Metode de Ingrijire Si Tratament la Un Pacient cu Hemoragie Digestiva Superioara

=== d029b5f720899b25970215fca0bdd7418b47568f_444309_1 ===

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI ACTUALE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE DESPRE HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Hemoragia digestivă superioară este pierderea de sânge cu oricare localizare între esofagul superior și ligamentul Treitz. Severitatea poate varia între pierderea de sânge cronică intermitentă, de mică intensitate, cu expresie ocultă dar cu modificări pe hemogramă și pe sideremie, până la pierderea masivă cu hematemeza, melena și șoc hipovolemic. Hemoragia digestivă acută semnificativă este considerată atunci când Hb scade cu minimum 2 g/dl.

Hemoragiile digestive superioare cuprind toate hemoragiile care provin din 1/ 3 distală a esofagului până la unghiul duodeno-jejunl inclusive , indiferent de etiologie .

1.1.Cauze

HDS au fost împărțite în HDS variceale și nonvariceale.

Cauzele hemoragiei digestive superioare sunt următoarele :

a.La nivelul esofagului se formează Leziunile ulceroase, erozive și inflamatorii varice esofagiene secundare sindromului de hipertensiune portală ,

ulcerul esofagian , Tumori benigne (eiomiomul , lipomul , polipii ) tumori maligne ( adenocarcinomul , limfomul , leiomiosarcomul , Kaposi carcinoidul , melanomul , tumori metastatice ) , diverticuli esofagieni , leziuni traumatice (mallory weiss , corpi străini ) , esofagitele și hernia hiatală .

b. La nivelul stomacului și duodenului :ulcerul gastric ulcerul duodenal , inclusiv în sindromul Zollinger –Ellison , ulcerul de stress , , ulcerul peptic după rezecții gastrice , medicamente ulcerogene ( aspirină , corticoizi , fenil butazonă , indometacin ) , gastroduodenitele eroziv – hemoragice , neoplasm gastric , tumori benigne , leziunile caustice.

c.Traumatismele căilor biliare (hemobilia , hemosucul pancreatic b4) .

d.Pancreatita acută .

e. Boli de sânge :poliycitemia vera , leucemii , limfoame , purpura trombocitopeneică idiopatică .

f.Boli ale vaselor ( varice ,malformații arteriovenoase și sindromul Rendu-Osler , ectazia vasculară gastrică atrală- Watermelon stomac , gastropatia portală hipertensivă , fistula aorto-enterică , telangiectazia indusă de iradiere .

g.Boli sistemice .Ulcerele gastro-duodenale și gastritele sunt responsabile de 85 % din HDS , dacă adăugăm varicele esofagiene , rata de creștere la peste 90 % , restul de 10 % fiind hemoragii de cause rare .

De la nivelul sursei de sângerare , scurgerea sângelui se face spre :aval prin curgere liberă și peristaltism și amonte prin reflux și antiperistaltism .

Formele de exteriorizare ale hemoragiilor digestive superioare se

fac prin :

a.Prin scaun : melena , reprezintă evacuarea prin anus de sânge

modificat , digerat cu miros de gudron . Scaunul este neformat , lucios , de consistență păstoasă sau semilichidă (aspect de păcură )

Melena înseamnă pierderea acută a cel puțin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cât scaunul melenic este mai moale cu atât s-a pierdut mai mult sânge. Încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei pacientul mai prezintă scaune melenice, așa zisa “coada a melenei”. Prin urmare prezența melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă.

Culoarea neagră se datorește acțiunilor sucurilor digestive ( HCI , enzyme ) și a bacteriilor ( H3S) asupra hemoglobinei , nu dă informații asupra topografiei și asupra duratei tranzitului intestinal ( cel puțin 6 ore ) .

Culoarea roșie-vișinie se întâlnește în sângerările grave , în prezența unui peristaltism accelerat ( hematochezia ).

Emisia scaunului presupune o sângerare de cel puțin 50 ml . Melena persistă încă 5 zile după o sângerare de 1000 ml , iar hemotestul (sângerării oculte ) este pozitiv 3 săptămîni .

Melena este întotdeauna prezentă în HDS , se poate întâlni însă și în HDI joase , de fapt , o pseudomelenă – acțiunea unilateral a florei microbiene asupra sângelui ( acțiunea hidrogenului sulfurat asupra hemului ) .

Melena înregistrează un grad de gravitate în plus , comparativ cu hematemeza , prin tulburările toxice determinate de :

•prezența sângelui digerat în intestine ( hematină ) ;

• exacerbarea microbismului intestinal ( mediu de cultură ) ;

•creșterea amoniemiei și a compușilor aromatic ( fenoli , crezoli , etc ) ;

•creșterea potasemiei

b.Prin vărsături : hematemeza reprezintă evacuarea pe gură , prin efort

de vomă , de :

•sânge roșu și cheaguri . Sursa de sângerare este mare , situată proximal

de pilor . Declanșarea reflexului de vomă se face când în stomac se acumulează 500- 1000 ml sânge , în ritm relativ rapid , producând concomitent : distensie gastrică , iritația mucoasei gastrice .

•sânge modificat în ,, zaț de cafea ,, prin acțiunea HCI asupra hemoglobinei eliberate din hematiile lizate , pe care o transformă în hematină . Sursa de sângerare este : mică situată proximal de pilor și mare situată distal de pilor .

Hematemeza apare numai în sângerările suprajejunale prezența ei fiind dependentă de cantitatea și viteza de sângerare în tubul digestiv și este urmată de apariția de scaune melenice. Pentru a deveni zaț de cafea este necesar ca sîngele să stea cîteva ore în stomac.

Poate lipsi în

•sângerările mici situate proximal de pilor ;

•sângerările de moderate situate distal de pilor ;

•sângerările tumorilor esocardiotuberozitate stenozate .

c.mixt : hematemeza și melena

Raportul de hematemeză – melenă este de 1/1 în ulcerul gastric hemoragic și de 1/1 în ulcerul gastric hemoragic și de 1/1 în ulcerul duodenal hemoragic .Forma de exteriorizare a HDS nu este determinată în evaluarea gravității hemoragiei , existând largi variații individuale .

Prezența sângelui în tubul digestiv , produs anormal declanșează voma prin iritația mucoasei gastroduodenale prin :hematină ,proteine provenite din sânge , distensie bruscă gastroduodenală , reflex- reflexe viscerovagale, accelerarea peristaltismului intestinal prin iritația mucoasei , hematină

(produs toxic cellular ) , proteine sanguine hidrolizate , exacerbarea microbismului , endotoxine , creșterea potasiului ( mediu hipermolar ) , distensie.

După o perioadă inițială de hiperperistaltism , urmând imediat după declașarea hemoragiei , se instalează o etapă de ,,inerție ,, intestinală de 48-72 ore , secundară reacției simpato-adrenergice posthemoragice , oferind o falsă imagine de oprire a hemoragiei și se însoțește de accentuarea absorției de fluide intestinale ( creșterea eliberării de angiotensină , ADH , A , NA ) .

Ileonul terminal și colonul sunt mai tolerante la prezența sângelui comparativ cu duodenul și jejunul , ca urmare a reducerii proceselor rezorbtive ( inclusiv a produșilor toxici ) și a peristalticii moderate ( depresate de hipertonia simpatică posthemoragică ).

În circumstanțele HD , sistemul vascular și tubul digestiv devin comunicante unidirecțional pentru sângele pierdut din sistemul vascular

Sursa de sângerare poate fi :

• Arterială – fistulă arterială parietală ( ulcere acute și ulcere cornice ) și fistula arterială extraparietală -ulcere angioterebrante ( gastro-duodenală , coroană gastrică) .

•Venoasă , varice esofagiene rupte . Soluția de continuitate la nivelul peretelui venos rămâne beantă datorită modificărilor displazice . Timpul vascular al hemostazei este absent .

Fistula vasculară venoasă este parietală ( ulcere acute , ulcere cornice ) și extraparietală ( ulcere angioterebrante ).Vasoconstricția , timpul plachetar , regimul presional redus , fac posibilă hemostaza spontană .

Capilarele mucoasei gastrice sunt deschise prin eroziuni parcelare , diseminate , la nivelul regiunii fundice , a corpului gastric în :

-gastrita hemoragică difuză ;

-gastrita hemoragică difuză ;

-ulcerații acute de stres .

Sângerarea este ,, în pânză ,, soluția de continuitate a peretelui vascular este realizată de un complex de factori : inflamatori , mecanici , distrofici , eventuale defecte de coagulare

1.2.Cauze și factori de risc

Gravitatea hemoragiei se apreciează în funcție de :

• starea clinică – paloare , transpirații reci ( hipertonie simpatică ) , lipotimie ( hipovolemie ) , agitație psihomotorie ( hipoxie cerebrală);

• starea de umplere vasculară apreciată este directă ( Pv (c) , puls TA, turgor venos ) și indirectă ( uree sanguină , diureză ( 40-60) ml urină )

• evaluarea pierderilor sanguine –Hb, Ht, numărul de hematii , leucocite , trombocite care cresc în 2 -4 ore de la debutul hemoragiei , reticulocite ( estimează vechimea hemoragiei ) cresc în câteva zile .

Gravitatea hemoragiei este un factor determinant , suficient , pentru a stabili atitudinea terapeutică .

Gradele de gravitate ale hemoragiei sunt următoarele :

1.Hemoragie mică pierderile sanguine sunt sub 500 ml . Expresie clinică

și biologică : TA max > 100 mmHg , puls < 35 % , Hb > 65 % ( 11 – 12 gr % ), indice de șoc subunitar .

În mod obișnuit , simptomele și modificările hemodinamice sunt absente. Uneori în funcție de reactivitatea individual și factorul psihic , sunt posibile transpirații , palpitații , chiar lipotimii .

2.Hemoragie medie , pierderile sanguine , sunt cuprinse între 500 -1500 ml . Sindomul anemic acut este evident clinic :sete , paloare , tahicardie , extremități reci , , lipotimie în ortostatism .

Se amplifică în ortostatism și la eforturi minime ( schimbarea pozției ): TA max 90-100 mmHg , puls > 100 /min , Ht = 25-30 % , Hb =50-55 % ( 9 gr la mie ) , indice de șoc 1-1,2 .

3. Hemoragie mare – pierderile sanguine sunt peste 1500 ml .

Clinic , sunt prezente semnele de șoc hemoragic , anxietate , agitație , sete , amețeli , paloare intensă , transpirații reci , colaps , obnubilare , TA max < 70-80 mmHg , puls >12min , Ht 35 % , ( Hb SUB 5- 6 g % ) , oligurie , uree sanguină peste 0,60 g la mie , indice de șoc peste 1,3 .

Factorii de risc decisivi întâlniți frecvenți în hemoragia digestivă superioară sunt:

Hemoragia digestivă în cadrul bolii ulceroase .Cele mai hemoragice ulcere sunt cele gastrice pe mică curbură (datorită proximității cu ramuri mari din artera gastrică stângă) și cele duodenale de față posterioară (datorită vecinătății cu artera gastroduodenală).

Vasele implicate pot fi localizate în mucoasa, submucoasa sau în seroasa (scleroterapia acestora din urmă se poate solda cu perforații) .

În ceeea ce privește tabloul clinic, doar 30-40% din pacienți au antecedente ulceroase. Există frecvente situații când ulcerul sângerează pe un fond de boală absolut silențios mai ales în ceea ce privește durerea ( ținând cont că terapia cu AINS combate eficace durerea).

Ulcerul de stress . Patogeneza este neclară; ca și în celelalte ulcere efectul hipercortisolemiei nu este dovedit dar sunt implicate hipersecreția acidă, ischemia mucosală și diminuarea calității mucusului gastric. Se pare că lipsa alimentației enterale la pacienții tarați este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanice care determină o scădere a epitelizării digestive și a secreției de mucus. Modalitatea cea mai eficientă de a deriva sânge către tubul digestiv este alimentația enterală.

Simptome . Fiind în stare gravă, eventual intubați, pacienții nu pot relata simptome dar se poate constata agravarea stării generale, hematemeza, melenă scăderea hematocritului.

Ulcerele induse de medicamente. Etiologia este pusă pe bază de : AINS/ aspirina , steroizii sunt o formă de ulcer indusă prin efectul mecanic al medicamentului și al condiționării lui ( ex: doxiciclina/tetraciclina/clindamicina/ Clorura de potasiu/, Chinidina/ Fier tb) anticoagulantele – determină sangerare în special pe leziuni preexistente dar nesângerânde.

Manifestările clinice se evidențiează prin faptul că la pacienții cu stricturi sau tulburări de motilitate apar frecvent ( ex. scleroderma, stenoze de alte cauze etc ).

Tratament- pentru fiecare în parte -discontinuarea terapiei/ antidoturile anticoagulantelor

Leziunile mallory weiss sunt fisurări longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esoafgului inferior la joncțiunea gastroesofagiană care apar clasic după un efort de vomă – deși uneori acest antecedent lipsește. Sângerarea apare atunci când plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacienții cu HTP dezvoltă MALLORY WEISS mai severe decat ceilalți pentru că apare mai frecvent după consumul de alcool, chemoterapie, ingestie de medicamente.

Sângerarea prin leziune dieulafoy-(LD) Este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodează epiteliul și ajunge la suprafață ;cauza este necunoscută dar ischemia cu subțierea mucoasei este implicată; poate apare oriunde în tubul digestiv.

Ca elemente definitorii hemoragia digestivă superioară este masivă cu multe endoscopii efectuate fără diagnostic . La endoscopie se observă un vas vizibil, fără ulcer, care sângerează activ sau nu. Dacă nu sângerează este bine ca diagnosticul de vas să fie confirmat ecoendoscopic.

Hemoragia din LD este uneori autolimitată deși uzual este recurentă și masivă. Diagnosticul se face endoscopic în sângerarea activă care arată o pompare arterială dintr-un punct fără ulcer. Leziunea este mai frecvent localizată în stomacul vertical pe mica curbură. De multe ori leziunea este subdiagnosticată fapt care crește evident mortalitatea deoarece bolnavul nu poate ajunge pe masa de operație fără un dignostic corect .

Intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pus pentru că , chirurgul poate recurge la operația clasică de rezecție 2/3 a stomacului lăsând pe loc leziunea sângerândă care este situată frecvent în porțiunea verticală a stomacului ,situație în care mortalitatea crește vertiginos.

Varicele esofagiene sunt vase de sânge dilatate de obicei esofagiene sau gastrice care se rup și sângerează deoarece una dintre consecințele notabile ale hipertensiunii portale este formarea circulației colaterale profunde, exprimate clinic prin apariția varicelor esofagiene și gastrice, care prezintă un risc mare de sîngerare.

Epidemiologie .Hepatita cronică alcoolică și virală reprezintă principalele cauze de hipertensiune portală și varice esofagiene .O treime dintre pacienții cu ciroză compensată și două treimi dintre cei cu ciroză decompensată prezintă varice gastroesofagiene la prezentare.

Etiopatogenie. Cea mai mare parte a sângelui de la nivel esofagian este drenat pe calea venelor esofagiene, care sunt tributare venei azigos și aceasta din urmă venei cave superioare. Aceste vene nu au niciun rol în dezvoltarea varicelor esofagiene.

O mică parte din fluxul sangvin esofagian este preluat prin intermediul venelor superficiale de la nivelul mucoasei esofagiene, care drenează în vena gastrică stângă și de acolo în vena portă. În condiții de hipertensiune portală, aceste vene superficiale, al căror diametru normal este de 1 mm, se dilată până la 1-2 cm și devin proeminente în lumenul esofagului.

Cauzele sunt infecțioase și ocupă un loc important în etiologia cirozelor , cele mai multe dintre ele fiind de natură virotică , prin virusul hepatitic.

Obstrucția circulației portale la orice nivel conduce la creșterea presiunii portale. Presiunea normală în venele portale este de 5-10 mmHg deoarece rezistența vasculară în sinusoidele hepatice este mică.

O presiune crescută >10 mmHg destinde venele situate proximal de blocaj și crește presiunea capilară în organele drenate de venele obstruate: esofagul și stomacul.

Cauzele de apariție ale varicelor esofagiene o constituie bolile care interferă cu fluxul portal normal, determinînd hipertensiune portală și secundar varice esofagiene pot fi împărțite în prehepatice, intrahepatice și posthepatice.

Cauzele prehepatice cuprind:tromboza de venă splenică ,tromboza venoasă portală ,compresiunea extrinsecă venoasă portală.

Cele intrahepatice cuprind:fibroza hepatică congenitală, pelioza hepatică, hipertensiunea portală idiopatică , colangita scleroasă, tuberculoză, schistosomiaza , ciroza biliară primară, hepatita virală B și C ,boala Willson, hemocromatoza, deficiența de alfa-1 antitripsina ,hepatita cronică activă, hepatita fulminantă ;Cele posthepatice cuprind:sindromul Budd-Chiari, pericardita constrictivă ,tromboza venei cave inferioare , boala venocluziva hepatică .

Carcinomul Hepatic .Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă primară a ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin cancer în lume.

Patogenie .Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului și se dezvoltă mai ales la pacienții care prezintă boli hepatice cronice și ciroză. Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatică. Tumora progresează prin expansiune locala, diseminare intrahepatică și metastazare la distanță.

Manifestările clinice se datorează obstrucției biliare sau afectării vascularizației hepatice.

Cauze și factori de risc -Carcinomul hepatocelular este o afecțiune multifactorială. Factorii de risc care predispun la declanșarea proceselor maligne cuprind: sexul masculin și vârsta peste 60 de ani , expunerea la substanțe chimice toxice din mediu , utilizarea de estrogeni pentru anticoncepție , hemocromatoza ereditară , istoric familial pozitiv de cancer hepatic , bolile alcoolice hepatic, bolile virale hepatice: hepatita B și C.

Infecția hepatitică B .Rolul virusului hepatitic B în dezvoltarea cancerului hepatic este bine stabilit. La pacienții cu cancer și hepatită cronică B, materialul genetic viral este frecvent găsit în celulele tumorale. Se presupune că acest material genetic alterează structura normală a genomului celulelor hepatice determinând transformarea lor malignă

Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, în viața de adult tânăr.Infecția hepatitică C .Este de asemeni asociată cu dezvoltarea cancerului hepatic.

Gastropatia portal hipertensivă sau gastropatia congestivă are un aspect endoscopic particular cu un patern reticular fin care delimitează arii violacei-roz de mucoasă ; histologic este un edem cu o dilatație importantă veno-capilară; mucoasa este friabilă și sângerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice;

Angiodisplazia în contrast cu angioamele colonice care a caror provenienta pare sa fie mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor în tubul digestiv superior nu este cunoscută.Sinonim – AVM( arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia, angiodisplaziaAVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.

Elemente esențiale de diagnostic ,HDS acute sau recurente constituie o istorie lungă de sângerări care au necesitat transfuzie în multe endoscopii nondiagnostice facute anterior , anemii prin deficit de fier și teste sau de sângerare în scaun, boli asociate ,insuficiență renală cronică, stenoză aortică, ciroză, boli pulmonare .Sângerarea este de obicei de mică intensitate și intermitență, determinând pozitivarea testelor pentru sângerare ocultă.

Hemobilia este cauzată de traumatismele și biopsia hepatică, litiază, tumori hepatobiliare, anevrismul de arteră hepatică și abcesul hepatic.

Diagnosticul este greu de pus dacă nu este surprinsă sângerarea activă motivată de ieșirea prin papilă (sfincterul ODDI) .

Hemosucul pancreatic înseamnă sângerarea din ductul pancreatic. Are drept cauze psedochist și tumori . Sângerarea apare când pseudochistul sau tumora erodează un vas.

1.3.Semne și simptome

Manifestările clinice ale unei hemoragii depind de : Manifestările clinice ale unei hemoragii depind de cantitatea de sânge pierdut , ritmul sângerării , continuarea sângerării sau recidiva ei , nivelul anterior al hemoglobinei sanguine , starea aparatului cardiovascular și bolile asociate.

Se constată purpură ,telangiectazii (vasculopatii) , hemangioame ,echimoze , hematoame ( coagulopatii ), hepatomegalie neregulată , splenomegalie , ascită , circulația colaterală , angioame stelate , icter ( este semnul de insuficiență hepatică și HTP ) sete , paloare , lipotimii transpirații reci , vene colabate , pul rapid cu amplitudine scăzută , TA .În sonda gastrică se va ține cont de culoarea aspiratului , și cantitatea aspiratului .

Evaluarea cantității de sânge pierdut se efectuează pentru diagnosticul formei clinice de HDS ( mică , moderată , mare ) și pentru aplicarea imediată a măsurilor terapeutice corespunzătoare .

1.4.Investigații

Investigația clinică a unui bolnav cu HDS cuprinde :

a.Anamneza care precizează :

– dacă există o gastroduodenală cunoscută ( boală ulceroasă ) sau antecedente personale care să explice eventual evoluția unei hipertensiuni portale ;

– existența unui sindrom hemoragipar ;

– modalitatea de debut :sângerarea ulceroasă poate apărea după o perioadă dureroasă de câteva zile , sau spontan , în plină sănătate aparentă ; de multe ori debutul unei HDS importante este de remarcat de o stare lipotimică , produsă eventual chiar în timpul primului scaun melenic .

b.Examenul general va evidenția aspectul tegumentelor , și mucoaselor ( paloare , transpirație ) și pulsul deoarece tahicardia este proporțională hemoragiei .De multe ori debutul unei HDS importante este marcat de o stare lipotimică produsă eventual chiar în timpul primului scaun melenic .

Se va ține cont dacă bolnavul a mai avut scaun melenic în antecedente.

c.Examenul clinic abdominal va cerceta sistematic și minuțios starea ficatului , splinei , stomacului , prezența eventuală a semnelor a semnelor de hipertensiune portală ( ascită , circulație colaterală ) . Se caută prezența unei eventuale tumori .Tușeul rectal confirmă sau infirmă existența hemoragiei , aratând în același în același timp și aspectul scaunelor .

În cazul unei HDS este obligatoriu să se certeze lichidul de apirație gastrică . Introducerea unei sonde de aspirație în stomac permite aprecierea și obsevarea gravității hemoragiei .

Prin Diagnosticul paraclinic se urmăresc dacă :

•bolnavului cu HDS i se va recolta de urgență :grupul sangvin – Rh , hematocritul , hemoglobina , ureea sangvină ( care crește totdeauna în hemoragiile importante ) . Ulterior vor fi recoltate proteinemia , electroforeza , testele de dispoteinemie ( pentru a aprecia starea funcției hepatice ) . Cercetarea coagulării ( trombocitemia , testele de fatigabilitate vasculară , fibrinogenemia , timpul de protombină , TS , timpul Howell ) permite sesizarea unei hemoragii datorită unei hemoragii datorită unei diateze hemoragipare .

•Explorarea endoscopică ( eso- gastro-duodeno- fibroscopia ) utilizată în plină urgență este foarte utilă pentru a preciza sediul și cauza hemoragiei .

•explorarea radiologică (tranzitul barital) este de asemenea utilă diagnosticului .

În prezența unei HDS confirmată clinic și paraclinic trebuie precizate :

-Sediul HDS – anamneza , examenul clinic complect , investigațiile

paraclinice ( endoscopice , radiologice ) reușesc să stabilească sediul topografic al sângerării .

-Cazul HDS -aceleași examene clinice și paraclinice reușesc de obicei să precizeze și cauza hemoragiei .

-Gravitatea HDS depinde de cantitatea de sânge pierdut și (viteza cu care se produce pierderea ) și de persistența sau nu sângerării .

La internare se va recolta sânge pentru stabilirea hematocritului-Ht deoarece acesta scade în medie cu 3 % pentru fiecare 500 ml de sânge pierdut , hemoglobină , concentrația de protombină este scăzută în insuficiența hepatică , coagulopatii , glicemia este uneori moderat crescută ca urmare a hipercortizolemiei de stres , ureea sanguină crește în hemoragiile severe , uneori și în cele medii , prin amplificarea activității florei amonioformatoare intestinale în prezența sângelui și a hipoperfuziei renale dar revine la valori normale în aproximativ 3 zile de la încetarea hemoragiei , la examenul de urină se stabilește , oligurie și urini hipercrome .

Ținând seama că la explorările nursing se poate observa că este vorba despre un proces deosebit de avansat și rapid care se datorează îmbătrânirii populației , se observaă că vârsta medie de instalare a bolii este de 50- 60 de ani.

Aprecierea gravității HDS se poate observa și în tabelul de mai jos :

Persistența sângerării se poate aprecia prin : controlul lichidului de aspirație gastrică , aspectul scaunelor , urmărirea dinamică a pulsului și a TA , urmărirea dinamică a Ht și Hb .

1.5.Diagnostic

Diagnosticul clinic în HDS poate fi de două feluri :

a.Hemoragie cronică tradusă prin anemie cronică , paloare , astenie . De obicei nu este sesizată clinic ( exceptând semnele de anemie ) fiind

evidențiată prin teste de laborator ( testul hemoragiilor oculte) care cercetează prezența ionului de fier în fecale (după un regim special lipsit de carne , spanac , linte , medicație marțială timp de 48-72 ore ) .

b.Hemoragie macroscopică masivă , exteriorizată prin :

-vărsătura cu sânge .Când hemoragia este abundentă sunt exteriorizate cheaguri maronii și sânge roșu . Dacă sângerarea este mai puțin abundentă și sângele se acumulează treptat în stomac , datorită transformării hemoglobinei sub acțiunea acidului clorhidric în hematină , vărsătura ia aspectul ,, zațului de cafea ,, .

-scaune negre ca păcura , rău mirositoare . Sângele este profund modificat , datorită digestiei pe care o suferă de-a lungul tractului digestiv . Este moale , neformal , negru , lucios . În hemoragiile mari , foarte rar scaunele pot conține sânge roșu ( se face confuzie cu rectroragia ) .

Diagnosticul diferențial în HDS pune în evidență incidența hepatică prin intermediul anamnezei , istoricul de boală ulceroasă , hepatite cronice, boli hematologice, boli articulare (pentru care pacientul ia tratament cu AINS), tumori (pentru care a făcut chimioterapie), boli cardiace (pentru care se află sub tratament anticoagulant).

În cazul semnelor de anemie se pot observa tegumente și mucoase palide, senzație de sete, lipotimie, amețeli, vertij, hipotensiune, tahicardie, dispnee, extremităti reci, transpirații profunde) ;

– tușeu rectal confirm melena ;

– teste paralinice care pun în evidență diagnosticul sunt hemoleucograma, grup sangvin, teste de coagulare, teste pentru stabilirea etiologiei – ex., teste funcționale hepatice ;

De menționat că o HDS masivă poate determina accelerarea tranzitului și eliminarea rectal de sânge roșu nedigerat , punând probleme dificile de diagnostic diferențial cu o hemoragie digestivă inferioară .

Diagnosticul etiologic se pune prin endoscopie digestivă superioară (EDS) care vizualizează leziunea și poate fi folosită și ca mijloc terapeutic (ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene – cu alcool sau moruat de sodiu, fotocoagulare, electrocoagulare). Tranzitul baritat gastroduodenal are dezavantajul că nu poate fi efectuat decât dup oprirea hemoragiei. Alte proceduri diagnostice sunt arteriografă (care poate avea și viza terapeutică ), scintigrafia cu hematii marcate cu radioizotopi și CT.

Tratamentul are principii terapeutice care ptezintă două obiective majore : reechilibrarea hematologică și tratamentul etiologic al hemoragiei .

Bolnavul cu HDS va fi internat în secția de terapie intensivă sub supraveghere chirurgicală .

La pacienții cu HDS se produc dezechilibre hemodinamice, tratamentul trebuie instituit cât mai rapid posibil. Obiectivele tratamentului sunt: identificarea și oprirea sursei hemoragiei și reechilibrarea volemică.

Ca măsuri generale se va face montare de sondă nazogastrică, lavaj gastric (cu soluții alcaline – bicarbonat de Na), refrigerare gastrică, reechilibrare volemică, inițial cu soluții cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer) si ulterior coloidale (albumină, HAES), sub controlul diurezei, al TA si al PVC. Dacă este necesar, se vor face transfuzii de sânge izogrup izoRh sau transfuzii de masă eritrocitară.

Corectarea unor eventuale deficite ale coagulării: prin administrarea de sânge integral, plasma proaspătă, masa trombocitară, factori, vitamina K, etamsilat, calciu gluconic, adrenostazin.

Reducerea secreției gastrice este (responsabilă de o mare parte din cazurile de HDS) se va face cu inhibitori de pompă protonică (omeprazol, lansoprazol) sau blocanții H2 (famotidina, ranitidină , nizatidină ), soluții alkaline protectoare (bicarbonat, sucralfat, analogi de prostaglandine).

Limitarea sângerării prin realizarea vasoconstricției în teritoriul splehnic: prin administrarea de vasopresina, noradrenalina, somatostatina

Tratament endoscopic (alcoolizare, electrocauterizare, fotocoagulare laser pentru hemoragiile prin leziuni ulceroase; bandarea pachetelor varicoase sau scleroterapie pentru varicele esofagiene) sau angiografic (prin injectare de vasoconstrictoare – vasopresină sau prin embolizare selectiva cu Gelfoam)

În cazul hemoragiei prin varice esofagiene rupte, se va aplica sonda cu dublu balonaș (Sengstaken-Blakemore) care se introduce prin nas pâna când balonașul gastric ajunge la nivelul cardiei, apoi se tracționează sonda și se umflă balonașul esofagian (care va produce hemostaza prin compresiune).

Sonda cu dublu balonaș (Sengstaken-Blakemore), ca și sonda cu un singur balonaș (Linton) sunt soluții temporare de hemostaza, riscul de resîngerare după scoaterea lor fiind de pâna la 50%. Sonda nu poate fi menținută un timp îndelungat deoarece poate produce escare și necroze de decubit ale peretelui esofagian.

Dacă în ciuda tratamentului medical corect aplicat , hemoragia continuă sau se reia în primele 24-48 ore , se impune intervenția chirurgicală , care are ca prim scop oprirea hemoragiei .

Tratamentul chirurgical este rezervat situațiilor în care tratamentul medicamentos eșuează, în cazul hemoragiilor cataclismice cu șoc hipovolemic, hemoragiilor care se repetă la intervale scurte de timp și hemoragiilor care necesită transfuzii de sînge abundente sau cu o grupă rară.

Indicațiile tratamentului chirurgical trebuie să țină seama de următoarele elemente :

•bolnavii vârstnici suportă dificil o hemoragie prelungită sau gravă ( mecanisme compensatorii deficitare ) și o reanimare prelungită ;

•hemoragiile prin ulcer gastric sunt mai grave decât cele prin ulcer duodenal

Intervenția de urgență este necesară atunci când :

•hemoragia este acută și gravă de la debut ( ht sub 20 %) dă anemie acută posthemoragică severă ;

•hemoragia este asociată cu perforația ;

•hemoragia nu se oprește .

TA este scăzută , instabilă , pulsul este rapid 100 /min , starea generală și hemodinamică nu se ameliorează după transfuzia a 5 U ( 2500 ml ) sânge

• după o stabilizare inițială hemodinamică , pentru a menține TA și pulsul la valori stabile , trebuie transfuzate 3 U ( 1500 ml ) / 24 h .

Dacă hemoragia se repetă în primele ore de la internare și se însoțește de răsunet hemodinamic – instabilitate cardiocirculatorie – și semene clinice de anemie acută severă .

Tipuri de intervenții . Pentru ulcerele gastro-duodenale hemoragice , tumori gastrice care sângerează , pot fi efectuate următoarele tipuri de intervenții :

•Vagotomie + excizia ulcerului ( sau hemostază în situ ) , piloroplastie

la bolnavi tineri sau vîrstnici , tarați ;

•Vagotomie + antrectomie ( hemigastrectomie ) în ulcerele duodenale.

cronice , la bolnavi de vârstă medie ;

•Gastrectomie 2/3

•Ulcerele gastrice hemotagice ;

•Ulcerele duodenale cornice , caloase la bolnavi peste 45 ani ;

-Hemostază în situ + gastrectomie 2 /3 la excluderea ulcerului în

ulcerele postbulbare ;

-alte intervenții de necesitate

•Hemostaza în situ ;

•Cvadrupla ligatură vasculară ( artera coronară gastrică , pilorică ,

gastroepiploică stângă și gastroepiloică dreaptă ) la bolnavii vărstnici , tarați , cu neoplasme sîngerînde inoperabile .

•Opțiunea pentru un anumit tip de operație este impusă de Gravitatea hemoragiei și răsunetul ei asupra organismului , vârsta biologică a bolnavului ,boli asociate ,leziune .

Evoluție și prognostic. hemoragiile digestive superioare poate deveni cauza unor probleme de sănătate .

Prognosticul HDS este întunecat de :

•vârsta peste 50 ani ( mecanisme compensatorii deficitare )

•boli asociate : ciroză , discrazii sanguine , boli cardiovasculare , anemie , hipoproteinemie ;

•hemoragia severă de la debut : Hb sub 7 g % necesar de singe , 24 de ore peste 1,5 litri – dublează mortalitatea .

•orice bolnav cu hemoragie digestivă trebuie spitalizat .

Bolile care derivă și sunt estimate a fi deosebit de periculoase și dau hemoragie digestivă superioară tebuie studiate pentru a putea fi evitate .

CAPITOLUL 2

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Îngrijirea bolnavilor cu afecțiuni ale tubului digestiv nu este unitară,totuși prezintă unele particularități comune,rezultate din patogenia,simptomatologia și mijloacele terapeutice asemănătoare ale acestor afecțiuni.

Majoritatea bolilor tubului digestiv se declanșează sub influența unor factori alimentari,infecțioși sau nervoși ,care produc perturbări în funcția de digestie și de absorbție .Ca atare ,simptomatologia lor este dominată de tulburările legate de alimentația bolnavului,care se exteriorizează prin simptome foarte asemănătoare,cu efect și asupra psihicului bolnavului .

Bolnavii cu afecțiuni digestive sunt preocupați de simptomatologia bolii lor,în special privind frecvența și calitatea scaunelor.

Bolnavii cu regim dietetic îngrădit , mai ales la acei care s-a dezvoltat o frică exagerată de alimentație,se instalează o stare de irascibilitate ,devin nemulțumiți ,descurajați ,ceea ce face parte din simptomatologia bolii lor.

Aceste manifestări pot agrava prin acțiunea toxică a substanțelor rezultate din putrefacția intestinală asupra creierului,în urma tulburărilor de absorbție.Modificările psihice cu totul aparte apar în cursul bolii hemoragiei digestive superioare.

Acești bolnavi se recrutează de obicei dintre indivizii emotivi,neliniștiți,hiperconștiincioși sau din contră,nedisciplinați,ceea ce trebuie avut în vedere la îngrijirea lor.

2.1.Internarea pacienților cu HDS

Îngrijirile medicale se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informații despre pacient. Datele pot fi subiective sau obiective și ajută asistenta să ia decizii inteligente în legătură cu diagnosticul nursing.Culegerea de date se desfașoară conform unui plan :

●colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient,

●verificarea datelor obținute,

●comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.

Informațiile culese de asistenta despre bolnavii cu HDS pot fi :

● stabilite ( nume, prenume, vârsta, sex, buletin )

● instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continuă schimbare ( temperatura, tensiune arterială, diureza, durere, infecții ).

Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la bolnavii cu HDS sunt :

Observarea bolnavilor cu HDS – presupune o capacitate intelectuală deosebită de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ.

Asistenta trebuie să se ferească de subiectivism, de judecați preconcepute, de rutină și superficialitate și de lipsa de concentrație și continuitate;

Interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este eficient dacă se ține cont de anumiți factori :

●alegerea momentului oportun pentru bolnavii cu HDS

● respectarea orei de masă.

Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie.

In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a i se menționa bolnavilor cu HDS.

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănatate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiză se desfășoară după un plan :

● Interpretarea datelor ( validarea și ordonarea datelor prescrise ) – înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului de îngrijire pentru că ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

● Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

● Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

● Determinarea confluențelor între nevoile pacienților cu HDS și atitudinea membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute direct de la bolnavii cu HDS sau de la aparținătorii acestora .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția bolnavilor cu HDS la o problemă de sănătate

Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă.

Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interveneții autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problemă reală. Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente .

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor, identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor.

Pentru o evaluare eficace asistenta va urmări următoarele etape :

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor cu HDS în raport cu obiectivul stabilit

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii cu HDS despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

In cadrul procesului de îngrijire după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție.

De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea al fiecărui bolnav cu HDS fapt pentru care el are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce persoana la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a bolnavilor cu HDS și poate fi evaluată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplica durată și continuitatea lor.Pentru evitarea HDS asistenta sfătuiește bolnavii în ceea ce privește:

●starea obiectivelor, aprecierea capacității bolnavilor în raport cu obiectivul stabilit,

●aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele,

●discutarea cu bolnavii despre rezultatele obținute,

●identificarea nevoilor noi sau a problemelor noi apărute .

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute bolnavii cu HDS să își mențină independența sau măcar un oarecare nivel de independență .Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor.

In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubrică de intervenții .Această rubrică va cuprinde :

•cui i se adresează acțiunea, natura actiunii,

•orarul și intervenția nursei,

•nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul așteptat,

•se vor observa atent reacțiile bolnavilor cu HDS,

•se vor modifica intervențiile.

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apară reacții ca:

●anxietatea (un sentiment de disconfort și tensiune),

●frică (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic),

●durerea (senzație neplăcută percepută în diferite părți ale organismului și însoțită de anxietate),

●depresie, singurătate, imobilitatea, înstrăinarea, sentimentul de neputință, modificarea schemei corporale.

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și caldură fiind gata să-i ajute pe bolnavii cu HDS.

Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale bolnavilor cu HDS și poate fi influențat de vârsta acestora, condiția în care se află, capacitatea lor fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile acestora, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut ca un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.

Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, bolnavii cu HDS nu își pot satisface singuri aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce bolnavii cu HDS nu pot face singuri, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența bolnavilor cu HDS în satisfacerea acestor nevoi.Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

2.2.Asigurarea condițiilor de îngrijire

La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut în vedere asigurarea unui mediu corespunzător psihicului lor.

Uneori este bine dacă îi plasăm în saloane comune mai mari,având însă grijă să nu alăturăm bolnavii cu temperamente prea diferite.În cazul bolnavilor irascibili,sunt de preferat totuși saloanele mai mici.

Bolnavii cu simptomatologie digestivă acută:vărsături, diaree frecvente cu flatulență supărătoare,să fie izolați vremelnic la rezerve.

Saloanele să fie bine încălzite pentru a se putea aerisi cât mai frecvent ,fără să se scadă temperatura aerului.

Paturile să fie prevăzute cu mese adaptabile la pat pe care să mănânce bolnavii în condiții cât mai confortabile ,dacă nu se pot deplasa în sufrageria secției .

2.3.Supravegherea bolnavilor cu HDS

Supravegherea bolnavilor cu afecțiuni digestive prevede urmărirea alimentației:

pofta de mâncare sau inapetența;

cantitățile consumare;

modul de masticare;

preferințele bolnavului;

acuzele subiective legate de alimentație

grețurile,vărsăturile

durerile abdominale

meteorismul,flatulența,diareea

durata,orarul față de alimentația acestor simptome și în sfârșit calitatea scaunelor emise.

2.4.Explorarea bolnavilor cu HDS

Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje ,pregătirea bolnavilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare ,precum și golirea acestora în vederea explorărilor endoscopice,trebuie eșalonată în planul complex de îngrijire în așa fel ,ca ele să nu se suprapună reciproc,fără să se prelungească peste măsură durata perioadei de explorare a bolnavului.

Deoarece tehnica pregătirii bolnavilor pentru examinării radiologice variează în funcție de substanțele radioopace utilizate,este bine dacă aceste metode se afișează în camera de tratamente.

În preajma explorărilor funcționale,se va atrage atenția bolnavilor că este interzisă nu numai alimentația,dar și fumatul,precum și luarea medicamentelor,deoarece acestea ar putea modifica valorile rezultatelor,ducând medicul în eroare.

Tehnica sondajelor și spălăturilor trebuie foarte bine cunoscute atât pentru efectuarea explorărilor cât și pentru aplicare a numeroase procedee terapeutice.

Astfel în caz de atonie gastrică sau intestinală se aplică adesea aspirația continuă,combinată cu hidratarea bolnavului.

În caz de stenoză pilorică,seara înainte de culoare ,se golește stomacul prin spălătură gastrică,etc.

Asistenta trebuie să urmărească și să recunoască complicațiile care pot apare în cursul bolilor digestiva ca :

●stările de deshidratare în cursul vărsăturilor însoțite de acidoză sau azotemie extrarenală;

●hemoragiile digestive încă înainte de exteriorizare;

●perforațiile în cavitatea peritoneală și alte manifestări ale abdomenului acut;

●luând primele măsuri de urgență până la sosirea medicului.

Este important ca în caz de hematemeză, asistenta să îndepărteze cât mai repede toate urmele hemoragiei, căci prezența sângelui are efecte dăunătoare asupra psihicului bolnavului .

2.5.Administrarea medicamentelor la bolnavii cu HDS

Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectând orarul față de alimentație,deoarece altfel am putea ajunge la efecte nedorite.

Fenomenele secundare ale medicamentelor ca:arsurile stomacale,eructații ,uscăciunea mucoaselor,tulburări vizuale,trebuie semnalate medicului.

Dintre antibiotice-în cursul afecțiunilor digestive-se preferă acelea cu administrare orală și care se resorb mai greu,exercitând efectul local,în tubul digestiv.

Aplicarea lor însă prezintă pericolul dismicrobismelor ,pe care asistenta trebuie să le sesizeze din timp.

Apariția micozelor bucale în cursul terapiei cu antibiotice cu spectru larg se previne prin igiena riguroasă a cavității bucale și medicamente antifugice.

Dintre medicamentele mai des folosite ,acidul clorhidric se va aspira prin tub de sticlă,pentru a nu ataca smalțul dentar.Asistenta va educa bolnavul asupra folosirii tubului,pentru a-l putea utiliza și după externare.

Bolnavii cu efecțiuni digestive beneficiează de diferite forme ale fizico și balneoterapiei.Aplicațiile calde ,curele hidrominerale,masajul ,gimnastica medicală,sunt metode des aplicate la acești bolnavi.

2.6.Recoltarea produselor biologice și patologice

În produsele recoltate se efectuează o mare varietate de analize pentru a studia fie diversele substanțe care intră în compoziția lor,fie elementele figurate (celule,bacterii,paraziți) pe care le conțin.Recoltarea sângelui se face în general dimineța pe nemâncate.

Prelevarea produselor în vederea unui examen bacteriologic necesită precauții speciale de asepsie,pentru a nu contamina produsul cu germeni din mediul ambient.

Pacientul cu HDS trebuie să urmeze instrucțiunile primite de la personalul medical când se recoltează. Rezultatele pe care le furnizează analizele făcute în laborator se impart în două mari grupe:

●rezultate cifrice (ca urea,glicemia, numărătoarea leucocitelor,timpul de protombină

●descriptive,de cele mai multe ori imagini văzute la microscop,de interpretare subiectivă,dar foarte valoroase pentru stabilirea unor diagnostic.

Analizele cifrice pot avea erori datorită reactivilor,aparaturii sau executării defectuoase a tehnicilor

2.7 .Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

În cazul bolnavilor cu HDS se ivește de multe ori necesitatea unor intervenții chirurgicale de altă natură.

Pregătirea bolnavilor cu HDS trebuie făcută cu cea mai mare minuțiozitate,deoarece ei intră foarte ușor în stare de șoc în cursul intervențiilor sau hemoragiilor.

Un rol deosebit de important îl are în aceste cazuri asistenta ,înlăturând frica pacienților de operație și liniștindu-i

Cu toate măsurile luate ,în cursul sau după intervenție,asistenta trebuie să știe să liniștească bolnavul cu HDS,pentru ca traumatismul psihic supraadăugat celui operator să nu-i declanșeze starea de șoc postoperator.Mobilizarea în pat după intervenții chirurgicale se va face cu cea mai mare prudență.

Ridicarea din pat se va aproba numai după câteva zile,mișcările de de plasare fiind înlocuite cu gimnastica terapeutică la pat ,pentru prevenirea stazei și a trombozelor venoase.

2.8. Educația sanitară a bolnavului cu HDS

Fiind vorba de o boală cronică în care complianța bolnavulului cu HDS are o importanță deosebită,este necesară educația terapeutică a bolnavului.Bolnavul cu HDS va trebui să aibă unele cunoștințe de anatomia și fiziologia aparatului digestiv.

De aceea se vor expune câteva noțiuni de anatomie și fiziologie a tubului digestiv,privind esofagul ,stomacul și intestinul ,insistându-se asupra structurii stomacului ,a secreției gastrice ,a compoziției sucului gastric ,a acțiunii agresive a acidului clorhidric și a pepsinei,asupra mecanismelor de apărare ale stomacului .

Se vor discuta cauzele care pot duce la apariția HDS,intensificarea acțiunii factorilor agresivi și scăderea mijloacelor de apărare,rolul factoriilor genetici ,rolul factorilor alimentari ,rolul fumatului și al consumului de alcool ,rolul unor medicamente și mai ales a antiiflamatoarelor nesteroidiene și a corticoizilor.Bolnavii suportă de obicei greu regimul de viață al spitalului,în special cei care suferă de HDS.

Internarea este un prilej de a reeduca ritmul și felul de viață al bolnavului și a-l dezobișnui de anumite deprinderi-în special de alimentație și alcool- pe care ei nici nu le mai sesizează .

Regimul de viață intraspitalicesc trebuie să fie punctual ,dar individualizat după natura bolii și starea bolnavului .Ea este hotărâtă totdeauna de medic .

Întrucât simptomatologia digestivă poate ascunde unele boli infecțioase (dizenterie,febre paratifoide,salmoneloze,hepatită epidemică) în cazul îngrijirii bolnavilor cu afecțiuni digestive se vor lua toate măsurile de securitate privind profilaxia infecțiilor intraspitalicești,precum și de protecția muncii.

2.9. Externarea bolnavilor cu HDS

În acordarea îngrijirii trebuie să se țină cont de resursele bolnavilor cu HDS .

În vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, asistenta medicală pregătește bolnavii pentru ieșirea din spital, informându-i :

● asupra regimului de viață, alimentar, efort, riscuri,

●să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice

●să realizeze acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii

gradului de sănătate,

●să evite pe cât posibil mesele copioase alimentele grase și băuturile acide și alcooloce,

●să consume cât mai multe lichide reci ,

●să-și hidrteze organismul , consumând 2 l de lichide reci.

2.10 Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune

2.10.1.Tehnica perfuziei

Hidratarea organismului pe cale intravenoasă exclude deficiențele de resorbție,lichidul perfuzat ajungând direct în circulația sanguină.Introducerea lichidelor pe cale intravenoasă se face prin perfuzie.

După viteza de scurgere a lichidului, deosebim două forme de hidratare pe cale intravenoasă:

Hidratarea prin perfuzie rapidă prin injecții massive de lichide.Prin această metodă se introduce deodată cantități mari de lichide-până la 500-1000 ml- în sistemul venos,în jet continuu,fără întrerupere,administrarea lichidului fiind repetată,la nevoie,la intervalele fixate de medic.Această metodă se utilizează în cazurile în care hidratarea trebuie efectuată de urgență,pentru înlocuirea lichidului circulant și ridicarea tensiunii arteriale .

Pregătirea instrumentelor și materialelor necesare-aparat de perfuzie .Tubul de perfuzie are intercalate ,de obicei ,în apropierea canulei ,un tub de sticlă,pentru a se putea controla dacă scurgerea lichidului este continuă și nu circulă vu bule de aer .

-ace pentru puncție venoasă pe cale transcutanată.Dacă venele bolnavului,nu sunt prea evidente,atunci se va lega în venă po canulă,de sticlă,sau mai bine,dintr-un material plastic,neascuțită,cu extremitatea umflată sub foemă de olivă. În acest caz vena trebuie descoperită pe cale chirurgicală și asistenta are sarcina de a pregăti instrumentele și materialele necesare:un bisturiu,2-3 pense hemostatice,o pensă chirurgicală și una anatomică,sondă canelată,foarfece ascuțite,material de sutură și de legătură,tampoane sterile,novocaină și seringă pentru anestezie locală;tubul de material plastic poate fi introdus în venă și prin lumenul canulei metalice cu care s-a pătruns în vena transcutanat și care apoi se retrage;

-o tăviță renală;

-benzi de leucoplast pentru fixarea acului și a tubului de cauciuc pe pielea bolnavului;

-o mușama și un prosop steril sub membrul în care se face perfuzia;

-lichidul de perfuzat în sticle RCT închise cu dop de cauciuc și armătură metalică,încălzit la baie de apă.

Pregătirea bolnavului și alegerea venei pentru administrarea lichidului.Administrarea intravenoasă a lichidelor se face în decubit dorsal,în una din venele bine vizibile și proeminente.

În vederea acestui scop se pot utilize venele de la plica cotului,vena safenă internă-dacă bolnavul nu este obez- venele maleolare. În stările de șoc,când venele sunt colorate,perfuzia intravenoasă se face prin puncția transcutanată a venei subclaviculare. Aceasta este totdeauna larg deschisă și datorită calibrului mare , nu opune rezistență jetului de lichid iar canula poate fi menținută pe loc timp îndelungat. Membrul în care se face perfuzia se duce în abducție,fiind sprijinit pe o măsuță sau de o pernă mai dură,acoperită cu o mușama și un prosop steril;se dezinfectează tegumentele după metoda obișnuită.

Dacă introducerea canulei va necesita descoperirea chirurgicală a venei,atunci locul inciziei va fi izolat prin câmpuri sterile,ca în cazul oricărei intervenții chirurgicale,iar instrumentele chirurgicale și materialele necesare pentru anestezie vor fi pregătite pe o măsuță acoperită cu un camp steril.

Tehnica perfuziei intravenoase.Aparatul montat și încărcat se evacuează de aer și lichidul rece din tub,după metoda cunoscută.Introducerea transcutanată a canulei se face la fel ca și în cazul injecțiilor intravenoase.

În cazul abordării chirurgicale a venei,se racordează tubul aparatului la canula legată în venă.

Apoi se deschide imediat pensa Hoffmann pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor în venă. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului se face fără obstacol ,asistenta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului și porțiunea imediat vecină a tubului de pielea bolnavului,pentru a împiedica deplasarea canulei Viteza se controlează cu ajutorul ceasului,pe gradațiile rezervorului aparatului iar dacă aceasta nu este gradat,se va aplica la exteriorul lui,paralel cu axul vasului,o bandă de leucoplast,care va fi gradată cu ajutorul unor cantități cunoscute de lichid,introduse într-un alt vas,de formă și mărime identică. Întreruperea perfuziei se face înainte ca rezervorul să se golească,pentru a împiedica pătrunderea aerului în vene.Retragerea acului și oprirea hemoragiei de la locul puncției venoase se fac la fel ca și după orice injecție intravenoasă. Dacă perfuzia s-a făcut prin abordarea chirurgicală a venei,îndepărtarea canulei va fi făcută de medic.Administrarea lichidelor pe cale intravenoasă cu ajutorul a două seringi umplute în mod alternativ nu trebuie folosită,căci refluarea sângelui prin canulă,în timpul cât se schimbă seringile,face ca metoda să fie foarte migăloasă și însoțită de pierderi de sânge.

Accidente , incidente și complicații.Introducerea bruscă a unei mari cantități de lichide în circulație poate supraâncărca inima ,dând semne de insuficiență circulatorie,ca dispnee,dureri precordiale. În acest caz se întrerupe imediat curentul de lichid și se continuă cu un ritm mai lent,după ce au dispărut fenomenele supraâncărcării inimii .Pătrunderea aerului în cantitate mai mare în curentul circulator dă naștere la embolie gazoasă,însoțită de sincopă cardiacă.Ea se previne prin expulzarea aerului din tub înainte de introducerea canulei în venă și întreruperea perfuziei înainte de a se goli lichidul din rezervor și tub.

2.10.2.Tehnica injecției intramusculare

Injecția intramusculară constituie introducerea unor soluții izotonice, uleioase sau a unei substanțe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac atașat la seringă.

Scop – introducerea în organism a unor substanțe medicamentoase

Locuri de elecție:

●Regiunea superexternă fesieră deasupra marelui trohanter

●Fața externă a coapsei, în treimea mijlocie

●Fața externă a brațului în mușchiul deltoid

Materiale necesare:

●tăviță renală/casoletă cu tampoane sterile sau comprese cu tifon, alcool

●seringi de unică folosință de mărime corespunzătoare cantității de administrat și 2-3 ace de unică folosință

●pile pentru desfacerea fiolelor și fiole cu substanțe de administrat

Tehnica:

●asistenta își spală mâinile și pregătește psihic bolnavul

●se așează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziție șezândă sau în picioare

●se degresează locul injecției cu un tampon de vată cu eter și se dezinfectează cu un alt tampon de alcool

●se invită bolnavul să își relaxeze musculatura și se înțeapă perpendicular pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă

●se verifică acul, poziția acului prin aspirare și se injectează lent soluția

●se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul

●se masează ușor la locul injecției pentru a activa circulația favorizând rezorția

●după injecție bolnavul se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute

Incidente accidente

●durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale

●paralizie prin lezarea nervului sciatic

●hematom prin lezarea unui vas (ruperea acului sau supurație septică)

●embolie prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie

Intervenții

●retragerea acului, efectuarea injecției în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecție)

●extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace mici pentru a pătrunde în masa musculară

De reținut

●injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă respectându-se măsurile de asepție

●poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate, prin detașarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară

●infiltrația dureroasă a mușchilor se poate preveni prin alterarea locurilor injecțiilor

CAPITOLUL 3

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE

3.1.Cazul clinic nr.1.

Nume și P renume :P. M

Sexul : Feminin

Vârsta :53 ani

Mediu:Urban

Data internării : 18.02.2017

Data externării : 27.02.2017

Diagnostic la internare :Hemoragie digestivă superioară,icter sclerotegumentar, hematemeză, senzație de răceală a extremităților,mielenă,risc de șoc hemoragic

Motivele internării Pacienta de 53 de ani se internează în serviciul de urgență . Motivele internarii au fost reprezentate de, senzație de răceală a extremităților,mielenă ,stare febrilă abundentă , tremor al membrelor superioare însoțite de cefalee ,astenie fizică și psihica marcată ,greață, vărsături,inapetență. În momentul internarii se constată că valorile tensionale sunt 140/70 mm Hg; 130 puls=75 bătăi/min.

Doamna P.M este de profesie vânzătoare la o firmă privată, este casatorită de 20 ani, și locuiește împreună cu soțul și fiul la bloc, în condiții foarte bune, are o viață echilibrată.

Doamna este fumătoare, consumă cafea în exces .În urma cu 1 an a renunțat la alcool ( consumat în cantități moderate –spune ea) ,fiind internată în spitalul de psihiatrie pentru a urma tratament de specialitate.

Simptomele au debutat în urmă cu aproximativ o săptămână dar se ameliorează în momentul când ingerează alimente ușoare și ia medicamente .

în urma analizelor efectuate (la indicația medicului de familie) doamna spune că în urmă cu 1 an a fost diagnosticată cu hemoragie digestivă superioară .A respectat 6 luni recomandările medicale ,dar recunoaște că în ultimul timp starea de rău s-a accentuat ( o pune și pe seama oboselii și a consumului excesiv de medicamente ) drept pentru care s-a prezentat în unitatea sanitară.

Doamna este revoltata pentru ce i s-a intamplat și deși are teamă de tratament și de efectele acestuia , doreste să-și amelioreze starea de sănătate și încurajată de familie este cooperantă.

Consultând medicul, i se recomandă internarea de urgență în Spital secția de boli interne ,temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului; între timp starea generală se deteriorează.

Anamneză

Antecedente fiziologice : prima menstră la 17 ani ,infecții locale (trichomonas, miceli).S-a instalat menopauza;la 43 de ani a fost diagnosticată cu ulcer gastric ,urmând tratamentul indicat starea s-a ameliorat.

Antecedentele heredocolaterale- aspectul constituțional

Antecedente patologice: Patologie hepatică ce poate induce tulburări de metabolizare

Factorii de risc legați de modul de viață : recunoaște că timp de 20 de ani ,datorită serviciului stresant ,a consumat alcool ,medicamente ,cafea și tutun în cantități exagerate.

Tulburări neurovegetative- valuri de căldură, tulburări de sensibilitate

Comportamentul general- emotivitate exagerată, irascibilitate Nu prezinta alergii medicamentoase

Istoricul Bolii :Boala actuală a debutat în octombrie 2015, cu o stare de oboseală accentuată, inapetență, greață ,melenă ,dureri acute în hipocondrul drept ,repetate, care nu au cedat nici la repaus nici la tratament cu no-spa.

Intre timp starea generală se deteriorează , medicul de familie decide trimiterea sa la un medic de specialitate unde în urma investigațiilor se stabilește diagnosticul de Hemoragie digestivă superioară.

Bolnava este orientată spre unitatea sanitară , pentru investigații și tratament de specialitate.

Examen fizic general

La inspecție se constată melenă prezentă prin tușeu rectal;Pacienta prezintă risc de șoc hemoragic

Starea generală – alterată

tip constituțional – astenic

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

talie 175 cm, G 60 kg – scădere ponderala 10 kg în 3 luni

tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

sistem osteo-articular și muscular- Integru

articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator – tuse uscată iritativă ,expectorație minima cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă

Ritm regulat – AV 70/minut zgomote cardiace ritmice bine batute, făra sufluri supraadăugate

Puls palpabil în toate punctele periferice

TA 150/75 mmHg

Aparat digestiv :abdomen suplu, fără cicatrice, dureros la palpare, fără apărare musculară, fără heraii, zgomote intestinale prezente. Ficat palpabil, 4 cm ,cu hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic dureros, fără lichide ascită în cavitatea peritoneală,marginea inferioară rotunjită,DHM-6 cm /DPH-12 cm ,consistență normală ; splină nepalpabilă, nepercutabilă ; pancreas fără simptomatologie dureroasă

Aparat urinar

loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice,

urină hipercromă. Diureza 1200/zi .

Rot-prezente, egal bilateral fără, reflexe patologice,

pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral.

acuitate vizuală bună. Bine orientat temporo-spațial, capacitate de concentrare redusă

Diagnosticul clinic –compararea datelor anamnestice cu datele furnizate de examenul clinic ;Prezintă patologie biliohepato-pancreatică.

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Ecografie abdominală -cat moderat mărit, ecogenitate neomogenă, fără leziuni în focar, fără mase abdominale.

CIB- sunt dilatate în ambii lobi de 3 mm

CBP- 8 mm cu traseu sinuos ,fără imagini de calculi migrați

Colecist- cu dimensiuni 112/35;perete 2 mm ecogen;

Slugen biliar (este ~ 26 mm/13 mm hiperecogen)

Endoscopie digestivă în partea superioară-prezintă bulb deformat prin compresiune externă

CT abdominal –

CBH-moderat dilath Wirsungul este dilatat pe toată lungimea având calibrul de 4,5

RMN ( cu substanță de contrast)-ficatul are dimensiuni crescute;splina nu prezintă leziuni;nu prezintă adenopatii abdominal;colecistul este globuls;

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ; creatinina serică 14 mg/dl, uree plasmatică 75 mg/dl

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % , creatinină 0,9 mg% , TGO 20 U.I. ,TGP 24 U.I.

Examen sumar urină -D -1200, albumina, glucoza – absent sediment cu elemente patologice.

Intervenții :hormonoterapie;terapie medicamentoasă;radioterapie urmată de imunoterapie;drenaj biliar atât extern cât și intern;endoscopie intervențională;drenaj biliar

Tratament medicamentos –Perfuzii cu glucoză 10 %;Cefort ( antibiotic ca urmare a aspectului ecografic) ;antialgice ( Piafen);antiemetice ( metocoăpramid , pentru evitarea stărilor de greață și vărsături) ;Antispastice ( NO-spa pentru diminuarea durerilor din hipocondrul drept .Se recomandă repaos alimentar , și regim igieno-dietetic.

NEVOI

Nevoia de respira- pacienta prezintă dispnee , TA este 120/65 mmHG

Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze-pacienta prezintă serioase carențe de fier , cauza fiind o alimentație dezechilibrată

Nevoia ca pacienta să elimine-prezintă disurie

Nevoia ca pacienta să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă-prezintă teamă ,frică și reticență la schimbarea poziției

Nevoia ca pacienta să se odihnească și să doarmă- din cauza tubului de dren ,pacienta prezintă insomnii nocturne

Nevoia ca pacienta să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- pacienta nu are nevoie de ajutor

Nevoia ca pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale-prezintă temperatură în limite nrmale ,fără modificări

Nevoia ca pacienta să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta are nevoie de ajutor pentru a-și efectua igiena

Nevoia ca pacienta să aibă tegumente curate – pacienta neglijează igiena tegumentelor ,dar din cauza situației în care se află are nevoie de ajutor

Nevoia ca pacienta să evite pericolele –pacienta este anxioasă

Nevoia ca pacienta să comunice –comunicarea cu pacienta este dificilă

Nevoia ca pacienta să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău-pacienta este de religie ortodoxă

Nevoia ca pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale-prezintă temperatură în limite normale ,fără modificări

3.2.Cazul clinic nr.1.

Nume și Prenume :S.P.

Sexul : Feminin

Vârsta :41 ani

Mediu: Urban

Profesia: muncitoare

Data internării- 2.01.2017

Data externării – 11.02.2017

Dg. la internare :Hepatită acută B postransfuzională , Aemie.moderată

Motivele internării: Pacienta se prezintă în unitatea sanitară ,însoțită de soț deoarece prezintă durerile intense însoțite de colici biliare,cefale, frisoane ,stare de lipotimie ,apetit  inapetență mielenă ,

diureză scăzută ,durere la nivelul etajului abdominal superior, stare de astenie atât fizică cât și psihică,icter sclerar ,însoțit de greață persistentă,vărsături , cefalee, amețeală ,dureri persistente.Se internează pentru investigații de specialitate și tratament.

Istoric.Din spusele soțului rezultă că simptomele amintite mai sus au debutat în urmă cu aproximativ 2 săptămâni.La domiciliu , a urmat cu de la sine putere tratamentent medicamentos cu antispastice (No-spa ,scobutil) și antivomitive ( metocopramid /debridat).Și cu toste acestea durerea este persistentă,starea de sănătate se înrăutățește se observă colorația galben accentuată a sclerelor , în urină apare hiercromie urinară și melenă ,motiv pentru care se prezintă în unitatea sanitară.

Anamneza

La examenul clinic : istoricul de transfuzie al pacientei ,sindromul de colestază și hepatocitoliză evidențiează diagnostiucul de hemoragie digestivă superioară.

Antecedente heredo-colaterale- neagă orice informație

Antecedente personale – din povestiri , se deduce că pacienta a fost diagnosticată avut ulcer duodenal,în urmă cu 2 ani.

Diagnostic clinic – În urma investigațiilor de laborator i s-a pus diagnosticul de hemoragie digestivă superioară

Problemele pacientei-riscul alterării circulației și respirații, anxietate ,alterarea mobilitaăți fizice ,disconfort-durere ,dificultate în a se odihni,stări de lipotimie repetate,

Antecedente patologice -prezintă o bogată patologie asociată prin boli degenerative ( varice esofagiene ,ulcer duodenal) dar nici un factor de risc specific (individual).

De reținut că a neglijat prezența colicilor repetate ,timp de 6 luni ,dar în urma durerilor prezente ,s-a prezentat în serviciu UPU.

La o anamneză mai amănunțită, pacienta recunoaște că în ultimele luni , din cauza durerilor a făcut abuz de medicamente.

Examen fizic general

Tulburări neurovegetative- tulburări de ritm cardiac, tulburări de apetit, caracter neregulat al scaunelor,melenă, neliniște

Comportamentul general- irascibilitate, sociabilitate redusă, sentiment de frustrare

Examen obiectiv ,stare generală –alterată,

stare de conștiență –bună ,

stare de nutriție-deficitară ,

tegumente și mucoase – normal colorate ,

țesut conjunctiv –normal reprezentat ,

țesut ganglionar –palpabil ,

sistem muscular-hipoton , hyperkinetic ,

Aparatul respirator- căi respiratorii permeabile , torace normal comformat , murmur vesicular present , amplitudinea mișcărilor respiratorii egală bilateral.

Aparat vascular – cord în limite normale , șoc apoxian în spațiul V intercostar stg. pe linia medioclavicular , bătăi cardiace ritmice , bine bătute ,TA- 145/ 70 mgHg

Aparat digestiv-abdomen suplu , mobil cu respirație , transit intestinal prezent .Ficat palpabil la 5 cm sub rebord costal,splina este palpabilă în inspire și expir;

Antecedentele personale fiziologice- Tulburări de ritm ale ciclului, Tulburări ale cantității de sânge eliminate

Tulburări neurovegetative- tulburări de sensibilitate, valuri de căldură

Investigații paraclinice

Ecografie abdominală-rinichi,pancreas,splină –fără modificări, aspect normale ;VB fără calculi;VP,CBP,CBI- în limite normale;Ficat cu dimensiuni crescute peste limite normale; se exclude o obstrucție biliară.

Examen de laborator –, GLU-100 mg/dl, ALT-17,8 mg/dl , AST-21,2 mg/dl, CA- 6,98 mg/dl, Albumină- abs , Urobinogen – normal , Pigmenți biliari – absenți , Epitelii plate -rare , leucocite –rare , HLG- Completa -+, VSH- +, Transaminaze- +, Uree- + , Htc=45%,F=180MG% , U=27mg% ,A.U=2,67mg% C=0,92mg% creatinina serică 12 mg/dl, uree plasmatică 72 mg/dl ; Trompocitopenie Ușoară

NEVOI

Nevoia de respira- pacienta respiră normal

Nevoia să se alimenteze și să se hidrateze- prezintă inapetență

Nevoia ca pacienta să elimine – mielenă

Nevoia ca pacienta să păstreze o bună postură când se mișcă sau stă- prezintă amețeli în momentul când se mișcă

Nevoia ca pacienta să se odihnească și să doarmă-prezintă insomnii , nocturne ,

Nevoia ca pacienta să-și aleagă îmbrăcămintea, să se îmbrace și să se dezbrace- nu se îmbracă singură, are nevoie de ajutor

Nevoia ca pacienta să-și păstreze temperatura în limite normale-temperatură prezentă în limite normale

Nevoia ca pacienta să-și păstreze corpul curat, îngrijit- pacienta este ajutată să își păstreze corpul curat . Este ajutată în efectuarea toaletei

Nevoia ca pacienta să aibă tegumente curate –pacienta este ajutată să își facă igiena

Nevoia capacienta să evite pericolele –pacienta prezintă teamă de starea sa

Nevoia ca pacienta să comunice –pacienta comunică cu ușurință cu celelalte paciente ,pune întrebări asistentei legate de starea sa

Nevoia ca pacienta să aibă activități recreative- pacienta prezintă bucuria de a-și vedea familia

Nevoia ca pacienta să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și rău-pacienta este ortodoxă,crede în creștinism

Nevoia ca pacienta în munca sau ocupații productive- pacienta se preocupă de îngrijirea propiei sănătăți

3.3.Cazul clinic nr.3.

Nume și Prenume :V. B

Sexul :Masculin

Vârsta: 61 ani

Domiciliu:Urban

Diagnostic la internare : Hemoragie digestivă superioară cu etiologie necunoscută

Motivele internării :ulcer fastric mutiplu cu citomegalovirus complicat cu hemoragie digestiva superioara cu șoc hemoragic secundar ,diagnosticat în urmă cu 1 an ,esofagită candidozică ,inapetență, ,melenă,hematemeză

Pacientul este în evidență la medicul de familie cu diagnosticul mai sus menționat,dar în urma simptomelor persistente descrise i se recomandă internarea în spital pentru examene de specialitate .Recunoaște că a ignorant prescripțiile medicale , a ignorat tratamentul prescris , iar din cauza situației precare , nu a ținut cont de regimul impus de medic,consumând băuturi spirtoase în exces,o alimentație bazată pe grăsimi și condimente continuând cu tutun (30 de țigări/zi)

Anamneza

Grupa sanguină:AII-Rh negativ

Starea civilă:căsătorit

Grupa sanguină:OI-Rh pozitiv

Antecedente patologice :neagă orice informație

Examen fizic general

starea generală – alterată

tip constituțional – astenic

stare de nutriție – deficitară (inapetență)

talie 155 cm, G 52 kg – scădere ponderala

tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit,

sistem ganglionar limfatic – stare febrilă 380C, transpirații nocturne.

sistem osteo-articular și muscular- Integru

articulații mobile, troficitate- bună

Aparatul respirator –expectorație minima cu triuri sangvine

Aparatul cardio- vascular șoc apexian palpabil în spațiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară stângă

ritm regulat – AV 70/minut zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate

Puls palpabil în toate punctele periferice

TA 150/75 mmHg

Aparat digestiv

abdomen suplu, fără cicatrice, dureros la palpare, fără apărare musculară, fără heraii,

zgomote intestinale prezente.

Ficat palpabil, 3 cm – punct cistic dureros, fără lichide ascită în cavitatea peritoneală,marginea inferioară rotunjită,DHM-6 cm /DPH-12 cm ,consistență normală ; splină nepalpabilă, nepercutabilă ;

pancreas fără simptomatologie dureroasă

Aparat urinar

loje renale libere, nedureroase la percuție, micțiuni fiziologice,

urină hipercromă. Diureza 1500/zi ,mielenă prezentă

pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral.

acuitate vizuală bună. Bine orientat temporo-spațial, capacitate de concentrare redusă

Icterul .bilirubina indirectă a atins nivelul maxim de 12 mg % ;

determinarea s-a facut din sângele venos

Diagnosticul clinic –compararea datelor anamnestice cu datele furnizate de examenul clinic ;Prezintă patologie ulcer fastric mutiplu cu citomegalovirus complicat cu hemoragie digestiva superioara cu șoc hemoragic secundar

Investigatiile efectuate pe timpul internarii

Ecografie abdominală -cat moderat mărit, ecogenitate neomogenă, fără leziuni în focar, fără mase abdominale.

CIB- sunt dilatate în ambii lobi de 2 mm ;CBP- 8 mm cu traseu sinuos ,fără imagini de calculi migrați ;Colecist- cu dimensiuni 110/30;perete 3 mm ecogen; Slugen biliar (este ~ 24 mm/12 mm hiperecogen) .Endoscopie digestivă în partea superioară-prezintă bulb deformat prin compresiune externă

CT abdominal –CBH-moderat dilath Wirsungul este dilatat pe toată lungimea având calibrul de 4,5 ;RMN ( cu substanță de contrast)-ficatul are dimensiuni crescute;splina nu prezintă leziuni;nu prezintă adenopatii abdominal;colecistul este globuls;

Examene biochimice – Hb 12,6 g % ,trombocite 150.000 /mmc ,leucocite 6.200 / mmc ,Nn-72% Ns – 2 % , Eo – 3 % , Lf- 15 %, Mo -8 % , VSH 75 mm/1 ora ; L=10000mmc Hgb=13% ; F=180mg% ; G=130mg% ; U=80 mg% ; U=80 mg% ;C=2,4mg% ;A.U=1-2mg% ; creatinina serică 14 mg/dl, uree plasmatică 75 mg/dl

Biochimie sangvină , glicemie ll0 mg/ml , uree 25 mg % present sediment cu elemente patologice.

Intervenții :hormonoterapie;terapie medicamentoasă;radioterapie urmată de imunoterapie;drenaj biliar atât extern cât și intern;endoscopie intervențională;drenaj biliar

Tratament medicamentos –Perfuzii cu glucoză 10 %;Cefort ( antibiotic ca urmare a aspectului ecografic) ;antialgice ( Piafen);antiemetice ( metocoăpramid , pentru evitarea stărilor de greață și vărsături) ;Antispastice ( NO-spa pentru diminuarea durerilor din hipocondrul drept .Se recomandă repaos alimentar , și regim igieno-dietetic.

NEVOI

Nevoia de a recurgita-Pacientul are în permanență senzație de greață și vomă

Nevoia de a se odihni- Din cauza durerilor pacientul se odihnește numai în momentul în care i se administrează analgezice

Nevoia de a elimina- Pacientul simte nevoia de a elimina dar este reticent când i se pune plosca ,fiind imobilizat la pat

Nevoia de a fi în permanență curat- pentru efectuarea toaletei zilnice , pacientul are în permanență nevoie de ajutor

Nevoia de a respira- pacientul respită fără ajutorul aparatelor

Nevoia de a mânca- pacientul prezintă inapetență ;este alimentat parenteral

Nevoia de a fi în permanență curat- pacientul solicită ajutorul aparținătorilor pentru a -și face toaleta

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele menționate în această lucrare ,hemoragia digestivă superioara este o boală cronică gravă, de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă, mai ales când este depistată în stadii avansate.

Importanța afecțiunii rezultă din faptul că hemoragia digestiva superioară reprezintă una din principalele cauze de deces al populației , ocupând locul al doilea ca frecvență, pe primul loc situandu-se hemoragiile digestive în ulcerul duodenal.

Hemoragia digestivă însumează 44 % din totalul cancerelor , fapt ce justifică eforturile depuse pe plan național și internațional pentru studierea acestei maladii.

În România apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese și peste 15000 de pacienti înregistrati cu hemoragie digestivă .

Incidența hemoragiei digestive în România ultimilor ani a fost cuprinsă între 21,29 0/0000 (2006) și 24,74 0/0000 (20010), ceea ce situează România pe locul doi în Europa. În același timp România ocupă primul loc în Europa în ceea ce privește mortalitatea datorată hemoragiilor digestive .

Descoperirea bolii în stadiile incipiente ( stadiul 0) înseamnă vindecarea în proporție de 100 % dar evoluția bolii poate dura cîțiva ani și duce la deces .

O preocupare a medicinii moderne , preventive constă în descoperirea timpurie , prin metodele cele mai sensibile , ale acestor stări de tranziție . ale stărilor morbide în stadiul lor biochimic , înainte de a ajunge boală clinică .

BIBLIOGRAFIE

dr. Mircea Ifrim si prof. Dr. Gh. Niculescu- Compendiu de anatomie, Editura Științifică și Enciclopedică, Bucuresti 2008

Prof.dr.I. Bruckner, V. Rucan – Medicina interna , volumul II ,editura Medicală, București 2010

conf. Dr. Gh. Mogos-Hemoragia digestivă în diferite afecțiuni,Editura All ,Bucuresti 2014

prof. Dr. V.V. Maximilian- Actualități în chirurgia digestivă ,Editura Medicală Bucuresti 2008

Traian Banciu –Patologie digestivă ,Editura Medicală , București , 2011

prof. Dr Ioan Mendreas- Importanța Endoscopiei în hemoragia digestivă, Editura Medicală , București , 2013

ANEXA 1

ANEXA 2

ANEXA 3

=== d029b5f720899b25970215fca0bdd7418b47568f_444309_2 ===

PLAN DE ÎNGRIJIRE CAZ NR.1

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR.2

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR.3

=== d029b5f720899b25970215fca0bdd7418b47568f_444310_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZARREA: AMG

METODE DE ÎNGRIJIRE ȘI TRATAMENTE LA UN PACIENT CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

ȘCOALA POSTLICEALĂ

METODE DE ÎNGRIJIRE ȘI TRATAMENTE LA UN PACIENT CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

PROFESOR COORDONATOR ABSOLVENTĂ

2017

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP.1.NOȚIUNI ACTUALE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

DESPRE HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ……………………………………………..1

1.1.Cauze………………………………………………………………………………………………………………1

1.2.Cauze și factori de risc ……………………………………………………………………………………..5

1.3.Semne și simptome ………………………………………………………………………………………..10

1.4.Investigații……………………………………………………………………………………………………..10

1.5.Diagnostic……………………………………………………………………………………………………..11

CAP.2.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR

CU HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ ……………………………………………………18

2.1.Internarea pacienților cu HDS …………………………………………………………………………18

2.2.Asigurarea condițiilor de îngrijire……………………………………………………………………..22

2.3.Supravegherea bolnavilor cu HDS……………………………………………………………………23

2.4.Explorarea bolnavilor cu HDS …………………………………………………………………………23

2.5.Administrarea medicamentelor la bolnavii cu HDS …………………………………………..24

2.6.Recoltarea produselor biologice și patologice ……………………………………………………25

2.7 .Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii …………………………………………..25

2.8. Educația sanitară a bolnavului cu HDS…………………………………………………………… 26

2.9. Externarea bolnavilor cu HDS……………………………………………………………………….. 27

2.10 Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de afecțiune…………………….27

2.10.1.Tehnica perfuziei ……………………………………………………………………………………….27

2.10.2.Tehnica injecției intramusculare ………………………………………………………………….29

CAP. 3.PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL CAZURILOR STUDIATE……………………………32

3.1.Cazul clinic nr.1……………………………………………………………………………………………..32

3.2.Cazul clinic nr.1……………………………………………………………………………………………..38

3.3.Cazul clinic nr.3……………………………………………………………………………………………..44

CONCLUZII ………………………………………………………………………………………………………49

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………… 50

ANEXA 1……………………………………………………………………………………………………………51

ANEXA 2 …………………………………………………………………………………………………………..52

ANEXA 3 …………………………………………………………………………………………………………..53

INTRODUCERE

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului , termenul consacrat care definea acest caracter al medicinei ca fiind ,, cel de medicină curativă ,, .

Din momentul în care medicina a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sunt astăzi cele profilactice .

De altfel , cuvântul sănătate , evocă o stare atât de prețioasă , și apare frecvent în vorbirea curentă a fiecărui individ .De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care medicina a căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

Cercetând literatura de specialitate în ceea ce privesc, metodele de îngrijire și tratament la un pacient cu hemoragie digestivă superioară care sunt deosebit de bogate și controversate , am constatat că , marii specialiști în bolile digestive , cercetând peste 100 de cazuri, au găsit care sunt cauzele care determină hemoragiile digestive superioare .

Pentru situațiile în care nu erau dovezi sau acestea erau contradictorii, recomandările au fost formulate prin consensul specialiștilor. Specificările fără indice bibliografic s-au bazat pe reguli de bună practică medicală generală valabile adevăruri medicale evidente.

Lucrarea , metode de îngrijire și tratament la un pacient cu hemoragie digestivă superioară tratează o temă de actualitate medicală deoarece poate fi o boală depistabilă precoce , rezultatele tratamentului fiind în funcție de precocitatea diagnosticului .

Lucrarea cuprinde două părți estimate : o parte generală cu noțiuni de etiologia hemoragiei digestive superioare iar partea a doua specială ,prezintă rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu hemoragie digestivă superioara și planul de îngrijire al cazurilor studiate.

Materialele pentru studiu sunt reprezentate de documente medicale în care soluția predominantă o reprezintă foaia de observație a bolnavilor , culegerea datelor de la aparținători sau chiar de la bolnavii care pot comunica, investigațiile de laborator joacă un rol deosebit de important în descoperirea și prevenirea acestei boli .

Planul de ingrijire al cazurilor studiate dezbate cazurile a 3 pacienți diagnosticați și tratați medical în secția a Spitalului .

În lucrare este prezentat planul de cercetare a bolnavilor unde s-a urmărit pas cu pas evoluția bolii de la internare și gradele de dependență existente pe perioada internării și la externare .

Modul de preluare al datelor atât în partea generală cât și în cea specială este concis și au prezentat contribuția personală.

Din concluzii reiese faptul că boala are elemente definitorii în procesul de diagnosticare și îngrijire pentru sănătate iar scopul profesiei de asistent medical este precis și dorește ca evoluția bolii să aibă un prognostic cât mai favorabil.

Bibliografia este vastă și de actualitate și acoperă toate capitolele din lucrare dând posibilitatea acestei lucrări de a fi prezentată la sesiunea de licență din anul 2017 .