Metode de Radiodiagnostic In Ortodontie

CUPRINS

Introducere

Partea Generală

Capitolul 1.EXAMENUL RADIOLOGIC CU FILM INTRAORAL

1.1.Radiografia cu film retroalveolar

1.2. Radiografia cu film retrocoronar (Bite – Wing

1.3. Radiografia cu film ocluzal

Capitolul 2. EXAMENUL RADIOLOGIC CU FILM EXTRAORAL

2.1. Ortopantomografia

Capitolul 3. TELERADIOGRAFIA

3.1. Tehnica de executare a teleradiografiei de profil

3.2. Analiza teleradiografiei de profil

3.2.1. Introducere

3.2.2. Analiza morfologică a teleradiografiei de profil

3.3. Structuri de evidențiat pe teleradiografia de profil

3.3.1. Introducere

3.3.2. Structuri osoase de identificat pe teleradiografia de profil

3.3.3. Structuri dentare de identificat pe teleradiografia de profil

3.3.4. Contururile țesuturilor moi de identificat pe teleradiografia de profil

3.3.5. Puncte cefalometrice

3.3.6. Planuri de referință

3.4. Metode de analiză cefalometrică

3.4.1. Metoda de analiză a lui Tweed

3.4.2. Metoda de analiză Sassouni

3.4.3. Metoda de analiză Ricketts

3.4.4. Metoda de analiză Steiner

Capitolul 4. CONE BEAM COMPUTER TOMOGRAFIA

4.1.Generalități

4.2. Principii tehnice CBCT

4.3. Avantajele CBCT față de CT-ul convențional

4.4. Aplicațiile CBCT în Stomatologie

Partea specială

Capitolul 5. CONTRIBUȚII PERSONALE

5I. Evaluarea poziției caninilor incluși cu ajutorul CBCT – studiu statistic

5.I.1. Obiective

5.I.2. Material și metodă

5.I.3. Rezultate

5.I.4.Discuții

5.I.5.Concluzii

5.II. Prezentări de caz

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Din cele mai vechi timpuri anatomiștii, antropologii și începând cu secolul al XX-lea și medicii ortodonți au căutat să înscrie faciesul uman în tipare geometrice, unii în încercarea de a cuantifica frumusețea și armonia facială, alții cu scopul de a aprecia relațiile dintre elementele componente ale acestuia.

Radiologia stomatologică reprezintă un vast și important capitol al radiologiei medicale, astfel este absolut necesar ca orice medic ortodont să folosească pentru planul său de tratament și examenul radiologic. Începând din 1936 , când au fost realizate primele radiografii de uz medical și până în prezent tehnicile și tipurile de radiografii s-au diversificat spectaculos.

Completarea și, mai ales, elucidarea unui diagnostic impune de multe ori efectuarea unui examen radiologic specific. Pentru practica ortodontică, acest tip de investigație are și alte implicații, el servind atât la stabilirea unui plan de tratament cât și la verificarea eficienței acestuia.

În consecință, scopul acestei lucrări este de a prezenta problematica de esență a diagnosticului radiologic în ortodonție cu ajutorul diferitelor tipuri de examinări existente. După cum urmează, prima parte, va cuprinde câte o metodă de radiodiagnostic utilizată de către medicul ortodont în abordarea unui tratament corect și complex.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1.EXAMENUL RADIOLOGIC CU FILM INTRAORAL

1.1.Radiografia cu film retroalveolar (fig.1) Radiografia dentară în incidență endobucală retroalveolară, izometrică și ortoradială este considerată și astăzi ca fiind eficienta să ofere datele cele mai numeroase și complexe despre dinți și structurile învecinate. Corectitudinea proiecției geometrice a lungimii rădăcinilor, a raporturilor dinților între ei și față de celelalte elemente anatomice face ca acest tip de radiografie să fie în prezent cea mai răspândită metodă de diagnostic.[1]

Fig.1 Radiografii retroalveolare

Este indicată în : – diagnosticul leziunilor odontale și parodontale

– diagnosticul anomaliilor dentare de număr, poziție și volum

Avantaje : – redarea precisă a structurilor dento-parodontale

– relația dinților temporari cu mugurii dinților permanenți

– relația dinților cu structurile anatomice vecine

Dezavantaje : – redau exact situația unui dinte sau a unui grup dentar limitat.

1.2. Radiografie cu film retrocoronar (Bite – Wing) (fig. 2.)

Filmul prezintă o aripioară mediană care se interpune între suprafețele oculzale ale molarilor și premolarilor, oferind imaginea coronară a dinților laterali superiori și inferiori.[2]

Acest tip de radiografie prezintă următoarele avantaje și dezavantaje:

Avantaje : – diagnosticul precoce al cariilor proximale

Dezavantaje: – cuprinderea rădăcinilor este limitată.

Fig. 2. Radiografie bite-wing

1.3. Radiografia cu film ocluzal (Fig.3)

Pentru dinții incluși și cei ectopici, se folosește și radiografia cu film mușcat, pentru aprecierea corectă a poziției coroanei în sens vestibulo – oral. Se utilizează, de regulă, două incidențe, amândouă perpendiculare pe planul de oculzie. Prima incidență este centrată pe linia mediană, având dezavantajele ce decurg din efectul paralaxei pe măsura distanțării de linia mediană, iar cea de-a doua incidență, deplasată lateral și centrată pe elementul de radiografiat.[3]

Fig.3 Radiografie ocluzală

Capitolul 2. EXAMENUL RADIOLOGIC CU FILM EXTRAORAL

2.1. Ortopantomografia

Prin tehnica de realizare, radiografia ortopantomografică este o tomografie, fiind ortoradială și cuprinzând aproape întregul masiv facial.

Pe ortopantomografie se evidențiază maxilarul superior și cel inferior, procesul alveolar superior și cel inferior, cele două arcade în raporturile dintre ele, atunci când filmul a fost realizat în ocluzie habituală și totalitatea mugurilor încă în formare in interiorul procesului alveolar (fig. 4.).

Fig. 4. Radiografie Ortopantomografică

Relațiile dento-alveolare în cadrul aceleași arcade sau interarcade sunt evidențiate în plan vertical și proximo-aproximal. Sunt evidențiate, de asemenea, forma, mărimea, incidentele sinuzale și relațiile privind arcada dentară superioară. Pentru arcada inferioară se vor putea face aprecieri cu privire la formă și dimensiunile ramurii orizontale și verticale, a unghiurilor mandibulare, a mărimii și sensului de dezvoltare condiliană, cât și a poziției, formei și angulației canalului mandibular. Din aceste elemente se vor putea trage concluzii extrem de importante în ceea ce privește tratamentul și prognosticul anomaliei determinate de sensul rotației mandibulare.

Schematizând, putem aminti semnele care pot fi analizate pe ortopantomografie și care indică o rotație de tip anterior:

– unghiul mandibular accentuat;

– condilul înalt cu dezvoltare preponderent anterioară;

– curbura preangulară ștearsă;

– ramura ascendenta lungă;

– canalul dentar angulat;

– lățimea ramurii orizontale micșorată.

Pentru rotația de tip posterior, semnele prezentate sunt inversate.

În ceea ce privește congruența dento-alveolară, se pot face aprecieri deosebite cu privire la dimensiunea dinților temporari și a celor permanenți de înlocuire, și anume poziția mugurilor permanenți (rotații, inclinări, ectopii), putându-se anticipa terapeutic viitoarele incongruențe cu spațiere sau înghesuire. Și sub acest aspect se pot obține informații cu privire la poziția și șansele de erupție a molarilor de minte.

Un inconvenient al acestui tip radiologic derivă din modul de ralizare, care nu redă cu fidelitate structurile osoase, și nici aspectul spațiului periodontal și al suprafeței radiculare, lucru inutil în aprecierea conducerii tratamentului ortodontic. În acest sens se pot folosi și alte tehnici , cum ar fi incidenta Picard, care dă posibilitatea obținerii unei imagini mai clare a zonelor laterale dento-alveolare.

Cunoașterea anatomiei radiologice a dinților temporari prezintă o importanță aparte, deoarece, cu tot examenul clinic, exista posibilitatea confundări unui dinte temporar cu omologul sau permanent, ceea ce are implicații importante în viitorul dentar al pacientului.

Astfel , se pot observa următoarele caracteristici :

– ca număr, dintii temporari sunt mai puțini față de cei permanenți;

– durata de viață în zona frontală a dinților temporari este mai mică decât a dinților permanenți;

– dinții temporari sunt adaptați la maxilarele copilului, adică sunt mai rotunjiți , cu coroana relativ scurtă, dar lată, în concordanță cu aspectul facial;

– forma lor, în general, este mai constantă decât a dinților permanenți;

– joncțiunea smalț-cement este mai evidentă, marginea inferioară a smalțului fiind mai proeminentă (coroana se distinge foarte bine de rădăcina dintelui);

– camera pulpară și canalele radiculare sunt voluminoase;

– coarnele pulpare sunt mai alungite, podeaua camerei pulpare fiind mai subțire;

– stratul de dentina care învelește camera pulpara și canalele radiculare este mai subțire; stratul de smalț este aproape egal, dar mai puțin opac (mineralizarea este mai slabă comparativ cu a dinților permanenți)

– abraziunea este posibilă și evidențiata radiologic;

– rădăcinile molarilor sunt foarte divergente, dau aspect de fălci de clește în 1/3 apicală și cuprind mugurele dintelui permanent.

– resorbția radiculară este fiziologică și se evidențiază de timpuriu; ea duce la exfolierea naturală a dintelui temporar;

– incisivii au camera pulpară în formă de pâlnie, continuată cu canalul radicular, care pe parcurs se îngustează;

– caninii au camera pulpară fusiformă și se continuă cu canalul radicular , fără delimitare precisă;

– spațiul periodontal este lărgit față de cel al dinților permanenți;

– regiunea apicală este de cele mai multe ori greu de interpretat, datorită vecinătății cu mugurii dinților permanenți;

– procesele infecțioase afectează, de regulă, și zona interradiculara.[4]

Capitolul 3. TELERADIOGRAFIA

De-a lungul timpului antropologii, anatomiștii și mai recent medicii ortodonți au încercat să încadreze faciesul uman în tipare geometrice, unii cu scopul de a cuantifica frumusețea și armonia facială iar alții încercând să aprecieze relațiile dintre elementele componente ale acestuia.

Amprentarea facială cu ghips, descoperirea razelor Roentgen și introducerea cefalostatului în radiologia stomatologică reprezintă doar trei elemente ale evoluției analizei scheletului facial.

Diagnosticul și tratamentul corect al anomaliilor dento-maxilare se bazează, pe lângă celelalte examinări, pe analiza teleradiografiei de profil (Fig.5).

Fig. 5. Teleradiografia de profil

O analiză cefalometrică nu înseamnă doar compararea valorilor măsurate ale parametrilor studiați cu valori normale ci și a cunoașterii următoarelor aspecte:

– tehnica de executare a teleradiografiei de profil, factorii care influențează calitatea imaginii respectiv poziționarea pacientului;

– limitele analizei cefalometrice;

– poziționarea exactă a punctelor cefalometrice;

-metode de analiză a teleradiografiei de profil [5].

3.1. Tehnica de executare a teleradiografiei de profil

Măsurătorile extremității cefalice se pot realiza asupara craniului osos (craniometrie) sau asupra organismului viu (cefalometrie) [6].

Începuturile cefalometriei datează din secolul al XIX-lea: antropologii și anatomiștii de atunci încercau să identifice punctele antropometrice ale craniului prin palpare la nivelul țesuturilor moi, iar măsurătorile erau efectuate la nivelul pielii. Pe lângă faptul că tehnica era foarte dificilă, rezultatele erau nerelevante.

Progresele științifice din fizică și medicină precum descoperirea razelor Roentgen în 1895, și-au găsit aplicabilitatea și în stomatologie: imaginea radiologică a craniului putea fi măsurată bidimensional pe filmul radiologic. În anul 1922 Pacini a folosit pentru prima dată o tehnică de radiografiere laterală a craniului, iar Paul Simon a introdus ideea de a utiliza planuri și unghiuri măsurate pe filmul radiologic pentru a diagnostica anomaliile dento-maxilare, în așa numita analiză cefalometrică.

Poziționarea pacientului

Pentru a obține date corecte din analiza cefalometrică, se recomandă ca în timpul examenului radiologic:

– pacientul să fie în poziție ortostatică sau în poziție șezândă. În anumite condiții, teleradiografia poate fi realizată și în timp ce pacientul se află în clinostatism;

– maxilarele să fie în poziția de intercuspidare maximă;

– buzele în rapaus;

– capul și coloana cervicală în poziție naturală.

Cefalostatul poziționează capul pacientului prin intermediul a două olive auriculare bilaterale, plasate în conductul audititv extern în partea superioară a acestuia și un suport nazal care poate fi ajustat în plan vertical. Suportul nazal permite medicului să orienteze capul pacientului, astfel încât planul Frankfurt (Po- Or) să fie paralel cu podeaua. Planul medio-sagital al pacientului trebuie să fie perpendicular pe conul de radiații, perpendicular pe axa transmeatală și paralel cu planul filmului, iar planul filmului la rândul său, perpendicular pe conul de radiații.

Sursa de radiații este formată din tubul radiogen, cupolă, transformatoare, sisteme de filtrare, sisteme de colimare și sistem de răcire. Tubul radiogen este un tub de sticlă rezistentă la temperaturi înalte, cu vid foarte avansate în interior. Cupola tubului radiogen este o piesă de oțel cu pereți plumbiti și conține ulei dielectric cu rol de protecție și răcire a tubului. Transformatorul de înaltă tensiune are rolul de a alimenta tubul radiogen.

Receptorul de imagine este cel care captează produsul final al razelor X (după ce acestea au trecut prin pacient). Este format dintr-o casetă pentru film echipată cu două folii întăritoare. În camera obscură filmul ortocromatic este plasat în casetă, între cele două folii, care emit lumină verde sau albastră la contactul cu fasciculul de radiații.

Aceste folii se numesc "întăritoare" datorită abilității lor de a reda imagini clare în condițiile unei iradieri minime a pacientului. Contactul strâns între film și foliile întăritoare este esențial pentru claritatea imaginii.

Calitatea imaginii

O imagine radiologică este de calitate, atunci când redă fidel modificările produse de razele X la nivelul regiunii examinate și detaliile care traduc aceste modificări, conțin elemente utile diagnosticului.

Calitatea imaginii se poate aprecia prin câteva caracteristici, cum ar fi:

– mărirea și deformarea;

– contrastul;

– netitatea și estomparea.

Divergența razelor emise de sursa de radiații atrage după sine diferite grade de mărire ale structurilor orale și cranio-faciale pe filmul radiologic în funcție de distanța dintre planul medio-sagital al pacientului la sursa de radiații, respectiv la caseta filmului.

Poziționarea pacientului la 152 cm de sursa de radiații și 15 cm de caseta filmului asigură o mărire minimă a imaginii. Chiar dacă sunt respectate aceste distanțe, structurile craniului mai îndepărtate de film vor fi mărite. Spre exemplu, în cazul în care conul de radiații este emis dinspre partea dreaptă a pacientului, structurile hemifeței drepte, aflate mai la distanță de caseta filmului, vor fi mărite.

Contrastul definește relația dintre albul și negrul unei imagini, înțelegând prin această diferență de luminozitate existența între imaginile examinate și structura lor. Contrastul este mai evident la imaginea efectuată cu utilizarea folii întăritoare. El urmărește evidențierea detaliilor cu structura cât mai fină ale imaginilor examinate.

Netitatea sau finețea imaginii radiografice se referă la reprezentarea distinctă a liniilor care definesc limitele de separare a detaliilor evidențiate pe radiografie.

Estomparea este imposibilitatea de a reproduce în mod fidel limita detaliilor radiologice.

Calitatea imaginii este influențată de :

– poziționarea corectă a pacientului;

– miliamperajul (mĂ) și tensiunea anodică sau kilovoltajul (kVp);

– timpul de expunere;

– combinația film-folie întăritoare folosită în caseta filmului [5].

Poziția naturală a capului

Orice tehnică de analiză cefalometrica are nevoie de stabilirea unor zone sau planuri de referință.

Planul care reproduce cel mai bine orientarea naturală a craniului este acela care trece prin punctele Porion (Po, punctul superior al conductului auditiv extern) și Orbitale ( Or, punctul cel mai inferior de pe marginea orbitei), denumit planul Frankfurt. Acest plan este cel mai frecvent folosit și în zilele noastre pentru analizele cefalometrice.

Conform definiției, poziția naturală a capului este orientarea standardizată și reproductibilă a capului în spațiu, în timp ce subiectul privește spre un punct situat în depărtare, aflat la nivelul ochilor [7].

Din punct de vedere clinic există mai multe posibilități prin care se poate obține poziția naturală a capului:

– autoechilibru: pacientului i se recomandă să execute câteva mișcări de extensie și flexie ale capului de amplitudine descrescătoare, până când acesta simte că a atins poziția de echilibru;

– prin metoda oglinzii: se cere pacientului să-și privească proprii ochi într-o oglindă aflată pe peretele din fața sa (Solow și Talgren,1971).

3.2. Analiza teleradiografiei de profil

3.2.1. Introducere

Teleradiografia realizează o reprezentare bidimensională a craniului și se efectuează în trei incidențe:

I. teleradiografia din față sau postero-anterioară: dă relații asupra existenței și gravității dizarmoniilor dento-maxilare în sens vertical și transversal;

II. teleradiografia axială: dă relații asupra dezvoltării ramurilor orizontale și masivului facial;

III. teleradiografia de profil: dă relații asupra anomaliilor dento-maxilare în sens vertical și sagital (E. Cocârlă).

Cea mai folosită în practică dintre cele trei incidențe este cea de profil sau latero-laterală, celelalte două servind doar ca și procedee auxiliare, complementare teleradiografiei de profil (D.Stanciu).

Analiza teleradiografiei de profil are la rândul ei două abordări de bază:

a) analiza cefalometrică a unui singur film radiologic – analiza morfologica, și

b) analiza cefalometrică prin compararea a cel puțin două filme radiologice ale aceluiași pacient, efectuate la intervale regulate de timp – analiza creșterii faciale.

3.2.2. Analiza morfologică a teleradiografiei de profil

Analiza morfologică a teleradiografiei de profil redă date importante despre:

– etiologia dentară sau scheletică a anomaliei dento-maxilare;

– existența compensărilor dento-alveolare;

– estetică facială, prin analiza țesuturilor moi;

– tiparul de creștere;

– tipul respirator al pacientului.

1. Clasa scheletică a anomaliei dento-maxilare

Analiza parametrilor sagitali și verticali pe teleradiografia de profil va stabili dacă:

– anomalia dento-maxilară este rezultatul malpozițiilor dentare, sau este localizată la nivelul proceselor alveolare (anomalie dento-alveolară).

– anomalia dento-maxilară este rezultatul unei discrepanțe între bazele osoase, respectiv maxilar și mandibulă (anomaliie scheletică).

O anomalie dento-alveolară poate fi tratată cu succes și la vârste mai mari, în timp ce tratamentul unei anomalii cu componență scheletică are un prognostic bun doar în perioada de creștere. După ce creșterea s-a încheiat, tratamentul ortodontic este fie doar compensator fie se asociază cu tratamentul chirurgical.

2. Prezența compensărilor dento-alveolare

Compensarea dento-alveolară este un mecanism biologic de mascare a anomaliei scheletice cauzată de un tipar patologic de creștere cranio-facială. Prezența unui astfel de fenomen trebuie recunoscută și luată în considerare de către medicul ortodont la întocmirea planului de treatament.

Spre exemplu, la pacienții cu ocluzie deschisă scheletică, creșterea excesivă în sens vertical este mascată de incisivii care sunt în suprapozitie și inclinați spre oral, după cum la pacienții cu ocluzie adâncă, deficitul de creștere verticală este mascat prin înclinarea incisivilor spre vestibular [8].

Un alt exemplu de compensare dento-alveolară este vestibularizarea incisivilor inferiori la un pacient cu anomalie de clasa II/1 Angle cu retrognație mandibulară, sau vestibularizarea incisivilor superiori și lingualizarea celor inferiori în anomaliile de clasa a III-a Angle cu prognatism mandibular.

Desigur, aceste fenomene compensatorii nu sunt foarte clar decelabile la toți pacienții, pentru că ele se asociază și cu alte elemente, care la rândul lor modifică ocluzia dentară, cum ar fi: dezechilibrul forțelor musculare de la nivelul culoarului dentar, disfuncții și parafunctii labiale și linguale, obiceiuri vicioase.

Uneori este nevoie ca aceste compensări să fie reduse sau chiar angulate ( în cazul copiilor în creștere, sau adulților care vor urma un tratament chirurgical ortognatic), alteori pentru reușita tratamentului compensările vor fi păstrate sau chiar accentuate.

3. Profilul pacientului prin analiza țesuturilor moi

Tratamentul anomaliilor dento-maxilare are drept obiectiv realizarea unor relații ocluzale stabile, funcționale și estetice. Considerentul estetic este foarte important în stabilirea planului de tratament, acesta fiind de cele mai multe ori motivul pentru care pacientul se adresează medicului ortodont (E.Cocârla).

4. Tiparul de creștere

Datele pe care analiza unui singur film radiologic le furnizează asupra tiparului de creștere al pacientului sunt limitate. Totuși, Bjork (1966), în urma studiilor sale, a identificat pe mandibulă anumite structuri , care se pot constitui în indicatori ai rotației de creștere a mandibulei, dar numai în cazurile extreme, cu rotații mandibulare accentuate. Unghiul inter-molar, forma ramurii inferioare a mandibulei, înclinația simfizei mentoniere, forma și înclinația condilului mandibular, sunt doar câteva dintre semnele care ajută la aprecierea pe teleradiografia de profil a creșterii cranio-faciale.

5. Tipul respirator al pacientului

Diagnosticul și tratamentul ortodontic corect al anomaliilor dento-maxilare depinde de cunoașterea și înțelegerea mecanismelor care intervin în dezvoltarea normală a complexului cranio-facial. Din acest punct de vedere este importantă și relația dintre complexul cranio-facial și tipul respirator.

Marea majoritate a cercetărilor pe această temă a influenței tipului respirator asupra creșterii și dezvoltării complexului cranio-facial folosesc date obținute în urma analizei teleradiografiei de profil [9-10].

3.3. Structuri de evidențiat pe teleradiografia de profil

3.3.1. Introducere

Pentru interpretarea teleradiografiei de profil, medicul va întocmi cefalograma: filmul radiologic acoperit cu hârtie de calc se aplică pe negatoscop, iar prin transparenta hârtiei de calc se vor identifica și se vor nota cu un creion negru:

– structurile osoase;

– structurile dentare;

– contururile țesuturilor moi;

– punctele cefalometrice.

Pentru o cefalogramă și o analiză cefalometrică corectă , medicul nu trebuie să omită următoarele aspecte:

– cunoștințele de anatomie cervico-oro-facială sunt esențiale;

– cefalograma reprezintă o imagine bidimensională a unor structuri tridimensionale;

– filmul radiologic redă structuri bilaterale ale craniului uman (ex. ramul mandibular drept și cel stâng), care, din cauza asimetriilor faciale sau a magnificării, sau a poziționării incorecte a pacientului în cefalostat, nu se suprapun prefect.

3.3.2. Structuri osoase de identificat pe teleradiografia de profil

– baza craniului, șaua turcească;

– osul nazal, partea anterioară a osului frontal și sutura nazo-frontală;

– marginea superioară și inferioară a orbitei;

– conductul auditiv extern;

– fanta pterigo-maxilară: reprezintă joncțiunea dintre partea posterioară a maxilarului superior și procesul pterigoid al osului sfenoid. Are formă de lacrimă și porțiunea inferioară se întinde până la nivelul tuberozității maxilare, în dreptul spinei nazale posterioare, un punct adesea greu de vizualizat;

– secțiunea mediană a maxilarului superior: separă fosele nazale de cavitatea orală. Se va trasa conturul cel mai radioopac;

– marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei;

– unghiul goniac;

– marginea inferioară a corpului mandibulei;

– conturul simfizei mentoniere;

– condilul mandibular: adesea greu de vizualizat din cauza densității osoase crescute;

– osul hioid;

– trei vertebre cervicale: axis (C2), vertebra cervicală 3 (C3) și vertebra cervicală 4 (C4);

– peretele posterior al nazofaringelui osos.

3.3.3. Structuri dentare de identificat pe teleradiografia de profil

– conturul molarului de 6 ani superior și inferior: se trasează consultând în paralel modelul de studiu, pentru o reprezentare cât mai exactă a relațiilor molare;

– conturul incisivului central superior și inferior cei mai anterior poziționați. În cazul în care aceștia au o poziționare anterioară exagerată, se va trasa conturul unui alt incisiv. Unii medici trasează și canalul radicular al incisivilor pentru o mai bună identificare a inclinării acestora.

3.3.4. Contururile țesuturilor moi de identificat pe teleradiografia de profil

– profilul cutanat, care cuprinde: conturul nasului, buzelor, mentonului;

– conturul palatului moale;

– conturul limbii.

3.3.5. Puncte cefalometrice

Puncte cefalometrice situate la nivelul scheletului osos

Tabelul 1. Puncte mediene:

Tabelul 2. Puncte paramediene :

Puncte cefalometrice situate la nivelul țesuturilor moi

Tabelul 3. Puncte cefalometrice situate la nivelul țesuturilor moi:

3.3.6. Planuri de referință

Tabelul 4. Planuri de referință:

3.4. Metode de analiză cefalometrică

3.4.1. Metoda de analiză a lui Tweed

Tehnica Tweed de interpretare a teleradiografiei de profil se referă la calcularea unor distanțe sau unghiuri rezultate prin trasarea unor planuri de referință ce unesc anumite puncte cefalometrice (morfologice) de la nivelul extremității cefalice.

Aceste distanțe sau unghiuri cefalometrice se compară cu mediile standard, evaluându-se astfel deficitul sau excesul de dezvoltare al anumitor segmente ale aparatului dento-maxilar.

La baza acestei analize sta triunghiul care îi poartă numele și care se formează prin intersecția planului Frankfurt cu planul bazal mandibular și axa incisivului central inferior.

Astfel este necesar a determina :

– poziția unui dinte față de osul alveolar;

– relațiile intrmaxilare;

– relațiile bazelor maxilare cu baza craniului.

Toate aceste valori ne ajută să stabilim un diagnostic corect, dar și planul de tratament.

Parametrii scheletici și dentari utilizați

Unghiul FMA (Frankfurt – Mandibular Plane Angle)

Se formează prin intersecția planului de la Frankfurt cu planul bazal mandibular și permite aprecierea tipologiei faciale în sens vertical.

Valori normale = 25° +/- 3° = tip facial normodivergent

Sub 22° = tip facial hipodivergent

Peste 28° = tip facial hiperdivergent

Unghiul IMPA ( Incisiv Mandibular Plane Angle)

Format prin intersectarea planului mandibular cu axa incisivului inferior, cu ajutorul lui se apreciază situarea părții anterioare a arcadei mandibulare în raport cu baza osoasă. Valori normale 88° +/- 3°.

Unghiul FMIA (Frankfurt – Mandibular – Incisior Angle)

Unghiul se formează prin intersecția planului Frankfurt mandibular cu axul lung al incisivului central inferior. Permite aprecierea poziției incisivului inferior în schema facială. Valori normale 67° +/- 3°.

Unghiul SNA

Format prin intersectarea în punctul nazion a planului bazal cranian (S-N) cu linia NA (linia ce unește punctul N și punctul A). Permite aprecierea poziției antero-posterioare a maxilarului față de baza craniului. Valoarea normală este de 82° +/- 2°. Variațiile indică gradul de pro sau retrognatie maxilară.

Unghiul SNB

Format de planul bazal cranian (S- N) și linia NB (linia care unește punctul N cu punctul B). Permite aprecierea poziției sagitale a mandibulei față de bază craniului. Valoarea normală este de 80° +/- 2°. Variațiile indică gradul de pro sau retrognatie mandibulară.

Unghiul ANB

Se formează prin intersecția liniilor NA și NB. Permite aprecierea relației sagitale dintre mandibulă și maxilar în raport cu baza craniului. Valoarea normală este de 2°.

Unghiul Z

Este unghiul profilului cutanat, format prin intersectarea planului Frankfurt cu tangenta la mentonul cutanat și la partea cea mai anterioară a buzei celei mai proeminente. Valoarea normală este de 78°.

Unghiul Pr – F

Este ungiul format de intersecția liniei ce unește punctele A și Pr cu planul Frankfurt. Valoarea normală este 110° +/- 5°. Variațiile arată gradul de pro sau retroalveolie superioară.

Unghiul id. B – M

Format de linia ce unește punctele B și id cu planul bazal mandibular. Valoarea normală este de 80° +/- 5°. Variațiile indică gradul de pro sau retroalveolie inferioară.

Unghiul IF

Axa incisivului superior la planul Frankfurt.Valoarea normală 107° +/- 2°. Variațiile indică gradul de pro sau retrodentie superioară.

Unghiul IM

Axa incisivului inferior la planul mandibular.Valoarea normală 90°. Variațiile indică gradul de pro sau retrodentie inferioară.

Unghiul Ii

Unghiul interincisiv format de axele incisivilor centrali superiori și inferiori, valoare normală 135° +/- 5°.

Analize lineare

Upper lip (UP) – grosimea buzei superioare

Se măsoară distanța dintre punctul cel mai anterior al curburii vestibulare a incisivului superior și punctul cel mai proeminent al buzei superioare.

Total chin (TC) – grosimea părților moi la nivelul bărbiei.

Se apreciază prin valoarea segmentului de dreapta perpendicular pe linia NB, trecând prin pogonionul osos. Se măsoară de la nivelul liniei NB la intersectarea cu mentonul cutanat.

Ao – Bo

Valoarea în mm a distanței care separă proiecțiile perpendicular ale punctelor A și B pe planul ocluzal. Reprezintă relația antero-posterioară a celor două maxilare între ele. Dacă linia Ao este situată anterior față de linia Bo, valoarea va purta semnul plus, în caz contrar semnul minus.

HFA – înălțimea facială anterioară

Valoarea în mm a segmentului de dreaptă trasat prin punctul Gn perpendicular pe planul bispinal. Valoarea medie este de 65 mm.

HFP – înălțimea facială posterioară

Valoarea în mm a segmentului de dreaptă tangent la marginea posterioară a ramurii ascendente a mandibulei, unind punctul articular cu planul mandibular. Valoarea sa medie este de 45 mm.

Indicele postero – anterior

Este reprezentat de raportul dintre HFP și HFA. Valoarea normală este de 0,69.

3.4.2. Metoda de analiză Sassouni

Această analiză folosește ca planuri de referință:

– planul bazal mandibular;

– planul ocluzal;

– planul bispinal;

– planul supraorbital, realizat astfel: se trasează o linie ce unește punctele supraorbitar cu clinoida anterioară Ro-Cla, la care se va duce o paralelă, tangentă la baza șeii turcești, prin punctul sellae inferior, aceasta tangentă este considerată drept planul supraorbital.

Cele patru planuri se prelungesc până se vor intersecta într-un punct sau într-o zonă. Dacă cele patru planuri sau trei se intersectează într-un singur punct, acesta va fi notat cu zero. Dacă se vor intersecta câte două, se va hașura zona de la prima până la ultima intersecție, stabilindu-se distanța cea mai mică între ele, iar la jumătatea acestei distanțe se va nota central O. Cu ajutorul compasului fixat în punctul O se vor trasa mai multe arcuri.

Arcul I – stabilește tipul profilului

Se trasează prin punctul N până la intersecția cu planul supraorbital și planul mandibular. Dacă spina nazală anterioară se va situa pe acest arc profilul este denumit arhial, dacă spina nazală anterioară se va situa înăuntrul acestui arc, profilul se va numi retroarhial, iar dacă spina nazală anterioară se afla în afara acestui arc , profilul se va numi prearhial, măsurându-se în mm distanța de la SpNA la arcul de cerc.

Arcul de corecție – stabilește clasa scheletică

Dacă arcul de cerc coborât din SpNA va întâlni în Pg vom avea o clasa I-a scheletică, dacă Pg se găsește în interiorul arcului de cerc, vom avea o clasa II-a scheletică iar dacă Pg se găsește în afară arcului de cerc vom avea o clasa III-a scheletică. Gravitatea clasei scheletice se poate aprecia în mm pin măsurarea distanței dintre Pg și arcul de cerc.

Arcul II – stabilește clasa alveolara

Se trasează un alt arc de cerc care va avea origine în punctul O și va porni din punctul A. Acest arc trebuie să intersecteze punctul B – clasa I-a alveolară, dacă punctul B se află în interiorul arcului de cerc vom avea clasa II-a alveolară, iar dacă punctul B se află în afara arcului de cerc vom avea clasa III-a alveolară. Gravitatea se apreciază în mm.

Arcul III

Folosește punctul temporal, care este difícil de evidențiat pe teleradiografie și de aceea este rar folosit.

Arcul IV

Acest arc se construiește pornind de la sellae posterioare (Sp) în jos și care în mod normal trebuie să intersecteze punctul gonion (Go). Sassouni a constatat că la vârsta de 12 ani lungimea corpului mandibular este egală cu lungimea bazei craniului, înainte de această vârstă fiind mai mică, iar după vârsta de 12 ani este mai mare.

Modificări verticale.

Pentru aprecierea modificărilor verticale Sassouni compară etajele faciale:

– mijlociu – se pune compasul în SpNA și se măsoară deschiderea lui în sus până la punctul de inserție al primului arc de cerc cu planul supraorbital

– inferior – se pune compasul în SpNA și se măsoară deschiderea lui în jos până la punctul de inserție al primului arc de cerc cu planul bazal mandibular.

Dacă etajul inferior este egal cu etajul mijlociu = normobite

Dacă etajul inferior este mai mic decât etajul mijlociu = deepbite

Dacă etajul inferior este mai mare decât etajul mijlociu = openbite

Gravitatea acestor dizarmonii verticale poate fi exprimată în mm [11].

3.4.3. Metoda de analiză Ricketts

Analiza teleradiografiei după tehnica Ricketts are avantajul prezentării deformațiilor scheletului dento-facial, în mod sintetic, care se raportează la două planuri de referință, ceea ce reprezintă o fiabilitate mărită a metodei.

Ricketts analizează adâncimea fetei, pe care o raportează la unghiul format de N-Pg cu HF ( N-Pg-HF), desemnat, de altfel, unghiul facial. Valoarea normală este de 86°. Variațiile reprezintă retrognatie inferioară, respectiv prognatie inferioară.

Înălțimea anterioară a feței este raportată la axul facial, care este format de axa Y (S-Gn) și dreapta N-Ba. Valoarea normală este de aproximativ 90°. Pentru valori mai mici de 90° se folosește termenul de tip dolicofacial, respectiv rotație posterioară mandibulară. Pentru valori mai mari de 90° este considerat tipul brahifacial, cu rotație anterioară mandibulară.

Înălțimea posterioară a feței este analizată prin unghiul N-Pg-M, a cărui valoare normală este de 68°. Modificările dimensionale ale acesteia indică tipul de dezvoltare a părții posterioare a feței. Pentru o valoare mai mică se consideră o insuficiență de dezvoltare posterioară a feței, iar pentru o valoare mai mare, o supra dezvoltare posterioară. Convexitatea facială în sens antero-posterior și relația sagitală intermaxilară sunt analizate raportând poziția punctului A la planul N-Pg; valoarea medie a distanței este de 4,1 mm. Pentru valori mai mici , sau negative, se apreciază un profil concav, iar termenul de profil convex este dat de valori mai mari decât media. În cazul valorilor apropiate profilul va fi considerat rectiliniu. În timpul creșterii faciale, valoarea convexității scade în mare parte datorită creșterii mandibulare, ajungând la valoarea medie amintită în jurul vârstei de 15 ani.

Poziția dinților frontali este raportată la drepata A – Pg.

Pentru aprecierea poziției incisivilor inferiori este necesară măsurarea distanței de la i la planul A-Pg, valoarea normală fiind 1 mm +/- 2 mm. Micșorarea distanței este prezentă într-o față convexă, pe când mărirea ei apare într-o față concavă. Înclinarea incisivilor inferiori este măsurată prin unghiul pe care aceștia îl fac cu dreapta A-Pg, a cărei valoare normală ar trebui să fie aproximativ 20-25°.

Analiza poziției incisivului superior se face asemănător, măsurând distanță de la I la planul A-Pg. În mod normal valoarea acestei distanțe este de la -2 mm la +8 mm. Pentru valori mai mici decât normalul, este prezentă o retrodentie superioară, respectiv pentru valori mai mari, o prodenție superioară.

Raportul angular interincisiv este evaluat cu ajutorul unghiului interincisiv dat de axele incisivilor centrali, cu o valoare normală de 130°. Pentru valori mai mici se apreciază o prodenție bimaxilară iar pentru valori mai mari, o retrodenție bimaxilară.

În analiza facială Ricketts, este luată în considerare și poziția celor două buze față de linia estetică Ricketts. În raport cu aceasta, buza superioară este în mod normal, la 1 mm față de aceasta, iar buza inferioară la o distanță de 3 mm [3].

3.4.4. Metoda de analiză Steiner

Analiza teleradiografiei prin metoda Steiner este des folosită, deoarece autorul reușește să dea o imagine clară a dezvoltării aparatului dento-maxilar prin măsurători ușor realizabile pe care, în final, le sintetizează într-un tabel.

Particularitățile metodei se referă la posibilitatea analizei dinamice a teleradiografiei, folosind ca plan de referință N-S. Analiza Steiner cuprinde următoarele părți:

1. Analiza scheletului. Aceasta vizează măsurarea unghiurilor SNA cu o valoare de 82° +/- 2°, în cazurile considerate normale. Dacă valorile sunt mai mici este vorba despre retrognație superioară, iar dacă valorile sunt mai mari decât valoarea normală atunci este vorba despre prognație superioară.

Pentru arcada alveolară inferioară se măsoară, similar arcadei superioare, unghiul SNB cu o valoare normală de 78° +/- 2°. În cazul în care valoarea unghiului va fi mai mică , se poate aprecia o retrognație inferioară , respectiv, dacă valoarea va fi mai mare , o prognație inferioară.

În concordanță cu modificările acestor două unghiuri variază și unghiul de diferența ANB cu o valoare normală de 2° , cu semnificație în aprecierea relației intermaxilare sagitale.

Pentru baza mandibulară, autorul folosește unghiul format de Go-Gn cu S-N. Se pot stabili astfel corelații între dezvoltarea verticală și cea antero-posterioară a masivului facial. Valoarea normală a unghiului este de 16-28°. Pentru valori mai mici se poate aprecia o rotație mandibulară de tip anterioară, pe când o valoare mai mare va determina o rotație posterioară mandibulară.

Poziția antero-posterioară a mandibulei față de craniu este apreciată de autor prin măsurarea distanțelor ȘL și SE. Raportarea se face la o zonă cât mai stabilă în dezvoltare, pentru a avea certitudinea unei discuții valorice. Totul se exprimă prin unghiul SND, având D în centrul simfizei mentoniere. Acesta a fost preferat astfel, fiind într-o zonă neafectată de creștere sau de erupția dinților. Valoarea normală este de 77-80°. În cazul micșorării acestei valori, se poate vorbi de un retrognatism mandibular, iar în cazul măririi valorii peste medie, se poate vorbii de un prognatism mandibular.

Legat de zona mandibulară, este luată în discuție și poziția antero-posterioară a mentonului, zona ce suferă modificări în timpul creșterii. Aceasta influențează tipul de profil, dând, practic caracteristica etajului inferior al fetei. Se determină prin raportul distanțelor Pg la N-B. Poziția incisivului inferior se raportează la N-B și este considerată ideală când este de 1/1. Când raportul este subunitar, poate fi vorba de o prodenție inferioară relativă, așa cum poate fi vorba de o retrodenție inferioară relativă în cazul unui raport supraunitar.

2. Studiul raportului dinte-schelet.

Înclinarea planului de ocluzie față de craniu (după Down) –HF- este în mod normal de 14°. Dacă tipul facial se regăsește într-o anomalie de clasa a III-a, planul de ocluzie are tendința spre orizontalizare, iar în anomaliile de clasa I-a și a II-a el tinde să fie mult mai înclinat.

Unghiul axelor celor 2 incisivi centrali este, de asemenea, luat în studiu.

Poziția incisivului superior se raportează la linia NA cu o valoare liniară de 4 mm și unghiulară de 22°. Astfel, imaginea unei retrodenții superioare apare cu valori micșorate de ambele părți, iar o prodenție superioară apare mărită pe ambele măsurători.

Similar s-a procedat și cu incisivul central inferior, la care raportarea la linia NB a găsit o valoare liniară de 4 mm și una unghiulară de 25°. Acestea pot fi reduse într-o retrodenție inferioară și mărite într-o prodenție inferioară.

Datele teleradiografice se pretează într-un înalt grad la prelucrarea cu tehnica de calcul, dar validarea lor este realizată numai în contextul examenului clinic și al celorlalte tipuri de examene [3].

3.4.5. Prognosticul de creștere.

Unul dintre cele mai spectaculoase studii efectuate pe teleradiografia de profil este însă aprecierea prognosticului dezvoltării ulterioare a aparatului dentro-maxilar; prognosticul este cu atât mai valoros, cu cât este efectuat într-un moment mai apropiat de cel la care copilul a fost luat în tratament.

O metodă foarte eficientă în acest sens este cea a lui Stockfish, care preia din literatură de specialitate elementele pe care le considera cele mai semnificative , stabilind ratele de prognostic și sintetizând totul într-un tabel.

Tabelul 5. ROTAȚIE DE TIP ANTERIOR

Tabelul 6. ROTAȚIE DE TIP POSTERIOR

RAP = (Ratio)

UNGHIUL 2 = Gn ∙ GO- S ∙ N (MLNSL)

UNGHIUL 3 = SUMA

UNGHIUL 4 = Gn ∙ GO 2-GO∙ N

UNGHIUL 5 = Gn ∙ CC- Po∙Dr (axa facială)

UNGHIUL 6 = Gn ∙ GO 2-Nsp ∙Nsa (Bazele)

+; – = grade de probabilitate

Schema propusă este alcătuită din 6 segmente periferice:

1. Ratio (după Jarabak), care reprezintă relația dintre înălțimea posterioară a feței și cea anterioară:

2. Unghiul format de linia N-S cu planul mandibular Go-Gn.

3. Suma unghiurilor: unghiul bazal (N-S-Ba) însumat cu unghiul articular (S-Ar-Go) și cu unghiul goniac (Me-Go-Kdl).

4. Unghiul goniac anterior (N-Go-Gn).

5. Unghiul axei faciale (Ricketts), reprezentat de unghiul posterior, format de axa CC’- Gn cu Orizontală de la Frankfurt (CC’-Gn-HF), având CC’ punct construit.

6. Unghiul bazal (Schwarz), adică unghiul dintre baza maxilarului superior și planul bazal mandibular (Nsa-Nsp-M).

Valorile înregistrate în rubrica centrală reprezintă limetele de variabilitate normală pentru parametrii indicați mai sus.

Abaterile sunt interpretate în funcție de ratele de prognostic, de o parte și de alta a zonei de dezvoltare normală, în felul următor: pentru valori plasate deasupra zonei de dezvoltare normală se apreciază șanse de rotație de tip anterior, iar pentru cele situate sub zona de dezvoltare normală se apreciază șanse de rotație de tip posterior.

Evaluarea șanselor de dezvoltare se face cu trei grade de prognostic și aceasta în funcție de diferența dintre datele de dezvoltare orizontală și cele ale pacientului.

Prognosticul de dezvoltare apreciat de teleradiografia de profil la sfârșitul tratamentului poate evalua șansele de evoluție ulterioară ale pacientului său eventualele recidive.

Interpretarea rămâne la aprecierea medicului care va acorda importanță cuvenită cazului clinic studiat.

Capitolul 4.Cone Beam Computer Tomografia

4.1.Generalități

CBCT – Cone Beam Computer Tomografia,  înseamnă tomografie computerizată  cu fascicul conic. Această tehnologie a apărut în pentru prima dată în Europa în anul 1998, urmând ca în anul 2001 să fie introdusă și în America. Această metodă a însemnat un salt imens în imagistica medicală, îmbunătățind atât diagnosticarea cât și planificarea tratamentului stomatologic, oferind maximum de informații cu o doză minimă de radiație. 

Fig.6. CBCT

Este o investigație foarte simplă care nu necesită o pregătire specială în prealabil, se desfășoară rapid, în câteva secunde, accesibilă ca preț și ușor de utilizat.

Aparatul tomografului CBCT este similar unui aparat pentru radiografii panoramice, efectuarea CT-ului devenind astfel mult mai comodă decât în cazul tomografelor volumetrice tradiționale cu fascicul în evantai, la care pacientul trebuia să stea fie orizontal și apoi să fie introdus în aparat sau chiar în poziție verticală.

CBCT folosește un singur fascicul mic de raze, acesta având formă conică și o arie de interes precis aleasă de operator în funcție de recomandarea medicului stomatolog (scanarea unui grup de dinți, a unei hemiarcade sau arcade, a întregii danturi). Scanerul are nevoie doar de câteva secunde și de o singură rotație în jurul capului pacientului pentru a obține o imagine 3D foarte bună din punct de vedere  calitativ. Utilizarea fasciculul conic, delimitarea ariei de interes și timpul scurt de iradiere efectivă a pacientului fac ca doza de radiații în cazul tehnologiei CBCT să fie de 10 – 20 de ori mai mică decât cea utilizată în cazul tomografiilor volumetrice (clasice) cu fascicul în evantai.

Prelucrarea și analiza tomografiei se realizează cu un soft de vizualizare și editare cu ajutorul căruia se cumulează  informații numeroase și precise  ale  structurii dentare și elementelor anatomice învecinate (sinusuri maxilare, canal mandibular).

Cu acest soft se pot obține:

măsurători foarte precise (scala 1:1) ale osului sau ale diferitelor zone de interes (se pot măsura atât distanțe cât și unghiuri);

secțiuni în orice direcție sau în orice axă aleasă de medic (foarte util pentru măsurătorile necesare implantologilor, vizualizarea ATM, endodonție);

reprezentarea spațială (reconstrucția volumetrică) a zonei de interes;

posibilitatea marcării curburii arcadei investigate și creerea unei imagini pseudo-panoramice. Slice-urile vor fi astfel perpendiculare pe creasta osoasă marcată (foarte util pentru efectuarea unor măsurători cât mai exacte);

determinarea densității osoase;

editarea și modificarea imaginii din punct de vedere al contrastului, luminozității, mărimii.

posibilitatea salvării măsurătorilor sau imaginilor de interes [12].

4.2. Principii tehnice CBCT

CBCT se bazează pe o sursă fixă cu raze X și un detector. Sursa de raze X emite un fascicul conic de radiații ionizante care trece prin centrul regiunii de scanare la zona de elecție, prin capul pacientului și ajunge la un detector situat de partea opusă. Sursa de raze X și detectorul execută o rotație completă în jurul capului pacientului, de 360° sau, uneori o rotație parțială de 180°. În timpul rotației, sursa de raze X emite radiații într-un mod continuu sau în impulsuri care permit detectorului să dobândească multiple proiecții radiografice elementare (figura 7a).

Fig. 7a. Principiul de acțiune CBCT – Achiziționarea radio-proiectiilor elementare.

Aceste proiecții, bidimensionale, urmează să fie reorganizate cu ajutorul unui algoritm de reconstrucție ce va forma un volum tridimensional. (figura 7b).

Fig. 7b. Principiul de acțiune CBCT – Reconstructuia radio-proiectiilor într-un volum 3D

4.3. Avantajele CBCT față de CT-ul convențional

Iradierea scazută

Reducerea zonei de iradiere se realizează prin direcționarea fascicolului primar de radiații spre zona de interes. Majoritatea CBCT-urilor pot fi setate sa scaneze regiuni limitate, in vederea obținerii unor obiective diagnostice specifice sau intregul complex cranio-facial [32].

Acuratețea imaginii

Aceasta este dată de voxel care, prin dimensiunea lui, determină rezoluția imaginii. In cazul CT-ului covențional, voxelul are formă de paralelipiped dreptunghic non-izotrop in care cea mai mare dimensiune a lui este grosimea secțiunii axiale. Desi suprafața voxelului poate fi de pană la 0,625 mm², adâncimea lor este de obicei de ordinul a 1-2 mm. In cazul CBCT-ului voxelii sunt izotropi având lungimi egale in toate cele trei dimensiuni. Acest lucru produce o rezoluție de multe ori mai mare decat CT-clasic. Dimensiunea lor variază de la 0,4 mm pana la 0,125 mm.

Timpul rapid de scanare

Având capapcitatea de a obține toate imaginile intr-o singură rotație, timpul de scanare este scurt (7-10 sec.). Chiar dacă timpul scurt de scanare de obicei inseamnă mai puține imagini de bază de la care sa se realizeze reconstrucția tridimensională, scad semnificativ numarul si marimea artefactelor cauzate de miscarea pacientului.

Modul de afișare a imaginior

Pentru citirea si utilizarea datelor medicale obtinuțe cu ajutorul CT-ului clasic este nevoie de o unitate de lucru specială in timp ce reconstrucția datelor cu ajutorul CBCT este facută direct pe un calculator cu ajutorul software-lui pus la dispoziția utilizatorului.

Reducerea artefactelor

Cu ajutorul algoritmilor de supresie a artefactelor și numarul tot mai mare de proiecții a arătat ca pe imaginile obținute cu CBCT-ul există un nivel scăzut de artefact metalic.

Costul

Costul de achiziție si intreținere este considerabil mai scăzut decât al CT-ului clasic.

Dimensiunile

CBCT-ul are dimensiuni mai mici decat CT-ul clasic, fapt ce ii fac posibilă utilizarea in domeniul stomatologic [24].

4.4. Aplicațiile CBCT în stomatologie

Incluzia dentară

Pentru realizarea odontectomiilor este necesară o cunoaștere precisă a localizării dintelui la nivelul maxilarului și a relației acestuia cu structurile anatomice învecinate.

De exemplu:

La mandibulă, trebuie determinată cu exactitate distanța dintre rădăcinile molarilor de minte incluși și canalul madibular,fiind cunoscut faptul că acesta din urmă este localizat în imediata vecinătate a rădăcinilor. Totodată se va constata și existența sau nu a unui contact fizic între rădăcini și canalul mandibular.[13,14]

La maxilar, localizarea caninilor incluși în relație cu incisivii centrali și laterali are un rol important în abordarea terapeutică.

Patologie

Eficacitatea de diagnostic a CBCT-ului în sfera maxilo-facială include evaluarea prezenței defectelor osoase de la nivelul maxilarelor, a chisturilor, leziunilor, traumatismelor și fracturilor la nivel dentar. CBCT-ul joacă de asemenea un rol foarte important în descoperirea accidentală a prezenței patologiei la pacienții care se prezintă pentru un tratament stomatologic.

Întrucât majoritatea sistemelor CBCT disponibile în prezent , achiziționează imagini aflate în vecinătatea dinților și a arcadelor alveolare, structuri precum sinusurile para-nazale, zona parotidiană, spațiul masticator, regiunea submadibulara și zona hioida vor putea fi examinate [15-16].

Chirurgie ortognatica

Au fost dezvoltate, de-a lungul timpului, mai multe aplicații ale CBCT în chirurgia ortognatica, precum simularea , orientarea și evaluarea rezultatelor.

Reconstituirile 3D cu ajutorul CBCT în cazurile traumatismelor sau malformațiilor scheletice de la nivel mandibular, vor facilita simulările virtuale de repoziționare , simularea osteotomiilor sau a oricăror altor intervenții din această zonă.

Modelele pot fi, de asemenea, înregistrate pentru a evalua cantitatea și localizarea modificărilor de la nivelul ramului ascendent mandibular și de la nivelul capul condiliar în urma unei intervenții chirurgicale ortognatica bimaxilara.[17-18]

Articulația Temporo-Mandibulară

Secțiunile axiale, para-sagitale și coronale ale CBCT oferă posibilitatea obținerii unor imagini clare și complexe, precum și vizualizări din mai multe unghuri și orientări ale capului condiliar și ale fosei glenoide, astfel CBCT este o metodă imagistică mult mai eficace decât Ortopantomografia și tomografia convențională în evidențierea patologiei de la nivelul ATM [19-20].

Despicături labio-maxilo-palatine

CBCT este folosit pentru a determina vârsta dentară și vârsta scheletică.

Cu ajutorul reconstrucțiilor 3D prin intermediul CBCT este posibilă vizualizarea finală a aspectului facial și nazal din zona despicăturii.

Implantologie

Imagistica joacă un rol esențial în evaluarea preoperatorie în vederea aplicărilor de implante dentare. În urma unei examinări clinice aprofundate, imagistica trebuie folosită pentru a evalua cantitatea și calitatea osoasă precum și a morfologiei și a relației osului cu regiunile anatomice învecinate. Avantajele imaginilor 3D într-un mediu virtual de planificare reprezintă o integrare superioară din punct de vedere al intergarii anatomice, al esteticii și al biomecanicii [21].

Endodonție

Există dovezi științifice care demonstrează acuratețea superioară a CBCT comparativ cu a radiografiilor convenționale în diagnosticul parodontitei apicale. Eficacitatea CBCT în identificarea leziunilor periapicale a fost demonstrată atât ex-vivo precum și in-vivo.[22]

CBCT este recomandat înainte de intervențiile chirurgicale endodontice, deoarece natura tridimensională a imaginilor dezvăluie relația dintre apex și structurile anatomice importante, cum ar fi canalul mandibular sau sinusul maxilar.

CBCT oferă posibilitatea evaluării mult mai obiectivă și mai exactă a rezultatelor tratamentului în comparație cu radiografiile convenitonale și cele panoramice bidimensionale.

Ortodonție

Domeniul de aplicare a cererilor de CBCT în ortodonție este unul vast. Așadar toate elementele discutate în subcapitolele anterioare: incluziunea dentară, despicăturile labio-maxilo-palatine, imagistica articulației temporo-mandibulare, studierea cailor aeriene, stabilirea dimensiunilor anatomice osoase pot fi cuprinse în categoria de aplicații ortodontice.

Ceea ce este mai important, reprezintă potențialul de aplicare al CBCT-ului în practica ortodontică și anume în realizarea diagnosticului de rutină și în planificarea tratamentului.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul 5. CONTRIBUȚII PERSONALE

5.I. Evaluarea poziției caninilor incluși cu ajutorul CBCT – studiu statistic

5.I.1. OBIECTIVE

Incluzia dentară, reprezintă o anomalie caracterizată prin incorporarea dintelui în profunzimea osului după trecerea perioadei normale de erupție la un interval maxim de întârziere de 1,5 – 2 ani. Poate prezenta un caracter definitiv, datorită fie permanenței dintelui temporar, fie îngroșării peretelui osos, sau poziției orizontale a dintelui.

Incluzia caninilor este o anomalie des întâlnită, cu implicații importante în funcțiile aparatului dento-maxilar, de aceea este importantă diagnosticarea și abordarea planului de tratament în mod corect.

Cone Beam Computer Tomografia este o metodă de achiziție a imaginilor radiologice tridimensionale care devine din ce în ce mai populară în stomatologie. Imaginile rezultate sunt ușor de folosit și furnizează informații cu privire la structurile dentare și osoase mai precis decât radiografiile bidimensionale.

Obiectivele acestui studiu au fost :

Evaluarea poziției și a gradului de incluzie a caninilor cu ajutorul CBCT

Analiza acurateței examinării caninilor incluși în vederea realizării unui tratament corect pe baza CBCT

5.I.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Lotul de studiu

Acest studiu a fost realizat pe un număr de 24 de pacienți care au prezentat în urma examinării pe OPT canini incluși. Pacienții incluși în studiu sunt Pacienți ai Clinicii de Chirurgie Orală și Maxilo – Facială II Cluj Napoca.

În urma investigațiilor la cei 24 de pacienți au fost diagnosticate 30 de incluzii dentare la nivelul caninilor.

Criterii de includere în studiu au fost:

Pacienți care, în urma examinării clinice și radiologice au prezentat canini incluși,

Pacienți cu vârsta peste 13 ani în incluzia mandibulară și peste 11 ani în incluzia maxilară. Dinții sunt considerați a fi incluși dacă rămân în profunzimea osului o perioadă mai lungă de 1-2 ani față de vârsta normală de erupție, fără a avea posibilitatea sau tendința de a erupe.

Criterii de excludere din studiu au fost :

Prezența dințiilor supranumerari

Existența unei patologii asociate: leziuni tumorale sau despicături maxilare

Metoda de examinare

Realizarea tomografiei volumetrice a fost făcută respectând următoarea tehnică de execuție:

Scanările s-au efectuat cu un aparat NewTom 3G, Italy,QR, Verona.

Pacienții au fost poziționați în decubit dorsal, cu planul de ocluzie perpendicular pe masa de examinare. Capul pacientului a fost imobilizat în suportul pentru susținerea capului al aparatului pentru a se împiedica apariția artefactelor de mișcare determinate de mișcarea pacientului în cursul examinării. Laserul luminos a fost poziționat la 1 cm anterior de conductul auditiv extern.

Examinarea a fost efectuată după următorul protocol de examinare:

Câmp de achiziție (FOV): 9 inci

Parametrii de expunere: 110 Kv, 4.4 mA

Grosimea în plan axial al secțiunilor: 0.4 mm

Timp de expunere: 3.6 secunde

Imaginile obținute au fost importate în format DICOM și înregistrate apoi sub formă de viewer pentru a putea fi analizate pe stații de lucru individuale. Cu ajutorul viewer Dicom s-au efectuat reconstrucții 3D (Fig.8), iar poziția caninilor și înclinația acestora s-a apreciat pe secțiuni axiale și sagitale perpendiculare pe curbura crestei alveolare (Fig.9).

Fig. 8. Reconstrucție 3D CBCT – incluzia 1.3

Fig.9. CBCT secțiune axială și sagitală perpendiculară pe curbura crestei alveolare

(cross section).

5.I.3. REZULTATE

Acest studiu a cuprins un lot de 24 de pacienți la care s-a evidențiat o prezență de 30 de unități dentare incluse. În graficul 1 este prezentată distribuția cazurilor în funcție de localizarea unilaterală sau bilaterală.

Grafic 1. Distribuția caninilor incluși în funcție de localizarea uni sau bilaterală

Graficul 2 redă distribuția cazurilor în funcție de sex.

Grafic 2. Distribuția cazurilor în funcție de sex

Graficul 3 ilustrează schematizează distribuția cazurilor în funcție de caninul inclus.

Grafic 3. Distribuția cazurilor în funcție de caninul inclus

În funcție de localizarea maxilară sau mandibulara a caninilor incluși, acest studiu cuprinde 25 canini maxilari și 5 canini mandibulari. Distribuția lor în funcție de localizare este reprezentată în graficul 4.

Graficul 4. Distribuția cazurilor în funcție de maxilar

Pentru analiza completă a rezultatelor acestea au fost transpunse în tabele excel. În tabelul 1 au fost extrase măsurători cu privire la distanța între incisivul lateral și primul premolar.

Tabel 1: Evaluarea distanței între incisivul lateral și primul premolar față de diametrul coroanei caninului

Intervalul normal de încadrare a caninilor pe arcadă a fost considerat ca fiind de 6-7 mm. Valorile peste 10 mm au fost excluse din analiză , acestea indicând absența incisivului lateral sau a primului premolar. Graficul 5 schematizează distribuția caninilor incluși în funcție de spațiul existent pentru încadrarea lor iar graficul 6 clasifică untiațile incluse care nu au suficient spațiu de încadrare în funcție de mărimea deficitului de spațiu.

Grafic 5. Distribuția caninilor incluși în funcție de spațiul existent pentru încadrare

Grafic 6. Distribuția caninilor incluși care nu au suficient spațiu de încadrare în funcție de mărimea deficitului de spațiu

Tabelul numărul 2 cuprinde date referitoare la distanțele dintre incisivii laterali și primii premolari precum și date cu privire la poziția caninilor în plan axial.

Tabel 2. Evaluarea distanței dintre incisivul lateral și primul premolar față de poziția caninului în plan axial

Datele din tabelul 2 au fost analizate statistic și expuse în graficele 7 și 8. Graficul 7 prezintă distribuția pozițiilor caninilor în plan axial iar în graficul 8 sunt prezentate mediie distanțelor dintre incisivii laterali și primii premolari în funcție de poziția caninilor în plan axial.

Grafic 7. Distribuția caninilor în plan axial

Graficul 8. Media distanței între incisivii laterali și primii premolari în funcție de poziția caninilor în plan axial

S-a considerat ca fiind importantă comparația distanței dintre incisivul lateral și primul premolar cu distanța dintre vârful cuspidului caninului inclus și linia mediană ideală. Tabelul 3 cuprinde aceste date.

Tabel 3: Evaluarea distanței dintre incisivul lateral și primul premolar în raport cu distanța dintre vârful cuspidului caninului inclus și linia mediană

Pentru calcularea mediilor distanțelor canin – linia mediană ideală s-a considerat ca normal intervalul de 6-7 mm între incisivul lateral și primul premolar, distanța necesară pentru încadrarea caninilor pe arcadă. Au fost excluse valori mai mari de 10 mm (graficul 9).

Grafic 9. Media distanțelor între vârful cuspidului caninului inclus și linia mediană în raport cu distanța dintre incisivul lateral și primul premolar

Grafic 10. Media distanțelor dintre vârful cuspidului caninului inclus și lina mediană în raport cu deficitul de spațiu

Un element important în analiza datelor obținute a constat în poziția caninilor în plan sagital. Repartizarea în funcție de acest criteriu a fost schematizata în graficul 11.

Graficul 11. Distribuția caninilor incluși în funcție de poziția lor în sens sagital

5.I.4. DISCUȚII

Metodele clasice de radiodiagnostic au creat dificultăți în diagnosticul incluziilor dentare și a patologiei asociate acestei anomalii. Incluzia dentară poate fi evaluată mult mai precis cu ajutorul imaginilor CBCT. Prin această metodă de radiodiagnostic se poate stabili poziția dintelui în os și relația acestuia cu structurile învecinate în vederea stabilirii unui plan de tratament corect și complex [23].

Indicațiile CBCT în studierea caninilor incluși au fost enumerate de Walker L , cuprinzând următoarele: evidențierea prezenței sau absenței mugurelui caninului la nivel endoosos, înclinarea axului lung al dintelui, cantitatea de os din jurul dintelui, anatomia locală, mărimea foliculului, orientarea caninilor în sens sagital, raportul caninilor cu dinții vecini și rezorbtia acestora, starea dezvoltării dentare în general [24].

Studiul de față a fost realizat pe un număr de 24 de pacienți , analizându-se 30 de canini incluși. Distribuția caninilor în funcție de sex a fost de 50% bărbați și 50% femei iar în funcție de maxilarul interesat s-a obținut o diferență în favoarea maxilarului superior, caninii incluși având localizarea la acest nivel în 83% din cazuri.

Incluzia de canin maxilar apare mai frecvent decât cea mandibulară și are o prevalență care variază în funcție de populația examinată între 0.9% și 3.0%. Femeile apar ca fiind mai frecvent afectate [24,25,26].

Într-un studiu realizat pe un lot privind populația din Israel distribuția pe sexe a acestei anomalii a fost egală. Cernochova et. Al au realizat un studiu în care raportul bărbați:femei a fost de 1:1.5 [27].

Etiologia caninilor incluși rămâne încă neclară. Incisivii adiacenți cu formă anormală sau chiar absenți au fost incriminați că au rol în incluzia palatinală din cauza faptului că nu oferă ghidaj caninului în cursul erupției [25-26].

Peck et al. au ajuns la concluzia că etiologia caninilor incluși palatinal are origine genetică. Etiologia caninilor incluși labial este cauzată de lipsa de spațiu pe arcada [25-28].

În vederea clasificării dimensiunilor spațiului existent între incisivul lateral și primul premolar, pentru încadrarea caninilor s-a considerat ca dimensiune normală necesară intervalul de 6-7mm. Această valoare a fost identificată în 22% din cazuri. Cea mai frecventă întâlnită a fost lipsa spațiului necesar pentru încadrare, în 67% din cazuri, cuprinzând dimensiuni sub 6 mm.

Deficitul de spațiu între incisivul lateral și primul premolar față de diametrul mezio-distal al coroanei caninului inclus, a fost în majoritatea cazurilor între 0-1 mm, reprezentând 39% din cazuri.

Deficitul de spațiu cu valori cuprinse între 2 și 5 mm a fost întâlnit în 33 % din cazuri, iar dimensiunile cu valori peste 5 mm s-au întâlnit în 22% din cazuri.

Raportul dintre dimensiunea mezio-distală a coroanei și spațiul existent pe arcadă a fost și subiectul unui studiu care evaluează diagnosticul de canin inclus și stabilirea poziției acestuia cu ajutorul imaginilor secționate transversal (TSI) .Concluzia acestui studiu a fost ca TSI poate fi utilizat ca și mod de diagnostic în incluziile dentare, însă această metodă are limite restrânse în investigarea spațiului periodontal și a rezorbțiilor [29].

Măsurătorile efectuate pentru stabilirea poziției caninilor incluși în plan axial, au arătat o distribuție aproximativ egală a acestora. Caninul a avut o poziție joasă în 33% din cazuri, o poziție medie în 40% din cazuri și o poziție joasă în 27% din cazuri.

Pentru o mai bună cuantizare a poziției în plan orizontal a caninilor incluși, s-a calculat media distanțelor dintre vârful cuspidului caninului inclus și linea mediană ideală în raport cu distanța existența pe arcada între incisivul lateral și primul premolar. S-a constatat că există o corelație între aceastea și anume: pe măsură ce distanța dintre incisivul lateral și primul premolar crește, media distanțelor vârf cuspid-linie mediană scade. Luând în considerare deficitul de spațiu existent la nivelul arcadei, se observă creșterea mediei distanțelor vârf cuspid-linie mediană ideală pe măsură ce dimensiunea deficitului de spațiu crește. Dacă la un deficit de spațiu cuprins între 0-1 mm am obținut o medie a distanțelor vârf cuspid-margine ideală de 4,77 mm, în cazul deficitului de spațiu cu valori peste 5 mm, media distanțelor a fost de 10,07 mm.

Rezultatele obținute în legătură cu distribuția caninilor în plan sagital au arătat că incluzia caninului cu orientare palatinală este cel mai de întâlnită, în 59% din cazuri. Orientarea vestibulară apare în 21% din cazuri în timp ce în 17% din cazuri poziția caninilor a fost pe linia crestei, urmată de orientarea linguală , în 3% din cazuri a caninilor incluși.

În populația europeană studiată, caninii incluși în poziție palatinală apar de cel puțin 2-3 ori mai frecvent decât cei incluși labial [30].

În populația asiatică caninii incluși au avut o poziție mediană pe creasta alveolară sau cu o orientare labială. Raportul de prevalență între Europa:Asia pentru incluzia în poziție palatinală a fost raportată ca fiind de 5:1 [28].

Într-un studiu realizat de Deng-gao Liu et al. pe un număr de 210 pacienți care au prezentat canini maxilari incluși, pozițiile buco linguale ale acestora au fost în proporție de 45.2% labiale, 40.5% palatinale, 14.3% medio-alveolare. Măsurătorile unghiurilor și cele liniare au indicat că incluzia caninilor maxilari variază foarte mult și că nu există un tipar de incluzie.

Descrierile uzuale din literatură și anume: labial, palatinal sau medio-alveolar, aparent sunt prea simple pentru a oferi o imagine cuprinzătoare oentru aceste incluzii complexe. Aceste incluzii sunt rezumate de către autor în 6 variații, având ca și scop descrierea cât mai clară a poziției acestora. Din cei 210 de canini incluși, 67 au prezentat incluzie mezio-labială, 74 în poziție mezio-palatinală, 31 în situ cu poziția păstrată, 12 incluși distal, 18 orizontal iar 8 canini incluși au prezentat o poziție modificată cu 180 de grade [31].

5.I.5.CONCLUZII

1. Poziția caninilor incluși poate fi apreciată 3D în mod corect cu ajutorul CBCT.

2. Poziția în plan vertical a caninilor incluși se apreciază în funcție de vecinătatea cuspizilor caninilor cu rădăcina incisivilor laterali, rezultând astfel posibilitatea poziționării înalte, medii sau joase a caninilor.

3. Pe secțiunile axiale se poate evidenția prezența sau absența rezorbției radiculare a dinților adiacenți caninilor incluși.

4. Poziția în plan sagital poate fi apreciată pe CBCT pe secțiuni crossection, coroana caninului inclus putând prezenta o poziție palatinală, linguală, vestibulară sau pe mijloul crestei alveolare.

5. Rezultatele obținute au arătat că dacă un deficit de spațiu raportat la distanța dintre incisivul lateral și primul premolar este mai mic de 3 mm atunci va fi influențată poziția vârfului cuspidului și anume : acesta se va situa la o distanță de linia mediană ideală deci va fi un canin orizontalizat.

6. Poziția coroanei și a apexului caninului inclus poate fi evaluată corect în plan sagital, majoritatea caninilor având o poziție palatinală 59% din cazuri față de doar 21% incluși în poziție vestibularizată.

7. CBCT poate cuantiza cu exactitate poziția în spațiu a caninilor incluși și distanța lor față de poziția ideală pe arcadă.

5.II. PREZENTĂRI DE CAZ

CAZUL 1

O fată în vârstă de 20 ani se prezintă la Clinica de Ortodonție și Pedodonție din Cluj-Napoca pentru tratamentul caninului inclus.

Anamneza

Istoricul afecțiunii

Prezența caninului inclus este descoperită în mod accidental de către dentistul pacientei la examenul radiologic, pe OPT. În urma informării și conștientizării prezenței caninului inclus, aceasta dorește să își trateze anomalia, motiv pentru care se prezintă la Clinica de Ortodonție și Pedodonție din Cluj-Napoca.

AHC

Generale: nu există boli genetice în familie , naștere eutocica

Somatologice: în familie nu este prezentă acest tip de anomalie.

APF

Alimentație naturală 6 luni

APP

Bolile infecto-contagioase ale copilăriei

Examnul clinic general

Dezvoltarea psihică: Pacienta este cooperantă liniștită

Dezvoltare generală: Normosom

Examnul clinic Locoregional

Sistemul ganglionar: nepalpabil.

ATM: excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fără crepitații, cracmente sau durere.

Contururile osoase: nu prezintă modificări, punctele de emergență ale nervului trigemen, punctele sinuzale, mastoidiene sunt nedureroase la palpare

Examenul facial din norma frontală (Fig.2):

Forma feței: ovală

Simetria: păstrată

Șanțurile fetei: șterse

Fanta labială: închisă

Etajul inferior: mai mic decât cel mijlociu

Teg.: normal colorate, integre

Examenul facial din norma laterală (Fig.3):

Profil : drept

Rap. buzelor: normal în treaptă pozitivă

Examenul enobucal :

Deschiderea gurii de 4 mm,continuă

Excursia mentonului nedeviata în mișcările de deschidere-inchidere

Mucoasa jugala, labiala, palatala, vestibulara, gingivala,a planșeului de aspect și colorație normală (rozulie) .

Starea de igienă orală bună

Parodonțiul marginal nu prezintă modificări

Nu sunt prezente abrazii patologice

Frenurile labiale, linguale de aspect și inserție normală

Bolta palatinală adâncă

Dentație permanentă

Dentiție concordanță cu vârsta de 20 ani

Oglinda dentară

Apelul dinților

Se constată prezența tuturor dinților permanenți cu excepția lui 1.6 care a fost extras și a lui 2.3 care este inclus. Igiena este corespunzătoare, nu se constată afecțiuni inflamatorii ale mucoasei. La nivelul molarilor de șase ani inferiori prezintă două obturații din compozit, iar la nivelul lui 3.7 prezintă un tratament de canal fără finalizarea obturației coronare.

Modificări unidentare :

2.2 rotație meziovestibulară cu spațiul micșorat cu 2 mm

spațieri între 05-1mm la nivel premolar atât în hemiarcada 1 cât și 2 ca urmare a extracției lui 1.6 și persitentei pe arcada a lui 6.3

3.7 linguoversiune cu spațiul păstrat

3.5 linguoversiune cu spațiul micșorat cu 1-2mm

3.4 vestibuloversiune cu spațiul păstrat

4.4 vestibuloversiune cu spațiul micșorat cu 1-2 mm

4.5 linguoversiune cu spațiul păstrat

Examenul monomaxilar

MAXILAR (Fig.5)

FRONTAL

Sagital: retruzie

Transversal: înghesuiri

Vertical: suprapozitie

LATERAL

Sagital: –

Transversal: normal

Vertical: deniv. planului de ocluzie

MANDIBULA(Fig.6)

FRONTAL

Sagital: protruzie

Transversal: normal

Vertical: suprapozitie

LATERAL

Sagital: mezializare simetrică

Transversal: normal

Vertical: deniv. pl. de ocluzie

Examenul static al ocluziei

INCISIVI

S: circumscriere

T: laterodeviație stânga 2mm

V: supraacoperire 2/3

CANIN DREAPTA

Sagital: neutral

Transversal: circumscriere

Vertical: acoperire ½

MOLAR DREAPTA

Sagital: –

Transversal: –

Vertical: –

CANIN STANGA

Sagital: distalizare ½ cuspid

Transversal: circumscriere

Vertical: acoperire 1/3

MOLAR STANGA

Sagital: neutral

Transversal:circumscriere

Vertical: cuspid – fosă

Examenul dinamic al ocluziei

SPAȚIUL DE INOCLUZIE FIZIOLOGICĂ de 2-3 mm

PROPULSIA- GHIDAJ ANTERIOR : este realizat de grupul incisiv superior cu cel inferior, cu dezocluzia dinților din zona laterală

LATERALITATE DREAPTA- ghidajul de grup canini-premolar fără interferențe pasive

LATERALITATE STÂNGA- ghidajul de grup canin-premolar-molar fără interferențe pasive

Examenul grupelor musculare

Orbicularii: fanta labială închisă în repaus

Stomionul -pozite normală.

Buzele de aspect și tonicitate normală

Limbă: de aspect , tonicitate normală cu poziție joasă pe planșeu

Obrajii: normotoni, nu prezintă parafunctii

Mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei: -normotoni

Mușchii propulsori:-normotoni

Mușchii retropulsori:-normotoni

Examenul funcțiilor

FIZIONOMIE: ușor afectată de malpoziția lui 2.2

RESPIRAȚIE: nazală

DEGLUTIȚIE: tip adult

FONAȚIE: normală

MASTICAȚIA: masticator activ,stereotip masticator bilateral

AUTOÎNTREȚINEREA: afectată prin prezența înghesuirilor dentare care îngreunează autocuratirea.

Examenul fotostatic

DIN NORMA FRONTALĂ

Comisurile palpebrale,labiale,ale punctelor alare,auriculare sunt simetrice față de linia mediană a feței .

Mentonul este nedeviat, punctul gnation se găsește pe linia mediană .

Etajul inferior mai mic decât etajul mijlociu al fetei.

Distanța stomion-gnation este de 2/3 din etajul inferior .

DIN NORMA LATERALĂ

Profilul drept

Tangență gurii este mai mică de 8°

Examenul radiologic

OPT

OPT-ul evidențiază poziția înaltă și oblică a caninului inclus cu orinetarea cuspidului între 2.1 și 2.2. De asmesea se observă prezenta tuturor mugurilor molarilor de minte, extracția lui 1.6 și tratamentele de canal efectuate la 3.6 și 3.7.

CBCT

Pentru a identifica poziția exactă a caninului în toate cele trei planuri spațiale s-a indicat efectuarea unui CBCT. Imaginile achiziționate cu CBCT-ul pun în evidență poziția palatinală a caninului și orintarea oblic-ascendentă a acestuia pornind de la niveul lui 2.1 și terminându-se la nivelul lui 2.4. În dreptul celor doi incisivi se observă poziția superficială a coroanei, cu absența osului cortical, fapt care ușurează atât intervenția chirurgicală cât și tratamentul ortodontic.

TELERADIOGRAFIA DE PROFIL

Pe teleradiografia de profil se observă un facies hipodivergent cu profil scheletic de clasa a II-a. Incisivii inferiori au o poziție posterioară in schema facială, datorită retrognației mandibulare si o vestibuloversiune compensatorie.

Tweed

FMIA=51 ANB=4

FMA=20 SNA=81

IMPA=109 SNB =77

Z=71 AOBO=4

Saussouni

– profil retroarhial de 8 mm

-clasa III scheletică de 3 mm

-clasa II alveolară de 2 mm

Diagnostic

ODONTAL: leziuni carioase multiple parțial tratate

PARODONTAL: parodonțiu sănătos

ORTODONTIC :

Morfologic: 1. 2.3 Inclus palatinal

2. Clasa II scheletică (retrognație mandiulară anatomică)

3. Ocluzie adâncă acoperită(II/2)

4. DDM bimaxilar cu înghesuire secundar pierderii premature a dinților

din zona de sprijin.

2. Funcțional: Afectarea fizionomiei, masticației, deglutiției și autointreținerii

Etiologic: Genetic

Pierderea prematură a dinților din zonza de sprijin

Diferențial: Laterognația mandibulară funcțională sau anatomică

Sindromul de maxilar îngust cu protruzie (cu diasteme sau treme)

Ocluzia adâncă în acoperiș

Prognostic

Prognosticul este nefavorabil în lipsa tratamentului ortodontic deoarece autocurațirea este deficitară datorită înghesuirilor dentare, având ca rezultat apariția de carii și gingivite.

Tratament:

OBIECTIVE TERAPEUTICE:

-extracția caninului temporar și tracțiune pe arcadă a caninului permanent

-crearea de spațiu pentru caninul inclus la nivel maxilar prin distalizarea premolarilor și corectarea poziției liniei interincisive superioare

-crearea de spațiu la arcada mandibulară prin stripping și extracția molarilor de minte

-alinierea dinților

-corectarea relațiilor de ocluzie

-nivelarea planului de ocluzie

-armonizarea morfo-functională a sistemelor osos-dentar

-imbunatațirea fizionomiei și autointreținerii

-mentinerea rezultatelor

TRATAMETUL ORTODONTIC

Tratamentul a debutat cu aplicarea unui aparat ortodontic fix cu bracketuri din ceramică cu slot de 022 si informație Roth. Alinierea si nivelarea planului de ocluzie s-a realizat cu arcuri flexibile de Niti intr-o perioadă de 3 luni. Tot in această perioadă s-au aplicat in zona caninului de lapte coil-springuri de deschidere pentru a crea spatiu pentru caninul permanent. Pentru a preveni miscările de rotatie care apar in urma deschderii spațiului cu ajutorul coil-springului, dinții vecini caninului de lapte s-au ligaturat cu ligaturi de metal.

După realizarea spațiului necesar încadrării caninului inclus, s-a trecut gradual până la arcul de 19×25 SS, iar coil-springul de deschidere s-a păstrat pentru a menține spațiul. În același timp, s-a realizat descoperirea chirurgicală a caninului inclus prin realizarea unui lambou platinal și frezarea osului, cu expunerea în totalitate a feței coranei care privea înspre palatinal. Imediat după această etapă s-a colat un eyelet cu o sârama de ligatura de 0.10 atașată, care a fost trasă în palat printr-un orificiu creat în lamboul palatinal după cum se observă în imaginea de sus.

Redresarea caninului inclus s-a realizat ținând cont de orientarea spațială a acestuia în toate cele trei planurile de referință. Ținând cont de poziția înaltă a caninului s-a decis aplicare unei forțe verticale pentru a-l egresa și a descoperi coroana la nivelul palatului. Ca și mijloc am folosit un arc segmentar de 17×25 SS fixat la nivelul tubușorului auxiliar al molarului de șase ani. În stare pasivă arcul prezintă o angulație de 900 în sens vertical față de palnul de ocluzie. În momentul activării brațul cu orientare verticală este fixat cu ajutorul unei ligaturi de metal la nivelul eyeletului. Forțele parazite crează un torque negativ în zona molarului de șase ani, fiind contracarate de arcul de 19×25 SS . În cazul în care acestea se exprimă prin lingualizarea lui 2.6, atunci se poate indroduce în arcul de bază torque pozitiv și offset în zona molară.

După expunerea coroanei la nivel palatinal s-a hotărât corectarea anteroposterioară a caninului cu ajutorul unui coilspring de inchidere fixat la nivelul cleatului molarului de șase ani după cum se observă in imaginea alaturată.

După finalizarea acestei etape se va trece la corectarea in sens transversal a poziției caninului ținând cont in primul rând de controlul rotațional.

CAZUL 2

O fată în vârstă de 13 ani se prezintă la Clinica de Ortodonție și Pedodonție din Cluj-Napoca pentru tulburările fizonomice din vorbire și surâs (Fig.1).

Anamneza

Istoricul afecțiunii

Anomalia dentomaxilară este sesizată de pacienta și părinți odată cu erupția caninului maxilar stâng în vestibul, motiv pentru care se prezintă la Clinica de Ortodonție și Pedodonție pentru tratament de specialitate. Înaintea insituirii tratamenetului ortodontic s-au realizat tratamentele pedodontice care au presupus: instructaj de ingienizare, extracția molarilor de șase ani cu leziuni carioase mari, sigilări și tratamentul leziunilor carioase existente.

AHC

Generale: nu există boli genetice în familie , naștere eutocica

Somatologice: în familie nu este prezentă acest tip de anomalie.

APF

Alimentație naturală 6 luni

APP

Bolile infecto-contagioase ale copilăriei

Examnul clinic general

Dezvoltarea psihică: Pacienta este cooperantă liniștită

Dezvoltare generală: Normosom

Examnul clinic Locoregional

Sistemul ganglionar: nepalpabil.

ATM: excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fără crepitații, cracmente sau durere

Contururile osoase: nu prezintă modificări, punctele de emergență ale nervului trigemen, punctele sinuzale, mastoidiene sunt nedureroase la palpare

Examenul facial din norma frontală (Fig.2):

Forma feței: ovală

Simetria: păstrată

Șanțurile fetei: șterse

Fanta labială: închisă

Etajul inferior:mai mare decât cel mijlociu

Teg.: normal colorate, integre

Examenul facial din norma laterală (Fig.3):

Profil : drept

Rap. buzelor: normal în treaptă pozitivă

Examenul endobucal :

Deschiderea gurii de 4 mm, continuă

Excursia mentonului nedeviata in miscarile de deschidere-inchidere

Mucoasa jugală, labială, palatală, vestibulară, gingivală, a planșeului de aspect si coloratie normală (rozulie) .

Starea de igienă orală: necorespunzătoare

Parodonțiul marginal nu prezintă modificări

Nu sunt prezente abrazii patologice

Frenurile labiale,linguale de aspect și inserție normală

Bolta palatinală adâncă

Dentație permanentă

Dentiție concordanță cu vârsta de13 ani

OGLINDA DENTARĂ

Se constată prezența tuturor dinților permanenți cu excepția molarilor de minte. Igiena pacientei este necorespunzătoare, motiv pentru care tratamentul a început cu un instructaj de periaj și igienizare, iar dinții indemni de carie au fost sigilați inclusiv premolarii.

Modificări unidentare :

1.6 carie ocluzală mare

1.3 rotație distovestibulară cu 100 și vestibuloversiune cu spațiul micșorat cu 2 mm

1.2 palatoversiune cu rotație distovestibulară cu 50 cu spațiul micșorat cu 1 mm

1.1 palatoversiune cu rotație meziovestibulară cu 50 și spațiul păstrat

2.1, 2.2 palatoversiune

2.3 vestibulogresiune cu spațiul închis total

3.6 rotație distovestibulara cu 300 și spațiul păstrat cu distructie coronara cvasitotală

3.2, 4.2 linguoversiune cu spațiul păstrat

4.4 vestibuloversiune cu spațiul micșorat 3 mm

3.5 linguoversiune cu spațiul micșorat 1 mm

EXAMENUL MONOMAXILAR

MAXILAR (Fig.5)

FRONTAL

Sagital: retruzie

Transversal: inghesuiri

Vertical: suprapozitie

LATERAL

S: mezializare stanga 3mm

T: ingustare simetrică

V: deniv. planului de ocluzie

MANDIBULA(Fig.6)

FRONTAL

Sagital: normal

Transversal: inghesuiri

Vertical: suprapozitie

LATERAL S: mezializare simetrica T: normal V: deniv. pl. de ocluzie

EXAMENUL STATIC AL OCLUZIEI

INCISIVI

S: circumscriere

T: laterodeviație dreapta 4 mm

V: supraacoperire ½

CANIN DREAPTA

Sagital: dsitalizare de 1cuspid

Transversal: TT=3 mm

Vertical: acoperire 1/2

MOLAR DREAPTA

Sagital: neutral

Transversal: ocluzie incrucișată

Vertical: –

CANIN STANGA

Sagital: distalizare 1 cuspid

Transversal:TT= 6mm

Vertical: cap la cap

MOLAR STANGA

Sagital: neutral Transversal:ocluzie incrucișată Vertical:-

Examenul dinamic al ocluziei

SPAȚIUL DE INOCLUZIE FIZIOLOGICĂ de 2-3 mm

PROPULSIA- GHIDAJ ANTERIOR : ghidaj incisiv cu dezocluzia dinților din zona laterală

LATERALITATE DREAPTA- ghidajul de grup condus de 1.3, 1.4, 1.5 cu 4.3 , 4.4, 4.5 cu interferența pasivă 2.7-3.7

LATERALITATE STANGA- ghidajul este condus de 2.4, 2.5, cu 3.4, 3.5 și interferență pasivă 2.2 cu 3.3

Examenul grupelor musculare:

Orbicularii: fanta labială închisă în repaus

Stomionul -pozite normală.

Buzele de aspect și tonicitate normală

Limbă: de aspect , tonicitate normală

Obrajii: normotoni, nu prezintă parafunctii

Mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei: -normotoni

Mușchii propulsori:-normotoni

Mușchii retropulsori:-normotoni

Examenul Funcțiilor

FIZIONOMIE: afectată în surâs și vorbire

RESPIRAȚIE: nazală

DEGLUTIȚIE: tip adult

FONAȚIE: normală

MASTICAȚIA: masticator activ,stereotip masticator bilateral

AUTOÎNTREȚINEREA: afectată prin prezenta înghesuirilor dentare care îngreunează autocuratirea.

Examenul fotostatic

DIN NORMĂ FRONTALĂ

Comisurilor palpebrale,labiale,ale punctelor alare, auriculare sunt simetrice față de linia mediană a feței .

Mentonul este nedeviat, punctul gnation se găsește pe linia mediană .

Etajul inferior este mai mare decât etajul mijlociu al fetei(Op-Sn<Sn-Gn).

Distanța stomion-gnation este de 2/3 din etajul inferior .

DIN NORMA LATERALĂ

Profilul drept .

Tangență gurii este 10°

Examenul Radiologic

OPT

Se observă prezența tuturor dinților permanenți erupți pe arcadă cu expceția molarilor de minte.

TELERADIOGRAFIA DE PROFIL

Teleradigrafia de profil pune în evidență un facies hiperdivergent cu un profil scheletic de clasa a II-a. Incisivii inferiori sunt proclinați față de planul bazal mandibular cu aproape 100 față de normal iar cei superiori sunt retroclinati față de planul bispinal cu 100 față de normal. Masuratorile liniare față de linia A-Po indică o poziție normală anteroposterioară a incisivilor superiori, față de cei inferiori care sunt cu 2 mm anterior față de poziția normală.

Tweed

FMIA=51 ANB=4

FMA=32 SNA=77

IMPA=98 SNB =73

Z=66 AOBO=3

Saussouni

– profil retroarhial de 10 mm

-clasa III scheletică de 5 mm

-clasa II alveolară de 2 mm

-open bite scheletic de 2 mm

Diagnostic

ODONTAL: Leziuni carioase multipe netratate la nivelul molarilor de șase ani

PARODONTAL: parodonțiu sănătos

ORTODONTIC :

1.Morfologic: 1. DDM bimaxilar grav cu înghesuire secundar maxilarului îngust ,

retruziei și pierderii premature a dinților din zona de sprijin.

2. Canini ectopici

3. Maxilar îngust cu retruzie și înghesuire

4. Ocluzie adâncă acoperită

5. Retrognatie mandibulara funcțională

6. Ocluzie încrucișată laterală , bilateral la nivel molar

Funcțional: Afectarea fizionomiei, masticației, deglutiției și autointreținerii

Etiologic: Genetic

Pierderea prematură a dinților din zona de sprijin.

Diferențial: Laterognatia mandibulara funcțională sau anatomică

Retrognatia mandibulara anatomică

Sindrom de maxilar îngust cu protruzie (cu diasteme sau treme)

Ocluzia adâncă în acoperiș

PROGNOSTIC:

Prognosticul este nefavorabil in lipsa tratamentului ortodontic deoarece autocurățirea este deficitară datorită inghesuirilor dentare având ca rezultat aparița de carii si gingivite.

Tratament:

OBIECTIVE TERAPEUTICE:

-crearea de spațiu prin extracția 1.6, 2.4, 3.6, 4.6

-alinierea dinților

-corectarea relațiilor de ocluzie

-nivelarea planului de ocluzie

-armonizarea morfo-functională a sistemelor osos-dentar

-inbunătățirea fizionomiei și autointreținerii

-menținerea rezultatelor

TRATAMETUL ORTODONTIC

Pentru rezolvarea malocluziei s-a decis că extracțiile sunt cel mai potrivit mijloc de a crea spațiu pe arcadă pentru a alinia dinții și a normaliza rapoartele de ocluzie. În susținerea acestei decizii s-a ținut cont de deficitul mare de spațiu bimaxilar (-7mm maxilar și -10mm mandibular) , faciesul hiperdivergent, poziția anterioară și proclinată a incisivilor mandibulari, dar și de statusul odontal al pacientei.

La nivel maxilar s-au făcut două extracții asimetrice (1.6 și 2.4), ținând cont de statusul odontal și deficitul de spațiu distribuit inegal pe cele două hemiarcade. De asemenea, malformația prezenta la mâna dreaptă a pacientei a contribuit la decizia extracțiilor asimetrice deoarece ar fi făcut imposibilă folosirea forțelor extraorale pentru întărirea ancorajului în hemiarcada doi, unde spațiul este închis total pentru canin.

Pentru a rezolva DDMului mandibular s-au extras molarii de sase ani care prezentau distructii coronare masive.

Dupa efectuarea extracțiilor s-au folosit pentru corectarea anomaliei bracketuri Roth cu slot de 0.22, fara alte masuri suplimentare pentru ancoraj. In etapa de aliniere s-au folosit arcuri rotunde si rectangulare de NiTi in paralel cu lace back de la 1.3-1.7 la 2.3-2.6 pentru a distaliza caninii si a evita pierderea de ancoraj pe hemiarcada doi.

Dupa poziționarea corespunzătoare a caninilor superiori și a premolarilor inferiori, spatiul rezidual s-a inchis prin mezializarea molarilor de 12 ani, folosindu-se atât cadenete cât si tie-backuri. Mezializarea molarilor inferiori a avut ca si consecința accentuarea curbei Spee, pe care am corectat-o cu arcuri 17×25 NiTi RC, 19X25 SS cu sweepuri verticale cât si elastice intermaxilare.

În imaginile de mai sus se observă corectarea liniilor interincisive după planul mediosagital al feței, dar și reducere overbiteului cu menținerea overjetului.

În partea stângă s-a realizat egresiunea și distalizarea caninului pentru a obține relații neutrale și o acoperire de 1/3, iar în zona molară s-a realizat clasa ÎI terapeutică menținând molarul de șase ani maxilar pe loc și mezializand molarul de 12 ani mandibular.

În partea dreaptă s-au extras ambii molari de șase ani pentru a rezolva înghesuirile cât și relația de distalizare de un cuspid canină. Având în vedere extracțiile asimetrice, în partea dreaptă s-a obținut clasa I canină și molară spre deosebire de partea stângă unde pacienta prezintă clasa a II-a terapeutică la nivel molar.

CAZUL 3

O fată în vârstă de 12 ani se prezintă la Clinica de Ortodonție și Pedodonție din Cluj-Napoca pentru tulburările fizonomice din vorbire și surâs (Fig.1).

Anamneza

Istoricul afecțiunii

Anomalia dentomaxilara este sesizată în jurul vârstei de 12 ani odată cu erupția ectopică a caninilor superiori. Pentru corectarea poziției acestora, pacienta se hotărăște să poarte un aparat dentar fix și este de acord cu efectuarea a patru extracții pentru rezolvarea înghesuirilor.

AHC

Generale: nu există boli genetice în familie , naștere eutocica

Somatologice: în familie nu este prezentă acest tip de anomalie.

APF

Alimentație naturală 6 luni

APP

Bolile infecto-contagioase ale copilăriei

Examnul clinic general

Dezvoltarea psihică: Pacienta este cooperantă liniștită

Dezvoltare generală: Normosom

Examnul clinic Locoregional

Sistemul ganglionar: nepalpabil.

ATM: excursia condililor simetrică, de amplitudine normală, fără crepitații, cracmente sau durere

Contururile osoase: nu prezintă modificări, punctele de emergență ale nervului trigemen, punctele sinuzale, mastoidiene sunt nedureroase la palpare.

Examenul facial din norma frontală (Fig.2):

Forma feței: rotundă

Simetria: păstrată

Șanțurile fetei: șterse

Fanta labială: închisă

Etajul inferior egal cu cel mijlociu

Tegumentele normal colorate, integre

Examenul facial din norma laterală (Fig.3):

Profil : drept

Rap. buzelor: normal în treaptă pozitivă

Examenul enobucal :

Deschiderea gurii de 4 mm,continuă

Excursia mentonului nedeviată în mișcările de deschidere-inchidere

Mucoasa jugală, labială, palatală, vestibulară, gingivală,a planșeului de aspect și colorație normală (rozulie)

Starea de igienă orală bună.

Nu sunt prezente abrazii patologice

Frenurile labiale,linguale de aspect si insertie normală

Bolta palatinală adâncă

Dentație permanentă

Dentiție concordantă cu vârsta de 12 ani

OGLINDA DENTARĂ

Se constată prezența tuturor dinților permanenți cu excepția lui 1.3 și persistența pe arcadă a lui 5.3. Igiena este corespunzătoare, nu se constată afecțiuni inflamatorii ale mucoasei și nici leziuni carioase netratate. Molarii de 12 ani au șanțurile și fosetele sigilate.

Modificări unidentare :

2.2 rotație distovestibulară cu 300 și spațiul micșorat cu 2 mm

2.3 vestibulogresiune cu spațiul micșorat cu 2-3 mm

3.3 linguoversiune cu spațiul micșorat cu 1mm

3.2 rotație distovestibulară cu 50 și spațiul micșorat cu 0.5mm

3.1 rotație distovestibulară cu 50 și spațiul micșorat cu 0.5mm

4.2 rotație distovestibulară cu 50 și spațiul micșorat cu 0.5mm

4.3 vestibuloversiune cu spațiul micșorat cu 2-3 mm

EXAMENUL MONOMAXILAR

MAXILAR (Fig.5)

FRONTAL

Sagital: retruzie

Transversal: inghesuiri

Vertical: normal

LATERAL

Sagital: normal

Transversal:îngustare

Vertical: deniv. planului de ocluzie

MANDIBULĂ(Fig.6)

FRONTAL

Sagital: normal

Transversal: inghesuiri

Vertical: suprapozitie

LATERAL

Sagital: mezializare asimetrică drepta

Transversal: normal

Vertical: deniv. pl. de ocluzie

EXAMENUL STATIC AL OCLUZIEI

INCISIVI

S: circumscriere

T: laterodeviație dreapta 3 mm

V: supraacoperire 1/2

CANIN DREAPTA

Sagital: distalizare de 1 cuspid

Transversal: angrenaj invers

Vertical:acoperire 1/3 a lui 5.3 de 4.3 MOLAR DREAPTA

Sagital: neutral

Transversal: circumscriere

Vertical: cuspid -fosă

CANIN STANGA

Sagital: mezializare ½ cuspid

Transversal: TT=2-3mm

Vertical: inocluzie verticală de eruptie

MOLAR STANGA

Sagital: neutral

Transversal:circumscriere

Vertical:cuspid-fosă

Examenul dinamic al ocluziei

SPAȚIUL DE INOCLUZIE FIZIOLOGICĂ de 2-3 mm

PROPULSIA- GHIDAJ ANTERIOR : este realizat de grupul incisiv superior cu cel inferior la care participă și 3.3, cu dezocluzia dinților din zona laterală.

LATERALITATE DREAPTA- ghidajul este condus de 1.6 cu 4.6 și 1.4 cu 4.4 fără participarea caninului datorită ocluziei inverse. Sunt prezente interferențe active la nivelul lui 1.2 cu 4.2.

LATERALITATE STANGA- ghidaj de grup lateral (2.4-3.4, 2.5-3.5, 2.5-3.6) fără partipicarea canină datorită inocluziei verticale de erupție. Se constată o interferență activă la nivelul lui 2.2 cu 3.3.

Examenul grupelor musculare:

Orbicularii: fanta labială închisă în repaus

Stomionul -pozite normală.

Buzele de aspect și tonicitate normală

Limbă: de aspect , tonicitate normală cu poziție joasă pe planșeu

Obrajii: normotoni, nu prezintă parafunctii

Mușchii ridicători și coborâtori ai mandibulei: -normotoni

Mușchii propulsori:-normotoni

Mușchii retropulsori:-normotoni

Examenul Funcțiilor

FIZIONOMIE: afectată în surâs și vorbire

RESPIRAȚIE: nazală

DEGLUTIȚIE: tip adult

FONAȚIE: normală

MASTICAȚIA: masticator activ, stereotip masticator bilateral

AUTOÎNTREȚINEREA: afectată prin prezența înghesuirilor dentare care îngreunează autocurațirea.

Examenul fotostatic

DIN NORMĂ FRONTALĂ

Comisurile palpebrale,labiale,ale punctelor alare,auriculare sunt simetrice față de linia mediană a feței .

Mentonul este nedeviat, punctul gnation se găsește pe linia mediană .

Etajul inferior de aceeași dimensiune cu etajul mijlociu al fetei.

Distanța stomion-gnation este de 2/3 din etajul inferior .

DIN NORMĂ LATERALĂ

Profilul este drept cu tangenta gurii de 100.

Examenul radiologic

OPT

Pe ortopantomografie se observă persistența caninului temporar superior drept și poziția intraosoasă a lui 1.3, dar și a lui 4.5 ca urmare a lipsei de spațiu pe arcadă

TELERADIOGRAFIA DE PROFIL

Pe teleradiografia de profil se observă un profil scheletic normodivergent cu rapoarte intermaxilare normale atât în sens vertical cât și sagital. Poziția antero-posterioară și înclinația incisivilor superiori și inferioari este normală.

Tweed

FMIA=61 ANB=2

FMA=26 SNA=83

IMPA=93 SNB =81

Z=76 AOBO=0

GONION=122

Saussouni

– profil retroarhial de 4 mm

-clasa III scheletică de 2 mm

-clasa I alveolară

Diagnostic

ODONTAL: 1.3 carie distală acută profundă

3.6 obturație ocluzală de amalgam necorespunzătoare

PARODONTAL: parodonțiu sănătos

ORTODONTIC :

Morfologic: 1. DDM bimaxilar cu înghesuire secundar maxilarului îngust , retruziei

și pierderii premature a dinților din zona de sprijin

2.Canini ectopici

3. Clasa I Angle

4. Ocluzie adâncă acoperită

Funcțional: Afectarea fizionomiei, masticației, deglutiției și autointreținerii

Etiologic: extracții premature ale dinților din zona de sprijin

Diferențial: Laterognatia mandibulară funcțională sau anatomică

Maxilarul îngust cu protuzie cu spațieri sau fără spațieri

Retrognatia mandibulară funcțională sau anatomică.

PROGNOSTIC:

Prognosticul este nefavorabil în lipsa tratamentului ortodontic deoarece autocurățirea este deficitară datorită înghesuirilor dentare având ca rezultat aparița de carii și gingivite.

Tratament:

OBIECTIVE TERAPEUTICE:

-crearea de spațiu prin extracția primilor premolari superiori și inferiori

-alinierea dinților

-corectarea relațiilor de ocluzie

-nivelarea planului de ocluzie

-armonizarea morfo-functională a sistemelor osos-dentar

-inbunatatirea fizionomiei și autointretinerii

-mentinerea rezultatelor

TRATAMENTUL ORTODONTIC

Tratamentul ortodontic a început în anul 2009 la vârsta de 12 ani a pacientei. Pentru rezolvarea anomaliei dentomaxilare i s-a propus pacientei extracția primilor premolari superiori și inferiori pentru a crea spațiu suficient pentru rezolvarea înghesuirilor dentare. Aceasta a fost de acord cu soluția terapeutică propusă, iar în urma extracțiilor i s-a aplicat un aparat ortodontic fix cu bracketuri Roth cu slot de 0.22. Am preluat pacienta în etapa de aliniere și nivelare a dinților. Încadrarea caninilor ectopici pe arcada s-a realizat utilizând

arcuri de Niti și lacebackuri. Pe măsura evoluției tratamentului și a trecerii progresive pe arcuri mai groase s-a continuat distalizarea caninilor folosind atât cadenete, cât și tiebacuri cu elastic.

După alinierea caninilor și nivelarea planului de ocluzie gestionarea spațiilor postextractio-nale restante s-a făcut urmărind corectarea liniei interincisive inferioare, care era deviată spre dreapta cu 3 mm, și realizarea clasei I canine. Surplusul de spațiu rezultat în urma realizării celor două obiective s-a închis prin mezializarea molarilor de 6 ani.

Pentru a corecta laterodeviația liniei interincisive inferioare s-a distalizat 3.3 aproximativ 3 mm pentru a realiza clasa I canină. Tracțiunea incisivă și mezializarea molară s-a realizat utilizând cadeneta de la 4.2 la 3.6 . Mezializarea molarilor de șase ani s-a realizat utilzand cadenete în aceasi timp cu tracțiuni elastice de clasa a II-a.

Relatiile de ocluzie din zona laterală sunt stabile prin menținerea clasei I la nivel molar si realizarea clasei I la nivel canin.

Aspectul facial din față si profil . Simetria este pastrată si etajele faciale sunt proporționale.

In surâs se observă in poza de debut coridoarele negre bucale si expunerea gingivală mai exagerată in partea stangă. In urma tratamentului s-a corectat acest lucru chiar dacă s-a optat pentru extracția a 4 premolari. Expunerea ginigvală in momentul surâsului s-a diminuat datorită intruziei incisive, iar dispariția coridoarelor negre bucale s-a realizat prin expansiunea si dezvoltarea arcadelor in zona laterală in pofida extracțiilor efectuate.

BIBLIOGRAFIE

1. Fildan F., Hedeșiu M., Radiologie stomatologică. Nțtiuni de fizică si tehnică radiologică, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațeganu” Cj-Napoca, 2002, pag. 141-145

2. Țărmure Viorica, Șerbănescu Alin, „Elemente de diagnostic si tratament in ortodonție”, Editura Charmides, 2010

3. Login S. Radiologie Stomatologică, vol. I, Editura Didactică si Pedagogică, R.A., Bucuresti, 1997, pag. 8,9,11, 14-18.

4. Stanciu Dragoș, Valentina Scintei Dorobăț, „Ortodonție” , Editura Medicală București, 1991, pag. 108 – 110

5. Drașovean Anca, Rolul teleradiografiei de profil in diagnosticul anomaliilor dento-maxilare, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hateganu” Cluj Napoca, 2012, 1

6. Severin Em. M, Albu C, Ioachim I. Genetică Umană: concepte si aplicații practice, Bucuresti, Scripta, 2002:159

7. Jacobson A, Jacobson RL.Radiographic Cephalometry. From Basics to 3-D Imaging.Second Edition.Quintessence Publishing Co, 2006:308

8. Viazis AD. Atlas of advanced orthodontics: a guide to clinical efficiency. W.B. Saunders Company, 1998:254

9. Vilella O de V, Souza B, Karsten A, Ianni F D, Monteiro A, Koch A, Hilton A, Linder-Aronson S, Evaluation of the Nasopharingeal Free Airway Space based on Lateral Cephalometric Radiographs and Endoscopy, Orthodontics 2004, 1, 215-223.

10. Drașovean Anca, Studiu asupra corelațiilor dintre anomaliile dento-maxilare si tipul de respirație, Teză de doctorat, Conducător St.Elvira Cocârlă, UMF „Iuliu Hațeganu”, Cluj-Napoca,2010.

11. Cocârlă E., „Ortodonție”,Tipografia U.M.F. Cluj-Napoca,1995,8.

12.http://www.dentistonline.ro/articole-medicale/Radiolgie-dentara/ce-trebuie-sa-stim-despre-cbct.html

13. Bouloux GF, Steed MB, Perciaccante VJ. Complications of third molar surgery. Oral MaxillofacSurgClin North Am. 2007 Feb ;19(1):117-28, vii

14. Rood JP. Permanent damage to inferior alveolar and lingual nerves during the removal of impacted mandibular third molars. Comparison of two methods of bone removal. Br Dent J. 1992 Feb 8;172(3):108-10.

15. Ogura I, Kurabayashi T, Amagasa T, Okada N, Sasaki T. Mandibular bone invasion by gingival carcinoma on dental CT images as an indicator of cervical lymph node metastasis. DentomaxillofacRadiol.

2002 Nov ;31(6):339-43

16. Closmann JJ, Schmidt BL. The use of cone beam computed tomography as an aid in evaluating and treatment planning for mandibular cancer. J Oral Maxillofac Surg. 2007

Apr ;65(4):766-71.

17. Cevidanes LHS, Bailey LJ, Tucker GR, Styner MA, Mol A, Phillips CL, et al. Superimposition of 3D cone-beam CT models of orthognathic surgery patients. DentomaxillofacRadiol. 2005 Nov ;34(6):369-75.

18. Cevidanes LHS, Bailey LJ, Tucker SF, Styner MA, Mol A, Phillips CL, et al. Three-dimensional cone-beam computed tomography for assessment of mandibular changes after orthognathic surgery. Am J OrthodDentofacialOrthop. 2007 Jan ;131(1):44-50.

19. Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. DentomaxillofacRadiol. 2004 May ;33(3):196-201.

20. Honey OB, Scarfe WC, Hilgers MJ, Klueber K, Silveira AM, Haskell BS, et al. Accuracy of cone-beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and 30 linear tomography. Am J OrthodDentofacialOrthop. 2007 Oct;132(4):429-38.

21. Jacobs R, Adriansens A, Verstreken K, Suetens P, van Steenberghe D. Predictability of a three-dimensional planning system for oral implant surgery. Dentomaxillofac Radiol. 1999 Mar;28(2):105-11.

22. Stavropoulos A, Wenzel A (2007) Accuracy of cone beam dental CT, intraoral digital and conventional film radiography for the detection of periapical lesions: an ex vivo study in pig jaws. Clinical Oral Investigations 11, 101–6.

23. Dania Tamimi and Khaled ElSaid – Cone Beam Comuted Tomography in the Assessment of Dental Impactions, Samin Orthod, 2009; 15:57-62

24. Walker L, Encisio R, Mah J. Three – dimensional localization of maxillary canines with cone beam computed tomography. Am J orthod Dentofacial Orthop, 2008,228:418.

25. Jacobs SG. The impacted maxillary canine. Further observations on etiology, radiographic localization, preventio/interception of impaction, and when to suspect impaction. Aust Dent J , 1996; 41:310-6

26. McSherry PF. The ectopic maxillary canine: a review. Br Journal of Orthod, 1998; 25:209-16

27. Cernochova P., Kanovska K., Krupa P. , Morphology and position of the root apex in impacted maxillary canines. Scripta medica – 76 :9-20, January 2003.

28. Peck S, Peck L, Kataja M, The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin, Angle Orthod, 1994; 64:249 – 56.

29. Nina B., Fuhrmann A., Bremert S., Schulze D., Kahl-Niele B, Evaluation of Transversal Slice Imaging in the Diagnosis of Tooth Displacement with Special Consideration of the Upper Canines, Journal of Orofacial Orthopedics, December 2, 2004

30. Chaushu S., Chaushu G, Becher A, The use of panoramic radiographs to localize displaced maxillary canines, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod , 1999, 85:511-6

31. Deng-gao Liu, SMD, a Wan-lin Zhang, DDS, a Zu-yan Zhang, DDS, PhD, b Yun-tang Wu, DDS, and Xu-chen M. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone beam computed tomography, Oral and maxillofacial radiology, 2008, vol 1 105;91-8

32. Scarfe W., Farman A., Sukovic P.,Clinical Aplications of Cone Beam CT in Dental Practice, J Can Assoc, 2006;72(1):75-80