Mielmeningocelul Operatdocx

=== Mielmeningocelul operat ===

MINISTERUL EDUCAȘIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

PROGRAM DE STUDIU:

EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTIVĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

PROF.UNIV. DR. POTOP VLADIMIR

ABSOLVENT:

ANTĂLUȚĂ LUMINIȚA

2015

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT

PROGRAM DE STUDIU:

EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORTIVĂ

Mielomeningocelul operat

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

PROF.UNIV. DR. POTOP VLADIMIR

ABSOLVENT:

ANTĂLUȚĂ LUMINIȚA

2015

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

Importanța și actualitatea temei

CAPITOLUL II – FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. Coloana vertebrală

2.1.1. Structură

2.2. Măduva spinării

2.3. Mielomeningocelul

CAPITOLUL III – ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

Studiu de caz

3.1.1.Scopul, ipoteza cercetării

3.2.Prezentarea cazurilor

3.3. Scala de evaluare

3.4. Material și metodă

3.5. Program terapeutic aplicat

CAPITOLUL IV – REZULTATELE CERCETĂRII

4.1.Analiza rezultatelor studiu de caz 1

4.2.Analiza rezultatelor stdiu de caz 2

4.3.Analiza rezultatelor stdiu de caz 3

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I – INTRODUCERE

1.1. Importanța și actualitatea temei

Până la naștere ființa umană parcurege un lung proces de formare. Viața intrauterină fiind perioada cea mai intensă de dezvoltare a ființei umane, a organismului uman. Aceasta este perioada de un mare interes în ceea ce privește posibilitatea formării defectelor de tub neural.

Spina bifidă ocupă locul al doilea în topul celor mai comune dizabilități la copii.

Mielomeningocelul este cea mai frecventă formă de spină bifidă, la noi în țară având o incidență de 3 cazuri la 1000 de nașteri.

Paralizia flască, incontinența urinară și hidrocefalia sunt complicațiile cele mai des întâlnite asociate cu mielomeningocelul.

Pe lângă terapia medicamentoasă și chirurgicală recuperarea medicală vine în ajutorul sechelelor ale spinei bifide.

Paralizia membrelor inferioare și vezica neurogenă rămân cele mai frecvente obstacole întâlnite în reabilitarea copiilor cu mielomeningocel

Studiul de față își propune scoaterea ăn evidență a mijloacelor terapeutice folosite pentru optimizarea calității vieții și performanțelor fizice ale copiilor diagnosticați cu această malformație.

Progamul de recuperare s-a bazat pe metodologia kinetică și a fost realizat în funcție de particularitățile fiecărui copil.

Această lucrare este structurată în patru capitole în care s-au arătat totalitatea aspectelor anatomice, informații rezultate din documentarea pe baza bibliografiei de specialitate, de asemenea s-a pus în evidență scopul studiului, rezultatele cercetării și concluziile.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A TEMEI

2.1. Coloana vertebrală

Porțiune a scheletului care alcătuiește axul de susținere a trunchiului. Este formată dintr-o serie de structuri osoase suprapuse, vertebre, care se articulează între ele. Între corpii vertebrali se interpune un disc cartilaginos intervertebral.

La embrion, vertebrele sunt alcătuite din acumulări de celule mezenchimale, care înconjoară coarda dorsală și tubul neural; ulterior, aceste acumulări trec printr-o etapă cartilaginoasă și se ajunge la formarea țesutului osos.

Coloana vertebrala este alcatuită din 33 (uneori din 34) de vertebre. Este situată în planul median al corpului, în apropierea suprafeței dorsale a trunchiului; structura sa compactă este asigurată de numeroase ligamente și de articulații intervertebrale (fig.2.1).

Fig.2.1.

Vertebrele care formează coloana vertebrală sunt repartizate în 5 regiuni:

7 vertebre cervicale, care reprezintă osatura gâtului și îi permite să se miște.

12 vertebre toracice, situate în spatele cavității toracice.

5 vertebre lombare, care susțin partea inferioară a spatelui.

osul sacral, format din unirea celor 5 vertebre sacrale.

coccisul, format din unirea celor 4 vertebre coccigiene

2.1.1. Structură

În funcție de localizarea și de funcțiile lor, vertebrele au caracteristici diferite, dar ele formează un ansamblu omogen, și conțin (fig.2.2):

Un corp vertebral, partea cea mai groasă, regiunea care susține vertebra. Fața sa inferioară și cea superioară sunt aspre și asigură astfel o mai bună aderență a discurilor intervertebrale cartilaginoase. Pe părțile laterale, foramenele (orificii) permit trecerea vaselor sanguine care transportă nutrienții.

Un arc vertebral, format din 2 procese (proeminențe), scurte și groase, pediculele vertebrale, din 2 lame vertebrale (lamele osoase aplatizate), și închis prin intermediul corpului vertebral. Orificiul vertebral astfel format conține măduva spinării, țesut adipos, țesut conjunctiv areolar și vase sanguine. Suprapunerea orificiilor vertebrale formează canalul vertebral, în timp ce suprapunerea incizurilor vertebrale (crestăturile) și a pediculelor vertebrale creează un orificiu de fiecare parte. Această gaură de conjugare permite trecerea unui singur nerv spinal.

7 procese care pleacă din arcul vertebral: cele 2 procese transversale, situate la joncțiunea dintre lamă și pedicul, procesul spinal, care prelungește punctul de unire a lamelor vertebrale înspre partea posterioară, și cele 4 procese articulare, care formează articulațiile coloanei cu vertebrele adiacente, prin intermediul suprafețelor de contact, numite fațete, și care sunt acoperite de cartilaj hialin.

În coloana vertebrală se pot distinge cinci regiuni, fiecare având caracteristici anatomice proprii.

Regiunea cervicală este formată din 7 vertebre, cele cinci vertebre din partea inferioară par similare, cu toate că a șaptea are câteva trăsături caracteristice. Prima vertebră cervicală atlas și a doua vertebră cervicală axis prezintă specializări legate de articularea coloanei vertebrale cu cutia craniană.

Vertebrele de la trei la șase au două componente, un corp în partea anterioară și un arc vertebral în partea posterioară.Acestea inconjoară orificiul vertebral (gaura), care, ca parte a coloanei vertebrale, formează canalul vertebral. Corpul este mic în comparație cu cel al vertebrelor din alte regiuni și este aproape cilindric.

Arcul vertebral poate fi divizat în două elemente principale. Pediculii, prin care se prinde de corp, conțin incizuri, care permit trecerea nervilor spinali. Lamelele sunt plăci subțiri de os, care sunt direcționate posterior și fac fuziune în centru formând o spina bifidă (divizată).

Fiecare arc vertebral este asociat cu o pereche de procese transverse. Acestea sunt arii de inserție a mușchilor, care permit mișcarea și conțin găuri prin care trec vasele sangvine.

Fig. 2.2.

Prima, a doua și a șaptea vertebră cervicală diferă structural de celelalte, în ceea ce privește funcțiile îndeplinite.

Prima vertebră cervicală, atlas, este vertebra care se articulează cu craniul. Spre deosebire de celelalte vertebre, nu are un corp, acesta fiind încorporat în a doua vertebră cervicală ca dinte. Nu are nici măduvă. În schimb, atlas are formă de cerc subțire din os, cu un arc anterior și unul posterior, ale căror suprafețe prezintă șanțuri care se asociază cu arterele vertebrale înainte ca acestea să pătrundă în craniu prin gaura occipitală.

A doua vertebră cervicală, axis, poate fi deosebită de celelalte vertebre cervicale datorită prezenței unui proces în formă de dinte, care se numește proces odontoid. Acesta se articulează cu fațeta de pe suprafața inferioară a arcului anterior (frontal) a vertebrei atlas. Rotirea capului are loc în această articulație.

Corpul lui axis seamănă cu cel al celorlalte vertebre cervicale.

A șaptea vertebră cervicală are cel mai mare proces spinos dintre toate vertebrele cerebrale și, fiind prima care se poate palpa ușor, a fost numită vertebra proeminentă.

Procesele transverse sunt, de asemenea, mai mari decât cele ale celorlalte vertebre cervicale, iar prin gaura ovală transversală trece o venă vertebrală accesorie.

Regiunea toracală cuprinde 12 vertebre de care se prind coastele. Vertebrele toracice se află între vertebrele cervicale, ale gâtului, și vertebrele lombare din partea inferioară a spatelui.

Fiecare vertebră toracică are două componente un corp cilindric situat anterior și un arc vertebral situat posterior. Corpul și arcul vertebral delimiteză o gaură rotundă, numită gaura vertebrală. Când se articuleză toate vertebrele la un loc, spațiul format prin suprapunerea găurilor vertebrale constituie canalul vertebral. Acesta găzduiește măduva spinării înconjurată de trei straturi protectoare, numite meninge.

Partea arcului vertebral care se prinde de corp pe fiecare parte se numește pedicul, iar arcul se închide dorsal prin două lame, care se unesc pe linia mediană și formează procesul spinos. Aceste procese se îndreaptă în jos, cel al vertebrei 8 fiind cel mai lung și poziționat vertical. La joncțiunea pediculilor cu lamele se găsesc procesele transverse. Acestea descresc în dimensiuni de sus în jos. Mușchii și ligamentele se inserează pe spine și pe procesele transverse. Vertebrele toracice se articulează una cu cealaltă la joncțiunile intervertebrale. Între corpurile vertebrale se află discurile intervertebrale, care au rolul de a absorbi șocurile.

Fiecare vertebră are patru suprafețe articulare (fațete), care formează joncțiuni sinoviale mobile cu vertebrele adiacente – o pereche de fațete se articulează cu vertebra de deasupra, cealaltă pereche, cu vertebra de dedesubt. Toate aceste articulații sunt întărite de ligamente.

Vertebrele toracice se deosebesc de vertebrele cervicale în mai multe feluri:

Absența orificiului transvers, prin care nervii și vasele sangvine trec spre vertebrele cervicale.

O spină compactă mai degrabă decât una bifidă

Canalul vertebral, prin care trece măduva spinării, este mai mic și mai rotund

Trăsătura cea mai tipică a vertebrelor toracice este, totuși, prezența suprafețelor articulare, care permit articularea coastelor cu șira spinării. Fiecare vertebră toracică tiică are șase fațete pentru articularea coastelor – câte trei pe fiecare parte.

Capul coastei se află în regiunea discului intervertebral, în partea posterioară, și are două semifațete, care se articulează cu vertebra numerotată corespunzător (marginea superioară) și cu vertebra de deasupra (marginea inferioară).

Excepție de la regula de mai sus fac prima, a 10-a, a 11-a și a 12-a vertebră toracică. La prima vertebră toracică, fațeta de pe marginea superioară este o fațetă întreagă deoarece prima coastă se articuleză doar cu propria sa vertebră.

Fiecare dintre vertebrele 10, 11 și 12 are doar o singură suprafață articulară, pentru propria sa coastă numerotată. Vertebrele 11 și 12 nu se articulează cu tuberculul coastei corespondente (și de aceea nu au suprafașă articulară). Ultimele două coaste se numesc „coaste flotante” deoarece nu au nici o legătură cu coastele de deasupra și nici cu sternul.

Regiunea lombară. Vertebrele lombare sunt cele mai mari și cele mai puternice vertebre ale coloanei vertebrale. Acest lucru este important, deoarece cu cât coastele coloanei vertebrale sunt situate mai jos, cu atât trebuie să susțină o greutate mare a corpului. Dispunerea joncțiunilor vertebrelor lombare are menirea să permită flexarea totală (permițându-ne să ne atingem vârfurile picioarelor), flexarea laterală parțială (permițându-ne să ne întindem lateral), precum și o capacitate mai mică de rotire (aceasta are loc la nivel toracic).

La fel ca în cazul vertebrelor cervicale și toracice, fiecare vertebră lombară are aceeași structură de bază, care constă dintr-un corp cilindric dispus frontal și un arc vertebral dispus posterior, care delimitează un spațiu numit gaură vertebrală.

Fiecare arc vertebral are un număr de procese. Sunt două procese transeverse cu proiecție laterală, un proces spinos poziționat central și două perechi de suprafețe articulare (fațete), o pereche sus și cealaltă jos. Procesele transverse și spinoase sunt mai scurte și mai groase decât cele ale altor vertebre și sunt bine adaptate pentru inserția mușchilor mari ai spateluiși a ligamentelor puternice.

Discurile intervertebrale leagă oasele vertebrelor adiacente, împiedică dislocarea coloanei vertebrale și, de asemenea, acționeză ca absorbante de șoc între vertebre. Discurile intervertebrale contribuie cu aproape 1/5 la lungimea coloanei vertebrale și sunt mai groase în regiunea lombară, unde forțele de compresie verticală sunt mai puternice.

Pentru a asigura stabilitatea, corpurile vertebrale sunt întărite, atât anterior, cât și posterior, de ligamente puternice, pe direcție longitudinală, formate din țesut fibros. Aceste ligamente se inserează ferm pe discul intervertebral și pe marginile adiacente ale corpului vertebral, dar sunt slab inserate pe restul corpului.

Mișcarea dintre vertebre este rezultatul acțiunii mușchilor cu inserție pe procesele arcurilor vertebrale. Articulațiile asociate cu procesele articulare sunt articulații sinoviale și permit suprafețelor adiacente să alunece ușor una peste cealaltă.

Fiecare articulație sinovială este înconjurată de o capsulă articulară flotantă. Articulațiile arcurilor vertebrale sunt întărite de diferite ligamente. Ligamentele galbene se articulează cu lama vertebrei adiacente și conțin țesut elastic.

Regiunea sacrată și regiunea coccigiană. Osul sacru (numit și sacrum) este o masă osoasă, compusă din cinci vertebre sacrale, care fuzionează între pubertate și vârsta de 30 de ani. Îndeplinește mai multe funcții: prinde coloana vertebrală de centura pelviană, susținând greutatea corpului și transmițând-o membrelor inferioare; protejează organele pelviene, cum ar fi uterul și vezica; permite inserția mușchilor care pun în mișcare coapsa.

Osul sacru are formă de triunghi cu vârful în jos, cele patru corpuri vertebrale micșorându-se în dimensiune de la baza superioară (formată de vertebra sacrală și de aripile sacrale) spre vârful din partea inferioară, unde se prinde coccisul.

Central, crestele osoase orizontale indică articulațiile dintre vertebrele individuale; acestea sunt resturi ale discurilor vertebrale. Pe ambele părți, găurile sacrale permit trecerea rădăcinilor motorii ale nervilor sacrali ventrali.

Osul coccigian (coccisul), articulat la baza osului sacru, este rămășița cozii primatelor. Constă dintr-un os mic, în formă de piramidă, format din patru sau cinci vertebre care au fuzionat, și permite inserția ligamentelor și a mușchilor din structura sfincterului anal.

Deși are direcție verticală, coloana vertebrală nu este rectilinie. În ansamblul său prezintă următoarele curburi:

În plan sagital (antero – posterior), concave posterior, numite lordoze (în regiunea cervicală și lombară) și concave anterior, numite cifoze (în regiunea toracală și a osului sacrum)

În plan frontal (lateral), numite scolioze; Curburile transformă coloana într-un resort spiralat și îi conferă o rezistență sporită la diferite încărcături comparativ cu o coloană dreaptă. Rezistența la presiune crește în raport cu numărul curburilor la pătrat plus 1, conform formulei: R = n 2 +1 = 4 x 4 + 1 = 17.

Curburile anteroposterioare. Coloana vertebrală are patru curburi anteroposterioare:

Coloana vertebrală are patru curburi antero-posterioare:

Curbura cervicală are convexitatea orientată anterior și este puțin pronunțată. Ea se întinde între atlas (C1) și a doua vertebră toracală (T2);

Curbura toracală se numește curbură dorsală. Ea are convexitatea înapoi și este cea mai întinsă dintre toate curburile coloanei vertebrale, fiind cuprinsă între T1 și T12;

Curbura lombară are convexitatea îndreptată anterior și se întinde de-a lungul celor cinci vertebre lombare, fiind mai accentuată în dreptul ultimelor trei vertebre. Această curbură este mai accentuată la femei;

Curbura sacro-coccigiană are convexitatea îndreptata posterior și se întinde pe toata lungimea sacrului și coccisului.

Fig. 2.2

Curburile anteroposterioare ale coloanei vertebrale reprezintă un caracter specific omului și apariția lor este în legătură cu mersul biped, adică cu poziția ortostatică; curburile au un rol important în păstrarea poziției normale a corpului, atât în poziție statică cât și în poziție de mers. Ele au rolul de a amortiza anumite forțe care se exercită asupra coloanei vertebrale.

Motivul pentru care există aceste curburi este necesitatea de a menține în poziție erectă verticalitatea perfectă în raport cu greutatea organelor, mai ales a celor abdominale, care au tendința de a se deplasa spre înainte. De altfel, la naștere se observă o curbură accentuată cu convexitate posterioară, coloana fiind intr-o poziție de cifoză, care se modifică apoi în urma posturii erecte și a posibilității de mișcare.

Coloana poate prezenta și curburi în plan frontal, numite scolioze.

Suprapunerea între vertebre face găurile vertebrale, cuprinse între partea anterioară (corp) și cea posterioară (arc) a fiecărei vertebre, să alcătuiască un canal (canal medular), care comunică în partea superioară cu cavitatea craniană prin orificiul occipital și se termină la nivelul osului sacrat. Canalul prezintă curburi, fiind mai lat în porțiunile supuse mișcărilor mai intense, și adăpostește măduva spinării. De o parte și de cealaltă, canalul mădular se deschide la nivelul orificiilor intervertebrale, prin care trec nervii spinali și vasele sangvine aferente. Văzută în ansamblu, coloana prezintă în partea posterioară creasta vertebrală, obținută prin suprapunerea apofizelor spinoase, iar lateral față de acestea jgheaburile vertebrale. Anterior, se observă seria de corpi vertebrali separați de discuri intervertebrale. Zonele cu cea mai mare mobilitate sunt partea cervicală, la nivelul ultimelor vertebre, și partea lombară, la nivelul ultimelor vertebre dorsale și a primelor vertebre lombare. Coloana vertebrală cervicală este mai mobilă decât cea lombară, în vreme ce porțiunea dorsală poate fi considerată aproape imobilă. Tocmai datorită celor două „balamale” cervicale și lombare se pot efectua mișcări ample de flexiune, extensie, înclinare laterală etc.

Există numeroși mușchi inserați pe coloană: mușchii fixați în special pe procesele sppinoase, care duc la centura scapulară și la humerus, alcătuiesc stratul muscular superficial; aceștia sunt: trapez, dorsal mare, romboid și elevator al omoplatului. Dedesubt se găsesc mușchii care pleacă de la coloana vertebrală către coaste: dințați posterior, superior și inferior. Partea din profunzime este alcătuită din mușchii proprii regiunii dorsale: ai gâtului, ai capului, sacrospinal, spinal, transvers spinos, inter-spinali, intertransversali și suboccipitali. Aceștia se află în jgheaburile vertebrale și se inserează între vertebre.

2.2. Măduva spinării

Măduva spinării este parte a sistemului nervos central din interiorul canalului vertebral. Are o formă cilindrică și de culoare albicioasă. Are o lungime de circa 40 cm și un diametru de 8-10 mm.

Se întinde de la gaura occipitală până aproximativ la nivelul discului dintre vertebrele L I și L II la adulți, deși se poate termina și mai sus, la nivelul vertebrei T XII, sau mai jos, la nivelul discului dintre vertebrele L II și L III. La nou-născuți, măduva spinării se întinde aproximativ până la vertebra L III, dar poate ajunge mai jos, la nivelul vertebrei L IV. Extremitatea distală a măduvei are formă de con (con medular). De la apexul conului medular, se prelungește inferior un filament subțire de țesut conjunctiv (fig.2.3).

Fig. 2.3

Măduva spinării nu are diametru uniform pe întreaga sa lungime. Ea prezintă două intumescențe (umflături) localizate în regiunile corespunzătoare originii nervilor spinali care asigură inervația membrelor superioare și inferioare. Intumescența cervicală este situată în regiunea corespunzătoare originii nervilor spinali C5-T1, care asigură inervația membrelor superioare. Intumescența lombosacrală este situată în regiunea corespunzătoare originii nervilor spinali L1-S3 care asigură inervația membrelor inferioare.

Din măduva spinări pornesc nervi spinali care leagă măduva cu periferia. Aceștia își au originea în două rădăcini, una posterioară (formată prevalent din fibre senzitive și pe parcursul căreia este intercalat un ganglion nervos) și una anterioară (formată din fibre nervoase motorii); cele două rădăcini se unesc formând nervul înainte de a ieși din canalul vertebral.

Suprafața externă a măduvei spinării prezintă o serie de șanțuri și fisuri:

Fisura mediană se întinde de –a lungul feței anterioare;

Șanțul median posterior se întinde de-a lungul feței posterioare

Șanțurile posto-laterale și șanțurile antero-laterale marchează locul de trecere al rădăcinii posterioare, respectiv anterioare ale nervului spinal în măduvă.

.Împreună cu encefalul, măduva spinări formează sistemul nervos central sau nevraxul.

Măduva spinării este calea principală de comunicare între encefal și structurile periferice ale sistemului nervos.

Măduva spinării nu ocupă în întregime canalul vertebral și nervii sunt orientați oblic, în sens caudal, astfel încât ultimii nervi spinali formează un mănunchi în interiorul canalului, așa-numita coadă de cal (cauda equina). Se poate considera, așadar, că măduva spinării este formată dintr-un ansamblu de segmente dispuse metameric.

Coada de cal este o grupare de nervi spinali aflată în partea terminală a măduvei spinării. Nervii spinali lombari și sacrali, în drumul lor spre găurile intervertebrale, prin care părăsesc canalul vertebral medular, coboară alături de filum terminale, formând ceea ce se numește coadă de cal.

La un om există 8 segmente corespunzând zonei cervicale, 12 pentru zona dorsală, 5 pentru zona lombară, 5 pentru zona sacrată a coloanei vertebral. Extremitatea caudală a măduvei spinării, numit con terminal, se prelungește cu o parte rudimentară foarte subțire numită filum terminale, care se extinde până la vertebra coccigiană II și este înconjurată de nervii cozii de cal.

Vascularizația arterială provine din două surse și este reprezentată de:

Vase orientate longitudinal, cu originea superior de porțiunea cervicală a măduvei spinării și care coboară pe suprafața măduvei;

Artere nutritive, care intră în canalul vertebral prin găurile intervertebrale, la fiecare nivel: aceste vase nutritive sau artere segmentare spinale, provin din arterele vertebrală și cervicală profundă la nivelul gâtului, din arterele intercostale posterioare la nivelul toracelui și din arterele lombare la nivelul abdomenului.

După ce intră în gaura intervertebrală, arterele segmentare vertebrale dau naștere arterelor radiculare anterioară și posterioară. Aceste artere se formează la fiecare nivel vertebral. Artere radiculare însoțesc și vascularizează rădăcinile anterioară și posterioară ale nevului spinal. La dierite niveluri vertebrale,arterele segmentare dau artere segmentare medulare. Aceste vase se îndreaptă direct spre vasele longitudinale.

Arterele longitudinale sunt reprezentate de:

Artera spinală anterioară, unică, care se formează, în cutia craniană prin unirea a două ramuri ce provin din arterele vertebrale; artera astfel formată coboară de-a lungul feței anterioare a măduvei;

Două artere spinale posterioare, care au originea tot în cutia craniană, dintr-o ramură terminală a fiecărei artere vertebrale; cele două artere spinale posterioare, drepată și stângă, coboară de-a lungul feței posterioare a măduvei, dorsal de rădăcina posterioară a nervului spinal.

Arterele spinale anterioare și posterioare sunt întărite de-a lungul lor de opt-zece artere segmentare medulare. Cea mai mare dintre acestea este marea arteră radiculară. Această arteră se formează în regiunea toracală inferioară sau lombară superioară, de regulă pe partea stângă, și asigură vascularizația porțiunii inferioare a măduvei, inclusiv a intumescenței lombare.

Venele ce drenează măduva spinării formează o serie de canale longitudinale:

Câte două perechi de vene apără, pe fiecare parte, joncțiunile rădăcinilor nervului spinal cu măduva;

Un canal este situat în dreptul fisurii mediane ventrale;

Un canal este situat în dreptul șanțului median posterior.

Aceste canale longitudinale drenează în plexul venos vertebral intern situat în spațiul epidural al canalului vertebral și care drenează în venele segmentare, care conectează acest plex venos cu cele două sisteme venoase sistemice, cav superior, respectiv cav inferior. Plexul venos vertebral intern comunică cu sinusurile venoase ale durei mater (vene intercraniene).

Măduva spinări este învelită de meninge: pia mater, care aderă direct pe suprafața, arahnoida, care este separată de un spațiu ocupat de lichidul cefalorahidian, și dura mater, care, aseamenea unui tub lung, ocupă canalul vertebral de la orificiul occipital până la vertebra sacrată II. Din suprafața piei mater se desprind niște prelungiri, care, având formă fie de simple lame, fie de trabecule, traversează spațiul premedular și aderă la dura mater. Măduva spinării este străbătută în toată lungimea sa de un canal subțire (canal central sau ependimal) care reprezintă un reziduu al structurii tubulare primitive a măduvei.

Dura mater spinală

Este membrană meningeală externă, separată de pereții canalului vertebral prin spațiul extradural. Superior, la nivelul găurii occipitale se continuă cu stratul intern al durei mater cerebrale. Inferior, sacul dural se îngustează brusc, la nivelul marginii inferioare a vertebrei S II și formează un înveliș pentru porțiunea pială a filum terminale. Această porțiune în formă de cordon a durei mater se inseră pe fața posterioară a corpurilor vertebrelor coccigiene (http://www.creeaza.com/familie/medicina/REFERAT-LA-NEUROPSIHOLOGIE-Fiz948.php)..

Pe măsură ce nervii spinali se îndreaptă spre lateral, ei sunt înconjurați de o teacă tubulară durală, ce-i însoțește și se continuă cu epinervul.

Arahnoida

Este o membrană subțire situată pe fața profundă a durei mater, situată pe fața profundă a durei mater, fără să adere la ea. Este separată de pia mater prin spațiul subarahnoidian. Arahnoida se termină la nivelul vertebrei S II.

Spațiul subarahnoidian

Spațiul subarahnoidian, dintre arahnoidă și pia mater conține lichid cefalorahidian . Spațiu subarahnoidian din jurul măduvei spinării se continuă, la gaura occipitală, cu spațiul subarahnoidiandin jurul creierului. Inferior, spațiul subarahnoidian se termină aproximativ la nivelul marginii inferioare a vertebrei S II.

Trabecule arahnoidiene străbat spațiul subrahanoidian și conectează arahnoida de pia mater. În spațiul subarahnoidian se găsesc vase mari de sânge, susținute de travee conjunctive similare, ce se continuă pe suprafața vaselor, formându-le o tunică externă.

Spațiul subarahnoidian se întinde inferior sub nivelul limitei inferioare a măduvei. Măduva spinării se termină aproximativ la nivelul discului dintre vertebrele L I și L II în timp ce spațiul aubarahnoidian se termină aproximativ la nivelul marginii inferioare a vertebrei S II (vezi fig. 2.47). Spațiul subarahnoidian este mai larg în regiunea situată sub limita inferioară a maduvei, unde înconjoară coada de cal. În consecință lichidul cefalorahidian poate fi recoltat din spațiul subarahnoidian în regiunea lombară inferioară evitând riscul lezării măduvei spinării.

Pia mater

Pia mater vertebrală este o membrană vasculară ce aderă ferm la suprafața măduvei spinării (Fig. 2.51). Ea se extinde și în fisura mediană anterioară și se reflectă pe rădăcinile nervului spinal, ce le însoțește în traiectul prin spațiul subarahnoidian.

Pe fiecare parte a măduvei spinării, dispusă frontal, între măduvă, arahnoidă și dura mater, se găsește câte o foiță pială ce formează ligamentul denticulat (Fig. 2.51)

Medial, fiecare ligament denticulat este atașat la măduva spinării într-un plan situat între originile rădăcinilor posterioare și anterioare;

Lateral, fiecare ligament denticulat formează, pe marginea sa liberă, o serie de prelungiri triunghiulare ale căror apex e ancorat, prin intermediul arahnoidei, de dura mater

Dezvoltarea

Până în luna a treia de dezvoltare intrauterină, măduva spinării se întinde pe toată lungimea coloanei vertebrale. Mai târziu, totuși, coloana vertebrală depășește măduva în lungime, aceasta terminându-se la naștere la nivelu celei de-a treia vertebre lombare. Această creștere mai rapidă a coloanei vertebrale continuă astfel încât, la adult, măduva se termină cam la nivelul discului dintre prima și a doua vertebră lombară.

Substanța cenușie

În jurul canalului central se gasește substanța cenușie formată prevalent din celule nervoase cu prelungirile lor și din celule ale nevrogliei. În secțiunea transersală, substanța cenușie apare ca având forma literei „H”, cu două porțiuni laterale, două coarne anterioare, două coarne posterioare și linia transversală a literei „H”.

Cornul anterior prezintă următorii nuclei:

Nucleul dorsolateral;

Nucleul ventrolateral;

Nucleul retrodorsolateral;

Nucleul dorsomedial;

Nucleul ventromedial central și cel anterior

Cornul posterior este mai subțire și ajunge mai aproape de suprafața măduvei spre deosebire de cornul anterior. Acesta este alcătuit dintr-un cap, un gât și o bază. De la nivelul accestor coarne iau naștere fibrele senzitive ce formează rădăcina posterioară nervului spinal.

Cornul lateral prezintă doi nuclei: nucleul intermediolateral și nucleul intermediomedial. Acestea conțin celule ce stau la baza sistemului nervos simpatic.

Substanța cenușie conține celulele nervoase motorii, somatice și viscerale, ai căror neuroni ies din măduva în partea anterioară, regrupându-se, pentru fiecare segment medular, în rădăcina spinală anterioară corespondentă. În substanța cenușie se găsesc celule nervoase care îndeplinesc rolul reflexelor spinale și alte celule care primesc impulsuri senzitive de la receptori periferici (care converg spre rădăcinile spino-dorsale) și le transmit ulterior către centrii nervoși superiori ai integrării sensibilității (cerebel, talamus, cortex cerebral etc.)

Substanța albă

În jurul substanței cenușii este dispusă substanța albă, formată aproape exclusiv din fibre nervoase ascendente și descendente; celulele lor de origine sunt situate în substanța cenușie sau în alte părți ale sistemului nervos. Substanța albă, pentru fiecare parte, este împărțită de „H-ul” substanței cenușii centrale în trei coloane sau cordoane: anterior, lateral sau posterior.

Cordonul anterior conține fasciculele ascendente spinotalamice anterior și olivospinal, care transmit sensibilitatea tactilă generală și o parte a sensibilității proprioceptive; sunt descendente fascicolului vestibulospinal (reflexele echilibrului), fasciculul tectospinal (reflexe audio, vizuale), fasciculul în reticulospinal (tonusul muscular).

În alcătuirea cordonului anterior intră următoarele tracturi:

Tracturi ascendente reprezentate de tractul spinotalamic anterior;

Tracturi descendente reprezentate de: tractul corticospinal anterior, tractul vestibulospinal medial, tractul tectospinal, tractul reticulospinal ventral.

Cordonul lateral conține fasciculele ascendente spinocerebelos (sensibilitate proprioceptivă) și spinotalamic lateral (sesibilitate tactilă și a dureri); sunt descendente fasciculul cordicospinal (motilitate voluntara), fasciculul rubrospinal (tonus muscular).

Acesta este alcătuit din următoarele tracturi:

Tracturi ascendente reprezentate de: tractul spinocerebelos anterior, tractul spinocerebelos posterior, tractul spinotecal și tractul spinotalamic;

Tracturi descendente reprezentate de: tractul rubrospinal, tractul corticospinal lateral, tractul olivospinal, tractul reticulospinal lateral și tractul vestibulospinal lateral;

Tracturi de asociație care sunt reprezentate de tractul fundamental lateral.

Cordonul posterior este format din două mari fascicule de fibre ascendente spre bulb; fasciculul gracil și fasciculul cuneautus, care transmit impulsurile sensibilității tactile descriminative și vibratorii și o parte a celei proprioceptive.

În alcătuirea cordonului posterior intră următoarele tracuri:

Tracturi ascendente reprezentate de fasciculul gracilis și fasciculul cuneatus;

Tracturi de asociație reprezentate de tractul intesegmental anterior.

Aceste cordoane sunt alcătuite și din fascicule de fibre exogene sau endogene.

Fibrele endogene sunt reprezentate de:

Fibre ascendente (senzitive) care la rândul lor se împart în:

Exteroceptive:

Tactile fine reprezentate de fasciculul gracilis și de fasciculul cuneat

Tactile grosiere reprezentate de tractul spinotalamic anterior sau calea sensibilitații tactile protopatice;

Termice și dureroase reprezentate de tractul spinotalamic lateral sau calea sensibilității termice și dureroase;

Proprioreceptive:

Conștiente, reprezentate de fasciculele gracilis și cuneat, denumite și calea sensibilității proprioceptive conștiente;

Inconștiente, reprezentate de fasciculul spinocerebelos posterior (spinocerebelos direct Fleichsig) și fasciculul spinocerebelos anterior (spinocerebelos incrucișat Gowers); acestea mai poartă denumirea de calea sensibilității proprioceptive inconștiente;

Interoceptive

Descendente (motorii) – acestea pot fi:

Piramidale:

Fasciculul corticospinal anterior (corticospinal medial, corticospinal direct) și fasciculul corticospinal lateral (corticospinal încrucișat);

Fasciculul corticonuclear;

Fasciculul corticooculocefalogir;

Ultimele două nu trec pe la nivelul măduvii

Extrapiramidale;

Fasciculul tectospinal;

Fasciculul rubrospinal;

Fasciculul nigrospinal;

Fasciculul reticulospinal;

Fasciculul olivospinal;

Fasciculul vestibulospinal.

În măduva spinării pot avea loc procese patologice diferite, printre care cele mai importante sunt leziuni traumatice (traumatisme directe sau consecințe ale unor leziuni vertebrale), procese inflamatorii, procese degenerative, tulburări ale circulației, hemoragii (numite hematomielie) tumori.

Spina bifidă

Este cea mai complexă și tratabilă anomalie a sistemului nervos central. Malformațiile creierului și ale măduvei apar în timpul dezvoltării embriologice. Variind ca severitate, defectele tubului neural prezintă o varietate de manifestări clinice, de la recunoașterea la naștere până la descoperirea accidentală radiografică a spinei bifidă ocultă.

Fig.2.4

Spina bifidă este un defect variabil al arcului vertebral al coloanei spinale care este incomplet format sau absent. Termenul de „bifidus” provine din latinescul ”din două părți”. Deși condiția se referă și la mielomeningocel sau mielodisplazie, spina bifidă este termenul acceptat în general în lumea medicală.

Spina bifidă este diagnosticată la naștere sau intrauterin. La naștere, un defect pe fața posterioară a coloanei sinale se observă alături de protuzia meningelui și a elementelor neurale printr-un sac dural extern.

Condiția este o anomalie spinală complexă care determină grade variate de malformație a măduvei spinării sau mielodisplaziei. Este clasificat drept un defect al dezvoltării tubului neural în viața embriologică. Pacienții prezintă un spectru de deficite, dar cele mai importante sunt impotența funcțională a membrelor inferioare, incontinența fecală și urinară, paralizia, pierderea sensibilității și disfuncție cognitivă.

Datorită expunerii sistemului nervos în cadrul spinei bifide persoanele cu această boală nu supraviețuiau în epoca preantibiotică. Cei care totuși supraviețuiau prezentau handicapuri masive.

Spina bifidă poate fi închisă chirurgical după naștere, dar nu se poate restaura funcția normală zonei afectate a măduvei. Procedurile chirurgicale principale adoptate în cazul spinei bifide cuprind închiderea defectului, reconstrucția deformării vertebrale și corectarea deformării extremității inferioare. Chirurgia intrauterină pentru spina bifidă a fost încercată. Siguranța și eficacitatea acestei proceduri este încă investigată. Incidența spinei bifide a scăzut după suplimentarea acidului folic înainte de concepție și după.

Nu există vindecare pentru această condiție. Pentru a preveni distrugerea țesutului nervos și infecția se închide defectul. În timpul operației se reintroduc măduva și rădăcinile nervoase în coloană și sunt acoperite cu meninge. Un sunt poate fi necesar pentru drenajul continuu al lichidului cerebrospinal produs de creier. Sunturile drenează în abdomen.

Cei mai mulți pacienți necesită evaluări periodice de către specialiști ortopezi pentru a verifica musculatura și oasele, neurochirurgi pentru a evalua creierul și măduva și urologi pentru rinichi și vezică. Majoritatea pacienților necesită tije spinale, mergătoare și scaune cu rotile pentru ași maximiza mobilitatea. Cu căt nivelul defectului este mai înalt cu atât paralizia este mai severă.

La examenul fizic principalul semn descoperit este un anumit grad de difuncție motorie și senzitivă. Afectarea neurologică este clasificată după nivelul leziunii în funcție de grupele musculare specifice. Paralizia pacientului poate fi flască sau spastică. Cei mai mulți pacienți au o paralizie flască sub nivelul leziunii. Paralizia spastică este asociată cu prognostic negativ asupra ambulației.

Membrele inferioare sunt afectate, pacienți fiind descriși ca aparținând unui anumit grup medical în funcție de nivelul leziunii și anume:

Grupul toracic prezintă inervarea membrului superior și a musculaturii gâtului și funcție motorie variabilă a musculaturii trunchiului, fără mișcări voluntare ale membrelor inferioare; acești pacienți tind să prezinte o afectare mai severă a creierului și deficite cognitive asociate.

Grupul lombar există o activitate motorie a flexorilor și adductorilor coapsei și absența mișcărilor extensorilor, abductorilor și a mișcărilor gleznei și a genunchiului.

Grupul lombar inferior prezintă activitatea motorie a adductorilor, flexorilor și cvadricepsului, mișcări variabile în dorsiflexorii gleznei și absența mișcărilor flexorilor plantari ai gleznei.

Grupul sacral prezintă mișcări în toate grupele musculare ale coapsei și a genunchiului, iar flexia plantară a gleznei este variabilă.

În afectarea membrelor superioare implicarea extremității superioare este frecventă. Spasticitatea membrului superior apare șa aproximativ 20% dintre pacienti. Lipsa coordonării este asociată cu malformația Chiari, deficitelor motorii și dezvoltarea lor tardivă a dominației manuale. Copii afectați prezintă probleme în efectuarea mișcărilor fine motorii. Instalarea acută a slăbiciunii și spasticității pot fi rezultatul disfuncției neurologice progresive.

Deformările coloanei și ale membrului inferior sunt prevalente la copii cu mielomeningocel. Pot fi implicați factori multipli incluzând poziția intrauterină, alte malformații congenitale, dezechilibrele musculare, disfuncția neurologică progresivă, obiceiurile posturale anormale și absența mișcărilor articulare.

Deformările spinale pot fi cistigate sau congenitale. Anomaliile vertebrelor și ale coastelor sunt asociate cu dezvoltarea timpurie a scoliozei și cifozei. Scolioza cistigată este de origine neuromusculară și este asociată cu dezechilibrul muscular. Creșterea lordozei lombare și a cifozei pe întreaga coloană sau localizată în regiunea lombară sunt de asemenea observate.

Deformările membrului inferior sunt asociate cu nivelul funcțional al leziunii. Astfel apar abducția coapsei, contracturile în rotație externă, flexia genunchiului, contracturile în equin ale gleznei.

Copiii cu spină bifidă sunt de obicei de statură scundă. Acest fenomen este corelat cu factori multipli cuprinzând: tulburările structurale ale coloanei spinale și contracturile membrelor inferioare, nivelul funcțional al leziunii care controlează impulsurile neurotrofice de la membrele inferioare în creșterea scheletică apendiculară și alterarea axei hipotalamo-pituitare prin hidrocefalus.

Cauzele apariției spinei bifide sunt necunoscute înca, câteva dovezi ar sugera faptul că unele gene nu au evoluat, însă în majoritatea cazurilor nu există conexiuni comune. Febra puternică în timpul sarcinii poate mări șansele ca bebelușul să se dezvolte cu spină bifidă. Femeile însărcinate ce suferă de epilepsie și au luat acid valproic pentru ași calma accesele, e posibil să-și fi mărit riscul bebelușului de a avea spină bifidă.

Parinții care sunt în așteptarea unui copil pot află dacă bebelușul are spina bifidă în urmă unor teste prenatale. Testul de alfa-fetoproteină (AFP) realizat între săptămânile 16-18 de sarcina, măsoara cantitatea de alfa-fetoprotein pe care fătul o produce. Medicul va afla cantitatea acesteia din sângele mamei. În cazul în care există nivele mari, de obicei testul se repetă deoarece de multe ori testele cu nivele foarte ridicate sunt false. În cazul în care la urmatorul test, nivelul va fi la fel de mare, se va cerceta înca o dată și amănunțit și se va pune diagnosticul.

Fig.2.5

Insuficiența de acid folic a fost de asemenea legată de spină bifidă, iar cercetatorii consideră faptul că multe cazuri ar putea fi evitate dacă femeile însarcinate ar lua un supliment de acid folic în fiecare zi, în decursul primului trimestru de sarcină.

Surse de acid folic se pot găsi în:

ouă;

suc de portocale;

legumele de culoare verde închis.

Însa, de asemenea o sursă importantă de acid folic se poate găsi și în multivitaminele recomandate de medic în timpul sarcinii.

Părinții ce au copii bolnavi de spină bifidă, vor avea parte de ajutor din partea unei echipe medicale, ce va include medici precum neurochirurgi, chirurgi ortopedici, specialiști pentru recuperare și pediatri generali, dar și un asistent medical, un terapeut și un ajutor social.

Scopul este de a crea atât pentru copil, cât și pentru părinți un mediu cât mai lejer și comun în care anormalitățile copilului să nu influențeze activitățile unei zile normale de viață. Acest mediu va ajuta de asemenea la crearea unui mediu psihic propice familiei respective.

În cazul în care un copil suferă de spină bifidă manifestă, tratamentul depinde de forma de spină bifidă sau de severitatea cazului.

Există două tipuri de spină bifidă:

Spina bifidă ocultă este un defect al arcurilor vertebrale, acoperit de tegument și care de obicei nu implică țesutul nervos subiacent. Defectul se produce în regiunea lombo-sacrata (L4- S1) și poate fi detectat datorită pilozității tegumentului care acoperă zona afectată. Defectul (cauzat de absența fuziunii arcurilor vertebrale) afectează aproximativ 10% din indivizii normali, fără alte malformații.

Spina bifida ocultă este forma cea mai ușoară și cea mai comună a acestei tulburări.

Se prezinta ca o simplă fisură a coloanei vertebrale fără hemierea țesutului nervos și cu un înveliș cutanat normal si este asimptomatică ( se descoperă la o radiografie a regiunii lombare joase unde se situează de obicei). În cazurile în care nou-născutul prezintă o anomalie cutanată în fața coloanei vertebrale (gropiță, fistulă, deviație a pliului fesier, mai rar smoc de peri) se realizează explorări radiologice și urologice completate eventual cu un scaner sau cu un examen de imagerie prin rezonanță magnetică (I.R.M.) pentru a detecta o eventuală malformație subiacentă care necesită un tratament chirurgical.

De obicei, aceasta implică doar o defecțiune minoră a unei sau a două vertebre, fără a exista simptome. Această formă nu are nevoie de tratament. Atunci când un copil este născut cu spina bifidă ocultă, pielea este normală și acoperă deformarea osului spinării. Spina bifidă ocultă literalmente înseamnă “un loc ascuns pe coloana vertebrală”. Rareori spina bifidă ocultă va cauza probleme atunci când un copil va ajunge la pubertate. Simptomele pot fi de slăbiciune sau amorțeală la nivelul picioarelor, infecții ale vezicii urinare și incontinență. Chirurgia poate ameliora aceste simptome prin reducerea tensiunii de pe măduva spinării. Aceasta este o intervenție simplă și de succes.

Fig. 2.6

Spina bifidă chistică este un defect al tubului neural care poate apărea oriunde de-a lungul axei spinale, dar este descoperit mai adesea în regiunea lombară. În această condiție coloana este bifidă cu o formațiune chistică.

Este clasificata in functie de continutul sacului herniar in:

Mielomeningocelul

Mielocelul sau mieloschizisul

Meningocel

Mielomeningocelul este o formațiune chistică a durei mater și arahnoidei care proemină prin defectul arcului vertebral. O persoană cu mielomeningocel poate să nu prezinte sechele neurologice. Mielomeningocelul este denumirea formațiunii care protuzionează „– mielo” adică „măduvă spinală”.

Cea mai severă formă a spinei bifide chistice este mielocelul sau mieloschizis, varietate în care defectul platoului neural este acoperit de epiteliu iar platoul neural s-a extins în afara suprfeței.

Un copil născut cu mielomeningocel necesită intervenție chirurgicală pentru a elibera mușchii laterali ai coloanei și prelevarea de piele pentru a acoperi defectul.

Fig.2.7

2.3. Mielomeningocelul

Mielomeningocelul este forma cea mai frecventă și severă de spină bifidă, cu complicațiile cel emai grave. Mielomeningocelul apare atunci când meningele și măduva spinării iese prin spațiul intervertebral(herniază) sub forma unui sac. Spina bifidă cu mieloschizis este forma cea mai gravă a mielomeningocelului. La acest tip de afecțiune zona afectată este reprezentată de o masă de țesut nervos fără membrană de protecție, ceea ce expune bebelușii la infecții periculoase cum ar fi meningita.

Fig.2.8

Deoarece măduva spinării prin creștere exercită tracțiune asupra măduvei, circulația lichidului cerebrospinal este întreruptă motiv pentru care cei mai mulți copii care se nasc cu acest tip de spină bifidă prezintă și hidrocefalie. Hidrocefalia însemnând acumularea de lichid cefalorahidian în creier, care poate determina apariția unora dintre cele mai grave și periculoase tulburări neurologice – afecțiuni ale creierului, pierderea abilităților mentale și fizice etc. În cazuri severe sau nediagnosticate la timp, se poate muri din cauza acestei afecțiuni.

Lichidul cefalorahifian este lichidul care circulă între creier și craniu, în cavitățile cerebrale și canalul medular, și servește la nutriția acestor structuri și la protecția structurilor cerebrale și a măduvei spinării. O cantitate abundentă de lichid cefalorahidian provoacă o dilatare a cavităților cerebrale, care determină o presiune asupra țesutului cerebral. La copii a căror fontanele sunt încă deschise, presiunea crescută determină o creștere a perimetrului cranian (macrocefalie prin hidrocefalie externă).

Fig.2.9

Chiar dacă specialiștii au identificat posibile cauze sau factori de risc care duc la apariția acestei probleme, o parte a acestora rămâne încă necunoscută. Acumularea de lichid cefalorahidian în creier apare atunci când există un blocaj la nivelul ventriculilor cerebrali (niște cavități situate la nivelul creierului). În acest caz, lichidul cerebrospinal se acumulează în aceste cavități și determină apariția hidrocefaliei.

Afecțiunea mai poate apărea și atunci când plexul coroid (zona din creier care produce lichidul cerebrospinal) este suprasolicitat sau dacă lichidul nu reușește să fie absorbit în sânge în mod corespunzător. Dacă hidrocefalia apare la naștere, ea poate fi cauzată de defectele de tub neural – spina bifidă (a carei principală cauză este dezvoltarea anormală a măduvei spinării) sau de alte malformații congenitale.

Ca rezultat al mielomeningocelului poate să apară paralizia sau pierderea simțurilor sub nivelul afecțiunii, probleme de mers, deformarea bazinului, picioarelor sau pierderea tonusului muscular.

Managementul inițial are un efect profund asupra supraviețuirii nou-nascuților și dizabilităților cu care vor trebui să se descurce toată viața. Copiii născuți cu aceste malformații complexe au nevoie de medici pricepuți și care să fie empatici cu problemele lor unice.

Cele mai multe mielomeningocele (peste 85%) sunt localizate pe măduva toracolombară caudală sau distal de această regiune. 10% se află in torace, iar restul sunt cervicale

În Statele Unite ale Americii, prevalența mielomeningocelului a scăzut datorită administrării de folați și întreruperii sarcinii prin accesul la diagnosticul antenatal. Înainte de 1980 prevalența mielomeningocelului era de 1 – 2 per 1000 de nou-născuți vii. Recent prevalența a scăzut la 0,44 per o mie de nou-născuți vii. Douăzeci până la 30% din reducerea numărului de cazuri se datorează întreruperii sarcinii după diagnosticul prenatal.

Supraviețuirea la doi ani a nou-nascuților cu mielomeningocel este mai mare de 95%. Aproximativ 10 până la 15% dintre copii cu spină bifidă mor înainte de 6 ani, chiar și cu tratament agresiv. În majoritatea cazurilor (90 pana la 98%) mielomeningocelul este insoțit și de hidrocefalia care necesită tratament.

Tratamentul imediat al hidrocefaliei vizează reducerea presiunii intracraniene prin scăderea cantității de lichid cefalorahidian din creier. Hidrocefalia nu se poate trata decât prin intervenție chirurgicală, care are rolul de a reduce presiunea intracraniană și de a restabili circulația normală a lichidului cerebrospinal prin creier.

Nivelul motor determină statusul ambulator al pacientului. În prima decada aproximativ 60% dintre pacienți au ca arie de mișcare comunitatea în care trăiesc cu sau fără mijloace dispozitive ajutatoare, 26% nu au această libertate de mișcare iar 14 % se pot mișca în perimetrul casei.

Majoritatea copiilor cu spină bifidă pot avea o inteligență normală (75 – 80%). Cu un tratament agresiv al hidrocefaliei și infecțiilor. Nivelul IQ rămâne normal dacă sistemul nervos central a rămas neinfectat, dar numai o treime din cei care au avut o infecție a sistemului nervos central vor avea o inteligență normală.

Fiecare clinică ar trebui să aibă protocoale de explorare inițială a copiilor cu mielomeningocel pe care să le aplice cât mai rapid astfel încât nou-născutul să fie operat în cel mai scurt timp având însa un tablou complet al stării generale a copilului.

Nou-născutul cu mielomeningocel poate fi operat in condiții de siguranță în 72 de ore de la naștere. După această perioadă 75% vor face o infecție de shunt iar 13% decedează.

Scopul intervenției chirurgicale este de a proteja țesutul funcțional la nivelul placodei, de a preveni pierderea de lichid cefalorahidian și de a minimaliza riscul de meningită. Intervenția chirurgicală nu va reda funcțiile deja pierdute.

Evolutia bolii si urmarirea starii de sanatate a copilului

Cei mai mulți nou-născuți cu spină bifidă dezvoltă hidrocefalie în primele 6 săptămâni de viața. Semne de hipertensiune intracraniana incluzând o creștere a perimetrului cranian, o fontanelă bombată suturi dehiscente sau bombarea mielomeningocelului reparat ar trebui căutate zilnic.

Hipertensiunea intracraniană cauzată de hidrocefalie poate da și semne de trunchi cerebral sugestive pentru o malformație chiar două. Indicația de shunt este la primul semn de creștere a presiunii intracraniene pentru a minimaliza tensiunea ce se crează la nivelul mielomeningocelului reparat.

Semne de disfuncție a tunchiului cerebral sunt: apnee intermitentă obstructivă sau centrală, cianoză, bradicardie, disgagie, nistagmus, stridor, paralizia corzilor vocale, torticolis, opistotonus, hipotonie, slăbiciunea extremităților superioare și spasticitatea. La apariția oricărui semn de disfuncție a trunchiului cerebral părinții sau medicul de familie trebuie să ia legatură cu neurochirurgul.

Evaluarea deficitelor ortopedice ar trebui începută încă din spital. O echipă ortopedică specializată în astfel de probleme ar trebui să existe în centrele care se ocupă cu tratamentul mielomeningocelului.

Copilul trebuie urmărit de neurochirurg, urolog, ortoped, pediatru pentru a putea monitoriza orice schimbare a statusului acestuia.

De asemenea, la externare părinții tebuie sensibilizați cu semnele pe care trebuie să le urmărească la domiciliu și cu măsurile pe care trebuie să le adopte întrucât ei sunt permanent prezenți lângă copil și sunt cei care pot observa cel mai rapid schimbări ale statusului neurologic al copilului. Mai tarziu copilul ar trebui orientat spre un psiholog care să îi explice problemele pe care le are și care să îl consilieze întrucât impactul psihologic asupra copilului este devastator. Acest lucru este posibil în cadrul unor secțiuni ale ARSBH din care vor face parte copii bolnavi, părinții, psihologi și cadre medicale de specialitate.

Mielomeningocelul se prezintă sub diferite aspecte:

Mielomeningocelul cu arie medulară deschisă – are o zonă centrală rotundă, roșie, sângerindă, cu orificiul central superior, prin care se scurge lichid cefalorahidian. Periferic urmează o zona de tranziție, acoperită cu tegument subțire, care face trecerea spre zona dermatică normală. Lamele vertebrale lipsesc și canalul medular este deschis posterior.

Mielomeningocelul chistic – este cel mai frecvent întalnit; formațiunea tumorală mediană lombară are dimensiuni mari. Este acoperită cu tegument subțire și are conținut lichidian; membrana de învelis se poate fisura ușor fapt ce expune la pierderi de lichid cefalorahidian (LCR) și la meningită.

Sacul meningeal conține pe langa lichid cefalorahidian (LCR), filete nervoase sau substanță medulară care aderă sub forma unor plăci la învelișurile sacului.

Mielomeningocelul acoperit – este o varianta mai rară și mai puțin gravă, fiind acoperit în totalitate cu tegument normal.

În cazurile operabile se face excizia sacului meningeal, păstrându-se elementele nervoase (atât cât este posibil) ce se repun în canalul medular; meningele se închide prin sutura; închiderea canalului se face cu dura mater și aponevroze musculare din vecinatate după care se încearcă o acoperire cu tegument sănătos obținut prin operații plastice-alunecări de lambouri.

Manifestari neurologice ale mielomeningocelului

Tulburări motorii parțiale sau complete ale membrelor inferioare sunt comune. Dislocația șoldului și picioarele strâmbe se întalnesc frecvent.

Paralizia membrelor inferioare este de tip flasc, mai rară de forma spastică.

Există zone lipsite de sensibilitate nu doar la nivelul membrelor și în regiunea fesieră și perineu.

Tulburări neurologice importante cu paralizii parțiale sau complete există pentru sfincterul anal și vezica urinară (vezică neurogenă)

Vezica urinară neurogenă reprezintă disfuncția vezicii urinare datorită unei tulburări a sistemului nervos periferic sau a nervilor perierici implicați în controlul micțiunii. Este frecvent asociat cu bolile măduvei spinale, leziunile și defectul tubului neural, incluzând spina bifidă. Poate de asemenea să fie cauzată de tumorile creierului și alte boli cerebrale și de către bolile nervilor periferici. Este o complicație frecventă a chirurgiei majore pelvine.

Fig.2.10

Funcția normală a vezicii urinare este de a depozita și elimina urina într-o manieră coordonată. Această activitate controlată este reglată de sistemul nervos central și periferic.

Are doua forme: spastica(contractanta,hipercontractila) sau hipotona(flacida, paralitica):

In cazul formei spastice: diminuarea senzatiei de plenitudine vezicală și de urinare, bolnavul urinând involuntar, frecvent, deseori cu dificultate. Vezica are capacitate diminuată, dar umplerea ei poate determina simptome ca bradicardie, cefalee, hipertensiune arteriala, transpirații, piloerectie. Pentru golire este necesară stimularea zonelor reflectogene (pielea coapsei, abdomenului, organelor genitale).

În cazul formei hipotone: pacientul prezintă Incontinență urinară (prin preaplin) sau micțiunea se produce prin exercitarea unei presiuni suprapubiene, iar barbații nu mai prezintă erecții.

Vezica neurogenă determină de obicei micțiune dificilă sau imposibilă fără folosirea unui cateter sau a altei metode. Astfel, cele mai multe tratamente implică crearea unei stome care este continentă și acceptă un cateter. Acesta este cunoscut drept mecanismul Mitrofanoff. Un exemplu al acestui tratament este formarea unei pungi Indiana.

Pe durata unei zile o persoana va merge la toaleta de aproximativ 4-8 ori. Vezica urinara este un mod de a depozita urina permitind individului sa presteze si alte activitati mai importante decit mictiunea. Functia vezicala normala consta din 2 faze: umplerea si golirea. In timpul fazei de umplere vezica actioneaza ca un receptacul de presiune joasa in timp ce sfincterul urinar mentine o rezistenta ridicata fata de fluxul urinar pentru a mentine vezica inchisa. In timpul golirii vezica se contracta pentru a expedia urina in timp ce sfincterul urinar se deschide.

Hidrocefalia se asociază în cel puțin 80% din cazurile de mielomeningocel. Malformația constă în angajarea amigdalei cerebelului în canalul medular comprimând astfel foramen magnum, și împiedicând prin compresiune scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR). Prin creșterea cantității de lichid cefalorahidian, se comprimă encefalul și există diferite grade de retard.

Dacă copilul se naște cu astfel de tulburări (urmare a leziunilor medulare iritative prenatale), șansele de recuperare sunt practic nule. Dacă însă tulburările respective apar după intervenția chirurgicală prin secționarea filetelor nervoase (inevitabilă în cadrul tehnicii operatorii aplicate) există un grad de recuperare prin gimnastică medicală.

În ceea ce privește aspectul estetic și cicatricea postoperatorie, acestea diferă de la caz la caz în funcție de amploarea defectului și posibilitățile pe care le-a avut neurochirurgul la momentul operator. În scopul retușării acestora și eventual a unei reintervenții (după recomandarea specialistului), ar fi indicat consultarea neurochirurgului.

CAPITOLUL III

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1 Studiu de caz

3.1.1.Scopul, ipoteza cercetării

Scopul principal al cercetării este evidențierea conținutul aplicării programelor de recuperare în cazul melomeningocelui operat.

Ipoteza cercetării.

Considerăm că prin aplicarea programului fizical – kinetic vom ameliora și îmbunătății performanțele fizice si calitatea vieții a copiilor cu mielomeningocel.

Testele de evaluare a gradului de independență și a funcției motrice folosite în această lucrare fac parte din metodele de evaluare și de estimare a schimbărilor funcției motrice realizate prin tratamentul recuperator stabilit.

3.2. Prezentarea cazurilor

STUDIU DE CAZ 1

Nume: U. M.

Mediul: Urban

Diagnostic: Distrofie lombară operată la naștere. Mielomeningocel operat lombar. Hidrocefalie operat. Retard în dezvoltare neuropsiho motorie

Deficit motor: Paraplagie flască

2.05.2012: Sugar de o lună operat de spină bifidă
Observatii: Fontanelă hipertensivă dar plânge și se agita

Incizie de 7cm la nivelul coloanei lombare si toracală superioara

Babinsky absent

Reflex Rotulian: drept +; stg. Schitate

Reflexele achiliene absente

Flexie in articulația coxofemurală absentă și în genunchi la fel cu excepția genunchiului stâng. Nu duce varful picioarelor spre nas/mână spune că uneori ridică membrul inferior global și sineron

Indicațiile medicului:

4.05.2012

I. Regim sugar

II.kinetoterapie: Bobath incipient

III Ergoterapie: initierea mâini pentru joc, jucarii

5-10.05.2012

I, II, III

08-09.05.2012

I, II, III

1.Panadol 120mg/5 ml p. o. 1,5 ml la 8 ore

2. DMF cu SF5 + aspirare secretii la nevoie

3.Aerosoli-adrenalina 0,5 ml

-SF5 2ml

1 sedinta x3/zi

08.05.2012

Stare generală relativ bună, afebril, plagă postoperatorie curată, obstructie nazala, pulmonar in prezent bilaterala, expir prelungit, tuse seacă, cardiac. Hipotomie orală. Cântărire zilnică

09.05.2012

Stare generală bună, afebril, obstrucție nazală, neurologic echilibrat.

9-10.05.2012

I, II, III

1. 2. 3.

11-12.05.2012

I, II, III

2. 3.

În data de 10.05.2012 pacientul se prezintă la internare cu disrafie spinală, mielomeningocel, face ușoară flexie dorsală a piciorului. Flectează coapsele stimulat, extensia halucelui drept este mult mai bună decât a celui stâng. În decubit ventral iși ridică capul și și-l menține câteva secunde.

Indicațiile medicului:

17.09.2012

I regim sugar

II Kinetoterapie: Bobath

III Ergoterapie: activitate de abilități manuale

17.09.2012

În decubit ventral saltă capul, se sprijină pe antebrațe.

La ridicarea în șezut predomină tonusul extens., contr. precar al capului

V.m=2-3 luni

18-21.09.2012

I, II, III

22-25.09.2012

I, II, III

22.09.2012

Pacientul revine la internare cu șunt și canulă. Ajuta la rostogoliri, participă și la târâre, dar mai puțin. În așezat se ridică ajutat putând flecta capul și gâtul.

02.12.2012

Stabilește un bun contact vizual, urmărește cu privrea.

La ridicarea în șezut: controlul capului+ reflexe de sprijin absente

În decubit ventral: saltă capul extinde cotul drept

Reflex. rotuliene discret schițate

În decubit dorsal coapsele stau roatate extern, fără să le adducă

3.12.2012

I Regim sugar

II Kinetoterapie: Bobath

III Ergoterapie: activitati de abilitati manuale

IV Fizioterapie: vezică neurogena dupa un an

4-7.12.2012

I, II, III, IV

8-14.12.2012

I, II, III, IV

17.12.2012

Controlul capului este mult imbunătățit, participă la rostogolire, în decubit ventral își ridică capul și-l ține mai mult decât data trecută. În decubit dorsal stă cu membrele inferioare în abducție.

12.02.2013

Menține postura păpușii mult mai bine decât internarea trecută, în decubit dorsal stă cu membrele inferioare în abducție. La stimulare își trage puțin planta dreaptă și tot membrul inferior drept.

24.02.2013

Regim sugar

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie: activitate de abilitate manuala

Fizioterapie: vezică neurogenă

24.02.2013

Coapsele stau rotate extern. Marcată tensiunea pe tensorul fascia lata pentru că adductori sunt flască.

În decubit ventral: – se sprijină pe antebrațe,

saltă capul,

fara tensiune tricep.,

picioare posturate în tal valg

cifozează mult lombara

25-28.02.2013

I, II, III, IV

1-3.03.2013

I, II, III, IV

04.03.2013

I, II, III, IV

Betadină un flacon pentru spălare, toaletă la S V zilnică

Nitrofurantoin 100 mg, se adaugă 20 mg preparată cu lactoză intre orele 10:00-22:00, 20mg/12h timp de 10 zile

VitC 180mg se adauga o capsula la 12h dizolvat

05-08.03.2013

I, II, III, IV

1, 2, 3

09.05.2013

Se rostogolește

Decubit dorsal coapsele stau rotate extern

Decubit ventral cifozează lombara dar s-ar putea și datorita intervenției chirurgicale

Posturat în patru labe arcuiește coloana

Membrul inferior drept mai tenionat, stangul hipoton.

10.05.2013

Regim 1-3 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie: activ. de abilit. manual.

Fizioterapie: Vezică neurogenă

20-25.05.2013

I, II, III, IV

26-31.05.2013

I, II, III, IV

28.05.2013

Pacientul stă foarte bine în șezând turcește, stă în patrupedie, dar echilibrul este precar. Târârea o execută dar mai mult din brațe.

18.08.2013

Regim 1-3 ani

Kinetoterapie

Ergoterapie

Fizioterapie: vezică neurogenă

18.08.2013

Se rostogolește, se târăște

Decubit ventral saltă capul, cifozează lombara cicatrizată, picior valg drept

Schițează foarte slab reflexele Rotuliene.

Babinsky absent. Refelx Achilian absent.

Mama spune că se ridică singur în șezând

V.m=4-6 luni

19-25.08.2013

I, II, III, IV

25.08.2013

Pacientul sta mai bine in pozitia de sezut turceste, de pe un plan inclinat reuseste sa se ridice singur in sezut (prin lateral). Face singur flexie din soldul pe partea stanga, iar pe dreapta doar stimulat. Se taraste pe coate.

26-28.08.2013

I, II, III, IV

29-30.08.2013

I, II, III

31.08-1.09.2013

I, II, III

05.01.2014

Regim: 1-3 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie: activ. de abil manuala

Fizioterapie: vezică neurogenă

Psihoevaluare

Cerebrolysin 1ml/ zi

05.01.2014

R. de extensie protect. a brațelor+ se ridică în șezând

La ridicarea în sezând cifozează mult coloana; piciorul drept tal valg, stang tal var

06-09.01.2014

I, II, III, IV, V, 1

10-13.01.2013

I, II, III, IV, V, 1

16.1.2014

Pacientul se ridica singur in sezut, cu putin ajutor se ridica in patru labe si pastreaza singur pozitia (aproximativ un minut).

27.04.2014

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie

Ergoterapie

Logoped

27.04.2014

Se posturează în patru labe: pe dreptul nu-l trage

28-30.04.2014

I, II, III, IV

01-05.05.2014

I, II, III, IV

6.05.2014

Pacientul stă bine în așezat la marginea mesei. În patrupedie a început să meargă dar și-l trage activ doar membrul inferior stâng, cel drept doar stimulat.

29.06.2014

Regim 1-3 ani

Kinetoterapie: Bobath

Gravdy

Fizioterapie: vezică neurogenă

29.06.2014

Reflexe de sprijin latero-laterale

Coapsa dreaptă rotată extern mai mult decât stânga.

Se rostogolește, se târăște

La târăre trage mai bine de membrul inferior stâng

Decubit ventral: cifozează lombara

V.m= 4-6 ani

30.06-8.07.2014

I, II, III, IV

04-08.07.2014

I, II, III, IV

09-12.06.2014

I, II, III, IV

5.10.2014

Regim 1-3 ani

Kinetoterapie: Bobath, tonifiere flexia+extensia coloanei vertebrale

Ergoterapie: testare-dr.

-stg.

Fizioterapie: vezică neurogenă

Wellkid 1ml/zi; 1 fl.

05.10.2014

Copil de 2 ani 6 luni adus pentru continuarea tratamentului recuperator la nivelul membrelor inferioare

Tal valg drept

Picior stg scobit si extensia halucelui

Dreptul îl ridică din planul masiv doar stimulat

În 4 labe trage mai bine de piciorul drept

06-09.10.2014

I, II, III, IV, 1.

10-12.10.2014

I, II, III, IV, 1

13.10.2014

Merge mult mai bine in patrupedie, doar ca membrul inferior drept și-l trage doar când vrea el. Din decubit dorsal face activ flexia dorsală a piciorului stâng.

Pe genunchi se ridica mult mai bine

16.10.2014

I, II, III, IV, 1

VitC fiole, prima fiolă luată în febră

Paracetamol în 10ml/8h

Ceftriaxon 1g+ 10ml ser fiziologic, se administrează 5ml/ 12h

Dexametazonă prima fiolă (8mg)=(2ml) + 8ml ser fiziologic se administrează 3.5ml/12h

Nitrofurantoin o jumatate cp la prânz și seara

Dacă nu se hidratează se admin. 500ml Ringer+ Soluvit

17.10.2014

I, II, III, IV

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

25.01.2015

Regim: 1-3 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie: testare-dr

-stg

25.01.2015

Copil de 2 ani 9 luni venit ptr recuperarea deficitului motor a membrelor inferioare

Observație: Înclina capul spre stânga

26-29.01.2015

I, II, III

30.01-03.02.2015

I, II, III

30.01.2015

Stare generală bună. Afebril. Afirmativ fara infectii ale tractului urinar de aproximativ 1 an

04-06.02.2015

I, II, III

24.05.2015

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie

„Gravaty”

24.05.2015

Copil de 3 ani revine pentru continuarea tratamentului recuperator

Observație: răspunde frumos la întrebări

În 4 labe trage mai difcil de membrul inferior drept

28.05.2015

Pacientul se ridică în patru labe, merge dar nu poate să tragă membrul inferior drept. La marginea mesei ridică piciorul stâng dreptul nu.

STUDIU DE CAZ 2

Nume:T. M.

Mediu: Rural

Diagnostic: Paralizie cerebrală. Mielomeningocel operat

Deficit motor: Tetraplagie spastică

17.06.2013

Copila revine pentru continuarea tratamentului

24.06.2013

Mama spune că a avut dureri, după toxină s-a relaxat dar acuză dureri permanente cervicale.

Fetița acceptă că toxina a avut efecte bune dar afirmă că nu ar mai vrea să mai facă.

17.06.2013

Regim comun

Kinetoterapie: Bobath

Psihoconsilieri

18-23.06.2013

I, II, III

24-29.06.2013

I, II, III

27.10.2013

Regim comun

Kinetoterapie: Bobath

Psihomotricitate

Farcovit B12, 1tableta x3/zi

Nor Quin 400mg, 10 tablete; 1 tabletă la 12h

Uraktiv plicuri, 2 plicuri x 2/zi; 3zile

Nurofen răceală și gripă 200mg, 1 tabletă la 8h

27.10.2013

După relaxarea extensorilor cefei fetița plasează mai bine capul și membrele

Important este că fetița nu are dureri.

28-31.10.2013

I, II, III;

1, 2, 3, 4

01-04.11.2013

I, II, III;

1, 2, 3, 4

05-09.11.2013

I, II, III;

1, 2, 3, 4

23.02.2014

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie: Bobath

Psihologie

Pikovit 5ml x2/zi

Farcovit B12 1tb x3/zi

23.02.2014

Când o întreb ce face îmi spune bine deși a rămas tributară pozițiilor vicioase descrise anterior.

Simte relaxată ceafa după toxină dar are și durere.

Interdigital prezintă o descuamare și infecții ale unghiilor degetelor 4-5

24-28.02.2014

I, II, III;

1, 2, 3+Bilichol 1cp x3/zi

27.02-02.03.2014

I, II, III

1, 2, 3

4.Nexium 10mg plicuri; 2 plicuri/zi

5. Gaviscon 15ml dupa fiecare masa

6. Ranitidină 150mg 1cp/zi (D)

7. Nurofen răceală și gripă

8. Uraktiv

9. Cifran 250mg

05.03.2014

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Eurospal

Osteocare 10ml x2/zi

13.07.2014

Regim 3-8 ani

Kinetoterapie: Bobath

Farcovit B12 2cps x3/zi

13.07.2014

Transpiră abundent.

Abducția brațelor o face doar pasiv.

După toxy este mai relaxată

16.07.2014

I, II; 1

2.Nurofen 200mg

17-22.07.2014

I, II;

1,2

03.11.2014

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie

Psihoevaluare

Farcovit B12 2cps x3/zi

04-10.11.2014

I, II, III; 1

11-15.11.2014

I, II, III;

1+ Nexium cp 20mg

15.03.2015

Regim comun

Kinetoterapie: mobilizări analitice

Fizioterapie: are dureri la nivelul occipital- marginea inferioară

Diclofenac gel 1fl

Osteocare 5ml/zi 1 fl

Seroquel 1tb seara

15.03.2015

Revine pentru continuarea tratamentului recuperator și acuză dureri cervicale.

Are dureri la nivel occipitalului- marginea inferioară

16.03.2015

I, II, III

1, 2, 3,

16-19.03.2015

I, II, III

1, 2, 3

4.Augmentin 1g; 1tb la 12h; 7 zile

20-23.03.2015

I, II, III

1, 2, 3, 4

5.Betadină soluție-intraauricular; 2plicuri x2/zi; 7 zile

6. Ciplox 1fl-intraauricular;

24-27.03.2015

I, II, III

1, 2, 3

STUDIU DE CAZ 3

Nume: P.M-A

Mediu: Urban

Diagnostic: Hidrocefalie operată. Mielomeningocel operat. Șunt VP. Vezică neurogenă

Deficit motor: Paraplagie flască

11.08.2014

Copilă de 4 ani adusă pentru continuarea tratamentului recuperator.

În decub dorsal se constată deficit motor plagic.

În decubit ventral la fel.

Indicatiile medicului: 11.08.2014

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie

12.08.2014

Dysport 500i

14.08.2014

I, II, III

Uractiv 1cp la 8h

Sumetrolim 5ml/12h

15.08.2014

În cursul zilei de ieri copilul a prezentat o varsătură și două scaune apoase urât mirositoare.

17.08.2014

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie

1, 2,

Nurofen 100ml; 5ml la 8h

Panadol 120 ml; 5ml la 8h

Supozitoare cu glicerină copii II

Microclismă I

18.08.2014

I, II, III

1, 2, 3, 4, 5, 6

19.08.2014

I, II, III

Ceftriaxonă 1g/24h

Nurofen 6ml/8h (la nevoie)

Panadol 7ml/8h

20.08.2014

I, II, III

1, 2, 3

19.10.2014

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie

Psihologie

Grady

Fizioterapie: vezică neurogenă

Pikovit 3ml x2/zi

20.10.2014

I, II, III, IV,

Nexium 10mg; 1 plic pe zi

Sumamed 200mg/5ml

VitC 500mg; 2 cp pe zi

22.10.2014

Obstructie nazală

22-26.10.2014

I, II, III, IV

1, 3

4.Ciprofloxacină se admin 200mg/zi în 2 prize

5. Nurofen fibre

6. Eubiotic plicuri XII; 1plic/zi

23.10.2014

S-a prezentat la cabinetul de psihologie unde a fost trecută în registrul de programări, ulterior nu s-a prezentat la nici o programare sau ședință.

24-26.10.2014

1, 4, 7

27-28.10.2014

I, II, III, IV

1, 4, 6

28-29.10.2014

I, II, III, IV

1, 4, 6

7.Aerosoli cu NaCl 5,85% si NaCl 0,9% x3/zi

30-31.10.2014

I, II, III, IV

1, 4, 6, 7

31.10.2014

Din decubit ventral își ridică și menține puțin capul. Nu se rostogolește singură. Încearcă din decubit ventral să se întoarcă decubit dorsal. Prinde cu mâinile obiecte mici și ușoare.

29.03.2015

Regim 3-18 ani

Kinetoterapie: Bobath

Ergoterapie

Fizioterapie: vezică neurogenă

Cerebrolysin 2ml/zi

31.03.2015

I, II, III, IV

1,

2.Aerosoli cu ventolin x3/zi

3. Aerosoli cu dexametazona x2/zi (la un sfert de ora după ventolin)

4. Tapotaj toracic + aspirații secreții

5. Poziții antireflux

6. DNF cu SF x 3-4/zi

31.03.2015

Afebrilă, stare generală bună, tegumente solide, G=13 kg, obstrucție nazală, tuse productivă rară

01.04.2015

I, II, III, IV

1, 2, 3, 4, 5, 6

Bixtonim 1-2 puf x2-3/zi

01.04.2015

Afebrilă, stare generală bună, echilibrată cardiac, stetacustic pulmonar MV prezent bilateral, tuse productivă, catar nazal, echilibrată digestiv.

02-05.05.2015

I, II, III, IV

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

8.Norquin 400mg

9. Milumil HN 25; cutie

10.Eubiotic, 10 plicuri; 1plic/zi

11.Fosfomicina 5 plicuri; un sfert plic/zi (seara)

06.04.2015

I, II, III, IV

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

07.04.2015

I, II, III, IV

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, Stop Fosfomicina

12.Aptamil Junior 2+ o cutie

08.04.2015

I, II, III, IV

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10

13.Diflucan un flacon; 5ml/zi

09.04.2015

I, II, III, IV

1, 8, 10, 13

14.Zinnat 125mg/5ml; 2,5ml/zi (seara)

9.04.2015

Pacienta este mai relaxată folosește mai bine membrele superioare. Apucă cu mâinile obiecte. Nu se rostogolește, nu se târăște. La ridicarea în șezând apar reacțiile de sprijin latero-laterale și anterior.

3.3. Scala de evaluare

Sistemul de clasificare a Funcției Motorii Grosiere (GMFCS) Gradate:

Gradul I: Merge fără restricții

Gradul II: Merge cu restricții

Gradul III: Merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare

Gradul IV: autodeplasare cu restricții; poate utiliza dispozitive cu propulsie electrică

Gradul V: Transportat in scaunul cu rotile manual

Până la vârsta de 2 ani:

Gradul I – Copii trec de la sine stătător din poziția culcată în poziția șezândă pe podea și invers și își mențin poziția, ambele mâini fiind libere pentru manipularea obiectelor. Copii se deplasează în „patru labe”, trec în poziție bipedă și fac pași sprijinindu-se de mobilă. Începe a merge între 18 luni și doi ani fără a necesita dispozitive de susținere.

Gradul II – Copii pot sta pe podea, dar, pentru menținerea echilibrului, se pot sprijini în mâini. Se târăsc pe abdomen sau se deplasează în „4 labe”. Se ridică în poziție bipedă și merg ținându-se de mobilă.

Gradul III – Copii pot sta pe podea cu suport al regiunii lombare. Se rostogolesc și se târăsc pe abdomen.

Gradul IV – Copii dețin controlul asupra capului, dar pentru a sta necesită suport al trunchiului. Se pot întoarce de pe spate pe abdomen și de pe abdomen pe spate.

Gradul V – Insuficiență motorie severă care limitează considerabil controlul voluntar al mișcărilor. Copii sunt incapabili de a-și ține capul și controla trunchiul în poziția culcat pe abdomen și șezând. Pentru a se rostogoli de pe abdomen pe spate și vice-versa necesită asistența adultului.

Vârsta de la 2 la 4 ani:

Gradul I – Copii șed pe podea cu ambele mâini libere pentru manipularea obiectelor. Se așează și se scoală fără ajutorul adultului. Modul preferențial de deplesare este mersul fără a necesita dispozitive de susținere.

Gradul II – Copii șed pe podea, dar pot avea dificultăți în menținerea echilibrului când ambele mâini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Așezarea și ridicarea în picioare este efectuată fără ajutorul adultului. Pe suprafețe stabile se scoală în poziție bipedă. Modurile preferențiale de deplasare sunt mersul în „4 labe” într-un pattern reciproc alternativ, mersul cu sprijin de mobilă sau cu ajutorul dispozitivului de susținere.

Gradul III – Copii șed frecvent în poziția „W” (șederea cu coapsele și genunchii în flexie și rotație internă), deseori pentru a se așeza necesită asistență din partea adultului. Ca metode primare de mobilizare servesc târâtul pe abdomen sau deplasarea în „4 labe” (frecvent fără mișcări reciproce coordonate ale picioarelor). Se pot ridica în poziție bipedă pe suprafețele stabile și pot parcurge distanțe scurte ținându-se de mobilă. Pot merge distanțe scurte prin casă utilizând dispozitive manuale de deplasare (premergătoare) fiind asistați de adulți în schimbarea direcției și întoarcere.

Gradul IV – Copii, fiind așezați, își mențin poziția șezândă, dar nu sunt capabili să își mențină alinierea și echilibrul corpului fără ajutorul mâinilor. Pentru menținerea poziției șezând și bipede, frecvent necesită echipament de adaptare. Se deplasează de sine stătător la distanțe scurte (în limitele unei camere) prin rostogolire, târâre pe abdomen, sau deplasare în „4 labe” fără mișcări reciproc coordonate ale picioarelor.

Gradul V – Insuficiența motorie severă limitează controlul voluntar al mișcărilor și abilitatea de a ține capu și controla trunchiul. Toate funcțiile motorii sunt limitate. Restricția funcției de ședere și a poziției bipede nu poate fi complet compensată prin utilizarea echipamentului de adaptare și a tehnologiilor de asistență. Copilul cu abilități motorii grosiere de gradul V nu se poate deplasa de sine stătător, deci este transportat. Unii copii însușesc modalitatea de a se deplasa de sine stătător cu ajutorul scaunului cu rotile cu propulsie electrică, completat cu echipament sofisticat de adaptare.

Vârsta de la 12 la 18 ani

Gradul I – Adolescenții merg acasă, la școală, în afara caseiși în locuri publice. Sunt capabili să urce și să coboare bordurile fără asistență fizică și scările fără rampă. Exercită funcții motorii grosiere cum sunt alergatul și săriturile, dar viteza, echilibrul și coordonarea sunt reduse. Pot participa în activități fizice și sportive în funcție de preferințele persoanale și factorii mediului înconjurător.

Gradul II – Adolescenți se deplasează în poziție bipedă în majoritatea locurilor. Factorii externi (cum sunt suprafețele cu relief neregulat, înclinate, distanțele lungi, lipsa de timp, condițiile climatice și acceptarea din partea semenilor) și preferințele personale influențează alegerea modului de deplasare. Pentru parcurgerea distanțelor mari în afara casei și în locurile publice pot utiliza dispozitive cu rotile. Urcă și coboară scările ținându-se de rampă sau cu asistență fizică în cazul lipsei acesteia. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza funcțiilor motorii grosiere reduse pot necesita tehnologii de adaptare.

Gradul III – Adolescenții pot merge cu ajutorul dispozitivelor manuale de deplasare. În poziție șezândă, adolescenții pot necesita centuri de suport pentru asigurarea alinierii bazinului și menținerea echilibrului. Pentru trecerea în poziție bipedă de pe scaun sau podea necesită asistență fizică sau o suprafață de sprijin. La școală pot utiliza pentru deplasare scaunul cu rotile cu propulsie manuală sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică. Afară și în locurile publice sunt transportați în scaun cu rotile sau utilizează dispozitive cu propulsie electrică. Pot urca sau coborâ scările ținându-se de rampă sub supraveghere sau cu asistență fizică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive din cauza mersului dificil necesită echipament de adaptare inclusiv pentru scaunele cu propulsie manuală sau electrică.

Gradul IV – Pentru deplasare în majoritatea locurilor, adolescenții utilizează dispozitive cu rotile. Necesită scaune speciale adaptate pentru controlul trunchiului și bazinului. Este necesară asistența fizică a uneia sau două persoane adulte pentru transferul adolescentului. În timpul transferării în poziție bipedă își pot menține greutatea corpului pe picioarele proprii. În incinte pot merge pe distanțe scurte cu asistență fizică, pot utiliza dispozitive cu rotile, sau, fiind poziționați, folosesc premergătorul cu suport al corpului. Din punct de vedere fizic sunt capabili să conducă scaunul cu rotile cu propulsie electrică. Pentru participarea la activitățile fizice și sportive, din cauza mobilității reduse, necesită tehnologii de adaptare inclusiv asistență fizică sau dispozitive de deplasare cu propulsie electrică.

Gradul V – Adolescenții sunt transportați pretutindeni în scaun cu rotile cu propulsie manuală. Controlul voluntar al mișcărilor mâinilor și picioarelor, abilitatea de a ține capul și controla trunchiul sunt limitate. Pentru menținerea capului, asigurarea șederii, menținerea poziției bipede și asigurarea mobilității necesită tehnologii de asistență, dar acestea nu compensează complet deficiențele prezente. Transferul adolescentului necesită asistență fizică din partea uneia sau două persoane adulte sau ascenesor mecanic.

Tabelul 3.1. Scala de gradare a forței musculare segmentare (FMS)

Material și metodă

Am format un lot din 3 persoane cu diagnosticul de mielomeningocel operat aflați sub observație și tratament în cadrul Centrului de Recuperare Neuro-Psiho-Motorie „Nicolae Robănescu” și i-am evaluat în funcție de aceste scale.

Obiectivele recuperării fiind următoarele:

Menținerea sau îmbunătățirea mobilității articulare

Prevenirea deformării articulare

Îmbunătățirea tonusului muscular

Dobândirea autonomiei

Îmbunatățirea ADL-urilor

Îmbunătățirea calității vieți

Program terapeutic aplicat

Mijloace folosite:

Mobilizări pasive

Mobilizări pasivo-active

Mobilizări active cu rezistență

Dobândirea unei poziții specifice dezvoltării neuro-motorii a copilului

Tehnici:

Facilitare Neuromusculară Proprioceptivă (FNP)

Metoda Bobath

Metoda Kabath

Facilitarea neuromusculară proprioreceptivă reprezintă ușurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații.

La toate cele trei cazuri s-a aplicat:

inițierea ritmică (IR) realizată prin mișcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi pasivo-activ și activ.

rotație ritmică (RR); s-au realizat rotații ritmice stânga – dreapta (lateral-medial), pasiv sau pasivo-activ, în axul segmentului, lent, timp de 10 secunde.

Metoda Bobath

Această metodă este adresată pentru tratarea pacienților cu paralizie cerebrală, dar și în cazuri de deficit de tonus muscular sau în situații de retard în dezvoltarea neuro-psiho-motorie.

Metoda Bobath este principala tehnică terapeutică aplicată acestor copii care au luat parte la acest studiu deoarece prezentau toate aceste deficite enumerate mai sus.

Cu scopul reglarii tonusului muscular și introducerea treptată a dezvoltării se pornește de la descoperirea poziției reflex – inhibitorii, pe etape: controlul capului, rostogolirea, postura în șezând, postura în „4 labe”, mers pe genunchi, ortostatism, mers independent

Metoda se clasifică în două stadii:

Bobath incipient

Bobath avansat

Terapeutul poziționează mai întâi capul și gâtul pacientului, apoi trunchiul, umerii și șoldurile, pentru a obține o redistribuire a tonusului, mai apropiată de normal.

S-au executat exerciții din decubit dorsal flexi puternice a capului și gâtului cu membrele superioare încrucișate la piept obținându-se astfel o relaxare a membrelor inferioare facilitând controlul capului în poziția șezând și în întoarcerile pe o parte.

În poziția șezând s-au aplicat scurte presiuni pe umăr ale pacientului împingandu-l în toate părțile pacientul fiind astfel învățat să reacționeze și prin ridicarea brațului de partea înspre care este împins.

La pacienții cărora nivelul funcțional și varsta motorie a permis sa se lucreze s-au aplicat exerciții repetitive de mers pe genunchi si mers asistat pe distanțe scurte cu reducerea vitezei și cu pauze.

Metoda Kabat

Este o metodă de facilitare proprio-receptivă neuro-musculară dezvoltată de doctorul Herman Kabat și a apărut ca o reacție la concepțiile limitative localiciste ale metodey Kenny.

Această metodă s-a fundamentat pe următoarele idei:

Constatarea că excitația subliminală necesară executării unei mișcări poate fi întărită, facilitată cu stimuli din alte surse.

Facilitarea maximă se obține prin exercițiu intens cu maximum de efort sub rezistență.

S-au aplicat următoarele exerciții:

Din poziția decubit dorsal, membrul superior întins pe lângă corp în ușoară abducție, mâna în extensie și pronație „privește” spre masă cu degetele extinse și abduse. Brațul pacientului face o mișcare pe diagonală ca și cum ar arunca peste umărul opus ceva. Fața urmărește mișcarea.

Culcat pe spate, cu mâinile deasupra capului; brațele și trunchiul îndeplinesc o mișcare de flexie în partea opusă, ca în activitatea de spart lemne.

Pacientul este poziționat în șezând; terapeutul, în spatele acestuia, se opune cu ambele mâini, așezate pe umeri, aplecării înainte a trunchiului, iar în mișcarea contrarie, cu mâinile pe fața posterioară a umerilor, mișcării de aplecare înapoi.

Alternarea antagoniștilor prin alternare lentă: contracția maximă a agonistului, sub rezistență, după care, tot sub rezistență, contracția antagonistului. Cu cât contracția agonistului este mai intensă, cu atât mai mare va fi facilitarea antagonistului.

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETĂRII

Rezultatele stdiului de caz 1

La internare s-a prezentat cu diagnosticul de mielomeningocel operat cu un deficit motor de paraplagie flasc cu reflexe achiliene absente, flexia în articulația coxofemurală absentă și în genunchi la fel cu excepția genunchiului stâng. Nu duce vârful picioarelor spre nas/mână spune că uneori ridică membrul inferior global.

După aplicarea programului evoluția pacientului este foarte bună. Acesta stă foarte bine în șezând turcește, stă în patrupedie, dar echilibrul este precar. Controlul capului este mult îmbunătățit, participă la rostogolire, în decubit ventral își ridică capul și-l ține. Târârea o execută dar mai mult din brațe. În decubit dorsal stă cu membrele inferioare în abducție. La stimulare își trage puțin planta dreaptă și tot membrul inferior drept.

Rezultatul final este satisfăcător, stare generală a pacientului este bună, afebril, fără infecții ale tractului urinar de aproximativ 1 an, răspunde frumos la întrebări, se ridică în patru labe, merge dar nu poate să tragă membrul inferior drept. La marginea mesei ridică piciorul stâng dreptul nu.

Rezultatele studiului de caz 2

La internare pacienta s-a prezentat cu diagnosticul de paralizie cerebrală cu un deficit motor de tetraplagie flască, prezintă dureri permanente în zona cervicală

Evoluția pacientei este lent favorabilă. După relaxarea extensorilor cefei aceasta plasează mai bine capul și membrele. A rămas tributară pozițiilor vicioase. Simte relaxată ceafa după toxină dar are și durere.

La examinarea finală pacienta nu prezintă mari progrese aceasta acuză în continuare dureri cervicale dar nu atât de intense, are dureri la nivel occipitalului- marginea inferioară.

Rezultatele stdiului de caz 3

La internare pacienta este diagnosticată cu hidrocefalie operată, mielomeningocel operat și vezică neurogenă cu un deficit motor de paraplagie flască. În decubit dorsal se constată deficit motor plagic la fel și în decubit ventral.

Evoluția pacientei este progresivă, din decubit ventral își ridică și menține puțin capul, nu se rostogolește singură, încearcă din decubit ventral să se întoarcă în decubit dorsal, de asemenea prinde cu mâinile obiecte mici și ușoare.

Rezultatul final este favorabil, pacienta este mai relaxată, folosește mai bine membrele superioare, apucă cu mâinile obiecte, nu se rostogolește, nu se târăște. La ridicarea în șezând apar reacțiile de sprijin latero-laterale și anterior.

CONCLUZII

În concluzie fiecare pacient cu mielomeningocel are nevoie de un program personalizat, stabilindu-se, în funcție de nivelul funcțional al acestuia, obiective pe etape.

Principalele obiective ale programului de recuperare sunt tratarea și prevenția tulburărilor metabolice prin educație de regim și alimentară, prevenirea instalării diformităților, corecția deformărilor cu care se prezintă, reeducarea neuromotorie prin program de neuro – dezvoltare și de asemenea refacerea imbalanței musculare.

La toți copii cu mielomeningocel, schimbările se produc lent, în pricipal din cauza unei forțe musculare slabe, cu deformări ale coloanei vertebrale și ale membrelor inferioare.

Recuperarea se face treptat în trei faze: Prima faza este cea inițială este cea în care copilului i se evaluează severitatea atingerii neuro-ortopedice, i se asigură o postură corectă și prevenirea escarelor și deformărilor, de asemenea se informează părinții privind nevoile de îngrijire ale copilului.

Faza secundară privește toată perioada de creștere a copilului, obiectivele îngrijirii fiind stabilizarea stării clinice pentru adaptarea fiziologică legată de consecințele afectării neurologice, obținerea unei bune independențe funcționale și educarea pacientului pentru a fi capabil să se îngrijească singur.

Faza terțiară este ultima faza a recuperării și corespunde finalizării creșterii staturale cand starea clinică se consideră stabilizată, copilul reușind să fie inegrat în mediul școlar obișnui sau nu și aparatura este adaptată definitiv.

În funcție de nivelul și gradul de malformație al fiecărui copil s-au obținut rezultate mai mult sau mai puțin favorabile, iar prin programele aplicate aceste malformații au fost reduse ajutând astfel la îmbunătățirea stării de sănătate a copilului și a calității vieții a acestuia.

BIBLIOGRAFIE

Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam. W. M. Mitchell, Gray*s Anatomy pentru studenti, – ed. a II-a. – Bucuresti; Prior& books, 2010

http://anatomie.romedic.ro/maduva-spinarii

Dictionar medical ilustrat de la A la Z – Editura Litera, 2013

Editors in chief: John W. Frymoyer, Sam W. Wiesel; Associate editors: Howard S. An, Scott D. Boden, William C. Lauerman, Lawrence G. Lenke, Robert F. McLain, The adult & pediatric spine- Thired Edition- Volumul I-USA, Editura Lippincott Williams& Wilkins, 2004

Kenneth Lyons Jones, MD, Smith`s Recognizable Patterns of Human Malformation. Editura Elsevier Inc. USA 2006

Profesor Peter Abrahams, Atlasul corpului uman structura si functiile organismului. Editura Corint, Bucuresti 2011

Constantin Florin Drăgan, Liliana Pădure; Metodologie și tehnici de kinetoterapie, editura Național, București 2014

Conf. Univ. Liliana Pădure; Îndrumar în kinetoterapia copilului, editura Universitară „Carol Davila”, București 2013

Constantin Florin Drăgan; Kinetoterapia în afecțiuni neurologice, Editura Națiunea, București 2015

http://www.hilmi.ro/informatii-medicale/spina-bifida/

http://www.romedic.ro/vezica-neurogena

http://www.i-medic.ro/boli/vezica-neurogena

https://kinetoiniasi.wordpress.com/2015/02/15/spina-bifida/