye formy, destruktivnye formy) ,
b. Oblast primeneniya ,
c. Protivopokazaniya (ogranicheniya primeneniya) ,
d. Harakter issledovaniya (prospektivnoe, retrospektivnoe) ,
e. Harakter metodov obsledovaniya patsientov ,
f. Harakter populyatsii obsleduemyh ,
g. Metod StA (odnofaktornyy, mnogofaktornyy),
h. Harakter opredeleniya ballov p riznakov DSh OA.
2. Algoritm primeneniya DSh OA:
a. Kolichestvo i harakter traktovki rezultatov algoritma DSh OA,
b. Nalichie «seroy zony» rezultatov algoritma DSh OA ,
c. Razmer «seroy zony» rezultatov algoritma DSh OA .
Funktsionalnyy analiz :
1. Opredelenie chuvstvitelnosti,
2. Opredelenie spetsifichnosti,
3. Opredelenie t ochnost i,
4. Kolichestvo nediagnostirovannyh sluchaev destruktivnogo OA i ih
otnoshenie (%) ko vsem sluchayam destruktivnogo OA ,
5. Kolichestvo sluchaev destruktivnogo OA v «seroy zone» i ih otnoshenie (%)
ko vsem sluchayam destruk tivnogo OA ,
6. Nalichie i perechen «faktorov riska» diagnostiki OA.
60
GLAVA 4 RAZRABOTKA ORIGINALNOY KLINIKO –
SONOSKOPIChESKOY ShKALY DIAGNOSTIKI OSTROGO
DESTRUKTIVNOGO APPENDITsITA I ALGORITMA EYo
KLINIChESKOGO PRIMENENIYa
Razrabotka KSSh ODA provodilas v sootvetst vii s predlozhennym nami
algoritmom formirovaniya DSh OA
4.1 Planirovanie razrabotki originalnoy KSSh ODA
Model patsienta (vozrastnaya kategoriya): vzroslye .
Nozologicheskaya forma: ostryy destruktivnyy appenditsit .
Kod po MKB -10: K 35.3, K35.8
Faza: ostroe sost oyanie .
Stadiya: pervoe obrashchenie .
Oslozhneniya: bez oslozhneniy .
Usloviya okazaniya: priemnoe otdelenie statsionara .
Pokazaniya: podozrenie na ostryy destruktivnyy appenditsit.
Protivopokazaniya k primeneniyu KSSh ODA my razdelyaem na 3 gruppy:
V pervuyu vhodyat kriterii isklyucheniya dlya patsientov, prinyatye pri
provedenii issledovaniya:
vozrast <18 (trebuetsya dopolnitelnoe issledovanie shkaly) ;
beremennost (analiz ne provodilsya po eticheskim soobrazheniyam) .
Vo vtoruyu gruppu protivopokazaniy vhodyat usloviya, kotorye ne pozvolyayu t
obespech it polnotsennoe primenenie KSSh ODA :
Otsutstvie vozmozhnosti vypolneniya UZI, laboratornogo
issledovaniya ;
Nevozmozhnost sobrat anamnez u patsientov v rezultate:
61
Psihicheskih narusheniy (dezorientatsiya vo vremeni, prostranstve,
lichnosti, deliriy) ;
Narusheniya intellekta (imbetsilnost, idiotiya, dementsiya) ;
Sostoyaniya alkogolnogo, narkoticheskogo opyaneniya, otravleniya
toksicheskimi veshchestvami ;
Narushenie soznaniya (14 i menee ballov po shkale Glasgow );
Entsefalopatiya 3 stepeni ;
Yazykovoy barer (inostrannye patsie nty) .
V tretyu gruppu vhodyat klinicheskie sindromy oslozhneniy ODA , nalichie
kotoryh snizhaet informativnost DSh
Rasprostranennyy peritonit (tak kak vyyavlenie/isklyuchenie ODA
pri rasprostranennom peritonite ne vliyaet na prinyatie takticheskogo resheniya
ob operatsii );
Palpiruemoe opuholevidnoe obrazovan ie v pravoy podvzdoshnoy
oblasti.
KSSh ODA prednaznachena dlya primeneniya v usloviyah statsionara.
4.2 Sbor klinicheskogo materiala
4.2.1 Harakteristika obsledovannyh patsientov
Nami byl obsledovan 201 patsient, v vozraste ot 18 let do 87 let,
postupivshiy v priemnoe otdelenie NUZ «Dorozhnaya klinicheskaya bolnitsa na st.
Habarovsk -1 OAO «RZhD» s d iagnozom «Ostryy appenditsit».
Sredniy vozrast patsientov sostavil 34,9±15 let (Tablitsa 7 ).
Iz nih muzhchin bylo 86 (42,8 %) i zhenshchin – 115 (57,2 %). Sootnoshenie
muzhchin i zhenshchin sostavilo 1:1,4.
62
Tablitsa 7 ─ Polovozrastnaya struktura patsientov issleduemoy gruppy
Pol Vozrast patsientov po godam Vsego 18-30 30-40 40-50 50-60 60-70 >70
N % N % N % N % N % N % N %
Muzh 45 22,4 18 9 4 2 11 5,4 7 3,5 1 0,5 86 42,8
Zhen 64 31,7 18 9 11 5,5 14 7 5 2,5 3 1,5 115 57,2
Vsego 109 54,1 36 18 15 7,5 25 12,4 12 6 4 2 201 100
Po anamnesticheskim dannym u postupivshih patsientov iz soputstvuyushchih
zabolevaniy imelis: gipertonicheskaya bolezn, IB S (stenokardiya napryazheniya),
saharnyy diabet, ozhirenie, distsirkulyatornaya entsefalopatiya, HOBL,
hronicheskiy kalkuleznyy holetsistit vne obostreniya, mochekamennaya bolezn,
hronicheskaya ginekologicheskaya patologiya vne obostreniya, yazvennaya bolezn
zheludka i dvenadts atiperstn oy kishki vne obostreniya (Tablitsa 8 ).
Tablitsa 8 ─ Soput stvuyushchaya patologiya u patsientov issleduemoy gruppy
Harakter patologii Kolichestvo
patsientov
N %
Gipertonicheskaya bolezn 49 24,4
IBS (stenokardiya napryazheniya) 32 15,9
Saharnyy diabet 32 15,9
Ozhirenie 16 8
TsVZ: d istsirkulyatornaya entsefalopatiya 25 12,4
HOBL 3 1,5
Hronicheskiy kalkuleznyy holetsistit vne obostreniya 10 5
Mochekamennaya bolezn vne obostreniya 12 6
Hronicheskaya
Ginekologicheskaya
patologiya
vne obostreniya Neoslozhnennnye kisty pravog o
yaichnika 7 3,5
Mioma matki 10 5
Endometrioz 1 0,5
Dismenorreya 7 3,5
Yazvennaya bolezn zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki
vne obostreniya 10 5
Sredniy IMT obshchey populyatsii patsientov sostavil 25±5,6 kg/m2. Sredniy
IMT patsientov s diagnostirovannym ODA sostavil 25,9±5,2 kg/m2.
63
Vremya ot vozniknoveniya zhalob na boli v zhivote do obrashcheniya v statsionar
sostav lyalo: menee 6 ch – u 16 chelovek (8%), ot 6 do 24 ch – u 69 patsientov (34 %), ot
24 ch do 48 ch – u 83 patsientov (41%) , bolshe 48 ch (ot 48 do 72 ch) – u 33 patsientov
(17%) (Tablitsa 9 ).
Tablitsa 9 ─ Vremya ot momenta zabolevaniya do obrashcheniya v statsionar u
patsientov issleduemoy gruppy
Pokazateli Vremya ot nachala zabolevaniya do postupleniya (ch)
< 6 6-24 24-48 >48 Vsego
Kolichestvo patsientov 16 69 83 33 201
% 8 34 41 17 100
U 85 (42,3%) patsientov byl diagnostirovan ODA i u 116 (57,7%)
patsientov etot diagn oz byl isklyuchen (Tablitsa 10 ).
Tabl itsa 10 ─ Struktura klinicheskogo diagnoza u patsientov issleduemoy gruppy
Klinicheskiy diagnoz Kolichestvo patsientov
N %
Ostr yy appenditsit
-destruktivnye formy
– nedestruktivnye formy
85
25
42,3
12,4
Yazvennaya bolezn zheludka, dvenadtsatiperstnoy
kishki, obostrenie 4 2
Mochekamennaya bolezn, pochechnaya kolika sprava 10 5
Ostryy kalkuleznyy holetsistit 1 0,5
Ostryy pankreatit 2 1
Ostryy adneksit sprava 13 6,5
Apopleksiya yaichnika 10 5
Perekrut kisty pravogo yaichnika 2 1
Terminalnyy ileit 5 2,5
Opuhol slepoy kishki 1 0,5
Zavorot tonkoy kishki 1 0,5
Segmentarnyy mezenterialnyy tromboz 1 0,5
Funktsionalnoe rasstroystvo kishechnik a 41 20,3
Summarno 201 100
64
4.2.2 Rezultaty hirurgicheskogo lecheniya
Appendektomiya byla vypolnena 106 (52,7%) patsientam (Tablitsa 11 ).
Tablitsa 11 ─ Rezultaty lecheniya patsientov issleduemoy gruppy, pri
primenenii nestandartizovannogo kliniko -sonoskopiche skogo podhoda
Gruppa Vsego Rezultat lecheniya
Naprasnaya
appendekto
miya ODA
diagnostirovan
verno ODA propushchen
N %* N %** N %** N %**
Appendektomiya 85 42,3 17 20 69 81,2 0 0
Diagnosticheskaya
laparoskopiya ±
appendektomiya 43 21,4 8 18,6 15 34,9 0 0
ODA isklyuchen 73 36,3 – – – – 1 1,3
Vsego 201 100 25 12,4 84 41,8 1 0,4
Primechanie – *Ot obshchego kolichestva obsledovannyh patsientov ; ** Ot kolichestva
patsientov v vydelennoy gruppe
Iz nih appendektomiya bez diagnostich eskoy laparoskopii byla vypolnena
85 patsien tam, chto sostavilo 42 ,3% ot obshchego kolichestva patsientov.
Appendektomiya laparotomnym dostupom vypolnena vo vseh sluchayah. Iz nih ODA
byl podtverzhden pri PGI u 69 patsientov (81,2 % ot chisla pervichno
operiro vannyh). «Negativnaya » appendekto miya vypolnena u 17 chel ovek (20 % ot
kolichestva vypolnennyh appendektomiy ).
V svyazi s nevozmozhnostyu isklyuchit OA 43(21,4%) patsienta m byla
vypolnena diagnosticheskaya laparoskopiya .
Pri diagnostiche skoy laparoskopii u 15(34,9 %) patsientov byl
diagnostirovan ODA. Pri laparoskopichesko y diagnostike izmeneniy ChO
ispolzovalis obshcheprinyatye makroskopicheskie diagnosticheskie kriterii
ODA [ 8].
Iz nih «negativnaya » appendektomiya v ypolnena u 8 (18,6%) patsientov.
65
U 2 (4,7%) patsientov pri diagnosticheskoy laparoskopii byla vyyavlena
drugaya ostraya hirurgicheskaya patologiya (segmentarnyy mezenterialnyy tromboz
v 1 sluchae i zavorot tonkoy kishki v 1 sluchae), potrebovavshaya operativnogo
lecheniya v ekstrennom poryadke .
U 73 (36,3 %) patsientov ODA byl isklyuchen tolko klinicheski. Iz nih v 1
(0,04%) sluchae okaz alsya v dalneyshem diagnostirovannyy ODA.
Etot patsient postupil povtorno v statsionar cherez 2 sutok v svyazi s
sohraneniem i progressir ovaniem sindroma «ostrogo zhivota ». V svyazi s
neopredelyonnostyu klinicheskoy kartiny byla vypolnena diagnosticheskaya
laparosko piya, pri kotoroy vyyavlen ODA , diffuznyy fibrinoz no-gnoynyy
peritonit. Patsientu vypolnena appendektomiya, sanatsiya i drenirovanie
bryushnoy polosti . P osleoperatsionnyy period protekal bez oslozhne niy.
Patsient vypisan na 7 -e sutki posle operatsii.
Tipichnoe raspol ozhenie ChO imelos u 62 patsientov (63,1% ot obshchego
kolichestva operirovannyh).
Atipichnoe raspolozhenie otrostka otmechalis u 38 (36,9%) patsient ov
(Tablitsa 12 ).
Tablitsa 12 ─ Struktura variantov anatomicheskogo raspolozheniya ChO u
operiro vannyh patsientov (po V.R . Korita)
Lokalizatsiya ChO Kolichestvo patsientov
N %
Tipichnoe raspolozhenie ChO 65 63,1
Atipichnoe raspolozhenie ChO
Retrotsekalnoe
– Retroperitoneal noe 12
1 11,7
0,9
Medialnoe 12 11,7
Lateralnoe 7 6,8
Tazovoe 5 4,9
Voshodyashchee 1 0,9
Itogo 38 36,9
66
U operirovannyh patsientov s podtverzhdennym pri PGI diagnozom ODA
flegmonoznaya forma vyyavlena u 79 (94%) chelovek. U 5 (4,9%) chelovek vyyavlen
gangrenoznyy ODA i u 1 (1,1%) patsienta – gangrenozn yy perforativnyy ODA
(Tablitsa 13 ).
Tablitsa 13 ─ Patog istologichesk ie formy ODA u operirovannyh patsientov
Patog istologicheskaya forma
ODA Obshchee
kolichestvo
sluchaev Dolya ot patsientov s
podtverzhdennym ODA pri
PGI (%)
Flegmonoznyy 78 93
Gangrenoznyy 5 5,9
Gangrenozno -perforativnyy 1 1,1
Vse formy 84 100
Dalee nami byli po dvergnuty razdelnomu analizu rezultaty
obsledovaniya patsientov s ODA i bez ODA.
4.2.3 Rezultaty klinicheskogo obsledovaniya patsientov
U obsleduemyh patsientov byli vyyavleny sleduyushchie klinicheskie
simptomy i priznaki ODA (Tablitsa 1 4).
Migratsiya boley v pravu yu podvzdoshnuyu oblast v protsesse zabolevaniya iz
drugih otdelov bryushnoy polosti otmechena u 168 ( 48,8% ) patsientov. U patsientov
s ODA dannyy simptom otmechalsya v 59 (69,4%) sluchaev i u patsientov s
isklyuchennym diagnozom ODA – v 39 ( 33,6%) sluchaev.
Simptom Koh era otmechalsya u 32 (15,9%) patsientov obshchey populyatsii, u 25
(29,4%) patsientov s ODA i u 7 ( 6%) patsientov bez ODA.
Snizhenie appetita otmechali u 100 ( 49,8% ) obsledovannyh patsientov. U
patsientov s ODA dannye zhaloby predyavlyali 55 ( 64,7% ) patsientov i u
patsient ov bez ODA – 45 (38,8%) patsientov .
67
Tablitsa 14 ─ Vstrechaemost otobrannyh priznakov i simptomov u
obsledovannyh patsientov
№
Priznaki i simptomy Gruppy patsientov
Vsego ( N=201) Nalichie ODA
(N=85) Otsutstvie ODA
(N=116)
Abs. % Abs. % Abs. %
1 Dlitelnost zabolevaniya < 48 ch 76 89,4 92 79,3 168 83,6
2 Migratsiya boley razlichnoy
lokalizatsii v pravuyu
podvzdoshnuyu oblast 59 69,4 39 33,6 98 48,8
3 Simptom Kohera 25 29,4 7 6 32 15,9
4 Snizhenie appetita 55 64,7 45 38,8 100 49,8
5 Subektivnaya boleznenn ost v
pravoy podvzdoshnoy oblasti 71 83,5 79 68,1 150 66,8
6 Rvota/toshnota 58 68,2 48 41,4 106 52,8
7 Postoyannyy harakter boli 75 88,2 68 58,6 143 71,2
8 Muzhskoy pol 47 42 39 30,2 86 67,9
9 Vozrast, starshe 40 let 31 36,5 25 21,6 56 27,8
10 Lokalnaya b oleznennost pri
palpatsii v pravoy
podvzdoshnoy oblasti 83 97,6 90 77,6 173 86,1
11 Napryazhenie myshts peredney
bryushnoy stenki pravoy
podvzdoshnoy oblasti 46 54,1 24 20,7 70 34,8
12 Simptom Shchyotkina -Blyumberga v
pravoy podvzdoshnoy oblasti 38 44,7 11 9,5 49 24,4
13 Simptom Sitkovskogo 36 42,4 25 21,6 61 30,3
14 Simptom Bartome -Mihelsona 54 63,5 23 19,8 77 38,3
15 Simptom Koupa 30 35,4 30 25,9 60 29,8
16 Simptom Promptova 27 31,8 23 19,8 50 24,9
17 Simptom Obraztsova 36 42,4 25 21,6 61 30,3
18 Simptom Rovz inga 31 36,5 14 12,1 45 22,4
19 Gipertermiya >37,4 30 35,4 30 25,9 60 29,8
20 Boleznennost pri palpatsii
peredney stenki pryamoy kishki 21 24,7 26 22,4 47 23,3
Subektivno lokalnuyu boleznennost v pravoy podvzdoshnoy oblasti
otmechali 150 ( 66,8% ) obsledov annyh patsientov. U patsientov s ODA dannye
zhaloby predyavlyal 71 (83,5% ) chelovek i u patsientov bez ODA – 79 (68,1% )
chelovek .
Zhaloby na toshnotu ili rvotu otmechali 106 ( 52,8% ) obsledovannyh
patsien tov. U patsientov s ODA dannye zhaloby predyavlyali 58 (68,2% ) chelo vek i
u patsientov bez ODA – 48 (41,4% ) chelovek .
68
Postoyannyy harakter boley v zhivote otmechali 143 ( 71,2% ) obsledovan nyh
patsientov. U patsientov s ODA dannye zhaloby predyavlyali 75 (88,2% ) chelovek ,
bez ODA – 48 (58,6% ) chelovek .
Pri osmotre zhivota lokalnaya bole znennost pri palpatsii v pravoy
podvzdoshnoy oblasti otmechalas u 173 ( 86,1% ) obsledovannyh patsientov. U
patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 83 (97,6% ) chelovek , bez ODA – u 90
(77,6% ) chelovek .
Napryazhenie v pravoy podvzdoshnoy oblasti pri palpatsii vyyav leno u 70
(34,8% ) obsledovannyh patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u
46 (54,1% ) chelovek , u patsientov bez ODA – u 24 ( 20,7% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Shchyotkina -Blyumberga v pravoy podvzdoshnoy
oblasti vyyavlen u 49 (24,4%) obsledovannyh pa tsientov. U patsientov s ODA
dannyy priznak otmechen u 38 (44,7%) chelovek i bez ODA – u 11 ( 9,5%) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Sitkovskogo vyyavlen u 61 (30,3% ) obsledovan nyh
patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 36 (42,4% ) chelovek , bez
ODA – u 25 ( 21,6% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Bartome -Mihelsona vyyavlen u 77 ( 38,3% )
obsledovannyh patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 54
(63,5% ) chelovek , bez ODA – u 23 ( 19,8% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Koupa vyyavlen u 60 ( 29,8% ) obsledovannyh
patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 30 (27%) chelovek , u
patsientov bez ODA – u 30 ( 23,3% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Promptova vyyavlen u 50 (24,9% ) obsledovan nyh
patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 27 (31,8%) chelovek , a
bez ODA – u 23 ( 19,8% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Obraztsova vyyavlen u 61 (30,3% ) obsledovan nyh
patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 36 (42,4% ) chelovek , u
patsientov bez ODA – u 25 ( 21,6% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom Ro vzinga vyyavlen u 45 (22,4% ) obsledovannyh
patsientov . U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 31 (36,5% ) cheloveka , u
patsientov bez ODA – u 14 ( 12,1% ) chelovek .
69
Gipertermiya > 37,4S pri podmyshechnoy termometrii vyyavlena u 60
(29,8% ) obsledovannyh patsientov . U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u
30 (35,3%) chelovek , u patsientov bez ODA – u 30 (25,9 %) chelovek .
Boleznennost peredney stenki pryamoy kishki pri paltsevom rektalnom
issledovanii otmechena u 47 (23,3% ) obsledovannyh patsientov. U patsientov s
ODA d annyy priznak otmechen u 21 (24,7% ) chelovek , u patsientov bez ODA – u 26
(22,4% ) chelovek .
4.2.4 Rezultaty laboratornogo obsledovaniya patsientov
U obsleduemyh patsientov byli zaregistrirovany sleduyushchie izmeneniya
laboratornyh pokazateley (Tablitsa 15 ).
Tablits a 15 ─ Vstrechaemost uchityv aemyh laboratornyh priznakov u
obsledovannyh patsientov
V obshchey gruppe obsleduemyh patsientov povyshenie kolichestva leykotsitov
v OAK >10*109/l bylo vyyavleno u 133 ( 66,2% ) obsledovannyh patsientov . U
patsientov s ODA dannyy priznak byl otmechen u 72 (84,7% ) chelovek , u patsientov
bez ODA – u 61 (52,6 %) cheloveka .
Uvelichenie doli neytrofilnyh leykotsitov v leykotsitarnoy formule
>74% bylo vyyavleno u 110 ( 59,7% ) obsledovannyh patsientov . U patsientov s
№
Uchityvaemye
laboratornye
priznaki Gruppy patsientov Vsego
(N=201) Nalichie ODA
(N=85) Otsutstvie ODA
(N=116)
Abs. % Abs. % Abs. %
1 Leykotsitoz
> 10*109/l 72 84,7 61 52,6 133 66,2
2 Neytrofilnyy
sdvig >74% 60 70,6 50 43,1 110 59,7
3 Palochkoyadernyy
sdvig >6% 21 24,7 26 22,4 47 23,3
4 LII ≥1 ,6 60 70,6 50 43,1 110 59,7
5 Otsutstvie
izmeneniy v OAM 73 85,9 97 83,6 170 84,6
70
ODA dannyy priznak otmechen u 60 (70 ,6%) chelovek , u patsientov bez ODA – u 50
(43,1 %) chelovek .
Uvelichenie doli palochkoyadernyh leykotsitov v leykotsitarnoy formule
>6% bylo vyyavleno u 47 (23,3% ) obsledovannyh patsientov . U patsientov s ODA
dannyy priznak otmechen u 21 (24,7% ) cheloveka , bez ODA – u 26 ( 22,4% ) cheloveka .
LII > 1,6 byl vyyavlen u 110 ( 59,7% ) obsledovannyh patsientov. U
patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 60 (70,6%) chelovek , u patsientov bez
ODA – u 50 (43,1 %) chelovek .
Otsutstvie patologicheskih izmeneniy (leykotsituriya, eritrotsituriya,
bakteriuriya) v OAM otmechalos u 170 ( 84,6% ) obsledovan nyh patsientov. U
patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 73 (85,9% ) chelov ek, u patsientov bez
ODA – u 97 ( 83,6% ) chelovek .
4.2.5 Rezultaty ultrazvukovogo obsledovaniya patsientov
U obsleduemyh patsientov byli zaregistrirovany sleduyushchie UZ priznaki
(Tablitsa 16 ).
Uvelichenie diametra ChO >7 mm bylo vyyavleno u 73 (36,3% ) obsledovan nyh
patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 63 (74,1% ) chelovek , bez
ODA – u 10 ( 8,6% ) chelovek .
Neszhimaemost ChO pri kompressii datchikom otmechalas u 70 ( 34,8% )
obsledovannyh patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 59
(69,4% ) chelo vek, u patsientov bez ODA – u 9 (7,8% ) chelovek .
Polozhitelnyy simptom «misheni» vyyavlen u 99 (49,3% ) obsledovan nyh
patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 61 (71,8% ) cheloveka , u
patsientov bez ODA – u 40 (34,5% ) chelovek .
Koprolit v prosvete ChO v yyavlen u 14 ( 7%) obsledovannyh patsientov
(N=14). U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 12 (14,1% ) chelovek , u
patsientov bez ODA – u 2 (1,7% ) chelovek .
71
Utolshchenie periappendikulyarnoy kletchatki vyyavleno u 41 ( 20,4% )
obsle dovannogo patsienta. U patsientov s O DA dannyy priznak otmechen u 34
(40%) chelovek , u patsientov bez ODA – u 7 (6%) chelovek .
Svobodnaya zhidkost v bryushnoy polosti vyyavlyalas u 50 ( 24,9% )
obsledo vannyh patsientov. U patsientov s ODA dannyy priznak otmechen u 27
(31,8% ) chelovek , bez ODA – u 23 (19,8% ) chelovek .
Usilenie krovotoka v stenke ChO pri dopplerovskom issledovanii
otmecheno u 42 (20,9% ) obsledovannyh patsientov . U patsientov s ODA dannyy
priznak otmechen u 31 (36,5% ) cheloveka , bez ODA – u 11 (9,5% ) chelovek .
UZ priznaki neizmenennogo ChO ili drugoy p atologii pravogo nizhne go
kvadranta zhivota vyyavleny u 51 ( 25,4% ) obsledovannogo patsi enta. U patsientov s
ODA dannyy priznak otmechen u 1 (0,5% ) cheloveka , u patsientov bez ODA – u 50
(43,1%).
Tablitsa 16 ─ Vstrechaemost uchityvaemyh ultrazvukovyh priznakov u
obsledovannyh patsientov
№
Uchityvaemye
UZ p riznaki Gruppy patsientov Vsego
(N=201) Nalichie ODA
(N=85) Otsutstvie ODA
(N=116)
Abs. % Abs. % Abs. %
1 Diametr ChO > 7 mm 63 74,1 10 8,6 73 36,3
2 Neszhimaemost ChO pri
kompressii datchikom 61 71,8 9 7,8 70 34,8
3 Simptom «misheni» 59 69,4 40 34,5 99 49,3
4 Koprolit v prosvete ChO 12 14,1 2 1,7 14 7
5 Utolshchenie
periappendikulyarnoy
kletchatki 34 40 7 6 41 20,4
6 Svobodnaya zhidkost v
bryushnoy polosti 27 31,8 23 19,8 50 24,9
7 Usilenie krovotoka v stenke
ChO pr i dopplerovskom
issledovanii 31 36,5 11 9,5 42 20,9
8 UZ priznaki neizmenennogo
ChO ili drugoy patologii
pravogo nizhnego kvadranta
zhivota 1 0,5 50 43,1 51 25,4
72
4.3 Formirovanie originalnoy KS Sh ODA
Dalneyshimi etapami formirovaniya originalnoy KS DSh ODA v
sootvetstvii s predlozhennym nami algoritmom yavlyalis:
– Vydelenie harakternyh dlya ODA diagnosticheskih priznakov,
okazyvayushchih vzaimnoe vliyanie na diagnostiku ODA .
– Opredelenie ba lnyh otsenok vydelennyh priznakov.
– Opredelenie diapazonov znacheniy algoritma primeneniya KS Sh ODA dlya
ee interpretatsii .
4.3.1 Sravnenie chas toty vstrechaemosti uchityvaemyh priznakov
S tselyu vydeleniya nabora diagnosti cheskih priznakov originalnoy KSSh
ODA na materiale vyshe opisannoy gruppy patsientov bylo provedeno sravnenie
vstrechaemosti razlichnyh priznakov i simptomov u patsientov s podtverzhdennym
diagnozom ODA i patsientov s isklyuchennym ODA .
V nastoyashchee vremya izvestno bolee 100 simpt omov OA [73]. Sravnitelnyh
dannyh po analizu vseh imeyushchihsya simptomov v literature my ne vstret ili.
Takim obrazom, otbor priznakov i simptomov ODA provodilsya s uchetom
naibolee upotreblyaemyh v spetsializirovannoy l iterature ego simptomov [4, 10,
25, 26, 27, 44, 46, 52, 54, 56, 57, 61, 73 ] i ranee predlozhennyh DSh OA [42, 83, 96,
97, 101, 115, 136, 138, 141].
Dlya kazhdogo registrir uemogo priznaka ODA byla sozdana chetyrehpolnaya
tablitsa i rasschitano otnoshenie shansov s doveritelnym intervalom.
Sravnenie priznakov u patsientov s ODA i bez nego provodilos s pomoshchyu
kriteriya ƛ2 (ksi-kvadrat ) [51 ] (Tablitsa 17 ).
73
Tablitsa 17 ─ Diagnosticheskaya znachimost anamnestiche skih, subektivnyh,
obektivnyh , laboratornyh i ultrazvukovyh priznakov O DA
Priznak O DA Otnoshenie
shansov 95% doveritelnyy
interval
ƛ2
P
-95% +95%
Anamnesticheskie priznaki
Dlitelnost za bolevaniya
< 48 ch 2,20 0,97 5,02 3,65 >0,05
Migratsiya boley razlichnoy
lokalizatsii v pravuyu
podvzdoshnuyu oblast 4,48 2,46 8,17 25,15 <0,001
Simptom Kohera 6,49 2,65 15,88 20,03 <0,001
Subektivnye priznaki
Snizhenie appetita 2,89 1,62 5,17 13,18 <0,001
Subektivnaya
boleznennost v pravoy
podvzdoshnoy oblasti 2,38 1,19 4,75 6,16 <0,05
Rvota/toshnota 3,04 1,69 5,48 14,19 <0,001
Postoyannyy harakter boli 5,29 2,49 11,28 20,96 <0,001
Obektivnye priznaki
Muzhskoy pol 2,44 1,16 1,37 4,34 <0,01
Vozrast, starsh e 40 let 2,09 1,12 3,90 5,43 <0,05
Lokalnaya boleznennost
pri palpatsii v pravoy
podvzdoshnoy oblasti 11,99 2,76 52,08 16,47 <0,001
Napryazhenie v pravoy
podvzdoshnoy oblasti 4,52 2,43 8,40 24,15 <0,001
Simptom Shchyotkina –
Blyumberga v pravoy
podvzdoshnoy oblast i 7,72 3,63 16,41 33,01 <0,001
Simptom Sitkovskogo 2,67 1,44 4,96 10,04 <0,01
Simptom Bartome –
Mihelsona 7,04 3,73 13,29 39,64 <0,001
Simptom Koupa 1,56 0,85 2,87 2,08 >0,05
Simptom Promptova 1,88 0,99 3,59 3,74 >0,05
Simptom Obraztsova 2,67 1,44 4,96 10,04 <0,01
Simptom Rovzinga 4,18 2,05 8,53 16,81 <0,001
Gipertermiya >37,4 1,56 0,85 2,87 2,08 >0,05
Boleznennost pri
palpatsii peredney
stenki pryamoy kishki 1,14 0,59 2,19 0,14 >0,05
74
Priznak O DA Otnoshenie
shansov 95% doveritelnyy
interval
ƛ2
P
Laboratornye priznaki
Leykotsitoz > 10*109/l 4,99 2,49 10,00 22,61 <0,001
Neytrofilnyy sdvig
>74% 3,17 1,75 5,74 14,96 <0,001
Palochkoyadernyy sdvig
>6% 1,14 0,59 2,19 0,14 >0,05
LII ≥1 ,6 3,17 1,75 5,74 14,96 <0,001
Otsutstvie izmeneniy v
OAM 1,19 0,54 2,61 0,19 >0,05
Ultrazvukovye priznaki
Diametr ChO > 7 mm 30,35 13,50 68,23 90,99 <0,001
Neszhimaemost ChO 30,22 13,2 69,17 88,54 <0,001
Simptom «misheni» 4,31 2,37 7,85 23,94 <0,001
Koprolit v prosvete ChO 9,37 2,04 43,08 11,63 <0,001
Utolshchenie
periappendikulyarnoy
kletchatki 10,38 4,31 25,00 34,85 <0,001
Svobodnaya zh idkost v
bryushnoy polosti 1,88 0,99 3,59 3,74 >0,05
Usilenie krovotoka v
stenke ChO pri
dopplerovskom
issledovanii 5,48 2,56 11,74 21,62 <0,001
UZ priznaki
neizmenennogo ChO ili
drugoy patologii pravogo
nizhnego kvadranta zhivota 0,06 0,02 0,18 37,95 <0,001
Dlya razrabotki originalnoy KSSh O DA i provedeniya MStA byli
otobrany priznaki O DA, razlichiya v kotoryh mezhdu dvumya podgruppami bylo
statisticheski znachimym s p<0,001.
4.3.2 Opredelenie simptomov, okazyvayushchih naibolshee vzaimnoe
vliyanie na ustanovk u diagnoza ODA
S tselyu otbora priznakov, okazyvayushchih naibolshee vzaimnoe vliyanie na
diagnostiku ODA, s pomoshchyu modulya logisticheskoy regressii v programme Prodolzhenie tablitsy 17
75
Statistica 6.0 Stat Soft Inc. nami byl proveden MStA ranee vybrannyh priznakov
ODA .
Naibolshee vzaim noe vliyanie, buduchi vklyuchennymi v uravnenie
logisticheskoy regressii, prodemonstrirovali sl eduyushchie priznaki:
polozhitelnye simptom y Kohera, Bartome -Mihelsona i Shchetkina -Blyumberga
v pravoy podvzdoshnoy oblasti, nalichie zhalob na toshnotu i/ili rvotu,
leykotsit oz >10*109/l, vyyavlennye UZ priznaki OA i vyyavlenie po dannym UZI
nevospalennogo ChO i/ili drugoy patologii v pravoy podvzdoshnoy oblasti.
Dlya kazhdogo iz vnov otobrannyh priznakov byli polucheny koeffitsienty
uravneniya log isticheskoy regressii (Tablitsa 18 ).
Uchityvaya tot fakt , chto logisticheskiy regressionnyy analiz pozvolyaet
stroit statisticheskuyu model dlya prognozirovaniya veroyatnosti nastupleniya
sobytiya (v nashem sluchae, diagnostiki ODA) po imeyushchimsya dannym, dlya kazhdogo
sluchaya v vyborke byli rasschitany summy po luchennyh regressionnyh
koeffitsientov.
Uravnenie regressii :
y=b0+b1x1+b2x2+…+bixi,
gde b0, b1, b2, bi – regressionnye koeffitsienty, a x1, x2, xi – uchityvayushchiesya
priznaki s binarnymi znacheniyami.
Dlya kazhdoy summy regressionnyh koeffitsientov byla rasschit ana veroyatnost
diagnoza ODA po formule
P= 1
1+e-y,
gde y – rasschitannaya summa regre ssionnyh koeffitsientov (Tablitsa 19 ).
Na osnove poluchennyh dannyh v MS Excel byla razrabotana kompyuternaya
programma, prognoziruyushchaya veroyatnost nalichiya ODA u patsie nta.
76
Tablitsa 18 ─ Raschetnye koeffitsienty uravneniya logisticheskoy regressii dlya opredeleniya diagnosticheskoy
znachimosti priznakov, formiruyushchih KSSh ODA
V – koeffitsient uravneniya logisticheskoy regressii
OSh – otnoshenie shansov
DI – doveritelnyy interval Statisticheskie
pokazateli
Const . B0
Simptom Kohera
Simptom Shchetkina –
Blyumberga v pravoy
podvzdoshnoy oblast i
Simptom Bartome –
Mihelsona
Toshnota/
Rvota
Leykotsitoz >10*109/l
UZI:
drugaya patologiya
i/ili nevospalennyy
ChO
UZI: Ostryy
appenditsit
V -3,5594 1,3575 1,62627 1,35445 1,074821 1,28329 -2,83614 2,86315
P 0,00001 0,041 0,009 0,01 0,041 0,025 0,003 0,0001
ƛ2 31,7213 4,2 7,03 6,78 4,26 5,12 9,13 29,29
P 0,00001 0,04 0,008 0,009 0,039 0,023 0,003 0,001
OSh 0,02845 3,89 5,08 3,87 2,93 3,6 0,06 17,52
-95%DI 0,00818 1,05 1,52 1,39 1,05 1,18 0,01 6,17
+95%DI 0,09896 14,34 17,05 10,8 8,19 11,04 0,37 49,72
77
Tabl itsa 1 9 ─ Veroyatnost diagnoza ODA sootvetstvenno razlichnym sum mam
regressionnyh koeffitsientov
Y* -6,39554 -5,32072 -5,11225 -5,04109 -4,03743 -3,96627 -3,96322 -3,7578
P** 0,001621 0,004756 0,005857 0,006288 0,017043 0,018283 0,018338 0,022445
Y* -3,69445 -3,5594 -3,48598 -2,68298 -2,48458 -2,41116 -2,4003 -2,27611
P** 0,023885 0,02726 0,029284 0,063297 0,076191 0,081546 0,082366 0,092297
Y* 1,35445 1,3575 1,62627 2,358111 2,429271 2,432321 2,63774 3,712561
P** -2,20495 -2,2019 -1,93313 -1,20129 -1,13013 -1,12708 -0,92166 0,153161
Y* -0,85831 -0,69625 -0,64984 0,180171 0,43584 0,58704 0,6582 0,66125
P** 0,296921 0,33198 0,342396 0,5451 13 0,607714 0,643265 0,659492 0,66018
Y* 0,70461 0,93002 1,510661 1,661861 1,733021 1,779431 1,94149 1,94454
P** 0,66988 0,71789 0,82012 0,841444 0,850747 0,85657 0,875429 0,875763
Y* 2,21331 2,28752 3,016311 3,019361 3,090521 3,136931 3,288131 3,3592 91
P** 0,902281 0,908658 0,95388 0,954014 0,95705 0,958925 0,964507 0,966874
Y* 3,56776 3,57081 4,373811 4,642581 4,92526 6,000081
P** 0,972962 0,973043 0,987783 0,990646 0,992942 0,99759
Primechanie – * y=b0+b1x1+b2x2+…+ bixi
** P= 1
1+e-y
4.3.3 Oprede lenie bal noy otsenki otobrannyh priznakov
(komponentov) KS Sh ODA
V klinicheskoy praktike naibolee shiroko rasprostranyonnym yavlyaetsya
ispolzovanie summy ballov, znachenie kotoryh opredeleno dlya kazhdogo iz
priznakov ( simptomov ) DSh.
V kachestve ballov DSh predstavlyayutsya koeffitsienty uravneniya
logisticheskoy regressii.
Dlya uproshcheniya prakticheskih raschyotov znacheniy DSh ODA vrachami –
klinitsistami poluchennye koeffitsienty uravneniya logisticheskoy regressii
byli okr ugleny nami s shagom «0,5» (Tablitsa 20 ).
78
Tablitsa 20 ─ Sootvetstvie neokruglennyh (ishodnyh) koeffitsientov
poluchennogo uravneniya logisticheskoy regressii i okruglennyh koeffitsientov s
«shagom» 0,5 (ballov)
Harakter
koeffitsientov
uravneniya
logisticheskoy
regressii
Priznaki KS Sh ODA S-m Kohera
S-m Shchyotkina v pravo y
podvzdoshnoy oblasti
S-m Bartome -Mihelsona
Toshnota/
Rvota
Leyko –
tsitoz >10*109/l
UZI:
drugaya patologiya i/ili
nevospalennyy ChO
UZI:
priznaki OA
Neokruglennye
koeffitsienty 1,3575 1,62627 1,35445 1,074821 1,28329 -2,83614 2,86315
Okruglennye
koeffitsien ty
(bally) 1,5 1,5 1,5 1 1,5 -3 3
V dalneyshem okruglennye koeffitsienty uravneniya logisticheskoy
regressii pri primenenii KSSh ODA my stali nazyvat «ballami».
S tselyu isklyucheniya oshibok, svyazannyh s okrugleniem koeffitsientov
uravneniya logisticheskoy regres sii nami byl proveden sravnitelnyy analiz
rezultatov uravneniya logisticheskoy regressii
P= 1
1+e-y
s primeneniem ishodnyh (neokruglennyh koeffitsientov) i «ballov»
(okruglennyh koeffitsientov s shagom «0,5» ) (Tablitsa 21 ).
Kak vidim iz tablitsy, znache niya P pri primenenii okruglennyh
koeffitsientov (ballov) sootvetstvuyut diapazonam znacheniy R uravneniya
logisticheskoy regressii pri primenenii neokruglennyh koeffitsientov.
79
Tablitsa 21 ─ Sootnoshenie summ , okruglennyh s shagom 0,5 koeffitsientov
(ballov) i isho dnyh koeffitsientov uravneniya logisticheskoy regressii i
svyazannyh s nimi znacheniy R
Pokazatel Summa ballov diagnosticheskoy shkaly
-3 -2 -1,5 -0,5 0 1
P (bally) * 0,001375 0,003746 0,006174 0,016678 0,02726 0,071067
Diapazon summy
koeffits.
(min, max)** -2,83614
-1,76132
-1,55285
-1,48169 -0,47803
-0,40687
-0,1984
0,07342
0,876421
1,148241
Diapazon znacheniy R
(koeffits.) *** 0,001621
0,004756
0,005857
0,006288 0,017043
0,023885 0,022445
0,029284 0,063297
0,081546
Pokazatel Summa ballov dia gnosticheskoy shkaly
6 7 7,5 8,5 9 9,5
P (bally) * 0,920642 0,969392 0,981248 0,993049 0,995781 0,998451
Diapazon summy
koeffits.
(min, max)** 5,50394
5,84692 6,649921
6,921741 7,12716
7,20137 7,933211
8,276191 8,48466
9,559481
Diapazon znacheniy R
(koeffits.) *** 0,875763
0,908658 0,95705
0,966972 0,972962
0,974855 0,987783
0,991312 0,992942
0,99759
Pokazatel Summa ballov diagnosticheskoy shkaly
1,5 2,5 3 4 4,5 5,5
P (bally) * 0,11222 0,256554 0,36313 0,608853 0,720037 0,875332
Diapazon summ y
koeffits.
(min, max)** 1,1591
1,62627 2,358111
2,701091 2,63774
2,98377 3,712561
4,058591 4,14644
4,48942 5,070061
5,564241
Diapazon znacheniy R
(koeffits.)
(min, max)*** 0,082366
0,125489 0,230329
0,296921 0,283813
0,35937 0,538379
0,622774 0,643265
0,71789 0,82012
0,882204
Primechanie – *Znachenie P uravneniya logisticheskoy regressii P=
– s okruglennymi do 0,5
koeffitsientami (prinyatymi za diagnosticheskie bally)
** Diapazon znacheniy summ ishodnyh (neokruglennyh) koeffitsientov logisti cheskoy
regressii, rasschitannyh dlya patsientov s sootvetstvuyushchimi summami «ballov»
*** Diapazon znacheniy P uravneniya logisticheskoy regressii P=
– s ispolzovaniem
ishodnyh (neokruglennyh) koeffitsientov, rasschitannyh dlya patsientov s sootvetstvuyushchim i
summami «ballov»
Dlya otsenki rabotosposobnosti kazhdoy iz etih modeley byla postroena
ROC -krivaya (paket PASW Statistics 18) (Risunok 5 ).
80
Risunok 5─ ROC -krivye dlya modele y s ishodnymi koeffitsientami i
«ballami »
Ploshchad pod krivoy dlya modeli s ishodnymi (neokruglennymi)
koeffitsientami sostavila 0,952 (95%DI 0,925 -0,98) [47].
Ploshchad pod krivoy dlya modeli s okruglennymi koeffitsientami
(«ballami» ) sostavila 0,953 (95% DI 0,926 -0,981), chto ukazyvaet na otsutstvie
mezhdu nimi statisticheski znachimyh razlichiy.
Pri raschete uravneniya logisticheskoy regressii v vybrannoe uravnenie
byl vklyuchen priznak « UZI: Ostryy appenditsit », vklyuchavshiy v sebya
sovokupnost UZ priznakov OA, vstretivshihsya v tom ili inom sootnoshenii
(sobiratelnyy priznak).
Uchityvaya mnogoobrazie UZ priznakov OA [14, 17, 31, 41, 48, 49, 69, 70, 127 ],
s tselyu umensheniya zavisimosti rezultata ot subektivnogo zaklyucheniya UZ –
issledovatelya, a takzhe v svyazi s neobhodimostyu isklyucheniya vozmozhnosti
«absolyutnogo pr iznaka» iz DSh ODA (t.e. takogo priznaka, koto ryy mozhet
edinolichno opredelit rezultat DSh) byl proveden dopolnitelnyy analiz
informativnosti otdelnyh ultrazvukovyh simptomov ODA (Tablitsa 22 ).
81
Tabl itsa 22 ─ Diagnosticheskaya tsennost UZ priznakov ODA
Ultrazvukovye priznaki Pokazateli
Chuvstvitelno st, % Spetsifichnost, % Tochnost, %
Diametr ChO >7mm 82,3 94,7 90,6
Neszhimaemost ChO pri
kompressii UZ datchikom 74,3 95,1 87,1
Koprolit v prosvete ChO 15,1 98,8 66,6
Usilenie dopplerovskogo
signala stenki ChO 35,5 87 42,3
Utolshchenie
periappendikulyarnoy
kletchatki 48,7 95,9 77,7
Svobodnaya zhidkost v
bryushnoy polosti 32,2 77,8 60,2
Dannyy analiz pokazyvaet, chto naibolshuyu chuvstvitelnost
demonstriruyut takie UZ priznaki O DA, kak neszhimaemost ChO pri kompressii
UZ datchikom, uvelichenie diametra ChO bolee 7 mm . Eti dva priznaka pokazyvayut
takzhe vysokuyu spetsifichnost – 94,7% i 95,1% sootvetstvenno.
Nesmotrya na nizkuyu chuvstvitelnost takih priznakov, kak koprolit v
prosvete ChO i utolshchenie periappendikulyarnoy kletchatki, poslednie obladayut
vysokoy spetsifichnostyu i vysokoveroyatno ukazyvayut na ODA pri otsutstvii
neszhimaemosti vizualizirovannogo ChO, otsutstvii vizualizatsii ChO, vyyavlenii
ChO menee 7 mm v diametre (v chastnosti, v diapazone 6 -7 mm) .
Naibolee rasprostranyonnoe na praktike opredelenie svobodnoy zhidkosti
v bryushnoy polosti pri OA pokazyvaet krayne nizkuyu chuvstvitelnost (32,2%)
i spetsifichnost (77,8%) sredi podvergnuvshihsya StA UZ priznakov O DA,
yavlyayas nizkoinformativnym simptomom.
Na osnovanii etih dannyh koeffitsient ( UZ priznaki OA) byl
preobrazovan v otdel nye koeffitsienty so znacheniem «2» – dlya uvelicheniya
diametra ChO bolee 7 mm, so znacheniem «1» – dlya UZ priznaka «neszhimaemost
ChO pri kompressii UZ datchikom», so znacheniem «1» – dlya koprolita v prosvete
ChO, so znacheniem «1» – dlya utolshcheniya periappendikulyarn oy kletchatki.
Razrabotannaya nami originalnaya KSSh ODA imeet sleduyushchiy vid
(Tablitsa 23 ).
82
Tablitsa 23 ─ Originalnaya KSSh ODA
№ Priznak Otsenka Bally
Klinicheskie priznaki
1 Simptom Kohera Polozhitelnyy 1,5
2 Toshnota i/ili rvota Est 1
3 Simptom Shchyotkina -Blyumberga v pravoy
podvzdoshnoy oblasti Polozhitelnyy 1,5
4 Simptom Bartome -Mihelsona Polozhitelnyy 1,5
Laboratornye priznaki
5 Leykotsitoz ≥10*109/l 1,5
Ultrazvukovye priznaki
6 UZI: neizmenennyy ChO i/ili drugaya
patologiya Vyyavleno -3
7 UZI: uvelicheni e diametra ChO > 7mm Vyyavleno 2
8 UZI: neszhimaemost ChO Vyyavleno 1
9 UZI: utolshchenie periappendikulyarnoy
kletchatki Vyyavleno 1
10 UZI: koprolit v prosvete ChO Vyyavleno 1
Itog o Max 12
Min -3
4.4 Opredelenie diapazonov znacheniy algoritma primeneniya
origi nalnoy KSSh ODA .
V ramkah ROC -analiza dlya kazhdoy vozmozhnoy summy ballov (na osnove
issleduemoy vyborki), prinimaemoy za znachenie poroga otsecheniya (v nashem
sluchae – znachenie, pri kotorom budet ustanovlen diagnoz ODA), byli
rasschitany znacheniya chuvstviteln osti i spetsifichnosti , kotorye otra zheny v
tablitse 24 .
Postroenie ROC -krivoy proizvedeno v programme PASW Statistics 18.
Ploshchad pod krivoy sostavila 0,965 (standartnaya oshibka 0,12; 95% DI 0,941 –
0,989), chto vhodit v diapazon otlichnogo kachestva statisticheskoy modeli [47].
83
Tablitsa 24 ─ Pokazateli chuvstvitelnosti i spetsifichnosti dlya razlichnyh variantov summy ballov originalnoy
KSSh ODA.
Pokazatel Summa ballov KSSh ODA
-3 -2 -1,5 -0,5 0 1 1,5 2,5 3 4 4,5
Chuvstvitelnost 1 1 1 1 1 0,988 0,988 0,977 0,929 0,859 0,8
Spetsifichnost 0 0,095 0,155 0,224 0,345 0,5 0,603 0,767 0,853 0,888 0,922
Pokazatel Summa ballov KSSh ODA
5,5 6 7 7,5 8,5 9 9,5 10 11 12
Chuvstvitelnost 0,682 0,529 0,435 0,282 0,212 0,071 0,047 0 0 0
Spetsifichnost 0,966 0,974 0,983 1 1 1 1 1 1 1
84
Dlya interpretatsii diapazonov znacheniy summ ballov algoritma
primeneniya originalnoy KSSh ODA nami byl postroen grafik sootnosheniya
chuvstvitelnosti i spetsifichnosti dlya razlichnyh porogov otsecheniya summy
okruglennyh koeffitsientov (ballov) (Risunok 6 ).
Risunok 6 ─ Grafik sootnosheniya chuvstvitelnosti i spetsifichnosti dlya
razlichnyh porogov otsecheniya summy ballov DSh ODA
Na osnovanii analiza pokazateley chuvstvitelnosti i spe tsifichnosti
originalnoy KSSh ODA pri razlichnyh ba lnyh otsenkah byli vydeleny 3
gruppy patsientov sootvetstvenno trem diapazonam poluchennoy summy ballov
KSSh ODA .
Naivysshuyu spetsifichnost v ustanovke diagnoza ODA KS Sh
demonstriruet pri summe ot 3 do 12 ballov (zelenyy sektor grafika) . Etoy
summe ballov sootvets tvuet znachenie KSSh ODA «ODA imeetsya». Patsienty etoy
gruppy podlezhat operativnomu lecheniyu. 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
-3 -2 -1,5 -0,5 0 1 1,5 2,5 3 4 4,5 5,5 6 7 7,5 8,5 9 10 11 12
Chuvstvitelnost Spetsifichnost
85
Naivysshuyu tochnost pri isklyuchenii diagnoza ODA KSSh demonstriruet
pri summe ot -3 do 2 ballov (krasnyy sektor grafika). Etoy summe ballov
sootvets tvuet znachenie KSSh ODA «ODA isklyuchyon». Patsienty etoy gruppy ne
podlezhat gospitalizatsii v statsionar po povodu ODA.
Promezhutochnuyu gruppu sostavlyaet summa v 2,5 balla (zheltyy sektor
grafika), gde chuvstvitelnost KSSh ODA dlya postanovki diagnoza ODA
nedostatoch na, t.k. budet imet mesto znachitelnoe koliches tvo «propushchennyh»
sluchaev O DA. T ak zhe nizok pokazatel spetsifichnosti dlya isklyucheniya diagnoza
ODA, chto obuslavlivaet vysokiy risk osushchestvleniya «negativnyh»
appendektomiy .
V etoy gruppe patsientov , oboznachaemoy kak «seraya zona» KSSh ODA,
neobhodimo primeneni e dopolnitelnyh metodov obsledovaniya, soglasno
algoritma primeneniya KSSh ODA.
4.5 Algoritm primeneniya KSSh ODA
Algoritm primeneniya originalnoy KSSh ODA nosit etapnyy harakter i
provoditsya sleduyushchim obrazom (Risunok 7 ).
Pri postuplenii v statsionar patsient ov s podozreniem na ODA im
provoditsya obshcheklinicheskoe obsledovanie s posleduyushchey otsenkoy klinicheskih
i laboratornyh faktorov KSSh ODA.
Polozhitelnyy sim ptom Kohera otsenivaetsya v 1,5 balla; polozhitelnyy
simptom Shchyotkina -Blyumberga v pravoy podvzdoshnoy oblast i – v 1,5 balla;
polozhitelnyy simptom Bartome -Mihelsona – v 1,5 balla; nalichie toshnoty
i/ili rvoty – v 1 ball; uvelichenie kolichestva leykotsitov v OAK do 10×109/l i
bolee – v 1,5 balla.
Dalee proizvoditsya posledovatelnoe summirovanie poluchennyh
kliniches kih, laboratornyh i UZ ballov vyyavlennyh polozhitelnyh priznakov
KSSh ODA.
86
Risunok 7 ─ Algoritm primeneniya originalnoy KS Sh ODA
Esli pri summirovanii ballov polozhitelnyh klinicheskih i
laboratornyh priznakov ODA poluchaetsya summa v 6-7 ballov – ustanavlivaetsya
diagnoz ODA.
V etom sluchae provedenie dopolnitelnogo UZI ne trebuetsya, tak kak dazhe
vyyavlenie priznakov drugoy ostroy patologii i/ili ChO bez priznakov
vospaleniya, po dannym UZI («minus» 3 balla), ne povliyaet na rezultat Podozrenie na ostryy
appenditsit
Obshcheklinicheskoe
obsledovanie, r aschet
klinicheskoy chasti KSSh
6-7 ballov 0-5,5
ballov
ODA
ustanovlen,
operativnoe
lechenie Dopolnitelnaya
ultrazvukovaya
diagnostika s raschetom
polnoy KS DSh ODA
2 balla i menee 3-12 ballov
2,5 balla
ODA isklyuchen ODA ustanovlen,
operativnoe
lechenie ODA ne lzya
isklyuchit
«Seraya zona»
Diagnosticheskaya
laparoskopiya
87
interpretatsii algoritma primeneniya KSSh ODA, t.k. okonchatelnaya summa
ballov budet 3 i bolee balla, chto ukazyvaet na nalichie u patsienta ODA.
Patsientu ustanavlivaetsya diagnoz ODA i on podlezhit ekstrennomu
operativnomu lecheniyu.
Pri summe klinicheskoy i laborator noy chasti KSSh ODA menee 6 ballov,
provoditsya UZI bryushnoy polosti s dopolnitelnym uchetom UZ priznakov KSSh
ODA.
Sonosko picheskoe vyyavlenie ChO diametrom bolee 7 mm otsenivaetsya v 2
balla; neszhimaemost ChO – v 1 ball; utolshchenie periappendikulyarnoy kletchat ki
– v 1 ball; koprolit v prosve te ChO – v 1 ball; nalichie UZ priznakov
neappendikulyarnoy ostroy patologii bryushnoy polosti i/ili sonoskopicheskoe
vyyavlenie szhimaemogo ChO diametrom menee 7 mm – v «minus» 3 balla.
Pri poluchenii obshchey otsenki UZ priznakov ODA <2,5 b allov – diagnoz
ODA isklyuchaetsya .
Pri poluchenii obshchey otsenki UZ priznakov ODA v 3 balla i bolee –
diagnoz ODA vysokoveroya ten i pokazano vypolnenie appendektomii.
Pri prisvoenii obshchey otsenki UZ priznakov ODA v 2,5 balla diagnoz ODA
vozmozhen . Pokaza no prove denie diagnosticheskoy laparoskopii .
Klinicheskiy p rimer 1.
Patsient A., muzhchina 41 goda s ostroy bolyu v pravoy podvzdoshnoy
oblasti. Zabolevanie nachalos s boley v epigastralnoy oblasti, kotorye zatem
smestilis v pravuyu podvzdoshnuyu oblast (+1,5 balla), o tmechal toshnotu (+1
ball). Pri osmotre – simptom Shchyotkina -Blyumberga otritsatelen vo vseh otdelah
(0 ballov), simptom Bartome -Mihelsona otritsatelen (0 ballov). V OAK
leykotsitoz 12×109/l (+1,5 balla). S onoskopicheski vyyavlen ChO, utolshchennyy na
verhushke do 1,01 sm (+2 balla), neszhimaemyy pri kompressii (+1 ball). Po
dannym KSSh ODA patsientu prisvoeno 7 ballov – sledovatelno, pokazano
vypolnenie appendektomii. V ekstrennom poryadke vypolnena appendektomiya. Po
dannym PGI udalyonnogo ChO podtverzhden flegmonoznyy append itsit.
88
Posleoperatsionnyy period protekal bez oslozhneniy . Vypisan iz statsionara na
5-e sutki posle operatsii.
Klinicheskiy p rimer 2.
Patsient B., zhenshchina 30 let s ostroy bolyu v pravoy podvzdoshnoy oblasti.
Zabolevanie nachalos s boley v pravoy podvzdoshnoy obl asti (0 ballov), otmechala
toshnotu (+ 1 ball). Pri osmotre – simptom Shchyotkina -Blyumberga otritsatelen vo
vseh otdelah (0 ballov), simptom Bartome -Mihelsona otritsatelen (0 ballov), v
OAK leykotsitoz 12×109/l (+1,5 balla), sonoskopicheski ChO ne vizualizirovan: n i
patologicheski izmenyonnyy, ni patologicheski neizmenyonnyy, – UZ priznakov
drugoy patologii bryushnoy polosti ne vyyavleno (0 ballov). Po dannym KSSh
ODA u patsienta 2,5 balla – sledovatelno, pokazano vypolnen ie
diagnosticheskoy laparoskopii . Patsientu vypolnena diagnosticheskaya
laparoskopiya. Intraoperatsionno patologii so storony organov bryushnoy
polosti ne vyyavleno, ustanovlen diagnoz «Funktsionalnoe rasstroystvo
kishechnika». Posleoperatsionnyy period protekal bez oslozhneniy, patsient
vypisan na 2 sutki posle operatsi i.
Klinicheskiy p rimer 3.
Patsient V., zhenshchina 33 let s ostroy bolyu v pravoy podvzdoshnoy oblasti.
Zabolevanie nachalos s boley v pravoy podvzdoshnoy oblasti (0 ballov), otmechala
toshnotu i rvotu (1 ball). Pri osmotre – simptom Shchyotkina -Blyumberga
otritsatelen vo vseh otdelah (0 ballov). Polozhitelen simptom Bartome –
Mihelsona (+ 1,5 balla), v OAK leykotsitoz 10×109/l (+1,5 balla),
sonoskopicheski v oblasti kupola slepoy kishki vyyavlena tubulyarnaya
slepozakanchivayushchayasya szhimaemaya struktura, diametrom 4 mm ( – «minus» 3
balla). Po dannym KSSh ODA patsientu prisvoen 1 ball – sledovatelno, diagnoz
ODA mozhet byt isklyuchyon.
Klinicheskiy p rimer 4.
Patsient G., muzhchina 50 let s ostroy bolyu v pravoy podvzdoshnoy oblasti.
Zabolevanie nachalos s boley v pravoy podvzdoshnoy oblasti (0 ballov), otmechal
trizhdy rvotu (+ 1 ball). Pri osmotre – simptom Shchyotkina -Blyumberga
89
otritsatelen vo vseh otdelah (0 ballov). Simptom Bartome -Mihelsona
otritsatelen (0 ballov), v OAK leykotsitoz 12×109/l (+ 1,5 balla), sonoskopicheski
vyyavlena retentsiya chashech no-lohanochnoy sistemy pravoy pochki, konkrement v
yukstavezikalnom otdele pravogo mochetochnika ( – «minus» 3 balla). Po dannym
KSSh ODA, u patsienta ( – «minus») 0,5 ballov – sledovatelno, diagnoz ODA
mozhet byt isklyuchyon. Patsient konsultirovan urologom, diag nostirovany
ureterolitiaz, pochechnaya kolika sprava. Naznachena konservativnaya terapiya,
otmecheno samoproizvolnoe othozhdenie konkrementa, boli v zhivote
kupirovalis.
Klinicheskiy p rimer 5.
Patsient D., muzhchina 60 let s ostroy bolyu v pravoy podvzdoshnoy oblasti .
Zabolevanie nachalos s boley v epigastralnoy oblasti, kotorye zatem
smestilis v pravuyu podvzdoshnuyu oblast (+ 1,5 balla), otmechal odnokratnuyu
rvotu (+ 1 ball). Pri osmotre – simptom Shchyotkina -Blyumberga polozhitelen v
pravoy podvzdoshnoy oblasti (+1,5 balla ), simptom Bartome -Mihelsona
polozhitelen (1,5 balla ), v OAK leykotsitoz 13×109/l (+1,5 balla). Po dannym
klinicheskoy chasti KSSh ODA u patsienta 7 ballov – sledovatelno,
dopolnitelnogo vypolneniya UZI ne trebuetsya, pokazano vypolnenie
appendektomii. V ekstr ennom poryadke vypolnena appendektomiya. Po dannym
PGI udalennogo ChO podtverzhden gangrenoznyy appenditsit.
Posleoperatsionnyy period protekal bez oslozhneniy, vypisan na 10 sutki posle
operatsii.
90
GLAVA 5 SRAVNITELNAYa OTsENKA KLINIChESKO Y
EFFEKTIVNOSTI ORIGINALN OY KLINIKO –
SONOSKOPIChESKOY ShKALY OSTROGO DESTRUKTIVNOGO
APPENDITsITA
5.1 Harakteristika obsledovannyh patsientov
S tselyu otsenki effektivnosti originalnoy KSSh ODA nami byl
obsledovan 181 patsient, postupivshiy v priemnoe otdelenie NUZ «Dorozhnaya
klinicheskaya b olnitsa na st. Habarovsk -1 OAO «RZhD» s diagnozom «Ostryy
appenditsit».
Iz nih ODA byl verifitsirovan po dannym PGI u 51(28,2%) patsienta .
Sredniy vozrast patsientov sostavil 35,9 ±15,4 let (minimalnyy – 18 let,
maksimalnyy – 84 goda). Sootnoshenie muzhchin i zh enshchin sostavilo 1:1,6
(Tablitsa 25 ).
Tablitsa 25 ─ Polovozrastnaya struktura patsientov issleduemoy gruppy
Po strukture pola i vozrasta dannaya gruppa patsientov sopostavima s
gruppoy patsientov, na kotoroy razrabatyvalas KS Sh ODA.
Po anamnesticheskim dannym u postupivshih patsientov iz soputstvuyushchih
zabolevaniy byli vyyavleny gipertonicheskaya bolezn, IBS (stenokardiya
napryazheniya), saharnyy diabet, ozhirenie, distsirkulyatornaya entsefalopatiya,
mochekamennaya bolezn, hronicheskaya ginekol ogicheskaya patologiya vne obostreniya, Pol Vozrast patsientov
Vsego 18-30
let 30-40
let 40-50
let 50-60
Let 60-70
let >70
let
N % N % N % N % N % N % N %
Muzh 34 18,7 14 7,7 12 6,6 5 2,8 3 1,7 1 0,6 69 38,1
Zhen 48 26,5 24 13,4 10 5,5 18 9,9 8 4,4 4 2,2 112 61,9
Vsego 82 45,2 38 21,1 22 12,1 23 12,7 11 6,1 5 2,8 181 100
91
yazvennaya bolezn zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki vne obostren iya (Tablitsa
26).
Tablitsa 2 6 ─ Soputstvuyushchaya patologiya u patsientov issleduemoy gruppy
Harakter patologii Kolichestvo
patsientov % (ot obshchego
kolichestva
patsie ntov)
Gipertonicheskaya bolezn 45 24,9
IBS (stenokardiya napryazheniya) 28 15,5
Saharnyy diabet 24 13,3
Ozhirenie 27 14,9
TsVZ: distsirkulyatornaya
entsefalopatiya 20 11,1
Mochekamennaya bolezn
vne obostreniya 15 8,3
Hronicheskaya
ginekologicheskaya
patologiya vne
obostreniya – neoslozhnennye
kisty pravogo
yaichnika
– fibrom ioma matki
-dismenoreya 8
10
6 4,4
5,5
3,3
Yazvennaya bolezn zheludka i
dvenadtsatiperstnoy kishki
vne obostreniya 4 2,2
Vremya ot vozniknoveniya zhalob na boli v zhivote do obrashcheniya v statsionar
sostavlyalo: u 20(11%) chelovek – menee 6 ch, ot 6 do 24 ch – u 66 (36,6 %) patsientov,
ot 24 ch do 48 ch – u 52 (28,7%) patsientov, bolshe 48 ch – u 43 (23,7%) patsientov
(Tablitsa 27 ).
Tablitsa 27 ─ Vremya ot momenta zabolevaniya do obrashcheniya v statsionar u
patsientov issleduemoy gruppy
Vremya ot momenta zabolevaniya (ch)
< 6 6-24 24-48 >48 Vsego
Kolichestvo
patsientov 20 66 52 43 181
% 11 36,6 28,7 23,7 100
92
5.2 Rezultaty primeneniya nestandartizovannoy kliniko –
sonoskopicheskoy diagnostiki ODA
V kachestve osnovnogo meto da diagnostiki v dannoy gruppe primenyalas
nestandartizovannaya kliniko -sonoskopicheskaya diagnostika ODA, kotoraya
osushchestvlyalas dezhurnym vrachom na osnove poluchennyh im ranee znaniy i
professionalnyh navykov pri otsutstvii obyazatelnogo standarta
issledovan iya i algoritma interpretatsii poluchennyh dannyh, chto v
znachitelnoy stepeni imeet subektivnyy harakter.
V NUZ «Dorozhnaya klinicheskaya bolnitsa na st. Habarovsk -1 OAO «RZhD»
nestandartizovannaya diagnostika ODA osushchestvlyalas na osnove analiza
klinicheskih, lab oratornyh i UZ -dannyh.
Po sovokupnosti i harakteru ispolzuemyh metodov diagnostiki i
lechebno -diagnosticheskomu algoritmu formiruemyh grupp patsientov dannyy
metod metodologicheski analogichen ispolzuemym metodam issledovaniya v KSSh
ODA i sootvetstvuet printsi pam formirovaniya eyo diagnosticheskogo algoritma.
Obsledovanie patsientov osushchestvlyalos na odnom i tom zhe
diagnosticheskom oborudovanii.
Nestandartizovannyy kliniko -sonoskopicheskiy metod vklyuchal sebya
primenenie obshcheklinicheskogo osmotra, laboratornyh issledov aniy (obshchiy
analiz krovi, obshchiy analiz mochi), UZI ( naibolee chasto – poisk svobodnoy
zhidkosti v bryushnoy polosti).
Diagnostika i opredelenie taktiki vedeniya patsientov osushchestvlyalas
neposredstvenno dezhurnym hirurgom i yavlyalas osnovoy k prinyatiyu
takticheskog o resheniya po lecheniyu dannyh patsientov .
Obshcheklinicheskiy osmotr provodilsya vsem 181(100%) patsientam i
zaklyuchalsya v sbore anamneza i ustanovlenii zhalob patsient ov, opredelenii
simptomov OA s ih posleduyushchey interpretatsiey (Tablitsa 28 ).
93
Tablitsa 2 8 – Chastota uch eta priznakov O A pri nestandartizovannoy kliniko –
sonoskopicheskoy diagnostike
№ Uchityvavshiesya priznaki Kolichestvo patsientov
N % *
Zhaloby
1 Bol v zhivote 181 100
2 Toshnota 70 38,7
3 Rvota 100 55,2
Anamnez
4 Simptom Kohera 73 40,4
5 Ginekologicheski y anamnez 70 38,7
6 Narushenie stula 150 82,9
7 Dizuricheskie yavleniya 181 100
Obektivnyy osmotr
8 Bol pri palpatsii v pravoy podvzdoshnoy
oblasti 181 100
9 Simptom Shchyotkina -Blyumberga v pravoy
podvzdoshnoy oblasti 181 100
10 Simptom Bartome -Mihelsona 130 71,8
11 Simptom Rovzinga 130 71,8
12 Simptom Sitkovskogo 130 71,8
13 Simptom Obraztsova 7 3,9
14 Simptom Koupa 4 2,2
15 Simptom Voskresenskogo 5 2,8
16 Gipertermiya 150 82,9
17 Boleznennost pri palpatsii peredney
stenki pryamoy kishki 3 1,7
Laborat ornye pokazateli
18 Leykotsitoz >9*109/l 181 100
19 Palochkoyadernyy sdvig leykotsitarnoy
formuly vlevo 181 100
20 Gematuriya, leykotsituriya 181 100
UZ pokazateli
21 Nalichie svobodnoy zhidkosti v bryushnoy
polosti 181 100
22 Nalichie alternativnoy patologii
bryushnoy polosti 100 55,2
94
Otlichitelnoy osobennostyu yavlyaetsya nalichie u hirurga gradatsii
rezultatov proverki simptomov OA na polozhitelnye, otritsatelnye i
somnitelnye, chto, po -nashemu mneniyu, zaviselo ot kvalifikatsii i opyta
hirurgov.
Laboratornaya diagno stika zaklyuchalas v provedenii OAK i OAM , kotorye
byli vypolneny vsem patsientam (Tablitsa 28 ).
U 30 (16,6%) patsientov dopolnitelno byl vypolnen biohimicheskiy
analiz krovi, kotoryy vklyuchal issledovanie urovnya amilazy, mocheviny,
kreatinina, obshchego belka, b ilirubina). U 130 (71,8%) patsientov byl vypolnen
analiz urovnya glyukozy syvorotki krovi.
Pri UZI osmotre vrachom UZ diagnostiki osushchestvlyalos isklyuchenie
naibolee chasto vstrechayushcheysya abdominalnoy hirurgicheskoy patologii
zhelchnogo puzyrya i podzheludochnoy zhele zy, zabolevaniy zhenskoy polovoy sfery.
Kak priznak vozmozhnogo nalichiya ODA opredelyalos nalichie svobodnoy
zhidko sti v gip ogastralnoy oblasti (Tablitsa 28 ).
Dopolnitelno 27 (14,9%) patsientam byla provedena konsultatsiya
ginekologa.
Obzornaya rentgenografiya b ryushnoy polosti vypolnena 9 (4,9%) patsientam.
Na osnove provedennogo obsledovaniya patsientov byli vydeleny 3 gruppy
patsientov: gruppa patsientov, podlezhashchih ekstrennomu operativnomu
vmeshatelstvu po povodu ODA; gruppa patsientov, u kotoryh bylo nedostatochno
dannyh kak dlya isklyuchen iya, tak i dlya podtverzhdeniya ODA i ona v predlozhennom
nami algoritme dlya ispolzovaniya KSSh ODA byla nami oboznachena kak «seraya
zona» , i gruppy patsientov, u kotoryh diagnoz ODA byl isklyuchyon.
V gruppe patsientov, u kotoryh OA byl isklyuchen , byli diagnostirovany
obostrenie yazvennoy bolezni zheludka i DPK ; pochechnaya kolika sprava; ostryy
pankreatit; ostryy adneksit sprava; apopleksiya yaichnika; perekrut kisty
pravogo yaichnika; opuhol slepoy kishki; funktsionalnoe rasstroystvo
kishechnika (Tablitsa 29 ).
95
Tablitsa 29 ─ Struktura diagnostirovannoy patologii v gruppe patsientov s
isklyuchennym ODA pri nestandartizovannoy KS diagnostike .
№ Vyyavlennaya p atologiya Kolichestvo
patsientov %
1 Yazvennaya bolezn zheludka i DPK v stadii
obostreniya 5 5,3
2 Mochekamennaya bolezn, pochechnaya kolika
sprava 12 12,8
3 Ostryy pankreatit 1 1,1
4 Ostryy adneksit sprava 10 10,6
5 Apopleksiya yaichnika 2 2,1
6 Perekrut kisty pravogo yaichnika 2 2,1
7 Opuhol slepoy kishki 1 1,1
8 Funktsionalnoe rasstroystvo kishechnika 61 64,9
Vsego 94 100
Eti patsienty byli napravleny v drugie profilnye otdeleniya,
sootvet stvenno ustanovlennomu diagnozu ili pod nablyudenie vrachey
polikliniki.
Iz nih 2 patsientov s ranee ustanovlennymi diagnozami «Funktsionalnoe
rasstroystvo kishechnika» povtorno obratil is v priemnoe otdelenie v techenie
48 ch posle pervichnogo osmotra. Prichinami povtornogo obrashcheniya yavilis
usilenie boli v zhivote, gipertermiya s oznobom.
Posle povtornogo osmotra ustanovlen diagnoz ODA i bolnye byli
operirovany. Intraopreatsionno diagnostiro van ostryy flegmonoznyy
appenditsit s mestnym serozno -fibrinoznym peritonitom v odnom sluchae i
formirovaniem periappendikulyarnogo abstsessa v drugom sluchae. Flegmonoznaya
forma OA byla podtverzhdena pri PGI v oboih sluchayah.
V gruppe patsientov , u kotoryh bylo n edostatochno dannyh dlya isklyucheni ya
i dlya podtverzhdeniya ODA , 4 (2,3%) patsienta byli gospitalizirovany v
statsionar, gde v techenie 72 ch provodilos dinamicheskoe nablyudenie. U vseh
etih patsientov diagnoz ODA byl isklyuchen i ustanovlen diagnoz
«Funktsionalnoe ras stroystvo kishechnika».
96
U 27 (14,9%) patsientov vypolnena diagnosticheskaya laparoskopiya. Po
rezultatam laparoskopii 14 (%) patsientam vypolnena laparotomnaya
appendektomiya . Iz nih u 8 (29,6%) patsientov byl diagnostirovan ODA .
«Negativnaya » appendektomiya v svyazi s intraoperatsionnoy giperdiagnostikoy
ODA vypolnena u 6 (22,2%) patsientov. Po rezultatam diagnosticheskoy
laparoskopii diagnoz ODA isklyuchen u 13 (48,2%) patsientov (Tablitsa 30 ).
Tablitsa 30 ─ Struktura diagnostirovannoy patologii pri vypolnenii
laparoskopii
№ Vyyavlennaya p atologiya Kolichestvo
patsientov %
1 ODA 8 29,6
2 Nedestruktivnyy OA 6 22,3
3 Apopleksiya yaichnika 4 14,8
4 Perekrut kisty pravogo yaichnika 1 3,7
5 Terminalnyy ileit 4 14,8
6 Funktsionalnoe rasstroystvo kishechnika 4 14,8
Vsego 27 100
V gr uppe patsientov, podlezhavshih ekstrennomu operativnomu
vmeshatelstvu, v svyazi s ustanovleniem diagnoza ODA po rezultatam
nestandartizovannoy KS diagnostiki appendektomiya vypolnena vsem patsientam.
Pri PGI ODA podtverzhden u 41 (73,2% ot chisla p ervichno operiro vannyh)
patsienta. U 15 (26,8%) chelovek vypolnena «negativnaya » appendektomiya (Tablitsa
31).
Sredi vseh 70 (38,7%) patsientov, kotorym byla vypolnena appendektomiya
(pervichno ili posle diagnosticheskoy laparoskopii) . ODA pri PGI
podtverzhden u 49 (70%) patsientov , nedestruktivnye formy OA vyyavleny u 21
(30%) patsienta (Tablitsa 30 ).
Pri analize protokolov operatsiy pri « negativnyh» appendektomiyah
vyyavleno, chto v 11 (52%) sluchayah nedestruktivnyy harakter vospaleniya v ChO
97
byl diagnostirovan hirurgom intraoperatsionno, o dnako appendektomiya byla
proizvedena v svyazi s uzhe vypolnennym operatsionnym dostupom v pravoy
podvzdoshnoy oblasti. V 10 (48%) sluchayah imela mesto intraoperatsionnaya
giperdiagnostika ODA, ne podtverzhdennogo pri PGI .
Tablitsa 31 ─ Rezultaty lecheniya obsledov annyh patsientov pri primenenii
nestandartizirovannoy KS diagnostiki
Harakter
lechebno –
diagnosticheskih
meropriyatiy Vsego Rezultaty diagnostiki
«Negativnaya»
appendektomiya ODA
diagnostirovan
verno ODA propushchen
N %* N %** N %** N %**
Appendektomiya 56 30,9 15 26,8 41 73,2 0 0
Diagnosticheskaya
laparoskopiya ±
appendektomiya 27 14,9 6 22,2 8 29,6 0 0
Dinamicheskoe
nablyudenie 4 2,3 – – – – – –
ODA isklyuchen 94 51,9 – – – – 2 2,1
Primechanie. *Ot obshchego kolichestva obsledovannyh patsientov
** Ot kolichestva patsien tov v vydelennoy gruppe
Vsego zhe ODA byl verifitsirovan pri PGI u 51 (28,2%) patsientov i u 130
(71,8%) patsientov etot diagnoz byl isklyuchen.
Tipichnoe raspolozhenie ChO imelos u 58 patsientov (69,9% ot obshchego
kolichestva operirovannyh).
Atipichnoe raspolozhenie ChO otmechalos u 25 patsientov (30,1%) (Tablitsa
32).
98
Tablitsa 32 ─ Struktura intraoperatsionno vyyavlennyh variantov
anatomicheskogo raspolozheniya ChO u obsledovannyh patsientov (po V.R. Korita
[29])
Lokalizatsiya ChO
Kolichestvo
patsientov %(ot obshchego kolichestva
operirovannyh
patsientov)
Tipichnoe raspolozhenie ChO 58 69,9
Atipichnoe raspolozhenie ChO 25 30,1 Pozitsii ChO Retrotsekalnaya 13 15,6
Medialnaya 6 7,3
Lateralnaya 3 3,6
Tazovaya 2 2,4
Voshodyashchaya 1 1,2
5.3 Rezultaty primeneniya KSSh ODA
Parallelno nesta ndartizovannoy KS diagnostike ODA , na etoy zhe gruppe
patsientov nami osushchestvlyalas balnaya otsenka simptomov ODA na osnove
razrabotannoy nami originalnoy KSSh ODA.
Soglasno KSSh ODA v issleduemoy gruppe nami byli zaregistrirovany
polozhitelnyy simptom Koher a – u 21 patsienta (11,6%), toshnota i/ili rvota – u
95 (52,5%) patsientov, polozhitelnyy simptom Shchetkina -Blyumberga v pravoy
podvzdoshnoy oblasti – u 58 (32%) patsientov, polozhitelnyy simptom
Bartome -Mihelsona – u 39 (21,5%) patsientov, leykotsitoz >10*109/l – u 91
(50,3%) patsient a (Tabl itsa 9).
Po dannym UZI priznaki drugoy patologii i/ili ChO bez priznakov
vospaleniya byli vyyavleny u 48 (26,2%) patsientov, uvelichenie diametra ChO
bolee 7 mm otmecheno u 47 (26%) patsientov, neszhimaemost ChO – u 46 (25,4%)
patsientov, koprolit v prosvete ChO – u 9 (5%) patsientov i utolshchenie
periappendikulyarnoy kletchatki – u 38 (21%) patsientov (Tablitsa 33 ).
99
Tablitsa 33 ─ Chastota vstrechaemosti priznakov KSSh ODA u patsientov
issleduemoy gruppy
Primechanie. * Ot obshchego kolichestva obsledovannyh patsientov
Pri raschete znacheniy originalnoy KSSh ODA u patsientov dannoy gruppy
summa v 2 balla i menee otmechalas u 98 (54 ,2%) patsientov; summa v 2,5 balla – u
14 (7,7 %) patsientov i summa v 3 balla i bolshe – u 69 (38,1%) patsientov
(Tabl itsa 34).
Tablitsa 34 ─ Raspredelenie patsientov issleduemoy gruppy po summam ballov
KSSh ODA
Znacheniya algoritma KSSh ODA Kolichestvo patsientov
Harakter zaklyucheniya algoritma
KSSh ODA Summa ballov N %
ODA isklyuchen ≤ 2 balla 98 54,2
«Seraya zona»
(ODA ne isklyuchaetsya) 2,5 balla 14 7,7
ODA ustanovlen ≥3 ball a 69 38,1
Vsego 181 100
Poskolku operativnoe lechenie osushchestvlyalos na osnove pervichnogo
nestandartizovannogo KS metoda diagnostiki O A, to u 69 (38,1%) patsientov, s № Uchityvaemye diagnosticheskie priznaki Koliches tvo patsientov
N % *
1 Simptom Kohera 21 11,6
2 Toshnota i/ili rvota 95 52,5
3 Simptom Shchyotkina -Blyumberga v pravoy
podvzdoshnoy oblasti 58 32
4 Simptom Bartome -Mihelsona 39 21,5
5 Leykotsitoz >10*109/l 91 50,3
6
UZI priznaki neizmenennyy ChO i/ili dr ugaya
patologiya 48 26,2
7 uvelichenie diametra ChO > 7mm 47 26
8 neszhimaemost ChO 46 25,4
9 utolshchenie periappendikulyarnoy
kletchatki 38 21
10 koprolit v prosvete ChO 9 5
100
summoy ballov KSSh ODA ≥ 3 operativnoe vmeshatelstvo vypolneno v 63
(91,3%) sluchayah. Iz nih ODA pri PGI byl podtverzhden u 48 (69,6%) patsientov
(Tablitsa 35 ).
V 6 (8,7%) sluchayah u etoy gruppy bolnyh na osnovanii
nestandartizovannogo KS metoda diagnostiki OA diagnoz ODA byl isklyuchyon,
operativnoe lechenie ne provodilos. V dalneyshem u etih patsie ntov povtornyh
obrashcheniy za meditsinskoy pomoshchyu ne bylo.
Tablitsa 35 ─ Raspredelenie patsientov s ustanovlennym diagnozom ODA v
zavisimosti ot ballov KSSh ODA
Summa
ballov KS
DSh ODA Vsego Operirovany Ne
operirovany ODA
podtverzhden
pri PGI
N % N % N % N %
≥ 3 ballov 69 100 63 91,3 6 8,7 48 69,6
2,5 balla 14 100 6 42,8 8 57,2 1 7,1
≤ 2 ballov 98 100 16 16,3 82 83,7 2 2
Summarno 181 100 85 47 96 53 51 28,2
K «seroy zone» po summe ballov KS Sh ODA byli otneseny 14 (7,7%)
patsientov.
Iz nih u 6 patsientov v 3 sluchayah byla vypolnena diagnosticheskaya
laparoskopiya i v 3 sluchayah – laparotomiya. App endektomiya vypolnena v 4
sluchayah.
ODA podtverzhden pri PGI u 1 (7,1%) patsienta.
U ostavshihsya 8 (57,2%) patsientov ODA byl isklyuchen bez operatsii. Iz
nih vposledstvii ni kto ne byl operirovan po povodu ODA.
U 98 (54,2%) patsientov s summoy ballov KSSh ODA ≤ 2 operativnoe
vmeshatelstvo vypolneno 16 (16,3%) patsientam. ODA pri PGI podtverzhden u 2
(2%) patsientov. U ostalnyh 82 (83,7%) patsientov ODA byl isklyuchen bez
operatsii, n i odin iz nih vposledstvii ne byl operirovan po povodu ODA.
Nami byli p olucheny sleduyushchie rezultaty otsenki effektivnosti KSSh
ODA:
101
Chuvstvitelnost – 94,1%
Spetsifichnost – 73,8%
Tochnost – 79,6%
Razmer «seroy zony» – 7,7%
Dolya ODA «seroy zony» ot obshchego kolichestva ODA – 2%
Dolya nediagnostirovannyh sluchaev ODA – 5,9%
5.3.1 Sravnitelnaya otsenka pokazateley effektivnosti KS Sh ODA i
nestandartizovannoy KS diagnostiki ODA
Sravnitelnyy analiz KSSh ODA i nestandartizovannoy KS diagnostiki
pokazal luchshie pokaza teli effektivnosti KSSh ODA v sravnenii s takovymi
pri nestandartizovannom KS metode diagnostiki ODA.
Statisticheski znachimymi okazalis bolshaya chuvstvitelnost KSSh ODA
(ƛ2 = 4,32 ; p<0,05 ), menshaya dolya propushchennyh sluchaev ODA u KSSh ODA ( ƛ2 =
4,32; p<0,05 ), menshiy razmer «seroy zony» u KSSh ODA (ƛ2 = 5,28 ; p<0,05) ,
menshaya dolya sluchaev ODA «seroy zony» ot obshchego kolichestva sluchaev ODA (ƛ2
= 4,9; p<0,05) (Tablitsa 36 ). Sravnenie po osnovnym pokazatelyam klinicheskoy
effektivnosti otrazheno na risunke 8.
Tabli tsa 36 ─ Sravnitelnyy analiz pokazateley effektivnosti
nestandartizovannoy KS diagnostiki ODA i originalnoy KSSh ODA
№ Pokazatel Nestandartizo –
vannaya KS
diagnostika KSSh
ODA ƛ2 R
1 Chuvstvitelnost (%) 80,4 94,1 4,32 <0,05
2 Spetsifichnost (%) 71,8 73,8 1,49 >0,05
3 Tochnost (%) 74,2 79,6 3,78 >0,05
4 Razmer «seroy zony» (%) 15,5 7,7 5,28 <0,05
5 Dolya sluchaev ODA «seroy
zony» ot obshchego kolichestva
sluchaev ODA (%) 13,7 2 4,9 <0,05
6 Dolya nediagnostirovannyh
sluchaev ODA (%) 19,6 5,9 4,3 <0,05
102
Risunok 8 ─ Sravnitelnaya otsenka pokazateley effektivnosti
nestandartizovannoy KS dia gnostiki ODA i originalnoy KS Sh ODA
Takie pokazateli sravnitelnoy otsenki , kak spetsifichnost, tochnost ne
pokazali statisticheski znachimyh razlichiy pri dannyh podhodah. Pri etom ,
otmechaetsya tendentsiya k bolee vysokoy spetsifichnosti i tochnosti KSSh ODA v
sravnenii s nestandartizovannoy KS diagnostikoy OA. 80,4
71,8 74,2
15,5 13,7 19,6 94,1
73,8 79,6
7,7
2 5,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nestandartizovannaya KS diagnostika KSSh ODA
103
5.3.2 «Faktory riska » diagnostiki ODA i otsenka ih vliyaniya na
originalnuyu KSSh ODA
V spetsialnoy literature [13, 32, 35, 46, 50, 52, 54, 56, 57, 61 ] pri
ispolzovanii nestandartizovannogo klinicheskogo i KS metoda diagnostiki OA
ukazyvaetsya na obektivnye slozhnosti ego diagnostiki u patsientov zhenskogo
pola v sochetanii s molodym vozrastom, s atipichnym raspolozhenie m ChO,
ozhirenie m, v po zhilom i starcheskom vozrast e. Eto privodit kak k
lozhnopolozhitelnoy, tak i lozhnootritsatelnoy diagnostike ODA.
V svyazi s etim, schitaem ukazannye obstoyatelstva «faktorami riska»
klinicheskoy diagnostiki ODA.
Poskolku po svoey sushchnosti DSh ODA tak zhe yavlyayutsya klinicheskimi, to
dannye faktory mogut okazyvat vliya nie na pokazateli effektivnosti D Sh
ODA.
V dostupnoy literature takogo analiza effektivnosti DSh OA v
zavisimosti ot ukazannyh «faktorov riska» klinicheskoy diagnostiki OA my ne
nashli.
V svyazi s vysheizlozhe nnym, nami byla provedena otsenka pokazateley
effektivnosti originalnoy KSSh ODA v subpopulyatsiyah s vydelennymi
«faktorami riska » klinicheskoy diagnostiki ODA .
Sravnenie pokazateley effektivnosti KSSh ODA bylo provedeno s
vydeleniem iz universalnoy populyatsii gruppy sravneniya subpopulyatsiy
zhenshchin, molozhe 40 let i patsientov s IMT > 25 kg/m2, patsientov pozhilogo i
starcheskog o vozrasta. (Tablitsa 37 ).
104
Tablitsa 37 ─ Rezultaty analiza effektivnosti KSSh ODA v subpopulyatsiyah po «faktoram riska » klinicheskoy
diagnostiki OD A
№
Pokazatel Obshchaya
populyatsiya Zhenshchiny,
molozhe 40 let P* IMT >25
kg/m2 P* Pozhiloy i
starcheskiy
vozrast (> 60 let) P*
1 Chuvstvitelnost
(%) 94,1 100 >0,05 93,8 >0,05 100 >0,05
2 Spetsifichnost (%) 73,8 74,6 >0,05 68,3 >0,05 90 >0,05
3 Tochnost (%) 79,6 77,8 >0,05 79,5 >0,05 95 >0,05
4 Razmer «seroy zony» (%) 7,7 8,3 >0,05 5,5 >0,05 0 >0,05
5 Dolya ODA «seroy zony» ot
obshchego kolichestva ODA ( %) 2 0 >0,05 3,1 >0,05 – –
6 Dolya nediagnostirovannyh
sluch aev ODA (%) 5,9 0 >0,05 3,1 >0,05 0 >0,05
Primechanie. *Statisticheskaya znachimost razlichiya pokazatelya s takovym v obshchey populyatsii
105
Takim obrazom, primenenie originalnoy KSSh ODA dlya vydelennyh
subpopulyatsiy ne pokazalo statisticheski znachimyh razlichiy pokazateley
effektivnosti s takovymi dlya universalnoy populyats ii.
Dannyy fakt ukazyvaet na vozmozhnost universalnogo primeneniya
razrabotannoy nami originalnoy KSSh ODA na populyatsii patsientov, starshe
18 let (v tom chisle i v pozhilom i starcheskom vozraste), isklyuchaya beremennyh i
lits s nalichiem porazheniy TsNS, prepyatstv uyushchih sboru zhalob i anamneza (s
uchetom kriteriev vklyucheniya i isklyucheniya patsientov v originalnoe
isssledovanie), a takzhe u patsientov s ozhireniem.
Chuvstvitelnost KSSh ODA pri tipichnom raspolozhenii ChO sostavila
97%, pri atipichnom – 94,1% (OSh 2,0; 95% DI 0,1 2-34,1; p>0,05). Takim obrazom,
atipichnoe raspolozhenie ChO ne okazyvaet vliyaniya na chuvstvitelnost KSSh
ODA.
5.3.3 Sravnitelnaya otsenka klinicheskoy effektivnosti KSSh ODA i
DSh OA Alvarado
V svyazi s tem, chto v «Natsionalnyh klinicheskih rekomendatsiyah po
diagnostike i lecheniyu ostrogo appenditsita» Rossiyskogo obshchestva hirurgov
[43] dlya vozmozhnogo primeneniya rekomenduetsya DSh OA Alvarado nami proveden
sravnitelnyy analiz effektivnosti primeneniya KSSh ODA i DSh OA Alvarado .
V provodimyy analiz ne vklyuchalas DSh OA Tzanakis , tak kak
sravnitelnyy strukturnyy analiz etoy D Sh OA i eyo algoritma pokazal
otsutstvie v eyo strukture napravlennosti na diagnostiku ODA, a v algoritme
primeneniya – vydeleniya «seroy» zony, v rezultate chego po dannym samih zhe
avtorov etoy D Sh OA v strukture appen dektomiy otmechalos nedopustimo
vysokoe kolichestvo nedestruktivnyh form OA (54% ot operirovannyh
patsientov ), chto uzhe yavlyaetsya pokazatelem nizkoy klinicheskoy effektivnosti
diagnostiki ODA .
106
Nami tak zhe ne provodilas sravnitelnaya otsenka klin icheskoy
effektivnosti originalnoy KSSh ODA s DSh OA Natroshvili , tak kak
strukturnyy analiz etoy DSh OA pokazal tak zhe otsutstvie v eyo strukture
napr avlennosti na diagnostiku ODA, s razrabotkoy etoy DSh OA v ramkah
retrospektivnogo issledovaniya bez primeneniya metodov MStA .
V sootvetstvii s soderzhaniem «Natsion alnyh klinicheskih rekomendatsiy
po diagnostike i lecheniyu ostrogo appenditsita» Rossiyskogo obshchestva hirurgov,
vse obsleduemye patsienty , soglasno DSh OA Alvarado raspredelyalis
sleduyushchim obrazom:
0-4 balla (O A maloveroyaten) – 72 (39,8%) patsienta;
5-6 ballov (OA vozmozhen i patsient nuzhdaetsya v nablyudenii) –
45(24,9%) patsientov;
7-8 ballov (OA veroyaten) – 52 (28,7%) patsienta;
9-10 ballov (OA imeetsya vvidu i patsientu trebuetsya ekstrennoe
hirurgicheskoe lechenie) – 12 (6,6%) patsientov.
Pri etom, rekomenduetsya patsientov s diapazonami raspredeleniya v 7-8 i 9 –
10 ballov, uchityvaya neyasnost v razlichii formulirovok algoritma etoy DSh OA
(OA diagnostiruetsya i v tom, i v drugom sluchae) pri ukazannyh summah ballov,
obedini t v odnu grup pu, chto ostavilo 64 patsien ta (35,3%) (Tablitsa 38 ).
Tablitsa 38 ─ Raspredelenie patsientov issleduemoy gruppy po summam ballov
DSh OA Alvarado *
Summa ballov
DSh OA Alvarado Kolichestvo
patsientov
%
0-4 balla 72 39,8
5-6 ballov 45 24,9
7-10 bal lov 64 35,3
Vsego 181 100
Primechanie. *Soglasno Natsionalnym klinicheskim rekomendatsiyam po diagnostike i
lecheniyu ostrogo appenditsita» Rossiyskogo obshchestva hirurgov
U 64 (35,3%) patsientov s summoy v diapazone 7-10 ballov operativnoe
vmeshatelstvo bylo vypolneno v 43 (67,2%) sluchayah .
107
U 21 (32,8%) patsienta diagnoz ODA byl isklyuchen bez operatsii.
Iz nih ODA pri PGI byl podtverzhden u 29 (45,3%) patsientov (Tablitsa
39).
Tablitsa 39 ─ Sopostavlenie rezultatov DSh OA Alvarado i
nestandartizovannoy KS diagn ostiki ODA v issleduemoy gruppe
Summa ballov DSh
Alvarado Vsego Operirovany Ne
operirovany ODA
podtverzhden
pri PGI
N % N % N % N %
7-10 64 35,3 44 68,8 20 31,2 29 45,3
5-6 45 24,9 28 62,2 17 37,8 14 31,1
0-4 72 39,8 13 18,1 59 81,9 8 11,1
Summarno 181 100 85 47 96 53 51 28,2
U 45 (24,9%) patsientov s summoy ballov 5 -6 operativnoe vmeshatelstvo
vypolneno 28 (62,2%) patsientam.
U 17 (37,8%) patsientov diagnoz ODA byl isklyuchen bez operatsii. ODA pri
PGI byl podtverzhden u 14 (31,1%) patsientov.
U 72 (39,8%) patsi entov s summoy ballov 0-4 operativnoe vmeshatelstvo
vypolneno 12 (16,7%) patsientam.
U 60 (83,3%) patsientov diagnoz ODA byl isklyuchen bez operatsii. ODA pri
PGI byl podtverzhden u 6 (8,3%) patsientov.
Dlya sravnitelnoy otsenki KS Sh ODA s DSh Alavarado v progra mme PASW
Statistics 18 byl proveden ROC -analiz s postroenie m sootvetstvuyushchih krivyh
(Risunok 9 ).
Ploshchad pod krivoy dlya originalnoy KSSh ODA okazalas statisticheski
znachimo bolshey, v sravnenii s DSh OA Alvarado (Tablitsa 40 ) i sostavila 0,95,
chto sootvetstv uet pokazatelyu otlichnogo kachestva statisticheskoy modeli [46].
108
Risunok 9 ─ ROC -krivye dlya sravnivaemyh DSh
Tablitsa 40 ─ Pokazateli ROC -analiz a (ploshchad pod krivoy) KSSh ODA i DSh
OA Alvarado
V rezultate sravnitelnoy otsenki originalnoy KSSh ODA i DSh OA
Alvarado po ranee opredelennym nami kriteriyam sravneniya DSh OA bylo
otmecheno, chto originalnaya KSSh ODA pokazala statisticheski znachimo bolshuyu
chuvstvitelnost , spetsifichnost, tochnost i menshee kolichestvo
nediagnostirovannyh sluchaev ODA v sravnenii s DSh OA Alvarado (Tablitsa 41 ).
Pri primenenii DSh OA Alvarado sredi nediagnostirovannyh epizodov
ODA imeli by me sto perforativnye, gangrenoznye, oslozhnennye formy ODA –
1,6%.
Diagnosticheskie shkaly Ploshchad pod
ROC -krivoy 95% Doveritelnyy interval
Originalnaya KSSh
ODA
0,952
0,924
0,981
DSh OA Alvarado 0,739 0,662 0,816
109
Tablitsa 41 ─ Sravnitelnyy analiz pokazateley effektivnosti originalnoy
KSSh ODA s DSh Alvarado
№ Pokazateli Diagnosticheskie shkaly
KSSh ODA Alvarado
1 Chuvstvitelnost (%) 94,1 56,9**
2 Spetsifichnost (%) 73,8 49,6**
3 Tochnost (%) 79,6 51,6**
4 Razmer «seroy» zony (%) 7,7 24,8**
5 Dolya ODA «seroy zony» ot obshchego
kolichestva ODA (%) 2 27,5**
6 Dolya propushchennyh sluchaev ODA (%) 5,9 12,1*
Primechanie. * p<0,01; ** p<0,001
Razmer «seroy zony» i dolya ODA «seroy zony» ot obshchego kolichestva ODA
originalnoy KSSh ODA stat isticheski byl znachimo menshe dannyh
pokazateley DSh OA Alvarado (p<0,001).
Sravnitelnaya otsenka KSSh ODA i DSh OA Alvarado po osnovnym
pokazatelyam pokazana na risunke 10.
Risunok 10 ─ Sravnitelnaya otsenka pokazateley effektivnosti DSh
Alvarado i originalnoy KS Sh ODA 94,1
73,8 79,6
7,7
2 5,9 56,9
49,6 51,6
24,8 27,5
12,1
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
KSSh ODA
Alvarado
110
Takim obrazom, o riginalnaya KSSh ODA pokazala bolee vysokuyu
klinicheskuyu effektivnost vyyavleniya ODA v sravnenii s
nestandartizovannym KS metodom i DSh OA Alvarado , otsutstvie zavisimosti ot
takih «faktorov riska» diagnostiki ODA kak zhenskiy pol, pozhiloy i
starcheskiy vozrast patsientov, ozhirenie i atipichnoe raspolozhenie ChO .
111
ZAKLYuChENIE
OA vhodit v troyku samyh rasprostranyonnyh ostryh hirurgicheskih
zabolevaniy s veroya tnost yu vozniknoveniya v techenie zhizni okolo 7% [2, 9, 10,
16, 25,27, 57, 66, 81, 118 ] i letalnost yu pri ego oslozhneniyah v razlichnyh
vozrastnyh gruppah ot 0,1 % do 15% [2, 58, 104, 118,119, 131].
So vremeni pervogo opisaniya v 1839g. Bright i Addison klinich eskoy
kartiny OA osnovnym metodom ego diagnostiki po -prezhnemu ostaetsya
klinicheskiy [1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61, 64, 73, 85, 87, 109,
114].
Po vseobshchemu priznaniyu, naivysshuyu chuvstvitelnost i spetsifichnost
v diagnostike OA demon striruet laparoskopiya [4, 23, 24, 33, 56, 62, 103]. MSKT
i MRT tak zhe otlichayutsya vysokoy tochnostyu diagnostiki OA. Odna ko,
ispolzovanie dannyh metodov obsledovaniya ne vsegda vozmozhno na
dogospitalnom etape obsledovaniya, imee t ryad ogranicheniy i protivopok azaniy,
a tak zhe oslozhneniy pri ih provedenii [29, 64, 91, 92, 98, 103, 104, 111, 112, 117,
122, 126, 134].
Naibolee shiroko v klinicheskoy praktike ispolzuetsya UZI, kotoroe
mozhet primenyatsya vo vseh LPU i ne imeet protivopokazaniy k primeneniyu [17,
29, 31, 43, 49, 64, 69, 70, 80, 93, 107, 112, 123, 129, 143, 146, 147].
Nesmotrya na ogromnyy klinicheskiy opyt, klinicheskie klassifikatsii OA
do nastoyashchego vremeni soderzhat ponyatie nedestruktivnyh form OA, a
klinicheskie rukovodstva i rekomendatsii po ego lecheniyu do puskayut vypolnenie
appendektomii pri nedestruktivnyh formah OA, chto znachitelno uvelichivaet
sroki netrudosposobnosti naseleniya i rashody na lechenie OA [ 15, 18, 25, 26, 27,
31, 33, 35, 42, 46, 54, 57, 65, 71, 73 ].
Do nastoyashchego vremeni tak i ne byli sform ulirovany diagnosticheskie
standarty OA i samo ponyatie «dostatochnosti» obyoma diagnosticheskih
meropriyatiy.
112
Sozdanie v 1983g. Ira Teicher et al. [138] pervoy DSh OA pozvolilo izbezhat
po dannym avtorov do 38% neobosnovannyh appendektomiy. S etogo vremeni
bylo predlozheno bolee polutora desyatkov razlichnyh DSh OA, odnako, oni tak i
ne stali osnovnym diagnosticheskim metodom pri OA [3, 23, 24, 33, 42, 79, 82, 83,
84, 88, 96,97, 99, 100, 102, 114, 116, 119, 121, 132, 135, 138, 141, 145].
Sovremennym napravleni em s overshenstvovaniya DSh OA yavlyaets ya
vklyuchenie v nih UZ priznakov OA [42, 135,141], chto uzhe pokazalo ih bolee
vysokuyu klinicheskuyu effektivnost [135].
Odnako, vse DSh OA byli sostavleny na osnove klassifikatsiy OA s
vklyucheniem v nih nedestruktivnyh form OA. Rezul tatom etogo yavlyalos
chrezmerno vysokoe (do 53,8 %) kolichestvo «naprasnyh» appendektomiy [141].
Do nastoyashchego vremeni ne opredeleno organizatsionno -pravovoe znachenie
DSh OA i ne sformulirovana edinaya metodologicheskaya osnova sozdaniya i
sravnitelnogo analiza DSh OA i ih algoritmov, net otsenki ih klinicheskoy
effektivnosti pri nalichii «faktorov riska» diagnostiki OA, chto lishaet
hirurga pravovoy osnovy ispolzovaniya DSh OA i ne daet vozmozhnosti
osushchestvleniya ih dalneyshey modernizatsii i sravnitelnogo analiza.
Trad itsionno ispolzuemye kriterii effektivnosti DSh OA ne otrazhayut
ih sushchnosti. Tak, pokazatel kolichestva vypolnennyh «naprasnyh»
appendektomiy fakticheski ne imeet otnosheniya k dooperatsionnoy diagnostike
OA.
Takim obrazom, neobhodimost uluchsheniya diagnostiki i rezultatov
lecheniya destruktivnyh form OA putyom formulirovaniya organizatsionno –
pravovoy osnovy primeneniya DSh OA, sistematizatsii metodologicheskih
printsipov ih sozdaniya i sravnitelnoy otsenki, sozdaniya sovremennoy kliniko –
sonoskopicheskoy DSh OA i opredelyayut ak tualnost provodimogo issledovaniya.
Tselyu provodimogo issledovaniya yavlyalos u luchshenie kachestva lecheniya
bolnyh OA, putyom standartizatsii i optimizatsii trebovaniy k formirovaniyu
DSh OA i sozdaniya na ih osnove originalnoy KSSh ODA.
Zadach ami provodimogo issled ovaniya yavlyalis:
113
1. Izuchit organizatsionno -pravovye aspekty primeneniya DSh OA i
osushchestvit ih sistemnyy metodologicheskiy sravnitelnyy analiz.
2. Sformulirovat edinye metodologicheskie printsipy sozdaniya DSh OA,
algoritmov ih primeneniya i sravnitelnoy otsenki.
3. Razrabotat originalnuyu KSSh ODA i algoritm eyo primeneniya na osnove
edinyh metodologicheskih printsipov.
4. Otsenit effektivnost originalnoy KSSh ODA i provesti eyo
sravnitelnuyu otsenku s traditsionnoy nestandartizovannoy KS
diagnostikoy ODA i s DSh OA Alvarado .
Nastoyashchaya rabota predstavlyaet soboy prospektivnoe nerandomizirovannoe
odnotsentrovoe issledovanie.
S tselyu sozdaniya edinyh metodologicheskih printsipov formirovaniya DSh
OA i ih algoritmov, a tak zhe pokazateley i algoritma ih sravnitelnoy otsenki
metodologichesko mu analizu byli podvergnuty 20 dostupnyh v literaturnyh
istochnikah DSh OA i ih modifikatsiy [6, 23, 42, 79, 83, 88, 96, 97, 99, 101, 115,
125, 136, 138, 141].
S tselyu razrabotki originalnoy KSSh ODA na osnove razrabotannyh
edinyh printsipov formirovaniya DSh OA i ih algoritmov bylo obsledovano
408 patsientov, postupivshih v NUZ «Dorozhnaya klinicheskaya bolnitsa na st.
Habarovsk -1 OAO «RZhD» v period s 1.04.2013g. po 02.11.2015 s podozreniem na
OA.
Kriteriyami vklyucheniya patsientov v issledovanie yavilis:
napravitel nyy diagnoz pri postuplenii «Ostryy appenditsit »; soglasie
patsientov na provedenie issledovaniya; vozrast 18 let i starshe.
Kriteriyami isklyucheniya patsientov iz issledovaniya yavlyalis: otkaz ot
obsledovaniya; vozrast, mladshe 18 let; beremennost (vne zavisimosti o t srokov);
nalichie porazheniy TsNS, prepyatstvuyushchih sboru zhalob i anamneza zabolevaniya;
otkaz ot kontrolnogo osmotra cherez 1 mesyats posle pervichnogo obrashcheniya pri
isklyuchenii OA; nevozmozhnost osmotra patsienta samim issledovatelem s
vypolneniem UZI po razlichn ym prichinam.
114
Na osnovanii etih kriteriev iz analiza byli isklyucheny 26 patsientov.
Minimalnyy vozrast obsledovannyh sostavil 18 let, maksimalnyy
vozrast – 87 let, sredniy vozrast – 35,5±15,4 let. Iz obsledovannyh patsientov
40,3 % byli muzhchiny i 59,7 % zhen shchiny. Sootnoshenie muzhchin i zhenshchin
sostavilo 1:1,5.
U 136 patsientov diagnostirovan ODA i u 246 patsientov etot diagnoz byl
isklyuchen.
V sootvetstvii s dizaynom issledovaniya, u vseh patsientov fiksirovalis
vozrast, pol, kontaktnye dannye, provodilsya obshcheklini cheskiy osmotr,
vklyuchavshiy: sbor zhalob, anamneza zabolevaniya i zhizni, termometriyu,
opredelenie naibolee rasprostranennyh simptomov OA. Pri postuplenii vsem
patsientam vypolnyalis OAK i OAM.
UZI bryushnoy polosti provodilos na UZ apparatah Phillips EnVisor HD i
GE Logiq 400 po metodike dozirovannoy kompressii [70,127 ]s opredeleniem
opisannyh ranee pryamyh i kosvennyh UZ priznakov O A [14, 17, 69, 31, 41, 48, 49,
70, 127].
Zaregistrirovannye pri postuplenii dannye patsientov vnosilis
edinoobrazno v sozdannuyu n ami «Formu registratsii patsientov».
Okonchatelnyy diagnoz ODA ustanavlivalsya po dannym PGI ChO.
Sravnenie pokazateley diagnosticheskoy effektivnosti provodilos pri
pomoshchi vychisleniya kriteriya ƛ2 (ksi-kvadrat).
Razrabotka originalnoy KSSh ODA provodilas po sredstvom pervichnogo
otbora demograficheskih, anamnesticheskih, klinicheskih, laboratornyh, UZ
priznakov patsientov pervoy gruppy, vstrechaemost kotoryh statisticheski
znachimo razlichalas s p<0,001 pri nalichii ODA i bez takovogo.
Dannye razlichiya ustanavlivalis s ispolzovaniem kriteriya ƛ2.
Otobrannye priznaki byli podv ergnuty StA s ispol zovaniem MStA .
Sravnenie razlichiy pokazateley informativnosti razlichnyh metodov
diagnostiki provodilos pri pomoshchi vychisleniya kriteriya ƛ2.
115
Diagnostika OA po -prezhnemu prakt icheski polnostyu osnovyvaetsya na ego
klinicheskih proyavleniyah (simptomah). Osushchestvlyaemaya v sootvetstvii s etim
vyborka naibolee znachimyh klinicheskih simptomov, laboratornyh i UZ –
priznakov ODA s sozdaniem na ih osnove diagnosticheskogo algoritma i
sostavlyaet osnovu DSh ODA, kotorye s organizatsionno -pravovoy tochki zreniya
yavlyayutsya klinicheskim diagnosticheskim standartom, chto opredelyaet ih mesto i
znachimost v sovremennoy hirurgii ODA i neobhodimost dalneyshego
sovershenstvovaniya.
Analiz sushchestvuyushchih DSh OA pokazyv aet, chto oni predstavlyayut iz sebya
perechen naibolee chasto vstrechayushchihsya klinicheskih simptomov i
instrumentalno -laboratornyh priznakov OA s prisvoennoy kazhdomu iz nih
ballnoy otsenkoy, kotoraya v ryade DSh OA otrazhaet stepen ih diagnosticheskoy
znachimosti [42 , 83, 96, 97, 99, 101, 115, 125, 136, 138, 141].
DSh OA yavlyaetsya instrumentom dlya polucheniya summy ballov u kazhdogo
obsleduemogo patsienta. Dalneyshie deystviya vracha opredelyaet algoritm
ispolzovaniya DSh OA. Obyazatelnym dlya kazhdogo iz nih yavlyaetsya
formirovani e grupp patsientov, u kotoryh opredelyaetsya nalichie ili otsutstvie
diagnoza OA. Formirovanie promezhutochnyh grupp patsientov i deystviya vracha v
nih yavlyaetsya proizvolnym dlya kazhdogo iz avtorov.
Ryad DSh OA razrabatyvalis na osnove ogranichennyh po vozrastu i
territorialnomu printsipu populyatsiy i ne mogut byt ispolzovany v drugih
populyatsiyah patsientov s OA.
Schitaem, chto optimalnym dlya prinyatiya resheniya vrachom na eyo osnove
yavlyaetsya poluchenie odnoznachnogo zaklyucheniya o nalichii ili otsutstvii OA.
Bolshinstvo algoritm ov ispolzovaniya DSh OA naryadu s zaklyucheniyami o
nalichii ili otsutstvii OA imeyut i promezhutochnyy rezultat, dlya oboznacheniya
kotorogo schitaem neobhodimym vvedenie ponyatiya «seroy zony» znacheniy
rezultatov algoritmov DSh OA, pod kotorym my podrazumevaem diapazo n
poluchennyh znacheniy DSh OA, ne pozvolyayushchih odnoznachno vyskazatsya o
diagnoze OA.
116
Razmer «seroy zony» znacheniy algoritma DSh OA, ukazyvaet na
diagnosticheskuyu znachimost kazhdogo iz predlozhennyh variantov DSh OA i
yavlyaetsya odnoy iz strukturnyh harakteristik algoritma DSh OA.
Schitaem neobhodimym vvesti printsip napravlennosti DSh tolko na
diagnostiku ODA, kotoryy po obshchemu priznaniyu yavlyayutsya pokazaniem k
hirurgicheskomu lecheniyu [ 1, 10, 13, 25, 26, 27, 37, 43, 44, 46, 52, 54, 57, 61,64, 73,
85, 87, 109, 114 ]. Takaya diagnosticheskaya napravlennost yavlyaetsya faktorom
optimizatsii DSh OA.
Sravnitelnyy strukturnyy metodologicheskiy analiz sushchestvuyushchih DSh
OA pokazal, chto vse oni razrabotany na osnove retrospektivnogo haraktera
issledovaniya, uchityvayut vse formy OA, chto privodi t k bolshomu kolichestvu
do 53,8% «naprasnyh» appendektomiy. StA v bolshinstve iz nih imeet
retrospektivnyy harakter. V bolshinstve iz algoritmov DSh OA otsutstvuet
chetkaya formulirovka rezultatov balnoy otsenki poluchennyh rezultatov. V
nekotoryh algoritmah DSh OA otsutstvuet «seraya zona» ih znacheniy.
Na osnovanii MA sushchestvuyushchih DSh OA nami sformulirovany edinye
printsipy ih formirovaniya:
1. Ispolzovanie prospektivnogo haraktera issledovaniya .
2. Primenenie MStA poluchennyh rezultatov .
3. Razrabotka DSh OA dlya opredelyon noy populyatsii patsientov.
4. Odnoznachnost interpretatsii rezultata DSh OA (podtverzhdenie,
isklyuchenie, «seraya zona») .
5. Opredelenie pokazaniy i protivopokazaniy k primeneniyu kazhdoy iz DSh
OA.
6. Sozdanie DSh OA tolko na rezultatah analiza lecheniya destruktivnyh
form OA.
7. Chyotkoe opredelenie v harakteristike DSh OA ispolzuemyh metodov
diagnostiki (klinicheskie, laboratornye (obshcheklinicheskie, spetsialnye
biohimicheskie) i instrumentalnye ( sonoskopicheskie i t.d.) ).
117
Na osnove etih printsipov nami predlozhen algoritm formirova niya DSh
OA i ih algoritm ov, kotoryy opredelyaet etapnost ih formirovaniya s
konkretnymi zadachami, metody issledovaniya, obekt issledovaniya i izuchaemye
yavleniya, parametry ucheta rezultatov kazhdogo iz etih etapov.
Etapami formirovaniya DSh OA nami opredeleny pla nirovanie DSh ODA s
opredeleniem tseli, haraktera populyatsii obsleduemyh patsientov, struktury DSh
OA po metodam issledovaniya, opredeleniem kriteriev vklyucheniya i isklyucheniya;
sbor klinicheskogo materiala; sravnenie chastoty vstrechaemosti uchityva emyh
priznakov; opr edelenie priznakov DSh (simptomov, okazyvayushchih naibolshee
vzaimnoe vliyanie na ustanovku diagnoza ODA; opredeleni e balnoy otsenki dlya
otobrannyh priznakov (komponentov) DSh ODA.
Formirovanie algoritma DSh OA osushchestvlyaetsya na osnove opredeleniya
summy ballov dl ya formirovaniya grupp prinyatiya resheniya s veroyatnostyu 96% i
opredeleniem diapazonov ballov DSh ODA dlya zaklyucheniya o nalichii OA, ego
otsutstvii i vydelenie «seroy» zony poluchennyh znacheniy .
Sravnitelnyy strukturnyy metodologicheskiy analiz sushchestvuyushchih DSh
OA yavlyaetsya printsipialno vazhnym dlya opredeleniya vozmozhnosti ih
klinicheskogo primeneniya s uchyotom sformulirovannyh nami printsipov ih
formirovaniya i sravnitelnoy otsenki klinicheskoy effektivnosti.
Dlya ego provedeniya nami byli otobrany naibolee rasprostranenny e
klinicheskie DSh OA: Alvarado [83], Christian [97], RIPASA [96], Lintula [115],
Eskelinen (v modifikatsii H. Sitter ) [136], a takzhe DSh OA, sochetayushchie
klinicheskuyu i UZ diagnostiku (KS Sh OA): Tzanakis [141] i Natroshvili [42].
Kriteriem otbora DSh OA yavlyalas d ostupnost predostavlennyh
avtorami dannyh po ih razrabotke i otsenke.
Sravnitelnyy strukturnyy metodologicheskiy analiz ranee
razrabotannyh DSh OA vklyuchal v sebya otsenku dizayna issledovaniya
(retrospektivnoe, prospektivnoe); metoda StA poluchennyh rezultat ov, formy
OA pri razrabotke DSh (ne destruktivnye i destruktivnye); populyatsiya, na
kotoroy razrabatyvalas DSh OA i oblast primeneniya, rekomendovannaya
118
avtorami; pokazaniya, protivopokazaniya, usloviya primeneniya DSh OA
(diagnosticheskiy algoritm), ukazannye avtor ami; nalichie ili otsutstvie
«seroy» zony rezultatov algoritma DSh OA; kolichestvo i harakter
interpretatsiy rezultatov algoritma DSh OA.
Provedennyy sravnitelnyy analiz DSh OA i ih algoritmov pokazal, chto
ni odna iz nih ne otvechaet sformulirovannym nami ed inym metodologicheskim
printsipam.
Otsutstvie napravlennosti DSh OA na vyyavlenie destruktivnyh form OA,
razlichie metodov StA, harakteristik vhodyashchih v nih issleduemyh grupp
patsientov, kolichestvo i formulirovki interpretatsiy rezultatov algoritma
primeneniya DSh OA, predpolagayut otsutstvie ih standartizatsii i
znachitelnuyu variabelnost poluchennyh rezultatov pri ispolzovanii inymi
issledovatelyami v drugih populyatsiyah patsientov [76, 82, 84, 95, 139, 121, 125,
135, 102, 145].
Naibolee chasto otsenka effektivnosti DSh OA v originalnyh statyah i v
posleduyushchih rabotah, izuchayushchih primenenie DSh OA proizvoditsya na
osnovanii raschetov pokazateley chuvstvitelnosti, spetsifichnosti, PTsOR, PTsPR
i tochnosti diagnostiki OA [6, 23, 39, 42, 76, 79, 82, 83, 84, 95, 96, 97, 99, 101, 102 ,
115, 121, 125, 135, 136, 138, 139, 141, 145], znacheniya kotoryh po d annym avtorov
prevyshayut 80 -90%., odnako, otnositelno vyyavleniya ODA eti pokazateli
yavlyayutsya rezko zavyshennymi, a kolichestvo «naprasnyh» appendektomiy ne
otvechaet sovremennym trebovaniyam p o diagnostike i lecheniyu OA.
Ne yasna metodika ih raschetov, uchyot znacheniya DSh OA, popadayushchih v
«seruyu zonu». Ispolzovanie avtorami dopolnitelnyh metodov obsledovaniya,
pozvolivshih ustanovit diagnoz, uzhe vyhodit za ramki DSh OA. Schitaem , chto
sluchai, popadayushch ie v «seruyu zonu» DSh OA pri raschete etih pokazateley,
sleduet uchityvat tolko, kak lozhno -polozhitelnye ili lozhno -otritsatelnye.
Traditsionno ispolzuemyy kriteriy otsenki DSh OA kak «naprasnaya
appendektomiya» yavlyaetsya nepravomochnym kak v sluchae vypolneniya
appendektomii pri otsutstvii ODA, tak i v sluchae nalichiya u operiruyushchego
119
hirurga somneniy o nalichii u patsienta vospalitelnoy destruktsii ChO na
osnove obshcheprinyatyh intraoperatsionnyh kriteriev OA.
Ryad avtorov spravedlivo ukazyvayut na neobhodimost uchyota doli
nediagnostirovannyh ili propushchennyh sluchaev OA v tselom [136, 141].
S uchetom mnogoobraziya klinicheskih proyavleniy OA, svyazannyh s
polovymi, vozrastnymi osobennostyami, lokalizatsiey ChO, soputstvuyushchey
patologiey, v chastnosti ozhireniem, narusheniyami v nervno -psihiche skoy sfere,
rezultaty «universalnoy» DSh OA v razlichnyh subpopulyatsiyah po ukazannym
priznakam mogut byt znachitelno nizhe usrednennyh [13, 15, 21, 25, 26, 27, 32,
46, 50, 52, 54, 55, 56, 57, 61, 73, 131, 132].
Nesmotrya na to, chto v literature neodnokratno ukazyvayutsya fakty
zavisimosti diagnostiki OA ot vozrasta, ozhireniya, anatomicheskogo
raspolozheniya ChO i drugih obstoyatelstv, kotorye mozhno oboznachit kak
«faktory riska» diagnosticheskih oshibok OA, ni odnim iz avtorov ne
issledovana diagnosticheskaya informativ nost DSh OA ot nih i ne
sformulirovan ih perechen.
Odnim iz vazhnyh kriteriev otsenki diagnosticheskoy effektivnosti DSh
ODA i algoritma eyo ispolzovaniya schitaem otsenku nalichiya i parametrov «seroy
zony» znacheniy algoritma primeneniya DSh OA , znachenie kotoroy bolee 15%
obsleduemyh patsientov predlagaem schitat neudovletvoritelnym rezultatom.
Vazhnym kriteriem sravnitelnoy otsenki algoritma primeneniya DSh ODA
yavlyaetsya raschet doli sluchaev ODA v «seroy zone » ot obshchego kolichestva sluchaev
ODA .
Na osnove provedennogo m etodologicheskogo analiza DSh OA , nami
predlozhen algoritm sravnitelnoy otsenki DSh ODA, kotoryy vklyuchaet v sebya
strukturnyy i funktsionalnyy sravnitelnyy analiz , pri etom s trukturnyy
analiz otsenivaet kak DSh OA, tak i eyo algoritma. Strukturnyy sravnitelnyy
analiz DSh OA vklyuchaet v sebya analiz uchityvaemyh form OA (nedestruktivnye
formy, destruktivnye formy); oblasti primeneniya, protivopokazaniy
(ogranicheniya primeneniya); haraktera issledovaniya (prospektivnoe,
120
retrospektivnoe), metodov obsledovaniya patsientov, p opulyatsii obsleduemyh,
metoda statisticheskogo analiza (odnofaktornyy, mnogofaktornyy) i h araktera
opredeleniya ballov priznakov DSh.
Strukturnyy analiz algoritma DSh OA vklyuchaet v sebya analiz kolichestva
i haraktera traktovok ego rezultatov, nalichie i razmer «seroy zony»
poluchennyh rezultatov .
Funktsionalnyy analiz DSh OA i eyo algoritma vklyuchaet v sebya analiz
pokazateley chuvstvitelnosti, spetsifichnosti, tochnosti, kolichestva
nediagnostirovannyh sluchaev ODA i ih otnoshenie (%) ko vsem sluchayam ODA,
analiz koliches tva sluchaev ODA v «seroy zone» i ih otnoshenie (%) ko vsem
sluchayam ODA, nalichiya i perechnya «faktorov riska» diagnostiki OA.
Razrabotka KSSh ODA provodilas v sootvetstvii s predlozhennym nami
algoritmom.
Model patsienta (vozrastnaya kategoriya) – vzroslye. Nozo logicheskaya forma
– ostryy destruktivnyy appenditsit. Kod po MKB -10 – K 35.3, K35.8. Faza –
ostroe sostoyanie. Stadiya – pervoe obrashchenie. Oslozhneniya – bez oslozhneniy .
Usloviya okazaniya – priemnoe otdelenie statsionara. Pokazaniya – podozrenie na
ostryy destrukt ivnyy appenditsit.
Protivopokazaniya k primeneniyu KSSh ODA my razdelili na 3 gruppy. V
pervuyu vhodyat kriterii isklyucheniya dlya patsientov, prinyatye pri provedenii
issledovaniya: vozrast <18, beremennost. Vo vtoruyu gruppu protivopokazaniy
vhodyat usloviya, kotorye ne pozvolyayut obespechit polnotsennoe primenenie DSh
ODA: otsutstvie vozmozhnosti vypolneniya UZI i laboratornogo issledovaniya;
nevozmozhnost sobrat anamnez u patsientov v rezultate psihicheskih
narusheniy, narusheniya intellekta; sostoyaniya alkogolnogo, narkotich eskogo
opyaneniya i otravleniya toksicheskimi veshchestvami, narushenie soznaniya v 14 i
menee ballov po shkale Glasgow, entsefalopatiya 3 stepeni, yazykovoy barer
(inostrannye patsienty). V tretyu gruppu vhodyat klinicheskie sindromy,
nalichie kotoryh snizhaet inform ativnost DSh: rasprostranennyy peritonit,
palpiruemoe opuholevidnoe obrazovanie v pravoy podvzdoshnoy oblasti
121
KSSh ODA prednaznachena dlya primeneniya v usloviyah statsionara.
Dlya razrabotki originalnoy KSSh ODA uchityvalis tolko patsienty s
ODA.
Nami byl obsl edovan 201 patsient, v vozraste ot 18 let do 87 let,
postupivshiy v priemnoe otdelenie NUZ «Dorozhnaya klinicheskaya bolnitsa na st.
Habarovsk -1 OAO «RZhD» s diagnozom «Ostryy appenditsit».
Sredniy vozrast patsientov sostavil 34,9±15 let. Iz nih muzhchin bylo 86
(42,8 %) i zhenshchin – 115 (57,2 %). Sredniy IMT obshchey populyatsii patsientov
sostavil 25±5,6 kg/m2 i patsientov s diagnostirovannym ODA – 25,9±5,2 kg/m2.
U 85 (42,3%) patsientov byl diagnostirovan ODA i u 116 (57,7%)
patsientov etot diagnoz byl isklyuchen.
Appendekto miya byla vypolnena 106(52,7%) patsientam.
Iz nih appendektomiya bez diagnosticheskoy laparoskopii byla vypolnena
85 patsientam, chto sostavilo 42,3% ot obshchego kolichestva patsientov. Iz nih ODA
byl podtverzhden pri PGI u 69 patsientov (81,2% ot pervichno operirova nnyh).
«Negativnaya » appendektomiya vypolnena u 17 chelovek (20% ot vypolnennyh
appendektomiy).
V 43(21,4%) sluchayah vypolnena diagnosticheskaya laparoskopiya, pri
kotoroy u 15(34,9%) patsientov byl diagnostirovan ODA. Iz nih « negativnaya »
appendektomiya vypolnena u 8 (18,6%)patsientov. U 2 (4,7%) patsientov byla
vyyavlena drugaya ostraya hirurgicheskaya patologiya.
U 73 (36,3%) patsientov ODA byl isklyuchen tolko klinicheski. Iz nih v 1
(0,04%) sluchae okazalsya ne diagnostirovannym ODA.
Tipichnoe raspolozhenie ChO imelos u 62 patsientov (63,1% ot obshchego
kolichestva operirovannyh) i atipichnoe – u 38 (36,9%) patsientov.
Dalee nami byli podvergnuty razdelnomu analizu rezultaty
obsledovaniya patsientov s ODA i bez ODA.
V issleduemoy gruppe patsientov izuchena vstrechaemost takih kliniche skih
simptomov kak migratsiya boley v pravuyu podvzdoshnuyu oblast iz drugih otdelov
bryushnoy polosti, simptom Kohera, snizhenie appetita, subektivnoe oshchushchenie
122
lokalnoy boli v pravoy podvzdoshnoy oblasti, zhaloby na toshnotu ili rvotu,
postoyannyy harakter boley v zhivote, lokalnaya boleznennost pri palpatsii v
pravoy podvzdoshnoy oblasti, napryazhenie v pravoy podvzdoshnoy oblasti pri
palpatsii; simptomy Shchyotkina -Blyumberga Sitkovskogo, Bartome -Mihelsona,
Koupa, Promptova, Obraztsova, Rovzinga; gipertermiya > 37,4S pr i podmyshechnoy
termometrii, boleznennost peredney stenki pryamoy kishki pri paltsevom
rektalnom issledovanii.
U obsleduemyh patsientov tak zhe byli zaregistrirovany takie izmeneniya
laboratornyh pokazateley kak povyshenie kolichestva leykotsitov v obshchem
analize k rovi >10*109/l, uvelichenie doli neytrofilnyh leykotsitov v
leykotsitarnoy formule >74%, uvelichenie doli palochkoyadernyh leykotsitov v
leykotsitarnoy formule >6%, LII > 1,6, otsutstvie patologicheskih izmeneniy
v OAM.
Registrirovalis takie UZ priznaki kak u velichenie diametra ChO >7 mm,
neszhimaemost ChO pri kompressii UZ datchikom, simptom «misheni», nalichie
koprolita v prosvete ChO, utolshchenie periappendikulyarnoy kletchatki, nalichie
svobodnoy zhidkost v bryushnoy polosti, usilenie krovotoka v stenke ChO pri
dopple rovskom issledovanii, UZ priznaki neizmenennogo ChO ili drugoy
patologii pravogo nizhnego kvadranta zhivota.
Dalneyshimi etapami formirovaniya originalnoy KSSh ODA bylo
vydelenie harakternyh dlya ODA diagnosticheskih priznakov, okazyvayushchih
vzaimnoe vliyanie na diagnostiku ODA; vydelenie ballnyh otsenok vydelennyh
priznakov, opredelenie diapazonov DSh dlya ee interpretatsii; vydelenie
«seroy» zony.
Dlya kazhdogo registrirovavshegosya priznaka ODA byla sozdana
chetyrehpolnaya tablitsa, rasschitano otnoshenie shansov s dove ritelnym
intervalom. Sravnenie priznakov u patsientov s ODA i bez nego proizvedeno s
pomoshchyu kriteriya ƛ2 [50].
123
Dlya razrabotki originalnoy KSSh ODA i provedeniya MStA byli
otobrany priznaki ODA, razlichiya v kotoryh mezhdu dvumya podgruppami bylo
statisticheski znachimym s p<0,001.
S tselyu otbora priznakov, okazyvayushchih naibolshee vzaimnoe vliyanie na
diagnostiku ODA, s pomoshchyu modulya logisticheskoy regressii v programme
Statistica 6.0 Stat Soft Inc. proveden MStA ranee vybrannyh priznakov.
Naibolshee vzaimnoe vliyan ie, buduchi vklyuchennymi v uravnenie
logisticheskoy regressii, prodemonstrirovali polozhitelnye simptomy
Kohera, Shchetkina -Blyumberga v pravoy podvzdoshnoy oblasti, Bartome –
Mihelsona; nalichie zhalob na toshnotu i/ili rvotu u patsienta; leykotsitoz
>10*109/l; vyyavle nnye UZ priznaki ODA, vyyavlenie po dannym UZI
nevospalennogo ChO i/ili drugoy patologii v pravoy podvzdoshnoy oblasti.
Dlya kazhdogo iz vnov otobrannyh priznakov byli polucheny koeffitsienty
uravneniya logisticheskoy regressii.
Dlya kazhdogo sluchaya v vyborke byli r asschitany summy poluchennyh
regressionnyh koeffitsientov dlya kotoryh sootvetstvenno byla rasschitana
veroyatnost diagnoza ODA.
Na osnove poluchennyh dannyh byla razrabotana originalnaya
kompyuternaya programma na baze MS Excel, prognoziruyushchaya veroyatnost ODA u
patsienta.
Sleduyushchim etapom nami bylo vypolnen o opredelenie ba lnoy otsenki dlya
otobrannyh priznakov KSSh ODA
V klinicheskoy praktike naibolee shiroko rasprostranyonnym yavlyaetsya
ispolzovanie summy ballov, znachenie kotoryh opredeleno dlya kazhdogo iz
simptomov D Sh. V kachestve «ballov» predstavlyayutsya koeffitsienty uravneniya
logisticheskoy regressii.
Dlya uproshcheniya raschyotov rezul tatov primeneniya originalnoy KSSh ODA
poluchennye koeffitsienty uravneniya logisticheskoy regressii nami byli
okrugleny s shagom «0,5». V dalne yshem my ih stali nazyvat «ballami».
124
S tselyu isklyucheniya oshibok, svyazannyh s okrugleniem koeffitsientov
uravneniya logisticheskoy regressii nami byl proveden sravnitelnyy analiz
rezultatov uravneniya logisticheskoy regressii s primeneniem ishodnyh
(neokrugle nnyh) koeffitsientov i «ballov» (okruglennyh koeffitsientov s
shagom «0,5»). Znacheniya P pri primenenii okruglennyh koeffitsientov (ballov)
sootvetstvovali diapazonam znacheniy R uravneniya logisticheskoy regressii pri
primenenii neokruglennyh koeffitsientov.
Dlya o tsenki rabotosposobnosti kazhdoy iz etih modeley byla postroena
ROC -krivaya (paket PASW Statistics 18).
Ploshchad pod krivoy dlya modeli s ishodnymi (neokruglennymi)
koeffitsientami sostavila 0,952 (95%DI 0,925 -0,98) [47]. Ploshchad pod krivoy
dlya modeli s okrugle nnymi koeffitsientami «ballami» sostavila 0,953 (95%
DI 0,926 -0,981), chto ukazyvaet na otsutstvie mezhdu nimi statisticheski
znachimyh razlichiy.
Pri raschete uravneniya logisticheskoy regressii v vybrannoe uravnenie
byl vklyuchen priznak «UZI: Ostryy appenditsit», vklyuchavshiy v sebya
sovokupnost UZ priznakov OA, vstretivshihsya v tom ili inom sootnoshenii
(sobiratelnyy priznak).
Uchityvaya mnogoobrazie UZ priznakov ODA [13,18,25,33,42,47,48,69,129],
byl proveden dopolnitelnyy analiz informativnosti otdelnyh UZ
simpt omov ODA, kotoryy pokazal, chto naibolshuyu chuvstvitelnost
demonstriruyut takie UZ priznaki ODA, kak neszhimaemost ChO pri kompressii
UZ datchikom, uvelichenie diametr a ChO bolee 7 mm. Eti UZ priznaki ODA
pokazali takzhe vysokuyu spetsifichnost (94,7% i 95,1% soot vetstvenno).
Nesmotrya na nizkuyu chuvstvitelnost takih priznakov, kak koprolit v
prosvete ChO i utolshchenie periappendikulyarnoy kletchatki, oni obladayut
vysokoy spetsifichnostyu i vysokoveroyatno ukazyvayut na ODA pri otsutstvii
neszhimaemosti vizualizirovannogo ChO i otsutstvii vizualizatsii ChO,
vyyavlenii ChO menee 7 mm v diametre (v chastnosti, v diapazone 6 -7 mm).
125
UZ opredelenie svobodnoy zhidkosti v bryushnoy polosti pri ODA
pokazalo krayne nizkuyu chuvstvitelnost (32,2%) i spetsifichnost (77,8%),
yavlyayas nizkoinforma tivnym simptomom.
Na osnovanii etih dannyh koeffitsient ( UZ priznaki OA) byl
preobrazovan v otdelnye koeffitsienty so znacheniem «2» – dlya uvelicheniya
diametra ChO bolee 7 mm, so znacheniem «1» – dlya UZ priznaka «neszhimaemost
ChO pri kompressii UZ datchikom», s o znacheniem «1» – dlya koprolita v prosvete
ChO, so znacheniem «1» – dlya utolshcheniya periappendikulyarnoy kletchatki.
V ramkah ROC -analiza dlya kazhdoy vozmozhnoy summy ballov byli
rasschitany znacheniya chuvstvitelnosti i spetsifichnosti. Ploshchad pod ROC –
krivoy sostavil a 0,965 (standartnaya oshibka 0,12; 95% DI 0,941 -0,989),chto
vhodit v diapazon otlichnogo kachestva statisticheskoy modeli [47].
Dlya opredeleniya diapazonov interpretatsii DSh ODA nami byl postroen
grafik sootnosheniya chuvstvitelnosti i spetsifichnosti dlya razlichnyh p orogov
otsecheniya summy okruglennyh koeffitsientov. Na ego osnovanii byli
vydeleny 3 gruppy patsientov sootvetstvenno trem diapazonam summy ballov
DSh.
Naivysshuyu spetsifichnost v ustanovke diagnoza ODA KDSh ODA
demonstriruet pri summe ballov ot 3 do 12.
Naiv ysshuyu tochnost pri isklyuchenii diagnoza ODA KSSh ODA
demonstriruet pri summe ballov ot -3 do 2.
Promezhutochnuyu gruppu sostavlyaet summa ballov 2,5, gde chuvstvitelnost
KSSh ODA dlya postanovki diagnoza ODA nedostatochna i budet imet mesto
znachitelnoe kolichest vo «propushchennyh» sluchaev ODA. Tak zhe nizka
spetsifichnost dlya isklyucheniya diagnoza ODA, chto obuslavlivaet vysokiy risk
osushchestvleniya «negativnyh» appendektomiy.
V etoy gruppe , oboznachaemoy kak «seraya zona» znacheniy algoritma
primeneniya KSSh ODA, neobhodimo p rimenenie dopolnitelnyh metodov
obsledovaniya, soglasno razrabotannogo algoritma ispolzovaniya KSSh ODA.
126
V sootvetstvii s ukazannymi vydelennymi priznakami ODA i ih ballami,
a tak zhe opredelyonnymi pri ROC -analize diapazonami eyo interpretatsii nami
byla pred stavlena originalnaya KS Sh ODA i eyo algoritm primeneniya.
Algoritm ispolzovaniya originalnoy KSSh ODA nosit etapnyy harakter
i provoditsya sleduyushchim obrazom.
Pri postuplenii v statsionar patsientov s podozreniem na ODA im
provoditsya obshcheklinicheskoe obsle dovanie s posleduyushchey otsenkoy
klinicheskih i laboratornyh priznakov KSSh ODA.
Dalee proizvoditsya posledovatelnoe summirovanie poluchennyh ballov.
Esli pri summirovanii ballov poluchaetsya summa v 6 -7 ballov – ustanavlivaetsya
diagnoz ODA.
V etom sluchae prov edenie dopolnitelnogo UZI ne trebuetsya, tak kak ego
rezultat ne povliyaet na rezultat interpretatsii KSSh ODA. Patsientu
ustanavlivaetsya diagnoz ODA.
Pri summe ballov klinicheskoy i laboratornoy chasti KSSh ODA menee 6,
provoditsya UZI bryushnoy polosti s dopoln itelnym uchetom UZ priznakov KSSh
ODA.
Pri poluchenii obshchey bal noy otsenki UZ priznakov ODA <2,5 ballov –
diagnoz ODA isklyuchaetsya.
Pri poluchenii obshchey ballnoy otsenki UZ priznakov ODA v 3 balla i
bolee – diagnoz ODA vysokoveroyaten i pokazano vypolnenie a ppendektomii.
Pri prisvoenii obshchey ballnoy otsenki UZ priznakov ODA v 2,5 balla
diagnoz ODA vozmozhen. Pokazano provedenie diagnosticheskoy laparoskopii .
S tselyu otsenki effektivnosti originalnoy KSSh ODA i eyo algoritma
primeneniya nami byl obsledovan 181 p atsient, postupivshiy v priemnoe
otdelenie NUZ «Dorozhnaya klinicheskaya bolnitsa na st. Habarovsk -1 OAO
«RZhD» s diagnozom «OA».
Iz nih ODA byl vyyavlen po dannym PGI u 51(28,2%) patsienta.
Po strukture pola i vozrasta dannaya gruppa patsientov byla sopostavima s
gruppoy patsientov, na kotoroy razrabatyvalas originalnaya KSSh ODA.
127
V kachestve osnovnogo metoda diagnostiki v dannoy gruppe primenyalas
nestandartizovannaya KS diagnostika ODA, kotoraya osushchestvlyalas dezhurnym
vrachom na osnove poluchennyh im ranee znaniy i professionalnyh navykov pri
otsutstvii obyazatelnogo standarta issledovaniya i algoritma interpretatsii
poluchennyh dannyh.
Obsledovanie patsientov osushchestvlyalos na tom zhe diagnosticheskom
oborudovanii.
Nestandartizovannyy KS metod vklyuchal sebya primenenie
obshcheklinicheskogo osmotra, laboratornyh issledovaniy (OAK, OAM), UZI
(naibolee chasto – poisk svobodnoy zhidkosti v bryushnoy polosti) i po
sovokupnosti i harakteru ispolzuemyh metodov diagnostiki i lechebno –
diagnosticheskomu algoritmu formiruemyh grupp patsiento v dannyy metod byl
metodologicheski analogichen ispolzuemym metodam issledovaniya v KSSh ODA.
Na osnove provedennogo obsledovaniya patsientov byli vydeleny 3 gruppy
patsientov: podlezhashchih ekstrennomu operativnomu vmeshatelstvu po povodu
ODA; u kotoryh bylo nedostatochno dannyh, kak dlya isklyucheniya, tak i dlya
podtverzhdeniya ODA («seraya zona»), i u kotoryh diagnoz ODA byl isklyuchyon.
Iz nih 2 patsientov s isklyuchyonnym OA povtorno obratilis v techenie 48 ch
posle pervichnogo osmotra i byli operirovany po povodu ODA.
V gruppe patsientov u kotoryh bylo nedostatochno dannyh dlya isklyucheniya
i dlya podtverzhdeniya ODA 4 (2,3%) patsienta byli gospitalizirovany v
statsionar, gde v techenie 72 ch provodilos dinamicheskoe nablyudenie i diagnoz
ODA byl isklyuchen. U 27 (14,9%) patsientov byl a vypolnena diagnosticheskaya
laparoskopiya, po rezultatam kotoroy 14 (%) patsientam vypolnena
appendektomiya. Iz nih u 8 (29,6%) patsientov byl diagnostirovan ODA.
«Negativnaya » appendektomiya byla vypolnena u 6 (22,2%) patsientov. Po
rezultatam laparoskopii di agnoz ODA isklyuchen u 13 (48,2%) patsientov.
V gruppe patsientov s ustanovlennym diagnozom ODA po rezultatam
nestandartizovannoy KS diagnostiki appendektomiya vypolnena vsem patsientam.
Pri PGI ODA podtverzhden u 41 (73,2% ot chisla pervichno operirovannyh)
patsi enta. U 15 (26,8%) chelovek byla vypolnena «negativnaya» appendektomiya.
128
Iz 70 (38,7%) operirovannyh patsientov ODA pri PGI podtverzhden u 49
(70%) chelovek.
Vsego zhe ODA byl verifitsirovan pri PGI u 51 (28,2%) patsientov
Tipichnoe raspolozhenie ChO imelos u 58 (6 9,9% ot obshchego kolichestva
operirovannyh) patsientov i atipichnoe – u 25 (30,1%) patsientov.
Parallelno nestand artizovannoy KS diagnostike ODA na etoy zhe gruppe
patsientov nami osushchestvlyalas bal naya otsenka simptomov ODA soglasno
razrabotannoy originalnoy KSSh ODA.
Pri raschete znacheniy originalnoy KSSh ODA u patsientov dannoy gruppy
summa v 2 balla i menee otmechalas u 98 (54,2%) patsientov; summa v 2,5 balla – u
14 (7,7 %) patsientov i summa v 3 balla i bolshe – u 69 (38,1%) patsientov.
Poskolku operativnoe lech enie osushchestvlyalos na osnove pervichnogo
nestandartizovannogo KS metoda diagnostiki ODA, to u 69 (38,1%) patsientov, s
summoy ballov KSSh ODA ≥ 3 operativnoe vmeshatelstvo vypolneno v 63
(91,3%) sluchayah. Iz nih ODA pri PGI byl podtverzhden u 48 (69,6%) patsie ntov.
V 6 (8,7%) sluchayah u etoy gruppy bolnyh na osnovanii
nestandartizovannogo KS metoda diagnostiki OA diagnoz ODA byl isklyuchyon,
operativnoe lechenie ne provodilos. Iz nih povtornyh obrashcheniy za
meditsinskoy pomoshchyu ne bylo.
K «seroy zone» algoritma KSSh ODA po summe ballov byli otneseny 14
(7,7%) patsientov.
Iz nih u 6 patsientov v 3 sluchayah byla vypolnena diagnosticheskaya
laparoskopiya i v 3 sluchayah – laparotomiya. Appendektomiya vypolnena v 4
sluchayah. ODA byl podtverzhden pri PGI u 1 (7,1%) patsienta. U ostav shihsya 8
(57,2%) patsientov ODA byl isklyuchen, povtornyh obrashcheniy ne bylo.
U 98 (54,2%) patsientov s summoy ballov ≤ 2 operativnoe vmeshatelstvo
vypolneno 16 (16,3%) patsientam. ODA pri PGI podtverzhden u 2 (2%)
patsientov. U ostalnyh 82 (83,7%) patsientov ODA byl isklyuchen, povtornyh
obrashcheniy ne bylo.
Nami byli polucheny sleduyushchie rezultaty otsenki effektivnosti
originalnoy KSSh ODA: chuvstvitelnost – 94,1%, spetsifichnost – 73,8%,
129
tochnost – 79,6%, razmer «seroy zony» – 7,7%, dolya ODA v «seroy zone » ot
obshchego kolichestva ODA – 2%, dolya nediagnostirovannyh sluchaev ODA – 3,9%.
Sravnitelnaya otsenka KSSh ODA i nestandartizovannoy KS diagnostiki
ODA pokazal a bolee luchshie pokazateli effektivnosti KSSh ODA v sravnenii s
takovymi pri nestandartiz ovannom KS metode diagn ostiki OD A.
Statisticheski znachimymi okazalis bolshaya chuvstvitelnost KSSh ODA
(ƛ2 = 4,32; p<0,05), menshaya dolya propushchennyh sluchaev ODA (ƛ2 = 4,32; p<0,05),
menshiy razmer «seroy zony» u KSSh ODA (ƛ2 = 5,28; p<0,05) i menshaya dolya
sluchaev ODA «seroy zony » ot obshchego kolichestva sluchaev ODA (ƛ2 = 4,9; p<0,05).
Ostalnye pokazateli sravneniya, tak ie kak spetsifichnost, tochnost imeli
bolee vysokie znacheniya, no ne pokazali statisticheski znachimyh razlichiy pri
dannyh podhodah. Tem ne menee, otmechaetsya tendentsiya k bolee vysokoy
spetsifichnosti i tochnosti KSSh ODA.
V spetsialnoy literature [13, 32, 35, 46, 50, 52, 54, 56, 57, 61] ukazyvaetsya
na obektivnye slozhnosti klinicheskoy diagnostiki OA u patsientov zhenskogo
pola v sochetanii s molodym vozrastom, s atipichnym raspolo zheniem ChO,
ozhireniem, v pozhilom i starcheskom vozraste. Eto privodit kak k
lozhnopolozhitelnoy, tak i lozhnootritsatelnoy diagnostike ODA.
V svyazi s etim, schitaem ukazannye obstoyatelstva «faktorami riska»
klinicheskoy diagnostiki ODA.
V dostupnoy literature analiza effektivnosti DSh OA v zavisimosti ot
ukazannyh «faktorov riska» klinicheskoy diagnostiki OA my ne nashli.
Nami byla provedena otsenka pokazateley effektivnosti originalnoy
KSSh ODA v subpopulyatsiyah s vydelennymi «faktorami riska» klinicheskoy
diagnostik i ODA.
Sravnenie pokazateley effektivnosti KSSh ODA bylo provedeno s
vydeleniem iz universalnoy populyatsii gruppy sravneniya subpopulyatsiy
zhenshchin, molozhe 40 let, patsientov s IMT > 25 kg/m2, patsientov pozhilogo i
starcheskogo vozrasta.
130
Primenenie originalnoy KS Sh ODA dlya vydelennyh subpopulyatsiy ne
pokazalo statisticheski znachimyh razlichiy pokazateley effektivnosti s
takovymi dlya universalnoy populyatsii.
Dannyy fakt ukazyvaet na vozmozhnost universalnogo primeneniya
razrabotannoy nami originalnoy KSSh ODA na popul yatsii patsientov, starshe
18 let (v tom chisle i v pozhilom i starcheskom vozraste), isklyuchaya beremennyh i
lits s nalichiem porazheniy TsNS, prepyatstvuyushchih sboru zhalob i anamneza (s
uchetom kriteriev vklyucheniya i isklyucheniya patsientov v originalnoe
isssledovanie), a t akzhe u patsientov s ozhireniem.
Chuvstvitelnost KSSh ODA pri tipichnom raspolozhenii ChO sostavila
97%, pri atipichnom – 94,1% (OSh 2,0; 95% DI 0,12 -34,1; p>0,05).
Takim obrazom, atipichnoe raspolozhenie ChO ne okazalo vliyaniya na
chuvstvitelnost originalnoy KSSh ODA.
V svyazi s tem, chto v «Natsionalnyh klinicheskih rekomendatsiyah po
diagnostike i lecheniyu ostrogo appenditsita» [43] dlya vozmozhnogo primeneniya
rekomenduetsya DSh OA Alvarado nami byl a proveden a sravnitelnaya otsenka
effektivnosti primeneniya KSSh ODA i DSh OA A lvarado.
V provodimuyu sravnitelnuyu otsenku ne vklyuchalas KS Sh OA Tzanakis, tak
kak strukturnyy sravnitelnyy analiz etoy KS Sh OA pokazal otsutstvie v eyo
strukture napravlennosti na diagnostiku ODA, a v algoritme primeneniya –
vydeleniya «seroy» zony, v rezul tate chego po dannym samih sozdateley etoy
KSSh OA v strukture appendektomiy otmechalos nedopustimoe kolichestvo
nedestruktivnyh form OA – 53,8% ot obshchego kolichestva operirovannyh
patsientov.
KSSh OA Natroshvili tak zhe ne vklyuchalas nami v sravniteln uyu otsenk u,
tak kak strukturnyy sravnitelnyy analiz etoy KS Sh OA tak zhe pokazal
otsutstvie v eyo strukture napravlennosti na diagnostiku ODA, a razrabotka
proizvodilas v ramkah retrospektivnogo issledovaniya i bez primeneniya
metodov MStA .
Dlya sravnitelnoy otsenki KSSh ODA s DSh Alavarado v programme PASW
Statistics 18 byl proveden ROC -analiz s postroeniem sootvetstvuyushchih krivyh
131
Ploshchad pod krivoy dlya originalnoy KSSh ODA okazalas statisticheski
znachimo bolshey, v sravnenii s DSh OA Alvarado i sostavila 0,95, chto
sootvetstvuet pokazatelyu otlichnogo kachestva statisticheskoy modeli [47].
V rezultate sravnitelnogo analiza originalnoy KSSh ODA i DSh OA
Alvarado soglasno ranee opredelennym kriteriyam sravneniya bylo otmecheno, chto
originalnaya KSSh ODA pokazala statisticheski z nachimo bolshie
chuvstvitelnost, spetsifichnost, tochnost ( p<0,001) i menshee kolichestvo
nediagnostirovannyh sluchaev ODA v sravnenii s DSh OA Alvarado ( p<0,01).
Razmer «seroy zony» i dolya ODA «seroy zony» ot obshchego kolichestva ODA
originalnoy KSSh ODA stat isticheski znachimo menshe dannyh pokazateley
DSh OA Alvarado (p<0,001).
Spetsifichnost i tochnost diagnostiki pri sravnivaemyh podhodah ne
pokazala statisticheski znachimyh razlichiy (p>0,05) originalnoy KSSh ODA s
DSh Alvarado.
Takim obrazom, DSh OA i ih algoritm y yavlyayutsya nauchno obosnovannymi
standartami diagnostiki OA, formirovanie i sravnitelnyy analiz kotoryh
dolzhny osushchestvlyatsya na osnove edinyh metodologicheskih printsipov.
Sravnitelnaya otsenka effektivnosti DSh OA i ih algoritmov tak zhe
dolzhna osushchestvlyat sya na osnove razrabotannogo i predlozhennogo algoritma s
otsenkoy kak ih struktury, tak i funktsionalnosti.
Ranee predlozhennye DSh OA i ih algoritmy ne otvechayut trebovaniyam
bolshinstva parametrov edinyh metodologicheskih printsipov.
Originalnaya KSSh ODA i alg oritm eyo primeneniya polnostyu otvechayut
predlozhennym edinym metodologicheskim trebovaniyam i pokazali dokazannuyu
bolee vysokuyu klinicheskuyu effektivnost v sravnenii s traditsionno
ispolzuemym nestandartizovannym KS metodom diagnostiki OA i DSh OA
Alvarado.
132
VYVODY
1. DSh OA i ih algoritmy yavlyayutsya nauchno obosnovannymi
standartami diagnostiki OA, formirovanie i sravnitelnaya otsenka kotoryh
dolzhny osushchestvlyatsya na osnove predlozhennyh pokazateley, edinyh
metodologicheskih printsipov i algoritmov.
2. Strukturnyy analiz razrabotannyh ranee DSh OA s algoritm ami
primeneniya vyyavil ih nesootvetstvie predlozhennym edinym printsipam
formirovaniya, otsutstvie napravlennosti na diagnostiku ODA s
osushchestvleniem do 53,8% appendektomiy pri nedestruktivnyh formah OA .
3. Originalnaya KSSh ODA i algoritm eyo primeneniya napravleny na
diagnostiku ODA, razrabotany v sootvetstvii s predlozhennymi edinymi
metodologicheskimi trebovaniyami po sozdaniyu DSh ODA i ih algoritmov.
4. Originalnaya KSSh ODA pokazala bolee vysokuyu klinicheskuyu
effektivnost vyyavleniya ODA s chuvstvitelnostyu do 94,1% v sravnenii s
nestandartizovannym KS metodom i DSh OA Alvarado , i ne zavisit ot takih
«faktorov riska» diagnostiki ODA kak zhenskiy pol, pozhiloy i starcheskiy
vozrast patsientov, ozhirenie i atipichnoe raspolozhenie ChO.
133
PRAKTICh ESKIE REKOMENDATsII
1. Diagnostika i lechenie OA dolzhny byt napravleny na vyyavlenie
ego destruktivnyh form .
2. Neobhodimo ispolzovat predlozhennuyu KSSh OD A i algoritm eyo
primeneniya dlya diagnostiki ODA .
3. Formirovanie novyh DSh ODA i algoritmov ih primeneniya
rekomen duetsya osushchestvlyatsya na osnove predlozhennyh edinyh
metodologicheskih printsipov i algoritma .
4. Otsenku klinicheskoy effektivnosti DSh ODA i ih algoritmov
primeneniya rekomenduetsya osushch estvlyat na osnove predlozhennyh pokazateley i
algoritma strukturnoy i funktsi onalnogo sravnitelnoy otsenki .
134
SPISOK SOKRAShchENIY
DSh – diagnosticheskaya shkala
IMT – indeks massy tela
LII – leykotsitarnyy indeks intoksikatsii
KS – kliniko -sonoskopicheskiy (aya)
KSSh – kliniko -sonoskopicheskaya shkala
KT – kompyuternaya tomografiya
LPU – lechebno -profilakticheskie uchrezhdeniya
MRT – magnitnorezonansnaya tomografiya
MSKT – multispiralnaya kompyuternaya tomografiya
MStA – mnogofaktornyy statisticheskiy analiz
SRB – S-reaktivnyy belok
StA – statisticheskiy analiz
OA – ostryy appenditsit
OAK – obshchiy analiz krovi
OAM – obshchiy analiz mochi
ODA – ostryy destruktivnyy appenditsit
PGI – patologo -gistologicheskoe issledovanie
PTsOR – prognosticheskaya tsennost otritsatelnogo rezultata
PTsPR – prognosticheskaya tsennost polozhitelnogo rezultata
UZ – ultrazvukovoy (aya)
UZD – ultrazvukovaya diagnostika
UZI – ultrazvukovoe issledovanie
TsNS –tsentralnaya nervnaya sistema
TsDK – tsvetovoe doplerovskoe kartirovanie
ChO – cherveobraznyy otrostok
135
SPISOK LITERATURY
1. Akperov , S. S. Diagnosticheskoe znachenie simptomov ostrogo
appenditsita [Tekst] : avtoref. dis. …kand. med. nauk / S. S. Akperov . – Moskva,
1978. – 20 s.
2. Analiz letalnosti pri ostrom appenditsite po materialam
statsionarov g.Moskvy: materialy gorodskoy nauchno -prakticheskoy konferentsii
[Tekst ] / A. S. Ermolov, M. M. Abakumov, S. N. Ignatenko, V. N.
Aleksandrovskiy. – M., 1996. – 31 s.
3. Arapov, D. A. Hirurgicheskoe lechenie ostryh appenditsitov [Tekst ] /
D. A. Arapov // Sovetskaya hirurgiya . – 1935. – № 6. – S. 173 -190.
4. Arseniy, A. K. Diagnostika ostrogo appenditsita: monografiya [Tekst ]
/ A. K. Arseniy. – Kishinev: Kartya Moldovenyaske, 1978. – 123 s.
5. Beloborodov, V. A. Ballnye sistemy i sovremennye tehnologii
v diagnostike ostrogo appenditsita [Tekst ] / V. A. Beloborodov, E. A Kelchevskaya
// Uspehi sovremennogo estestvoznaniya . – 2014. – № 12. – S. 319 -323.
6. Beloborodov, V. A. Optimizatsiya diagnostiki ostrogo appenditsita
[Tekst ] / V. A. Beloborodov, E. A. Kelchevskaya // Sibirskiy meditsinskiy zhurnal
(Irkutsk). – 2014. – T. 126, № 3. – S. 99 -101.
7. Videolaparoskopicheskie i morfologicheskie par alleli v
diagnostike razlichnyh form ostrogo appenditsita [Tekst ] / A. S. Ermolov, V. T.
Samsonov, A. A. Gulyaev [i dr. ] // Hirurg . – 2016. – № 2. – S. 19-23.
8. Golomazov, M. V. Prichiny oslozhneniy pri ostrom appenditsite
[Tekst ] / M. V. Golomazov, V. A. Shidlovs kiy, V. L. Napastyuk // Klinicheskaya
hirurgiya. – 1987. – № 4. – S. 53 -54.
9. Grinberg, A. A. Diagnostika trudnyh sluchaev appenditsita:
monografiya [Tekst ] / S. V. Mihaylusov, R. Yu. Tronin, G. E. Drozdov. – Moskva:
Triada -H, 1998. – 128 s.
10. Grinberg, A. A. Neotlo zhnaya abdominalnaya hirurgiya: spravochnoe
posobie dlya vrachey [Tekst ] / A. A. Grinberg. – M.: Triada -H, 2000. – 496 s.
136
11. Davydovskiy, I. V. K voprosu o normalnyh cherveobraznyh
otrostkah v hirurgicheskoy praktike [Tekst ] / I. V. Davydovskiy, V. S. Yudina //
Klin. med. – 1964. – T. 42, № 6. – S. 8.
12. Davydovskiy, I. V. Obshchaya patologiya cheloveka [Tekst ] / I. V.
Davydovskiy. – M.: Meditsina, 1969. – 612 s.
13. Dehtyar, E. G. Ostryy appenditsit u zhenshchin: monografiya [Tekst ] / E.
G. Dehtyar. – Moskva: Meditsina, 1971. – 194 s .
14. Drozdov, G. E. Ultrazvukovaya diagnostika ostrogo appenditsita i ego
oslozhneniy [Tekst ] : avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / German
Eduardovich Drozdov. – M., 1996. – 18 s.
15. Dronov, A. F. Giperdiagnostika ostrogo appenditsita u detey [Tekst ]
/ A.F. Dronov i dr. // Hirurgiya, 1999. – № 11. – S. 16 -19.
16. Elanskiy , N. N. Neyroreflektornaya teoriya proishozhdeniya
appenditsita [Tekst ] / N. N. Elanskiy // Voenno -meditsinskiy zhurnal. – 1952. – №
27. – S. 8-13.
17. Ermolov, A. S. Neotlozhnyy ultrazvuk. Ostryy appen ditsit:
prakticheskoe rukovodstvo [Tekst ] / A. S. Ermolov, E. Yu. Trofimova. – M.: Firma
STROM, 2003. – 48 s.
18. Zabolotko, A. Appendektomiya ne vsegda blago [Tekst ] / A. Zabolotko
// Vrach. – 1997. – № 8. – S. 38.
19. Zaharova, G. N. Rol allergicheskogo faktora v patogeneze ostrogo
appenditsita [Tekst ] / G. N. Zaharova, V. P. Shehov // Klin. med. – 1958. – № 8. – S.
19-24.
20. Zonnenburg, E. Patologiya i terapiya peritiflita: (appendicitis
simplex et appendicitis perforativa): rukovodstvo dlya vrachey i studentov [Tekst ] / E.
Zonnenburg; per. s 3 -go nem. izd. A. G. Abramovicha. – SPb . : tipo -lit. I. A.
Litvinova, 1899. – 130 s.
21. Isakov, Yu. F. Ostryy appenditsit v detskom vozraste [Tekst ] / Yu. F.
Isakov, E.A. Stepanov, A.F. Dronov . – M.: Meditsina, 1980. – 192 s.
137
22. Kaliteevskiy, P. F. Bolezni cherveobraznogo otrostka: monografiya
[Tekst ] / P. F. Kaliteevskiy. – M.: Meditsina, 1970. – 204 s.
23. Kasimov, R. R. Integralnaya diagnostika ostrogo appenditsita [Tekst ]
/ R. R. Kasimov, A. S. Muhin // Sovremennye tehnologii v meditsine. – 2012. – №
4. – S. 112 -114.
24. Kasimov, R. R. Sovremennoe sostoyanie diagnostiki ostrogo
appenditsita [Tekst ] / R. R. Kasimov, A. S. Muhin // Sovremennye tehnologii v
meditsine. – 2013. – T. 5., № 4. – S. 112 -117.
25. Kolesov, V. I. Klinika i lechenie ostrogo appenditsita: monografiya
[Tekst ] / V. I. Kolesov. – L.: Meditsina, – 1972. – 290 s.
26. Kolesov, V. I. Ostryy appenditsit: monografiya [Tekst ] / V. I.
Kolesov. – L.: Medgiz, 1959. – 292 s.
27. Korita, V. R. Ostryy appenditsit pri atipichnom raspolozhenii
cherveobraznogo otrostka: mon ografiya [Tekst ] / V. R. Korita. – Habarovsk:
Izdatelstvo DVGMU, 2005. – 220 s.
28. Kropacheva, E. I. K voprosu klinikoanatomicheskih nesootvetstviy
pri ostrom appenditsite [Tekst ] : dis. … kand. med. nauk. / Elena Ivanovna
Kropacheva. – Habarovsk, 1959. – 221 s.
29. Krylov, N. Ultrazvukovoe issledovanie i kompyuternaya
tomografiya v diagnostike ostrogo appenditsita / N. Krylov, A. Samohvalov //
Vrach . – 2016. – № 12. – S. 39-41.
30. Kuznetsov, V. S. K voprosu o prichinah kliniko – anatomicheskih
nesootvetstviy pri ostrom ap penditsite [Tekst ] : avtoref. dis. …kand. med. nauk:
14.777 . – Orenburg, 1972. – 18 s.
31. Kulezneva, Yu. V. Ultrazvukovoe issledovanie v diagnostike i
lechenii ostrogo appenditsita: prakticheskoe rukovodstvo [Tekst ] / Yu. V.
Kulezneva, R. E. Izrailov, Z. A. Lem eshko . – M. : GEOTAR -Media, 2014. – 72 s.
32. Levin, O. A. Oshibki klinicheskoy diagnostiki nekotoryh
vazhneyshih zabolevaniy [Tekst ] / O. A. Levin. – L. : Medgiz, 1941. – S. 88 – 125.
138
33. Lisunov, A. Yu. Optimizatsiya diagnostiki i lecheniya razlichnyh form
ostrogo appendi tsita [Tekst ] : avtoref. dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / Andrey
Yurevich Lisunov. – Saratov, 2008. – 25 s.
34. Lisyanskaya, N. M. O klinicheskih i patologicheskih diagnozah
appenditsita [Tekst ] / N. M. Lisyanskaya // Vrach . Delo . – 1956. – № 7. – S. 689 -692.
35. Loymoe va, V. S. Ostryy appenditsit. Puti preduprezhdeniya
neobosnovannyh operatsiy [Tekst ] : dis. … kand. med. nauk: 14.00.27 / Viktoriya
Stanislavovna Loymoeva. – Petrozavodsk, 2006. – 136 s.
36. Malyugina, T. A. O stadiynosti ostrogo appenditsita [Tekst ] / T. A.
Malyug ina, V. M. Subbotin // Hirurgiya. – 1973. – № 1. – S. 73 -78.
37. Matyashin, I. M. Simptomy i sindromy v hirurgii: slovar –
spravochnik [Tekst ] / I. M. Matyashin, A. A. Olshanetskny, A. M. Gluzman. – Kiev:
„Zdorov'ya" . – 1975. – 192 s.
38. Matsenko, P. A. Ostryy zhivot [Tekst] / P. A. Matsenko. – Irkutsk:
Vostochno -Sibirskoe knizhnoe izdatelstvo, 1967. – 496 s.
39. Meditsinskaya statistika. Uchebnoe posobie dlya studentov ochnogo i
zaochnogo otdeleniy fakulteta menedzhmenta i vysshego sestrinskogo
obrazovaniya [Tekst ] / Sh. M. Vahitov, S. I. Dvoynikov, A. N. Galiullin [i dr. ]. –
M. : VUNMTs, 2004. – 110 s.
40. Napalkov, P. N. Popytki razrabotki bolee sovremennoy kliniko –
anatomicheskoy klassifikatsii appenditsita [Tekst ] / P. N. Napalkov // Vestn.
hir. – 1954. – № 7. – S. 42 -43.
41. Natroshvili, A. G. Diagnosticheskie vozmozhnosti ultrazvukovogo
issledovaniya u bolnyh s ostrym appenditsitom [Tekst ] : avtoref. dis. …kand.
med. nauk: 14.00.27 / Aleksandr Givievich Natroshvili. – M., 2003. – 98 s.
42. Natroshvili, A. G. Rezultaty primeneniya modifitsirovannoy
diagnosticheskoy shkaly u bolnyh ostrym appenditsitom [Tekst ] / A. G.
Natroshvili, A. M. Shulutko // Hirurgiya. – 2010. – № 8. – S. 24 -27.
43. Natsionalnye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu
ostrogo appenditsita [Elektronnyy resurs] / A. V. Sazhin, I. I. Zatevahin, A. V.
139
Fedorov [i dr. ] // 2016. – Rezhim dostupa: http://xn –-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn –
p1ai/stranica -pravlenija/unkr/urgentnaja -abdominalnaja -hirurgija/ostryi -apendicit.html.
44. Nifantev, O. E. Ostryy appenditsit: monografiya [Tekst ] / O. E.
Nifan tev. – Krasnoyarsk: Izd -vo Krasnoyarskogo un -ta, 1986. – 168 s.
45. Obraztsov, V. P. Klinicheskie formy vospaleniya cherveobraznogo
otrostka [Tekst ] / V. P. Obraztsov // Vrach. – 1895. – № 20. – S. 549 -553.
46. Ostryy appenditsit: prakticheskoe rukovodstvo [Tekst ] / N. S.
Uteshev, T. A. Malyugina, T. N. Bognitskaya, G. V. Pahomova. – M.: Meditsina, 1975.
– 158 s.
47. Paklin , N. Logisticheskaya regressiya i ROC -analiz – matematicheskiy
apparat [Elektronnyy resurs] , 2006. – Rezhim dostupa:
https://basegroup.ru/community/articles/logistic .
48. Piskunov, V. N. Vozmozhnosti ultrazvukovogo issledovaniya v
diagnostike razlichnyh form ostrogo appenditsita i ego oslozhneniy [Tekst ] :
dis. …kand. med. nauk: 14.01.13 / Vitaliy Nikolaevi ch Piskunov. – Tomsk, 2010. –
144 s.
49. Piskunov, V. N. Ultrazvukovaya diagnostika ostrogo appenditsita
[Tekst ] / V. N. Piskunov, V. D. Zavadovskaya, N. G. Zavyalova // Byulleten
sibirskoy meditsiny. – 2009. – № 4. – S. 140 -149.
50. Pronin, V. A. Patologiya cherveobr aznogo otrostka i appendektomiya:
prakticheskoe rukovodstvo / V. A. Pronin, V. V. Boyko. – Harkov: CIM, 2007. – 271
s.
51. Rebrova, O. Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskih dannyh.
Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA / O. Yu. Rebrova. –
Moskva: Medi aSfera, 2002. – 312 s.
52. Rotkov, I. L. Diagnosticheskie i takticheskie oshibki pri ostrom
appenditsite: monografiya [Tekst ] / I. L. Rotkov. – M. : Meditsina, 1980. – 192 s.
53. Roshal, L. M. K voprosu o klassifikatsii ostrogo appenditsita i ego
oslozhneniy [Tekst ] / L. M. Roshal, O. V. Karaseva // Rossiyskiy pediatricheskiy
zhurnal. – 2006. – № 2. – S. 34-38.
140
54. Rusanov , A. A. Appenditsit: monografiya [Tekst ] / A. A. Rusanov. – L.:
Meditsina, 1979. – 187 s.
55. Rychkovskiy , G. F. Ostryy appenditsit u zhenshchin [Tekst ] : avtoref.
dis. …kand. med. nauk: 14.00.27 / Georgiy Fedorovich Rychkovskiy. – Chelyabinsk,
1978. – 15 s.
56. Savelev, V. S. Rukovodstvo po neotlozhnoy hirurgii organov
bryushnoy polosti [Tekst ] / pod red. V. S. Saveleva. – M.: Meditsina, 1976. – S.
66-121.
57. Savelev, V. S. Rukovo dstvo po neotlozhnoy hirurgii organov
bryushnoy polosti [Tekst ] / V. S. Savelev, V. A. Petuhov, B. D. Savchuk; pod obshch.
red. V. S. Saveleva. – M.: Izd. «Triada –H», 2005. – 640 s.
58. Sazhin, V. P. Rol laparoskopii v diagnostike i lechenii ostrogo
appenditsita [Tekst] / V. P. Sazhin // Skoraya meditsinskaya pomoshch . – 2004. – T. 5,
№ 3. – S. 49 -50.
59. Samarin, I. N. Diagnostika «ostrogo zhivota» [Tekst ] / I. N.
Samarin. – L.: Medgiz, 1952. – 470 s.
60. Sahautidinov, V. G. Nereshennye voprosy diagnostiki ostrogo
appenditsita [Tekst] / V. G. Sahautidinov, M. M. Murdanov // Hirurgiya. – 1984. –
№ 12. – S. 28 -32.
61. Sedov, V. M. Appenditsit [Tekst ] / V. M. Sedov. – SPb.: OOO «Sankt –
Peterburgskoe meditsinskoe izdatelstvo, 2002. – 232 s.
62. Slesarenko, S. S. Novye aspekty v diagnostike i l echenii ostrogo
appenditsita [Tekst ] / S. S. Slesarenko, A. Yu. Lisunov // Vestnik
eksperimentalnoy i klinicheskoy hirurgii. – 2008. – T. 1, № 1. – S. 37 -44.
63. Sovtsov, C. A. Yavlyaetsya li ostryy appenditsit faznym zabolevaniem?
[Tekst ] / C. A. Sovtsov, V. Yu. Podshi valov // Skoraya meditsinskaya pomoshch. – 2004.
– T. 5, № 3. – S. 54 -55.
64. Sovtsov, S. A. Diagnosticheskie trendy pri ostrom appenditsite
[Tekst ] / S. A. Sovtsov, Zh. A. Revel -Muroz, V. Yu. Shkarednyh // Vestnik
hirurgii im. I.I. Grekova . – 2016. – № 3. – S. 79-82.
141
65. Sovtsov, S. A. Ostryy appenditsit. Spornye voprosy [Tekst ] / S. A.
Sovtsov // Hirurgiya. – 2002. – № 1. – C. 59 -61.
66. Sovtsov, S. A. Ostryy appenditsit: chto izmenilos v nachale novogo
veka? [Tekst ] / C. A. Sovtsov // Hirurgiya . – 2013. – № 7. – S. 37 -42.
67. Soroka, A . K. Laparoskopiya v provedenii klinicheskih i
morfologicheskih paralleley appendektomiy [Tekst ] / A. K. Soroka // Endoskop.
hir. – 2013. – № 1. – S. 12 -15.
68. Timerbulatov, V. M. K diskussii o lechebnoy taktike pri ostrom
appenditsite [Tekst ] / V. M. Timerbulato v, M. V. Timerbulatov // Hirurgiya.
Zhurnal im. N.I. Pirogova. – 2014. – № 4. – S. 20 -22.
69. Ultrazvukovaya diagnostika ostrogo appenditsita [Tekst ] / R. R.
Kasimov, A. S. Muhin, D. A. Elfimov [i dr. ] //Novosti hirurgii. – 2015. – T. 23,
№ 2. – S. 160 -164.
70. Ultrazvukovaya diagnostika ostrogo appenditsita [Elektronnyy
resurs] . – 2008. – rezhim dostupa: http://sonomir.files.wordpress.com/ 2009/09/14.pdf .
71. Fedorov, V. D. Hirurgicheskaya “epidemiologiya” obrazovaniya spaek v
bryushnoy polosti [Tekst ] / V. D. Fedorov, V. A. Kubyshkin, I. A. Kozlov //
Hirurgiya. – 2004. – № 6. – C. 50 -53.
72. Fedorovskiy, A. A. O klinicheskom i patogistologicheskom diagnozah
ostrogo appenditsita [Tekst ] / A. A. Fedorovskiy, V. N. Petrushev // Appenditsit .
– Kiev, 1966. – S. 70 -73.
73. Fomin, S. A. Diagnostika i lechenie ostrogo appenditsita : uchebnoe
posobie [Tekst ] / S. A. Fomin. – Rostov -na-Donu: Feniks, 2013. – 123 s.
74. Shapkin, Yu. G. Effektivnost laparoskopii v diagnostike ostrogo
appenditsita [Tekst ] / Yu. G. Shapkin, Yu. V. Chalyk, I. I. Mayskov //
Endoskopicheskaya hirurgiya. – 2008. – № 1. – S. 15 -18.
75. Shatobalov, V. K. Appenditsit: etiologiya, patogenez, klassifikatsiya,
a takzhe varianty ego retsidiviruyushchego i hronicheskogo techeniya [Tekst ] / V. K.
Shatobalov // Hirurgi ya. – 2013. – № 4. – S. 87-91.
142
76. Shatobalov, V. K. Diagnosticheskaya sistema Alvarado pri ostrom
appenditsite [Tekst ] / V. K. Shatobalov, R. R. Ramazanov // Hirurgiya. Zhurnal im.
N.I. Pirogova. – 2012. – № 4. – S. 36 -42.
77. Shor, G. B. Ostryy appenditsit v patologoana tomicheskom otnoshenii
[Tekst ] / G. V. Shor // Vestnik hirurgii. – I935. – № 240. – S. 34 -39.
78. Yaroslavtsev, S. A. O giperdiagnostike ostrogo appenditsita [Tekst ] /
S. A. Yaroslavtsev // Sov. med. – 1980. – № 12. – S. 85 -83.
79. A feasibility study of computer aided diagnosis in appendicitis / C. W. Van
Way 3rd, J. R. Murphy, E. L. Dunn [et al. ] // Surg. Gynecol. Obstet. – 1982. Vol. 155. –
P. 685 -688.
80. Acute appendicitis: investigating an optimal outer appendiceal diameter
cut-point in a pediatric population [Text] / M. P. Patrick Prendergast, N. Poonai, T.
Lynch, S. McKillop, R. Lim // The Journal of Emergency Medicine. – 2014. – Vol. 46,
№ 2. – P. 157-164.
81. Addiss, D. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
United States [Text] / D. Addiss // Am. J. Epidemiol. – 1990. – Vol. 132, № 5. – P. 910 –
925.
82. Alnjadat, I. Alvarado versus RIPASA score in diagnosing acute
appendicitis [Text] / I. Alnjadat, B. Abdallah // Rawal Medical Journal. – 2013. – Vol.
38, № 2. – P. 147-151.
83. Alvarado, A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis
[Text] / A. Alvarado // Ann. Emerg. Med. – 1986. – Vol. 15. – R. 557 –564.
84. Andersson, M. The Appendicitis Inflammatory Response Score: A Tool for
the Diagnosis of Acute Appendicitis that Outperforms the Alvarado Score [Text] / M.
Andersson, R. Andersson // World J. Surg. – 2008. – Vol. 32. – R. 1843 -1849.
85. Andersson, R. Diagnostic value of disease history, clinical presentation,
and inflammatory parameters of appendicitis [Text] / R. Andersson, A. Hugander //
Worl d J. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 133 -140.
86. Andersson, R. E. The Natural History and Traditional Management of
Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital
143
Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Tha n an Early
Diagnosis [Text] / R. E. Andersson // World. J. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 86-92.
87. Appendicitis. Stuttgart [Text] : Dtsc. Chir, Lief / O. Sprengel . – 1906. – 682
p.
88. Arnbjornsson, E. Scoring system for computer -aided diagnosis of acute
appendic itis. The value of prospective versus retrospective studies [Text] / E.
Arnbjornsson // Ann. Chir. Gynaecol. – 1985. – Vol. 74. – P. 159 -166.
89. Bailer, R. Complications of laparoscopic surgery [Text] / R. Bailer. –
Quality Medical Publishing, Inc. – 1995. – P. 416.
90. Bakker, O. J. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute
appendicitis beeldvorming vóór appendectomie aanbevolen [Text] / O. J. Bakker, P. M.
Go, J. B. Puylaert // Ned Tijdschr Geneeskd. – 2010. – Vol. 154. – P. 1-4.
91. Barger, R. L. Jr. D iagnostic performance of magnetic resonance imaging in
the detection of appendicitis in adults: a meta -analysis [Text] / R. L. Barger Jr., K. R.
Nandalur // Acad. Radiol. – 2010. – Vol. 17, № 10. – R. 1211 -1216.
92. Blumenfeld, Y. J. MR imaging in cases of an tenatal suspected
appendicitis – a meta -analysis [Text] / Y. J. Blumenfeld, A. E. Wong // J. Matern. Fetal
Neonatal Med. – 2011. – Vol. 24, № 3. – R. 485 -488.
93. Bondi, M. Improving the Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in
Suspected Acute Appendicitis by the Combined Transabdominal and Transvaginal
Approach [Text] / M. Bondi, R. Miller // The American Surgeon. – 2012. – Vol. 78. – R.
98-103.
94. Carroll, P. J. Surgeon -performed ultrasound at the bedside for the detection
of appendicitis and gallstones: syste matic review and meta -analysis [Text] / P. J.
Carroll, D. Gibson // Am. J. Surg. – 2013. – Vol. 205, № 1. – R. 102 -108.
95. Chong , C. F. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the
diagnosis of acute appendicitis [Text] / C. F. Chong, A. Thien // Singapo re Med J. –
2011. – Vol. 52, № 5. – P. 340 -345.
144
96. Chong, C. F. Development of the RIPASA score: a new appendicitis
scoring system for the diagnosis of acute appendicitis [Text] / C. F. Chong // Singapore
Med. J. – 2010. – Vol. 51, № 3. – P. 220 -225.
97. Christ ian, F. A simple scoring system to reduce the negative appendectomy
rate [Text] / F. Christian, G. P. Christian // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1992. – Vol. 74. –
P. 281 -285.
98. CT of the normal appendix [Text] / S. Grosskreutz, W. B. Goff , Z. Balsara,
T. K. Burkhard // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1991. – № 15. – P. 575 -577.
99. Diagnostic score for acute appendicitis [Text] / C. Ohmann, C. Franke, Q.
Yang [et al. ] // Chirurg. – 1995. – Vol. 66. – P. 135 -141.
100. Douglas, C. D. Randomised controlled trial of ultras onography in diagnosis
of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score [Text] / C. D. Douglas, N. E.
Macpherson // BMJ. – 2000. – Vol. 321. – P. 1-7.
101. Eskelinen , M. A computer -based diagnostic score to aid in diagnosis of
acute appendicitis [Text] / M. Eskelinen, J. Ikonen // Theor. Surg. – 1992. – № 7. – P.
86–90.
102. Evaluation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis
[Text] / A. M. Subotic [et al. ] // ACI. – Vol. LV. – P. 55 -61.
103. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appr opriateness Criteria
right lower quadrant pain – suspected appendicitis [Electronic resource] / M. P. Rosen,
A. Ding [et al. ] // American College of Radiology. – 2010. – Mode of access:
http://guideline.gov /content.aspx?f =rss&id=23816 .
104. Fitz, R. H. Perforating inflammation of the vermiform appendix: With
special reference to it’s early diagnosis and treatment [Text] / R. H. Fitz // Trans. Assoc.
Am. Physicians. – 1886. – № 1. – P. 107 -138.
105. Flum, D. R. The clinical and economic correlates of misdiagnosed
appendicitis: nationwide analysis [Text] / D. R. Flum, T. Koepsell // Arch. Surg. – 2002.
– Vol. 137. – P. 799 -804.
145
106. Gale, M. E. CT appearance of appendicitis and its local complications
[Text] / M. E. Gale , S. Birnbaum // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1985. – № 9. – R. 34-
37.
107. Gavriloski, P. Acute appendicitis: ultrasound detection and differential
diagnosis [Text] / P. Gavriloski // Radiology. – 2000. – Vol. 10, № 2, Suppl. 1. – P. 316 –
322.
108. Graded compress ion ultrasound in the diagnosis of appendicitis: a
comparison of diagnostic criteria [Text] / J. A. Worrell, L. F. Drolshagen, T. C. Kelly
[et al. ] // J. Ultrasound Med. – 1990. – Vol. 9. – P. 145-150.
109. Gronroos, J. Leukocyte count and C -reactive protein i n the diagnosis of
acute appendicitis [Text] / J. Gronroos, P. Gronroos // Br. Jour. Surg. – 1999. – Vol. 86,
№ 4. – P. 501-504.
110. Histological characterization of appendectomy specimens with
intraoperative appearance of vascular injection [Text] / M. Zdich avsky, H. Gögele, G.
Blank, [et al. ] // Surg Endosc. – 2013. – Vol. 27, № 3. – P. 849 -853.
111. Hlibczuk, V. Diagnostic Accuracy of Noncontrast Computed Tomography
for Appendicitis in Adults: A Systematic Review [Text] / V. Hlibczuk // Ann. of Emerg.
Med. – 2010. – Vol. 55, № 1. – R. 51-61.
112. Kessler, N. Appendicitis: Evaluation of Sensitivity, Specificity, and
Predictive Values of US, Doppler US, and Laboratory Findings [Text] / N. Kessl er //
Radiology. -2004. – Vol. 230. – R. 472 –478.
113. Keyzer, C. MDCT for susp ected acute appendicitis in adults: impact of oral
and IV contrast media at standard -dose and simulated lowdose techniques [Text] / C.
Keyzer, P. Cullus // AJR. – 2009. – Vol. 193. – R. 1272 -1281.
114. Leukocyte count and neutrophil percentage in appendicectom y for
suspected appendicitis [Text] / W. Lau, Y. Ho, K. Chu [et. al. ] // Aust. N. Z. J. Surg. –
1989. – Vol. 59. – P. 395-398.
115. Lintula, H. A diagnostic score for children with suspected Appendicitis
[Text] / H. Lintula, E. Pesonen // Langenbecks Arch. Surg . – 2005. – Vol. 390. – R. 164 –
170.
146
116. Lintula, H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a
diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis [Text] / H.
Lintula, H. Kokki // Langenbecks Arch. Surg. – 2010. – Vol. 395. – R. 495 –500.
117. Lodewijk, C. A simple MRI protocol in patients with clinically suspected
appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy [Text] / C.
Lodewijk // Eur. Radiol. – 2009 . – № 19. – R. 1175 -1183.
118. Luckmann, R. Incidence an d case fatality rates for acute appendicitis in
California. A population -based study of the effects of age [Text] / R. Luckmann // Am.
J. Epidemiol. – 1989. – Vol. 129. – P. 905-918.
119. McBurney, C. Experiences with early operative interference in cases of
disease of the vermiform appendix [Text] / C. McBurney // NY Med. J. – 1889. – Vol.
50. – P. 1676 -1684.
120. McBurney, C. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis [Text]
/ C. McBurney // Ann. Surg. – 1891. – Vol. 13, № 4. – P. 233-254.
121. Ohmann, C. D iagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain
Study Group [Text] / C. Ohmann, Q. Yang, C. Franke // Eur. J. Surg. – 1995. – Vol.
161. – P. 273 -281.
122. Optimizing imaging in suspected appendicitis (OPTIMAP -study): A
multicenter diagnostic accuracy s tudy of MRI in patients with suspected acute
appendicitis [Electronic resource ] / Marjolein MN Leeuwenburgh , Wytze Laméris ,
Adrienne van Randen [et al. ] // BMC Emergency Medicine . – 2010 . – Vol. 10. – Mode
of access: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2978143/ .
123. Orr, R. Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision –
making based on meta -analysis and probabilistic reasoning [Text] / R. Orr, D. Porter, D.
Hartmann // Acad. Emerg. Med. – 1995. – Vol. 2, № 7. – P. 644 -657.
124. Phillips, A. W. Should the macroscopically normal appendix be removed
during laparoscopy for acute right iliac fossa pain when no other explanatory patholog y
is found? [Text] / A. W. Phillips, A. E. Jones, K. Sargen // Surg. Laparosc. Endosc.
Percutan. Tech. – 2009. – Vol. 19, № 5. – P. 392 -394.
147
125. Phophrom J. The Modified Alvarado Score Versus the Alvarado Score for
the Diagnosis of Acute Appendicitis [Text] / J. Phophrom, T. Trivej // The THAI
Journal of SURGERY. – 2005. – Vol. 26. – P. 69-72.
126. Pickhardt, P. J. Diagnostic Performance of Multidetector Computed
Tomography for Suspected Acute Appendicitis [Text] / P. J. Pickhardt, E. M. Lawrence
// Ann. Intern. Med. – 2011. – Vol. 154. – P. 789 -796.
127. Puylaert, J. B. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression
[Text] / J. B. Puylaert // Radiology. – 1986. – Vol. 158, № 2. – P. 355 -360.
128. Rettenbacher, T. Outer Diameter of the Vermiform Appendix as a S ign of
Acute Appendicitis: Evaluation at US [Text] / T. Rettenbacher, A. Hollerweger, P.
Macheiner // Radiology. – 2001. – Vol. 218. – P. 757 -762.
129. Routine Ultrasound and Limited Computed Tomography for the Diagnosis
of Acute Appendicitis [Text] / R. Boud ewijn [et al. ] // World. J. Surg. – 2010. – Vol. 34.
– R. 2278 -2285.
130. Sauerland, S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis
(Cochrane Review) [ Electronic resource ] / S. Sauerland, R. Lefering // Cochrane
Database Syst. Rev. – 2010. – Vol. 6, № 10. – Mode of access:
http://www.updatesoftware.com/BCP/WileyPDF/EN/CD001546.pdf .
131. Schwartz’s principles of surgery, 8 -th ed. [Text] / F. Brunicardi, D.
Andersen [et.al. ]. – New York: McGraw -Hill, 2005. – 1315 p.
132. Scoring systems in the diagnosis of acute appendicitis in the elderly [Text]
/ A. Konan, M. Hayran, Y. Alper Kilic [et al. ] // Turkish Journal of Trauma &
Emergency Surgery. – 2011. – Vol. 17, № 5. – P. 396 -400.
133. Self-localization in US of appendicitis: an addition to graded compression
[Text] / R. M. Chesbrough, T. K. Burkhard, Z. N. Balsara [et al. ] // Radiology. – 1993. –
Vol. 187. – P. 349-351.
134. Seo, H. Diagnosis of acute appendicitis with sliding slab ray -sum
interpretation of low -dose unenhanced CT and standard dose IV contrast -enhan ced CT
scans [Text] / H. Seo, K. H. Lee // AJR. – 2009. -Vol. 193. – R. 96-105.
148
135. Sigdel, G. S. Tzanakis Score vs Alvarado Score in Accute Appendicitis
[Text] / G. S. Sigdel // J. Nepal Med. Assoc. – 2010. – Vol. 49, № 178. – P. 96 -99.
136. Sitter , S. H. Diagno stic score in appendicitis. Validation of a diagnostic
score (Eskelinen score) in patients in whom acute appendicitis is suspected [Text] / S.
H. Sitter, I. Hoffmann // Langenbecks Arch. Surg. – 2004. -Vol. 389. – P. 213 –218.
137. Tarjan, Z. Sonography of acut e appendicitis: accuracy of criteria: Abstracts
from the 9th Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology
[Text] / Z. Tarjan, B. Jaray // J. Ultrasound in Medicine and Biology. – 2000. – Vol. 26,
№ 2. – P. 157.
138. Teicher, I. Scoring s ystem to aid in diagnoses of appendicitis [Text] / I.
Teicher, B. Landa // Ann. Surg. – 1983. – Vol. 198. – R. 753 -759.
139. The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
[Text] / R. Ohle [et al. ] // BMC Medicine. – 2011. – № 9. – P. 139-152.
140. The value of routine histopathological examination of appendicectomy
specimens [Text] / A. E. Jones, A. W. Phillips, J. R. Jarvis, K. Sargen // BMC Surg. –
2007. – № 7. – P. 17-21.
141. Tzanakis, N. E. A New Approach to Accurate Diagnosis of Accute
Appendicitis [Text] / N. E. Tzanakis, S. P. Efstathio // Word J. Surg. – 2005. – Vol. 29. –
P. 1151 -1156.
142. Ultrasonic visualization of normal appendix: Abstracts from the 9th
Congress of World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology [Text] / I. A raki,
N. Hamano, H. Fujimura [et al. ] // J. Ultrasound in Medicine and Biology. – 2000. – Vol.
26, № 6. – P. 166.
143. Wade, D. S. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis
compared with the surgeon’s clinical impression [Text] / D. S. Wade , S. E. Morrow, Z.
N. Balsara [et al. ] // Arch. Surg. – 1993. – Vol. 128. – P. 1039 -1046.
144. Wagner, J. Does this patient have appendicitis? [Text] / J. Wagner, W.
McKinney, J. Carpenter // JAMA. – 1996. – Vol. 276. – P. 1589 -1594 .
149
145. Wilasrusmee, C. Diagnosti c Scores for Appendicitis: A Systematic Review
of Scores’ Performance [Text] / C. Wilasrusmee, T. Anothaisintawee // British Journal
of Medicine & Medical Research. – 2014. – Vol. 4, № 2. – P. 711-730.
146. Yasutomo, Fujii Ultrasonography Improves Diagnostic A ccuracy of Acute
Appendicitis and Provides Cost Savings to Hospitals in Japan [Text] / Fujii Yasutomo,
Hata Jiro // J. Ultrasound Med. – 2000. – Vol. 19. – P. 409 -414.
147. Yu, S. H. Ultrasonography in the diagnosis of appendicitis: evaluation by
meta -analysis [Text] / S. H. Yu, C. B. Kim // Korean. J. Radiol. – 2005. – Vol. 6, № 4. –
R. 267 -277.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: MINISTERSTVO ZDRAVOOHRANENIYa ROSSIYSKOY FEDERATsII [610372] (ID: 610373)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.