Metode Si Mijloace Balneo Fizio Kinetice Folosite In Recuperarea Fracturii de Platou Tibial

=== 6c22bcbc066399256c2282a89ebc212cf2cf9f8c_39613_1 ===

CAPITOLUL I

TIBIA -NOȚIUNI DE ANATOMIE

Este un os lung și pereche,cu direcția vertical.Tibia are un corp și două epifize.

Orientare.În jos se așează epifiza mai mică,medial prelungirea ei,iar anterior marginea cea mai ascuțită a osului.

Fig.1.Tibie

Corpul.Prezintă două ușoare curburi:una superioară,convexă medială și alta inferioară,concavă,care îi dau aspectul literei S.Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei fețe și trei margini.

Fața medială este plană și netedă;se poate palpa sub piele,nefiind acoperită de mușchi.În partea superioară se inseră o formațiune fibroasă numită pes anserinus.

Fața laterală este evident numai în porțiunea superioară.În porțiunea inferioară își schimbă orientarea,devenind anterioară.

În porțiunea superioară prezintă un șanț longitudinal în care se inseră mușchiul tibial anterior.

Fața posterioară prezintă în porțiunea superioară o linie oblică orientată în jos și medial; este linia soleanului pentru inserția mușchiului omonim.Deasupra liniei se inseră mușchiul poplitei.Dedesubtul liniei se inseră mușchii flexor lung al degetelor și tibial posterior.Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.

Marginea anterioară este foarte ascuțită și de aceea mai poartă numele de creasta tibiei.Urmând curburile corpului,marginea anterioară are forma de S; proemină sub piele și este palpabilă pe toată lungimea ei.

În sus se bifurcă și cupprinde tuberozitatea tiniei de pe epifiya superioară.În jos se termină pe maleola medial a osului .Marginea medial este bine pronunțată numai în poprțiunea inferioară

Marginea interosoasă sau lateral dă inserție membrane ea se bifurcă pe epifiza inferioară,delimitând inciyura fibulară.Epifiza superioară.Este o masă voluminoasă,alungită în sens transversal.Este constituită din doi condili:

condilul medial și

condilul lateral

condilii prezintă o față superioară comună și o circumferință

Fața superioară sau platoul tibiei,prezintă mai multe detalii.

Fig.2.imagine per ansamblu

Fața articulară superioară este alcătuită,la rândul ei,din două suprafețe ce răspund condililor femurali.Suprafața medial este ovală și mai adâncită,iar suprafața lateral,mai lărgită în sens transversal.

Eminența intercondilară sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare.

Ea este format din doi tuberculi,între care se găsește o mică incizură.

Anterior și posterior față de eminența intercondiliană se află două suprafețe neregulate și rugoase aria intercondilară anterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și aria intercondiliară posterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior al articulației genunchiului.

Fig.3.Platou tibial

Circumferința .Are o înălțime de 2 cm.Este întreruptă posterior de ariaintercondilară posterioară.

Pe porțiunea lateral a circumferinței se află o fețișoară articulară pentru capul fibulei.Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară,limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului .

În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei care dă inserție ligamentului patelei.La nivelul epifizei superioare se pot explora prin palpare cei doi condili și tuberoyitatea tibiei.

Epifiza inferioară.Este mai puțin dezvoltată.Ea are o formă neregulat cuboidală și prezintă urmăroarele elemente:

față superioară ce se confundă cu corpul

o față articulară inferioară.

Pe această față se găsește o creastă anteroposterioară,care o împarte în două fețișoare; atât creasta cât și fețișoarele răspund trohleei talusului,cu care se articulează;

O față anterioară pe care alunecă tendoanele extensorilor; o față posterioară pe care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al halucelui; o față lateral ce prezintă scobitura fibulară; o față medial ce se prelungește cu un process puternic numit maleola medial vizibilă și palpabilă sub piele.

Maleola medial prezintă o față articulară pentru talus,iar posterior șanțul maleolar prin care trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibial posterior.Maleola medial se poate fractura relative ușor.

Articulația femuro-tibială Structura funcțională a articulației femuro tibiale

Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscur

a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;

b.Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperitede cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (internși extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale aleligamentelor încrucișate;

c.Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;

d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă , intre ele s-a dezvoltat,pe fiecare cavitate glenoidă câte unmenisc.Meniscul extern are o formă circulară , iar cel intern forma literei C;

e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente.

Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene.În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa , prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi , genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatismeindirecte

Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo- funcțională a musculaturii sale . Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988 )

Fig.4.Articultatia genunchiului anterior si posterior

Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .

Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu.

La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali .

Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri . ( Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)

Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .

Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată .

Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei .

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .

Corespunderea suprafețelor se face astfel :

●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;

●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;

●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației .

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .

El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .

Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Definiție.Fractura este întreruperea continuității unui os însoțită de tulburări reflexe neuroendocrine-vasculo-umorale,generale și locale.

Ea nu este numai o simplă leziune traumatică localizată,ci trebuie ca leziunea unui țesut cu fracțiuni multiple,care se află în strânse corelații cu întregul organism.

Fractura este deci o boală produsă prin întreruperea totală sau parțială (fisură) a integrității unui os normal.

Fig.5.Fractură stabilă

Etiologie. Cauza deterrminantă a fracturii de tibie este traumatismul direct sau indirect.În traumatismele directe,elementul vulnerant poate fi în mișcare,în timp ce osul este imobil,sau invers.

Uneori atât corpul contondent cât și segmental osos sunt în mișcare.

În traumatismele indirect,fracturile tibiei se produc în alt loc decât acela unde a acționat agentul vulnerant prin flexiunea,răsucirea,tracțiunea sau presiunea segmentului osos.Dintre factorii favorizanți amintim sexul și vârsta.

În general,bărbații între 20 și 40 ani sunt mai predispuși să facă fracturi,datorită condițiilor de muncă și viață.La copii,fracturile de tibie sunt mai rare,deoarece au oasele mai elastice.

Fig.6.Fractură Instabilă

Anatomie patologică.Traumatismul produce,odată cu fractura,și leziuni de diferite grade ale părților moi

Clasificare. O succintă a fracturilor de tibie,din acest punct de vedere,este următoarea:

●Fracturi de tibie incomplete:

inflexiuni osoase

înfundări-la oasele plate ruperi incomplete în lemn verde

deformarea osului în grosime

Fracturi de tibie complete

Tabloul clinic este dat de:

Semnele clinice ale unei fracturi de tibie sunt generale sau locale.

Semnele generale sunt acelea care însoțesc orice traumatism:

stare de ușoară agitație ,frisoane

cefalgii ,ușoară hipertermie,polakiurie.

În alte împrejurări semnele generale sunt mult mai importante,bolnavul prezentând o stare de șoc traumatic.

Semnele locale se impart în semen de probabilitate și în semen de siguranță:

●semnele de probabilitate sunt:

Durerea ,este un simptom predominant

Echimoza tardivă

Deformarea regiunii

Scurtarea regiunii

Impotența funcțională

Semnele de siguranță sunt:

Mobilitatea anormală

Crepitația osoasă

Netransmisibilitatea mișcării

Întreruperea netă a continuității osului

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul și mersul. De asemenea creează poziții vicioase, în special flexum.

Ea trebuie tratată prioritar,atrăgându-se însă atenția că i indoloritate a șoldului poate deveni o capcană pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu.

Pe de altă parte,durerea în timpul sprijinului determină inhibiția musculară,a acelor mușchi a căror forță este necesară sprijinului.

Durerea are origini multiple: Os-prin hiperemia de stază

Articulație-prin creșterea presiunii intraarticulare,determinată de scăderea suprafeței portante sau de contracture muscular

Periarticular prin tensiunea edemului postraumatic și a hematoamelor muscular sau prin lezarea periostului,etc.

Lupta contra edemului are mare importanță și trebuie începută imediat după traumatism sau operație,încă în perioada de imobilizare, ca și,în continuare,după degipsare

Tipul traumatismului și sediul. Trebuie observat dacă traumatismul respectiv nu a determinat și lezarea nervului în zona respectivă

Compresia sau presiunea intermitentă sau continuă, unică sau repetată este determinantă în anumite condiții a fracturii de tibie.

Comportarea osului Rezistența mecanică a osului.În maladia de marmură, caracterizată print iv intraosos ,se produc fracture transversal pure, care mărturisesc o lipsă bde elasticitate.

Osul normal, fiind elastic,prezintă de obicei fracture oblice sau cu fragmente multiple.

Procesele osteolitice (metastazate,chisturi) slăbesc rezistența locală în așa măsură încât chiar acțiunea și presiunea muscular normal pot produce fracture: fracturile spontane.

Oricând apare o slăbire a structurii funcționale (necroze osoase,periostoze mascând procese de osteoliză,rarefacții întinse).rezistența osului este apreciabil diminuată.

În maladii de sistem,în care reconstrucția rămâne în urma distrucției (osteita fibroasă generalizată) sau în afecțiunile malacice rahitism,osteomalacie datorită unei lipse de mineralizare a osului nou format,el este mai puțin rezistent dar mai flexibil și se comport fața de traumatisme la fel ca osul copilului.(fracture închise sau descxhise).

Îndoirea face ca osul să crape pe fața convexă și să formeze o pană pe fața concavă.

Cu cât osul este mai lipsit de elasticitate,cu atât linia de fractură este mai transversală;cu cât osul este mai elastic și unarul sau radiusul mai rezistent, cu atât mai mult fractura ia aspectul de fractură.

Fractura prin șoc .După traiectul liniei,fractura prin șoc nu se poate deosebi de fractura de îndoire;în acest mechanism fractura începe cu o fisură transversală (datorită șocului) decolările epifizare prin șoc încep la fel, ca o fisură în cartilaj și sfârșesc cu o fisură oblică-prin îndoire- în spongiosa diafizei.

Tasarea produce concomitant o deformare prin îndoire.De aceea , fisurile longitudinal ,caracteristice tasării osului adult,se complică cu linii de fractură oblice stransversale,proprii mecanismului îndoirii.

Combinarea efectului acestor două mecanisme associate produce la nivelul epifizelor-mai elastic-fracturi în T sau Y,iar la nivelul diafizelor,mai rigide-fracturi cu fracmente multiple.

Efectul tasării pure exprimat prin fisuri exclusive longitudinal ,este rar și uneori greu de perceput sau este trecut cu vederea .

Torsiunea.În caz de torsiune acest mechanism este asociat cu îndoire și tasare și produce fracturi în spiral,cu traiect cu atât mai prelungit cu cât tasarea a fost mai accentuată.

Smulgeri de fragmente osoase se produc prin tracțiuni musculo-ligamentare neobișnuite;fragmentele sunt desprinse de la nivelul zonelor de inserție.

Decolările epifizare pure sunt rare;cartilajul rămâne întotdeauna atașat epifizei.De obicei decolările sunt osteoepifizare,adică sunt însoțite de smulgeri și din spongioasa diafizară.

Evoluție. După teoria celulară,în cicatrizarea oricărei plăgi a țesutului conjunctiv rolul principal aparține fibroblastului; în cazul fracturii cu formă diferențială a țesutului conjunctiv,cicatrizarea,respectă osificarea,are ca primum moves osteoblastul și în egală măsură și fibroblastul.Sub aspectul histologic,în evoluția vindecării unei fracturi de tibie se disting următoarele etape:

●Formarea hematomului, va constitui matricea viitorului calus;

●Organizarea hematomului coagulat.Se formează o rețea fibrinoproteică în care se concentrează toate elementele care iau parte la edificarea calusului –glucoză minerale,enzime.

De-a lungul acestei rețele fibrinoproteice încep să migreze elementele celulare și mugurii vasculari.În prima lună de la fractură ,potasemia scade.

Formula Arneth deviază spre stânga procentul de elemente tinere medulare de creștere,ceea ce arată că în această perioadă procesul de consolidare osoasă produce o adevărată stimulare a organismului.

Dar începând din a doua jumătate a celei de-a doua luni,potasemia crește,iar formula Arneth deviează spre dreapta,ceea ce demonstrează ,atunci când fractura se consolidează,organismul se resimte de pe urma efortului adaptativ depus și prezintă simptomele unei stări de depresiune biologică.

Din punct de vedere al evoluției ,există o oarecare stadializare a acestor manifestări vasculotrofice.

Imediat după traumatism apare o ,,fază caldă,, în care extremitatea este caldă, roșiatică și uscată.

După circa 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, se instalează treptat răceala tegumentului și , în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează ( nu se mai agravează) în primele 6 luni.

Procesul de consolidare este legat de intervenția un număr mare de factori fiziologici (vârstă,gravitate) alimentări ( vitaminici,hormonali,enzimatici),patologici.

Complicațiile pot fi precoce (generale și locale) și generale frecvent întâlnite și cele mai grave:

Șocul traumatic

Accidentele pulmonare ,Cardiace ,Urinare

Complicațiile locale precoce sunt:

●Leziunile nervoase și vasculare

●Hemoragice prin compresiunea ce o exercită capetele osoase deplasate asupra vaselor și nervilor îăn focarul traumatic.

Ischemia cutanată ce determină escare,ischemia nervoasă urmată în multe cazuri de paralizie,ischemia mușchilor ce determină leziuni de infarct,urmat de scleroză și reacția ischemică.

Trombozele venoase și emboliile post-fracturale se întâlnesc mai des în fracturile membrelor inferioare.

Emboliile gazoase se întâlnesc cel mai des după traumatismele grave osoase și sunt favorizate de manipulările de reducere,intervențiile ortopedice și mai ales de înțintuirea centromedulară.

Complicațiile tardive :

Întârzierea de consolidare și pseudoartroza se manifestă clinic prin mobilitatea dureroasă a fragmentelor osoase și,radiologic,se constată traiectul clar,dar vizibil,al fracturii și decalcifierea fragmentelor.Prezența artrozelor este lipsa de consolidare a unei fracture după 6 luni de la accident.

Calusul hipertrofic se întâlnește la copii,în fracturi de tibie insuficient imobilizate,cu dezlipiri mari periostice.

Calusul vicios ,ce determină tulburări funcționale grave,este consecința fragmentelor osoase deplasate,insuficient reduse și insuficient imobilizate.

Complicațiile musculare,(atrofia),articulare (redoarea,anchiloza),circulatorii (edem prin tromboză venoasă) și atrofia musculară se întâlnesc frecvent după fracturi complicate de la început de leziuni vasculare,musculare articulare,după tratament ortopedic chirurgical insuficient.

Calculoza renală este efectul hipercalcemiei prelungite,constant la fracturați și favorizată de staza renală prin imobilizarea bolnavului în decubit dorsal.

Diagnosticul clinic în fractura de tibie.Se face pe baza anamnezei,semnelor clinice generale și a semnelor locale și se hotărăște prin examenul radiografic.

Examenul clinic amănunțit trebuie să stabilească ce nerv ( sau nervi) au fost lezați, respectiv să determine ce mușchi și mișcări sunt afectate.

Pentru acest motiv,,inventarierea,, tuturor aspectelor anatomice și funcționale ale zonei respective și ale celor învecinate trebuie făcută cu toată atenția, deoarece la fiecare pacient clinicianul recuperator trebuie să stabilească semiotica proprie a cazului, ca să poată alcătui programul de terapie și recuperare .

Inspecția:

● Tipul constituțional și greutatea pacientului aduc unele precizări, mai ales pentru ortostatismul și mersul celor cu sechele la membrele inferioare .

● Poziția sau atitudinea segmentului lezat

● Aspectul tegumentelor și al țesutului subcutanat :

– culoarea (în mod normal, expresie a circulației capilare poate fi modificată de echimoză, hematom, staza venocapilară, ischemie, hiperemie inflamatorie );

– troficitatea pielii;

– edemul segmentului interesat.

Palparea :

● se va examina temperatura tegumentelor (sub dependența circulației arteriolare) indică procese inflamatorii (tegumente calde ischemice) sau algodistrofice (tegumente reci);

● depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, duritatea cicatricei, zonele de fluctuență;

● depistarea punctelor dureroase la presiune;

● controlul pulsațiilor arteriale;

●palparea permite urmărirea continuității liniei osoase, a raporturilor între reperele osoase.

● mobilitatea anormală osoasă se depistează prin palpare;

● crepitațiile sunt semne importante de urmărit.

Diagnostic diferential se va face cu fracturile de oase bolnave,entorsele,luxațiile,decolările epifizare .

Investigații paraclinice .La stabilirea unui diagnostic corect se va pune în evidență examenul clinic care trebuie să fie cât mai precis, iar pentru stabilirea unei examinări topografice trebuie să se facă un examen electric.

Pentru a evidenția natura leziunii este necesară efectuarea unui examen de stimulodetecție și electromiografia de detecție care măsoară viteza de conducere în fibrele senzitive sau motorii.

Examenul radiografic are o importanță deosebită. Radiografiile standard de preferință executate pe filme lungi (15/40), arată gradul de modificare al nervilor, localizarea oferind o primă imagine asupra unei eventuale leziuni existente, dar pentru asta sunt necesare o serie de incidențe speciale.

Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviațiilor axiale în plan frontal.

Flebografia interosoasă reprezintă ultima investigație radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului , ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente –staza venoasă.

În cazul examinării CT se folosesște substanță de contrast pentru a avea o imagine de ansamblu asupra leziunii.

Tratament.Considerarea fracturii drept un process patobiologic complex ,care angajează reactivitatea întregului organism,impune ca pacienților cu fractură de tibie să li se aplice nu numai un tratament local ci și unul biologic general.

Tratamentul are două scopuri:

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice, manifestate printr-un tratament simptomatic;

● Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice, care constituie cauza instalării paraliziei, printr-un tratament etiopatogenic.

Tratamentul medicamentos.

Tratamentul medicamentos este indicat în pusee când durerile sunt numai cu aspect mecanic și apar în repaus.

Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

● Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor. La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL, NUROFE

● Derivații pirazolonici , PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice .

● Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ, IBUPROFEN, BRUFEN

Tratamentul local constă în respectarea a 3 reguli principale:

●reducerea perfectă a fracmentelor

●menținerea fixă în această poziție până la consolidare

●mobilizarea activă a tuturor celorlalte segmente în timpul imobilizării.

Tratamentul fracturilor deschise de tibie constituie o urgență,trebuind a fi prevenite în primul rând septicemia și gangrene gazoasă.

De aceea orice fractură de tibie deschisă trebuie transformată în fractură închisă.

Când se constată semen de gangrenă gazoasă-edem,emfizem subcutanat,se practică deschiderea largă chirurgicală și se administrează local și general ser antigangrenos și antibiotic.

Tratamentul complimentar:

Edemul cronic

Redoarea articulațiilor

Amiotrofia se combat prin balneofizioterapie.

Profilactixia are în vedere atât prevenirea unor cauze generale cât și prevenirea unor cauze locale, deoarece acestea pot să reducă la minim suferința trunchiurilor nervoase .Din punct de vedere al tratamentului general se va urmări:

● tratamentul corect al bolilor infecțioase (preventive prin intermediul vaccinărilor);

● tratamentul corect al bolilor metabolice ;

● se va asigura cu rigurozitate supravegherea corectă a tratamentelor care pot fi considerate toxice pentru fibra nervoasă.

2.1.Fractura platoului tibial

În egală măsură poate fi interest platoul intern sau cel extern.În afară de cele două mecanisme de producer descries mai sus-transmitere longitudinal și lovire direct-smulgerea inserției ligamentului lateral este frecventă în sport-fractura parcelată.

Uneori,fractura este cominutivă,cu multe fracmente și nu se mai poate obține o refacere anatomică bună.

Există o serie de variații ale fracturilor de platou tibial-orizontale,în castronaș,vertical,oblice ,dar important funcțional este limita traiectului de fractură în raport cu ligamentul lateral.

În fracturile supraligamentare,ligamentul se relaxează,iar după consolidarea fracturii va rămâne o laxitate pe mișcarea de lateralitate .

În fracturile intraligamentare,ligamentul rămâne întins,încât consolidarea se face cu deviere axială lateral (valg sau var).Fragmentul de fractură se poate deplasa fie lateral,fie se înfundă- acestea fiind mai greu de tratat.

Tratamentul orthopedic se face prin tracțiune cu broșe prin calcaneu și manevrări laterale pentru reducerea deplasării,apoi aparat gipsat 4-6 săptămâni,fracmentul fixându-se cu două broșe percutante .

În cazuri mai simple,imobilizarea în gips trei săptămâni,menținându-se repausul la pat ,se aplică o atelă amoviabilă.

Alteori este necesar tratamentul chirurgical cu osteosinteză,după care imobilizarea în gips durează 3-4 săptămâni,apoi extensie pe o atelă Braun pentru încă 4-6 săptămâni.

Se pot începe exercițiile de mobilizare articulară,care se continuă mai intensive,în pat,după suspendarea atelei.Primul sprijin în membrul inferior afectat nu va fi mai devreme de 10-12 săptămâni .

Principiul recuperării în etapa I este ,, mișcări precoce,sprijin tardiv,,.Cu tot tratamentul orthopedic,chirurgical sau combinat correct executat,prognosticul acestor fracture pe suprafață portantă rămâne incert.

Redoarea și anchiloza articulară,laxitatea,deviația axială și artroza severă se pot instala oricând.

Fracturile juxtaarticulare .În această denumire intră un grup variat de fracture,care au ca trăsătură comună faptul că nu interesează interlinia articulară.Sunt mai benign ca prognostic.

2.2.Fracturile extremității superioare a tibiei

Sunt din ce în ce mai frecvente,pe măsura creșterii accidentelor de circulație.Aceste fracture se produc fie prin agresiune direct,lovire lateral care antrenează un valgus forțat,fie prin transmitere longitudinal prin cădere de picioare.Fenomenele clinice sunt asemănătoare fracturilor femurale articulare .După traiectul de fractură se descriu câteva entități.

2.2.1.Fractura spinelor tibiale

Fractura spinelor tibiale sunt relative rare și se produc de obicei la sportive,fiind caracteristice pentru schiori.

Fractura spinelor tibiale (tuberozități).Se produce de obicei prin tensionarea ligamentelor încrucișate,care se rup,smulgând spina tibială care atârnă ca o limbă de clopot .Hermartroza este abundentă.

Diagnosticul se precizează radiographic.Uneori,se asociează și cu rupture ligamentelor laterale sau cu cea a meniscurilor.

Spina ,rămâne legată de ligamentul încrucișat,se poate reconsolida pe patul de unde a fost smulsă,continuând să fie vascularizată.

De aceea,tratamentul orthopedic este cel mai bun:imobilizarea în atelă gipsată în extensie 3-4 săptămâni,apoi aparat pelvipodal de mers încă o lună.

Uneori este necesară intervenția operatorie pentru fixarea spinei sau rezolvarea leziunilor associate ale meniscului ligamentelor.

Tratamentul orthopedic,judicious aplicat, poate da rezultate mai bune cel chirurgical; se indică când leziunile sunt isolate.Se aplică o atelă gipsată,cu genunchiul în hiperextensie,timp de 3 săptămâni,urmată de un aparat gipsat de mers pentru o lună.

După scoaterea acestuia,se recomandă recuperarea funcțională bine condusă (masaj,aer cald,băi calde,mișcări active);se contraindică total mișcările passive.

Mișcările cele mai recomandate sunt cele de suit și coborât o scară,treaptă după treaptă.Când există hematom intraarticular,nu este recomandabilă puncția decât după 4-5 zile,fără să se golească complet,deoarece cheagurile ajută la consolidare.

După terminarea tratamentului fizioterapic,se contraindică purtarea unei genunchiere,deoarece nu numai că nu ajută cu nimic,dar produce atrofia cvadricepsului,constituind o greșeală terapeutică.

Tratamentul chirurgical,preferat de unii autori,conduce adesea la insuccese sau la complicații.Se folosesc incizii pentru artrotomie; spina smulsă se descoperă și se ancorează cu fir subțire metallic,fir gros de mătase,cui subțire cu cap mic,șurub fin ,etc.

Toate aceste mijloace de fixare constituie corpi străini intraarticulari,care dăunează uneori mai mult decât o spină mobilă intraarticulară.Intervențiile amintite pot rezolva favorabil leziunile numai când există o smulgere a întregului masiv interglenoidian.

Spina tibială postrioară se reinseră foarte greu prin tratament orthopedic.Ea poate fi extirpată,deoarece nu are funcționalitatea celei anterioare .

2.2.2. Fracturile intraarticulare ale platoului tibial

Sunt specific adulților și bătrânilor.Survin prin accidente de circulație ,sport și cel mai frecvent prin cădere de la înălțime.

Având o structură anatomică fragilă, de țesut spongios ,înconjurat de o corticală subțire,extremitatea proximală a tibiei,așezată între ciocanul femoral și nicovala diafizară tibială,este supusă unor șocuri frecvent vertical,care duc de obicei la o exagerare a valgusului fiziologic.

2.2.3. Fracturile unicondiliene

Dintre fracturile unicondiliene ,cele ale condilului extern dețin primul loc ,datorită condiției etiologice mai sus amintite:exagerarea valgului care se produce în 80 % din cazuri ,pe când fracturile prin varus exagerat,și respective cu localizare la condilul intern,sunt mult mai rare (10 %).

De reținut că în fracturile unicondiliene,cu traiect oblic,traiectul plecat din articulație se poate termina deasupra sau dedesubtul inserției ligamentului lateral,determinând astfel fracturi supra și infraligamentare, lucru important din punctual de vedere al evoluției și al consecințelor terapeutice.

În fracturile supraligamentare,se produce relaxarea ligamentului lateral prin înfundarea fragmentului superior,cu evoluție spre genunchi lax posttraumatic.În schimv ,în fracturile intraligamentare,ligamentul rămâne neatens,laxitatea lipsește,dar consolidarea se face de obicei cu o deviere lateral a genunchiului .

2.2.4.Fracturile bicondiliene

Dețin locul doi ca frecvență după fracturile condilului extern.Traiectele de fractură sunt variate-în T,Y ,diafiza fiind frecvent înfundată între cele două fragmente.

Leziunile meniscale sunt des asociate-70-90 %,de asemenea se găsesc leziuni ale ligamentelor încrucișate,ale celor laterale sau ale formațiilor vasculonervoase,posibilitate pe care trebuie să o întrevedem în mod deosebit în cazul fracturilor bituberozitare .

Tratamentul este ortopedic sau chirurgical,în raport cu gravitatea leziunilor osteotendinoligamentare.

Tratamentul ortopedic se recomandă în fracturile cu deplasare laterală a gragmentului tuberozitar,fără tasare,precum și în fracturile intraligamentare.

După Denski,tratamentul ortopedic se recomandă în cele mai multe cazuri -75 % dintre ele .Sub rahianestezie se practică o tracțiune în axul gambei- eventual cu broșă transcalcaneană- și compresiune laterală cu repunerea fragmentului prin modelarea manuală, având grijă să corectăm valgusul sau varusul și să evităm comprimarea sciaticului popliteu extern.

Se imbobilizează apoi în aparat gipsat crurogambier timp de 6 săptămâni.

Hemartroza nu se puncționează decât dacă este importantă,pentru a se evita formarea aderențelor tardive – de preferat după 2-3 zile de la traumatism,fiind urmată de pansament compresiv și extensie continuă.

Puncția precoce în primele ore este indicată numai dacă hemartroza este voluminoasă,cu distensie dureroasă a capsulei articulare.

În cazul când traiectul se află deasupra inserției ligamentului lateral,se poate încerca radicarea fragmentului deplasat cu ajutorul unei țepușe metalice înfiptă transcutan,iar după controlul radiografic al reducerii,fixarea fragmentului prin împingerea țepușii și solidarizarea în aparatul gipsat,luând toate măsurile de asepsie.

Extensia continuă și imobilizarea precoce concomitentă pot da rezultate apreciabile în contrast cu amploarea leziunilor anatomice.

Tratamentul chirurgical este indicat după eșecul tratamentului ortopedic și în special în cazul fracturilor cu deplasare și cu tasare,ca telescoparea diafizei între fragmentele tuberozitare.

Se contraindică în fracturile cominutive,cu fragmente numeroase.Succesul tratamentului chirurgical,ca în toate fracturile articulare,este bazat pe o reducere riguros anatomică și pe o contenție perfectă, capabile să asigure mobilizarea precoce.

Operația o dată hotărâtă,trebuie efectuată cât mai precoce.Nu se recomandă folosirea hemostazei provizorii cu bandă elastică,deoarece favorizează hemartroze postoperatorii.

2.2.5.Fracturile tuberozității anterioare a tibiei

Reprezintă cea mai rară leziune traumatică a extremității superioare a tibiei.

O menționăm datorită diagnosticului diferenței care trebuie făcute cu alte leziuni mai frecvente-ruptura tendonului rotulian,maladia Osgood-Schatter.

Se întâlnește la tineri și în mod special la sportivi.Este rezultatul smulgerii inserției tendonului rotulian,fie în urma unei flexii bruște a genunchiului cu întinderea cvadricepsului,fie printr-o contracție bruscă și brutală a acestuia pe genunchiul fixat în extensie.

Tratamentul este ortopedic,în lipsa deplasării tuberozității anterioare.O imobilizare de 3 săptămâni pe atelă gipsată posterioară este suficientă.

Dacă există deplasarea tuberozității,este necesară reducerea și fixarea printr-un șurub sau cu un fir metalic,urmată de imobilizare gipsată timp de 3 săptă

CAPITOLUL 3

METODE SI MIJLOACE BALNEO-FIZIO-KINETICE FOLOSITE ÎN RECUPERAREA FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. Este partea importantă a tratametnului si recuperării pacientului.

Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

●Combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

●Prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

Aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului superior , aplicarea unor proceduri fizioterapice.

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

●Repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

●Să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului kinetic au fost:

● Pe prim plan combaterea durerii  și a inflamației care s-a efectuat prin tratament medicamentos (antiinflamatoare ,antialgice,miorelaxante,nesteroidiene);

●Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator ;

●Obținerea stabilității ,care este de fapt principala funcție a piciorului;

●Obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior .

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii .

Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active .

Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor .

Stabilitatea și mobilitatea piciorului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate .

Acesta depinde de interacțiunea completră dintre geometria suprafețelor articulare , și puterea mușchilor ce traversează articulația piciorului.

3.1.Baia kinetoterapeutică

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociează mișcări în toate articulațiile bolnavului .Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu ¾ cu apă la temperatura de 36-37 ° c și mai rar 38-40 ° C .

Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit .După aceea tehnicianul execută ,sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile .De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului .

Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute ,după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician .

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească .

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este :resorbtiv,analgezic ,antispastic

Împachetarea cu parafină .Se ia o cantitate potrivită ( aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C; în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraâncălzirii.Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor .

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alterant , rece la început ,apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac Un alt elemnent este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. In formele comune se recomandă repaus pe pat tare. Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

3.2.Termoterapie

Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri , care au la bază apa la diferite temperaturi și sub difrite stări de agregație , ca și unele tehnici strâns legate de acestea .

Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici.Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt :

●excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei ;

●excitația mecanica, ce este dată de presiunea apei asupra corpului

Pielea, fiind bogat vascularizata și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impactele termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare.

Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt :compresele ;împachetările ;fricțiunile ; băile terapeutice .25

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate .

Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute , poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj .La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C .

Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației ,provocând hieremie și resorbție locală .

Dușul – masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40 ° Cconcomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite .

Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul vcă dușul masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant .

3.3.Eleectroterapia

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiează utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic .

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului.

Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.

Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii;Termice locale;Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor.

Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contralateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului.

În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare.

Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA).

Durata este aproximativ de 30-40 minute.

Numărul și ritmul ședințelor este de 18 – 20 sedințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu).

Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sancvină zonală ajungând în circulația general

Durata procedurii—este de aproximativ 15 min.

La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit—realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electozilor.

Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în:

Aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.

Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor-folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru.

Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

●Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;

●Vasodilatator și metabolic;Antialgic.

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii .Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină.

În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații inflaroșii și care este utilizată în terapeutia sub forma așa –numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații inflaroșii în terapeutia se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-nummitelor aplicații de solux.

În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C). În funcție de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute.

După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc.

Ele străbat până la câțiva centimetri în profunzime, acționînd atât asupra țesutului conjunctiv, cât și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodialatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic.Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi.

Se recomandă 10-14 ședințe.Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice.

Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic .Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

3.4.Terapia ocupațională

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

●mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

●dezvoltarea forței musculare;

●restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment penru că de calitatea evaluarii depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

●etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

3.5. Masajul articulațiilor

Reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate.

Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene.

Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

3.5.1.Masajul regional

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația piciorului sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între picioare –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației, cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .

În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația piciorului,manevre pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub picior.

Poziția maseurului : în șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .

Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .

Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .

Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia .

Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .

Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

3.5.2.Masajul prin metoda fricțiunii

Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.

Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .

Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .

Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).

Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

3.6.Gimnastica medicală

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Figura 7.Gimnastică medical

3.7.Exercițiul fizic therapeutic

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens therapeutic

.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).

Figura 8.Exercițiu pt recuperareain fractura de tibie

Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității.

Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile

Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .

Pentru refacerea mobilității ,redarea piciorului ridică două aspecte :

●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .

●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe picior.

●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , piciorului să fie bine încălzit înainte 30-40 min.

● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă

●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum

Creșterea amplitudinii flexiei . Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :

● mobilizări pasive-de preferat apă ;

●metoda întinderilor sub greutăți se face pe regiunea inflamată ;

●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .

Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.

Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .

Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .

Exercitiul Nr.1. Din decubit dorsal:Tonifierea peroneului prin exerciții izometrice:

● decubit dorsal, se contract peroneul ;

● se caută ridicarea piciorului de pe planul patului;

●din decubit dorsal, sub picior se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm.

Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe tibie, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistență pentru peroneu cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.

Exercițiul nr.4. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a piciorului , ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații .

Exercițiul nr.6.Flexii-extensii ale piciorului.

Exercițiul nr.7.Pedalaj înainte-înapoi.

Exercițiul nr.8.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și piciorul în flexie la 90.

Terapeutul fixează piciorul bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.

Exercițiul nr.9.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a peroneului și a coapsei.

Exercițiul nr.10.Din decubit dorsal, piciorul la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.11.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).

Exercițiul nr.12.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului extins, în timp ce asistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.

Din decubit ventral

Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru peroneu cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți

Exercițiul nr.2.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.

Exercițiul nr.3.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.

Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia piciorului.

Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a piciorului în întregime.

Din decubit lateral:

Exercițiul nr.1.Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale piciorului.

Din ortostatism:

Exercițiul nr.1. Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.

Din șezând:

Exercițiul nr.1. Tonifierea peronelui prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru peroneu cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .

Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.

Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.

Exercițiul nr.5. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.6. Șezând: se execută extensia piciorului , în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.

Exercițiul nr.7. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.

Exercițiul nr.8. Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale.

CAPITOLUL 4

Lotul de subiecți și etapele experimentului

Pentru cercetare am selecționat 3 cazuri care au efectuat tratament recuperator în perioada ianuarie – mai 2016 în cadrul Spitalului de Recuperare .

Lotul a fost structurat astfel:

Tabel 1 – Lotul de subiecți și etapele experimentului

Etapele experimentului au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al celor 3 cazuri, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare (medici de specialitate, kinetoterapeuți) asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor, care mi-au oferit informații pentru alcătuirea programului de kinetoterapie.

În etapa a doua – am ales un lot de 3 paciente cu gractur[ de tibie. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișei personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia a – s-au aplicat metode și tehnici de kinetoterapie în scopul observării evoluției pacientelor în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra -a – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiectului.

Desfășurarea propriu-zisă a experimentului

Fișa de observatie

NUME:

PRENUME:

VÂRSTA:

PROFESIE:

DIAGNOSTIC CLINIC:

DATA INTRĂRII ÎN EVIDENȚĂ:

DATA IEȘIRII DIN EVIDENȚĂ:

LOCUL DESFĂȘURĂRII TRATAMENTULUI:

ANAMNEZĂ:

DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL:

EXAMEN FUNCȚIONAL:

Evalzuarea globală a pacientelor

Examinarea a cuprins date anamnezice, examinarea clinică și paraclinică a bolnavelor și teste specifice de edificare a diagnosticului de fractură de tibie. Această apreciere a fost inițială și periodică pentru a urmări etapizat evoluția recuperării.

Datele culese au fost cuantificate și notate în fișe de tratament.

Examinarea a cuprins:anamneza;examenul

somatoscopic;palparea;măsurători;testing-ul muscular;examinarea staticii și dinamicii.

Anamneza s-a realizat prin chestionarea pacientelor asupra vârstei, profesiei, antecedente personale, familiale și a istoricului bolii. Aceste date mi-au oferit posibilitatea de a cunoaște pacientele sub raport psihologic social educațional.

Examenul somatoscopic – s-a făcut prin observarea caracteristicilor și aspectelor individuale globale și apoi a celor parțiale.

Primele caractere globale au fost: înălțimea, greutatea corporală, armonia dintre părți, atitudinea și comportamentul motric. Apoi s-a cercetat caracterele și aspectele morfologice ale corpului, ale tegumentelor, ale țesutului subtegumentar și mușchilor.

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care au indicat:

– procese inflamatorii (tegumente calde);

– procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

-uscăciunea pielii – a indicat tulburări trofice;

-tegumente umede – a indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune sau tracțiune și la mișcare;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoas.

Măsurătorile – s-au făcut comparativ cu membrul sănătos – s-a măsurat:

●circumferința gambei (10 cm deasupra maleolelor interne);

●lungimea membrului afectat.

Bilanțul articular

Măsurarea unghiurilor de mișcare articulară s-a efectuat cu ajutorul goniometrului și prin aprecieri vizuale în funcție de mișcarea articulară posibilă.

Aprecierea gradului de mobilitate articulară s-a făcut respectând regulile acestui test:

●Pacientele au fost relaxate, așezate confortabil și instruite asupra manevrelor ce vor urma;

●unghiul de mobilitate articulară s-a măsurat din poziția ,,0” (poziție anatomică) până la poziția maximă (finală) permisă de articulație;

●goniometrul a fost presat pe segmente fiind aplicat pe partea laterală a articulației;

Testing-ul muscular – a permis o evaluare analitică a forței musculare. Aceasta au avut valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului și programului terapeutic: cotarea s-a facut în scara de 6 trepte (5 – 0)

Tabel 2 – Testing muscular

Pentru o testare musculară corectă au fost necesare câteva condiții de respectat:

●să fie precedată de o testare articulară;

●să nu obosească pacientele;

●colaborare bună pacientele – testator;

●să fie executată în condiții de confort;

●înregistrarea să fie pe fișe speciale pentru a permite o retestare comparativă;

Măsurătorile – au ocupat un rol important completând diagnosticul și orientarea pentru terapie adecvată. Ele s-a făcut cu ajutorul benzii metalice

S-a măsurat:

●circumferința articulară;

●circumferința segmentului – apreciind atrofiile musculare, edemele;

●lungimea membrului afectat – s-a facot după repere stabilite .

Examinarea staticii – a constat în aprecierea atentă a staticii unipodale și bipodale notând: alinierea normală a segmentelor și abaterilor de la normalitate: valgum-ul, varum-ul, flexum-ul; de asemeni am apreciat forța musculo-ligamentară de susținere și în special sprijinul plantar axul centrului de greutate al corpului (deviația lui) și capacitatea de susținere (care a fost alterată de durere).

Mersul – s-a preciazat ca proces dinamic și a permis evidențierea coordonării, a mobilității articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forțelor musculare implicate

Astfel: – în prima fază – de atac a mersului când genunchiul era extins și piciorul era în unghi drept cu gamba –am controlat extensorii genunchilor – rolul stabilizator al tricepsului sural și flexorii dorsali ai piciorului;

●în faza a doua – poziție medie – am examinat cu atenție stabilizatorii genunchiului și flexorii plantari ai gleznei;

●în faza atreia – de balansare – datorită șoldului în ușoară rotație internă iar piciorul în unghi drept și ușor eversat, coapsa și genunchiul în flexie s-a controlat eversorii și flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei și genunchiului.

Tratament pentru recuperare

Obiective generale :

●combaterea durerii;

●refacerea mobilității;

●refacerea forței, stabilității și abilității

●îmbunătățirea statusului emoțional;

●îmbunătățirea performanțelor la exerciții fizice;

●o bună inserție familială, socială și profesională.

Prima etapă recuperatorie

Program de kinetoterapie pentru etapa de imobilizare.

În această perioadă am, avut în vedere realizarea următoarelor obiective:

●Asigurarea drenajului veno-limfatic (evitarea edemului).

●Menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos, iar pentru cel afectat

creșterea tonusului muscular la nivelul coapsei.

●Menținerea unei bune funcționalități a întregului corp.

Mijloace:

Pentru asigurarea drenajului veno-limfatic s-a utilizat:

●posturi antideclive și gimnastică vasculară Bürger;

●gimnastică respiratorie abdominală (diafragmatică).

Pentru menținerea tonusului muscular pe membrul sănătos s-a utilizat:

●gimnastică de activare a marilor funcții (digestive, circulatorii și respiratorii);

●mobilizări active, active cu rezistență pentru toate articulațiile libere;

●mobilizări active și active cu rezistență pentru membrele superioare și marele dorsal în vederea mersului asistat

Program de kinetoterapie după suspendarea imobilizării

Etapa I .Obiective:

●Combaterea contracturilor și retracturilor musculare.

●Menținerea tonusului muscular.

Mijloace

●masajul membrului inferior prin procedeele cunoscute asociate cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase;

●efectuarea gimnasticii Bürger;

●aplicații de sulfat de magneziu (concentrația 60 g la un litru de apă) de 3 – 4 ori/zi;

●dacă nu sunt fenomene inflamatorii se pot efectua procedee de termoterapie,

crioterapie: dușuri subacvatice, băi galvanice cu sulf care pregătesc membrul inferior pentru inducție reciprocă;

●tehnici de facilitare neuroproprioceptive.

Exerciții pentru refacerea mobilității

Pacienta în decubit dorsal, cu genunchiul flectat, piciorul pe toracele kinetoterapeutului, care fixează la torace cu o mână fața dorsală a piciorului iar cu cealaltă la nivelul călcâiului în zona tendonului achilian; flectarea trunchiului kinetoterapeutului provoacă flexia piciorului.

Pacienta în ortostatism cu membrul sănătos pe sol iar cel afectat pe placa de echilibru, realizează activ flexii dorsale și plantare.

Ședință de tratament:

– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

– aplicații crioterapice sub formă de masaj cu gheață – 5 .. 10 minute;

– mișcări pasiv-active la nivelul segmentului afectat – 10 minute;

– mișcări active realizate simultan pentru inducție reciprocă – 5 minute (se vor realiza 10 repetări pentru fiecare exercițiu);

– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 .. 10 minute.

Pentru înlăturarea edemului și asigurarea drenajului venolimfatic s-a recomandat realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu aceasta realizându-se de trei ori pe zi.

Etapa II.

Obiective:

Creșterea mobilității segmentului traumatizat.

Creșterea forței și rezistenței musculare.

Creșterea coordonării și stabilității.

Mijloace:

se continuă aplicarea mijloacelor din etapa I, crescând numărul celor active;

exerciții statice de intensitate medie și mare pentru segmentul traumatizat;

exerciții de echilibru.

Din ortostatism piciorul afectat în fața celuilalt, se balansează corpul înainte cu flectarea coxofemuralei și a genunchiului, se realizează lăsarea greutății corporale treptat pentru flexie dorsală.

La spalier pacientul stă pe prima șipcă, pe vârful picioarelor, se realizează flexia plantară, stretching 6 secunde apoi relaxare.

Covor rulant –rezistență

Ședință de tratament:

– masajul membrului inferior asociat cu tehnica Cyriax pentru tendoanele și ligamentele dureroase – 10 minute;

– exerciții statice de intensitate medie și mare – 10 minute (10 .. 15 repetări pentru fiecare exercițiu);

– stretching – 5 minute;

– aplicarea metodei Kabat pentru tonifiere musculară – 5 minute;

– tehnici de facilitare neuroproprioceptivă – 5 minute;

– exerciții de echilibru – 5 minute;

– lucrul la aparate – 10 minute.

Se va recomanda pacientei să continue realizarea gimnasticii Bürger la domiciliu.

Etapa III

Obiective:

●Continuarea dezvoltării forței și rezistenței musculare.

●Refacerea senzitivo-motorie a stabilității și abilității membrului inferior.

●Reintegrarea în activitatea socio-profesională.

●Fixarea programului de întreținere.

Mijloace:

Este etapa de continuare a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice de creștere a forței și rezistenței musculare.

Pentru dezvoltarea forței musculare s-a introdus următorul program de exerciții rezistive:

●set I – exerciții cu 40 % din forța musculară maximă (10 R.M. – repetări maximale);

●set II – exerciții cu 30 % din forța maximală cu repetiții mai intense – 20 repetări;

●set III – aceeași îngreuiere cu exerciții până la oboseală;

●set IV – exerciții izometrice – 10 repetări.

Pentru refacerea senzitivo – motorie a stabilității și abilității membrului inferior s-au executat:

●exerciții de incitare proprioceptivă: mers pe teren variat, mers pe nisip, iarbă,

exerciții de dezechilibrare. Mersul pe vârfuri și săriturile au fost indicate în partea finală a etapei

Programul de întreținere a fost recomandat individualizat în funcție de caracteristicile moral – volitive ale fiecărei paciente.

Exerciții pentru stabilitate, abilitate

Din șezând pe fizioball cu menținerea tălpilor pe sol ducerea trunchiului în plan anterior pentru flexie plantară și flexie dorsală.

Mers pe covorul rulant sub diferite forme: pe vârfuri, pe marginea internă, externă, pe călcâie a picioarelor

Ședință de tratament:

●masaj pentru îmbunătățirea tonusului muscular – 5 minute;

●FNP – 10 minute;

●exerciții active, active cu rezistență – 10 minute (20 de repetări pentru fiecare exercițiu);

●exerciții pentru stabilitate și abilitate – 10 minute;

●exerciții de incitare proprioceptivă (mers pe teren variat, mers pe nisip, mers pe călcâie) – 5 minute;

Ședințele de tratament se vor realiza de două ori pe săptămână.

CAPITOLUL 5

PREZENTAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma aplicării programului special conceput pentru cele 3 paciente cu osteoporoză rezultatele obținute s-au înregistrat într-o perioadă mai scurtă de timp comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Evaluarea globală a pacientelor

Graficul nr. 1 – Evoluția durerii

Evoluția durerii .După cum se poate urmări în grafic la o testare inițială pe o scală de la 0 la 10, pacientele au înregistrat valori ridicate ale durerii, reușind ca prin aplicații kinetoterapeutice (crioterapie, mobilizări articulare, masaj, masaj Cyriax) să obțin dispariția durerii. Necesitatea dispariției durerii era importantă în creșterea mobilității și forței musculare.

Grafic 2

În urma măsurătorilor la nivelul bolții plantare, și la 10 cm deasupra gleznei am obținut o scădere a tumefierii în cazul pacientelor aflate sub observație prin aplicații kinetoterapeutice (gimnastică Bürger, aplicații de gheață, masaj).

Evoluțai mobilității în articulația gleznei

Tabel 3.Evoluția mobilității în articulația gleznei

În grafic am prezentat evoluția mobilității la nivelul gleznei în osteoporoză care în urma aplicațiilor kinetoterapeutice am obținut creșterea mobilității esențială în statica și dinamica membrului inferior

Tabel 4Evoluția forței masculare

În grafic am prezentat evoluția forței musculare la pacientele aflate în observație, evoluție obținută prin exerciții izometrice, exerciții active cu rezistență manuală, alte metode de dezvoltare a forței musculare și diferite tipuri de îngreuieri (lucrul la aparate).

Refacerea mobilității și forței musculare a determinat o evoluție favorabilă a stabilității și abilității membrului inferior afectat.

Evaluarea la ndividual a pacientelor

În urma aplicării tratamentului kinetoterapeutic rezultatele obținute sunt prezentate pornind de la valorile înregistrate la prima examinare până la ieșirea din evidență a pacientelor.

Analiza cazuisticii aflată în tratament:

Analiza nr. 1.Pacienta C.O. în vârstă de 27 de ani , atletă s-a prezentat la data 2.01.2016 cu diagnosticul de Fractură în extremitatea superioară a tibiei fără deplasare ,membru inferior drept

.La începerea tratamentului de kinetoterapie pacienta prezenta următoarele modificări locale:

●dureri moderate –de valoare 8;

●tumefacția articulației de valoare 2;

Aceste tulburări s-au ameliorat în urma aplicării tratamentului recuperator complex kinetoterapeutic (crioscopie, mobilizări articulare, masaj) precum și fizioterapie.În cazul redorii articulare s-a observat o limitare a mobilității membrului inferior după cum urmează:

●flexia dorsală prezenta un deficit de 10 o;

●inversia prezenta un deficit de 4 cm;

●eversia prezenta un deficit de 3 cm

Grafic 3.Evoluția individuală a pacientelor

Prin aplicarea mijloacelor kinetoterapeutice (mobilizări pasive, pasivo-active, active însoțite de întinderi ale țesuturilor și aplicații crioterapice). S-au obținut în final valorile normale de mobilitate.

Masajul Cyriax aplicat asupra tendoanelor și ligamentelor dureroase au dus la reducerea durerii și creșterea mobilității.

Graficul nr. 4 – Evaluarea individuala a pacientelor

Graficele prezintă evoluția obținută prin mijloace kinetoterapeutice a mobilității piciorului stâng afectat comparativ cu piciorul drept sănătos.

Testingul muscular efectuat a evidențiat o reducere a forței musculare la nivelul:

tibial anterior valoarea era 2;

peronierul lung valoarea era 2;

tibialul posterior valoarea era 3.

Pentru creșterea forței musculare s-a pornit de la contracții izometrice ce nu solicitau mobilitatea articulară continuând cu exerciții rezistive concentrice, excentrice cu opunere de rezistență normală ce poate fi ghidată și dozată s-a ajuns la creșterea progresivă a acesteia.

Valorile finale ale forței musculare au fost:

tibialul anterior – valoare 5;

peronierul lung – valoare 5;

tibialul posterior – valoare 5.

La examinarea inițială făcută când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●dureri moderate la nivelul gleznei și tenomusculare de valoare 7;

●tumefacția articulației gleznei moderată, valoare 2.

La aprecierea staticii și dinamicii membrului inferior în etapa I s-a remarcat:

●menținerea poziției bipede este menținută un timp limitat datorită durerii;

●mersul s-a efectuat cu genunchiul ușor flectat pentru protejarea tendonului achilian;

urcatul și coborâtul pe scări este efectuat cu dificultate;

●după înlăturarea durerii, dezvoltarea forței musculare a ajutat la creșterea stabilității articulare și abilității mișcărilor membrului afectat.

Reintegrarea pacientei în activitatea socio-profesională s-a făcut cu ușurință deoarece deficitul funcțional a fost înlăturat. La sfârșitul tratamentului pacienta a fost instruită asupra programului de întreținere și de prevenire a recidivelor.

Analiza nr. 2 .A doua pacientă A.R., 60 de ani, pensionară s-a prezentat cu diagnosticul Fractură tibie stângă cu deplasare prin cădere de la înălțime (aproximativ 6 m) zona mediodiafizară.La examinarea inițială când a început tratamentul recuperator prin kinetoterapie, s-au constatat următoarele modificări locale:

●tumefacția articulației moderată, valoare 2;

Graficul nr. 5 – Evaluarea individuala a pacientei

Aceste fenomene au cedat prin tratamentul complex recuperator, procedee de masaj clasic, masaj Cyriax, crioterapia.

În etapa inițială, limitarea mobilității articulare s-a observat că mișcările de:

●flexie dorsală deficit funcțional de 15 o;

●inversia deficit funcțional de 3;

●eversie deficit funcțional de 2.

Aceste deficite funcționale au fost recuperate progresiv până la terminarea tratamentului, ajungând la o refacere totală a flexiei dorsale 20 o, inversia 4 cm și eversie 3 cm.

Evoluția mobilității în articulația piciorului.Graficul prezintă evoluția mobilității în articulația piciorului în osteoporoză, la testarea finală nereușindu-se egalarea valorilor părții sănătoase.

Forța musculară, testată în etapa inițială nu indică o scădere a valorilor la nivelul:

●tibialul anterior 2-;

●peronierul lung 2-;

●tibialul posterior 2+.

Folosirea exercițiilor izometrice și a mișcărilor globale în prima etapă și progresiv introducând exerciții cu rezistență manuală bine dozate pentru a nu provoca dureri tendino-articulare, urmate de toate tipurile de îngreuieri și metode de dezvoltare a forței musculare, au dus la refacerea totală a valorilor scăzute, ajungându-se la valoare 5.

Echilibrul static și dinamic perturbat la începerea tratamentului de durerea tarsiană nu făcea posibil un mers corect și normal.Spre sfârșitul tratamentului stabilitatea articulațiilor și abilitatea mișcărilor au fost refăcute, făcând posibilă reintegrarea socială și familială a pacientei

Analiza nr. 3.Pacienta S.E. în vârstă de 61 de ani s-a prezentat cu Fractură tibie dreaptă consolidată vicios .La examinarea inițială prezenta următoarele modificări locale:

●dureri intense spontane și la mobilizarea articulațiilor piciorului valoare 9;

●tumefacția articulației de valoare 3;

●colorație violacee a tegumentelor;

La examenul somatoscopic s-a evidențiat o atitudine scoliotică lombară antalgică stânga.

Aceste modificări locale au fost înlăturate printr-un tratament recuperator complex de kinetoterapie.

În etapa a II-a după 1 ½ luni de la începerea tratamentului s-a observat o ameliorare simțitoare a fenomenelor locale iar în etapa finală au dispărut.

Bilanțul articular a evidențiat deficitul funcțional al membrului afectat:

flexie dorsală deficit 15 o;

inversia deficit de 4 cm;

eversia deficit de 3 cm.

Graficul nr. 7 – Evaluarea individuala a pacientelor

Plecând de la valorile testării inițiale, prin aplicare unei metodologii adecvate situației, insistându-se pe o pregătire bună articulară, prin masaj, hidroterapie s-a ajuns la o reducere a deficitului articular treptat, în etapa a II-a înregistrându-se o creștere evidentă a mobilității iar în etapa finală deficitul de mobilitate fiind înlăturat.

Graficul nr. 9 – Evaluarea individuala a pacientilor

Aspecte privind dinamica generală a evoluției pacientelor

În urma aplicării programelor individuale de tratament a testărilor și observațiilor periodice efectuate s-au putut remarca următoarele:

●O bună evaluare a disfuncționalității mioartrokinetice ne conduce la selectarea celor mai bune mijloace pentru obținerea refacerii și reintegrării socio-profesionale a pacienților;

Pacientele care au colaborat activ la desfășurarea tratamentului, menținând în continuare practica la domiciliu a programelor de recuperare fixate, au putut înregistra, în final, o refacere cât mai apropiată de valorile normale ale funcționării a membrului inferior;

Pacientele care nu au răspuns activ la tratament, nu s-au adaptat cerințelor impuse, au prezentat ușoare deficiențe de recuperare a disfuncțiilor musculare și articulare;

Urmărindu-se ca obiective principale reeducarea post-traumatică a mobilității și forței musculare am putut evalua că pacientele supuse cercetării s-au refăcut în proporție de 85 – 100 % .

Mijloacele kinetoterapeutice folosite în timpul programului de recuperare au fost selectate în funcție de obiectivele etapei de tratament și reacția de răspuns a pacientelor la aplicarea lor;

Programele de recuperare concepute au contribuit la:

●scăderea valorilor durerii;

●accelerarea resorbției proceselor inflamatorii;

●refacerea forței și rezistenței musculare;

refacerea controlului motor și a abilității membrului inferior afectat;

Procedeele și metodele incluse în programul de recuperare care au fost cotate cvaloare în obținerea rezultatelor au fost:

●crioterapia, aplicată după mobilizări și în cursul zilei pentru efectele sale antalgice și antiinflamatorii;

●electroterapia pentru combaterea edemelor și durerii;

●tehnica Cyriax pentru diminuarea punctelor dureroase;

●mobilizări articulare cu întindere prelungită ce au dus rapid la creșterea elasticității țesuturilor moi și amplitudinii articulare;

●exercițiile cu rezistență normală aplicate în scopul creșterii forței musculare au fost ușor acceptate de paciente deoarece s-a putut doza până la limita durerii;

Concluziile la care s-a ajuns în urma efectuării cercetării precum și confirmării ipotezei de la care s-a pornit constituie un exemplu ce demonstrează că kinetoterapia este mijlocul de tratament fizical ce nu poate fi înlocuit de către alt mijloc recuperator el ocupând un loc central în recuperarea funcției pierdut

Reomandări

●Pentru menținerea sau refacerea forței musculare se vor efectuat exerciții izometrice pe diferite grupe musculare ;

●Reluarea mersului .În general ,mersul a început cu ajutorul cârjelor fără încărcare.În momentul în care încărcarea a crestut progresiv,cu aproximativ 50 %, pacientul s-a sprijinit în baston.;

●Gestionarea pe termen lung,a implicat adaptarea la mediul din cadrul domiciliui ,tratamentul în stațiune,inițierea unui program de recuperare ambulatorie .

Am sugerat pacientelor să respecte regulile de profilaxie secundară care includeau:

●Evitarea statului în picioare

●Mișcări libere de flexie –extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism

●Mersul cu ajutorul unui baston

●Evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a piciorului

●Corectarea cu ajutorul susținătoarelor plantare a piciorului plat

●Menținerea greutății corporale normale

●Evitarea pozițiilor de maximă flexie

●Evitarea ortostatismului și a mersului prelungit

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele tratramentului kinetic aplicat în fractura de platou tibial , are un rol bine definit pentru recuperarea pacientului.

O altă mențiune care trebuie făcută este aceea că în raport cu , cauza și modul de evoluție, pot apare mai multe deficiențe funcționale de intensități diferite, care singure sau asociate, pot constitui condiții de încadrare în invaliditate sau să conducă la o schimbare a locului de muncă.

În deficiențele piciorului, în sensul că bolnavele cu fractură de platou tibial pot face mișcări cu greutate, performanțele de mobilitate sunt permanent scăzute ca forță și precizie,ceea ce înseamnă că pe lângă medicație, se impune și un amplu program de kinetoterapie, care să îmbunătățească condiția acestuia.

Deficiențele funcționale la unii bolnavi cu fractură de platou tibial pot fi:

I. Deficiențe funcționale accentuate:

● deficiență de mișcare în sensul că bolnavul poate mișca piciorul cu mare dificultate prin forță proprie;

● deficiență de manipulare, în sensul imposibilității efectuării eficiente a oricărei gestualități ;

● dureri continue sau în crize, cu frecvență medie (tip cauzalgie) rezistente la tratament, care împiedică efectuarea activității profesionale.

II. Deficiențe funcționale:

● deficiență de manipulație totală sau parțială.

La toate acestea, tratamentul de recuperare, are un rol bine definit pentru sănătatea bolnavilor.

BIBLIOGRAFIE

Victor Papilian,-Anatomia omului ,vol.I,Editura Medicală,București,1999

Ion Stroescu ,Mihai Negoescu,Marieta Stoicescu,Gizela Drafta-Recuperarea funcțională în practica reumatologică,Editura Medicală,București,2000

Conf.dr.Ioan Drăgan-Selecția și orientarea medico-sportivă-Editura Sport-Turism, București, 1999

Anghel Diaconu – Manual de tehnică terapeutică a masajului , Editura Medicală , București 2001

Anghel Diaconu -Kinetoterapie ,Editura Polirom,București ,2009

C.Baciu – Programe de gimnastica medicala, Editura Științifică,București 2006

Conf.Univ.Dr.Antonela Crețu-Ghid clinic terapeutic fizical și kinetic,Editura Polirom,București,2007

Mircea Ifrim; Gheorghe Niculescu –Compendiu de Anatomie ,editura Medicală,București, 2008

Ion Stroescu Mihai Negoescu-Recuperarea funcțională,Editura Alnn, București,2008)

Kiss, I.,- Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală , Editura Medicală, București, 1999

Popescu, R., Bighea, A. -Notiuni practice de medicina recuperatorie, Editura Agora, Craiova ,1997