Mijloacele Si Metodele Kinetoterapiei In Recuperarea Post Operatorie a Articulatiei Coxofemurale

CUPRINS

1.PARTEA I

IMPORTANȚA PROBLEMEI

Generalități

Ipoteza, scopul și sarcinile lucrării

2.PARTEA II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Anatomia articulației șoldului

2.1.1 Sisteme osteoarticulare

2.1.1.1 Cavitatea cotiloidă

2.1.1.2 Extremitatea superioară a femurului

2.1.1.3 Suprafețe articulare

Mijloace de unire

2.1.3.1 Sinoviala

Capsula articulară

2.1.3.3 Ligamente

2.1.3.4 Presiunea atmosferică

2.1.4 Țesuturi periarticulare

Mușchii șoldului

2.2 Biomecanica șoldului

2.2.1 Condițiile echilibrului bazinului

2.2.2 Studiul balanțelor forțelor

2.2.3 Importanța suprafeței portante asupra presiunii articulare

2.3 Evaluarea clinico-funcțională a șoldului

Bilanțul articular

2.3.2 Bilanțul muscula

2.4 Fracturile șoldului

2.4.1 Tipuri și cauze

2.4.1.1 Clasificare generală și mecanisme de producere

2.4.2 Tratament

2.4.2.1 Chirurgical

Principii de recuperare

3. PARTEA III

RECUPERAREA PRIN KINETOTERAPIE A ȘOLDULUI OPERAT – CERCETĂRI PROPRII

3.1 Material și metode

3.1.1 Subiecții

3.1.2 Organizarea și desfășurarea lucrării

3.1.3 Metodologia cercetării

3.1.3.1 Metode de cercetare

Metode de acționare recuperatorii

3.2 Programul kinetic propus

3.2.1 Obiective

Exerciții

4. PARTEA IV

REZULTATELE STUDIULUI

5. PARTEA V

CONCLUZII

PROPUNERI

BIBLIOGRAFIE

1.1 GENERALITĂȚI

Istoric. Din totdeauna, instinctiv omul a căutat să observe și să cunoască diferite manifestări ale bolilor, să le cunoască cauza și în cele din urmă remediul.

Mitologia greacă-reflectare a vieții și aspirațiilor unui popor apolinic așează la loc de cinste în panteonul zeilor pe Asclepios (Esculap) , zeul medicinii care în lupta sa cu bolile și moartea, stârnește mânia lui Hades (Pluton), stăpânitorul subpământean al lăcașului morții, care-și vedea imperiul în pericolul de a deveni deșert .

Este foarte interesant cum o bună parte din observațiile pe care acest medic legendar le-a făcut asupra diferitelor manifestări morbide, și-au păstrat valabilitatea până în zilele noastre .De altfel, Charles Greene Cumston în „HISTOIRE DE LA MEDICINE” apărută în 1931, face pe bună dreptate remarca: „Când o observație este făcută cu conștiinciozitate și exactitate, ea își păstrează întreaga valoare în timp.”

Un volum important din economia organismului este destinat aparatului locomotor, volum ce poate fi apreciat indirect prin procentul suprafeței reprezentate de cele patru membre in schema lui Wallace, care indica un procent de 54. De altfel multiple statistici indicatoare de morbiditate arată o preponderență netă a suferințelor acestui aparat față de suferințele viscerale.

O caracteristică aparte a lezării aparatului locomotor este aceea că datorită importanței funcției de locomoție, de asigurare a posibilităților de locomoție, de luare de contact cu mediul înconjurător – rod al unor desprinderi motorii, în fapt reflexele condiționate perfecționate permanent până la posibilitatea efectuării lor in afara procesului de gândire, o dereglare sau o pierdere parțională sau totală a acestora transformă subiectul respectiv într-un deficient motor.

Mersul este deprinderea motrică prin care se realizează in mod obișnuit locomoția corpului omenesc. Mecanismul principal pe care se bazează mersul este mișcarea alternativă și constantă a celor doua membre inferioare care își asumă pe rând funcția de suport și funcția de propulsor. Acest mecanism a fost denumit de Steindeler “alternating bipedalism”, iar de Oliver Holmes “o cădere continuă cu ridicare proprie continuă” (selfrecovery).

În decursul anilor, studiul mersului a fost abordat de un număr mare de cercetători din cele mai diferite specialități. Cum recunoaște și Grossiord, mersul este un act atât de obișnuit încât trebuie admirați fără rezervă în primul rând cei care și-au pus pentru prima dată problema acestui minunat mecanism care ne permite să ne deplasăm cu atâta siguranță, eficacitate si armonie.

Nu putem preciza care au fost aceștia dar nici nu putem trece cu vederea descrierile care ne-au rămas în acest sens de la celebrul florentin Leonardo da Vinci, în același timp arhitect inginer si fizician. ”Mersul omului, scrie da Vinci, are caracteristica generală a patrupedelor, care își mișcă membrele în cruce: Omul când merge își mișcă cele patru membre ca și calul, în cruce: pașește întâi cu dreptul și întinde în același timp înainte mâna stângă și invers.” Filozoful și fizicianul Descartes care a trăit în prima jumătate a sec. al XVII – lea ne-a lăsat de asemenea unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un remarcabil spirit de observație. Revine însă probabil lui Borelli (1682) meritul de a fi determinat poziția centrului de greutate al corpului și de a fi încercat să identifice care este rolul diferitelor grupe musculare din mers.

Frații Weber (1856) si Duchenne de Boulogne (1867), bazându-se tot pe observația vizuală au continuat studiul mersului lăsând câteva studii remarcabile. Marey (1872), iar mai apoi Demey si Carlet (1873), (1887), (1891) au introdus în studiul mersului controlul presiunilor pe sol și cronofotohgrafia. Braune și Fischer (1895)analizează matematic mersul, calculând vitezele și accelerațiile diferitelor segmente, ca și fluctuațiile presiunilor pe sol ajungând să deosebească in timpul unui pas dublu 31 de faze distincte.

Scherb studiază întâi palpatoriu apoi cu ajutorul electromiografiilor acțiunea diverselor grupe musculare în mers. Mersul bolnavilor suferinzi de diverse afecțiuni a preocupat printre alții pe Gh. Marinescu (1910), Kozyrev (1937), Joel Harrley (1943), Paul Coeur (1948), Grossiord (1956), Al. Rădulescu și Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.

Traiectoria șoldului prezintă două oscilații verticale: una în faza de sprijin și una în faza de pendulare.

Curba este joasă când călcâiul atinge solul, se urcă treptat în timp ce corpul se rotește pe genunchi și apoi pe gleznă pentru a atinge punctul în care centrul de greutate cade vertical pe șold, genunchi și gleznă.

De la acest punct curba scade treptat. Arcul de cerc cu centrul la nivelul articulației gleznei se datorește faptului că șoldul se menține în extensie iar genunchiul și glezna sunt fixate de tendonul ahilian; centrul de rotație se mută de la gleznă înainte spre articulațiile metatarsofalangiene.

Această schimbare a centrului de greutate are și scopul de a lungi extremitatea și se menține până când călcâiul membrului opus atinge solul, începându-se astfel faza de sprijin dublu.

Când începe faza de pendulare, curba șoldului se ridică din nou treptat, corpul fiind ridicat de membrul opus, de această dată arcul de cerc fiind mai lin.

1.2 IPOTEZA ,SCOPUL ȘI SARCINILE LUCRĂRII

1. IPOTEZA

Șoldul operat în tabloul general al traumatologiei șoldului reprezintă o majoritate incontestabilă , alte diagnostice la acest nivel devenind în ultimul timp aproape nesemnificative .

În aceste condiții ipoteza lucrării se conturează ca o necesitate în vederea recuperării prin mijloace kinetice a acestor frecvente traumatisme.

2.SCOPUL LUCRĂRII

Scopul acestei lucrări se concretizează prin selecționarea ,perfecționarea și conceperea unor mijloace și metode kinetice cu o eficiență maximă , perfect adaptate vârstei înaintate în funcție de caracteristicile fiziologicometabolice și psihologice ale pacienților.

3.SARCINILE

Fiind direct subordonate ipotezei și scopului în sarcinile acestei lucrări au intrat : documentarea bibliografică de specialitate ,constituirea loturilor de experiment ,sistematizarea în funcție de intervenția chirurgicală efectuată ,selecționarea mijloacelor de cercetare și acționare ,prelucrarea datelor înregistrarea , discutarea rezultatelor și elaborarea de concluzii și propuneri.

2.1 ANATOMIA ARTICULAȚIEI ȘOLDULUI

2.1.1. SISTEME OSTEOARTICULARE

Șoldul reprezintă segmentul plasat între importanta masă musculară a trunchiului și masa membrului inferior .

Șoldul este astfel structurat încât să permită membrului inferior îndeplinirea celor două funcții contradictorii : oscilația în faza de pendulare și stabilizarea în faza de propulsie a mersului , alergării sau săriturii .

2.1.1.1. Cavitatea cotiloidă (acetabulum)

Descriere. Cavitatea cotiloidă privește înainte , în afară și în jos. Ea este limitată de un rebord ascuțit ,sprânceana cotiloidă care prezintă trei scobituri. Aceste scobituri corespund punctelor de joncțiune ale celor trei piese osoase ce constituie osul coxal : ilionul ,pubisul și ischionul.

Scobitura anterioară ilio – pubiană și cea posterioară ilioischiatică sunt simple depresiuni adesea puțin vizibile. Scobitura inferioară, ischio – pubiană este largă și profundă. La extremitatea anterioară a sprâncenei cotiloide, în vecinătatea suprafeței articulare se află o mică ridicătură numită tubercul precotiloidian de care se fixează fascicolele bandeletei suprapubienei (VALLOIS).Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distincte : una centrală de formă patrulateră (deprimata), rugoasă ,nearticulată, numită fundul cavității cotiloide și care se continuă în jos cu scobitura ischio – pubiană; cealaltă, periferică, netedă, articulară are formă de semilună ale cărei ramuri, anterioară și posterioară, limitează scobitura ischio – pubiană, orificiul ovalar la bărbați neregulat, triunghiular la femei .

Arhitectura. Osul coxal este un os plat, format din două lame de țesut compact care acoperă un strat de țesut spongios de grosime variabilă. Traveele principale ale țesutului spongios au o direcție corespunzătoare presiunilor transmise osului coxal și femurului prin coloana vertebrală ,presiuni ce se transmit prin travee îngroșate și aliniate ,ce merg tangențial de la suprafața articulară și sfârșesc spre vârful marii scobituri sciatice într-o îngroșare a țesutului compact numită pintenul sciatic .Din acest punct de vedere se detașează două sisteme de travee unul în raport cu staționarea în picioare, celălalt cu staționarea așezată. În primul sistem, traveele se pierd în partea posterosuperioară a cavității cotiloide; în cel de-al doilea ele descind aproape vertical spre tuberozitatea ischiatică. Delmas.I. a arătat că aceste travee sunt dispuse conform legilor stratigrafice.

2.1.1.2. Extremitatea superioară a femurului

Descriere. Extremitatea superioară a femurului este formată de un cap articular ,un gât ,o mare tuberozitate .

Fig. 2.1

Fața anterioară a femurului

Fața posterioara a fermurului

Fig. 2.2

A. Capul femural (caput femoris) este o suprafață netedă ce reprezintă două treimi de sferă cu raza de 20-25 mm, privește în sus înăuntru și puțin înainte. El este circumscris de o linie sinuoasă , compusă din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioară și una inferioară ,a căror concavitate se dirijează în afară pentru a se reuni anterior și posterior, formând un unghi ascuțit deschis în afară. Acestea fac ca suprafața articulară să se întindă înspre col mai mult înainte și înapoi decât în sus și în jos. Puțin dedesubt și înapoi de centrul capului se află depresiunea numită foseta ligamentului rotund care dă inserție ligamentelor cu același nume.

B. Gâtul femural unește capul cu cele două tuberozități. Axa lingă a gâtului este înclinată față de axa lungă a diafizei femurale cu 125º-135º , iar unghiul format de ele se numește unghi de înclinație.

C. Marea tuberozitate sau marele trohanter, de formă patrulateră, aplatizat dinapoi înăuntru se găsește situat în prelungirea diafizei femurului. Fața externă a marelui trohanter ,este străbătută de sus în jos de o excavație rugoasă în formă de virgulă ,foseta digitală, unde se inseră mușchiul obturator exterior. Deasupra și înainte de foseta digitală se află amprenta de inserție a mușchiului obturator intern și a gemenilor. Marginea superioară prezintă in partea mediană o suprafață de inserție, de formă eliptică puțin scobită, inserția mușchiului piramidal. Marginea inferioară a marelui trohaste circumscris de o linie sinuoasă , compusă din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioară și una inferioară ,a căror concavitate se dirijează în afară pentru a se reuni anterior și posterior, formând un unghi ascuțit deschis în afară. Acestea fac ca suprafața articulară să se întindă înspre col mai mult înainte și înapoi decât în sus și în jos. Puțin dedesubt și înapoi de centrul capului se află depresiunea numită foseta ligamentului rotund care dă inserție ligamentelor cu același nume.

B. Gâtul femural unește capul cu cele două tuberozități. Axa lingă a gâtului este înclinată față de axa lungă a diafizei femurale cu 125º-135º , iar unghiul format de ele se numește unghi de înclinație.

C. Marea tuberozitate sau marele trohanter, de formă patrulateră, aplatizat dinapoi înăuntru se găsește situat în prelungirea diafizei femurului. Fața externă a marelui trohanter ,este străbătută de sus în jos de o excavație rugoasă în formă de virgulă ,foseta digitală, unde se inseră mușchiul obturator exterior. Deasupra și înainte de foseta digitală se află amprenta de inserție a mușchiului obturator intern și a gemenilor. Marginea superioară prezintă in partea mediană o suprafață de inserție, de formă eliptică puțin scobită, inserția mușchiului piramidal. Marginea inferioară a marelui trohanter este evidențiată pe fața externă de o crestătură aproape orizontală, numită creasta vastului extern. Marginea anterioară, largă și rotunjită se continuă cu creasta intertrohanteriană posterioară.

D. Micul trohanter este o apofiză conică situată la unirea colului cu fața internă a corpului femurului. Ea dă inserție mușchiului psoas iliac.

Arhitectura. Ca și osul coxal, extremitatea superioară. a femurului prezintă o arhitectură interioară a sistemelor trabeculare care demonstrează relația dintre formă și funcție. Studiată pe o secțiune ea reprezintă fascicole trabeculare care pornesc din cele doua puncte extreme, capul și marele trohanter, care se îndreaptă spre cele două lame corticale ale corpului femurului. Lama corticală internă, bine dezvoltată, se continuă in partea inferioară a colului cu arcul lui ADAMS. Ca rezultat al exercitării forțelor de presiune și tracțiune asupra extremității superioare a femurului, fasciculele trabeculare s-au individualizat in: fascicul cefalic care corespunde forțelor de presiune, fascicul trohanterian si arcuat (fascicul arciform al Iui GALLOIS BOSQUETTE) care corespund forțelor de tracțiune.

2.1.1.3. Suprafețe articulare

Acestea sunt de o parte a capului femural iar de cealaltă cavitatea cotiloidă a osului coxal mărită de un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian.

A. Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai îngroșat in jumătatea superioară decât din cea inferioară și mai mult în centru decât la periferie. Foseta ligamentului rotund nu prezintă cartilaj de acoperire.

B. Cavitatea cotiloidă prezintă două părți distincte: una articulară in formă de semilună, ale cărei extremități anterioară si posterioară limitează scobitura ischio-pubiană. Partea nearticulată, numită fundul cavității cotiloide, este încadrată de partea articulară a acetabului, dar, spre deosebire de capul femural, cartilajul este mai îngroșat la periferie decât la centru. Fundul cavității cotiloide este acoperit de un periost subțire, ușor decolabil, un particul grăsos și ligamentul rotund.

C. Bureletul cotiloidian este un fibrocartilaj ce înconjoară cavitatea cotiloidă. El are în secțiune forma de prismă triunghiulară și prezintă: o suprafață aderentă sau bazală prin care se inseră de marginea acetabulului, o suprafață internă concavă, articulară, în continuitate cu suprafața articulară a cavității cotiloide și o față externă convexă care dă inserție capsulei articulare.

2.1.3. MIJLOACE DE UNIRE

Suprafețele articulare sunt menținute în contact prin sinovială, capsulă articulară întărită de ligamente și musculatura periarticulară.

2.1.3.1. Sinoviala

Îmbracă fața profundă a capsulei articulare si se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsulei înconjurând suprafețele articulare, ea se inseră de partea cotiloidinală pe fața externă a bureletului, iar de partea femurală, pe porțiunea intra-articulară a colului între inserția capsulei și suprafața cartilaginoasă a capului femural. Sinoviala reflectată pe colul femural este ridicată de fasciculele recurente ale capsulei și formează cu acestea repliuri, variabile ca număr și importanță, numite frenulal capsulare. Dintre acestea mai important este repliul inferior pectinea foveal (AMANTINI).

Ligamentul rotund și paniculul adipos al articulației sunt înconjurate de un manșon sinovial, independent de sinoviala articulară propriu-zisă și care se inseră de o parte pe foseta capului femural iar de cealaltă, pe marginile fundului cotiloidului și pe marginea internă a ligamentului transvers.

2.1.3.2. Capsula articulară

Inserția femurală la nivelul colului și masivului trohanterian se face anterior pe linia intertrohanteriană anterioară; înapoi pe fața posterioară a colului la unirea treimii externe cu cele două treimi interne; în sus pe partea internă a marelui trohanter și in jos la 1,5 cm înaintea și deasupra micului trohanter.

De la această inserție pornesc fasciculele reflectate spre col formând frenulele capsulare. Inserția iliacă a manșonului capsular se face pe sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletelui cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fața externă a ligamentului tranvers al acetabulului.

Capsula este constituită din două feluri de fibre:

– fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidențiate anterior;

– fibre circulare si anulare care abundă în partea posteroinferioară și în straturile profunde ale capsulei. Fibrele circulare sunt mai bine evidențiate în partea mediană a capsulei unde formează o veritabilă formă orbiculară a capsulei numită și ligamentul anular.

2.1.3.3. Ligamente

Capsula articulară este întărită înainte, înăuntru și înapoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligameritul ilio-femural, pubo-femural și ischio-femural (fig. 2.3).

A. Ligamentul ilio-femural sau ligamentul BERTIN, are formă de evantai care acoperă fața anterioară a capsulei articulare și se inseră la nivelul osului coxal puțin dedesubtul spinei iliace antero-inferioare, iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană, prin două porțiuni bine distincte: fasciculul interior ilio-trohanterian.

B. Ligamentul pubo-femural, situat pe fața inferioară a capsulei se inseră în sus pe eminența ilio-pectinee și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos, în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii pretrohanteriene.

Ligamentul pubo-femural împreună cu cele două fascicole ale ligamentului ilio-femural, formează cei doi stâlpi ai unui N majuscul (WELCKER).

C. Ligamentul ischio-femural, situat pe fața posterioară a capsulei articulare, pornește de la nivelul cutiei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și în afară, oblic, pe fața posterioară colului și se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter. Dispoziția generală a acestui ligament este de opoziție la hiperextensia coapsei și a basculării înapoi a bazinului.

Fig. 2.3 Arhitectura funcțională a traveelor osoase ale coxalului și ale extremităților superioare a femurului

1 – sistemul trabecular al coxalului

2 – zone de condensare

3 – sistemul trabecular superior al coxalului

4 – zonă neutră

5- fascicul ischiatic

6- fascicul arciform cotiloidian

7- fascicul cefalic

8- cheie de boltă Delbert-Basset

9- fascicul trohanterian

10- fascicul arcuat

11- sistem asciform

12- triunghiul lui Ward

13- arcul lui Adam

2.1.3.4. Presiunea atmosferică

Rolul presiunii atmosferice în menținerea suprafețelor articulare în contact a fost demonstrat de experiențele fraților WEBER care au efectuat și calculul matematic. Suprafața articulară coxo-femurală măsoară 16 cm2 asupra căreia acționează o presiune atmosterică de 16,537 kg.

Deci 116 (suprafața) x 76 (pres. barometrică) x 13,6 (densitatea mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru inferior este în medie de 9-10 kg, presiunea atmosferică singură poate menține capul femural în cavitate după secționarea tuturor părților mari (FICK, SIEGELBAUER).

2.1.4. ȚESUTURI PERIARTICULARE

2.1.4.1. Mușchii șoldului

Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii feței anterioare, mușchii feței superioare, mușchii feței posterioare, mușchii feței inferioare, mușchii feței externe (fig. 2.4).

Fața anterioară

Fața anterioară articulației coxofemurale este în raport cu mușchiul psoas iliac (iliopsoas) de care este separată prin una sau două burse seroase, care adesea comunică cu sinoviala articulară.

Alcătuit în partea superioară din două porțiuni – mușchiul psoas, inserat pe fața laterală a ultimei vertebre toracale și a primelor patru vertebre lombare și mușchiul iliac inserat în fosa iliacă pe care o căptușește – cele două porțiuni se unesc și formează un corp muscular comun, care trece succesiv prin regiunea lombară și pelviană, iese din bazin prin lacuna musculară și ajunge la coapsă unde se inseră printr-un tendon comun pe micul trohanter.

Acțiune: deși mușchi pluriarticular, acțiunea principală o are asupra articulației coxofemurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin, mai ales după ce coapsa depășește amplitudinea de flexie de 9O˚.

Când ia punct fix pe femur, iliopsoasul devine stabilizator al rectitudinii trunchiului. În decubit dorsal el ridică (femurul) trunchiul, flexându-l pe coapsă. Când se contractă de o singură parte, iliopsoasul flectează și inclină lateral trunchiul.

Pe lângă acțiunea principală de flexor, iliopsoasul mai are o acțiune secundară de rotație externă a coapsei (datorită traiectului său ușor spiralat spre micul trohanter), iar spre sfârșitul fazei de pendulare gradează extensia coapsei pe bazin (KEAGY, 1966).

Inervație: lliopsoasul primește mai multe ramuri scurte din plexul lombar și câteva ramuri din nervul femural L2, L3, L4.

Mușchiul drept anterior (Rectus femoris). Are inserția superioară prin tendonul direct la nivelul spinei iliace antero inferioare, iar prin tendonul reflectat pe spranceana cotiloidă în partea supero-internă. Distal formează tendonul quadricepsului împreună cu vastul intern (vastus internus) vastul extern (vastus externus) și crurarul (vastus intermedius).

Acțiune: Flexor al coapsei pe bazin.

Inervație: Ramura quadricepsului din nervul crural.

Mușchiul croitor (Sartorius). Inserția superioară este la nivelul spinei iliace antero superioare de unde merge oblic in jos și înnăuntru pentru a se insera în jos pe fața internă a extremității superioare a tibiei (pes anserinus).

Acțiune: Flexor al gambei pe coapsă si flexor abductor rotator în afară al coapsei pe bazin.

Inervație: Inervat de ramuri ale nervului femural.

Fața superioară

Fața superioară a articulației coxo femurale este în raport cu mușchiul fesierul mic (Gluteus minimus). El se inseră sus pe câmpul osos al fosei iliace externe, situat înaintea liniei semicirculare anterioare de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se inseră pe marginea anterioară a marelui trohanter. Între acest mușchi și trohanter se află o bursă seroasă.

Acțiune: Micul fesier este abductor al coapsei. Contracția izolată a fasciculului anterior produce rotația internă a coapsei. Contracția fasciculului posterior determină rotația externă a coapsei.

Când mușchiul fesier ia punct fix pe femur, extinde bazinul și îl înclină de partea sa. Când ia punct fix pe bazin este rotator înăuntru și abductor al coapsei.

Inervație: Ramură a fesierului inferior.

Mușchiul fesier mijlociu (Gluteus medius) se inseră pe porțiunea fosei iliace externe cuprinsă între cele două linii semicirculare. De aici fibrele sale converg către marele trohanter unde printr-un tendon larg și plat se inseră pe creasta oblică a feței externe a marelui trohanter. O bursă seroasă separă fesierul mijlociu de marele trohanter.

Acțiune: El este puternic abductor și rotator inăuntru. Datorită dispoziției lui ca un echer cu unghiul înăuntru prin, apăsare, în contracție, pe fata laterală a marelui trohanter, înfundă capul femural în cavitatea cotiloidă devenind stabilizator lateral al șoldului.

Când își ia punct fix pe femur, el ridică bazinul. În mers el are o acțiune foarte importantă. În timpul al doilea al mersului când corpul repauzează pe un singur picior (pe cel fix), contracția lui și a micului fesier apleacă bazinul de acea parte.

În felul acesta greutatea corpului se apleacă de partea piciorului de sprijin, iar piciorul mobil poate să înainteze. Înclinările bazinului de partea contralaterală. membrului de sprijin ne evidențiează o paralizie a fesierului mijlociu (semnul lui TRENDELENBURG).

Fața posterioară

Fața posterioară a articulației coxo femurale este acoperită de mușchii rotatori externi care de sus in jos sunt:

Mușchiul piramidal(Piriformis). Mușchi alungit, de formă triunghiulară cu baza în bazin, iar vârful la marele trohanter. El se inseră în interiorul bazinului, pe fața anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate (a 2-a, a 3-a si a 4-a). Fasciculele musculare merg în afară, ies din bazin prin marea scobitură sciatică și se termină printr-un tendon pe marginea superioară a marelui trohanter.

Acțiune:Ca și ceilalți mușchi, pelvi-trohanterieni, rotește coapsa în afară. Dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia. Ca și abductorul intern este un stabilizator posterior al șoldului.

Inervație:Nervul piramidal din plexul sacrat.

Gemenii pelvieni (Mușchii Gemelli spinalis si Tuberalis) sunt mușchi subțiri de formă patrulateră care însoțesc porțiunea extra pelviană a obturatorului intern. După situația lor fată de acest tendon unul este superior si altul inferior. Gemenul superior este numit și spinal, fiindcă se inseră pe spina sciatică iar eel interior numit și tuberal fiindcă se inseră pe tuberozitatea ischionului. Fibrele musculare merg in afară, se apropie prin marginile corespunzătoare și formează un șanț, prin care trece tendonul obturatorului intern pe al cărui tendon se atașează și merg spre cavitatea digitală a marelui trohanter.

Acțiune:Sunt rotatori în afară.

Inervație:Ramuri din plexul sacrat.

Mușchiul obturator intern (M.obturator internus) se inseră pe fața internă. a membranei obturatoare și pe periferia osoasă a găurii obturatoare. De la origine fibrele musculare merg spre mica scobitură sciatică, la început având direcția înapoi și în afară, apoi, de la scobitura sciatică merge înainte și se termină printr-un tendon pe partea cea mai ridicată. a fosetei digitale a marelui trohanter.

Acțiune: Este un puternic rotator în afară al coapsei.

Inervație: E inervat de nervul obturator intern, ramură. din plexul sacrat. Mușchiul obturator extern (M. obturator externus) se prinde pe fata externă găurii obturatoare, trece pe sub colul femural spre fața posterioară a articulației și se termină printr-un tendon în fundul cavității digitale a marelui trohanter.

Acțiune: Este ca precedenții tot un rotator în afară dar datorită poziției sale este un veritabil coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al șoldului.

Mușchiul pătratul crural (Quadratus femoris) pleacă de la tuberozitatea ischiatică, merge pe partea posterioară a articulației coxofemurale și se inseră in afară pe creasta intertrohanteriană.

Acțiune:Un puternic rotator in afară al coapsei.

Inervație:Este inervat de o ramură din plexul sacrat. Acești mușchi sunt acoperiți de mușchiul mare fesier (Glutensc maximus) care se inseră sus pe câmpul fosei iliace externe situat înapoia liniei semicirculare posterioare și pe porțiunea respectivă a crestei iliace; pe ligamentul sacrotuberal și pe părțile laterale ale sacrului și coccigeului pe aponevroza dorsolombară. De la aceste origini fibrele sale se grupează în fascicule ce rămân separate prin despărțituri aponevrotice, merg în jos și în afară și se inseră pe traiectul ilio-tibial, această ramură externă a liniei aspre, pe tuberculul femural și marginea posterioară a aponevrozei tendioase a fasciei lata.

Fața inferioară

Fața inferioară a articulației coxofemurale este în raport cu mușchiul pectineu (Pectineus) care se inseră in sus pe creasta pectineală și pe ligamentul lui COOPER de unde fibrele lui merg in jos și în afară și puțin înapoi și se termină pe creasta pectineală a femurului (linia mijlocie a trifurcației liniei aspre a femurului).

Acțiune:Este abductor aI coapsei, flexor si rotitor in afară.

Inervație:E inervat de ramuri din nervul crural.

Dedesubtul acestui mușchi se etajează micul abductor (Adductor brevis), adductor mijlociu (Adductor longus) si adductorul mare (Adductor magnus). Inserțiile lor superioare sunt pe ramura ischiopubiană de unde coboară pe fața internă a diafizei femurale.

Acțiune: Sunt adductori ai coapsei și foarte slabi rotitori in afară.

Inervație:Toți adductorii primesc ramuri din nervul opturator (PbexuI lombar).

Fața externă

Fața externă a șoldului este acoperită de expansiunea aponevrotică a fasciei lata denumită și bandeleta lui MAISSIAT, care pornește de la creasta iliacă, acoperă fesierul mijlociu și marele trohanter și coboară pe fața externă a coapsei, spre gambă. În partea anterioară a acestei lame aponevrotice într-o dedublare se află mușchiuI tensor al fasciei lata care se inseră sus pe spina iliacă antero-superioară iar în jos fibrele sale se confundă cu cele ale fasciei lata.

Acțiune:Este abductor și flexor al coapsei. Ajută la menținerea poziției verticale la tendința de cădere înainte. Împinge capul femural în articulație devenind stabilizator extern al șoldului.

lnervație: Primește ramuri din gluteul superior.

Fig. 2.4 Principalii mușchi ai șoldului cu acțiunea lor de bază.

A – Abducția (M. fesierul mijlociu);

B – Rotația 1-M.fesier mic;

2-M. piramidal;

3-M. obturator intern;

4-M.obturator extern;

C – Extensia (M. fesier mare)

D – Adducția 1-M.pectineu;

2-M.adductor mijlociu

3-M. adductor mare

4-M.croitor

E – Flexia ( M. psoas iliac)

2.2 BIOMECANICA ȘOLDULUI

Pentru studiul static și dinamic al șoldului și bazinului este necesar a reconsidera câteva noțiuni fundamentale generale care decurg din noțiunile de centru de greutate al corpului și din linia gravitațională.

Centrul de greutate al corpului uman a fost obiect de studiu încă din 1679, când BORELLI a încercat o determinare grosieră prin încadrarea unui subiect de experiență într-un cadru prismatic balansându-l în trei plane perpendiculare.

Metode mai precise au fost utilizate de frații WEBER, HARLES și H.VON MEYER, LOVETT si REYNOLDS care au fixat centrul de gravitate la nivelul vertebrei a 2-a sacrat, 5 cm înapoia axei ce unește capetele femurale.

Corpul se află în echilibru dacă forțele ce acționează asupra părților constitutive sunt neutralizate prin forțe egale și de sens contrar.

Echilibrul spontan sau automatic este realizat dacă centrii de gravitate ai fiecărui segment din corp și diferiții centrii de mișcare ai articulațiilor se află situați pe aceeași linie gravitațională care traversează aria de susținere a sistemului.

În corpul uman, centrii de gravitate segmentari și centrii de mișcare nu se aliniază toți pe linia gravitațională, ceea ce înseamnă că echilibrul nu se poate obține, “echilibrul nostru este activ și necesită în permanență forțe musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forțelor de gravitate.” (STEINDLER).

2.2.1. Condițiile echilibrului bazinului

A. În poziție bipodală.

Pornind de la poziția de echilibru ideală în care membrele inferioare sunt egale ca lungime. În această situație linia gravitațională împarte linia biarticulară. coxofemurală (CEAB) în două segmente egale astfel că fiecare membru interior are față de linia gravitațională aceeași distanță. În această situație, greutatea suportată de fiecare șold (P1 ,P2) e identică și egală cu greutatea corpului din care scădem greutatea membrelor inferioare împărțite în două.

O – este centrul de gravitate al corpului;

P – greutatea corpului;

P1 – greutatea corpului minus membrele inferioare.

În soluția ideală de echilibru forțele P1 și P2 se anulează.

Această situație nu este decât pentru un anumit moment valabil pentru că în realitate centrul de gravitate suferă mici deplasări în plan frontal. Atunci când centrul de gravitate (G) se deplasează către A, P1, crește împreună cu cele două componente ale sale. În acest caz componenta orizontală din A se deplasează către Componenta orizontală B, rupând echilibrul ceea ce face ca șoldul suprasolicitat să se așeze în abducție, iar celălalt în adducție.

Pentru restabilirea echilibrului abductorii din B, sinergici cu abductorii din A, se întind proporțional cu deplasarea în plan frontal al liniei gravitaționale (G). Fiecare șold suportă în afară de jumătatea din greutatea corporală tensiunea forțelor musculare de echilibrare.

B. În poziție monopodală. La trecerea de la poziția bipodală în monopodală una din multe de transmitere a greutății corpului la sol lipsește și dacă nu survine nici o modificare individul cade pe această parte.

Pentru evitarea căderii el își de plasează centrul de greutate în așa fel încât linia gravitațională să cadă pe piciorul de sprijin, astfel că va repartiza greutatea sa în mod egal de o parte și de alta a acestei linii.

Poziția de echilibru cea mai economică este aceea în care centrul de gravitate se înclină spre șoldul portant. Dacă subiectul repauzează pe un picior linia gravitațională divizează corpul în două părți echilibrate cu ajutorul modificărilor coloanei vertebrale.

Admițând că din poziția discutată subiectul mobilizează gamba dreaptă in abducție, se va produce o deplasare a centrului de gravitate spre dreapta iar echilibrul nu poate fi restabilit decât prin abducția brațului stâng, adducția brațului drept, scolioza dextroconvexă a coloanei dorsolombare, ceea ce are ca efect o repartiție egală a forțelor de o parte și de alta a liniei gravitaționale, condiție esențială a echilibrului în poziția monopodă.

Deplasarea liniei gravitaționale în afara șoldului portant determină, pentru restabilirea echilibrului forțelor pe lângă o tensionare a adductorilor șoldului portant și înclinarea considerabilă a trunchiului înspre linia gravitațională, abducția brațului corespunzător și adducția brațului opus.

În afară de situația – poziție de echilibru ideală în care linia gravitațională traversează capul femural și în care greutatea pe care o suportă șoldul este echivalată cu greutatea corpului din care se scade greutatea membrului de sprijin, în toate celelalte poziții șoldul suportă greutați mai man decât greutatea sa, lucru ce pare paradoxal dar explicabil dacă considerăm bazinul ca un levier la care capul femural constituie un punct de sprijin.

Echilibrul bazinului în poziție monopodală se realizează atuci când proiecția centrului de greutate cade în interiorul labei piciorului de sprijin.

2.2.2.Studiul balanței forțelor

Greutatea corpului aplicată în A este echilibrată prin tensiunea abductorilor în B (fig. 2.6). Încărcarea suportată de capul femural în această pârghie de gradul 1 este egală cu suma forțelor aplicate în A și B. Forța aplicată în A este cunoscută = greutatea corpului – greutatea membrului portant = F1.

F2 = forța dezvoltată de abductori, se poate calcula după ecuația:

F1 x a=F2 x b

F2 = (F1x a) /b

Lungimea lui a este variabilă, în funcție de poziția centrului de gravitate;

b – reprezintă proiecția pe orizontală a distanței dintre centrul capului și inserția abductorilor.

Admițând ca la un subiect de 75 kg în poziție monopodală a=1 0 Cm și b=5 Cm tensiunea dezvoltată de abductori, exprimată în kg va fi: 75 x 10 = 5 y; unde y = 150 kg.

Greutatea suportată de capul femural în punctul de sprijin în cadrul pârghiei de gradul 1 este egală cu suma dintre acțiune și reacțiune adică 150 + 75 = 225 kg.

În principiu, teoretic, linia gravitațională se află în același plan cu axa ce unește cele două. capete femurale. Practic atât în repaus cât și în mers se produce o balansare a centrului de greutate de o parte și de alta a acestui punct. Aceste oscilații constante necesită. un reglaj permanent al tonusului extensorilor și flexorilor.

Deplasarea anterioară a centrului de greutate față de axa bifemurală tinde să încline corpul înainte.

Echilibrul se realizează printr-un moment antirotator egal, de origine musculară care aduce centrul de gravitate în aria de susținere.

Așa cum descrie BOUILLET: “Ansamblul dinamic armonios al mișcărilor care contribuie la mersul normal are drept rezultat evitarea purtării de către șold a unei false greutăți exagerate prin aplicarea presiunii pe cât este posibil în apropierea centrului de rotație al capului”.

Fig. 2.6 Balanța forțelor în plan frontal și sagital

Greutatea corpului se exercită în A cu forța f1 care, reprezintă greutatea corpului minus greutatea membrului portant. În compensare, în punctul B se exercită forța f2 a mușchilor abductori: a-distanța AC; b-distanța CB.

2.2.3 INFLUENȚA SUPRAFEȚEI PORTANTE ASUPRA PRESIUNII ARTICULARE

Lui PAUWELS îi revine meritul de a fi prezentat rolul suprafeței portante al articulației coxofemurale în patogenia artrozei precum și al demonstrației valorii teoriei sale printr-o operație care a luminat mult pronosticul multor artroze ale șoldului.

“Grandoarea presiunii articulare nu este determinată numai de importanța tonusului muscular sau presiunea intermitentă statică, ci și prin intinderea suprafeței articulare asupra căreia se exercită presiunea.

Dacă această suprafață nu este mică presiunea este mare și vice-versa”.

Prin simplul joc al levierilor șoldului se poate provoca la nivelul capului femural la o persoană de 70 kg o forță de 250 kg în cursul mersului.

Admițând că suprafața portantă este de 12 cm2 rezultă că presiunea pe cm va fi de 250/12 = 20,8 kg.

În practica zilnică se întâlnesc artroze la care suprafața portantă se poate reduce la 1 cm ceea ce înseamnă că la un individ de 70 kg presiunea unitară atinge 250 kg. Așa se explică fracturile polare superioare ale capului femural observate la unele coxartroze.

Mobilitatea șoldului dezvoltă în mers o mișcare complexă, care se poate descompune în:

– sistemul de elan sagital, când coapsa este basculată înainte și înapoi pe o amplitudine (medie) de 52º;

– sistemul de elan lateral, în care se realizează o translatare a trunchiului în plan frontal (abducție-adducție) de circa 12º;

– sistemul giratoriu în plan orizontal de 14º, reprezentat de rotația cotiloidiană deasupra capetelor femurale. Este componenta pelviană denumită “pasul pelvian”, în care rotația bazinului este inversă cu cea a umerilor.

Considerând suspensia ca prim rol al șoldului, nu înseamnă că se va neglija în recuperare refacerea amplitudinilor de mișcare în articulația coxofemurală.

În recuperarea mobilității șoldului, recâștigarea acestor grade (52º pe flexie-extensie, 12º pe abducție-adducție și 14º pe rotație externă-rotație internă) trebuie să reprezinte programul minimal, dar obligatoriu. Este evident că aceste unghiuri de mișcare sunt suficiente doar pentru mersul normal, pe teren plat.

În activitatea obișnuită (urcat scara, stat pe scaun, aplecat etc.) aceste cazuri nu mai sunt suficiente fiind necesare amplitudini cat mai apropiate de cele fiziologice. Se va acorda, în ordine, atenție recâștigării flexiei – extensiei, apoi abducției, apoi rotației. Șoldul preia, pentru a transmite spre sol, întreaga greutate a trunchiului. În ortostatism sau mers, postura umană este o balanță verticală în raport cu forța gravitației.

Menținerea stării de echilibru în jurul vectorului de gravitație al corpului este asigurată în mare parte de șold. Stabilitatea șoldului este asigurată de:

1. Factorii osoși – reprezentați de coaptația aproape perfectă a suprafețelor articulare. Perfectarea acestei coaptații este asigurată de bureletul glenoidian, care mărește cotilul fixând capul femural ca un mel, precum și de capsula articulară puternică. Direcția colului femural este de asemenea extrem de importantă pentru statică. Axul colului este oblic în sus, înăuntru și anterior, formând astfel cu diafiza un unghi de înclinație de 125º – 130º Cu planul frontal, are un unghi de anteversie de 10º – 30º. Astfel diafiza cu axul de sprijin al membrului inferior se află pe un plan usor posterior față de capul femural, care preia greutatea corpului (diterența între planuri este de 5º-7º).

În acest fel greutatea corpului nu este transmisă direct de diafiză ci prin intermediul colului, care joacă rolul de pârghie. Pentru a face față forțelor de presiune și de tracțiune suportate de cap si col, arhitectura osoasă s-a organizat pe fascicule traveculare care se întretaie formând arce și ogive de mare rezistență (fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentație etc.)

2. Factorii ligamentari asigură stabilitatea, în special anterioară prin ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) în poziție ortostatică, opunându-se căderii corpului inapoi. De aceea mai este numit “ligament al poziției în picioare”. Celelalte ligamente au rol mai mic în stabilitate (ligamentul pubofemural și ischiofemural), actionând însă ca frânători ai mișcărilor de abducție-rotație externă și respectiv adducție rotație internă.

3. Factorii musculari asigură mai ales stabilitatea exterioară (căderea în față). Adevărații stabilizatori sunt mușchii pelvitrohanterieni cu direcție orizontală, care fixează capul în cotil (piramidal obturator extern, micul si mijlociul fesier) invers musculatura longitudinală, ca adductori are tendința de a luxa capul femural.

În stațiunea bipodală echilibrul bazinului se asigură prin activitatea antagonistă a abductorilor și adductorilor șoldului. În stațiunea unipodală, stabilitatea este asigurată de abductorii omolaterali.

Forța acestor mușchi (în special fesierul mijlociu menține brațul scurt al unei pârghii (balanțe), care are punct de sprijin pe capul femural, iar extremitatea opusă, rezistența formată de greutatea corpului.

Este balanța Pauwels care demonstrează ca presiunea statică exercitată de greutatea corpului pe capul femural este egală cu de 4 ori această greutate.

O reducere a brațului scurt (brațul puterii) așa cum se întâmplă în coxavalga (distanța dintre capul femural și marele trohanter se scurtează), face ca presiunea statică să crească de 5-7 ori greutatea corpului, iar fesierul mijlociu să mențină echilibrul balanței dezvoltând o forță de 4-6 ori mai mare decât greutatea corporală.

La această presiune statică intermitentă (în sprijin unipodal) se adaugă presiunea exercitată de tonusul muscular permanent mai ales al abductorilor, adductorilor și psoasiliacului. Contractura unora dintre ei determină creșteri de presiune și atitudini vicioase.

Presiunea de susținere articulară se repartizează pe o suprafață de 16 cm2 în mod normal. Reducerea acestei suprafețe va determina creșterea corespunzătoare a presiunii pe unitate de suprafață.

2.3 EVALUAREA CLINICO-FUNCȚIONALĂ A ȘOLDULUI

Examinarea șoldului se face prin intermediul anamnezei, urmată de examenul clinic, reprezentat de inspecție, palpare, bilanț articular, muscular și funcțional, completate de explorările paraclinice (biologice, radiologice, scintigrafice, tomografice etc.) necesare pentru diagnosticarea corectă a suferinței. Examenul clinic al unui pacient cu suferință osoasă cuprinde stabilirea principalelor simptome și semne, apoi examenul fizic,obiectiv.

Inspecția șoldului face parte din examenul morfofuncțional de ansamblu al aparatului locomotor, în ortostatism, mers, decubit. Se apreciază:

-aliniamentul membrului inferior,

-prezența tulburărilor de statică,

-bascularea bazinului (pacientul poziționat în profil, pe baza valorilor unghiului format de linia ce unește spinele iliace superioare de aceeași parte cu oritzontala, bascularea este anterioară dacă unghiul este scăzut și posterioară dacă unghiul este crescut),

-menținerea echilibrului transversal, orizontalitatea bazinului în ortostatism, mers, stațiune unipodală, prezența atitudinilor vicioase (șoldul în flexum, în abducție, în rotație externă, în adducție).

Se observă dacă sunt prezente semnele patologice:

-Trendelenburg – coborârea bazinului de partea piciorului ridicat, al membrului inferior afectat, pacientul sprjinindu-se unipodal pe cel sănătos (apare în diverse coxopatii, când există deficit al mușchilor pelvitrohanterieni, mai ales al fesierului mijlociu),

-Duchenne – înclinarea trunchiului de partea membrului inferior sănătos, pentru a compensa dezechilibrul bazinului, asociindu-se cu semnul Trendelenburg,

-când există amândouă apare semnul Duchenne-Trendelenburg.

Se fac măsurătorile specifice pentru aprecierea egalității membrelor inferioare, a segmentelor acestora (coapsa, gamba), inspectându-se și masele musculare.

Palparea se face cu pacientul în decubit (dorsal, ventral, lateral).Se apreciază:

-topografia algiei (zona fesieră, trohanteriană, inghinală),

-iradierea durerii (fața externă, internă a coapsei, spre genunchi),

-prezența infiltratelor celulalgice (în țesutul celular subcutanat), infiltrtorii sau tumorale, a tulburărilor trofice, vasculare (venoase), a tumecfacților (în zona inghinală – coxită intens evolutivă, adenopatie, hernie inghinală; a zonei trohanteriene), cu evidențierea hipotoniilor, contracturilor, retracturilor musculare .

Totdeauna trebuie făcută diferențierea iradierii durerii din coxopatie cu alte afecțiuni.

2.3.1. BILANȚUL ARTICULAR

Testarea articulară sau bilanțul articular înseamnă măsurarea amplitudinii mișcărilor pasive și active, care se pot executa într-o articulație respectând planurile și axele de mișcare. Este o tehnică specifică a examenului clinic, care contribuie la stabilirea diagnosticului funcțional, fără de care noțiunea de recuperare ar fi lipsită de sens.

Amplitudinea mișcării reprezintă unghiul descris de segmentul de membru din “poziția zero” (poziția anatomică sau poziția de start) până la “poziția maximă” (poziția finală) permisă de sechelă.

Determinările se fac în toate axele de mișcare ale articulațiilor respective și se compară cu valorile normale cunoscute, putându-se stabili indici sau procente de capacitate funcțională pierdută sau restantă.

Aprecierile amplitudinii mișcării se fac cu ajutorul goniometrului. Mișcările șoldului făcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30° decât cele cu genunchiul întins. De asemenea ,la șold diferențele dintre mișcările active și cele pasive sunt mai mari decât la alte articulații. Din aceste motive valorile înregistrate la testarea articulației șoldului vor fi însoțite de specificările respective.

Flexia activă se face de la 0 (poziția de start) la 90 (genunchi întins) și ajunge la 125º (genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145-150º. Poziția de preferat este în decubit dorsal sau, mai rar, în decubit lateral, cu partea de testat în sus.

Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu brațul fix spre creasta iliacă, paralel cu axa lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară) și brațul mobil de-a lungul coapsei, către condilul lateral.

Atenție:

să se evite bascularea bazinului , motiv pentru care este fixat prin presarea cu mâna a spinei iliace antero-superioare !

mușchii ischiogambieri retracturați limitează flexia când genunchiul este întins.

Extensia cu genunchiul întins este de 15-20º, iar cu el flectat nu depășește 10°. Extensia pasivă atinge 30º. Poziția preferabilă pentru testare este decubitul ventral, uneori recurgându-se și la decubitul lateral. Goniometrul se așează ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizează pe un ax transversal în plan sagital.

3. Abducția are valori variabile în funcție de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45º. Măsurarea standard se execută din poziția de decubit dorsal, cu genunchiul întins. Brațul fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două spine iliace antero-superioare, iar brațul mobil, pe fața anterioară a coapsei, spre mijlocul patelei.

Se măsoară abducția și din decubit lateral, și din decubit dorsal, în acest ultim caz executându-se însă o abducție asociată cu flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine de 50-60º.

Atenție:

o mișcare de abducție a șoldului opus mărește aparent unghiul coxofemuralei testate.

bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauză de eroare în măsurătoare.

4. Adducția este imposibilă din poziția anatomică zero, cu membrele inferioare aliniate unul lângă altul. Pentru aprecierea acestei mișcări, membrul opus trebuie abdus, măsurarea făcându-se în același fel ca și în cazul abducției. Valoarea amplitudinii ei este de 30º. Se mai poate testa abducția combinându-se cu flexia șoldului, asociind sau nu și o flexie a genunchiului.

Atenție:

să se pornească de la o poziție corectă de 0º, deoarece uneori nu se sesizează că șoldul este în ușoară abducție !

corpul poate să se aplece spre partea în care se face mișcarea, falsificând rezultatul măsurătorii.

Abducția și adducția se execută în plan frontal pe axa sagitală a șoldului.

5. Rotația internă (medială) are o amplitudine de 35-45º, mai mare în cazul celei pasive. Există mai multe poziții pentru testarea rotațiilor:

din șezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90º. Este important ca spina antero-superioară, linia de mijloc a rotulei și feței dorsale a gleznei, precum și spațiul dintre degetele II și III să fie aliniate — toate acestea laolaltă fiind repere.

Goniometrul se fixează pe rotulă, cu brațul fix așezat perpendicular pe podea sau orizontal, în care caz măsurătoarea pornește de la 90º; brațul mobil de-a lungul gambei care se mișcă în afară;

o altă poziție de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90º față de gambă înclinându-se intern, mișcare ce exprimă rotația medială a șoldului;

de asemenea, din decubit ventral cu genunchiul la 90º, ducerea spre înăuntru a gambei se realizează prin rotația internă a șoldului.

Asemănător, din decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul la 90º, ducerea în afară a gambei determină rotația internă în șold.

6. Rotația externă (laterală), cu aceeași amplitudine (45º) ca și rotația internă, se testează în aceleași moduri ca și aceasta.

Mișcările de rotație se execută în jurul axei verticale.

7. Circumducția este rezultanta tuturor celorlalte mișcări ale șoldului, având o amplitudine mai mică decât a umărului.

Poziția funcțională de imobilizare (artrodeză) este în flexie de 15º, abducție 5º, iar poziția de repaus articular este în flexie de 30º, abducție 30º și rotație externă.

2.3.2 BILANȚUL MUSCULAR

Testing muscular – reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forței fiecărui mușchi sau a unor grupe musculare

Pentru executarea unui bilanț muscular corect, sunt necesare câteva condiții :

-pacientul să colaboreze căci este o metodă de evaluare activă;

-va fi precedat de bilanțul articular, căci starea articulației (redoare, durere) poate influența precizia bilanțului muscular;

-se va executa în condiții de confort: cameră caldă, liniște, în poziție comodă și favorabilă testării;

-aprecierea forței musculare de contracție se exprimă într-un sistem de cotare internațional. In țara noastră s-a generalizat metoda Fundației Naționale pentru Paralizia Infantilă.

Această cotare folosește scara cu 6 trepte (6-0) astfel :

-forța 5 (normală): mușchiul poate executa mișcarea pe toată amplitudinea contra unei forțe musculare normale. Această “normalitate” va ține seama de vârstă, sex, masa musculară, grad de antrenament.

-forța 4 (bună) reprezintă capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii;

-forța 3 (acceptabilă) este forța unui mușchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitației (fără alta contrar rezistenței).

-forța 2 (mediocră) permite mușchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitației, prin folosirea unor planuri de alunecare (plăci de plastic, melacart etc.).

-forța 1(schițată): reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului. De fapt aprecierea cu notarea 1 nu se poate face decât pentru mușchii superficiali, care pot fi palpați.

-forța 0 (zero): mușchiul nu realizează nici un fel de contracție. Pentru mușchii profunzi nu se poate face diferențierea între forța 1 și 0.

Rezultatul bilanțului muscular se notează în fișe speciale, în care sunt trecuți toți mușchii regiunii testate – vezi fișa de testare.

In acest sistem de apreciere (pe 6 trepte) se poate constata că trei trepte se relizează antigravitațional și trei cu eliminarea gravitației :

5-normală (N) /antigravitațional

4-bună (B) / poziția

3-acceptabilă (A) / AG

2-mediocră (M) /fără gravitație

1-schițată (S) / poziția

0-zero (O) / FG

De accea înaintea începerii testării musculare trebuie fixată poziția din care se testează: antigravitațională pentru forțele N, B și A, fără intervenția gravitației pentru forțele M, S, Z, denumirea poziții AG și FG.

Flexia

Mușchiul: iliopsoas (iliacus și psoas major)

De stabilizat: pelvisul

Poziția FG: decubit heterolateral cu coapsa de testat pe o placă sau susținută cu genunchiul extins.

– f1: palpare practic imposibilă, fiind un mușchi profund.

– f2: flexia coapsei, genunchiul fiind menținut întins.

Poziția AG: a) decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul extins

b) din șezând cu gamba atârnată

-f3: din poziția AG (a): se ridică membrul inferior cu genunchiul extins

-f4 și f5: din pozițiile (a) sau (b): rezistență pe fața anterioară a coapsei în treimea inferioară.

Substituție: în poziția FG, abdominalii-basculând posterior pelvisul, mimează flexia șoldului.

Notă: – sartorius, ca mușchi accesor flexor, supleează deficitul iliopsoasului; din poziția AG (b), coapsa se flectează cu rotare externă și abducție.

– tensorul fasciei lata, și el accesor pentru flexia coapsei, va roti intern și va abduce coapsa.

2. Hiperextensia

Mușchiul: gluteus maximus

De stabilizat: pelvisul și coloana lombară

Poziția FG: decubit heterolateral cu susținerea coapsei de testat și genunchiul flectat la 90º.

– f1: palpare simplă în centrul fesei

– f2: hiperextensia coapsei

Poziția AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90º (pentru scoaterea ischiogambierilor din acțiunea de hiperextensori ai coapsei).

-f3: hiperextensia coapsei

-f4 și f5: rezistență pe fața posterioară a coapsei în treimea inferioară.

Substituție prin: extensia coloanei lombare.

Abducția

Mușchii: gluteus medius, gluteus minimus și tensor fasciae latae

De stabilizat: pelvisul

Poziția FG: decubit dorsal cu genunchiul extins.

– f1: – palpare (pentru fesierii mijlociu și mic) lateral de articulația CF, sub creasta iliacă

– palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară

– f2: abducția coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecare pe planul patului (sau prin susținere de către testator)

Poziția AG: decubit heterolateral: șoldul și genunchiul de sprijin, flectate; șoldul și genunchiul membrului de testat extinse

-f3: se ridică membrul inferior complet întins

-f4 și f5: rezistență pe fața laterală a coapsei în treimea inferioară.

Substituție prin: – flexia laterală a trunchiului.

– rotația externă cu flexie a șoldului

Adducția

Mușchii: adductor magnus, adductor longus și adductor brevis

De stabilizat: pelvisul

Poziția FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducție, cu șoldurile și genunchii extinși.

– f1: palpare pe fața laterală a coapsei

– f2: se adduce membrul inferior prin alunecare pe pat (sau prin susținere de către testator)

Poziția AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susținut în abducție de către testator; șoldurile și genunchii,în extensie

-f3: se adduce membrul inferior depășind linia de simetrie

-f4 și f5: rezistență aplicată pe fața medială a coapsei.

Substituție: – în decubit lateral prin rotație internă și flexie

– în decubit dorsal, prin rotația internă a șoldului

Rotația internă

Mușchii: gluteus medius, gluteus minimus și tensor fasciae latae

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului

Poziția FG: decubit dorsal cu șoldul flectat la 90º, genunchiul la 90º și membrul netestat extins.

– f1: – palpare (pentru fesierii mijlociu și mic) lateral de articulația CF, sub creasta iliacă

– palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară

– f2: se rotește intern coapsa mișcând ca pe un levier, în afară gamba și piciorul

Poziția AG: șezând cu gamba atârnată la marginea patului,

-f3: se mișcă spre lateral gamba

-f4 și f5: rezistență pe fața laterală în treimea distală a gambei.

Substituție prin: – adducția cu flexia șoldului.

Rotația externă

Mușchii: obturator internus, obturator externus, gemellus superior și inferior, piriformis (piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului

Pozițiile: ca la rotația internă, mișcările în sens opus

Palparea primilor șase rotatori se face în grup, posterior de marele trohanter

Substituție prin: – abducție cu flexia șoldului.

2.4 FRACTURILE ȘOLDULUI

2.4.1. TIPURI ȘI CAUZE

2.4.1.1. Clasificare generală și mecanisme de producere

Fracturile femurului se împart în:

fracturi ale extremității proximale;

fracturi diafizare;

fracturi ale extremității distale.

Din punct de vedere topografic fracturile extremității proximale ale femurului se pot clasifica în :

fracturi parcelare ale capului femural;

fracturi ale colului femural;

fracturi de masiv trohanterian.

Fracturile parcelare ale capului femural sunt leziuni rare și se întâlnesc în cadrul unor fracturi-luxații de șold.

În cadrul luxațiilor posterioare însoțite de fracturi de cotil, se pot constata leziuni relativ limitate la nivelul capului femural ca: fisurări ale cartilajului de incrustare, ’’înfundare„ subcondrală sau echimoze prin hematoame subcondrale situate mai des în zona postero-superioară a capului femural. Evoluția lor este adeseori nefavorabilă. Din cauza denivelărilor articulare și a necrozelor aseptice parcelare, pot evolua spre coxartroză secundară.

Tot în cadrul luxațiilor de șold, mai ales în cele posterioare, se pot produce detașarea unui fragment osos din partea infero-internă sau postero-internă a capului femural. Fragmentul detașat rămâne aproape întotdeauna in cotil și este adeseori solidar cu ligamentul rotund. Ligamentul rotund și marginea cotilului contribuie la desprinderea fragmentului.

În cazul unui traumatism grav, care continuă și după luxarea capului femural din cotil sau, mai rar, în timpul unor manevre mai brutale și inadecvate de reducere ortopedică se poate desprinde și al doilea fragment supro-extern, practic restul de cap femural. Acest al doilea fragment al capului femural rămâne extraarticular.

Fracturile de col femural prin frecvența și gravitatea lor ridică probleme terapeutice deosebit de dificile. Cu toate progresele înregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continuă să rămână grav. În fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului și colului femural producându-se frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. Aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi vârstnici cu osteoporoză.

Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect. Prin mecanism de abducție se produce fractura cu impactarea postero-superioară a fragmentelor osoase, rezultând o poziție de “coxa valga” cu “angrenarea” fragmentelor. Prin mecanismul de adducție a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxavara. În marea majoritate a cazurilor există și o componentă de torsiune ce explică și o serie de variante anatomice și de asemenea, explică cominuția posterioară.

Clasificarea.

Din numeroasele clasificări ale fracturilor de col femural sunt prezente numai cele care au importanță pentru conduita terapeutică.

Clasificarea lui Delbet, sau anatomică,este precisă și a fost cea mai folosită până de curând.

Împarte fracturile de col în: fracturi subcapitale,medio-cervicale și bazicervicale.

Numai primele două pot fi socotite ca adevarate fracturi de col.Fractura bazicervicala are mai multe asemănări cu fracturile trohanteriene.

Clasificarea lui Bohler, sau patogenică,le împarte dupa mecanismul de producere:

Fracturile prin abducție-angrenate, cu impactarea fragmentelor în zona postero-superioară (li se mai spune și fracturi în coxa valga).Reprezintă circa 15% din totalul fracturilor de col;

Fracturile prin adducție, neangrenate,cu deplasare, în coxa vara. Sunt mult mai frecvente reprezentând aproximativ 85% din totalul fracturilor de col.

Clasificarea lui Pauwels. Autorul face o clasificare biomecanică,cu rol în conduita terapeutică. Demonstrează că fracturile cu traiect mai orizontal vor beneficia de o presiune interfragmentară crescută in focarul de fractură, fapt ce favorizează consolidarea.Pe măsură ce traictul de fractură se se apropie de verticală, forțele de compresiune din focar sunt înlociute cu forțe de forfecare și tracțiune, cu tendința la neconsolidare, de evoluție spre pseudoartoză.

Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al colului.Clasificarea face și o bună apreciere prognostică.Este împărțită în 4 tipuri:

Tipul I – cuprinde fracturile incomplete și fracturile prin abducție. În coxa valga din clasificarea lui Bohler. Traveele osoase ale capului femural sunt înclinate și orientate în ușor valgus. Au prognostic favorabil și pot fi tratate ortopedic.

Tipul II – fracturi complete dar fără deplasare. Pe clișeul radiografic, traveele sunt rupte dar își pastrează direcția normală.

Tipul III – sunt fracturi complete cu deplasare parțială. Sinoviala posterioară și repliul pectineo-foveal (cu vasele ce-l străbat) mențin solidare fragmentele fracturate, conferându-le o oarecare stabilitate. Având asigurată o vascularizație modestă a capului prin repliul pectineo-foveal sunt șanse de evoluție favorabilă.Aspectul radiografic al traveelor osoase de la nivelul colului este de “arc frânt” gotic.

Tipul IV – sunt fracturi complete, cu deplasare totală. Sinoviala colului femural este ruptă; se reduce foarte greu și au un grad mare de instabilitate. Aspectul radiografic al traveelor osoase este de paralelism dar decalat. Având un grad mare de instabilitate, reducerea se obține greu, iar consolidarea este foarte rară.Odată cu ruperea sinovialei se produce și ruperea principalelor surse de vase nutritive ale capului femural.Are un mare interes prognostic si terapeutic.

Fracturile de masiv trohanterian

Fracturile trohanteriene interesează zona unghiului cervico-diafizar femural și cuprinde trei zone :

-baza colului femural la unirea cu trohanterul, în afara inserției anterioare a capsulei articulare;

-masivul trohanterian;

– segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.

Din punct de vedere anatomo-patologic și anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica în:

1. Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian. Traiectul lor de fractură trece în afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al căror traiect trece medial de foseta digitală. Fragmentele osoase se întrepătrund la partea lor posterioară, determinând ”angrenarea,, lor și rotație externă a membrului inferior. Se produce și o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat

2. Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) în care traiectul de fractură pleacă de la marginea superioară a marelui trohanter și se îndreaptă în jos și înăuntru trecând fie deasupra ,fie sub micul trohanter sau chiar prin el.

3. Fracturile pertrohanteriene complexe (instabile) sunt fracturile cu mai mult de trei fragmente și sunt adeseori cominutive. Fractura este instabilă și poziția vicioasă a membrului inferior va fi și mai accentuată.

-pertrohanteriene (simple și complexe)

4.Fracturile intertrohanteriene sunt mult mai rare. Traiectul de fractură pornește de sub creasta de inserție a mușchiului vast lateral și se îndreaptă spre medial, ajungând deasupra micului trohanter. Poziția vicioasă a membrului inferior este mai puțin accentuată ca la precedenta fractură.

5.Fractura subtrohanteriene sunt mai frecvente la adulții tineri, în urma unor traumatisme violente și se întâlnesc îndeosebi în accidentele rutiere și de muncă. Sunt de două feluri: cu traiect în jos și înăuntru sau cu traiect în jos și în afară.

o intertrohanteriene

o subtrohanteriene

6.Fracturile trohantero-diafizare simple sau cominutive .Coboară de la nivelul marelui trohanter și ajung la cca. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mai frecvente la indivizii tineri politraumatizați,în urma unor accidente grave.

o trohanterodiafizare

7.Fractura marelui trohanter se poate produce atât prin mecanism direct, cât și prin mecanism indirect care constă în smulgere determinată de contracția violentă a fesierului. Poate fi cu sau fără deplasare.

8.Fractura micului trohanter este aproape întotdeauna cu deplasare ,prin tracțiunea exercitată de mușchiul psoasiliac. Ascensiunea este moderată.

2.4.2. TRATAMENT

2.4.2.1. Chirurgical

În ultimii ani tratamentul chirurgical în cazul fracturilor de col femural a înlocuit practic în totalitate metodele ortopedice. Un prim argument este cel statistic. Se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici ,este mult mai mică la cei operați decât la cei neoperați.

Intervenția chirurgicală mai prezintă și alte avantaje de necontestat:

-mărește șansele de consolidare a fracturi;

-se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;

-complicațile de decubit, consecințe ale imobilizării prelungite apar incomparabil mai rar.

Chiar în fracturile fără deplasare sau cu ”angrenarea,, fragmentelor este recomandată osteosinteză ”de securitate,, .În acest fel se previne riscul de deplasare secundară a fragmentelor prin ”dezangrenare,, și la fel de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului.

Fracturile cu deplasare ,prin adducție, (tip III și IV după Garden) vor fi operate prin osteosinteză cât mai precoce. Reducerea cât mai anatomică a focarului de fractură este o condiție esențială pentru consolidare.

Pe masa ortopedică se face reducerea fracturii prin manevre extreme sub control Rontgen-TV .Osteosinteza se va face pe cât posibil fără artromie ,prin introducerea, sub control radiologic ,a două șuruburi, transtrohantero-cervico-capital. Șuruburile pot fi plasate sau ”în triangulație,, pentru a fixa cât mai bine fragmentele și a împiedica tendințele de rotație ale fragmentului proximal.

Mobilizarea cu cârjele se face la 2-3 săptămâni cu interdicția de a călca pe membrul respectiv minimum 4 luni de la operație.

Este preferabil ca la cca. 2 luni de la operație ,să se facă un control scintigrafic al șoldului și dacă sunt semne de consolidare menținem această fixare cu șuruburi.

Dacă nu sunt semne de consolidare, vom înlocui capul femural cu o proteză bipolară sau în cel mai rău caz, cu o proteză cervico- cefalică de tip Moore.

La bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste proteze să fie cimentate pentru a nu se ”înfunda” în femur(proteza Thomson).

În cazul fracturilor trohanteriene tratamentul chirurgical a reușit în ultimii ani să reducă mortalitate la jumătate .Mobilizare precoce postoperatorie a fost una din cauzele scăderii mortalității ,mai ales la vârstnici. După multiple modalități de osteosinteză adoptate pentru aceste fracturi, se folosesc implantele A.O. care sunt reprezentate pentru fracturile trohanteriene de:

a)Lama-placă (monobloc);

b)Dinamic Hip Screw (DHS).

c)Tija(cuiul)Gamma ;

d)Osteosinteza cu tije elastice centro-medulare. ;

Postoperator mobilizarea se începe cât mai repede, în funcție de stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis după cca. 6 săptămâni de la operație

.

Principii de recuperare

Oricare va fi sechela posttraumatică, ea se exprimă clinic prin unul sau toate cele trei semne clinice capitale:

1. Durere

2. Deficit de stabilitate

3. Deficit de mobilitate.

Schema generală de recuperare a șoldului posttraumatic, a urmărit atingerea următoarelor obiective:

-combaterea durerii;

-stabilitatea șoldului;

-mobilitatea șoldului;

-reluarea mersului;

Există o metodologie generală de recuperare a șoldului care ține seama, pe de o parte de obiective, iar pe de altă parte de particularitățile morfofuncționale ale zonei.

Combaterea durerii

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea, creează poziții vicioase, în special flexum. Ea trebuie tratată prioritar, atrăgându-se însă atenția că o indoloritate a șoldului poate deveni o “capcană” pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de altă parte, durerea din timpul sprijinului determină inhibiția musculară, a acelor mușchi, a căror forță este necesară sprijinului. Reeducarea acestor mușchi nu se va putea face decât pe un șold indolor sau aproape.

Durerea are origini multiple:

Os – prin hiperemia de stază (Trueta);

Articulație – prin creșterea presiunii intraarticulare, determinată de scăderea suprafeței portante sau de contractura musculară (Soto Hall Byrng); periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic și a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului. Cauzele durerii, arătate mai sus conturează de la început acele situații în care ne putem aștepta la un succes prin metodele medicinii fizice. Altele sunt exclusiv de resortul ortopediei. Putem influența hiperemia pasivă. osoasă, contractura musculară, edemul și inflamația.

– Medicația antiinflamatorie, antalgică și sedativă, în asociere o utilizăm întotdeauna.

– lnfiltrațiile cu hidrocortizon și xilină, intraarticulare și periarticulare, după caz.

– Electroterapia antalgică (diadinamici, cTrabert, medie frecvență, joasă frecvență).

– Termoterapia (parafină, solux, ultrascurte, ultrasunet).

Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație, încă din perioada de imobilizare, ca și în continuare, după degipsare:

– posturi antideclive;

– mobilizări de flexie dorsală și plantară a piciorului, mobilizări ale genunchiului, mobilizări pasive ale șoldului (dacă sunt permise);

– curenți excitometrii (joasă frecvență, medie frecvență), aplicați pe masele musculare, eventual prin ferestre în aparatul gipsat, special confecționate;

– masaj;

– manșete pneumatice (angiomat) pentru gambă și coapsă.

Aceste măsuri ajută întoarcerea venolimfatică scăzând mult și pericolul tromboflebitelor, complicație frecventă în traumatismele șoldului sau după intervenții operatorii.

Uneori cu toate eforturile de a obține un șold indolor, nu se reușește. Astfel de pacienți trebuie trimiși în serviciile de ortopedie unde se va hotărî intervenția operatorie.

Stabilitatea șoldului

Prin întreaga sa structură, poziția naturală, cea fiziologică ce creează cea mai bună coaptare, deci cea mai mică presiune pe cm, este cu membrul inferior în extensie, ușoară abducție și rotație internă.

Iată așadar că majoritatea factorilor de care ține stabilitatea șoldului nu pot fi abordați de metodele fizicale de recuperare, cu excepția musculaturii și, parțial, a poziționării membrului inferior. În schimb chirurgiei ortopedice îi revine rolul de bază de corectare a acestor factori respectiv corectarea brațelor pârghiei Pauwels.

Mobilitatea șoldului

Considerând suspensia ca prim rol al șoldului, nu înseamnă că se va neglija în recuperare refacerea amplitudinilor de mișcare în articulația coxofemurală.

Limitarea mobilității șoldului poate fi dată de factori ireductibili (pensare articulară, calus vicios, imperfecțiuni de congruență articulară etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractură capsulară, edem organizat între planurile de alunecare etc.). Desigur că și scăderea forței musculare poate limita mobilitatea (activă) a șoldului.Este necesară o apreciere cât mai exactă a substratului anatomic al redorii. Deși vor fi antrenate toate planurile de mișcare totuși se va acorda, în ordine, atenție recâștigării flexiei-extensiei, apoi abducției, apoi rotației.

Reluarea mersului

Obiectivele recuperatorii analizate (durere, stabilitate, mișcare) pregătesc de fapt mersul, condiție finală de realizat în programul recuperator al oricărui traumatism al membrului inferior.

Exercițiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare la ortostatism, care în special la vârstnici capătă importanță deosebită. În traumatologia șoldului s-a mai subliniat că majoritatea pacienților sunt vârstnici. În momentul în care stațiunea în picioare este posibilă fără tulburări de echilibru, se începe mersul.

1 – Mersul, fără sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape de regulă într-o primă etapă, în recuperarea traumatismelor șoldului.

Pacientul este învățat să meargă cu cârje astfel:

a) sprijin pe membrul sănătos;

b) cârjele se duc în față;

c) membrul afectat se duce în față intre cârje, fără încărcare (atinge doar solul);

d) se trece greutatea corpului pe cârje prin balansarea în față. a acestuia;

e) membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre cârje și se sprijină pe sol înaintea cârjelor, concomitent cu trecerea greutății corpului de pe cârje pe membrul sănătos. După ce pacientul s-a obișnuit cu cârjele, timpii “b” și “c” se fac concomitent. În această fază a mersului fără sprijin pe membrul afectat se urmăresc câteva aspecte:

– piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se așează pe sol în sprijin virtual. Un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada neâncărcării membrului afectat.

Este greșită poziția de mers fără încărcare, în care pacientul ține genunchiul flectat și bineînțeles și șoldul, în acest caz, de teamă să nu atingă solul.

– extensia șoldului în timpul pasului posterior trebuie sä fie completă;

– genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal;

– atacul solului cu piciorul afectat deși este relativ mimat să se facă corect, prin talon, apoi rularea si părăsirea solului prin vârf;

– balansul membrului afectat ca și sprijinul virtual să se facă fără deviație (de obicei în abducție și rotație externă);

– rotația bazinului deasupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în timpul pasului pelvin;

– distanța între pași să fie egală și constantă (de obicei lungimea unui picior și jumătate). Pacientul va fi învățat să urce și să coboare o scară. Se urcă cu membrul sănătos apoi cârjele și membrul afectat sunt aduse pe aceeași treaptă. Se coboară cu cârjele și membrul afectat și apoi este adus piciorul sănătos pe aceeași treaptă.

2. Mersul cu încărcare a membrului afectat se reia treptat în funcție de tipul lezional. Uneori este precoce, ca în protezele de șold, alteori după 1 si 1/2 -2 luni, ca în luxații, sau după 90 de zile, ca în fracturi sau osteotomii.

Aceste momente nu înseamnă reluarea sprijinului 100%, ci doar începutul cu un procent de 8 – 10% din greutatea corpului. Acest procent reprezintă aproximativ greutatea proprie a membrului inferior.

Noi procedăm in felul următor:

– așezăm pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul pe membrul sănătos făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutății corpului. Exercițiul se repetă de 3-4 ori pe zi, până când pacientul capătă conștiința valonii acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârjele sau cu cadrul de mers.

Alt exercițiu: poziție “șoldie” pe membrul sănătos, toată greutatea corpului fiind pe acesta, membrul afectat se așează pe sol puțin în fața celuilalt (ca în poziția de bătaie a tactului). Încărcarea membrului afectat nu este decât propria greutate a acestuia. În general, noi începem acest sprijin mai precoce decât recomandă serviciile de ortopedie deoarece este inofensiv (dacă se face corect) aducând avantaje enorme, pentru troficitatea membrului interior, circulatia lui, precum si pentru grăbirea formănii calusului. Treptat, creștem procentul de încărcare 10-15-20% etc. din greutatea corpului, orientându-ne după dureri, poziția bazinului, timpul scurs de la accident sau intervenție, tipul leziunii, și tipul contenției.

Există totuși un oarecare grad de relativitate în toate aceste criterii. Aceasta este perioada când începem și mersul în apă, în bazine, cu sprijinul unei mâini pe bară.

3. Mersul în baston se începe când pacientul a ajuns la o încărcare de aproximativ 50% și pelvisul nu mai basculează (semnul Trendelenburg) datorită insuficienței abductorilor.

Bastonul se ține în mâna opusă membrului afectat și se deplasează împreună, încărcarea în continuare se gradează slăbind sprijinul mâinii pe baston. Există bastoane dinamometrice care înregistrează presiunea mâinii. Uneori mersul cu sprijin în baston se va păstra toată viața.

4. Refacerea completă. a mersului cere a suită de exerciții complexe ca: mers liber, mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucișate, mers în zigzag, întoarceri, etc.

3.1 Material și metode

3.1.1 Subiecții

Studiul de față a fost efectuat în perioada „februarie 2014/ mai 2014”,la Spitalul Orășenesc Tg-Cărbunești, Secția de ORTOPEDIE, pe un număr de 9 pacienți cu vârste cuprinse între 48-85 ani.

Pe parcursul spitalizării au primit și asistență medicală de recuperare efectuată inițial la pat și apoi la sala CFM sub îndrumarea cadrului de specialitate alături de care am participat și eu .

În cele ce urmează prezint tabelul centralizator al pacienților urmăriți:

TABEL 1 – Prezentarea subiecților

3.1.2 ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Subiecții au fost internați aproximativ 45 de zile, efectuând 2 ședințe de gimnastică pe zi, testarea lor făcându-se la internare și la externare. În funcție de stadiul bolii, de cooperarea pacientului și de răspunsul la tratament s-a acționat cu mijloace specifice fiecărui individ.

Datele recoltate au fost centralizate în tabele colective, calculându-se valorile medii pe stadii precum și evoluția în procente.

Pentru fiecare pacient au fost menționate următoarele :

– date uzuale de identitate;

– testarea artificială analitică pentru aprecierea amplitudinii mișcărilor pe axele și în planurile anatomice proprii aceste articulații;

măsurarea forței musculare.

3.1.3 Metodologia cercetării

3.1.3.1 Metode de cercetare

Din prelucrarea datelor se desprind următoarele categorii de metode folosite :

A. Metode de investigație

Metoda anamnestică

-date referitoare la identitatea accidentatului, nume, prenume, vârstă ;

-date referitoare la tratamentele aplicate, începerea tratamentului recuperator, mijloace terapeutice folosite.

Aceste date au fost discutate și interpretate pe tot lotul de experiment.

Metoda de observație

-înregistrarea participării accidentatului la lecția de gimnastică medicală, modul de a reacționa la durere, conștiinciozitatea cu care a executat exercițile indicate, etc.

Metoda antropometrică

-efectuarea unor măsurători înregistrate în timpul tratamentului recuperator referitoare la evoluția unor parametrii urmăriți.

a) testare articulară după diagrama lui Ch. Rocher.

b) bilanțul muscular după metoda Fundației Naționale pentru Paralizie Infantilă care utilizează o scară cu șase trepte.

c) număr de ședințe, etc.

B. Metoda de recuperare – gimnastică medicală.

C. Metode de prelucrare statistică a datelor

In prelucrarea statistică a datelor s-a calculat media aritmetică ( x ), abaterea standard ( S ) și coeficientul de variabilitate ( CV ) după următoarele formule

x1 – fiecare valoare

x – media

x1-x – abaterea față de valoarea medie

N-N° de cazuri

0 – 10% dispersie mare

10 – 20% dispersie medie

peste 20% lipsă de omogenitate

Analiza corectă a rezultatelor obținute mi-a permis ca pe baza noțiunilor teoretice studiate în literatura de specialitate să sintetizez unele concluzii și propuneri utile celor care-și desfășoară activitatea într-un serviciu de recuperare.

3.1.3.2 Metode de acționare recuperatorii

Metodele de acționare au în compunere un număr de exerciții selectate de mine ca fiind cele mai eficiente.

Selectarea lor se face individualizat, în funcție de stadiul clinic al subiectului și sunt structurate pe etape pentru fiecare tip de operație.

Prin mișcările și procedeele folosite urmăream fie creșterea forței musculare, fie mobilizarea articulară, fie coordonarea și abilitatea mișcărilor mâinii.

In ceea ce privește modul de executare ale exerciților fizice s-a ținut

seama de următoarele indicații metodice :

-exercițiile s-au executat lent, ritmic, fără bruscări

-pozițiile de lucru sunt poziții stabile, care să faciliteze executarea mișcărilor

-s-a respectat progresivitatea exercițiilor, care a fost treptat îngreunată ca forță, amplitudine și coordonare

-exercițiile de tonificare musculară s-au executat întotdeauna pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă cu aceeași rezistență.

Aprecierea funcției șoldului se face secvențial la începutul și la sfârșitul programului de recuperare.

Această apreciere este codificată analitic prin testarea articulară și musculară sau sintetic prin capacitatea de a executa o serie de acțiuni uzuale. În 1946 , Merle D’Aubigné a propus o cotație de la 0 la 6 a stării funcționale a șoldului.

În 1970, autorul și-a completat tabelul de evaluare a funcției șoldului, pe care îl redăm în tabelul :

TABEL 2 – Cotația Merle D’Aubigné

Această apreciere este redată pentru fiecare pacient în parte, în funcție de diagnostic în cap. IV (înainte și după tratament).

O altă apreciere a funcției șoldului este și cotația Bertrand care apreciază durerea(0-3), mobilitatea(0-5), stabilitatea(0-5). În lucrarea de față ne-am oprit asupra aprecierii stabilității în funcție de această evaluare Bertrand:

0 – nulă, mers imposibil;

1 – mers penibil cu două bastoane;

2 – mers cu baston;

3 – mers fără baston; ușoară șchiopătare;

4 – mers fără șchiopătare;

5 – funcție normală;

Aprecierea stabilității este redată la fiecare pacient în parte, în funcție de diagnostic, înainte și după tratament în cap. IV.

3.2. Programul kinetic propus.

3.2.1 Obiective

Recuperarea funcțională a șoldului fracturat are la bază obiectivele descrise pe larg la capitolul 3 (combaterea durerii, stabilitatea șoldului, mobilitatea șoldului, reluarea mersului).

3.2.2 Exerciții

Toate exercițiile din toate etapele se efectuează evitând durerea.

Recuperarea după osteotomiile intertrohanteriene.

ETAPA I (după 48 ore) MOBILITATEA ȘOLDULUI

1. – Gimnastică respiratorie însoțită de mișcări de brațe

2. – Mobilizarea gleznelor în toate direcțiile simultan și alternativ.

Exerciții cu piciorul sănătos

3. – Ridicarea genunchiului spre piept (1); revenire (2) (2×4-4×8)

Exerciții cu piciorul bolnav

4. – Contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps (2×5-5×1 0).

ETAPA a II-a (zilele 4-8)

Culcat pe spate

Exerciții cu piciorul sănătos

5- Ridicarea genunchiului spre piept (1); întinderea piciorului la verticală (2); revenire (3) (2×5-5×1 0).

6. – Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire (2); (cu ajutor) (2×4-4×8).

Observație. Se recomandă bolnavului să execute cu piciorul operat 10 contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps la fiecare oră de veghe.

Se încep exercițiile de pedalare pasivă cu ajutorul aparatului pentru prevenirea flembotrombozelor.

ETAPA a III-a (zilele 9 – 10)

Culcat pe spate

Exerciții cu piciorul bolnav

7.- Ridicarea genunchiului la piept, sprijinind coapsa cu mâinile (1); întinderea genunchiului (2); revenire cu ajutor (3-4) (2×5-5×10).

8.-Ridicarea în șezând la marginea patului (1); revenire (2) (2×4-4×5).

Observație. Se recomandă bolnavului să execute programul de mai sus la intervale de 2 ore de veghe.

ETAPA a IV-a (zilele 11-30)

9.-Mers cu cârje fără sprijin pe piciorul bolnav.

Culcat pe spate.

10.-“Bicicleta” cu piciorul bolnav (la început cu ajutor) (2×5 – 5×1 0).

Șezând pe marginea patului

11.- Întinderea si îndoirea genunchiului piciorului bolnav (4×8-8×10)

12.-Ridicarea alternativă a genunchilor spre piept (2×8-5×10).

13.- La sfârșitul etapei, mers cu cârje cu simularea pasului fără sprijin pe piciorul bolnav (talpa doar “șterge’ pământul).

14.- Urcarea și coborârea treptelor.

ETAPA a V-a (zilele 30 – 45) STABILITATEA ȘOLDULUI

Culcat pe spate

15.- Ducerea piciorului lateral (1); ridicarea piciorului întins la verticală (2); revenire (3-4)(descrierea unui arc de cerc) (2×5-4×10).

16.- Ridicarea piciorului întins la verticală (1); coborâre prin lateral (2); revenire (2×5-4×10).

17.- “Bicicleta” (2×8-4×10).

Culcat pe spate cu picioarele depărtate

18.- Ridicare în șezând cu ducerea brațelor spre vârful picioarelor (1); revenire (2) (2×4-4×10).

Culcat pe latura sănătoasă

19.- Ridicarea piciorului întins lateral (1); revenire (2) ~2×4-4×8).

20.- Ducerea piciorului întins înainte (1); revenire (2) (2×4-4×8).

21.- Ducerea piciorului întins înapoi (1); revenire (2) (2×4-4×8).

22.- Ridicarea piciorului întins lateral (1); menținere (2-5); revenire (6) (2x54x10).

Culcat înainte

23.- Îndoirea genunchilor (1); revenire (2), alternativ și simultan (2×4-4×8).

Șezând pe marginea lăzii de gimnastică

24.- Întinderea și îndoirea genunchiului piciorului bolnav cu o greutate (1-3 kg) așezată pe gleznă (2×8-5×10).

25.- Ridicarea genunchiului la piept cu o greutate (1-3 kg) așezată pe gleznă (2×5-4×10).

Stând cu piciorul sănătos la scară fixă, brațele întinse înainte, apucat

26.- Ridicarea genunchiului cu vârful piciorului pe treapta a 2-3-a (1); revenire (2) (2×5-4×10).

Stând pe piciorul sănătos, cu latura sănătoasă la scara fixă, brațul întins lateral, apucat

27.- Balansarea piciorului operat înainte și înapoi (2×8-4×10).

28.- Descrierea unui semicerc pe podea cu vârful piciorului (2×8-4×10).

Stând cu piciorului sănătos cu spatele la scara fixă, brațele înapoi, apucat

29 .- Ridicarea genunchiului la piept (1); întinderea piciorului înainte (2); revenire (3-4) (2×4-4×8).

ETAPA a VI-a (după 45 zile) RELUAREA MERSULUI

Mers cu cârje cu sprijin progresiv pe piciorul bolnav

Observație. În urma controlului radiografic și la avizul medicului operator, bolnavul începe mersul cu bastonul.

Stând

30.- Mers normal (4×5 m-5×10 m).

31.- Mers lateral (4×4 m-5×8 m).

32.- Mers înapoi (4×4 in-5×8 m).

Culcat pe spate

33.-Ridicarea genunchilor spre piept cu minge medicinală prinsă între glezne (1)

revenire (2) (2×5-4×10).

34.- Ridicarea piciorului întins cu rezistență manuală (1); (2×5-4×10).

Culcat înainte

35.- Ridicarea piciorului întins înapoi cu rezistentă. (1); (2×4-4×8).

Pe genunchi cu sprijin pe palme

36. -Mers (4×5-5×10).

Stând cu fața la scara fixă

37.- Genuflexiuni (4×8-5×10).

Stând cu spatele la scara fixă, brațele întinse, apucat înapoi.

38. – “Bicicleta” cu piciorul operat, cu o greutate legată de gleznă (2×8-5×10). Pedalare la bicicleta ergometrică.

Recuperarea după osteosintezele colului femural.

ETAPA I-a (zilele 2-5)

Bolnavul este instalat la pat cu piciorul în ușoară abducție (15), cu o perniță groasă de 5 cm sub genunchi.

39.-Gimnastica respiratorie însoțită de exerciții de brațe.

ETAPA a II-a (zilele 6-9) MOBILITATEA ȘOLDULUI

Culcat pe spate

40.-Exerciții la trapez: tracțiuni în brațe (2×4-4×8).

Exerciții cu piciorul sănătos

41.- Ridicarea genunchiului spre piept cu talpa pe saltea (1); brațele apucă trapezul(2);ridicarea bazinului (3-4) (2×4-4×8).

42.- Ridicarea genunchiului la piept (1) ;întinderea genunchiului (2); revenire (3-4) (2×4-4×8).

ETAPA a III-a (zilele 10-15)

Exerciții cu piciorul operat

43.-Ridicarea genunchiului la piept târând talpa pe saltea (1); revenire (2) (4×5-8×10).

44.- Ridicare în șezând cu ajutor (1); revenire (2) (2×4-4×8).

45.- Ridicare în poziție stând fără sprijin pe piciorul operat (1); revenire (2) (2×2-3×4).

ETAPA a IV-a (zilele 16-21)

Șezând pe marginea patului

46.- Întinderea și îndoirea genunchilor, alternativ și simultan.

Culcat pe spate

Exerciții cu piciorul bolnav

47.- Ridicarea genunchiului spre piept (1); apucarea coapsei cu mâinile (2);întinderea piciorului în sus (3) revenire (4) (2×4-4×8).

48.- Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire cu ajutor (2) (2×4-4×8).

ETAPA a V-a (zilele 21-45) STABILITATEA ȘOLDULUI

Culcat înainte

49.-Ridicarea piciorului întins la verticală (1); revenire (2) (2×4-4×8).

Șezând cu picioarele depărtate, cu sprijin înapoi pe palme

50.-Ridicarea genunchiului la piept (1); revenire (2) (2×4-4×8).

Stând pe piciorul sănătos cu spatele la scara fixă brațele întinse înapoi, apucat

Observație. Aceste exerciții se pot efectua și cu sprijin pe o mobilă fixă.

51.- Ridicarea genunchiului la piept (1);întinderea piciorului înainte (2); revenire (3-4) (2×5-4×1 0).

52.- ‘Bicicleta’.

ETAPA a VI-a (ziua 45 –3 luni)

Stând cu fața spre scara fixă.

53.-Ridicarea genunchiului spre piept cu vârful piciorului sprijinit pe treapta a 3-5-a (1); revenire (2) (4×5-8×10).

54.-Ridicarea piciorului întins înapoi (1); revenire (2) (4×8-5×10).

55. Mers cu cârje, cu simularea pasului fără sprijin pe picior (talpa doar șterge pământul).

ETAPA a VII-a (după 5-6 luni)

Observații. Cu avizul medicului operator bolnavul merge cu cârje, cu sprijin progresiv pe piciorul operat.

Culcat pe spate

56.- Ridicarea genunchilor spre piept cu o minge medicinală. ținută între glezne (1); revenire (2) (2×4-4×8).

57.- Ridicarea picioarelor întinse la verticală cu o minge ținută între glezne (1); revenire (2) (2×4-4×6).

58.-Împingerea unei mingii medicinale, lateral cu piciorul întins (2×4-4×8).

Șezând ușor depărtat cu sprijin înapoi pe palme

59.- Aplecarea trunchiului înainte cu ducerea mâinilor spre vârful picioarelor (1); revenire (2) (2×4-4×8).

Stând cu fața la scara fixă

60.- Genuflexiuni (2×4-4×8)

ETAPA a VIII-a (după 6 luni) RELUAREA MERSULUI

Observații. La avizul medicului operator, bolnavul merge cu bastonul. Bastonul se ține în mâna opusă șoldului operat.

Stând

61.- Mers cu bastonul cu corectarea ținutei.

62.- Mers pe teren accidentat, plan înclinat, obstacole.

Recuperarea după osteosintezele cu tije GAMMA în fracturile trohanteriene

ETAPA I-a (după 48 de ore) MOBILITATEA ȘOLDULUI

Poziția piciorului operat este în ușoară abducție (15), cu o perniță de 5cm

Exerciții cu piciorul sănătos

63.-Ridicarea genunchiului spre piept (1); revenire (2) (2×5-5×10).

64.-Ridicarea piciorului întins la verticală (1); revenire (2) (2×4-4×8).

65.-Bicicleta” (2×5-5×1 0).

ETAPA a II-a (zilele 4 – 6)

Culcat pe spate

Exerciții cu piciorul bolnav (executate în limita durerii).

66 .- Contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps.

67.-Ridicare în șezând cu ajutor (1); revenire (2) (2×4-4×8).

Observație. Se recomandă bolnavului să efectueze 10 contracții ale mușchiului cvadriceps la fiecare oră de veghe.

ETAPA a III-a (zilele 7- 10)

Culcat pe spate

68.- Ridicarea genunchiului spre piept (1); întinderea genunchiului (2); revenire (3-4) (2×5-5×1 0).

69.-Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire cu ajutor (2)(2×5-5×1 0).

70.-Așezare pe marginea patului (1-4); revenire (5-8) (2×3-4×5).

Stând

71.- Mers cu cârje fără sprijin pe piciorul bolnav.

ETAPA a IV-a (zilele 10 -21)

Exerciții cu piciorul bolnav.

72.-Ridicarea piciorului întins cu menținere (1-3); revenire (4) (2×4-4×8).

73.-Bicicleta” (2×5-5×10).

74.-Ducerea piciorului întins lateral (1); revenire (2) (2×5-5×10).

Culcat înainte

75.-Îndoirea și întinderea genunchilor,simultan și alternativ(2×5-5×1 0)

Șezând cu picioarele ușor depărtate

76.-Aplecarea trunchiului înainte cu ducerea mâinilor spre vârful picioarelor (1);revenire(2) (4×5-5×10)

77.-Coborârea și urcarea treptelor.

ETAPA a V-a (zilele 21 – 30) STABILITETEA ȘOLDULUI

Culcat pe spate

78.-Ridicarea picioarelor întinse cu o minge medicinală de 1 kg ținută între glezne (1); revenire (2) (2×4-4×8).

79.-Ridicarea genunchilor spre piept cu o minge medicinală de 1 kg ținută între glezne (1); revenire (2) (2×5-5×10).

80.-Rotația internă și externă a piciorului bolnav (5×8-8×10).

81.-Ridicarea piciorului bolnav întins (1); coborârea piciorului prin lateral (2); revenire (3-4) (2×4-4×8).

Stând cu piciorul sănătos cu fața la scara fixă, brațele întinse înainte, apucat

82.-Ridicarea piciorului întins înapoi (1); revenire (2) (2×5-4×10).

Stand cu spatele la scara fixă, brațele întinse înapoi apucat

83.-Ridicarea genunchiului spre piept cu arcuiri (1-3); revenire (4) (2×5-5×10).

ETAPA a VI-a (zilele 30 – 60) RELUAREA MERSULUI

Culcat pe spate

84.-Bicicleta” (2×5-5×1 0).

85.-Depărtarea picioarelor întinse (1); revenire (2) (2×4-4×8).

Stând cu fața la scara fixă, brațele întinse înainte, apucat

86.-Genuflexiuni (2×5-5×10).

87.-Ridicare pe vârfuri (genunchii întinși) (1); revenire (2) (2×4-4×8).

88.-Mers lateral.

89.-Mers înapoi.

90.-Mers pe teren accidentat.

Observație. Acest program de gimnastică se efectuează până când medicul operator indică mersul obișnuit fără baston.

4.1 LOTUL SUBIECȚILOR CU FRACTURI INTERTROHANTERIENE LA CARE S-A UTILIZAT IMPLANTUL DINAMIC DHS

Cei 2 subiecți examinați au prezentat vârste cuprinse între 65-72 ani, cu o medie de 73,5 ani.

Valorile inițiale ale coeficientului funcțional au fost cuprinse între 37,5% – 40%, cu 0 medie de 38,75%.

Valorile finale ale coeficientului de mobilitate au fost cuprinse între 60,7% – 61,5%, cu o medie de 61,1%)

Câștigul funcțional exprimat procentual prin diferența valorilor finale față de cele inițiale au variat între 21,5 – 23,2 , cu o medie de 22,35. Abaterea standard este de 0,34%, iar coeficientul de variabilitate de 1,49%, ceea ce arată o dispersie mare, deci 0 omogenitate crescută a lotului respectiv.

TABEL 1 – Rezultatele lotului 1

4.2 LOTUL SUBIECȚILOR CU FRACTURI DE COL FEMURAL LA CARE S-A UTILIZAT ARTROPLSTIA PARTIALA .

Cei 4 subiecți examinați au prezentat vârste cuprinse între 71-78 ani, cu o medie de 74,5 ani. Valorile inițiale ale coeficientului funcțional de mobilitate au fost cuprinse între 39,5% -48,5%, cu o medie de 44,2%. Valorile finale ale coeficientului funcțional au fost cuprinse între57% – 67 %, cu o medie de 66,6%.

Câștigul funcțional exprimat procentual prin diferența valorilor finale față de cele inițiale a variat între 15% – 18,5% cu o medie de 17,2%.

Abaterea standard este de 0,38%, iar coeficientul de variabilitate de 2,20, ceea ce arată o dispersie mare, deci o omogenitate crescută a lotului respectiv.

TABEL 2 – Rezultatele lotului 2

4.3 LOTUL SUBIECȚILOR CU FARCTURI INTERTROHANTERIENE LA CARE S-A UTILIZAT CUIUL GAMMA

Cei 4 subiecți examinați au prezentat vârste cuprinse între 65 – 71 de ani, cu o medie de 68,7 ani. Valorile inițiale ale coeficientului funcțional de mobilitate au fost cuprinse între 47,5% – 49,5%, cu o medie de 48,2%.

Valorile finale ale coeficientului funcțional de mobilitate au fost cuprinse între 67% -70%, cu o medie de 69,2%.

Câștigul funcțional exprimat procentual prin diferența valorilor finale față de cele inițiale a variat între 19% – 22,5%, cu o medie de 21%.

Abaterea standard este de 0,41 iar coeficientul de variabilitate este de 1,95 ceea ce arată o dispersie mare, deci o omogenitate mare a lotului respectiv.

TABEL 3 – Rezultatele lotului 3

CONSIDERAȚII COMPARATIVE PRIVIND VALORILE MEDII PROCENTUALE ALE CELOR 3 LOTURI DE SUBIECȚI

TABEL 4 – Rezultatele comparative între loturi

În general câștigul funcțional este bun (20%), ceea ce mă îndreptățește să spun că acționând cu mijloace adecvate, după aproximativ 45 de zile de tratament, șoldul operat realizează performanța de a face posibilă deplasarea, încărcarea și mobilizarea lui.

Datele obținute constituie probe concrete privind eficiența și utilitatea aplicării particularizate și individualizate a mijloacelor kinetoterapiei, ținând cont și de delicatele particularități psihologice specifice persoanelor avansate în vârstă.

Fig.4.1 Vârsta

Fig.4.2 Zile de spitalizare

Fig.4.3 Câștig funcțional-diferența

TABEL 5.1 – Testarea articulară – inițială

TABEL 5.2 – Testarea articulară – finală

Fig.4.4 Testare articulară – flexie

Fig.4.5 Testare articulară – abducție

Fig.4.6 Testare articulară – adducție

Fig.4.7 Testare articulară – extensie

Fig.4.8 Testare articulară – rotație internă

Fig.4.9 Testare articulară – rotație externă

\

TABEL 6.1 – Testarea musculară – inițială

TABEL 6.2 – Testarea musculară – finală

Fig. 4.10 Testare musculară – flexie

Fig. 4.11 Testare musculară – extensie

Fig. 4.12 Testare musculară – abducție

Fig. 4.13 Testare musculară – adducție

Fig. 4.14 Testare musculară – rotație externă

Fig. 4.15 Testare articulară – rotație internă

Cotația Merle D’Aubigne este redată în tabelul de mai jos pentru fiecare pacient în parte în funcție de diagnostic înainte și după tratamentul kinetic ținând cont de scala (0-6).

TABEL 7 – Scala de evaluare Merle D’Aubigne

Fig. 4.16 Cotația Merle D’Aubigne

Înainte de tratament pacienți au avut scorul 0, fiind imobilizați la pat

Pentru aprecierea stabilității am folosit cotația Bertrand redată în capitolul III și apreciată în tabelul de mai jos pentru fiecare pacient în funcție de diagnostic, aplicată înainte de tratament și după.

TABEL 7 – Scala de evaluare Bertrand

Fig. 4.17 Cotația Bertrand.

Având în vedere această cotație pacienții au avut scorul 0, înainte de tratamentul kinetic,postoperatoriu.

CONCLUZII

1. În ultima perioadă s-a dezvoltat o noua conduita terapeutica pentru rezolvarea leziunilor traumatice ale șoldului . Incidența traumatismelor șoldului este relativ redusă și ca număr și ca varietate clinico-morfologică, cu excepția fracturilor (la nivelul colului femural, capului femural și la nivelul intertrohanterian) acestea producându-se la persoanele înaintate în vârstă.

2. Lucrarea de față are intenția de a aborda recuperarea șoldului operat, cu o metodică adecvată unei vârste înaintate.

3. Datorită vârstei înaintate, particularitățile de ordin metabolic, fiziologic si psihologic, recuperarea acestor persoane este deosebit de delicată din toate punctele de vedere:

a. Astfel, din punct de vedere fiziologic, pacienții (în majoritate având vârsta de peste 67 ani) vor fi beneficiarii unei capacități de efort extrem de scăzută la care de cele mai multe ori și adaugă si alte afecțiuni ale aparatului cardiovascular, respirator si altele.

b. Din punct de vedere metabolic întreg sistemul sosește fragilizat de o osteoporoză, cauzată fie de vârstă, fie de unele medicamente care o favorizează.

c. Din punct de vedere psihologic, kinetoterapeutul va avea de luptat cu un psihic labil, cu o capacitate volitivă scăzută, cu o putere de înțelegere diminuată, pe un fond de emotivitate accentuat.

4. Șoldul operat a mai fost subiectul si altor lucrări de specialitate fiind tratat strict, anatomic, biomecanic cu o metodică bună, dar de cele mai multe ori s-a omis faptul ca peste 90% din aceste fracturi se produc la persoane în vârstă, menținându-se cont de cele menționate mai sus.

5. Între realizarea celor trei obiective: combaterea durerii, realizarea mobilității si în special a unei stabilități a articulației coxofemurale, kinetoterapia bine adecvată vârstei devine mijlocul principal în realizarea acestor obiective, multe din metodele de electroterapie, hidroterapie, masaj, devin datorită altor afecțiuni adeseori incompatibile.

6. Din punct de vedere metodologic, concluzionăm în necesitatea acționării cu 2 ședințe de gimnastică recuperatorie pe zi (durata 20-30 mm.), din care una va avea ca obiectiv principal (dacă este cazul) refacerea stabilității (poziționarea în axul anatomic al membrului afectat) realizată prin diverse posturi libere sau fixate.

7.În lucrarea de față am căutat ea printr-un număr relativ redus de exerciții dar cu adresă foarte precisă, cu încărcare și densitate bine cuantificate să se obțină maximum de eficiență, prin aceasta înțelegându-se reluarea mersului cât mai repede.

PROPUNERI

1. În stabilirea metodologiei de recuperare trebuie să existe o strânsă colaborare între pacient – medic – kinetoterapeut.

2. Menținerea capacității de efort pe perioada imobilizării prin introducerea programelor propuse și executarea lor atât pe perioada spitalizării cât și la domiciliu.

3. Aplicarea programelor de recuperare în funcție de vârsta și profesia pacientului, de forma traumatismului și tratamentului aplicat, de starea generală de sănătate și cooperarea în cadrul procesului recuperator.

4. În cadrul programelor kinetice, psihoterapia are un rol important; ea grăbește și face mai puțin stresantă recuperarea, convingând pacientul să accepte durerea și regimul sever al terapiei.

Kinetoterapeutul nu trebuie să uite din prima clipă a începerii procesului de recuperare, că unul dintre obiectivele esențiale care trebuie să predomine pe toată perioada recuperării este cel psihologic.

BIBLIOGRAFIE

1. BACIU C :Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, 1977

2. BACIU C:Patologia și semiologia aparatului locomotor. București, Editura Sport-Turism, 1978

3. BACIU C., RADOVICI I. :Kinetoterapie pre și postoperatorie, București Editura Sport-Turism, 1981

4. BASMAJIAN J.:Therapeutic Exercise, Baltimore, 1984

5. COLSON J.: Progresive Exercise Therapy, Wright PSG, London, 1983

6. DRAGAN IOAN:Masaj – automasaj -refacere – recuperare, Editura Cucuteni, București, 1995

7. DUMITRU O.:Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport – Turism, București, 1981

8. IONESCU A. :Gimnastica articulară, Editura C.F. și Sport, 1954

9. IONESCU A. :Gimnastica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, 1964

10. PROCA E.: Tratat de patologie chirurgicală, vol. III Ortopedia, București, Editura Medicală, 1988

11. SBENGHE T.:Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, 1981

12. SBENGHE T. :Kinetologie profilactică, terapeutică și recuperare, Editura Medicală, 1981

13. SBENGHE T.:Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996

14. ZAHARIA C.:Elemente de patologie a aparatului locomotor, București, Editura Paideia, 1994

BIBLIOGRAFIE

1. BACIU C :Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, 1977

2. BACIU C:Patologia și semiologia aparatului locomotor. București, Editura Sport-Turism, 1978

3. BACIU C., RADOVICI I. :Kinetoterapie pre și postoperatorie, București Editura Sport-Turism, 1981

4. BASMAJIAN J.:Therapeutic Exercise, Baltimore, 1984

5. COLSON J.: Progresive Exercise Therapy, Wright PSG, London, 1983

6. DRAGAN IOAN:Masaj – automasaj -refacere – recuperare, Editura Cucuteni, București, 1995

7. DUMITRU O.:Ghid de reeducare funcțională, Editura Sport – Turism, București, 1981

8. IONESCU A. :Gimnastica articulară, Editura C.F. și Sport, 1954

9. IONESCU A. :Gimnastica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, 1964

10. PROCA E.: Tratat de patologie chirurgicală, vol. III Ortopedia, București, Editura Medicală, 1988

11. SBENGHE T.:Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, 1981

12. SBENGHE T. :Kinetologie profilactică, terapeutică și recuperare, Editura Medicală, 1981

13. SBENGHE T.:Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996

14. ZAHARIA C.:Elemente de patologie a aparatului locomotor, București, Editura Paideia, 1994