„ METODE DE RESTAURARE ADERENTĂ ÎN REGIUNEA COLETULUI ” Coordonator științific Șef de lucrări dr. Elena -Cristina Ma rcov Absolvent Marin Raluca… [613674]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„CAROL DAVILA”, BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

„ METODE DE RESTAURARE ADERENTĂ
ÎN REGIUNEA COLETULUI ”

Coordonator științific
Șef de lucrări dr. Elena -Cristina Ma rcov

Absolvent: [anonimizat]
2017

Cuprins

Introd ucere…………………………………………………….. ………………….. ………. 3
1. Anatomia regiunii coletului dentar ………………………………………. ……… 4
2. Leziunile coronare cervicale…………………………. ……………………………. 8
3. Restaurarea cu materiale aderente a leziunilor cervicale – instrumentar,
tehnici………………………………………………….. …………. ………………………. … 26
4. Leziunile dentare cervic ale – studiu clinic și stati stic……………………. 33
5. Metode de restaurare aderentă în regiunea col etului……………………. .. 41
Concluzii… …………………………………………………………….. …………………… 64
Bibliografie……………………………………………………………… …………………. . 66

3

Introducere

Tratamentul aderent direct modern al cariilor cervicale se poate realiza cu o gamă
largă de materiale și instrumente specifice. Tehnica de aplicare diferă de la o categorie la alta
de materiale de restaurare de durată, un rol fundamental în efectuarea unor restaurări de
calitate jucând conformatoarele cervicale. Acestea asigură reproducerea fidelă a morfologiei
zonei cervicale, cu păstrarea funcționalit ății parodonțiului marginal învecinat.
Noțiunile generale ale acestei lucrări de licență cuprind informați i despre: anatomia
coletului dentar, leziunile dentare cervicale, precum și scheme de tratament și tehnici de
restaurare ale cariilor cervicale și leziunilor necar ioase care apar în această zonă.
Prima parte a cercetării personale cuprinde o analiză stat istică a incidenței leziunilor
dentare cervicale carioase și necarioase pe un lot de pacienți.
Cea de -a doua parte a secțiunii personale cuprinde o evaluare a eficienței clinice a unor
sisteme de conformare coronară cu configurații diferite utilizate în as ociere cu două categorii
de materiale aderente de restaurare de durată.
Conformarea cervicală s -a realizat cu ajutorul Hawe Transparent Cervical Matrices
(Kerr), Polyester Cervical Matrices (AnGer G &A) și Cervical Matrix Bands (TOR VM).
Materialele de re staurare de durată utilizate în cadrul studiului au fost compozitul
fluid universal G -aenial® Univers al Flo (GC) și compozitul micro hibrid universal Zmack®
(Kerr).
Fiecare sistem de conformare cervicală și fiecare dintre cele două materiale au fost
utiliza te împreună pentru tratamentul a câte 10 cazuri clinice. Fiecare obtu rație realizată a fost
analizată de către doi medici observatori care au oferit scoruri de evaluare .
Criteriile care au stat la baza acordării scorurilor au fost calitatea închiderii marg inale ,
conformare a corectă a materialului de restaurare cu res pectarea morfologiei cervicale și
alegere a corectă a culorii.
Obturațiile au fost evaluate la sfârșitul ședinței de lucru și după 6 luni de la efectuarea
manoperei. Scorurile oferite au constitu it baza analizei statistice care a realizat o ierarhizare a
eficienței clinice a asocierilor conformator cervical -material de restaurare.

4

1. Anatomia regiunii coletului dentar

Coletul dentar definește locul de unire dintre c oroană și rădăcină. El poate fi:
– colet anatomic (care corespunde cu joncțiunea amelo -cementară);
– colet clinic (este marcat de linia de inserție epitelială).
Inserția epitelială se deplasează, de -a lungul vieții, permanent spre apical (fig. 1).

Fig. 1 – Deplasarea fiziologică spre apical a inserției epiteliale 1

Coletul dentar reprezintă linia de joncțiune înt re coroana dentară acoperită de smalț și
rădăcina dentară acoperită de cement sau joncțiunea smalț – cement. Coroana anatomică este
acoperită de smalț, iar coroana vizibilă în cavitatea bucală se numește coroană clinică.
Coroana clinică, comparativ cu cea anatomică, în funcție de locul inserției gingiei, este mai
mare, ega lă sau mai mică.
Linia coletului respectă următoarele reguli:
– prezintă întotdeauna o concavitate orientată spre incizal /ocluzal;
– pe fețele proximale concavitatea coletului este orien tată spre apex;
– amplitudinea sinuozității descrește de la incisivul central spre molarul 3 (fig.2,
fig.3, fig. 4, fig. 5);
– concavitatea liniei coletului este mai accentuată pe fețele vestibulare și meziale
decât pe cele orale și distale 1.

5

Fig. 2 – Descreșterea spre distal a amplitudinii sinuozității liniei coletului pe fețele
meziale ale dinților superiori 1

Fig. 3 – Descreșterea spre distal a amplitudinii sinuozității liniei coletului pe fețele
distale ale din ților superiori 1

Fig. 4 – Descreșterea spre distal a amplitudinii sinuozității liniei coletului pe fețele
distale ale dinților inferiori 1

Fig. 5 – Descreșterea spre distal a amplitudinii sinuozității liniei col etului pe fețele
distale ale dinților inferiori 1

6

Zona cervicală den tară prezintă o serie de caracteristici anatomice și morfologice.
Smalțul cervical se prez intă uneori sub formă de insule terminate în bizou, cu prisme
de smalț atipice, red use numeric și fragile, cu orientare aproape perpendiculară pe axul lung
al dintelui. Prismele de smalț fragile de la nivelul coletului dentar, datorită faptului că dintele
este expus unor permanente deformări (flexiuni) ce atenuează presiunile determinate de
masticație, vor suferi un proces de desprindere sau fracturare la nivelul joncțiunii
smalț/cement. Smalțul desprins duce la denudarea dentinei, cu expunerea canaliculelor
dentinare și această zonă este astfel predispusă la formarea defectelor 2.
Cemen tul radicular, țesut de tip conjunctiv, cu o mineralizare mai slabă decât a
celorlalte țesuturi dure dentare și cu o structură mai bogată în substanță organică, cu o
permeabilitate mai mare, acoperă suprafața radiculară a dinților și uneori o mică porțiun e din
coroana dintelui. El își diminuă grosimea spre coroana dentară. Rezistența cementului în
raport cu cea a smalțului este mai scăzută și tot aici, la nivelul coletului, pe o suprafață
specific rugoasă, cu prezența canaliculelor dentinare, apare o zonă ideală pentru fixarea și
înmulțirea microorganismelor, ceea ce duce la apariția inflamației gingivale, cu creșterea
cantitativă a lichidului cervicular, acesta asigurând un mediu prielnic de nutriție. Atunci când
cementul radicular acoperă smalțul de la nivelul coletului, acesta este cement acelular și
afibrilar, subțire, depus în insule, cement care nu are rol de legare prin adeziune la dinte și nu
este indispensab il 2.
Dentina este mai puțin dură în această zonă și ca o consecință a biomecanismelor
simple cum ar fi modificarea pH -ului sau acțiunea unor enzime, ea devine mai solubilă . La
nivelul coletului dentar numărul canaliculelor dentinare este mai puțin important și diametrul
lor este mai red us în raport cu dentina coronară 2.
Smalțul , care la nivelul coletului dentar se termină sub forma unei muchii înguste,
are un raport topografic cu cemnetul radicular formând joncțiunea smalț -cement, diferită de
la dinte la dinte. Joncțiunea smalț -cement prezintă următoarele variații clinice:
– în 60 -65% din cazuri smalțul cervical e acoperit de cement (fig.6A);
– în 30% din cazuri cementul vine în contact linear cu smalțul (fig. 6B);
– în 5-10% din cazuri, smalțul și cementul nu au contact direct între ele, lăsâ nd
o mică porțiune de dentină descoperită (fig. 6C) 2.

7

A B C
Fig. 6 – Variațiile clinice ale joncțiunii smalț -cement:
A- smalț acoperit de cement;
B- smalț în contact cap la cap cu cementul;
C- smalț fără contact cu cementul 1.

Cele trei situații diferă de la individ la individ, de la un dinte la altul sau pot fi
întâlnite chiar la același dinte.
Bombarea smalțului în zona cervicală a dintelui are rol de protecție a marginii l ibere
a gingiei, având un efect deflector. În acest mod, alimentele sunt conduse spre fața externă a
gingiei ș i spre fundul vestibulului bucal . De aceea, restaurarea corectă a leziunilor cu pierdere
de țesut dur de la acest nivel este esențială pentru a nu genera probleme patologice ale
marginii gingivale libere 2.

8

2. Leziunile coronare cervical e

Leziunile coronare cervicale pot fi carioase și necarioase.
Leziuni le carioase de la nivelul coletului dentar pot fi clasificate după mai multe
criterii:

– după dinamica de evoluție :
– carii evolutive, progresive , cu evoluție rapidă, acute, umede, mai frecvente la tineri,
cu multă dentină alterată de culoare galbui maronie, de consistență moale, de cele mai multe
ori dureroasă la palpare;
– carii cu evoluție lentă de ani, luni, leziune cronică, uscată, ca racteristică vârstei a
doua, cu dentină mai dură, hiperpigmentată, lucioasă, uscată, asimptomatică;
– carii stagnante, inactive, staționare sau stabile 2.

– după localizare , leziunile cervicale pot apărea la nivelul:
– fețele vestibulare si orale ale dinților, în ⅓ cervicală;
– suprafața/suprafețelor radiculare ;
– combinaț ii ale acestora 2.

– după tipul de țesut afectat :
– carii în smalț;
– carii în dentină;
– carii în cement;
– combinații ale acestora 2.

– după legătura cu o obturație mai veche :
– carii primare, apărute în urma unui atac carios p rimar;
– carii secundare, la interfața preparație/restaurare sau sub restaurări existente 2.

– după stadiul de demineralizare al țesutrilor dure dentare :

9
– leziuni cavitare, care beneficiază de tratament restaurator. Acestea pot fi :
– superficiale;
– de adâncime medie;
– profunde 2.
– leziuni necavitare (precavitare), la care demineralizarea este rev ersibilă, fiind posibilă
remineralizarea.

– după opțiunea de tratament :
– procese carioase care beneficiază de asistență profilactică (leziuni necavitare, de
demineralizare);
– procese carioase care beneficiază de t ratament restaurator minim sau extins;
– procese carioase care nu necesită asistență activă (stagnante) 2.

– după plasarea lor în raport cu joncțiunea smalț cement , cariile cu localizare la nivelul
coletului dentar pot fi :
– deasupra joncțiunii smalț -cement;
– la nivelul joncțiunii smalț -cement;
– carie radiculară, cu evoluție și în cement 2.

Leziunile carioase cervicale, apar fr ecvent în vecinătatea marginii libere gingivale,
putându -se ulterior extinde ca benzi circulare în jurul coletului .
Leziunile pot prezenta mai multe stadii de e voluție :

a. Leziuni necavitare
Într-un prim stadiu, după o uscare pre lungită a suprafeței dentare (mai mult de 5
secunde) se poate observa o ușoară modificare de transluciditate, care poate scăpa
examenului clinic vizual. În acest stadiu nu există demineralizare. Suprafața dentară este
aparent sănătoasă și examenul radiolog ic nu pune în evidență nici o modificare 2,3,4.
Într-un stadiu ceva mai avansat, diagnosticul se pune pe prezența opacității și/sau
colorării suprafeței dentare, greu de observat pe dintele umed, dar ușor de evidențiat pe
dintele curățat și uscat. Clinic , pe suprafața smalțului apare o pată albă cretoasă care nu este
bine delimitată și este acoperită frecvent de placă bacteriană, adesea cu local izare la contactul
cu marginea ging ivală sau la 1 mm de la aceasta (fig.7) 2,3,4.

10

Fig. 7 – Carii cervical e necavitar e
(www.nature.com)

Aceasta este o leziune de demineralizare a smalțului fără cavitație, reversibilă după
terapie biochimică bine condusă. Este un stadiu detectabil clinic fără dificultate.
Pentru această leziune, utilizarea tehnicii de palpare cu sonda dentară nu este
indicată pentru că există riscul de a agrava leziunea prezentă, prin crearea unei cavități pe o
suprafață ce ar putea beneficia de remineralizare. Într-o fază mai avansată, modificările de
culoare ale smalțului apar evidente chiar fără o uscare prealabilă a dintelui. Nu apare cavitație
2,3,4.

b. Leziuni cavitare care se pot prezenta clinic astfel :
– leziune microcavitară de suprafață, situată în zon ele de smalț opac sau colorat, fără
expunerea dentinei;
– leziune carioasă puțin profundă în sm alț, cu expunerea dentinei care este vizibilă, uneori
leziunea fiind atât pe suprafața coronară cât și pe cea radiculară ( extinzându -se, eventual, și
pe suprafața proximală, cu expunerea directă a suprafetei dentinare ). Dent ina alterată este
prezentă și poate fi palpată cu sonda . Marginile cavității sunt neregulate, înconjurate de smalț
ieșit în relief (fig.8) 2,3,4.

11

Fig. 8 – Carii cervicale cavitare

– distrucție coronară mare, cu expunerea extinsă a dentinei alterate, leziunea este situată atât
la nivel coronar cât și radicular putând imp lica și suprafețele proximale (uneori întinzându -se
de jur împrejurul coletului dentar, cu pericol de fracturare a di ntelui ).

c. Leziuni carioase cervicale stagnante (oprite în evoluție )
Evoluția este de regulă lentă și se caracterizeaz ă printr -o culoare brun închisă datorită
procesului de demineralizare.
Caria de smalț necavitară stagn antă apare albicioasă, are suprafața dură și este
localizată la cel puțin 1,5 mm de marginea gingivală și paralelă cu aceasta. Este diferită de
de colorările din fluoroză care au aspect galben mat sau de hipoplazie care sunt bine
delimitat e. Evoluează , în general , lent, leziunea activă putâ nd deveni inactivă și invers. C ând
apare procesul de remineralizare, culoarea sa devine brun închis. Fundul cavității este
constituit din dentină reacțională. Pe suprafața radiculară ea este netedă strălucitoare și este
situată la distanță de rebordul gingival. Are consistență dură la palpare moderată cu sonda
dentară și e puțin dureroasă, adesea asimptomatică. Uneori se poate complica cu o leziune
tipică de uzură dentară 2,3,4.

Caria de rădăcină
Leziunile carioase radiculare pot fi :
– inactive, stagnante – reprezentate de orice leziune situată pe suprafața radiculară de
culoare maro -închis până la negru, cu suprafața netedă, lucioasă, de consistență variabilă .
Consistența este mai cresc ută la palpare decât l eziunile active dar mai scăzută decât țesutul

12
sănătos învecinat sau asemănătoare sau chiar superioară țesutului sănătos învecinat. Cu cât
culoarea este mai închisă , cu atât gradul de mineralizare este mai mare. Leziunile au tendință
de evoluție laterală și de unificare a unor leziuni mici, cu posibila încercuire a dintelui 2,3,4.

– active – cuprind orice leziune de pe suprafața radiculară de culoare gălbui sau maro –
deschis, acoperită de placă bacteriană și de consistentă moale .
Este o leziune superficială, cu o adâncime de mai puțin de 2 mm , de consistență
moale, modificată de culoare, caracterizată prin distrucția c ementului și penetrarea dentinei .
În forma cavitară superficială, suprafața cemen tului este de consistență moale,
neregulată, opacă și la palpare cu sonda se observă un defect de suprafață cu o adâncime de
mai puțin de 0,5 mm. Prezintă o culoare variabilă, d e a gălbui până la maro -închis.
În forma cavitară de adâncime medie are suprafața de consistență moale, evidentă,
palpabilă, cu adâncime mai mare d e 0,5 mm, fără semne de suferință pulpară, este acoperită
de placă bacteriană și depozite albe 2,3,4 .
În forma cavitară profundă fundul cavității prezintă colorați e variabilă de la gălbui la
maro-închis.
După punctul de plecare , leziunile carioase radiculare, pot fi leziuni :
– primare, al căror debut este radicular de la bun început ;
– secundare, care pot apare lângă restaurări dentare vechi, defectuos efectuate, din
materiale nefizionomice (amalgam) sau fizionomice ;
– leziuni carioase care apar radicular, sub restaurări coronare incorect adaptate 2,3,4.
Întinderea leziunilor activ e cavitare este mai mare în suprafață decât în profunzime și
mai mult orizontal decât vertical.
Stabilirea diagnosticului de carie simplă poate întâmpina dificultăți legate de :
– a evidentia pierderile minime de țesut dentar (supr afețele vestibulareale mo larilor
maxilari și mandibulari) ;
– precizarea momentului în care o leziune carioasă trece de la faza de demineralizare
a smalțului și dentinei, cu păstrarea structurilor de suprafața ale smalțului, la faza de cavitate
2,3,4.
Diagnosticul clinic al cariei simple se pune în urma examenului clinic subiectiv si
obiectiv si este foarte important pentru planificarea tratamentului care depinde de:
– gradul de întindere al leziunii carioase;
– locali zarea procesului carios ;

13
– evidențierea suprafețelor demineralizate, ce pot beneficia de remineralizare precum
și a momentului în care se trece de la demineralizarea smalțului, fără prezența leziunii
cavitare la apariția unei microcavități 2,3,4.

Examenul clinic subiectiv
Pacientul poate semnala :
– prezența modificărilor de culoare (mai ales la nivelul dinților frontali ). Aceste pot fi
pete albe cretoase , pete de culoare brună închisă ;
– durere provocată la excitanți termici (rece) și chim ici (dulce, acru, sărat) ce dispare
odată cu îndepărtarea excitantului . Poate apare și durere la periajul dentar, la atingerea zonei
coletului dentar cu periuța de dinți, scobitori, alimente dure, etc., durere importantă și
percepută cu o încărcătură afect ivă deosebită, atunci când apare hiperestezia dentinară de
colet.
– lipsa de substanță dură dentară, cu retenția resturilor alimentare, a plăcii bacteriene
și materiei albe, vizibile în zonele accesibile vederii directe, care prin fermentație v or
determina apariția halenei fetide;
– sângerarea mucoasei gingivale, adiace ntă procesului carios, relatată de pacient și
care apare fie la pe riaj, fie în timpul masticației 2,4.

Examenul clinic obiectiv
Medicul de regulă observă caria dentară în stadiul avansat, cavitar.
Fețele vestibulare și orale ale coroanei dentare necesită o examinare atentă, mai ales la
nivelul zonelor vestibulare ale coletului molarilor superiori, respectiv linguale ale molarilor
inferio ri și aceasta, datorită înclinării acestor dinți. Este un examen mai mult vizual si mai
puțin prin palparea cu sonda, care poate fi folosită, în special pentru îndepă rtarea plăcii
bacteriene și a depozitelor moi ce acoperă leziunea carioasă. Prin palpare cu sonda putem
infesta cu microorganisme cariogene leziunile inactive sau putem di struge țesuturile dure
dentare ș i crea o microcavitate, pe o suprafată demineralizată dar necavitară.
Diagnosticul leziunile carioase cervicale este necesar, el reprezintă baza pe care se
institue tratamentul optim, cu cel mai bun prognostic evolutiv. Pentru leziunile cervica le în
smalț, examenul obiectiv este, în general , facil, se efectuează prin examen direct, vizual, în
principal în stadiul “white spot” sau pa tă brună, înainte de apariția cavitației, această regiune
fiind cu ușurință supusă uscării. Dacă această leziune evoluează, devine evidentă prin

14
modificarea de culoare și structură. Leziunile pot fi supra și subgingivale și o dificultate ar
putea surveni î n diferențierea leziunilor carioase active și inactive 2,4.

Inspecția evidențiază :
– lipsa de substa nță dură dentară, întinderea ei ;
– modificarea de culoare a smalțului de la alb cr etos la brun -cenusiu spre negru .

Palparea evidențiază :
– prezența dentinei alterate, culoarea, consistența acesteia, dependentă de tipul d e
evoluție al procesului carios ;
– sensibilitate la palparea cu sonda, mai importantă atunci când procesul carios est e
profund și depe ndentă și de vârsta pacientului ;
– întinderea în suprafață și profunzime a leziunii carioase ;
– camera pulpară este închisă și nu exista semne clinice de suferință pulpară;
– se mai p oate observa mucoa sa gingivală tumefiată, roșie, violacee, sângerîndă la
atingere cu sonda;
– testele de vitalitate sunt pozitive la intensități ale curentului electric identice cu cele
ale unui dinte vecin sau omolog sănătos;
– percuția in ax este negativă ;
– examenul radiologic nu are relevanță, este puțin specific acestei zone dar nu trebuie
neglijată cercetarea unei extinderi radiculare proximale, caz în care leziunea este dificil de
diagnosticat. Un examen radiologic este , în acest caz, necesar 2,4.

Diagnosticul pozitiv de carie simplă se pune pe urmatoarele elemente:
– durere provocată de excitanți f izici, chimici, ce dispare odată cu excitantul;
– modificare de culoare (pată albă cretoasă, brun-închis);
– pierdere de substanță dură dentară ;
– prezența dentinei alterate;
– sensibilitate la palpare cu sonda pe peretele pulpar sau parapulpar;
– camera pulpară închisă ;
– teste de vital itate pozitive ;
– percuția în ax negativă 2,4.

15
Diagnosticul diferențial se face , în principal, cu:
● leziuni cu pierdere de substanță dură d entară de etiologie necarioasă :
– leziuni le de uzură dentară: – abfracți e, eroziune ;
– anomalii dentare de dezvoltare (leziuni distrofice) (cazuri în care diagnosticul
diferențial este ușor de făcut deoarece aceste leziuni nu prezentă dentină alterată și datele
obținute din anamneză pun în evidență etiologia leziunii ) 2,4.
● modificări de culoare ale dinților:
– de natură : – endogenă: – tetraciclinice;
– date de fluoroză;
– de senescență ;
– exogene: – nicotinice;
– datorate bacteriilor cromoge ne;
– pigmentații aliment are, etc.
(cazuri în care diagnosticul diferențial se pune pe datele anamnestice cu privire la etiologie,
pe lipsa dentinei alterate și , de cele mai multe ori , pe integritatea coroanelor dentare ).
● hiperestezia dentinară de colet, la care dure rea este mult mai importantă, îmbracă un
caracter afectiv deosebit, este prezentă durerea la palparea zonelor afectate sau chiar la
masticație, periaj și prezintă o altă etiologie, evidențiată din examenul clinic. Ea poate însoți
adeseori leziunile coletul ui dentar 2,4.

Complicațiile procesului carios cervical
Evoluția proceselor carioase este favorabilă dacă ele su nt tratate în timp util, altfel pot
determina complicații ce pot fi:
– imediate : – inflamații pulpare acute și cronice;
– gangrena pulpară simplă și complicată : – acut;
– cronic;
– fractură coronară la nivelul coletului .
– tardive : – extracția dentară → edentații mai mult sau mai puțin extinse;
– tulburari : – fizionomice;
– de fonație;
– de intreținere,etc.
– repercursiuni asupra stării de sănătate generală (tulburări digestive în
principal) 2,4.

16
Leziunile necarioase de la nivelul coletului d entar sunt generate de uzură. Aceasta
poate fi reprezentată de trauma ocluzală, eroziunea acidă, abraziune mecanică sau combinații
ale acestora 2,4.
Alături de leziunilor carioase ce afectează zona cervicală a dinților, clinicienii se
confruntă d in ce în ce mai frecvent cu leziuni cervicale de uzură dentară care modifică
conturul anatomic al dintelui prin pierderi progresive de țesut dur dentar.
Uzura progresivă a dinților este considerată ca un corolar al funcționalității acestora și
expunerii lor în mediul oral. Viteza de uzură dentară fiziologică poate fi corelată cu vârsta
pacientului dacă însă aceasta depășește limitele caracteristice vârstei fiziologice este
considerată uzură patologică, caz în care este esențială decelarea etiolog iei sale pentru
orientarea planului de tratament și evitarea recidivelor 2,5,6.
Leziunile care afectează ⅓ cervicală a dinților sunt particulare :
– ele antrene ază raportul topografic al coletului dentar cu parodonțiul marginal,
respect iv gingia liberă, colet ul dentar fiziologic sau clinic ;
– leziunile sunt evolutive, deter mină expunerea joncțiunii smalț –cement (coletul
anatomic) prin retracție gingivală, ceea ce constituie un parametru esențial în evoluție, putând
prezenta var iații evolutive clinice importante :
– leziunile pot evolua doar coronar ;
– pot să cuprindă și zona coronară cervicală și cea radicular ă;
– pot afecta doar zona radiculară a dintelui 2,5,6.
– la vârste de 25 -30 de ani se pot manifestă precoce prin h iperestezie dentinară de colet;
– distribuția pe arcadele dentare, așa cum apare din studiile epidemiologice, variază în
funcție de mecanismel e etio patogenice și de mâna care este utilizată pentru efectuarea
periajului dentar , leziunile de uzură fiind mai importante de partea opusă mâinii cu care se
efectuează periajul dentar.
Leziunile cu pierdere de substanță dură dentară de etiologie necarioasă reprezintă un
procent destul de ridicat în categoria factorilor cauzatori ai disfuncției fizionomice . Aceste
leziuni pot fi grupate după cum urmează :
– uzura dentară de natură fizică: – abfracția;
– uzură dentară chimică : – eroziunea.
– leziunile traumatice ale: – smalțului;
– smalțului și dentinei, fără interesarea pulpei dentare 2,5,6.

17

Abfracția
(leziunea cuneiformă)

Leziunile cuneiforme sunt provocate de trauma ocluzală și au forma unor fra cturi
triunghiulare, cu vârful orientat spre interiorul dintelui, spre axul său longitudinal, sunt
întinse în sens mezio -distal, transversale pe axul coroanei dentare și sunt mai mult adânci
decât largi, cu aspect de pană. Baza virtuală a leziunii este sp re cavitatea orală, unghiurile
sunt ascuțite, marginile tăioase, fundul leziunii este neted și bine calcificat, suprafața este
netedă, dură, lucioasă. Axul mare al lacunei cuneiforme e plasat perpendicular pe axul
dintelui 2,5,6.
Abfracția est e bine difere nțiată prin aspectul său clinic și este descrisă ca un rezultat al
fenomenului de flexie a dintelui care este inițiatoarea fragmentării su perficiale a smalțului
cervical.
Sub influența periajului dentar colagenul dentinar e înd epărtat iar remineralizarea
smalțului nu mai e posibilă prin sistemele tampon ale salivei. Acest fenomen este cunoscut
sub numele de abfracție care include ideea de stres la nivelul cervical al coroanei,
mecanismul în sine fiind determinat de flectarea di ntelui la nivel cervical cel mai frecvent
spre vestibular, datorită forțelor ocluzale (fig.9) 2,5,6.

Fig. 9 – 14, 15 – leziuni cuneiforme

La nivelul jonc țiunii smalț/cement, ultimul rând de prisme de smalț se fisurează și
apoi se desprind și prin repetare, spațiul inițial se va mări. Lacunele cuneiforme astfel
obținute reprezintă pierderi de substanță dură dentară ce rezultă din flectarea repetată a
dintel ui sub acțiunea tensiunilor ocluzale și a u, în general , formă de pană 2,5,6.

18
Profunzimea lacunelor cuneiforme e variabilă și ele pot evolua progresiv spre spațiul
endodontic determinând formarea de dentină de reacție și , în același timp , induc leziuni
degenerative la nivelul țesutului conjunctiv pulpar.

Leziunile discoidale (lenticulare)

Leziunile discoidale sau lenticulare apar c a urmare a abraziunii determinate de periajul
individual intempestiv și incorect efectuat . Aspectul lor este diferit de cel al lacunelor
cuneiforme. Pierderea de structură cervicală este extinsă în suprafață, cu contur rotund sau
oval și prezintă profunzime redusă. Suprafața internă este lucioasă 5,6.
Leziunile datorate abraziunii prin periaj pot constitu i factor primar pentru apariția de
procese carioase, eroziuni acide și , în anumite condiții, pot fi factor secundar important în
avansarea leziun ilor cervicale induse de stres (fig.10) 2,5,6.

Fig. 10 – Leziuni lenticulare

Diagnosticul pozitiv al leziunilor discoidale (lenticulare) ale coletului dentar se
poate pune pe următoarele elemente:
– antecedente de periaj dentar incorect;
– localizarea lor mai mult supragingival, în zone accesibile periajului dentar;
– iritația și retracția gingivală care sunt , de regulă , prezente;
– morfologia diferită, fiind leziuni în tinse mai mult în suprafață decât în
profunzime, putându -se extinde și radicular, când rădăcina este denudată;
– aspectul neted, lustruit al leziunii care nu mai îmbracă aspectul de pană
caracteristic lacunei cuneiforme 2,5,6.

19
Este fo arte importantă institu irea imediată a tratamentului. Un diagnostic corect
presupune:
– anamneză corectă ;
– examen clinic riguros, în condiții de vizibilitate opt imă asupra câmpului de examinat ;
– evidențierea factorilor etiologici ;
– uneori , este necesară o imagine fotografică a dintelui și modele de studiu care să permită o
analiză corectă, cu evidențierea unor elemente esențiale cum ar fi:
– existența forțelor ocluzale laterale în timpul procesului de masticație ;
– prezența fațetelor de abraziune ;
– forma caracteristică angulară, în pană, a leziunii cuneiforme sau cea de leziun e
abrazivă ;
– localizarea subgingivală a unei părți sau a întregii leziuni;
– pierderea ghidajului anterior și orientarea axului longitudinal al dinților î n funcție de
forțele de ocluzie ;
– întinderea pierderii de substanță dentară î n suprafață și profunzime 2.
Leziunile inițiale trebuie monitorizate, ca de altfel și rezultatele în timp ale metodelor
terapeutice aplicate.

Diagnosticul diferențial include:
– eroziunea acidă la care anamneza va pune în evidență etiologia caracteristică
acestor leziuni;
– cariile cervicale la care avem elementele caracteri stice acestora: prezența dentinei
alterate, modif icare de culoare, aspectul caracteristic al leziunii 2.
Diagnosticul diferențial î ntre abfracșie și leziune lenticulară se face pe următoarele
elemente:
– abraziunea determinată de periaj are localizare supragingivală, cu iritație și retracție
gingivală, este mai rotun jită, mai superficială. L ipsesc forțele laterale ocluzale distructive;
– lacunele cuneiforme au o formă angulară, sunt mai mult adânci decât largi, au margini mai
nete și apar cu predominență pe dinți anteriori sănătoși, cu o imp lantare relativ bună.

20
Eroziunea acidă

Eroziunea dentară reprezintă o pierdere progresivă de substanță dură dentară datorată
unui proces chimic care nu implică flora microbiană, ducând la modificarea morfologiei
coroanei dentare, cel mai adesea în zona vestibulară și cervicală.
Ea afectează întreaga suprafață orală, vestibulară sau ambele fețe, având un
efect evident la nivelul coletului datorită grosimii reduse a smalțului de la acest nivel.
Echilibrul homeostatic al conținutului mineral al dintelui la interfața sa cu mediul
bucal poate fi rupt, dacă expunerea repetată la atacul acid depășește capacitatea reparatorie
și/sau compensatoare a sistemului și dacă este însoțit de intervenția altor factori agravanți sau
favorizanți precum abraziunea, parafuncții sau atunci când capacitatea tampon a salivei este
diminuată ca urmare a unor factori generali sau locali2,5.
Fiecare caz prezintă variații în funcție de factorii declanșatori, de incidența factorilor
modulatori, protectori sau favorizanți. Acest fenomen de eroziune dentară se găsește la
răscrucea mai multor domenii ale sănătății publice și medicinei: nutriție, medicina sportivă,
gastro -enterologie, psihiatrie 2,5.

Etiopatogenie
Principala cauză a eroziunii o constituie acizii care determină demineralizarea matricii
organice a dintelui. Capacitatea erozivă a alimentelor / băuturilor acide (pH scăzut) produce
efecte similare cu cele ale acidului fosforic utilizat în tehnica adezivă, ef ectele fiind potențate
de prezența zaharurilor 2,5.
Decalcifierea cea mai mare are loc după expunerea suprafețelor dentare la acizi
organici comparativ cu cei anorganici cu același pH și aceasta, datorită capacității
moleculelor nedisociate ale a cizilor organici de a penetra smalțul. Un factor adițional îl
reprezintă abilitatea acidului citric de chelare a calciului de la nivelul smalțului formând
citrați solubili, crescând potențialul de demineralizare 2,5.

Sunt descrise două tipuri de leziuni erozive:
– leziuni active ale smalțului – sunt dizolvate capetele prismelor de smalț ce ea ce determină
apariția unor suprafețe rugoase;
– leziuni latente ale smalțului – prismele sunt mai puțin evidente .

21
În dentină, acizii slabi produc decalcifierea suprafeței dentinei intertubulare și acizii
mai puternici afectează dentina peritubulară, puternic mineralizată, determinând un aspect de
pâlnie .
Aplicarea unui acid pe suprafața smalțului determină apariția unei suprafețe a lbicioase,
cretoase, rugoase, cunoscută ca „white spot” sau pata albă cretoasă.
Spre deosebire de pata albă cretoasă, leziunea erozivă este netedă, lucioasă,
demineralizarea fiind asociată și cu un alt factor adițional – atriția și / sau abraziun ea, care
determină accelerarea pierde rilor de substanță dură dentară.
Teoria după care acizii alimentari sau cei gastrici ar determina eroziunile dentare a
constituit și constituie subiectul multor cercetări de specialitate. Majoritatea cercetăr orilor
consideră că 70% din pacienții ce prezintă eroziuni dentare pe cel puțin un dinte care prezintă
și abraziune dentară 2,5.
Gradul de risc de apariție a leziunilor erozive ale dinților depind e de 2 factori
importanți:
 pH-ul – măsură a canti tății de ioni de H într -o soluție;
 titrul unui acid (volumul de bază necesar neutralizării lui), este un indicator mai
precis decât pH -ul.
În raport cu acești 2 factori potențialul de producer e al eroziunilor dentare diferă : de
exemplu , apa car bogazoasă, care are pH -ul 4-5, are un potențial de producere a eroziunilor
dentare mai s căzut decât o băutură tip cola care are același pH dar are o concentrație mai
mare de ioni de hidrogen 2,5.
Un aliment cu o aciditate mare, cum este de exempl u grapefruit -ul, prezintă un risc mai
mare de eroziune față de cola, deși pH -urile lor sunt similare, deoarece cantitatea de bază
necesară neutralizării acidității fructului este mai mare, deci acesta este un acid mai puternic
2,5 .
Un factor i mportant în apariția eroziunii dentare este frecvența consumului acizilor
alimentari care produc o reducere imediată a pH -ului mediului oral, în raport direct
proporțional cu aciditatea alimentului, băuturii. Acest pH este neutralizat de sistemele tampon
ale salivei în câteva minute . Obiceiuri alimentare precum utilizarea unor gustări alimentare
între mesele principale, plimbarea lichidului în cavitatea orală înainte de înghițirea lui,
prezintă un factor de creștere al riscului de apariție a leziunii eroziv e. Se conturează astfel
ideea că cel mai important factor etiologic este repreze ntat de obiceiurile alimentare și nu de
cantitatea de alim ente sau băuturi acide ingerată 2,5.

22
La baza leziunilor erozive stau factori determinanți și predispozan ți, specifici vârstei
și civilizației.
Ei determină pierderea progresivă de substanță dură dentară prin procese chimice,
prin disoluția structurilor mineralizate ale dintelui care apare la contactul cu acizii. După
proveniența lor, acizii pot fi clasificaț i în 2 categorii :
– extrinseci;
– intrinseci;
dar este cunoscută și o formă erozivă la care agentul cauzal rămâne necunoscut, eroziunea
idiopatică esențială 2,5.

Eroziunile acide extrinseci

Eroziunile acide externe , pot fi determinate de factori chimici ce pot să provină din:
– aport alimentar;
– utilizarea unor substanțe med icamentoase (iatrogene).

Eroziunea generată de alimente este generată de :
– alimente acide (salate, murături -conțin acid acetic);
– băuturi acide cu un pH acid de 2 – 3,5 (sucuri acidulate -conțin acid carbonic,
vinul, cu deosebi re la degustătorii d e vinuri) ;
– alimente sau băuturi ce conțin acid citric (citrice, sucuri de citrice) 2.

După consumul o perioadă de timp îndelungată a unei asemenea diete alimentare se
constată apariția de leziuni erozive a căror localizare poate fi situată pe suprafețele
vestibulare ale dinților frontali maxilari și pe marginile incizale ale dinților frontali superiori
și inferiori 2.
Consumul de fructe, sucuri acidulate, blochează prin acidul citric c alciul ionic din
lichidul bucal, favorizând astfe l scoaterea calciului din structurile dure dentare și inițiind
demineralizarea acestora. Demineralizarea încetează când clearance -ul acidului citric ajunge
să restabilească normalitatea 2.

Eroziunea dator ată unor activități profesional e apare la indivizii care lucrează :
– în mediu cu acizi industriali precum acidul clorhidric, formic, azotic, sulfuric, etc.;
– în zone cu aer po luat cu acizi sub formă gazoasă;

23
– în laboratoare de cercetare în care se utilizează ca reacti vi substanțe acide, etc.

Eroziunea apare pe suprafețele dentare expuse în mod direct mediului extern și
anume, pe fețele vestibulare ale dinților maxilari.
Primul semn clinic de leziune constă în atacarea fețelor vestibulare și inc izale ale
incisivilor ce vor căpăta un aspect mat. Pe măsură ce eroziunea progresează, se observă
pierd erea smalțului în acest zonă , suprafața smalțului capătă un aspect lustruit, neted, rotunjit,
pierderile de substanță fiind extinse la nivelul smalțului mai mult în suprafață decât în
profunzime. Forma este ușor concavă, fără muchii la nivelul smalțului (fig.) 2.

Fig. 11 – Eroziunea generată de mediul acid de activitate pr ofesională

Evolutia lor este lentă în smalț dar , când se ajunge în dentină, evoluția va fi mai
rapidă datorită vulnerabilității mai mari la atacul acid al acesteia. Pierderea de substanță este
mai mult în suprafață și mai puțin în profunzime 2.
Efectele nocive ale substanțelor acide din mediul de lucru al pacientului asupra
structurilor dure dentare sunt influențate de o serie de factori:
– concentrația acidului în mediul înconjurător;
– timpul de conta ct al acidului cu suprafețele dentare;
– gradul de disociere al substanțelor acide;
– dimensiunile fantei labiale;
– prezența respirației orale;
– capacitatea tampon a salivei.

24
Un asp ect particular de eroziune dentară apare la înnotătorii de performanță, fapt
confirmat de un studiu comparativ efectuat pe un l ot de înotători de performanță și unul
martor, de înotători ocazionali Acest ea apar datorită unor substanțe chimice ce se utilizează
la tratarea apei din piscine care determină modificarea pH -ului acesteia:
– hipoclorit de sodiu ;
– hipoclorit de calciu ;
– acid tricloroisocianuric (cel m ai frecvent utilizat fiind cel mai ieftin și cu acțiune
optimă de previnire a proliferării algelor) 2.
Apariția eroziunilor poate fi rezolvată prin ajustarea nivelului de aciditate al apei și prin
purtarea de către sportivi a unor gutiere care s ă protejeze suprafețele dentare expuse.

Eroziunea generată de utilizarea unor substațe medicamentoase are caracter
iatrogen. Ele sunt determinate de administrare exagerată de substanțe medicamentoase
precum vitamina C (acid ascorbic), aspirina (acid ac etilsaliclic) efervescentă sau tablete
mestecabile. Ph -ul acestora este puternic acid, asemănător pH -ului sucului gastric 2.
Aspectul clinic al leziunilor erozive prin consum de medicamente este legat direct de o
serie de factori:
– durata contactului acidului cu suprafețele dentare;
– aria de contact;
– cantitatea și calitatea sistemelor tampon ale salivei;
– folosirea altor substanțe acide în alimentație 2.
O altă formă de eroziune iatrogenă este aceea întâlnită la pacienții cu afecți uni gastrice
cu hipoclorhidrie, care iau o medicație acidă (acid clorhidric concentrat) care va determina
eroziuni pe fața orală a dinților superiori, chiar dacă este utilizat pentru administrare paiul 2.
Studii recent realizate au pus în eviden ță eroziuni frecvente la persoanele care consumă
droguri (Ecstasy, cocaină, LSD) datorit ă acidității gastrice crescute și a frecvenței mari a
vărsăturilor asociate consumului de droguri. Cel mai frecvent apare eroziunea ca urmare a
consumului de Ecstasy 2.

Eroziunile acide intrinseci

Eroziunile intrinseci sunt , de regulă , rezultatul:
– regurgitărilor conținutului gastric care poate fi un simptom asociat anorexiei nervoase,
herniei hiatale, gastr itei acide hipertrofice gigante ;

25
– asocierea toxică a unor afecțiuni care determi nă vărsături regulate cum ar fi :
• alcoolismul cronic;
• bulimia;
• anomalii ale tractului digestiv;
• ulcer peptic;
• diverticuli es ofagieni ;
– stări fiziologice ( exemplu sarcina toxică) 2.
Aspectul clinic al eroziunilor dentare prezente la pacienții cu regurgitări frecvente este
caracterizat prin afectarea suprafețelor palatinale ale dinților superiori, mai ales al e dinților
frontali care se află în calea conținutului gastric regurgitat, fețele ocluzale și vestibulare ale
dinților laterali inferiori, pe când dinții frontali inferiori sunt oarecum protejați de interpoziția
limbii. Incisivii superiori suferă un proces de estompare a tuberculului palatinal, iar cuspizii
molarilor și premolarilor devin rotunjiți 2.
Asocierea anorexiei nervoase cu leziunile smalțului este cunoscută de peste 100 de ani,
sunt mai frecvente la femei decât la bărbați și mai ales l a vârste cuprinse între 16 -20 de ani.
Cauza principală este probabil dorința tinerelor fete de a avea o siluetă suplă, motiv pentru
care, după mesele principale, acestea își provoacă senzația de vomă și acest obicei duce în
timp la grave tulburări metaboli ce (fig.12) 2.

Fig. 12 – Aspect de eroziune acidă în anorexia nervoasă

26

3. Restaurarea cu materiale aderente a leziunilor cervicale
– instrumentar, tehnici

Tratamentul leziunilor cervicale se poate realiza cu ajutorul mai multor materiale de
restaurare de durată. Alegerea acestora se realizează, în principal, în funcție de caracteristicile
cazului clinic astfel încât:
– să permită o longevitate maximă restaurației ;
– să evite apariția degradării coloristice în timp a restaurației;
– să pe rmită o adaptare marginală optimă și evitarea apariției cariei secundare 2.
Criteriile după care se alege materialul restaurator sunt : topografia leziunii , extinderea
ei, accesul la leziune , mediul oral înconjurător și cerințele și posibilităț ile pacientului.
Din punct de vedere estetic, materialul poate fi nefizionomic (amalgamul dentar ) și
fizionomic : (compozite, compozite modificate , cimenturi cu ionomeri de sticlă, cimenturi cu
ionomeri de sticlă modificate cu rășini ).

Scheme de tratament ale proceselor carioase cervicale

► În faza în care nu există cavitație decelabilă clinic și leziunea este în smalț, nu este
necesară intervenție chirurgicală. Tratamentul este non -invaziv, de remineralizare și
monitorizare activă, cu evaluarea evoluției leziunii 2.

► În fazele în care există cavitație, excavarea cariilor localizate la colet generează
cavități de clasa a V -a modificate pentru materiale aderente cu aspecte variate în funcție de
extinderea în supr afață și evoluția în profunzime a procesului carios. Preparația este rezultatul
îndepărtării țesuturilor dure dentare care nu mai pot fi conservate 2.
Preparațiile mici (fără extindere subgingivală) se realizează frecvent cu instrumentar
rotativ cu cap ac tiv sferic și au configurație internă rotunjită. Pereții laterali sunt ușor
divergenți către exterior, peretele axial este posibil denivelat și marginile de smalț sunt ușor
bizotate datorită formei frezei. O bizotare suplimentară, cu obținerea unei suprafe țe de smalț

27
mai consistente se poate practica pe marginea ocluzală a preparației (marginea gingivală are
smalțul prea subțire)(retenție și fizionomie).
Preparațiile extinse (cu eventuală extindere subgingivală) prezintă configurație
internă rotunjită, un perete axial extins care are un contur nivelat, ușor convex în plan vertical
și în plan sagital (dinți laterali)/plan transversal (dinți frontali) și pereți laterali ca re realizează
unghiuri de 90° cu suprafața. Ulterior, marginile de smalț (mai ales ocluzale) sunt bizotate,
iar marginile cervicale de cement realizează unghiuri de 90° cu suprafața. Suplimentarea
retenției se poate realiza dacă este necesar cu ajutorul un or șanțuri realizate cu freza sferică
mică la intersecția peretelui axial cu pereții laterali.
Astfel:
ș O leziuni e superficială asociată cu colorații alb cretoase, vizi bile fără uscare
prealabilă a s uprafeței dentare prezintă un acces punctual la leziu ne. Cavitatea este puțin
profundă, ultraconservatoare, iar bizotarea marginilor este opțional ă. Bizoul este inutil dacă
folosim pentru restaurare CIS dar este recomandat pentru compozit. Suprafețele adiacente
sunt tratate profilactic 2.

ș O leziune carioasă în smalțul cer vical vestibular sau lingual se excavează direct,
cavitatea întinzându -se până la limita sma lțului și dentinei radiculare. S e poate realiza
opțional un șanț dentinar apical. Marginile sunt nete în dentină și prezintă opțional un bizou
amelar ( dacă materialul restaurator este compozit ) 2.

ș O leziune carioasă care prezintă o deschidere clară, care expune dentina cariată, este
situată atât corono -radicular cât și pe suprafețele proximale . Etapa chirurgicală genereaz ă o
cavitate atipică, mai întinsă în suprafață și mai puț in în profunzime . Marginile cavității sunt
nete la nivelul dentine i și cu bizou opțional în smalț (în funcție de materialul restaurator ). Se
recomandă restaurare cu CIS sau o res taurare mixtă CIS în profunzime și radicular și
compozit fluid coronar 2.

ș Într-o cavitate extinsă p e toate suprafețele radiculare (carie circular ă) există risc de
fractură a coroanei dentare . În acest caz , cavitatea va fi atipică, întinsă în suprafață ca și în
profunzime, juxta -pulpar. Marginile sunt nete, fără bizou. Se va restaura cu CIS dar e posibilă
și o restaurare mixtă, cu CIS la nivel radicular și în profunzime și compozit fluid la suprafață
și coronar 2.

28
Scheme de trata ment ale proceselor necarioase cervicale

„Tratamentul este dificil și este legat de aspectul plurifactorial al le ziunii. El
presupune :
ș identificarea obligatorie a fa ctorilor etiologici ai leziunii ;
ș monitorizarea leziunilor iniț iale și depistarea caracterului evolutiv al leziunilor
(modele de studiu, fotografii, care să permită aprecierea evoluției procesului de uzură în timp
și momentul optim al unei eventuale intervenții terapeutice );
ș este necesară anal iza context ului ocluzal, crearea de contacte bilaterale simultane și
o poziție stabilă din punct de vedere ortopedic, factori deosebit de importanți în reușita pe
terme n lung a restaurărilor coronare.
Caracterul insidios, progresiv al leziunilor, apariția sensibilității dentinare, ar trebui să
alerteze pacientul și medicul de la primele simptome . Acest tip de evoluție determină
modificări importante ale complexului pulpo -dentinar care, la rândul lor, modifică capacitatea
de adeziun e a materialului restaurat or.
Intervenția terapeutică restauratoare a leziunilor necarioase depinde de mai mulți
factori :
 prezența sensibilității dentinare;
 importanța pier derii de substanță dură dentară ;
 existența unor tulbur ări ale funcției fizionomice;
 riscul apariție i unor afectări pulpare ca urmare a evoluției uzurii dentare;
 apariția pericolului de fractură a dinților ca urmare a slăbirii rezistenței structurilor
dure dentare;
 aptitudinea pacientului de a -și modifica comportamentul privind igiena orală,
obiceiuri al imentare, etc. 2. ’’
O restaurare cervicală de calitate se realizează cu ajutorul conformatoarelor cervicale.
„Sistemele de conformare coronară cervicale prezintă următoarele roluri
fundamentale:
1 – refacerea morfofuncțională a zonelor de pereți dentari care lipsesc;
2 – adaptarea corectă a materialului de restaurare la nive lul pereților preparației;
3 – realizarea unei suprafețe netede a obturației;
4 – obținerea unui strat superficial de material de restaurare de durată fizionomic cu
proprietăți fizico -chimice corespunzătoare.

29
Matricele cervicale sunt utilizate pentru obturarea corespunzăto are a cavităților situate
în zona coletului dentar . Aceste matrici pot fi confecționate din celuloid transpar ent sau bleu
și aluminiu anodizat (de ex. Hawe Metal Cervical Matrices)( www.kerrdental.eu ).
În general, matricele cervicale prezintă următoarele avantaje:
– adaptabilitate perfectă datorită formei convexe și a fl exibilității;
– protecție optimă față de apă și aer a materialului în timpul prizei;
– obturație finală compactă datorită compresiunii directe pe material în timpul prizei;
– finisare minimă a obturației.
Matricele transparente prezintă o tijă de ghida j dispusă perpendicular pe fața lor
externă. Această tijă are rolul de a se conecta la instrumentul aplicator și de a conduce
fasciculul radiant – de polimerizare, pe toată suprafața materialului de obturație (fig. 13).

Fig. 13 – Matrice cervicale

Trusele complete conțin matrice transparente anatoforme de diferite dimensiuni și
forme, un instrument aplicator și, uneori, un depărtător gingival (fig. 14).

Fig. 14 – Matrice cervicale și aplicator

Matricele cervicale din generațiile mai recente au un grad de flexibilitate ridicat care
permite o adaptare mai bună l a suprafața dintelui.

30
Sistemul protejează materialul de obturație de umezeală și aer în timpul aplicării,
permite obținerea unei suprafețe netede (absența stratului de oxigen) și favorizează refluarea
materialului datorită marginilor subțiri și flexibile ale matricelor. Transparența lor permite
fotopolimerizarea și asigură control vizual optim al manoperei.
Aplicatoarele pot fi de mai multe tipuri. Marea majoritate prezintă două capete, unul
fiind utilizat pentru aplicarea matricelor pe dinții fr ontali, iar celălalt pentru aplicarea pe dinți
laterali. Unele variante moderne au un singur capăt deoarece matricele propriu -zise se ata –
șează la aplicator cu un picior articulat.
În fig. 15 și fig.16 este exemplificat modul de utilizare a sistemelor de m atrice
cervicale la nivelul dinților frontali și laterali.
Matricele cervicale din celuloid bleu au avantajul că, oferind contrast coloristic,
permit operatorului o vizualizare mai bună a zonei de lucru subiacente neinfluențând procesul
de fotopolimerizare (fig.17).

Fig. 15 – Utilizarea matricei ce rvicale la Fig. 16 – Utilizarea matricei cervicale la
nivelul lui 26 nivelul lui 22

Fig. 17 – Aplicarea matricelor cervicale bleu

31
Sistemul 360ș Cervical Matrix (Triodent) prezintă matrice cervicale de dimensiuni
variabil e care au gât articulat (fig. 18).

Fig. 18 – Matrice cervicală cu gât articulat
(360ș Cervical Matrix -Triodent)

Acestea sunt adaptate la u n instrument unic de susținere și pot fi utilizate în orice zonă
a cavității orale datorită design ului special (fig. 19).

Fig. 19 – Utilizarea sistemului 360ș Cervical Matrix (Trioden t)
(www.triodent.com )

Un sistem nou de modelare a materialelor de obturație la nivel cervical este sistemul
Cervical Former (Polydentia)( www.polydentia.com ). Sistemul cuprinde mai multe capete
flexibile, de unică folosință și cu forme speciale, precum și două tipuri de instrument de
susținere (lung – pentru zona posterioară și scurt – pentru zona anterioar ă)(fig. 20). Capetele
pot fi modelate prin decupare cu foarfeca pentru o adaptare superioară la relieful dentar.

32

Fig. 20 – Sistemul Cervical Former (Polydentia)
(www.polydentia.com)

Utilizarea lor oferă posibilitatea unei adaptări marginale mai bune, evitându -se, în
același timp, extinderea materialului de obturație dincolo de limitele cavității. Ele sunt stocate
într-un dispenser din car e sunt e xtrase pentru utilizare 6.’’

33

4. Leziunile dentare cervicale – studiu clinic și statistic

Prima parte a cercetă rii personale cuprinde o analiză statistic ă a incidenței diferitelor
tipuri de leziuni dentare cervicale carioase ș i necarioase pe un lot de pacienți.

Material și metodă

Studiul a cuprins 50 de pacienți (22 de femei și 28 de bărbați) cu vârste cuprinse între
19 ani și 38 de ani. Aceștia au prezentat 60 de leziuni dentare cervicale carioase și necarioa se
aparținând grupurilor de dinți frontali și laterali , maxilari și mandibulari. Studiul s -a
desfășurat de -a lungul unui an și jumătate, în cadrul unui cabinet medical individual de
medicină dentară.
Fiecare caz a beneficiat de un protocol de lucru stand ardizat: detartrajul și perierea
profesională a suprafețelor dentare, izolarea zonei de interes și izolarea adițională cu ajutorul
unui gel transparent cu clorură de aluminiu 25%, detecția vizuală și vizual tactilă a leziunilor
dentare, realizarea foii de observație , înregistrarea datelor pentru realizarea graficelor statistice .
Leziunile cervicale identificate , carioase și necarioase, au prezentat profunzime și
extindere în suprafață diferi te, margine a gingivală a pierderii de structură dură dentară
prezentând raporturi variabile cu marginea gingivală liberă.

Rezultate și discuții

Leziunile carioase cervicale au fost detectate în proporție de 58% (fig.21), 57% dintre
ele fiind identificate la nivelul maxilarului (fig. 22). Global, la ni velul celor două arcade, au
fost depistate 24 de carii cervicale cavitare și 11 procese carioase necavitare (fig. 23).

34

Fig. 21 – Leziunil e cervicale detectate

Fig. 22 – Repartiția la nivelul arcadelor a leziunilor cervicale carioase

Fig. 23 – Repartiția cariilor cervicale după evoluție: 1- maxilar; 2 – mandibulă.

35
Leziunile cervicale necarioase au fost identificate în propo rție de 60% la nivelul
maxilarului (fig.24), 84% dintre ele fiind abfracții (datorate traumei ocluzale) și 16% fiind
leziuni lenticulare (datorate unei tehnici de periaj incorecte)(fig. 25).

Fig. 24 – Repartiția la nivelul arcadelor a leziunilor cervicale necarioase

Fig. 25 – Distribuția leziunilor cervicale necarioase

11 abfracții au fost identificate la nive lul maxilar ului, restul de 10 fiind detectate la
nivelul mandibulei . Leziunile lenticulare au fost detectate în to talitate la nivelul maxilarului
(fig.26).

36

Fig. 26 – Repartiția leziunilor ne carioase la nivelul arcadelor de ntare:
1 – maxilar; 2 – mandibulă.

La maxilar, cariile cervicale necavitare au implicat di nții frontali în proporție de 42%,
în timp ce molarii de 6 ani și molarii de 12 ani au fost afe ctați în proporție de câte 29 %
(fig.27).

Fig. 27 – Repartiția cariilor cervicale necavitare la nivelul maxilar ului

La mandibulă , cariile cervicale necavitare au implicat caninii în proporție de 25%, în
timp ce molar ii prim i și secunzi au fost afectați în proporție de 75% (fig. 28).
Cele mai multe carii cervicale cavitare maxilare au fost detectate la nivelul molarilor
de 6 ani (46%) și molarilor de 12 ani (39%)(fig. 29).
La mandibulă, caninii au prezentat 18% dintre car iile cervicale cavitare, molarii de 12
ani fiind cei mai afectați (46%)(fig. 30).

37

Fig. 28 – Repartiția cariilor cervicale necavitare la nivelul mandibulei

Fig. 29 – Repartiția cari ilor cervicale cavitare la nivelul maxilarului

Fig. 30 – Repartiția cariilor cervicale cavitare la nivelul mandibulei

38
La maxilar, abfracțiile au fost detectate la nivelul caninilor și premolarilor. Premolarii
primi și secunzi au fost afectați în proporții apropiate de 36%, respectiv 37% (fig. 31).

Fig. 31 – Repartiția abfracțiilor la nivelul grupurilor dentare ale maxilarului

La maxila r, cele mai multe leziuni cuneiforme au fost d etectate la nivelul caninilor
(40%), premolarii fiind implicați în mod egal (fig.32).

Fig. 32 – Repartiția abfracțiilor la nivelul grupurilor dentare ale mandibulei

Cele mai multe carii cervicale maxilare au fost profunde, molarii de 6 ani prezentând
cavitațiile cele mai adânci. Aceștia au fost urmați de molarii de 12 ani și de premolarii 2
(fig.33).

39

Fig. 33 – Profunzimea cariilor cervicale cavitare maxilare :
1- premolarii 2; 2 – molarii de 6 ani; 3 – molarii de 12 ani.

Marea majoritate a cariilor cervicale mandibulare detectate la nivelul molarilor au fost
profunde (fig. 34).

Fig. 34 – Profunzimea cariilor cervicale cavitare mandibulare :
1- caninii; 2 – molarii de 6 ani; 3 – molarii de 12 ani.

31% dintre cariile cervicale cavitare maxilare au prezentat evoluție subgingivală, cele
mai multe având margine gingivală a cavitației juxtagingivală (fig. 35).
Cariile cervicale cavitare mandibulare cu evoluție supragingivală și subgingivală au
fost identificate în proporți i apropiate (37%, respectiv 36%)(fig. 36).

40

Fig. 35 – Distribuția cariilor cervicale cavitare maxilare în funcție de raportul marginii
gingivale a cavităț ii carioase cu marginea gingivală liberă

Fig. 36 – Distribuția cariilor cervicale cavitare mandibulare în funcție de raportul marginii
gingivale a cavității carioase cu marginea gingivală liberă

Cele mai multe leziuni cervicale c arioase și necarioase au fost detectate la maxilar.
Marea majoritate a cariilor cervicale necavitare și cavitare au fost identificate la nivelul
primilor doi molari. Dintre leziunile cervicale necarioase, cele mai frecvente au fost
abfracțiile care au fos t prezente la premolarii maxilari și mandibulari. Un număr foarte mic de
cazuri reprezentând leziuni lenticulare au fost depistate la nivelul arcadei superioare. Cariile
cavitare au fost preponderent profunde și cu evoluție juxtagingivală și subgingivală.

41

5. Metode de restaurare aderentă în regiunea coletului

Al doilea studiu personal cuprinde o evaluare a eficienței clinice a unor sisteme de
conformare coronară utilizate în asociere cu două categorii de materiale aderente de restaurare de
durată.

MATERIAL Ș I METODĂ

Analiza clinico -statistică a inclus 6 0 de cazuri clinice reprezent ând leziuni cervicale
carioase și necarioase, aparținând la 35 de pacienți. Acestea au prezentat profunzimi variabile și
raport uri diferite ale limitelor cervicale cu marginea gingivală liberă. Tratamentele s -au efectuat
pe parcursul a doi ani și au fost efectuate în cadrul unui cabinet individual de medicină dentară.
Protocolul de tratament al fiecărui caz clinic a avut următo arele etape principale:
– alegerea culorii materialelor aderente folosite pentru restaurare a de durată ;
– izolarea câmpului operator și i zolarea la nivelul șanțului gingival cu evicționarea marginii
gingivale libere;
– excavarea cavităților carioase și finisarea marginilor preparațiilor cu ajutorul instumentarului
rotativ clasic , tăietor și abraziv , la turație , preponderent , redusă ;
– toaleta preparației și realizarea protecției pulpo -dentinare . Protecția pulpară activă s -a realizat
cu ajutorul bazelor in termediare având la bază hidroxid de calciu, iar protecția pasivă s -a realizat
cu ajutorul bazelor propriu -zise reprezentate de cimenturi de ionomeri de sticlă modificate cu
rășini.
– aplicarea sistemelor adezive conform protocolului stabilit de producător ;
– restaurarea morfofuncțională cu ajutorul materialelor d e restaurare de durată aderente și a
sistemelor de conformare cervicală .
– finisarea și lustruir ea (dacă este necesar ).
Materialele de restaurare de durată utilizate în cadrul studiului au fost compozitul
fluid universal G -aenial® Universal Flo (GC) și compozitul micro hibrid universal
Zmack® (Kerr).

42
Compozitul fluid universal G -aenial® Universal Flo (GC) (fig.37) este un material de
restaurare injectabil fotopolimerizabil de ultimă generație pe care producătorul îl promovează
ca având o rezistență foarte mare la uzură, cu indicații pentru obturarea tuturor tipurilor de
cavități. Acest lucru este posibil datorită calității (o nouă formulă de sticlă cu stronțiu) și
cantității (69%) microumpluturii. Par ticulele au diametru de 200 de nm cu dispersare
omogenă în matricea de rășină, materialul având luciu secundar bun și rezistând la uzură
foarte bine. Deși este un material fluid, G -aenial® Universal Flo (GC) prezintă proprietăți
tixotropice corespunzătoare aplicării unor obturații cu morfologie corectă.

Fig. 37 – G-aenial® Universal Flo (GC)

Se prezintă în seringi de 2 ml (3,4 g) cu capete aplicatoare de unică folosință care
împiedică lipirea pastei și favorizează extragerea cantității maxime de material disponibil din
seringă. Prezintă 15 nuanțe și trei nivele de transluciditate (fig. 38).

Fig. 38 – Seringa de 2 ml cu G -aenial® Universal Flo (GC) și un cap aplicator

Există mai multe sisteme de adeziune compatibile, în cadrul acestui studiu utilizându –
se GC G -aenial Bond TM (sistem de generația a VII -a). Înainte de utilizarea sa, s -a efectuat o
demineralizare separată a smalțului cu acid ortofosforic 35 -40% timp de 10 secunde, spălare
ulterioară pentru 5 secunde și uscare ușoară. Aplicarea propriu -zisă a lui G -aenial Bond TM
a
constat în frecarea suprafețelor preparațiilor cu microaplicatorul c u adeziv și uscarea timp de
10 secunde până la obținerea unor suprafețe lucioase.

43
Materialul s -a aplicat în straturi cu fotopolimerizare succesivă. Nuanța coloristică a
dictat grosimea fiecărui strat și timpul de polimerizare. Compozitul fluid utilizat în cadrul
acestui studiu a avut nuanțele A2 și A3. Straturile aplicate au avut 2 mm, iar timpul de
fotopolimerizare cu lampa cu LED a fost de 20 de secunde pentru fiecare strat.
Finisarea și lustruirea s -au realizat cu metode standard (acolo unde a fost neces ar).
Compozitul micro hibrid universal Zmack® Comp (Kerr) este promovat de producător
ca fiind estetic, rezistent la uzură și ușor de aplicat. Materialul este stocat în seringi cu nuanțe
variate, A2 și A3 fiind nuanțele utilizate în cadrul acestui studiu (f ig.39).

Fig. 39 – Zmack® Comp (Kerr)

Sistemul de adeziune utilizat a fost de generația a V -a, el conținând Zmack® etch
(36% acid fosforic) și Zmack® bond. Demineralizarea s -a realizat total (maxim 15 secunde la
nivelul dentinei și minim 15 secunde pe smalț). Structurile dure au fost spălate foarte bine
timp de 15 secunde și au fost uscate foarte ușor cu spray -ul de aer sau cu o buletă de vată.
Zmack® bond (sistem monocomponent) a fost aplicat pe pereții cavității cu ajutorul
vârfurilor aplicatoare specializate și a fost menținut timp de 20 de secunde fără a se interveni
asupra sa. Solventul a fost apoi îndepărtat prin evaporare consecutiv utilizării spray -ului de
aer pentru 5 secunde. S uprafața lucioasă obținută a fost supusă fotopolimerizării cu ajutorul
lămpii cu LED timp de 20 de secunde.

44
Conformarea cervicală s-a realizat cu ajutorul Hawe Transparent Cervical
Matrices (Kerr ), Polyester Cervical Matrices (AnGer G &A) și Cervical Ma trix Bands
(TOR VM).

Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr ) prezintă matrice cervicale transparente
de unică folosință, fără nuanță coloristică, cu configurații diferite și dimensiuni variabile
pentru utilizarea la nivelul tuturor dinților. Portmatrice a este reprezentată de o tijă de plastic
cu capete în U la care se adaptează matricele cervicale (fig. 40A, B ).

A

B
Fig. 40 – Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr ):
A- tija de susținere; B – tija de susținere și matricea cervicală adaptată.

Matricele sunt flexibile , se adaptează la conturul dentar, nu se lipesc de ma terialul de
restaurare aderent, favorizând realizarea unor obturații cervicale care să necesite finisare
minimă. Sistemul protejează materialul de obturație de umezeală și aer în timpul aplicării și
asigură controlul vizual al manoperei.

Polyester Cervical Matrices (AnGer G &A)(fig.41) cuprinde un set de benzi de
celuloid ovale -hexagonale cu unghiuri rotunjite și un cilindru metalic de susținere . Cele două
extremități prezintă lățimi diferite (fig. 42).

45

Fig. 41 – Polyester Cervical Matrices Fig. 42 – Benzile de celuloid și cilindrul
(AnGer G &A) de susținere

Benzile de celuloid sunt fără nuanță coloristică, sunt flexibile și au o grosime care să
permită realizarea unei presiuni suficiente asupra materialului de restaurare pentru a -l
conforma corespunzător la nivel cervical. Ele se adaptează și se fixează prin fricțiune în
interiorul cilindrului de susținere . Banda este intr odusă astfel încât să iasă la celălalt capăt din
tubul metalic (fig.43). Cele două capete au lățimi diferite, caracteristicile cazului clinic
indicând capătul care trebuie utilizat.

Fig. 43 – Banda de celuloid adaptată la cilindrul de susținere

Banda de celuloid potrivită este aplicată peste suprafața de restaurat, conformând
materialul de restaurare de durată după caracteristicile morfologice ale zonei.

Cervical Matrix Bands (TOR VM) prezi ntă mai multe benzi dreptunghiulare de
celuloid, flexibile, de unică folosință și un instrument de susținere (fig.44). Benzile de
celuloid sunt introduse în cilindrul de susținere și sunt fixate la un capăt al acestuia cu

46
ajutorul unui capac alb. Banda de celuloid este apoi adaptată la conturul cervical prin
decupare cu o forfecuță (fig. 45A, B, C) .

Fig. 44- Cervical Matrix Bands (TOR VM)

A B C

Fig. 45 – Matric ele cervicale de la TOR VM:
A- matricele cervic ale și forfecuța pentru decupare și modelare;
B- matricea cervicală introdusă în cilindrul de susținere;
C- matricea cervical adaptată prin decupare și fixată cu capacul alb în cilindrul de susținere.

Fiecare sistem de conformare cervicală și fiecare dint re cele două materiale au fost
utilizate împreună pentru tratamentul a câte 10 cazuri clinice.

În secțiunea următoare sunt prezentate câteva cazuri clinice semnificative .

47
Cazul clinic 7. Pacienta S.N., 32 de ani, a prezentat la nivelul lui 37 o obtur ație ocluzală
de amalgam deteriorată (cu carie secundară marginală) care trebuia înlocuită și o carie cervicală
orală extinsă, cu mar ginea gingivală situată sub nivelul marginii gingivale libere (fig. 46).

Fig. 46 – 37- carie cervicală și obturație ocluzală deteriorată de amalgam

Pacienta a semnalat medicului prezența obturației foarte vechi de amalgam și a cariei
cervicale și solicitat înlocuirea restaurării și tratamentul leziunii carioase . Imagine a cazului
clinic după înlocuirea obturației ocluzale dar înaintea etapei ortopedice a cariei cervicale, indică
o cavitate de clasa a V -a cu profunzime medie, extinsă în suprafață și cu evoluție subgingivală
de aproximativ 1 mm (fig. 47).

Fig. 47 – 37- cavitate orală de clasa a V -a

Tratamentul plăgii dentinare s -a realizat cu ajutorul cimentului ionomer de sticlă
modificat cu rășini și al sistemului adeziv de generația a V -a (Zmack® etch și Zma ck® bond).

48
În cadrul etapei ortopedice, materialul de restaurare utilizat a fost compozitul micro –
hibrid universal Zmack® Comp (Kerr) (seringa cu nuanța A2) (fig.48).

Fig. 48 – Sistemul ad eziv și Zmack® Comp (Kerr)

Izolarea s -a realizat cu ajutorul metodei absorbante deoarece nu a fost posibilă aplicarea
nici unui sistem de digă (37 avea dimensiune coronară redusă, iar deschiderea mică a gurii nu a
oferit acces corespunzător și vizibilitat e satisfăcătoare). Evicționarea marginii gingivale libere
s-a realizat cu ajutorul unui gel transparent cu clorură de aluminiu 25%.
Conformarea cervicală s -a realizat cu Hawe Transparent Cervical Matrices
(Kerr)(fig. 49), utilizarea sistemului realizându -se dificil datorită poziției cavității cervicale
(fig.50).

Fig. 49 – Matricea cervicală utilizată Fig. 50 – 37 cu sistemul de conformare cervicală

49
Aplicarea materialului de restaurare s -a efectuat în straturi oblice (cervico -parapulpar,
ocluzo -parapulpar) fotopolimerizate succesiv. Peste ultimul strat, superficial, s -a aplicat
conformatorul cervical cu exercitarea unei ușoare presiuni. După îndepărtarea conformatorului,
obturația a fost finisată și lustruită.
Refacerea ortopedică a lui 3 7 este evidențiată în imaginea 51.

Fig. 51 – Aspectul restaurărilor lui 37
(la sfârșitul ședinței de tratament)

Restaurarea cervicală după 6 luni nu a prezentat vreo afectare a integrități i marginale sau
prezența cariei secundare m arginale. De asemenea, materialul de restaurar e a prezentat stabilitate
coloristică, iar marginea liberă a gingiei a avut aspect normal (fig.52).

Fig. 52 – Aspe ctul lui 37 după 6 luni de la restaurare

Cazul clinic 23. Pacienta T.G ., 28 de ani , a solicitat tratamentul leziunii cervicale de pe
fața vestibulară a lui 14 , aceasta semnalând prezența durerii în zona respec tivă consecutiv

50
acțiunii unor stimuli termici și mecanici (fig. 53). Examenul obiectiv a identificat la acest nivel
o leziune cuneiformă și o fisură Stillman la nivelul marginii gingivale libere . Leziunea de uzură
a prezentat o margine cervicală situată jux tagingival.

Fig. 53 – 14 – leziune cuneiformă

Cauz a apariției acestei leziuni a fost trauma ocluzală, tratamentul realizându -se, astfel, în
două etape. Î n prima etapă, consecutiv efectuării unui examen ocluzal riguros, s -au efectuat
șlefuiri selective, în mai multe ședințe, la nivelul lui 14 pentru a înlătura suprasolicitarea
mecanică. Ulterior, s -a procedat la restaurarea aderentă directă a leziunii de uz ură.
Etapa de excavare a constat în realizarea unui șanț de retenție pe suprafața dinspre
ocluzal cu ajutorul unei freze exradure la turație redusă.
Izolarea s -a realizat cu ajutorul metodei absorbante, iar evicționarea marginii gingivale
libere s -a realizat cu ajutorul unui gel transparent cu clorură de aluminiu 25%.
Protecția pulpo -dentinară s-a realizat cu ajutorul sistemului adeziv de generația a VII -a
GC G -aenial Bond TM , iar mat erialul de restaurare de durată a fost compozitul fluid universal
G-aenial® Universal Flo (GC) (nuanța coloristică A2) (fig.54).

Fig. 54 – Compozitul fluid universal G -aenial® Universal Flo (GC)

51

Conformarea ce rvicală s -a realizat cu ajutorul Cervical Matrix Bands (TOR VM) .
Datorită grosimii prea mici a benzilor transparente, două benzi de celuloid au fost suprapuse și
fixate în cilindrul de susținere. Ele au fost decupate cu forfecuța pentru adaptarea la contur ul
suprafeței vestibulare (fig. 55).

Fig. 55 – Cele două benzi de celuloid adaptate în cilindrul de susținere

Aplicarea materialului de restaurare s-a realizat în masă, cavit atea fiind puțin extinsă în
suprafață și având adâncime mică. Conformatorul s -a aplicat peste cavitatea umplută cu
compozit fluid, realizând o suprafață adaptată morfologiei cervicale (fig. 56).

Fig. 56 – Conformarea cervicală cu Cervical Matrix Bands (TOR VM)

După îndepărtarea conformatorului cervical, obturați a a fost finisată și lustruită ,
aspectul acesteia după aplicare fiind prezentat în figura 57.

52

Fig. 57 – Aspectul clinic al lui 1 4 după restaurare

Evalua rea vizuală și vizual -tactilă după 6 luni de la manoperă nu a indicat afectare a
integrității marginale sau prezența carie i secundare marginal e, obturația prezentând stabilitate
coloristică . Fisura Stillman de la nivelul marginii gingivale libere nu s -a extins (fig.58).

Fig. 58 – Aspectul clinic al lui 1 4 după 6 luni de la restaurare

Cazul clinic 39. Pacientul ui V.P., 33 de ani, i-a fost identificată la nivelul lui 45 , în
cadrul examenului obiectiv, o carie cervicală vestibulară cu ușoară evoluție subgingivală.
Pacientul a depistat leziunea carioasă la autoinsp ecție, el neprezentând alte semne subiective.

53

Fig. 59 – 45 – carie cervicală

Etapa de ex cavare și finisare a marginilor cavității s -a realizat cu freze extradure la
turație redusă, generând o cavitate de cla sa a V -a pentru material e aderente , cu profunzime
medie .
Izolarea s -a realizat cu ajutorul metodei absorbante, iar evicțiunea marginii gingivale
libere s -a realizat cu ajutorul unui gel transparent cu clorură de aluminiu 25%. Baza propriu –
zisă a constat î ntr-un material cu ionomeri de sticlă modificat penru rășini (fig.60).

Fig. 60 – 45- cavitate cervicală modificată pentru materiale aderente
protejată pasiv pulpo -dentinar

Sistemul adeziv utilizat a fost de generația a V -a (Zmack® etch și Zmack® bond) , în
cadrul etapei ortopedice, material ul de restaurare folosit fiind compozitul micro hibrid
universal Zmack® Comp (Kerr) (seringa cu nuanța A2)(fig. 61).
Aplicarea materialului de restaurare cu nuanțele A2 și A2 -O s-a efectuat în straturi
oblice (cervico -parapulpar, ocluzo -parapulpar) fotopolimerizate succesiv (fig. 62A,B) .

54

Fig. 61 – Seringile Zmack® Comp (Kerr) cu nuanțele A2 și A2 -0

A B
Fig. 62 – Aplicarea compozitului micro -hibrid universal Zmack® Comp ( Kerr) :
A- aplicarea stratului oblic cervico -parapulpar;
B- aplicarea stratului oblic cervico -ocluzal.

În cadr ul etapei de conformare cervicală, sistemul utilizat a fost Polyester Cervical
Matrices (AnGer G &A). Banda de celuloid a fost introdusă în cilindrul de susținere (fig. 63A),
capătul potrivit dimensional fiind singurul expus (fig. 63B).

A B
Fig. 63 – Polyester Cervical Matrices (AnGer G &A):
A- banda de celuloid și cilindrul de susținere;
B- banda de celuloid adaptată în cilindrul de susținere.

55
Peste ultimul strat, superficial, s-a aplicat conformatorul cervical (fig. 64).

Fig. 64 – 45 cu sistemul Polyester Cervical Matrices (AnGer G &A)

După îndepărtarea conformatorului, obturația a fost finisată și lustruită . Aspectul restaurării
după 6 luni nu a indicat afectarea integrității marginale sau prezența cariei secundare marginale,
obturația prezentând stabilitate coloristică. Marginea liberă a gin giei a avut aspect normal
(fig.65 A,B).

A B
Fig. 65 – Aspectul clinic al lui 45 restaurat cu ajutorul materialelor aderente :
A- la sfârșitul ședinței de lucru; B – după 6 luni de la efectuarea manoperei.

Cazul clinic 48. Pacienta G.E., 33 de ani , a prezentat la nivelul lui 46 o carie cavitară
cervicală cu ușoară evoluție subgingivală (fig.66). Pacienta nu a semnalat semne subiective.

56

Fig. 66 – 36 – carie cervicală cavitară

Etapa de excavare realizată cu ajutorul instrume ntarului rotativ clasic tăietor a generat o
cavitate de clasa a V -a de profunzime medie modificată pentru materiale aderen te (fig. 67A, B)
restaurată cu ajutorul Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr) (fig.68 A) și a compozitului
fluid universal G-aenial® Universal Flo (GC) (fig. 68B).

A B
Fig. 67 – Cavitate a de clasa a V -a modificată pentru mate riale aderente :
A- vedere indirectă; B – vedere directă.

A B
Fig. 68 – Instrumentarul pentru conformare cervicală și compozitul fluid:
A- Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr) ; B- G-aenial® Universal Flo (GC) .

57
Izolarea s -a realizat cu ajutorul metodei absorbante, iar evicțiunea marginii gingivale
libere s -a realizat cu ajutorul unui gel transparent cu clorură de alumin iu 25%.
După realizarea protecției pulpo -dentinare, în cavitatea superficială rezultată, materialul
a fost aplicat în masă și conformat cu ajutorul instrumentarului specializat (fig. 69).

Fig. 69 – 36- cavitate de clasa a V -a conformată cervical cu ajutorul
Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr)

Aspectul obturației după aplicare este p rezentat în figura 70.

Fig. 70 – Aspectul clinic al lui 36 după restaurare

Evaluarea v izuală și vizual -tactilă dup ă 6 luni de la efectuarea restaurării nu a indicat
afectare a integrității marginale, preze nța cariei secundare marginale sau modificarea culorii.
Marginea liberă a gingiei a avut aspect normal (fig.71).

58

Fig. 71 – Aspectul clinic al lui 36 după 6 luni de la restaurare

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Fiecare obturație realizată a fost apreciată de către doi medici observatori care au
oferit unul dintre următoarele scoruri:
1- obturație corectă;
2- obturație incorect ă care necesită corectare;
3- obturație incorectă care necesită reaplicare.
Criteriile care au stat la baza acordării scorurilor au fost:
– închidere marginală corectă;
– conformare corectă a materialului de restaurare cu respectarea morfologiei cervicale;
– alegere corectă a culorii.
Obturațiile au fost evaluate la sfârșitul ședinței de lucru și după 6 luni de la efectuarea
manoperei. Scorurile oferite au constituit baza analizei statistice care a realizat o ierarhizare a
eficienței clinice a asocierilor c onformator cervical -material de restaurare.

Evaluarea realizată după 6 luni de la efectuarea restaurărilor s -a realizat cu ajutorul
următorului protocol:
– perierea profesională a suprafețelor dentare restaurate pentru îndepărtarea
detritusurilor organice și anorganice;
– izola rea zonei de interes ;

59
– investigarea vizual tactilă cu ajutorul sondei dentare rigide standardizate ISO cu
diametrul vârfului părții active de 0,5 mm;
– întocmirea unei foi individuale de analiză .
Rezultatele observatorilor au fos t înregistrate și organizate statistic, rezultatele fiind
următoarele:
Evaluarea clinică realizată după 6 luni de la tratamentul leziunilor cervicale obturate
cu compozitul fluid G-aenial® Universal Flo (GC) și conformate cu ajutorul s istemul ui Hawe
Tran spare nt Cervical Matrices (Kerr ), a evidențiat 80% dintr e obturații ca fiind corecte, restul
necesitând corectare (fig.72).

Fig. 72 – Obturațiile realizate cu Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr)
și compozitul fluid G-aenial® Universal Flo (GC)

Restaurările cervicale realizate cu același material dar conformate cu ajutorul
sistemului Cervical Matrix Bands (Tor VM) au fost corecte în proporție de 60%, 10% având
nevoie de corectare și restul de reaplicare (fig. 73).
Nici una dintre leziunile cervicale obturate cu compozit fluid și conformate cu
Polyester Cervical Matrices (Anger G &A) nu a avut nevoie de reaplicare, 70% dintre ele
fiind corecte (fig. 74).

60

Fig. 73 – Obturațiile realiza te cu Cervical Matrix Bands (Tor VM )
și compozitul fluid G-aenial® Universal Flo (GC)

Fig. 74 – Obturațiile realizate cu Polyester Cervical Matrices (Anger G &A)
și compozitul fluid G-aenial® Universal Flo (GC)

20% dintre obturații le cervicale obturate cu compozitul microhibrid universal Zmack®
Comp (Kerr) și conformate cu ajutorul sistemului Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr)
au avut nevoie de corectare , iar pentru 10% dintre ele s -a decis rea plicarea (fig.75).
Restaurările cervicale realizate cu compozitul microhibrid dar conformate cu ajutorul
sistemului Cervical Matrix Bands (Tor VM) au fost corecte în proporție de 70%, 20% având
nevoie de corectare (fig. 76).

61

Fig. 75 – Obturațiile realizate cu Hawe Transpa rent Cervical Matrices (Kerr)
și compozitul microhibrid universal Zmack® Comp (Kerr)

Fig. 76 – Obturațiile realizate cu Cervical Matrix Bands (Tor VM )
și compozitul microhibrid universal Zmack® Comp (Kerr)

Evaluarea efectuată de către medicii observatori după jumătate de an a identificat un
număr mare de obturații corecte realizate cu Polyester Cervical Matrices (Anger G &A) și
compozitul microhibrid. Ob turațiile incorecte care au necesitat corectare și reaplicare au fost
reprezentate fiecare în proporție de câte 10 % (fig. 77).

62

Fig. 77 – Obturațiile realizate cu Polyester Cervical Matrices (Anger G &A) și
compozitul mi crohibrid universal Zmack® Comp (Kerr)

Medicul care a efectuat tratamentele a apreciat cu ajutorul altor calificative
instrumentele și materialele pe care le -a folosit, scorurile pe care le -a acordat reprezentând
baza altei analize statistice. Criteriile utilizate au fost:
1- ușurința asamblării;
2- numărul de etape ale protocolului de lucru;
3- controlul vizual al materialului de restaurare sub matricea cervicală;
4- gradul de flexibilitate a porțiunii active;
5- gradul de adaptare al materialului de res taurare după îndepărtarea matricei
cervicale (necesitatea finisării și lustruirii);
6- posibilitatea utilizării în funcție de poziția dintelui;
7- ușurința utilizării în funcție de poziția dintelui;
8- eficiența utilizării în asociere cu compozit fluid;
9- eficiența utilizării în asociere cu compozit microhibrid;
10- eficiența utilizării în asociere atât cu compozit micro hibrid cât și cu compozit fluid.
Fiecare material a fost analizat, iar pentru fiecare criteriu a primit de la medicul
practician un scor. Acestea au fost: 1 (absență), 2 (acceptabil), 3 (satisfăcător) , 4 (bun) și 5
(foarte bun).
Scorurile au fost înregistrate și s -a realizat o evaluare tehnică comparativă a
sistemelor de conformare cervicală (fig. 78).

63

Fig. 78 – Evaluarea sistemelor de conformare cervicală

Atât din punctul de vedere al medicilor observatori, cât și din cel al medicului care a
efectuat manoperele, sistemul Hawe Transpa rent Cervical Matrices (Kerr) a prezentat
rezultatele cele mai bune. Practicianul i -a acordat cele mai multe scoruri maxime,
considerându -l ușor de asamblat, ușor de folosit și eficient într -o gamă largă de cazuri clinice.
De asemenea, cu ajutorul său s -au putut realiza cele mai multe obturații cervicale corecte,
indiferent de categoria de material de restaurare de durată folosit.
Sistemul de conformare cervicală de la Anger G &A a fost următorul în clasament,
practicianul considerându -l ușor de asamblat, ușor de folosit dar dificil (și chiar imposibil) de
utilizat în regiuni le posterioare ale arcadelor. Cele mai multe obturații corecte realizate cu
ajutorul său au implicat prezența compozitului microhibrid, folosirea sa favorizând, uneori, o
adaptare necorespunzătoare a compozitului fluid.
Cervical Matrix Bands (Tor VM) au contribuit la realizarea celor mai multe obturații
incorecte, cele mai multe dintre acestea implicând asocierea cu materialul de restaurare fluid.
Medicul care a efectuat manoperele i -a acordat cele mai mici scoruri, considerând protocolul
de asamblare și utilizare lung și dificil. Concluzia sa a fost că benzile de celuloid sunt prea
subțiri, gradul prea crescut de flexibilitate nepermițând exercitarea unei presiuni suficiente
asupra materialului de restaurare, cu efecte negative asupra conformării cervical e. Ca și
Polyester Cervical Matrices, se utilizează greu în zonele cervic ale ale dinților posteriori.
Cele două categorii de compozite (fluid și microhibrid) utilizate în studiu pot fi
folosite cu succes în restaurările cervicale, asocierea cu sistemul de conformare cervicală
potrivit fiind foarte importantă pentru obținerea unor obturații corecte.

64

Concluzii

1. În cadrul studiului statistic în care a fost evaluată incidența leziunilor cervicale, c ele
mai multe leziuni cervicale carioase și necarioase au fost detectate la maxilar.

2. Dintre leziunile cervicale necarioase, cele mai frecvente au fost abfracțiile care au
fost prezente la premolarii maxilari și mandibulari. Un număr foarte mic de cazuri
reprezentând leziuni lenticulare au fost depistate la nivelul arcadei superioare.

3. Marea majoritate a cariilor cervicale necavitare și cavitare au fost identificate la
nivelul primilor doi molari. Cariile cavitare au fost preponderent profunde și cu ev oluție
juxtagingivală și subgingivală.

4. Unul dintre elementele de care depinde s uccesul tratamentului leziunilor cervicale
cavitare este asocierea corectă între materialul de restaurare de durată (compozit fluid sau
microhibrid) și sistemul de conformar e cervicală.

5. Sistemul Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr) a fost considerat ușor de
asamblat, ușor de folosit și eficient în tratamentul unei game largi de cazuri clinice. Cu
ajutorul său s -au putut realiza cele mai multe obturații cervicale core cte, indiferent de
categoria de material de restaurare de durată folosit.

6. Polyester Cervical Matrices ( Anger G &A) au fost evaluate ca fiind ușor de
asamblat, ușor de folosit dar dificil de utilizat în reg iunile cervicale ale dinților posteriori .
Cele m ai multe o bturații corecte au fost realizate cu compozitul microhibrid, folosirea sa
favorizând, uneori, o adaptare necorespunzătoare a compozitului fluid.

7. Cervical Matrix Bands (Tor VM) și compozitul fluid au contribuit la realizarea
celor mai mult e obturații incorecte. Sistemul a fost evaluat ca fiind dificil de asamblat (în
comparație cu celelalte sisteme), grosimea prea mică a benzilor de celuloid nepermițând

65
exercitarea unei presiuni suficiente asupra materialului de restaurare. Ca și Polyester Cervical
Matrices, se utilizează greu în zonele cervic ale ale dinților posteriori.

8. Toate obturațiile cervicale realizate cu Polyester Cervical Matrices ( Anger G &A) și
Cervical Matrix Bands (Tor VM) au avut nevoie de finisare și lustruire, în timp ce 70% dintre
cele realizate cu sistemul Hawe Transparent Cervical Matrices (Kerr) au prezentat o adaptare
marginală foarte bună a materialului de restaurare de durată.

9. Tehnica de aplicare propriu -zisă a materialului de restaurare de durată prezintă un
protocol diferit în funcție de caracteristicile materialului de restaurare, de însușirile tehnice
ale sistemului de conformare cervicală, precum și de par ticularitățile cazului clinic .

66

Bibliograf ie

1. Romînu M, Bratu D, Uram -Țuculescu S, Muntean M, Fabricky M, Carmen
Colojoară, Meda Negruțiu, Bratu E. Aparatul dento -maxilar. Date de
morfologie funcțională clinică, Ed. Helicon, Timișoara, 1997: 324-359, 415 -417.
2. Dana Cristina Bodnar , Marcov N. Patolo gia coletului dentar – aspecte clinice și
terapeutice, Ed.Ars Docendi, București, 2012 : 15-214.

3. Mariana Brândușa Popa, Dana Cristina Bodnar, Vârlan CM. Manual de
Odontoterapie Restauratoare Vol.1 Cariologie , Editura Universitară « Carol
Davila » Buc urești , 2006 : 135-212 .

4. Marcov N . Detecția și diagnosticul leziunilor dentare. Note de curs, UMF Carol
Davila, București, 2016.

5. Elena -Cristina Marcov . Leziuni dentare. Note de curs, UMF Carol Davila,
București, 2016.

6. Marcov N, Elena -Cristina Marcov . Evoluția detecției și diagnosticului
leziunilor dentare carioase. Progrese în medicina dentară, vol I, Ed. A rs Docendi,
București, 2011 : 9-45.
7. Elena -Cristina Marcov . Manual de odontoterapie restauratoare, vol. 2,
Instrumentarul utilizat în odontoterapia restauratoa re, Ed.A rs Docendi, București,
2012: 302-305 .