Metroragiile Juvenile

CUPRINS:

PARTEA GENERALĂ:

Introducere

GONADOSTATUL

Hipotalamusul:

Aspecte macroscopice anatomice

Aspecte microscopice

Hormonii hipotalamici

Mecanisme de reglare hipotalamică

Hipofiza:

Detalii anatomice

Hormonii hipofizei anterioare

Hormonii hipofizei posterioare

Ovarul:

Detalii anatomice

Steriodogeneza

Evoluția foliculilor ovarieni

Ovulația

FIZIOLOGIA ENDOMETRULUI

Componentele endometrului

Sistemul vascular endometrial

CICLUL MENSTRUAL

Fazele ciclului menstrual

Mecanismele de reglare ale ciclului menstrual

METRORAGII DISFUNCȚIONALE

Definiție – Particularități

Incidență

Clasificare:

Cronologică

După substratul hormonal

Etiologie

PUBERTATE

Definiție

Determinismul pubertății

Succesiunea modificărilor morfo-funcționale în perioada pubertară

Anomaliile datei de instalare a pubertății

Endocrinologia pubertății

PARTEA SPECIALĂ:

METRORAGII JUVENILE:

MODIFICĂRI ANATOMICE, PSIHOLOGICE ȘI SOCIALE ÎN PUBERTATE.

Modificări sexuale subiective.

Manifestări obiective generale.

ANOMALII PUBERTARE.

Instalarea pubertății.

Leucoree.

Durerea.

Hipertricoza, hirsutism și virilism pilar.

Hemoragia genitală.

Tulburări ale ciclului menstrual.

Tulburări prin exces de flux menstrual.

Metroragii disfuncționale.

Metroragii disfuncționale juvenile.

Dozări hormonale.

Aspecte histopatologice.

Tratament.

STRUCTURA CABINETULUI DE GINECOLOGIE:

Atribuții.

Localul.

Dotare.

Personalul medico-sanitar.

Cazuistică.

Tehnica examinării în cabinetul de ginecologie.

Optimizarea asistenței.

STUDIU STATISTIC.

Ipoteză de lucru.

Fișă de investigare – patologie genitală.

Fișă de investigare – educație sanitară.

Cazuri.

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI.

LISTA ABREVIERI

„Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nici o limită.”(Petre Țuțea)

INTRODUCERE

Pubertatea reprezintă perioada de dezvoltare a organismului care face tranziția între copilărie și vârsta adultă, această tranziție este un proces complex care se produce treptat prin creșterea și maturarea diferitelor aparate și sisteme ale organismului, privind dezvoltarea somatică, maturizarea sexuală și dezvoltarea neuropsihică.

Cunoașterea simptomelor afecțiunilor genitale în perioada pubertară permite descoperirea morbidității genitale care necesită îngrijirea într-un cabinet de ginecologie infantilă.

Ginecologia infantilă este o disciplină, o ramură relativ nou apărută, face partea din cadrul obstetricii și ginecologie,ocupându-se cu studiul aparatului genital al fetițelor.

Ginecologia infantilă are o importantă trăsătură preventivă, prin descoperirea și corectarea într-un timp optim a tulburărilor aparatului genital feminin asigurând sănătatea viitoarelor femei adulte.

Una dintre cele mai frecvente patologii, întâlnită în această perioadă a pubertății, odată cu instalarea primului ciclu menstrual – menarha sunt sângerările vaginale numite, metroragii juvenile.

Metroragiile, hemoragii uterine reprezintă unul din cele mai comune motive de prezentare la medicul ginecolog. Multe femeilor prezintă, pe parcursul vieții episoade de sângerare vaginală anormală, adică o sângerare vaginală fără legătură cu cea menstruală, ciclu menstrual neregulat. Majoritatea acestor situații nu prezintă caractere de gravitate, dar excluderea cauzelor organice, posibil grave, este întotdeauna obligatorie.

Adresabilitatea este moto-ul principal al activității unui cabinet de ginecologie infantilă, urmată de educația sanitară în rândul elevelor, tinerelor.

Pentru o eficiență maximă trebuie evaluate: necesarul de personal, aparatura medicală și materialele pentru investigațiile paraclinice, lucruri care stau la baza optimizării asistenței din cadrul cabinetului de ginecologie infantilă.

Motivația, importanța și actualitatea problemei.

Pentru majoritatea tinerelor folosirea internetului este o parte integrantă a vieții de zi cu zi. Astăzi, internetul oferă o mare varietate de informare și comunicare la nivel mondial, având un impact negativ asupra sănătății sexuale și sociale a copiilor. De aceea furnizorii de asistență medicală încearcă sa ajute prin educație sanitară tinerii, prin programe de informare în școli, licee și prin informarea corectă a părinților, populației asupra rolului cabinetului de ginecologie infantilă .

Perioada de maturitate fizică, psihică și socială, plină de contradicții și diferite probleme este reprezentată de perioada pubertății.

Vârsta medie a primelor relații sexuale la tinere fiind de 15-16 ani, contracepția este o necesitate ce are ca scop limitarea bolilor cu transmitere sexuală și a sarcinilor nedorite. Sarcina este o preocupare majoră în multe țări, datorită creșterii numărului de adolescente însărcinate, fapt ce periclitează dezvoltarea acestora educațională și socială.

Programele de educație sexuală au un rol important în combaterea acestor probleme.

Cabinetul de ginecologie infantilă are ca scop informarea corectă a tinerelor în ceea ce privește educația sanitară sexuală, mărind adresabilitatea adolescentelor în cadrul acestuia și solicitarea asistenței medicale pentru diminuarea apariției bolilor cu transmitere sexuală, a sarcinilor nedorite cât și a altor probleme ginecologice în rândul tinerelor.

GONADOSTATUL

GONADOSTATUL este o noțiune care desemnează, în stadiul actual al cunoștințelor, totalitatea influențelor de reglare a funcției gonadice. De fapt, gonadostatul propriu-zis este reprezentat doar de către hipotalamus, totalitatea elementelor care participă la reglarea și coordonarea funcției gonadice constituind axul hipotalamo-hipofizo-ovarian(fig.1).

Axul hipotalamo-hipofizar este o entitate caracteristică ambelor sexe.La femeie, permite realizarea unei activitați clinice la nivelul ovarului. De această activitate depind două funcții:

una endocrină, evolutia propriu-zisă;

una exocrină, secreția steroizilor sexuali.[1]

Steroidogeneza gonadică fiind sub controlul hipotalamo-hipofizar, complexul homeostatic ce asigură reproducerea umană este supus, astfel unui control neuroendocrin. Există,astfel , numeroase interrelații in cadrul axului hipotalamo-hipofizo-ovarian care realizează și modulează secreția hormonală la toate cele trei niveluri.

Controlul neuroendocrin al secreției gonadotrope hipofizare creează posibilitatea ca diferite semnale să fie recunoscute, interpretate, prelucrate și transformate în ”instrucțiuni” specifice,

neuroumorale. Provenite din mediul ambient și intern, ”adresate” SNC și hipofizei, informațiile participă prin intermediul gonadostatului la asigurarea controlului neuroendocrin al funcției de reproducere. Pe de altă parte, produșii de sinteza ai gonadelor (17-B estradiolul in cazul ovarelor) intervin prin sisteme de recontrol (feed-back) la modularea propriei secreții.[2]

Fig.1. Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian.

HIPOTALAMUSUL

ASPECTE MACROSCOPICE.

Hipotalamusul este o structură nervoasă de dimensiuni mici situata la baza creierului, superior de chiasma optică și inferior de al treilea ventricul (fig.2). Este legat direct de glanda pituitară, fiind acea parte a creierului ce prezintă sursa multor secreții pituitare. Din punct de vedere anatomic, hipotalamusul este împarțit în trei regiuni: periventriculară (adiacentă celui de-al treilea ventricul), medială (alcatuită in principal dein corpi celulari) și laterală (alcatuită in principal din axoni). [3] Structural, hipotalamusul formează pereții laterali ai părții anterioare a ventriculului al treilea și reprezintă, la baza creierului, o parte a joncțiunii dintre diencefal si telencefal.[4] Fiecare regiune este subdivizată în continuare în structuri cunoscute sub denumirea de nuclei, ce reprezintă situsuri de concentrare a corpilor celulari neuronali de același tip.[3]

Fig.2. Localizare anatomica hipotalamus.

Hipotalamusul este un traductor neuroendocrin de tip I, la nivelul căruia informația de tip nervos, codificată sub forma potentialelor de acțiune, este transformată în informație de tip endocrin, codificată prin intermediul neurohormonilor si neuromodulatorilor sintetizați și eliberați de către centrii neuronali hipotalamici. Hipotalamusul are astfel rol de integrare între sistemul nervos central, sistemul nervos vegetativ și sistemul endocrin.[4]

Hipotalamusul constituie o stație centrală de integrare funcțională cu numeroase conexiuni aferente și eferente.

ASPECTE MICROSCOPICE. Organizarea funcțională a nucleilor hipotalamici precum și neurohormonii secretați de aceștia este urmatoarea:

sistemul neurosecretor magnocelular sintetizează și eliberează neurohormoni; cuprinde nucleul supraoptic (vasopresina, AVP), nucleul paraventricular (oxitocină, OXT);

sistemul neurosecretor parvicelular (în aria hipofiziotropă) cuprinde: nucleul paraventricular (GHRH, TRH, AVP, CRH), nucleul arcuat (GnRH, GRH, GAP, Dopamina), nucleul preoptic medial (GnRH, GAP) și nucleul periventricular (SMS);

sistemul neurosecretor difuz eliberează neuromodulatori: opioide endogene (enkefaline, endorfine), hormoni de eliberare sau de inhibare (releasing- și inhibiting-hormone), hormoni de tip gastrointestinal, angiotensina, DSIP (delta sleeping inducing peptide);

ependimosecreția tanicitelor: capilarele din plexul primar hipotalamic sunt învelite de nevroglii ce se întind pâna la nivelul ventriculilor cerebrali.Produșii lor de secreție sunt încă în studiu.

Eminența mediană (median eminence, ME), localizată în hipotalamusul medial, are o importanță funcțională majoră. Axonii neuronilor din diferite zone hipotalamice se termină în ME, unde secretă hormonii hipotalamici la nivelul sistemului vascular port. În acest fel hormonii hipotalamici ajung la hipofiză.

Fig.3. Hormonii hipotalamici.

1.1.3 HORMONII HIPOTALAMICI (fig.3.). Hipotalamusul controlează activitatea hipofizară prin intermediul a două tipuri de hormoni: liberinele (realising-hormone) si inhibinele (inhibing-hormone). Aceștia sunt: gonadoliberina (gonadotropin-realising hormone,GnRH), corticoliberina (gonadotropin-realising hormone,CRH), somatocrinina (growth hormon – releasing hormone, GHRH), somatostatina (SMS), tireoliberina (tyreotropin-realising hormone,TRH), care sunt eliberați din eminența mediană în sistemul vascular port. Alți neurohormoni sunt dopanina și GAP (gonadoliberine associated peptide).[5]

Dintre hormonii de stimulare și inhibiție a eliberării, neurohormonii implicați direct în procesul de reproducere sunt hormonii de eliberare a gonadotropinelor (LRH sau GnRH) și hormonii de stimulare și inhibiție a eliberarii de prolactină (PRF și PRIF sau PIF).[1]

Celulele secretoare de GnRH au fost identificate ca fiind neuronii din nucleul preoptic și din nucleul arcuat,ai căror axoni traverseaza eminența mediană. Se pare ca există un singur GnRH, atât pentru hormonul luteinizant (LH), cât și pentru hormonul foliculostimulant (FSH).

Dezvoltarea centrilor hipotlamici gonadotrop-Rh este diferită la bărbat față de femeie. Există un singur centru, aciclic la bărbat și doi centri, aciclic și ciclic, la femeie. Centrii aciclici sunt influențați de steroizii sexuali în sens hipofuncțional (intră în feed-back negativ cu testosteronul și estradiolul), creșterea hormonilor sexuali determină scăderea GnRH, iar scăderea nivelului circulant al acestora determină creșterea GnRH. Centrul ciclic, prezent doar la femei, este influențat in sens pozitiv de estrogen și progesteron,dar numai la creșteri lente (fiziologice) de hormoni. El răspunde de eliberarea de GnRH la o concentrație precisă de estradiol și progesteron, totdeauna constantă; eliberarea GnRH în aceste condiții caracterizează mijlocul ciclului menstrual și determină în ultimă instanță ovulația.[5]

GnRH, care guvernează secreția hipofizară de FSH și LH, este un decapeptid cu o mare succesiune specifică aminoacizilor.

Secreția de GnRH este realizată de celule care prezintă caracteristici atât neuronale, cât și glandulare endocrine. Aceste celule neuronale peptidergice sunt plasate in hipotalamusul mediobazal, în mod preferențial în nucleul arcuat.

GnRH, ca și alte peptide cu funcții neuroendocrine cu numar mic de aminoacizi, reprezintă secvențe scurte ale unor precursori cu lanțuri de aminoacizi lungi (propiomelanocortina), proteina precursoare GnRH este formată din 56 de aminoacizi și este denumită GAP (GnRH-associated peptide). GAP posedă un puternic efect inhibitor asupra prolactinei.

GnRH este un neurohormon secretat de către peptidergici ai nucleului arcuat și transportat de-a lungul axonilor, înspre terminațiile neuronale. Aici poate fi stocat sau sa fie deversat în vasele porte hipofizare. Circulația GnRH dinspre hipotalamus înspre hipofiză este asigurată, în principal, prin intermediul tractului tuberoinfundibular. Descărcarea în vasele porte hipofizare are loc sub formă de pulsuri, ce se succed ritmic.

A fost propusă și denumirea de LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone). A fost însă abandonată, deoarece s-a demonstrat că același realising hormone este responsabil de sinteza și eliberarea atît a LH, cât și a FSH.

Demi-viața GnRH este de ordinul a câteva minute. Pentru a fi menținută secreția fiziologică de gonadotrofine este necesar ca GnRH să fie secretat sub formă de pulsuri de o anumită frecvență și amplitudine. La femeie, în faza foliculară, pulsurile se succed la intervale de 70-90 minute, iar in faza luteală, la intervale de 100-200 minute. Efectul pe care îl exercită GnRH asupra secreției de LH este mai important decât efectul asupra secreției de FSH. Steroizii ovarieni modifică răspunsul hipofizei anterioare la acțiunea GnRH, prin mecanisme de feed-back.[2]

Acțiunea gonadotrop-realising hormonului (GnRH):

Efecte la nivel hipofizar:

stimulează celulele gonadotrope hipofizare;

crește sinteza și eliberarea de LH și FSH.

mecanism:

se leagă de receptor;

activează sistemele cAMP (favorizează eliberarea), cGMP (favorizează sintezele, proliferarea), PLA2;

necesită CA2+ extracelular;

crește GH în acromegalie.

Efecte extrahipofizare:

La nivel ovarian si al tractului genital feminin:

inhibă steroidogeneza ovariană (scade numărul receptorilor LH, FSH);

inhibă maturarea foliculară, ovulația, luteoliza;

inhibă maturarea oocitului: stimulează sinteza factorului de inducere a meiozei;

întârzie implantarea zigotului la nivel uterin;

efect in sarcină: în primele două trimestre este abortiv,în ultimul trimestru întârzie parturiția;

întârzie creșterea epiteliului tractului genital (uter);

inhibă tumorigeneza mamară estrogenodependentă.[5]

MECANISME DE REGLARE HIPOTALAMICĂ.

În fiziologia ciclului menstrual, secreția pulsatorie de GnRH este reglată prin mecanisme de feed-back centrale și periferice:

modularea centrală prin norepinefrine, dopamine și opioide endogene;

feed-back-ul glandei hipofize prin nivelurile de FSH și LH;

modularea ovariană prin hormonii steroizi, activine și inhibine;

autoreglarea receptorilor pentru GnRH.

GnRH este unic printre hormonii de eliberare prin faptul că reglează simultan secreția a doi hormoni: LH și FSH. Este de asemenea unic printre hormonii organismului pentru că trebuie secretat în mod pulsatil pentru a fi eficient, eliberarea pulsatilă a GnRH influențând eliberarea celor două gonadotropine.[3]

Agoniștii GnRH cu acțiune prelungită (long acting agonists sau analogii LH-RH) produc desensibilizarea și depresia receptorilor GnRH de care s-au fixat, diminuând secreția hormonilor gonadotropi (prin stimulare constantă a celulelor gonadotrope, produc într-un prim timp o creștere tranzitorie a secreției de LH și FSH. Într-un al doliea timp, secreția este inhibată, echivalând cu o castrare medicamentoasă. Efectul persistă cât timp se administrează analogi ai LH-RH).

În ultima instanță, producția de GnRH este rezultatul:

activității intrinseci a celulelor peptidergice ale nucleului arcuat;

influenței exercitate de neurotransmițători proveniți din diferiți alți centri hipotalamici sau suprahipotalamici;

feed-back-ului exercitat de hormoni ce provin din surse mai apropiate sau mai îndepărtate.

Se acceptă existența a trei categorii de recontroale:

feed-back cu buclă lungă, prin care estrogenii și progesteronul în cantități mari suprimă producția de GnRH. Ovarul , organul țintă, îsi exercită astfel recontrolul asupra nucleului arcuat hipotalamic prin intermediul produșilor proprii de sinteză,deversați în circulația sistemică;

feed-back cu buclă scurtă, prin care gonadotrofinele hipofizare modulează producția hipotalamică de GnRH. S-ar exercita prin intermediul gonadotrofinelor care sunt deversate în canalele venoase specifice, ce leagă hipofiza de hipotalamus;

feed-back ultrascurt-realising hormonal acționează asupra celulelor peptidergice care-l produc, imobolizând sinteza de precursori.[2]

Hormonii de stimulare și inhibiție a eliberării de prolactină: PRF și PRIF sau PIF sunt neurohormoni cu acțiune antagonistă asupra tropului hipofizar prolactină.

Controlul inhibitor hipotalamic asupra prolactinei este mediat prin PRIF sau PIF care, la rândul său, primește mesaje informaționale printr-o amină biogenă – dopamina. Creșterea secreției de dopamină include o secreție crescută de PIF, cu depresia secreției de prolactină. După unii autori, dopamina ar putea să reprezinte ea însăși PIF-ul, dovadă fiind faptul că perfuzia cu dopamină direct în vasele sistemului port hipotalamo-hipofizar inhibă secreția de prolactină, iar celulele prolactinice ale adenohipofizei prezintă receptori dopaminergici, cu rol inhibitor al eliberării de prolactină.

Controlul stimulator hipotalamic asupra prolactinei este mediat prin PRH sau prin depresiunea secreției PIF-ul (se pare că aceasta ar constitui componenta majoră a controlului hipotalamic asupra secreției de prolactină). Acest control ar fi mediat printr-o altă amină biogenă – serotonină –triptofanul precursor al dopaminei, crescând nivelurile plasmatice ale prolactinei.

Controlul secreției prolactinei de către creier este unic, datorită faptului că acesta este singurul dintre hormonii hipofizei anterioare a cărei secreție este inhibată cronologic de către hipotalamus prin PIF.[1]

HIPOFIZA

DETALII ANATOMICE.

La nivelul sistemului nervos central, hipofiza ocupă în fiziologia reproducerii al doilea loc ca importanță, după hipotalamus. Hipofiza este situată la baza creierului, în fosa pituitară (șaua turcească) a osului sfenoid, suspendată prin tija hipofizară de hipotalamus. Circulația sanguină hipofizară este asigurată de sistemul vascular port. Hipofiza, glandă cu dublă funcționalitate, este constituită din două zone: adenohipofiză și neurohipofiză. Prima derivată din epiteliul faringian, este, la rândul său, formată din două regiuni: pars distalis și pars intermedia.[5]

Embriologic, hipofiza provine din punga lui Rathke, care este o evaginare a peretelui superior al cavitații orale primitive (endoderm). Din zona superioară a pungii lui Rathke ia naștere ulterior regiunea tubelară. Zona inferioară este constituită de doi muguri: cel anterior, care determină porțiunea distală a glandei și posterior, care determină porțiunea intermediară, care se va alătura ulterior neurohipofizei.

Hipofiza este formată din două componente distincte din punct de vedere funcțional și anatomic:

hipofiza anterioară (lobul anterior, adenohipofiza), care reprezintă 80% din volumul total al glandei hipofize;

hipofiza posterioară (lobul posterior, neurohipofiza), atașată de hipotalamus prin tractul supraopticohipofizar (fig.4.).

Fig.4. Structura hipofizei.

Secreția de hormoni hipofizari este controlată de neurohormonii hipotalamici și hipofiziotropi.

Vascularizația hipofizară este foarte importantă, deoarece legăturile stabilite între hipotalamus și celulele adenohipofizare, prin intermediul neuronilor au ca mijloc de constituire calea vasculară.

Hipofiza este vascularizată de doua perechi de artere:

arterele hipofizare superioare, ramuri ale carotidelor interne, care se ramifică în artere anterioare și posterioare și se capilarizează ulterior în eminența mediană la nivelul tijei pituitare,formând rețeaua capilară primară;

Fig.5. Vascularizatia hipofizei.

arterele hipofizare inferioare, ramuri din porțiunea intravenoasă a carotidelor interne, se ramifică în artere mediane și laterale; anastomozate cu cele din partea opusă formează un inel arterial anastomotic din care pleacă ramuri arteriolare spre neurohipofiză. Sângele venos din rețeaua capilară primară este colectat într-o serie de vene paralele, situate pe fața anterioară a tijei pituitare, care se recapilarizează în porțiunea distală a adenohipofizei, constituind reteaua capilară secundară (fig.5.).

Această rețea capilară secundară se va distribui celulelor adenohipofizare, răspunzatoare de secreția tropilor. Așadar, prin capilarizarea ramurilor arterelor hipofizare superioare ( rețeaua capilară primară) și recapilarizarea venelor care colectează sângele venos (din această rețea capilară primară) în rețeaua capilară secundară, se formează sistemul port hipofizar. Prin sistemul port hipofizar, sângele circulă de la eminența mediană spre porțiunea distală, vehiculând neurohormonii hipotalamici, atât de eliberare cât și de inhibiție a eliberării.

Adenohipofiza este inervată prin ramuri vasomotorii, care urmează calea arterelor din plexul carotidian.

HORMONII HIPOFIZEI ANTERIOARE.

Hipofiza anterioară răspunde la liberinele hipotalamice prin secreție de hormon foliculostimulant (follicle-stimulating hormone, FSH), hormon luteinizant (luteinizing hormone, LH) și prolactină (prolactin, PRL). De asemenea, secretă hormonul de creștere (growth hormone, GH), hormonul adrenocorticotrop (adrenocorticotrope hormone, ACTH), hormonul melanocitostimulator (melanocyte-stimulating hormone, MSH) și hormonul tireotrop (thyroid-stimulating hormone, TSH) (fig.6.).

Fig.6. Hormonii hipofizari.

Celulele gonadotrope ale adenohipofizei sintetizează doi hormoni (gonadotropine, gonadostimuline) care acționează asupra ovarului: FSH și LH [1].

FSH și LH sunt din punct de vedere, glicoproteine: prima cu greutate moleculară de 33 Daltoni, a doua cu GM de 28000 D.

Fiecare din cei doi hormoni gonadotropi este format din două lanțuri sau subunități, intim atașate unul de celălalt prin legături necolvalente:

lanțul alfa, prezentând secvență indentică de aminoacizi, pentru FSH, LH, TSH și HCG (human chorionic hormone);

lanțul beta, prezentând secvențe specifice (deosebite) pentru fiecare din hormonii enumerați.[2]

FSH crește volumul foliculului de Graaf și al conținutului foliculinei și asigură proliferarea granuloasei.

LH exercită asupra ovarului o proliferare a tecii interne și contolează producerea de estrogeni și, în special de progesteron. Este indispensabil pentru producerea ovulației și transformării foliculului rupt în corp galben. Efectul său apare doar în prezența hormonului de stimulare foliculară. [6]

Celulele gonadotrope antehipofizare au rolul de a sintetiza, stoca și secreta (liber) cele două gonadotrofine.

Au fost descrise două rezervoare (pool-uri) de gonadotrofine în celulele gonadotrope:

rezervorul rapid liberabil. Este sursa secreției imediate (rapide) de gonadotrofine ca răspuns la acțiunea GhRH. Răspunsul constă în liberarea mai intâi de LH. Liberarea imediată de hormoni gonadotropi pare să fie consecința exocitozei granulelor ce conțin gonadotrofine, aflate în membrane celulare;

un al doilea pool ce se descarcă în urma acțiunii GnRH, după un anumit interval de timp. Întârzierea răspunsului s-ar datora necesiății reorganizării (activării) granulelor și necesității de a se sintetiza noi cantități de gonadotrofine, care să le înlocuiască pe cele secretate.

Hormonii gonadotropi sunt secretați sub formă de pulsuri sincrone cu pulsurile de GnRH. Pulsurile reprezintă o periodicitate de aproximativ 90 minute de la debutul ciclurilor menstruale, pentru ca intervalele de succesiune să se scurteze preovulator. În faza luteală, pulsurile se succed la intervale mai rare, în medie la 2-4 ore (variabilitatea circorală a nivelurilor plasmatice). Pulsatilitatea LH este mult mai evidentă în comparație cu pulsatilitatea FSH, mai puțin exprimată.

Gonadotrofinele circulă în torentul sanguin în aceeași formă în care se află și în celulele gonadotrope. Oforectomia determină o creștere a numărului de molecule circulante de gonadotrofine și încetinește clearence-ul LH.

Metabolizarea gonadotrofinelor are loc în principal în ficat și rinichi. În unele procese maligne poate să existe o secreție extrahipofizară de gonadotrofine, de exemplu, în cancere de pancreas sau carcinoame bronșice. HCG poate fi sintetizată și în afara sarcinii, în tumori maligne ale plămânilor și în boala trofoblastică.

Secreția de gonadotrofine hipofizare se realizează în circumstanțele unei duble dependențe:

de gonadotropin realising-hormone (GnRH). În absența acestuia hipofiza nu secretă hormoni gonadotropi; pentru ca hipofiza să secrete gonadotrofine este necesară însă existența unei secreții pulsatile de GnRH. Secreția continuă de realising hormone duce la epuizarea celulelor gonadotrope, prin desensibilizarea receptorilor specifici;

a recontrolului exercitat de steroizii ovarieni (indirect, prin feed-back-ul cu buclă lungă ce se exercită, de fapt, asupra nucleului arcuat hipotalamic).

Nivelurile LH înregistrează o creștere ușoară în primele zile ale ciclului menstrual. Înspre ziua a 13-a realizează o creștere bruscă = picul mediociclic al LH-ului, ce se menține timp de 48 ore. În faza luteală nivelurile scad treptat, atingând nivelul de bază pe parcursul ultimelor zile ale ciclului.

Nivelurile FSH cresc în primele zile ale fazei foliculare, pentru a scădea în continuare, după ziua a 7-a; în preajma zilei a 13-a și FSH realizează un pic paralel cu cel al LH-ului, cu o amplitudine mai mică insă. Pe parcursul ultimelor zile ale fazei luteale nivelurile FSH încep să crească, tendința ce se menține în tot timpul sângerării menstruale (și a primelor zile ale fazei foliculare) (fig.7.).

Prolactina este un hormon produs de către hipofiza anterioară, constituit dintr-un lanț polipeptidic cu GN = 22000. [2] Acționează la nivel hepatic și periferic; stimulează secreția de somatomedine cu ajutorul cărora își indeplinește funcția (proloferativă).

Acționează asupra glandei mamare, a declanșării și întreținerii secreției lactate.

Fig.7. Reglarea producției hipofizare de LH și FSH.

Prolactina este un hormon de stres (secreția crescând în stres și efort fizic), are ritmuri circadiene cu creșteri nocturne importante.

Controlul secreției prolactinei, în contrast cu celalți hormoni hipofizari, este predominant inhibitor (prin PIF); întreruperea legăturii hipotalamus – hipofiză sau transplantul de hipofiză în altă regiune a corpului nu abolește secreția de prolactină față de cea a celorlalți tropi hipofizari.

Reglarea secreției prolactinei:

prin axul hipotalamo-hipofizar:

PIF inhibă PRL; există feeb-back scurt (PRL stimulează PIF);

dopamina a fost identificată ca PIF (prolactostatină).

prin supt (reflex neuroendocrin închis la nivel hipotalamic);

prin reglare hormonală:

estrogenii cresc PRL (scad secreția lactată);

progesteronul, triiodotironina, tiroxina și cotisolul scad secreția de prolactină;

prostaglandina E, TRH și calcitonina stimulează secreția de prolactină.

prin reglare nervoasă:

stresul crește nivelul de prolactină;

creșterea de PRL se produce mai lent în a doua jumatate a somnului;

orgasmul și activitatea sexuală, la femeie, crește secreția de PRL;

leziunile tractului genital cresc secreția de prolactină.

reglare metabolică:

postul scade secreția de prolactină;

hipoglicemia și dieta bogată în lipide cresc secreția de PRL.

influențe farmacologice:

agenți care scad PRL: dopamina, levodopa, atropina, glucocorticoizii;

agenți care cresc PRL: morfina, precursorii serotoninei, rezerpina, alfametildopa. [5]

Nivelurile normale ale prolactinei în sânge sunt de 3-25 ng/ml, la parcursul ciclurilor menstruale sunt minime. Nu este foarte bine cunoscută implicarea prolactinei în ciclul menstrual normal. În schimb, stările patologice de hiperprolactinemie antrenează tulburări ale ciclurilor menstruale (sindromul amenoree – galactoree). [2]

HORMONII HIPOFIZEI POSTERIOARE.

Lobul posterior al hipofizei (neurohipofiza) se formează dintr-un diverticul al țesutului neural primitiv, păstrând ulterior conexiuni axonale cu nucleii hipotalamici supraoptic și paraventricular, care sintetizează vasopresina și oxitocina, din prohormoni.

Oxitocina (OT) este un peptid alcătuit din 9 aminoacizi. Funcția principală a acestui hormon este stimularea a două tipuri specifice de contracție musculară. Primul tip, contracția musculaturii uterine, apare în timpul nașterii. Al doilea tip de contracție musculară, reglată de oxitocină, este contracția celulelor mioepiteliale ale ductului galactifer mamar în timpul reflexului de ejecție a laptelui. Secreția de oxitocină este stimulată de distensia uterului în sarcină, prin reflex Ferguson, precum și de stimularea mameloanelor.[3]

Oxitocina este degradată de oxitocinază, în special la nivelul rinichilor, în placentă și în organele inervate de nervul splanhnic.[6]

Eliberarea de oxitocină este inhibată de opioizi endogeni. Acesta ar putea fi mecanismul de pierdere al lactației în timpul perioadei de lehuzie sau în situații de stres.

Oxitocina nu acționează doar la nivelul uterului (uterotonic, uterochinetic, hemostatic local post partum) sau la nivelul sânului (permisiv pentru prolactină) ci are și rol în comportamentul sexual.[5]

Vasopresina (AVP) – arginin-vasopresina sau cunoscută și sub denumirea de hormon antidiuretic, ADH, este al doilea produs major de secreție al hipofizei posterioare. Funcția sa principală este reglarea volumului sangvin circulant, a tensiunii arteriale și al osmolarității. Ca răspuns la scăderea presiunii sau volumului sngvin, este eliberată AVP, determinând vasoconstricția arteriolară și conservarea apei libere pe cale renală. Aceasta conduce la scăderea osmolarității și creșterea presiunii sangvine.[3]

OVARUL

DETALII ANATOMICE.

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii, formează, împreună cu trompele și ligamentele largi, anexele uterului. Îndeplinesc o dublă funcție: endocrină (prin care se asigură dezvoltarea tractului genital, determinând apariția caracterelor sexuale feminine, secreția ciclică estro-progestativă) și gametogenetică (prin expulzia mediociclică a ovocitului).[7]

Ovarele, în număr de două, se mai numesc și “testes muliebres”. La nou-nascută arată ca o banghetă albă și aplatizată, care nu are o grosime mai mare de 2-3 mm. După menopauză, ovarul se atrofiază și are aspectul unui “sâmbure de piersică”. La femeia in perioada genitală are culoarea roz, cu șanțuri și cicatrici, care rezultă după expulzarea foliculului de Graaf.

La suprafața sa, atunci când foliculul este matur, se constată un nodul ca o pată roșietică, ce se tot mărește. După ruptura foliculului rămâne o cavitate plină cu sânge care formează corpul galben (copus luteus). În caz că fecundația s-a produs corpul galben persistă multă vreme. În ultima perioadă a vieții, ovarul îsi reia aspectul neted, dar este foarte micșorat în volum.

Fig.8. Structura ovarului.

Fiecare ovar prezină o zonă corticală și o zonă medulară, fiind acoperit de un singur strat de celule cuboide turtite până la cilindrice, ce se continuă cu peritoneul la nivelul mezoovarului. Cortexul (cortex ovarii) este format dintr-o stromă specializată și foliculi aflați în diferite stadii de evoluție sau atrezie. Medulara (medulla ovarii) ocupă o porțiune mică a ovarului în regiunea hilară a acestuia și este compusă în principal din țesut fibromuscular și vase sangvine (fig.8).

Aportul sangvin al ovarului este furnizat de către artera ovariană ce se anastomozează cu artera uterină formând o arcada ca “dinții de la pieptăne”.Venele confluează în “plexul venos pampiniform”.

Inervația este asigurată de de “plexurile ovarian și uterovaginal”.

Unitatea morfofuncțională o reprezintă foliculul ovarian, care conține ovulul (funcția gametogenetică) și sintetizează hormoni ovarieni (funcția endocrină).[3]

STEROIDOGENEZA OVARIANĂ.

Celulele foliculare ovariene sunt principalele structuri secretoare ale ovarului. Cele două tipuri de celule foliculare – tecale (exterioare) și granuloase (interne) – compun o structură funcțională în care sinteza steroizilor începe la nivelul celulelor granuloase (unde se produce trecerea de la androgeni la estrogeni).

Hormonii steroizi sunt sintetizați în gonadele feminine, din colesterol. Ovarele sintetizează estrogeni, progesteron și androgeni. Spre deosebire de corticosuprarenale, nu au posibilitatea să sintetizeze gluco- și mineralo-corticoizi (nu dispun de 21-hidroxilază și respectiv 11-hidroxilază).

Estrogenii ovarieni sunt produși:

pe parcursul fazei foliculare, de către foliculii antrali în creștere; pe măsură ce avansează faza foliculară, producția de estrogeni va fi preluată, în cea mai mare parte, de către foliculul dominant;

în faza luteală, secreția de estrogeni este asigurată în corpul galben granuloasă luteinizată.

Producția extragonadală de estrogeni este cantitativ redusă la femeia adultă. Are loc în glandele suprarenale și într-o serie de țesuturi periferice – ficat, găsimea subcutanată, intestine, piele, encefal (în țesuturile periferice are loc interconversia androgenilor în estrogeni).

Au fost izolați mai mult de 20 de estrogeni naturali. Dintre aceștia trei sunt considerați principali: estradiol-17-beta, estrona și estriolul. Estradiolul este compusul biologic cel mai activ; este produs în cantități nesemnificative pe parcursul ciclurilor menstruale, dar este produs din abundență în sarcină.[2]

Estrogenii sunt responsabili de dezvoltarea si menținerea caracterelor sexuale secundare. Ei acționează:

asupra vulvei, dezvoltând labiile mari și mici, menținându-le troficitatea;

asupra vaginului, contribuind la creșterea și maturarea epiteliului;

asupra colului uterin, contribuind la întredeschiderea orificiului extern, relaxarea orificiului extern, secrețiile abundente de mucus (glera filantă, cristalizarea în foi de ferigă);

asupra endometrului, intervenind in faza proliferativă, cu creșterea tubilor glandulari, a corionului și a numeroase mitoze;

asupra sânilor, dezvoltând canalele galactofore;

asupra metabolismului hormonal, crescând sinteza glicoproteinelor, influențând bilanțul hormonilor în sânge (transcortina).[1]

Steroizii derivă dintr-un compus tetraciclic denumit steran, care numară 17 atomi de carbon. Cele 4 nuclee ale steranului sunt notate cu literele A, B, C și D; primele trei nuclee numară câte 6 carboni, iar nucleul D, doar 5 carboni (ciclopentanoperhidrofenantren).

Precursorul hormonilor steroizi este colestrolul. Pe lângă nucleul steran, colesterolul mai prezintă o catenă laterală. Numără, în total, 27 carboni.

Nucleele celor trei categorii de hormoni sexuali sunt derivați ai ciclopentanoperhidrofenantrenului (norestran) și conțin un număr diferit de atomi de carbon:

Pregnan – numără 21 carboni. Din pregnan derivă progesteronul, dar și principalii hormoni cortico-suprarenalieni – glucocorticoizii și mineralocorticoizii;

Androstan – cu 19 carboni. Reprezintă scheletul androgenilor;

Estran – 18 carboni. Este propriu estrogenilor (dar și al progestativelor de sinteză: norsteroizii).

Ovarele utilizează pentru sinteza celor trei clase de hormoni steroizi, colsterolul. Acesta poate fi de origine exogenă (asigurat prin aportul alimentar) sau este sintetizat din precursori, în principal din acetil-CoA. Principalul furnizor de colesterol este ficatul, dar sinteza sa este realizată și în intestine, corticosuprarenale, gonade.

Principala sursă a steroidogenezei gonadice o reprezintă colesterolul plasmatic, mai precis, colesterolul care circulă sub formă de LDL- colesterol (low density lipoprotein-cholesterol).

Sinteza steroizilor ovarieni presupune:

clivarea lanțului lateral al colesterolului; în îndepărtarea catenei laterale este implicată o liază – desmolază;

formarea pregnenolonului, compus ce numără 21 carboni; presupune intervenția unor hidroxilaze.

În continuare, steroidogeneza ovariană poate sa urmeze una din urmatoarele două căi:

delta 4: pregnenolon → progesteron → ∆4 androstendiona;

delta 5: pregnenolon → 17 α hidroxipregnenolon → DHEA (dehidroepiandrosterona) → ∆ 4 androstendiona.

Reacția aromatazică constă în:

conversia unui inel, parțial nesaturat, într-un inel aromatizat (benzeic);

reducerea numărului de carboni, de la 19 la 18, androgenii sunt astfel transformați în estrogeni. Corespondentele de conversie sunt: androstenionă – estronă și testosteron – estradiol (fig.9) .

Steroidogeneza are loc în toate cele 3 compartimente ovariene: granuloasă, teacă și stromă. Este utilizat în acest scop, mai ales colesterolul circulant. Dimensiunile porilor celulari permit pasajul LDL-colesterolului, nu și a HDL-colesterolului, pentru sinteza sterolică ovariană, fiind, prin urmare, disponibilă doar prima formă circulantă.

Proporția în care sunt sintetizați principalii hormoni estrogeni și androgeni este guvernată de distribuția și concentrația sistemelor enzimatice. În realizarea sintezei intervine și cantitatea de substrat disponibil. Astfel progesteronul nu este sintetizat pe parcursul primei jumătăți a ciclului menstrual, din imposibilitatea LDL-colesterolului de a penetra în granuloasa foliculară (estrogenii sunt sintetizați din precursorii androgenici furnizați de către teaca internă).

Fig.9. Biosinteza steroizilor sexuali.

Mecanismul intracelular prin care este reglată steroidogeneza presupune intervenția gonadotrofinelor hipofizare. Aceasta reacționează prin intermediul receptorilor celulari peptidici specifici. Sinteza estrogenilor este asigurată pe parcursul primei jumătăți a ciclului menstrual de către teaca internă și granuloasă, iar în ultimele două săptămâni ale ciclului de către granuloasa luteinizată (corpul galben menstrual). În faza foliculară, teaca internă produce precursori adrogenici, iar aromatizarea se desfășoară în celulele granuloasei.

A fost emisă, în acest sens teoria sistemului bicelular, pentru a explica sinteza estrogenilor în foliculii ovarieni:

capacitatea granuloasei de a produce estrogeni este mai mică decât a celulelor tecale;

aromatizarea în celulele granuloasei este mult mai rapidă, dacă în acest scop sunt disponibili precursori androgenici sintetizați de teaca internă;

rezultatul sintezei celor două categorii de celule reunite depășește considerabil suma efectelor lor, dacă cele două categorii de celule ar acționa separate.

Au fost descrise două compartimente diferite, sub aspectul acțiunii estrogenilor:

compartimentul extrafolicular – estrogenii deversați prin venele ovariene în circulația sistemică își exercită acțiuea asupra unor „ținte” extraovariene: hipotalamus – hipofiză, tract genital, diferite organe și țesuturi (sâni, piele) sau metabolisme (lipidic, hidrosodat, calcic);

compartimentul intrafolicular – este vorba de un mediu hormonal particular, cu celule aparținând granuloasei ovariene (lipsit de vase sanguine vascular).

Microambianța hormonală foliculară ce dispune de estrogeni și gonadotrofine este implicată în multiplicarea, metabolismului și biosinteza celulelor granuloasei, cât și în maturarea ovocitului.

Transportul sanguin al estrogenilor:

estrogenii circulă liberi, în formă activă deci, doar în proporție de 2-3%;

restul estrogenilor circulanți sunt legați de proteine:

legați nespecific de albumine – legături cu afinitate redusă;

legați specific de globuline transportoare – legături cu afinitate crescută.

Estrogenii și androgenii se leagă în deosebi de SHBG (sex hormone-binding globulin), leagă în principal cortizolul și progesteronul.

Sinteza SHBG are loc în ficat și este influențată de nivelurile androgenilor, estrogenilor și ale hormonilor tiroidieni. La femeie, nivelurile SHBG sunt duble în raport cu cele prezente la bărbat. În sarcină, în condiții patologice (hipertiroidism, ciroză) cresc. Sunt scăzute în obezitate, în circumstanțele hiperproducției de androgeni. Proporția de estrogeni este mică, dar SHBG este implicat în reglarea producției de androgeni la femeie.

Nivelurile estradiolului circulant nu depășesc, în perioada prepubertară 10 pg/ml. La femeia adultă, nivelurile cele mai scăzute se înregistrează în timpul sângerării menstruale 50 pg/ml. În a 12-a zi, în momentul picului preovulator, ajung la valori de 200-300 pg/ml. După o scădere tranzitorie contemporană cu ovulația, estrogenii circulanți înregistrează o nouă creștere. În faza luteală, în a 22-a zi a ciclului menstrual se înregistrează niveluri de 100-200 pg/ml.

Aspectul curbei estrogenilor circulanți este comparat cu “un val și o undă” = vârful valului corespunde ciclului preovulator, iar unda, nivelurilor crescute din faza luteală (fig.10).

Fig.10. Aspectul curbei estrogenilor.

Mecanismul de acțiune al estrogenilor. Celulele țintă dispun de receptori ce se află la nivelul nucleelor. Steroizii traversează membrana celulară și apoi membrana nucleară. Legarea hormonului de receptorul său specific permite transmiterea informației. Prin intermediul AND este influențată sinteza de ARN mesager. Efectul specific este exercitat, în ultimă instanță, prin intermediul unor enzime, în a căror sinteză intracitoplasmatică este implicat hormonul steroid. Estradiolul – estrogenul cel mai activ prezintă afinitate pentru receptorii specifici. Timpul cât este reținut în nucleul celulelor țintă, sub formă de estradiol – receptor, și în care își exercită efectele este lung. Estrona și estriolul sunt estrogeni “slabi”, cu efect asupra receptorilor mult inferioare celor prezentate de estradiol.

Metabolizarea estrogenilor. Estrogenii (și progesteronul) prezintă timp de injumătățire inferior a 30’ .

Reducerea, în mod fiziologic, a nivelurilor plasmatice se datorează: metabolizării ireversibile, legării, conjugării, reținerii în celulele țintă sau excreției. Estrogenii pot fi sechestrați în țesutul subcutanat, tractul gastro-intestinal, ficat. Sunt excretați prin urină sau bilă.

Sediul principal al metabolismului steroizilor sexuali îl reprezintă ficatul, unde au loc:

modificări ale structurilor lor chimice, care pot să determine o reducere a activității lor (ex: transformarea estradiolului în estronă sau formarea estriolului);

esterificări sub formă de glucuronizi sau sulfați. Reprezintă modalitatea generală prin care steroizii sunt pregătiți pentru a fi excretați. Sistemul glucuronidazic este prezent nu numai în ficat, ci și în rinichi sau intestin. În cazul estriolului, principalul metabolit urinar este reprezentat de estriol – 16 α glucosiduronat (fig.11);

peste 50% din estrogeni și progesteroni sunt excretați de către ficat prin bilă, participând la ciclul entero-hepatic (mai puțin de 50% din radioizotopii utilizați pentru marcarea estrogenilor, administrați parenteral sunt regăsiți în urină; restul urmează alte căi de eliminare, decat cea renală).

Fig.11. Metabolizarea și excreția estrogenilor: E- estrogen.

Estrogenii sunt oxidați rapid în ficat și transformați în produși cu activitate biologică redusă (este un fenomen cu importanță deosebită, mai ales în circumstanțele administrării orale a estrogenilor, iar o parte bună din aceștia, după cum s-a menționat, sunt excretați prin bilă).[2]

Progesteronul este un steroid secretat de către celulele granuloasei corpului galben, care succede foliculului după ovulație. Rolul principal al progesteronului este pregătirea uterului pentru implantarea oului.

Progesteronul acționează asupa:

vaginului, determinând apaiția celulelor intermediare, dimunuarea celulelor acidofile, a nucleilor picnotici, descuamarea și plicaturarea celulelor;

endometrului, determinând activitatea secretorie internă cu apariția glicogenului în celule, dilatarea tubilor, cu apariția spinelor conjunctive, dezvoltarea arterelor care devin spiralate (stadiul secretor), la sfârșitul fazei luteale, endometrul având un aspect dantelat (fig.12);

Fig.12. Progesteronul.

miometrului – inhibând contractilitatea uterină, miometrul devine refractar la acțiunea oxiticinei;

colului uterin, crescând tonusul istmului și modificând glera cervicală care inițial se coagulează, ca apoi să dispară;

la nivelul sânilor, dezvoltând acinii glandulari.

Progesteronul are însă efecte generale, fiind hipertermizant. După ovulație se produce un decalaj termic, temperatura trecând de 37°C cu câteva diviziuni. La fel, progesteronul are și o acțiune hipnotică și analgetică în doze farmacologice, ca și o acțiune hiponatremică și hipernatriurică.[1]

Progesteronul este un hormon ce numară 21 atomi de carbon. Este secretat la femeia negravidă doar de către ovare și, în proporție covârșitoare, de către corpul galben. În sarcină este secretat de corpul galben gestațional și de către placentă. Un alt compus format pe parcursul steroidogenezei, 17 α-hidroxiprogesteronul, este mult mai puțin activ biologic.

Transportul progesteronului se face:

sub formă liberă – formă activă;

legat de CBG (transcortina) – globulină transportoare a glucocoricoizilor.

Nivelurile progesteronului sunt deosebit de scăzute în prima jumătate a ciclului menstrual: 0,05-0,1 ng/ml prin metode de laborator uzuale, hormonal nu poate fi identificat, cel mai adesea preovulator. Nivelurile cresc din momentul ovulației, pentru a se menține în platou cât timp este funcțional corpul galben. Nivelurile în ziua a 22-a sunt de 10-15 ng/ml (valori externe cde 6 până la 20 ng/ml). Nivelurile progesteronului se prăbușesc în intervalul de timp imediat premergător instalării menstrelor.

Mecanismul de acțiune asupra celulelor țintă este același cu cel al tuturor steroizilor.

Metabolizarea progesteronului are loc în ficat. Printr-un proces de oxidare se transformă în pregnandiol, derivat mult mai puțin activ biologic. Pregnandiolul este sulfo- și glucuronoconjugat, pentru a fi apoi excretat în urină.[2]

Cât privește reglarea secreției de progesteron, acesta este sub dependența hipotalamusului (LH-RH) și adenohipofizei (LH), LH inducând secreția de progesteron prin intermediul AMP ciclic.[1]

Androgenii (fig.13). În mod fiziologic, în sângele femeii pot fi identificați diverși hormoni androgeni: testosteronul (androgenul cel mai activ din punct de vedere biologic), ∆ 4-androstendiona, dehidroepiandrosteronul (DHEA) și sulfatul de dehidroepiandrosteron (DHEA-S).[2]

Principalul androgen ovarian androstendionul (A) steroid cu 20 atomi de carbon, principala sursă de formare a acestuia fiind ovarul (stroma și celulele interstițiale) și mai puțin corticosuprarenala. În mod normal, androstendionul este un intermediar metabolic în biositeza estrogenului.[1]

Originea androgenilor la femeie este diferită:

ovariană. Sunt produși de către stromă și teaca internă. Androgenii apar ca produșii intermediari în lanțul sintetic al estrogenilor (precursori androgenici ai estrogenilor);

corticosuprarenaliană. Dintre androgenii circulanți, dehidroepiandrosteronul este de origine exclusiv corticosuprarenaliană;

formați prin interconversia androgenilor în țesuturile periferice (transformarea unui androgen în altul), de exemplu: DHEA sau ∆ 4-androstendiona sunt transformate „în periferie”,în testosteron. Printre organele și țesuturile unde are loc interconversia se numără: ficatul, grăsimea subcutanată, pielea.

Din testosteronul plasmatic, la femeie, 25% provine din ovare, 25% din suprarenale și 50% este produs prin interconversie periferică. Din androstendionă, 50% este de origine ovariană, iar restul de origine corticosuprarenaliană și ”periferică”. La nivelul ovarelor, testosteronul este produs îndeosebi de către stromă, iar delta 4-androstendiona mai ales de către foliculul matur. Reamintim că dehidroepiandrosteronul este de origine corticosuprarenaliană.

Nivelurile testosteronului la femeia adultă sunt în mod normal de 0,2-0,6 ng/ml (la bărbat sunt de 4-6 ng/ml). Pe parcursul ciclurilor menstruale se înregistrează modificări puțin importante ale nivelurilor testosteronului. În interval imediat următor picului de LH, testosteronul plasmatic crește cu 10%. Nivelurile ∆ 4-androstendionei sunt de 1,5 ng/ml.

Circulația sanguină a testosteronului se face sub formă liberă și legat de SHBG.

Acțiunea aupra celulelor țintă se face prin intermediul receptorilor specifici, de aceeași manieră ca și pentru estrogeni.

Metabolismul androgenilor este complex:

catabolism oxidativ;

interconversie în estrogeni: estradiol și mai ales estronă. În proporție de 30-40% conversia are loc în țesutul gras, restul în mușchi, piele, mucoasă intestinală, creier. Eficiența conversiei crește în anumite circumstanțe: hipertiroidism, afecțiuni hepatice, obezitate, vârstă mai înaintată la femei. Astefel, la femeile aflate în menopauză, obeze, rata conversiei crește de 3-4 ori față de perioada de activitate genitală. Producția extragonadală de estrogeni prin conversia periferică a androgenilor mai este amplificată de cantitatea crescută de substrat (androgeni disponibili) din unele afecțiuni: hiperplazia corticosuprarenalei, ovarele polichistice, tumorile ovariene androgenosecretante.[2]

Fig. 13. Steroidogeneza.

EVOLUȚIA FOLICULILOR OVARIENI.

În ovarele femeii adulte se găsețe o populație foliculară variată, heterogenă, în care predomină foliculii inactivi, se află și un număr oarecare de foliculi în evoluție. În mod obișnuit, în decursul unui ciclu ovarian, dintre acești foliculi evolutivi doar unul singur va ajumge la dezvoltarea sa completă, va elibera un ovocit și în locul său se va constiui un corp galben. Foarte rar pot fi maturați doi (sau mai mulți) foliculi – din același ovar, sau din ambele ovare. Așa se explică sarcinile gemelare monoviteline, în primul caz, și biviteline, în cel de al doilea. Restul foliculilor vor involua treptat.[8]

La nivelul fiecărui ovar se găsesc la naștere circa 1-2 milioane foliculi primordiali, numărul acestora reducându-se la circa 300 000 până la pubertate, ca urmare a unui proces de atrezie. Fiecare folicul primordial conține un ovocit de ordinul I, aflat în fază latentă, oprit în

faza primei diviziuni meiotice, în diploten.[7]

Dintre cei 300 000 foliculi numai 400-500 vor ajunge la ovulație.

Debutul pubertății este un proces dirijat central, mecanismele intime nefiind încă cunoscute. Creșterea activității generatorului impulsurilor hipotalamice GnRH determină creșterea secrețiilor pulsatile hipofizare ale LH și FSH. Impulsurile LH se observă chiar și la vârsta școlară primară. Debutul pubertății este legat de creșterea considerabilă a amplitudinii impulsurilor LH mai importante decât frecvența lor. Creșterea progresivă a pulsațiilor în cursul zilei are loc concomitent cu reducerea treptată a fazei de repaus. În prepubertate, la fetițe sunt relativ înalte concentrațiile FSH; concentrațiile estradiolului sunt mult mai înalte ca la băieți; continuă creșterea foliculilor ovarieni și atrezia lor.

La pubertate, odată cu creșterea bruscă a LH-ului este activată steroidogeneza ovariană. Datorită FSH-stimulării continuă, are loc creșterea și maturarea foliculară. Ciculrile menstruale în primii doi ani sunt anovulatorii, iar insuficiența fazei luteale este întâlnită, de obicei, în primii cinci ani de la menarhă.

În perioada de menopauză, ovarul este alcătuit în principal din țesut stromal dens, cu rare oocite dispersate. Dezvoltarea foliculară este un proces dinamic care continuă de la menarhă la menopauză. Procesul permite recrutarea lunară a unei cohorte de foliculi, iar în final eliberarea lunară a unui singur folicul dominant matur în timpul ovulației. Diferitele structuri foliculare, definite în mare măsură prin numărul de celule granuloase, reprezintă stadiile de dezvoltare pe care un folicul trebuie să le parcurgă pentru a atinge maturitatea completă.[9]

Stadiul inițial al procesului evolutiv de maturare îl constituie foliculii primari ( folliculi varici primarii). Aceștia sunt ceva mai mare decât cei primordiali (diametrul de 30-50 mm). Ovocitul lor central este înconjurat de o coroană completă de celule epiteliale cubice, unistratificate. Unii dintre acești foliculi încep să crească, ovocitul lor devine mai mare și se înconjoară cu o membreană mucopolizaharidică numită zona pellucida, iar apoi epiteliul folicular proliferează, devine paucistratificat și este dispus pe o membrană bazală – foliculii secundari. Aceștia continuă să crească în volum, iar ovocitul atinge 100 mm. În același timp epiteliul folicular continuă să prolifereze și devine pluristratificat constinuind stratul sau membrana granuloasă ( stratum granulosum). Între celulele granuloasei se formează o cavitate (antrum) care crește progresiv și se umple cu lichid clar – lichid folicular. Acest lichid este vâscos și conține hormonii ovarieni – estrogenii. Ovocitul înconjurat de zona pellucida, o membrană groasă, rezistentă, cu rol trofic, este situat excentric, la periferie, fiind atașat de membrana granuloasă.

Dintre foliculii ovarieni cavitari, majoritatea involuează și în mod obișnuit doar unul ajunge în stadiul final de folicul matur. Foliculul matur, terțiar, foliculul de Graaf, constituie stadiul de dezvoltare completă a foliculului secundar. Foliculul de Graff proemină la suprfața ovarului sub forma unei vezicule mari; ovocitul este situat periferic într-o grămăjoară de celule foliculare (cumulus oophorus); celulele din apropierea ovocitului devin prismatice, se dispun radiar și formează corona radiată (fig.14) .[8]

Fig.14. Evoluția foliculior ovarieni.

Atunci când nivelul de estrogeni în creștere exercită un efect feed-back pozitiv, se produce secreția substanțială de LH. Expunerea la concentrații mari de LH determină un răspuns periferic – luteinizarea celulelor granuloase, producția de progesteron și declanșarea ovulației. Ovulația apare la nivelul singurului folicul matur sau de Graaf, după 10-12 ore de la picul LH, sau după 32-35 ore după creșterea inițială de la mijlocul ciclului a LH-ului.[10]

OVULAȚIA.

Ovulația (fig.15) contă în ruperea foliculului ovarian matur cu expulzarea ovocitului. Ovulația este un fenomen complex, indus de hormonul luteinizat antehipofizar. Pe lângă acesta, mai intervin și alți factori: peretele foliculului, inclusiv albugineea subiacentă a ovarului, se subțiază progresiv, concomitent cu creșterea presiunii lichidului folicular; celulele foliculare ale cumulus-ului oophorus se relaxează. Ruperea instantanee a peretelui folicular duce la eliminarea lichidului folicular și la scăderea bruscă a presiunii intrafoliculare.

Celulele sexuale feminine se găsesc în foliculii ovarieni primordiali și în cei în decurs de maturare, sub formă de ovocit de ordinul I, elemente diploide. În preajma ovulației, are loc diviziunea de maturare, consecutiv căreia se formează ovocitul de ordinul II, element haploid. A doua diviziune de maturație are loc în tuba uterină și se petrece numai în cazul când s-a produs impregnația ovocitului printr-un spermatozoid. În acest caz ovocitul de ordinul II (praeovum) devine ovocytus.

După ovulație, în ovar rămân fragmente ale foliculului matur rupt, reprezentate prin epiteliul folicular și tecile foliculului. Din ele se dezvoltă o glandă endocrină cu existență temporară, numită corpul galben (corpus luteum).

Constituirea corpului galben se desfășoară în trei zile. Aproximativ la zece zile de la ovulație începe involuția lui, iar la 14 zile activitatea lui endocrină încetează brusc. Involuția corpului galben este determinată de scăderea concentrației sanguine a hormonului luteinizant, consecutivă creșterii progesteronului .

Celulele luteinice suferă o degenerescență grasă și apoi se dezintegrează. Se constituie în locul lor un țesut de granulație, prin a cărui organizare ia naștere o cicatrice dantelată. Aceasta se hialinizează, devine albicioasă și ia numele de corpus albicans. Această evoluție scurtă a corpului galben survine în împrejurări obișnuite, în care fecundația nu s-a produs, deci nu s-a instalat o sarcină, este corp galben menstrual. În cazul când ovocitul este fecundat se formează corpul galben de sarcină.

Atrezia foliculilor ovarieni. În decursul perioadei active a ovarului, care durează aproximativ 30 de ani (de la 15-45 ani), se găsesc foliculi ovarieni în diferite faze de evoluție. La cei mai mulți procesele de maturație se opresc și nu mai ajung în stadiul foliculului matur. Atrezia constă în dezintegrarea ovocitului și a celulelor foliculare, concomitent cu proliferarea celulelor tecii interne; ulterior acestea sunt înlocuite cu elemente conjunctive provenite din teaca externă, ceea ce conduce la constituirea unei cicatrici – corp albicans.

Sensul biologic al atreziei foliculare constă în capacitatea ovarului de a produce în mod continuu hormoni estrogeni, independent de periodicitatea ovulației.[8]

Fig.15. Ovulația.

II. FIZIOLOGIA ENDOMETRULUI

ENDOMETRUL.

Endometrul este format dintr-un epiteliu cilindric ciliat unistratificat, care trimite in adâncime tubi glandulari. Acest strat este supus unor remanieri profunde în timpul ciclului menstrual, elementele lui recepționând hormonii ovarieni. La nivelul colului acest epiteliu secretă mucus. La nivelul orificiului extern, se continuă cu epiteliul pavimentos, care acoperă fața intravaginală a colului. În zona de trecere apar cel mai des neoplaziile colului uterin (fig.16).[6]

În anii reproducători epiteliul cavității endometriale este supus unor modificări funcționale și structurale, cu înlăturarea regulată a endometrului superficial și regenerarea din stratul bazal.[3]

Fig.16. Endometrul: 1- epiteliu columnar; 2 – lamina bazală; 3 – glande uterine; 4 – țesut conjuctiv; 5 – vase de sânge;

A – strat funcțional; B – strat bazal; C – miometru.

Modificările endometrului sunt asfel dirijate, încât să creeze condiții optime pentru implantarea, la momentul corespunzător, a ovulului fecundat.

Endometrul are funcția de a primi embrionul, de a asigura creșterea acestuia și de a-l expulza la termen. Pregătirea mediului receptiv uterin este realizată de către hormonii steroizi ovarieni care acționează asupra endometrului și miometrului, cât și indirect, prin intermediul a numeroși factori cum ar fi factorii de creștere și citokine.

Endometrul este constituit din stratul funcțional cu durată scurtă de viață și stratul bazal permanent. Statul funcțional de tranziție “stratum funcionalis” conține o zonă compactă, ce include stroma subiacentă epiteliului luminal și o zonă intermediară, spongioasă, cu dense glande sinuoase cu aspect microscopic de “dantelă”. Endometrul funcțional este supus acțiunii estrogenilor și progesteronilor. Modificările ciclice interesează toate componentele sale principale: epiteliul unistratificat cilindric ce acoperă mucoasă și tapisează tubii glandulari, glandele, stroma, vasele sanguine. Au fost decise două faze pe care stratul funcțional al endometrului le parcurge cu ocazia fiecărui ciclu menstrual. În primele două săptămâni, sub acțiunea exclusivă a estrogenilor ovarieni, endometrul se va afla în faza proliferativă. După ovulație, o dată cu formarea corpului galben, care sintetizează atât estrogenii cât și progesteronii, endometrul parcurge faza secretorie de dezvoltare a sa. Modificările proprii fazei secretorii apar doar în circumstanțele în care progesteronul acționează asupra endometrului supus în prealabil acțiunii estrogenilor. Dacă endometrul nu a parcurs faza proliferativă, numai prin acțiunea sa, progesteronul determină atrofierea mucoasei uterine. Pe de altă parte, persistența stimulului estrogenic exclusiv (acțiune necontrabalansată a estrogenilor de către progesteron) se soldează cu hiperplazia mucoasei uterine, fară să mai apară modificări de tip secretor. Stratul bazal sau “stratum bazalis”, situat sub zona intermediară spongioasă se intinde până la miometru, prezintă transformări minime în cadrul modificărilor ciclice. Nu se modifică pe parcursul gestației și nici de-a lungul diferitelor etape biologice din viața femeii. Este deci partea “stabilă” a mucoasei uterine. Funcția lui este aceea de a furniza baza regenerativă în urma pierderii prin menstruație a stratului funcțional.[2]

Fig.17. Componentele endometrului.

COMPONENTELE ENDOMETRULUI receptor includ:

epiteliul luminal, care produce moleculele de adeziune celulară și proteinele matricei extracelulare, ce permit blastocistului să adere;

epiteliul glandular, care secretă substanțe ce susțin dezvoltarea blastocistului și invazia trofoblastului;

stroma, compusă dintr-o matrice extracelulară, ce facilitează invazia trofoblastului;

celulele deciduale și limfocitele granulare mari, care modulează funcția trofoblastului prin secreția proteinelor de transport, a hormonilor de creștere și a citokinelor (fig.17) .

Artera uterină urcă de-a lungul marginilor uterine dând numeroase ramuri pentru corp si col: artera cervicovaginală, o ramură ovariană, care se anstomozează cu artera ovariană și o ramură tubară. Vascularizația endometrului are un caracter particular:

arterele ramurilor musculare pătrund în endometru și iau numele de artere de bază. Fiecare arteră de bază dă ramuri colaterale care se termină prin rețele capilare în stratul bazal și o ramură terminală: artera spiralată care irigă stratul funcțional al endometrului, realizând rețele capilare superficiale, reglate prin sfincterele precapilare. S-au semnalat anastomoze arteriovenoase în partea superficială a stratului funcțional (Schlegel) ce apar în perioada a doua a ciclului și nu devin funcționale decât în menstruație. Capilarele arteriale se varsă direct în vene; nu există rețea capilară venoasă (fig.18) .[6]

Fig.18. Vascularizația endometrului.

SISTEMUL VASCULAR ENDOMETRIAL.

Sistemul vascular endometrial asigură în faza inițială nutriția endometrului. Prin prezența produsului de concepție, trofoblastul invadant, se realizează remodelarea sistemului vascular pentru a susține fluxul sanguin placentar. Straturile endometriale se definitivează histologic în cursul fazei secretorii, iar diferențele dintre ele trebuie considerate o reflexie a gradientelor de polarizare între celulele cu fenotip diferit. Migrarea celulelor dinspre stratul funcțional spre stratul bazal determină scăderea activității proliferative de la nivelul endometrului. Stratul funcțional suferă, de-a lungul ciclului menstrual, ample modificări histologice, pe când la nivelul stratului bazal modificările sunt mai discrete. Sângerarea ciclică ce caracterizează ciclul menstrual nu este doar efectul modificărilor endometriale și stromale uterine, ci și al proceselor de la nivel hipotalamic, hipofizar, ovarian și ale altor țesuturi implicate în reproducere. Dacă nu s-a produs concepția, urmează menstruația, care inchide ciclul. Drept urmare putem distinge două faze principale ale ciclului menstrual: faza proliferativă și faza secretorie.

Unii descriu, pe lângă cele două faze – proliferativă și secretorie – și alte etape pe care le parcurge endometrul în cursul ciclului menstrual. Astfel, consideră că în primele zile ale ciclului menstrual, endometrul parcurge faza menstruală (sau postmenstruală). Faza secretorie medie mai este denumită și „ faza pregătitoare a implantării oului”, iar faza secretorie tardivă și „ faza de regresie a endometrului” sau „ faza premenstruală”.

Pe parcursul primelor 24-36 ore de la debutul sângerării menstruale, endometrul bazal apare acoperit, discontinuu, de insule (resturi) de endometru funcțional. Acestea prezintă zone de necroză, infiltrate leucocitare, extravazări de hematii. Chiar din prima zi a ciclului menstrual pot fi puse în evidență și procesele reparatorii, prin care din stratul bazal se reface endometrul funcțional.

Endometrul bazal de pe care s-a detașat (descuamat) endometrul superficial este alcătuit din stromă în care se inundă porțiunile terminale (fundurile) glandelor (fig. 19). Din fiecare fund de glandă, epiteliul care-l tapisează se extinde treptat, în afară și excentric. Va fi refăcut, astfel, epiteliul de înveliș al mucoasei uterine.

Fig.19. Glande endometriale.

Cu cât procesul de detașare a endometrului funcțional se desfășoară mai rapid, cu atât survin mai prompt procesele reparatorii. Prelungirea sau incompleta detașare a endometrului superficial antrenează sângerări menstruale abundente și anormal de lungi.

Faza proliferativă (fig.20) (zilele 13-14) . Primei faze propriu-zise din evoluția ciclică a endometrului îi sunt caracteristice procesele de creștere și dezvoltare:

glandele prezintă modificările cele mai notabile. Glandele sunt primele zile rectilinii, tubulare, înguste. Epiteliul care le tapisează este format din celule puțin înalte, aproape cuboidale. Mitozele sunt numeroase chiar în primele zile. Odată cu creșterea în grosime a stratului funcțional, cresc în dimensiuni și glandele. Celulele epiteliului glandular devin cilindrice, iar nucleele lor realizează aspectul de pseudo-stratificare;

stroma, densă în primele zile, devine treptat mai laxă. Edemul stromal atinge densitatea maximă la jumătatea fazei proliferative. Regenerează apoi, în zilele premergătoare ovulatiei, când stroma redevine densă;

înălțimea (grosimea) endometrului crește pe parcursul fazei proliferative de la 0,5 mm în faza menstruală, la 3,5 – 5 mm preovulator. Microscopia electronică relevă dezvoltarea progresivă a reticulului endoplasmatic și a aparatului Golgi. Crește și numărul mitocondriilor.

Fig. 20. Ciclul uterin.

Faza secretorie (fig. 20). Asupra endometrului își exercită acțiunea conjugată estrogenii și progesteronul, ce sunt sintetizați de către corpul galben.

În general faza secretorie este subdivizată în alte trei faze de dezvoltare a endometrului:

faza secretorie propriu-zisă sau secretorie timpurie, ce corespunde zilelor 14-20 ale ciclului menstrual. Glandele devin din ce în ce mai sinuase. La aproximativ 48 ore de la ovulație, în celulele epiteliale de înveliș al glandelor apar vacuole bogate în grăsimi și colagen (apariția vacuolelor echivalează cu primul semn care probează că a avut loc ovulația). Apoi , în zilele următoare, vacuolele migrează spre polul apical al celulelor. În ziua a 18-a, în lumenul glandelor apar picăturile de secreție. În ziua a 19-a, granulațiile au fost expulzate în cea mai mare parte din celule, al căror pol apical apare ,,zdrențuit. Glandele sunt din ce în ce mai mari, prezintă porțiuni dilatate în formă de saci sau chisturi. În lumenul glandelor proemină mici excrescențe celulare – pinteni epiteliali intraglandulari – astfel că, pe secțiune, glandele prezintă un aspect dantelat. Mitozele celulelor glandulare devin treptat din ce în ce mai puțin numeroase. Stroma este edemațiată. Arteriolele funcționale își accentuează spiralarea. Ultramicroscopia pune în evidență mitocondrii gigante și constituirea unui sistem canalicular nucleolar. Endometrul măsoară în grosime medie 6 mm (fig. 21) .

faza secretorie medie sau preparatorie pentru nidare (de pregătire pentru ovoimplantație) ce corespunde zilelor 21-26. Glandele sunt tortuoase, destinse, cu abundent conținut secretor în lumen. Stroma este edemațiată.

Fig.21. Grosimea normală a endometrului (ecografic).

Endometrului în ziua a 26-a a ciclului menstrual, îi sunt descrise trei zone:

bucală, reprezentând mai puțin de ¼ din grosimea mucoasei uterine. Este alcătuită din stromă, fundurile glandelor, vasele bazilare;

spongioasă, porțiunea mijlocie reprezentând aproximativ ½ din grosimea endometrului. Datorită dilatărilor importante și a tortuozităților glandelor, această zonă prezintă pe secțiune un aspect lacunar. În grosimea sa se află și cea mai mare parte a traiectului arteriolelor spiralate;

compactă, reprezintă sfertul superficial al endometrului, în cea mai mare parte stromă, traversată la rândul său de porțiunile inițiale ale glandelor (coletul glandelor). Sub epiteliul de înveliș se află vase capilare și vene dilatate. Celularitatea importantă, spre deosebire de zona subiacentă de aspect spongios, realizează aspectul compact al porțiunii celei mai superficiale ale endometrului.

faza secretorie tardivă, de regresie a endometrului sau faza premenstruală, corespunzând zilelor 26-28 ale ciclului menstrual. Regresiunea endometrului urmează în paralel încetării activității secretorii a corpului galben menstrual. Survin fenomene vasomotorii importante, modificări degenerative tisulare, și necrotice. Aceste modificări interesează epiteliul, stroma, vasele sanguine arteriale și venoase. Prin fenomene de deshidratare tisulară, mucoasa își reduce grosimea. Arteriolele spiralate se vor tasa. Urmează o succesiune de fenomene vasomotorii:

reducerea fluxului sanuin în arteriolele spiralate;

diminuarea drenajului venos, „angorjarea” și dilatația venelor;

succesiunea ritmică a unor episoade de vasoconstricție și relaxare a pereților arteriolelor. Fiecare spasm arteriolar este mai intens și mai prelungit, în comparație cu cel căruia îi succede;

cu 24 de ore înainte de debutul sângerării menstruale, vasoconstricția tinde să se generalizeze. Stratul funcțional al endometrului este ischemic, celulele stromale se dezintegrează, hematiile migrează în afara vaselor capilare, traversând membrana bazală a acestora;

apar focare de hemoragie în interstițiu, care vor antrena ruptura vaselor sanguine cu pereții deja necrozați; se constituie lacune sanguine care vor accelera detașarea mucoasei necrozate;

în celule pot fi puși în evidență lizozomi giganți, apar infiltrate leucocitare în stromă, se formează trombusuri trombocitare și trombinice în lumenul vaselor superficiale;

prin procesul de ischemie, învelișul epitelial al mucoasei se fragmentează, zonele necrozate se detașează și sunt expulzate împreună cu o mică cantitate de sânge, prin canalul cervical;

clivarea și detașarea stratului funcțional fac ca, în decursul a aproximativ 12 ore, grosimea endometrului să ajungă de la 4 mm la 1,25 mm.

Fluxul menstrual este stopat prin efectele asociate ale vasoconstricției generalizate, din întreg endometrul, și ale fenomenelor respiratorii, induse de către androgenii ovarieni.

Modificările care interesează endometrul pe parcursul ciclurilor menstruale au drept finalitate asigurarea nidării și dezvoltării oului.

După pasajul tubar, la 3-4 zile după fecundare, în ziua a 18-a a cilului menstrual oul trece în cavitatea uterină. Pe parcursul celor 2-3 zile de existență liberă în uter, secreția abundentă a glandelor endometriale asigură oului necesarul nutritiv. Ovoimplantarea debutează în ziua a 21-a. În acel moment, endometrul prezintă grosime suficientă, vascularizația adecvată și necesarul de material nutritiv în măsură să asigure implantarea și hrănirea oului și a marii capacități invazive a trofoblastului.

Sângerarea menstruală (fig. 22) corespunde procesului de dezintegrare a edificiului endometrial realizat de-a lungul ciclului menstrual. Survine în absența fecundării ovulului. După ce endometrul funcțional, țesut ce a devenit inutil, este expulzat, “edificiul” destinat să asigure ovoimplantarea și dezvoltarea oului este din nou refăcut. Modificările ciclice endometriale se repetă pe parcursul existenței femeii, în perioada sa de activitate genitală, de 300-400 ori.[2]

Fig.22. Ciclul menstrual.

III. CICLUL MENSTRUAL

3.1. CICLUL MENSTRUAL (fig.22). este definit prin succesiuneaa periodică a unor modificări morfo-funcționale, ce interesează în mod esențial aparatul genital feminin, pe parcursul cărora se formează ovulul (gametul feminin) apt pentru fecundare. Odată constituit, oului, prin aceleași modificări,îi sunt asigurate condițiile de a nida și a se dezvolta în continuare.

Modificările ciclice interesează axul hipotalamo-hipofizo-ovarian. Secreția sterolică ovariană va acționa asupra tractului genital și asupra unei serii de alți receptori. Modificările se succed periodic. Ciclul menstrual debutează odată cu prima zi a sângerării menstruale și se încheie în preziua sângerării menstruale următoare.

Principalele evenimente ce survin pe parcursul ciclului menstrual sunt reprezentate la nivelul:

ovarelor:

dematurarea foliculară și eliberarea ovulului;

din punct de vedere endocrin, de producția de estrogeni, iar în preajma ovulației, de sinteza în cantități încă mici de progesteron. După ovulație, de secreția estro-progesteronică.

tractul genital feminin:

de apariția unor modificări implicate în fenomenul fecundației și al transportului oului (modificarea glerei, a funcțiilor tubare);

de importante modificări ale endometrului, care-l pregătesc pentru nidație și asigurarea dezvoltării oului.

axul hipotalamo-hipofizar (gonadostat):

secreție a realising hormonilor și a gonadotrofinelor hipofizare.[2]

În privința modului de producere a mesntruației există mai multe ipoteze (Markee-Schlegel, Schmidt-Mathisen, Debiasi), oricare ar fi mecanismul invocat, autorii susțin că factorul principal al declanșării menstruației este hormonal, iar factorul vascular este secundar ,final.

Regresiunea corpului galben, scăderea estrogenilor și progesteronului determină, printr-un mecanism neuroendocrin, modificări importante în circulația stratul funcțional al endometrului. Arteriolele suferă un proces de vasoconstricție, care are drept consecință încetinirea circulației în capilare, un reflux venos până în lacurile venoase și extravazarea sanguină.

Mucoasa devine sediul a numeroase infarcte, se descuamează și cade, deschizând vasele venoase, hemoragia menstruală fiind o hemorgie venoasă.

Hemoragia traduce detașarea părților superficiale ale endometrului în stadiul progestativ, sub influența unui joc hormonal, armonios reglat de hipofiză și ovar. La sfârșitul menstruației, mucoasa uterină este redusă doar la stratul bazal. Proliferarea stratului bazal, alături de contracția mușchiului uterin, asigură hemostaza uterină și încetarea menstruației. Proliferarea mucoasei și contractilitatea mușchiului uterin sunt stimulate de sinteza de estrogeni care începe odată cu debutul ciclului menstrual.

Unii autori incriminează rolul prostaglandinelor în vasoconstricția arterelor spiralate. După alți autori , necroza endometrului, consecutivă constricției, este un proces catabolic, ce duce la producerea de o toxină menstruală (menotoxina), proteină care amplifică procesul inițial de vasoconstricție, dar determiniă și fenomene toxice generale prin resorbție.

Menstruația are un determinism hormonal dovedit prin faptul că apare la pubertate, încetează la menopauză și se întrerupe în caz de castrare chirurgicală. În același timp are și un determinism nervos, dovedit de instalarea amenoreei după emoții și tulburări afective sau în urma unor leziuni ale sistemului nervos central (arachnoidită).[1]

Tulburările ciclului menstrual precum și tulburările fiziologiei menstruale pot conduce la stări variate care includ infertilitatea, pierderea recurentă a sarcinii și malignitatea.

Fig.23.Fazele ciclului menstrual.

Ciclul menstrual (fig. 23) poate fi divizat în două componente: ciclul ovarian și ciclul uterin. Ciclul ovarian poate fi împărțit în faza foliculară și faza luteală, în timp ce ciclul uterin este împărțit în fazele corespunzătoare: proliferativă și secretorie.

Un ciclu menstrual normal durează între 21 și 35 zile, și include 2-6 zile de sâgerare și o pierdere sangvină medie de 20-60 ml. Însă, aproximativ 2/3 din femeile adulte au cicluri cu durată de 21-35 zile. Extremele vieții reproducătoare (după menarhă și în perimenopauză) sunt caracterizate printr-un procent mai mare de cicluri anovulatorii sau neregulate. [3]

Descrierea clinică a ciclului menstrual constă în semne funcționale care preced cu 3-4 zile menstruația (nervozitate, iritabilitate) și variații ale temperaturii bazale puse în evidență prin curba termică. Aceasta are importanță pentru a putea diagnostica și interpreta corect tulburările menstruale prin insuficiență sau exces. Menstruația este o hemoragie de obicei indoloră, constând din sânge roșu, fluid, fără cheaguri. Ocazional, prezintă mici cheaguri și, în cazul unor piederi excesive de sânge, crește tendința de formare a acestor cheaguri. În timpul menstruației femeile pierd circa 0,4-1 mg de fier/zi, generând stări de anemie secundară. Sângele menstrual este incoagulabil, incoagulabilitatea fiind dată de absența trombinei și a fibrinogenului.

Spre sfârșitul fazei foliculare a ciclului, la nivelul orificiului extern al colului apare o secreție filantă, clară (glera hidrică translucidă), cu atât mai abundentă cu cât secreția de estrogeni este mai intensă. La ovulație glera atinge 120ml/zi, iar colul este întedeschis (semnul pupilei).

În perioada progesteronică, glera se reduce și devine vâscoasă, tulbure.[1]

La debutul fiecărui ciclu menstrual lunar, nivelurile steroizilor gonadali sunt reduse, fiind în scădere de la sfârșitul fazei luteale a ciclului anterior. Odată cu încetarea activității corpului luteal, nivelurile FSH încep sa crească și totodată este recrutată o cohortă de foliculi de creștere. Fiecare dintre acești hormoni secretă concentrații crescânde de estrogeni pe măsură ce se dezvoltă în cadrul fazei foliculare. Concentrația estrogenilor descrește în prima parte a fazei luteale ca o continuare a procesului ce începe imediat premergător ovulației, continuă să scadă până la mijlocul fazei luteale, când începe să crească din nou ca rezultat al secreției corpului luteal. Nivelurile progesteronului cresc abrupt după ovulație. Atât nivelurile de estrogeni și progesteron rămân crescute pe întreaga durată de viață a corpului luteal și apoi scad odată cu încetarea activității acestuia, pregătind astfel etapa ciclului următor.

Fig.24. Mecanisme de reglare hormonală.

3.2. MECANISMELE DE REGLARE ALE CICLULUI MENSTRUAL (fig. 24):

GnRH este produs în nucleul arcuat al hipotalamusului și secretat într-un mod pulsatil în circulația portală, de unde este transportat la hipofiza anterioară.

Dezvoltarea foliculilor ovarieni trece de la o perioadă de independență gonadotropică la o fază de FSH dependentă.

Pe măsură ce corpul luteal de la ciclul anterior dispare, producția luteală de progesteron și inhibină descrește, permițând creșterea nivelurilor de FSH.

Ca răspuns la stimulul FSH, se produce creșterea și diferențierea foliculilor, care secretă cantități crescute de estrogeni.

Estrogenii stimulează creșterea și diferențerea stratului funcțional al endometrului, care se pregătește pentru implantare. Alături de FSH, estrogenii stimulează dezvoltarea foliculară.

Teoria „două celule – două gonadotropine” susține că secundar stimulării LH celulele tecale ovariene produc androgeni care sunt transformați de către celulele granuloase în estrogeni ca urmare a stimulării FSH.

Nivelurile crescânde de estrogeni acționează prin feed-back negativ asupra glandei pituitare și a hipotalamusului, scăzând secreția de FSH.

Acel unic folicul destinat ovulației în cadrul fiecărui ciclu este numit folicul dominant. El dispune de un număr relativ mare de receptori FSH și produce o concentrație mai mare de estrogeni decât foliculii ce vor suferi fenomenul de atrezie. El are capacitatea de a-și continua dezvoltarea în ciuda scăderii nivelurilor de FSH.

Nivelurile susținut crescute de estrogeni vor determina o creștere a secreției de LH pituitar ce va declanșa ovulația, producția de progesteron și trecerea la faza secretorie sau luteală.

Funcția luteală este dependentă de prezența LH. În absența secreției continue de LH, corpul luteal va regresa după 12-16 zile.

Dacă sarcina se produce, embrionul secretă hCG care mimează acțiunea de LH, susținând corpul luteal. Corpul luteal continuă să secrete progesteron și să susțină endometrul secretor, permințând continuarea dezvoltării sarcinii.

Ciclul menstrual este influențat de o mulțime de factori hormonali și non-hormonali pe parcursul a mai multor etape în viața femeii: menarhă, gestație, administrarea contraceptivelor, menopauză. Toate aceste evenimente și influențe schimbă nivelul și ciclicitatea hormonilor. Cea mai mică deviere din acest sistem complex poate fi cauza apariției metroragiilor disfuncționale.[3]

IV. METRORAGII DISFUNCȚIONALE

4.1. DEFINIȚIE (fig. 25).

Tulburările prin exces de flux menstrual se împart în hemoragii organice și hemoragii funcționale, prin ultimile înțelegându-se “toate felurile de menoragii, hipermenoree, polimenoree și metroragii care nu sunt urmarea unei retenții placentare, unui miom, unui polip, unei endometrite sau cancer”(Varangot).[1]

Sângerarea uterină disfuncțională este o sângerare uterină anormală în absența semnelor clinice și ecografice de anomalii Fig.25. Metroragii disfuncționale. structurale, inflamație sau sarcină.[11]

4.2. INCIDENȚĂ.

Hemoragiile uterine disfuncționale se intâlnesc la 4-18% din numărul total de bolnave ginecologice. HUDJ (hemoragii uterine disfuncționale juvenile) se intâlnesc în circa 10% din cazuri. Sîngerarea uterină disfuncțională este cea mai frecventă cauză de sângerare uterină anormală și apare adesea la femeile cu vârstă mai mare de 45 de ani (peste 50% din cazuri) și la adolescente (20% din cazuri). Frecvența metroragiilor disfuncționale este mai mare la extremele vieții reproductive.

Aproximativ 1/3 dintre femeile de vârstă reproductivă au subiectiv, metroragii. Obiectiv, doar 10% au un flux menstrual cu o cantitate mai mare de 80 ml sânge.

Aproximativ 1/3 din consultațiile din ambulatoriu sunt pentru sângerări uterine anormale iar acestea reprezintă cea mai frecventă cauză de internare de urgență în spital, în rândul adolescentelor.

Dintre sîngerările uterine anormale, 80% sunt determinate de cauze hormonale, iar celelalte sunt de natură organică.[2]

4.3. CLASIFICARE.

FIGO (Federația Internațională de Obstetrică-Ginecologie) a aprobat clasificarea sângerărilor uterine anormale prin PALM – COEIN (polip, adenomioză, leiomiom, malignitate/hiperplazie – coagulopatie,disfuncții ovulatorii, endometriale, iatrogene și necatalogate încă) (fig. 26).[12]

Fig.26. Clasificarea sângerărilor uterine anormale.

4.3.1. CRONOLOGICĂ. Deși mecanismul patogenic în HUD (hemoragii uterine disfuncționale) este unic în dezechilibrul hormonal (exces estrogenic, insuficiență progesteronică sau insuficiență mixtă) sângerările prezintă aspecte particulare în funcție de momentul apariției:

Pubertare (HUDJ – hemoragii uterine disfuncționale juvenile). Termenul de metroragii disfuncționale a fost introdus în 1960 de Diczfalusy și Lauritzen pentru a desemna tulburările de ciclu apărute după pubertate, datorită tulburării funcționalității ciclice ovariene. Metroragiile anormale ca ritm, durată, abundență care produc în perioadele pubertară și peripubertară la care nu se poate decela o cauză organică sau hematologică pot fi etichetate drept metroragii disfuncționale pubertare. Nu prezintă nici o sistematizare, putându-se manifesta extrem de diferit. Pot apărea după 2-5 cicluri de durată normală (urmate de menstruații normale) după care se declanșează menstruații prelungite cu flux abundent (în medie 37% din cazuri). După 1-3 ani de cicluri menstruale lunare aparent normale – consecutiv unei stări conflictuale sau stres emoțional – poate surveni dereglarea, tradusă prin declanșarea unei metroragii abundente (circa 41% din cazuri). După o perioadă de amenoree (săptămâni sau luni) – urmează declanșarea bruscă a unei hemoragii abundente sau prelungite ca durată. Menarha – poate fi urmată de cicluri anormale (circa 21% din cazuri), metroragia disfuncțională instalându-se progresiv (cu fiecare menstruație devine mai abundentă și mai prelungită). Există trei forme clinice: mici sângerări persistente; sângerări abundente și frecvente; hemoragii abundente. Au semne clinice asociate: dismenoree, tulburări nevrotice, instabilitate neurovegetativă (transpirații difuze, instabilitate vasomotorie, dermografism), sindrom anemic (tegumente-mucoase palide) corelat cu importanța menometroragiei.

Perioada de activitate genitală (HUDR – hemoragii uterine disfuncționale în perioada reproductivă). În această categorie sunt incluse toate hemoragiile uterine care depășec parametrii menstruali normali sau care apar în afara menstrei și nu au ca factor declanșator o leziune organică decelabilă. Hemoragiile pot surveni prin:

scăderea bruscă a estrogenilor, în ovarectomii bilaterale, întreruperea administrării de estrogeni la femeile castrate;

creșterea estrogenilor, care determină proliferarea intensă (hiperplazie) traduse prin metroragii ca în: insuficiența luteală ( hemoragiile care apar sunt consecința anovulației, disovulației sau insuficienței de corp galben;caracteristică acestor hemoragii este hiperestrogenemia relativă datorată absenței sau insuficienței de corp galben și deci de progesteron).

Altă cauză poate fi defectul de cuplare hormon estrogen – receptor.

Sub aspect clinic se disting: hemoragii neregulate (ca moment al apariției) și de durată variabilă; metroragii contemporane cu ovulația – puțin abundente, asociate cu un sindrom premenstrual și o distonie neuro-vegetativă; hemoragii premenstruale – variate ca debit și durată (datorită unei secreții progesteronice insuficiente sau absente).

Menopauză (HUDP – hemoragii uterine disfuncționale în perimenopauză).

În perimenopauză circa 2/3 din hemoragii sunt funcționale și 1/3 au un substrat organic. Cele mai importante forme clinice:

hemoragia anovulatorie cu caracter de menometroragii (fiziologic, prin scăderea numărului de foliculi funcționali, scăderea sensibilității foliculilor la FSH /LH), abundente, prelungite, ritmul modificându-se;

hemoragia pe endometru atrofic, apare fie datorită unei hipoestrogenii ovariene temporare, fie datoriită unei tulburări de receptivitate.

Fig.27. Hemoragie uterină disfuncțională în menopauză (ecografie transvaginală).

În climacteriu (fig. 27), sub aspect hormonal asistăm la o hiperproducție de hormoni gonadotropi (FSH). Metroragiile funcționale care apar în această perioadă au ca substrat:

hiperplazia – datorită stimulării unor foliculi restanți cu hiperestrogenemie consecutivă; se datorează descuamării anarhice și repetate a endometrului, pot fi de durată și abundente;

atrofie endometru – consecutiv scăderii nivelului plasmatic de hormoni estrogeni; reduse cantitativ, neregulate, dar care se pot repeta.

4.3.2. DUPĂ SUBSTRATUL HORMONAL (fig. 28): hemoragiile uterine disfuncționale pot fi împărțite:

Anovulatorii (HUDA – hemoragii uterine disfuncționale anovulatorii):

Persistența foliculului (hiperestrogenemie) – congestie genitală dureroasă, congestie mamară premenstruală, mastodinii, hipersecreții genitale, insomnii, agitație, sterilitate, polimenoree, hipermenoree, metroragie îndelungată de la 2-4 sătămâni până la 6-8 săptămâni – provoacă anemie.

Atrezia foliculului (hipoestrogenemie) – insomnii, bufeuri de căldură, cefalee, oboseală, irascibilitate, calviție, hipoplazie genitală. Denumită și hemoragie juvenilă drept consecință imaturității structurilor hipotalamo-hipofizare. Lipsa ovulației și a fazei luteinice a ciclului menstrual. Menstruații abundente și prelungite, reținerea menstruației până la 6 luni cu trecerea în hemoragie.

Ovulatorii (HUDO – hemoragii uterine disfuncționale ovulatorii):

Scurtarea fazei foliculare – la 7-8 zile (14-15 zile), ovulația și faza luteinică sunt complete → scurtarea ciclului menstrual. Menstruații frecvente, lungi și abundente. Ovulație precoce.

Scurtarea fazei luteinice – dereglarea funcției luteotrope și luteinizante a hipofizei → insuficiența fazei luteinice. Eliminări sangvinolente pre- și postmenstruale, care de la secunde pot ajunge la abundente și îndelungate. Faza luteinică scurtă la 6-7 zile.

Prelungirea fazei luteinice – secreția îndelungată a hormonului luteinic și prolactină de către hipofiză → corpul galben persistă și secretă progesteron. Opsomenoree care se schimbă cu menometroragie. Faza luteinică se caracterizează prin hiperemie îndelungată. Lipsa oului fecundat în uter.

Hemoragii intermenstruale – micșorarea considerabilă de estrogeni și progesteron la mijlocul ciclului menstrual, schimbarea sensibilității față de ei a organelor-țintă. Corespunde cu ovulația și se menține 1-2 zile, sunt prezente tulburări neuroendocrine.[13]

Fig.28. Metroragie disfuncțională.

(ecografie transvaginală – A. se poate observa endometrul anormal de subțire)

4.4. ETIOLOGIE (fig. 29).

Fig.29. Cauze de sângerare anormală.

Cauze de sângerare anormală în perioada pubertară:

anovulația datorată: anorexiei și bulimiei nervoase, exerciții fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres, hipo-/hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni;

sângerarea anormală la o adolescentă trebuie considerată sarcină până la proba contrarie, sângerarea în sarcină se poate complica cu avort spontan, sarcină ectopică, molă hidatiformă, trebuie efectuat obligatoriu testul de sarcină;

administrarea de hormoni: folosirea contraceptivelor orale se asociază cu sângerări în afara perioadei menstruale / ca urmare a neadministrării pilulei;

modificări hematologice: purpură trombocitopenică idiopatică, Boala von Willebrand;

infecții: cervicite, chlamydiază;

alte boli: disfuncții hepatice, tiroidiene;

sindromul de ovar polichistic: pe lângă tulburări de periodicitate ale ciclului menstrual sunt prezente și semne ale excesului de androgeni (hirsutism,acnee);

cauze anatomice: anomalii genitale – vaginale și uterine;

corpi străini;

traumatism (abuz, penetrare);

leziuni genitale;

pubertate precoce;

tumori pelvine.

Cauze de sângerare anormală în perioada reproductivă:

sângerare legată de sarcină – avort spontan;

hormoni exogeni: contraceptive sau administrarea de estrogeni ca tratament substitutiv;

cauze endocrine: hiperfuncția tiroidiană, hipotiroidism;

leiomioame, polipi endometriali, chisturi Naboth, endometrite;

infecții: cervicite, ulcerații;

coagulopatii și alte cauze hematologice;

neoplazii de col uterin.

Cauze de sângerare anormală în perioada de postmenopauză:

tratamentul vaginitei atrofice cu administrarea de estrogeni;

hiperplazia endometrială;

endometrită;

polipi endometriali sau cervicali;

traumatism;

neoplazie cervicală, cancer endometrial, sarcom uterin.[3]

PUBERTATEA

PUBERTATEA – Definiție.

Pubertatea (fig. 30) este definită ca o perioadă a ontogenezei (dezvoltării individuale) caracterizată printr-un ansamblu de fenomene biologice, morfologice, psihologice, în urma cărora individul este apt să se reproducă. Fenomenele pubertare (puseu de creștere, dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, instalarea sângerărilor sexuale și a ciclurilor ovulatorii) se eșalonează pe parcursul a mai mulți ani. În general, pubertatea se derulează între 11 și 15 ani la fete, în arealul nostru geografic.[2]

Modificările fizice ce însoțesc dezvoltarea pubertară sunt consecința maturării hipotalamusului, stimulării organelor sexuale și secreției de hormoni sexuali steroizi. Din punct de vedere hormonal, pubertatea este caracterizată prin intreruperea ansei clasice steroidiene de feed-back negativ gonadal, modificarea ritmurilor gonadotropinelor circadian și ultadian (frecvent) și dobândirea ansei estrogenice pozitive la femeie, ce controlează ritmul lunar ca expresie interdependentă a steroizilor ovarieni și gonadotropinelor.

Fig.30. Pubertatea.

Determinanta majoră a momentului de debut al pubertății este genetică, dar sunt și alți factori care influențează atât vârsta de debut cât și progresia dezvoltării pubertare. Acești factori includ: statusul nutrițional, starea generală de sănătate, zona geografică, expunerea la lumină și statusul psihologic.[3]

Menarha reprezintă momentul instalării ciclurilor menstruale și se plasează în jurul vârstei de 12,5- 13 ani.[2] Tipic, menarha se instalează mai precoce la tinerele cu obezitate moderată, în timp ce menarha întârziată este foarte comună la tinerele cu malnutriție severă. Tinerele care trăiesc în arii urbane, mai aproape de ecuator și la altitudini mici au pubertate mai precoce decât cele care trăiesc în arii rurale, departe de ecuator și la altitudini mai mari. Tinerele nevăzătoare prezintă menarha mai devreme decât cele cu vedere normală.[3]

Menarha apare de preferință în anumite sezoane, și anume: primăvara și vara, mai ales în lunile aprilie și august.[6]

Adolescența este definită perioada din viața individului care se interpune între etapa copilăriei și perioada adultă. Adolescența nu se încheie o dată cu pubertatea, ci se continuă, în cazul fetelor până la vârsta de 17-18-20 ani.

DETERMINISMUL PUBERTĂȚII.

Factorul determinat al pubertății este începutul activității endocrine și a glandelor genitale. Stimulii nervoși neurohormonali hipotalamici provoacă secreția gonadotropă hipofizară. Pentru a putea răspunde la stimulul gonadotrop, gonada însăși trebuie să fi atins un grad de maturitate morfologică și fiziologică (fig. 31).

Fig.31. Modificări hormonale în pubertate.

Determinismul pubertății este de origine hipotalamică și constă în demararea secreției de releasing-gonadotrop hormon (GnRH).

Pe parcursul primilor ani de viață, până în jurul vârstei de 8 ani, nivelurile de FSH și LH sunt extrem de scăzute. Cantitățile extrem de mici de estrogeni existente sunt suficiente să-și exercite acțiunea de feed-back negativă asupra gonadostatului (hipotalamus-hipofiză). O altă explicație ar fi că există o influență inhibitorie intrinsecă, nervos centrală (a SNC), care menține producția de bază de gonadotrofine la niveluri extrem de scăzute.

În anii imediat următori, corespunzând perioadei prepubertare, sensibilitatea hipotalamusului la retroacțiunea inhibitorie exercitată de către estrogeni se diminuează treptat.

Urmează o suită de „evenimente” hormonale, implicând axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, cu răsunet asupra creșterii și asupra receptorilor sterolici (caracterele sexuale secundare): înspre vârsta de 10 ani nivelurile de FSH și LH cresc moderat, urmate de o creștere a producției de estradiol.

Primele pulsuri ale secreției de GnRH apar în timpul somnului, pentru a se extinde apoi în cursul zilei. La adult, pulsurile se succed la intervale de 1,5-2 ore.

Crește producția de estrogeni gonadali (gonadarha). Începe dezvoltarea sânilor (cresc mugurii mamari, țesutul subcutanat capătă treptat o distribuție de tip ginoid). Cresc apoi vaginul și uterul, crește producția de SHBG (sex hormone binding globulin).

Androgenii suprarenalieni (adrenarha) și, în principal, DHEA (dehidroepiandrosteronul) inițiază creșterea părului pubian și axilar.

La un moment dat, secreția de estrogeni este suficient de mare pentru a determina proliferarea endometrului. Vor apărea, în consecință, primele sângerări ciclice (instalarea menarhăi). Treptat, prin instituirea mecanismului de feed-back pozitiv al estrogenilor, devine posibilă activitatea ciclică a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Ciclurile menstruale anovulatorii pe parcursul primelor 6-21 luni de menarhă, devin ovulatorii. Adolescența devine prin urmare „fertilă”. Reproducerea (sarcina) este acum posibilă.

SUCCESIUNEA MODIFICĂRILOR MORFO-FUNCȚIONALE ÎN PERIOADA PUBERTARĂ (fig. 32):

primul semn îl reprezintă accelerarea creșterii . Rata de creștere anuală se dublează în această perioadă, ajungând la 6-11 cm (momentul de accelerație maximă a creșterii se plasează în jurul vârstei de 12,2 ani);

morfologia generală se modifică, pe de o parte prin depunerile de grăsime, care interesează jumătatea inferioară a corpului, dar și prin musculatura particulară – la sexul feminin;

se produce dezvoltarea glandelor sebacee și sudoripare, apare transpirația axilară cu miros specific;

debutează apoi dezvoltarea sânilor (a mameloanelor), urmată de apariția perilor pubieni. Secvența poate fi uneori inversată (vârsta medie = 12,4 ani);

părul axilar apare la 1-2 ani, după cel pubian;

psihicul se individulalizează la pubertate, caracterul își capătă forma lui definitivă. Modificările somatice se acompaniază cu o senzație de teamă, de slăbire intelectuală, lipsă de concentrare și dificultate de integrare, care se stabilesc o dată cu apariția funcției sexuale;

menarha survine după ce a fost depășit momentul de accelerație maximă a creșterii (vârsta medie 12,8 ani);

Fig.32. Midificări morfo-funcționale pubertare.

„Pubarha” = pilozitate pubiană.

„Telarha” = dezvoltarea sânilor.

„Alarha” = dezvoltarea părului axial.

Modificările endocrine care interesează în ultima instanță steroidogeneza ovariană, induce dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. Se realizează și așa-zisa „sexualizare somatică”, implicit modelarea în sensul dismorfismului sexual. Sunt totodată create premisele modelării comportamentului sexual, la a cărui integrare participă, alături de hipotalamus, sistemul limbic și neocortexul.

Vârsta de instalare a pubertății și, în general momentul când debutează modificările pubertare pe parcursul dezvoltării individului sunt condiționate de o serie de factori:

genetici – derularea fenomenelor pubertare survenind la aproximativ aceeași vârstă printre membrii unei familii;

rasiali – instalarea pubertății la populația africană devansează instalarea pubertății la populația caucaziană;

nutriționali – în acest sens fiind definită „o masă corporală critică”, ce trebuie atinsă, pentru ca fenomenele pubertare să demareze;

socio-economici – pe parcursul ultimelor 4 generații în Europa și America de Nord, vârsta de instalare a menarhăi a coborât cu aproximativ 6 luni.[2]

ANOMALIILE DATEI DE INSTALARE A PUBERTĂȚII.

Pubertatea nu evoluează totdeauna normal, în această perioadă producându-se și o serie de tulburări cum ar fi: pubertatea precoce, pubertatea tardivă și anomaliile menstruale.[1]

Pubertatea precoce se definește prin apariția de semne pubertare înaintea vârstei de 11 ani,ca vârstă limită 8 ani, cu o deviație de +/- 2,5 ani.[2]

Clinic, prima modificare ce apare în pubertatea precoce este, de obicei, creșterea exagerată, mai rar menarha, urmată de telarhă și adrenarhă. Se vor observa modificări generale externe, semnele de virilizare și semnele unui sindrom McCune Albright.[1]

Manifestările clinice sunt proprii pubertății, induse de maturarea hipotalamo-hipofizară.

Pubertatea precoce poate fi idiopatică sau să se datoreze unei leziuni cerebromeningee care stimulează maturizarea gonadostatului (a hipotalamusului și a hipofizei).

Apar caracterele sexuale secundare, creșterea este accelerată, se instalează sângerările menstruale.

Examenele paraclinice evidențiază:

vârsta osoasă superioară vârstei cronologice;

niveluri ale estradiolului, FSH și LH, comparabile celor din cursul pubertății normale.

Diagnosticul diferențial va fi făcut cu pseudopubertățile precoce sau cu „pubertățile incomplete”: dezvoltarea timpurie, izolată, a sânilor, a pilozității pubiene sau axilare.

Hemoragiile menstruale din pubertatea precoce vor fi diferențiate de hemoragii prin corpi străini intravaginali, vaginite acute, adenoze,etc.

Tratamentul constă prin administrarea de analogi ai GnRH, care încetinesc creșterea.

Pseudopubertățile precoce pot fi de două tipuri:

izosexuale, ce survin fără să existe o maturare corespunzătoare a gonadostatului. Pot fi de origine iatrogenă (administrate estroprogestative, utilizarea de creme cosmetice care au înglobați estrogeni) sau datorită existenței unei tumori ovariene estrogenosecretante;

heterosexuale,cu masculinizare în hiperplaziile congenitale ale corticosuprarenalei, tumori ovariene și suprarenaliene androgenosecretante sau în urma administrării de androgeni (exogeni).

Întârzierile pubertare și impuberismele. Se consideră că pubertatea este întârziată dacă până la vârsta de 14 ani nu debutează manifestările clinice specifice. Lipsa menarhăi până la vârsta de 18 ani definește amenoreea primară.[2]

Adesea se insoțește de tulburări endocrine ca: sindromul adipozo-genital (Babinski-Frölich), alteori de tulburări hipofizare funcționale, sau unele infantilisme (tip Lorain, Brissaud sau Hertoghe), unde caracterele sexuale sunt aproape absente.[6]

Pubertățile întârziate idiopatice pot avea un caracter familial.Talia este mai mică decât valorile corespunzătoare vârstei, caracterele sexuale secundare încep să se dezvolte cu întârziere, menarha se instalează în jurul vîrstei de 16-17 ani.

Întârzierile pubertare pot fi determinate de: deficitul de hormoni de creștere, hipotiroidie, malabsorbție intestinală, afecțiuni renale cronice,etc.

Impuberismele se caracterizează prin nedezvoltarea caracterelor sexuale secundare și amenoree primară (absența ciclurilor menstruale după vârsta de 18 ani). Talia poate fi subnormală, normală sau excesivă. Gonadotropii hipofizari sunt scăzuți sau crescuți, după cum defectul este localizat la nivel hipotalamo-hipofizar sau ovarian.

Diagnosticul diferențial va fi făcut cu amenoree prin anomalii ale tractului genital și cu întârzierea pubertară idiopatică.

Etiologia este superpozabilă cu a amenoreelor primare.

Anomalii menstruale. Neregularitățile sunt frecvente pe parcursul primilor ani care succed menarhăi = cicluri lungi, uneori amenoree de mai multe luni, alteori anormal de scurte.

Anomaliile menstruale se datorează faptului că hipotalamusul nu a atins maturitatea funcțională corespunzătoare.

Ciclurile menstruale sunt anovulatorii pe parcursul primelor luni de instalare.

Uneori pot să survină menoragii sau metroragii importante sau/și prelungite, care antrenează anemie secundară. Persistența ciclurilor anovulatorii după vârsta de 18 ani este considerată patologică.[2]

Pe primul plan în anomaliile menstruale se situează hemoragiile, mai exact metroragiile. Ele se datorează unei secreții exclusiv estrogenice care nu este contrabalansată de secreția de progesteron, deci prin absența de corp galben. Înainte de afirmarea diagnosticului de metroragii disfuncționale, trebuie eliminate formal toate cauzele organice:

cauze ginecologice: tumorile de granuloasă, sarcom uterin;

cauze generale: tulburări de masă sangvină, Boala Willebrand sau o hemopatie malignă.

Când diagnosticul a fost stabilit cu certitudine, obiectivul tratamentului este restabilirea unui endometru normal.[1]

ENDOCRINOLOGIA PUBERTĂȚII.

Pubertatea (fig. 33), perioada de trecere de la copilărie la maturitate, marchează, pe de o parte, apariția caracterelor sexuale secundare, iar pe de altă parte instalarea unor importante modificări somatice, psihologice și psihosexuale.

Din punct de vedere endocrin, pubertatea este determinată de transformări pluriglandulare cu modificări profunde care interesează organismul în totalitate și care, în evoluția individului, reprezintă o fază de maturație spre faza adultă; după ce străbate această perioadă copilul devine adolescent.

Tabel 1: Cronologia pubertății.

Este greu să se limiteze perioada de ani la care se instalează diferitele etape ale pubertății.

Se pot distinge totuși 3 perioade net deosebite (tabel 1):

Perioada prepuberală începe după vârsta de 10 ani prin accelerarea ritmului de creștere. În creșterea în înălțime, care până la 10 ani se făcea într-un ritm continuu dar lent (2-4 cm/an), între 10 și 12 ani la fete și ceva mai târziu la băieți, se observă o accelerare a ritmului (6-10 cm). Deseori creșterea este bruscă, iar la 12-13 ani se oprește.

Într-o primă fază, și este realizată mai ales prin lungirea absolută a membrelor inferioare. De asemenea, creșterea diferitelor segmente nu este armonioasă, piciorul crește relativ mai exagerat decât brațul, putând lua aspect de gigantism parțial. De obicei, aceste aspecte dizarmonice în creștere se corectează spontan și ulterior.

În procesul de creștere există și diferențieri sexuale: creșterea circumferinței toracelui și a lățimii umerilor este mai marcată la băieți, iar circumferința bazinului, la fetițe.

Procesul de creștere interesează deopotrivă membrele, toracele, capul și viscerele, care în această perioadă se dezvoltă intr-un ritm accelerat.

Creșterea care face sub impulsul hormonului somatotrop hipofizar, a hormonilor tiroidieni, suprarenalieni și ovarieni, este influențată de o serie de factori intrinseci, dar și de factori extrinseci din mediu, care pot interveni atât înainte cât și după naștere, influențând desfășurarea acestui proces complex început înainte de naștere și care durează aproximativ 15 ani. Creșterea în greutate, care însoțește creșterea în înălțime, nu este proporțională; de cele mai multe ori sunt deficiențe ponderale care dau corpului un aspect gracil caracteristic. În perioada prepuberală are loc, concomitent, dezvoltarea gonadelor cu începutul unei secreții de estrogeni. Modificările incipiente se produc și în dezvoltarea tractului genital, la nivelul căruia apar primele caractere sexuale. Dezvoltarea bazinului osos are drept consecință orientarea inferioară a fantei vulvare. Dozele mici de estrogeni, secretați la nivelul ovarelor se pigmentează și se acoperă cu fire de păr. La nivelul glandei mamare crește areola mamară.

Fig.33. Perioadele pubertății.

Perioada puberală este dominată de apariția și dezvoltarea caracterelor sexuale. În această perioadă, care la fete se situează între 11 și 13 ani, ritmul creșterii este mult încetinit; în schimb, dezvoltarea sexuală se face într-un ritm accelerat. Modificările la nivelul tractului genital extern și intern devin evidente: vulva, orientată orizontal prin rotația bazinului și prin creșterea adipozității în regiunea muntelui lui Venus, începe să se diferențieze; se dezvoltă nimfele și clitorisul, pilozitatea labială devine mai abundentă, apare și la nivelul vaginului: creșterea epiteliului devine evidentă în frotiul vaginal în care aspectul atrofic din perioada copilăriei este înlocuit prin apariția celulelor superficiale, la început bazofilie și apoi acidofilie.

Modificările vaginului inprimă nu numai aspecte citologice apropiate tipului adult în frotiul vaginal, ci și modificări de pH (tendința spre acidifiere), de floră (apar bacili Döderlein, flora se purifică). Tot în această perioadă se dezvoltă și glanda Bartholin. Uterul crește în volum, prin tact rectal putându-se urmări dezvoltarea sa progresivă. Până la vârsta de 10 ani uterul cântărește în jur de 2 g. La pubertae are loc o creștere bruscă până la 20-25g, greutatea adultă a uterului de 44-55 g fiind atinsă spre 20 de ani. Creșterea uterului este inegală; corpul uterin crește mai mult, valoarea raportului col/corp, de două treimi în copilărie, modificându-se într-o treime la femeia adultă și interesează mai ales miometrul prin dezvoltarea țesutului muscular și conjunctiv. De asemenea, la nivelul uterului se produce și o maturare a sistemelor enzimatice creatinfosfat și adenozintrifosfat.

Endometrul își dezvoltă stroma, epiteliul, structurile vasculare. Trompele, care în copilărie sunt încovoiate, prezintă o creștere în lungime și în grosime, ajungând rectilinii.

Ovarul crește mai lent în greutate (la 12 ani atinge 40% din greutatea ovarului adult, la 17 ani 50%, terminându-și dezvoltarea spre 20 de ani). Concomitent, în ovar are loc și dezvoltarea arterelor spiralate, care sunt considerate drept caracter sexual secundar.

Glanda mamară, receptor sensibil la doze chiar mici de estrogeni, își dezvoltă areola și primii noduli de țesut glandular, căpătând aspect de con trunchiat, cu mamelonul proeminet.

Dezvoltarea caracterelor sexuale se termină prin apariția pilozității axilare. Sincron cu pilozitatea axilară apare și prima menstră (menarha).

În mod greșit este socotită data apariției menarhei drept criteriu al instalării pubertății. În realitate, este numai una dintre manifestările pubertății și marchează începutul ciclului hipofizo-ovaro-uterin.

Creșterea nivelului social-economic datorită procesului de urbanizare și de industrializare a influențat favorabil precocitatea apariției menstrei în raport cu menarha-maternă. În mediu de gușă endemică, pubertatea este mai tardivă și cu caractere anormale.

Apariția menarhăi înainte de 9-11 ani este un indiciu al unei pubertăți precipitate, iar sub 9 ani al unei pubertăți precoce. Până la 17 ani, lipsa menstruației este considerată pubertate întârziată, iar după 17 ani, amenoree primară.

Apariția primei menstruații presupune maturarea evolutivă a unui mecanism complex neurohormonal (hipotalamo-hipofizo-ovarian), precum și un grad de dezvoltare a receptorilor periferici, în special a endometrului.

În epoca pubertară s-a descris o perioadă – adrenarhă – în care suprarenalaprezintă o fază hiperfuncțională, tradusă clinic prin dezvoltarea părului pubian, axilar, acnee, modificarea vocii.

Ciclul funcțional hipofizoovarian nu se instalează ritmic de la pubertate. În 40% din cazuri, după menarhă urmează cicluri premenstruale neregulate, cel mai adesea rare, la câteva luni.

De asemenea, la pubertate primele cicluri sunt anovulatorii, există o perioadă de sterilitate fiziologică. La această etapă de vârstă,estrogenii sunt insuficienți pentru a produce un stimul al regiunii hipotalamo-hipofizare, capabil să declanșeze secreția de LH (fig. 34) ; pe de altă parte ovarul, încă imatur, are o reactivitate scăzută la hormonii gonadotropi.

Fig.34. Hormonii în perioadele pubertății.

Perioada postpubertară durează de la apariția primei menstruații până la nubilitate. În această perioadă se termină dezvoltarea completă, morfologică și funcțională, a tractului genital până la posibilitatea de a procrea. Perioada postpubertară ia sfârșit odată cu închiderea cartilajelor de creștere și cu apariția molarului III (măseaua de minte).

Perioada postpubertară se caracterizează prin importante modificări psihice, atât de intense, încât se poate vorbi de o „criză de pubertate”, care este rezultată din tendințele de dezvoltare individuală și parametrii pe care-i impun normele de convețuire socială.

Din trăsăturile psihologice cele mai caracteristice, ca o consecință a transformărilor sexuale, apar conștiința de sex, pudoarea și înclinațiile erotice heterosexuale. Tot în această perioadă apar conștiința eului, dezvoltarea rapidă a intuiției și sentimentul estetic. Este perioada când se desfășoară setea de cunoaștere, de meditație speculativă, când apare un grad de independență socială și morală, când activitatea logică înlocuiește activitatea instinctivă, se naște scepticismul și spiritul critic. Un amestec temeritate și timiditate, de îndoială și revoltă, de înclinații și de rețineri psihosexuale.

Din aceste frământări se formează adolescentul, care atinge un grad de maturiate fizică și echilibru psihic, își cristalizează personalitatea, adaptându-se condițiilor reale de viață.[2]

PARTEA SPECIALĂ:

METRORAGII JUVENILE:

MODIFICĂRI ANATOMICE, PSIHOLOGICE ȘI SOCIALE ÎN PUBERTATE

Maturitatea sexuală înglobează interacțiunea factorilor biologici, sociali și psihologici, începând încă din copilărie și continuând cu identificarea sexuală. Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare precum și a organelor de reproducere, a pilozității ca urmare a producerii de hormoni sexuali de către organism, toate acestea încep din stadiul pubertății.

Sfârșitul pubertății este marcat de primele ovulații ce duc la apariția ciclurilor menstruale regulate, fiind numită și vârstă „nubilă”.

Declanșarea pubertății se face printr-un mecanism care nu este complet elucidat. Un factor cu originea în sistemul nervos central acționează asupra hormonilor FSH-LH. Scăderea nivelului de sensibilitate a gonadostatului și astfel creșterea secreției de FSH-LH ca repercusiune a creșterii producției de LH și RH de către hipotalamus se produce în apropierea pubertății.

Primele caractere sexuale (dezvoltarea sânilor, apariția perilor pubieni și mai târziu apariția pilozității axilare) se produce în jurul vârstei de 10-11 ani. Creșterea adrogenilor suprarenali (6-7 ani) este determinată de apariția pilozității pubiene și axilare.

Fig .35. Modificări pubertare.

În timpul puberățtii mintea se dezvoltă ca și corpul. Întrucât copiii trăiesc o viață relativ lipsită de griji, fetele care trec prin perioada pubertății se pot simți brusc împovărate sau responsabilizate.
Pe de altă parte, pierderea inocenței copilăriei este înlocuită de dezvoltarea unui spirit capabil să prelucreze gânduri profunde și concepte abstracte. Fetele trebuie să găsească și să își aleagă o nouă identitate. Această cautare începe cu mult timp inainte ca, corpurile lor să se oprească din evoluția caracteristică perioadei adulte.[14]

Modificări sexuale subiective

Din punct de vedere anatomic modificările sexuale subiective sunt (fig.35):

dezvoltarea sânilor – este dependentă secreției de estrogeni a primilor foliculi ovarieni: lărgirea mamelonului și creșterea progresivă a acestora;

dezvoltarea vulvară – labiile mici și mari se modifică progresiv pentru a atinge talia adultă. Se îngroașă membrana himenală;

dezvoltarea pilozității – pe labiile mari și vulvă apar câțiva peri, mai groși, mai lungi și mai închiși la culoare decât ceilalți;

vaginul – nu se dezvoltă în mod particular în pubertate. Mucoasa se îngroașă, se stratifică sub influența estrogenilor secretați de ovar;

țesutul ovarian – primii foliculi ovarieni care se maturizează au o activitate secretorie estrogenică redusă. Alții îi urmează până când un folicul atinge maturitatea și are loc ovulația, această progresiune durează între 2-5 ani;

uterul și endometrul – volumul uterului crește în timpul pubertății. Corpul uterin crește în volum pentru a depăși colul, fiind singurul perceptibil până atunci.

Endometrul interesează modificările care duc la apariția ciclurilor, este sediul metroragiilor pubertare. Endometrul este în stadiul proliferativ, la pubertate. Când endometrul a atins stadiul de proliferare se produce necroza arterelor spiralate și sângerare, care nu este menstră adevărată ci sunt cicluri pubertare anovulatorii.

Manifestări obiective generale

Aceste modificări obiective constau în:

modificarea taliei – care până la pubertate crește cu 4-5 cm /an. Prin alungirea membrelor se succed creșterea rahitismului.

dezvoltarea pilozității pubiene – începe de la un an după începerea dezvoltării mamare. Pilozitatea axilară se dezvoltă la 1-2 ani după cea pubiană;

dezvoltarea oaselor – estrogenii influențează sudura cartilajelor de conjugare epifizare de la nivelul genunchilor;

dezvoltarea gușei pubertare – se întâlnește la 5-10% din populația unei anumite regiuni endemice gușei, unde există o insuficiență de iod în apă, sol, produse alimentare;

apariția acneei juvenile – este datorată unor dereglări hormonale: la pubertate, secreția sebacee crește , depinde de androgeni (hormonii sexuali masculini) și de estrogeni (hormonii sexuali feminini) produși de către glanda suprarenală și de testicul sau ovar.

Primul semn al pubertății îl reprezintă accelerarea creșterii. Dezvoltarea sânilor fiind urmată de apariția perilor pubieni. Părul axilar apare la 1 sau 2 ani după apariția părului pubian. Menarha apare după ce a fost depășit momentul accelerării maxime a creșterii.[16]

ANOMALII PUBERTARE

Instalarea pubertății

Pubertatea precoce (fig. 35) este determinată prin apariția înaintea vârstei de 8 ani a manifestărilor clinice, proprii pubertății induse de maturarea hipotalamo-hipofizară. Pubertatea precoce poate fi idiopatică sau să se datoreze unor leziuni cerebro-meningee care stimulează maturitatea gonadostatului. Apar caracterele sexuale secundare, creșterea este accelerată, se instalează sângerările menstruale.

Examenele paraclinice ilustrează:

vârsta osoasă superioară celei cronologice;

nivelurile estradiolului, FSH și LH comparabile cu cele din cursul pubertății normale:

Diagnosticul diferențial se face cu pseudopubertățile precoce, dezvoltarea precoce a sânilor, părului pubian și axilar. Hemoragiile menstruale vor fi deosebite de hemoragii prin corpi stăini intravaginali, adenoze.

Tratamentul constă în administrarea de analogi ai GnRH ce încetinesc creșterea.

Fig.36. Pubertate precoce.

Pubertatea întârziată este considerată dacă până la vârsta de 14 ani nu debutează manifestările clinice specifice menstruației. Lipsa menarhei până la 18 ani semnifică amenoree primară. Pubertățile întârziate idiopatice pot avea un caracter familial. Talia este mai mică decât valorile corespunzătoare vârstei, caracterele sexuale secundare încep să se dezvolte cu întârziere, menarha se instalează în jurul vârstei de 16-17 ani.

Impuberismele se caracterizează prin nedezvoltarea caracterelor sexuale secundare și amenoree primară. Talia poate fi subnormală, normală sau excesivă. Gonadotropii hipofizari sunt scăzuți sau crescuți, după cum defectul este localizat la nivelul hipotalamo-hipofizar sau ovarian.

Diagnosticul diferențial va fi făcut cu amenoreea prin anomalii ale tractului genital și cu întârzierea pubertară idiopatică.[14]

În majoritatea cazurilor este vorba de o întârziere simplă, pubertatea instalându-se după 16 ani. Cu condiția de a elimina o origine patologică, tratamentul medical nu va fi autorizat înaintea vârstei de 18 ani. Prima prioritate a terapiei este îndepărtatea sau corectarea, pe cât posibil, a etiologiei primare: hormoni de creștere pentru insuficiența izolată de hormon de creștere, gonadectomie în disgenezia ovariană, tratament mixt radiochirurgical în craniofarigiom. În hipogonadism, terapia hormonală va iniția și susține maturarea și funcționarea caracterelor sexuale secundare și va promova obținerea unei înălțimi adecvate maxime, prevenind stresul psihologic legat de talia mică.[1]

Leucoreea

Leucoreea (fig.37) este definită ca scurgere albicioasă sau gălbuie exteriorizată prin orificiul vaginal. Poate să survină permanent cantitatea sa crescând înainte și după menstruație. Evaluarea leucoreei se face pe baza anamnezei, a examenului clinic și a examenului cito-biocenotic.

Fig.37. Col normal (stânga), leucoree (dreapta).

Anamneza trebuie să evidențieze:

debutul tulburărilor;

caracterul scurgerilor: abundență, variațiile pe parcursul ciclului menstrual, aspect, miros;

circumstanțele în care a intervenit scurgerea vaginală: după un raport sexual, în timpul unui tratament medicamentos (antibiotice, antimicotice), după examene și explorări ginecologice;

semne funcționale asociate: prurit, arsuri, algii pelvine, polakiurie, usturimi la sfârșitul micțiunii;

tratamente locale efectuate: irigații vaginale, ovule.

Examenul clinic general ne oferă date cu privire la:

starea de nutriție a pacientei;

afecțiuni edocrine asociate, factori cu rol patogenic posibil în leucoree.

Examenul local manual ne oferă date privind :

mărimea și consistența uterului;

starea anexelor.

Examenul instrumental (fig.38), vizualizarea vaginului și colului uterin se realizează cu ajutorul:

vaginoscopului;

valve;

pense.

Fig.38. Specul vaginal.

Examenul cu valve precizează caracterele scurgerii și starea mucoasei (roz sau de un roșu viu congestivă), poate detecta un corp străin sau un granulom postoperator.

Examenul cito-biocenotic este o investigație necesară în stabilirea diagnosticului de leucoree și cuprinde:

examenul direct – pe lamă;

culuri – în cazul infecției cu germeni și micoze.

Examenul radiologic este necesar în cazul unor corpi străini ce nu au fost evidențiați prin examenul clinic local sau instrumental.

Ținând seama de examenele menționate mai sus reiese faptul că leucoreea este expresia clinică a unor entități etiopatogenice cum ar fi:

modificări endocrine (leucoree fără substrat infecțios);

infecție genitală;

tumori;

corpi străini.[14]

Măsurile locale și simptomatice se folosesc pentru a diminua iritația și pruritul. Ștergerea corectă pentru a evita contaminarea spre vagin, băi locale de 2-3 ori/zi, schimbarea lenjeriei frecvent pot contribui la reducerea simptomelor.[1]

Tratamentul cu antibiotice este ideal și va fi instituit în funcție de germenul identificat și în funcție de antibiogramă.

Durerea

Durerea (fig. 39) este expresia clinică a unor modificări funcționale sau morfologice ale aparatului genital. Un punct important în evaluarea diagnostică a acesteia este reprezentat de datele anamnestice referitoare la:

Caracteristicile durerii – debut, intensitate, traiectorie;

Relația cu ciclul menstrual – independentă sau dependentă;

Fenomenele care însoțesc leucoree, hemoragie, amenoree, greață, etc.[14]

Fig. 39. Durere pelvină.

Debutul poate fi brusc sau progresiv. Debutul brusc sugerează un eveniment peritoneal acut, cum ar fi perforația, hemoragie, ruptură sau torsiune. Similar, se poate prezenta o colică a tractului urinar sau gastrointestinal. Debutul progresiv sugerează inflamația, obstrucția sau un proces cu evoluție lentă.

Simptome asociate: sângerarea vaginală asociată durerii pelvine în general indică o patologie genitală. Febra și frisoanele indică o infecție pelvină.

Examenul general presupune urmărirea semnelor vitale (tensiune arterială, puls, respirație, temperatură), aspectul general al bolnavei (relaxată, anxioasă, agitată).[15]

În urma examenului local și a investigației de laborator, reiese substratul morfologic al durerii:

inflamație;

malformații;

tumori;

afecțiuni metabolice;

sarcină complicată;

dismenoree:

sindrom premenstrual.

Ultimele două aspecte menționate necesită o atenție sporită datorită faptului că pot apărea împreună cu inflamații, malformații sau tulburări endocrine și metabolice un punct notabil în stabilirea planului de învestigații și a conduitei terapeutice.

Femeile tinere suferind de un sindrom funcțional intestinal prezintă adesea dureri colicative în fosa iliacă stângă sau generalizate și care se accentuează în condiții de stres sau tensiune emoțională.[14]

Hipertricoza, hirsutism și virilism pilar

Dezvoltarea excesivă a pilozității la adolescente are următoarele aspecte: hipertricoza (dezvoltarea pilozității în exces în zonele normale), hirsutism (exces al pilozității cu depășirea ariei de inserție normală), virilism pilar (modificări ale pilozității sexuale).(fig. 40)

Fig. 40. Dezvoltarea excesivă a pilozității.

Încadrarea diagnostică a hipertricozei este posibilă cu ajutorul anamnezei, a examenului cito-hormonal, a examenului clinic general și local cât și a investigațiilor hormonale și citogenetice.

Cauzele hiperandrogenismului pot fi: prenatale (cauze de pseudohermafroditism feminin) și

postnatale (determină defeminizare, apoi masculinizare).

Prezența fenomenelor de virilizare de la naștere semnifică totdeauna o hiperplazie a glandei

suprarenale.

Apariția fenomenelor de virilizare după vârsta de 2 ani pune problema diagnosticului

diferențial între o tumora adrenocorticală și o tumoră ovariană secretantă.[17]

Din anamneză reies date legate de debutul hipertricozei (pre sau postpubertar), evoluția acesteia, simptomatologia, antecedente personale (tratamente cu cortizon, anabolizant), antecedente heredocolaterale (prezența hipertricozei la alți membri ai familiei).

Examenul clinic general vizează:

gradul de dezvoltare al pilozității după extinderea zonală la nivelul feței;

încadrarea în hipertricoză, hirsutism, virilism pilar;

existența unor caractere somatice;

starea de nutriție;

patologia asociată;

prezența unor elemente de defeminizare;

dezvoltarea staturală.

Examenul local evidențiază modificări ale organelor genitale sub acțiunea hiperandrogenismului, ovar polichistic virilizant, tumoră ovariană androgen-secretantă.

Modificarea receptorului vaginal ca efect al hiperandrogenismului reiese în urma investigațiilor cito-hormonale.[14]

Efectuarea investigațiilor hormonale relevă excesul androgenilor:

Dozarea de 17-cetosteroizi urinari ;

Testosteron;

Estrogeni totali;

17- hidroxiprogesteronul;

Prolactina;

TSH;

Glicemia;

Cortizol plasmatic.[17]

Aceste investigații stabilesc gradul hiperandrogenismului și efectele asupra celorlalte glande endocrine.

În urma investigațiilor de mai sus se poate încadra etiopatogenic hipertricoza:

hiperfuncție corticosuprarenală (sindrom androgenital, tumoare corticosuprarenală);

secreție crescută în metabolizarea androgenilor la nivelul organului țintă, foliculul pilos.[14]

Hirsutismul nu trebuie privit numai ca o problemă estetică, poate fi semnul unor probleme

medicale serioase.

Hirsutismul necesită tratament îndelungat combinat, farmacologic și cosmetic, deoarece involuția foliculilor piloși este destul de lentă.[17]

Tabel 2: Diagnosticul diferențial al adrenarhei premature.[18]

Hemoragia genitală (fig.41)

Este simptomul cel mai important deoarece poate pune în pericol viața femeii !

Este expresia clinică a entităților etiopatogenice. Evaluarea diagnostică se face pe baza anamnezei, a examenului clinic și a investigațiilor paraclinice.

Cu ajutorul anamnezei se vor culege date privind:

caracterul hemoragiei – incidentală sau recidivantă;

relația cu ciclul menstrual – menoragii, metroragii, hipermenoree, polimenoree;

aspectul – sânge roșu viu (avort, fibrom uterin, polip), sânge negru (sarcină extrauterină, hematometrie, hematosalpinx, ou mort și reținut), sânge spălăcit apos (neoplasm de col uterin, fibroame uterine necrozate, plăgi necrozate),sânge roșu cremos (procese inflamatorii), sânge cu cheaguri;

durata;

antecedente patologice – intervenții chirurgicale pe uter, amenoree;

antecedente fiziologice – vârsta la care a apărut prima menstruație, durata menstruației, caracterul ciclului menstrual, caracterul sângelui menstrual.[6]

Fig.41. Hemoragie uterină.

În cadrul examenului clinic se vor evidenția:

dezvoltarea somatică și ponderală;

prezența vergeturilor și a virilismului pilar;

caracteristici sexuale secundare androgene și estrogene.

Dacă volumul săngerării este semnificativ se vor determina Ht (hematocritul) și Hb (hemoglobina).[11]

Tulburări ale ciclului menstrual

În patologia genitală se întâlnesc următoarele tipuri de tulburări menstruale:

tulburări de ritm menstrual: tahimenoree, bradimenoree, spaniomenoree, amenoree;

tulburări de flux menstrual: insuficient sau în exces – hipomenoree sau hipermenoree;

tulburări de durată: oligomenoree și polimenoree.

Adesea se întâlnesc și asociații de diferite tipuri de tulburări menstruale:

oligohipomenoree;

hiperpolimenoree;

bradimenoree cu menometroragii;

spaniomenoree cu menometroragii.

Evaluarea diagnostică a tulburărilor ciclului menstrual se face cu ajutorul:

anamnezei – cuprinde condiții de viață, legătura cu menarha, fenomene clinice asociate;

examenul clinic general – dezvoltarea somatică a caracterelor sexuale secundare dar și examenul pe aparate permite evidențierea unor afecțiuni viscerale cu consecințe negative asupra secreției hormonale sau a integrității funcționale a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian;

examenul local genital – evidențiază cauzele tulburărilor ciclului menstrual (sindrom Rokitanski-Kiister, ovar polichistic virilizant) sau efectele tulburărilor hormonale asupra aparatului genital (infantilism genital).[1]

Tulburări prin exces de flux menstrual

Sângerările vaginale anormale sunt reprezentate de faze menstruale prelungite (menoragia), excesive (menoragia sau hipermenoree) sau prea frecvente (polimenoree) sau sângerările neregulate de ciclul menstrual, care survin frecvent și neregulat între fazele menstruale ale ciclului (metroragie). Scurgerile prelungite și excesive, indiferent de cauză, pot determina deficiență de fier și anemie.[11]

Tulburările prin exces de flux menstrual se împart în hemoragii organice și funcționale sau disfuncționale – ovulatorii și anovulatorii.

Hemoragiile de cauză organică, pot fi determinate de:

tumori benigne- polip endometrial, endometrită infecțioasă, endometrită tuberculoasă, distrofie ovariană (sindrom Stein-Leventhal);

o tumoare granuloasă;

un cancer de corp uterin.

Tulburările prin exces pot cunoaște și o cauză generală:

o cardiopatie (stenoză mitrală);

hipotiroidism sau hipertiroidism;

o diateză hemoragică, cea mai întâlnită ar fi boala Willebrand, care asociază o alungire a timpului de sângerare la un deficit de factor VII.

Hemoragiile funcționale ovulatorii, în care ciclul tulburat este întotdeauna însoțit de ovulație, trebuie reținute hemoragiile care survin la mijlocul ciclului menstrual. Această scurgere este legată de scăderea bruscă a estrogenilor, dată de ruptura foliculului, înainte de instalarea corpului galben și nu necesită tratament.

Hemoragiile uterine disfuncționale anovulatorii sunt determinate de absența mecanismului endometrial, care, în mod normal, determină limitarea sângerării, sângerarea făcându-se pe porțiuni, deci nu mai este un proces generalizat.

Fig. 42. Hemoragie uterină disfuncțională.

Sângerările uterine disfuncționale (fig. 42) sunt legate de:

scăderea bruscă a estrogenilor, consecința absenței ovulației este prelungirea fazei proliferative și absența fazei secretorii. Prin scăderea bruscă a estrogenilor se produce o descuamare succesivă a endometrului cu sângerări de 15 zile („menstruație de chenzină”):

niveluri crescute ale estrogenilor, prin imaturitatea axului gonadostat-ovare sau chisturi foliculinice. Nivelurile crescute de estrogeni induc hiperplazia endometrială, hiperplazie adenomatoasă. Țesutul adenomatos hiperplazic este foarte fragil, își pierde stabilitatea funcțională datorită stimulării estrogenice, vasoconstricția nu mai are loc. Ca urmare a lipsei progesteronului, care nu mai produce spiralarea vasculară, descuamarea va fi superficială, neregulată și abundentă. Este ceea ce demonstrează sindromul Schröder, metropatia hemoragică prin persistența foliculilor ovarieni;

scăderea rapidă a progesteronului, cauza fiind reprezentată de insuficiența de corp galben, fiind la baza testului de declanșare a sângerării după administrarea de progesteron (testul Kaufman);

nivelurile crescute de progesteron, când raportul cantitativ progesteron-estrogeni este foarte mare, ca în persistența prelungită a corpului galben. Persistența corpului galben împiedică dezvoltarea și maturarea unui nou folicul și deci estrogenii sunt scăzuți, fapt ce agravează hemoragia, împiedicând refacerea mucoasei. Acest fenomen poate fi întâlnit în tratamentul contraceptiv cu preparate estroprogestative, cu conținut prea mic de estrogeni sau in cazul administrării de progestogene cu acțiune latentă.[1]

Frecvent sângerările vaginale anormale sunt rezultatul anomaliilor hormonale ale axei hipotalamo-hipofizo-ovariene dar sângerările pot fi și rezultatul afecțiunilor structurale ginecologice. Rareori cauza este o afecțiune hemoragipară. În cazul etiologiei hormonale, ovulația nu are loc sau este rară și prin urmare estrogenul, necontracarat de progesteron, stimulează creșterea endometrială. Drept urmare endometrul va sângera neregulat, incomplet sau uneori excesiv sau prelungit. Cauzele cele mai frecvente ale sângerării vaginale variază cu vârsta și cu statusul menstrual.

Pentru anamneză se va obține un istoric ginecologic complet. Trebuie să conțină informații despre cantitatea și durata sângerării, legătura sângerării cu ciclul menstrual, precum și informații despre eventuale traumatisme.

Simptomele sângerării anormale (echimoze apărute ușor, sângerăre gingivală anormală la spălatul pe dinți, sângerare excesivă la rănire sau venopuncție) sugerează o afecțiune hemoragipară.

Sângerarea legată de sarcină trebuie avută în vedere la toate femeile de vârstă fertilă, îndeosebi la cele cu durere pelvină, cicluri menstruale neregulate sau simptome de sarcină. Prezența amețelii, sincopei sau altor simptome ale șocului hemoragic fără prezența unei sângerări vaginale excesive poate indica o hemoragie internă profuză datorată unei sarcini ectopice sau rupturii unui chist ovarian. Sângerarea asociată cu febră, durere pelvină și scurgere vaginală, în special la femeile care au suferit avort spontan sau terapeutic recent sugerează reținerea produsului de concepție, endometrită sau ambele.

Prezența hirsutismului, în special asociat obezității, sugerează sindrom de ovar polichistic, o cauză frecventă de sângerare disfuncțională. Prezența virilizării, simptomelor de hipotiroidism sau galactoree sugerează alte anomalii hormonale. La femeile aflate la menopauză, sângerarea vaginală anormală sugerează un cancer de origine ginecologică.

Se va efectua o examinare generală prin care se vor evalua semnele de șoc hemoragic (tahicardie, tahipnee, reumplere capilară diminuată, confuzie, hipotensiune). Pielea este inspectată pentru indentificarea indiciilor de boli hemoragipare (peteșii, purpură, echimoze).

Apoi se efectuează un examen ginecologic complet. Examinarea cu valve ajută la identificarea originii sângerării (vaginale, cervicale, uterine). Dacă nu se observă sânge, se efectuează un tușeu rectal pentru a determina dacă sângerarea are origine gastro-intestinală.

La copii, sângerările anormale asociate apariției părului pubian și axilar cât și dezvoltarea sânilor semnifică o pubertate precoce și menarhă prematură.

Se va trata șocul hemoragic. Anemia feriprivă necesită administrarea de fier. Tratamentul definitiv al sângerărilor vaginale necesită cunoașterea cauzei etiologice.[11]

Metroragii disfuncționale

Hemoragiile uterine funcționale (sau disfuncționale) sunt pierderi anormale de sânge ce survin în circumstanțele unor dezechilibre ale mecanismelor hormonale care controlează dezvoltarea endometrului.

În mod normal, pe parcursul ciclurilor menstruale endometrul parcurge două stadii de dezvoltare: proliferativ și secretor. Dacă ovulul nu este fecundat, stratul funcțional al endometrului suferă un proces rapid de progresie, pentru ca în final să se necrozeze, să se detașeze și să fie expulzat, împreună cu o cantitate mederată de sânge, sub forma menstruațiilor. Durata medie a sângerării menstruale este de 3 zile (maxim 5 zile). Fenomenele se succed ciclic, la intervale de 28 de zile (între 25-31 zile). Limitarea duratei în timp și a amploarei sângerării menstruale este asigurată prin vasoconstricție și prin fenomenele reparatorii induse de către estrogeni. Reconstrucția noul strat endometrial funcțional debutează chiar din prima zi de menstruație. Cu cât survin mai prompt procesele de detașare și eliminare a endometrului, cu atât se desfășoară mai rapid procesele reparatorii, iar sângerarea va fi mai redusă cantitativ.

Hemoragiile disfuncționale se întâlnesc în două circumstanțe:

cicluri anovulatorii – în absența ovulației corpul galben nu se formează, iar secreția de progesteron este practic absentă. Apar la adolescente și femei în premenopauză, la femei cu ovare polichistice, cu afecțiuni endocrine (hipotiroidie) și la femeile cu boli metabolice. Hemoragiile funcționale din lunile imediat următoare instalării menarhei, se datorează imaturității axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Intrarea ,,în normal se face spontan după 6-8 luni. În premenopauză, anovulația se datorează epuizării treptate a capitalului folicular al ovarelor. Înainte ca ciclurile menstruale să înceteze definitiv, pot să survină câteva „reprize” de hemoragii disfuncționale, prin anovulație;

în ciclurile ovulatorii – în care corpul galben este anormal format. Fie este deficitar sub aspectul duratei și funcției sale secretorii (producție scăzută de progesteron), fie că persistă anormal de mult (sindrom Halban). Apar ocazional, la femei în plină activitate sexuală. Se întâlnesc la femei cu distrofii ovariene chistice sau cu forme ușoare de hiperprolactinemie.

Aproximativ 70% din hemoragiile funcționale se întâlnesc la adolescente și în menopauză. Iar 75% din hemoragiile disfuncționale sunt anovulatorii. Incidența hemoragiilor funcționale și ponderea acestora între hemoragiile de origine genitală, diferă pe parcursul vieții femeii, de la o etapă biologică la alta:

în copilărie – pot să apară, în mod excepțional, hemoragii disfuncționale în cadrul pubertății precoce izosexuale. Hemoragiile organice sunt foarte rare. Au la origine inflamații vulvo-vaginale, corpi străini vaginali, sarcoame ale colului, tumori ovariene hormono-secretante;

în perioada pubertară – neregularitățile menstruale și hemoragiile sunt relativ frecvente imediat după instalarea menarhăi, mai târziu poate persista un grad de insuficiență luteală. Hemoragiile disfuncționale pot să se repete mai multe luni și să antreneze anemia acută și tulburări de hemodinamică. Mai rar, hemoragiile sunt atât de abundente încât necesită măsuri terapeutice energice (corecția hipovolemiei și stoparea sângerării). Rar, apar hemoragii prin discrazii sanguine. Uneori, hemoragia genitală este prima manifestare a bolii hematologice;

în decada a III-a de viață – perioada de fertilitate maximă a femeii, se întâlnesc hemoragii prin complicații ale sarcinii. Hemoragiile anovulatorii sunt întâlnite ocazional, drept cauze: obezitatea și polichisturile;

în premenopauză – reapar ciclurile menstruale cu anomalii ale corpului galben (disovulații). Sunt frecvente hemoragiile organice prin patologie benignă sau malignă a colului și a uterului;

în menopauză – pot apărea hemoragii prin atrofierea endometrului, care corespund unui deficit estrogenic marcant. Alteori, endometrul se află sub stimul estrogenic prelungit, necontrabalansat, în circumstanțele unei producții semnificative de estrogeni, prin conversia periferică a androgenilor. Conversia este importantă la obeze. Sub aspectul gravității și al incidenței, ponderea o dețin hemoragiile datorate cancerelor endometriale, cancer de col uterin sau cancere ovariene.

Examenul histopatologic se obține în urma chiuretajului uterin, practicat atât cu scop terapeutic cât și diagnostic. Poate identifica o cauză organică a hemoragiei genitale. În hemoragiile din ciclurile anovulatorii se întâlnesc diferite grade de hiperplazie a endometrului. În cazul unui corp galben deficient din punct de vedere funcțional există un asincronism în dezvoltarea endometrului. Se întâlnesc juxtapuse parcele de endometru secretor în diferitele sale faze și endometru aflat în stadiu proliferativ. În hemoragiile prin persistență anormală a corpului galben, aspectul histologic al glandelor endometriale este caracteristic unei intense activități secretorii. Există reacție deciduală și chiar reacția Arias-Stella (elemente care în contextul clinic fac posibilă confuzia cu sarcina ectopică). În unele hemoragii funcționale endometrul are aspect atrofic.

Hemoragiile disfuncționale se pot manifesta sub forma menoragiilor, metroragiilor, hemoragiilor premenstruale sau a menometroragiilor (sângerări cu totul anarhice pun femeia în dificultate de a mai putea preciza zilele menstruației).

Pierderile de sânge pot fi reduse cantitativ (spotting), intermitente, persistente, mai ales în atrofiile endometriale. În general, hemoragiile sunt moderate. Rar, hemoragiile sunt abundente și chiar foarte abundente putând determina șoc hemoragic.

Hemoragia funcțională din ciclurile ovulatorii este însoțită e sindromul intermenstrual, premenstrual sau mastodinii.

La examenul cu valve din cauza hiperestrogeniei necontrabalansate, glera se menține în permanență abundentă, transparentă, filantă.

Tratamentul hemoragiilor uterine disfuncționale vizează două obiective:

unul imediat, de stopare a sângerării, ce poate avea un caracter de urgență dacă hemoragiile sunt abundente;

de prevenire a recidivelor prin asigurarea unei dezvoltări ciclice a endometrului, cât mai apropiată de cea fiziologică.[2]

Metroragii disfuncționale juvenile

Pubertatea este marcată de apariția primei menstruații (menarha) care reprezintă evenimentul cel mai impresionant al pubertății sub aspect psihologic. Reacțiile depind de vârsta fetiței, starea psihonervoasă, nivelul educațional, mediul în care este pregătită de anturaj în vederea apariției acestui fenomen. Modificări de comportament se constată la cele care au menarhă precoce, iar apariția tardivă a acestui fenomen crează stări de anxietate.

Hormonal, perioada de pubertate este sub influența centrului nervos hipotalamic, hipofizei anterioare, ovarului cu participarea importantă a tiroidei, glandei corticosuprarenale.

Aspectele patologice care pot apărea în această perioadă sunt numeroase, unele tranzitorii cu rezolvare ulterioară spontană, altele necesitând prin intensitatea și persistența lor intervenție terapeutică. O patologie importantă a acestei perioade este tulburarea menstruală pubertară prin exces (hemoragie disfuncțională juvenilă).[18]

Primele menstruații sunt anovulatorii, nedureroase, infertile, astfel că pentru primele luni de pubertate menstruațiile pot fi neregulate ca ritm și durată, iar dacă nu se produc pierderi sangvine importante cu anemie secundară consecutivă, aceste neregularități nu impun tratament. Trebuie exclus cu minuțiozitate eventualitatea unui substrat organic al acestor metroragii și subliniată certitudinea naturii lor disfuncționale. Tratamentul hormonal este contraindicat în aceste situații, el putând accentua dezechilibrul caracteristic acestei perioade.

Recomandările terapeutice constau în psihoterapie, dietă, vitaminoterapie, calciterapie, helioterapie cu scopul de a favoriza maturarea relațiilor hormonale și reglementarea unei activități ciclice genitale.[2]

Polimenoreea are un caracter fiziologic în cadrul primelor 20-40 de cicluri menstruale postpubertare care sunt anovulatorii. În perioada pubertății există doar faza foliculară (proliferativă), scăderea estrogenilor determină descuamare menstruală sub 21 de zile și se repetă în toată această perioadă în care nu există ovulație.

Hipermenoreea din această perioadă are ca substrat funcțional nivelurile crescute de estrogeni inducând o hiperplazie adenomatoasă tranzitorie a endometrului, iar absența progesteronului (anovulație) face ca endometrul să fie friabil cu descuamări superficiale neregulate producând sângerări abundente.[17]

Hemoragiile uterine disfuncționale sunt frecvente pe fondul unei activități hormonale imperfect sincronizate (dezechilibrul hipotalamo-hipofizo-ovarian), îmbrăcând uneori forme severe, rebele, cu anemie consecutivă – metropatie hemoragică uterină.

Etiologia acestor hemoragii este căutată în mod justificat în activitatea persistentă foliculară, anovulatorie, ce induce o proliferare hiperplazică a endometrului, fără transformare secretorie, chiar hiperplazie endometrială glandulo-chistică. Cauza primordială a hemoragiilor uterine la pubertate este o secreție continuă și netamponată de estrogeni care induce și întreține proliferarea endometrială.

Diagnosticul pozitiv al metroragiei disfuncționale juvenile se stabilește printr-un interogatoriu detaliat privind tipul clinic al hemoragiei, durata hemoragiei în curs, momentul de instalare, caracterul de prim puseu sau recidivant, eventualele tratamente urmate.

Examenul general va pune în evidență tipul somatic (înălțime, greutate), gradul de sexualizare; se va stabili dacă există semne clinice de hipotiroidie, hiperandrogenism. Poate să releve eventualul răsunet al hemoragiei genitale – semnele anemiei, iar în hemoragiile mari – tulburări hemodinamice.[19]

Fig.43. Examenul ginecologic.

Examenul ginecologic (fig. 43) constând în tușeu rectal sau când este posibil examen cu valve și tușeu vaginal completat cu ecografie pelvină abdominală sau vaginală va exclude eventualele cauze organice. Tușeul vaginal nu pune în evidență modificări ale organelor genitale interne, dar pot fi depistate tumori ale uterului (fibromioame), formațiuni anexiale (chisturi funcționale, tumori), care pot fi sau nu originea hemoragiei.

Diagnosticul unei hemoragii disfuncționale juvenile este în principal un diagnostic de excludere a eventualelor cauze organice ale pierderii de sânge.

Explorările paraclinice vor consta în evaluarea tabloului sanguin, inclusiv echilibrului fluido-coagulant, bilanț biologic complet (hepatic, renal), dozări hormonale, explorarea tiroidei.

Sunt necesare:

frotiu de citologie vaginală Babeș-Papanicolau, colposcopie, uneori, biopsie pentru excluderea cancerului de col uterin;

testul de sarcină – exclude hemoragia datorată sarcinii;

histerometria, histeroscopia, histerografia permit excluderea unui fibrom submucos sau polip fibros și a hiperplaziilor endometriale atipice ce pot fi originea metroragiilor;

celioscopia sau laparotomia exploratorie, în cazul unor tumori ovariene;

bilanțul hematologic – concentrația hemoglobinei, numărul de hematii, hematocritul, pentru a evalua consecințele pierderii de sânge,cât și grupul sanguin, Rh-ul în pierderile mari de sânge necesare pentru transfuzie;

ecografia – pentru excluderea hemoragiilor datorate patologiei sarcinii, pentru a confirma diagnosticul unui fibrom sau chist ovarian;

semnul pupilei – la orificiul cervical extern;

semnul glerei cervicale;

frotiu citovaginal hormonal în dinamică;

profilul stării de coagulabilitate – dacă se suspectează o tulburare a coagulabilității;

trombocite – detectarea trombocitopeniei;

leucocite- diagnosticul endometritelor sau a leucemiilor;

dozările hormonale.

Dozările hormonale

Dozarea plasmatică a hormonilor gonadotropi și a steroizilor sexuali permite decelarea facilă a verigii hormonale care reprezintă substratul funcțional al hemoragiei uterine.

Dozări hormonale:

Pentru studiul funcționării ovarului:

pregnandiolul urinar (ziua 21- 23);

progesteronul seric (ziua 21 – 23) – semn indirect de ovulație;

estrogeni totali din urină (fenolsteroizi) – valori maxime la ovulație;

estrogeni plasmatici;

androgeni urinari ( 17-cetosteroizi );

androgeni plasmatici: testosteron, androstendion (de origine ovariană), DHEA (de origine suprarenală) – la femeile care prezintă sângerare anovulatorie și hirsutism;

Pentru studiul axului hipotalamo-hipofizar:

FSH/LH urină – cresc preovulator – test de ovulație bazat pe picul mediociclic de LH;

FSH/LH plasmatic;

PRL și TSH plasmatic – la femeile cu sângerare cu anovulație.

Dozările hormonale pot fi utile pentru diagnosticarea anovulației. Pentru confirmarea succesiunii unor cicluri anovulatorii, este suficientă urmărirea temperaturii bazale (curba menometrică se urmarește 2-3 luni) corelată cu manifestările clinice ca: sindrom premenstrual, gleră filantă. În absența corpului galben progesteronul este absent, iar estrogenii prezintă valori apropiate celor normale. Gonadotrofinele pot fi normale sau scăzute. Prolactina poate fi dozată în cazul în care contextul clinic este sugestiv pentru o eventuală hiperprolactinemie.

Dozările hormonale sunt o investigație necesară în pubertatea precoce. În perioada pubertății, dozările hormonale indică hiperestrogenie relativă necontrabalansată (nivelurile estrogenilor sunt mai mici decât la femeia adultă) prin absența progesteronului.[2]

Modificările hormonale din perioada pubertară încep înainte ca modificările fizice să fie foarte evidente, prin creșterea sensibilității LH la GnRH. La sexul feminin creșterea nocturnă a gonadotropinelor este urmată de creșterea secreției de estradiol din ziua următoare (întârziere datorată etapelor adiționale necesare în aromatizarea estrogenilor din androgeni).

Creșterea FSH-ului precede creșterea LH-ului cu aproximativ 2 ani. Estrogenii în cantitate mică la început cresc de la 10pg/ml până la 50pg/ml între 10-12 ani. Pregnandiolul (metabolit urinar al progesteronului) ajunge la 4-8 mg/24 ore în a doua jumătate a ciclului, la câteva luni până la 2 ani după prima menstruație. 17-cetosteroizii (urinari) cresc progresiv de la 1 mg la 46 mg după primele menstruații.[17]

Aspecte histopatologice

În etiologia metroragiilor disfuncționale pe lângă dezechilibrul hormonal se apreciază existența altor cofactori. Unul dintre aceștia fiind factorul vascular a cărui prezență este uneori dificil de demonstrat, de aceea o astfel de problemă necesită un studiu anatomo-patologic al organului afectat. Se consideră endometrul responsabil pentru tulburările ce duc la sângerări disfuncționale:

endometrul este “organul țintă” ce produce semnul clinic care evidențiază un posibil dezechilibru hormonal;

endometrul ca o „complexitate nebănuită”, care parte este responsabilă de sângerare: epiteliul, stroma, glandele, arteriolele spiralate?

existența unui ,,factor local care se asociază dezechilibrelor hormonale pentru a produce „drama endometrială” reprezentată de metroragia disfuncțioanlă.

Diagnosticul histopatologic are două obiective principale:

studierea endometrului pentru a putea stabili caracterul anovulator sau ovulator al ciclului;

studiul fundamental al elementelor morfopatologice endometriale.

Fragmentele de endometru studiate anatomo-patologic se obțin prin chiuretaj uterin, efectuat în majoritatea cazurilor cu dublu scop atât hemostatic cât și biopsic. Chiuretajul uterin biopsic se poate efectua și în scop diagnostic prin biopsia endometrului în ziua a 24-a / a25-a a ciclului menstrual și are rol de a evidenția un posibil ciclu menstrual anovulator.

La pacientele în perioada pubertară, virgine este mai greu să realizezi cu consecvență o biopsie de endometru. Patologia genitală fiind în mare parte dominată de aceste sângerări fără substrat organic fac să nu se greșească dacă nu se folosește această metodă de investigație la aceste paciente.

Aspectul histopatologic (fig. 44) cel mai sugestiv pentru metroragiile disfuncționale este acela al unor structuri endometriale cvasinormale printre care: stază capilară și semne histopatologice ale unei hiperpermeabilități vasculare (infiltrate hematice, extravazări hematice, efracții vasculare și edem stromal).

Fig.44. Endometru normal (stânga). Endometru atrofic (dreapta) – aspect histopatologic.

O explorare histopatologică corectă și completă poate evidenția modificări histopatologice secundare hormonale, în special estrogenice. Se descriu glande cu lumenul plin de sânge vechi până la nivelul stratului bazal al endometrului. Modificările endometriale sunt reversibile la administrarea unei terapii hormonale de scurtă durată.

În metroragiile juvenile nu există o imagine histopatologică tipică, în general, aspectul este dominat de o inundație hemoragică difuză. Apar macrofage încărcate cu pigment hemosiderinic.

Un alt element anatomo-patologic frecevnt îl reprezintă edemul, secundar unor modificări hormonale. Aceste modificări pot fi fiziologice, există un edem fiziologic ca în faza proliferativă mijlocie sau secretorie, tardivă, consecință a variațiilor estrogenice. Aceste edeme sunt mult mai evidente într-un ciclu anovulator. În metroragiile disfuncționale, edemul este consecința tulburărilor vasculare cu glande distanțate, stromă laxă, rețeaua de fibre de reticulină rărită, acest edem este redus sau mascat de un fenomen de diapedeză printr-un perete vascular modificat, cronologic edemul precede „inundația hemoragică endometrială”. [20]

O hiperplazie endometrială (fig. 45) exprimă un dezechilibru hormonal sau o leziune organică (fibrom uterin). Hiperplazia endometrială este caracteristică la pacientele tinere cu cicluri anovulatorii. Estradiolul determină predominent proliferarea glandulară difuză, în timp ce estrona influențează în special proliferarea structurilor bazale ale endometrului.

Fig.45. Hiperplazie endometrială.

În hemoragiile din ciclurile anovulatorii se întâlnesc diferite grade de hiperplazie a endometrului: hiperplazie glandulo-chistică sau hiperplazie adenomatoasă, fără atipii:

hiperplazia glandulo-chistică – cea mai des intâlnită pe frotiu, este datorată multiplicării intense a epiteliului glandular și a celulelor stromale ajungând la creșterea volumului acestora. Aspectul clasic constă în dilatarea chistică, inegală a glandelor, fără ca acestea să crească numeric. Examinarea cu lupa a unei astfel de imagini a prmit denumirea de “șvaițer”. Dilatarea chistică a glandelor s-ar datora strangulării gâtului glandular ce produce concomitent proliferarea intensă a acestora;

hiperplazia adenomatoasă – leziune displazică carcaterizată morfologic prin proliferarea epitelială accentuată cu creșterea numărului de glande în detrimentul stromei.

Sintetizând cele prezentate mai sus trebuie reținut faptul că examenul histopatologic reprezintă elementul de certitudine în susținerea caracterului funcțional al hemoragiilor uterine.[21]

Tratamentul metroragiilor juvenile

Tratamentul metroragiilor juvenile va urmări realizarea unei hemostaze imediate urmată apoi de regularizarea cuclurilor menstruale cu prevenirea recidivelor.

Oprirea hemoragiilor uterine poate fi realizată prin două modalități: chiuretajul uterin (reprezintă un mijloc prompt și eficace în stoparea sângerărilor, în 40% din cazuri hemoragia nu mai recidivează) și medicația hormonală (poate fi folosită pentru oprirea sângerării și pentru a preveni recidivarea hemoragiilor disfuncționale).

Chiuretajul uterin oferă avantaje ca:

asigură imediat hemostaza, element important în hemoragiile abundente;

eficace – poate fi unica măsură terapeutică necesară, hemoragia nu se mai repetă deși nu se recurge la un alt tratament (în hemoragii prin cicluri anovulatorii și hemoragii prin disovulație – patologie de corp galben);

exclude cauzele organice – avort, fibrom submucos, cancer endocervical sau endometrial;

în urma examenului histopatologic se confirmă anovulația (hiperplazie endometrială de diverse grade), insuficiența luteală sau sindromul Halban ( hiperplazie glandulară, decidualizarea stromei, reacție Arias Stella – în absența sarcinii).

Chiuretajul uterin nu este o terapie de ,,primă intenție la adolescente, în general la virgine. În cazul acestora hemoragiile vor fi controlate prin tratament hormonal. Chiuretajul fiind terapia de excepție, la care se apelează pentru oprirea hemoragiilor abundente sau în cazul că au fost epuizate mijloacele medicamentoase.

Tratamentul hormonal este o conduită conservatoare în care sunt utilizați: progesteronii, estrogenii și în anumite circumstanțe antigonadotrofinele, analogi ai GnRH, inductori ai ovulației.

PROGESTERONUL. Medicația progestativă are un rol benefic în metroragiile disfuncționale cât și în cele recidivante – când s-au administrat în prealabil hormoni estrogeni. În ciclurile anovulatorii traduse prin absența corpului galben sau în cazul insuficienței acestuia are rol în trasformarea secretorie a endometrului proliferativ.

Ca și mecanism de acțiune, progesteronul sistează multiplicarea celulară (mitozele) stimulează secreția de glicogen și mucus (la nivelul celulelor glandulare), formarea și dezvoltarea arterelor spiralate, multiplicând numărul de capilare pe unitate de volum endometrială – cu implicație directă în patogenia metroragiilor.

Progesteronul acționează prin inhibarea sintezei de receptori ai estrogenilor (scăzând sensibilitatea endometrului față de estrogenii androgeni), induce producția de 17-OH-steroid dehidrogenaza (enzimă care convertește estradiolul în estronă), transformarea secretorie a endometrului aflat sub stimul estrogenic (după încetarea administrării lor, descuamarea mucoasei uterine: hemoragie de privație ce echivalează cu menstruația).

Administrarea prelungită poate intreține hemoragia, prin atrofierea endometrului, se indică un tratament secvențial: exclusiv estrogen primele 10 zile (proliferarea endometrului), apoi estrogen si progestativ alte 10 zile, urmează o pauză de o saptămână (intervine hemoragia de privație – comparabilă cu o menstruație normală).

Un progestativ cu administrare orală sau un progesteron reprezintă tratamentul de elcție în hemoragiile moderate prin anovulație sau insuficineșă luteală:

Medroxiprogesteron acetat (derivat semisintetic) – Provera 10mg (tablete), în doză de 10-30 mg 5-7 zile;

Norethisteron – Norluten, Primolut 5mg, 2-4 tablete/zi timp de 5-7 zile;

Lynestrenol – Lynestrenol, Orgametril 5mg, 2-3 tablete pe zi /10 zile.

Progesteron natural – soluție uleioasă (intramuscular) prima doză de 100-200mg, apoi o alta la 2-4 ore. Preferabil de utilizat Utrogestan (capsule de 100mg) în cure de 10 zile (300mg/zi).

ESTROGENII – sunt utilizați în doză mare, de preferat estrogeni conjugați (Premarin) care sistează rapid sângerarea. Estrogenii asigură hemostaza (după detașarea endometrului necrozat din ciclurile menstruale sau hemoragiile de privație, prin reepitelizare), proliferare endometrială (proliferarea endometrială poate deveni excesivă), după întrerupere survine hemoragia de privație (se instalează capricios, nu la dată fixă și poate fi abundentă).

Estrogenii conjugați, prin administrare intravenoasă pot asigura hemostaza prin mecanism vascular direct.

Pentru stoparea hemoragiilor sunt utilizați:

Estrogenii conjugați – Premarin fiolă de 25 mg, o fiolă din 4 în 4 ore până la sistarea sângerării, cam 3 fiole. Nu mai mult de 6 fiole!

Preparate injectabile intramusculare: Estradiol benzoat – fiolă de 2,5mg sau Estradiol pivalat (Progynon – fiole 10mg) până la sistarea hemoragiei apoi se administreaza estrogen per os asociat cu progestativ – 10zile. Pot fi utilizate preparate estrogenice injectabile (Sintrofolin, Estradiol) în doze de până la 20mg/zi.

Estrogeni cu administrare per os – Etinilestradiol tablete de 0,05mg, câte 2 tablete /8-12 ore până la oprirea sângerării, prezintă cea mai mare promptitudine în oprirea sângerării.

Estrogenii acționează pe un endometru denudat (cauza sângerării) stimulând proliferarea glandulelor endometriale, mitozelor, celulelor stromale și dezvoltarea vascularizației. După încetarea sângerării, la 12-24 ore, poate să survină o nouă hemoragie (îndepărtarea ultimelor insule endometriale ce se află în cavitatea uterină) urmează hemostaza definitivă sau “chiuretajul hormonal”. Această repriză hemoragică are o abundență medie și nu depășeste 24 ore.

Carența estrogenică, respectiv blocarea proliferării, a hiperplaziei consecutive poate fi realizată prin utilizarea agoniștlor GnRH: Decapeptyl, Zoladex, Leuprolid, Goserelină, Buserelină) care realizează o castrare biologică, reversibilă. Utilizarea lor a fost propusă în cazul hemoragiilor din pubertatea precoce!

Terapia de atac estrogenică va fi continuată cu un tratament de întreținere estroprogestativ care să se suprapună cu secvențialitatea ciclului menstrual. Estroprogestativele din categoria cotraceptivelor orale se administrează 7-10 zile, 3-4 tablete/zi în hemoragiile abundente și 2 tablete/zi în hemoragiile moderate și sunt de preferat în hemoragiile în care chiuretajul hemostatic nu a dat rezultat.

Estroprogestativele nu se folosesc în tratamentul hemoragiilor pubertare pentru că întârzie maturizarea funcțională a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, rezultând presistența tulburărilor menstruale un timp îndelungat!

În pubertate tulburările menstruale dispar odată cu maturizarea hipotalamusului.[2]

Medicația hemostatică are efecte uterotonice, intervenția lor în hemostază constând în compresia vaselor prin creșterea tonusului musculaturii uterine:

Etamsilat, fiolă 250mg – crește rezistența capilară și scade permeabilitatea capilară;

Dicynone, fiolă 250mg, capsule 250mg – se administrează în doze de 250-500mg la 4-6 ore, în următoarele zile paralel cu scăderea debitului hemoragic se va reduce și doza progresiv;

Adrenostazin, fiolă 1,5mg – hemostatic capilar, crește rezistența capilară și scade permeabilitatea acesteia. Se administrează în doze de 1,5-4,5mg/zi în perfuzie venoasă;

Acid aminocaproic – acționează prin efectul antifibrinolitic obținut prin blocarea transformării plasminogenului (profibrinolizinei) în plasmină (fibrinolizină) – fibrinoliza exagerată fiind un posibil mecanism al metroragiilor . Această fibrinoliză ”detrombozează” vasele spiralate secționate prin clivarea fiziologică a stratului funcțional endometrial cu perpetuarea sângerării și împiedicarea unei hemostaze și a unei reepitelizări fiziologice;

Acid tranexamic (Exacyl) – soluție buvabilă 100mg/ml,fiolă 10ml și soluție injectabilă 100mg/ml, fiolă 500mg/5ml. Se administrează 2-4gr/24 ore repartizate în două prize orale sau 2-3 injecții;

Metilergometrină (Methergin), fiolă injectabilă: intravenos sau intramuscular, drajeuri (3-4/zi) sau picături (10-15 picături de 3-4ori pe zi)

Ergometrină maleat (Ergomet), fiolă 0,2mg injectabil sau per os.

Medicație vasculotropă . Ginkor forte (extract de Gingko biloba, heptaminol, troxerutin) are efect vasculoprotector prin creșterea tonicității vasculare, a rezistenței vasculare prin diminuarea permeabilității. Se administrează 2 capsule/zi fie premenstrual dar mai corect secvențial în ziua a 15-a și a 28-a a ciclului menstrual are efect in prevenirea sau limitarea metroragiilor juvenile.

Metroragiile juvenile, tulburări tranzitorii în principal, persistența lor mai mult de 2 ani impune investigații suplimentare (cariotip, celioscopie). Pentru sângerările accidentale abundente se utilizează estrogeni injectabili alături de hemostatice și ulterior vasculoprotectoare.[22]

În cazul hemoragiilor rebele, persistente, cu anemie secundară tratamentul general presupune: transfuzii sânge, antianemice (preparate de fier, acid folic), calciterapie, uteroconstrictoare (Ergomet, Oxiton), agenți antifibrinolitici cu capacitate antihemoragică.[19]

STRUCTURA ȘI FUNCȚIONALITATEA CABINETULUI GINECOLOGIC

Ținând cont de simptomatologia genitală și etapele necesare evaluării diagnosticului de certitudine cabinetul de ginecologie este structurat:

Atribuții

Cabinetul ginecologic ( fig. 46) asigură:

depistarea afecțiunilor genitale și dispensarizarea acestora, la tinere până în 18 ani;

tratament de specialitate și urmărirea evoluției afecțiunilor genitale până la recuperare.

Fig.46. Cabinet ginecologic.

Localul

Ar fi de preferat ca acest cabinet ginecologic să funcționeze în cadrul unei policlinici teritoriale pentru că în cadrul acestora este posibilă investigarea amănunțită a patologiei genitale în vederea stabilirii diagnosticului.

Pentru a desfășura o activitate propice sunt necesare trei încăperi:

camera de consultații;

anticamera cu fișierul;

sala de așteptare (ar fi indicat să aparțină doar cabinetului de ginecologie, creând astfel un confort psihic necesar examinării).

Dotarea materială

În cadrul cabinetului de ginecologie ar fi indicat să se regăsească:

o canapea;

un birou;

un dulap pentru instrumente sterile;

o măsuță pentru instrumente;

un reflector cu picior;

un lavoar.

Din cadrul aparatelor medicale trebuie:

un microscop;

un cântar cu taliometru;

un tensiometru.

Fig. 47. Instrumentar medical.

Ca și instrumentar medical (fig. 47) nu trebuie să lipsească:

vaginoscop;

sonda Nelaton și sondă canelată;

spatulă stomatologică;

cateter uretral;

seringă;

ace fără vârf;

pense anatomice Pean. Koch și port tampon;

vaginometru;

valve vaginale;

specul ORL bivalve;

specul tubular auricular;

oglindă frontală.

Personalul medico-santiar

În cadrul cabinetului de ginecologie infantilă asistența de specialitate este asigurată de:

medic, specialist de obstetrică și ginecologie;

asistentă de obstetrică și ginecologie sau pediatrie.

Personalul din cadrul cabinetului trebuie să participe la cursuri cu specializare anuală și la schimburi de experiență în probleme tematice.

Cazuistică

Cazuistica cabinetului de ginecologie infantilă o presupune adresabilitatea directă sau îndrumarea pacientelor în perioada prepubertară sau pubertară ce au tulburări ale aparatului genital.

În cadrul cabinetului se asigură diagnosticul afecțiunilor genitale urmând schema: sindrom major – investigații – afecțiuni genitale.

Diagnosticul afecțiunilor genitale se stabilește prin colaborarea cu laboratorul de analize cât și cu alte cabinete de specialitate.

În cazul în care starea pacientei impune internare sau investigații speciale, internarea se va face într-un staționar de pediatrie. Evoluția copilului cu afecțiuni genitale va fi supravegheată direct de medicul de ginecologie infantilă, iar în cazul unui tratament chirurgical se colaborează cu un staționar de ginecologie – adulți.

Tehnica examinării în cabinetul de ginecologie infantilă

Examinarea în cadrul cabinetului de ginecologie trebuie să aibă loc în condiții de confort psihic al pacientei, între personalul medical – copil și familie, fiind nevoie de un climat de încredere.

Examinarea pacientei începe cu o anamneză amănunțită fiind urmată de examenul local, pe masa ginecologică:

palparea abdominală;

examinarea vulvei și a perineului;

tușeul rectal sau vaginal;

vizualizarea vaginului cu un vaginoscop.

Fiecare manevră va fi explicată amănunțit copilului pentru înlăturarea suspiciunilor sau a temerilor.

Tractul rectal sau vaginal cât și examinarea intrumentară se fac cu o deosebită atenție, examenul local se poate face atât în prezența cât și în absența parinților, în funție de dorința pacientei.

În cazul în care pacienta este anxioasă și refuză examinarea, iar situația clinică impune acest lucru se va recurge la anestezie generală sau sedarea copilului.

Toate pacientele cabinetului de ginecologie infantilă vor fi trecute într-un registru de consultații, iar celor care vor fi dispensarizate li se va face o fișă de internare. Cazurile care necesită o evindență specială sunt: tumorile genitale, malformațiile genitale, infecțiile cu transmitere sexuală.

Optimizarea asistenței

Eficiența cabinetului de ginecologie infantilă implică aspecte calitative și cantitative ținând cont de adresabilitate, indice de recurență și calitatea actului medical.

Adresabilitatea poate fi directă sau dirijată, cea din urmă presupune depistarea afecțiunilor de natură genitală prin intermediul unor controale efectuate în centre de învățământ, instituții de copii cât și prin orientarea acestora către cabinetele de ginecologie.

Educația sanitară trebuie să schimbe comportamentul reticent al tinerelor în ceea ce privește adresabilitatea la cabinetul ginecologic. Cu ajutorul mass-media, populația ar trebuie informată cu privire la existența și rolul cabinetelor de ginecologie infantilă.

Personalul medical din cadrul policlinicilor și dispensarelor au obligația de a sesiza și îndruma pacienții cu simptomatologie genitală spre cabinetele de ginecologie infantilă, calitatea actului medical depinzând de corectitudinea diagnosticului și eficiența terapeutică. Pentru a stabili un diagnostic corect sunt necesare investigații cât și colaborare interdisciplinară.

Capacitatea de colaborare cu pacientele și familiile acestora prin implicarea caracteristicilor psihologice pot eficientiza tratamentul medical, educația sanitară fiind una dintre atribuțiile majore ale cabinetului de ginecologie infantilă. Prin intermediul căreia se aduce la cunoștință populației problemele ginecologice infantile și pașii care trebuie urmați în cazul prezenței unui simptom de boală. Educația sanitară vizează de asemenea sexualitatea, ingiena sanitară sexuală, sarcina și avortul, astfel oferind tinerelor informații asupra riscurilor acestei vârste.

Educația sanitară este eficientă dacă se urmaresc schemele:

cadre sanitare ale cabinetului de ginecologie infantilă – cadre didactice – elevi;

cadre sanitare – personal medical – cabinet școlar – elevi;

cadre sanitare – părinți – elevi;

cadre sanitare – elevi. [23]

Studiu statistic

Ipoteză de lucru

Lucrarea a dorit să facă un studiu privind tulburările ciclului menstrual și anume,metroragiile, incidența și patologiile asociate în perioada pubertară.

Pentru realizarea acestui studiu s-a folosit cazuistica cabinetului de ginecologie a Profesorului Dr. Nanu Dimitrie, a cabinetului de ginecologie infantilă de la Spitalul Profesor Alfred Rusescu condus de Dr. Mihaela Nanu și a Clinicii de Obstetrică-Ginecologie Caritas București.

Pentru realizarea lucrării s-a folosit o fișă de investigare care va fi prezentată mai jos. Lucrarea s-a efectuat pe baza unei statistici de 438 de fișe.

Aceste fișe au fost analizate statistic și s-au făcut de asemenea tabele de corelație între diferite tabele. Au fost folosite metode statistice clasice, folosite în statistica medicală.

Fișă de investigare – Patologie genitală (tabel 3)

Date personale:

NUME, PRENUME, ȘCOALA, JUDEȚ

Se va completa clar numele,prenumele elevei și județul în care se află școala.

VÂRSTA ELEVEI

Se completează ziua, luna, anul nașterii.

DOMICILIUL ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Se va scrie adresa părinților (susținătorilor) elevei, județ, oraș (comună), se va încercui mediul urban sau rural.

CONDIȚII DE LOCUIT

Se va specifica dacă locuiește cu părinții, la cămin, gazdă (la cine), singură în cameră/ cu alte persoane (cu cine), locuința salubră/nu (igrasie, lipsa luminozității, pământ sau ciment pe jos, etc.), apă curentă sau nu, apă caldă în permanență/periodic/fără apă caldă. Alte particularități cu specificare.

OCUPAȚIA MAMEI

Agricultoare, muncitoare necalificată /calificată, personal TESA cu studii medii, personal TESA cu studii superioare, elevă, studentă, casnică, fără ocupație, alte situații (cu specificări).

în cazul în care eleva nu este crescută de mamă, se va trece ocupația și gradul de școlarizare al susținătorului.

GRADUL DE ȘCOLARIZARE AL MAMEI

Fără școală, școală primară neterminată, școală primară terminată, liceu, gimnaziu, școală profesională, învățământ superior, alte situații (cu specificare).

STRUCTURA FAMILIEI DE PROVENIENȚĂ

Se va specifica starea civilă a părinților: căsătoriți, părinți care trăiesc în concubinaj, tată sau mamă vitregă, mamă necăsătorită, văduvă, copil crescut de rude, etc.

Caracteristici fiziologice individuale:

ÎNĂLȚIME

Se va scrie înălțimea în centimetri.

GREUTATEA

Se va scrie greutatea în kg, rotunjindu-se cifra în plus față de fracțiunile de 0,5 kg și în minus până la 0,5 kg.

MENARHA

Anii împliniți la apariția mensruației.

CICLUL MENSTRUAL

Se va scrie dacă este constant sau inconstant

pentru ciclul CONSTANT, NORMAL

Se vor considera intervalele 21-24 zile, 25-31 zile, 32-35 zile; stabil, bradimenoree (35-50zile), spaniomenoree (durată peste 3 luni), tahimenoree (sub 21 de zile);

pentru CICLUL INCONSTANT

Se va specifica una din următoarele situații:

Normal + bradimenoree;

Normal + spaniomenoree;

Normal + tahimenoree;

Bradimenoree + spaniomenoree;

Bradimenoree + tahimenoree;

Normal + bradimenoree + spaniomenoree;

Normal + bradiomenoree + tahimenoree;

Amenoree secundară (absența menstruală);

Peste 9 luni;

Alte situații (cu specificare).

DURATA ÎN ZILE

Se va scrie durata medie în zile numai pentru ciclul constant.

MENSTRA

Se va specifica dacă tipul este stabil sau instabil, pentru tipul INSTABIL se va specifica:

Normal (3-5 zile);

Oligomenoree (sub 2 zile);

Polimenoree (peste 7 zile);

Menoragie (peste 14 zile).

Pentru tipul INSTABIL se va specifica de asemenea una din situațiile următoare:

Normal + oligomenoree;

Normal + polimenoree;

Normal + menoragie;

Oligomenoree + polimenoree;

Oligomenoree + menoragie;

Polimenoree + menoragie;

Normal + oligomenoree + polimenoree;

Normal + polimenoree + menoragie;

Oligomenoree + polimenoree + menoragie;

Alte situații (cu specificare).

FLUXUL MENSTRUAL

Se va face aprecierea cantitativă de către investigator și se va specifica dacă este abundent (cu / fără cheaguri), normal (cu / fără cheaguri).

DISMENOREE

Situația în care apar durerile ce însoțesc sau urmează menstruația: cu / fără fenomene de însoțire (migrene), fenomene digestive (greață, diaree), fenomene cardiovasculare (hipotensiune), se consideră dismenoree. Se precizează următoarele situații:

Prezența dismenoreei cu specificare primară (instalată la pubertate) sau secundară (după un anumit număr de cicluri nedureroase);

Absența dismenoreei;

Dismenoree incertă.

Modificări clinice genitale și extragenitale

METRORAGIE

În cazul în care există sângerări aciclice care se produc în afara ciclului menstrual dar care se pot accentua premenstrual – se va specifica cu DA, iar absența metroragiei se va specifica cu NU.

LEUCOREE

În cazul în care există secreții vaginale se va specifica DA, iar absența se va specifica cu NU.

LEZIUNI CUTANATE

Se va specifica cu DA / NU prezența / absența acestora.

PRURIT

Se va specifica cu DA / NU prezența / absența acestuia.

DURERI

În regiunea genitală fără legătură cu ciclul menstrual. Dacă acestea există se va preciza localizarea acestora:

în hipogastru;

în fosa iliacă;

în ambele situații.

HIPERTRICOZE

Dezvoltarea excesivă a pilozității corporale. Dacă există se va preciza tipul:

în zonele cu pilozitate fiziologică;

în zone cu pilozitate masculină (față, perimamar);

accentuarea pilozității cu semn de virilism – îngroșarea vocii, musculatură accentuată.

MASTODINII

Dureri premenstruale la nivelul sânilor. Prezența / absența se vor nota cu DA / NU.

GUȘĂ

Prezența / absența se vor nota cu DA / NU. Dacă există se va preciza astfel:

cu hipertiroidie – clinic;

cu hipotiroidie – clinic;

cu eutiroidie – clinic.

HIPERCORTICISM

Prezența / absența se vor nota cu DA / NU. Dacă există se va preciza:

Obezitate;

Vergeturi;

Hipertensiune arterială;

Acnee.

PATOLOGIE VISCERALĂ confirmată anamnestic. Prezența / absența se vor nota cu DA / NU.

ALTELE

Se vor preciza alte modificări clinice genitale și extragenitale.

Fișă de investigare – Educație sanitară

VÂRSTA

Se va nota ziua, luna, anul nașterii elevei.

CUNOȘTINȚE DE IGIENĂ

Igienă personală – spălatul corpului (de câte ori pe zi, când), îmbăierea la ce intervale, cadă, dușuri, altele (apă caldă, rece, băi publice).

Igiena îmbrăcăminții – la ce interval se schimbă lenjeria de corp, din ce material este confecționată. Modul de spălare al lenjerii de corp (spălătorie chimică, cu apă rece, caldă, spălată individual).

Igiena menstruației – cunoștințe legate de schimbarea tampoanelor, spălat.

Igiena alimentației – mese la ore fixe sau nu. Dacă da, numărul de mese și intervalul dintre acestea, hrană rece sau caldă.

regim dietetic – dacă se urmează un regim dietetic se va preciza de ce, cine l-a prescris, ce fel de regim și durata acestuia;

particularități alimentare – cu exces de sare, preponderent vegetarian, exclusiv vegetarian, exces lactate, exces proteine, exces dulciuri, etc.

MODUL DE ORGANIZARE AL TIMPULUI LIBER

Activități preferențiale

Se vor preciza activitățile practicate în timpul liber în ordinea timpului alocat.

Anturaj

Se va menționa cu cine își petrece timpul liber (prieteni, frate, soră, etc.)

Practicarea sportului – sistematică (performanță sau plăcere), ocazional, deloc.

Se va preciza practice sportive anterioare dar și motivul încetării.

ASPECTUL FIZIC – grad de satisfacție

Motivul satisfacției

Se va nota motivul invocat de elevă.

Măsuri luate

În cazul în care eleva este nesatisfăcută de aspectul fizic va fi întrebată dacă a luat măsuri de corecție și dacă da ce măsuri.

CUNOȘTINȚE DE EDUCAȚIE SEXUALĂ

Dezvoltarea pubertară

Va fi întrebată dacă cunoaște cum anume trebuie să fie dezvoltată pentru vârsta respectivă.

Caracteristicile menstruației

Ce anume știe despre menstruație.

Boli venerice

Se vor preciza bolile venerice cunoscute și caracteristici de manifestare.

Alte cunoștințe de educație sanitară

Se vor menționa practicile contraceptive cunoscute.

Va fi menționată sursa acestor cunoștințe.

SEXUALITATEA

Vârsta începerii vieții sexuale

Se va preciza vârsta începerii actului sexual.

Motivația începerii vieții sexuale

Se va preciza motivul pentru care s-a început viața sexuală.

Cunoștințe de igienă a actului sexual

Se vor pune întrebări pentru a se afla cum se desfășoară actul sexual.

Criterii de alegere al partenerului

Se vor preciza motivele în urma cărora și-a ales partenerul respectiv.

La cine apelează pentru sfaturi și sprijin și de ce?

Dacă nu apelează la nimeni care este motivul.

Probleme ivite în cursul interviului:

climat familiar – se va discuta cu eleva relațiile existente în familie, menționându-se eventualele probleme. Se vor preciza întrebările puse de elevă în timpul interviului și reacția acesteia.

PATOLOGIE GENITALĂ

Vulvară infecțioasă – pentru vulvovaginitele precizate se va menționa conform examenului de laborator în mod prioritar una singură din infecțiile cu:

Eterobacterii;

Coli;

Pneumococ;

Stafilococ;

Streptococ;

Hemophilus;

Candida;

Alte infecții.

Pentru vulvovaginitele cu transmitere sexuală se va menționa una din următoarele situații:

Cu gonococ;

Cu trichomonas;

Sifilis;

Altele.

Vulvovaginitele nespecifice – se va specifica cu DA sau NU prezența / absența acestora.

Condilomatoză acuminată – prezența / absența acesteia se va nota cu DA/ NU.

Herpes genital – se va nota cu DA / NU.

Dermatologice – se va preciza:

Lichen scleros și atipic;

Lichen plan;

Dermatite de contact;

Psoriazis;

Altele (cu specificare).

Corpi străini – DA / NU.

Traumatisme vulvovaginale – daca există sau nu se va nota cu DA / NU.

Tumori vulvovaginale – se va preciza dacă sunt benigne sau maligne.

Altele – se va menționa altă patologie genitală.

PATOLOGIE UTEROANEXIALĂ

Infecțioase (metroanexite) – DA / NU.

Tumori – se va menționa dacă sunt benigne (fibrom) sau maligne.

Malformații – se va preciza malformația respectivă.

Altele –se va preciza altă patologie uteroanexială.

PATOLOGIE GENITALĂ OVARIANĂ

Degenerative – se va nota cu DA sau NU.

Tumori – se va preciza natura (benignă sau malignă).

Malformații – se va menționa malformația.

Altele – se va specifica altă patologie genitală ovariană.

TULBURĂRI HORMONALE SECUNDARE

Se va menționa prezența tulburărilor existente cum ar fi: obezitate, hipotiroidie, hipercorticism, hipotalamo-hipofizare.

Tumori – se va preciza tipul tumorii.

Malformații – se va menționa tipul malformației.

Altele – se vor preciza alte tulburări dishormonale secundare.

În cazul în care nu există una din patologii se va nota cu NU.

PATOLOGIE MAMARĂ

Tumori – se va preciza tipul tumorii.

Malformații – se va menționa tipul malformației.

Altele – se va specifica altă patologie mamară.

Tabel 3. Completarea fișei de investigare.

TULBURĂRILE DE CICLU MENSTRUAL

În această entitate am clasificat următoarele tipuri de tulburări ale ciclului menstrual și anume (tabelul 4):

Amenoree primară, secundară;

Menometroragii;

Tulburări de flux ale ciclului menstrual: hipermenoree, tahimenoree;

Neregularități ale ciclului menstrual.

Tabel. 4. Tulburările ciclului menstrual – valori relative și absolute.

Graficul 1. Tulburările ciclului menstrual – grafic valori relative și absolute din 438 cazuri.

La pubertate, ca și în cazul pacientelor care s-au adresat cabinetului, cele mai frecvente sunt neregularități ale ciclului menstrual.

Graficul 2. Tulburări ale ciclului menstrual – valori relative din 155 cazuri.

Acest aspect a fost întâlnit și în cazuistica studiată (graficul 1): pe primul loc s-a situat hipermenoree 47 de cazuri (10,7%), urmată de neregularități ale ciclului menstrual 41 de cazuri (9,36%). Un alt aspect interesant îl constituie menometroragiile 33 % de cazuri (7,53%). Din fericire acest simptom este din ce in ce mai frecvent necesintând un control atent și o urmărire pe măsură. Nesupravegheate menometroragiile duc la anemie.

Graficul 3. Tulbuurările ciclului menstrual – grafic valori absolute.

Multe tinere se prezintă cu mamele lor în legătură cu acest simptom, ciclu neregulat. Este important de explicat acestora faptul că neregularitățile ciclului menstrual sunt normale la primele cicluri după apariția menarhei.

SINDROAME GENITALE ALGICE

Sindromul algic este unul dintre cele mai importante sindroame întâlnite în ginecologie.

Durerea pelvină este printe primele cauze pentru care pacientele se adresează cabinetului de ginecologie infantilă, un număr de 251 de cazuri.

Durerile cele mai frecvente au apărut asociate cilului menstrual – 191 cazuri (43,60%) și mai puține în afara ciclului menstrual 12 (2,73%). Acest simptom este foarte frecvent mai ales la primele cicluri menstruale, dismenoreea fiind accentuată.(tabel 5)

Alt sindrom algic întâlnit este mastodinia, aceasta a fost întâlnită în 48 cazuri (10,95%). Mastodinia fiind referită de 4 ori mai puțin ca dismenoreea.(graficul 4)

Tratamentul mastodiniei nu este necesar decat în cazuri speciale, în timp ce tratamentul dismenoreei presupune complianță din partea pacientei și răbdare din partea medicului.

Tabel 5. Sindroame genitale algice – valori realtive și absolute.

Graficul 4. Sindroame genitale algice – valori absolute și relative din 438 cazuri.

Graficul 5. Sindroame genitale algice – valori relative din 251 cazuri.

Graficul 6. Sindroame genitale algice – valori absolute din 251 cazuri.

TULBURĂRI ENDOCRINE (graficul 7)

Principalele tulburări endocrine ântâlnite în acest lot au fost în ordinea frecvenței următoarele (tabel 6):

Spasmofilie – 124 cazuri (28,31%);

Gușe – 108 cazuri (25,11%);

Obezitate – 69 de cazuri (17,35%);

Hipercorticism – 7 cazuri (2,74%);

Sindrom hipoanabolic.

Tabel 6. Tulburări endocrine.

Spasmofilia a fost cea mai frecvent întâlnită, fiind o patologie ușor de diagnosticat clinic.

Uneori acest diagnostic este utilizat în exces, nefiind corelat cu investigațiile paraclinice. De aici, la unele tinere cu probleme psihologice specifice vârstei apare acest diagnostic pus în mod abuziv.

Graficul 7. Tulburări endocrine – valori absolute și relative.

Gușa se regăsește la un sfert din cazuri, diagnosticul de gușă este pus de un medic endocrinolog. Majoritatea pacientelor care se prezintă la cabinetul ginecologic au asociată o patologie endocrinologică.

Evoluția acestor factori se poate observa în valoarea absolută și relativă din graficele prezentate în graficul 8 și 9 :

Graficul 8. Tulburări endocrine – grafic valori absolute.

Graficul 9. Tulburări endocrine – grafic valori relative.

Obezitatea, o patologie depistată la 76 din cazuri, fiind o cauză frecventă de consultație specifică vârstei pubertare. Tinerele fiind foarte atente cu aspectul lor fizic, greutatea fiind un factor important. Obezitatea în această perioadă este trecătoare, însă trebuie neapărat investigată printr-un consult de specialitate pentru a depista alte cauze endocrine grave (tumori).

TABELE DE CORELAȚIE

Prevalența asociațiilor patologice ale dismenoreei .

Tabel 7. Prevalența asociațiilor patologice ale dismenoreei

Leucoreea sperie atât pacientele cât și famila acestora, cauzele fiind deseori fiziologice ce țin de impregnările hormonale deficitare.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu leucoreea patologică cu etiologie micotică, alergică sau dată de corpi străini.

Dismenoreea este freventă și reprezintă una din cauzele principale de absenteism școlar, 10% din femei prezintă incapacitate de muncă 1-3 zile /lună.

În graficele (graficul 10, 11 și 12) de mai jos se pot observa ponderea prevalenței asociațiilor patologice ale dismenoreei cu leucoreea, spasmofilia, alte tulburări, tulburări ale ciclului menstrual si dureri pelvine în afara menstruației:

Graficul 10. Prevalența asociațiilor patologice ale dismenoreei – valori relative din 222 de cazuri.

Graficul 11. Prevalența asociațiilor patologice ale dismenoreei – valori absolute din 222 de cazuri.

Graficul 12. Prevalența asociațiilor patologice ale dismenoreei – valori absolute și relative.

Corelația între tulburările menstruale și tulburări endocrine.

Tabel 8. Corelația între tulburările menstruale și tulburări endocrine.

Corelația dintre tulburările menstruale și hipertricoză.

Pacientele tinere ce suferă de hipertricoză necesită la consultație investigații suplimentare, cum de alfel s-a procedat și în cazuistică.

Tabel 9. Corelația dintre tulburările menstruale și hipertricoză.

Corelația între metroragii și tulburări endocrine și genitale.

Tabel 10. Corelația între metroragii și tulburări endocrine și genitale.

Relația dintre vârsta cronologică și stadiul de sexualitate

Tabel 11. Relația dintre vârsta cronologică și stadiul de sexualitate.

NOTĂ: T = total, M – = fără menarhă, M + = cu menarhă.

Relația între vârsta cronologică și tendința patologiei endocrine

Tabel 12. Relația între vârsta cronologică și tendința patologiei endocrine.

Corelația metroragie în funcție de vârstă

Tabel 13. Corelația metroragie în funcție de vârstă.

Instalarea menarhei ân funcție de vârsta cronologică

Tabel 14. Instalarea menarhei ân funcție de vârsta cronologică.

Corelația tulburărilor de ritm menstrual în funcție de vârstă.

Tabel 15. Corelația tulburărilor de ritm menstrual în funcție de vârstă.

Caracteristici ale instalării menarhei

Tabel 16. Caracteristici ale instalării menarhei.

CONCLUZII ȘI RECOMANDĂRI

Cu excepția controlului periodic, tulburările ciclului mesntrual constituie una dintre cauzele principale ale consultului ginecologic, celelalte fiind durerea și scurgerile vaginale.

În 1/5 din cazuri după primele trei cicluri se stabilește un patern de +10 zile și o lungime a ciclului menstrual de 20-40 de zile. În 50% din cazuri paternul se stabilește după 7 cicluri, iar în restul cazurilor paternul se stabilește în cursul primilor 2 ani de la instalarea menstruației.

Durata normală a menstrei este de 4-7 zile, 89% din ciclurile menstruale durează sub 7 zile, iar cantitatea medie de sânge eliminată este sub 35ml.

Majoritatea femeilor au cicluri care durează între 24 și 35 de zile, dar cam 20% au cicluri neregulate. Mai mult de 3 menstruații într-un interval de 90 zile este considerat anormal, la fel și sângerarea care durează mai mult de 10 zile.

Ciclul menstrual trebuie privit ca un semn vital, neregularitățile menstrelor pot fi primul simptom al unei patologii majore sau boală sistemică.

Regularitatea ciclurilor menstruale constituie o dovadă că axul hipotalamo-hipofizo-ovarian funcționează normal determinând producerea hormonilor ovarieni și deci a ovulației. În tulburările ciclului menstrual, ovarele nu mai îndeplinesc normal nici funcția endocrină și nici pe cea reproductivă, de aici se pot asocia o serie de alte patologii printre care reducerea densității osoase cu o rată crescută de fracturi.

Ciclurile menstruale regulate sunt un semn că ovulația se produce și ovarele conțin o cantitate normală de foliculi ovarieni, tulburările menstrelor pot constitui o dovadă precoce de diminuare a fertilității și insuficiență ovariană prematură, ducând până la infertilitate ireversibilă.

Mediul influențează într-un anume mod organismul femeii pe care acesta le reflectă prin tulburări menstruale. Organismul funcționează ca un tot unitar, în care aparatul genital feminin primește impulsuri de la nivel cerebral exprimându-și normalitatea prin toate funcțiile sale, în special cea reproductivă.

Imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian reprezintă cauza metroragiilor disfuncționale pubertare. Metroragiile persistente se asociază adesea cu anemie secundară.

Examenele clinice și paraclinice exclud posibilitatea unor cauze organice ale metroragiilor juvenile.

Diagnosticul de metroragie juvenilă este un diagnostic de excludere.

Metroragia uterină disfuncțională juvenilă este o sângerare uterină anormală, de regulă în cantitate excesivă, având următoarele caracteristici:

este rezultatul unei disfuncții la nivelul gonadostatului și nu are o cauză organică;

se asociază des cu anovulația dar poate apare și pe un ciclu ovulator care are o fază

foliculară/luteală scurtă sau neadecvată;

este o manifestare a unei stimulări hormonale anormale a endometrului.

Terapia aplicată este psihoterapia, dieta, progestative de sinteză, estrogenoterapia, estroprogestative, trofice capilare și în special corectarea anemiei secundare.

Pentru pacientele cu endometru hiperplazic oprirea metroragiei dă rezultate foarte bune în cazul administrării de estrogeni (18 ore), urmată de administrarea de estroprogestative (26 ore) și a progestativelor (32 ore).

Pentru pacientele cu endometru atrofic tratamentul cel mai eficient este administrarea estrogenilor (17 ore), apoi cel estroprogestativ (28 ore).

Tratamentul de prevenție trebuie să fie scurt, 3 luni, fiind adaptat gradului de dezvoltare staturală și ponderală, apariției și dezvoltării caracterelor sexuale secundare.

Depistarea calitativă a afecțiunilor genitale depinde direct de pregătirea profesională a echipei medicale implicate. Pentru a se obține date cu privire la afecțiune sau educația sanitară a pacientelor anamneza este modalitatea cea mai eficientă.

Este necesară schimbarea atitudinii tinerelor asupra educației sanitare și adresabilității la cabinetele de ginecologie.

BIBLIOGRAFIE :

Petrache Vârtej, Ioana Vârtej : Ginecologie Endocrinologică, Editura ALL, București, 2000.

Nicolae Crișan, Dimitrie Nanu : Terapeutică Hormonală Gimecologică, Editura SC Științifică & Tehnică SA, București, 1998.

Jonathan S. Berek, Eli Y. Adashi, Paula A. Hillard : Novak Ginecologie, Ediția a XII- a, Editura Medicală Callistro, București, 1999.

Munteanu Ioan, Tratat de Obstetrică, Editura Academiei Române, București, 2000.

Saragea M. : Tratat de Fiziopatologie, Volumul I, Editura Academiei RSR, București, 1985.

Negruț I., Rusu O. : Ginecologie și Obstetrica , Volumul I, Editura Didactică și Pedagogică, Bucureși, 1981.

Angelescu Nicolae : Tratat de Patologie Chirurgicală, Volumul II, Editura Medicală, București, 2003.

Victor Papilian : Anatomia Omului, Volumul II – Splanhnologia, Ediția a XI-a, Editura BIC ALL, București, 2003.

Hseuh AJ, Adashi EY, Jones PB : Hormonal regulation of the differentiation of cultured ovarian granulosa cells, Edocrinology Reviw, 1984, 5:76-127.

Hoff JD, Lasley BL, Yen SCC : Functional relationship between priming and releasing actions of luteinizing hormone-releasing hormone, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 1979, 49:8-11.

Mark H. Beers, Robert S. Poter : Manualul Merck de diagnostic și tratament, Ediția a XVII-a, Editura ALL, București, 2006.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/223860.

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/pubertate_4705.

Virgiliu Ancăr, Crîngu Ionescu :Ginecologie, Editura Național, București, 1999.

Florian Stamatian : Obstetrică și Ginecologie, Vol. II – Ginecologie, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2003.

Radu Vlădăreanu : Obstetrică și Ginecologie Clinică pentru studenți și rezidenți, Editura Universitară “Carol Davila”, București, 2006.

Liliana Novac, N. Cernea, Smărăndiță Cotarcea : Variații secvențiale ale pubertății normale, Al III-lea Congres Național de Ginecologie Endocrinologică, Editura Universității Transilvania Brașov, Brașov, 2007, p.209-212.

Cîtu D., Tăurescu Eugenia : Metropatia hemoragică juvenilă, Al III-lea Congres Național de Ginecologie Endocrinologică, Editura Universității Transilvania Brașov, Brașov, 2007, p.185-187.

V. Gheorman, N. Râcă, E. Pleșea : Aspecte hitopatologice în hemoragiile uterine disfuncționale, Revista Obstetrică și Ginecologie XLVIII, Numărul 3, București, 2000, 215-218.

Maria Florescu : Endometrul, Editura Medicală București, 1998.

V. Gheorman, N. Râcă : Considerații privind conduita terapeutică în hemoragiile uterine disfuncționale în funcție de etiopatogenia acestora, Revista Obstetrică Și Ginecologie XLVI, Numărul 3, București, 1998, p.117-121.

http://wuphysicians.wustl.edu/dept.aspx?pageID=1&ID=34.