Metode de Screening, Diagnostic Si Tratament a Leziunilor Precanceroase Si a Cancerului de Col Uterin

Medicina

Metode de Screening, Diagnostic Si Tratament a Leziunilor Precanceroase Si a Cancerului de Col Uterin

Byadmin ianuarie 1, 2024

Tema: Metode de screening, diagnostic și tratament a leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin

Cuprins

Abrevieri și notații convenționale

Introducere

Anatomia cervicală

Examenul citologic Babeș Papanicolaou

Frotiul Babes-Papanicolaou convențional

Frotiul Babes-Papanicolaou în mediu lichid

Colposcopia

Terminologia colposcopică

Aspecte colposcopice normale

Aspecte colposcopice anormale

Documentarea rezultatelor colposcopice

Biopsia de col uterin

Biopsia fracționată "țintită" sau biopsia pri ciupire (punch biopsy)

Chiuretajul endocervical

Conizația diagnostică

Tratament. Tehnici chirurgicale.

Crioterapia (congelarea cu azot lichid)

Excizia electrochirurgicală cu ansa (LEEP)

Puncte-cheie

Bibliografie

Post test

Abrevieri și notații convenționale

AGC – anomalii ale epiteliului glandular

AIS – adenocarcinom in situ

ASCUS – modificări ale celulelor epiteliului scuamos

CCU – cncer de col uterin

CIN – neoplazie intraepitelială

CIS – carcinom in situ

HIV – virusul imudeficienței umane

HPV – virusul Papiloma Uman

H-SIL- leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt

JSC – joncțiune scuamo-cilindrică

LEEP –procedură de excizie electrică cu ansă

L-SIL – leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut

INTRODUCERE

Cancerul colului uterin este o problemă de sănătate publică în întreaga lume, ocupă pe plan mondial locul al doilea (după cancerul mamar) printre tumorile maligne la femei, reprezentând 6-9% din totalul cancerelor feminine. În Republica Moldova, în ultimii 20 de ani, există o tendință de creștere a numărului de femei cu cancer de col uterin și a mortalității cauzate de această afecțiune, precum și de depistare a cazurilor de cancer de col la femeile tinere.

Diagnosticul leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin este ușor și implică un examen ginecologic care include un examen cu valve sau specul vaginal și un test citologic Babeș Papanicolaou. Foarte important este diagnosticul timpuriu al cancerului de col uterin, in stadiile inițiale sau la etapa de leziuni precanceroase, când tratamentul este mult mai eficient, și nu necesită intervenții chirurgicale extinse mutilante.

Depistarea precoce a leziunilor colului uterin, cu adaptarea conduitei diagnostice și terapeutice conform unor protocoale standardizate reprezintă cheia succesului în scăderea incidenței și mortalității formelor invazive de boală, prin depistarea CCU în stadii precoce, vindecabile, supravegherea sau redirecționarea pacientelor cu leziuni precursoare sau incipiente pentru tratament adecvat, în conformitate cu ghidurile europene. În țările în care se desfășoară programele de screening a cancerului de col uterin, acestea și-au dovedit eficiența, determinând reducerea considerabilă a morbidității și mortalității.

SCOP:

Scopul modulului este de a oferi participanților cunoștințe și abilități practice necesare pentru standartizarea screeningului, diagnosticului și tratamentului leziunilor precanceroase și a cancerului de col uterin, pentru creșterea calității serviciilor medicale în Republica Moldova și ajustarea acestora la principiile medicale acceptate la nivel internațional.

OBIECTIVE:

La sfârșitul modulului, participantul va fi capabil:

Să cunoască indicațiile, etapele și consecutivitatea efectuării frotiului Babeș-Papanicolaou

Să demonstreze tehnica corectă de recoltare a frotiului Babeș-Papanicolaou convențional și în mediu lichid și să interpreteze rezultatele

Să cunoască indicațiile pentru efectuarea colposcopiei, biopsiei țintite și biopsiei prin conizație

Să descrie etapele și consecutivitatea efectuării colposcopiei

Să descrie principiul și să interpreteze rezultatele testului cu acid acetic și soluție Lugol (testul Lahm Shiller)

Să recunoască aspectele colposcopice normale : epiteliul pavimentos original, epiteliul cilindric, joncțiunea scuamo-cilindrică

Să recunoască zona de transformare și să evalueze dacă este normală sau nu

Să recunoască zonele sugestive pentru neoplazie intraepitelială și cancer invaziv

Să demonstreze tehnica corectă de efectuare a biopsiei țintite

Să demonstreze tehnica corectă a biopsiei prin conizație

Să cunoască indicațiile pentru crioterapie și excizie electrochirurgicală cu ansa

Să explice și să demonstreze etapele crioterapiei

Să explice și să demonstreze etapele exciziei electrochirurgicale cu ansa (LEEP)

Să documenteze corect rezultatele examenului colposcopic

Echipament: manechin simulator ginecologic, specul vaginal, set pentru frotiu Papanicolaou, pensa pentru biopsie cervicală, colposcop, echipament de crioterapie și electrocauterizare LEEP.

Mediul de instruire: Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Centrul Universitar de Simulare în Instruire Medicală (CUSIM).

Durata minimală de timp recomandată pentru derularea modulului: 2 ore

Anatomia cervicală

Colul uterin este porțiunea fibromusculară inferioară a uterului, de formă cilindrică. Din punct de vedere histologic, colul uterin este format din țesut conjunctiv, mușchi și vase sanguine. Țesutul conjunctiv muscular constituie aproximativ 15% din stroma cervicală, dar nu este uniform distribuit în colul uterin, alcătuind, respectiv, circa 30%, 18% și 7% din treimea superioară, medie și inferioară a acestuia.

Colul uterin prezintă două zone: exocolul și endocolul. Exocolul sau ectocervixul reprezintă porțiunea colului proeminentă în vagin (Figura 1). În medie, are o lungime de 3 cm și o lățime de 2,5 cm, o suprafață convexă și este divizat în buza anterioară și posterioară. Mărimea și forma orificiului extern variază în funcție de vârstă, statutul hormonal și existența nașterilor în antecedente. La nulipare apare ca un orificiu circular, mic. La multipare are forma unei fante transversale. Endocolul sau canalul endocervical continuă cu istmul uterin.

Figura 1. Cervix normal. (www.visembryo.com)

Exocolul este acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat și un corion aglandular, iar endocolul este căptușit de un epiteliu cilindric simplu unistratificat cu numeroase celule mucoase și un corion glandular. Straturile celulare intermediare și superficiale ale epiteliului pavimentos conțin glicogen.

Cancerul de col uterin își are originea în majoritatea cazurilor la nivelul joncțiunii scuamo-cilindrice. Cel mai frecvente tipuri histologice ale cancerului de col uterin includ carcinomul spinocelular (69%) și adenocarcinomul (25%). Evoluția naturală este de lungă durată (10-15 ani), de la displazie ușoară spre carcinom in situ și apoi carcinom invaziv. Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.

Diagnosticul de CIN poate fi suspectat prin examen citologic Papanicolaou sau colposcopie. Diagnosticul definitiv este stabilit prin examen histopatologic al țesutului cervical obținut prin biopsie țintită sau conizare. Modificările displazice ale epiteliului pavimentos până la stadiul de CIS (carcinom in situ) sunt grupate după diverse sisteme, cu semnificație diagnostică, prognostică și terapeutică:

EXAMENUL CITOLOGIC BABEȘ-PAPANICOLAOU

Testul Bebeș-Papanicolau constă în analiza unei probe de celule recoltate de pe suprafața colului uterin și se foloseste pentru a detecta celulele cervicale anormale sau neobișnuite (celule atipice) sau pentru a descoperi unele semne de infecție în această zonă. Citologia vaginală a revoluționat diagnosticul precoce al cancerului de col.

Manevra de colectare a celulelor pentru testul Babeș-Papanicolau durează doar câteva secunde și este nedureroasă. Câteva celule din suprafața colului uterin sunt colectate cu o spatulă de lemn, tampon de bumbac, sau o periuță de plastic. Deoarece colul uterin nu are terminații nervoase, manevra nu este dureroasă.

Indicații: noile recomandări publicate de Colegiului American de Obstetrica si Ginecologie (2012) includ:

inițierea screeningului cancerului cervical (test Babeș-Papanicolaou) la 21 ani, și nu o dată cu debutul vieții sexuale.

Efectuarea testului Babeș-Papanicolaou o dată la 3 ani, pentru femeile cu vîrsta cuprinsă între 21 și 29 ani (Grad de Recomandare: A). Testul pentru detectarea HPV nu trebuie să fie utilizat la pacientele din acest grup de vârstă, atâta timp cât nu este nu este impus de un rezultat citologic Babeș-Papanicolau anormal (Grad de Recomandare: D).

testare HPV în combinație cu citologie Babeș-Papanicolaou (co-testare) o dată la 5 ani pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 ani. Aceasta este metoda preferată, însă se poate de asemenea accepta testul Papanicolaou izolat la fiecare 3 ani (Grad de Recomandare: A).

femeile cu vârsta de 65 ani care au avut examene citologice regulate anterioare normale nu trebuie să mai fie testate pentru cancer de col uterin (Grad de Recomandare: D).

femeile cu istoric de cancer sau pre-cancer cervical trebuie să continue testările cel puțin 20 ani după stabilirea diagnosticului, chiar dacă depășesc vârsta de 65 ani.

femeile care au fost vaccinate pentru HPV, trebuie să respecte recomandările de screening corespunzător grupului de vârstă la care se referă.

Materiale necesare (Figura 2):

– mănuși sterile

– valve vaginale sau specul vaginal

– o sursă de lumină

– spatula de lemn Ayres (se evită spatulele de metal) pentru prelevarea vaginală și exocervicală;

– perie mică cilindrică pentru prelevarea endocervicală

– perie de plastic "Cyto Brush"

– tampon de vată montat pe un porttampon pentu recoltare endocervicală;

– lame de sticlă cu extremități aspre

– fixator, alcool – eter în proporții egale

Figura 2. Materialele necesare pentru testul Babeș-Papanicolaou(spatula Ayres, perie mică cilindrică pentru prelevarea endocervicală, perie de plastic "Cyto Brush"). www.medclub.ru

Pregătirea pacientei:

– pacienta nu va efectua nici o manevră vaginală cu 72 ore înaintea examenului (toaleta vagianală, aplicații de ovule, creme vaginale);

– pacienta va evita raporturile sexuale cu 24 ore înainte de recoltare;

– nu se recomandă efectuarea manevrelor obstetricale cu 24 ore înainte (tușeu vaginal, colposcopie, tamponamente vaginale etc.);

– prelevarea se face în afara menstruatiei, în lipsa infecției locale și de preferință la mijlocul ciclului menstrual.

Efectuarea procedurii:

Frotiul Babes-Papanicolaou convențional:

pacienta este așezată în poziție ginecologică (pe masa ginecologică)

medicul va folosi mănuși de unică folosință în timpul procedurii de recoltare

se evidențiază vaginul cu ajutorul instrumentelor ginecologice (specul, valve)

excesul de mucus sau secrețiile cervicale se îndepărtează cu un tampon de vată, fără a leza epiteliul

spatula Ayres este aplicată la nivelul orificiului cervical extern, se efectuează o mișcare de raclaj rotativă la 360°, se recoltează celulele de la nivelul exocolului (Figura 3)

Figura 3. Frotiul Babes-Papanicolaou convențional. Recoltarea celulelor de la nivelul exocolului cu spatula Ayres. https://www.google.md/search?q=pap+test&tbm

peria cilindrică este ulterior introdusă în canalul cervical și rotită la 360° pentru a recolta celulele endocervicale (Figura 4)

Figura 4. Frotiul Babes-Papanicolaou convențional. Recoltarea celulelor de la nivel endocervical cu peria cilindrică. https://www.google.md/search?q=pap+test&tbm

se fac lame pentru fiecare zonă din care s-a efectuat recoltarea

întinderea pe lamă a materialului recoltat de pe ectocervix se face printr-o mișcare a spatulei, de la un capăt la celălalt fără a apăsa prea tare

peria endocervicală este rotită pe lama de sticlă, pentru a asigura ca toată circumferința periei să fie în contact cu suprafața lamei

lamele trebuie să fie imediat stropite cu fixativ pentru a preveni deshidratarea celulelor, care începe să apară în cel mai scurt timp de 15 sec.

la extremitățile lamelor se notează numele pacientei precum și tipul prelevării (exocol, endocol)

lamele se trimit la laborator

Frotiul Babes-arch?q=pap+test&tbm

se fac lame pentru fiecare zonă din care s-a efectuat recoltarea

întinderea pe lamă a materialului recoltat de pe ectocervix se face printr-o mișcare a spatulei, de la un capăt la celălalt fără a apăsa prea tare

peria endocervicală este rotită pe lama de sticlă, pentru a asigura ca toată circumferința periei să fie în contact cu suprafața lamei

lamele trebuie să fie imediat stropite cu fixativ pentru a preveni deshidratarea celulelor, care începe să apară în cel mai scurt timp de 15 sec.

la extremitățile lamelor se notează numele pacientei precum și tipul prelevării (exocol, endocol)

lamele se trimit la laborator

Frotiul Babes-Papanicolaou în mediu lichid:

pacienta este așezată în poziție ginecologică (pe masa ginecologică)

medicul va folosi mănuși de unică folosință în timpul procedurii de recoltare

se evidențiază vaginul cu ajutorul instrumentelor ginecologice (specul, valve)

excesul de mucus sau secrețiile cervicale se îndepărtează cu un tampon de vată, fără a leza epiteliul

după vizualizarea colului uterin se inseră partea centrală a periuței de plastic "Cyto Brush" în canalul endocervical astfel încât marginile mai scurte să vină în contact cu exocervixul. De obicei nu se recomandă ștergerea colului uterin înainte de recoltare, dar la nevoie se poate șterge ușor cu un tampon de tifon

pentru recoltarea în mediu lichid sunt recomandate dispozitivele din plastic

se rotește complet periuța la 360° în sensul acelor de ceasornic de cinci ori, fiind în contact intim cu colul (Figura 6)

Figura 6. Frotiul Babes-Papanicolaou în mediu lichid.

https://www.google.md/search?q=pap+test&tbm

http://www.obgmanagement.com/home/article/update-on-cervical-disease

proba recoltată trebuie să fie imediat fixată pentru a se evita deteriorarea materialululi. În acest scop, după ce se clătește peria de 10 ori de fundul recipientului, se detașează capatul periuței care conține materialul recoltat și se introduce în recipientul cu mediu lichid (Figura 7)

Figura 7. Frotiul Babes-Papanicolaou. Recipientul cu mediu lichid. https://www.google.md/search?q=pap+test&tbm

se acoperă flaconul cu capacul, se înșurubează pentru a nu se vărsa lichidul, se etichetează și se transportă împreună cu fișa de însotire a pacientei în vederea prelucrării

este foarte important ca, pe lânga corectitudinea recoltării, proba să fie însoțită de datele personale și clinice cât mai complete ale pacientei: vârsta, data ultimei menstruații, data recoltării, antecedente medicale, tratamente anterioare, metode de contracepție, etc.

Interpretarea rezultatelor: în general, rezultatele testului Babeș-Papanicolau pot fi:

normal – nu există celulele anormale

inflamație – existența unor celule ușor anormale care se poate datora unei infecții

anomalii – celule anormale care pot însemna modificări pre-canceroase :

ASCUS – modificări ale celulelor epiteliului scuamos; in peste 50 % din cazuri este prezentă o infecție cu HPV cu risc înalt oncogen. Acest rezultat este foarte comun. Medicul va recomanda fie repetarea testului Babeș-Papanicolau într-un interval de 4 – 6 luni sau o evaluare mai aprofundată a colului uterin – testare HPV, colposcopie

L- SIL (leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut) – modificări ale epiteliului scuamos situate în 1/3 a grosimii epiteliului scuamos de acoperire. Necesită repetarea testului Babeș-Papanicolau la 6 – 9 luni și colposcopie în cazul persistenței rezultatului L-SIL

H-SIL (leziune intraepitelială scuamoasă de grad înalt) – modificări ale epiteliului scuamos situate în 2/3 superioară a grosimii epiteliului scuamos de acoperire. Necesită colposcopie + biopsie și examen histopatologic

AGC – anomalii ale epiteliului glandular. Necesită chiuretaj de endocol și examen histopatologic

cancer – celulele s-au raspandit în părți mai profunde ale colului uterin (cu infiltrarea membranei bazale)

COLPOSCOPIA

Colposcopia reprezintă o investigație de inspecție a vulvei, vaginului și a colului uterin, care se realizează cu ajutorul unui colposcop: microscop stereoscopic binocular cu lumină puternic focalizată care mărește imaginea de 10-60 ori. Colposcopia este o procedură neinvazivă, nedureroasă, care nu necesită anestezie sau internare în staționar. Durează între 10 si 20 de minute (în lipsa biopsiei). Colposcopia permite vizualizarea leziunilor ce nu pot fi vizibile cu ochiul liber și prelevarea de țesut pentru examen histopatologic, atunci când se identifică leziuni ale colului uterin. Videocolposcopia are avantajul că procesează imaginile obținute și le transmite pe monitor, astfel încât pacienta le poate viziona în timp real; imaginile pot fi stocate și transmise pacientei.

Indicațiile colposcopiei:

– frotiuri citologice Papanicolaou anormale

– celule keratinizate care sugerează o leucoplazie

– istoric personal de leziuni preneoplazice sau modificare neoplazica a celulelor cervicale

– infecții cu HPV (human papillomavirus) și HIV

– utilizarea anticoncepționalelor orale mai mult de 5 ani

– fumatul

– sângerare la contact chiar cu frotiu citologic normal

– aspect macroscopic anormal al colului la vizualizare cu ochiul liber

– monitorizarea displaziei (CIN 1,2 sau 3 la citologie)

In contextul unei citologii anormale, scopurile colposcopiei sunt:

– să determine poziția anatomică exactă a zonei de transformare

– să confirme sau să excludă suspiciunea citologică a unei CIN

– să confirme sau să excludă existența unui cancer invaziv

– să favorizeze tratamentul și urmărirea progresiei sau regresiei unei CIN

Echipamentul și instrumentele colposcpice

Colposcopul este un dispozitiv optic format dintr-o sursă de lumină și o lupă care mărește imaginea de 10-60 ori, fapt care permite identificarea leziunilor care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Colposcopul are atașată o cameră cu ajutorul căreia sunt înregistrare imagini ale vaginului și colului. Filtre verzi sau albastre pot fi interpuse între sursa de lumină și lentile, cu scop de a înlătura lumina roșie și a facilita vizualizarea vaselor sanguine. Distanța dintre cele două lentile oculare poate fi ajustată corespunzător distanței interpupilare a examinatorului, pentru a obține o imagine stereoscopică. Focusarea colposcopului se realizează prin ajustarea distanței dintre lentilele obiectivului și pacientă. O distanță focală de 250-300 mm este de obicei adecvată (Figura 8). Unele colposcoape au adăugate accesorii ca camera fotografică sau camera video.

Figura 8. Echipamentul colposcopic. http://www.rayur.com/colposcopy-examination-of-the-cervix.html

Instrumentele necesare pentru efectuarea unei colposcopii includ:

specul bivalv

depărtător al pereților vaginali

mănuși de unică folosință

tampoane din vată

pensă fenestrată

pensă anatomică de cel puțin 20 cm lungime

specul endocervical

chiuretă endocervicală

pensă pentru biopsie de col uterin Tischler-Morgan, Townsend sau Kevrokian

tenaculum cu 2 dinți pentru fixarea colului uterin

Adițional, instrumentarul poate include echipamentul pentru crioterapie sau excisie electrochirurgicală LEEP.

Pregatirea pacientei pentru colposcopie

Efectuarea colposcopieie nu necesită pregătire specială. Un simplu test de urină poate stabili diagnosticul de sarcină. Colposcopia nu este contraindicată în timpul sarcinii, însă, biopsia, dacă este necesară, poate crește riscul de avort sau poate produce hemoragie importantă. Înaintea colposcopiei poate fi administrat un antiinflamator nesteroidian de tip Ibuprofen, în special dacă este preconizată efectuarea biopsiei. Se evită efectuarea colposcopiei în timpul menstruației, deoarece prezența sângelui menstrual poate modifica rezultatul procedurii. Momentul optim pentru efectuarea colposcopiei este faza foliculară a ciclului menstrual, între zilele 8 și 12.

Tehnica colposcopiei

colposcopia poate fi efectuată de către medicul ginecolog sau de către medicul de familie

colposcopia poate fi efectuată într-un simplu cabinet medical

medicul va explica pacientei cum se va desfășura porcedura și va obține acordul informat

medicul va colecta anamneza medicală și reproductivă înainte de efectuarea procedurii

pacienta este așezată în poziție ginecologică (pe masa ginecologică);

medicul va folosi mănuși de unică folosință în timpul procedurii

examinarea începe cu inspecția vulvei

se evidențiază colul uterin cu ajutorul speculului vaginal

Examinarea colului uterin cu ajutorul colposcopului este efectuată în 3 etape consecutive:

Colposcopia directă simplă. Colul uterin este prelucrat cu soluție fiziologică, pentru a îndepărta mucusul cervical sau secrețiile vaginale. Aplicarea serului fiziologic permite examinarea detaliată a arhitecturii vasculare subepiteliale. Utilizarea filtrului verde este recomandată pentru vizualizarea mai bună a vaselor sanguine.

Testul cu acid acetic. A doua etapă implică examinarea colului uterin după badijonarea colului cu acid acetic 3-5%. Acidul acetic determină coagularea mucusului cervical, edem al țesutului epitelial și coagularea superficială a proteinelor intracelulare, diminuând transparența epiteliului. Drept consecință, leziunile precanceroase ale colului uterin apar "aceto-albe". Fenomenul trebuie să fie evaluat peste cel puțin 20 de secunde după aplicarea acidului acetic.

Testul Lahm-Shiller. Este ultima etapă a colposcopiei și constă în examinarea colului uterin după badijonarea acestuia cu soluție Lugol (5% iod apos sau 0% KI în apă). Soluția de iod colorează țesuturile bogate în glicogen în brun închis, iar țesuturile bogate în ADN în galben muștar. Epiteliul pavimentos exocervical care conține glicogent, se colorează în brun închis sau negru. Epiteliul cilindric endocervical nu conține glicogen, deaceea rămâne necolorat. Zonele de epiteliu scuamos metaplazic sunt parțial glicogenate sau nu conțin deloc glicogen, deaceea apar parțial colorate sau necolorate cu iod. Zonele de eroziune de la nivelulu colului utein nu se colorează și apar distincte de epiteliul normal colorat în brun sau negru. Ariile de CIN sau cancer invaziv nu conțin glicogen, nu captează iodul, deaceea apar sub formă de zone dense de culoare galben muștar sau șafran. Se recomandă aplicarea de rutină a soluției Lugol în timpul colposcopiei, pentru că permite identificarea și extensia anatomică a leziunilor patologice care rămân neobservate în timpul primelor două etape de examinare: cu soluție salină sau acid acetic.

TERMINOLOGIA COLPOSCOPICĂ

Aspecte colposcopice normale

Epiteliu pavimentos stratificat (Figura 9A) – la nivelul exocolului, 15-20 straturi de celule: epiteliu neted, roz, fără urme de epiteliu secretor (orificii glandulare, chisturi Naboth).

Epiteliul cilindric (columnar) – epiteliu unistratificat, produce mucus. Este roșu, regulat, cu papile stromale. Se găsește în endocol, în jurul orificiului cervical sau rar se întinde până la vagin. La aplicarea de acid acetic și mărire apare ca boabele de struguri (Figura 9B).

Figura 9. A. Epiteliu pavimentos. B. Epiteliu cilindric. http://ru.scribd.com/doc/78329920/COLPOSCOPIE-STUDEN%C5%A2I

Joncțiunea scuamo-cilindrică. Zona de joncțiune scuamo-cilindrică este localizată la întâlnirea dintre epiteliul cilindric endocervical și a celui pavimentos exocervical. Localizarea zonei de joncțiune scuamo-cilindrice în raport cu orificiu extern cervical variază în dependență de vârstă (Figura 10), ciclu menstrual, sarcină sau utilizarea contraceptivelor hormonale orale. Poate fi la nivelul exocolului sau în interiorul canalului cervical (în menopauză, pubertate – joncțiunea nu se vizualizează).

Due to a process known as “squamous metaplasia”, the site of the ectropian has now become completely replaced with new types of squamous cells (purple). The point where the transformation zone meets the columnar cells (at the external os) forms the new SCJ. Now there are two types of SCJs.

Figura 10. Modificările fiziologice ale mucoasei endocervicale www.micro2tele.com/2013/01/20/histoquarterly-cervix/

În copilărie și perioada peripubertară joncțiunea scuamo-cilindrică originală este localizată foarte aproape sau la nivelul orificiului cervical extern. După pubertate și în perioada reproductivă, sub influența estrogenilor, colul uterin se mărește iar canalul endocervical se elonghează (Figura 10). Aceasta duce la eversiunea epiteliului cilindric endocervical pe suprafața ectocervixului.

Figura 11. Ectopie a epiteliului cilindric. www.google.md/search?q=cervical+ectropion&tbm

Această modificare se numește ectropion sau ectopie a epiteliului cilindric, care apare de culoare roșie aprinsă la inspecția vizuală a colului uterin (Figura 11). Uneori este numită "eroziune" sau "ulcer", ceea ce reprezintă o interpretare greșită. Vizualizarea joncțiunii scuamo-cilindrice pe întreaga circumferință este foarte importantă. În caz contrar, colposcopia este considerată "nesatisfăcătoare".

Zona de transformare. Reprezintă acea porțiune a colului care în viața intrauterină a fost acoperită de epiteliu cilindric, dar care printr-un proces de metaplazie devine scuamos (Figura 12). Este un proces normal. Zona de epiteliu cilindric care se transformă în epiteliu scuamos este numită zonă de transformare. pH-ul vaginal este stimulul care determină acest proces de metaplazie. Sub influenta estrogenilor materni intrauterin si la scurt timp dupa nastere, incepe procesul de metaplazie. Apoi acesta este oprit până în momentul în care femeia atinge pubertatea și își începe secreția proprie de estrogeni, iar pH-ul devine din nou acid, astfel epiteliul cilindric este transformat în totalitate în epiteliu scuamos. Aceasta este simplu de detectat pentru colposcopist datorită prezenței chisturilor Naboth, criptelor glandulare și vaselor ramificate specifice. Zona de transformare congenitală este zona colului uterin, la nivelul căreia epiteliul cilindric s-a transformat prin metaplazie în epiteliu scuamos în timpul vieții intrauterine și imediat după naștere.

Figura 12. Aprecierea zonei de transformare. www.medscape.com

Vesele sanguine la nivelul zonei de transformare sunt lungi, cu ramificații regulate, uneori cu anastomoze sau vase paralele lungi, sau cu bucle incomplete în jurul deschiderii criptelor glandulare, sau vase centrale cu ramificații radiale care se îngustează progresiv.

Zona de transformare reprezintă zona anatomică în care apar neoplaziile intraepiteliale cervical (CIN) și cancerul de col uterin, fiind punctul de focusare major al examenului colposcopic. Dacă examinatorul nu poate examina adecvat întreaga zonă de transformare, examenul colposcopic este considerat nesatisfăcător. Dacă joncțiunea scuamo-cilindrică nu poate fi vizualizată deoarece zona de transformare se extinde până în endocol, se introduce un speculum endocervical în porțiunea distală a canalului cervical, pentru a permite inspecția. Dacă zona de transformare se poate vedea în totalitate, colposcopia este considerată satisfacatoare.

Există 3 indici după care zona de transformare poate fi clasificată:

– mărimea componentei exocervicale a zonei de transformare

– poziția limitei superioare a zonei de transformare

– vizibilitatea limitei superioare a zonei de transformare

Cele 3 tipuri de zonă de transformare sunt:

– complet exocervicală

– cu componentă endocervicală – vizibilă în întregime

– cu componentă endocervicalăa – nu este vizibilă în întregime

Aspecte vasculare. Examinarea vaselor sanguine este o caracteristică foarte importantă (Figura 13). Este facilitată prin aplicarea soluției fiziologice la nivelul colului uterin și utilizarea filtrului verde sau albastrua colposcopului pentru amplificarea contrastului. Epiteliul pavimentos prezintă vase fine, regulate, uneori rețeaua vasculară nu este evidentă. Structura regulată și scăderea calibrului vaselor spre capetele ramurilor sugerează un caracter benign (normal). În cazul ectopiei, fiecare structură vilozitară a epiteliului cilindric conține un vas sanguin aferent și un vas eferent, care apare ca o buclă atunci când este privit sagital.

A B C

D E F

Figura 13. Aspecte vasculare normale. A. Rețea capilară B. Capilare cu aspect de agrafă C. Vase cu aspect de coarne de cerb D. Vase sanguine lungi, paralele E. Vase lungi cu ramificație regulată și descreșterea progresivă a calibrului F. Rețea vasculară cu ramificații regulate. http://screening.iarc.fr

Metaplazia scuamoasă. Metaplazia scuamoasă se referă la înlocuirea fiziologică a epiteliului cilindric ectopic de pe ectocervix cu epiteliu pavimentos nou format din celulele de rezervă subcolumnare. Regiunea colului uterin unde are loc metaplazia scuamoasă ocupă o parte a zonei de transformare, are o suprafață netedă cu vase cu calibru uniform, reacție slab aceto-albă și testul cu soluție Lugol negativ sau slab pozitiv. Colposcopic, pot fi rcunoscute trei stadii în dezvoltarea metaplaziei scuamoase: 1. În stadiul cel mai timpuriu, translucența epiteliului cilindric dispare, vilozitățile devin opace la vârfuri, se îngroașă și se contopesc în grupuri de culoare roz pală (Figura 14A). 2. Pe măsură ce metaplazia progresează, configurația în struguri a epiteliului cilindric dispare iar spațiile dintre vilozități sunt ocupate de membrane roz-albicioase alungite în direcția orificiului cervical extern (Figura 14B) Progresiv, ariile alungite metaplastice confluează pentru a forma o zonă asemănătoare cu o membrană roz-albă, strălucitoare.

A. B.

Figura 14. A. Metaplazie incipientă (a,b). B. Metaplazie imatură (a,b) http://screening.iarc.fr

3. În final, epiteliul metaplastic imatur devine epiteliu paviemntos metaplastic matur asemănător cu epiteliul pavimentos original, cu excepția prezenței unor cripte glandulare și a chisturilor Naboth (Figura 15). Vasele sanguine în epiteliul metaplastic au ramificații lungi regulate, cu descreșterea progresivă a calibrului.

Figura 15. Metaplazie pavimentoasă matură. http://screening.iarc.fr

Metaplazia scuamoasă este un proces ireversibil: epiteliul transformat în pavimentos nu se poate converti în epiteliu cilindric. Dezvoltarea ulterioară a epiteliului metaplastic imatur poate avea loc în două direcții (Figura 16). La marea majoritate a femeilor acesta se transformă în epiteliu pavimentos matur, care este similar cu cel original. Într-un număr mic de cazuri se poate dezvolta un epiteliu atipic, displazic, care la rândul său poate regresa spre normal, poate persita ca displazie sau poate progresa în cancer invaziv.

Figura 16. Evoluția schematică a metaplaziei pavimentoase imature.

Cisturile Naboth reprezintă chisturi de retenție care se dezvoltă ca rezultat al ocluziei orificiilor criptelor endocervicale de către epiteliul paviemntos metaplazic supraiacent (Figra 17). Epiteliul cilindric din adâncime continuă să secrete mucus, care destinde chisturile.

Figura 17. Chist Naboth cu vase cu ramificații regulate. http://screening.iarc.fr

Aspecte colposcopice anormale

Leucoplazia. Leucoplazia apare colposcopic ca o suprafață alb-sidefie, supradenivelată, cu margini reguate sau neregulate, dar precise (Figura 18). Are etiologie nespecifică: traumatisme, infecție HPV, neoplazie, distrofii, cancer invaziv. Este o keratinizare crescută a epiteliului – hiperkeratoză. Leziunea trebuie să fie supusă biopsiei.

Figura 18. Leucoplazie. http://ru.scribd.com/doc/78329920/COLPOSCOPIE-STUDEN%C5%A2I

Epiteliul aceto-alb – este determinat de aspectul alb opac al țesutului bogat în ADN după aplicarea acidului acetic 3-5%. Epiteliul aceto-alb apare în următoarele situații:

Metaplazie scuamoasă imatură

Epiteliu în curs de regenerare

Zona de transformare congenitală

Infecție cu Virus Papiloma Uman

CIN

Asociere dintre CIN și HPV

Neoplazie intraepitelială glandulară

Carcinom invaziv scuamos

Adenocarcinom

Magnitudinea efectului la aplicarea acidului acetic depinde de cantitatea de proteine nuclerae care sunt prezente în epiteliu (Figura 9A). Epiteliul aceto-alb care apare în caz de CIN sau cancer preinvaziv este mai dens, mai grosolan și mai opac, cu marginile bine delimitate de epiteliul subiacent normal. În caz de metaplazie scuamoasă imatură, epiteliul aceto-alb apare mai puțin pal, subțire, translucent și repartizat meuniform sub formă de pete, fără margini delimitate. În cazul inflamației, epiteliul aceto-alb are de obicei o distribuție difuză pe suprafața colului uterin, fără a fi limitat la nivelul zonei de tranziție. Transformările aceto-albe în caz de metaplazie imatură sau inflamație dispar rapid, de obicei într-un interval de 30-60 secunde. Transformările aceto-albe în caz de CIN sau cancer invaziv apar repede după aplicarea acidului acetic și persistă mai mult de un minut.

Epiteliul iod-negativ. Celulele cu exces de ADN nu preiau iodul și se colorează în galben-muștar – indică prezența neoplaziei- aceste zine trebuie supuse biopsiei (Figura 19B).

A B

Figura 19. A. Epiteliu aceto alb dens. B. Zonă iod negativă densă galben-șafran cu suprafața neregulată după aplicarea soluției Lugol (carcinom). http://ru.scribd.com/doc

Trebuie mentionat ca nu toate leziunile epiteliale deficitare in glicogen sunt premaligne: metaplazia scuamoasa imatura, epiteliul in curs de regenerare, zona de transformare congenitala, epiteliu normal afectat de infectia HPV.

Mozaicul. Colposcopic apare sub forma unor câmpuri romboidale (tabla de șah), de culoare alb-gălbuie, încadrate de linii roșii, continue sau punctate, care se întretaie sub formă de rețea, reprezentând vase sanguine. Mozaicul fin este produs de o rețea de vase cu calibru fin care apar în imediata apropiere unul de altul (Figura 20A). Mozaicul fin apare în leziunile de grad minor. Mozaicul gros sugerează o leziune de grad major (Figura 20B).

Figura 20. A. Mozaic fin. B. Mozaic grosolan. http://ru.scribd.com/doc/78329920/COLPOSCOPIE

Punctația. Termenul este folosit pentru a indica aspectele produse de vizualizarea perpendiculară a capilarelor intraepiteliale (Figura 21). Capilarele apar ca niște puncte de culoare roșie. Punctuația fină se referă la capilarele buclate de calibru fin, situate aproape unul de altul, care produc un efect punctat delicat. Aceste două apariții vasculare: mozaicul fin și punctația fină pot să apară împreună și pot fi găsite în leziunile de grad scăzut (CIN 1). Punctația grosolană (groasă) și mozaicul gros sunt produse de vase cu calibru mai mare și o distanță intercapilară mai mare, având o tendință de apariție în leziunile neoplazice mai severe ca CIN2, CIN3 și cancerul invaziv.

A. B.

Figura 21. Punctație grosolană înainte (A) și după (B) aplicarea acidului acetic. http://ru.scribd.com/doc/78329920/COLPOSCOPIE-STUDEN%C5%A2I

Vase atipice (cu aspect verucos) – vase „în tirbușon”, care prezentă variații mari de calibru și direcție, cu o distribuție arborescentă a vaselor, sugerând aspectul de carcinom. Vasele atipice pot fi scurte, tortuoase, neramificate, în formă de șurub, virgulă sau spagheti. Se asociază cu cancerul invaziv sau HSIL (Figura 22,23).

A B C

D E F

Figura 22. Aspecte vasculare atipice. A. Vase cu aspect de cârcel B. Vese fragmentate cu ramificare bizară C. Vase cu ramificare neregulată D. Vase răsucite E. Vase arborescente F. Vase cu spect de virgulă. http://screening.iarc.fr

Figura 23. Aspecte vasculare atipice. http://ru.scribd.com/doc/78329920/COLPOSCOPIE-STUDEN%C5%A2I

Zonă de transformare atipică se numește zona de transformare cu modificări displazice.

Aspecte colposcopice care sugerează infecția cu HPV:

zone de epiteliu aceto-alb

anomalii vasculare de tip punctație, mozaic fin

Caracteristicile colposcopice ale leziunilor L-SIL:

– zone slab aceto-albe

– nu se observă capilare subepiteliale, sau zonă puntată fină sau mozaic fin

– zone Iod negative

– marginile leziunii slab conturate

Caracteristicile colposcopice ale leziunii H-SIL:

– zone intens aceto-albe,

– zone iod negative

– zonă punctată sau mozaic moderat sau puternic exprimate

– marginile leziunii drepte, ascuțite

– prezenta capilarelor atipice

Aspecte colposcopice maligne:

– epiteliu alb, dens, după aplicare de acid acetic

– leucoplazie verucoasă, multiplă, ulcerată

– bază de leucoplazie grosolană, ombilicată

– mozaic proeminent, sticlos, neregulat

– zonă iod-negativă, galben-șafran, necaracteristică

– leziuni exofitice, cu proieminențe nodulare

– vase sinuoase, largi, neregulate, adesea în spiral

Examinarea colposcopică a vaginului și vulvei

După evaluarea colposcopica a colului, speculul se retrage, timp în care se inspectează pereții vaginali, vulva, epiteliul perineal și perianal. Dacă la nivelul colului sau vaginului se întâlnesc zone anormale, atunci și vulva se inspectează colposcopic. Nu există un censens unanim despre faptul dacă aceste zone trebuie să fie examinate de rutină.

Documentarea rezultatelor colposcopice

Rezultatele colposcopice trebuie să fie înregistrate imediat după examinare. Indicele colposcopic Reid (ICR) permite gradarea colposcopică a severității leziunilor precanceroase cervicale. Acesta include patru semne colposcopice: marginile leziunii, culoarea leziunii (intensitatea aceto-albirii) după aplicarea de acid acetic, aspectul vaselor sanguine și răspunsul leziunii la impregnarea cu soluție iodată Lugol (Tabelul 1).

Tabelul 1.

Indicele Reid modificat

(Sellors J., Sankaranarayanan R. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia : a beginners’ manual. Lyon, 2003).

Stadard de documentare al examenului colposcopic

Documentarea completă a examenului colposcopic trebuie să includă:

numele lucrătorului medical care a trimis pacienta pentru colposcopie

motivul pentru efectuarea colposcopiei (ex. Citologie anormală etc)

menționare dacă este primul examen colposcopic sau repetat

un reviu al anamnezei complete de screening (citologie, HPV, examen histologic)

gradul de anormalitate al citologiei (clasificarea frotiului citologic)

tipul colposcopiei efectuate (cervicală, vaginală sau ambele)

vizibilitatea zonei de joncțiune scuamo-cilindrică

aspectul colposcopic : normal, anormal sau nesatisfăcător

o diagramă (desen) a colului uterin (cu zona de joncțiune scuamo-cilindrică, numărul de cadrane implicate, constatările și planul de management). Diagrama shematică a colului uterin este o parte componentă a documentației colposcopice, însă o fotografie ar fi preferată.

Gradul predictiv al leziunii : LSIL. HSIL, cancer invaziv.

Vizibilitatea limitelor leziunii

Acțiuni efectuate în timpul vizitei : biopsie, ratament

Rezultatele histologice

Utilizarea anesteziei locale sau generale

Locul și tipul biopsiei recoltate

Motive de neefectuare a biopsiei

Recomandări pentru management și supraveghere

National Cervical Screening Programme Policies and Standards: Section 6 – Providing a Colposcopy Service. Published in July 2013 by the National Screening Unit, Ministry of Health, Wellington, New Zealand

Limitele colposcopiei

– Permite un diagnostic prezumptiv și nu cert

– În timpul colposcopiei nu poate fi vizualizat endocolul, neajuns major în situațiile în care joncțiunea scuamo-cilindrică este retrasă în canalul cervical

– Colposcopia urmată de biopsia "țintită" oferă informații pentru stabilirea diagnosticului dar nu permite stadializarea (extinderea și profunzimea leziunii)

BIOPSIA DE COL UTERIN

Biopsia de col uterin sau cervical poate fi efectuată sub anestezie locală sau fără anestezie, în cabinetul gynecologic, în clinic sau în spital, fără ca pacienta să fie internată. Scopul intervenției este confirmarea diagnosticului clinic, citologic sau colposcopic. Există câteva tipuri de biopsie cervicală:

Biopsia fracționată "țintită" sau biopsia pri ciupire (punch biopsy)

Reprezintă o procedură chirurgicală care îndepartează o bucată mică de țesut de la nivelul colului. Cu ajutorul unei pense (biotom), se prelevează “prin ciupire” unul sau mai multe fragmente de țesut al colului uterin din zona cea mai modificată (cu ulcerații). După procedură, pe cervix rămâne o zgârietură mică (3-5 mm), care se vindecă în câteva zile. Biopsia prin ciupire se aplică atunci când leziunea se află pe porțiunea vizibilă a colului uterin (exocol). Este foarte important să se obțină două sau mai multe biopsii prin ciupire țintite din ariile leziunilor anormale sau suspecte colposcopic, cel mai aproape de zona de joncțiune scuamo-cilindrică.

Pregătirea pacientei:

– pacienta este avertizată sa nu efectueze nici o manevră vaginală timp de 24 ore înaintea procedurii (toaleta vagianală, aplicații de ovule, tampoane interne, creme vaginale);

– se vor evita raporturile sexuale timp de 24 ore înainte de procedură

– nu se vor efectua manevre obstetricale cu 24 ore înainte de procedură (tușeu vaginal, colposcopie, tamponamente vaginale etc.);

– prelevare țesutului se face în lipsa infecției locale și în afara perioade de menstruație

– cu 30 minute anterior procedurii poate fi administrat un analgezic de tip Ibuprofen

Tehnica procedurii

medicul va explica pacientei procedura

pacienta va fi rugată să semneze acordul pentru efectuarea procedurii

pacienta va fi rugată să urineze înaintea procedurii

pacienta este așezată în poziție ginecologică (pe masa ginecologică)

medicul va folosi mănuși de unică folosință în timpul procedurii

în vagin se introduce speculul vaginal pentru a depărta pereții vaginului și a expune colul

se efectuează colposcopia

pentru a colecta fragmentele de țesut, pensa de biopsie (Figura 24A) este ghidată sub vizualizare colposcopică spre zona de referință

un tenacul (pensă de col) poate fi folosit pentru a fixa colul uterin în timpul procedurii

fălcile pensei de biopsie se închid complet și rapid, fragmentul de țesut este extirpat și plasat imediat în soluție de formalină 10%. Biopsia trebuie să fie efectuată la o adâncime suficientă pentru a obține țesut stromal (Figura 24B). Tăierea repetată sau rotirea pensei de biopsie nu este recomandată deoarece zdrobește țesutul.

Sângerarea la locul biopsiei se tratează local prin aplicarea unui pansament compresiv, cauterizare cu pastă Monsel (sulfat feric) sau nitrat de argint.

Zona colului supusă biopsiei va fi indicată pe diagrama clului uterin din formularul colposcopiei

Țesutul recoltat va fi expediat în întregime la laborator pentru examen microscopic.

Figura 24. A. Pense pentru biopsia de col (http://lebord.en.ecplaza.net) B. Procedura biopsiei de col (http://www.pennmedicine.org/)

Chiuretajul endocervical

Reprezintă o procedură chirurgicală în care un instrument subțire și tăios, în formă de lingură, numit chiuretă (Figura 25), este utilizat pentru a racla mucoasa canalului endocervical (canalul colului uterin), zonă care nu poate fi vizualizată din exteriorul colului uterin.

Figura 25. Chiuretă pentru chiuretaj endocervical.www.monarchmedicalproducts.com

În timpul procedurii colposcopistul ține chiureta ca un creion și raclează canalul endocervical prin mișcări liniare scurte și ferme. În timpul procedurii chiureta rămâne în canalul cervical. Procedura este standardizată, de scurtă durată, fără a presupune un discomfort excesiv pentru pacientă. Este contraindicată efectuarea biopsiei endocervicale în timpul sarcinii.

Dezavantaje:
– rezultate fals-pozitive prin contaminarea chiuretei cu țesuturi patologice de la nivelul orificiului extern al colului

– rezultate fals-negative: nu se prelevează suficientă stromă conjunctivă sau glande pentru a permite un diagnostic complet și decisiv de invazie stromală

– conizația practicată după această metodă este deseori indescifrabilă

Conizația diagnostică

Conizația reprezintă o procedură chirurgicală diagnostică de scurtă durată, care utilizează laser-ul, bisturiul sau ansa diatermică și constă în extirparea unei porțiuni conice de la nivelul colului uterin, centrată la orificiul cervical, în afara zonelor iod-negative exocervicale și în jurul canalului cervical pânî la orificiul extern (Figura 26).

Indicații:

citologia exfoliativă evidențiază o leziune ASC-H, LG-SIL, ASC-US, dar colposcopia nu poate evidenția întreaga leziune sau joncțiunea scuamocilindrică

chiuretajul endocervical nu evidențiază o leziune care să explice citologia anormală

în toate cazurile în care colposcopia este nesatisfăcătoare și citologia este anormală

citologia exfoliativă evidențiază o leziune displazică persistentă (LG-SIL, ASCUS, ASC-H), dar colposcopia nu poate evidenția întreaga leziune

în orice leziune de tip HG-SIL sau ASC-H

biopsia cervicală evidențiază carcinom cervical in situ

biopsia cervicală evidențiază carcinom microinvaziv

discordanța între chiuretajul endocervical, citologia BP și colposcopie

citologic se suspectează adenocarcinom cervical in situ

Tehnici de conizație

Conizatia cu bisturiul rece: după o pregătire prealabila, colul este tras în jos cu două pense; linia de incizie începută pe buza superioară, este punctată (la 3-5 mm în afara zonei iod-negative, în țesut sănatos). Se excizează un con de 1,5-2 cm înălțime și 5-6 mm grosime în jurul canalului cervical. Hemostaza se realizează prin electrocoagulare. Complicațiile ar putea fi imediate (hemoragie, infecție) sau tardive (stenoza cervicală, dismenoree, avort, naștere prematură și leziuni reziduale cu potențial malign).

Figura 26. Biopsia prin conizație. www.lagynecologie.fr

Conizația cu ansa diatermică (electroconizația): Ansa diatermică reprezinta electrodul tăios (un fir metalic rigid, de forma pătrată, cu latura de 4-5 mm). După o pregatire prealabilă, se extirpă un con cu leziuni tisulare minime la margini care nu afectează rezultatul examenului histopatologic, însă dezavantajul este ca electroconizația cu ansa diatermică trebuie completată prin utilizarea laserului și eventual electrocoagularea.

Conizatia cu laser CO2 : După o pregatire prealabilă, se practică excizia unui cilindru de 1,5-2 cm înălțime și 6 mm grosime. Laserul este folosit ca un bisturiu prin intermediul unui micromanipulator adaptat colposcopului. Conul sau cilindrul obtinut se deschide la ora 12 și se fixează în formalină pentru examinare ulterioară. Avantajele metodei: toleranța bună, precizie microchirurgicală, rapiditate, marginile cilindrului extirpat pot fi interpretate histopatologic iar cicatrizarea colului se face normal în curs de 3-4 săptămâni.

TRATAMENT. TEHNICI CHIRURGICALE.

Crioterapia (congelarea cu azot lichid)

Crioterapia și excizia electrochirurgicală cu ansa (LEEP) sunt opțiuni eficiente de tratament a CIN. Comparativ cu echipamentul pentru excizia electrochirurgicală, costurile crioterapiei sunt semnificativ mai mici. Crioterapia nu este adecvată pentru tratamentul leziunilor care implică endocervixul. Crioterapia trebuie programată în prima jumătate a ciclului menstrual (după menstruație).

Principiu :

procedură sigură, fără efecte secundare sau complicații

acțiune prin cristalizarea apei intracelulare

în cazul unui contact intim dintre crioprobă și ectocervix, temperatura obținută în mijlocul bilei înghețate este de – 89°C pentru N2O și -68°C pentru CO2 , iar temperatura la marginile bilei înghețate este de -20°C

celulele supuse unei temperaturi de -20°C timp de 1 sau mai multe minute suferă crionecroză

celulele distruse sunt eliminate în decurs de o lună sub forma unei secreții apoase abundente

Indicații pentru crioterapie:

CIN 1-2

leziuni localizate în întregime pe ectocervix

lipsa datelor de cancer invaziv

leziuni care implică <75% din zona de transformare

leziuni care pot fi acoperite total de crioprobă sau dacă suprafața leziunii nu depășește cu mai mult de 2 mm diametrul crioprobei

Echipament:

cilindru cu gaz comprimat (Figura 27B)

tub flexibil de transport al gazului

manometru care indică presiunea gazului în cilincdru

amortizator de zgomot de evacuare

pistol de crioterapie cu mâner (Figura 27A)

sondă de crioterapie

În majoritatea echipamentelor pentru crioterapie, etalonul de presiune indică trei zone colorate: galbenă, verde și roșie. Dacă indicatorul de presiune este în zona verde, presiunea este adecvată pentru efectuarea procedurii. Dacă acul rămâne în zona galbenă, presiunea este prea mică, iar dacă acul este în zona roșie, presiunea este prea mare.

A. B.

Figura 27. Echipament pentru colposcopie. A. Pistol de crioterapie. B. Cilindrul cu gaz comprimat. www.medscape.com; news.medicalexpo.com

Instrumetarul necesar include o sursă de lumină, specul vaginal bivalv, tavă pentru instrumente.

Tehnica procedurii (Figura 28A):

medicul va explica pacientei procedura

pacienta va fi rugată să semneze acordul pentru efectuarea procedurii

pacienta este așezată în poziție ginecologică (pe masa ginecologică)

medicul va folosi mănuși de unică folosință în timpul procedurii

în vagin se introduce speculul vaginal pentru a depărta pereții vaginului și a expune colul

se îndepărtează mucusul și secrețiile cervicale

se aplică soluție de acid acetic și se așteaptă timp de 1 minut

se aplică soluție Lugol pentru a repera leziunea

se spală vârful criogenului cu soluție salină

se aplică criogenul pe colul uterin (Figura 28A)

medicul se va asigura că leziunea este acoperită adecvat de criogen

medicul se va asigura că criogenul nu atinge pereții vaginali

se setează timpul

se folosesc de obicei două cicluri îngheț-dezgheț : se îngheață țesutul timp de 3 minute

se stopează înghețarea la srțitul minutei a 3-a

se îndepărtează criogenul printr-o mișcare fină de rotație

peste 5 minute se repetă înghețarea țesutului timp de 3 minute

se așteaptă până cînd griogenul se dezgheață

se extrage criogenul prin mișcări ușor rotative

se inspectează colul pentru a exclude o sângerare (Figura 28B)

se extrage speculul vaginal

A. B.

Figura 28. Tehnica de crioterapie. A. Aplicarea criogenului pe col și înghețare. B. Aspectul colului după procedură. http://www.ziotech.ir/

Recomandări după procedură : evitarea spălăturilor vaginale, tampoanelor interne și a raporturilor sexuale timp de 4 săptămâni

Excizia electrochirurgicală cu ansa (LEEP)

Electrocauterizarea sau excizia cu ansa reprezintă opțiunea primară de tratament pentru leziunile care se extind în canalul endocervical ca și pentru leziunile de displazie cervicala cu grad înalt (CIN 3). Se folosește o ansă subțire prin care trece curent electric cu tensiune mică și frecvență radio înaltă, putând astfel tăia și coagula simultan țesutul. Se recomandă de a programa intervenția în prima jumătate a ciclului menstrual (după menstruație).

Curentul electric aplicat în timpul procedurii poate avea unul din următoarele efecte asupra țesutului, în dependență de putere și forma undelor folosite: deshidratare, tăiere și fulgurație. Avantajul cheie față de crioterapie este că excizia cu ansă înlătură și nu dustruge epiteliul afectat, ceea ce permite examenul histopatologic al țesutului excizat.

Principiu :

tăierea electrochirurgicală are loc atunci când temperatura în țesut crește repede (micro sau milisecunde) până la 100°C, ceea ce duce la o vaporizare explozivă a apei intracelulare. Supraîncălzirea apei mărește presiunea în țesut până la câteva sute de atmosfere, ceea ce duce la formarea undelor de șoc distrugător care taie țesutul. Tăierea electrochirurgicală poate fi de două tipuri : tăiere pură sau combinată cu hemostaza.

coagularea electrochirurgicală se folosește pentru hemostază sau ablația leziunilor. Hemostaza este obținută prin uscarea vaselor și țesuturilor și prin contracția directă cu închiderea vaselor sanguine. Cauzează distrucții tisulare mai mari decât tăierea.

deshidratarea se produce prin evaporarea apei atunci când electrodul vine în contact cu țesutul.

fulgurația este efectuată menținând electrodul aproape de țesut. Este însoțită de scântei și trosnete.

Echipament și instrumentar:

colposcop (toate procedurile de electrocauterizare sunt effectuate sub ghidaj colposcopic)

generator electrochirurgical cu opțiunea "current combinat" și system de monitoring

placă electro de reîntoarcere pentru pacient, de unică folosință sau reutilizabilă, pentru a încheia curentul electric

piesă manuală sau de picior pentru comutarea electrozilor

evacuator de fum

anse (emisferice, rotunde sau pătrate) 20×8, 20×12, 10×10, 10×8, 10×4 mm.

electrozi sferici (bile) de 3 și 5 mm

electrozi ascuțiți

specul vaginal izolat, cu tub de evacuare a fumului

specul endocervical Kogan

pensă pentru prinderea țesutului excizat

pensă fenestrată

port-ac lung și fir de sutură vicril sau catgut cromat 2,0 cu ac

seringă cu ac pentru anestezie locală

anestezic local

soluție salină, acid acetic 5% și soluție Lugol

tampoane din vată și tifon

prezervative sau degetare din latex pentru izolarea speculului vaginal

vas cu formalină

pastă Monsel

Indicații : CIN confirmat histologic sau suspiciune de CIN de grad înalt și :

lipsa dovezilor de cancer invaziv sau neoplazie glandulară

în cazul implicării endocervicale, limita proximală a leziunii trebuie să fie vizibilă în întregime (implicare endocervicală<15 mm)

lipsa dereglărilor de coagulare, a hemoragiilor, hipertensiunii necontrolate sau diabetului

absența sarcinii

cel puțin 3 luni post-partum

lipsa infecției genitale acute

lipsa expunerii la diethylstilbestrol

Tehnica :

medicul va explica pacientei procedura

pacienta va fi rugată să semneze acordul pentru efectuarea procedurii

medicul va colecta anamneza completă a pacientei

pacienta este așezată în poziție ginecologică (pe masa ginecologică)

medicul va folosi mănuși de unică folosință în timpul procedurii

se va plasa placa electrodului de reîntoarcere sub fesele pacientei

în vagin se introduce speculul vaginal izolat pentru a expune colul uterin. El trebuie să fie perpendicular pe direcția electrodului.

procedura trebuie să fie efectuată sub control colposcopic, cu o amplificare de 6 – 16 ori

se îndepărtează mucusul și secrețiile cervicale prin aplicare de acid acetic

se aplică soluție Lugol pentru a delimita leziunea

se injectează anestezicul local în jurul zonei de transformare la orele 2,4,8,10, cu o profunzime de 1-2 mm

peste 1 minut după injectarea anestezicului, se conectează generatorul electrochirurgical cu alegerea regimului de așteptare

înainte de tăiere, se conectează evacuatorul de fum

planificați și simulați tăierea înainte de a tăia nemijlocit !!!

toată zona de transformare trebuie să fie înlăturată

adâncimea minimă a tăierii : 5 mm, dar nu mai mare de 16 mm

direcția exciziei este determinată de poziția și configurația leziunii

incizia se începe la 2-4 mm distanță de la leziune, de la astânga spre dreapta, dreapta spre stânga, sau de la posterior spre anterior

leziunea ectocervicală este înlăturată de obicei într-o singură etapă (Figura 29)

procedura în etape multiple este folosită în cazul leziunilor ectocervicale foarte extinse : tăierea întotdeauna se începe în jurul orificiului cervical extern, cu trecere pe labia posterioară apoi anterioară a colului uterin

excizia leziunilor endo și ectocervicale se face "în pălărie de cowboy"

sîngerarea este stopată prin fulgurare cu electrod sferic de 5 mm după setarea generatorului la regimul de coagulare

Figura 29. Excizia cu ansa a leziunii cervicale și fulgurizarea marginilor craterului. www.ilovemygyn.com

Excizia într-o etapă :

se alege ansa potrivită și se plasează deasupra punctului de start al tăierii dar fără a atinge suprafața colului

se activează electrodul

ansa este împinsă în stromă la o distanță de 3-5 mm de la marginea externă a leziunii

excizia este mai adâncă pe măsura apropierii de orificiul cervical extern, după care adâncimea se micșorează progresiv și ansa este extrasă la 3-5 mm de la marginea contralaterală a leziunii

craterul format trebuie să aibă aspect de semilună

țesutul excizat este înlăturat cu o pensă și plasat în soluție de fomalină

locurile care sângerează și marginile craterului sunt fulgurate cu u electrod sferic de 5 mm

se evită fulgurarea electrică a canalului endocervical pentru a preveni stenoza

pasta Monsel poate fi aplicată pentru o hemostază complementară

Excizia în etape multiple :

se înlătură porțiunea centrală a leziunii ectocervicale într-un singur pas

se taie leziunea reziduală pe labia posterioară a colului

se taie leziunea reziduală pe labia anterioară a colului

cele trei fragmente de țesut sunt plasate în vase separate cu formalinî

hemostaza se obține prin fulgurație sau aplicare de pastă Monsel

Excizia leziunilor ecto- și endocervicale :

prima se taie leziunea ectocervicală, într-un pas

piesa este înlăturată și plasată în formalină

folosind o ansă pătrată de 10×8 sau 10×10 mm, se înlătură leziunea endocervicală și se plasează în formalină

hemostaza se obține prin fulgurație sau aplicare de pastă Monsel

Precauții :

electrocauterizare nu trebuie să fie efectuată în apropierea substanțelor inflamabile

Nu efectuați electroexcizie cu ansa LEEP la nivelul vaginului !!!

Nu tăiați fără să planificați și să simulați tăierea

Nu provocați arsuri vaginale

Nu opriți excizia la mijlocul procedurii

Nu înlăturați fragmentul de țesut tăiat cu ajutorul ansei Loop

Nu uitați să fulgurați marginile craterului !!!

Supraveghere : peste 9-12 luni de la procedură se va efectua :

examen cu specul

examen citologic

colposcopie

biopsie în caz de leziuni suspecte

Recomandări după procedură : evitarea spălăturilor vaginale, tampoanelor interne și a raporturilor sexuale timp de 4 săptămâni.

Algoritm de screening prin citologie urmată de colposcopie (cu sau fără biopsie) și tratament prin crioterapie sau excizie electrochirurgicală cu ansă (LEEP)

WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization 2013

PUNCTE CHEIE

Inițierea screeningului cancerului cervical (test Babeș-Papanicolaou) se face la 21 ani, și nu o dată cu debutul vieții sexuale. Testarea Babeș-Papanicolaou este recomandată o data la 3 ani, pentru femeile cu vîrsta cuprinsă între 21 și 29 ani (Grad de Recomandare: A). Testul pentru detectarea HPV nu trebuie să fie utilizat la pacientele din acest grup de vârstă, atâta timp cât nu este nu este impus de un rezultat citologic Babeș-Papanicolau anormal (Grad de Recomandare: D).

Testare HPV în combinație cu citologie Babeș-Papanicolaou (co-testare) este recomandată o dată la 5 ani pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 65 ani. Aceasta este metoda preferată, însă se poate de asemenea accepta testul Papanicolaou izolat la fiecare 3 ani (Grad de Recomandare: A).

Femeile cu vârsta de 65 ani care au avut examene citologice regulate anterioare normale nu trebuie să mai fie testate pentru cancer de col uterin (Grad de Recomandare: D).

Femeila care au fost vaccinate pentru HPV, trebuie să respecte recomandările de screening corespunzător grupului de vârstă la care se referă.

Diagnosticul colposcopic al neoplaziilor cervicale depinde de recunoașterea mai multor criterii : intensitatea aceto-albirii, marginile și suprafața leziunii, caracteristicele vasculare și modificarea culorii după aplicarea soluției Lugol. Utilizarea indicelui colposcopic Reid dirijează interpretarea colposcopică și diagnosticul.

Observarea ariilor dense aceto-albe, bine delimitate, la nivelul zonei de transformare în apropierea joncțiunii scuamo-cilindrice este un indicator pentru diagnosticul colposcopic al CIN.

CIN de grad scăzut apare sub formă de leziuni aceto-albe fine, subțiri, cu marginile bine delimitate, dar neregulate.

CIN de grad înalt este asociată cu zone dense, opace acido-albe, de culoare alb-gri, cu marginile bine delimitate, regulate, uneori răsucite.

Aspectul vascular atipic ca punctația și mozaicul este semnificativ numai dacă apare limitat la ariile aceto-albe. Aspectul vascular atipic poate fi primul semn al invaziei.

Punctația fină și mozaicul fin apar în CIN de grad scăzut.

Punctația groasă și mozaicul grosolan apar în CIN de grad înalt.

Leziunile CIN nu conțin glicogen, nu captează iodul și rămân de culoare galbenă muștar sau șafran.

Caracteristicile colposcopice ale inflamației cervicale apar ca zone aceto-albe dipersate sub formă de pete și distribuite difuz pe suprafața colului uterin, nefiind limitate la zona de transformare.

Biopsia cervicală țintită trebuie să fie efectuată întotdeauna sub ghidaj coloposcopic.

Biopsia prin ciupire se aplică atunci când leziunea se află pe porțiunea vizibilă a colului uterin (exocol).

Chiuretajul endocervical și biopia țintită trebuie să fie efectuat tuturor femeilor cu HSIL în absența leziunilor identificabile la colposcopie.

Chiuretajul endocervical trebuie să fie efectuat când zona de transformare nu este vizibilă în întregime la pacientele cu celule glandulare atipice în frotiul Papanicolaou și la femeile cu vârsta de 45 ani cu citologie care sugerează o leziune de grad înalt HSIL.

Femeile cu citologie exfoliativă care evidențiază o leziune AGC-N (celule atipice glandulare în favoarea neoplaziei) dar fără leziuni identificabile la colposcopie trebuie să fie supuse biopsiei de excizie.

La femeile cu citologie exfoliativă care evidențiază o leziune HSIL, dar zona de transformare nu este vizualizată în întregime și chiuretajul endocervical sau rezultatele biopsiei țintite sunt negative, biopsia diagnostică de excizie trebuie să fie luată în considerație.

Dacă AIS este diagnosticat, tratamentul trebuie să fie o procedură diagnostică de excizie, sau excizia zonei de transformare de tip 3.

Crioterapia nu este adecvată pentru tratamentul leziunilor care implică endocervixul.

Electrocauterizarea sau excizia cu ansa reprezintă opțiunea primară de tratament pentru leziunile care se extind în canalul endocervical ca și pentru leziunile de displazie cervicala cu grad înalt (CIN 3).

BIBLIOGRAFIE

ACOG Committee Opinion No. 534: Well-Woman Visit. Committee on Gynecologic Practice. Obstet Gynecol. 2012 Aug; 120(2)1:421-24. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182680517.

ACOG Practice Bulletin Number 131: Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol., 2012, 120(5):1222-38. doi: http://10.1097/AOG.0b013e318277c92a.

American College of Obstetricians and Gynecologists (2009). Recommendations on routine pelvic exam, cervical cytology screening. Obstetrics and Gynecology. 113:1190-1193.

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Copyright, 2013, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. www.asccp.org/Consensus2012

Arbyn M, Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A., von Karsa L.. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition—Summary Document, In Annals of Oncology 21, 2010: 448–458.

Bentley J., Halifax N. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(12):1188–1202.

Deshpande S., Yelikar K., Andurkar S., Dahitankar S. Role of colposcopy using modified Reids index in screening of cervical cancer in women with abnormal cervix naked eye examination. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences/ Volume 3/ Issue 04/January 27, 2014, p. 902-906.

Ferlay J., Shin H., Bray F., et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No.10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2010. Available from http://globocan.iarc.fr

http://www.sfatulmedicului.ro/Imagistica-si-endoscopia/colposcopia-si-biopsia cervicalainformatii-generale_1304

Luesley D., LeesonS. Colposcopy and Program Management. Guidelines for the NHS Cervical Screening Program. Second edition. NHSCSP Publication No 20, 2010.

Massad L., Einstein M., Hoh W., Katki H., Kinney W., et al. 2012 Updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. American Society for colposcopy and cervical pathology, 2013. Journal of lower genital tract disease, vol 17, Nr 5, 2013, S1YS27.

Mayeaux E.Jr., Thomas Cox J. – Modern Colposcopy Textbook and Atlas, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

Nagy V., Rancea A., Peltecu G., Anghel R., Ghilezan N. Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală. 2006, 1:7-15.

National Cervical Screening Program Policies and Standards: Section 6 –Providing a Colposcopy Service. Wellington: Ministry of Health. Published in July 2013 by the National Screening Unit, Ministry of Health PO Box 5013, Wellington 6145, New Zealand

Purcaru A. Mecanismele biochimice și biofizice ale distrucțiilor tisulare în timpul crioterapiei. DermatoVenerol. (Buc.), 53: 55-64, 2008.

Ries L., Melbert D., Krapcho M., et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2004. National Cancer Institute; Bethesda, MD 2007.

Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun; 62(3):147-72. doi: 10.3322/caac.21139. Available at http://www.cancer.org/Cancer/CervicalCancer/DetailedGuide/cervical-cancer-prevention

Screening for Cervical Cancer: Clinical Summary of U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. AHRQ Publication No. 11-05156-EF-3, March 2012. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf11/cervcancer/cervcancersum.htm

Sellors J., Sankaranarayanan R. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon 2003/4. http://screening.iarc.fr/

Simionescu C. (sub redacția) – Patologia colului uterin. Editura Medicală Universitară, Craiova, 2009.

Solomon D., Ritu N. Sistemul Bethesda de raportare a citologiei colului uterin, Ed. Medicală Calisto, 2009.

WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization 2013.

Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. In Journal of Low Genital Tract Disease, 2007.

POST TEST

CM. Prelevarea materialului pentru testul Babeș-Papanicolaou se face:

în timpul menstruației

în afara menstruatiei

în afara infecției locale

în prezența infecției locale

de preferință în prima fază a ciclului menstrual Răspuns: b,c,e

CM. Pentru recoltarea probei citologice pentru testul Babeș-papanicolaou sunt necesare:

mănuși sterile

specul vaginal

perie de plastic "Cyto Brush"

spatula de lemn Ayres

chiureta Bumm Răspuns: a,b,c,d

CM. Indicațiile colposcopieie includ:

aspect normal al colului cu ochiul liber

frotiuri citologice Papanicolaou anormale

celule keratinizate sugerând leucoplazie

infectiile cu HPV

fumatul Răspuns: b,c,d,e

CM. În contextul unei citologii anormale, scopurile colposcopiei sunt:

să recunoscă sau să excludă existența unui cancer invaziv

să confirme sau să excludă suspiciunea citologică a unei CIN

să determine poziția anatomică exactă a zonei transformate

să examineze celulele endocervicale

să faciliteze tratamentul și urmărirea progresiei sau regresiei unei CIN

Răspuns: a,b,c,e

CM. Zonele de CIN sau cancer invaziv:

nu conțin glicogen

nu captează iodul

captează iodul

apar sub forma unor arii dense galben șafran sau muștar

apar sub forma unor arii dense de culoare brună

Răspuns: a,b,d

CM. Zona de transformare poate fi clasificată după următoarele criterii

localizarea criptelor glandulare cervicale

numărul criptelor glandulare cervicale

mărimea componentei exocervicale a zonei de transformare

poziția limitei superioare a zonei de transformare

vizibilitatea limitei superioare a zonei de transformare Răspuns : c,d,e

CS. Metaplazia scuamoasă este:

eversiunea epiteliului cilindric endocervical pe suprafața ectocervixului

zonă de cancer invaziv care nu conțin glicogen

chist de retenție care se dezvoltă ca rezultat al ocluziei orificiilor criptelor endocervicale

înlocuirea fiziologică a epiteliului cilindric ectopic de pe ectocervix cu epiteliu pavimentos nou format

hiperkeratoză Răspuns:d

CM. Epiteliul aceto-alb asociat cu CIN sau cancer preinvaziv este:

dens

opac

cu margini bine delimitate de epiteliul sibiacent normal

translucent

distribuit neuniform

Răspuns: a,b,c

CM. La aspectele colposcopice maligne se referă:

zone slab aceto-albe

epiteliu alb, dens, după aplicare de acid acetic

mozaic proeminent, sticlos, neregulat

mozaic fin

vase sinuoase Răspuns:b,c,e

CM. Chiuretajul endocervical este recomandat atunci când:

zona de transformare nu este vizibilă

zona de transformare se vizualizeză bine

HSIL la examen citologic în absența leziunilor identificabile la colposcopie

în timpul sarcinii

citologie normală Răspuns: a,c

CM. Diagnosticul colposcopic al neoplaziilor cervicale se bazează pe criteriile:

intensitatea aceto-albirii

marginile și suprafața leziunii

diametrul leziunii

caracteristicele vasculare

modificarea culorii după aplicarea soluției Lugol Răspuns: a,b,d,e

CS. Biopsia prin ciupire se aplică atunci când:

leziunea se află pe exocol

leziunea se află în endocol

leziunea se află pe exocol cu extindere în endocol

leziune profundă

leziunea se extinde la nivelul endometrului Răspuns: a

CM. Indicațiile pentru crioterapie includ:

leziuni localizate în întregime pe ectocervix

leziuni localizate în endocervix

date de cancer invaziv

leziuni care implică <75% din zona de transformare

CIN 1 Răspuns : a,d,e

CM. Electrocauterizarea sau excizia cu ansa reprezintă opțiunea primară de tratament pentru:

CIN 1

leziunile de displazie cervicala cu grad înalt

CIN 3

leziunile de displazie cervicala cu grad scăzut

ectropion Răspuns: b,c

CS. Observarea ariilor dense aceto-albe, bine delimitate, în apropierea joncțiunii scuamo-cilindrice este un indicator pentru:

diagnosticul de ectropion

diagnosticul de metaplazie pavimentoasă imatură

diagnosticul de CIN

diagnosticul de cervicită

diagnosticul de ectopie Răspuns:c

Minim de abilități practice care trebuie să fie achiziționate la sfârșitul modulului

Studenți, an V, medicină generală:

Să cunoască indicațiile, etapele și consecutivitatea efectuării frotiului Babeș-Papanicolaou

Să demonstreze tehnica corectă de recoltare a frotiului Babeș-Papanicolaou convențional și în mediu lichid și să interpreteze rezultatele

Să cunoască indicațiile pentru efectuarea colposcopiei, biopsiei țintite și biopsiei prin conizație

Să descrie etapele și consecutivitatea efectuării colposcopiei

Să descrie principiul și să interpreteze rezultatele testului cu acid acetic și soluție Lugol (testul Lahm Shiller)

Să recunoască aspectele colposcopice normale: epiteliul pavimentos original, epiteliul cilindric, joncțiunea scuamo-cilindrică

Să cunoască indicațiile pentru crioterapie și excizie electrochirurgicală cu ansa

Rezidenți, an IV, specialitatea medicină de familie: