Metode DE Profilaxie A Comportamentului Suicidar In Depresie

CUPRINS

INTRODUCERE 00

CAP. I. DEPRESIA 00

1.1.Istoric 00

1.2.Epidemiologie 00

1.3.Etiologia episodului depresiv 00

1.4. Abordarea cognitivă a depresiei 00

1.4.1.Modelul neajutorării învățate al depresiei. 00

1.4.2. Modelul reformulat al neajutorării învățate. 00

1.4.3. Modelul lipsei de speranță (deznădejde) 00

1.4.4. Rolul evenimentelor de viață și al

situațiilor afectiv – negative 00

1.5. Evoluția episodului depresiv

CAP. I CONSIDERAȚII REFERITOARE LA COMPORTAMENTUL SUICIDAR

Suicidul și Parasuicidul 00

2.2.Rolul suportului social în suicid 00

2.3. Elemente de profilaxie a comportamentului suicidar 00

2.4.Consilierea persoanelor cu tentativa de sinucidere. 00

CAP. III METODOLOGIA STUDIULUI ȘI LOTUL STUDIAT 00

3.1. Ipoteza de lucru 00

3.2. Material și metodă 00

3.3. Probele utilizate 00

3.3.1. Dass – deppresion anxiety stress scale 00

3.3.2. Evaluarea nivelului de iritabilitate 00

3.3.3. Măsurarea suportului social 00

3.3.4. Măsurarea deznădejdii (hopelessness) 00

3.3.5. Stima de sine 00

3.3.6. Stilul de coping 00

CAP. IV ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR 00

4.1.Analiza corelațională a datelor obținute 00

4.2.Analiza corelațională a componentelor riscului

suicidar și a iritabilității 00

4.3. Analiza riscului suicidar din perspectiva datelor demografice 00

4.4.Riscul suicidar și antecedentele suicidare 00

CONCLUZII

Pagini 78

=== l ===

INTRODUCERE

Suicidul semnifică dorința persoanei de a nu mai trăi ziua de mâine.

O.M.S. definește suicidul ca fiind „actul prin care un individ caută să se autodistrugă fizic cu dorința mai mult sau mai puțin autentică de a-și pierde viața, fiind conștient mai mult sau mai puțin de motivele sale”.

Unul dintre primele studii despre suicid aparțin sociologului francez Emile Durkheim care, în cartea sa „Le Suicide”, ne spune că „termenul de suicid este aplicat oricărui caz în care moartea rezultă direct s-au indirect dintr-un act pozitiv sau negativ făcut de victima însăși, care știe că respectivul act îi va aduce moartea .”

Importanța ca problemă este în mod evident subestimată, cu toate că, în aproape toate țările Europei, ea se situează între primele zece cazuri de mortalitate.

Conform datelor O.M. S. , pe plan mondial se înregistrează în fiecare an un milion de decese prin suicid, dar numărul actelor autolitice este estimat ca fiind de 20 de ori mai mare.

Aceste cote ridicate, dat în special, îngrijorătoarea extindere a fenomenului la copii arată cât de importantă este schimbarea atitudinii publice față de suicid dar și asupra celor care comit actul autolitic. Aceasta pentru că prevenția primară a suicidului semnifică, în primul rând, importanța pe care individul și societatea o acordă vieții.

CAPITOLUL I

DEPRESIA

1.1.Istoric

Dat fiind caracterul elocvent al evoluției, ca și dramatismul suferinței din bolile afective, istoria lor a fost consemnată încă din primele mențiuni istoriografice .

Astfel, principalele entități nosografice ale psihozelor afective, mania și melancolia au fost descrise de Hipocrate în sec. al IV – lea î.e.n. , care a oferit și o fundamentare „fiziopatologică”, dezechilibrul umorilor și în special excesul de bilă neagră fiind responsabile de producerea bolii.

Descrierea modernă a psihozelor afective aparține fondatorului nosografiei psihiatrice, E. Kraepelin (1986), care-i conferă și denumirea atât de rar acceptată, care a devenit rapid consacrată, de „psihoză maniaco – depresivă”

1.2.epidemiologie

Tulburarea depresivă ocupă un loc important în cadrul morbidității psihiatrice și generale, prevalența ei fiind în continuă creștere. Astfel, experții O.M.S. apreciază că „ în fiecare an, în lume, cel puțin 100 de milioane de oameni dezvoltă o depresie incalificabilă clinic”.

Există actualmente un consens al clinicienilor, potrivit cărui „boala depresivo constituie ce mai frecventă afecțiune psihiatrică”, iar pe baza datelor epidemiologice, se apreciază că „cel puțin 15% din populație prezintă o depresie majoră în timpul vieții”.

De asemenea, studiile privind prevalența depresiei în funcție de sex, au arătat că riscul pentru depresia endogenă este dublu la femei față de bărbați, iar, din punct de vedere al statusului marital, o prevalență mai mare la persoanele singure sau divorțate decât la persoanele căsătorite.

1.3.EtiologiA EPISODULUI DEPRESIV

Studiile privind etiologia depresiei au arătat caracterul complex multifactorial al bolii, evidențiind, pe de o parte, determinismul genetic iar, pe de altă parte, perturbări de ordin biochimic.

1. Aportul eritabilității se bazează pe studiile pe gemeni care compară incidența depresiei funcție de zigozitate precum și pe studii de urmărire privind riscul de îmbolnăvire la rudele pacienților cu boli afective primare comparativ cu incidența lor în rândul populației generale.

Acestea au constat.

prevalența mai crescută prin rudele probanzilor față de populația generală;

concordanța net superioară a bolii afective prin gemenii monozigoți;

rata deosebit de ridicată a transmiterii bolii de la mamă la fiu, ceea ce argumentează supoziția transmiterii prin cromozomul X.

2. Perturbările biochimice implicate în etiopatogenia depresiei se referă la tulburări de ordin endocrin, la teoria monoaminelor cerebrale și la tulburările hidroelectrolitice.

Sistemul endocrin

Studiile de endocrinopsihiatrie modernă au arătat existența unor corelații între tulburările dispoziției și anomalii ale funcției anumitor glande endocrine (în special suprarenalele și tiroida) sau a răspunsului hipofizei anterioare la acțiunea factorilor hipotalamici.

Astfel, la pacienții depresivi s-au constatat următoarele:

hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale ce se menține în platou tot timpul zilei;

diminuarea responsivității hormonului tireotrop prin stimularea cu hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH);

reducerea responsivității hormonului de creșterea la stimularea cu insulină.

Neurotransmițătorii cerebrali și depresia.

S-a constatat că, în depresia endogenă, există un deficit al monoamidelor și a metaboliților lor urinari.

Studii asupra neurotransmițătorilor, în principal al serotoninei și a metabolitului său (5 HIAA), au arătat că, la pacienții depresosuicidari, la nivelurile 5 HIAA sunt mai reduse cu 22 – 30 %, iar cele ale serotoninei cu 11 – 30 % comparativ cu grupul de control. În plus, unii cercetători consideră că nivelul scăzut al 5 HIAA în L.C.R. ar fi predictiv pentru o tentativă ulterioară de suicid (Post & colaboratorii, 1980).

Și alți cercetători au obținut date similare ca de exemplu Asberg & colaboratorii (1984).

De asemenea s-a mai constatat un fenomen interesant, și anume că în grupurile de control au putut fi găsite persoane (perfect sănătoși) care prezentau nivele ale 5-HIAA identice cu cele ale pacienților depresivi. Aceasta ar reduce desigur valoarea patognomică a concentrației de 5-HIAA reduse în LCR. Totuși demn de remarcat este faptul că la respectivele persoane s-a constatat că provin din familii mult mai numeroase comparativ cu cei din grupul experimental (Sedvall & colaboratorii, 1980), ceea ce sugerează că suportul social ar avea rol protector față de declanșarea simptomelor depresive.

De asemenea această suprapunere a nivelului 5-HIAA la subiecții depresivi și la unii subiecți normali a determinat formularea a două ipoteze asemănătoare privind relația dintre tulburările depresive și metabolismul serotoninei:

una „permisivă” (Prange & colaboratorii, 1974) care postulează un deficit central de transmisie serotoninergică care „permite” apariția simptomelor depresive dar este insuficient pentru a o produce;

a doua, care avansează ipoteza „dispoziției” sau a „vulnerabilității” (Van Praag, 1977). Conform acestei ipoteze tulburările metabolismului central al serotoninei predispun la depresie fără să reprezinte o cauzalitate directă.

Încă de la început, studiul nivelului de 5-HIAA a relevat faptul că grupul de pacienți depresivi nu este omogen, și că doar un subgrup de pacienți au un nivel redus de metabolit al serotoninei (Van Praag & Korf, 1971; Asberg et. all, 1976).

Totuși echipa lui Marie Asberg a urmărit corelațiile clinice ale scăderii 5-HIAA și a constatat o pondere semnificativă statistic între nivelele reduse de 5-HIAA și tentativele de suicid a persoanelor depresive mai ales prin metode violente și active. Astfel 40 % dintre pacienții depresivi cu nivele reduse de 5-HIAA au avut o tentativă de suicid, față de numai 15 % dintre cei care aveau nivele normale sau apropiate de normal al metabolitului 5-HIAA.

Singura problemă metodologică a acestei cercetări ar fi faptul că în grupul de subiecți cu nivele reduse a 5-HIAA erau preponderent bărbați, ori se știe acum că bărbații au nivele mai reduse ale 5-HIAA și au tendința de a folosi mai frecvent metodele violente în tentativele lor de suicid.

Efectele acestor variabile, sex, vârstă, talie au fost controlate de Traskman et. al. (1981) care a ajuns la aceiași concluzie, și anume că media nivelurilor de 5-HIAA este mai redusă la pacienții suicidari comparativ cu cel al grupului martor. Existența unei astfel de relații între comportamentul suicidar și nivelul redus al metabolitului serotoninei (5-HIAA) a fost demonstrată și în Ungaria (Banki et. al., 1984) și Spania (Perez de Los Cobos et. al., 1984).

O singură cercetare infirmă existența unei relații dintre aceste două variabile (Roz-Byrne et. al., 1983), relația fiind confirmată doar la depresivii unipolari și neconfirmată la grupul de maniaco-depresivi.

Alte categorii de cercetări arată o legătură între nivelele reduse a 5-HIAA și tentativele de suicid observate la subiecții nondepresivi dar cu alte diagnostice ca tulburări ușoare de personalitate și tulburări borderline, tulburări cu angoasă, schizofrenie, alcoolism, tulburări de adaptare socială (Brown et. al., 1983; Traskman et. al., 1981; Van Praag, 1983; Banki et. al., 1984).

De asemenea pacienții cu 5-HIAA mai redus în LCR ar avea un risc de suicid reușit mai mare atingând 22 % din decese în anul următor tentativei nereușite (Traskman et. al., 1981). Tot astfel Asberg (1987) arată că riscul decesului pacienților cu 5-HIAA redus este de 10 ori mai mare în perioada următoare a unei tentative de suicid comparativ cu ceilalți pacienți.

Tot M. Asberg (1987) pornind de la constatarea lui Abraham (1927) care sublinia existența unei componente agresive în depresie sau suicid, lansează pe baza unor date experimentale și clinice ipoteza că între tulburarea metabolismului serotoninei și comportamentul suicidar elementul de legătură ar fi un control insuficient al agresivității. Dinspre cercetările de etologie și neurofiziologie animală se știe că neuronii serotoninergici participă la controlul agresivității, astfel că administrarea de inhibitori a i sintezei de serotonină pot determina o „furie necontrolată” la pisici, sau la femelele de șobolan pot ajunge să-și omoare puii.

Astfel Brown et. al. (1979) găsesc o corelație negativă semnificativă între comportamentul agresiv și nivele de 5-HIAA la oameni, iar Linnoila et. al. (1983) raportează o corelație semnificativă între comportamentul impulsiv al unor criminali și nivelele reduse de 5-HIAA, sau la subiecții care și-au ucis partenerul sexual Lindberg et. al. (1985) comparativ cu alte criminali.

În concluzie, se pare că concentrațiile reduse de 5-HIAA în LCR poate fi considerată ca un indicator al vulnerabilității și care ar putea fi transmis ereditar și s-ar caracteriza printr-o producție redusă de neurotransmițători. De asemenea, se pare că totuși nivelele reduse de metaboliți 5-HIAA nu ar fi suficient pentru explicare comportamentului suicidar și că ar interveni anumite condiții favorizante ca:

scăderea rețelelor de suport social

un control scăzut al pulsiunilor de tip agresiv, mai ales în situații tensionate din punct de vedere emoțional, ceea ce explică caracterul de cele mai multe ori nepremeditat și brutal al tentativelor de suicid.

Tulburări ale metabolismului hidroelectrolitic

S-a constatat că, la pacienții depresivi, are loc o creștere a concentrației intracelulare a Na , care realizează o reducere a potențialului de răspuns și, în consecință, o creștere a excitabilității neuronale.

Factori exogeni în apariția tulburărilor depresive

În concepția etiopatogenetică tradițională asupra cauzelor bolilor psihice, rolul factorilor exogeni, amplu investit în prima jumătate a secolului XX, odată cu dezvoltarea psihanalizei și apoi a psihologiei sociale, a înregistrat un proces de dezinvestire, în favoarea acreditării factorilor genetici și biochimici.

Viziunea psihanalitică a depresiei.

Abordarea psihanalitică tradițională afirmă că experiențele din copilăria timpurie, cum ar fi pierderea unui părinte, sau respingerea de către părinte, predispune persoana la experiențe depresive, în cazul în care reprezintă o pierdere personală semnificativă. Astfel copilul nefiind în stare să-și manifeste furia învață să-și redirecționeze aceste stări spre sine, dezvoltând sentimente de vinovăție sau autoculpabilizare.

Pierderea din copilăria timpurie apare ca un diathesis (vulnerabilitate), predispoziție la depresie în perioada maturității când individul se confruntă cu o pierdere semnificativă sau dezamăgire.

Depresia sau melancolia se caracterizează prin ambivalență relativ la alte persoane care alternează de la polul pozitiv la cel negativ, concomitent cu un blocaj expresiv față de alții. Această raportare față de alții își are originea în problematica relației de obiect din perioada copilăriei. Ca rezultat al dezamăgirilor, frustrărilor din copilărie, persoana își formează permanent, dar inconștient o conexiune a dorințelor libidinale cu dorințe ostile, destructive (Abraham,).

Când persoana experimentează mai târziu dezamăgirea, aceste sentimente ostile răbufnesc ducând la depresie. Sentimentele ostile inițiale îndreptate spre alții (îi urăsc…) sunt proiectate asupra celorlalți (ei mă urăsc pe mine…) fiind direcționate spre sine. Simptomele depresive sunt văzute de Abraham ca un mecanism de apărare împotriva dorinței ostile de a „încorpora” obiectul „iubit”.

Freud compară depresia cu „supărarea” (grief), manifestată de persoane în dimineața următoare resimțirii unei pierderi semnificative dar semnalează importanța pierderii self-esteem-ului (a stimei de sine). Spre deosebire de aceștia, persoanele depresive apar cu stimă de sine mai redus, cu un comportament autocritic și autodenigrator, cu sentimente de inutilitate, nepotrivire, neajutorare.

Mai târziu Rado (1928) menționează importanța stimei de sine a dorinței de aprobare din partea celorlalți, care la persoanele vulnerabile la depresie, prezintă importanță mai mare decât propriile realizări. Rado constată că datorită acestei dependențe exagerate față de alții, persoanele depresive sunt mai afectate decât nondepresivii de către dezamăgiri și frustrări resimțite în mediul social.

Conform lui Rado inițial persoana resimte ostilitate față de ceilalți, iar apoi au tendința de a recâștiga suportul celorlalți prin intermediul suferinței și autodenigrării. Dacă acest comportament eșuează atunci simptomatologia evoluează spre autopuniție și depresie. Deci depresia apare în momentul în care eșuează comportamentul de recâștigare a stimei de sine în urma unei pierderi interpersonale semnificative.

M. Klein (1934) subliniază importanța relației mamă-copil în geneza și structurarea personalității, a formării bazei reprezentaționale despre sine și despre alții. Jacobson (1971) arată că furia și ostilitatea sunt orientate spre obiectul pierdut sau spre reprezentarea sa internă, dar printr-un proces de fuziune reprezentarea internă și sinele devin indistinctibile. Bowlby (1981) subliniază importanța experiențelor afective timpurii în vulnerabilitatea spre depresie. El a arătat că copii au tendința înnăscută de a căuta stimulare, de a promova atașamentul față de „obiectele” semnificative, care vor furniza protecție și securitate. Astfel copilul dezvoltă niște „granițe afective” care în opinia lui Bowlby au un rol fundamental în evoluția nonpatologică a persoanei.

Bowlby sugerează faptul că mai multe categorii de tulburări psihice printre care și depresia își au originea în inabilitatea persoanei de forma și întreține granițele afective. Pierderile semnificative determină anxietate și tristețe, iar granițele afective sunt corupte fie prin separare fie prin nereciprocitate emoțională subiectul poate deveni vulnerabil la depresie.

Rolul carenței afective în etiologia stărilor depresive este insuficient confirmat de studii, contribuind în mai mare măsură la evaluare a cazului individual.

1.4. ABORDAREA COGNITIVĂ A DEPRESIEI

În dezvoltarea teoriei sale asupra depresiei Beck (1967, 1976) a pornit de la analizele fenomenologice diferențiabile ale evoluției terapiei și experienței clinice cu pacienții depresivi. Beck a constatat ca pacienții depresivi se angajează consecvent in gândirea negativă despre ei înșiși, mediul înconjurător și despre viitorul lor. Problema centrala a tulburării depresive este văzută intr-o unilateralitate distorsionată a percepției și interpretării, deci intr-un proces cognitiv de evaluare și valorizare. Teoria depresiei a lui Beck se focalizează asupra a trei aspecte interdependente ale cognițiilor indivizilor depresivi:

– triada cognitivă

– distorsiunile cognitive sau procesarea defectuoasa a informației

– schemele negative despre sine

A. Triada cognitivă, schemele cognitive negative despre sine și distorsiunile cognitive ca elemente de structură a teoriei cognitive a depresiei și relația ei cu formele de prelucrare depresogenică a informațiilor. Triada cognitivă se refera la un pattern de gândire depresogenică în care persoana depresivă manifesta o vedere negativă despre ea însăși, situația curentă și despre viitor. Existenta triadei cognitive este vizibila prin percepția și interpretarea greșita a unei situații de către persoana depresivă.

Beck susține ca triada cognitivă este responsabilă pentru multe din pattern-urile tipice de simptome depresive, incluzând deficitele în sfera afectivă, motivațională, comportamentală și funcționarea fiziologică (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979 – apud Gotlib & Hammen, 1992).

În menținerea opoziției dintre lumea reală și cea percepută subiectiv acționează următoarele operații ale gândirii, denumite ca greșeli sau distorsiuni cognitive și descrise ca forme de prelucrare depresogenică a informațiilor (Beck, Epstein & Harrison, 1983):

inferența arbitrară – descrie o situație în care, în absenta evidenței necesare sau chiar in fata evidentei contrare, persoanele depresive trag concluzii negative despre situație, se realizează o structurare negativă a răspunsurilor;

abstractizarea selectivă sau abstracția specifica – in care persoanele depresive se focalizează sistematic asupra aspectelor negative ale situațiilor și pot percepe un întreg eveniment ca fiind negativ datorita centrării pe o componenta minora negativă prin ignorarea aspectelor generale ale situației, cu toate ca ansamblul situației este pozitiv;

hipergeneralizarea – conținând interpretarea unor experiențe precedente ca ”tipice” dar in realitate insuficiente, sau emiterea de judecăți bazate pe un caz singular, totodată hipergeneralizarea exprima o convingere globala, generală având la baza un eveniment particular;

exagerarea și minimalizarea – se refera la tendința persoanelor depresive de a exagera semnificația experiențelor negative, in timp ce, in paralel subestimează importanța oricărei experiențe pozitive;

personalizarea – descrie tendința de a lega evenimente exterioare de sine însuși, chiar și atunci când nu exista nici o baza pentru astfel de interdependențe;

gândirea absolutizantă, dihotomică, bipolară după principiul ”totul sau nimic”, de asemenea informațiile sunt clasate conform unei dihotomii de genul: bun/rău; acceptare/respingere.

Asumarea de responsabilități excesive – sau tendința de a atribui anumite evenimente negative unor erori sau incompetente personale, in cele mai dese cazuri imaginare, tot aici se poate include și fenomenul autoatribuirii unor fapte negative, ceea ce are drept consecință imediată diminuarea stimei de sine;

Atitudinea disfuncțională, reprezintă convingerea ca valoarea proprie ar depinde de convingerea celor din mediu despre el.

Beck a susținut prezenta răspunsurilor ”automate” la persoanele depresive, aceste răspunsuri fiind bazate pe o judecata sau reflecție insuficiente, și absenta atitudinii critice fata de cognițiile depresive. Gândurile automate, care rezulta din interacțiunea unor evenimente stresante și schemele cognitive specifice, pot fi considerate ca fiind expresia situațională specifica a atitudinilor disfuncționale. Beck nu exclude influenta mecanismelor biologice, dar nu le explica (Beck & Epstein, 1982 – apud Gotlib & Hammen, 1992).

B. Procesul cognitiv și caracteristica stabila a personalității vulnerabilă la depresie – schema negativă despre sine.

Constructul central în modelul cognitiv al depresiei a lui Beck poate fi considerat a fi schema negativă despre sine, formulata de Beck pentru a explica de ce persoanele depresive persistă in atitudinea de autoânfrângere (eșec) in fata evidentei contradictorii.

În 1964, Beck a definit o schema ca ”o structura pentru alegerea, codarea și evaluarea stimulilor cu care vine in contact o persoana. In termeni de adaptare individuala la realitatea externa, este privita ca modul prin care mediul este modificat și reorganizat in aspectele sale relevante din punct de vedere psihologic; pe baza matriței, schemei, individul este capabil să se orienteze in raport cu spațiul și timpul, să categorizeze și să interpreteze experiențele sale într-o maniera semnificativa.” (apud Gotlib & Hammen, 1992).

Majoritatea cercetătorilor și teoreticienilor au fost de acord ca o schema este un ansamblu de cunoștințe care afectează codarea, înțelegerea și refacerea informației noi. Schema exercită acest efect prin ghidarea atentei, expectanțelor, interpretărilor și căutărilor memoriei. Servește funcționării cu eficiența și viteza, dar nu cu acuratețe, în procesarea informației. Schemele pot da erori în interpretarea și selectarea informației pentru a ”corespunde” convingerilor preexistente.

În concluzie potrivit teoriei lui Beck, în contextul depresiei, schemele sunt procese cognitive care reprezintă o caracteristică stabila a personalității.

C. Activarea schemei negative despre sine la stimuli relevanți – consecință caracterului de diathesis la depresie.

Schemele joacă un rol cauzal în depresie prin influențarea selecției, codării, organizării și evaluării stimulilor din mediu intr-o direcție negativă și pesimistă, care duce ulterior la afecte depresive.

Schemele negative despre sine rămân cu individul de-a lungul vieții sale, funcționând ca un factor de vulnerabilitate sau diathesis la depresie. Ele sunt activate când individul este expus unui stresor curent relevant. Aceste scheme reactivate iau forma convingerilor sau atitudinilor excesiv de rigide și nepotrivite despre sine și despre lume, ca și a standardelor nerealiste, adesea perfecționiste prin care individul însuși este judecat. Persoana depresivă încearcă să interpreteze informația din mediu in așa fel încât sa fie consistentă cu schema, chiar dacă aceasta înseamnă distorsionarea informației pentru a realiza congruența. Gotlib și Hammen (1992) susțin ca schemele negative joacă un rol critic in predispoziția unui individ la depresie. În 1983, Beck afirma ca exista doua subtipuri schematice majore de vulnerabilitate la depresie:

– indivizii ”autonomi” – sunt caracterizați prin independență, standarde înalte și o nevoie crescută de succes;

– indivizii ”sociotropici” – sunt caracterizați prin dependență, printr-o nevoie crescută de multiple relații interpersonale și prin nevoia de securitate. La acești indivizi (din cele două subtipuri schematice) schemele vor fi activate numai de stresorii relevanți.

Teoreticienii cognitiviști au stabilit o prioritate a factorilor cognitivi în depresie și conceptualizează simptomele afective, comportamentale și fiziologice ale acestei tulburări ca și consecințe ale schemei bazate pe procesarea informațiilor negative. Critica modelului depresiei a lui Beck se refera la dezechilibrul dintre descrierea diferențiată și lipsa operaționalizărilor, rezultând astfel o limitată verificare a ipotezelor modelului (Becker, 1981; Hautzinger, 1981. – apud Richter & Richter, 1996). Trautman & Luka (1983) se referă la diferențierea insuficientă între conținuturile cognitive negative și tulburările prelucrării informației, ca și intre modalitățile de prelucrare tipice depresiei și prelucrarea normală a informației.

1.4.1.Modelul neajutorării învățate al depresiei.

Primele cadre conceptuale și experimentale în problema fenomenului de neajutorare învățată. Punctul de pornire pentru elaborarea modelului neajutorării învățate 1-au reprezentat experimentele efectuate pe animale, care au stabilit comportamentul evitant instrumental. Expresia de ”neajutorare învățată” a fost utilizata mai întâi de Overmeier & Seligman (1967) pentru a descrie deficitele motivaționale manifestate de câinii expuși la șocuri de laborator incontrolabile (Brown & Siegel, 1988). In concordanta cu aceste date, neajutorarea apare după repetate experiențe ale incontrolabilității unui stimul traumatic, adversiv și se exteriorizează prin deficite motivaționale (pasivitate, retragere, evitare) și emoționale (anxietate, depresie), tulburări psihosomatice și limitarea capacității de învățare.

Lipsa de corelație între acțiune și rezultatul acțiunii este reprezentată cognitiv și duce la expectația ca și in viitor acțiunea va fi inutilă (Schmalt, 1979; Seligman, 1975 – apud Peterson et al, 1993). Acesta expectație se numește neajutorare învățată. Seligman a susținut că neajutorarea învățată poate fi produsă într-o varietate de situații, cu diferite tipuri de evenimente incontrolabile. El a argumentat ca principale simptome comportamentale ale deficitelor neajutorării învățate în inițierea răspunsului și în abilitatea de a învăța acel răspuns produc rezultate – întăriri de la convingerea ca răspunsul și întărirea sunt independente.

Aceste simptome sunt evidente în depresie și astfel Seligman a avansat modelul neajutorării învățate ca un analog al acestei tulburări, argumentând ca neajutorarea învățată și depresia au etiologii, simptome, tratamente și prevenții paralele (Gotlib & Hammen, 1992). Seligman și colegii săi au efectuat o serie de studii în care au încercat să inducă neajutorarea învățată la oameni prin expunerea la stimuli incontrolabili (Hiroto & Seligman, 1975 – apud Peterson et al, 1993). La aceste studii au obținut rezultate comparabile cu cele obținute in studiile pe animale: in general, subiecții expuși la stimuli incontrolabili au manifestat deficite in inițierea răspunsurilor și în învățare.

Referindu-ne la experimentele realizate pe animale, s-a demonstrat (cf. Anisman et. al., 1980) că situațiile de neajutorare învățată pot conduce în cazul șoarecilor la apariția unor modificări funcționale ale monoaminelor, de exemplu izolarea socială prelungită poate provoca la șoareci o slăbire a procesului de sinteză a serotoninei (Valzelli, 1981).

Totuși, teoria neajutorării învățate nu poate justifica stima de sine scăzuta la subiecții neajutorați, generalitatea depresiei fata de situații sau diferențele individuale in persistența depresiei. In plus, nu toți oamenii care au fost expuși la evenimente negative incontrolabile au devenit depresivi (unii au fost anxioși, alții furioși, iar alții au avut mici reacții emoționale).

Aceste insuficiente în aplicarea modelului neajutorării învățate la oameni au dus la reformulări ale modelului, fiecare reformulare implicând o schimbare semnificativa in teorie prin introducerea conceptelor atribuționale ca mediatori intre perceperea non-contingențelor și expectanțele privind contingentele viitoare (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978 – apud Gotlib & Hammen, 1992).

1.4.2. Modelul reformulat al neajutorării învățate.

Cercetarea cea mai relevantă care a primit și cea mai mare atenție teoretica și practica este cea conturata de Abramson, Seligman & Teasdale in 1978. Conform acesteia, simpla expunere la stimuli incontrolabili este insuficientă pentru a apărea deficite in funcționarea cognitivă, motivațională și emoționala. Modelul reformulat al neajutorării învățate se focalizează pe descrierea cauzelor (atribuțiilor) pentru percepția lipsei de controlabilitate a unui eveniment adversiv ca mijlocitor pentru expectanța incontrolabilității.

Seligman (1975) susține ca neajutorarea învățată și depresia (văzută din perspectiva teoriei cognitive a lui Beck) au etiologii, simptome, tratamente și prevenții paralele. Aceste similarități formează bazele modelului neajutorării învățate pentru depresie

Dobson & Kendall (1993) susțin că modelul cognitiv al lui Beck și modelul neajutorării învățate pot fi considerate modele complementare deoarece ambele postulează existenta unui factor de vulnerabilitate la depresie (triada cognitivă negativă, respectiv stilul atribuțional negativ), iar depresia apare atunci când vulnerabilitatea personală este congruentă cu intervenția unui eveniment negativ. De asemenea, stilul cognitiv determina interpretarea informațiilor ducând la apariția unor consecințe afective, motivaționale și comportamentale.

1.4.3. Modelul lipsei de speranță (deznădejde)

Abramson, Metalsky & Alloy (1989) – apud Gotlib & Hammen, 1992, au realizat o revizuire a modelului reformulat al neajutorării învățate al depresiei. Teoria lipsei de speranța susține existenta unui subtip de depresie, așa-numita ”depresie a disperării”, care este rezultatul expectanțelor potrivit cărora marile dorințe nu se împlinesc sau apar rezultate indezirabile și nici un răspuns (reacție) nu va schimba probabilitatea apariției acestor rezultate. Conform acestei teorii, producerea unui eveniment de viata negativ servește ca ”ocazie fixatoare” pentru persoanele care devin lipsite de speranța (Gotlib & Hammen, 1992).

Exista trei feluri de inferențe despre evenimentul negativ cere pot contribui la apariția disperării:

l. atribuirea evenimentelor negative de viata importante unor cauze stabile și globale (la fel ca și in modelul reformulat al neajutorării învățate al depresiei);

2. considerarea consecințelor negative ale evenimentelor ca fiind importante, puțin probabile sa se schimbe și ca afectând multe laturi ale vieții persoanei;

3. convingerea indivizilor ca sunt incapabili sa influențeze rezultatele din mediul lor. Abramson, Metalsky & Alloy (1989) susțin existența unui ”stil atribuțional depresogenic”, definit ca tendință generală a unei persoane de a atribui evenimentele negative unor factori stabili și globali și de a considera aceste evenimente ca fiind foarte importante. Este posibil ca o astfel de persoana sa manifeste lipsa de speranța atunci când se confrunta cu un eveniment negativ, dar in absenta evenimentului negativ sau in prezenta unui eveniment pozitiv nu se așteaptă ca persoana respectiva sa prezinte simptome ale depresiei lipsei de speranța (deznădejde).

Teoria lipsei de speranța este o teorie stres-diathesis a depresiei in care stilul atribuțional depresogenic interacționează cu un eveniment de viata negativ stresant pentru a produce depresia lipsei de speranța. Intr-o formulare reminiscență de la subtipurile de indivizi autonomi și sociotropici ale lui Beck, Abramson, Metalsky și Alloy (1989) sugerează că stilul atribuțional depresogenic reprezintă un domeniu specific al vulnerabilității la depresie. Astfel, unele persoane pot fi predispuse sa atribuiri stabile și globale pentru evenimentele negative interpersonale, dar nu și pentru evenimentele negative legate de realizările lor. Ca urmare, o persoană va manifesta simptome ale depresiei lipsei de speranță când se va confrunta cu un eveniment negativ in domeniul relațiilor interpersonale (exemplu: ruperea unei relații), dar nu și când va face față unui eveniment negativ din domeniul realizărilor personale (exemplu: eșecul obținerii unei avansări la serviciu).

Teoria lipsei de speranță afirma ca trebuie sa existe o congruenta intre ariile de conținut ale stilului atribuțional depresogenic al indivizilor și evenimentele de viată negative cu care ei se confruntă pentru ca să apară simptomele depresiei disperării.

1.4.4. Rolul evenimentelor de viață și al situațiilor afectiv – negative

Evenimentele de viață afectiv-negative nu pot fi descrise direct în etiologia bolilor depresive, ci numai în corelație cu semnificația personală a evenimentului și cu anumiți factori de vulnerabilitate care sunt, după Predescu, în primul rând de ordin genetic și biochimic.

Studiile sugerează că evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol important în precipitarea primului sau celui de al doilea episod depresiv și un rol redus în apariția episoadelor următoare.

O serie de cercetări sugerează că evenimentele de viață stresante măresc probabilitatea apariției diferitelor boli inclusiv a celor de tip psihiatric (și a depresiei).

Deși un număr important de cercetări (de pionierat) au demonstrat existența unei legături, relații semnificative între depresie și evenimentele de viață, limitările de ordin metodologic și conceptual, au contribuit la slaba asociere dintre evenimente și simptome.

Odată cu nuanțarea investigațiilor în plat metodologic și conceptual, s-a putut ține cont de variația rezultatelor prin introducerea mai multor factori mediatori în ecuația studiilor. Deși rămâne adevărat faptul că unele persoane deși experimentează evenimente de viață asemănătoare du devin depresive clinic (intervin factori de personalitate și de vulnerabilitate care mediază răspunsul la stres), totuși s-a stabilit că factorii de stres pot juca un rol important în dezvoltarea simptomelor și a tendinței spre tulburare.

În acest sens Dowrenhed et al. (apud Gotlib & Hammen, 1992) elaborând un instrument mai fidel și ajustând palierul metodologic au demonstrat că în comparație cu comunitatea de control (nondepresivi), depresivii au experimentat o creștere semnificativă a evenimentelor de viață negative în anul precedent, pe trei paliere:

– pierderea încrederii;

– boli și afecțiuni fizice;

– evenimente care au minimizat suportul social.

Autorii citați au arătat cu ocazia unui studiu axat pe 12 evenimente majore de pierdere a încrederii, aflate în afara controlului persoanei, că aceste evenimente sunt de 2.5 ori mai frecvente la persoanele depresive în comparație cu grupul de control.

Dowrenhed et al. au subliniat faptul că diferențele personale sunt în mare măsură parte a factorilor de risc, prezentând date preliminare care susțin rolul variabilelor personale în depresie (control/neajutorare, negarea, personalitate de tip A, masculinitate – feminitate), și au sugerat și rolul privațiunilor din copilărie ca posibilă vulnerabilitate la depresie.

Lazarus et al. (apud Gotlib & Hammen, 1992) se află la polul opus al părerilor despre geneza depresiei. Ei accentuează rolul evaluării cognitive a evenimentelor de viață, și stabilesc de fapt că această evaluare este un determinant al stresorului. Modul de evaluare a stresului se realizează nu printr-o listă obiectivă ci prin reacția subiectului la evenimentul stresant – risc, opțiuni de coping, tipuri de coping folosite. În evaluarea primară și secundară Lazarus subliniază intervenția factorilor de mediu și a variabilelor personale (valori, autoapreciere, conținuturi cognitive).

Un aspect interesant constatat de Lazarus și colab. (apud Gotlib & Hammen, 1992) este faptul că evenimentele de viată minore zilnice (tracasări) ar prezice sănătatea și simptomele de dispoziție mai bine decât evenimentele majore, episodice, considerate ca fiind relativ rare.

Brown (apud Gotlib & Hammen, 1992) descrie metodologia folosită în studiul amenințării contextuale, prin faptul că pentru aprecierea obiectivă a impactului unui eveniment se poate realiza prin înțelegerea contextului în care apare (prin folosirea de evaluatori independenți care evaluează reacțiile respondenților) – constructul cognitiv fiind inferat din referirile privind contextul de mediu mai degrabă decât întrebând subiectul.

Studiul realizat pe un lot de femei depresive și un lot de control a demonstrat că judecarea evenimentelor negative are un impact major, și apare semnificativ mai frecvent decât la femeile nondepresive, precedând depresia.

Brown demonstrează faptul că predictibilitatea depresiei poate fi îmbunătățită incluzând informații despre:

– dacă evenimentele se potrivesc cu creșterea dificultăților;

– nivelul angajării în activități particulare;

– conflictul de rol.

Brown propune un nou schelet conceptual referitor la relația stres-depresie incluzând evenimentele în contextul reducerii suportului social, a creșterii stresului cronic și chiar factori din copilăria timpurie care măresc vulnerabilitatea prin alterarea autoaprecierii și a aprecierii lumii.

Astfel Brown a demonstrat că pierderile semnificative din copilărie însoțite de neglijare parentală, prezic depresii în perioada maturității, ca răspuns la un stresor major. Acest mediu psihologic al copilului determină o asociere a calităților părintești de autoreprezentările cognitive ale copilului care influențează tipul de relații și subsecvent suportul social pe care l-ar putea avea.

Lewinson & Moss (apud Gotlib & Hammen, 1992) au demonstrat relația dintre resursele personale, cele sociale și depresie, și că este diferită pentru cei expuși la stres puternic față de cei cu stres mai slab.

Resursele includ: – încrederea în sine;

– lipsa de dificultăți;

– suportul familial.

Lewinson arată că nivelele joase de stres prezic direct depresia, iar stresul puternic prezice rezultate psihologice pe termen lung:

– coping focalizat pe rezolvarea de probleme – scade depresia curentă;

– coping focalizat pe emoții – crește depresia curentă;

– conflictele familiale – factor predictor al depresiei pentru perioada următoare.

În concluzie Lewinson et al. au stabilit că evenimentele de viață majore cât și cele minore și condițiile de stres cronic (stres marital, șomaj) sunt printre factorii care prezic dezvoltarea diagnosticabilă a depresiei, iar factorii de vulnerabilitate cognitivă nu prezic un episod depresiv cu excepția insatisfacției personale.

1.5. EVOLUȚIA EPISODULUI DEPRESIV

Istoria naturală a episodului depresiv a fost mult influențată de creșterea posibilităților de asistență medicală, precum introducerea noilor mijloace terapeutice.

Astfel, durata episodului depresiv în afara tratamentului este apreciată la șase luni sau mai mult.

În prezent se consideră că, în general, pacienții sunt capabili de o bună funcționare socio-familială și chiar profesională la 3-4 săptămâni de la începerea tratamentului adecvat, iar peste 505 din pacienții depresivi se vindecă în mai puțin de două –trei luni.

În ceea ce privește succesiunea episoadelor depresive, se constată că, pe măsura înaintării în vârstă, perioadele de remisie se reduc. În plus, numărul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariției unui episod ulterior. Aproximativ 50 – 60% dintre pacienții cu un singur episod pot prezenta un al doilea, prezența a două episoade reprezintă un risc de 70% pentru un al treilea, iar trei episoade depresive în antecedente atestă un risc de 90% pentru un nou episod depresiv.

Rata recurenței sau perioada medie la care pot surveni episoade recurente este de 3-9 ani, acestea crescând, așa cum am mai amintit-o, odată cu înaintarea în vârstă. Alteori boala înregistrează o evoluție strict particulară, fără orice element de periodicitate.

CAPITOLUL II

CONSIDERAȚII REFERITOARE LA COMPORTAMENTUL SUICIDAR

2.1. Suicidul și Parasuicidul

Suicidul semnifică dorința persoanei de a nu mai trăi ziua de mâine.

Suicidul se concretizează în plan psihopatologic cu dorința persoanei de a nu mai trăi ziua de mâine.

Importanța sa ca problemă de sănătate (mintală) publică este în mod persistent subestimată, cu toate că în mai toate țările Europei ea se situează între primele 10 cazuri de mortalitate.

Suicidul a fost definit în mai multe feluri de-a lungul timpului, dintre care cele mai semnificative ar fi:

O.M.S. definește suicidul ca fiind „actul prin care un individ caută să se autodistrugă fizic, cu intenția mai mult sau mai puțin autentică de a-și pierde viața, fiind conștient mai mult sau mai puțin de motivele sale”.

Emile Durkheim definește suicidul ca „acțiune în care moartea rezultă direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ făcut de victima însăși, care este conștient de faptul că respectivul act îi va provoca moartea” (18).

Douglas în cartea sa „The social meanings of suicide” realizează o adevărată sinteză în ceea ce privește definițiile date suicidului, relevând prezența a 6 criterii: inițierea actului; dorința, intenția de autodistrugere; pierderea voinței; motivația de a muri; conștiința potențialului fatal al actului, actul care duce la moarte (Diekkstra F.F.W., 1989).

O definiție simplă apare în ediția din 1973 a Enciclopediei Britanice: „suicidul este actul intenționat, realizat de către ființa umană, în vederea încetării vieții sale”.

Parasuicidul. Referitor la acest termen au existat numeroase contradicții de-a lungul timpului. În mod tradițional, termenul de tentativă de sinucidere a fost folosit decenii de-a rândul și a dus la confuzii. Încă din 1897 Durkheim spunea că „tentativa de suicid nu poate fi definită decât ca un eșec în realizarea unei morți sigure”

În viziunea lui Schneidmann, ea este un termen ce trebuie rezervat doar acelor rare cazuri de intervenție letală când individul supraviețuiește în pofida tuturor împrejurărilor.

Norman Kreitman introduce termenul de parasuicid, care în viziunea sa, este de înțeles ca orice lezare non-fatală sau ingerare de diverse substanțe în exces. Din calcul se exclude intoxicația cu alcool. Introducerea acestui termen restrânge la maxim aria termenului de tentativă de suicid. Se presupune că un episod parasuicidar servește la desemnarea unui individ ce prezintă mecanisme reduse de inhibiție a autoagresiunii, fiind capabil să acționeze în sensul oricăror impulsuri suicidare care pot surveni. Se cunoaște, de asemenea, că parasuicidarii care ajung să comită un suicid sunt persoane care în general au acumulat un număr mare de episoade parasuicidare înainte de moarte, deși numai ocazional acestea au o evoluție clară de severitate crescândă.

Nosologia suicidului

Din numeroasele cercetări realizate în secolul nostru reiese existența a două tipuri fundamentale de suicid, diferite ca motivație: suicidul non-patologic și suicidul patologic.

Suicidul non-patologic pornește de la premisa libertății de alegere a unei soluții din mai multe, chiar dacă aceasta este autoliza persoanei. Alegerea este liberă, conștientă, rațional motivată. Aici se încadrează suicidul”eutanasic” sau suicidul în anumite situații sociogene grave (boli grave, incurabile, mutilări, abandonarea vârstnicilor, dezadaptarea, emigrarea).

Se întâlnește și în situații ca: pierderea părinților, a partenerului de viață sau eșecurile profesionale, sentimentale, peste care individul apreciază că nu poate trece.

Există și suicidul de „sacrificiu”, „de protest”, motivat prin precepte morale, religioase, politice.

Suicidul patologic reprezintă din punct de vedere statistic, numărul cel mai mare de cazuri. Colonna spune că „suicidul este adevăratul și singurul risc vital al bolilor psihice, contextul și modul de realizare sunt proprii persoanei și bolii”.

Suicidul patologic se clasifică în:

suicidul psihotic: primul loc este deținut de suicidul din stările depresive (Gotlib I.H., Hammen L. C, 1992), în proporție de 10-15% la bărbați și 3-5% la femei;

suicidul la persoanele cu tulburări de personalitate sau dependente de substanțe psihoactive;

suicidul nevrotic.

Riscul suicidar la depresivi

La momentul actual, strânsa asociere între boala psihică și prevalenta comportamentului suicidar este o certitudine.

Cu toate că procentele pot diferi de la un studiu la altul, majoritatea cercetărilor în această direcție au concluzionat că cea mai mare parte a persoanelor care și-au luat viața sufereau de o afecțiune psihică diagnosticată. Dintre acestea , majoritatea fuseseră diagnosticate ca depresive.

Rata suicidului în depresie

Un studiu efectuat de Diekkstra (1989) arată următoarele:

între 15-20% dintre pacienții cu depresie majoră sfârșesc prin a-și lua viața;

50-60% dintre persoanele care comit suicid au o tulburare depresivă;

După Roy, între 30-645 dintre victimele suicidului sunt depresii, iar un depresiv din 6 (15%) decedează prin suicid.

În plus, riscul suicidar în depresie este diferit în funcție de grupa în care se încadrează pacientul, precum și în funcție de antecedentele acestuia. Astfel, riscul cel mai ridicat se înregistrează la pacienții recent internați cu tentativă de suicid dau ideație suicidară; în categoria de risc imediat următoare se încadrează pacienții internați pentru orice categorie psihiatrică; pacienții neinternați au riscul mai redus, dar nu mai mare decât cei din populația generală care nu au diagnostic de tulburare afectivă.

Date socio-demografice

Mai frecvent bărbații comit suicid decât femeile și riscul suicidar al unui depresiv este crescut dacă acesta este separat, divorțat, văduv sau după un eveniment de viață recent.

Depresivii din populația generală care comit suicid sunt, în general, de vârstă mijlocie sau vârstnici. Roy estimează o vârstă între 40 și 54 de ani. Pe de altă parte, pacienții psihiatrici cu tulburare afectivă care comit suicid sunt, majoritatea, ceva mai tineri.

Puține studii au investigat care categorie are un risc mai ridicat. Astfel, un studiu care compară depresivii din populația generală cu pacienții din serviciile de psihiatrie, au arătat la decedați o rată mai mare a tentativelor anterioare, precum și un procent mai mare de persoane necăsătorite și care trăiesc singure. Aceasta sugerează faptul că la pacienții depresivi, izolarea socială crește riscul suicidar.

Apariția riscului suicidar în evoluția depresiei

Ideația suicidară apare mai rar ca manifestare constantă, fiind mai frecvent recurentă în cadrul aceluiași episod depresiv, pe care de obicei îl flanchează, situându-se în special la extremitățile acestuia.

Suicidul poate să apară mai frecvent, la debutul afecțiunii, dar și ca un epilog tardiv al acesteia. De aceea se spune că „riscul suicidului nu scade odată cu ameliorarea depresiei, ci dimpotrivă se manifestă mai intens după ce pacientul a traversat episodul depresiv”.

Modificări în evoluția clinică

Numeroși autori au descris îmbunătățiri spontane uimitoare în starea clinică a depresiei, cu puține zile sau ore înainte de comiterea actului fatal. Această schimbare pozitivă a fost explicată ulterior ca fiind datorată instalării calmului sufletesc în momentul suicidului. Această decizie rezolvă ambivalența sau disconfortul care există în stările de criză sau în tulburările depresive sau anxioase (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

De asemenea un risc suicidar crescut se întâlnește în faza terminală a unui episod depresiv major, precum și în momentul în care simptomatologia clinică a depresiei ajunge al intensitatea maximă (Cornelius J.R., et al. 1995 , Beauchereau. D. , 1998, Bostwick J.M., Pankratz V. S., 2000).

Simptomatologia depresiei și riscul suicidar

Referindu-se la simptomatologia clinică a depresiei, Roy afirmă că aceste se regăsesc cu aceiași frecvență la pacienții depresivi decedați prin suicid ca și la depresivii în viață. Totuși, același autor arată că există simptome care au fost găsite mai frecvent al pacienții depresivi victime ale suicidului, precum: insomnia, înfățișarea neîngrijită și tulburări de memorie. Într-un alt studiu citat de același autor, singurele două trăsături clinice care diferențiau cele două categorii de pacienți au fost lipsa speranței și anhedonia, trăsături care ar putea indica severitatea afecțiunii. Acest studiu a mai arătat că absența caracteristicilor de obicei asociate cu suicidul, cum ar fi sexul masculin și prezența tentativelor de suicid antecedente, nu arată că un pacient nu prezintă risc suicidar .

Pe de altă parte Beck & colab. (1975) arată că intensitatea sentimentului de disperare (hopelessnes) poate fi un indicator mai sensibil decât severitatea depresiei. Lipsa speranței nu este sinonimă cu depresia, manifestându-se ca o percepție pesimistă asupra viitorului și ca o lipsă de curaj și de încredere pentru posibilitatea ca evenimentele viitoare să aducă schimbări benefice în propria existență. Prezența disperării ilustrează intensitatea și severitatea tulburării depresive, fiind în același timp un „marker” al riscului suicidar (Cosman D. , 1999 ): în aceste condiții riscul suicidar este deosebit de intens, chiar iminent, ceea ce impune spitalizarea și monitorizarea pacientului. (Brown D.J., Siegel M. J., 1988).

Mai mult, disperarea, ca și simptom al depresiei sau ca răspuns la evenimentele de viață, ar putea elucida relația dintre aspectul clinic și intricarea factorilor socio-demografici în evaluarea riscului suicidar (Cosman D. , 1999 ).

De asemenea , un risc suicidar înalt se întâlnește și în momentul în care simptomatologia clinică a depresiei atinge intensitatea maximă, mai ales când sunt prezente și simptomele psihotice.

Potențialul suicidar crescut și în prezența tulburărilor vegetative, ca inapetență, libidou scăzut, insomnie mixtă (Brown D.J., Siegel M. J., 1988). Insomnia severă este asociată cu un risc crescut de suicid.

De asemenea riscul sinuciderii crește în momentul în care depresia se „mișcă” spre un plus de energizare, astfel că apare anxietatea, frica, furia, agitația psiho-motorie, impulsivitatea (Coriell W., Schlesser M., 2001) indicând o suficientă mobilizare pentru realizarea autolizei.

La melancolici apare un fenomen de disimulare a intenției suicidare, tocmai pentru a avea o mai mare siguranță și libertate în alegerea mijloacelor (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

Unii autori (Brown D.J., Siegel M. J., 1988) disting la pacienții depresivi două categorii de factori de risc suicidar: pe termen scurt și pe termen lung. Astfel, anhedonia, anxietatea, insomnia, dificultatea de concentrare și alcoolismul sunt sau pot fi predictori pe termen scurt a suicidului, iar factorii de risc pe termen lung sunt disperarea, variația ciclică a stării de dispoziție și prezența tentativelor suicidare în antecedență.

Comorbiditatea

Majoritatea pacienților depresivi decedați prin suicid, 85 % după unii autori (32), au fost cazuri complicate cu asociații morbide.

Astfel, prezența anxietății la pacienții depresivi atestă un risc suicidar crescut (Bostwick J.M., Pankratz V. S., 2000, Brown D.J., Siegel M. J., 1988). Aceasta este un indicator important mai ales că după unii autori, mai mult de jumătate dintre pacienții depresivi împlinesc criteriile pentru o tulburarea anxioasă.

De asemenea, asocierea depresiei cu alcoolismul, prezintă, din punct de vedere a riscului suicidar, un pronostic infaust (Bostwick J.M., Pankratz V. S., 2000, Brown D.J., Siegel M. J., 1988 ). un studiu efectuat comparativ pe trei categorii de pacienți: alcoolici non-depresivi, pacienți cu depresie majoră dar non-alcoolici, precum și pacienți suferind de ambele afecțiuni, a relevat că asocierea morbidă depresie-alcoolism are un efect sinergic asupra riscului suicidar. Rezultă o scădere a stimei de sine, o creștere a impulsivității și un nivel disproporționat de mare al riscului sinuciderii, cu 59% mai ridicat (Coriell W., Schlesser M., 2001).

Tentativa de suicid în antecedente

O tentativă suicidară anterioară reprezintă, poate, cel mai bun indicator al riscului suicidar. Studiile arată că aproximativ 40 % din pacienții depresivi care comit suicid au avut tentative și anterior la o proporție asemănătoare în populația generală.

Între 15-35 % dintre pacienții cu tentativă suicidară o vor repeta în următorii doi ani, 25 % în următorii 3 ani și 1 % în următorii patru ani.

După alți autori, 10 % dintre pacienții care au cel puțin o tentativă de suicid vor deceda în următorii 10 ani. Această rată crește odată cu intervalul de urmărire. Majoritatea deceselor survin în primele luni de la prima tentativă de suicid (Brown D.J., Siegel M. J., 1988).

Par a exista trei subgrupe de pacienți care repetă tentativele suicidare:

pacienții cu tentative suicidare ocazionale;

pacienții cu mai multe tentative suicidare într-o perioadă scurtă de timp;

pacienții cronici, care repetă habitual.

În plus, studiile care stabilesc o relație între caracteristicile clinice ale pacienților cu tentativă de suicid și letalitatea metodelor utilizate sau dorința de a murii arată trăsătura clinică cea mai frecvent asociată cu seriozitatea tentativei este un diagnostic de depresie. Astfel, intenția suicidară se corelează semnificativ cu severitatea simptomelor depresive (Roy, A., Suicide, 1989).

Kielholtz (1973) apreciază riscul suicidar ca fiind divizat în trei categorii de semne:

Tematică suicidară veritabilă și idei de suicid

tentative de suicid anterioare;

noțiunea de suicid în familie sau mediu (sugestia istoriei familiei);

preocupări de suicid;

exprimarea ideii concrete asupra realizării actului;

calm, după o perioadă de agitație;

visuri de catastrofă, autoliză;

simptome speciale în cadrul bolii;

caracter anxios, agitat;

tulburări de somn durabile;

inhibiție afectivă și agresivitate;

faze depresive de debut sau declin, stări mixte;

perioade biologice critice (pubertate, graviditate, lăuzie, climax);

sentimente grave de culpabilitate și insuficiență;

boli incurabile;

alcoolism sau toxicomanii;

mediu;

bulversare familială în tinerețe;

absența sau pierderea contactului uman;

dificultăți profesionale sau financiare;

absența unui scop bine definit în viață, sau a unei activități sistematice

Riscul parasuicidului repetat

Când dispoziția depresivă se acompaniază cu anxietate și de scăderea instinctului de conservare, apare mai frecvent tentativa suicidară.

Pentru identificare persoanelor cu risc de parasuicid repetitiv șase factori sunt considerați ca fiind importanți:

consumul abuziv de alcool;

diagnostic de tulburare de personalitate antisocială;

internare anterioară pentru probleme psihice;

tratament ambulatoriu anterior pentru probleme psihice;

tentative de suicid anterioare;

singurătate și izolare.

Comorbiditatea depresiei cu unele boli cu potențial suicidogen

afecțiuni ale SNC: epilepsia, scleroză multiplă, AVC, tumori cerebrale, meningo-encefalite, coreea Hungtington;

afecțiuni gastrointestinale: boală ulceroasă, ciroză hepatică;

cancerul;

afecțiuni ale aparatului uro-genital: carcinom sau adenom de prostată, TDS;

afecțiuni cardio-vasculare: boli cardiace, boli vasculare, HTA;

afecțiuni respiratorii: astmă bronșic, BPCO, TBC;

afecțiuni musculo-scheletale: artrite, handicap motor, disfuncții tiroidiene, boala Adison.

Neurotransmițătorii și riscul suicidar

Cu toate că legătura dintre depresie și suicid este stabilă, nu toți pacienții depresivi comit tentative de suicid (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,). Numeroase studii au fost direcționate spre clarificarea acestei probleme, cu scopul de a identifica alți factori asociați cu depresia care ar putea juca un rol determinant în dinamica suicidului. Au fost astfel evidențiate numeroase fenomene care mai mult sau mai puțin asociate cu depresia, constituie acum o parte esențială a suicidologiei moderne.

Perturbarea activității neurotransmițătorilor poate fi asociată cu un risc crescut de suicid. Reducerea activității monoamin-oxidozei (MAQ) a fost constatată atât la nivelul creierului victimelor suicidului, cât și la pacienții cu tentative suicidare (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Rezultatele cercetărilor asupra serotoninei cerebrale și a principalului său metabolit (5-HIAA), au arătat că la pacienții depresivi suicidari, nivelele acestui metabolit sunt mai reduse cu 30 %, iar cele ale serotoninei cu 11-30 % comparativ cu cele ale grupului de control.

În plus, unii cercetători consideră că nivelul scăzut al 5-HIAA în lichidul cefalorahidian ar fi predictiv pentru o tentativă de suicid, precum și pentru folosirea unor metode violente (Traskman L., Asberg M., Bertilsson, L., 1981).

Din păcate aplicabilitatea clinică a acestor rezultate este destul de limitată. Necesitatea internării, frecvența destul de mare a rezultatelor fals pozitive și necesitatea realizării puncției lombare sunt câteva trăsături care fac ca determinarea nivelului 5-HIAA să fie realizabilă doar la pacienții considerați cu risc înalt de suicid; un marker mai general al funcției serotoninergice poate fi evaluarea situsurilor pentru receptorii serotoninei (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Factorii genetici ca elemente de risc suicidar

Studiile în această direcție au arătat că este un risc semnificativ de comportament suicidar în familiile pacienților care ce au comis suicid decât la rudele celor ce nu au avut astfel de antecedente (Roy, A., Suicide, 1989). Astfel, se pare că există un factor genetic care favorizează suicidul și care operează independent sau adițional față de depresie sau alte psihoze majore. Este o posibilitate interesantă ca predispoziția genetică spre suicid să reprezinte o tendință spre un comportament impulsiv, în care suicidul să reprezinte o primă modalitate de manifestare. Nu se poate neglija posibilitatea ca factorul genetic din cadrul suicidului să fie reprezentat de o incapacitate de a controla comportamentul impulsiv, în timp ce depresia și alte boli psihice, precum și mediul servesc ca mecanisme ce potențează, acționând ca un „trigger” (factor declanșator) al acestui comportament, direcționând-ul spre o acțiune suicidară (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

Structura de personalitate

Până în prezent nu s-a putut defini o constituție „suicidogenă” specială. Toate varietățile de personalitate se întâlnesc în rândul sinucigașilor. Anumite trăsături de personalitate, precum: emotivitatea, impulsivitatea, labilitatea, dominanța afectivității, înclină balanța în favoarea comportamentului suicidar. (Cornelius J.R., et al. 1995, Brown D.J., Siegel M. J., 1988).

Factorii sociali

Frecvența suicidului este mai mare la celibatari decât la căsătoriți, la persoanele căsătorite fără copii, decât la cele cu copii. S-au raportat corelații semnificative între suicid și rata divorțurilor în diverse țări și în diferite regiuni ale aceleiași țări. (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

În ceea ce privește profesia, aceasta intervine în determinarea comportamentului suicidar în măsura în care implică un anumit nivel intelectual, precum și un anumit mod de viață. Astfel, în Anglia se produc mai multe sinucideri în clasele superioare și medii decât la cele inferioare. Rate înalte ale sinuciderilor se întâlnesc în rândul medicilor, precum și la militari. Alte studii arată că și coborârea pe scară socială aduce un risc suicidar crescut. În Helsinki sărăcia s-a dovedit a fi o caracteristică comună a districtelor urbane cu rată înaltă a suicidului: Relațiile între sărăcie, șomaj și suicid sunt mult mai complicate (Cornelius J.R., et al. 1995 ), (Brown L.G., Ebert M. H., Gozer P.F.,1982), (Grunebaum, M.F., Oquendo, M.A, Friedman J.M., 2001).

2.2.ROLUL SUPORTULUI SOCIAL ÎN SUICID

O serie de cercetări, inclusiv cele legate de aspectele biologice (cum este cel al sintezei de serotonină) acreditează ideea că scăderea suportului social ar fi factorul precipitant al simptomatologiei depresive, că de exemplu scăderea nivelului de 5-HIAA nu ar fi suficientă în explicarea tulburărilor de tip depresiv, și că scăderea suportului social ar determina împreună cu scăderea nivelelor de 5-HIAA simptomatologia depresivă.

Cercetările de psihopatologie socială au relevat rolul unor factori ca industrializarea, urbanizarea care contrastează cu rețelele sociale dense din mediul rural și anonimatul vieții din marile metropole (Strengel, 1964).

Un studiu vast, al lui Sainsbury (1986) arată că rata suicidului crește odată cu creșterea anomiei (criza normelor sociale și juridice într-o societate) și a abundenței (măsurate de cercetător prin numărul de proprietari de televizoare). De asemenea rata suicidului crește odată cu creșterea numărului femeilor angajate, creșterea șomajului și schimbărilor care duc la sărăcie.

În studiile privind nivelele de 5-HIAA la persoanele depresive, referindu-se la comportamentul suicidar, au arătat existența unor persoane normale cu nivele de 5-HIAA similare cu cele ale persoanelor depresive dar care tind să provină din familii mai numeroase comparativ cu depresivii.

Într-o serie de lucrări (Brown & Harris, 1978; Brown & Prudo, 1981; Costello, 1982; Roy, 1978; Solomon & Bromet, 1982 etc.) se poate evidenția o schimbare de accent care se îndepărtează de la orientarea asupra acțiunilor negative ale evenimentelor de viață spre focalizarea asupra relației dintre suportul social deficitar și sănătate,  (Fiedler, 1991). Au fost formulate două ipoteze:

1. Ipoteza efectului principal susține că împovărările sociale, precum și condițiile deficitare ale suportului social funcționează ca stresori și influențează sănătatea psihică direct și independent sau interacționează împreună.

2. Ipoteza tamponului implică faptul că suportul social reduce stresul social. În consecință, persoanele cu suport social mai amplu au o tendință mai scăzută spre decompensare psihică la apariția unor greutăți existențiale comparativ cu persoanele cu un grad mai redus al integrării sociale și suportului social.

Din numeroasele teme de cercetare consacrate depresiei Fiedler (1991) desprinde patru domenii:

1) stresul social și suportul social ca antecedente ale tulburărilor depresive;

2) stresul social și suportul social ca urmare a tulburărilor psihice depresive;

3) efectul moderator, protectiv al resurselor personale și comportamentul de coping;

4) semnificația moderatoare a variabilelor personale.

Dar, după cum afirmă Schwartzer & Leppin (1989) în urma unei meta-analize a 70 de studii empirice, interdependențele susținute între valorile unor tulburări apreciate ca consecințe ale SP și variabilele suportului social pot fi numai parțial întrevăzute deoarece ele apar ca inconsistente.

De diferențiat de constructul "suport social" este rețeaua socială. Aceasta ar fi înțeleasă ca un model al relațiilor sociale și poate fi descrisă mai exact cu trăsături precum mărime, densitate, durabilitate sau omogenitate (Sommer & Fydrich, 1989), fiind apreciat ca concept mai mult orientat sociologic. Suportul social este mai degrabă orientat psihologic și el ar fi rezultatul interacțiunilor sociale și prelucrarea lor de către individ. Se reunesc aici trăsăturile structurale ale rețelei sociale, trăsăturile interacțiunilor sociale ca și caracteristicile persoanei. Pentru unii autori (Sommer & Fydrich 1989; Cohen & Syme, 1985) componentele de conținut ale suportului social sunt: suportul emoțional (de exemplu, apropiere, încredere, acceptare); suportul informațional (de exemplu, informațiile relevante pentru acțiune); suportul practic și/sau material (suport financiar, sprijin material, etc.); integrarea socială (inserție în rețeaua interacțiunilor sociale, acord asupra valorilor și concepțiilor).

Barrera (1986) propune o altă analiză a perspectivei suportului social: structural – persoane care într-o anumită situație ajută sau ar ajuta; cognitiv – percepția suportului ca și a certitudinii sau a conștiinței sprijinului social (suportul social perceput ca și cogniție socială); interactiv – suportul acțiune.

După cum afirmă G. Richter (1996), deficitele indivizilor obiectivate și reflectate în rețeaua socială pot fi mai degrabă clarificate prin semnificația lor idiografică, prin prelucrările cognitive și strategiile de coping ale subiectului sau perceperea subiectivă de către acesta a suportului social.

2.3. ELEMENTE DE PROFILAXIE A COMPORTAMENTULUI

SUICIDAR

Fiecare medic și psiholog ar trebui să aibă capacitatea de a asista un pacient cu risc suicidar crescut, fiecare cu metodele specifice, medicul psihiatru cu tratamentul medicamentos adecvat iar psihologul cu ajutorul psihoterapiei. Abordarea simplistă a problemelor nu este indicată, o simplă chestionare a pacientului nu previne cu nimic declanșarea comportamentului suicidar. Apoi mai este posibilitatea disimulării ideației suicidare în fața personalului medical.

Astfel utilizarea scalelor de evaluare a riscului suicidar pot devenii un ajutor indispensabil pentru stabilirea faptului că pacientul se află într-o situație de criză sau chiar într-un sindrom presuicidar. Munca în echipă medic psihiatru – psiholog clinician constituie un deziderat major în aceste situații, alături de evaluarea clinică a medicului specialist psihologul aduce informații în plus, prin utilizarea scalelor de evaluare a riscului suicidar. În aceste condiții, medicul specialist având toate informațiile necesare poate să decidă pentru un plan terapeutic (de tratament) adecvat.

O decizie importantă a echipei medic – psiholog este aceea a internării pacientului cu ideație suicidară, decizie care depinde de:

intensitatea ideației suicidar;

severitatea bolii psihice asociate;

existența sau lipsa unui suport social în afara spitalului.

Dacă riscul suicidar este considerat a fi mare și semnificativ, internarea în clinică se impune de urgență. O singură excepție de la această regulă o poate constitui circumstanța în care rudele preiau cu seriozitate responsabilitatea de a supraveghea și trata pacientul în familie. Dacă pacientul refuză internarea, se poate apela la anumite instrumente legale de constrângere.

Organizarea tratamentului medical și psihologic în clinică pentru prevenirea riscului suicidar, fie în mod primar, fie în mod secundar la pacienții cu tulburări psihice grave, se bazează mai ales pe o observare continuă nonobstructivă. Echipa terapeutică trebuie să adopte o strategie clară și sigură care să ducă la îndepărtarea posibilității de producere a suicidului în clinică. E bine ca acești pacienți să fie internați la perete, în saloane a căror ferestre se pot deschide parțial. Este de preferat să fie evitată prezența corzilor, sforilor, protuberanțelor, metalelor tăioase sau chiar a obiectelor ascuțite. Toaletele trebuie să fie sigure, cu posibilități de acces direct al personalului. Se știe că suicidul unor pacienți poate produce o tendință de imitare și din partea altora. De aceea în cazul unei întâmplări tragice în clinică este indicat să nu se facă publicitate în fața altor pacienți. Perioadele de week-end trebuie să fie asigurate de personal suficient, iar atenția acestora acordată preponderent pacienților cu risc suicidar crescut.

Prevenția primară

Profilaxia primară se adresează persoanelor care nu au mai comis încă o tentativă de suicid. Dat fiind diversitatea factorilor și problemelor asociate cu tentativa de suicid nici o intervenție preventivă sigură nu poate fi eficientă pentru toate persoanele cu risc.

Un studiu a arătat că mai puțin de 2 % dintre cei cu tentativă de suicid au cerut ajutorul uni centru de prevenție a suicidului, imediat înainte de tentativă. Deși majoritate persoanelor cu risc știu despre potențialele servicii disponibile (mai ales psihologice) și uneori au luat legătura cu astfel de structuri, acest fenomen subliniază natura impulsivă a multor tentative suicidare, precum și motivul frecvent de a influența o altă persoană (Roy, A., Suicide, 1989).

Este cunoscut că mulți indivizi care ajung la suicid au consultat un medic, în special un generalist, sau psiholog, cu puțin timp înaintea producerii actului fatal (Goldney R.D.,2000, Faberlow N.L. , Schneidman E.S., 1961). Această constatare indică necesitatea deținerii de informații de suicidologie de către toți medicii, indiferent de specialitate, pentru a putea identifica în mod corect pacienții cu risc suicidar crescut și orientarea acestora spre un psiholog sau clinică de specialitate.

În 1980 a scăzut frecvența internărilor cu intoxicații medicamentoase (în Anglia), după reducerea prescrierii inadecvate a medicației psihotrope. Informarea medicilor asupra indicației corecte asupra medicației psihoactive, precum și a unui control mai activ al preparatelor medicamentoase și toxice se pare că au avut efectul profilactic scontat (Roy, A., Suicide, 1989).

Strânsa corelație existentă între depresie și suicid impune ca o componentă esențială a profilaxiei primare a suicidului stabilirea unui diagnostic precoce al episodului depresiv, precum și o corectă evaluare clinică a potențialului suicidar al acestuia. Unii autori au relevat faptul că în timpul unei evaluări clinice de rutină a pacienților psihiatrici, un număr mare de tentative anterioare nu este înregistrat și deci riscul suicidar nu este corect evaluat.

Se estimează că în proporție de 40 % din cazuri pot fi prevenite ideația suicidară și tentativele de suicid dacă se realizează un tratament corect al depresiei, în plan medico-psihiatric și psihologic (Pirkis J & colab, 2000).

O mare parte a sinuciderilor nu poate fi explicată numai prin maladia mentală, fiind implicați și alți factori. De aceea este nevoie de strategii care se adresează populației generale, precum și îmbunătățirea asistenței medicale și psihologice pentru a putea acoperi și persoanele care suferă de o maladie mentală dar nu urmează nici un tratament și nu au luat legătură cu nici un serviciu medical (Pirkis J & colab, 2000).

De asemenea, schimbarea atitudinii publice față de boala psihică, precum și îmbunătățirea standardului de viață sunt alte măsuri cu caracter general care pot fi încadrate în profilaxia primară a suicidului.

Profilaxia secundară

Se referă la categoria bolnavilor psihici sau cu boli somatice, care au avut o tentativă de suicid și care au acceptat să fie dispensarizați. La aceste cazuri, tratamentul corect, bine aplicat, completat de psihoterapie și socioterapie realizează nu numai profilaxia secundară a bolii psihice, ci și pe cea a suicidului, dată fiind frecvența relației de cauzalitate dinte ele.

Roy, referindu-se la profilaxia secundară a suicidului, afirmă că nici o intervenție de ordin social, psihologic sau comportamental nu a demonstrat concludent reducerea ratei tentativelor suicidare ulterioare, deși adaptarea socială poate fi îmbunătățită (Roy, A., Suicide, 1989).

Prezența unei tentative de suicid de la un depresiv diagnosticat anterior sau în prezent impune aplicarea măsurilor psihofarmacologice (medicație antidepresivă, neuroleptică, anxiolitică etc.) completate, dacă graviditatea cazului o impune, cu o terapie electroconvulsivantă.

Legătura dintre apariția unui episod depresiv și dereglarea metabolismului aminelor cerebrale, face ca, ori de câte ori este posibil, să se intervină cu medicație antidepresivă, care poate scădea riscul suicidar, dacă este aplicată la timp și urmărită cu precizie de către clinician (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

În sistemul profilaxiei secundare pot fi admise și persoane care prezintă boli psihice sau somatice, adică cei care fac parte din categoria suicidanților raționali sau lucizi și au acceptat asistența psihoterapeutică, eventual cea socială (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

Referindu-se la prevenția secundară a suicidului, Isacsson (2001) propune recent un plan privind managementul pacienților cu tentative suicidare. Aceasta cuprinde următoarele etape:

Stabilirea diagnosticului tuturor afecțiunilor psihiatrice ale pacientului;

Investigarea tuturor circumstanțelor și motivațiilor legate de tentativa suicidară;

Evaluarea riscului imediat de suicid;

Tratamentul pe termen lung al afecțiunilor psihiatrice cronice;

Oferirea unui ajutor practic pentru factorii precipitanți imediați;

Asigurarea unei supravegheri rapide și sistematice.

Tratamentul depresiei și prevenția suicidului

Ținând cont de faptul că 15-20% dintre pacienți cu depresie majoră sfârșesc prin a-și lua viața și că 50-60% dinte indivizi care comit suicid suferă de o tulburare depresivă (De Leo D., Diekstra R.F.V., 1990), putem afirma existența unei corelații pozitive între schimbările în prevalența și incidența tulburărilor depresive într-o populație și rata suicidului i a tentativelor suicidare în acea populație. Prin urmare, putem afirma că metode eficace de tratament și/sau prevenție a depresiei pot influența incidența suicidului.

În psihiatria contemporană, tratamentul depresiei vizează trei direcții: psihoterapia, medicația antidepresivă și terapia electroconvulsivantă. Literatura indică toate teri modelele ca fiind eficiente în tratamentul și prevenția tulburărilor depresive, precum și că diferențele dintre eficacitatea lor sunt relativ reduse pentru depresia unipolară, în timp ce Tab tratamentul medicamentos și ECT par a avea un rezultat bun (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E., 1997).

Dacă toate trei liniile de tratament sunt eficace în depresie, iar comportamentul suicidar este o complicație cunoscută a depresiei, principala problemă în contextul de fașa este eficacitatea acestor mijloace terapeutice în eliminarea și prevenția riscului suicidar.

Terapia electorconvulsivantă este una dintre cele mai eficace metode de tratament în depresie. Efectele apar mult mai rapid, proporția pacienților care răspund pozitiv este mai mare și nivelul de răspuns este mai mare (Gotlib I.H., Hammen L. C, 1992).

Acționând asupra unei arii întinse a manifestărilor depresive, terapia electroconvulsivantă produce „ameliorarea cea mai rapidă și mai bună atât a suferinței somatice și psihice, cât și a preocupărilor suicidare”, fiind considerată de unii clinicieni drept terapie specifică pentru depresia cu ideație suicidară (Predescu, V., 1998).

Numeroase studii arată deci că ECT reduce incidența suicidului la pacienții depresivi, însă, pe de altă parte, alți autori nu au constatat nici un beneficiu (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Medicația antidepresivă

O seri de analize din literatură arată legătura dintre folosirea optimă a antidepresivelor și prevenția suicidului. Numeroase studii arată că, prescrise și utilizate corect, antidepresivele pot avea efect asupra ideației suicidare (Diekkstra F.F.W., 1989). Un studiu efectuat în Suedia a arătat că o creștere a utilizării antidepresivelor se corelează cu o scădere semnificativă a rate suicidului (Goldney R.D., 2000).

Pe de altă parte, alți autori consideră că antidepresivele pot fi un factor de risc, deoarece mulți pacienți folosesc ca metodă de suicid supradoza agenților depresivi. (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,). Antidepresivele, cel mai frecvent prescrise de medicul generalist, sunt implicate în aproximativ 15% din decesele prin suicid în Marea Britanie (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Analiza metodelor de suicid folosite de pacienții cu depresie majoră este importantă în estimarea riscului și beneficiilor tratamentului. Marea majoritate a pacienților, au folosit metode violente și numai o minoritate (13%) a folosit o supradoză de agenți psihofarmacologici, iar dintre aceștia numai 8% au folosit antidepresive (Isometsa, E.T., 1994).. Alte studii au constata că numai între 4% și 5% dintre victimele suicidului aveau concentrații plasmatice letale ale medicamentelor antidepresive, procente comparabile cu cele ale altor intoxicații medicamentoase.

Deci, în ciuda suspiciunilor despre toxicitatea supradozei de antidepresive triciclice , acestea sunt puțin implicate în suicidul pacienților depresivi.

O problemă mult mai importantă decât supradozarea o constituie prescrierea acestora în doze insuficiente comparativ cu dozele terapeutice. Astfel, în ciuda importanței tratamentului depresiei, pare să persiste o reală ezitare în ceea ce privește prescrierea de antidepresive pacienților cu depresie majoră, chiar dacă aceștia prezintă în antecedente tentative suicidare (Caollara V., Cialdella P., Bourgeois M., 1995). Astfel, între 16% și 20% dintre pacienții diagnosticați anterior cu tulburare depresivă au primit un tratament adecvat în luna anterioară tentativei suicidare; 22% au beneficiat de psihoterapie de două ori pe lună și nici unul nu a primit terapie electroconvulsivantă.

Un alt aspect important este efectul comparativ al moleculelor antidepresive în reducerea ideației și a comportamentului suicidar la pacienții depresivi. Astfel, s-a demonstrat o reducere mai importantă a ideației suicidare la pacienții care au primit mianserină, față de lotul care a primitmaprotilină. Studii asemănătoare au arătat beneficiul unor inhibitori selectivi de recaptarea esrotoninei în scăderea riscului suicidar față de antidepresivele triciclice (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Studiile efectuate pe pacienții cu risc suicidar dar fără un diagnostic de depresie majoră, cu scopul de a analiza riscul suicidar pentru care nu se poate afirma efectul terapeutic dovedit al antidepresivelor, au arătat eficacitatea flupentixolului în reducerea suicidului (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Litiul este indicat în profilaxia tulburării bipolare , având o acțiune terapeutică mai slabă în depresiile primare, unipolare. În practică este frecvent administrat în asociație cu triciclicele pentru prevalența virajului maniacal, iar, după unii clinicieni, pentru potențarea acțiunii antidepresivelor triciclice (Predescu, V., 1998). Tratamentul cu litiu scade categoric riscul recurenței depresiei, reduce durata episodului precum și intensitatea acestuia și crește durata intervalului asimptomatic.

Există numeroase studii care arată că, la pacienții cu depresie majoră, tratamentul cu litiu a redus comportamentul suicidar (Goldney R.D., 2000).

Psihoterapia

Psihoterapia cognitivă a demonstrat cea mai mare eficiență în problematica suicidar (Cornelius J.R., et al. 1995 ). Subiecților cu risc suicidar crescut li se propune o terapie complexă atât pentru tulburările dispoziționale, cât și pentru tulburarea specifică riscului suicidar.

În fața unui pacient depresiv cu intenții suicidare, intervenția terapeutică este dirijată înspre reducerea disperării, pentru a înclina balanța în favoarea vieții.

În general, trilurile au arătat că antidepresivele sunt mai eficace în prevenirea recăderii depresiei și ameliorează simptomele și funcționarea globală. Pe de altă parte, psihoterapia contribuie la ameliorarea aspectelor cognitive, interpersonale sau sociale care împiedică adaptarea, având un efect dovedit de reducere a ideației suicidare (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

2.4.CONSILIEREA PERSOANELOR CU TENTATIVA DE SINUCIDERE.

S-a constatat ca numărul acestora creste alarmant in toate tarile din lume. Relațiile interpersonale, cognitive si ambientale au rol semnificativ in comportamentul sinucigaș (Blumenthal & Kupfer, 1988). Se includ de asemenea si lipsa speranței, depresia, psihopatologia, rigiditatea cognitiva, stress-ul, sistemul familial, strategiile de deficitare de coping (Davis & Sandoval, 1991; Orbach, 1988). La adolescenți se combina cu crizele de dezvoltare: crize disciplinare, probleme cu parintii, cu prietena sau prietenul (Davis & Sandoval, 1991). Suportul social, increderea in sine, flexibilitatea cognitiva sunt eficiente.

Programele de prevenire a comportametului sinucigas vizeaza urmatorii pasi: a) identificarea persoanelor cu risc; b) cum sa se vorbeasca unui persoane care prezinta astfel de semne; c) cum sa se ofere ajutor; d) care sunt resursele diponibile în familie și comunitate pentru a ajuta aceste persoane si familiile lor (Davis, & Sandoval, 1991; Tierney, 1991).

Evaluarea compotamentului sinucigas se bazeaza pe indicii din aria comportamentala, verbala, situationala, paternurile cognitive, trasaturi de personalitate (Capuzii, 1986; Mc Brien, 1983). S-au identificat citeva exemple de manifestare a comportamentului sinucigas:

Verbal : Ma duc să mă sinucid.

Vreau sa fi murit.

O sa va pară rău dupa ce nu voi mai fi.

Daca nu pot să fac ce vreau mă sinucid.

Viața este fară speranță.

Singura soluție este moartea.

Indicatii verbale indirecte:

Câte aspirine trebuie să ia o persoană să se sinucidă.

Ce ai vrea să faci dacă eu aș muri.

Sunt obosit.

Nu mai sunt cine am fost înainte.

Este ultima oară când mă mai vezi aici.

Deasemenea daca se gandeste des la:

Răzbunare.

Să scape dintr-o situație sau un conflict care nu se rezolva.

Este dispus pentru pedepse.

Evită pedepsele.

Devine martir pentru o cauză.

Dorește să pedepsescă pe altcineva.

Vrea să întalnească o persoană moartă deja.

Vrea sa controleze timpul sau sa gaseasca o metoda de a muri

Strategiile de intervenție vizează identificarea aspectelor declansatoare, diagnoza corecta a acestui comportament precum și a personalitații care-l manifestă.

Dupa (Capuzzi, 1988; Hipple, 1993) strategiile de intervenție ar consta din:

Menținerea calmului, sprijin suportiv fară a evalua situatia.

Incurajarea pentru declarații, în special referitoare la problemă.

Cunoașterea faptului că mulți consideră acest lucru ca pe o opțiune, dar să fie încurajați să gasescă și alte alternative.

Comunicarea faptului că ne preocupă soarta lor și ca vor fi în continuare în siguranța.

Empatic, reflectăm disperarea, lipsa de speranța , durerea lor.

Explorarea aspectelor pozitive și negative ale dorințelor persoanei, fiindcă acesta, pe de o parte, vrea să moară, pe de alta să traiască. Noi încurajam partea pozitivă.

Dacă simțim că s-ar putea petrece evenimentul acum, nu lasăm acea persoană singură.

Dacă pericolul nu este iminent explorăm mecanismele de rezolvare de probleme.

CAPITOLUL III

METODOLOGIA STUDIULUI ȘI LOTUL STUDIAT

3.1. IPOTEZA DE LUCRU

Studiul științific al unui fenomen a demonstrat că este necesar a-i defini limitele, a-i descrie domeniul de acțiune și de a-i specifica atributele cât mai exact.

Strânsa corelație existentă între depresie și suicid impune ca o componentă importantă a profilaxiei primare a suicidului stabilirea unui diagnostic precoce al episodului depresiv, precum și o corectă evaluare clinică a potențialului suicidar al acestuia.

Se estimează că în majoritatea cazurilor pot fi prevenite tentativele de suicid dacă se efectuează un tratament medicamentos corect al depresiei, dar totdeauna se accentuează și rolul psihoterapiei în ceastă prevenție.

3.2. MATERIAL ȘI METODĂ

A fost cuprins în studiu un număr de 32 de pacienți cu tulburări depresive internați la Clinica de psihiatrie.

Structura lotului este prezentat în tabelul următor:

Studiul comportamentului suicidar în cazul pacienților cu depresie s-a bazat pe:

Aplicarea scale DASS conceput de către (Lovibond & Lovibond, 1995) pentru evaluarea severității depresiei, stresului și anxietății.

Evaluarea riscului suicidar cu scala de deznădejde (Hopelesness Scale) elaborat de Beck.

Evaluarea unor indicatori demografici și clinici (vârstă, sex, starea civilă, prezența tentativelor anterioare, asocierea depresiei cu alcoolismul). Aceste date au fost culese prin anamneza pacienților.

Evaluarea suportului social al pacienților prin aplicarea chestionarului de suport social.

3.3. PROBELE UTILIZATE

3.3.1. Dass – deppresion anxiety stress scale

DASS este un inventar de autoevaluare (realizat de Lovibond & Lovibond, 1995) care atinge 3 factori: depresie, anxietate și stres. Aceste măsuri se referă la anxietate fizică (simptomatologia fricii) și stresul mintal (tensiunea nervoasă și energia nervoasă) ca două domenii distincte. Acest screening și rezultatele ei reflectă la ultimele 7 zile.

Consistența internă si fidelitatea test-retest sunt considerate adecvate, 0.71 pentru depresie, 0.79 pentru anxietate și 0.81 pentru stres (Brown et al., 1997).

Modul de cotare:

Fiecare item este cotat de la 0 la 3, de la „nu potrivește deloc în cazul meu” la „se potrivește mult în cazul meu sau în majoritatea cazurilor”. Scorul poate varia de la 0-21 (varianta scurtă) care se multiplică cu 2 astfel că maximul poate să fie 42 pe fiecare subscală.

Datele normative pentru eșantioanele clinice sunt:

depresie – m=10.65 (sd=9.3)

anxietate – m=10.90 (sd=8.12)

stres – m=21.1 (sd=11.15)

În acest caz noi am optat pentru varianta prescurtată, formată din 21 de itemi (varianta completă cuprinzând 42 de itemi)

3.3.2. Evaluarea nivelului de iritabilitate

Din perspectiva psihologiei eu-lui (self-psychology) se consideră că dezvoltarea personalității cere integrarea experiențelor de mânie și comportament agresiv într-o schemă într-o schemă de sine adaptativă. Managementul mâniei este un element de bază a adaptării sociale, iar modul în care exprimarea mâniei a fost internalizată sau externalizată în adolescență a fost relaționată cu anumite condiții psihopatologice ca : impulsivitate crescută, depresie sau tentative de suicid (Silver et al., 2000; Cautin, Overholser, & Goetz, 2001). Experiența unor stări intense de mânie și ostilitate poate deveni amenințător pentru coerența sinelui determinând activarea unor mecanisme defensive masive ca reprimarea sau disocierea (Singer, 1995).

Staxi este utilizat pentru evaluarea mâniei exprimate și experimentate. Ea furnizează date despre componentele mâniei (iritabilității) putând fi utilizat în evaluarea personalităților normale și patologice.

Subscalele chestionarului STAXI:

S-ANGER=sunt 10 itemi care alcătuiesc o scală care măsoară mânia ca stare curentă (current feelings of anger)

T-ANGER=TRAIT ANGER – scală care cuprinde tot 10 itemi ce conțin itemi care se referă la dispoziția generală spre mânie (mânia ca trăsătură). Exprimă un temperament exploziv, sau tendința individului de a reacționa prin mânie atunci când este nedreptățit sau criticat (Spielberger). Această componentă este variabila centrală a chestionarului esențial pentru a înțelege cât de des devine mânios un anumit subiect.

Are în componență două subscale:

T-ANGER/T=TRAIT – ANGER TEMPERAMENT – conține 4 itemi care se referă la dispoziția, înclinarea spre exprima mânie la provocări minore

T-ANGER/R=TRAIT ANGER REACTION – conține tot 4 itemi care se referă la dispoziția, înclinarea spre a exprima mânie când ești provocat, criticat, sau că a primit un feed-back negativ

AX/EX=ANGER EXPRESSION – este un conglomerat evaluând starea afectivă generală de mânie, indiferent de orientarea acestuia;

AX/IN=ANGER-IN – 8 itemi -măsoară frecvența cu care individul probabil îți reprimă sentimentele de mânie pentru că este nesigur în ceea ce privește aceste stări afective.

AX/Out=ANGER-OUT – 8 itemi – în schimb măsoară frecvența cu care individul își exprimă mânia asupra altor persoane sau obiecte.

AX/Con= ANGER-CONTROL – 8 itemi – exprimă frecvența cu care individul își controlează sentimentul de mânie.

DATE PSIHOMETRICE:

Scala Staxi are calități psihometrice asemănătoare cu arhicunoscutul STAI:

Scala de mânie ca trăsătură (T-Anger) are un coeficient alpha cuprins între 0.82 și 0.89 ; expresivitatea mâniei între 0.70 și 0.84 ceea ce exprimă o bună consistență internă a scalelor (vezi tabelul de mai jos). Fidelitatea test-retest este cuprinsă între 0.64 și 0.86 (Spielberger, 1988).

În tabelul de mai jos prezentăm rezultatele testului de consistență internă pe trei eșantioane separate (sursa – Spielberger, C., State-Trait Anger Expression Inventory, Research Edition. Professional Manual. Psychological Assessment Resources: Odessa, Florida, 1988.).

3.3.3. Măsurarea suportului social

Pentru măsurarea și evaluarea suportului social am utilizat chestionarul de suport social realizat de Cohen (1985). Chestionarul realizează o măsurare funcțională a suportului social, adică întreabă persoanele sau pacienții despre percepția lor despre disponibilitatea sau adecvării resurselor asigurate de alte persoane.

Chestionarul cuprinde 40 de întrebări/afirmații la care subiectul trebuie să răspundă cu adevărat sau fals după cum afirmațiile i se potrivesc sau nu. Sunt vizate acela patru aspecte ale suportului social:

suport emoțional

suport apreciativ

suport informațional

suport instrumental

Cotarea se realizează prin acordarea unui punct pentru fiecare afirmație care vizează relații sociale suportive. Scorul total se obține prin însumarea acestor puncte.

3.3.4. Măsurarea deznădejdii (hopelessness)

Această scală (elaborată de Beck) măsoară perspectiva subiectului asupra viitorului sau gradul de deznădejde și poate fi utilizat ca instrument de evaluare a riscului suicidar.

Un pacient depresiv sau cu potențial suicidar poate suporta boala sa dacă are speranțe pentru viitor. Când începe să vadă viitorul în termeni total negativi, viața devine insuportabilă și pacientul atinge un risc mare pentru suicid. Acest risc există în special dacă pacientul este depresiv, dar ocazional deznădejdea apare la pacienții care nu au simptome fizice ale depresiei. (Un factor suplimentar pentru terapeut de a considera dacă pacientul are o natură impulsivă, care poate crește riscul comportamentului suicidar.)

Cotare:

Se acordă 1 punct pentru fiecare item cu următorul răspuns (total maxim = 20):

1. F, 2. A, 3. F, 4. A, 5. F, 7. A, 8. F., 9. A, 10. F, 11. A, 12. A, 13. F, 14. A, 15. F, 16. A, 17. A, 18. A, 19. F, 20. A

Semnificația scorurilor:

După Beck, fiecare pacient cu încercări de suicid a fost evaluat de către clinicieni după gradul de deznădejde. A fost administrată această scală. Media și abaterea standard pentru grupurile categorizate de clinicieni după gradul de deznădejde au fost calculate și a fost notată următoarea tentativă pentru fiecare categorie:

0 – 3 = nul sau minim

4 – 8 = ușor sau slab

9 – 14 = moderat. Nu prezintă pericol imediat, dar trebuie supravegheat. Situația de viață este stabilă.

15+ =sever. Risc suicidar crescut

Beck, Weissman & All (1974) au raportat m = 9,0 și σ = 6,1 pentru 384 de tentative de suicid.

Greene (1981): m=4,45; σ=3,09 pe populația normală (396 de adulți aleși întâmplător).

3.3.5. Stima de sine

A fost evaluată cu ajutorul scalei Rosenberg, Self-Esteem Scale (SES) alcătuit din 10 itemi/afirmație fiecare fiind evaluată pe o scală de la 1 la 4, 1="sunt în total dezacord", 2="sunt întru totul de acord", afirmațiile 2, 4, 6, 8, 10 fiind inversate la cotare.

Scorul poate varia de la 10 la 40, cu cât acesta este mai mare cu atât stima de sine este o trăsătură mai pregnantă la persoana investigată.

Rosenberg (1965) raportează o bună consistență internă de cronbach=0.89 iar fidelitatea test-retest cuprinsă între 0.85 și 0.88.

3.3.6. Stilul de coping

Scala de evaluare a mecanismelor cognitive de apărare (S.E.M.C.A.) elaborată de M. Miclea cu ocazia unui studiu în domeniul psihologiei sănătății (Miclea, M., 1997).

Scala cuprinde 5 subscale, însumând 23 de itemi în total, fiecare urmărind cele 5 mecanisme cognitive de apărare care rezultă din studiile metaanalitice și factoriale ale autorului realizate pe literatura de specialitate, pe studiul probelor existente până acum dar și pe experiența și cazuistică clinică personală a acestuia.

Deși termenii folosiți se regăsesc și în literatura mai ales psihanalitică, înțelesul lor este modificat, căpătând valențe cognitive sau comportamentale:

negarea defensivă – itemii scalei descriu proceduri cognitive: comutarea atenției, minimizarea aspectelor negative ale situației; indici comportamentali ai negației.

represia – compusă din cinci itemi se referă la memoria evenimentelor traumatice, a reacțiilor proprii trăite în clipe dureroase, a represiei deliberate, voluntare sau inconștiente;

proiecția – operaționalizată prin patru itemi, exprimă atribuirea cauzei sau a responsabilității propriilor probleme, altora, prin atribuirea unor deficiențe sau stări negative proprii, altor persoane având ca rezultat reevaluarea defectelor sau a stării actuale făcându-e mai suportabile;

raționalizarea – cinci itemi care vizează reevaluarea pozitivă a situației traumatice și justificarea propriului comportament dezadaptativ;

intelectualizarea/izolarea – formată din patru itemi, exprimă prelucrarea prioritară a informației traumatice separat de vectorul ei emoțional si abordarea abstractă, rațională a traumei.

Cotarea și interpretarea rezultatelor: fiecare item se evaluează pe o scală de la 1 la 5, cota brută globală rezultând din însumarea valorilor acordate pentru fiecare item. Itemii 2, 6, 11, 12, 20 se cotează invers.

Cota brută globală exprimă intensitatea evitării cognitive ca stil de coping, utilizat de subiect în confruntarea cu situații traumatice generale, sau specifice. Valorile ridicate ale cotei globale semnifică un stil evitativ de coping cognitiv, iar valorile scăzute relevă un stil nonevitativ.

Alături de cota globală se pot calcula și cote specifice pe fiecare dintre cele 5 subscale, scorurile mari indicând utilizarea frecventă a unui anumit tip de mecanism cognitiv, iar cotele mici exprimă subutilizarea mecanismului respectiv.

Coeficientul de consistență internă cronbach=0.85 relevă o fidelitate ridicată a scalei, fapt de demonstrează că itemii măsoară diverse aspecte ale aceleiași variabile – evitarea cognitivă. Stabilitatea test retest variază între 0.38 și 0.62 la diferitele scale ceea ce denotă o stabilitate medie a scalei.

CAPITOLUL IV

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

În urma aplicării metodelor și probelor psihologice menționate în capitolul precedent, vom analiza din punct de vedere statistic rezultatele obținute. Pentru acest scop ne-am folosit de pachetul statistic SPSS, prin intermediul căruia au fost calculați indici statistici pentru a pune în evidență relațiile dintre variabilele studiate.

4.1.ANALIZA CORELAȚIONALĂ A DATELOR OBȚINUTE

În tabelul 4.1 prezentăm matricea de corelații liniare între rezultatele obținute pe subscalele DASS și riscul suicidar operaționalizat în rezultatele la scala de deznădejde al lui Beck.

Tabelul 4.1. Matricea de corelații liniare între depresie și riscul suicidar

Putem observa din analiza tabelului menționat relații statistice semnificative între depresia evaluată cu DASS și riscul suicidar (măsurat cu scala de deznădejde). Coeficientul de corelație liniar Bravais-Pearson este semnificativ, r=0,737 la un prad de semnificație p<0,001. concluzia care poate fi desprinsă din această interacțiune este că, nivele ridicate ale depresiei se asociază cu nivele ridicate ale riscului suicidar, date ce converg cu cele din literatura de specialitate (*******).

De asemenea se confirmă și ipoteza referitoare la relația dintre anxietate și depresie, existând între cele două componente o relație statistică pozitivă, r=0,503 la p<0,01, date care sunt similare cu cele din literatura de specialitate (********), precum și între anxietate și deznădejde r=0,432. concluzia este că fenomenele de anxietate sunt componente semnificative ale reacției depresive (clinice) dar și a deznădejdii ceea ce înseamnă că poate avea un rol important în comportamentul suicidar

Pe lotul clinic studiat de noi nu am găsit o relație semnificativă între stres și depresie (r=0,268, p>0,05) deși există unele studii care sugerează astfel de evidențe, și nici cu deznădejdea (r=0,280, p>0,05). Acest lucru nu înseamnă neapărat că stresul nu are implicații asupra reacției depresive, doar că în cadrul acestui lot, de pacienți cu depresie clinică severă, percepția stresului poate fi estompată de fenomenele de neajutorare (vezi conceptul de neajutorare învățată), și în acest context interacțiunea dintre cele două componente să fie estompată.

Din analiza matricii de corelație mai reies relații semnificative negative cu indexul suportului social și stima de sine. Astfel constatăm o interacțiune negativă semnificativă cu suportul social, r=-0,624 la p<0,001, date în concordanță cu cele din literatura de specialitate. Se pare că suportul social redus este un factor semnificativ în declanșarea și menținerea episodului depresiv , putând avea însă și un rol protector față de depresie atunci când există o rețea puternică de suport social. De asemenea se constată o interacțiune statistică mai intensă cu deznădejdea, r=-0,704 la p<0,001, date care confirmă unele constatări conform cărora suportul social redus poate fi un bun predictor al comportamentului suicidar.

Analiza matricii de corelație ne mai relevă o interacțiune negativă statistic semnificativă cu stima de sine care corelează mai intens cu depresia, r=-0,550 la p<0,01 dar și cu deznădejdea , r=-0,344 la p<0,05. Conform acestor date pacienții depresivi au o stimă de sine redusă, cu multiple sentimente de inferioritate și de devalorizare de culpabilizare și autoacuzare chiar.

O interacțiune statistică semnificativă se poate constata între nivelul de somatizare și depresie, r=0,648 la p<0,01. Astfel, se relevă componenta de somatizare care a fost indentificată ca o componentă importantă a cunoscutei scale BDI elaborată de Beck. Astfel pacienții depresivi experimentează diferite simptome somatice, dificultăți în muncă, tulburări de somn, fatigabilitate, preocupări față de starea fizică etc față de care scala de somatizare este sensibil.

În cele ce urmează vom analiza interacțiunea statistică între variabilele studiate anterior, prin introducerea lor într-un model de regresie multivariată. Variabilele introduse au fost următoarele:

deznădejdea – folosit de noi ca o operaționalizare a riscului suicidar (Beck et al., 1974) – fiind introdusă ca variabilă dependentă;

ca predictori au fost introduse următoarele variabile: depresia, anxietatea, stresul, somatizarea, suportul social și stima de sine

În tabelul 4.2 prezentăm coeficientul de determinație (vezi Rotariu, T., et al., 1999 ), care exprimă ponderea în care variabilele predictor explică varianța variabilei dependente. Rezultatele analizei de regresie permit o interpretare mai profundă a relațiilor dintre variabile, comparativ cu coeficientul de corelație care apare ca un indicator al unei relații bisensuale dintre variabile.

Tabelul 4.2. Rezultatul analizei de regresie cu coeficientul R2

În tabelul menționat constatăm un coeficient de determinație semnificativ r2=0,714, ceea ce înseamnă că variabilele predictori explică în proporție de 71,4% varianța variabilei dependente (F6,27=11,249 la p<0,001 – vezi tabelul 4.3).

Tabelul 4.3.Rezultatele analizei de varianță ANOVA

În continuare vom analiza distribuția coeficienților β standardizați în modelul de regresie, cere ne furnizează informații despre ponderea contribuției fiecărei variabile la explicarea varianței variabilei dependente.

Analizând tabelul 4.4 putem să realizăm o ierarhie a contribuției fiecărui predictor la explicarea varianței riscului suicidar.

Tabelul 4.4. Distribuția indicilor de regresie standardizați

Constatăm că suportul social are ponderea cea mai mare în explicarea varianței variabilei dependente β=-0,521 la un prag de semnificație p=0,001. Ceilalți coeficienți β sunt nesemnificativi statistic dar, sugerează o ierarhie în care urmează somatizarea (β=0,211) și depresia (β=0,191).

Modelul de regresie relevă importanța suportului social în declanșarea, menținerea și remisia episodului depresiv, dar mai ales în conceptualizarea riscului suicidar.

4.2.ANALIZA CORELAȚIONALĂ A COMPONENTELOR RISCULUI SUICIDAR ȘI A IRITABILITĂȚII

O serie de cercetări au relevat importanța unor trăsături de personalitate, ca iritabilitatea sau mânia (engl. anger) și impulsivitatea, în comportamentul suicidar (Riley, Treiber, & Woods, 1989; Withers & Kaplan, 1987).

În tabelul 4.5 putem analiza matricea de corelații între componentele iritabilității (stare și trăsătură) și componentele depresiei și riscului suicidar.

Putem constata că, există o corelație semnificativă statistic doar între riscul suicidar și T-Anger, iritabilitatea ca trăsătură temperamentală.

Tabelul 4.5. Matricea de corelații între componentele depresiei și riscului suicidar

Se pare că, iritabilitatea ca trăsătură are un rol în comportamentul suicidar, aceste persoane fiind caracterizate prin tendința de a reacționa prin iritabilitate la provocări (când este neândreptățit, sau criticat). Sigur această reacție poate fi de două feluri internalizată sau externalizată, fiind orientată în consecință.

În tabelul 4.6 prezentăm interacțiunea statistică dintre componentele modalităților de expresie a iritabilități și componentele depresiei și riscului suicidar.

În matricea de corelații constatăm că există interacțiuni statistice semnificative între unele componente ale expresiei iritabilității și riscul suicidar exprimat prin indicele de deznădejde.

Tabelul 4.6. Matricea de corelații între iritabilitate, depresie și risc suicidar

Astfel constatăm o relație statistică pozitivă, semnificativă statistic între riscul suicidar și Ax-In, r=0,489 la un prag de semnificație p=0,003. aceste date sunt în concordanță cu rezultatele unor cercetări consemnate în literatura de specialitate (Riley, Treiber, & Woods, 1989; Withers & Kaplan, 1987; Myers, McCauley, Calderon, & Treder, 1991; Apter et al., 1991).

Ax-In se referă la iritabilitatea interiorizată, la tendința individului de a reprima și de a orienta spre interior mânie sau iritabilitatea experimentată. Astfel pacienții cu nivele ridicate ale iritabilității prezintă un risc suicidar crescut comparativ cu pacienții care cu nivele reduse ale iritabilității reprimate. De asemenea se constată o legătură statistică semnificativă cu subscala Ax-Ex care exprimă frecvența cu care este exprimată iritabilitatea indiferent de senul ei (spre interior sau spre exterior), r= 0,392 la p<0,05.

Mai trebuie să menționăm că nu am constata relații statistice cu subscale Ax-Aut, iritabilitate exteriorizată, care implică exteriorizarea iritabilității sau mâniei față de alți oameni sau asupra unor obiecte din mediu. Aceste date referitoare la relație dintre riscul suicidar și componentele iritabilității sunt și ele în concordanță cu datele din literatura de specialitate.

4.3. ANALIZA RISCULUI SUICIDAR DIN PERSPECTIVA DATELOR DEMOGRAFICE

Vârsta

În tabelul 4.7 prezentăm indicii descriptivi ai rezultatelor pacienților la probele de depresie și deznădejde în funcție de variabila vârstă.

Tabelul 4.7. Indici descriptivi la probele de depresie și deznădejde

În figura 4.1 pot fi analizate comparativ mediile rezultatelor al probele menționate pe grupe de vârstă.

Fig. 4.1. Distribuția rezultatelor la probe pe grupe de vârstă

Constatăm că mediile pacienților cu vârsta peste 50 ani sunt mai mari atât la indexul depresiei cât și la riscul suicidar (scala de deznădejde). În tabelul 4.8 prezentăm rezultatele testului de semnificație t pentru mediile celor două subgrupe.

Tabelul 4.8. Testul T pentru mediile celor două subgrupe

Analiza tabelului 4.8 ne relevă faptul că diferențele dintre grupele de vârstă sunt semnificative statistic:

în cazul riscului suicidar t=|3,854| la un prag semnificativ p=0,001;

în cazul depresiei t=|2,671| la un prag semnificativ p<0,05

Datele prezentate ne relevă faptul că pacienții mai vârstnici prezintă un risc suicidar crescut comparativ cu pacienții mai tineri (sub 50 ani), datele noastre fiind în concordanță cu cele din literatura de specialitate. Concluzia este că variabila vârstă este un factor important, modulator al riscului suicidar, dar și al reacției depresive.

În figura 4.2 prezentăm distribuția mediilor scorurilor la subscalele STAXI, la cele două grup de pacienți clasificați în funcție de vârstă.

Fig. 4.2. Distribuția mediilor scorurilor la subscala STAXI

Constatăm superioritatea mediilor scorurilor la pacienții cu vârsta peste 50 ani, însă testul de semnificație nu ne relevă diferențe acceptate statistic, și care să ne permită să infirmăm ipoteza de nul (vezi tabelul 4.9), doar în cazul subscalei Ax-Con (t=2,727, p<0,05) și a subscalei Ax-Ex (t=|2,242|, p<0,05) ceea ce înseamnă că în medie pacienții mai vârstnici au tendința de a reduce eforturile de control al exprimării iritabilității, pe fondul creșterii indicelui de exprimare generală (Ax-Ex), fără o orientare precisă (internă sau externă)

Tabelul 4.9. Testul t pentru vârstă și iritabilitate

Variabila Gender (sex)

Există o serie de studii care au relevat influența variabilei gender în prevalența depresiei clinice, dar și în prevalența comportamentului suicidar (*******).

În figura 4.3 prezentăm diagrama de comparație a mediilor rezultatelor obținute la unele din probele aplicate de noi pe pacienți depresivi în funcție de variabila gender. Constatăm diferențe notabile la riscul suicidar (deznădejde), la depresie unde femeile obțin cote superioare grupei de bărbați și la variabila suport social unde femeile obțin rezultate inferioare, comparativ cu grupa bărbaților.

Fig. 4.3. Diagrama de comparație în funcție de variabila gender

În tabelul 4.10 prezentăm rezultatele analizei diferenței între medii (testul t) pentru cele două grupe investigate.

Analiza rezultatelor generate de programul SPSS ne relevă faptul că diferențele menționate mai sus nu sunt semnificative statistic cu excepția riscului suicidar unde diferența constatată este semnificativă statistic, t= |2,090| la un prag de semnificație p<0,05.

Aceste date nu concordă cu cele prezentate în literatura de specialitate, unde se menționează faptul că sub aspectul depresiei femeile obțin în medie scoruri mai ridicate comparativ cu bărbații dar sub aspectul riscului suicidar situația se inversează (******).

Tabelul 4.10. Testul t pentru cele două grupe (femei și bărbați)

Variabila statut marital

În tabelul de frecvență 4.11 prezentăm distribuția lotului de pacienți în funcție de statutul marital (stare civilă).

Tabelul 4.11 Distribuția lotului de pacienți

Aceste categorii au fost ulterior codificate într-o variabilă clasificatorie, în două grupe subiecți cu parteneri (deci care nu trăiesc singuri – 32,4%) și grupa subiecților fără parteneri (67,6%) în funcție de care vom analiza rezultatele obținute le probele aplicate.

În figura 4.4 prezentăm diagrama de comparație a rezultatelor celor două grupe la probele care au evaluat depresia și riscul suicidar.

Fig. 4.4.Diagrama de comparație la probele de depresie și risc suicidar

După cum se poate observa există diferențe notabile între mediile celor două grupe, rămânând să analizăm din punct de vedere al semnificației valoarea acestor diferențe.

În tabelul 4.12 putem analiza rezultatele testului t pentru validarea semnificațiilor diferențelor dintre medii. Constatăm deci că subiecții fără parteneri (care trăiesc singuri) au un indice al deznădejdii superior grupei de pacienți cu parteneri, diferență semnificativă statistic, t=|3,711| la un prag de probabilitate p=0,001. De asemenea constatăm diferențe semnificative statistic între cele două grupe în ceea ce privește nivelul depresiei, t=|5,020| la un prag de probabilitate p<0,001.

La variabila suport social am constatat diferențe situate la limita încrederii, t=1,844 la p=0,75, dar edificatoare în ceea ce privește tendința, si anume că persoanele singure au un indice al suportului social mai redus.

Această lipsă a semnificației diferențelor între mediile suporului social la cele două grupe se poate datora faptului că scala de suport social este sensibil și la alte forme de suport social, nu doar la cel familial. Oricum diferența are o valoare intuitivă deosebită și o semnificație pe măsură.

Tabelul 4.12. Testul t pentru validarea semnificațiilor diferențelor dintre medii

În figura 4.5 prezentăm comparativ distribuția mediilor pe subscalele STAXI la cele două categorii de pacienți (cu și fără partener). Constatăm din inspecția graficului menționat că există anumite diferențe în ceea ce privește mediile cotelor pa subscalele STAXI, care trebuie validate statistic.

În tabelul 4.13 prezentăm rezultatele generate de programul SPSS pentru testul t (student) pentru diferențele constatate.

Din analiza tabelului 4.13 constatăm că doar pe subscale Ax-In există diferențe semnificative statistic, t=3,154 la un prag de semnificație p<0,005, ceea ce înseamnă că putem infirma ipoteza nulă și să o admitem pe cea specifică.

Aceste date ne relevă faptul că persoanele singure au în general tendința de a internaliza iritabilitatea sau mânia experențiată, ceea ce duce implicit la un risc suicidar crescut.

Figura 4.5. Distribuția mediilor pe subscalele STAXI la cele două categorii de pacienți

Din cele ce s-a prezentat, reiese că persoanele depresive singure prezintă un risc suicidar crescut, prin cumularea stării de depresie cu un suport social mult diminuat întrucât nu dispun nici măcar de suportul familial, dar și prin tendința persoanelor singure de a internaliza expresia iritabilități, de a-l orienta spre interior în loc să-l exprime și să-l orienteze spre exterior.

Se pare că în profilaxia comportamentului suicidar ar pute fi utilizat cu succes întărirea rețele de suport social al pacientului depresiv, potențarea resurselor familiale ale acestuia dar și prin trening asertiv și de expresie a mâniei.

Tabelul 4.13 Testul t pentru depresie și risc suicidar

Consumul de alcool

În literatura de specialitate există referiri cu privire la implicațiile consumului de alcool în comportamentul suicidar. În continuare ne propunem să analizăm datele noastre și din acest punct de vedere.

În figura 4.6 prezentăm comparativ mediile obținute la scala de deznădejde și la cea de depresie în funcție de consumul de alcool.

Figura 4.6.Diagrama de comparație a rezultatelor obținute la scala de deznădejdie și depresie

Putem constata că există diferențe în ceea ce privește mediile scorurilor la cele două probe, în sensul că consumatorii de alcool au indici superiori la ambele scale. În tabelul 4.14 putem constata faptul că diferențele dintre medii este semnificativă statistic.

Tabelul 4.14. Testul t pentru deznădejdie și depresie

Astfel pentru riscul suicidar diferența este semnificativă, t=3,629 la p<0,01, iar pentru depresie este t=3,030 la p<0,01, fapt ce ne permite să infirmăm ipoteza nulă și să admitem ipoteza specifică conform căreia diferențele se datorează variabilei independente, mai exact factorului adictiv studiat (consum de alcool).

4.4.RISCUL SUICIDAR ȘI ANTECEDENTELE SUICIDARE

Încă din prima parte a lucrării am constatat că în literatura de specialitate se menționează faptul că existența antecedentelor, a tentativelor anterioare de suicid, este un factor predictiv deosebit al riscului suicidar, și a tentativelor viitoare.

În cele ce urmează încercăm să stabilim dacă aserțiunea este valabilă pe lotul de pacienți studiat de noi.

Analiza figurii 4.7 ne sugerează faptul că riscul suicidar și depresie sunt superioare în cazul pacienților depresivi care au avut tentative de suicid anterioare. Analiza semnificațiilor dintre medii ne relevă diferențe semnificative statistic, după cum se poate constata în tabelul 4.15.

Figura 4.7. Diagrama de comparație între riscul suicidar și depresie

Tabelul 4.15. Testul t pentru risc suicidar și depresie

Astfel se poate constata faptul că pentru deznădejde (risc suicidar) diferența între mediile pacienților cu și fără tentative anterioare de suicid este semnificativă statistic, t=3,223 la p<0,01 iar pentru depresie este t=3,233 la p<0,01, motiv pentru care admitem ipoteza specifică în detrimentul ipotezei nule, și să admitem conform ipotezei specifice că diferențele constatate se datorează caracteristicii studiate.

Astfel, putem afirma că antecedentele, tentativele de suicid anterioare sunt asociate cu nivele ridicate ale riscului suicidar și al depresiei.

CONCLUZII

În urma analizei statistice a datelor obținute putem extrage o serie de concluzii:

analiza corelațională a evidențiat faptul că există o relație statistică semnificativă între nivelul de depresie și riscul suicidar, la pacienții depresivi – astfel că nivelelor ridicate ale depresiei i se asociază nivele ridicate ale riscului suicidar (operaționalizat prin rezultatele la proba de deznădejde);

am constatat relații semnificative între anxietate și depresie, aspect ce este în concordanță cu studiile din literatura de specialitate dar și între anxietate și riscul suicidar însemnând că anxietatea poate juca un rol important în comportamentul suicidar;

nu ni s-a confirmat relația dintre stres (măsurat cu DASS) și depresie, la un prag statistic semnificativ, deși în literatura de specialitate există astfel de evidențe, este adevărat că studiile au fost efectuate în general pe subiecți normali. O posibilă explicație ar putea fi că la pacienții depresivi efectele stresului ar putea fi mascate de neajutorarea care caracterizează acești pacienți – fiind în etapa de epuizare;

totuși am constatat o relație semnificativă statistic între nivelul de somatizare (care exprimă forme cronice de distres – somatizarea stresului) și depresie fapt ce ar fi în sprijinul celor afirmate anterior, componentele stresului perceput fiind mascat de alte aspecte;

au fost constatate relații semnificative (negative) între suportul social și riscul suicidar ceea ce confirmă postulatul din literatura de specialitate conform căreia suportul social este unul dintre predictorii semnificativi ai depresiei și a riscului suicidar, fiind un factor important de declanșare și menținere a reacției depresive;

de asemenea am constata o interacțiune negativă semnificativă între suportul social și riscul suicidar la pacienții depresivi investigați, ceea ce confirmă încă odată valoarea predictivă a suportului social în riscul suicidar și a comportamentului suicidar chiar;

am constatat o relație negativă statistic semnificativă între stima de sine pe de-o parte și depresie și risc suicidar la pacienții depresivi investigați. Stima de sine deși este mai degrabă un efect al reacției depresive, ea poate de asemenea să aibă o importantă contribuție în fenomenul suicidar, prin multiplele sentimente de inferioritate, de devalorizare, de culpabilizare și autoacuzare chiar;

analiza de regresie multivariată ne-a relevat faptul că variabilele introduse ca predictori (cele prezentate până acum în concluzii) explică 71,4% din varianța riscului suicidar, din care contribuția cea mai semnificativă o are suportul social și nivelul de somatizare;

am constatat corelații semnificative între iritabilitatea ca trăsătură și riscul suicidar la pacienți depresivi;

analiza datelor ne-a relevat o relație statistică pozitivă, semnificativă statistic între riscul suicidar și iritabilitatea interiorizată, date care sunt în concordanță cu rezultatele unor cercetări consemnate în literatura de specialitate (Riley, Treiber, & Woods, 1989; Withers & Kaplan, 1987; Myers, McCauley, Calderon, & Treder, 1991; Apter et al., 1991). Astfel pacienții cu nivele ridicate ale iritabilității prezintă un risc suicidar crescut comparativ cu pacienții care cu nivele reduse ale iritabilității reprimate.

vârsta este un bun predictor al riscului suicidar astfel au fost găsite diferențe semnificative între subiecții mai vârstnici și cei mai tineri atât sub aspectul riscului suicidar cât și în ceea ce privește intensitatea depresiei;

analiza iritabilității în funcție de vârstă ne relevă superioritatea mediilor scorurilor la pacienții cu vârsta peste 50 ani, însă nesemnificative statistic, doar în cazul subscalei de control al exprimării iritabilității, ceea ce înseamnă că în medie pacienții mai vârstnici au tendința de a reduce eforturile de control al exprimării iritabilității, pe fondul creșterii indicelui de exprimare generală (Ax-Ex), fără o orientare precisă (internă sau externă)

această scădere a controlului expresivității iritabilității ar putea fi și ea relaționată cu riscul suicidar crescut la pacienții mai vârstnici;

am constatat diferențe semnificative între riscul suicidar în funcție de variabila „gender” în sensul că femeile au prezentat un nivel crescut de risc suicidar comparativ cu pacienții bărbați. Aceste date nu concordă cu cele prezentate în literatura de specialitate, unde se menționează faptul că sub aspectul depresiei femeile obțin în medie scoruri mai ridicate comparativ cu bărbații dar sub aspectul riscului suicidar situația se inversează (*******)

viața de familie este un aspect important în problematic comportamentului suicidar, dau a riscului suicidar. Astfel, am constata că există diferențe semnificative între pacienții singuri și cei care au parteneri de viață. Astfel s-a constata că persoanele singure prezintă un risc suicidar și depresiv crescut, un suport social mult diminuat comparativ cu pacienți depresivi care au parteneri de viață (soții, prieteni, concubini);

analiza iritabilității din acest punct de vedere ne relevă date nesemnificative statistic, cu excepția interiorizării iritabilității motiv pentru care putem spune că persoanele singure au în general tendința de a internaliza iritabilitatea sau mânia experențiată, ceea ce duce implicit la un risc suicidar crescut;

din cele ce am prezentat putem concluziona că persoanele depresive singure prezintă un risc suicidar crescut, prin cumularea stării de depresie cu un suport social mult diminuat întrucât nu dispun nici măcar de suportul familial, dar și prin tendința persoanelor singure de a internaliza expresia iritabilități, de a-l orienta spre interior în loc să-l exprime și să-l orienteze spre exterior, aspect care crește riscul suicidar al acestor pacienți

consumul de alcool este o altă variabilă demografică care este puternic relaționat cu riscul suicidar;

antecedentele suicidare sunt de asemenea factori care influențează semnificativ riscul suicidar la pacienții depresivi, aspect care este în concordanță cu cercetările din literatura de specialitate;