Mezoteliomul Mailgn Si Expunerea la Rezidurile de Azbest

MEZOTELIOMUL MALIGN SI EXPUNEREA LA REZIDURILE DE AZBEST

CUPRINS

1.INTRODUCERE

1.1Poluarea în legatură cu afecțiunile pulmonare și particularitățile pentru azbest

2.STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERI

2.1. Azbestul

2.2 Morfologia Fibrelor

2.3 Microbiologia azbestului

2.4 Compoziția chimică

3.UTILIZĂRI

4. CITOTOXICITATE ȘI GENOTOXICITATE

5. MALADII ASOCIATE EXPUNERII LA AZBEST

5.1 Mezoteliomul

5.1.1.Clasificare histologică și stadializare

5.1.2.Mezoteliomul malign difuz –simptomatologie

5.1.3.Fiziopatologie

5.1.5 Diagnosticul ,CT și RMN

5.1.6. Diagnosticul de laborator

5.1.6.Diagnosticul Imunohistochimic

5.1.7.Macroscopie

5.1.8.Microscopie

5.1.9.Mezoteliomul fobros

5.1.10.Caracteristici de colorare

6. EPIDEMIOLOGIE

7. REZULTATE

8.BIBLIOGRAFIE

1.INTRODUCERE

1.1Poluarea în legatură cu afecțiunile pulmonare și particularitățile pentru azbest

Pulberile din mediu sunt sisteme disperse de particule solide heterogene-de tip aerosol, aflate în aer , a căror distribuție după marimea particulei este predominantă pentru coloizi având dimensiuni cuprinse între 0,01-100μm.

Fumurile de asemenea fac parte din categoria aerosolilor, fiind tot sisteme disperse cu faza solidă dispersă și mediul de dispersie gaz, dimensiunile sunt mult mai mici și variază între 0,001-1μm sau între 0,1-1μm. Acestea rezultă în urma unor reacții chimice (oxidări, sublimări sau distilări ), fie din arderea unor combustibili fosili, a lemnului sau materialelor asfaltice.

Smogul reprezintă aerosoli de particule solide sau lichide care rezultă din procesul de ardere incomplete ,sub formă de agregate ,de particule foarte mici, având forme deosebit de complexe.

2.STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERI

2.1. Azbestul

Azbestul reprezintă un grup de silicați naturali hidratați de Mg, Fe, Na, Ca, Al caracterizați printr-o strucură cristalină filamentoasă . Literatura de specialitate caracterizează drept azbest șase tipuri de silicați care au fost împarțiți în două grupe mineralogice: serpentina și amfibolii. Din grupa serpentinei face parte crizotilul numit și azbestul “alb” și este cel mai folosit țn industrie, iar din grupa amfibolului fac parte: crocidolitul sau azbestul “albastru” considerat cel mai periculos tip de azbest ; amozitul sau azbestul “brown” actinolitul, antofilitul și tremolitul.

Tabel I : Formulele chimice aproximative ale varietăților de azbest

2.2 Morfologia Fibrelor

Morfologia fibrelor prezintă importanță deosebită pentru reținerea acestora în aparatul respirator. Fibrele de azbest nu se evaporă în aer și nici nu se dizolvă în apă . Crizotilul Fig. 1a,b fiind fibre curbate ating pereții laterali ai căilor respiratorii, sunt reținute timp îndelungat în special la nivelul alvelolelor pulmonare ; amfibiolii sunt formați din fibre drepte, tinzând a se alinia axei de curgere a aerului în căile aeriene și stagnează foarte mult timp în aleolele pulmonare.

Cristalinitatea compusului influențează solubilitatea și reactivitatea fibrelor. Fibrele minerale naturale ( azbest, zeoliți, și alți silicați fibroși ) precum și unele fibre minerale artificiale ( fibrele ceramice de tip SiC) care sunt cristaline au efect citotoxic marcat comparativ cu vata de roca, vata de zgură, și vata de sticlă care sunt substanțe amorfe. Fig.1a Fibre de crizotil

Fig.1b Fibre de crizotil

În funcție de dimensiunea fibrelor sunt influențate pătrunderea și reținerea acestora în căile aeriene precum și procesele de biopersistență în organism, fibrele cu dimensiuni mici fiind eliminate mai rapid prin clearance sau dizolvare partială sau total. Lungimea fibrelor minerale a fost prima proprietate asociată cu potențialul cancerigen al acestora. În general există 0,00001 fibre/ml aer în zonele urbane dar cantitatea poate crește în zonele unde au fost mine sau fabrici de azbest , nivelele de fibre ajungînd la 10000fibre /m3 de aer sau chiar mai mult de peste 10 ori

Unele cercetări au raportat (în experimente pe șobolani, cărora le-au instilat intraperitoneal și intrapleural) că dimensiunile critice ale fibrelor minerale corelate cu inducerea mezoteliomului sunt lungimea de 8 µm și diametrul sub 0,25 µm, concluzia fiiind că fibrele lungi au potential cancerigen mai mare comparativ cu fibrele scurte. Fibrele scurte sunt fagocitate mai rapid de catre macrofage , asigurându-se un clearance mai eficient, în timp ce fibrele lungi sunt incomplet fagocitate, conducând la apariția speciilor reactive de radicali liberi și de asemenea, interferă cu mitoza și segregarea cromozomială în populațiile de celule țintă aflate în diviziune.

Se presupune că atunci când fibrele de azbest ajung în alveolele pulmonare după inhalare, cele de dimensiuni mici sunt fagocitate și eliminate din organism cu succes. Fibrele mai mari nu sunt așa de ușor incorporate, iar singura modalitate de a fi eliminate ar fi solubilizarea. Totuși, amfibolii sunt insolubili și deci rămân în plămân. Aceste fibre pot, eventual, să ajungă în pleură, prin intermediul sistemului linfatic, sau prin extindere directă, de unde pot rezulta plăci pleurale, fibroză, și mezoteliom. În pleură, fibrele de azbest pot cauza schimbări mutagene prin intermediul radicalului hidroxil și al productiei de anion superoxid în timpul fagocitozei, conducând la deleția și ruperea fragmentelor de ADN.

Stresul oxidativ provocat de radicalii liberi și ROS, joacă un rol crucial în dezvoltarea de boli pulmonare induse de azbest . Radicalii liberi au ca rezultat multe modificări genetice, cum ar fi facilitarea mutații și / sau inactivarea genelor de supresie tumorale, și activarea oncogenelor . În concluzie, stressul oxidativ poate duce la un prejudiciu de celule pe diferite căi, sau, eventual, condițiile de subpresie poate iniția transformarea malignă.

2.3Microbiologia azbestului

Un studiu privind celulele prelevate de la hamster, fibrele de azbest pot interveni mecanic cu segregarea mitotică pentru a altera morfologia cromozomilor , și de asemene, pentru a produce ruperi în lanțurile de ADN. În celulele mezoteliale ce aparțin șoarecelui, azbestul crocidolit a fost găsit drept cauza pentru autofosforilarea receptorilor factorului de creștere epidermal, ce conduce la activarea kinazei ERKs și activității AP-1, ce favorizează crețterea celulară.

Studiile realizate pe două modele de șoare care repetă alterările genetice regăsite la celulele mezoteliomul uman au fost dezvoltate recent, și pot ajuta la aflarea mecanismelor exacte a carcinogenezei asbestului. Un mecanism critic al carcinogenezei azbestului este mediat de secreția factorului de necroză tumoral alfa –TNFα de către celulele mezoteliale și celulele macrofage expuse la azbest, în timp ducând la activarea factorilor de transcripție NFkB. Activitatea NFkB permite celulelor mezoteliale care au fost expuse la azbest să reziste la toxicitatea acestuia, iar aceste celule mezoteliale deteriorate genetic pot conduce la malignitate.

Dacă activitatea NFkB nu este indusă, celulele mezoteliale mor, ca rezultat al expunerii la azbest. În genetica mezoteliomului au fost raportate date recente ce implică necroza, ca și opus al apoptozei, în geneza mezoteliomului, în care eliberarea HMGB1 este un pas critic în patogeneza bolilor ce au legatură cu azbestul și pot oferi o legatură dintre moartea celulară indusă de azbest, inflamația cronică, și carcinogeneza. HMGB1 este secretată de celule ale sistemului imunitar (cum ar fi macrofage, monocite și celule dendritice). Macrofage și monocite activate secretă HMGB1 ca mediator al citokinelor inflamatorii .HMGB1 este o proteină intracelulară care poate transloca în nucleu unde se leagă de ADN și reglează expresia genelor Ca și histonelor, HMGB1 este printre cele mai importante proteine a cromatinei. În HMGB1 nucleul interacționează cu nucleozomii, factorii de transcripție, și histone. Fig 2. Această proteină nucleară organizează ADN și reglează transcrierea.

Figura 2. Azbestul provoacă moartea celulelor necrotice la celule mezoteliale umane (HM) , ceea ce duce la eliberarea de HMGB1 în spațiul extracelular.

Alterările genetice în celulele mezoteliale poate avea loc dacă o genă regulatoare cheie, ARF ce codifică doi membrii ai familiei INK4, și anume p15 si p16 (gene supresoare de tumori ) influențează procesele de senescențaă și apoptoză. Atât p15 si p16 ARF sunt de obicei silențiate în mezoteliomul malign. Uneori , aceste procese pot permite mutațiilor să se acumuleze destul de mult conducând la malignitate iar creșterea celulară va fi rapidă, facând ca tumoarea să fie detectabilă clinic. p14ARF este un produs al locusului CDKN2 (INK4a). Împreună cu p16INK4a este implicat în reglarea ciclului celular.

p14ARF inhibă MDM2, promovează p53, care la rândul ei acționează asupra p21, care fixându-se pe complexele Cyclin-CDK întârzie progresia ciclului celular și induce apoptoza într-un mod dependent (12) sau și într-un mod independent de p53 și MDM2 (13)

Pierderea p14ARF prin mutații homozigote a genei CDKN2a (p16INK4a) duce la creșterea nivelului MDM2, care induce pierderea funcției p53 și pierderea controlului celular.

MDM2 (murine double minute2) este o oncogenă. MDM2 acționează asupra p53 și anume prin antagonizarea activității ei transcripționale și promovează degradarea ei (7, 8, 9). Acest efect inhibitor asupra p53 este contra-atacat de p14ARF (10), care fixându-se pe MDM2 inhibă degradarea p53 (11). p14ARF previne reglarea prin feed-back negativ de către MDM2 asupra p53.

2.4 Compoziția chimică

Compoziția chimică a fibrelor minerale a fost corelată cu absorbția de compuși exogeni, (caz în care fibrele pot fi considerate drept “cărăuși “ de compuși toxici și/sau cancerigeni în organism), absorbția de compuși endogeni care pot inactiva fibrele sau pot reacționa cu acestea, generarea de radicali liberi superoxid la interfața solid-lichid, radicalii ce pot iniția peroxidarea lipidică sau lezarea ADN și de asemenea, cu solubilitatea și biopersistența.

În activitatea biologică a azbestului o importanță deosebită o au cei doi cationi : magneziul (prezent în compoziția crizotilului) și fierul ( component cationic major al amfibolilor și minor al crizotilului ). Prezența fierului la suprafața azbestului reprezintă un parametru critic pentru catalizarea și generarea de radicali liberi. Ionii metalici aflați pe suprafață se află într-o stare de oxidare superioară comparativ cu cei din interior datorită contactului cu aerul, fapt ce se reflectă asupra reactivitații suprafeței. Fierul este prezent ca impuritate în fibrele minerale – FMA ( vata de rocă, vata de zgură, fibrele de sticlă), acumulându-se în timpul procesului de fabricare, fiind corelat cu procesele de cataliză inițiate de FMA .

Procesul de măcinare al azbestului duce la creșterea suprafeței care se află în contact cu aerul, deci la creșterea concentrației ionilor aflați în stări superioare de oxidare și implicit la creșterea reactivitații biologice. În schimb, măcinarea FMA duce la transformarea acestora în particule, adesea scazând și reactivitatea biologică.

Sarcina electrică a suprafeței fibrelor prezintă importanță pentru procesele de patrundere și reținere în organism; de asemenea sarcina electrică și compoziția chimică a suprafeței influențează procesele de adsorbție a compușilor chimici din mediu și organism. Datorită sarcinii electrice, azbestul absoarbe pe suprafață diverși compuși exogeni (particule de praf, hidrocarburi policiclice aromatice, uleiuri din sacii de iută, sau antioxidanți din sacii de polietilenă în care a fost ambalat, solvenți din procesele tehnologice ) care pătrund în organism odată cu azbestul, fenomen ce ar putea influența efectele biologice induse de acesta. Fibrele având sarcina electrică, exercită atracții electrostatice asupra macromoleculelor aflate în vecinătate adsorbindu-le pe suprafața, fapt care facilitează in procesele de patrundere și reținere în organism; de asemenea sarcina electrică și compoziția chimică a suprafeței influențează procesele de adsorbție a compușilor chimici din mediu și organism. Datorită sarcinii electrice, azbestul absoarbe pe suprafață diverși compuși exogeni (particule de praf, hidrocarburi policiclice aromatice, uleiuri din sacii de iută, sau antioxidanți din sacii de polietilenă în care a fost ambalat, solvenți din procesele tehnologice ) care pătrund în organism odată cu azbestul, fenomen ce ar putea influența efectele biologice induse de acesta. Fibrele având sarcina electrică, exercită atracții electrostatice asupra macromoleculelor aflate în vecinătate adsorbindu-le pe suprafața, fapt care facilitează inițierea de reacții chimice ce pot conduce la afectarea materialului biologic.

Azbestul lezează materialul genetic printr-un mecanism de tip radicalic, fiind implicați radicalii liberi proveniți fie în timpul fagocitozei fibrelor, (când anionul superoxid O2- si H2O2 din celulă sunt eliberați în mediu), fie din procesul de peroxidare lipidică a membranelor celulare inițiat de fibre, fie din procese catalitice care au loc la suprafața fibrelor, datorate prezenței centrilor activi pe suprafață. Centrii activi își au priginea fie în prezența grupelor OH-, fie în prezența Fe2+ si/sau Fe3+ de pe suprafața fibrelor. Acest fier este mobilizat în vivo de chelatori cu masa moleculară mică ( citrat ) și în prezența agenților reducători ( ascorbat, glutation, cisteina ), prin reacție Fenton, generează specii de oxigen reactiv care apoi lezează materialul genetic.

Fe2+ + H2O2 → Fe3+ + HO- +HO- (1)

Fe3+ + O2- →Fe2+ + O2 (2)

O2- + H2O2 →HO- + HO +O2 (3)

Fe2+ + ROOH → Fe3+ + RO- +HO- (4)

HO- + HCOO- → H2O + COO- (5)

In reacția( 1) ( reacția Fenton ) ionii feroși de pe suprafața fibrelor, mobilizați în soluție, sunt oxidați de H2O2 la ioni ferici. Aceștia pot fi reduși din nou la ioni feroși de diverși agenți reducători (2), iar reacția 3 produce radicali OH-. Din O2 prezent în mediu prin urmatoarea secvența de reacții :

O2 + e- →O2-

O2- + e- +H+ → H2O2

H2O2 + e-→ OH- + OH.

Conform ecuației 4, fierul poate cataliza și formarea radicalilor alcoxil din hidroperoxizii organici. Reacțiile 1 si 5 au loc pe aceeași fibră dar implică tipuri diferite de centrii activi de suprafață ( Fe2+ si OH.). Cinetica mobilizării în soluția fierului este controlată de mărimea suprafeței fibrelor, structura cristalină a acestora, starea de oxidare și gradul de coordinare al fierului precum și de marimea și geometria chelatorului. Fibrele care au cedat fier în soluție îl pot relua din aceasta.

Un caz particular de depunere a fierului pe suprafața fibrelor îl constituie formarea corpilor feruginoși în vivo, considerați de unii autori ca fiind potențial periculoși pentru lezarea materialului genetic prin conținutul lor în fier. De asemenea procesele de dizolvare a fierului din azbest de către chelatori endogeni și redepozitarea acestuia sub forma de feritina și/sau hemosiderina vor controla potențialul cancerigen al azbestului.

Unele cercetari au explicat lezarea materialului genetic pe baza teoriei electronice a catalizei. Conform acestei teorii, azbestul produce un transfer de electroni din banda de valență a macromoleculei ADN pe un nivel electronic liber ( energiile nivelurilor implicatre în transfer având valori apropiate), fapt ce conduce la modificări conformaționale și tautomere ale bazelor nucleotidice. Drept urmare va crește probabilitatea apariției mutațiilor, deoarece în procesul de replicare al ADN se va sintetiza baza pereche falsă, adică într-o formă tautomeră, neuzuală; deoarece în urma transferului apare o bază polarizată, având o sarcină pozitivă. În urma replicării ADN se va sintetiza baza pereche de asemenea polarizată, aparând astfel forțe electrostatice de respingere, între aceste perechi de baze, ceea ce ar conduce la desfacerea progresivă a helixului ADN.

În scopul reducerii potențialului toxic al azbestului s -a încercat modificarea activitătți suprafeței fibrelor prin tratamente chimice, termice sau mecanice, neputându-se însă realiza o pasivare satisfăcătoare a suprafeței referitor la efectele biologice în vivo.

3.UTILIZĂRI

Operațiunile de exploatare, prelucrare și utilizare a azbestului presupun numeroase circumstanțe de expunere profesională . Cateva locuri de munca și utilizări ale azbestului:

-Extracția,zdrobirea,măcinarea și cernerea minereului, precum și operatiile de însăcuire și transport

-Fabricarea azbocimentului (fibrocimentului) ,utilizând în principal fibrele cu lungime intermediară,necesare obținerii plăcilor ondulate și jgheaburi pentru acoperișuri.

-Confecționarra discurilor de fricțiune ( ferodouri pentru frâne ,discuri de ambreiaj) utilizând același tip de fibre.

-În construcții navale ,folosit pentru izolare termică și fonică a calei vapoarelor.

-Industria ceramicii(obiecte sanitare, plăci). Se foloseau anumite fibre pentru fabricarea unor blaturi și țevi din azbest

-Prepararea unor asfalturi speciale pentru drumuri , folosind reziduri de azbest și a unor cimenturi refractare.

-Obținerea unor fire sau țesături confecționate din fibre lungi de crizolit, utilizate datorită proprietaților ignifuge. Etapele premergătoare obținerii acestor țesături implică multe operații de manipulare a fibrelor și expunerea muncitorilor este deosebit de periculoasă și implică riscuri mari de îmbolnăvire.

4. CITOTOXICITATE SI GENOTOXICITATE

Efectele genotoxice ale azbestului au fost studiate în vivo într-o măsură limitată la om Aceste studii au raportat în general aberații cromozomiale cu expunerea la azbest.

Cele mai multe studii în vitro, în celulele eucariote indică faptul că azbestul este clastogen, cauzând o varietate de aberații cromozomiale.Unele studii sugerează de asemenea că azbestul poate fi mutagen, deși rezultatele pentru testele de mutageneză nu au putut fi diferențiate în studiile atât în vitro și în vivo . Studii suplimentare pentru a determina mecanismul de clastogenitate, dependența de clastogenitate pe dimensiunea de fibre și de tip, și sensibilitatea genotoxic relativă a diferitelor celule epiteliale respiratorii și gastro-intestinale poate duce la identificarea de răspunsuri celulare, biochimice, genetice care pot fi supuse pentru intervenția terapeutică.

Schimbările ce duc la formarea tumorală se produc în materialul genetic care este responsabil cu reglarea creșterii celulare ăi diferențierii.

Proto-oncogenele ăi genele supresoare tumorale joacă un rol important în modelul cu mai multe stadii al carciogenezei. Proto-oncogenele sunt importante în mecanismele reglatoare de creștere, controlul ciclului celular, apoptoză (moartea celulară programată) și diferențierea finală.

Fibrele generează radicali liberi care lezează ADN-ul. Fibrele minerale catalizează formarea de radicali liberi care pot indirect leza materialul genetic. Se consideră că radicalii liberi pot fi eliberați prin următoarele mecanisme:

Fibrele participă direct la generarea de radicali liberi prin cataliza produsa de fier în prezența oxigenului molecular, anionul superoxid (O2-) sau a H2O2 rezultând în final radical hidroxil (OH-) care apoi lezează bazele ADN. Independent de prezența fierului sau oxigenului, fibrele de azbest catalizează oxidarea hidrocarburilor aromatice policiclice la radicali liberi. În timpul fagocitozei fibrelor, se eliberează radicali (O2-, H2O2, oxid nitric, radicali OH-, ioni de nitronium, și peroxinitrit ) care produc mutații critice în oncogene, în genele care controlează creșterea și supresia tumorală.

Fibrele interferă fizic cu mitoza. O caracteristică importantă a fibrelor minerale o reprezintă capacitatea de a induce în vitro aneuploidie, poliploidie și celule binucleate. Pronind de la observațiile obținute pe culturi celulare, provenite de la om și animale de laborator, să emis ipoteza că efectele aneuploidogenice ale fibrelor sunt răspunzătoare de carcinogeneza. Inițial, fibrele sunt fagocitate de majoritatea celulelor din culturile celulare ( excepție linfocitele ), după care are loc interacție fizică cu nucleul sau cromozomii în timpul mitozei.

Fibrele stimulează proliferarea celulelor țintă. Proliferarea celulară este necesară pentru a fixa mutațiile induse de agenții genotoxici. În vitro, în anumite circumstante, fibrele de azbest induc proliferarea celulelor epiteliului traheobronșic provenit de la hamsteri, a fibroblaștilor și a celulelor pleurale mezoteliale din plămânul șobolanilor. Se consideră că această proliferare este legată de biopersistența fibrelor în țesutul țintă. Experimental s-au evidențiat 4 mecanisme potențiale de stimulare a creșterii celulare ca răspuns la acțiunea fibrelor de azbest : proliferarea compensatorie la acțiunea toxică ; stimularea caii intracelulare de proliferare; stimularea directă a procesului mitotic; stimularea factorului de creștere și a receptorilor pentru acești factori.

Fibrele provoacă o inflamație cronică care conduce la eliberarea prelungită de radicali liberi, citokine și factori de creștere în plămâni. Macrofagele, activate în urma fagocitării fibrelor, eliberează o serie de factori chemotactici pentru celule, cu rol în apariția inflamației. La rândul lor, aceste celule sintetizează și eliberează mediatori care alterează țesutul pulmonar, eliberează radicali liberi ce produc alterări ale ADN și ale cromozomilor.

Fibrele acționează ca și co-carcinogeni sau cărăuși către țesutul țintă al carcinogenilor chimici. Din studii experimentale a reieșit faptul că fumul de țigară și azbestul acționează sinergic în producerea alterărilor ADN.

Analiza de întipărire cromozomială a arătat că majoritatea mezoteliomelor maligne au cariotipuri complexe. Deleții în situsuri specifice cromozomiale a brațului scurt (p) al cromozomilor 1, 3 și 9 și a brațului lung (q) a cromozomului 6 sunt în mod repetat observat în aceste tumori.20.Creșterea numarului de copii cromozomiale ale anomaliilor sunt asociate cu un prognostic nefavorabil pentru pacienții cu mezoteliom.Dar mai ales atunci când sunt asociate cu eliminări în cromozomul 9 p21.3 care cuprinde genele CDKN2A/ARF și CDKN2B.

Cheng et al.22 au raportat deleții homozigote ale unuia sau mai multora dintre cei trei exoni p16 in 34 – 40 de probe (85%) din linii celulare mezoteliale maligne și o mutație punctiformă într-o linia celulară. Down-regulation a p16 a fost observată în patru dintre liniile celulare rămase.

Deleția homozigotă este cauza majoră a inactivării P16, dar metilarea poate conduce deasemenea, la inactivarea lui P16 când alele P16 sunt reținute. 23 delețiile homozigote la acest locus poate duce la inactivarea altor TSG, deoarece p16 si p14ARF împart exonii 2 și 3,chiar dacă citirea cadrelor diferă. 24,25 Semnificația prognostică a pierderii p16/CDKN2A din mezotelioamele maligne au fost definite atât prin intermediul imunohistochimie și fluorescență de hibridizare in situ (FISH). Atât pierderea expresiei proteine ​​p16 prin intermediul imunohistochimiei și deleția homozigotă a p16 prin intermediul FISH sunt asociate cu un prognostic nefavorabil.

Liniile celulare derivate de la modele murine de mezoteliom indus de azbest au o exprimare redusă sau chiar absența a p53 din ARN mesager (mRNA) , comparativ cu ARN de la liniile de celule non tumorigene.27 sau cu celule mezoteliale reactive. În linii de celule umane provenite de la pacienți cu mezoteliom malign, atenția s-a îndreptat către mutații specifice sau anomalii genetice în p53.

Detectarea genei tumorii Wilms (WT1) din ARNm sau a proteinei furnizează un marker molecular sau imunohistochimic specific pentru diferențierea mezoteliomului din alte tumori pleurale, în special adenocarcinom.28

Fibele de azbest sunt citotoxice și genotoxice. Aceste pot induce leziuni ale ADN, inclusiv mutații de tip rupturi duble catenare ( double strand breaks- DSB) .Sunt dovezi că fibele de azbest perturbă mitoza și segregarea cromozomilor care determină aneuploidie. Majoritatea acestor efecte sunt datorate prceselor oxidoreductive care eliberează radicalii oxigen reactivi. Suportul acestor modificări este datorat ionilor de fier prezent în structura chimică a fibrelor de azbest.

Pe lângă efectul direct a speciilor reactice la oxigen, există un efect indirect ca rezultat a fagcitozei fibrelor de azbest și inducerea unui răspuns inflamator ca rezultat a eliberării de cytokine l. Acest răspuns inflamator poate facilita creșterea, selecția clonală și expansiunea celulelor inițiate. Pierederea unei copii a cromozomului 22 este una din cele mai frecvente alterări cromozomiale în mezoteliomul malign. Au fost de asemenea cmunicate alte modificări cromozomiale incluzând deleții ale cromozomilor 1p, 3p,6q,9q,13q, 15 și 22q.

5. MALADII ASOCIATE EXPUNERII LA AZBEST

Din prima categorie, cea a bolilor cert legate de expunerea la azbest fac parte:

-azbestoza, o fibroză pulmonară interstițială ( alveolita fibrozantă azbestozică )pleurezie azbestozică, o inflamație exudativă, pasagera a pleurei.

-Placardele pleurale, leziuni hialine avasculare si acelulare, de obicei localizate la nivelul pleurei parietale.

-Pahipleurita, o aglomerare de placi hialine, formate din fibre colagene localizata la nivelul pleurelor viscerale sau parietale, ocazional si la nivelul pleurei interlobare si mai rar interesand spatiile interlobulare ale parenchimului pulmonar.

-Mezoteliomul pleural, o tumaora maligna primitiva a pleurei, cu caracter rapid invaziv si cu evolutie de obicei fatala in 12-24 de luni.

-Carcinomul bronsic, tumora bronho-pulmonara maligna, greu de diferentiat de un cancer pulmonar consecutiv obiceiului de a fuma sau expunerii la alti carcinogeni pulmonari. Majoritatea cancerelor secundare expunerii la azbest sunt cancere bronhogenice, cu punct de plecare in epiteliul brosiilor mari si foarte rar sunt cancere localizate pe leziuni cicatriciale fibroase.

-Nodulii benigni din parenchimul pulmonar- foarte rar intalniti in plamanii muncitorilor expusi la azbest. Ei pot fi ganglioni linfatici benigni, cicatrici de fibroza localizata nespecifica sau procese atelectatice rotunde.

5.1 Mezoteliomul

Mezoteliomul pleural este un neoplasm agresiv, destul de rar in polulatia generala dar cea mai frecventa neoplazie pleurala. Mai frecvent la barbati datorita expunerii profesionale.

Cresterea constanta a cazurilor de mezotelioame studiate se datoreaza cresterii intrebuintarii fibrelor de azbest in tarile industrializate in timpul primei jumatati a sec XX. Deoarece exista o perioada de latenta de 20-40 de ani intre expunerea la azbest si dezvoltarea bolii, tendinta de crestere a cazurilor este probabil sa se mentina pentru inca multi ani; reducerea folosirii industriale si comerciale la nivel mondial a fibrelor de azbest va duce la scaderea incidentei mezoteliomului malign.

. Fig. 3.

Mezoteliomul are originea in celulele mezoteliale ale suprafetelor seroase si este de 5 ori mai frecvent in cavitatea pleurala decat in cea peritoneala. Fig.3.Uneori implica pleura si peritoneul in acelasi timp ca rezultat al infiltrarii prin diafragm. Poate aparea si ca o tumora primara in pericard si tunica vaginala testiculara, dar incidenta acestor cazuri este < 5%.

Prognosticul difera in functie de tip este rezervat in tipurile difuz si bifazic si chiar mai rau in tipul fibros (sarcomatoid).

Aproape toti pacientii cu aceste tumori mor din cauza complicatiilor cauzate de neoplazia primara in termen de 6-18 luni de la diagnosticare. Metastazele apar in stadiile avansate de boala. Nu exista inca o terapie eficienta, dar polichimioterapia si RT, pe langa chirurgie, par sa amelioreze simptomele si sa prelungeasca supravietuirea.

5.1.1.Clasificare histological si stadializare

Exista 3 forme de mezoteliom malign Fig.4.

1)epiteliala sau tubule-papilara (45-50%) cu aspect asemanator unui adenocarcinom metastatic.

2)sarcomatoasa sau fibrosarcomatoasa (20-25%) care necesita diagnostic diferential cu hiperplazia mazoteliala benigna, unde aspectul este de sarcom, fibroadenosarcom sau fibrosarcom.

3)mixta (20%), cu caracteristici tubule-papilare si sarcomatoase.

Cele 3 forme se prezinta aproape exclusiv ca leziuni difuze si sunt similare cu “mezoteliomul malign”, desi s-au depistat, tumori ce se dezvolta ca leziuni localizate. Astfel de leziuni ar putea reprezenta o forma timpurie a ceea ce s-ar putea transforma intr-o forma difuza. Mezotelioamele difuze epiteliale si mixte prezinta o varietate larga de patternuri de crestere si componente celulare si variaza de la leziuni tubulo-papilare bine diferentiate pana la cele slab diferentiate, compuse din cateva cuiburi solide si benzi de celule tumorale ce pot parea uniforme sau cu aspect pleomorf. Recunoasterea tipurilor fibros/sarcomatoid pune probleme considerabile de diagnostic, necesitand IHC.

Exista forme mai putin agresive de mezotelioame si include:

1)mezoteliomul papilar bine diferentiat-rar;

2)mezoteliomul peritoneal multichistic;

3)tumora adenomatoida.

Fig.4-Clasificarea si stadializarea mesoteliomului pleural

5.1.2.Mezoteliomul malign difuz -simptomatologie

Este o tumora neobisnuita, estimata la 3000 de cazuri/an. Se intalneste in special la adultii intre 45-75 de ani, indiferent de originea pleurala, pericardica, peritoneala sau scrotala. Incidenta este mai mare la sexul masculine mai putin de 20% din mezotelioamele pleurale se intalnesc la sexul F. Rareori apar la copii.

Simptomele difera substantial, in functie de localizarea primara.

Mezoteliomul pleural difuz(85% din cazuri), se manifesta clinic prin dureri toracale rebele, dispnee progresiva, scadere ponderala, tuse cronica, febra, durere iradiata in umar sau brat. Examenul fizic releva scaderea excursiilor costale, absenta sau diminuarea murmurului vezicular si prezenta pleureziei cu acumulare rapida-revarsat pleural cu aspect hemoragic. Osteoartropatia hipertrofica cu durere artritica si hipocratism digital in 5-10% din cazuri. Interesarea peretelui toracic in totalitate conduce la o diminuare a extensiei peretelui toracic pana la imobilitate complete. Sindromul mediastinal (invazie difuza si compresiunea strucurilor mediastinale ) apare in special in formele avansate, ca si interesarea abdominal sau difuziunea pericardica sau la plamanul colateral.

Pacientii cu mezoteliom peritoneal difuz prezinta de obicei un istoric de durere sau arsuri abdominale sau durere epigastrica agravata de mese. In plus: constipatie, anorexie, greata, varsaturi, distensie abdominaal marcata si uneori prezenta unei mase abdominale palpabile; +/- ascita masiva. Ganglionii limfatici regionali pot fi palpabili, continand depozite metastatice.

Mezotelioamele pericardice se asociaza cu efuziune pericardica, aritmie si insuficienta cardiaca; mezotelioamele tunicii vaginale se prezinta ca un hidrocel sau o masa tumorala scrotala.

5.1.3.Fiziopatologie

Dupa contactul cu azbestul, macrofagul alveolar secreta citokine stimuland proliferarea fibroblastilor si neosinteza de colagen.

In experimentele cu expunere unica, s-au cercetat fibronectina si procolagenul 3, ca markeri ai fibrogenezei la oaia expusa la azbest ( crizotil ) si la bile de latex si s-au comparat datele cu cele obtinute din cele din lichidul de lavaj bronho-alveolar al muncitorilor expusi la azdbest.

Fibronectina este o glicoproteina produsa de macrofag, capabila sa atraga fibroblastul la locul leziunii si sa initieze proliferarea fibroblastilor. In lichidul de lavaj bronho-alveolar, fibronectina a crescut de 2-3 ori fata de lotul expus la bile de latex si a ramas la valori ridicate, fara alta expunere l azbest timp de 12 luni cat a durat studiul. Valoarea procolagenului 3 a fost crescuta semnificativ in primele 2 luni de expunere la azbest. Pentru animalele expuse la azbest, alveolita azbestozica initiala a evoluat spre o fibroza azbestozica difuza ca urmare a prezentei si actiunii factorilor sectetati de macrofagul activat : enzime proteazice, oxidanti, factori chemotactici pentru fibroblasti, factori de crestere a fibroblastilor.

Macrofagele alveolare provenite de la pacienti cu azbestoza, elibereaza cantitati excesive de factori de crestere ca PDGF ( patelet derived growth factor ) si IGF-1 ( insulin like growth factor ), citokine capabile de inducere a unor modificari functionale, si de stimulare a celulelor din focarul inflamator, in mod esential al fibroblastilor. Fibroblastii atrasi de PDGF si IGF-1 si fibornectina, care interactioneaza sinergic vor prolifera si vor deveni foarte activi in procesul de sinteza a colagenului si de formare a tesutului cicatriceal realizandu-se o alterare ireversibila a structurii si functiei pulmonare.

Leziunile initiale ( ca urmare a prezentei fibrelor de azbest in intersitiu si a secretiei si eliberarii factorilor macrofagici ) sunt agravate de eliberarea de radicali liberi ai oxigenului, cu efect citotoxic direct, cat si prin peroxidarea lipidelor membranare, ceea ce contribuie la mentinerea procesului inflamator cronic. O sursa aditionala de substante destructive o reprezinta activarea plasminogenului, care este convertit in plasmina, – o proteaza capabila sa degradeze glicoproteinele matricei interstitiale, agravand astfel leziunile pulmonare.

Desi toate fibrele de azbest sunt toxice, cele cu lungime mai mare decat diametrul macrofagului, sunt mai periculoase, ele neputand fi fagocitate complet. Fibrele de crizotil au tendinta de a se diviza longitudinal, ceea ce multiplica efectul toxic si contribuie la cronicizarea bolii si evolutia acesteia si dupa intreruperea expunerii.

Un rol important in efectele toxice ale azdbestului revine speciilor reactive ale oxigenului ( radicalul OH, anionul superoxid, si H2O2 ) si ale azotului ( oxidul nitric si peroxinitritul ). Ca raspuns la stresul oxidativ initiat si intretinut de aceste specii reactive, apar nivele crescute ale enzimelor antioxidante ( catalaza, superoxidizmutaza ) precum si sinteza in exces a unor antioxidanti neenzimatici cum ar fi ceruloplamina, care sugereaza prezenta unor mecanisme adaptative.

In concluzie, leziunile initiale in azbestoza sunt lezarea epiteliului peretilor alveolari, fagocitarea interstitiala incompleta a fibrelor de catre macrofage si eliberarea de factori secretati de catre macrofag : fibronectina, PDGF si IGF-1, agenti proinflamatori si citotoxici precum radicalii liberi ai oxigenului si activatori ai plasminogenului. Aceste substante impreuna determina proliferarea fibroblastilor la locul leziunii, depunerea de colagen cu modificarea matricei intersitiale si alterarea arhitecturii epiteliului alveolar si implicit alterarea structurala si functionala a plamanului.

Studiile de histocompatibilitate imunologica au pus in evidenta un ,marker imunologic al stimularii HLA, care ar putea sa explice aceasta susceptibilitate individuala. Experimentele pe oaie au aratat ca la expuneri similare la fibre de azbest, animalele care au facut azbestoza au retinut in plaman o cantitate semnificativ mai mare de fibre de azbest cu o lungime de 5 µm.

Cercetatorii au incercat sa gaseasca un test rapid, specific si sensibil, in scopul de a detecta mezoteliomul. Cercetatorii au analizat molecule mici, numite micro ARN in probele de sange de la pacienti cu mezoteliom si la pacientii sanatosi. Ei au descoperit ca, in sangele pacientilor cu mezoteliom, nivelul de un anumit tip de micro ARN numite miR-625-3P a fost de 4 ori mai mare decat in mod normal. Desi acuratetea testului este de aproximativ 82%, dr. Kirschner a spus ca, in scopul de a microRNA a deveni un test de rutina, studii suplimentare trebuie sa fie realizate pentru a confirma aceasta precizie. Daca rezultatele sunt inca promitatoare, acest test ar putea juca un rol-cheie in depistarea precoce a mezoteliom.

C-sis (Platelet-Derived Growth Factor)

Linii celulare maligne mezoteliale produc numeroasi factori de creștere și citokine,ca o consecință a starii modificate de oncogene. Una dintre cele mai interesante din oncogenele mezoteliomului malign este C-sis, care codifică pentru una dintre cele două lanțuri (alfa și beta) de PDGF.

Gerwin et al.31 a fost primul care a descris supradenivelare de ARN-ului pentru ambele lanțuri de PDGF in liniile de celule mezoteliale și corelat cu creșterea activității PDGF-ca secretat de celule. Este interesant ca cresterea in exces a lanțului transformă celule mezoteliale umane la fenotipul tumoral in vitro și că utilizarea ODN antisens pentru lanțul A inhibă creșterea liniilor de celule mezoteliale

Transforming Growth Factor

Factorul de crestere transformant-B (TGF-B) este o altă citokină ,imunomodulatoare, niveluri ridicate de TGF-B fiind descrise în cateva linii.32 celulare mezoteliale maligne umane și de șoarece, 33 TGF-B poate avea un potențial rol în reglarea expresiei receptorului PDGF diferențial în mezoteliom maligne și, astfel, să aibă un efect asupra proliferării, precum și alte evenimente.

Producția de TGF-B(Transfering growth factor) din tumori joacă un rol semnificativ în blocarea răspunsului imun prin prevenirea infiltrării cu celule T in tumori, inhibarea activării /functiei celulelor T , și medierea imunosupresie induse de TGF-blocante (receptori solubili / anticorpi) și inhibitori ai receptorilor au efecte antitumorale care, în multe modele, sunt datorat mecanismelor imunologice. Blocarea TGF are efecte antitumorale care erau dependente de CD8 + din celulele T într-un model murin de mezoteliom malign. 34

Mecanismul angiogenetic in mezoteliom

Cei mai relevanti factori de crestere a cailor citokine includ interleukinele (in special IL-6 si IL-8) ,FGF, VEGF,VEGFs si factorul de crestere endotelial derivat din plachetele sanguine-PDGF,si IGFs. Mai mult de atat , silentierea posttranslationala sau mutationala a TSG sau a produselor acestora in special p53 si p16, sunt de asemenea asociate cu mecanisme angiogenetice crescute.

Nivelele IL-6 sunt crescute in serul si lichidul pleural al pacientilor cu mezoteliom, si au fost descoperite corelatii intre nivelul IL-6 si gradul de trombocitoza la acesti pacienti. Expresia IL-6 a fost crescuta in tesuturi angiogenetice, insa singur are un rol limitat in proliferarea celulelor endoteliale. IL-6 insa induce angiogeneza prin elevarea expresiei lui VEGF,un mitogen specific ptr celulele endoteliale vasculare. 38

IL-8 este de asemenea un factor angiogenic important pentru dezvoltarea de noi capilare in vivo ce are activitate de crestere potentiala in mezoteliom. Lichidul pleural de la pacienti cu mezoteliom are nivele semnificativ mai mari de IL-8 in raport cu testul enzimatic de legatura comparat cu pacientii cu alt revarsat malign .39 Mezoteliomul prezent cu o densitate vasculara intratumorala care au relevanta prognostica ,32,40,41 si imunohistochimia, imunoreactivitate ,VEGF, FGF-1 si -2,si TGF-B sunt prezente in 81% ,67%,92% si respectiv 96%, in mesoteliom, si 20%,50%,40% si 10% mostre de mesoteliom non-neoplazice. In functie de studiu expresia imunohistochimica FGF-2 sau expresia VEGF in RT-PCR coreleaza cu agresivitate tumorala crescuta si o prognoza rea a mezoteliomului.

5.1.5 Diagnosticul ,CT SI RMN

Caracteristici: efuziune marcata, compresie pulmonara sau atelectazie, ingrosare difuza sau nodulara a pleurei sau fisurilor interlobare sau mase tumorale intratoracice. Fig.5. Mai rar: largirea sau dislocarea mediastinului si infiltrarea parenchimului pulmonar, pneumotorax secundar invaziei pleurei viscerale, fibroza pulmonara.

. Fig.5.Atelectazia,plaman drept si ingrosarea pleurala stg

Iar in Figura 6 A si B arata o asimetrie toracica prein reducerea dimensionala a hemitoaracelui drept,mediastin tractionat spre dreapta, hemidiafragm drept sus situat. Ingrosarea pleurala subsegmentara la segmentul apical si laterobazal LID. Condensare pulmonara lamelara a segmentului posterobazal al LID. Imagini liniare de tip interstitial la nivelul segmentului ventral LSD si segmentului LID.

Figura 6 A: o vedere anteroposterioara prezinta un hemitorax contractat cu scalloping nodular a pleurei in zona bazala dreapta a pleurii cu prezenta de lichid in tumoare , iar diafragma si marginea dreapta a inimii sunt obscurate. 

B: o vedere laterala demonstreaza prezenta lichidului sau tumoarei la baza dreapta, cu pleura ingrosata .

 5.1.6. Diagnosticul de laborator

Prezenta anemiei hemolitice autoimune, hipercalcemiei, hipoglicemiei, hipercoagulabilitatii, trombocitozei . Acidul hialuronic poate fi crescut in special la pacientii cu mezoteliom epitelial .
Osteopontin este o proteina care afecteaza interactiunile celulare a caror nivele sangvine sunt crescute la pacientii cu mezoteliom pleural malign, este un marker folositor pentru monitorizarea lucratorilor cu risc la expunerea la azbest, precum si in diagnosticul precoce al mezoteliomului cind acesta raspunde bine la tratamentul chirurgical .
Mesomark este un test ELISA care masoara concentratia in singe a unui marker pentru mezoteliom denumit proteina solubila legata de mesotelin al carui nivel seric este crescut la acesti pacienti .Mesothelin este o glicoproteina exprimata pe celulele mezoteliale normale dar, de asemenea supra exrimata la pacientii cu mezoteliom malign. Testul Mesomark masoara nivelul serului din sange de peptide solubile Mesothelin-Related( SMRP) si se foloseste pentru diagnosticul diferential cu alte forme de cancer. De asemenea depistarea precoce a cazurilor de mezoteliom epiteloid sau bifazic , mesomark este un test folositor pentru diagnosticul mezoteliomului, monitorizarea progresiei bolii, screening-ul pacientilor expusi la azbest in evidentierea precoce a bolii.

5.1.6.Diagnosticul Imunohistochimic

Patologul experimentat poate recunoaste foarte usor aceste tumori cu origine mezoteliala. Unele carcinoame, insa, pot arata foarte mult ca mezoteliomul malign, sau un mezoteliom malign poate parea atat de atipic incat sa para un carcinom metastatic. Asadar, pentru a elimina aceste posibile erori, diagnosticul mezoteliomului malign ar trebui confirmat mai departe de imunohistochimie, care arata ca celulele tumorale sunt difuziv pozitive pentru pankeratina, keratina 5/6, calretinina, si WT-1, si sunt negative pentru markerii epiteliali orecum CEA, CD35, Ber-EP4 Moc-31, TFF-1, si B72.

Pentru mezotelioamele epiteliale, marcari negative pentru trei markeri epiteliali sunt considerate suficiente pentru diagnosticare. Ocazional, insa, mai multe marcari sunt necesare pentru ca unele carcionoame sunt pozitive pentru calretinina sau sunt negative pentru alti markeri epiteliali. in aceste cazuri dificile, microscopia arata microvili clasici cu ramificatii lungi, pot fi considerate ca standard pentru o diagnoza corecta.

Fig.7.

A: Mezoteliomul epitelioid. Contine citoplasma abundenta, in care se gasesc structuri tubulare si celule mezoteliale care prezinta o morfologie de tip tinta si cu nuclei afabili.

B: Mezoteliomul malign bifazic, prezinta o aglomerare de celule mezoteliale cu diferentiere epiteliala din interiorul componentului sacromatoid.

C: Mezoteliomul sacromatoid, pozitivitatea pentru pankeratina, si rare focare celulare sugestive a diferentierii epiteloide indicate de diagnostic.

D: Sarcomul high-grade, o tumoare foarte agresiva care este vimentin-pozitiva, insa poate fi si vimentin-negativa in contact cu 15 imunostains diferite fentru alti markeri, si fara caracteristici observabile la microscopul electronic. In acest caz, diagnosticarea mezoteliomului nu poate fi confirmata.A, C, si D, X400; B, x200.

. Imunocolorarea de E-cadherin localizată la membrana celulară în mezoteliom.

imunocolorarea pentru N-cadherin colorare intensa a membranei în mezoteliom .

Imunocolorarea pentru calretin ,colorare citoplasmei și nucleului în mezoteliom.

Imunocolorarea pentru trombomodulină este localizat la membrana celulară în mezoteliom.

Imunocolorarea pentru cytokeratin 5/6 este pericelular și citoplasmatic în mezoteliom.

Atât calretinin și E-caderină au fost exprimate în principal la mezotelioamele epiteliale si mixte și N-caderina a fost puternic exprimată în toate subtipurile de mezoteliom. Trombomodulină și cytokeratin 5/6 reactivitate a fost, de asemenea, cel mai mare in mezoteliomul epitelial.

Feritina este o proteină din organism, care se leagă de fier, în timp ce, de asemenea, acționează ca un reactant de fază acută pozitiv.

Nivelul feritinei semnificativ crescute în grupul MM indică o inflamație la nivel înalt. Studiile au aratat ca nivelul feritinei serice este ridicat la pacientii cu cancer pulmonar și a fost remarcat ca un marker important pentru evaluarea stării de performanță și prognostic.

E-caderina a fost exprimat în 22% dintre mezotelioame. Expresia TTF-1 a fost detectată în 69% din adenocarcinoamele și nici unul dintre mezotelioame. Colorare pozitivă cu anticorp policlonal anticalretinin a fost detectat la 80% dintre mezotelioame . N-caderina a fost exprimată în 78% din mezoteliom .Trombomodulină a fost exprimată 53% iar Cytokeratin: 5/6 exprimare a fost detectat la 63% din mezoteliom.

E-Cadherin. Este o genă tumor supresoare care un rol critic în menținerea joncțiunilor aderente în zonele de contact celular. Pierderea acestor proprietați de aderență duce la transformarea unei leziuni benigne în cancer metastatic.

N-Cadherin. Este membru al familiei de gene Cadherin, care mediază aderența celulară dependente de ionii de calciu. Creșterea expresiei N-cadherin duce la un fenotip asemănător cu Tranziția Epitelial Mezenchimală. Celulele canceroase cu expresia creescută a N-Cadherin duc la invazie și metastazare, prin creșterea motilității celulare.

Cito-Keratin 5/6. Se observă în carcinoamele basal-like. Gradul de imuno-reactivitate se corelează cu gradul de supraviețuire.  Supraviețuirea crește cu creșterea imunoreactivității. Creșterea imuno-reactivității este mai mare la bărbați față de femei. Se observă în majoritatea cancerelor fără celule mici. Ea diferențiază mezoteliomul de metastaza pleurală de adeno-carcinom. Este foarte frecventă în cancerul scuamos și anume în cancerul scuamos cu CK5/6 pozitiv și cu TTF-1 (thyroid trasforming factor1) negativ. (wikipedia).

Trombomodulina.

Figura 1. (A) Un exemplu de bloc celular dintr-cutie cu reactiv.( B). un exemplu de bloc celular dintr-un caz de mezoteliom malign este prezent in (H&E). (C.) Desmin : celulele mezoteliale prezinta pozitivitate a membranei puternica si o marcare citoplasmica.( D). Desmin : celulele mezoteliale maligne nu prezinta o marcare focala.( E). antigenulul epitelial membranar ( EMA ) : celulele mezoteliale reactive nu prezinta imunoreactivitate.( F). EMA : celulele mezoteliale maligne prezinta pozitivitate membranoasa si marcare citoplasmica.( G). proteina 1 care transporta glucoza (GLUT-1): celuele mezoteliale nu prezinta nicio imunoreactivitate, celulele pozitive din fundal sunt globule rosii.( H). GLUT-1: celulele maligne mezoteliale prezinta o pozitivitate a membranei alaturi de marcare citoplasmica.( I). Ki67: celulele mezoteliale reactive prezinta putine celule pozitive care se afla imprastiate.( J). Ki67: celulele mezoteliale maligne prezinta o pozitivitate puternica si difuza.( K). p53: celulele mezoteliale reactive prezinta pozitivitate negativa.( L). p53: celulele maligne mezoteliale prezinta o puternica pozitivitate nucleara.

Antigen KI-67 este o proteină nucleară care și poate fi necesară pentru proliferarea celulara. In plus, mai este asociat cu transcrierea ARNribozomal . Inactivarea antigen KI-67 conduce la inhibarea sintezei ARN-ului ribozomal. Proteina Ki-67 (de asemenea, cunoscut sub numele de MKI67) este un marker de proliferare celulara. În timpul interfazei, antigenul Ki-67 poate fi detectat exclusiv în nucleul celulei, în timp ce în cea mai mare parte a mitozei proteina este mutata la suprafața cromozomilor. Proteine ​​Ki-67 este prezentă în toate fazele active ale ciclului celular (G1, S, G2, și mitoza), dar este absent din celule în repaus (G0). Ki-67 este un marker excelent pentru determinarea fracțiunii de creștere a unei populații celulare dat. Fracțiunea de Ki-67-pozitiv celulele tumorale (indicele labeling Ki-67) este adesea corelat cu evoluția clinică a cancerului.

Antigenul membranei epiteliale sau EMA. Glicoproteina antigenul membranei epiteliale (EMA), au fost detectate imunohistochimic în celulele non-neoplazice epiteliale și sunt un potential marker extrem de eficient pentru a stabili natura epiteliala a celulelor neoplazice.

Desmin este o proteină care la om este codificată de gena DES. Desmin este una dintre cele mai vechi markerilor de proteine ​​pentru tesutul muscular în embriogeneza care este detectat în somites. Deoarece desmin este exprimată la un nivel scăzut în timpul diferențiere un alt proteine ​​pot fi în măsură să compenseze pentru funcția desmin de devreme în dezvoltare, dar nu mai târziu.

Glucoza transporter 1 (sau GLUT1), de asemenea cunoscut sub numele de familia purtător solut 2, facilitată de glucoză membru transporter 1 (SLC2A1), este o proteină transporter care la om este codificată de gena SLC2A1. GLUT1 facilitează transportul glucozei în întreaga membrana plasmatica a celulelor la mamifere.

Genele supresoare de tumori codifica pentrru rezultatele ce maresc activitatea neoplazica atunci cand exista mutatii.Cel mai des se intalneste alterarea genei P53 care se gaseste pe cromozomul 17 si 13 in carcinogeneza pulmonara, aceasta codifica o fosfoproteina jmplicata in controlul proliferarii celulare iar pierderea functiei poate fi cauzata de substituirea unei singure baze. Gena p53 se leagă și de gena MDM2,o proteină care afectează ciclul celular apoptoza , tumorigeneza.

Proteina p53 este crucial în organisme multicelulare, unde reglează ciclul celular cu roluri multiple in mentinerea stabilitatii genomului celular in timpul stresului celular ca urmare a alterarii ADN si in hipoxie si cand sunt activate protooncogenele și, astfel, funcționează ca un supresor tumoral in prevenirea cancerului.

5.1.7.Macroscopie

Numerosi noduli sau placi acoperind suprafetele seroase parietale si viscerale; intr-un stadiu avansat, acestea conflueaza, formand o ingrosare difuza ce poate incorpora plamanii sau intestinele si uneori ficatul si splina. In torace, cresterea pare a fi uniforma dar mai pronuntata pe seroasa lobilor inferiori si diafragm; in peritoneu, implicarea este variabila si cresterea tumorala este difuza sau multinodulara, adesea asociata cu mase mari localizate sau conglomerate de noduli tumorali de dimensiuni variabil. In multe cazuri, tesutul tumoral invadeaza plamanul adiacent sau viscerele, dar in general invazia este mai mult superficiala si restransa la tesuturile imediat subseroase.

Nu rareori, tumora se extinde prin torace sau peretele abdominal de-a lungul traiectului acului de biopsie sau unei incizii, complicatie ce trebuie avuta in vedere la efectuarea unei toracoscopii, peritoneoscopii sau biopsii sau la aspirarea lichidelor pentru examenul citologic sau paleativ.

Tesutul excizat are aspect variabil si poate fi ferm si cauciucat sau moale si gelatinos; pe sectiune este in general alb si lucios,frecvent cu focare de hemoragie sau necroza.

5.1.8.Microscopie

Majoritatea mezotelioamelor difuze sunt de tip epitelial si pot fi identificate prin patternul tubulo-papilar caracteristic, cel putin focal. Acest pattern presupune structuri papilare, ramificatii tubulare si structuri acinare glandulare, precum si spatii chistice captusite de celule epiteloide cuboidale sau aplatizate, cu nuclei veziculari, 1 sau 2 nucleoli si citoplasma abundenta, eozinofilia, cu limite citoplasmatice distincte. Mitozele sunt absente sau rare in neoplaziile bine diferentiate, dar pot fi numeroase in cele slab diferentiate.

Matricea extracelulara variaza de la tipul mixoid pana la fibros dens si poate fi usor confundata cu alte tipuri de neoplazii mixoide.

Pe langa tiparele tipice tubulo-papilar si tubulo-glandular, unele tumori sunt compuse din celule uniforme, mici, aranjate intr-un pattern delicat, “dantelat” si altele contin benzi de celule vacuolate, amintind de un liposarcom. Altele sunt caracterizate prin structuri tip “fisuri” sau spatii chistice largi, neregulate, captusite de un singur strat de celule epitelioide pavimentoase. In unele dintre aceste cazuri, fuziunea sau ruptura spatiilor chistice duce la formarea de lacuri de mucina; in altele, structurile chistice sunt pline sau inlocuite de numeroase proiectii papilare cu centri fibrosi, asemanator carcinomului papilar.

Exista si mezotelioame mai putin diferentiate, in care tiparul tubulopapilar este adesea greu de evidentiat sau absent si tumora este compusa in principal din celule mici rotunde sau poligonale, dispuse intr-un tipar liniar sau in cordoane ori aglomerari de celule, cuiburi solide si benzi. Acestea semana cu carcinomul slab diferentiat si necesita IHC sau ME sau ambele. Acestor modificari li se asociaza o evidenta pierdere a coeziunii celulare, cu celule rotunjite sau poligonale plutind libere in lacuri de mucina sau dispersate intr-o stroma mixoida, laxa. Lipsa coeziunii celulare este o trasatura frecventa si utila in diagnosticul diferentiat al mezoteliomului. Calcosferitele sau corpii psamomatosi apar in 5% din mezotelioame, in special in cele de tip tubulopapilar.

S-au descris mai multe tipuri de mezotelioame epiteliale, inclusiv tumori sporadice constand din cuiburi de celule mici hipercromatice (mezoteliomul cu celule mici), variante pleomorfe si cele compuse din celule cu citoplasma abundenta eozinofilica, sticloasa, asemanatoare unei reactii deciduale (mezoteliom deciduoid). Desi varianta din urma a fost descrisa initial la cazurile fara expunere la azbest, s-a demonstrat aparitia acesteia in pleura unor adulti cu expunere semnificativa la azbest.

5.2.9.Mezoteliomul fibros

Al doilea tip, cel fibros sau sarcomatoid difuz, poate fi dificil de diagnosticat si poate fi confundat cu un fibrosarcom, hemangiopericitom malign, tumora fibroasa maligna solitara sau alte tipuri de sarcoame de grad inalt.

Ca o regula, coexista celule fibroblast- fusiforme, bine orientate, cu hipercromazie nucleara, pleomorfism si celule gigante ocazionale asociate cu arii de fibroza densa, hialinizare si necroza. Prezenta unora dintre aceste arii de fibroza pot cauza confuzii cu un proces reactiv fibrozant (pleurezia fibrinoasa), dar atipia celulara, mitozele multiple, necroza si cresterea infiltrativa sunt indicii esentiale pentru diagnostic.

Se mai poate intalni si un pattern fibrosarcom sau hemangiopericitom ,in vartejuri sau storiform. Termenul de mezoteliom difuz desmoplastic a fost atribuit tumorilor bogate in colagen de acest tip. In ciuda desmoplaziei extinse in aceste cazuri, evolutia clinica este aceea a unui neoplasm cu malignitate inalta. Metaplazia cartilaginoasa sau osoasa in unele cazuri im pune diagnosticul diferentiat cu un condrosarcom sau osteosarcom. Rare tumori sunt compuse din celule histiocitoide si un infiltrat dens polimorf, compus din Lysina, plasmocite, eozinofile, celule xantomatoase (mezoteliom limfohistiocitoid).

5.1.10.Caracteristici de colorare

Coloratiile speciale sunt utile in diagnosticul mezoteliomului si in particular pentru diferentierea acestei tumori de un ADK. Ca si in mezoteliomul normal, vacuolele continand mucina prezente in tumora se coloreaza cu albastru alcian si fier coloidal si pierd afinitatea pentru colorantiile specificice dupa tratarea sectiunilor cu hialuronidaza.

Spre deosebire de ADK, precum si multe sarcoame sinoviale, vacuolele cu mucina nu se coloreaza cu PAS dupa digestie diastatica. Totusi, granulele de glicogen PAS -pozitiv si sensibile la digestia diastatica sunt prezente in citoplasma multor celule tumorale. Multe din vacuole se coloreaza si cu mucicarmin. Din pacate, cele colorate cu albastru Alcian (si PAS-negativ) sunt rare sau absente in ~50% din cazuri, in special in tumorile mai putin diferentiate. Mucina stromala din afara celulelor tumorale se coloreaza cu albastru Alcian si este inlaturata de hialuronidaza, un aspect comun mezotelioamelor si altor sarcoame. Rar ADK au mucina stromala colorata cu albastru-Alcian si imunohistochimic positive.

Sunt in dezvoltare metode noi pentru a diferentia mezoteliomul de adenocarcinom, si a include profilul micro RNA a tumorilor si pentru diagnosticul diferential al mezoteliomului fata de cancerul de colon, renal, pulmonar.

Meozoteliomul bifazic poate fi diferentiat de carcinomul metastazic din diferite organe, si din sarcomul sinovial. Carcinosarcomul va marca calretinina negativa, sau slab, sau focal pozitiva. Mezoteliomul marcat pozitiv pentru pankeratina este atat componenta epiteliala cat si fibroasa, in timp ce carcinosarcomul de obicei este componenta epiteliala.

Dupa cum am mentionat microscopia electronica este foarte utila in identificarea microvililor cu ramuri lungi ( mezoteliom ) sau scurte, si microvili grosi ( carcinosarcomi ). Sarcomii sinoviali pot fi foarte dificil de distins de mezoteliom. Mezotelioamele fibroase sunt foarte dificil de diagnosticat, deoarece acestia prezinta o morfologie care poate fi in esenta identica cu alte sarcome pleurale metastazice sau primare. Imunohistochimia arata marcare difuza pozitiva pentru pankeratina este utila pentru a confirma diagnosticul. Doar o fractiune care variaza in functie de studiu, sau mezoteliomul malign sarcomatoid este pozitiv pentru calretinina si WT-1.

Multi markeri anti-mezoteliom ce coloreaza mezotelioamele epiteliale sunt prezenti doar focal sau complet absenti in mezotelioamele sarcomatoide. Calretinina, trombomodulina si citokeratinele 39% respectiv 29% si 29% din mezotelioamele sarcomatoide. Totusi, niciunul dintre acestia n-a fost exprimat in carcinoamele cu celule fusiforme.

Citokeratinele cu spectru larg sunt exprimate in majoritatea dar nu in toate mezotelioamele sarcomatoide. Anticorpii pentru CK cu greutate moleculara mica(CAM 5.2) sunt mai sensibili in recunoasterea mezotelioamelor sarcomatoide, dar le lipseste specificitatea, din moment ce majoritatea carcinoamelor sarcomatoide exprima CK. Expresia CK poate fi utila in deosebirea mezoteliomului sarcomatoid de alte sarcoame cu celule fusiforme, de ex: tumora fibroasa solitara maligna.

6.EPIDEMIOLOGIE

In urma studiilor epidemilogice s-a constatat ca sunt mai frecvente cazurile de mezoteliom la barbate datorita asocierii expunerii timp mai indelungat la pulberea de azbest si fumatului, totusi s-au raportat si cazuri cu expunere la azbest la nefumatori . Inhalarea de fibre de azbest la varste mai tinere si toxicitatea este mai mare

In urma expunerii un pacient A.T. in varsta de 35 ani , nefumator dezvolta boala Polichistoza Hepatica transmisa autozomal dominant , mama cu cancer de col uterin avnd gena bcl-2 pozitiva .Dupa 15-20 ani de expunere la mediul cu pulberi de azbest prezente , apare o simptomatologie atipica. Dureri articular paraneoplazice, dispnee moderata , usoara tuse iritativa. In urma examenului radiologic nu se vizualizeaza lichid pleural, dar la ecografie abdominal se vizualizeaza o lama de lichid in rabordul costal drept , multiple chisturi hepatice si ambii rinichi.

In urma internarii se practica biopsie pleurala pentru examinare microscopic. Se descriu fragmente muscular parietale; fragmente de pleura fibrozata fara infiltrate celular : placarde mezoteliale si grupuri de elemente pleomorfe cu nuclei tahicromatici foarte suspect malign. Lichidul pleural contine celule rare si formatiuni acinoase de adenocarcinom metastatic.

La examinarea microscopic a aspiratului bronsic apare rare epitelii pavimentoase, epitelii cilindrice isolate si in placarde, mici placarde de epiteliu metaplaziat pavimentos, frecvente macrofage si neutrofile alterate, diseminate ,hematii lizate,mucus.

La examenul microscopic al fragmentului de pleura s-a vizualizat celularitate tumorala monomorfa cu aspect anaplazic si cu rare mitoze; stroma formata din septuri conjunctive subtiri continand rare vase capilare.

Examenul CT specifica o ingrosare concentrica pleural, neregulata, nodulara si macronodulara, a pleurei marii cavitati drepte.La nivelul lojei timice se vizualizeaza o imagine nodular, cu densitati solide si diameter maxime 1,7-1,3-3,3 cm. Aceasta nu infiltreaza elementele vasculare ale mediastinului superior. Multiple imagini chistice sunt vizibile in ambii lobi hepatici si in ambii rinichi. Examenul cu substanta de contrast nu evidentiaza imagini de adenopatii mediastinale. Formatiunea din loja timica se incarca cu contrast.Concluziile pledeaza pentru formatiune expansiva loja timica cu detrminari secundare pleurale drepte si multiple chiste hepatice si renale bilateral.

Pentru a face diagnosticul diferentiat intre suspiciunea de ADK( pe citologie) si mezoteliom se efectueaza si examenul histopatologic si imunohistochimic.

La examenul histopatologic se descrie fragment pleural cu masiva infiltrare de mezoteliom malign. Imunohistochimia arata : VIM(vimentina ,marker mezenchimal)pozitiv difuz in celulele tumorale ;MNF116 (pancitokeratina) pozitiv zonal in celulele tumorale; EMA(antigen de membrane epiteliala) pozitiv in rare celule tumorale;CALRET(calretinina antigen mezotelial) pozitiv zonal in celulele tumorale si pozitiv in celulele mezoteliale; MEZOTELINA pozitiv in rare celule tumorale si pozitiv in celulele mezoteliale ; CEA( antigen carcioembrionar) negative; L26/CD20 (limfocie B) negative; MIC2( antigenul sarcomului Ewing) pozitiv zonal; PCNA (antigenul nuclear de proliferare celulara) pozitiv in aproximativ 40-50% si Bcl2 (oncoproteina genei bcl2) pozitiv in frecvente celule tumorale.

In urma rezultatelor obtinute se pune diagnosticul cert de mezoteliom pleural malign, pentru care se incepe tratamentul radioterapic cu radiatie cobalt 30 Gy, dupa care terapia cu anticorpi anti VEGF cu doze maxime de Gemcitabina 2,6g si Cisplatin 120mg .

VEGFR-1(vascular endotelial growth factor-1) este o importantă proteină de semnalizare care este implicată în vasculogeneză și angiogeneză.Stimulează mitogeneza celulelor endotheliale și migrația celulară crește permeabilitatea micro-vasculară. Anticorpii anti VEGF reduce permeabilitatea vasculara inhiband angiogeneza si vasculogeneza . Doi factori importanti in apoptoza celulara.

Metabolism celular și mecanisme de acțiune: Gemcitabina (dFdC), un antimetabolit pirimidinic, este metabolizată intracelular de nucleozid–kinaze în nucleozid difosfat (dFdCDP) și trifosfat (dFdCTP) active. Acțiunea citotoxică a gemcitabinei pare să se datoreze inhibării sintezei ADN–ului, prin dubla acțiune a dFdCDP și a dFdCTP. În primul rând, dFdCDP inhibă ribonucleozid–reductaza, care acționează 13 ca enzimă unică a reacțiilor care produc dezoxinucleozid–trifosfații destinați sintezei ADN. Inhibarea acestei enzime de către dFdCDP determină scăderea concentrațiilor dezoxinucleozidelor, în general, și a dCTP, în special. În al doilea rând, dFdCTP intră în competiție cu dCTP pentru încorporarea sa în ADN (auto–potențializare).

În același mod, o mică cantitate de gemcitabină poate fi, de asemenea, încorporată și în ARN. Astfel, scăderea concentrației intracelulare de dCTP potențează încorporarea dFdCTP în ADN. ADN–polimeraza epsilon nu poate îndepărta gemcitabina și nu poate repara lanțurile de ADN în curs de formare. După încorporarea gemcitabinei în ADN, lanțurilor de ADN în curs de elongare li se adaugă un nucleozid suplimentar. În urma acestei adăugări, se produce inhibarea completă a sintezei de ADN (terminarea mascată a lanțului de ADN). După încorporarea sa în ADN, gemcitabina induce procesul de liză celulară programată, cunoscut sub numele de apoptoză.

Cisplatinul actioneaza ca un agent de alchilare bifunctional pe ADN.Avand proprietati nucleofile se leaga de AND printr-o legatura covalenta formand aducti AND-Pt. Cisplatina este un compus anorganic care conține un metal greu [cis-diaminodiclorplatină(II)] Acesta inhibă sinteza ADN-ului prin formarea de legături transversale la nivelul ADN. Sinteza proteinelor și a ARN-ului sunt inhibate într -o măsură mai mică.

Deși cel mai important mecanism de acțiune pare a fi inhibarea sintezei ADN, alte mecanisme pot contribui, de asemenea, la acțiunea antineoplazică a cisplatinei, inclusiv reducerea imunogenicității tumorii. Proprietățile oncolitice ale cisplatinei sunt comparabile cu cele ale agenților alchilanți. Cisplatina are, de asemenea, proprietăți imunosupresive, radiosensibile și antibacteriene. Cisplatina nu are specificitate de fază a ciclului celular. Acțiunea citotoxică a cisplatinei este cauzată de legarea la toate bazele ADN, cu preferință pentru poziția N-7 a guaninei și adenozinei.

Dupa 12 luni de tratament tumora metastazeaza in pleura stanga si pericardic, si extravazeaza prin diafrag in abdomenul superior si se incepe terapia cu pemetrexed si cisplatina in doze maxime de 3g pemetrexed. Acesta este un antimetabolit – sunt analogi structurali ai metaboliților implicați în sinteza ADN și ARN,cu mecanism de acțiune prin competiție cu metabolții normali pentru sediu catalitic sau regulator al unor enzime-chie sau prin substituirea unui metabolit și încorporare în ADN sau ARN; acțiunea acestora se exercită în faza de sinteză ( S) a ciclului celular .

In paralel cu terapia antineoplazica s-a instituit si tratament cu antioxidanti. Carotenoizii provitaminei A (alfa-caroten, beta-caroten ) in sociere cu alti antioxidanti (acidul ascorbic, alfa-tocoferolul ) limiteaza procesul oxidativ . Rolul acestora este mai mult profilactic prin influentarea cailor de semnalizare intracelulara de crestere sau moarte celulara. Sunt mediate procese imune, hormonale, factori de crestere, mecanime de mentinere a ciclului celular, a diferentierii celulelor sau apoptoza. A fost evidentiat prin studii in vivo efectul antioxidant al cireselor Acerola prin stimularea activitatii superoxid dismutazei din ficat si sange , impiedicand oxidarea lipidelor plasmatice. 

In urma terapiei rata de supravietuire a fost de 2 ani

Un alt caz un pacient MC in varsta de 58 ani fost lucrator la o fabrica de placi de azbest este internat in sectia de chirurgie generala , prezentand o masa tumorala bine circumscrisa de dimensiuni cuprinse intre 3-4mm inghino-scrotal drept.Simptomatologia descrisa de bolnav erau balonarea, pirozis si disurie. In urma prelevarii tumorii s-a constata la examenul macroscopic o tumora cu suprafata de sectiune lucioasa, neteda ,cenusiu galbuie care intereseaza tunica testiculara dreapta , funiculul spermatic si prostate si mase de ganglion limfatici inghinali.

La examenul microscopic s-a descris unul sau mai multe chiste de marimi variabile cu spatii chistice neregulate, captusite cu celule cuboidale mezoteliale. Spatiile chistice sunt separate prin tesut lax, edematos cu depozite de fibrina si nodule murali. Prezenta de celule descuamate in spatiile dilatate , cu stroma fibroasa abundenta si cu continut limfocitar si celule necrotice.

Pentru a face diagnosticul diferentiat dintre mezoteliomul peritoneal si adenocarcinom se impune efectuarea analizelor imunohistochimice. La imunohistochimie s-au evidentiat CALRET pozitiv in celulele tumorale si in celulele mezoteliale in 86%, WT-1 pozitiv in 78% cellule tumorale, Ber-E 84(marker epithelial) pozitiv difuz in cellule tumorale,VIM pozitiv in majoritatea celulelor tumorale, HMFG-2( antigen de membrane epiteliala) pozitiv, MEZOTELINA pozitiv in majoritatea celulelor tumorale, EGFR(receptor pentru factor de crestere epidermala ) pozitiv in rare cellule tumorale.

In urma rezulatelor obtinute se pledeaza pentru mezoteliomul peritoneal cu invazie intestinala si a viscerelor. Se incepe terapia cu anticorpi VEGF gemcitabina cu efecte de inhibare a sintezei ADN si cisplatina ca agent de alchilare bifunctional de inhibare ADN.

Acestui pacient i s-a administrat doar terapie antineoplazica iar rrata de supravietiure a fost de 6 luni.

Un alt pacient MC, cunoscut fumator care prezenta dispnee moderata, dureri in articulatia scapulohumerala dreapta, si tuse seaca. In urma examenului CT se evidentiaza o ingrosare cu aspect circumferential a pleurei hemitoracelui drept cu multiple formatiuni chistice placate pe pleura parietala, cu formatiuni dense cu extensii in parenchimul pulmonar mai evidente bazal. Marirea dimensiunilor zonei de condensare subpleurale posterobazale drepte asociata cu extensia leziunilor de la nivelul pilierilor diafragmatic drept.

Se efectueaza biopsia pleurala , pentru examinare microscopic.Se evidentiaza mici structure papilare.Proliferari de cellule mezoteliale rotunde, associate cu fibrin, cellule inflamatorii si proliferare fibrovasculara in cantitate moderata.Prezinta invazie profunda in tesutul adipos subpleural, perete thoracic si plaman, insotita de o reactive stromala desmoplastica. Prezenta de cellule cu atipii nucleare , avand nuclei proeminenti si celule necrotice.

La examenul histochimic pledeaza pentru mezoteliom pleural epithelial malign.Imunohistochimia evidentiaza: EMA pozitiv in 30% din cellule tumorale;PCNA ( antigen nuclear de proliferare celulara) pozitiv in 60%celule tumorale; VIM pozitiv in majoritatea celulelor; Calretina pozitiva intens, Ber-EP4 (marker epithelial )pozitiv;EGFR pozitiv in celulele tumorale si mezoteliale; MEZOTELINA pozitiv in rare cellule tumorale si pozitiv in celulele mezoteliale; PCNA pozitiv in 60%din celulele tumorale.

Mutatiile genei EGFR si supraexpresia ei se coreleaza cu un prognostic sever, controland tumorigeneza si supravietuirea celulei neoplazice.Se initiaza terapia combinata rdioterapie si chimioterapie cu antimetaboliti de tipul Pemetrexedului si cu doze mari de cisplatin.

De asemenea se utilizeaza si terapia complementara cu antioxidanti crescand rata de supravietuire la 1an si 8luni.

Desi mezoteliomul este o forma de cancer destul de rara cu prognosticul nefavorabil ,a inceput sa devina tot mai frecvent tocmai datorita expunerii populatiei la rezidurile de azbest existente in atmosfera , expunerii prelungite la fibrele de azbest existente in unele structure din constructii si chiar in unele material de constructii. De asemenea expunerea accidental dar si expunerea la varste fragede la fibrele de azbest dezvolta mai timpuriu o fibroza pulmonara care la varsta de adult duce la mezoteliom.

Datele statistice pe 6 ani ( 2007-2012) arata o crestere a numarului de cazuri de mezoteliom depistate pe sex( table 1) iar pe grupe de varsta mai frecvent depistate la grupa de varsta 35-44 ani ( table 2)

Tabel.1.

Tabel.2.

7. REZULTATE

Existenta balantei apoptoza/mitoza este intalnita si in cazul proliferarilor tumorale dar, in tumori, mitozele depasesc cu mult capacitatea celulelor de a fi distruse prin apoptoza; sau, se poate spune ca un defect in producerea apoptozei sau in inhibitia acesteia ar avea ca rezultat proliferarea necontrolata a unor clone de celule care nu ar mai raspunde la stimulii inductori ai apoptozei.

De mentionat este si faptul ca pana in prezent, in cancer s-a acordat cea mai mare importanta aspectului legat de proliferarea celulara si mai putin proceselor de limitare a proliferarii, respectiv ale apoptozei.

Diviziunea aberanta a celulelor tumorale depaseste posibilitatile de limitare a acestei cresteri prin intermediul apoptozei. Exista corelatii privind proliferarea tumorala si apoptoza si la nivel genetic. Astfel, tumorile in care expresia genelor bcl-2 este crescuta sunt rezistente la apoptoza si au un raspuns slab la terapia anticanceroasa. Mecanismul poate consta in activarea genelor antiapoptotice bcl-2 intr-o serie de celule tumorale.

Mitocondria care este implicata in procesele morfologice care au loc in apoptoza. Membrana mitocondriala este tinta si locul de actiune al proteazelor pro si antiapoptotice din familia Bcl-2. Aceste proteine fie ca sunt pro sau anti apoptotice printr-o serie de reactii induc scaderea potentialului membranar mitocondrial si eliberarea citocromului c in citosol. Toate aceste evenimente duc la eliberarea enzimelor efectorii ale apoptozei. De asemenea, alterarea membranei mitocondriale, datorata unor cauze diverse, poate sa fie un element declansator al enzimelor efectorii ale apoptozei atat la nivelul citoplasmei cat si al endonucleazelor din nucleu.

Cercetarile ulterioare au aratat ca genele bcl-2 sunt de fapt capul de serie a unei numeroase familii de gene, in care unii membrii au rolul de a inhiba apoptoza, iar altii de a exacerba acest proces. Astfel, deficienta in Bcl-2 sau Bax nu influenteaza dezvoltarea embrionara, iar soarecii la nastere sunt normali. Insa, moartea survine la acesti soareci datorita unor dezvoltari deficiente ale unor organe dupa nastere cum ar fi involutia timusului si a splinei, scaderea numarului de limfocite T si B prin apoptoza, perturbari ale dezvoltarii renale (boala rinichiului polichistic ). Nefunctionalitatea genei bcl-XL perturba ireparabil dezvoltarea embrionara, ducand la moartea embrionilor, inspecial prin apoptoza celulelor sistemului hematopoietic si al neuronilor.

Asa cum s-a arata la cazul AT expus prezenta genei bcl-2 a favorizat aparitia bolii polichistice care a fost urmata de involutia timica si ulterior dezvoltarea mezoteliomul pleural malign datorita expunerii la fibrele de azbest.

Pulberea de azbest genereaza ROS specii reactive la oxigen datorita reactiilor catalizate.Enzimele antioxidante ale plamanilor sunt eficiente in combaterea productiei oxidante dupa expunerea scurta la concentratii scazute de fibre. Atunci cand se produce dezechilibrul antioxidantilor se produce o cantitate mare de oxidanti ducand la apritia leziunilor pleurale.

Aparitia acestor Mn-SOD in mitochondria alveolelor pulmonare este determinate de catre factorul de necroza tisular TNF si IL-1 . Aceste citochine care ar putea fi elaborate de macrophage si PNM.

O metodă de reducere a producerii de radicali hidroxil este dechelatizare de fier . Chelatori de fier , cum ar fi deferoxamina au avut succes la inhibarea producției in vitro de radicali hidroxil ( Goodglick et al 1989; . Lund și Aust 1991b ; Weitzman și Graceffa 1984) . Prin legarea la fibre de azbest , blocuri deferoxamina au capacitatea de a participa la reactii redox care produc radicali hidroxil .

Un studiu la șoareci a demonstrat legarea desferroxamine la fibre de crocidolit in vivo ( Weitzman colab . 1988) . Trebuie remarcat faptul că alți chelatori de fier , cum ar fi citrat , EDTA , sau nitriloacetat duce de fapt la o producție crescută de radicali hidroxil ( Lund și Aust 1991b , 1992) . Deși acesti chelatori de fier au caracter obligatoriu în reacția Fenton , și este posibil ca prin mobilizarea fierului din fibre , acestia pot scoate mai mult fier activ prin reactii redox .

De asemenea antioxidantii prin suplimentarea acestora in organism ajuta la reducerea proceselor inflamatorii, reducerea speciilor reactive de oxigen si efectele celulare induse de expunerea la azbest , inclusiv peroxidarea lipidelor , citotoxicitatea , proliferarea celulelor , genotoxicitate , si apoptoza.

Cercetarile recente au sugerat, că proteinele nucleare de reglementare, oncogene, proto-oncogene și proteine ​​messenger secundare pot juca un rol important in mecanismul producerii mezoteliomului. Cercetari suplimentare pentru a intelege mai bine interacțiunea dintre aceste răspunsuri pot oferi indicii pentru dezvoltarea de noi abordari terapeutice.

Terapiile viitoare trebuie să țintească numai celulele stem canceroase, nu și celulele stem normale,sarcină viitoare importantă, dar dificil de realizat, pentru a găsi un medicament,care să țintească numai celulele stem canceroase,fără a fi toxic pentru celulele stem normale.

8.BIBLIOGRAFIE

1. .Medicina Ocupationala –Aristotel Cocarla –Editura Madicala Universitara “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca 2009

2. Molecular genetics of cancer. In Ruddon WR(ed) Cancer biology. Fourth edition, Oxford University Press, New York 2007 :257-399.

.

3. Altomare DA, Vaslet CA, Skele KL, et al. A mouse model recapitulating molecular features of human mesothelioma. Cancer Res 2005;65:8090–5. 

4. Yang H, Bocchetta M, Kroczynska B, et al. TNF-alpha inhibits asbestos-induced cytotoxicity via a NF-kappaB-dependent pathway, a possible mechanism for asbestos-induced oncogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103:10397–402. 

5. Kroczynska B, Cutrone R, Bocchetta M, et al. Crocidolite asbestos and SV40 are cocarcinogens in human mesothelial cells and in causing mesothelioma in hamsters. Proc Natl Acad Sci U S A2006;103:14128. 

6 Christensen BC, Godleski JJ, Marsit CJ, et al. Asbestos exposure predicts cell cycle control gene promoter methylation in pleural mesothelioma. Carcinogenesis 2008;29:1555–9. 

7 Altomare DA, You H, Xiao GH, et al. Human and mouse mesotheliomas exhibit elevated AKT/PKB activity, which can be targeted pharmacologically to inhibit tumor cell growth. Oncogene2005;24:6080–9. 

8 Stanton MF, Wrench C. Mechanisms of mesothelioma induction with asbestos and fibrous glass. J Natl Cancer Inst 1972;48:797. 

9 Ivanov SV, Miller J, Lucito R, et al. Genomic events associated with progression of pleural malignant mesothelioma. Int J Cancer 2009;124:589–99. 

10. Cheng JQ, Jhanwar SC, Klein WM, et al. p16 alterations and deletion mapping of 9p21-p22 in malignant mesothelioma. Cancer Res 1994;54:5547–51. 

11. Kobayashi N, Toyooka S, Yanai H, et al. Frequent p16 inactivation by homozygous deletion or methylation is associated with a poor prognosis in Japanese patients with pleural mesothelioma.Lung Cancer 2008;62:120. 

12. Yang CT, You L, Lin YC, Lin CL, McCormick F, Jablons DM. A comparison analysis of anti-tumor efficacy of adenoviral gene replacement therapy (p14ARF and p16INK4A) in human mesothelioma cells. Anticancer Res 2003;23:33. 

13. Yang CT, You L, Uematsu K, Yeh CC, McCormick F, Jablons DM. p14(ARF) modulates the cytolytic effect of ONYX-015 in mesothelioma cells with wild-type p53. Cancer Res 2001;61:5959. 

14 Dacic S, Kothmaier H, Land S, et al. Prognostic significance of p16/cdkn2a loss in pleural malignant mesotheliomas. Virchows Arch 2008;453:627. 

15 Marsella JM, Liu BL, Vaslet CA, Kane AB. Susceptibility of p53-deficient mice to induction of mesothelioma by crocidolite asbestos fibers. Environ Health Perspect 1997;105(Suppl 5):1069–72.

16. Amin KM, Litzky LA, Smythe WR, et al. Wilms’ tumor 1 susceptibility (WT1) gene products are selectively expressed in malignant mesothelioma. Am J Pathol 1995;146:344–56. 

17 Cheng JQ, Lee WC, Klein MA, Cheng GZ, Jhanwar SC, Testa JR. Frequent mutations of NF2 and allelic loss from chromosome band 22q12 in malignant mesothelioma: evidence for a two-hit mechanism of NF2 inactivation. Genes Chromosomes Cancer 1999;24:238–42. 

18 Thurneysen C, Opitz I, Kurtz S, Weder W, Stahel RA, Felley-Bosco E. Functional inactivation of NF2/merlin in human mesothelioma. Lung Cancer 2009;64:140. 

19 Gerwin BI, Lechner JF, Reddel RR, et al. Comparison of production of transforming growth factor-beta and platelet-derived growth factor by normal human mesothelial cells and mesothelioma cell lines. Cancer Res 1987;47:6180. 

20. Kumar-Singh S, Weyler J, Martin MJ, Vermeulen PB, Van ME. Angiogenic cytokines in mesothelioma: a study of VEGF, FGF-1 and -2, and TGF beta expression. J Pathol 1999;189:72.

21. Maeda J, Ueki N, Ohkawa T, et al. Transforming growth factor-beta 1 (TGF-beta 1)- and beta 2-like activities in malignant pleural effusions caused by malignant mesothelioma or primary lung cancer. Clin Exp Immunol 1994;98:319–22. 

22. Kim S, Buchlis G, Fridlender ZG, et al. Systemic blockade of transforming growth factor-beta signaling augments the efficacy of immunogene therapy. Cancer Res 2008;68:10247–56. 

23. Lee TC, Zhang Y, Aston C, et al. Normal human mesothelial cells and mesothelioma cell lines express insulin-like growth factor I and associated molecules. Cancer Res 1993;53:2858–64.

24. Pass HI, Mew DJ, Carbone M, et al. Inhibition of hamster mesothelioma tumorigenesis by an antisense expression plasmid to the insulin-like growth factor-1 receptor. Cancer Res1996;56:4044. 

.25 Nakano T, Chahinian AP, Shinjo M, et al. Interleukin 6 and its relationship to clinical parameters in patients with malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 1998;77:907. 

26. Adachi Y, Aoki C, Yoshio-Hoshino N, Takayama K, Curiel DT, Nishimoto N. Interleukin-6 induces both cell growth and VEGF production in malignant mesotheliomas. Int J Cancer 2006;119:1303.

27. Antony VB, Hott JW, Godbey SW, Holm K. Angiogenesis in mesotheliomas. Role of mesothelial cell derived IL-8. Chest 1996;109:21S-2S.

28. Ohta Y, Shridhar V, Bright RK, et al. VEGF and VEGF type C play an important role in angiogenesis and lymphangiogenesis in human malignant mesothelioma tumours. Br J Cancer 1999;81:54–61.

29. Kumar-Singh S, Vermeulen PB, Weyler J, et al. Evaluation of tumour angiogenesis as a prognostic marker in malignant mesothelioma. J Pathol 1997;182:211–6. 

30. Ohta Y, Shridhar V, Kalemkerian GP, Bright RK, Watanabe Y, Pass HI. Thrombospondin-1 expression and clinical implications in malignant pleural mesothelioma. Cancer 1999;85:2570–6.

31. Carbone M, Pass HI. Evolving aspects of mesothelioma carcinogenesis: SV40 and genetic predisposition. J Thorac Oncol 2006;1:169. 

32. Cicala C, Pompetti F, Carbone M. SV40 induces mesotheliomas in hamsters. Am J Pathol1993;142:1524. 

33. Lam CW, James JT, McCluskey R, Hunter RL. Pulmonary toxicity of single-wall carbon nanotubes in mice 7 and 90 days after intratracheal instillation. Toxicol Sci 2004;77:126–34. 

34. Ascoli V, Aalto Y, Carnovale-Scalzo C, et al. DNA copy number changes in familial malignant mesothelioma. Cancer Genet Cytogenet 2001;127:80–2. 

35. Carbone M, Rizzo P, Powers A, Bocchetta M, Fresco R, Krausz T. Molecular analyses, morphology and immunohistochemistry together differentiate pleural synovial sarcomas from mesotheliomas: clinical implications. Anticancer Res 2002;22:3443. 

36 Robinson BW, Creaney J, Lake R, et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma.Lancet 2003;362:1612–6. 

37. Beyer HL, Geschwindt RD, Glover CL, et al. MESOMARK: a potential test for malignant pleural mesothelioma. Clin Chem 2007;53:666. 

38 Pass HI, Wali A, Tang N, et al. Soluble mesothelin-related peptide level elevation in mesothelioma serum and pleural effusions. Ann Thorac Surg 2008;85:265. 

39. Scherpereel A, Lee YC. Biomarkers for mesothelioma. Curr Opin Pulm Med 2007;13:339. 

40. Creaney J, Robinson BW. Detection of malignant mesothelioma in asbestos-exposed individuals: the potential role of soluble mesothelin-related protein. Hematol Oncol Clin North Am2005;19:1025–40, v. 

41. Sandhu H, Dehnen W, Roller M, Abel J, Unfried K. mRNA expression patterns in different stages of asbestos-induced carcinogenesis in rats. Carcinogenesis 2000;21:1023–9. 

42. Pass HI, Lott D, Lonardo F, et al. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N Engl J Med 2005;353:1564–73.  . 

43. Wechsler RJ, Rao VM, Steiner RM. The radiology of thoracic malignant mesothelioma. Crit Rev Diagn Imaging 1984;20:283. 

44 Heller RM, Janower ML, Weber AL. The radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970;108:53–9. 

45. Solomon A. Radiological features of diffuse mesothelioma. Environ Res 1970;3:330–8. 

46. Patz EF Jr, Shaffer K, Piwnica-Worms DR, et al. Malignant pleural mesothelioma: value of CT and MR imaging in predicting resectability. AJR Am J Roentgenol 1992;159:961–6. 

47. Flores RM, Akhurst T, Gonen M, Larson SM, Rusch VW. Positron emission tomography defines metastatic disease but not locoregional disease in patients with malignant pleural mesothelioma.J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:11–6. 

48. Benard F, Sterman D, Smith RJ, Kaiser LR, Albelda SM, Alavi A. Metabolic imaging of malignant pleural mesothelioma with fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest1998;114:713. 

49. Veit-Haibach P, Schaefer NG, Steinert HC, Soyka JD, Seifert B, Stahel RA. Combined FDG-PET/CT in response evaluation of malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2010;67:311–7. 

50. Law MR, Hodson ME, Heard BE. Malignant mesothelioma of the pleura: relation between histological type and clinical behaviour. Thorax 1982;37:810. 

51.. Toxicological Profile for Asbestos – U.S. Departament of Health and Human Services Public Health Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry -September, 2001

52. The optical and electron microscopic determination of pulmonary asbestos fibre concentration and its relation to the human pathological reaction-T. ASHCROFT AND A. G. HEPPLESTON-Department ofPathology, University of Newcastle upon Tyne

53.. Increased Manganese Superoxide Dismutase Protein in Type 11 EpithelialCells of Rat Lungs after Inhalation of Crocidolite Asbestos or Cristobalite Silica – John A. Holley, Yvonne M. W. Janssen, Brooke T. Mossman, and Douglas J. Taatjes – American Journal of Pathology, Vol. 141, No. 2, August 1992

54.. Immunohistochemical Localization of Antioxidant Enzymes in Adult Syrian Hamster

Tissues and During Kidney Development -Terry D. Oberley, Larry W. Oberley,

Anne F. Slattery, L. Jayne Lauchner,and James H. Elwellt – AmericanJournal ofPathology, Vol. 137, No. 1, July 1990

55. Chen I,Marechal V,Levin AJ Mapping of the p53 and mdm-2 interaction domains. Moll. Cell Biol 1993;13:4107-4117

56. Momand j,Zambetti GP,olson DC et al The mdm-2 oncogene product forms a complex with the p53 protein and inhibits p53- mediated trans activation Cell 1992;69:1237-1245

57. Oliner JD,Pietenpol JA,Thiagalingam S et al Oncoprotein MDM2 conceals the activation domain of tumor supressor p53 Nature 1993;362;857-860

58. Tao W, Levine AJ, Nucleocytoplasmic shuttling of oncoprotein Hdm2 is required for Hdm2-mediated degradation of p53 Proc. Natl, Acad Sci USA 1999;96;3077-3080

59. Weber JD,Taylor LJ,Roussel MF et al, Nucleolar Arf sequesters Mdm2 and activates p53 Nat Cell Biol1999;1:20-26

60. Sherr CJ Tumor surveveillance via the ARF-p53 pathway Genes Dev1998;12:2984-2991

61. Dani S.Zander, H.H.Popper, Jaishree Jagidar et al Molecular Pathology of lung diseases Editor Philip T.Cagle 2008 Small cell carcinoma pg. 293-300 E.Brambilla

8.BIBLIOGRAFIE

1. .Medicina Ocupationala –Aristotel Cocarla –Editura Madicala Universitara “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca 2009

2. Molecular genetics of cancer. In Ruddon WR(ed) Cancer biology. Fourth edition, Oxford University Press, New York 2007 :257-399.

.

3. Altomare DA, Vaslet CA, Skele KL, et al. A mouse model recapitulating molecular features of human mesothelioma. Cancer Res 2005;65:8090–5. 

4. Yang H, Bocchetta M, Kroczynska B, et al. TNF-alpha inhibits asbestos-induced cytotoxicity via a NF-kappaB-dependent pathway, a possible mechanism for asbestos-induced oncogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A 2006;103:10397–402. 

5. Kroczynska B, Cutrone R, Bocchetta M, et al. Crocidolite asbestos and SV40 are cocarcinogens in human mesothelial cells and in causing mesothelioma in hamsters. Proc Natl Acad Sci U S A2006;103:14128. 

6 Christensen BC, Godleski JJ, Marsit CJ, et al. Asbestos exposure predicts cell cycle control gene promoter methylation in pleural mesothelioma. Carcinogenesis 2008;29:1555–9. 

7 Altomare DA, You H, Xiao GH, et al. Human and mouse mesotheliomas exhibit elevated AKT/PKB activity, which can be targeted pharmacologically to inhibit tumor cell growth. Oncogene2005;24:6080–9. 

8 Stanton MF, Wrench C. Mechanisms of mesothelioma induction with asbestos and fibrous glass. J Natl Cancer Inst 1972;48:797. 

9 Ivanov SV, Miller J, Lucito R, et al. Genomic events associated with progression of pleural malignant mesothelioma. Int J Cancer 2009;124:589–99. 

10. Cheng JQ, Jhanwar SC, Klein WM, et al. p16 alterations and deletion mapping of 9p21-p22 in malignant mesothelioma. Cancer Res 1994;54:5547–51. 

11. Kobayashi N, Toyooka S, Yanai H, et al. Frequent p16 inactivation by homozygous deletion or methylation is associated with a poor prognosis in Japanese patients with pleural mesothelioma.Lung Cancer 2008;62:120. 

12. Yang CT, You L, Lin YC, Lin CL, McCormick F, Jablons DM. A comparison analysis of anti-tumor efficacy of adenoviral gene replacement therapy (p14ARF and p16INK4A) in human mesothelioma cells. Anticancer Res 2003;23:33. 

13. Yang CT, You L, Uematsu K, Yeh CC, McCormick F, Jablons DM. p14(ARF) modulates the cytolytic effect of ONYX-015 in mesothelioma cells with wild-type p53. Cancer Res 2001;61:5959. 

14 Dacic S, Kothmaier H, Land S, et al. Prognostic significance of p16/cdkn2a loss in pleural malignant mesotheliomas. Virchows Arch 2008;453:627. 

15 Marsella JM, Liu BL, Vaslet CA, Kane AB. Susceptibility of p53-deficient mice to induction of mesothelioma by crocidolite asbestos fibers. Environ Health Perspect 1997;105(Suppl 5):1069–72.

16. Amin KM, Litzky LA, Smythe WR, et al. Wilms’ tumor 1 susceptibility (WT1) gene products are selectively expressed in malignant mesothelioma. Am J Pathol 1995;146:344–56. 

17 Cheng JQ, Lee WC, Klein MA, Cheng GZ, Jhanwar SC, Testa JR. Frequent mutations of NF2 and allelic loss from chromosome band 22q12 in malignant mesothelioma: evidence for a two-hit mechanism of NF2 inactivation. Genes Chromosomes Cancer 1999;24:238–42. 

18 Thurneysen C, Opitz I, Kurtz S, Weder W, Stahel RA, Felley-Bosco E. Functional inactivation of NF2/merlin in human mesothelioma. Lung Cancer 2009;64:140. 

19 Gerwin BI, Lechner JF, Reddel RR, et al. Comparison of production of transforming growth factor-beta and platelet-derived growth factor by normal human mesothelial cells and mesothelioma cell lines. Cancer Res 1987;47:6180. 

20. Kumar-Singh S, Weyler J, Martin MJ, Vermeulen PB, Van ME. Angiogenic cytokines in mesothelioma: a study of VEGF, FGF-1 and -2, and TGF beta expression. J Pathol 1999;189:72.

21. Maeda J, Ueki N, Ohkawa T, et al. Transforming growth factor-beta 1 (TGF-beta 1)- and beta 2-like activities in malignant pleural effusions caused by malignant mesothelioma or primary lung cancer. Clin Exp Immunol 1994;98:319–22. 

22. Kim S, Buchlis G, Fridlender ZG, et al. Systemic blockade of transforming growth factor-beta signaling augments the efficacy of immunogene therapy. Cancer Res 2008;68:10247–56. 

23. Lee TC, Zhang Y, Aston C, et al. Normal human mesothelial cells and mesothelioma cell lines express insulin-like growth factor I and associated molecules. Cancer Res 1993;53:2858–64.

24. Pass HI, Mew DJ, Carbone M, et al. Inhibition of hamster mesothelioma tumorigenesis by an antisense expression plasmid to the insulin-like growth factor-1 receptor. Cancer Res1996;56:4044. 

.25 Nakano T, Chahinian AP, Shinjo M, et al. Interleukin 6 and its relationship to clinical parameters in patients with malignant pleural mesothelioma. Br J Cancer 1998;77:907. 

26. Adachi Y, Aoki C, Yoshio-Hoshino N, Takayama K, Curiel DT, Nishimoto N. Interleukin-6 induces both cell growth and VEGF production in malignant mesotheliomas. Int J Cancer 2006;119:1303.

27. Antony VB, Hott JW, Godbey SW, Holm K. Angiogenesis in mesotheliomas. Role of mesothelial cell derived IL-8. Chest 1996;109:21S-2S.

28. Ohta Y, Shridhar V, Bright RK, et al. VEGF and VEGF type C play an important role in angiogenesis and lymphangiogenesis in human malignant mesothelioma tumours. Br J Cancer 1999;81:54–61.

29. Kumar-Singh S, Vermeulen PB, Weyler J, et al. Evaluation of tumour angiogenesis as a prognostic marker in malignant mesothelioma. J Pathol 1997;182:211–6. 

30. Ohta Y, Shridhar V, Kalemkerian GP, Bright RK, Watanabe Y, Pass HI. Thrombospondin-1 expression and clinical implications in malignant pleural mesothelioma. Cancer 1999;85:2570–6.

31. Carbone M, Pass HI. Evolving aspects of mesothelioma carcinogenesis: SV40 and genetic predisposition. J Thorac Oncol 2006;1:169. 

32. Cicala C, Pompetti F, Carbone M. SV40 induces mesotheliomas in hamsters. Am J Pathol1993;142:1524. 

33. Lam CW, James JT, McCluskey R, Hunter RL. Pulmonary toxicity of single-wall carbon nanotubes in mice 7 and 90 days after intratracheal instillation. Toxicol Sci 2004;77:126–34. 

34. Ascoli V, Aalto Y, Carnovale-Scalzo C, et al. DNA copy number changes in familial malignant mesothelioma. Cancer Genet Cytogenet 2001;127:80–2. 

35. Carbone M, Rizzo P, Powers A, Bocchetta M, Fresco R, Krausz T. Molecular analyses, morphology and immunohistochemistry together differentiate pleural synovial sarcomas from mesotheliomas: clinical implications. Anticancer Res 2002;22:3443. 

36 Robinson BW, Creaney J, Lake R, et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma.Lancet 2003;362:1612–6. 

37. Beyer HL, Geschwindt RD, Glover CL, et al. MESOMARK: a potential test for malignant pleural mesothelioma. Clin Chem 2007;53:666. 

38 Pass HI, Wali A, Tang N, et al. Soluble mesothelin-related peptide level elevation in mesothelioma serum and pleural effusions. Ann Thorac Surg 2008;85:265. 

39. Scherpereel A, Lee YC. Biomarkers for mesothelioma. Curr Opin Pulm Med 2007;13:339. 

40. Creaney J, Robinson BW. Detection of malignant mesothelioma in asbestos-exposed individuals: the potential role of soluble mesothelin-related protein. Hematol Oncol Clin North Am2005;19:1025–40, v. 

41. Sandhu H, Dehnen W, Roller M, Abel J, Unfried K. mRNA expression patterns in different stages of asbestos-induced carcinogenesis in rats. Carcinogenesis 2000;21:1023–9. 

42. Pass HI, Lott D, Lonardo F, et al. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N Engl J Med 2005;353:1564–73.  . 

43. Wechsler RJ, Rao VM, Steiner RM. The radiology of thoracic malignant mesothelioma. Crit Rev Diagn Imaging 1984;20:283. 

44 Heller RM, Janower ML, Weber AL. The radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1970;108:53–9. 

45. Solomon A. Radiological features of diffuse mesothelioma. Environ Res 1970;3:330–8. 

46. Patz EF Jr, Shaffer K, Piwnica-Worms DR, et al. Malignant pleural mesothelioma: value of CT and MR imaging in predicting resectability. AJR Am J Roentgenol 1992;159:961–6. 

47. Flores RM, Akhurst T, Gonen M, Larson SM, Rusch VW. Positron emission tomography defines metastatic disease but not locoregional disease in patients with malignant pleural mesothelioma.J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:11–6. 

48. Benard F, Sterman D, Smith RJ, Kaiser LR, Albelda SM, Alavi A. Metabolic imaging of malignant pleural mesothelioma with fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest1998;114:713. 

49. Veit-Haibach P, Schaefer NG, Steinert HC, Soyka JD, Seifert B, Stahel RA. Combined FDG-PET/CT in response evaluation of malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2010;67:311–7. 

50. Law MR, Hodson ME, Heard BE. Malignant mesothelioma of the pleura: relation between histological type and clinical behaviour. Thorax 1982;37:810. 

51.. Toxicological Profile for Asbestos – U.S. Departament of Health and Human Services Public Health Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry -September, 2001

52. The optical and electron microscopic determination of pulmonary asbestos fibre concentration and its relation to the human pathological reaction-T. ASHCROFT AND A. G. HEPPLESTON-Department ofPathology, University of Newcastle upon Tyne

53.. Increased Manganese Superoxide Dismutase Protein in Type 11 EpithelialCells of Rat Lungs after Inhalation of Crocidolite Asbestos or Cristobalite Silica – John A. Holley, Yvonne M. W. Janssen, Brooke T. Mossman, and Douglas J. Taatjes – American Journal of Pathology, Vol. 141, No. 2, August 1992

54.. Immunohistochemical Localization of Antioxidant Enzymes in Adult Syrian Hamster

Tissues and During Kidney Development -Terry D. Oberley, Larry W. Oberley,

Anne F. Slattery, L. Jayne Lauchner,and James H. Elwellt – AmericanJournal ofPathology, Vol. 137, No. 1, July 1990

55. Chen I,Marechal V,Levin AJ Mapping of the p53 and mdm-2 interaction domains. Moll. Cell Biol 1993;13:4107-4117

56. Momand j,Zambetti GP,olson DC et al The mdm-2 oncogene product forms a complex with the p53 protein and inhibits p53- mediated trans activation Cell 1992;69:1237-1245

57. Oliner JD,Pietenpol JA,Thiagalingam S et al Oncoprotein MDM2 conceals the activation domain of tumor supressor p53 Nature 1993;362;857-860

58. Tao W, Levine AJ, Nucleocytoplasmic shuttling of oncoprotein Hdm2 is required for Hdm2-mediated degradation of p53 Proc. Natl, Acad Sci USA 1999;96;3077-3080

59. Weber JD,Taylor LJ,Roussel MF et al, Nucleolar Arf sequesters Mdm2 and activates p53 Nat Cell Biol1999;1:20-26

60. Sherr CJ Tumor surveveillance via the ARF-p53 pathway Genes Dev1998;12:2984-2991

61. Dani S.Zander, H.H.Popper, Jaishree Jagidar et al Molecular Pathology of lung diseases Editor Philip T.Cagle 2008 Small cell carcinoma pg. 293-300 E.Brambilla