Metode Moderne DE Recuperare ÎN Poliartrita Reumatoidă

UNIVERSITATEA "TITU MAIORESCU"

Facultatea de Medicină

Specializarea Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

METODE MODERNE DE RECUPERARE ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Coordonator științific:

Prof. Univ. Dr. COCHIOR DANIEL

Îndrumător științific:

Lector Univ. Dr. BLENDEA DAN CORNELIU

Absolvent:

MILAȘ RĂZVAN-PETRU

2016

CUPRINS

LISTĂ ABREVIERI………………………………………………………………………………………… 3

INTRODUCERE…………………………………………………………………………………………. 4

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL 1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ ……………………………………………… 7 1.1. Definiție……………………………………………………………………………………………. 7

1.2. Etiologie………………………………………………………………………………………. 7

1.3. Patogenie……………………………………………………………………………………… 8

1.4. Anatomie patologică……………………………………………………………………….. 11

1.5. Modificări clinice……………………………………………………………………………. 11

1.6. Modificări paraclinice………………………………………………………………………. 14

1.7.

1.8.

CAPITOLUL 2. TRATAMENT…………………………………………………………………….. 21

2.1. TRATAMENT FARMACOLOGIC…………………………………………………….. 21 2.1.1. Tratament simptomatic………………………………………………………. 21

2.1.2. Tratament remisiv…………………………………………………………….. 23

2.2. TRATAMENTUL BALNEO-FIZO-KINETIC. …………………………………….. 25 2.2.1. Tratament kinetic……………………………………………………………….. ……. 25 2.2.2. Tratament balneo-fizioterapeutic…………………………………………… 27

CAPITOLUL 3. ANATOMIE………………………………………………………………………… 31

3.1.Particularități anatomofuncționale ale mâinii…………………………………………. 31

3.2.

3.2.1.Examenul obiectiv al genunchiului

3.3.

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

MATERIAL ȘI METODĂ

STUDIUL STATISTIC AL CAZURILOR

REZULTATE

DISCUȚII

CONCLUZII

LISTĂ ABREVIERI

VSH = viteza de sedimentare a hematiilor PCR = proteina C reactivă FR = factorul reumatoid HTA = hipertensiune arterială ACPA = anticorpilor anti proteine citrulinate CDAI = indicele de activitate clinică VAS = scala vizuală analog a durerii NAD = numărul articulațiilor dureroase NAT = numărul articulațiilor tumefiate ACPA = anticorpi anti proteine citrulinate TNF-α = factor de necroză tumorală IL-1 = interleukina 1 IL-6 = interleukina 6

PMN = polimorfonucleare

RMN = rezonanță magnetică nucleară

INTRODUCERE

Poliartrita reumatoidă este o boală inflamatorie, autoimună, cu răspândire globală și o prevalență relativ omogenă (aproximativ 1-1,5%). Prima descriere clară a suferinței a fost facută de către Augustin Jacob Landre-Beuavais în anul 1800. Mai multe publicații din ultimele decenii au semnalat faptul că poliartrita reumatoidă ar fi “explodat” din punct de vedere epidemiologic în epoca modernă. Este posibil ca boala să nu fi existat înainte de această perioadă? Domnul Profesor Dr. H.D. Boloșiu consideră că boala, prin caracterul sau clinic spectaculos și a invalidității notabile pe care o ocazionează, nu sugerează posibilitatea să fi fost ignorată de societate și de instrumentele prin care aceasta comunică, cum ar fi tradiția orală, literatura sau artele plasitce[1]. Există posibilitatea ca, până in 1800, poliartrita reumatoidă sa fi fost confundată cu guta, o boala deformantă, dar cu manifestări acute mai spectaculoase si mai mediatizată deoarece era considerată „boala regilor”. T. Appelboom susține că poliartrita reumatoidă a fost „importată” din Lumea Noua în secolele XVI-XVII. Alimentele aduse din America ar fi revoluționat obiceiurile alimentare (plante noi și infecții latente) la care europenii s-au dovedit vulnerabili. Semne ale poliartritei reumatoide si-au facut apariția și in unele picturi celebre cum ar fi Tabloul lui Peter Paul Rubens „Cele trei grații” pare să reprezinte defecte fizice (figura 1).

Figura 1. Peter Paul Rubens „Cele trei grații”

Obserăm că mâna dreaptă a „grației” din stânga grupului prezintă clasica deformare în „gât de lebădă” întâlnit în poliartrita reumatoidă: degetele sunt în semiflexie a articulațiilor interfalangiene proximale și în ușoară extensie din cele metacarpofalangiene.

Alte picturi care surprind elemente ale poliartritei reumatoide sunt:

J. Rombouts „Christos arătându-se Sfântului Petru” (1500) – aspect asemănător „mâinii reumatoide“ avansate;

P. Jan van Gent „Portretul lui Federico de Montefeltre” (1476) – artrită interfalangiană proximală a indexului stâng;

Dirk Bouts „Abraham și Melchisedek” (1475) – monoartrita interfalangiană proximală a degetului III stâng;

J. van Eyck „ Ioan al VI-lea, Duce De Brabant” (1491) – deformare „în gât de lebădă“ și „în butonieră“ a degetelor;

J. Gossart (Mabuse) „Magii”( 1508) – deformare în flexie a degetelor II, IV și V.

Dacă poliartrita reumatoidă era aproape inexistentă înaintea secolului al XIX-lea, de ce apare atât de frecvent în picturi? Este posibil ca această afecțiune să fi fost mai degrabă ignorată decât absentă. Domnul Profesor Dr. H.D. Boloșiu consideră că „nu este în realitate o boală modernă și că aceasta a fost întotdeauna printe noi”.

Ziua Mondială a Artritei a fost înființată, în 1996, de asociația "Arthritis and Rheumatism International", fondată în 1988. Obiectivele organizației, sunt axate pe creșterea gradului de conștientizare a nevoilor persoanelor cu artrită sau reumatism, și pe îmbunătățirea calității vieții persoanelor suferinde.

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL 1

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

1.1.DEFINIȚIE Poliartrita reumatoidă este o boală inflamatorie cronică de etiologie idiopatică și patogenie autoimună. Se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulații cu evoluție deformantă si distructivă. Este de 2-3 ori mai frecventă la sexul feminin din cauza efectului negativ al hormonilor estrogeni asupra sistemul imun. Societatea Română de Reumatologie definește poliartrita reumatoidă ca o boală inflamatorie autoimună care afectează peste 180.000 de persoane din România. Poliartrita reumatoidă este o boală progresivă, ce se caracterizează prin inflamația unor articulații, deformarea și reducerea mobilității acestora, conducând în timp la pierderea ireversibilă a funcționalității normale[2]. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătații, artrita reumatoidă este o boală sistemică cronică care afectează articulațiile, țesuturile conjunctive și țesutul fibros, cauzând durere și deformare. Poliartrita reumatoidă netratată reduce durata medie de viață a celor afectați cu 5-10 ani. După 10 ani de la debutul bolii doar 50% din pacienți își mai pot continua activitățile zilnice obișnuite.

1.2.ETIOLOGIE Etiologia poliartritei reumatoide este idiopatică. se consideră că factorii favorizanți contribuie la apariția bolii. Doar o parte din acești factori au fost identificați. Factorii favorizanți sunt: 1.Sexul – boala este mai frecventă la sexul feminin, din cauza efectului negativ al estrogenilor asupra sistemului imun. 2.Agenții infecțioși – pot fi virali sau bacterieni. Nu este incă cunoscut agentul etiologic al bolii. Virusuri cum ar fi Epstein Barr stimulează producția de Factori Reumatoizi (FR), alți agenți bacterieni sau virali pot actica mecanismele imunității. 3.Autoimunitatea – în poliartrita reumatoidă apar un număr mare de auto-anticorpi cum ar fi factorii reumatoizi (FR) sau anticorpii anti proteine citruninate (ACPA). Factorii reumatoizi apar la 75-80% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă. Ei pot fi prezenți si la persoanele sănătoase în procentede 10-15%, trecător în cazul infecțiilor bacteriene sau virale, în infecții cu evoluție indelungată sau în alte boli autoimune cum ar fi: artrita psoriazică, hepatiă autoimună, lupus eritematos sistemic, diabet zaharat tip1, etc. Anticorpii anti proteine citrulinate sunt produși de limfocitele B sinoviale. Se consideră ca au un rol important în declanșarea procesului inflamator de la nivelul sinovialei. 4.Factorii genetici nu sunt pe deplin înțeleși. Gena HLA-DR4 se asociază cu poliartrita reumatoidă. S-a observat că pacienții au în comun o secvență de aminoacizi situată între codonul 67 și codonul 74. Aceasta a fost denumită epitomul comun. 5.Fumatul – se consideră că fumatul determină apariția anticorpilor anti proteine citrulinate.

1.3.PATOGENIE Patogenia bolii nu este descifrată în totalitate. Pacienții cu susceptibilitate genetică sunt mai predispuși la apariția bolii. Boala începe printr-o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă infiltrativă și apoi proliferativă. Leziunile inflamatoare au o tendință progresivă. La dezvoltarea și progresia bolii concură o serie de celule și sisteme biologice umorale. Celulele din sinovială contribuie la procesele inflamatoare articulare acute și cronice. Procese cu rol important în patogenia poliartritei reumatoide sunt: – activarea celulelor sinoviale de tip A – macrofag-like și B Fibroblast-like – activarea limfocitelor T de tip – proliferarea si activarea limfocitelor T; – Recrutarea celulelor proinflamatorii; – recutarea limfocitelor B și creșterea producției de auto anticorpi; – sinteza crescută de citokine (macrofage, condrocite, fibroblaști).

Tabelul 1. Rolul citokinelor în poliartrita reumatoidă (modificat dupa Lipsky)

IL = Interleukina PDGF = Platelet-derived TNF = Tumor necrosis factor growth factor IFN = Interferon (factor de creștere GM-CSF = Granulocyte-macrophage colony plachetar) stimulating factor IGF = Insulin-like factor M-CSF = Macrophage colony stimulating factor FGF = Fibroblast growth factor TGF = Transforming growth factor EGF = Epidermal growth factor PMN = Polimorfonucleare

Cele mai importante citokine sunt reprezentate de : – factorul reumatoid; – factorul de necroză tumorală (TNF-α);

– interleukina-6 (IL-6); – interleukina-1 (IL-1); – interleukina-15 (IL-15); – interleukina-17 (IL-17); – interleukina-18 (IL-18); TNF-α este prezent în cantitate mare în sinoviala pacienților cu poliartrită reumatoidă și produce în mod direct leziunile specifice bolii. Factorul de necroză tumorală actionează asupra multor celule și are un rol important în sinteza, proliferarea si recrutarea altor citokine. Din acest motiv medicația anti TNF-α este foarte utilă în combaterea bolii. Factorul de necroză tumorală are următoarele efecte: – stimulează sinteza citokinelor interleukina-1, interleukina-6, interleukina-8 și GM-CSF; – stimulează sinteza de macrofage proprii; – produce distrucția oaselor și cartilajelor; – are acțiune procoagulantă; – are rol în recrutarea și activarea celulelor endoteliale; – are rol important în stimularea proliferării sinovicitelor, fibroblaștilor, limfocitelor, etc.; – stimulează angiogeneza.

Rolul fiziologic al factorului de necroză tumorală constă în protecția împotriva mycobacteriilor și apărarea antitumorală. Inainte de a începe tratamentul cu medicație anti-TNF-α se recomandă screening pentru tuberculoză deoarece factorulde necroză tumorală are rol în formarea granulomului tuberculos.

Interleukina-1 are efecte asemănotoare cu cele ale factorului de necroză tumorală și estre sinergic cu acesta. Interleukina-6 are următoarele efecte: – contribuie la formarea panusuluiarticular; – angiogeneză; – proliferarea sinovicitelor; – distrucția cartilajelor ți a oaselor; – contribuie la activarea, proliferare și diferențierea limfocitelor B; – are rol important în diferențierea limfocitelor T Helper, T citotoxice, producerea de IL-17, acestea producând inflamație acută și cronicizarea inflamației; – stimulează sinteza reactanților de fază acută; – provoacă anemie prin sinteza de hepcidină; – crește riscul cardiovascular.

1.4.ANATOMIE PATOLOGICĂ Principala leziune în poliartrita reumatoidă este reprezentată de inflamația membranei sinoviale. Aceasta suferă mai multe modificări histologice și trece prin următoarele stadii: – sinovita exudativă caracterizată prin vasodilatație, edem interstițial, necroze endoteliale, microtromboze, hemoragiiperivasculare; – capilare congestionate; – hiperplazia membranei sinoviale care provoacă sinovită infiltrativ-proliferativă ( celulele ajung să fie dispuse în 10-20 de straturi); – sinovita granulomatoasă este provocată de persistența reacției inflamatorii, infiltrării limfoplasmocitare și a procesului proliferativ al sinovicitelor. Aceste modificări produc un țesut de granulație hipertrofiat și hiper vascularizat care se numește panus sinovial. Sinoviala invadează osul și cartilajul producând distrucție osoasă, tisulară și articulară. La aceste modificări se adaugă procesul de angiogeneză, ce permite dezvoltarea de noi vase sanguine, pornind dela cele existente. Acest fenomenasigură vascularizația infiltratelor celulare nou apărute, vehicularea mediatorilor inflamației și sporește agresivitatea membranei sinoviale[7].

1.5.MANIFESTĂRI CLINICE

Boala are două feluri principale prin care se poate manifesta: – insidios; – acut. La acestea se mai adaugă modalități atipice de debut, cum ar fi debutul oligoarticular sau cel palindromic. Aceste forme sunt rare și mai puțin caracteristice. Debutul insidios este întâlnit la 60-65% din cazuri. Tabloul clinic este nespecific în unele cazuri. Se poate manifesta prin astenie, inapetență, scădere în greutate, greață, mialgii. Simptomele apar progresiv și conturarea tabloului clinic poate dura câteva săptămâni sau chiar luni. Debutul acut sau debutul subacut au o incidență de aproximativ 15-20% din totalul pacienților cu poliartrită reumatoidă. Simptomele apar rapid, în câteva zile, afectarea articulară este asimptomatică, la aceasta se adaugă febră, frison, afectarea stării generale. Debutul apare mai des la copii iar simptomatologia sa se aseamănă cu cea din reumatismul articular acut, de aceea este necesar diagnosticul diferențial ăntre cele două.

Afectarea articulară este de tip inflamator și se manifestă numai la articulațiile cu sinovială. Poliartrita reumatoidă are 3 caracteristici importante: 1. Simetria – afectarea simetrică a articulațiilor apare în mai puțin de 3 luni; 2. Aditivitatea – o nouă articulație este afectată înaintea ameliorării simptomatologiei articulației precedente; 3. Evolutivitate – fiind o boală cronică boala evoluează spre anchiloze, deformări și eroziuni articulare. Articulațiile cel mai des afectate sunt cele cu suprafața cea mai mare de sinovială în raport cu cartilajul articular. Articulațiile metacarpofalangiene, interfalangiene proximale și radiocubitocarpiene sunt cel mai des afectate. Mâna este cel mai des afectată, leziunile caracteristice sunt: – “în gât de lebădă” – se produce flexia articulatiei interfalangiene distale și hiperextensia articulației interfalangiene proximale; Figura 2. Deviația “în gât de lebădă”

– “în butonieră” – articulația interfalangiană proximală și articulația interfalangiană distală sunt în hiperextensie din cauza rupturii tendonului extensor comun al degetelor

– “policele în baionetă” – se produce flexia articulației metacarpofalangiene și hiperextensia articulației interfalangiene; Figura 3. Policele în baionetă – “sindromul de canal carpian” – se produce compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian, acesta provocând parestezii, dureri la nivelul degetelor I, II, III si ½ din degetul IV; – “degetele fusiforme” – apar datorită afectării articulației interfalangiene proximale în timp ce articulația interfalangiană distală rămâne normală; – deviația ulnară apare din cauza scăderii forței musculare a extensorului ulnar al carpului, acesta produce rotarea oaselor carpiene iar degetele vor fi deviate ulnar. Figura 4. Deviația ulnară a degetelor Picioarele sunt afectate la o treime din pacienți. Cel mai frecvent afectate sunt articulațiile metatarsofalangiene, deoarece au cel mai mare raport între sinovială și suprafața articulară. Articulațiile mari cum ar fi genunchiul, umerii, soldurile sunt afectate în stadiile mai avansate ale bolii. La jumătate din pacienți sunt afectați genunchii. Afectarea lor provoacă durere, șoc rotulian și tumefacție.

1.6.MODIFICĂRILE PARACLINICE Apar mai târziu în evoluția bolii acestea pot ajuta la punerea unui diagnostic diferențial. Viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai frecvent crescută, semnificând inflamația. Un număr redus de cazuri are VSH normală. VSH poate fi asociată cu gradul de activitate al bolii și este un semn al eficienței tratamentului. Anemia de grad clinic mediu se întâlnește la peste 25% dintre bolnavi. Poate să apară în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu afecțiuni poliarticulare. Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) este urmarea unei insuficiente de Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism întâlnit și în alte boli. Alte mecanisme de producere a anemiei sunt: hemoragie digestivă, proces hemolitic autoimun, reacție toxică medicamentoasă, alte afecțiuni. Anomaliile biochimice nu au specificitate. Printre modificările serice se numără creșterea α2 si de β-globuline, PCR, și haptoglobina. Aceste modificări sunt în general simultane cu starea de activitate clinică. Factorul reumatoid are un grad mare de specificitate. Un titru mai mare de 1/80 este considerat pozitiv. Valori foarte ridicate indică un diagnostic de poliartrită. Ele se observă de obicei la bolnavii care prezintă și manifestări extraarticulare. Factorul reumatoid este prezent în ser la 75-80% dintre bolnavi. Poate fi prezent și în cazul altor boli autoimune la populația sănătoasă (5%). Anticorpii anti proteine citrulinate (ACPA) se regăsesc la 10-15 % dintre bolnavi, auspecificitate si sensibilitate mai mare decât factorul reumatoid. Prezența lor se asociază cu progresia radiologică, au valori crescute în formele mai severe de poliartrită reumatoidă. Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid adesea opac, cu un număr crescut de leucocite, majoritatea (75%) sunt polimorfonucleare (PMN). Între acestea se gasesc ragocite ( PMN care au în interior granulații care devin vizibile la o colorație cu albastru cresyl). Prezența ragicitelor nu este un criteriu de specificitate, ele se găsesc și în alte suferințe articulare de tip inflamator. Granulele sunt făcute din complexe imune formate din moleculele de IgG, factor reumatoid și fracții de complement ceea ce explica valorile scăzute ale acesteia în sinovială. Testul cheagului de mucină negativ semnifică distrucția proteinelor hialuronidate. Acest test este deseori pozitiv și în alte tipuri de suferințe. Ca și în unele artrite infecțioase, glucoza din lichidul articular este considerabil scăzută. Biopsia sinovială nu este indicată în majoritatea cazurilor. Se utilizează mai ales în cazul unor afectări monoarticulare, caz în care ar exclude alte suferințe ca sinovita vilonodulară pigmentată, sarcoidoza, tuberculoza articulară, examenul histologic fiind sugestiv.

Valorile glucozei în lichidul articular de multe ori foarte scăzute. Artroscopia are o valoare diagnostică scăzută. Se utilizează in principal pentru evaluzrea și aprecierea extensiei leziunilor.

Radiografia osteoarticulară are valoare diagnostică mare, mai ales într-un context clinic sugestiv. La examinarea radiografiei se urmărește: – tumefierea părtilor moi periarticulare ale articulațiilor periferice apare mai precoce si precede modificările cartilaginoase și osoase; – îngustarea spațiului articular, consecinșă a deshidratării și distrugerii cartilajului care se produce de obicei sub influența enzimelor din lichidul sinovial și în mică măsură ca urmare a eroziunii directe prin panusul articular, apare la scurt timp după tumefierea părtilor moi; – osteoporoza este inițial subcondrală, ulterior se extinde în timpul evoluției bolii și spre zonele corticale; se produce datorită imobilizării sau ca urmare a corticoterapiei pe termen lung; – eroziunile marginale sunt cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul de inserție al sinovialei pe cartilaj ca urmare a resorbției osoase. Imaginea radiologică a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten. În urma unei evoluții îndelungate a bolii, conturul osului poate fi profund afectat. Se observă absența totală a reacției periostale și osteofitice; – deformarea articulară și dezaxarea ulterioară a oaselor componente apare tardiv și este urmarea dizlocărilor și subluxatiilor apărute ca urmare a slăbirii și distrucției capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Cel mai frecvent se întâlnesc devieri laterale și deformări în flexie; – anchiloza nu apare decât la un număr restrâns de bolnavi și afectează mai ales oasele carpului și tarsului. Aceste modificări se pot întâlni la orice articulație, însă de cele mai multe ori sunt afectate articulațiile mici ale mâinii, articulațiile mici ale piciorului și genunchiului. Leziunile sunt de cele mai multe ori simetrice simetrice, ceea ce este caracteristic pentru poliartrita reumatoidă. Debutul bolii poate să fie monoarticular. La mână cele mai precoce modificări se observă la apofiza stiloidă ulnară (osteoporoză, geode), la articulațiile metacarpofalangiene (MCF) ale degetelor 1, 2, 3, articulațiile interfalangiene proximale (IFP) ale degetelor 2, 3. În unele cazuri este nevoie de radiografii marite ale zonelor afectate precoce. La articulațiile piciorului, modificările sunt de obicei foarte timpurii, dar de cele mai multe ori ele nu au un echivalent subiectiv, algic. Articulațiile metatarsofalangiene (MTF) ale degetelor 4,5 sunt de obicei primele afectate Genunchii sunt afectați de la începutul bolii dar prezintă modificări radiologice mai tardiv. Osteofitoza este mică sau absentă. Câteodată este necesară o artografie pentru a diferenția o tromboflebită profundă de un chist Baker. Coloana cervicală, când este afectată, prezintă cel mai des subluxatii în articulașia atlanto-axială, datorate laxității sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoidă a axisului. În celelalte articulații se pot observa leziuni de intensități diferite, în funcție de timpul de evoluție și de gradul de agresivitate a bolii. În poliartritele seronegative, boala are de obicei un debut asimetric cu interesarea mai ales a carpului. Eroziunile subcondrale sunt reduse, iar reacția de reparare osteosclerotică subcondrală este mai intensă. Cu toate că modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu, de obicei sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibile mult mai tardiv în evoluția bolii, uneori dupa 1-2 ani. Primele modificări cartilaginoase pot fi sesizabile prin rezonanță magnetică nucleară (RMN).

1.7.DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferențierea de alte suferințe cu care ar avea puncte comune și impune aprecierea stadiului de evoluție și de activitate al bolii [8]. Diagnosticul pozitiv se poate pune ușor în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic și cel radiologic este sugestiv și specific pentru poliartrita reumatoidă. Un diagnostic precoce este dificil de stabilit din cauza tabloului clinic polimorf și nespecific în fazele inițiale ale bolii. Noile criterii de clasificare a poliartritei reumatoide au fost elaborate de experții EUAR (European League Against Rheumatism). Criteriile EULAR de clasificare a poliartritei reumatoide: Afectarea articulară: 1 articulație medie-mare = scor 0 2-10 articulații medii-mari = scor 1 1-3 articulații mici = scor 2 4-10 articulații mici = scor 3 >10 articulații mici = scor 5

Serologie: FR + ACPA negativi = scor 0 FR sau ACPA cu valori crescute = scor 2 FR sau ACPA pozitivi, cu valori de 3 ori peste limita superioară = scor 3

Durata sinovitei: Mai putin de 6 săptămâni = scor 0 Peste 6 săptămâni = scor 1

Reactanții de fază acută: VSH, CRP normale = 0 VSH, CRP crescute = 1

De cele mai multe ori debutul bolii este ignorat de pacient, deoarece datele de laborator sunt foarte rar modificate la începutul bolii și în plus nu au grad mare de specificitate. Cele mai frecvente modificări clinice de debut sunt: – modificări limitate la articulațiile mici ale mâinii sau piciorului; – artrita cronică progresivă deformantă ce se caracterizează prin evoluție rapidă si gravă; – poliartrita acută cu debut rapid care este foarte asemănătoare cu reumatismul articular acut; – reumatismul polindromic; – la copii debutul poate fi asimetric; – la vârsnic debutul se caracterizează prin afectarea asimetrică a unui număr redus de articulații; – debutul oligoarticular sau visceral sunt rare .

1.8.DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Diagnosticul diferențial are o importanță foarte mare la debutul bolii, deoarece poate fi confundată cu alte afecțiuni cum ar fi: 1. Lupusul eritematos sistemic(LES) – simptomele și semnele clinice inițiale nu se deosebesc de poliartrita reumatoidă. În stadiile maia vansate, evoluția este diferită, lupusul eritematos sistemic nu are caracter deformant sau distructiv; În stadii avansate de evoluție nu ridică probleme de diagnostic 2. Reumatismul articular acut (RAA) este asemănător cu poliartrita reumatoidă în formă acută. Afectarea articulară în cazul RAA este localizată la nivelul articulațiilor mari. Titrul ASLO este crescut din cauza infecției streptococice. 3. Spondilartropatiile seronegative cu afectare periferică necesită diagnostic diferențial cu PR. Diferența este că afectează în special sexul masculin, se asociază cu Ag HLA-B27 și afectează ăn special membrele inferioare iar FR sunt absenți. 4. Artroza pune probleme de diagnostic la pacienții vârstnici. Se diferențiază prin caracterul scurt aldurerii de sub 30 min care se accentuează la efort, asimetrie, lipsa sindromului inflamator si a FR. 5. Guta poate avea manifestări clinice foarte asemănătoare cu poliartrita reumatoidă. Diferențiază prin nivelul acidului uric în urină și ser, examenul lichidului sinovial și imaginile radiologice. 6. Artrita psoriazică – necesită diagnostic diferențial în forma de poliartrită psoriazică. Se diferențiază prin asocierea manifestărilor cutanate, unghiale, afectarea articulațiilor interfalangiene distale și absenșa FR la 75% din pacienți. În stadiile tardive ale bolii diagnosticul pozitiv este ușor de făcut.

CAPITOLUL 2

TRATAMENT

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamației și a durerilor articulare, oprirea evoluției leziunilor distructive ale osului și cartilajului, corectarea mecanicii și funcției articulare. El cuprinde modalități medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgical-ortopedice și alte proceduri de exceptie. 2.1. TRATEMENT FARMACOLOGIC În tratamentul general, cel mai frecvent se utilizează medicamente din clasele: antialgice, antiinflamatoare (nesteroidiene și cortizonice), imunosupresive (azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat), remitive (săruri de aur, d-penicila-mina, antipaludice de sinteză). Substanțele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprimă sinteza de prostaglandine, prostacicline și tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice și antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina și indometacinul. 2.1.1. TRATAMENT SIMPTOMATIC 1. AINS Acțiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprimă la doze mai mari de 3 g/24h. Aceasta posologie produce intoleranță gastrică la peste 25% dintre bolnavi. De aceea ea este folosită în asociere cu preparate de protecție gastrică. Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate, forme tamponate sau cu eliberare intestinală. Cu toate precauțiile luate, se apreciază că la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu modifică totuși echilibrul hematologic. Uneori se produc însă hemoragii digestive abundente. Indometacinul este folosit la doze între 50-150 mg/24h sub formă de preparate orale sau supozitoare. În afară de intoleranță gastrică, ca efecte secundare se înscriu amețeli, cefalee, somnolență. Fragmentarea dozei zilnice și administrarea ei în ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intoleranței digestive. În afara celor două medicamente menționate și folosite în mod frecvent, în tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. Eficiența lor este variată de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit până în prezent a fi superior aspirinei. Asocierile lor făcute în scopul creșterii eficacității și diminuării efectelor secundare, mai ales digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar dacă unii bolnavi apreciază combinațiile a mai multe droguri. Trebuie menționat faptul că aspirina scade nivelul seric al indometacinului și naproxenului atunci când este administrată simultan cu acestea. Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin administrarea simultană a unei medicații de protecție. Între substanțele recomandate în prezent se numără famotidina sau misoprostolul ca având indicație prioritară. 2. Corticoterapia pe cale generală, deși este foarte eficace în ameliorarea simptomatologiei clinice și biologice, trebuie evitată pentru că nu influențează evoluția bolii (distrucțiile cartilajului și osului), iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a osteoporozei. Indicațiile corticoterapiei în poliartrita reumatoidă ar putea fi următoarele: – prezența vasculitei, indiferent de expresia clinică, tegumentară, neurologică, pulmonară, coronariană sau stare clinică gravă cu febră, dureri violente; – ca o terapie de legătură când AINS au efect insuficient și medicamentele de linia a doua nu și-au instalat încă eficacitatea; în acest caz dozele recomandate de prednison sub 7 mg/zi; – în tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat apărut în timpul terapiei cu D-penicilamină; – în cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boală sau complicații sistemice. Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va începe să-și exprime efectele secundare la un interval mai mic de o lună de la prima administrare. Prin contrast rareori apar modificări secundare la bolnavii cărora le administrează un supliment de 5 mg prednison la AINS când acesta din urmă singur nu corectează situația, în absența administrării medicamentelor de linia a doua. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul și prednisolonul. Schema de administrare a prednisonului prin care se începe cu 20-30 mg prednison, doză ce se menține până la obținerea unei ameliorări clinice și apoi se scade lent (1 mg la 10-14 zile) nu mai este în prezent recomandată din cauza reacutizării frecvente a inflamației la scăderea cantității de medicament. Ca și medicația antiinflamatoare nesteroidiană, prednisonul trebuie administrat cu medicamente de protecție gastrică, dată fiind incidența ridicată a ulcerului gastric și duodenal la bolnavii sub corticoterapie (5-10%). Trebuie avut în vedere și faptul că bolnavii care prezintă una dintre complicațiile majore ale ulcerului, perforația, pot fi total asimptomatice. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce în timpul tratamentului, se recomandă administrarea suplimentară de anabolizante, săruri de calciu cu vitamina D, bifosfonați sau preparate cu florură de sodiu. Instalarea fiziologică a menopauzei în timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni extrogeni. Osteoporoza care prezintă tasări vertebrale contraindică corticoterapia. O alternativă la prednison în tratamentul poliartritei reumatoide poate fi deflazacortul, un derivat oxazolinic al prednisonului. Acesta suprimă influența negativă a prednisonului asupra absorbției intestinale a calciului și induce hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului. Pentru protejarea funcționării axului hipofizo-suprarenalian. S-a imaginat administrarea alternantă a prednisonului (dublul dozei zilnice administrat la 48 ore). În cazul poliartritei reumatoide, această modalitate are o aplicabilitate redusă pentru că în ziua fără prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri. În același scop se recomandă în timpul corticoterapiei prelungite administrarea intermitentă a ACTH sau tetracosactid, medicamente care se indică și în perioada de oprire a tratamentului. Această atitudine nu este însă unanim acceptată. O altă soluție de administrare a cortizonicelor este în cură lungă cu doză de 5-7,5 mg/zi, doză care se consideră a avea efecte adverse minime sau nule chiar și asupra funcției hipofizare. Eventualele recrudescențe de boală se corectează cu AINS sau minipulsterapie. Recent, pentru cazurile foarte severe se preconizează o nouă metodă de administrare a unor preparate cortizonice denumită pulsterapia. În acest caz se folosește metilprednisolon în administrare i.v. (1 g în perfuzie lentă), una sau mai multe prize (2 maxim, 4 administrări) zilnic sau la două zile. Se asigură astfel o ameliorare ce durează 1-3 luni. Același efect clinic se obține și cu minipulsterapia (100mg metilprednisolon zilnic, 3 zile) în cazul unor acutizări ale bolii la pacienții care sunt sub un tratament cu AINS și cu un medicament de linia a doua. Medicamentele folosite la bolnavii care nu răspund adecvat la AINS sau la doze mici de prednison se numesc “medicamente de linia a doua”.

2.1.2. TRATAMENT REMISIV Au rolul de a încetini sau chiar stopa progresia bolii. Sunt clasificate în: 1. medicamente remisive sintetice 2. medicamente remisive biologice

1. Medicamente remisive sintetice: Methotrexatul reprezintă “standardul de aur” în tratamentul poliartritei reumatoide. Are efecte imunosupresoare, citostatice și antiinflamatoare. Administrarea se face săptamânal, pe cale orală sau parenterală în doze de 7,5-25 mg/săptămână. Efectul terapeutic apare dupa 4-6 săptămâni. Tratamentul cu methotrexat trebuie monitorizat atent deoarece există riscul apariției unor reacții adverse cu potențial sever. Cele mai frecvente reacții adverse sunt: hepatice (ciroză, fibroză, creșterea transaminazelor), hematologice (leucopenie, trombocitopenie, anemie), pulmonare (fibroză pulmonară, infiltrații nodulare difuze), digestive (anorexie, greață, vărsături) , cutanate (alopecie, urticarie), renale (insuficiență renală acută). Contraindicații absolute: hipersensibilitatea la mehotrexat, sarcina, lactația, depresia medulară severă. Leflunomide este un imunosupresor care blochează proliferarea limfocitelor. Se administrează în doză de 20 mg/zi, iar răspunsul terapeutic este maxim după 4 săptămâni. Efectele adverse sunt ușoare sau moderate. Sulfasalazina are un mecanism de acțiune incert. Se administrează în doză de 2-3 g/zi. Are eficacitate și toleranță bune. Sulfasalazina este indicată lap acienții cu forme ușare sau moderate la care methotrexatul este contraindicat. Reacții adverse: diaree, greață, rash, prurit, creșterea transaminazelor, etc.

Sărurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt administrate la începutul bolii. Ameliorarea clinică începe să se observe după aproximativ două luni de tratament. Remisiunile sunt complete la cca 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiază de recuperări incomplete, iar ineficacitatea crioterapiei se înscrie la ceilalți. Remisiunile pot dura câțiva ani după oprirea tratamentului. La toate preparatele, principiul este ca începutul tratamentului să se facă cu doze progresive pentru a testa toleranța bolnavului la drog. În prezent se recomandă cure lungi cu administrări rare (lunare) a unor doze de întreținere, ceea ce prelungește foarte mult perioada de remisiune. Fenomenele secundare pot să apară oricând în timpul tratamentului. Marea lor majoritate dispar însă la oprirea drogului sau la scurt timp dupa aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administrează în prize săptamânale de 10,20,30,50 mg și apoi se repetă săptamânal această doză până la sumarea cantității totale de 1 g. Un bilanț favorabil recomandă continuarea tratamentului cu doze de 50mg la două săptămâni (timp de 3,4 luni) și apoi lunar, pentru o perioadă lungă de timp. În ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orală (auranufine), cu eficacitate similară, dar cu efecte secundare mai reduse. Alte medicamente: Ciclofosfamida, azathioprina, ciclosporina sunt rar folosite din cauza reacțiilor adverse.

2. Medicamente remisive biologice:

Infliximab – anticorp monoclonal chimeric alcătuit dintr-o moleculă combinată (o porțiune de origine murinică și o porțiune de origine umană) de tip IgG1. Blochează activitatea TNF-α. Se administrează intravenos în doză de 3 mg/kgc în săptămânile: 1, 2, 6, 8. Adalimumab – anticorp monoclonal anti TNF-α de origine umană. Doza folosită este de 40 mg la 2 săptămâni, administrat subcutanat. Golimumab – anticorp monoclonal anti TNF-α de origine umană. Doza folosită este de 50 mg/lună, administrat subcutanat. Cetrolizumab – anticorp monoclonal anti TNF-α de origine umană. Se administrează subcutanat în doză de 200 mg la 2 săptămâni. Etanercept – proteină de fuziune formată prin combinarea lanțurilor p75 tip II și fragmentul Fc al IgG1. Se administreaza subcutanat în doză de 50 mg/săptămână.

Tocilizumab – anticorp monoclonal împotriva receptorului IL-6. Se administrează intravenos în doză de 8 mg/kgc/lună.

Abatacept – receptor solubil recombinat care blochează activarea Limfocitului T. Se administrează intravenos în doză de 1g.

Studiile clinice au demonstrat efecte terapeutice mai bune în cazul asocierii tratamentelor biologice cu methotrexat. Principalele reacții adverse sunt: risc crescut de infecții în special TBC, risc de neoplazii, agravarea insuficienței cardiace, reacții alergice, imunogenicitate.

2.2. TRATAMENTUL BALNEO-FIZO-KINETIC

2.2.1. Tratamentul kinetic

Obiectivele kinetoterapiei:

Combaterea durerii și a inflamației;

Prevenirea/ corectarea deformațiilor și anchilozelor;

Menținerea/ creșterea mobilității articulare;

Menținerea/ creșterea forței și rezistenței musculare.

Mijloace folosite: Posturarea segmentelor afectate (pe atele/ orteze)

Pumnul în ușoară extensie (10 – 25 grade), metacarpofalangienele în ușoară extensie și înclinare radială, interfalangienele proximale în ușoară flexie iar cele distale libere, policele în ușoară opoziție;

Cotul în flexie de 80 grade, cu ușoară supinație;

Umărul în ușoară abducție asociată cu o ușoară flexie (pernă sub axilă);

Șoldul în ușoară extensie (pernă sub fesieri);

Genunchiul în extensie;

Glezna cu piciorul în flexie dorsală de 90 grade.

Exerciții pentru ameliorarea deviației cubitale

Din așezat:

Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacientul execută mișcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenței opuse de kinetoterapeut.

Antebrațul și mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă; pacientul execută percuții repetate pe planul mesei, degetele se mențin în semiflexie.

Exerciții pentru deformația “în butonieră” a degetelor

Din așezat:

Kinetoterapeutul imobilizează articulațiile interfalangiene proximale; pacientul execută flexii – extensii active ale interfalangienelor distale.

Antebrațul sprijinit pe o masă pacientul sortează obiecte mici (mărgele) de diferite mărimi.

Palmele sprijinite pe o masă cu ultima falangă în afara mesei, kinetoterapeutul imobilizează articulațiile interfalangiene proximale; pacientul execută flexia din interfalangienele distale activ, apoi învinge rezistența opusă de kinetoterapeut.

Exerciții pentru deformația policelui în “Z”

Din așezat:

Antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie cu sprijin pe vârfuri; pacientul execută mișcări de abducții – adducții cu policele în rectitudine.

Antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie, policele în opoziție față de index cu un burete între ele; pacientul execută presiuni asupra buretelui.

Exerciții ale articulației piciorului

Din așezat:

Tălpile pe sol ușor depărtate; pacientul execută rularea tălpilor pe sol (vârf – călcâi).

Gambele atârnă la marginea patului; pacientul execută extensia genunchiului, apoi circumducții din articulația piciorului (stânga – dreapta).

Tălpile pe sol; pacientul execută extensia din articulațiile metatarsofalangiene, gamba rămânând nemișcată.

Din ortostatism:

Mers prin sală (vârf – călcâi; în zig – zag).

Cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor; pacientul plasează un picior pe prima șipcă și se ridică pe vârfuri, apoi schimbă piciorul.

Exerciții pentru degetul „în gât de lebădă”

Din așezat

Antebrațul sprijinit pe o masă; pacientul împinge o bilă prin extensia articulației interfalangiene distale.

Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație; pacientul execută activ/ activ cu rezistență flexia falangei II (întâi cu fiecare deget în parte, apoi cu toate odată).

Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație; pacientul execută deplasarea mâinii prin mișcări de flexie – extensie ale degetelor.

2.2.2. Tratamentul balneo – fizioterapeutic

1. Hidroterapie

a. Baia caldă simplă

Mod de execuție:

Această procedură se execută într-o cadă obișnuită la temperatura de 36-37o și cu o durată totală de 15 – 30 – 60 minute.

b. Dușul subagval

Mod de execuție:

Constă în aplicarea sub apă a unui duș sul de mare presiune și cu o temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă cu 1-2o C. Distanța dintre dușul sul și regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 5-10 minute.

c. Baia Kinetică

Mod de execuție:

Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la temperatura 35 – 37 – 38 grade C.

Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5 minute liniștit, după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care se invită să execute singur mișcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.

d. Băile medicinale cu flori de mușețtelsau de mentă

Mod de execuție:

Se ia o cantitate de 500-1000 gr. flori de mușețel sau 300-500 gr. flori de mentă necesare pentru pregătirea unei băi complete. Se face infuzie (se opăresc) într-o cantitate de 3-5 l de apă fierbinte, se strecoară într-o pânză deasă iar lichidul obținut este turnat în apa băii, care capătă culoarea ceaiului și un miros plăcut.

e. Băile cu sare

Mod de execuție:

Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, 1-2 kg pentru una parțială. Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.

2. Termoterapia

a. Împachetări cu parafină

Mod de execuție: parafina este încălzită în tăvi speciale, iar când este bună de utilizat se aplică în plăci pe regiunea interesată, apoi se acoperă cu un cearșaf și cu o pătură pentru a menține căldura. După scoaterea parafinei se șterge regiunea cu o compresă udă la temperatura camerei pentru închiderea porilor.

b. Împachetări cu nămol

Mod de execuție: se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un strat gros de 2 cm. Se aplică local pe regiunea interesată.

c. Compresele reci

Mod de execuție: se înmoaie compresa în apă rece, se stoarce și se împăturește de 5-6 ori apoi se aplică și pe regiunea interesată. Din 5 în 5 minute compresa se schimbă, menținându-se astfel temperatura scăzută. Acest lucru se poate realiza și dacă combinăm compresa cu hidrofor sau aplicare cu pungă apoi se aplică și pe de gheață. Durata totală a unei comprese durează în raport cu gradul de inflamare articulară, încadrându-se între limitele de minim 20 minute și maxim 60 minute.

d. Compresele calde

Mod de execuție: la fel ca și compresele reci cu particularități, cu deosebire de acestea compresele calde sunt totdeauna acoperite pentru a li se menține temperatura. Compresele se schimbă din 5 în 5 minute. Durata totală de aplicare este de minim 20 minute și maxim 60-90 minute.

e. Băile de lumină

Mod de execuție: cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri. Cele parțiale în dispozitive adaptate. Durata băii este între 5-20 minute și după terminarea lor se face o procedură de răcire.

f. Băile de soare

Mod de execuție: expunerea corpului la soare se face luând în considerare vârsta bolnavului, starea fiziologică, afecțiunea și stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de soare să cunoaștem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete. Variază în funcție de anotimp și de ceilalți factori de afară.

Expunerea se face progresiv, atât ca suprafață expusă cât și ca durată. Orientativ se începe cu expuneri de 3 sau 5 minute intercalate cu pauze de 15 minute la umbră. Durata crește progresiv cu 2-3 minute până în ziua a treia. În zilele următoare se crește cu câte 5 minute, nedepășindu-se în total 120 de minute pe zi. Poziția în timpul băilor de soare este bine să fie culcat. Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcție de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un duș sau o spălare cu apă încălzită la soare.

3. Electroterapia

a. Curentul electric continuu sau galvanic

Ionoforeza: este procedura prin care introducem în organism cu ajutorul curentului electric diferite substanțe medicamentoase cu acțiuni farmacologice. Principiul în ionoterapie se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor substanțe și transportarea anionilor și cationilor spre electrozi de semn contrar încărcării lor electrice. Se va utiliza: citrat de potasiu și sublimat de Na.

b. Curentul electric alternativ

Curentul diadinamic: Se fac aplicări pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.

c. Ultrasunetul

Este terapia de înaltă frecvență, se fac aplicații segmentare indirecte; formele de ultrasunete sunt:

în câmp continuu;

cu impulsuri

se utilizează substanță de contrast ca să nu reflecte zona ultrasonică, durată până la 10 min. Tratamentul se face zilnic sau la două zile.

d. Unde scurte

Se execută cu electrozi de sticlă sau flexibili, cu doi sau cu un electrod, dozând după dorință intensitatea efectului caloric de la senzația de căldură puternică (doza 4) la subsenzația termică (doza 1 sau dozele reci) în funcție de stera locală articulară. Cu cât procesul inflamator articular este mai intens cu atât doza de ultrascurte va fi mai redusă (dozele 1-2). Durata tratamentului este variabilă până la 15-20 minute.

4. Masoterapie

Efectul fiziologic al masajului

Efectele masajului sunt multiple. Se atribuie masajului acțiuni locale cum sunt:

acțiunea sedativă asupra durerilor de tip musculare sau articulare;

acțiunea sedativă asupra durerilor de tip nevralgic;

acțiune hiperemiantă locală cu îmbunătățire a circulației locale care se manifestă prin încălzirea tegumentului căruia i se exercită masajul;

înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată.

De asemenea masajul are o serie de acțiuni generale asupra organismului ca:

stimularea funcțiilor aparatului circulator;

creșterea metabolismului;

efecte favorabile asupra stării generale a bolnavilor, cu îmbunătățirea somnului, îndepărtarea oboselii musculare.

Indicațiile terapeutice ale masajului vor fi făcute numai de medici.

Tehnica masajului

Prin masaj se înțelege totalitatea unor acțiuni sistematizate, exercitate asupra părților moi ale corpului cu ajutorul mâinii, cu ajutorul unor aparate speciale destinate acestui scop.

Manevrele masajului sunt de două feluri: principale și secundare.

Manevrele principale ale masajului sunt: efluerajul (netezirea), fricțiunile, frământarea, tapotamentul (baterea) și vibrațiile.

Manevrele secundare ale masajului sunt: geluire, cernutul, rulatul, presiunile, tracțiunile, tensiunile, scuturări, trepidații, pensări, ciupituri.

CAPITOLUL 3

ANATOMIE

3.1.Particularități anatomofuncționale ale mâinii

Din punct de vedere anatomic:

• mâna începe în cel de-al doilea rând (distal) de oase carpiene, care fac articulație cu capetele metacarpienelor (articulația carpometacarpiană), realizând 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu cârlig și ultimele 4 metacarpiene) și o articulație selară dintre fața inferioară a trapezului și metacarpianul I (articulația ce permite opozabilitatea policelui).

• ultimele 4 metacarpiene se articulează între ele prin bazele lor (articulația intermetacarpiană), formând 3 artrodii.

• la capătul distal al metacarpienelor se articulează cavitățile glenoide ale primelor falange (articulațiile metacarpofalangiene).

• distal urmează articulațiile interfalangiene proximale între prima și a 2-a falangă, apoi articulațiile interfalangiene distale între a 2-a și a 3-a falangă.

Policele are o singură articulație interfalangiană.

Arhitectural, în timpul activității, mâna formează o boltă cu 3 arcuri:

• un arc transversal fix la nivelul oaselor distale ale carpului, iar în continuarea lui (pe lătime), un arc metacarpian mobil datorită mișcării metacarpienelor.

• un arc longitudinal carpometacarpofalangian, mai mobil în portiunea sa distală.

• arcuri oblice, realizate de police prin opoziția lui față de celelalte degete.

Refacerea arcurilor (mai ales longitudinal și oblic) este esențială în recuperare.

Coloana policelui – capacitatea de opozabilitate a mâinii – este foarte importantă pentru funcționalitatea mâinii. O mână fară police reprezintă o gravă invaliditate. Coloana policelui este formată din trapez, primul metacarpian și cele doua falange. Policele dispune și de o musculatură diferențiată pentru toate sensurile și nu doar de flexori-extensori ca celelalte 4

degete.

Funcțiile de bază ale mâinii sunt prehensiunea (policele participă obligatoriu)

și apăsarea (policele nu participă). În funcție de segmentele care iau parte la prehensiune distingem mai multe tipuri ale acesteia:

• bidigitală (police + 1 opozant)

• tridigitală (police + 2 opozanți)

• polidigitală (police + celelalte degete)

• polidigitopalmară (combinare între prehensiunea polidigitală si palmară) = prehensiune de forță

Tipuri de prize:

• tip I: priză de finețe, terminală, între pulpele policelui și indexului.

• tip II: priză tridigitală (police-index-medius), termino-subterminală (ex: prinderea creionului de scris).

• tip III: priză bidigitală subtermino-laterală, între pulpa policelui și fața externă a indexului (apucarea unei farfurii).

• tip IV: priză polidigitopalmară (apucarea unui ciocan, lopeți etc.) = priză de mare forță.

113

• tip V: priză digitopalmară (adesea fară police), ca în apucarea volanului.

• tip VI: priză interdigitală latero-laterală, în special între index și medius (cum se ține o țigară).

Mișcările în articulația metacarpofalangiană:

• Flexia-extensia degetelor.

Poziția 0 este cu pumnul și cu degetele întinse. Flexia activă = 90º crescând de la degetul II spre V unde poate ajunge la 100o când sunt flectate concomitent toate cele 4 degete. Flexia independentă a câte unui singur deget este mai redusă datorita ligamentului palmar interdigital.

Extensia este variabilă în funcție de individ, de la 0o până la 90º.

• Lateralitatea

Abducția – adducția este o mișcare de îndepartare-apropiere a celor 4 degete față de axa mediană a mâinii (care trece prin degetul III).

Amplitudinea este variabila de la individ la individ și de la deget la deget – în medie 15 – 25º.

• Circumducția este posibilă mai ales la index.

Mișcările în articulația interfalangiană:

Aceste articulații permit doar flexia – extensia pe un ax transversal, dar nu și sagital.

• Flexia – în interfalangiana proximală = 1000

• în interfalangiana distală = 900

• Extensia – doar în interfalangiana distală la anumite persoane 0 – 200.

Mișcările în articulațiile policelui:

• În articulația trapezometacarpiană:

– Abducție: mișcarea de îndepărtare a policelui de planul palmei, mișcare în plan perpendicular pe palmă 60 – 700 .

– Adducție: mișcarea de revenire a policelui abdus la poziția initială.

– Flexie: mișcare în plan frontal, paralelă cu palma, care baleiază policele de-a latul palmei, ducându-l spre baza ultimelor degete: 10 – 150.

– Extensie: mișcare în același plan ca flexia, ce îndepărtează policele în afară de marginea indexului, amplitudinea de 25 –300.

– Rotație axială (în cadrul mișcarii de opozabilitate).

– Circumducție a metacarpianului.

• În articulația metacarpofalangiană:

– flexie de 70 – 750 (face ca vârful policelui sa ajungă la bază ultimului deget

– rotație axială

• În articulația interfalangiană:

– flexie de 80 – 900

– extensii de 100 (active); până la 20 – 250 (pasive).

3.1.1 Examenul obiectiv al mâinii

A. Leziuni și deformații ale pumnului

– Tumefacția pumnului

– Sindromul de cap radial

– Tenosinovita canalului carpian

– Redoare a pumnului, mai ales în flexiune.

– Tumefacții „în spate de cămilă” în regiunea dorsală a pumnului (în poliartrita reumatoidă).

3.2.Particularități anatomofuncționale ale genunchiului

Genunchiul este articulația intermediară a membrului inferior, având rol deosebit în biomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului în extensiune îi permite suportarea presiunilor mari exercitate de greutatea corporală, iar amplitudinea mare a flexiunii îi asigură mobilitatea necesară mersului și adaptarea piciorului la neregularitățile planului de mers.

Genunchiul este o articulație intermediară a membrului inferior cu importanță în asigurarea:

• staticii

• momentului de sprijin în mers

• dinamicii mersului.

Mișcările în articulațile genunchiului:

• flexie – extensie

• rotație: din momentul începerii flexiei se asociază o rotație internă care ajunge la 15 la o flexie de 90; în extensie se derotează iar pe ultimele grade de extensie se produce o rotație externă.

Stabilitatea pasivă este realizată de:

• forma suprafetelor articulare (cartilaj, menisc)

• formatiuni capsulo-ligamentare

• axele anatomice femuro-tibiale asigură stabilitatea extensiei

genunchiului

Stabilitatea activă:

_ vaștii – extensori ai genunchiului (+ dreptul femural)

_ popliteul = rotator medial al tibiei

_ ischiogambierii (biceps femural, semimembranos, semitendinos) extensori ai CF și flexori rotatori ai tibiei.

Orice afectare a componentelor articulare și a mușchilor motori compromite stabilitateaea și/sau mobilitatea acestei articulații.

3.2.1.Examenul obiectiv al genunchiului

Examinarea genunchiului se face cu pacientul așezat în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie și cu genunchii apropiați.

Inspecția poate pune în evidență, în principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare de tulburări de statică, precum și modificări de volum:

• Genu-flexum

• Genu-recurvatum

• Genu-varum

• Genu-valgum

Palparea genunchiului cuprinde câteva etape.

• Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase și a raporturilor normale dintre acestea poate evidenția o mărire a volumului patelei (artroza femuropatelară).

• Punctele dureroase se caută prin apăsarea cu pulpa indexului a următoarelor zone: patela, condilii femurali, interlinia articulară, pes anserinus, spațiul popliteu.

Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flectează ușor gamba pe coapsă; în această poziție vârful patelei ajunge în dreptul interliniei articulare. De la vârful patelei se întinde transversal un șnur, pe urmele căruia se trage o linie cu creionul dermatograf.

Palparea mai poate pune în evidență prezența unor formațiuni pseudotumorale fluctuente în bursite sau în chistul popliteu Baker.

Șocul rotulian este prezent în colecțiile intraarticulare.

Temperatura cutanată a regiunii genunchiului.

Tonusul muscular al grupelor supra – și subiacente este modificat aproape în toate afecțiunile genunchiului.

Crepitațiile se pot palpa și ausculta la mobilizarea genunchiului, combinată cu palparea regiunii.

• La palpare se pot depista modificările burselor sinoviale ale genunchiului.

Măsurătorile, care sunt obligatorii în anumite situații, se vor efectua comparativ:

• pentru determinarea gradului de hipo – sau atrofie musculară se vor măsura perimetrele coapsei și gambei;

• pentru aprecierea gradului de tumefacție, se măsoară perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei;

• în genu – valgum se măsoară distanța dintre cele două maleole mediale, fețele interne ale genunchilor fiind în contact;

• în genu – varum se măsoară distanța dintre fețele interne ale genunchilor, cele două maleole mediale fiind în contract;

• lungimea membrului inferior, a coapsei și a gambei.

Mobilitatea genunchiului atât activă, cât și pasivă prezintă modificări caracteristice în diversele afecțiuni ale genunchiului.

Bilanțul muscular se adresează atât mușchilor coapsei, cât și ai gambei.

3.3.Particularități anatomofuncționale ale gleznei și piciorului

Piciorul (P) și glezna (Gl) reprezintă un complex anatomo – funcțional ce suportă întreaga greutate a corpului și asigură mersul pe orice teren.

Piciorul este alcătuit dintr-un sistem de arcuri realizate de oasele tarsiene și metatarsiene, menținute de ligamente și aponevroză si tensionate de tonusul muscular:

• arcul longitudinal intern – cu vârful bolții la scafoid.

• arcul longitudinal extern – este scurt, cu vârful la cuboid.

• arcul anterior (transversal) – cu vârful la al II-lea cuneiform.

Mișcările:

• flexia – extensia: în articulația tibiotarsiană (TT) și o mică participare în articulația subastragaliană.

• inversia – eversia: în articulația subastragaliană si mediotarsiană.

• abducția – adducția: articulația subastragaliană si mediotarsiană.

Musculatura – extrinsecă – tibialul anterior și posterior

– lungul și scurtul peronier

– tricepsul sural

– flexorii și extensorii comuni și proprii ai degetelor

– intrinsecă – mușchii proprii ai piciorului.

• Tricepsul sural = flexor plantar al piciorului (extensor)

• Tibialul anterior = principalul flexor dorsal al piciorului, activ în timpul pedalajului pe bicicletă

• Peronierii = activi ca flexori plantari (extensori)

• Tibialul posterior = extensor și inversor puternic numai când glezna este în flexie plantară.

Glezna și piciorul alcătuiesc o unitate funcțională, reprezentând a treia pârghie principală a membrului inferior, adaptată structural celor două funcții: statica și locomoția.

Afecțiunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente ale piciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasării în spațiu a individului, dar și asupra menținerii stațiunii bipede caracteristice omului.

Statica bolții plantare

Bolta plantară poate fi comparată cu o boltă arhitectonică; când ambele picioare sunt alipite prin marginea lor medială, bolțile lor împreună formează o cupolă.

Spre deosebire de bolta tehnică, care își suportă greutatea prin forma și așezarea pieselor componente, cea a scheletului piciorului își are punctele de sprijin în mișcare, iar liniile de forță mai puțin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi menținută decât prin întăriri suplimentare ale legăturilor dintre piesele osoase și punctele lor de sprijin. Dintre elementele importante cu rol în menținerea activă a bolții plantare, amintim mușchii lungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joacă rol de chingă. Bolta plantară mai este susținută de aponevroza plantară, secționarea acesteia, chiar parțială, ducând la prăbușirea bolții plantare.

Trabeculele osoase din substanța spongioasă a tarsului și metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile bolții plantare, întărind architectural bolta.

Astfel, transmiterea tensiunilor de presiune se realizează prin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de forță se transmit în două direcții: posteroinferior, spre calcaneu și anteroinferior spre navicular, primul cuneiform și primul metatarsian; de la calcaneu forțele se distribuie spre cuboid și metatarsienii IV și V.

Piciorul este astfel constituit, încât să suporte în cele mai bune condiții presiunile când axa lungă a acestuia este perpendiculară pe axa gambei. Sub această incidență presiunea se repartizează uniform la tarsul posterior și la cel anterior. Un toc excesiv de înalt accentuează presiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai două cincimi din greutatea corpului. Efectul este prăbușirea bolții plantare. Un toc de 2 cm sau purtarea unui suport plantar ortopedic evită apariția piciorului plat sau ameliorează statica, în cazul când acesta s-a instalat.

Examenul obiectiv al gleznei și piciorului

Examenul obiectiv al piciorului se va efectua în strânsă legătură cu cel al membrelor inferioare în totalitate, cu examinarea bazinului și a coloanei vertebrale dorsale și lombare.

Inspecția se va adresa mai multor elemente.

Examenul clinic al piciorului se începe cu stabilirea tipului de picior.

Se va observa existența unor deformații ale degetelor (anomalii congenitale, diformități ale unghiilor, halux – valgus, degete în ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit, equin, varus, valgum, balant).

Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate de încălțăminte asupra unei proeminențe osoase.

Edemul piciorului trebuie bine interpretat, putând avea atât cause reumatismale, cât și generale (diabet, afecțiuni renale, cardiace, venoase).

O atenție deosebită se acordă inspecției pielii, mai ales a celei plantare.

Studiul topografiei și tipului zonelor de hiperkeratoză poate da informații asupra cauzelor și repartiției anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofi gutoși, micoze etc.

Tumefierile în regiunile unde există burse sinoviale ridică problema unor inflamații ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior și a tendonului Achile).

Palparea va cuprinde mai multe etape.

Controlul raporturilor reperelor osoase – maleole, calcaneu.

Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a anumitor zone: interlinia articulară talocrurală, inserția ligamentelor laterale, interlinia articulației mediotarsiene, baza metatarsienilor I și V, articulațiile metatarsofalangiene și interfalangiene, bursele seroase și tecile sinoviale la nivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroasă retroahiliană.

Se apreciază tonusul și troficitatea mușchilor gambei și piciorului.

Se determină temperatura locală.

Modificările de sensibilitate se cercetează atât la picior, cât și la gambă. Examenul neurologic se adresează sensibilității superficiale, profunde și reflexelor osteoteninoase.

Bilanțul vasculotrofic vizează: boala varicoasă, claudicația intermitentă, oscilometria, palparea pulsului la artera pedioasă si la artera tibială posterioară.

Mobilitatea pasivă si activă. Aplitudinea de mișcare se va măsura cu goniometrul. Este limitată în artrozele și artritele articulațiilor piciorului.

Bilanțul muscular se adresează atât mușchilor gambei, cât și celor proprii ai piciorului. După testarea manuală a forței musculare se va efectua testarea globală clinico funcțională a grupelor musculare care asigură mișcările fundamentale ale piciorului. Studiul podoscopic. Se determină conturul și forma amprentei plantare, zonele de presiune la nivel plantar, modificările survenite în timpul mersului.

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

Poliartrita reumatoidă este cea mai frecvenă boală reumatică autoimună de tip inflamator, având o incidență de 10% din totalul bolilor reumatoide. Prima descriere clară a suferinței a fost facută de către Augustin Jacob Landre-Beuavais în anul 1800. Mai multe publicații din ultimele decenii au semnalat faptul că poliartrita reumatoidă ar fi “explodat” din punct de vedere epidemiologic în epoca modernă. Luând în considerare aceste date, lucrarea urmărește să identifice eficacitatea tratamentului recuperator prin masaj, kinetoterapie și electroterapie. Studiul a fost realizat pe un număr de 48 de pacienți diagnosticați cu poliartrită reumatoidă ce au fost monitorizați din octombrie 2015 până în mai 2016. Vârsta minimă a subiecților a fost de 34 de ani iar cea maximă de 83 ani. Pacienții au fost împărțiți în două loturi (A și B), fiecare lot a beneficiat de scheme diferite de tratament. Lotul A a cuprins 25 de pacienți ce au urmat tratament recuperator prin masaj, kinetoterapie și electroterapie. Lotul B a inclus 23 de pacienți ce au beneficiat de tratament doar prin masaj și kinetoterapie, aceștia având contraindicație la tratamentul cu electroterapie din cauza afecțiunilor cardiovasculare.

Tratamentul ideal al poliartritei reumatoide necesită un diagnostic precoce, aplicarea corectă și din timp a unui tratament eficient, care să reducă complicațiile bolii.

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea are la bază un studiu retrospectiv efectuat pe 48 de pacienți cu vârste cuprinse între 34 și 83 ani, internați în cadrul Centrului Clinic de Boli Reumatismale Dr. Ion Stoia, București, secția 3 și Spitalului Județean Ilfov, București, secția de Recuperare. Toți Pacienții incluși în studiu au îndeplinit criteriile de includere: au fost diagnosticați cu poliartrită reumatoidă conform criteriilor EULAR/ACR și nu au urmat tratament de recuperare anterior. Criteriile de excludere: pacienți fără diagnostic pozitiv de poliartrită reumatoidă, pacienți cu poliartrită reumatoidă care au urmat tratament recuperator în trecut. Pacienții au fost evaluați la internarea în spital, înaintea începerii tratamentului recuperator și la externare folosind: – scala analog vizuală (VAS) – utilă în aprecierea principalei probleme a pacienților cu poliartrită reumatoidă și anume intensitatea durerii articulare; – imagini radiologice ale articulatiilor afectate; – investigații hematologice (VSH, PCR, anemie, etc.); – investigații imunologice (Ractorul Reumatoid – FR, Ac Anti Proteine Citrulinate – AC PA); – indicele de activitate clinică – Clinical Desease Activity Index (CDAI);

Indicele de Activitate Clinică (CDAI) reprezintă suma: – numărului articulațiilor dureroase (NAD); – numărului articulațiilor tumefiate (NAT); – scorul evaluării generale a pacientului privind activitatea bolii; – scorul evaluării generale a medicului privind activitatea bolii. CDAI = NAD + NAT + scor evaluare pacient + scor evaluare medic CDAI <2,8 = remisiunea bolii; CDAI 2,9 – 10 = activitate scazută a bolii; CDAI 10,1 – 22 = activitate medie a bolii; CDAI >22 = activitate crescută a bolii.

Programul de recuperare a fost realizat în conformitate cu normele specifice de aplicare, urmând indicațiile și contraindicațiile de utilizare a fiecărei proceduri și a cuprins recuperare prin masaj, kinetoterapie si electroterapie. Procedurile folosite au fost descrise pe larg în Capitolul 2. Rezultatele au fost prelucrate folosind programul Excel.

Figura 5. Indicele de activitate clinică (CDAI)

Figura 6. Scala analog vizuală (VAS)

Exemple de tratament recuperator prin electroterapie urmat de pacienții incluși în studiu:

Figura 7. Tratament recuperator al mâinilor prin baie galvanică

Figura 8. Tratament recuperator al articulațiilor picioarelor prin baie galvanică

Figura 9. Electroterapie prin curent diadinamic la nivelul articulației genunchiului

Exemple exerciții kinetice:

Figura 10. Exerciții la roata antrenatoare pentru recuperarea articulațiilor umărului și mâinii

Figura 11. Exerciții la bicicleta ergometrică pentru recuperarea articulației genunchiului

Figura 12. Exerciții la stepper pentru recuperarea articulațiilor picioarelor si genunchilor

Figura 13. Exerciții la aparatul multifuncțional pentru recuperarea articulațiilor umerilor, coatelor și mâinilor

SUDIUL STATISTIC AL CAZURILOR

Tabelul 2. Date generale pacienți

REPARTIȚIA CAZURILOR PE SEXE

Conform tabelului 3, figurile 14, 15, observăm o incidență a poliartritei reumatoide de peste 3 ori mai mare în cazul pacienților de sex feminin. Din totalul de 48 de pacienți diagnosticați cu poliartrită reumatoidă, 38 au fost de sex feminin (79%) și doar 10 de sex masculin (21%). Aceste rezultate confirmă datele statistice din literatura de specialitate conform cărora sexul feminin este de 2-3 ori mai des afectat decât sexul masculin.

Tabelul 3. Repartiția cazurilor pe sexe

Figura 14. Repartiția numerică a cazurilor pe sexe

Figura 15. Repartiția procentuală a cazurilor pe sexe

REPARTIȚIA CAZURILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ

După cum observăm din tabelul 4, figurile 16 și 17 poliartrita reumatoidă este mai frecventă la pacienții cu vârste cuprinse între 50 și 70 ani unde s-au înregistrat 28 de cazuri (58%) din totalul de 48 de pacienți. Din cei 28 de pacienți, 20 au fost de sex feminin și 8 de sex masculin. La pacienții între 30 -50 ani s-au înregistrat 12 cazuri (25%) iar la cei de peste 70 ani s-au înregistrat doar 8 (17%) cazuri. Aceste rezultate infirmă datele din literatura de specialitate conform cărora boala debutează cel mai frecvent în decadele 4 și 5.

Tabelul 4. Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Figura 16. Repartiția numerică a cazurilor pe grupe de vârstă

Figura 17. Repartiția procentuală a pacienților pe grupe de vârstă

REPARTIȚIA CAZURILOR DUPĂ MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Conform tabelului 5 și a figurilor 18, 19 vedem că, din totalul pacienților, 30 (62%) provin din mediul urban și 18 (38%) din mediul rural.

Tabelul 5. Repartiția cazurilor după mediul de proveniență

Figura 18. Repartiția numerică a cazurilor după mediul de proveniență

Figura 19. Repartiția procentuală a cazurilor după mediul de proveniență

REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE ACTIVITATEA FIZICĂ

Din tabelul 6 și figurile 20, 21 se observă că 28 de pacienți (58% din totalul subiecților incluți în studiu) au desfăsurat activități fizice dinamice, solicitante pentru articulații, iar restul de 20 (42% din total) au avut activități fizice statice.

Tabelul 6. Repartiția subiecților în funcție de activitatea fizică

Figura 20. Repartiția numerică a cazurilor în funcție de activitatea fizică

Figura 21. Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de activitatea fizică

REPARTIȚIA SUBIECȚILOR ÎN FUNCȚIE DE MODALITATEA DE DEBUT A POLIARTRITEI REUMATOIDE

Tabelul 7 și figurile 22, 23 ne arată că 30 de pacienți (62%), din totalul de 48, au avut un debut insidios al bolii, la 16 pacienți (33%) boala a avut debut acut iar la 2 pacienți (5%) boala s-a manifestat prin debut oligoarticular. Rezultatele obținute sunt în concordanță cu studiile de specialitate conform cărora: – debutul insidios este cel mai frecvent întâlnit, la 60 – 65% dintre cazuri; – debutul acut sau subacut apare la aproximativ 15 – 20% din cazuri; – alte modalități de debut (oligoarticular, palindromic) sunt mult mai rare.

Tabelul 7. Repartiția în funcție de modalitatea de debut a bolii

Figura 22. Repartiția numerică în funcție de modalitatea de debut a bolii

Figura 23. Repartiția procentuală în funcție de modalitatea de debut a bolii

REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE COMORBIDITĂȚI

Observăm din tabelul 8 si figurile 24, 25 că cea mai frecventă comorbiditate este hipertensiunea arterială cu 23 de cazuri (48%). Acești pacienți au contraindicație pentru terapia recuperatoare cu electroterapie din cauza afecțiunii cardiace. Obezitatea este plasată poe locul 2 cu 11 cazuri (22% din total) iar miopatia și diabetul sunt prezente la 8 (16%) respectiv 6 (14%) subiecți.

Tabelul 8. Repartiția cazurilor în funcție de comorbidități

Figura 24. Repartiția numerică a subiecților în funcție de comorbidități

Figura 25. Repartiția procentuală a subiecților în funcție de comorbidități

REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE MODIFICĂRILE IMUNOLOGICE

Posibilele modificări imunologice pot fi ale factorului reumatoid sau anticorpilor anti proteine citrulinate (ACPA). 1. Modificări ale factorului reumatoid Tabelul 9 și figurile 26, 27 confirmă studiile științifice în domeniul poliartritei reumatoide conform cărora factorul reumatoid este prezent la aproximativ 75-80% dintre pacienții bolnavi de poliartrită. În cazul nostru 40 de subiecți (83%) au factoruil reumatoid crescut iar doar 8 (17%) prezintă valori normale ale acestuia.

Tabelul 9. Repartiția pacienților în funcție de factorul reumatoid

Figura 26. Repartiția numerică a cazurilor în funcție de factorul reumatoid

Figura 27. Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de factorul reumatoid

2. Modificări ale anticorpului anti proteine citrulinate (ACPA)

Observăm că o mare parte din pacienți si anume 42 prezintă valori crescute ale anticorpilor anti proteine citrulinate și la doar 6 subiecți (13%) s-au înregistrat valori normale.

Tabelul 10. Modificările anticorpului anti proteine citrulinate

Figura 28. Repartiția numerică a cazurilor în funcție de nivelul ACPA

Figura 29. Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de nivelul ACPA

REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR HEMATOLOGICE

1. Modificări ale valorilor VSH

Din tabelul 11, figurile 30, 31 constatăm că 38 pacienți (80% din totalul subiecților) prezintă valori crescute ale VSH-ului de peste 30 mm coloană de plasmă pe oră iar 10 pacienți (20% ) prezintă valori normale, mai mici de 20 mm coloană de plasmă pe oră.

Tabelul 11. Repartiția subiecților în funcție de valorile VSH

Figura 30. Repartiția numerică a cazurilor în funcție de valorile VSH

Figura 31. Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de valorile VSH

2. Modificări ale valorilor proteinei C reactive

Observăm valori cescute ale proteinei C reactivă la 40 de subiecți (84%) și valori scăzute la 8 (16%) dintre aceștia.

Tabelul 12. Repartiția subiecților în funcție de valorile proteinei C reactivă

Figura 32. Repartiția numerică în funcție de proteina C reactivă

Figura 33. Repartiția procentuală în funcție de proteina C reactivă

REPARTIȚIA CAZURILOR ÎN FUNCȚIE DE INDICELE DE ACTIVITATE CLINICĂ

Indicele de activitate clinică (CDAI) cuprinde suma scorului de evaluare a pacientului, a scorului de evluare a medicului, numărului de articulații dureroase (NAD) și numărului de articulații tumefiate (NAT). După cum observăm din tabelul 13, figurile 34, 35, cei mai multi subiecți (28) au o activitate scăzută a bolii, cu valori ale scorului CDAI cuprinse între 2,9 și 10. 12 pacienți (25% din total) prezintă valori ale scorului CDAI reprezentative pentru activitatea medie a bolii iar 8 dintre aceștia (17%) au valori sub 2,8, sugestive pentru remisiunea afecțiunii reumatismale. Nici un subiect nu a avut valori peste 22. Majoritatea pacienților au acuzat dureri la un număr relativ mare de articulații, în special articulațiile mici ale mâinii.

Tabelul 13. Scorul CDAI înaintea începerii tratamentului recuperator

Figura 34. Repartiția numerică a cazurilor în funcție de scorul CDAI

Figura 35. Repartiția procentuală a cazurilor în funcție de scorul CDAI

REZULTATE

Studiul a fost realizat în perioada septembrie 2015 – mai 2016, pe un număr de 48 de pacienți diagnosticați cu poliartrită reumatoidă, cu vârste cuprinse între 34 și 83 ani. Subiecții au fost împărțiți în 2 loturi de studiu (A și B), fiecare lot a beneficiat de tratament recuperator diferit. Lotul A a cuprins 25 de pacienți ce au urmat tratament recuperator prin electroterapie, masaj și kinetoterapie. Lotul B a inclus 23 de subiecți ce au urmat tratament recuperator prin masaj și kinetoterapie. Electroterapia a fost contraindicată din cauza afectiunilor cardiovasculare asociate, astfel lotul B a beneficiat de tratament doar prin masaj și kinetoterapie. Pacienții au fost evaluați la internarea în spital și după terminarea tratamentului. S-au urmărit parametrii: 1. Antecedente heredocolaterale de poliartrită reumatoidă

2. Prezența altor infecții în antecedente

3. Statusul ponderal

4. Valoarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) – valori normale: 0-20 mm/oră

5. Valoarea proteinei C reactive (PCR) – valori normale: 0-5 mg/l

6. Factorul reumatoid (FR) – valori normale: 0-30 UI/ml

7. Valorile anticorpilor anti proteine citrulinate (ACPA) – valori normale: 0-20 U/ml

8. Indicele de activitate al bolii (CDAI)

9. Scala analog vizuală (VAS) pentru măsurarea intensității durerii

10. Numărul articulațiilor dureroase (NAD)

11. Numărul articulațiilor tumefiate (NAT)

1. Antecedente heredocolaterale de poliartrită reumatoidă s-au înregistrat la 9 pacienți, reprezenând 18% din totalul subiecților incluși în studiu.

2. Prezența altor infecții în antecedente s-a evidențiat la 26 pacienți (54% din total). Repartiția pe grupe de vârstă și sex evidențiază infecții antecedente mai frecvente la femeile peste 40 ani. La bărbați infecțiile predomină după vârsta de 50 ani.

3. Statusul ponderal. La femei, indicele de masă corporală (IMC) a variat între 25 și 35 kg/m2 cu valori mai mari după vârsta de 40 ani, iar la bărbați a variat între 21 și 39 kg/m2 , cu valori ușor crescute după vârsta de 40 ani. Repartiția pe sexe ne arată că femeile au avut valori medii mai mari comparativ cu bărbații.

4. Valoarea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). Rezultatele studiului statistic înaintea începerii tratamentului recuperator evidențiază valori crescute ale VSH-ului la 38 de pacienți (80% din totalul subiecților) și valori normale la restul de 10 pacienți (20% din total). Rezultatele obținute sunt în concordanță cu datele din studiile de specialitate. După finalizarea tratamentului s-a observat o scădere medie a valorii VSH-ului cu 5 – 22 mm/oră, fără diferențe semnificative între cele două loturi.

5. Valoarea proteinei C reactive (PCR). La 40 de pacienți (83% din total) s-au înregistat valori ale PCR peste limita maximă de referință, iar la restul s-au evidențiat valori normale. Rezultatele obținute corespund cu datele din studiile de specialitate. La sfârșitul tratamentului recuperator s-a înregistrat o scădere medie a PCR cu 12 – 70 mg/l. Nu s-au constatat diferențe semnificative între cele două loturi.

6. Factorul reumatoid (FR). În cazul de față, după evaluarea inițială observăm că 40 de subiecți (83%) au avut valori crescute ale factorului reumatoid și doar 8 (17%) au înregistrat valori în limite normale. Aceste rezultate confirmă studiile științifice în domeniul poliartritei reumatoide conform cărora factorul reumatoid este prezent la aproximativ 75-80% dintre pacienții bolnavi de poliartrită. În urma tratamentului recuperator, valorile medii ale factorului reumatoid au scăzut cu 100-1000 UI/ml. Diferențele între loturile A și B nu au fost semnificative.

7. Valorile anticorpilor anti proteine citrulinate (ACPA) s-au înregistrat peste limita de referință la 42 pacienți și la doar 6 subiecți (13%) s-au înregistrat valori normale. După finalizarea tratementului balneo-fizio-kinetic valorile medii ale ACPA au scăzut cu 10-37 U/ml.

8. Indicele de activitate al bolii (CDAI). La internarea în spital 8 pacienți (17% din total) au avut valorile CDAI <2,8, sugestive pentru remisiunea bolii, la 28 de pacienți (58%) s-au evidențiat valori între 2,9 și 10, valori ce simbolizează activitatea scăzută a bolii iar la 12 subiecți (25%) s-au înregistrat valori cuprinse între 10,1 și 22 ce reprezintă o activitate medie a bolii. După finalizarea tratamentului valorile medii CDAI au scazut cu 2,2-7,2.

9. Scala analog vizuală (VAS) pentru măsurarea intensității durerii. Înaintea începerii tratamentului recuperator s-au evidențiat valori ale scalei VAS cuprinse între 3 și 10. La sfârșitul perioadei de recuperare, valorile medii VAS au scăzut cu 2-5.

10. Numărul articulațiilor dureroase (NAD) a cuprins 1-3 articulații medii-mari și 2-9 articulații mici la internarea în spital. Aceste valori s-au ameliorat cu considerabil după terminarea tratamentului balneo-fizio-finetic.

11. Numărul articulațiilor tumefiate (NAT) ) a cuprins 2-3 articulații medii-mari și 3-7 articulații mici la internarea în spital. Aceste valori s-au ameliorat cu considerabil după terminarea tratamentului recuperator.

Diferențele între lotul A și lotul B nu au fost semnificative la nici unul din parametrii prezentați mai sus. Ambele metode de tratament s-au dovedit eficiente.

DISCUȚII

Poliartrita reumatoidă este cea mai frecventă boală inflamatorie cronică de etiologie idiopatică și patogenie autoimună, reprezentând aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice. Prima descriere clară a suferinței a fost făcută de către Augustin Jacob Landre-Beuavais în anul 1800. Multe publicații din ultimele decenii au semnalat faptul că poliartrita reumatoidă ar fi “explodat” din punct de vedere epidemiologic în epoca modernă. Se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulații (în special la articulațiile mici) cu evoluție deformantă si distructivă. Cele mai importante caracteristici clinice sunt: – simetria – aditivitatea – evolutivitatea Având în vedere aceste date, lucrarea își propune să verifice eficacitatea tratamentului recuperator prin kinetoterapie, masaj și electroterapie. Studiul a fost realizat pe 48 de pacienți diagnosticați cu poliartrită reumatoidă împărțiți în 2 loturi de studiu (A și B). Fiecare lot a beneficiat de tratament diferențiat. Lotul A a cuprins 25 de pacienți ce au urmat tratament recuperator prin electroterapie, masaj și kinetoterapie. Lotul B a inclus 23 de subiecți. La acest lot electroterapia a fost contraindicată din cauza afectiunilor cardiovasculare asociate, astfel lotul B a beneficiat de tratament doar prin masaj și kinetoterapie. Pacienții celor două loturi au susținut 2 evaluări, la începutul studiului și după terminarea tratamentului balneo-fizio-kinetic. Nici un pacient nu a abandonat tratamentul complex de recuperare în timpul studiului. La alegerea și aplicarea metodelor de recuperare s-a ținut cont de particularitățile de vârstă, sex și gradul de pregătire fizică anterioară. În cazuistica noastră, din totalul pacienților incluși în studiu, un procentaj de 79% au fost de sex feminin și 21% de sex masculin. Aceste valori confirmă datele statistice din literatura de specialitate conform cărora femeile sunt de 2-3 ori mai des afectat decât bărbații. Din repartiția cazurilor pe grupe de vârstă remarcăm faptul că 58% din totalul pacienților dianosticați cu poliartrita reumatoidă au avut vârste cuprinse între 50-70 ani. La pacienții din grupa de vârstă 30-50 ani s-au înregistrat 12 cazuri (25%), iar la pacienții peste 70 ani s-au evidențiat 8 cazuri (17%). Aceste rezultate infirmă datele statistice din literatura de specialitate conform cărora boala debutează cel mai frecvent între 40-50 ani.. În cadrul loturilor studiate, 62% din pacienți au avut domiciliul în mediul urban și 38% în mediul rural. Din punct de vedere al activității fizice zilnice, 58% din pacienți au defășurat activitate fizică dinamică și 42% activitate statică. Debutul bolii a fost insidios la 30 de pacienți (62% din totalul de 48), la 16 pacienți (33%) boala s-a manifestat prin debut acut iar la 2 pacienți (5%) s-a evidențiat un debut oligoarticular. Pacienții din loturile studiate au suferit de comorbidități cum ar fi HTA, obezitate , miopatie, diabet. HTA a fost prezentă în procentaj de 48%, obezitatea în 22%, miopatia în 16% și diabetul în 14% din cazuri. Valorile medii ale scalelor CDAI și VAS au scăzut cu 2,2-7, respectiv 2-5. La finalizarea studiului s-a observat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții la toți pacienții. Eficacitatea tratamentului a fost similară pentru ambele forme de tratament recuperator.

CONCLUZII

1. În cazuistica studiată, din totalul pacienților incluși în studiu, un procentaj de 79% au fost de sex feminin și 21% de sex masculin. 2. Pe cazuistica noastră, din repartiția cazurilor pe grupe de vârstă remarcăm faptul că 58% din totalul pacienților au avut vârste cuprinse între 50-70 ani, 25% s-au încadrat în grupa de vârstă 30-50 ani și doar 17% din pacienți au avut peste 70 ani. 3. În cadrul loturilor studiate, 62% din pacienți au avut domiciliul în mediul urban și 38% în mediul rural. 4. Din punct de vedere al activității fizice zilnice, 58% din pacienți au defășurat activitate fizică dinamică și 42% activitate statică. 5. Debutul bolii a fost insidios la 30 de pacienți (62% din totalul de 48), la 16 pacienți (33%) boala s-a manifestat prin debut acut iar la 2 pacienți (5%) s-a evidențiat un debut oligoarticular. 6. Pacienții din loturile studiate au suferit de următoarele comorbidități: HTA în procentaj de 48%, obezitatea în 22%, miopatia în 16% și diabetul în 14% din cazuri. 7. Valorile hematologice (VSH și PCR) s-au îmbunătățit la ambele loturi de pacienți. 8. În urma investigațiilor imunologice s-a observat o scădere semnificativă a FR și ACPA. 9. La pacienții incluși în studiu s-a observat o scădere medie a scorului CDAI cu 2,2 -7,2. 10. Valorile medii ale scalei VAS au scăzut cu 2-5 la ambele loturi studiate. 11. Numărul articulațiilor dureroase și tumefiate (NAD+NAT) a scăzut considerabil la subiecții incluși în studiu. 12. Tratamentul complex recuperator s-a dovedit eficient în ameliorarea tuturor semnelor și simptomelor urmărite pe parcursul lucrării, îmbunătățind astfel calitatea vieții pacienților. 13. Rezultatele obținute în cadrul acestui studiu clinic nu au evidențiat diferențe statistice semnificative între lotul A și lotul B. Putem concluziona că, atât modalitatea de tratament prin masaj, kinetoterapie, electroterapie cât și cea doar prin masaj și kinetoterapie sunt eficiente.

BIBLIOGRAFIE

[1] Boloșiu HD, Revista Română de Reumatologie. Vol. XIX, Nr. 4; 2010.

[2] Societatea Română de Reumatologie. Pacienții cu poliartrită reumatoidă au nevoie de tratamente moderne. [online]. 2012 . Adresa, „http://www.saptămânamedicală.ro/articole/Pacienții-cu-poliartrită-reumatoidă-au-nevoie-de-tratamente-moderne.html” [3] Popescu DE, Ruxandra I. Compendiu de Reumatologie. Ed. a III-a. București. Editura Tehnică; 2002.

[4] Dumitrescu-Daniela Dumitrescu. Ziua Mondială a Artritei. [online]. 2014. Adresa, „http://www.agerpres.ro/flux-documentare/2014/10/12/ziua-mondială-a-artritei-11-27-15” [5] Terapia Medicală [online]. 2014. Adresa, „www.terapiamedicala.ro/poliartritareumatoida” [6] Roșulescu E. Kinetoterapia în Recuperarea Afecțiunilor Reumatologice. Editura Universitaria; 2009.

[7] Stoica V, Scripcariu V. Compendiu de specialități medico-chirurgicale. vol. 2. Editura Medicală, București, 2016.

[8] Ionescu R. Ghiduri de diagnostic și tratament în Reumatologie. Editura Medicală Amaltea.

[9] Cotoman R. Kinetoterapie Metodica desfășurării activității practice. Editura Fundației România de Mâine; 2005. [10] Crețu A, Boboc F. Kinetoterapia în afecțiunile reumatice. Editura Alexandru; 2004.

[11] Bălănescu A. Poliartrita reumatoidă – de la patogenie la clinică. Editura Amaltea, București, 2010.

[12] Codreanu C, Georgescu L, Ivan D, Mociran E, Șuțeanu S, Vlase M. Poliartrita Reumatoida Ghid de diagnostic si tratament.

[13] Ranga V, Zaharia C, Panaitescu V, Ispas AL. Anatomia Omului-Membrele. Editura Cerma, Bucuresti, 2002.