Metode Moderne de Reconstructie a Defectelor Posttraumatice Si Posttexcizionale ale Nasului

Metode moderne de reconstrucție a defectelor posttraumatice și posttexcizionale ale nasului

1. PARTEA GENERALĂ

1.1. Introducere

1.2. Istoricul chirurgiei nazale

1.3. Embriologie-dezvoltarea piramidei nazale

1.4. Anatomia regiunii nazale

1.4.1. Structura nasului

1.4.2. Suportul scheletal

1.4.2.1. Scheletul osos

1.4.2.2. Cartilajele nasului

1.4.3. Musculatura regiunii nazale

1.4.4. Vascularizație și inervație

1.4.5. Cavitatea nazală

1.5. Fiziologia cavității nazale

1.5.1. Fiziologia respirației

1.5.2. Funcția olfactivă

1.5.3. Funcția fonatorie

1.6. Histologie și histopatologie

1.6.1. Aspecte histologice

1.6.2. Histologia tumorilor benigne

1.6.3. Malignitatea

1.7. Aspecte estetice nazale

1.7.1. Subunitățile estetice nazale

1.7.2. Proprietățile estetice nazale

1.7.2.1. Din vedere frontală

1.7.2.2. Din vedere laterală

1.7.2.3. Din vedere bazală

1.7.2.4. Conceptual tripodului Anderson

1.8. Etiologia și tipuri de defecte posttraumatice

1.8.1.Tipuri de leziuni

1.8.1.1. Leziuni cutanate

1.8.1.2. Fracturile piramidei nazale

1.8.1.3. Leziuni complexe ale nasului și

ale feței

1.8.2. Etiologia defectelor nazale

1.8.2.1. Traumatisme

1.8.2.2. Tumori benigne și maligne nazale

1.8.2.2.1. Formațiuni tumorale benigne

1.8.2.2.2. Carcinomul bazocelular

1.8.2.2.3. Carcinomul spinocelular

1.8.2.2.4. Melanomul malign

1.8.2.2.5. Tumori rare

1.9. Investigații clinice și paraclinice utilizate în diagnosticul defectelor

la nivelul nasului

1.10. Principiile reconstrucției nazale

1.11. Tehnici reconstructive utilizate în chirurgia nazală

1.11.1. Închiderea per secundam

1.11.2. Sutura primară

1.11.3. Grefe

1.11.3.1. Grefe cutanate

1.11.3.2. Grefe cartilaginoase

1.11.3.3. Grefe osoase

1.11.3.4. Grefe compozite

1.11.4. Lambouri

1.11.4.1. Lambouri locale

1.11.4.1.1. Lambouri de avansare

1.11.4.1.2. Lambourile de rotație

1.11.4.1.3. Lambourile de transpoziție

1.11.4.1.4. Lambouri pe circulație întâmplătoare

1.11.4.1.5. Lambouri axiale

1.11.4.2. Lambouri regionale

1.11.4.3. Lambouri la distanță

1.11.4.3.1. Pediculate

1.11.4.3.2. Transferul microchirurgical

1. 11. 5. Lambouri de mucoasă nazală

1.12. Reconstrucția secundară a defectelor nazale

1.12.1. Rinoplastia de corecție

1.12.2.Tehnici operatorii

1.13. Complicații și tratamentul acestora

1.14. Tehnici moderne și perspective în chirurgia nazală

2. PARTEA SPECIALĂ

2.1. Premizele studiului

2.2. Materiale și metode

2.2.1. Studiul retrospectiv

2.2.1.1. Loturi de pacienți cu defecte posttraumatice și

posttexcizionale

2.2.2. Studiu prospectiv

2.2.2.1. Aspecte funcționale și estetice ale reconstrucției

defectelor nazale

2.2.2.1.1. Rezultate subiective-chestionar

2.2.2.1.2. Rezultate obiective-repere estetice și

funcționale

2.2.3. Cazuri clinice

2.4. Compararea rezultatelor în funcție de tipul de patologie și de

metodele chirurgicale aplicate

2.5. Determinarea oportunității utilizării principiului subunităților

estetice în chirurgia reconstructivă nazală

2.6. Stabilirea indicațiilor utilizării lambourilor locale comparativ cu

cele transferate liber microchirurgical: indicații și contraindicații

2.7. Protocol (algoritm) de tratament al pacienților care necesită

reconstrucția piramidei nazale postraumatică sau postexcizională

2.7.1. Stabilirea etiopatogeniei defectului de piramidă nazală și a

mecanismului de producere a traumatismului

   2. 7.2. Aprecierea extinderii leziunii în suprafață și adâncime și a

numărulul de unități estetice ale nasului afectate

2.7.3. Stabilirea limitelor de excizie oncologică în funcție de gradul de

invazivitate

2.7.4. Investigații clinice și paraclinice

2.7.5. Alegerea unui procedeu reconstructiv cu plastie cu grefă de

piele, lambouri locale sau transfer liber microchirurgical, grefe

compozite

2.7.6. Evaluarea riscului anestezic în funcție de tarele asociate ale

pacientului

2.7.7. Aprecierea complexității procedeului reconstructiv în funcție de

gradul de cooperare al pacientului la tratament și motivația

pacientului, experiența și dotarea echipei operatorii

2.7.8. Estimarea complicațiilor posibile, a stabilității în timp a

rezultatului postoperator

2.8. Studiu experimental

2.8.1. Studiul biocompatibilității materialelor sintetice implantate la

șoarecii de laborator, comparativ cu grefele autogene de cartilaj

2.8.2. Rezultate histopatologice

2.9. Concluzii

1.1. Introducere

Nasul reprezintă una dintre cele mai importante unități estetice ale feței datorită poziției sale centrale și a importantelor funcții ale acestuia în respirație, olfactivă și fonatorie, precum și datorită aspectului estetic al acestuia ce prezintă un rol esențial în relațiile sociale și rolului său primar în determinarea calității vieții pacientilor.

Există numeroase etiologii ale defectelor nazale printre care cele mai importante sunt: traumatismele ce sunt în continuă creștere în epoca contemporană, tumorile benigne și maligne, leziunile premaligne, malformațiile congenitale, precum și numeroase infecții cutanate ce pot invada și țesuturile subiacente și afecțiuni mai rare care pot afecta regiunea nazală.

Sunt descrise în literatura de specialitate o multitudine de tehnici reconstructive nazale pornind de la cele mai simple precum închiderea per secundam și sutura primară și continuând cu metode reconstructive mai complexe. Grefele pot fi folosite cu rezultate excepționale pentru a reconstrui defectele nazale, acestea putând fi: grefe cutanate, cartilaginoase, osoase și compozite, atât autogene, cât și alloplastice. De asemenea, sunt descrise numeroase tipuri de lambouri: locale de avansare, de transpoziție, de rotație, transpoziționale, cât și lambouri regionale și la distanță pediculate și transferate liber microchirurgical cu indicații și contraindicații bine precizate pentru reconstrucția nazală.

Alegerea unei metode reconstructive este dificilă în contextul unui pacient oncologic, cu multiple tare sau a unui pacient politraumatizat care prezintă și alte traume asociate care îi amenință viața. De aceea, trebuie elaborat un algoritm de reconstrucție al defectelor nazale posttraumatice și postexcizionale cât mai optim pentru a stabili pentru fiecare caz în parte tehnica reconstructivă necesară pentru obținerea unor rezultate funcționale adecvate și a unui aspect estetic exceptional.

Actual, sunt descrise numeroase tehnici noi de reconstrucție nazală, incluzând grefe alloplastice cutanate, de cartilaj, de os, cât și crearea cartilajelor prin inginerie tisulară folosind diferite materiale sintetice și naturale pentru a-i oferi suport structural până la maturarea acestuia. Aceste tehnici sunt în continuă cercetare și necesită perfecționare pentru viitoarele studii clinice.

1.2. Istoricul chirurgiei nazale

Nasul, din punct de vedere filogenetic, este considerat cel mai vechi organ de simț al omului. Acesta reprezintă organul central în artă, pentru modelarea unui bust primul pas este constituit din reproducerea nasului. Nasul este cheia armoniei faciale, acesta divide fața pe linie verticală în două jumătăți: dreapta și stânga [1].

Civilizația contemporană acordă nasului o semnificație aparte în relațiile interumane familiale și sociale, în civilizațiile trecute importanța acestuia fiind la fel de extraordinară. Existența unor defecte și deformități la nivelul nasului datorită diferitelor accidente, defecte congenitale sau dobândite afectează în mare măsură relațiile sociale și personale ale individului afectat. Nasul are o importanță majoră în proiecția exterioară a individului, de multe ori persoanele instabile psihic își proiectează nevrozele asupra aspectului extern al corpului, mai ales cel al nasului [1].

Începuturile etimologice ale chirurgiei plastice își au izvorul în Grecia antică (“plastikos”), dar primele documente în care este menționată chirurgia plastică sunt prezentate în textele sanscrite din India Antică și în papirusuri egiptene [3].

Pentru mai mult de 25 secole chirurgia plastică s-a axat aproape în exclusivitate pe reconstrucția feței, principalul element remodelat al acesteia fiind nasul.

Reconstrucția nazală se împarte din punct de vedere istoric în 4 mari perioade existențiale: Antichitatea (din preistoric până în evul mediu), Renașterea (secolele XIV-XVI), Declinul (secolele XVI-XVIII) și A Doua Renaștere (după 1793) [44].

Antichitatea. Cu aproximativ 3000 ani î.e.n., s-a găsit în papirusul Edwin Smith descrierea unor intervenții chirurgicale reconstructive faciale, printre care și operații pentru reconstrucția fracturilor nazale [3]. În Egiptul Antic, tratamentul fracturilor nazale a fost una din primele intervenții chirurgicale descrise în istorie [44].

Hippocrate, în Grecia (460-375 î.e.n.), repoziționa oasele fracturate ale nasului folosind un instrument numit Shalak, care era reprezintat de un tub gol poziționat în cavitatea nazală pentru a menține oasele nazale în poziție anatomică. Acest mare medic a relatat pentru prima dată modul de diagnostic diferențial al nasului în șa congenital față de cel posttraumatic. Acesta a descris faciesul sifilitic al copiilor, care prezintă ulcerații palatine, copii sunt edentați și este descrisă orientarea inferioară a vârfului nasului [44].

În urmă cu aproximativ 2600 ani î.e.n. sunt prezentate în textele Hindu, metode de reconstrucție a buzelor, urechilor și nasului utilizând grefe de piele și labouri pediculate. În justiția hindusă pedeapsa infractorilor consta în mutilarea feței, mai ales a nasului deoarece acesta era considerat un simbol al demnității și respectului. Datorită acestui fapt, nasul a fost una din primele unități anatomice care a trezit interesul chirurgiei plastice și reconstructive [3].

În India Antică în 1500 î.e.n. exista termentul de reconstrucție a amputației nazale, spre deosebire de Egiptul și Grecia Antică unde se foloseau numai metode de reducere a fracturilor oaselor nazale. În anii 3000 î.e.n. amputația nasului era o pedeapsa tradițională pentru violatori, pedeapsa care se practica și în Egiptul Antic în secolul I a.d. Nasul era considerat organul respectului și reputației. Această procedură era urmată de multe ori de turnarea de acid pe față [1].

Sushruta, în India Antică, este descris ca fiind primul chirurg plastician din istorie, în 600 î.e.n. practicând reconstrucția nazală prin utilizarea de lambouri de la nivelul diferitelor unități anatomice ale feței. Acesta a redactat o carte numită “Sushruta Samita”, unde a explicat procedura chirurgicală efectuată și instrumentele folosite la realizarea intervenției cele mai importante sunt: traumatismele ce sunt în continuă creștere în epoca contemporană, tumorile benigne și maligne, leziunile premaligne, malformațiile congenitale, precum și numeroase infecții cutanate ce pot invada și țesuturile subiacente și afecțiuni mai rare care pot afecta regiunea nazală.

Sunt descrise în literatura de specialitate o multitudine de tehnici reconstructive nazale pornind de la cele mai simple precum închiderea per secundam și sutura primară și continuând cu metode reconstructive mai complexe. Grefele pot fi folosite cu rezultate excepționale pentru a reconstrui defectele nazale, acestea putând fi: grefe cutanate, cartilaginoase, osoase și compozite, atât autogene, cât și alloplastice. De asemenea, sunt descrise numeroase tipuri de lambouri: locale de avansare, de transpoziție, de rotație, transpoziționale, cât și lambouri regionale și la distanță pediculate și transferate liber microchirurgical cu indicații și contraindicații bine precizate pentru reconstrucția nazală.

Alegerea unei metode reconstructive este dificilă în contextul unui pacient oncologic, cu multiple tare sau a unui pacient politraumatizat care prezintă și alte traume asociate care îi amenință viața. De aceea, trebuie elaborat un algoritm de reconstrucție al defectelor nazale posttraumatice și postexcizionale cât mai optim pentru a stabili pentru fiecare caz în parte tehnica reconstructivă necesară pentru obținerea unor rezultate funcționale adecvate și a unui aspect estetic exceptional.

Actual, sunt descrise numeroase tehnici noi de reconstrucție nazală, incluzând grefe alloplastice cutanate, de cartilaj, de os, cât și crearea cartilajelor prin inginerie tisulară folosind diferite materiale sintetice și naturale pentru a-i oferi suport structural până la maturarea acestuia. Aceste tehnici sunt în continuă cercetare și necesită perfecționare pentru viitoarele studii clinice.

1.2. Istoricul chirurgiei nazale

Nasul, din punct de vedere filogenetic, este considerat cel mai vechi organ de simț al omului. Acesta reprezintă organul central în artă, pentru modelarea unui bust primul pas este constituit din reproducerea nasului. Nasul este cheia armoniei faciale, acesta divide fața pe linie verticală în două jumătăți: dreapta și stânga [1].

Civilizația contemporană acordă nasului o semnificație aparte în relațiile interumane familiale și sociale, în civilizațiile trecute importanța acestuia fiind la fel de extraordinară. Existența unor defecte și deformități la nivelul nasului datorită diferitelor accidente, defecte congenitale sau dobândite afectează în mare măsură relațiile sociale și personale ale individului afectat. Nasul are o importanță majoră în proiecția exterioară a individului, de multe ori persoanele instabile psihic își proiectează nevrozele asupra aspectului extern al corpului, mai ales cel al nasului [1].

Începuturile etimologice ale chirurgiei plastice își au izvorul în Grecia antică (“plastikos”), dar primele documente în care este menționată chirurgia plastică sunt prezentate în textele sanscrite din India Antică și în papirusuri egiptene [3].

Pentru mai mult de 25 secole chirurgia plastică s-a axat aproape în exclusivitate pe reconstrucția feței, principalul element remodelat al acesteia fiind nasul.

Reconstrucția nazală se împarte din punct de vedere istoric în 4 mari perioade existențiale: Antichitatea (din preistoric până în evul mediu), Renașterea (secolele XIV-XVI), Declinul (secolele XVI-XVIII) și A Doua Renaștere (după 1793) [44].

Antichitatea. Cu aproximativ 3000 ani î.e.n., s-a găsit în papirusul Edwin Smith descrierea unor intervenții chirurgicale reconstructive faciale, printre care și operații pentru reconstrucția fracturilor nazale [3]. În Egiptul Antic, tratamentul fracturilor nazale a fost una din primele intervenții chirurgicale descrise în istorie [44].

Hippocrate, în Grecia (460-375 î.e.n.), repoziționa oasele fracturate ale nasului folosind un instrument numit Shalak, care era reprezintat de un tub gol poziționat în cavitatea nazală pentru a menține oasele nazale în poziție anatomică. Acest mare medic a relatat pentru prima dată modul de diagnostic diferențial al nasului în șa congenital față de cel posttraumatic. Acesta a descris faciesul sifilitic al copiilor, care prezintă ulcerații palatine, copii sunt edentați și este descrisă orientarea inferioară a vârfului nasului [44].

În urmă cu aproximativ 2600 ani î.e.n. sunt prezentate în textele Hindu, metode de reconstrucție a buzelor, urechilor și nasului utilizând grefe de piele și labouri pediculate. În justiția hindusă pedeapsa infractorilor consta în mutilarea feței, mai ales a nasului deoarece acesta era considerat un simbol al demnității și respectului. Datorită acestui fapt, nasul a fost una din primele unități anatomice care a trezit interesul chirurgiei plastice și reconstructive [3].

În India Antică în 1500 î.e.n. exista termentul de reconstrucție a amputației nazale, spre deosebire de Egiptul și Grecia Antică unde se foloseau numai metode de reducere a fracturilor oaselor nazale. În anii 3000 î.e.n. amputația nasului era o pedeapsa tradițională pentru violatori, pedeapsa care se practica și în Egiptul Antic în secolul I a.d. Nasul era considerat organul respectului și reputației. Această procedură era urmată de multe ori de turnarea de acid pe față [1].

Sushruta, în India Antică, este descris ca fiind primul chirurg plastician din istorie, în 600 î.e.n. practicând reconstrucția nazală prin utilizarea de lambouri de la nivelul diferitelor unități anatomice ale feței. Acesta a redactat o carte numită “Sushruta Samita”, unde a explicat procedura chirurgicală efectuată și instrumentele folosite la realizarea intervenției chirurgicale, tehnica numită “metoda Indiană”, care consta în realizarea unui lambou frontal [1] rotat [3].

Unele scrieri afirmă că primele lambouri folosite de Sushruta nu erau acestea, ci lambouri de la nivelul obrajilor (3). Pentru recunoștința meritelor acestuia, Asociatia Chirurgilor Plasticieni din India a inventat “Medalia Sushruta”[1]. Conform scrierilor istorice se presupune că Sushruta a realizat prima rinoplastie din lume [44].

Chirurgii indieni nu au folosit doar lambouri pentru reconstrucții nazale, ci și grefe de piele toată grosimea, aceste grefe fiind folosite și de casta Koomas a cărămidarilor. Prima plastie cu piele liberă toată grosimea este citată în anul 1869, fiind realizată de către Reverdin, dar în urmă cu 2000 ani față de acest eveniment, s-au găsit dovezi despre folosirea acestui tip de grefă, recoltată din regiunea fesieră și aplicată la nivelul nasului [3].

Renașterea. În secolul I, Iulus Cornelius Celsus, în lucrarea Demedecina a relatat metode de reconstrucții nazale, care au fost descrise și în textele orientale precedente. Istoria îl încadrează ca cel mai renumit medic roman [3].

În secolul VI, Oribasius, original din Bizanț a descris două metode de reconstrucție a defectelor de la nivelul feței, precum și importanța lipsei tensiunii la nivelul liniilor de sutură, prevenirea apariției tensiunii prin utilizarea lambourilor și importanța rezecției oaselor aflate la aer pentru a realiza cicatrizarea plăgilor [3].

În secolul XV, în Europa, sunt relatate primele reconstrucții nazale, efectuate de către Gustavo Branca și fiul său, Antonio. Urmașii lor au fost familia Viane, care au fost celebrii pentru rinoplastiile realizate [44].

În secolul XVI, în Italia, s-a descris “metoda italiana” ce este cosiderată prima intervenție chirurgicală în sfera chirurgiei plastice, care utilizează în reconstrucția nazală un lambou recoltat de la nivelul brațului. În 1597, Gaspare Tagliacozzi, originar din Bologna, publica primul jurnal de chirurgie plastică, fiind considerat părintele chirurgiei plastice europene. Modelul Indian de a acorda premii speciale în chirurgie plastică este preluat de societatea Comway din New York care crează premiul special “Bustul Tagliacozzi” [1].

Declinul rinoplastiei. Biserica a condamnat practicarea anatomiei și chirurgiei în 1163 în Consiliul Turnurilor. Datorită acestei decretări, Tagliacozzi nu a fost înmormantat în pământ sacru. În acea perioadă, au existat mulți opozanți privind reconstrucția nasului [44].

Revenirea rinoplastiei. În 1793, Reneaume, din Garanne a efectuat modificari ale tehnicilor chirurgicale ale rinoplastiei cunoscute până în acea perioadă, lambourile putând fiind suturate per primam [44].

În 1863, Ollier a folosit un lambou frontal cu osul frontal subiacent pentru a reconstrui scheletul nasului [50].

În 1887, în New York, John Orlando Roe a realizat prima rinoplastie fără cicatrici externe, prin utilizarea inciziilor efectuate la nivelul vestibulului nazal [1].

În 1889, von Mangoldt a folosit cartilaj costal pentru reconstrucția nasurilor în șa [50].

În 1891, John Rae, de specialitate oto-rino-laringologie a abordat pentru prima dată rinoplastia din punct de vedere estetic [3].

În 1896, James Israel, în Germania și în 1899, George Monks, în S.U.A. au folosit cu succes grefele osoase libere pentru reconstrucția nasurilor în șa [3].

În 1898, Jacques Joseph, un ortoped german, care este considerat părintele rinoplastiei moderne, a publicat prima rinoplastie de reducție [3].

În 1902, de Quervain descrie pentru prima dată grefa mucoasă de la nivelul septului. În același an, Nelaton a pus bazele lambourilor compozite, utilizând un lambou frontal și o grefă de cartilaj costal pentru reconstrucția nazală[50].

În 1904, Nelaton și Ombredanne descriu metoda Volkmann pentru reconstrucția nazală totală în care se folosește pielea nazală rămasă pentru mucoasă și lamboul frontal pentru învelișul cutanat. Aceștia mai descriu și metoda Thiersch pentru reconstrucția nazală totală cu grefă mucoasă de la nivelul obrajilor și lamboul frontal [50].

În primul război mondial s-au introdus grefoanele cartilaginoase și lambourile pediculate în reconstrucția nazală [3].

În 1920, Gillies a utilizat pentru rinoplastie o incizie la nivelul columelei inferioare, în trompă de elefant, realizând practic desmânușarea vârfului nasului [2].

În 1934, s-a deschis era modernă a rinoplastiei prin realizarea inciziei înalte transcolumelare de către Rothi, prin aceasta se expunea numai vârful nasului [2].

În 1935, Gillies a folosit lambouri compozite conținând cartilaj septal și mucopericondru pentru repararea defectelor scheletului cartilaginos nazal. Acesta a mai folosit și grefe compozite condrocutanate pentru a crea mucoasa și susținerea pentru defectele aripilor [50].

În 1956, în Zagreb s-a efectuat decorticarea nazală prin extinderea expunerii pentru a se putea vizualiza întreaga piramidă nazală [2].

Konig, în 1966, a folosit pentru prima dată o grefă de os iliac pentru repararea nasului [50].

Converse și Casson în 1969, au folosit un lambou frontal pentru mucoasă și lambouri din alte situsuri donatoate pentru acoperirea tegumentului [50].

În 1970, Padoran, studentul lui Sercer, în cadrul Simpozionului Internațional al Academiei Americane de Chirurgie Estetică și Reconstructivă Facială, a introdus o metodă de expunere externă, pentru a include o abordare externă pentru septoplastie, acest moment reprezentând începutul erei rinoplastiei deschise în America de Nord [2].

Kazanjian utilizează pentru defectele mucoasei alare un lambou septal bazat pe dorsum nasi care conține mucopericondru contralateral. Gilles descrie un lambou mucopericondrial cu pediculul pe septul caudal. Millard descrie un lambou septal cu pedicul superior folosit pentru a reconstrui defecte de perete lateral în nasuri amputate, în șa, buză despicată și nasuri turtite și un lambou septal ipsilateral cu pedicul inferior pentru mucoasa aripii [50].

Experiența lui Gillies și Millard cu lambourile mucoase și grefele de cartilaj septal a constituit baza tehnicilor contemporane de reconstrucție nazală [50].

În 1980 și 1990, Burget și Menick au adus contribuții seminificative la arta reconstrucției nazale. Aceștia au arătat importanța utilizării unui țesut asemanator cu cel afectat în reconstrucșia nazală, introducând principiul subunităților estetice care relatează necesitatea plasării cicatricilor la limita dintre aceste subunități estetice pentru ca să le camufleze în liniile de umbră. Lambourile sunt create pentru a înlocui unități topografice și nu defecte. Datorită acestora, lamboul frontal a câștigat popularitate și este procedura de elecție pentru reconstrucțiile nazale totale și subtotale [50].

1.3. Embriologie-dezvoltarea piramidei nazale

Nasul se dezvoltă în jurul gurii primitive (stomodeum) din mai multe procese mezenchimale [19].

Celulele crestei neurale își au originea în neuroectodermul regiunii prozenecefalului, mezencefalului și cerebelului. Celulele migrează apoi ventral în arcurile faringiene și rostral în jurul prozencefalului și spre cupa optică în regiunea facială. Din acestea se dezvoltă scheletul mediofacial și arcurile faringiene, printre care și oasele nazale. Neuronii din ganglionii senzitivi II, VII, IX, X se formează din aceste celule și din placodele ectodermice [13].

În săptămâna 4, fetusul prezintă 5 proeminențe mezenchimale. Prima este reprezentatată de proeminențele mandibulare (din arcul faringian I), caudal de stomodeum. Proeminențele maxilare (din porțiunea dorsală a arcului faringian I) se află lateral de stomodeum. Proeminența frontonazală se află cranial de stomodeum [13].

Proeminențele frontonazale sunt formate prin proliferarea mezenchimului ventral de veziculele cerebrale. Pe ambele părți ale acestuia se găsesc îngroșări ale ectodermului, placodele nazale (olfactive) care își au originea în porțiunea ventrală a prozenecefalului (procesul acesta având loc în săptămâna 4) [13]. Acestea sunt în număr de două și se dezvoltă spre inferior fiind situate superior de stomodeum [12].

Acesta este alcătuit dintr-o componentă labială (formează filtrumul buzei superioare), o componentă maxilară superioară (cei 4 incisivi), o componentă palatină (formează palatal primitiv triangular). Acest segment se află în continuitate cu porțiunea rostrală a septului nazal care este formată de proeminența frontală [13].

În săptămâna 5, placodele nazale se invaginează pentru a forma fosele nazale [13] (fosetele olfactive [19]), creând o proeminență de țesut care înconjoară fiecare fosă nazală și formează proeminențele nazale (în numar de 5) [13]. Cele situate spre marginea externă a foselor nazale se numesc proeminențe nazale laterale [13] din care se vor forma părțile laterale ale nasului [12] (aripile nasului) [13], iar cele situate spre marginea internă se numesc proeminenețe nazale mediale [13] care vor forma septul, filtrumul și premaxila [12], creasta și vârful nasului [13]. Proeminența frontală va forma rădăcina nasului [13].

În următoarele două săptămâni proeminențele maxilare cresc în dimensiuni și simultan cresc medial, comprimând proeminențele nazale mediale spre linia mediană. Se pierde fisura dintre proeminența nazală medială și proeminența maxilară, acestea două fuzionând la suprafață și la nivel mai profund, prin unirea acestora rezultând segmentul intermaxilar. Acesta este alcătuit dintr-o componentă labială (formeaza filtrumul buzei superioare), o componentă maxilară superioară (cei 4 incisivi), o componentă palatină (formează palatal primitiv triangular). Acest segment se află în continuitate cu porțiunea rostală a septului nazal care este formată din proeminența frontală [13].

Mugurele maxilar al arcului faringian I crește în direcție antero-medială, se unește cu mugurele nazal medial (anterior) și mugurele fronto-nazal, închizând șantul olfactiv. Prin această transformare apare cavitatea nazală primitivă. Între aceasta și gura primitivă se găsește membrana buco-nazală.

În săptămâna 6, fosele nazale se adâncesc, parțial datorită creșterii proeminențelor nazale înconjuratoare și parțial datorită penetrării acestora în mezenchimul subiacent. Choanele primitive se formează din sacii nazali (olfactivi) care rup posterior membrana buco-nazală. Podeaua nazală ia naștere din prelungirile mezechimale ale mugurilor nazali mediali întâi sub formă de premaxilă și ulterior formează stâlpul medial al cartilajului alar și buza superioară [19]. Când se formează palatul secundar și se dezvoltă cavitățile nazale primitive apar choanele definitive care se află la joncțiunea cavității nazale cu faringele [13].

Ventral de capătul dorsal al procesului mandibular (arcul faringian I) cresc mugurii maxilari . Aceștia se unesc cu mugurele nazal lateral în jurul sanțului nazo-maxilar. Ductul lacrimo-nazal se formează prin canalizarea ectodermului din această regiune. Se formează doi masivi: medial și lateral. Cel medial este format din mugurii nazali lacrimali și mugurele fronto-nazal, iar cel lateral din mugurele maxilar și mugurele nazal lateral [19].

Din masivului median se formează: dorsum nasi, partea anterioară a septului nazal, partea mediană a buzei superioare și osul incisiv [19].

Din masivul lateral se formează: osul nazal, procesul frontal al maxilarului, osul lacrimal, labirintul etmoidal, cornetele etmoidale (cornetele nazale mijlociu, superior, suprem și accesor), lama ciuruită a etmoidului și părțile moi corespunzătoare [19].

Inițial, proeminențele maxilare și cele nazale laterale sunt separate de un șanț adânc, șanțul nazolacromal. Ectodermul la nivelul podelei acestui șanț formează un cordon epitelial solid care se detașează de ectodermul supraiacent [13].

După canalizare, cordonul formează ductul nazolacrimal, capătul extern al acestuia lărgindu-se pentru a forma sacul lacrimal [13].

După detașarea cordonului, proeminența maxilară și cele nazale laterale se unesc. Ductul nazolacrimal trece dinspre partea medială a ochiului spre meatul inferior al cavității nazale și proeminențele maxialre se măresc pentru a forma obrajii și maxilarele [13].

Mugurii maxilar și fronto-nazal se unesc anterior și formează palatul primitiv. Septul nazal apare pe linia mediană ca o creastă a tavanului cavității orale, pornind de la capatul posterior al mugurelui fronto-nazal și mergând spre cavitatea nazală. Procesele palatine se află la început lateral de limbă, iar în timp ce limba se deplasează ventral, acestea se medializează și se orizontalizează, ajungând să fuzioneze. Fuzionarea va continua între sept și procesele palatine, separând cavitatea nazală de cavitatea orală, iar mai posterior, cavitatea orală de nazofaringe, în acest timp formându-se palatul moale [19].

Septul primitiv este inițial format numai din cartilaj. Superior, acesta se osifică, formându-se lama verticală a etmoidului, de la crista galli în jos și vomerul (partea postero-inferioară), antero-inferior va rămane structura cartilaginoasă (cartilajul patrulater) [19].

În săptămâna 10, se formează mușchii, cartilajele și osul. Erori ale acestei dezvoltari produc malformații: atrezia choanală, crăpături nazale mediale sau laterale, aplazia nazală sau polirhinia [12].

Nou-născuții respiră obligatoriu pe nas în primele 6 săptămâni. Atunci când este prezentă atrezia choianală bilaterală trebuie intervenit de urgență [12].

Sinusurile aeriene paranazale se dezvoltă ca diverticuli ai peretelui nazal lateral și se extind spre oasele maxilare, etmoid, frontal și sfenoid. Acestea ating mărimea maximă la pubertate și contribuie la forma definitivă a feței [13].

1.4. Anatomia regiunii nazale

1.4.1. Structura nasului

Există numeroase clasificări ale segmentelor anatomice ale nasului, în funcție de componentele nazale, topografia acestora și fiziologia nasului.

Nasul prezintă trei componente majore: învelișul extern, suportul (scheletul osteo-cartilaginos) [8] și învelișul intern (mucoasa nazală) [5].

O altă clasificare topografică a nasului este următoarea: un plan intern cutaneo-mucos, plan osteo-cartilaginos, plan muscular, plan extern și pielea [25].

Fiziologic nasul se divide în trei elemente funcționale: segmentul anterior de adaptare numit și aria în amonte, cel mijlociu numit și aria funcțională și cel posterior numit aria în aval [11].

Ariile nasului

Clasificarea Cottle divide nasul în 5 arii:

ostiumul extern sau naris ,

aria valvelor,

aria de sub bolta cartilaginoasă și osoasă numita și podul,

partea anterioară a cavității nazale, incluzând capetele cornetelor, infundibulum și complexul ostiomeatal,

partea dorsală a cavității nazale, incluzând cozile cornetelor [11].

Clasificarea Masing, Ey eset asemănătoare cu clasificarea Cottle, ariile 1, 2, 4, 5 fiind aceleași, iar aria 3 reprezentând premaxila [11].

Nomenclatura anatomică descrie următoarele elemente: nări, vestibule, aria valvelor, cavitatea nazală anterioară și posterioară care se divid în meatul inferior, mijlociu și superior [11].

Nasul este delimitat superior de o plică cutanată transversală corespunzatoare suturii fronto-nazale. Lateral limitele sunt reprezentate de șanțul nazo-palpebral și șanțul nazogenian. Limita inferioară este reprezentată de planul orizontal tangent la partea mobilă a septului nazal (subcloason) [19].

Elementele constitutive sunt următoarele:

rădăcina nasului (radix),

dorsum nasi,

fața antero-laterală,

aripile nasului (prelungesc fețele antero-laterale și prezintă șanțul alar),

vârful nasului (lobul nazal),

orificiile narinare,

șanțul nazo-labial,

unghiul nazo-labial [19].

Topografia nazală

Pielea este de grosime variabilă depinzând de sexul și originea etnică a individului, densitatea structurilor anexe contribuind la textura pielii și la abilitatea acesteia de a masca structurile subiacente [5].

Grosimea pielii variază în funcție de subunitatea nazală. Pielea de la nivelul dorsum nasi și a pereților laterali (zona I) este netedă, subțire, relativ non-sebacee și se mișcă ușor de pe scheletul subiacent. Pielea de pe regiunea supralobulara, lobul și aripile nazale (zona II) este groasă, compactă și sebacee. Pielea de la nivelul triunghiurilor moi, marginilor aripilor nazale, sublobulară și columelă (zona III) este netedă, subțire și relativ nonsebacee, strâns aderentă la scheletul cartilaginos subiacent și nu se mobilizează ușor [8].

Țesutul subcutanat. Între piele și schelet, țesutul moale este divizat în 4 straturi:

paniculul adipos superficial,

stratul fibromuscular,

stratul adipos profund

periostul/pericondrul [48].

Stratul adipos superficial se află sub piele și conține țesut adipos delimitat prin septe verticale cu originea în dermul profund, ajungând în stratul fibromuscular. Acesta este mai bine reprezentat la nivelul supralobular și al glabelei [48].

Spațiul fibromuscular conține musculatura nazală și SMAS (sistemul musculoaponevrotic superficial) care este continuarea SMAS facial. Histologic, SMAS este reprezentată de o foiță de fibre de colagen care învelește musculatura nazală [48].

Stratul adipos profund (țesut adipos lax), care se află între SMAS și învelișul scheletului nazal, conține vasele sangvine și nervii majori superficiali ai nasului. Acesta nu are septe fibroase, imediat sub acest strat este planul de disecție pentru pielea nazală [48].

Oasele nazale și cartilajele sunt acoperite cu periost și pericondru care aduc flux sangvin cu nutrienți pentru aceste țesuturi. Periostul oaselor nazale se extinde peste cartilajele laterale superioare și fuzează cu periostul procesului piriform lateral. Pericondrul acoperă cartilajele nazale, interconexiuni fibroase dense intrețesute putând fi găsite între cartilajele vârfului nasului [48].

1.4.2. Suportul scheletal

Scheletul nazal este reprezentat de:

1. oasele nazale pereche situate în treimea superioară [8], partea nazală a frontalului, procesul frontal al maxilarului și spina nazală anterioară [19]

2. cartilajele laterale superioare, în treimea mijlocie [8]

3. cartilajele inferioare, în treimea inferioară [8] sau alare [19]

Marginea caudală a oaselor nazale se suprapune și se atașează la cartilajele laterale superioare, suspendându-le deasupra cavității nazale [8].

4. cartilaje accesorii în număr de 1-4 cartilaje sesamoide între cartilajele laterale superior și inferior [19]

5. cartilajul septal.

1.4.2.1. Scheletul osos

Oasele nazale pereche sunt atașate superior de oasele frontale, supero-lateral sunt conectate cu oasele lacrimale, infero-lateral cu procesul ascendant al maxilarului, postero-superior cu septul nazal osos care este alcătuit din placa perpendiculară a etmoidului, postero-inferior aflându-se vomerul din care o parte formează deschizătura choanală în nazofaringe [12].

Podeaua este formată din premaxilă și oasele palatine. Pereții nazali laterali sunt formați din trei perechi de oase mici, subțiri în formă de scoică numite cornete superior, mijlociu și inferior, acestea formând scheletul osos al cornetelor [12].

Lateral de acestea se află peretele medial al sinusului maxilar. Inferior se află un spațiu numit meat care corespunde cu cornetul aflat deasupra (de exemplu cornetul mijlociu, meatul mijlociu) [12].

Tavanul nasului este format în interior de placa cribriformă a etmoidului. Postero-inferior de această structură se află fațeta osoasă a sinusului sfenoid [12].

Lungimea oaselor nazale este variabilă, ele putând fi foarte scurte, profilul nazal în acest caz fiind dat în principal de celelalte elemente anatomice, mai ales de cartilajele nazale. Oasele nazale sunt de obicei ușor convexe, dar pot fi și concave (de obicei secundar traumatismelor) sau foarte convexe. Există o relație vizuală între înălțimea și lățimea nasului, cu un dorsum cu înălțime mare care pare îngustat din vedere frontală și invers. Oasele nazale devin mai groase cefalic [9].

Complexul nazo-orbito-etmoidal (NOE)

Reprezintă punctul de unire dintre craniu, sinusuri paranazale, nas, etajul mijlociu al feței și orbitele osoase. La nivelul acestei joncțiuni se află 9 oase: etmoidale, maxilare, nazale bilaterale, lacrimale și frontal [6].

Componenta orizontală a osului frontal formează marginile supraorbitale, care reprezintă contrafortul orizontal principal al etajului mijlociu al feței. Între crestele supraorbitale osul frontal se transformă în glabelă, proiectandu-se caudal pentru a se articula cu oasele nazale pereche și maxilarele [6].

Central de-a lungul podelei posterioare a sinusului frontal se găsesc ductele nazo-frontale [6].

Ductul nazolacrimal se află inferior de sacul lacrimal, acesta ocupând o cavitate cu o adâncime mare, îngustă în maxilarul medial.[6].

Sistemul nazolacrimal se termină la nivelul meatului inferior, chiar sub corneltele inferioare [6].

Peretele medial al orbitei se asociază intim cu două găuri neurovasculare. Artera etmoidală anterioară și nervul nazociliar trec prin gaura etmoidală anterioară, care este situată la nivelul liniei de sutură frontoetmoidală, aproximativ 24 mm posterior de creasta lacrimală anterioară, la nivelul plăcii cribriforme. Mai profund, la nivelul orbitei, gaura etmoidală posterioară este localizată la 36 mm peste creasta anterioară, la acest nivel trecând artera și nervii etmoidali posteriori. Gaura optică și nervul optic sunt localizați la distanța de 4-7 mm de ramura arterială posterioară la nivelul aripii sfenoidale mici [6].

Tendonul chantal medial reprezintă structura de țesut moale de la nivelul NOE. Aceasta reprezintă o condensare fibroasă a mușchiului pretarsal, mușchiului preseptal și mușchiului orbicularis oculi și se întinde medial pentru a înconjura glanda lacrimală, inserându-se pe crestele lacrimale anterioară și posterioară. O porțiune din tendon se extinde orizontal la nivelul osului nasal, medial de comisura palpebrală și sacul lacrimal. Aceasta conferă susținere globului ocular și este o componentă integrată a sistemului de curele format din placile tarsale, ligamentul Lockwood și Whitnail. Piciorul posterior mai are funcție de menținere a pleoapelor aplicate tangențial la globul ocular [6].

Spațiul interorbitar reprezintă aria dintre pereții orbitali mediali și este situat caudal de fosa craniană anterioară centrală și inferior de placa cribriformă [6].

Osul etmoidal este limita acestei arii. Placa perpendiculară a etmoidului împarte cavitatea nazală în cavitatea dreaptă și stângă. Crista galli reprezintă extensia acestei structuri, situată pe linia mediană, pe o distanță variabilă intracranian. Bisectând placa perpendiculară într-un plan orizontal se află placa cribriformă, prin care neuronii secundari delicați ai nervului olfactiv trec prin fenestrații osoase [6].

Posterior acest spațiu este delimitat de fațeta anterioară a sfenoidului (rostrum). Între aceste limite se află labirintul în formă de fagure al celulelor aeriene etmoidale anterioare și posterioare. Aceste spații pline cu aer (aproximativ 12-15 pe o parte la adulți, cu un volum total de 14-15 ml) sunt reprezentate de segmente osoase de grosimea unei coji de ou, acoperite de un mucoperiost subțire, bine vascularizat. Drenarea acestor sinusuri se face în meatul mijlociu pentru cel anterior și în meatul superior pentru cel localizat posterior de lamela de pe podea (peretele osos îngroșat care separă acest grup) [6].

Valva nazală internă este orificiul dintre capătul caudal al cartilajului lateral superior și septul nasal. Valva nazală externă este regiunea caudală de aceasta, formată lateral din aripile nazale, medial din sept și columelă. Cartilajele laterale inferioare sunt divizate în pedunculul (crura) medial și lateral [8].

Pedunculul medial se încrucișează cu septul caudal la nivelul liniei mediane. Pedunculul lateral se atașează de deschiderea piriformă, ajutând la susținerea boltei nazale [8].

1.4.2.2. Cartilajele nasului

După ediția Termina Anatomica 1998, nasul prezintă 6 cartilagii: septul cartilaginos (cartilage septi), cartiajul nasului (cartilage nasi), cartilajul major al nasului (cartilage majos nasi), cartilage minores nasi, cartilagines nasi accesoriae și acrtilago vomeronasalis [11].

Aria triunghiulară supralobulară (sau depresiunea supralobulss) se numește de obicei triunghi slab, aceasta nefiind singura arie slabă a piramidei nazale. Trebuie denumită aria cu țesut moale paraseptală, deoarece această arie supravârf prezintă două fisuri paraseptale. Se mai poate denumi și aria supravârf sau depresiunea supravârf [11].

Partea cea mai laterală a peretelui nazal inferior conține o arie triunghiulară, cu țesut moale. Este cuprinsă între marginea laterală a cartilajului treiunghiular, marginea ventrală a deschiderii piriforme și marginea cranială a crus lateralis a cartilajului lobular. Se mai numește și aria de balama, deoarece această regiune are valoare de balama pentru partea mobilă a peretelui lateral nazal în timpul inspirului și expirului [11].

Vârful nasului

Treimea inferioară a nasului este formată din lobul (vârf), columelă, vestibule și aripi. Este susținută structural de cartilajele laterale inferioare (alare pereche), septul caudal, cartilajele accesorii și țesutul conjunctiv adipos fibros. Cartilajele alare sunt atașate la cartilajele laterale superioare și la sept și reprezintă mecansimul major de susținere al vârfului [48]. La limita dintre cartilajul lateral inferior și superior se formează limen nasi (este zona de incizie intercartilaginoasă) [19]. Vestibulul este mărginit medial de sept și columelă și lateral de baza alară. Conține un pliu de piele protruziv cu vibrissae și se termină la marginea caudală a crus lateral [48].

Cartilajul alar este subdivizat în crura medială, intermediară și laterală. Crus medial conține placa de jos și segmentele columelare. Placa de jos este mai posterioară și reprezintă porțiunea evazată a bazei columelare. Segmental columelar începe la limita superioară a plăcii de jos și se unește cu crus intermediară la punctul de rupere columelar. Punctul de rupere reprezintă joncțiunea vârfului cu columela. Aspectul și proiecția columelei sunt influențate de configurația crurei mediale și de a septului caudal. Țesutul moale interpus între segmentele columelare a crurei mediale poate umple acest spațiu, totuși la pacienții cu piele subțire, columela poate avea un aspect bifid. Asimetriile columelare pot fi secundare deviației septului caudal sau asimetriilor intrinseci ale cartilajelor alare. La un nas plăcut din punct de vedere estetic columela este poziționată la 2-4 mm caudal de marginile nărilor și forma bazei nasului seamănă cu un triunghi echilateral. În opinia majorității, nările atractive au formă de lacrimă [48].

Crura intermediară este alcatuită dintr-un segment lobular și unul domal. Crurele intermediare sunt unite între ele prin ligamentul interdomal și lipsa țesutului moale interpus poate da vârfului un aspect bifid. În vedere laterală, structura internă răspunzătoare de proeminența punctului de definire a vârfului sau pronazală este marginea cefalică a segmentului domal al crus intermediară [48].

Crus laterală este componenta cea mai mare a cartilajului alar, care conferă susținere jumățatii anterioare a marginii nărilor. Rezecția sau slăbirea crus laterală provoacă predispoziția la retracția alară și la crestare. Cartialjele laterale sesamoide mici sunt interconectate de țesut conjunctiv fibros dens care este în continuitate cu pericondrul superficial și profund al cartilajului lateral superior și crus laterală. Inferolateral, aripa conține grăsime și țesut conjunctiv fibros, dar nu și cartilaj. Forma și elasticitatea nărilor depind de țesutul conjunctiv grăsos fibros dens localizat în limitele aripii, integritatea acestei arii trebuind a fi restabilită cu grefă de cartilaj atunci când este necesar [48].

Dorsum cartilaginos conține cartilajele laterale superioare pereche și septul cartilaginos. Cartilajele laterale superioare sunt întrepătrunse superior de scheletul osos pentru o distanță variabilă. Marginea caudală liberă a oaselor nazale are conexiuni fibroase cu marginea cefalică a cartilajelor laterale superioare. Cele două treimi cefalice ale dorsumului cartilaginos sunt o singură unitate cartilaginoasă. Caudal, există o seprarare gradată a cartilajelor laterale superioare de sept. Marginile laterale ale cartilajului lateral superior sunt rectangulare și sunt conectate la deschiderea piriformă printr-o aponevroză. Marginea laterală a cartilajului lateral superior crează un spațiu numit triunghiul lateral extern. Acest spațiu este delimitat de marginea laterală a cartilajului lateral superior, porțiunea laterală extremă a crus laterale și de marginea fosei piriforme. Acest spațiu este căptușit de mucoasă și acoperit pe porțiunea transversă a mușchiului nasalis. Poate conține cartilaje accesorii și țesut grăsos fibros care contribuie la aspectul lateral al valvei nazale interne. Obstrucția nazală poate să apară ca rezultat al medializarii acestui spațiu de către un țesut cicatriceal sau grefe de cartilaj folosite în reconstrucția nazală [48].

Septul cartilaginos se întinde de la oasele nazale pe linia mijlocie deasupra septului osos și după aceea în jos de-a lungul podelei osoase. Acesta are o formă patrulateră. Jumătatea superioară este flancată de două cartilaje triunghiular-trapezoide numite cartilajele laterale superioare care fuzează cu septul dorsal la nivelul liniei mediene și sunt atașate de margiunea osoasă a deschiderii piriforme laterale prin ligamente largi. Capetele inferioare ale cartilajelor laterale inferioare sunt libere. Aria internă sau unghiul format de sept cu cartilajele laterale superioare formează valva internă. Cartilajele sesamoide adiacente se pot găsi lateral de cartilajul lateral superior situat la nivelul țesutului cartilaginous fibro-areolar. Sub cartilajul lateral superior se află cel inferior. Acesta este un cartilaj pereche care atârnă înafara atașamentului medial de septul caudal pe linia mijlocie numită crura medială spre o arie a crus intermediaris. Aceasta se întinde în exterior supero-lateral cu denumirea de crura laterală. Aceste cartilaje sunt frecvent mobile, în contradisjuncție cu cartilajele laterale superioare [12].

La unii indivizi apar o zonă spirală care este alcatuită din marginile inferioare ale cartilajului lateral superior și limita cefalică a cartilajelor alare [12].

Aria valvelor

Ostium internum reprezintă intrarea în cavitatea nazală. Isthmus nasi este sinonim cu ostium internum, indicând că această arie este partea cea mai îngustă a nasului. Plica nasi reprezintă marginea inferioară a cartilajului triunghiular. Limen nasi este sinonim cu plica nasi.

Denumirea de valvă indică că ostium internum nu este doar o deschizătură, ci o structură dinamică care reglează influxul de aer atmosferic [11].

Se folosește termenul de aria valvelor în loc de internal ostium sau isthmus nasi. Anatomic limitează medial cartilajul septal, aripa premaxilară, lateral marginea laterală a cartilajului triunghiular, țestul fibro-grăsos caudo-lateral, capul cornetelor inferioare, caudal podeaua deschiderii piriforme acoperită de piele. Fiziologic este regiunea cea mai îngustă a căii respiratorii. Aceasta îngustare provoacă o creștere mare a velocității aerului inspirat, crește tranziția fluxului turbulent în cel laminar care este necesară pentru aclimatizarea aerului [11].

Cartilajele laterale superioare

Alcătuiesc peretele nasal lateral și treimea medie a nasului. Sunt atașate de sept și de suprafața subiacentă a oaselor nazale. Frecvent se interdigitează cu cartilajul alar inferior la nivelul ariei spirală [9].

Ligamentul interdomal, intercrural și septocurral nu există pentru că nu există fibre transversale între domuri, între crurele mediale și între sept și crura medială [11].

Acest fapt confirmă că nasul extern este o fuziune între procesele mazilare drept și stâng [11].

Scheletul cartilaginous este reprezentat de cartilajele triunghiulare, cartilajele alare și cartilajele accesorii-sesamoide. Cartilajele triunghiulare laterale sunt situate la nivelul aripilor nasului și sunt unite prin țesut fibros cu marginea inferioară a osului propriu (superior) și cu cartilajul contralateral (medial). Cartilajele alare au forma unei potcoave cu braț median care se unește cu cel contralateral și formează subcloazonul, brațul lateral, porțiunea mediană-domul și vârful nasului [25].

1.4.3. Musculatura regiunii nazale

Planul muscular nu acoperă toată piramida nazală [19]. Există 4 grupe principale: mușchi ridicători, depresori, compresori și dilatatori [12].

Planul muscular este alcătuit din 6 mușchi pielosi rudimentari cu rol în mimica feței și în modularea calibrului foselor nazale (mușchiul piramidal, mușchiul transvers, mușchiul mirtiform, mușchiul dilatator narinar, mușchiul dilatator comun al aripii și septului nazal, mușchiul depresor al septului) [25].

Mușchii sunt interconectați printr-o aponevroză numită sistem musculoaponevrotic superficial nazal (SMAS) [12].

Mușchiul piramidalis nasi este un fascicul muscular mic de formă piramidală, situat deasupra osului nazal. Își are originea în fibrele tendinoase de la nivelul fasciei care acoperă partea inferioară a osului nazal și partea superioară a cartilajului, unde se întrepătrunde cu mușchiul compresor nasi. Inserția acestuia se găsește la nivelul pielii care acoperă partea inferioară a frunții între cele două sprâncene. Fibrele acestuia decusează cu cele ale mușchiului occipitofrontal. Superficial de acesta se află pielea, iar profund oasele frontale și nazale. Acțiunea acestuia este de a trage în jos unghiul intern al sprâncenelor și de a produce riduri transversal la nivelul rădăcinii nasului [17]. Mușchiul procerus (piramidal) are originea la nivelul glabelei și inserția la rădăcina nasului (osul și cartilajul nazal). Se mai numește și mușchiul depresor glabelli (Virchow, 1912). Dezvoltarea lui și a grăsimii subiacente dau forma rădăcinii nasului. Acest mușchi scurtează (ridică) nasul și formează cutele transversale existente în aria dintre sprâncene [19].

Mușchiul levator labii superioris alaquae nasi se află la nivelul părții laterale a nasului, fiind un mușchi subțire triunghiular. Se extinde între marginea internă a orbitei și buza superioară. Originea se află în partea laterală a procesului nazal al osului maxilar superior. Trece oblic în jos și în lateral și se divide în două pântece. Unul dintre acestea are inserția la nivelul cartilajului alar, iar celălalt se prelungește până la nivelul buzei superioare și se întrepătrunde cu mușchiul orbicularis oris și mușchiul levator labii superioris proprius. Ca rapoarte prezintă anterior pielea și o mică parte din mușchiul orbicularis palpebrarum. Acesta trage în sus buza superioară și aripa nasului. Cea mai importantă acțiune este la nivelul nasului (se dilată extensiv). Are o influență mare asupra continenței cavității nazale. Este agentul principal în expresia fericirii si disprețului [17]. Mușchiul ridicator al buzei superioare și aripii nasului (levator labii superioris alaquae nasi) își are originea la procesul frontal al maxilarului. Fibrele musculare coboară subcutanat, se lățesc și se împart în două fascicule care se inseră pe cartilajul alar și pielea supraiacentă (medial) și pielea dintre filtrum și comisura labială (lateral). Acțiunea acestuia este de dilatator al orificiului nazal (fasciculul medial) și ridicarea buzei superioare (fasciculul lateral) [19].

Mușchiul dilatator narris posterior este un mușchi mic care este situat parțial sub mușchiul ridicător al nasului și buzei, care își are originea la nivelul marginii incizurii nazale a maxilarului superior și la nivelul caritilajelor sesamoide. Inserția se găsește la nivelul pielii de lângă marginea nării [17].

Mușchiul dilatator naris anterior este un fascicul delicat, subțire care trece de la nivelul cartilajului alar la nivelul pielii lângă marginea acestuia. Este situat în fața celui posterior [17].

Acțiunea ambilor mușchi dilatatori este de a lărgi apertura nasului. În respirația normală există tendința nărilor de a se închide datorită presiunii atmosferice. În respirația dificilă acești mușchi sunt în acțiune intensă, ca și în unele emoții, precum furia [17].

Mușchiul compressor narium minor este un mușchi mic, atașat de un capăt la cartilajul alar și de celalalt la tegument la nivelul vârfului nasului [17].

Mușchiul compressor naris este un mușchi mic, subțire, triunghiular. Originea acestui mușchi se află la nivelul osului maxilar superior deasupra și ușor extern de fosa incisivă. Fibrele acestuia trec în sus și în interior, expandandu-se într-o aponevroză care este atașată la fibrocartilajul nasului și este în continuitate la nivelul rădăcinii nasului cu mușchiul situat pe partea opusă și cu aponevroza mușchiului piramidalis nasi. Acesta deprimă partea cartilaginoasă a nasului și poate scădea diametrul narinelor[17].

Mușchiul depressor alae nasi este un mușchi scurt radial. Originea se află la nivelul fosei incisive a osului maxilar superior. Fibrele acestuia urcă și se inseră pe sept și pe partea posterioară a aripii nasului. Acest mușchi se află între membrana mucoasă și structura musculară a buzei. Acesta este un anatagonist direct al celorlalți mușchi ai nasului, trăgând aripa nasului în jos și constrictând deschiderile nărilor. [17].

Mușchiul nasal nasalis are două părți: partea transversă (compressor naris) și partea alară (dilatator naris). Partea transversă își are originea la incizura nazală a maxilarului (deschiderea piriformă), fibrele întâlnindu-se printr-o aponevroză cu cele de partea opusă la nivelul dorsului nasului. Partea alară își are originea la fața anterioară a maxilarului (infero-medial de originea părții transverse) la fața profundă a pielii aripii nasului. Acest mușchi are ca acțiune în partea partea transversă constricția orificiului nazal și în partea alară dilatarea orificiului nazal [19].

Mușchiul coborator al septului nazal (depressor septi) își are originea la nivelul fosetei incisive și inserția pe stâlpul medial al cartilajului alar. Acest mușchi are ca acțiune coborârea septului nazal și a vârfului nasului [19].

Mușchii regiunii nazale, mușchi ai mimicii sunt inervați de nervul facial [19].

1.4.4. Vascularizație și inervație

Vascularizarea se realizează prin multiple ramuri din artera carotidă internă și externă. Din cea internă amintim următoarele ramuri: artera etmoidală internă și externă și ramuri ale arterei oftalmice. Din artera carotidă externă se formează următoarele ramuri: artera sfenopalatină, palatina mare, labială superioară și angulara [12].

Nasul extern este vascularizat din artera facială prin artera angulară, mergând pe partea superomedială a nasului, regiunea dorsală și selară a nasului fiind vascularizate prin ramuri din artera maxilară internă (artera infraorbitală) și din artera oftalmică (din artera carotidă internă) [12].

Pe peretele intern lateral se irigă artera sfenopalatină și cele etmoidale anterioară și posterioară. Septul nazal este irigat de artera sfenopalatină, arterele etmoidale anterioară și posterioară, labiala superioară și palatina mare [12].

Plexul Kiesselbach sau aria Little reprezintă o regiune în treimea antero-inferioară a septului nazal unde toate cele trei ramuri arteriale ale nasului intern se anastomozează [12].

Arterele sunt reprezentate de ramuri alare și septale din artera facială și irigă regiunea alară și columela. Artera dorsală a nasului, ramură a arterei oftalmice, irigă dorsum nasi și fețele laterale. Ramurile nazale laterale din artera infraorbitală irigă dorsum nasi și fețele laterale [19].

Venele nu prezintă valve și comunică direct cu sinusul cavernos. Acest fapt crește potențialul de răspândire intracraniană a infecției [12].

Fumatul afectează vindecarea postoperatorie în ciuda vascularizației bogate [12]. Rețeaua venoasă nu este paralelă cu rețeaua arterială, dar corespunde teritoriilor numite unități arterio-venoase. Zona fronto-mediană prezintă drenaj venos către vena facială (se formează la nivelul canthusului medial din unirea venelor supraorbitală și supratrohleară sub numele de vena angulară). Zona orbito-palperală prezintă drenaj venos către vena oftalmică (interconectată cu sistemul venos etmoidal anterior) cu drenaj în sinusul cavernos [19].

Limfaticele apar de la nivelul mucoasei superficiale și drenează posterior în ganglionii retrofaringieni [12].

Limfaticele drenează împreună cu limfaticele feței în ganglionii submental și submandibulari, ganglionii bucali (de pe traiectul venei faciale) și ganglionii parotidieni (uneori bilateral) [19].

Inervația nasului se realizază din primele două ramuri ale nervului trigemen [12].

Ramura oftalmică-nervul lacrimal inervează pielea ariei orbitale laterale cu excepția glandelor lacrimale. Nervul frontal inervează pielea frunții, scalpului, incluzând medial și pielea pleoapelor superioare și de la nivel frontal. Nervul nazociliar inervează pielea nasului, membrana mucoasă a cavității nazale anterioare. Acesta include nervul etmoidal anterior care inervează jumătatea aterioară a cavității nazale, sinusurile etmoidale și frontale, pielea nasului de la rhinion la vârf, jumătatea superioară a cavității nazale, sfenoidul, etmoidele, nervul intratrohlear inervează pleopele medial, conjunctiva palpebrală, nasionul și dorsum osos [12].

Diviziunea maxilară-nervul maxilar infraoribitar inervează nările externe, nervul zigomatic, nervii dentali superiori divizați într-o ramură anterioară care mediază reflexul de strănut și una posterioră [12]. O altă ramură a acestei diviziuni este reprezentată de nervul sfenopalatin cu ramuri septale, laterale și senzitive de la nivelul regiunii posterioare și centrale a cavității nazale [12].

Parasimpaticul derivă din ramura pietroasă superficială mare a nervului facial (GSP). Acesta se alătură nervului pietros profound (simpatic) care pleacă din plexul carotid pentru a forma nervul vidian la nivelul canalului vidian. Acest nerv trece prin ganglionul sfenopalatin unde numai nervii parasimpatici fac sinapse. Acesta se îndreaptă spre glanda lacrimală și glandele nasului și palatului prin diviziunea maxilară a nervului trigemen [12].

Nervi senzitivi sunt reprezentați de nervul infratrohlear care este o ramură a nervului oftalmic (V1) și care inervează pielea de pe partea laterală a rădăcinii nasului. Ramurile nazale externe din nervul oftalmic (V1) inervează pielea de la nivelul rădăcinii și dorsumului nasi până la vârful nasului. Ramurile nazale externe din nervul infraorbital (din nervul maxilar-V2) inervează pielea de pe aripa nazală și fețele laterale. Ramurile nazale interne din același nerv inervează vestibulul nazal.

1.4.5. Cavitatea nazală

Planul intern este alcătuit din mucoasa nazală care se continuă la nivelul narinelor cu piele [25].

Invelișul intern al nasului este reprezentat de:

1. mucoasă;

2. mucopericondru care învelește septul [5].

Cavitatea nazală (cavum nasi) reprezintă primul segment al căilor repiratorii. Partea anterioară se numește vestibul și este situată la nivelul unei proeminențe a feței numită nasul extern (nasus externus). Restul este adăpostit în cavitatea nazală ososasă, care este un spațiu median cu aspect neregulat situat la nivelul viscerocraniului între orbite. Este mai îngustă în partea superioară și mai largă în partea ei inferioară la nivelul palatului care o separă de cavitatea bucală. Această cavitate mediană este împărțită prin septul nazal (septum nasi) în două jumătăți simetrice. Septul nazal osos (septum nasi osseum) se continuă inferior cu cartilajul septului nazal. Anterior, cavitatea nazală se deschide printr-un orificiu situat median numit deschidere piriformă [24].

Posterior septul nazal osos ajunge până la partea posterioară a cavității nazale osoase, asfel încât deschiderea se realizează prin două orificii numite choane (choanae) [24].

La delimitarea fiecarui orificiu participă în partea superioară corpul sfenoidului, medial marginea posterioară a vomerului, lateral lama medială a procesului pterigoid și inferior marginea posterioară a lamei orizontale a palatului [24].

Septul este alcătuit din os și cartilaj și interacționează intim cu oasele și cartilajele nazale, acesta reprezentând suportul dorsal al nasului [5]. Septul nasal este alcătuit din cartilajul cvandrangular, placa perpendiculară a etmoidului și vomerul [8].

Septul nazal osos este format superior de lama perpendiculară a etmoidului, care posterior se articulează cu cresta sfenoidului (crista sphenoidalis) și inferior de vomer articulat cu lama perpendiculară și cu creasta sfenoidală superior și cu palatal dur inferior. Superior de locul unde se articulează cu sfenoidulul, vomerul prezintă două lamele osoase divergente care alcătuiesc aripa vomerului (ala vomeris) în care pătrunde rostrumul și creasta sfenoidului de pe fața inferioară a corpului sfenoidal. Anterior aripa vomerului se articulează de fiecare parte cu concha sphenoidalis. Pe suprafața septului nazal osos se observă șanțuri pentru vase și nervi. Unul traversează fața vomerului și se îndreaptă spre orificiul canalului incisiv continând nervul și vasele nazopalatine. Inferior vomerul se articulează cu creasta nazală (crista nasalis), care este o proeminență de pe fața superioară a suturii palatine mediane [24].

Tavanul cavității nazale este alcatuit dinainte-înapoi din oasele nazale, spina nazală a osului frontal, lama ciuruită a etmoidului și fețele anterioară și inferioară ale corpului osului sfenoid. Între lama ciuruită și fața anterioară a corpului sfenoidului se găsește recesul sfenoetmoidal (recessus sphenoethmoidalis) unde se deschide sinusul sfenoidal. Pe fața inferioară concavă a osului nazal se găsește șanțul etmoidal (sulcus ethmoidalis) prin care trece nervul etmoidal anterior. Prin găurile lamei ciuruite trec fibrele nervilor olfactivi [24].

Podeaua cavității nazale este formată de palatul dur. În partea anterioară de fiecare parte a septului se găsește orificiul canalului incisiv [24].

Peretele lateral în partea superioară este format din procesul frontal al maxilarului, osul lacrimal și labirintul etmoidal, care corespunde peretelui medial al orbitei. Inferior participă fața nazală a maxilarului, lama perpendiculară a palatinului și lama medială a procesului pterigoid. La nivelul acestuia se găsesc trei sau 4 lamele osoase numite cornete nazale, care coboară spre medial delimitând între ele și peretele lateral spații deschise inferior numite meaturi nazale. În afară de cornetul nazal inferior, celelalte aparțin etmoidului [24].

Cornetul nazal suprem (concha nasalis suprema) este inconstant și scurt, în șanțul de desubtul acestuia se deschide o celulă etmoidală posterioară și posterior de acesta, în recesul sfenoetmoidal, sinusul sfenoid [24].

Cornetul nazal superior (concha nasalis superior ) este de circa 2 cm lungime și formeaza tavanul meatului nazal superior (meatus nasi superior) la nivelul căruia se deschid câteva celule etmoidale posterioare. Posterior de acest meat se găsește gaura sfenopalatină prin care se comunică cu fosa pterigopalatină [24].

Cornetul nazal mijlociu (concha nasalis media) este întins pe toată lungimea labirintului etmoidal, articulandu-se posterior cu creasta etmoidală (crista ethmoidalis) de pe lama perpendiculară a palatinului. Inferior de acest cornet se află meatul nazal mijlociu (meatus nasi medius) [24].

Cornetul nazal inferior (concha nasalis inferior ) se articulează cu fața nazală a maxilarului la nivelul crista conchalis. Meatul nazal inferior (meatus nasi inferior) este cel mai larg și cel mai lung dintre cele trei meaturi. Acesta este cel mai adânc la locul de unire a treimii anterioare cu treimea mijlocie, unde se găsește deschiderea canalului nazo-lacrimal [24].

Cavitatea nazală comunică cu cavități pneumatice săpate în oasele din jur numite sinusuri paranazale (sinus paranasales): sinusul frontal, sfenoidal, maxilar și labirintul etmoidal. Acestea sunt căptușite de o mucoasă care se continuă cu aceea a cavității nazale [24].

Valva nazală internă este aria transversală delimitată de sept și de marginea caudală a cornetului inferior și cartilajul lateral superior. Această arie poate fi compromisă în timpul rezecției tumorale prin rezecția sau slăbirea componentelor ei structurale. Contractura ciatricii rezultată din reconstrucția nazală poate contribui parțial la colapsul valvei dacă nu se iau măsuri preventive în timpul chirurgiei. Dacă compromiterea valvei este anticipată, grefele cartilaginoase structurale sunt realizate pentru a consolida valva [48].

Vestibulul nazal se întinde de la orificiul narinar (prin care se realizează comunicarea cu exteriorul) până la limen nasi care corespunde marginii superioare a cartilajului nazal inferior (cartilajul alar), de aici pielea se continuă cu mucoasa nazală. Lateral este delimitat de aripa nasului și stâlpul lateral al cartilajului alar (marginea inferioara a stâlpului lateral este mai scurtă decât marginea inferioară narine, de aceea partea inferioară a aripii nasului este formată de țesut fibro-adipos). Medial este delimitat de stâlpul medial (procesul septal) al cartilajului alar. Se extinde ca un mic reces către vârful nasului. Lumenul său este tapetat cu piele care prezintă glande sebacee, glande sudoripare și fire de păr (vibrissae) care probabil nu au mușchi erectori, aceste fire de păr sunt încurbate către orificiul narinar, ajutând astfel la reținerea particulelor din aerul inspirat, la bărbatul vârstnic aceste fire de păr au dimensiuni mai mari. Cu vârsta aria vestibulului nazal crește în dauna regiunii respiratorii a cavității nazale [19].

Septul este o structură cartilagino-osoasă care divide nasul în două jumătăți similare. Meatul superior drenează celulele etmoidale posteriaore și sinusul sfenoidal, meatul mjlociu drenează sinusul etmoidal, maxilar și frontal și meatul inferior drenează ductul nazolacrimal [12].

Fosele nazale sunt două cavități mari, neregulate, situate de fiecare parte a liniei mediene a feței, extinzându-se de la baza craniului până la tavanul gurii, fiind separate printr-un sept vertical subțire. Acestea comunică prin două deschideri mari: nările anterioare situate în partea anterioară a feței și două nări posterioare, posterior de acestea situându-se nazofaringele. Aceste fose sunt mai înguste superior decât inferior și în mijloc decât la deschiderile anterioare sau posterioare, andâncimea acestora fiind mai mare la mijloc decât la oricare extremitate [18].

Fiecare fosă nazală comunică cu 4 sinusuri. Sinusul frontal este situat superior, cel sfenoidal posterior, iar cele maxilar și etmoidal sunt situate pe peretele lateral. Acestea mai comunică și cu 4 cavități. Oribita comunică cu fosele nazale prin șantul lacrimal. Gura comunică prin canalul palatin anterior. Craniul comunică prin foramina olfactivă, iar fosa sfenomaxilară prin gaura sfeno-palatină. Ocazional cele două fose nazale comunică între ele printr-o deschidere situată la nivelul septului [18].

Fosele nazale sunt alcătuite din 14 oase. Trei aparțin craniului: frontal, sfenoidal și etmoidal. Acestea sunt alcătuite și din toate oasele feței cu excepția malarelor și mandibulei. Fiecare cavitate este delimitată de un tavan, o podea, un perete intern și unul extern [18].

Peretele superior sau tavanul este lung, îngust și situat orizontal la nivelul centrului, dar este înclinat în jos la extremitatea anterioară și posterioară. Acesta este format în față de oasele nazale și spina nazală a osului frontal. În mijloc, se află placa cribriformă a etmoidului care este orizontală. În spate, se găsește suprafața inferioară a corpului sfenoidului, oasele sfenoidale turbinate și procesul sfenoid al osului palatin [18].

Podeaua este aplatizată dinspre înainte-înapoi. Este concavă dintr-o parte în cealaltă și este mai largă la mijloc decât la extremități. Aceasta este formată în față din procesul palatin al maxilarului și în spate de procesul palatin al osului palatin. Aceste suprafețe prezintă dinainte înapoi spina nazală anterioară, orificiile superioare ale canalului palatin, creasta elevată care se articulează cu volemrul, sutura între palat și oasele maxilare superioare și spina nazală posterioară [18].

Peretele intern este format din sept. Acesta prezintă o parte subțire verticală care separă fosele nazale între ele, este ocazional perforat și pemite comunicarea între fosele nazale. Este format în față din creasta oaselor nazale și spina nazală a osului frontal. În mijloc, este format din placa perpendiculară a etmoidului, iar în spate din vomer și rostrumul sfenoidului. În jos, este format din creasta oaelor maxilare superioare și palatin. Prezintă în față o incizură triunghiulară mare care primește cartilajul septal al nasului și în spate marginea cu șanturi a vomerului [18].

Peretele lateral (extern) este format în față din procesul nazal al maxilarului superior și oasele lacrimale. În mijloc, este format din etmoid, suprafața internă a maxilarului și cornetele inferioare, iar în spate din placa verticală a osului palatin și placa pteriogoidă internă a sfenoidului. Această suprafață prezintă trei meaturi longitudinale, neregulate: superior, mijlociu și inferior. Cel superior este cel mai mic din cele trei. Este situată în partea superioară și posterioară a fiecarei fose nazale, ocupând treimea posterioară a peretelui extern. Este situată între cornetele superior și mijlociu, având deschidere prin două foramine: sfeno-palatina în spate și celulele etmoidale posterioare în față. Sinusul sfenoidal se deschide într-un reces (recesul sfenoetmoidal) care este situat deasupra și în spatele cornetului superior. Meatul mijlociu este situat între cornetele mijlociu și inferior. Acesta se extinde de la capatul anterior al cornetului inferior la gaura sfeno-palatină situată la nivelul peretelui lateral al nasului. Acesta prezintă în față orificiul infundibulului prin care meatul mijlociu comunică cu celulele etmoidale anterioare și prin acestea cu sinusurile frontale. Celulele etmoidale mijlocii se deschid, de asemenea, la nivelul acestui meat. În centru (în mijloc), se găsește orificul antrumului. Meatul inferior este cel mai mare din cele trei. Acesta reprezintă spațiul dintre cornetele inferioare și podeaua fosei nazale. Se extinde de-a lungul întregii lungimi a peretelui lateral al nasului. Acesta prezintă anterior orificiul inferior al canalului pentru ductul nazal [18].

Nările anterioare au o deschidere în formă de inimă sau piriformă, a căror ax lung este vertical și extremitățile înguste sunt situate superior. Limitele acestora sunt reprezentate superior de marginea inferioară a oaselor nazale, lateral de marginea subțire, ascuțită care separă suprafața facială de cea nazală a osului maxilar, inferior de aceleași limite, unde se înclină în interior pentru a-și întâlni perechea de pe partea opusă la nivelul spinei nazale anterioare [18].

Nările posterioare sau choanae sunt cele două deschideri posterioare, ovale ale foselor nazale prin care acesta comunică cu partea superioară a faringelui. Sunt situate imediat în fața procesului basilar. Limitele acestora sunt reprezentate superior de suprafața inferioară a corpului sfenoidal și aripile vomerului, inferior de marginea posterioară a plăcii orizontale a osului palatin, exterior de suprafața internă a plăcii pteriogoide interne, intern la nivelul liniei mediane, fiind separate una de cealaltă prin marginea posterioară a vomerului [18].

1.5.Fiziologia cavității nazale

1.5.1. Fiziologia respirației

Funcția respirației normale ale nasului

Pe masură ce trece aerul prin nas se realizează trei funcții respiratorii normale la nivelul nasului: aerul este încălzit la nivelul suprafeței extensive ale conchae și septului (aria totală=160 m2), umidificarea aproape completă a aerului până la sfârșitul pasajului prin cavitatea nazală și aerul este parțial filtrat. Aceste trei funcții împreună se numesc funcția de condiționare a aerului a căilor aeriene superioare. Temperatura aerului inspirat crește cu mai puțin de 1 grad F față de temperatura corpului și cu 2-3 % de saturație completă cu vapori de apă înainte să ajungă la nivelul traheei [15].

Funcția de filtrare este realizată cu ajutorul părului de la nivelul intrării în nări și este importantă pentru filtrarea particulelor mari. Prin precipitarea turbulentă, aerul care trece prin cavitatea nazală se lovește de mai multe zone obstructive: cornetele (numite și turbinate pentru că produc turbulența aerului), septul și peretele faringian. De fiecare dată când aerul se lovește de una din aceste zone obstructive, trebuie să își schimbe direcția de mers. Particulele suspendate în aer, având masa și momentum mai mare decât aerul, nu pot să își schimbe direcția de mers așa de repede cum o face aerul. Acestea continuă înainte, lovindu-se de zonele obstructive și sunt sechestrate la nivelul învelișului mucos și transportate de către cili spre faringe pentru a fi înghițite [15].

Vocalizația reprezintă funcția de vorbire care implică structuri respiratorii, centrii de control ai respirației situați la nivelul cortexului cerebral, structuri de articulare și rezonanță ale gurii și cavității nazale. Vorbirea se realizează prin două funcții mecanice: fonația realizată de faringe și articulația realizată de structuri ale gurii. Organele de rezonanță sunt reprezentate de gură, nas, sinusurile nazale, faringele și cavitatea toracică [15].

Respirația nazală

Fosele nazale reprezintă segmentul cel mai înalt al căilor respiratorii cu rolul de a modifica aerul inspirat astfel încât schimburile gazoase să nu afecteze integritatea alveolelor pulmonare. Pe măsură ce aerul traversează cavitățile nazale, au loc trei procese: încălzirea, umidificarea și filtrarea, prin care se obține aerul condiționat [38].

Funcția reflexă a căilor nazale este reprezentată de reflexul de strănut, protejând astfel căile respiratorii inferioare de substanțele iritante. Aceasta se declanșează printr-un inspir prelungit urmat de un expir forțat, însoțit de lăcrimare și rinoree apoasă și congestia mucoasei nazale. Calea eferentă este simpatică [38].

Reflexul tusigen este reprezentat de expirație actică, sonoră, sacadată la trecerea aerului prin orificiul glotic. Se produce prin excitarea tactilă a mucoasei nazale pe cale vagală și simpatică [38].

Reflexul nazo-laringean se produce prin iritația chimică a mucoasei nazale, prin producerea pe cale vagală a unui spasm glotic de protecție a căilor respiratorii inferioare cu durata de până la 1 minut [38].

Reflexele nazo-pulmonare apar odată cu creșterea fluxului de aer la nivelul uneia din fosele nazale care produce hiperventilația plămânului de aceeași parte [38].

Reflexele nazo-cardiace sunt mediate simpatic prin conexiuni existente între fibrele către pituitară și nervii cardiaci, la nivelul ganglionului simpatic cervical superior. Iritarea mecanică frecventă a cavității nazale produce o rărire a frecvenței cardiace, care se observă la trecerea sondei de intubație prin cavitatea nazală [38].

Explorarea permeabilității nazale

Funcțiiile regiunii valvei nazale sunt determinarea direcției curenților aerieni, constituind împreună cu valva setoturbinală un veritabil reostat nazal și intervine în reglarea rezistenței nazale [39].

Explorarea regiunii valvei nazale se face prin anamneza centrată pe traumatismele locale accidentale sau chirurgicale, inspecția externă a nasului, narinoscopia și rinoscopia anterioară [39].

Examenul funcțional urmărește respirația nazală, aspirarea pereților laterali ai aripilor nazale (uni/bilateral, cu/fără colaps alar asociat) și perturbarea jocului muscular (absența contracției, ritmul contracției, asincronismul ritmului respirator) [39].

Metodele de măsurare a permeabilității nazale sunt următoarele: CT, RMN, volumetria, cavități inchise, balonașe intranazale, rinostereometria, rinometria acustică [39].

Fluxul nazal sau rezistența la flux se măsoară prin rinomanometrie, rinomanometrie anterioară activă (cavități separate) și pasivă anterioară (cavități separate), fluxul de vârf nazal (debitul aerian maxim), expirator și inspirator [39].

1.5.2. Funcția olfactivă

Mecanismul mirosului

Celulele senzoriale ale epiteliului olfactiv sunt neuroni bipolari ale căror terminații receptoare sunt reprezentate de cili modificați care se extind în mucusul supraiacent. Proteinele care leagă odorantul (proteine membranare integrale), care se găsesc în membrana plasmatică a cililor, sunt sensibile la molecule aparținând unor grupuri olfactive specifice, iar când o astfel de moleculă se leagă de receptor pot avea loc două fenomene. Receptorul poate fi un canal mediat ionic care se deschise sau receptorul activează adenilat ciclaza, rezultând formarea AMP-c, care facilitează deschiderea canalelor ionice. În oricare din cele două cazuri, deschiderea canalelor ionice duce la un influx de ioni în celulă cu depolarizarea plasmalemei, celulele olfactive devenind excitate [14].

Odorantul trebuie să satisfacă cel puțin trei cerințe:

volatil,

hidrosolubil,

liposolubil [14].

Acestea sunt necesare pentru ca să poată intra în cavitatea nazală (volatil), să penetreze mucusul (hidrosolubil) și să poată să aibă acces la membrana fosfolipidică (liposolubil) [14].

Lamina proprie a regiunii olfacive este bine vascularizată și conține glande Bowman care produc un mucus apos [14].

Vestibulul este format dintr-un schelet care conține cartilaj hialin, glande sebacee și sudoripare și epiteliul scuamos keratinizat, acesta neprezintând cili sau celule goblet. Caracteristica specifică a vestibulului este orezenta vibrissae [14].

Regiunea respiratorie este alcătuită din schelet care este format din os, cartilaj hialin, glande seromucoase și epiteliu pseudostratificat ciliat columnar. Această regiune are cili și celule goblet, caracteristica specifică fiind reprezentată de prezența unui plax venos mare [14].

Regiunea olfactivă prezintă un schelet alcătuit din conchae nazale (os), glande Bowman și epiteliu pseudostratificat columnar ciliat. Aceasta are cili, dar nu are celule goblet. Caracteristica specifică a regiunii olfactive este reprezentată de prezența celulelor bazale, celulelor sustentaculare, celulelor olfactive și fibrelor nervoase [14].

Fiziologia mirosului

Procesele fiziologice care se succed din momentul în care particula odorantă atinge pragul narinar până la procesul de identificare corticală au loc în 4 etape: aeroportajul, evenimente perireceptoare, transducția, analiza centrală și codarea informației olfactive [38].

Modelul experimental al lui Mozel de măsurare a mirosului ia în considerare procesele fizice, chimice și mecanice ale fluidelor care determină un răspuns la nivelul neuroepiteliului olfactiv. Există două variabile ale calității olfactive ale aerului inspirat: numărul de molecule odorante și amplitudinea debitului aerian care determină un răspuns neurofiziologic olfactiv [38].

Explorarea mirosului

Începe cu explorarea clinică, radiologică și a funcțiilor respiratorii a foselor nazale pentru a se elimina eventuale obstacole patologice. Se efectuează două categorii de investigații: metode psiho-fizice-subiective și metode semiobiective și obiective [38].

Metodele subiective au ca principiu relatarea pacientului privitor la senzațiile lui olfactive, la perceperea mirosurilor și la distorsiunile de miros. Determinarea pragului olfactiv (concentrația cea mai slabă a unei molecule olfactive care poate fi percepută) se face prin trei metode psihofiziologice: metoda stimularii constante, metoda limitelor și metoda ascendent-descendent. Metoda stimulării constante se realizează dând pacinetului să miroasă stimuli odoranți clasați între imperceptibil și perceptibil. Pragul olfactiv este considerat nivelul de 75% răspunsuri corecte . Metoda limitelor se realizează dând bolnavului să miroasă stimuli olfactivi în concentrații crescânde. În faza crescătoare ne oprim la concentrația care determină perceperea unui miros, acesta fiind considerat pragul olfactiv. În faza descrescătoare ne oprim la concentrația odorată care nu mai determină răspuns. Metoda ascendent-descendent se realizează dând bolnavului să miroasă alternativ două flacoane, un flacon conținând un ulei mineral cu miros de trandafiri și un al doilea numai ulei mineral simplu. Stabilirea pragului olfactiv se face printr-un calcul logaritmic al răspunsurilor bolnavului. Acest test se face cu ajutorul olfactometrului Trotier care folosește mai multe categorii de factori odoranți asemănători cu cei naturali: beta feniletil cu miros de flori, gama indecalatină cu miros de fructe, acid izorolaric cu miros de brânză și scatol cu miros de grajd [38].

Metodele semiobiective testează anumite reflexe: reflexul olfacto-pupilar (apariția unui miozis cu durata de ½ secunde în momentul perceperii unui miros), reflexul olfacto-respirator (blocarea respirației la inhalarea unei pulverizații de piridină, care poate fi înregistrată grafic cu ajutorul unui spirometru cuplat cu un rinoreometru). Factorii care influențează rezultatele explorărilor subiective sunt: vârsta, sexul, tabagismul, mediul ambiental, alcoolul, drogurile, mirosurile corporale și halena [38].

Metode obiective constau în aprecierea răspunsului olfactiv în funcție de specificitatea stimularii înregistrate de aparatele speciale. Acestea sunt electroolfactograma (EOG), potențiale evocate olfactive (PEO) și contigentul de variație negativ (CNV) [38].

Metodele de perspectivă sunt metode imunohistochimice, care utilizează un marker pentru celulele epiteliului glandelor Bowman și a NOP, care se studiază apoi la microscopul electronic după efectuarea unei biopsii de mucoasă nazală. Metoda are un interes etiologic și de prognostic major, permițând aprecierea fenomenelor de regenerare epitelială și axonală [38].

1.5.3. Funcția fonatorie

Fosele nazale permit unei cantități de aer să scape la nivelul nasului. Ca și cavitatea bucală au un rol de cavitate de rezonanață putând modifica oarecum calitatea vocii. În obstrucția nazală, coloana de aer care străbate fosele nazale este redusă, emisia sonoră având cracteristicile unei rinolalii închise. Dacă prin fosele nazale trece o coloană de aer mult prea mare, apare rinolalia deschisă [38].

1.6. Histologie si histopatologie

1.6.1. Aspecte histologice

Nasul face parte din regiunea extrapulmonară a porțiunii conductive a sistemului respirator. Această regiune modifică aerul inspirat prin umidificare, purificare și ajustarea temperaturii. Acțiunile de purificare și de umidificare sunt realizate de către mucoasa tractului respirator. Mucoasa este formată din epiteliu pseudostratificat columnar ciliar cu numeroase celule globlet și un inveliș subiacent de țesut conjunctiv care conține numeroase glande seromucoase. Modularea temperaturii se realizează la nivelul cavității nazale de către vascularizația bogată a țesutului conjunctiv situat subiacent de epiteliului respirator.

În unele arii mucoasa este modificată pentru a servi funcției olfactive și se numește mucoasă olfactivă. Celulele laminei proprii a acestei mucoase produc o secreție mucoasă subțire care dizolvă substanțele odorifere. Celulele olfactive aflate în epiteliul columnar olfactiv pseudostratificat percep acești stimuli senzoriali. În afară de celulele olfactive, la nivelul epiteliului olfactiv se mai găsesc încă alte două tipuri de celule, numite celule de susținere și celule bazale. Celulele de susținere nu au funcție senzorială, acestea producând un pigment de culoare galben-maronie care este responsabil de colorația mucoasei olfactive. Celulele bazale sunt celule mici, închise la culoare care se află pe membrana bazală și probabil au funcție regenerativă. Axonii celulelor olfactive sunt colectați în fascicule nervoase mici care trec prin placa cribriformă a osului etmoid formând nervul cranian I, numit nervul olfactiv [14].

1.6.2. Histologia tumorilor benigne

Tumorile benigne nazale reprezintă aproximativ 3% din formțiunile tumorale ale capului și gâtului. Există mai multe tipuri de tumori benigne rinosinusale descrise în literatură: papilomul inversat, hemangioame, neurofibroame, angiofibroame juvenile, fibroame osifiante, ameloblastoame [56].

Tumorile benigne nazale se clasifică în funție de originea histologică a acestora în tumori epiteliale, mezenchimale și osoase. Tumorile eiteliale sunt reprezentate de papiloame, adenoame și tumori mixte. Cele mezenchimale sunt reprezentate de hemangioame, fibroame, tumori neurogene, lipoame și condroame. Tumorile osoase sunt reprezentate de osteoame, tumori cu celule gigante, fibromul osificcant și displazia fibroasă [57].

Sunt citate numeroase tumori benigne rare care pot fi diagnosticate histologic, precum tumorile miofibroblastice inflamatorii ale cavității nazale și ale sinusurilor paranazale. Histologic acest tip de tumori prezintă celule fusiforme și un infiltrat abundent cu plasmocite și limfocite. Aestea pot prezenta atipii celulare, precum și zone de necroze, mitoze frecvente și celule ganglion-like. Aceste tumori pot fi agresive și trebuie să fie operate corespunzator (58).

1.6.3. Malignitatea

Histologia carcinomului spinocelular

Este compus din proliferarea keratinocitelor epidermice situate subiacent joncțiunii dermo-epidermice în derm. Caracteristica acetei tumori este prezența keratinizarii celulelor invazive [28].

Gradele Broders a tumorilor sunt reprezentate de 4 grade bazate pe proporția diferitelor celule în tumoră. Mai este importantă și atipia celulară, adâncimea și tipul invazivității. Unele tumori prezintă un model de celule în ax fără a identifica clar keratinocitele. Colorația cu imonoperoxidază pentru determinarea citokeratinelor poate ajuta la identificarea acestor tumori [28].

Biologia carcinomului spinocelular

Celula de origine cea mai comună celulă de la nivelul pielii este keratinocitul epidermal. Prin expunerea la razele UV se poate induce mutația genei supresoare tumorale (dimeri timidinici). S-au găsit mai multe mutații ale oncogenelor de creștere în carcinoamele spinocelulare decât în cele bazocelulare. S-au identificat HPV oncogenice la nivelul unor carcinoamelor spinocelulare [28].

1.7. Aspecte estetice nazale

1.7.1. Subunitățile estetice nazale

Subunitățile estetice ale nasului au fost descrise de Millard și Burget. Acestea sunt reprezentate de:

1. vârf,

2. dorsum nasi,

3. pereții laterali în număr de 2,

4. aripile nazale în număr de 2,

5. triunghiul moale în număr de 2,

6. columela [8].

Limitele acestora reprezintă punctele naturale de inflexiune care pot servi la ascunderea satisfăcătoare a cicatricilor. Dacă se înlocuiește parțial o subunitate, va lua naștere o cicatrice în interiorul unei subunități estetice și nu la limita acesteia, ceea ce produce o reflexive disconcordantă vizual a luminii (8).

1.7.2. Proprietățile estetice nazale

1.7.2.1. Din vedere frontală

Din vedere frontală cele mai importante puncte de reper sunt glabela, nasionul, rhinionul, supravârful, punctele de definire a vârfului, aripa, jonctiunea aripă obraz, șanțul supraalar, columela și triunghiul extern cu țesut moale [9].

Între sprâncene și dorsum nasi trebuie sa fie o curbă lină [9]. Vârful trebuie să aibă un reflex al luminii din cele două puncte de definire a vârfului [9]. Lățimea bazei nasului trebuie să fie aproximativ egală cu distanța interchantală [9].

Nasul reprezintă aproximativ o treime din distanța de la linia părului la bărbie. Nasionul sau unghiul nazofrontal este situat aproximativ la nivelul plicilor palpebrale superioare [9].

1.7.2.2. Din vedere laterală

Din vederea laterală se determină lungimea proiecției nasului. În 1988, Crumpley si Lauer au măsurat această lungime cu ajutorul unui triunghi cu laturile de 3-4-5. Columela are un contur ușor dublu (o columelă dreaptă este inatractivă estetic postoperator după scurtarea inadecvată a septului). Acest contur reprezintă unghiului medioseptal [9].

Nasionul corespunde suturii nazofrontale, adâncimea acestuia fiind influențată și de mușchiul procerus. [9].

Lățimea nasului este influențată de înălțimea dorsum nasi. Dacă acesta are o înălțime mare, nasul pare îngustat [9].

Cartilajele laterale inferioare normale prezintă un reflex al luminii dublu simetric la punctului de definire al boltei din vedere frontală [9].

O umplere la nivelul rhinionului și o depresiune subtilă la nivelul supravârfului sunt frecvent dezirabile [9].

La cei cu pielea subțire se observă un triunghi delicat extern de țesutul moale [9].

Aripa are un arc mic superior și nu este nici atârnată nici retractată [9].

Din vederea oblică

Este esențial calcularea dimensiunilor nasului din vedere oblică pentru analiza feței și pentru a observa linia dintre sprâncene spre aria vârfului nasului [9].

1.7.2.3. Din vedere bazală

Din vedere bazală se analizează forma nărilor și relația între columelă și lobul [9].

Raportul între lungimea columelei și înălțimea lobulului este de 2:1. Un lobul mai mare, cu raportul 1:1 poate fi estetic, un lobul foarte mic (de obicei cu nări alungite) fiind inatractiv. Nu trebuie accentuată această disparitate atunci când se reduce supraproiecția vârfului. Acest tip de vedere mai arată orice deviere septală caudală și variații ale crurei mediale (lărgirea picioarelor) [9].

Marginile aripilor au contur în formă de pară. Fațetele de țesut moale sunt delicate cu o margine netedă. Baza nării crează o curbă lină la nivelul unde aripile se atenuează în baza nasului [9].

Triunghiul 3-4-5 caracterizeaza proiecția vârfului nasului. O linie de la nasion la vârf este ipotenuza. Se trage o a doua linie de la nasion la pliul aripii și se conectează cu o linie perpendiculară de la nivelul vârfului nasului. Nu se ia în considerare relația proiecției nazale cu înălțimea bazei și cu mandibula [9].

Columela și marginile alare trebuie să aibă un unghi până la orizontala Frankfort de aproximativ 20 grade sau până la planul feței de aproximativ 70 grade [9].

Unghiul dintre buză și columelă trebuie să fie de 90-115 grade. Bărbații au, însă, un unghi mai ascuțit [9].

1.7.2.4. Conceptual tripodului Anderson

Conceptual tripodului explică dinamica vârfului nasului și efectele variatelor proceduri chirurgicale asupra rotației și proiecției vârfului nasului. Crura medială unită și cele două crure laterale formează picioarele tripodului. Prin schimbarea punctului de pivot al picioarelor, vârful nasului poate fi rotat. Scurtarea picioarelor tripodului poate scurta proiecția și poate provoca rotația vârfului nasului [9].

Unghiurile septale nazale sunt: anterior, medioseptal și posterior [9].

Tripodul Anderson

Tripodul Anderson reprezintș ca și concept mecanismul de sustinere al vârfului nasului. Crura laterală reprezintă două picioare, iar crura medială unită reprezintă al treilea picior. Prin scurtarea celor două picioare superioare ale tripodului crește rotația și scade proiecția. Prin scurtarea crus medială unită scade proiecția și rotația. Prin secțiunea de-a lungul celor două crure laterale se schimbă punctul de pivot al trepiedului crescând rotația fără a scădea proiecția [9]. Proiecția scade prin excizia unei porțiuni de la nivelul crurei mediale [9].

Analiza nazo-facială a pacientului cu rinoplastie

Relațiile nazo-faciale

Fața este divizată de linii orizontale în trei treimi: prima de la linia părului (trichion) la glabelă, a doua de la glabelă la baza nasului (subnasale) și a treia de la baza nasului la menton. Acestea sunt aproximativ egale. Treimea inferioară este subdivizată în treimi: o treime reprezintă buza superioară și două treimi reprezintă buza inferioară și bărbia [10].

Nasul și fața sunt divizate de linii verticale în cincimi orizontale. Lățimea bazei nasului este egală cu distanța intercantală și cu lățimea fiecărui ochi [10].

Din profil nasul se proiectează de la nivelul feței la un triunghi dreptunghiular cu laturile de 3-4-5, proiecția nazală fiind 60% din lungimea nasului [10].

Unghiul nazo-frontal începe aproximativ la nivelul pliului supratarsal [10].

Proiecția bărbiei este aproximativ egală cu buza inferioară [10].

Dacă pielea nasului este groasă și sebacee nu se observă modificările subtile ale scheletului și edemul ține mai mult [10]. Atunci când pielea este subțire se observă orice diformitate minoră sau neregularitate [10].

Pielea la unghiul nazo-frontal este mai groasă decât peste rhinion. De la rhinion spre supravârf devine din nou groasă cu numeroase glande sebacee. Pielea care învelește cartilajul vârfului nasului este subțire, iar cea de la nivelul bulbozității vârfului este groasă cu o densitate mare de glande sebacee. Pielea de la nivelul columelei este cea mai subțire [10].

Din vedere frontală

Pentru evaluarea simetriei nasului trebuie luată în considerare o linie neîntreruptă curbă care există de la sprânceană medial spre punctul definitor al vârfului nasului ipsilateral și o linie de la nivel medioglabelar la menton care trebuie să treacă prin rădăcina nasului și vârf. Din aceasta vedere frontală se observă orice deviație sau răsucire a nasului extern [10].

Lățimea dorsum nasi și bazei alare se calculează mai bine din vedere frontală. Lățimea bazei alare este aproximativ egală cu distanța intercantală [10].

Dacă baza alară este mult mai mare decât distanța intercatală trebuie modificată baza alară [10].

Lățimea peretelui lateral osos este egală cu aproximativ 75-80% din baza alară normală. Dacă aceasta este mai mare decât necesar se efectuează îngustarea odată cu osteotomia [10].

Dacă baza alară este de lățime potrivită, dar dorsum nasi osos este lat, se mobilizează oasele nazale fără modificarea lățimii bazei osoase [10].

Din vederea frontală vârful nasului are două puncte definitorii ale vârfului care reprezintă reflexia luminii de la nivelul pielii care acoperă domurile cartilajelor laterale inferioare [10].

Asimetriile domurilor cartilajelor laterale inferioare se iau în calcul ca asimetrii ale vârfului, în acest caz se modifică intraoperator vârful [10].

Bulbozitatea vârfului nasului prea mare necesită atenuarea cartilajelor laterale inferioare [10].

Distanța mare între punctele definitorii ale vârfului necesită aducerea mai aproape unul de altul al domurilor cartilajelor laterale inferioare prin diferite tehnici incluzând sutura interdomală [10].

Columela se găsește imediat inferior de marginea aripilor nazale, lobulul infravârf având din vederea frontală un aspect de porumbel în zbor. Dacă se vede prea mult din columelă aceasta reprezintă columela protruzivă sau atârnată ceea ce poate necesita reducție. Lipsa vederii columelei reprezintă o columelă retractată care necesită augmentare. Nările nu trebuie să se vadă excesiv ceea ce reprezintă suprarotația vârfului nasului. Orice asimetrie a marginilor alare sau atașarea acestora la baza alară trebuie luată în cosiderație [10].

Dacă treimea medie a feței este lungă și distanța intercantală este mică și dacă se îngustează baza alară pentru a corespunde distanței intercantale, nasul pare excesiv de lung și accentuează lungimea treimii medii [10].

Din profil

Unghiul nazo-frontal conectează sprânceana cu dorsum nasi. Punctul cel mai adânc al unghiului nazo-frontal este nasionul și trebuie să se afle la nivelul pliului supratarsal [10].

Unghiul nazo-frontal este alcătuit dintr-o linie tangentă nasionului la glabelă și o linie tangentă la vârful nasului și in mod normal este egal cu 115-130 grade [10].

Proiecția vârfului nasului se măsoară cu ajutorul triunghiului cu laturile de 3-4-5 Crumley Lancer. Ipotenuza acestui triunghi este reprezentată de o linie de la nasion la vârf [10].

Proiecția nasului ce se măsoară de la pliul alar-facial perpendicular pe planul orizontal Frankfort spre vârful nasului trebuie să fie 60% din lungimea nasului. Acesta mai poate fi evaluată pe baza relației acestuia cu buza superioară. Proiecția nasului este adecvată atunci când 50-60% din proiecția orizontală a nasului se gășeste anterior de buza superioară. Dacă este mai mult de 60% nasul este supraproiectat, iar dacă este mai puțin de 50% nasul este subproiectat. Proiecția vârfului nasului este adecvată dacă distanța de la baza columelei (subnasale) la vârf este în raport 1:1 cu înălțimea buzei superioare de la subnasale la nivelul vermilionului buzei superioare [10].

Evaluarea dorsum nasi se face trăgând o linie de la nasion spre proiecția nazală dorită, dorsum nasi trebuind să fie posterior sau la 1-2 mm și paralel cu această linie [10]. Dacă este mai posterior, atunci este necesară augmentarea acestuia [10].

Unghiul nazo-labial se măsoară prin trasarea unei linii din punctele cele mai anterioare și posterioare ale nărilor pe vederea laterală. Unghiul făcut de această linie cu o linie verticală prin buza superioară reprezintă unghiul nazo-labial. Este diferit la bărbați și la femei, la bărbați ideal este de 90-95 grade și la femei este de 95-115 grade [10].

Din vedere laterală relația dintre aripi și columelă trebuie evaluată. Din profil trebuie să fie vizibili 2-4 mm din columelă sub marginea aripilor. Mai mult de 4 mm este excesiv și este rezultatul unui lobul alar retractat sau a unui sept caudal atârnat. Din profil columela prezintă o incizură dublă. Prima incizură este definită ca punctul la nivelul căruia vârful nasului o ia postero-inferior spre lobulul infravârfului. A doua incizură apare la nivel mediocolumelar, unde columela ia un curs mai orizontal și se extinde posterior spre subnazale [10].

Vederea dinspre bază

Examenul include mărimea, forma, orientarea și simetria nărilor, lățimea și lungimea columelei și înălțimea lobulului. Nasul apare ca un triunghi isoscel. Lobulul reprezintă o treime din înălțimea triunghiului și columela reprezintă două treimi din aceasta. Nările trebuie să fie simetrice și au formă de pară sau de lacrimă cu porțiunea cea mai lată la nivel narinar. Columela este cea mai îngustă la nivelul porțiunii mijlocii și se proiectează anterior infralobular [10].

Examenul intranazal

Examenul intranazal constă în examenul patenței căii aeriene, poziționarea septului, competența valvei nazale și starea muscoasei și cornetelor inferioare. Prin palparea septului cu un aplicator cu vărf de bumbac se determină starea septului cartilaginos, dacă este prezent la consultul preoperator pentru determinarea necesității introducerii unei grefe cartilaginoase autologe sau alloplastice pentru efectuarea rinoplastia de corecție [10]. Este de preferat o grefa autologă cartilaginoasă dacă este posibil, de la nivelul septului cartilaginos, cartilajului auricular sau de la nivelul cartilajului costal (59).

Relația nas- bărbie

Această relație este importantă și nu trebuie uitată. Pentru aceasta trebuie examinat nasul în raport cu bărbia. La pacienții cu proiecția deficitară a mentonului, nasul apare disproporționat de mare, deși proiecția nasului poate fi adecvată pentru lungimea acestuia. Se trasează o linie de la nazion perpendiculară pe planul orizontal Frankfort, iar dacă proiecția bărbiei este aproximativ egală cu această linie ea este adecvată. O altî opțiune pentru a calcula acest raport este de a trasa o linie perpendiculară de la vermilionul buzei inferioare și se evaluează proiecția bărbiei în relație cu această linie. La bărbați bărbia trebuie să aproximeze această linie. Altă tehnică utilizează o linie care atinge porțiunea cea mai proiectată (buzele și bărbia). Bărbia femeilor trebuie să fie la 2-3 cm de această linie. Dacă aceasta nu este adecvată este important de determinat dacă pacientul are microgenie (porțiunea mentală a mandibulei este subdezvoltată), micrognație (mandibula subdezvoltată cu ocluzie grad II) sau retrognație (mandibula are mărime normală, fiind implantată mai posterior și prezentând ocluzie grad II). Dacă este prezentă micrognația sau retrognația este important de explicat pacientului prezența ocluziei dacă se decide chirurgia ortognatică. Dacă pacientul are microgenie sau nu dorește operația pentru problema ocluziei, se face mentonoplastie de augmentație [10].

Relația nas-sprâncene-frunte

Există trei contururi fundamentale ale frunții: proeminentă, aplatizată și înclinată. O frunte care se implantează posterior de la sprâncene spre linia părului exagerează lungimea nasului și proiecția acestuia. O frunte aplatizată, orientată vertical sau proeminentă scade aparent lungimea nasului. Sprâncenele sau bara frontală influențează percepția asupra nasului. Sprâncenele proeminente alterează percepția asupra unghiului nazo-frontal, facându-l să arate mai adâncit și mai ascuțit dând nasului un aspect de proiecție mai mare [10].

Fotografia

Fotografia compară starea preoperatorie cu cea postoperatorie. Vederile standard sunt: frontal, ambele laterale, ambele oblice, bazală și sky sau privire de ansamblu (pentru a demonstra deviația nazală externă de la linia mediană) [10].

O vedere laterală cu pacientul zâmbind determină problemele estetice ale treimii inferioare ale nasului care nu sunt evidente în repaus [10].

Analiza pe computer

Analiza pe computer poate schimba imaginea pacientului pe ecran și determină o mai bună vizualizare a rezultatului de către pacient. Fotografia pacientului se analizează cu ajutorul unor programe software pe calculator pentru a determina aspectul dorit [10].

1.8. Etiologia și tipuri de defecte posttraumatice

1.8.1.Tipuri de leziuni

1.8.1.1. Leziuni cutanate

Leziunile pielii sunt reprezentate de dermabraziuni, contuzii și plăgi [4].

Dermabraziunile sunt leziuni epidermice superficiale. Tratamentul acestora constă în toaletă, irigare salină, eliminarea corpurilor telurice și a tuturor corpurilor străine care produc infecția tatuarea pielii după vindecare. Se realizează pansamente cu antibiotice locale până la reepitelizarea completă. Se va evita expunerea la soare pentru că produce anormalități pigmentare, cicatricea maturizându-se în 6-12 luni [4].

Contuziile sunt reprezentate de echimoze și hematoame. Ca tratament se menționează elevarea zonei care scade edemul tisular, aplicarea gheții și drenarea hematomului [4].

Acestea sunt rezultatul leziunilor boante sau se produc prin strivire. Sunt asociate cu edem al țesuturilor moi și echimoză, care este asociată cu formarea hematoamelor (care trebuie evacuate primar). În cazul acestor tipuri de plăgi, există schimbări pigmentare și atrofie subcutanată secundară [26].

Plăgile necesită toaletă, irigare, extracția corpilor telurici și a tuturor corpilor străini, excizia marginilor plăgii și închidere primară atunci când este posibil [4].

Acestea sunt rezultatul leziunilor cu obiecte ascuțite. Adâncimea plăgii trebuie explorată primar, aceasta se va închide folosind tehnica multistrat [26].

Plăgile prin avulsie

Acest tip de plăgi conțin țesut moale ridicat secundar prin traumatism. Pot produce un defect de tip trapă care se vindecă imprevizibil și produce obstrucția venoasă și limfatică care duce la deformități secundare de contur. Pentru a evita acest rezultat se excizează cu atenție marginile plăgii și se aplatizează fragmenteul avulsionat, folosindu-se pansamente compresive pentru îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung [26].

Leziunile mici se tratează prin sutură primară sau închidere per secundam. Dacă aceasta nu este posibilă se folosesc grefe de piele liberă despicată (PPLD), grefe de piele toata grosimea (PTG), grefe de cartilaj, osoase sau grefe compozite, lambouri locale, regionale sau lambouri libere transferate microchirurgical [26].

Mușcăturile animale sau umane

Mușcăturile animale sunt produse în 80% din cazuri de către câini, fiind întâlnite cel mai frecvent la copii și la nivel mediofacial. Sunt polimicrobiene conținând bacterii arobe cum ar fi Stroptococi alfa-hemolitici și Stafilococ auriu și anaerobe Bacteroides și Fusobacterium [26].

Tratamentul constă în toaletarea abundentă a plăgi, care se închide în urgență amânată pentru a scădea posibilitatea infectării plăgii [26].

Mușcăturile de om prezintă o incidență a infecțiilor țesuturilor moi mai mare decât mușcăturile de animale. Aceste mușcături afectează frecvent buzele și auriculele. Organismele prezente sunt reprezentate de Streptococ alfa-hemolitic și Bacteroides Se folosește antibioterapie cu spectru larg și soluții topice cu antibiotice. [26].

Plăgile prin împușcare

Acest tip de plăgi prezintă defecte osoase asociate. În timpul evaluării inițiale, trebuie evaluate leziunea de intrare și de ieșire. Leziunile de ieșire produc distrucție tisulară marcantă și pot necesita debridare acută [26].

Există mai multe tipuri de debridare citate în literatură: debridarea chirurgicală, mecanică, biologică, autolitică si enzimatică (60).

Gravitatea plagilor impuscate depinde de tipul de armă și de distanța dintre arma și persoana agresată. Clasificarea plăgilor împușcate se poate face in funcție de prezența orificiului de intrare și de ieșire: oarbe (unipolare) care prezintă numai orificiu de intrare și bipolare care prezintă și orificiu de intrare și de ieșire, acesta fiind mai mare. Gravitatea leziunilor produse prin armele de foc trebuie stabilită intraoperator după debridarea plăgii și explorarea traiectului proiectilului de foc pentru a determina afectarea tisulară.

1.8.1.2. Fracturile piramidei nazale

Fracturile nazale sunt cele mai întâlnite fracturi faciale datorită poziției centrale a nasului, proeminenței acestuia și naturii fragile a oaselor nazale. Acestea apar datorită următoarelor cauze: accient rutier, agresiuni, accidente sportive și trauma accidentală a feței. Folosirea centurii și a airbagurilor a scăzut incidența și severitatea leziunilor nazale [5].

Clasificarea fracturilor nazale (Stranc et al) se realizează după tipul impactului în lateral și frontal, care prezintă la rândul lor trei subgrupuri în funcție de planul leziunii. Planul I implică structurile anterior de o linie care se extinde de la marginea oaselor nazale la spina nazală anterioară. Planul II este reprezintat de fracturile care sunt limitate la nasul extern și care nu prezintă implicarea oribitei. Planul III prezintă implicarea orbitei, a nasului și a structurilor intracraniene, fiind corespondentul fracturilor nazo-orbito-etmoidale (NOE) [5].

Clasificare Harrison prezintă 4 tipuri de fracturi nazale:

1. Fracturi nazale cu deplasare laterală fără impicarea septului datorită unei lovituri laterale. Reducerea fracturii constă în centralizarea septului.

2. Fracturi cu deplasare laterală cu leziuni ale septului. Septul este mai des lezat decât oasele nazale

3. Fracturi nazale cu leziuni septale datorită impactului frontal direct. Pentru corecția acestora trebuie corectat septul și componentele osoase.

4. Leziuni frontale severe cu cominuție și fracturi septale. Harrison a observat că linia de fractură septală implică piciorul septului cartilaginous și trece vertical prin placa verticală a etmoidului. Tratamentul constă în rezecție cartilaginoasă și osoasă pentru a îndrepta septul [5].

Pollock a clasificat leziunile nazale acute în funcție de bolta implicată, acesta a divizat complexul nazo-septal în trei bolți: inferioară, mijlocie și superioară. Bolta inferioară este alcătuită din cartilajele alare și contrafortul inferior al cartilajului septal. Leziunile bolții mijlocii implică două modele predominante de mecanisme de acțiune. Forțele orientate în sus produc bombarea septului datorită fracturilor perpendiculare care produc o configurație în zig-zag a fracturilor. Leziunile frontale produc fracturi septale care sunt paralele podelei nasului cu avulsia posibilă a cartilajelor laterale superiare. Bolta superioară este alcatuită din oasele nazale pereche, cartilajul și septul osos. Tipul de leziuni variază de la fracturi simple fără deplasare la cominuție [5].

Leziunile nazale acute apar frecvent datorită traumelor. În cazul acestui tip de leziuni nazale, trebuie determinate natura și direcția agentului traumatic și aspectul pretrauma al nasului (fotografii ale nasului). Se va investiga anamneza privind obstrucția respiratorie pretraumă, care indică o patologie septală sau cornetală care s-ar putea să nu se poată corecta cu tehnici de reducție închise [5].

Trebuie evaluată trauma în totalitate, nu numai examenul nasului. Trebuie găsite leziunile maxilofaciale și de coloană cervicală concomitente, mai ales la pacientul politraumatizat. Dacă pacientul are rinoree și se suspicionează fistulă de lichid cefalorahidian (LCR), acestea trebuie suspectate, diagnosticate și tratate. Trebuie notate eventualele plăgi și deformări nazale, precum ar fi deviația. Dacă pacientul nu se prezintă la camera de gardă imediat după traumatism, edemul țesuturilor moi poate masca deformările nazale [5].

Trebuie examinat intranazal, cu o lumină bună și un specul nazal. Este utilă folosirea unui endoscop, mai ales pentru evaluarea septului posterior. Folosirea unui spray vasoconstrictor poate scădea temporar edemul și ajută la vizualizarea leziunilor mucoase, perforațiilor septale și hematoamelor septale [5].

1.8.1.3. Leziuni complexe ale nasului și ale feței

Fracturile Le Fort

Fractura Le Fort I este o fractură transversă prin maxilar deasupra porțiunii alveolare. Linia de fractură se extinde prin cavitatea nazală inferior deasupra palatului dur, prin podeaua antrului maxilarului și prin plăcile pterigoide inferioare bilateral. Se evaluează optimal prin secțiuni CT coronale și axiale sau prin politomografie coronală și laterală [27].

Fractura le Fort II (piramidală) implică oasele nazale, aflându-se, de obicei, în apropriere de sutura nazofrontală și procesul frontal al maxilarului, marginea orbitală internă și podeaua inferioară, oasele zigomatice și maxilare și plăcile pterigoide. Fractura se poate extinde în antrul maxilar cu densitate mare sau/și nivel lichidian crescut. Dacă impactul este sever pot fi implicate sinusurile frontale sau etmoidale cu fractură și poate avea loc creșterea densității sinusurilor respective. Gradul de deplasare și de cominuție este variabil și este dependent de intensitatea forței loviturii și direcției acesteia. Dacă fractura se extinde în sinusurile frontale și etmoidale poate apărea scurgerea LCR. Pentru evaluare se folosesc planuri CT axiale și coronale. Dacă se suspicionează leziuni intracraniene se efectueaza rezonanță magnetică nucleară (RMN) [27].

Fractura Le Fort III (disjuncția craniofacială) apare după un impact sever asupra feței. Fractura include oasele nazale, pereții laterali și mediali ai ambelor orbite, placa cribriformă și sinusurile etmodiale cu extindere frecventă în sinusul sfenoid și extensia ocazională în canalele optice. Toate sinusurile paranazale pot prezenta densitate mare cu nivel lichidian. Acest tip de fractură poate duce la afectarea țesuturilor moi, a ligamentelor cantale, sistemului de drenare lacrimal, globului ocular, leziunile țesutului moale intraorbital, incluzând nervul optic. Datorită scurgeriii aerului din sinusuri prin aceste fracturi poate apărea emfizem orbital sau facial sever. Poate apărea pneumocefal cu aer în spațiul subarahnoidian și în ventriculi prin comunicarea sinusurilor frontal, etmoidal și sfenoid și ariei plăcii cribriforme. Apare rinoreee cu LCR imediat sau întârziat. Pentru evaluare se folosesc planuri CT axiale sau coronale care arată cominuție importantă. Dacă pacientul nu se poate poziționa pentru secțiunea coronală (implică hiperextensia capului în poziție culcat), achiziția secțiunilor axiale (cu o grosime a secțiunilor de 1-2 mm) permite reconstrucția planurilor coronale, sagitale și oblice. RMN se folosește pentru leziunile asociate ale globului ocular și ale nervului optic. Aceste fracturi sunt asociate frecvent cu leziuni intracraniene, precum hematoamele extradurale sau subdurale, lacerații ale țesutului cerebral și hematomul cerebral [27].

Evaluarea bună a fracturilor Le Fort se face pritr-un computer tomograf (CT) [4].

Repararea se realizează prin abord transoral și extern cu cel puțin două puncte de fixație pentru fiecare segment fracturat [4].

Cauzele producerii acestui tip de fracturi sunt reprezentate de cele mai multe ori de traumatisme prin accidente auto și agresiuni [4].

Principiul Tessier nu include metode conservative și nu acceptă reconstrucția secundară pentru leziunile deja stabilizate, constând într-o abordare agresivă într-un singur timp operator. Acest principiu nou este următorul: un singur timp operator reconstrctiv imediat sau în urgență amânată (5-7 zile), expunerea focarului de fractură, reducerea fracturii și fixarea anatomică precisă rigidă, grefe ososase și reconstrcția țesuturilor moi în același timp operator. Consecințele acestui principiu sunt acelea că dispar sechelele funcționale și estetice permanente, schimbarea statusului psiho-social al pacientului și creșterea calității vieții asemămătoare cu viața pretraumatism. Acest principiu se folosește și în reconstrucțiile post rezecție tumorală și în malformațiile cranio-faciale [20].

1.8.2.Etiologia defectelor nazale

1.8.2.1. Traumatisme

Traumatismele sunt de mai multe tipuri: accidente rutiere, agresiuni animale și umane, arsuri, electrocuții, traumatisme complexe.

Arsurile capului și gâtului

Capul și gâtul reprezintă numai 9% din suprafața corporală. Defectele sunt reprezentate de arsuri de grosime parțială și pe întreaga grosime [26].

Arsurile de gradul I sunt limitate la epiderm, dureroase, eritematoase mediu, pierderea de țesut fiind minimală. Acestea se vindecă în 5-10 zile [26].

Arsurile de gradul II sunt de grosime parțială, penetrează dermul, afectează anexele, produc durere severă și permit regenerarea epitelială. Se vindecă în 10-30 zile [26].

Arsurile de gradul III prezintă afectare a întregii grosimi, afectarea ireversibilă a dermului profound și produc cicatrici secundare. Necesită o perioadă mare de vindecare cu posibilitatea necesității grefării de piele secundar [26]. În cazul acestui tip de arsuri este important de controlat patența căilor aeriene [26].

Arsurile faciale prezintă leziuni mucoase secundare ale sistemului respirator superior și inferior. Poate fi necesară traheostomia precoce sau mai bine intubația pentru o periodă de până la 10 zile [26].

Tratamentul este reprezentat de toaleta și debridarea țesuturilor necrozate, excizia precoce a țesuturilor arse și grefarea. Pentru grefarea de zone întinse ale feței trebuie ținut cont de unitățile estetice. Contractura secundară a grefelor de piele poate fi minimalizată prin mișcare zilnică și utilizarea atelelor. Este important să se încurajeze mișcarea în aria gâtului și la nivelul marginilor mandibulei pentru că contractura și cicatricile hipertrofice în această arie pot produce scăderea ariei de mișcare [26].

1.8.2.2. Tumori benigne și maligne nazale

1.8.2.2.1. Formațiuni tumorale benigne

Comedoamele

Comedoamele sunt reprezentate de glande sebacee dilatate care prezintă keratinocite ductale hiperproliferative și sebuum. Acestea pot fi închise sau deschise. Aripile nazale și lobulul nazal prezintă piele cu glande sebacee și la acest nivel se pot forma comedoame. Aceste glande pilosebacee prezintă receptori androgeni și tratamentul cu estradiol reduce formarea comedoamelor [61].

Adenoma sebaceum (boala Pringle)

Este un sinonim arhaic al angiofibroamelor care nu prezintă asociere determinantă cu glandele sebacee. Adenoma sebaceum face parte din triada clasică a sclerozei tuberoase (adenoma sebaceum, retard mental și epilepsie). Acestă leziune apare în copilărie (la vârsta de 5-10 ani) și are aspect de nevi multipli, protruzionați, fiind formată din țesut angiomatos și fibros. Tratamentul constă în electrocoagulare, criochirurgie, excizie tangențială și dermabraziuni [61]. Ablația cu laser CO2 este o metodă terapeutică eficientă, cu rezultate durabile în timp și aspect estetic excepțional [62].

Melanocytic papillomatous nevi

Aceștia sunt nevi dermali dobândiți foarte frecvenți în patologia nazală benignă. Aceștia pot fi hiperpigmentați sau colorați normal. Apar mai frcevent la femei decât la bărbați [91] și sunt localizați cel mai frecvent la nivelul feței. Estrogenii sunt suspectați a influența patgeneza acestor nevi melanocitici distinctivi [63]. Examenul histopatologic este obligatoriu pentru a exclude malignitatea. Metodele de tratament constau în excizie chirurgicală în limite de siguranță oncologică, excizia tangențială și laser CO2 și erbium laser YAG sau cu rubine dacă există un diagnostic pozitiv al acestor formațiuni tumorale benigne [61].

Rinofima

Este o tumoră care crește lent și posibil desfigurantă a nasului care afectează în principal bărbații în decadele 5-7 [61]. Este caracterizată de creșterea progresivă a nasului determinată de hiperplazia glandelor sebacee, astuparea foliculilor piloși, fibroză și teleangiectazii [64]. Există citate în literatură despre tumori maligne concomitente precum: carcinoame sebacee, angiosarcoame, carcinoame bazo-celulare și carrcinoame spino-celulare. Tratamentul constă în excizia acestei formațiuni tumorale prin dermabraziune, excizia chirurgicală prin oțel rece, criochirugie, electrocaterizare, decorticare sau ablația laser CO2 [61]. Epiteliul folicular este punctul de pornire al reepitelizării leziunilor și nu trebuie să fie excizat în timpul intervenției chirurgicale [65].

Tumorile vasculare ale nasului

Cele mai comune tumori în copilărie sunt reprezentate de hemangioame, care se observă la 4-10% din populație. Cele mai frecvente localizări sunt reprezentate de față si gât (59%) [61]. Dintre hemangioamele feței, 15,8% sunt reprezentate de hemangioamele nasului și lobulul nazal este afectat in 5,1% din cazuri [66]. Waner et al. descrie hemangioamele infantile faciale ca două forme evolutive: un tip focal și un tip difuz care apare ca un placard. Lezinile difuze prezintă mai frecvent complicații precum: ulcerațiile sau obstrucția căilor aeriene și prezintă o distribuție segmentală comparativ cu hemangioanele focale. 90% din hemangioame involuează până la vârsta de 12 ani. În cazul hemangioamelor treimii superioare ale nasului, aria periorbitara este și aceasta afectată, ceea ce poate determina scăderea câmpului vizual [61]. În cazurile care prezintă progresie la nivel orbitar pot apărea deviația bulbară și ambliopia [67]. Hemangioamele nazale pot determina deformități nazale (nasul Cyrano). Tratamentul hemangioamelor nazale trebuie început precoce pentru a preveni posibilele complicații. Metodele terapeutice sunt reprezentate de aplicații topice, sistemice sau intralezionale de steroizi, alfa 2ª si 2b interferon parenteral, medicamente citotoxice, inhibitori de angiogeneză, embolizari, crichirurgie, terapia laser și chirurgia clasică [61]. Imiquimod este un medicament recent introdus pentru tratamentul hemangioamelor care prezintă complicații severe cu rezultate încă incerte și reacții adverse importante [68]. Leaute-Labreze et al au prezentat rezultate excepționale după tratametul hemangioamelor fetale ale feței prin aplicarea sistemica de beta-blocantul Propanolol. Acest studiu a fost confirmat mai mai multe studii mari cu rezultate bune și puține reacții adverse [61[.

Teleangiectaziile

Sunt lezini vasculare extrem de frecvente care sunt reprezentate de vase sangvine dilatate cu un aspect liniar. Dacă sunt foarte numeroase, pot fi indice de diagnostic de boli hepatice grave sau sindroml carcinoid. Există și sindroame teleangiectazice congenitale dacă acestea sunt prezente în număr foarte mare și apar în timpul copilariei. Tratamentul include ocluzia diatermica cu acul și scleroterapia cu polidocanol. Terapia de primă linie este însă reprezentată de tratamentul laser PDL, KTP-Nd cu puls indelungat și tratamentul IPL [61].

Boli inflamatorii

Rosacea

Aceasta reprezintă o boală inflamatorie multifazică care afectează cel mai frecvent fața și nasul și care prezintă 4 stadii de evoluție: stadiul I (rosacea eritemarosa teleangiectasia-prerosacea) cu înroșirea feței și teleangiectazii, stadiul II (rosace papulopustulosa-vascular rosacea) cu eritem persistent, teleangiectazii, piele îngroșată, papule și pustule, stadiul III (rosacea glandulo-hipertrofica sau inflamatorie) cu papule eritematoase și pustule, teleangiectazii, edem, hiperplazia țesutului conjunctiv și a glandelor sebacee și stadiul IV (rinofima) cu hiiperplazie dermală și a glandelor sebacee și glande sebacee dilatate sau chistice. Unele studii moleculare recente descriu un răspuns imun congenital alterat care este implicat în patogeneaza acestei boli inflamatorii și vasculare. Tratamentul constă în aplicarea de topice locale cu Metronidazol 0,75% sau 1% sub formă de gel, acid azelaic 15% sub formă de gel sau 20% sub formă de cremă. Tratamentul sistemic cu Doxiciclina, Minociclina, Claritromicina și doze moderat ridicate de Prednisolon sau izoretinoin p.o. PDL (pulsed dye laser) poate fi folosit pentru eritemul persisten sau teleangiectazii cu varianta de IPL (intense pulsed light). Rosacea oculară este o afecțiune cu potențial de orbire care apare frecvent la pacienții cu rosacea (6-18% dintre cazuri) cu următoarele simptome: conjunctivită, chalazion sau episclerită [61].

Tumori premaligne

Keratoza actinică (keratoza solară, keratoza senilă)

Aceasta este o leziune premalignă foarte frecvent localizata la nivelul nasului, scalpului, antebrațelor și faței dorsale a mâinilor. Aceasta reprezintă zone de piele solzoasă, cu cruste, iar dimensiunile variază între 2-10 mm și pot fi de culoare roz, roșii sau normopigmentate. Este asociată cu expunerea la raze UV. Histologic se descriu 5 tipuri de keratoza actinică: hipertrofică, atrofică, bowenodă, acantolitică și pigmentară. Aceasta fară tratament evoluează către carcinom scuamo-celular în aproximativ 20% din cazuri. Tratamentul constă în chiuretarea simplă, terapia fotodinamică topică, Imiquimod 3% topic, Diclofenac gel sau 5-fluororacil sub formă de cremă și excizia chirurgicală [61].

1.8.2.2.2. Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular este cel mai comun cancer în S.U.A. Factorii de risc sunt reprezentați de rasa albă. La pacienții nord europeni apare mai frecvent ca la sud europeni chiar dacă trăiesc în aceeași zonă geografică. Apare mai frecvent la indivizii cu antecedentele de arsuri solare, la cei care nu se bronzează sau la cei la care le apar repede pistrui (tipul de piele Fitzpatrick I-II). Alt factor de risc este reprezentat de expunerea frecventă la soare, markerii de piele lezată de soare (teleangiectazii, lentigine solară și atrofie). Factorii de risc cresc cu vârsta. Actual, incidența la bărbați este egală cu cea la femei. În trecut, la bărbați incidența era mai mare ca la femei.

Acest tip de tumoare apare în orice zonă cu păr a corpului, 85% apârând la nivelul capului și gâtului, buza superioară fiind afectată mai frecvent ca cea inferioară unde este mai frecvent cancerul spino-celular. De asemenea, mai apare frecvent în șantul postauricular. Iradierea este un factor de risc mai ales cu raze X. Terapia îndelungată cu psoralens și lumina UV (PUVA) pentru bolile pielii crește riscul acestui cancer. Expunera la arsenic, imunodepresia, cicatricile după arsuri vechi, ulcerele cornice, bolile moștenite (nevul sebaceu Jadassohn care este un hamartom cutanat localizat frecvent la nivelul feței și scalpului, cancerul bazocelular nevoid sau sindromul nevului cu celule bazale sau sindromul Gorlin, sindromul Basex și pigmentarea xerodermei) și antecedentele de carcinom bazocelular sunt factori de risc [28].

Caracteristicile clinice sunt reprezentate de apariția frecventă la nivelul feței, de obicei nu afectează arii neacoperite de păr (membrana mucoasă, palmele și plantele cu excepția sindromului nevului cu celule bazale). 28% sunt situate la nivelul nasului, subtipul cel mai comun este reprezentat de carcinomul bazocelular nodular sau nodulo-ulcerativ. Acesta este reprezentat de o papulă perlată, translucentă, roz-alburie, în formă de dom cu teleangiectazii, frecvent fiind ulcerată. Pacientul spune că prezintă o ridicatură care sângerează și prezintă mâncărimi, dar care nu se vindecă în totalitate niciodată. Pot cădea bucăți din tumoră, formandu-se ulcere (ulcere erozive). Orice ulcerație care nu se vindecă trebuie evaluată atent pentru margini perlate caracteristici și biopsiată [28]. Diagnosticul diferențial al carcinomului bazocelular nodular se face cu carcinomul scuamocelular, nevi intradermici, leziuni acneiforme, hiperplazie sebacee, cauze variate de ulcerație (leziuni după ras) [28].

Carcinomul bazocelular superficial este reprezentat de plăci care cresc greu, solzoase, eritematoase, care apar la nivelul extremităților, trunchiului și feței. Acest tip de tumoare mimează dermatita (numulară sau de contact), psoriazisul, boala Bowen, boala Paget extramamară sau keratoza actinică (KA), acestea pot ulcera și pot prezinta cruste sau solzi [28].

Carcinomul bazocelular morfeic sau sclerozant (carcinomul bazocelular infiltrativ) este mai puțin comun, acesta fiind agresiv. Este reprezentat de plăci întărite alb-galbui, prost definite, ceroase cu teleangiectazii. Pot fi elevate sau depresate și câteodată sunt asemănătoare cu o cicatrice. Extensia subclinică a acestei tumori este mai mare de 7 mm [28].

Carcinomul bazocelular pigmentar sau carcinomul bazocelular nodular pigmentar este asemănător cu keratoza seboreică și cu neoplasmele melanocitice (nevi/melanoame) [28].

Carcinomul bazocelular chistic este un chist mic translucid care trebuie diagnosticat histologic [28].

Tratamentul carcinomului bazo-celular

Tratamentul este reprezentat de criochirurgie care distruge tumora prin înghețare la temperaturi tumoricide (-50°C) frecvent cu azot lichid. Acest tratament poate produce afectarea permanentă a membranei, leziunea microcirculației, acestea determinând împreună moarte celulară. Se folosește anestezia cu xilină. Carcinomul bazocelular superficial (60 secunde îngheț) are un răspuns mai bun decât cel nodular (60-90 secunde îngheț), cel morfeic (90-120 secunde îngheț) raspunzând prost. Contraindicațiile relative și absolute sunt reprezentate de tumori slab definite, toleranța anormală la frig, tumori foarte mari, tumori morfeice și tumori recurente. Vindecarea are loc per secundam cu cicatrici hipopigmentare [28].

Se mai folosește și chiuretajul, electrodesicarea și criochirurgia dar nici acestea nu examinează histologic marginile plăgii [28].

Terapia prin iradiere la nivel tumoral, determină apariția dermatitei de iradiere și o cicatrice atrofică hipopigmentară [28].

Excizia chirurgicală este reprezentată de excizia tumorii și a marginilor care microscroscopic sunt normale excizatate până la nivelul țesutului subcutanat grăsos. Închiderea leziunii se realizează primar sau secundar. Aceasta permite evaluarea histopatologică a tumorii excizate. Tumorile recurente au rezultate slabe cu o rată de recurență de 30% [28].

1.8.2.2.3. Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular este cel mai mortal cancer al pielii nonmelanom. Este responsabil de 59% din mortalitatea prin aceste tipuri de cancere [28]. Ca factori de risc amintim rasa caucaziană, expunerea ridicată la soare, factori intrinseci precum vârsta, statusul imun, dermatoze cornice (în special bolile care produc ulcere cronice) și anormalități genetice (xeroderma pigmentosum, albinismul). La imunodeprimați carcinomul scuamocelular este de trei ori mai frecvent decât cel bazocelular. La pacienții supuși transpalntului renal, riscul de carcinom spinocelular este de 250 ori mai mare decât în populația generală [28].

În afară de radiațiile UV, mai există și alți factori extrinseci care măresc riscul apariției carcinomului spinocelular și anume: carcinogeni chimici (arsenic, hidrocarburi organice), expunerea cronică la căldură într-o singură zonă anatomică, expunerea la radiații și unele human papilloma virus (HPV) [28].

Caracteristicile clinice sunt reprezentate de apariția de novo sau din leziuni cutanate cronice sau din leziuni precursoare KA (keratoza solară). Apare frecvent la nivelul pielii distruse de soare și apare cel mai frecvent la nivelul feței și gâtului. Dar, spre deosebire de carcinomul bazocelular, acesta este frecvent și la nivelul extremităților mai ales la nivelul feței dorsale ale mâinilor expuse cronic la soare. Apare, de asemenea, la nivelul membranelor mucoase și la nivelul pielii [28].

Apare ca noduli duri, keratozici cu o bază indurată. Pot aparea într-o cicatrice, un ulcer cronic sau în alte dermatoze cronice. Dacă apare din KA, tegumentele sunt de obicei solzoase. Leziunea poate avea culoarea pielii normale sau poate fi ușor eritematoasă [28].

KA apare de obicei la caucazienii în vârstă cu pielea distrusă de soare și este reprezentată de papule dure, câteodată eritematoase, plate. Acestea reprezintă factor de risc pentru carcinomul bazocelular și sunt precursoare ale celui spinocelular. Unele studii spun ca 60% din carcinoamele spincoelulare apar din KA, iar 40% apar de novo. KA poate dispărea spontan dacă persoanele folosesc protecție solară. Un alt studiu a demostrat că folosirea unei diete sărace în grăsimi a scăzut incidența KA [28].

Un alt precursor important al carcinomului spinocelular este reprezentată de boala Bowen. Aceasta constă în plăci care cresc încet, bine delimitate, solzoase, cu cruste și eritematoase. Acestea pot fi localizate oriunde la nivelul tegumentului precum și la nivelul membranelor mucoaselor. Sunt cele mai frecvente în regiunile expunse la soare. Dacă nu sunt tratate se pot transforma în carcinom spinocelular [28].

Keratoacantoamele sunt clinic și histopatologic diferite de carcinomul spinocelular. Sunt tumori caracterizate de creștere rapidă, de multe ori cu durere, sub forma unui nodul keratinizat în formă de dom situat la nivelul pielii distruse de soare. Unele regresează spontan, altele evoluează și se transformă în carcinom spinocelular.

Problema majoră în carcinomul bazocelular este reprezentată de invazia și distrucția locală, iar pentru cel spinocelular problema majoră este reprezentată de metastazare. Riscul metastatic variază în diferite studii de la 0,5% la 16%.

Există 9 factori care cresc riscul recurenței și metastazării carcinomului spinocelular și anume:

1. mărimea: tumorile mai mari de 2 cm au un risc metastatic de 3 ori mai mare decât cele mai mici de 3 cm,

2. adâncimea: riscul crește cu adâncimea anatomică și albsolută,

3. diferențierea histologică: rata de metastazare este de trei ori mai mare la tumorile slab diferențiate decât la cele bine diferențiate,

4. situsul: tumorile urechii și buzei au risc crescut de metastazare,

5. tumorile care apar din cicatrici (postcombustionale, ulcere cronice, dermatita de iradiere și alte cauze) au riscul de metastazare mult mai mare decât tumorile induse de expunerea la soare,

6. neurotropism: tumorile cu evidență histologică de implicare perineurală au risc crescut de metastazare,

7. carcinoamle spinocelulare tratate în antecedente: recurența locală prezintă risc crescut de metastazare,

8. imunodepresia: în special la pacienții care au suferit un transplant renal, aceștia au risc de a dezvolta carcinoame spinocelulare multiple, în special în regiunile expuse la soare, prezența tumorilor multiple punând pacientul la risc pentru apariția metastazelor,

9. modalitatea de tratament inițial: depinde de tratament [28].

Tratamentul carcinomului spinocelular

Carcinoamele spincocelulare recurete au un risc de metastazare de 25,1-45%. Este necesară evaluarea clinică a ganglionilor limfatici locali și evaluarea clinică ulterioară a nodulilor suspecți [28].

Criochirurgia și terapia prin iradiere se folosesc numai în cazuri selecționate. Criochirurgia se folosește la tumori mici și mai superficiale. Terapia prin iradiere este contraindicată într-o formă rară de carcinom spinocelular și în carcinomul verucos. Rata de vindecare în tumori selecționate este de 90% [28].

Excizia chirurgicală are avantajul că se poate confirma histopatologic tumora. Rezecția cu o margine de siguranță de 4 mm în jurul tumorii aparentă clinic prezintă un procent de 95% de rezecție completă la tumorile cu risc înalt (tumori mai mari de 2 cm, agresive histologic, situsuri cu risc înalt sau înalt invazive). Situsurile cu risc înalt care au extensie subclincă mare sunt reprezentate de scalp, urechi, pleoape, nas și buze [28].

Dacă sunt prezenți ganglioni limfatici regionali palpabili, se extirpă primar tumora, se iradiază zona și se drenează primar regiunea nodală-parotidă. Nu există studii care să confirme că acest tratament scade riscul de recurență și metastazare [28].

1.8.2.2.4. Melanomul malign

Melanoamele capului și gâtului

Incidența melanomului s-a triplat în ultimele 4 decenii. 17-22% din melanoame apar la nivelul capului și gâtului. Raportul dintre bărbați și femei este de 1:1, vârsta medie de prezentare fiind de 53 ani. Supraviețuirea a crescut de la 49% la 5 ani in 1950, la 81% in 1990. Acest progres se bazează pe diagnosticarea precoce și prevenirea pariției melanoamelor, dar metodele de tratement nu explică această îmbunătățire în supraviețuire [29].

Mecanismul de inducere al transformării maligne a melanocitelor este necunoscut. Un factor intrinsec important, recent descoperit este o mutație genică sau deleția la nivelul 9p21 la indivizii cu melanom familial. Rolul exact al acestei mutații ADN este neclar, dar poate să producă pierderea unei gene supresoare tumorale. Dar, deoarece aceasta mutație s-a descoperit numai la melanoamele familiale, se poate ca această deleție să nu fie importantă pentru majoritatea pacienților care nu prezintă melanom familial [29].

Factorii exogeni sunt reprezentați de radiații UV (UVB). UVB deteliorează ADN. La pacienții cu xeroderma pigmentosum care au deficit de excizie/reparație al ADN, care au mai puțin de 20 ani, riscul melanomului este de cel puțin 1000 de ori mai mare decât în populația generală [29].

Majoritatea melanoamelor apar pe trunchiul posterior și nu pe față și pe fața dorsală a mâinilor care sunt cele mai expuse la radiații UVB. Nu există o relație directă cauzală între UVB și melanom, cu excepția lentigo malign și melanomul lentigo malign care sunt asociate clar cu expunerea cronică la radiații UV. Acesta reprezintă 5% din totalul melanoamelor la caucazieni și 14% din totalul melanoamelor capului și gâtului, pentru că acestea sunt expuse cronic la soare [29].

Există 6 subtipuri de melanom: lentigo malign, superficial, mucos, nodular, lentiginos acral și desmoplastic. Cel mai important aspect clinic este descrierea ABCD: A reprezintă asimetria genometrică a leziunii, B iregularitatea marginilor, C variația de culoare și D diametrul mai mare de 6 mm. Trebuie luată în considerare apariția unui melanom când un nev își schimbă caracteristicile, o leziune pigmentată crește sau orice leziune care sângerează, ulcerează, mănâncă sau devine solzoasă cu cruste [29].

Melanomul poate metastaza limfatic, în ficat, plămâni, os și sistemul nervos central [29].

Tratamentul melanomului malign

Tratamentul de prima intenție este cel chirurgical. Pentru melanoame mai mari de 1 mm în grosime maximală, Balch sugerează excizia cu 2 cm margini de siguranță. Ho și Sober sugerează excizia cu 1-2 cm margini de siguranță la tumori de 1-2 mm în grosime. Autorii nu se cred că rezecția a mai mult de 3 cm crește supraviețuirea [29].

Trebuie examinați ganglionii limfatici, la cei ce prezintă limfadenopatii se indică lifadenectomia regională pentru diagnostic și tratament. Se poate încerca limfadenectomia selectivă la cei fără afectare limfatică, fapt care poate îmbunătăți prognosticul [29].

Chirurgia micrografică Mohs este o tehnică care folosește rezultatele histologice ale pieselor înghețate pentru a demonstra negativitatea 100% a marginilor. Are avantajul că descoperă extensiile tumorilor silențioase clinic care ar putea fi trecute cu vederea cu o tehnică histologică standard care folosește o piesă de 0,1% din marginile chirurgicale. Această metodă este bine documentată pentru carcinoamele bazocelulare și scuamocelulare unde rata de vindecare este de până la 98% pentru tumorile primare [29].

Cea mai bună utilizare pentru această procedură este lentigo malign, unde tumora se extinde mult peste marginile aparente clinic [29].

În funcție de caz, se poate lua în considerare rezecția metastazelor la distanță cu posibilitatea creșterii supraviețuirii [29].

Metode adiționale sunt următoarele: chimioterapia, imunoterapia și radioterapia. Trebuie reținut faptul că acestea nu înlocuiesc excizia chirurgicală, ci sunt doar tratamente adjuvante [29].

Grosimea tumorii este cel mai bun factor de prognostic pentru evoluția postoperatorie a pacientului. Pentru o grosime mai mică de 0,76 mm rata relativă anuală a recurenței este de 1%, aceasta crescând cu creșterea grosimii. Examinările ulterioare trebuie să includă examinarea clinică a pielii, ganglionilor limfatici, ficatului și splinei. Fiecare pacient, în momentul diagnosticului, trebuie să aibă facută o radiografie pulmonară și care trebuie refacută în fiecare an pentru pacienții cu risc înalt de recurență (grosimea mai mare de 1 mm). Restul investigațiilor sunt opționale și depind de ce patologie relevă examenul clinic și de posibilitatea existenței metastazelor ce necesită investigații specifice [29].

1.8.2.2.5. Tumori rare

Trichoeoiteliomul

Este o tumra beningna a pielii rară care își are originea la nivelul foliculilor pilos. Cele mai frecvente localizări sunt reprezentate de scalp, nas, frontal și buza superioară. Aceasta poate avea caracter familial. Este din punct de vedere histologic similar cu carcinomul bazo-celular și are un risc scăzut de a se transforma malign. Incidența cea mai mare este la femei tinere și în vârstă. Trichoepitelioamele apar prin proliferarea benignă a celulelor originare epitelial-mezenchimale. Acestea se împart in două mari familii: trichoepitelioame solitare și desmoplastice. Histopatologic aceste tumori conțin grupuri de celule bazaloide, chisturi în formă de coar. Acestea reprezintă hamartoame benigne ale glandelor pilo-sebacee. Tratamentul constă în electrodeicare, grefarea pielii, terapia cu laser, excizia chirurgicală, abraziunea cutanată, chiuretare, utilizarea de Imiquimod 5% topic, acid retinoic. Este important de determinat dacă sunt necesare grefe cutanate după excizia chirurgicală [70].

Carcinomul cu celule Merkel

Este un tip de carcinom cutanat neuroendocrin descris pentru prima data in 1972. Este o formă agresivă de cancer care apare de obicei la nivelul pielii expuse la soare. Sunt descrise mai multe localizări ale acestui tip de tumori, dar cel mai frecvent apare la nivelul cavităților nazale. Acesta perezintă o rată mare de metastazare (mai mult de 30%), care determină un prognostic prost. Aceasta este o tumoră nazală hipervasculară, care este localizată cel mai frecvent la nivel cutanat, în regiunea sinonazală [69].

Carcinomul neuroendocrin cu celule mici

Carcinomul neuroendocrin primar cu celule mici ale sinusului maxilar este o tumoră rară cu o evoluție clinică agresivă care apare la nivelul cavităților nazale și paranazale, descoperită în 1965. Tumorile neuroendocrine ale cavităților nazale și paranazale sunt extrem de rare. Acestea prezintă celule mici și medii cu un raport mare nucleu/citoplasmă. Nucleii sunt rotunzi sau ovali și conțin cromatină granulară densă sau fină. Citoplasma este eozinofilică sau amfofolică. Acestea prezintă markeri neuroendocrini: eneolaza specifică neuronală, sinaptofizina și cromogranina. Acestă tumoră necesită tratament multidisciplinar. Tratamentul de elecție este rezectia chirurgicală de primă intenție și radioterapie postoperator și în cazurile în care marginile de rezecție sunt negative. La pacienții care prezintă tumori extensive fără evidențierea unor metastaze, combinarea între chimioterapie și radioterapie determină rezultate bune [71].

Investigații paraclinice în leziunile acute nazale

Radiografiile prezintă inacuratețe și diagnosticul poate fi greșit. De multe ori se omit fracturi în fir de păr și se interpretează desenul vascular ca fractură. Este dificil de determinat dacă este o fractură acută sau consolidată. Nigam et al precizează că acestea au o sensibilitate de 63,3% și o specificitate de 55,7%. Din această cauză există multe rezultate fals pozitive sau fals negative. Costul acestei investigații este ridicat, ea prezentând o valoare mică pentru diagnosticul fracturilor nazale, în acest caz diagnosticul se pune clinic bazat pe istoric și examen clinic [5].

CT conferă informații excepționale inclusiv pentru fracturile septale, mai ales la pacienții cu fractură NOE. Dacă nu se suspectează alte fracturi faciale sau patologie intracraniană, nu se efectuează de rutină pentru fracturile nazale [5].

Hirai et all afirmă că ecografia cu rezonanță mare se folosește pentru examinarea fracturilor faciale, inclusiv pentru cele nazale. Această metodă nu a fost validată ca fiind o metoda de diagnostic pentru fracturile nazale [5].

Tratamentul leziunilor nazale acute

Plăgile necesită toaleta prin irigare salină și reparare. Leziunile mucoase trebuie identificate și dacă sunt semnificative trebuie pansate cu pansament antibiotoic. Netratate acestea formează sinechii care obsturează căile aeriene [5].

Hematomul septal trebuie identificat și drenat printr-o hemitransfixie la porțiunea cea mai bine evidențiată cu o lamă de bisturiu. Se meșează pentru a realiza compresie nazală și reducerea posibilității recurenței hematomului. Netratat produce necroză de presiune a septului cartilaginos cu cicatrizarea și pierderea suportului dorsal. Dacă hematomul este semnificativ apare deformarea numită nas în șa [5].

Reducerea închisă sau deschisă

Înainte de alegerea metodei trebuie evaluat statusul septului. Dacă septul este fracturat și deplasat nu se realizează reducerea închisă pentru că dă rezultate proaste [5].

Reducerea închisă. Reducerea închisă se realizează pentru fracturile nazale simple cu deplasare unilaterală fără fracturi septale cu deplasare. Crowther și O’Donoghue relatează că 85% din pacienții din studiu au afirmat că rezultatele postoperatorii sunt satisfăcătoare [5].

Momentul efectuarii reducerii închise pentru fracturile nazale este determinat de stabilitatea stării pacientului și de timpul trecut de la traumatism. Edemul țesuturilor moi apare la 6 ore postoperator. Dacă pacientul se prezintă la mai mult de 6 ore, se amână cu 4-5 zile reducerea pentru a scădea edemul nazal, dar înainte de vindecarea fracturii la 2-3 săptămâni, cu excepția pacienților cu leziuni traumatice severe care se prezintă târziu (până la 4 săptămâni). Acești pacienți beneficiază de o încercare de a reduce fractura osoasă cu septoplastia ulterioară, cu atenție la posibilitatea de a agrava leziunea prin cominuția segmentelor osoase rămase [5].

Alinierea rapidă a componentelor osoase permite vindecarea în poziție anatomică și poate evita necesitatea osteotomiilor majore și repoziționarea osoasă în timpul septorinoplastiilor [5].

Încercarea reducerii ososase se poate executa în camera de gardă sau în cabinetul medical. Totuși reducerea închisă în sala de operație cu ajutorul anesteziei generale cu intubație oro-traheală poate fi mai puțin traumatică pentru pacient și chirurg, mai ales la copii sau la cei cu un prag scăzut de durere [5].

După instilarea anestezicului local și a unui spray vasoconstrictor se folosește un ridicator Boies sau mânerul unui bisturiu, cu contrapresiune digitală pentru a reduce fractura nazală. Segmentele de fractură impactate lateral pot fi reduse cu ajutorul forcepsului Walsham [5].

Reducerea închisă și manipularea dislocației septale se poate realiza cu forcepsul Asch. Dacă apare o dislocare septală sau atunci când fractura nu se reduce cu reducere înhisă, poate fi indicată septoplastia cu rezecția submucoasă [5].

Meșajul temporar și atela externă ajută la menținerea reducerii și asigură protecție. Monitorizarea rapidă și frecventă la cabinet permite detectarea malpoziției nazale care poate implica retușări minore [5].

Reducerea deschisă. Aceasta este indicată în leziuni severe și/sau bilaterale cu implicare septală semnificativă. Scopul reducerii deschise este refacerea relațiilor anatomice și a căilor aeriene la starea pretraumatism [5].

Abordul se realizează prin incizii endonazale clasice intercartilaginoase, intracartilaginoase, infracartilaginoase, incizii externe, incizii transcolumelare paranazale coronale, plăgi traumatice și prin combinații ale acestora [5].

Reducerea fragmentelor osoase trebuie efectuată cu minima deformare a periostului și a mucoasei. Fixarea se realizează cu miniplăcuțe și șuruburi și cu fire interfragmentare. Meșajul, atelele interne și externe pot conferi fracturilor nazale protecție temporară postoperator [5].

Managementul leziunilor septale

Tratamentul deviației de sept este esențial pentru succesul reconstrucției nazale cu readucerea la funcția și aspectul pretraumatic. Septul nazal este asociat intim cu oasele nazale pereche, cartilajele laterale superioare și cartilajele laterale inferioare [5].

Leziunile și deformările septului nazal afectează direct aspectul și funcția complexului nazal. Leziunile septale parțiale sau complete produc o deformare septală și nazală externă [5].

Freer a descries o tehnică de rezecție radicală submucoasă, incluzând cartilajul cvandrangular și complexul vomer-etmoid. Killian a păstrat un stâlp de susținere caudal și dorsal, alături de alți autori care au considerat că această metodă de a păstra un stâlp în forma de L are rezultate bune [5].

Gruber și Lesavoy relatează o metodă de repoziționare septală folosind un specul nazal pentru fracturile septului osos și a cornetelor [5].

S-au descris și tehnici care implică rezecția totală a septului cu modificarea extracorporeală și înlocuirea acestuia pentru a trata deviațiile septale severe [5].

Abordul deschis permite vizualizarea bună a anatomiei și este foarte bun pentru chirurgii mai puțin experimentați [5].

Inciziile Killian pot fi folosite pentru a trata leziunile septale simple și conferă o expunere adecvată. Utilizarea hidrodisecției prin instilare de anestezic local în planul subcondral scade dificultatea disecției subpericondrale. Reducția septului dizlocat în șanțul vomerin și rezecția submucoasă adecvată sunt principii operatorii cu rezultate bune [5].

Dacă se semnalează prezența unui pinten osos la baza septului, acesta ar trebui rezecat. Grefe plasate între cartilajele laterale superioare și septul nazal pot corecta dezalinieri și obstrucția căilor aeriene. Atela internă (Doyle) și suturile Blair cu catgut simplu pe un ac Keith pot înlătura nevoia de meșaj nazal. Corecția septului deviat în urma unei leziuni nazale este fundamentală pentru aspectul și funcția pretraumatică. Leziunile simple fără leziuni septale semnificative se tratează prin reducție înhisă și cele complexe prin septorinoplastie [5].

1.10. Principiile reconstrucției nazale

Aspectele majore ale reconstrucției nazale sunt următoarele: mucoasa nazală, mecanismele de susținere și tegumentul. Există o controversă între reconstrucția defectului și a întregii subunități estetice. Trebuie aplicată o tehnică sau alta în funcție de defect și la fiecare pacient în parte, ținând cont de dorințele pacientului și de comorbiditățile acestuia, cât si de necesitatea menținerii funcționalității nazale și a unui aspect estetic satisfăcător [37].

Pentru chirurgul plastician reconstrucția nazală este cea mai frecventă și cea mai grea după chirurgia micrografică Mohs. Toate componentele incluzând pielea, suportul și mucoasa nazală trebuie reconstruite adecvat pentru a produce o reconstrucție bună din punct de vedere estetic și funcțional [37].

Pentru a reconstrui un defect trebuie realizat un examen clinic general și un examen obiectiv local. Trebuie individualizat algoritmul de reconstrucție pentru fiecare pacient. Dacă defectul este prezent la un pacient care este mare fumător sau un pacient cu insuficiență cardiacă clasa IV NYHA, nu este recomandată o procedură în mai multe etape, ci se poate efectua o simpla grefă PTG pentru reconstrucția defectului, mai ales pentru treimea inferioară a nasului [37].

Chirurgia care se bazează pe principiul subunităților estetice este esențială pentru reconstrucția nazală estetică, deși alți autori afirmă că reconstrucția numai a defectului are rezultate excepționale [37].

Există autori care susțin că folosirea principiului subunităților estetice are rezultate bune în treimea inferioară a nasului: vârful, aripile, columela și triunghiurile moi. Reconstrucția defectului este eficace pentru aria cantală medială și pentru pereții laterali și dorsum nasi. Principile reconstrucției numai a defectului se bazează pe dermabraziune și excizia adecvată a marginilor lambourilor [37].

La nivelul treimii inferioare a nasului este controverstă reconstrucția numai a defectului. La nivelul vârfului este mai bună reconstrucția bazată pe subunitățile estetice modificată pentru ca să se poate plasa o cicatrice în mijlocul vârfului nasului, cicatricea mijlocului nasului după dermabraziune fiind bine camuflată. Deci, reconstrucția hemivârfului este destul de acceptabilă. Excizia întregului vârf și reconstrucția ulterioară a acestuia pare exagerată în unele cazuri și este fără mari beneficii estetice. Aripile se reconstruiesc mai dificil, folosindu-se în general principiul reconstrucției subunităților estetice. Dar, de exemplu pentru un defect alar de 70% cu 2 mm de margine alară ramasă se excizează complet subunitatea până la joncțiunea aripă-perete lateral, extinzându-se până la joncțiunea aripă-vârf și în final la joncțiunea aripă-obraz. Totuși ar fi bine să se lase pe loc părțile din marginile alare existente, pentru că această arie conferă contur și suport nasului [37].

Unul din scopurile reconstrucției nasului este simetria. Trebuie avut grijă la reconstrucția aripii și vârfului. Este important să se reconstruiască și mucoasa nazală cu ajutorul lambourilor mucopericondrial ipsilateral și bipediculat de mucoasa nazală, aceste tehnici fiind dificile. Pentru defectele heminazale sau alare pe toată grosimea este important de reconstruit adecvat mucoasa nazală pentru a preveni eventualele deformități și crestarea care rezultă din eșecul reconstrucției mucoasei nazale. Este recomandat de reconstruit mucoasa nazală, elementele scheletale și tegumentul în aceeași etapă operatorie. Mucoasa nazală și elementele scheletale (de obicei grefa de cartilaj) se vindecă cel mai bine cu cea mai puțină contractură atunci când lambourile de mucoasă nazală și elementele scheletale sunt plasate pe partea lamboului frontal bine vascularizat sau nazolabial. Excepția de la aceasta recomandare o constituie tehnica lamboului frontal refabricat. Dacă trebuie amânată reconstrucția unuia din cele trei elemente este necesar ca în primă etapă să se realizeze reconstrucția mucoasei nazale și a suportului scheletal osos cu grefe și lambouri. În următoarele etape se realizează reconstrucția țesutului de înveliș și a elementelor vârfului și aripii [37].

Principiul subunităților nazale

Principiul subunităților nazale, descries întâi de Burget și Menick în 1985, este o tehnică bine acceptată utilizată pentru a realiza rezultate cosmetic optime în reconstrucția nazală. Acest principiu include diviziunea suprafeței nazale în subunități topografice: dorsum, vârf, columelă, aripile pereche, pereții laterali și subunitățile triunghiurilor moi. Această diviziune este bazată pe arii topografice adiacente cu caracterisitici ale calității pielii, limite exterioare și contururi 3D. Pentru reconstrucția cometică optimă la un pacient care a pierdut mai mult de 50% din subunitate, trebuie eliminată porțiunea rămasă din subunitate și înlocuită întreaga subunitate. Inciziile sunt plasate de-a lungul marginilor granițelor subunităților pentru a camufla cicatricile [32].

Reconstrucția bazată numai pe acest principiu nu este satisfăcătoare. Trebuie luată în considerare și culoarea pielii, textura, conturul și schimbările la soare. Lambourile locale precum lamboul bilobat (Zitelli) și lambou de rotație de avansare dorsal (Rieger) trec de granițele subunităților nazale, dar conferă o culoare a pielii și textură ideale, acestea fiind foarte importante în reconstrucția nazală [32].

Tehnica aceptată pentru a repara defectele complexe de la nivelul peretelui lateral include lambouri de avansare de la nivelul pielii adiacente, precum și grefe de piele și lambouri regionale (lambouri glabelare și frontale), toate cu scopul de a menține integritatea subunității peretelui lateral și a celorlalte subunități care pot fi implicate. Autorul acestui studiu susține că subunitatea peretelui lateral este nenecesară și rezultate mai bune se produc când nu se prezervează această subunitate. În cazurile în care defectul nu include numai peretele lateral, dar și porțiuni din subunitatea dorsum nasi, se folosesc lambouri de avansare de obraz [32].

Experiența autorului în reconstrucția defectelor complexe de perete lateral cu lambouri de avansare adiacente de obraz, cu sau fără lambouri de avansare contralaterale dorsale sau de perete lateral, demonstrează că acestea au rezultate bune. Conturul și topografia peretelui lateral nazal este mai puțin distinctă și proiecția acestuia este cea mai puțin proeminentă dintre toate subunitățile nazale. Aceste caracteristici fac ca limitele subunității peretelui lateral nazal să fie mai puțin definite visual și din această cauză prezervarea acestei subunități are puțină importanță atunci când se avansează pielea obrajului spre joncțiunea cu subunitatea dorsum nasi. Lambourile locale folosind țesut adiacent conferă numeroase avantaje care includ culoarea și textura optimă și grosimea corespunzătoare a pielii. Cel mai aproape țesut de peretele lateral nazal este obrazul, folosirea lamboului de obraz fiind ideală. Acesta este superior lambourilor frontale și glabelare și grefelor de piele [32].

Mai important este avantajul de contur dat de lambourile de avansare a obrazului. O analiză a anatomiei normale a majorității nasurilor arată că nu există o tranziție distinctă între aripă și țesutul medial al obrazului. Deși există o separare clară între aripă și obraz, superior de joncțiunea aceasta, șantul nazofacial prezintă o tranziție relativ lină de la obraz la peretele lateral nazal [32].

Lambourile de avansare ale obrazului sunt superioare celui paramedian frontal și grefelor de piele datorită asemănării pielii cu cea din zona defectului și au avantajul față de lamboul frontal că se poate realiza într-o singură etapă. Probabil, cel mai important este faptul că cu această tehnică se crează o traziție lină între obraz și nas. Dacă există o diferență mai mare între pielea acestor regiuni, trebuie efectuată sutura pentru a crea un grad de angulație a lamboului între obraz și nas. Această tehnică este avantajoasă la pacienții cu linia părului foarte joasă, care scade posibilitatea efectuarii unui lambou frontal paramedian, datorită faptului că utilizarea unui lambou care prezintă păr nu este de dorit [32].

Lamboul de avansare al obrazului este un lambou pe circulație întâmplătoare, iar cel paramedian frontal este pe circulație axială. Cele mai întâlnite complicații sunt cele datorate tensiunii și vascularizației la pacienții fumători în momentul operației. În aceste cazuri ar fi fost mai bun un lambou frontal. Alte complicații care pot apărea implică necroza parțială a porțiunii distale a lamboului de obraz extins, care a fost reparat cu succes prin reavansarea lamboului [32].

Pentru defecte simple și complexe dorsale nazale utilizarea lamboului obrazului cu avansarea pielii nazale contralaterale este o metodă alternativă de reconstrucție, care este de multe ori superioară celei tradiționale [32].

Reconstrucția estetică a defectelor nazale mici și mijlocii

Arhitectura cartilaginoasă a nasului este delicată și poate fi perturbată ușor de vectorii de tensiune și contracția plăgii. Lambourile locale variate și numeroase pot repara defecte simple mici [40].

Clasificarea Mohs a defectelor nasului în funcție de mărime:

defecte mai mici de 1 cm în diametru-defecte mici,

defectele medii au 1-1,5 cm,

cele mai mari de 1,5 cm-defecte mari (40).

Defectele medii se pot reconstrui într-un singur timp operator cu ajutorul lambourilor locale, iar cele mari cu mai mulți timpi operatori și cu lambouri regionale. La defectele mici și medii nu este așa de important principiul subunităților estetice față de cele mari [40].

Preoperator este important statusul general al pacientului. Se cere sacrificarea rezultatelor estetice pentru siguranța pacientului. Există rezultate bune și la persoanele în vârstă. Malnutriția cronică, diatezele hemoragice, hipertensiunea arterială necontrolată, fumatul și diabetul necontrolat cresc potențialul complicațiilor. Teoretic pacientul trebuie să renunțe la fumat înainte de operație, dacă aceasta este electiv sau dacă aceasta este în urgență se cere pacientului ca măcar după intervenția chirurgicală să nu mai fumeze. Trebuie examinat defectul și țesutul înconjurător și se va nota localizarea, adâncimea defectului, distrucția structurilor normale ale pielii. Trebuie să se ia în considerare potențialul de vascularizare a defectului și a existenței unui pat receptor adecvat pentru a primi o grefă de piele [40].

Pentru a reconstrui defecte mici și mijlocii este mai important să se respecte conceptul lui Burget privind tipurile de piele de la nivelul nasului. Zona I este reprezentată de jumătatea superioară a nasului care include dorsum și pereții laterali, care prezintă o piele moale, subțire și compliantă. Zona II este reprezentată de vârful nasului și este acoperită cu pori care sunt ductele ale glandelor sebacee subdermale. Această piele are o grosime de 3 mm sau mai mult și este grasă și sebacee. Ea este dificil de reconstruit și de conturat pentru că are un contur rotund convex. Zona III este localizată la regiunea vârfului la jumătatea distanței în jos de lobulul infravârf unde pielea redevine subțire și nonsebacee. Aceasta se extinde spre marginile alare pentru a include triunghiul moale și columela pe o lățime de 4 mm. Pielea din zona III este fixată la cartilaj și are puțin țesut fibrogrăsos. La unii pacienți se observă un șanț intracrural unde contururile cartilajului alar crează o linie verticală de umbră. Culoarea, textura și porozitatea pielii care înconjoară defectul determină tipul reconstrucției alegându-se acela care pare cel mai natural. Fiziologic, vascularizația nasului este abundentă, cu ramuri din artera carotidă externă (artera facială și angulară) și din artera carotidă internă (artera oftalmică) [40].

Valvele interne sau externe chiar și minim slăbite pot fi și mai afectate după reconstrucția Mohs. Soluțiile de reparare a incompetenței valvulare includ grefele alare batten și grefele crurale laterale suport pentru a susține cartilajele laterale inferioare existente, precum și grefe onlay, grefe de margine alară, grefe spreader și grefe de cartilaj lateral superior oblic [40].

Trebuie evitată deplasarea aripilor pentru că vectori minimi de tensiune a plăgii produc retracția nedorită a aripilor [40].

Complicațiile reconstrucției estetice a defectelor nazale mici și mijlocii sunt următoarele: necroza țesuturilor, formarea cicatricii, infecția, hematomul și contracția plăgii [40].

Acestea se vor repara când nu se pot vindeca per secundam, majoritatea efectuându-se imediat după rezecția Mohs [40].

Reconstrucția suportului scheletal

În această reconstrucție se folosesc grefe de cartilaj, care se pot folosi chiar și când nu se excizează și cartilajul nativ în timpul exciziei Mohs. Atunci când se excizează și cartilajul lateral superior, crura laterală inferioară, cartilajele crurale mediale sau mijlocii trebuie grefate anatomic. Deși anatomic marginea alară nu conține cartilaj, trebuie reconstruit un defect de margine alară cu o grefă nonanatomică, în caz contrar vor apărea deformități ulterioare. Alte locații unde se pot pune cartilaje nonanatomice sunt pereții laterali și dorsum nasi. Cel mai comun și cel mai adecvat situs donator pentru cartilaj este cartilajul auricular. Aceasta se incizează anterior sau posterior și se recoltează toată porțiunea plată și majoritatea porțiunii verticale a adânciturii conchale. Situsul donator trebuie hemostaziat minuțios și, de asemena, trebuie avut grijă să se sutureze de la un capăt la altul sau cu capse chirurgicale pentru a oblitera spațialul potențial și pentru a evita riscul formării hematomului și necrozei pielii ce pot produce și infecții [37].

Grefa de cartilaj auricular conchal este bine conturată și are o curvatură naturală asemănătoare cu joncțiunea vârf-aripă și se poate subția dacă este necesar. Pentru o grefă de margine alară este necesar doar un segment de înălțime mică (1-3 mm) pentru a menține forma și a preveni crestarea. Este important să se recolteze suficientă lungime transversă de cartilaj pentru a acoperi întreg defectul. Segmentele anterioare și posterioare ale excesului de grefă care nu sunt vizibile vor fi plasate în buzunare subcutanate care urmăresc curbura alară naturală. Aceste joncțiuni sunt suturate de la un capăt la altul cu fir PDS sau Vicryl (Ethicon Inc., Piscataway, NJ) și sunt legate la partea internă a vestibulului nazal [37].

Principiile acoperirii învelișul cutanat sunt: suprafața precisă, recreerea volumetrică a defectului și culoarea asemănătoare [37].

Reconstrucția defectelor mari la nivelul nasului cu ajutorul tehnicii

triplului lambou

Reconstrucția defectelor mari ale nasului, în special cele situate în zona II se poate realiza folosind lamboul frontal vertical paramedian. Defectele alare unilaterale se pot repara folosind un lambou melolabial bazat superior, un lambou bilobat sau unul dorsal nazal mare. Defectele vârfului nasului necesită de obicei crearea unui labou dorsal nazal sau a unuia bilobat. Unele defecte centrale ale vârfului nasului pot fi acoperite cu un lambou Rintala modificat. Autorii descriu un lambou triplu combinat între un lambou melolabial bazat superior, un lambou dorsal nazal ipsilateral și un lambou de avansare al obrazului contralateral Aceștia au folosit această tehnică la 10 pacienți și au avut rezultate excepționale. Aceasta procedură acoperă defecte de 3,5×5 cm în etajele mijlociu și inferior al nasului, aceste defecte includ defecte alare pe toată grosimea, reconstrucția determinând asemănarea bună a culorii, texturii și grosimii cu regiunea respectivă. Reintervenția chirurgicală este necesară, dar se poate efectua în ambulatoriu și necesită numai anestezie locală. Deci, acest tip de reconstrucție poate fi folosit la cei care nu ai indicație de lambou frontal [30]. Acest studiu a fost efectuat și pe 10 cadavre [30].

Tehnica utilizată constă în realizarea unui lambou dorsal nazal cât de mare posibil. Incizia inițială inferioară este facută lateral de marginea inferioară a defectului către șantul nazofacial și este desenat brațul vertical (sau ușor lateral de șanț) spre cantusul medial. Inciziile glabelare oblice se realizează pentru a permite rotația vârfului glabelar în jos spre tendonul cantal (de care este suturat apexul glabelar) și pentru a reduce tensiunea la nivelul vârfului distal. Lamboul este ridicat chiar deasupra periostului (incluzând mușchiul procerus) și este incizat în jos până la 1 cm deasupra tendonului cantal opus la nivelul bazei lamboului melolabial. Trebuie evitată leziunea vaselor cantale la nivelul bazei lamboului și trebuie făcută hemostaza minuțioasă cu cauterul bipolar. Defectul glabelar se închide în forma de V-Y. Acest lambou devine palid după rotație, dar se reperfuzează în câteva ore [30].

Se ridică lamboul melolabial bazat superior cu grijă să nu se lezeze ramul transvers a arterei faciale. Defectele alare pe toată grosimea sunt reparate prin subțierea lamboului distal până la derm și prin împăturirea vârfului lamboului pentru a reconstrui mucoasa nazală. Grefe cartilaginoase subțiri pot fi obținute de la nivelul septului și auriculului, lambourile împăturite fiind susținute de o pânză siliconică rulată (0,02-0,04 mm) acoperită cu mupirocin (Bacroban) și suturat la columelă și bază. Atunci când este posibil, partea internă a lamboului este suturată la peretele nazal sau la periost cu sutură cu fir 5.0 monofilament polybutester pentru a evita meșarea [30].

Rotația lamboului dorsal nazal mare lasă un defect secundar la nivelul ariei șanțului nazofacial care este inchis cu ajutorul unui lambou de avansare al obrazului. Defectul poate necesita excizia unei semilune alare laterale (pentru a permite avansarea lamboului) și o incizie la nivelul șanțului nazolabial inferior.

Înaintea închiderii definitive, toate marginile plăgii sunt excizate precis cu o microlamă pentru a degranula plaga. Toate lambourile sunt aproximate cu sutură inversată cu fir 5.0 monofilament polybutester la nivelul stratului profound, iar pielea este închisă cu sutură surjet cu fir 6.0 mediu cromic sau cu sutură cu fir 6.0 monofilament polybutester (urechea de câine joncțională între lamburile dorsal nazal și melolabial nu este excizată decât după 3-4 săptămâni). Lambourile sunt acoperite cu soluție antibiotică și cu comprese neadezive, absorbante și sterile. Suturile sunt suprimate la 5-7 zile și inciziile sunt acoperite cu benzi sterile pentru încă o săptămână [30].

Disecțiile pe cadavre au demostrat că vascularizația lamboului dorsal nazal se bazează pe anastomoze ale arterei dorsale nazale cu cea supratrohleară și prezintă un model axial de mărime mijlocie, ramurile distribuindu-se de-a lungul lamboului, ceea ce îi conferă o vascularizație excelentă. Tendonul cantal medial este un reper esențial pentru identificarea acestei surse arteriale. Se identifică întâi tendonul cantal medial, după aceea 7 mm superior de tendon se disecă bont direct la nivelul periostului osului nazal pentru a evita transsecțiunea arterei. Dacă se disecă prea superficial există riscul transsecțiunii arterei lamboului [30].

Vascularizația lamboului melolabial este realizată de artera facială transversă. Aceasta este localizată la o distanță medie de 19,2 mm de cel mai lateral punct al crestei alare. Trebuie stabilită localizarea acestei artere înaintea disecției bratului lateral al lamboului pentru a evita transsecțiunea arterei [30].

Pentru a evita complicațiile de la nivelul vârfului nasului în rinoplastia primară și pentru a le repara adecvat, în rinoplastia reconstructivă este esențial să se considere cartilajul lateral inferior ca fiind o structură 3D. Componentele 3D sunt reprezentate de ventral spre dorsal, cuantificate prin proiecția vârfului, medial cefalic spre caudal cuantificat prin rotația vârfului și lărgime, a 3-a dimensiune fiind reprezentată de dimensiunea laterală alară cefalocaudală. Un suport domal slăbit, chiar și în prezența unei crus laterale proeminente, rezultă de multe ori într-un unghi domal îngust cu asocierea colapsului sau retracției alare. În ciuda integrității elementelor crus laterale, slăbiciunea suportului domal cu pierderea tracțiunii acestuia direcționată caudal va forma deformități alare [31].

Scopurile chirurgiei vârfului nasului este acela de a creea un vârf al nasului stabil, simetric, proiectat și rotat adecvat, care este triangular din vedere bazală și în armonie cu restul nasului. Iregularitțăile vârfului nasului sunt o cauză comună de rinoplastie de revizie. Rezecția prea agresivă a cartilajului lateral inferior este o cauză comună de deformitate a vârfului nasului. Retracția alară, colapsul alar, deschiderea alară, vârf strâmt și formarea de bose pot rezulta din încercările chirurgicale de a îmbunătăți aspectul treimii inferioare a nasului. Trebuie întărite mecanismele de susținere a vârfului în timpul rinoplastiei de revizie [31].

Mecanismele principale de susținere ale nasului sunt reprezentate de mărimea, forma și puterea cartilajelor laterale inferioare, atașarea piciorului crurei mediale la marginea caudală a septului și atașarea cartilajelor laterale superioare de cele inferioare în regiunea spirală. Mai există și câteva mecanisme de susținere minore care includ ligamentele interdomale, cartilajul cvadrangular, spina nazală, septul membranos, cartilajele sesamoide și atașările lor fibroase la deschiderea piriformă și atașamentele cartilajelor laterale inferioare la pielea supraiacentă [31].

Cartilajele laterale inferioare formează fundația mecanismelor de susținere ale vârfului nasului, puterea lor intrinsecă determinând forma vârfului nasului. Poziția relativă a crus laterale este determinată de forțele din interiorul cartilajului insăși, în special în regiunea domală, dar și la nivelul crurei laterale și mediale. Puterea curvaturii cartilajului lateral inferior la nivelul domului (crus mijlocie) determină poziția marginii alare laterală relativă la lobul, columelă și sept. În vederea frontală și bazală, acest fapt determină gradul formei de pâlnie nărilor și forma (convexitate sau concavitate), iar în vedere laterală determină gradul de retracție alară și de vedere al columelei. Cartilajul alar se află la aproximativ 6 mm de marginea nazală la nivelul domului și la 13 mm de margine, la nivelul părții laterale a crus laterală [31].

Reconstrucția nazală totală

Reconstrucția mucoasei este cea mai dificilă reconstrucție a celor trei straturi ale nasului (învelișul cutanat, suportul scheletal și mucoasa) [47].

Pentru reconstrucția nazală totală se foloșeste un lambou frontal paramedian, os din calvarie despicat, cartilaj conchal pentru a reconstrui suportul scheletal, iar pentru reconstrucția mucoasei se utilizează un lambou fascial reconstituit de la nivelul antebrațului. Pentru reconstrucția mucoasei s-au folosit și grefe de cornet, caz în care respirația postoperatorie a fost excelentă [47].

Pentru a reconstrui mucoasa nazală se poate folosi un lambou fascial antebrahial și o grefă de cornet sau de mucuoasă care asigură un rezultat funcțional excepțional [47]. Operația a avut trei timpi: s-a creat întâi mucoasa nazală dintr-un lambou fascial antebrahial cu care s-a realizat învelișul intern nazal, pentru schelet s-a folosit os din calvarie despicat și cartilaj auricular, iar învelișul cutanat s-a reconstruit folosind un lambou frontal paramedian.

Reconstrucția nazală se bazează pe reconstrucția fiecărei componente în parte și anume: învelișul cutanat se reconstruiește folosind grefe și lambouri, lambourile melolabiale fiind bune pentru defecte mici, dar pentru cele totale acestea nu sunt adecvate. Lambourile libere precum lamboul dorsalis pedis și radial antebrahial pot conține și os. Ca lambou microvascular se poate folosi și pielea auriculară posterioară. Pentru reconstrucția nazală totală s-a utilizat un lambou compozit care conține mușchi serratus, coastă și vârful scapulei, care este bun și pentru reconstrucția treimii mijlocii a feței. Lambourile pectoral mare și deltopectoral se pot folosi ca lambouri libere sau ca lambouri pediculate [47].

Lamboul paramedian este soluția pentru reconstrucția defectelor cutanate mari la nivelul nasului. Se poate folosi cu sau fără expansiune tisulară, aceasta utilizându-se pentru a reconstrui defecte nazale mari. Se preferă să nu se expandeze pielea pentru că îi schimbă culoarea, grosimea și produce contractură [47].

Dorsum nasi se reconstruiește cu os sau cartilaj. Osul de calvarie despicat prezintă o resorbție și o deformare minimă și este cel de alegere pentru reconstrucția nazală, acesta fiind ideal pentru a crea o grefă ca o grindă. Cartilajul este folosit pentru a contura pereții laterali și a asigura stabilitate laterală. Se recoltează de la nivelul septului dacă este disponibil sau de la nivelul urechilor sau coastelor. Cartilajul de la cadavre se poate folosi, deși resorbția este mai mare decât dacă se folosește cartilaj autogen. Grefele de cartilaj se folosesc pentru a reconstrui vârful. Materiale aloplastice sunt folosite pentru suportul scheletal, dar rețeaua de titaniu poate eroda prin mucoasă sau piele și poate provoca complicații precum infecția. La pacienții iradiați în antecedente sau care sunt supuși radioterapiei în prezent acest aspect este o problemă. Mucoasa este cel mai dificil de reconstruit, în cazul acesteia se folosesc grefe de piele, grefe de mucoasă și lambouri răsucite. Lamboul fascial nu are epiderm, este destul de subțire și bine vascularizat pentru a fi ideal pentru asigurarea prezenței a suficient țesut pentru defecte mari care nu se pot reconstrui cu grefe de mucoasă. Se folosește pentru a include stratul avascular mijlociu de os și cartilaj între două straturi vasculare. Nu se contractă, nu produce cicatrici, în așa fel încât poate asigura patența căilor aeriene. Pielea acestui lambou nu este necesară pentru reconstrucția mucoasei și contribuie la grosime. Lamboul este deepitelizat la recoltare. Un lambou fascial poate fi grefat cu o grefă de mucoasă subțire pentru a grăbi vindecarea. Pentru această grefă se folosesc părțile rămase din mucoasa cornetelor. În acest caz, nu apare contractură sau stenoză, funcția respiratorie fiind excelentă [47].

Lamboul fascial radial antebrahial asigură țesut subțire, vascularizat care mucolizează (se reacoperă cu epiteliu mucos) în timp, pentru a realiza rezultatul dorit fiind necesare multe etape [47].

1.11. Tehnici reconstructive utilizate în chirurgia nazală

1.11.1. Închiderea per secundarum

Această tehnică se folosește pentru plăgi mici, superficiale și concave. Plagile mai mici de 1 cm în diametru, o adâncime mai mică de 4-5 mm și aflate la o distanță mai mare de 5-6 mm de marginea alară mobilă se vindecă cu rezultate estetice excelente. Ariile superficiale ale șanțului alar se vindecă excepțional. Dacă un defect al șanțului alar este destul de adânc să se extindă în țesutul subcutanat și se lasă să se vindece per secundam rezultă o cicatrice depresată, retracția marginii alare sau colapsul valvei nazale. Peretele lateral în special lângă cantusul medial se vindecă bine per secundam [40].

Plagile trebuie curățate de două ori pe zi pentru a fi curate de fibrină și se acoperă cu unguent. Reepitelizarea începe la 24 ore, la o rată de 0,25-0,5 mm pe zi. Se formează țesut de granulație în 72 ore. Contractura plăgii începe la 5 zile [40].

1.11.2. Sutura primară

Acest tip de sutură se utilizaează în cazul defectelor mici în jumătatea superioară a nasului, ea nefiind folosită pentru vârful nasului. Pentru a evita urechile de câine este necesar un raport lungime:lățime de cel puțin 3:1. Acestea trebuie excizate și ascunse de-a lungul subunităților estetice sau la nivelul liniilor de maximă extensibilitate. Eversiunea este importantă la nivelul pielii groase, sebacee datorită rigidității crescute a pielii [40].

Defectele dorsumului caudal sau a treimii mijlocii a acestuia vor rota vârful cefalic dacă se repară transvers. Acest lucru este de dorit estetic la unii pacienți cu ptoză senilă. Închiderea verticală limitează rotația vârfului nasului. Defectele glabelare se închid orizontal ca să corespundă ridurilor produse de mușchiul procerus. Unele se repară și vertical ca să semene cu acțiunea corugatorilor. Se poate face reducerea dorsumului dacă este larg sau mare și nu ajunge la sutură [40].

1.11.3. Grefe

1.11.3.1. Grefe cutanate

Grefe de piele

Defectele pe toată grosimea de la nivelul peretelui lateral și dorsum pot fi reconstruite cu grefe de piele care prezintă o culoare asemănătoare. Acestea sunt recoltate de obicei de la nivelul ariei preauriculare care conferă închiderea ideală a situsului donator. Se poate folosi și aria preauriculară, dar grosimea și culoarea nu sunt așa de ideale ca pielea preauriculară, care este prima alegere pentru acoperirea regiunii cantale mediale [37].

Dacă se alege grefa PTG pentru reconstrucția pereților laterali și ai dorsumului trebuie inclusă ca pas operator și dermabraziunea [37].

Grefarea treimii inferioare este controverstă în literatura chirurgiei plastice. Pentru defecte mai mici de 1 cm care implică o subunitate a treimii inferioare se pot folosi grefe PTG care prezintă culoare asemănătoare recoltate de la nivel frontal. Se suturează de la un capăt la altul cu fir Prolene (Ethicone Inc.). În acest caz se pot pierde timpuriu părți din grefă, dar se obțin rezultate bune privind volumul conturului și asemănarea culorii. Defecte mai mari de 1 cm nu se acoperă cu grefe de piele. Defectele pe toată grosimea, defectele care implică cartilajul și cele care implică direct marginea alară la pacienți cu piele subțire nu sunt considerate candidate optimale pentru grefe PTG. Dermabraziunea se consideră adjuvant pentru grefele PTG în treimea inferioară a nasului [37].

Grefele de piele sunt rar grefe PPLD. Acestea se contractă, se subțiază și se hipopigmentează, ele fiind limitate ca pansamente biologice. Au un rol în neoplasmul grav care va mai necesita rezecție până la reconstrucția definitivă. PTG se utilizeaza dacă defectul nasului rezultat în urma rezecției oncologice după o tumoră malignă cu prognostic prost nu se închide primar, nu se utilizeaza nici lambou, nici închiderea per secundam. Grefa PTG se contractă mai putin, rezultă mai putină retracție alară și menține mai bine culoarea și textura. În primele 24 ore grefele cutanate supraviețuiesc pe baza imbibiției plasmatice, iar în următoarele 24 ore se hrănesc prin inoculație vasculară. În ziua a treia începe creșterea capilarelor [40].

Zonele donatoare pentru grefele PTG sunt următoarele: preauriculară, postauriculară, supraclaviculară și claviculară. Unii folosesc gâtul, șantul nazolabial, pleoapele și extremitățile superioare. Pentru reconstrucția defectelor de perete lateral nazal se utilizează grefe PTG recoltate de la nivel postauricular. Înspre cantusul medial utilizarea lamboului prezintă rezultate mai bune decât utilizarea grefelor PTG. În cazul defectelor de vârf și aripă, pielea adânciturii conchale se recoltează cu pericondru pentru o vascularizație mai bună. Grefele PTG de frunte se folosesc cu rezultate bune. Pentru vârf grefele PTG se subțiază mai puțin decât pentru treimea superioară a nasului [40].

1.11.3.4. Grefe compozite

Grefele compozite conțin două sau mai multe straturi tisulare. Se folosesc pentru defecte mai mici de 1 cm datorită cerințelor metabolice mari și se vindecă greu. Acestea se utilizează la pacienții nefumători fără istoric semnificativ sau iradiații anterioare [40].

Aceste grefe se utilizează pentru defecte pe toată grosimea mai mici de 1 cm de la nivelul columelei, marginii alare și triunghiului de țesut moale. Concha auriculară este zona donatoare cea mai bună pentru defectele columelei și cartilajelor alare. Alte situsuri donatoare sunt helixul, antihelixul, tragusul și antitragusul. Acestea conțin piele rezistentă, subțire care acoperă cartilajul fără prea multă grăsime subcutanată [40].

Defectele alare mai ales cele superioare tind să se cresteze și să se retracte. O grefă compozită poate conferi integritate structurală valvei nazale și poate produce același contur lin ca înainte. Unii autori nu pun grefe composite pe aripă pentru că se vindecă cu o culoare strălucitoare care este imperfectă față de împrejurimi și dacă apare crestarea se corectează dificil și este disfigurantă. Pentru a scădea morbiditatea situsului donator de la nivel auricular, Burm folosește o grefă parțial compozită mastoidă pentru reconstrucția vârfului incluzând columela și triunghiul de țesut moale. Aceasta conține periferal piele PTG și țesut grăsos și fascie subieacent central. Pielea mastoidei este mai groasă și mai rigidă ca cea auriculară, ceea ce îi scade posilitatea de a se micșora. Este mai subțire ca cea de pe frunte și este mai ușor de plicaturat pentru refacerea marginilor nărilor [40].

Se pun cât mai putine fire pe grefă pentru a crește mai bine vasele. Dacă grefa este mică nu se pun fire pe cartilaj, la piele se pun fire 5.0 de polipropilenă. Utilizarea corticosteroizilor preoperator îmbunătățește supraviețuirea grefelor compozite [40].

Postoperator se administrează antibiotic oral la pacienții cu grefe de cartilaj, diabetici, imunosupresați și fumători. Suprimarea firelor de sutură se face la 7 zile postoperator. Se evită expunerea la soare și se folosesc creme cu SPF de 30 sau mai mult. Toate cicatricile sunt dermabrazionate la 6-8 săptămâni postoperator pentru a îmbunătăți cosmetic cicatricile. Unele cicatrici pot necesita dermabraziuni secundare de revizie pentru un contur optimal [40].

1.11.4. Lambouri

1.11.4.1. Lambouri locale

1.11.4.1.1. Lambouri de avansare

Lamboul insular (lamboul V-Y)

Acesta folosește un pedicul subcutanat subiacent pentru a avansa țesutul moale la nivelul unui defect, în timp ce menține o vascularizație bună la nivelul localizării inițiale. Conține și drenaj venos și limfatic pe majoritatea lungimii acestuia. În regiunea nazală este considerat a fi un lambou musculocutanat. Este folosit în reconstrucția defectelor mici și mijlocii ale șanțului alar, defecte ale pereților laterali, dorsum și glabelă. Pentru defectele mici ale vârfului se poate folosi lamboul insular pedicular miocutanat nazalis pentru a avansa țesut inferior. Acesta este bazat superior de la nivelul dorsum nasi. Acest lambou permite trasferul de țesut pe o distanță și scăderea tensiunii și nu lasă urechi de câine care necesită reparare ulterioară. Pentru defectele de la nivelul aripii și nasului lateral se pot lua lambouri de la nivelul șanțului nazolabial sau de la nivelul obrazului. Unii autori susțin că lamboul se poate tuneliza subcutanat pentru a închide defectul. Cicatricea rezultată este plasată în șanțul nazolabial. Unele defecte ale dorsumului mijlociu pot fi închise cu lambouri V-Y bilaterale de la nivelul nasului lateral și orazului. Defectele liniei mijlocie ale vârfului, dorsumului și glabelei pot fi reconstruite cu lambouri ale liniei mijlocii [40].

1.11.4.1.2. Lambouri de rotație

Lambourile de rotație permit mobilizarea unor segmente mari tisulare cu o bază vascualră largă utilizate în chirurgia reconstructivă. Sunt utilizate când situsul donor al lamboului este reprezentat de obraji. Aceste lambouri au o bază largă care conferă o vascualrizație excelenta. Dezavantajul acestora este că necesită disecție extensivă adiacentă defectului, crescând riscul de leziuni vasculare și nervoase [72].

Lamboul poate fi rotat în două direcții și poate fi avansat în linie dreapta (lambou de avansare) sau lamboul poate fi rotat la nivelul defectului (lamboul de rotație). Diferența dintre aceste lambouri nu este întotdeauna bine definită, acestea se pot interschimba și un lambou poate avea mișcare de avansare și de rotație în același timp. Lamboul de rotație clasic poate fi folosit pentru a închide un defect triunghiular. Defectul poate fi vizualizat ca o porțiune a unui cerc mult mai larg. Prin incizia de-a lungul arcului cercului, lamboul este disecat pentru a putea fi rotat la nivelul defectului. Există un tip de lambu de rotație (”aripi zburatoare”) care poate fi utilizat pentru defecte mari ale scalpului (până la 50% din scalp) la copii, cu rezultate bune și în siguranță [73].

Jung et all descrie un lambou de roțatie cutanat alar care este folosit pentru a corecta retracția severă alară. Acesta are avantajul de a fi creat într-o singură etapă, fiind ușor de realizat, țesutul este asemănător cu cel înconjurator și prezintă o vascularizație bună. Inciziile se realizează la nivelul joncțiunii dintre aripă și dorsum nasi pentru a camufla cicactricile [74].

Neltner et al descrie lamboul de rotație alar pentru defectele mici ale aripilor nasului [75].

În chirurgia nazală de reducție a dorsum nasi se poate prezerva anatomia cartilajelor laterale superioare, menținând raportul dintre cartilajele laterale superioare și septul nazal [76].

1.11.4.1.3. Lambouri de transpoziție

Lamboul romboid

Acest tip de lambou se folosește pentru reconstrucția pereților laterali și ariei glebelare. Lângă vârf și marginea alară, vectorii de tensiune pot crea distorsiuni serioase. În zonele pereților laterali și glabelară acest lambou dă posibilitatea de a muta țesuturi și de a reorienta vectorii de tensiune. Sunt lambouri locale cu impact minim în mișcarea pielii distale [40].

Limberg susține că locul maximei tensiuni este la punctul de închidere a defectului zonei donatoare. Dufourmentel a modificat acest lambou, prin rotația axa situsului donator cu 30 grade. Webster denumește acest lambou, lambou de transpoziție de 30 grade. Lamboul Defourmentel scade tensiunea la situsul donator, dar crește tensiunea în jurul marginilor lamboului transpoziționat. Dacă este posibil se pune pe linia de maximă tensiune, care este linia de sutură a situsului donator și se plasează într-o linie de extensibilitate maximă a feței, care distorsionează cel mai puțin fața. Zonele cu risc mare de distorsiune sunt aripile nazale, cantusul medial și comisura orală [40].

Se pot folosi pentru defecte care nu sunt romboide datorită elasticității pielii. Se pot combina cu cele nazolabiale pentru repararea defetelor nazale laterale [40].

1.11.4.1.4. Lambouri de circulație întâmplătoare

Lipsă text.

1.11.4.1.5. Lambouri axiale

Lambourile locale

Lambourile bilobate produc deformare în forma de perniță de ace de cusut la vârfurile plate, concavitate inatractivă a situsurilor donatoare adiacente și un rezultat imprevizibil. Acestea aproape mereu violează principiul subunităților ori la situsul donator ori la situsul recipient. Chirurgii de la Universitatea din Texas Centrul Medical Sud-Vest au abandonat folosirea acestui lambou.

Lamboul bilobat este un lambou de transpoziție dublă descris întâi de Esser pentru a reconstrui defectele vârfului. Prezintă un model aleator, într-un singur timp operator. Folosește două lambouri adiacente care se rotesc în jurul unui punct pivot. Lamboul (lobul) primar are, de obicei, aceeași mărime ca defectul pentru a putea reconstrui defectul. Lamboul (lobul) secundar repară situsul donator al lobului primar. Situsul donator al lobului secundar se închide primar. Lamboul bazat lateral pe pereții laterali ai nasului se folosește pentru defectele de lângă vârf, iar cel bazat medial pentru defectele alare laterale. Lamboul bazat lateral este limitat de tensiunea de la cantusul medial și poate să fie necesar să fie bazat medial pentru a facilita închiderea [40].

Designul lamboului este foarte flexibil. Esser spune că unghiul țesutului transferat trebuie să fie de 90 grade. Se poate totuși scădea acest unghi. Zitelli a modificat unghiul de rotație cu 50 grade fiecare, scăzând umflarea în jurul punctului pivot și distorsiunea distală create prin lambourile anterioare [40].

Se folosește pentru cele mai multe defecte mici si mijlocii ale treimii inferioare ale nasului, în special vârful lateral, supravârf și aripa de lângă vârf. El conferă culoare bună și nu prea produce distorsiune. Pacienții ideali pentru acest lambou au pielea subțire și mobilă. Pielea groasă și sebacee are mai puțină mobilitate pentru transfer și crește riscul de complicații cum ar fi: necroza, deformitatea de tip trapă și cicatrici depresate. Pielea laxă a nasului superior limitează situsul donator al lamboului la mai puțin de 1,5 cm [40].

Lățimea lamboului secundar pentru a asigura o vascularizatie bună trebuie să aproximeze lățimea primului lambou. Lungimea primului lambou trebuie sa fie cu 10% mai mare ca defectul ca să scadă incidența distorsiunii alare. Baza lamboului trebuie ridicată într-un plan suprapericondrial pentru a maximiza vascularizația și a permite întoarcerea venoasă și limfatică [40].

Lamboul al doilea poate exercita vectori de forță ai plăgii care pot influența deplasarea alară. Trebuie aliniat vectorul lobului secundar perpendicular pe marginea alară, ceea ce scade gradul de deplasare alară și alinierea lui la 45 grade față de marginea nărilor, fapt care crează retracție alară [40].

Lambourile în steag sunt adjuvante bune pentru defectele mici. Acestea au tendința de a crea concavitate la nivelul situsului donator și deformare in forma de pernița de ace de cusut la nivelul situsului receptor, dar într-un grad mai mic decât lambourile bilobate. Trebuie avut mare grijă să nu se afecteze marginile alare sau să se îngusteze semnificativ vestibulul alar atunci când oricare din aceste lambouri este folosit pentru aceste regiuni. Lamboul în steag este cel mai bine folosit pentru defecte mici ale supravârfului și vârfului. Pentru defecte mici este preferată închiderea simplă față de lambourile locale [37].

Lambourile dorsonazale

Sunt porcedura de ales pentru defectele pe toată grosimea de la nivelul dorsum nasi. Indicațiile după Rohrich et al sunt defecte mai mici de 2 cm în dimensiunea cea mai mare, 1,5 cm de marginea alară și deasupra punctelor de definire a vîrfului. Acest lucru înseamnă că acest lambou funcționează bine la nivelul planurilor line ale pereților laterali și ai dorsum nasi. Aceste lambouri sunt disecate la nivelul planului submuscular deasupra periostului. Acest lucru reprezintă de fapt desmânușarea întregului dorsum și pereților laterali dacă este nevoie pentru a crea laxitatea necesară. Autorul folosește acest lambou cu extensie glabelară descries de Rieger, dar crează o incizie transversală la nivelul radixului cum este descris de Rohrich et al. Acesta utilizează dermabraziunea postoperatorie timpuriu și târziu pentru a îmbunătați aspectul final al cicatricii [37].

Pentru defecte medii pentru a scădea tensiunea la nivelul cantusului medial și a marginilor alare, arcul de rotație poate fi elongat. La nivelul dorsumului și supravârfului se produc distorsiuni locale mai mici decât cu lamboul bilobat. Se folosește cu grijă pentru defecte de margine alară unilaterale și de dom datorită riscului de retracție alară [40].

Lamboul nazolabial

Utilizarea acestui lambou reprezintă o metodă reconstructivă ideală, fiind folosit în principal pentru defectele alare. Apar rezultate bune în tehnica subunităților estetice, cât și în cea de reconstrucție a defectului în sine. Acestea pot fi folosite și pentru defecte ale vârfului nazal [37].

Aceste lambouri pot fi două tipuri și anume: bazate superior și inferior. Autorii nu folosesc decât pe cel bazat superior. Este importantă punerea cicatricii situsului donator la nivelul șanțului nazolabial prin trasarea limitei inferioare a lamboului exact la nivelul punctului cel mai adânc al șanțului nazolabial. Se disecă peste marginea superioară a lamboului la nivelul obrazului superior pentru a crea suficientă laxitate pentru închiderea fără distorsiunea buzei superioare [37].

Laxitatea naturală a obrazului crează un mare avantaj în aceste cazuri, în special la vârstnici. Aceste lambouri acoperă defectele alare și ale vârfului cu succes mai ales dacă sunt pe toată grosimea și necesită înlocuirea cartilajului. Pielea moale și contractilă în timp a lamboului nazolabial este uneori ideală pentru reconstrucția întregii aripi, dar nu este un substituent adecvat al lamboului frontal median. Nu trebuie extinse indicațiile acestuia atunci cand este indicată utilizarea lamboului frontal [37].

Lambourile nazolabiale sunt divizate la minimum trei săptămâni. Situsul donator este excizat simplu și ajută la restabilirea șanțului nazolabial, creând joncțiunea aripă-obraz întărită. Se pot folosi suturi Blair. Dermabraziunea primară este aplicată la nivelul lamboului urmată de dermabraziunea secundară a lamboului și a cicatricii donatoare la 6 săptămâni postoperator [37].

Se mai numește și lambou melolabial [40]. Acesta reprezintă țesut al obrazului care înconjoară șanțul melolabial de la aripă la comisura orală. Se poate face în unul sau doi timpi operatori. Cel în doi timpi are avantajul de a recrea mai bine șanțul alar. Cel într-un singur timp poate face șanțul alar mai lin. Pentru reconstrucția columelei se folosesc lambouri nazolabiale unilaterale sau pereche. Reconstrucția columelară totală se face cu lambouri pereche ancorate la o grefă de cartilaj la nivelul bazei columelei. Baza columelară trebuie să fie mai tare decât cartilajul concal, pentru aceasta se folosește cartilaj septal sau costal [40].

Pentru defecte alare între 8 mm și 2 cm se poate folosi lamboul nazolabial bazat superior. De obicei, acest lambou necesită doi timpi operatori. Defectele de la nivel supraalar și alar posterior pot fi rezolvate într-un singur timp operator [40].

Lamboul frontal

Standardul de aur pentru reconstructția unui defect nazal total, heminazal sau mare al vârfului este lamboul frontal paramedian. Nu există alt țesut este așa de perfect ca textură și culoare [37].

De obicei, lamboul este creat contralateral de defect pentru a permite o aranjare normală și ușoară a lamboului cu o răsucire minimă la punctul pivot. Pentru bărbații cu frunți înalte, lamboul este menținut într-un model axial pe toată lungimea lui, după identificarea cu Doppler a vaselor. La nefumători acesta poate fi subțiat minim până în subderm până la punctul cel mai distal. Măsurători preoperatorii atente cu șabloane ale modelelor foil sunt transferate pe frunte folosind un garou Esmarch tăiat ca să fie un șablon [37]

Trebuie minimalizată implicarea scalpului acoperit de păr. La un fumător, pentru a menține model axial sau atunci când este necesară o cantitate mare de țesut, lamboul este adus până la aria ce prezintă păr. Lamboul distal cu păr poate fi tratat prin ablație laser sau cu alte modalități, dacă este necesar [37].

La femei acesta se realizează cu o extensie laterală sau medial inferior și de-a lungul liniei părului. Majoritatea situsurilor donatoare, dacă nu se închid primar, se vor închide per secundam. Lamboul este ridicat tranziționând de la planul subdermal la cel subcutanat la cel subgaleal și apoi la cel subperiostal pentru captura maximă a sistemului perforator supratrohlear și supraorbital. Este asigurată o hemostază atentă la marginile laterale și la suprafața posterioară a lamboului înainte de rotația acestuia. Lamboul este apoi inserat prin sutură Blair vertical cu fire 5.0. Se aplică nitropastă pe toate lambourile regionale postoperator, timp de 24 ore inclusiv pentru lambourile frontal median și nazolabial. Este importantă atenția la hemostază înainte de pansament. Suprafața posteriaoră deschisă a lamboului poate fi grefată cu alogrefe pentru a minimaliza necesarul schimbării pansamentelor [37].

La momentul diviziei lamboului, pediculul care va fi rezecat și poate fi folosit ca grefă de piele dacă există defecte la nivel frontal. Se aplică nitropastă în toate regiunile cu lambou, pentru 24 ore postoperator inluzând și lambourile frontal median și nazolabial [37].

Lamboruile mediane sunt divizate cel mai devreme la 4 săptămâni postoperator. Dacă este prezent un grad mare de edem al lamboului, acestea se lasă pe loc pentru o perioadă mai mare de timp. Trebuie lăsat să scadă edemul și să se formeze un contur nazal adecvat înaintea diviziunii lamboului. Se poate trece printr-un stadiu intermediar de subțiere a lamboului. La fel ca lambourile nazolabiale, lambourile frontale sunt ridicate și subțiate la 80% din lungimea lor maximă și marginile plăgii sunt reverticalizate cu grijă înainte de diviziunea lamboului și apoi sunt inserate. Dermabraziunile primare și tardive sunt realizate la situsul donator și la nivelul lamboului [37].

Pentru reconstrucția defectelor complete heminazale și de obraz, defectul de obraz este reconstruit atent cu un lambou de avansare al obrazului înainte de a desena și construi lambourile frontale. Marginile mediale ale lamboului de obraz definesc marginile laterale ale defectului care vor fi integrate la nivelul lamboului frontal. Nu se va încearca reconstrucția defectului nazal și de obraz cu un lambou frontal [37].

Se pot folosi ca procedee postoperatorii adjuvante dermabrazinea, injecția cu steroizi a cicatricii și acoperirea topică cu o pânză cu silicon. Dermabraziunea poate fi efectuată ușor în clinică folosind numai anestezic local la un interval de 6 săptămâni, cu 3-4 cicluri de dermabraziune. Terapia de management a cicatricii include frecvent acoperirea topică cu o pânză cu silicon pentru minim 12 ore pe zi, pe o perioadă de 3 luni [37].

Lambourile frontale interpolate

Lamboul frontal paramedian. Lambourile midfrontale, care includ lamboul median și paramedian sunt folosite penrtru reconstrucția etajului mijlociu al feței. Lamboul frontal paramedian bazat pe o singură arteră supratrohleară a înlocuit lamboul frontal median pentru reconstrucția nazală pentru că are un model mai axial, bază îngustă și lungime mai eficientă. Acest model perimite folosirea simultană sau secvențială a două lambouri forntale orientate vertical. Lamboul paramedian are vascularizație abundentă, asigurând revascularizarea grefelor de os și cartilaj care sunt acoperite de acest lambou. Excizia mușchiului și grăsimii subcutanate din porțiunea distală poate face ca acest lambou să fie subțire, plicaturabil și ușor de conturat pentru a reconstrui orice defect al nasului. Acest tip de lambou este utilizat ocazional pentru a acoperi un defect cu adâncimea mai mare, menținând atașamentul lamboului la mușchiul frontalis. Artera supratrohleară se află în planul subcutanat/subdermal la 1 cm deasupra nivelului sprâncenelor și nu va fi taiată odată cu subțierea lamboului. Această posibilitate de a subția foarte mult lamboul îi conferă un aspect estetic îmbunătățit [51].

Lambourile paremediane folosite ca lambouri interpolate pentru reconstrucția nazală necesită o a doua operație pentru a separa pediculul. Această operație are loc la 10-14 zile. Autorul preferă un interval de trei săptămâni, în special la fumători. Defectul zonei donatoare se închide, de obicei, primar [51].

Pielea frontală se poate folosi rar ca să creeze mucoasă defectelor nazale pe toată grosimea. Totuși, sunt preferate mucopericondrul septal și mucoasa cornetelor. Lambourile septale mucopericondriale balama au risc mare de necroză la fumătorii care fumează un pachet de țigări pe zi sau mai mult. Se poate folosi pentru a reconstrui defecte mari ale mucoasei un lambou microchirurgical de piele sau fascie temporoparietală pentru a înlocui lambourile de mucoasă. Altă alternativă este folosirea simultană a două lambouri frontale paramediane, dintre care un lambou asigură crearea mucoasei și celălalt asigură crearea învelișului cutanat. Osul de la nivelul calvariei sau grefele de cartilaj de la nivel costal și auricular sunt poziționate între cele două lambouri pentru a asigura suportul scheletal. Lamboul frontal folosit pentru reconstrucția mucoasei este incizat și articulat în jos fără a pivota baza lamboului. Această metodă face ca suprafața internă a lamboului să fie plasată spre exterior. Pediculul este de obicei tunelizat sub pielea glabelară și poziționat la nivelul defectului nazal în așa fel încât nu va preveni placarea grefelor osoase pe procesul nazal al osului frontal. Atunci când oasele nazale sunt intacte, lamboul se poziționează peste defect dinspre lateral, ceea ce necesită o fistulă nazală temporală. Întreaga porțiune a lamboului care crează mucoasă este subțiată până în plan subcutanat înainte de a transfera lamboul la nivelul nasului. Dehiscența peretelui lateral care permite accesul lamboului de mucoasă este închisă în straturi, atunci când pediculul lamboului este divizat. Se face o incizie la nivelul joncțiunii mucocutanate în jurul perimetrului defectului nazal. Pielea adiacentă este reflectată suficient pentru a expune osul procesului frontal al maxilarului. Aceasta asigură accesul pentru atașarea grefelor ososase pentru suportul scheletal al boltei superioare [51].

Complicațiile folosirii lamboului frontal paramedian sunt rare pentru că acesta este lamboul de aur în reconstrucția nazală. Este puțin probabilă necroza porțiunii distale a lamboului datorită vascularizației excelente, care scade și riscul infecției. Această vascularizație bună produce totuși unele complicații ale acestui tip de lambou și anume apariția unor mici hematoame sub porțiunea distală a lamboului, care apar în timpul transferului inițial al lamboului. Vascularizarea abundentă face ca porțiunea lamboului, subțiată de mușchiul și grăsimea sa subcutanată, să sângereze postoperator. Spațiul mort potențial dintre lambou și scheletul nazal subiacent va permite formarea de mici hematoame pentru că nu există adeziuni sau suturi care să unească lamboul de schelet. Din această cauză, se va face o hemostază riguroasă, folosindu-se panasmente compresive în cazul în care sângerarea este abundentă. Hematoamele se observă, de obicei, în timpul doi operator, atunci când sunt evacuate și este excizat țesutul fibros care se depozitează pe scheletul nazal [51].

Reconstrucția nasului

Reconstructia glabelei și a rădăcinii nervoase

Lamboul în formă de U al lui Burow. Lamboul de avansare simplu în formă de U se folosește pentru acoperirea defectelor mici ale glabelei și dorsum nasi superior. Triunghiurile lui Burow sunt excizate chiar deasupra sprâncenelor [52].

Lamboul de avansare V-Y. Lambourile de rotație trapezoidale sunt folosite pentru defecte ale dorsum nasi superior și aria cantală. Geometria lamboului corespunde cu a unui lambou de avansare V-Y și defectul secundar este închis prin mobilizarea pielii adiacente. Pentru că acest lambou este vascularizat pe o parte de artera supratrohneară, acesta poate fi subțiat destul de mult pentru a mobiliza și a rota în jos lamboul [52].

Lamboul de alunecare al lui Barron si Emmet (1965). Acest lambou are un pedicul subcutanat lateral și se folosește pentru defectele localizate in porțiunea laterală superioară a rădăcinii nasului nazal [52].

Reconstrucția dorsum nasi

Deoarece pielea dorsum nasi este foarte rezistentă, numai defectele mici pot fi închise prin mobilizarea pilelii adiacente. Acestea se închid cu lambouri locale, deși trebuie știut că pielea de la nivelul obrajilor și cea frontală este mai groasă decât cea de la nivelul dorsum nasi [52].

Lamboul bilobat. Lambourile bilobate cu pedicul inferior sau superior se folosesc pentru defectele dorsum nasi și de pereți laterali, defectele putând fi mici sau mari. Primul lob al lamboului este poziționat la nivelul defectului și al doilea este poziționat la nivelul defectului creat de primul lob, celălat defect fiind închis cu un lamboul al obrazului mic. Unghiul dintre defectul primar și primul lob este aproximativ egal cu unghiul dintre primul și al doilea lob, toate unghiurile trebuind să fie mai mici sau egale cu 90 grade, dacă este posibil. Unghiuri mai mari crează tosiuni și urechi de câine la punctul de pivot al lamboului [52].

Lamboul insular. Acest lambou a fost descris de Conevrse în 1977 și este bazat pe una sau ambele artere trohleare, fiind folosit pentru defectele dorsum nasi. Porțiunea de piele dintre lamboul insular și defectul primar poate fi divizată parțial sau total dacă lamboul prezintă decolorare lividă datorată presiunii excesive pe lambou [52].

Lamboul Rieger. Lamboul trapezoidal Rieger se folosește pentru defectele dorsum nasi [52].

Lamboul nazolabial. Cameron în 1975 a sugerat folosirea a două lambouri nazolabiale pentru a reconstrui defectele nazale pe toată grosimea. Primul lambou este suspendat la nivelul defectului cu partea epitelială în interior, după excizia epiteliului de pe aria care se va suprapune cu septul. Al doilea lambou este folosit pentru acoperire. Pentru reconstrucția unui defect în două straturi este suficient un lambou [52].

Lamboul obrazului. Dacă un defect mare al dorsum nasi nu poate fi închis cu lamboul liniei mediane Rieger, trebuie făcut un lambou de avansare al obrazului uni- sau bilateral. O cicatrice mai bună se obține dacă se adaugă și o plastie în Z pe dorsum nasi. Pentru acest tip de reconstrucție se mai folosește și lamboul frontal median [52].

Reconstrucția vâfului nasului

Pentru defectele mici se utilizează lambouri locale, iar pentru defectele mari se folosesc lambouri frontale mediane sau lamboul frontotemporal descris de Schmid si Meyer în 1962 [52].

Lamboul bilobat. Acest lambou poate fi bazat inferior, lateral sau superior. Cu ajutorul acestui lambou poate fi reparat și un defect al columelei superioare odată cu defectul vârfului [52].

Lamboul de avansare V-Y al lui Rieger. Acest lambou a fost realizat pentru prima dată în 1957 și se bazează pe partea laterală a nasului pentru acoperirea defectelor mari ale vârfului nasului. Porțiunea glabelară a lamboului are un model trapezoidal. Lamboul este mobilizat de-a lungul părții nazale opozante, reprezentând un lambou V-Y. Poate fi necesară o plastie mică în Z în cazul defectelor mari, o altă obțiune fiind avansarea în U [52].

Lamboul frontal median. Acest tip de lambou este utilizat pentru reconstrucția defectelor mari ale dorsum nasi, pereților laterali și vârfului. El primește vascularizație din artera supratrohleară pe una sau ambele părți. Artera se poate identifica cu un ecograf Doppler. Lamboul se vindecă complet în 6 luni-1 an. Lamboul se poate modifica rezultând lambourile asimetrice frontale paramediane și oblice [52].

Reconstrucția defectelor mari ale vârfului nasului și ale aripii

Lamboul frontotemporal al lui Schmid și Meyer. Acest lambou a fost folosit pentru prima dată de Schmid în 1952 și a fost modificat de Meyer în 1964 și 1988. Acesta nu este larg folosit datorită dificultății tehnicii. Lamboul este mobilizat în etape cu o distanță de 16-20 zile între etape. În 8 săptămâni lamboul se poate balansa în jos, se execută apoi excizia marginilor plăgii și lamboulul se inserează la nivelul defectului [52].

Etapa I: se crează un lambou bipedicular îngust superciliar. Incizia se face superior de sprâncene spațiată la 8 mm, dar capetele laterale trebuie angulate superior și inferior într-un design trapezoidal. Defectul superciliar de sub lamboul bipedicular este închis prin mobilizarea pielii frontale. Marginea superioară a plăgii este suturată subcutanat de periostul osului frontal pentru a preveni deformarea sprâncenelor. Segmentul superciliar este acoperit cu o grefă PPLD. Lamboul bipedicular este doar un lambou de transport, lamboul reconstructiv fiind desenat în aria temporală asfel încât să fie asemănător cu defectul nazal. În timpul așteptării inițiale, se pot adauga grefe PPLD, de cartilaj sau grefe compozite [52].

Etapa II: la 15-20 zile se excizează rădăcina nasului dintre lamboul temporal desenat și lambul de transport [52].

Etapa III: după 3-4 săptămâni se mobilizează tot lamboul pe pediculul median, iar lamboul temporal se poziționează la nivelul defectului nazal [52].

Etapa IV: la 3-4 săptămâni pediculul se poate diviza sau deschide pentru a reconstrui columela (Meyer în 1988) sau a îndeparta lamboul [52].

Utilizarea lamboului frontotemporal implică și unele stadii adiționale cum ar fi revizia cicatricii. Acest lambou se poate folosi și pentru defectele aripii folosind o grefă compozită din concha auriculară [52].

Reconstrucția pereților laterali

Lambouri de transpoziție sau de rotație de la nivelul obrazului. Aceste lambouri sunt următoarele: lambul de avansare al lui Burow, lamboul de rotație median al obrazului Sercer bazat medial sau superior, lamboul de rotație al obrazului Imre bazat lateral, lamboul în formă de U al obrazului, lamboul insular al obrazului și lamboul alunecător. Reconstrucția defectelor peretelui lateral care se extinde la pleoapa inferioră utilizând lamboul de rotație al obrazului Imre bazat lateral, se face folosind o incizie în formă de banană în șanțul nazolabial. Țesutul subcutanat al acestui lambou se fixează la periostul marginii orbitale pentru a preveni eversia pleoapei inferioare și din același motiv lamboul nu trebuie suturat în tensiune. Lamboul în formă de U al obrazului este folosit rar, în recurențe tumorale care implică peretele lateral nazal și aria cantală medială, în special dacă a mai fost folosit un lambou frontal median. O alternativă a acetui tip de lambou este lamboul Esser-Imre. Lamboul insular al obrazului este utilizat pentru defecte mici și este bazat pe artera facială sau poate avea un pedicul subcutanat care are o poziție inferolaterală sau superolaterală în relație cu lamboul. Lamboul de avansare de la nivelul șanțului nazolabial este folosit pentru reconstrucția ariei unde treimea inferioară sau mijlocie a nasului se întâlnește cu obrazul și are de obicei pedicul lateral [52].

Reconstrucția aripii nazale

Pentru defectele mici se utilizeaza lambouri mici de rotatie, de transpoziție și lambouri insulare [52].

Reconstrucțiile pe toată grosimea.

Plastia în Z Denonviliers și Joseph. Un defect mic al marginii alare poate fi corectat prin mobilizarea aripii cu un lambou pe totată grosimea bazat pe șantul alar și efectuând o plastie în Z pentru a aduce în jos țesutul moale nazal superior [52].

Rotația alară bazată anterior (Weerda 1984). Folosește un lambou bazat anterior pe vârful nasului pentru a aduce în jos marginea alară. Acesta permite plasarea plastiei în Z mai aproape de aria șanțului nazolabial și a obrazului unde pielea este de obicei mai mobilă. Pielea mai groasă a obrazului trebuie subțiată adecvat și pot fi necesare retușuri secundare ale marginii alare [52].

Modificari ale rotație alare cu pedicul anterior. Defectul format prin rotația în jos a aripii poate fi închis cu un lambou de transpoziție mic cu pedicul superior din regiunea adiacentă [52].

Acoperirea cu un lambou de transpoziție. Se folosește un lambou răsturnat la nivelul pielii care este situată desupra defectului de la nivelul marginii alare și întors în jos pentru a reconstrui mucoasa nazală. După aceea, un lambou de transpoziție cu pedicul lateral este ridicat de la nivelul obrazului și șanțului anzolabial pentru a acoperi defectul de grosime parțială [52].

Coborârea marginii alare cu un lambou bipediculat pe toată grosimea și cu o grefă compozită. Marginea alară poate fi coborâtă și prin realizarea unei incizii pe toată grosimea la aproximativ 7-8 mm deasupra și paralel cu marginea alară. După ce aripa a coborât, defectul secundar este reparat cu o grefă compozită în trei straturi de la nivelul auriculului [52].

Lamboul răsturnat și grefele compozite (Lexer 1931, modificat de Kastenbauer 1977). Un lambou răsturnat bipediculat este folosit pentru mucoasa intranazală. După aceea, o grefă compozită în două straturi este folosită pentru a reconstrui marginea alară. Pielea grefei compozite are marginile îndoite spre interior pentru a crea o margine cu aspect natural [52].

Convertirea unui defect periferic într-unul central (Haas 1991) și reconstrucția marginii alare cu un lambou de transpoziție. Se folosește o grefă compozită cu două sau trei straturi care va fi folosită paentru repararea defectului central [52].

Defectul în formă de pară la nivelul marginii alare. Defectele în formă de pană la nivelul marginii alare mai mici de 1 cm pot fi acoperite cu o grefă compozită pe toată grosimea de la nivelul auriculului. Această grefă compozită are o rată de succes de 80%, decolorarea lividă în timpul zilelelor inițiale după grefare fiind normală. Componenta tegumentară trebuie taiată ușor astfel încât să fie mai mare decât cartilajul, iar suturile fine monofilament trebuie să nu fie prea aproape una de alta. Aripa reconstruită trebuie să fie imobilizată pentru 8-10 zile. Pansamentul nu trebuie schimbat în primele 6 zile pentru că ar pune în pericol creșterea capilară. Recoltarea grefei compozite este ghidată de un model care seamănă în formă și mărime cu defectul [52].

Lamboul nazolabial (lamboul Nelaton). Se folosește în reconstrucția defectelor mari cu grosime parțială și pe toată grosimea ale aripii. Defectele trebuie măsurate cu grijă și trebuie să se facă un desen al lamboului mai lat și mai lung. Acest tip de lambou este mai puțin bun pentru pacienții cu barbă. Este un lambou cu pedicul superior care este pivotat la nivelul defectului de la nivelul șanțului nazolabial. Poate fi cu marginile îndoite spre interior pentru a reconstrui marginea alară. La bărbații cu mult păr facial, capătul terminal al lamboului trebuie subțiat, iar bulbul de păr va fi rezecat. De obicei, nu este nevoie să se adauge cartilaj pentru susținerea structurală. Dacă toată aripa a fost rezecată, șanțul alar poate fi reconstruit într-un timp secundar. Defectul zonei donatoate de la nivelul șanțului nazolabial se închide ușor mobilizând pielea adiacentă, rezultând o cicatrice abia perceptibilă. Marginea alară poate fi reconstruită utilizând un lambou nazolabial [52].

Lamboul de alunecare Barron (1965) din lamboul nazolabial. Pentru a aluneca un lambou nazolabial pe un defect alar și a realiza o vascualrizație adecvată, lamboul trebuie să aibă un pedicul subcutant, care este poziționat lateral deasupra lamboului (Barron, 1965) sau direct sub acesta (Lejour, 1972). Capătul terminal al lamboului este modelat pentru a crea un lambou de avansate de tip V-Y la nivelul obrazului [52].

Lamboul in-and-out Peers (1967). Acest lambou are un pedicul subcutant anterior superior similar cu lamboul de alunecare. Porțiunea anterioară a lamboului este folosită pentru mucoasă. Porțiunea inferioară a lamboului nazolabial este degresată parțial și poziționată la nivelul defectului alar [52].

Lamboul median frontal sau oblic. Se folosește pentru reconstrucția defectelor mari ale aripii nazale [52].

Lamboul obrazului bilobat (Weerda 1983). La pacienții învârstă cu un exces mare de piele, poate fi recoltat de la nivelul obrazului un lambou bilobat pe pedicul anterosuperior pentru a reconstrui un defect de aripă mare. Pentru defecte mai vechi, poate fi folosit un lambou răsturnat deasupra nărilor pentru reconstrucția mucoasei și o margine alară este construită prin suspendarea de partea laterală a primului lambou bilobat. Defectul secundar este închis prin mobilizarea pielii adiacente. Obrazul, sub pleoapă, trebuie să nu fie mobilizat, porțiunea inferioară a obrazului care a fost mobilizată în sus trebuind să fie fixată la periostul marginii orbitale. Dacă defectul secundar nu se poate închide primar trebuie închis printr-un lambou de rotație al obrazului Esser, care se folosește atunci când se utilizează lambourile nazolabiale mari sau prin folosirea altor lambouri [52].

Reconstrucția columelei

Lamboul Nelaton. Defecte mari ale columelei pot fi reconstruite cu acest lambou la pacienții cu puțin păr facial. Se efectuează o incizie prin toate cele trei straturi tisulare la nivelul șanțului alar conformându-se la lărgimea lamboului. Lamboul este desenat, mobilizat și tras spre nas prin incizia de la nivelul șanțului alar, care trebuie să fie mai mare cu 1,5-2 cm față de defect. Rădăcinile părului pot fi taiate pe o lungime de aproximativ 8 mm la nivelul capătului distal al lamboului. Poate fi necesar să se ramforseze columela cu cartilaj auricular sau cu cartilaj de la nivelul spetului anzal posterior. Într-un stadiu secundar la aproximatriv 16-20 zile, lamboul este detașat și închis. Capătul terminal al lamboului este inserat la nivelul șanțului alar la nivelul situsului inciziei și ocazional trebuie detașat complet. În unele cazuri, la nivelul columelei trebuie efectuate retușuri secundare pentru subțiere și revizie a ciatricii. Lamboul nazolabial poate să fie pivotat în jurul aripii pentru reconstrucția columelei. În acest caz o porțiune de film de silicon este înfășurată în jurul suprafeței neprelucrate a lamboului pentru a evita macerația marginii alare [52].

Lamboul frontotemporal Schmid și Meyer (1964). Acesta poate fi folosit ocazional pentru reconstrucția columelei, mai ales atunci când este nevoie și de reconstrucția concomitentă a vârfului nasului [52].

Grefele compozite. Defecte mai mici pot fi reconstruite cu grefe compozite recoltate de la nivelul helixului [52].

Reconstrucția parțială sau totală

Lambourile frontale mediane sau oblice pot fi folosite eficient pentru reconstrucția nazală, depinzând de mărimea și localizarea defectului. În alte cazuri, lambouri răsturnate pot fi folosite împreună cu lambouri nazolabiale sau bilobate sau pot fi necesare lambouri compozite. Pentru reconstrucția defectelor mari pot fi folosite combinații variate de lambouri [52].

Când un lambou frontal mare se transferă, două treimi superioare ale defectului zonei donatoare pot fi închise cu un lambou de avansare în H al pielii frontale sau cu lambouri de rotație bilaterale. Dacă scalpul este acoperit de păr, inciziile superioare ale lamboului trebuie plasate la aproximativ 2 cm în spatele liniei de inserție a părului. Lamboul trebuie coaptat sigur cu suturi subcutanate resorbabile [52].

Lamboul de scalp inversat (lamboul scalp-frontal). Acest lambou se folosește pentru reconstrucția nazală subtotală sau totală cu reconstrucția parțială a buzei superioare și a obrazului. Unitățile estetice vecine trebuie reconstruite înaintea reconstrucției nazale. Expansiunea țesutului moale al frunții poate precede reconstrucția [52].

Timpul I: dacă este necesar un lambou frontal median acesta este folosit pentru reconstrucția mucoasei nazale. Acest lambou este plicaturat inferior și suturat la mucoasa nazală reziduală. Stenturi de silicon sau suport de acrilat sunt inserate în acest timp pentru suport structural. Inciziile pentru acest lambou încep deasupra sprâncenei în dreapta sau stânga lamboului median frontal și se continuă superior. Pentru reconstrucția nazală totală acest lambou trebuie sa fie de cel puțin 8 cm lățime și trebuie să se întindă pe toată înălțimea frunții. Trebuie prezervat mușchiul frontal în timpul disecției superioare a lamboului. Porțiunea inciziei de la nivelul scalpului se curbează în spatele liniei de inserție a părului și se termină în spatele auriculului la nivelul părții opuse. Acest lambou mare este vascularizat de numeroase ramuri ale arterei temporale superficiale împreună cu vasele supraorbitale contralaterale [52].

Tot scalpul este avansat inferior împreună cu lamboul frontal care este bine perfuzat și relativ subțire. Lamboul frontal este plicaturat pentru a crea forma dorită și apoi este aplicat la nivelul defectului nazal. Galea și pericraniumul sunt prezervate și acoperite cu pansament impregnat sau film [52].

Defectul frontal trebuie lăsat să granuleze. Granulațiile fine sunt degranulate rapid până când un pat granular stabil a ajuns până la nivelul pielii frontale înconjuratoare. După aceea se grefează defectul cu grefă PTG de la nivel retroauricular și postauricular pe una sau ambele părți sau cu piele supraclavicaulară [52].

O grefă PTG de la nivel supraclavicular poate fi folosită pentru mucoasa nazală, ca o alternativă la un lambou frontal median. Totuși, lamboul median frontal mai gros conferă un schelet mai bun pentru suportul cartilaginos care va fi inserat ulterior pentru suport structural. Unele studii demonstrează că sunt rezultate mai bune dacă se inserează suportul cartilaginos mai târziu, nu în primul pas operator. Dacă regiunea frontală a fost expandată, porțiuni mari din defectul frontal pot fi închise în primul timp [52].

Timpul II: la trei săptămâni, lamboul de scalp poate fi incizat și eventual detașat de la nivelul nasului reconstruit. Granulațiile de la nivelul scalpului sunt degranulate, se reexcizează marginile lamboului și se reaplică porțiunea nefolosită a lamboului. În acest stadiu (nu mai târziu) defectul frontal este din nou degranulat și grefat cu grefă PTG. Degresarea, revizia cicatricilor și alte corecții necesare sunt făcute la 6 luni sau mai târziu [52].

Reconstrucția nazală totală cu lamboul seceră. Lamboul frontal poate fi augmentat prin expansiunea țesutului moale pentru 6-8 săptămâni înainte de incizia lamboului [52].

Timpul I: lamboul cutanat este luat de la nivelul frontal median și capătului lui distal este preformat pentru a reconstrui aripile și columela. La fel ca la lamboul de scalp inversat, lamboul nu trebuie să fie făcut prea îngust. Lamboul primește vasularizație din ramuri ale arterei temporale superificiale. Mucoasa nazală este reconstruită cu o grefă PPLD sau PTG de la nivelul regiunii supraclaviculare. Se stentează cavitățile nazale cu tuburi de silicon de 8 mm. Se pot face incizi de-a lungul sprâncenelor și la nivelul scalpului pentru a încerca să se reducă mărimea defectului zonei donatoare de la nivel frontal sau închiderea primară a acestuia [52].

La fel ca pentru lamboul invers, pericraniumul este lăsat intact și este acoperit cu pansament impregnat sau alte pansamente în timpul vindecării nasului reconstruit [52].

Timpul II: la 3-4 săptămâni, pediculul este întâi incizat parțial pe ambele părți și după aceea divizat, lamboul seceră fiind reaplicat la nivelul scalpului. Defectele reziduale frontale sunt grefate cu grefă PTG recoltată de la nivel retroauricular sau postauricular. Țesutul de granulație trebuie să ajungă la nivelul pielii înconjuratoare. Pot fi implantate cartilaj auricular sau costal pentru susținere intranazală [52].

Timpul III: la aproximativ 6 luni, lamboul este degresat și se efectuează revizia secundară a cicatricii [52].

Lambouri la distanță. Lamboul radial antebrahial nu se folosește decât în cazuri excepționale când nu există situsuri donatoare aproape de defect, pentru că nu se potrivește ca textură și coloare [52].

Perforațiile septale

Perforațiile mici. Pentru acest tip de perforații se utilizază lambouri de avansare în U mici unilaterale sau bilaterale care pot fi ridicate în unul sau două straturi. Se pot folosii și lambourile de rotație mici unilaterale sau bilaterale și lambourile bipediculate. Autorul a mai folosit lambouri de mucoasă cu pedicul anterior sau posterior de la nivelul cornetului nazal inferior în cazul în care o porțiune mică de os de la nivelul cornetului poate fi transferată odată cu lamboul. Este necesară o a doua operație pentru a diviza lamboul și pentru inserția acestuia la nivelul marginilor plăgii anterioare și posterioare de la nivelul septului [52].

Defectele mari nazale

Lamboul mucos oral Meyer (1988). Lamboul mucos cu pedicul medial sau lateral este întâi disecat de la nivelul vestibulului oral și căptușit cu mucoasă sau cu o grefă compozită de aceeași mărime ca și defectul. Într-un stadiu secundar, lamboul este adus în sus la nivelul defectului printr-un tunel prin vestibul și mucoasa septală, unde este suturat. Dacă este necesar tot nasul anterior poate fi deschis pentru această operație. Pediculul va fi divizat ulterior [52].

Lamboul nazolabial Tipton (1975). Aripa este detașată pe toată grosimea și lamboul Nelaton este suturat la nivelul defectului. Marginea superioară a lamboului poate fi deepitelizată înainte de inserție, iar a doua parte poate fi lăsată să granuleze. După trei săptămâni, lamboul este detașat și aripa este readusă la poziția originală [52].

Lamboul bipediculat Schultz-Coulon (1989). Întâi se disecă mucoasa pe ambele părți ale defectului septal din față printr-o incizie transfixaintă și defectul este avivat. Toată mucoasa de pe o parte este mobilizată în jos spre podeaua nazală și spre cornetul inferior, apoi este divizată și avansată spre defect. Pe partea opusă, mucoasa de deasupra defectului este mobilizată peste peretele lateral și dorsum și apoi este divizată. Lamboul mucos este după aceea tras în jos peste defect și defectul este închis. Aceasta se mai poate realiza și prin mobilizarea doar a părții superioare sau inferioare [52].

Rinoplastia

Anatomia chirurgicală în rinoplastie

Rhinionul reprezintă joncțiunea dorsumului osos cu cel cartilaginous. La nivelul acestuia cartilajele laterale superioare se unesc cu septul pentru a forma un cartilaj unitar. Atașamentul dintre ele lângă unghiul septal (unghiul dintre septul caudal și dorsal) este fibros. La un pacient cu nasul strâmb, diviziunea atașamentului în timpul rinoplastiei permite îndreptarea nasului [41].

Unghiul dintre sept și marginea inferioară a cartilajului lateral superior este numit valvă nazală. Chiar și o constricție minimă a acestei arii provoacă restricția importantă a fluxului aerian. Excizia cocoașei prin osteotomii poate îngusta valva în special la persoanele cu oase nazale scurte. Astfel, mulți chirurgi evită folosirea osteotomiilor, în locul acestora, ei pun o bucată mică de cartilaj între sept și cartilajul lateral superior, numită grefă spreader care departează cartilajul lateral superior de sept [41].

Cartilajele laterale superioare mai au atașamente fibroase la partea internă a oaselor nazale care mențin tranziția lină de la porțiunea medială a sprâncenei la vârful nasului. Dezarticularea traumatică a acestui atașament alterează tranziția lină dintre treimea superioară și mijlocie a nasului [41].

Jocțiunea dintre cartilajul lateral superior și cartilajele alare este de multe ori o porțiune de cartilaj (spirală). La unele persoane rezecarea unei părți din acesta reduce bulbozitatea vârfului [41].

1. 11. 5. Lambouri de mucoasă nazală

Metode de reconstrucție a mucoasei nazale

O porțiune distală din lamboul frontal poate fi împăturită pentru a alcătui mucoasa și pentru a reconstrui adecvat marginea alară. Aceasta se realizează pe o distanță de 1 cm la fumători și de 1,5 cm la nefumători. La un fumător activ există posibilitatea necrozei lamboului chiar dacă se folosește o împăturire scurtă a lamboului frontal distal, de aceea trebuie avut grijă cu folosirea aceastei metode la fumători [37].

Dacă există mucoasă de la nivelul vestibulului superior sau la nivelul treimii mijlocii a cavității nazale, aceasta poate fi folosită ca un lambou de avansare bipediculat descris de Burget si Menick. Acest lambou est bazat medial la joncțiunea vestibulului anterior cu septul și lateral la nivelul deschiderii piriforme. Cantitatea de țesut care poate fi recoltată cu acest lambou este modestă. În realitate 5-10 mm de înălțime verticală este maxim ce poate conferi lamboul. Autorul mai recomandă ca defectul zonei donoare a lamboului de mucoasă bipediculată să fie grefat cu piele pentru a preveni contracția internă secundară și crestarea/rotirea marginii alare. Lamboul de mucoasă bipedicular este bine folosit pentru defecte alare izolate care au până în 1 cm în înălțime vertical și posibil până la 1,5 cm în lățime transversal [37].

Lamboul mucopericondrial ipsilateral este bun pentru reconstrucția mucoasei nazale. Acest lambou de mucoasă septală este bazat medial și anterior pe ramura septală a arterei labiale superioare, ridicarea lamboului începe posterior de-a lungul septului. Dimesiunile ridicării sunt determinate de mărimea defectului, dar este recomadat ca lamboul să fie mai mare. Sunt făcute, apoi, inciziile superioare și inferioare și lamboul este atârnat anterior și lateral pentru a conferi mucoasă la nivelul aripii și hemivârfului ipsilateral [37].

Lamboul de mucoasă nazală va necesita divizie ulterioară pentru că va obstrua complet sau parțial căile aeriene. Aceasta disecție se poate face în momentul diviziei și montării lamboului frontal. Dacă se planifică o etapă de subțiere a lamboului frontal se poate atunci diviza lamboul de mucoasă [37].

Se pot utiliza grefe de piele pentru reconstrucția mucoasei nazale. Lamboul frontal în combinație cu cu cel nazolabial poate fi destul de voluminos. Grefele de piele pot compromite plasarea grefelor de cartilaj în același timp operator, existând posibilitatea expunerii grefei de cartilaj sau pierderea grefei de piele [37].

Pentru reconstrucția heminazală sau nazală totală unii autori folosesc reconstrucția cu lambou frontal prefabricat, așa cum a fost descris de către Barton. Aceasta are avantajul plasării unui lambou deja vindecat pe defect. Acesta este, totuși, voluminos și mai puțin maleabil [37].

1.12. Reconstructia secundară a defectelor nazale

1.12.1. Rinoplastia de corecție

Aspecte estetice și funcționale ale pacienților care sunt supuși

rinoplastiilor de corecție

Pacienții acestui studiu au fost supuși unui chestionar, s-au analizat datele și s-au comparat cu datele obiective găsite de chirurg. Cele mai comune probleme estetice găsite de pacienți și de chirurg au fost asimetria vârfului, treimea mijlocie a nasului strâmb și iregularitatea treimii superioare. Pacienții s-au plâns de obstrucție nazală și 94% din aceștia chiar o aveau [46].

În diverse studii incidența rinoplastiei de corecție este între 5-15%. Cele mai comune anormalități estetice în nasurile multiplu revizuite sunt ciocuri multiple, vârf scăzut, iregularitatea/asimetria conturului vârfului, bossae a vârfului, vîrf suprarotat, unghi nazolabial ascuțit, iregularitatea dorsum, deformitatea boltă deschisă, șa la nivelul dorsumului, nas strâmb, asimetrie midnazală, cocoașa reziduală, aripa retractată, columela retractată, columela atârnată, baza lată și aranjarea implantului. Acestea sunt prezentate doar din puctul de vedere al chirurgului și nu și din cel al pacientului. Aceste studii nu arată motivele principale ale pacienților de a alege rinoplastia de corecție [46].

Alți autori au cercetat aspectele subiective ale pacienților după rinoplastia de corecție folosind instrumente popularizate. Guyuron și Bokhari au utilizat un studiu care include trei categorii: satisfacție, respirație și aspect. Most și Alsarraf au elaborat “Rhinoplasty outcome evaluation” (Evaluarea rezultatelor rinoplastiei) care este un instrument validat bazat pe 6 întrebări care implică domeniile mental, psihic, emoțional și social al pacienților după rinoplastie. Acesta a fost folosit larg pentru pacienții supuși rinoplastiei primare. Hellings și Nolst Trenite l-au folosit pentru pacienții care au suferit rinoplastie de corecție. La cei care au fost operați multiplu, acest prognostic de reușită al operației îi ajută pe pacienți să se decidă dacă mai vreau sau nu să efectueze o altă operație [46].

Obstrucția nazală apare la 59-68% dintre pacienți după rinoplastie. Aceasta apare cel mai frecvent datorită deviației reziduale septale, cel mai simptomatic tip este cauzat de septul cartilaginous dorsal în regiunea valvei nazale interne. A doua cea mai comună cauză de obstrucție este reprezentată de problemele valvelor nazale datorită colapsului valvelor sau aderențelor. Rinoplastia în antecedente, în special rinoplastia de reducție, este cea mai comună cauză de obstrucție a valvelor nazale și are un rol semnificativ în alegerea efectuarii rinoplastiei de corecție [46].

Cea de-a treia cea mai comună preocupare estetică a pacienților a fost notată și a fost comparată cu observațiile chirurgului. (care este aceasta?) Mediile și deviațiile standard au fost calculate pentru toate subunitățile anatomice. Diferențele între frecvențe privind preocupările pacienților vs chirugul au fost comparate pentru semnificație prin calcularea valorii p pentru fiecare subnunitate utilizând un test cu două cozi [46].

Problemele obiective găsite legate de obstrucția nazală sunt: septul nazal deviat, colapsul valvei interne sau externe, hipertrofia cornetelor și sinechii [46].

Rezultatele studiului au fost următoarele: din punct de vedere al pacientului cele mai comune probleme estetice în ordinea frecvenței sunt asimetria vârfului, treimea mijlocie strâmbă și iregularitatea treimii superioare. Cele mai frecvente probleme estetice găsite de chirurg au fost: asimetria vârfului, iregularitatea treimii superioare și treimea mijlocie strâmbă. Cele mai comune trei probleme estetice găsite și de pacienți și de chirurg sunt: asimetria vârfului, treimea mjlocie strâmbă și iregularitatea treimii superioare [46].

62% dintre pacienții supuși testului au descris probleme funcționale: obstrucție nazală, respirație pe gură, sforăit/probleme de somn, obstrucție la efort fizic, folosirea de sprayuri nazale, nevoia de a împinge obrazul înafară pentru a putea respira și cruste. 71% dintre pacienți au prezentat probleme obstructive obiective: deviație de sept, colapsul valvelor interne și externe, cornete mărite, perforație septală, sinechii și pinteni nazali [46].

Diferențele notate între problemele observate de chirurg și de pacienți sunt datorită cunoștiinței mai slabe de anatomie a pacienților și diferenței mici pe care aceștia o fac între treimile nasului.

11.12.2.Tehnici operatorii

Tehnica rinoplastiei endonazale

O incizie hemitransfixiantă este facută prin mucoasa pe o parte a septului caudal pentru a conferi acces pentru septoplastie. La pacienții la care septul caudal este dizlocat de pe spina premaxilară se face o incizie transfiziantă prin mucoasă pe ambele părți în fața septului caudal pentru a permite accesul mai bun pentru repoziționarea și securizarea septului de spina nazală. Mucopericondrul și mucoperiostul sunt ridicate de pe toată partea concavă a septului nazal pentru a conferi vizualizare optimă. Un suport cartilaginous dorsal de 6 mm și un suport caudal de 1 cm sunt prezervate pentru a conferi susținere externă nasului atunci când cartilajul septal este folosit pentru rinoplastie (de exemplu pentru crearea unui suport columelar, grefă de vârf sau pentru augmentarea dorsală) [41].

Cartilajul care trebuie rezecat este marcat cu un cuțit Cottles sau Freer pentru a preveni incizia mucopericondrului contralateral. Un ridicător Cottle este folosit pentru a diseca mucopericondrul contralateral. Ridicarea lamboului este continuată până la placa perpendiculară a etmoidului și în jos spre vomer și podeaua nazală. Placa perpendiculară a etmoidulului superior și vomerul inferior sunt tăiate cu foarfeca. Un ridicator Freer este plasat între aceste tăieturi și este folosit pentru a fractura placa perpendiculară și vomerul. Complexul septal cartilaj-os recoltat se excizează cu grijă, astfel încât să se prezerveze cartilajul gros la nivelul joncțiunii os-cartilaj pentru grefarea vârfului. În cazurile în care nu este nevoie de grefe, sunt excizate doar cartilajul și osul obstruant și se prezervează material autogen pentru procedura de grefare ulterioară. După septoplastie, se crează o fereastră joasă pe un lambou pentru a preveni formarea hematomului [41].

Incizia hemitransfixiantă este închisă și se folosesc atele Silastic sau o sutură tighel pentru a ține lambourile împreună la nivelul liniei mijlocii. Unii chirurgi mai realizează fracturarea, cauterizarea sau rezecția parțială (incluzând submucoasa) cornetelor inferioare pentru a asigura patența adecvată a căilor aeriene [41].

Rinoplastia începe cu dezmânușarea nasului. Se execută incizii intercartilaginoase bilaterale (între cartilajele alare și laterale superioare) la 1 mm deasupra marginii caudale a carilajului lateral superior și se extind medial deasupra valvei naxale și în jurul unghiului septal. Aceste incizii se vor întâlni cu oricare dintre inciziile transfixiante sau hemitransfixiante care au fost executate. Ridicarea țesutului moale care acoperă dorsumul cartilaginous și cartilajele laterale superioare se face cu foarfeca sau cu bisturiul în plan suprapericondrial. Odată ce țesutul moale a fost ridicat peste dorsumul cartilaginous, un ridicător McKently se inseră sub periost începând deasupra marginii caudale a oaselor nazale. Periostul este ridicat cu un ridicător pentru a permite introducerea de intrumente necesare pentru reducția dorsală. Rafeul mic situat pe linia mediană a periostului este divizat la nivelul rinionului cu foarferci pentru a permite inserarea unui retractor Converse sau Aufricht. Când este plasat retractorul, va fi expus tot dorsumul nazal [41].

Chirurgul va rezeca atunci cocoașa sau va începe să lucreze la nivelul vârfului. Mulți chirurgi cred că proiecția vârfului este mai greu de controlat decât rezecarea cocoașei și lucreaza întâi la nivelul vârfului pentru ca să poata calcula după aceea cât trebuie rezecat din cocoașă în relație cu proieția nazală finală. Chirurgii care realizează proiecția nasului prin folosirea unui suport și un apărător preferă să rezece cocoașa și să facă osteotomiile necesare înainte să înceapă să lucreze la vârf [41].

Dacă se folosește tehnica endonazală a vârfului, se fac incizii bilaterale pe marginile inferioare ale cartilajelor alare (incizii alare marginale). Țesutul moale este ridicat de pe cartilaje cu foarefeca în planul suprapericondrial. Acest plan este conectat cu inciziile intercartilaginoase care permit modificarea cartilajelor alare dacă este necesar. Orice sutură modelatoare este plasată după rezecarea părților necesare ale cartilajelor alare, osteotomiile fiind realizate ulterior. Partea externă și internă a oaselor nazale și procesul ascendent al maxilarului sunt injectate cu anestezic local cu 15 minute înainte de osteotomii pentru a preveni apariția durerii și hemoragiei [41].

Osteotomiile mediale sunt făcute paralel de linia mijlocie atunci când nasul este strâmb sau sunt făcute mai lateral dacă nasul este drept. Osteotomul poate fi introdus transmucos fără efecte ulterioare. După realizarea acestora se fac osteotomiile laterale. Pielea vestibulară este puncționată cu foarfeca Iris pentru a permite ca osteotomiul să fie inserat fără sângerare. Unii chirurgi ridică periostul peretelui lateral nazal înainte de osteotomie [41].

Chirurgii începători preferă ostetomul cu siguranță pentru că este mai ușor de localizat de-a lungul părților laterale nazale. Odată cu experiența, o osteotomie de 2-3 mm poate fi folosită eficient pentru osteotomiile laterale. Un osteotom de aceeași dimensiune se poate folosi pentru ostotomiile laterale percutanate. După perforații multiple în os, se aplică presiune digitală pentru a fractura osul. Osteotomia laterală poate fi joasă sau înaltă. Majoritatea chirurgilor fac osteotomii joase pentru că situsul osteotomiilor înalte poate fi palpat și câteodată este vizibil postoperator [41].

Osteotomiile se folosesc pentru trei motive: pentru a închide un tavan deschis creat prin rezecarea unei cocoașe, pentru a îndrepta un nas strâmb și pentru a aplatiza oasele nazale convexe (osteotomiile intermediare) [41].

Osteotomia laterală se comportă ca o pârghie, permițând suprafețelor superioare ale oaselor nazale și cartilajelor laterale superioare să se unească la nivelul liniei mediene. Singura arie care este îngustată de către osteotomii este dorsumul nasului. Remodelarea osului la nivelul deschiderii piriforme va nulifica orice îngustare imediată a bazei nasului [41].

La sfârșit, toate inciziile sunt închise cu sutură absorbabilă. Reaproximarea precisă a mucoasei lângă unghiul septal previne cicatrizarea în aria vavelor. Unii chirurgi lasă inciziile intercartilaginoase deschise pentru a permite drenajul. Nasul este pansat și este aplicat un ghips. Administrarea de steroizi poate să scadă inflamația. Terapia cu antibiotic poate preveni infecția, care este o problemă la pacienții la care au fost inserate impanturi prostetice sau atele. Gipsul nazal și atelele sunt suprimate în ziua 7 postoperator [41].

Abordul extern

Începe cu incizii bilaterale anterior de crura medială, care se extind de la dom spre regiunea midcolumelară [41].

O incizie în V intors de-a lungul columelei conectează inciziile. O foarfecă mică ascuțită este avansată de-a lungul columelei între piele și marginea anterioară a crurei mediale. Odată ce se află în poziție, foarfeca este deschisă pentru a lărgi incizia transcolumelară și a expune orice atașament de țesut moale care trebuie divizat. Un cârlig dublu mic este folosit pentru a retracta lamboul columelar, în timp ce foarfeca este inserată de-a lungul crurei laterale. O lamă a foarfecei este palsată în buzunarul de peste crus laterale și cealaltă în vestibulul de-a lungul marginii inferioare a cartilajului alar, după care este completată incizia marginală. Domurile sunt retractate inferior cu un cârlig dublu îngust de 7 mm, lamboul columelar este retractat cu un carlij dublu de 2 mm, disecția fiind apoi extinsă de la unghiul septal de-a lungul dorsumului nazal spre marginea caudală a oaselor nazale. Un ridicator McKenty este folosit pentru a ridica periostul de pe oasele nazale. Septoplastia poate fi efectuată prin abordul extern, care conferă o vedere panoramică asupra septului superior sau în cazurile de revizie în care se recoltează cartilajul care a rămas. Divizarea atașamentelor cartilajelor laterale superioare de sept ajută la ridicarea lamboului mucupericondrial și la expunerea septului. Dacă trebuie montat un suport columelar, se folosește o foarfecă mică pentru a crea un buzunar între crurele mediale. Țesutul moale din fața puntei nazale este prezervat pentru a preveni deplasarea laterală a suportului. Unii chirurgi securizează suportul cu o sutură 4.0 din cadgut pe un ac drept pe care îl trec prin complexul columelă-suport, de obicei fiind suficiente 2-3 suturi. Alții folosesc capitonaj cu nylon sau polidioxanonă [41].

Dacă este plasată o grefă de protecție, părtile latelare sunt teșite pentru a preveni marginile ascuțite vizibile. Grefa de protecție este securizată cu sutură cu polidioxanonă (PDS) sau nylon [41].

Pentru a realiza poziționarea optimă a grefei, suturile cele mai apropriate de domuri trebuie plasate înainte de cele care sunt cel mai aproape de incizia transcolumelară [41].

Înlocuirea pielii care acoperă suportul și complexul de protecție poate produce o rotație ușor în sus a vârfului și evazarea consecutivă a crurei laterale. Aceastea poate fi prevenite prin divizarea domului și excizia unui segment mic a crus laterale. Crura medială și laterală sunt, după aceea, reaproximate cu suturi. Incizia transcolumelară este închisă cu capitonaj 6.0 cu polidioxanonă și cu suturi tegumentare fine. Suturile absorbabile sunt folosite pentru a închide inciziile de-a lungul marginilor alare. Nasul este pansat și se pun atele [41].

Nasul are cea mai mare incidență de cancer de piele și managementul reconstrucției defectelor nazale după excizia tumorală este influențat de factori multipli. În prezent, se folosește cel mai des excizia Mohs chirurgie micrografică care permite de cele mai multe ori reconstrucția primară a defectului. Scopul chirurgiei reconstructive nazale este nu numai de a reconstrui defectul, ci și de a integra țesuturile noi și vechi pentru a crea cel mai bun rezultat. Provocarea este de a menține structura, funcția și conturul. Diferențele în culoare, textură și grosime între părțile restante și cele reconstruite sunt inadecvate din punct de vedere estetic.

Luarea deciziei de unde se iau lambouri pentru reconstrucție trebuie să se bazeze pe alegerea locului donator, cum se poate repoziționa, care sunt efectele pe termen lung și imediat dacă se translatează acel lambou și cum se pot ascunde cicatricile. Există trei mari principii de reconstrucție a defectelor nazale: înlocuirea țesutului lipsă cu țesut similar, înlocuirea părții lipsă a scheletului nazal cu cartilaj care să fie o replică cât mai bună a celei lipsă și diviziunea topografiei nasului în unități estetice și reconstrucția întregii subunități cu un lambou cutanat dacă majoritatea pielii din subunitate s-a pierdut. Lambourile locale de piele se folosesc în zonele cu piele groasă a nasului datorită conturului și culorii bune a acestora. Lambourile regionale, în special cel de frunte, se folosesc pentru defecte mai mari și mai profunde. Cicatricile se poziționează cel mai bine la granița dintre subunitățile estetice pentru a se asemăna cu marginile, crestele și văile naturale ale nasului. Lamboul cervicofacial este un lambou de rotație avansare care este de fapt o extensie în regiunea cervicală a lamboului de rotație bazat inferior al obrazului pentru a putea obține piele cervicală în vederea creșterii dimensiunii lamboului cu care se poate închide defectul. Defectele de până la 6×10 cm pot fi închise într-o singură etapă cu acest tip de lambou. Acesta este un lambou pe circulație întâmplătoare, care se bazează pe circulația plexului subdermal care provine din ramurile vaselor faciale. Se poate îmbunătăți vascularizația și supraviețuirea prin disecarea într-un plan mai profund, sub sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS). Aceasta oferă expunere excelentă pentru expunerea glandelor parotide și ganglionilor limfatici cervicali dacă cancerul a metastazat la acest nivel. Scheletul nasului poate fi reconstruit în totalitate pe baza experienței tehnice caștigate în chirurgia rinoplastică.

Grefele joacă un rol esențial pentru că formează structura de susținere a întregului nas. Grefele au trei roluri: de restaurare, de susținere și de contur. Grefele de restaurare înlocuiesc defectele scheletului nazal și sunt reprezentate de os sau cartilaj depinzând de tipul țesutului defect. Grefele de susținere (suportul columelar, grefa alară laterală batten, grefele spreader) conferă ramforsarea scheletului existent. Grefele de contur (grefa de protecție, grefa cap, grefa onlay) sunt folosite pentru a modela vârful nasului sau pentru a corecta iregualritățile topografice [42].

Considerentele importante în rinoplastia primară sunt: funcția căilor aeriene, analiza corectă a deformității, mecanismele de susținere nazală, învelișul cutanat, contractura postoperatorie a cicatricii și vindecarea (modificarile de-a lungul vieții pacientului) [43].

Programele computerizate de modificare a imaginii au o popularitate în creștere pentru pacienții chirurgiei estetice [43].

1.13. Complicații și tratamentul acestora

Deformitățile postraumatice tardive

Leziunile nazale netratate sau tratate incorect produc deformități secundare. Acestea includ nasul sucit, nasul în șa și nasul scurt [5].

Nasul sucit sau strâmb. Clasic se poate defini ca devierea complexului nazal de la linia mediană la privirea din planul antero-posterior. Patologia structurilor subiacente se transmite aspectului extern al nasului. Componenta cheie a nasului sucit este reprezentată de septul nazal fracturat și de obicei implică septul cartilaginos și osos. Relațiile intime între structurile de susținere nazale (oasele nazale, septul și cartilajele) au o relație cauzală când una sau toate sunt lezate. Leziunile spetului provoacă deformarea oaselor nazale atașate și a cartilajelor laterale superioare [5].

Tehnicile de reconstrucție sunt bazate pe încercarea de a readuce anatomia septală și osoasă normală și de obicei implică septoplastia cu repoziționare osoasă. Gunter și Rohrim au următoarele principii de reconstrucție septală și anume: mobilizarea completă a tututror structurilor deviate, menținerea a cât mai mult atașament mucopericondrial posibil, menținerea sau refacerea cartilajelor de susținere și osteotomiile să fie planificate exact. Disecția bilaterală mucopericondrială a acestor autori este limitată la ariile de rezecție submucoasă și se realizează unilateral pe porțiunea rămasă a septului [5].

Alte tehnici descrise includ: lambouri septale în ușă batantă folosite pentru a îndrepta devierea caudală, eliberarea septală cu atelă internă folosită pentru a corecta angulațiile stâlpului dorsal în formă de L, care sunt stabilizate prin sutura stâlpiilor L fracturați [5].

Byrd et al descriu această tehnică care se referă la eliberarea forțelor deformante prin eliberarea cartilajelor laterale inferioare de cartilajele laterale superioare la nivelul ariei volute aderente. Mobilizarea în continuare a septului se realizează inițial brusc și este completată cu ajutorul unui ridicător pentru a mobiliza extensiv septul. Eliberarea cartilajului lateral superior de la nivelul septului conferă expunere pentru a executa rezecția cartilajului cvandrangular. Acești autori folosesc sutura tip Mustarde pentru a îndrepta convexitatea cartilajului. Grefele de extindere sunt plasate pe partea concavă, iar cele de îngroșare sunt plasate pe partea convexă a septului dorsal pentru a îndrepta și mai mult stâlpul L. Courtiss spune că cartilajul septal are o memorie importantă și devierea acestuia apare în timp. Hiopertrofia cornetelor inferioare trebuie corectată în timpul operației pentru a optimiza patența căii aeriene. Deși conceptul reconstrucției anaotmice a componentelor lezate este atractiv, are rezultate slabe chiar și la cel mai bine efectuate operații. Manipularea excesivă sau abordarea largă a septului dorsal produce slăbirea unui sept deja afectat și poate duce la colaps dorsal. Deci, integritatea structurală a septului dorsal trebuie prezervată cât mai mult posibil sau consolidată cu grefe [5].

Alți autori descriu tehnica de camuflaj cu grefe care maschează deformitatea. Tehnicile tradiționale de septoplastie și osteotomiile se efectuează pentru a conferi alinierea generală și pentru a restabili calea aeriană. McKinney afirmă că devierea recurentă și nasul cu aspect mai mic pot apărea postoperator. Acesta a descris o tehnică care folosește grefe cu cartilaj septal pentru a corecta deficitul bolții dorsale și mijlocii [5].

Gilbert descire o tehnică care utilizează grefe pe concavitatea peretelui lateral cu țesut autogen și materiale de implant nonautogene [5].

Constantine folosește o tehnică care reface balanța între dorsum nasi și bază utilizând o combinație între rezecție și augmentare. Aceasta minimalizează rezecția dorsală și manipularea pentru a prezerva integritatea septului dorsal și adaugă grefe pentru a acoperi deformitatea reziduală. Adaugarea grefelor de radix scade și mai mult gradul de rezecție dorsală, prezervând susținerea dorsală. Grefele de vârf și de perete lateral se folosesc, de asemenea, pentru a restabili aspectul echilibrat [5].

Nasul în șa. Pierderea concavității nazale dorsale este caracteristică pentru acest nas. Cauzele posttraumatice sunt rezultatul pierderii suportului dorsal, existând numeroase etilologii pentru aceasta deformitate [5].

Concavitatea dorsală este rezultatul distrucției susținerii cartilaginoase și osoase secundare leziunii traumatice. Hematoamele septale nediagnosticate pot produce necroza dependentă a septului cartilaginos și pot produce nasul în șa. Scurtarea nasului apare frecvent odată cu nasul în șa, dar nasul în șa clasic nu produce malpoziționarea vârfului. Atunci când rotația vârfului și creșterea unghiului nazolabial apare odată cu nasul în șa apare deformitatea porcină [5].

Prima intenție a tratamentului este augmentarea dorsum nasi. Abordurile închise și deschise sunt uitilizate pentru a augmenta dorsum nasi. Dacă un defect complex necesită expunere întinsă, un abord deschis poate facilita operația. Pentru aceasta s-au folosit mai multe tipuri de materiale, incluzând materiale nonautogene (aur, fildeș, piele, titaniu, homogrefe de cartilaj și os), care sunt menționate în scop istoric. S-au încercat și materiale noi, care inlud silicon, plasa Supramid, plasa Mersilene, Proplast și Lore-Tex. Folosirea Gore-Tex a crescut ca popularitate și se folosește frecvent pentru a augmenta deficitul nazal. Folosirea țesturilor autologe este centrată pe țesutul moale, cartilaj și os. Filere de țesuturi moi, incluzând grăsime, derm și SMAS au fost utilizate în unele cazuri, dar produc probleme precum lipsa suportului, structurii și predilecția pentru resorbție. Grefele de cartilaj de la nivelul auriculului, septului și coastelor au fost, de asemenea, folosite și sunt preferate de către unii autori. Cartilajul auricular și septal se folosește pentru defecte mai mici, dar nu sunt suficiente pentru o depresiune semnificativă care poate fi corectată cu cartilaj costal. Preocuparea primară la grefele de cartilaj este reprezentată de prediclecția acestora de a se strâmba și a se deforma în timp. Furlam recomandă, pentru a corecta aceasta, folosirea extremității anterioare libere ale coastelor VIII-IX care prezintă pericondrul intact. Alți autori au folosit pentru a corecta nasul în șa grefe osoase cu diferite localizări, incluzând tibia, creasta iliacă și calvaria [5].

Grefele de os calvarian se obțin din același situs operator și prezintă mai puțină resorbție față de osul encondral, acestea devenind situsul donator de elecție pentru grefele de os. Grefele de os calvarina și de cartilaj costal au fost folosite eficient pentru a corecta nasul în șa și au avantaje și dezavantaje bine cunoscute. Chirurgul ar trebui să își bazeze decizia pentru folosirea unui material de augmentare în funcție de nivelul acestuia de confort cu tipul de grefă și de capacitatea de a obține grefa [5].

Augmentarea dorsum nasi. Pentru această operație se folosesc materiale autologe și aloplastice. Etiologia deformărilor sau deficenței dorsum nasi este congentilă, iatrogenă sau traumatică. Trebuie corectate chirurgical și deformațiile asociate [23]. Se pot folosi grefe autologe de derm, cartilaj și os. Cartilajul autolog este cel mai mai folosit, reprezentând standardul de aur. Cele mai folosite sunt cartilaj septal autolog și cartilajul conchal auricular [23].

Grefele osoase prezintă o morbiditate importantă a zonelor donoare și se simt nenatural de rigide [23].

Cartilajul septal este mai rigid, mai ușor de adus la forma dorită și mai drept ca cel auricular. Spre deosebire de cel auricular, acesta se poate folosi pentru suport structural. Se pot folosi grefe sandwich în cel puțin un strat strivite sau zgâriate. Cartilajul strivit poate corecta iregularități dorsale subtile și poate asigura augmentarea dorsum nasi cu puține grade. Cartilajul zgâriat se folosește ca o grefă pentru rădăcină pentru a îmbunătăți un unghi nazo-frontal adâncit [23].

Cartilajul auricular este ușor de recoltat, putându-se recolta până la 5 cm2 de material. Morbiditatea situsului donator este mică, cu excepția faptului că recoltarea întregului cartilaj conchal poate produce o ușoară medializare a auriculului. Se modelează mai greu decât cartilajul septal pentru că este mai fragil. Se pot folosi ca implanturi într-un singur strat sau suturate împreună pentru a crește dimensiunile și rigiditatea. Este mai curbat și mai puțin rigid ca cel septal, structurile și suportul scheletal sunt asigurate mai bine cu cartilaj septal sau costal. Acesta poate fi folosit împreună cu fascia pentru a camufla iregularitățile și marginile [23].

Grefele costale pot fi grefe cartilaginoase și grefe osoase. Acestea prezintă dezavantaje multiple ale ale situsului donator durere, cicatrici evidente, timpul operator lung (dacă operează un singur chirurg), risc de pneumotorax și necesită spitalizare. Cartilajul costal se poate simți întărit dacă se implanteaza la nivelul regiunii dorsum nasi, se poate deforma și se poate resorbi [23].

Homogrefa cartilaginoasă se folosește sub formă de homogrefă de cartilaj costal iradiată (IHCC) recoltată de la un cadavru uman. Aceasta prezintă o toleranța tisulară excelentă, rezistență crescută la infecții și extruzie. Structura acesteia relativ acelulară provoacă imunoreactivitate minimă a gazdei. Stabilitatea IHCC este variabilă, ca și în cazul autogrefelor musculare. În cazul utilizării acestei homogrefe se poate produce deformare și resorbție în procente variabile, dar totuși pot apărea și rezultate bune chiar și cu resorbție semnificativă datorită înlocuirii cartilajului cu țesut fibros. Minimalizarea deformării se realizează prin rezecția pericondurlui, urmată de modelare simetrică și prin întârzierea inserării grefei cu mai mult de 30 minute [23].

Grefa osoasă arată nenatural și rigid. Situsurile donatoare sunt reprezentate de calvarie, osul iliac și coaste. Osul iliac se folosește limitat datorită morbidității ambulatorie postoperator, durerii și posibilității apariției unei deformități permanente de contur. Realizarea unui strat dorsal în L este dificil de făcut din creasta iliacă. Calvaria este mai bună ca grefa costală datorită durerii postoperatorii scăzute și camuflarea mai bună a cicatricii. Aceasta se simte rigidă și se resoarbe, dar prezintă risc de alopecie a zonei donoare [23].

“Turkish delight” este un termen folosit de Erol, reprezentând grefe cartilaginoase mărunțite. Se folosesc multe piese cartilaginoase tăiate la dimensiuni de 0,5-1 mm, învelite în Surgicel (Ethicon, Inc. Fiscataway, NJ) și inserate subcutanat la nivelul dorsum nasi. Devine o unitate compozită pliabilă care poate fi modelată prin presiune digitală în primele 2-3 săptămâni postoperator. Elimină teoretic necesarul pentru o grefă dorsală perfect dreapată de lungime de 30-40 mm și reduce riscul de de malpoziționare sau vizibilitate postoperatorie. Nu apare deformare. Nu sunt nici zgâriate, nici storcite, acestea supraviețuiesc bine. Se obține un profil dorsal fin, drept. Daniel si Calvert au observat că grefa se resoarbe extensiv și prematur și au înlocuit Surgicel cu fascia temporală profundă cu rezultate bune. În acest caz, nu s-a observat absorbția clinică sau histologică [23].

AlloDerm se folosește atunci când nu se pot elimina total iregularitățile scheletale nazale. Acesta reprezintă derm acelular, alogenic recoltat de la cadavre umane (Alloderm, LifeCell Corporation, Branchburg, NJ). El este biocompatibil, nonimunogenic, ușor disponibil și nu prea scump. Acesta reprezintă o alternatativă de țesut moale la fascie și pericondru pentru augmentarea dorsum și camuflarea iregularităților minore ale conturului. Grefa aceasta poate fi împăturită, rulată, stratificată sau combinată cu alte grefe. Augmentarea dorsum nasi cu această grefă este de maxim 3 mm și nu se poate prezice supraviețuirea pe termen lung. În unele cazuri, volumul implantat scade la 50% în 3 luni postopertator. Costul mare și posibilitatea teoretică de a transmite boli a limitat utilizarea acesteia [23].

Se preferă folosirea de grefe autologe pentru augmentarea dorsum nasi [23].

Nasul scurt. Apare de multe ori împreună cu nasul în șa. Nasul scurt este caracterizat prin scăderea lungimii nasului cu un vârf deproiectat și supraestimat. Această deformitate se manifestă cu o scădere a distanței de la nasion la punctul care definește vârful pe vederea laterală. Cauza unui nas scurt este de obicei multifactorială și poate fi produsă prin pierderea susținerii dorsale la fel ca la nasul în șa și prin slăbirea sau pierderea susținerii de către cartilajul lateral inferior. Contribuția semnificativă a schimbării cicatriceale a învelișului cutanat și mucos trebuie luată în considerare la scurtarea posttraumatică a nasului [5].

Metoda lui Gunter pentru a lungi nasul implică derotarea complexului vârfului prin decolarea largă a pielii, mobilizarea completă și detașarea cartilajului lateral inferior, împreună cu o reducție caudală dorsală compensatorie. Când grefele de vârf sunt folosite pentru a augmenta proiecția vârfului și a adauga iluzia de alungire a nasului. Kamer a crescut lungimea nasului inserând grefe compozite auriculare în sept care au fost incizate în prealabil în model eșalonat pentru a elibera unitatea septocolumelară. Totuși, cu ajutorul acestei tehnici nu se repară și derotația vârfului și susținerea acestuia [5].

Giammanco a introdus o abordare în etape prin extinderea septului caudal cu o grefă compozită septală bazată anterocaudal. Deficitele intercartilaginoase au fost abordate cu ajutorul unei grefe compozite auriculare interpusă între cartilajele laterale inferioare și superioare pe partea mucoasă., etapa a doua implicând plasarea grefei dorsale cu cartilaj septal și os pentru augmentare [5].

Procedurta Gruber implică câteva elemente cheie: mobilizarea completă și eliberarea învelișului cutanat și cartilaginos, incizii de eliberare eșalonate bilateral a mucopericondrului septal și grefe îngroșate pentru a crește lungimea nasului [5].

Atunci când a fost nevoie de lungirea adițională a nasului, s-au adaugat grefe de vârf, tehnici de sutură ale vârfului și grefe compozite interpoziționale [5].

Metoda lui Dyer care constă în adaugarea grefei de stâlp columelar și cu grefe de extindere care controlează poziționarea vârfului se numește tensionare adinamică ajustabilă a rotației vârfului (DAART) [5].

Naficy și Balter au descries o grefă contrafort mobilă, adaugând și grefa de stâlp columelar și grefele de interpoziționare intercartilaginoase [5].

Wolfe a descries folosirea osteotomiilor majore cu grefe de os și înlocuitrea învelișului pentru tratamentul nasului foarte scurt [5].

Aceste tipuri de tehnici chirurgicale reconstructive au fost folosite în nasuri deformate congenital și posttraumatic. Tratamentul nasului scurtat este una din cele mai greu de tratat deformități, dacă nu cea mai greu de tratat [5].

Perforațiile septale

Acestea variază de la iritații mirore la obtrucții nazale. Semnificația clinică este dependentă de mărimea și localizarea perforației. Perforația anterioară largă este foarte simptomatică. Cauzele posttraumatice includ leziuni directe sau un hematom septal nediagnosticat. Tratamentul trebuie să implice refacerea septului în trei straturi printr-o tehnică lipsită de tensiune. Se pot folosi lambouri locale mucoase cu grefe interpuse [5].

Rome a descries repararea defectelor mari (mai mari de 2 cm) cu o metodă în etape folosind lambouri ridicate de mucoasa podelei nasului expandată. A mai fost descrisă și utilizarea de lambouri regionale de pericraniu și de mucoasă bucală labială [5].

Atunci când nu se poate repara chirurgical sau nu se dorește asta, se folosesc proteze sau obturatoare [5].

Fracturile nazale sunt cele mai frecvente fracturi la copii. Aceștia se prezintă tardiv sau deloc la medic. Principiile de tratament sunt aceleași cu cele ale adulților. Recunoșterea și tratamentul prompt sunt esențiale pentru rezultate bune pentru că copii au un proces rapid de vindecare a fracturilor. Intervențiile asupra copiilor mai mici de 16 ani ar trebui efectuatre în sala de operație cu anestezie și instrumente adecvate [5].

Metoda optimă, cu ajutorul reducției închise sau deschise pentru tratamentul fracturilor nazale la copii rămâne controversată [5]. Unii autori raportează rezultate bune cu ajutorul tehnicilor de reducție închisă. Alți autori, însă, au raportat rezultate bune cu ajutorul reducției deschise. Această dispută este centrată pe efectul chirurgiei nasului asupra creșterii nazale [5].

Studii experimentale și clinice au examinat efectele chirurgiei nasului asupra creșterii acestuia și s-a constat că nu are loc aparent nici o scădere a creșterii. Este neclar dacă intervenția chirurgicală în sine sau leziunea traumatică afectează creșterea nasului. Dacă există indicații chirurgicale clare, nu trebuie deviat de la tratament, acesta efectuându-se la fel ca la adulți. Indicațiile chirurgicale clare sunt reprezentate de hematomul/abcesul septal, obstrucția semnificativă a căii aeriene și deformitatea nazală externă importantă. Altfel, un abord conservator prin reducție închisă pentru deformități evidente cu septorinoplastia după creșterea nasului este un abord adecvat [5].

Cunoașterea anatomiei nasului este esențială pentru tratamentul leziunilor nasului [5].

Definirea diferită a inciziilor nazale în literatura de specialitate

Se folosește termenul de incizie septală caudală în loc de hemitransfixiere. Incizia se realizează al nivelul pielii care acoperă capătul caudal al septului cartilaginous [11]. Nu este o hemitrasfixiere pentru că transfixierea implică tăierea prin toată grosimea țesutului [1]].

Termenul de incizie infracartilaginoasă se utilizează în loc de incizie marginală. Acesta se referă la incizia de-a lungul marginii caudale a cartilajului lobular [11]. Incizia marginală poate fi confundată cu incizia de-a lungul marginilor nărilor și este o denumire incorectă. Această incizie se numește incizie a marginilor nărilor [11].

Incizia glabelară este incorect folosită pentru incizia facută pentru osteotomia trasversală transcutanată a piramidei nazale ososase, pentru că incizia nu este efectuată la nivelul glabelei. Actual, ea este facută la nivelul unui rid orizontal în adâncimea unghiului front-nazal [11].

1.14. Tehnici moderne și perspective în chirurgia nazală

Aplicațiile scanării 3D de suprafață și imagistica într-un caz de

reconstrucție nazală totală

Chirurgia plastică s-a dezvoltat când era cea mai mare nevoie de corecția reconstructivă a deformităților catastrofice: după Primul Război Mondial [45].

Pentru reconstrucția nazală totală se folosește un lambou frontal median. Se folosește pentru cartilaj, cartilaj costal, un lambou radial antebrahial liber pentru reconstrucția învelișului intern al pielii pentru jumătatea distală a nasului [45].

Planificarea tehnologică. Nasul este un complex 3D care trebuie să fie în armoie cu restul feței. Tehnologia ajută chirurgul pentru reconstrucția unui nas care este distrus total prin două tipuri de ghiduri: un șablon 2D care arată aria complexă de piele care trebuie luată ca un lambou de pe frunte și o machetă din plastic 3D care arată forma finală pe care va trebui să o aibă scheletul nasului [45].

Se reconstruiește fața pacientului cu o machetă de ghips și cu ajutorul fotografiilor precedente existente se crează pentru pacient un nas din ceară, care arată ca cel dinaintea traumatismului. Acest nas din ceară se toarnă în ghips și se trimite la Direct Dimensions Inc. () pentru scanarea de suprafață și manipularea digitală a modelului 3D rezultat [45].

Macheta este scanată utilizând un scanner laser de suprafață care crează un grup de cloud de date 3D care este convertit într-un model computerizat utilizand softwarul Polywork. În aceeați manieră, fața lezionată a pacientului a fost scanată cu un laser de suprafață și s-a creat un model computerizat 3D [45].

Acest model 3D al nasului cu aspect prepatologic a fost suprapus în poziția adecvată pe fața pacientului, arătând ca o interpretare 3D a ceea ce reconstrucția ideală ar realiza. Acesta a ajutat chirurgul în timpul operației pentru a crea un lamou cu mărimea și forma adecvată care va fi recoltat de la nivelul frontal [45].

Chirurgii pot să le arate pacienților rezultatelor postoperatorii într-un sistem dinamic de imagistică 3D, folosind Canfield Vectra M3 (Canfield Scientific Inc, , ) sau the Axis Three XS200 (Axis Three Inc, ) [45].

Ingineria tisulară pentru rinoplastie

Se folosește cartilaj obținut prin inginerie tisulară pentru pacienții care suferă rinoplastie primară și secundară. Un cartilaj septal autolog obținut prin inginerie tisulară se poate fabrica dintr-o probă mică de cartilaj septal luată de la pacient. Acest produs va aduce chirurgului materal de grefare adecvat pentru a completa rinoplastia sau pentru reconstrucția nasului știind limitările existenței și availabilității țesuturilor. S-au folosit diferite tipuri de cultură pentru a crește aceste cartilaje [34].

Folosirea Alloderm pentru corecția deformităților de contur ale

Nasului

Căutarea unei grefe ideale continuă, deoarece grefele de cartilaj septal nu sunt mereu adecvate ca substanță sau cantitate, iar cartilajul auricular poate cauza iregularități în timp, iar situsurile de recoltare ale craniului și coastelor conferă complexitate operației. Autorul a avut o experiență cu succes folosind grefe onlay Alloderm pentru corecția deformităților de contur ale nasului în rinoplastii primare sau secundare folosind tehnica deschisă și endonazală, dar la unii pacienți a aparut resorbția parțială a grefei. Cu toate acesta, experienta cu Alloderm pentru augmentare nazală este încurajatoare [35].

Folosirea cerii de os ca un șablon pentru reconstrucția defectelor

dorsum nasi

In studiul acestor autori, ceara de os un agent hemostatic a fost folosită ca șablon în corectarea defectelor dorsum nasi. Aceasta este ieftină, este pliabilă și ajută la modelarea formei 3D a unui defect și deci, la reconstrucția cea mai bună a defectului nasului [36].

Experimente de inginerie tisulară a cartilajelor

A fost creat pavilionul urechii prin ingineria țesuturilor la șoareci folosind un schelet intern biodegradabil pentru a menține forma dorită a urechii. Totuși, acest schelet biodegradabil a instituit un răspuns inflamator compromițător în experimetele ulterioare la animale imunocompetente [49].

Autorul a recoltat cartilaj auricular elastic de la porcul Yorkshire. Condrocitele au fost izolate și suspendate într-un hidrogel (Pluronic F-127) cu o concentrație a celulelor de 5×107 celule/ml. Modele endoscheletale biodegradabile au fost realizate cu unul din cei cinci polimeri: polietilen cu densitate mare, acrilic moale, polimetilmatecrilat, Silastic extrapurificat și Silastic convențional. Au fost studiate trei grupuri: un grup de control folosind doar cei cinci polimeri, alt grup cu cei cinci polimeri înveliți numai de Pluronic F-127 și un al treilea grup cu implanturile acoperite cu Pluronic F-127 însămânțat cu condrocite. Toate modelele au fost implantate subdermic, implantele conținând celule au fost implantate la același animal de la care celulele au fost izolate. Implantele au fost recoltate după 8 săptămâni și analizate din punct de vedere histologic [49].

Implanturile acoperite cu hidrogel și celule au generat cartilaj nou sănătos. Cu trei polimeri (polietilen cu densitate mare, acrilic și Silastic extrapurificat) învelișul a fost aproape complet de cartilaj eleastic, cu fibrocartilaj minim și reacție inflamatorie minimă sau absentă. Implantul de polimetilmetacrilat a avut rezultate intermediare privind gradul de cartilaj format și gradul de inflamație [49].

Acest tip de model de cartilaj cu un endoschelet biocopatibil a avut succes în limitarea răspunsului inflamator către matriță, în special pentru polietilen cu densitate mare, acrilic și Silastic extrapurificat. Acest model facilitează potențialul de a genera țesuturi cu forme complicate, precum urechea umană, folosind susținere internă [49].

Ingineria tisulară asigură aprovizionarea cu țesuturi pentru aplicații clinice specifice, precum tegumentul ars, refluxul ureterovezical și repararea cartilajului celular pentru genunchi. Un obiectiv major pentru această cercetare este acela de a genera o structură tisulară autogenă cu formă predeterminată. Generarea de cartilaj a fost realizată anterior în laborator în forme predeterminate precum urechea pe spatele șoarecelui. Traheea și septul nazal au fost realizate folosind copolimeri acid poliglicolic/acid polilactic (PGA/PLA) ca material tip matriță, PGA/PLA fiind nonreactivă la șoarecele nude imunotolerant. Experimente autologice la modelele animale imunocompetente au arătat că PGA/PLA generează o reacție inflamatorie care interferează cu viabilitatea și forma construcțiilor tisulare [49].

Pentru a evita acest răspuns inflamator, a fost folosit un polimer diferit pentru animale imunocompetente. S-au obținut rezultate excelente folosind Pluronic F-127, care este un copolimer format din 70% polietilen oxid și 30% polipropilen oxid. Într-o soluție cu mediul de cultură Ham F-12, Pluronic F-127 formează un hidrogel termosensibil reversibil care la termperaturi mici este în stare lichidă și la temperaturi ridicate fiziologice se transformă într-un gel dens. Cu o vâscozitate mai mare, Pluronic F-127 devine un mediu înconjurător 3D care permite condrocitelor să se multiplice și să producă o matrice, care înlocuiește gelul care este bioabsorbit gradual. Produsul final este un țesut cartilaginous proiectat fără material străin rezidual. Pluronic F-127 este nontoxic, biocopatibil și bioabsorbabil și a fost folosit la oameni ca pansament biologic. Totuși, în ciuda caracteristicilor folositoare care permit ca Pluronic F-127 să genereze cartilaj de o calitate excelentă, polimerul de hidrogel nu menține o formă specifică [49].

Izolarea condrocitelor. În condiții sterile și după sedare cu injecții intramusculare cu xilazin hidroclorid (2 mg/kg) și ketamină hidroclorid (20 mg/kg) și anestezie inhalatorie prin intubație traheală cu izofluran la 2%, cartilajul auricular a fost recoltat de la porc Yorkshire mascul (cu o vârstă de 8-10 săptămâni) cântărind între 16-18 kg. Cartilajul izolat a fost mărunțit în fragmente mici, care au fost spălate cu soluție tampon fosfat salin care conține penicilină potasiu (100 U/l), sulfat de streptomicină (100 mg/l) și amfotericină B (0,25 mg/l) (GIBCO, Grand Island, NY) și este apoi digerat cu colanegaza II 0,3% (Worthinton Biochemical Corp., Freehold, NJ) la 37 grade pentru 12 ore. Suspensia de condrocite a fost filtrată folosind un filtru steril de plasă de polipropilenă de 250 mm (Spectra/Mesh 146-426, Spectrum Medical Industries Inc, laguna Hills, Calif) și centrifugată la 6000 rpm pentru 10 minute. Pilulele de celule au fost spălate de două ori cu soluție tampon fosfat salin (GIBCO) și după aceea au fost resuspendate în mediul de cultură Ham F-12 cu levoglutamidă, acid L-ascorbic (50 ml/l), penicilină (100 U/l), sulfat de streptomicină (100 mg/l), amfotericină B (0,25 mg/l) (GIBCO) și ser bovin fetal 10% (Sigma-Adrich Corp St Louis, Mo). Numărul celulelor a fost culantificat folosind un hemocitometru și viabilitatea celulară a fost determinată folosind o colorație intravitală trypan blue (Sigma-Aldrich, Irvine, Calif) [49].

Prepararea Pluronic F-127. Pudra de Pluronic F-127 a fost cântarită și adaugată încet în aproximativ 6 ore într-o cameră rece într-o sticlă autoclavabilă care conținea mediul de cultură. Amestecul a fost preparat la 30% (wt/vol), a fost autoclavat pentru 20 minute și după răcire a fost păstrat la mai puțin de 4 grade până la folosire [49].

Suspensia condrocite-polimer. După numărarea condrocitelor la 4°C, celulele au fost suspendate într-o soluție 30% (wt/vol) de gel copolimer de etilen oxid și propilen oxid, Pluronic F-127 și Ham F-12 (BASF, Mount Olive, NJ) cu o densitate celulară de 5×107 celule/ml, care a fost pastrată la gheață până la implantare [49].

Implanturile și implantarea chirurgicală. În ziua de după recoltarea cartilajului folosind anestezie generală și tehnici sterile, condrocitele autologe și suspensiile Pluronic F-127 au fost puse în siringi de 5 ml folosind un ac de 16-gauge. Pătrate mici conținând cele 5 biomateriale biocompatibile au fost taiate la aproximativ 1x1x0,2 cm și sterilizate folosind etilen oxid. Materialele folosite au fost polietilen cu densitate mare (medpor, Porex Surgical Inc., College Park, Ga), acrilic moale (Acrysoft, Alcon Laboratories, Fort Worth, Tex), PMMA (polimetacrilat, Ioptex Research Inc., Irwindale, Calif), Silastic extrapurificat (alergan Medical Optics, Irvine) și Silastic convențional (FDA- aprobat pentru implantarea în corpul uman). Aceste 5 materiale au fost studiate în trei grupe de animale. Primul grup a fost grupul control, folosind doar cele cinci materiale descrise. Al doilea grup a primit aceleași cinci materiale acoperite numai cu Pluronic F-127. Al treilea grup a primit aceleași cinci materiale acoperite cu Pluronic F-127 care au fost însămânțate cu condrocite autologe. În grupurile doi și trei, fiecare material a fost lent acoperit cu gel Pluronic F-127 și cu suspensia gel condrocite-Pluronic F-127, reacoperind materialul cu două straturi subțiri de aproximativ 1 mm folosind o siringă cu ac și așteptând până ce stratul precedent s-a solidificat, vâscozitatea suspensiei la acel timp fiind similară gelului de păr. Odată ce materialele au fost acoperite în totalitate cu două straturi de gel sau cu suspensia de condrocite și gel, construcțiile au fost implantate subcutanat prin incizii mici pe suprafața ventrală (regiunile inghinală și axilară) a două animale donoare. Înainte de închiderea plăgii, materialele din grupele doi și trei au fost căptușite din nou cu gel adițional (cel puțin 3 mm în total) pentru a se asigura că sunt acoperite complet. Inciziile au fost închise folosind sutura surget. Grupurile unu și doi au avut două mostre din cele cinci materiale diferite implantate, iar grupa trei a avut 4 probe din fiecare material implantat, cu un total de 40 implanturi. Implanturile au fost monitorizate săptămânal prin inspectare externă până la recoltare [49].

Recoltarea implanturilor. S-a realizat la 8 săptămâni in vivo sub anestezie generală. Implanturile au fost disecate cu grijă, examinate și analizate, comparând aspectul macroscopic al acestora. Toate implanturile au fost fixate în 10% formalină tampon fosfat (Fisher Scientific, ) pentru analiza histologică [49].

Analiza histologică. După fixarea timp de 24 ore, implanturile au fost încorporate în parafină și secționate transversal. Secțiunile au fost colorate cu hematoxilină-eozină, safranină O, tricrom albastru Masson și soluție Verhoeff [49].

Analiza folosind colorația hematoxilină-eozină pentru grupurile unu și doi a demnonstrat că există un țesut fibros care a creat un buzunar în jurul matrițelor. Toate specimenele acestor două grupuri au demostrat infiltrare cu celule inflamatorii cronice [49].

In grupul trei, specimenele cu polietilen cu densitate mare au fost acoperite în proporție de aproximativ 95% cu un strat de cartilaj elastic cu o grosime de aproximativ 0,5 cm și acoperite în restul de 5% cu cartilaj fibros. Au fost găsite schimbări inflamatorii cornice minime sau absente. Secțiunile histologice cu colorația hematoxilină-eozină au arătat lobuli de cartilaj înconjurat, dar nu au fost inavadate de țesut fibros vascularizat care conține rare celule inflamatorii cronice. Această colorație arată prezența cartilajului matur. Cartilajul conține lacune spațiate egal, rotunde și triunghiulare cu condrocite singulare. S-au observat ocazional grupuri bicelulare care sunt caracteristice cartilajului elastic. Matricea este heterocromă, indicând maturitatea. Colorația safranin O a fost puternică și pozitivă ponderat în matrice, indicând producția de proteoglicani. Colorația tricrom a arătat marginea periferică de țesut fibros care înconjoară lobulii de cartilaj și reminescența unui pericondru. Țesutul fibros nu a a invadat cartilajul elastic. S-a găsit și țesut fibros care înconjoară materialul de polietilen cu densitate mare și îl conectează de cartilaj, care se aseamănă cu un strat intern de pericondru. Coloratia Verhoeff a fost pozitivă puternic și a aratat fibrele încolăcite. Folosirea de lumină polarizată a definit un miez central de material străin. Nu s-a găsit reacția cu celule gigante de corp străin. Nu au fost prezente nici o inflamație semnificativă sau atipie celulară. Secțiunile histologice au relevant cartilaj elastic matur [49].

Implanturile PMMA au fost 85% acoperite cu cartilaj și 15% de cartilaj fibros. Cartilajele conțin lacune mici cu organizare slabă. Cartilajul a fost înconjurat de țesut fibros vascularizat care conține câteva celule inflamatorii cronice. Matricea este heterocromă. Colorația tricrom este pozitivă densă înconjurând cartilajul și se interțese în matrice, ceea ce sugerează existența cartilajului fibros. Colorația safranin O a fost puternică și pozitivă ponderat în matrice, indicând producția de proteoglicani. Colorația Voerhoff pentru fibre elastice nu a fost uniformă, cu arii care s-au colorat puternic alternând cu arii care s-au colorat slab. Folosirea luminii polarizate arată un miez central de material străin. Implantele PMMA generează un țesut cu caracteristici de cartilaj fibros și cartilaj elastic [49].

Implanturile de Silastic extrapurificat au fost acoperite 95% de cartilaj elastic si 5% de cartilaj fibros. Colorația hematoxilină-eozină a arătat un strat de cartilaj uniform și un perimetru de țesut fibros vascularizat cu celule inflamatorii focale conice extern de cartilaj. Cartilajul conține lacune spațiate egal, triunghiulare și rotunde cu condrocite singulare. S-au găsit grupuri bicelulare caracteristice. Matricea este heterocromă, indicând maturitatea. Colorația safranin O este pozitivă intens în matrice, indicând producția de proteoglicani. Marginea periferică de țesut fibros este aratată prin colorația tricrom, sugestiv pentru prezența unui pericondru și a unui strat intern. Colorația Verhoff elastică este pozitivă intermediar pentru fibre încolăcite. Folosirea luminii polarizate arată un miez central de material străin. Secțiunile histologice au arătat prezența cartilajului elastic matur [49].

Implanturile de Silastic convenționale (aprobate FDA) au arătat fragmente de țesut în majoritate fibros amestecat cu cartilaj elastic. Colorația hematoxilină-eozină arată arii de cartilaj cu arii focale de dezorganizare celulară, cu țesut fibros înconjurător în cantitate mică care conține celule inflamatorii cronice. Nu s-au găsit atipii celulare sau dovezi de malignitate. Țesutul conține lacune rotunde și triunghiulare care conțin condrocite singulare. Matricea este heterocromică, indicând maturitatea. Producția de proteoglicani s-e observă prin colorația safranin O și este puternică și ponderat pozitivă. Colorația tricrom arată o margine de țesut fibros reminiscent al unui pericondru, iar în unele arii se găsește țesut fibros amestecat cu cartilaj elastic. Colorația Verhoff elastică este intens pozitivă. Lumina polarizată nu a aratat corpi straini pentru că Silastic a fost eliminat în totalitate, toate caracteristicile histologice arătând o mixture de cartilaj elastic și aproximativ 25% cartilaj fibros [49].

Analiza inspecției externe. S-a observat că există o inflamație minimă sau absentă la toate grupurile de implante de polietilen cu densitate mare, acrilic și Silastic extrapurificat. Pentru implanturile PMMA și Silastic convențional (aprobat de FDA) s-au detectat seroame ce necesită drenaj la toate specimenele din grupurile unu și doi și reacție inflamatorie sau eritem și edem au fost prezente la toate specimenele din grupul trei [49].

Comentarii. Cele mai bune rezultate pentru a reproduce cartilajul sunt obținute folosind hidrogelul ca matriță. Pentru că acest gel nu are capacitatea de a menține o formă specifică, folosirea unui endoschelet permanent nereactiv este o opțiune posibilă [49].

Studiile ulterioare trebuie să se bazeze pe materialele care au rezultat ca fiind cele mai puțin reactive construcții. Dacă se crește porozitatea acestor materiale, aceasta poate permite ca Pluronic F-127 și suspensia de condrocite să pătrundă în polimer pentru a asigura o ancorare mărită a cartilajului la endoschelet. Folosirea scaffolds în mărime naturală și în fromă de pavilion al urechii va permite evaluarea a cât de realistic este conceptul de schelet intern în ingineria condrocitelor pentru utilizarea pe pacienți [49].

Această tehnică pilot care combină ingineria tisulară a cartilajului elastic autolog cu un endoschelet biocompatibil permanent, pare a fi de succes pentru generarea de cartilaj sănătos și limitarea răspunsului inflamator la nivelul matriței, în special pentru polietilen cu densitate mare, acrilic și Silastic extrapurificat [49].

Augmentarea dorsumului nasi folosind Gore-tex

Dintre toate materialele implantabile folosite pentru augmentarea dorsum nasi cel mai bun este considerat a fi cartilajul autogen datorită versatilitățiii și supraviețuirii pe termen lung. Resorbția acestuia la nas este extrem de rară. Cantitatea sau calitatea cartilajului septal poate fi limitată datorită chirurgiei anterioare sau problemele pot aparea datorită iregularității și impredictibilității grefelor auriculare sau costale. Dacă este necesară o augmentare extensivă este nevoie de o metodă alternativă de grefare. Cartilajul homogen este puțin folosit datorită riscului de boli transmisibile, inconstanța termen lung și posibilitatea deformării. Xenogrefele sunt și mai imprediscibile decât homogrefele. Grefele aloplastice prezintă și acestea complicații semnificative. Gore-Tex (politetrafluoroetilena expandată) este un material sintetic bun. Autorul a făcut un studiu pe 66 pacienți pe o perioadă de 6 ani, care reprezintă cea mai mare serie europeană de pacienții în acest domeniu. Nu s-au observat complicații nici la rinoplastiile primare și nici la cele de revizie. Siliconul și Mersilene au mai fost folosite. Implanturile cu silicon s-au folosit la pacienții asiatici. Siliconul nu este poros, nu apare creșterea țesutului printre porii acestuia, ceea ce crește riscul de invaginare și eventual de extruzie datorită prezenței spațiului mort între grefă și țesut. Mersilene este stabil și ușor de modelat creând o formă naturală, rezultatele obținute cu acesta fiind bune. Rata necesității de al îndepărta este de 4%. Totuși, creșterea fibroblastică estensivă la nivelul acestuia îl face extrem de dificil de extras [53].

Gore-Tex pe studii animale este foarte compatibil. Este foarte cunoscută folosirea acestuia ca grefă în chirurgia vasculară. Se folosește pentru augmentarea dorsum nasi din 1990. Aceste implanturi sunt bine tolerate. Godin et al a facut un studiu pe 309 pacienți care au primit Gore-Tex pentru augmentare nazală. 3,2% (10 grefe) din grefe s-au infectat și au fost extrase, mai ales la pacienții care au fost supuși unei rinoplastii de revizie și/sau închiderea concomitentă a perforației septale. Ca și complicații notăm infecțiile și extruzia implantului, fapt constatat și în cazul altor implanturi [53].

Implantul a fost fixat folosind Tissue-col sau suturi. Înainte de inserție implantul a fost pus în soluție cu Gentamicină și buzunarul creat a fost irigat cu aceeași soluție. Cu o oră înainte de începerea operației pacientul a primit o doză intravenoasă de 1 g de Flucloxacilină [53].

Gore-Tex prezintă pori cu dimensiuni de 10 până la 30 UJTI, permitând creșterea tisulară, ceea ce crează stabilizarea implantului și permițând extragerea rapidă a acestuia dacă este necesar. A fost introdus pentru prima dată în 1972 ca proteză vasculară. Se folosește în chirurgia cardio-vasculară, uroginecologică și reconstructivă, este nealogenică și biocompatibilă în milioane de cazuri. Folosind un model pe iepuri, Neel în 1983 a experimentat pentru prima dată acest material în chirurgia facială plastică și reconstructivă. El a examinat răspunsul histologic la implantarea subcutanată de Gore-Tex la 12 luni postoperator și a găsit că doar câteva histiocite și celule gigante s-au acumulat la locul implantului, un semn că au fost prezentă doar puțină inflamație cronică și reacție de corp strain. Alte studii histologice au confirmat acest lucru, un contrast notabil față de implanturile cu Mersilene [53].

Gore-tex a fost folosit cu succes în chirurgia vasculară și generală, chirurgia rinoplastică fiind un nou domeniu de interes al acestui material [53].

Un studiu comparativ al potențialului condrogenic între matrici sintetice și

naturare într-un bioreactor in vivo

Ingineria tisulară a cartilajului este din ce în ce mai populară datorită necesității reconstrucției defectelor rezultând din deformități congenitale sau boli degenerative datorită limitării existenței situsurilor donatoare pentru țesut autolog și morbiditățile situsurilor donatoare. S-a efectuat o matriță pre-cultivată cu condrocite înainte de a-l implanta într-un model animal. Țesuturile pot fi proiectate prin implantarea cu un pedicul vascular ca un bioreactor in vivo în ingineria tisulară a osului și țesutului adipos. Colagenul tip II, chitosan, acidul polilactic-co-glicolic (PLGA) și policaprolactona (PCL) sunt matrițe folosite în ingineria tisulară a cartilajului. Acestea au fost selectate și comparate pentru abilitatea lor de a genera cartilaj cu condrocite la același model cu un bioreactor in vivo. Expresia genică și metode imunohistochimice au fost folosite pentru a evalua condrogeneza și osteogeneza specimenelor. Matrițele PLGA si PCL prezintă condrogeneză mai bună decât chitosanul și colagenul tip II în bioreactorul in vivo. Matrița PCL prezintă cel mai semnificativ rezultat de condrogeneză realizat în jurul pediculului vascular în faza de inoculație a culturii pe termen lung [54].

Defectele cartilaginoase sunt provocatoare pentru chirurgii reconstructivi. Potențialul de regenerare al cartilajului articular lezat este limitat și este dificil de a redobândi structurile hialine originare ale cartilajului articular folosind tratamente convenționale inclusiv abraziune subcondrală, microfracturi, perforații Pridie, transplantare de dopuri osteocondrale și implantare de condrocite autologe. Grefele cartilaginoase au fost folosite în reconstrucția nazală și auriculară și în rinoplastia de augmentare cu rezultate satisfăcătoare. Sursa donoare a cartilajului poate fi limitată datorită necesarului extins de grefă. Ingineria tisulară a cartilajului asigură o strategie pentru repararea defectelor cartilaginoase sau reconstrucția fără a fi necesară grefa autologă de cartilaj. Este important de găsit matrița optimală.

O matriță bună prezintă următoarele calități:

1. este o structura 3D foarte poroasă cu o rețea de pori interconectați.

2. este biocopatibilă și bioresorbabilă in vivo [54].

S-au folosit polimeri naturali și sintetici. Chitosan este un polizaharid natural derivat și seamănă ca structură cu unii glicozaminoglicani din cartilaj. După însămânțarea și cultivarea condrocitelor pe chitosan s-a demonstrat expresia proteinelor matricii extracelulare cartilaginoase (ECM). Colagenul tip II ocupă 70% din colagenul ECM al cartilajului și s-a folosit ca matriță pentru a mima micromediul înconjurător al cartilajului pentru a susține adeziunea condrocitelor, proliferarea și sinteza de țesut nou funcțional [54].

PLC și PLGA sunt unele din cei mai folosiți polimeri biodegradabili în ingineria tisulară. Aceștia sunt aprobați pentru a fi materiale de sutură, pansamente și stenturi. Celulele mezenchimale se diferențiază în condrocite și formează cartilaj după ce sunt însămânțate pe matrițe poroase de PCL ca răspuns la stimularea mecanică. PLGA s-a folosit ca matriță cu rezultate bune, el susținând proliferarea și diferențierea condrocitelor într-un bioreactor concentric cilindric sub o tensiune mică a oxigenului [54].

Sistemele de bioreactor potențează însămânțarea celulară pe matrițe poroase, nutriția celulelor în construcțiile rezultate și stimularea mecanică a țesutului dezvoltat. Bioreactorul in vivo produce în general un substituient tisular adecvat mai bun decât un bioreactor in vitro. Ingineria tisulară folosind un bioreactor in vivo promovează colonizarea celulară, crește vascularizația și regenerarea țesutului musculoscheletal incluzând osul, cartilajul, grăsimea și mușchiul. Autorii au realizat cu succes și un model animal cu un bioreactor in vivo pentru ingineria tisulară osoasă și a țesutului adipos. Un studiu animal este mai aproape de situația clinică și acest model animal cu un bioreactor in vivo conține și un pedicul vascular care poate fi aplicat pentru transfer de țesut vascularizat într-un studiu clinic sub aprobare [54].

În acest studiu autorii compară performanța diferitelor matrițe implantate într-o cameră siliconică în jurul unui pedicul vascular care servește ca un bioreactor in vivo. S-au folosit cei doi polimeri naturali (chitosan și colegen tip II) și cei doi polimeri sintetici (PCL și PLGA). Aceste matrițe au fost însămânțate cu condrocite și aplicate în bioreactor. S-a evaluat condrogeneza în matrițe la variate perioade de timp după implantare. Matrița optimă utilizată în acest studiu poate fi folosită în aplicații clinice ulterioare [54].

Morfologia matriței a fost observată prin microscopie electronică scanning (SEM) și cu ajutorul acesteia s-a măsurat mărimea porilor [54].

Condrocitele au fost izolate din cartilajul urechii șobolanilor Sprague-Dawley și au fost digerate cu colagenază. Celulele au fost inclubate la 37°C într-o atmosferă cu 5% CO2 și apoi au fost cultivate în mediul de cultură (DMEM conținând 10% FBS și 1% penicilină). După o săptămână fiecare vas de celule a fost subcultivat în 5 vase. Aceste condrocite au fost însămânțate în 4 tipuri de matrițe poroase (107 celule în fiecare matriță). După încorporarea celulară, matrițele poroase au fost incubate cu mediu condrogenic DMEM. Construcțiile celulare au fost inclubate o săptămână in vitro ca o pre-cultură. Șobolanii Sprague-Dawnley cântărind 250-400 g au fost folosiți pentru studii in vivo folosind un model animal similar bazat pe implantarea în jurul unui pedicul avascular. Șobolanii au fost anesteziați cu izofluran și zona inghinală a fost setrilizată cu 10% betaiodină după ce a fost rasă. O incizie de 3 cm s-a făcut în zona inghinală și s-a ridicat un lambou pedicular cutanat din zona inghinală bazat pe vasele epigastrice inferioare. Un tub de silicon a fost înfășurat in jurul pediculului. Construcțiile celulare matrițe au fost puse într-o cameră, în care vasele femurale erau deja incluse, după aceea camera a fost închisă cu suturi. Un lambou pediculat inginal a fost recoltat de pe baza vaselor epigastrice inferioare și a fost folosit pentru a înveli camera și pentru a securiza și a etanșa camera de țesuturile adiacente. După recoltare, construcțiile celulare matrițe au fost colorate cu hematoxilină-eozină și albastru alcian [54].

Colagenul tip II a fost folosit ca biomarker pentru condrogeneză și cel de tip II pentru osteogeneză în analiza imunohistochimică. Agrecanul și colegenul tip II au fost selectați ca biomarkeri pentru condrogeneză și cel de tip I și osteocalcina pentru osteogenează în analiza Q-PCR (sinteza c-DNA și real time-PCR cantitativ) [54]

În toate cele 4 matrițe se observă la SEM o structură foarte poroasă de pori interconectați. Mărimea porilor polimerilor sintetici este mai mare decât a celor naturali. După implantarea in vivo, matrițele s-au degradat în timp. Cei naturali s-au degradat aproape complet după 8 săptămâni, iar la cei sintetici degradarea fiind incompletă, construcțiile au menținut forma originală a camerei și mărimea acesteia chiar la 8 săptămâni după implantare. Cartilagul a fost observat la două săptămâni în fiecare grupă la coloratia hematoxilină-eozină. Structurile cartilaginoase observate la polimerii naturali au scăzut după două săptămâni, rezultând puține sau deloc structuri cartilaginoase după 8 săptămâni. Structurile cartilginoase au fost menținute în matrițe folosind polimeri sintetici la 8 săptămâni. Colorația albastru alcian s-a observat mai târziu la cei sintetici și a rămas prezentă și la 8 săptămâni, rezultat care indică prezența gicozaminoglicanilor, față de plimerii naturali unde aceasta a scăzut.

Agrecanul este un component important al cartilajului și al funcționalității articulațiilor și mediază interacțiile condrocit-condrocit și condrocit-matrice datorită capacității acestuia de a lega hialuronan. Acesta a început să apară în ambele grupe la două săptămâni, cu un maxim în cazul celui cu colagen II, dar la 8 săptămâni cea mai mare cantitate de agrecan s-a observat pentru matrițele sintetice, cel mai mult în cazul utilizării PCL.

Proteina colagen tip II este baza cartilajului hialin și articular, aceasta formează fibrile în țesutul natural și a fost selectată ca un marker pentru condrogeneză, la două săptămâni aceasta a fost prezentă într-o cantitate mai mare la cei naturali, dar la 8 săptămâni nu mai apare în comparație cu cei sintetici unde este prezentă în cantitate mare la 8 săptămâni. Proteina colagen tip I prezentă în fibrocartilaj și os, a fost detectată în toate grupele la două săptămâni, rămânând prezentă până la 8 săptămâni cu excepția PLGA unde aproape a dispărut.

Expresia genei agrecanului a fost mai mare în matrițele PCL și PLGA la două săptămâni în comparație cu matrițele naturale. La 4 săptămâni, expresia acestei gene nu a fost diferită la matrițele naturale sau sintetice. Expresia genei colagenului tip II a fost similară cu a agrecanului, dar a fost diferită la condrocitele din matrițele naturale și cele sintetice la două săptămâni. Aceasta a scăzut în timp la matrițele sintetice. Colagenul tip I și osteocalicna au fost folosite ca markeri pentru osteogeneză. Expresia colagenului tip I a fost mai mare în grupul PLGA decât în celelalte grupuri la două săptămâni. Expresia acesteia la PCL a fost mai mică decât la celelalte grupuri și a scăzut în timp. Expresia genei colagen tip I a scăzut în timp la toate grupele cu excepția chitosanului. La 8 săptămâni expresia acestei gene la matrițele de colagen tip II si PLGA a fost mai mare decât la celelalte două grupe. Expresia genei pentru osteocalcină a rămas scăzută în fiecare grupă în fiecare etapă [54].

Obținerea unei vascularizații bune a țesutului ajută la asigurarea nutrienților pentru creșterea tisulară și asistă la transferul sigur al țesutului. Pediculul vascular funcționează ca un bioreactor care poate crește și stimula migrarea și proliferarea celulară prin aducerea nutrienților și posibila secreție și aducere de micromesaje către celulă. Modelul animal a fost realizat folosind o cameră de silicon pentru a crea un sistem închis și a asigura un studiu in vivo care nu este afectat de țesuturile adiacente în afară de pediculul vascular în sine. Acesta este un studiu pilot, în acest model observându-se că matrițele naturale se degradează mai repede decât cele sintetice, în ciuda reticulării crescute de la genipina folosită. Acest lucru apare probabil datorită proprietății naturale a colagenului tip II și a chitosanului, care conțin proteine și proteoglicani, de a fi digerate in vivo. Degradarea PLGA a fost mai rapidă decât a PCL datorită prezenței unui lanț hidrofilic mai mare a PLGA decât a PCL, potențând probabil hidroliza în mediul in vivo [54].

Degradarea mai rapidă a celulelor din grupul matriței naturale determină o susținere structurală inadecvată a condriogenezei până la creșterea în structură 3D a celulelor.[54].

În timp, condrocitele se pot transforma în osteocite în bioreactor, mai ales dacă celulele sunt expuse la o vascularizație bogată. Markerii genici ai osteocitelor au fost folosiți pentru a determina diferențierea osteocitelor după care sunt încorporate în jurul vaselor. Acestea au avut nivele mai mari de expresie a markerului pentru gena osteocitei la matrița cu colagen tip II. Prezența pediculului vascular însuși sau a vaselor sangvine mici nou dezvoltate prin angiogenează poate induce osificarea din condrocite. Condrocitele din matrița PCL s-au transformat încet în țesut cartilaginos. În comparație cu studiile in vitro anterioare, modelul animal al autorului cu un pedicul vascular asigură nutrienți și vascularizație mai bună pentru celulele însămânțate pe matrița PCL. Lamboul pediculat adipos care înconjoară camera de silicon previne creșterea excesivă a țesutului în cameră și interferă cu sistemul de inginerie tisulară. Matrița PCL prezintă nivelul cel mai mare de agrecan și proteină colagen tip II la 8 săptămâni în comparație cu celelalte grupuri. Deși prezintă formarea plăcuțelor similară PLGA, exprimă mai puțină proteină condrogenică, posibil datorită produșilor metabolici ai PLGA. După degradare, metabolitul PLGA produce un mediul înconjurător acid în cameră, care inhibă viabilitatea celulară și dezvoltarea tisulară [54].

Matrița PCL au avut cele mai longevive rezultate. Nu s-a folosit nici un alt model animal similar până acum. Folosirea un pedicul vascular poate crește riscul osteogenezei în ingineria tisulară a cartilajului, dar acesta poate crește și formarea cartilajului prin asigurarea unor nutrienți și o vascularizație mai bună.

Biomaterialele

Sunt folosite pentru a înlocui o parte sau o funcție a corpului într-o manieră sigură, acceptabilă economic și fiziologic. Se pot da o varietate de exemple: ace de cusut, plăcuțe, lucrări dentare. (ce este cu astea?)

Biomaterialul reprezintă un material sintetic folosit pentru a fabrica dispozitive pentru a înlocui parți ale unui sistem viu sau pentru a funcționa în contact intim cu țesutul viu.

Biocompatibilitatea reprezintă acceptarea unui implant artificial de către țesuturile înconjurătoare și de către corp ca un întreg.

Polimerii sintetici: nylon, silicon, poliester, plitetrafluoroetilenă (PTFE) sunt ușor de fabricat, sunt elastici, dar se deformează în timp, se pot degrada și nu sunt puternici.

Sistemul polimerilor este alcătuit din următoarele: acirilic, poliamide, polesteri, polietilena, polisiloxantin și poliuretan .

Este importantă toxicologia, materialul și compușii săi de degradare trebuind să nu fie toxici. De asemenea, el trebuie să fie biocopatibil. Trebuie să prezinte răspunsul de gazdă adecvat, fără formarea de trombi, rezistență la colonizare bacteriană și încălzire normală. Este important procesul de vindecare al țesuturilor după implantarea materialului. Se va forma în jur o reacție inflamatorie care duce la vindecare, precum prezența unui corp străin și reacția de corp străin, care diferă în intensitate și durată depinzând de situsul anatomic implicat.

Proprietțăile polimerilor sut următoarele: sunt flexibili, rezistă la atacuri biochimice, au biocopatibilitate bună, sunt ușori, sunt foarte răspândiți și pot fi manufacturați ușor. Aceștia sunt folosiți pentru ingineria tisulară.

Politetrafluoroetilena este un polimer pe baza de fluorocarbon, cel mai bun exemplu fiind Teflonul. Ea este hidrofobică, inertă biologic datorită legăturii puternice flurură-carbon, non-biodegradabilă, are caracteristici de fricțiune joase, densitate foarte mare, rezistență la rupere mică și module joase de elasticitate. Dezavantaje acestea constau în faptul că are o rezistență la uzură mică. La compresie și în soluții unde apare frecarea și abraziunea produce particule de uzură, ceea ce poate produce o reacție inflamatorie cronică și un rezultat prost.

Polietilena (PE) este stabilă și bună pentru inplanturile pe termen lung, ea fiind relativ ieftină și având bune proprietăți mecanice.

Alți polimeri sunt polipropilena (PP) și polimetilmetacrilatul (PMMA). Este aproximativ neutilizabilă pentru cele mai multe aplicații clinice .

Polimerizarea exotermă, toxicitatea metilmetacrilatului volatil, rezitanța slabă la fractură, se folosește ca ciment în proteza genunchiului și în stomatologie.

Se mai pot folosi și poliesteri, poliuratani, rășine pe bază de denture, rășini acrilice, PMMA pentru stomatologie și latex.

Polimerii sintetici sunt materiale moi, ieftine care pot fi folosite pentru a crea proteze naturale, dar sunt slabi, se degradează rapid, au instabilitate a culorii și pot da reacții alergice.

Un latex sintetic recent dezvoltat este tripolimerul butilacrilat, metil metacrilat și metil metarilamida. Acesta este aproape transparent, dar are aplicații limitate.

Vinil plastisols se folosește în chirurgia maxilofacială.

Siliconul și polimerii de poliuretan se folosesc în prostetica maxilofacială și pentru înlocuirea dinților.

Polimeri naturali sunt biodegradabili, non-toxici, mecanic similari cu cei inlocuiți, foarte poroși, cresc atașamentul celular și creșterea celulară, sunt ușor și ieftin de manufacturat și capabili de a se atașa de alte molecule (potențial crește interacția scaffold cu țesutul normal). Dintre aceștia menționăm: colagenul, chitosanul și alginatul.

Biomaterialele polimerice pentru regenerarea tisulară și a

organelor

Factori de luat în considerare când se proiectează un nou biomaterial sunt: rata de degradare, proprietatea de modelare sau elasticitatea, porozitatea necesară, proprietățile de suprafață necesare, să inhibe reacțiile imune și de corp străin, necesarul de factori de creștere, bioactivarea necesară, cum să conecteze țesutul nou la vascularizația existentă, nutrienții necesari și numărul de tipuri celulare de susținut.[55].

De băgat formulele chimice ale polimerilor.

Polietilena cu greutate moleculară foarte mare reduce frecarea și formarea de debriuri în comparație cu polietilena.[55].

Deși corpul uman conține trei tipuri de cartilaj elastic, fibros și hialin cele mai noi cercetări s-au bazat pe cel hialin care este predominant în corp și acoperă suprafața articulațiilor. [55]

Polimerii folosiți în repararea cartilaginoasă pot fi nondegradabili și degradabili. Cei nondegradabili includ polivinil alcool, polihidroxietil metacrilat și poliN-isorpopilacrilamida. Polimeri degradabili sunt materiale sintetice precum acid poliglicolic sau acid polilactic sau materiale derivate natural precum alginatul și colagenul.[55].

Actual se încearcă folosirea mai mult a polimerilor degradabili pentru că formează o matriță temporară pentru susținere mecanică și biochimică, în acest timp formându-se un cartilaj nou la situsul defectului. Aceste materiale se vor degrada și vor lăsa în loc un țesut de regenerare.[55].

Bibliografie

[1] Panfilov D.E. Aestethic Surgery of the facial mosaic Editura Springer 2007, Chapter 66 Nose corrections (Panfilov D.E.)

[2] Kryger Z.B., Sisco M., Practical Plastic Surgery Editura Landes Bioscience 2007 Capitolul 33 Open Rhinoplasty Adamson P.A. Huang H. pag 390

[3] Lascar I., Tratat de chirurgie sub redactia Irinel Popescu Volumul VI Chirurgie Plastica si microchirurgie reconstructive Capitolul 1 Istoricul chirurgie plastice Lascar I. pag 15

[4] Schwartz Principles of Surgery 8th Edition Editura McGraw-Hill 2005 Capitolul 17 Disorders of the head and neck Wein R.O. et all pag 511-515

[5] Thaller S.R., McDonald W.S., Facial Trauma Editura Marcel Dekker, 2004 Capitolul 11 Nasal injuries Senng-Jun O.(???) Thaller S.R. pag 261-277

[6] Thaller S.R., McDonald W.S., Facial Trauma Editura Marcel Dekker, 2004 Capitolul 12 Naso-orbito-etmoidal fractures and avoidance od untoward sequelae Manson P. pag 281-287

[7] Toronto Notes 2008 Plastic surgery Cheng M, Draper H. (???) Craniofacial injuries

[8] Practical Plastic Surgery Kryger Z.B., Sisco M. Editura Landes Bioscience 2007 Capitolul 32 nasal reconstruction Schierle C.F., Lewis V.L.

[9] Larrabee J.W., Makielski K.H., Henderson J.L. Surgical Anatomy of the face 2nd Edition Editura Lippincott Williams & Wilkins Capitolul 15 Nose pag 147

[10] Paper I.D., Facial Plastic and reconstructive Surgery Second edition Orten S.S. Hilger P.A. capitolul 31, Facial Analysis of the Rninoplasty Patient Editura Thieme, 2002 pag 361

[11] Huizing F.H. Incorrest terminology in nasal anatomy and surgery, suggestion for improvement Rhinology, 41 pag 129-133, 2003

[12] chang E.W. Nasal Anatomy, updated 25 march 2013

[13] Sandler T.W. , Langman’s Medical Embriology Ninth Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2003 Capitolul 15 Head and Neck pag 363

[14] Gartner L.P>< Hiatt J.L., Color Atlas of Hystology Fourth Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2006, Capitolul 12 Respiratory Sysstem pag 235

[15] Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology Eleventh International Edition, Editura Elsevier Saunders, 2006 Unit VII Respiration Capitolul 37 Pulmonary Ventilation pag 480

[16] de verificat inadvertenta cu [2]??? Adamson P.A., Hunag H. Capitolul 33 Open Rhinoplasty pag 390 Paper I.D. Plastic and Reconstructive Surgery Second Edition, Editura Thieme, 2002

[17] Gray’s Anatomy The masterclass Edition Anatomy Descriptive and Surgical Gray H. 15th edition EdBounty Books, 2012 General anatomy Muscles and fasciae of the cranium and face Cap V Nasal region pag 278

[18] Gray’s Anatomy The masterclass Edition Anatomy Descriptive and Surgical Gray H. 15th edition EdBounty Books, 2012 General anatomy Osteology The nasal fosse pag 84

[19] Sarafoleanu C. Rinologie Editua Medicala, 2003 Capitolul 1 Dezvoltarea embriologica si anatomia nasului si sinusurilor paranazale Nimigean V., Maru N. pag 5

[20] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 1/2008 Fractures of the Craniofacial Complex Dumitrescu-Ionescu D. pag 5

[21] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 1/2008 Secondary Rhinoplasty in sequelae following cheilopalatoschisis with Indian flap secured with rib cartilage grafts Marinescu A, Marinescu S.,m Florescu I.P. pag 20

[22] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 1/2008 Local and regional flaps – their place in facial reconstruction after oncologic resections Badoiu S.C., Stefanescu O., Luchian St., C. pag 34

[23] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 2/2011 Autologus dorsal nasal augmentation –review of the literature Mihajlovici D. et all pag 67

[24] Ranga V. Anatomia omului Capul si gatul Nr. 5 Anatomie Biblioteca studentului medicinist Editura Cerma Cavitatea nazala pag 35

[25] Calarasu R., Ataman T., Zainea V., Manual de patologie otorinolaringologica si chirurgie cervico-faciala, UMF Carol Davila Bucuresti, 2002 Capitolul II Patologia nasosinusala Calarasu R., Zainea V., Iliescu A. pag 163

[26]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Trauma Capitolul 10 Cheney M.L. Soft tissue Injuries of the Face pag 169

[27]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Trauma Capitolul 12 Midfacial fractures Cheney M.L. Li K.K., Weber A. pag 193

[28]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Capitolul 19 Skin Cancers Becjer D., Fewkes J. pag 293

[29]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Capitolul 20 Head and neck Melanoma Starr J.C., Fewkes J.L. pag 313

[30] Triple-Flap Technique for Reconstruction of Large Nasal Defects Timothy W. Wild, MD, DDS; C. Patrick Hybarger, MD Arch Facial Plast Surg. 2001;3:17-21

[31] Reconstructive Rhinoplasty The 3-Dimensional Nasal Tip Oren Friedman, MD; Timur Akcam, MD; Ted Cook, MD , Arch Facial Plast Surg. 2006;8:195-201

[32] Reconstruction of Complex Nasal Dorsal and Sidewall Defects Is the Nasal Sidewall Subunit Necessary? Thorsen W. Haugen, MD; John L. Frodel, MD Arch Facial Plast Surg. 2011;13(5):343-346

[33] Total nose reconstruction using superselective embolisation and a forehead flap: overlooked in recurrent massive vascular malformations of the noseJong Woo Choia, Joon Pio Hong, Mu young Lee, Dea Chul Suh Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery Volume 63, Issue 3, March 2010, Pages 423–430

[34] Tissue Engineering for Rhinoplasty Deborah Watson, MD, FACS Facial Plastic Surgery Clinics of North America Volume 17, Issue 1, February 2009, Pages 157–165 Cosmetic Rhinoplasty

[35] The Use of AlloDerm for the Correction of Nasal Contour Deformities

Gryskiewicz, Joe M. M.D.; Rohrich, Rod J. M.D.; Reagan, Brian J. M.D.

 February 2001 – Volume 107 – Issue 2  Plastic and Reconstructive Surgery (Plast. Reconstr. Surg. 107: 561, 2001

[36] Aesthetic Plastic Surgery April 2003, Volume 27, Issue 2, pp 120-122

The Employment of Bone Wax as a Template in the Reconstruction of Nasal Dorsum DefectsTarik Çavusoĝlu, Sühan Ayhan, Kemal Findikçioĝlu, Kenan Atabay

[37] Semin Plast Surg. 2008 November; 22(4): 257–268.Soft Tissue Facial ReconstructionGuest Editor James F. Thornton M.D.Nasal Reconstruction: An Overview and Nuances

[38] Sarafoleanu C. Rinologie Editua Medicala, 2003 capitolul 2 fiziologia nasului si a sinusurilor paranazale Sarafoleanu D. pag 51

[39] Sarafoleanu C. Rinologie Editua Medicala, 2003 capitolul 3 metode de explorare paraclinica si functionala utilizate in suferintele rino-sinusale

[40] Aesthetic Repair of Small to Medium-Sized

Nasal Defects

Anil R. Shah, M.D.,1 Richard Zoumalan, M.D.,1 and Minas S. Constantinides, M.D.1 Facial Plast Surg 2008;24:105–119

[41] Basic Principles of Rhinoplasty Staffel J.G., Facial Plastic Surgery , education and research foundation for the American academy of facial plastic and reconstructive surgery

[42] Nolst Trenite G.J. Rhinoplasty A Practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose Third enlarged edition Editura Kugler, 2005 capitolul 29 Reconsturtcion of skin cancer defects of the nose Lohuis P.J.F.M., Balm A.J.M., Nolst Trenite G.J. pag 329

[43] Font J.P. , rhinoplasty –nasal tip , 2009

[44] Santorini-Rugio P. , Sykes P.J. A history of plastic surgeru editura Springer capitolul 7 Nasal reconstruction pag 167, 2007

[45] The application of three dimensional lasersurface scanning and imaging in a case of total nasal reconstruction MichalBrichacek(Meds2013)FacultyReviewer:Dr.DouglasC.Ross, UWOMJ | 80:1 | Spring 2011S

[46] Functional and Aesthetic Concerns of Patients

Seeking Revision Rhinoplasty

Kathy Yu, MD; Alyn Kim, MD; Steven J. Pearlman, MD Arch Facial Plast Surg. 2010;12(5):291-297

[47] Total Nasal Reconstruction

Utility of the Free Radial Forearm Fascial Flap

Catherine P. Winslow, MD; Ted A. Cook, MD; Alan Burke, MD; Mark K. Wax, MD

Arch Facial Plast Surg. 2003;5:159-163

[48] S.R. Baker, Principles of Nasal Reconstruction, 13

DOI: 10.1007/978-0-387-89028-9_2, © Springer Science+Business Media, LLC 2011 capitolul 2 anatomic considerations Jewett B.J., Baker S.R.

[49] internal support of tissue-engineered cartilage Arevalo-Silva C.A., Eavery R.D., Cao Y. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2000, 126:1448-1452

[50] Baker S.R. principles of nasal reconstruction 2nd edition editura springer, 2011 partea I fundamentals capitolul 1 history of nasal reconstruction Jewett B.S.,Baker S.R. pag 3S.R. Baker, Principles of Nasal Reconstruction, 3

DOI: 10.1007/978-0-387-89028-9_1, © Springer Science+Business Media, LLC 2011

[51] Baker S.R. principles of nasal reconstruction 2nd edition editura springer, 2011 partea I fundamentals .R. Baker, Principles of Nasal Reconstruction, 3

DOI: 10.1007/978-0-387-89028-9_1, © Springer Science+Business Media, LLC 2011

Partea II technique capitolul 14 Interpolated forehead flaps Baker S.R. pag 307

[52] reconstructive plastic surgery a problem-solving manual Weerda H. Editura Thieme partea speciala capitolul 5 nasal region pag 26

[53] Lohuis P.J.F.M., Watts S.J., Vuykf H.D., Augmentation of the nasal dorsum using Gore-Tex : intermediate results of a retrospective analysis of experience in 66 patients , Clin. Otolaryngol. 26, 2001, 214-217

[54] A comparative study of the chondrogenic potential between synthetic and natural

scaffolds in an in vivo bioreactor

Jung-Ju Huang1, Shu-Rui Yang1,2, I-Ming Chu2, Eric M Brey3,4,

Hui-Yi Hsiao1 and Ming-Huei Cheng1 Sci. Technol. Adv. Mater. 14 (2013) 054403 (11pp)

[55] Seal B.L., Otero T.C., Panitch A. , Review Poly meric biomaterials for tissue and organ regeneration , Materials Science and Engineering R 34 (2001) 147-230

(56) Sarafoleanu C., Manea C., Chirurgia endoscopică a tumorilor benigne rinosinusale, Chirurgia, 104(3):303-308

(57) Lim J.-W., Han D.-H., Clinical consideration of benign nasal neoplasm, J Rhinol 11(1,2), 2004

(58) He C.-Y., dong G.-M., Inflammatory myofibroblastic tumors of the nasal cavity and paranasal sinus: a clinicopathologic study of 25 cases and review of the literature, Eu Arch Otorhinolaryngol, 2014, DOI 10.1007/s00405-014-3026-2

(59) Rodriguez S., Alloplastic materials and homografts in nasal reconstruction, 2005, http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Nasal-Recon-050420/Nasal-Recon-050420.pdf

(60) A.M. Iuonuț, D.N. Gongănău, C.G. Precup, G.C. Dindelegan, C. Ciuce, Metode curente de debridare a plãgilor, Chirurgia (2011) 106: 605-612 Nr. 5, Septembrie – Octombrie

(61) Cutaneous lesions of the nose

Michael Sand1*, Daniel Sand2, Christina Thrandorf1, Volker Paech1, Peter Altmeyer1 andFalk G Bechara1

Head & Face Medicine 2010, 6:7  doi:10.1186/1746-160X-6-7

(62) Bellack GS, Shapshay SM: Management of facial angiofibromas in tuberous sclerosis with carbon dioxide laser. Otolaryngol Head Neck Surg 1986, 94:37-40. 

(63) Morgan MB, Raley BA, Vannarath RL, Lightfoot SL, Everett MA: Papillomatous melanocytic nevi: an estrogen related phenomenon.

J Cutan Pathol 1995, 22:446-449.

(64) Sadick H, Goepel B, Bersch C, Goessler U, Hoermann K, Riedel F: Rhinophyma:diagnosis andtreatment options for a disfiguring tumor of the nose.

Ann Plast Surg 2008, 61:114-120. 

(65) Jung H: Rhinophyma: plastic surgery, rehabilitation, and long-term results.

Facial Plast Surg 1998, 14:255-278. 

(66) Waner M, North PE, Scherer KA, Frieden IJ, Waner A, Mihm MC Jr: The nonrandom distribution of facial hemangiomas.

Arch Dermatol 2003, 139:869-875. 

(67) Frank J: Genodermatosen, Chapter 11.5 Vaskuläre und lymphatische Erkrankungen.

3. Dermatologie Update Seminar, 13th-14th November 2009, Wiesbaden Germany12-13. 

(68) Barry RB, Hughes BR, Cook LJ: Involution of infantile haemangiomas after imiquimod 5% cream.

Clin Exp Dermatol 2008, 33:446-449.

(69) Louisa Azizia, Kathlyn Marsot-Dupucha, Merkel Cell Carcinoma: A Rare Cause of Hypervascular Nasal Tumor, AJNR 2001 22: 1389-1393

(70) World J Plast Surg. 2014 Jul; 3(2): 142–145.

PMCID: PMC4236999

Trichoepithelioma: A Rare but Crucial Dermatologic Issue

Ali Akbar Mohammadi* and Seyed Morteza Seyed Jafari

(71) Int J Dent Case Reports 2014; 4(2): 26-31 © IJDCR 2014. All rights reserved www.ijdcr.com SMALL CELL NEUROENDOCRINE TUMOR OF THE MAXILLARY S INUS – A RARE ENTITY Ajit D. Dinkar1 , Manisha Khorate2 , Archana M.S. 3 , Divya Bhardwaj

(72) Liu FY, Xu ZF, Li P, Sun CF, Li RW, Ge SF, et al. The versatile application of cervicofacial and cervicothoracic rotation flaps in head and neck surgery. World J Surg Oncol. Oct 23 2011;9:135. [

(73) Fan J, Liu L, Tian J, Gan C, Lei M. The expanded "flying-wings" scalp flap for aesthetic hemiscalp alopecia reconstruction in children. Aesthetic Plast Surg. May 2009;33(3):361-5. [

(74) Jung DH, Kwak ES, Kim HS. Correction of severe alar retraction with use of a cutaneous alar rotation flap.Plast Reconstr Surg. Mar 2009;123(3):1088-95. 

(75) Neltner SA, Papa CA, Ramsey ML, Marks VJ. Alar rotation flap for small defects of the ala. Dermatol Surg. Jun 2000;26(6):543-6.

(76) Neu BR. Use of the upper lateral cartilage sagittal rotation flap in nasal dorsum reduction and augmentation.Plast Reconstr Surg. Mar 2009;123(3):1079-87.

Bibliografie

[1] Panfilov D.E. Aestethic Surgery of the facial mosaic Editura Springer 2007, Chapter 66 Nose corrections (Panfilov D.E.)

[2] Kryger Z.B., Sisco M., Practical Plastic Surgery Editura Landes Bioscience 2007 Capitolul 33 Open Rhinoplasty Adamson P.A. Huang H. pag 390

[3] Lascar I., Tratat de chirurgie sub redactia Irinel Popescu Volumul VI Chirurgie Plastica si microchirurgie reconstructive Capitolul 1 Istoricul chirurgie plastice Lascar I. pag 15

[4] Schwartz Principles of Surgery 8th Edition Editura McGraw-Hill 2005 Capitolul 17 Disorders of the head and neck Wein R.O. et all pag 511-515

[5] Thaller S.R., McDonald W.S., Facial Trauma Editura Marcel Dekker, 2004 Capitolul 11 Nasal injuries Senng-Jun O.(???) Thaller S.R. pag 261-277

[6] Thaller S.R., McDonald W.S., Facial Trauma Editura Marcel Dekker, 2004 Capitolul 12 Naso-orbito-etmoidal fractures and avoidance od untoward sequelae Manson P. pag 281-287

[7] Toronto Notes 2008 Plastic surgery Cheng M, Draper H. (???) Craniofacial injuries

[8] Practical Plastic Surgery Kryger Z.B., Sisco M. Editura Landes Bioscience 2007 Capitolul 32 nasal reconstruction Schierle C.F., Lewis V.L.

[9] Larrabee J.W., Makielski K.H., Henderson J.L. Surgical Anatomy of the face 2nd Edition Editura Lippincott Williams & Wilkins Capitolul 15 Nose pag 147

[10] Paper I.D., Facial Plastic and reconstructive Surgery Second edition Orten S.S. Hilger P.A. capitolul 31, Facial Analysis of the Rninoplasty Patient Editura Thieme, 2002 pag 361

[11] Huizing F.H. Incorrest terminology in nasal anatomy and surgery, suggestion for improvement Rhinology, 41 pag 129-133, 2003

[12] chang E.W. Nasal Anatomy, updated 25 march 2013

[13] Sandler T.W. , Langman’s Medical Embriology Ninth Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2003 Capitolul 15 Head and Neck pag 363

[14] Gartner L.P>< Hiatt J.L., Color Atlas of Hystology Fourth Edition, Editura Lippincott Williams and Wilkins, 2006, Capitolul 12 Respiratory Sysstem pag 235

[15] Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology Eleventh International Edition, Editura Elsevier Saunders, 2006 Unit VII Respiration Capitolul 37 Pulmonary Ventilation pag 480

[16] de verificat inadvertenta cu [2]??? Adamson P.A., Hunag H. Capitolul 33 Open Rhinoplasty pag 390 Paper I.D. Plastic and Reconstructive Surgery Second Edition, Editura Thieme, 2002

[17] Gray’s Anatomy The masterclass Edition Anatomy Descriptive and Surgical Gray H. 15th edition EdBounty Books, 2012 General anatomy Muscles and fasciae of the cranium and face Cap V Nasal region pag 278

[18] Gray’s Anatomy The masterclass Edition Anatomy Descriptive and Surgical Gray H. 15th edition EdBounty Books, 2012 General anatomy Osteology The nasal fosse pag 84

[19] Sarafoleanu C. Rinologie Editua Medicala, 2003 Capitolul 1 Dezvoltarea embriologica si anatomia nasului si sinusurilor paranazale Nimigean V., Maru N. pag 5

[20] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 1/2008 Fractures of the Craniofacial Complex Dumitrescu-Ionescu D. pag 5

[21] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 1/2008 Secondary Rhinoplasty in sequelae following cheilopalatoschisis with Indian flap secured with rib cartilage grafts Marinescu A, Marinescu S.,m Florescu I.P. pag 20

[22] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 1/2008 Local and regional flaps – their place in facial reconstruction after oncologic resections Badoiu S.C., Stefanescu O., Luchian St., C. pag 34

[23] Annals of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery Journal of the Romanian Association of Plastic Surgeons Nr 2/2011 Autologus dorsal nasal augmentation –review of the literature Mihajlovici D. et all pag 67

[24] Ranga V. Anatomia omului Capul si gatul Nr. 5 Anatomie Biblioteca studentului medicinist Editura Cerma Cavitatea nazala pag 35

[25] Calarasu R., Ataman T., Zainea V., Manual de patologie otorinolaringologica si chirurgie cervico-faciala, UMF Carol Davila Bucuresti, 2002 Capitolul II Patologia nasosinusala Calarasu R., Zainea V., Iliescu A. pag 163

[26]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Trauma Capitolul 10 Cheney M.L. Soft tissue Injuries of the Face pag 169

[27]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Trauma Capitolul 12 Midfacial fractures Cheney M.L. Li K.K., Weber A. pag 193

[28]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Capitolul 19 Skin Cancers Becjer D., Fewkes J. pag 293

[29]Cheney M.L. Facial Surgery Plastic and Reconstructive Editura Williams ans Wilkins Capitolul 20 Head and neck Melanoma Starr J.C., Fewkes J.L. pag 313

[30] Triple-Flap Technique for Reconstruction of Large Nasal Defects Timothy W. Wild, MD, DDS; C. Patrick Hybarger, MD Arch Facial Plast Surg. 2001;3:17-21

[31] Reconstructive Rhinoplasty The 3-Dimensional Nasal Tip Oren Friedman, MD; Timur Akcam, MD; Ted Cook, MD , Arch Facial Plast Surg. 2006;8:195-201

[32] Reconstruction of Complex Nasal Dorsal and Sidewall Defects Is the Nasal Sidewall Subunit Necessary? Thorsen W. Haugen, MD; John L. Frodel, MD Arch Facial Plast Surg. 2011;13(5):343-346

[33] Total nose reconstruction using superselective embolisation and a forehead flap: overlooked in recurrent massive vascular malformations of the noseJong Woo Choia, Joon Pio Hong, Mu young Lee, Dea Chul Suh Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery Volume 63, Issue 3, March 2010, Pages 423–430

[34] Tissue Engineering for Rhinoplasty Deborah Watson, MD, FACS Facial Plastic Surgery Clinics of North America Volume 17, Issue 1, February 2009, Pages 157–165 Cosmetic Rhinoplasty

[35] The Use of AlloDerm for the Correction of Nasal Contour Deformities

Gryskiewicz, Joe M. M.D.; Rohrich, Rod J. M.D.; Reagan, Brian J. M.D.

 February 2001 – Volume 107 – Issue 2  Plastic and Reconstructive Surgery (Plast. Reconstr. Surg. 107: 561, 2001

[36] Aesthetic Plastic Surgery April 2003, Volume 27, Issue 2, pp 120-122

The Employment of Bone Wax as a Template in the Reconstruction of Nasal Dorsum DefectsTarik Çavusoĝlu, Sühan Ayhan, Kemal Findikçioĝlu, Kenan Atabay

[37] Semin Plast Surg. 2008 November; 22(4): 257–268.Soft Tissue Facial ReconstructionGuest Editor James F. Thornton M.D.Nasal Reconstruction: An Overview and Nuances

[38] Sarafoleanu C. Rinologie Editua Medicala, 2003 capitolul 2 fiziologia nasului si a sinusurilor paranazale Sarafoleanu D. pag 51

[39] Sarafoleanu C. Rinologie Editua Medicala, 2003 capitolul 3 metode de explorare paraclinica si functionala utilizate in suferintele rino-sinusale

[40] Aesthetic Repair of Small to Medium-Sized

Nasal Defects

Anil R. Shah, M.D.,1 Richard Zoumalan, M.D.,1 and Minas S. Constantinides, M.D.1 Facial Plast Surg 2008;24:105–119

[41] Basic Principles of Rhinoplasty Staffel J.G., Facial Plastic Surgery , education and research foundation for the American academy of facial plastic and reconstructive surgery

[42] Nolst Trenite G.J. Rhinoplasty A Practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose Third enlarged edition Editura Kugler, 2005 capitolul 29 Reconsturtcion of skin cancer defects of the nose Lohuis P.J.F.M., Balm A.J.M., Nolst Trenite G.J. pag 329

[43] Font J.P. , rhinoplasty –nasal tip , 2009

[44] Santorini-Rugio P. , Sykes P.J. A history of plastic surgeru editura Springer capitolul 7 Nasal reconstruction pag 167, 2007

[45] The application of three dimensional lasersurface scanning and imaging in a case of total nasal reconstruction MichalBrichacek(Meds2013)FacultyReviewer:Dr.DouglasC.Ross, UWOMJ | 80:1 | Spring 2011S

[46] Functional and Aesthetic Concerns of Patients

Seeking Revision Rhinoplasty

Kathy Yu, MD; Alyn Kim, MD; Steven J. Pearlman, MD Arch Facial Plast Surg. 2010;12(5):291-297

[47] Total Nasal Reconstruction

Utility of the Free Radial Forearm Fascial Flap

Catherine P. Winslow, MD; Ted A. Cook, MD; Alan Burke, MD; Mark K. Wax, MD

Arch Facial Plast Surg. 2003;5:159-163

[48] S.R. Baker, Principles of Nasal Reconstruction, 13

DOI: 10.1007/978-0-387-89028-9_2, © Springer Science+Business Media, LLC 2011 capitolul 2 anatomic considerations Jewett B.J., Baker S.R.

[49] internal support of tissue-engineered cartilage Arevalo-Silva C.A., Eavery R.D., Cao Y. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2000, 126:1448-1452

[50] Baker S.R. principles of nasal reconstruction 2nd edition editura springer, 2011 partea I fundamentals capitolul 1 history of nasal reconstruction Jewett B.S.,Baker S.R. pag 3S.R. Baker, Principles of Nasal Reconstruction, 3

DOI: 10.1007/978-0-387-89028-9_1, © Springer Science+Business Media, LLC 2011

[51] Baker S.R. principles of nasal reconstruction 2nd edition editura springer, 2011 partea I fundamentals .R. Baker, Principles of Nasal Reconstruction, 3

DOI: 10.1007/978-0-387-89028-9_1, © Springer Science+Business Media, LLC 2011

Partea II technique capitolul 14 Interpolated forehead flaps Baker S.R. pag 307

[52] reconstructive plastic surgery a problem-solving manual Weerda H. Editura Thieme partea speciala capitolul 5 nasal region pag 26

[53] Lohuis P.J.F.M., Watts S.J., Vuykf H.D., Augmentation of the nasal dorsum using Gore-Tex : intermediate results of a retrospective analysis of experience in 66 patients , Clin. Otolaryngol. 26, 2001, 214-217

[54] A comparative study of the chondrogenic potential between synthetic and natural

scaffolds in an in vivo bioreactor

Jung-Ju Huang1, Shu-Rui Yang1,2, I-Ming Chu2, Eric M Brey3,4,

Hui-Yi Hsiao1 and Ming-Huei Cheng1 Sci. Technol. Adv. Mater. 14 (2013) 054403 (11pp)

[55] Seal B.L., Otero T.C., Panitch A. , Review Poly meric biomaterials for tissue and organ regeneration , Materials Science and Engineering R 34 (2001) 147-230

(56) Sarafoleanu C., Manea C., Chirurgia endoscopică a tumorilor benigne rinosinusale, Chirurgia, 104(3):303-308

(57) Lim J.-W., Han D.-H., Clinical consideration of benign nasal neoplasm, J Rhinol 11(1,2), 2004

(58) He C.-Y., dong G.-M., Inflammatory myofibroblastic tumors of the nasal cavity and paranasal sinus: a clinicopathologic study of 25 cases and review of the literature, Eu Arch Otorhinolaryngol, 2014, DOI 10.1007/s00405-014-3026-2

(59) Rodriguez S., Alloplastic materials and homografts in nasal reconstruction, 2005, http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Nasal-Recon-050420/Nasal-Recon-050420.pdf

(60) A.M. Iuonuț, D.N. Gongănău, C.G. Precup, G.C. Dindelegan, C. Ciuce, Metode curente de debridare a plãgilor, Chirurgia (2011) 106: 605-612 Nr. 5, Septembrie – Octombrie

(61) Cutaneous lesions of the nose

Michael Sand1*, Daniel Sand2, Christina Thrandorf1, Volker Paech1, Peter Altmeyer1 andFalk G Bechara1

Head & Face Medicine 2010, 6:7  doi:10.1186/1746-160X-6-7

(62) Bellack GS, Shapshay SM: Management of facial angiofibromas in tuberous sclerosis with carbon dioxide laser. Otolaryngol Head Neck Surg 1986, 94:37-40. 

(63) Morgan MB, Raley BA, Vannarath RL, Lightfoot SL, Everett MA: Papillomatous melanocytic nevi: an estrogen related phenomenon.

J Cutan Pathol 1995, 22:446-449.

(64) Sadick H, Goepel B, Bersch C, Goessler U, Hoermann K, Riedel F: Rhinophyma:diagnosis andtreatment options for a disfiguring tumor of the nose.

Ann Plast Surg 2008, 61:114-120. 

(65) Jung H: Rhinophyma: plastic surgery, rehabilitation, and long-term results.

Facial Plast Surg 1998, 14:255-278. 

(66) Waner M, North PE, Scherer KA, Frieden IJ, Waner A, Mihm MC Jr: The nonrandom distribution of facial hemangiomas.

Arch Dermatol 2003, 139:869-875. 

(67) Frank J: Genodermatosen, Chapter 11.5 Vaskuläre und lymphatische Erkrankungen.

3. Dermatologie Update Seminar, 13th-14th November 2009, Wiesbaden Germany12-13. 

(68) Barry RB, Hughes BR, Cook LJ: Involution of infantile haemangiomas after imiquimod 5% cream.

Clin Exp Dermatol 2008, 33:446-449.

(69) Louisa Azizia, Kathlyn Marsot-Dupucha, Merkel Cell Carcinoma: A Rare Cause of Hypervascular Nasal Tumor, AJNR 2001 22: 1389-1393

(70) World J Plast Surg. 2014 Jul; 3(2): 142–145.

PMCID: PMC4236999

Trichoepithelioma: A Rare but Crucial Dermatologic Issue

Ali Akbar Mohammadi* and Seyed Morteza Seyed Jafari

(71) Int J Dent Case Reports 2014; 4(2): 26-31 © IJDCR 2014. All rights reserved www.ijdcr.com SMALL CELL NEUROENDOCRINE TUMOR OF THE MAXILLARY S INUS – A RARE ENTITY Ajit D. Dinkar1 , Manisha Khorate2 , Archana M.S. 3 , Divya Bhardwaj

(72) Liu FY, Xu ZF, Li P, Sun CF, Li RW, Ge SF, et al. The versatile application of cervicofacial and cervicothoracic rotation flaps in head and neck surgery. World J Surg Oncol. Oct 23 2011;9:135. [

(73) Fan J, Liu L, Tian J, Gan C, Lei M. The expanded "flying-wings" scalp flap for aesthetic hemiscalp alopecia reconstruction in children. Aesthetic Plast Surg. May 2009;33(3):361-5. [

(74) Jung DH, Kwak ES, Kim HS. Correction of severe alar retraction with use of a cutaneous alar rotation flap.Plast Reconstr Surg. Mar 2009;123(3):1088-95. 

(75) Neltner SA, Papa CA, Ramsey ML, Marks VJ. Alar rotation flap for small defects of the ala. Dermatol Surg. Jun 2000;26(6):543-6.

(76) Neu BR. Use of the upper lateral cartilage sagittal rotation flap in nasal dorsum reduction and augmentation.Plast Reconstr Surg. Mar 2009;123(3):1079-87.