Microflora Aerului Parametru Calitativ al Mediului

BIBLIOGRAFIE

Andronache E. și colab – "Microbiologie sanitară", Ed. Medicală, București 1989.

Bîlbîe V, Pozghi N. – "[NUME_REDACTAT]", vol I, II, Ed. Medicală, București, 1986

Buiuc D, Neguț M. – "Tratat de microbiologie clinică", [NUME_REDACTAT], Buc, 1999

Debeleac L. – " Microbiologie", Ed. Amaltea, Buc, 1994

Dragomir F, Popa D. – "Microbiologie, Metode de Laborator", Ed. Universitaria, Craiova 2002

Manescu S și colab. – "Igiena", Ed. Medicală, București 1991

Manescu S și colab. – "[NUME_REDACTAT]", Ed. Medicală, București 1989

8. Popa A, Popa D, Dragomir F – "Mediile naturale ale microorganismelor", [NUME_REDACTAT], Craiova 2003

Zarnea G. – "Microbiologie generală", vol V, " Ecologia microorganismelor", Ed, Acad. Române, București 1994

Voiculescu M.G. -"Boli infecțioase", vol I, II, Ed. Medicală, București, 1990

Microorganismele, datorită faptului ca dispun de un spectru larg de potențialități fiziologice, au invadat mediile naturale, inclusiv atmosfera terestră. Multe dispar prin expunerea la acțiunea elementelor acesteia, altele supraviețuiesc și sunt inofensive pentru formele de viață mai evoluate, în schimb sunt și microorganisme care răspândesc boli ale plantelor de la o cultura la alta sau de-a lungul continentelor, după cum altele răspândesc boli ale omului și animalelor.

Atmosfera nu reprezintă un mediu favorabil pentru creșterea și multiplicarea microorganismelor. Aici se găsesc cel mult condiții pentru supraviețuirea temporară, mai ales sub formă de spori. Cu toate acestea, un număr mare de microorganisme provenite din regiunile terestre și acvatice pot fi prezente în troposfera inferioară, în care datorită curenților de aer există condiții favorabile pentru dispersarea lor. Particularitățile de care dispun microorganismele favorizează supraviețuirea lor în atmosferă și chiar diseminarea.

Existența formelor de rezistență (sporii) care asigură supraviețuirea îndelungată, dimensiunile mici, existența unor pereți celulari protectori groși, numărul mare de spori expulzați de un singur corp fructifer, prezența unor pigmenți protectori față de radiațiile solare dau posibilitatea microorganismelor să se dezvolte în atmosferă.

În atmosferă există și o serie de condiții care limitează supraviețuirea și dispersarea microorganismelor, cum ar fi: cantități reduse de apa, scăderea progresiva temperaturii cu înălțimea sub limita de toleranță a microorganismelor (-43°C → + 83°C în stratul superior al troposferei), concentrația mică de carbon organic pentru heterotrofe, scăderea progresivă a oxigenului, incompatibilă cu viața microorganismelor aerobe.

Cu toate aceste limite atmosfera este considerată ca fiind mediul natural în răspândirea microorganismelor, între diferitele ecosisteme hidro sau litoecosferă.

CAPITOLUL I

ORIGINEA MICROORGANISMELOR DIN AER

Atmosfera nu dispune de o floră proprie, în sensul existenței unor organisme al căror mediu de viață să fíe aerul dar conține în permanență microorganisme de pe sol, din apă, vegetație sau organisme umane și animale. Densitatea acestor microorganisme variază în funcție de apropierea de sol, dar pot fi întâlnite și la mare înălțime sau la mare distanță față de țărm.

În vechile cercetări, Proktor și Park au arătat că până la peste 5000 m se găsesc atât bacterii (Bacillus subtilis, Bacillus albolactis) cât și fungi (Penicillium globrum, Penicillium lanosum). Mai târziu, Green și colaboratorii, au găsit îndeosebi fungi din genurile Altenaria, Aspergillus și Cladosporium până la 27500 m, iar Zahella pus în evidență până la 740 km de coastă deasupra mării, prezența bacteriilor și a fungilor.

Natura microorganismelor din aer

Microorganismele prezente în aer provin în cea mai mare parte din natură. La acestea se adaugă microorganismele provenite de la oameni sau animale. Frecvența și natura acestora depinde de locul unde le urmărim prezența. Astfel, în locurile slab populate, vor domina microorganismele provenite din natură, numărul lor maxim fiind în apropierea solului, mai ales dacă este bogat în vegetație și mai mic la altitudine, în zonele de deșert sau pe suprafețele mari de apă, la distanță de țărm.

Structura și densitatea florei microbiene din aer se schimbă în zonele care există colectivități omenești organizate. Pe lângă germenii din natură apar și germenii adaptați parazitismului uman și animal, densitatea lor în aer crescând în funcție de densitatea populației din zona respectivă.

De asemenea, raportul dintre flora microbiană din natură și flora de origine umană se schimbă, acestea din urmă devenind schimbătoare în condiții de încăpere, îndeosebi când există aglomerație sau ventilație deficitară. Flora din natură joacă un rol deosebit de import în numeroase procese biologice (fermentații, biodegradarea unor substanțe). Prezintă importanță pentru patologia umană în special în măsura în care poate produce alergii. Micozele umane determinate de fungii prezenți în atmosferă, sunt relativ rare. Germenii de origine umană sau animală pot fi grupați în germeni saprofiți, condiționat patogeni, patogeni.

Cei saprofiți nu joacă niciun rol în patologia infecțioasă, în timp ce germenii condiționat patogeni și patogeni pot provoca îmbolnăviri specifice. Aerul constituie calea de transmitere a acestor boli care sunt extrem de frecvente în colectivitățile umane. Din acest motiv, din punct de vedere sanitar prezintă interes deosebit studiul microorganismelor din aer, care sunt de origine umană sau animală.

Rolul aerului în răspândirea bolilor infecțioase

Aerul joacă un rol epidemiologic foarte important constituind calea de transmitere pentru un număr mare de agenți patogeni. Bolile infecțioase care se transmit pe calea aerului se găsesc pe primul loc ca frecvență cel puțin în zona temperată a globului terestru, iar ca număr reprezintă cea. 20% din bolile infecțioase. Astfel avem bolile infecțioase ale copilăriei (rujeola, rubeola, scarlatina, variola, etc.), gripa și celelalte viroze respiratorii, pneumopatiile cu micoplasme, infecțiile respiratorii acute bacteriene, tuberculoza, pneumonia.

Există și boli care pe lângă alte căi de transmitere se pot răspândi pe cale aerogenă, cum ar fi poliomielita, tularemia sau mai rar, cima și cărbunele. De asemenea, flora patogenă sau condiționat patogenă din aer poate provoca infectarea plăgilor sau arsurilor. Trebuie menționat de asemenea că pe cale aerogenă pot să apară și alveolitele alergice extrinsece provocate de fungi și actinomicete.

Comportarea în aer a microorganismelor patogene

Supraviețuirea în aer a microorganismelor de origine umană sau animală depinde de o serie de factori. În general, aerul nu oferă condiții de dezvoltare a microflorei de origine umană, supraviețuirea lor fiind limitată de prezența unor condiții nefavorabile. Astfel, temperatura aerului suferă mari variații și numai întâmplător corespunde condițiilor optime pentru metabolismul florei mezofíle (35-45°C); nici umiditatea aerului nu îndeplinește cerințele bacteriilor din acest grup, atât prin valoarea în general scăzută a umidității relative cât și prin oscilațiile relative permanente pe care le prezintă. În aer lipsește orice suport nutritiv pentru microorganisme care parazitează organismele umane și animale.

La acești factori nefavorabili se adaugă existența unor agenți cu acțiune bactericidă sau bacteriostatică, dintre care cel mai important îl reprezintă radiațiile ultraviolete. În aceste împrejurări, nu poate fi vorba de dezvoltarea unor microorganisme ci numai de un potențial mai mare sau mai mic de rezistență.

Din acest punct de vedere, microorganismele se deosebesc foarte mult între ele, caracteristicile lor biologice determinând capacitatea de supraviețuire în mediul extern. În linii generale putem considera că sporii fungilor și bacteriilor sporulate au cea mai mare rezistență, urmând formele vegetative ale bacteriilor și virusurilor. În special la ultimele două grupe există mari diferențe de la o specie la alta.

Germenii patogeni și condiționat patogeni, la rândul lor, au comportament foarte diferit, cei care au posibilitatea de a dezvolta forme de rezistență (spori) vor avea o rezistență îndelungată. Între germenii care au numai forme vegetative, pot fi unii cu rezistență relativ mai mare (în special dacă sunt feriți de radiațiile solare), cum ar fi bacilul tuberculozei, bacilul difteric în timp ce alții au rezistență mai mică, de la câteva minute la cel mult câteva ore (virusul rujeolei).

Ținând seama de marea răspândire a bolilor pe cale aeriană, au existat și unele teorii care au arătat că în condiții speciale se pot crea în atmosferă situații prielnice dezvoltării germenilor. O astfel de teorie a fost susținută de Trillat, care susținea că în spații limitate, în caz de saturație a aerului cu vapori de apă sau ceață, anumite gaze ca NH3 sau CO2 se pot solvi în picături de ceață și pot da naștere la adevărate medii de cultură.

Așadar, timpul în care un germen eliminat de bolnav sau purtător poate infecta un organism receptiv, deși variabil de la o specie microbiană la alta, este în general limitat. De asemenea, trebuie ținut seama că în atmosferă, numărul germenilor patogeni se reduce foarte repede atât prin faptul că sunt repede distruși cât și prin faptul că se diluează foarte mult.

Din aceste motive, în atmosfera exterioară, unii factori negativi au acțiune mai pronunțată și unde diluția este mai mare, flora patogenă din aer joacă un rol mult mai redus decât în spațiile închise. Pornind de la faptul că în atmosferă au fost găsite până la înălțimi mari microorganisme care au fost ridicate de pe sol de către curenții de aer la acest nivel curenții orizontali putându-le transporta până la distanțe mari, s-a emis ipoteza că acest lucru ar fi posibil și cu flora patogenă, realizându-se astfel transmiterea la distanță a anumitor infecții.

Teoretic, acest lucru nu ar fi posibil decât cu germenii cu rezistență foarte mare (germenii sporulați cum ar fi bacilul cărbunos), dar nici pentru această categorie de agenți patogeni fenomenul nu a putut fi dovedit.

Astfel, microorganismele de origine umană sau animală din aerul exterior nu par a juca, după cunoștințele actuale, un rol important în patologia umană. Totuși, pe străzii aglomerate, prost curățate și intens circulate prezența florei de origine umană sau animală este mai mare decât în parcuri sau zone curate. De asemenea în apropierea stațiilor de tratare a apelor uzate se pot găsi microorganisme intestinale, inclusiv agenți patogeni. Însă flora din aerul încăperilor și în general a spațiilor închise joacă rolul principal și bine demonstrat în transmiterea aerogenă a bolilor infecțioase, în special în condiții de aglomerație sau ventilație insuficientă.

Din acest motiv, microaeroflora constituie o problemă sanitară mai importantă în locuințe, cămine, săli publice și în mod deosebit în instituții curativ-profilactice (spitale, policlinici, etc.) și instituții pentru copii (creșe, cămine, școli), unde transmiterea prin intermediul aerului a infecțiilor se realizează cu mare ușurință (densitatea marea de persoane și un număr însemnat de purtători).

De asemenea, studiul aeromicroflorei este important pentru industria alimentară sau unitățile de alimentație publică și colectivă, putând influența calitatea produsului alimentar sau să se producă chiar contaminarea alimentelor cu flora patogenă sau condiționat patogenă. Este importantă această problemă în laboratoarele unde se lucrează cu material infecțios, posibilitățile de infecție fiind în aceste împrejurări maxime.

Proveniența germenilor patogeni din aer

Proveniența germenilor patogeni din aer este în general din căile respiratoare superioare, cavitatea bucală, suprafața pielii (în special de la nivelul leziunilor sau plăgilor supurate) și din dejecțiile umane sau animale. Există și o anumită floră condiționat patogenă cu un caracter mai special în natură, în această categorie intrând în primul rând agenții unor parazitoze pulmonare (histoplasmoza, criptococcoza, sporotrichiza) sau fungii și actinomicetele responsabile de alveolite alergice extrinseci.

În condițiile de laborator care utilizează material infectat, microorganismele respective ajung în aer rezultând din operațiile obișnuite: sterilizarea ansei, pipetarea, inocularea de material infecțios la animale, alte manevre care sunt desfășurate în laborator, aparent fară pericol – scosul dopului de vată de o eprubetă cu o cultură microbiana este însoțită de răspândirea în aer a germenilor (Langmuir).

Forme de existență a germenilor patogeni din aer

Eliminați de diferite surse, germenii de origine umană sau animală nu se găsesc în aer sub formă de corpi microbieni izolați ci, în general aderenți de un anumit substrat. Astfel se consideră că ei sunt distribuiți în aer sub trei forme:

picături de secreție nazală, bucofaringiană sau eventual bronșică, eliminate pe nas sau pe gură în timpul strănutului sau vorbitului (picături Flugge);

nuclei de picătură care rezultă din evaporarea picăturilor mai mici de secreție nazală, bucofaringiană, bronșică;

atașați de particulele de praf (praful contaminat sau pulberea bacteriană).

Picăturile de secreție nazală, bucofaringiană sau bronșică

Aceste picături ajung în aer în momentul actelor obișnuite de strănut, tușit sau vorbit. Cantitatea cea mai mare de picături se elimină prin strănut, picăturile fiind proiectate la distanța cea mai mare. Numărul picăturilor și distanța la care sunt proiectate este mai mare în timpul tușitului fiind cea mai mică în timpul vorbitului. S-a observat la vorbit că pronunțarea anumitor consoane ca: P, B, T, K, S dă naștere în primul rând la eliminarea picăturilor.

De fapt aceste mecanisme sunt esențiale în răspândirea în aer a germenilor patogeni, Flugge fiind primul care a susținut că picăturile de secreții nazofaringiene, bronșice sau salivare eliminate de bolnav sau purtător duc la răspândirea bolilor infecțioase (din acest motiv aceste picături poartă numele de picături Flugge).

Observația lui Flugge s-a referit în special la transmiterea tuberculozei, acest cercetător susținând că picăturile inhalate sau contactul cu obiectele contaminate de ele reprezintă modul principal de transmitere al tuberculozei. Ulterior acest punct de vedere a fost extins și la celelalte boli a căror poartă de intrare este aparatul respirator și al căror agenți patogeni se elimină pe cale respiratorie (rujeola, scarlatina, gripa, difteria).

Flugge și cei care i-au continuat investigațiile ulterior s-au referit exclusiv la particulele de secreție propriu-zise, așa cum se elimină din nas sau gură. În special s-au referit la particulele de dimensiuni mari (mai mari de 100 µm). Aceste particule datorită dimensiunilor lor sedimentează foarte rapid după eliminare și se depun în general la 1,5 – 2 m (cel mult 2,5) de cel care le elimină. În acest fel ar fi suficient să recomandăm o distanță de 2,5 m de bolnav pentru a obține o protecție față de îmbolnăvire. S-a observat că particulele eliminate pot avea dimensiuni mai mici iar stabilitatea lor în atmosferă să fie mai mare. [NUME_REDACTAT] folosind o suspensie de [NUME_REDACTAT] cu care a badijonat faringele a arătat că distanțele până la care se răspândesc germenii sunt variabile după modul de eliminare, la distantă mai mică în timpul vorbitului mai mare în timpul tușitului și cea mai mare după strănut. În acest fel, cei 1,5- 2,5 m pot fi mult depășiți.

Nucleii de picătură

Deși din experiențele lui Lascenkov distanța la care se face răspândirea s-a dovedit a fi mai mare totuși stabilitatea în atmosferă a acestor picături este foarte mică datorită dimensiunilor lor și a sedimentării.

S-a observat că odată cu picăturile mari se elimină și un număr de picături foarte mici. Astfel la un strănut s-a calculat că se elimină aproximativ 20000 particule diametrul lor fiind variabil de la 100 µm până la 1 mm. Particulele de dimensiuni mari vor fi proiectate până la o anumită distanță însă vor sedimenta foarte repede iar cele de dimensiuni mici vor sedimenta mult mai încet însă vor fi proiectate la o distanță mult mai mică (datorită energiei lor cinetice foarte mici rezultate din masa lor redusă).

Wells a calculat timpul în care aceste picături cad la o distanță de 2 m datorită forței gravitaționale și în funcție de dimensiuni. Astfel particulele cu diametrul de 100 µm parcurg acești 2 m în 6 secunde, cele de 10 µm în 10 minute, iar cele de 1 µm în 16,6 ore. În timpul trecerii lor prin aer dacă atmosferă nu este saturată în vapori de apă se vor evapora pierzând apa în funcție de dimensiunea lor, într-un timp mai lung sau mai scurt.

Timpul de evaporare a particulelor de apă în atmosferă liniștită nesaturată în vapori de apă la temperatura de 22 °C (după Topley și Wilson):

Tabel 1

După cum rezultă din tabel, picăturile mici se evaporă foarte repede, mare parte dintre ele evaporându-se înainte de a ajunge să sedimenteze. Picăturile eliminate de om nu au o comportare similară apei, acești aerosoli fiziologici având o anumită structură – apă, mucus, mucoproteine, germeni – se evaporă mult mai lent.

Totuși se poate considera că se păstrează aceeași relație între dimensiune și viteza de evaporare. Astfel se consideră că particulele mai mari de 100 µm își păstrează forma de picătură un anumit timp, suficient pentru a sedimenta, practic nemodificate. În mod obișnuit nu depășesc distanța de 1,5 – 2 m de bolnavul sau purtătorul care le elimină. Doar în cazul strănutului, când viteza de eliminare poate atinge circa 400 m/s, ele pot să ajungă la distanțe mai mari. Particulele de dimensiuni mici au o stabilitate mai mare în aer și există posibilitatea ca înainte de a sedimenta, să piardă complet apa și să rămână un rest de substanță organică și eventual germenul respectiv.

În acest mod, dimensiunea scade mai mult, iar stabilitatea în atmosferă crește. Aceste structuri își pierd forma de picătură și devin după denumirea propusă de Welles nuclei de picătură. După anumite calcule, acești nuclei de picătură ar sedimenta în atmosfera complet liniștită, cu o viteză de 20 – 80 cm/oră, însă cum în încăperi există totdeauna curenți de aer, stabilitatea lor devine și mai mare putând rămâne ore întregi și să fie transportați de curenții de aer dintr-o încăpere în alta, sau chiar de la un etaj la altul. Datorită nucleilor de picături, distanța de răspândire în aer a infecțiilor respiratorii crește mult.

Puterea infectantă a picăturilor Flugge este mult mai mare decât a nucleilor de picături, deoarece toate picăturile sunt contaminate cu microbi din gură și căile respiratorii, în timp ce dintre nucleu de picături numai un număr de circa 50% se pare că ar conține germeni (Duguid).

Chiar când provine de la bolnavi sau purtători, numai o parte din picăturile sau nucleu de picături conțin și germeni patogeni. Cercetările făcute la purtătorii de streptococ hemolitic au arătat că dintre picăturile eliminate numai 10 % conțineau acest germen.

Praful depus pe podeaua unei încăperi poate fi adus din nou în suspensie în timpul măturatului sau datorită curenților de aer. Un număr de particule de praf contaminant poate ajunge în momentul scuturării covoarelor, a lenjeriei de pat, etc.

În special, în condițiile de spital, momentul în care se face curățenia încăperii sau scuturarea lenjeriei de pat este una din împrejurările în care în aer se găsește cel mai mare număr de germeni. Prin intermediul prafului bacterian se vor transmite în special acele afecțiuni ale căror agenți patogeni au o rezistență mai mare în mediul extern.

Astfel, spre exemplu, în transmiterea tuberculozei Cornet a susținut că principalul mod de infectare se realizează prin intermediul prafului rezultat din sputa uscată. Deși această veche teorie a fost mult combătută și s-a demonstrat că transmiterea tuberculozei se poate face mai frecvent pe alte căi (picături de secreție), totuși există și această cale posibilă. [NUME_REDACTAT] vii au putut fi puși în evidență destul de frecvent în praful din sanatoriile de tuberculoză.

De asemenea, a fost demonstrată prezența bacililor difterici în praful de pe podeaua de sub paturile bolnavilor de difterie și unii streptococi patogeni sau condiționat patogeni au fost izolați din praful camerelor în care se găseau purtătorii. O problemă importantă o ridică astăzi și prezența altor germeni patogeni (Staphylococcus, Pseudomonas) care au fost găsiți pe lenjerie și obiecte venite în contact cu purtătorii. În condiții favorabile s-a observat că toate aceste organisme mai rezistente în mediul extern pot rămâne în viață virulente, timp de câteva săptămâni. De asemenea în special în aerul din spațiile libere se pot găsi germeni sporulați sau spori de ciuperci, aderenți la particulele de praf.

În acest mod praful bacterian poate contribui în măsură importantă la răspândirea unor infecții cu piococi, a scarlatinei, difteriei, tuberulozei, pneumomicozelor și mai ales la infectarea plăgilor și arsurilor. Există și posibilitatea ca unele viroze ai căror agenți patogeni sunt mai rezistenți în mediul extern să fíe transmise și prin intermediul prafului bacterian.

Mecanismul de infectare a organismului cu flora patogenă din aer

Ținând seama de faptul că transmiterea unor boli infecțioase prin intermediul picăturilor de secreție presupune un timp foarte scurt de trecere a germenilor prin aer, datorită sedimentării rapide a particulelor, mulți autori încadrează acest mod de transmitere în categoria contaminărilor prin contact recunoscând drept boli aerogene (care au aerul drept cale de transmitere) numai pe cele transmise prin nuclei de picături sau praf bacterian.

Își susțin acest punct de vedere și prin faptul că măsurile de profilaxie sunt diferite. În cazul transmiterii prin picături, măsurile principale sunt de izolare a bolnavului, igienă sanitară individuală, strictă și educativă; în cazul transmiterii prin praf bacterian și prin nuclei de picături cele două categorii nu pot fi totuși considerate separat având în vedere modul lor identic de formare precum și faptul că se transmit tot prin intermediul aerului chiar dacă există diferențe în ceea ce privește timpul cât durează trecerea lor prin aer.

Indiferent de formele sub care se găsesc, germenii patogeni pot provoca îmbolnăvirea organismelor expuse în primul rând prin inhalarea suspensiilor contaminate (picături, nuclei de picături, praf) provocând boli ale aparatului respirator sau uneori boli infecțioase care cunosc drept poartă de intrare aparatul respirator. De asemenea prin depunerea lor pe plăgi pot provoca infectarea acestora. În special în sălile de operații existența unor încărcări mari bacteriene a aerului poate reprezenta un factor important în apariția supurației în plăgile operatorii. Contaminarea obiectelor, alimentelor sau mâinilor poate favoriza ingestia microorganismelor din aer.

În ceea ce privește pătrunderea germenilor din aer în aparatul respirator, trebuie să considerăm flora din aer ca fiind prezentă sub formă de aerosoli.

După cum se cunoaște, aparatul respirator are o mare capacitate de filtrare protejând cu ajutorul mecanismelor de reținere existente în căile respiratorii țesutul pulmonar și alveolele pulmonare de eventualii agenți agresivi care se găsesc în suspensie în aer. Astfel, în bronhiola respiratorie nu pătrund decât particule în suspensii mai mici de 5 µm iar în alveolă sub 3 µm. Cum această dimensiune este foarte apropiată de cea a germenilor, alveola și țesutul pulmonar sunt foarte bine protejate de agresiunea microbiană.

În acest fel, privind posibilitatea de infectare a aparatului respirator avem două categorii de germeni: o primă categorie este formată din germenii a căror putere de agresiune se exercită asupra nazofaringelui (streptococci, bacil difteric) sau asupra traheii și bronhiilor mari în timp ce a doua categorie cuprinde germenii care în mod obișnuit își exercită acțiunea patogenă în special la nivelul bronhiilor terminale sau al alveolei pulmonare (bacilul tuberculozei). În cazul primei categorii puterea de filtrare a aparatului respirator este foarte mică putând fi infectate particule oricât de mari, pentru a doua categorie puterea de filtrare este foarte mare.

Dimensiunea de 5 µm, apropiată de cea a corpilor microbieni este excepțional întâlnită în condiții naturale între particulele infectate din aer. În mod obișnuit germenii nu se găsesc în aer sub forma de corpi microbieni izolați ci aderenți de un anumit substrat (picături, nuclei de picături, praf) care de obicei depășesc aceste dimensiuni.

Experiențele efectuate cu picături conținând bacilii tuberculozei au arătat că atunci când dispersia particulelor era mai mică (dimensiunea particulelor este mai mare), numărul de animale care se îmbolnăveau, dintre cele expuse era mai mic. Cercetări extrem de minuțioase au arătat pe animalele de laborator că un singur bacii al tuberculozei într-o particulă de dimensiuni sub 5 µm este capabil să producă leziune tuberculoasă caracteristică. Pentru această categorie de infecții, nucleii de picături prin dimensiunile lor mici, sunt cei mai agresivi.

O situație oarecum particulară o reprezintă ciupercile, care pot provoca pneumomicoze. Găsindu-se în natură ele pot da naștere la spori a căror dimensiune este destul de mică pentru a putea provoca o infestare în profunzimea aparatului respirator. Sporii ciupercilor care provoacă aceste micoze (coccidoidomicoza, histoplasmoza) pot să se găsească și liberi în atmosferă, neaderenți de nici un substrat.

CAPITOLUL II

BOLI CU TRANSMITERE AEROGENĂ

Infecția reprezintă un tip particular de relație între microorganismele patogene, condiționat patogene și organismul gazdă. Din punct de vedere biologic infecția este o relație de tip parazitar care poate sau nu să fie urmată de boală. Pentru realizarea infecției microorganismele patogene trebuie să pătrundă în organismul gazdă să depășească sau să neutralizeze barierele și mecanismele de apărare ale acestuia.

Boala infecțioasă este consecința pătrunderii microorganismului agresor în mediul intern al gazdei cu dezvoltarea conflictul dintre aceștia și determinarea unor modificări anatomo-funcționale depășind un anumit prag critic.

În apariția unei boli există o serie de etape:

întâlnirea agentului patogen cu gazda;

atașarea /pătrunderea agentului patogen în organismul-gazdă;

multiplicarea și răspândirea locală sau sistemică a agenților patogeni după depășirea mecanismelor de apărare a gazdei;

– apariția leziunilor tisulare prin acțiunea agenților patogeni și a răspunsurilor de apărare a gazdelor;

evoluția infecției soldată cu distrugerea/îndepărtarea agentului patogen;

îmbolnăvirea gazdei sau stabilirea unei coabitări microorganism – om;

Pătrunderea în plămâni a microorganismelor este întârziată de suprafețele cavității nazale dar și de restul căilor respiratorii care sunt acoperite cu un strat de mucus, cu un important rol de reținere a particulelor. Atașarea și pătrunderea agenților patogeni în interiorul gazdei poartă numele de porți de intrare, respectiv aparatul respirator. Multiplicarea agenților patogeni este un moment esențial în dezvoltarea unei boli infecțioase. În organismul gazdei agenții patogeni pot urma evoluții diferite:

multiplicarea în epiteliul de la nivelul porții de intrare cu apariția unui răspuns inflamator, la acest nivel vor fi infectate majoritatea celulelor locale. Se întâlnește la viroze respiratorii, unele boli bacteriene, difterie;

penetrarea membranei bazale și trecerea în țesuturile subepiteliale, aici agenții sunt supuși acțiunii conjugate a lichidelor tisulare, fagocitelor. Mulți agenți patogeni reușesc să evite aceste mecanisme de apărare și să disemineze în organismul gazdei:

diseminarea directă, în țesuturile vecine porții de intrare cel mai frecvent întâlnită;

diseminare limfatică, calea cea mai folosită pentru difuzarea agenților patogeni. Tegumentul, aparatul respirator, aparatul digestiv au rețele limfatice bogate, astfel că germenii ajunși în țesuturile subepiteliale pătrund aproape inevitabil și sunt purtați de fluxul limfei spre ganglionii locali. La acest nivel, germenii vin în contact cu macrofagele din sinusurile marginale, antigenele sunt prezentate celulelor limfoide, cu inițierea răspunsului imunologic. Foarte puține dintre bacterii, virusuri, fungi pot să supraviețuiască (adenovirusurile, virusul HIV);

diseminarea pe cale sanguină permite agenților patogeni să ajungă rapid la distanțe mari, în orice organ sau țesut al gazdei. Penetrarea directă a acestora în sânge este posibilă în câteva circumstanțe: lezarea pereților vaselor sanguine de către germeni care se multiplică în endoteliu sau prin introducerea directă în circulație a acestora (transfuzii de sânge contaminat, înțepături). În infecțiile virale sistemice (rujeola, rubeola) virusurile ajung pe cale sanguină, fie prin intermediul sistemului limfatic, fie prin penetrare directă unui vas epitelial.

d) calea nervoasă este mai puțin implicată în invazia organismului de către agenții patogeni.

RUJEOLA

Rujeola este o boală acută infecțioasă și extrem de contagioasă, uneori severă, provocată de virusul rujeolic, caracterizată clinic prin manifestări respiratorii, un enantem bucal particular, urmate de o erupție caracteristică și însoțită de variate complicații bacteriene.

[NUME_REDACTAT] este o boală extrem de răspândită (peste 90% dintr-o populație nevaccinată face boala până la vârsta adultă). În țările în curs de dezvoltare (nivel de viață scăzut și igiena deficitară), rujeola se însoțește de o mortalitate ridicată (12% sau și mai mult); în celelalte țări acest risc este mult redus (mortalitate 0,02-0,1%). Complicațiile pulmonare și nervoase contribuie la gravitatea bolii prin mortalitate și sechele. Se apreciază că peste 1,5 milioane de copii mor anual pe glob din cauza rujeolei.

Considerând marea morbiditate a rujeolei, complicațiile și mortalitatea, rujeola se numără, în cadrul bolilor infecțioase, printre problemele mari de sănătate publică. Prin generalizarea vaccinării antirujeolice, se speră să se obțină eradicarea bolii, în următorii ani.

[NUME_REDACTAT] rujeolic este agentul cauzal. El este prezent la omul bolnav, în sânge, în secrețiile nazofaringiene și respiratorii, în elementele eruptive cutanate. Virusul nu se întâlnește la persoane sănătoase, deoarece nu există purtători de virus rujeolic.

Izolarea virusului rujeolic s-a făcut pe culturi de țesuturi (rinichi uman sau de maimuță), utilizând sângele sau spălaturile faringiene de la bolnavi de rujeola.

Virusul rujeolic face parte din familia Paramixoviridae, genul Morbillivirus (împreună cu virusul jigodiei canine, virusul pestei bovine și virusul pestei rumegătoarelor mici). Cele 4 virusuri aparținând acestui gen posedă o serie de asemănări (morfologice, antigenice, biofizice și ca spectru patogenic), fiind agenți etiologici ai unor boli respiratorii asemănătoare și cu potențial de dezvoltare a unor boli cronice latente ale sistemului nervos (panencefalita sclerozantă subacută), ceea ce a justificat situarea lor printre slow-viruses.

[NUME_REDACTAT] rujeolic este o particulă sferică, de 120-280 nm în diametru, cu mici proiecții aciculare de suprafață. Structural, conține o nucleocapsidă, cu ARN, și un înveliș exterior, constituit din lipide, glicoproteine și polipeptide. Infecțiozitatea este legată de acest înveliș, ca și de proprietățile de hemaglutinare și hemoliză. Antigenul pentru reacția de fixare a complementului este prezent în nucleocapsidă, iar anumite specificități sunt date de înveliș.

Rezistența în mediul extern și la factorii fizici

Virusul rujeolic este puțin rezistent în mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezistă câteva săptămâni la frigider și mai multe luni în stare înghețată la -15°C sau -79°C. La 37°C își pierde jumătate din infecțiozitate în 2 ore. La temperatura camerei și la umiditate scăzută, rezistă mai bine, dar pierde 50-70% din infecțiozitate, în condiții de umiditate crescută. Este distrus repede de ultraviolete. Acțiunea formolului (1/4 000), timp de 4 zile la 37°C, duce la inactivarea virusului (pierderea completă a infecțiozității). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un antibiotic.

Caractere generale

Rujeola este o boală infecțioasă de mare răspândire universală, apărând în toate continentele și țările, la orice latitudine. Rujeola afectează până la 99,9% din populație, receptivitatea fiind generală (într-o populație nevaccinată). În populația urbană, boala apare endemo- epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; în zonele rurale, apare sporadic sau în epidemii extinse, la intervale mai mari. Aspectul clinic al epidemiilor s-a păstrat în general același, dar severitatea lor a scăzut mult în ultimele decenii, mai ales în țările dezvoltate, cu nivel crescut de nutriție și igienă și accesibilitate la îngrijirile medicale moderne.

În regiuni cu totul izolate, în special în insule, rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios și atunci cuprinde toată populația receptivă expusă, inclusiv cei bătrâni. Apărând astfel în ținuturi virgine, epidemiile de rujeolă sunt mai severe. Morbiditatea prin rujeola variază, anual, în funcție de nivelul endemic și de apariția de epidemii.

Repartiția pe grupe de vârstă arată că imensa majoritate a populației se îmbolnăvește în copilărie (mai ales în orașe), astfel că adulții sunt imuni. Rujeola survine, însă, indiferent de vârstă, dacă o persoană receptivă este expusă. În epidemiile survenite în insule izolate, s-au îmbolnăvit atât copiii nou-născuți, în lipsa unei imunități transplacentare, cât și bătrânii. Formarea de colectivități de copii mici (creșe, grădinițe) favorizează deplasarea morbidității la aceste vârste, cazurile sub 2 ani și chiar sub 1 an fiind frecvente (ceea ce impune introducerea vaccinării antirujeolice sub vârsta de 1 an). În populația vaccinată antirujeolic, frecvența cazurilor de deplasează spre vârste mari.

Mortalitatea prin rujeola a scăzut mult în ultimele decenii, ajungând la 0,2%. Letalitatea este influențată de vârstă (cu atât mai mare, cu cât vârsta este mai mică) și de condițiile de mediu social și economic, nivelul de asistență medicală.

Sursele de infecție sunt constituite numai de omul bolnav, cu forme tipice sau atipice de boală. Nu există purtători sănătoși de virus rujeolic.

[NUME_REDACTAT] este contagioasă cu 1-2 zile înainte de debutul bolii și în continuare în cursul perioadei prodromale și 5-6 zile în cursul perioadei eruptive. Durata perioadei de contagiozitate a unui bolnav se poate rezuma astfel: 4-5 zile înainte și 6 zile după apariția erupției. La 7 zile după apariția erupției, bolnavul poate fi considerat ca necontagios.

Contagiozitatea rujeolei este foarte mare, indicele de contagiune variind de la 95,6% (epidemia din insulele Faroe) la 99,9% (epidemia din Groenlanda). Pericolul de contagiune este foarte mare în preajma bolnavului, pe o rază de 1-2 metri, dar și mai departe, prin curenții de aer, care deplasează virusul.

Transmiterea bolii

Se face direct, prin contact cu persoana bolnavă, prin picăturile de secreție nazofaringiană și respiratorie răspândite în jurul bolnavului în aer, deci infecție aerogenă. Transmiterea indirectă, prin obiecte proaspăt contaminate cu secreții de la bolnav, este posibilă, dar mult mai rară, virusul rujeolic neputând supraviețui mult timp în mediul extern.

Receptivitatea față de rujeola este extrem de mare și universală. Pentru copil, începe chiar de la naștere, dacă mama nu este imună. Când mama este imună, copilul se naște cu o rezistență specifică, datorată imunității transplacentare, care se menține circa 6 luni (scade în acest timp, în proporție logaritmică). Începând de la vârsta de 6 luni, copilul este receptiv la rujeola, pe care o va face la primul contact. Rujeola lasă o imunitate puternică și durabilă (chiar și rujeola mitigată). A doua îmbolnăvire de rujeola nu se mai produce decât cu totul excepțional. De reținut sunt numai acele cazuri de reîmbolnăvire, în care prima rujeolă a fost făcută în cadrul unei epidemii, iar a doua confirmată serologic, sau ambele confirmate și prin laborator.

[NUME_REDACTAT] de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringiană și conjuctivală. Unii autori au susținut că poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjuctivală (copii receptivi la rujeola, puși în contact cu bolnavii de rujeola, nu au făcut boala, dacă li s-au aplicat ochelari, care acopereau întreaga regiune orbitală sau dacă li s-a instilat ser de convalescent în sacul conjunctival).

După pătrunderea prin mucoasă, virusul ajunge în țesuturile limfoide, unde se multiplică (perioada de incubație). Virusul a putut fi izolat din sânge, în această perioadă, la maimuțe. Când s-a realizat o multiplicare maximă a virusului, acesta invadează sângele și organele, provocând primele manifestări ale bolii. Virusul rujeolic se izolează în această perioadă din sânge, din secreții nazofaringiene și din urină. În sânge, virusul rujeolic este localizat îndeosebi în leucocite, în care se și multiplică (ceea ce ar explica leucopenia și modificările cromosomice frecvente din rujeolă).

Rujeola gravă, care apare frecvent la tropice, se însoțește de o eliminare mai prelungită a virusului rujeolic și de prezența prelungită a celulei gigant (8-29 zile), față de o durată medie de 6 zile în rujeola obișnuită. Se consideră că acest aspect revelator de gravitate se datorează unei puternice deprimări a imunității celulare, la copii cu malnutriție, ceea ce ar favoriza proliferarea virală și gravitatea bolii. Infecția încetează când apar anticorpii neutralizând, al căror titru crește progresiv, ajungând la maximum între a 7-a și a 10-a zi de convalescență. Titrul acestor anticorpi se menține ridicat, chiar după 1 an, persistând apoi toată viața și asigurând imunitatea antirujeolică.

Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, în general, ușor. Pentru aceasta se folosesc date epidemiologice (lipsa rujeolei din antecedente; contact infecțios cu 10-12 zile înainte), semne clinice (facies plângător, erupție caracteristică, etc.) și date de laborator (leucopenie).

[NUME_REDACTAT] de marea ei răspândire, prevenirea rujeolei constituie o problemă însemnată. Deoarece măsurile de izolare nu pot împiedica răspândirea bolii, profilaxia rujeolei se bazează pe imunizarea pasivă și, mai ales, pe imunizarea activă.

izolarea (la domiciliu sau la spital) se face de la primele semne de boală până la 6 zile după apariția erupției.

dezinfecția continuă a camerei bolnavului este necesară. Suspecții sunt izolați până la precizarea diagnosticului.

carantina contacților este necesară, deși dificil de realizat în practică. Se aplică în colectivitățile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrării de noi copii receptivi și de vizitatori. Școlile nu se închid, însă copiii sunt supuși unui control medical zilnic. Copiii – contacți, la care se cunoaște data precisă a contactului, pot fi lăsați la școală primele zile de incubație, după care este recomandat să fie izolați la domiciliu.

Măsuri de prevenire și combatere permanente

Depistarea bolnavilor trebuie făcută cât mai precoce, ca și izolarea lor (4 zile înainte și 6 zile după apariția erupției). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Secțiile de rujeola din spitale vor fi cât mai riguros separate (contagiozitate mare, transmitere aerogenă).

Protecția receptivilor se poate realiza prin măsuri de profilaxie specifică (pasivă sau activă). Vaccinarea antirujeolică se face cu o singură doză de vaccin rujeolic introdus subcutanat. Vaccinarea, în mod uzual, se începe de la vârsta de 12 luni și ulterior se face la orice vârstă. Experiența a arătat că efectuarea sub vârstă de 12 luni poate reduce șansa și gradul seroconvalescenței, din cauza persistenței mai prelungite a anticorpilor transmiși de la mamă.

SCARLATINA

Boală acută infecto-contagioasă determinată de streptococul beta-hemolitic de grup A toxigen, caracterizată clinic prin febră, angină și erupție micropapuloasă congestivă caracteristică.

Etiologic

– streptococul P-hemolitic, grup A (există mai multe serotipuri), care secretă toxina eritrogenă.

Manifestările procesului epidemiologie

În ultimii ani s-a observat un nivel relativ constant al morbidității prin scarlatină, incidența la 100.000 locuitori, în țara noastră, în 1998, fiind de 13,42%.

Evoluția bolii este sporadică-endemică, cu apariția de focare epidemice mai ales în colectivități de copii preșcolari sau școlari. Prezintă periodicitate sezonieră de toamnă-iarnă și multianuală, cu epidemii la 5-6 ani. Grupa de vârstă cea mai afectată este de 5-9 ani, sexul masculin, cazurile fiind de 4-5 ori mai frecvente în urban față de rural.

Diagnostic de laborator

Diagnosticul bacteriologic constă în evidențierea, prin culturi de la
poarta de intrare, a streptococului ß-hemolitic (neobligatorie pentru
acceptarea diagnosticului).

Exudatul faringian se recoltează dimineața, înainte ca pacientul să mănânce și să se spele pe dinți, înainte de începerea tratamentului. Se șterg amigdalele și peretele posterior al faringelui, evitându-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei și contaminarea lui cu salivă.

La purtătorii sănătoși se recoltează exudat nazo-faringian și nazal. După recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian, nazo-faringian și nazal, se vor transporta în maximum două ore la laborator. Dacă acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc în eprubete ce conțin mediu selectiv îmbogățit: mediu Pick sau bulion Todd-Hewitt.

Diagnosticul serologic (reacția ASLO) decelează anticorpii ASLO. Titrul ASLO nu este modificat în debutul bolii acute, dar crește în convalescență; menținerea crescută a titrului ASLO exprimă evoluția către sindrom poststreptococic sau către complicații tardive.

Sângele care se recoltează prin puncție venoasă cu seringă sterilă se depune într-o eprubetă uscată. Serul se decantează într-o altă eprubetă și trebuie să fíe limpede, fară hematii și nehemolizat.

Titrurile normale ASLO sunt cuprinse între 166-200 u/ml (metoda clasică). Titrul ASLO >200 u/ml semnifică:

o infecție streptococică în antecedentele recente ale pacientului, când se înregistrează o creștere în dinamică a titrului. După o angină streptococică, titrul ASLO crește în 2-3 săptămâni, atinge nivelul maxim la 5 săptămâni și scade apoi lent, până la 6-12 luni (în cazul în care boala se vindecă);

instalarea sau agravarea unei complicații post-streptococice;

eficiența tratamentului: antibioterapia instituită precoce face ca titrul ASLO să crească mai puțin, iar corticoterapia determină revenirea mai rapidă la valori normale. În infecțiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale (până la 2500 u/ml);

Date epidemiologice

Izvorul de infecție :

bolnavul cu formă tipică de scarlatină, contagios la sfârșitul perioadei de incubație, în perioada de debut, 1-2 zile după începerea tratamentului (în absența acestuia, contagiozitatea se poate menține și în convalescență timp de până la 10 săptămâni);

bolnavi cu angină streptococică (serotipuri care pot secreta toxina eritrogenă);

infectați inaparent sau cu forme clinice atipice;

– purtătorii nazali sau faringieni de streptococ ß-hemolitic tip A, care sunt în medie 20% din populație.

Cauzele portajului pot fi: amigdale criptice, tratamentul prelungit cu penicilină, prezența stafilococului care secretă penicilinază. Indicele de contagiozitate a cazurilor de scarlatină este de 40%.

Transmiterea

aeriană, prin picături;

indirectă, prin obiecte contaminate, sau pe cale digestivă, la copii (prin consum de lapte contaminat);

excepțional, prin plagă chirurgicală.

Imunitatea

antibacteriană, specifică de tip, este labilă;

antitoxică, este stabilă, de lungă durată;

– anticorpii materni pot persista la nou-născut până la 6 luni. Factorii epidemiologici secundari

naturali de mediu: anotimpul rece;

economico-sociali: aglomerația, igiena precară;

– individuali: vârsta, modificări fiziologice, factori genetici, infecții intercurente.

Profilaxie și combatere

Măsuri față de izvorul de infecție

depistare: epidemiologie, clinic, laborator;

declarare: nominală, lunară;

Cazul va fi anunțat la 24 de ore de la depistare.

– izolare: 7 zile în spital, sau dacă există condiții de izolare și la domiciliu.

La externare vor fi supravegheați prin examen clinic la 2, 3 luni, 4 examene de urină timp de 4 săptămâni, VSH, ASLO, fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicații.

Suspecții vor fi tratați la fel ca și bolnavii până la confirmare sau infirmare. Contaminații vor fi supravegheați clinic timp de 10 zile.

În colectivitățile de copii, în care au apărut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, pe perioada incubației maxime de la apariția ultimului caz, educația sanitară a copiilor și a angajaților privind modalitățile de transmitere și riscul afecțiunilor post-streptococice. Purtătorii depistați în focar, vor fi tratați timp de 10 zile cu Penicilină V.

Măsuri față de căile de transmitere

– dezinfecta obligatorie, continuă la patul bolnavului și termintă la domiciliu și la spital, dacă a fost internat.

Se utilizează formol medicinal 40% din care se fac diluții 5%, iar pentru cea zilnică se pot utiliza detergenți cationici.

Măsuri față de receptivi

profilaxie cu penicilină în colectivități mici;

supraveghere bacteriologică (exudat naso-faringian) și/sau serologică (ASLO) în colectivitățile de copii în care au apărut cazuri de scarlatină;

dacă portajul în colectivitate depășește 5 – 8% – semnal de alarmă.

RUBEOLA

Rubeola este o boală infecțioasă acută eruptivă a copilului și adultului. Clinic se caracterizează prin erupție, febră, limfadenopatie. Infecția fetală determină malformații congenitale. Această boală este provocată de virusul rubeolic din familie Togaviridae. Incidența rubeolei la 100.000 locuitori, în România, în anul 1998, a fost de 104.58, mult scăzută față de anul 1997, când a fost de 401.62 (aceste valori nu indică situația reală, datorită unui număr mare de forme sub-clinice).

Rubeola evoluează sporadic sau epidemic, cu numeroase forme atipice (30-50% infecții inaparente). Prezintă o periodicitate multianuală (6-9 ani) și sezonieră de iarnă-primăvară. Formele clinice mai severe apar la adulți.

Rubeola congenitală

Este o boală gravă, funcție de vârsta fătului în momentul infecției mamei. Poate evolua spre moartea fătului, avort, naștere prematură, naștere cu malformații congenitale. Simptomele rubeolei congenitale pot fi temporare (greutate la naștere mai mică), permanente (surditate) sau evolutive (miopie).

Cele mai frecvente sunt: surditate, cataractă sau glaucom, malformații congenitale cardiace, retard intelectual. Rubeola congenitală nu trebuie gândită ca o boală statică. Copii născuți din mame cu rubeola în cursul sarcinii și care la naștere erau considerați normali, au fost găsiți cu manifestări de rubeolă congenitală la vârsta școlară:

– diabet zaharat insulino-dependent;

– encefalopatie evolutivă.

Diagnosticul de laborator

A. Diagnostic hematologic evidențiază celule Turck și plasmocite până la 20%; inconstant apar modificări ale formulei leucocitare.

Manifestările procesului epidemiologie

Incidența rubeolei la 100.000 locuitori, în România, în anul 1998, a fost de 104.58, mult scăzută față de anul 1997, când a fost de 401.62 (aceste valori nu indică situația reală, datorită unui număr mare de forme sub-clinice).

Rubeola evoluează sporadic sau epidemic, cu numeroase forme atipice (30-50% infecții inaparente). Prezintă o periodicitate multianuală (6-9 ani) și sezonieră de iarnă-primăvară. Formele clinice mai severe apar la adulți.

Produse patologice: secreții respiratorii, lacrimi, sânge, urină, LCR, materii fecale; fragmente de țesut prelevate postmortem; în rubeola congenitală lichid amniotic, placentă, țesuturi fetale. Izolarea și identificarea nu sunt de uz curent. Se utilizează pentru diagnosticul rubeolei congenitale sau în formele grave, complicate. Prelevatele se inoculează în culturi celulare primare de maimuță, dar efectul citopatic apare tardiv sau numai după pasaje repetate. Diagnosticul se poate face pe baza fenomenului de interferență între virusul rubeolic și virusul ECHO 11. Dacă după inocularea virusului ECHO 11 nu se observă efectul citopatic al acestuia, acest lucru confirmă prezența virusului rubeolic.

Identificarea virusului se face prin reacția de seroneutralizare cu seruri standard specifice.

2. Diagnosticul serologic constă în evidențierea titrurilor de anticorpi specifici, IgM, IgG prin tehnică ELISA sau prin aglutinare.

Anticorpii IgM specifici apar numai în infecția primară, fiind prezenți în ser timp de 4 săptămâni, urmând ca după această perioadă să fie detectați anticorpii IgG specifici.

Prezența anticorpilor IgM specifici în serul nou-născutului indică infecția rubeolică transplacentară. Titrurile de anticorpi specifici pot fi cercetate în dinamică și prin reacții de hemaglutinoinhibare și imunofluorescență indirectă.

Date epidemiologice

Factorii epidemiologici principali:

a) Izvorul de infecție

– bolnavul, prin secreții naso-faringiene;

Contagiozitatea este de 40-80%, bolnavul putând să transmită virusul 7 zile preeruptiv, 5 zile în erupție și luni până la 1 an în rubeola congenitală.

– infectații inaparent.

b) Transmiterea

aeriană, prin picături;

obiecte recent contaminate cu secreții sau excreții (excepțional).

c) Receptivitate

– generală( până la 6 luni pot persista anticorpi materni la nou-născut).

d) Imunitate

de lungă durată;

3-10% din cazuri, posibil reîmbolnăviri;

reinfecția nu afectează fătul la gravide;

90% din populația adultă are anticorpi față de virusul rubeolică.

Profilaxie și combatere

începând cu 01.01.2000, la nivel național s-a introdus supravegherea sindromului rubeolic congenital (SRC).

Definiția SRC: orice copil în vârstă de sub 1 an care prezintă unul sau mai multe din următoarele semne: surditate de percepție uni sau bilaterală, surditate centrală, persistența canalului arterial, stenoză pulmonară, defecte septale ventriculare, boală cardiacă congenitală complexă, retinopatie pigmentară, cataractă, microoftalmie, glaucom.

Măsuri față de izvorul de infecție

depistare precoce: ancheta epidemiologică, clinic, laborator;

raportare numerică, trimestrială;

izolare: 7 zile la domiciliu.

Cazurile de SRC vor fi raportate la DSP în 24 ore de la depistare. Unitatea care a descoperit cazul va recolta, în maxim 24 de ore de la declarare, o probă de 0,5 ml ser sanguin, care va fi transportat la DSP local, în geantă frigorifică. Pentru fiecare probă se vor înregistra: numele, prenumele, data nașterii, data îmbolnăvirii, data recoltării, data trimiterii, cod (inițiale județ/nr.probei/ luna/an).

Măsuri față de căile de transmitere

dezinfecția, carantina nu sunt obligatorii; colectivitățile unde au apărut cazuri vor fi supravegheate 21 de zile;

aerisirea încăperilor, curățenia sunt suficiente.

Măsuri față de receptivi:

– contacții: vor fi investigate serologic, privind receptivitatea la boală, numai gravidele.

La gravidele receptive se indică întreruperea sarcinii, iar la cele care refuză, administrarea de imunoglobuline specifice (protecție redusă ca durată).

– imunizarea activă (vaccin viu atenuat), este indicată începând din copilărie dar și la populația feminină în vârstă de 15-18 ani.

Se realizează cu vaccin rubeolic viu atenuat, în doză de 0,5 ml, subcutanat, simplu sau în asociere cu vaccinul antirujeolic și/sau antiparotidită epidemică (Trimovax). Este indicat la copii de 1-12 ani și la populația feminină în vârstă de 15-18 ani, având rezultate foarte bune, seroconversie de 95-100%.

Este contraindicat la gravide și la cei cu imunodepresii.

Reacții postvaccinale posibile: locale minore, artralgii, artrite, nevrite periferice.

– imunizare pasivă, cu imunoglobuline specifice antirujeolă, la contactele gravide, receptive, care au vârsta sarcinii înaintată, sau care refuză întreruperea sarcini.

VARICELA

Boala infecto-contagioasă acută a copilului determinată de virusul varicelo-zosterian și manifestată prin erupție polimorfă, maculo-papulo-veziculo-crustoasă apărută în valuri.

Virusul varicelo-zosterian determină varicela ca infecție primară la indivizii susceptibili și herpes zoster ca infecție persistentă localizată.

[NUME_REDACTAT] de laborator specific, nu este un diagnostic de rutină în practica medicală; este necesar doar în cazul reactivării infecției sau în caz de primoinfecție la gazde imunocompromise (pneumonie, encefalită, erupție generalizată).

Produse patologice: lichide și celule din leziunile veziculare, exudate rinofaringiene, LCR, sânge, rareori fragmente de organe prelevate postmortem (ganglioni spinali).

a) Examen direct

– prin microscopie electronică se examinează lichidul vezicular care conține numeroși virioni cu aspect caracteristic.

b) Cultivarea se realizează în culturi celulare diploide (linii celulare
diploide umane).

Diagnosticul se bazează pe observarea efectului citopatic: apariția de focare de celule mari, multinucleate cu incluziuni intranucleare eozinofilice (după 3 săptămâni).

c) Diagnostic serologic constă în decelarea anticorpilor specifici în
titruri crescute (tehnică ELISA).

d) Examenul LCR ([NUME_REDACTAT]) arată modificări ușoare ale
compoziției LCR (câteva zeci, rar peste o sută de celule/mm3, constând din
mononucleare și proteinorahie crescută), care se însoțesc și de sindrom
meningean: aspect de meningită limfocitară sau de meningoencefalită, în cazul în care leziunile se propaga la celulele coarnelor anterioare și apar semne motorii (paralizii, pareze).

Date epidemiologice

Factorii epidemiologici principali sunt:

a) Izvorul de infecție

– bolnavul, contagios 1-2 zile înainte de debut și 5-6 zile de la ultimul val eruptiv, prin secreții respiratorii, dar și prin conținutul veziculelor.

b) Transmiterea

aeriană, prin picături;

prin obiecte recent contaminate cu secreții, fie de la nivelul leziunilor, fíe respiratorii.

c) Receptivitatea

– generală; nou-născuții pot avea anticorpi de la mamă timp de 3-6 luni

d) Imunitatea

– de lungă durată, dar sunt posibile reîmbolnăviri.

Virusul varicelo-zosterian persistă în ganglionii senzitivi sub formă de infecție latentă, care se poate reactiva în anumite condiții: stres, imunosupresie, la persoane în vârstă, producând zona zoster.

Profilaxie și combatere

a) Măsuri față de izvorul de infecție

depistare precoce: epidemiologie, clinic, laborator;

izolare la domiciliu, 2 săptămâni; numai cazurile grave, care apar mai frecvent la adult, necesită spitalizare. In spital, pe cât posibil, cazurile vor fí izolate, datorită riscului crescut de diseminare a infecției.

În colectivitățile de copii, carantina este de 21 de zile.

– declarare numerică, periodică.

Focarele cu peste 5 cazuri vor fi declarate în ziua depistării.

b) Măsuri față de căile de transmitere

– aerisirea încăperilor, curățenie.

c) Măsuri față de receptivi:

imunizare activă (cu vaccin viu atenuat), recomandată copiilor;

imunizare pasivă cu imunoglobuline specifice antivaricelă, care se administrează în primele 3-4 zile de la contactul infectant, mai ales celor cu imunosupresie;

contacții, copii, vor fi supravegheați timp de 21 de zile, eventual li se administrează imunoglobuline specifice.

GRIPA

Gripa este o boală infecțioasă acută foarte contagioasă, obișnuit autolimitată, febrilă, cauzată de virusul gripal A sau B, care apare în izbucniri epidemice de severitate variată, aproape în fiecare iarnă.

Etiologie

virusurile gripale, A, B, C din familia Orthomyxoviridae;

sensibile la lumină, UV, uscăciune;

distruse de agenți chimici (fenol, formol), agenți oxidanți.

Se constată absența unui sindrom inflamator: leucopenie sau formulă normală, VSH normal;

În caz de suprainfecții bacteriene se evidențiază: leucocitoză (15.000 celule/mm3), neutrofilie, VSH accelerat.

B. Diagnostic specific

De obicei nu este necesară confirmarea de laborator virusologică sau serologică, aceasta având rol de cercetare. Diagnosticul de laborator este important din punct de vedere epidemiologie.

Produse patologice: secreții nazale, spălaturi nazofaringiene, prelevate imediat după debut; postmortem, fragmente de pulmon.

a) Examenul direct cuprinde microscopia electronică și
imunofluorescența pentru detectarea antigenelor virale, până în ziua a- 4-a
de boală, pe celule epiteliale nazale sau probe de secreții nazale.

b) Cultivarea se realizează pe culturi primare de rinichi de maimuță.
Efectul citopatic nu este caracteristic, dar identificarea se poate realiza prin hemaglutinare directă.

În cazul inoculării ouălor embrionate, diagnosticul se pune pe baza proprietăților hemaglutinante ale virusului gripal.

Inocularea la animalele de experiență produce, fie infecția experimentală, fie doar creșterea titrului de anticorpi specifici.

Factorii epidemiologici principali:

a) Izvorul de infecție

bolnavul cu formă tipică și atipică, contagios înainte de debutul clinic 1-3 zile, în prodrom și în perioada de stare, timp de 3- 5 zile, prin secrețiile respiratorii;

infectații fără manifestări clinice;

rezervor de virus pot fi și unele animale: cai, porci, păsări, gazde care au rol și în producerea unor mutante deosebit de virulente.

Indicele de contagiozitate variază între 10-15% până la 50-70%.

b) Transmiterea

aeriană, prin picături Flugge;

indirectă, prin obiecte contaminate recent cu secreții respiratorii (rar, datorită rezistenței scăzute a virusului în mediul extern).

c) Receptivitatea

– generală, crescută la copii, bătrâni, bolnavi cronici.

d) Imunitatea

obținută prin infecție, este de 1 -2 ani pentru infecția cu virusul tip A și de 3-5 ani pentru virusul tip B;

postvaccinală, cu durată de 1-2 ani pentru tulpinile aflate în vaccin.

Factorii epidemiologici secundari

– naturali de mediu: schimbările bruște de presiune, temperatură, umiditatea crescută, vânturile;

– economico-sociali: deficiențele de igienă, aglomerația, condițiile de muncă, mediu, densitatea, mișcările populației.

Profilaxie și combatere

a) Măsuri față de izvorul de infecție

depistare: epidemiologie, clinic, laborator;

declarare: numerică, trimestrială; săptămânal sau zilnic în epidemii;

izolare: 5-7 zile, la domiciliu, formele ușoare, cele grave se spitalizează.

b) Măsuri față de căile de transmitere

dezinfecția continuă și terminală nu sunt necesare;

aerisirea încăperilor, curățenia sunt suficiente.

TUBERCULOZA

Tuberculoza este o infecție cronică, recurentă, care afecteză frecvent plămânul.

Stadiile evolutive sunt:

infecție primară,

infecție latentă,

infecție recrudescentă.

După infecția primară, la vârful plămânului rămân cicatrici nodulare sau calcificări și/sau adenopatie hilară reziduală calcificată. Din aceste sedii TBC se poate activa la orice vârstă producând localizări pulmonare sau în alte organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre). Frecvent activarea survine la 1-2 ani de la infecția inițială sau este favorizată de boli și tratamente imunodepresoare, silicoză, stress.

[NUME_REDACTAT] tuberculosis și mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium;

rezistă o perioadă lungă de timp în aer și în praful din încăperi, mai ales în condiții de uscăciune;

acțiunea directă a soarelui îi omoară în 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distruși în 5 minute, la 100°C; fenolul 2% omoară bacilii din spută în 24h.

Manifestările procesului epidemiologie

Boala are răspândire universală, cu evoluție endemică, morbiditatea fiind în creștere, în ultimii ani; incidența la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-60, în anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, în 1995-1998. Morbiditatea predomină în mediul urban și la sexul masculin.

Diagnostic de laborator

A. Diagnostic bacteriologic

Produsele patologice recoltate sunt: sputa, lichidul pleural, urina, LCR, aspiratele de măduvă osoasă, fragmentele de ganglioni. Recoltarea produselor patologice:

– sputa se recoltează spontan, după o prealabilă asepsie a cavității bucale cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secrețiilor din arborele bronșic;

lichidul pleural se recoltează numai de către medic prin puncție pleurală;

urina se recoltează în caz de suspiciune de tuberculoză renală, dimineața, din prima micțiune, după o toaletă externă riguroasă. Eliminarea bacililor fiind intermitentă, se recomandă ca recoltarea să se repete în decurs de câteva zile. Nu se face examinarea urinei de 24 ore și nu se administrează bolnavului cu o zi înainte antibiotice și vitamina C;

LCR se recoltează prin puncție subdurală, în scopul precizării diagnosticului de meningită tuberculoasă;

aspiratele de măduvă osoasă, precum și fragmentele de chiuretaj bioptic din leziunile osoase sunt examinate în cazul stabilirii diagnosticului de tuberculoză osoasă;

În cazul în care nu este posibilă prelucrarea imediată a produselor patologice, ele vor fi conservate, în bune condiții, timp de 24-48 ore, cu excepția urinei care se conservă la + 4°C.

a) Examenul direct constă fie, în examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen, fie direct din produsul ca atare, fie după o prealabilă omogenizare și concentrare a acestuia cu NaOH. Bacilii apar sub formă de bastonașe subțiri, curbați, de culoare roșie, dispuși sub formă de grămezi sau împerecheați caracteristic în unghi, rar izolați.

Întrucât, prin evidențierea unor bacili nu se poate identifica specia Mycobacterium tuberculosis, rezultatul va fi exprimat în bacili acido-alcoolorezistenți. Un rezultat negativ se poate da numai după examinarea a minim 100 câmpuri microscopice. Bacilii pot fi vizualizați și prin examenul microscopic în lumină UV, utilizând tehnica de colorare la rece cu un amestec de auramină-rhodamină. Bacilii vor apărea fluorescenți pe fondul negru al preparatului.

b) Izolarea.

Însămânțarea produselor patologice pe medii de cultură
solide, după o prealabilă decontaminare (tratare cu
NaOH care distruge flora asociată) permite efectuarea unor teste
biochimice de identificare, precum și determinarea sensibilității germenilor
la tuberculostatice.

Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lentă, apariția coloniilor pe mediul de cultură survine după un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 săptămâni).

c) Identificarea coloniilor de Mycobacterium tuberculosis se face
pe baza caracterelor culturale, și prin teste enzimatice (testul catalazei,
testul niacinei, testul peroxidazei tuberculostatice.

Date epidemiologice

Factorii epidemiologici principali

a) Sursa de infecție

bolnavii cu tuberculoză pulmonară deschisă, activă; cei cu TBC extrapulmonar sunt contagioși numai dacă prezintă cale de eliminare;

infectații inaparent.

b) Transmiterea:

contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial);

aeriană, prin picături sau nuclei de picătură;

prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic;

prin obiecte contaminate cu secreții (spută), provenite de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

c) Receptivitate

– generală; perioada de 6-12 luni de la infecție, este cea cu risc de dezvoltare a bolii clinic manifeste. Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii până la 3 ani, scade la copilul mare și crește din nou la adolescent și adultul tânăr. Reactivarea infecției latente apare de obicei la vârstnici. Susceptibilitatea la boală este crescută în caz de: silicoză, diabet, gastrectomii, alcoolism.

Profilaxie și combatere

a) Măsuri față de izvorul de infecție

depistare: ancheta epidemiologică, clinic, examene de laborator;

izolarea cazurilor, obligatoriu în spital până la negativarea produselor patologice (cel puțin microscopic, 2 luni consecutiv);

declarare nominală, lunară;

contacții, vor fi investigați prin IDR la PPD, 2 unități, la copii și tineri până la 20 ani; cei cu reacție pozitivă vor fi investigați radiologic, iar cei cu reacție negativă vor fi revaccinați; contacții adulți, vor fi investigați radiologic, iar la cei suspecți se va face și examen bacteriologic al sputei.

b) Măsuri față de căile de transmitere

– se vor lua măsuri de dezinfecție periodică în focarele în care există bolnavi care nu pot fi izolați în spitale și terminală la domiciliu în caz internare sau deces.

c) Măsuri față de receptivi

– vaccinare cu BCG, la nou-născuți, fară testare la tuberculină și revaccinare la clasa VIII și la 18 ani.

PNEUMONIILE VIRALE

Pneumoniile virale sunt inflamații ale țesutului pulmonar interstițial determinate de diferite virusuri cu tropism respirator. Pot să apară ca manifestări primare sau secundare ale tractului respirator inferior, în cadrul simptomatologiei unor boli virale (rujeola, varicela, gripa).

Pneumoniile virale sunt foarte frecvent întâlnite și adesea ele reprezintă suportul pe care se dezvoltă pneumoniile bacteriene. Uneori pot să apară epidemii de pneumonii virale, mai ales în epidemiile de gripă.

[NUME_REDACTAT] pneumoniilor virale variază cu vârsta, zona geografică, anotimpul, aglomerațiile umane. Sunt mai frecvente iarna și primăvara. Modul de transmitere: prin contact direct și aerian prin picăturile Flugge.

[NUME_REDACTAT] prin care se realizează infecția este reprezentat de scăderea apărării locale a mucoasei respiratorii și aparatului mucociliar, ca și de rezistența la infecții a gazdei. Virusurile respiratorii aderă de mucoasa respiratorie pe care o penetrează, declanșând leziuni tisulare. Vibrionii se acumulează în incluziuni intracelulare după ce au pătruns în celulă prin distrugerea membranei acesteia și liza lizozomilor. Consecința este dezorganizarea și distrugerea celulei.

Răspunsul gazdei la agresiunea virală este atât prin intrarea în acțiune a imunității celulare, cât și a celulei umorale. Se produce o activare a macrofagelor pulmonare, alveolare, interstițiale.

Punerea diagnosticului se face după investigații amănunțite: radiografie pulmonară, examen de spută, examen serologic. În pneumoniile extraspitalicești pot fi implicați: Streptoccus pneumoniae 30-70%, Haemophilus influenzae 5-18%, Mycoplasma pneumoniae 2-7%, Clamydia pneumoniae 1 -6%, Stafilococcus aureus 3-8%.

În pneumoniile intraspitalicești identificăm flora Gram-negativă (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp.), floră G(+) (Staphylococcus aureus). Pneumoniile virale apar după 2-7 zile, timp în care manifestările clinice sunt prezente sub forma unei bronșite. Debutul este insidios, în 75% din cazuri asemănător cu o răceală. Pentru vindecare se administrează unele antivirale, antitermice, măsuri de creștere a rezistenței generale (alimentație bogată în vitamine).

Pneumoniile acute infecțioase

Pneumoniile acute infecțioase sunt infecții respiratorii produse prin acțiunea agenților infecțioși la nivelul parenchimimului pulmonar, în prezența unui deficit de apărare locală sau generală.

Căile de pătrundere ale agenților infecțioși în parenchimul pulmonar

inhalarea de aerosoli (secreții, apă, praf contaminat);

aspirarea de germeni din căile respiratorii superioare;

prin inoculare directă;

Agenții infecțioși înving reacțiile de apărare prin inocul masiv sau particularități structurale cum ar fi:

virulența crescută (speciile de pneumococi încapsulate; bacili G(-); producători de endotoxina);

aderență crescută prin pili;

În mod normal căile respiratorii superioare sunt colonizate cu: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. Acești germeni pot fi aspirați fară consecințe patologice atât timp cât mecanismele de apărare funcționează normal.

[NUME_REDACTAT] care produc pneumoniile sunt germeni cu patogenitate ridicată, dar și germeni condiționat patogeni existând o mare diversitate etiologică (bacterii, virusuri, micoplasme). Pneumoniile produse de bacterii prezintă o gravitate mare și mortalitate ridicată, sursa de infecție fiind omul. Afectează atât persoanele spitalizate cât și persoanele sănătoase. Următoarele bacterii pot produce pneumonii:

coci G(+): Streptococcus pneumonie produce cele mai multe din pneumoniile bacteriene iar Staphylococcus aureus produce pneumonii postgripale, pneumoniile intraspitalicești;

coci G(-): Neisseria meningitis se întâlnesc rar în infecțiile sistemice (la imunodeprimați);

bacili G(-): produc pneumonii la persoane cu risc mai frecvent fiind întâlniți: Eschechia coli, Pseudomonas aeruginosa.

Pneumoniile produse de aceste bacterii sunt severe, cu manifestări extrarespiratorii la persoanele vârstnice.

Principalele tipuri etiologice de pneumonii :

– Pneumonia pneumococică : este cea mai frecventă dintre pneumoniile bacteriene reprezintă 1/3 din pneumoniile comunitare și 2/3 din toate pneumoniile confirmate bacteriologic.

Agentul etiologic este Streptococcus pneumoniae coc dispus în diplo, încapsulat, G(+). Pneumococul crește pe medii cu sânge.

Pneumonia pneumococică se produce prin inhalarea de particule infectate. Pentru stabilirea diagnosticului trebuie avut în vedere factorii de risc. alcoolism, fumat, ciroză, infecție cu HIV. Pneumonia cu pneumococi rezistenți se suspectează în cazul lipsei de răspuns la penicilină.

– Pneumonia stafilococică. Este reprezentată de Staphyloccocus aureus este G (+), dispus în grămezi, crește pe medii simple fiind un germen

Mecanismele de apărare mențin sterile căile respiratorii sublaringian iar alterarea lor permite infecția parenchimului pulmonar cu germeni care colonizează căile respiratorii superioare.

[NUME_REDACTAT] de apărare în infecțiile respiratorii sunt reprezentate de o barieră anatomică și o barieră imunologică complexă și eficientă :

a) Bariera anatomică este realizată prin :

– conformația specifică a căilor respiratorii, având ramificații multiple;

– epiteliul mucoasei respiratorii formate din celule ciliate și celule producătoare de mucus;

– acte reflexe, tuse, strănut;

b) Bariera imunologică :

mecanismul de apărare nespecifică (fagocitoza);

imunitate celulară (macrofage pulmonare, leucocite); Factorii de risc care scad eficiența mecanismelor de apărare sunt:

factori care distrug bariera anatomică (fumat, infecții cronice respiratorii, infecții virale);

factori care scad imunitatea: boli (ciroză, diabet zaharat, insuficiență cardiacă).

Este întâlnit frecvent ca germen de spital producând infecții intraspitalicești, prin capacitatea invazivă și toxică de care dispune, dar și rezistența căpătată în timp la multiple antibiotice.

Pneumonia stafilococică se produce prin inhalare, aspirație (la bolnavul spitalizat).

Factorii favorizanți în pneumonia stafilococică:

vârsta (sub 2 ani);

infecțiile virale (gripă, rujeola);

diabet zaharat.

Stabilirea diagnosticului are la bază în special datele clinice și radiologice.

[NUME_REDACTAT] aureus în produsele patologice oferă certitudinea diagnosticului dacă se face dintr-un produs steril (hemocultură, lichid pleural). Examenul de spută dă indicații privind capacitatea de colonizare pe care o are acest germen la nivelul căilor respiratorii

Durata tratamentului în funcție de severitate și evoluție variază între 2-4 săptămâni.

MENINGITE BACTERIENE

Meningita meningococică este cea mai frecventă formă de manifestare clinică constituind cea mai dea întâlnită meningită bacteriana din țara noastră.

[NUME_REDACTAT] meningidis este coc G (-) aerob imobil, de forma unei boabe de cafea dispus în diplo intra sau extra celular. Este fragil în mediul extern ceea ce explică procentajul relativ mic de culturi pozitive. Face parte din familia Neisseriaceae genul Neisseria.

Din punct de vedere structural, au la suprafață capsulă de natură polizaharidică, antigenică iar în interior două membrane celulare. Principalii factori de virulență :

cilii, de la suprafața bacteriei care permit aderarea de celulele epiteliale și endoteliale ale gazdei;

capsula are rol antifagocitar.

Culturile se fac pe medii îmbogățite (sânge, ser) fiind necesară însămânțarea rapidă a produsului patologic, datorită sensibilității la temperaturi scăzute. Transmiterea este aerogenă prin contact direct, Neisseria meningidis poate coloniza în oro sau naso-faringe inducând starea de purtător asimptomatic într-o proporție variabilă 2-15% din populația sănătoasă, procentaj ce crește în colectivități.

[NUME_REDACTAT] de intrare o constituie o constituie mucoasa rinofaringiană. Esențială în declanșarea procesului infecțios este atașarea bacteriilor prin intermediul cililor, la receptorii specifici de membrană ai celulelor epiteliale ale mucoasei rinofaringiene.

În cazul apariției anticorpilor specifici, și a eficienței fagocitozei multiplicarea germenilor și infecția sunt limitate. Diseminarea meningococilor de la nivelul mucoasei nasofaringiene se face pe cale sanguină, limfatică, perinervos. Debutul este brusc cu durata de la câteva ore la 2-3 zile, bolnavul prezentând: febră și frisoane, cefalee difuză, somnolență, vărsături.

Meningita pneumococică

Meningita pneumococică este cea mai frecventă meningită bacteriana a adultului și a doua ca frecvență la copil, cu evoluție severă, letală în absența terapiei etiologice.

[NUME_REDACTAT] pneumoniae este un coc Gram-pozitiv aerob, încapsulat lanceolat dispus în diplo sau lanțuri scurte. Componenta structurală cea mai importantă este capsula polizaharidică cu rol patogenic important și structură antigenică.

[NUME_REDACTAT] pneumococică are o frecvență variabilă în funcție de zona geografică, condițiile socio-economice și o serie de particularități ale gazdei: vârsta adultului și imunodeprimați

Sursa de infecție (numai umană) o constituie mai ales purtătorii sănătoși de pneumococ dar și bolnavii cu infecții pneumococice acute și comice. Calea de transmitere este aerogenă, directă și indirectă prin obiecte contaminate. Receptivitatea este generală favorizată de existența unor factori externi (temperaturi scăzute, traumatisme).

[NUME_REDACTAT] penetrează pe diferite căi:

hematogen;

perinervos;

limfatic la nivelul faringelui.

Debutul bolii este brusc, chiar brutal cu frecvența semnelor neuropsihice, iar formele supraacute recunosc o simptomatologie severă, febră înaltă, sindrom convulsive, sindrom toxic, chiar evoluții letale.

Meningita stafilococică

este o meningită secundară indusă de localizarea diferitelor tulpini de

stafilococ.

[NUME_REDACTAT] (familia Micrococcaceae genul Staphylococcus) sunt coci Gram pozitivi imobili, nesporulați, aerobi sau facultativi anaerobi dispuși în ciorchine foarte rezistenți în mediul extern.

Există stafilococi patogeni (Staphylococcus aureus) și stafilococi nepatogeni (Staphylococcus epidermis, Staphylococcus saprophyticus).

[NUME_REDACTAT] colonizează imediat după naștere făcând parte din flora saprofită mai ales la foliculul pilos și porii glandelor sebacee și uneori în tractul intestinal. Majoritatea copiilor (80%) și frecvent adulții sunt purtători sănătoși nazali sau faringieni. Un rol deosebit îl joacă personalul medical, purtător de stafilococ multirezistent la antibiotice, putând determina infecții nosocomiale stafilococice grave, cu posibilități reduse de tratament.

Transmiterea se face aerogen prin contact direct și indirect.

[NUME_REDACTAT] stafilococică este cel mai ades o meningită secundară cu pătrundere cerebrală. Această infecție evoluează sub formă de:

meningită stafilococică din septicemiile stafilococice cu șoc infecțios care poate prezenta o erupție cutanată similară celei din infecția meningococică;

meningita stafilococică la pacienții cu hidrocefalee internă care este indusă frecvent de tulpini din spital cu multiplă rezistență la antibiotice ;

meningita stafilococică secundară localizată în regiunea buzei superioare, piramidei nazale și frontal prezintă: febră înaltă neregulată.

CAPITOLUL III

NORME PENTRU CONTROLUL MICROBIOLOGIC AL AERULUI

naliza bacteriologică a aerului nu se practică decât în mod excepțional, în scop de diagnostic epidemiologic (respectiv punerea în evidență a agentului patogen în aer în caz de epidemii), deoarece nu prezintă semnificație deosebită. Aplicația practică a acestei analize este de ordin sanitar, permitând carecterizarea din punct de vedere igienic a potențialului pe care îl are ambianța de a permite transmiterea aerogenă a infecțiilor.

Densitatea germenilor de proveniență umană sau animală este foarte redusă în atmosfera exterioară, metoda își are domeniul de aplicație în apecial pentru aprecierea condițiilor sanitare din încăperi și îndeosebi instituții sanitare, instituții de copii, unități de alimentație, industrie alimentară, industrie farmaceutică și săli publice.

Deoarece se urmărește stabilirea potențialului de transmitere aerogenă a germenilor patogeni și condiționat patogeni, analiza bacteriologică a aerului nu urmărește punerea în aevidență a unui anumit microorganism patogen, ci măsura în care aerul este încărcat cu microfloră de origine umană sau animală. Se recurge în felul acesta la anumiți indicatori bacteriologici de contaminare a aerului.

INDICATORII BACTERIOLOGICI DE CONTAMINARE A AERULUI

Numărul total de germeni din aer care se dezvoltă la 37ºC (flora mezofilă din aer)

Semnificația acestui indicator constă în faptul că ne permite a aprecia măsura în care aerul este încărcat cu flora de origine umană sau animală, deoarece la temperatura de incubare de 37ºC se dezvoltă cu precădere această floră. Indicația, deși foarte globală, permite a face aprecieri asupra condițiilor anitare dintr-o încăpere (aglomerare, ventilație, stare de curățenie), care influențează transmiterea infecțiilor pe calea aerului.

Prezintă avantajul că la temperatura de 37ºC nu selecționează numai flora mezofilă, existând un număr suficient de mare de germeni psihrifili care se pot dezvolta la acestă temperatură. Prin simplitatea determinării, rămâne indicatorul cel mai curent utilizat.

Streptocicii hemolitici (β- hemolitici) și (α- hemolitici)

Acest grup de germeni este indicator de contaminare a aerului cu floră nazofaringiană și bucală. Semnificația prezenței acestor germeni în aer este dată că majoritatea infecților aerogene sunt provocate de agenții patogeni care se elimină prin picături se secreție nazofaringială, salivă și bronșită. Cum streptococii viridans se găsesc la majoritatea persoanelor în faringe și cavitatea bucală și excepțional altundeva în organism (cu excepția tulpinilor α-hemolitice de enterococi, care ajung puțin în aer) constituie indicatori fideli de contaminare a aerului pe această cale. Streptococii hemolitici (β-hemolitici) se găsesc mai puțin frecvent în faringele oamenilor sănătoși, fiind agenți patogeni. În cazul când se găsesc în aer au semnificație sanitară și epidemiologică și semnalizează unui bolnav sau purtător de germeni.

[NUME_REDACTAT] germeni sunt prezenți atât în căile respiratorii superioare cât și pe suprafața cutanată a omului. Majoritatea tulpinilor sunt nepatogene, o parte sunt condiționat patogene și foarte puține sunt patogene. Rezistența lor în aer fiind relativ mare, contaminează constant mediul de viață al omului.

Semnificația este apropriată de cea care o au microorganismele mezofile, indicând însă mai precis originea umană sau animașă a contaminării aerului.

Se pot determina toți stafilococii sau numai tulpini care au unul sau două caractere de patogenitate în special formarea de pigment auriu sau/și hemoliză.

Germeni din grupul coliform

Prezența în aer a germenilor din grupul coliform traduce un grad ridicat de insalubrizare a mediului. Acest indicator bacteriologic este mai puțin utilizat. Se pretează însă pentru aprecierea salubrității locuinței, căt și pentru carecterizarea condițiilor sanitare din spital, în special din spitalele de pediatrie.

NORME SANITARE DE APRECIERE A GRADULUI SE IMPURIFICARE AL AERULUI

Pentru conținutul bacterian al aerului nu există în prezent standarde. Pe baza cercetărilor se poate întreprinse s-au stabilit anumite norme indicative, cu ajutorul cărora se poate aprecia gradul de contaminare a aerului.

Cele mai multe se referă la numărul total de germeni și mai prțin la streptococi sau stafilococi.

Numărul total de germeni care se dezvoltă la 37ºC

I.A.Safir, propune pentru locuințe, următoarea încărcătură de germeni microbieni (tabelul 1)

Numărul total de germeni stabilit pentru aerul din locuințe

Tabel 1.

În aceste norme există curpinsă o zonă incertă ce curățenie relativă. De asemenea, diferențele mari dintre vară și iarnă, legate de ventilație mai redusă nu sunt întruntotul justificate. Pentru încăperile unde cercetarea aeromicroflorei este indicată se folosesc,în special valorile propuse pentru sezonul de vară. Orientativ, în locuințe și săli publice, microorganismele mozofile nu trebuie să depășească 2500/m3.

În instituțiile de copii se consideră o contaminare acceptabilă a aerului la valoarea de 1500 germeni la 37ºC/m3. Pentru săli de operație, Bourdillon și Colebrook, propun următoarele valori maxime:

– săli de operație pentru intervenții mici – 700 germeni mezofili/m3

– săli de operație pentru intervenții mari aseptice – 350 germeni mezofili/m3

– săli de operația de neurochirurgie, transplante, arsuri – 3,570 germeni mezofili/m3.

[NUME_REDACTAT], se recomandă în spitale ca, după dezinfectare, microorganismele mezofile din aer să nu depășească următoarele valori:

– săli de operație – 300/m3

– săli speciale (săli de pansamente, terapie intensivă, săli de nașteri,bucătării dietice, biberonerie) – 500/m3

– saloane de bolnavi și alte încăperi – 600/m3

Flora hemolitică de orice natură trebuie să fie absentă în săli de spital. În sălile de operație în care se practică transplant de organe, sistemul de ventilație cu aer dezinfectat intradus de praferință în sistem laminar, trebuie să asigura sub 40 mezofili/m3, chiar sub 10/m3.

Și în încăperile în care sunt îngrijiți bolnavii aflați în deficit imunitar (imunodeprresie terapeutică sau patologică), nivelul de încărcare a aerului trebuie să fie cât mai redus(de preferință sub 40 mezofili/m3 ).

În industria alimentară se recomandă ca mezofili să nu depășească 600/m3, iar fungii să nu fie mai mulți de 300/m3

Streptococii viridans și β – hemolitici

I.A.Safir, a stabilit anumite norme pentru arul curat și impurificat din locuințe, atâta în sezonul de vară cât si iarna (tabelul 2).

Numărul se streptococi viridans și β- hemolitici,în aerul din locuințe

Tabel 2.

[NUME_REDACTAT] a exista norme propuse, determinarea numărului de stafilococi a intrat în practica curentă. Se consideră că, cu cât proporția lor este mai mare, cu atât este mai certă contaminarea de origine umană. Acest fapt crește ca semnificație dacă se iau în considerare îndeosebi stafilococii aurii sau/și hemolitici.

[NUME_REDACTAT] germenilor din grupul ciliformi indică un grad ridicat de insalubrizare a mediului, prezența lor în aer fiind contraindicată.

ANALIZA MICROBIOLOGICĂ A AERULUI

Metode de recoltare și însămânțare

Prin recoltarea probelor de aer pentru determinarea numărului de germeni se urmărește aprecierea numărului și prezenței germenilor viabili vehiculați pa calea aerului. Acești germeni rareori se găsesc sub formă de corpi microbieni singulari, întrucât ei ajung în aer fixați pa particule din stratul care îi conține,(stropi se secrație, scame, fibre vegetale, praf ) astfel, numărul degermeni prin oricare metode de determinare reprezintă în realitate numărul de particule ce conțin germeni viabili, fiacare particulă putând să conțină mai mulți germeni. De asemenea, trebuie avut în vedere că mediul de cultură utilizat și temperatura de 37ºC nu întotdeauna permit dezvoltarea tuturor germenilor prezenți în aer, de aceea rezultatele obținute vor reprezenta de cele mai multe ori o subestimare a numărului real de germeni pe unitatea de volum de aer.

La alegerea metodelor de recoltare a germenilor din aer trebuie să se țină seama de trei considerente:

metoda să fie eficientă numărului în recoltarea particulelor între 1 și 10 µm

să permită evaluarea numărului de germeni la 1 m3 aer

să permită identificarea anumitor germeni sau grupe de germeni.

În ceea ce privește însămânțarea, aceasta se poate realiza, fie direct pe medii solide distribuite în plăci Ptri, fie prin intermediul unui lichid steril (ser fiziologic, bulion steril) în care se concentrează germeni din aer și se însămânțează ulterior tot în suprafață pe medii solide.

Metoda de recoltare prin sedimentare (Koch)

Metoda constă în deschiderea și expunerea de cutii Petri cu un mediu solid, timp de câteva minute până la o oră. Pentru a se putea calcula numărul de germeni la un anumit volum de aer, se recomandă expunerea timp de 5 minute sau expunerea multiplu de 5 minute. După expunere, cutiile se închid și se imcubează 24 ore la 37ºC, apoi se mai lasă încă 24 ore la temperatura camerei și la lumină pentru a se dezvolta pigmentului la anumite specii bacteriene.

Se numără apoi coloniile, plecând de la premiza că fiecare colonie s-a dezvoltat pornind de la o celulă și făcând abstracție de faptul că în același loc pe mediu a sedimentat o particulă cu mai mulți germeni.

Numărând toate coloniile obținem numărul total de germeni (NTG), dar pentru aprecierea mai exactă a gradului de salubritate se recomandă extragerea din numărul total de germeni, a numărului de germeni indicatori specifici: Streptococcus, Staphlococcus, coliformi, Klebsiella.

Timp de expunere trebuie apreciat în funcție de gradul de încăpere a aerului. Trebuie evitată o încărcare prea mare cu colonii a suprafeței mediului de cultură, deoarece numărătoarea devine dificilă și există posibilitatea ca anumite bacterii prin aglomerare să inhibe deyvoltarea altora. Nici existența unui număr prea mic nu este dorit deoarece, în acest caz apare o eroare sistematică mare.

Metoda prezintă avantajul că este simplă și permite efectuarea concomitentă a mai multor determinări, realizând în acest fel o caracterizare destul de fidelă a gradului de contaminare a aerului. Metoda prezintă și unele dezavantaje, cum ar fi acela că microorganismele care sedimentează sunt cele aderente pe suspensii de dimensiuni mai mari. Metoda va pune în evidență deci, în special bacteriile din picăturile Fluge și praful bacterian și în măsură mai mică cele din nucleii de picătură. Astfel, nu obținem prin această metodă numărul real de microorganisme din aer, ci doar fracțiunea sedimentară în porțiunea de timp.

De asemenea nu are până în prezent un mod unitar de exprimare a rezultatului, numărul de germeni se poate exprima prin raportare la timp și suprafață.

Pentru exprimarea pe unitatea de volum de aer poate folosi formula de calcul Omelianskz, care este bazată pe observația că în timp de 5 minute se depun pe o suprafață de 100cm2 germeni din 10 l aer.

Formula de calcul este:

număru germeni/ m3 aer =

în care:

n = numărul de colonii dezvoltate pe suprafața mediului de cultură

S = suprafața cutiei Petri (în cm2)

T = timpul de expunere.

Această formulă se aplică frecvent în practică, deși rezultatele obținute un oarecare coeficient de eroare.

Metoda de recoltare prin aspirație

Au un avantaj că se poate exprima correct numărul de germeni la un volum determinat de aer (m3), În cazul utilizării acestor metode este necesar un sistem de aspirație, un aparat de investigare a volumului de aer și un dispozitiv de reținere a microorganismelor. După sistemul de reținere, se disting metode de filtrare, barbotare, impact și electroprecipitare.

Metode de filtrare

Aerul aspirat este trecut prin mase filtrante care pot fi constituie din nisip de cuarț steril sau zaharuri (zaharoză,lactoză). Pentru aspirație se utilizează o pompă aspiratoare, un debimetru și o masă aspiratoare formată din filtru de sticlă (filtru Petri). În cazul masei filtrante din nisip de cuarț,aceasta se spală reținerea microorganismelor în ser fiziologic steril și suspensia bacteriană astfel obținută se însămânțează în diluții, pe medii solide.

Masa filtrantă din zaharuri de dizolvă într-un lichid steril și se însămânțează, se asemenea, în diluții pe medii sterile. Dezavantajul acestor metode este că sunt laborioase și implică un coefficient se eroare mare la calcul, din cauza diluațiilor. Ca filtru de reținere a microorganismelor se mai pot folosi membrane filtrante (filter miliporice), care, după însămânțare se numără coloniile de germen ice se dezvoltă dintr-un m3 aer, luând în considerare numărul de m3 de aer ce au fost filtrați

Metode de barbotare

Aerul aspirat este trecut prin vase de barbotare simple sau tip impinger care conțin ser fiziologic steril și care rețin microorganismele. Suspensia obținută se însămânțează în diluții pe medii solide. În cazul utilizării impigerului se pot obține valori mai ridicate din cauza desfaceriilor ce conțin mai mulți germeni.

Metode de impact

Cele mai utilizate metode din acest grup sunt cele care realizează proiectarea aerului aspirat pe suprafața unui mediu de cultură solid,favorizând aderarea particulelor cu germeni.

Metodele de impact utilizează aparate constructive special și în care impactul se realizează datorită unui curent turbionar (centrifuga de aer Wells, aparatul Kroton, aparatul Ardelean).

[NUME_REDACTAT], mai fracvent utilizat în țara noastră, este format dintr.un aspirator de aer acționat electric, un rotametru pentru înregistrarea aerului aspirat și un suport pentru cutia Petri cu mediu de cultură, montat pe un ax ce imprimă suportului o mișcare de rotație. În capacul aparatului există o fantă îngustă de mărime aproximativ egală cu raza cutiei Petri, prin care trece curentul de aer în timpul funsționării aparatului. Notând debitul cu care a funcționat aparatul în momentul recoltării, precum și în timpul efectuat însămânțării plăcii, se poate calcula prin numărarea coloniilor crescute pe placă,după incubare 24 ore la 37ºC, numărul de microorganisme conținute într-un m3 aer.

Formula de calcul este următoarea:

Număr germeni/m3 aer =

În care:

n = număr colonii dezvoltate pe placă

V = volumul de aer aspirat

Aparatul prezintă vantajul că are eficiență mare, permitând practic stabilirea densității reale a microorganismelor dei aer. Dezavantajul este că și cere existența unei surse de curent electric în aproprierea punctului de recoltare.

d) Metoda electroprecipitării

Se bazează pe principiul ionozării particulelor din aer care se depun la electrozi unde găsesc mediile solide care sunt astfel însămânșate.

DETERMINAREA INDICATORILOR MICROBIOLOGICI

Determinarea florei mezofile

În practică se determină ca prin indicatori flora mozofilă (numărul de germeni care se dezvoltă pe plăci cu medii nutritive după incubare la 37ºC, timp de 24 ore). Flora mezofilă reprezintă doar un indicator de orientare la gradul de contaminare a aerului și se apreciază ca număr de germeni la 37ºC/m3, prin aplicarea anumitor formule de calcul caracteristice metodei de recoltare utilizată.

Determinarea streptococilor hemolitici

Pentru identificarea acestora se utilizează medii de cultură geloză-sânge, 5-7%. Es identifică coloniile de streptococ după aspectul morfologic și se notează separat numărul de colonii de streptococi cu hemoliză de tip α și cele de tip β. Exprimarea se face tot la 1m3 aer, după modelul de lucru al florie mezofile.

Determinarea stafilococilor

Pentru a putea utiliza acest indicator este de preferat, ca în cazul în care streptocociilor, utilizarea mediului geloză- sânge, Luând în considerare aspectul morfologic al coloniilor, se numără toate coloniile considerate a fi de stafilococ. Utilizarea mediului geloză-sânge ne permite să apreciem și hemoliza produsă în jurul coloniilor și să obținem o informație suplimentară în ceea ce privește caracterul de patogenitate.

Exprimarea rezultatului în număr total de stafilococi sau stafilococi hemolitici se face cu ajutorul acelorași formule de calcul utilizat ăn cazul florei mezofile.

Determinarea coliformilor

Pentru aprecierea prezenței coliformilor în aer se recomandă izolarea de pe mediul geloză-sânge a coloniilor presupuse a fi enterobacterii după aspectul coloniilor. Confirmarea se face prin trecerea pe medii diferențiale (Levine). Nu se recomandă recoltarea directă pe medii diferențiale, deoarece acestea inhibă dezvoltarea coloformilor recoltați dintr+un mediu puțin favorabil cum este aerul.

Determinarea fungilor din aer

Semnificația patologică a fungilor se lărgește pe zi ce trece, ei intervenind frecvent în determinarea stărilor de sensibilizare și în declanșarea unor manifestări alergice locale sau generale, cum ar fi astmul bronșic, eczema, urticarea, edemul anginoneurotic, reacțiile alergice-hiperergige vasculare, etc.

Având în vedere că una dintre căile frecvent de pătrundere a fungilor în organism este cea inhalatorie, determinările privind încărcătura aerului cu spori de fungii pot aduce unele date ce intervin în patologia umană respiratorie, care recunoaște ca agenți patogeni, atât fungii ce se găsesc în mod normal în orofaringe și tractul raspirator, cât șă fungii exogeni ce provin din mediul ambiant.

Determinări de fungi se practică din aerul atmosferic, cât și în aerul încăperilor, cu scopul stabilirii gradului de încărcare cu spori de fungi a acestuia prin investigații cantitative și calitative.

Recoltarea sporilor de fungi din aerul atmosferic sau din aerul diferitelor încăperi se poate face în mod pasiv, prin expunerea unor suprafețe pe care sporii se depun datorită gravitației sau a curanților de aer, sau prin metode active, în care aerul este aspirat, iar sporii sunt colectați prin diferite procedee.

Metoda sedimentării pentru determinarea încărcăturii fungice a aerului atmosferic

Se expun lame de sticlă unde cu soluție glicerinată Erdtman sau Calberia, cu suprafașa gresată în sus, în cazul utilizării în aer liber, sub adăposturi, pentru a le feri de precipitașii. După o expunere de 24 ore, lamele se examinează la microscop.

Pentru numărarea sporilor de ciuperci depuși în timplu expunerii, lama, înainte de a fi examinată la microscop, se acoperă cu un strat se ulei de cedru și cu câte o lamelă degresată. Pentru ușurarea numărătorii, peste lamela obișnuită se așează o lamelă ca laturile le 1 cm, delimitând suprafața de 1 cm2.

Sporii de ciuperci apar colorați în galben sau brun spre deosebire de grăunciorii de polen care sunt colorați în roșu datorită fuxinei.

Se numără sporii în diferite câmpuri, se face media numărului de spori pe un câmp și se raporteză șa întreaga suprafată a lamei și la timpul de expunere.

Dacă se urmărește încărcătura fungică a aerului atmosferic pe o perioadă lungă- sezon sau an- rezultatele se înscriu zilnic sau la 48 ore pe un grafic, împreună cu datele meteorologice privind temperatura medie, precipitațiile, viteza și diracția curanților de aer, presiunea atmosferică.

Când determinările se efectuează în mai multe puncte simultan și se doraște a prezenta în grafic dinamica mediei densității sporilor dintr’o zonă limitată, trebuie aplicate de semnificația statistică:

Valoarea medie M =

În care:

X = valoarea fiecărei probe în parte

N = numărul total al probelor

Σ = suma valorilor.

[NUME_REDACTAT] – a fost adaptată pentru determinări ale numărului total de fungi/m3 aer. Metoda a fost descrisă anterior și este folosită pentru determinări de funfi din aerul atmosferic, dar în mod special pentru determinări în aerul diferitelor încăperi.

Se utilizează medii de cultură solide cu adaos de antibiotice, cele mai întrebuințate fiind mediile Sabouraud sau Czapek.

În calcul se folosește formula Omelianskz și exprimarea rezultatelor se face în nuăr de fungi/m3 aer.

Norme orientative pentru încărcătura a aerului din încăperi:

valori normale- până la 550 colonii/m3 aer.

Infestare medie – între 550-700 colonii/m3 aer.

Infestare maximă- peste 700 colonii/m3.

Metoda aspirației. Se efectuează prin trecerea unui volum cunoscut de aer printr-un filtru Pasteur sau prin fitrare de membrană, fie prin dirijarea volumului de aer cercetat asupra unei suprafețe adezive pe care aderă sporii de ciuperci, fie utilizând aparatura necesară analizei aeruliu, bazate pe principiul electrostatic.

Identificarea sporilor de fungi

Pentru identificarea sporilor de fungi din aer, paralel cu lamele utilizate pentru recoltarea prin sedimentare sau prin aspirație, se expun în aceleați puncte de priză și la aceleași înălțimi, cutii Petri cu mediu solid Saubouraud sau Czapek cu antibiotic. Expunerea se face timp de 15-30 minute. Pentru determinări în aerul atmosferic se preferă perioada dintre orele 12-16. După expunere, plăcile se etanșează cu leucoplast și se incubează 24 ore la 37ºC sau se țin la temperatura camerei 6-7 zile.

Coloniile dezvoltate se examinează macroscopic și microscopic.Examenul macroscopic,se face cu ochiul liber,lupa de mână sau lipa binoculară și se observă caracterele superficiale ca:formă,culoare,timpul de fructificație,etc.

Determinarea genului Candida din aer

Recoltarea speciilor de Candida din aer se face prin metoda Koch,utilizând ca mediu de cultură,mediul Sabouraud.După expunerea plăcilor se incubează la 37°C,timp de 24,48,72 de ore urmărind după fiecare interval în parte,apariția coloniilor cu următoarele caractere:colonii cremoase alb-cenușii de diferite dimensiuni cu marginea neregulată,cu centrul ridicat și prelungiri radiare sau colonii rotunjite,plate,albe,cu constituție cremoasă.

Din coloniile suspecte de a fi genul Candida se face un preparat între lamă si lamelă și se examinează la microscop.

Pentru identificarea certă a diferitelor specii de Candida,metoda cea mai sigură o constituie cercetarea activitații de fermentație a zaharurilor(zigograma),sau a activitații de asimilare a zaharurilor,respectiv a compușilor azotați(auxonograma).

DETERMINAREA VIRUSURILOR PREZENTE ÎN AER

Cercetarea aerului atmosferic se efectuează în scop de diagnostic epidemiologic și în special în locurile de utilizare a apelor reziduale unde apar îmbolnăviri ale populației,mai ales în zona de influență a instalațiilor de stropire.Mai poate fi cercetat aerul încăperilor din colectivități de copii,spitale,de asemenea în scop de diagnostic epidemiologic.

Recoltarea probelor de aer

Probele de aer atmmosferic se recoltează la distanța de 100 m,500 m și 1000 m de la sursa de dispersare a aperi cu ajutorul unor aspiratoare recoltatoare de aerosoli,se diferite tipuri.Principiul de funcționare a acestor aparate se bazează pe faptul că particulele suspendate îm aer,sunt captate,la trecerea prin aparat,într-un lichid.Debitul aparatului este de 125-150 l aer/minut.

Aparatul este instalat în punctul de recoltare și în recipientul de sedimentare se toarnă cu precauție lichidul (bulion peptonat sau hidrolizat de lactalbumină)în cantitate de 25-30 ml.Recoltarea probei durează 7-8 minute,recoltându-se 1-2 m3 aer.Lichidul în care au fost captați germenii se depune într-un recipient steril.

Probele de aer din încăperi se recoltează în trei puncte de încăpere.Dispozitivul de aspirație se fixează la o înălțime de 1-1,5 m de la podea. Ca lichid de captare în aparat se utilizează un amestec de mediu MacConkey și soluție de dextran 6%(poliglutină)în proporție de 2:1.Se cercetează câte 0,5.1 m3 aer. Probele recoltate dintr-o încăpere se amestecă într-un singur volum obținând astfel o probă medie.

Prelucrarea probelor de aer

În eprubete cu lichid de captare se adaugă o picătură de 5 M soluție NaCl și 3-4 ml soluție PEG 30% cu pondere moleculară 4000 sau 6000 până la opacifierea suspensiei.Suspensia obținută este agitată puternic și se centrifughează la 15000 t/min,timp de 20-30 minute.În eprubetă se foemează 2 straturi lichide,despărțite printr-un inel transparent.Stratul superior al lichidului se recoltează cu pipeta și se îndepărtează rămânând totuși deasupra inelului o coloană de 1-2 ml.Restul materialului se purifică și se păstrează la temperatura de -20°C până la punerea în lucru.

Purificarea materialului de floră bacteriană și se proteină poate să se efectueze prin una din următoarele metode:

cu ajutorul freonului 113:la 15 ml freon 113 (1,1,2,-triclortri-floretan)se adaugă 63 ml n-heptan ajustând astfel greutatea specifică a freonului la 1,36;se amestecă o parte din materialul de purificat cu 3 părți de freon cu greutate specifică 1,36; se agită proba energic,se aspiră faza lichidă cu o pipetă și se transferă într-un tub de centrifugă,se centrifughează la 5000 t/min timp de 20 min;partea supernatantă a centrifugatului se trece într-un flacon steril și se astupă cu un dop de cauciuc.

cu ajutorul eterului etilic : la lichidul în prelucrarea se adaugă un volum egal de eter etilic,se amestecă bine lichidul cu eter și după ce s-a format o suspensie omogenă,lichidul se lasă în repaus la temperatura de 4°C timp de 12 ore.Se îlocuiesc dopurile de cauciuc cu altele de tifon și lichidul se centrifughează la 3500t/min timp de 20 de minute,se formează două straturi de lichid și la limita dintre ele un inel de substanță grasă.Trecând cu vârful pipetei prin acest inel se aspiră lichidul din eprubetă și se trece în plăci Petri.

Plăcile rămân parțial deschise și peste 1-2 ore când eterul s-a evaporat,lichidul este trecut în flacoane sterile.În cazul unei impurificări masive cu floră micobiană a materialului de cercetat,procedeul de purificare se repetă de două ori sau după primul ciclu de purificare se introduc în materialul de cercetat antibiotice în proporție de 1000 unități de penicilină,1000 mg de streptomicină la 1ml lichid.

Lichidul obținut se inocluează pe culturi celulare și animale,în cadrul laboratoarelor de virusologie specializate.Până la punerea în lucru se stochează la -20°C.

CAPITOLUL IV

SCOPUL LUCRĂRII

MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

SCOPUL LUCRĂRII

Lucrarea intitulată Microflora aerului – parametru calitativ al mediului a avut drept scop stabilirea încărcăturii microbiene a aerului în câteva puncte importante din mediul intraspitalicesc și identificarea grupelor de germeni prezenți.

Am considerat ca fiind foarte important să cunoaștem încărcătura microbiana a aerului din spital și în mod deosebit din secția de pediatrie a spitalului cunoscut fiind faptul că, cei mai expuși riscului de a se infecta sunt copiii care au imunitatea slab formată și bătrânii la care imunitatea este în scădere ca urmare a bolilor suferite în timpul vieții.

Imunitatea (starea de rezistență specifică antiinfecțioasă dobândită de fiecare individ în timpul vieții sale) este practic singurul mecanism de apărare a individului împotriva infecțiilor. Este cunoscut faptul că pe lângă rezistența înnăscută de specie și prin factorii nespecifici de care se bucură toți indivizii speciei, fiecare individ capătă propria sa rezistență, pe măsură ce face cunoștință cu diferiți microbi, prin proprie experiență imunologică.

MATERIAL ȘI METODE DE LUCRU

Punctele unde s-a realizat studiul microflorei aerului au fost în [NUME_REDACTAT] nr. 1 din Craiova, [NUME_REDACTAT]:

salon cu pacienți;

sala de pansamente;

sala de operație;

holul secției.

Probele au fost recoltate prin metoda sedimentării (metoda Koch). Mediile de cultură utilizate au fost: geloză sânge și agar nutritiv. Timpul de expunere a plăcilor deschise a fost de 5 minute. Temperatura de incubare a lor a fost de 37° C.

Determinările efectuate au vizat:

stabilirea U.F.C.;

stabilirea N.T.G./m3;

stabilirea tipurilor de microorganisme ce alcătuiesc microflora aerului din fiecare punct de recoltare.

Metodele de lucru se regăsesc în Capitolul III.

CAPITOLUL V

REZULTATE OBȚINUTE

Studiul s-a desfășurat în trei etape de lucru care au presupus expuneri ale plăcilor Petri cu mediu geloză nutritivă simplă (mediu uzual) în secția de pediatrie a [NUME_REDACTAT] nr.l, Craiova.

Expunerea plăcilor s-a realizat în următoarele puncte:

salon pacienți;

sala de pansamente;

sala de operație;

holul secției.

Toate plăcile au fost expuse timp de 5 minute. Temperatura mediului a fost de 19°C în primele trei puncte și cu 2°C mai puțin pe holul spitalului.

Imediat după expunere, plăcile au fost izolate și aduse în Laboratorul de Microbiologic al facultății unde au fost incubate timp de 72 ore la 37°C, primele citiri fiind realizate după 48 ore.

Rezultatul citirii plăcilor este redat în figura l pentru U.F.C (unități formatoare de colonii) și figura 2 pentru NTG (număr total de germeni/m3).

Figura 1. Unități formatoare de colonii dezvoltate în punctele de lucru

După cum se observa din reprezentarea grafică, numărul cel mai mare de colonii s-au evidențiat în punctul „salon de pacienți" ceea ce poate fi interpretat prin aceea că mulți purtători sănătoși pun în libertate germenii microbieni față de care alți pacienți sunt sau nu imuni.

Foarte important este faptul că au fost evidențiate colonii, în număr relativ mare și în alte două puncte care ar trebui să fíe practic lipsite sau să aibă foarte puțini germeni microbieni în aer. Este vorba de Sala de Pansament și de Sala de operație. Prezența în aer a germenilor microbieni în aceste puncte indică faptul că nu se respectă întocmai condițiile de sterilizare și asepsie sau antisepticii și dezinfectanții utilizați nu sunt foarte eficienți având în vedere faptul că expunere plăcilor s-a realizat după dezinfecție prealabilă.

Numărul mai mic de colonii care s-au dezvoltat în Holul spitalului poate fi explicat prin faptul că acesta este în „sistem deschis" față de celelalte 3 puncte unde putem considera că lipsa unei ventilații corespunzătoare și temperatura ușor mai ridicată permit germenilor microbieni să se dezvolte mai bine.

Având în vedere faptul că nu s-au stabilit până în prezent standardele pentru conținutul bacterian al aerului, ci numai niște norme indicative care se referă la NTG și pe baza cărora se poate aprecia gradul de contaminare al aerului am reprezentat grafic NTG din cele patru puncte de lucru (figura 2).

Figura 2. Numărul de germeni dezvoltati în aer în punctele de lucru

Normele indicative pentru spital recomandă ca, după curățenia cu dezinfectante microorganismele mezofile din aer să nu depășească următoarele valori:

săli de operație : 300/m3

săli speciale (săli de pansamente, terapie intensivă, săli de pregătire a soluțiilor perfuzabile, saloane de copii prematuri, săli de nașteri, bucătării dietetice, biberonii) : 500/m3

saloane de bolnavi și alte încăperi: 600/m3 ([NUME_REDACTAT], 1989)

Pe baza acestor norme indicative se poate stabili că în sala de operație NTG este peste dublul celui indicat așa încât putem spune că aerul este impurificat în acest punct și ca urmare riscul unei infecții este foarte mare.

O situație similară se întâlnește și în sala de pansamente și în salonul de pacienți unde numărul total de germeni este aproape sau mai mare decât dublul celui indicat în norme. Riscul foarte mare este în sala de pansamente unde în timpul pansării se pot infecta, din aerul impurificat, chiar pansamentele care se aplică și în acest fel se poate ajunge la infecții ale plăgilor pansate. Pentru încăperi anexe cum ar fi holul spitalului nu au fost stabilite norme indicative, însă pentru prima expunere am considerat necesară evidențierea prezenței germenilor în acest punct de lucru.

Deși nu am realizat identificarea speciilor de germeni prezenți în aer, am reușit, prin examen microscopic să stabilim grupele de germeni prezenți. Astfel am redat in fig. 3-6 ponderea acestor grupe în cele 4 puncte de lucru.

Figura 3. Repartizarea pe grupe de germeni Figura 4. Repartizarea pe grupe de germeni

în punctul de lucru Salon pacienți în punctul de lucru Sală pansamente

Figura 5. Repartizarea pe grupe de germeni Figura 6. Repartizarea pe grupe de germeni

în punctul de lucru Sală operație în punctul de lucru hol secție

Din cele 4 reprezentări grafice se poate observa că predominanți sunt germenii din grupul Staphylococcus, urmați de cei din genul Streptococcus. Prezența celor 3 grupe de germeni care încadrează și germenii cu importanță în microbiologia medicală, se poate explica prin faptul că acești germeni sunt facultativ anaerobi, astfel încât ei găsesc condiții optime de viață atât în organismul uman unde se comportă anaerob, cât și în aer unde se comportă aerob. Sunt practic germenii cei mai greu de controlat și eradicat deoarece pe lângă metabolismul energetic de tip facultativ sunt și mezofili astfel încât se pot dezvolta la temperaturi cuprinse între 10-45°C, cu temparatura optimă la 30-40°C. Staphylococcus epidermidis, dacă este prezent în aerul din sala de operație, poate fi cauza unor endocardite bacteriene subacute, consecutive chirurgiei și explorărilor cardiovasculare.

Streptococii și bacilii sunt prezenți aproximativ în aceleași procente în cele 4 puncte de lucru.

În concluzie, putem spune că la prima expunere care a avut loc în perioada de vară, în secția de pediatrie, numărul de germeni microbieni a fost depășit cu mult față de normele indicate, astfel încât riscul infecțiilor este foarte mare.

Cea de-a doua expunere s-a realizat în data de 20.11.2014, în aceeași secție a spitalului, dar numai în două puncte de lucru: sala pansamente și sala de operație. în salonul de pacienți și în holul spitalului nu s-au făcut expuneri datorită faptului că nu se făcuse dezinfecția prealabilă.

Temperatura mediului a fost de 18°C. Incubarea s-a realizat tot la 37°C citirile fiind realizate după 72 ore.

Rezultatele obținute sunt redate grafic în figura 7 pentru U.F.C. și figura 8 pentru N.T.G.

Figura 7. Unități formatoare de colonii dezvoltate în punctele de lucru

Figura 8. Număr total de germeni prezenți în punctele de lucru

Din reprezentările grafice se poate observa că în cele două puncte de lucru s-au obținut aproximativ aceleași rezultate. Comparând cu normele indicative, se constată că în sala de operații, la fel ca și la prima expunere, N.T.G este practic dublu față de cel indicat, riscul infecției fiind la fel de mare ca în cazul primei determinări. Practic s-a depistat același N.T.G. ca și la prima expunere. Față de prima expunere, în sala de pansamente la cea de a-II-a expunere s-au evidențiat mai puțini germeni microbieni. Acest rezultat poate fi pus fie pe seama unei dezinfecții mai riguroase, fie pe o mai bună ventilație sau poate a unui număr mai mic de pacienți care au trecut prin sala de pansamente.

În ceea ce privește distribuția procentuala pe grupe de germeni, aceasta este reprezentată în figura 9 și figura 10.

Figura 9. Repartizarea pe grupe Figura 10. Repartizarea pe grupe

de germeni, punctul sala pansamente de germeni, punctul sala operații

Prezența mai slabă a bacililor, atât în cazul primei cât și celei de a-II-a expuneri poate fi pusă pe seama faptului că aceștia sunt considerați germeni cu sediu intestinal, spre deosebire de streptococi și stafilococi care sunt prezenți în mod normal în încăperi, în special în cele spitalicești și sunt întâlniți în microflora normală a corpului uman. Cu toate acestea nu putem să nu semnalăm faptul că numărul lor este cu mult mai mare decât cel normal admis și în plus, pot fi germeni periculoși pentru organismul uman (Staphyloccocus aureus, streptococi hemolitici).

Cea de a treia expunere s-a realizat în data de 22.02.2015 și am urmărit să realizăm determinări asupra încărcăturii microbiene a aerului în mediu intraspitalicesc, înainte de dezinfecție. Expunerile s-au realizat în aceeași secție a spitalului, în trei puncte: salon pacienți, sală pansamente, sala de operații (pentru care au fost stabilite norme microbiologice).

Temperatura mediului a fost de 19°C în salonul de pacienți și cu 1, respectiv 2°C mai mică în sala de pansamente și sala de operație. Incubarea s-a realizat tot la 37°C, citirile fiind realizate după 72 ore.

În figura l 1 sunt redate grafic rezultatele citirilor pentru U.F.C în timp ce N.T.G este redat grafic în figura l2.

Figura 11. Unitați formatoare de colonii dezvoltate în punctele de lucru

Figura 12. Numărul total de germeni dezvoltați în aer în punctele de lucru

Din cele două reprezentări grafice se poate observa că dezinfecția este foarte importantă, deși nu prezintă eficiență maximă. Acest lucru se poate constata din numărul mare de U.F.C. dezvoltate în cele trei puncte de lucru. Astfel, în salonul de pacienți și în sala de pansamente se observă o creștere semnificativă, tară a se dubla însă U.F.C, față de primele două expuneri. Foarte important este faptul că în Sala de Operație, față de primele două expuneri U.F.C. a înregistrat o creștere de aproximativ 6 ori. Aceleași rezultate se pot observa și pentru N.T.G. unde se poate spune că:

în Salonul de Pacienți acest indicator este de aproximativ 3 ori mai mare față de normele indicative;

în Sala de Pansamente N.T.G. /m3 a fost de peste 4 ori mai mare comparativ cu normele indicative.

Considerăm că aceste cifre ar putea indica și de câte ori este mai mare riscul de apariție a infecțiilor intraspitalicești și postoperatorii.

Distribuția procentuală a grupelor de germeni este redată grafic în figurile 13, 14 și 15.

Figura 13. Repartizarea pe grupe de germeni Figura 14. Repartizarea pe grupe de germeni

în punctul Salon pacienți (expunerea III) în punctul Sală pansamente (expunerea III)

Figura 15. Repartizarea pe grupe de germeni

în punctul Sală operații (expunerea III)

La fel ca și la primele expuneri se observă că predomină germenii din genul Staphylococcus urmat de streptococi, în timp ce bacilii sunt mai slab reprezentați, ei fiind întâlniți în procent mai mare în salonul de pacienți, probabil datorită faptului că igiena personală a bolnavilor este mai greu de realizat în condiții de spital.

În concluzie, putem afirma fară riscul de a greși foarte mult că în secția de pediatrie riscul apariției infecțiilor și a intercontaminărilor este foarte mare.

CONCLUZII

Cu toate că nu se poate vorbi de o microflora a aerului, în sensul că nu există încă standarde pentru microflora aerului, prezența germenilor microbieni în aer în general și în mediul intraspitalicesc în general ne poate da indicii asupra gradului de impurificare a aerului ceea ce se poate traduce printr-un risc mai mare sau mai mic, de apariție a bolilor infecțioase și a intercontaminărilor de la purtătorii sănătoși la persoanele vulnerabile (copiii, bătrânii);

în toate cele trei date de expunere, s-a evidențiat un număr de germeni cu mult mai mare decât cel indicat de normele indicative pentru mediul spitalicesc și pentru punctele de lucru alese;

Dezinfecția în spital este absolut necesară, trebuie făcută riguros, zilnic, și utilizând antiseptici și dezinfectanți cu putere mare de distrugere a germenilor microbieni, eficiența acestei operații fiind evidențiată prin compararea rezultatelor celor 3 expuneri (primele două expuneri după dezinfecție și ultima înainte de dezinfecție).

În microflora aerului din spital, predomină germenii din genul Staphylococcus urmat de germenii din genul Streptococcus în timp ce bacilii sunt prezenți în procent mai mare în Salonul de Pacienți

BIBLIOGRAFIE

Andronache E. și colab – "Microbiologie sanitară", Ed. Medicală, București 1989.

Bîlbîe V, Pozghi N. – "[NUME_REDACTAT]", vol I, II, Ed. Medicală, București, 1986

Buiuc D, Neguț M. – "Tratat de microbiologie clinică", [NUME_REDACTAT], Buc, 1999

Debeleac L. – " Microbiologie", Ed. Amaltea, Buc, 1994

Dragomir F, Popa D. – "Microbiologie, Metode de Laborator", Ed. Universitaria, Craiova 2002

Manescu S și colab. – "Igiena", Ed. Medicală, București 1991

Manescu S și colab. – "[NUME_REDACTAT]", Ed. Medicală, București 1989

8. Popa A, Popa D, Dragomir F – "Mediile naturale ale microorganismelor", [NUME_REDACTAT], Craiova 2003

Zarnea G. – "Microbiologie generală", vol V, " Ecologia microorganismelor", Ed, Acad. Române, București 1994

Voiculescu M.G. -"Boli infecțioase", vol I, II, Ed. Medicală, București, 1990