Metode de Recuperare In Anchiloza Articulatiei Mainii

PROIECT DE DIPLOMA

TEMA

Metode de recuperare in anchiloza articulaṭiei mȃinii

CUPRINS

PARTEA I

Generalitӑṭi – definiṭie, clasificare, date epidemiologice

Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomie patologicӑ

Criterii de susṭinere a diagnosticului

Examenul clinic – semne subiective ṣi obiective

Investigaṭii paraclinice – examen radiologic, probe de laborator

Diagnostic diferential

Evoluṭie ṣi prognostic

Tratament

5.1 Tratament profilactic

5.2 Tratament igieno-dietetic

5.3 Tratament medicamentos

5.4 Tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA II

TRATAMENT BALNEOFIZIOTERAPEUTIC (BFT)

Principiile ṣi obiectivele tratamentului BFT

Tratamentul prin hidro-termopatie ( tehnicӑ, efecte

Tratamentul prin electroterapie (tehnicӑ, efecte

Tratamentul prin masaj

Efecte fiziologice ale masajului

Descrierea anatomica a regiunii

Tehnica masajului

Mobilizarea articulaṭiilor ( kinetoterapie

Gimnastica medicalӑ

Terapia ocupationalӑ

Tratamentul balneologic ( ape minerale, nӑmoluri

PARTEA I

Generalități – definiție, clasificare, date epidemiologice

Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism, având o mare complexitate anatomo-fiziologică. Atât structura, cât și funcția sa, sunt adaptate activității umane. Mâna nu este doar “organul” prehensiunii și al celei mai importante sensibilități discriminative, dar în același timp, este și un “organ” al personalității umane și profesionalității. Importanța senzorială și motorie, a mâinilor pentru viața socială și profesională a omului este considerabilă.

Tandemul „creier- mână” organ de execuție, permite actul complex al prehensiunii și în plus, ca organ de informare, degetele sunt un adevărat receptor senzorial care permit omului să palpeze organele din jur și să interpreteze informațiile vizuale.
Progresele mecanizării și automatizării au dus la reducerea meseriilor manuale și artizanale fără a scădea importanța funcțională considerabilă a mâinilor.

Mâna reprezintă cel mai complicat segment de membru din organism. Atât structura cât și funcția sa sunt adaptate complexității activității umane. Suprafața, proporțional enormă din cortexul cerebral care controlează această activitate, este o dovadă a complexității acestui adevărat ”organ”.

Mâna nu este doar organul prehensiunii ( pentru prizele globale sau pentru cele de mare finețe ) și ale celei mai importante sensibilități discriminative, ci este, în același timp, organul sensibilități umane, a expresivității a profesionalității celei mai elaborate.

În fond tot restul membrului superior, umăr, braț, antebraț, pumn nu au decât rolul de a pune mâna în poziția cea mai favorabilă pentru o acțiune determinantă.

Tipurile lezionale ale microtraumatismelor mâinii sunt cele obișnuite: plăgi, contuzii, luxații, entorse și fracturi care pot interesa toate structurile anatomice: pielea, ligamentele, mușchii, tendoanele, articulațiile, oasele, vasele și nervii.

Mâna mai prezintă o serie de sindroame, boli disfuncționale, în a căror etio-patogenie, microtraumatismul joacă un rol determinant.. De aceea, componentele sale (tegument, tendoane, nervi, oase, articulații) necesită o integritate completă; lipsa sau deficitul oricărui component pot compromite total funcțiile mâinii.

Prin termenul “mână rigidă” se înțelege redoarea majorității articulațiilor mâinii, care nu permite nici mișcările simple, de închidere și deschidere a mâinii.

Așadar, anchiloza articulației mâinii reprezintă o afectare a acesteia, datorată unor cauze diverse, unele ajungând într-un stadiu avansat de evoluție și manifestare (poliartrita reumatoidă, boala artrozică etc.), altele afectând-o prin violența apariției lor (afecțiunile posttraumatice și arsurile), care, pe lângă anchiloză, determină apariția durerii, edemelor, a cicatricelor tegumentare (arsurile și schelerodermia), scăderea forței musculare, conduc la limitarea mobilității și stabilității mâinii, însoțită de durere articulară, și ca urmare a acestora, limitarea mișcărilor de prindere și apucare și a celorlalte mișcări.

2.Etiopatogenie – cauze, mecanisme, anatomie patologică

Mâna rigidă poate avea la bază o serie de afecțiuni foarte diferite, împărțite în cauze traumatice și netraumatice:

a). Cauze traumatice:

sechele posttraumatice (luxații, fracturi)

intervenții operatorii pe tendoane cu imobilizări prelungite

arsuri

retractura Volkmann

algoneurodistrofia

b). Cauze netraumatice:

reumatismul degenerativ (boala artrozică)

afectarea țesuturilor moi

infecțiile mâinii

boala Dupuytren

poliartrita reumatoidă

sclerodermia

hemiplegia.

Anatomie patologică

a) SECHELELE POSTFRACTURĂ SAU LUXAȚIE pot determina redori severe ale articulațiilor adiacente. În ordinea frecvenței, fracturile mâinii sunt:

● Fracturile metacarpienelor diafizare sau de col

Sunt imobilizări cu atele pe fața dorsală pe o durată de trei săptămâni, timp în care se mișcă mereu degetele. Imediat după suspendarea imobilizării se începe mobilizările active. Fracturile colului și capului de stal metacarpian pot da uneori (dacă apar deplasări), redori în articulațiile metacarpofalangelor.

● Fracturile falangelor proximale și mijlocii

Cele mai obișnuite sunt ale falangei proximale deviată dorsal, iar al falangei mijlocii poate devia dorsal sau volar în funcție de sediul fracturii în raport cu inserția flexorului superficial al degetelor. Poziția de imobilizare este cu pumnul în dorsiflexie, iar durata de imobilizare este de 2-3 săptămâni (cu începerea imediată a mobilizării).

În general poziționarea greșită a fracturii, prelungirea duratei imobilizării, lipsa de mișcare (a articulației libere) în timpul imobilizării și imobilizarea mai multor degete, sunt cele mai multe cazuri care duc în final la mâna rigidă.

● Fracturile care interesează articulațiile interfalangiene

Interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în marea parte a cazurilor la redorea articulară ce nu va putea fi redusă complet. Ca sechelă a acestor fracturi apare artrita traumatică. Redoarea articula-ră consecutivă artritei traumatice se reduce prin exerciții active și infiltrări intraarticulare cu corticoid de 2 ori pe săptămână.

● Fractura – luxație a policelui

Interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor cu lezarea consecutivă a capsulei articulare duce în marea parte a cazurilor la redorea articulară ce nu va putea fi redusă complet. Ca sechelă a acestor fracturi apare artrita traumatică. Redoarea articula-ră consecutivă artritei traumatice se reduce prin exerciții active și infiltrări intraarticulare cu corticoid de 2 ori pe săptămână.

● Fractura scafoidului

Reprezintă cea mai frecventă fractură a oaselor corpului. Ea poate interesa mobilitatea pumnului, nu atât prin afectarea osului, cât prin lezarea capsului și ligamentului. Uneori fractura se complică cu necroza aseptică a scafoidului. Durerea și scăderea forței musculare sunt elemente principale care determină importanța funcțională.

Figura 1

Fractura pumnului

Pot fi rupturi parțiale sau secționări complete, pot interesa doar tendonul sau ruptura se face la zona de inserție pe os, cu smulgeri de fragment osos. Evident că aceste leziuni interesează, în primul rând chirurgul, care va rezolva chirurgical (sutură, grefă) sau ortetic în funcție de situație, leziunea respectivă.Recuperatorul trebuie să cunoască însă când și cum trebuie începută și executată recuperarea funcțională, în funcție de tendoanele lezate și de tipul intervenției.

În general, poziționarea proastă a fracturii, prelungirea duratei imobilizării, lipsa de mișcări ale articulațiilor libere în timpul imobilizării și imobilizarea mai multor degete, sunt cele mai frecvente cauze care duc în final la “mâna rigidă”.

Figura 2

b) SECHELELE POSTARSURĂ sunt grave în funcție de întinderea arsurii, de gradul ei, de agentul vulnerant. Arsura este invalidantă prin retracția cicatriceală ce antrenează deformări și poziții vicioase, prin blocarea ireductibilă articulară, prin pierderea sensibilității tactile.

În funcție de gravitatea arsurii, tegumentul cicatriceal poate fi aderant la os sau să mai existe un strat subțire fibros. Circulația în zonă este dificilă ceea ce înlesnește apariția infecțiilor.

Figura 3

c) SINDROM VOLKMANN reprezintă retracția mușchilor flexori ai degetelor și pumnului, însoțită de contracturi și paralizia mușchilor mâinii, a interosoșilor și ai eminenței tenare. Anatomo-patologic se constată alterarea fibrelor musculare, apariția unor insule de necroză, precum și leziuni nervoase ireversibile (cel mai frecvent nerv afectat este medianul) și leziuni vasculare (spasm) care agravează degenerarea musculară.

Scopul principal este de a reda într-o cȃt mai mare măsura capacitatea funcțională a mâinii. Principalele obiective terapeutice urmate în aplicarea tratamentului sunt următoarele:

– reducerea durerii;

– câștigarea mobilității articulare;

– obținerea stabilității articulare;

– creșterea forței musculare;

– combaterea procesului inflamator.

d) ALGODISTROFIA SIMPATICĂ REFLEXĂ constă în tulburări vasomotorii, urmare a unei stimulări anormale ale simpaticului cervical. Apare mai des după 50 de ani și este mai frecvent unilaterală. Este favorizată de traumatisme, intervenții chirurgicale, anomalii neurologice, tumori, infecții.

Figura 4

e) POLIARTRITA REUMATOIDĂ este o inflamație cronică a sinovialei afectând în special articulațiile mici. Ea este invalidantă prin distrugerea tuturor elementelor articulare (inclusiv eroziuni osoase) determinând, după ani de evoluție deformarea și anchiloza articulațiilor mici.

Din punct de vedere estetic, boala poate afecta și aspectul articulațiilor care se măresc din cauza tumefacției sau se deformează. Se mai pot produce mici luxații falangiene, cu devierea degetelor de la fiecare mana către degetul mic. De asemenea, la nivelul articulațiilor tumefiate se pot produce compresii ale nervilor din vecinătate, cu apariția anesteziei sau parestezie. Incidența poliartritei reumatoide este mai mare în rândul femeilor decât în rândul bărbaților, iar statisticile aratӑ cӑ se instalează între 25 ṣi 50 de ani. Pacienții care au dureri insuportabile ṣi articulații deosebit de inflamate sunt nevoiți să urmeze un tratament, alții însă suportӑ durerile cӑci acestea pot fi blânde. La un mic procent din pacienți, boala dispare de la sine. 3 din 4 pacienți care urmează tratament se vindecӑ, iar 1 din 10 va dezvolta un handicap

sever.

Figura 5

f) SCLERODERMIA este o boală cronică a țesutului conjunctiv caracterizată prin obliterarea vaselor mici, prin fibroză și prin leziuni degenerative ale pielii. Printre cele mai afectate zone se numără cea a tegumentelor degetelor care își pierde elasticitatea și aderă la planurile profunde, modificări ce vor conduce în final la piederea funcției de prehensiune a mâini.

Cauze: Supraproducția de colagen și alte proteine ale țesutului conjunctiv este principala caracteristică a sclerodermiei, dar nu este clar ce provoacă această supraproducție. Defecțiuni ale sistemului imunitar pot contribui la productia de colagen în exces. De asemenea, există dovezi că sclerodermia poate rezulta din anomalii vasculare. Factori de risc:

– Sex: Feminin;

– Vârsta: 30-50 ani;

– Expuneri ocupaționale (de exemplu, clorura de vinil sau praful de siliciu);

– Predispoziția genetică (cazuri in familie)

Acesti factori cresc riscul de dezvoltare a sclerodermiei.

g) BOALA DUPUYTREN (aponevrozita palmară) constă în îngroșarea și retracția aponevrozei palmare, care determină o fixare în flexie a unuia sau mai multor degete .

Figura 6

Apare, de obicei, la ambele mâini, această boală, numită și boala Viking, progresează foarte lent ṣi de cele mai multe ori, nu necesită tratament. În multe cazuri, afecțiunea nu progresează și la nivelul degetelor, rămânând doar în zona palmelor. Țesutul dintre piele și tendoane (fascie), se îngroașă, limitează in cele din urma mișcările sau produce îndoirea degetelor (contractură) și incapacitatea acestora de a se îndrepta.

Figura 7

Este mai frecventă la bărbați cu vârstă peste 50 ani și este bilaterală. Etiologia este necunoscută, dar sunt incriminați factori precum: traumatisme minore, dar cronice, factorul ereditar, unele boli (ciroza hepatică, diabetul zaharat), alcoolismul cronic.

h) BOALA ARTROZICĂ A MÂINII se caracterizează prin deteriorare și abraziunea cartilagiului articular și prin leziuni hipertrofice ale extremităților osoase. Ea apare datorită suprasolicitării mecanice la care este supusă mâna, care este slab protejată de țesuturile moi periarticulare. Cea mai frecventă localizare a artrozei mâinii este cea interfalangiană distală a tuturor degetelor, dar în special a indexului și mediusului, mai ales la femei între 40-60 ani. Alte forme ale artrozei mâinii sunt: artroza interfalangiană proximală (mai rară) și rizartroza policelui. Artroza generalizata se caracterizează prin interesarea a trei sau mai multe articulații sau grupe de articulații (articulațiile interfalangienele distale și proximale formează fiecare cate un grup). Nodulii Heberden si Bouchard sunt proeminenți. Simptomele pot fi episodice, cu pusee inflamatorii exprimate prin tumefacția părților moi, roșeața ṣi căldura. Viteza de sedimentare a hematiilor poate fi crescutӑ, dar testele pentru factorul reumatoid seric sunt negați.

Baza policelui -cea de a doua arie interesata în ordinea frecvenței este baza policelui. Tumefacṭia, sensibilitatea ṣi crepitațiile la mișcarea articulatiilor sunt tipice. Osteofitele pot conduce la un aspect patrat al bazei policelui (ura 322-3). Ȋn contrast cu nodulii Heberden care nu produc de obicei perturbări funcṭionale semnificative, artroza bazei policelui (rizartroza) generează frecvent pierderea mobilității ṣi forței. Durerea conduce la aducția policelui ṣi contractura la nilul primului spațiu interdigital, producând frecvent hiperextensia compensatorie a primei articulații metacarpofalangiene ṣi deformarea în gat de lebădă a policelui.

Figura 8

i) AFECTAREA ȚESUTURILOR MOI prin apariția chisturilor sinoviale (sunt tumefieri rotunde cu origine în articulație sau în tecile tendoanelor), nodulilor reumatoizi și tofilor gutoși. Cele mai frecvente leziuni abarticulare sunt:

● Tenosinovita stenozantă a mâinii: afectează mușchii extensori ai mâinii, determinând inițial inflamație și ulterior stenozare a tendoanelor acestor mușchi. Este mai frecventă la femei din cauza suprasolicitării mâinii.

● Tenosinovita flexorilor mâinii apare ca urmare a unui reumatism degenerativ (artroza) sau inflamator (poliartrită reumatoidă). Leziunea anatomică este inflamația tecilor sinoviale urmată de fibroză și constricție localizată pe tendon, predominant la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene. Este prezenta palparea nodularitӑṭii ṣi a îngroșării tendonului. Crepităṭiile tendonului pot fi apreciate cȃnd se flexeaza degetul. Acest tip de tenosinovitӑ afecteaza mai ales policele ṣi inelarul. Apare mai ales la femeile de vȃrstӑ mijlocie. Flexia policelui este urmatӑ de eliberarea rapidӑ, de aceea se denumește degetul trăgător, durerea radiaza în degete. Ȋn cazurile mai severe degetul necesitӑ manipulare pasivӑ pentru a recȃṣtiga extensia. Indicӑ o origine inflamatorie, studiile histopatologice nu evidențiază inflamație ci mai degrabӑ modificări degenerative cum ar fi degenerare mixoidӑ, metaplazie cartilagionoasӑ, depunere de mucopolizaharide și neovascularizație. De cele mai multe ori, însă, aceasta afecțiune este idiopaticӑ. Se crede că tenosinovita apare din cauza microtraumatismelor repetitive care au loc odată cu mișcările de flexie-extensie ale policelui sau mâinii. Afectarea este de obicei unilaterală; poate interesa ambele mâini mai rar.

● Mâna reprezintă unul dintre cele mai frecvent utilizate segmente ale corupului ceea ce face că maladia să fie una cronică. Asta explică și de ce perioada de vindecare a acestei afecțiuni este una prelungită.

j) INFECȚIILE MâINII – există anumite spații aflate între diferitele straturi de structuri din componența mâinii, spații care se pot infecta, chiar și în urma unor banale plăgi înțepate de dimensiuni mici. Aceste infecții se pot localiza la nivelul zonei din dreptul policelui (eminența tenară), în palmă (spațiul palmar profund) sau chiar în spațiile interdigitale aflate la baza degetelor (abcesele în butonieră sau abcesele interdigitale). Acestea necesită drenarea chirurgicală, avȃnd protențialul de a se extinde către alte zone, chiar până la nivelul încheieturii și antebrațului.

Infecṭiile mȃini ce pot determina apariția mâinii rigide sunt:

● Flegmoanele logilor (tenare, mediopalmare superficiale și profunde, comisurale)

● Tenosinovita palmară

● Celulita dorsală

Simpatologia

Este variată, în funcție de etiologia mâinii rigide:

Poliartrita reumatoidă

Stadiul avansat, constituie perioada în care, dacă nu s-a încercat nici un tratament de ameliorare a bolii, își face apariția mâna rigidă. Acest stadiu apare cam după douăzeci de ani de evoluție a bolii. În această perioadă mâna se caracterizează printr-o deviație ulnară, prin anchilozarea degetelor, prin posturarea acestora în flexie sau semiflexie și prin deformări (sub forma literei “M” și în “butonieră” sau “gât de lebădă” etc.). Se remarcă de asemenea atrofierea musculaturii mâinii. Din cauza deformărilor articulare se poate ajunge la luxații și subluxații care, alături de celelalte elemente simptomatice, dau impotență funcțională.

Figura 9

Sindromul Volkmann

Evoluează în trei faze:

● Faza premonitorie (de alarmă) în care bolnavul se plânge de dureri insuportabile la nivelul antebrațului și mâinii, exacerbate de mișcările de extensie ale degetelor.

● Faza de atitudine vicioasă (de “gheară”) se caracterizează prin atingerea mușchilor degetelor, ceea ce provoacă:

Hiperextensia articulațiilor MTF

Flexia articulațiilor IF

Paralizia interosoșilor ce duce la imposibilitatea de extensie a ultimelor două degete.

Impotența funcțională este considerabilă, orice tentativă de reducere a “ghearei” este inutilă și dureroasă. Ea nu se poate corecta nici chiar sub anestezie.

● Faza sechelelor în care atitudinea vicioasă devine definitivă, datorită retracțiilor musculare și capsulare. Atrofia musculară va fi globală.

Figura 10

Boala Dupuytren

Are o evoluție lentă, indoloră, cu apariția unor noduli nedureroși în regiunea palmară, de-a lungul tendonului flexorului IV. Aceștia se alungesc până la limitarea extensiei palmei,

iar cu timpul apare o flexie forțată, ireductibilă a primei și a celei de –a doua falange. Cel mai frecvent sunt afectate degetele IV și V.

Figura 11

Distrofia simpatică reflexă

Se caracterizează prin durere spontană și la presiune a mâinii, modificări tegumentare vasomotorii și trofice și demineralizare rapidă. Boala evoluează în trei stadii:

● Prima etapă se caracterizează prin durere spontană sau la presiune, având caracter de arsură. Apare tumefiere și modificări tegumentare de ordin vasomotor (piele caldă, roșie).

● După 3-6 luni apar modificări distrofice ale pielii care este rece și capătă un aspect lucios și atrofic.

● În ultima etapă apare atrofie tegumentară, a țesutului subcutan, contractura în flexie a mâinii.

Boala artrozică

Este definită de:

● Durerea – care are un caracter inflamator, întâlnită la toate articulațiile mâinii;

● Sensibilitatea articulară localizată, tumefierea articulațiilor cu dispariția reliefului înconjurator;

● Limitarea mișcărilor articulare până la anchiloza completă;

● Subluxația palmară a degetelor din cauza creerii instabilității articulare, apărută ca efect al distrugerii cartilajului articular;

● Deviația ulnară a degetelor

Un alt tip de deformare articulară a articulațiilor interfalangiene este mâna în “largutte”, rezultată din scurtarea telescopală a degetelor.

Criterii de sustinere a diagnosticului

Anamneză generală:

Prin anamneză se realizează primul contact între bolnav și medic. De aceea, importanța ei depăște simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide și calea cunoașterii pacientului sub raport psihologic, social și educațional, aspect deosebit de important în alcătuirea programelor de recuperare (mai ales ale celor pe termen lung).

În cazul anchilozei mâinii de cauză reumatoidă, bolnavul va putea preciza în primă instanță istoria bolii, arătând simptome clinice generale specifice unuia sau altuia din stadiile de evoluție a bolii principale – poliartrita reumatoidă. În mod special se va insista asupra descrierii ultimului stadiu de evoluție, stadiu în care apare de regulă și compromiterea aproape totală a mâinii.

3.1 Examenul clinic – semne subiective ṣi obiective

Examenul clinic subiectiv:

Alături de anamneză, examenul clinic subiectiv al mâinii, dacă este făcut corespunzător, oferă informații utile și multiple, restrângând mult aria diagnosticului diferențial. În acest sens se poate observa că poliartrita reumatoidӑ atacă într-o măsură mai mare sau mai mică articulațiile mâinii.

Examenul se face în funcție de tipul de articulație sub care sunt organizate oasele mâinii:

► Articulația radiocubitocarpiană

Examinarea este făcută cel mai bine în ușoară flexie palmară, prinzând articulația între degetul mare și index al examinatorului. Poate arăta tumefiere, sensibilitate localizată și deformare articulară.

Tumefierea articulației este sesizată în special pe fața dorsală a mâinii și mai puțin pe fața palmară, datorită structurii retinocolului flexorilor, mai bine reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se poate observa o tumefiere în “dublă cocoașă” pe ulna distală care este în special bilaterală, acest fapt fiind sugestiv pentru poliartrita reumatoidӑ.

► Articulația metacarpofalangiană

Examinarea ei este făcută cu degetul mare al examinatorului pe fața dorsală a articulației, în timp ce celelalte degete ale examinatorului sprijină articulația pe fața palmară, arată tumefierea și sensibilitatea localizată a articulației respective, roșeață, limitarea mișcărilor și deformarea articulară. Această articulație este cel mai frecvent afectată în sinoviala reumatoidă în poliartrita reumatoidӑ, unde ea apare tumefiată cu ștergerea reliefului anatomic și normal, reducerea mișcării de flexie. Ulterior, prin distrugerea cartilajului articular și instabilitatea articulară, se dezvoltă subluxația palmară a degetelor, deoarece tendoanele flexorilor au cea mai mare forță de-a lungul acestor articulații. Subluxația palmară a degetelor este responsabilă de proeminența capetelor metacarpienelor care caracterizează boala.

► Articulațiile interfalangiene proximale și interfalangiene distale

Examinarea lor este făcută cel mai indicat prin prinderea articulației respective între degetul mare și arătătorul mâinii examinatorului cu compresia lui, atât în plan dorso – palmar, cât și lateral. Arată tumefierea localizată, reducerea mobilității și deformare articulară. Tumefierea articulațiilor interfalangiene prin sinovială este sugerată de aspectul sinectic și absența pliurilor de pe fața distală a articulațiilor respective, spre deosebire de afectarea structurilor poliarticulare (tenosinoviale), care în mod obișnuit este asimetrică. Sensibilitatea localizată este constant prezentă, când sunt afectate articulațiile interfalangiene, fiind mai intensă în bolile inflamatorii față de bolile degenerative.

Reducerea mobilității articulare apare frecvent când articulațiile interfalangiene sunt afectate de procesul inflamator, deformări ce pot lua aspecte variate, astfel deformarea “în butonieră” a degetelor (contractură în flexie a articulației interfalangiene proximale – I.F.P. – cu hiperextensia articulației interfalangiene distale – I.F.D.) este produsă de ruptura inserției extensorului comun al degetelor pe falanga medie.

Deformarea “în gât de lebădă” a degetelor (hiperextensia articulației – I.F.P. – cu contractură în flexia articulației –I.F.D.) este opusul deformării în butonieră.

Un alt tip de deformare a articulației interfalangiene este mâna în “lorgutte” rezultată din scurgerea telescopală produsă prin resorbția completă a articulației –I.F.D.- și având ca rezultat final încrețirea pielii care devine prea lungă pentru articulația respectivă.

Examenul clinic obiectiv:

Poate furniza date interesante pentru identificarea exactă a bolii de bază reprezentată în acest caz de un traumatism. Astfel, la inspecție, se poate observa o poziție vicioasă a mâinii (cum este în fractura pumnului, fractura “în gât de lebădă”, fractura scafoidului, unde întâlnim o extensie ușoară și o înclinare radială a mâinii), o tumefiere a zonei lezate și o deformare a ei.

Palparea ne arată apariția durerii la atingerea suprafeței afectate. Mai putem observa gradul de suplețe al pielii și a țesuturilor subadiacente, uscăciunea pielii, sau, dimpotrivă, depistarea diverselor modificări de consistență a țesuturilor moi, hipolenie musculară, retracție tendinoasă, duritatea cicatricei cheloide.

3.2. Investigaṭii paraclinice -examen radiologic, probe de laborator

Examinarea clinica se face relativ ușor, pe baza inspecției și palpării mâinii, precum și pe baza semnelor clinice. Semnele caracteristice sunt:

Redoare articulară

Scăderea forței musculare

Pierderea abilității mișcărilor

Impotență funcțională severă

Poziții vicioase ale degetelor.

Figura 12

Examenul radiologic poate stabili:

Cicatrici ale tegumentului

Eroziuni la nivelul marginilor articulare de la nivelul carpului și a articulației I.F.D. cu colapsul carpului

Dezaxări ale oaselor mâinii și în final anchiloza acesteia

Îngustarea spațiului articular, prezența de chisturi osoase subponderale

Osteofiptoza marginală

Osteoporoza periarticulară sau eroziuni marginale în cazul I.F.P. – I.F.D.

Figura 13

Probele de laborator sunt specifice bolii cauzale. Ele are importanță majoră în diagnosticul poliartritei reumatoide și a sclerodermiei.

3.3 Diagnostic diferenṭial

Se va face cu:

Contracturi congenitale

Contracturi spastice secundare unor leziuni sau infecții

Paraliziile diverșilor nervi ( median, cubital, radial)

Retracții tendinoase după supurații, tenosinovite și osteite

4. Evoluṭie ṣi pronostic

În cazul mâinii rigide, evoluția și prognosticul vor avea o configurație strâns legată de boala principală, de cauza care stă la baza acestei stări patologige.

Mâna rigidă de cauză reumatoidă se poate situa cam în ultimul stadiu de evoluție al bolii de bază, când mobilitatea ei este pierdută complet sau aproape complet. Factorii care influențează evoluția bolii țin de terenul pe care se dezvoltă maladia, de precocitatea tratamentului, de urmărirea lui riguroasă, de adaptarea lui clinico-biologică. La acest stadiu al bolii, în catre, pe lângă manifestările articulare grave, le întâlnim de obicei și pe cele extraarticulare, bolnavii având o evoluție mai severă. Cu toate acestea, prognosticul vital al bolii este favorabil. Prognosticul funcțional însă va depinde mult de tratamentul urmat și de programul recuperator abordat.

În cadrul sclerodermiei, putem observa că istoria naturală a bolii cu ameliorări și agravări spontane face destul de dificilă aprecierea evoluției viitoarei boli. În general, bolnavii cu suferință difuză au un prognostic mai rezervat din cauza complicațiilor tisulare, renale, respiratorii și cardiace, este întunecat, reprezentând moartea pentru mulți bolnavi. Programul funcțional este de tratament recuperator și mâna rigidă de cauză artrozică este rezultatul evoluției lungi a reumatismului degenerativ la acest nivel. Prognosticul vital este favorabil.

Prognosticul funcțional este însă rezervat, deoarece modificările apărute la acest nivel, datorate procesului degenerativ, sunt oarecum ireversibile, fiind rodul unei evoluții îndelungate.

Cât privește evoluția afecțiunilor cu un caracter mai ușor, care nu au o pondere ridicată în a reda mâna rigidă sunt în cele mai multe cazuri benigne și, în condițiile aplicării unui tratament corespunzător, mergând spre vindecare.

Sindrom Volkmann poate evolua către ameliorare la un număr mare de pacienți. Gheara se asuplează progresiv, în timp ce mușchii își reiau forța. La alți bolnavi, din contră, se asistă la o agravare progresivă, către impotență definitivă.

Boala Dupuytren are o evoluție lentă și benignă. Printr-un diagnostic precoce și tratament adecvat este posibilă o oprire a evoluției. Gravitatea este în funcție de doi factori: intensitatea retracției și difuziunea leziunilor în mâna afectată.

Sechelele posttraumatice care au dus la mâna rigidă au o evoluție și un prognostic variat în funcție de tipul lezat întâlnit. În centrul sechelelor postfractură și luxației, evoluția va fi determinată de mai multe aspecte:

De gradul, modul și mediul în care s-a produs traumatismul;

De acordarea primului ajutor și de urmarea corectă și corespunzătoare a tratamentului și a programului recuperator;

De recidivele pacientului și de zestrea sa genetică.

Prognosticul vital este favorabil, cu excepția rarelor cazuri în care apar complicații majore.

Prognosticul funcțional se va stabili în funcție de progresul tratamentului recuperator.

Tratament

Prin concursul de metode și factori terapeutici utilizați combinat în mod eficient și armonios, într-un program optim de recuperare, are menirea de a reda într-o cât mai mare măsură capacitatea funcțională a mâinii.

Principalele obiective terapeutice urmate în aplicarea oricărei componente a tratamentului sunt următoarele:

Reducerea durerii;

Câștigarea mobilității articulare;

Obținerea stabilității articulare;

Creșterea forței musculare;

Combaterea procesului inflamator.

5.1 Tratament profilactic

Mâna rigidă creează un handicap sever, greu de recuperat. Din acest motiv trebuie evitate imobilizările prelungite, care determină rapid redori articulare. De asemenea, în timpul imobilizării trebuie evitată formarea edemului, care crește mult pericolul apariției mâinii rigide prin coalescența planurilor de alunecare. Pentru aceasta se va menține antideclivitatea, se vor executa imobilizări active ale degetelor (de obicei lăsate în afara aparatului de contenție), ale cotului, umărului — toate acestea reprezentând măsuri profilactice în cazul mâinii posttraumatice.

Figura 14

Dacă este vorba de mâna inflamatorie (reumatoidă), profilaxia mâinii rigide înseamnă un tratament antiinflamator corect condus, adoptarea unor posturi de repaus, a unor posturi corective, alternând cu mobilizări ale articulațiilor acestui segment.

În cazul în care totuși poliartrita reumatoidӑ apare, trebuie luate măsuri corespunzătoare pentru stoparea bolii și evitarea anchilozelor. Pentru întâmpinarea sclerodermiei, se vor evita stările de stres, nervozitatea pe o perioadă îndelungată, intoxicațiile cu vinil, hidrocarburi cromatice și uleiuri aromatice.

În cazul prevederii artrozei și în cazul tenosinovitei stenozante a mâinii, tenosinovita flexorilor degetelor și tenosinovita degetului mare se poate indica o utilizare în limitele mecanice normale ale mâinii, tratarea corespunzătoare a diverselor boli metabolice care ar putea duce la artroză și aplicarea corectă a tratamentului pentru diverse traumatisme.

În privința tenosinovitei flexorilor mâinii, se cere evitarea, sau dacă ele totuși apar, remedierea pe cât este posibil a următoarelor boli : artroza poliartrita reumatoidӑ, artrita psoriazică etc.

În cazul sechelelor posttraumatice care ar putea sta la baza mâinii rigide, tratamentul profilactic s-ar putea referi la prevenirea complicațiilor acestora.

În sfârșit, tot în metodologia profilaxiei mâinii rigide intră menținerea supleței țesuturilor moi ale mâinii prin masaj cu unguente și mobilizări libere ale întregii mâini.

5.2 Tratamentul igieno – dietetic

Atât înaintea unei afecțiuni, dar și după instalare, este necesară impunerea unui regim de viață adecvat afecțiunii respective, menit prin acțiunea sa să completeze și mai ales să nu împiedice aplicarea celorlalte elemente terapeutice.

El poate acționa atât la nivel local (în cazul nostru printr-o întreținere corespunzătoare a unei igiene regulate a mâinii, prin protejarea ei de acțiuni neperiodice) și utilizarea de manevre care ajută la progresarea aplicării tratamentului terapeutic, dar și la nivel general, printr-un regim de viață adecvat.

Figura 15

Corecția stării psihice a pacientului

Ca de altfel în abordarea tratamentului oricărei afecțiuni, aceasta are o deosebită importanță și în cazul apariției mâinii rigide. Bolnavul trebuie convins că programul recuperator are o deosebită importanță în recâștigarea capacității funcționale a mâinii.

El trebuie câștigat ca prieten, în întreaga perioadă recuperatorie trebuind doar să-și însușească elementele din această etapă pentru intervalul de timp în care va părăsi centrul recuperator.

5.3 Tratament medicamentos

Medicație antiinflamatorie, antalgică

Tratamentul medicamentos are drept scop atenuarea procesului inflamator articular, interferarea lanțului patogenic și menținerea sau refacerea mobilității articulare. Pentru reducerea inflamației articulare, se recomandă medicamentele din clasa AINS. Nu se poate spune că există o indicație pentru un anumit medicament, fiecare bolnav având o capacitate de răspuns personal la diverse droguri. Mai frecvent se folosesc ibuprofen, incometacin, noproxen, diclofenac, piroxicam.

În timpul acestui tratament trebuie avut în vedere complicațiile comune ale acestor droguri care sunt mai des de ordin digestiv, cât și specific fiecărui om în parte.

În sindromul Volkmann se practică: aponevrotomii, medicație antispastică (novocaina). Pentru tratarea defectelor se face:

alungirea progresivă a tendoanelor flexorilor prin aparate ortopedice sau pe cale chirurgicală,

dezinserția flexorilor

rezecția primului rând al oaselor carpului.

În boala Dupuytren se recomandă:

Infiltrații locale cu produse cortizonice (numai în stadiul inițial)

Când apare retractura se face tratament chirurgical ce constă în fasciotomie

Fizioterapie (ultrasunete).

Distrofia simpatică reflexă trebuie tratată cât mai precoce, în primele 4-6 săptămâni, pentru ca fenomenele să fie reversibile. El constă în:

aplicații locale de căldură,

analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene,

fizioterapie (ultrasunete, diatermie, infraroșii, băi de parafină),

blocare simpatică medicamentoasă sau prin simpatectomie.

5.4 Tratamentul ortopedico- chirurgical

a) Tratamentul ortopedic

Este adaptat în remedierea sechelelor postfractură și luxație, care au dus la mâna rigidă așa cum s-a arătat în unele cercetări în fracturile falangelor și în fracturile metacarpienelor.

Câteva principii generale sunt semnificative în acest sens:

imobilizarea degetelor trebuie să se facă în flexie (metacarpofalangiană N.C.F.) 15 grade, iar I.E.P. la 60 grade și I.F.D. la 15 grade

imobilizarea să fie cât mai scurtă

să fie suspendată chiar înainte de consolidarea completă și imobilizările să înceapă imediat

combaterea edemului, care este cel mai periculos dușman al mâinii trebuie să fie cât mai precoce.

Mobilizarea articulațiilor mâinii se face în diferite grade de flexie în funcție de tipul fracturii sau luxației avute.

Tratamentul ortopedic se utilizează și în algoneurodistrofie.

Figura 16

b) Tratamentul chirurgical

Acest tip de tratament își găsește și el locul în remedierea unora dintre cauzele mâinii rigide. Astfel, în cazul tenosinovitei stenozante a mâinii, se face o decompresie chirurgicală a primului compartiment extensor al mâinii cu sau fără tenosinovectamie. Este indicat la pacienții cu simptome persistente și recurente pe o perioadă de șase luni.

În tenosinovita flexorilor valori ai mâinii, excizia chirurgicală a tecilor tendonului este necesară în cazurile recunoscute a fi fără răspuns la tratamentul observator.

Și în cazul tenosinovitei flexorilor degetelor și tenosinovitei degetului mare, se utilizează rejecția chirurgicală a zonei stenozate a tecii tendonului respectiv, practică rareori utilizată în cazuri rezistente la tratamentul conservator.

În cazul unei fracturi majore (deschise), fracturi cominutive ale căror fragmente osoase nu se pot așeza în poziție normală împiedicând consolidarea corectă, intervenția chirurgicală este deasemenea folosită.

În cazul sechelelor postarsură, la 16-17 zile după accident, bolnavul trebuie să fie în atenția perioadei de grefare, în care se aplică mici insulițe cu autografe sau heterografe.

PARTEA II

TRATAMENT BALNEOFIZIOTERAPEUTIC (BFT)

Principiile ṣi obiectivele tratamentului BFT

Balneo-fizioterapia este terapia de stimulare și reglare a mecanismelor de adaptare a organismului la mediu.

Balneo-fizioterapia are cel mai important rol în recuperarea fracturilor, după imobilizarea perfectă a focarului de fractură.

Orice traumatism, prin sechelele funcționale produse, pune probleme de recuperare, în afară mijloacelor ortopedice, contribuie de regulă metodele fizicale și balneare de tratament.

Efectele analgetice – se obțin prin aplicații de căldură locală (parafină, cataplasme cu nămol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la mevoie medicație antialgică).

Efectele antiinflamatorii – au în stadiile recente aplicații de crioterapie (tratament cu gheață sub formă de comprese, băi parțiale cu apă, cu gheață, masajul cu gheață). În stadiile cronice la reducerea inflamației contribuie băile galvanice, galvanoionizările, iar în situații particulare, ca remedii în procedeele inflamatorii trenante și când nu pot fi folosite alte mijloace cu doze mici.

Efectele decontracturante – se obțin prin căldură umedă (băi calde minerale, băi calde simple și băi parțiale ascendente). Aplicații cu nămol în cataplasme: în contracturi dureroare, inflamatorii recente – aplicații de crioterapie, diadinamice.

Combaterea retracțiilor musculare ce pot reduce mobilitatea articulară și se realizează prin căldură locală intensă (parafină și nămol), întinderi prin căldură, mobilizări pasive, undele scurte, masajul profund de tip reflex.

Creșterea tonuslui și forței de contracție a mușchilor hipotrofice sau atrofici – se realizează prin contracții izomerice rezistive.

În traumatismele musculare cu hematoame calcifiante sau cicatrici fibroase sunt necesare aplicații de ultrasunete în doze mari, fibrolitice, curenți de înaltă frecvență cu scop sclerotic.

2.Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)

Prin hidro-termoterapie se înțelege aplicarea metodică și științifică în scop profilactic, curativ și recuperator a unui număr foarte variat de proceduri care folosesc apa la diferite temperaturi, presiuni și sub diverse stări de agregare aplicată direct sau prin intermediul unor materiale sau obiecte.

Asupra organismului, procedurile de hidro-termoterapie acționează prin factori: mecanic, termic și chimic, fie în asociație, fie preponderat unul dintrea aceștia, în funcție de procedură.

Prin complexul de factori utilizați ce oferă de celelalte părți ale tratamentului o seamăde remdii eficiente adecvate în programul de recuperare a mâinii rigide.

Astfel, factorul termic (căldura prezintă o deosebită importanță prin efectele pe care le are asupra organismului, cum ar fi:

creșterea metabolismului;

creșterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstricție;

scăderea vâscozității lichidului articular, ușurând astfel realizarea mișcărilor printr-o creștere a mobilității;

efect antialgic;

creșterea fluxului sanguin la nivelul mușchiului.

Baia la temperatură de indiferență

Temperatura apei este de 34-35 0C, bolnavul este invitat în baie; durata este de 10-15 minute.

Efecte:

presiunea hidrostatică

ușor factor termic

Baia la temperatură de indiferență arte o acțiune calmantă.

Baia caldă simplă

Baia caldӑ simplӑ se execută într-o cadă obișnuită cu apă caldă la 36-37 0C și cu durată de 15-30 minute.

Mod ce acțiune:

factorul termic;

presiunea hidroterapică a apei.

Are o acțiune sedativă generală.

Figura 21

Baia kinetică

Este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare care se umple ¾ cu apă la temperatura 35-37-38 0C.

Bolnavul este așezat în baie și lăsat 5 minute liniștit, după care tehnicianul execută sub apă mișcări în articulațiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care se invită să execute singur mișcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30 minute.

Mod de acțiune:

factorul termic;

factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede.

Baia cu sare

Mod de preparare: Se iau 6-10 kg sare pentru o baie generală, unu-două kg pentru una parțială (în cazul mâinii rigide se indică baia parțială). Se dizolvă în câțiva litri de apă fierbinte, se strecoară printr-o pânză, iar apoi se toarnă în cadă.

Mod de acțiune: Băile sărate provoacă vasodilatație tegumentară, influențează procesele metabolice generale, raportul fosfo-calcic și eliminarea acidului uric au acțiune antiinflamatoare și resorbtivă.

Baia cu iod

Baia cu iod se face cu apă la temperatura 35-37 0C și durata de 10-20 minute. Se folosește iodura de potasiu sau sarea de Basna, de la 250 g, o baie parțială, până la un kg o baie generală, amestecată în părți egale cu sare de bucătărie.

Mod de acțiune: Baia micșorează vâscozitatea sângelui, provocând vasodilatație și scăzând tensiunea arterială, mărește puterea de apărare a organismului, determină reacții locale la nivelul țesuturilor și organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

În apă greutatea corpului este diminuată, aceasta fiind un bun conducător și transportor al factorului termic, stând astfel la baza multora dintre procedurile termoterapiei. Se folosesc în acest caz băile calde de mână.

Termoterapia prezintă și câteva indicații:

în leziunile pielii, arsuri, veziculă, plăgi incomplet vindecate sau în grefoanele mâinii;

în cazul infecților mâinii;

în cazul unei circulații articulare deficitare cu tendință de cangrenă;

în cazul contracturii musculare eschemice VOLKNANN și în prezența fenomenului RAYNAUD;

în cazul unei zone întinse de anestezie.

Împachetările cu parafină

Constau în aplicarea pe zona interesată a unei cantități de parafină la o temperatură mai ridicată. Durata unei ședințe este de 20-30 minute. Pentru mâini se utilizează de obicei pensularea cu parafină și băile de parafină lichidă în care plutesc bucăți de parafină uscată. Se scoate apoi mâna, așteptându-se solidificarea parafinei. Manevra se repetă de două-trei ori. Pentru articulațiile mici se pot aplica feșe parafinate. În zona în care s-a aplicat parafinî temperatura va ajunge la 38-40 grade, având loc și o compresie mecanică a vaselor superficiale.

Împachetarea cu nămol

Este o procedură care constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38-40 grade pe o anumită regiune. Durata unei ședințe este de 20-40 minute. Alături de factorul termic mai acționează și factorul chimic al substanțelor conținute în nămol.

Comprese calde

Sunt și ele folosite în tratamentul mâinii rigide. Temperatura la care se aplică este de 36-43 grade pentru cele calde și 50 grade pentru cele fierbinți.

Băile de lumină

Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, cele parțiale în dispozitive adaptate. Durata băilor este între 5-20 minute și după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât dea de aburi sau aer cald, iar transpirația începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilatația produsă treptat.

Băile de soare și nisip

Utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauție, două-trei minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crește treptat în zilele următoare. După băile de soare se indică o procedură rece.

Cataplasmele

Constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanțe, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele acționează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant și resorbtiv, precum și pentru acțiunea antispastică și antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugăși efectul chimic.

3.Tratamentul prin electroterapie ( tehnicӑ, efecte)

Electroterapia este acea ramură a balneofizioterapiei care se ocupă cu aplicarea în scop profilactic, curativ și de recuperare a diferitelor forme de curent electric precum și a unor energii derivate din acesta.

Curentul galvanic

Se utilizează fenomenul analgezic obținut prin folosirea ca electrod activ al polului negativ. Ionogalvanizările se vor folosi îi următoarele afecțiuni:

în cicatricile cheloide hipertrofice din arsuri (soluție de tiouree în glicerină)

sclerodermia (sare iodată)

artroză (fenilbutazonă pusă la polul negativ și silicat de Li)

poliartrită reumatoidă (citrat de potasiu și sublimat de Na)

Curenții diadinamici – se fac aplicații pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali sau punctiformi și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite mărimi.

Se folosesc formele clasice:

monofazat fix: efect puternic excitomotor, crește tonusul muscular, are efect vasoconstrictor la frecvențe de 50 Hz;

difazat fix este cel mai analgezic ridicând pragul de sensibilitate la durere, îmbunătățește circulația; se utilizează la frecvențe de 100 Hz;

perioadă scurtă, efect excitomotor, acționează ca un masaj profund;

perioadă lungă, efect analgezic foarte bun, miorelaxant la frecvență 100 Hz.

Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulații, pe mușchi (DF, PL) 3+3 sau 4+1 minute pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod) și se aplică pe locul dureros.

Figura 17

Ultrasunetele

Au efect analgezic obținut într-un mod asemănător cu al curenților de joasă frecvență. Deasemenea electroterapia oferă și posibilitatea obținerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant și decontracturant.

Ultrasunetele este o terapie de înaltă frecvență (800 Hz) se fac aplicații segmentare îndirecte; formele de ultrasunete sunt în câmp continuu și cu impulsuri. Se utilizează substanțe de contrast ca să nu reflecte raza ultrasonică cu durată până la 10 minute și tratamentul se face zilnic sau la două zile.

Figura 18

Curentul de joasă frecvență

Cu o valoare de până la 100 Hz este utilizat în procesul analgetic pe care unii bolnavii trebuie să-l urmeze. Astfel vom folosi în cadrul, curenților diadinamici următoarele forme:

difazat fix – cel mai analgetic dintre diadinamici pe o perioadă lungă

curenți trobert – se folosesc în același scop.

Procesul analgetic al acestor curenți este explicat prin teoria controlului de poartă.

Figura 19

Curenții de înaltă frecvență

Sunt cei sinusoidali cu frecvența cuprinsă între 300 și 10000 Hz. Din rândul lor se folosesc curenți interferențiali ce au un efect analgetic (80-100 Hz).

Curenții de medie frecvență

Cuprind și curenți interferențiali. Astfel la frecvențe mici, sub 10 Hz se produc efecte excitomotorii ale musculaturii striate normal inervate.

Frecvențele medii (12-35 Hz) și intensitatea subliminară au un efect decontracturant și vasculotrofic.

În cadrul înaltei frecvențe avem undele scurte, care ne oferă un efect hiperemiant, miorelaxant și activează metabolismul. Undele decimetrice au un efect hiperemiant cu încălzirea zonei interesate, în schimb energia lor este focalizată, nu se dispersează și este optimă până la 95 cm, nemodificându-se.

Magnetodiafluxul are o serie de efecte benefice, cum ar fi: accelerarea cicatrizării diverselor plăgi, grăbirea vindecării arsurilor prin vindecarea țesutului, prevenirea și reducerea cicatricelor cheloide etc.

Figura 20

Contraindicații generale

Bolnavii febrili cu neoplasm, indiferent de localizare, insuficiență cardiacă, renală, hepatită tuberculară pulmonară în pusee, soluții de continuitate tegumentară, diferite boli dermatologice, material de osteosinteză.

Contraindicații locale

Diverse leziuni ale tegumentului mâinii P.R. ssau altă boală inflamatorie care duce la rigiditate în perioada unui puseu acut, mai ales când terapiile au un caracter termic mai pronunțat (unde scurte decimetrice).

Indicații ale electroterapiei în mâna rigidă

Se aplică în fazele precoce, după leziuni sau intervenții chirurgicale asupra tendoanelor pentru menținerea mobilității acestora în tecile lor, prevenindu-se aderența pentru menținerea capacității de contracție musculară în cazul inhibiției musculare generate de durere sau în perioada de mobilizare după leziuni tendinoase sau osoase pentru ameliorarea circulației și îndepărtarea edemului local.

4.Tratamentul prin masaj

4.1 Efecte fiziologice ale masajului

Masajul este o procedură terapeutică, care se compune dintr-o serie de prelucrări mecanice sau manipulații care se exersează pe suprafața organismului și care se succed într-o anumită ordine, ținând cont de scopul pe care îl urmărește și de starea organismului bolnav.

Efectele fiziologice ale masajului:

Efectele locale acțiune sedativă asupra:

durerilor de tip nevralgic;

durerilor musculare și articulare.

Acțiunea sedativă se obține prin manevre ușoare, lente, care stimulează repetat exteroceptorii și proprioceptorii existenți.

Acțiunea hiperemiantă locală de îmbunătățire a circulației locale, care se manifestă prin înroșirea și încălzirea tegumentelor asupra căruia se execută masajul cu manevre mai energice.

Îndepărtarea lichidului de stază cu accelerarea proceselor de rezorbție în zona masată. Acest efect este benefic la persoanele cu insuficiență venoasă periferică și apare după manevre profunde care conduc lichidul de stază de la periferie spre centru.

Efectele fiziologice

Cea mai importantă acțiune fiziologică a masajului este reprezentată de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se execută prin stimuli care pleacă prin exteroceptori și proprioceptori, care sunt de diferite intensități, pe cale aferentă către sistemul nervos central, iar de acolo pe cale aferentă ajungând la organele interne în suferință. Toate acțiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung și la organele interne. Fiecare organ se manifestă prin senzații dureroase pe tegument, deci fiecărui organ îi corespunde la exterior o zonă cutanată, reflexogenă sau metamerică.

Un alt mecanism al masajului este acțiunea mecanică produsă de manevrele mai dure ca: frământarea, contratimpul, mângăluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare, ceea ce duce la tonifierea musculaturii, îmbunătățirea funcției și forței musculare.

Prin această acțiune mecanică, lichidele interstițiale în exces din musculatură, se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunătățește activitatea circulatorie care duce la nutriția elementelor anatomice din organism și odată cu aceasta reducerea activității inimii.

Masajul recuperator se face după consolidarea fracturii și este format din 4 timpi:

masajuil regional (manevre de încălzire pe suprafață mai mare decât regiunea de tratat) timpul de lucru 3 – 4 minute;

masajul zonal (manevre pe regiunea te tratat) 3 – 4 minute;

masajul selectiv (se face mai mult pe fascicol,contracturi și cicatrici musculare) 2 – 3 minute;

kinetoterapie (pasivă, activă și activă cu rezistență) 10 minute.

4.2 Descrierea anatomica a regiunii

Anatomia funcțională

Mâna este o structură unic adaptată funcțional pentru realizarea mișcărilor de prindere și apucare în efectuarea cărora, partea radială a mâinii realizează strângerea slabă între degetul mare și arătător, iar partea ulnară a ei realizează strângerea puternică între degete și palmă.

Pentru realizarea acestor mișcări, mâna are o structură anatomică specializată.

Figura 22

Oasele mâinii se împart:

într-o unitate centrală fixă (oasele carpiene), responsabile de stabilitatea mișcărilor

trei unități mobile proiectate pe unitatea fixă, carpo-metacarpo-falangiană (C.M.F.) a degetului mare, articulația C.F.M. a arătătorului și articulațiile C.F.M. ale mediusului, inelarului și degetului mic, responsabile de dexteritatea și puterea mișcării. Ele se împart în trei grupe: carp, metacarp și falange.

Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe două rânduri: pe rândul superior proximal sau antebrahial, începând de la police spre degetul mic, dinâstingem patru oase: safoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul.

În rândul distal, în aceeași ordine se găsesc alte patru oase: trapezul, trapezoidul, osul mare,â și osul cu cârlig. Acesta are o formă semicilindrică, fiind mai mult lat decât înalt și prezintă patru fețe.

Oasele carpiene au o formă aproximativ cuboidă, prezentând șase fețe dintre care două nearticulare și patru articulare.

Metacarpul este al doilea mare masiv al mâinii. Constituie scheletul palmei și dosul mâinii. Este format din cinci oase lungi numite metacarpiene. Numerotarea lor se face lateral-medial, de la 1 la 5. Se articulează superior cu cek de al doilea rând de carpiene, iar inferior cu primele falange ale degetelor.

Falangele sunt cea de a treia componentă a scheletului mâinii, fiind reprezentată de oasele degetelor. Numărul lor este de cinci și au următoarele denumiri: police sau degetul mare, indice sau arătător, medius sau degetul mijlociu, inelar, auricular sau degetul mic.

Oasele care alcătuiesc un deget se numesc falange. Fiecare deget cu excepția policelui aucâte trei falange: falanga proximală, prima pornind dinspre metacarp spre extremitatea degetelor. Se articulează proximal cu unul din oasele metacarpului, iar distal cu falanga a doua, falanga medie. Aceasta se articulează proximal cu prima falangă și distal cu cea de a treia. Falanga distală, ultima din șirul care intră în componența degetului se articulează proximal cu cea de a doua falangă, ea este purtătoarea unghiei la capul distal.

Figura 23

Mușchii mâinii

Mâna prezintă un aparat muscular complex cu ajutorul căruia se pot efectua mișcări extrem de fine.

Pe fața posterioară a mâinii prezintă numai tendoanele mușchilor posteriori ai antebrațului, porțiuni cărnoase, musculare existând numai pe fața palmară și pe părțile interioare.

Mușchii mâinii se impart în trei grupe:

o grupă laterală reprezentată de mușchiul degetului mare care formează eminența tenară;

o grupă mediană care este reprezentată de mușchii degetului mic ce formează eminența hipotenară;

o grupă mijlocie, formată din tendoanele mușchilou osoși, mușchii lombricali interosoși.

Mușchii regiunii tenare sunt dispuși în trei planuri și sunt următorii:

în primul plan scurtul abductor al policelui;

în planul al doilea opozantul policelui (situat lateral) și scurtul flexor al policelui (scurtul medial);

în planul al treilea avem abductorul policelui.

Mușchii regiunii hipotenare sunt centrați pe cel de al cincilea metacarpian și sunt centrați pentru imobilizarea, centrarea și stabilizarea degetului mic. Sunt în număr de patru, dispuși pe trei planuri:

planul I cu mușchiul palmar scurt

planul II cu flexorul scurt al degetului și abductorul degetului mic

planul III cu mușchiul opozant al degetului mic.

Mușchii regiunii palmare mijlocii sunt împărțiți în mușchi interosoși dorsali și mușchi interosoși palmari.

mușchii interosoși dorsali sunt scurți, prismatici, triunghiulari. Sunt în număr de patru și ocupă cele patru spații intermetacarpiene

mușchii interosoși palmari au aceeași formă și traiect, dar sunt mai mici decât cei dorsali. Sunt în număr de trei și ocupă porțiunea palmară a spațiilor intermetacarpiene.

4.3 Tehnica masajului

Masajul mâinii

Un factor fizical de mare importanță în recuperarea medicală a mâinii rigide îl constituie și masajul. Masajul se constituie dintr-o suită de prelucrări mecanice manuale la suprafața organismului, manipulări care se succed într-o anumită ordine în funcție de:

regiunea asupra căreia se acționează

starea organismului pacientului.

Efectele locale ale masajului ale cărui manifestări le putem identifica și în cazul masajului mâinii sunt următoarele:

acțiune sedativă asupra durerii de tip nevralgic, muscular sau articular

îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată.

Efectele generale care prin acțiunea lor oarecum indirectă îmbunătățesc recuperarea la nivelul mâinii sunt următoarele:

stimularea funcțiilor aparatului respirator și circulator

creșterea metabolismului bazal

efecte favorabile asupra stării generale a organismului, cu îmbunătățirea scaunului

îndepărtarea oboselii articulare.

În cadrul masajului mâinii vom include și prezentarea masajului antebrațului, care se execută de obicei odată cu mâna propriu-zisă pentru a se realiza o eficientă aplicare a principiilor recuperatorii.

Masajul antebrațului

Forma antebrațului depinde de volumul masei musculare și de dezvoltarea stratului adipos subcutanat. Pe epitrolhee se inseră rotundul pronator, marele palmar, micul palmar și flexorul comun superficial al degetelor. Pe epicondil sunt inserați anconeul, cubitalul posterior, extensorul propriu-zis al degetului mic și extensorul comun al degetelor.

Pe regiunea anterioară a antebrațului pielea este subțire, fină, mobilă pe părțile subadiacente. Tegumentul este bogat inervat. În profunzimea maselor musculare trece nervul median și cubitsalul, care, în caz de leziune produce paralizie musculară și anestezie definitivă a mâinii.

Pe regiunea antebrahială pielea este mai groasă și mai puțin mobilă, acoperită cu păr.

Masajul antebrațului începe cu netezirea părților anterioare, care se poate face cu o singură mână, cu policele, celelalte degete alunecând pe partea posterioară, sau cu ambele mâini. După netezire, se trece la frământat, la început pe grupul flexorilor prin presiuni executate cu o mână sau cu ambele, dispuse în inel, prin mișcări ascendente. Se fac și mișcări de întoarcere de jos în sus pe partea radială, alunecând spre epicondil.

Frământatul regiunii posterioare a antebrațului se face prin presiuni ascendente cu o mână pe antebraț. Atunci când volumul maselor musculare permite se poate aplica masajul cu două mâini. În plus, la antebrsaț se poate aplica batere cu partea cubitală a degetelor și vibrații.

Masajul pumnului

Articulația radiocarpiană cuprinde radiusul cu primul rând al carpului. Capsula articulației este un manșon fibros care se inserează împrejurul suprafeței articulare a radiusului și în jos, împrejurul condilului carpian. În partea anterioară a pumnului prezintă o serie de reliefuri longitudinale formate din inserțiile tendoanelor subadiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimitează două șanțuri longitudinale sub care se găsesc două conducte formate din ligamentul inelar al carpului. Un ligasment extern prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern, mai mare prin care trece nervul median și toate tendoanele flexorilor cu toate tecile lor sinoviae.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Pe fața anterioară a pumnului, maseurul întâlnește următoarele formațiuni:

tendonul lung superior

artera și venele radiale

tendoanele micului și marelui palmar

nervul median

tendoanele flexorilor superficiali

arterele și venele cubitale, însoțite de nervul cubital

tendonul cubital anterior.

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de fricțiunea articulației radiocarpiene.

Masajul degetelor și al mâinii

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police și index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de mângâieri), fricțiuni pe articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene. Totdeauna masajul se execută în sensul circulației venoase.

Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulațiile metacarpofalangiene și continuând în sus pe pumn și chiar antebraț. Comtnuăm apoi frământând musculatura tenară și hipotenară prin stoarcere între police și index. Se trece apoi la masarea spațiilor interososase care se poate face cu un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcții.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanță grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în baia marină.

Intensitatea și formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii.

Pentru un tegument subțire, cicatricele abia închise sau pentru pielea uscată, distrofică, masajul va fi superficial, blând, fără presiune, doar sub formă de netezire.

În cazul tegumentelor groase, se aplică un masaj profund cu predominența fricțiunilor în sens circular și transversal, în locul uleiului se preferă un amestec de vaselină cu lanolină în care se poate introduce oxid de Zn (ZnO), vitamina A, F, hidrocortizon, fenilbutazonă, după necesități.

Indicațiile masajului în mâna rigidă sunt:

pregătirea mobilizărilor pasive și a întinderilor

îndepărtarea edemului, cicatrice, aderențe, retracțiuni

pentru reactivarea circulație locale

pentru menținerea troficității pielii.

Tehnica recuperatorie a mâinii rigide constă pe de o parte în aplicarea unui tratament specific fiecărei cauze în parte, pe de altă parte, în aplicarea principiilor generale de recuperare ale mâinii rigide în care chimioterapia ocupă un loc important.

4.4 Mobilizarea articulatiilor ( Kinetoterapia)

Schema kinetologică contribuie substanțial la recuperare și are următoarele obiective:

refacerea și întreținerea mișcărilor în articulațiile învecinate fracturii;

refacerea tonicității și troficității musculare;

refacerea stabilității mișcării controlate și abilități.

Kinetoterapia începe cu mișcări pasive care se încep după suprimarea imobilizării și de obicei după reluarea mișcărilor active.

Mișcările active se execută după un program special în funcție de particularitățile segmentului imobilizat. Aceasta se continuă cu mișcări cu rezistență de obicei după ce s-a obținut un tonus muscular corespunzător prin mișcări active și pasive.

În linii generale, kinetoterapia trebuie să determine menținerea activității generale și regionale cât mai aproape de normal, dar respectând cu strictețe repausul în focarul de fractură. Se poate începe chiar de a doua zi, după aplicarea aparatului gipsat cu exerciții care se adresează atât segmentului afectat, cât și întregului organism.

Figura 24

Confecționarea și utilizarea aparatului de atelare. Există trei tipuri de orteze pentru mână :

a) atele de repaus, utilizate noaptea sau în plin puseu inlflamator, care se poziționează cu pumnul în poziție neutră ; MCF și IF sunt ușor flectate, degetele răsfirate (abduse), inclusiv policele ;

b) atele de corecție sau postură sunt atele seriate care au rolul să mențină ceea ce s-a câștigat prin kinetoterapie, ca și de a corecta even-tualele deviații și deformări ;

c) orteze dinamice, care, poziționând mâna în anumite atitudini, permit executarea unor mișcări sau a unor exerciții kinetice recuperatorii.

Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă fixarea unei eșarfe („praștia de braț Chesington”) care se trece pe după umeri, pe sub cot (care este flectat în unghi ascuțit), cu antebrațul în fața toracelui și mâna „priviiid" spre umărul opus.

De asemenea, se mai recurge la „pastura de drenaj Moberg", care se execută astfel : timp de 10 minute mâna se ține pe umărul opus, cu cotul la trunchi ; din 2 în 2 minute membrul superior se ridică complet la zenit și timp de 5 secunde se execută o contracție izometrică intensă a întregului membru.

Posturile pentru creșterea mobilității.

Mobilizările pasive și autopasive reprezintă o componentă principală a programului kinetologic. Vor fi precedate întotdeauna de aplicarea de căldură (dacă nu există contraindicații) și de masajul cu ulei sau unguent cu substanțe troficizante. Legile generale ale mobilizărilor pasive vor fi strict respectate. 0 ședință de lucru durează 10—12 minute și se repetă de 4—5 ori pe zi. Executarea acestor mobilizări în apă caldă (hidrokinetoterapie) este de recomandat.

Mobilizăriie active analitice urmate de mișcări cuplate se fac și în apă caldă, cu binecunoscutele efecte. Au fost recomandate de asemenea mișcări active în „băi de mercur" — în care mobilizarea este mult facilitată —, mai ales în cazul edemelor.

Mișcările active cu rezistență în cadrul schemelor Kabat, ca și în cadrul mișcărilor analitice pentru police și degete și-au demonstrat eficiența atât în mâna rigidă posttraumatică, cât și în cea inflamatorie. Tehnicile „hold-rela”, „stabilizare ritmică" și „relaxare-contracție” pot fi de un real folos în remobilizarea pumnului și degetelor.

Mobilizările degetelor prin reantrenarea fiecărui tip de pensă, utilizând obiecte dimensionate după stadiul de .mobilitate a degetelor. Se începe cu prizele de forță — de mai mică finețe —, trecându-se treptat spre prizele de finețe, cu folosirea unor obiecte tot mai mici.

4.5 Gimnastica medicala

Cele mai importante exerciții în gimnastica medicală sunt exercițiile izometrice. Ele se vor face după consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales în recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercițiile indicate în recuperarea după fracturi ale membrului inferior
sunt exercițiile executate la:

covorul rulant;

bicicleta ergometrică;

spalier.

Avantajele exercițiilor izomerice

mare eficiență în obținerea creșterii de forță și hipertorfiere musculară;

timp scurt până la boținerea efectelor dorite;

tehnică simplă, nu necesită aparatură, se poate executa oriunde.

Dezavantajele exercițiilor izomerice:

nu ameliorează supletea articulară;

provoară oboseală rapidă deoarece solicită puternic centrii nervoși;

comprimă vasele la nivelul mușchiului, îngreunând circulația sângelui și limfei și suprasolicitând cordul.

Pentru exersarea activă flexie pumnului (contracția sinergică în supinatia pe planul mesei, mâna ținută în extensie depășind marginea mesei).

Figura 25

Se efectuiază același exercitiu contrarezistență, mâna kinetoterapeuticului apăsând pe palma bolnavului.

Dacă urmărim tonifierea electivă a marelui palmar aplicăm contrarezistența la baza metacarpianului doi, încercand să împingem mâna bolnavului în deviație cubitală și extensie (palmarii fiind flexori și abductori ai pumnului).

Când urmărim tonifierea electivă a cubitalului anterior aplicăm contrarezistența la baza metacarpianului cinci în sensul deviației radiale și extensiei (cubitalul anterilor este flexor și adductor al pumnului).

Pentru exersarea activă a extensiei pumnului se sprijină antebrațul pe masă cu mâna depășind marginea mesei și pumnul ținut în flexie.

Ulterior se fac exerciții active de extensie pornind de la poziția cu palma sprijinită de masă.

Contrarezistența se poate aplica global, pe fața dorsală a metacarpofalangienelor, sau electiv pe fața dorsală a metacarpienelor doi și trei în sensul flexiei și înclinației cubitale; sau tentru tonifierea cubitalului posterior aplicăm contrarezistența pe fața dorsală a metacarpianului cinci în sensul flexiei și înclinației radiale.

Se continuă exercițiile de extensie activă ținând în mână obiecte cu un volum progresiv.

Pentru exersarea activă a aducției pumnului sau înclinației cubitale se sprijină palma și fața anterioară a antebrațului pe masă.

Același exercițiu se face ulterior cu contrarezistență, mâna kinetoterapeutului opunându-se la înclinația cubitală.

Pentru exersarea activă a abducției sau a înclinației radiale se sprijină palma și fața anterioară a antebrațului pe masă.

Ulterior se efectuiază mobilizări active cu contrarezistență, mâna kinetoterapeutului opunându-se la înclinația radială.

Terapia ocupaṭionalӑ (ergoterapia)

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Terapia ocupațională este complementară kinetologiei medicale și reprezintă elementul central al recuperării socio-profesionale, permițând ameliorarea insuficienței de forță musculară sau articulară. Utilizând în deosebi mișcări globale, terapia ocupațională poate avea un efect stimulant asupra unui mușchi paretic sau chiar paralizat, contribuind la reeducarea gestului care reprezintă forma cea mai expresivă și complexă a motricității.

Principalele activități sau tehnici folosite sunt clasificate în:

tehnici de bază (ceramica, croitorie, tâmplărie, etc) care se întâlnesc în toate serviciile de profil

tehnici complementare care constau în confecționarea unor articole din carton, piele, hârtie, etc

tehnici de recuperare, reprezentate de activitățile care urmăresc dobândirea independenței cotidiene a pacienților (îmbrăcat, alimentare, sarcini menajere, etc)

tehnici de expresie, care sunt utilizate pentru pacienți cu probleme mentale , nu neapărat în domeniul psihiatric, ci și în recuperarea funcțională a bolnavilor cu sechele după accidente vasculare cerebrale sau traumatisme cranio-cerebrale, ele constau în activități de scris, desenat, aranjamente florale, etc.

În cadrul terapiei ocupaționale, un loc de seamă îl ocupă activitățile prin care pacienții sunt învățați să utilizeze așa numitele „ajutoare tehnice”; ele înglobează toate sistemele de transformare a mediului fizic ambiant destinate a asigura cel puțin posibilitatea de autoservire, respectiv independența socială, a handicapului.

Principalele ajutoare tehnice se referă la :

deplasare: bastoane, cadre, fotolii rulante, adaptări ale autoturismelor
obișnuite la handicapul fiecărui subiect, autoturisme monoloc electrice, etc;

viața cotidiană: dispozitive care facilitează îmbrăcarea, așezarea in pat, de pe scaun sau fotoliu, adaptări ale grupurilor samtare, etc;

activitate menajeră: dispozitive speciale de prindere a vaselor de butoane speciale la aragaz, adaptări ale mașinii de spălat, etc.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale:

mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor;

dezvoltarea forței musculare;

restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciții cum ar fi.

mașina de cusut;

roata olarului;

săritul cu coarda;

mersul pe plan înclinat;

mersul pe teren accidentat.

Este o metodă obligatorie în programul de recuperare a mâinii rigide. Sub o formă sau alta, ea trebuie să fie prezentă în acest program chiar de la începutul recuperării. Activitățile vor fi alese în așa fel, încât să corespundă restantului funcțional și să nu reprezinte vreun pericol de lezare a mâinii.

Ergoterapia urmărește ca, prin muncă sau prin orice altă ocupație la care participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i mărească performanțele și starea de sănătate.

Ea urmărește, de asemeni, prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară și/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activitați complexe, atractive sau care captează atenția și răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp.

În general, aceste activitați se execută cu mâinile. În prima etapă, ergoterapia este primară (obișnuiește pacientul să se self-ajutoreze astfel: să mănânce, să se pieptene, să se îmbrace).ulterior, pe masura posibilităților, bolnavii vor fi dirijați către activități noi care să crească amplitudinea , forța și abilitatea mișcărilor (grădinărit, țesătorie, traforaj, împletituri, etc), evitȃndu-se activitățile grele.

Figura 26

Tratamentul balneologic ( ape minerale, nӑmoluri)

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată și de refacere a funcțiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Apele oligominerale se împart în:

ape akratopege cu temperatură la izvor sub 20 C;

ape akratoterme cu temperatură de peste 20 C la izvor. Aceste categorii de ape minerale se utilizează cu predilecție în cură externă.

Mecanismele de acțiune și efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic și de substanțe absorbite transtegumentare. Se indică în afecțiuni post traumatice ale aparatului locomotor.

În recuperarea posttraumatică de orice fel se pot folosi și curele balneare, mai ales cele cu nămol. Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Figura 27

Nămolurile – propiretățile fizice:

greutatea specifică (datorită conținutului de minerale);

hidropexia (cantitatea de reținere a apei);

termopexia (conservarea calorică) – proprietatea de a absorbi și păstra căldura;

plasticitatea – proprietatea de a se întinde și mula pe suprafața corpului.

Tehnica de aplicare – metoda cea mai utilizată e împachetarea. Constă din acoperirea parțială sau totală a bolnavului cu un strat de 2 – 2,5 centimetri de nămol.

Băile de nămol se aplică la 36 C iar cataplasmele, aplicații locale pe suprafețe limitate la temperatura de 42 – 45 C.

Oncțiunile cu nămol și expunerile la soare sunt utilizate și ele.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase)

Figura 28

BIBLIOGRAFIE

Cezar Theodor NICULESCU, Bogdan VOICULESCU, Cristina NITA, Radu CARMACIU, Carmen SALAVASTRU, Catalina CIORNEI – Anatomia si fiziologia omului: compendiu, Ed. Corint Educational, Bucuresti, 2014

Ruxandra IONESCU, Eugen D. POPESCU – Compendiu de reumatologie, Ed. Tehnica, Colectia Medicina, Bucuresti, 1995

Stefan SUTEANU MACOVEI – Bolile reumatice pe intelesul tuturor, Ed. M.A.S.T., Medicina „Umana” Medicina interna, Bucuresti, 2008

Kiss IAROSLAV – Fizio-kineto Terapia si recuperarea medicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2007

T. DINCULESCU – Balneofizioterapie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1987

Anghel DIACONU – Manual de tehnica a masajului terapeutic, Ed. Medicala, Bucuresti, 2012