Metode de studiu pentru tumorilor gastrice [617790]

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

1

METODE DE STUDIU PENTRU TUMORILE GASTRICE

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

2

Cuprins

1. PARTE GENERALĂ
1.1. Ce sunt tumorile gastrice
1.2. Tipuri de tumori gastrice
1.3. Tehnica histologică
1.3.1. Definiție
1.3.2. Timpii tehnicii histologice necesari pentru obtinerea preparatelor
histologice
1.3.2.1. Recoltarea
1.3.2.2. Fixarea
1.3.2.3. Spălarea pieselor
1.3.2.4. Incluzionarea
1.3.2.5. Secționarea
1.3.2.6. Lipirea secțiunilor
1.3.2.7. Colorarea
1.3.2.8. Montarea
1.3.2.9. Examinarea la microscop
1.4. Colorații morfologice utilizate în diagnosticul tumorilor gastrice
1.4.1. Colorația hematoxilină -eozină
2 PARTEA SPECIALA
2.1. Motivație
2.2. Material și metode
2.2.1. Selecția primară a cazurilor
2.2.2 Metode de diagnostic a tumorilor gastrice
2.3. Rez ultate
2.3.1 Studiu de caz
2.4. DISCUȚII
2.5. CONCLUZII
2.6. BIBLIOGRAFIE

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

3
LISTA ABREVIERILOR

AA albastru alcian
ADN acid dezoxiribonucleic
AEC aminoetilcarbazol
AN apertură numeric
ARN acid ribonucleic
AFA amestec alcool -formalină -acid acetic
AT albastru de toluidină
AP albastru policrom
CGH comparative genomic hybridization
CK citokeratine
DAB diaminobenzidină tetrahidroclorid
FITC fluoresceină izotiocianat
GAG glicozaminoglicani
HE hematoxilină -eozină
HP histopatogic
IHC imunohistochimie
MCG May – Grűnwald Giemsa
PCR Polymerase chain reaction
PE Phycoeritină
SCMUT Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara
TRITC tetrametil -rodamină izocianat

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

4
1. PARTE GENERALĂ
1.1. Ce sunt tumorile gastrice?
Cancerul gastric , reprezinta potrivit datelor Agenției Internaționale pentru
Cercetarea Cancerului (IARC), o importantă problemă de sănătate la nivel mondial, fiind
asociat cu o rată înaltă de mortalitate și morbiditate (1,2).
Majoritatea neoplaziilor maligne ale stomacului sunt ade nocarcinoame,
dezvoltate din epiteliul glandular gastric sau pe arii de metaplazie intestinala. Aceste
tumori sunt relativ usor de diagnosticat pe baza aspectelor histopatologice observate pe
coloratia uzuala hematoxilina – eozina. Un procent scazut de tumor i gastrice au origine
non-epiteliala, fiind reprezentate cel mai frecvent de leiomiosarcoame si tumori str omale
gastro -intestinale (GIST -uri). Aceste tumori cu originea in fibrele musculare netede ale
muscularei propria, in cazul leiomiosarcoamelor, respec tiv in celulele interstitiale Cajal,
in cazul GIST -urilor, sunt tumori slab diferentiate, care necesita studiu imunohistochimic
suplimentar pentru transarea unui diagnostic de certitudine (21,22) .
Trăsăturile epidemiologice distinctive ale cancerului gast ric, în particular
diferențele regionale și modificările cronologice în incidență pot fi în parte atribuite
infecției cu Helicobacter pylori, agent microbian inclus în anul 1994, de către IARC, în
categoria carcinogenelor de clasa I. Helicobacter pylori a fost identificat la nivelul
mucoasei gastrice la majoritate a pacientilor cu cancer gastric (4). Pacientii seropozitivi
sunt de 3 ori mai predispusi la aparitia unui cancer gastric, in comparatie cu cei
seronegativi. Deoarece adenocarcinomul gastric apare d oar la o parte dintre pacientii
infestati cu H. Pylori, iar cancerul gastric se intalneste si la pacienti neinfestati, se
concluzioneaza ca infectia singura nu este o conditie nici suficienta si nici necesar a pentru
carcinogeneza gastrica (4,5).
Identific area ariilor de gastrita cronica infectioasa pe preparatele histologice este
necesara in vederea instituirii unui tratament profilactic de eradicare a H. pylori. Pe
sectiunile colorate cu hematoxilina -eozina identificarea bacteriei este dificila si de ace ea
se recurge la coloratii morfologice suplimentare. Pe preparatele colorate cu coloratia
Giemsa se depisteaza cu usurinta prezenta H. pylori la nivelul mucusului de pe suprafata
epiteliului de acoperire, precum si cel foveolar, sub fosrma unor bastonase b azofile,
incurbate, cu capetele ascutite.

1.2. Tehnica histologică
Tehnica histologica reprezintă totalitatea procedurilor prin care se obține un

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

5
preparat histologic sau citologic durabil care va putea fi studiat cu ajutorul microscopului
optic sau al microscopului electronic.
Durata tehnicii histologice clasice este de aproximativ 72 de ore. Timpii tehnicii
histologice necesari pentru obținerea unui preparat histologic sunt:
 Recoltarea
 Fixarea
 Spalarea
 Incluzionarea
 Sectionare
 Montare
 Colorare

1.2.1. Recoltarea
Recoltarea se executa de către medic . Pentru realizarea preparatelor histologice,
materialul biologic poate fi recoltat prin:
 ciupire, îm timpul gastroscopiei;
 biopsie incizională ( se recoltează fragmente mici de organe în cadrul
laparatomiei, în scop diagnostic );
 biopsie excizională ( se excizează toată leziunea, operația având atât rol
diagnostic, cât si de tratament ).
Pentru ca materialul biologic să nu se degradeze si să fie optim pentru studiul la
microscop, trebuie indeplinit e anumite condiții:
 recoltarea trebuie să fie cât mai rapidă , pentru o diminuare a modificări lor
biochimice care atrag modificări structurale . Mucoasa gastrica se alterează foart e repede
post-mortem (ex -vivo) și de aceea recoltarea se realizeaza cu rapid itate;
 dimensiunile piesei recoltate se stabilesc în funcție de penetrabilitatea
fixatorului utilizat . In general piesele au dimensiuni mici (1 cm ³), dar dacă piesa este mai
mare, se va împărți în fragmente mici, cu ajutorul unor lame de ras degresate, sub control
microscopic (lupă);
 grosimea piesei are cea mai mare influență asupra calitații fixării;
 orientarea piesei este neces ară în scopul obțin erii unor secțiuni
transversale ce surprind toată grosimea peretelui gastric ;
 se evită uscarea piesei sau strivirea ei.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

6
1.2.2. Fixarea
Fixarea este un timp foarte important, care influențează fundamental ca litatea
preparatului histologic. Prin aceasta procedura se oprește evoluția materie vii, se păstrează
structura celulelor și a țesuturilor și se intensifică colorațiile ulterioare .
Biopsia prelevată în vederea prelucrării este trecută imediat în fixator, soluția
fixatoare cea mai util izată fiind formalina tamponată. Fixarea constituie o etapă esențială
a tehnicii histologice și citologice cu scopul de a conserva celule si țesuturile cât mai
aproape de aspectele intravital e. Fixarea previne autoliza tisulară indusa de enzimele
lizozomale si inhibă creșterea bacteriilor. În plus, fixatorii stabilizează celulele si
țesuturile protejându -le de procesare a ulterioară .
Fixarea este astfel procedeul prin care se conserva structura spațială a piesei
recoltate, adică proteinele împreuna cu celelalte compenente celulare sunt modificate în
așa fel încât să d evină insolubile în reactivi i la care urmează a fi expu se, fără însă a fi
dislocate spațial.
Pentru realizarea funcției protectoare, fixatorii denatureaza proteinele prin
coagulare, formează compuși aditivi sau ambele. Modificăriile comformaționale ale
proteinelor determina inactivarea enzimelor lizozomale. Co mplexele care rezultă diferă
de proteinele nedenaturate atât chimic, cât si antigenic. Prin definiție, fixatorii alterează
compoziția chimică originală a celulelor si țesuturilor.
Fixatorii, de asemenea, induc modificări fizice în celule și componentele
extracelulare. Celulel viabile sunt înconjurate de membrană cu permeabilitate limitată.
Fixarea rupe această membrană, ceea ce permite intrarea sau ieșirea moleculelor mari.
Citoplasma suferă o transformare gelatinoasa, cu formarea unei rețele proteinacee, c u
porozitate suficientă pentru penetrarea moleculor mari. Porozitatea pe care o determină
diferiții fixatori este diferită . Astfel de modificări sunt deosebit de importante în special
în imunohistochimie, când este necesară demonstrarea antigenilor superfi ciali. Fixarea
este intotdeauna un compromis și necesitatea fixatorului variază în funcție de tehnica
utilizată pentru demonstrarea structurii celule lor și țesuturilor. Este diferită pentru
citologie, histologie și microscopie el ectronică.
Fixarea perfectă este imposibil de atins. Fixatorii chimici sunt soluții care
reacționează cu proba histologică, atât din punct de vedere fizic cât și chimic, cu scopul
de a conserva celulele și organitele intracelulare și de a le pregăti pentru manevrele
ulterioare de prelucrare.
Influența fizică constă în ratatinarea piesei prin deshidratarea sau în creșterea în

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

7
volum a acesteia, balonizarea celulelor. Fixatorul determină întărirea piesei, întărirea
moderată fiind benefică, spre deosebire de cea excesivă care atrage problemele la
secționare.
Fixatorul ideal trebuie să :
 penetreze rapid;
 să modifice cât mai puțin structura materialului biologic, adică să nu
producă retracția piesei sau alte artefacte;
 să confere structurilor tisulare o anumita consistență care să permită
prelucrarea ulterioară;
 să permită o bună colorare a structurilor de examinat.

Structura țesuturilor este determinată de configurația proteinelor structurale
reprezentate de lipoproteinele membranare, de proteinele fibroase citoscheletale și de
glicoproteinele fibroase precum colagenul și proteinele glob ulare. La acestea se adaugă
mucinele, nucleoproteinele, glucidele simple și complexe precum și lipidele, iar toate la
un loc demonstrează cât de complexă este de fapt structura unui țesut. Cei mai bun fixatori
sunt cei care fixează proteinele. Calitatea fi xarii depinde în principal de conținutul de
proteine al țesutului.
Formaldehida este un gaz si reprezinta principalul fixator chimic utilizat .
Preparatul co mercial poate fi reprezentat de o soluție apoasă de formalină care conține
40% gaz dizolvat în apă, preparat cunoscut sub denumirea formalină 40% (denumirea de
formol este incorec tă, deoarece nu este un alcool). F ormaldehida se diluează cu soluții
tampon la pH neutru , iar soluția se poate folosi imediat.
Soluția de lucru 10% se mai poate obține prin dilu area a 10 ml de forma lină 40%
cu 90 ml de apă, după care se aduce la pH 7 cu o soluție de carbonat de calciu . Se păstrează
în sticle brune la temperatură mai mare de 9°C, pentru a preveni polimerizarea (formolul
polimerizat este tulbure).
Soluțiile fixatoa re de formaldehidă se pot obține prin depolimerizarea
paraformaldehidei, prin încalzire și dizolvare în soluții tampon neutre, obținând astfel un
fixator mult mai bun decât cel rezultat prin diluarea soluției de formalină 40%, deoarece
nu va conține nici m etanol, și nici acid formic. Prepararea formaldehidei din
paraformaldehidă se face sub ho tă deoarece vaporii sunt toxici. Formaldehida acționează
asupra moleculelor proteice, prin formarea unor legături foarte stabile de metilen. Ea
conservă lipidele mai a les dacă soluția de lucru conține ioni de calciu (Ca2+), care reduc

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

8
solubilitatea fosfolipidelor în apă.
Formaldehida nu reacționează cu glucidele, toate mucosubstanțele pot fi
evidențiate după fixarea în formaldehidă, dacă țesutul nu vine în contact cu o soluție care
să determine solubilizarea glucidelor (glicogen, glicozaminoglicani).
Cel mai utilizat fixator este soluția apoasă de formaldehidă 4% cu pH de 7,2 -7,4
(neutru). Soluția tampon folosită poate fi cea de carbonat de calciu (CaCO3) sau de
clorură de calciu (CaCl2).

Observații :
 durata fixării cu formaldehidă este de 12 -24 ore, chiar și 3 zile pentru
piesele mai mari, schimbând formalina de 1 -2 ori;
 temperatura optimă de fixare este cea a camerei, adică 22°C;
 pentru studiile histochimice, țesuturile pot fi fixate timp de 12 -24 de ore la
4°C.

Avantajele fixării cu formaldehidă
 formaldehida reprezintă un fixator universal care conservă satisfăcător
substraturile;
 formaldehida este un fixator ieftin;
 formaldehida se poate utiliza și pentru piese de dimensiuni mari;
 formaldehida nu deshidratează excesiv și nu determină întărirea excesivă
a pieselor, piesele putând fi ținute luni de zile în formalină neutră 10%;
 formaldehida permite efectuarea atât a reactiilor histochimice (pentru
lipide, unele glucid e), cât și a celor imunohistochimice.

Dezavantajele fixării cu formaldehidă
 nu se recomandă folosirea formaldehidei ca fixator dacă se dorește
evidenșierea colagenului;
 nu se recomandă folosirea formaldehidei ca fixator pentru piesele
hemoragice (apare u n pigment brun);
 nu permite evidențierea yonelor de necroză;
 menținerea îndelungată în formaldehidă determină o întărire excesivă a
pieselor și o scădere a colorabilității nucleare, care nu se mai colorează cu cu coloranți
bazici și apariția unei pigmentaț ii brune a țesuturilor, datorită transformării hemoglibinei

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

9
de la nivelul hematiilor, în hemateină; pigmentulbrun poate fi îndepărtat prin menținerea
secțiunilor necolorate în soluții apoase 1% de hidroxid de amoniu.

1.2.3. Spălarea pieselor
Scopul spălării este oprirea procesului de fixare prin îndepărtarea agentului
fixator. Se poate face cu apă sau cu alcool etilic, în funcție de solubilitatea fixatorilor. În
general, prelucrarea pieselor va fi astfel programată încât spălarea să poată fi urmată
imediat de deshidratare și includere în parafină, mediul în care piesa se păstrează cel mai
bine. Timpul necesar acestor manevre este de 12 -14 ore. Prelungirea excesivă în alcool
70% duce la întărirea excesivă a piesei. Nu se recomandă conservarea pieselor în alcool
etilic 70% deoarece se întăresc .

1.2.4. Incluzionarea
Incluzionarea în parafină se realizează în vederea obținerii unui bloc compact
care sa poată fi supus urmatorului timp si conferă biopsiei elasticit ate si rezistență la
secționare.
După recoltare, fixare și spălarea pieselor, includerea în parafină necesită
existența următoarelor operații:
 deshidratarea piesei biopsice;
 clarefierea (clarificarea): impregnarea piesei biopsice cu un solvent al
parafinei;
 parafinarea : impregnarea piesei biop sice cu parafină fluidă;
 turnarea blocului : includerea propriu -zisă a piesei biopsice.

1.2.5. Secționarea
Sectionarea se reali zeaza cu ajutorul unui aparat de mare precizie numit
microtom cu miscare verticala. Secțiunile histologice uzuale au gro simea cuprinsa intre 5
și 10 µm. Inaintea sectionarii, blocul se modeleaza astfel incat sa ramana 1 -2 mm de
parafina. Forma finala a bloculului de parafina este paralelipipedica, iar fixarea piesei in
port-obiect se face cu baza mare in jos, astfel incat margine a de joss a fie paralela cu cea
de sus. Se vor obtine sectiuni sub forma de panglici. Acestea sunt plisate si necesita pentru
intindere etalarea pe apa.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

10
1.2.6. Lipirea secțiunilor pe lame histologice se realizează cu ajutorul
albuminei;

1.2.7. Colorarea este etapa in care cu ajutorul unor substanțe colorante se
mărește contrastul între nucleu si citoplasma celulei . Alegerea colorației se face în funcție
de scopul dorit.
1.2.7.1 . Colorații morfologice utiliz ate în diagnosticul tumorilor
gastrice
1.2.7.1.1 . Colorația hematoxilină -eozină
Colorația hematoxilină -eozină (HE) este cea mai utilizată colorație din
laboratorul de histologie și anatomie patologică, implicând prezența a doi coloranți:
 un colorant nuclear reprezentat de un colorant bazic în formă oxidată
(hemateină);
 un colorant acid reprezentat de eozină.
Rezultate
 cromatina nucleară se colorează în albastru -mov;
 citoplasmele celulelor adulte, keratina, hematiile și fibrele de colagen se
colorează în roz.
Observații
 echilibrul între cele două cul ori albastru și roz din colorația HE este
influentat de intensitatea colorării cu eozină care poate fi mai intensă sau mai pală:
 pentru o colorare pală cu eozină se va practica o colorație cu soluție 0,2%
de eozină, urmată de o diferențiere prelungită în a lcool 70%;
 pentru a restabili colorabilitatea nucleară se recomandă tratarea secțiunilor
cu bicarbonat de sodiu 5% sau cu o soluție 5% de acid periodic timp de 12 ore, urmată de
o spălare a secțiunilor în apă distilată și recolorarea lor în hematoxilină;
 colorabilitatea nucleară este îngreunată în urma fixării cu acid picric de
aceea este obligatorie eliminarea acidului picric din secțiuni.
1.2.7.1.2. Reactia PAS –albastru Alcian implica o colorare albastru Alcian
urmata de coloratia PAS.
Tehnica de lucru:
 deparafinare si hidratate
 colorare cu albastru Alcian 1 -5 minute
 spalare in apa de robinet si apoi apa distilata

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

11
 colorare cu metoda PAS
 spalare in apa de robinet
 contracolorare cu hematoxilina
 deshidratare in alcool 70%, 95% si 100%
 clarefiere si montare in rasina.
Rezultate
 structurile alcianofile (glicoproteine sulfatate si glicozaminoglicani) se
coloreaza in albastru -verzui la pH 1;
 mucinele neutre sunt PAS pozitive si se coloreaza in rosu magenta;
 nucleii celulelor se vor colora in violet.

1.2.7.2. Colorații imunohistochimice
Tehnicile de colorare imunohistochimică permit vizualizarea antigenilor tisulari
și celulari. Se bazează pe imunoreactivitatea anticorpilor și pe proprietățile chimice ale
enzimelor sau complexelor enzimatice care reacționează cu substraturi cromogenice
necolorate, pentru a produce compuși finali colorați.
Există o multitudine de tehnici imunohistochimice, dintre care amintim: LSAB,
EnVision, EPOS.
Metoda EnVision este, în prezent, cea mai sensibilă și are mare specificitate. Nu
dă artefactele întâlnite uneori la sistemele LSAB2 și EPOS. În sistemul EnVision,
anticorpul secundar este conjugat cu polimerul, iar colorarea se realizează prin incubarea
cu anticorpul primar urmată apoi de incubarea cu soluția de polimer. Deoarece sistemu l
nu folosește conjugarea cu biotină -streptavidină, colorarea nespecifică datorată biotinei
endogene este eliminată.
Din motive de disponibilitate, prezentul studiu a beneficiat de folosirea
sistemului DAKO, LSAB2/HRP.
Evaluarea imunoreacției a luat în considerare leziunea dominantă, leziunile
asociate și țesutul normal prezent pe secțiune la unele dintre cazuri.
Diagnosticul de tumora stromala gastrointestinala a fost confirmat utilizând
anticorpi monoclonali anti -ckit, CD34 , actina muschi neted si proteina S 100.
Imunohistochimia fost realizatã pe țesuturi fixate in formalina și incluse în parafină,
folosind cei trei pași ai tehnicii streptavidin -biotin -imunoperoxidaza (LSAB2, cod
K0673, Dako, Danemarca). Secțiunile au fost uscate, rehidratate, spălate în apă distilată,
apoi limpezite în PBS (pH 7.2).

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

12
Sectiunile au fost incubate cu solutie de hydrogen peroxidaza timp de 5 minute
(pasul 1, blocarea peroxidazei), și apoi spalate de doua ori in PBS. Dupã inhibarea
peroxidazei endogene si regasirea antigenul ui, sectiunile au fost incubate cu anticorpii
primari timp de 30 de m inute de incubare la temperatura camerei.
Veridicitatea imunoreacțiilor s -a bazat pe efectuarea de preparate de control
pozitiv și de control negativ.

1.2.8. Montarea implică acoperirea secțiunii c olorate cu ajutorul unei lamele
care se lipește de preparat prin intermediul diferitelor medii de montare, permițând
conservarea preparatelor histol ogice pe perioade foarte lungi.
1.2.9. Examinarea la micr oscop . Sectiunile histologice au fost studiate
independent de doi anatomopatologi, și apoi discutate pentru consens.
.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

13
2 PARTEA SPECIALA
2.1. Motivație
Tumor ile gastrice reprezintate in majoritatea cazurilor de tumori maligne de
origine epiteliala, sunt o importanta problema de sanatate la nivel mondial, datorita
asocierii cu o rata inalta de mortalitate si morbiditate.
Prezenta lucrare se dorește o trecere în revistă a datelor din literatura de
specialitate referitoare la tumorile gastrice si sublini erea importantei tehnicilor de lucru
histopatologic, imunohistochimic, utile pentru stabilirea diagnosticului, tratamentului,
prognosticului si profilaxiei acestora. De asemenea, tumorile gastrice des întâlnite în
practica medicală vor fi exemplificate cu cazuri din cazuistica Spitalului Clinic Municipal
de Urgență Timișoara (SCMUT).
2.2. Material și metode
Prezentul studiu are o parte retrospectivă și una prospectivă, fiind reprezentat de
pacienți internați în diverse secții ale SCMUT, în perioada aprilie 2016 – februarie 2017.
Lotul retrospectiv a fost selectat prin triajul registrelor de biopsii înregistrate în Serviciul
de Anatomie Patologică în perioada aprilie 2016 – februarie 2017. Lamele corespondente
acestor pacienți au fost recitite, iar datele cli nice au fost colectate prin studiul foilor de
observație din arhiva SCMUT. Etapele studiului prospectiv, aferent perioadei 2016 –
2017, au început cu selecția pacienților după starea clinica a pacientilor si biopsierea
ulterioară a a fragmentelor intestina le in vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine.
Fragmetele biopsice au fost fixate în form alină tamponată 4% , prelucrate conform
procedurii histologice clasice și colorate cu hematoxilină -eozină.
2.2.1. Selecția primară a cazurilor
Selecția prima ră a cazurilor a fost efectuată prin studiul foilor de observație pe
intervalul de timp aprilie 2016 – februarie 2017 ale pacienților internați la Spitalul Clinic
Municipal de Urgență din Timișoara.
Observațiile clinice au provenit din foaia de internare în spital, originală, cu
accent pe simptomele care au adus pacienții la medic. Ulterior s -a efectuat gastroscopie
si biopsie gastrica excizionala . Medicul anatomopatolog a completat aceste date cu
examinarile macroscopice și microscopice.
Studiul a avut d ouă componente majore: retrospectivă, care a analizat material
de arhivă, respectiv blocuri la parafină, și prospectivă, care s -a realizat pe biopsii efectuate
din specimene prelevate chirurgical pe parcursul derulării studiului.
Specimenele tumorale, în c azul studiului retrospectiv, au provenit de la pacienți

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

14
de ambele sexe, cu vârstă cuprinsă între 47 și 68 ani, internați pe diferite secții ale
Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara.
Specimenele au fost trimise Laboratorului de Anatomie Patologică din cadrul
SCMUT în lichid fixator (formalină 4% tamponată), de unde s -au prelevat, pentru fiecare
caz, țesuturi incluzionate în parafină, prin tehnica histopatologică clasică. Fiecare caz a
fost însoțit de o fișă, conținând datele referitoare la stadiu și la procedura terapeutică.
2.2.2 Metode de diagnostic a l tumorilor gastrice
La toate cazurile incluse în studiu s -a stabilit inițial diagnosticul histopatologic,
în cazul tumorilor maligne acesta fiind apreciat pe secțiuni colorate cu hematoxil ină-
eozină, conform criteriilor OMS. Au fost studiate histologic diferite tipuri de tumori
gastrice, iar în unele cazuri recidivele și metastazele lor de vecinătate și la distanță,
precum și metastazele ganglionare.
Prelucrarea specimenelor în serviciul de anatomie patologică
Biopsiile prelevate chirurgical au fost spălate cu ser fiziologic și fixate în
formalină 4% tamponată (pH 7,2). Specimene de țesut de aproximativ 10x10x5 mm au
fost menținute 24 de ore în 100 ml de formalină tamponată 4%.
Procesarea țe suturilor s -a efectuat prin deshidratare cu ajutorul soluțiilor de
alcool, clarifiere în benzen și incluzionare în parafină. Pentru a minimaliza denaturarea
antigenilor, țesuturile nu s -au expus la temperaturi mai mari de 60șC în cursul
incluzionării în pa rafină. Apoi blocurile au fost secționate seriat la microtom (Microm,
Zeiss), efectuându -se 15 secțiuni/bloc, cu grosimea de 6–8 µm, în vederea stabilirii
diagnosticului primar și a evaluării intraexperiment. Secțiunile au fost montate pe lame și
apoi au f ost plasate la termostat la 60șC, timp de 60 de minute, apoi la 37°C, timp de 24
de ore, pentru a asigura lipirea secțiunilor la lame.
În vederea colorării cu hematoxilină -eozină, lamele cu secțiuni tisulare au fost
deparafinate și rehidratate.
Deparafinar ea și rehidratarea secțiunilor:
 deparafinare la termostat, la 58șC, 60 de minute;
 lamele s -au plasat apoi în două băi succesive de benzen a câte 5 minute;
 au urmat apoi băi succesive de etanol, în concentrații descrescătoare 100%,
95%, 80%, 75%, a câte 5 m inute;
 spălare cu apă distilată sau deionizată.
 colorarea cu hematoxilină -eozină:
 lamele au fost imersionate în hematoxilină Mayer pentru 3 minute;

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

15
 s-au spălat cu apă curentă, 5 minute, pentru a obține diferențierea;
 spălare cu apă distilată, 5 minute;
 imersionare în eozină, 30 de secunde;
 spălare cu apă distilată, 5 minute;

Deshidratare, clarefiere, montare:
 pentru deshidratare s -au introdus lamele în două băi succesive de etanol,
100%;
 apoi în benzen, 10 minute, pentru clarefiere;
 montare cu balsam de Canada.

Colorația hematoxilină -eozină
Tehnica de lucru
 deparafinarea la termostat, 58°C, timp de 30 de minute;
 deparafinarea secțiunilor în două băi de benzen, timp de 10 minute
fiecare baie;
 hidratarea secțiunilor folosind băi de alcool în concentrații
descrescătoare 100%, 96%, 80%, 70%, timp de 10 minute fiecare;
 hidratarea secțiunilor în apă curentă, timp de 10 minute;
 colorarea cu hematoxilină, timp de 5 -10 minute, în funcție de tipul de
hematoxilină utilizat (MAYER, HARRIS sau McGILL);
 diferențierea cu apă de robinet timp de 10 minute sub control
microscopic;
 spălarea cu apă distilata timp de 5 -10 minute;
 colorarea cu eozină, timp de 3 -5 minute, în funcție de tipul de eozină;
 spălarea cu apă curentă;
 deshidratarea secțiunilor în două băi de alcool 100 %, timp de 5 minute
fiecare;
 clarefiere în două băi de benzen, timp de 5 minute fiecare;
 montare cu balsam de Canada.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

16
2.3. Rezultate
În perioada de timp investigată, am urmărit cazurile de leziuni gastrice și am
selecționat un număr de 5 cazuri spre prez entare. Aceste cazuri le considerăm ca fiind
reprezentative în subl inierea importanței utilizării diferite lor tehnici de diagnostic pentru
tumorile gastrice.
Cele 5 cazuri selectate sunt reprezentate de:
 cazul nr. 1 – gastrita cronica infectioasa cu semne moderate de activitate ;
 cazul nr.2 – Gastrita cronica nespecifica;
 cazul nr. 3 – Adenocarcinom gastric de tip intestinal mediu diferențiat
G2 cu arii slab diferențiate de adenocarcinom de tip difuz cu celule in ”inel cu pecete” ;
 cazul nr. 4 – tumora stromala gastrointestinala ;
 cazul nr. 5 – tumori stromale gastro intestinale multiple la un pacient cu
neurofibromatoză tip I .

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

17
 Cazul 1
Date clinice: pacient de sex masculin (BP), în vârstă de 47 de ani, s -a prezentat
în mai 2017 în Departamentul de Medicina Interna a Spitalului Clinic Municipal de
Urgență din Timișoara, acuzand: vertij, cefalee oc cipitala, regurgitatii acide si amare,
pirozis, greata, dureri interscapulovertebrale stangi cu iradiere spre membrul superior
stang, durere in flanc ul drept , cu iradiere spre pelvis, durere la nivelul soldului drept si
genunchi ului drept.
Examenul clinic obiectiv la internare a decelat urmatoarele aspecte : stare
generala buna, tip const itutional hiposten, IMC=32kg/mp si tulburari trofice la nivelul
fanere lor. A vand in vedere simptomatologia digestiva s -a efectuat gastros copie, care a
evidentiat gastropatie corporeala, si ulcer antro – pilor ic congestiv si colonoscopie , fara
modificari patologice semnificative . S-a efectuat biopsie gastrica din zona suspecta .
Specimen ele recoltate au fost trimise Serviciului de Anatomie Patologică în formalină
tamponată în vederea stabilirii diagnosticului histopatologic.
Examinarea macroscopică a pies elor excizate a pus în evidență un mic fragment
tisular cu dimensiuni de 0.2/0.2/0.1 cm, albicios -cafeniu, de consistenta elastic a.
Examenul histopatologic al piese i, in coloratia uzuala hematoxilina -eozina a
evidentiat lamina propria a mucoasei gastrice prezent a unui marcat edem interstitial,
precum si infiltrat inflamator polimorf , const ituit din limfocite, plasmocite, macrofage si
granulocite neutrofile, cu distributie difuz a, pe fondul unei metaplazii intestinale cu celule
caliciforme . Pe coloratie Giemsa s-a putut evidentia colonizarea moderata cu Helicobacter
Pylori. Pe baza aspectelo r descrise s -a stabilit diagnosticul de gastrita cronica infectioasa
cu semne moderate de activitate.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

18
 Cazul 2
Date clinice: Pacient de sex feminin (BE) în vârstă de 64 de ani s -a prezentat în
februarie 2017 în Clinica de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Municipa l de Urgență
Timișoara acuzand cefalee, vertij, asten ie si fatigabilitate. Analizele de laborator la
internare au relevat un sindrom anemic sever (hemoglobina 6,2g /dl). Consultul
hematologic a stabilit diagnosticul de anemie posthemoragica severa de tip carential, ce a
necesitat tratament transfuzional.
Ulterior s -a impus efectuarea unei gastroscopii. Aceasta a evidentiat la nivelul
esofagului prezenta a 3 formatiuni polipoide mici, cu diametrul de 0,5 c m fiecare , cu baza
larga de implantare acop erite de mucoasa normala, mobili , situati supracardial. Stomac a
prezentat lichid de secretie clar si o formatiune polipoida, situata prepiloric, cu diametrul
de 1-1,5 cm, acoperit a cu mucoasa cu rare arii de eroziuni superficiale. Formatiunea de
aspect polipoid este sesila, cu baza larga de implantare . S-a efectuat biopsie excizionala a
polipului, urmata de examen histop atologic.
Examinarea macroscopică a piesel or de exereză a pus în evidență doua fragmente
albicioase, moi -elastice, de 0.3/0.2/0.1 cm si respectiv de 0.4/0.3/0.1 cm.
Examinarea histopatologica a fragmente lor de mucoasa gastrica evidentiaza la
nivelul lamin ei propria moderat edem si infiltrat inflamator polimorf , cu distributie difuza
difuz. Pe coloratie Giemsa nu se depisteaza colonizare cu Helicobacter pylori . Pe baza
aspectelor observate se stabileste diagnosticul de gastrita cronica nespecificata.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

19
 Cazul 3
Date clinice: Pacient de sex masculin în vârstă de 64 de ani se prezintă la Clinica
de Chirurgie Generală a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara cu urmatoarele
antecedente chirurgicale : ocluzie intestinala operata , cu rezectie de intes tin sub tire,
hemoroizi externi operati, hipertensiune arteriala sub tratamen t medicamentos si diabet
zaharat de tip II , insulinonecesitant . Pacientul s -a prezentat in clinica acuzand dureri
abdominale difuze, mai accentuate la nivelul epigastrului, tranzit intestinal perturb at, cu
prezenta de scaune moi si meteorism. Aceasta simptomatologie a debutat in urma cu
cateva luni si s-a intensificat in ultima saptamana. La exa menul clinic, se evidentiaza
abdomen dureros spontan si la palparea p rofunda la nivelul e pigastrului. E xamenul CT
pelvin efectuat de pacient in ambulator, releva o formatiune tumoral a cu aspect vegetant,
localizata intraluminal, la nivelul regiunii pilorice, cu dimensiuni axiale de 5/2,5 cm. Se
intervine chirurgical . La deschiderea cavitatii p eritoneale se pune in evidenta un intens
proces aderential entero -enteral, entero -parietal si omento -enteral, care se lizeaza cu
dificultate. La nivelul regiunii antro -pilorice se deceleaza o formatiune tumorala de
aproximativ 5/5 cm, care invadeaza perete le gastric in totalitate, precum si cateva
adenopatii perigastrice. S e practica rezectia gastrica subtotala, cu anastomoza gastro –
jejunala, lavaj si drenaj al cavitatii peritoneale.
Examen macroscopic al piesei de rezectie gastrica raporteaza urmatoarele
aspecte: piesa de rezectie gastrica cu dimensiuni de 10/8/4 cm, inconjurata de o cantitate
scazuta de tesut adipos. La sectionare, la nivelul marginii distale de rezectie chirurgicala ,
se identifica o formatiune tumorala proliferativa si ulcerativa cu cara cter stenozant ce
ocupa doua treimi din circumferinta lumenului si se dezvolta pe o lungime de 4,5 cm. P e
suprafata de sectiune, tumora are aspect rela tiv omogen, albicios -cafeniu, si consistenta
variabila intre elastica si scazuta. Aparent macroscopic, tumora infiltreaza patura
musculara. Mucoa sa gastrica adiacenta prezinta pliuri ingrosate. In grasimea perigastrica
se identifica cinci limfonoduli la nivelul micii curburi si un limfon odul pe marea curbura.
Examenul histopatologic in coloratia uzuala releva urmatoarele: f ragmen t de
perete gastric care prezinta o proliferare tumorala maligna de tip carcinomatos , constituita
din celule poligonale, de talie medie , cu aspect de celule in ”inel cu pecete ”, cu aranjament
solid, organoid, trabecular si tubular. Celulele tumorale au citoplasma slab bazofila sau
vacuolara, nuclei cu marcat pleomorfism , situati central sau excentric, cu cromatin a
dispusa in blocuri inegale si nucleoli hipercromi. Tumora are indexul mitotic de 10
mitoze/ camp microscopic la obiectiv de 40x . Stroma tumorala este redusa cantitativ si

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

20
constituita din septuri fine conjunctive. T umor a este ulcerata pe arii extinse.
Pe baza aspectelor descrise s -a concluzionat: adeno carcinom gastric de tip
indestinal mediu diferențiat G2 cu arii slab diferențiate G3 de adenocarcinom gastric cu
celule in ”inel in pecete ”, infiltrand intreg peretele gastric, cu perforarea peritoneului
visceral, invazie perineurala si vasculara, margini de s iguranta proximal ș i distal.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

21
Cazul 4
Date clinice: Pacient de sex masculin (LD) , în vârstă de 66 de ani s -a prezentat
pe sectia Medicala a Spitalului Clinic Munici pal de Urgență Timișoara cu cefalee, vertij,
fatigabilitate, scadere ponderala ( aproximativ 8 kg in 3 luni) si valori tensionale ridicate
(TA=200/90mmHg) . S-a efectuat gastroscopie care a evidentiat urmatoarele aspect
patologice: stomac cu mucoasa congestiva si eroziuni corporeale si antro -prepiloric e,
precum si numeroase formati uni p olipoide, ulcerate central. Se recolteaza initial biopsie
din ariile ulcerate, in vederea stabilirii unui diagnostic histopatologic.
Examinarea macroscopică a pieselor trimise spre examinare a pus în evidență
doua fragmente tisulare albicioase -cafenii , mo i, elastic, cu dimensiuni de aproximativ
0,4/0,3/0,2 cm fiecare .
Examenul histopatologic raporteaza fragmente de mucoasa gastrica de tip
antral, cu foveole largi si adanci, pe alocuri cu contur sinuo s, care prezinta marcat infiltrat
inflamator mixt, alcatuit din limfocite, plasmocite, macrofage si granulocyte neutrofile,
dispus in lamina propria a mucoasei gastrice, precum si numeroase microabcese la baza
epiteliului de acoperire si periglandular. U nele glande sunt dilatate chistic, iar epiteliul
glandular are polar itate morfofunctionala pastrata. Pe coloratia Giemsa se observa masiva
colonizare a mucoasei cu Helicobacter pylori. Pe baza aspectelor observate in coloratia
uzuala, corelate cu coloratia Giemsa, s -a stabiliti diagnosticul de gastri ta croni ca
infectioasa (activa) si colonizare masiva a mucoasei cu Helicobacter pylori.
Ulterior s -a efectuat rezectie gastrica pentru stabilirea diagnosticului tumorii de
aspect polipoid. 
Piesa trimisa spre examinare macroscopica are dimensiuni de 7/6/5 cm si es te
acoperita partial de mucoasa ferma , cafenie , cu zone brune -galbui. La sectionari seriate
multiple, p e suprafata de sectiune , se identifica o formatiune tumorala cu dimensiuni de
5/4/6 cm , cafenie, de consistenta elastica, acoperita de mucoasa intacta, c u arii
punctiforme de hemoragie .
Examenul histopatologic in coloratia uzula hematoxilina -eozina deceleaza o
proliferare tumorala mezenchimala , constituita din celule fuziforme , cu aranjament
fasciculat si storifrm, cu nuclei ovalari , alungiti, pe alocuri cu aspecte de palisadare si
rare figuri mitotice ( indexul mitotic este de 3 mitoze pe cam p microscopic la obiectiv
mare). Stroma tumorala prezinta vase sangvine de calibru mic , cu pereti prop rii, fante
vasculare, fara perete propriu si extravazate hematice interstitial. spectele

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

22
histopatologice, in coloratia uzuala hematoxilina -eozina, pledeaza pentru o tumora
gastrica stromala cu diferentiere leiomiomatoasa.
Pentru stabilirea unui diagnostic histopatologic de certitudine se efectue aza
investigațiile imunohistochimice suplimentare. Celulele tumorale sunt positive pentru
CD117 (reactie intensa, membranara), CD34 (reactie intensa, membranara) si vimentina
si negative pentru proteina S100 (cu control pozitiv intern present) . Rare celule tumorale
sunt positive pentru actina, iar indicele de proliferare celulara Ki67 este de 5%.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

23
 Cazul 5
Date clinice: pacient de sex masculin (DP), în vârstă de 68 de ani acuza de
aproximativ o luna dureri în epigastru si hipocondrul stâng, greturi si vãrsãturi
intermitente, inapetentã si astenie.
Examenul clinic obiectiv remarcã paloare tegumentarã, pliu cutanat persistent,
tesut adipos slab repre zentat, durere difuzã, de intensitate slaba , spontanã si la palparea ,
localizata la nivelul epigastrului, hipocondrului stâ ng, zonei ombilicale si a lojei lombare
stângi. La tuseul rectal se remarca aspectul melenic al scaunului .
Examinarile paraclinice efectuate l a internare, deceleaza hemoleocograma cu
semne de anemie, ( hemoglobinã 9,00g%, hematocrit 26%, numãr de leucocite 10000
/mm3, anizocitozã, poikilocitozã, hipocromie ) si fond inflamator ( VSH de 60), restul
probelor uzuale de laborator nefiind semnificativ modificate .
Ecografia si CT -ul abdominal pun în evidentã 4 formatiuni tumorale localizate
în hipocondrul stân g, cu diametrul maxim de circa 8cm, 4cm, 1cm si respectiv 0,5 cm.,
situate anterior de ri nichiul stâng, fara a se putea preciza apartenenta tumorii. S-a efectuat
biopsie excizionala si examen histopatologic la Spitalul Clinic C.F.R. Timisoara. Ulterior
au fost trimise de la Spitalul Clinic C.F. R. Timisoara catre departamentul de Anatomie
Patologica al Spitaluilui Clinic Municipal Timisoara , 6 blocuri de parafina reprezentand
segment jejun ce in clude 4 tum ori cu dimensiuni de 0,5 cm, 1cm, 5cm, respectiv 9cm si
o formatiune tumorala subcutanata cu diametrul maxim de 0,5cm.
Examen histopatologic al lamelor consult pune in evidenta urmatoarele
aspecte:
 Leziune tumorala intestinala cu diametrul de 0,5cm: Fragment de jejun
care prezinta la nivelul submucoasei edem interstitial si vase sangvine moderat
hiperemiate precum si moderat infiltrat inflamator mixt constituit din granulocite
neutrofile, limfocite si macrofage, fara aspecte tumorale pe sectiun ea examinata.
 Leziune tumorala intestinala cu diametrul de 1 cm: fragment de jejun
care prezinta la nivelul seroasei o proliferare tumorala bine delimitata constituita din
fascicule de celule fusiforme ce se intretaie in diferite incidente, cu citoplasma eozinofila,
fibrilara, nucleu situat central, hipercrom. Indexul mitotic este de 2 mitoze/ 50 campuri
microscopice la obiectiv 40x. Intratumoral se observa vase sangvine de calibru mic cu
perete vascular propriu, discret hiperemiate. Aspectele histopatolog ice pledeaza pentru o
tumora stromala gastrointestinala de grad jos, grup de prognostic 1 conform sistemului de
incadrare NIH .

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

24
Pentru diagnostic histopatologic de certitudine s -au efectuat reactii
imunohistochimice. Celulele tumorale sunt positive pentru c -kit, CD34, vimentina,
PGP9.5 si negative pentru SMA, EMA si citokeratina AE1//AE3. Rare celule tumorale
sunt positive la proteina S100, iar indicele de proliferare celulara Ki67 este de 2%.
Reactiile imunohistochimice sustin diagnosticul de tumora stromal a gastrointestinala de
grad jos, care se incadreaza in grupul de prognostic 1 stabilit pe lamele colorate
hematoxilina -eozina.
 Leziune tumorala intestinala cu dimensiuni de 4/5 cm: Fragment de tesut
conjunctiv lax si tesut adipos disociate de o proliferare tumorala cu pattern de crestere
solid alcatuit din celule epitelioide, de talie medie si mare , cu marcat pleiomorfism,
citoplasma eozinofila, nucleu crescut in volum, veziculos, unele binucleate, cu croma tina
dispusa in blocuri mari si 1-2 nucleoli eozino fili. Indexul mitotic este de 11 mitoze/ 50
campuri microscopice la obiectiv 40x. Stroma tumorala este reprezentata de septuri
conjunctivo -vasculare subtiri. Tumora prezinta arii de necroza tumorala si inflamatorie.
Concluzie: Aspectele histopatologice ple deaza pentru o tumora stromala
gastrointestinala cu celule epitelioide de grad inalt, grup de prognostic 5.
 Leziune tumorala intestinala cu dimensiuni de 8/9 cm: Fragment de jejun
care la nivelul intregului perete intestinal prezinta o proliferare tumorala cu caracteristicile
descrise la leziunea tumorala intestinala cu dimensiuni de 4/5 cm. Indexul mitotic este de
15 mitoze/ 50 campuri microscopice la obiectiv de 40x. Aspectele histopatologice
pledeaza pentru o tumora stromala gastrointestinala cu celule epitelioide de grad inalt,
grup de prognostic 6a.
Aspectele histopatologice descri se in coloratia uzuala se completeaza cu reactii
imunohistochimice. Celulele tum orale sunt positive pentru c -kit, vimentina, EMA,
ciotokeratina AE1/AE3 si proteina S100 (10% dintre celulele tumorale) si negative la
melan A, HMB45, LCA, desmina. Rare celule tumorale sunt positive pentru CEA si
CD34, iar indicele de proliferare celulara Ki67 este de 30%. Reactiile imunohistochimice
sustin diagnosticul de tumora stromala gastrointestinala cu celule epitelioide , de grad
inalt, care se incadreaza in grupul de prognostic 6a stabilit pe lamele hematoxilina -eozina.
S-au examinat 3 limfonoduli dintre care un limfonodul prezinta metastaza
carcinomatoasa .
Conform datelor macroscopice furnizate de catre Spitalul Clinic C.F. Timisoara
stadializarea tumorii este pT3N1.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

25
Leziune a cutanata se prezinta in coloratia uzuala ca o proliferare celulara
alcatu ita din fascicule de celulele fusiforme , de talie medie si mare, cu citoplasma
eosinofila, fibrilara si cu nucleu alungit, , cu extremitatile efilate si cromatina densa .
Aspectele histopatologice pledeaza pentru un neurofibrom. Si se completeaza cu reactii
imunohistochimice pentru diagnostic de certitudine. Celulele tumorale sunt positive
pentru proteina S100 si negative le citokeratina AE1/AE3 si PGP9.5 . Reactiile
imunohistochimice sustin diagnosticul de neurofibrom stabilit pe lamele colorate
hematoxilina -eozina.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

26
2.4. DISCUTII
Cancerul gastric reprezinta constituie o importantă problemă de sănătate la nivel
mondial, deoarece prezinta o rată înaltă de mortalitate și morbiditate.
Cancerul gastric este mai frecvent intalnit la sexul masculin (raportul barbati:
femei fiind de aproximativ 2:1), intre decadele a 5 -a si a 6 -a de viata.
In patogenia cancerului gastric sunt implicati o serie de factori:
 Infectia cu Helicobacter pylori creste de trei ori riscul de aparitie a unui cancer
gastric la indivizii s eropozitivi (4,5). Aceasta bacterie colonizeaza mucoasa gastrica la
aproximativ 50% din populatia generala, dar un numar restrans de cazuri vor dezvolta
cancer gastric. Asadar infectia H. pylori nu este nici necesara nici suficienta pentru
dezvoltarea aden ocarcinomului gastric, dar reprezinta un factor major de risc. De
asemenea s -a dovedit si faptul ca H. pylori este implicat si in dezvoltarea limfomului
gastric de tip MALT, (limfom al tesutului limfoid asociat mucoasei). De aceea
identificarea si tratarea infectiei cu H. pylori este esetiala in preverirea si tratarea
cancerului gastric.
 Factori dietetici (carnea si vegetalele conservate prin afumare si sarare).
 Substantele carcinogene de tipul nitrosaminelor care rezulta din conversia
aminelor alimentare in prezenta nitratilor si nitritilor. S -a observat ca apa si solul din
zonele geografice cu incidenta crescuta a cancerului gastric, prezinta concentratie crescuta
de nitrati. In tarile dezvoltate s -a obtinut o scaderea a incidentei cancerului gastric o da ta
cu conservarea alimentelor prin congelare, metoda care impiedica transformarea nitratilor
in nitriti si prezenta lor in alimente.
 Factori genetici.
 Varsta si sexul. Incidenta cancerului gastric creste considerabil dupa
decada a 5 – a de viata. El este ra r observat la pacientii cu varsta sub 30 de ani. De asemenea
s-a raportat ca sexul masculin este de doua ori mai predispus la cancer gastric comparativ
cu sexul feminin.
 Gastrita atrofica, metaplazia in testinala si anemia pernicioasa au fost
raportate ca s tari precanceroase in diferite studii efectuate asupra cancerului gastric.

Cancerul gastric evolueaza o perioada mare de timp asimptomatic si de aceea un
numar mare de pacienti se prezinta intr -un stadiu avansat de boala sau cu metastaze in
momentul diagn osticului. Frcvent primele manifestari ale boli i sunt nespecifice si consta
in scaderea marcata in greutate intr-un interval de timp scurt , anorexie , greata si varsaturi .

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

27
Unii b olnavii pot acuza dureri epigastrice si dureri de spate. Tumorile mari, cu cres tere
exofitica, localizate la nivel antro – pilor se pot manifesta prin semne de stenoza pilorica.
Tumorile cu crestere infiltrativa si cele ulcerate pot determina sangerare persistenta, dar
in cantitate redusa, cu prezenta de sange ocult in scaun, urmata de anemie feripriva
severa.
Tumorile gastrice sunt generic clasificate in tumori benigne si tumori maligne:
Tumorile benigne sunt:
 epiteliale – polipi:
 adenomatosi (papilar, tubar, vilos, mixt)
 hiperplazici/inflamatori
 hamartomatosi
 mezenchimale:
 leiomiomul
 lipomul
 fibromul
 schwanomul
 limfangiomul
 hemangiomul
 tumori glomice
 hemangiopericitomul.

Tumorile maligne:
 epiteliale:
a) adenocarcinoame:
 de tip intestinal (adenocarcinomul papilar, tubar, vilos, mixt)
 de tip difuz (carcinom cu celule in „inel cu pecete”)
b) tumori neuroendocrine
 non-epiteliale:
 sarcomul
 limfomul
 leiomiosarcomul
 liposarcomul
 fibrosarcomul

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

28
 hemangiosarcomul

Aproximativ 90 -95% din cancerele gastrice sunt adenocarcinoame, restul de 5%
fiind reprezentate de leiomiosarcoame, limfoame, tumori carcinoide, carcinoame
nediferențiate, tumori stromale gastro -intestinale (GIST -uri). Adenocarcinoamele
gastrice se localizeaza preferential in zona distală, antro – pilorica, în 40% din cazuri,
respectiv in regiunea proximală, corespunzatoare cardie i, în 35% din cazuri și la nivelul
corpul ui gastric în 25% din cazuri (1,2).
De-a lungul timpului au fost propuse mai multe sisteme de clasificare pentru
adenocarcinoamele gastrice, cea mai utilizata fiind clasificarea Lauren (9). Conform
acesteia, adenocarcinoamele gastrice se impart in doua mari categorii:
 de tip difuz ( adenocarcinoame slab diferentiate care se dezvolta frecvent
din epiteliul normal de suprafata al mucoasei gastrice)
 de tip intestinal (adenocarcinoame inalt diferentiate dezvoltate pe arii de
metaplazie intestinală asociate cu gastrita atrofica).
Clasificarea propusa de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) ia in
considerare criterii arhitecturale si citologice si este superpozabila peste clasificarea
Lauren. Conform acestei clasi ficari adenocarcinoamele sunt incadrate in urmatoarele
categorii:
1. adeno carcinom papilar
2. adeno carcinom tubular
3. adeno carcinom mixt (tubulo – papilar)
4. carcinom cu celule in „inel cu pecete”
5. carcinom mucinos/ coloid.
Primele trei categorii au corespondent tipul de adenocarcinom de tip intestinal
din clasificarea Lauren, iar ultimele doua corespund subtipului difuz al acelei clasificari.
In functie de gradul de invazie in grosimea peretelui, carcinomul gastric se poat e
prezenta sub doua forrme:
o carcer gastric avansat
o cancer gastric de inceput
Cancerul gastric avansat este un cancer care in momentul diagnosticului a
invadat dincolo de submucoasa, in patura musculara si uneori cu extindere la nivelul
seroasei. Pe baza a spectelor macroscopice, radiologice si gastroscopice, Societății
Japoneze de Endoscopie (JES) clasifica acest tip in trei categorii:

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

29
– carcinom polipoid sau fungos (vegetant)
– carcinom ulcerat
– carcinom difuz sau infiltrativ.
Cancerul gastric de inceput defineste o tumora limitata la mucoasa si
submucoasa gastrica si nu are semnificatie privind vechimea procesului tumoral,
dimensiunea tumorii sau prezenta simtomatologiei. Acest tip de cancer prezinta trei
subtipuri macroscopice:
 tipul I – polipoid sau nodular
 tipul II – forma superficiala:
a) supradenivelat
b) plan
c) subdenivelat
 tipul III – excavat.
Exista studii ce sustin ideea ca un cancer de inceput reprezinta precursorul
cancerului gastric avansat. Cance rul gastric de inceput prezinta o evolutie mai blanda s i o
curabilitate mai mare datorita potentialului de invazie redus. Chiar si in prezenta
metastazelor limfonodale, cancerul gastric de inceput are un prognostic mai bun fata de
cel avansat. Supravietuirea postoperatorie la 10 ani a pacientilor cu cancer ga stric avansat
este de aproximativ 20%, in timp ce pentru cei cu cancere de inceput este de 95%.
Pentru precizarea prognosticului unui carcinom gastric si pentru stabilirea
conduitei terapeitice se foloseste s tadializarea internationala TNM , propusa de AJCC si
UICC si adoptata de OMS.

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

30
Tumora primara (T) Ganglioni limfatici regionali
(N) Metastaze la distanta
(M)
Tx Tumora primara nu poate
fi evaluata N
x Ganglionul/ganglionii
regionali nu pot fi
evaluati M
x Metastazele la
distanta nu pot fi
evaluate
To Fara evidentierea tumorii
primare N
o Fara metastaze in
ganglionii limfatici
regionali M
o Fara metastaze la
distanta
Tis Carcinom in situ:
Tumora intra epiteliala
fara invadarea lamina
proprie N
1 Metastaze in 1-6
ganglioni limfatici
regionali M
1 Cu metastaze la
distanta
T1 Tumora invadeaza lamina
proprie sau submucoasa N
2 Metastaze in 7 -15
ganglioni limfatici
regionali
T2 Tumora invadeaza
musculara proprie sau
subseroasa N
3 Metastaze in >15
ganglioni limfatici
regionali
T2
a Tumora invadeaza
musculara proprie
T2
b Tumora invadeaza
subseroasa

T3 Tumora penetreaza seroasa
(peritoneul visceral) fara
invadarea structurilor
adiacente
T4 Tumora invadeaza
structurileadiacente

Figura – Stadializarea TNM a cancerului gastric

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

31
2.5. CONCLUZII
 Cancerul gastric reprezinta o importantă problemă de sănătate la nivel
mondial, fiind asociat cu o rată înaltă de mortalitate și morbiditate.
 Tumorile gastrice prezinta o simptomatologie nespecifica , semnele clinice
si investigatiile de laborator nu sunt suficiente pentru a stabilii diagnosticul de certitudine.
 Gastroscopia urmata de punctie biopsica gastrica reprezinta standardul de
aur in mamagementul unei tumori gastrice
 Pentru stabilir ea unui diagnostic histopatologic de certitudine se utilizeaza
atat coloratii morfologice cat si imunohistochimice.
 Majoritatea tumorilor maligne gastrice sunt ade nocarcinoame, relativ usor
de diagnosticat pe baza aspectelor histopatologice observate pe co loratia uzuala
hematoxilina – eozina.
 Coloratia Giemsa se utilizeaza p entru identificarea colonizarii cu H.
pylori , pe preparatele histologice.
 Pentru identificarea mucinelor acide din ariile de metaplazie intestinala se
utilizeaza cel mai frecvent coloratia PAS -AA.
 In studiul imunohistochimic al unei tumori stromale gastro – intestinale se
utilizeaza un panel de anticorpi constituit din: Ac anti -ckit, Ac anti -CD34, Ac anti -prteina
S100 si Ac anti -actina muschi neted.
 Examenul histopatolog ic si stu diul imunohistochimic aduc informatii utile
in stabilirea diagnosticului unei tumori gastrice , cat si in vederea stadializarea bolii , a
stabilirii prognosticului, precum si pentru evaluarea optiunilor de tratament .

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

32
2.6. BIBLIOGRAFIE
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN
2008. Int J Cancer. 2010;127:2893 –2917.
2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:277 –300.
3. Tobacco smoke and involuntary smoking, Vol. 83. International Agency for Research on Cancer. Lyon,
France: IARC Press; 2004. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans; pp. 59 –
94.
4. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori, Vol 61. Internat ional Agency for Research on
Cancer. Lyon, France: IARC Press; 1994. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to
humans; pp. 177 –240.
5. Parkin DM. The global health burden of infection -associated cancers in the year 2002. Int J
Cancer.2006; 118:3030 –3044.
6. Bouvard V, Baan R, Straif K, et al. on behalf of the WHO International Agency for Research on Cancer.
Monograph Working Group. Special report: Policy. A review of human carcinogens —part B: Biological
agents.Lancet Oncol. 2009;10:321 –322. 7. Mantovani A, Allavena P, Sica A, Balkwill F. Cancer -related
inflammation. Nature. 2008;454:436 –4448. Peek RM, Jr, Fiske C, Wilson KT. Role of innate immunity
in Helicobacter pylori -induced gastric malignancy.Physiol Rev. 2010;90:831 –858.
9. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so called intestinal -type
carcinoma.Acta Pathol Microbiol Scand. 1965;64:31 –49.
10. Parsonnet J, Friedman GD, Orentreich N, Vogelman H. Risk for gastric cancer in people with CagA
positiv e or CagA negative Helicobacter pylori infection. Gut. 1997;40:297 –301.
11. Rugge M, Busatto G, Cassaro M, et al. Patients younger than 40 years with gastric
carcinoma: Helicobacter pylori genotype and associated gastritis phenotype. Cancer. 1999;85:2506 –2511.
12. Henson DE, Dittus C, Younes M, et al. Differential trends in the intestinal and diffuse types of gastric
carcinoma in the United States, 1973 –2000: increase in the signet ring cell type. Arch Pathol Lab
Med.2004;128:765 –770.
13. Miyahara R, Niwa Y, Matsuura T, et al. Prevalence and prognosis of gastric cancer detected by
screening in a large Japanese population: data from a single institute over 30 years. J Gastroenterol
Hepatol. 2007;22:1435 –1442.
14. Grady WM, Willis J, Guilford PJ, et al. Meth ylation of the CDH1 promoter as the second genetic hit in
hereditary diffuse gastric cancer. Nat Genet. 2000;26:16 –17.
15. Humar B, Guilford P. Hereditary diffuse gastric cancer: a manifestation of lost cell polarity. Cancer
Sci.2009;100:1151 –1157.
16. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus
guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet. 2010;47:436 –444.
17. Ito T, Kobayashi D, Uchida K, et al. Helicobacter pyl ori invades the gastric mucosa and translocates to
the gastric lymph nodes. Lab Invest. 2008;88:664 –681.
18. Necchi V, Candusso ME, Tava F, et al. Intracellular, intercellular, and stromal invasion of gastric
mucosa, preneoplastic lesions, and cancer by Helicobacter pylori . Gastroenterology. 2007;132:1009 –1023.
19. Ozbek A, Ozbek E, Dursun H, et al. Can Helicobacter pylori invade human gastric mucosa?: an in vivo
study using electron microscopy, immunohistochemical methods, and real -time polymerase chain
reaction. J Clin Gastroenterol. 2010;44:416 –422.
20. Hatakeyama M. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. J Gastroenterol. 2009;44:239 –248.
21. Emory TS, Sobin LH, Lukes L, Lee DH, O'Leary TJ. Prognosis of gastrointestinal smooth -muscle
(stromal) tumors: dependence on anatomic site. Am J Surg Pathol 1999; 23: 82–87
22.Miettinen M, Sarlomo -Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in
understanding of their biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213 –1220.
23. Cover TL, Blanke SR. Helicobacter pylori VacA, a paradigm for toxin multifunctionality. Nat Rev
Microbiol.2005;3:320 –332.
24. Polk DB, Peek RM., Jr Helicobacter pylori : gastric cancer and beyond. Nat Rev Cancer. 2010;10:403 –
414.
25. Bravo LE, van Doom LJ, Realpe JL, Co rrea P. Virulence -associated genotypes of Helicobacter pylori :
do they explain the African enigma? Am J Gastroenterol. 2002;97:2839 –2842.
26. Dominguez -Bello MG, Perez ME, Bortolini MC, et al. Amerindian Helicobacter pylori strains go
extinct, as European strains expand their host range. PLoS One. 2008;3:e3307
27. de Sablet T, Piazuelo MB, Shaffer CL, et al. Phylogeographic origin of Helicobacter pylori is a
determinant of gastric cancer risk. Gut. 2011 (Epub ahead of print) 28. McNulty SL, Mole BM, Dailidiene
D, et al. Novel 180 – and 480 -base-pair insertions in African and African -American strains of Helicobacter
pylori . J Clin Microbiol. 2004;42:5658 –5663

Metode de studiu pentru tumorilor gastrice

33
29. Asim M, Chaturvedi R, Piazuelo MB, et al. Helicobacter pylori strains from a region of high gastric
cancer risk exhibit increasing ability to activate nitric oxide synthase and spermine
oxidase. Gastroenterology. 2008;134Suppl 1:A -78