METODE DE EVALUARE AUDIOMETRIC Ă PENTRU PROTEZAREA CU [600680]

Universitatea de Medicin ă și Farmacie „Carol Davila” Bucure ști

METODE DE EVALUARE AUDIOMETRIC Ă PENTRU PROTEZAREA CU
ANCORAJ OSOS

REZUMAT

Conduc ător Știin țific Doctorand: [anonimizat]. Veronica Iuliana Panduru

Bucure ști
2011

Capitolul VIII Bibliografie
3
Capitolul I
INTRODUCERE

În ultimele decenii, protezarea auditiv ă a luat o amploare deosebit ă, acest fapt datorându-se atât
diversific ării gamei de proteze disponibile în comer ț, cât și dezvolt ării spectaculoase a tehnologiilor implicate
în realizarea și perfec ționarea lor.
Atunci când pierderea auditiv ă pe calea aerian ă se situeaz ă între 30 și 90 de dB, atât în cazul hipoacuziilor
de transmisie, cât și în a celor mixte și neurosenzoriale, se indic ă protezarea clasic ă.
Protezele auditive clasice (tip: cutie, agraf ă, contour d’oreille, ochelari) sunt în prezent conc urate de
protezele intraconchale și de cele intrameatale intracanal.
Tehnologic, s-a trecut de la protezele de tip analo g, la cele de tip digital, care au performan țe mult mai
înalte.
Exist ă îns ă și situa ții în care protezarea clasic ă este imposibil de realizat și acest lucru a determinat o
spectaculoas ă dezvoltare a unui nou domeniu al chirurgiei ORL și anume; interven ții chirurgicale pentru
facilitarea protez ării .
Aceste interven ții chirurgicale au ca obiect:
• amplasarea protezei ancorate osos (BAHA)
• amplasarea protezei intraotice tip Simfonix
• realizarea implantului cohlear
• realizarea implantului nuclear. 8,9
Protezarea prin ancorare osoas ă, tip BAHA, este o realizare relativ recent ă, de mare interes, care permite
reabilitarea auditiv ă a pacien ților care nu pot beneficia de protezarea clasic ă din diverse motive, cum ar fi: atrezie
meatal ă, supura ție rebel ă la tratament etc., de și audiometric intr ă în parametrii acesteia.

Fig.1-SOLO-câine utilitar din rasa Ciob ănesc german

Aceast ă metod ă nou ă de protezare și-a dovedit eficacitatea și în medicina veterinar ă. Câinele utilitar
SOLO (fig.1) și-a pierdut auzul ca urmare a unor infec ții repetate la ambele urechi și a fost implantat în
regiunea posterioar ă a sinusului frontal, cu un implant de titan de 3 m m. Dac ă ini țial avea cofoz ă bilateral,
acum aude 75% din sunete (datorit ă bl ănii) și s-a întors la lucru.

Capitolul VIII Bibliografie
4
Capitolul II
ANATOMIA APARATULUI AUDITIV

Analizorul auditiv prezint ă trei segmente: periferic – urechea; intermediar – n. cohlear; central – nuclei, c ăi,
arii centrale. 3,4,5,6
ANATOMIA TOPOGRAFIC Ă A URECHII
URECHEA, organ pereche, prezint ă regiunile: superficiale: auricular ă,meatal ă extern ă ,mastoidian ă și
profunde- con ținute în stânca osului temporal tubaris, cavotympan ica,aditoantromastoideea (acestea alc ătuind
urechea medie), cochleea,regio-vestibulo-semicircul ares.
OSUL TEMPORAL – os pereche, are componentele – scuama, os tympana le, stânca și stiloida .
Con ținut – conduct auditiv extern (pars ossea), tuba, canalu l m. tensor tympani, cavotympanum, canalul m.
stapedian, canalul m.chorda tympani, canalul n. tim panic Jacobson, canalicul carotico-timpanic, aditus ad antrum,
sistemul celular pneumatic antromastoidian și paramastoidian, apeduct fallopian, regio labirint ica (melc și cochlee,
vestibulo-semicirculare – labirint osos și membranos, lichidele labirintice), duct endolimfa tic, duct cochlear, sifon
carotic intern, conductul auditiv intern.
PAVILIONUL prezint ă un unghi auriculo-cefalic de 30°.
Fa ța extern ă are urm ătoarele elemente: helix , șan țul helixului, antehelix, foseta navicular ă, concha,
incisura helico-tragian ă, tragus, tubercul supratragian His, antitragus, in cisura intertragica, fa ța extern ă a lobulului.
Fa ța postero-intern ă este aderent ă ovalar în 2/3 anterioare și liber ă în 1/3 posterioar ă cu urm ătoarele
reliefuri: convexitatea helixului, șan țul antehelixului, convexitatea conchal ă, ponticula (proeminen ța pentru inser ția
m. auricular posterior), fa ța intern ă a lobulului.
MEATUL AUDITIV EXTERN este un canal fibrocartilaginos ( în 2/3 extern ă) și osos (în 1/3 intern ă) ce
se întinde de la porul acustic extern (conch ă) la membrana timpanic ă.
Raporturi: anterior: articula ția temporo-mandibular ă; posterior: mastoida, apeductul fallopian (masivul Gellé);
superior: fosa cerebral ă medie; inferior: parotida
REGIUNEA MASTOIDIAN Ă SUPERFICIAL Ă-corespunde fe ței externe a apofizei mastoide (cu spina
suprameatum Henle, foseta supraretromeatalis, linee a temporalis, zona ciuruit ă Chipault; „zidul “ inser țiilor
musculare Mouret).
AURIS MEDIA se compune din urm ătoarele regiuni:Tuba auditiv ă;Regio cavotympanica cu sistemul miringo-
osicular; Regio aditoantromastoideea (aditus ad ant rum și sistemul celular antromastoidian).
TUBA AUDITIV Ă-este un canal membrano-cartilaginos, ce se întinde d e la v ăl la foramen lacerum și
face leg ătura între cavotimpan și epifaringe.
REGIUNEA CAVOTIMPANIC Ă-este o cavitate osoas ă (component ă a urechii medii), care se interpune
între meatul auditiv extern și regiunea labirintic ă și între tuba auditiv ă și regiunea antromastoidian ă. Are o form ă
paralelipipedic ă, cu șase fe țe și con ține − trei osi șoare (malleus, incus, stapes); doi mu șchi osiculari (m. tensor
tympani și m. stapedian); − cinci articula ții – tympano-mallearis, incudo-mallearis, incudo-p etrosa, incudo-
stapedia, stapedo-vestibularis; − n. facial și n. chorda tympani.
Compartimentarea topografic ă: anterior – protympanum, posterior – retrotympanum, superior –
epitympanum sau atica, inferior – hipotympanum, central – mesotympanum cavitate central ă intermiringo-
promontorial ă , extern – peretele miringian; intern – peretele labirintic
MEMBRANA TIMPANIC Ă-este o membran ă fibroas ă component ă a sistemului articular mirin-
goosicular. Configura ția extern ă a membranei timpanice : − pars flaccida, shrapnell – 1/5 superioar ă, care se inser ă
pe segmentul lui Rivinus (pars squamosus), separat ă prin ligamentele timpano-maleare; − pars tensa – în 4/5
inferioare, care la rândul ei, se împarte în patru cadrane (antero-superior și – inferior; postero-superior și -inferior).
Inser ția por țiunii tensionate se face în sulcus tympanicus prin bureletul anular Gerlach și pe mânerul ciocanului. −
ligamentele timpano-maleare anterior și posterior; − scurta apofiz ă;− mânerul ciocanului (manubrium mallei); −
spatula mânerului cu umbo; − triunghiul luminos Politzer sau pata luminoas ă Wilde.
LAN ȚUL OSICULAR- este un complex de trei osi șoare (malleus, incus, stapes).
Ciocanul (22-24 mg), men ține în pozi ție și sprijin membrana timpanic ă, prezint ă: capul , colul ce
corespunde shrapnellului în afar ă și corzii timpanului intern și tot intern, suprachordal, ofer ă inser ție tendonului
reflectat al m. tensor timpanal; mânerul face un unghi de 120-135° cu axul capului, scurta apofiz ă, ofer ă inser ție
ligamentelor timpano-maleare, lunga apofiz ă. Nicovala (6 mg), prezint ă: corp, marginea superioar ă ofer ă inser ție
ligamentului superior, iar cea anterioar ă este articulat ă cu capul ciocanului; marginea posterioar ă se continu ă cu
apofiza orizontal ă; marginea inferioar ă se continu ă cu apofiza descendent ă și lenticular ă .Sc ări ța (2,5 mg),
prezint ă capul, colul care ofer ă inser ție în por țiunea posterioar ă tendonului m. stapedian, bra țul posterior , bra țul
anterior, platina cu suprafa ța 3,2 – 3,5 mm 2.

Capitolul VIII Bibliografie
5
ADITUS AD ANTRUM- face comunicarea între cavotimpan (atica posterioar ă) și sistemul celular pneumatic
antromastoidian (antrum). Prezint ă: peretele superior îl separ ă de fosa cerebral ă medie (dura-lobul temporal ),
peretele intern osos con ține, în por țiunea sa inferioar ă, bucla canalului semicircular extern. peretele inferior – în
por țiunea intern ă, corespunde segmentului piramidal al apeductului f allopian (se observ ă un vas sanguin care-l
separ ă de bucla CSO)- iar în por țiunea extern ă, se g ăse ște foseta incudis și orificiul chordal (aceste trei repere
alc ătuind triunghiul lui Wullstein), peretele extern.
REGIUNEA ANTRO – MASTOIDIAN Ă
Reperele corticalei externe sunt:
a) segmentul scuamos (lama scuamo-mastoidian ă Mouret) cuprins între scizura petro-scuamoas ă, scizura
timpano-petroas ă posterioar ă (reper pentru por țiunea mastoidian ă a apeductului fallopian) și lineea temporalis (pe
care se inser ă aponevroza m. temporal și care, în profunzime, corespunde fosei cerebrale m edii) – cu spina
suprameatum Henle și foseta supraspinoas ă, zona ciuruit ă sau criblat ă Chipault (a c ărei extindere este direct
propor țional ă cu pneumatizarea mastoidei – Portmann G.);
b) segmentul petros (zidul inser țiilor musculare sau lama petromastoidian ă Mouret) – zon ă rugoas ă,
ce corespunde cu proiec ția sinusului lateral și ofer ă inser ție mu șchilor: occipital, auricular posterior,
splenius capitis, mic complex și sterno-cleido-mastoidian; orificiul și canalul mastoidian pentru vena emisar ă
mastoidian ă, incizura mastoidian ă ( șan țul digastricului și a. auriculare posterioare), apexul mastoidian.
Elementele profunde ale acestei regiuni sunt marca te de:
− anterior: aditus ad antrum, regio cavotimpanic ă (retrotympanum), peretele meatal posterior (masivu l
Gell é), sulcus tympanicus, sutura timpano-scuamoas ă posterioar ă (reper pentru n. facial – „facialul se g ăse ște
întotdeauna sau în dreptul sau înaintea, dar niciod at ă înapoia ei “), apeduct fallopian – pars mastoideea (cu n. facia l,
a. stilomastoidian ă și venele satelite), canalul n. și m. stapedian, canalul chordal timpanic;
− superior: corticala endobazei cu tegmen aditi și antri; creasta petroas ă, dura mater – fosa cerebral ă medie
cu lobul temporal, apeduct Verga cu vena sigmoido-a ntral ă Elsworth (inconstant ă la adult, dar prezent ă la fetus);
− posterior: sinus lateral – por țiunea sigmoid ă, triunghiul Trautmann (sino-dural), foseta ungveal is cu
apeduct endolimfatic;
− inferior: apex mastoidian, trigonul digastric Mour et, șan țul a. occipitale, creasta m. digastric, cu foramen
stilo-mastoidian (în por țiunea anterioar ă a crestei digastrice – P. Fleury);
− intern sau în profunzime: canalul semicircular pos terior; sistemul celular pneumatic petros posterior
(supra-, sub și translabirintic – Ramadier).
Sistemul celular pneumatic antromastoidian (sistem atizat de G. Portmann) cuprins între trei repere fo arte
importante: n. facial, sinus lateral și dura (de aceea mai este numit grupul inter-sino-f acial) prezint ă grupul
superficial: − celule periantrale (celulele Lenoir); subantrale; apicale și grupul profund: − antrum mastoideum;
celule subantrale; celule sino-durale Trautmann – C itelli
REGIUNEA LABIRINTIC Ă
Urechea intern ă, este constituit ă din:
• labirintul osos: melc, vestibul, canale osoase semi circulare, apeductul vestibulului și apeductul melcului.
• labirintul membranos: cochleea, sacula, utricula, c analis reuniens, duct și sac endolimfatic, canalele
membranoase semicirculare
• lichidele sau umorile labirintice: perilimfa, endo limfa și cortilimfa.

LABIRINTUL OSOS
Melcul este un canal osos spiral – având între 2,5 și 2,8 ture de spir ă, se r ăsuce ște pe un ax conic – columela
lui Breschet. În columel ă se g ăse ște canalul spiral Rosenthal cu canale aferente și eferente. Canalul melcului este
divizat în rampa vestibular ă, anterior și cea timpanic ă, posterior de c ătre lama spiral ă (care este mai lat ă la primul
tur și mai îngust ă, pe m ăsur ă ce urc ă spre cupol ă – unde se termin ă prin hamulus).
Vestibulul este cavitatea central ă a urechii interne – con ține utricula și sacula.
Are șase pere ți:
− anterior – un perete scurt;
− superior – cu dou ă orificii pentru CSV;
− extern – cu dou ă orificii pentru CSO; între ace ști doi pere ți se g ăsește creasta ampular ă superioar ă;
− posterior – un perete mai lung, cu orificiul comun pentru CSV și CSP și orificiul ampular al CSP și
creasta ampular ă inferioar ă;
− inferior – un perete neregulat cu FO, orificiul ve stibular al melcului (situat imediat în spatele FO) , limitat
posterior de lama spiral ă principal ă (mai larg ă și mai intern ă) și lama spiral ă secundar ă (mai extern ă și mai
strâmt ă), iar între cele dou ă lame se g ăse ște fanta vestibulo-timpanic ă;

Capitolul VIII Bibliografie
6
− intern – un perete ce are: foseta semivoid ă (sau utricular ă), separat ă de foseta hemisferic ă (sau sacular ă)
de creasta piramidal ă (piramida vestibular ă sau creasta vestibular ă), șan țul sulciform (pentru apeductul
vestibulului), orificiul ampular al CSP și foseta cohlear ă.
Canalele osoase semicirculare sunt canale osoase s ăpate în stânc ă în cele trei planuri ale spa țiului.
CSO este plasat extern cu cap ătul ampular anterior.
CSV este plasat superior, cu cap ătul ampular anterior și cel comun posterior.
CSP este plasat posterior, cu cap ătul ampular inferior și cel comun superior.
CSV și CSP sunt unite, iar CSO este izolat, con țin perilimf ă și canalele semicirculare membranoase
Apeductul vestibulului ia na ștere pe peretele intern al vestibulului, în șan țul sulciform și se deschide în
foseta ungveal ă – pe fa ța postero-superioar ă a stâncii, la 10 mm în afara marginii externe a po rului acustic intern, la
unirea treimii medii cu cea extern ă – prin care comunic ă cu fosa cerebeloas ă.
Apeductul melcului ia na ștere din rampa timpanic ă pe peretele posterior, sub marginea infero-extern ă a FR
și îndreptându-se pe sub lama spiral ă se deschide în foseta piramidal ă, situat ă pe marginea posterioar ă a stâncii
(acolo unde se întretaie cu o perpendicular ă coborât ă din marginea extern ă a porului acustic intern) prin care
comunic ă cu fosa cerebeloas ă; foseta piramidal ă se g ăse ște la nivelul foramenului jugular, în por țiunea sa intern ă
(deasupra și extern orificiului sinusului venos petros inferio r).
Labirintul membranos cuprinde totalitatea organelo r ce se g ăsesc în labirintul osos: cohleea, canalis
reuniens, sacula, utricula, canalele membranoase se micirculare, canalele și sacul endolimfatic.
Cohleea sau melcul membranos este organul princeps al auzului. Este divizat de membrana bazilar ă într-o
ramp ă vestibular ă anterioar ă (care con ține și canalul cohlear) și o ramp ă timpanic ă, posterioar ă.
Membrana bazilar ă este o forma țiune care se inser ă superior pe marginea liber ă a lamei spirale, iar inferior,
pe o creast ă posterioar ă a ligamentului spiral și are o zon ă lis ă și o zon ă striat ă (sau pectinat ă).
Rampa vestibular ă sau anterioar ă este desp ărțit ă prin membrana lui Reissner de canalul cohlear.
În rampa vestibular ă și timpanic ă se g ăse ște perilimf ă, iar în canalul cohlear, endolimf ă.
Canalul cohlear este, anatomic, o subdiviziune com plet distinct ă a rampei vestibulare și este tapetat cu un
epiteliu poliedric, pe membrana lui Reissner, și cilindric, pe membrana bazilar ă. Începe în fund de sac – lagena – în
vestibul și sfâr șește la helicotrem ă, tot în fund de sac, dar efilat. Are o por țiune nerulat ă – lagena sau pars recta – și o
por țiune rulat ă – 2,5 – 2,8 ture de spir ă – pars spiralis.
Canalul cohlear are în componen ță urm ătoarele elemente:
− bandeleta striat ă;
− organul lui Corti – produs de diferen țiere superioar ă a epiteliului canalului cohlear, plasat pe 2/3 sau 3/4
superioare ale membranei bazilare – și format din: membrana tectoria Corti, șan ț spiral intern, un rând de celule
ciliate interne, pilieri interni, tunelul Corti, pi lieri externi, spa țiile Nuel, 3-4 rânduri de celule ciliate externe,
celulele de sus ținere Deiters, celulele Hansen, celulele Claudius, șan ț spiral extern;
− ligamentul spiral – cu creasta spiral ă anterioar ă, stria vascularis, bureletul ligamentului spiral și creasta
spiral ă posterioar ă.
Canalis reuniens Hensen este o forma țiune canalicular ă, care une ște la nivelul vestibulului lagena cu sacula (deci
labirintul membranos anterior – cohleea cu cel post erior – în spe ță sacula).
Sacula este o forma țiune membranoas ă sferic ă, aplatizat ă transversal, situat ă în vestibul; are rapoarte:
intern, cu foseta hemisferic ă, inferior, cu plan șeul vestibulului, por țiunea ini țial ă a lamei spirale, ductus reuniens și
lagena, postero-superior, cu utricula și extern cu polul anterior al ferestrei ovale (la 0 ,5 mm).
Macula sacular ă sau sagitta este plasat ă pe fa ța intern ă a saculei în plan sagital; este constituit ă dintr-un
strat de celule epiteliale, alc ătuit din celule de sus ținere, celule senzoriale, o membran ă extracelular ă gelatinoas ă și
ni ște cristale de carbonat de calciu – otoli ți.
În sacul ă se g ăse ște endolimf ă (ca și canalele semicirculare).
Canalul sacular (care se une ște cu cel utricular și dau canalul endolimfatic) permite comunicarea cu
celelalte forma țiuni ale labirintului posterior.
Utricula este o forma țiune membranoas ă (de circa 4 ori mai mare decât sacula), care ocup ă por țiunea
superioar ă și posterioar ă a vestibulului, și care are un segment anterior și superior sau macular (ovoid, cu raport
intern, cu foseta semiovoid ă și dând inser ție capetelor ampulare ale CSV și CSO) și un segment posterior inferior și
intern (care d ă inser ție bra țului comun al CSV și CSP, extremit ăț ii ampulare a CSP, iar intern canalului utricular
endolimfatic).
Macula utricular ă sau lapillus – în form ă de lingur ă – are aceea și structur ă ca cea sacular ă și este
plasat ă pe peretele inferior și anterior al segmentului anterior.
Sistemul canalului endolimfatic este alc ătuit din canalul utricular și canalul sacular, care se unesc și dau
canalul endolimfatic și sacul endolimfatic – ce se deschide în foseta ung veal ă. Acest sistem con ține endolimf ă, iar

Capitolul VIII Bibliografie
7
comunicarea cu spa țiile subarahnoidiene se face printr-o membran ă la nivelul fosetei ungveale (deci nu este o
comunicare direct ă anatomic).
Canalul utricular, la implantarea sa în utricul ă, formeaz ă o valvul ă (valvula utriculo-endolimfatic ă Bast).
Canalele membranoase semicirculare se g ăsesc în interiorul canalelor osoase și au aceea și pozi ție și
lungime, dar sunt mult mai sub țiri (circa 1/3 – 1/4 din diametrul celor osoase). Î n timp ce în canalele osoase se
găse ște perilimf ă, în cele membranoase se g ăse ște endolimf ă. Toate se deschid în utricul ă și au un cap ăt ampular și
un altul simplu sau neampular.
Crestele ampulare sunt situate la por țiunea anterioar ă a fiec ărei ampule, lâng ă intrarea în utricul ă și sunt
orientate perpendicular pe axul canalului. La baza acestor creste se g ăsesc celulele de sus ținere, peste care sunt
dispuse celulele senzoriale, ale c ăror cili se termin ă într-o mas ă gelatinoas ă extracelular ă – cupula – cu o extremitate
fix ă pe celulele neurosenzoriale și o extremitate mobil ă în contact cu peretele opus.
Canalele membranoase sunt dispuse excentric pe per etele convex al canalelor osoase, de care sunt anco rate
prin travee fibroase, acoperite cu celule de tip en dotelial.
LICHIDELE LABIRINTICE
Perilimfa (umoarea lui Cotugno) reprezint ă 3/4 din volumul total al lichidelor labirintice, C oncentra ția sa de ioni
de potasiu este mic ă (5-7 mmol/l), iar cea în ioni de sodiu mare (135-1 50 mol/l).
Endolimfa (umoarea lui Scarpa) reprezint ă 1/4 din volumul total al lichidelor labirintice. C oncentra ția sa în
ioni de potasiu este mare (140-160 mmol/l), iar cea în ioni de sodiu este mic ă (13-16 mmol/l). Cortilimfa este o
varietate a endolimfei caracterizat ă printr-o concentra ție mai mare de proteine. Volumul total al lichidelo r
labirintice este de aproximativ 0,45 ml (Ataman, Ra doslavov, 1996).
CONDUCTUL AUDITIV INTERN
Medial, are un orificiu (porus acusticus internus), iar lateral, este obturat de lamina cribriformis, c ăreia i se
ata șeaz ă meningele. Lamina cribriformis este divizat ă într-o por țiune superioar ă și o alta inferioar ă de crista
falciformis. Por țiunea superioar ă con ține anterior orificiul intern al apeductului fallop ian (cu n. facial, n.
intermedius Wrisberg și a. și v. cohleo-vestibulare), iar posterior n. vestibul ar superior, acestea fiind desp ărțite prin
crista verticalis (Bill's bar). Por țiunea inferioar ă este ocupat ă anterior de n. cohlear, a. și v. cohlear ă și posterior de
n. vestibular inferior.În CAI se afl ă și gg. vestibular Scarpa și anastomoza Oort – aferent cohlear ă – vestibular ă –
cohlear ă
SEGMENTUL INTERMEDIAR
Segmentul intermediar este alc ătuit din nervul cohlear( n. cohlear aferent și n. cohlear eferent).

Sistemul aferent cohlear
Este componenta principal ă și major ă a n. cohlear. Dendritele protoneuronului (fibrele radiare) aferent
cohlear inerveaz ă 95% din cele 3400 de celule ciliate interne (Spoen dlin, 1972; Nomura, 1976) și numai 5% din
cele 12500 de celule ciliate externe. Protoneuronul c ăii aferente cohleare se afl ă în ganglionul spiral Corti, situat în
canalul spiral Rosenthal. Protoneuronul este alc ătuit din circa 30000 de neuroni bipolari (spre comp ara ție, pisica
are 60000 de neuroni).
Protoneuronul aferent cohlear este alc ătuit din dou ă tipuri celulare (Spoendlin, 1971) – și anume:
• tip I (95%), în rela ție cu celulele ciliate interne
• tip II (5%), în rela ție cu celulele ciliate externe.
Axonii ganglionului spiral Corti alc ătuiesc nervul cohlear cu circa 35000–40000 de fibre (Rasmussen,
1960).
Nervul cohlear de la foseta criblat ă cohlear ă str ăbate conductul auditiv intern, unghiul pontocerebel os și
prin șan țul bulboprotuberan țial p ătrunde în bulb.
Deutoneuronul c ăii aferente se afl ă în nucleii cohleari bulbari (cu circa 100000 de ce lule, – Hall, 1964).
Nc. cohlear ventral cu rol excitator și nc. cohlear dorsal
Trineuronul c ăii aferente cohleare se afl ă în complexul olivar (pontin) superior.
Calea auditiv ă aferent ă se continu ă prin lemniscul lateral (bandeleta Reil) la tubercu lul cvadrigemen
inferior. Urm ătoarea sta ție o reprezint ă corpul geniculat medial cu un nucleu ventral – pri ncipal, un nc. medial și
unul dorsal (Morest, 1968) ; aici se afl ă și comisura Gudden.
Talamusul reprezint ă sta ția de integrare multisenzorial ă, iar de aici prin fascicolul talamocortical se aju nge
la scoar ță . Cortexul auditiv se afl ă în girul temporal transvers Heschl (aria 41, 42) î n scizura silvian ă și are o arie
central ă (în care se p ăstreaz ă o stric ă tonotopie), una
Cortexul auditiv secundar de asocia ție se afl ă în girul temporal superior – aria 22.
Exist ă conexiuni interemisferice (prin celulele piramidal e ale stratului III), ce traverseaz ă spleniumul
corpului calos, cu o reprezentare bilateral ă, dar cortexul stâng este cel dominant la 95% din s ubiec ți.

Capitolul VIII Bibliografie
8
Sistemul eferent cohlear
Sistemul eferent cohlear (Rasmussen, 1946) este un sistem vegetativomotor, ce faciliteaz ă procesul auditiv
printr-o remarcabil ă augmentare de 60 dB.Sta ția central ă se g ăse ște în complexul olivar superior pontin
contralateral (pentru 3/4 din fibre) și ipsilateral (pentru 1/4 din fibre).Sistemul efere nt cohlear ini țial se va al ătura n.
vestibular ipsilateral, iar la nivelul conductului auditiv intern va trece prin anastomoza lui Oort în n. Cohlear;apoi
trecând prin habenula perforata, se va distribui nu mai celor 12500 de celule ciliate externe, care dat orit ă
filamentelor de actin ă au propriet ăț i contractile (Flock și col., 1977).Activitatea celulelor ciliate externe (care prin
contrac ția lor trac ționeaz ă de tectoria) face din audi ție un proces complex atât pasiv cât și activ, (augmentînd
audi ția cu 60 dB!).
SEGMENTUL CENTRAL
Protoneuronul nervului cohlear este localizat în m odiol în canalul spiral Rosenthal, unde formeaz ă
ganglionii spirali cohleari Corti. Dendritele gangl ionului Corti se distribuie atât celulelor ciliate interne, cât și celor
externe (Spoendlin, 1973).
Axonii protoneuronului cohlear se îndreapt ă din canalele modiolare longitudinale, prin conduct ul auditiv
intern, și unghiul pontocerebelos, la nucleii cohleari anter oventral și posteroventral, unde vor face sinaps ă. Nucleul
cohlear dorsal prime ște unele fibre din nucleul cohlear ventral (Harriso n și Irving, 1965; Osen, 1969 și 1970).
Ambii nuclei cohleari sunt localiza ți pe suprafa ța extern ă a corpului restiform ipsilateral în por țiunea rostral ă a
bulbului.
Trunchiul nervului cohlear con ține circa 35 000 fibre (Rasmussen, 1960), iar compl exul nuclear cohlear
con ține aproximativ 100 000 celule (Hall, 1964).
Complexul olivar superior este localizat în por țiunea caudal ă a pun ții Varolio, medial și ventral de nucleii
cohleari. Complexul olivar superior include nucleul medial al corpului trapezoid, precum și nucleul lateral al olivei
superioare (con ținând circa 4 000 de celule – Strominger și Hurwitz, 1976; și prime ște aferen țe bilaterale de la
nucleii cohleari), nucleul medial al olivei superio are (con ținând circa 11 000 de celule – Strominger și Hurwitz,
1970; și primind aferen țe de la nucleul cohlear ventral ipsilateral), precu m și nucleii periolivari și preolivari
(Brugge, 1980; Pickles, 1982; Thompson, 1983).
Stria dorsal ă (tractusul von Monakow), stria acustic ă intermedir ă (tractusul Held) și stria acustic ă ventral ă
(corpul trapezoid) sunt c ăi directe și decusate între nucleii cohleari și complexul olivar superior.
Lemniscul lateral este tractusul de fibre care con stituie o cale ascendent ă, ce interconecteaz ă regiunea
auditiv ă pontin ă cu coliculul cvadrigemen inferior.
Coliculul inferior este o component ă a corpului cvadrigemen a mezencefalului, ce prime ște cele mai multe
dintre fibrele ascendente din centrii auditivi infe riori.
Corpul geniculat medial este o sta ție c ătre talamus și toate proiec țiile ascendente auditive c ătre cortexul
auditiv trec prin acestea.
Fibrele auditive aferente p ărăsesc suprafa ța lateral ă a talamusului ca o component ă a capsulei interne și se
proiecteaz ă c ătre cortexul auditiv.
Aria auditiv ă cortical ă este localizat ă în lobul temporal al fiec ărei emisfere (în girusul transvers temporal
Heschl).
Interconexiunea interemisferic ă trece prin corpul calos și conecteaz ă ariile auditive ale celor dou ă emsifere.
Aria cortical ă stâng ă pare a fi aria preponderent ă.

Capitolul VIII Bibliografie
9
Capitolul III
AUDI ȚIA

Audi ția const ă în capacitatea organismului de a percepe undele so nore prin aparatul anatomic
auditiv. Teoretic, audi ția uman ă este cuprins ă între 16 Hz și 20.000 Hz ca frecven ță . Aparatul auditiv, în
esen ță , este un mecanoreceptor care transform ă energia de deformare a undei sonore în stimul bioe lectric.
URECHEA EXTERN Ă
Pavilionul are rolul :de a capta unda sonor ă, de a concentra unda sonor ă la nivelul porului acustic extern, de a
reflecta unele unde sonore (ca întreg capul de altfel, dând baffle effect −efectul de ecranare, de deflectare ), de
umbrire (așa numitul shadow effect ) controlateral ă (acest rol privind în totalitatea sa craniul și nu numai pavilionul
în sine ),de localizare a sursei undei sonore,de amplificare prin concentrare la nivelul conc ăi cu 10 −15 dB pentru
frecven țele cuprinse între 1.500 Hz și 7.000 Hz, cu un vârf de frecven ță la 5.000 Hz., estetic sau cosmetic (care îns ă
nu intr ă în cadrul audi ției ).
Conductul auditiv extern are rolul :de a transmite unda sonor ă membranei timpanice, de a proteja membrana
timpanic ă,de a amplifica cu 10 −15 dB frecven țele cuprinse între 1.500 Hz și 7.000 Hz cu un vârf de rezonan ță la
2.500 Hz.
URECHEA MEDIE
Tuba auditiv ă are rolul :de echipresiune pentru membrana timpanic ă, de ventila ție sau aerare a urechii medii, de
drenaj pentru secre țiile fiziologice din urechea medie, de protec ție prin deschiderea intermitent ă (de mai multe ori
pe minut, diurn, prin fona ție, degluti ție, etc și o dat ă la 5 −10 minute, nocturn, prin degluti ție reflex ă și curent
mucociliar unidirec țional c ătre faringe ), de mascare sau asurzire a propriei voci.
Sistemul miringo −osicular: transmite unda sonor ă din conductul auditiv extern la lichidele labirint ice pe la
nivelul ferestrei ovale, este un adaptor de impedan ță între mediul aerian (( ((41,5 Ohm mec./cm 2)) )) și lichidele
labirintice (( ((161.000 Ohm mec./cm 2)) )) pentru un transport eficace de 1/1 a energiei sono re, evitând astfel o
pierdere de 30 dB., prin raportul dintre suprafa ța membranei timpanice și suprafa ța platinei (( ((circa 20 )) )) se
recupereaz ă posibila pierdere de energie acustic ă.
Membrana timpanic ă, prin prezen ța sa, protejeaz ă și urechea medie.
Lan țul osicular, alc ătuit din ciocan, nicoval ă și sc ări ță :,transmite unda sonor ă de la nivelul membranei
timpanice la lichidele labirintice ; prin raportul de pârghie (1,3 ) contribuie prin amplificare la reducerea posibilei
pierderi de energie sonor ă; prin form ă, structur ă și axe −pune în leg ătur ă dou ă suprafe țe (membrana timpanic ă și
platina sc ări ței ) care sunt plasate în planuri diferite ; prin prezen ța articula țiilor osiculare, dar și a mu șchilor
osiculari, protejeaz ă urechea intern ă și dau soliditate unor structuri fragile, fine, cvas imicroscopice ; permit existen ța
unor reflexe (reflexul stapedian ).
Ferestrele labirintice- permit p ătrunderea undei sonore prin fereastra oval ă sau vestibular ă la lichidele labirintice și
apoi propagarea oscila ției prin rampa vestibular ă, rampa timpanic ă și fereastra rotund ă; permit oscila ția lichidelor
labirintice (fiind dou ă ca num ăr), permit defazarea, nefiind a șezate în acela și plan.
Lichidele labirintice-permit accesul undei sonore l a nivelul celulelor ciliate, permit oscila ția membranei bazilare și
a membranei tectoria (dar în acela și timp și a membranei Reissner ), permit nutri ția și oxigenarea, dar și eliminarea
cataboli ților de la nivelul organului lui Corti, care nu are un acces direct la sistemul vascular arterioveno; sistemul
vascular este reprezentat de stria vascularis de la nivelul ligamentului strial și vasele modiolare de la nivelul lamei
spirale.
URECHEA INTERN Ă
Micromecanica cohlear ă const ă în: transmiterea lichidian ă a undei sonore, conform legii lui Blaise
Pascal;traveling −wave a lui G. von Bekesy prin rampa vestibular ă și apoi rampa timpanic ă;necesitatea obligatorie a
celor dou ă ferestre labirintice pentru a permite oscila ția lichidian ă și defazarea;funeling −wave G. von Bekesy în
rela ție direct ă, atât cu calit ăț ile fizice ale membranei bazilare, dar și cu selectivitatea frecven țial ă a fibrelor nervului
cohlear (Kiang, 1965 );amplificarea localizat ă a vibra ției (în special a tectoriei ) prin contrac ția celulelor ciliate
externe corespunz ătoare, ceea ce augmenteaz ă audi ția cu 60 dB, dar și transform ă audi ția, atât într −un proces pasiv
cât și într-unul activ ;tasarea cililor celulelor ciliate interne, cu impli carea stratului Gibbs de mucopolizaharide cu
propriet ăț i piezoelectrice:stimulul bioelectric elibereaz ă glutamatul, care este neurotransmi ță torul, ce transform ă un
fenomen mecanic într −unul bioelectric;traducerea mecano −bioelectric ă se face prin canalele cationice de pe
stereocili, ionul de potasiu fiind transportorul fi ziologic și responsabilul depolariz ării celulelor ciliate ; canalele
ionului de calciu sunt activatoare ale canalelor io nului de potasiu ;activarea bioelectric ă a celulelor ciliate

Capitolul VIII Bibliografie
10
interne −care au un poten țial de repaus intracelular de −70 mV, în timp ce în canalul cohlear exist ă un poten țial de
+80 mV, face ca la nivelul stereocililor s ă existe o diferen ță de poten țial de 150 mV (bateria bioelectric ă
cohlear ă)Deci celulele ciliate interne sunt singurul element transductor mecanobioelectric, cu tonotopie
frecven țial ă, selectivitate, secven țialitate temporal ă și codaj.Celula ciliat ă intern ă este singurul element senzorial al
cohleei.
Protoneuronul cohlear Corti- dendritele sale inerveaz ă cu 95 %% %% din fibrele sale celulele ciliate interne
(( ((Spoendlin, 1972 )) )) și numai cu 5 %% %% celulele ciliate externe ;; ;; fiecare fibr ă nervoas ă are o anumit ă specificitate
frecven țial ă bine definit ă; au selectivitate temporal ă în func ție de laten ță ; decodaj în func ție de intensitate.
Nucleul cohlear bulbar -nucleul antero −− −−ventral și cel postero −− −−ventral au rol auditiv, în timp ce nucleul dorsal
are rol reflexogen ;au aferen țe numai ipsilateral;
au tonotopie frecven țial ă.
Complexul olivar pontin- are aferen țe, atât ipsi, cât și controlaterale , este sta ție intermediar ă aferent ă, dar și
sta ție central ă eferent ă, ce inerveaz ă celulele ciliate externe predominant controlateral (( ((3/4 )) )); efect inhibitor
controlateral și excitator ipsilateral; are o organizare tonotopic ă; codific ă diferen țele de intensitate
interaural ă (( ((Goldberg și Brown, 1969 )) )).
Nucleii lemniscului lateral (( ((bandeleta lui Reil )) ))-are aferen țe ipsi și controlaterale din nucleii olivari; exist ă
specializ ări topografice ipsilaterale, controlaterale și bilaterale;exist ă specializ ări și pentru diferen țe de faz ă
interaurale.
Coliculul cvadrigemen inferior- nucleul central este sta ția principal ă aferent ă auditiv (( ((Goldberg și Moore,
1976 )) ));-aferen țe complexe atât din nucleul cohlear direct, din oli v ă, dar și din lemnisc (( ((Beyrel, 1978 )) )); are o
tonotopie frecven țial ă clar ă (( ((Rockel și Jones, 1973 )) ))
Corp geniculat medial- arhitectura sa a fost studiat ă de Morest (( ((1965 )) )); prime ște aferen țe, atât ipsi cât și
controlaterale (( ((comisura lui Gudden )) )); tonotopie frecven țial ă, rostral frecven țe acute, caudal frecven țe grave
(( ((Merzenich și Reid, 1974 )) ));centri de integrare și supleere cortical ă, prelucrare binaural ă;discriminare
tonal ă;specializare a varia ției dinamice a stimulului, modulare frecven țial ă sau de intensitate;analiza
compozi ției fonetice a mesajului auditiv (( ((Keidel, 1974 )) ))−− −−detector de vocale și consoane ,prelucrarea
informa ției semantice, cu discriminare;integrare multisenzo rial ă (( ((somestezic ă, vestibular ă, vizual ă.
Cortexul auditiv are organizare topografic ă tonotopic ă (( ((Rose și Woolsey, 1949 )) )) rostral acute, caudal
gravele;informare bilateral ă;girul temporal transvers Heschl are un koniocortex tipic prin fuziunea
straturilor II,III și IV și prin îngro șarea stratului V (( ((Rose, 1949 ;; ;; Diamond, 1975 )) ));conexiuni talamocorticale
ipsi și controlaterale, conexiuni interauditivocorticale; sensibilitate binaural ă (( ((Hall și Goldstein,
1968 )) ));sensibilitate de intensitate binaural ă (( ((Brugge și Merzenich, 1973 )) ));laten ță 8 −− −−10 milisecunde (( ((Celesia,
1976 )) ));rol în semantica sunetelor, în stereoaudi ție, discriminare etc;memorie, identificare, selecta re etc.
Conducerea aerian ă
Percep ția sunetului pe cale fiziologic ă via conduct auditiv extern −membran ă timpanic ă−lan ț osicular la
cohlee este denumit ă conducere aerian ă.Pe aceast ă cale sunetul din mediul ambiant trece prin aerul m eatal (340
m/s ), prin sistemul miringo −osicular (circa 3.500 m/s ) și prin lichidele labirintice (1490 m/s ) aceasta fiind o
rememorare a evolu ției filogenetice de la fiin țele acvatice la cele terestre.Coiter, în 1566, a re cunoscut dou ă c ăi de
transmitere a sunetului la cohlee :pe cale osicular ă și pe calea aerului cavotimpanic, la fereastra rotun d ă.Du Vernay,
în 1683, a ar ătat c ă cea mai important ă este calea de transmitere osicular ă.Trecerea sunetului pe cale aerian ă la
lichidele labirintice a fost precizat ă de Eduard Weber, în 1841 și de H.Helmholty, în 1863.G.Alexander, în 1930,
considera c ă frecven țele joase penetreaz ă în cohlee pe cale osicular ă, în timp ce frecven țele acute intr ă direct prin
fereastra rotund ă. Pohlman, în 1931, este acela care arat ă c ă numai calea osicular ă este important ă pentru
penetrarea sunetelor în mod fiziologic în cohlee.Be kesy, în 1932, a demonstrat clar c ă modul de excitare a
receptorilor cohleari este identic, atât pe cale ae rian ă, cât și pe cale osoas ă.Calea aerian ă este în mod fiziologic cu
30 dB mai "bun ă" decât calea osoas ă.Calea aerian ă este calea normal ă, fiziologic ă de penetrare a sunetului în
cohlee.
Conducerea osoas ă
Transmiterea sunetului la cohlee prin os, evitând c alea aerian ă este a șa numita conducere osoas ă.La
omulul cu auz normal este calea parafiziologic ă.Dar aceast ă cale este fiziopatologic ă atunci când este lezat ă calea
aerian ă. Calea osoas ă este o receptare a sunetului prin cohlee și trebuie diferen țiat ă
de :palestezie −vibrestezie −sensibilitate vibratorie osoas ă și propriocep ție −sensibilitatea profund ă,ambele transmise
pe cale spinotalamic ă (sau trigeminal ă la splanhnocraniu ).Calea osoas ă poate fi de mai multe feluri. Astfel :calea
osoas ă relativ ă (COR )−Ingrassia, 1580 −cu meatul auditiv extern liber ;sau calea osoas ă absolut ă (COA ), cu meatul
auditiv extern obturat.Între CA și CO la omul normal exist ă o diferen ță de 30 dB în defavoarea CO.Transmiterea
undei sonore la cohlee este explicat ă prin :teoria transla ției, în care întregul craniu oscileaz ă și ar fi preferen țial ă

Capitolul VIII Bibliografie
11
pentru sunetele grave și teoria compresiei, în care ar oscila numai labiri ntul osos și ar fi preferen țial ă pentru
sunetele acute.Din acumetria instrumental ă cu diapazonul s −a observat c ă sunetele acute ( peste 2000Hz ) nu au o
transmitere osoas ă.Conducerea osoas ă, în clinic ă, are o mare importan ță în explorarea audi ției (acumetria
instrumental ă, audiometria tonal ă liminar ă) pentru c ă ofer ă date asupra func ționalit ăț ii cohleei.Conducerea osoas ă
este diferit ă la diverse frecven țe, fiind clasic explicat ă prin teoria transla ției și teoria compresiei. La frecven țe grave
întregul craniu vibreaz ă în totalitate, ca un corp rigid, dens, solid (între frecven țele de 16 Hz și pân ă la 800
Hz )−deci sunetele grave se transmit mult mai bine decât cele acute (teoria transla ției ). Aceasta fiind opinia clasic ă,
dovedit ă clinic și prin aceea c ă diapazoanele au atât conducere aerian ă, cât și osoas ă pân ă la 1024 Hz, în timp ce
diapazoanele acute, de la 2048 Hz nu mai au, practi c, conducere osoas ă, ci numai aerian ă.Frecven țele acute, peste
800 Hz, se transmit pe cale osoas ă mult mai greu, în acest caz craniul comportându −se ca un corp cu o oarecare
elasticitate, deci ca un corp flexibil (teoria compresiei ). Prin conducerea osoas ă, nivelul distorsiunii sonore este
foarte sc ăzut. De asemenea, prin conducerea osoas ă, sunetul, de fapt presiunea sonor ă se transmite simultan, atât
ipsilateral, cât și controlateral. Diferen țele de presiune sonor ă variaz ă dup ă intensitate și frecven ță între cele dou ă
urechi între 0 și 5 dB. 40,46,55 Atât rod −testul, cât și BAHA demonstreaz ă practic c ă sunetul, indiferent de frecven ță ,
deci atât sunetele grave, cât și cele acute, se pot transmite foarte bine prin con ducerea osoas ă cu un indice foarte
mic de distorsiune.Dar nu numai atât, transmiterea osoas ă se face atât ipsilateral, cât și controlateral, ceea ce
deschide noi posibilit ăț i de stereoaudi ție cu dou ă urechi (stereoaudi ția binaural ă) sau cu o singur ă ureche −prin
protezare în sistem CROS pe ureche unic ă, cu protezare osoas ă controlateral ă (stereoaudi ția monoaural ă).
Stereoaudi ția 59,104 permite :localizarea undei sonore, acoperirea unui câmp info rma țional auditiv de
360 o,mai bun ă audi ție cu un câ știg auditiv de 3 dB la prag și de la 6 dB pân ă la 39 dB peste prag (Causse și
Chavasse, 1942). Totu și, spa țial, cele 180 o frontale sunt mult mai bine explorabile auditiv, fa ță de cele 180 o
posterioare (datorit ă fenomenului de "umbrire" cefaloauricular ă) în starea de imobilitate cranian ă.15,25,34,43,61 Spre
deosebire de audi ția binaural ă, audi ția monoaural ă este linear ă, s ărăcit ă informa țional, nu deceleaz ă sursa sonor ă
(este necesar ă rotirea cefalic ă pentru orientarea localiz ării sursei ), în timp d ă modific ări somatice datorit ă
"torticolisului otic" (asimetrie facial ă).Handicapul audi ției monoaurale este clar vizibil în spa țiile largi sau în
interferen țele mai multor surse sonore (audi ția în zgomot ).Diferen țe mai mari de 30 −60 dB, în func ție de frecven ță ,
între audi ția celor dou ă ureche ale unui subiect îl transform ă în auditor cu ureche unic ă func țional (audi ție
monoaural ă).114 Îns ă în audi ția în câmp liber în mediu zgomotos se vede cel mai clar avantajul audi ției binaurale și
handicapul în situa ția audi ției monoaurale.Un alt avantaj, deloc neglijabil, al audi ției binaurale este acela c ă exist ă
în rezerv ă o ureche func țional ă.

Capitolul VIII Bibliografie
12
Capitolul IV
METODE DE EXPLORARE A AUDI ȚIEI 7,20,21,24,38,76

Explorarea audi ției este numai o component ă în cadrul unei explor ări mai ample a pacientului.Explorarea
se adapteaz ă, fire ște, cazului în spe ță , în func ție de situa ția clinic ă și de comorbidit ăț i. Amploarea explor ării cazului
este individualizat ă atât în consulturile interdisciplinare, cât și în situa ția intradisciplinar ă.69,115 Amploarea explor ării
audiometrice este, de asemenea, dictat ă de situa ția în spe ță a cazului respectiv. 77 Se vor trece în revist ă metodele de
explorare audiometric ă în general, dar se va insista asupra acelor metode cu importan ță pentru inser ția protezei
osoase.
Acumetria fonic ă este o metod ă util ă pentru screening în decelarea subiec ților hipoacuzici. Acumetria
instrumental ă cu diapazonul prin probele sale: Rinne, Schwabach, Weber, Bonnier, Bing, David-Gala ți, Gelle,
Poch-Vinals, Lewis-Federicci, orienteaz ă diagnoza audiometric ă c ătre ureche normal ă, surditate neurosenzorial ă
sau de transmisie, dar prezint ă totu și un specific c ătre surditatea de tip transmisie. 7,8 Audiometria tonal ă liminar ă
este o explorare fundamental ă calitativ și cantitativ în aprecierea audi ției, a hipoacuziei și a tipului de hipoacuzie
(de transmisie, neurosenzorial ă sau mixt ă) .Audiometria tonal ă poate fi practicat ă cu c ăș ti sau cu difuzor (în câmp
liber).Ori de câte ori exist ă o diferen ță de circa 40 dB între CA unei urechi și CO a urechii controlaterale este
necesar ă mascarea. Audiometria tonal ă supraliminar ă prin probele sale: L űscher-Zwislocki, Fowler (balan ța
binaural ă), Reger (balan ța monoaural ă), SISI-Jerger și TDT (Tone Decay Test) permite decelarea recruitme ntului și
implicit, localizarea leziunii intracohleare, fie f atigabilitatea auditiv ă (TDT) și implicit, leziunea
retrocohlear ă.Audiometria automat ă Bekesy, prin cele 5 tipuri, permite o estimare diferen țiat ă a tipurilor de
hipoacuzie:Tip I (auz normal, hipoacuzie de transmi sie, hipoacuzie neurosenzorial ă);Tip II (hipoacuzie
neurosenzorial ă de tip cohlear);Tip III (hipoacuzie neurosenzorial ă de tip retrocohlear);Tip IV (hipoacuzie
neurosenzorial ă de tip retrocohlear);Tip V(hipoacuzie neorganic ă). 75 Audiometrie vocal ă estimeaz ă în principal
inteligibilitatea și ofer ă curbe caracteristice pentru auzul normal, hipoacuz ia de transmisie, hipoacuzia
neurosenzorial ă cohlear ă și retrocohlear ă .Impedansmetria permite m ăsurarea complian ței dinamice și a reflexului
stapedian.Timpanograma de tip As se întâlne ște în otoscleroz ă, iar de tip Ad în membrane timpanice monometrice
sau în întreruperi de lan ț osicular; de tip B în absen ța aerului din urechea medie; de tip C în disfunc ții
tubare.Decelarea reflexului stapedian este util ă în: 74 Hipoacuzie de transmisie cu blocaj stapedian (refle x absent) sau
cu fractura arcului stapedian (reflex prezent);Hipo acuzie neurosenzorial ă cohlear ă (test Metz);Topodiagnosticul
paraliziei de facial intrapetroas ă suprastapedian ă (reflex absent) sau substapedian ă (reflex prezent);Decelarea
perfora țiilor microscopice;Glomus de jugular ă (oscila ții sincrone cu pulsul ce paraziteaz ă timpanograma și reflexul
stapedian);Hipoacuzii neurosenzoriale retrocohleare (RDT patologic sau reflex stapedian absent atunci când ar
trebui s ă fie prezent);Leziuni centrale intrapontine (reflex ele stapediene controlaterale absente și ipsilaterale
prezente);Testul fistulei (apari ția nistagmusului la presiuni pozitive sau negative induse cu ajutorul sondei
impedansmetrului);Evaluarea func ției tubare. 74 Otoemisiile acustice provocate (Kemp) permit evaluarea
func ționalit ăț ii celulelor ciliate externe. Electrocohleografia (Aran) exploreaz ă func ția cohlear ă, microfoniile
cohleare și poten țialul de ac țiune al nervului. Poten țialele evocate auditive precoce permit explorarea nervului
cohlear proximal (unda I) și distal (unda II), a nucleului cohlear ventral (un da III), a olivei pontine (unda IV) și a
lemniscului lateral Reil (unda V) . Audiometria prin r ăspuns cortical cu laten ță medie sau tardiv ă permite
explorarea talamic ă și cortical ă.Explorarea imagistic ă este, de asemenea, important ă, prin intermediul
radiografiilo r simple ce permit observarea structurii interne a mastoidei (incident ă Schüller) și a urechii interne și
a conductului auditiv intern (incident ă Stenvers) .7,9 Computer tomografia (CT) și rezonan ța magnetic ă (RM )
sunt dou ă metode de vârf cu care se pot vizualiza structuri le anatomice de la nivelul urechii, atât de necesar e
înaintea unei interven ții chirurgicale.Investigarea vestibular ă cu ajutorul Posturografiei Dinamice Computerizat ă
(PDC) și a Cranio-Corpo-Grafiei (CCG ) sunt, de asemenea esen țiale înainte de o interven ție chirurgical ă. Astfel,
la PDC putem ob ține diferite modele de afectare și anume: afectarea sistemului vizual , afectarea si stemului
vestibular afectare multisenzorial ă și inconsisten ță fiziologic ă. La Cranio-Corpo-Grafie pot fi întâlnite diferite
rezultate: rezultat normal (fig40), afectare vestib ular ă de tip periferic de tip central și de tip mixt
1. STEREOAUDIOMETRIA Decroix și Dehaussy în 1965 au propus tehnici speciale pentr u explorarea
func ției stereofonice. 26,28
a)Testul discrimin ării spa țiale în zgomot (Hirsch, 1950 )
-estimeaz ă posibilit ăț ile discrimin ării cuvintelor în zgomot;
-se practic ă în câmp liber și const ă în compararea procentajului cuvintelor (lista lui Lafon ) corect repetate de
subiectul testat care este supus la un sunet întrer upt, de intensitate constant ă, emis în fa ța sa (la un zgomot alb de 65
dB în intensitate );16

Capitolul VIII Bibliografie
13
-la început, sursa de sunet vocal se confund ă cu sursa de zgomot (din fa ța subiectului ); în timp ce în a doua etap ă,
sursa de sunet vocal este plasat ă lateral, direct c ătre urechea surd ă, în timp ce sursa de zgomot r ămâne în fa ța
subiectului. 92
-totu și, aceasta este o tehnic ă specific ă, care doar identific ă "efectul stereofonic" cu un câ știg mergând de la 10 la
15 dB la audiometria vocal ă, când sursa de zgomot și sursa de sunet vocal sunt separate la 90 o, corespunz ător la
măsur ările ini țiale (când sursa de zgomot și sursa vocal ă sunt nedisociate ).
În practic ă, la subiec ții cu func ția binaural ă p ăstrat ă, media procentajului cuvintelor corect repetate la fiecare
etap ă a test ării la intensitate corespunz ătoare sunetului vocal este superioar ă cu 10 la 25 % când sursa vocal ă
și de sunet întrerupt sunt separate în spa țiu (efectul stereofonic ).
b)Testul multifunc țional al câ știgului protetic
-utilizeaz ă audiometria tonal ă în câmp liber în toate azimuturile spa țiale
-obiectiveaz ă fenomenul de "umbrire" cranian ă de partea asurzit ă
-după corectarea protetic ă se demonstreaz ă dispari ția acestui fenomen
-se indic ă în cazurile cu surditate asimetric ă accentuat ă și, mai ales, pentru surditatea unilateral ă
-se stabile ște câmpul recuper ării cantitative la 8 azimuturi 98
-se utilizeaz ă band ă îngust ă de zgomot alb centrat pe frecven țele uzuale, pentru a evita formarea de unde sta ționare
-se practic ă cu un difuzor fixat și cu un scaun rotitor (cu unghiuri succesive de 45 o între pozi ții succesive, permite
demonstrarea în mod semnificativ, a unghiului mort corectat în câmp auditiv al subiectului cu surditat e unilateral ă.
-evident, nu e posibil ă m ăsurarea fiec ărui punct inclus între 250 și 8000 Hz, de aceea se m ăsoar ă de regul ă, pe
frecven ța de 2000 Hz (esen țial ă pentru în țelegerea cuvintelor ).
c)Testul localiz ării sursei sonore (fig.46) 26,27,28,29,30
-se practic ă într −o loca ție special ă−stereoauditorium
-se permite pacientului s ă−și mi ște capul și trebuie s ă semnaleze din care direc ție crede c ă vine sunetul
-se utilizeaz ă stimul de band ă îngust ă cu o intensitate de 60 dB
-rezultatele sunt apoi transcrise pe un grafic spec ial conceput pentru aceasta (propus de Decroix și Dehaussy în
1962 )
-localizarea gre șit ă de 30 o către partea dreapt ă sau c ătre cea stâng ă este penalizat ă cu un punct
-evaluarea abilit ăț ii subiectului de a localiza sursa sonor ă, în condi ții specifice, conduce c ătre stabilirea unui index
de impediment de localizare a sursei sonore, prin a di ționarea punctajului. 44,52,53
d) Audiograma vocal ă în zgomot m ăsoar ă capacitatea unei persoane de a în țelege vorbirea în lini ște și în
zgomot, folosind audi ția binaural ă, zgomotul fiind prezentat din diferite direc ții. 35,37,100 Acest test se recomand ă
pacientului cu auz normal, dar care are dificultate în în țelegerea vorbirii în zgomot și la pacien ții cu hipoacuzie,
care evalueaz ă beneficiul protezei în situa ții de zgomot.
Condi țiile de testare sunt urm ătoarele:
-vorbirea vine de la difuzorul frontal (azimut 0 0), distan ța între capul subiectului și surs ă fiind de 1 m.
-zgomotul competitiv este prezentat la intensitate de 65 dBA în mod continuu și se variaz ă intensitatea
propozi țiilor, pân ă când subiectul repet ă corect 50 % dintre ele; cu cât este mai mare rapor tul semnal/zgomot, cu
atât este mai mare dificultatea pacientului de a în țelege propozi țiile. 80
-prima dat ă se testeaz ă prezentând propozi ții f ără zgomot competitiv, a doua oar ă se prezint ă propozi ții și zgomot
frontal, apoi propozi ții frontal și zgomot la 90 0 la dreapta pacientului și în final, propozi ții frontal și zgomot la 90 0
la stânga pacientului. 66
2.TESTE PRELIMINARE IMPLANT ĂRII BAHA 81 – Metodologie de testare
a)Audiometrie tonal ă liminar ă în câmp liber (ATL )71,77
−se plaseaz ă dispozitivul BAHA pe mastoida pacientului cu ajuto rul benti ței de sus ținere, iar butonul de volum se
regleaz ă la un nivel confortabil în func ție de senza ția subiectiv ă de confort auditiv a pacientului (totu și nu mai mare
de volum 2 sau volum 2,5).
−pacientul este a șezat pe un scaun situat la distan ța de 1 m fa ță de difuzorul plasat frontal.
Audiometria tonal ă liminar ă în câmp liber se realizeaz ă astfel :
−sunete modulate în frecven ță (warble tone ) sunt prezentate succesiv începând cu frecven ța de 1 KHz, apoi 2 KHz,
4 KHz, 500Hz, 250 Hz, 1 KHz 70
−pacientul trebuie s ă semnalizeze în momentul în care aude sunetul, atât
timp cât îl aude, oricât de slab ar fi acesta
−pentru fiecare r ăspuns ob ținut se scade intensitatea sunetului în pa și de 10 dB HL, iar pentru fiecare absen ță a
răspunsului se cre ște intensitatea în pa și de 5 dB HL (dup ă metoda 5 up −10 down )
−se noteaz ă pragurile de audi ție pentru fiecare frecven ță testat ă în parte.

Capitolul VIII Bibliografie
14
b)Audiometria vocal ă în câmp liber 33,6,106
−se practic ă dup ă efectuarea audiometriei tonale în câmp liber
−în func ție de media pragurilor ob ținute pe frecven țele de 500, 1000, 2000 Hz în audiometria tonal ă liminar ă în
câmp liber, ad ăugându −se acesteia 20 dB dup ă care se începe testarea
−se prezint ă liste de câte 10 cuvinte bisilabice și în func ție de intensitate, se noteaz ă pe grafic num ărul
răspunsurilor corecte
−se cre ște intensitatea în pa și de 5 dB pân ă se atinge un maxim de inteligibilitate, apoi se co boar ă în pa și de 5 dB
(având referin ță intensitatea de la care s −a început testarea ), pân ă când se ajunge la un minim de inteligibilitate.De
men ționat c ă, metodologia test ării în câmp liber este asem ănătoare cu cea prin intermediul c ăș tilor, elementul
diferit fiind tipul stimulului utilizat (warble tone în loc de pulse tone, adic ă sunet modulat în loc de sunet
pulsatoriu ).47 Dispozitivul BAHA este indicat în cazul hipoacuziil or de transmisie sau mixte, în care pragurile
conducerii osoase s ă nu dep ăș easc ă 50 dB HL. Rezultatul testului este considerat sati sf ăcător în cazul în care curba
audiometric ă ob ținut ă prin m ăsur ătorile în câmp liber reu șește s ă se suprapun ă peste cea a conducerii osoase
ob ținut ă prin m ăsur ătorile intermediate de osivibrator.
c)Rod-testul 11,12
Rod-testul sau testul baghetei se practic ă astfel:
Se obtureaz ă canalul auditiv extern de partea auditorie.
Se aplic ă pe mastoid ă proteza auditiv ă pe partea asurzit ă prin intermediul benti ței .
Blocarea p ărții auditorii permite s ă evalu ăm posibilitatea reabilit ării auditive de partea asurzit ă, captarea sunetelor
fiind via protez ă auditiv ă (acesta nu este un test stereoaudiometric). Conduc erea osoas ă transcranian ă ac ționeaz ă
direct la nivelul urechii interne de partea s ănătoas ă și restaureaz ă astfel imediat pseudostereoaudi ția pentru
pacientul respectiv. Rod-testul permite o evaluare preoperatorie și convinge astfel de utilitatea practic ării BAHA,
atât pe pacient, cât și pe medic .
Rod-testul este cea mai eficient ă metod ă de explorare a conducerii osoase și cea mai important ă
explorare preoperatorie pentru pacien ții propu și pentru protezarea prin ancoraj osos. La copii testul se face
cu ajutorul unei benti țe la care este ata șat procesorul, dispozitiv care poate fi purtat de c opii pân ă când mai cresc și
pot fi implantati cu titan .49
Dar aceast ă situa ție nu exclude, totu și, explor ările audiometrice prealabile:
-audiograma tonal ă liminar ă la casc ă și în câmp liber;
-audiograma vocal ă la casc ă și în câmp liber.
Cu alte cuvinte, aceste test ări audiometrice se completeaz ă, dar nu se exclud, ci se includ obligatoriu,
principial și practic.

Capitolul VIII Bibliografie
15
Capitolul V
PROTEZAREA AUDITIV Ă PRIN ANCORARE OSOAS Ă

Proteza ancorat ă osos (BAHA −Bone Anchored Hearing Aid ) const ă în implantarea unui pivot metalic
biocompatibil în procesul mastoidian, la care se at a șeaz ă un procesor de sunet (în fapt, o protez ă auditiv ă).56,62
Acest complex protetic capteaz ă unda sonor ă din mediul ambiant prin proteza auditiv ă și o transmite prin
pivotul metalic și osul mastoidian direct la cohlee . Pentru aceasta este necesar ă, în mod obligatoriu, o conducere
osoas ă bun ă (peste 50 dB ).67,110
Cazurile selectate pentru BAHA, în general vorbind, sunt acele cazuri care nu pot beneficia de o prote zare
auditiv ă pe cale clasic ă transmeatal ă.88Indica țiile protez ării auditive prin ancorare osoas ă sunt :ageneziile meatale
(sindromul Treacher −Collins −Franceschetti, sindromul Goldenhar pentru care se p refer ă BAHA
bilateral )39,73,80,97,113 , stenozele meatale bilaterale (postcombustionale, post −traumatice ), otite externe recurente sau
rebele la tratamente, otite medii supurate rebele l a tratamente 57 , cavit ăț ile de evidare petromastoidian ă supurate
rebele la tratamente, boal ă Paget cu hipoacuzie progresiv ă (Uppal HS. în 2001 prezint ă primul caz) 99 ,posibilitatea
audi ției binaurale în urechi unice func țional etc. 13,14,19,89,111
Ace ști pacien ți −cu hipoacuzie de transmisie sau mixt ă- trebuie s ă aib ă îns ă o conducere osoas ă bun ă.
Sunt disponibile trei modele de BAHA :-BAHA Clasic 300 și Compact (aparat la nivelul urechii ), la care pragul
conducerii osoase mediu pentru tonul pur la urechea respectiv ă trebuie s ă fie egal cu 45 dB (măsurat la 500 Hz,
1000Hz, 2000Hz și 3000Hz ).79, ,BAHA Cordelle II (aparat purtat pe corp ) la care semnalul de ie șire este în medie
cu 13 dB mai puternic decât cel din Clasic 300 (măsurat la 500 Hz, 1000Hz, 2000Hz, și 3000Hz ) (fig.58).102
O examinare important ă preoperatorie const ă în estimarea eficacit ăț ii protez ării BAHA cu utilizarea
pivotului de testare la care este conectat procesor ul de sunet (pivotul se poate aplica fie pe din ți, fie pe regiunea
mastoidian ă, la locul unde se inten ționeaz ă implantarea ). Se estimeaz ă un câ știg suplimentar de 2 −15 dB imediat ce
este amplasat ă piesa de fixare din titan.
Locul de elec ție este variabil, în func ție de prociden ța dural ă, prociden ța sinusal ă, malforma țiile de facial,
gradul de dezvoltare a procesului mastoidian etc. 23,93 La copii, grosimea cutiei craniene este important ă; este
necesar ă o grosime de minimum 2,5 mm pentru un implant de 3 mm verificat cu ajutorul Computer Tomografiei
axiale . 72,84
Hochman și col. au folosit computer tomografia axial ă cu reconstruc ție 3D a țesuturilor moi pentru a alege
pozi ția corect ă a implantului, pe un lot de 24 pacien ți, ce au primit BAHA, dintre care 4 copii cu atrezi e
bilateral ă. Folosind aceast ă metod ă nu a fost necesar ă frezarea în mai multe locuri. 47
Infec țiile cutanate locale pre −existente (dermite, celulite ) cavit ăț i de evidare largi, fistule retroauriculare
postoperatorii, sunt al ți factori care trebuie de asemenea, lua ți în considera ție. Este deci de dorit ca locul de
implantare s ă aibe o cortical ă peste 3 mm grosime, iar pivotul de titan s ă nu aib ă niciun contact cu dura mater sau
sinusul lateral.
Complica țiile ce apar la implantarea BAHA sunt, în general, minore, cele mai multe implic ă grefa de piele
și pot fi rezolvate relativ u șor, în cabinetul medical. 48, Într-un studiu retrospectiv efectuat de c ătre Shirazi MA și
colaboratorii în perioada septembrie 2003 – iunie 2 005, pe 58 pacien ți implanta ți cu BAHA unilateral, 30 femei și
28 b ărba ți, cu vârsta medie 48 ani (între 8 și 80 ani) au ap ărut complica ții la 18% (11/58) din pacien ții. Cele mai
frecvente complica ții au fost pierderea par țial ă sau total ă a grefei de piele 10% (6/58), 5% (3/58) au prezent at
acoperirea abutmentului de piele , 2 au fost debrid ate și 1 a necesitat opera ție cu anestezie și 3% (2/58) au prezentat
extruzie, toate reimplantându-se cu succes. 87
Scholz M., în 2005, raporteaz ă primul caz de abces cerebral temporodorsal dup ă schimbarea abutmentului;
s-a punc ționat CT-ghidat abcesul urmat de antibioterapie, nu au ap ărut deficien țe neurologice. 31,83
Hadjihannas E., în 2003, prezint ă, foarte bine documentat, primul caz din literatur ă, de carcinom
bronhogenic metastazat cutanat în jurul abutmentului, ca prim ă manifestare a cancerului, la un pacient de 68
ani. 41
Preoperator se marcheaz ă locul de implantare decis, care s ă se afle la circa 50 −55 mm de conductul auditiv
extern.Bajaj Y. și col., în 2005, încearc ă s ă g ăseasc ă pozi ția optim ă de implantare BAHA la pacien ți cu microotie
bilateral ă, ce necesit ă și epitez ă; astfel, consider ă c ă locul corect pentru BAHA este la 6,5-7 cm de CAE p entru a
avea pozi ție optim ă pentru epitez ă.10Incizia tegumentului se practic ă pân ă la periost. Periostul se incizeaz ă separat,
dup ă care se deperiosteaz ă locul de elec ție pentru implantarea pivotului .Se frezeaz ă orificiul de introducere a
pivotului sub irigare continu ă, pentru a evita lezarea osului prin supraînc ălzire. Se l ărge ște atât cât este necesar
orificiul frezat, în care se va fixa suportul de ti tan (șurubul cep ). Se practic ă o incizie circular ă prin care se va
exterioriza pivotul de titan. Se refac planurile pe riostic și tegumentar prin suturare. Se va pansa zilnic, 2 −3

Capitolul VIII Bibliografie
16
săpt ămîni, pân ă la vindecare complet ă a pl ăgii, se vor scoate firele la 5 −7 zile postoperator. Dup ă vindecarea
chirurgical ă, se va ata șa consola (abutmentul ) și se va activa procesorul de sunet, la 3 luni de la prima interven ție
de implantare .107 Se poate efectua aceast ă interven ție într-o singur ă etap ă sau în dou ă.32,63,90 Prof C. Dubreuil,
în 2004, prezint ă un studiu efectuat pe 16 pacien ți care au fost opera ți într-o singur ă etap ă pentru îndep ărtarea unui
neurinom de acustic prin maniera translabirintic ă, în acela și timp cu plasarea implantului de titan și a abutmentului
unei proteze BAHA cu unele îmbun ătăț iri ale interven ției chirurgicale clasic. La pacien ții cu microotie se poate
efectua în aceea și etap ă și implantarea pentru epitez ă.
To ți purt ătorii de proteze s-au întâlnit cu problema feedback -ului fie c ă folosesc BAHA sau protez ă
retroauricular ă conven țional ă (AC), care limiteaz ă câ știgul protezei și deranjeaz ă purt ătorul și oamenii din jurul lui.
Feedback-ul poate fi redus dac ă este ales corect locul pivotului metalic, este o a ngula ție corect ă între pivotul
metalic și abutment, este redus suficient țesutul subcutanat, o corect ă pozi ționare a procesorului vocal, igiena
corespunz ătoare inclusiv a abutmentului și o corect ă ajustare a benti ței.
La procesorul vocal se poate ata șa un generator de zgomot alb cu ajutorul c ăruia se poate face Tinnitus
Retraining Therapy (TRT) – terapie de reeducare pentru cei ce au tinitus. Dac ă Tinnitus Handicap Inventory
(THI)>40% este indicat TRT. THI este un chestionar care incearc ă s ă stabileasc ă disconfortul emo țional și
func țional determinat de tinitus. În 2005, Thill face TR T la doi bolnavi, cu rezultate foarte bune. Unul av ea
hipoacuzie HNS brusc instalat ă, iar cel ălalt fusese operat pentru schwannom de vestibular p rin abord
translabirintic, ambii având BAHA. THI a sc ăzut de la 88% la 24%, respectiv de la 56%, la 12% și au constatat o
mai bun ă localizare a sunetului în ambele situa ții. 95
Pentru o bun ă audi ție în clas ă, spre exemplu, unde pozi ția profesorului se schimb ă în timp ce vorbe ște, sunt
mai mul ți interlocutori, este topic ă și vocabular necunoscut, sunt multe surse de zgomot continuu sau intermitent,
este timp de reverbera ție lung, se folose ște un sistem FM , format dintr-un microfon și un transmi ță tor FM purtat de
vorbitor și un receptor FM cuplat la ie șirea extern ă a BAHA, pacientul având posibilitatea s ă comute pe microfon,
pe sistemul FM sau pe ambele. Acest sistem FM este disponibil în 3 variante: personal sau pentru câmp liber, care
este fixat sau mobil. Reducând distan ța dintre vorbitor și microfon, se îmbun ătăț ește câ știgul sunetului fa ță de
zgomotul înconjur ător cu 20dB, semnalul vocal emis în câmp apropiat f ace ca timpul de reverbera ție s ă fie mai
scurt, iar nivelul semnalului vocal este mai ridica t, independent de distan ța dintre vorbitor și ascult ător.17,18
SELEC ȚIA PACIEN ȚILOR CANDIDA ȚI LA BAHA
1.Examinarea de specialitate O.R.L.-permite selecta rea acelor pacien ți la care nu este posibil ă protezarea
clasic ă, dar care se preteaz ă la BAHA: agenezia meatal ă, stenoza meatal ă, supura țiile cronice ale urechii medii,
otite, otomastoidite, cavit ăț ile supurate rebele la tratament, otite externe reb ele la tratament, otoscleroz ă pe ureche
unic ă func țional.
2.Audiometria tonal ă liminar ă permite selec ția cazurilor cu o CO bun ă pretabil ă la BAHA.
3.Audiometria vocal ă evalueaz ă senzorialitatea și inteligibilitatea.
4.Rod-testul este, în esen ță , o prob ă de protezare auditiv ă care demonstreaz ă eficien ța protezei cu ancoraj
osos, dar în acela și timp este cea mai conving ătoare explorare audiometric ă pentru pacient.
5.Examin ările stereoaudiometrice-(testul discrimin ării spa țiale în zgomot Hirsch, testul multifunc țional al
câ știgului protetic, testul localiz ării sursei sonore (Decroix și Dehaussy) sunt necesare și obligatorii în
situa ția indica ției BAHA pentru reabilitarea stereoaudi ției.
Kondoh K., într-un studiu din 2005, efectuat asupra unor pacien ți cu otit ă medie cronic ă și atrezie de conduct
bilateral ă, ce au fost investiga ți cu o protez ă conven țional ă și cu BAHA, a ar ătat c ă SRT și SDT în lini ște au
fost net superioare cu BAHA, dar în zgomot au exist at diferen țe minime ale celor 2 parametri ai audiogramei
vocale cu BAHA sau protez ă conven țional ă. Chestiona ți, pacien ții au ar ătat valoarea net superioar ă a BAHA
din punct de vedere cosmetic, al îmbun ătăț irii în țelegerii vorbirii și a calit ăț ii sunetului. 54
Wazen j. și col., în 2005, încearc ă s ă afle eficacitatea BAHA în localizarea sunetului la pacien ții cu
hipoacuzie neurosenzorial ă unilateral ă sever ă/profund ă. El efectueaz ă un studiu prospectiv pe 12 pacien ți cu
hipoacuzie, din care 9 au primit BAHA și un grup de control, cu 10 persoane, cu auz normal . A folosit 8 difuzoare
așezate la 45ș și a notat capacitatea de localizare a sunetului, ac urate țea în r ăspuns. Acurate țea în localizarea
sunetului a fost de 16%, f ără aparat procent care nu s-a modificat cu BAHA; în c oncluzie BAHA nu ajut ă la
detectarea direc ției sunetului. 108,109
Priwin C., în 2004, într-un studiu prospectiv pe un lot de 12 pacien ți implanta ți BAHA bilateral, arat ă o
îmbun ătăț ire a localiz ării sunetului, iar în audiometria vocal ă SRT în lini ște este mai bun cu 5,4 dB; și în zgomot
au fost rezultate mai bune. 78
Hol M.K. și col., în 2005, folosind audiometria vocal ă în câmp liber (testul localiz ării sunetului și testul
recunoa șterii vorbirii în zgomot) pe 13 pacien ți cu auz normal, pe o parte, și hipoacuzie de transmisie, pe cealalt ă,

Capitolul VIII Bibliografie
17
și 5 cu hipoacuzie de transmisie pe o parte și neurosenzorial ă simetric ă pe cealalt ă, conclude c ă BAHA este un
mijloc pentru a ob ține audi ție binaural ă la pacien ții cu hipoacuzie de transmisie sever ă (40-60 dB). 51
Prewin, în 2005, într-un studiu retrospectiv pe 41 copii implanta ți cu BAHA unilateral în 2 etape, arat ă c ă
în ciuda grosimii limitate a osului temporal aceast ă variant ă este o alternativ ă eficient ă pentru îmbun ătăț irea
auzului; astfel, la 29 pacien ți în medie a fost 2,5 cm grosimea osului m ăsurat ă, în 8 cazuri a fost necesar ă o
augmentare de os, în 70,5 % s-a instalat în contact cu dura și sinus sigmoid, 9,1 % extruzia implantului și 7,6 %
reac ții adverse la nivelul pielii.
Mc Larnon, în 2004, cu ajutorul unui studiu prospec tiv efectuat pe un grup de 94 pacien ți cu vârsta medie
de 49 ani, a demonstrat diferen ța de beneficiu între subgrupe, putând da o valoare predictiv ă a interven ției atunci
când este consiliat preoperator pacientul; de aseme nea, este primul studiu care demonstreaz ă documentat
restabilirea stereoaudi ției la pacien ții cu hipoacuzie unilateral ă dup ă opera ția pentru neurinom de acustic folosindu-
se BAHA. Mc. Larnon a folosit un chestionar de sati sfac ție, Glasgow Benefit Inventory (GBI), 58,85 la pacien ții cu
hipoacuzii unilaterale, cu otit ă medie supurat ă cronic ă, cavitate mastoidian ă, otoscleroz ă, malforma ții congenitale
de conduct, neurinom de acustic, implanta ți BAHA. GBI a fost pentru to ți 33,3 (interval de încredere 95 %) pentru
fiecare grup a fost mai mare de 20, pentru neurinom 22,2 iar cel mai mare ,45, a fost la agenezia congenital ă de
conduct , ca urmare aceast ă afec țiune are cel mai mare beneficiu cu ajutorul BAHA. 59,82,86,101
Rod-testul este cea mai eficient ă metod ă de explorare a conducerii osoase și cea mai important ă explorare
preoperatorie pentru pacien ții propu și pentru protezarea prin ancoraj osos dar nu exclud e, totu și, explor ările
audiometrice prealabile:-audiograma tonal ă liminar ă la casc ă și în câmp liber;-audiograma vocal ă la casc ă și în
câmp liber..
Un caz special îl reprezint ă indica ția BAHA pentru restabilirea stereoaudi ției, în care s-a asociat
otoscleroza cu cofoza controlateral. 42,94,103,105,112 Implantarea BAHA pe urechea cofotic ă a permis restabilirea
stereoaudi ției. Constatarea acestui fapt clinic ridic ă problema nivelelor și modului de receptare neural ă pentru
stereoaudi ție, se dovede ște c ă stereoaudi ția are cel pu țin trei nivele de proiectare Audiograma tonal ă liminar ă și
audiograma vocal ă sunt primele etape în stabilirea nivelului CA și CO. Rod-testul este examinarea audiometric ă
care arat ă eficien ța practic ă aprioric ă a implantului osos. Audiometria vocal ă și tonal ă în câmp liber permit
determinarea eficien ței restabilirii audi ției sau stereoaudi ției și a protez ării implant ării osoase tip BAHA
postoperator.
Dac ă în anii ’80 g ăseai articole care îndemnau c ătre precau ție în ceea ce prive ște protezarea binaural ă
(Berger 1984, Berger & Hagberg 1989, Gatehouse & Ha ggard 1986), în prezent se consider ă c ă prin protezarea
bilateral ă se realizeaz ă o mai bun ă performan ță auditiv ă decât prin cea monoaural ă.
Exist ă o serie de factori psihoacustici și acustici care conteaz ă în audi ția binaural ă, astfel: t ăria
suma ției binaurale, diferen ța de nivel a masc ării Masking Level Difference (MLD), localizarea, ef ectul de umbrire
Head Shadow.
1. T ăria suma ției binaurale , cel mai important avantaj al proces ării binaurale (Reynolds & Stevens,
1951) astfel un sunet este auzit mai tare dac ă este prezentat simultan ambelor urechi decât dac ă este prezentat doar
unei urechi. Magnitudinea acestui efect variaz ă de la un individ la altul, dar este prezent și la un auz normal și la un
hipoacuzic. Când sunetul este prezentat la o intens itate aproape de prag, cre șterea t ăriei sunetului auzit este de
aproximativ 3 dB, iar la peste prag, cu aproximativ 6 dB (Haggard & Hall, 1982).
Efectul de suma ție poate rezolva unele probleme de fitting în hipoa cuziile severe și profunde; pacien ții
cu astfel de hipoacuzii pot s ă nu primeasc ă o amplificare adecvat ă a semnalului de la o singur ă protez ă, f ără riscul
apari ției feedback-ului.
2. Diferen ța de nivel a masc ării Masking Level Difference (MLD), intervine în cre șterea
inteligibilit ăț ii vorbirii în zgomot când se protezeaz ă bilateral. Acest efect a fost demonstrat în labora tor cu auz
normal la ambele urechi (Kock, 1950, Levitt & Rabin er 1967, Pollack & Pickett 1958), cu hipoacuzie uni lateral ă
(Harris 1965, Zelnick 1970), hipoacuzie bilateral ă simetric ă și asimetric ă (Markides 1977).
Când este prezentat un sunet nedorit (broadband sau narrow band noise) și unul dorit (cuvânt sau ton)
ambelor urechi dar este alterat ă rela ția de faz ă între acestea, u șurin ța cu care se poate detecta sau identifica
semnalul dorit poate fi alterat ă. Acest fenomen este denumit MLD (Licklider 1948, H irsch 1948). Durlach și
Colburn 1978 atribuie MLD, abilitatea sistemului bi naural de a utiliza diferen ța de intensitate și timp interaural
pentru a extrage semnalul dorit din zgomotul înconj ur ător. Magnitudinea MLD depinde de stimuli și de condi țiile
de compara ție, astfel cu ton poate varia în jur de 15 dB la 25 0 Hz și peste 3 dB la peste 2000 Hz (Green & Henning
1969.). Levitt și Rabiner 1967 raporteaz ă c ă MLD pentru cuvintele monosilabice poate fi mai mar e de 13 dB.

Capitolul VIII Bibliografie
18
Pentru c ă în țelegerea vorbirii în zgomot este cea mai frecvent ă plângere a celor hipoacuzici, este
posibil ca și cei proteza ți bilateral s ă nu fie satisf ăcu ți de performan ța în zgomot a urechii protezate, astfel au fost
făcute studii care au prezentat un avantaj semnificat iv al protez ării binaurale, prin compara ție direct ă cu cea
monoaural ă (Erdman & Sedge, 1981, 1986) în timp ce Briskey & Cole 1983 au raportat rezultate mai pu țin
entuziasmante.
Tehnologia poate contribui la performan țele ob ținute în zgomot cu ajutorul protez ării binaurale; astfel,
Naidoo & Hawkins 1994 au comparat preferin țele a 15 proteza ți pentru amplificarea monoaural ă/binaural ă în timp
ce au ascultat pasaje prezentate în lini ște și zgomot înconjur ător de 70 și 80 dB SPL, comparându-se diferite
elemente ale circuitului ( amplificatorul în clas ă D, controlul automat al amplific ării, limitarea semnalului. Autorii
au ar ătat preferin ța pentru audi ție binaural ă datorit ă distorsiunilor minime la nivel de ie șire mare. Un alt studiu la
scar ă larg ă f ăcut de Kochkin & Kuk 1997 în SUA pe 4000 subiec ți, compar ă în situa ții de ascultare diferite,
diferitele tipuri și modele de aparate, programabile și conven ționale, iar subiec ții au completat un chestionar de
satisfac ție, cu și f ără protez ă, numit Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB). Un grup ( N=1124) a
folosit proteze conven ționale și alte patru (N=2827) proteze programabile, toate g rupele optând c ătre protezare
bilateral ă (calitatea sunetului în special în mediul înconjur ător a fost îmbun ătăț it ă).În sfâr șit, în anul 2000 pe 1493
subiec ți proteza ți bilateral, testa ți, Kochkin arat ă un scor al satisfac ției crescut din punct de vedere al calit ăț ii
vie ții, sunetul vocii lor, abilitatea de a auzi sunete slabe, abilitatea de a localiza direc ția sunetelor, raportul
performan ță pre ț în 10 din 13 m ăsur ători. 64,91
3. Localizarea sunetelor , abilitate care este bazat ă pe diferen ța de intensitate și faz ă al aceluia și sunet
venit la cele 2 urechi care decurge di diferen ța de distan ță dintre sursa sunetului și cele 2 urechi (Kock 1950, Levitt
& Voroba 1980), cu ajutorul c ăreia se apreciaz ă distan ța fa ță de sursa sunetului și unghiul de elevare al sursei
(azimuth-ul). În plan median la auz normal, individ ul poate detecta un azimuth mai mic de 1 grad (Zeln ick 1980).
Hipoacuzicii au posibilit ăț i diferite de a localiza sunetul datorit ă cre șterii pragului la fiecare ureche, diferen ța de
prag între cele 2 urechi, degenerarea neuronilor im plica ți în audi ția bilateral ă (Dermody & Byrne 1975, Koehnke
& Besing 1995). Westermann & Topholm (1985) conside r ă c ă localizarea este mai bun ă la cei ce folosesc proteze
cu microfonul inclus în conc ă sau canal iar Kochkin & Kuk (1997) și Kochkin (2000) consider ă c ă cei proteza ți
bilateral sunt cu 15 % mai satisf ăcu ți de abilitatea de a spune direc ția sunetului fa ță de cei proteza ți unilateral.29
Alte studii arat ă avantajul protez ării binaurale în audi ția stereofonic ă, în calitatea și claritatea sunetului mai bun ă
(Balfour & Hawkins 1992), mai bun ă în țelegere a vorbirii și calitatea sunetului perceput în medii reverberant e
(Nabelek & Robinson 1982). 45,68
4. Efectul de ecranare poate fi chiar de 15 dB la 4000 Hz ( Sivian & Whit e 1933). Sunetele cu
frecven ță înalt ă sunt mai afectate datorit ă lungimii de und ă mai mic ă, ca urmare, consoanele care sunt sunete cu
frecven ță mai înalt ă sunt mai afectate decât vocalele, sunete cu frecve n ță joas ă. Efectul de ecranare este minim la
auz normal, dar la cei cu hipoacuzie bilateral ă proteza ți unilateral este substan țial dac ă sunetul vine dinspre urechea
neprotezat ă. La manevra de întoarcere a capului intensitatea c uvintelor cu frecven ță înalt ă este diminuat ă și este
afectat ă inteligibilitatea, iar direc ția de unde vine sunetul este pierdut ă. În cazul în care zgomotul este prezentat la
urechea protezat ă, iar cuvintele la urechea neprotezat ă subiectul nu va auzi, deoarece pragul tonal este ridicat la
urechea neprotezat ă, iar zgomotul de la cealalt ă ureche va avea efect de mascare; ca atare, este ne cesar ă protezarea
bilateral ă.96
Alte avantaje ale protez ării bilaterale ar fi: p ăstrarea integrit ăț ii neurale, reduc ția tinitusului bilateral,
ușurin ța cu care ascult ă o conversa ție. Gatehouse și Haggard (1986) sugereaz ă c ă protezarea bilateral ă ar trebui
recomandat ă numai la hipoacuzii simetrice, care au mai pu țin de 15 dB diferen ță între praguri tonale și mai pu țin de
8 % între SRT-uri; diferen ță substan țial ă între most confortable level (MCL) și configura ția CA plat ă la o ureche și
precipitat ă la cealalt ă, sunt contraindica ții ale protez ării bilaterale.Brooks & Bulmer (1981) arat ă c ă peste 50 % din
hipoacuzici sunt mai pu țin afecta ți de tinitus dac ă poart ă protez ă, iar în caz de tinitus bilateral, raporteaz ă supresia
tinitusului în urechea protezat ă și accentuarea în cea neprotezat ă.
Urmare a celor prezentate anterior, se consider ă c ă și cu ajutorul BAHA se poate proteza bilateral.

Capitolul VIII Bibliografie
19
Capitolul VI
STUDIUL LOTULUI DE PACIEN ȚI CU ANCORARE OSOAS Ă
MATERIAL ȘI METOD Ă

În prezenta lucrare s-au luat în studiu pacien ți interna ți în Institutul de Fonoaudiologie și Chirurgie
Func țional ă O.R.L.- Prof. Dr. D. Hociot ă Bucure ști, în perioada iunie 2002- august 2005.Studiul cli nic s-a efectuat
pe un lot de 31 pacien ți cu patologie auditiv ă (12 pacien ți de sex masculin-reprezentînd 38,71% și 19 pacien ți de
sex feminin-reprezentînd 61,29%), cu vârste cuprins e între 5 ani și 57 ani, cu o medie de 30,51 ani și devia ția
standard 13,24).Toate datele ob ținute de la pacien ții investiga ți au fost introduse într-o baz ă de date Microsoft
Excel.
Câmpurile alese în întocmirea bazei de date sunt: – date de identificare : ini țialele numelui și prenumelui
pacien ților, sex, vârst ă; -diagnosticul stabilit în urma investiga țiilor (otomastoidit ă supurat ă cronic ă, otit ă medie
supurat ă cronic ă, agenezie de ureche extern ă și medie, otoscleroz ă, sindrom Treacher- Collins- Franceschetii); –
rezultatele numerice de la audiograma tonal ă liminar ă (conducere osoas ă și conducere aerian ă); -rezultatele
numerice de la audiograma vocal ă (maximul de inteligibilitate, indicele de capacita te auditiv ă și pragul
recunoa șterii vorbirii).

PRELUCRAREA DATELOR

La prelucrarea statistic ă a datelor am folosit testul t pentru compararea me diilor (cazul observa țiilor
perechi), testul F (Snedecor-Fisher) pentru compara rea varian țelor și mediilor, analiza de varian ță ANOVA,
regresia liniar ă simpl ă, iar pentru descrierea datelor am folosit indicato rii tendin ței centrale (media aritmetic ă), dar
și elementele de împr ăș tiere (minime și maxime). Analiza a fost efectuat ă cu pachetul de soft statistic STATA 7.0.

DESCRIPTORI STATISTICI

Testul t (Student ) este un test parametric, utilizat pentru date m ăsurabile și se aplic ă la compararea a dou ă
eșantioane, când se cunoa ște media, estimarea abaterii standard și gradele de libertate.Ipoteza nul ă a testului t este
că mediile care vor fi comparate sunt, din punct de v edere statistic, diferite.Dup ă calcularea valorii t obs , aceasta se
compar ă cu cele din tabelele statistice.Dac ă t obs ≥ t teoretic , atunci se respinge ipoteza nul ă și se admite ipoteza
alternativ ă, afirmând c ă mediile difer ă statistic semnificativ la nivelul p ≤0,05. Pragul semnifica ției statistice
(p ≤0,05) este riscul sau probabilitatea de a respinge ipoteza nul ă Ho când aceasta este adev ărat ă (dac ă o diferen ță
este adev ărat ă la un prag de semnifica ție statistic ă de p ≤0,05 ne asum ăm s ă gre șim în mai pu țin de 5% din cazuri
(riscul comiterii unei erori de tipul I).Dac ă t obs <t teoretic , se respinge ipoteza alternativ ă și se admite ipoteza nul ă,
afirmând c ă între medii nu exist ă diferen țe semnificative.
Regresia este o metod ă de cercetare a unei rela ții predeterminate, exprimând leg ătura care exist ă între o
variabil ă numit ă variabil ă dependent ă, notat ă clasic cu y și una sau mai multe variabile independente, notate clasic
cu x 1, x 2 x 3….x n. Ecua ția de regresie este expresia matematic ă a lui y func ție de x 1, x 2, x 3….x n,, ce define ște o
dreapt ă, o curb ă sau o suprafa ță :
y=f(x 1, x 2,…x n)
Regresia simpl ă este stabilirea unei rela ții func ționale între variabila dependent ă y și o singur ă variabil ă
independent ă
y=f(x)
Dac ă în diagrama dispersiei datelor se observ ă existen ța unei tendin țe liniare, atunci c ăut ăm o rela ție liniar ă
între variabile, dac ă diagrama datelor se apropie de o curb ă, este vorba de o regresie neliniar ă.
Ecua ția regresiei liniare simple este de forma y’=a+bx , unde y’, este valoare estimat ă pentru variabila
dependent ă, a și b sunt parametrii care urmeaz ă a fi determina ți printr-o metod ă matematic ă adecvat ă, iar x este o
valoare oarecare a variabilei independente, pentru care se dore ște estimarea variabilei independente.

REZULTATE

Caracterizarea lotului
Din analiza lotului de 31 pacien ți, am observat o reparti ție dup ă sexul bolnavilor de 38,70% (12) pacien ți
de sex masculin și 61,30 % (19) pacien ți de sex feminin (tabel nr.7). Se observ ă c ă femeile au beneficiat cel mai
mult de aceast ă metod ă de reabilitare auditiv ă, peste 50% din totalul pacien ților (fig.2).
Tabel nr. 1 Distribu ția func ție de sex a pacien ților din baza de date

Capitolul VIII Bibliografie
20
3
111
9
34
0246810 12 frecventa
0-9 ani 10-19
ani 20-29
ani 30-39
ani 40-49
ani 50-59
ani
grupe de varsta DISTRIBUTIA PE GRUPE DE VARSTA A BOLNAVILOR
IMPLANTATI
10% 35%
29% REPARTITIA BOLNAVILOR FUNCTIE
DE SEX
Feminin
61% Mas-
culin
39% 19 12 Sexul pacien ților Num ărul pacien ților Procentul pacien ților
Masculin 12 38,70
Feminin 19 61,30
TOTAL 31 100

Fig.2 -Reparti ția bolnavilor
func ție de sex

În ceea ce prive ște distribu ția pe grupe de vârst ă, pacien ții lua ți în studiu au avut vârste cuprinse între 5 și 57
de ani, cu o medie de vârst ă de 30, 51 ± 13,24 ani. Grupele de vârst ă considerate au fost (tabel nr.2):
/head2right pacien ți cu vârst ă cuprins ă între 0 și 9 ani
/head2right pacien ți cu vârst ă cuprins ă între 10 și 19 ani
/head2right pacien ți cu vârst ă cuprins ă între 20 și 29 ani
/head2right pacien ți cu vârst ă cuprins ă între 30 și 39 ani
/head2right pacien ți cu vârst ă cuprins ă între 40 și 49 ani
/head2right pacien ți cu vârst ă cuprins ă între 50 și 59 ani
/head2right
Tabel nr. 2 Distribu ția bolnavilor func ție de grupele de vârst ă
Grupa de vârst ă Num ărul pacien ților Procent
0-9 ani 3 9,68
10-19 ani 1 3,23
20-29 ani 11 35,48
30-39 ani 9 29,03
40-49 ani 3 9,68
50-59 ani 4 12,9
TOTAL 31 100
Se observ ă c ă pacien ții cu vârsta între 20 și 29 ani au fost cel mai mult implanta ți, iar cei cu
vârsta între 20 și 39 ani au reprezentat peste 60% din totalul pacie n ților cuprin și în lot (fig.3).

Fig. 3- Distribu ția bolnavilor
func ție de grupa de vârst ă

Capitolul VIII Bibliografie
21
DISTRIBUTIA PACIENTILOR FUNCTIE DE URECHEA
IMPLANTATA
urechea
stanga
36% urechea
dreapta
64% DISTRIBUTIA BOLNAVILOR FUNCTIE DE
DIAGNOSTIC
42%
3% 20% 32% 3%
otomastoidita supurata cronica
cofoza
agenezie UE si UM
otita medie supurata cronica
otoscleroza De remarcat existen ța pacien ților cu vârste extreme și anume cei cuprin și în grupa de vârst ă 50-59
ani a c ăror calitate a vie ții s-a îmbun ătăț it considerabil dup ă implantarea cu BAHA, iar cei cuprin și în
grupa de vârst ă 0-9 ani au avut un start în via ța bun, gra ție acestui tip de protez ă. Feti ța de 5 ani, datorit ă
faptului c ă nu este suficient de dezvoltat ă corticala osoas ă, a primit o benti ță pe care este ata șat procesorul
vocal. B ăie țelul de 8 ani a fost singurul din lot care a benefi ciat de protezare în conducere osoas ă înainte de a
i se implanta BAHA, toate acestea pentru a fi ajuta ți s ă achizi ționeze și s ă-și perfec ționeze limbajul pentru o
dezvoltare intelectual ă normal ă.
BAHA este o metod ă de protezare ce se recomand ă pentru anumite afec țiuni și anume: otomastoidit ă
supurat ă cronic ă, otit ă medie supurat ă cronic ă, agenezie de ureche extern ă și medie, sindrom Treacher- Collins-
Franceschetii.În lotul studiat de mine, reparti ția bolnavilor func ție de diagnostic a fost urm ătoarea (tabel nr.3):
Tabel nr.3 Distribu ția bolnavilor func ție de diagnostic

Diagnostic Num ăr cazuri Procent
Otomastoidit ă supurat ă cronic ă operat ă 13 41,94
Otit ă medie supurat ă cronic ă 6 19,35
Agenezie ureche extern ă și medie 10 32,26
Cofoz ă 1 3,23
Otoscleroz ă 1 3,23
TOTAL 31 100
Se constat ă c ă pacien ții cu otomastoidit ă cronic ă supurat ă au beneficiat cel mai mult de aceast ă metod ă de
protezare (13 bolnavi ce reprezint ă 41,94%) urma ți de pacien ții cu agenezie de ureche extern ă și medie (10 bolnavi
ce reprezint ă 32,26%). Aproape 75% din pacien ții studia ți în lotul meu au avut otomastoidit ă cronic ă supurat ă și
agenezie de ureche extern ă și medie. Din cei 10 bolnavi cu agenezie de ureche e xtern ă și medie, 3 aveau și sindrom
Treacher – Collins – Franceschetii, ce reprezint ă 30% din totalul bolnavilor cu agenezie de ure che extern ă și
medie. Agenezia de ureche extern ă și medie împreun ă cu otita medie supurat ă cronic ă reacutizat ă reprezint ă
pu țin peste 50% din cei implanta ți (fig.4).

Fig.4- Reparti ția bolnavilor func ție de
diagnostic

Analizând lotul luat în studiu, se poate
constata c ă la 18 pacien ți s-a implantat BAHA
la urechea dreapt ă, ceea ce reprezint ă 64,29% din totalul pacien ților implanta ți, iar 10 pacien ți au fost implantati la
urechea stâng ă, adic ă 35,71% (tabel nr.4 și fig.5)
Tabel nr.4 Distribu ția bolnavilor func ție de urechea implantat ă
Ureche implantat ă Frecven ța Procent
Urechea dreapt ă 18 64,29
Urechea stâng ă 10 35,71
TOTAL 28 100

Fig.5 -Reparti ția bolnavilor dup ă
urechea implantat ă

Capitolul VIII Bibliografie
22
Tipul abutmentului folosit
4mm
54% 3mm
46% 13 15 Compact 81% Classic 300 13% Cordelle II 6% 2425
0510 15 20 25 Distributia pacientilor functie de tipul protezei

În present, exist ă 3 tipuri de protez ă implantabil ă chirurgical : Cordelle II care are un câ știg maxim de 53
dB la 604 Hz, Compact cu un câ știg maxim 39 dB la 1009Hz și Classic 300, cu un câ știg maxim de 60 dB la 830
Hz și 34 dB la 1600 Hz.
Reparti ția, func ție de tipul protezei implantate, a fost urm ătoarea: 81% au primit Compact , 13% Classic
300 și 6% Cordelle II (tabel nr.5 și fig.6).
Tabel nr.5 Tipul protezelor implantate
Tip protez ă Num ăr cazuri Procent
Compact 25 80,65
Clasic 300 4 12,90
Cordelle II 2 6,45
TOTAL 31 100
Criteriile audiometrice pentru alegerea protezei su nt urm ătoarele : pentru Compact și Classic 300, media
pragurilor pe frecven țele conversa ționale în conducere osoas ă pân ă la 45 dB, iar pentru Cordelle II, pân ă la 70 dB.
Având în vedere c ă proteza Classic 300 are dou ă frecven țe cu câ știg maxim, probabil c ă aceasta va fi preferat ă celei
Compact, mai ales c ă este pe pia ța româneasc ă de pu țin timp.

Fig. 6- Reparti ția bolnavilor func ție de tipul
protezei folosite

Corticala osoas ă are o grosime variabil ă, astfel încât s-a optat pentru diferite m ărimi ale abutmentului. La
54% a fost de 4 mm iar la 46% de 3 mm (tabel nr.6 și fig.7 ).
Tabel nr.6 Dimensiunea abutmentului în milimetri
Dimensiunea abutment în
milimetri Num ăr cazuri Procent
4mm 15 53,57
3mm 13 46,43
TOTAL 28 100

Fig. 7- Reparti ția bolnavilor func ție
de tipul abutmentului folosit

Un mare avantaj al bolnavilor cu agenezie
meatal ă este c ă în acela și timp operator li se
implanteaz ă abutment pentru BAHA, dar și pentru
epitez ă. Astfel se îmbun ătăț ește calitatea vie ții
considerabil, vor auzi și vor avea un aspect estetic
mult îmbun ătăț it. În cadrul lotului, 6 pacien ți au și
epitez ă, reprezentând 21% din totalul pacien ților și
60% din pacien ții cu agenezie meatal ă (tabel nr.7 și
fig.8 ).
Tabel nr.7 Pacien ții cu BAHA și epitez ă

Capitolul VIII Bibliografie
23
Distributia pacientilor functie de
hipoacuzie
hipo-
acuzie
mixta
32% hipo-
acuzie
trans-
misie
68% 10 21
Distributia pacientilor functie de gradul hipoacuzi ei
hipoacuzie
moderata
65% hipoacuzie
usoara
10% hipoacuzie
profunda
6% hipoacuzie
severa
19%
20 62nu au epiteza 79%
au epiteza 21% 23
60510 15 20 25 Distributia pacientilor ce au
beneficiat de epiteza Pacien ții cu BAHA și epitez ă Num ăr cazuri Procent
Nu 23 79,31
Da 6 20,69
TOTAL 29 100

Fig.8- Distribu ția bolnavilor ce au beneficiat
de epitez ă

Ca orice interven ție chirurgical ă și aceasta are
incidente și accidente. Trei dintre pacien ți au trebuit
reimplanta ți: 1 cu abutment de 4 mm și 2 cu abutment
de 3mm.
Acest tip de protez ă auditiv ă implantat ă osos
este indicat ă bolnavilor care prezint ă hipoacuzie de
transmisie și mixt ă, pentru care protezarea clasic ă nu
este posibil ă (nu au conduct auditiv extern, au
supura ții cronice).
În lotul studiat de mine, 21 de pacien ți au avut hipoacuzie de transmisie, iar 10 au preze ntat hipoacuzie
mixt ă (tabel nr.8).
Tabel nr.8 Tipul hipoacuziei pacien ților
Tipul hipoacuziei Num ăr cazuri Procent
Hipoacuzie transmisie 21 67,74
Hipoacuzie mixt ă 10 32,26
TOTAL 31 100
Se constat ă c ă aproape 70% din pacien ții implanta ți au avut hipoacuzie de transmisie (fig.9).

Fig.9- Distribu ția bolnavilor func ție de
hipoacuzia prezentat ă înainte de implantare

Dup ă gradul hipoacuziei, reparti ția în cadrul
lotului a fost urm ătoarea: 3 pacien ți au avut
hipoacuzie u șoar ă, 20 medie, 6 sever ă și 2 profund ă
(tabel nr.9). Se constat ă c ă aproximativ 65 % din
totalul pacientilor prezentau hipoacuzie moderat ă, 20% hipoacuzie sever ă, iar cele dou ă grade de hipoacuzie
erau prezente la 85% din pacien ți, ceea ce corespunde cu indica ția folosirii acestui tip de protez ă auditiv ă
implantabil ă chirurgical (fig.10).
Tabel nr.9 Gradul hipoacuziei prezentat de bolnavi
Gradul hipoacuziei Num ăr cazuri Procent
Hipoacuzie u șoar ă 3 9.68
Hipoacuzie moderat ă 20 64.52
Hipoacuzie sever ă 6 19.35
Hipoacuzie profund ă 2 6.45
TOTAL 31 100

Fig. 10- Distribu ția bolnavilor func ție
de gradul hipoacuziei

Capitolul VIII Bibliografie
24
CONDUCEREA AERIANA MEDIE SI
CONDUCEREA OSOASA MEDIE
INITIALE
65 66 66 60 63 19 23 24 29 32 0
10
20
30
40
50
60
70 250 Hz 500Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz dB
CA si CO initiale si CO cu BAHA
65 66 66 60 63 30 20 12 15
28 19
23 24
29 32 0
10
20
30
40
50
60
70 250 Hz 500 Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz dB
CA initiala CO cu BAHA CO initiala
Am dorit s ă aflu care este distribu ția pe frecven țe a conducerii aeriene și conducerii osoase înainte de
implantare și conducerea osoas ă ob ținut ă dup ă implantare estimat ă preoperator cu ajutorul ROD-testului. Pentru
aceasta am folosit indicatori ai tendin ței centrale (media aritmetic ă) dar și elemente de împr ăș tiere (minim și
maxim). Rezultatele ob ținute sunt prezentate în tabelul nr.10.
Tabel nr.10 Conducerea aerian ă, conducerea osoas ă ini țiale și conducerea osoas ă dup ă implantare pe
frecven țele 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz.

Variabila Num ăr de
observa ții Medie Devia ție
standard Minim Maxim
CA la 250 Hz 30 65 18,28 25 120
CA la 500 Hz 30 65,5 17,97 30 120
CA la 1000 Hz 30 65,66 17,84 30 120
CA la 2000 Hz 30 59,66 21,69 25 120
CA la 4000 Hz 30 63,44 21,70 40 105
CO la 250 Hz 30 19,33 23,03 -10 120
CO la 500 Hz 30 22,5 22,80 -5 120
CO la 1000 Hz 30 24,16 23,12 0 120
CO la 2000 Hz 30 28,66 23,07 0 120
CO la 4000 Hz 30 32 25,34 0 120
CO cu BAHA la 250Hz 23 29,78 13,09 0 55
CO cu BAHA la 500Hz 23 20,43 10,75 5 45
CO cu BAHA la 1000Hz 23 11,95 9,73 -5 30
CO cu BAHA la 2000Hz 23 14,78 9,47 5 35
CO cu BAHA la 4000Hz 23 27,60 16,64 5 75
Comparând datele prezentate, se poate observa c ă, în medie, CA pe frecven țele de 250 Hz, 500Hz,
1000Hz, 2000Hz, 4000Hz a fost în jur de 60-65 dB, c eea ce corespunde unei hipoacuzii moderate (fig.11) .

Fig. 11- Conducerea aerian ă și
osoas ă ini țial ă pe frecven țele 250 Hz, 500Hz,
1000Hz, 2000Hz, 4000Hz

Fig.12- Conducerea aerian ă și osoas ă
ini țiale șI conducerea osoas ă dup ă BAHA

Capitolul VIII Bibliografie
25
COMPARAREA MEDIEI PE 250-4000 HZ SI A
MEDIEI PE 500-2000 HZ
25 16
61 22 21
62 0
10
20
30
40
50
60
70 CO CO cu BAHA CA dB
Media pe 500-2000Hz Media pe 250-4000Hz
De asemenea, se poate observa c ă pe frecven țele de 2000 Hz și 4000 Hz conducerea osoas ă nu este în
limite normale, fiind la 29 dB și 32 dB. Comparând CO pe 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz înainte de
protezare și dup ă efectuarea ROD testului cu procesorul ata șat, observ ăm c ă, pe frecven ța de 250 Hz, BAHA nu
îmbun ătăț ește audi ția, în schimb pe frecven țele de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz audi ția este mai bun ă, cu un
maxim la 1000 Hz și 2000 Hz, unde audi ția a fost mai bun ă în medie cu 13-14 dB (fig.12). Astfel, la aceste d ou ă
frecven țe, cele mai slabe valori ale CO cu BAHA ata șat în medie au fost la 30-35 dB, valori care sunt f oarte
aproape de audi ția normal ă (în prezent considerat ă pân ă la 25 dB la adult și 20 dB la copil), iar cele mai bune la 5 și
–5 dB. Pe frecven țele 500 și 4000 Hz CO s-a îmbun ătăț it cu 4 dB iar pe 250 Hz a fost mai slab ă cu 11 dB. Aceasta
demonstreaz ă c ă de și BAHA este o protez ă ce transmite sunetul pe calea CO, nu amplific ă și frecven ța de 250 Hz .
Am dorit s ă aflu dac ă BAHA determin ă cre șteri ale conducerii osoase semnificativ statistic p e anumite
frecven țe. Pentru aceasta am utilizat testul t . Rezultatel e au fost cele din tabelul nr.11.

Tabel nr.11 Rela ția dintre media pe 500-2000Hz și 250-4000Hz în conducere osoas ă, conducere
aerian ă și conducere osoas ă cu BAHA

*Semnifica ția statistica: S – semnificativ statistic (p < 0,05 )
NS – nesemnif icativ statistic (p > 0,05).
Comparând conducerea aerian ă pe 500-2000 Hz (61dB) și pe 250-4000 Hz (62dB) se constat ă o diferen ță
de doar 1 dB, deci este suficient s ă faci media doar pe 500-2000 Hz pentru a afla gradu l hipoacuziei care se
încadreaz ă, în medie, în tipul hipoacuziei moderate. Conducer ea osoas ă pe cele dou ă intervale de frecven ță difer ă
cu 3 dB, de la 25 la 22 dB cu men țiunea c ă pe intervalul 500-2000 Hz, în medie, conducerea os oas ă este mai
proast ă decât pe intervalul 250-4000 Hz dar ambele valori se încadreaz ă în normal. În ce prive ște conducerea
osoas ă cu BAHA pe cele dou ă intervale de frecven ță , aceasta se modific ă de la 16 la 21 dB, deci cre ște cu 5 dB.
Frecven țele extreme, 250 și 4000 Hz, sunt cele care determin ă aceast ă diferen ță de 5 dB (fig.82 și fig.83). Media
pragului tonal cu BAHA difer ă semnificativ statistic de media pragului tonal ini țial (p<0.0006), deci media pe
frecven țele 500, 1000 și 2000 Hz sunt importante pentru aflarea câ știgului ob ținut cu BAHA. Media pe 250,
500,1000, 2000 și 4000 Hz în CO cu BAHA nu difer ă semnificativ statistic de media CO ini țial ă. Se demonstreaz ă,
odat ă în plus, c ă frecven țele extreme nu sunt amplificate sau sunt amplificat e pu țin cu ajutorul BAHA.

Fig. 13- Compararea mediei pe 250-4000 Hz
și a mediei pe 500-2000 Hz în conducere
osoas ă, conducere aerian ă și în conducere
osoas ă cu BAHA

Am comparat media pe 500- 2000 Hz în CO
și în CO cu BAHA și media pe 250- 4000 Hz în CO
și în CO cu BAHA. Am constatat o cre ștere între Variabile Nr
de
obs. Medie Devia ție
standard Minim Maxim Test t Semni
fica ție
statistic ă
MPT în CA 28 60.71 14.04 28 88
MPT în CO 30 25.13 22.38 -2 120
MPT cu BAHA 23 15.78 8.36 3 32 t =4,068
p=0,0006 S
Media în CA pe 250-
4000Hz 29 62.31 13.91 31 91
Media în CO pe 250-
4000Hz 29 22.06 13.76 -3 52
Media cu BAHA pe 250-
4000 Hz 22 20.5 9.71 4 41 t=0,977
p=0,339 NS

Capitolul VIII Bibliografie
26
CASTIGUL IN CONDUCERE OSOASA
25 22 16
21 0
5
10
15
20
25
30 Media pe 500-
2000Hz media pe 250-
4000Hz dB CO
CO cu BAHA media pe 500-2000 Hz în CO (25 dB) și media pe 500-2000 Hz în CO cu BAHA (16dB) cu 9 dB (tabel nr.11) iar
pe cel ălalt interval de frecven ță diferen ța a fost de 1 dB de la 22 la 21dB, deci frecven țele extreme nu sunt
amplificate de BAHA (fig.14).
Folosind testul t pentru a compara CO cu BAHA și CO ini țial pe 500-2000 Hz am ob ținut t=4,06 și
p<0.0006 (tabel nr.14), ca atare, t se g ăse ște în regiunea critic ă, se respinge ipoteza nul ă și se admite ipoteza
alternativ ă. Rezult ă c ă o cre ștere a mediei
pragului tonal cu BAHA se va realiza odat ă
cu cre șterea mediei pragului tonal în
conducere osoas ă. Aceast ă probabilitate are o
valoare semnificativ ă statistic (p<0,05). De
asemeni, am comparat CO cu BAHA și CO
ini țial pe 250-4000 Hz și am ob ținut t=0,97 și
p<0,33, valoare care nu se g ăse ște în
regiunea critic, deci nu exist ă probabilitate
statistica prin care o cre ștere a CO cu BAHA
să fie determinat ă de o cre ștere a CO ini țial
pe 250-4000 Hz.

Fig. 14- Câ știgul în conducerea osoas ă pe intervalele de frecven ță 500-2000 Hz și 250-4000 Hz

Rinné-ul audiometric ini țial pe intervalul de frecven ță 250-4000 Hz este în medie 41 dB cu valori mai mari
pe frecven țele grave si anume de 42 la 1000 Hz, de 44 la 200 0 Hz și 47 la 4000 Hz aceasta ar ătând o CO ini țial ă
mai bun ă pe aceste frecven țe. Media câ știgului în audi ție ob ținut cu ajutorul BAHA este de 44 dB, ceea ce
înseamn ă c ă se ob ține o îmbun ătăț ire de mai mult de dou ă grade de hipoacuzie. Cea mai mare îmbun ătăț ire se
ob ține la frecven ța de 1000 Hz și anume, 52 dB. Cele mai mici îmbun ătăț iri se ob țin la frecven țele 250 Hz (de
35dB) și 4000 Hz (de 37dB). CO cu BAHA a fost în medie mai bun ă cu 2 dB decât CO ini țial ă, existând și valori
mai bune pân ă la 19 dB (tabel nr.12). Putem spune c ă protezarea cu ajutorul BAHA ajut ă foarte mult frecven țele
de conversa ție 500-2000 Hz. Cel mai mult este îmbun ătăț it ă fecven ța de 1000 Hz (fig. 15). Cum ne a șteptam, nu
exist ă semnifica ție statistic ă între mediile CA-CO ini țial și cu BAHA (p=0.301) în domeniul de 250-4000 Hz. În
acest domeniu g ăsim o rela ție liniar ă cresc ătoare, statistic semnificativ ă între CA-CO ini țial și cu BAHA (r 2
=0,4547 , p = 0,002).

Tabel nr.12 Media CA-CO și CA-CO cu BAHA pe 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz

Variabile
Nr
de obs.
Medie
Devia ție
standard
Minim
Maxim Test t
Semni
fica ție
statistic ă
Media CA-CO pe 250 Hz 29 47,24 11,84 25 75
Media CA-CO pe 500 Hz 29 44,48 12,91 20 70
Media CA-CO pe 1000 Hz 29 42,93 11,14 25 65
Media CA-CO pe 2000 Hz 29 32,06 11,53 5 50
Media CA-CO pe 4000 Hz 29 34,48 12,70 15 65
Media CA-CO pe
250-4000 Hz 26 40,84 10,97 23 65
Media CA-CO cu BAHA pe
250-4000 Hz 19 43,73 12,41 18 81 t=-1,0646
p<0,3012 NS
Media CO cu BAHA 19 -2,26 9,26 -19 13
Media CA-CO cu BAHA la
250 Hz 22 35,22 17,07 5 85
Media CA-CO cu BAHA la
500 Hz 22 44,54 12,99 20 70
Media CA-CO cu BAHA la
1000 Hz 22 52,04 12,40 30 75
Media CA-CO cu BAHA la
2000 Hz 22 43,86 16,82 20 80
Media CA-CO cu BAHA la
4000 Hz 22 36,81 17,49 15 95

Capitolul VIII Bibliografie
27
47 44 43 32 34 35
45
52 44 37 0
10
20
30
40
50
60 250 Hz 500 Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz dB
CA-CO initial CA-CO cu BAHA

Fig. 15-Rinné audiometric ini țial și
câ știgul în audi ție cu BAHA

Tabel nr. 13 Coeficientul de corela ție și pragul de semnifica ție statistic ă pentru media pragului tonal cu
BAHA, func ție de media pragului tonal în CO, media pe interval ul 250-4000 Hz cu BAHA func ție de media pe
acela și interval de frecven ță în CO și media diferen ței CA-CO cu BAHA func ție de media CA-CO

Regresia Coef. de
core
la ție
(r 2)
Grade de libertate Testul
F Prag
de semni
fica ție.
-p-
Const. a

Const. b Semni
fica ție
statis
tic ă
1 MPT BAHA
=f(MPT CO) 0,62
20 33,82 0,00001 3,36 0,55 S
1 MEDIA BAHA=
f(MEDIA CO) 0,48
20 18,63 0,0003 8,57 0,53 S
1 MEDIA CA –CO
cu BAHA=
f(MEDIA CA-
CO) 0,45
17 14,17 0,0015 8,04 0,86 S

Media pragului tonal cu BAHA este mai mic ă decât media pragului tonal în CO. Cu ajutorul BAHA
pacientul va putea auzi chiar mai mult decât ar per mite CO dac ă ar avea o afec țiune ce ar putea fi operat ă cu
recuperarea total ă a auzului. Pentru a ar ăta c ă exist ă o îmbun ătăț ire a auzului prin BAHA am calculat corela ția
dintre media pragului tonal cu BAHA func ție de media pragului tonal în CO. Din calculul coef icientului de
corela ție a rezultat o dependen ță cresc ătoare statistic semnificativ ă dintre media pragului tonal cu BAHA func ție
de media pragului tonal în CO (r 2=0,62, p=0,0001-tabel nr.13).

Tabel nr.14 Testul t pentru pragul recunoa șterii vorbirii, maximului inteligibilit ăț ii și indicelui de
capacitate auditiv ă ini țiale și cu BAHA ata șat de ROD test

Variabile
Nr de obs
Medie
Devia ție
standard
Minim
Maxim
Test t
Semnifi
ca ția
statistic ă
SRT ini țial 22 59,2
2 14,91 20 78
SRT cu BAHA 23 17 11,26 0 45 t=-15,0542
p<0,00001 S
Câ știgul SRT 22 43,5 13,55 17 70

Capitolul VIII Bibliografie
28
60
17
010 20 30 40 50 60
dB
SRT initial SRT cu BAHA
srt CASTIGUL SRT
Maxim inteligibilitate
initial
Maxim inteligibilitate cu
BAHA 83
43
020 40 60 80 100
dB CASTIGUL MAXIMULUI DE
INTELIGIBILITATE Variabile
Nr de obs
Medie
Devia ție
standard
Minim
Maxim
Test t
Semnifi
ca ția
statistic ă
Maxim inteligibilitate
ini țial 22 83,4
0 13,92 50 100
Maxim inteligibilitate
cu BAHA 23 43,4
7 11,91 20 65 t=-15,2335
p<0,00001 S
Câ știgul maximului de
inteligibilitate 22 40,6
8 12,93 15 70
Indicele de capacitate
auditiv ă
(ICA) ini țial 23 23,4
7 29,35 0 93
ICA cu BAHA 23 93,1
7 11,01 50 100 t=11,9573
p<0,00001 S
Câ știgul ICA 23 69,6
9 27,95 7 100

Am aplicat testul t și pentru parametrii pe care îi putem m ăsura pe o audiogram ă vocal ă.
Astfel, media pragului recunoa șterii vorbirii a fost la 60 dB, cu un minim de 20 d B și un maxim de 78 dB ,
deci, în medie, pacien ții puteau recunoa ște 50% din cuvintele rostite de interlocutor cu voc e normal ă spre tare,
niciodat ă cu voce șoptită. Dup ă implantare media SRT a ajuns la 17 dB, cu un minim de 0 dB și un maxim de 45
dB. Aceste valori sunt în limite normale, iar cele mai slabe valori arat ă capacitatea pacientului de a recunoa ște 50%
din cuvinte la voce șoptit ă spre normal ă Exist ă o diferen ță semnificativ statistic ă (p<0,00001) între SRT ini țial și
SRT cu BAHA, în sensul c ă SRT cu ajutorul BAHA este mai mic. Media câ știgului SRT cu BAHA este
aproximativ 44 dB cu un minim de 17 dB și un maxim de 70 dB. Pentru a auzi 50% din cuvinte, rostite cu voce
șoptit ă, este necesar 40 dB, iar cu voce tare, 70 dB. Este deci o diferen ță de 30 dB, iar câ știgul mediu este de 44 dB,
iar cea mai mare valoare, 70 dB (tabel nr.14, fig.1 6).

Fig.16- Scorul recunoa șterii vorbirii
ini țial și final

Pentru maximul inteligibilit ăț ii, eficacitatea BAHA este urm ătoarea : astfel, dac ă ini țial, în medie,
pacientul auzea 100% din cuvinte la 83 dB, ceea ce înseamn ă voce țipat ă, cu un minim la 50 dB voce normal ă și
un maxim la 100 dB, dup ă efectuarea ROD testului, aceast ă medie a ajuns la 43 dB (voce șoptit ă), cu un minim la
20 dB (normal) și un maxim de 65 dB (voce normal ă spre tare)-tabel nr.14, fig.17. Câ știgul mediu a fost de 41dB.
SRT cu ajutorul BAHA este semnificativ statistic ( p<0,00001), mai mic fa ță de SRT initial.
În medie, câ știgul SRT a fost mai mare cu 3 dB decât câ știgul maximului inteligibilit ăț ii.

Fig.17- Maximul inteligibilit ăț ii ini țial și dup ă
efectuarea ROD testului cu BAHA ata șat

Capitolul VIII Bibliografie
29
castig ICA
40 43 46
36 38 40 42 44 46 48
otomastoidita otita medie agenezie %23 93
020 40 60 80 100
%
ICA initial ICA cu BAHA CASTIGUL INDICELUI DE
CAPACITATE AUDITIVA

Indicele de capacitate auditiv ă a fost, în medie, de 23%, cu un minim de 0% și maxim de 93%. Dup ă
efectuarea ROD testului cu BAHA ata șat aceast ă capacitate auditiv ă a ajuns în medie la 93%, cu un minim de 50%
și un maxim de 100%, iar câ știgul mediu a fost aproximativ de 70 dB (fig.18). A ceast ă cre ștere este sus ținut ă
statistic, cre șterea indicelui de capacitate
auditiv ă cu ajutorul BAHA este statistic
semnificativ ă (p<0,00001).

Fig. 18- Indicele de capacitate
auditiv ă ini țial și final

Am f ăcut analiza de variant ă ANOVA unifactorial (testul F) pentru mai multe e șantioane independente,
între medii și variante în cazul m ărimilor urm ătoare: câ știgurile ICA, al maximul de inteligibilitate, al SR T, a CO
cu BAHA, al mediei CA-CO cu BAHA, pentru a testa de penden ța acestor m ărimi de diagnostic, de tipul și de
gradul hipoacuziei.
Tabel nr.15 Analiza de varianta ANOVA pentru indicele de capaci tate auditiv ă

Variabila Grade de
libertate Testul F Prag de
probabilitate
-p- Semnifica ția
statistic ă
3 Câ știg ICA =f(diagnostic)
19 4.87 0,0112 S
1 Câ știg ICA =f( tip hipoacuzie)
21 0.2 0,6620 NS
Câ știg ICA =f( grad hipoacuzie) 3 2.98 0,0574 NS la limit ă

Analiza statistic ă arat ă o dependent ă semnificativ statistic (p<0,0112) între câ știgul ICA și diagnostic (tabel
nr.15). Acest fapt arat ă un câ știg ICA diferit între diagnostice (tabel nr.16. și fig.19).

Tabel nr.16 Câ știgul ICA func ție de diagnostic

Variabila Diagnosti
c Nr.
obs Media Devia ția
Standard Minima Maxima
Otomastoidit ă 10 63 25,91 17 93
Otita medie 4 41 29,61 7 73 Câ știg ICA
Agenezie UE+UM 8 89 12,23 63 100

Fig. 19-Câ știgul ICA func ție de diagnostic
Se observ ă c ă agenezia de conduct are câ știgul ICA cel mai
mare (46 dB) urmat de otita medie (43 dB) și otomastoidit ă (40 dB).
Analiza ANOVA sus ține statistic aceast ă observa ție (p<0,05).

Capitolul VIII Bibliografie
30
castig ICA
72
66
62 64 66 68 70 72 74
Hipoacuzie transmisie Hipoacuzie mixta %
CASTIG ICA
30 76 74 83
020 40 60 80 100
hipoacuzie
usoara hipoacuzie
moderata hipoacuzie
severa hipoacuzie
profunda %

Fig.20- Câ știgul ICA func ție de tipul hipoacuziei

În schimb, câ știgul ICA nu depinde semnificativ statistic de tipu l hipoacuziei (p<0,6620), cu toate c ă
hipoacuzia de transmisie are cel mai mare câ știg (72 dB ) fa ță de hipoacuzia mixt ă (66 dB) (tabel nr.15 și fig.20).

Tabel nr .17 Câ știg ICA în hipoacuzia de transmisie și mixt ă

Variabila Tipul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard
Minima
Maxima
Hipoacuzie transmisie 16 71,43 27,30 17 100 Câ știg ICA
Hipoacuzie mixt ă 7 65,71 31,21 7 97

Rela ția dintre câ știgul ICA și gradul hipoacuziei (tabelul nr.18) este o rela ție nesemnificativ ă statistic, dar
la limita semnificatiei (p =0,0574). Dac ă lotul studiat ar fi fost mai mare, este foarte pro babil ca dependen ța dintre
câ știgul ICA și gradul hipoacuziei s ă fi fost semnificativ ă statistic.

Fig. 21- Câ știg ICA la diferitele grade de
hipoacuzie

Din tabelul nr.18 și fig.24 se observ ă c ă
hipoacuzia profund ă prezint ă câ știgul ICA cel mai
mare (83%) urmat ă în ordine de hipoacuzia moderat ă
(76%), sever ă (74%) și u șoar ă (30%). Având în vedere
că cele mai multe hipoacuzii implantate au fost cele
moderate (65%) și c ă în cazul acestor hipoacuzii
câstigul ICA este de 76 %, se poate afirma c ă pentru
acest grad de hipoacuzie este indicat ă BAHA.

Tabel nr.18 Câ știg ICA la diferitele grade de hipoacuzie

Variabila Gradul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
Standard
Minima Maxima Hipoacuzie u șoar ă 3 30 19,97 7 43
Hipoacuzie moderat ă 15 75,53 25,55 17 100
Hipoacuzie sever ă 4 74,25 24,18 50 97
Câ știg ICA
Hipoacuzie profund ă 1 83 83 83

În ce prive ște câ știgul maximului de intelegibilitate, analiza statis tic ă a demonstrat c ă nu exist ă rela ție
semnificativ ă statistic între acest câstig și tipul diagnosticului (p = 0,3245) și nici între acest câstig și tipul
hipoacuziei (p<0,6967). În schimb, între maximul in teligibilit ăț ii și gradul hipoacuziei s-a g ăsit o rela ție la limita
semnifica ției statistice (valoarea p este de p=0,0833). Ca a tare, dac ă lotul ar fi fost mai mare, câ știgul maximului
inteligibilit ăț ii ar depinde de gradul hipoacuziei, în medie hipoa cuzia sever ă are cel mai mare câ știg (45 dB) apoi
cea moderat ă (43 dB), profund ă (40 dB) și u șoar ă(23 dB) (tabel nr.20 și fig. 22)

Capitolul VIII Bibliografie
31
24 23 46 43 51
45 48
40
010 20 30 40 50 60
castig SRT castig MAX
INTELIG hipoacuzie
usoara
hipoacuzie
moderata
hipoacuzie
severa
hipoacuzie
profunda
39
34 36 44 50 46
010 20 30 40 50 60
castig SRT castig MAX
INTELIG dBcompararea castigurilor
otomastoidita
otita medie
agenezie Tabel nr.19 Analiza de varian ță ANOVA pentru maximul inteligibilit ăț ii

Variabila Grade de
libertate Testul F Prag de
probabilitate
-p- Semnifica ția
statistic ă
3 Câ știg MAX
inteligibil=f(diagnostic) 18 1,24 0,3245 NU
1 Câ știg MAX inteligibil=f(tip
hipoacuzie) 20 0,16 0,6967 NU
Câ știg MAX inteligibil=f(grad
hipoacuzie) 3 2,61 0,0833 NU la limit ă

Fig.22- Câ știgul maximului inteligibilit ătii și
al scorului de recunoa ștere a vorbirii la diferitele
grade de hipoacuzie

Tabel nr.20 Câ știgul maximului inteligibilit ăț ii pentru diferitele grade ale hipoacuziei

Variabila Gradul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard
Minima Maxima Hipoacuzie u șoar ă 3 23,33 10,40 15 35
Hipoacuzie moderat ă 15 43,33 12,48 25 70
Hipoacuzie sever ă 3 45 5 40 50 Câ știg
maxim
inteligi
bilitate Hipoacuzie profund ă 1 40 40 40
Din punct de vedere al diagnosticului, agenezia mea tal ă are cel mai mare câ știg al maximului
inteligibilit ăț ii (46 dB), urmat de otita medie (44 dB) și otomastoidit ă (34 dB) (tabel nr.21 și fig.23).

Tabel nr.21 Câ știgul maximului inteligibilit ăț ii func ție de diagnostic

Variabila Diagnosti
c Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Otomastoidit ă 9 34,44 13,33 15 50
Otita medie 4 43,75 8,53 35 55 Câ știg
maxim
inteligibilit
ate Agenezie UE+UM 8 45,62 13,47 25 70

Fig. 23Câ știgul maximului inteligibilit ăț ii și al pragului de recunoa ștere
a vorbirii pentru otomastoidit ă, otit ă medie și agenezie de ureche extern ă și medie

Capitolul VIII Bibliografie
32
Compararea castigurilor
40 43 44
43
38 39 40 41 42 43 44 45
hipoacuzie
transmisie hipoacuzie
mixta dB castig MAX
INTELIG
castig SRT
Castig SRT functie de gradele de
hipoacuzie
24 46 51 48
010 20 30 40 50 60
hipoacuzie
usoara hipoacuzie
moderata hipoacuzie
severa hipoacuzie
profunda dB

Fig.24- Câ știgul maximului inteligibilit ăț ii și al pragului de recunoa ștere a vorbirii pentru diferite tipuri de
hipoacuzie

Se constat ă c ă hipoacuzia mixt ă are, în medie, un câ știg al maximului inteligibilit ăț ii mai mare (43 dB)
decât cel constatat în cazul hipoacuziei de transm isie (40 dB) (fig.24 și tabel nr.22).
Tabel nr.22 Câ știgul maximului inteligibilit ăț ii pentru diferitele tipuri de hipoacuzie

Variabila Tipul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie
transmisie 16 40 14,94 15 70 Câ știg
maximului
inteligibilit ăț ii Hipoacuzie mixt ă 6 42.5 5,24 35 50

Tabel nr.23 Analiza de varian ță ANOVA pentru pragul recunoa șterii vorbirii

Variabila Grade de
libertate Testul F Prag de
probabilitate
-p- Semnifica ția
statistic ă
3 Câ știg SRT =f(diagnostic)
18 2.66 0,0791 S la limit ă
1 Câ știg SRT =f(tip hipoacuzie)
20 0.01 0,9186 NS
Câ știg SRT =f(grad hipoacuzie) 3 3.40 0,0403 S

Analiza statistic ă arat ă c ă în ceea ce prive ște câ știgul SRT, acesta depinde semnificativ statistic de gradul
hipoacuziei (p<0,043). Se observ ă c ă hipoacuzia sever ă are cel mai mare câ știg, 51 dB, urmat de cea profund ă, 48
dB, moderat ă, 46 dB și u șoar ă 24 dB. Aceast ă observa ție este sus ținut ă statistic (p<0,05) (tabel nr.23, tabel nr. 24 și
fig.25 ).

Fig. 25- Câ știgul SRT func ție de gradele de hipoacuzie

Tabel nr.24 Câ știgul SRT pentru diferitele grade de hipoacuzie

Variabila Gradul hipoacuziei Nr.
Obs Media Devia ția
standard
Minima
Maxima
Hipoacuzie u șoar ă 3 24 6,55 17 30
Hipoacuzie moderat ă 15 45,6 12,18 25 70
Hipoacuzie sever ă 3 51 12,16 43 65 Câ știg SRT
Hipoacuzie profund ă 1 48 48 48

Capitolul VIII Bibliografie
33

Cât prive ște tipul hipoacuziei, câ știgul SRT nu depinde de acesta, (p<0,9186-tabel nr. 23), totu și, putem
spune c ă ambele hipoacuzii au aproximativ acela și câ știg SRT (hipoacuzia de transmisie 44 dB iar cea mix t ă 43
dB-tabel nr.25).
Tabel nr.25 Câ știgul SRT func ție de tipul hipoacuziei

Variabila Tipul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
Standard
Minima
Maxima
Hipoacuzie
transmisie 16 43,68 13,31 25 70 Câ știg SRT
Hipoacuzie mixt ă 6 43 15,47 17 65

Analiza statistic ă arat ă o rela ție de semnifica ție statistic ă la limit ă între câ știgul SRT și diagnostic
(p<0,0791). Dac ă lotul ar fi fost mai mare, am putea spune c ă acest câ știg depinde de diagnostic. Se observ ă c ă tot
agenezia are un câ știg mai mare în SRT (50 dB), dar este urmat ă de otomastoidit ă (39 dB) și otita medie (36 dB),
observa ție sus ținut ă statistic (tabel nr. 26).

Tabel nr.26 Câ știg SRT pentru diferite diagnostice

Variabila Diagnostic Nr.
obs Media Devia ția
Standard
Minima
Maxima
Otomastoidit ă 9 38,77 9,83 25 50
Otita medie 4 36,25 13,86 17 50 Câ știg SRT
Agenezie UE+UM 8 49,75 13,73 25 70

Tabel nr. 27 Analiza de varian ță ANOVA pentru media diferen ței între CA ini țial și CO cu ajutorul
BAHA
Variabila Grade de
libertate Testul F Prag de
probabilitate
-p- Semnifica ția
statistic ă
2 Media CA-CO cu
BAHA=f(diagnostic) 16 1,08 0,3646 NS
1 Media CA-CO cu BAHA=f(tip
hipoacuzie) 17 0,58 0,4553 NS
3 Media CA-CO cu
BAHA=f(grad hipoacuzie) 15 5,81 0,0077 S

Analiza statistic ă a dependen ței de diagnostic și de tipul hipoacuziei a mediei diferen ței între CA ini țial ă
(care ar ăta gradul hipoacuziei) și CO cu BAHA, arat ă c ă nu exist ă diferen țe, semnificative statistic între mediile și
varian țele respective (p<0,3646 func ție de diagnostic; p<0,4553 func ție de tipul hipoacuziei) (tabel nr. 27).

Tabel nr. 28 Câ știg CA-CO cu BAHA pentru diferite diagnostice

Variabila Diagnostic Nr.
obs Media Devia ția
standard
Minima
Maxima
Otomastoidit ă 11 40,72 10,64 18 56
Otita medie 2 42 7,07 37 47 Câ știg CA-
CO cu
BAHA Agenezie UE+UM 6 49,83 15,87 38 81

Capitolul VIII Bibliografie
34
IMBUNATATIREA CO
37 33
51 41 42
50 0
10
20
30
40
50
60 OTOMASTOIDITA OTITA MEDIE AGENEZIE dB CA-CO initial
CA-CO cu BAHA Din tabelul nr.28, în medie, agenezia are cel mai m are câ știg (50 dB ) urmat ă de otita medie, 42 dB și
otomastoidit ă, 41 dB ;aceast ă ordine este ob ținut ă în cazul lotului meu, dar aceste diferen țe nu sunt semnificative
statistic.

Fig.26-Rinné audiometric ini țial și
diferen ța CA-CO cu BAHA
Comparând Rinné -ul audiometric
ini țial (diferen ța CA-CO) se observ ă c ă acesta
are valoarea cea mai mare, de 51 dB, în
agenezie, urmat ă de otomastoidit ă, 37 dB și
apoi de otita medie, 33 dB (fig. 26). În cazul
diferen ței CA și CO cu BAHA se constat ă c ă
tot agenezia este pe primul loc, dar urmat ă de
otita medie și apoi otomastoidita: la otita medie exist ă o cre ștere a CO cea mai mare -9 dB urmat ă de otomastoidit ă
4 dB, și agenezie, 1 dB. BAHA ajut ă otita medie s ă-și creasc ă CO (tabel nr. 29 și fig.27).

Tabel nr.29 Rinné audiometric ini țial, func ție de diagnostic

Variabila Diagnosti
c Nr.
obs Media Devia ția
standard
Minima Maxima Otomastoidit ă 11 40,72 10,64 18 56
Otita medie 2 42 7,07 37 47 Câ știg CA-
CO ini țial
Agenezie UE+UM 6 49,83 15,87 38 81

Din tabelul nr.31, fig.25 și tabelul nr.33 putem constata c ă BAHA ajut ă mai mult în cazul hipoacuziei
severe (CA-CO cu BAHA=56 dB), apoi în cazul celei profunde (cu 50 dB), urmate de hipoacuzia medie (c u 43
dB) și hipoacuzia u șoar ă (cu 23 dB). In cazul hipoacuziei mixte exist ă o diferen ță mai mare ( 48 dB fa ță de cea de
transmisie, 43 dB). Deci hipoacuzia mixt ă sever ă este cea mai avantajat ă de BAHA (tabel nr.30, fig.28 și tabelul
nr.32).
Tabel nr. 30 Câ știgul CA-CO cu BAHA func ție de tipul hipoacuziei

Variabila Tipul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie
transmisie 15 42,6 13,27 18 81 Câ știg CA-CO
cu BAHA
Hipoacuzie mixt ă 4 48 8,48 36 56

Tabel nr. 31 Câ știgul CA-CO cu BAHA func ție de gradul hipoacuziei

Variabila Gradul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie u șoar ă 2 23 7,07 18 28
Hipoacuzie moderat ă 12 42,66 3,96 37 49
Hipoacuzie sever ă 4 55,75 18,80 36 81 Câ știg CA-
CO cu
BAHA
Hipoacuzie profund ă 1 50 50 50

Analizând statistic media diferen ței intre CA ini țial ă, care arat ă gradul hipoacuziei- CO cu BAHA și gradul
hipoacuziei, se constat ă c ă aceast ă diferen ță depinde semnificativ statistic de gradul hipoacuzi ei (p<0,0077). Se
sus ține statistic c ă hipoacuzia sever ă are câ știgul cel mai mare cu ajutorul BAHA

Capitolul VIII Bibliografie
35
RINEE AUDIOMETRIC INITIAL SI
CASTIGUL FINAL
37 41
33 42 51 50
010 20 30 40 50 60
CA-CO initial CA-CO cu
BAHA dB OTOMASTOIDITA
OTITA MEDIE
AGENEZIE
23
43
56 50 24
43 44 39 0
10
20
30
40
50
60 hipoacuzie
usoara hipoacuzie
moderata hipoacuzie
severa hipoacuzie
profunda dB
CA-CO cu BAHA CA-CO initialtipul hipoacuziei functie de Rinne
initial si final
43 48 44
34
010 20 30 40 50 60
hipoacuzie
transmisie hipoacuzie
mixta dB CA-CO cu BAHA
CA-CO initial
Fig.27- Rinné ini țial și diferen ța CA-CO
cu BAHA pentru diferitele diagnostice

Fig.28-Rinné audiometric ini țial și diferen ța CA-CO cu
BAHA pentru diferite tipuri de hipoacuzie

Fig .29-Rinné audiometric ini țial și diferen ța CA-CO cu BAHA
pentru diferite grade de hipoacuzie

Tabel nr. 32 Rinné ini țial pentru tipurile de hipoacuzii

Variabila Tipul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie
transmisie 18 43,94 10,68 23 65 Câ știg CA-CO
ini țial
Hipoacuzie mixt ă 8 33,87 8,52 23 49

Tabel nr. 33 Rinné ini țial pentru gradul hipoacuziei

Variabila Gradul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie u șoar ă 3 23,66 1,15 23 25
Hipoacuzie moderat ă 17 43,05 8,88 26 61
Hipoacuzie sever ă 5 44 13,45 31 65 Câ știg CA-
CO ini țial
Hipoacuzie profund ă 1 39 39 39
Tabel nr. 34 Testul F pentru CO cu BAHA

Variabila Grade de
libertate Testul F Prag de
probabilitate
-p- Semnifica ția
statistic ă
2 CO BAHA=f(diagnostic)
16 0,54 0,5947 NU
1 CO BAHA=f(tip hipoacuzie)
17 2,48 0,1334 NU
CO BAHA=f(grad hipoacuzie) 3 1,79 0,1917 NU

Am efectuat testul ANOVA pentru a vedea dac ă la lotul nostru conducerea osoas ă cu BAHA depinde
semnificativ statistic de diagnostic, de tip hipoac uzie și de gradul hipoacuziei. S-a g ăsit ca în niciuna din cele trei

Capitolul VIII Bibliografie
36
CO cu BAHA
1
0
-10
-11 -12 -10 -8 -6 -4 -2 02
hipoacuzie
usoara hipoacuzie
moderata hipoacuzie
severa hipoacuzie
profunda dB
CO cu BAHA
0
-9 -10 -8 -6 -4 -2 0
hipoacuzie transmisie hipoacuzie mixta dB situa ții nu exist ă rela ție semnificativ ă statistic ( în prima situa ție p<0,5947, în a doua p<0,1334, iar în a treia
p<0,1917) (tabel nr. 34 ).

Tabel nr. 35 CO cu BAHA func ție de diagnostic

Variabila Diagnostic Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Otomastoidit ă 11 -4,18 9,89 -19 13
Otita medie 2 1 7,07 -4 6 CO cu
BAHA
Agenezie UE+UM 6 0,16 9,15 -16 11

În medie CO cu BAHA este mai bun ă cu 4 dB decât CO ini țial în cazul otomastoiditei. Este mai pu țin
bun ă cu 1 dB pentru otita medie și nu exist ă diferen țe pentru agenezie meatal ă (tabel nr.35 și fig.32 ).
Tabel nr. 36 CO cu BAHA pentru tipurile de hipoacuzii

Variabila Tipul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie
transmisie 15 -0,6 7,05 -16 11 CO cu BAHA
Hipoacuzie mixt ă 4 -8,5 14,73 -19 13

CO ini țial ă era identic ă cu cea ob ținut ă cu BAHA pentru hipoacuzia de transmisie și mai slab ă cu 9 dB
pentru hipoacuzia mixt ă. Se constat ă o înbun ătăț ire considerabil ă, mai ales c ă cei cu hipoacuzie mixt ă au și
recruiment și sesizeaz ă modific ări și de 1 dB (tabel nr. 36 și fig. 31).

Tabel nr.37 – CO cu BAHA pentru gradul hipoacuziei

Variabila Gradul hipoacuziei Nr.
obs Media Devia ția
standard Minima Maxima
Hipoacuzie u șoar ă 2 1 5,65 -3 5
Hipoacuzie moderat ă 12 0,41 6,11 -12 11
Hipoacuzie sever ă 4 -9,75 15,21 -19 13 CO cu
BAHA
Hipoacuzie profund ă 1 -11 -11 -11

Pentru hipoacuzia sever ă și profund ă CO ini țial ă era mai slab ă decât cea cu BAHA cu 10 și 11 dB ceea ce
este foarte mult, pentru hipoacuzia u șoar ă CO ini țial ă era mai bun ă decât cea cu BAHA cu 1 dB, iar pentru cea
moderat ă era identic ă (tabel nr. 37 și fig. 30).

Fig.30- Câ știgul ob ținut de CO cu BAHA
pentru diferitele grade de hipoacuzie

Fig.31- Câ știgul ob ținut de CO cu BAHA pentru diferitele tipuri
de hipoacuzie

Capitolul VIII Bibliografie
37
CO cu BAHA
-4 1
0
-5 -4 -3 -2 -1 012
otomastoidita otita medie agenezie dB

Fig.32- Câ știgul ob ținut de CO cu BAHA
pentru diferitele tipuri de diagnostic

În concluzie, hipoacuzia de transmisie moderat ă de la pacien ții cu agenezie de ureche extern ă și medie au
CO cu BAHA identic ă cu CO ini țial. Pentru hipoacuzia mixt ă sever ă sau profund ă din cadrul otomastoiditei CO cu
BAHA va fi îmbun ătăț it ă fa ță de cea ini țial ă cu minim 4 dB.

Capitolul VIII Bibliografie
38
Capitolul VII
CONCLUZII

1. La protezarea clasic ă indicat ă pentru toate tipurile de hipoacuzie, la care pierd erea auditiv ă pe
cale aerian ă se situeaz ă între 30 și 90 dB, se adaug ă un capitol cu totul deosebit și anume interven țiile
chirurgicale pentru facilitarea protez ării, atunci când sunt dep ăș ite limitele protez ării clasice (pentru proteza
ancorat ă osos, proteza intraotic ă tip Simfonix, implantul cohlear, implantul nuclear ).
2. Proteza ancorat ă osos (BAHA) const ă în implantarea unui pivot metalic biocompatibil în
procesul mastoidian, la care se ata șeaz ă un procesor vocal. Acest complex protetic capteaz ă unda sonor ă din
mediul ambiant prin proteza auditiv ă și o transmite prin pivotul metalic și osul mastoidian direct la cohlee.
3. Aceast ă tez ă de doctorat î și propune s ă arate importan ța ROD-testului în evaluarea audiometric ă
pentru BAHA, test important efectuat preoperator cu care se poate estima eficacitatea protez ării BAHA.
4. În anul 2002 la I.F.A.C.F.-O.R.L. „Prof. Dr. D. Hociot ă” s-a efectuat primul implant de titan
pentru BAHA, urmat de cel pentru epiteze de pavilio n auricular România devenind astfel prima țar ă din
zona Balcanilor care a realizat un astfel de implan t.
5. Selec ția pacien ților candida ți la BAHA se realizeaz ă dup ă efectuarea:
1. examin ării de specialitate ORL, ce permite selectarea acel or pacien ți la care nu este
posibil ă protezarea clasic ă, dar care se preteaz ă la BAHA (pacien ți ce prezint ă agenezie meatal ă, stenoz ă meatal ă,
supura ții cronice ale urechii medii, otite, otomastoidite, cavit ăț i supurate rebele la tratament, otita externe rebel e la
tratament, otoscleroz ă pe ureche unic ă func țional, etc)
2. audiometrie tonal ă liminar ă ce permite selec ția cazurilor cu o CO bun ă, pretabil ă la BAHA
3. audiometrie vocal ă ce evalueaz ă senzorialitatea și inteligibilitatea
4. ROD-testului care este în esen ță o prob ă de protezare auditiv ă care demonstreaz ă eficien ța
protezei cu ancoraj osos dar în acela și timp este cea mai conving ătoare explorare audiometric ă pentru
pacient
5. examin ările stereoaudiometrice: testul discrimin ării spa țiale în zgomot Hirsch, testul
multidirec țional al câ știgului protetic, testul localiz ării sursei sonore Decroix și Dehaussy, ce sunt necesare
și obligatorii în situa ția indica ției BAHA pentru reabilitarea stereoaudi ției.
6. Din analiza lotului de pacien ți se constat ă c ă: 38,70% sunt b ărba ți și 61,30% femei, pacien ți cu
vârsta cuprins ă între 0-9 ani sunt 9,68%, între 10-19 ani sunt 3,2 3%, între 20-29 ani sunt 35,48%, între 30-
39 ani sunt 29,03%, între 40-49 ani sunt 9,68% și între 50-59 ani sunt 12,9%.
7. Distribu ția bolnavilor func ție de diagnostic a fost urm ătoarea:41,94% otomastoidit ă cronic ă
supurat ă operat ă, 19,35% otit ă medie supurat ă cronic ă, 32,26% agenezie de ureche extern ă și medie, 3,23%
cofoz ă și 3,23% otoscleroz ă.
8. Marea majoritate a pacien ților prezentau hipoacuzie de transmisie, 67,74%, re stul aveau
hipoacuzie mixt ă; în ce prive ște gradul hipoacuziei, distribu ția a fost urm ătoarea:hipoacuzie u șoar ă aveau
9,68%, hipoacuzie moderat ă 64,52%, hipoacuzie sever ă 19,35% și hipoacuzie profund ă 6,45%.
9. Cei mai mul ți pacien ți au primit protez ă Compact, 80,65%, cu pivot de titan de 4mm, 53,57%,
iar cei mai mul ți au implantat urechea dreapt ă,64%.
10. În medie, CA înainte de implantare, pe interval ul 500-2000Hz, era la 61 dB ce corespunde unei
hipoacuzii moderate, iar dup ă efectuarea ROD-testului audi ția se situa la 16 dB, pe acela și interval de
frecven ță , ce corespunde unei audi ții normale, CO ini țial ă fiind la 25 dB.
11. Protezarea prin ancoraj osos (BAHA) a permis re abilitarea auditiv ă a unor cazuri care pân ă
acum erau irecuperabile
12. Explorarea candida ților pentru protezarea prin ancoraj osos trebuie s ă fie complex ă și
multidisciplinar ă (incluzând chiar și examenul psihologic)
13. În cadrul explor ării audiometrice esen țiale sunt: audiogram ă tonal ă liminar ă la casc ă și în câmp
liber, audiogram ă vocal ă la casc ă și în câmp liber, ROD-testul
14. ROD-testul (sau testul baghetei) reprezint ă totu și cea mai conving ătoare explorare atât pentru
pacient cât și pentru medic
15. Atât ROD-testul cât și BAHA modific ă concep țiile clasice asupra conducerii osoase și arat ă
eficien ța acesteia în posibilitatea reabilit ării auditive

Capitolul VIII Bibliografie
39
16. Toate aceste explor ări audiometrice (audiogram ă tonal ă liminar ă la casc ă și în câmp liber,
audiogram ă vocal ă la casc ă și în câmp liber și ROD-testul) se completeaz ă și nu se exclud, iar utilizarea lor
în totalitate este absolut obligatorie.
17. Din analiza lotului de pacien ți ce au beneficiat de aceast ă form ă de protezare a rezultat c ă
femeile au beneficiat cel mai mult de BAHA, pacien ții între 20 și 29 ani, cei ce prezentau hipoacuzie de
transmisie moderat ă, cei ce aveau otomastoidit ă supurat ă cronic ă operat ă urma ți de cei cu agenezie de
ureche extern ă și medie
18. Audi ția a fost îmbun ătăț it ă în medie cu 40-45dB cu ajutorul protez ării prin ancoraj osos, cu un
maxim la 1000Hz care în medie a fost de 54 dB.
19. Lucrarea de fa ță este prima lucrare româneasc ă despre metodele audiometrice de explorare
necesare unei protez ări prin anchoraj osos ce poate constitui un suport pentru informare în practica de
specialitate și poate deschide noi direc ții de abordare a subiectului tratat. Neexistând la noi în țar ă un
protocol de explor ări audiometrice pentru BAHA am îmbinat experien ța personal ă cu datele din literatura
de specialitate interna țional ă pentru a stabili un protocol minim de investiga ții audiometrice necesare în
mod obligatoriu înainte de a se implanta proteza au ditiv ă.

Capitolul VIII Bibliografie
40
Capitolul VIII
BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă
1. ARLINGER S. „Manual of Practical Audiometry vol I” Taylor &Francis −− −−London 1989
2. ARLINGER S. „Manual of Practical Audiometry vol II” Whurr Pub. −− −−London 1990
3. ATAMAN T. „Cofochirurgia” Ed. Tehnic ă Bucure ști 1999
4. ATAMAN T. „Patologia cervicofacial ă a nervilor cranieni” Ed. Lider Bucure ști 1998
5. ATAMAN T. și col. „Otologie” Ed. Tehnic ă, Bucure ști, 2002
6. ATAMAN T. și col. „Chirurgia Otologic ă” Editura Știin țelor Medicale, Bucure ști, 2002
7. ATAMAN T și col. „ Diagnosticul diferen țial în otolaringologie ” Ed. SITECH Craiova,
2006
8. ATAMAN T., PANDURU VERONICA, ILIESCU ANCA „ Considera ții privind
protezarea auditiv ă”, Medica, 2002, 3, 11, 31-32
9. BACALBA ȘA ALINA, DR ĂGULESCU CELESTA, CHI ȚAC M. „Diagnostic pozitiv și
diferen țial în ORL ” Ed. MedicArt, 2004, 254-362
10. BAJAJ Y. WYATT ME. GAULT D. BAILEY CM. ALBERT DM .„How we do it: BAHA
positioning in patients with microtia requiring aur icular reconstruction” Clinical Otolaryngology. 30(5):468-71,
2005
11. BALFOUR P.B., HAWKINS DB. „A comparison of sound quality judgments for monoau ral
and binaural hearing aid processed stimuli ” Ear Hear. 1992, 13(5), 331-339
12. BANCE M., ABEL S., PAPSIS B., WADE P., VENDRAMINI J . „A comparison of the
audiometric performance of Bone Anchored Hearing Ai ds and Air Conduction Hearing Aids”
Otology&Neurotology, 2002, 23, 912-919
13. BELUS JF., SARABIAN A., TRIGLIA JM., ZANARET M. „ Bone anchored auditory
prosthesis. Indications, clinical and audiometric r esults” Annales d’Oto-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-
Faciale, 1996, 113(2), 79-85
14. BELZILE M., MARKLE D. „A clinical comparison of monoaural and binaural he aring aids
worn by patients with conductive or perceptive deaf ness” Laryngoscope, 1959, 69, 1317-1323
15. BERGMAN M. „Binaural hearing” Arch. of Otolaryng. 1957, 66, 572 −− −−578
16. BILGER RC., HIRSH LJ. „Masking of tones by bands of noise ” J. Acoust. Soc. Am., 1956,
28, 623-630
17. BOSMAN A.J. „Baha and Phonak Microlink FM Receiver” Bone anchored applicatios
2005, 1, 10-11
18. BRIGGS J. „Achieving effective listening for the BAHA child:m anaging the school
environment” Bone anchored applicatios 2005, 1, 7-9
19. BURRELL SP., COOPER HC., PROOPS DW. „ The bone-anchored hearing aid-the third
option for otosclerosis ”, Journal of Laryngology &Otology, suppl., 1996, 2 1, 31-37
20. BURUIAN Ă M. și col. „ Aspecte de ORL pediatrie” Ed. BIC ALL, 2006, 20-28

Capitolul VIII Bibliografie
41
21. CĂLĂRA ȘU R., ATAMAN T., ZAINEA V. și col „Manual de Patologie
Otorinolaringologic ă și Chirurgie Cervicofacial ă” Editura Universitar ă Carol Davila −− −−Bucure ști, 2002
22. CARHART R. „Effect of Stapes Fixation on Bone Conduction Respo nse” Otosclerosis, Ed.
H. Schuknecht Little, Brown and Comp. Boston, 1960
23. CASSELMAN JW., ARS B., VAN de HEYNING P., KOEKELKOR EN E .„Preoperative
computed tomography in patients requiring a bone-an chored hearing aid.” European Archives of Oto-Rhino-
Laryngology. 252(7):401-4, 1995.
24. CIUCHI V., MOCANU C., PREDESCU D., ROMANI ȚAN C. „Otorinolaringologie” , Ed.
SYLVI, 2000, 151-203
25. DECROIX G., DEHAUSSY L. „Binaural hearing and intelligebility” The J. of Auditory
Research 1964, 4 ,115 −− −−134
26. DECROIX G., DEHAUSSY L. „Stereoaudiometrie et appareillages stereophoniques ”
Arnette, Paris, 1965
27. DECROIX G., DEHAUSSY L. „Restauration de l'audition binaurale par appareill ages
stereophoniques. Stereoaudiometrie, mesure de l'aud ition binauriculaire” Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1966, 9,
10, 747 −− −−764
28. DECROIX G., DEHAUSSY L. „La mesure multidirectionnelle du gain prothetique, nouvelle
epreuve stereoaudiometrique” Journal Français d'ORL 1971, 20, 5, 643 −− −−651
29. DEHAUSSY J. „ La fonction binaurale et sa restauration prothetiqu e par appareillage
stereophonique” Bull. d'Audiophonologie 1975, sup.6, 64
30. DEHAUSSY J. „Conditions optimales pour la reussite d'un apparei llage stereophonique”
Audition at Parole 1980, 2, 8 −− −−12
31. DEITMER T. KRASSORT M. HARTMANN S. „Two rare complications in patients with
bone-anchored hearing aids” Laryngo- Rhino- Otologie. 82(3):162-5, 2003 Mar.
32. DELLA VOLPE A., MANSI N., VARRICHIO A.M. „One-stage Baha surgery in children-
our experience” Bone anchored applications 2005, 1, 26-27
33. DUTT SN. MC DERMOTT AL. BURRELL SP. COOPER HR. REID AP. PROOPS DW.
„Speech intelligibility with bilateral bone-anchore d hearing aids: the Birmingham experience” Journal of
Laryngology & Otology – Supplement. (28):47-51, 200 2 Jun.
34. FELDMANN H. „Importance de l'audition binaurale pour la compreh ension de la parole
dans le bruit” Acta Oto −− −−Laryngologica 1965, 59, 2/4, 1336 −− −−1339
35. FESTEN JM., PLOMP R. „Speech reception threshold in noise with one and t wo hearing
aids” J. Acoust. Soc. Am. 1986, 79, 465 −− −−471
36. GARSTECKI DC, MULAC A „Effects of test material and competing message o n speech
discrimination” J. Aud. Res., 1974, 3, 171-178
37. GENGEL RW., KUPPERMAN GL. „ Word discrimination in noise: effect of different
speakers ” , Ear Hear, 1980, 1, 156-160
38. GHEORGHE DC. „ Otorinolaringologie pediatric ă”, Ed. Medical ă, 2005, 122-144
39. GRANSTROM G., TJELLSTROM A. „ The bone anchored hearing aid in children with
auricular malformations” Ear Nose &Throat Journal, 1997, 76(4), 238-240

Capitolul VIII Bibliografie
42
40. GUERRIER Y., UZIEL A. „Physiologie neuro −sensorielle en ORL” Masson Ed. Paris
1983
41. HADJIHANNAS E. MC DERMOTT AL. WARFIELD AT. PROOPS DW. REID AP.
„Occult bronchogenic carcinoma presenting as metast asis to the site of a bone anchored hearing aid” Journal of
Laryngology & Otology. 117(5):396-8, 2003 May.
42. HARRTLAND SH., PROOPS DW. „ Bone-anchored hearing aid wearers with significant
sensorineural hearing losses (borderline candidates ):patients’results and opinions” Journal of Laryngology
&Otology suppl., 1996, 21, 41-46
43. HENNEBERT PE „Audition binaurale. Perspective spatiale auditive stereophonique” Acta
Oto −− −−Rhino −− −−Laryng. Belgica 1968, 22, 245 −− −−378
44. HIEBER F., TILLMAN T.W., „Room acoustics effects on monosyllabic word discri mination
ability for normal and hearing impaired children” J. Speech Hear Res., 1978, 21(3), 440-458
45. HIRSCH IJ „The relation between localization and intelligibil ity” J. Acoustic. Soc. Am.
1950, 22, 196 −− −−200
46. HIRSCH IJ. „La mesure de l'audition” Presses Universitaires de France 1956
47. HOCKMAN M.,GILL M .„A technique for pre-operative determination of fix ture position in
children” Bone anchored applications 2005,1,28-29
48. HOLGERS KM., ROUPE G., TJELLSTR ŐM A., BJURSTEN LM. „ Clinical,
immunological and bacteriological evaluation of adv erse reactions to skin-penetrating titanium implant s in the
head and neck region” , Contact dermatitia, 1992, 27, 1-7
49. HOL M.K., CREMERS C.W., COPPENS-SCHELLEKENS W., SN IK A.F. „The BAHA
Softband. A new treatment for young children with b ilateral congenital aural atresia” Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology.2005, 69(7), 973-980
50. HOL M.K.,BOSMAN AJ., SNIK A., MYLANUS EA., CREMERS C.„ Bone –anchored
hearing aid in unilateral inner ear deafness: a st udy of 20 patients” Audiol N eurootol., 2004, 274-281
51. HOL M.K., SPATH MA, KRABBE PF, SNIK A., CREMERS C. „ The Bone –anchored
hearing aid: quality-of-life assessment ” Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2004, 130, 394- 399
52. KATZ J. et al. „Handbook of Clinical Audiology” Fourth Edition, Williams&Wilkins,
Baltimore, 1994
53. KIMIO S., MEGUMI I., KIYOSHI Y., AKIHIDE Y.„ Evaluation method for hearing aid
fitting under reverberation: comparison between mon oaural and binaural hearing aids”, J. Physiol. Anthropol.
Human Scl, 2004, 23(6), 255-258
54. KONDOH K. MATSUSHIRO N. SATOH T. KURAMASU T. KUBO T . „Audiological
effect of bone-anchored hearing aid” Journal of the Oto-Rhino-Laryngological Society of Japan 2005
Dec,108(12):1144-51
55. LAMBERT JF . „Acoustique.Physique, physiologique et psychoacou stique ” Institut Libre
Marie Haps, Erpent, 1998
56. LUSTIG LR., ARTS H.A., BRACKMANN D.E., et al. „Hearing rehabilitation using the
BAHA” Otol. Neurotol. 2001, 22, 328 −− −−334
57. MACNAMARA M., PHILLIPS D., PROOPS DW. „Bone-anchored hearing aid in chronic
suppurative otitis media”, ” Journal of Laryngology & Otology – Supplement.1996, 21, 38-40

Capitolul VIII Bibliografie
43
58. MC DERMOTT AL. DUTT SN. TZIAMBAZIS E. REID AP. PROO PS DW. „Disability,
handicap and benefit analysis with the bone-anchore d hearing aid: the Glasgow hearing aid benefit and
difference profiles” Journal of Laryngology & Otology – Supplement. 2002 Jun (28):29-36
59. MC. LARNON C.M., DAVISON T., JOHNSON I.J. „Bone anchored hearing aid:
comparison of benefit by patient subgroups” Laryngoscope 2004, 114 (5), 942-944
60. MENZIO P. „Introduction physiologique au probleme de l'auditi on binauriculaire et
stereophonique” Revue d'Acoustique 1971, 13, 44 −− −−46
61. MENZIO P., HAHN R. „L'audition binaurale” Bulletin d'Audiophonologie 1973, 3
62. MORGON AH. et al. „Suppléance instrumentale de la surdité:les aides a uditives” Société
Française d Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Fac iale, Paris, 1998
63. MYLANUS EAM, CREMERS CMRJ. „A one stage procedure for placement of
percutaneous implants for the bone anchored hearing aid” , J. Laryngol Otol., 1994, 108, 1031-1035
64. MYRTHE K., HOL MD. „The Bone-Anchored Hearing Aid- Quality of life ass essment”
Arch. Otolaryngol Head Neck Surg., 2004, 130, 394-3 99
65. NABELEK AK., ROBINSON PK. „Monoaural and binaural speech perception in
reverberation for listeners of various ages” J. Acoust. Soc Am., 1982, 71(5), 1242-1248
66. NILSSON M., SOLI S.D., SULLIVAN J. „Development of a hearing in noise test for the
measurement of speech reception threshold in quiet and in noise” J.Acoust. Soc. Am. 1994,95,1085 −− −−1099
67. NIPARKO J., KENNETH C., LUSTIG L. „Comparison of the Bone Anchored Hearing Aid
Implantable Hearing Device with Contralateral Routi ng of Offside Signal Amplification in the Rehabilit ation of
Unilateral Deafness” Otology&Neurotology, 2003, 24, 73-78
68. NORDLUND B. „Physical factors in angular localization” Acta Otolaryngologica 1962, 54,
1, 75 −− −−93
69. OBREJA S. și col. „ Lexicon al diagnosticului în otolaringologie ”, Ed. Didactic ă și
Pedagogic ă R.A., Bucure ști , vol I și II, 1998
70. ORCHICK DJ., RINTELMANN WF „ Comparison of pure-tone, warble-tone and narrow
band threshold of young normal hearing children” J. Am. Aud. Soc 1978, 3, 314-320
71. OSTERHAMMEL D. „High-frequency thresholds using a quasi-free-field technique”
Scand. Audiol. 1978, 7, 27-30
72. PAPSIN B. „Baha Surgery in Children” Bone an chored applications 2005, 1, 12-13
73. PARRISH KL.,AMEDEE RG .„Atresia of the External Auditory Canal ” Journal of the
Louisiana State Medical Association 1990;142(9),9-1 2
74. PASCU A. „Aplica țiile contrac ției mu șchiului stapedian” O.R.L. 1990, 35, 2, 149 −− −−159
75. PASCU A. „Audiometrie” Ed. Univ. Carol Davila, Bucure ști, 2000
76. PĂUNESCU C. „ Otolaringologie pediatric ă” Ed. Medical ă, 1981
77. PORTMANN M., PORTMANN CL. „Precis d'Audiometrie Clinique” Masson Ed. Paris,
1978

Capitolul VIII Bibliografie
44
78. PRIWIN C. STENFELT S. GRANSTROM G. TJELLSTROM A. HA KANSSON B.
„Bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs): an au diometric Evaluation” Laryngoscope. 114(1):77-84, 2004
Jan.
79. RINGDAHL A., ISRAELSON B., COPRIN L. „Paired comparisons between the Classic
300 bone anchored and conventional bone-conduction hearing aids in terms of sound quality and speech
intelligibility” , Journal of Audiology, 1995, 29(6), 299-307
80. ROIZEN NJ. „Etiology of hearing loss in children. Nongenetic c auses” Pediatr. Clin. North
Am. 1999 Feb, 46(1),49-64
81. SARGENT E.W., HERRMANN B., HOLLENBEAK C.S., BANKAIT IS A.E. „The
minimum speech test battery in profound unilateral hearing loss” Otol. Neurotol. 2001, 22, 480-486
82. SATAR B., YETISER S., OZKAPTAN Y. „Acoustic characteristics of reconstructed ear
canal after atresia surgery” Br. J. AUDIOL 2000, 34(6),379-381
83. SCHOLZ M. EUFINGER H. ANDERS A. ILLERHAUS B. KONIG M. SCHMIEDER K.
HARDERS A. „Intracerebral abscess after abutment change of a bo ne anchored hearing aid (BAHA)”, Otol
Neurotol. 2005 May;26(3):552-3

84. SEEMANN R. LIU R. DI TOPPA J . „Results of pediatric bone-anchored hearing aid
implantation” Journal of Otolaryngology. 33(2):71-4, 2004 Apr.
85. SHANKER V.,DAVISON T., JOHNSON I. „Glasgow Benefit Inventory(GBI) in Single
Sided Deafness using BAHA” Bone anchored applications, 2004,1, 7-9
86. SHEYKHOLESLAMI K., MOHAMMAD HK., SEBASTIEN S., KAGA K. „Binaural
interaction of bone-conducted auditory brainstem re sponses in children with congenital atresia of the external
auditory canal” Int. J. Pediatr.Otorhinolaryngol 2003,67(10),1083- 90
87. SHIRAZI MA. MARZO SJ. LEONETTI JP. „ Perioperative complications with the bone-
anchored hearing aid” Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 134(2):236-9, 2006 Feb.
88. SNIK AF., BOSMAN AJ., MYLANUS E.A., CREMERS C.W. „ Candidacy for the bone-
anchored hearing aid: comparison of benefit by pati ent subgroups” , Audiol. Neurootol., 2004, 9, 190-196
89. SNIK A.F., MYLANUS E.A., CREMERS C.W. „The BAHA in patients with a unilateral
air −bone gap” Otol. Neurotol. 2002, 23, 61 −− −−66
90. SONG Y.„ An improved one-stage total ear reconstruction proc edure” Plast. Reconstr. Surg.
May 1983, 71(5),615-23
91. STEPHENS D., BOARD T., HOBSON J., COOPER H. „Reported benefits and problems
experienced with bone-anchored hearing aid” Journal of Audiology, 1996, 30(3), 215-220
92. STEPHENS MW., RINTELMANN WF. The influence of audiometric configuration on
pure-tone, warble-tone and narrow-band noise thresh olds of adults with sensorineural hearing losses ” J. Am.
Aud. Soc, 1978, 3, 221-226
93. SWARTZ JD., FAERBER EN.„ Congenital Malformations of the External and Middle
Ear;High-Resolution CT Findings of Surgical Import” American Journal of Roentgenology 1985,144(3)501-5 06
94. ȘERBAN SIMONA, C ĂLĂRA ȘU R. „BAHA rehabilitation in patients with Single Sided
Deafness” Bone anchored applications, 2004, 2, 15-18

Capitolul VIII Bibliografie
45
95. THILL M.P., et al „Baha&Tinnitus Retraining Therapy: initial findings ” Bone anchored
applications,2005, 1, 31
96. THOMAS J. „ Speech and voice rehabilitation in selected patient s fitted with a bone-anchored
hearing aid” Journal of Laryngology &Otology suppl. 1996, 21, 4 7-51
97. TOMASKI SM., GRUNDFAST KM.„ A stepwise approach to the diagnosis and treatment of
hereditary hearing loss” Pediatr. Clin. North Am 1999 Feb, 46(10, 35-48
98. TONNING FM. „Directional audiometry. The influence of azymuth o n the perception of
speech” Acta Otolatyng. 1971, 72, 404 −− −−412
99. UPPAL HS. D'SOUZA AR. PROOPS DW. „Osseo-integration in Paget's disease: the bone-
anchored hearing aid in the rehabilitation of Page tic deafness” Journal of Laryngology & Otology.
115(11):903-6, 2001 Nov.
100. VALENTE M., FABRY DA., POTTS LG.„ Recognition of speech in noise with hearing aids
using dual microphones” J. Am. Acad Audiol. 1995 Nov., 6(6), 440-449
101. VAN DER POUW KT., SNIK AF., CREMERS CW. „Audiometric results of bilateral bone
anchored hearing aid application in patients with b ilateral congenital aural atresia ” Laryngoscope, 1998, 108,
548-553
102. VAN DER POUW KT., CARLSSON P, SNIK AF., CREMERS CW. „ A new more
powerful bone anchored hearing aid:first results” Scandinavian Audiology 1998, 27(3), 179-182
103. VANEECLOO FM., HANSON JN. LAROCHE C., VINCENT C., D EHAUSSY
J. „Rehabilitation prothetique BAHA des cophoses unila terales etude par la stereoaudiometrie” Ann. Otolaryngol.
Chir. Cervico. Fac. 2000, 117, 6, 410
104. VANEECLOO F.M., RUZZA I., HANSON J.N., et al. „Monaural pseudo −stereophonic
hearing aid with BAHA in unilateral total deafness : a study of 29 patients” Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2001,
122, 343 −− −−350
105. VANEECLOO F.M., RUZZA I., HANSON J.N., GERARD T., D EHAUSSY J., CORY
M., ARROUET C., VINCENT C. „Appareillage mono pseudo stereophonique par BAHA d ans cophoses
unilaterales” Rev. Laryngol Otol. Rhinol., 2002, 1 −− −−8
106. WALKER G., DILLON H., BYRNE D. ”Sound field audiometry: Recommended stimuli and
procedures” Ear and Hearing 1984, 5, 13-21
107. WAZEN J.J., CARUSO M., TJELLSTROM A. „Long −term results with the titanium
bone −anchored hearing aids : the U.S. experience” Am. J. Otol. 1998, 19, 737 −− −−741
108. WAZEN J.J., GHOSSAINI S.N., SPITZER J.B. et al. „Localization by unilateral BAHA
users” Otolaryngol.Head Neck Surgery 2005, 132, 928-932
109. WAZEN J.J., SPITZER J.B., GHOSSAINI S.N., et al. „Results of the BAHA for unilateral
hearing loss” Laryngoscope 2001, 111, 955 −− −−958
110. WAZEN J.J., SPITZER J.B., GHOSSAINI S.N., FAYAD J.N ., NIPARKO J.K., COX K.,
BRACKMANN D.E., SOLL S.D. „Transcranial controlateral cochlear stimulation in unilateral deafness”
Otolaryngology −− −−Head and Neck Surgery 2003, 129, 3, 248 −− −−250
111. WEBER BA., ROUSH J., Mc. ELVEEN JT. „Application of an implantable bone
conduction hearing divice to patients with unilater al sensorineural hearing loss” Laryngoscope, 1992, 102, 538-
542

Capitolul VIII Bibliografie
46
112. WELLING D.B., GLASSCOCK M/E/, WOODS C.I., et al. „Unilateral sensorineural
hearing loss rehabilitation” Otolaryngol. Head and Neck Surgery 1991, 105, 771 −− −−776
113. WETMORE RF., MUNTZ HR., MCGILL TJ. „Congenital malformations of the ear”
Pediatric Otolaryngology Principles and Practice Pa thways 2000, 235-252
114. WHITE H.N. „Audition binauriculaire et audition deficiente” Arch. Oto. Laryng. 1959, 70,
4, 485 −− −−494
115. ZENNER HP. „Terapie practic ă a afec țiunilor otolaringologice ” Tipografia PIM, Ia și, 2002