MICROBIOLOGIE APLICATĂ ȘI IMUNOLOGIE LUCRARE DE DISERTAȚIE Coordonator științific: Prof. Univ. Dr. Mariana Carmen Chifiriuc Absolvent: Ionuț -George… [619602]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE
MICROBIOLOGIE APLICATĂ ȘI IMUNOLOGIE

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Mariana Carmen Chifiriuc

Absolvent: [anonimizat]

2019

2 UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE
MICROBIOLOGIE APLICATĂ ȘI IMUNOLOGIE

INVESTIGAREA CORELAȚIILOR DINTRE
DIFERIȚI PARAMETRI SEMINALI LA
PACIENȚI INVESTIGAȚI PENTRU
INFERTILITATEA MASCULINĂ

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. Mariana Carmen Chifiriuc

Absolvent: [anonimizat]

2019

3 CUPRINS
I.INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 5
Capitolul I. Anatomia și fiziologia sistemului reproducător masculin ………………………….. … 7
I.1 Gonada masculină ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 7
I.1.1 Structura tes ticulului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 7
I.1.2 Celulele Leydig ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 9
I.1.3 Macrofagele testiculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 9
I.1.4 Celulele mioide ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 9
I.2 Căil e spermatice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 10
I.2.1 Căile spermatice intra -testiculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 10
I.2.2 Căile spermatice extra -testiculare ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 10
I.3 Glandele sexuale accesorii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……11
I.3.1 Prostata ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 11
I.3.2 Veziculele seminale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 13
I.3.3 Glandele bulbo -uretrale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 13
Capitolul II. Gametogeneza ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 14
II.1 Celulele Se rtoli ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 14
II.2 Etapele spermatogenezei ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……15
II.2.1 Proliferarea celulară (MITOZA) ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 15
II.2.2 Diviziunea meiotică (MEIOZA) ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 16
II.3 Formarea spermatozoidului matur (Spermiogeneza) ………………………….. ……………………….. 19
II.3.1 Structura și morf ologia spermatozoidului matur ………………………….. ………………………….. ………… 20
II.4 Maturarea și metabolismul spermatozoizilor ………………………….. ………………………….. ……… 27
Capitolul III. Cauzele infertilității masculine ………………………….. ………………………….. ……. 29
III.1 Anom alii genetice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 29
III.1.1 Microdeleții ale brațului lung din cromozomul Y (AZFa, AZFb, AZFc) ………………………….. .29
III.2 Anomalii structurale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 31
III.2.1 Varicocelul și infertilitatea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 31
III.3 Cauze infecțioase ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 33
III.3.1 Parotidita epidemică (orhita) ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 33
III.3.2 Infecțiile cu bacili Gram negativi ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 34
III.3.3 Infecțiile cu coci Gram -negativi ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 34
III.3.4 Infecțiile cu bacterii intracelulare ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 35
III.4 Factori endoc rini ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 37
III.4.1 Hipotiroidim și hipertiroidism ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 37
III.4.2 Hiperprolactinemia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 38
III.5 Factori exogeni și stilul de viață ………………………….. ………………………….. ………………………. 39
III.5.1 Sedentar ismul și obezitatea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 39
III.5.2 Tabagismul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 41
II. Materiale si Metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 43
1.1 Populația analizată: ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 43
1.2 Evaluarea în laborator ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 43

4 1.3. Spermocultura ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 45
1.4. Analiza statistic ă a datelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….45
III. REZULTA TE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 46
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 69

5 I.INTRODUCERE
Lucrarea de față își propune s ă prezinte principalele aspecte teoretice și practice în cee a ce
prive ște spermatogeneza și implicațiile parametrilor seminali care varia ză și pot duce într -un
final la infertilitate.
Infertilitatea și problemele legate de fecund itate au reprezentat o preocupare de -a
lungul timpului și reprezintă, de aseme nea și astăzi o problemă clinică foarte importantă.
Dintre toate cazurile de infertilitate aproximativ 40 -50% se datorează infertilității „factorului
de sex masculin” iar 20% din tre dintre bărbați prezintă parametri spermatici modificați.
Aceștia paramet rii modificați pot viza fie doar un parametru, de exemplu densitatea sau
mobilitatea spermatozoizilor, fie toți parametrii iar în acest caz diagnosticul este reprezentat
de oligoas tenoteratozoospermie (densitate, mobilitate, morfologie care nu se încadreaz ă în
valorile de referință ale OMS2010).
Rata infertilității la populațiile mai puțin industrializate sunt semnificativ mai mari, iar
bolile infecțioase sunt responsabile p entru o proporție mai mare de cazuri de infertilitate.
Infertilitatea este o condiție cu implicații psihologice, economice, medicale care duc la traume
sociale. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății infertilitatea este o boală a sistemului
reproducăto r definită prin incapacitatea de a obține o sarcină după 12 luni sau mai mul t de
raport sexual direct neprotejat. Nu există date fiabile privind prevale nța globală a infertilității,
însă estimările sugerează ca aproape 72 milioane de cupluri se confruntă c u probleme de
fertilitate la nivel global. Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății, 60 -80 de
milioane de cupluri din întreaga lume suferă în prezent de infertilitate.
Rata fertilității la bărbații mai tineri de 30 de ani a scăzut, în într eaga lume cu 15%.
Infertilitatea factorului masculin este văzută ca o modifi care a densității spermatozoizilor, a
motilității și morfologiei. Infertilit atea masculină se datorează în mod obișnuit deficiențelor
materialului seminal, iar calitatea materialul ui seminal exprimă potențialul fertil al bărbatului.
Factorii de mediu, ocup aționali și modificatori ai stilului de viață pot contribui la acest declin.
Factorii cei mai studiați și asociați cu infertilitatea masculină sunt reprezentați de fumat,
consumul de alcool, consumul de substanțe halocinogene, obezitate, stres, vârsta part enerei
avansată, alimentația și consumul de băuturi pe bază de cofeină. Alți factori cum ar fi lipsa
somnului, expunerea la radiații pot contribui la infertilitatea masculină. De a semenea anumite
afecțiuni cum ar fi varicocelul, afecțuni ale tiroidei pot d uce la subinfertilitate.
Formarea spermatozoidului matur este un proces f oarte complex iar întregul proces
spermatogenic are ca rezultat formarea gametului haploid masculin nece sar pentru fertilizarea

6 ovocitului. Spermatogeneza este un proces continuu c are implică trei etape esențiale:
proliferarea -multiplicarea spermatogoniei prin procesul de mitoză, diviziunile meiotice prin
care numărul cromozomilor este redus de la diploid la haploid și transformarea spermatidei în
spermatozoid.
Scopul ac estui studiu constă în evaluarea și corelarea diferiților parametri seminali
care pot conduce la infertilitate masculină. S-a evaluat de asemenea variația parametrilor
seminali în funcție de prezența anumitor afecțiuni (varicocel, obezitate). De asemenea s -a avut
în vederea corelarea numărului de leucocite din materialul seminal cu parametrii spermatici și
cu prezen ța diferitelor tulpin i bacteri ene izolate în urma realizării spermogramei .

7 Capitolul I. Anatomia și fiziologia sistemului reproducător masculin
Sistemul reprodu cător masculin (Fig. 1) este format din testicule (la nivelul cărora are
loc spermatogeneza și sinteza de hormoni necesari pentru dezvoltarea și menținerea
caracterelor sexuale masculine), căi genitale, glande genita le accesorii și penis ( Kumar și
Sharma , 2017). Testiculele conțin celule germinale care prin diviziuni succesive produc o
nouă generație de celule care se vor transforma în spermatozoizi ( Marieb, 201 5). Transportul
spermatozoizilor de la nivelul testiculel or către exteriorul corpului are loc pri ntr-o serie de căi
genitale intra -testiculare și extra -testiculare ( Dongmei , 2011). Căile intra -testiculare sunt
reprezentate de tubii drepți și rete -testis iar căile extra -testiculare de canalele eferente,
epididim, canalul deferent și canalul ejaculator. Glandele genitale accesorii sunt reprezentate
de prostată, glande seminale și glande bulbo -uretrale. Acestea își varsă produsul de secreție în
ducte pe parcursul ejaculării (Marieb , 2015).

Fig. 1. Anatomia sis temului genital masculin ( adaptat după Shier și colab., 201 5).

I.1 Gonada masculină
I.1.1 Structura testiculului
Testiculele (Fig. 2A) sunt principalele organe de reproducere, acestea fiind responsabile
de producere a de spermatozoizi și de ho rmoni (Shier și colab., 201 5). Testiculele sunt glande
pereche, de formă ovoidală, situate la exteriorul organismului, într -un pliu tegumentar numit
scrot. Acestea au o greutate cuprinsă între 10.5 -15 grame și au aproximativ 4,5 cm lungime și

8 2,5 cm lățime . Din punct de vedere anatomic testiculele sunt alcătuite dintr -o capsulă fibroasă
la exterior, iar la interior din două compartimente distincte din punct de vedere morfologic și
funcțional: compartimentul tubular și compartiment ul interstițial (Kumar și S harma, 2017).
Capsula testiculului este compusă din trei tunici concentrice situate de la exterior spre
interior: tunica vaginalis, tunica albuginea și tunica vasculară. Tunica vaginalis este un strat
subțire format din celule me zoteliale. Aceasta constă dintr -o foiță viscerală și una parietală.
Între cele 2 foițe se formează o cavitate unde celulele mezoteliale sintetizează și elimină o
peliculă de fluid, asigurând testiculului un anumit grad de mobilitate și protecție. Tunica
albuginea este tunica interm ediară de consistență dură, alb -opacă, sidefie și este formată din
fibroblaste și fibre de colagen. Partea externă a tunicii albuginea este acoperită de stratul
visceral al tunicii vaginalis. Tunica vasculară constă în vase de sân ge și din țesut conjunctiv
lax (Kumar și Sharma, 2017). Tunica albuginea se extinde spre interiorul cavității testiculare,
formând septe care împart fiecare testicul într -o serie de cavități interne numite lobuli
(Coward și Wells, 2013). În fiecare dintre cei 250 -300 de lobuli, se găsesc 1 -3 tubi seminiferi
contorți (Tortora, 2017). Tubii seminiferi ocupă 95% din volumul testicular și sunt tapetați la
interior cu celule germinale aflate în diferite stadii de dezvoltare (spermatogonii,
spermatocite, spermati de) și celule Sertoli care oferă susținere, protecție mecanică și nutriție
pentru celulele germinale (Kumar și Sharma, 2017). Între tubii seminiferi se găsesc celule
mioide, macrofage și celule Leydig care formează glanda interstițială (diastematică),
secretoare de hormoni androgen i, aceasta constituind componenta endocrină a testiculului
(Van De Graaff, 2001).

Fig. 2. A) Structura testiculului. B) Secțiune transversală prin tub seminifer ( adaptat după Shier și colab., 201 5).

9 I.1.2 Celulele Leyd ig
Celulele i nterstițiale Leydig produc și secretă cel mai important hormon sexual
masculin, testosteronul (Nieschlag și colab., 2010). În timpul vieții embrionare, celulele
Leydig se dezvoltă din celule stem mezenchimale și produc hormoni androgeni necesa ri
pentru mas culinizarea fătului. Celulele Leydig mamaliene sunt clasificate în două grupe
distrincte: celulele Leydig fetale (FLCs) și celule Leydig adulte (ALCs). Deși ambele tipuri de
celule derivă din celule stem mezenchimale de la nivelul interstițiul ui testicular , fiecare are
morfologie, sistem hormonal si funcții fiziologice diferite. Celulele Leydig fetale produc
testosteron necesar pentru diferențierea masculină în timp ce la adult funcția celulele Leydig
este menținerea caracterelor sexuale mascul ine (Kumar și Sharma, 2017). Rata de proliferare
a celulelor Leydig în testiculul adult este destul de scăzută și influențată de hormonul
luteinizant (LH). În testiculul adult, celulele Leydig se dezvoltă din celulele mezenchimale și
diferențierea acestora în celule Le ydig este indusă de hormonul luteinizant (LH) dar și de
factori de creștere și de diferențiere proveniți de la celulele Sertoli (Nieschlag și colab., 2010).

I.1.3 Macrofagele testiculare
Macrofagele de la nivelul testiculului constituie 25% d in celule int erstițiale si apar din
monocitele circulante din sânge aproape de momentul nașterii. Numărul macrofagelor crește
exponențial în momentul când apar celulele Leydig adulte și începe diviziunea celulelor
germinale. În momentul în care celulele ge rminale mor, macrofagele din interstițiu intră în
tubii seminiferi și fagocitează celulele germinale moarte. Macrofagele testiculare secretă
factori inflamatori de tipul citokinelor cum ar fi interleukina 1 (IL -1) și TNF -α. Macrofagele
testiculare dezvoltă complexe cel ulare joncționale specializate cu celulele Leydig. În
testiculul adult, macrofagele secretă 25 -hidroxicolesterol care intră în celulele Leydig adulte
și este utilizat în sinteza de testosteron. În momentul în care populația de celule Leydig es te
complet di strusă, numărul de macrofage se reduce (Nieschlag și colab., 2010).

I.1.4 Celulele mioide
La toate mamiferele, celulele mioide înconjoară tubii seminiferi. La om, celulele mioide
se organizează pentru a forma mai multe straturi. Aceste celule conțin filam ente de actină,
miozină, dezmină, vimentină și α -actină. Mișcarea acestor celulele ajută la mișcarea
spermatozoizilor și a lichidului testicular de la nivelul tubilor seminiferi. Celulele mioide

10 secretă un număr mare de componente ale matricei extracelular e, cum ar fi colagenul de tip I
și IV, proteoglicani și factori de creștere. Acestea prezintă și receptori pentru hormonii
androgeni. Experimental s -a demonstrat că prin blocarea acestor receptori duce la o reducere a
greutății testiculare, az oospermie și infertilitate (Kumar și Sharma, 2017)

I.2 Căile spermatice
I.2.1 Căile spermatice intra -testiculare
Tubii drepți se formează din tubii seminiferi contorți care se unesc în porțiune distală.
Aceștia sunt tubi scurți, formați dintr -un epiteliu cuboidal sim plu. Ei au rolul de a transporta
din tubii seminiferi, spermatozoizii împreună cu un lichid testicular. Tubii drepți se
anastomozează într -o rețea formând rete testis. Aceasta este o rețea de tubuli cu lumen
neregulat, tapetată cu un epiteliu cuboidal simp lu. Rete testis are rolul de a transporta
spermatozoizi de la nivelul tubilor drepți în cele 6 -12 canale eferente (Schill și colab., 2006).

I.2.2 Căile spermatice extra -testiculare
Canale eferente sunt tapetate cu două tipuri de celule: celu le cuboidale neciliate și celule
columnare ciliate. Canalele eferente absorb un lichid testicular și transportă spermatozoizii la
nivelul capului epididimului ( Dongmei , 2011).
Epididimul are trei regiuni: cap, corp și coadă. Fiecare dintre aceste regiuni realizează
funcții distincte, capul și corpul sunt implicate în evenimentele de maturare timpurie și târzie
a spermatozoizilor, în timp ce regiunea caudală servește în primul rând ca spațiu de stocare a
spermatozoizilor maturi funcționali (Carrell, 2007). Stereocilii c elulelor absorb lichidul
testicular în exces care nu a fost absorbit în timpul trecerii spermatozoizilor prin canalele
eferente. Aceste celulele principale cu stereocili sunt de asemenea responsabile pentru
fagocitoza celulelor anormale sau de generate dar și a produșilor reziduali care nu au fost
îndepărtați de celulele Sertoli din testicul ( De Jonge și Barrat, 20 06). L-carnitina liberă,
glicerofosfocolina și α -glucozidaza neutră sunt produse în special de epididim și sunt folosite
clinic ca ma rkeri epididi mali. Atât L -carnitina, cât și acetil L -carnitina sunt prezente în
cantități mari în epididim și se găsesc și în lichidul seminal ejaculat. L -carnitina joacă un rol
important în metabolismul spermatozoizilor prin furnizarea de energie pentru m obilitate și
maturare. Multe proteine secretate de epididim interacționează cu suprafața spermatozoidului
în timpul tranzitului acestuia prin epididim. Unele dintre aceste proteine s -au dovedit a fi

11 importante pentru capacitatea de maturare și fertilizare a spermatozoi dului, însă funcția
multora nu este încă cunoscută (Kumar și Sharma, 2017).
Canalul deferent ( vas deferens ) este situat între coada epididimului și canalul ejaculator.
Din punct de vedere anatomic acest conduct cilindric lung de 45 -60 cm prezi ntă 3 porțiun i: o
porțiune scrotală, o porțiune inghinală și o porțiune abdomino -pelvină. Porțiune terminală a
canalului deferent poartă denumirea de ampula canalului deferent. Canalul deferent se unește
cu canalul de excreție al veziculei seminale și form ează canalul ejaculator (Shier și colab.,
2015).
Canalul ejaculator se află în continuarea canalului deferent. Canalele ejaculatorii sunt
scurte de circa 2 cm și se varsă în uretra masculină (Nieschlag și colab., 2010).

I.3 Glandele sexuale accesorii
I.3.1 Prostata
Glanda prostatică (Fig. 3) are formă unei castane și o greutate medie de 11 grame.
Aceasta înconjoară porțiunea distală a uretrei și este localizată inferior de vezica urinară. Din
punct de vedere structural, aceasta este formată din glande tub ulare ramific ate, formate din
țesut conjunctiv. Ductele glandelor se deschid în uretră (Shier și colab., 201 5).

Fig. 3 . Reprezentarea schematică a structurii glandelor sexuale accesorii masculine ( adaptat după Kumar și
Sharma, 2017).

Prostata s ecretă un lic hid lăptos. Acest lichid lăptos este alcalin, neutralizând lichidul care
provine din epididim împreună cu spermatozoizii, acest lichid fiind acid datorită acumulărilor

12 metabolice din timpul maturării spermatozoizilor. Secreția prostatică inten sifică motili tatea
sperma tozoizilor, care rămân imobili în acidul de la nivelul epididimului. În plus, secreția
prostatică ajută la neutralizarea secrețiilor acide ale vaginului, ajutând spermatozoizii să se
deplaseze către trompa uterină. Glanda prostatic ă eliberează secrețile în uretră pe măsură ce
țesutul muscular din capsulă se contractă (Shier și colab., 201 5).
Fosfotaza acidă prostatică este o enzimă glicoproteică dimerică. Aceasta este
sintetizată de epiteliul columnar sector al prostatei. Enzima este exprima tă la pubertate având
control androgenic. Sunt cunoscute două forme de fosfatază acidă prostatică: forma celulară și
secretată. Prezența unei cantități mari de fosfatază acidă prostatică în plasma seminală
sugerează un rol în fertilitate, prob abil prin cre șterea mobilității spermatozoizilor însă rolul
fosfatazei acide celulare este controversat. Multe studii au demonstrat că o concentrație mare
de fosfatază acidă celulară s -a găsit în plasma seminală la pacienții azoospermici iar un nivel
scăzu t de fosfataz ă acidă a fost observat la pacienții oligospermici. Acidul citric se găsește
într-o cantitate mult mai mare în lichidul spermatic decât în plasma sangvină. Rolul acestuia
nu este elucidat, dar probabil intervine în menținerea echilibrului osmo tic/electroli tic în
spermă (Nieschlag și colab., 2010).
Zincul din celulele epiteliale de la nivelul prostatei ajută la îndeplinirea funcțiilor
fiziologice majore ale producției și secreției citratului. O concentrație ridicată de zinc în
plasma sem inală conferă activitate antibactericidă acesteia. Ionii de zinc din lichidul prostatic
sunt importanți pentru coagularea spermei, deoarece determină o schimbare conformațională
a proteinelor de semenogelină care formează un complex proteic insolubil (Zini și Agarwal,
2011).
Spermina este o poliamină bazică alifatică secretată de prostată. Spermina are o
afinitate puternică pentru ionii fosfat, acizii nucleici sau fosfolipide. În momentul când
materialul seminal este menținut la temperatura came rei, se forme ază un cristal galben
transparent de fosfat de spermină. Acesta se datorează hidrolizei fosforilcolinei seminale,
produse în principal în epididim din fosfataza acidă, rezultând eliberarea ionilor fosfat
anorganici. În cele din urmă, ionii fos fat reacțione ază cu sperm ina pentru a forma fosfat
spermina. Enzima diamină oxidază prezentă în plasma seminală, oxidează sperma la un
produs aldehidic care este responsabil pentru mirosul caracteristic al materialului seminal
(Kumar și Sharma, 2017).

13 I.3.2 Veziculele seminale
Veziculele seminale sunt glande tubulare pereche, având forma unor săculeți cu
lungime de aproximativ 5 centimetri, fiind atașate la vasul deferent, în apropierea vezicii
urinare. Țesutul glandular care căptușește pereții interni ai veziculelor s eminale secretă un
compus ușor alcalin (Shier și colab., 201 5). Funcția principală a veziculelor seminale este de a
produce componentele plasmei seminale. Plasma seminală acționează ca un diluant natural și
ca un mediu de transport pentru sper matozoizi, at ât prin tractul reproducător masculin, cât și
prin cel feminin. Constituenții cei mai importanți ai plasmei seminale secretați de veziculele
seminale includ fructoza, semenogelina I și II, prostaglandinele, acidul citric, acidul ascorbic,
ergotioneina, ion ii de potasiu și fosfatul anorganic (Nieschlag și colab., 2010). Fructoza este
sursa principală de energie pentru spermatozoizi după pătrunderea acestora în tractul genital
feminin. Deoarece la nivelul vaginului se află o cantitate scăzută d e oxigen, fru ctoza suferă o
degradare anaerobă pentru a produce acid lactic și adenozin trifosfat (Schill și colab., 2006).
Plasma seminală are cel mai ridicat nivel de prostaglandine dintre toate fluidele prezente la
om. Aproximativ 15 tipuri diferite de prostaglandin e sunt produse de vezicula seminală.
Acestea stimulează contracțiile musculaturii netede atât în tractul masculin, cât și în cel
feminin. La bărbați acestea inițiază procesele de erecție și ejaculare, iar la femei modifică
mucusul cervical și vaginal și in duc contracț iile uterine necesare spermatozoizilor să ajungă la
ovocit (Singh, 20 16). Un al component important al veziculelor seminale sunt semenogelinele
care sunt necesare pentru coagularea spermei. Semenogelinele reprezintă până la 30% din tre
toate pro teinele. Importanța fiziologică exactă a coagulării materialului seminal nu este
cunoscută. S -a demonstrat faptul că spermatozoizii prezintă numeroase molecule de suprafață
care pot contribui la procesul natural de fertilizare (Kumar și Sharma , 2017).

I.3.3 Glandele bulbo -uretrale
Glandele bulbo -uretrale sau glandele Cowper’s sunt glande mici, pereche, situate
inferior de prostată. Acestea sunt compuse din mai multe tuburi ale căror celule epiteliale
secretă un lichid asemănător cu mucusul (Sh ier și colab. , 201 5). Mucinele sunt expulzate
chiar înainte de ejaculare și ajută la neutralizarea urinei reziduale din uretră. De asemenea
servesc ca lubrifiant în timpul fazei inițiale de ejaculare. Un al rol fiziologic al secrețiilor
glandei Cowper’s se consideră a fi imunoprot ecția tractului genito -urinar, deoarece aceastea
conțin cantități mari de imunoglobulină A ( Kumar și Sharma, 2017 ).

14 Capitolul II. Gametogeneza
II.1 Celulele Sertoli
Celulele Sertoli (Fig. 4) sunt celule mari cu un nucleu oval, euc rom și nucleo lat situate în
epiteliul germinal. Aceste celule sunt localizate în membrana bazală și se extind prin
prelungirile citoplasmatice până în lumenul tubului seminifer, fiind considerate structuri de
susținere ale epiteliului germinal. Acestea for mează joncțiu ni gap cu ce lulele Sertoli vecine,
inițiind astfel bariera hemato -testiculară, care protejează celulele germinale de reacții
autoimmune (Dongmei , 2001). Datorită structurilor citoplasmatice speciale acestea susțin
alinierea și orientarea sper matozoizilor spre lumen în timpul diferențierii. Aproximativ 35 –
40% din volumul epiteliului germinal este reprezentat de celulele Sertoli. Un testicul sănătos
cu o spermatogeneză completă conține 800 -1200 x 106 celule Sertoli (Nieschlag și colab.,
2010).

Fig. 4. Aspectul microscopic al celulelor Sertoli ( după Kruger și Oehninger, 2007) .

Există două tipuri distincte de celule Sertoli, respectiv imature și mature care diferă din
punct de vedere morfologic și biochimic. Doar celulele Sertoli imature prolife rează. La
primate, inclusiv la om, proliferarea celulelor Sertoli are loc în două perioade distincte.
Perioada proliferativă începe în timpul perioadei fetale și continuă cu perioada neonatală apoi
se oprește. A doua etapă a expansiunii imature a ce lulelor Serto li este perioada pubertății în
care acestea se diferențiază definitiv în stadiul matur. Celulele Sertoli mature își pierd
capacitatea de a se divide (Kumar și Sharma, 2017). Importanța celulelor Sertoli în
dezvoltarea celulelor germinale a fos t recun oscută de mu lt timp. Multe studii au demonstrat
că celulele germinale sunt puternic dependente de asociațiile chimice și fizice cu celulele
Sertoli. Bariera creată de celulele Sertoli în tubii seminiferi asigură separarea fiziologică între
celulele germina le pre meiotice și postmeiotice și circuitul bidirecțional al factorilor de

15 creștere între celulele Sertoli și celulele germinale în dezvoltare. Un număr mare de proteine
cum ar fi activina (stimulează producerea hormonului foliculostimulant -FSH), in hibina,
interleukina -1, interleukina -6, transferina, ceruloplasmina, macroglobulina (inhibă eliminarea
intra-luminală a spermatozoizilor), proteine care leagă hormonii androgeni, retinolul sunt
secretate de celule Sertoli și influențează dezvoltarea celule lor ger minale (Kumar și Sharma,
2017 ). Acestea joacă un rol important în susținerea, protejarea și hrănirea celulelor germinale,
precum și în secreția lichidului testicular (bogat în fructoză), pentru a ajuta la transportul
spermatozoizilor din tubii semin iferi ( Dongme i, 2001).

II.2 Etapele spermatogenezei
Spermatogeneza este un proces complex care începe cu diviziunea celulelor stem și se
încheie cu formarea spermatozoizilor. Întregul proces spermatogenic poate fi împărțit în:
 Proliferarea celulară (mito za);
 Diviziun ea meiotică (meioza);
 Formarea spermatozoidului matur (spermiogeneză);
 Eliberarea spermatozoizilor din epiteliul germinal în lumenul tubului seminifer
(spermiație).
La om, este nevoie de o medie de 74 de zile pentru ca o celulă primordială să se tran sforme
într-un spermatozoid matur (Kumar și Sharma, 2017).

II.2.1 Proliferarea celulară (MITOZA)
În faza mitotică (proliferativă), spermatogonia (Fig. 5) suferă o auto -reînnoire sau
diferențiere, ambele procese implicând diviziuni succesive. Prolif erarea sperma togoniilor are
loc în partea bazală a epiteliului seminifer. Primatele, inclusiv oamenii, au două tipuri
distincte de populații de spermatogonii, acestea sunt de tip A și de tip B care se disting prin
morfologia și caracterele tinctoriale ale nucleil or. Sp ermatogoniile sunt celule mici, sferice cu
un diametru de 6 –7 μm (Guraya, 1987). Spermatogonia de tip A poate fi diferențiată în
spermatogonie cu cromatină „întunecată” și spermatogonie cu cromatină „palidă” pe baza
colorării lor nucleare în s ecțiuni le his tologice. Spermatogoniile cu cromatină „întunecată”
sunt populațiile de rezervă (stem), neproliferative din testicul. Acest subtip de spermatogonii
au nucleii ovoizi și hipercromi. În condiții fiziologice normale, acestea nu prezintă activitat e
mitot ică. Î n anum ite condiții, cum ar fi radiațiile sau terapia cu estrogeni pe termen lung,

16 spermatogonia cu cromatină „întunecată” se poate transforma în spermatogonie cu cromatină
„palidă” pentru a mențin constant numărul de spermatogonii. Spermatogon iile cu croma tină
„palidă” sunt celule mai mari, cu un nucleu ovoid și eucrom. Aceste spermatogonii sunt
considerate celulele stem ale testiculelor care își reînnoiesc propria populație de
spermatogonii A cu cromatină „palidă” și se diferențiază pentru a p roduce sperma togonia de
tip B (Winters și Huhtaniemi, 2017). Spermatogoniile de tip B au un nucleu sferic, hipercrom
și conțin unul sau doi nucleoli mari situați central. La om, spermatogoniile de tip B se divid
mitotic o singură dată pentru a forma în cel e din u rmă do uă spe rmatocite primare (Kumar și
Sharma, 2017)

Fig. 5 . Tipuri de spermatogonii de la nivelul tubului seminifer masculin. Ap – Spermatogonie A cu cromatină
„palidă”, Ad -Spermatogonie A cu cromatină „întuncată”, B – Spermatogonie de t ip B ( după Gu raya, 1987).

II.2.2 Diviziunea meiotică (MEIOZA)
Spermatocitul primar are un diametru de 17-19 μm, fiind cea mai mare celulă dintre
toate celulele seminale, acesta suferind diviziunea meiotică I (reducțională). Meioza asigură
reducerea numă rului de crom ozomi de la diploid la haploid și generarea diversității genomice
prin remanierea informației între perechile omoloage de cromozomi ( crossing -over). În
timpul meiozei I, profaza este cea mai lungă etapă și constă în următoarele subfaze: leptot en,
zigoten, pachiten, diploten și diachineză. Profaza I este apoi urmată de metafaza I, anafaza I și
telofaza I. În timpul profazei I, conținutul de ADN din fiecare cromozom se dublează. Fiecare
cromozom replicat conține două cromatide surori identice, co nectat e prin centromer. În
etapele ulterioare ale profazei meiotice I, cromozomii omologi se apropie unul de celălalt și se
împerechează. Împerecherea cromozomilor omologi este esențială pentru schimbul de
informație genetică (Kumar și Sharma, 2017).
În sp ermato citul d iploid pre -leptotenic sau interfazic, celulele cresc în dimensiune, iar
cantitatea de ADN din fiecare cromozom se dublează. Cromozomii din acest stadiu sunt
lungi, filamentoși și decondensați (Kumar și Sharma, 2017). În leptoten, cromozomii se

17 conde nsează și devi n vizibili. Cromozomii omologi încep să se deplaseze unul către celălalt în
plan longitudinal, dar nu sunt încă împerecheați. Începe asamblarea complexului
sinaptonemal, o structură asemănătoare unui fermoar care constă din două element e late rale și
un ele ment central care sunt ținute împreună prin filamente transversale. Elementele laterale
apar mai întâi ca elemente axiale înainte de asocierea cromozomilor omologi. Acest complex
este esențial pentru împerecherea cromozomilor omologi de -a lun gul înt regii lor lungimi.
Fiecare structură axială este asociată cu o pereche de cromatide surori (Schill și colab. , 2006).

Fig. 6 . Reprezentarea schematică a etapelor ciclului seminifer (I -VI) în testiculul uman și tipurile de
celule germinale aso ciate ale epi teliul seminifer în fiecare dintre aceste etape. CB- compartiment bazal, BTS –
bariera hemato -testiculară, CA- compartimentul adluminal ( adaptat după Winters și Huhtaniemi, 2017).

În zigoten, cromozomii se scurtează și se condensează. As ociere a cromozomilo r
omologi este facilitată de asamblarea completă a complexului sinaptonemal. Filamentele
transversale conectează atât elementul axial legat de cromozom, cât și elementul central,
asociind astfel cromozomii omologi. Cromozomii omologi per eche s e numesc crom ozomi
bivalenți (Kumar și Sharma, 2017).

18 În pachiten, are loc schimbul de informație genetică între cromatidele nesurori. Acest
schimb este numit recombinare genetică sau Crossing over care are loc la nivelul unui sit
specific numit chia smă ( De Jonge și Ba rrat, 20 06).
În diploten, complexul sinaptonemal se degradează și cromozomii omologi sunt
parțial separați unul de celălalt dar rămân atașați la nivelul chiasmei. Spermatocitele primare
din diploten sunt cele mai mari celule germinale și au fi brele de crom atină îngroșate. În
timpul diachinezi, ultima etapă a profazei I, cromozomii devin complet condensați. La
sfarșitul profazei I, nucleolul dispare și membrana nucleară se dezorganizează. În timpul
profazei I, centriolii duplicați se depla sează către polul o pus al celulei (Kumar și Sharma,
2017).
În timpul metafazei I, perechea de cromozomi omologi se deplasează de -a lungul
plăcii metafazice și se aliniază pe planul ecuatorial, o regiune care împarte fusul meiotic în
două jumătăți (Kumar și Sharm a, 2017).
În timpul anafazei I, cei doi cromozomi omologi se îndreaptă către polii opuși ai
celulei.
În timpul telofazei I, cromozomii haploizi ajung la cei doi poli opuși ai celulei,
cromozomii se decondensează, dispar nucleolii și membrana nuclear ă înce pe să se form eze în
jurul cromozomilor haploizi. Evenimentul următor este citochineza incompletă în care se
formează două spermatocite secundare haploide din fiecare spermatocit primar (Kumar și
Sharma, 2017).
Meioza II urmează meioza I și este simil ară cu mitoz a. Prof aza II este foarte scurtă iar
cromozomii sunt condensați și formați din două cromatide. Profaza II este urmată de metafaza
II unde are loc formarea fusului de diviziune iar cromozomii formează placa ecuatorială
datorită aranjării acestor a pe p lanul central al fusului. În Anafaza II are loc clivarea
centromerului fiecărui cromozom dicromatidic, rezultând doi cromozomi -fii
monocromatidici, care se deplasează spre polii opuși ai celulei. Ultima fază este reprezentată
de telofaza II, în care rezult ă celule hapl oide cu cromo zomi monocromatidici. Meioza II se
termină cu formarea a patru spermatide haploide rotunde (Kumar și Sharma, 2017) .

19 II.3 Formarea spermatozoidului matur (Spermiogeneza)
Spermiogeneza (Fig .7) implică transformarea spermati delor Sa în Sb1, Sb2, Sc, Sd1
și Sd2. În timpul acestui proces nu apar alte diviziuni celulare, spermatidele rotunde nou
formate din spermatocitele secundare sunt caracterizate printr -un nucleu sferic (Winters și
Huhtaniemi, 2017). Evenimentele asociate cu spermiogeneza i nclud modificări nucleare, cu
formarea acrozomului și asamblarea structurilor care vor da naștere cozii spermatozoizilor
(De Jonge și Barrat, 20 06). Complexitatea structurală a spermatozoidului matur, este
rezultatul procesului evolutiv, ca re a dus la un g enom masculin condensat care va fi
transportat de coada spermatozoidului și va fi prevăzut cu sisteme de recunoaștere și de
penetrare a ovocitului (acrozomul și membrana plasmatică a spermatozoidului) care permit
legarea și intrarea în ovoc it (De Jonge și Barrat, 2 006).

Fig. 7 . Etapele diferențierii unei spermatogonii într -un spermatozoid matur ( adaptat după Zini și Agarwal, 2011).

20 II.3.1 Structura și morfologia spermatozoidului matur
a) Structura capului s perma tozoidului
Capul spermatozoidului (Fig. 8) are o lungime de aproximativ 4 μm și este format din
nucleu, acrozom și citoschelet. Aranjamentul structural al acestor componente de la interior
spre exterior este reprezentat de nucleu, înveliș nuclear, t eacă perin ucleară, acrozom și
membrană plasmatică (Rao și colab., 2010). Nucleul este compus dintr -un miez de acid
deoxiribonucleic (ADN) complexat cu proteine histone (H2A, H2B și H3) care au fost
înlocuite în timpul spermiogenezei prin protamine, protein e de ADN încărcate pozitiv, car e
redă forma condensată și compactă a nucleului dar și forma hidrodinamică care permite
mobilitatea și penetrarea zonei pellucida ( De Jonge și Barrat, 20 06). Protaminele sunt proteine
mici și bogate în arginină și cisteină, f iind produse în ti mpul spermatogenezei, care
stabilizează cromatina formând punți disulfurice cu catenele de ADN adiacente, ceea ce face
ca nucleul spermatozoidului să fie hipercondensat. Alte tipuri de proteine sunt degradate în
timpul maturării spermatoz oizilor. Proteinel e degradate sunt transportate în citoplasma de la
nivelul gâtului prin porii nucleari prezenți în învelișul nuclear de la nivelul inelului posterior.
Aceste proteine se încorporează în picături citoplasmatice sau în corpurile reziduale ca re în
final se var să în timpul maturării epididimale (Kumar și Sharma, 2017).

Fig. 8 . Structura spermatozoidului matur ( adaptat după Kumar și Sharma, 2017) .

21 Nucleul este acoperit de învelișul nuclear care este format dintr -o membra nă înternă și
externă. În t impul spermatogenezei condensarea nucleului duce la reducerea mărimii
învelișului nuclear și reorganizarea învelișului nuclear în exces în înveliș nuclear redundant.
Învelișul nuclear redundant în spermatozoidul matur facilitează mobilitatea h iper-activată prin
furniza rea de depozite intracelulare de calciu (Kumar și Sharma, 2017).
Inelul posterior sau inelul nuclear este localizat la tranziția dintre cap și piesa de
legătură. Acesta reprezintă linia de fuziune a membranei plasmat ice cu membran ele exterioar e
și interioare ale învelișului nuclear. Inelul posterior este prezent în toți spermatozoizi
mamiferelor. Suprafața internă a membranei interne a învelișului nuclear indică prezența unor
proteine dispuse în rețea care formează ci toscheletul. A ceastă rețea este cunoscut ă sub
denumirea de lamină nucleară (Kumar și Sharma, 2017).
Teaca perinucleară este prezentă în afara învelișului nuclear. Aceasta este formată din
proteine citoschelet cum ar fi actina și proteine de legare de actin ă, ca de exemp lu spectrina și
tubuline. Datorită acestora, se menține forma ovală a capului și sunt îndepărtate în momentul
fertilizări. Teaca perinucleară este împărțită în trei segmente, sub -acrozomal, ecuatorial și
post-acrozomal (Kumar și Sharma, 2017) .
Segmentul su b-acrozomal e ste prezent sub acrozom și este contopit cu membrana
acrozomală internă. Contopirea acesteia cu membrana acrozomală internă stabilizează
receptorii prezenți pe membrana acrozomală pentru legarea capului spermatozoidului de zona
pellucida. Teac a sub -acrozom ală conține proteine de tipul T -actinei 2. În timpul
spermatogenezei, actina filamentoasă este depolimerizată în actină globulară. Polimerizarea
actinei este vazută în zona pellucida, prin inducerea recției acrozomale ( De Jonge ș i Barrat,
2006).
Segmentul ecuatorial al tecii perinucleare este pliat și constă din membrana
acrozomală externă și internă. Aceasta conține receptori de tipul ecuatorinei sau MN9 care
ajută la legarea capului spermatozoidului la nivelul membranei ovocitar e (Kumar și Sh arma,
2017).
Segmentul post -acrozomal al tecii perinucleare este situat între nucleu și membrana
plasmatică posterioară a acrozomului și se extinde până la inelul posterior. Proteinele prezente
în acest segment sunt reprezentate de ciclina 1, ciclina 2 și calicină. De asemenea acestea
conțin proteine semnal sau factori de activare a ovocitelor pe baza spermatozoidului. Acești
factori sunt importanți pentru activarea ovocitului, facilitând astfel completarea ciclului
celular meiotic, formarea p ronucleilor și inhibă polis permia. Aceste evenimente inițiind
dezvoltarea zigotului (Kumar și Sharma, 2017).

22 b) Acrozomul
Acrozomul este o formațiune unică, ce derivă din aparatul Golgi în timpul
spermatogenezei. Acesta este un înveliș membranos dublu situ at în jurul pă rți anterioar e a
capului spermatozoidului și conține enzime necesare penetrării învelișului ovocitar cum ar fi
cumulusul oophorus , zona pellucida și membrana plasmatică. Acrozomul conține de
asemenea receptori pentru interacțiunea spermatozoi dului cu zona pellucida. Di n punct de
vedere structural, acrozomul este format dintr -o membrană acrozomală internă și una externă.
Membrana acrozomală internă acoperă membrana exterioară a învelișului nuclear și se
continuă cu membrana acrozomală externă. Membrana plasm atică acoperă membrana
acrozomală externă (Kumar și Sharma, 2017).
Membrana acrozomală externă se dezintegrează în timpul reacției acrozomale iar
membrana acrozomală internă nu suferă modificări în timpul acestui proces. Între cele doua
mem brane acrozoma le se află un matrix acroz omal bogat in proteaze. Proteazele de la nivelul
matrixului acrozomal este reprezentat de acrosină sau serină care este unică pentru
spermatozoid și este importantă pentru penetrarea zonei pellucida. Alte enzime acro zomale
sunt ac rogranina ce favorizează aderarea la zona pellucida, hidrolaze acide și hialuronidaze cu
rol în penetrarea învelișului ovocitar. Conținutul non -enzimatic (MC41, SP56 și SP -10) este
important pentru legarea la zona pellucida. Membrana plasmati că a spermatoz oidului este
organizată într -o regiune acrozomală si una posterioară. Membrana plasmatică acoperă
regiunea post -acrozomală și este prezentă între capătul posterior al acrozomului și piesa de
legătură (Kumar și Sharma, 2017).
c) Piesa gâtului
Baza flagelulu i este situat ă aproape de nucleu, la joncțiunea piesei de legătură și a
capului. Structura bazală a flagelului este exonema care este prezentă pe toată lungimea
flagelului. La mamiferele cu fertilizare internă, axonema este înconjurată de fib re dense
exter ioare și de u n manșon fibr os. Fibrele dense exterioare sunt prezente în piesa de mijloc și
piesa principală. Manșonul fibros înconjoară fibrele dense exterioare în piesa principală.
Cealaltă componentă importantă a flagelului este teaca mitoc ondrială care înconjoară fi brele
dense exterioare în piesa de mijloc. Axonema este componenta interioară a flagelului și constă
din microtubuli aranjați în formula 9+2. Acest aranjament structural se referă la complexul de
motilitate axonemală a spermatozo idului. Acesta reprezintă n ouă dublete e xterioare (MT -1 și
MT-2) și un singur dublet central care este atașat de dubletele exterioare prin filamente
radiale. Microtubulii formează unitatea structurală de bază a axonemei. Microtubulii sunt

23 formați din heter odimeri ai pro teinelor de t ubulină alfa și beta. Acești heterodimeri tubulinici
alfa și beta se asociază și formează protofilamente. Treisprezece protofilamente asociază și
formează MT -1 și unusprezece protofilamente formând MT -2 în formă de C. Tubulinele
suferă modific ări post -translaționale cum ar fi acetilări și fosforilări care sunt esențiale pentru
motibilitatea spermatozoidului (Kumar și Sharma, 2017).
Dineina (Fig. 9) se extinde de la MT -1 la MT -2 prin dubletele exterioare adiacente.
Dineinele sunt p roteine pe baz ă de actină c u rol motor d eoarece au activitate de adenozin
trifosfatază (ATP -ază) care generează forță de alunecare și energie mecanică necesară pentru
motilitate (Kumar și Sharma, 2017). Dineina este alcătuită din trei tipuri de proteine cu lanțuri
grele , intermediar e și ușoare. Aceasta are doua tipuri de brațe, unele externe și unele interne.
Brațul extern este atașat la tubuline prin setul de trei polipeptide care formează unitatea de
ancorare a dineinei. Brațul extern este implicat în reg larea vitezei și alunecării . Bratul inte rn
este responsabil de generarea forței propulsive de înaintare și de formare a undei flagelare.
Unitatea reglatoare polipeptidică din structura dineinei este atașată de membrana externă a
dubletelor microtubulilor i ar la acest ni vel este situ sul de reglare a activității dineinei (Kumar
și Sharma, 2017). Dineina este de asemenea necesară în timpul formării acrozomului pentru
translocarea granulelor pro -acrozomale derivate din aparatul Golgi către suprafața nucleară.
Aceste granule pro-acrozomal e fuzionează lângă suprafața nucleară și formează vezicule
acrozomale. Dubletele microtubulare adiacente sunt unite de proteina nexină cum ar fi
kinazele de difosfat de nucleozidă reglatoare de calciu. Lamelele radiale se extind de la
dublete le exterioare ale microtubulilor până la dubletele centrale ale microtubulilor. Lamele
radiale asigură o conexiune structurală între dubletele microtubulare centrale, brațele dineinei
și unitatea de reglare a dineinei (Kumar și Sharma, 2017).
S-a demonstra t că interacț iunea dintre lamele radiale și dubletele microtubulare
centrale transmite un semnal pentru reglarea vitezei de alunecare a brațelor dineinei și
formarea formei de undă flagelară. Flagelul spermatozoidului este structurat în patru
segmente care înconjoară p iesa centrală a axonemei, respectiv: piesa de legătură, piesa de
mijloc, piesa principală și piesa terminală (Kumar și Sharma, 2017).

24

Fig. 9 . Structura complexului motor axonal ( după Kumar și Sharma, 2017) .
d) Piesa de legătură
Piesa de leg ătură are o lungime de aproximativ 0.5 μm. Aceasta se compune din nouă
coloane striate sau segmentate care reprezintă o continuare directă a fibrelor dense exterioare
în celelalte segmente flagelare. În interiorul acestor nou ă coloane este o m asă densă car e la
majoritatea mamiferelor conține centriolul spermatozoidului (proximal), o rămășiță a
centrozomului bicentriolar găsit în celulele spermatogene haploide timpurii. Placa bazală
asigură legătura dintre capătul proximal al p iesei de legătură și fosa de im plant are a capătului
spermatozoidului ( De Jonge și Barrat, 20 06).
Centriolii proximali și distali, împreună cu matricea pericentriolară formează
centrozomul, de unde se formează microtubulii. Centrozomul spermatozoidului joac ă un rol
critic du pă fuziunea g ameți lor. Proteinele centrozomului din ovocit se asamblează pe
componentele centrozomale ale spermatozoidului și formează o multitudine de microtubuli
care sunt necesari pentru ghidarea mișcărilor și pentru unirea pronucleilo r masculini cu cei
feminini. Ce ntrozomul anormal este considerat un factor de infertilitate masculină (Kumar și
Sharma, 2017).
e) Mijlocul sau piesa de mijloc
Piesa de mijloc sau mijlocul are o lungime de aproximativ 7 μm. Se compune dintr -o
teacă mitocond rială care formeaz ă un helix st ructu ral de aproxmativ 75 -100 de mitocondrii
condensate și alungite. Prezența manșonului mitocondrial (Fig. 10) în miezul piesei are rolul
de a depozita energia necesară pentru mobilitatea flagelară a spermatozoidului. Mitoco ndriile

25 din sperma tozoizi sunt speciale deoarece acestea sunt rezistente la mediile hipotonice și pot
utiliza lactatul ca substrat de energie. Acestea conțin genomul paternal. Manșonul
mitocondrial este înfășurat în jurul fibrelor dense exterioare și aderă la rețeaua
submit ocondrială. R eteau a submitocondrială este formată dintr -o rețea de filamente care
fuzionează cu inelul de la nivelul joncțiunii piesei intermediare cu cea principală. Manșonul
mitocondrial conține o proteină numită spergenină, a cărei fun cție nu este compl et cunoscută,
dar se sugerează faptul că are rol în formarea manșonului mitocondrial. Învelișul interior al
manșonului mitocondrial este constituit din fibrele dense exterioare care se extind de la piesa
de mijloc la partea anterioară a p iesei principale ( Kumar și Shar ma, 2017).
Fibrele dense exterioare constau din filamente bogate în cisteină, serină sau prolină
care sunt legate prin punți disulfurice. Fiecare dublet de microtubuli periferici este asociat cu
o fibră densă exterioară, rezu ltând astfel compl exul cu formu la (9+2). Fibrele dense exterioare
1 și 5 sunt fibre mai mari în comparație cu fibrele dense exterioare rămase. Fibrele dense
exterioare 3 și 8 se termină la joncțiunea miezului și piesei intermediare, de unde acestea sunt
înlocuite de coloane le longitudin ale ale învelișului fibros (Kumar și Sharma, 2017).
Fibrele dense exterioare acoperă aproximativ 60% din lungimea piesei principale a
flagelului și conțin 30% din proteinele de la nivelul spermatozoidului. De asemenea, acest ea
protejează sper matozoizii în timpul trecerii acestora prin epididim. Fibrele dense exterioare se
formează în timpul spermiogenezei. În timpul acestui proces, fibrele dense exterioare conțin
zinc, acesta reprezentând faptul ca 93% din zincul intracelular din spermatozoid este localiza t
la nivelul fibrelor dense exterioare. Cantitatea de zinc din ejaculat este de 100 de ori mai mare
decât în plasma sangvină (Kumar și Sharma, 2017).
Axonema produce energie cinetică care este transferată la baza flagelului p rin punți
disulfur ice în fibrel e den se exterioare. Zincul formează un complex prin legare la gruparea
sulfhidril a cisteinei, împiedicând oxidarea prematură a fibrelor dense exterioare (Kumar și
Sharma, 2017).
În timpul maturării spermei post -testiculare î n epididim, mai mu lt de 60% din zinc
este îndepărtat din fibrele dense exterioare, ceea ce face ca fibrele dense exterioare să fie
rigide. Zicul flagelar a fost invers corelat cu motilitatea și fertilitatea spermatozoizilor (Kumar
și Sharma, 2017).

26

Fig. 10 . Repre zentarea sche matică a structurii piesei mijlocii a spermatozoidului ( adaptat după Kumar și
Sharma, 2017) .
f) Piesa principală
Piesa principală este situată distal față de piesa intermediară și este cel mai lung
segment, măsurân d 40 μm lungime. Extensia pro ximală a pies ei principale este identificată
prin prezența unui inel transversal sau inelul lui „Jansen”, care o separă de piesa mijlocie.
Inelul transversal conține grupul de proteine septin care mențin forma flagelului (Sharm a și
Kumar, 2017).
Piesa princi pală este acoper ită de o teacă fibroasă, compusă din doua coloane
longitudinale paralele cu fibrele dense exterioare trei și opt care sunt conectate pe ambele
parți de o serie de nervuri transverse. Teaca fibroasă asigură suportul pentru axone ma
spermatozo idului ( De Jonge și Barrat, 20 06).
Proteina predominantă din teaca fibroasă este AKAP4 (proteină de ancorare a kinazei
4). AKAP4 ancorează kinaza A (PKA) care este ținta cascadei de semnalizare mediată de
adenozin monofosfatul ciclic (c AMP). PKA sti mulează continuarea fosforilării tirozinei care
are ca țintă proteinele implicate în capacitație, reacție acrozomală și motilitatea
spermatozoizilor. Proteina prezentă în piesa principală este tectina -2 (TEKT2) car e este
implicată în motilitat ea spermatozo izilor (Kumar și Sharma, 2017).
Teaca fibroasă (Fig. 11) este necesară pentru a oferi flexibilitate și motilitate
flagelară. Integritatea structural între fibrele dense exterioare și teaca fibroasă este menținută
de proteinele de legare cum ar fi rofilin a prezentă la fibrele dense exterioare și roporina
localizată la teaca fibroasă. Teaca fibroasă conține de asemenea enzime glicolitice cum ar fi
gliceraldehida 3, fosfohidrogeneza -S specifică spermei, rolul acestei enzime este de a furniza
energie în timpu l motilității spematozoizilor.

27

Fig. 11 . Reprezentarea schematică a structurii piesei principale ( adaptat după Kumar și Sharma, 2017).
g) Piesa finală
Piesa finală (Fig. 12) are o lungime de a proximativ 5 -7 μm și constă din complexul
axonemal înc onjurat de membrana plasmati că. Membrana plasmatică a flagelului este
organizată în domeniul piesei medii, domeniul piesei principale și domeniul piesei distale.
Domeniul piesei medii și domeniul piesei principale sunt separate printr -un inel fibros
(Kumar și Sharma, 2017).

Fig. 12 . Reprezentarea schematică a structurii piesei finale ( adaptat după Kumar și Sharma, 2017).

II.4 Maturarea și metabolismul spermatozoizilor
La scur t timp după eliberarea spermatozoidului din testicul, acesta nu es te capabil să
fertilizeze ovocitul. Aces ta trebuie să treacă prin toata lungimea epididimului pentru o
maturare completă care durează de la 10 zile până la 2 săptămâni. Epididimul secretă pr oteine
care interacționează cu spermatozoidul. Aceste a duc la modi ficarea proteinelor de suprafață a

28 sperm atozoizilor, modificări ale membranei plasmatice și încorporarea proteinelor
epididimale în componentele celulare a spermatozoidului (Kumar și Sharma, 2017).
Epididimul secretă proteine pe căi merocrine și apocrine. Proteinele ep ididimale
suferă mo dificări post -translațonale în aparatul Golgi care produc vezicule secretoare. Aceste
vezicule secretoare (epididimozomi) eliberează proteine prin exocitoză. Spermatozoidul
captează proteinele epididimale prin a ncorarea glic ozilfosfatidilinozitolului care se forme ază
prin modificări post -translaționale (Kumar și Sharma, 2017).
Epididimozomii sunt bogați în proteine implicate în remodelarea spermatozoidului,
mobilității și interacțiunilor acestuia. Unul dintre co nstituenții e pidimozomilor este factorul de
inhibare a migrației macrofagelor care se acumulează în fibrele dense exterioare ale
spermatozoidului, fiind implicat în eliminarea zincului, care este o etapă esențială pentru
facilitarea motilității spermatozoi dului. Prin u rmare epididimozomii reglează motilitate a în
timpul maturării epididimale. Alte componente ale epididimozomilor implicate în reacția
acrozomală sunt lipina α3 și kinaza cSrc (Kumar și Sharma , 2017).
Zincul reglează cantitatea de proteine care se transferă de la epididi mozomi la
spermato zoizi. Proteinele ubiquitinilate în epididimozomi sunt responsabile de eliminarea
spermatozoizilor cu defecte. Proteina ADAM 7 sau metaloproteazele alfa -dezint eginice
exprimată exclusiv în epididimozomi sunt de a semenea impli cate în procesul de fertilizare
(Kumar ș i Sharma, 2017).
Maturarea spermatozoizilor are loc și in secrețiile eliberate de glandele anexe.
Spermatozoizii se amestecă cu secrețiile glandelor a ccesorii la ejaculare. Secrețiile veziculelor
care su nt produse di n celulele acinare prostatice sau glandu lare sunt numite prostasomi.
Prostasomii sunt prezenți în interiorul veziculele mari în majoritatea celulelor glandulare.
Atunci când veziculele mari fuzionează cu membrana plasmatică a celulelor acinare , se
secretă prostasomi. P rostazomii au un raport rid icat de colesterol: fosfolipid de 2: 1.
Colesterolul ridicat inhibă capacitația spermatozoidului, deoarece efluxul de colesterol din
membrana spermato zoidului este stimulator pentru capacitație. Prostazo mii conțin pr oteine de
semnalizare dependente de Ca2 +, care sunt importante pentru motilitatea spermatozoizilor.
Prostazomii protejează, de asemenea, spermatozoizii împotriva reacției imune în tractul
reproducător feminin prin inhibarea căilor de activare a complement ului, a fagocitozei
mediate de neutrofil e și a proliferării limfocitelor (Kumar și Sharma, 2017).

29 Capitolul III. Cauzele infertilității masculine
III.1 Anomali i genetice
III.1.1 Microdeleții ale brațului lung din cromozomul Y (AZFa, AZFb, AZ Fc)

Infertil itatea afectează aproximativ 15% din cuplurile aflate la vârsta reproductivă,
fiind datorată în 50% din cazuri partenerei, în 35% partenerului, în timp ce în 15% din cazuri
cauza rămâne nedecelată. Cauza cea mai frecventă a infertilității masc uline este re prezentată
de tulburări/anomalii ale spermatogenezei, care duc la oli gozoospermii sau azoospermii iar
probabilitatea obținerii unei sarcini naturale este foarte scăzută. Microdeleția cromozomului Y
este cea de -a doua cea mai frecventă cauză ge netică de inf ertilitate ma sculină după sindromul
Klinefelter (Carrell, 2007). Deși inițial se considera că prezența cromozomului Y (Fig. 13) în
cariotipul masculin nu are un rol funcțional, acesta fiind considerat un cromozom „defectuos”,
ulterior s -a demo nstrat faptul că acesta codifică mai multe gene care sunt necesare dezvoltării
masculine și reproducerii. Structural cromozomul Y este compus din segmente eucromatice și
heterocromatice care sunt adiacente regiunilor pseudoautozomale situate la capete. Ace sta
constă di n 59 de milio ane de perechi de baze de ADN cu cromozomul Y din regiunea
specifică sexului masculin ce reprezintă 95% din lungimea cromozomului. Regiunea specific ă
din cromozomul Y constă din porțiuni eucromatice și heterocromatice care sunt re sponsabile
de diferențierea specifică masculină. Porțiunea eucromatică a cromozomu lui Y din regiunea
specifică masculină are o lungime de aproximativ 24 megabaze și este form ată din trei clase
de secvențe distincte: X -transpuse, X -degenerate și ampliconice (Garrido și Rivera, 2017) iar
regiunea heterocromatică conține 30 megabaze (Carre ll, 2007). Există două regiuni
pseudoautozomale PABY1 și PABY2 pe brațele scurte și lungi al e cromozomului Y. Acesta
cuprinde aproximativ 5% din cromozom și este singura regi une care part icipă la recombinarea
meiotică. Există mai multe gene de pe cromozomu l Y asociate cu anomalii genetice și legate
de infertilitate. O genă care controlează sperm atogeneza este menționată ca factor implicat în
azoospermie (AZF), localizată în r egiunea Yq11. 23 (Carrell, 2007).
Conversia genei non -alelice sau ectopice apare atunci când secvențele neomoloage se
combină eronat, iar materialul genetic care intervine poa te fi eliminat. Aceste eliminări poartă
numele de microdeleție deoarece sunt detec tate în urma cariotipării. În cazul pacienților cu
oligozoospermie severă sau a ce lor azoospermici s -a detectat absența unui locus numit locusul
specific factorului azoosperm ic sau AZF. Această regiunea prezintă trei subregiuni care sunt

30 implicate în difer ite faze ale opriri spermatogenezei și au fost denumite AZFa, AZFb și AZFc
(Garrid o și Rivera, 2017).

Fig. 13 . Structura cromozomului Y cu delețiile regiunilor AZF a, AZFb și AZFc și a secvențelor repetitive
(palindroame -colorate) care explică ap ariția acesto ra prin recom binare omoloagă între zone similare ( adaptat
după Nieschlag și colab., 2010).

 Deleția AZFa

Regiunea AZFa are o lungime de aproximativ 1100 kiloba ze și conține două gene
(USP9Y și DDX3Y) recunoscute ca fiind vitale pentru procesu l de spermato geneză. Proteina
specifică de pe crozomomul Y a fost ubicuitina 9 sau USP9Y, aceasta fiind prima genă
identificată în cadrul AZFa. Această genă diferă de alte g ene din AZF, deoarece se află într -o
singură copie pe cromozomul Y, are o genă omol oagă activă p e cromozomul X și este
exprimată într -o gamă de țesuturi. S -a constata t că o microdeleție de numai 4 perechi de baze
în exonul genei USP9Y a determinat sinteza unei proteine trunchiate și azoospermie, deși cele
mai multe microdeleții sunt mult mai mari, cu prinzând mai multe gene. Acestă microdeleție
specifică într -o singură genă demonstrează că o copie funcțională a genei USP9Y pe
cromozomul Y este necesară pentr u spermatogeneza normală. Cealaltă genă, DDX3Y,
implicată în azoospermie, este mai frecvent elim inată decât gena USP9Y, conducând la
afectarea gravă a procesului sper matogenic. Deleția totală a subregiunii AZFa este rară,
apărând doar în 0,5 -4% din microde lețiile cromozomului Y și duce la absența completă a
celulelor germinale sau a celu lelor Sertoli . Absența completă a regiunii AZFa reprezintă un
criteriu de eliminare pentru extracția testiculară a spermatozoizilor (TESE) în vederea
injectării intra -citopl asmatice (ICSI) (Garrido și Rivera, 2017).

31
 Deleția AZFb

AZFb este cea mai mare pa rte din cele trei subregiuni și se întinde pe 6,2 Mb, de la
paliandromul 5 până în regiunea proximală a paliandromului 1. Gena principală din această
subregiune este RBMY1 f iind un factor specific testicular. RBMY1 aparține familiei genice
RBMY, formată di n 20-50 de ge ne specifice testiculelor și pseudogene care sunt răspândite pe
ambele brațe ale cromozomului Y. Funcția exactă a RBMY1 în spermatogeneza umană este
neclară, în afara faptului că este o proteină nucleară împlicată în splicing -ul ARN pre –
mesage r. Eliminarea acestei subregiuni are loc în 1 -5% din cazuri și determină stoparea
maturării la stadiul primar al spermatocitului. Procedura de biopsie testiculară nu este
recomandată deoarece aceste celule sunt într -o fază premeiotică și nu pot fi folosite în
proceduri de reproducere umană (Garrido și Rivera, 2017).

 Deleția AZFc

Regiunea AZFc are o lungime de 3,5 Mb și este localizată între ampliconii b2 și b4. Gena
cea mai recunoscută pentru spermatogeneză în această subregiune este gena DAZ. Această
genă este specif ică testiculu lui și se exprimă în toate fazele spermatogenezei. Deleți a
subregiunii AZFc este cea mai comună microdeleție a cromozomului Y, reprezentând 12%
din azoospermiile non -obstructive și 6% din cazurile de oligozoospermie. Incidența cre scută a
deleț iei AZFc este rezultatul unei identități de secvență ridicate braț la braț (99,97%) care
permit o mai mare rată de recombinare ne -omoloagă. Deși în majoritatea acestor cazuri
pacienții sunt azoospermici, rata de recuperare a spermatozoizilor p rin biopsie t esticulară este
semnificativ crescută (Garrido și Rivera, 2017).

III.2 Anomalii structurale
III.2.1 Varicocelul și infertilitatea

Varicocelul (Fig. 14) reprez intă a dilatare anormală a venelor testiculare (plexului
pampiniform) de la nivelul scrotului. A ceastă anomalie are ca efect apariția durerii și
disconfortului la niv elul testiculelor și implicit o încetinire a creșterii testiculelor și

32 infertilitate (Kuma r și Sharma, 2017). În definiție modernă, varicocelul este o dilatare
patologică a plexului pamp iniform sau a sistemului venos cremasteric care este suficient
pentru a permite fluxului retrograd sangvin să trecă înapoi în sistemul venos atunci când
presiun ea intra -abdominală crește. Această anomalie fizică este prezentă la 11,7% dintre
barbații cu ma terialul semi nal normal, la 25,4% dintre barbații cu o spermogramă ano rmală, la
aproximativ 25% din populația normală de sex masculin și până la 40% dintre bărb ații
infertili. Apare mai frecvent în partea stângă la 98% dintre pacienți, probabi l din cauza
diferențelor anatomice. Vena spermatică stângă se varsă în vena renală stângă și este mai
lungă (6 -8 cm) decât vena spermatică dreaptă, care se varsă în vena cav ă. Se presupune că
acest proces are ca rezultat creșterea presiunii hidrostatice, p rovocând dila tarea acestor vene.
În practica medicală, s -a realizat clasificare varicocelului în: varicocel sublinic, care nu
este palbabil sau vizibil în repaus sau în ti mpul manevrei Valsalva, dar este identificat prin
ultrasonografie scrotală și exame n Doppler; va ricocel de gradul 1, care este palpabil în timpul
manevrei Valsalva, d ar nu și în alt mod; varicocel de gradul 2, care este palpabil în repaus, dar
nu este vizi bil și de gradul 3 care este vizibil și palpabil în repaus (Kumar și Sharma, 2017)

Fig. 14 . Modificările anatomice la nivelul circulației testiculare în varicocel ( după Hamada și colab, 2016) .

Deși majoritatea bărbaților cu varicocel sunt fertili și capabili să procreeze, există dovezi
care susțin faptul că varicocelul poate afecta fertil itatea masculină (Hamada și colab., 2016).
S-a observat mult timp că fluctuațiile minore ale temperaturii pot afecta spermatogeneza și
funcția spermatozoizilor. Scrotul reglează temperatura testiculară, iar varicocelul poate
determina o creșt ere a tempera turii scrotului și astfel poate afecta spermatogeneza. Unii
cercetăt ori au demonstrat legătura strânsă dintre creșterea temperaturii intra -scrotale cu
afectare fu ncției testiculare la pacienții cu varicocel. Totoodată, s -a demonstrat că datori tă

33 fluxului r etrograd al s ângelui din venele renale și suprarenale în partea stân gă acesta poate
conține substanțe toxice, inclusiv o concentrație ridicată de catecolamine. Un ii autori au
constatat o concentrație de catecolamine mai mare în vena spermatică varicocelică , ceea ce a
condus la formularea ipotezei conform căreia catecolamin ele din plexul pampiniform produc
o vasoconstricție testiculară cronică și contribuie la afect area spermatogenezei. Varicocelul
este asociat cu deteriorarea ADN spermatic, iar aceasta pato logie a spermatozoizilor poate fi
secundară stresului oxidativ mediat de varicocel. Un alt efect al varicocelului vizează
obstrucția ductelor eferente sau a canal ului epididimal, care pot afecta maturarea
spermatozoizilor în epididim și pot du ce la tulbură ri de motilit ate (Zini și Agarwal, 2018).

III.3 Cauze infecțioase
Infecțiile sistemice influențează adesea funcția testiculară chiar și fără a provoca
orhită. Su nt implicate numeroase mecanisme, inclusiv febra sau mediatorii inflamatori cum a r
fi citokine le. Efectele nete depind de severitate și durată, precum și de situsul infecției
(Nieschlag și colab. , 2010)

III.3.1 Parotidita epidemică (orhita)
Orhita este re cunoscută ca o cauză a infertilității masculine. Deși apare rar la bărbații
prepu bertali, orhi ta este întâlnită la până 25% dintre bărbații adulți cu oreion, unii devenind
chiar azoospermici. Mecanismele care stau la baza infertilității sunt reprezentate d e leziuni ale
epiteliului germinal, ischemie sau disfuncția imune (Kumar și Sharm a, 2007). Mec anismele
pato-fiziolozice includ infecția virală directă a tubilor s eminiferi, necroza indusă de presiunea
tubilor seminiferi datorită edemului parenchimal din ca psula testiculară stransă, precum și de
reacția inflamatorie asociată. Leziunile directe asupr a distrugerii testiculare sunt evidente în
faza acută, prin scăderea proeminentă a testosteronului sangvin și creșterea gonadotropinelor
sangvine înainte de atrof ia testiculară care apare la jumătate dintre bărbații infectați. Orhita
virală ap are secundar diseminării virusului pe cale hematogenă și poate fi cauzată atât de
paramyxovirus (virusul urlian), cât și de varicela zoster virus și virusul Marburg (Aziz și
Agarwal, 2017). Cea mai buna protecție împotriva virusului urlian o reprezintă vac cinarea
(Nies chlag și colab. , 2010).

34 III.3.2 Infecțiile cu bacili Gram negativi
Microorganismele pot afecta funcția de reproducere masculină fie direct cauzând
aglutinarea sp ermatozoizilor mobili reducând astfel capacitatea de fertilizare și modificând
morfologia celu lei sau indirect prin producerea reacțiilor oxidative generate în ur ma
procesului inflamator la infecție. Infiltrarea leucocitelor la situsul inflamației poate fi asociată
cu afectarea potențialului de fertilizare al spermatozoizilor datorită proceselor ox idative,
apoptotice și imune (Berjis și colab., 201 8).
Bacilii Gram negativi (în special Escherichia coli ) sunt cele mai frecvente cauze ale
infecțiilor ba cteriene non -gonococice ale tractului genital masculin. Aceste infecții cu bacter ii
Gram -negat ive sunt aproape întotdeauna simptomatice și asociate cu piospermie și uroculturi
pozitive. Cu toate acestea epididimita și prostatita se întâlnesc rar la bărbați i cu vârsta sub 40
de ani. Bacteriile Gram -negative au un efect negativ asupra mo tilității și viabilității spermei,
determinând aglutinarea in vitro a spermatozoizilor. Semnificația clinică a acestor studii in
vitro este incertă, deoarece densitatea suspen siilor bacteriene utilizate depășește cu mult pe
cea care se găsește în mod norma l în ejaculat ul bărbaților cu infecții ale tractului genital
masculin. Examinarea secreției prostatice a pacienților cu prostatită a relevat faptul că aceasta
este mai alcalin ă, cu un nivel redus de zinc, acid citric și fructoză, modificări ce afectează
foarte mult cal itatea materialului seminal. Îmbunătățirea calității spermei și a fe rtilității la
bărbații cu infecții bacteriene ale tractului reproducător a fost observată în u rma tratamentului
cu antibiotice ( Bar-Chama și Fisch, 1993).
Patogenitate a Escherichia coli este exprimată în special prin capacitatea acesteia de a
adera, determinând aglutinarea spermatozoizilor și implicit o scădere a mobilității spermatice
sau chiar astenozoospermie severă. În plus studii recente au demonstrat că Escherichi a coli
produc e un factor de imobilizare spermatică. Contactul in vitro al acestei bacterii cu
spermatozoizii poate induce o scădere a mobilității spermatice și prin modificare a membranei
plasmatice, apariția unor vacuole spermatice și alterarea funcției ac rozomale (Boi trelle și
colab., 2012).
III.3.3 Infecțiile cu coci Gram -negativi

Gonoreea este cauzată de bacteria Neisseria gonorrhoeae (NG) care aparține familiei
Neisseriace ae. Neisseria gonorrhoeae este o bacterie aerobă Gram -negativă, care afectează
suprafeța mucoa sei tractului genital inferior. Neisseria gonorrhoeae prezintă pili, aceștia fiind

35 niște structuri specializate situate pe suprafața acesteia care contribuie la a derență și
conjugare. Legarea pililor la celulele gazdă implică proteina de regla re a compleme ntului
CD46. Odată ce bacteriile colonizează mucoasa, acestea provoa că un răspuns inflamator.
Uretra masculină reprezintă situsul primar al colonizării care condu ce la răspunsul inflamator
și la apariția uretritei purulente, care este cel mai frecvent simp tom. Durerea sau micțiunea
dureroasă sunt de obicei prezente. În puț ine cazuri, sunt posibile și infecții ale tractului genital
superior, precum prostatita sau ep ididimita. Infecțiile gonococice difuze sunt rareori întâlnite.
Gonoreea este dia gnosticată pr in prepararea unui frotiu din secreția uretrală care arată
prezența diplococilor Gram -negativi. Gonoreea este tratată de obicei cu ceftriaxonă și
azitromicină. Ce ftriaxona este un inhibitor al sintezei peretelui celular bacterian, în timp ce
azitromicina e ste un inhibitor al sintezei proteinelor (Kumar și Sharma, 2017).
Datorită studiilor realizate s -a ajuns la concluzia că Neisseria gonorrhoeae are cel mai
mare impact direct asupra fertilității masculine dintre infecțiile cu transmitere sex uală.
Efectel e Neisseria gonorrhoeae includ infecții uretrale, obstrucția canalului ejaculator,
obstrucția epididimală și, mai puțin frecvent, diseminarea sistemică. Infecția devine
simptomatică în mod obișnuit în decurs de 2 săptămâni și, dacă nu este tra tată, poate d uce la
epidid imo-orhită. Într -un studiu al Organizației Mondiale a S anătății realizat în Uganda
Neisseria gonorrhoeae a avut o prevalență de 27,9% la bărbații cu epididimită unilaterală și
de 6% la cei cu epididimită bilaterală. Din eșanționul analizat 44% dintre bărbații cu
epididimită nu aveau copii. Deși nu foarte frecv entă rezistenta la antibiotic, Neisseria
gonorrhoeae poate duce la o recrudescență a cazurilor de epididimită și a infertilității (Plessis
și colab., 2014)

III.3.4 Infecțiile cu bacterii intra celulare
 Chlamydia trachomatis
Clamidioza este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală în țările industrializate și
este cea mai importantă cauză etio logică a uretritei non -gonocice și a epididimitei acute la
bărbații cu vârsta sub 35 de ani. Î ntre 10% și 25% dintre bărbații infectați pot fi
asimptomatici. Infe cțiile pot fi invazive, ducând la epididimo -orhită, atrofie testiculară și
obstrucție ductală. Chlamydia trachomatis aderă la suprafața celulelor, este endocitată și se
multip lică intracel ular. Diagnos ticul de laborator al bolii este posibil folosind tehnici
imunologice pentru a detecta prezența anticorpilor anti Chlamydia trachomatis în ser sau
plasmă sau a antigenelor în secreția plasmatică. Deși infecția cu C. trachomatis este un

36 potenți al factor eti ologic, lipsesc dovezile clare care asociază acest agent cu infertilitatea
masculină. Unii autori au studiat rolul infecției asimptomatice cu Chlamyd ia trachomatis la
52 de bărbați infertili și 45 de controale și au putut izola acest microorganism numai la 1 din
cei 52 de subiecți infertili. Alți autori au evaluat 120 de bărbați fertili și 120 de bărbați
subfertili prin analiza calității materialu lui seminal și nu a u observat diferențe statistice între
infecția cu Chlamydia trachomatis pozitivă și calitatea materialului seminal. Potrivit altor
autori care au evaluat 491 de bărbați infertili asimptomatici pentru infecția cu Chlamydia
trachomatis , aceștia nu au găsit c orelații semnificative ale infecției chlamidiene cu parametrii
spermatici. Autorii sugerează că influența principală a infecțiilor cu Chlamydia trachomatis
asupra infertilității se datorează transmiterii sexuale, ducând la o patologie tu bară la
partenerul de sex feminin ( Bar-Chama și Fisch, 1993).
Potrivit altor autori, incubarea in vitro a bacteriei Chlamydia trachomatis cu
spermatozoizii conduce la astenospermie și la moartea prematură a celulelor. Într -o analiză a
probelor de donatori de sperma, unii aut ori au descoperit că spermatozoizii in probele pozitive
infecției cu Chlamydia trachomatis au rate de motilitate semnificativ mai mici și rate
semnificativ crescute de teratospermie comparativ cu lotul control (Plessis și colab., 2014).
Boitrelle și colab. , 2012 au demonstrat că infecția cu C. trachomatis este asociată cu o scădere
a volumului spermatic ejaculat, a numărului de spermatozoizi, a gradului de mobilitate și cu
apariția morfologiei anormale.
În contrast, alte studii nu au dem onstrat nici o dife rență semnificativă în ceea ce privește
numărul spermatozoizilor, motilitatea sau morfologia acestora în infecția cu Chlamydia
trachomatis . Având în vedere prevalența sa ridicată în rândul tinerilor bărbați activi sexual și
tendința de a rămâne asimptomati că pentru perioade lungi de timp, este necesară o cercetare
suplimentară privind modul în care această infecției influențează fertilitatea (Plessis și colab.,
2014)

 Ureaplasma urealyticum
Clasa Mollicutes cuprinde opt genuri de bacterii , inclusiv ureaplas mele și micoplasmele.
Ureaplasmele genitale și micoplasmele se găsesc frecvent în tractul uman genito -urinar cu
prevalență ridicată la persoanele active sexual. Ureaplasma urealyticum a fost asociată cu
uretrita non -gonococică și a fost observată la 10 -40% dintre bărbații infertili (Plessis și colab.,
2014).
Unele studii au demonstrat o asociere între infertilitatea masculină și Ureaplasma . Un
studiu realizat pe 625 de bărbați cu infertilitate de etiologie necunoscută a evidențiat o

37 corel ație dintre Ureapla sma și scăderea motilității spermatozoizilor și a morfologiei normale.
Se crede că Ureaplasma aderă la spermatozoizi, ducând la scăderea motilității și a procentului
de spermatozoizi cu morfologie normală dar și la scăderea capacității d e fertilizare. Unel e
studii au raportat că spermatozoizii expuși la Ureaplasma au prezentat o rată scăzută de
penetrare a ovocitelor de hamster. Deși există dovezi care sugerează că Ureaplasma afectează
negativ funcția spermatozoizilor, rolul său în infert ilitatea masculină rămâne controversat
(Bar-Chama și Fisch, 1993).

III.4 Factori endocrini
III.4.1 Hipotiroidim și hipertiroidism
Hipertiroidismul și hipotiroidismul sunt principalele boli ale tiroidei cu afecte adverse
asupra sistemului reproducăto r masculin. Hipotir oidismul pe termen scurt nu are un efect
semnificativ asupra reproducerii masculine la adulți, în timp ce hipotiroidismul sever,
prelungit poate afecta funcția reproductivă. Printre cele mai frecvente anomalii endocrine la
bărbați se num ără testosteronul s eric scăzut (15%), hiperprolactinemia (13,7%) și
hipotiroidismul (3,1%). Hipotiroidismul poate afecta morfologia și mobilitatea
spermatozoizilor, dar și funcția erectilă. În secțiunile histologice provenite din biopsiile
testiculare ale pacienților hipotir oidieni s -au identificat numeroase anomalii. La animale, s -a
arătat că funcția anormală a tiroidei a determinat scăderea fertilității și activității sexuale. La
animale, dacă hipotiroidismul apare imediat după naștere se observă o întârz iere în
maturizarea sexuală. La șoarecii masculi cu hipotiroidism congenital, canalele eferente și
epididimul sunt fie absente, fie lumenul canalului eferent este redus, ceea ce duce la o atrofie
testiculară și la absența spermatozoizilor. Mai mult, la șoa recii masculi cu hi potiroidism
tranzitoriu, cu debut gestațional, maturarea spermei în epididim este puternic afectată
(Nikoobakht și colab., 201 2). Atât hiper și hipotiroidismul pot avea un impact negativ asupra
funcției gonadale masculine. La pacienții c u hipertiroidism s -a constatat că nivelurile de
testosteron total, estradiol, globulina care leagă hormonii sexuali (SHBG), hormonul
luteinizant (LH) și hormonul foliculostimulant (FSH) și răspunsurile gonadotrofinei la GnRH
sunt semnificativ mai mari decâ t valorile normale corespunzătoare vârstei, în timp ce valorile
testosteronului liber au fost mai mici. Prin urmare, raportul de testosteron liber / estradiol liber
la bărbații hipertiroidieni este mai mic decât în mod normal. Parametrii spermei sunt deseo ri
afectați. Aceste anomalii pot reveni după corectarea hipertiroidismului. S -a raportat că

38 hipotiroidismul este asociat atât cu hipogonadismul hipergonadotrofic, cât și cu cel
hipogonadotrofic. Parametrii spermei (în special motilitatea) pot fi afectați ( Schill și colab.,
2006)
Pacienții hipertiroidieni pot dezvolta ginecomastie, un număr scăzut de spermatozoizi
și / sau motilitate scăzută și disfuncție sexuală. Hipertiroidismul este evidențiat ca având
efecte atât la nivel hipofizar, cât și la nivel testi cular, cu alterarea secreției hormonilor
eliberatori și creșterea conversiei androgenilor la estrogeni. Bărbații cu hipotiroidism pot
prezenta o scădere a libidoului, precum și alte efecte asupra sistemului nervos central.
Scăderea nivelurilor SHBG și scăd erea testosteronulu i total la acești pacienți poate indica eșec
testicular. Hipotiroidismul sau hipertiroidismul sunt cauze extrem de rare de infertilitate
(Patton și Battaglia, 2005).

III.4.2 Hiperprolactinemia
Prolactina (PRL) este un hormon peptidic p rodus și secretat î n principal de către
celulele acidofilice lacto -trofice ale lobului anterior al hipofizei. De asemenea, poate fi
secretat de endometru, placentă, glande mamare, celule ale sistemului reticuloendotelial și
ocazional de celule neoplazice. În ceea ce privește structura sa chimică, prolactina este o
proteină cu masa moleculară de 23,4 kDa, constând din 199 de aminoacizi, conținând trei
legături bisulfurice. Este filogenetic cel mai vechi hormon al hipofizei, ceea ce înseamnă că
stimulează cel ulele diferitelor o rgane. Funcția de bază a prolactinei este acțiunea sa asupra
glandelor mamare. Aceasta contribuie la creșterea masei glandelor și la stimularea și
întreținerea lactației după naștere. Astfel, ea prezintă acțiune mamutrofică, lactogenică și
galactopoietică. Prolactina este responsabilă pentru originea instinctului matern și joacă un rol
în toleranța imună în timpul sarcinii. În concentrații scăzute (fiziologice) prezintă un efect
"luteotrofic", care acționează ca gonadotrofină, și în conce ntrații mari inhibă secreția
gonadotropinelor pituitare. (Pa lubska și colab., 2017).
Hiperprolactinemia poate fi asimptomatică sau poate prezenta o pierdere a libidoului /
disfuncție erectilă însoțită de simptome de presiune dacă este cauzată de o tu moare, de
exemplu d efecte de câmp vizual. Diagnosticul se bazează pe detectarea constantă a prolactinei
în ser (Schill și colab., 2006). Prolactinomul este cea mai frecventă tumoare a glandei
pituitare, cuprinzând până la 45% din toate tumorile hipofizare. Prolactinomul este cea mai
frecventă cauză de hiperprolactinemie, care provoacă hiperprolactinemie și infertilitate la

39 aproximativ 11% din bărbații oligospermici. Hiperprolactinemia inhibă secreția hormonului
eliberator de gonadotrofină, care determină sc ăderea eliberării a hormonului foliculoluteinizat
(FSH), a hormonului luteinizant (LH) și a testosteronului, care la rândul său determină stopări
ale spermatogenezei, ducând de asemenea la o motilitate scăzută a spermatozoizilor. Mai
târziu produce hipogon adism secundar și i nfertilitate. Hiperprolactinemia are un efect direct
asupra spermatogenezei și steroidogenezei, acționând asupra receptorilor de prolactină
prezenți în celule Sertoli și în celule Leydig din testicule și produce hipogonadism și
infertili tate primară. Pacie nții oligospermici sau azoospermici cu niveluri serice normale de
gonadotrofine prezintă niveluri serice relativ mai mari de prolactină, dovedind un rol al
prolactinei în gametogeneză, care este independentă de gonadotrofine. Există mult e studii
care suger ează că hiperprolactinemia are un rol determinant în infertilitatea masculină și este
una din cauzele reversibile ale infertilității (Gude, 2011) .

III.5 Factori exogeni și stilul de viață
III.5.1 Sedentarismul și obezitatea
Obezitatea, definită de Organiz ația Mondială a Sănătății (OMS) ca "acumulare
anormală sau excesivă de grăsime care poate afecta sănătatea", este o tendință negativă care a
crescut în întreaga lume, dublându -se din 1980 până în 2008. Mai exact, OMS estimează că
mai mul t de 1,5 miliarde d in adulții cu vârsta peste 20 de ani sunt supraponderali și că unul
din zece adulți din lume este obez. S -a sugerat că această tendință crescătoare a acumulării
excesive de țesut adipos nu a fost cauzată doar de creșterea dietelor cu con ținut ridicat de
zahăr și de colesterol, ci și de o creștere a stilurilor de viață sedentare. În timp ce obezitatea a
fost asociată cu o serie de boli cardiovasculare, sindrom metabolic și o mare varietate de
anomalii endocrine, cercetările recente au suge rat o posibilă legă tură între obezitate și
infertilitate masculină (Plessis și colab., 2014).
Mai multe studii demonstrează că indicele de masă corporal (ICM) masculin crescut
este asociat cu concentrații plasmatice reduse de globulină care leagă hormonul sexual
(SHBG) și te stosteron, cu o creștere concomitentă a concentrației plasmatice a estrogenului.
Testosteronul scăzut și creșterea estrogenului au fost asociate mult timp cu subfertilitatea și
reducerea numărului de spermatozoizi prin întreruperea bucle i de feedback negat iv a axei
gonadale hipotalamice hipofizare (HPG). Alți hormoni implicați în reglarea funcției celulare
Sertoli și a spermatogenezei, cum ar fi raportul FSH / LH, nivelurile de inhibină B și SHBG,

40 au fost toate observate ca fiind scăzute la bărbații cu indi ce corporal crescut (ICM). Acest
dezechilibru al semnalelor hormonului foliculostimulant (FSH) și a receptorilor conduce la o
gametogeneză aberantă și dezechilibru hormonal. De aceea, rămâne plauzibil faptul că
scăderea numarului de sper matozoizi observați în obezitatea masculină sunt, cel puțin, un
rezultat al modificarii axei HPG prin testosteron și estrogen și probabil reducerea funcției
celulelor Sertoli. Obezitatea masculină este asociată cu niveluri scăzute ale testosteronului
total și liber. Această scădere a nivelurilor de androgeni este proporțională cu gradul de
obezitate. Diferite mecanisme contribuie la scăderea nivelului total de testosteron și sunt date
într-o cale reversibilă de hipogonadism hipogonadotropic. Reducerea funcț iei pituitare sau
hipogonadismul hipogonadotropic la bărbații obezi sunt cauzate de factori multipli. Se știe că
la bărbații obezi atât estrogenul, cât și estradiolul sunt crescuți datorită aromatizării periferice
sporite a androgenilor. Estrogenii au un e fect negativ asupra hipotalamusului prin modificarea
efectelor hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), având ca rezultat suprimarea
secrețiilor de FSH și LH (Schill și colab., 2016).
În afară de hiperestrogenemie, s -au propus diferiți facto ri care să explice
hipogonadotropismul observat în obezitate. S -a sugerat că opioidele endogene au un rol în
patofiziologia hipoandrogenismului hipogonadotropic la bărbații extrem de obezi. Una dintre
deficiențele obezității care pot contribui la producere a parametrilor sper mei modificați este
creșterea temperaturii testiculare care rezultă din creșterea adipozității scrotului. Procesul de
spermatogeneză este foarte sensibil la căldură, având o temperatură optimă la om care variază
între 34 -35°C. Temperatur ile ridicate din sc rot, datorate țesutului gras, ar putea afecta celulele
spermatozoizilor. Efectul negativ al căldurii este asociat cu o motilitate redusă a
spermatozoizilor, o fragmentare crescută a AND -ului spermatic și cu creșterea stresului
oxidativ l ocal. Modificările temperaturii testiculare pot apărea printr -o serie de mecanisme,
cum ar fi varicocelul, poziționarea laptopurilor pe picioare și băile foarte fierbinți.
Îndepărtarea chirurgicală a grăsimi scrotale a fost urmată de o îmbunătățire a param etrilor
seminali. Numeroase studii pe organismul uman și pe cel animal au determinat existența unei
relații între obezitate și integritatea AND -ului spermatic. Obezitatea masculină a fost legată de
o reducere a concentrației și motilității spermatozoizilo r, o creștere a afe ctării AND -ului
spermatic și a modificărilo r hormonilor sexuali. Unul dintre potențialele mecanisme
patologice care stau la baza șanselor reduse de reproducere la bărbații obezi este stresul
oxidativ al spermatozoizilor. Studiile au arăt at că stresul oxida tiv crește odată cu creșterea
ICM, în primul rând datorită creșterii activării macrofagelor din lichidul seminal, care
conduce la scăderea motilității spermatozoizilor, la creșterea fragmentării AND -ului

41 spermatic, la scăderea reacției a crozomale și la scă derea ratelor de implantare a embrionilor
după fertilizare in vitro (FIV). Creșterea ICM a fost descoperit ca fiind legat de scăderea
concentrației spermatozoizilor, a testosteronul seric și de creșterea estradiolului seric (Katib,
2015)

III.5.2 Tabagism ul
Conținutul fumului de țigară are efecte substanțiale asupra fertilității masculine la
nivel mondial. Aproximativ 4.000 de compuși sunt eliberați de o țigară aprinsă constând din
gaze, lichide vaporizate și particule rezultate prin pro cese de hidrogenare , piroliză, oxidare,
decarboxilare și deshidratare. Fumul de țigară constă din două faze: gazoasă și particule.
Nicotina și gudronul sunt eliberate în faza de particule, în timp ce monoxidul de carbon în
faza gazoasă. Poloniu radioactiv, benzopiran, dimeti lbenzantracen, naftalen, metilnaftalină,
hidrocarburi aromatice policiclice și cadmiu (Cd) sunt substanțe cancerigene și mutagene
prezente în țigarete.

Fig. 15 . Efectele tabagismului asupra infertilității masculine ( adaptat după Plessis și c olab., 2014).

Consensul din literatura medicală arată că fumatul poate afecta în mod virtual orice
aspect al sistemului reproductiv masculin. Datorită unei multitudini de factori (Fig. 15) ,
spermatozoizii fumătorilor cronici au o capacitate de fertilizare scăzută și rate de implantare
mai slabe. În timp ce parametrii materialului seminal sunt o modalitate de a evalua capacitatea

42 de reproducere a spermatozoizilor aceștia variază deseori extrem de mult. Evaluarea
microscopică a efectului fumului de țigară as upra spermatozoizilor a evidențiat fluctuații atât
în ceea ce privește cantitatea cât și poziționarea microtubulilor axonemici la fumători.
Modificările induse de fumul de tigară (cum ar fi înfășurarea filamentelor colaterale ) ar putea
împiedica bătăile fl agelare, conducând la modificarea motilității normale a spermatozoizilor
observate la fumători (Plessis și colab., 2014).
Plasma seminală, componenta fluidă a ejaculatului, joacă, de asemenea, un rol major
în fertilitatea mas culină. Acest fluid complex con ține o mare varietate de molecule, atât
organice cât și anorganice, oferind nutriția si protecția spermatozoizilor în timpul traversării
tractului reproductiv feminin (Zini și Agarwal, 201 8). Glandele sexuale asociate, respon sabile
de producerea plasmei se minale, sunt un ansamblu de celule specializate pentru a secreta
substanțe chimice și compuși pentru a satisface nevoile biologice și metabolice ale unui
organism. Glandele sexuale de sex masculin includ veziculele seminale, glanda prostatică și
glandele b ulbo-uretrale care asigură hrănirea spermatozoizilor și acționează ca mediu pentru
transportul spermei. Studiile au analizat funcția acestor trei glande prin examinarea
conținutului ejaculat pentru diferiți markeri glandulari (fosfat total pentru veziculel e seminale,
fosfatază acidă cu zinc pentru glanda prostatică și alfa -1,4 pentru glandele bulbo -uretrale).
Rezultatele semnificative din punct de vedere statistic au evidențiat scăderea parametrilor
veziculari și prostatici la fumători (Zini și Agarwal, 201 8). Speciile de oxigen reactiv (ROS)
sunt radicali liberi care conțin oxigen biologic active care au capacitatea de a deteriora ADN –
ul și celulele. Atunci când apare un dezechilibru între crearea și neutralizarea speciilor de
oxigen reactiv, are loc apariț ia stresului oxidativ (OS), ducând la deteriorarea lipidelor,
acizilor nucleici, proteinelor și carbohidraților. Spermatozoizi sunt foarte susceptibili la OS,
datorită citoplasmei și zonei celulare cu enzime și antioxidanți r eduse. OS poate deteriora
calitatea spermei, ducând la o viabilitate mai scăzută, motilitate și fertilizare scăzută. Similar,
speciile reactive de azot (RNS) acționează sinergic cu ROS pentru a provoca OS. Speciile de
oxigen reactiv frecvente în spermatozo izi includ anionul superoxid și peroxidul de hidrogen,
în timp ce speciile reactive de azot sunt oxidul nitric și peroxid nitritul. Se consideră că
diferiți compuși din fumul de țigară traversează bariera hemato -testiculară, provocând
fragmentarea AND -ului indusă de strusul oxidativ și reducând calitatea spermatozoizilor
(Plessis și colab., 2014).

43 II. Materiale si Metode
1.1 Populația analizată:
Studiul s -a realizat pe o perioadă de 12 luni (ianuarie 2018 -decembrie 2018) pe un
număr de 876 de pacien ți care s -au prezentat la Cent rul de Reproducere Umană Asistată, în
vederea efectuării spermogramei și spermoculturii. Media de vârstă a participanților a fost de
36,35±6,12 ani, iar motivul investigației a fost legat de incapacitatea de a obține o sarcină ,
după o perioadă de 12 luni d e contact sexual neprotejat.

1.2 Evaluarea în laborator
1.2.1 Colectarea și evaluarea materialului seminal
Probele de spermă au fost prelevate prin masturbare după 3 -5 zile de abstinență.
Colectarea probelor s -a realizat în r ecipiente gradate și sterile. Probele au fost depozitate la
37°C pe o placă termică. După lichefiere, s -a efectuat analiza macroscopică și microscopică a
materialului seminal în conformitate cu criteriile manualului Organizației Mondiale a
Sănătății (OMS) 2010. Parametrii care au fost luați în studiu au fost reprezentați de volum,
vâscozitate, pH, densitatea spermatozoizilor, tipul de mobilitate, numărul de celule rotunde și
morfologie.

1.2.2. Volumul seminal
Probele de material seminal au fost evaluate pr in măsurarea volumului ejacula t prin
utilizarea unei seringi gradate. Volumul considerat normal, în conformitate cu criteriile
OMS2010, a fost mai mare de 1,5 ml.

1.2.3 Vâscozitatea
După lichefiere, vâscozitatea probelor a fost evaluată prin aspirarea lic hidului seminal
cu ajutorul un ei pipete Pasteur. O probă cu vâscozitate normală se desprinde, datorită
gravitației, în picături mici individuale. Dacă vâscozitatea este crescută desprinderea se
realizează sub forma unui fir lung de minim 2 cm.

1.2.4 pH -ul spermei
Măsurarea pH -ului s -a realizat cu ajutorul hârtiei de pH cu valori cuprinse între 5 și 9.
Modul de lucru a constat în omogenizarea eșantionului și impregnarea hârtiei de pH. După

44 câteva secunde (<30 secunde) s -a comparat culoarea cu banda de calib rare pentru a se citi pH –
ul.

1.2.5 Densitatea și mobilitatea spermatozoizilor
Densitatea și mobilitatea spermatozoizilor a fost evaluată cu ajutorul camerei de
numărare Makler. Camera Makler (Sefi Medical Instruments Ltd., Israel) este special
concepută p entru a evalua densitatea și m obilitatea spermatozoizilor. Aceasta are doar 10μm
adâncime pentru ca tot volumul să fie în același plan focal, iar examinarea să fie foarte
precisă. Camera este compusă din două piese din sticlă optic plate. Piesa inferioară este un
suport pentru probă, p revăzută cu 4 știfturi din cuarț care creează un spațiu bine definit, unde
va fi adăugat un volum de 10μl din proba analizată. Sticla superioară este prevăzută cu o grilă
pătrată în centru, împărțită în 100 de pătrate de câte 0,1×0,1 mm fiecare. Când sticl a
superioară este plasată pe știfturile cuarțului, volumul cuprins între cele două straturi este
exact 1 parte/milion dintr -un mililitru. Numărul de spermatozoizi este determinat prin
numărarea celulelor în 10 pătrățele. Dacă numărul spermatozoizilor este mic, se numără toate
celulele din cele 100 de pătrățele. Conform criteriilor OMS2010, densitatea normală a
spermatozoizilor a fost considerată >15 milioane spermatozoizi/m L. Mobilitatea
spermatozoizilor a fost evaluată prin nu mărarea spermatozoizilor mobil i în 10 pătrățele.
Tipurile de mobilitate au fost grupate în mobilitatea de tip A (spermatozoizi rapid progresivi),
mobilitate de tip B (spermatozoizi lent progresivi), mobilitate de tip C (spermatozoizi non –
progresivi) și spe rmatozoizi tip D (spermatozoiz i imobili). Conform OMS2010 procentul
normal de spermatozoizi cu mobilitate progresivă de tip A și B s -a considerat >32%.

1.2.6 Determinarea numărului de leucocite
Determinarea numărului de leucocite s -a realizat după realiza rea testului oxidazei.
Acestea au fost numărate prin folosirea metodei LeucoScreen. Pe o lamă s -a pipetat o picătură
de probă care a fost amestecată cu o picătură de soluție de lucru (Colorant Leucoscreen și
peroxid de hidrogen), s -a acoperit cu o lamelă ș i s-a lăsat timp de 2 minute p entru a avea loc
reacția. Rezultatul a fost citit la o mărime de 400X. Celulele pozitive cu peroxidază s -au
colorat în galben -maron, iar celelalte celule în roz.

45 1.2.7 Morfologie
Determinarea morfologiei spermatozoizilor s -a realizat pe frotiuri colora te May-
Grünwald Giemsa (Fig. 1 6). Soluția May -Grünwald este o soluție de eozinat de albastru de
metilen. Colorantul albastru de metilen are afinitate pentru componentele acide ale celulei
(nucleul). Soluția Giemsa este format ă dintr -un amestec de eozinat de azur de metilen și
alcool metilic. Acestea au afinitate pentru componentele celulare.

Fig. 1 6. Etapele colorației May-Grünwald Giemsa.

S-au evaluat aproximativ 200 de spermatozoizi pent ru procentul de forme normale și
forme anormale. Procentul form elor normale trebuie să fie mai mare de 4%.
1.3. Spermocultura
Spermocultura a permis identificarea microorganismelor patogene prezente în lichidul
seminal. Probele de sperm ă au fost însămânțate pe urmatoarele medii de cultur ă: geloz ă
sânge, agar Chocolate + PVS, Mac Conkey, Sabouraud și Muller Hinton (pentru realizarea
antibiogramei). Placu țele însămânțate au fost incubate la 37 °C în anaerobioz ă timp de 24 h
cu excep ția mediului Chocolate agar + PVS care s -a incubat timp de 48 h în atmosfer ă cu 5%
CO 2. Ziua urmatoare probele au fost evaluate micro și macroscopic . Identificarea a presupus
examinare aspectului coloniilor și morfologiei celulelor pe frotiul colorant Gram.
1.4. Analiza statistic ă a datelor
Datele statistice au fost realizate folosind func ţiile statistice, disponibile în pro gramul
Microsoft Excel 2016.

46 III. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Infertilitatea masculină este considerată o problemă majoră de sănătate, fiind definită
ca incapaci tatea de a concepe un copil după un an de raport sexual regulat . Infertilitatea de
cuplu cauzată de factorul masculin afectează aproximativ 50% dintre cuplurile infertile din
întreaga lume. Analiza spermei evaluează statusul fertil al bărbatului și vizează evaluarea
unor parametri precum densitatea, mobilitatea, morfo logia, integritatea acrozomală,
deteriorare ADN, stabilitatea cromatinei, stresul oxidativ și compoziția genomică și
proteomică (Khatun și colab., 201 8). Deoarece fertilitatea masculină poate f i influențată de o
varietate de factori, o posibilă explicație pentru tendința de scădere a fertilității masculine ar fi
aceea că există factori de mediu sau ocupaționali care împreună cu stilul de viață contribuie la
deteriorarea calității materialului se minal (Durairajanayagam, 2018).
În cadrul studiului nostru, pac ienții luați în studiu au fost împărțiți în 7 categorii de
vârstă (Fig. 17): 17-25, 26 -30, 31 -35, 36 -40, 41 -45, 46 -50 și peste 51 de ani. Grupele de vârstă
predominante au fost reprezentate de p acienții cu vârste cuprinse între 31 -35 de ani (284 de
pacienți ), urmat de grupul de vârstă de 36 -40 de ani (279 de pacienți), 41 -45 de ani (131 de
pacienți) și 26 -30 de ani (108 pacienți). Grupurile minoritare de vârstă au fost cele de 17 -25
de ani (22 de pacienți), 46 -50 de ani (33 de pacienți) și ultima categorie d e >51 de ani (19
pacienți).
Media de vârstă a pacienților a fost 36,35 ± 6,12 ani iar grupul predominant de vârstă
a fost 31 -35 de ani (32,42%) urmat de grupul de vârstă 36 -40 de ani (31,85%) ; așadar decada
31-40 de ani însumează 563 de pacienți (64,27%) .

Fig. 17.Distribuțiapacienților pe categorii de vârstă.

47 Kumar și colab., 2017 au raportat în studiul lor cel mai mare număr de bărbați
investigați pentru infe rtilitate ca făcând parte din grupul 29 -42 de ani. Potrivit lui Shabani și
colab., 2017 media de vârstă a eșantionului analizat a fost de 33,65±1,68 ani iar în studiul lui
Menkveld și colab., 2001 media de vârstă a fost 33,8±4,3 ani, ceea ce ne confirmă fa ptul că
problemele de infertilitate masculină apar preponderent la bărbați după vârsta de 30 de ani.
Valorile parametrilor seminali au fost încadrate conform criteriilor OMS2010 (Tabel
18). În urma efectuării spermogramei s -au avut în vedere urmatprii para metri: aspectul
materialul seminal, vâscozitatea, pH -ul, densit atea spermatozoizilor, motilitatea, morfologia
lor și numărul de leucocite. Potrivit și altor studii (Levitas și colab., 2007) acești parametri
permit studiul influenței vârstei asupra calități i spermei.

Tabelul 1 8: Valorile de referință ale materialului seminal în conformitate cu criteriile
OMS2010 pentru examinarea materialului seminal.

Din analiza celor 876 de spermograme, paci enții au fost clasificați în funcție de
densitatea, mobilitatea și morfologia spermatozoizilor. Din totalul de 876 de pacienți,
diagnosticul de laborator (Fig. 19) a fost de: a) Normozoospermie (densitate >15 mi l./mL,
mobilitate >32% și morfologie normală >4%) – 340 de pacienți (38,81%), b)
Astenozoospermie (mobilitat e progresivă <32%) – 151 de pacienți (17,24%), c)
OligoAstenozoospermie (densitate <15 mil./m L, mobilitate <32%) – 129 de pacienți
(14,73%), d) OligoAstenoTeratozoospermie (densitate <15 mil./m L, mobilitate <32%,
morfologie <4%) – 137 de pacienți (15,64%), e) Oligozoospermie (densitate <15 mil./m L) – Parametru Valori de referință OMS2010
pH >7,2
Aspect Normal
Vâscozitate Normală
Volum (mL) >1,5
Densi tate spermatozoizi (106 /mL) >15
Număr total de spermatozoizi (10 6 /ejaculat) >39
Motilitatea progresivă (A+B) % >32%
Motilitatea totală (A+B+C) % >40%
Morfologie spermatozoizi % >4%
Leucocite (mil./ml) <1

48 55 de pacienți ( 6,28%), f) Azoospermie (nu s -au identificat spermatozoizi în ejaculat ) – 40
de pacienți (4,57%), g) Criptozoospermie (s-au identif icat spermatozoizi după centrifugarea
întregii probe într -un vo lum de 100 µl) – 13 pacienți (1,48%), h) Astenoteratozoospermie
(mobilitate <32% și morfologie <4%) – 5 pacienți (0,57%), i) Oligoteratozoospermie
(densitate <15 mil./ml, morfologie <4%) – 5 pac ienți (0,57%) j) Necrozoospermie
(spermatozoizi fără mobilitate -imobili 100%) – 1 pacient ( 0,11%) și k) Teratozoospermie
(morfologie <4%) – niciun pacient.
În cadrul eșantionului nostru, doar 38,81% dintre pacienți au prezentat toți cei 3
parametri în limit ele agreate de OMS2010. Procentajul pacienților care au prezent at doar unul
dintre parametrii analizați în limite anormale a fost de 23,52% (206 pacienți). Cei mai mulți
dintre aceștia au prezentat astenozoospermie (mobilitate redusă <32%) și oligozoosperm ie
(concentrație <15 mil./m L). Pacienții cu valorile anormale a doi parametri au fost în număr de
15,87% (139 de pacienți) iar cei mai mulți dintre aceștia au prezentat oligoastenozoospermie
(92,81%) care se caracterizează printr -un număr mic de spermatozo izi (<15 mil./m L) și
mobilitate redusă (<32%) iar celălalt grup a fost reprezentat de astenoteratozoospermie
(3,60%), spermatozoizi cu mobilitate redusă (<32%) și morfologie anormală (<4%).
oligoteratozoospermie au prezentat doar 3,60% dintre pacienți, iar aceasta se caracterizează
prin concentrație scăzută de spermat ozoizi (<15 mil./m L) și morfologie modificată (<4%).
Grupul care a prezentat toți cei 3 parametrii modificați, care nu au fost cuprinși în criteriile
OMS2010, a fost reprezentat de pacienții cu diagnosticul de oligoastenoteratozoospermie
(17,12%), aceștia prezintă un număr de spermatozoizi sub 15 mil./m L, mobilitate redusă
(<32%) și spermatozoizi cu diferite modificări morfologice (<4%).
În cadrul grupului nostru, pacienții azoospermici la care nu s-a identificat niciun
spermatozoid după centrifugarea probe i au fost într -un procent de 4,57% (40 de pacienți).
Criptozoospermia reprezintă indentificarea spermatozoizilor după centrifugarea întregii probe
și examinarea unui volum de 100ul la microscop ul optic. În cazul eșantionului nostru,
pacienții criptozoosper mici au reprezentat 1,48% din numărul total de pacienți.
Potrivit altor studii, criptozoospermia a fost identificată la 9% dintre pacienți, iar
azoospermia la 6% dintre pacienți, iar acest lucr u se poate datora în principal anomaliilor
genetice (Karabulut și colab., 201 8). Pe de altă parte unii autori, clasifică azoospermia în
azoospermie obstructivă care blochează/împiedică trecerea spermatozoizilor din testicul în
ejaculat datorită unor cauze congenitale cum ar fi absența canalelor deferente sau obstrucți a
epididimală și azoospermie non -obstructivă care poate fi dată de anumite dereglări
hormonale, varicocel sau torsiune testiculară (Patel și colab., 201 8).

49 În cazul altor populații, procentul d e pacienți normozoospermici cu o spermogramă
normală a fost de 57,7%, urmată de pacienții oligozoospermici (19,5%) și de pacienții
zoospermici cu un procent de 9,3%, iar doar 13,5% dintre pacienți au prezentat alte
diagnostice (Kambala și colab., 2018). Al ți autori care au analizat o populație din India prin
analiza statistică a 500 de spermograme, 73,99% dintre pacienți au fost normozoospermici
(Butt și Akram, 2013). Acest fapt se poate datora diferențelor privind zona geografică, stilul
de viață, locul de muncă și factorii de mediu (Karabulut și colab., 2018).

Fig. 19. Distribuția pacienților în funcție de caracteristicile materialului seminal.

În continuare, s -a realizat o analiză a celor 876 de spermograme, în conformitate cu
valorile OMS2010 și s-a observat modificarea tuturor parametrilor, față de limitele nrom ale
(Fig. 20). Așadar, cele mai multe valori anormale au fost constatate pentru mobilitatea
progresivă a spermatozoizilor (49,77%), urmate de densitatea totală a spermatozoizilor <39
mil./ejacu lat (45,09%) iar densitatea scăzută a spermatozoizilor <15 mil. /mL s-a identificat la
38,81% dintre pacienți. Totodată numărul de leucocite peste 1 mil./m L a fost găsit la un
procent de 44,41% dintre pacien

50
Fig. 20. Distribuția valorilor normale și patologice ale parametrilor seminali la toți pacienții investig ați.

În continuare, s -a realizat evaluarea variațiilor parametrilor seminali în funcție de
vârstă. În cadrul grupului de vârstă 17 -25 de ani, s -a identificat o scădere a numărului total de
spermatozoizi și a mobilității la 59,09% dintre pacienți. În ceea ce privește grupul pacienților
cu vârsta de 26 -30 de ani, se observă o scădere dramatică a densității spermatozoizilor la
51,85% dintre pacienți dar și o scădere a mobilității spermatozoizilor, la 57,41%. În ceea ce
privește acest grup se observă și o creș tere a numărului de leucocite peste valoarea de
referință.
În cadrul grupului de vârstă de 31 -40 de ani (Fig. 21), din care au făcut parte 564
(64%) dintre pacienți se observă faptul că atât de nsitatea spermatozoizilor, cât și densitatea
totală a spermatoz oizilor este scăzută la 42,35% dintre pacienți, această scădere fiind corelată
și cu mobilitatea scăzută a spermatozoizilor la 51,87% dintre aceștia. În ceea ce privește
numărul de leucocite, î n cazul ambelor grupe de pacienți acestea au fost crescute în 4 3,34%
din cazuri.
Procentul de spermatozoizi cu morfologie anormală a fost mai ridicat în cadrul grupei
de 36 -40 de ani cu 26,88% ceea ce sugerează faptul că teratozoospemia se instalează odată cu
înaintarea în vârstă. În ceea ce privește grupurile de vârs tă de 41 -45, 46 -50 și peste 50 de ani
se observă cele mai mari scăderi în cazul mobilității spermatozoizilor cu peste 60%. Acest
lucru indică faptul că după vârsta de 41 de ani mobilitatea prog resivă a spermatozoizilor scade
dramatic.

51 În ceea ce privește v olumul și pH -ul materialului seminal, acestea nu sunt influențate
de vârstă, acestea fiind normale în 91% din cazuri.
In concluzie, noi credem că anumiți parametri spermatici care sunt esențial i pentru
fertilitatea masculină și în special mobilitatea sperm atozoizilor scade odată cu vârsta.
Rezultatul studiului nostru este întărit de studiul autorilor Kumar și colab., 2017 care
au analizat un eșantion de populație și au ajuns la concluzia că îmb ătrânirea are un impact
negativ asupra diferiților parametri ai materialului seminal și asupra fertilității masculine.
Fig. 21. Variația parametrilor seminali în funcție de vârsta pacienților investigați pentru infertilitate.

52  ASTENOZOOSPERMIA
Pacienții c u astenozoospermie au fost în numărul cel mai mare (427 de pacienți),
reprezentând 48,75% din numărul total de pacienți. Pacienții cu astenozoospermie prezintă o
mobilitate scăzută a spermatozoizilor (<32%), ceea ce indică faptul că există o relație direct ă
între incapacitatea de fecundare a unui ovocit da torită mobilității scăzute și infertilitate.
Mobilitatea spermatozoizilor este un factor extrem de important pentru ca aceștia să se
deplaseze către trompa uterină în vederea penetrării și fertilizării ovo citului.
Astenozoospermia sau mobilitatea scăzută a spermatozoizilor poate fi cauzată de deficiența
funcțională a structurii spermatozoizilor sau de absența/prezența peste valoarea normală a
unor componente din plasma seminală. Conform OMS2010, mobilitatea spermatozoizilor este
clasificată de la A la D. Mo bilitatea de tip A grupează spermatozoizii care au o mișcare rapidă
și rectilinie, spermatozoizii de tip B se deplasează mai lent. Spermatozoizii de tip A și B au
fost incluși în grupul cu motilitate progr esivă (PR), aceștia fiind capabili să fecundeze un
ovocit. Spermatozoizii de tip C sunt spermatozoizi cu mobilitate non -progesivă, aceștia având
bătăi statice flagelare iar ultimul grup, spermatozoizii de tip D sunt spermatozoizii imobili,
fără mobilitate.
În cazul astenozoospermiei, Guo și colab., 2017 au raportat o asociere între nivelul
crescut al leptinei din plasma seminală și mobilitatea scăzută a spermatozoizilor. Potrivit lui
Qin și colab., 2019 gradul de astenozoospermie severă până la ușoară este dat de numărul de
gene hipermemetilate și hipometil ate anormal care sunt implicate în mobilitatea scăzută a
spermatozoizilor.
În cadrul studiului nostru, la cei 436 pacienți astenozoospemici s -a identificat și o
modificare a celorlalți parametri (Fig. 22). În ceea ce privește vâscozitatea probei, 14,91%
dintre pacienți au prezentat o vâscozitate crescută.
Într-un studiu efectuat pe un eșantion de pacienți cu hipervâscozitate a materialului
seminal (23,2%) s -a identificat faptul că vâ eliscozitatea cres cută influențează foarte mult
mobilitatea spermatoz oizilor iar apariția acesteia se datorează unui cumul de factori (genetici,
enzimatici, biochimici) care acționează sinergic (Elia și colab., 2009). Gradul de vâscozitate
crescută este asociat în cadrul st udiului nostru și cu un număr mare de leucocite în ejaculat
(53,85%). Rezultatul studiului nostru este susținut și de studiul autorilor Mahran și Saleh,
2015, care au asociat hipervâscozitatea cu un număr crescut de leucocite în materialul seminal
și că vâ scozitatea crescută este rezultatul unei inflamații a tractului genital care conduce la
modificarea unor componente din structura plasmei seminale cum ar fi fructoza, acidul
ascorbic, calciul și zincul și care au un efect negativ asupra mobilității spermat ozoizilor. La

53 nivelului întregului eșantion, 43,35% dintre pacienții astenozoospermici au prezentat
piospermie. Se consideră că numărul de leucocite crescute în materialul seminal inhibă
motilitatea spermatozoizilor prin faptul că acestea elimină substanțe microbicide, dar acestea
au un efect toxic și asup ra spermatozoizilor. Potrivit lui Moubasher și colab., 2018
leucitospermia a fost catalogată ca jucând un rol major în deterioararea ADN spermatic prin
stresul oxidativ, leucocitele fiind sursa principală de specii oxigenice reactive implicate în
mobilitat ea scăzută a spermatozoizilor .

Fig. 22. Distribuția parametrilor seminali la pacienții astenozoospermici.

Un alt parametru modificat din cadrul eșantionului analizat a fost reprezentat de
vâscozitatea s căzută. Probele de material seminal care au prezent at o densitate de
spermatozoizi <15 mil./m L au fost asociate cu o vâscozitate scăzută. În ceea ce privește
numărul de leucocite din materialul seminal, doar 23,76% dintre pacienți au prezentat un
număr cre scut de leucocite. În schimb un procent de 62,71% d intre pacienți au prezentat
anomalii ale spermatozoizilor (teratozoospermie) în comparație cu probele cu
hipervâscozitate la care morfologia modificată a spermatozoizilor s -a găsit doar la 29,23% din
pacie nți. Potrivit unui studiu care întărește datele obț inute de noi, defectele morfologice ale
spermatozoizilor cresc odată cu scăderea numărului de spermatozoizi (Goyal și colab., 2018).

54 Mobilitatea spematozoizilor de tip A a fost semnificativ scăzută în cadr ul populației
analizate, doar 32,34% dintre pacienț i au prezentat spermatozoizi cu mobilitate de tip A în
comparație cu pacienții normozoospermici la care spermatozoizi cu mobilitate de tip A a fost
întâlnită într -un procent ridicat de 79,71%.

 OLIGOZOOSPE RMIA
O densitate scăzută de spermatozoizi poartă nu mele de oligozoospermie (Fig. 23) .
Aceasta este adesea însoțită de mobilitate scăzută (astenozoospermie) și morfologie anormală
(teratozoospermie), care reflectă defectele calitative și cantitative ale spe rmei.
Fertilitatea la bărbați este afectată de u n număr mic de spermatozoizi motili care vin
în proximitatea ovocitului în vederea fecundării, iar aceste defecte funcționale apar în
infertilitatea neexplicată sau idiopatică. Pentru acest timp de inferti litate nu există un anumit
tratament, însă se are î n vedere dozarea hormonilor tiroidieni și a hormonilor secretați de
glanda hipofiză. De asemenea anumite patologii de la nivelul testiculului, cum ar fi
varicocelul poate duce la o densitate scăzută a sper matozoizilor, în care se impune tratamentul
chirurg ical.
În cadrul studiului nostru, s -a realizat gruparea pacienților cu oligozoospermie, în
funcție de densitatea spermatozoizilor în oligozoospermie severă care a reprezentat 39,16%
dintre pacienți, oligoz oospermie moderată (29,31%) și oligozoospermie ușoa ră întâlnită la
16,63% dintre aceștia. Cazurile de azoospermie în care nu s -a găsit niciun spermatozoid au
reprezentat 7,92% din totalul pacienților cu oligozoospermie.
Oligozoospermia a fost asociată în 5 3,66% din cazuri cu mobilitatea progresivă redusă
a spermatozoizilor (astenozoospermie) și morfologia anormală (teratozoospermie).
În acest studiu s -a constatat că mobilitatea spermatozozoizilor scade odată cu scăderea
numărului de spermatozoizi, iar doa r 10% dintre pacienții oligozoosprmici au prezentat
mobilitate progresivă peste >32% conform criteriilor OMS2010.

55

Fig. 23. Distribuția pacienților în funcție de numărul de spermatozoizi.

 TERATOZOOSPERMIA
Teratozoospermia este o afecțiu ne caracterizată printr -un număr mare de
spermatozoi zi cu morfologie anormală și este considerată a fi un factor care poate duce la
infertilitatea masculină. Caracteristicile morfologice ale spermatozoizilor sunt rezultatul
modificărilor celulare foarte co mplexe care apar în timpul spermatogenezei.
Acest e modificări anormale pot apărea fie numai la nivelul capului, gâtului sau cozii,
fie pot fi mixte. Cele mai frecvente modificări (Tabel 24) structurale apar la nivelul capului,
acesta poate fi, globulos, macrocefalic, dublu, amorf, vacuolat, iregulat, con ic, în formă de ac,
sau cu acrozom peste 75% din suprafata lui. Modificările de gât pot fi reprezentate de gât
îngroșat, gât frânt, iregulat, cu picătură citoplasmatică iar modificările de la nivelul coz ii
cuprind coadă răsucită, dublă, frântă, scurtă (Fig. 25 A-X).
Potrivit unor studii, Ma și colab., 201 9 au studiat starea condensării cromatinei prin
metode biologie și biochimice și au constatat că o condensare anormală a cromatinei duce la
apariți a modificărilor de cap și se datorează faptului că î n timpul condensării are loc
înlocuirea incompletă a histonei cu protamina și implicit duce și la o elasticitate nucleară (cap
amorf).
În cadrul studiului nostru, am identificat o relație directă între ti mpul de abstinență și
modificările anormale ale sper matozoizilor.

56 În cazul pacienților cu abstinență de la 0 până la 2 zile procentul de spermatozoizi sub
4% forme normale a fost prezent doar la 21,33% dintre aceștia. De asemenea
teratozoospermia e ste însoțită și de o concentrație scăzută de spermat ozoizi sub 15 mil ./ mL.
în 93 % din cazuri.

Tabelul 24. Tipuri de modificări morfologice ale spermatozoizilor
Număr
probă Cap Gât Coadă Comentarii
1 Dublu
2 Amorf
3 Încolăcită
4 Scurtă
5 Conic
6 Amorf Dublă
7 Globulos Scurtă
8 Macrocefalic
9 Globulos
10 Frânt
11 Îngroșat
12 Dublă
13 Amorf
14 Gigant Îngroșată
15 Amorf dublă
16 Bacterii
17 Gigant
18 Microcefalic
19 Acefalic
20 Gigant Dublă
21 Monocit
22 Celulă epitelială
23 Normal
24 Imaturi

57

58

59
Fig. 25 A-X. Tipuri de modificări structurale prezente la nivelul capu lui, gâtului și cozii. Colorație May-
Grünwald Giemsa, X630.

60 Una dintre cauzele i nfertilității masculine o poate reprezenta infecțiile ale tractului
genito -urinar masculin. Infecțiile acute și cronice și inflamația sistemului reproducător
masculin pot duce la un dezechilibru al întregului proces spermatogenic care determină
modificări calitative și cantitative ale spermatozoizilor și ar putea compromite funcția
acestora. Bacteriile prezente în materialul seminal provin din tractul genital al bărbatului sau
pot fi contaminări.
Asocierea dintre infecție și calitatea spermatozoizilor este susținută în unele studii prin
constatarea faptului că s -au găsit mai puține bacterii în plasma seminală a bărbaților fertili.
Acțiunea acestor microorganism poate fi directă a supra spermatozoizilor sau indirectă asupra
plasmei seminale, prin apariția anti corpilor antispermatici (Merino și colab., 1995 ).
Prezența leucocitelor în spermă sau leucocitospermia are un impact negativ asupra
calității materialului seminal datorită prod ucției de specii reactive de oxigen (ROS). ROS
produse de leucocite măresc rata de apoptoză a spermatozoizilor maturi, aceștia având și o
probabilitate mai mare de a prezenta un ADN fragmentat (Zeyed și colab., 2017).
În cadrul studiului nostru din cei 87 6 de pacienți, 206 au prezentat spermoculturi
pozitive (23,52%). Etiologia și pr evalența (Fig. 26) au fost reprezentate de Enterococcus spp.
(52,91%) (n=109), Escherichia coli (31,07%) (n=64), Proteus spp. (6,80%) (n=14), Klebsiella
spp. (5,34%) (n=11), Streptococcus de grup B (1,94%) (n=4), Morganella spp ., Providencia
spp., Pseudomo nas aeruginosa, Staphylococcus aureus (0,49% fiecare) (n=1).
Fig. 26. Prevalența tulpinilor bacteriene la pacienții cu spermoculturi pozitive.

61 În cadrul unui alt studiu, Staph ylococcus aures a fost cel mai frecvent izolat (40%),
urmat de Escherichia coli (25%), Klebsiella ozaenae (15%), Proteus vulgaris (12,5%) și
Pseudomonas aeruginosa (10%) (Sasikumar și colab., 2013).
Agyepong și Bedu -Addo, 2018 au cercetat prevalența specii lor bacteriene și au
identificat o posibilă cauză între infecția spermatică și i nfertilitatea masculină. Speciile izolate
au fost reprezentate de Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Proteus
spp., Klesbsiella spp. și Morganella morgan ii. Moretti și colab., 200 9 pe lângă aceste specii
au mai identificat într -un pr ocent foarte mare Enteroccocus faecalis. În studiul autorilor Baud
și colab., 2019 aceștia au identificat alte genuri și specii bacteriene implicate în infecții ale
tractului g enital masculin. Genurile și speciile microbiene au aparținut grupurilor:
Actino bacterii ( Corynebacterium ), Bacteroidetes ( Prevotella ), Firmicutes ( Lactobacillus ,
Streptococcus , Staphylococcus , Planococcaceae, Finegoldia ), și Proteobacteria
(Haemophilus , Burkholderia ).
În cazul cocilor Gram -pozitivi izolați în acest studiu (Enterococ cus spp. și
Streptococcus de grup B) (n = 113) s -a constatat că tulpinile au efect asupra mobilității
spermatozoizilor, acestea ducând la o mobilitate progresivă scăzută în 42, 06% din cazuri. În
acest caz, numărul crescut de leucocite a fost prezent la 44, 25% din pacienți (Fig. 27)
Fig. 27. Distribuția parametrilor seminali la pacienții cu infecții produse de coci Gram -pozitivi .

62 În cazul studiului nostru se asociază numărul cres cut de leucocite cu mobilitatea și
densitatea scăzută a spermatozoizilor în cazu l infecției cu Enterococcaceae . Potrivit autorilor
Vilvanathan și colab., 201 6, Lozano -Hernandez și colab., 2017 tulpinile de Enterococcus spp.
au fost identificate și izolate mai frecvent la pacienții cu teratozoospermie și oligozoospermie.
În cazul Enterococcaceelor izolate ( Enterococcus spp. și Streptococcus de grup B ) (n
= 113) toate tulpinile au fost rezistente la tetraciclină (100%) iar 72,57% dintre tulpini la
eritromic ină (Fig. 28).
Din numărul total (n = 113) de tulpini de Enterococcus sp și Streptococcus de grup B
o proporție redusă au prezentat rezistență la ofloxacin și ciprofloxacin (7,08%) și
cloramfenicol (3,4%). Restul antibioticelor, reprezentate de rifampicin ă, penicilină,
ampicilină, vancomicină și amoxicilină/acid clavulanic prezintă e ficacitate de 100% asupra
inhibării multiplicării acestora. În cadrul studiului nostru tulpinile bacteriene au manifestat
rezistență la antibiotice uzuale, în comparație cu st udiul autorilor Vilvanathan și colab., 201 6
care au raportat o incidență ridicat ă a tulpinilor de Enterococcus spp. rezistente la
vancomicină și cloramfenicol.
Fig.28. Distribuția tulpinilor de coci Gram -pozitivi rezistente la antibiotice.
În cazul Enterob acteriaceelor izolate în acest studiu (Escherichia coli, Klebsiella spp.,
Proteu s spp., Morganella spp., Providencia spp .) (n = 91), cea mai mare prevalență a avut -o
Escherichia coli (31,07%) (n=64), urmată de Proteus spp., (6,80%) (n=14), Klebsiella spp.

63 (5,34%) (n=11) celelalte specii Morganella spp., și Providencia spp., reprezentâ nd (0,49%)
(n=1).
Prin analiza comparativă a parametrilor seminali la pacienții cu spermoculturi pozitive
care au prezentat tulpini de Escherichia coli, Proteus spp., și Kleb siella spp ., s-a identificat o
scădere a mobilității spermatozoizilor la 52,43% dintre pacienți dar și a densității normale de
spermatozoizi (43%). Procentul crescut de leucocite a fost semnificativ mai mare la pacienții
cu Escherichia coli (51,56%) în com parației cu pacienții care au prezentat o infecție cu
Proteus spp. (36,36%).

Fig.29. Variația parametrilor seminali în cazul infecțiilor cu tulpini din familia Enterobacteriaceae .

Tulpinile de Escherichia coli sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a i mobiliza și de
a deteriora morfologia spermatozoizilor prin contact direct media t de adezine, precum pilii
sau fimbriile dar și de interacțiunile dependente de receptorul de manoză. De asemenea
suprafața spermatozoidului este bogată în glicoproteine și est e prin urmare susceptibilă la
aderarea bacteriilor (Zeyed și colab. , 201 8). Prev alența tulpinilor de Escherichia coli a fost

64 identificată în 48,2% din cazuri în cadrul pacienților astenozoospermici (Agyepong și Bedu –
Addo, 2018). Acest lucru ne confirmă fap tul că și în cazul eșanționului nostru, cât și al altor
autori tulpinile de Esch erichia coli sunt asociate cu o incidență crescută a astenozoospermiei.
Din numărul total (n = 91) de tulpini de Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus
spp., Morganella sp p., Providencia spp ., 98,90% (n=90) acestea au prezentat rezistență la:
ampicil ină 29,67% (n=27), amoxicilină/acid clavulanic, 25,27% (n=23), cefuroxim,
sulfametoxazol/trimitoprim 18,68% (n=17), gentamicină și cloramfenicol 14,29% (n=13),
ciprofloxacin 12 ,09% (n=11) și Ceftriaxon și Ceftazidim 2,20% (n=2). Administrarea de
ampicilin ă (Fig. 12) este ineficiență datorită fenomenului de rezistență naturală a tulpinilor.
Fig. 30. Distribuția tulpinilor de enterobacterii rezistente la antibiotice.

O cauză a infertilității masculine o reprezintă varicocelul, incidența acestuia în
populaț ia de sex masculin fiind în general de 15% iar în cazul bărbaților subfertili într -un
procent de 21 -39%. Deși patofiziologia sa nu este clară, se caracterizează prin leziuni
testiculare progresive, volum testicular redus și disfuncția celulelor Leydig (Reh man și colab.,
2019) iar alți autori sugerează că hipertermia scrotală, stresul oxidativ, tulburările hormonale
și metaboliții toxici duc la infertilitatea masculină mediată de varicocel (Agarwal și colab.,
2016).
În cadrul studiului nostru, 30 dintre pac ienții care s -au prezentat la clinică au declarat
că suferă de varicocel. În urma analizei rezultatelor spermogramelor, se identifică un procent

65 de 66,67% al numărului scăzut d e spermatozoizi (<15 mil./ml) dar și o scădere a mobilității
progresive, cu valo ri anormale la 76,67% dintre pacienți (Fig. 13) . De asemenea se observă și
un grad mare de teratozoospermie la 43,33% dintre pacienții cu varicocel. Aceste rezultate
sunt susți nute și de studiul autorilor Taha și colab., 2012 care au comparat spermogramele
unor pacienți înainte și după tratamentul chirurgical al varicocelului. Preoperator aceștia
prezentau o densitate scăzută a spermatozoizilor, o rată scăzută de mobilitate prog resivă dar și
morfologiei anormală. Dupa cura chirurgicală s -a identificat o rat ă de normalizare
semnificativă a acestor parametri.

Fig. 31. Variația parametrilor seminali la pacienții cu varicocel.

Asocierea varicocelului cu infertilitatea masculină s e datorează în primul rând creșterii
temperaturii scrotale care duce la o sperma togeneză dezechilibrată. Alte studii care au realizat
o corelare între creșterea temperaturii scrotale și scăderea parametrilor seminali au vizat 2
grupuri de pacienți, primul grup expus la temperatură crescută iar celălalt grup fiind expus la
temperatura normală. S -a identificat o scădere considerabilă a parametrilor seminali la
pacienții expuși la temperatură ridicată în comparație cu cei care nu au fost expuși la
temperatură înaltă (Hamerezaee și colab., 201 8).

66 Tabagismul sau consumul regulat de tutun r eprezintă o altă cauză care poate duce la
infertilitate. Se consideră că 37% din populația României este consumatoare de tutun. Fumul
de țigară conține un număr mare de substan țe recunoscute ca agenți carcinogeni și mutageni,
inclusiv poloniu radioactiv, c admiu, benzopiran, dimetilbenzantracen, dimetilnitrosamină,
naftalină și metaftalenă. Cu toate acestea, toxicitatea multora dintre constituenții din fumul de
tigară nu au fost evaluate pentru efectul lor asupra spematozoizilor (Meri și colab., 2012).
Unele studii au arătat că efectul nicotinei duce la o scădere a producției hormonilor sexuali
care influențează parametrii seminali dar această ipoteză este sub investigare (Al -Turk i,
2015).
În studiul nostrum (Fig. 32) , s-a identificat o scădere a mobilității spermatozoizilor în 46,81%
din cazuri. Această scădere a mobilității este corelată și cu o scădere a numărului de
spermatozoizi sub 15 mil./m L (40,43%). În ceea ce privește mo rfologia spermatozoizilor
numai 10,64% dintre pacienți prezintă modificări struct urale ale spermatozoizilor sub 4%.
Aceste rezultate sunt susținute și de Parmar și colab., 2015 care au analizat un grup de
fumători și un grup de nefumători și au identificat o scădere a mobilității spermatozoizilor și a
densității. Ca și în cazul studiul ui nostru, Mostafa și colab., 200 6 nu au găsit corelații între
teratozoospermie și consumul de țigări la grupul studiat. Alți autori au identificat o scădere a
tuturor paramet rilor la pacienții fumători investigați (Vine și colab., 1993). Pe de altă parte
rata de sarcini scăzute la fumători s -ar putea datora stresului oxidativ și modificărilor genetice
și epigenetice induse de fumat, acestea putând să se coreleze direct cu redu cerea funcției
spermatozoizilor și a capacității de fertilizare a acestora. Acest e modificări la nivelul ADN au
fost puse în evidență de Vine și colab., 1993 utilizând metoda imunoperoxidazei care a arătat
prezența legăturilor formate între benzopiran și A DN spermatozoizilor la bărbații fumători.

67
Fig. 32. Variația parametrilor seminali la bărbații fumători.
Obezitatea sau indicele de masă corporală crescut reprezintă o altă cauză a infertilității
masculine. Numeroase studii au constatat o scădere a parametrilor seminali odată cu creșterea
în greutate.
În cazul bărbaț ilor, creșterea în greutate duce la tulburări ale axei hipotalamo –
hipofizare, afectând nivelul de testosteron și estrogen. Raportul modificat al acestor doi
hormoni duce la afectarea gravă a spermatogenezei. Influența obezității masculine poate avea
efect asupra metilării ADN -ului din spermatozoizi și efecte asupra numărului de
spermatozoizi din ejaculat și asupra motilității (Ramaraju și colab. , 201 8).
În acest studiu, am analizat efectul indicelui de masă corporală (ICM) crescut asupra
parametrilor semina li și asupra statusului fertil.
În ceea ce privește eșantionul analizat (Fig. 33), 8,11% dintre pacienți au prezentat un indice
de masă corporală crescut. Parametrii seminali la acești pacienți au fost foarte scăzuți în ceea
ce privește mobilitatea spermat ozoizilor, care a fost anormală în 59,15% din cazuri dar și a
densității spermatozoizilor, la 52,11% dintre pacienți. Morfologia anormală a
spermatozoizilor a fost prezentă la 26,76% dintre aceștia.
Rezultatele noastre sunt susținute și de rezultatele autorilor Bieniek și colab., 2016
care au analizat diferiți pacienți cu diferiți indici de masă corporală și au ajuns la concluzia că
motilitatea, densitatea spermatozoizilor și morfologia scade odată cu creșterea greutății
corporale. Un alt studiu realiz at pe 1285 de pacienți dintre care 201 erau obezi, a relevat
faptul că în majoritatea cazurilor, pacienții erau oligozoospermici și astenozoospermici
(Ramaraju și colab., 201 8). Pe de altă parte alți autori nu au găsit modificări semnificative și
corelații între mobilitatea spermatozoizilor și indicele de masă corporală crescut, singurul
parametru care a prezentat schimbări semnificative fiind densitatea spermatozoizilor care a
fost scazută la bărbații cu greutate corporală peste medie (Alshahrani și colab, 2016).

68

Fig. 33. Variația parametrilor seminali la pacienții cu indice de masă corporală crescut .

69
CONCLUZII
 Media de vârstă a pacienților luați în studiu a fost 36,35±6,12 ani, iar decada
31-40 a însumat 563 de pacienți (64,27%) c eea ce indică faptul că infertilitatea
la sexul masculin apare cu precădere după vârsta de 30 de ani.
 Din analiza celor 876 de spermograme, 340 de pacienți au prezentat parametr i
spermatici (densitate, mobilitate, morfologie) în limite normale, în timp ce
restul pacien ților au prezentat modificarea a cel puțin unui parametru seminal.
Un număr de 40 de pacienți au prezentat azoospermi e (lipsa spermatozoizilor
din ejaculat) .
 În cadrul pacienților cu vârs ta între 31 -40 de ani s -a identificat o scădere
semnific ativă a densităț ii spermatozoizilor și a mobilității progresive , precum
și un p rocent ridicat de spermatozoizi cu morfologie anormală , ceea ce
sugerează faptul că teratozoospemia se instalează odată cu înaintarea în vârstă.
 Hiper vâscozitatea și leucosperm ia afectează mobilitatea progresivă a
spermatozoizilor.
 Oligozoospermi a (densitate a scăzută a spermato zoizi lor) s-a corelat cu
scăderea mobilit ății progresiv e și cu morfologi a modificată.
 Analiza rezultatelor spermoculturilor a evidențiat prevalen ța cres cută a
tulpinilor Enterococcus spp. și Enterobacteriaceae ( Escherichia coli , Proteus
spp., Klebsiella spp. ).
 Prezența cocilor Gram -pozitivi s-a corelat cu o scădere a parametrilor seminali,
în special a mobilității spermatozoizilor , în timp ce infecția c u Escherichia
coli duce la sc ăderea densit ății spermatozoizilor și a mobilității progresive a
acestora .
 Tulpinile de Enterococcus spp. și Streptococcus de grup B au fost rezistente la
tetraciclină (100%) și eritromicină .
 Varicocel ul se coreleaz ă cu scădere a densității spermatozoizilor și a mobilității
progresive , iar indicele de masă corporală crescut cu scădere a mobilității
progresive a spermatozoizilor .

70
BIBLIOGRAFIE
1. Agarwal, A., Sharma, R., Harlev, A., & Esteves, S. (2015). Effect of varicocele on
semen characteristics according to the new 2010 World Health Organization criteria: a
systematic review and meta -analysis. Asian Journal of Andrology , 18(2), 163.
2. Agyepong, E., & Bedu -Addo, K. (2018). Semen parameters and the incidence and
effects of bacter iospermia in male partners of infertile couples attending a fertility
clinic in the Kumasi Metropolis, Ghana. International Journal of Reproduction,
Contraception, Obstetrics and Gynecology , 8(1), 99.
3. Al-Turki, H. (2015). Effect of smoking on reproductive hormones and semen
parameters of infertile Saudi Arabians. Urology Annals , 7(1), 63.
4. Alshahrani, S., Ahmed, A. F., Gabr, A. H., Abalh assan, M., & Ahmad, G. (2016). The
impact of body mass index on semen parameters in infertile men. Andrologia , 48(10).
5. Aziz N., & Agarwal A., (2017). Diagnosis and Treatment of Male Infertility. Editura
Springer.
6. Bar-Chama, N., & Fisch, H. (1993). Infectio n and pyospermia in male infertility.
World Journal of Urology , 11(2), 76 –81.
7. Baud, D., Pattaroni, C., Vulliemoz, N., Cas tella, V., Marsland, B. J., & Stojanov, M.
(2019). Sperm microbiota and its impact on semen parameters. Frontiers in
Microbiology , 10(FEB), 1 –9.
8. Berjis, K., Ghiasi, M., & Sangy, S. (2018). Study of seminal infection among an
infertile male population in I ran, and its effect on sperm quality. Iranian Journal of
Microbiology , 10(2), 111 –116.
9. Bieniek, J. M., Kashanian, J. A., Deibert, C. M., Grober, E. D., Lo, K. C., Brannigan,
R. E., Jarvi, K. A. (2016). Influence of increasing body mass index on semen and
reproductive hormonal parameters in a multi -institutional cohort of subfertile men.
Fertility and Sterility , 106(5), 1070 –1075.
10. Boitrelle, F., Robin, G., Lefebvre, C., Bailly, M., Selva, J., Courcol, R., Albert, M.
(2012). Bacteriospermia in Assisted Repro ductive Techniques: Effects of bacteria on
spermatozoa and seminal plasma, diagnosis and treatment. Gynecologie Obstetrique et
Fertilite , 40(4), 226 –234.

71 11. Butt, F., & Akram, N. (2013). Semen analysis parameters: Experiences and insight
into male infertility at a tertiary care hospital in Punjab. Journal of the Pakistan
Medical Association , 63(5), 558 –562.
12. Carrell D. T., (2007). The Genetics of Male Infertility. Editura Human Pre ss.
13. Coward K., Wells D., (2013). Textbook of Clinical Embryology. Editura Cambri dge
University Press.
14. De Jonge, J. C., , Barrat, L. R. C., (2006). The Sperm Cell. Production, Maturation,
Fertilization, Regeneration. Editura Cambridge University Press.
15. Dong mei Cui (2011). Atlas of Histology with Functional & Clinical Correlations.
Editura Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer business.
16. Durairajanayagam, D., (2018). Lifestyle causes of male infertility. Arab Journal of
Urology , 16(1), 10 –20.
17. Elia, J ., Delfino, M., Imbrogno, N., Capogreco, F., Lucarelli, M., Rossi, T., &
Mazzill i, F. (2009). Human semen hyperviscosity: prevalence, pathogenesis and
therapeutic aspects. Asian Journal of Andrology , 11(5), 609 –615.
18. Garrido N., Rivera R., (2017). A practi cal guide to sperm analysis. Basic Andrology in
Reproductiv Medicine. Editura CR C Press.
19. Goyal, Rachna & Kotru, Mrinalini & Gogia, Aarti & Sharma, Sonal. (2018).
Qualitative defects with normal sperm counts in a patient attending infertility clinic.
Indian Journal of Pathology and Microbiology . 61. 233
20. Gude, D., (2011). Finasteride an d male fertility. Journal of Human Reproductive
Sciences , 4(2), 101.
21. Guo, D., Wu, W., Tang, Q., Qiao, S., Chen, Y., Chen, M.,Wang, X. (2017). The
impact of BMI on sperm parame ters and the metabolite changes of seminal plasma
concomitantly. Oncotarget , 8(30), 48619 –48634.
22. Guraya, S. (1987). Biology of Spermatogenesis and Spermatozoa in Mammals. In
Animal Reproduction Science (Vol. 20).
23. Hamada A., Esteves C. Sandro, Agarwal A. (2016). Varicocele and Male
Infertility.Current Concepts, Controversies and Cons ensus. Editura Springer.
24. Hamerezaee, M., Dehghan, S. F., Golbabaei, F., Fathi, A., Barzegar, L., &
Heidarnejad, N. (2018). Assessment of Semen Quality among Workers Exposed to
Heat Stress: A Cross -Sectional Study in a Steel Industry. Safety and Health at W ork,
9(2), 232 –235.

72 25. Kambala GM., Kalakonda, M., & Vk, Undavalli. (2018). Pattern of Semen Analysis :
An Insight into Male Infertility at a Tertiary Care Hospital . Journal of Dental and
Medical Sciences (IOSR -JDMS 17(2), 30 –33.
26. Karabulut, S., Keskin, I., Kutlu, P., Delikara, N., Atvar, O., & Ozturk, M. I. (2018).
Male infertility, azoozpermia and cryptozoospermia incidence among three infertility
clinics in Turkey. Türk Üroloj i Dergisi/Turkish Journal of Urology , 44(2), 109 –113.
27. Katib, A. (2015). Mechani sms linking obesity to male infertility. Central European
Journal of Urology , 68(1), 79 –85.
28. Khatun, A., Rahman, M. S., & Pang, M. G. (2018). Clinical assessment of the male
fertility. Obstetrics & Gynecology Science , 61(2), 179.
29. Kumar A., Sharma M., (201 7). Basics of Human Andrology. Editura Springer.
30. Kumar, N., Singh, A. K., & Choudhari, A. R. (2017). Impact of age on semen
parameters in male partners of infertile couples in a rural tertiary care center of central
India: A cross -sectional study. Internat ional Journal of Reproductive Biomedicine
(Yazd, Iran) , 15(8), 497 –502.
31. Levitas, E., Lunenfeld, E., Weisz, N., Friger, M., & Potashnik, G. (2007). Relationship
between age and semen parameters in men with normal sperm concentration: Analysis
of 6022 semen samples. Andrologia , 39(2), 45 –50.
32. Lozano -hernández, R., Judith, V., & Maythe, R. (2017). Impact of Coagulase –
Negative Staphylococci and Other Germs on Sperm Forms . 92–97.
33. Ma, Y., Xie, N., Li, Y., Zhang, B., Xie, D., Zhang, W., Xie, X. (2019).
Teratozoos permia with amorphous sperm head associate with abnormal chromatin
condensation in a Chinese family. Systems Biology in Reproductive Medicine , 65(1),
61–70.
34. Mahran, Z., & Sale h, M. -E. (2015). Human semen hyperviscosity: prevalence and
effects on physical and biochemical semen parameters in subfertile Egyptian men.
Egyptian Journal of Dermatology and Venerology , 34(2), 135.
35. Marieb, E. N. (2015). Essential of Human Anatomy & Phy siology. In Pearson (Vol.
11).
36. Menkveld, R. (2001). Semen parameters, including WHO and strict criteria
morphology, in a fertile and subfertile population: an effort towards standardization of
in-vivo thresholds. Human Reproduction , 16(6), 1165 –1171.

73 37. Meri , Z. B., Irshid, I. B., Migdadi, M., Irshid, A. B., & Mhanna, S. A. (2013). Does
cigarette smoking afect seminal fluid parameters? A Comparative study. Oman
Medical Journal , 28(1), 12 –15.
38. Merino, G., Carranza -Lira, S., Murrieta, S., Rodriguez, L., Cuevas, E., & Moran, C.
(1995). Bacterial infection and semen characteristics in infert ile men. Systems Biology
in Reproductive Medicine , 35(1), 43 –47.
39. Moretti, E., Capitani, S., Figura, N., Pammolli, A., Federico, M. G., Giannerini, V., &
Collodel, G. (2009). T he presence of bacteria species in semen and sperm quality.
Journal of Assisted Reproduction and Genetics , 26(1), 47 –56.
40. Mostafa, T., Tawadrous, G., Roaia, M. M. F., Amer, M. K., Kader, R. A., & Aziz, A.
(2006). Effect of smoking on seminal plasma ascorbi c acid in infertile and fertile
males. Andrologia , 38(6), 221 –224.
41. Moubasher, A ., Sayed, H., Mosaad, E., Mahmoud, A., Farag, F., & Taha, E. A.
(2018). Impact of leukocytospermia on sperm dynamic motility parameters, DNA and
chromosomal integrity. Central European Journal of Urology , 71(4), 470 –475.
42. Nieschlag E., Behre H.M., Nieschl ag S., (2010). Andrology: male reproductive health
and dysfunction. Heidelberg/New York: Springer. p. 263 –78.
43. Nikoobakht, M. R., Aloosh, M., Nikoobakht, N., Mehrsay, A., Biniaz , F., & Karjalian,
M. A. (2012). The role of hypothyroidism in male infertility and erectile dysfunction.
Urology Journal , 9(1), 405 –409.
44. Palubska, S., Adamiak -Godlewska, A., Winkler, I., Romanek -Piva, K., Rechberger,
T., & Gogacz, M. (2017). Hyperprolacti naemia – A problem in patients from the
reproductive period to the menopause. Przeglad Menopauzalny , 16(1), 1 –7.
45. Parmar, N., Gohel, V., Sarvaiya, J., Patel, N., & Vala, N. (2015). Effect of tobacco
chewing on semen parameters. International Journal of Med ical Science and Public
Health , 5(6), 1139.
46. Patel, A. S., Leong, J. Y., & Ramas amy, R. (2018). Prediction of male infertility by
the World Health Organization laboratory manual for assessment of semen analysis: A
systematic review. Arab Journal of Urology , 16(1), 96 –102.
47. Patton Phillip.E., Battaglia David E., (2005). Office Androlog y. Editura Humana
Press.
48. Plessis, S. A., Agarwal, E.S. Sabanegh Jr. (2014). Male Infertility, A complete Guide
to Lifestyle and Environmental Factors . Editura Springer.

74 49. Qin, L. , Luo, X., Wei, J., Wei, Y., Wang, J., Zhang, L., & Huang, H. (2019). Genome –
wide DNA methylation analysis of oligospermia and asthenozoospermia in a Chinese
population. 12(4), 3168 –3184.
50. Ramaraju, G. A., Teppala, S., Prathigudupu, K., Kalagara, M., Thota, S., Kota, M., &
Cheemakurthi, R. (2018). Association between obesity and sperm quality. Andrologia ,
50(3), 1 –12.
51. Rehman, Khaleeq & Zaneb, Hafsa & Qureshi, Abdul & Shahbaz Yousaf, Muhammad
& Numan, Ahsan & Majeed, Khalid & Rabbani, Imtiaz & Khan, Tahir & Rehman,
Habib. (2019). Correlation between Testicular Hemodynamic and Semen Qual ity
Indices in Clinical Varicocele Patients in Pakistan. BioMed Research International .
52. Sasikumar, S., Madhankumar, E. K., Dakshayani, D., Franklin, A., & Samuel, R.
(2013). A ntimicrobial chemotherapy for microorganisms causing male infertility.
Int.J.Cur r.Microbiol.App.Sci , 2(8), 177 –186.
53. Schill W. B., F. H. Comhaire , T. B. Hargreave (2006). Andrology for the Clinician.
Editura Springer.
54. Shabani K, Hosseini S, Mohammad khani AG, Moghbelinejad S (2017) The effects of
Semen Parameters and age on Sperm Mot ility of Iranian men. Glob J Fertil Res 2(1):
024-029.
55. Shier, D., Butler, J., & Lewis, R. (2015). Human Anatomy & Physiology. Editura
McGraw Hill.
56. Singh K., S., (2016). Mammali an Endocrinology and Male Reproducitive Biology.
Editura CRC Press.
57. Taha, E. A., Kamal, E. E., Abdulwahed, S. R., & Elktatny, H. (2012). Impact of
varicocele recurrence on semen parameters and pregnancy outcome. Human
Andrology , 2(3), 65 –69.
58. Tortora J. G. , Nielsen M. T., (2017). Principles of Human Anatomy. Editura Wiley.
59. Van de Graa ff K, (2001). Human Anatomy. Editura McGraw -Hill.
60. Vilvanathan, S., Kandasamy, B., Jayachandran, A. L., Sathiyanarayanan, S., Tanjore
Singaravelu, V., Krishnamurthy, V., & Elang ovan, V. (2016). Bacteriospermia and Its
Impact on Basic Semen Parameters among Infertile Men. Interdisciplinary
Perspectives on Infectious Diseases , 1–6.
61. Vilvanathan, S., Kandasamy, B., Jayachandran, A. L., Sathiyanarayanan, S., Tanjore
Singaravelu, V., Krishnamurthy, V., & Elangovan, V. (2016). Bacteriospermia and Its

75 Impact on Bas ic Semen Parameters among Infertile Men. Interdisciplinary
Perspectives on Infectious Diseases , 2016 (June 2015), 1 –6.
62. Vine, M. F., Hulka, B. S., Margolin, B. H., Truong, Y. K. , Hu, P. C., Schramm, M.
M., Everson, R. B. (1993). Cotinine concentrations in s emen, urine, and blood of
smokers and nonsmokers. American Journal of Public Health , 83(9), 1335 –1338.
63. Winters J. S., Huhtaniemi T. L., ( 2017). Male Hypogonadism. Basic, Clin ical and
Therapeutic Principles. Editura Humana Press.
64. Zeyad, A., Amor, H., & Ha mmadeh, M. E. (2017). The impact of bacterial infections
on human spermatozoa. International Journal of Women’s Health and Reproduction
Sciences , 5(4), 243 –252.
65. Zeyad, A., Amo r, H., & Hammadeh, M. E. (2017). The impact of bacterial infections
on human spe rmatozoa. International Journal of Women’s Health and Reproduction
Sciences , 5(4), 243 –252.
66. Zeyad, A., Amor, H., & Hammadeh, M. E. (2017). The impact of bacterial infections
on human spermatozoa. International Journal of Women’s Health and Reproduction
Sciences , 5(4), 243 –252.
67. Zeyad, A., Hamad, M., Amor, H., & Hammadeh, M. E. (2018). Relationships between
bacteriospermia, DNA integrity, nuclear protamine alteration, sperm qual ity and ICSI
outcome. Reproductive Biology , 18(1), 115 –121.
68. Zini, A., Agarwal, A., (2011). Sperm Chromatin. Biological and Clinical Applications
in Male Infertility and Assisted Reproduction . Editura Speringer.
69. Zini, A., & Agarwal, A. (2018). A Clinician ’s Guide to Sperm DNA and Chromatin
Damage. Editura Springer.