Metode de Tratament ale Cancerului de Rect

METODE DE TRATAMENT ALE CANCERULUI DE RECT

PARTEA I

CAPITOLUL 1

Istoric[]

Chirurgia cancerului rectal a fost concepută și aplicată încă de la începutul secolului al 19-lea. Concepția și practica pertinentă a tratamentului au evoluat însă paralel cu progresele cunoștințelor de asepsie , antisepsie , anatomie chirurgicală a rectului ( Thoma Ionescu, Testut-Jacob), despre vascularizație (Sudeck, Drummond), topografia stațiilor limfo-ganglionare tributare (Gerota, Mondor, Bacon), despre biogeneza cancerului și a metastazelor (Dukes, Broders , Westhues, Demin), fiziologia sfincterului (Gaston, Goligher), descoperirea antibioticelor și dezvoltarea anesteziei-reanimarii. Însa evoluția chirurgiei rectului a fost mai lentă decât a chirurgiei digestive datorită riscului vital al intervenției pe un organ bine inervat, vascularizat și cu conținut hiperseptic , dar și datorită localizarii subperitoneale , inconjurat de o atmosfera celulară cu o slabă reacție de apărare imunobiologică. Prima extirpare a rectului pe cale ano-perineală pentru cancer a fost concepută de Lisfranc și realizată in 1826. Metoda însa a fost părăsită deoarece imediat au apărut complicații inflamatoare, celulita, stenoză, iar mai tarziu recidive. Ledru și Hartmann au îmbunătățit rezecția rectală pe cale joasă, naturală, endoanală, în 1893, obținându-se astfel o ameliorare în ceea ce privește rezultatele funcționale. Amputația largă a rectului, efectuată pe cale mixtă, abdomino-perineală a fost impusă datorită frecvenței crescute a recidivelor și a fost realizată de Konig, Czerny (1883), Gaudier (1896), dezvoltată apoi de Quenu și perfecționată de Giordano, care ligaturează sistematic arterele hipogastrice pentru a preveni șocul produs prin hemoragie. Amputarea rectului pe cale abdomino-perineală cu o limfadenectomie aorto-ileo-pelvină , realizata de Thoma Ionescu (1900) , mărește radicalitatea oncologică, însă operația este părăsită din cauza mortalității operatoare ridicate (50%). Tehnica amputației rectului pe cale mixtă abdomino-perineală urmată de anus iliac definitiv a fost studiată și perfecționată neîncetat de Miles, Lockhart-Mummery, Blaeke, Babcock, Petrov, Jianu, Iacobovici, Nasta .

În același timp cu exereza rectală pe cai naturale, s-a dezvoltat chirurgia cancerului rectal pe cale sacro-coccigiană (Kraske, Hochenegg, Kuster, Bergmann). Dat fiind procentul crescut de recidive, Kraske, Sonnenburg, Trendelengurg, ținând seama de căile limfatice de propagare a metastazelor, lărgesc exereza pe cale sacrată prin calea abdomino-sacrată. Rezecția rectului pe cale cocci-perineală preconizată de Kocher, ca și rezecția pe cale perineală (C. Popescu) au fost folosite când ansa sigmoidiană era lungă. Pentru diminuarea șocului, Mayo, Coffey (1915), Schwartz, Fey, Nasta, Lussano, fragmentează operația prin separarea timpului abdominal de cel perineal. Hartmann practică în 1921 rezecția recto-sigmoidiană pe cale pur abdominală, urmată de anus iliac temporar și părăsirea capătului rectal distal suturat, în timpul al doilea restabilind tranzitul normal colo-rectal. Lloyd-Davies, Morgan și Dukes efectuează sistematic amputația în două echipe chirurgicale , luând în calcul motivul securității oncologice și al facilitării tehnicii de exereză a rectului pe cale mixtă abdomino-perineală. În același context al radicalității oncologice , pentru a preveni diseminarea și grefarea celulelor canceroase se realizează asepsia anticanceroasă, intraoperatorie , prin izolarea și extirparea organului ligaturat în cavitatea închisă , folosind citostatice. Rezecția rectală pe cale posterioară sacrată, urmată de sutură sau invaginație colo-anală este realizată de Kraske în 1885. Hochenegg a efectuat în 1887 rezecția rectală pe cale sacrată prin intubație urmată de sutura colo-anală termino-terminală. Ulterior, Finsterer, Goetze, Holdin, D'Allaines, Grabcenko, Drobni, au perfecționat neîncetat tehnica. Bunele rezultate funcționale au fost umbrite de apariția fistulelor și stenozelor produse prin osteită si dezunirea suturilor, lipsite de suport biologic. Dixon, a propus și practicat rezecția anterioară (abdominală), care dă rezultate funcționale bune, dar are indicații limitate în cancerul recto-sigmoidian și în cancerul ampular superior. Velicenko în dorința de a restabili funcția, a practicat in 1955 rezecția rectală cu interpunerea unei anse ileale, în "cazurile în care condițiile anatomice împiedicau mobilzarea și coborârea unghiului splenic al colonului. Rezecția abdomino-sacrată cu anastomoza acolo-anală prin sutură termino-terminală , efectuată pe cale sacrată de Kraske-Hochenegg , folosita de D’Allaines, a asigurat in 78% din cazuri controlul sfincterian , însa datorită riscului de dezunire a suturii va fi folosit mai târziu o a doua variantă a procedeului de intubare descris de Hochenegg. Susținătorii metodelor de rezecție în care se salvează funcția de continență, prezentând rezultate vitale imediate și tardive egale sau uneori superioare celor care practică amputația de principiu, câștigă teren în privința tumorilor rectale situate la o înălțime de peste , amputația cu anus iliac definitiv rămânând o tehnică acreditată pentru cancerele anale, ano-rectale și ampulare inferioare.

CAPITOLUL 2

Date embriologice []

Ultimul segment al aparatului de export al materiei , rectul , continuând sigmoidul , traversează stațiul pelvi-subperitoneal la nivelul excavației pelvine și diafragmul perineal .

Spre deosebire de colon , care provine embriologic din canalul mijlociu și posterior postarterial , rectul pelvin derivă din poțiunea terminala a canalului posterior , cloaca , de origine entodermică , iar canalul anal , din proctodeum , mugurele cloacal , de origine ectodermică . Dezvoltarea rectului este strâns legată de aceea a aparatului genital extern . Comunicarea rectului cu exteriorul are loc din a 12-a săptămâna , când membrana anală este resorbită complet .

Datorită originii duble , ento- și mezodermice , rectul este sediul tumorilor epiteliale (adenocarcinoame ) și ale țesutului conjunctiv ( sarcoame ) . Spre deosebire de rect , canalul anal , având origine ectodermica , este sediul epitelioamelor cu celule scuamoase . Originea lor embriologica diferită determină o patologie și terapie deosebită . Linia ano-rectală , care reprezintă hotarul embriologic si histologic , este variabilă . În această zonă de tranziție , Bacon a constatat carcinoame scoamoase ale rectului , cu originea in epiteliul pavimentos al canalului anal , și adenocarcinoame la nivelul canalului anal , cu originea in epiteliul cilindric de la nivelul joncțiunii ano-rectale . De asemenea , frecvența inflamațiilor și a cancerizarii glandelor anale submucoase Hermann , constatata de Sbuelz , o explicăm prin localizarea lor în vecinătatea liniei ano-rectale , deosebită embriologic și histologic .

Marea frecvență a ulcerațiilor rebele la tratament și a cancerelor cu sediul ano-rectal o atribuim atât factorului mecanic ( joncțiunea ano-rectala , fiind strâmtata , suferă microtraumatisme repetate ) , cât și factorului histo-embriologic ( zona intermediară dintre epiteliul cilindric al rectului si epiteliul pavimentos al canalului anal ) . Este o zona de conflict „biologic” , de agitație celulara , care favorizeaza malignizarea leziunilor inflamatoare într-un grad mai intens decât zona epiteliului cilindric al rectului sau epiteliului pavimentos al canalului anal .

CAPITOLUL 3

Noțiuni de anatomie chirurgicală a rectului

Rectul este ultimul segment al tubului digestiv, începe de la vertebra S3, străbate pelvisul și perineul și se deschide la exterior prin orificiul anal. Este împărțit embriologic, morfo-fiziologic, patologic și chirurgical în 2 segmente: rectul pelvin (ampula rectală) și rectul perineal.

Rectul pelvin este mai larg, are o lungime de 9- și ocupă loja rectală. Aceasta este delimitată posterior de sacru și coccige (fascia recto-sacrală Waldeyer), anterior de septul recto-vezico-prostatic la bărbat (fascia prostato-peritoneală Denonvilliers) și recto-vezico-vaginal la femeie, pe părțile laterale și in jos de mușchii ridicători anali, iar în sus de peritoneul parietal [].

Ampula rectală este înconjurată de fascia rectală, ce reprezintă o condensare a țesutului conjunctiv pelvi-subperitoneal. Fascia este îmbrăcată de un strat de țesut conjunctiv lax infiltrat cu grăsime, ce permite decolarea și enuclearea ampulei în intervențiile chirurgicale.

Rectul perineal are o lungime de 3- și îl continuă pe cel pelvin, cu o direcție oblică, de sus în jos și din anterior în posterior.

Chirurgii descriu originea rectului la nivelul promontoriului sacrat, zona corespunzătoare joncțiunii rectosigmoidiene, locul unde cele trei tenii colice se unesc și se pierd în stratul muscular longitudinal al rectului. Pentru a delimita net colonul sigmoid de rectul proximal se utilizează manevra Morgan & Lloyd-Davies: se exteriorizează ansa sigmoidiană din cavitatea pelvină; când leziunea rămâne în întregime sub promontoriu, aparține rectului; deasupra promontoriului, se afla în sigmoid; iar dacă se află parțial deasupra sau parțial sub promontoriu, leziunea aparține segmentului de joncțiune rectosigmoidiană [].

Rapoartele rectului variază în funcție de regiune. Rectul pelvin peritoneal are raport anterior cu fundul de sac recto-genito-vezical la bărbat si recto-vaginal la femeie, iar posterior cu mezorectu și spațiul retrorectal, pe unde trece artera sacrată medie însoțită de glanda lui Luschk (paraganglionul coccigian).

Rectul pelvin subperitoneal este înconjurat de țesut celular lax și celulo-fibros (descris de Thoma Ionescu) și se află în contact anterior la bărbat cu prostata, veziculele seminale, canalele deferente și o parte a vezicii urinare prin intermediul aponevrozei lui Denonvilliers. între rect și aponevroza prostato-peritoneală se delimitează spațiul prerectal (Quenu și Hartmann). La femeie are raport cu peretele posterior al vaginului (septul recto-vaginal). Lateral intră în contact cu ureterele, arterele hemoroidale mijlocii, iar posterior cu aponevroza presacrată și spațiul retrorectal (al lui Ombredanne).

Rectul perineal intră în raport, anterior, la bărbat cu vârful prostate și uretră, iar la femeie cu vaginul. Lateral se invecinează cu fosele ischio-rectale, iar posterior cu mușchiul ridicător anal și rafeul coccigian [].

Direcția rectului nu îi justifică decât parțial denumirea. El nu este drept, ci are un traiect ușor sinuos, care descrie câteva inflexiuni. Totuși, în comparație cu alte segmente ale intestinului, el are o direcție mult mai rectilinie.

Rectul prezintă trei flexuri: cea proximală și cea distală convexe la dreapta, iar cea mijlocie convexă la stânga. De asemeni există o serie de pliuri care se proiectează în lumen și formează valvele lui Huston (pot da dificultăți în examinarea rectoscopică, dar sunt locul ideal de prelevare a biopsiei de mucoasă – risc diminuat de perforație). Inflexiunule în plan sagital par a da rectului forma literei "Z", în timp ce curburile în plan frontal dau rectului forma literei "S".

Ca structură, rectul este constituit din 4 tunici: tunica externă (reprezentată de peritoneu în regiunea antero-superioară a ampulei rectale; în rest este învelit de adventice); tunica musculară (cea mai bine reprezentată, formată din stratul longitudinal extern care rezultă din dispersarea celor două tenii de pe colonul sigmoid și cel circular intern care se hipertrofiază în regiunea terminală a canalului anal, formând sfincterul anal intern); tunica submucoasă (deosebit de laxă si bogată în plexuri vasculare, limfatice și nervoase) și tunica mucoasă (formată dintr-un epiteliu de suprafață, din glande și corion) [].

Figura 3. Secțiune sagitală pelvis –Femeie

Netter F. – Atlas de anatomie a omului, Editura medicală Callisto, 2008

1. colonul sigmoid;2. tenia libera;3. uter;4. fundul de sac utero-vaginal;5. ureter;6. vagin;7. vezica urinara;8. mușchiul ischiocavernos;9. diafragmul urogenital;10. fascia Colles;11. mușchiul perineal transvers;12. centrul tendinos al perineului;13. mușchiul sfincter anal extern porțiunea subcutanată;14. mușchiul sfincter anal extern porțiunea superficială;15. mușchiul sfincter anal extern porțiunea profundă;16. porțiunea puborectala a mușchiului ridicător anal;17. mușchiul ridicator anal;18. coccis;19. fundul de sac recto-uterin Douglas;20. rectul și fascia rectală;21. peritoneul;22. joncțiunea rectosigmoidiană;23. mezoul sigmoidian;

Figura 4. Secțiune sagitală pelvis – Bărbat

Netter F. – Atlas de anatomie a omului, Editura medicală Callisto, 2008

1. tenia libera; 2.ductul deferent; 3. ureter; 4. vezica urinara; 5. vezicule seminale; 6. fascia rectovezicală Denonvilliers; 7. prostata; 8. mușchiul ischiocavernos; 9. diafragmul urogenital; 10. mușchiul perineal transvers; 11. fascia Colles; 12. centrul tendinos al perineului; 13. mușchiul sfincter anal extern porțiunea subcutanată; 14. mușchiul sfincter anal extern porțiunea superficială; 15. mușchiul sfincter anal extern porțiunea profundă; 16. porțiunea puborectala a mușchiului ridicător anal; 17. coccis; 18. mușchiul ridicator anal; 19. rectul și fascia rectală; 20. recesul rectovezical; 21. peritoneul; 22. joncțiunea rectosigmoidiană; 23. mezoul sigmoidian; 24. colonul sigmoid;

La examinarea endoscopică, mucoasa ampulei rectale este ridicată de trei valvule semilunare (două pe partea stângă și una pe partea dreapta – valvele lui Huston), având în rest aspectul unei mucoase netede. La separația dintre ampula rectală și canalul anal apar o serie de depresiuni (cripte), mărginite de valvulele semilunare Morgagni. Marginile acestor valvule se prelungesc ascendent prin cute longitudinale, formând coloanele Morgagni [].

Epiteliul de acoperire și peretele glandelor Lieberkuhn sunt formate preponderent din celule caliciforme. Corionul conține numeroși foliculi limfoizi solitari. Submucoasă este bine dezvoltata și este formată din țesut conjunctiv lax. Musculara este de asemeni bine dezvoltată și este constituită din fibre musculare netede dispuse într-un strat intern (cu orientare circulară) și un strat extern (cu orientare longitudinală). Tunica externă este reprezentată în partea superioară de seroasa peritoneală, iar în partea inferioară de adventice.

Mijloacele de fixare sunt: unele de susținere, altele de suspensie. Ampula rectală este susținuta prin aderențele sale la planșeul pelvian (mușchii ridicători anali și fasciile lor, mușchii recto-uretral și recto-coccigian). Pe de altă parte, ampula este suspendată prin continuitatea cu colonul sigmoidian de către peritoneu, de către pediculii săi vasculari și de lamele fibroase care se organizează în jurul pediculilor [].

Arterele care vascularizeaza rectul sunt reprezentate de cele trei artere hemoroidale sau rectale : artera rectala superioara , artera rectala medie și artera rectala inferioara ; se adaugă inconstant artera sacrată mediana ce trimite ramuri subțiri către fața posterioara a ampulei si canalului anal . Artera rectala superioara este continuarea arterei mezenterice inferioare în pelvis și este cea mai lunga dintre arterele rectale . Superior , ea străbate rădăcina mezosigmoidului , iar când ajunge la rect se așează pe peretele posterior al acestuia între tunica musculară și teaca fibroasă a rectului ( fascia rectala ) . În partea superioara a ampulei rectale , alteori chiar în grosimea mezosigmoidului , artera rectala superioara se divide cel mai frecvent intr-o ramura dreapta și una stânga . Ramura dreaptă este de calibru mai mare decât cea stânga și se distribuie în general peretelui posterior și drept al ampulei rectale . Ramura stânga se distribuie peretelui anterior si stâng . În submucoasă , ramurile terminale ale celor două artere se anastomozeaza cu ramurile celorlalte artere rectale .Anastomoza arterei rectale superioare cu artera sigmoidiană inferioară formează punctul sau zona critică Sudeck . (ranga ) Legătura acesteia sub această anastomoză ar produce ischemia și necroza părții superioare a rectului. Ligatura efectuată pe artera mezenterică inferioară, deci deasupra anastomozei, permite o bună irigație pentru rect . Mondor contestă valoarea critică a punctului Sudeck, demonstrând că exista o arcadă anastomotică constantă între artera sigmoidiană inferioară și artera rectală superioară (arcada lui Mondor)[].

Artera rectala mijlocie are calibru mai mic decât cea superioară și ia naștere din artera iliacă internă direct sau rareori indirect – având originea în: artera rușinoasă internă ,artera gluteală inferioară , artera obturatoare , artera ombilicală sau artera vezicală . Dau câteva ramuri care irigă pereții antero-laterali ai porțiunii joase a ampulei și canalul anal . Artera rectala inferioară ia naștere din artera rușinoasă internă. Se găsesc sub mușchii ridicători anali, traversează partea posterioară a spațiului ischio-rectal și vascularizează partea inferioară a canalului anal , mușchiul sfincter anal extern și pielea regiunii perianale [].

Circulția venoasă este asigurată de venele rectale (hemoroidale). Vena rectală superioară, impară, adună sângele din ampulă și îl duce mai departe în mezenterică inferioară; venele rectale mijlocii, pornesc din porțiunea inferioară a ampulei și se varsă în venele iliace interne; venele rectale inferioare preiau sângele de la canalul anal și se varsă în venele rușinoase interne. Astfel, la acest nivel se realizează o importantă zonă a anastomozelor porto-cave, cu importanță în patologia hemoroizilor [9].

Circulația limfatică a rectului este formată dintr-un plex intraparietal și unul extraparietal . Plexul intraparietal este constituit dintr-o rețea limfatica submucoasă , care se continuă proximal cu aceea a colonului și distal ce aceea a canalului anal ; plexul intramuscular se continuă proximal cu cel al colonului pelvin și distal cu limfaticele sfincterului anal extern ; plexul subseros se afla situat in țesutul celular perirectal .Plexul extraparietal este alcatuit din trei pediculi : superior , mijlociu (lateral) și inferior (Villemin , Huard și Montagne ) .

Pediculul limfatic superior conține patru stații ganglionare : prima stație limfo-ganglionara este așezată pe peretele posterior al rectului ( Gerota ) ; a doua stație limfo-ganglionara este situata la bifurcația arterei rectale superioare (Mondor) ; a treia stație limfo-ganglionara este situata la joncțiunea arterelor sigmoidiene cu artera rectala superioara (hilul limfatic mezenteric Bacon ) ; a patra stație limfo-ganglionara , recto-sigmoido-colica , este așezata la originea arterei colice stângi . Ea primește limfatice de la rect, sigmoid , colon descendent , prin intermediul stațiilor limfo-ganglionare precendente sau direct din rect , făra a traversa stațiile limfatice anterioare .

Pediculul limfatic lateral cuprinde toți ganglionii din pelvis : stația limfo-ganglionara posterioara , situata între vasele sacrate mijlocii și laterale ; stația limfo-ganglionara laterala din aripioara Thoma Ionescu , alcatuită din limfaticele care urmează arterele rectale mijlocii și artera hipogastrică ; stația limfo-ganglionara anterioară primește limfatice care urmează mușchiul recto-uretral și circula între cele două straturi ale septului recto-genital fără a-l perfora . Acest sept ( recto-vaginal sau aponevroza Denonvilliers la bărbat ) constituie o barieră care împiedica difuzarea limfangitei canceroase la prostată , vezică urinara și respectiv , la uter . Căile sale limfatice dreneaya in grupul ganglionar iliac intern si extern .

Pediculul limfatic inferior este alcătuit din căi limfatice care drenează in ganglionii inghinali [].

Inervația rectului este predominat organo-vegetativa . La porțiunea inferioară a ampulei rectale vin , prin aripioarele sale laterale , plexurile rectale mijlocii . Acestea se desprind din marele plex hipogastric inferior , formațiune mixta care conține atât fibre simpatice venite prin plexul presacrat , cât și fibre parasimpatice venite prin nervii splanhnici pelvieni . Porțiunea inferioara a canalului anal și sfincterul intern al anusuui primesc fibre simpatice venite prin plexul anal inferior care însoțește artera omonimă . La porțiunea inferioară a canalului anal vin nervii rectali inferiori ( nervul anal sau hemoroidal ) . Ei sunt nervi somatici ; dețin sensibilitatea teritoriului situat sub valvulele anale , a tegumentelor perianale și conțin fibre motorii pentru mușchiu sfincter extern al anusului.

Există situații când rectul nu prezintă caracteristicile descrise, datorită unor vicii de conformație: atrezia sau imperforatia anală; atrezia anorectală sau lipsa unui segment mai mult sau mai puțin întins al rectului precum și comunicări anormale sau fistule (cu vezica, uretra, vaginul) [].

Figura 5. Artere

Netter F. – Atlas de anatomie a omului, Editura medicală Callisto, 2008

1. artera rectală superioară- bifurcație; 2. arterele rectosigmoidiene; 3. artera marginală; 4. arterele sigmoidiene; 5. ramură descendentă; 6. ramură ascendentă; 7. artera colică stângă; 8. artera mezenterică inferioară; 9. aorta abdominală; 10. vena cavă inferioară; 11. artera sacrata medie; 12. artera iliacă comună; 13. artera iliacă externă; 14. artera iliacă internă; 15. artera sacrată laterală; 16. artera glutală superioară; 17. artera gluteală inferioară; 18. artera epigastrică inferioară; 19. artera obturatoare; 20. artera rușinoasă interna; 21. artera ombilicală; 22. artera vezicală inferioară; 23. artera ductului deferent; 24. artera vezicală superioară; 25. artera rectală medie; 26. artera rectală

Figura 6. Venele

Netter F. – Atlas de anatomie a omului, Editura medicală Callisto, 2008

1. vena mezenterică inferioară; 2. vene sigmoidiene; 3. vena rectosigmoidiană; 4. vena rectală superioară – bifurcație; 5. vena iliacă externa; 6. vena iliacă internă; 7. vena obturatoare; 8. venele vezicală și uterină superioară; 9. vena rectală medie; 10. vena rușinoasă internă; 11. comunicantă între plexul rectal intern si cel perimuscular; 12. venele vaginală si vezicală inferioară; 13. vena rușinoasă internă în canalul Alcock; 14. vena rectală inferioară; 15. comunicantă între plexul venos intern si cel extern; 16. plexul rectal intern; 17. plexul rectal extern; 18. plexul rectal perimuscular; 19. vena sacrată medie; 20. vena iliacă comună; 21. vena cavă inferioară;

CAPITOLUL 5

Etiologie

Deoarece termenul de neoplazie include boli foarte diferite, este dificil de a se găsi o definiție unica a acestui termen , însă definiția oncologistului britanic R.A. Willis este cel cel mai frecvent citată : „neoplasmul este o masă anormală de țesut ,a cărei proliferarea depășește și este necoordonată cu cea a țesuturilor normale , și persistă în aceeași manieră excesivă chiar după încetarea stimulului ce a inițiat-o”[]. Această definiție este criticată deoarece unele neoplasme, cum ar fi nevii , nu sunt progresive .

Deși cauza exactă a cancerului de rect nu este bine cunoscută, cercetări recente au prevăzut o explozie veritabilă de informații în ceea ce privește baza moleculară a carcinogenezei colorectale . Cancerul colorectal este o afecțiune genetică , explicând cauza proliferarii celulare necontrolate sub denumirea de carcinom , care rezidă din anomalii sau alterări ale codului genetic . S-a estimat că 10-15% din cazurile cu cancer sunt familiale și că o persoană din 200 poate prezenta gene alele cu risc crescut ce determină inducerea ereditară a bolii . De asemenea , s-a dovedit ca aceleași gene pot fi interesate în peste 15% din cancerele sporadice [].

Populațiile familiale cu predispoziție crescuta pentru cancerul colorectal sunt : polipoza neoplazica ; adenoamele tubulare (adenomatoză)- multiple ˃2 cm , tubuloviloase (mixte)- multiple , viloase ; sindroame polipozice adenomatoase multiple : polipoza colică familială , sindromul Gardner , sindromul Oldfield , sindromul Turcot , sindromul Muire-Torre ; sindroame polipozice nonfamiliale : sindromul Cronhite-Canada ; sindroame canceroase familiale ; cancerul familial de colon loco-specific ; bolile inflamatorii intestinale ; istoric de cancer de sân și genital la femeie ; statusuri de deficiență imună ; boala Crohn ; polipii adenomatoși ; cancer nonpolipozic ereditar : sindromul Lynch I și Lynch II [,].

De asemenea sunt numeroase studii care încearcă să deosebească factorii de mediu care sporesc riscul cancerului rectal și factori care-1 diminuează [,,,].

Factori ce cresc riscul cancerului rectal: regimul alimentar bogat în proteine (carnea roșie (vită, miel, porc) prăjită în exces sporește considerabil riscul) și grăsimi (în special cele saturate sau polinesaturate); alcoolul (reprezintă un factor de risc moderat; riscul pare ușor crescut în cazul consumului de bere); tutunul (în special la bărbați, mai ales în jurul vârstei de 35 de ani); hormonii (incidență crescută a cancerului de rect la bărbat ar putea fi justificată de influențe hormonale); factori profesionali : expunerea la azbest .

Factori ce scad riscul cancerului rectal: carnea albă si proteinele de pește; fibrele alimentare – pe de o parte scad pH-ul (prin degradarea bacteriană a fibrelor insolubile), ceea ce determină diminuarea conversiei acizilor biliari primari în acizi biliari secundari implicați în oncogeneză. Pe de altă parte accelerează tranzitul, reducând expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii potențiali. Totodată, volumul sporit al scaunului produce un efect de diluție, diminuând șansa bacteriilor de a produce carcinogeni; legumele – au efect protector (în special broccoli, varza de Bruxelles, varza, conopida; ceapa și leguminoasele); calciul și vitamina D (rol protector moderat); vitaminele și antioxidanții (vit. A, C, E și p-carotenul); alți factori- cafeaua, aspirina și anti-inflamatoriile nonsteroidiene

Pe lângă implicarea geneticului și a dietei, au mai fost incriminați ca factori de risc colecistectomia efectuată anterior dar și litiaza biliară [], existenta adenoamelor colorectale, rectocolita ulcerohemoragică cu evoluție îndelungată, tuberculoza rectală , sifilisul rectal , rectitele venerice , jimfogranulomatoza rectala benigna , precum și iradierea []. De asemenea , atât diabetul [], cat și obezitatea [], sunt considerați ca factori de risc în etiologia cancerului colorectal .

O altă manieră de abordare a etiologiei cancerului de rect realizează următoarea clasificare [,]:

1. Factori intrinseci locali:

– Stări precanceroase (colita ulcerohemoragică, polipi adenomatoși și viloși, sindrom Gardner, sindrom Peutz-Jeghers, sindrom Turcot, polipoza juvenilă, etc)

Substanțe chimice: săruri biliare, amoniacul Flora microbiană intestinală (în special anaerobii)

2. Factori intrinseci generali: factori genetici; factori imunitari; factori hormonali

3. Factori extrinseci:
Alimentația

– Toxicele chimice (aditivi alimentari, contaminarea alimentelor cu pesticide, insecticide, nitrozamine, substanțe poluante din mediu, substanțe carcinogene care există în general în alimente)

– Radiațiile

În urma analizei etiologiei cancerului rectal se poate vorbi de masuri de profilaxie.

Profilaxia primară constă în măsuri igieno-dietetice generale: reducerea consumului de grăsimi sub 30 % din necesarul caloric, creșterea aportului de fibre (minim 30g/zi) prin creșterea consumului de fructe și legume, combaterea obezității, stoparea fumatului și reducerea consumului de alcool.

Profilaxia secundară constă în evaluarea rectală periodică prin tuseu rectal, anuscopie/ rectosigmoidoscopie (eventual cu biopsie), test hemocult și ablația endoscopică a polipilor adenomatosi sau chiar colectomie parțială (cand sunt numeroși și grupați).

Genetica moleculară a arătat că exista un proces multistadial în procesul de cancerogeneză . Acest concept deriva din numeroasele observații si studii clinice ale progresiei treptate a transformării celulare de la epiteliul colonic sau rectal normal , la adenom incipient , apoi la adenom , urmat de stadiul de carcinom . Identificarea acestor etape distincte a permis oamenilor de știință să elucideze modificarile genetice ce pot fi responsabile de progresiea procesului neoplazic . Dovezile sugereaza ca evoluția cancerului colorectal se realizează dintr-o serie de alterații genetice care conduc la dereglarea progresivă a mecanismelor normale ce controlează creșterea și diferențierea celulară [] .

Din punct de vedere al analizei imunohistochimice, în cancerul colonic sunt studiați multipli factori ce intervin prin mecanisme diferite în inițierea, promovarea și progresia tumorală:

– modularea căilor de semnalizare intercelulară: calea de semnalizare: APC; β-catenină ; GSK-3β ; receptorul pentru EGF (EGFR) și receptorul pentru TGFβ (TGFβ-RII); MAP-kinaze (MAPK);

– modularea apoptozei : proteina p53; factori proapoptotici (bax, bak); factori antiapoptotici (bcl-2)

– modulatori ai ciclului celular: proteina p16; proteina p21/p27; ciclina D1 și E; PCNA; factorul Ki-67

– factori de tranziție epitelio-mezenchimală: E-caderina; Snail, Twist și ZEB1

– stimularea neoangiogenezei: VEGF; BFGF; TGFβ; MAP-kinaze (MAPK)

– factori asociați cu mobilitatea celulară și metastazarea: CD44; PAI-1; CD24; inhibitorul kinazei RAF-1 (RKIP); NDP-kinaza și factorul nm23.

Conceptele teoretice privind oncogeneza[,,]: există la ora actuală 2 teorii importante cu privire la dezvoltarea tumorilor

1. Teoria provenienței monoclonale – Această teorie consideră că factorul cancerigen
primitiv produce mutații la nivelul unei singure celule, dupa divizarea căreia apare clona
tumorală ce alcătuiește neoplasmul. Pe parcursul progresiei tumorii din celulele tumorale a
clonei inițiale, ca urmare a modificărilor genetice suplimentare se pot dezvolta subclone.

2. Teoria "ariei tumorale" – Agentul cancerigen acționează asupra unui număr

mare de celule asemănătoare, putând forma o arie de celule cu potențial neoplazic. Ulterior, neoplasmul se poate dezvolta prin înmulțirea unei singure, sau a mai multor celule din această arie. Nu de puține ori rezultă astfel producerea mai multor formațiuni tumorale separate, fiecare provenind de la clona proprie.

Pentru explicarea mecanismelor de apariție a acestora au fost propuse următoarele concepte:

A. Teoria mutațiilor genetice :

Modificările în genom determinate de ereditate, de mutații spontane sau de acțiunea factorilor externi, pot produce neoplazii cu condiția afectării genelor răspunzătoare de creștere. Transformarea tumorală se produce ca urmare a activării sau deprimării succesiunilor specifice ale ADN-ului, cunoscute sub denumirea de proto-oncogeni. Există câteva variante de activare: mutația proto-oncogenilor, translocarea în porțiunea mai activă a genomului, inserția virusului oncogen în porțiunea activă a genomului, amplificarea (producerea multiplelor copii ale proto-oncogenilor), inserția oncogenilor virali, pierderea controlului de supresie. Creșterea producerii factorilor stimulatori ai creșterii sau a receptorilor acestora sau scăderea factorilor supresori (inhibitori) ai creșterii poate duce la creșterea necontrolabilă a celulelor. Astfel, la nivel molecular neoplazia reprezintă perturbarea funcțională răspunzătoare de creșterea celulară (proto-oncogenilor) și genei de supresie tumorală.

B. Teoria oncogenilor virali: Unele retrovirusuri conțin succesiuni ale acizilor nucleici complementare fața de proto-oncogen și capabile de sinteză a succesiunii virale practic identice a ADN-ului. Aceste succesiuni poartă denumirea de oncogeni virali. Majoritatea retrovirusurilor oncogeni conțin asemenea succesiuni.

C. Teoria epigenetică: Această teorie susține că principala leziune celulară nu se prodice la nivelul aparatului celular genetic, ci la nivelul mecanismului reglator al activității genelor, în special a sintezei proteinelor, controlată de gena reglatoare a creșterii. Principala dovadă a rolului factorilor epigenetici în oncogeneză este reprezentată de formarea tumorilor sub acțiunea unor substanțe chimice ce nu au niciun efect asupra aparatului genetic al celulei.

D. Teoria refuzului supravegherii imunitare

Conform acestei teorii, modificările neoplazice se produc frecvent la nivelul celulelor organismului. Ca urmare a afectării ADN-ului, celulele neoplazice sintetizează molecule noi (antigeni tumorali). Aceste molecule sunt percepute de sistemul imun drept "străine", ceea ce duce la activarea sistemului imunitar citotoxic care distruge celulele neoplazice. Neoplasmele evidențiabile clinic apar doar în cazurile în care acestea nu sunt recunoscute și distruse de sistemul imunitar.

CAPITOLUL 6

Epidemiologie

Cancerul rectal are o distribuție geografică aproape uniformă, cu o frecventă ceva mai mare în ariile urbane decât în cele rurale. Boala atinge frecventa maximă în decada a 7-a de vârstă, fiind mai intalnită la bărbați decât la femei, în raport de 9/5 , iar incidența crește din ce in ce mai mult la adulții sub 40 de ani [,,].

Cancerul de rect reprezintă jumătate din cancerele intestinului gros . Are o incidența ridicată , circa 10% din tumorile maligne ale organismului uman fiind la nivelul recului.

Deși au fost constatate mici diferențe regionale în distribuția cancerului rectal în arii cu "risc crescut" (SUA, Canada, Marea Britanie), nu există încă un consens în explicarea lor. Incidența geografica mai scăzuta de aproximativ zece ori in Japonia , față de SUA , posibil datorită alimentației diferite [] .

In România, distribuția dintre sexe este practic egală, cu o foarte ușoară predominență a sexului masculin. Frecvența bolii crește o dată cu vârsta. Cancerul rectal este mai frecvent în mediul urban (5,3%ooo) în raport cu mediul rural (3,5%ooo).

Din punct de vedere topografic, afecțiunea pare a fi distribuită uniform între segmentele superior, mijlociu și inferior ale rectului .

Tumorile rectale pot să coexiste cu tumori maligne la nivelul colonului. Problema care se ridică în cazul acestor carcinoame sincrone este dacă tumora distală rectală nu este o metastază endoluminală a celei colonice. De asemenea, existența altor tumori maligne ale colonului ridică problema unei polipoze degenerate malign [].

CAPITOLUL 7

Aspecte histopatologice

7.1. Aspecte macroscopice [,,]:

-tumori protuberante – pot fi exofitice sau polipoide; sunt mai puțin frecvente și au un grad scăzut de malignitate

-tumori ulcerate – au margini ridicate și suprafața acoperită de o abundență secreție de mucus și prezintă grad ridicat de malignitate

-tumori infiltrative – pot fi stenozante și sunt ades întâlnite la joncțiunea rectosigmoidiană și în partea superioară a rectului abdominal

Spre deosebire de cancerul gastric sau esofagian, cancerul rectal este relativ bine circumscris, prezentând rareori o invazie extensivă submucoasă sau intramurală dincolo de marginile macroscopice, motiv pentru care un clearance distal de este suficient în chirurgie. Cea mai intalnită formă este cancerul ulcero-vegetant care prezintă margini ridicate, neregulate, cu un caracter sângerând și sfacelat, situat pe baza dură de implantare rectală a tumorii. Cancerul vegetant are aspectul unei tumori înmugurinde, "în conopidă", cu margini neregulate, dure. Forma stenozantă este cea mai rară și se poate complica cu fenomene ocluzive.

7.2. Aspecte microscopice [36,37,]

adenocarcinom – tumoră malignă a epiteliului glandular cu structuri tubulare sau viloase

adenocarcinom mucinos – în interiorul tumorii este reținută o importantă cantitate de mucină (mai mult de 50% din volumul tumorii)

carcinomul cu celule în inel cu pecete – format în proporție de peste 50% din celule maligne izolate conținând mucina intracitoplasmatic

carcinom cu celule scuamoase – tumoră compusă exclusiv din celule scuamoase, cu punți intracelulare și keratină

carcinom adeno-scuamos – este prezentă atât componenta adenocarcinomatoasă, cât și cea de celule scuamoase

carcinom cu celule mici ("în bob de ovăz");

carcinom nediferențiat – nu se poate deosebi o structură glandulară sau altă arhitectură tisulară, de unde și denumirea de tumori anaplazice

Așadar, din punct de vedere histologic se desprinde un grup mare de carcinoame cu structură glandulară, tumori adenomorfe și cancerele nediferențiate, tumori anaplazice. Sarcomul, melanomul și tumorile ovariene Krukenberg de origine rectală sunt rar întâlnite.

Topografie

Localizarea tumorii rectale maligne poate fi: rectosigmoidiană, ampulară superioară, ampulară medie, ampulară inferioară si ano-rectală. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul ampulei rectale. Se consideră că localizările proximale au un prognostic mai bun decât cele distale. Proliferarea tumorii se face mai frecvent pe peretele anterior și/sau antero-lateral al rectului. Neoplasmele sunt mai rar situate pe peretele posterior, dar în aceste situații se observă o metastazare mai precoce (probabil datorită evoluției procesului malign in vecinătatea hilului rectal).

7.3. Grading histologic

Gradul de diferențiere este aprecierea agresivitații tumorale sau a malignitații care se bazeaza pe diferențierea morfologică a celulelor tumorale și numarului de mitoze .Atunci când țesutul din care s-a dezvoltat tumora , se poate identifica se vorbește de tumori diferențiate, iar când țesutul histologic nu este identificabil avem de-a face cu tumori nediferențiate [].

Astfel, tumorile maligne ale rectului se împart în 3 grade :gradul I (G1) – tumori diferențiate; gradul II (G2) – tumori moderat sau diferențiate; gradul III (G3) – tumori nediferențiate

In structura unui carcinom există zone care se deosebesc dupa gradul de diferențiere. Tumora este clasificată după gradul cel mai mare care corespunde zonelor nediferențiate. Existența în aceeași tumoră a unor zone cu grade diferite de diferențiere fac necesar ca cercetarea histologică să fie efectuată pe întreaga tumoră. Acest grading histologic este util atât ca factor prognostic, cât și în determinarea terapiei []. Când există o infiltrare dincolo de marginile aparente ale tumorii prognosticul este rezervat. Descoperirea la periferia tumorii a unui infiltrat inflamator plasmolimfocitar reprezintă un factor de prognostic favorabil. Formarea unei strome dense fibroblastice este asociată cu o supraviețuire redusă [].

Tehnicile de imunohistochimie pot demonstra achiziționarea de către tumoră a unor antigene noi sau pierderea antigenelor normale. Măsurarea conținutului de AND al nucleilor maligni și clasificarea tumorilor în diploide și aneuploide se realizează prin citometria de flux. Tumorile aneuploide par a avea un prognostic mai rău [].

7.4. Căi de diseminare

Dacă nu survin complicațiile acute , evoluția naturală spre deces a bolii netratate are loc în 12-18 luni de la diagnostic . La tineri , evoluția este mai rapidă , prin metastazarea precoce și masivă. Cancerul de rect se poate extinde pe următoarele căi [,]: locală, limfatică, venoasă, perineurală, peritoneală, endoluminală.

Prin extindere locală, tumorile maligne pot ajunge din aproape în aproape în grosimea peretelui rectal și la organele care se află în vecinătatea rectului. Dacă acestea sunt cavitare, apar comunicări anormale între rect și acestea.

Extinderea cancerului rectal pe cale limfatică începe în momentul în care tumora invadează rețeaua limfatică submucoasă și ulterior pe cea perirectală. Extinderea se face prin permeație sau prin embolizare. Cea mai mare parte a rectului drenează ascendent spre limfonodulii de la originea mezentericei inferioare. Când invazia tumorală blochează acest curent, celulele tumorale metastazante sunt antrenate de curentul laterograd spre limfonodulii iliaci interni, iliaci comuni și paraaortici, sau spre ganglionii inghinali [].

Există un strâns raport între prognosticul postoperator îndepărtat și procentul preoperator al metastazelor limfo-ganglionare, ceea ce demonstrează importanța stațiilor ganglionare în apariția recidivelor și necesitatea extirpării stațiilor limfo-ganglionare invadate în practica chirurgiei de exereza radicală a cancerului rectal. Tumorile maligne rectale au proprietăți de metastazare și pe cale hematogenă. Apar astfel metastazele hepatice datorită invadării sistemului port, sau metastazele pulmonare, scheletice, cerebrale, prin invazia circulației sistemice. Diseminarea perineurală a fost demonstrată la cazurile de cancer de rect în stadiul al III-lea, infiltrativ. Se pare că prezența metastazelor perineurale reduce supraviețuirea cu 50%. Tumorile, în special cele situate în treimea superioară a rectului, pe partea anterioară sau laterală a acestuia, unde nu există peritoneu, ajunse la seroasă se exfoliază și diseminează în cavitatea peritoneală []. Celulele desprinse de pe suprafața tumorii se grefează in alta zona a tubului digestiv pe cale endoluminală . Așa s-ar explica unele cancere sincrone sau metacrone , ca și unele recidive locale postoperatorii [].

Celulele maligne exfoliate în timpul intervențiilor chirurgicale care au neglijat măsurile de ablație, conduc la apariția recidivelor tumorale la nivelul pelvisului și perineului, la nivelul cicatricilor postoperatorii abdominale și în jurul colonostomiilor.

Pentru a preveni diseminarea prin implantare, s-a propus întreruperea lumenului prin ligatura intestinului deasupra și dedesubtul tumorii. Astfel se mențin izolate celulele canceroase descuamate, evitându-se contaminarea liniei de anastomoză colo-anală [].

Implantarea celulelor maligne în plaga operatorie este determinată alteori de rezecarea economică (insuficientă) a rectului în partea distală tumorii, în plină zonă de difuzare limfatică.

CAPITOLUL 8

Stadializare

Există mai multe sisteme de clasificare a tumorilor rectale, însă cea mai utilizată rămâne Stadializarea TNM introdusă de Pierre Denoix, acceptată și dezvoltată de International Union Against Cancer (UICC); utilizată totodată de American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Clasificarea Dukes [,]:

Are drept criteriu de clasificare invazia în profunzime a tumorii primare, acest lucru fiind un mare dezavantaj datorită lipsei de precizie, neluând în calcul răspandirea tumorii dincolo de intestinul gros, numarul de ganglioni limfatici afectați, precum și absența sau prezența metastazelor la distanță. Din aceste motive, clasificarea Dukes este din ce în ce mai rar folosită.

Stadiul A – penetrarea prin muscularis propria, dar aceasta nu depășește peretele intestinal;

Stadiul B – depașirea peretelui;

Stadiul C – metastazarea la nivelul nodulilor limfatici.

In 1949 Kirklin și colaboratorii săi au publicat o modificare a sistemului Dukes, astfel încât grupul de tumori care penetrează numai în peretele intestinal, notat de Dukes cu B a fost împărțit în alte 2 sub-categorii:

– B1 – tumorile care ajung până la musculara proprie;

– B2 – tumorile care penetrează toată grosimea peretelui, ajungând în țesutul perirectal.

Din punct de vedere prognostic, autorii au constatat că grupul de pacienți din stadiul A (limitat la mucoasă) au o supraviețuire la 5 ani de aproape 100%, cei din B1 de 75%, cei din B2 de 70%, iar cei din C de 36,4%. Apare astfel, prin comparație o nuanțare a prognosticului în funcție de adâncimea penetrației tumorale în straturile peretelui muscular. Această clasificare nu mai este de actualitate.

Pentru o apreciere mai apropiată de realitate a prognosticului, Astler și Coller în 1954, sub-divid și grupa C în alte 2 subgrupe în funcție de profunzimea invaziei primitive și eventuala asociere a afectării ganglionare.

Tabelul 1. Clasificarea Dukes modificată (Astler și Colier) []:

Sistemul Concord [69]

Pornește de la clasificarea Dukes, și are următoarele stadii:

Tabelul 2. Clasificarea Concord

Tabelul 3. Clasificarea TNM ( AJCC 7th edition, 2010 )

La clasificarea TNM se poate adăuga categoria R care distinge absența tumorii reziduale (Ro), tumora reziduală microscopică (Rl) și tumora reziduală macroscopică (R2).

Pentru a se realiza stadializarea este important să fie evaluat statusul tumorii reziduale după tratamentul definitiv. Din acest punct de vedere există 5 posibilități:

Tumora reziduală nu poate fi evaluată

Fară tumoră reziduală

Tumora reziduală localizată numai la linia de rezecție (dovedit histologic)

Tumora reziduală numai la distanța (dovedit histologic sau clinic)

Tumora reziduală atât local cât și la distanță []

Tabelul 4. Stadii evolutive (AJCC 7th edition, 2010)

CAPITOLUL 9

Pronostic

Deși se cunosc o serie de factori de mediu și ereditari, precum și o serie de boli asociate ce contribuie la creșterea riscului de apariție al cancerului colorectal, progresele înregistrate în ultimele decenii la nivelul geneticii și biologiei moleculare, au oferit o nouă viziune de înțelegere și interpretare a genezei cancerului colorectal, făcând ca acesta să fie considerat în momentul actual o afecțiune genetică. Obiectivul major al evaluării riscului individual pentru cancer colorectal este reprezentat de identificarea subiecților cu risc crescut, în vederea reducerii mortalității prin mijloace de screening sau prevenție. Prezicerea prognosticului în cancerul colorectal este vitală pentru alegerea opțiunilor terapeutice adecvate. Factorii de prognostic morfopatologici sunt primordiali în acest sens. Factori ca mărimea tumorii, tipul și subtipul histologic, gradul de diferențiere tumorală, invazia limfo-vasculară, invazia ganglionară sunt bine cunoscuți ca factori ce influențează rezultatele. Înțelegerea acestor factori a permis identificarea în ultimii ani a altor factori ca ”budding-ul” tumoral și infiltrarea limfocitară, recunoscuți ca fiind extrem de importanți. De asemenea, importanța prognostică a marginilor de rezecție, în special a celei circumferențiale, a fost apreciată în ultimele două decade. În plus, markerii moleculari și genetici, cum ar fi mutațiile KRAS, BRAF și MSI au și ei o mare importanță și se corelează cu caracteristicile histologice tumorale la unii pacienți.

Cercetările moleculare recente au deschis noi căi terapeutice și acestea trebuiesc adăugate analizelor histopatologice tradiționale în vederea asigurării unui tratament optim pacienților cu cancer colorectal. Sunt necesare studii suplimentare în acest domeniu pentru a îmbunătății informațiile prognostice actuale și, implicit, rezultatele acestor pacienți. Oportunitatea unui tratament adjuvant și predicția rezultatelor clinice la pacienții cu cancer colorectal, se bazează, în principiu, pe evaluarea histopatologică a piesei de rezecție chirurgicală. Comparația rezultatelor tratamentului chirurgical, publicate în literatura de specialitate, este dificilă din cauza criteriilor diferite de selecție a pacienților.

Într-un studiu populațional din Anglia, rata de rezecabilitate a fost de 81%, iar rata rezecției curative a fost de 59% []. Rezultate similare au fost publicate si într-un studiu din Norvegia [] în care rata de rezecabilitate a fost de 81% cu rezecție curative realizată la 75% din pacienți .Invazia perineurală reprezintă unul dintre cei 7 noi factori de prognostic validați în ultima ediție a clasificăii TNM. Studii publicate de Liebig și colab. sau Poeschl și colab. sugerează că această variabilă prezice progresia tumorală și sistemică .Debutul clinic prin ocluzie este un factor de prognostic negativ și numeroase studii, fiind asociat cu un stadiu tumoral mai avansat și grevat de o mortalitate și o morbiditate postoperatorie superioare intervențiilor programate. Stadiul TNM a avut un impact semnificativ asupra supraviețuirii. Rezultate similare se regăesc și în alte studii unde ratele de supraviețuire după rezecție au fost de 81-99% în stadiul I, 70-87% în stadiul II și 47-70% în stadiul III []

Factori prognostici adiționali []:

Factori clinici : Vârsta:<40 ani – nefavorabil; Sex: Feminin – favorabil Masculin – nefavorabil; Simptomatologia: Prezenta – nefavoravil Absenta – favorabil; Durata simptomatologiei:<6 luni – nefavorabil ; 6 luni – favorabil; Rectoragia: Ca simptom de debut – favorabil; Localizarea tumorii :Rect inferior – nefavorabil; Aspectul tumorii :Infiltrativ – nefavorabil

Factori anatomopatologici :Invazia organelor vecine: Prezentă – nefavorabil; Tipul anatomopatologic al marginii tumorii rezecate: Infiltrativ – nefavorabil; Răspunsul imun al organismului față de tumoră: Eozinofilie și mastocite prezente nefavorabil; Infiltrat limfocitar peritumoral prezent –favorabil; Reacția imună limfoganglionară: Hiperplazia paracorticală, histiocitoza sinusală – favorabil

Factori biologici : Nivel ACE preoperator: <5ng/ml – favorabil; Colagen tip IV: Prezent – favorabil; Conținut de AND în celula tumorală :Tumora aneuploidă – nefavorabil; Oncogene: C-MYC, Ki-RAS, Ha-RAS, alterarea genelor supresoare – nefavorabil Catepsina B, MDR-1 – favorabil; Factori de creștere: TGFa – nefavorabil.

CAPITOLUL 10

Diagnosticul clinic

Cancerul de rect în stadiu incipient este asimptomatic. Anamneza poate ridica suspiciunea de neoplasm rectal în stadiul de debut , pe baza unor tulburări discrete :

– secreții spontane rozate, prezente între scaune, care pătează lenjeria (semn important);

– constipație alternând cu diaree;

– senzație de corp străin intrarectal după defecație;

– dureri surde abdomino-pelvine []

În alte cazuri, bolnavul se prezintă la medic pentru o complicație a afecțiunii neoplazice: ocluzie joasă, sângerare masivă, perforație [].

Modificarea defecației vizează atât frecvența, cât și consistența scaunului. De cele mai multe ori episoadele diareice alternează cu constipația; alteori pacientul acuză o nevoie imperioasă de defecație și incontinență (în caz de invazie și de distrugere a sfincterului extern). Uneori pot să apară evacuări de mucus amestecat cu un scaun fluid și sânge.

Durerea în cancerul rectal (jena dureroasă perineală sau pelvină cu senzație de corp străin care nu dispare după defecație) este un semn nefavorabil. Sângerarile (fie ele vizibile sau oculte) determină anemia care, dacă se asociază cu pierderea ponderală (în cazurile de boală avansată), astenia și anorexia, constituie semne de impregnare neoplazică [].

Icterul apare la bolnavii cu metastaze hepatice avansate. Rareori poate să apară limfadenopatie inghinală. Semnele de vecinătate se datorează compresiei, invaziei sau fistulizarii în organele vecine (disurie, polakiurie, piurie, tenesme vezicale, fistula recto-vezicală sau recto-vaginală). Diagnosticul precoce al cancerului rectal este întârziat datorită evoluției lente a clinicii sale, favorizată de lipsa durerilor și de dimensiunile mari ale cavității rectale [],.

Tabloul clinic al cancerului rectal variază cu stadiul evolutiv, sediul tumorii și tipul histopatologic [,].

Cancerul rectal de grad I (discret) se prezintă sub forma unor sindroame , care în ordinea frecvenței lor sunt următoarele :

Sindrom hemoragic – mici sângerări spontane, repetate, rebele la tratament , 68% ;

Sindrom digestiv – diaree alternând cu constipație, secreții mucoase abundente în tumorile viloase , 52% ;

Sindrom dureros – dureri vii prin reactița satelită, sfincteralgie, prurit , 31%

Deficit ponderal

Cancerul rectal de grad II se prezintă astfel :

Sindrom digestiv – diaree, constipație, prezența de mucus, tulburări sfincteriene, tenesme, tulburări psihice , 96% ;

Sindrom hemoragie – sângerări spontane, secrezii sanghinolente rebele , 80% ;

Sindrom dureros – dureri difuze în regiunea abdomino-pelvină , 62 % ;

Deficit ponderal progresiv , 41% ;

Sindrom genital , 14% ;

Sindrom urologic – disurie, polakiurie ,12% ;

Cancerul rectal de grad III (anemiant) prezintă următoarele sindroame :

Sindrom hemoragic anemiant , 72% ;

Deficit ponderal , 59% ;

Sindrom digestiv – constipație cu diaree compensatoare, subocluzie , 52%;

Sindrom dureros , 31% ;

Simptome de împrumut – disurie, polakiurie, dismenoree , 29% ;

Cancerul rectal de grad IV (cașectizant) prezintă :

Cașexie – anemie – astenie , 92% ;

Metastaze – hepatice, peritoneale, pelvine, osoase (sacro-iliace), pleuro-pulmonare, ovariene , 76%;

Întârzierea diagnosticului se datorează faptului că tabloul clinic al cancerului rectal poate îmbracă uneori forme deosebite, înșelătoare: hemoroidală, ulcerație ano-rectală veche, sângerândă, sau forma urologică, pentru tumorile situate in mezoul joncțiunii recto-sigmoidiene.

Semnele generale de afectare sunt nespecifice, ele fiind reprezentate de astenie, inapetență, scădere ponderală, scăderea capacității de efort fizic și intelectual, subfebrilitate și chiar frisoane ,determinate de suprainfectarea tumorii [].

Examenul obiectiv

Examenul obiectiv este de importanță capitală in elucidarea diagnosticului . La inspecție se poate observa prezența unor orificii fistuloase, a hemoroizilor externi sau interni prolabați, leziuni ce pot fi secundare neoplasmului rectal . Palparea foselor ischio-rectale poate releva infiltrația lor neoplazică sau inflamatorie de vecinătate;

Tușeu rectal : Această explorare digitală permite depistarea tumorilor din jumătatea inferioară a rectului. Tactul digital descoperă în majoritatea cazurilor o formațiune fermă sau friabilă, ulcerată central, care sângerează. Când tumora interesează peretele rectal este fixă și determină o indurare care întărește diagnosticul [].

Pentru a furniza informații cât mai complete, tușeul trebuie efectuat atât în poziție genupectorală , cât și cu pacientul în poziție verticală, ușor aplecat înainte și contractându-și musculatura ca în timpul defecației. În acest fel, rectul „coboară” cu câțiva cm, ceea ce sporește distanța explorată digital și deci acuratețea diagnostică. Identificarea palpatorie a unei tumori trebuie completată de informații cât mai detaliate privitoare la: poziția pe circumferința rectului, care permite explorarea țintită a organelor susceptibile de a fi invadate direct; întinderea în sens axial și extensia circumferențială; distanța față de linia ano-cutanată; această informație permite aprecierea lungimii segmentului de rect restant după rezecția cu viză oncologică și a posibilității tehnice de efectuare a unei anastomoze la acest nivel.Există însă posibilitatea ca o tumoră voluminoasă să fie tracționată caudal de propria greutate, ajungând să fie palpată la un nivel inferior limitei sale reale. De aceea, aprecierea exactă a distanței față de linia ano-cutanată necesită o mare experiență clinică și completarea datelor obținute cu cele furnizate de explorările paraclinice; mobilitatea tumorii față de structurile învecinate este elementul clinic esențial pentru aprecierea rezecabilității, urmând să fie comparat cu datele obiective imagistice [].

Palparea abdominală este utilă în cazul tumorilor jumătății superioare a rectului, numai când acestea sunt foarte voluminoase. Totodată se pot pune în evidență eventuale metastaze (ex: hepatomegalie cu suprafață neregulată – metastaze hepatice). în fazele avansate ale bolii, percuția devine importantă în depistarea ascitei peritoneale []. Tactul vaginal poate da informații asupra infiltrației peretelui vaginal, parametrelor și a organelor utero-anexiale. Examenul digital mixt, rectal și vaginal, apreciază starea septului recto-vaginal. îngroșarea acestuia sau semnul blindajului (Nasta si Mandache) exprimă stadiul evolutiv al leziunii canceroase [].

Diagnosticul paraclinic

Examenul de laborator []: Hemograma – anemie hipocromă, microcitară, secundară rectoragiilor ; glicemia, teste renale, probele hepatice, testele de coagulare precizează diagnosticul indicând terenul pe care s-a dezvoltat cancerul rectal și felul cum trebuie corectat în vederea intervenției chirurgicale; VSH-ul și proba la ACTH informează asupra ritmului de evolutivitate a tumorii și de reactivitate neuro-endocrină a bolnavului . Creșterea VSH și, uneori , a fibrinogenului și testul sângerărilor oculte pozitiv sunt constatările cele mai frecvente, fiind însă lipsite de specificitate; Markerii tumorali serici (rol în orientarea diagnosticului și urmărirea evoluției) – antigenul carcinoembrionar (<2,5 ng/ml; folosit preoperator ca indicator prognostic – recidivele se dezvoltă mai des la cei cu concentrație ridicată a acestui antigen; folosit în detectarea tumorilor recurente dupa chirurgia primară), CA-19-9 (<35 U/ml), CA-50, CA-72, CA-125 (<35 U/ml) (CA= antigen carbohidrat) și TPA (antigen polipeptidic tisular)[]; Testul Hemocult este pozitiv – prezența sangelui in scaun .

Investigații imagistice: Radiografia abdominală simplă – utilă în cazul pacientului venit în urgență . Radiografia toracica permite evidențierea eventualelor metastaze pulmonare.

Clisma baritată – se folosește clisma cu dublu contrast (după ce mucoasa rectală a fost acoperită cu bariu, se insuflă aer) care pune în evidență formațiunea tumorală, furnizează date asupra morfologiei recto-colonului a cărei cunoaștere este utilă în stabilirea tehnicii chirurgicale, iar în unele cazuri poate obiectiva o eventuală fistulă între rect și organele vecine (vezica urinară, vagin); CT – utilizat în special pentru aprecierea eventualelor metastaze hepatice și ghidarea puncției bioptice, sau pentru stabilirea gradului de invazie locală; IRM – există astăzi o opinie net conturată în favoarea imagisticii prin rezonanță magnetică , considerată ca „standard of care” pentru stadializarea corectă a tumorilor rectale []. Scintigrafia limfatică rectală – se bazează pe acumularea substanței radioactive, migrată pe cale limfatică, în lanțurile ganglionare iliace normale. Stațiile ganglionare metastazate nu apar în imaginea scintigrafică [,].

Anuscopia permite explorarea anusului și a rectului inferior; se practică cu ajutorul unui anuscop (tub metalic cilindric de aproximativ , prevăzut cu un sistem optic); Rectosigmoidoscopia este o metodă simplă și rapidă pentru examinarea tumorilor rectale; descoperă leziuni sau formațiuni cu dimensiuni mici ce nu pot fi puse în evidență la examenul radiologie; permite prelevarea de biopsie; dar este mai dificil de realizat în formele stenozante, când nu se poate pătrunde cu rectosigmoidiscopul, caz în care investigația cea mai valoroasă devine irigografia. Colonoscopia este utilă în depistarea tumorilor rectale sincrone cu alte tumori ale colonului , permit vizualizarea formațiunii tumorale , aprecierea mai exactă a poziției și dimensiunilor, precum și recoltarea de material bioptic pentru examenul histo-patologic; Cistoscopia precizează gradul de extindere a neoplasmului rectal (edemul sau devierea trigonului sunt semne de invadare a vezicii urinare) [,].

Ultrasonografia stabilește extinderea invaziei locale și detectează eventualele metastaze hepatice. Invazia locală este apreciată prin introducerea intralumenală a unor transductori.

Corespondența echoendoscopică:

uTl – respectarea stratului hiperechogen median (muscularis mucosae)

uT2 – respectarea stratului hiperechogen periferic (muscularis propria)

uT3 – ruperea stratului hiperechogen periferic, cu invazia țesuturilor perirectale

uT4 – invazia organelor învecinate .

Endomicroscopia confocală laser reprezintă o tehnică nouă endoscopică ce permite analiza microscopică a mucoasei gastrointestinale, cu ajutorul substanțelor de contrast administrate topic sau sistemic []. Numărul aplicațiilor sale clinice este în creștere și, dincolo de aspectele morfologice descriptive ale mucoasei, a făcut posibile examinări funcționale și la nivel molecular, ceea ce a dus la dezvăluirea de noi oportunități pentru cercetarea clinică și fundamentală. Ultrasonografia cu substanță de contrast este o tehnică imagistică intens utilizată pentru caracterizarea și detectarea leziunilor prin aprecierea comportamentului microvascularizației lor. Ulterior a fost recunoscută ca o metodă adecvată pentru monitorizarea răspunsului la tratamentul antiangiogenic, capabilă să recunoască modificări precoce în vascularizația tumorală []. Tehnica examinării cu contrast a fost adoptată și în asociere cu endoscopia ultrasonografică, beneficiind de avantajele unei metode imagistice de înaltă rezoluție[]. Prin această metodă se poate aprecia volumul limfonodulilor regionali, fără însă a se putea indica dacă modificarea este produsă de metastazare. Metoda își arată utilitatea mai ales în cazul tumorilor aflate deasupra zonei ce poate fi explorată prin tact rectal. Ultrasonografia este utilă și în depistarea metastazelor hepatice, precum și în ghidarea biopsiei [,].

Examenul citologic prin spălatura rectală folosește metoda Oakland și este valoros în polipozele rectale sau recto-colice în care diagnosticul de malignizare nu se poate preciza prin biopsie, dată fiind multiplicitatea leziunilor.

Screening-ul:

Reprezintă căutarea bolii la populația asimptomatică care poate fi: abordarea în masă (întreaga populație este supusă screening-ului) și abordarea grupului cu risc înalt. Elaborarea unei strategii de screening adresată persoanele cu risc crescut este justificată de severitatea și incidența înaltă a afecțiunii, de cunoașterea stărilor pre-canceroase și a filiației între acestea și boala neoplazică, ca și de accesibilitatea mijloacelor de depistare.

În screening-ul de masă sunt cercetate toate pesoanele care au depășit vârsta de 65 de ani (endoscopia, cercetarea în fecale a sângerărilor oculte – testul Hemocult, testul Hemo-Quant). Depistarea sângerărilor oculte se bazează pe oxidarea unui component fenolic prin adiția hidrogenului peroxid. Substanțe cu activitate peroxidază-like (inclusiv hematina) catalizează această reacție, producând o colorație albastră imediată. Testul Hemocult constă în aplicarea a 2 picături de reactiv pe o hârtie din guaiac cu materii fecale, iar colorarea în albastru a probei indică sângerarea ocultă. Reacții fals pozitive apar în ingestie de carne cu 3 zile înainte, fier, agenți oxidanți, gingivoragii recente sau efort fizic intens.

Rezultate superioare au fost obținute prin completarea testului hemocult cu sigmoidoscopia flexibilă, care oferă posibilitatea vizualizării directe a rectului și colonului distal, cu recoltare de material bioptic de la nivelul zonelor modificate macroscopic. Cu toate acestea, aplicarea combinată a celor 2 metode a identificat cancerul rectal în numai 70% din cazuri.

Actualmente, standardul acceptat pentru screening este efectuarea colonoscopiei flexibile complete, până la nivelul cecului. Dezavantajele determinate de: pregătirea mecanică a colonuluilaborioasă și dificil de suportat, costul ridicat și riscurile inerente unei metode invazive sunt compensate pe deplin de informațiile furnizate prin explorarea întregului cadru colic, dar și de posibilitatea de exereză endoscopică a polipilor. Evident, formațiunile care nu pot fi îndepărtate, datorită dimensiunilor sau formei sesile, vor fi biopsiate și monitorizate, pentru diagnosticarea precoce a eventualelor transformări maligne []. Screening-ul grupelor cu risc înalt intenționează să prevină cancerul, să-1 depisteze în formele precoce, pentru a se putea interveni într-un timp optim, compatibil cu vindecarea [,,].

Diagnosticul stadial

În stadializarea preterapeutică sunt utile următoarele investigații []:

– ecografia endorectală – evaluează gradul de infiltrare parietală a tumorii, cu o acuratețe de 72-95% și invazia ganglionilor locali cu o acuratețe de 61-88% [,]. Este utilă pentru diferențierea tumorilor T1 și T2, în aprecierea invaziei sfincterului anal pentru tumori jos situate și dificil de executat pentru tumori stenozante sau vegetante de mari dimensiuni. Nu permite aprecierea tumorilor situate mai sus de 7- de marginea anală și nici aprecierea mezorectului.

– examenul CT pelvin – are rezoluție slabă pentru peretele intestinal și fascia mezorectală, nu poate aprecia cu acuratețe invazia tumorii în peretele rectal sau CRM precum și ganglionii cu diametrul < 8mm [].

– examenul IRM pelvin – diferențiază cu acuratețe tumora de peretele intestinal, expunând optim caracterele fasciei mezorectului; este considerat “gold standard” în aprecierea stadializării tumorilor rectale. Trialul Mercury realizat pe un număr de 311 pacienți cu neoplasm rectal operabil a demonstrat că examenul IRM are o precizie ridicată, valoarea predictivă negativă și specificitate în aprecierea marginilor de rezecție circumferențiale (CRM), deși sensibilitatea și valoarea predictivă pozitivă au fost mai puțin impresionante [].

– colonoscopia până la nivelul valvei ileo-cecale – pentru excluderea prezenței leziunilor sincrone de colon;

– radiografia toracică, ecografia hepatică și CT abdominal pentru o evaluare complexă hepatică și pulmonară pentru leziunile secundare cu această localizare.

Pe baza examenului clinic (anamneză, tact rectal), paraclinic (endoscopie – biopsie, radiografie) și bioptic intraoperator, se disting 4 stadii evolutive, importante pentru precizarea operabilitații, a tratamentului și a prognosticului tardiv [,,].

Stadiul I: tumora este limitată la mucoasă, de dimensiuni mici (1/1 cm), mobilă; ganglionii limfatici din teaca rectului și prima stație limfoganglionară Gerota sunt rar invadați; se clasifică în categoria TiNx-iMo și este favorabilă chirurgiei de exereză radicală

Stadiul II: tumora este mare, fixă; infiltrează peretele rectului, prima stație ganglionară hemoroidală pararectală (Gerota) și a doua stație, hemoroidală superioară (Mondor), uneori și a treia stație ganglionară, mezenterică (Bacon); aparține categoriei T2N1-3M0 și este accesibilă chirurgiei de exereza radicală în 52% din cazuri și în 48% de exereză paleativă

Stadiul III: tumora a spart teaca rectului și a invadat țesuturile vecine (la femei septul vaginal este blindat, parametrele infiltrate, la bărbat aponevroza Denonvilliers este indurată); invadează stațiile ganglionare 1, 2, 3, inclusiv a patra stație ganglionară abdominală aorto -cavă; uneori apar metastaze hepatice, evidențiate la examenul scintigrafic. Se încadrează în categoria T3NMM0-1 și este accesibilă în 16% din cazuri chirurgiei de exereză radicală sau supraradicală și în rest exerezei paleative sau derivației paleative asociată cu radiochim i oterapia

Stadiul IV: tumora invadează cel puțin un organ vecin; este inextirpabilă; determină metastaze multiple ganglionare, mezenterice și hepatice; corespunde clasificării T4N1-4M1 și impune chirurgia de deviere paleativă asociată cu radiochimioterapia .

Diagnostic diferențial [,]

rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn rectală, stricturi inflamatorii specifice sau nespecifice, rectită rădică, boala hemoroidală

stenoze benigne rectale , rectite venerice , TBC rectal , abcese periano-rectale , endometrioza rectală

tumori rectale secundare – ca metastaze pe cale seroasă de la un neoplasm gastric, ovarian, pancreatic

invazia locală rectală a unui cancer de vecinătate (vezical, vaginal, de col uterin)

tumori benigne rectale (polipi, leiomioame, chisturi, teratoame, hemangioame , lipoame , fibroame , mioame)

CAPITOLUL 11

Strategie terapeutică în cancerul rectal

Ca și în cazul altor afecțiuni neoplazice, terapia canerului de rect este multimodală, secvența chirurgicală fiind esențială, dar cu totul insuficientă pentru a asigura singură vindecarea oncologică [].

Principala metodă de tratament in cancerul rectal este chirurgia care poate determina vindecarea a 45% dintre pacienții cu neoplasm rectal. În tehnica de excizie chirurgicală a tumorii rectale au apărut schimbări radicale, ca urmare a evidențierii celulelor tumorale în mezorect până la mai jos de tumoră precum și evidențierii impactului asupra recidivei locale a marginilor de rezecție circumferențiale []. Obiectivul tratamentului constă în realizarea unei intervenții curative, cu intenție de radicalitate. Aceasta constă în ablația rectului tumoral împreună cu limfonodulii regionali. Dacă leziunea se extinde la structurile învecinate, acestea trebuie îndeparate în bloc, atunci când este posibil [].

Chirurgia curativă de exereză radicală, asociată cu măsurile de asepsie anticanceroasă luate intraoperator, s-a dovedit a fi în același timp o chirurgie preventivă pentru metastaze. Când se demonstrează că rezecabilitatea este posibilă, dar probabil ca intervenția paleativă, excizia rectului tumoral trebuie întotdeauna încercată pentru a preveni obstrucția intestinală și a ameliora suferința pacientului. Operabilitatea cancerului rectal este variabilă cu starea generală, biologică a bolnavului, tarele cardio-pulmonare, vârsta și stadiul anatomo – clinic evolutiv, care nu permit extirparea tumorii și indică derivația paleativă. Pentru bolnavii cu neoplasm necorespunzator pentru chirurgie, există forme de terapie locală care să estompeze suferința. Rezecabilitatea cuprinde rezecțiile radicale, ultraradicale și paleative. Rezecția ultraradicală constă în recto-sigmoidectomie asociată cu enterectomie, hepatectomie parțială, sfincterectomie, vaginectomie/prostatectomie și veziculectomie seminală, ureterectomic segmentară cu ureterocistostomie sau nefrectomie. Aceasta, ca și pelvectomia, "eviscerația pelvină", poate fi practicată uneori cu succes în cazuri considerate obișnuit ca depășite [].

Prin extirparea focarului canceros primar și toxico-septic, dezvoltarea metastazelor primitive și recurențiale a fost încetinită, iar starea toxico-septică s-a atenuat. Prin restabilirea tranzitului digestiv normal, starea psihică a bolnavului este influențată favorabil, permițând pacientului o existență mai confortabilă, uneori mai prelungită decât în cazul intervenției paleative. Metastazele sunt determinate de boală și favorizate de eroarea de diagnostic, de exerezele chirurgicale insuficiente, de manevrele operatorii care nu au respectat regulile de asepsie anticanceroasă, precum și de suturile chirurgicale. Extirparea largă a metastazelor depistate precoce, asociată cu radio-chimioterapia, oferă uneori supraviețuiri spectaculoase []. Operația în două echipe reprezintă un progres în chirurgia de exereză radicală și de restabilire funcțională în cancerul de rect deoarece este mai puțin șocantă (scurtează durata intervenției chirurgicale) și facilitează tehnica extirpării largi a tumorilor voluminoase și a țesuturilor (evită riscul lezării ureterelor și a uretrei la clivarea spațiului recto-prostatic) [].

Radioterapia este o metodă din ce în ce mai apreciată în management-ul cancerului rectal. Ea poate fi radicală, paleativă sau adjuvantă. Chimioterapia nu are o valoare certă. Datorită efectelor nedorite, aceasta se asociază cu imunoterapie și administrarea de anticoagulante [].

11.1. Tratamentul chirurgical

Strategia terapeutică adresată cancerului rectal reprezintă un domeniu chirurgical de mare interes și actualitate, atât datorită complexității tehnice a intervențiilor, cât și dificultății stabilirii unei indicații ferme pentru un anumit procedeu.

Obiectivul intervenției chirurgicale este ridicarea segmentului rectal tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, în condițiile obținerii unui rezultat funcțional cât mai bun, conform principiului „sphincter-saving”. Totodată, o atenție specială este acordată prezervării funcției sexuale și a dinamicii normale a vezicii urinare, evitându-se lezarea intra-operatorie a nervilor situați în planul retro-rectal..Elementul definitoriu al chirurgiei cancerului de rect este evoluția de la operațiile mutilante la intervențiile „funcționale”, cu conservarea funcției de defecație cât mai aproape de cea naturală []. Tratamentul chirurgical se poate realiza în urgență (sângerări, ocluzii), sau la rece. Operațiile cancerului rectal au pretenția de radicalitate. Astfel, se urmărește ablația rectului tumoral, a mezorectului și a limfonodulilor regionali. Aceste intervenții se pot aplica numai în primele două stadii de evoluție a cancerului rectal.

Cele mai utilizate tehnici sunt rezecția abdomino – perineală cu sacrificarea aparatului sfincterian (operația de amputație de rect), rezecția abdomino – transanală cu coborâre și rezecțiile anterioare. Acestea din urmă sunt intervenții care conservă aparatul sfincterian []. Restabilirea continuității în rezecțiile joase (anastomoza colo – anală) se poate realiza manual sau mecanic, prin utilizarea unor staplere adecvate. Amputația abdomino-perineală implică ablația rectului tumoral, a atmosferei conjunctive perirectale și a limfonodulilor regionali, precum și îndepărtarea aparatului sfincterian. De aceea, amputația se termină întotdeauna printr-o colonostomie terminală iliacă stângă definitivă. Amputația rectală (operația Miles) este indicată mai ales în cancerele rectale joase. Unii chirurgi consideră operația indicată și în cancerele de rect mai sus situate, întrucât procedeul a obținut cele mai bune rezultate la distanță [,].

Tumorile rectale înalte sau de joncțiune recto – sigmoidiană se bucură de recto-sigmoidectomie segmentară cu restabilirea continuității și păstrarea aparatului sfincterian. Rezecția recto-sigmoidiană pe cale abdominală cu colo – rectoanastomoză (operația Dixon, rezecția anterioară joasă) era permisă pentru tumorile situate mai sus de 7- deasupra anusului. Cu timpul s-a demonstrat ca diseminarea distală intramurală este rareori mai mare de , fapt ce a redus limita de securitate oncologică la 2- deasupra anusului (în această situație este necesară biopsia marginii superioare a rectului restant) []. Procedeul abdomino – transsfincterian Mason este tot o rezecție anterioară joasă în care accesul la canalul anal este obținut prin secțiunea posterioară a aparatului sfincterian care este apoi suturat în straturi.

În rezecta abdomino – transanală Parks-Percy rectul este disecat până la diafragma pelvină unde este secționat. Colonul este tras în jos și anastomozat la canalul anal. Toate aceste anastomoze colo – anale joase sunt de cele mai multe ori protejate printr-o colonostomie sau ileostomie în buclă, închisă în mod obișnuit la 6-8 săptămâni de la operația inițială. Rezecția abdomino – perineală cu conservarea sfincterului constă în rezecția întregului rect cu conservarea aparatului sfincterian și coborârea colonului restant prin inelul sfincterian. Această metodă s-a dovedit că generează un număr mai redus de recidive locale decât rezecția anterioară joasă [].

Din punct de vedere anatomic, ablația rectului trebuie să respecte următoarele indicații []: îndepărtarea mezorectului; dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers; secțiunea ligamentelor laterale și a arterelor rectale medii; respectarea plexurilor nervoase pelvine.

Pentru tumorile rectale joase, ușor abordabile transanal, mai mici de , care nu au -invadat peretele rectal, se poate face tratament local. Acesta include electrocoagularea tumorii, crioterapia, iradierea de contact, excizia locală și laserterapia. Electrocoagularea se bazează pe acțiunea de distrugere electrotermică a țesutului tumoral prin coagularea proteinelor, precum și pe eliberarea în circulație a unor anticorpi cu acțiune inhibitoare asupra dezvoltării ulterioare a tumorii. Crioterapia este o metodă fizică de distrugere prin necroză a tumorilor rectale, refrigerate cu azot lichid sau argon. Pe lângă înghețare se produce un fenomen de deshidratare și modificare a complexelor lipo – proteice. Apa celulară se transformă în corpi străini inerți (cristale de gheață) și este sechestrată local; se rupe membrana bazală și apar mici zone de necroză [].

Excizia chirurgicală permite studiul histopatologic și aprecierea gradului de diferențiere ca și a invaziei parietale în profunzime. De aceea, excizia chirurgicală este preferabilă electrocoagularii întrucât ea constituie "biopsia totală" (Morson). Tratamentul local al unei tumori este contraindicat de fapt de caracterul puțin diferențiat. Pe de altă parte, o tumoră bine diferențiată care nu depășește tunica musculară are o bună indicație.

Metodele tratamentului chirurgical în cancerul rectal pot fi puse în practică prin celiotomie clasică (abord deschis), sau prin laparoscopie (cu o mai mare protecție a peretelui abdominal).

11.1.1. Tendințe actuale

În prezent, chirurgia oncologică digestivă tinde să se dezvolte către un abord mai puțin invaziv, mai puțin traumatizant, dar care să respecte principiile oncologice în aceeași măsură ca și chirurgia clasică. O astfel de tendință o reprezintă chirurgia laparoscopică , suturile mecanice , și microchirurgia transanală endoscopică în tratamentul cancerului de rect [].

11.1.1.1. Abordul laparoscopie [,,,]

Chirurgia laparoscopică a fost acceptată în unanimitate pentru tratamentul patologiilor colorectale benigne, dar utilizarea acestui abord în tratamentul cancerului de rect este și la ora actuală intens disputat în literatură, generând în continuare păreri contradictorii.

Selectarea cazurilor potrivite pentru abordarea laparoscopică ridică probleme încă nerezolvate[]. Dacă patologia benignă se pretează fără discuție tehnicilor laparoscopice, în cazul neoplasmelor , logica permite abordarea doar a stadiilor Dukes A în scop curativ si Dukes C și D în scop paliativ. Neoplasmele ocluzive se exclud de principiu [].

Utilitatea abordării cazurilor în stadiul B trebuie stabiliți pe baza unor studii pro spective pe loturi comparabile largi, abordate de chirurgi laparoscopiști bine antrenați, după un protocol strict [].Rezultatele pe termen scurt ale acestui abord, contestate în continuare într-o oarecare măsură de unii autori, au început să se contureze în ultimii ani în literatura de specialitate internațională. Abordul pe cale laparoscopică permite o bună preparare a recto-colonului, o disecție atentă a stațiilor ganglionare și a mezorectului. După îndepărtarea segmentului neoplazic printr-o incizie minimă a peretelui abdominal, restabilirea tranzitului se realizează prin sutura mecanică colo-rectală.

Avantajele constau în durere postoperatorie scăzută și implicit utilizarea moderată a analgeziei, hemoragii operatorii de volum scăzut, necesitate scăzută a transfuziilor, complicații scăzute perioperatorii și la distanță, scăderea duratei spitalizării și reluarea activității după o perioadă mai scurtă de recuperare , iar în cazul conversiei la chirurgie deschisă , aceasta nu are un impact negativ asupra supraviețuirii [].

Avantajele abordului miniinvaziv sunt păstrate la pacienții cu tratament neoadjuvant dat fiind faptul că durata de spitalizare este mai scurtă la acești pacienți, iar pierderile sanguine intraoperatorii nu diferă de cele obținute la pacienții fără tratament neoadjuvant . Siguranța abordului laparoscopic în tratamentul cancerului de rect este garantată de o rată a morbidității și mortalității comparabile cu cele obținute prin abordul deschis, iar rezecțiile laparoscopice pentru cancerul de rect sunt eficiente respectând principiile oncologice și prezentând rezultate similare cu cele obținute în chirurgia clasică []. Ceea ce i se reproșează acestei tehnici este ca nu permite o stadializare intraoperatorie adecvată, cât și faptul că nu respectă principiul "no touch", adică manipularea cât mai redusă a segmentului tumoral. De asemeni s-a remarcat, nu în puține cazuri, apariția la scurt timp (aprox. 4 luni) a metastazelor peritoneale și parietale la nivelul orificiilor de trocar, fapt ce a determinat utilizarea abordului laparoscopie preponderent în cazul leziunilor benigne.

11.1.1.2. Suturi mecanice [,,]

Utilizarea lor în cancerul rectal vizează realizarea anastomozelor colo-rectale cu variantele sale. Suturile mecanice scurtează timpul operator pentru realizarea anastomozelor și nu necesită consolidare ulterioară prin sutura mecanică, iar reacția inflamatorie din jurul anastomozei este minimă, ceea ce permite vindecarea "per primam" . Acestea conservă vascularizația marginală ; permit inversarea unor timpi operatori (de exemplu, efectuarea anastomozei între două segmente înainte de a face rezecția) ceea ce scade riscul de contaminare septică ; conservă vascularizația marginală ; permite suprapunerea/ încrucișarea liniilor de sutură fără consecințe nefaste . In chirurgia rectului se folosesc următoarele tipuri de staplere: TA, GIA și EEA. Staplerele pot fi de unică folosință, sau cu încărcare repetată (de maxim 7 ori) cum este cel de tip GIA. Pentru abordul laparoscopie se folosesc staplerele Endo-TA, Endo-GIA.

Staplerele TA (thoraco-abdominal stapler) [,]: realizează o sutură liniară printr-un rând dublu de agrafe; sunt utilizate atât pentru închiderea parțială sau totală a unui segment de tub digestiv (nesecționat sau secționat în prealabil), cât și pentru anastomozele termino – terminale prin triangulație; Incidentele utilizării acestora: prinderea în brațele pensei a unui fragment de mezenter, ceea ce duce la sângerări ulterioare; în cazul suturilor tangențiale poate să apară neînchiderea integrală între brațele pensei a țesutului ce urmează sa fie suturat; nemanipularea corespunzătoare a pensei duce la deteriorarea ei.

Figura Stepler TA[]

Staplerele GIA (gastro-intestinal anastomosis stapler) [,]: aplică câte două rânduri de agrafe concomitent cu secționarea peretelui digestiv, ceea ce reprezintă de fapt secționarea și închiderea concomitentă a două segmente de tub digestiv; în chirurgia laparoscopică se utilizează Endo-GIA care aplică trei rânduri de agrafe. Incidentele semnalate: Interpunerea între suprafețele de anastomozat de țesuturi vascularizate determină sângerări; Neadaptarea la grosimea țesuturilor duce la dehiscente (agrafaj incomplet); Crearea de traiecte false la introducerea brațelor pensei.

Figura Stepler GIA []

Staplerele EEA (end to end anastomosis) [,]: permit crearea unei anastomoze prin sutură circular inversantă cu șir dublu de agrafe, în mai multe variante: termino – terminală, termino – laterală, latero – laterală; necesită disecția minuțioasă a segmentelor de anastomozat pe aproximativ ncidente: Defecte anastomotice prin alunecarea burselor create în jurul axului central; Vicii de agrafaj prin interpunerea de țesut în exces între piesa terminală și cartușul cu agrafe; Pierderea nicovalei în lumenul intestinal.

Figura Stepler EEA []

Dehiscențele se pun în evidență prin exteriorizarea conținutului fecal (plagă, dren); peritonită localizată sau generalizată; explorare în timpul reintervenției; examinare radiologică (doar în caz de incertitudine). Supravegherea postoperatorie a suturilor se realizează colonoscopic la 6 luni și la 1 an, iar pentru descoperirea eventualelor recidive se indică anual o colonoscopie. Rezultatele intervențiilor chirurgicale depind de: tipul și localizarea leziunii; instrumentarul și tehnica folosită; bilanțul biologic al pacientului; intervenția programată sau în urgență, dar și de experiența operatorului

Concluzii:

complicațiile după agrafaj și cele după suturi manuale sunt comparabile

incidența dehiscentelor anastomotice, a fistulelor, sepsisului și durata de spitalizare nu diferă la cele două tipuri de anastomoze

vindecarea se face mai rapid în cazul suturilor mecanice datorită bunei afrontări a planurilor tisulare (la 6 săptămâni linia de sutură are aspect macroscopic normal)

stenozele secundare apar mai frecvent după suturile mecanice (studiul Cady)

frecvența recidivelor este controversată (există studii contradictorii)

hemoragiile apar la doar 2% din cazurile la care s-au practicat suturile mecanice, fară a necesita de regula reintervenții sau transfuzii

11.1.1.3. Microchirurgia transanală endoscopică

Microchirurgia transanală endoscopică a fost inițial concepută pentru tratamentul leziunilor benigne rectale. Această tehnică s-a dezvoltat și s-a perfecționat în mod continuu în ultimii ani obținând un loc în categoria tehnicilor miniinvazive utilizate în tratamentul cancerului de rect. Deși chirurgia transanală endoscopică reprezintă o alternativă de tratament pentru chirurgia clasică a cancerului de rect, dar cu o rată redusă de morbiditate, rolul ei de chirurgie cu intenție de radicalitate este în continuare discutat, cu precădere în privința indicației stadiale.

Chirurgia transanală endoscopică realizează o exereză inevitabil limitată, îndepărtând formațiunea neoplazică și straturile subiacente ale peretelui rectal. Nu este posibil abordul structurilor limfatice foarte bogate din mezorect, considerate ca fiind “cheia” radicalității oncologice. De aceea, indicațiiile acestei tehnici sunt restrânse la cancerele diagnosticate în stadii precoce-T1. Practic, sunt incluse tumorile cu diametru mai mic de , mobile, care nu interesează decât cel mult 40% din circumferința peretelui și sunt situate la maximum de linia ano-cutanată. În mod previzibil, incidența recidivelor postoperatorii rămâne destul de ridicată, justificând monitorizarea sistematică și asocierea, la nevoie, a radioterapiei adjuvante sau a unei intervenții mai extinse. O altă categorie de indicații sunt reprezentate de cele paliative, la pacienții cu co-morbidități severe și speranță de viață limitată [].

Microchirurgia transanală endoscopică reprezintă o tehnică fezabilă și eficientă cu rezultate oncologice precoce favorabile în tratamentul tumorilor rectale maligne aflate în stadiul T0 și T1 de evoluție.

În ceea ce privește utilizarea ei în tratamentul tumorilor rectale maligne în stadiul T2 și T3 de evoluție este obligatorie selecționarea atentă a pacienților și administrarea unui tratament radiochimioterapeutic preoperator pentru a putea obține rezultate favorabile.

Tehnica chirurgiei transanale endoscopice este asociată cu o recuperare postoperatorie rapidă și o durată de spitalizare redusă [].

11.1.2. Pregătirea preoperatorie

A. Pregătirea generală [,,]

1. Bilanțul aparatului cardio-vascular: se face clinic, electrocardiografie și radiologie

-prezența semnelor de ischemie, aritmie sau hipertensiune arterială impune amânarea intervenției și instituirea tratamentului medical.

Insuficiența cordului drept și insuficiența pulmonară – impun administrarea de sânge în cantitate moderată în preoperator, pentru a evita supraîncărcarea

Anemia se corectează cu sânge și masă eritrocitară, sub controlul atent al hemoglobinei și hematocritului și se practică transfuzia masivă atunci când deficitul este mare, iar intervenția chirurgicală nu mai suporta amânare.

Hipoproteinemia – pacientul se evaluează clinic și paraclinic (electroforeză, proteinemie, hematocrit); se corectează cu sânge integral, plasmă, soluție de aminoacizi.

Tromboza este favorizată de intervențiile chirurgicale pelvine, imobilizarea la pat (datorită stazei), existența varicelor; se previne prin mobilizare precoce în postoperator, administrarea de heparină, perfuzii cu soluții micromoleculare (împiedică formarea microaglomerărilor intracapilare).

2. Bilanțul funcției respiratorii: se face prin metode clinice și paraclinice (radiografie, probe funcționale); o atenție sporită o necesită bolnavii cu emfizem, bronșite comice, astm bronșic, cărora li se va iniția tratamentul special.

3. Disfuncția hepatică: se pune în vedere clinic, dar în special paraclinic, prin probe de disproteinemie, timpul de sângerare – coagulare, timpul de protrombină, electroforeză; se corectează cu extracte de ficat, colină, glucoza și vitaminele A, B și K

4. Deficitul renal: mai întâlnit la vârstnici prin insuficiență renală cronică produsă de ateroscleroză și acutizată de șoc; se apreciază prin examenul urinii, urografie, clearance-uri urinare, bilanțul hidro-electrolitic; se corectează cu dezinfectante, soluții glucozate hipertonice, manitol și sondă urinară la nevoie.

5. Deficitele metabolice și hidro – electolitice: sunt produse de hemoragii, diaree, hipoalimentație, intoxicație neoplazică; se corectează cu un regim hiperproteic (de preferat proteine animale), perfuzii cu albumină, plasmă de sânge (dacă se asociază și anemie); se recomandă de asemeni glucide și lipide; deficitele vitaminice se combat cu administrarea vitaminelor A, B și C; dezechilibrele hidro-electrolitice – se evaluează permanent evoluția clinică, diureza, ionograma.

6. Tulburările psihice – se ameliorează cu sedative, barbiturice, administrate cu 3 – 4 seri înainte de operație.

B. Pregătirea locală []

Scopul este acela de a curați de materii exogene și de a micșora numărul de germeni cu potențial infectant.

Pregătirea locală cuprinde următoarele aspecte:

1. Golirea de conținut – se realizează prin: clisma evacuatorie; administrarea de laxative

2. Diminuarea septicitații – se preferă antibiotice greu absorbabile

Clisma evacuatorie este o manevră medicală care constă în introducerea de lichide sub presiune prin orificiul anal, în porțiunea terminală a tubului digestiv. Aceasta acționează prin masa sa, care destinde pereții rectului, ai sigmoidului și eventual ai colonului. Sunt excitați în acest fel interoreceptorii din pereții acestor organe, ceea ce declanșează o peristaltică vie, ce are ca ultim efect defecația.

Acestei acțiuni de distensie mecanică i se adaugă și acțiunea terapeutică a unor substanțe care se amestecă cu lichidul de clismă, cu scopul de a excita peristaltica sau de a ușura evacuarea bolului fecal (acțiune emolientă). Clisma se poate efectua cu diferite substanțe: apa simplă excită mucoasa intestinală; adăugarea de sare creează o soluție hipertonă iritantă. Clisma cu bilă de bou are efect purgativ puternic, în timp ce clisma cu amidon are pe lângă acțiunea purgativă și una emolientă. Clismele cu substanțe uleioase (ulei de parafina, ricin, floarea soarelui) sunt emoliente. Se obișnuiește ca în seara dinaintea intervenției operatorii bolnavul să fie clismat. Clismele evacuatorii nu sunt întotdeauna indicate, îndeosebi la pacienții cu tranzit regulat, întrucât o clismă obosește bolnavul și îl poate chiar deshidrata. Clisma devine însă obligatorie în intervențiile de urgentă.

Ca incidente și accidente s-au semnalat:

durerea – poate sa apară în urma introducerii unei cantități prea mari de lichid, datorită presiunii prea mari de administrare sau temperaturii scăzute a lichidului clismant

tenesmele anale – se datorează iritației mucoasei ano-rectale, unor fisuri secundare manevrelor brutale sau după clisme repetate

sângerarea – este rezultatul manevrelor brutale care produc efracții ale mucoasei ano-rectale

perforația peretelui rectal – este posibilă în neoplasmul de rect și necesită intervenție chirurgicală de urgență.

Administrarea de laxative presupune utilizarea următoarelor preparate: laxative osmotice – acționează prin mărirea conținutului lichidian al colonului, producând o diaree osmotică (ex: sulfatul de magneziu, lactuloza); laxative de volum și lubrefiante – preparatele care măresc volumul bolului fecal stimulează peristaltica (ex: târâtele, preparatele Normacol, Isogel și metilceluloza). Emolientele fecale au un efect de lubrefiere a materiilor fecale (ex: uleiul de parafină, dioctilsulfosuccinatul de sodiu); laxativele stimulante – determină defecația prin stimularea directă a motilității intestinale (ex: bisacolidul (Dulcolax), picosulfatul de sodium (Picolax), dantronul (Dobranex) și preparatele de sena (X-prep, Senokot))

Pregătirea ideală și modernă a rectului se face prin administrarea de soluții hipertone în preziua intervenției sau cu 2 zile înainte, sub o urmărire riguroasă. Astfel, se pot administra: Manitol, sol 10% (1500-2000ml), în 5-6 prize la fiecare 20 minute – bolnavul are 6-14 scaune, la început solide, apoi fluide și la sfârșit se pierd 2000-7000 ml lichide (pentru a preveni deshidratarea, bolnavul va fi perfuzat cu soluții izotone); Fortrans (pe bază de polietilen-glicol) – 4 plicuri care se dizolvă în 2-3 litri de apă și se administrează în fracțiuni de 500 ml la fiecare 30-40 minute; X-prep – laxativ din pulpa fructului de Sena Alexandrina.

Diminuarea septicității se realizează de antibioticele cu absorbție lentă și cu spectru larg (ex: neomicina 1 la 6 ore). S-a dovedit că administrarea orală de sulfamide și antibiotice nu are valoare, calea parenterală fiind mult mai eficace. în acest sens, înainte de a face incizia se administrează de cefalosporină și de metronidazol dizolvate în 125 ml ser fiziologic, în 15 min, eficace atât pentru flora aerobă, cât și pentru cea anaerobă.

11.1.3. Tehnici chirurgicale [,,,,]

Amputația rectală pe cale abdomino – perineală cu colostomie terminală permanentă (Miles) a fost considerată multă vreme intervenția de elecție pentru cancerul de rect. Ea presupune îndepărtarea în totalitate a rectului împreună cu aparatul sfincterian și sigmoidul distal, precum și a mezorectului, urmată de colostomie în flancul stâng .

Principalul dezavantaj este cel funcțional, derivația externă definitivă a tranzitului intestinal fiind considerată, pe bună dreptate, un handicap major. Progresele înregistrate de tehnicile oncologice adjuvante, în principal de radioterapie, au permis restrângerea continuă a întinderii axiale a exerezei chirurgicale; astfel, dacă în lucrările clasice limita de siguranță oncologică trebuia să depășească tumora cu 6-, actualmente se acceptă că rezecția efectuată la de marginile macroscopice inferioare ale acesteia (cu examen histo-patologic extemporaneu) este corectă din punct de vedere al radicalității, cu condiția obligatorie a asocierii terapiei oncologice multimodale. În consecință, amputația de rect mai este indicată actualmente doar la pacienții la care tumora invadează sfincterul anal sau este situată prea distal pentru a permite anastomoza colo-anală.

Rezecția recto – sigmoidiană pe cale abdominală cu anastomoza colo – rectală (Dixon) este recomandată în cancerul localizat la nivelul joncțiunii recto – sigmoidiene, dar și în cazul cancerului rectal superior. Pe masa se operație este indicată plasarea bolnavului în poziție Trendelenburg, aceasta facilitând disecția în adâncime a pelvisului. Se intervine printr-o incizie pubo-ombilicală ce permite explorarea tumorii și a metastazelor ganglionare. Dacă tumora este rezecabilă, incizia va fi prelungită până la apendicele xifoid. Este obligatorie controlarea ficatului pentru decelarea eventualelor metastaze.

Rezecția abdomino – transanală cu coborârea colonului transvers prin evaginare (Andre Toupert) are ca principiu invaginarea cu ajutorul unei bujii speciale a rectului prin sfincterul anal, creând astfel un adevărat prolaps. Coborârea colonului este posibilă prin ligatura și secțiunea pediculilor vasculari mezenterici. Procedeul are avantajul evitării incontinenței prin păstrarea ligaturii sfincteriene, a mucoasei canalului anal si a unui scurt segment din ampula rectală, precum și evitarea fistulei prin acolarea colonului coborât transanal, fără sutură, realizând o derivație externă de protecție.

Operația Hartmann este tot o intervenție cu intenție de radicalitate, adresată tumorilor rectului superior și joncțiunii recto-sigmoidiene. Ea îndepărtează rectul împreună cu tumora dezvoltată la nivelul său, cu închiderea segmentului distal și exteriorizarea celui proximal în colostomie. Este indicată la pacienții cu tumori avansate, ocluzive, cu status biologic precar, la care efectuarea unei anstomoze primare este grevată de un risc înalt de dehiscență. În cazul evoluției favorabile și a absenței unor recidive locale sau generale, după un interval de 4-6 luni se poate restabili tranzitul digestiv printr-o anastomoză colo-rectală.

Rezecția recto – sigmoidiană pe cale mixtă abdomino – intraanală prin intubație cu anastomoză colo – anală fără sutură și conservarea mucoasei (Mandache) este indicată în cancerul rectal situat la jumătatea superioară a rectului, la o distanță de de orificiul anal. Aceasta constă în rezecția recto-sigmoidului, salvarea sfincterelor și a mucoasei cu realizarea anastomozei colo – anale prin alipire, fără sutură. Anastomoză prin alipire (cicatrizare lentă în 20-25 de zile) evită riscul septic al celulo – peritonitei, al fistulei și stenozei, precum și riscul oncologic de implantare a celulelor canceroase la nivelul anastomozelor cu sutură. Avantajele rezecției efectuate pe cale mixtă sunt consecința realizării exerezei largi, monobloc, de organ și țesut peritoneo – limfoganglionar în înălțime și lărgime, cu restabilirea tranzitului digestiv normal, conservând funcția sfincteriană. Dezavantajele principale ale metodei sunt ischemia ansei colice mobilizate și coborâte la perineu, și evacuarea încetinită a colonului coborât în locul rectului rezecat.

Recto – colectomiă totală abdomino – transanală prin intubație cu anastomoză ileo – anală fără sutură și conservarea mucoasei (Mandache) se execută în două echipe de chirurgi: una abdominală și una perineală. în acest fel se evită tracțiunea și răsucirea ansei ileale mobilizate. Tehnica iși găsește utilitatea în cazul leziunilor situate la de orificiul anal când se practică o exereză largă de organ și țesut peritoneo-celulo-lomfo-ganglionar.

Rezecția rectocolonică cu coborârea retro – rectală și transanală a colonului (Duhamel) presupune excluderea rectului subperitoneal, urmată de coborârea retro – rectală și transanală a colonului pregătit în prealabil. Se creează astfel un neorect, iar continuitatea digestivă se realizează în același timp operator printr-un timp perineal.

Recto – colectomia pe cale abdomino – intrasfincteriană cu exereză totală a rectului și cu intubație (Babcock, Bacon) iși propune extirparea rectului în întregime pe cale abdomino – transanală, precum și a mucoasei canalului anal, dar cu conservarea sfincterelor anale. Concomitent se pregătește o ansă colonică ce va forma un nou rect prin coborârea și exteriorizarea ei transanal. Exereză prin jupuire a mucoasei canalului anal creează o suprafață sângerândă la care ansa colonică coborâtă aderă printr-un proces de cicatrizare spontană. Astfel se creează o anastomoză solidă cu păstrarea anusului și continenței acestuia.

Recto – colectomiă totală urmată de ileostomie abdominală (Goligher, Bacon) se practică atunci când mucoasa canalului anal nu poate fi conservată. Locul adecvat pentru ileostomie este situat pe linia spino-ombilicală dreaptă, la unirea treimii mijlocii cu treimea externă. Lungimea ansei ileale exteriorizate va fi de 8-, după retracția sa spontană ea devenind de 4-. Se incizează circular pielea și aponevroza, excizând o porțiune rotundă cu diametru de 2-. Se secționează ileonul terminal și se ligaturează arcada vasculară marginală. Mezenterul ileonului exteriorizat și secționat se fixează pe o distanță de 5- la peritoneul parietal (se previne prolapsul ansei exteriorizate și ocluzia). Mucoasa rămasă în exces formează un manșon care se suturează la tegumente.

Rezecția recto – sigmoidiană pe cale abdomino – sacrată (Kraske-Hochenegg I) presupune rezecția recto-sigmoidiană pe cale abdomino-sacrată cu conservarea mucoasei anale urmată de anastomoză colo – anală cu sutură. Metoda oferă un câmp operator larg, permițând exereză largă și facilitând efectuarea anastomozei colo – anale. De asemenea, aceasta metodă permite și restabilirea continenței voluntare și reflexe. Dezavantajul tehnicii este dat de anastomoză cu sutură care prezintă risc de fistulă stercorală, celulita și stenoză. Acesta este și motivul pentru care procedeul a fost părăsit.

Rezecția recto – sigmoidiană pe cale abdomino – sacrată (Kraske-Hochenegg II) constă în rezecția recto – sigmoidiană pe cale abdomino – sacrată cu anastomoză colo – anală fară sutură, prin intubație. Procedeul este recomandat în neoplasmul rectal situat la o distanță mai mare de de marginea muco-cutanată.

Colostomia terminală permanentă (Nasta) are sediul obișnuit în zona fosei iliace stângi, având centrul într-un punct situat la egală distanță de pubis, ombilic și spina iliacă antero – superioară. In această zonă se face incizia tegumentului, secționarea aponevrozei oblicului extern, a oblicului intern și transversului. Ansa colică este exteriorizată prin tunelul parietal în exces de 3- (pentru a face posibilă fixarea ei la perete și pentru a preîntâmpina o eventuală retracție). Excesul de ansă exteriorizată se rezecă secundar după aproximativ 2 săptămâni, când se definitivează și cusătura colo – cutanată. Reluarea tranzitului se produce după 3-4 zile postoperator, uneori fiind necesară chiar administrarea unui laxativ sau efectuarea unei spălaturi colice cu o sondă. Dintre complicațiile care pot sa apară, cele mai semnificative sunt: prolapsul colonului exteriorizat (prezintă la rândul său risc de ulcerație, infecție și hemoragie), eventrația parietală (în special la persoanele obeze), retracția ansei exteriorizate și stenoza colostomei.

Colostomiile paleative se practică în cazul cancerelor rectale invadante, inextirpabile, sau la bolnavii tarați, la care nu se poate efectua rezecția rectală.

Colostomia în continuitatea colonului poate fi executată teoretic pe oricare dintre segmentele colonului, dar necesitatea exteriorizării face ca cel mai adesea să se execute pe segmentele mobile (sigmoid, transvers), alte segmente necesitând manevre de mobilizare.

Anusul cu pinten implică exteriorizarea unui segment colic și cudarea sa pe o baghetă de sticlă, care face orificiul de pinten pe care se angulează ansa colică. în locul baghetei de sticlă se poate folosi un tub de cauciuc sau alt material suficient de dur, pentru a nu permite ștergerea angulației. Deschiderea ansei exteriorizate este recomandat sa se facă cel mai devreme la 48 de ore, atunci când s-au constituit suficiente aderențe care să împiedice pătrunderea conținutului colic în abdomen (se face pe segmentul din amonte de pinten, pe axul teniei și pe o lungime de 2-). Având în vedere că deschiderea întârziată nu satisface obiectivul decomprimării, unii autori recomandă deschiderea imediată a coloprocției (prin incizie longitudinală axată pe toată lungimea teniei), eversarea peretelui colic de o parte și de alta și sutura colo – cutanată.

11.1.4. Evoluție și complicații []

Dacă nu survin complicațiile acute, decesul are loc în 12-18 luni. La tineri evoluția este în general mai accelerată decât la bolnavii vârstnici, prin metastaze. Complicații locale []:hemoragie digestivă inferioară, tromboze; subocluzii/ocluzii intestinale; infecții peritumorale +/- abcese peritumorale, flegmon ischio – rectal prin extensia tumorii la țesutul adipos al fosei ischio – rectale; peritonită generalizată prin perforație sau deschiderea abceselor peritumorale în caviatea abdominală; fistule gastro – colice, recto – vezicale; inflamația colonului suprajacent datorită stazei, compresiuni pe organele vecine; prolaps rectal. Sângerările masive produse prin ulcerarea tumorii, erodarea unui vas sau ruperea unui polip, ridică problema intervenției de urgență. Obstrucția se întâlnește mai ales în cancerul recto – sigmoidian stenozant. Perforațiile diastatice ale colonului sunt complicații rar intâlnite, dar grave, care survin după stări subocluzive produse de un cancer stenozant însoțit de o enormă distensie suprastricturală.

Complicații generale []: anemie cronică datorită sângerărilor reduse și repetate din tumoră; Abcese hepatice și pulmonare; septicemie; extensie regională și la distanță (metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale). Pătrunderea procesului neoplazic rectal în intestinul subțire, vezică, sept recto -vaginal, uter, ovar, prostată sau vezicule seminale a fost constatat frecvent în cancerul avansat (gradul al III-lea și al IV-lea), voluminos, necesitând exereze complexe ale rectului și ale organului vecin invadat (17).

Incidente și accidente intraoperatorii [,]

1. După rezecția rectală

a) gangrena ansei colice mobilizate la perineu – se poate produce în mai multe situații:

lezarea arcadei lui Riolan în timpul coborârii unghiului splenic al colonului

ligatura greșită a arterei mezenterice inferioare, deasupra originii arterei colice stângi

deperitonizarea arcadelor vasculare paracolice la nivelul segmentului digestive ce urmează a fi mobilizat – favorizează tromboza sau ruperea lor

tracțiunea brutală și răsucirea pediculului neuro – vascular al colonului mobilizat

nesecționarea sfincterului – prezintă risc de sfacelare locală a ansei intubate și exteriorizate transanal (în locul secționării sfincterului se mai poate infiltra cu lidocaină 1% nervii anali)

b) lezarea ureterelor – se intalnește mai frecvent pe partea stângă; este favorizată de
deplasarea lor prin procese inflamatorii sau infiltrative, sau prin denudarea chirurgicală largă
și se previne prin reperarea lor în prealabil de ambele părți

c) lezarea vezicii – se întâlnește la bărbat, în timpul dezlipirii anterioare a rectului

d) hemoragia – prin deraparea ligaturilor aplicate pe pediculii vasculari mezenterici; prin lezarea arterei sacrate mijlocii – se produce atunci când în urma manevrelor de dezlipire a rectului de sacru se rupe fascia pelvină – prin hipofibrinemie – se produce la bolnavii anemici, cu neoplasme ulcerate și sângerânde, după dezlipirea rectului din spațiul recto – sacrat.

2. Dupa amputația rectală cu colostomie – accidentele sunt cele întâlnite la rezecția de rect, în schimb apare un risc crescut de a leza bulbul uretrei datorită procesului infiltrativ când rafeul ano-bulbar și mușchiul recto-uretral sunt penetrați de neoplazie.

Complicații postoperatorii imediate [,]

Șoc-colapsul – se datorează mărimii actului operator și sângerării difuze a suprafețelor larg decolate

Celulo-peritonită – riscul septic este mai grav și mai des întâlnit după amputații decât după rezecții

Dezunirea parțială a suturilor – se complică cu peritonita și necesită reintervenție chirurgicală precoce

Ocluzia mecano-inflamatoare – este produsă de aderentele nou formate între ansele intestinale și suprafața pelvină

Reascensiunea ansei colice coborâte și intubate transanal – determină precoce o celulita flegmonoasă care necesită intervenție imediată, iar tardiv se produce o stenoza secundară colo-anală care de asemenea necesită o nouă coborâre

Oligo-anuria – este întâlnită la o parte din pacienții cărora nu li se corectează hipovolemia la timp

Trombo-embolia pulmonară – este întâlnită la pacienții obezi, cu afecțiuni cardio-pulmonare comice

h) Tulburări urinare prin retenție vezicală – sunt determinate de leziuni nervoase (nervul
sfincterian), tulburări mecanice (bascularea vezicii înapoi) și de infecție (celulita)

i) Tulburările genitale – sunt mai frecvente în amputație decât în rezecție prin lezarea
nervului erector Eckhardt

Complicații postoperatorii tardive

A. Sindromul rezecțiilor de rect [175,]

Tulburările sfincteriene: interesează funcția de continență intermitentă (voluntară), funcția de continență permanentă (reflexă) și evacuarea; variază în funcție de lungimea capătului ano – rectal conservat distal și de gradul de adaptare a dispozitivului ano – sfincterian restant și a colonului coborât; insuficiența continenței voluntare se agravează dacă se rezecă o parte din chinga mușchilor ridicători; abolirea continenței reflexe apare după rezecția cu jupuirea mucoasei, fiind determinată de suprimarea receptorilor somatici care inervează mucoasa anală; procesul de adaptare funcțională a sfincterului se produce mai rapid și complet la rezecții cu mucoasă anală păstrată.

Evacuarea colonului mobilizat la perineu: inițial este încetinită, apoi se adaptează progresiv în primele 6 luni; la bătrâni funcția de evacuare rămâne încetinită (la bătrânii rezecați expulzia spontană trebuie favorizată prin clisme).

Tulburări digestive și metabolice: apar în special după rezecția recto – sigmoidiană cu jupuirea mucoasei; se caracterizează printr-o tendință de scaune moi, cu evacuări repetate și necontrolate ("diareea rezecaților"); sunt explicate prin suprimarea barajului sfincterian reflex, fiind rezecată zona reflexogenă a mucoasei ano – rectale, a sigmoidului și a rectului, care au funcție de rezervor și de absorbție a apei; tulburările se atenuează treptat și dispar după 3-6 luni de la operație datorită procesului de adaptare funcțională a neosfincterului și de dilatare a colonului coborât, care formează o neoampulă; dupa rezecția recto – sigmoidiană cu păstrarea mucoasei anale, diareea este rară sau ușoară (se menține barajul sfincterian reflex).

Tulburări urinare: sunt caracterizate în principal de disurie; existența unui adenom de prostată la vârstnici, poate provoca disuria rebelă, fapt pentru care se impune extirparea acestuia; retenția vezicală este rar întâlnită, ea apărând prin denervare după o rezecție mezocolică întinsă.

Tulburări genitale: sunt adesea manifestate prin impotență sau absența ejaculării; survin după lezarea nervului erector (Eckhardt) și a ganglionului pelvic, după extirparea veziculelor seminale sau întreruperea canalelor deferente; se întâlnesc după exereze largi posterioare ale ligamentelor sacro – recto – genitale, când este lezată fascia pelvină parietală sau după rezecțiile extinse anterior, când se rezecă aponevroza recto – prostatică și veziculele seminale.

Tulburări psihice: nu apar dacă pacientul are o bună continență sfincteriană; la cei cu funcție sfincteriană reflexă neadecvată apar tulburlări nevrotice și reducerea capacității de muncă.

B. Sindromul amputațiilor de rect [,]

Incontinența colostomiei: apare mai des în primele 3 luni după intervenția chirurgicală; poate fi atenuată prin regim bogat în proteine, sărac în grăsimi și reziduuri, și prin măsuri de educație.

Prolapsul mucos sau total al colostomiei: este condiționat de terenul distrofic al bolnavului și se întâlnește după defecte de tehnică sau după supurarea plăgii; prolapsul mucos apare la pacienții cu colită ulceroasă hemoragică; prolapsul total al ansei colice este consecința nefixarii ansei colice la peritoneul parietal și a unei plăgi parietale musculo – aponevrotice largi, mai ales la bolnavii slabi, cu perete hipotrofic.

Colostomia cu eventrația peretelui: se însoțește de periviscerită; este consecința supurației postoperatorii; se practică reintervenția întârziată (după cel puțin 6 luni) când se face visceroliză (timp abdominal), cura eventrației (timp parietal) și fixarea ansei colice exteriorizate la peretele refăcut (timp colic).

Eventrația perineală: apare după exereză largă a mușchilor ridicători; are un sac peritoneal ce conține anse intestinale și vezica basculată; bolnavul acuză dureri, iar la examenul obiectiv se constată o tumoră locală ce prezintă exacerbări la efort; doar eventrațiile mari necesită intervenție chirurgicală.

Tulburări urinare: cele tardive sunt mai frecvente, dar în marea lor majoritate, trecătoare; retenția vezicală persistentă se întâlnește rar, fiind determinată de un cistocel, de denervarea vezicii prin rezecarea aripioarelor latero – rectale sau de un obstacol la vârstnicii care prezintă un adenom de prostată.

Tulburări sexuale: cele tardive sunt mai frecvente și mai grave; sunt determinate de leziunile nervoase (ganglion pelvic, nervi erectori), de extirpare veziculelor seminale sau de întreruperea canalelor deferente, și de factorul psihologic; se manifestă la bărbat prin impotență, lipsa de erecție sau de ejaculare, iar la femeie prin dispareunie (durere violentă în timpul contactului sexual) prin deplasarea axei cavității vaginale

Tulburări psihice: reprezentate prin deprimare, tendință la izolare, melancolie; sunt exacerbate de reducerea capacității de muncă și de actul pensionării

Urmărirea postoperatorie se realizează practicând în primul an o dată la 3 luni, iar apoi anual până la 5 ani următoarele: anamneză și examen clinic, CEA, echografie abdominală și radiografie toracică. O dată pe an, până la 5 ani, se recomandă și efectuarea de colonoscopie/sigmoidoscopie, iar pentru pacienții cu risc crescut de recurență CT și IRM.

11.1.5. Situații particulare

11.1.5.1. Tratamentul chirurgical al cancerului rectal complicat [,]

Prognosticul cel mai nefavorabil se întâlnește atunci când cancerul rectal este diagnosticat în stadiul complicațiilor ocluzive și perforative.

Ocluziile sunt abordate prin diferite strategii chirurgicale:

a) Tratamentul chirurgical în 3 timpi:

1. Colonostomie în amonte de obstacol pentru ieșirea pacientului din ocluzie

Rezecția tumorală (de obicei în cursul aceleiași spitalizări)

închiderea colonostomiei și restabilirea continuității digestive

b) Tratamentul chirurgical în 2 timpi (operația Hartmann):

Rezecția rectului superior tumoral cu închiderea și abandonarea bontului rectal distal, concomitent cu o colonostomie proximală terminală

Repunerea rectului în transit

c) Tratamentul chirurgical într-un singur timp: rezecție – anastomoză

Perforațiile se pot produce la nivelul tumorii (prin necroză parțială a acesteia), sau în amonte de tumoră (prin perforații secundare distensiei colice), ce poartă numele de perforații diastatice. Peritonita fecală generalizată reprezintă o contraindicație a restabilirii continuității digestive după ablația unei tumori rectale. Când perforația provine de la nivelul tumorii, cea mai indicată este operația Hartmann însoțită de lavaj și drenaj peritoneal. Perforațiile diastatice au ca indicație colectomiă totală cu anastomoză ileo – rectală. Astfel este îndepărtat atât segmentul tumoral, cât și peforația diastatică, care nu suportă de obicei practicarea unei suturi.

11.1.5.2. Tratamentul chirurgical al cancerului rectal recurent [,,]

Recidiva reprezintă reapariția bolii canceroase care inițial a fost localizată la nivel rectal. Aceste recidive pot fi locale sau la distanță de focarul primar. Recidivele locale pot fi la gura de anastomoză, în patul fostei tumori sau limfonodulare pelvine. Statisticile arată că în primii doi ani apar în proporție de 18-20%. Acesrea sunt favorizate de vârsta înaintată a pacienților, stadiul avansat al tumorii și tehnicile și gesturile chirurgicale. Recidivele la distanță pot fi peritoneale, parietale sau viscerale. Conform statisticilor, ele apar în primii 5 ani într-un procent ce variază între 3 și 32%. Metode pentru depistarea cancerului de rect recurent: second-look-ul – relaparatomizarea pacientului, metodă la care s-a renunțat întrucât o bună parte din reintervenții erau fie albe, fie recidiva era deja nerezecabilă; urmărirea marker-ilor tumorali – antigenul carcinoembrionar s-a dovedit a fi prea puțin sensibil (este de interes în boala diseminată); testul Hemocult și Hemoquant – cel mai fidel este testul Hemoquant – uneori pot sa apară rezultate fals pozitive; clisma baritată – poate scăpa multe recurențe întrucât acestea sunt cel mai adesea infiltrative; proctoscopia – utilă în verificarea anastomozelor joase; echografia și echografia endoscopică – utilă în depistarea recurențelor; tomografia computerizată – utilă pentru depistarea recurențelor locale, mai puțin folositoare pentru depistarea metastazelor din limfonoduli; rezonanța magnetică – mai puțin sensibilă decât CT-ul; tomografia cu emisie de pozitroni – cea mai performantă metodă de diagnosticare a recurențelor

Tratamentul recidivelor: chirurgical – de cele mai multe ori sunt de natură paleativă. Rezecțiile chirurgicale nu sunt indicate decât în absența metastazelor la distanță și a carcinomatzei peritoneale (se indică totuși în cazul ocluziilor, hemoragiei și durerilor insuportabile cauzate de recidive). Rezecțiile majore abdomito – sacrate sunt însoțite de o mortalitate ridicată; criochirurgia – utilă pentru a reduce dimensiunea recidivelor; radioterapia și chimioterapia – sunt asociate pentru a prelungi intervalul asimptomatic

Metastazele primare sunt determinate de boala canceroasă, iar metastazele recurente de actul operator. Factorii care stimulează metastazarea sunt în principal determinați de șoc: creșterea permeabilității vasculare și modificări de coagulabilitate a sângelui. De aceea, trebuie făcute toate eforturile pentru a preveni și combate șocul la bolnavii operați de cancer. Apariția metastazelor loco – regionale necesită reintervenția chirurgicală (metastazectomia). Reintervenția precoce poate asigura prelungiri vitale nesperate. Metastazele apar cel mai frecvent la bolnavii cărora li s-a practicat rezecție rectală paleativă, asociată sau nu cu radio – chimioterapia [].

Metastazele la distanță sunt cel mai adesea reprezentate de cele hepatice. Pacienții prezintă inapetență, scădere ponderală, iar la examenul obiectiv se constată hepatomegalie. Biologic fosfataza alcalină este ridicată, iar albuminele mult scăzute. Intervenția chirurgicală constă în metastazectomie sau exereză hepatică []. Metastazele parietale apar de obicei la nivelul cicatricii postoperatorii sau la nivelul cicatricilor pentru drenaj. Carcinomatoza peritoneală este un stadiu evolutiv înalt al cancerelor rectale. Pentru prevenirea complicațiilor evolutive se recomandă chimioterapia intraperitoneală postoperatorie imediată. Redeschiderea abdomenului (second-look) pentru recidiva postoperatorie asimptomatică practicată cu ani în urmă din principiu, la toți bolnavii operați, a fost limitată la pacienții la care examenul clinic și examenele paraclinice ridică suspiciunea unei recidive []. Rezultatele obținute în chirurgia metastazelor pot fi îmbunănățite numai prin depistarea precoce, posibilă prin controlul periodic al bolnavilor operați.

11.2. Radioterapia

În ultima perioadă radioterapia este o metodă din ce în ce mai folosită în tratamentul cancerului rectal. Aceasta poate fi aplicată ca radioterapie radicală, adjuvantă și paleativă. Radioterapia radicală este însoțită de o morbiditate crescută. Când tumora are un diametru mai mic de , se obține sterilizarea completă în 50-60% din cazuri. Când leziunea este mai mare, sterilizarea poate fi obținută numai în 20% din cazuri. Se folosesc 4 câmpuri cu doze de 55 Gy în 20 de fracțiuni [,]. Radioterapia adjuvantă se practică din considerentul că tehnicile chirurgicale pot să lase material tumoral restant. Aceasta poate fi folosită preoperator sau postoperator. Utilizarea preoperatorie are ca scop sterilizarea tumorii (în cazurile incipiente) sau conversia tumorii dintr-un stadiu evolutiv avansat într-un stadiu evolutiv mai puțin avansat prin utilizarea dozelor de 20 Gy în 10 fracțiuni. Intervenția chirurgicală se practică după 4-6 săptămâni de la terminarea radioterapiei, acesta fiind timpul optim pentru obținerea efectului de "downstaging" și "downsizing" [,]. Radioterapia paleativă este utilă când cancerele rectal sunt într-un stadiu de evoluție locală avansată sau prezintă metastaze extensive. Sângerarea, durerea și diareea mucoasă sunt simptome care beneficiază de iradiere paleativă. Se folosesc doze de 20 Gy în 5 fracțiuni zilnice timp de o săptămână, sau 30-35 Gy în 10 fracțiuni zilnice timp de două săptămâni []. Recidiva locală și/sau metastazele la distanță survin la 50% din pacienții cu cancer rectal. Invazia profundă în peretele rectal, precum și prezența adenopatiilor metastatice sunt factori de prognostic negativ.În absența adenopatiilor, rata de recidivă pelvină este de 5-19% în stadiul I, de 15-30% în stadiul II, iar în stadiul III, incidența crește la peste 50% [].

Radioterapia (RT) este utilizată pentru a steriliza focarele neoplazice microscopice și a reduce riscul de recidivă locală. Rezecția chirurgicală a reprezentat mult timp singura modalitate terapeutică în carcinoamele rectale. Adăugarea RT a demonstrat, la pacienții cu boală avansată loco-regional, o ameliorare semnificativă a controlului local, dar fără răsunet asupra supraviețuirii globale []. Cercetarea rolului asocierii RT preoperatorii la chirurgia radicală cu excizia totala a mezorectului (TME) a arătat reducerea ratei recurențelor locale, dar nu s-au semnalat diferențe în ratele de supraviețuire a pacienților [].

Radioterapia ar putea fi omisă dacă examenul patologic al piesei de exereză relevă un mezorect intact, cu margini de rezecție radiale adecvate (>2mm), o penetrare tumorală minimă în grăsimea perirectală, un număr adecvat de ganglioni limfatici regionali negativi (>12), situația unor tumori moderat și bine diferențiate. Concluziile mai multor studii asupra asocierii RT la chirurgia cu TME sunt că doar unele subgrupe de pacienți (tumorile în stadiul III și cele localizate pe rectul mijlociu) au beneficii din asocierea RT la chirurgie. Asocierea RT determină o reducere marcată a riscului de recidivă locală; aceasta este mai pronunțată în primii doi ani, dar avantajele se mențin și după 5 ani. Nu toți pacienții trebuie tratați prin RT asociată chirurgiei, ci doar cei din categoria cu risc înalt de recidivă (tumori in stadiul T3, cu CRM pozitive sau potențial invadate, cu invazie parietală completă sau în mușchii pubo-rectali). Rata complicațiilor tardive este mai mare la pacienții care au primit RT (în special riscul ocluziv și cel de disfuncție sexuală). RT poate fi asociată și postoperator, la pacienții la care nu s-a realizat TME []. Răspunsul la iradiere este condiționat de []: a)Factori dependenți de organismul purtător de tumoră: radiosensibilitatea celulelor rectului; mediul chimic înconjurător (hidratare, pH); rezistența generală nespecifică a organismului (factori de stres, stare de nutriție, potențialul sistemului imunitar, afecțiuni concomitente); factori de rezistență locală (integritatea stromei conjunctivo – vasculare).b)Factori dependenți de tumoră: radiosensibilitatea intrinseca a celulelor tumorale; volumul tumoral; caracterele cinetice ale tumorii si modificarea lor dupa iradiere prin refacerea intracelulara a leziunilor, redistributia in ciclul celular, reoxigenare, regenerare (repopulare tumorală).c)Factori dependenți de tehnica de iradiere: efectele bilogice ca urmare a transferului linear de energie; doza totală; volumul iradiat și timpul de iradiere; raportul doză – timp – volum.

Contraindicațiile iradierii sunt legate de vârstă, de alterarea stării generale, arterioscleroză și antecedente trombo – embolice.

11.3. Chimioterapia

Chimioterapia are 2 indicații în management-ul cancerului rectal [,]: intraoperator – pentru a preveni grefarea locală și metastazele la distanță; postoperator – după rezecții chirurgicale paleative (când nu au putut fi excizați toți ganglionii limfatici metastazanți) sau derivații paleative. Astfel, chimioterapia poate fi administrată local, în lumenul digestiv, în plaga operatorie, sau general, pe cale orală, intravenoasă sau intraarterială selectivă. în cancerul rectal fără metastaze la distanță este indicată chimioterapia sistemică, în timp ce în cazul metastazelor hepatice se folosește chimioterapia țintită portală sau arterială hepatică.

Se pot folosi: agenți alchilanți – derivați etaminați, uretanii, chinolone (endoxan, TEM, myleran); alcaloizi din vinca – vincristină, vinblastină; antimetaboliți (5-fluorouracil, methotrexat), antagonisți ai vitaminelor, acidului folie și ai acizilor nucleic; antibiotice -actiomicina D, mitomicina, sanamicina; hormoni – estrogeni, glucocorticoizi; izotopi radioactivi – Au15S, /m,P32 []. Agentul antitumoral care s-a dovedit folositor este 5-Fluorouracil (5-FU). Efectele benefice sunt potențate de asocierea de chimioterapice: 5-FU- metil CCNU- vincristină; 5-FU-acid folie []. Efectele nedorite sunt de cele mai multe ori reprezentate de stomatită, grețuri, vărsături, diaree, hepatotoxicitate și toxicitate hematologică. Pentru a scădea ratei efectelor nedorite, chimioterapia se asociază de cele mai multe ori cu imunoterapie (un imunomodulator cu rezultate este Levamisolul) și cu administrarea de anticoagulante [].

Chimio-radioterapia neoadjuvantă

Raportările privind morbiditatea prin chimio-radioterapie postoperatorie au determinat investigatorii să propună chimio-radioterapia neoadjuvantă (preoperatorie), ca o alternativă viabilă în tratamentul cancerelor rectale în stadii avansate. Administrată înaintea actului chirurgical, RT induce obiectiv un răspuns, cu un beneficiu potențial, raportat la rata de rezecabilitate și /sau de conservare a sfincterului anal, în tumorile rectale avansate local. Chimioterapia (CHT) administrată comcomitent a demonstrat o ameliorare suplimentară a acestor efecte [].

Radio-chimioterapia preoperatorie vizează optimizarea controlului local al bolii, prin conversia la operabilitate a tumorilor rectale avansate, datorită efectului demonstrate de radiosensibilizare al CHT, precum și ameliorarea controlului sistemic prin eradicarea bolii micrometastatice. Unul dintre cel mai frecvent utilizate chimioterapice în cancerul colo-rectal este 5-fluorouracilul (5-FU) []. Deși CHT-RT conferă un real beneficiu în ceea ce privește controlul local, indiferent de timing-ul de administrare (înainte sau după chirurgie), studiul de referință realizat de German Rectal Cancer Study Group a demonstrat eficacitatea superioară a administrarii preoperatorii a protocoalelor pe bază de 5-FU, în administrare continuă timp de 4 săptămâni, rata de recidivă locală la 5 ani fiind redusă la jumatate (6% vs.13%) [].

Incidența toxicității pe termen lung, în special cea gastro-intestinală, este mai mică în favoarea grupului tratat preoperator. CHT- RT preoperatorie este mai bine tolerată, asigură un control local mai bun, dar nu pare să influențeze frecvența apariției metastazelor la distanță. Deși ratele de supraviețuire fără boală la 5 ani și de supraviețuire globală sunt echivalente cu ale CHT-RT postoperatorii, este recomandată în prezent de majoritatea autorilor la toți pacienții cu cancere rectale T3 sau T4 și tinde să devină un nou standard in cancerul rectal.

11.5. Imunoterapia []

Extractele de Viscum album au inceput să fie testate ca șii tratamente antineoplazice după anul 1920, la propunerea lui Rudolf Steiner, fondatorul curentului filozofic antroposofic, fiind un element terapeutic importantant al medicinii antroposofice. Rezultatele acestor încercări timpurii nu au fost însă niciodată prezentate într-o manieră științifică medicală, ridicăndu-se cel mult la nivelul unor „case-reports”. Pricipalele componente chimice ale Viscum album sunt lectinele, viscotoxinele, oligo- și polizaharidele, alcaloizii și veziculele lipidice, dar lista componentelor conținute se extinde cu încă peste 100 de substanțelor chimice: proteine și glicoproteine, flavonoide, amine biogene, derivați ai colinei, lignani, derivați fenilpropanici, acizi fenolcarboxilici, terpene, fitosteroli, aminoacizi liberi, ADN, ARN și multe altele.

Principalele mecanisme de acțiune ale extractelor de vâsc sunt :

– Stimularea sistemului imun (creșterea diferitelor subtipuri de limfocite T sau NK) .

Stimularea eliberării de citokine precum interleukina-1, interleukina-6 și factorul de necroză tumorală-alfa (TNFα)

Efect citotoxic direct asupra celulelor tumorale

Stabilizarea și protecția ADN-ului celulelor normale expuse chimioterapiei

Diminuarea efectelor secundare ale terapiilor oncologice convenționale (refacerea maduvei hematopoetice, a leucocitelor etc.

Recuperarea pierderii ponderale datorate efectului cașectizant al tumorilor .

Administrarea postoperatorie sistematică a extractului de Viscum album L. – Isorel pe o perioada medie de 2 ani realizează la pacienții cu CCR avansat o creștere a ratelor de supraviețuire globală la 5 ani de la 15,4% la 39,7%, a supraviețuirii medii de la 27 la 41 de luni, a medianei supraviețuirii de la 24 la 34,5 luni și o ameliorare semnificativă a curbelor estimate de supraviețuire Kaplan – Meier (Log-Rank p<0.0001), față de pacienții care nu au efectuat această imunoterapie.

Pentru stadiul tumoral Dukes C cea mai mare supraviețuire o oferă imunoterapia în combinatie cu chimioterapia de tip FOLFOX sau FOLFIRI, realizând o mediană a supraviețuirii mS=57,5 luni și o supraviețuire globală la 5 ani de 64%.

Pentru stadiul D cea mai mare supraviețuire o oferă de asemenea imunoterapia în combinație cu chimioterapia de tip FOLFOX sau FOLFIRI (mediana supraviețuirii mS= 24 luni, supraviețuirea la 2 ani 43% și supraviețuire maximă de 36 luni). Pentru acest tip de tratament, beneficiul adus de imunoterapie se traduce printr-o creștere a medianei supraviețuirii cu 6 luni.

II. PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 12

Obiective

Cancerul de rect constituie o problemă majoră de sănătate publica, fiind o afecțiune deosebit de importantă prin simptomatologia sa, prin frecvența foarte crescută și prin mortalitea ridicată. Diagnosticul afecțiunii într-un stadiu cât mai precoce este deosebit de important pentru prognosticul pacienților. Strategia terapeutică trebuie aleasă în funcție de particularitățile fiecărui caz, astfel încât rezultatele obținute sa fie cât mai bune.

Lucrarea de față își propune:

– să stabilească distribuția cazurilor în funcție de sex, vârstă, mediu, factori de risc, antecedente, etc.

– identificarea simptomatologiei cancerului de rect

– stabilirea investigațiilor de actualitate în cancerul rectal

– identificarea tipului optim de intervenție chirurgicală în funcție de momentul operator, particularitățile pacientului și posibilele complicații postoperatorii

– stabilirea celei mai bune atitudini terapeutice în raport cu simptomatologia, patologia și profilul pacientului

– observarea evoluției și precizarea complicațiilor postoperatorii imediate raportate la pacient, momentul operator, pregătirea preoperatorie a tubului digestiv și tehnica chirurgicală utilizată.

– compararea rezultatelor cercetării proprii cu datele din literatură

– deducerea unor concluzii obiective rezultate din analiza cazuisticii studiate

Pentru aceasta este analizat un lot de 267 de pacienți diagnosticați cu cancer de rect și internați în Clinica de Chirurgie II a Spitalului Județean de Urgență "Sf. Apostol Andrei", Galați, în perioada 2009 – 2013.

Parametri care vor fi urmăriți sunt următorii:

-Vârsta, sexul și mediul din care provin pacienții

-Motivele internării și diagnosticul la internare

-Prezența factorilor de risc

-Prezența bolilor asociate, inclusiv a anemiei

-Rezultatele colonoscopiei și ale irigografiei

-Momentul intervenției chirurgicale

-Pregătirea preoperatorie a tubului digestiv

-Tipul de operație practicat

-Rezultatele examenului histopatologic

-Prezența complicațiilor

Capitolul 13

Material și metodă

Sunt analizați un număr de 267 pacienți diagnosticați cu cancer de rect, din care 156 bărbați și 111 femei; 171 aparținând mediului urban și 96 mediului rural, cu vârste între 27 și 89 de ani), selectați în perioada ianuarie 2009- decembrie 2013 în Clinica de Chirurgie II a Spitalului Județean de Urgență "Sf. Apostol Andrei", Galați.

Criteriile de includere în lot au fost următoarele:

pacienții să fie internați în Clinica Chirurgie II a Spitalului Județean de Urgență;

pacienții să prezinte diagnosticul de cancer de rect;

perioada de internare să fie între 1 ianuarie 2009 și 31 decembrie 2013.

Criteriile de excludere au fost date de internarea pacienților într-o altă secție, precum și internarea acestora într-o altă perioadă calendaristică.

Astfel, cele 267 cancere de rect internate în ultimii 5 ani au fost analizate din punct de vedere etiopatogenic, diagnostic, terapeutic și evolutiv postoperator. Dintre acestea, doar 130 de cazuri au suferit intervenție chirurgicală, restul pacienților refuzând operația, în ciuda recomandărilor primite, fie datorită reticenței față de riscurile anestezico – chirurgicale, fie din dorința de a mai fi consultați și într-un alt centru medical.

Au fost înregistrate date personale, precum vârsta, mediul și sexul pacienților; diagnosticul de internare; motivele internării; antecedentele; factorii de risc; investigațiile practicate; precum și pregătirea preoperatorie a colonului, tipul intervenției chirurgicale, rezultatele histo-patologice și complicațiile postoperatorii.

Am analizat profilul pacientului cu neoplasm rectal, tipul operației practicate în funcție de simptomatologie, momentul intervenției și de caracteristicile indivizilor, precum și prezența complicațiilor în raport cu pregătirea preoperatorie a colonului, mementul operator, factorii de risc existenți și, nu în ultimul rând, procedeul chirurgical practicat. Diagnosticul de cancer de rect a fost stabilit pe baza informațiilor clinice și paraclinice, de o utilitate semnificativă dovedindu-se colonoscopia. Diagnosticul de certitudine este stabilit doar pe baza examenului histopatologic.

Au fost de asemeni urmărite simptomatologia, evoluția postoperatorie și complicațiile prezente în funcție de tipul histopatologic de cancer rectal.

Managementul are la bază intervenția chirurgicală, în stadiile în care aceasta este posibilă, sub diferitele ei forme: amputație sau rezecție de rect cu restabilirea continuității tubului digestiv fie printr-o anastomoză colo-rectală fie prin realizarea unui anus iliac. Intervențiile chirurgicale paleative își propun în cele mai multe cazuri scoaterea pacientului din ocluzie, cu lăsarea pe loc a neoplasmului.

Radioterapia se poate practica înaintea unei intervenții chirurgicale cu intenție curativă pentru a diminua volumul tumoral, steriliza tumora sau reduce sângerarea, sau postoperator cu scopul de a preveni recidivele. Radioterapia paleativă este indicată în situațiile în care stadiul tumoral contraindică intervenția chirurgicală. Chimioterapia nu are valoare certă și de aceea reprezintă ultima soluție terapeutică în cancerul de rect.

Limitele cercetării sunt date de câteva aspecte. Astfel, în investigarea bolnavului nu am putut beneficia de tehnicile de imunohistochimie, care ar fi fost utile atât în stabilirea diagnosticului, cât mai ales în urmărirea evoluției pacienților. De asemeni, trebuie menționat faptul că pe parcursul a câtorva luni din perioada studiului spitalul nu a beneficiat de colonoscop, ceea ce a îngreunat explorarea tubului digestiv inferior. Un alt aspect important fiind dat de imposibilitatea urmăririi pacienților pe termen lung, pentru stabilirea evoluției, complicațiilor la distanță și supraviețuirii acestora.

Studiul efectuat este unul observațional, de tip analitic și descriptiv, retrospectiv în care s-au evaluat foile de observație, protocoalele operatorii din condicile de operatii, condicile de anatomie patologica, investigatiilor radiologice, imagistice si endoscopice, protocoalele de terapie intensiva a tuturor pacienților cu neoplasm rectal internați în perioada menționată în Clinica de Chirurgie II a Spitalului Județean de Urgență din Galați.

S-au folosit tabele centralizatoare, iar ulterior s-a trecut la prelucrarea (folosind programul Microsoft Excel) și interpretarea datelor.Rezultatele astfel obținute au fost redate în tabelele și graficele atașate.

CAPITOLUL 14

Rezultate

INCIDENȚA

În perioada 2009-2013, au fost internați 267 de pacienti cu cancer de rect, cu o incidență mare a cazurilor în anul 2010 unde au fost depistați 62 de pacienti, față de 2013 – 42 de pacienți.

Tabel Incidența cancerului de rect în perioada 2009-2013

Figura Incidența

VÂRSTA

Au fost analizați 267 de pacienți cu vârste cuprinse între 28 și 89 de ani . Lotul de pacienți a fost împărțiți în 6 grupe de vârstă . Repartiția este prezentată in tabelul următor, cu un maxim apărut in decada a 7-a de viață, urmată de decada a 6-a.

Tabel Vârsta

Figura Grafic Vârsta

SEXUL

Din lotul analizat de 267 de pacienți , 156 aparțin sexului masculin, in timp ce 111 celui feminin, raportul barbați/femei fiind de 1,40:1.

Tabel Sexul pacienților

Figura Grafic Sex

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Din cei 267 de pacienți analizați, 171 aparțin mediului urban și 96 celui rural, cu un raport urban/rural de 1,78:1.

Tabel Distribuția cazurilor după mediul de proveniență

Figura Grafic Mediu

SEXUL PACIENȚILOR RAPORTAT LA VARSTĂ ȘI MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Tabel Sex/Vârstă/Mediu

Figura Sex/Vârstă/Mediu

MOTIVELE INTERNĂRII

Din lotul de 267 de pacienți analizați , majoritatea au prezentat la internare 3-4 simptome, dintre care cele mai frecvente au fost rectoragiile, tulburările de tranzit si durerile abdominale. Procentul calculat se referă la frecvența fiecărui simptom raportat la numarul de pacienți și nu la numarul total de simptome.

Figura Grafic Motivele internării

Tabel Motivele internării

FACTORI DE RISC

Factorii de risc implicați in apariția cancerului de rect și frecvența acestora in cadrul celor 267 de pacienți analizați.

Tabel Factori de risc

Figura Factori de risc

RAPORTAREA FACTORILOR DE RISC LA MOTIVELE INTERNĂRII

Tabel Motivele internării/factori de risc

Figura Motivele internării/factori de risc

FACTORII DE RISC RAPORTAȚI LA VÂRSTA PACIENȚILOR

Tabel Factori de risc/vârstă

Figura Factori de risc/vârstă

FACTORII DE RISC RAPORTAȚI LA MEDIUL PACIENȚILOR

Tabel Factori de risc/mediu

Figura Factori de risc/mediu

FACTORII DE RISC RAPORTAȚI LA SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Factori de risc/sex

Figura Factori de risc/sex

BOLI ASOCIATE

Din cei 267 de pacienți ai lotului analizat, 175 au prezentat o serie de boli asociate, adica un procent de 65,54%. Cele mai frecvente sunt bolile cardio-vasculare, anemia și obezitatea.

Tabel Boli asociate

Figura Boli asociate

ASOCIEREA CANCERULUI DE RECT CU ANEMIA

51 de pacienți din cei 267 au prezentat la internare anemie în diferite stadii, ceea ce reprezinta un procent de 19,10%. Dintre aceștia, cei mai mulți au prezentat anemie moderată.

Tabel Anemie

Figura Anemie

ANEMIA RAPORTATĂ LA VÂRSTĂ

Tabel Anemie/vârstă

Figura Anemie/vârstă

ANEMIA RAPORTATĂ LA SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Anemie/sex

Figura Anemie/sex

ANEMIA RAPORTATĂ LA MEDIUL PACIENȚILOR

Tabel Anemie/mediu

Figura Anemie/mediu

DIAGNOSTIC INTERNARE

Din cei 267 de pacienți, 179 au fost diagnosticați de la bun început cu tumoară rectală, urmată apoi de diagnosticul de sindrom subocluziv și rectoragii în egală măsură.

Tabel Diagnostic internare

Figura Diagnostic internare

PREZENȚA ANEMIEI ÎN RAPORT CU DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

Tabel Diagnostic internare/anemie

Figura Diagnostic internare/anemie

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE RAPORTAT LA SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Diagnostic internare/sex

Figura Diagnostic internare/sex

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE RAPORTAT LA VÂRSTĂ

Tabel Diagnostic internare/vârstă

Figura Diagnostic internare/vârstă

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE RAPORTAT LA MEDIUL PACIENȚILOR

Tabel Diagnostic internare/mediu

Figura Diagnostic internare/mediu

REZULTATE COLONOSCOPIE

Din lotul pacienților studiați, 116 au fost investigați colonoscopic și s-a analizat aspectul mocroscopic al formațiunii tumorale, iar cea mai frecventă localizare este la nivelul treimii superioare a rectului.

Tabel Colonoscopie

Figura Colonoscopie

Tabel Colonoscopie-localizare

Figura Colonoscopie-localizare

REZULTATE COLONOSCOPIE

Din lotul de 116 pacienți ce au fost investigați colonoscopic, s-au analizat aspectele mocroscopice al formațiunilor tumorale.

Tabel Rezultate colonoscopie

Figura Rezultate colonoscopie

ASPECTE COLONOSCOPICE

Figura Tumoră viloasă rectală

Figura Tumoră necrozată recidivată

Figura Tumoră rectală viloasă voluminoasă

Figura Tumoră polipoida recto-sigmoidiană

Figura Tumoră circumferențială, stenozantă, necrozată, sângerăndă A

Figura Tumoră circumferențială, stenozantă, necrozată, sângerăndă B

Figura Cancer infiltrativ, stenozant, ulcerat, hemoragic

Figura Tumoră rectală

Figura Tumoră rectală stenozantă, sângerândă, infiltrativă

Figura Tumoră rectală infiltrativă, parțial necrozată

REZULTATE IRIGOGRAFIE

Din cei 267 de pacienți analizați, 176 au fost investigați din punct de vedere radiologic, ceea ce inseamnă un procent de 65,91%.

Tabel Rezultate irigografie

Figura Rezultate irigografie

PREGĂTIRE PREOPERATORIE

Din cei 267 de pacienți internați, un număr de 130 au suferit o intervenție chirurgicală, iar dintre aceștia 114 au avut o pregătire preoperatorie a colonului, reprezentând un procent de 87,69%.

Tabel Pregătire preoperatorie

Figura Pregătire preoperatorie

TIP OPERAȚIE

Din lotul de 130 de pacienți operați, cei mai mulți au beneficiat de procedeul Miles (33,07%).

Tabel Tip operație

Figura Tip operație

TIPUL OPERAȚIEI RAPORTAT LA MEDIU

Tabel Tip operație/mediu

Figura Tip operație/mediu

TIPUL OPERAȚIEI RAPORTAT LA SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Tip operație/sex

Figura Tip operație/sex

TIPUL OPERAȚIEI RAPORTAT LA VÂRSTA PACIENȚILOR

Tabel Tip operație/vârsta

Figura Tip operație/vârsta

TIPUL INTERVENȚIEI CHIRURGICALE PRACTICATĂ ÎM FUNCȚIE DE DIAGNOSTICUL LA INTERNARE

Tabel Tip operație/ diagnostic internare

Figura Tip operație/ diagnostic internare

TIPUL DE OPERAȚIE PRACTICAT ÎN FUNCȚIE DE REZULTATUL COLONOSCOPIEI

Tabel Tip operație/ rezultate colonoscopie

Figura Tip operație/ rezultate colonoscopie

MOMENTUL OPERATOR

Din cei 130 de pacienți operați, 47,69% au suferit o intervenție chirurgicală tardivă, 33,07% au fost operați în intervalul de 24-48 ore, în timp ce la 19,23% din pacineți s-a intervenit de urgență.

Tabel Moment operator

Figura Moment operator

OPERAȚIA EFECTUATĂ ÎN FUNCȚIE DE MOMENTUL OPERATOR

TABEL Tip operație/ moment operator

Figura Tip operație/ moment operator

MOMENTUL OPERATOR RAPORTAT LA VÂRSTA PACIENȚILOR

Tabel Moment operator/ vârstă

Figura Moment operator/ vârstă

MOMENTUL OPERATOR RAPORTAT LA SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Moment operator/ sex

Figura Moment operator/ sex

MOMENTULOPERATOR RAPORTAT LA MEDIUL PACIENȚILOR

Tabel Moment operator/ mediu

Figura Moment operator/ mediu

DECESELE POSTOPERATORII INTRASPITALICEȘTI

Din lotul de 130 de pacienți operați, s-a înregistrat un numar de 5 decese postoperatorii, ceea ce reprezintă un procent de 3,85%.

Tabel Decese postoperatorii

Figura Decese postoperatorii

REZULTATELE EXAMENULUI HISTOPATOLOGIC

Din cei 130 de pacienți operați, examenul histopatologic a arătat tipul tumorii și gradul de evoluție, cel mai frecvent întâlnit fiin adenocarcinomul bine diferențiat.

Tabel Examen histopatologic

Figura Examen histopatologic

REZULTATELE HISTOPATOLOGICE RAPORTATE LA VÂRSTA PACIENȚILOR

Tabel Examen histopatologic/ vârstă

Figura Examen histopatologic/ vârstă

REZULTATELE EXAMENELOR HISTOPATOLOGICE RAPORTATE LA SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Examen histopatologic/ sex

Figura Examen histopatologic/ sex

REZULTATELE HISTOPATOLOGICE RAPORTATE LA MEDIUL PACIENȚILOR

Tabel Examen histopatologic/ mediu

Figura Examen histopatologic/ mediu

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC RAPORTAT LA DIAGNOSTICUL DE INTERNARE

Tabel Examen histopatologic/ diagnostic internare

Figura Examen histopatologic/ diagnostic internare

ASPECTE MICROSCOPICE

Figura Adenocarcinom rectal G1, coloratie HE., obiectiv 10×10

Figura Adenocarcinom rectal G1, coloratie HE., obiectiv 40×10

Figura Adenocarcinom rectal moderat diferențiat, obiectiv 20×10

Figura Adenocarcinom rectal bine diferențiat, obiectiv 40×10

Figura Adenocarcinom rectal G2, coloratie HE., obiectiv 15×10

Figura Adenocarcinom rectal G1, coloratie HE., obiectiv 10×10

PREZENȚA COMPLICAȚIILOR POSTOPERATORII

Din cei 130 de pacienți operați, la 59 au fost prezente diferite complicații postoperatorii, ceea ce semnifică un procent de 45,38%.

Tabel Prezența complicațiilor

Figura Prezența complicațiilor

TIPUL COMPLICAȚIILOR

Din lotul de 130 de pacienți operați, 59 au avut diferite complicații postoperatorii, dintre care cele mai frecvente au fost supurația plăgii, la un număr de 21 de pacienți, și absența tranzitului, la 7 pacienți.

Tabel Tipul complicațiilor

Figura Tipul complicațiilor

TIPUL COMPLICAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL PACIENȚILOR

Tabel Complicații/ mediu

Figura Complicații/ mediu

PREZENȚA COMPLICAȚIILOR IN FUNCȚIE DE SEXUL PACIENȚILOR

Tabel Complicații/ sex

Figura Complicații/ sex

PREZENȚA COMPLICAȚIILOR ÎN FUNȚIE DE VÂRSTĂ

Tabel Complicații/ vârstă

Figura Complicații/ vârstă

PREZENȚA ȘI TIPUL COMPLICAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE FACTORII DE RISC

Tabel Complicații/ factori de risc

Figura Complicații/ factori de risc

PREZENȚA COMPLICAȚIILOR IN FUNCȚIE DE PREGĂTIREA PREOPERATORIE A TUBULUI DIGESTIV

Tabel Complicații/ pregătire preoperatorie

Figura Complicații/ pregătire preoperatorie

PREZENȚA COMPLICAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE MOMENTUL OPERATOR

Tabel Complicații/ moment operator

PREZENȚA COMPLICAȚIILOR RAPORTATE LA PROCEDEUL CHIRURGICAL

Tabel Complicații/ tip operație

Figura Complicații/ tip operație

CAPITOLUL 15

DISCUȚII

Așa cum ne-am propus în cadrul obiectivelor lucrării, vom analiza profilul pacientului diagnosticat cu cancer de rect (vârstă, sex, mediu, factori de risc, etc), simptomatologia evocată la internare, investigațiile practicate, tipul de intervenție chirurgicală ales în funcție de numeroși factori (simptomatologie, moment operator, starea pacientului, etc), precum și complicațiile postoperatorii apărute.

Analiza epidemiologiei cancerului rectal

În perioada 2009-2013, au fost internați 267 de pacienti cu cancer de rect, cu o incidență mare a cazurilor în anul 2010 unde au fost depistați 62 de pacienti, față de anul 2013 – 42 de pacienți.

Au fost analizați pacienți cu vârste cuprinse între 28 și 89 de ani, iar numărul pacienților cu cancer de rect este maxim în grupa de vârstă 71-80 de ani, asemeni literaturii de specialitate (5), urmată de grupele 61-70 de ani și 51-60 de ani; toate aceste trei categorii de vârstă acoperind în jur de 80 % din totalul pacienților. Aceasta se datorează probabil faptului ca este necesar un timp destul de îndelungat pentru ca factorii de mediu să acționeze asupra celulelor rectale și să determine displazia acestora.

În ceea ce privește distribuția pe sexe, raportul bărbați/ femei este de 1,40:1, cu o predominanță a bărbaților asemănătoare cu datele din literatura medicală care atestă un raport de 1,8:1 (5). Într-un studiu realizat de Gul Javid , Showkat Ali Zargar, Shabir Rather, Abdul Rashid Khan, Bashir Ahmad Khan , Ghulam Nabi Yattoo , Altaf Shah , Ghulam Mohamad Gulzar, Jaswinder Singh Sodhi, Mushtaq Ahmad Khan și Abid Shoukat-Deeba Bashir, între anii 2005-2006, în regiunea Kashmir, India, se prezintă un raport barbați/femei de 1,2:1.

Distribuția pacienților pe medii este de 64,05% pentru mediul urban și 35,95% pentru mediul rural. Comparând aceste rezultate cu un studiu realizat în Clinica Chirurgie 3 a Spitalului Universitar de Urgență București și Spitalului Județean de Urgență Tulcea în perioada 1 ianuarie 2001 – 1 ianuarie 2010 de dr. Nicolai Risnoveanu, unde se citează 59,61% pacienți aparținând mediului urban și 40,39% mediului rural, se constată un procent de 4,44% în favoarea mediului urban în spitalul galațean. Rezultatele foarte apropiate pot genera concluzia că afecțiunea este categoric mult mai prezentă în mediul urban.

Din analiza sexului pacienților raportat la vârstă și la mediul de proveniență se poate contura un profil al pacientului cu cancer de rect, acesta fiind de sex masculin, din mediul urban și cu o varstă cuprinsă între 71-80 de ani. În contrast cu aceste date, un studiu realizat de Ferat Sallahu, Nikola Jankulovski, Antigona Hasani, Dalip Limani, Skender Shabani, Vlado Janevski, Aferdita Daka și Skender Zatriqi, în perioada ianuarie 2006- decembrie 2010, în Centrul Clinic Universitar Kosovo, conturează un profil al pacientului, acesta fiind bărbat cu vârsta cuprinsă intre 41-50 de ani.

Factorii de risc menționați în literatura de specialitate (5) și urmăriți în studiul efectuat sunt: leziunile precanceroase, antecedentele personale de cancer de colon, rude de gradul I suferinde de cancer rectal, precum și consumul de alcool și țigarete. Se pare că leziunile precanceroase și antecedentele canceroase ridică probleme la vârste mai tinere, în timp ce consumul de alcool și țigarete sunt asociate mai adesea cu vârstele înaintate. Totodată trebuie subliniat faptul ca alcoolul și tutunul sunt vicii ce aparțin cu precădere bărbaților din mediul urban.

Cele mai frecvente motive pentru care pacientul cu cancer de rect se prezintă la medic sunt reprezentate de rectoragii, in proporție de 59,92%, urmate de tulburările de tranzit- 41,94% și dureri abdominale difuze- 28,46%.

De cele mai multe ori, pacienții ce prezintă cel puțin unul din factorii de risc analizați se prezintă la medic pentru tulburările de tranzit sau dureri abdominale difuze. Rectoragiile sunt prezente mai frecvent la pacienții cu antecedente personale de cancer colorectal și la fumători, iar scăderea ponderală se adaugă in egală masura și pacienților a căror rude de gradul I au suferit de cancer de rect.

Din cei 267 de pacienți ai lotului analizat, 175 au prezentat o serie de boli asociate, adica un procent de 65,54%. Cele mai frecvente sunt bolile cardio-vasculare, 27,42% dintre pacienți prezentând hipertensiunea arteriala , 15,42% anemie și 7,42% obezitatea De asemeni au fost prezente și cardiopatia ischemică (7,42%), insuficiența cardică (6,28%), diabetul zaharat (5,14%), ciroză hepatică (1,71%), accident vascular cerebral (1,71%), dar și alte afecțiuni mai rare cum ar fi boala Crohn si chistul hidatic hepatic (0,57%). Rata bolilor asociate crește direct proporțional cu vârsta pacienților. Se observă o predominență a bolilor cardio-vasculare care pot ridica probleme majore în timpul unei operații, având un risc anestezic semnificativ. Atunci cand timpul o permite, evaluarea și stabilizarea bolilor asociate devine obligatorie.

19,10% din pacienții internați prezintă anemie, dintre care 41,17% anemie ușoară, 52,94% anemie în formă moderată și 5,88% în formă severă. În raport cu vârsta, anemia ușoară este prezentăin egală măsură în intervalul 41-70 ani, forma moderată domină la vârstele de 71-80 ani și 51-60 ani, în timp ce anemia severă marchează intervalul 71-80 de ani. Creșterea anemiei de formă medie în intervalul menționat se datorează în primul rând numărului mare de pacienți aparținând acestei vârste, dar și pierderii capacității organismelor de a se adapta condițiilor cerute de patologia existentă. Formele severe de anemie ce apar la pacienții de peste 71 de ani au la bază incapacitatea organismului de a compensa pierderile de sânge, dar mai ales prezența unor organisme tarate.

Raportarea prezenței anemiei la sexul pacientului relevă o incidență crescută a anemiei moderată și cea severă la sexul feminin, în timp ce anemia ușoară este mai des întâlnită la sexul masculin. În ceea ce privește mediul pacienților, se constată că anemia este mai des întâlnită în mediul urban.

Studiul diagnosticului cancerului de rect

Analizând motivele internării, acestea au fost variate. Cei mai mulți pacienți au fost internați datorită rectoragiilor (59,92%). Pe locul al II-lea se situează tulburările de tranzit, iar pe locul al IlI-lea durerile abdominale difuze. De asemenea, acuze importante au fost și scăderea ponderală, astenia fizică precum și algiile perianale. Ocazional s-au semnalat inapetența, tenesme rectale, meteorism abdominal, greață și vărsături. Cel mai frecvent pacienții au asociat 3-4 simptome, apariția a cel puțin unul din primele trei clasate fiind aproape o regulă.

Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate cu tumoră rectală încă de la internare (67,04%), însă nu puține au fost cazurile în care pacienții au prezentat complicații ale tumorii: sindrom subocluziv (12,73%) sau chiar ocluzie intestinală (7,49%); sau cazurile în care singurul diagnostic care a putut fi pus a fost cel de rectoragie (12,73%). Acest lucru se justifică prin faptul că simptomatologia cancerului rectal face uneori dificil diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni. Ocluziile (7,49%) aparțin cazurilor neglijate de cancer.

Diagnosticul de rectoragie este urmat în cele mai multe cazuri de pacienți cu anemie. Este previzibil faptul că sângerările macroscopice au un potențial anemiant mult mai crescut decât cele microscopice, oculte. Nu este exclus că o tumoră rectală să se însoțească de o patologie hemoroidală sau fistuloasă ano-rectală. Neinvestigarea amplă și riguroasă a regiunii poate rata diagnosticul, pierzându-se timp prețios până la tratament, lucru ce poate fi uneori fatal.

În cazul pacienților diagnosticați cu ocluzii intestinale, tratamentul chirurgical devine o urgență. Amânarea aplicării tratamentului pentru a realiza explorărilor imagistice suplimentare nu face decât să întârzie aplicarea acestuia care trebuie făcută cât mai precoce. Diagnosticul de ocluzie este în primul rând un diagnostic clinic, iar intervenția chirurgicală trebuie să se realizeze cât mai prompt.

În ceea ce privește analiza diagnosticului de internare în funcție de vârsta pacienților, se constată faptul că tumorile rectale sunt principalul diagnostic la toate grupele de vârstă, pacienții tineri beneficiind aproape exclusiv de acesta. O creștere a diagnosticului de rectoragie se întâlnește la 71-80 de ani (13 pacienți din totalul de 34 care au prezentat acest diagnostic), pacienți care nu au declarat prezent altor simptome care să orienteze diagnosticul spre o patologie tumorală.

Colonoscopia indiscutabil reprezintă cea mai importantă investigație a tubului digestiv inferior. Explorarea endoluminală este utilă în cazul tumorilor, dar nu numai. Colonoscopia permite și biopsierea formațiunii descoperite, fapt ce are o valoare deosebită în alegerea strategiei terapeutice și în evaluarea prognosticului.

Avantajele colonoscopiei sunt date de sensibilitatea acesteia (imagine color, în timp real), realizarea foarte rapidă, specificitate diagnostică mare (prin prelevarea specimenelor bioptice) și rata de complicații foarte mică. Nu trebuie omis faptul că uneori aceasta poate avea chiar valențe terapeutice.

În cadrul manevrelor colonoscopice se urmărește lumenul intestinal, conținutul acestuia, peretele tubului digestiv (mucoasa, peristaltica), eventualele hemoragii, precum și leziunile supradenivelate (protruzive).

Colonoscopiile nu s-au practicat în caz de refuz al pacientului, existența unei perforații, risc mare în boli cardio-vasculare (infarct miocardic, insuficiență cardiacă NYHA IV) și in situația contraindicațiilor relative: afecțiuni cardio-respiratorii cronice, post-operator imediat la pacienți cu suturi digestive (<10 zile), pacienți cu anevrisme de aortă foarte mari (se pot rupe), pacienți cu dializă peritoneală și ciroticii cu ascită.

Colonoscopiile practicate au pus în evidență tumora. Aceasta prezintă o serie de caracteristici: stenozantă, ulcerată, infiltrativă, sângerândă, etc. De asemenea investigația are meritul de a localiza tumora în funcție de distanța față de orificiul anal. Această localizare iși găsește utilitatea în adoptarea unei anumite strategii chirurgicale. Tot cu ajutorul colonoscopiei se face evaluarea periodică a pacienților operați, prin vizualizarea întregului cadru colic, precum și prin urmărirea caracteristicilor gurii de anastomoză.

Din lotul de 267 de pacienți analizați, numai 116 au beneficiat de o investigație colonoscopică (43,44%), în timp ce la 151 de pacienți (56,55%) nu s-a realizat acestă investigație.

Cei mai mulți pacienți au prezentat la examenul colonoscopic o tumoră în treimea superioară a rectului (46 pacienți din cei 116 investigați), urmată de 39 de pacienți a cărei localizare a fost în treimea medie a rectului, iar nu în ultimul rând 31 de pacienți au prezentat formațiunea tumorală in treimea inferioară a rectului. De cele mai multe ori, aceasta a îmbrăcat aspectul unei formațiuni stenozante, sângerânde, fapt ce explică atât manifestările subocluzive/ ocluzive, cât și sângerările și atribuirea pacienților neoplazici frecventul diagnostic de rectoragii.

Aspectele radiologice sunt sugestive în majoritatea cazurilor, irigografia punând în evidență de cele mai multe ori prezența unei stenoze maligne (36,93%) și a unei lacune (26,70%). Atunci când se poate practica o colonoscopie în siguranță, examenul radiologie trece pe loc secund, datorită unei mai bune vizualizări a cadrului colic și posibilităților de biopsiere pe care le aduce colonoscopia.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie a colonului reprezintă o etapă importantă în ceea ce se numește pregătirea generală a bolnavului față de actul chirurgical, alături de pregătirea psihică sau biologică. Ne vom ocupa doar de analiza pregătirii colonului, aceasta fiind specială operațiilor în care se anticipează deschiderea lumenului intestinal. Pregătirea biologică este necesară tuturor intervențiilor chirurgicale (atunci când timpul o permite), iar cea psihică de asemeni.

Pregătirea preoperatorie are ca scop curățarea porțiunii terminale a tubului digestiv de materii fecale. Pentru atingerea acestui obiectiv se folosesc clisma, laxativele (ex. Fortrans) sau asocierea acestora. Exista un mic număr de pacienți (13,15%), care datorită necesității practicării de urgență a intervenției chirurgicale nu au mai beneficiat de o pregătire prealabilă a intestinului. La aproape jumătate din pacienții operați (44,73%) a fost suficientă doar clisma evecuatorie.

Ca modalitate generală de abordare, pregătirea intestinului începe în dimineața zilei dinaintea operației prin administrarea de Fortrans (dacă nu există semne de ocluzie sau subocluzie). In zilele premergătoare operației se recomandă o dietă săracă în reziduri. Se administrează per os antibiotice neresorbabile, de tipul Neomicinei, la care se adaugă Metronidazol. Dacă tumora este situată în apropierea anusului, intestinul este suplimentar evacuat cu ajutorul unui tub trecut dincolo de tumoră, prin care se aspiră secrețiile acumulate suprajacent.

Totuși, în ultima perioadă se tinde spre a se renunța la o pregătire complexă a colonului înaintea operației, datorită riscului acesteia de favorizare a unor complicații, în special cele de tip fistulos, prin modificarea florei și imunoglobulinelor din mucoasă (în special Ig A).

Strategie terapeutică în cancerul rectal

Tratamentul pacienților suferinzi de cancer rectal este în primul rând tratamentul chirurgical. Acesta vizează îndepărtarea tumorii cu segmentul intestinal aferent și restabilirea continuității tubului digestiv. In stadiile depășite chirurgical se impune totuși o intervenție paliativă, care de cele mai multe ori lasă tumora pe loc și creează o comunicare între intestinul suprajacent și exterior, printr-o colostomă.

În funcție de localizarea neoplaziei, evoluția afecțiunii, simptomele prezente și de tarele asociate se decide o anumită strategie chirurgicală. Cea mai folosită metodă în Cinica de Chirurgie II a Spitalului Județean "Sf. Apostol Andrei" Galați în cancerul de rect este operația Miles (33,07%). Aceasta este urmată de tehnica Hartmann (23,07%) și apoi procedeul anus în continuitate pe baghetă (22,30%).

Se constată ca operația Dixon a fost practicată în special la vârstele cuprinse între 51-80 de ani, în timp ce anusul în continuitate (fie pe baghetă, fie pe pinten) se utilizează la toate vârstele. Amputațiile de rect (Miles) au fost preferate în cancerul rectului inferior, unde nu a mai existat posibilitatea conservării sfincterului anal.

Dacă în trecut se considera ca sigură din punct de vedere oncologic o margine distală de rezecție de 5 cm, actualmente s-a constatat că numai 2% dintre cancerele colorectale au o extindere mai mare de 2 cm. Șansa rămânerii unei tumori reziduale și/sau apariției unei recidive locale precoce este însă semnificativ crescută în cazul unei margini de rezecție indemne sub 1 mm; prin aceasta, prognosticul este influențat în sens negativ. în cancerul rectal, se considera clasic, că pentru securitate oncologică marginea de rezecție distală indemnă trebuie să fie de cel puțin 5 cm. Studiile au arătat că sunt suficienți 2 cm de margine distală indemnă histopatologic fără a influența negativ nici supraviețuirea și nici apariția recidivei locale (10). în Clinica de Chirurgie în care s-a realizat studiul se consideră limita de siguranță oncologică de 2 cm, iar operațiile practicate au ținut cont de acest fapt.

Analizând tipul de intervenție chirurgicală practicată în funcție de diagnosticul primit la internare, se observă faptul că fiecare dintre aceste diagnostice au beneficiat de toate tehnicile chirurgicale, datorită variabilității localizării tumorale și posibilităților de rezecție a acesteia.

Majoritatea formelor stenozante și ulcerate, descoperite colonoscopic au beneficiat de operații de timpul Hartmann și Dixon, în timp ce formele infiltrative și vegetante, de anusul în continuitate și Hartmann. Tehnica Miles a fost practicată cu predilecție în forma stenozantă, pe când anusul în continuitate pe baghetă a fost folosit pentru forma infiltrativă.

Din punct de vedere al momentului operator, 19,23% din intervenții au fost practicate în primele 24 de ore, ele constituind urgențe imediate, iar 33,07% în primele 48 de ore. Restul intervențiilor (47,69%) s-au practicat la mai mult de 2-3 zile după internare, după echilibrarea pacienților și pregătire preoperatorie optimă.

Se constată că operațiile practicate în primele 24 de ore preferă procedeul Hartmann, în timp ce intervențiile tardive sunt în favoarea procedeului Miles. În ambele situații acestea au fost realizate cu preponderență pacienților aparținând sexului masculin, din mediul urban. Aceștia sunt cel mai adesea pacienții în ocluzie, situație în care intervenția nu trebuie amânată sub nici o formă. Raportând momentul operator la vârsta pacienților, intervenția la rece este specifică intervalului 71-80 de ani. Aceasta se datorează necesității unei bune investigații preoperatorii, precum și echilibrării pacienților tarați, atunci când simptomatologia nu forțează actul operator.

Absența suturilor mecanice a făcut ca o bună parte dintre pacienți, unde cu ajutorul acestora s-ar fi putut restabili continuitatea tubului dugestiv, să rămână candidați ai anusului iliac în urma intervențiilor practicate (Hartmann, Miles). De asemenea, în Clinică nu s-a utilizat chirurgia celioscopică în această patologie, care ar fi realizat o traumă minimă peretelui abdominal și o recuperare postoperatorie și integrare socială mult mai rapidă.

Analiza rezultatelor histopatologice

Importanța prognostică a grading-ului histopatologic ca factor independent este incontestabilă și a fost relevată în multe studii, de mai mult timp. Gradul de diferențiere tumorală are influență prognostică și prin corelarea cu invazia locală la nivelul peretelui intestinal și organele adiacente, cu invazia venoasă și invazia limfatică (11).

49,23% din rezultatele histo-patologice prezintă adenocarcinom bine diferențiat (Gl). în ordine descrescătoare a frecvenței apare adenocarcinomul G2 (43,84%), adenocarcinomul G3 (6,92%). În comparație cu aceste date, într-un studiu realizat de Gheorghe Bălan și Dumitrescu Florin Andrei, în perioada 2000 – 2007 pe un lot de 279 pacienti, în Clinica nr. 1 Chirurgie a spitalului Sf. Spiridon, Iași, repartitia cazurilor în functie de gradul histologic se prezinta astfel : G1 18,27% , G2 56,98% , G3 24,73%.

Se remarcă faptul că la vârstele tinere adenocarcinomul moderat și slab diferențiat este des întâlnit. În intervalul 61-70 și 71-80 de ani câștigă teren din ce în ce mai mult adenocarcinomul bine diferențiat și chiar moderat diferențiat, pentru că la vârste de peste 80 de ani, acestea să fie într-un număr aproape egal de cazuri. Carcinomul nediferențiat apare în cazurile neglijate, cu simptome apărute cu mult timp înaintea prezentării la medic.

Analizând examenul histopatologic în funcție de diagnosticul de internare, se observă clar faptul că ocluzia intestinală corespunde formei bine diferențiate, în timp ce rectoragiile aparțin formei moderat și slab diferențiate. În cazul pacienților diagnosticați de la bun început cu tumoră de rect, forma bine diferențiată și moderat diferențiată sunt în proporții egale.

Studiul complicațiilor

Aproximativ 45,38% din cazurile operate au prezentat complicații, în comparație cu 35% cazuri raportate într-un studiu realizat în Departamentul de Chirurgie al Spitalului Universitar Uppsala, Suedia, realizat de Påhlman L, Bohe M, Cedermark B, Dahlberg M, Lindmark G, Sjödahl R, Ojerskog B, Damber L, Johansson R.. Acestea sunt complicații locale sau generale apărute imediat sau tardiv în postoperator. Se remarcă supurația plăgii (35,59%) și absența tranzitului (11,86%). Supurațiile plăgii se justifică cel mai probabil prin contaminarea pereților plăgii cu conținutul septic prezent în tractul digestiv la deschiderea acestuia.

Terenul neoplazic ce determină o imunitate scăzută își aduce fără îndoială contribuția. Vârstele cele mai expuse apariției complicațiilor rămân vârstele înaintate, prin slaba apărare a organismului la septicitatea intestinală și trauma chirurgicală.

De remarcat faptul că fistulele digestive au fost prezente doar într-un procent de 6,77%, în ciuda faptului că ele variază în literatura între 0,5 și 30%, procentul obținut în Centrul de Chirurgie Generală și Transplant al Institutului Clinic Fundeni fiind de 22%.

Se constată supurația plăgii într-un număr mai mare de cazuri la pacienții care au fost pregătiți preoperator printr-o clismă evacuatorie și la cei care nu au beneficiat de o astfel de manevră. Absența tranzitului este prezentă la un număr aproape egal de cazuri, indiferent de pregătirea preoperatorie realizată. Oliguria apare la pacienții cărora li s-a administrat Fortrans, dar și a combinației clismă evacuatorie plus Fortrans, probabil datorită deshidratării. Fistulele sunt prezente la pacienții cărora li s-a făcut clisma preoperatorie. În cazul operațiilor ce nu au beneficiat de o pregătire preoperatorie a colonului au apărut: abcese pelvine, supurații peritoneale și într-un singur caz, fasceită necrozantă. Astfel, pregătirea preoperatorie a intestinului își pierde din ce în ce mai mult din utilitate. Datele prezentate atestă faptul că beneficiile acesteia nu sunt atât de înseminate precum se credea, iar renunțarea la aceasta nu constituie o pierdere în sine.

Există un corespondent între prezența complicațiilor și factorii de risc. Cel mai adesea se soldează cu diverse complicații antecedentele canceroase, urmate de complicațiile apărute la consumatorii de alcool. Este lesne de înțeles faptul că un organism neoplazic are un teren propice dezvoltării acestora.

În funcție de momentul operator putem constata că supurațiile plăgii și absența tranzitului predomină în operațiile efectuate în primele 48 de ore, iar urgențele imediate au fost acompaniate de fistule și eviscerații. Operațiile la rece se complică cel mai adesea cu spupurații ale plăgii .

Procedeul chirurgical practicat predispune la anumite complicații. Astfel, absența tranzitului pare să fie în strânsă legătură cu procedeul Dixon, ca și fistulele anastomotice; eviscerațiile în egală măsură cu procedeul Miles, Dixon și anusul în continuitate pe baghetă; iar operației Hartmann i se atribuie cel mai des supurațiile (acesta fiind des efectuat în cancerul de rect complicat).

Evoluția pacienților este în concordanță cu prezența complicațiilor, numărul și gravitatea acestora. Astfel, pacienții care prezintă un număr mare de complicații, unele dintre ele în stadii avansate, prezintă un prognostic nefavorabil.

Îngrijirile postoperatorii sunt extrem de importante. După amputația rectului, acestea se fac în funcție de gradul șocului operator și de cantitatea de sânge pierdut. Sângele pierdut trebuie înlocuit intra- și postoperator. In plus, se va administra soluție Ringer lactat, Hemacel și se va monitoriza diureza. Antibioticele se administrează timp de aproximativ 5 zile. Sonda urinară este menținută 3-5 zile.

La bărbați, pierderea tonusului vezicii urinare poate fi una din complicațiile postoperatorii. Sonda urinară va fi clampată pentru câteva ore pentru a verifica dacă pacientul simte senzația de umplere a vezicii urinare. Sonda urinară se suprimă dimineața pentru a observa dacă în timpul zilei apare globul vezical, care va fi evacuat. La vârstnici cu adenom periuretral și dificultăți de micțiune se va lua în discuție și o intervenție endoscopică transuretrală.

Drenajul peritoneal se suprimă după 24-48 de ore, în funcție de cantitatea drenată. Drenajul perineal este retras progresiv, după 72 de ore. Pansamentele se fac cu mare grijă pentru a evita contaminarea lojei pelvine. Traiectul rezultat după îndepărtarea drenajului trebuie menținut deschis până se închide cavitatea pelvină. Când se utilizează meșe, acestea vor fi menținute 3 zile, apoi se scot progresiv.

Protezarea colostomiei se face după deschiderea anusului. Anusul începe să funcționeze dupa 3-4 zile, când se reia peristaltica. Dacă reluarea tranzitului este întârziată, apariția scaunului poate fi stimulată prin administrarea de colinergice (Miostin). Înainte de a fi externat, pacientul este instruit asupra îngrijirii colostomiei și va fi orientat să se înscrie într-o asociație de colostomizati, cât mai devreme posibil. Fiind o operație pelvină, amputația rectului are un mare risc tromboemboligen, de aceea profilaxia accidentelor tromboembolice cu heparină este foarte importantă.

Mortalitatea postoperatorie precoce în chirurgia cancerului de rect variază între 1-8%. Atât studiul efectuat în Spitalul Județean de Urgență Galați, cât și cel efectuat în Institutul Clinic Fundeni, Centru de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic București în perioada ianuarie 2003 decembrie 2007 de prof. dr. Dan Sabău și dr. Valeriu Meșteru, au identificat valori ce aparțin acestui interval: 3,84% pentru spitalul gălățean și respectiv 1,8% pentru Institutul Fundeni. Deși ambele valori se încadrează în limitele confirmate de literatura de specialitate, se observă o diferență între acestea, în defavoarea statisticii din Galați. Decesele sunt asociate cu organismele tarate și cazurile de cancer rectal complicate de cele mai multe ori cu ocluzii. Un studiu realizat de prof. dr. Ionescu Nicu George și dr. Sandor Mircea Ioan în Spitalul Clinic Județean Oradea în perioada 1 ianuarie 2001 – 31 decembrie 2005 declară rata mortalității postoperatorii intraspitalicești de 7,6%, valoare ce aprține intervalului de referință, ușor mai crescută decât cea prezentă în Spitalul Clinic Județean Galați.

CAPITOLUL 16

Concluzii

Cancerul rectal reprezintă o problemă importantă în patologia tubului digestiv atât prin frecvența cu care este întâlnit în populație, stadiul avansat de depistare cât și prin evoluția rapidă.

Tratamentul este complex: radio-chimio-chirurgical. De elecție este utilizată rezecția rectului tumoral pe cale abdominală sau abdomino-perineală cu excizie de mezorect precedată de radioterapie postoperatorie.

Chirurgia cancerului de rect continuă sa fie grevată de morbiditate și mortalitate importantă, prezente chiar în condițiile unor intervenții chirurgicale minime (derivații externe).

Standardul de aur în investigarea recto-colonului este reprezentat de colonoscopie, medodă care permite prelevarea de biopsie, utilă în alegerea unei strategii terapeutice optime, precum și vizualizarea întregului cadru colic în ideea descoperirii eventualelor tumori sincrone. Totodată colonoscopia își dovedește utilitatea în evaluarea periodică a pacienților, cu scopul de a identifica precoce recidivele.

Afecțiunea are frecvență maximă la pacienții de sex masculin, din mediul urban și cu o varstă cuprinsă între 71-80 de ani.

Factorii de risc în apariția cancerului de rect sunt reprezentați de leziunile precanceroase (polipi, rectocolita ulcerohemoragică), antecedente de cancer de colon sau rude de gradul I cu antecedente de cancer colorectal, consumul de alcool și fumatul.

Momentul operator este important în evoluția pacienților. Operațiile efectuale în urgență au prezentat cea mai mare rată a complicațiilor, cea mai frecventă complicație fiind supurația plăgii.

Cele mai multe tumori sunt surprinse în stadiul de adenocarcirnom bine diferențiat (Gl), grație posibilităților endoscopice de diagnosticare a acestora.

Simptomele dominante care determină pacientul să se prezinte la medic sunt durerea, tulburările de tranzit și rectoragiile. Cazurile neglijate de cancer rectal se prezintă în faza complicațiilor: hemoragia, dar mai ales sindromul subocluziv și chiar ocluzia.

Procedeul Miles (33,07%) este cel mai des utilizat, urmat de tehnica Hartmann (23,07%) și apoi procedeul anus în continuitate pe baghetă (22,30%).

Majoritatea formelor stenozante și ulcerate, descoperite colonoscopic au beneficiat de operații de timpul Hartmann și Dixon, în timp ce formele infiltrative și vegetante, de anusul în continuitate și Hartmann. Tehnica Miles a fost practicată cu predilecție în forma stenozantă, pe când anusul în continuitate pe baghetă a fost folosit pentru forma infiltrativ

Procedeul chirurgical practicat predispune la anumite complicații. Astfel, absența tranzitului pare să fie în strânsă legătură cu procedeul Dixon, ca și fistulele anastomotice; eviscerațiile în egală măsură cu procedeul Miles, Dixon și anusul în continuitate pe baghetă; iar operației Hartmann i se atribuie cel mai des supurațiile

Decesele postoperatorii intraspitalicești (prezente într-un procent de 3,84%) sunt asociate cu organismele tarate, vârstnice, la care neoplazia a fost de cele mai multe ori neglijată, internarea realizându-se datorită unor complicații ale acesteia.