Mihăilă Denisa – Alexandra [601155]

1
UNIVERSITATEA „DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE” DIN TÎRGU -MUREȘ
Facultatea de Nutriție și Dietetică

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
Conf. univ. dr. Lázár Erzsébet

Absolvent: [anonimizat] 2018 –

2
UNIVERSITATEA „DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE” DIN TÎRGU -MUREȘ
Facultatea de Nutriție și Dietetică

Alimentația pacientului cu transplant de măduvă osoasă

Coordonator științific:
Conf. univ. dr. Lázár Erzsébet

Absolvent: [anonimizat] 2018 –

3
Cuprins
Introducere
CAPITOLUL 1 -PARTEA GENERALĂ
1.1 Definiția transplantului de maduvă și celule stem hematopoetice …………………….7
1.2 Transplant de celule stem hematopoetice și transplant medular ………………………7
1.2.1 Tipuri de transplant …………………………………………………………..7
1.2.2 Etapele principale a transplantului ……………………………………………7
1.2.3 Condițiile pentru a se face transplantul ………………………………………8
1.2.4 Reacții adverse ………………………………………………………………..8
1.2.5 Factorii care influențează evoluția post – transplant …………………………..8
1.2.6 Tipuri de infecții după transplant …………………………………………….8
1.3 Influențarea statusului nutrițional………………………………………………… …9
1.4 Igiena personală ………………………………………………………………… ……9
1.4.1 Mucozită ……………………………………………………………………..9
1.5 Rolul nutriționistului ………………………………………………………………..9
1.5.1 Alimentația …………………………………………………………………..10
1.5.2 Alimente permise ……………………………………………………………11
1.5.3 Alimente nepermise …… …………………………………………………….11
1.5.4 Modul de trecere de la un tip de dietă simplă, la un tip mai bogat …………11
1.5.5 Etape de parcurs pentru prepararea alimentelor ………………………………12
1.5.6 Indicații a dietei ………………………………………………………………12
1.5.7 Beneficiile dietei ……………………………………………………………..12
1.5.8 Dezavantajele dietei …………………………………………………………..12
CAPITOLUL 2 -PARTEA SPECIALĂ
2.1 Introducere ……… …………………………………………………………………….13
2.2 Material și metodă …………………………………………………………………….14
2.3 Rezultate ………………………………………………………………………………15
2.4 Discutii ……………………………………………………………………………… ..23
2.5 Concluzii ………………………………………………………………………………24
2.6 Bibliografie ……………………………………………………………………………25

4
INTRODUCERE

În afecțiunile maligne hematopoetice, singura metodă curativă este transplantul de celule
hematopoetice stem. Astfel în mecanismul de bază în transplantul autolog, efectul curativ se
datorează eradicării bolii de bază prin administrare cu doze mieloablative de chimio, respectiv
radioterapie, aplazia permanentă este prevenită prin transplant de celule hematopoetice. Efectul
graft – versus – leukemi a mediat imunologic de către sistemul imun al donorulu i, apare în transplantul
alogen [1;9].
Suportul nutrițional este absolut esențial la pacienții la care se efectuează transplant de celule stem
hematopoetice. Statusul nutrițional este asociat cu timpul de grefare și cu frecvența infecțiilor. Cu
cât mai bun este statusul nutrițional cu atât mai puțin durează apl azia și sunt infecții mai rare [1;2].
Specialistul nutriț ional este o persoană indispensabilă în echipa de transplant. În echi pa de
transplant car e cu indicaț iile de specialitate care le dă pacientului contribuie în mod esențial la
succesul transplantului prin menținerea cât de cât în limite normale al statusului nutrițional a
bolnavului. În lucrarea de față o să prezentăm evoluția din punctul de ve dere a nutriționistului la 30
de cazuri cu afecțiuni hematologice maligne la c are s-a efectuat autotransplant [1;2].
S-a stabilit un sistem de grading al toxicității tratamentului de condiționare, pentru aprecierea
exactă a efectelor toxice non -hematologi ce ale tratamentelor de condiționare. Acest sistem grading
a fost stabilit pe baza evaluării afectării a 9 organe vitale: miocard, vezică urinară, rinichi, ficat,
mucoase, sistem nervos central, tractul gastro -intestinal și tegumente. A fost stabilită o s cală de la 0
la 4 în care riscul vital este reprezentat de gradul 3 de toxicitate iar grad ul 4 înseamnă toxicitate
fatală [1;2;9].
După transplantul de celule stem hematopoetice simptomele declanșate de toxicitatea cauzată de
tratamentele de condiționare p oate fi dezvoltată cu apariția simptomelor în câteva zile, eventual
săptămâni după tratamentul de condiționare și tardivă simp toamele apărând în luni sau ani [2;3;9].
În efectele secundare ale tratamentelor de condiționare, cele mai frecvente sunt:
1. Grețuri și vărsături
Se efectuează hidratarea forțată a bolnavilor și administrarea profilaxiei antiemetice cu antagoniști
ai 5-HT3 (ondasteron), în prevenirea sau diminuarea acestui efect secundar.
2. Alopecia
Este un efect secundar care apare după tratamentul de c ondiționare, revenind în timp.
3. Efectele secundare gastrointestinale

5
De obicei mucozita apare la 48 -72 ore după chimioterapie sau/și iradiere corporală totală și
poate persista până la creșterea num ărului neutrofilelor >500 / mm3 [3;4;9].
Sindromul diareic frecvent foarte sever este produs de enterită, din cauza localizării mucoz itei la
nivelul mucoasei bucale [3;9].
În practica curentă simptomele subiective, obiective și efectele funcționale ale mucozitei sunt
bazate pe utilizarea scalei WHO [9].
Simptomele subiective urmărite sunt durerea de diferite grade semnalată de bolnavi iar cele
obiective prezența ulcerațiilor cu sau fără formare de pseoudo membrană și prezența eritemelor [9].

Tabelul 1 . Gradele WHO ale mucozitei

Grad 0 Făra semne obiective, funcție irelevantă, normală
Grad 1 Prezența eritemului și al durerii, funcție irelevantă poate include denudarea
mucoaselor cu sau fără eritem
Grad 2 Prezența ulcerațiilor cu sau fără eritem. Pacientul poate înghiți alimente
solide
Grad 3 Ulcerații cu sau fără eritem extensiv. Pacientul poate înghiți lichide dar nu
poate îngera alimente solide
Grad 4 Ulcerații, alimentația este imposibilă. Pacientul necesită alimentație
parenterală totală. Este capabil sa ingere medicamente cu apă

Abilitatea sau disabilitate a de a se alimenta cu alimente solide, lichide sau necesitatea de
alimentație parenterală totală îns eamna urmărirea funcționaltății[4;9].
Se efectuează clătirea cavității bucale cu bicarbonat de sodiu sau clorhexidină, pentru prevenție.
O metodă de a limita mucozita bucală, se face prin ținerea de către bolnav în cavitatea bucală
cuburi de gheață în timpul administrării unor citostatice cu administrare rapidă, de exemplu
Melphalan în vederea producerii vasoconstricției locale. Această metodă nu previn e mucozita la
nivelul esofagului [4;5].
Apar suprainfecții la nivelul mucoaselor denudate, frecvent sunt cauzate de diferite tulpini de
candida și virusul herpes simplex. Astfel este necesară administrarea profil axiei antifungice și
antivirale [4;5].
Tratamentul constă din analgezice inclusiv narcotice sistemice, protecția țesuturilor normale de
efectle iradi erii și al agenților alchilanți [5;6].

6
4. Diareea
Este un efect secundar, ce apare imediat în perioada post -transplant și este în cele mai multe
cazuri secundară efectului toxic direct chimio – și radioterapiei asupra mucoasei intestinale, apărând
enterită. Diareea poate fi agravată din cauza infecții lor și bolii grefă contra gazdă [4;5;6].
5. Tiflita (enterocolită neutropenică)
Din cauza apariției unor supr ainfecții bacteriene sau fungice a mucoasei intestinale afectate de
regimul de condiționare, poate apărea această afecțiune în faza de neutropenie. Apar următoarele
simptome: diaree profuză, dure re abdominală intensă și febră [5;7].
Pentru a se evidenția p rezența unei infecții virale, bacteriene sau fungice se vor efectua culturi
din scaun și sânge. Se va da regim de hidratare forțată și tratament antibiotic, antimicotic de spectru
larg. În cazuri grave se decurge la tratament chirugical dar mortali tatea es te deosebit de ridicată
[6;7].
6. Boala veno -ocluzivă hepatică
Tratamentele de condiționare intensive care conțin ciclofosfamidă, ifosfamidă, busulfan,
iradiere corporală totală sunt cauzele acestei complicații hepatice deosebit de severe frecvent fatale.
Având ca simptome icterul, hepatomegalia dureroasă, creș terea în greutate sau/și ascită [3;7;8].
O nutriție sănătoasă este o parte extrem de importantă pentru recuperarea bolnavilor
transplantați. Ea contribuie la creșterea rezistenței organismului și la repa rarea leziunilor ti sulare
cauzate de chimioterapie [2;9;10].
De asemenea în vederea menținerii unei funcții renale corespunzătoare este nevoie de aportul de
lichide suficient atât per os cât și intra venos cât și urmărirea balanței hidrice prin măsurare zi lnică a
cantității de lichide intrate cu cea eliminată si prin măsurarea greutății bolnavului [6;9;10].
Malnutriția la pacienții care sunt candidați pentru transplant este datorată mai multor cauze
incluzând boala de bază,stat usul nutrițional pre -transplan t, tratamentul de condiționare ,respectiv
complicațiile apărute post -transplant în cazul autotransplantului fiind vorba în special de infecții
bacter iene, virale sau /și fungice .Apar de asemenea schimbări în ceea ce privește nivelul nitraților în
ser, absor ția de vitamine,nive lul de potasiu și microelemente .Modificările la indicele corporal
(BMI) apare datorită malabsorbției catabolismului crescut, al terării, parametrilor biologici
[9;10;13].

7

CAPITOLUL 1 – PARTEA GENERALĂ

1.1 Definiția transplantului de maduvă și celule stem hematopoetice.

Celula stem are 2 caracteristici importante care le distinge de celelalte tipuri de celule:
1. Este o celulă nediferențiată capabilă de a se reînoi prin diviziune celulară generând copii identice cu
celula de origine pe o perioadă nelimitată în timpul vieții.
2. În condiții optime se poate diferenția devenind celulă diferențiată cu funcții înalt specializate, bine
definite.
Celula stem include celule având locații respectiv proprietăți pr oliferative și funcții diferite [2;6].

1.2 Transplant de celule stem hematopoetice și transplant medular

1.2.1 Tipurile de transplante sunt:

În funcție de proveniența celuleor, întalnim 2 tipuri de transplante:
Autogrefa sau transplantul autolog de celule stem hematopoetice, se folosește atunci când
celulele medulare sunt recoltate de la bolnav și sunt readministrate după un tratament speci fic, la un
interval de 1 -2 luni [3;9].
Alogrefa sau transplantul alogenic de celule stem hematopoetice, se folosește atunci când
celulele sunt recoltate de la un do nator sănătos și compatibil cu pacientul, iar apoi vor fi
administrate pacientului după trata mentul specific de condiționare [2;3;9].
Donatorul poate fi din familie sau o persoană neînrudită, condiția fiind ca aceasta să fie
histocompatibilă [2].

1.2.2 Etapele principale ale transplantului de maduvă osoasă sunt:

1. Recoltarea celulelor stem hematopoetice, reprezentând etapa de mobilizare a celulelor stem.
Acestea sunt recoltate din măduva osoasă, sângele perific sau cordonul ombilical, apoi sunt
depozitate în azot lichid [2;3].

8
2. Etapa de transplant, care cuprinde:
– Etapa de condiționare, reprezentând administrarea de citostatice în doze mieloablative.
– Transplantul de celule stem periferice [1;2;3].
3. Etapa posttransplant, reprezentânt controlul clinic și paraclinic permanent asigurat de echipa de
transplan t, program complet de vaccinare [1;2].

1.2.3 Condițiile pentru a se face trasplantul
Pentru efectuarea transplantului, trebuie să îndeplinească câteva condiții. Acestea implică
decizia inițială de transplant, evaluarea amănunțită a analizelor de sânge, și a organelor vitale,
evaluările pre -transplant pe pacient, internalizările și monitorizarea pe termen lung de la externare
[1;3;6].
Pacientul va fi informat de către specialistul în transplantur i cu privire la posibile complicații,
rata de succes și rezultatele pe termen lung. Rezultatul evaluării clinicii va constitui baza
transplantului. Pacientul va trebui să semneze un formular de consițământ prin care este de acord cu
această intervenție car e implică o serie de riscuri și consimțământ . Astfel procesul se va pune în
mișcare cu testele de pregătire [2;4].

1.2.4 Reacțiile adverse ale transplantului de măduvă, pot fi :
Înainte ca pacientului sa i se facă transplantul, acesta trebuie să fie bine informat de către medic
asupra complicațiilor sau reacțiilor adverse care pot să apară. După aducerea la cunoștiință
pacientului, și dorește să facă acest transplant, va fi nevoit să semneze un consițământ că este de
acord și își as umă riscurile care pot s ă apară [1;2;3].
O parte dintre reacțiile adeverse fac căderea părului, anorexie, insomnie, insomnie, greață,
cefalee, dureri musculoscheletiale, oboseală și sângerări anormale [3].

1.2.5 Factorii care influențează evoluția post – transplant:
Întâlnim patr u factori importanți pentru a se face cu succes transplantul, și aceștia sunt tipul de
transplant, vârsta, sexul și starea generală de sănătate [3;6].

1.3 Tipuri de infecții după transplant:
În transplantul de celule stem hematopoetice, infecțiile sunt cele mai frecvente cauze la ducerea
morbidităț ii și mortalității a bolnavilor [2;4;5].

9
Infecții exogene provocate de germeni prezenți în ambient și infecții endogene, provocate de
germeni prezenți în organism care influențează evo luția după transplant [2;3 ;6].

1.3.1 Influențarea statusului nutrițional:
Întâlnim frecvent probleme severe de alimentație, din cauza existenței m ucozitei, esofagitei și
diareei . Astfel apar dificultăți în alimentația pacientului transplantat, creând imposibili tatea
alimentării pe cale orală [3;4].

1.4 Igiena personală

1.4.1 Mucozita
Pot apărea efecte secundare gastrointestinale, cum este mucozita. Mucozita apare la 48 -72 de
ore după chimioterapie, și poate să producă un sindrom diareic severs. Acesta fiind localizat la
nivelul mucoasei bucale, esofagiene si poate cauza enterită. Sunt urmărite de către medici,
următoarele simptome: durerea de diferite grade semnalată de bolnavi sau preze nța eritemelor sau
ulcerațiilor [4;6;9].
Mucozita se clasifică în patru grade, primul fiind gr adul 0 în care nu există semne obiective.
Este urmat de gradul 1 unde apare eritemul și durerile, însă în gradul 2 si 3 apar ulcerațiile cu sau
fără eritem, diferența între ele este că pacientul poate înghiți alimente solide în gradul 2, iar în
gradul 3 p oate înghiti lichide dar nu poate ingera solide. Ultimul grad este cel mai sever, deoarece
apar ulcerații astfel alimentația este imposibilă, pacientul necesită alimentație parenterală totală
[6;9;10].
În clinica de hematologie din Tg. Mureș pacienții au d e urmat o igienă ce implică folosirea unei
periuțe de dinți moale, clătirea gurii cu apă și unora li se va administa Lidocain ă 1%, ca aceștia să
poată manca [6;9;11].

1.5 Rolul nutriționistului

Bolnavii diagnosticați cu cancer sau care au suferit un transplant de măduvă osoasă, le este
recomandat să urmeze sfaturile unui nutriționist. Acești bolnavi își pierd apetitul de mâncare din
cauză dificilului de a se alimenta corespunzător bolii, astfel s cad în greutate. Din cauză unor reacții

10
adverse cum sunt greață, vărsăturile, oboseala mulți pacienți renunță la alime ntație, apărând riscul
de deces [ 10;11;12].
Rolul nutriționistului este de a ii aduce pacientului un aport caloric necesar bolii, pentru e vitarea
scăderii în greutate și pentru a se menține. În dieta unui pacient cu transplant de măduvă osoasă, se
crește aportul de proteine, lipide și caloric [10;11;12].

1.5.1 Alimentația

În transplantul de celule stem hematopoetice, alimentația are un rol deosebit de important.
Pentru a reface sistemul imunitar, a ajunge la o greutate corporală bună si pentru a întări
musculatura este nevoie de un aport suficient de calorii, proteine, vitamine si lichide [1;2;4;6].
După efectuarea transplantului, alime ntația trebuie sa fie sterilă. La cumpărarea, pregătirea și
consumul alimentelor se va avea maximă grijă la igiena preparării acesteia. Exista un risc crescut de
infecții, deoarece preparatele pot fi infestate cu agenți patogeni, în situațiile în care nu s e poate
controla personal dacă mâncarea este cu rată, de exemplu la restaurante [2;4;6;7;8].
Menținerea unei greutăți corespunzătoare, se va face prin calcularea indicelui de masă corporală
de către nutriționist. Astfel dacă există bolnavi subponderali, cre șterea în greutate după transplant se
va face încet. Practicarea sportului stimulează apetitul și întărește mușchii, iar cu cât activitatea
fizică este mai intensă și necesarul caloric va fi mai mare. În fiecare dietă a bolnavilor, vor exista 3
mese pe zi și gustări între acestea. Cosnsumul de băuturi bogate în calorii și proteine, va ajuta în
creșterea greutății [3;4;6;7].
În cazul persoanelor supraponderali, dar stabiliți din punct de vedere medical, au voie să
slăbescă încet și nu mai mult de jumătate de kilogram pe săptămână. Este necesară mișcarea pentru
a prev eni pierderea de masă musculară [4;5;8;9].
Femeile cu probleme hormonale și în cazul tratamentului cu cortizon, necesită consumul de
calciu ce are un rol important în menținerea oaselor sănătoas e. Însă se va avea grijă la consumul
alimentelor bogate în ca liciu: (iaurt, lapte și brânză) [9;10;11;13].
Din cauza chimioterapiei în doză mare și al transplantului autolog de celule stem, se înrăutățește
funcția renală a bolnavilor. În acest caz se va c onsuma lichide între 3 și 4 litri pe zi, însă dacă
funcția renală este limitată consumul de lichide va fi numai cât se poate elimina. Zilele călduroase și
în cazul febrei crește necesarul de lichide cu aproximativ 1 litru. Apa îmbuteliată sau fiar tă și răc ită,
este cea mai bună 3;5;9;10].

11
Ceaiurile necunoscute și fructele exotice, pot contamina bolnavul cu microorganisme sau
substanțe periculoase care nu sunt compatibile cu medicamentele administrate sau c hiar să
influențeze efectul lor [5;6;7].
Este nevoi e de un aport sporit de proteine în primele săptămâni după transplant deoarece
celulele deteriorate prin chimioterape și iradiere trebuie reparate. După aproximativ 2 -3 luni de la
transplant, proetinele se normalizează. Alimentele bogate în proteine sunt c arnea, brânza slab ă,
produsele din lapte și iaurt [5;6]

1.5.2 Alimente permise

Bolnavul supus unui transplant autolog de măduvă osoasă îi este permis cosnsumul de alimente
gătite sau conservate (în cutie, sub vid, vid), fructe fără coajă sau cu coajă groasă, fructe uscate,
cocos, legume coapte sau fierte, usturoi, măsline, castraveți murați, pâine prăjiă și albă, fulgi de
porumb, grâu, orez, nuci, semințe, biscuiți uscați care nu conțin ou pentru evitarea contaminării. Le
este permis consumul de ou de prepeliță o dată sau maxim de două ori pe săptămână. Pot consuma
pentru prepararea m âncării uleiuri vegetale, unt, margarină, iar din grupa de cărnuri fac parte cea de
mânzat, pui, iepure, pește, porc,jambon copt sau afumat. Din grupa lactatelor și preparatelor din
lactate fac parte brânza proaspătă porționată, pasteurizate și fără mucega i iar pentru condimentarea
mâncării pot folosi piper, condiment ș i arome [1;2;3;4;9;10;13].
Ca și băuturi au voie ceai în cantitate mică, lapte de soia, lapte de orez, lapte UHT parțial
degresat, sucuri de mer e, pere, piersici și banane făr ă zahăr [1;2;3;4 ;9;10;13].

1.5.3 Alimente nepermise

Bolnavul trebuie să evite produsele din făini integrale, cereale integrale, legumele proaspete,
orz, carnea crudă sau semipreparată și uscată, fructele de mare, crustacee sau moluște. Se
recomandă evitarea cărnii condimentat e, laptele proaspăt chiar dacă este pasteurizat. E ste interzis
consumul de alcool [1;9;10;13].

1.5.4 Modul de trecere de la un tip de dietă simplă, la un tip mai bogat
Trecerea de la o dietă simplă la una de tip bogat se va face treptat, pentru evitarea diareelor sau
apariția altor reacții adverse [4;5;6;7;10;12].

12
1.5.5 Etape de parcurs pentru prepararea alimentelor

Înainte de orice manipulare a alimentelor trebuie să se spele pe mână. Obiectele de utilizare în
preparea cărnii față de celelalte alimente, trebuie să fie separate. Imediat după utilizare, ustensilele
trebuie spălate cu apă caldă și detergent pentru vase, iar locul de scurgere a vaselor se va face prin
ștergerea imediată cu prosoape curate. Se va păstra curățenia frigiderului și a vaselor pent ru
conservare [8;9;11].
Mâncarea trebuie gătită în cel mai simplu mod și nu va fi lăsată la temperatura camerei. Orice
băutură îmbuteliată va fi consumată în 24 de ore ș i va fi deschisă o singură dată [8;9;10;11;12].
Răcirea produselor gătite reprezintă mo mentul cu cel mai mare risc de contaminare , pentru -că
contaminarea bacteriană începe atunci când mâncarea este răc ită la mai puțin de 50 de grade
[10;11;12].

1.5.6 Indicații dietetice

Se recomandă consumul de circa 1.5 l de apă pe zi la distanță după ce a mân cat. Mâncarea va fi
în porții mici și dese, se va mesteca bine alimentele astfel se va ameliora digestia [12;13].

1.5.7 Beneficiile dietei
Dieta este bogată caloric, cu un nivel de proteine și lipide crescut ev itând astfel riscul de infecție
[9;12;13].

1.5.8 Dezavantajele dietei

Nerespectarea igienei în pregătirea alimententelor și/sau a mancării, crește riscul de infecție.
Excesul sau deficitul de macronutrienți și micronutrienți poate afecta star ea bolnavului și dieta
acestuia [4;5;10;11].

13
CAPITOLUL 2 -PARTEA SPECIALĂ

2.1 Introducere

Evaluarea stării de nutriție a pacientului înainte de transplant ca factor predictor a complicațiilor
care pot apărea după transplant. Suportul nutritiv este unul de bază la pacienții care au indicație de
transplant de măduvă și/sau celule stem hematopoetice. Statusul nutrițional s -a dovedit a fi asociat
cu lungimea perioadei de grefare și cu rata infecțiilor apărute [3;9;13].

Era c entrul de Transplant din Tg. Mures, centru l care asigură sterilitate maximă pentru
prevenirea i nfecțiilor, totul fiind de unică folosință. Atașat avem protocolul clinici i, dieta
posttransplant autolog și alogen recomandată în clinica în car e am efectuat cercetarea de față.

Indicațiile centrului de transplant din Tîrgu Mureș

CE ESTE PERMIS CE NU ESTE PERMIS
Pui fiert/ la cuptor Pui pră jit
Cotlet de porc fără gră sime fiert/ la cuptor Carne de porc gras ă
Mezeluri (salam, șuncă, cârnați, tobă , etc.)
Vită bine gătită fiarta/ la cuptor Vită în sâ nge/ medie
Pește fiert/ cuptor Pește pră jit
Fructe de mare, Scoici
Lactate (lapte, brânză, smântână , iaurt)
Interzis ouă și preparate din ouă
Interzis lapte ș i preparate din lapte
Legume fier te/ la cuptor (cartof, morcov,
țelină , etc.) Legume crude
Interzisă fasolea
Interzisă mază rea
Interzisă varza ș i sarmalele
Interzisă lintea
Fructe cu coajă groasă (portocală, lă mâie,
grapefruit) Fructe cu coajă subțire (măr, pară, kiwi, cireșe,
struguri, zmeură , etc.)
Ulei (de floarea soarelui, de măsline, de peș te) Ulei pră jit
Produse de patiserie fără ou î n aluat Prăjituri cu cremă de ou sau pe bază de ou ș i
lapte

14
Gem de orice fel/ Dulceață de orice fel/
Magiun de orice fel
Compoturi de orice fel
Zacusc ă
Orez
Supe fără ou/ smântână Ciorbe cu răntaș, Ciorbe cu borș
Pâine albă Pâine neagră/ cu seminț e
Paste fă ră ou Cereale (orz, grâu, ovăz, etc. ), migdale, alu ne,
fistic
Zahă r/ Miere Interzisă sarea ș i picantul
Dulciuri dar nu pe bază de lapte și ouă, cu
moderaț ie Sucuri acidulate
Cafea slabă fără lapte 1/zi Interzis alcool
Interzis fumat

2.2 Material și metodă de lucru

Echipa de transplant necesită pentru o activitate ideală ca bolnavul să fie extrem de bine urmărit
din toate punctele de vedere. Din acest considerment pe lângă specialistul hematolog și de
transplant medular, echipa treb uie să cuprindă având în vedere problemele deosebit de importante
privind alimentația bolnavului și un specialist nutriționist. Pentru probleme psihologice care apar
frecvent înainte și după transplant este nevoie de un psiholog.
Nutriț ionistul trebuie să evalueze starea de nutriție a pacientului încă din perioada de pregătire
în vederea asigurării unei stări de nutriție cât mai bună posibil.
În pre și post -transplant bolnavul va avea perioade extrem de dificile în care alimentația per o s va fi
problematică, în multe cazuri extrem de dureroasă sau chiar imposibilă.
Când evaluăm o stare de nutriție inițial calc ulăm indicele de masă corporală.

15
Tabelul 2.1 IMC

2.3 Rezultate

Urmărim nivelul de proteine serice total (valori normale între 6 -8 g/dL) a bolnavului și în
special nivelul de albumină (valori normale între 3,8 -5,4 g/dL). Pentru a putea urmări funcția renală
se va nota valoarea de uree serică (valori normale între 2,49 -7,74 mmol/L).
În lucrarea de față am evaluat starea de nutriție a 30 de pacienți cu afecțiuni hematologice
maligne cu următoarel e diagnostice: limfom malign hodgkin, limfom non -hodgkin, mielon
multiplu.

Tabelul 3.1 .Împărțirea bolnavilor pe baza diagnosticului

Diagnostic
Limfom malign hodgkin 10 cazuri
Limfom non -hodgkin 10 cazuri
Mielom multiplu 10 cazuri

IMC Clasificare
<18.5 Subponderal
18.5-24.9 greutate normal
25.0-29.9 Supraponderal
30.0-34.9 obezitate de gradul I
35.0-39.9 obezitate de gradul II
≥40.0 obezitate morbidă

16

Figura 3.1.Împărțirea bolnavilor pe baza diagnosticului

La toți acești pacienți s -a efectuat transplant de celule stem hematopoetice având în vedere
gravitatea bolii de bază.
Împărțirea ca zurilor pe sexe este următoarea:

Tabelul 3.2. Numărul pacienț iilor după sexe

BĂRBAȚI 18
FEMEI 12

Împărțirea pe baza vârstei paciențiillor a cuprins persoane de la 17 la 41 ani, media de vârstă la
bărbați de 31 de ani și la femei de 27 de ani

33%
33% 33% Limfom malign hodgkin Limfom non -hodgkin Mielom multiplu

17

Figura 3.2.Media paciențiilor în funcție de sex

Figura 3.3.Media paciențiilor în funcție de vârstă

60% 40% Bărbați Femei
53% 47% Bărbați Femei

18
S-a calculat BMI la internare la fiecare pacient, la 10 zile post -transplant și la externare din
secția de transplant.
Și am observat scăderea BMI la toți pacienții indiferent de diagnostic și vârstă prin scăder ea
greutății tuturor pacienților media de scădere ponderal bolavilor fiind de aproximativ 8 kg.

Tabel 3.3 .BMI bărbați

Bărbați BMI Internare După 10 zile Externare
1. 26,23 23,45 25,30
2. 29,43 26,75 27,75
3. 24,36 23,10 22,78
4. 25,81 21,52 24,18
5. 27,79 24,92 25,78
6. 25,17 24,11 24,46
7. 25,25 24,22 24,91
8. 30,23 27,24 29,04
9. 27,5 25,62 26,25
10. 31,30 29,07 29,71
11. 27,82 26,08 27,24
12. 23,45 22,53 22,83
13. 25,26 24,21 24,56
14. 27,93 26,89 27,58
15. 28,16 25,31 26,58
16. 28,18 26,92 27,21
17. 28,13 25,76 27,11
18. 22,65 20,71 21,35

Tabel 3.4 .BMI femei

Femei BMI Internare După 10 zile Externare
1. 25,73 23,20 24,05
2. 24,27 20,57 22,22
3. 22,66 18,70 19,78

19
4. 21,13 18,49 20,37
5. 27,71 24,56 25,96
6. 24,41 21,07 21,73
7. 21,13 19,51 19,91
8. 24,91 22,45 23,15
9. 22,51 19,53 19,86
10. 20,38 18.12 18,77
11. 20,86 18,70 19,78
12. 22,14 20,06 20,76

Scăderea greutății depinde în fiecare caz desigur de straea de nutriție inițială a pacienților
înaintede transplant și de severitate și numărul respectiv caracterul complicațiilor post-
transplant(mucozită, diaree, starea hipercatabolică).
Parametrii paraclinici urmăriți au fost precum am menționat și în partea
introductivă, au fost nivelul de proteine totale, nivelul de albumină și valorile de
uree serice.
Atât pentru clinicianul transplantaților respectiv hematolog este deosebit de important nivelul
proteinelor serice înainte de transplant pentru că acestea determină în mare parte evoluția post –
transplant și toleranța acestei manopere terapeutice determină deosebit de complexe și s olicitant
pentru pacient.
La toți bolnavii am urmărit nivelul inițial valoarea la 10 zile post -transplat și nivelul la externare
al proteinelor totale.
S-a putut observa scăderea acesteia destul de marcată la toți pacienții cu redresarea ei până la
externa re cu ajutorul alimentației adecvate în câteva din cazurile urmărite aceste însemnând
alimentație parenterală totală (TPN).

20

Tabel 3.5.Nivelul proteinelor totale la fiecare pacient la internare, după 10 zile și l a externare

Pacienți Internare După 10 zile Externare
1. 6,9 4,2 4,4
2. 7,0 4,30 4,43
3. 8,2 4,56 5,1
4. 6,8 5 5,9
5. 6,3 4,4 4,8
6. 6,0 5,2 5,4
7. 7,1 4,3 4,63
8. 7,6 4,56 4,88
9. 7,2 4,89 5,1
10. 6,9 4,2 4,26
11. 6,2 4,23 4,45
12. 6,4 4,21 4,31
13. 7,5 5,09 5,22
14. 6,6 4,46 4,5
15. 7,3 4,5 4,7
16. 7,8 5 5,21
17. 7,2 4,23 4,29
18. 6,9 4,88 5,6
19. 7,0 5,6 5,89
20. 6,3 5,1 5
21. 7,3 4,82 5,45
22. 6,8 4,3 5,13
23. 6,2 5,15 4,68
24. 6,1 4,4 5,67
25. 7,2 4,7 4,99
26. 7,9 4,24 4,69
27. 7,4 4,5 5,32
28. 6,0 4,3 5,18
29. 6,3 4,4 5,42
30. 6,2 4,28 4,99

21
Se poate urmări scăderea acestei valori după transplant și redresarea ei treptată până la
externarea bolnavilor.
Al doilea parametru important urmărit a fost cel al albuminei. Scăderea acesteia
duce la agravarea stării generale, edeme generalizate și predispune la infecții severe.

Pacienți Internare După 10 zile Externare
1. 3.84 2.89 3.11
2. 3.99 2.45 3.2
3. 4.56 2.7 3.86
4. 4.87 2.81 3.6
5. 5.2 2.13 3.58
6. 3.94 2.45 3.21
7. 4.6 3.51 3.8
8. 4.31 3.75 4.1
9. 5.12 4.1 4.66
10. 5.33 3.2 4.45
11. 4.63 2.31 3.8
12. 4.74 3.86 4.23
13. 4.6 3.62 4.11
14. 4.1 2.43 3.16
15. 4.25 2.8 3.62
16. 3.91 2.1 2.92
17. 3.86 2.12 3.23
18. 5 2.45 3.16
19. 5.2 3.1 3.89
20. 4.63 2.63 3.99
21. 4.82 3.12 4
22. 5.34 3.2 4.65
23. 5.22 2.21 3.1
24. 4.92 3.2 3.75
25. 4.75 3.26 4.1
26. 4.63 3.2 3.67
27. 4.82 3.64 4.13
28. 4.85 2.32 3.89
29. 3.95 2.11 2.8

22

Tabel 3.6.Nivelul albuminei la fiecare pacient la internare, după 10 zile și la externare

Al treilea paramentru important care ne -a ghidat în urmărirea funcției renale a fost ureea serică.
Datorită toxicității renale a unor citostatice administrate în tratamentul de condiționare în
transplant cât și datorită imposibilității de a se hidrata per os corespunzător valorile devin patologice
și pot duce la apariția de complicații renale severe.

Tabel 3.7.Nivelul ureei serice la fiecare pacien t la internare, după 10 zile și la externare

30. 5.23 3.69 4.43
Pacienți Internare După 10 zile Externare
1. 5,03 14,05 9,0
2. 6,07 13,0 10,0
3. 4,16 11,0 9,8
4. 5,66 11,5 7,8
5. 5,23 10,5 8,0
6. 5,19 13,2 10,0
7. 4,99 11,0 7,0
8. 6,45 13,0 10,0
9. 6,66 15,0 10,0
10. 6 16,5 9,0
11. 5,92 17,0 11,0
12. 5,13 15,5 8,0
13. 5,74 17,5 9,0
14. 4,89 16,5 8,5
15. 5,46 12,3 7,5
16. 5,78 11,8 7,8
17. 6,96 14,9 7,7
18. 7 15,8 7,9
19. 7,21 17,0 8,9

23

2.4 Discuții

Nutriția are un rol important în evaluare, urmărirea și redresarea stării de sănătate a pacientului
transplantat.
Nutriționistul trebuie să calculeze necesarul și modalitatea administrării alimentației parenterală
totală pe cale de cateter venos central.
Din cauzistice urmărită la 8 cazuri am avut mucozite severe de caz 2 și 3, iar la 5 cazuri diaree
profunză până la 2 -3 litri pe zi datorită mucozitei interstinale s evere.Toți cei 13 pacienți au necesitat
alimentație parenterală totală pe o perioadă de 5 -8 zile.
Paciențiilor li se administrează pe cale intravenoasă TPE – alimentație parenterală totală, în cazul
nostru o soluție de nutriție parenterală totală (TPN) sub forma unei pungi cu trei compartimente,
aflându -se într -o folie protectoare și conține aminoacizi pentru formarea proteinelor, grăsimi,
glucoza și electroliți pentru furnizarea energiei. Soluția de nutriție parenterală totală se
administrează în asociere cu săruri oligoelemente și vitamine, împreună cu care asigură necesarul de
hrană complet.
Înainte de a se utiliza soluția , este bine ca pacien 12,0tul să cunoască dacă este alergic la oricare
dintre substanțele sau componentele acestui medicament, dacă este diagnosticat cu edem pulmonar
acut, comă, probleme cardiace ale inimii, deshidratat și septicemie severă. Pentru administrarea
acestui medicament, este bine să se adreseze medicului sau farmacistului pentru precauții și
atenționarea acestuia, deoarece imp reună cu alte medicamente pot avea reacții adverse.Nu se
administrează sugarilor și copiilor sub vâsrta de 2 ani. 20. 7,36 15,5 8,9
21. 5,35 14,3 9,8
22. 7,61 15,5 9,7
23. 5,62 14,0 7,8
24. 6,11 15,5 8,7
25. 7,34 16,3 7,5
26. 7,68 17,8 8,0
27. 6,8 18,0 7,0
28. 4,9 12,0 8,0
29. 6,54 13,0 7,0
30. 7,65 16,0 10,0

24
Ca mod de utilizare, soluția va fi administrat ă în perfuzie, într -o venă centrală, doza și mărimea
de pungă aleasă depind de greutatea corporală a pacientului, în kilograme și de capacitatea
organismului de a utiliz a grăsimile și zahărul. V a fi perfuzat lent, timp de 12 -24 ore. Doza corectă
va decide m edicul, iar în timpul tratamentului este posibil ca pacientul să fie monitorizat.
Excesul de soluție poate include reacții adverse, de exemplu greață, vărsături, transpirații și
reținerea lichidelor în organism. De asemenea sunt raportate hiperglicemia și tulburările
electrolitice. În caz de supradozaj, există riscul de a primi prea multe grăsimi, având ca denumire “
sindrom de supraîncarcare cu grăsimi”.

2.5 Concluzii

Lucrarea de față a avut ca scop urmărirea unor parametrii biologici și clinici care din punct de
vedere nutrițional sunt extrem de utile și relativ ușor de urmărit la pacienții la care se efectuează
transplant medular sau/și de celule stem hematopoetice.
O nutriție corectă și condusă pe baza principiilor de bază ale nutriționistului modernes te o parte
foarte importantă în succesul transplantului și în redresarea cât mai rapidă a calității de bază al
bolnavilor. Unele efecte de bază sunt extrem de debilitante de exemplu mucozită severă și diareea
profuză Acestea duc rapid la deteriorarea stări i nutriționale urmată din care considerăm urmărirea
parametrilor propuși în lucrarea de față.
Valoarea proteinelor totale, al alb uminei, valoarea ureei și respectiv scăderea ponderală ca
urmare a celor menționate și al hipercatabolis mului pot ajuta transpl antalogul să corecteze în timp
valorile acestora și astfel să îmbunătățească rapid starea bolnavilor prin corectarea statusului
nutrițional.
Am dorit de asemenea să subliniez necesitate includeri în echipa de transplant al unui specialist
nutriționist car e să vină atât în ajutorul specialistului transplantalog și mai ales în cel al bolnavului
transplantat.
Transplantul este o metodă efectuată în echipă și fiecare membru al echipei de la medic , asistent
medical, nutriționist, psiholog are un rol deosebit în reușita transplantului.
Considerăm deosebit de importantă educația nutrițională a pacienților. În cazul în care aceștia
respectă recomandările nutriționistului statusul nutrițional se va redresa ra pid și va fi deasemnea
prevenție anumite complicații post -transplant care pot apărea din cauza alimentației
necorespunzătoare.

25
2.6 Bibliografie

1. Holtick U, Albrecht M,Chemnitz JM, Theurich S, Skoetz, et al.( 2014) Bone marrow versus
periphe allogeneic haematopoetic stem cell transplantation for faematological malignancies
in adults. Database Syst Rev 4.
(http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1002/1451858.CD010/epdf/standart )
2. Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, Iori AP, Rossi Fanelli F (2002) Nutritional and metabolic
support it undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 75: 183 -190.
3. Rzepecki P, Barzal J, Oborska S (2010) Blood and marrow transplantation and nutritional
support. Care Cancer 18 Suppl 2: S57 -65. (http://www.ncbi.nlm.gov/pubmed/19727844 )
4. Martin -Salces M, de Paz R, Canales MA, Mesejo A, Hernadez -Navar ro F (2008) N
recommendations in hematopoetic stem cell transplantation. Nutrition 24:
(http://.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18468863)
5. Jeannette M, Hasse LS. Adult Haematopoietic Stem Cell Transplant and Nutrition. In:
Comprehensive guide to transplant nutritio n. Dietitians in Nutrition Support Dietetic Practice
Group, American Dietetic Association. Pg: 123 -152. Available and from ADA Website.
6. Nightingale J (ed). Acute Intestinal Failure in Chemotherapy and Haematopoietic Stem Cell
Transplant. Section 2 , Chapter 5. In: Intestinal Failure. Pg: 65 -85
7. Blood & Marrow Transplant Information Network. Managing Eating Difficulties
(http://www.bmtinfonet.org/after/eatingproblems ) Accesse 3/31/2014
8. National Marrow Donor Program. Physical health/Eat well (https:bethematch.org/for –
patients -and-families/life -after-transplant/adjusting -to-life-after-transplant/physical -heath/)
Accessed 3/31/2014
9. Dr. Benedek Istvan – Probleme de bază ale transplantului de celule st em hematopoetice în
afecțiuni hematologice , Casa de Editură Mureș
10. Mousavi M., Hayatshahi A., Sarayani A., Hadjibabaie M., Javadi M., Torkamandi H. Impact
of clinica pharmacist – based parenteral nutrition service for bone marrow transplantation
patients: a randomized clinical trial. Support Care Cancer. 2013;21(12):3441 -3448. [Pubmed]
11. Hannan W.J., Wrate R.M., Cowen S.J., Freeman C.P. Body mass index as an estimate of
body Int J Eat Disord. 1995; 18(1):91 -97. [Pubmed]
12. Arends J., Zuercher G., Dossett A., Fietk au R., Hug M., Schmid I. Non -surgical oncology –
Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 19. Ger Med Sci. 2009;7:Doc09. [Pubmed]

26
13. Ferreira E.E., Guerra D.C., Baluz K., de Resende Furtado W., da Silva Bouzas L.F.
Nutritional status of patients submitted to transplantation of allogeneic hematopoetic stem
cells: a retrospect study. Rev Bras Hematol Hemoter. 2014;36(6):414 -419. [Pubmed]