Metode Moderne DE Recuperare In Cifoscolioza

METODE MODERNE DE RECUPERARE ÎN CIFOSCOLIOZĂ

CUPRINS

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

I.1 Anatomia coloanei vertebrale. Definiție

I.2.Mușchii și nervii coloanei vertebrale

II. DEFICIENȚA COLOANEI VERTEBRALE

II.1. Conformația exterioara

II.2. Morfometria coloanei vertebrale

II.3. Rolul coloanei vertebrale

II.4.Tipuri rahidiene

II.5.Mișcarile coloanei vertebrale

III. CIFO-SCOLIOZA

III.1. Scolioza

III.2.Cifoza

III.3.Etiologie

III.4. Etiopatogenie

III.5.Examenul clinic

III.6. Examene paraclinice

III.7. Evolutie și prognostic

IV. TRATAMENT

IV.1.Tratament profilactic

IV.1.1.Tratament igieno-dietetic.

IV.1.2.Tratament medicamentos

IV.1.3.Tratamentul chirurgical

IV.1.4 Tratamentul recuperator balneofizioterapeutic

IV.1.5 Obiectivele tratamentului

IV.1.6.Fizioterapia

IV.1.6.1.Hidro-termoterapia

IV.1.6.2.Electroterapia

IV.1.7.Tratamentul prin masaj

IV.1.8. Kinetoterapia

IV.1.9. Tratamentul balnear

IV.1.10. Terapia ocupațională

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL II. ORGANIZAREA CERCETĂRII

II.1. Motivarea alegerii temei

II.2. Obiectivul studiului

II.3.Ipoteza de lucru

II.4. Materiale și metode de cercetare

II.4.1.Prezentarea tratamentelor efectuate pe pacienți

II.4.1.1.Tratamentul prin eletroterapie

II.4.1.2.Tratamentul prin masaj

II.4.1.3. Tratamentul prin termoterapie

II.4.1.4.Tratamentul prin kinetoterapie

CAPITOLUL III. DISCUȚII

CAPITOLUL IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

PARTEA I

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

Preocupările de-a lungul timpului referitoare la anatomia funcțională a coloanei vertebrale au o explicație bine întemeiată luând în considerare numărul mare de bolnavi cu suferințe ale coloanei vertebrale și identificarea a tot mai multor tipuri de afecțiuni ale acesteia pentru tratarea cărora cunoștințele de anatomie acumulate nu mai erau suficiente.

Coloana vertebrală este elementul principal de susținere. Ea are un grad ridicat de mobilitate. Aceasta mobilitate se reflectă în articulațiile intervertebrale ce au o amplitudine variabilă de la regiune la regiune. Acesta este sediul axului nervos astfel că toate afecțiunile rahisului pot prezenta semne nervoase.

Rahisul capătă raporturi anatomice și funcționale si cu alte structuri din corpul omenesc: craniul(acestuia îi asigura suport și mobilitate), centurile scapulară și pelvină, structuri cu care se afla în interdependență anatomică și funcțională.

Statica și dinamica, cele două componente ale dinamici coloanei vertebrale permit acesteia să îndeplinească următoarele funcții: funcția de susținere conferind astfel coloanei vertebrale posibilitatea de a realiza și menține poziția ortostatică; funcția de protecția a măduvei spinării cât și a celorlalte structuri vasculo-nervoase medulare, atât în stare de repaus cât și în stare de mobilizare a coloanei vertebrale; și nu în ultimul rând funcția dinamică ce realizează deplasarea întregului corp în mediul înconjurător.

Ca o adaptare la ortostatism au apărut curburile coloanei vertebrale. Curbura toracală o întâlnim la nou-născut, curbura cervicala apare atunci când copilul ia poziția șezând, iar cea lombara apare odată cu mersul. Tot acum mușchii flexori si extensori ai rahisului încep să fie solicitați pentru susținerea echilibrului.

Fig.1. Instalarea curburilor de compensare la coloana vertebrală

La fel ca orice corp din natură, și corpul omenesc este supus forței gravitaționale, centrul de gravitație fiind punctual unde se aplica această forță. [1]

I.1 Anatomia coloanei vertebrale. Definiție

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente. Ea, coloana este mult mai complexă în comparație cu alte segmente ale aparatului locomotor deoarece este în strânsă legătură cu evoluția notocordei, a măduvei și a nervilor ieșiți din aceasta, a mușchilor legați de ea.

Notocorda, ca formațiune de origine endodermică, se prezintă ca o formație tubulară, impară, mediană, flexibilă, nesegmentată și neramificată, care se transformă repede într-un cordon plin. Cordonul este învelit într-o teacă hialină asemănătoare unei formațiuni cuticulare, compusă din două straturi elastice. Amândouă sunt necesare în dezvoltarea vertebrelor.

Coloana vertebrală este o tijă de susținere lungă, mediană și posterioară, formata prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre, 33 sau 34 segmente osoase, 334 suprafețe articulare, 24 de discuri intervertebrale, și 365 de ligamente. Prin această alcătuire a coloanei, se realizează mișcarea suplă în toate direcțiile. Numărul vertebrelor cervicale variază iar acela al supra-sacratelor este de multe ori mult mai des dând diverse diformități regionale cu caracter scoliotic. Segmentul sacral crește uneori cu până la 6 piese, în detrimentul celui lombar, sacralizarea vertebrei L5.

Corpurile vertebrale

Au forme diferite în funcție de regiuni, iar între ele se află discurile intervertebrale. Cel mai mare diametru frontal îl are coloana cervicală, lombară și sacrală, iar în cel sagital, coloana dorsală.

Elementul osos vertebral la tineri este delimitat de o lamă cartilaginoasă sub formă inelară care la adult dispare prin osificare. În mod anormal poate să și persiste uneori parțial. Între cartilaj și placa osoasă vertebrală nu există unire prin fibre colagene continue, ci prin simplă aderență moleculară. Osificarea cartilajelor inelare se osifică aceasta ducând la formarea plăcilor osoase care mărginesc corpurile vertebrale sus și jos.

La copii și adolescenți inelul fibros al discului se unește cu cartilajul marginal prin fibre care ajung oblic, apoi se îndoaie și devin tangențiale, trecând în sistemele fibroase superficiale ale cartilajului.

Între ligamentul anterior și corpul vertebral există un țesut conjunctiv cu o vascularizație mai abundentă venoasă și cu țesut grăsos cu terminații nervoase senzitive. Această regiune este cea mai favorabilă dezvoltării edemelor și proceselor vasomotorii. La nivelul inserției ligamentului longitudinal anterior pe marginea vertebrei apar osteofite vertebrale în cazul spondilitei sau cel al spondilozei.

Fig.2. Coloana vertebrală. A-vedere din partea dreaptă; B- vedere din partea anterioară; C –vedere din partea posterioară

I.2.Mușchii și nervii coloanei vertebrale

Regiunea posterioara a trunchiului prezintă numeroși mușchi așezați pe mai multe planuri. Cei mai profunzi se atașează numai pe vertebre si sunt formați din fascicule scurte de fibre musculare.

Planul muscular cel mai profund este planul V si cuprinde:

Mușchii inter transversali. Ei leagă o apofiză transversală a unei vertebre de următoarea apofiză și sunt situați posterior de ligamentele inter transversale. Acești mușchi sunt mai dezvoltați în regiunea cervicală și lombară. Acești mușchi acționează înclinând coloana vertebrală în lateral.

Mușchii inter spinoși leagă o apofiză spinoasă de următoarea, de fiecare parte a ligamentului inter spinos. Acești mușchi acționează în extensia vertebrală.

Mușchii rotatori ai capului sunt următorii:mușchiul marele drept posterior al capului, mușchiul micul drept posterior al capului, mușchiul oblic inferior al capului; mușchiul oblic superior al capului.

Următorii mușchi: marele drept posterior, micul drept posterior și oblic inferior, dacă se contracta simultan și bilateral determină extensia capului pe atlas și axis; dacă aceștia se contracta simultan și unilateral determină înclinarea laterală a capului de partea respectivă (în special micul oblic).

Toți mușchii din acest plan sunt inervați de ramura dorsală a primului nerv cervical – nervul suboccipital. [2]

Planul IV este reprezentat de mușchiul transverso-spinal. El este subîmpărțit în trei grupuri: semi spinali, multifizi, mușchii rotatori.

Mușchii rotatori sunt cei mai profunzi. Ei leagă rădăcina proceselor transverse cu rădăcina proceselor spinoase sau cu lamele arcurilor vertebrale imediat supra-adiacente (rotatori scurți) sau sar peste o vertebra (rotatori lungi). Acțiunea lor contribuie in deosebi la echilibrarea corpului in ortostatism. În regiunea cefalocervicală acoperă rotatorii capului.

Mușchii multifizi au inserții pe procesele accesorii lombare și transverse toracocervicale și respectiv pe procesele spinoase ale vertebrelor supraadiacente după ce fasciculele sar două sau trei vertebre (multifid scurt și multifid lung).

Mușchiul semispinal ocupă planul cel mai superficial. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine și cel de inserție. Dispoziția mușchilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formează un dispozitiv asemănător cu frânghiile unui catarg pe fata posterioara a coloanei ce acționează global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie.

Planul III este reprezentat de mușchiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupa șanțurile costovertebrale. Mușchii componenți sunt așezați pe straturi. Cei profunzi sunt scurți, iar cei superficiali sunt lungi. Acești mușchi se contopesc inferior într-o masă comună ce se atașează printr-o aponevroză de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, creasta sacrală mediană, creasta iliacă, fața posterioară a sacrului.

Din aceasta masă comună se desprind mai multe coloane musculare precum mușchiul longissimus (mușchiul lungul dorsal) ce ocupă șanțurile vertebrale. Acesta unește bazinul cu fața posterioară a coastelor și cu procesele transverse ale vertebrelor.

Mușchiul iliocostal (mușchiul sacrolombar) este un mușchi care se desprinde din masa comună, încrucișează toate coastele succesiv până ajunge în regiunea cervicală.

Mușchiul spinal cu localizarea cea mai medială prezintă trei porțiuni: toracală, cervicală și cefalică.

Mușchii spatelui prezentați formează pătura musculara profundă a regiunii posterioare a trunchiului. Ei au un braț scurt de pârghie deci o putere scăzută de a efectua o extensie a coloanei vertebrale, plecând din poziția orizontală, dar au o mare precizie de acțiune. În ortostatism mențin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variații de poziție ale vertebrelor. Ei lucrează aproape în permanență în ortostatism, aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia mușchilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fără a obosi. Un bun exemplu în acest sens este menținerea capului pe gât o zi întreagă datorită acestor mușchi fără ca noi să realizăm aceasta.

Panul II

Cuprinde mușchiul splenius care este împărțit în două porțiuni: spleniusul capului, spleniusul gâtului. Sunt inervati de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

Mușchiul ridicator al scapulei (angular) se inseră pe procesele transverse C1 C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei.

Unghiul superior se ridica, unghiul inferior se apropie de linia mediana. Este inervat de nervul ridicatorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial.

Mușchiul dințat posterior și superior se insera pe procesele spinoase C7 T3 si respectiv pe fata externa a primelor 5 coaste. Acțiunea mușchiului este aceea de ridicare a coastelor – inspirator; Este inervat de nervii intercostali 2-5.

Muschiul dintat posterior si inferior se insera pe procesele spinoase vertebrale T11

L2 respectiv pe ultimele 4 coaste (fata externa). Acest mușchi coboară coastele – în expirație și este inervat de nervii intercostali 9-12.

Muschiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7 T4 si respectiv pe marginea mediala a scapulei. Acțiunea mușchiului este următoarea: daca ia punct fix pe scapula tractioneaza lateral coloana dorsala; daca ia punct fix pe coloana dorsala – adductor si ridicator al umarului, roteste scapula in jurul unui unghi lateral (rotatie interna, sinegic cu muschiul ridicator al scapulei); Este inervat de nervul muschiului romboid din plexul cervical si nervul dorsal al scapulei din plexul brahial.

Pste împărțit în două porțiuni: spleniusul capului, spleniusul gâtului. Sunt inervati de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

Mușchiul ridicator al scapulei (angular) se inseră pe procesele transverse C1 C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei.

Unghiul superior se ridica, unghiul inferior se apropie de linia mediana. Este inervat de nervul ridicatorului scapulei din plexul cervical; nervul dorsal al scapulei din plexul brahial.

Mușchiul dințat posterior și superior se insera pe procesele spinoase C7 T3 si respectiv pe fata externa a primelor 5 coaste. Acțiunea mușchiului este aceea de ridicare a coastelor – inspirator; Este inervat de nervii intercostali 2-5.

Muschiul dintat posterior si inferior se insera pe procesele spinoase vertebrale T11

L2 respectiv pe ultimele 4 coaste (fata externa). Acest mușchi coboară coastele – în expirație și este inervat de nervii intercostali 9-12.

Muschiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7 T4 si respectiv pe marginea mediala a scapulei. Acțiunea mușchiului este următoarea: daca ia punct fix pe scapula tractioneaza lateral coloana dorsala; daca ia punct fix pe coloana dorsala – adductor si ridicator al umarului, roteste scapula in jurul unui unghi lateral (rotatie interna, sinegic cu muschiul ridicator al scapulei); Este inervat de nervul muschiului romboid din plexul cervical si nervul dorsal al scapulei din plexul brahial.

Planul I

Este cel mai superficial plan si cuprinde:

Muschiul latisim (dorsal mare)- cel mai lat mușchi al corpului situat în partea posteroinferioară a trunchiului.

Se insera pe fata externa a ultimelor 3-6 coaste prin digitatii incrucisate cu ale oblicului extern, pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale, ale vertebrelor lombare, creasta sacrala mediana, creasta iliaca (1/3 posterioara); prin intermediul fasciei toracolombare fibrele converg spre axila prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale, mijlocii oblice descendente si inferioare aproape verticale.

Muschiul trapez se inseră pe linia nuchala superioara, procesele spinoase C7 T12 ligament nuchal si ligamentul supraspinos toracal. De aici fibrele converg spre centura scapulara astfel: fasciculul superior (oblic descendent) se termina pe marginea posterioara a claviculei si acromion; fasciculul mijlociu (orizontal) se termina pe spina scapulei; fasciculul inferior (oblic ascendent) se termina pe portiunea interna a spinei scapulei.

Fig.3. Mușchii coloanei vertebrale

II. DEFICIENȚA COLOANEI VERTEBRALE

II.1. Conformația exterioara

Coloana vertebrala prezintă:

1.Fața anterioară este reprezentata de o coloana cilindrica rezultata din suprapunerea corpurilor vertebrelor.

2. Fața posterioară prezintă pe linia mediana procesele spinoase ce formeaza creasta

spinoasa (se pot explora în flexia trunchiului).

În continuare se pot explora creasta sacrala mediana iar in plica interfesiera se pot palpa coarnele sacrale, coarnele coccigiene si hiatul sacral. De o parte si de alta a crestei spinale se găsesc santurile vertebrale ce adapostesc muschii ce actioneaza asupra coloanei vertebrale.

3. Fetele laterale prezintă: procese transversale, pediculi vertebrali, foramene

intervertebrale (de conjugare), partile laterale ale corpurilor vertebrale.

4.Canalul vertebral se formeaza prin suprapunerea foramenelor vertebrale.

Diametrele canalului vertebral variaza; sunt mai mari in regiunea cervicala si lombara unde mobilitatea este mai mare. [3]

II.2. Morfometria coloanei vertebrale

Lungimea totala sau diametrul longitudinal variază in funcție de sex, fiind la bărbați de 73-75 cm si la femei 60-65 cm. Lățimea sau diametrul transversal este maxima la baza sacrului ( 10-12 cm. ), de aici descrescând in jos si in sus. Diametrul antero-posterior ( sagital ) este maxim la nivelul ultimelor vertebre lombare ( L5 – 7 cm. ) si scade in sus si in jos (C – 4 cm., T – 6 cm).

Coloana vertebrala nu este rectilinie, ea prezinta doua feluri de curburi: in plan sagital si in plan frontal. În plan sagital – curburile sunt orientate fie cu convexitatea înainte cand se numesc lordoze, fie cu convexitatea inapoi cand se numesc cifoze.

Coloana vertebrala prezinta patru curburi: curbura cervicala (lordoza), curbura toracala (cifoza), curbura lombara ( lordoza ), curbura sacrococcigiana ( cifoza ).

In timpul vietii intrauterine coloana vertebrala prezinta o singura curbura cu convexitatea inapoi (cifoza) .

La nou nascut coloana vertebrala prezinta un unghi lombosacral, ce separa cifoza cervico-toracala de cea sacrococcigiana.

Lordoza cervicala apare in lunile 3-5, este rezultatul ridicarii capului de către sugar.

Lordoza lombara apare in jurul vârstei de doi ani și se datorează stațiunii verticale și locomoției.

Figura 4. Coloana vertebrală a embrionului uman (imaginea din stânga) și dezvoltarea curburilor coloanei vertebrale la copil

Indicele lombar – Cunningham – reprezintă raportul dintre înălțimea corpului posterior si înălțimea corpului anterior înmulțit cu 100. La om este de 97,46 – 98,68 iar la animal este de peste 100. Acest indice permite aprecierea obiectiva a lordozei lombare.

In plan frontal curburile sunt orientate cu convexitatea la dreapta sau la stanga. Exista trei curburi: curbura cervicala cu convexitatea la stânga; curbura toracală cu convexitatea la dreapta; curbura lombara cu convexitatea la stânga.

Curbura toracala este primara, fiind determinata de tracțiunea mușchilor mai dezvoltați la membrul superior drept; celelalte curburi sunt compensatorii. La stangaci curburile sunt orientate in sens invers. Curburile pot varia de la un individ la altul, atenuate sau accentuate de morfologia parților moi ( grăsime, mușchi ).

II.3. Rolul coloanei vertebrale

Rolul de protecție a măduvei învelită de meninge se realizează anterior de corpurile vertebrale iar posterior de arcurile vertebrale.

Rolul static al coloanei vertebrale. În ortostatism coloana vertebrala reprezintă un ax ce sustine capul, trunchiul si membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la bazin si membrele inferioare. Marea dezvoltare a vertebrelor lombare se explica deci prin greutatea pe care trebuie sa o susțină. Curburile sagitale au rolul de a marii rezistenta coloanei vertebrale. Acest fapt este reprezentat de formula c2 + 1 in care c este numărul curburilor: 42 + 1 =17 și 12 + 1 = 2.

Coloana vertebrala poate prezenta si curburi patologice ca urmare a exagerarii curburilor normale. Cifoza patologica se caracterizează prin accentuarea convexității posterioare, iar lordoza patologica prin accentuarea convexității anterioare.

Scolioza este exagerarea curburilor in plan frontal. Curburile patologice pot fi congenitale sau dobândite, pot influenta negativ dezvoltarea si funcționarea unor viscere.

Rolul biomecanic. Coloana vertebrala este antrenata in mișcări numeroase si ample; datorita acestora corpul are o mare mobilitate.

a) b)

c)

d)

Figura 5. Curburile patologice ale coloanei vertebrale; (a) scolioza ; (b) cifoza ; (c) lordoza ; (d) spate concav rotund (stanga) comparativ cu postura normala la copil (dreapta).

II.4.Tipuri rahidiene

Echilibrul coloanei vertebrale se realizeaza in acelasi mod la toti indivizi normali. Aceasta face ca tinuta coloanei vertebrale sa difere de la individ la individ si ea trebuie pusa in legatura cu accentuarea sau diminuarea curburilor din planul sagital.

Staffel deosebeste cinci tipuri generale de ținuta:

1. Spatele normal : prezinta curburi normale – "drepti gimnastic". Verticala din fata trece prin varful nasului, imparte sternul in doua parti egale, se suprapune simfizei pubiene și cade la mijlocul distantei dintre cele doua plane.

2. Spatele rotund: convexitatea dorsala coboara in regiunea lombara; concavitatea lombara se micsoreaza. Bazinul este ușor inclinat inainte si in jos. Linia verticala a gravitatiei este proiectata anterior, capul e inclinat anterior. Postura satisfacatoare; tinerii ce au depus in ultimi trei ani eforturl fizice grele: brick-carriers back; farmer' s back.

3. Spatele plat (plan): se caracterizeaza prin stergerea curburilor toracale si lombare. Linia verticala a gravitatiei este nemodificata. Omoplatii proemină posterior. Este predispus la scolioze cu evoluția grava.

4. Spatele concav plan: dispare curbura toracale cu accentuarea concavitatii, anteproiectia si anteinclinarea bazinului (postura rea).

5. Spatele concav rotund: se caracterizeaza prin accentuarea convexitatii toracale si a

concavitatii lombare (postura foarte rea).

Fig. Curbura segmentului sacro-coccigian și statica

II.5.Mișcarile coloanei vertebrale

Fiecare articulatie intervertebrala are miscarile ei proprii, reduse. Miscarile coloanei vertebrale in intregime sunt rezultanta miscarilor partiale. Acestea sunt flexia, extensia, inclinarea laterala, rotire, circumductie.

1.Flexia – miscarea de inclinare anterioara. Discurile intervertebrale sunt comprimate anterior si se inalta posterior. Nucleul se deplaseaza spre posterior. Toate ligamentele situate posterior de corpul vertebral sunt puse in tensiune, cele situate anterior se relaxeaza.

2. Extensia – miscarea de inclinare posterioara. Discurile intervertebrale se turtesc posterior si se inalta anterior, nucleul este impins spre anterior; ligamentele anterioare sunt tensionate iar cele posterioare relaxate.

3. Inclinarea laterala se face prin turtirea discului de aceeasi parte, inaltimea creste de partea opusa, spre care este impins si nucleul. Sunt tensionate ligamentele de partea opusa si relaxate cele din partea inclinata. In executarea acestor miscari coloana vertebrala functioneaza ca o parghie de gradul III.

4.Rotatia se executa in jurul unui ax vertical ce trece prin centrul discului. Fibrele discului sunt torsionate; discul poate scadea in inaltime, poate sa apara compresia nucleului. Toate ligamentele sunt torsionate.

Vertebrele în timpul mișcărilor

Putem privi coloana vertebrala ca o succesiune de segmente fixe (vertebrele) si de segmente mobile (cele care unesc vertebrele intre ele: discuri, articulații interapofizare).

Putem observa ce se întâmplă intre doua vertebre in timpul mișcării presupunând vertebra superioara (B) mobila si vertebra inferioara (A) fixa.

In flexie: B este proiectata anterior: Apofizele articulare superioare aluneca in jos, spre anterior pe cele inferioare, discul este comprimat anterior, iar nucleul se deplaseaza usor posterior.

Procesele spinoase si lamele vertebrale se indeparteaza, toate ligamentele situate posterior de corpul vertebral sunt puse in tensiune.

In extensie: B este proiectata posterior; apofizele articulare sunt in contact strans, chiar compresie, discul proemina anterior si e comprimat posterior, iar nucleul se deplaseaza usor anterior.

Procesele spinoase si lamelele vertebrale se aproprie, toate ligamentele situate posterior fata de corpurile vertebrale sunt destinse, LVCA este tensionat.

In inclinările laterale: B basculează lateral spre A, discul se comprima de partea inclinării, iar nucleul este împins spre partea opusa. De partea opusa exista o disfuncție a apofizelor articulare, ligamentele sunt in tensiune in timp ce de partea inclinării ele sunt destinse.

In rotații: fibrele discului sunt torsionate. Discul poate scădea in înălțime cu apariția unei compresii ușoare pe nucleu. În acest caz toate ligamentele sunt tensionate. [4]

Deviațiile coloanei vertebrale

Coloana vertebrala are o curbură fiziologică normală: în zona cervicală și în zona lombară există un grad fiziologic de lordoză (fig. 1  si 3) iar in zona toracală există un grad fiziologic de cifoză (fig. 2). Modificările patologice de ax ale coloanei vertebrale – exagerarea curburii fiziologice sau apariția unor curburi în afara celor fiziologice – reprezintă afecțiuni ale coloanei vertebrale.

Cifoza (fig. 2) este deviatia coloanei vertebrale in planul vertical. Cifoza se manifesta prin curbarea accentuata a coloanei, spre in fata, in regiunea toracica, provocand cocoasa. Cifoza poate fi compensata printr-o hiperlordoza cervicala si lombara pentru refacerea echilibrului coloanei.

Lordoza (fig. 3) este o modificare a curburii fiziologice a coloanei vertebrale in zona lombara. Lordoza se manifesta prin accentuarea curburii, spre in fata.

Scolioza (fig. 4) se manifesta prin aparitia unor curburi ale coloanei vertebrale, mai ales in regiunea lombara, in plan frontal, coloana luand forma literei "C", urmata de multe ori de o modificare compensatorie care apare in zona invecinata, coloana vertebrala fiind in forma literei "S". Aceasta deformare "S" vizibila din spate, poate fi orientata spre dreapta sau spre stanga, in functie de greselile de pozitie ale coloanei.

Netratate, cifoza, scolioza si lordoza duc la apariția unui aspect inestetic al spatelui dar mai ales la apariția durerilor de spate.

III. CIFO-SCOLIOZA

III.1. Scolioza

Este deviatia coloanei vertebrale in plan frontal. Aceasta afectează 2-3%din copii in perioada de crestere. (7-12 ani).

Scolioza nu este depistata decat atunci cand apar asimetriile umerilor sau ale bazinului si departarea omoplatului de torace in partea scoliozei.

Scolioza poate avea o singura curbura pe toata lungimea coloanei sau numai intr-o regiune: cervicala toracala, lombara (scolioza in C) sau poate avea doua sau chiar mai multe alternative care compenseaza pe cea initiala(scolioza in S).

Poate fi o simpla atitudine scoliotica cum este cea a fetitelor in peroada de crestere, din cauza unei pozitii gresite a trunchiului in banca sau cand compenseaza o inclinare a bazinului, ca urmare a scurtarii unui membru inferior, in cazul luxatiei congenitale de sold, ssau a piciorului plat unilateral.Aceasta atitudine scoliotica se corecteaza cu usurinta , deoarece nu s-a ajuns la modificari osoase ci numai discurile intervertebrale sunt intinse de aprtea curburii si presate de partea opusa.

Scolioza adevarata sau sructurala are o cauza osoasa, cu modificari ale formei corpurilor vertebrale, in pana, a acelor vertebre din varful cuburii. De aici impsibilitatea reducerii scoliozei prin miscari active sau pasive .

In cazul scoliozei adevarate corpurile vertebrelor sunt deviate lateral din axul normal dar si rasucite astfel ca apofiza spinoasa o gasin orientata spre concavitatea scoliozei.Rasucirea vertebrelor antreneaza si cutia toracica, incat coastele din partea scoliozei determina posterior o gibozitate, iar in fata aplatizarea lor.De partea celuilalt hemitorace coastele proemina anterior si sun aplatizate posterior.Aceste modificari in forma cutiei toracice se vor repercuta asupra functiei aparatului respirator si a celui circulator.Copilul este mai putin rezistent la efort mai expus la afectiuni pulmonare.

Dintre scoliozele adevarate mai frecventa este cea idiopatica a carei cauza este necunoscuta si cu predispozitie la fete. Este mai grava cand apare inatea varstei de 10 ani si la un nevel superior al colonei.Dintre scoliozele idiopatice mai grava este cea cu dubla curbura avand curbura principala dorsala deapta la nivelul D5, D6-D11, D12 si lombara stanga.Aceasta scolioza nu da dureri decat la varsta adulta cand vor aparea artrozele vertebrale.

Scolioza idiopatica trebuie controlata periodic pana la terminarea cresterii caci exista riscul agravarii rapide a devierii coloanei.Desi dupa aceasta varsta scolioza nu mai evolueaza mai sunt situatii cand se poate agrava, cum ar fi pe timpul graviditatii si alaptarii.

Scolioza antalgica, neechilibrata o intalnim la suferinzii de lombalgie sau lombosciatica, cu inclinarea coloanei de partea opusa-in herniile de disc fara patrunderea in canalul rahidian-sau de partea durerii-in herniile cu ruperea inelului fobros si iesirea nucleului pulpos in canal.Acesasta scolioza se face fara compnesare in regiunea dorsala.

Scolioza patologica apare in urma unei malformatii dupa unele boli, dupa taracoplastie sau retractii dupa arsuri mari.

Examinarea unui scoliotic.

Anamneza este importanta in masura in care in care ne poate informa asupra originii scoliozei, daca este sau nu ereditara sau familiala, sau consecutiva unor afectiuni anteriore.

Examenul clinic se va efectua din pozitiile in picioare , sezand si culcat.Examenul in pozitia in picioare (vedere din spate, fata si profil).Pentru inceput, se noteaza unele repere anatomice si anume linia apofizelor spinoase vertebrale(pentru a avea o imagine asupra curburilor), apofiza spinoasa a saptea cervicala, spinele iliace, spina si varful omoplatului, trohanterele.

Se trece apoi la examenul prin firul cu plumb, pornind de la vertex-foseta occipitala, sau d ela nivelul C7, atunci cand dorim sa eliminam segmentul cervical, foarte mobil in special la copii.In mod normal, firul urmeaza pliul interfesier, interlinia ce separa cele doua membre inferioare si ajunge la calcaie.In caz de scolioza echilibrata, firul de plumb trece prin pliul interfesier, iar in scoliozele dezechilibrate in afara acestuia , fie spre stanga, fie spre dreapta dupa cum dezechilibru s-a creat de o parte sau de cealalata.

Pentru a precia gradul de scolioza, se masoara distanta ce separa varful curburii scoliotice de linia verticala a firului de plumb care poarta denumirea de sageata a curburii scoliotice.

Se va urmari in continuare echilibrul bazinului fixand nivelul spinelor iliace antero-superioare si postero-superioare.

In mod complementar, se stabilesc unele repere legate de partile moi din jur, cu nivelul pliurilior fesiere inferioare sau deviatia eventuala a pliului interfesier , precum si nivelul pliurilor de flexie a genunchilor.

Tot atat de important este si examenul coloanei in dinamica(apelacare in fata cu mainile balante si genunchii intinsi) pentru a diferentia atitudinea scoliotica in care caz coloana ramane simetrica, de scolioza adevarata in care aceasta isi exagereaza curburile.

Tot prin inspectia dinamica se pot pune in evidenta eventualele rotatii ale coloanei scoliotice si anume prin gibozitati la nivelul dorsal si prin proeminentele paraspinale la nivel lombar. Practic, pacientul de apleaca in fata, cu genunchii intinsi si calcaiele la acelasi nivel, pana ce apare gibozitatea .Se noteaza varful gibozitatii in raport cu o vertebra, apoi se noteaza denivelarea maxima a doua puncte simetrice in raport cu linia apofizelor spinoase (punctul cel mai proeminent al deformatiei dorsale si punctul simetric de partea concavitatii).

Masuratoarea unei proeminente paraspinale lombare se practica dupa acceasi metoda , dar se efectueaza printr-o flexie mai profunda , in fata, a coloanei.

In legatura cu cele de mai sus, este important de stabilit care este starea musculaturii spinale atat din punct de vedere al tonicitatii, cat si al lungimii relative.In cazul unei curburi lombare stangi, daca scolioza este echilibrata, muschii spinali respectivi sunt alungiti si tonici de partea convexa si scurtati si hipotonici de cea concava.

Din profil se remarca eventuala asociere a scoliozelor cu o hipercifoza dorsala, o hiperlordoza lombara, sau cu o eventuala inversiune a corpului vertebral.

Examenul in pozitie sezand.In aceasta pozitie, daca scolioza dispare, aceasta se datoreaza unei inegalitati in lungime a membrelor inferioare, iar daca persisista, inseamna ca tuburarea mecanica initiala isi are sediul la nivelul bazinului sau rahisului.

Examenul culcat .In aceasta pozitie, dispar curburile suple si raman cele adevarate.

Examenul clinic se completeaza cu un examen general, pentru a constata eventualele semne de pubertate la un adolescent, precum si starea pulminara, cardiovasculara si neurologica.

Se va face un minimum de investigatii biologice din care sa nu lipseasca viteza de sedimentare , care in mod obisnuit nu apare modificata.

Examenul radiologic

Are un rol important in aprecierea diagnosticului, mai ales prin radiografii in ortostatism si culcat, radiografii de fata si profil, precum si radiografii functionale, pentru a se putea stabili eventualele posibilitati de corijare ale coloanei, precum si rgadul de flexibilitate al acesteia.

In cazul de atitudine scoliotica, in pozitia in picioare se constata o inflexiune discreta, care se formeaza din cauza discurilor prea elastice, dar fara rotatie, si alterare morfologica a corpilor vertebrali.In acceasi situatie, in pozitia culcat, coloana devine rectilinie.

In scoliozele adevarate, pe langa curbura laterala, a carui unghi se masoara pornindu-se de la cele doua vertebre neutre ce o delimiteaza si sunt cele mai inclinate, se apreciaza vertebra varf, cea mai deformata.

Se apreciaza cuneiformizarea si gradul de rotatie al acestei vertebre varf prin proiectia apofizei spinoase in concavitate in raport cu mijlocul corpului vertebral.

Subliniem faptul ca principala si cea mai mare dintre curburi prezinta vertebrele cele mai modificate. De asemenea, marimea unghiului curburii principale poate fi folosita cu parametru.

O altă metodă ce diagnosticare este metoda unghiului Cobb prin care se evalueză gravitatea curburii scoliotice pe radiografie față în ortostatism. Se notează vertebrele limita, superioară și inferioară ale curburii. Unghiul format de perpendiculara pe tangenta la platoul superior al vertebrei limita superioare cu perpendiculara pe tangenta la platoul inferior al vertebrei limită inferioară reprezintă unghiul scoliozei. [5]

Se apreciază că populația de vârstă școlară este afectată în proporție de aproximativ 34% numai de această afecțiune a coloanei vertebrale. Conform clasificării Cobb, scoliozele se pot iererhiza în funcție de gravitatea afecțiunii apreciată prin valoarea unghiului Cobb:

1. Ușoare: < 20-30º unghi Cobb, 2. Medii= 25-50º unghi Cobb,3. Severe: > 50º unghi Cobb

Și Scala vizuală analogă (VAS = visual analog scale ) este o metodă de diagnosticare iar aceasta constă dintr-o riglă care la un capăt are marcat un punct reprezentând lipsa de durere (=0) iar la celălalt capăt durerea insuportabilă. Unele pot fi colorate de la alb la roșu intens. Subiectul apreciază cu ajutorul unui cursor intensitatea durerii resimțite. Reversul riglei este prevăzut cu o scară numerică pe care se poate citi cifra corespunzătoare durerii indicate de bolnav, ceea ce va putea permite analiza statistică. Este cea mai utilzată scală pentru durerea acută.

Figura 6. Scala vizuală analogă

III.2.Cifoza

III.2.1. Definiție

Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale aflate în plan sagital și care se manifestă prin exagerarea curburilor normale ale coloanei, cu convexitatea curburii orientată posterior. Există și excepții ca în cifoza cervicală, lordoza dorsală sau în cazul cifozei lombare când coloana vertebrală se curbează în sens invers.

III.2.2. Clasificarea cifozelor

Cifozele sunt de două feluri:

a) funcționale: la ele nu se constată modificări morfologice ale coloanei vertebrale și sunt: habituale (de obișnuință, de deprindere); de creștere: produse din cauza disproporției dintre creșterea exagerată în înălțime și nedezvoltarea corectă a mușchilor; profesională: sunt profesii în care predomină atitudinea cifotică (cum ar fi munca de birou); compensatorii și datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).

b) patologice: prezintă modificări (deseori ireductibile) ale coloanei vertebrale.

Tipurile de cifoze patologice sunt:

1.congenitale: microspondilia, platispondilia, agenezia discului intervertebral;

2.traumatice: luxația și fractura vicios consolidată, hernia de disc, cifoza histero-traumatică;

3.distrofice: maladia Scheuermann, insuficiență musculo-ligamentară distrofică;

4.reumatice: (inflamatorii) spondilita anchilozantă, canalul lombar strâmb, tumorale (mielomul multiplu, metastaze osoase)

5.paralitice (neurologice): este compromisă musculatura regiunii, paralizia cerebrală infantilă, sindroame extrapiramidale;

6.endocrine și carențiale-osteoporoza, boala Cushing, rahitism, osteomalacia;

7.cifoze medicamentoase: administrarea îndelungată de cortizon, insulină, curara, pot determina apariția fracturilor de coloană și a cifozei consecutive.

III.3.Etiologie

Cifo-scolioza reprezintă o deviație dubla a coloanei cu convexitate posterioară și curbură laterală.

Este o combinație între cifoză și scolioză care dau o serie de forme clinice ale acestui tip de deviație vertebrală.

Cifo-scolioza este o formă de deviație a coloanei vertebrale rar întâlnită însă o întâlnim în cazul unei etiologii congenitale sau osteopatică specifică vârstei de creștere. La adulți este foarte rar întâlnită și numai în anumite traumatisme toracice sau în urma unor sechele ale chirurgiei toracice.

Cu toate acestea cifo-scolioza prezintă un grad înalt din punct de vedere al gravității deviației coloanei vertebrale.

Cifo-scolioza, din punct de vedere clinic este reprezentată de combinarea unei scolioze cu două sau mai multe curburi, cu o cifoza dorsală sau mai frecvent, cu o cifo-lordoză. Combinarea cu o cifoză joasă este mult mai rar întâlnită.

Referitor la cifo-scolioză putem spune că cele două devieri ale coloanei vertebrale pot să apară concomitent. Spre exemplu dacă există un dezechilibru static al coloanei vertebrale în plan frontal, cifoza juvenilă devine cifo-scolioză.

Exista:

-cifoscolioze posttraumatice: ce pot aparea dupa fracturi (tasari de corpi vertebrali) in cursul unor accidente sau contractii musculare;

– cifoscolioze inflamatorii ce apar in cursul evolutiei morbului Pott, spondilitei anchilozante, spondilitelor infectioase;

– cifoscolioze neuropatice, care apar dupa diverse afectiuni nerologice sau dupa laminectomii.

Factori care pot genera o parte dintre deviațiile nedorite sunt: poziția incorectă pe scaun (încă din primii ani de viață), poziția incorecta la școală, la birou, la calculator, purtarea incorectă a ghiozdanului, creșterea bruscă în înălțime, evitarea practicării regulate a sportului care întărește musculatura spatelui, neurmarea unui program de gimnastica medicală în cazul în care boala s-a instalat.

  Mecanisme etiopatogenice

Există multipli factorii ce pot determina apariția unei cifoze la nivelul coloanei vertebrale. În unele cazuri sunt cunoscuți (congenitali, traumatici, infecțioși, tumorali, etc), însă în cele mai multe cazuri aceștia sunt necunoscuți.

Cercetările științifice au condus la evidențierea acestor factori pe care îi menționăm și noi aici:

factorii genetici (predispoziție familială),

factori metabolici, pot altera formarea țesutului care constituie scheletul de rezistenta al corpilor vertebrali in anumite boli (maladia Scheuermann),

factori de deficienta a sistemului de echilibru,

asimetrii constituționale,

factorul biomecanic, este prezent în evoluția tuturor deformațiilor vertebrale,

procesul de creștere a organismului contribuie în mod esențial la evoluția tuturor deformărilor vertebrale.

III.4. Etiopatogenie

La fel ca și în cazul cifozei și scoliozei în afară de cauza idiopatică există alte cauze multiple și în cazul cifoscoliozei.

La vârstnicii cu osteoporoză sau osteomalacie, la adolescenții care au crescut repede în înălțime fără a avea un tonus muscular și ligamentar suficient, prin ereditate, prin creșterea asimetrică a coloanei vertebrale.

Debutul este greu de precizat. Este posibil ca acesta să aibă loc chiar în perioada copilăriei sub forma unei scolioze infantile cu o cuneiformizare vertebrală care evoluează în perioada de creștere devenind evident clinic. De multe ori instalarea scoliozei coincide cu creșterea rapidă în înalțime în perioada pubertară. Rareori, instalarea deviației rahisului este precedată de dureri vagi însoțite sau nu de mialgii sau radiculite care cedează la repaus, precum și de contractura mușchilor spatelui de partea convexității, fibrilații musculare și dureri la presiunea inserțiilor acestora.

III.5.Examenul clinic

Acesta include investigații statice și dinamice ale coloanei vertebrale.

La inspecție cu pacientul în ortostatism se stabilește sediul și mărimea curburii, prezența unui umăr ascensionat sau a unui șold proeminent.

Examenul cu firul de plumb aplicat pe vertebra C7 apreciază dezechilibrarea scoliozei (dacă firul trece în afara șanțului interfesier), iar înalțimea gibusului cu bolnavul în anteflexie și lungimea săgeților (distanța dintre apex și fir) se măsoară cu rigla.

Important în diagnosticul scoliozelor este aprecierea egalității membrelor inferioare.

Suplețea curburilor se apreciază prin înclinarea coloanei (anteflexia reduce o curbură posturală sau statică și exagerează o scolioză structurală) sau prin suspendarea pacientului prin intermediul cadrului cu căpăstru Glisson.

Numărul de pacienți cu cifoze este mai crescut în rândul acelora cu talie înaltă și mai redusă în cazul celor de talie mică. Referitor la frecvența pe sexe, cercetările nu au date concludente deoarece diagnosticul de cifoză este stabilit și fără radiografie, la un examen clinic.

Cifoza reprezintă, în esență, atitudinea sau diformitatea în care coloana vertebrală ia poziția cea mai convenabilă, în vederea ameliorării durerilor, cunoscut fiind faptul că ligamentul vertebral anterior și fața anterioară a coloanei sunt cel mai bogat inervate (Jung și Brunschwig).

O categorie aparte de cifoze este alcătuită de surpările corpurilor vertebrale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii generalizate. Diagnosticul diferențial al acestora nu este posibil decât pe baza examenului radiografie si al examenelor de laborator.

Figura 7. Examene de laborator în diagnostic

Diagnostic diferențial

Cifozele și implicit cifoscoliozele trebuie diferențiate de atitudinea cifotica, in cazul căreia curbura se redresează în decubit ventral sau se hipercorectează la contracția voluntară a musculaturii spatelui. In cazul in care nu se poate corectă astfel, denotă faptul că avem de-a face cu o cifoză rigidă sau fixă.

Trebuie eliminate toate cauzele miopatiilor care predomina la nivelul musculaturii trunchiului. Cifozele adevărate (exceptând anomaliile congenitale) au rareori devieri laterale.

III.6. Examene paraclinice

Diagnosticarea se face prin: radiologia clasică, rezonanță magnetică nucleară, computerul tomograf, topografia Moiré, scanner-ul optic ISIS, rasterstereografia computerizată, digitizorul Microscribe 3D.

Radiografia clasică: din ortostatism și incidență de față și profil, este ce mai la în demână și rămâne cea mai uzitată, permițând măsurarea unghiului/unghiurilor curburii/curburilor scoliotice (unghiul Cobb, de obicei, ce permite și determinarea gradului de rotație al corpilor vertebrali). Această metodă este însă invazivă.

Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN): metoda de diagnosticare se bazează pe imagistică, utilizând câmpul magnetic. Softul aferent aparatului permite redarea imaginilor, reconstrucția 3D și interpretarea lor .

Figura 8. Imagine radiografică clasică, imagine obținută la RMN, imagine CT a coloanei

Computerul tomograf (CT): se utilizează pentru scanare cu raze X, prelucrarea imaginilor și reconstrucția lor realizată computerizat.

Topografia Moiré: este o metodă ieftină, simplă, neinvazivă, non-contact, optică, ce furnizează o hartă 3D a suprafeței subiectului studiat. Există trei tipuri de sisteme Moire: sistemul "umbră", sistemul proiecție și sistemul hologramă, imaginile fiind proiectate pe un ecran special aferent aparaturii.

Scannare optică: metoda permite studiul dinamic al deformărilor coloanei vertebrale. Se realizează o descripție osoasă, care analizează deformările cutanate corporale prin reflectarea structurilor subadiacente. Aceasta utilizează raze de lumină care baleiază spatele subiectului, pe care sunt plasate puncte bine precizate. Distorsiunile detectate au reprezentare tridimensională a suprafeței cutanate. Cele trei plane sunt: planul transversal, analizat prin rotația corpurilor vertebrale, planul frontal, prin determinarea unghiului Cobb-ISIS și planul sagital, printr-un profil median și două laterale.

Figura 9. Imagini obținute prin topografie Moiré

Rasterstereografia computerizată: permite distorsionarea imaginii unei grile pe o suprafață curbată formată din două seturi de linii perpendiculare, proiectate pe ea. Grila este proiectată pe spatele subiectului și este distorsionată de curburile suprafeței spatelui. Imaginea 3D a suprafeței poate fi ulterior reconstituită (v. Fig.10). Avantajele sunt: natura non-invazivă, utilizarea simplă și eficientă. Este recomandată pentru scanare la copii. [6]

Figura 10. Imagini obținute prin rasterstereografia computerizata

III.7. Evolutie și prognostic

Afecțiunile scoliotice structurale (atitudinile scoliotice) nu sunt evolutive și dispar odată cu dispariția sau corectarea cauzei care le-a produs.

Scoliozele structurale evolueaza în perioada creșterii, indiferent de etiologie (unele scolioze infantile se pot corecta spontan), fiind cu atât mai grave cu cât vârsta de debut este mai mică. Odată încheiată osificarea scheletului încetează și evoluția afecțiunii. La femei aceste afecțiuni se pot accentua în perioada de sarcină, alăptare și menopauză, în urma unor eforturi profesionale (insuficiență musculoligamentară) sau în urma degenerescentei discale. Evoluția este îndelungată durând ani de zile.

IV. TRATAMENT

În terapia deviațiilor vertebrale este important tratamentul realizat atât de medicul ortoped, kineto terapeut, medicul radiolog, neurolog, etc.

Indicațiile terapeutice sunt individualizate în funcție de fiecare caz ținându-se cont de particularitățile individuale ale pacientului dar totodată și de mediul familial și de posibilitățile de efectuare a tratamentului.

IV.1.Tratament profilactic

Dintre numeroasele cauze care contribuie la modificarea ținutei corecte a trunchiului si apariția deviațiilor vertebrale trebuie menționata, poziția corectă a coloanei vertebrale, mai ales acolo unde pacientul își petrece o mare parte din timp.

Pentru profilaxia atitudinilor vicioase se recomanda :

Cunoașterea cauzelor si a împrejurărilor care determină atitudinea vicioasa și înlăturarea lor la timp;

Îmbunătățirea stării de sănătate a organismului prin exerciții fizice, etc.

Îmbunătățirea factorilor și condițiilor activităților zilnice;

Asigurarea obligatorie a odihnei zilnice.

IV.1.1.Tratament igieno-dietetic.

Pentru buna sănătate și recuperare sunt indicate următoarele: menținerea igienei corporale, a îmbrăcămintei și a locuinței; asigurarea unei alimentații bogate în proteine și săruri minerale; efectuarea odihnei zilnice pe un pat tare, iar în timpul zilei; viața în aer liber trebuie să predomine de multă mișcare, eventual urmată concomitent o cură heliomarină cu activități sportive de tipul: înot, volei, sau gimnastică ); menținerea unei poziții pe cât posibil cât mai corecte a trunchiului; corectarea tulburărilor de statică, susținerea corectă a platfusului.

IV.1.2.Tratament medicamentos

Se administrează antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazină , aspirină), antalgice și decontracturante, acestea din urma având rol de relaxare a musculaturii ale căror contracții pot genera deformări ale coloanei. Administrarea de cortizon joaca un rol foarte important dar trebuie avut in vedere dozajul și stadiul evolutiv. Se mai administrează calciu și clorocalcin. Se mai prescriu vitamine din grupurile D, B și vitamina C.

IV.1.3.Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicala este utilă în corectarea diformităților, prevenind evoluția defavorabilă a bolii.

Se pot face astfel operații pe mușchi, tendoane, transplantări de mușchii sau de fâșii de mușchi, operații pe vertebre.

Deviațiile vertebrale grave, evolutive, care se agravează lent, dar continuu, și după terminarea creșterii, impun redresarea și stabilizarea lor prin metode chirurgicale. Corecția în aceste cazuri îl constituie rigidizarea (cu tije) a unui important segment al coloanei vertebrale. Intervenția chirurgicală în cazurile de gravitate extremă trebuie precedată de o pregătire prin elongație progresivă a coloanei (prin aparate gipsate de elongație sau elongație cu halou cranian și gips sau cerc pelvin).

Intervenția este urmată de o imobilizare gipsată, apoi de corset ortopedic timp de 18-24 luni, perioadă în care artrodeza vertebrală devine solidă. Și tratamentul chirurgical va fi însoțit de kinetoterapie, cu scop de asuplizare pre operator, cu scop de tonificare musculară generală în perioada de imobilizare, cu vocația de corecție a posturii și integrare în viața cotidiană la înlăturarea corsetului.

Cifozele grave, peste 80 de grade, nu pot fi corectate și stabilizate decât printr-un tratament chirurgical.

Criterii de indicații terapeutice: În funcție de gradul curburii vertebrale, putem stabili și indica cea mai avantajoasă și cea mai eficientă metodă terapeutică de recuperare. Astfel, cifozele toracale aflate sub 40-50 de grade se pot trata prin kineto-terapie. Cifozele toracale aflate între 40-50 și 70-80 sunt tratate prin mijloace ortopedice (acestea se redresează prin purtarea aparatelor gipsate și menținerea corecției cu ajutorul corsetelor ortopedice). Cifozele grave, cele de peste 80 de grade, nu pot fi corectate decât prin tratament chirurgical.

Prin evaluarea clinică și radiologică a supleții coloanei vertebrale putem stabili de asemenea un tratament adecvat. O coloana supla, reductibila va necesita numai kinetoterapie. Din potrivă, o redresare parțială sau absenta, impune o corectare cu aparate gipsate si corsete ortopedice. [7]

Un criteriu îl reprezintă leziunile structurale vertebrale, astfel leziunile grave, extinse la mai multe vertebre impun un tratament ortopedic,chiar daca gradul cifozei este relativ mic. Din potriva, o cifoza relativ importanta (50 de grade) dar supla si cu leziuni structurale vertebrale mici, va reacționa favorabil la kinetoterapie.

Localizarea leziunilor joaca si ea un rol important in stabilirea planului terapeutic. Localizarile lombare si toraco-lombare abolesc mai intai lordoza si apoi conduc la aparitia cifozei. Persistenta unei cifoze lombare in ortostatism provoaca proiectia trunchiului inainte si antreneaza o jena progresiva.In acest caz tratamentul corectiv este cel ortopedic (aparate gipsate,corsete),el fiind necesar chiar la o cifoza cu un grad mai mic al curburii.

IV.1.4 Tratamentul recuperator balneofizioterapeutic

Tratamentul balneofizioterapeutic este un tratament important având cea mai mare eficacitate. El începe odata cu celelalte metode terapeutice, de preferat cat mai precoce, după stabilirea diagnosticului clinico-functional.

Medicina fizicala si de recuperare a devenit, in ultimul sfert al secolului XX o specialitate inovatoare,fundamentata stiintific,prin dezvoltarea unor metode de tratament activ,bazându-se pe exerciții fizice si pe educarea bolnavului.

IV.1.5 Obiectivele tratamentului

Tratamentul în cifoze, urmărește atingerea următoarelor obiective:

-corectarea posturii,

-realiniamentul coloanei vertebrale,

-recastigarea mobilitatii vertebrale,

-tonifierea musculaturii paravertebrale,abdominale si a pectoralilor punandu-se accent pe muschii extensori ai coloanei,

-combaterea contracturilor,in cazul in care acestea sunt prezente,

-reducerea durerii (dupa caz),

-prevenirea reaparitiei cifozei.

Toate acestea sunt posibile prin aplicarea de proceduri specifice (hidrotermoterapie, electrotrapie, masaj ,kinetoterapie, balneoclimatologie, iar in ultimii ani se pune accent tot mai mult si pe ergoterapie).

IV.1.6.Fizioterapia

IV.1.6.1.Hidro-termoterapia. Se folosește ca procedură de relaxare musculară și crestere a metabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara pe care o produce. Hidro-termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldură, folosind ca mijloc terapeutic apa,sub diferitele sale forme de agregare si la diverse temperaturi,dar si alte elemente strans legate de aceasta. Se utilizează sub forma băilor cu ape minerale la cada sau la bazin la temperaturi de: 36-37°C (bai calde); 38-40°C (bai hiperterme) și mai rar 40-42°C (bai intens hiperterme). [8]

Se pot adauga aditivi cu actiune revulsiva. Durata bailor este de 15-30 minute și o cură completă conține 18-20 de băi.

Împachetari generale cu nămol la 40-45°C.

Băi generale de lumină – toate sursele de lumina sunt de asemenea si surse de IRS. Cele mai utilizate raze IR sunt razele scurte, care se intind de la 7600-15000A° (sunt bine tolerate și patrund mai profund decat razele IR – infraroșu -lungi); căldura produsă de IR ramâne superficială, nu depaseste 1 cm in profunzime;

Băi de abur – in sauna temperatura poate atinge și depăși 80°C, la început căldura uscata (3-15% umiditate relativa), apoi indicele higrometric al atmosferei creste rapid. Temperatura corpului creste cu 0,5 pana la 4°C.

Principalele sale efecte sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia locala si sistemica, creșterea elasticității țesuturilor, cresterea elasticitatii tesuturilor.

Aceste efecte cumulate ,sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj.

Metodologia în hidrotermoterapie cuprinde tehnici variate de aplicații pe care le amintim mai jos.

Căldura profundă, produsă de diatermie și ultrasunete.

Caldura superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetrație este mai redus, de numai câțiva centimetri de la suprafața tegumentului.

Caldura umeda, sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si cu nisip, este mai benefica decat caldura uscata.

Mijloacele de lucru se aleg in functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau mai sofisticate.Important este ca indicatia terapeutica sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie respectata.

a) Impachetarea cu parafina.

Consta in aplicarea pe zona interesata (dorsala) a unei placi de parafina la o temperatura mai ridicata, dar suportabila de catre pacient.

Materiale necesare: canapea, cearșaf alb, vas pentru topit parafina, tavite din metal, patura, mansoane pentru articulatiile mari, un duș, prosop.

Tehnica de aplicare:

Se ia o cantitate de parafina, se topeste la temperatura de 35-70 C.Se toarna apoi in tavitele de metal si se lasa la racit,pana ajunge la o temperatura suportabila de catre pacient.

Se invita pacientul sa se aseze pe canapea,in decubit ventral,se scoate parafina din tavite si se aplica pe zona dorsala a acestuia .Se acopera apoi pacientul cu un cearsaf si se lasa astfel sa stea timp de 15-30 minute,dupa care se indeparteaza parafina si se invita pacientul sa faca un dus de curatire,la temperatura corpului.

Efecte:

-la locul de aplicare apare o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor si

o hiperemie puternica,care determina o transpiratie abundenta .

Aceeasi procedura se aplica si pe regiunea cervicala (aplicare sub forma de pelerina).La sfarsitul impachetarii cu parafina se aplica o procedura de racire.

b).Impachetarea cu namol.

Consta in aplicarea namolului la o temperatura de 38-40 C pe o anumita regiune (dorsala),sau poate fi si generala.

Materiale necesare:pat sau canapea,patura,panza impermeabila,cearsaf.

Tehnica de aplicare:

In prealabil se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte, pana ce se obtine o masa vascoasa.Se aplica apoi mamolul,la temperatura indicata de prescriptie,pe cearsaf,in grosime de 2-3 cm.Peste acesta se aseaza regiunea afectata a pacientului.

Durata unei sedinte este de 20-40 minute,in tot acest timp,pacientului i se aplica o compresa rece pe frunte pentru evitarea congestiei cerebrale. Dupa terminarea impachetarii se practica o procedura de racire.Sunt indicate 10-12 sedinte.

Efectele namolului sunt multiple si anume:

-efect mecanic,producand excitatia pieli datorita micilor pacticule componente;

-efect fizic,temperatura corpului creste cu 2-3 C;

-efect chimic,prin rezorbtia unor substante biologic active,din namol, prin piele.

Namolul activeaza producerea de histamina in piele,apare o transpiratie abundenta cu eliminare crescuta de acid uric din metabolismul proteic.De asemenea, sunt mobilizate depozite sangvine,producandu-se intensificarea circulatiei in zona tratata.

c).Baia de namol.

Se realizeaza in cazuri speciale si consta in ungerea corpului cu namol, intr-o cada. Este o procedura foarte solicitanta pentru pacient.

Materiale necesare:doua cazi,una in care va intra pacientul,iar alta de rezerva,in care se afla namolul preparat anterior,dus,termometru,ceas semnalizator si o perna de cauciuc pentru cap.

Tehnica de aplicare:

Se invita pacientul in cada unde se afla un strat de namol cald. Treptat, se adauga namol preparat,din cada de rezerva, pana cand se acopera complet corpul pacientului si se lasa 10-30 de minute.Pe toata durata procedurii, pacientului i se va aplica o compresa rece pe frunte.

Dupa aceea se invita pacientul sa faca un dus de curatire.

Mod de actiune: actiunea namolului plus presiunea hidrostatica.

d) Ungerile cu namol.

Sunt proceduri de termoterapie in aer liber.

Tehnica de aplicare:

Bonlavul face cateva miscari inainte de a se unge cu namol,apoi se expune la soare pentru a-si incalzi corpul, deoarece in cazul aplicarii namolului pe tegumentul neancalzit, exista pericolul aparitei arsurilor. Apoi se unge cu nămol proaspat,in strat subtire si se expune la soare timp de 20-60 minute, pana ce se usuca stratul de namol. Bolnavul va purta o compresa cu apa rece pe frunte si o palarie pe cap, care sa-l protejeze impotriva razelor solare.

Aceste ungeri cu namol se pot aplica si partial, numai pe zona dureroasa. Daca se aplica pe intreg corpul-namolul isi mareste eficacitatea.

Dupa expunerea la soare,cand se constata ca namolul s-a uscat complet, pacientul face un dus de curatire a corpului,sau se inbaiaza in ghiolul din apropiere, apoi se odihneste, de preferat, intr-un loc umbros.

Efecte:

-efectul termic alternant rece, apoi cald si din nou rece;

-actiunea specifica a substantelor chimice,benefice,din namol, resorbite de către organism.

Ungerile cu namol reprezinta un procedeu de calire a corpului foarte solicitat.

e).Impachetarile cu nisip.

Reprezinta introducerea corpului in nisip,la o anumita temperatura.Se poate realiza in cada de baie,dar si pe plaja.

Materiale necesare:compresa pentru frunte,nisip,o galeata cu apa rece,prosop.

Tehnica de aplicare:

Pacientul se aseaza in cada,iar corpul ii este acoperit partial sau in intregime cu nisip,la temperatura de 45-50 C.Cand procedura se realizeaza pe plaja,nisipul se aplica la temperatura sa naturala.Se sta astfel 30-60 de minute,dupa care se aplica o procedura de curatire si pacientul este lasat sa se odihneasca.

Efecte:hipertermia.

f) Baile de abur complete (sauna).

Se executa intr-o camera supraincalzita de vapori,la diverse temperaturi..Se mai pot practica si in dulapuri speciale,orizontale sau verticale.Initial se porneste de la temperatura de 38-42 C si se urca treptat,pana la 50-55 C.

In timpul procedurii se aplica o compresa rece pe cap,ceafa sau inima.

Baia se termina cu o procedura de racire.

g).Baile de lumina.

Utilizeaza razele infrarosii,in spatii inchise si sunt proceduri de sudatie- transpiratie.

Cele complete se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri,iar cele partiale,cu ajutorul unor dispozitive adaptate.Durata bailor este de 15-20 de minute,dupa care se executa o procedura de racire.In tot acest timp,pacientul va purta o compresa cu apa la temperatura camerei,pe frunte.

Caldura radianta produsa de baile de lumina este mai penetranta decat cea de abur sau aer cald,iar transpiratia incepe mai devreme.Baile de lumina scad tensiunea arteriala prin mecanismul de vasodilatatie,produsa treptat.

Efecte:hiperemie,efect analgezic.

Se folosesc in practica:razele infrarosii, soluxul albastru, ultravioletele-doza eritem.

h).Baile de soare si nisip.

Utilizeaza spectrul solar complet.Expunerea la soare se face cu precautie,2-3minute pentru fiecare parte a corpului,cantitatea crescandu-se treptat in zilele urmatoare.

Aceste bai sunt indicate mai ales la copii,in perioada de crestere (aceste bai stimuleaza metabolismul fosfo-calcic si pe cel al vitaminei D) si sunt contraindicate la persoanele cu probleme cardiace.

i).Cataplasmele.

Constau din aplicarea in scop terapeutic a diversrlor substante,la temperaturi variate,asupra regiunilor afectate ale corpului.

Ele actioneaza prin factorul termic,cataplasmele calde fiind utilizate pentru efectul lor hiperemiant si rezorbtiv,precum si pentru actiunea lor antispastica si antialgica.In cazul cataplasmelor cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic.

j).Baia kinetoterapeutica.

Este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului.

Miscarea in apa reprezinta un important mijloc de recuperare,care se bazeaza pe principiul legii lui Arhimede,conform careia „asupra unui corp scufundat intr-un lichid actioneaza o forta,de jos in sus,egala cu greutatea volumului dislocuit de acesta”.

Tehnica de aplicare.

Este o procedura calda, ce se efectueaza intr-o cada mai mare,care se umple 3/4 cu apa la temperatura de 35-38 C.

Bolnavul este asezat in baie si lasat 5 minute linistit,dupa care asistentul incepe sa execute sistematic miscari pasive in articulatiile bolnavului,timp de 5-10 minute.Pacientul este lasat din nou sa se odihneasca,dupa care ases invitat sa execute singur aceste miscari.Durata baii este de 20-30 de minute.

Mod de actiune:-factorul termic, -factorul mecanic.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare,care se produce sub influenta apei calde si a pierderii greutatii corpului,conform legii lui Arhimede.

k).Baia kineto în grup.

Este asemănătoare cu baia kineto individuala, doar ca în acest caz avem un grup de pacienti (si nu unul singur),iar cada de baie este înlocuită de un bazin special amenajat,in care vor intra bolnavii si vor executa miscarile,la comanda verbala a kinetoterapeutului, care se afla pe marginea bazinului si îi supraveghează.

l).Dușul-masaj.

Reprezintă aplicarea mai multor dușuri rozetă cu apă la temperatura de 38-40C,asupra corpului pacientului,căruia i se face,concomitent,masaj.

Mai frecvent se aplică parțial (pe regiunea dorsala-in cazul cifozelor), mai rar general. Durata masajului este de 8-15 minute.

Dușul masaj produce o hiperemie importantă,cu un însemnat efect rezorbtiv și de tonifiere,prin acțiunea combinată a masajului și a factorului termic.

m).Dușul subacval.

Constă din aplicarea sub apă a unui duș sul de mare presiune (3-6 atmosfere), cu temperatura mai mare decât a apei de baie.

El se poate efectua într-o cadă cu apă la 36-38C,cu ajutorul unui duș sul mobil,cu presiune mare,care se introduce în apă,pe segment,sub controlul uneia din mâinile asistentului,până la o distanta de 5-10 cm de regiunea de aplicare.

Durata procedurii este de 5-10 minute. Acțiunea intensă a dușului subacval se datoreaza temperaturilor diferite,baie și duș,precum și a masajului puternic exercitat de coloana de apă,care comprimă puternic țesuturile.

Efectul este asemănător cu cel al dușului masaj,dar este suportat mai bine datorită băii calde.

n).Bai cu amidon.

Materiale necesare:cada,1-2 kg amidon dizolvat in cativa litri de apa calduta, cearsaf sau prosop.

Amidonul dizolvat se adauga in apa de baie,iar pacientul ramane in cada 15-20 de minute.

Mod de acțiune: datorita slabei termo conductibilitati, smaltul, taratele si amidonul mentin timp mai îndelungat temperatura apei din baie. Aceste substante au si o actiune emolienta asupra tegumentului.

IV.1.6.2.Electroterapia

Electroterapia – este o metoda de aplicare a curentului electric, energiei cuantice, undelor electromagnetice in scop profilactic si curativ.

Curentul electric reprezinta un stimul pentru celulele vii, interesand un numar mare de receptori si provocand reactii analoage celor ale excitantilor specifici.

Se foloseste curentul continuu si curentul alternativ, precum si trei game de frecventa a electrozilor: frecventa joasa – de la 0 la 1000 Hz; frecventa medie – 1000 la 30000 Hz; frecventa inalta – peste 300 kHz.

Curent galvanic

Curentul galvanic (galvanizari, ionizari cu novocaina 2%, clorura de calciu 2%, histamina, etc.) isi explica actiunea antalgica prin 2 mecanisme principale:

hiperpolarizarea la nivelul electrodului pozitiv cu efect de scadere a excitabilitatii structurilor nervoase, interceptarii receptorilor si eventual a cailor de conducere a sensibilitatii dureroase, iar sub polul negativ se realizeaza fenomenul de depolarizare inducand blocajul catodic cu rezultat de reducere a excitabilitatii membranare si blocarea transmiterii influxului nervos;

cresterea circulatiei locale (tegumentare si musculare) prin indepartarea din zona de metaboliti si substante de tip histaminic, serotonine, peptide (substante P, bradikinine), ioni de hidrogen care ei insisi se constituie in stimuli clinic nociceptivi.

Trecerea curentului continuu provoaca o actiune sedativa la toate nivelurilor coloanei vertebrale. Sub electrod se formeaza o zona de hipertermie care dureaza cateva ore.

Cand curentul parcurge membrul in sens proximo-distal galvanizarea se numeste longitudinala descendenta si longitudinala ascendenta cand directia este aceeasi, dar sensul este inversat.

Se atribuie curentilor descendenti o actiune de diminuare a tonusului muscular.

Durata sedintei este la inceput de 5 minute, apoi se poate prelungii la 10-15 minute. O cura cuprinde cel putin 12 sedinte.

Se poate folosi si galvanizarea transversala, in care curentul strabate membrul in sens postero-anterior.

Pentru galvanizarea extremitatilor se mai folosesc baile compartimentale. Bolnavul isi pastreaza picioarele in cuve cu apa calda in care se pune un electrod metalic sau de carbon legat la polul pozitiv sau negativ, dupa sensul pe care dorim sa-l imprimam curentului.

O alta tehnica hidro-galvanica foarte apreciata este baia Stanger, care consta dintr-o baie izolata, pe peretii careia se aplica electrozi care permit trecerea curentului, dupa indicatie, fie longitudinala, fie transversala. Apoi in baie se adauga un extract vegetal.

Efectul terapeutic al curentului galvanic este intarit de actiunea termohidrostatica a apei si aditivului.

Ionogalvanizari – ionoforeza sau dielectroliza permite introducerea transcutanata a unui medicament datorita deplasarii ionilor sub actiunea curentului galvanic (cationii spre catod, anionii spre anod). Salicilatii se comporta ca anioni, cationii fiind histamina, Ca, Mg. Solutiile utilizate in ionoforeza sunt foarte diluate.

Curentii de joasa frecventa – curentii diadinamici (Bernard) au o puternica actiune analgezica si vasomotoare, de asemenea diminueaza contractura musculara, neutralizand punctele dureroase Trigger. Indicatia majora a acestor curenti este episodul acut. Alt avantaj consta in durata mica a sedintelor (se aplica in formula DF = 2 minute, PS = 2 minute, PL = 4 minute), fiind suficiente chiar numai 6 sedinte.

Curentii de medie frecventa – au o actiune trofica si analgezica; curentii interferentiali – doi curenti de frecventa mijlocie, usor decalati (4000 si 3000 Hz) – au proprietati analgezice si vasodilatatoare.

Efectul antalgic al curentilor interferentiali de medie frecventa se realizeaza atat prin activarea fenomenului de poarta („gate control”) cat si prin actiunea vasculotropa cu combaterea hipoxiei generatoare de durere.

Efectul decontracturant se obtine la frecvente de 13-35 Hz, in ritm manual, dar mai ales in aplicare Spectru 0-100Hz, cand induce alternanta ritmica a stimularii si relaxarii tesutului muscular.

Curentii de inalta frecventa influenteaza incalzirea profunda a tesutului, producand vasodilatatie in zona de aplicare si indepartand stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecinte: efect antalgic sedativ si relaxant al musculaturii striate.

Diatermia cu unde scurte si ultrascurte traverseaza corpul creand un camp electric alternativ de inalta frecventa, modificand la fiecare alternanta sensul orientarii dipolilor organici; actiunea analgezica si sedativa se explica prin hipertermie.

Microundele – sunt unde putere de penetratie mai mare la nivelul tesutului cu conductibilitate proasta ca tesutul subcutanat sau cel grasos; absorbtia este maxima la nivelul tesutului cu proportie mai mare de apa, respectiv musculatura, efectul lor fiind decontracturant.

Ultrasunetele reprezinta tehnica electroterapiei prin care efectul caloric este capabil sa patrunda cel mai profund.

Efectele neurale de inducere a analgeziei reflexe prin ultrasonoterapie se explica prin 2 mecanisme:

circuite reflexe paravertebrale, influentand la distanta procese patologice in functie de distributia radiculara;

efecte de simpaticoliza prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici sau a arterelor mari, influentand nervii sau ganglionii si producand efecte la distanta.

Fototerapia cu radiatii infrarosii si actinoterapia – ultravioletele in doze eritem sau suberitem, pot fi folosite ca efect revulsiv local sau terapie reflexo-cutanata.

Curentii electromagnetici – magnetodiafluxul, au efect sedativ, antalgic, local si general, aplicat in regim ritmic, continuu cu bobinele cervicale, lombare si locale.

Electrostimularea constituie o metoda moderna de tratament, folosind impulsuri exponentiale pentru excitarea selectiva a fibrelor nervoase musculare. [9]

IV.1.7.Tratamentul prin masaj

Prin noțiunea de masaj înțelegem o serie de manipulări executate manual, variate și aplicate sistematic la suprafața organismului, în scop terapeutic si profilactic.

Acțiunea fiziologică a manevrelor de masaj constă în aceea că,în timpul executării lor,de la terminatiile nervoase cutanate pornesc impulsuri spre sistemul nervos central,care măresc excitabilitatea și imbunatatesc starea funcțională a scoarței cerebrale.

Efectele masajului:

Efecte locale:

1. Acțiune sedativă asupra: durerilor de tip nevralgic; durerilor musculare și articulare.

Acțiunea sedativă se obține prin manevre ușoare, lente, care stimulează repetat exteroceptorii și proprioceptorii.

2. Acțiunea hiperemiantă locală. Se manifestă prin încălzirea și înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul. Această acțiime se obtine prin manevre mai energice,care comprimă alternativ vasele sangvine.

3. Îndepărtarea lichidelor interstitiale, de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în zona masată. Acest efect este benefic la persoane cu insuficiență venoasă periferică și apare după manevre profunde,care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru.

Efecte generale ale tratamentului prin masaj: creșterea metabolismului bazal, stimularea funcțiillor aparatului respirator și circulator, influentarea în mod favorabil a stării generale a organismului, îmbunătățirea somnului, îndepărtarea obosealii musculare.

Toate aceste efecte generale se explică prin acțiunea masajului asupra pielii, care este un organ bine vascularizat și mai ales bogat inervat.

Mecanisme de acțiune:

Cea mai importantă acțiune fiziologică a masajului o reprezintă de mecanismul reflex asupra organelor interne.Aceasta se explică prin stimulii care pleacă de la exteroceptori și proprioceptori (de diferite intensități), pe cale aferentă către SNC-sistemul nervos central, iar de aici, pe cale eferentă, ajung la organele interne în suferință.

O alta acțiune a masajului este acțiunea mecanică,produsă de manevrele mai dure ca frământarea, frământarea contratimp, mangăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul (care se executa transversal pe fibrele musculare) și care duc la tonifierea musculaturii, îmbunătățirea funcției și forței musculare.

Indicațiile și contraindicațiile masajului:

Indicații: spondilita anchilozantă, sechele post-traumatice ale regiunii respective,deformări ale coloanei (cum ar fi cifoza sau scolioza),în contracturi musculare de diferite cauze.

Contraindicații:boli dermatologice,boli hemoragice,inflamații acute ale organelor abdominale,,boli vasculare,boli infecțioase.

Descrierea anatomica a regiunii:

Coloana vertebrală este axul de sustinere a trunchiului in pozitie verticala si este un sistem complex,în structura căruia intră 33 – 34 de vertebre, 344 de suprafețe articulare,24 de discuri intervertebrale,365 de ligamente și asupra căreia acționează 750 de mușchi.

Ea este impartita in cinci segmente. Acestea sunt:segmantul cervical (alcatuit din 7 vertebre),regiunea dorsala (12 vertebre),segmentul lombar (5 vertebre),cel sacral (5 vertebre) și segmentul coccigian (4-5 vertebre sudate între ele).

Regiunea dorsală se delimitează în partea superioară prin linia imaginară ce trece prin C7, spina omoplatului și acromion.În partea inferioară se delimitează prin linia imaginară ce trece prin T12 și coastele flotante.

Musculatura acestei regiuni este foarte bine dezvoltată.Mușchii mai importanti sunt:marii dorsali,trapezii inferiori,intercostalii,iliocostalii,mușchii proprii ai coloanei vertebrale (paravertebralii dorsali,intervertebralii,interspinoșii și transverso- spinoșii). În partea superioară a regiunii dorsale se gasesc:mușchii romboizi, mușchii supra și subspinoși,care intră atat in regiunea cefei cat și in cea dorsala.

Tehnica masajului.

Masajul regiunii dorsale se execută așezând bolnavul în decubit ventral,cu mîinile pe lîngă corp,iar in cazul cifozelor cu un grad ridicat de curbura i se aseaza pacientului o perna sub abdomen sau torace,in functie de regiunea in care se gaseste cifoza.Bolnavul este acoperit cu un cearceaf,lăsând descoperită numai regiunea de masat.

Se începe prin neteziri (efleuraj),cu ambele palme întinse,pornind de la partea inferioară a trunchiului,pe mușchii paravertebrali și cei dorsali,pe marginea superioară a trapezilor,înconjurând umerii.

O alta formă de netezire se executa tot cu palmele întinse, pe părțile laterale ale toracelui, în același sens (de jos în sus),pe partea superioara a trapezilor si terminând la C7.

Urmează netezirea pe coloană, cu două degete depărtate, prinzând apofizele spinoase vertebrale între degetele depărtate de la mâna stângă. Aceeași manevra se executa si intercostal, atât pe partea opusă, cât și pe partea noastră.

Se continua cu netezirea pieptene. Ea se executa pe mușchii bine dezvoltați, marii dorsali, derulând pumnul de la rădăcină către vârful degetelor, de 5-6 ori. Urmatoarea manevra de masaj aplicata o constituie frământarea sau petrisajul, sub toate formele sale (frământarea cu o mână, începând cu partea opusă nouă, pe 2-3 directii de mușchi, realizata prin compresiuni și relaxări ritmice intre police și celelalte patru degete, ridicând mușchiul de pe planul osos. Pe aceleași direcții se execută și frământarea cu două mâini și cea contratimp.

După fiecare manevra de framantat in parte se executa neteziri de întrerupere, cu scopul de a linisti organismul si,totodata,de a-l pregati pentru manevrele care vor urma.

Urmeaza geluirea, care este tot o frământare, ce se face pe coloană, cu 2 degete depărtate, prinzand spina vertebrală între ele. 0 altă direcție a geluirii, cu degetele apropiate, se executa pe mușchii paravertebrali dorsali,iar cu degetele departate, intercostal.Toate formele de geluire se fac de 2-3 ori pe fiecare direcție.

Se aplica din nou neteziri de intrarupere.

După acestea urmează fricțiunile, care se executa pe coloana,cu două degete depărtate, prin mișcări de sus în jos, stânga-dreapta, circular dreapta, circular stânga. 0 altă direcție de fricțiune – intercostal, cu degetele depărtate si cu mișcări circulare; precum și pe mușchii paravertebrali dorsali,cu degetele apropiate.Se insista pe contracturile musculare,frictiunea avand un efect puternic decontracturant,mai ales in asociere cu vibratia.

Se executa din nou neteziri de intrerupere,după care urmează tapotamentul. Acesta se aplica doar pe mușchii bine dezvoltați ca marii dorsali și trapezii inferiori, evitand zona rinichilor. Formele de tapotament folosite sunt: căuș, cu partea cubitală a mainii și cu pumnii usor deschisi. Manevrele de tapotament nu se executa totdeauna ci numai in cazurile cu relaxare sau atrofie musculara.

Urmează vibrația, executata cu palma întreagă, intinsa, pe toată suprafața musculară, prin trenuri vibratorii profunde și rapide.

După toate acestea,se aplica netezirile de incheiere, a caror intensitate va fi descrescatoare, in vederea relaxarii si linistirii organismului.

In functie de localizarea deviatiei cifotice si gradul curburii,se poate indica,pe langa masajul dorsal,si un masaj decontracturant cervical si/sau lombar.

In incheierea sedintei de masaj,fizioterapeutul va efectua o serie de mobilizari kinetice in articulatiile interesate (articulațiile costo-vertebrale) deoarece ele trebuiesc mobilizate. Pentru acest lucru,pe fondul mișcarilor de inspiratie-expiratie efectuate de pacient, maseurul, ținând palmele perpendicular pe coloana dorsală a acestuia,ii cere bolnavului să tragă puternic aer în piept, după care,in timpul expirului, apasă ritmic, prin vibrații, coloana dorsala (de 2-3 ori).

IV.1.8. Kinetoterapia

Prin kinetoterapie, se pot corecta indeosebi cifoscoliozele functionale. Cele patologice, necesita un tratament complex cu mijloace ortopedice si chirurgicale. 
Tratamentul kinetic foloseste exercitii ce au la baza urmatoarele principii de corectare: 
– tonifierea in regim de scurtare a musculaturii spatelui diferentiat pentru fiecare dintre curburi
– corectarea pozitiei deficiente a umerilor, omoplatilor si bazinului

– corectareaa asimetriei toracelui si abdomenului

– formarea reflexului de atitudine corecta si stabila.

Kinetoterapia (terapia prin mișcare) ocupa cel mai important loc în tratamentul deviatiilor cifotice ale coloanei vertebrale. Ea este indicata în toate cazurile, indiferent de gravitatea sau localizarea lor, atât ca metoda unica de tratament (cifozele nestructurale), cât și în asociere cu alte mijloace terapeutice (cazurile mai grave-cifoze patologice).

Exercițiile pentru corectarea cifozei urmăresc tonifierea musculaturii paravertebrale cervicale, în sensul scurtării musculaturii dorsale (prin mișcări concentrice) și alungirea musculaturii anterioare a gîtului și toracelui (prin mișcări excentrice). De asemenea se urmărește ștergerea deprinderii greșite și formarea unei atitudini corecte a corpului., precum și corectarea sau prevenirea deviațiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau a celorlalte regiuni ale corpului.

Mijloacele folosite în kinetoterapie sunt:

Exerciții statice precum contractii izometrice, stînd în picioare corect, stînd în genunchi, stînd în decubit dorsal sau ventral, stînd atîrnat.

Exerciții dinamice – extensia și întinderea coloanei vertebrale, apoi exerciții pentru cap, gît, membre, care să amplifice extensia trunchiului.

Pentru îngreunări in efectuarea exercitiilor se folosesc bastoane (așezate la spate, sub axile), mingii medicinale (purtate pe cap sau aruncate cu ambele mîini deasupra capului).

Deosebit de utile sunt exercițiile de redresare pasivă și pasivo-activă, efectuate la scara fixă, la perete și, mai ales, în fața oglinzii.

Putem vorbi de cure balneokinetoterapeutice, adică de proceduri de kinetoterapie aplicate în bazine cu apă dulce sau carbogazoasă. Avantajele acestei metode constau în acțiunea fizică a apei de a "descărca" mișcarile în mare parte, de acțiunea gravitației.

De asemenea, apa opune o rezistența la miscare, ceea ce face ca partea izometrică a contractiei să reprezinte mai mult din mișcare, crescand astfel tonusul muscular.

La aceste acțiuni se mai adaugă efectele termalității apei asupra vasomotricității și efectele tonifiante asupra sistemului nervos central și periferic. In cazul apelor carbogazoase este de adaugat si efectul curativ al sărurilor și bulelor de gaz degajate.

De asemenea, masajul subacvatic sau talasoterapia, pot da rezultate bune.

In tratamentul profilactic al deformărilor cifotice se au in vedere doua metode importante: înotul, gimnastica respiratorie.

Innotul trebuie să fie simetric și făcut mulți ani la rând (bras, spate, fluture, delfin). Este un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a curburilor coloanei vertebrale și de dirijare a dezvoltarii simetrice a toracelui.

Gimnastica respiratorie, în apă, se face sub forma de innot sau programe specializate. Exercițiile se execută timp de 10-15 minute, bolnavul fiind imersionat pînă la bărbie, membrele inferioare întinse și atingînd fundul bazinului cu vîrful degetelor.

Această gimnastică asuplizează curburile, nivelează centurile, stimulează autocontrolul și favorizează dezvoltarea simetrică a toracelui și cresterea capacității vitale.

Prin programele de gimnastica medicala se mai urmărește:

Corectarea curburii dorsale se face prin tonificarea musculaturii paravertebrale în scurtare, din poziții care să fixeze regiunea lombară și cervicală în poziție corectă. Se lucrează, în special, din șezînd sau șezînd pe genunchi, din culcat, in genunchi cu sprijin pe palme, atîrnat la scară fixă, elongații cu ajutorul unui căpăstru, redresări active controlate, în fața oglinzii, transport de greutăți pe cap.

Pentru apropierea omoplaților se fac exerciții libere sau cu diferite aparate portabile (greutăți, bastoane), cu rotatia externă a brațelor, prin contracția mușchilor mic rotund și subspinos, cu apropierea omoplaților de linia mediană (de coloană) prin contracția trapezului și romboidului, cu inspirație, iar la revenire-expirație. Același rezultat îl obținem lucrînd și cu brațele întinse la orizontală, duse spre înapoi pentru apropierea omoplaților de coloană și torace.

Deblocarea toracelui, care se prezintă cu un stren înfundat, se obține prin exerciții de respirație amplă. Coastele, care sunt fixate de coloana dorsală pot fi antrenate în momentul inspirului și să contribuie la redresarea coloanei dorsale, prin depărtarea între ele și ridicarea lor.Toracele și respirația costală se reeducă prin mobilizări pasive, presiuni și tracțiuni asupra coastelor, ținînd cont de momentul inspirului și expirului, cu scopul de a mări elasticitatea condro-costo-vertebrală, și prin mișcări active de respirație. Presiunile și tracțiunile se aplică perpendicular pe axul de rotație a articulației costo-vertebrală, la nivelul arcului posterior sau la locul de deplasare in cazul coastelor mai mari.

Mișcările pasive cu presiuni și tracțiuni pe claviculă și stern, vizează mobilizarea toracelui în partea lui superioară, iar cand sunt aplicate pe regiunea laterală, vizează mobilizarea toracelui în partea mijlocie și inferioară.

Programele de kinetoterapie trebuie efectuate pe perioade lungi de timp (ideal ar fi ce ele sa fie executate de catre pacient pe tot parcursul vietii)deoarece au un rol primordial atat in corectarea deviatiilor cifotice existente si a complicatiilor lor, cat si in prevenirea reaparitiei acestora.

IV.1.9. Tratamentul balnear (ape minerale, nămoluri)

Bolnavul cu cifoză poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea funcțională a acestuia.

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

Încetinirea procesului degenerativ;

Îmbunătățirea circulației locale și generale;

Ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare.

Tipuri de ape recomandate: ape termale algominerale regăsite la bazele de tratament precum Felix, 1 Mai, Geoagiu, ape sărate concentrate în stațiuni precum Sovata, Amara, Techirghiol, ape sărate iodurate la Bazna, ape sulfuroase sărate – Călimănești, Govora, ape sulfuroase termale la Herculane.

Terapia cu nămol este benefică prin acțiunea celor trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Stațiunile cele mai indicate sunt: Techirghiol (și tot litoralul), unde se gaseste nămol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă); Govora (nămol silicos și iodat); Geoagiu (nămoluri feruginoase)

IV.1.10. Terapia ocupațională (ergoterapia)

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia, folosind diverse activități, adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului, cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gestualitatile vieții zilnice.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea programelor de terapie ocupaționala sunt: mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii miscarilor in acestea; dezvoltarea forței musculare; restabilirea echilibrului psihic.

Planul de tratament,in terapia ocupationala,se stabileste in urma unei evaluari bine documentate (cuprinzand date personale despre pacient,despre mediul familial, socio-educational si lucrativ al acestuia; precum si indicatii asupra afectiunii pe care o are si modalitatile de tratament ale acesteia,prin mijloacele proprii ergoterapiei).

Evaluarea este realizata de catre o echipa interdisciplinara, alcatuita din medicul specialist,kinetoterapeutul,maistrul instructor,etc.Dupa efectuarea evaluarii si stabilirea planului terapeutic, se trece la aplicarea acestuia.

In acest sens,terapia ocupationala dispune de tehnici si metode specifice, grupate in trei mari categorii: gestualitati (activitati) esentiale, semnificative, activitati neesentiale, nesemnificative; metode sau activitati ajutatoare.

Pe lângă corectarea deficitului și readaptarea individului la noile condiții de viata, terapia ocupationala are in vedere si satisfacerea hobby-urilor acestora si angrenarea pacientilor in diverse activitati distractive, de agrement, precum si practicarea unor sporturi atat individuale, cat si de echipa.

Bolnavul cu cifoză trebuie să evite activitățile care necesită flexia coloanei cum ar fi: grădinăritul, împletitul răchitei, cusutul la mașină, olarit, etc..

Pentru obtinerea unor rezultate foarte bune se recomanda practicarea unor activități sportive: înot, volei, baschet.

Rezultatele terapeutice depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

PARTEA A II A

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL II. ORGANIZAREA CERCETĂRII

II.1. Motivarea alegerii temei

Coloana vertebrală este cea mai importantă parte al aparatului locomotor. De ea sunt legate celelalte segmente care alcătuiesc toracele și bazinul și tot pe ea se inseră membrele superioare și inferioare de aceea orice modificare structurală sau dezaliniere a unui segment vertebral va atrage după sine o perturbare a simetriei corpului și direcției de mișcare cu repercusiuni uneori grave și asupra organelor interne: plămâni, inimă, etc.

De aici apare necesitatea tratării, atât preventiv cât și în cazul nostru terapeutic și de recuperare, a dezalinierilor coloanei vertebrale, fie în cifoză, scolioză sau cifoscolioză.

Prin această lucrare s-a încercat găsirea unor modalități potrivite de aplicare a mijloacelor și procedeelor kinetoterapeutice și de recuperare prin care să oprim evoluția deformărilor coloanei vertebrale.

II.2. Obiectivul studiului

Rolul kinetoterapiei în afecțiunile coloanei vertebrale este primordial. Depistarea precoce a cifoscoliozei sau a atitudinilor scoliotice este foarte importantă atât din punct de vedere al recuperării medicale cât și datorită faptului că în timpul fazei de creștere a sistemului osos este mai ușor să se realizeze o recuperare deseori totală., față de o depistare a acestor afecțiuni la omul matur.

Aplicarea corectă a balneofizioterapiei aduce beneficii esențiale recuperării stării de sănătate a pacienților cu cifoscolioză dacă aceasta este făcută în centre specializate cu personal calificat.

Proiectul de față își propune să arate faptul că îmbinarea diferitelor metode de recuperare prin kinetoterapie, hidroterapie, masaj, electroterapie, etc, în special în stadiul inițial al afecțiunii, influențează foarte mult evoluția bolii, recuperarea funcțională prin ameliorarea mobilității coloanei vertebrale și redobândirea curburilor fiziologice normale.

II.3.Ipoteza de lucru

Kinetoterapia și balneofizioterapia sunt astăzi metode eficiente de tratament alături de metodele conservatoare folosite până acum.

Situația persoanelor care prezintă afecțiuni ale coloanei vertebrale este astăzi destul de gravă atât pentru medici cât și pentru pacienți. Această cauză a dus la necesitatea organizării bazelor de tratament speciale pentru recuperarea acestor afecțiuni ale coloanei vertebrale unde preocupările personalului medical asupra pacienților sunt pe primul loc. Preocupările vădite ale acestora coroborate cu mijloace tehnice și kinetoterapeutice care stau atât la dispoziția medicului cât și a pacientului dau posibilitate acestuia din urmă la integrarea socială corespunzătoare. Putem menționa totuși că netratate sau netratate suficient sau ineficient, aceste afecțiuni pot scurta viața pacientului datorită tulburărilor mecanice provocate de o coloană vertebrală dezechilibrată sau deformată, aceasta având efect și asupra altor organe interne.

II.4. Materiale și metode de cercetare

Studiul a fost efectuat în Spitalul Judetean Ilfov, Bucuresti, in Baza de Recuperare Balneo-Fizio-Kineto-Terapeutica.

Pentru a îndeplini scopul lucrării am studiat un lot de 40 de pacienți cifoscoliotici pe parcursul perioadei de un an, având vârste cuprinse între 20 și 51 ani.

Pacienții au fost împărțiți în două categorii: 20 de pacienți au fost incluși într-un lot care a urmat un program de recuperare de electroterapie, masaj și kinetoterapie (lotul 1) , iar 20 de pacienți au urmat un program de masaj, kinetoterapie si termoterapie, in spetă împachetări cu parafină (lotul 2).

Tratamentul fizical-kinetic se aplică cu aceleași mijloace specifice dar cu o metodologie diferită în funcție de gravitatea deformărilor coloanei vertebrale și a localizării lor.

II.4.1.Prezentarea tratamentelor efectuate pe pacienți

În tratarea afecțiunilor coloanei vertebrale pacienții au beneficiat de efectele electroterapiei, masajului, dietoterapiei și termoterapiei, cu precădere împachetările cu parafină.

II.4.1.1.Tratamentul prin eletroterapie

Procedeele mai importante de electroterapie efectuate au fost: galvanizările, ionoterapia electrică, faradizarea, curenții biodinamici, fototerapia și ultrasunetele.

Ultrasunetele au fost folosite în special pentru efectul mecanic, micro masajul celular, creșterea temperaturii locale prin frecarea indusă de bombardamentul cu ultrasunete, efectul fibrolitic ce dezorganizează procesele incipiente de fibrozare.

Galvanizarea transversală este decontracturantă și antalgică, efectul antalgic fiind potențat de alegerea unor soluții medicamentoase cu efect anestezic de suprafață (xilină, novocaină). Electrozii au acoperit total zona de tratat, intensitatea curentului a fost la prag iar durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).

Tehnica de aplicare a tratamentului:

Pacientul a fost informat încă de la prima ședință de electroterapie asupra procedurii care i se va aplica, precum și asupra senzațiilor cutanate pe care le va simți în timpul aplicației și, bineînțeles, despre scopul acestei terapii.

Pentru executarea în condiții optime a procedurii, fizioterapeutul s-a ghidat după prescripția terapeutica corecta si completă, ce cuprinde: denumirea procedurii, regiunea tratată, locul de fixare, dimensiunile și polaritatea electrozilor, intensitatea curentului aplicat și durata ședinței.

Bolnavul este așezat pe pat, ținându-se cont de posturile cele mai antalgice, cât și de regiunile pe care dorim să le tratam. Se inspectează apoi tegumentul la locurile de aplicare ale electrozilor pentru a se aprecia integritatea sa și a se decela eventualele leziuni sau afecțiuni ale acestuia oricât de minime ar fi ele.

Se fixează apoi electrozii (care trebuie sa fie complet netezi) cu ajutorul unor săculeți umpluți cu nisip, care nu sunt prea grei, pentru a se evita compresiunea circulației. Un element deosebit de important în aplicațiile de galvanoterapie îl constituie obligativitatea folosirii unui strat hidrofil intermediar între electrod si tegument, cu caracter izolant, în scopul prevenirii efectelor polare produse sub electrozi și a arsurilor cutanate. Electrozii se acoperă cu o pânză cauciucată sau cu o folie de plastic izolatoare, iar bolnavul se acoperă cu un cearșaf.

Se fixează ceasul semnalizator după durata prescripției. Manevrarea comutatorului potențiometrului de intensitate se va face lent pentru introducerea progresiva a curentului până la intensitatea necesară și prescrisă. În timpul ședinței de aplicație, pacientul va fi supravegheat și întrebat asupra senzațiilor percepute la nivelul electrozilor.

În cadrul tratamentului recuperator au mai fost folosiți și curenții diadinamici al căror efect antalgic este foarte bine cunoscut că acționează și prin contracțiile musculare pe care le induc formele excitomotorii (RS, PS, PL). Și în cazul acestora dozarea intensității și durata ședinței a condiționat efectul terapeutic.

Galvanizarea este o procedură decontracturantă și antalgică.

Ionizările sunt procedeele prin care se introduc in organism diferite substanțe medicamentoase cu ajutorul curentului electric, care le transportă prin tegument și mucoase.

Tehnica de aplicare a tratamentului:

Înainte de aplicație  s-au preparat soluțiile medicamentoase necesare, în concentrațiile corespunzătoare.

Tehnica propriu-zisă de aplicare a ionoforezei este aceeași ca și în cazul galvanizării, bazându-se pe aceleași principii metodologice. Singura deosebire între cele două proceduri constă în faptul că materialul intermediar hidrofil (în cazul ionizării) se va îmbiba cu soluția medicamentoasă.

Efectele acestui tratament este în primul rând unul antalgic care este potențat de alegerea unor soluții medicamentoase cu efect anestezic de suprafață (xilină, novocaină). Este esențial ca mărimea electrozilor să acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului să fie «la prag» și durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).

Curentul interferențial în aplicație statică, dar mai ales dinamică, folosind frecvente excitomotorii în forma SPECTRU, a avut o contribuție substanțială în pregătirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie.

II.4.1.2.Tratamentul prin masaj

 Pacienții tratați prin tehnica masajului au resimțit următoarele efecte: efecte locale reprezentate de acțiuni sedative asupra durerilor de tip nevralgic, durerilor musculare și articulare. Acțiunea hiperemianta locală manifestată prin încălzirea si înroșirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul.

Efectele generale au fost resimțite de pacienți prin creșterea metabolismului bazal, stimularea funcțiile aparatului respirator și circulator, starea generală a organismului a fost influențat favorabil, îmbunătățirea somnului și îndepărtarea oboselii musculare.

Pacienții au resimțit acțiunile mecanice ale masajului, produse de manevrele mai dure ca frământarea, mangăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul (care se executa transversal pe fibrele musculare) si care duc la tonifierea musculaturii, îmbunătățirea funcției și forței musculare.

Masajul a fost efectuat pe pacienții cu: spondilita anchilozanta, sechele post-traumatice ale regiunii respective, deformări ale coloanei (cum ar fi cifoza sau scolioza), în contracturi musculare de diferite cauze.

 Contraindicații : boli dermatologice, boli hemoragice, inflamații acute ale organelor abdominale, TBC, boli vasculare, boli infecțioase.

Tehnica masajului.

Masajul regiunii dorsale se executa așezând bolnavul în decubit ventral, cu mâinile pe lângă corp, iar in cazul cifozelor cu un grad ridicat de curbura i se așează  pacientului o perna sub abdomen sau torace, în funcție de regiunea în care se găsește cifoza. Bolnavul este acoperit cu un cearceaf, lăsând descoperita numai regiunea de masat.

Se începe prin netezire (efleuraj), cu ambele palme întinse, pornind de la partea inferioara a trunchiului, pe mușchii paravertebrali și cei dorsali, pe marginea superioară a trapezilor, înconjurând umerii.

Urmează netezirea pe coloană, cu două degete depărtate, prinzând apofizele spinoase vertebrale între degetele depărtate de la mâna stângă. Aceeași manevra se execută și intercostal.

Următoarea manevră de masaj aplicată o constituie frământarea sau petrisajul, sub toate formele sale (frământarea cu o mână, începând cu partea opusă nouă, pe 2-3 direcții de mușchi, realizată prin compresiuni și relaxări ritmice între police și celelalte patru degete. Pe aceleași direcții se execută și frământarea cu două mâini și cea contratimp.

După fiecare manevră de frământat în parte se execută neteziri de întrerupere, cu scopul de a liniști organismul și, totodată, de a-l pregăti pentru manevrele care vor urma.

După acestea urmează fricțiunile, care se execută pe coloană, cu două degete depărtate, prin mișcări de sus în jos, stânga-dreapta, circular dreapta, circular stânga. O altă direcție de fricțiune – intercostal, cu degetele depărtate și cu mișcări circulare; precum și pe mușchii paravertebrali dorsali, cu degetele apropiate. Se insistă  pe contracturile musculare, fricțiunea având un efect puternic decontracturant, mai ales în asociere cu vibrația.

Se executa din nou neteziri de întrerupere, după care urmează tapotamentul. Acesta se aplică doar pe mușchii bine dezvoltați ca marii dorsali și trapezii inferiori, evitând zona rinichilor.

 Formele de tratament folosite sunt: căuș, cu partea cubitală a mâinii și cu pumnii ușor deschiși. Manevrele de tapotament nu se execută totdeauna ci numai in cazurile cu relaxare sau atrofie musculară.

Urmează vibrația, executată cu palma întreagă, întinsă, pe toată suprafața musculară, prin trenuri vibratorii profunde și rapide.

După toate acestea, se aplică netezirile de încheiere, a căror intensitate va fi descrescătoare, în vederea relaxării și liniștirii organismului.

În funcție de localizarea deviației cifotice și gradul curburii, se poate efectua, pe lângă masajul dorsal, și un masaj decontracturant cervical și/sau lombar.

În încheierea ședinței de masaj, fizioterapeutul va efectua o serie de mobilizări kinetice în articulațiile interesate (articulațiile costo-vertebrale) deoarece ele trebuie mobilizate. Pentru acest lucru, pe fondul mișcărilor de inspirație-expirație efectuate de pacient, maseurul, ținând palmele perpendicular pe coloana dorsala a acestuia, îi cere bolnavului să tragă puternic aer în piept, după care, în timpul expirului, apasă ritmic, prin vibrații, coloana dorsală (de 2-3 ori).

II.4.1.3. Tratamentul prin termoterapie

Termoterapia locala se foloseste ca procedura de relaxare musculara, cresterea metabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. Mijloacele se aleg în functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie respectata.

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia locala si sistemica, cresterea tonusului muscular, cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicatii: caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete; caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici, în care efectul de penetratie este mai redus, de numai cativa centimetri de la tegument.

Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decit caldura uscata.

Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux, cataplasma cu mustar, sare calda, parafina etc. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc microundele sau undele scurte.

Împachetările cu parafină au constat în aplicarea pe zona interesata (dorsala) a unei placi de parafina la o temperatura mai ridicata, dar suportabila de catre pacient.

Materiale necesare: canapea, cearșaf alb, vas pentru topit parafina, tavite din metal, patura, mansoane pentru articulatiile mari, un duș, prosop.

Tehnica de aplicare:

Se ia o cantitate de parafina, se topeste la temperatura de 35-70 C.Se toarna apoi in tavitele de metal si se lasa la racit,pana ajunge la o temperatura suportabila de catre pacient.

Se invita pacientul sa se aseze pe canapea,in decubit ventral,se scoate parafina din tavite si se aplica pe zona dorsala a acestuia .Se acopera apoi pacientul cu un cearsaf si se lasa astfel sa stea timp de 15-30 minute,dupa care se indeparteaza parafina si se invita pacientul sa faca un dus de curatire,la temperatura corpului.

Efecte: la locul de aplicare apare o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor si o hiperemie puternica,care determina o transpiratie abundenta.

Aceeasi procedura se aplica si pe regiunea cervicala (aplicare sub forma de pelerina).La sfarsitul impachetarii cu parafina se aplica o procedura de racire.

II.4.1.4.Tratamentul prin kinetoterapie

      Un alt tratament – alături de cele menționate anterior -aplicat pacienților afectați de deviații ale coloanei a fost kinetoterapia (terapia prin mișcare) acest tip de tratament ocupând cel mai important loc în tratamentul deviațiilor cifotice ale coloanei vertebrale. Este si un tratament indicat în toate cazurile de deformații ale coloanei, indiferent de gravitatea sau localizarea lor, atât ca metoda unică de tratament (în cazul cifozele nestructurale), cât și în asociere cu alte mijloace terapeutice (cazurile mai grave-cifoze patologice).

    Exercițiile pentru corectarea cifozei urmăresc în general:

I. Tonifierea musculaturii paravertebrale cervicale, în sensul scurtării musculaturii dorsale (prin mișcări concentrice) și alungirea musculaturii anterioare a gâtului și toracelui (prin mișcări excentrice).

II. Ștergerea deprinderii greșite și formarea unei atitudini corecte a corpului.

III. Corectarea sau prevenirea deviațiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau a celorlalte regiuni ale corpului.

Modalitatea de execuție a exercițiilor fizice

Pentru a îngreuna efectuarea exercițiilor s-au folosit în unele cazuri bastoane (așezate la spate, sub axile), mingi medicinale (purtate pe cap sau aruncate cu ambele mâini deasupra capului). Exercițiile sunt întrerupte de frecvente mișcări de respirație și relaxare.

Deosebit de utile sunt și exercițiile de redresare pasivă și pasivo-activă, efectuate la scară fixă, la perete și, mai ales, în fața oglinzii.

 În cazul atitudinii cifotice, pacientul trebuie învățat să-și formeze simțul poziției corecte, prin autocontrol continuu, lucru posibil datorită supleței coloanei vertebrale.

Se are în vedere poziția defectuoasă a capului căzut înainte, care trebuie redresată prin contracția musculaturii cefei, cu corectarea curburii cervicale, menținând privirea înainte, paralela cu pământul.

Tonifierea și reechilibrarea musculaturii paravertebrale este unul din obiectivele principale urmărite prin programele de kinetoterapie. Aceasta se realizează prin:

1. din decubit ventral, se executa gradat ridicarea capului, umerilor și a membrelor superioare (pentru tonifierea musculaturii dorsale bilaterale),

2. ridicarea ambelor membre inferioare (tonifică musculatura lombară),

3. ridicarea membrelor (superior și inferior) de aceeași parte (tonifică musculatura unilaterală paravertebrala respectivă).

Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic îl constituie asuplizarea coloanei vertebrale. Pentru a se realiza acest lucru este necesar să se acționeze în sensul: eliberării mișcării în articulațiile interapofizare posterioare, contracararea tendinței de cifozare, împiedicarea agravării unei eventuale scolioze preexistente, îmbunătățirea mobilității articulațiilor costo-vertebrale.

Tehnica de lucru de mai sus deriva în mare măsură din metoda Klapp. Cifoza dorsală se corectează prin exerciții de întindere a coloanei din cele trei poziții de bază (decubit, șezând, ortostatism), de fapt, conștientizarea poziției „de a sta înalt″ sau „a sta drept″. Postura se controlează în oglindă, urmărind alungirea gatului și a trunchiului în ax.

Din metoda Klapp se folosesc pozițiile lordozante plecând din poziția de start „în genunchi″.

Extensiile active, mersul în patru labe, tracțiunile prin propria greutate a corpului (atârnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, înotul pe spate), sunt de asemenea exploatate pentru îndeplinirea obiectivului.

Următoarele programe kinetice au fost utilizate pentru corectarea cifozelor. Le vom prezenta în paginile următoare în detaliu.

Exerciții corective pentru cifoză      

       Indicații tehnico-metodice

Fiind o deviație a coloanei vertebrale frecvent întâlnită, cifoza dorsală a determinat preocupări deosebite pentru găsirea mijloacelor de corectare cu eficacitate crescuta. Astfel printre exercițiile corective efectuate asupra pacienților putem menționa:

a)     exercițiile statice sub forma de poziții corective și hipercorective, realizate cu participarea trunchiului, brațelor si picioarelor, în deplină concordanță cu cerințele mecanismului de corectare a acestei deficiente. Se folosesc poziții derivate din stând, pe genunchi, șezând, culcat, și atârnat, astfel concepute încât să prevină în permanență crearea unei curburi compensatorii in regiunea lombara a coloanei vertebrale (lordoza).

b) exercițiile dinamice sub forma de mișcări corective, efectuate în sensul redresării coloanei vertebrale și al altor segmente deficiente care însoțesc cifoza. Cele mai importante exerciții dinamice sunt :

– exercițiile de trunchi sub forma mișcărilor de extensie (a segmentului dorsal) îndoiri laterale, răsuciri spre stânga și spre dreapta, întinderi ale coloanei vertebrale în axul vertical și mișcări de rotare efectuate înapoi;

– exercițiile efectuate cu brațele, cu mâinile la umeri, la ceafă sau pe creștet, duceri înapoi peste nivelul umerilor (lateral, oblic, sus, rotări). Exercițiile efectuate cu brațele urmăresc să amplifice mobilitatea segmentului dorsal al coloanei vertebrale și să corecteze deficiențele umerilor care însoțesc cifoza;

– exercițiile executate cu membrele inferioare se folosesc pentru tonificarea musculaturii abdominale, opunându-se în acest fel tendinței de lordozare a coloanei vertebrale în regiunea lombară. Din acest motiv mișcările membrelor inferioare vor fi efectuate înainte, sub forma de întinderi și îndoiri, depărtări și apropieri, forfecări etc. ;

-exerciții specifice de respirație, libere sau legate de mișcările corective ce sunt executate cu membrele și cu trunchiul ;

-exerciții cu obiective portative : bastoane, mingi medicinale, cordoane elastice etc. ;

– exerciții la aparatele de gimnastica : bancă, banchetă,scară, inele, bară, paralele etc. ;

– exerciții cu caracter aplicativ, cu structura corectivă : mers, tarare, echilibru și suspensii ;

– exerciții de redresare pasivă și activă. Redresările pasive se efectuează cu ajutorul profesorului, iar cele active sunt efectuate de deficient în fața oglinzii.

         Exerciții corective din poziția stând și derivatele acesteia

-mers pe toata talpa sau pe călcâie cu pași mici, cu trunchiul drept și mâinile la ceafă, cu arcuirea coatelor înapoi la fiecare pas;

-mers pe vârfuri cu pași mici sau mijlocii, cu mâinile la ceafă: ducerea alternativă a genunchilor îndoiți la piept cu arcuire. Se execută rar și cu amplitudine mare ;

– mers pe vârfuri cu ducerea alternativă a genunchilor îndoiți la piept, simultan cu rotarea brațelor înainte, sus și înapoi ;

– mers pe vârfuri cu ducerea alternativă a genunchilor îndoiți la piept, simultan cu ducerea brațelor lateral sau oblic-sus, cu arcuire ;

– mers pe partea îngustă a băncii de gimnastică cu mâinile la umeri, la ceafă, pe creștet sau cu ducerea brațelor lateral, oblic-sus, ori sus ;

– mers cu un baston la spate, susținut cu brațele îndoite la nivelul coatelor, cu ducerea alternativă a genunchilor îndoiți la piept și arcuire ;

– mers înainte sau lateral (cu pași adăugați ori încrucișați), cu un baston la spate ținut cu mâinile de capete la nivelul umerilor sau al omoplaților : îndoirea trunchiului spre stânga și spre dreapta alternativ. Se recomandă păstrarea poziției verticale a corpului ;

– mers pe vârfuri sau pe toată talpa cu o minge medicinală pe cap, susținută din lateral cu ambele mâini și ducerea alternativă a picioarelor întinse înainte la 90 grade. Se executa rar și cu amplitudine mare.

   Stând :

-depărtat cu trunchiul înclinat înainte la 20 grade și brațele întinse lateral : extensia amplă a trunchiului și aducerea brațelor înapoi cu arcuirea brațelor înapoi cu arcuire și inspirație ; revenire cu expirație.

-depărtat, trunchiul înclinat înainte la 20 grade, cu mâinile la ceafă : ducerea simultană a capului și coastelor înapoi cu arcuire, privirea orientată oblic în sus.

– depărtat cu trunchiul înclinat înainte cu sprijin la scară fixă: extensia gâtului cu arcuire, simultan cu ducerea alternativă a genunchilor îndoiți la piept.

-cu un picior îndoit, sprijinit pe un suport (în treaptă) si mâinile la ceafă: extensia trunchiului cu inspirație, revenire cu expirație ; îndoirea trunchiului alternativ spre stânga și spre dreapta, răsucirea trunchiului alternativ spre stânga și spre dreapta, cu ducerea brațelor lateral ;

-cu un picior întins sau îndoit pe un suport înalt : extensia trunchiului simultan cu ducerea brațelor lateral, oblic-sus, sus sau rotarea lor prin înainte cu inspirație ; revenire cu expirație

-cu un picior întins înainte pe un suport, brațele întinse sus : rotarea trunchiului de la stânga la dreapta ;

-cu trunchiul perfect lipit de un vertical și cu brațele întinse sus : pășire înainte cu un picior și apoi aproprierea celui din spate : revenire în poziția inițială ;

-din aceeași poziție ca la exercițiul precedent : îndoirea trunchiului alternativ spre stânga și spre dreapta;

-depărtat cu un baston înainte apucat de capete : ducerea bastonului prin înainte sus, simultan cu ducerea înainte a genunchilor îndoiți la piept, menținând poziția finală;

-cu o minge medicinală pe cap sprijinită cu mâinile, întinderea brațelor (privirea urmărește mingea), simultan cu ducerea unui genunchi înainte la piept și inspirație ; revenire în poziția inițială cu expirație ;

Pe genunchi cu sprijin pe palme     

-ducerea alternativa a brațelor înainte si in sus in extensie cu arcuire ; cu trunchiul sub orizontala : ducerea brațelor lateral, alunecând pe sol, cu extensia ampla a capului ;

-deplasarea înainte cu braț si picior opuse, trunchi sub orizontala ; tarare înainte cu picioarelor, păstrând permanent palmele in contact cu suprafața de sprijin ;

-deplasarea înapoi cu întinderea cate unui picior in prelungirea trunchiului, cu impulsul piciorului opus ;

-cu sprijin pe antebrațe : ducerea trunchiului înapoi spre călcâie cu întinderea brațelor si a coloanei vertebrale. Palmele rămân in poziția inițială ;

-cu sprijin pe antebrațe : întinderea alternativa a picioarelor înapoi in prelungirea trunchiului, simultan cu întinderea brațelor in sprijin cu palmele ;

-trunchiul sub orizontala : ducerea brațelor lateral, alunecând pe sol, extensia ampla a capului si gatului, menținând poziția finala (profesorul presează ritmic in regiunea dorsala a spatelui) ;

 Exerciții corective in poziția de șezând si derivatele acesteia

Șezând pe un taburet :

-cu mâinile la ceafa : ducerea coatelor înapoi cu rezistenta manuala ;

-cu brațele întinse lateral : extensia brațelor cu rezistenta manuala (profesorul opune rezistenta înapoia coatelor executantului) ;

-extensia trunchiului cu rezistenta manuala ; întinderea brațelor sus si îndoirea lor cu rezistenta manuala ;

-câte o haltera mica in fiecare mana : ducerea brațelor lateral sau sus, controlând atitudinea trunchiului.

Șezând depărtat :

-cu un baston la spate, susținut cu brațele îndoite la nivelul coatelor,  

-extensia ampla a trunchiului cu inspirație, revenire cu expirație ;  

-înclinarea trunchiului înainte la 15-20 grade cu întinderea coloanei   vertebrale ;

-cu spatele la scara fixa, apucat cu brațele întinse oblic-sus cu o sa la spate : extensia capului si gatului, accentuând extensia trunchiului, simultan cu îndoirea genunchilor la piept ;

-cu un baston la spate, susținut cu brațele îndoite la nivelul coatelor, cu trunchiul in atitudinea corecta : deplasarea înainte si înapoi cu ajutorul picioarelor.

Exerciții corective din poziția culcat și derivatele acesteia    

Culcat înainte :

-cu mâinile la ceafa: extensia trunchiului din coloana dorsala cu arcuire (se poate așeza o perna sub abdomen)

-cu trunchiul in extensie din coloana dorsala, brațele întinse înainte : rotarea brațelor in cerc mic ;

-cu mâinile la spate, cu degetele încleștate, extensia si răsucirea trunchiului spre stânga si spre dreapta alternativ, cu inspirație si expirație ;

-cu trunchiul in extensie in afara suprafeței de sprijin : ducerea brațelor lateral cu arcuire ; capul si gatul se mențin in extensie ;

-cu mâinile la spate, degetele încleștate : tarare înainte cu ajutorul picioarelor ;

-tarare înainte cu braț si picior opuse ;

Culcat pe spate :

-cu brațele întinse sus : ducerea picioarelor îndoite sau întinse la piept, alternativ sau simultan; ridicarea picioarelor la 90 grade simultan sau alternativ ; rotarea picioarelor alternativ sau simultan ; forfecarea picioarelor de sus in jos si lateral, menținute la 45-90 grade de sol ;

-cu o minge medicala de mărime mica sub regiunea dorsala, genunchii îndoiți cu tălpile pe sol : ducerea brațelor este cap cu inspirație, menținând poziția finala, revenire cu expirație ;

-din aceeași poziții ca la ex precedent, extensia capului si a gatului cu rularea mingii pe sol înainte si înapoi, cu sau fără ajutorul brațelor ;

-pe o banca de gimnastica cu genunchii îndoiți si brațele întinse sus, apucat de marginea băncii : tarare prin tracțiune in brațe si impulsul picioarelor ;

-pe o banca de gimnastica cu capul si gatul in afara suprafeței de sprijin, brațele întinse sus, extensia coloanei vertebrale prin scoaterea treptata a trunchiului in afara suprafeței de sprijin ;

-cu un baston la spate, susținut cu brațele îndoite la nivelul coatelor : ridicarea trunchiului la verticala, păstrând spatele drept si inspirație, revenire cu expirație ;

-cu o minge medicinala ținuta pe sol deasupra capului, cu brațele îndoite sau întinse : ridicarea trunchiului la verticala păstrând spatele drept ;

-cu mingea medicinala ținuta intre glezne : ridicarea picioarelor la 90 grade si revenire ;

-cu picioarele întinse si ridicate la 90 grade, cu o minge mica medicinala ținuta intre glezne : îndoirea si întinderea genunchilor, ținând coapsele la verticala.       

Exerciții corective din poziția atârnat si derivatele acesteia

Atârnat :   

-cu spatele la scara fixa, ridicarea genunchilor îndoiți la piept si ducerea picioarelor la 90 grade alternativ sau simultan. Se menține poziția finala la toate aceste mișcări. Exercițiul se poate îngreuna punând o sa la nivelul regiunii dorsale.

-cu spatele la scara fixa, cu o sa la nivelul regiunii dorsale : îndoirea genunchilor la piept si menținerea poziției, după care se trece in atârnat cu sprijin ;

-cu spatele la scara fixa, cu genunchii îndoiți : deplasarea in atârnat prin mutarea succesiva a mâinilor spre stânga sau spre dreapta, din aproape in aproape ;

-cu fata la scara fixa sau atârnat la bara înalta : balansarea corpului spre stânga si spre dreapta, cu capul si gatul in extensie ;

-la inele, bara sau bârna, extensia trunchiului (picioarele rămân la verticala), liber si cu ajutor (profesorul împinge ușor in regiunea dorsala a executantului ;

-la inele bara sau bârna : ușoara tracțiune in brațe alternativ cu relaxare musculara voluntara a trunchiului (exercițiul favorizează întinderea coloanei vertebrale)

-la bara sau inele, cu vârful picioarelor atingând solul (pentru realizarea acestei poziții se reglează înălțimea barei sau inelelor) : rulări pe talpa, calcai, talpa, vârf, încercând atingerea solului cu călcâiele ; capul si gatul se mențin in extensie ;

-cu fața la scară fixa, cu un picior sprijinit : extensia capului și gatului cu arcuire, simultan cu îndoirea genunchiului piciorului sprijinit.

Atârnat pe un oblic :

– cu fata in jos, : extensia ampla a capului si gatului ;

– cu fata in sus, îndoirea genunchilor la piept, alternativ si simultan ;

– cu fata in sus, cu o sa in regiunea dorsala : îndoirea genunchilor alternativ la piept ;

– cu fata in sus, cu o sa sub regiunea dorsala : genunchii îndoiți, ușoara tracțiune in brațe cu trunchiul relaxat.

       Exerciții corective pentru cifoza lungă (totală)

Cifoza totala (lunga) consta prin devierea axului coloanei vertebrale in sagital, cu convexitatea orientata posterior, cuprinzând regiunile dorsala si lombara.

    Scopul exercițiilor corective

 Tratamentul corectiv al cifozei totale prin gimnastică aplicat pacienților urmărește tonificarea in condiții de scurtare a grupelor musculare ale spatelui, tonificarea in condiții de lungire a grupelor musculare anterioare ale toracelui si abdomenului, corectarea atitudinii de flexai a toracelui, a umerilor aduși si formarea reflexului de atitudine corecta a corpului in atitudinile statice si dinamice.     

 Indicații tehnica-metodice

 Pentru corectarea cifozei totale prezentăm următoarele grupe de exerciții :

a) exerciții statice sub forma de poziții corective, hipercorectei, inițiale si menținute, care angrenează in lucru static toate grupele musculare ale trunchiului. In cadrul pozițiilor folosite pentru corectarea cifozei totale un rol important li au pozițiile brațelor si picioarelor, deoarece acestea amplifica redresarea coloanei vertebrale la extremități. Se utilizează poziții derivate din stand, pe genunchi, culcat si atârnat.

b) exerciții dinamice care constau din mișcări corective ale trunchiului, bazinului si membrelor, efectuate in sensul redresării, sub forma activa libera sau cu rezistenta, după cum urmează :

-exerciții pentru trunchi sub forma mișcărilor de extensie totala, îndoiri laterale, răsuciri spre stânga si spre dreapta, rotari efectuate înapoi si mișcări de întindere a coloanei vertebrale ;

-exerciții pentru cap si gat sub forma mișcărilor de extensie, răsuciri spre stânga si spre dreapta si rotari numai înapoi ;

-exerciții pentru brațe sub forma de extensii executate numai înapoi si peste nivelul umerilor, in așa fel executate încât sa mărească amplitudinea mișcărilor trunchiului si ale coloanei vertebrale ;

-exerciții pentru picioare sub forma mișcărilor de extensie, care amplifica mișcările trunchiului si ale coloanei vertebrale ;

-exerciții specifice de respirație sau legate de mișcările corective ale trunchiului si membrele din poziții inițiale favorabile inspirației si expirației ;

-exerciții cu obiective portative care măresc rezistenta periferica in timpul executării mișcărilor corective, amplificând in acest fel efectul morfologic al exercițiilor corective. Ca obiecte se folosesc : mingea medicinala, bastonul, halterele, banda elastica etc. ;

-exerciții la aparatele de gimnastica. Se întrebuințează in scopul localizării mișcărilor la segmentele deficiente. Dintre aparatele care se folosesc menționam : scara fixa, prăjina, frânghia, inelele, trapezul, bârna, bara si altele ;

-exerciții aplicative sub forma exercițiilor de mers, echilibru, tarare corectiva si suspensie ;

-exerciții de redresare, pasive si active, efectuate cu aparate speciale, prin intervenția directa a profesorului, sau efectuate de deficient in fata oglinzii.

Exerciții corective din poziția stand si derivatele acesteia

-mers pe vârfuri cu pași mici si mijlocii, cu mâinile pe umeri, la ceafa sau pe creștet, ori cu brațele întinse lateral, oblic-sus sau sus;

-mers pe vârfuri cu pași mici si mijlocii, cu brațele întinse lateral, oblic-sus, sus sau rotarea lor prin înainte sus la fiecare pas ;

-mers pe vârfuri cu un baston la spate susținut cu brațele îndoite la nivelul coatelor, sau pe umeri, apucat de capete : extensia trunchiului la fiecare pas ;

-mers pe vârfuri cu pași mijlocii, cu ducerea brațelor prin înainte sus, ținând in mâini o minge medicinala; se executa arcuirea. Mers cu brațele întinse sus, cu ducerea alternativa a picioarelor înapoi cu arcuire.

-mers pe vârfuri cu un săculeț cu nisip așezat pe frunte, capul in extensie si brațele întinse oblic-sus ;

– mers pe vârfuri, cu o minge medicinala pe creștet, sprijinita din lateral cu ambele mâini : extensia picioarelor la fiecare pas si arcuire ;

-mers fandat cu brațele întinse lateral sau oblic, cu extensia ampla a trunchiului si arcuire la fiecare pas ;

-mers pe vârfuri cu ducerea brațelor prin înainte sus cu arcuire, ținând un baston in mana apucat de capete, simultan cu extensia picioarelor la fiecare pas si arcuire ;

-mers înapoi cu trunchiul in extensie ampla, pășind prin alunecarea picioarelor pe sol ;

-mers pe partea îngusta a băncii de gimnastica, cu mâinile pe solduri, sub axile, pe umeri, la ceafa, pe creștet, sau cu brațele întinse lateral, oblic-sus ori sus ;

-mers pe partea îngusta a băncii de gimnastica, cu un săculeț de nisip pe frunte sau cu o minge medicinala pe creștet, susținută cu mâinile din lateral ;

-mers pe partea îngusta a băncii de gimnastica cu brațele întinse lateral sau oblic-sus, trunchiul in extensie ;

-mers pe banca de gimnastica cu brațele întinse lateral, cu extensia alternativa a picioarelor întinse sau îndoite, cu arcuire la fiecare pas ;

Stand :

-depărtat : ducerea alternativa a picioarelor înapoi in sprijin pe vârf, simultan cu extensia trunchiului si arcuire, brațele întinse lateral sau sus, inspirație revenire cu expirație ;

-depărtat cu mâinile la ceafa : ducerea coatelor înapoi cu arcuire simultan cu extensia trunchiului si a unui picior cu arcuire ;

-cu un picior întins înainte, in sprijin pe vârf : extensia ampla a trunchiului cu arcuire, brațele întinse oblic-sus ;

-cumpăna pe un picior, brațele întinse lateral si capul in extensie ;

-cu un baston apucat de capete sau ținând o minge medicinala : ducerea brațelor prin înainte sus, simultan cu extensia trunchiului ; revenire cu expirație ;

-cu un picior întins înapoi in sprijin pe vârf pe un suport : ducerea brațelor întinse lateral, oblic-sus, sau sus simultan cu extensia ampla a trunchiului ;

-cu fata la scara fixa, apucat de șipca cu brațele întinse sus : extensia alternativa a picioarelor cu arcuire, simultan cu extensia capului si gatului si inspirație ; revenire cu expirație ;

-cu fata la scara fixa, apucat cu brațele întinse la nivelul umerilor : îndoirea brațelor cu ducerea trunchiului înainte si in sus in val, atingând scara fixa cu toracele si inspirație, revenire cu expirație ;

-cu fata la scara fixa, apucat la nivelul umerilor, extensia trunchiului cu amplitudine mare, simultan cu extensia alternativa a picioarelor cu arcuirea ; ducerea brațelor lateral, alunecând cu mâinile pe șipca de apucare, simultan cu extensia capului si a picioarelor alternativ, cu arcuire ;

-cu spatele la scara fixa, apucat de șipca cu brațele întinse sus : pas mare înainte cu un picior in sprijin plutitor, cu extensia ampla a capului, gatului si trunchiului si inspirație ; revenire cu expirație ;

-cu spatele la scara fixa cu o sa așezata la nivelul curburii maxime : extensia capului, gatului si umerilor ;

-cu spatele la scara fixa brațele întinse sus păstrând spatele in contact permanent cu scara fixa ; revenire in poziții inițială ;

-cu spatele la scara fixa, călcâiele lipite de lu scării, apucat de sus : ducerea bazinului înainte si extensia ampla a trunchiului, mutând mâinile succesiv pe șipci in jos si revenire .

 Exerciții corective din poziția pe genunchi si derivatele acesteia

Pe genunchi :

-depărtat, apucat cu mâinile de glezne : extensia ampla a capului si trunchiului cu inspirație ; revenire cu expirație ;

-depărtat, extensia alternativa a picioarelor întinse înapoi in sprijin pe vârf, simultan cu ducerea brațelor oblic-sus si extensia ampla a trunchiului (se poate executa si cu un baston apucat de capete) ;

-depărtat, spatele la scara fixa, picioarele sprijinite : extensia ampla a trunchiului cu împingerea bazinului înainte si ducerea brațelor lateral sau rotarea lor cu arcuire. Se poate executa cu cate o măciuca in fiecare mana ;

-depărtat, trunchiul in extensie : deplasare înainte si înapoi ;

-depărtat : ducerea alternativa a picioarelor lateral, in sprijin pe vârf, simultan cu ducerea brațelor lateral, îndoirea sau răsucirea trunchiului alternativ spre stânga si spre dreapta, cu arcuire ;  

-cu fata la scara fixa, mâinile sprijinite pe o șipca la nivelul umerilor : extensia alternativa a picioarelor, simultan cu extensia capului si gatului, cu arcuire ; alunecarea mâinilor lateral pe scara fixa, simultan cu extensia alternativa a picioarelor.

 Exerciții corective din poziția culcat și derivatele acesteia

Culcat înainte :

-cu brațele întinse sus : extensia ampla a trunchiului cu arcuire, liber sau cu ajutor ; extensia ampla a picioarelor cu arcuire liber sau cu ajutor ; extensia simultana a trunchiului si picioarelor cu arcuire ;

-cu brațele întinse sus : rularea corpului pe abdomen, înainte si înapoi, liber sau cu ajutor;

-apucat cu mâinile de glezne : extensia ampla a trunchiului si picioarelor cu balansare înainte si înapoi (tamponul) ;

-cu trunchiul in afara suprafeței de sprijin, brațele întinse sus : extensia ampla a trunchiului cu arcuire ;

-cu trunchiul in afara suprafeței de sprijin : extensia ampla a trunchiului, simultan cu extensia uni picior întins si arcuirea ; celălalt picior rămâne fixat ;

-apucat de șipca de jos a scării fixe : mutarea brațelor alternativ pana la șipca 7-8 si revenire ;

-cu picioarele sprijinite pe prima șipca de jos a scării fixe : mutarea alternativa a picioarelor pana la șipca 7-8 cu impulsul alternativ al brațelor, împingând succesiv cu acestea; extensia ampla a corpului si răsucire;

-cu mâinile încleștate la spate; tarare înaintecu ajuto rul picioarelor si al umerilor;

– târâre înainte cu braț și picior opus;

– culcat înainte transversal pe o banca de gimnastica: extensia simultana a trunchiului si picioarelor, menținut in sprijin pe abdomen; brațele întinse lateral contribuie la echilibrarea corpului.

Culcat pe spate :

-ridicare in pod in sprijin pe călcâie si pe mâini ;

-cu trunchiul in afara suprafeței de sprijin : extensia ampla a trunchiului, simultan cu ducerea brațelor lateral ;

-cu picioarele in afara suprafeței de sprijin : ducerea picioarelor in jos in extensia cu arcuire;

-cu o minge așezata lateral pe sol : ridicarea trunchiului in sprijin pe călcâie si pe umeri sau pe creștet si trecerea mingii in partea opusa, pe sub trunchi cu ajutorul mâinilor. Se executa ritmic dintr-o parte in alta ;

-culcat transversal pe o banca de gimnastica brațele întinse sus : extensia simultana trunchiului si a picioarelor întinse, atingând soloul cu mâinile si călcâiele. Se poate ridica înălțimea băncii așezând o sa sau un sul sub spate ;

-culcat transversal pe o banca de gimnastica, deplasare spre dreapta sau spre stânga cu ajutorul brațelor si al picioarelor.

Exerciții corective din poziția atârnat si derivatele acesteia

Atârnat la bara, inele, trapez etc. :

-extensia picioarelor întinse simultan cu extensia capului si gatului ; se efectuează liber sau cu ajutor;

-extensia alternativa a picioarelor întinse simultan cu o ușoara tracțiune în brațe si cu extensia ampla a capului si gatului;

-cu picioarele in extensie, menținut, deplasarea corpului spre stânga sau spre dreapta prin mutarea succesiva a mâinilor din aproape in aproape;

-cu o minge medicinala ținuta intre glezne: extensia ampla a trunchiului si picioarelor, păstrând mingea intre glezne sau aruncând-o înapoi;

-cu corpul întins sau in extensie, cu o minge medicinala intre glezne: balansarea corpului spre stânga si spre dreapta.

Atârnat la scara fixa :

-cu fata la scara fixa : extensia alternativa si simultana a picioarelor întinse sau îndoite din genunchi, cu călcâiele la șezuta;

-cu fata la scara fixa: urcare si coborâre in brațe cu picioarele îndoite din genunchi, călcâiele cat mai aproape de șezuta;

-cu fata la scara fixa, cu genunchii întinși sau îndoiți : deplasarea corpului spre stânga sau spre dreapta, prin mutarea mâinilor din aproape in aproape ;

-cu spatele la scara fixa, cu o sa la nivelul curburii maxime a cifozei : ducerea călcâielor înapoi, simultan cu extensia menținuta a capului ti a gatului ;

-cu spatele la scara fixa, cu o sa la nivelul curburii maxime : balansarea corpului spre stânga si spre dreapta.

Atârnat pe un oblic :

-cu fata in jos : urcare si coborâre cu ajutorul brațelor ;

-cu fata in jos, extensia ampla a trunchiului cu picioarele întinse ;

-cu fata in sus, cu o sa la nivelul curburii maxime a cifozei : lăsarea picioarelor in jos depășind nivelul ului oblic, si arcuire.

Iată mai jos tabelul cu repartiția pacienților pe tipuri de afecțiuni și sexe

Tabelul nr.1 Repartiția pacienților pe tipuri de afecțiuni și sexe

Fig.1. Figură cu repartiția a pacienților pe sexe, reprezentare în procente

În urma studiului întreprins de mine am constata că afecțiunile coloanei vertebrale sunt mai frecvente în rândul femeilor, acestea reprezentând 75% din totalul pacienților iar afecțiunea preponderentă în rândul acestora este cifoscolioza, cu un procent de 30%.

La pacienții de sex masculin putem spune că afecțiunea care se manifestă în procent de 40% este cifoza.

Fig.2 Grafic cu afecțiunile coloanei vertebrale în funcție de sexul pacienților și reprezentați în procente

Tabelul nr.2 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă și sexe

Fig.3 Grafic cu repartiția în procente a paciențilo în funcție de grupa de vârstă

Rezultat: Din studiul efectuat rezultă că pacienții cu vârste cuprinde între 26-30 de ani prezintă deformări ale coloanei vertebrale în proporție de peste 30%.

Fig.4. Grafic cu repartiția pacienților pe grupe de vârstă și sexe

Tabelul nr.3 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă și afecțiuni

Fig.5 Grafic cu repartizarea în procente ale afecțiunilor pe grupele de vârstă ale pacienților

Rezultate: Din studiul reprezentat în graficul de mai sus putem trage concluzia că pacienții cu vârste cuprinse între 21-25 de ani suferă de scolioză în procent de 40% și dublă scolioză în procent de 60% din cazuri, acest procent al afecțiunii de scolioză crescând o dată cu înaintarea în vârstă astfel că procentul ajunge să fie de 38,46% la pacienții cu vârste cuprinse între 26-30 de ani și de 42,86% la cei de 31-35 de ani.

Pacienții cu vârste de peste 36 de ani suferă însă de cifoscolioză și cifoză, procentul fiind de 50% pentru ambele afecțiuni la pacienții cu vârste între 36-40 de ani.

Totuși, putem spune că în urma studiului am remarcat faptul că 100% din pacienții de vârstă cuprinsă între 41-45 de ani și cei de peste 50 suferă de cifoscolioză, în timp ce același procent de 100% este deținut de pacienții cu cifoză.

Fig.6 Diagramă reptrezentând repartiția pacienților cu cifoze pe grupe de vârstă

Fig.7 Diagramă cu repartiția pacienților cu scolioze pe grupe de vârstă

Fig.8 Digramă reprezentând pacienții cu scolioză cu dublă curbură pe grupe de vârstă

Fig.9 Diagramă cu repartiția în procente a pacienților cu cifoscolioză, pe grupe de vârstă

Tabelul nr.4 Repartiția pacienților pe sexe și tipuri de activități desfășurate

Fig.10 Diagramă structura pacienților în funcție de natura activității desfășurate

Fig.11 Diagramă reprezentând repartiția pe sexe și tipuri de activități desfășurate

Rezultate: Din studiul meu rezultă, așa cum am arătat în graficele de mai sus că aceste deformări ale coloanei apar datorită locului de muncă, a unei posturi incorecte timp îndelungat în majoritatea cazurilor, această afecțiune crescând în rândul oamenilor, aceștia prezentând apoi afecțiuni ale coloanei vertebrale.

Studiind activitatea fizică a pacienților, am observant că aceștia sunt preponderant sedentari, lucrează într-un mediu care nu le permite mișcarea fizică, au întrerupt practicarea sportului sau l-au reluat după o perioadă de timp. Acest fapt a dus la deformări ale coloanei vertebrale, apoi la apariția durerii și a afecțiunii coloanei vertebrale, această afecțiune tratându-se prin metode eficiente de tratament, în speță prin electroterapie.

Tabelul nr.5 Lista pacienților în funcție de ocupație și durata tratamentului

Tabelul nr.6 Rezultatele tratamentului aplicat pacienților cu scolioză și scolioză cu dublă curbură în funcție de variația unghiului Cobb

Rezultat: Am constatat că toți pacienții din lotul 1 au obținut ameliorări ale unghiului de mișcare, în timp ce la toți pacienții din lotul 2 nu s-a constatat îmbunătățirea unghiului Cobb. Având în vedere că rezultatele nu diferă în funcție de sex sau de vârstă pot spune că diferențele constatate se datorează exclusiv procedurilor de tratament aplicate, electroterapia dovedindu-se astfel esențială în tratamentul acestor afecțiuni.

Tabelul nr.7 Rezultatele tratamentului aplicat pacienților cu cifoză și cifoscolioză

Rezultate: Ca și în cazul pacienților diagnosticați cu scolioză și scolioză cu dublă curbură și la pacienții cu cifoză și cifoscolioză am văzut ameliorarea afecțiunilor pacienților prin măsurarea unghiului Cobb, a scalei Vas și prin analiza diagnosticelor, din lotul 1 și o situație relativ identică la pacienții din lotul 2 indiferent de sexul sau de vârsta acestora. Această stare de fapt întărește opinia formulată de mine anterior conform căreia diferențele constatate se datorează procedurilor diferite de tratament aplicate celor două loturi, ieșind în evidență rolul deosebit al electroterapiei în tratarea afecțiunilor analizate de mine în lucrarea de față. Situația medicală a celor 40 de pacienți după aplicarea tratamentului este sintetizată în următorul tabel.

Tabelul nr.8 Rezultatele obținute în urma tratamentului

Tabelul nr.9 Repartiția pacienților pe loturi în funcție de percepția durerii (Scala VAS)

Fig.12 Diagrama cu repartiția pacienților în funcție de percepția durerii

Fig.13 Diagrama cu percepția durerii pacienților (Scala VAS)

Tabelul nr.10 Repartiția pacienților pe afecțiuni în funcție de percepția durerii (Scala VAS)

Fig.14 Diagrama cu repartiția pacienților în funcție de afecțiune și de percepția durerii

Fig.15 Diagramă reprezentând structura pacienților în funcție de afecțiune și se percepția durerii; 0- durere absentă; 1-durere ușoară; 2- durere medie; 3-durere puternică;

4-durere foarte puternică

Rezultate: În urma studiului efectuat am concluzionat că pacienții pe o scară de percepere a durerii o resimt pe aceasta la cel mai înalt nivel (nivelul 4) în proporție de 50% în cifoscolioze, acest procent fiind mai mic în cazul pacienților cu scolioză cu dublă curbură, 20%, la fel ca și pacienții suferind de scolioză. Pacienții tratați prin electroterapie au cunoscut o ameliorare a durerii în timp ce pacienții care nu au beneficiat de acest tratament nu au avut aceleași rezultate.

CAPITOLUL III. DISCUȚII

Lucrarea de față a avut ca obiectiv studierea metodelor moderne de tratament al afecțiunilor datorate deformării coloanei vertebrale.

Acestea sunt: cifoza, scolioza, dubla scolioză și cifoscolioza. Metodele moderne folosite azi în urma a numeroase cercetări și preocupări ale medicilor asupra acestor boli ce afectează azi mai bine de jumătate din oameni, pornind de la vârste fragede, vin în sprijinul pacienților.

Pentru a realiza acest studiu am urmărit 40 de cazuri ale pacienților cu afecțiuni ale coloanei vertebrale, pacienți cu vârste cuprinse între 21 și 51 de ani, internați în Spitalul Judetean Ilfov, Bucuresti, în Baza de Recuperare Balneo-Fizio-Kineto-Terapeutică pe o perioadă de 1 an, 2012-2013, pe care i-am împărțit în două loturi: lotul 1 a fost tratat printr-un program de electroterapie, masaj și kinetoterapie și la care am obținut o îmbunătățire a unghiului Cobb și scala VAS s-a diminuat și lotul 2 la care am aplicat un tratament prin termoterapie, masaj și kinetoterapie, unde nu am obținut o îmbunătățire a unghiului de mișcare.

Pacientii din lotul I au urmat programul de electroterapie, masaj și kinetoterapie unde durata programului de recuperare a fost de cure de 2 săptămâni a câte 2 cure pe an pentru anii pacienți iar alți pacienți au beneficiat numai de câte o cură de tratament.

Pacienții din lotul II au urmat un tratament cu împachetări cu parafină, masaj și kinetoterapie, acest tratament durând ca și la pacienții din lotul I câte 2 săptămâni, curele fiind fie una pe an, fie două.

Am constatat că toți pacienții din lotul 1 au obținut ameliorări ale durerii, o îmbunătățire a unghiului Cobb și a unghiurilor de flexie, în timp ce la toți pacienții din lotul 2 nu s-a constatat îmbunătățirea unghiului Cobb. Având în vedere că rezultatele nu diferă în funcție de sex sau de vârstă, pot concluziona că diferențele constatate se datorează exclusiv procedurilor de tratament aplicate, electroterapia dovedindu-se astfel esențială în tratamentul acestor afecțiuni.

Ca și în cazul pacienților diagnosticați cu scolioză și scolioză cu dublă curbură și la pacienții cu cifoză și cifoscolioză s-a semnalat o îmbunătățire a durerii la toți pacienții din lotul 1 și o situație relativ indentică la pacienții din lotul 2 indiferent de sexul sau vârsta pacienților. Această stare de fapt evidențiază rolul deosebit al electroterapiei în tratarea afecțiunilor analizate în lucrarea de față.

CAPITOLUL IV. CONCLUZII

Din studiul făcut asupra cazurilor prezentate în lucrarea de față s-a putut constata că tratamentul cifoscoliozelor nu trebuie înteles separat ci într-un context mult mai larg decât cel al corectării stricte a curburii dorsale întrucât apare însoțită de abateri de la normal a umerilor, omoplaților, toracelui și a altor zone.

De aceea programele de exerciții au avut drept scop corectarea cifoscoliozei, dar au fost incluse și elemente corective pentru deficiențele asociate.

Nu este mai puțin adevărat că cifoscolioza având o valoare primară, corectarea acesteia va antrena și corectarea deficiențelor asociate a căror existență este secundară, dependente de cifoscolioză. Corectarea concomitentă și a deficiențelor asociate s-a soldat cu o accelerare a recuperării curburii cifotice și scoliotice.

În cazul în care deformările corpurilor vertebrale au fost accentuate, evoluția pacienților a evidențiat o stagnare a bolii.

Programul de kinetoterapie asociat cu mijloacele de fizioterapie au dus la ameliorarea algiilor vertebrale și la dispariția lor, micșorarea curburilor patologice, crearea unui tonus de atitudine, necesar menținerii corecției, creșterea tonusului musculaturii paravertebrale, deblocarea toracelui și îmbunătățirea parametrilor funcționali specifici funcției pulmonare.

Exercițiul fizic ca mijloc de bază al kinetoterapiei s-a aplicat sub formă de exerciții dinamice, statice sau jocuri sportive, de tipul sporturilor: înot, baschet, volei, tenis, badminton.

În cadrul programului de recuperare, fiecare pacient a primit un program cu regulile de igienă ale posturii, ce trebuie aplicate în timpul zilei și nopții pentru menținerea rezultatelor urmărite prin tratament recuperator, care a realizat obiectivul menținerii corecției.

De un real folos au fost exercițiile de conștientizare ale posturii unde pozițiile corective învățate în sală se aplică în viața cotidiană.

Tratamentul prin mișcare va fi continuat pentru a consolida și menține rezultatele obținute.

BIBLIOGRAFIE

BACIU CL., ROBĂNESCU N., ALEXANDRESCU TH. – Mic dicționar medico-sportiv, Ed. Stadion, București, 1971.

BACIU CL. – Semiologia aparatului lomotor, Editura medicală, București, 1981

BAGIU CL. — Curs de anatomie funcțională și biomecanica, vol. I, II, III, Institutul pedagogic, Facultatea de educație fizică și Sport, București, 1967.

BACIU CL. — Biologia locomoției umane, Institutul pedagogic, Facultatea de educație fizică și Sport, București, 1969.

ZBENGHE TUDOR- Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Bucuresti, Editura Medicală, 1999.

ZBENGHE TUDOR – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura medicală, București, 1987.

ZBENGHE TUDOR- Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, București, Editura Medicală, 1999.

A.Rădulescu – Electroterapia, Editura Medicală S.A., București, 2004

Jaroslav Kiss – Fiziokinetoterapie și Recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura medicală, București, 2007.

R.D. Sinelnikov – Atlas of Human Anatomy in three volumes, Mir PUBLISHER, MOSCOW, 1989.

Scala VAS : www.medscape.com

BIBLIOGRAFIE

BACIU CL., ROBĂNESCU N., ALEXANDRESCU TH. – Mic dicționar medico-sportiv, Ed. Stadion, București, 1971.

BACIU CL. – Semiologia aparatului lomotor, Editura medicală, București, 1981

BAGIU CL. — Curs de anatomie funcțională și biomecanica, vol. I, II, III, Institutul pedagogic, Facultatea de educație fizică și Sport, București, 1967.

BACIU CL. — Biologia locomoției umane, Institutul pedagogic, Facultatea de educație fizică și Sport, București, 1969.

ZBENGHE TUDOR- Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Bucuresti, Editura Medicală, 1999.

ZBENGHE TUDOR – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura medicală, București, 1987.

ZBENGHE TUDOR- Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, București, Editura Medicală, 1999.

A.Rădulescu – Electroterapia, Editura Medicală S.A., București, 2004

Jaroslav Kiss – Fiziokinetoterapie și Recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura medicală, București, 2007.

R.D. Sinelnikov – Atlas of Human Anatomy in three volumes, Mir PUBLISHER, MOSCOW, 1989.

Scala VAS : www.medscape.com