Metode DE Recuperare Medicala Balneofizioterapie In Entorsele, Luxatia Si Fractura Genunchiului

Planul lucrarii

Partea I

I Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

II Etiologie – cauze, mecanisme de producere, anatomie patologica

III Criterii de sustinere a diagnosticului

Examen clinic – semne subiective si obiective

Investigatii paraclinice – examen radiologic, probe de laborator, mobilitate si forta musculara

IV Evolutie si prognostic – stadializare

V Tratament

Profilaxie

Tratament igienico-dietetic

Tratament medicamentos

Tratament ortopedico-chirurgical

Partea a II -a

Tratament recuperator BFT

Principii si obiective BFT

Tratament prin hidroterapie (tehnica si efecte)

Tratament prin electroterapie (tehnica si efecte)

Tratament prin masaj:

Descrierea anatomica a zonei afectate

Tehnica masajului

Efectele fiziologice ale masajului

Kinetoterapia – tehnica de mobilizare si program de exercitii

Terapia ocupationale

Tratament balneologogic (ape minerale si namolurile) statiunile balneo-climaterice indicate

32 pagini

=== METODE DE RECUPERARE MEDICALA BALNEOFIZIOTERAPIE IN ENTORSELE, LUXAŢIA ŞI FRACTURA GENUNCHIULUI ===

Planul lucrarii

Partea I

I Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

II Etiologie – cauze, mecanisme de producere, anatomie patologica

III Criterii de sustinere a diagnosticului

Examen clinic – semne subiective si obiective

Investigatii paraclinice – examen radiologic, probe de laborator, mobilitate si forta musculara

IV Evolutie si prognostic – stadializare

V Tratament

Profilaxie

Tratament igienico-dietetic

Tratament medicamentos

Tratament ortopedico-chirurgical

Partea a II -a

Tratament recuperator BFT

Principii si obiective BFT

Tratament prin hidroterapie (tehnica si efecte)

Tratament prin electroterapie (tehnica si efecte)

Tratament prin masaj:

Descrierea anatomica a zonei afectate

Tehnica masajului

Efectele fiziologice ale masajului

Kinetoterapia – tehnica de mobilizare si program de exercitii

Terapia ocupationale

Tratament balneologogic (ape minerale si namolurile) statiunile balneo-climaterice indicate

Bibliografie

Partea I

I. Generalități

I.1 Definiție

Entorsa este un traumatism articular care presupune păstrarea raporturilor extremităților osoase și continuității aparatului capsulo-ligamentar, interesând ligamentele laterale, ligamentele încrucișate, meniscurile și smulgerea inserțiilor osoase ligamentare, în general acestea fiind afectate parțial.

Luxația reprezintă îndepărtarea extremităților osoase care alcătuiesc o articulație îndepărtate printr-un traumatism de la raporturile lor normale fiind menținute permanent în această situație.

Fractura reprezintă întreruperea traumatică a continuității unui os împreună cu totalitatea reacțiilor neuroreflexe generale și locale.

I.2 Clasificare

Entorsele pot fi:

gradul I:

întinderi ligamentare cu eventuale leziuni microscopice

examen radiologi

gradul II:

ruptura parțială a ligamentelor

diminuarea stabilității articulare

examenul radiologic poate evidenția o lărgire a spațiului articular, daca aceasta este făcută la amplitudinea maxima a mișcării pe care s-a produs entorsa

c) gradul III:

ruptura completă a ligamentelor si/sau smulgerea inserției osoase a ligamentelor (fracturi parcelari)

stabilitatea articulară este compromisă

examenul radiologic poate evidenția eventuale fragmente osoase, intraarticular, cu lărgirea semnificativă a spațiului articular în mișcare forțată.

Luxațiile pot fi :

După comunicarea cu exteriorul :

– închise

– deschise – dinăuntru

– din afară

După integritatea osoasă :

– fără fracturi

– asociate cu fracturi – intraarticulare

– decolări epifizare

– diafizare

După gradul de reductibilitate

– reductibile spontan (traumatice)

– habituale (recidivante)

– reductibile prin manevre – ortopedice

– chirurgicale

– inductibile (recente, vechi)

d) După momentul producerii :

– congenitale (intrauterine)

– prenatale

– post-traumatice accidentale

– progresive (inflamatorii)

e) După de plasare

– cu deplasare mare (încălecarea epifizelor)

– cu translație moderată

– subluxație (deplasare parțiala)

f) După vârstă :

– copii (rare)

– adolescenți și tineri (sportivi)

– adulți (în special bărbați cu vârsta între 30-65 ani)

– vârstnici (foarte rare)

g) După motiv :

– traumatice

– convulsii (epilepsie, tetanus)

Fracturile pot fi :

a) După contactul cu exteriorul

deschise (cu deplasare, diastazis)

închise (fără deplasare)

b) după aspectul anatomo-patologic:

– verticale

– orizontale

– transversale

– diastazis

– fără diastazis

– ale vârfului

– ale bazei

– ale polilor superiori

– cominutive

– fractură pe os sănătos

– patologic

I.3 Date epidemiologice

Entorsele sunt mai frecvente la persoanele cu activitate trecute de vârsta adolescenței (20-60 ani) și în special bărbații (cu precădere sportivii). Glezna și genunchiul sunt cel mai des interesate .

Luxațiile genunchiului sunt mai frecvente la bărbați decât la femei (60-70%) între 20-30 de ani și mai cu seamă la sportivi, la copii sunt excepționale. Luxațiile genunchiului reprezintă aproximativ 2% din totalul luxațiilor.

Fracturile reprezintă 15% din totalul accidentelor internate în spitale.

Fracturile rotulei sunt fracturi ale adultului și se întâlnesc în proporție de 2,5 % față de restul fracturilor.

II. Etiopatologie

II.1 Cauze și mecanisme de producere

Entorsele se produc prin traumatisme indirecte ce afectează ligamentele laterale sau prin hiperextensia combinată cu deplasarea gambei înainte și înapoi.

Luxațiile se produc prin traumatism direct, care acționează pe o epifiză, perpendicular pe axul longitudinal (sau oblic) în timp ce cealaltă epifiză este fixată.

Traumatismul indirect, reprezentat de rotația, torsiunea, flexia în direcția anormală a articulației sau exagerarea unei mișcări normale.

Inflamații de etiologii diverse (afecțiuni reumatismale, artrite septice, sifilis), care distrug treptat aparatul capsulo-ligamentar, capetele articulare deplasându-se permanent sau doar la anumite mișcări, din raporturile normale (poliartrită reumatoidă gravă, artrite purulente cu evoluție lungă, tabesul, etc.).

Luxațiile atrogene, prin secționarea accidentală sau neglijentă a aparatului capsulo-ligamentar in cursul unor intervenții chirurgicale.

Fracturile se produc prin:

traumatism direct

traumatism indirect

smulgere

II.2 Anatomie patologică

Mecanismul suprasolicitării capsulo-ligamentare este indirect.

Principala condiție de producere a unei luxații este lezarea gravă măcar a unei componente capsulo-ligamentare importante (ruptură completă, smulgere). Rupturilor capsulo-ligamentare li se asociază rupturi ale capsulei sinovialei, smulgerii ale inserțiilor osoase ligamentare sau musculare, rupturi musculare. Rare ori formațiuni musculare sau nervoase aflate în apropiere pot fi interesate. Atitudinile vicioase după luxația unei articulații sunt determinate și menținute de ligamentele mai puternice și tendoanele rămase intacte.

Rotula poate avea o simplă plesnitură, de obicei longitudinală, sau o fractură completă.

Fractura completă este:

– transversală

– verticală cominutivă (în plan sagital sau frontal).

Deplasarea dintre fragmente este variabilă și merge de la o mică depărtare a fragmentelor la un diastazis mare până la 8 cm.

Fracturile cominutive se observă mai ales cu ocazia unor traumatisme puternice, când pot fi sfâșiate și tegumentele (fractură deschisă).

III. Criterii de susținere a diagnosticului

III.1 Examenul clinic

În cazul entorsei se constată: tumefacție, durere și impotență funcțională. De cele mai multe ori se pune în evidență hemohirartroza cu destinderea fundurilor de sac și șoc rotulian prezent.

Luxațiile externe sunt cele mai frecvente și acest fapt este hotărât de situația anatomică. Genunchiul, foarte dureros, se prezintă în semiflexie, deformat la partea sa anterioară și în spre latura unde a fugit rotula, iar impotența funcțională este însemnată. Dacă pipăim, ne dăm seama că la partea anterioară lipsește rotula, pe care o putem găsi lateral. De multe ori simțim o coardă puternică longitudinală, care nu este decât marginea tendonului întins și răsucit al cvadricepsului.

Luxația internă este foarte rară ca și cea orizontală. În aceasta din urmă rotula se așează în spațiul articular aș genunchiului, cu suprafața ei articulară privind în sus. Luxația nu este posibilă decât dacă tendonul cvadricepsului este rupt.

Bolnavul are dureri vii pe fața anterioară a ghenunchiului și uneori simte crepitațiile. Impotența funcțională nu este totdeauna prea importantă, dar ridicarea membrului inferior de pe planul patului nu se mai poate face decât în mod excepțional (în unele fracturi verticale sau în unele plesnituri).

Pe fața anterioară a genunchiului putem constata o depresiune transversală (simțim cele două fragmente și intre ele un șanț despărțitor). În astfel de cazuri degetul sau un creion puse transversal, pot să se înfunde la nivelul șanțului (semnul creionului). Fracturile fără deplasare presupun păstrarea continuității aparatului tendinos exterior de pe fața ventrală a rotulei precum și a cotului.

III.2 Semne subiective și obiective

Având in fata anamneza accidentului, Examenul local si radiografic, diagnosticului este extrem de simpla. O mare atenție trebuie acordata:

– Cauzelor accidentului o strivire (intre 2 planuri dure sau o plaga punctiforma de proiectil pot duce, În tmp la necroze mari tisulare).

– Gradului de potențial septic (tegumente murdare, pământ si noroi pe îmbrăcăminte).

– Tarelor, bolilor concomitente și stări generale a pacientului.

Examenului formațiunilor importante, situate sub focar (vase, nervi).

Simptomul caracteristic al bolii, pe care bolnavul îl descrie foarte bine, este oprirea bruscă a genunchiului în semiflexie, în momentul în care s-a întâmplat traumatismul. Când vrea să îndrepte gamba, bolnavul simte o durere vie și nu reușește să modifice mult flexia – blocajul articular.

Alt semn este „strigătul” meniscului. Se îndoaie genunchiul, iar degetul arătător al examinatorului pipăie în dreptul inter liniei și descoperă o ușoară adâncitură din cauza lipsei temporare a meniscului, iar bolnavul are o durere vie oprind brusc continuarea mișcării.

Semnul Ciaklin

Bolnavul stă în poziție verticală și-și ridică rând pe rând membrele inferioare de la pământ. Uitându-ne din față vedem că în partea internă a genunchiului normal apare o denivelare produsă prin contracția mușchiului „labei de gâscă”; denivelarea lipsește la genunchiul traumatizat (în cazul vătămării meniscului intern).

Durerea prin apăsare în dreptul interliniei articulare e vie când gamba este îndoită și în rotație (rotație externă pentru meniscul intern și internă pentru cel extern).

Când cornul posterior este desprins sau rupt, bolnavul nu poate sta în poziția turcească, deoarece simte dureri accentuate.

durere și impotență funcțională

tumefacție și edem

deformarea regiunii cu modificarea raporturilor reliefurilor osoase epifizo – metafizare.

– echimoza, hematom, hemartroză

– durere provocată (palpare, mișcări).

– durere exagerată la flexia genunchiului

impotență funcțională

durere în punct fix

echimoză.

hemohirdartroză

III.3 Investigații paraclinice, examen radiologic, probe de laborator

Examenul radiologic pune în evidență existența unei mici incongruențe articulare sau eventuale smulgeri ale spinelor tibiale.

Precizează diagnosticul și forma luxației; deasemeni sugerează mecanismul producerii și manevrelor de reducere.

Radiografia presupune mai multe incidente dacă cele clasice (față și profil) nu sunt concludente: oblică, axială, cu flexie forțată a genunchiului (sub anestezie).

III.4 Evaluare musculară și articulară

Mușchii care afectează mișcările la nivelul genunchiului sunt mușchii coapsei și mușchii gambei. Mușchii coapsei care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural, toți sunt mușchi bioarticulari.

Mușchii gambei intervin ca mușchi accesorii în mișcările genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural și plantarul subțire.

Articulația genunchiului este o articulație cu un singur grad de libertate, care permite efectuarea mișcărilor de reflexie-extensie.

Amplitudinea medie normală a mișcării active este de 135°, iar acelei pasive 150°, deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 15°.

Mișcarea se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic axul biometric transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor 2/3 anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.

Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obține extensia totală a genunchiului). Goniometrul se așează pe plan sagital, cu baza anterior și în lungul axului coapsă-gambă, cu axa indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal și cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei.

IV. Evoluție și pronostic

O luxație simplă fără prea multe leziuni în jurul ei, repusă ușor, fără brutalitate și imobilizată în timpul necesar, are un prognostic favorabil. Sunt însă cazuri când luxația recidivează sau când la un interval nu prea lung apar simptome de artroză. Se mai observă ca urmare a unei chinetoterapi rău conduse, osteoame periartriculare, care sânjenesc mișcările în amplitudinea lor normală. Nu rare sunt împrejurările când un cap articular repus se necrozează parțial sau prezintă reacții inflamatorii de tipul epifizitei.

Violența traumatismului și apoi felul cum evoluează fractura se pot răsfrânge asupra existenței însăși a bolnavului, a segmentului din corp unde se afla leziunea sau numai asupra formei și funcției membrului fracturat.

Pronosticul restaurării formei și mai apoi a funcției membrului fracturat depinde de nivelul fracturii (articulară sau nu) de corecta menținere a fragmentelor precum și de tratamentul aplicat după aceea .

Evoluția unei fracturi are un pronostic grav când zdrobirea osoasă surprinde organismul într-o stare de reactivitate generală scăzută în dezechilibrul hormonal sau în insuficiență de nutriție fie vitaminică fie calcică.

V Tratament

1. Tratamentul igieno-dietetic al bolnavilor în perioada posttraumatică vizează repausul zonei afectate; regimul dietetic va avea în vedere ca aportul caloric să evite supraîncărcarea ponderală. Se recomandă alimente bogate în calciu, dar și în vitamine și minerale.

2. Tratament medicamentos și ortopedico-chirurgical

Constă în aspatizarea plăgii (apă și săpun) soluții antiseptice a tegumentelor din jurul plăgi, pansament steril și imobilizare.

În spital se va face toaleta plăgii (excizii, hemostază, spălare) și în funcție de starea plăgii și de experiența chirurgului sutură sau nu, cu drenaj sau nu, a plăgii apoi imobilizarea. Se adaugă antibioterapie generală (sau locală) vaccinare (antitetanică, antigangrenoasă), iar în cazurile cu supurație precoce, sinovectomie (mai rar rezecție articulară). Se imobilizează articulația în poziție funcțională pentru cel puțin 21 zile, timp necesar cicatrizării și începutului de remaniere elastică a cicatricei fibroase. Se poate asocia tratamentul antalgic și fizioterapie.

Se recomandă reluarea imediată a mișcării segmentelor neimobilizate și a contracturilor izometrice. În cazul rupturilor ligamentare și al entorselor recidivante se recurge la chirurgie (suturi și plastii ligamentare) .

Redorile articulare neoperabile prin fiziochinetoterapie, chistele artrosinoviale dureroase sau jenante, funcționale, sinovitele cronice secundare, deasemeni beneficiază de tratament chirurgical.

Tratamentul luxațiilor recente este ortopedic sau chirurgical.

Tratamentul ortopedic constă din reducerea sub anestezie locală sau generală, manevrele reproducând în general, mecanismul de producere. manevrele vor fi lente, progresive pentru a obține relaxarea capsulo-ligamentare și musculară, evitând astfel eventualele complicații (în special fractura epifizelor sau decolărilor epifizare).

Tratamentul chirurgical: reducerea se face în cazurile de ireductibilitate ortopedică sau complicații.

Menținerea reducerilor se face în aparat gipsat sau cu transfixie metalică (broșe) articulară în poziție de repaus și stabilitate a articulației, pentru cel puțin 21 de zile, acesta fiind termenul minim de obținere a unei cicatrizări capsulare cu capacitate de rezistență și elasticitate.

Recuperarea funcțională se instituie imediat după aplicarea aparatului gipsat (contracții musculare, izometrice, mișcări active ne imobilizate) și continua (fizioterapie, balneoterapie, cultură fizică medicală) până la recuperarea totală. În cazul de mișcări limitate sau reduceri articulare se vor evita mobilizările sau sub anestezie, mișcările active bine dirijate și masajele musculare fiind singurele indicate.

Sechelele grave după luxații (subluxații restante, artroze, necroze epifizare, redori dureroase, etc.) beneficiază în ultimă instanță de artrodeză.

Tratamentul este ortopedico-chirurgical.

Tratamentul ortopedic cu aparat gipsat femuro-gambier (burlan) pentru 28 de zile în fracturile fără deplasare.

Tratamentul chirurgical-osteosinteză cu cerclaj de sârmă, șurub, hobanaj, sutură metalică, doar după reducerea perfectă.

patellectomia parțială în fracturile vârfului sau polilor superolaterali și superomediali.

patellectomia totală în fracturile cominutive sau sechelelor fracturilor tenorafie și tenomioplastie cu fascia lata, piele sau fire din material plastic.

Partea a II -a

II Tratamentul recuperator BFT

I Principiile și obiectivele tratamentului BFT

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape că nu există contraindicații, excluzand numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensați, etc.)

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei.

Tratamentul funcțional are ca scop promovarea exercițiilor de asuplizare a genunchiului, de armonizare a curburilor fizice și de tonifiere a musculaturii.

Crearea unui comportament igienic și ergonomic va proteja genunchiul, preintampinand evoluția și agravarea bolii.

Obiective urmarite de tratamentul B.F.T., sunt urmatoarele:

Combaterea durerii

Refacerea echilibrului muscular

Tonifierea musculaturii

Refacerea mobilitatii articulare.

II Tratamentul prin hidro-termoterapie

Băile locale fierbinți alternate cu băi reci.

Scop și efecte

– Alternează contracția și dilatația vaselor de sânge

– determină o creștere marcată locală și reflexă a fluxului de sânge

– intensifică metabolismul și procesul de oxidare

– grăbește vindecarea

– activitatea sporită a globulelor albe din sânge

b) Tehnică

Se introduce partea care trebuie tratată în apă fierbinte (40°C timp de 3-4 minute).

Se introduce partea interesată în apă cu gheață sau sub apa de la robinet (7-21°C timp de 30-60 sec.)

În timp ce pacientul se află în apa rece crește temperatura apei fierbinți până la temperatura inițială sau puțin peste. (crește temperatura apei fierbinți de fiecare dată când partea respectivă este introdusă în apa rece, dar nu trece de 43 °)

Se verifică pulsul la fiecare 5 min, se aplică comprese reci la gât și o pungă cu gheață la inimă, dacă pulsul depășește 120bpm.

Se repetă operațiunea de 6-7 ori și se încheie cu apă rece. în caz de poliartrită reumatoidă, se încheie cu apă fierbinte.

Se usucă complet.

c) Indicații

Circulație venoasă redusă

Ulcere nedureroase (escare, ulcer varicos)

Infecții, inflamarea vaselor limfatice

Entorse, luxații, traume (după 24 h)

Fracturi

Poliartrită reumatoidă și artroză

Durere de cap congestivă (se tratează picioarele)

Edeme

d) Contra indicații

Cancer

Boli ale vaselor periferice sau diabet

Sensibilitate dureroasă scăzută

Tendință de hemoragie

Băi cu parafină

Scop și efecte

Crește cantitatea de sânge care circulă în zona respectivă plus alte efecte ale încălzirii locale

Piele devine moale, netedă, suplă fiind pregătită astfel pentru masaj.

Tehnica

Se spală zona respectivă pentru a o curăța de praf și grăsimi.

I se arată pacientului cum sa-și relaxeze mâinile sau picioarele, astfel ca să evite crăparea mănușii de parafină

Pacientul trebuie învelit adecvat pentru a se păstra cald

Se așează confortabil

Temperatura parafinei să fie de 53-54°

Se înmoaie partea respectivă a corpului de 6-12 ori (sau se dă cu parafină cu pensula pe genunchi, pe coate, pe spate, etc.)

Se lasă parafina să se întărească (se transformă într-un alb spălăcit) înainte de a o înmuia din nou.

După ultima înmuiere se învelește pacientul în plastic și se acoperă cu un prosop pentru a păstra căldura; se lasă acoperit 15-20 min.

Dacă trebuie înmuiate ambele mâini, se înmoaie mai întâi o mână, se face tratamentul complet și se înfășoară în plastic, iar apoi se tratează cealaltă mână. Efectul este prelungit înmuind ambele mâini.

Se îndepărtează mănușa de parafină și se folosește ca pe o minge, făcând exerciții cu degetele și mâinile, frământând-o și strângând-o.

Când se termină se pune parafina la loc în cutie. Se acordă îngrijire medicală de rutină după recomandarea medicului.

O altă metodă de aplicare este folosirea parafinei fierbinți întinse cu pensula pe piele de 6-10 ori și apoi acoperirea cu plastic și țesătură.

Indicații

Artroză

Articulații rigide

Refacerea tendoanelor

Luxații și entorse

Inflamarea tendonului sau a învelișului sau (teacă)

Arsuri vechi

Grefe de piele

După fracturi

Contra indicații

Plăgi deschise în zona ce urmează a fi tratată

Pacienți cu diabet (să se folosească prudent)

Pacienți slăbiți, în vârstă (trebuie să se asigure că nu ating cu mâinile partea de jos a vasului să nu se frigă)

3. Masaj cu gheață

a) Scop și efecte

Alinarea durerilor

Creșterea tonusului

Să răcească țesuturile

Să amorțească nervii

b) Tehnica

Masajul cu gheață constă în frecarea pielii cu o bucată de gheață în scopul unei răciri profunde a țesuturilor. Efectul de răcire fiind facilitat de scăderea circulației .

Se așează pacientul

Se acoperă corespunzător

Se ține gheața cu mănușile

Se netezesc marginile gheții

Se freacă zona respectivă cu mâna, apoi cu gheață folosind mișcări circulare timp de 5-15 min. (5 min pentru țesutul subțire, de suprafață și 15 min pentru țesuturi din profunzime).

Pacientul simte consecutiv patru senzații:

Răceală

Arsură

Durere

Amorțeală

c) Indicații

Dureri articulare

Dureri musculare prin contracturi, întinderi, inflamații ale țesutului muscular

Dureri ale țesuturilor moi

Dureri ale gâtului și spatelui

4. Împachetările cu gheață

a) Scop și efecte

Alină durerea

Previne umflarea și învinețirea țesutului lovit

Scade fluxul sanguin

Reduce metabolismul local

Reduce sângerarea țesutului profund

Scade răspunsul nervos la excitații

b) Tehnică

Se pregătește pachetul de gheață, întinzând un prosop plușat sau un flanel pe o suprafață plană .

Se împrăștie gheața pisată mărunt pentru a face un strat de cca. 2,5 cm grosime

Se împăturește formând un plic și se prind marginile cu ace de siguranță pentru a preveni împrăștierea gheții, adăugând încă un strat de prosop sau flanel între piele și pachet.

Se modelează pachetul uniform deasupra părții care trebuie să fie tratată

Nu se lasă nici o picătură de apă să se scurgă prin pachet spre piele

Se acoperă pachetul cu plastic și prosoape

Se poate continua tratamentul 30 min. la intervale de 2-4 ore

Se verifică dacă patul este uscat

c) Indicații

Entorse, contuzii, plăgi ale țesuturilor moi

Artrita acută și bursită.

III. Tratamentul prin electroterapie

a) Curentul galvanic se aplică direct cu electrozi metalici. Între electrozi și tegument se aplică un strat hidrofil.

Electrozi pot fi aplicați longitudinal, transversal sau în câmpuri încrucișate. Fixarea lor se face prin benzi elastice sau saci de nisip. În timpul aplicării se va urmări intensitatea curentului care crește în timpul tratamentului din cauza rezistivității.

Aplicațiile longitudinale sunt aplicate pentru menținerea troficității țesuturilor în mobilizările prelungite. Tot aplicații longitudinale se fac și în cazul leziunilor nervoase sau după sutura nervilor, când exercită în afara unui rol trofic asupra țesuturilor și un tropism pe fibra nervoasă. Se pot aplica asociate ședințelor de excitoterapie sau singure o dată pe zi.

b) Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este un curent în care apar variații bruște, intense și de durată relativ scurtă cu o frecvență cuprinsa între 0-500 stimuli/s.

Aplicat pe unitate neuromotorie, mai ales de panta descendentă, stimulul poate crea un efect excitator sau un fenomen de acomodare.

Curentul cu impulsuri de joasă frecvență este indicat în sechele posttraumatice dureroase ca: entorse, luxații, redori (formula antialgică), în hipotrofiile și atrofiile musculare, după imobilizare o formulă cu stimuli excitomotori pe mușchi.

c) Curenții dinamici provin din curenți sinusoidali redresați și sunt caracterizați printr-o pantă ascendentă sinusoidală și una descendentă exponențială.

Este indicat în tratamentul entorselor, luxațiilor, reumatismelor musculoligamentare, contuzii redori articulare, anchiloze după imobilizări, fracturi, osteoporoză dureroasă post traumatică, edeme posttraumatice, atrofii musculare în timpul imobilizării.

d) Curentul de frecvență medie este indicat în majoritatea afecțiunilor posttraumatice, sechelelor după fracturi, entorse, luxații edeme posttraumatice, tulburări trofice.

Contra indicate sunt regiunile precordiale,infecțiile și inflamațiile acute, tromboflebitele, tumorile maligne.

e) Curenții interferențiali se indică în sechele după fracturi, entorse, luxații, osteoporoze cu sindrom LERICHE și SÜDEK, instabilitate articulară, edeme posttraumatice atrofii și hipotrofii musculare de origine traumatică.

f) Ultrasunetul se indică în contuzii, entorse, sechele posttraumatice ca în: consolidarea osoasă, reacții fibroase, cicatrici. Deasemeni în epicondilite, mialgii, în sindrom LERICHE și SÜDEK.

Este contraindicat în toate procesele tumorale, fragilitate capilară, afecțiuni cardiace manifeste sau latente,toate procesele inflamatorii acute, de orice natură, zonele de creștere a oaselor la copii.

IV. Tratamentul prin masaj

Masajul constă dintr-un ansamblu de manipulări manuale sau mecanice aplicate metodic pe tegumente, mobilizând țesuturile subiacente și declanșând reflexe superficiale profunde la distanță și cu efecte terapeutice locale sau generale.

Efectele fundamentale ale masajului sunt:

acțiunea analgezică

acțiunea decontracturantă

acțiunea mecanică

acțiune trofică

acțiune psihogenă

Aceste proprietăți conferă masajului un rol important în recuperarea funcțională a sechelelor posttraumatice.

Masajul se indică, de obicei, la începutul ședințelor de kinetoterapie, pentru pregătirea bolnavului. Este tot atât de indicat la sfârșitul ședințelor pentru a face să dispară oboseala și să se obțină relaxarea.

Cele mai cunoscute manevre ale masajului sunt:

Netezirea sau efleurajul constă din alunecări ușoare și ritmice ale mâinilor pe tegument fără antrenarea țesuturilor subiacente.

Se indică la începutul și sfârșitul ședințelor de masaj, de asemenea este intercalat între toate celelalte manevre ale masajului.

Netezirea scade durerea și contractura planurilor superficiale și dă o stare de relaxare a țesuturilor făcând ca manevrele forte care urmează să fie mai plăcute și mai eficace.

Mâna trebuie să se adapteze perfect reliefului regiunii interesate. Se execută de obicei cu toată palma când regiunea de masaj este suficient de întinsă sau cu vârful degetelor, rădăcina mâinii, marginea cubitală sau radială a mâinii, a pumnului, când regiunea este redusă ca întindere.

Frământatul (petrisajul) cuprinde mai multe manevre, care se deosebesc în funcții pe care le mobilizează în funcție de forma regiunii. Frământarea se execută cu o mână, cu două mâini și în contratimp.

Frământarea este indicată în tratamentul celulalgiilor, cicatricelor, arsurilor datorită efectului trofic și în tratamentului durerilor superficiale localizate.

Frământarea în contratimp constă în apucarea, ridicarea țesuturilor musculare, precum și în deplasarea lor unele față de celelalte, realizându-se o presiune, un început de torsiune și o alungire.

Contratimpul creează o vasodilatație arterială și are o acțiune mecanică asupra sistemului de întoarcere, conducând la un aport de sânge crescut și la o mai bună eliminare a produselor metabolice, deci la o nutriție tisulară ameliorată.

Această frământare este indicată în tratarea oboselii, surmenajului, alternărilor mușchiului și funcției sale.

Contraindicații locale absolute nu există.

Fricțiunea este o manevră care constă în mobilizarea diferitelor straturi tisulare, unele în raport cu celelalte.

Fricțiunea se execută cu o mână sau cu ambele mâini folosind mai frecvent pulpa unuia sau a două degete, partea cubitală a mâinii, pumnul sau toată fața palmară, după zona de tratat sau precizia pe care o urmărește.

Se indică în aderențe, cicatrici, celulalgii, retracții periartriculare cu redori.

Vibrațiile constau într-o serie de tremurături, transmise țesuturilor fără a pierde contactul cu tegumentul.

Vibrațiile se indică în traumatologie pe punctele și țesuturile dureroase, în contracturi și stări de oboseală musculară. Se pot aplica pe zonele dermatomerice dureroase.

Tapotamentul sau baterea constă într-o serie de lovituri scurte, dese și repetate ritmic, executate cu partea cubitală a mâinii, palma întinsă sau puțin îndoită, cu dosul mâinilor, cu pumnul incomplet închis, lovind cu partea cubitală a lui.

Tapotamentul acționează asupra sistemului nervos, stimulând excitabilitatea nervoasă. Provoacă o diminuare a cronaxiei, o excitare prorioceptivă a mușchiului care declanșează o contracție prin reflex miostatic.

Această manevră se indică înaintea efortului muscular,mai ales celui sportiv. Pe mușchi atrofiați sau traumatizați eficacitatea este discutabilă și se indică restricții din cauza riscului unei traumatizări.

Tapotamentul este contraindicat atunci când masajul trebuie să fie calmant sau sedativ, în stările de spasticitate și contractură. Se vor evita organele și zonele fragile, suprafețele osoase subcutanate și regiunile periarticulare.

Descrierea anatomică a regiuni

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului omenesc; comparativ cu alte articulații mari este mai puțin acoperită și mai protejată de părți moi, cea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi și de asemenea, fiind foarte mult solicitată în statică și locomoție este grăbită uzura elementelor sale componente. Toate acestea fac ca articulația genunchiului să fie sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale.

Suprafețe articulare: aparțin epifizei interioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei; fibula nu ia parte la alcătuirea acestei articulații. Corespondența suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei, fețele articulare ale condililor femurali răspund foselor articulare ale platoului tibial, iar eminența intercondiliană continuă creasta patelei. În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele articulare, ceea ce a dus la dezvoltarea unor fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare. Acestea sunt în număr de două: radial și medial. Ele sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transversal al genunchiului.

Mijloace de unire: sunt reprezentate de capsula articulară și de o serie de ligamente.

Capsula se prezintă ca un manșon ce unește cele trei oase. În partea anterioară capsula este perforată de patela pe marginile căreia se și inseră. Epicondilii femurali rămân extracapsulari. Capsula aderă și de baza meniscurilor și astfel, ea este împărțită într-o porțiune submeniscală și alta suprameniscală.

Sinoviala articulației genunchiului prezintă câteva prelungiri importante:

bursa suprapatelară este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur.

recesul subpopliteu este o prelungire a sinovialei sub mușchiul popliteu.

bursa mușchiului gastrocnemian

bursa mușchiului semimembranos

Ligamentele sunt reprezentate de:

ligamentul patelei sau rotulian se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, situată înaintea articulațiilor; are formă triunghiulară și se inseră cu baza sa pe vârful patelei și cu vârful pe partea inferioară a tuberozității tibiei. El este considerat tendonul terminal al mușchiului cvadriceps.

ligamente posterioare: ligamentul popliteu oblic și popliteu arcuit

ligamentul colateral fibular acest ligament se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei; acest ligament nu aderă la capsulă.

ligamentul colateral tibial se inseră pe epicondilul medial al femurului și pe fața medială a tibiei; în partea sa posterioară se confundă cu capsula articulară. Ligamentele colaterale au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului.

ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc posterior, în fosa intercondiliană. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în afara articulației. După localizarea lor avem: ligamentul încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior. El prezintă o diblă încrucișare: una în sens anteroposterior și alta în sens frontal. Fața lor posterioară vine în contact cu corpul adipos posterior al genunchiului.

Tehnica masajului

Bolnavul se așează confortabil în decubit dorsal cu genunchiul ușor flectat și se începe ședința de masaj prin manevre de netezire și presiuni dinamice superficiale, după care se trece la tehnici mai solicitante cum ar fi

presiuni dinamice profunde, petrisaj, vibrații, palpare, rularea a tegumentului și țesutului celular subcutanat.

Toate aceste manevre și troficizant prin creșterea circulației locale și a clearance-lui tisular.

În cazul entorselor este indicată imobilizarea în aparat gipsat timp de 7-10 zile, după care masajul efectuat prin manevre calmante și cu rol de activare a circulației duce la recuperarea completă a oricăror leziuni articulare și tendinoase.

În timpul imobilizării în gips sau fașă elastică se face un masaj la distanță, superficial la început, apoi mai profund.

Atrofia musculară reflexă care poate apărea în entorsele grave este evitată prin masajul trofic.

După scoaterea gipsului, masajul local început prin manevre calmante și circulare se continuă cu fricțiuni transversale, profunde pe puncte dureroase ligamentare contribuind astfel la formarea unor cicatrici suple.

În luxații masajul, se adresează în general tratării punctelor dureroase și contracției musculare pentru ușurarea mobilității active și pentru prevenirea redorilor articulare.

În fracturi, în general masajul intervine în îmbunătățirea circulației locale pentru reducerea edemelor și pentru prevenirea atrofiei musculare și a sechelelor articulare. O dată cu scoaterea aparatului gipsat masajul are un rol activ pentru prevenirea redorilor articulare, fibrozării țesuturilor moi, atrofiei musculare, etc.

V. Kinetoterapie

Tratamentul entorselor și luxațiilor de genunchi beneficiază de aceleași mijloace terapeutice ca și fractura intraarticulară a genunchiului. Particularitățile se datorează faptului că aspectul funcțional este deosebit de delicat, având în vedere faptul că, de cele mai multe ori, aceste entorse și luxațiile survin la sportivi și pot compromite întreaga cariară a sportivului și reorientarea sa către alte activități.

Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioadă de 6 luni – 1 an în funcție de întinderea leziunilor și tipul de intervenție chirurgical. În entorsele simple tratamentul se derulează în patru faze. Acolo unde există olaxitate cronică, se adaugă o a cincia fază, preoperatorie.

Departajarea celor patru perioade este dictată de reacțiile articulare după traumatism.

Prima perioadă este acea dintre a treia săptămână și săptămânile 6-8.

Obiectivele urmărite în această perioadă sunt:

eliberarea aparatului extensor prin refacerea armonică dintre diferitele planuri de alunecare.

refacerea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism

învățarea bolnavului să-și blocheze activ genunchiul (zăvorâre) și al controlului mușchiului cvadriceps (pregătirea renunțării la atela posterioară);

prevenirea sau tratamentul SAND

reprogramarea lanțurilor kinetice normale.

a doua perioadă se întinde de la 6-8 săptămâni la a-10-a săptămână și își propune

reluarea sprijinului și eliminarea atelei

recâștigarea unui control activ în condiții de încărcare a membrului inferior afectat, reprogramarea mersului și a stabilității articulare

kinetoterapia activo-pasivă și activă în extensie

căutarea refaceri mișcărilor de rotație (dacă amplitudinea articulară o permite)

intensificarea programului de izometrie pentru mușchiul cvadriceps pe ultimele 30° de extensie, iar pentru ischio-gambieri în cursă externă și în limitele pe care le permite flexia genunchiului

kinetoterapia proprioceptivă statică în încărcare.

După 10 săptămâni în perioada a-3-a se intensifică recuperarea musculaturii adăugându-se la exercițiile izometrice exerciții izodinamice cu încărcare progresivă recuperarea ultimelor grade de amplitudine a mișcărilor genunchiului, refacerea stabilității dinamice a articulației și exerciții proprioceptive dinamice efectuate în condiții de încărcare a membrului inferior.

În perioada a-4-a se intensifică exercițiile proprioceptive, exercițiile rezistive de creștere a forței musculare, a volumului la efort reînceperea antrenamentului sportiv.

Tehnica proprioceptivă

Prin această tehnică se încearcă o reprogramare neuromusculară care a fost dezorganizată de traumatism și imobilizare.

Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este

un stimul declanșator

un efector (un mușchi sau un grup muscular)

o schemă motorie cinetică protectoare sau compensatorie

un reflex dobândit printr-un antrenament voluntar

Kinetoterapie de tonifiere musculară pentru creșterea stabilității active a genunchiului. Prin metodologia cunoscută vor fi tonificate toate grupele musculare. Accentul va cădea pentru entorsele externe, pe tensorul fasciei lata și pe bicepsul crural. Pentru entorsele interne pe semimembranos, croitor, dreptul intern și semitendinos, precum și pe vastul intern.

În timpul imobilizării prin aparat gipsat bolnavul trebuie supravegheat de specialiști pentru evitarea unor eventuale complicații. Pe lângă aceste măsuri tratamentul kinetic are un rol bine determinat.

Șoldul și degetele piciorului rămân în afara imobilizării astfel devin accesibile mobilizări active și pasive care se efectuează cu scopul de a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel. Dacă nu este vorba de o fractură rotuliană și dacă ortopedul lasă o fereastră în aparatul gipsat, se va mobiliza rotula în sens vertical și transversal de două trei ori pe zi.

Musculatura coapsei se va menține tonică prin exercițiile izometrice care favorizează și circulația de întoarcere veno-limfatică.

Este de dorit ca verticalizarea bolnavului să se facă cât mai devreme posibil (atenție la hipotensiunea) ortostatică și cu această ocazie se va corecta egalitatea membrelor (adaos la talonul membrului inferior sănătos) pentru a evita dezechilibrarea bazinului.

Se va antrena mersul între bare paralele (fără sprijin pe membrul afectat) după care se trece la recuperarea mersului cu două cârje axilare sau canadiene.

După scoaterea aparatului gipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt câteva imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie respectate.

Recuperarea propriu-zisă a genunchiului a cărui fractură a fost redusă ortopedic sau chirurgical se începe din momentul în care:

consolidarea focarului de fractură s-a încheiat (în caz de reducere ortopedică)

imediat postoperator, după osteosinteză (osteosinteza asigură stabilitatea fracturii).

Primi timpi importanți ai programului de recuperare fizical-kinetică constau în combaterea durerii și profilaxia tulburărilor trofice. În momentul scoaterii gipsului tabloul clinic este de obicei următorul:

durere mai mult sau mai puțin intensă

piele hipotrofică, uscată, scuamoasă, edem (cel puțin perimaleolar).

Pentru toate aceste manifestări locale avem la dispoziție o gamă largă de proceduri specifice medicinii fizice (comprese, băi parțiale simple sau cu diferite ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie și kinetoterapie).

Recuperarea amplitudinii de mișcare a genunchiului se începe întotdeauna prin mobilizarea rotulei în sens transversal și vertical.

Mobilizarea în flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie combinată a șoldului și a genunchiului, din poziție de decubit ventral, când coapsa este fixată cu o mână, iar cu cealaltă mână kinetoterapeutul flectează gamba pe coapsă. Amplitudinea mișcării poate fi limitată de tensorul fasciei lata care este întins prin extensia pasivă a șoldului. Se poate exersa flexia genunchiului și din poziția așezat la marginea patului când atingerea unghiului de 90° este facilitată de greutatea gambei și ajutorul pe care îl dă forța exterioară indusă de kinetoterapeut. Mobilizarea pasivă în extensie se face din decubit dorsal, combinând extensia șoldului cu cea a genunchiului. Cu o mana se fixează coapsa si cu cealaltă se trage gamba în sus. Din decubit ventral cu o perniță sub genunchi, o mână fixează coapsa cealaltă mobilizează gamba în extensie. Din poziția așezat la marginea patului sunt solicitați în special ischiogambieri care se află în poziție de întindere datorită poziției șoldului.

Mobilizarea pasivă în rotație a genunchiului se face cu bolnavul în decubit dorsal, coapsa în flexie de 90° pe bazin și susținută cu o mână de către kinetoterapeut, genunchiul este și el fixat la 90° (atunci când este posibil). Kinetoterapeutul face priza cu cealaltă mână la nivelul gleznei și imprimă genunchiului mișcări de rotație internă-externă.

O tehnică utilă în acest stadiu de debit al recuperării o constituie mobilizarea auto-pasivă. Avantajul constă în faptul că bolnavul, după ce este învățat să efectueze corect o mișcare, își controlează sectorul de amplitudine indolor și să evite astfel apariția unor contracturi musculare reflexe care limitează cursa mișcării.

Tehnica contracție-relaxare se folosește atât pentru creșterea extensiei cât și pentru flexie. Un câștig suplimentar în extensie se obține plasând genunchiul în poziție de extensie maximă posibilă. Din această poziție, bolnavul efectuează o contracție izometrică de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o mână flexiei genunchiului. În momentul în care încetează contracția ischiogambierilor se caută creșterea gradului extensiei.

Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind mușchiul care se contractă izometric.

Stabilizarea ritmică presupune contracții alternative contarezistență a ischiogambierilor și a cvadricepsului fiecare cu durată de 6 sec. Apoi bolnavul se relaxează și se profită de acest moment pentru a mări gradul flexiei sau extensiei.

În repausul diurn dintre proceduri se recomandă repausul postural segmentar, care utilizează greutatea gambei ca braț al pârghiei. Aceste posturi durează între 1-3 ore.

Postura de flexie se face cu bolnavul în decubit sau în poziție așezat, decubit ventral. Acolo unde există posibilitatea acestei posturi se realizează cu montaje de scripeți, viteze statice seriate sau dinamice.

Mobilizarea activă este factorul cel mai sigur de influențare a mobilității articulare. Mișcările se fac în flexie-extensie și nu vor fi uitate niciodată rotațiile. Sunt mișcări libere, mai degrabă active ajutate, fără rezistență, executate lent, pe toată amplitudinea de mișcare permisă de redoare și de durere. Recuperarea forței musculare și a rezistenței la efort este următorul pas in pregătirea redări ortostatismului și mersului.

Imobilizarea, chiar daca este de scurta durata, așa cum se întâmpla in reducerea prin osteosinteza a focarului de fractura, antrenează o hiprotrofie în toți mușchi motori ai genunchiului, în special cvadricepsului, dar si ischiogambieri, dreptul anterior, croitorul si tricepsul sural al carui rol de extensor al genunchiului în timpul mersului nu trebuie ignorat.

Odată recuperate condițiile fundamentale (mobilitate articulară și forță musculară suficientă) se începe reantrenarea mersului prin verticalizarea progresivă a bolnavului (încărcarea progresivă a genunchiului operat) la planșetă înclinată sau în piscină.

În fracturile operate se ține seamă de două particularități:

dificultatea recuperării flexiei genunchiului;

relativa fragilitate a montajului.

Cel puțin pentru început, se vor evita mobilizările autopasive și posturile efectuate cu contrarezistență. Între ședințele de recuperare se aplică o orteză articulată care permite blocarea genunchiului în flexia maximă obținută după fizio-kinetoterapia aplicată.

Încărcarea progresivă a membrului inferior operat este permisă după 60 de zile,iar încărcarea completă după 3 luni.

În afara fracturilor fără deplasare care se tratează ortopedic, prin imobilizarea genunchiului timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se operează.

În toate cazurile, tratamentul kinetic trebuie efectuat în așa fel în cât să fie asigurată o protecție maximă a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte se interzice folosirea exercițiilor active contra-rezistență maximală. Se permite exercițiile izometrice statice.

Se știe că forța cu care este presată rotula pe trohleea femurală este direct proporțională cu forța dezvoltată de mușchiului cvadriceps și cu cosinusului jumătății unghiului format de tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. Forța de presiune este nulă când se află unul în prelungirea celuilalt (extensia completă a genunchiului) și crește o dată cu gradele de flexie.

Din aceste considerente biomecanice nu se va forța flexia genunchiului în primele trei săptămâni după operație și nu se va tonifia cvadricepsul prin exerciții izodinamice contrarezistență maximală, decât pe ultimele grade de extensie a genunchiului.

După 45 de zile, fractura este consolidată și se parcurge întreg programul de recuperare funcțională a genunchiului cu menajarea articulației femuro-patelare până la 12 săptămâni (în medie).

Soliditatea aparatului extensor al genunchiului trebuie confirmată de ortoped.

În ceea ce privește recuperarea amplitudinii de mișcare, interesul major este pentru flexia genunchiului. Recuperarea flexiei începe după 6 săptămâni de la operație, când mobilizarea nu mai pune în pericol sutura chirurgicală a tendoanelor și va fi foarte lent progresivă.

Este destul de greu de obținut o extensie activă completă chiar dacă pasiv această extensie este perfect realizabilă.

Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie și trebuie abordată imediat chiar din zilele care urmează fracturii, deoarece cel mai mic grad de flexie are tendința la organizare și devine foarte greu de recuperat. Dacă tratamentul kinetic nu se dovedește suficient, se va aplica o orteză de extensie.

TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

– dezvoltarea forței musculare;

– restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciții cum ar fi:

– urcatul și coborâtul scărilor;

– lucrul la masina de cusut;

– roata olarului;

– mersul pe plan înclinat;

– mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a ergoterapiei în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

CURA BALNEARĂ

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase)