METODE MODERNE DE INVESTIGAȚIE A CANCERULUI DE COL UTERIN Coordonator științific: Conf.univ. dr. Maria Prisecaru Masterand: Bobreaz Crina Alexandrina… [310815]

LUCRARE DE DISERTAȚIE

Coordonator științific:

Conf.univ. dr. Maria Prisecaru

Masterand: [anonimizat]

2018

METODE MODERNE DE INVESTIGAȚIE A CANCERULUI DE COL UTERIN

Coordonator științific:

Conf.univ. dr. Maria Prisecaru

Masterand: [anonimizat]

2018

Cuprins

INTRODUCERE

Cancerul de col uterin ( cancerul cervical) afectează în special femeile cu vârste cuprinse între 15 și 66 de ani și  presupune apariția la nivelul cervixului (prima parte a [anonimizat]) a unor celule atipice care se multiplică necontrolat. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]. Reprezintă 6% din totalul cancerelor. Aproape 10% din întregul deceselor sunt datorate cancerului de col uterin.

“Testul Babeș Papanicolaou’’ [anonimizat]. Acest examen poate depista anomaliile celulare precanceroase și maligne de la nivelul colului uterin. [anonimizat], de aceea recomand femeilor să nu amâne testul.

Realizat periodic, o dată – [anonimizat] a dezvoltă cancer cervical cu pana la 94%, afirmă Dr. [anonimizat], în cadrul Donna Medical Center.

Țara noastră se situează pe primul loc în Europa în ceea ce privește incidență (cazurile noi) cat și prin mortalitatea prin cancer de col uterin. Aceasta reprezintă a [anonimizat]. [anonimizat] (cancerul cervical) este numit astfel după porțiunea din corp la nivelul căreia începe să se dezvolte. [anonimizat]. Aceste celule se numesc precanceroase. [anonimizat]-se astfel evoluția spre cancer.

Capitolul I

CANCERUL DE COL UTERIN

1.1. DEFINIȚIA CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin din țara noastră se situează pe primul loc în Europa în ceea ce privește incidență (cazurile noi) cât și prin mortalitatea prin cancer de col uterin. Aceasta reprezintă a [anonimizat].

[anonimizat] (cancerul cervical) este numit astfel după porțiunea din corp la nivelul căreia începe să se dezvolte.

[anonimizat]. Aceste celule se numesc precanceroase.

[anonimizat]-se astfel evoluția spre cancer.

1.2. [anonimizat]. Este un organ fibromuscular căptușit cu o [anonimizat]. Are relații morfologice de continuitate între ovare și vagin, structura sa microscopică și macroscopică fiind adaptată funcțiilor pe care le are de îndeplinit.

Fig 1.1. Poziția organelor genitale cu alte organe

Sursa: www.anatomie.romedic.ro

Colul uterin are în general forma unui con cu vârful ușor rotunjit, cu diametrul și lungimea de aproximativ 3 cm din care ½ pătrunde în vagin. După sarcini repetate el capătă o formă cilindrică.

Colul uterin poate fi divizat în regiuni distincte din punct de vedere anatomic, după cum urmează:

a) Ectocervixul este partea externă a colului uterin, care pătrunde în cavitatea vaginală.

Ectocervixul este aproximativ de mărimea unei nuci, are o formă rotundă și bombată, și este căptușit cu un epiteliu scuamos, stratificat, necheratinizat, sensibil la hormoni.

b) Canalul endocervical reprezintă lumenul prin colul uterin, care leagă cavitatea uterină cu lumenul vaginului. Deschiderea canalului cervical în cavitatea vaginală se numește orificiul extern, iar deschiderea în cavitatea uterină se numește orificiul intern.

c) Endocervixul reprezintă țesutul ce înconjoară canalul endocervical. Endocervixul este căptușit de epiteliu glandular simplu, care formează cripte ramificate în stroma endocervicală până la o adâncime de aproximativ 0,5-1,0 cm.

d) Joncțiunea scuamo-columnară (SCJ) reprezintă zona unde epiteliul ectocervical se întâlnește cu epiteliul endocervical. Această joncțiune prezintă o schimbare bruscă din celule scuamoase, necheratinizate, stratificate în epiteliu simplu columnar, este vizibilă la colposcop și poate fi demonstrată histologic.

Localizarea SCJ variază pe parcursul vieții unei femei datorită eversiunii epiteliului columnar după pubertate și în timpul sarcinii, urmată de metaplazia celulelor bazale de rezervă în epiteliu scuamos imatur. SCJ se adâncește în canalul endocervical după menopauză.

Fig 1.2. Joncțiunea scuamo-cilindrică (JSC)

Sursa : www.cancercoluterin.ro

e) Zona de transformare (TZ) este denumirea atribuită regiunii colului uterin, care

cuprinde epiteliul ce suferă o modificare metaplazică scuamoasă. Este regiunea metaplaziei scuamoase dintre joncțiunea scuamo-columnară și ectocervix. Se caracterizează prin epiteliu scuamos imatur sub care pot fi observate criptele endocervicale în studiul histologic. Se consideră că anume în această zonă apar majoritatea anomaliilor.

Orificiul extern al colului se prezintă diferit în funcție de paritate. La o femeie care nu a născut (nulipară) orificiul circular extern are formă circulară, în timp ce multiparele îl au alungit trasversal, cu multe neregularități și cicatrici (fig 1.3.).

Fig 1.3. Diferențele orificiului extern al colului uterin în funcție de paritate.

A- nulipară; B- multipară

Sursa : www.gynaecologica.nl

1.3. FIZIOLOGIA COLULUI UTERIN

Colul uterin acționează în principal ca o barieră fizică între mediul extern (canalul vaginal) și uter. Celulele, care căptușesc canalul endocervical, produc atât mucină acidă, cât și neutră, care conține electroliți (în special clorură de sodiu) și zaharuri simple (glicogen) în soluție coloidală. Acest mucus formează un dop în orificiu, care blochează trecerea agenților patogeni/obiectelor străine din vagin în uter. Imunoglobulinele, enzimele, leucocitele și celulele epiteliale, scuamoase, exfoliate pot fi, de asemenea, prinse în acest mucus, întărind și mai mult dopul și adăugând proprietăți bactericide mucusului.

Dopul de mucus nu reprezintă un fixator permanent și hormonii determină consistența sa. În timpul ovulației, mucusul devine mult mai subțire și este compus dintr-o rețea de filamente acelulară fină, care facilitează trecerea spermei din vagin în uter și în cele din urmă în trompele uterine, unde poate avea loc fertilizarea. În timpul sarcinii, dopul de mucus devine dens și protejează fătul în dezvoltare prin etanșarea din nou a canalului endocervical.

Poziția anatomică și modificările ciclice produse sub influența hormonilor ovarieni conduc la apariția unor funcții importante ale colului uterin:

Funcția de ascensiune a spermatozoizilor;

Funcția sexuală;

Funcții în gestație și naștere;

Funcția de drenaj;

Funcția de apărare.

1.4. CE CAUZEAZĂ CANCERUL DE COL UTERIN?

Cancerul de col uterin este cauzat de anumite tipuri ale Virusului Papiloma Uman (HPV), un grup de viruși înrudiți cu cei care cauzează negii epiteliali sau genitali.

Infecția cu HPV este cauzată de contact direct iar în cazul colului uterin, apare prin contact sexual sau chiar prin contact piele piele. HPV este foarte frecvent întâlnit la populația generală. Aproape toate femeile adulte au contractat la un moment dat HPV, dar în majoritatea cazurilor, infecția dispare spontan, fără să dea semne de boala. În cazurile rare unde infecția cu HPV persista, riscul de a dezvolta leziuni cervicale precanceroase, care preced dezvoltarea cancerului cervical, este mai mare.

Pentru a dezvolta cancer, trebuie să existe o infecție persistentă cu tipurile HPV de risc înalt (cele carcinogene, cauzatoare de cancer), mai exact 16 și 18, care sunt cele mai comune tipuri găsite, la nivel mondial în cancerul cervical. Totuși, acest lucru nu e suficient, deoarece dezvoltarea leziunilor cervicale precanceroase și a cancerului cervical necesita câțiva ani (decenii). Sunt necesari și alti factori pentru apariția cancerului. Aceștia sunt legați fie de riscul de a fi infectat cu HPV, fie de riscul de a dezvolta cancer cervical odată ce infecția cu HPV a apărut:

Factori de risc în infectarea cu HPV:

Contact sexual neprotejat cu mai mulți parteneri sau cu un partener care are mai multe partenere;

Începerea activității sexuale la o vârstă fragedă;

Folosirea pe termen lung a contraceptivelor hormonale;

Sarcini multiple;

lgienă precară

Alte infecții genitale cu transmitere sexuală, de exemplu: Chlamydia trachomatis și Herpes simplex virus 2;

Factori de risc în dezvoltarea cancerului cervical odată ce infecția cu HPV este deja prezentă: imunitatea scăzută, cum ar fi imunodeficiența cauzată de infecția cu Virusul lmunodeficienței Umane (HlV) sau de tratamente care afectează sistemul imunitar, pentru ca, în mod normal, sistemul imunitar elimină infecțiile cu HPV, reducând riscul dezvoltării cancerului.

Alți factori care slăbesc sistemul imunitar și starea generală de sănătate: precum fumatul, dieta săracă (cu un consum scăzut de fructe și legume), tiparele de somn neregulate și lipsa exercițiilor fizice.

Depistarea precoce a cancerului de col uterin poate fi ușor realizată prin examinarea de frotiuri de pe suprafața cervicală, obținută în cadrul unui consult ginecologic (testul Babeș Papanicolaou). Atunci când este detectat devreme, tratamentul cancerului cervical este simplu și eficient.

Noile cercetări relevă eficiența unor teste pentru depistarea virusului, precum și utilitatea unui vaccin anti – HPV. Acest vaccin are ca avantaj faptul că protejează împotriva a 2 tipuri frecvente de Virus Papilloma Uman, 16 și 18. S-a observat că efectul vaccinului este mai mare dacă este administrat înainte ca femeia să fie afectată de virus, iar eficiența de 100% se atinge dacă se administrează fetițelor între 9 și 15 ani. Silgard (întâlnit și sub denumirea de Gardasil), vaccinul împotriva virusului HPV, este disponibil acum și în România. Atât femeile, cât și bărbații sunt purtători de HPV, din această cauză s-ar putea ajunge și la vaccinarea băieților, în vederea eradicării acestei infecții. Vaccinul nu elimină examenul preventiv de rutină, deoarece nu asigură protecție împotriva tuturor tulpinilor de HPV.

Capitolul II

CANCERUL DE COL UTERIN

2.1. EPIDEMIOLOGIE

Cancerul cervical (CC) este una din cele mai frecvente neoplazii genitale feminine: 5% dintre toate neoplaziile feminine și umane (locul III la sexul feminin), 14.71% din decesele prin neoplazii feminine (locul II după cancerul mamar) în România. În țările care au introdus screening-ul prin frotiu citodiagnostic Babeș-Papanicolaou (care poate identifica neoplazia în stadii preinvazive) s-a obținut reducerea cu peste 70% a deceselor prin CC.

2.2. PATOLOGIA COLULUI UTERIN. RELAȚIILE CU CANCERUL

Patologia colului uterin, este destul de variată, fără a desconsidera alte forme de patologie curentă, foarte comune pentru femeile aflate în perioada genitorie, vom acorda o importanță particulară tocmai acelor forme precursoare ale cancerului de col uterin și anume displaziilor.

A. Cervicitele

În formele cronice, mucoasa endocervicală expusă la traume și infecții cronice, suferă un proces de transformare continuă. Epiteliul scuamos crește excesiv și obliterează orificiile criptale, cu acumularea de mucus în glandele profunde și formarea de chiști mucoși. Acest proces este invariabil asociat cu un infiltrat inflamator compus dintr-un amestec de neutrofile și celule mononucleare, și dacă inflamația este severă, ea poate duce la pierderea epiteliului de înveliș și reparare epitelială (se produce o atipie reparativă sau displazie de reparare ).

B. Displaziile colului uterin

Displaziile colului uterin fac trecerea între patologia benignă și cea malignă, evoluția lor fiind diferită. Unele, chiar netratate se vindecă spontan, spre deosebire de altele care, după o lungă perioadă de existență, suferă transformarea malignă. Există și forme care iau caracter malign încă de la început și pot evolua rapid către cancerul de col. Displaziile colului uterin cunosc o clasificare graduală, de foarte mare importanță pentru orientarea atitudinii care trebuie adoptată; cea mai bună și mai eficientă clasificare este posibilă grație testului Babeș-Papanicolaou, conform clasificării Bethesda:

(a) displazia ușoară (CIN I) lipsa de diferențiere a celulelor în 1/3 inferioară a epiteliului;

(b) displazia moderată sau medie (CIN II) caracterizată prin lipsa de diferențiere a celulelor în 2/3 inferioare a epiteliului;

(c) displazia severă (CIN III) care arată lipsa de diferențiere a celulelor în toată grosimea epiteliului care prezintă atipii severe.

Carcinomul in situ (CIS) este o leziune precanceroasă, preinvazivă, care corespunde displaziei severe a epiteliului, în care membrana bazală este intactă, și implică: rata mitotică mare, celularitate crescută, și pierderea polarității și maturării în întreaga grosime a epiteliului cervical.

Clinic, întreg stadiul CIN poate avea o durată medie de 12 la 15 ani, de la evoluția displaziei ușoare la CIS, iar apoi către cancer de col uterin invaziv, chiar dacă această evoluție se face foarte lent, întro perioadă de 10 ani sau chiar mai mult.

Carcinomul cervical: tumoră epitelială malignă (TEM).

Ca morfologie, majoritatea carcinoamelor cervicale sunt carcinoame epidermoide (90%) și o mică proporție sunt adenocarcinoame (10%) sau alte tipuri histologice. Microscopic, se cunosc diferite tipuri histologice:

● carcinom epidermoid 90%: • carcinom keratinizat (diferențiat)

• carcinom cu celule mari, nekeratinizat (moderat diferențiat)

• carcinom cu celule mici (nediferențiat)

● adenocarcinom 10%: • bine diferențiat

• moderat diferențiat

• slab diferențiat

Alte tipuri microscopice: • carcinom adenoscuamos (mixt), care reunește aspectele microscopice combinate, de carcinom scuamocelular și adenocarcinom. Are originea în celulele de rezervă din stratul bazal al epiteliului endocervical.

• carcinom nediferențiat.

Macroscopic carcinomul cervical are 3 tipuri de creștere:

● carcinomul vegetant: • o tumoră granulară care proemină în jurul orificiului extern cervical;

• o tumoră exofitică, burjonată, de obicei sângerândă, cu arii de necroză;

● carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant) este o ulcerație largă, anfractuoasă, localizată în jurul orificiului extern cervical, delimitată de țesut tumoral;

● carcinomul infiltrativ determină un col uterin mărit de volum prin infiltrare difuză cu țesut neoplazic albcenușiu;

Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv, care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv în profunzimea stromei cervicale, celulele tumorale componente fiind fără keratinizare.

Căile de diseminare ale cancerului de col invaziv:

calea directă: tumora se extinde, din aproape în aproape, la vagin și organele din micul bazin (vezica urinară, rect);

calea limfatică: în ganglionii limfatici locali, regionali și centrali;

calea hematogenă: în organe la distanță (ficat, plămân).

2.3. FACTORI EPIDEMIOLOGICI INTRINSECI ȘI EXTRINSECI AI CANCERULUI DE COL UTERIN

Vârsta: între 35-65 ani se grupează marea majoritate a cazurilor (70%); Statusul endocrin: rolul estrogenilor sau progesteronului în patogeneză nu este stabilit încă. După unii autori au considerat că au un rol favorizant, după alții protector. Factori genetici, familiali: cercetările de genetică au evidențiat prezența unor modificări cromozomiale în unele displazii și în carcinomul intraepitelial, statuând conceptul de malignitate la nivel cromozomial.

Alimentația: femeile care consumă cantități reduse de fructe și legume pot prezenta risc crescut, de altfel persoanele supraponderale dezvoltă mai adesea adenocarcinom cervical. Contraceptivele orale: utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale crește riscul îmbolnavirii direct proporțional cu durata administrării. Prima sarcină la vârstă fragedă: femeile care au avut o sarcină la termen înainte de 17 ani, prezintă risc de 2 ori mai crescut pentru dezvoltarea cancerului de col uterin în timpul vieții față de cele care rămân însarcinate la 25 de ani sau după această vârstă. Igiena sexuală deficitară, numărul crescut al partenerilor sexuali, sexualitatea, fumatul, numărul crescut de nașteri sunt factori favorizanți de mare importanță.

Statutul economic social: sărăcia reprezintă un factor de risc, datorită limitării accesului la screening și tratament.

Factori de mediu: în ultimele studii efectuate nu se mai constată o mare diferență între mediul urban și cel rural, ca o expresie a expunerii diferite la factori poluanți de mediu, radioactivitate naturală mai crescută, etc. Rolul sexualității în carcinogeneza cervicală: neoplazia cervicală apare numai la femeia sexual activă, ceea ce a generat ideea transmiterii prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptivă.

Alături de virusuri au mai fost cercetați și alți agenți oncogeni posibili: infecții bacteriene, parazitare, cu micoplasme, dar se consideră că aceștia nu au o corelație etiologică directă cu neoplazia cervicală, ci reprezintă un indicator al poluării sexuale.

2.4. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele cancerului de col uterin nu sunt întotdeauna evidente și este posibil să nu existe nici un semn de alarmă pană când nu a ajuns la un stadiu avansat. Din această cauză este foarte importantă testarea periodică în vederea depistării anumitor leziuni potențial canceroase și efectuarea cel puțin o dată pe an a testului Papanicolaou. În cele mai multe cazuri, sângerarea vaginală este primul simptom vizibil al cancerului de col uterin. De obicei, acesta apare după actul sexual.

Alte simptome care ridică suspiciunea de cancer la nivelul colului uterin sunt:

durere în sau în jurul vaginului în timpul actului sexual;

secreție vaginală cu miros neplăcut;

durere la momentul urinării.

În cazul în care cancerul de col este în stadiul avansat, acesta se extinde de la nivelul colului uterin la țesuturile și organele adiacente, proces ce poate declanșa multe alte simptome, cuprinzând:

constipație;

prezența sângelui în urină (hematuria);

pierdeea controlului asupra vezicii urinare (incontinență urinară);

dureri osoase; umflarea unuia dintre picioare; umflarea unuia sau a ambilor rinichi, care se pot deforma în urma unei acumulări de urină și care poate cauza dureri severe în regiunea laterală sau a spatelui; modificări ale obiceiurilor intestinale și ale vezicii urinare;

pierderea apetitului;

scădere în greutate;

oboseală și lipsa de energie.

2.5. SCREENING-UL ÎN CAZUL CANCERULUI DE COL UTERIN

Eficiența screening-ului prin citologie cervico-vaginală a fost dovedită în țările în care aceasta a fost aplicată repetitiv și extins, aceasta reducâd rata mortalității prin cancer cervical cu până la 80%.

Frotiul vaginal, sau testul Papanicolaou, a fost elaborat ca un test simplu, cost-eficient și sensibil, care este utilizat în lumea întreagă ca test de screening timp de peste 50 de ani. Testul presupune răzuirea ușoară a unei probe de celule epiteliale de pe suprafața colului uterin cu ajutorul unei spatule, unei perii sau unui alt dispozitiv de prelevare a probelor.

Beneficiile screening-ului de cancer de col uterin sunt destul de clare:

Pronostic îmbunătățit

Tratamente curabile în stadiile incipiente

Tratamente conservative

Microscopia inițială este efectuată de către un citotehnician (specialist primar în screening), care este instruit să detecteze celulele anormale printre miile de celule normale din frotiu sau preparatul CML (citologia în mediu lichid). Probele care conțin celule anormale sunt transmise unui cercetător principal sau unui citopatolog consultant, care evaluează anomaliile în conformitate cu un sistem terminologic recunoscut și oferă o recomandare clinică medicilor clinicieni cu privire la modul de recomandare a tratamentului pentru pacient.

Acest test simplu și cost-eficient a salvat nenumărate vieți de la introducerea sa prin tratamentul leziunilor pre-invazive.

Capitolul III

CITO – HISTOLOGIA NORMALĂ A COLULUI UTERIN

3.1. CITOLOGIA COLULUI UTERIN

În mod natural și în absența oricărui proces patologic, frotiul conține în special celule scuamoase și columnare care provin de la nivelul exocolului și respectiv a endocolului endometrului.

Pornind din profunzimea straturilor spre exterior întalnim:

Celule bazale (B)

Celule parabazale (PB)

Celule intermediate (I)

Celule superficiale scuamoase (S)

Celule cu origine în endocol

Celule cu origine în endometru

Fig 1.4. Tipuri de celule-citologia colului uterin

Sursa : www.slideshare.com

a) Celule bazale (B)

Se întâlnesc în stratul profund, cunoscut și sub denumirea de stratum cilindricum

sau stratul celulelor germinative. Acestea acoperă corionul și sunt reprezentate de celule de talie mică, rotunde sau ovale ce au diametrul de aproximativ câțiva mm (limite maxime între 13-20 mm). Aceste celule prezintă o serie de caracteristici: nucleul central este voluminos (diametrul de 10 mm), cromatina fiind relativ densă; citoplasma este cianofilă (verde albăstruie), regulat distribuită și redusă (fig 1.6).

Sursa : Sajin Maria, 2003, pag 17

Fig 1.5. Celule bazale (săgeata groasă), celule parabazale (săgeată subțire). Colorație Papanicolaou mărire x 400

Celulele B au fost clasificate în:

Celule B cu nucleu mare sau celule B propriu-zise – nu apar în mod normal în frotiu, ci sunt prezente doar în carențele hormonale mari și în eroziuni importante asociate cu inflamația.

Celule P.B. –celule provenite din al doilea și al treilea strat malpighian sau celule de tip B dar cu nucleul mic, sau celule parabazale C2, celule cu debut de diferențiere.

Funcțional stratul celulelor bazale constituie stratul regenerativ, în care au loc fenomene de multiplicare (mitoze). Histochimic se caracterizează printr-o cantitate mare de ARN ca rezultat al sintezei proteice crescute.

b) Celulele parabazale (PB)

Aceste celule sunt rare în frotiurile normale din decada a II-a și a III-a , urmând ca

numărul acestora să crească treptat după vârsta de 35 de ani (fig. 1.7). În stările patologice acestea devin numeroase.

Fig 1.6. Celule parabazale în frotiu normal. Colorația PAP

Sursa : www.incellbio.co.kr

Celule parabazale prezintă o serie de caracteristici: sunt mai voluminoase decât precedentele ( diametrul între 15-20 mm cu limite maxime cuprinse între 12 și 30 mm); nucleul de aproximativ 8-9 mm, rotund, central cu cromatină fin granulară si cu 1-2 nucleoli. Forma celulelor PB este rotundă sau ovală cu margini citoplasmatice netede. Citoplasma este cianofilă ( de un grad mai redus decât în celule bazale), ocazional conține mici vacuole.

Acest tip de celule este absent la femeia normală în plină activitate sexuală, ele predominând în secrețiile din perioada de prepubertate și menopauză și uneori apar cu ușoare modificări în stările de post-partum.

Funcțional, stratul celulelor parabazale are tot rol regenerativ.

c) Celulele intermediate (I)

Celulele intermediate provin din stratul spongios superficial, sunt mai mari decât

precedentele, au o formă alungit-poligonală care merge până spre aplatizare (fig. 1.8). Nucleu este destul de mare, dispus central, sau relativ excentric în cazul celulelor alungite. Citoplasma este slab cianofilă, uneori eozinofilă, cu o discretă vacuolizare.

Celulele intermediate au fost împărțite în:

celule I adevărate;

celule I mari.

Fig 1.7. Celule de tip intermediat și celule de tip scuamos Colorație Papanicolaou

Sursa : www.incellbio.co.kr

Celulele I adevărate – sunt celele mai etalate decât celulele de tip PB, puțin mai naviculare cu diametrul lung de 20-35 mm. Nucleul are un diametru mic de aproximativ 7-8 mm așezat puțin excentric. Citoplasma este cianofilă în care se pot distinge acumulări de glicogen central (citoplasma este mai clară, puțin gălbuie) în timp ce spre periferie citoplasma apare mai intens colorată.

Celulele I mari – sunt celule ce provin din straturile C4 – C5 ce apar la suprafața stratului malpighian și au un diametru cuprins între 35-60 mm. Nucleii au diametrul cuprin între 6 -7 mm și au forma ușor policiclică, rotunzi sau ovali cu o membrană nucleară clar definită. Citoplasma este cianofilă (verde- albăstrui), uneori putând fi mai opacă și cutată spre periferie.

Fig 1.8. Celule de tip intermediat mari, cu citoplasma răsucită. Colorație Papanicolaou mărire x 1000

Sursa : Sajin Maria, 2003, pag 20

Când citoplasma este eozinofilă este un semn de inflamație locală sau de fixare incorectă, datorită uscării.

O grupare variată a celulelor intermediate I o reprezintă celulele naviculare. În timpul sarcinii (moment în care acestea joacă un rol important ) marginile celulelor I se cutează, dând celulei o formă de nacelă. Atunci celulele sunt descrise ca având nucleii veziculari asemănători celulelor I, cu citoplasma mai groasă, bazofilă, dispuse la periferia colului.

Celule asemănatoare sunt prezente și în menopauza de tip dens fără carență variabilă de estrogeni.

La femeia în plină activitate genitală aceste celule intermediate reprezintă populația preponderentă din frotiuri, cu maximum de predominanță în starea pre și postmenstruală. Acest procent ridicat al prezenței în frotiuri poate fi datorat unor stări fiziologice și patologice în urma cărora celule scuamoase ale tractului genital nu ajung la maturitate completă. Funcțional stratul celulelor I este stratul care elaborează glicogenul.

d) Celulele superficiale scuamoase (S)

Aceste celule sunt desprinse din straturile cele mai superficiale ale epiteliului

(stratul C4 și C5) și sunt celule de dimensiuni mari cu formă poligonală având unghiurile bine definite, celule ce conțin nucleu pictonic ce nu depășește 5μm.

Citoplasma este turtită și apare de culoare roz palid, orange sau verde albăstrui, cu rare cutări. Uscarea și expunerea la aer tinde să accentueze proprietățile eozinofile ale celulelor S (fig. 1.10).

Fig 1.9 .Celulă superficială prezentă în frotiu normal.

Colorație Papanicolaou.

Sursa : www.incellbio.co.kr

Scuamele anucleate sunt celule de tip S cu citoplasma galbenă sau portocalie,în care, în locul nucleului apare o arie centrală luminoasă care trădează o maturizare completă a celulelor (keratinizarea lor). Hiperkeratoza colului uterin este dată de diferite afecțiuni: inflamații, prolaps uterin, purtarea steriletului, infecții cu HPV( human papilloma virus), carcinoame de col uterin.

La femeile în plină activitate genitală, celulele superficiale și intermediate predomină în frotiuri. Celulele superficiale variază în cursul ciclului astfel: faza foliculară este marcată de celule plate, eozinofile, pe când cea luteică este dominată de celule cinofile, plicaturate. În cazul unor disfuncții ovariene (hiperfuncție), numărul celulelor superficiale scade.

e) Celulele endocolului

Celulele acestea își au originea în epiteliul canalului cervical sau al glandelor

locale. La nivelul frotiurilor vaginale ele apar relativ rar dar sunt bine păstrate. În funcție

de unghiul din care sunt privite pot avea aspect columnar (văzute din profil) sau aspect de fagure de miere (văzute de sus), formând grupuri compacte. Celule endocolului apar sub formă de con alungit ( foarte rar ciliate), având citoplasma adesea vacuolizată prin acumularea de secreție mucoidă (fig.1.10).

Sursa : www.incellbio.co.kr

Fig 1.10. Celule endocervicale. Colorație Papanicolaou

Sursa : www.incellbio.co.kr

Fig 1.11. Celule endocervicale. Colorație Papanicolaou

Affandi (1985) arată că morfologia celulelor endocolului este strâns legată de momentele ciclului menstrual astfel: faza preovulatorie (proliferativă) pune în evidență o citoplasmă opacă, săracă, iar nucleii apar strâns legați între ei. Faza postovulatorie (secretorie) este caracterizată de celule cu citoplasmă întinsă, mucus clar iar nucleii au degenerări sub formă de mici protruzii (fig. 1.12).

Sursa : Sajin Maria, 2003, pag 25

Fig 1.12. Celule de endocol văzute de sus cu aspect de “fagure de miere”. Colorație Papanicolaou, mărire x 100

f) Celulele endometrului

Celulele endometrului sunt văzute în frotiul vaginal în timpul declanșării menstruației și până în a 12-a zi a ciclului. Prezența acestor celule în frotiu după 12 zile este anormală, ridicând suspiciuni cu privire la hiperplazie granulo-chistică endometrială sau, la persoanele aflate la menopauză de carcinom al corpului uterin (fig. 1.13).

Fig 1.13. Grămezi de celule endometriale. Colorație Papanicolaou

Sursa : www.incellbio.co.kr

Aceste celule își au originea în epiteliul de suprafață sau glande și se împart în:

1. Celule granulare – celule alungite sau rotunde, mai mici decât cele endocerivale, răsucite, cu citoplasmă puțină, densă, în care uneori se pot observa vacuole mici. Nucleul este oval, opac cu cromatină granulară.

2. Celule stromate – celule rotunde sau ovale, cu margini slab definite, citoplasmă

puțină, fin vacuolată, nucleu reniform sau oval.

3.2. HISTOLOGIA COLULUI UTERIN

Epiteliul scuamos (malpighian) pavimentos stratificat nekeratinizat constă din mai straturi de celule așezate pe membrana bazală care le separă de stromă. Ca parte integrantă a uterului, colul uterin este format din mucoasă, musculară și seroasă. (Fig.1.14.).

Fig.1.14. Aspectul histologic al exocolului uterin, colorație HE mărire x 400

Pe membrana bazală, fixat prin hemidesmozomi se găsește un singur strat de celule bazale sau germinale, cu aspect columnar, cu mitoze tipice, având rolul de a forma prin diferențiere celelalte straturi.

Următoarele 2 straturi (maxim 3) straturi sunt celulele parabazale, mici, rotunde al căror nucleu ocupă aproape 1/2 din diametrul celulelor. Mai la suprafață se evidențiază stratul celulelor intermediare care sunt mai mari și conțin grade variate de glicogen(Fig.1.15 ).

Fig. 1.15. Detaliu pentru încărcarea glicogenică, colorație histochimică pentru mucopolizaharide neutre și acide PAS mărire x 400

Cele mai superficiale sunt celulele mari, poliedrice, turtite, cu nuclei picnotici: stratul celulelor superficiale.

Stroma colului este în special constituită din țesut fibros și fibre musculare cu ramificații ale vaselor uterine care pătrund în profunzimea colului uterin.

Canalul endocervical este limitat de un epiteliu columnar mucosecretor unistratificat. Epiteliul endocolului, columnar, este format dintr-un singur strat de celule înalte, cu nucleii localizați lângă membrana bazală; aceștia sunt veziculari sau ovalari care conțin frecvent mici nucleoli și corpi de cromatina X fixați de membrana nucleară care este netedă și regulată. ( Fig. 1.16.).

Fig. 1.16. Mucoasa cilindrică secretorie de tip endocol, colorație HE mărire x 40

Cromatina nucleară este reticulară sau granulară. Epiteliul endocolului se poate invagina profund în stroma cervicală producând cripte, spații neregulate care se pot dilata prin acumulare de mucus când se obstruează emergența lor; acestea se văd și cu ochiul liber și sunt cunoscute sub numele de ouă Naboth.

Cele 2 tipuri de epiteliu se întâlnesc la nivelul joncțiunii scuamocilindrice (Fig.1.17. ) care în mod ideal se găseste la nivelul orificiului extern: la naștere și în copilărie, joncțiunea este situată pe exocol; în perioada fertilă, joncțiunea coincide cu orificiul extern al colului iar la menopauza joncțiunea se retrage în canalul endocervical.

Fig. 1.17. Joncțiunea scuamo – cilindrică: stânga celule de endocol se continuă brutal cu celule scuamoase de exocol (dreapta), colorație HE mărire x 100

La pubertate epiteliul columnar al exocolului este înlocuit gradat prin epiteliul malpighian metaplaziat. Metaplazia poate fi un proces fiziologic și nu este necesară a fi mentionată ca diagnostic. Aria de metaplazie scuamoasă care acoperă glandele endocolului, preexistente se numește zona de transformare (Fig.1.18 .).

Fig.1.18 . Metaplazie scuamoasă (stânga) care a determinat dilatații chistice subiacente (dreapta) colorație HE mărire x 40

Îngroșarea și diferențierea epiteliului malpighian depinde de stimulul hormonal: estrogenii produc diferențierea completă cu prezența tuturor straturilor malpighian; progesteronul se opune diferențierii complete, producând o îngroșare în principal a straturilor intermediare.

3.3. ALTE CELULE PREZENTE IN FROTIUL NORMAL CERVICO-VAGINAL

În afara celulelor epiteliale, secreția vaginală nomală mai poate conține și: polinucleare neutrofile nealterate – care nu definesc o infecție; sunt frecvente în faza secretorie sau la femeile care iau contraceptive orale datorită excesului de progesteron. Acestea împreună cu limfocitele sunt elemente frecvente în mucusul colului uterin (Fig 1.19).

Sursa : Sajin Maria, 2003, pag 28

Fig 1.19. în inflamațiile cronice. Colorație Papanicolaou, mărire x 400

Macrofage și histocite mici – mononucleate in a 7-a zi a ciclului menstrual; Mononucleatele mai mari sau histocitele multinucleate apar la menopauză și în procesele inflamatorii cronice;

Hematiile – pot semnifica menstruația sau ectropion și distrofii;

Serozitatea – evidențiază un material cianofil, granulos;

Mucusul – are aspect de ferigă sau de arc de cerc cristalizată la ovulație, fie cu aspect de dungi digitiforme în restul perioadei.

Spermatozoizii

Sursa : Sajin Maria, 2003, pag 29

Fig 1.20. Spermatozoizi. Colorație Papanicolaou, mărire x 1000

Bacili Döderlein (Lactobacillus) – este gram pozitiv de culoare roșu pal spre albastru în colorația Papanicolaou (Fig. 1.20).

Sursa : www.slideshare.com

Fig 1.20. Bacili Döderlein (Lactobacillus): aspect “pletos”.

Capitolul IV

METODE MODERNE DE INVESTIGAȚIE A CANCERULUI DE COL UTERIN

4.1. COLPOSCOPIA

Colposcopia este o metodă de inspecție a colului, vaginului și vulvei fără pregătire și după aplicare de ser fiziologic, acid acetic 3-5 % și soluție Lugol cu ajutorul unui microscop stereoscopic binocular cu lumină puternică focalizată numit colposcop.

Obiectivul principal și clasic al colposcopiei este sa identifice patologia cervicală potențială, îndeosebi modificările precanceroase ale colului uterin.

Colul de examinat este mărit cu ajutorul colposcopului, fapt ce permite identificarea leziunilor în funcție de densitatea epitelială (epiteliul aceto – alb) și de desenul vascular supraadaugat (puncție, mozaic,vase atipice).

Analizarea în dinamica a acestor parametri imagistici înalt semnificativi conduce la identificarea și localizarea zonelor anormale ale colului care ridică suspiciuni cu privire la substratul lor histologic și impun practicarea unei biopsii. Pentru prelevarea de biopsii se recurge la diferite metode, potrivit cu localizarea topografică a leziunii respective( biotom, ansa diatermică, excizie diatemică, conizație).

Tehnicile derivare din colposcopie, respectiv vaginoscopia și vulvoscopia se referă la utilizarea în mod similar a colposcopului pentru examinarea vaginului și a vulvei după aplicarea unei soluții ceva mai concentrate de acid acetic (4-5 %).

Colposcopia are ca și avantaje faptul că este complet neinvazivă, are capacitatea de a recunoaște unele aspecte benigne ale colului uterin și permite recoltarea de celule sau prelevarea de biopsii exact din zona cu probleme. De asemenea, colposcopia este utilizată atât pentru a urmări efectele iradierii în cazul cancerelor cervicale, cât și pentru a depista recidivele postoperatorii ale cancerului de col la nivelul vaginului (se repetă colposcopia la interval de 2-3 luni în primul an postoperator) sau pentru a urmări procesul de cicatrizare consecutiv măsurilor terapeutice aplicate.

Colposcopia alături de examenul citologic, stă la baza diagnosticului precoce al cancerului de col uterin, permițând o decizie terapeutică în timp util.

Tehnica de examinare colposcopică:

a. Examinarea înainte de aplicarea acidului acetic.

După montarea unui specul vaginal,colul și vaginul se șterg cu o soluție de ser fiziologic. Se notează eventuala prezență de vase sau zone cu keratinizare.

b. Examinarea după aplicarea acidului acetic

Acestă este etapă esențială a evaluării colposcopice care permite evidențierea papilelor epiteliului cilindric și a joncțiunii scuamo – cilindrice.

Efectul acidului acetic 3-5 % dispare după 1 minut și reapare după a doua aplicare de acid acetic, papilele devenind mult mai puțin vizibile după mai multe aplicații.

Cinci minute sunt disponibile pentru identificare joncțiunii scuamo – cilindrice. Cantitatea de proteine conținută de epiteliul pavimentos normal este foarte mică ( celulele superficiale au nucleu picnotic și citoplasmă abundentă, cu conținut mare de glicogen), iar efectul coagulant al acidului acetic asupra acestei cantități mici de proteine este imperceptibil vizual, încât epiteliul ramane translucid și țesutul conjunctiv subiacent vizibil. În schimb, leziunile intraepiteliale devin cu atât mai vizibile cu cât se aplică mai mult acid acetic, deoarece reactivul patrunde progresiv în straturi din ce în ce mai profunde ale unui epiteliu patologic. Acest epiteliu este bogat in proteine ( care se găsesc la nivelul nucleului, membranei celulare și chiar în citoplasma care conține foarte puțin sau nu conține deloc glicogen) pe care acidul acetic le coagulează reversibil, dând o reacție aceto-albă care maschează țesutul conjunctiv subiacent.

Dacă joncțiunea scuamo – cilindrică nu este vizibilă, ea trebuie căutată în endocol după expunerea acestuia și aplicarea soluției de acid acetic. Uneori, pentru vizualizarea joncțiunii scuamo – cilindrice este suficientă apăsarea alternativă a buzelor colului cu un tampon montat pe un port – tampon, alteori este necesară montarea unui specul dedicat de endocol care se introduce prin orificiul cervical extern, se deschide progresiv și se manipulează cu blândețe pentru a pune în evidență pereții canalului endocervical.

În lipsa unui specul de endocol sau în situația unui orificiu extern foarte îngust se poate utiliza o pensă anatomică sau o pensă Pean lungă, cu vârful fin. Indiferent de instrumentarul utilizat, explorarea vizuală a endocololui face parte din evaluarea colposcopică. Ea presupune delicatețe și răbdare și deși durează de obicei 1-2 minute, poate prelungi uneori examinarea cu 10-15 minute. După examinarea exo- și endocolului nu trebuie neglijată explorarea metodică a fundurilor de sac vaginale și pereților vaginali.

c). Testul Schiller

Acest test se bazează pe reacția de culoare la iod a glicogenului prezent în celulele superficiale și intermediare ale epiteliului pavimentos. Este evident că ectopia are aspect colposcopic normal la femeile tinere este iod-negativă.

Testul se realizează prin badijonarea colului și vaginului cu soluție Lugol din abundență și în mod insistent, fapt care, în cazul unui epiteliu trofic, conduce la colorarea acestuia în brun închis și care permite evidențierea unor zone iod negative sau cu o captare deficitară la nivelul fundurilor de sac vaginale sau pereților vaginali, neașteptate. Aceste aspecte pot fi ignorate la o examinare mai grăbită sau superficială.

În cazul leziunilor intraepiteliale, testul Schiller se utilizează pentru evaluarea continutului în glicogen, respectiv a gradului de maturare epitelială și a severității lezionale. Un epiteliu congestiv aceto – alb care se colorează parțial cu Lugol reprezintă mai degrabă o leziune de grad scăzut decât una de grad înalt. Din contra, leziunea de grad înalt este iod – negativă, gălbuie. Dacă acidul acetic a delimitat joncțiunea scuamo-cilindrică care reprezintă limita distală a unei leziuni intraepiteliale, testul Schiller delimitează periferia leziunii.

Testul este de asemenea marcat negativ atunci când epiteliul scuamos este “distrofic”, respectiv când este imatur, când nu produce glicogen sau când există un grad de keratinizare superficială fină. În acest caz, testul este precedat de o ușoară reacție aceto – albă la nivelul unui epiteliu non-congestiv. Prin urmare, testul Schiller este relevant numai dacă este interpretat în conjuncție cu apectele relevate de testul cu acidul acetic. Prelevarea biopsiilor de exo- și endocol se realizează după testul Schiller, cu excepția unor leziuni vasculare sau a endometriozei, pe care acest test le poate masca.

Momentul optim pentru colposcopie

Colposcopia nu este o urgență. Temporizarea ei trebuie făcută cu scopul corectării statusului hormonal și inflamator al pacientei și pentru plasarea corectă din punct de vedere cronologic a colposcopiei în raport cu de alte explorări ginecologice necesare. Aceasta pregătire înseamnă de fapt recâștigarea timpului de așteptat a programării.

Momentul optim pentru colposcopie poate fi definit din următoarele puncte de vedere:

a). Între zilele 8- 12 ale ciclului menstrual la femeile cu ciclu menstrual normal, pentru că atunci orificiul extern este întredeschis, iar mucusul abundent și transparent constituie un mediu de refracție care facilitează evaluarea.

În cazul colurilor restante post histerectomie subtotală cu păstrarea anexelor la femei tinere, ziua ciclului se poate determina prin măsurarea temperaturii bazale, sau se poate opta pentru prescrierea unui scurt tratament estrogenic local pentru a crește cantitatea de mucus, adesea insuficient în aceste cazuri.

b). După pregătire estrogenică locală la femeile în menopauză fără tratament hormonal substitutiv, deoarece atrofia colului și vaginului poate face dificilă montarea specului, joncțiunea scuamo – cilindrică este dificil de vizualizat, reacția aceto – albă în cazul unor leziuni este fadă, testul cu soluție Lugol arată o captare slabă, ceea ce creează reale probleme de diagnostic coploscopic.

Examinarea trebuie să se desfașoare cât mai repede după încheierea tratamentului local, deaoarece mucoasa revine repede la stadiul atrofic anterior.

Colposcopia efectuată după tratament estrogenic permite în majoritatea cazurilor vizualizarea canalului endocervical și a joncțiunii scuamo – cilindrice, scade numărul curetajelor endocervicale sau la nevoie le face mai ușor de realizat.

c). După tratamentul inflamațiilor bacteriene și parazitare cervico-vaginale, doarece descuamarea epitelială, eroziunile, ulcerațiile, falsele membrane și mucusul opalescent sau purulent asociate inflamației fac foarte dificilă aprecierea eventualelor leziuni.

d). Înaintea unor invetigații ginecologice care pot leza traumatic epiteliile colului (exemplu: curetaj uterin, curetaj endocervical, histerosalpingografie, ecografie transvaginală).

e). Într-o vizită separată de cea în care se recoltează frotiul citologic, deoarece manevra de presiune asupra colului și de răzuire a celulelor superficiale ale mucoasei, care condiționează realizarea unui frotiu de calitate, antrenează mici sângerări la nivelul exo – și endocolului care pot împiedica vizualizarea leziunilor sau a joncțiunii scuamo -cilindrice.

Indicațiile colposcopiei

Citologice:

anormalități celulare scuamoase sau glandulare;

aspect inflamator persistent în ciuda unui tratament adecvat;

celule keratinizate prezente, sugestive pentru keratoza/ leucoplazie.

Clinice:

aspect macroscopic anormal la nivelul colului, vaginului, vulvei;

simptomatologie sugestivă, în special sângerare la contact;

supraveghere după tratamentul leziunilor precanceroase, împreună cu citologia;

evaluarea condilomatozei ano – genitale;

evaluare preoperatorie (histerectomie, tratament prolaps geniatal, operații conservatoare);

investigații la Dietilstilbestrol în perioada de embriogeneză.

Patologia cervicală pre- malignă și malignă

După o citologie anormală, pentru a identifica și delimita topografic leziunile suspectate citologic, permitând astfel luarea deciziilor potrivite la caz privind necesitatea unui anumit tip de biopsie sau trament.

În cazul citologiei de tip HSIL colposcopia imediată este singura opțiune validă, ea jucând de asemenea un rol important în algoritmul decizional și în cazul modificărilor citologice etichetate LSIL, ASC și AGC.

După o suspiciune clinică la examenul cu valve, pentru a clarifica natura leziunilor suspecte clinic, atat a neoplasmelor, cât și a leziunilor asociate cu infecție ano-genitală cu HPV cu citologie adevărat negativă ( permițând astfel evitarea unor biopsii și conizații inutile) cât și a celor cu citologie fals negativă (permițând astfel identificarea și diagnosticul unei proporții de aproximativ 5% dintre pacientele cu leziuni scuamoase intraepiteliale care au citologie raportată ca normala și reducerea la minimum a acestor rezultate fals negative) .

Rezultatul fals negativ al frotiului citologic se explică printr-o necorespunzătoare datorată incompletei vizualizări a unui col de obicei hipertrofic, friabil, acoperit de secreții sanghinolente.

În prezența unor simptome ginecologice care evoca cancerul de col, în special a sângerării post- și intermenstruale. Aceste simptome pot fi asemenea generatoare de rezultate citologice fals – negative.

În timpul tratamentului excizional al leziunilor cervicale precanceroase, pentru evaluarea țesutului conjunctiv. Dacă stabilirea diagnosticului de leziune scuamoasă intraepitelială se bazează pe colaborarea evaluărilor de citologie, colposcopie.

Patologia genitală benignă

Pentru diagnosticul și tratamentul unor granuloame, polipi, leziuni traumatice, orificii fistuloase, endometrioame;

în prezența unor malformații congenitale ale tractului genito-urinar inferior, ca metodă complementară de diagnostic;

în investigații preoperatorii la paciente cu patologie uterină sau anexială benignă, prolaps genital

în investigații pentru infertilitatea cuplului.

Aspecte colposcopice normale

Epiteliul scuamos originar

Epiteliul scuamos originar este epiteliul neted, roz si fara aspecte deosebite situat de la inceput pe col și vagin. El nu conține resturi de epiteliu cilindric, cum ar fi epiteliul muco – secretant, orificiile glandulare sau Naboth. Acest epiteliu nu se albește după bandijonare cu soluție Lugol iod – iodată.

Epiteliul cilindric

Epiteliul cilindric este un epiteliu unistratificat, muco – secretor care se întinde cranial până la endometru, iar caudal până la epiteliul scuamos originar sau metaplazic. La colposcopia efectuată după aplicarea de acid acetic aria de epiteliu cilindric are o structura tipică de boabe de struguri. Epiteliul cilindric este situat de regulă în endocol, dar poate fi prezent pe exocol (ectopie) și rareori chiar pe vagin.

Zona de transformare

Zona de transformare este suprafața situată între epiteliul scuamos originar și epiteliul cilindric la nivelul căreia se pot identifica grade diferite de maturare epitelială.

În anumite etape de maturare, epiteliul metaplazic poate avea o reacție slab aceto-albă și poate capta soluția Lugol parțial.

Componentele zonei de transformare pot fi insule de epiteliu cilindric înconjurate de epiteliu metaplazic, orificii glandulare și chistice Naboth.

Există trei tipuri de zone de transformare:

Tipul I – Zona de transformare se află situată în totalitate pe exocol, este vizibilă în totalitate și poate avea dimensiuni mai mici sau mai mari.

Tipul II – Zona de transformare are o componentă endocervicală, este vizibilă în totalitate și poate avea o componenta exocervicala de dimensiuni mai mici sau mai mari.

Tipul III – Zona de transformare are o componentă endocervicală care nu este vizibilă în totalitate și poate avea o componentă exocervicală de dimensiuni mai mici sau mai mari.

Într-o proporție redusă, femeile pot avea o zonă de transformare extinsă caudal până la porțiunea superioară a vaginului, de obicei cu o prelungire triunghiulară anterior și posterior. Această zonă de transformare poate conține un aspect vascular mozaic fin, regulat și poate fi parțial sau total iod – negativă.

Aspecte colposcopice anormale

Epiteliul aceto – alb

După aplicarea de soluție de acid acetic diluat, zonele cu densitate nucleară mare se albesc. Deși acest lucru poate apărea și în cazul metaplaziei imature, leziunea este în general cu atât mai severă cu cât reacția aceto – albă este mai intensă, apare mai repede și durează mai mult. O reacție intens aceto – albă situată la nivelul epiteliului cilindric poate indică o afecțiune de tip glandular.

Punctația

Este un aspect colposcopic particular în care capilarele se văd sub formă de puncte.

Cu cât aspectul punctației este mai fin, cu atât este mai mare probabilitatea ca substratul histologic să fie o leziune scuamoasă de grad scăzut sau o metaplazie. Cu cât aspectul punctației este mai grosolan, cu atât este mai mare probabilitatea ca substratul histologic sa fie o leziune scuamoasă de grad înalt.

Mozaicul

Este un aspect colposcopic particular in care vasele de neoformatie se văd sub forma unui carotaj asemanator unui mozaic. Cu cât rețeaua mozaicului are ochiuri de dimensiuni mai mici, cu atât este mai mare probabilitatea ca substratul histologic să fie o leziune scuamoasă de grad scăzut sau o metaplazie. Cu cât aspectul mozaicului este mai grosolan, mai întins și mai neregulat, cu atât este mai mare probabilitatea ca substratul histologic să fie o leziune scuamoasă de grad înalt.

Zona iod – negativă

După aplicarea solutiei Lugol epiteliul scuamos matur care conține glicogen se va colora brun închis. Zonele iod – negative pot reprezenta o metaplazie imatură, o leziune scuamoasă intraepitelială sau un status estrogenic deficitar (de exemplu: atrofia). Aspectul de captare inegală, neomogenă a soluției Lugol la nivelul unei zone slab aceto- albe poate reprezentă o leziune scuamoasă de grad scăzut sau o metaplazie. Aspectul complet iod- negativ cu nuanță gălbuie într-o zonă intens aceto – albă este foarte sugestivă pentru o leziune intraepitelială de grad înalt.

Vasele atipice

Reprezintă un aspect colposcopic particular în care imaginea vaselor nu este sub formă de punctație, mozaic sau de fine ramificații capilare ca cele caracteristice epiteliului normal, ci apar mai degrabă ca vase neregulate al căror traiect prezintă intreruperi și schimbări bruște de direcție și aspect de virgulă, tirbușon sau spaghetti.

4.2. CHIURETAJUL ENDOCERVICAL

Medicul ia un eșantion de celule endocervicale cu un mic intrument în formă de lingură, numit chiuretă.

4.3. BIOPSIA

Întrucât rezultatul colposcopiei se obține pe loc, se poate recurge la biopsie în cazul în care au fost identificate celule anormale, putându-se astfel pune cu certitudine diagnosticul de cancer de col uterin. Aceasta constă în prelevarea unui fragment de țesut, care ulterior va fi examinat la microscop de către un anatomopatolog.

Biopsia se face sub anestezie locală, și poate fi simțită de pacientă ca o pișcătură sau ca o crampă ușoară. După această investigație este normal ca pacienta să aibă o sângerare ușoară și un ușor disconfort câteva zile.

În cazul acestor sângerări se pot folosi absorbante și, de asemenea, se recomandă repausul sexual, precum și evitarea pentru cel puțin o săptămână a spălăturilor intravaginale, tampoanelor și a exercițiilor fizice grele. Trebuie anunțat medicul dacă după investigație apar sângerări vaginale mai mari decât cele din perioada menstruală, sângerări urât mirositoare, febră sau dureri abdominale.

Există și alte metode de prelevare a unor țesuturi suspecte:

– chiuretajul endocervical – se poate realiza și în cadrul colposcopiei, dar de obicei este indicat când colposcopia nu permite vizualizarea leziunii în totalitate. În cadrul acestei manopere se pătrunde cu ajutorul unui instrument îngust, sub formă de lingură (denumit și chiuretă), până la nivelul regiunii superioare a colului uterin. O parte din țesutul ce căptușește această regiune este îndepărtat prin răzuire ușoară cu ajutorul chiuretei. Se folosește anestezic local.

– conizația diagnostică – constă în îndepărtarea unei porțiuni sub formă de con de la nivelul colului uterin ce conține țesutul cu modificări patologice, împreună cu țesutul normal din jur. Uneori, prin conizație poate fi extirpat întreg țesutul modificat (conizația terapeutică), ceea ce permite o analiză amănunțită a acestuia, îi conferă o acuratețe mai mare decât cea a biopsiei fracționate ghidate colposcopic și poate înlătura necesitatea unui alt tip de tratament. Acest tip de biopsie se realizează și în cazurile când sunt necesare probe de țesut mai profunde, permițând anatomopatologului să stabilească dacă celulele anormale au invadat în profunzimea cervixului. În urma acestui tip de biopsie, femeia poate avea crampe de intensitate redusă, disconfort local și sângerări care pot persista până la 2- 4 săptămâni de la intervenție. Se recomandă ca în această perioadă să se evite contactele sexuale, tampoanele intravaginale și spălăturile vaginale.

Conizația este o procedură chirurgicală și se practică sub anestezie locală sau generală. Mostra conică poate fi extirpată cu ajutorul unui instrument care este încălzit în prealabil la curent electric (electroconizația), prin intermediul unui bisturiu sau cu ajutorul laserului.

Printre avantajele conizației prin laser se numără și toleranța bună, precizia microchirurgicală, rapiditatea și asepsia. Proba biopsică stabilește gradul tumoral, ajutând la stabilirea prognosticului bolii. Cancerul cervical este clasificat în funcție de dimensiunile, precum și de extensia acestuia (metastaze la nivelul altor țesuturi și organe).

Un diagnostic pozitiv pentru cancer de col uterin atrage după sine alte teste, pentru a stabili gradul de răspândire al cancerului.

În lipsa tratamentului, cancerul cervical se poate extinde la nivelul vaginului, apoi la nivelul țesuturilor din jurul uterului. Odată cu progresia tumorii, sunt afectați ganglionii limfatici și restul organelor pelvine. În stadiul avansat al bolii (odată cu apariția metastazelor la distanță) pot apărea afectarea renală, intestinală, a ficatului și plămânilor.

CAPITOLUL V

CITOLOGIA DISPLAZIILOR ȘI A TUMORILOR MALIGNE DE COL UTERIN

5.1. PAPILOMAVIRUSUL UMAN (HPV)

Denumirea derivă din faptul că anumite tipuri de virus produc papiloame (cunoscute și sub denumirea de condiloame, veruci sau negi), care sunt formațiuni tumorale necanceroase (benigne).

HPV denumește un grup de virusuri ADN care cuprinde peste 100 de tipuri diferite, dintre care peste 30 infectează tractul genital și se transmit pe cale sexuală.

Cele mai multe infecții HPV sunt benigne, asimptomatice și trecătoare. Aproximativ 70% din femeile infectate devin HPV negative într-un interval de 6-12 luni și la aproximativ 90% HPV se negativează într-un interval de doi ani. Unele femei cu infecție tranzitorie HPV pot dezvolta modificări citologice (ASC-US, LSIL), care regresează spontan.

Mecanismul prin care infecția HPV dispare este dezvoltarea progresivă a unui răspuns imun. Cu toate acestea, este posibil ca virusul să rămână într-o formă latentă nedetectabilă, din care să se reactiveze la distanță de ani de zile, fapt ce explică detectarea virusului la femei în vârstă, cu relații reciproc monogame.

Numai aproximativ 10% din femeile infectate cu HPV cu risc înalt dezvoltă infecții persistente. Acestea au riscul cel mai mare de a dezvolta leziuni precanceroase sau cancer de col uterin.

Peste 40% din infecțiile HPV sunt infecții multiple, cu două sau mai multe tipuri de HPV.

Infecția cu HPV este foarte răspândită. Se estimează că 80% din populația activă sexual, femei și bărbați, se poate infecta cu HPV pe parcursul vieții. Este cea mai frecventă infecție virală transmisă sexual și probabil cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală. Cele mai multe persoane nu află niciodată că au trecut prin această infecție deoarece nu au condiloame, rezultate citologice anormale sau alte manifestări ale infecției pe care le-ar putea identifica. Aproximativ 1-2 % din populație are condiloame genitale.

Virusul papiloma uman induce în celulă o degradare a nucleului, care se evidențiază prin picnoza, hipercromazie, celule binucleate, multinucleate și o tulburare de diferențiere a citoplasmei, care constă un halou clar perinuclear, fragilitate a citoplasmei, modificări de culoare și anomalii de keratinizare.

Modificările citologice amintite au loc în straturile superioare, unde are loc de formarea celulelor caracteristice pentru infecția HPV: koilocite și celulelediskeratozice.

Koilocitele sunt celule intermediare cu un halou clar perinuclear bine demarcat. Citoplasma de la periferia celulei este îngroșată și se colorează intens eozinofil și numai rareori bazofil. Nucleii sunt picnotici sau ceva mai mari, hipercromi, au formă rotundă sau neregulată. Datorită tulburărilor de structură, granulele de cromatină formează grămezi care seamănă cu petele de cerneală.

Celula diskeratozică este așa zisa celulă superficială, are mărimea unei celule parabazale, cu citoplasma intens eozinofila și nuclei mici, picnotici, hipercromi.

În afara celulelor tipice de HPV mai există și alte modificări citologice mai puțin caracteristice, acestea sunt pseukoilocitele, celule pseudodiskeratozice, celule multinucleate, hipercromazia nucleară, halou clar perinuclear, granule citoplasmatice și celule fusiforme. Valoarea diagnostică a acestui celule este însă incertă.

Probleme se ivesc la deosebirea între celulele leziunilor condilomatoase și celule displazice. Ambele tipuri de celule pot apărea în același frotiu vaginal iar caracteristicile citologice respectiv se pot găsi chiar și în aceeași celulă. Celulele cu modificări induse de HPV, mai ales koilocite pot semana cu celule aflate sub influența de gestageni (la lăuze), inflamații și deficiența de acid folic.

Leziunile condilomatoase persistă câteva luni, după care până la 60% se pot vindeca spontan. Celelalte cazuri pot să persiste, se pot extinde un suprafata sau pot să își schimbe comportarea biologică spre displazie sau carcinom in situ. Până la 16% din leziunile HPV progresează spre CIN sau spre cancer microinvaziv în 12 luni, ceea ce înseamnă că o mare parte din leziunile condilomatoza sunt privite ca leziuni precanceroase.

5.2. Leziuni precanceroase

Cancerului de col este precedat de o serie de anomalii celulare caracterizate prin modificări citologice și histologice, considerate leziuni precanceroase.

Acestea includ leziuni precursoare atât pentru carcinomul cu celule scuamoase: neoplazia cervicală intraepitelială (CIN) sau leziuni scuamoase intraepiteliale (LSIL) cât și pentru pentru adenocarcinom: neoplazia glandulară intraepitelială (CIGN) sau adenocarcinom "in situ".

Aceste leziuni au caracter evolutiv diferit, leziunile LSIL având tendință spre regresie în timp ce leziunile HSIL au tendința spre progresie. Progresia de la displazie ușoară la displazie moderată se produce în 9 – 13 ani, de la displazie moderată la severă în alți 2 – 4 ani, iar progresia de la displazie severă la carcinom invaziv în aproximativ 10 – 20 ani. Cele mai precoce leziuni tisulare precanceroase identificabile morfologic sunt leziunile intraepiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL).

LSIL – prezintă efecte citologice determinate de HPV și displazia ușoară (CIN 1) .

Fig 1.21. Imagine LSIL – Foto original

Fig 1.21. Imagine LSIL, HPV prezent – Foto original

d) HSIL (leziuni intraepiteliale scuoamoase de grad înalt). În această categorie sunt introduse o mare varietate de aspecte citologice: odată cu creșterea severității leziunii crește și raportul nucleo/citoplasmă în favoare nucleilor celulelor B și PB , gradul de difențiere și cantitatea de citoplasmă scad și gradul atipiilor nucleare crește.

Sursa : foto original

Fig 1.22. Imagine HSIL

Tabelul 1.1.

Criterii de diagnostic pentru anomalii ale celulelor scuamoase epiteliale

Sursa: Sajin Maria., 2003, pag 167

5.3. FORME PRECOCE ALE CARCINOMULUI COLULUI UTERIN

Carcinomul microinvaziv este un carcinom in situ care pătrunde prin membrana bazală într un singur loc foarte mic și care invadează stroma în acest loc, însă fără să pătrundă în vasele sanguine și în vasele limfatice. Alte denumiri sunt minimal microscopically evident stomal invazion, invazia incerta a stromei. Profunzimea maxima de invazie este de cel mult 3 milimetri (de la membrana bazală).

Carcinomul microinvaziv nu se caracterizează prin trăsături microscopice specifice. Nu există criterii obiective prin care să se deosebească de carcinomul in situ. În cele mai multe cazuri se găsesc atât celule de carcinom in situ, cât și celule de microcarcinom. Exactitatea diagnosticului citologic este de 28-87%. Diferențele de literatură se explică în parte prin deosebirile în caracterizarea acestei leziuni.

Microcarcinomul este un cancer invaziv cu pătrundere în stroma demaxim 5 mm și cu o suprafață de maxim 7 mm. Pătrunderea în vasele sanguine și vasele limfatice este importantă pentru prognostic. Mortalitatea este 4-7%

Microcarcinomul are caracteristicile microscopice ale carcinomului invaziv cu excepția fondului curat și a numărului mic de celule atipice. Ceilalți parametri de structură celulară respectiv nucleară, în special cromatina și nucleolii, sunt la fel ca și carcinoamele în stadii avansate.

Diagnosticul citologic de celule atipice trebuie să fie neapărat urmat de examinări histologice, care constau în biopsie si conizație. Diagnosticul citologic de carcinom microinvaziv și de microcarcinom are aceleași consecințe clinice.

5.4. TUMORI MALIGNE DE ORIGINE EPITELIALĂ

Anomalii ale celulelor de origine epitelială:

Celule scuamoase:

ASCUS (Celule scuamoase Atpice de semnificatie nedeterminată)

ASC-H (Celule scuamoase Atpice care nu pot exclude o leziune intraepitelială de grad înalt)

LSIL ( Leziune intraepitelială de grad scăzut)- cu atipii HPV

HSIL( Leziune intraepitelială de grad Înalt)

Carcinom cu celule scuamoase

Celule granulare

AGC (Celule granulare atipice endocervicale/ endometriale atipice cu semnificație nedeterminată)

AGUS (Celule granulare atipice endocervicale cu semnificație nedeterminată)

Celule endometriale benigne in climax

Adenocarcinom: endocervical, endometrial, extrauterin

5.5. TUMORI MALIGNE DE ORIGINE NEEPITELIALĂ

Leiomiosarcomul colului uterin este extrem de rar. Se caracterizează prin forma alungita, polimorfă și printr-o citoplasmă cu aspect fibrilar.

Rabdomiosarcomul embrionar este tumora genitală cea mai frecventă la fetițe. Clinic se văd mase de țesut tumoral care cresc din introitul vaginal. Prognosticul este nefavorabil. Rabdomioblastele imature se recunosc după citoplasma cu striații transversale și prin multinucleație. Imunocitochimic celulele se recunosc datorită reacției pozitive la mioglobina.

Tumori mixte Mülleriene pot apărea și în colul uterin. Localizarea cea mai frecventă este însă corpul uterin. Tumora mixtă Mülleriană este constituită dintr o componentă epitelială și una mezenchimală. Componenta epitelială este de obicei un adenocarcinom, iar partea mezenchimală este reprezentată de un singur tip de sarcom sau de mai multe tipuri care pot să fie omoloage sau heteroloage. Tipul omolog este compus dintr-un adenocarcinom și un leiosarcom sau un sarcom al stromai endometrului sau un fibrosarcom. Tipul heterolog conține pe lângă componenta adenocarcinomatoasă si zone compuse din unul sau mai multe sercoame heteroloage, lângă care se pot afla însă si zone de sarcoame omoloage.

Frotiurile obținute prin aspirație din cavitatea uterină conțin celule cu un aspect deosebit de variat, cu celule atipice care corespund diferitelor zone ale tumorii. Datorită atipiei pronunțate a nucleilor, diagnosticul citologic de tumoră malignă nu pune probleme deosebite. Diagnosticul unei tumori mezodermale mixte se poate pune, numai în cazul în care se găsesc celule atipice mezenchimale împreună cu celulele caecinomatoase. Limfoamele maligne ale colului uterin sunt de obicei metastaze. Histo-citologiclogic nu se deosebesc de limfoamele cu alte localizari.

Melanoame maligne ale colului uterin sunt deosebit de rare în Europa. Ele se prezintă ca tumori livide, care cresc prin canalul cervical și sângerează masiv la cea mai ușoară atingere. Melanoamele colului uterin sunt considerate ca metastaze de melanom malign,atât timp cât a fost exclusă o tumoră primară prin examinari minuțioase.

5.6. DIAGNOSTICUL CITOLOGIC

Examenul citologic, s-a dovedit a avea excepționale calități ca metodă de

investigare a cancerului de col uterin.

Testul citologic are valențe multiple, permițând descoperirea și a unor localizări ale cancerului genital feminin cu alte sedii decât colul uterin (chiar dacă exactitatea lui scade vertiginos cu cât segmentul vizat este îndepărtat de exocol).

Cu toată acuratețea sa, însă examenul citologic, nu poate înlocui examenul histopatologic, el rămânând doar un mijloc de diagnostic de suspicune, o treaptă intermediară spre diagnosticul de certitudine, însă, prin aplicabilitatea sa practic nelimitată în acțiunile de masă, devine principala metodă de depistare a caancerului de col uterin la marile grupe de populație (screening).

Capitolul VI

TESTUL BABEȘ – PAPANICOLAOU

6.1. INFORMAȚII GENERALE

Medicii români denumesc examenul citologic “Babeș-Papanicolaou” pentru a cinsti memoria profesorului român Aurel Babeș (1886-1961), cel care a descris primul prezența celulelor canceroase pe frotiurile recoltate de la nivelul colului uterin și a sesizat interesul utilizării metodei citologice în diagnosticul cancerului de col uterin. Împreună cu colegul său, profesorul de ginecologie Constantin Daniel, Aurel Babeș a prezentat comunicarea intitulată “Posibilitatea diagnosticului cancerului uterin cu ajutorul frotiurilor” în sesiunea Societății de Ginecologie din București din 23 ianuarie 1927, cu un an înaintea lui Papanicolaou. Lucrarea a fost apoi publicată sub titlul “Diagnosticul cancerului colului uterin prin frotiuri” în Analele Societății de Ginecologie din București din 5 aprilie 1927. Textul integral al lucrării și ilustrațiile autorului reprezentând modificările celulelor epiteliale maligne au fost preluate de prestigioasa revistă medicală franceză Presse Médicale, care le publică în numărul din 11 aprilie 1928 sub titlul „Diagnostic du cancer du col utérin par les frottis”.

Faptul că examenul citologic este cunoscut în lume sub numele ”Pap-test” și nu de ”Bab-test” se datorează pe de o parte faptului că Babeș a publicat în limba maternă și în literatura medicală franceză, ambele fiind inaccesibile comunității științifice de limbă engleză, iar pe de altă parte faptului că, după un prim articol excepțional, el a revenit foarte puțin asupra acestui subiect.

George Papanicolaou (1883-1962), american de origine greacă, contemporan cu Aurel Babeș a prezentat practic aceeași metodă de diagnostic citologic, independent de Babeș, în ianuarie 1928, într-o scurtă comunicare intitulată “New Cancer Diagnosis”.

Deși prima sa comunicare a apărut la un an după cea a lui Babeș, Papanicolaou revine la tema frotiului citologic după 13 ani și publică, în colaborare cu ginecologul Traut, monografia devenită celebră “Diagnosticul cancerului uterin prin frotiuri vaginale”.

Papanicolaou este și autorul primei clasificări a rezultatelor frotiurilor citologice (celebrele “clase” Papanicolaou) care a fost utilizată în practică până la începutul anilor ’90, când comunitatea medicală internațională, luând în considerare noile dovezi științifice acumulate privind asocierea dintre virusul papilloma uman (HPV), leziunile precanceroase și cancerul colului uterin, a propus un nou mod de raportare a rezultatelor citologiei, cunoscut sub numele de Sistemul Bethesda.

6.2. METODE DE RECOLTARE

Vizualizarea colului uterin precum și a zonei de transformare se realizează prin introducerea în vagin a unui specul.

Condițiile esențiale de recoltare pentru obținerea unui bun frotiu sunt:

recoltarea se face la jumătatea ciclului menstrual;

cu 48 de ore înaintea recoltării femeia va evita : spălăturile vaginale, utilizarea

tampoanelor intravaginale;

cu 1 săptămână înaintea recoltării este indicat ca femeia să evite folosirea cremelor și medicției intravaginale;

cu 24 de ore înainte va evita contactul sexual.

a. Instrumente de recoltare a frotiului cervico-vaginal:

Spatula „ Aylesbury” – Ayre a introdus în 1947 o spatulă cervicală folosită pentru răzuirea ușoară a a suprafeței de la nivelul jocțiunii scoamo- cilindrică. Această spatulă are un vârf mai alungit ce permite recoltarea celulelor de la nivelul canalului endocervical și o lamă orizontală ce permite recoltarea pe o suprfață mai mare de la nivelul exocolului, acoperind și zona de transformare.

Dispozitivul Cytobrush , introdus în 1986, dispozitiv util nu numai pentru

depistarea leziunilor endocervicale, dar și pentru depistarea leziunilor intrauterine. Cytobrush are peri circumferențiali care vin în contact cu întreaga suprafață de inserție. Acest dispozitiv se introduce în canalul cervical, se răsucește după care produsul recoltat este întins în strat cât mai subțire pe o lamă de sticlă.

Alte dispozitive folosite pentru recoltare sunt: The Eisenstein Ecto-Endo

Cervical Scraper și Cervex-brush

Sursa : www.cervicalscreening.gov.hk

b) Modul de prelevare pentru depistarea precoce a leziunilor displazice și/sau neoplazice :

Pentru obținerea unui bun frotiu este obligatoriu ca acesta să conțină elemente celulare de origine variată: din fundul de sac posterior ( procedeu „ clasic” ), din zona exo- și endocervicală și dacă este cazul și din zona endocervicală.

Recoltarea frotiului cu Cervex- Brush: porțiunea mai lungă a periei este introdusă în endocol, de unde vor fi prelevate celule endocervicale, în timp ce firele mai scurte sunt puse în contact cu regiunea exocervicală (Fig.1.23). Ideal se efectueză 5 rotații în direcția acelor de ceasornic, sub o ușoară presione.

Sursa : http://www.cervexbrush.com/cervexbrush.html

Fig 1.23. Recoltarea frotiului cu ajutorul periei Cervex-Brush

Eșantionul recoltat este întins pe lamă, utilizându-se ambele părți ale lamei și este fixat imediat.

Recoltarea combinată cu spatula Ayre și peria endocervicală Cytobrush

Recoltarea cu spatula Ayre: pentru nulipare vom utiliza extremitatea îngustă și alungită (spatula Aylesbury), iar pentru multipare vom folosi Spatula Ayre cu capăt larg și scurt;

Spatula se rotește la 360° sub o ușoară presiune;

Întinderea materialului pe lamă se face numai după ce se utilizează și peria

Endocervicală.

Sursa : www.donna-medicalcenter.ro

Fig.1.24. Recoltarea cu spatula Ayre și peria endocervicală Cytobrush

Recoltarea cu peria endocervicală Cytobrush (Fig. 1.25):

2/3 din lungimea periei se introduc în canalul endocervical;

Se rotește 90-180° (nu este necesară o rotație completă la 360°).

Rotarea sub un unghi mai mare crește posibilitatea alterării celulelor și a sângerării endocervicale.

Sursa : www.donna-medicalcenter.ro

Fig.1.25. Recoltarea cu peria endocervicală Cytobrush

Sursa : www. sgh.com.sg

Fig.1.26. Întinderea frotiului utilizând spatula Ayre

Se pot recolta:

Două frotiuri : endocervical și exocervical;

Trei frotiuri : vaginal, endocervical și exocervical;

Frotiu unic/ triplu froiu VCE: vagin, exocol, endocol pe aceeși lamă.

6.3. METODA DE COLORAȚIE – FIXAREA ȘI COLORAREA FROTIURILOR

Fixarea frotiurilor

Scopul fixării îl reprezintă păstrarea caracteristicilor citomorfologice și citochimice esențitale diagnosticului.

Fixarea umedă – se realizează prin introducerea imediată a frotiurilor proaspăt recoltate într-o soluție fixatoare, astfel celulele nu sunt expuse la aer. Frotirurile rămân în această soluție până ajung la laborator.

Fixarea umedă și uscarea ulterioară la aer – frotiurile se introduc imediat într-o soluție fixatoare timp de 15-20 minue după care se scot, se usucă și se trimit la laborator;

Fixarea cu spary – se face folosind o soluție de alcoool izopropilic și polietilen glicon prin pulverizarea frotiului de la o distanță de 15-25 cm.

Sursa: www. sgh.com.sg

Fig.1.27. Fixarea frotiului

Colorarea frotiurilor cervico-vaginale

Calitatea frotiurilor citologice reprezintă cel mai important element pentru

elaborarea unui diagnostic citologic corect.

Prin metode de fixare și colorare adecvate produsul recoltat nu trebuie să își modifice morfologia celulară ci trebuie să scoată în evidență detaliile structurale nucleare și citoplasmatice.

METODA MAY- GRÜNWALD- GIEMSA

Reprezintă o metodă ce utilizează frotiuri fixate prin uscare la aer, care pot fi păstrate 24-48 de ore până la colorare. Este o metodă simplă, rapidă și puțin costisitoare, însă prezintă un grad ridicat de erore de diagnosticare.

Sursa : www.youtube.com

Fig.1.28. Colorarea frotiului folosind metoda May- Grünwald- Giemsa

METODA BABEȘ- PAPANICOLAOU

Colorația Babeș- Papanicolaou este o colorație de înaltă calitate.

Colorantul nuclear este hematoxilina Harris (albastru – violaceu), colorantul citoplasmatic este orange G (citoplasma celulelor scuamoase, a scuamelor anucleate etc.) și amestecul policrom EA50 sau EA31 Papanicolaou (pentru citoplasma celulelor intermediate, parabazale, bazale, etc.).

6.4. METODE DE INTERPRETARE

Clasificarea Papanicolaou:

Frotiu tip I- Papanicolaou : frotiu în care sunt prezente celule epiteliale cu aspect normal;

Frotiu tip II- Papanicoulaou: frotiu în care sunt prezente celulele epiteliale cu modificări de natură inflamatorie și elemente celulare inflamatorii (polimorfonucleare, limfocite, histocite, etc.);

Frotiu tip III- Papanicoulaou: frotiu în care sunt prezente celule epiteliale anormale, suspecte, dar fără caractere de malignitate;

Frotiu tip IV- Papanicolaou: frotiu în care sunt prezente celulele tumorale în număr redus;

Frotiu tip V- Papanicolaou: frotiu în care sunt prezente numeroase celule tumorale maligne.

b) Clasificarea Bethesda 2001:

1. Tipul probei: se precizează dacă proba sosită este citologie convențională, monostrat sau dacă este doar secreție vaginală.

2. Calitatea probei: este un aspect important al unui buletin de analiză. Se precizează și se justifică situațiile în care proba nu a putut fi prelucrată sau a fost prelucrată și nu a putut fi evaluată. În cazul în care există condițiile necesare pentru evaluare și interpretare este foarte importantă prezența sau absența celulelor endocervicale care poate să limiteze diagnosticul.

Sistemul Bethesda 2001 menține categoriile: „satisfăcător pentru evaluare” și „nesatisfăcător pentru evaluare”. Cerințe minime pentru ca o probă să fie clasificată ca și „satisfăcătoare” : aproximativ 8.000-12.000 celule scuamoase, iar pentru zona de transformare prezența a minim 10 celule scuamoase metaplazice sau de endocol uterin bine prezentate.

3. Rezultat/Interpretare

A. În primul rând se stabilește dacă frotiul întrunește condițiile pentru a fi clasificat drept NILM (Negativ pentru Leziuni Intraepiteliale sau Maligne).

Categoriile echivalente în clasificarea PAP sunt PAP I sau PAP II. În cazul unui frotiu NILM se mai precizează dacă există:

a) Infecții cu germeni:

Trichomonas

Colonii fungice morfologic consistente cu Candida (micoze)

Cocobacili

Germeni anaerobi, inclusiv Gardnerella

Virusul Herpes Simplex

Bacterii morfologic consistente cu Actinomyces

b) Modificări non-neoplazice:

Modificări celulare reactive asociate cu: Inflamația, prezența steriletului, post iradiere sau post chimioterapie, modificări hormonale

Statusul celulelor glandulare post histerectomie

Atrofia

c) Alte observații:

Prezența celulelor endometriale pentru femei de peste 40 de ani.

Recomandarea uzuală în cazul frotiurilor NILM este controlul anual de rutină. Există totuși cazuri în care citologul va recomanda repetarea testului la interval mai scurt sau după un tratament adecvat, în funcție de aspectele particulare și antecedentele pacientei. Este important ca acest rezultat să fie comunicat medicului ginecolog și să respectate aceste indicații, deoarece există cazuri în care prezența germenilor și/sau a modificărilor reactive să mascheze o eventuală displazie (anomalii ale celulelor).

B. Frotiurile care prezintă anomalii (atipii) celulare epiteliale, indicând prezența unei leziuni intraepiteliale (displazie) sau chiar a unei leziuni maligne (cancer), nu pot fi clasificate NILM. În acest caz se va specifica tipul și gradul displaziei, în funcție de care și ținând cont de recomandarea citologului, medicul va stabili conduita terapeutică cea mai adecvată. În unele cazuri se recomandă numai repetarea testului după un anumit interval de timp, deorece este posibil ca aceste leziuni să dispară fară un tratament anume. Este foarte important să se respecte aceste indicații terapeutice altfel aceste anomalii pot sa evolueze spre un cancer.

a) Atipii ale celulelor scuamoase:

de semnificație nedeterminată – ASC-US , echivalent PAP III

care nu pot exclude o displazie severă – HSIL – ASC – H, echivalent PAP III

leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut (displazie usoară) – LSIL, inclusiv atipii datorate infecției cu HPV (koilocite), echivalent PAP III, respectiv CIN I în clasificarea PAP – CIN.

leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt (displazie moderata sau severa) – HSIL , inclusiv cu suspiciuni de invazie, echivalent PAP III sau IV, respectiv CIN II, CIN III sau CIS în clasificarea PAP-CIN.

carcinom scuamos, echivalent PAP V ;

Atipii ale celulelor glandulare:

a căror semnificație nu poate fi precizată – AGC – NOS ca atare, sau cu referire la celule endocervicale sau celule endometriale, echivalent PAP III;

cu suspiciuni privind existența unei leziuni neoplazice – AGC – FN ca atare, sau cu referire la celule endocervicale, echivalent PAP III;

Adenocarcinom in situ – AIS, echivalent PAP IV ;

Adenocarcinom endocervical, endometrial, extrauterin sau de origine neprecizată ,echivalent PAP V.

c) În final, citologul poate să adauge precizări și comentarii proprii în cazul unor aspecte particulare, și, foarte important, va face recomandări din punct de vedere citologic pentru conduita ulterioară care va fi stabilită împreună cu medicul (tabelul l.2.)

Tabelul 1.2

Schemele de clasificare ale citologiei cervical

Sursa: Irimie A., 2002, pag. 104

Capitolul VII

REZULTATELE PERSONALE

7.1. OBIECTIVE

Prin acestă lucrare mi-am propus să cunosc și să înțeleg mecanismele prin care leziunile de la nivelul colului uterin intervin în patologia leziunilor, cât și cunoașterea metodelor de investigație citologică.

Studiile sunt canalizate spre o evaluare completă a diagnosticului și a leziunilor cervicale intraepiteliale, bazate pe metode clasice de investigare care cuprind examenul citologic Babeș- Papanicolaou.

Lucrând ca și cadru medical, mi-am ales acestă temă care îmi oferă să aprofundez cunoștiințe și să elucidez aspecte care se referă în special la investigarea citologică a leziunilor de col uterin.

Colul uterin se poate examina citologic cu ușurință. Utilizarea acestei metode de investigație duce la descoperirea bolii în faze incipiente, curabile în proporție de 100% (Koss, 1989).

7.2. MATERIALUL BIOLOGIC

Materialul studiat în acestă lucrare a fost reprezentat de produsul de secreție vaginală (pentru examenul citologic), probe provenite din cabinetul de obstetrică – ginecologie ‘’Clinic Center Hera‘’ Dr. Manole Iuliana pe parcusul a unui an martie 2017 – martie 2018, probele au fost prelucrate și examinate clinic în cadrul laboratorului Medlife. (vezi anexa).

7.3. METODA DE LUCRU

Observațiile s-au realizat pe frotiuri cervico-vaginale, colorate Papanicolaou. Recoltarea secreției vaginale s-a efectuat cu un tampon steril de vată nehidrofilă.

Recoltarea secreției s-a efectuat un frotiu pe lama de microscop. Frotiul s-a uscat la aer 1-2 minute, apoi s-a colorat după tehnica Papanicolau.

Metoda este destinată colorării nucleilor și a componentelor citoplasmatice ale secrețiilor vaginale și cervicale.

7.4. REZULTATE OBȚINUTE

Din graficul 1. se observă că cele mai multe paciente provin din mediul urban 62% iar 38% din mediul rural.

5.4. Discuția rezultatelor

CONCLUZII

Graficul 1. Reprezentare grafică a mediului de proveniență

Graficul 2. Reprezentarea pacientelor investigate pe decade de vârstă

Graficul. 2. Perioada de vârstă cu riscul cel mai mare pentru un cancer uterin este cea cuprinsă între 48 – 58 ani și 59 – 69 ani. Acest lucru este datorat vieții sexuale active dar și vehiculării unor virusuri sau alți patogeni, declanșatori ai unui proces oncogen.

Graficul 3. Reprezentarea pacientelor investigate cu PN I, PN II, PN III, PN IV

Procentul cel mai mare, respectiv 73,85%, reprezintă paciente identificate cu PN I, 10,60% reprezintă pacientele cu PN II, 8,83% reprezintă pacientele cu PN III și 6,36% reprezintă procentul de paciente cu PN IV.

Rezultate trimestriale ale testului PN martie 2017 – martie2018

Graficul 4. Reprezentarea trimestrială al testului PN

Graficul 5. Reprezentarea trimestrială al testului PN

Graficul 6. Reprezentarea trimestrială al testului PN

Graficul 7. Reprezentarea trimestrială al testului PN

7.5. OBSERVAȚII MORFOPATOLOGICE PE PE FROTIURI

CERVICO -VAGINALE

O serie de frotiuri cervico-vaginale provenite din cabinetul de obstetrică – ginecologie ‘’Clinic Center Hera‘’ Dr. Manole Iuliana, au fost prelucrate și examinate clinic în cadrul laboratorului Medlife (vezi anexa) pe parcusul unui an – martie 2017/ martie 2018.

Fig. 1.29. HSIL: leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt – foto original

Celule de tip parabazal, izolate sau in sincițiu.

Raportul nucleu: citoplasma este mult crescut.

Nucleii sunt pleomorfi, hipercromatici, în general lipsiți de nucleoli.

Membrana nucleară este neregulată, cu incizuri, iar cromatina este fin granulară sau neomogenă.

Citoplasma este imatură, delicată sau intens metaplazică. (Fig.1.29.).

Fig. 1.30. LSIL – leziune intraepiteliala scuamoasă de grad scăzut – foto original

Celule scuamoase superficiale sau intermediare, singure sau în plaja.

Nucleii sunt măriți de cel puțin 3 ori față de nucleul unei celule intermediare normale. Prezintă următoarele modificări: au grade variate de hipercromazie; binucleare sau multinucleare frecvente, membrana nucleară neregulată; cromatina uniform distribuită, fin granulară; nucleolii absenți în general.

Citoplasma este subțire, transparentă, cu margini celulare clare, keratinizate fiind prezenta în celule singure sau în plaje celulare.

Atunci când se asociază infecția cu HPV: prezența de:

koilocite: celule scuamoase superficiale sau intermediare cu halou clar perinuclear și bandă groasă de citoplasma, asociind anomalii nucleare.

diskeratocite – celule scuamoase keratinizate, cu citoplasma și nuclei veziculoși pleomorfi, hiperconici. (Fig.1.30.).

Fig. 1. 31. LSIL – koilocite – foto original

Koilocite: celule scuamoase superficiale sau intermediare cu halou clar perinuclear și bandă groasă de citoplasma, asociind anomalii nucleare. (Fig.1.31.)

Fig. 1. 32. Adenocarcinom endocervical – foto original

Celule endocervicale anormale, dispuse în placarde de cuiburi tridimensionale și în agregade sincițiale.

Nucleii sunt măriți, pleomorfi, cu cromatină neomogenă și membrană nucleară neregulată. Diateză tumorală necrotică, prezentă.(Fig.1.32.).

Fig. 1.33. Infecția cu Trichomonas vaginalis – foto original

Organism in formă de pară, rotund sau oval.

Nucleu pal, vezicular, localizat excentric.

Citoplasma cianofilă (gri – verde), cu granule eozinofilice citoplasmatice.

Flagel evident uneori.( Fig.1.33.)

Fig. 1.34. Infecție cu Gardenella vaginalis – foto original

Fondul frotiului este retezat de numeroși cocobacili.

Celule scuamoase acoperite de grămezi de cocobacili care maschează membrana celulară ( aspectul de ’’clue cells’’). (Fig. 1.34.)

7.6. DISCUȚIA REZULTATELOR

Examenul citologic reprezintă o metodă simplă, ieftină, fiind considerată cea mai eficientă tehnică pentru prevenirea și detectarea leziunilor precanceroase ale colului uterin care tratate corect, care pot oferi o prevenire a cancerului de col uterin.

Cazurile investigate cele mai multe, provin din mediul urban și mai puțin din mediul rural. (grafic 1).

Interpretarea și corelarea rezultatelor de laborator a dus la următorul rezultat al studiului clinic, efectuat pe un număr de 283 de femei în perioada: martie 2017- martie 2018. (vezi anexa).

La cazurile luate în studiu s-au recoltat frotiuri cervicale citologice, iar pentru interpretarea și diagnosticarea lor s-a folosit atât nomenclatura Babeș – Papanicolaou, cât și sistemul TBS (The Bethesda System).

După cum se observă din graficul 2. dintre cele mai multe paciente luate în studiu, vârsta cea mai mică, 15 – 25 ani au un Papanicolaou tip I (PN I) cu celule epiteliale de aspect normal, pacientele cu vârsta cuprinsă între 26 – 36 ani, au un Papanicolaou tip II (PN II) cu celule epiteliale cu modificări inflamatorii și elemente celulare inflamatorii ( polimorfonucleare, limfocite, macrofage), pacientele cu vârsta cuprinsă între 37 – 47 ani au un Papanicolaou de tip III (PN III) cu celule epiteliale anormale suspecte, dar fără caractere suficiente pentru diagnosticul de malignitate, pacientele cu vârsta cuprinsă 48 – 58 ani au un Papanicolaou de tip IV (PN IV) cu celule tumorale maligne izolate, iar pacientele cu vârsta cuprinsă între 59 – 69 ani au un Papanicolaou de tipul V (PN V) cu cellule tumorale maligne în placarde.

În urma studiului putem preciza că rezultatele au fost negetive în cazul a 73,85 % de paciente, au fost identificate cu PN II, cu 8,83 % au reprezentat pacientele cu PN III și 6,36 % au reprezentat pacientele cu PN IV. (Graficul 3).

Rezultatele trimestriale din graficul 4. martie 2017, aprilie 2017 și mai 2017 dintre pacientele care au luat parte la studiu au prezentat un PN I ( normal) 36- paciente, cu PN II – 10 paciente, PN III 9 – paciente si doar 2 paciente cu PN IV. Din Tabelul 5: iunie 2017, iulie 2017 si august 2017 au fost identificate paciente cu PN I – 60 paciente, cu PN II – 10 paciente, PN III – 4 paciente si PN IV – 3 pacinte.

Din graficul 6. dintre pacintele care au fost investigate citologic în lunile: septembrie 2017, octombrie 2017, noiembrie 2017 și decembrie 2017 au prezentat un PN I – 62 paciente, PN II – 5 paciente, PN III – 8 paciente, PN IV – 6 paciente.

Graficul 7. reprezentarea trimestrială al testului PN din lunile: ianuarie 2018, februarie 2018 și martie 2018, au fost identificate cu PN I: 51 – paciente, PN II – 5 paciente, PN III – 4 paciente, PN IV – 7 paciente.

CONCLUZII

Testul Babeș – Papanicolau este astăzi folosit cu succes pentru identificarea patologiei precanceroase a colului uterin.

Cancerul de col uterin este o problemă de sănătate importantă în rândul femeilor, întrucât afectează sănătatea, fertilitatea și viața socială a femeilor.

Frecvența cancerului uterin este mare, în special la femeile din mediul urban, ca urmare a factorilor de risc mai numeroși (stres, alimente cu aditivi chimici, exces de medicamente, viață sexuală dezordonată, igienă precară).

Testul Papanicolau este o importantă metodă de investigație utilizată în scopul depistării patologiei precanceroase a colului uterin.

Cancerul de col uterin depistat în fazele incipiente este tratabil și poate fi vindecat. De aceea este importantă testarea periodică pentru depistarea leziunilor care pot duce la cancer sau chiar a cancerului în stadiile de început.

Testul Papanicolau permite depistarea și a altor maladii neoncogene (benigne) care pot fi tratate corespunzător, pentru a nu permite agravarea lor în timp prin malignizare.

În perioada anului 2017 – 2018, prin programul de screening desfășurat în cadrul laboratorului Medlife Bacău, s-au prelucrat un număr mare de PN, dar rezultatele au arătate un procent scăzut de leziuni intraepiteliale și malignitate. Ca urmare, marea majoritate a rezultatelor la testul Papanicolau au fost normale. Faptul că cele mai multe paciente s-au prezentat la examinare în stadiul incipient al bolii, denotă faptul că popularizarea acestui tip de examinare a conștientizat importanța și necesitatea lui in prevenirea cancerului de col uterin.

Cele mai multe modificări citologice ale colului uterin apar la femeile active sexual în vârstă de peste 30 de ani.

Aproape toate cancerele de col uterin sunt cauzate de virusul papilomma uman (HPV). Acest virus se transmite pe cale sexuală.

Se recomandă ca toate femeile cu vârste cuprinse între 17 și 65 de ani să fie testate cu testul Papanicolau cel puțin o dată la 2 ani.

BIBLIOGRAFIE

Alessandrescu A., Nicolau A. – Experiența Spitalului Clinic Polizu în tratamentul cancerului de col uterin (705 cazuri tratate și urmărite între 1970-1980); Obstetrică și Ginecologie, 1981;

Badea Mihaela, Petreache Vîrtej – Sinopsis de patologie cervicală preinvazivă, Spitalul Universitar de Urgență București, Clinica MICOMI de Colposcopie și Patologie a Tractului Genital Inferior, Ed. Infomedica, București, 2003;

Barbu R. – Fiziopatologie, Ed. Didactica și Pedagogică București, 1980.

Botărel S., – Histologie și embriologie, Ed. Didactică și Pedagogică București, 1983;

Bârnea Elena – Prevenirea și depitarea cancerului uterin, Ed. Medicală, București,1983;

Costăchel O., Bunescu U., – Tratament complex al cancerului, Ed. Medicală București, 1965;

Chiricuță I. – Cancerologie, vol. I, Ed. Medicală, București, 1984;

Ibrahim Ramzy – Clinical cytopathology and aspiration biopsy Fundamental Principles and Practice, Second Edition, Ed. McGraw-Hill Medical Publishing Divizion, USA, 2001;

Miron Lucian, Ciornea Ligia – Teodora și colab., – Oncologie genrală: curs, Ed. Egal, Bacău, 2000;

Miron Lucian, Miron Ingrid și colab., – Oncologie clinică, Ed. Egal, Iași, 2001.

Natalia Calatâr – Îndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce al cancerului colului uterin, Ed. Medicală, București, p. 15-17, 1978.

Raica Marius – Citologie clinică, Ed. Mirton, Timișoara, 1998.

Sajin Maria – Colul uterin – Citohistopatologia leziunilor epiteliale, Ed. Unversitară ‘’Carol Davila’’, București, 2003.

Velenciuc Natalia, Velenciuc I. , Luncă S., Considerații asupra factorilor de risc și a prevenției în cancerul de col uterin, Revista Medico-chirurgicală a Societății de Medici și Naturaliști Iași, 2009;

Voicu V., Bădulescu F., Cârlig V. – Bazele chimioterapiei antineoplazice, Ed. Didactica și Pedagogică București, 1997.

Voidăzan Septimiu, Ruța Florina Daniela – Epidemiologia bolilor canceroase, Ed. University Press, Târgu-Mureș, 2016.

Home

https://www.synevo.ro/

http://mymed.ro/

http://romedic.ro/

http://sanatate-bzi.ro/

http://screening.iarc.fr/

http://sgh.com.sg/

http://stop-fumat.ro/

http://viata-medicala.ro/

http://visualsonline.cancer.gov/

http://youtube.com/

http:///www.wikipedia.ro/

Anexă