Metode de Diagnostic Si Tratament In Cancerul Gastric

Cuprins

Capitolul 1. Generalități

Definiția cancerului gastric și epidemiologie

Etiologie și factori de risc

Clasificarea cancerului gastric

Capitolul 2. Diagnostic

2.1 Diagnosticul cancerului gastric

2.1.1 Markeri tumorali

2.1.2 Explorari paraclinice

a) Tranzit baritat

b) Endoscopie digestivă superioară si clasificarea endoscopica a cancerului gastric

c) Ecoendoscopie

d) Tomografia computerizata

e) Scintigrafie osoasă

Capitolul 3. Resurse terapeutice

3.1 Tratamentul curativ

3.1.1Tratamentul endoscopic

3.1.2 Tratament chirurgical

3.2 Tratamentul paleativ

3.2.1 Tratamentul endoscopic

3.2.2 Tratament chirurgical

3.2.3 Radioterapie+Chimioterapie

3.2.4 Polichimioterapie

3.3 Tratament simptomatic

Capitolul 1. Generalități

1.1 Definiția cancerului gastric

Cancerul gastric este o tumoră maligna cu punct de plecare în mucoasa gastrică, fiind cel mai răspândit cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon si cel de pancreas.

Epidemiologie

Deși incidența și mortalitatea cancerului gastric se află în declin în ultimele decenii, cancerul gastric este în continuare pe locul patru ca frecvența în rândul cancerelor și ocupă locul doi în cee ace priveste mortalitatea. În anul 2012 au fost raportate aproximativ 952.000 de cazuri noi de cancer gastric în întreaga lume. Incidența neoplaziei gastrice suferă variații de la o regiune geografică la alta, în funcție de gradul de expunere la factorii de risc a populației în cauză. Astfel, în Japonia 100 de oamenii din 100000 suferă de această patologie, în China 35 din 100000, în Statele Unite ale Americii 5 din 100000. România nu beneficiază de o statistică care să cuantifice în cifre reale incidența acestei patologii, dar s-a observat că este a doua neoplazie digestivă ca frecvență după cea colorectală.

Conform statisticilor pe plan mondial s-a observat că sexul masculin este de două ori mai afectat de neoplazia gastrică, precum și faptul că incidența crește progresiv odată cu vârsta atingand un vârf între 50 si 70 de ani. Din punct de vedere rasial și socio-economic, ratele de incidență sunt semnificativ mai mari în rândul celor de culoare neagră, precum și în rândul populației țărilor in curs de dezvoltare.

1.3 Etiologie și factori de risc

Patologia neoplazică gastrica reprezintă o modificare histopatologică multifactorială în care un rol major în dezvoltarea și progresia acesteia o ocupă interacțiunile dintre factorii de mediu și cei genetici.

Cel mai important factor de mediu este reprezentat de infecția cu Helicobacter pylori. Studiile epidemiologice au arătat că zonele cu rate ridicate ale incidenței cancerului gastric au frecvent o prevalența corespunzător ridicată a infecției cu Helicobacter pylori, iar studii prospective au demonstrat că pacienții cu serologie pozitivă la H.pylori sunt semnficativ mai afectați de aceasta patologie decât cei care nu prezintă urme ale infecției cu aceasta bacterie . Helicobacter pylori produce hipermetilarea aberantă a ADN-ului, metilare care conduce la rândul ei la modificări epigenetice importante. Aceasta hipermetilare a ADN-ului este de asemenea asociată cu creșterea ratei de producere a metastazelor, precum și cu creșterea recurențelor la pacienții cu cancer gastric. Hipermetilarea produsă de bacterie provoacă o instabilitate genomică atât in ADN-ul mitocondrial (mADN) precum și în ADN-ul nuclear al celulelor epiteliale gastrice. Modificările produse în mADN sunt considerate evenimente timpurii în procesul de carcinogeneză și pot servi drept potențiali biomarkeri pentru depistarea precoce a neoplaziei gastrice. Infecția mucoasei gastrice cu Helicobacter pylori mai provoacă si alt dezechilibru, și anume scăderea expresiei genelor Gastrokine 1 (GKN-1 ). Aceste gene au un rol major în procesul de apărare a mucoasei gastrice fiind considerate supresoare tumorale prin faptul că reglează: producția de citokine, factorul-kB de semnalizare nuclear (NFkB), expresia COX-2, producția de enzime antioxidante, toate aceste molecule având un rol major în procesul de inflamație a mucoasei gastrice . Pe lângă rolul major pe care îl joaca în inflamația mucoasei gastrice, GKN-1 mai reduce și viabilitatea celulară, proliferarea și formarea de colonii prin inhibarea progresiei ciclului celular și modificarea epigenetică prin reglarea expresiei genelor DNMT-1 și EZH-2.

Infecția cu virusul Epstein-Barr produce modificări asemănatoare în mucoasa gastrică prin hipermetilarea ADN-ului mitocondrial și nuclear al celulelor epiteliale gastrice, fiind considerat și el un factor de risc pentru carcinogeneză.

Mutațiile genetice sunt și ele încadrate în categoria factorilor de risc pentru carcinogeneza gastrică. Una dintre mutațiile genetice incriminate în apariția cancerului gastric și nu numai, este mutația genei P53. P53 este o proteină de supresie tumorală care funcționează ca factor de transcripție și induce oprirea ciclului celular, senescența și apoptoza celulară. De asemenea, instabilitatea microsateliților (MSI) se incadrează tot în grupul mutațiilor genice responsabile de instalarea procesului neoplazic și se caracterizează prin acumularea de mutații în intreg genomul în special în secvențele repetitive (micro sateliți ) datorită unei erori apărute în procesul de reparare al ADN-ului. În acest proces de malignitate intervin și deplețiile cromozomiilor 5q , 17p , 18q care sunt prezente în 60% din cazuri precum și activarea genelor K-ras și C-myc implicate în supraviețuirea, motilitatea, proliferarea celulară, angiogeneză și procesul de metastazare .

O altă categorie de factori de risc o reprezintă ingestia de alimente sărate, bogate în nitriți, afumate precum și lipsa aportului de fructe legume.Un studiu organizat pe 461 550 de pacienți a demonstrat ca înlocuirea unei diete necorespunzătoare cu o dietă echilibrată alături de renunțarea la fumat și la cantitățile mari de alcool determină scăderea masivă a riscului pentru cancerul gastric .

Sunt încadrate într-o categorie de risc pentru neoplazia gastrică și stările precanceroase perecum: gastrita atrofică, gastrita cu pliuri gigante (boala Menetriere), polipii adenomatoși gastrici, ulcerul gastric și rezecția gastrică în antecedente.

1.4 Clasificarea cancerului gastric

Clasificarea cancerului gastric realizată de ,,World Health Organisation” împarte tumorile gastrice în trei mari clase: tumori epiteliale, tumori non-epiteliale si tumori secundare. Astfel, în cadrul tumorilor epiteliale regăsim: adenocarcinomul de tip difuz, de tip intestinal, adenocarcinomul papilar, adenocarcinomul tubular, adenocarcinomul mucinos, adenocarcinomul in inel cu pecete (adenocarcinomul reprezintă 95% din totalitatea tumorilor gastrice), carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul cu celule mici si carcinomul nediferențiat.

Tumorile non-epiteliale sunt si ele de mai multe tipuri. Un tip de tumori non-epiteliale sunt limfoamele maligne, precum: Maltomul – limfom cu celule B in zona marginală, limfomul cu celule în mantă, limfomul difuz cu celule – B mari. Un alt tip de tumori non-epiteliale sunt tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sau de sistem nervos autonom (GANT) printre care se numară: leiomiomul, leiomiosarcomul (desmina+, actina+, CD34+, CD117+), angiosarcomul, sarcomul Kaposi si schwannomul.

Tumorile secundare sunt reprezentate de metastaze. Cele mai frecvent intalnite metastaze sunt cele din cancerul de sân, plămân si din melanomul malign. Leziunile maligne secundare sunt în majoritatea cazurilor unice, au un aspect nodular sau de masă polipoidă și se gasesc în treimea mijlocie a stomacului .

1.4.1 Clasificarea TNM a tumorilor gastrice

T- tumoră primară

Tx- tumora primară nu poate fi evaluată

T0-nu există dovezi ale tumorii primare

Tis-carcinom in situ

T1-tumora invadează lamina propria sau submucoasa

T2-tumora invadează musculara propria sau subseroasa

T3-tumora penetrează seroasa fară a invada structurile adiacente

T4-tumora invadează structurile adiacente

N-noduli limfatici regionali

Nx-noduii regionali nu pot fi evaluați

N0-fară metastaze în nodulii regionali

N1-metastaze în 1 până la 6 noduli regionali

N2-metastaze în 7 până la 15 noduli limfatici regionali

N3-metastaze în mai mult de 15 noduli limfatici regionali

M-metastaze la distanță

Mx-metastaza la distanță nu poate fi evaluată

M0-fară metastază la distanță

M1-metastază la distanță

1.4.2 Stadializarea cancerului gastric

Stadiul 0- Tis N0 M0

Stadiul IA- T1 N0 M0

Stadiul IB- T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadiul II- T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadiul IIIA-T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Stadiul IIIB-T3 N2 M0

Stadiul IV-T4 N(1,2,3) M0

T(1,2,3) N3 M0

Tx Nx

Capitolul 2. Diagnostic

2.1 Simptomatologie clinică

În cele mai multe cazuri diagnosticul se realizează în stadiul avansat datorită simptomatologiei minime și nespecifice pe care pacientul o manifestă în timpul stadiului incipient. Aceste simptome nu sunt alarmante pentru pacient, deși uneori ele pot sa fie sugestive pentru un proces neoplazic. Astfel astenia, fatigabilitatea, scăderea ponderală, discomfortul abdominal si chiar pirozisul trec neobservate în dese rânduri de către pacient, motiv pentru care depistarea cancerului gastric incipient se realizează accidental, cel mai des în urma unui control de rutină.

În fazele tardive ale neoplaziei gastrice simptomele se intensifică: scăderea ponderală se accentuează, apar durerile abdominale, grețurile, vărsăturile, hemoragia digestivă superioară, melena, disfagia. Ascita si icterul pot apărea și ele în faza avansată a bolii.

Pe lânga aceste simptome sugestive pentru o neoplazie gastrică, mai pot apărea si alte simptome datorate unor procese paraneoplazice, printre care se numără: achantosis nigricans, polimiozita, dermatomiozita, eritemul circinat, pemfigoidul, demența, ataxia cerebeloasă, tromboza venoasă profundă și sindromul Cushing.

Alte semne alarmante ale cancerului gastric avansat sunt: semnul Virchow-Troiser – prezența metastazelor la nivelul ganglionilor supraclaviculari, semnul sister Mary-Joseph – prezența unor noduli subcutanați periombilicali, semnul Iris – prezența metastazelor la niveul ganglionilor axilari stângi, hepatomegalie – metastaze hepatice, semnul Blumer – implante peritoneale în pelvis care pot fi depistate la tușeul rectal și semnul de invazie tumorala de-a lungul ligamentului falciform.

Toate aceste simptome alături de o hemogramă pentru a depista o eventuală anemie hipocromă microcitară sau o anemie macrocitara (Biermer ), alături de un marker al inflamației precum viteza de sedimentare a hematiilor ne pot formula un diagnostic de etapă, îndrumându-ne astfel spre următoarea investigație necesară pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.

2.2 Markerii tumorali

Semnificația clinică a biomarkerilor tumorali serici, în special antigenul carcinoembrionar (CEA), CA 19-9, CA 72-4, joacă un rol important atât în diagnosticul cancerului gastric cât și în evaluarea prognosticul pacientului, detectarea recurențelor și detectarea metastazelor la distanță.

Astfel, acești markeri tumorali au valori crescute la pacienții cu cancer gastric în urmatoarele proporții: CEA este crescut la aproximativ 33 % din pacienți, CA 72-4 la aproximativ 30 % , iar CA 19-9 28 %. Eficiența lor în depistarea cancerului gastric timpuriu este redusă, având un rol major însă în evaluarea tumorii și a metastazelor, precum și în monitorizarea postchirurgicală a pacientului deoarece conversia pozitivă sangvină precede cu 2-3 luni anormalitățile imagistice.

Pe lângă acești markeri tumorali se mai poate evalua și alfa-fetoproteina cu rol în detectarea și evaluarea metastazelor hepatice. În evaluarea metastazelor peritoneale avem la îndemână markerii CA 125 și antigenele TN sialyl.

Alți markeri tumorali care se pot identifica postoperator pentru a evalua prognosticul pacienților operați sunt valoarea densității microvaselor tumorale (MVD), expresia genei p53 și factorul de creștere vascular endotelial ( VEGF ) .Aceștia sunt analizați prin tehnici imunohistochimice, iar expresia lor pozitivă este asociată cu scăderea duratei de supraviețuire postoperator. În plus, lipsa expresiei genei p53 este corelată cu un răspuns semnificativ mai bun la chimioterapie.

2.3 Explorări paraclinice

2.3.1 Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal

Sistemul digestiv, deci implicit stomacul, nu are un contrast natural corespunzător pentru evaluarea morfologiei sale. Din acest motiv, evaluarea radiologică a tubului digestiv se realizează cu substanțe de contrast, prototipul fiind sulfatul de bariu, iar metoda se numește tranzit baritat eso-gastro-duodenal. Această investigație este contraindicată absolut într-o suspiciune de perforație gastrointestinală, în inflamațiile acute ale tubului digestiv sau anexelor sale (apendicită, colecistită, ocluzie intestinală, megacolon toxic). Alte contraindicații relative mai avem și în hemoragia gastrointestinală recentă, primele 3 luni de sarcină, stare generală alterată, pacienți aflați în stări terminale.

În cancerul gastric incipient forma supradenivelată, imaginea radiologică este de polipi sesili cu dimensiuni care variază între 0,5 – 2 cm, cu contur neregulat, prezentând uneori incizuri sau lobuli. Forma subdenivelată este de fapt o ulcerație în masa tumorală și are aspect radiologic de nișă malignă.

Imaginea radiologică a cancerului gastric avansat este variată. Ea diferă în funcție de forma și tipul neoplaziei gastrice.

În forma vegetantă, imaginea radiologică este una lacunară, prezintă contur neregulat și are un aspect periferic de semiton. În zona afectată mucoasa gastrică își modifică structura și se pot observa pliuri neregulate, îngroșate care se întrerup brusc în apropierea lacunei, formând așa numitul relief malign.

2. Forma ulcerativă are marginile proeminente în cavitatea luminală a stomacului și se prezintă radiologic sub formă de nișă Carman. Această nișă are dimensiuni mari, de peste 3 cm, are un aspect neregulat și este înconjurată de un spațiu lacunar. Imaginea radiologică de profil a nișei Carman este de lentilă biconvexă cu axul lung paralel cu mica curbură a stomacului.

3. Forma ulcerat-infilitrativă nu are marginile proeminente la nivelul cavității gastrice, iar imaginea radiologică relevă prezența unei ulcerații de mari dimensiuni înconjurată de o imagine lacunară prost delimitată.

. Imaginea radiologică a formei infiltrativ-difuze prezintă un element particular și anume, rigiditatea parietală care are aspect de ,,scândură care plutește pe valuri”. Când pereții gastrici sunt infiltrați total, apare schirusul gastric, iar radiologic se observă un lumen micșorat, pereți scurți, pliurile gastrice sunt total dezorganizate, iar mișcările peristaltice sunt absente.

2.3.2 Endoscopia digestivă superioară și clasificarea endoscopică a cancerului gastric

În prezența unei suspiciuni de cancer gastric formulate în urma anamnezei și a examenului obiectiv se va recurge la următorul pas în stabilirea diagnosticului si anume, endoscopia digestivă superioară. Endoscopia digestivă superioară este metoda de elecție în vederea stabilirii diagnosticului de neoplazie gastrică deoarece permite vizulizarea directă a sediului leziunii și a caracterelor ei. De asemenea, prin această metodă se pot prelua și biopsii din formațiunea tumorală, biopsii care vor stabilii diagnosticul de certitudine în urma examenului histopatologic. Prin această metodă se poate realiza și diagnosticul diferențial cu alte patologii care pot da semne și simptome comune precum: gastrita atrofică sau hipertrofică, boala Menetriere, ulcerul gastric și alte formațiuni benigne: polipi sau leiomioame. De fiecare data se vor preleva biopsii deoarece examenului histopatologic va fii cel care va tranșa diagnosticul.

Datorită vizualizării directe a leziunii se poate formula un diagnostic de etapă pe baza aspectului macroscopic al leziunii, atât pentru cancerul gastric incipient cât și pentru cancerul gastric avansat.

Clasificarea endoscopică

I. Clasificarea Lauren

Este o clasificare endoscopică a cancerului gastric avansat care împarte leziunile în două tipuri majore: adenocarcinomul gastric de tip intestinal si adenocarinomul gastric de tip difuz. Fiecare subtip reprezintă caracteristici clinice și epidemiologice distincte. Cel te tip intestinal este bine delimitat, are formă polipoidă sau ulcerativă, metastazează la nivel hepatic și este asociat frecvent cu metaplazie intestinală. Spre deosebire de cel de tip intestinal, adenocarcinomul gastric difuz este nediferențiat, nu se asociază cu metaplazie intestinală, metastazează peritoneal și are un prognostic foarte rezervat. Diferențele morfologice sunt reprezentate de moleculele de adeziune intercelulară, care sunt păstrate în cel de tip intestinal și defecte în cel de tip difuz. O altă particularitate care le mai diferențiază este faptul că cel de tip intestinal afectează preponderent sexul masculin, iar cel de tip difuz afectează mai frecvent sexul feminin.

Există și adenocarcinoame care la examenul histopatologic prezintă aproximativ 50 % componentă de tip intestinal și 50 % componentă de tip difuz. Acest tip de carcinom care îndeplinește în urma examenului histopatologic ambele criterii este plasat în categoria nedeterminată.

II. Clasificarea Borrmann

Clasificarea Borrmann a fost realizată tot în urma examenului endoscopic și este menită să împartă cancerul gastric avansat în patru categorii. Spre deosebire de clasificarea Lauren, aceasta are la bază aspectul macroscopic al leziunii în urmă examenului endoscopic. Astfel,avem :

tipul 1 – carcinom polipoid

tipul 2 – carcinom ulcerat

tipul 3 – carcinom ulcerat-infitrativ

tipul 4 – carcinom infiltrativ-difua

tipul 5 – carcinom neclasificabil.

III. Clasificarea cancerului gastric incipient

Conform societății japoneze de endoscopie digestive, cancerul gastric incipient este clasificat în trei mari categorii : tipul 1 – protruziv

tipul 2a – supradenivelat

2b – plat

2c – subdenivelat

tipul 3 – excavat

Un alt beneficiu adus de investigarea endoscopică este localizarea formațiunii tumorale. Localizarea și vizualizarea leziunii este crucială atât în elaborarea unui plan terapeutic cât și în distingerea tumorii gastrice față de altă formațiune esofagiană sau peritoneală care infiltrează stomacul.

2.3.3 Ecoendoscopia

Ecografia endoscopică (sau EUS ) este o procedură minim invazivă care folosește undele sonore pentru a crea imagini vizuale ale tractului digestiv. Datorită capacității sale de a vizualiza toate straturile componente ale stomacului (mucoasa superficială cu un aspect hiperecogen, mucoasa profundă cu un aspect hipocogen, submucoasa hipercogenică, musculara hipecogenă și seroasa cu un aspect hiperecogen) și componentele adiacente în detaliu, această procedură este capabilă să determine gradul de invazie al formațiunii tumorale, deci poate realiza cu acuratețe stadializarea TNM a tumorii. Precizia de diagnostic în stadializarea invaziei cancerului gastric EUS este de 85 % .

Ecoendoscopia este mai precisă decât tomografia computerizată în stadializarea invaziei tumorale (T) și a metastazelor ganglionare regionale (N), dar e mai limitată în evaluarea locală a cancerului gastric avansat și a metastazelor la distanță.

În ceea ce privește metastazele ganglionare regionale, ecoendoscopia este capabilă să depisteze doar limfoganglionii din imediata proximitate a stomacului, uneori rezultatele fiind fals-pozitive. Din acest motiv , nu se poate contoriza numarul exact de metastaze ganglionare și este recomandat să nu se facă stadializarea exacta, ci doar să se noteze N+ sau N-, în funcție de rezultatele investigației .

2.3.4 Tomografia computerizată

Tomografia computerizată este o investigație paraclinică care combină o serie de puncte de vizualizare luate cu raze-X din mai multe unghiuri diferite cu prelucrarea lor computerizată pentru a reda imagini sub formă de slice-uri ( felii ) ale oaselor și ale țesuturilor moi.

În cancerul gastric, această metodă este menită să aducă informații privind localizarea tumorii, gradul de invazie în pereții gastrici și în structurile adiacente (sensibilitate mai mică decât a ecoendoscopiei), metastazele din limfoganglionii regionali precum și metastazele la distanță, fie a limfoganglionilor, fie a peritoneului sau a altor organe.

Astfel, prin scanarea CT putem contabiliza atât dimensiunea și sediul leziunii primare, cât și metastazele din apropiere sau la distanță, în scopul elaborării unui plan terapeutic adecvat situației .

2.3.5 Scintigrafia osoasă

Scintigrafia osoasă este cea mai fidelă investigație paraclinică a sistemului osos deoarece are o sensibilitate deosebit de mare și reușește să vizualizeze întreg sistemul osos prin iradiere minimă. Este o metodă radioizotopică, neinvazivă, care are la bază proprietatea unor produse radiofarmaceutice, marcate cu technițiu, de a se fixa pe anumite componente ale sistemului osos.

Radiofarmaceuticele utilizate în această investigație sunt difosfonații technițiului. Ei reușesc sa se fixeze pe componentele osoase datorită unei perfuzii locale crescute –hipervascularizație locală cu permeabilitate capilară crescută – și datorită activității osteoblastice crescute.

Scintigrafia osoasă este metodă superioară radiografiei deoarece reușește pe de-o parte să descopere leziunile osoase încă din faza biochimică, iar pe de altă parte reușește printr-o singură expunere să vizualizeze întreg sistemul osos.

Mestazele osoase provenite dintr-un cancer gastric sun relativ rare, dar au un prognostic nefavorabil în cazul în care acestea apar. Incidența lor este drastic subestimată mai ales că ele pot apărea chiar și dupa o rezecție a unui cancer gastric incipient. Așadar, la minime simptome care să indice posibile metastaze osoase este recomandată o evaluare scintigrafică.

Capitolul 3. Resurse terapeutice

3.1 Tratamentul curativ

3.1.1 Tratamentul endoscopic

Tratamentul endoscopic este metoda curativă de elecție pentru cancerul gastric incipient și presupune rezecția tumorală de la nivelul mucoasei sau a submucoasei stomacului.

1. Rezecția mucoasă endoscopică

Tehnica a fost introdusă in Japonia în jurul anilor 1980 și este o formă mai avansată de polipectomie care permite rezecția tumorilor de mici dimensiuni (mai mici de 2 cm) situate la nivelul mucoasei gastrice.

Aceasta permite tratamentul curativ și minim invaziv, înlocuind metodele chirurgicale clasice radicale. Este de asemenea o metodă care presupune costuri reduse și ofera o calitate superioară a vieții post rezecție comparative cu chirurgia clasică.

Metoda este indicată după un bilanț complet tumoral și metastatic, astfel încât riscul metastatic în limfoganglionii regionali sa fie minimal, iar tumora sa poate să fie extrasă ,,en bloc”. Rezecția completă a tumorii se va realiza fragmentat, motiv pentru care există o dificultate majoră în a evalua marginile de rezecție, existând întotdeauna riscul de rezecție incompletă, caz în care potențialul recurenței este foarte mare.

2. Rezecția submucoasă endoscopică

Rezecția submucoasă endoscopică surclasează rezecția mucoasă endoscopică deoarece oferă o rată mai bună de rezecție completă și un risc mult mai mic de recidivă locală. Motivul pentru care nu este atât de practicată este faptul că tehnica presupune abilități speciale ale medicului curant, durează o perioadă mai lungă de timp și are o incidență ușor mai crescută a complicațiilor. Ea presupune marcarea mucoasei din jurul leziunii cu un sistem de coagulare, leziunea este elevată prin injectarea in submucoasa a unei soluții (saline , epinefrină), iar în final stratul submucos este disecat circumferențial prin mișcări laterale folosind dispozitive diferite.

Complicații

Cele două proceduri descrise mai sus presupun și complicații. Complicațiile majore care pot surveni dupa aceste proceduri sunt hemoragia digestivă și perforația. Complicațiile minore sunt durerea, pneumonia de aspirație și stricturile. Durerea este controlată relativ ușor prin administrarea de inhibitori de pompă de protoni pentru a scade nivelul acidității mucoasei gastrice care are un rol iritativ la nivelul leziunii. Stricturile apar cel mai des la nivelul cardiei și a pilorului, iar ele pot fi tratate cu succes prin dilatare cu balonaș.

3.1.2 Tratamentul chirurgical curativ

Deși chirurgia cancerului gastric este în general considerată a fi o chirurgie cu un grad de risc ridicat, ea reprezintă în continuare tratamentul primar pentru cancerul gastric.

Scopul chirurgiei gastrice este de a elimina cât mai complet țesutul tumoral vizibil și de a obține din punct de vedere histologic, margini chirurgicale libere. Așadar această procedură depinde de gradul de infiltrare al cancerului în peretele gastric, extensia tumorală la organele adiacente și de afectarea metastatică a lanțului ganglionar limfatic.

Un punct problematic în funcție de care se decide metoda de gastrectomie este localizarea tumorii:

Dacă cancerul este localizat la nivelul corpului stomacului este nevoie de gastrectomie totală, reconstrucția continuității digestive fiind realizate prin esojejunostomie în Y a la Roux.

Dacă formațiunea tumorală este situată la nivelul antrului va fii nevoie de o gastrectomie subtotală distală. Reconstrucția continuității digestive se va realiza fie printr-o gastrojejunostomie a la Roux pentru a evita refluxul biliar în cavitatea gastrică restantă, fie printr-o metodă similară Bilroth I sau II.

În ambele cazuri vagotomia este obligatorie pentru a preveni formarea unui ulcer peptic la nivelul anastomozelor.

Cancerul situat la nivelul cardiei necesită o abordare particulară deoarece există posibilitatea ca acesta să fie extins la nivelul esofagului. Pentru leziunile limitate la nivelul cardiei se va realiza o gastrectomie totală cu aceeași procedură ca și în cazul cancerului de corp gastric. Dacă tumora a invadat esofagul distal, se va realiza o esofago-gastrectomie proximală printr-un abord abdominal și toracic drept combinat (procedura Lewis-Santy).

Dacă formațiunea tumorală se încadrează conform clasificării Borrmann în tipul IV, se va realiza o gastrectomie totală pentru a evita eventualele restanțe tumorale.

O altă problematică a chirurgiei gastrice o reprezintă disecția nodulilor lifmatici. Extenstia metastatică pe cale limfatică joacă rolul prognostic cel mai important. În practica chirurgicală europeană curentă nu există un standard de excizie a ganglionilor limfatici. Unii chirurgi preferă să realizeze excizia chirurgicală a limfoganglionilor până la nivelul D1, iar alții până la nivelul D2. Deși excizia ganglionară pana la nivelul D2 pare a fi mai eficientă deoarece se rezecă 25 de ganglioni, ea ridică probleme mai mari în ceea ce privește complicațiile. Ele survin datorită fistulelor frecvente la nivelul anastomozelor dar și datorită rezecției cozii pancreatice în timpul disecției lanțului ganglionar D2.

3.2 Tratamentul paleativ

Tratamentul paleativ este definit prin totalitatea metodelor active de îngrijire a pacienților a căror boală nu răspunde la tratamentul curativ, în vederea îmbunătățirii calității vieții acestora.

3.2.2 Tratamentul paleativ endoscopic

Unul din rolul endoscopiei în tratamentul paleativ al cancerului gastric este ablația tumorală. Această fragmentare tumorală poate fi realizată prin mai multe mijloace endoscopice.

Una dintre metode presupune introducerea unei sonde de încăzire prin tubul endoscopic, sondă care va realiza o terapie coagulantă, reducând astfel dimensiunile tumorii. Riscul acestei procedurii este hemoragia digestivă, care în context de tumoră gastrică avansată poate pune viața pacientului în pericol. O altă metodă endoscopică paleativă este ablația tumorală prin vaporizare, fie prin folosirea plasmei argon, fie prin folosirea terapiei cu laser.

În cazul în care masa tumorală realizează obstrucție digestivă, iar medicul curant constată că niciuna din metodele menționate mai sus nu sunt viabile, se poate realiza stentarea tumorală endoscopică cu scopul de a crea un pasaj alimentar. În funcție de sediul tumorii, stentul poate să fie plasat fie la joncțiunea gastro-esofagiană, fie la nivelul sfincterului piloric.

3.2.3 Tratamentul paleativ chirurgical

Din punct de vedere chirurgical există mai multe metode paleative de tratament în cancerul gastric. Cea mai buna metodă chirurgicală rămâne, ca și în tratamentul curativ, rezecția tumorală. Rezecția tumorală este indicată mai ales în tumorile sângerande, având ca scop atât scăderea riscului hemoragiei digestive cât și evitarea unei obstrucții digestive.

Dacă masa tumorală deja a creat o obstrucție digestivă, iar medicul curant consideră că nu există altă posibilitate terapeutică, se va recurge la realizarea unui by-pass gastric printr-o gastrojejunostomie. Această tehnică constă în realizarea unei anastomoze directe prin atașarea jejunului de partea superioară a corpului stomacului.

Tot în caz de obstrucție, o altă metodă viabilă este gastrostoma sau jejunostoma. Tehnica presupune montarea unui tub transdermic în partea distală a stomacului sau în partea proximală jejunală, tub prin care se va realiza nutriția pacientului.

3.2.4 Radioterapia și chimioterapia

Eficacitatea radioterapiei ca unică terapie nu are efecte benefice dovedite, dar în asociere cu chimioterapia adjuvantă pare să conducă spre rezultate mai bune.

Chimioterapia împreună cu radioterapia sunt folosite atât în cazul tumorilor neoperabile, dar și în cazul în care se gasesc celule canceroase la nivelul marginei de rezecție chirurgicale. În cazul în care avem celule canceroase in marginea de rezecție, tratamentul oncologic va consta în radioterapie asociată cu 5-Fluorouracil.

În schimb, dacă tumora este neoperabilă tratamentul chimioterapic va fii mai amplu și va consta în asocierea de 5-fluorouracil cu cisplatin.

O alternativă a chimioterapiei sistemice este chimioterapia intraperitoneală datorită capacității ridicate a foiței peritoneale de difuzie și absorbție a materialului chimioterapic.

Polichimioterapia

Spre deosebire de chimioterapia simplă, asocierea de mai multe chimioterapice poate crește rata răspunsului tumoral, ajungând la o rată de răspuns pozitiv în 50 % din cazuri.

Chimioterapicele asociate în polichimioterapie sunt: 5-Flurouracil, cisplatin sau metrotrexat, etoposide și leucovorin (comform ghidului de tratament al cancerului gastric). Alte chimioterapice folosite în terapia cancerului gastric sunt Mitomicina-C, Adryamicina și Metil-CCNU.

Rolul chimioterapiei este preoperator și postoperator. Preoperator, chimioterapia ajută la reducerea dimensiunii tumorale, iar postoperator realizează sterilizarea oncologică hematologică și lifmatică .

3.2.5 Tratamentul simptomatic

Principalele simtome în cancerul gastric sunt durerile abdominale, grețurile, vărsăturile, hemoragia digestivă superioară, melena, disfagia și tulburările de tranzit.

Durerile abdominale sunt de intensitate mare în cancerul gastric avansat și sunt tratate prin administrarea de inhibitori de pompă de protoni (IPP) alături de antialgice din clasa opioidelor: tramal:3 cpr/zi, morfină 60mg /zi p.o., petidină 300 mg/zi p.o.

Hemoragiile digestive provoacă prin pierderea de sânge anemii hipocrome microcitare hiposideremice. Tratamentul medicamentos al anemiei se tratează prin administrarea preparatelor pe baza de fier: sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600mg/zi.

Tulburările de tranzit, grețurile și vărsăturile sunt ameliorate prin administrarea de prokinetice precum metoclopramidul sau domperidona 10mg cu aproximativ 30 de minute înainte de fiecare masă.

Bibliografie

Angel Ferrández, S. M. (2013, 1). Endoscopic Staging and Treatment of Early Gastric Cancer. Journal of Cancer Therapy , 92-98.

Brenner H, R. D. (2009). Epidemiology of stomach cancer. Methods in molecular biology , 472:467-77.

Buckland G, T. N.-d.-M. (2014, 12 31). Healthy lifestyle index and risk of gastric adenocarcinoma in the EPIC cohort study. international journal of cancer , 29411.

C Fondevila, J. P. (2004, 1 6). p53 and VEGF expression are independent predictors of tumour recurrence and survival following curative resection of gastric cancer. British Journal of Cancer , 206–215.

Carcas, L. P. (2014, 12). Gastric cancer review. Journal of carcinogenesis .

Cidón EU, B. R. (2011, 9). Gastric cancer: tumor markers as predictive factors for preoperative staging. Journal of gastrointestinal cancer , 127-30.

CJ, L. (1992, 5). Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging and follow-up of esophageal and gastric cancer. Endoscopy , 297-303.

Cunningham SC, S. R. (2007 , 12). Palliative management of gastric cancer. Surgical oncology , 267-75.

Florina Pătrașcu, A. C. (2011). CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT. Jurnalul de Chirurgie , 7, 1.

G. Bruce Mann, P. H. (1998). Japanese Classification of Gastric Carcinoma. Japanese Gastric Cancer Association , 10–24.

GABRIEL ANDRIEȘ, A. C. MEDICINĂ NUCLEARĂ. In G. A. Radu Badea, IMAGISTICA MEDICALĂ A TUBULUI DIGESTIV ȘI A GLANDELOR ANEXE. Cluj-Napoca.

Hallinan JT, V. S. (2013). Gastric carcinoma: imaging diagnosis, staging and assessment of treatment response. Cancer imaging , 212-27.

Hong SJ, J. E. (2010). The gene-reduction effect of chromosomal losses detected in gastric cancers. BMC gastroenterology , 10, 138.

J. R Siewert, M. a. (2001). Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: W. Zuckschwerdt Verlag GmbH.

Jae Bong Ahn, T. K. (2011, 3 11). Bone Metastasis in Gastric Cancer Patients. Journal of gastric cancer , 38-45.

JT, L. (2014, 1 12). Screening of gastric cancer: who, when, and how. clinical gastroenterology and hepatology:the official practice journal of the american gastroenterological association , 135-8.

Katherine D Crew, A. I. (2006). Epidemiology of gastric cancer. World Journal of Gastroenterology , 12(3), 354-362.

Kondo H, Y. T. (2001). Metastatic tumors to the stomach: analysis of 54 patients diagnosed at endoscopy and 347 autopsy cases. Endoscopy , 33(6), 507-10.

Li XL, Z. J. (2015). p53 mutations in colorectal cancer- molecular pathogenesis and pharmacological reactivation. World Journal of gastroenterology , 21(1), 84-93.

Matsusaka K, F. S. (2014). DNA methylation in gastric cancer, related to Helicobacter pylori and Epstein-Barr virus. World journal of gastroenterology , 20(14), 3916-26.

Michiya Kobayashi, T. O. (2005, 9 28). Metastatic bone cancer as a recurrence of early gastric cancer – characteristics and possible mechanisms. World journal of gastroenterology , 5587-5591.

Na HK, W. J. (2014). Helicobacter pylori Induces Hypermethylation of CpG Islands Through Upregulation of DNA Methyltransferase: Possible Involvement of Reactive Oxygen/Nitrogen Species. Journal of cancer prevention , 4, 259-64.

Nakajima, T. (2002, 5). Gastric cancer treatment guidelines in Japan. International and Japanese Gastric cancer associations , 1–5.

Organization, W. H. (2012, 1 9). Estimated cancer incidence , Mortality and Prevalnce worldwide 2012. Retrieved from http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx.

Palma G, I. L. (2006). Metastatic tumors to the stomach: Clinical and endoscopic. World J Gastroenterol , 12(45), 7326-7328.

Patru CL, S. V. (2013). Current issues in gastric cancer epidemiology. Revista medico-chirurgicala a societatii de medici si naturalisti din iasi , 117(1), 199-204.

Peng N, Z. X. (2014, 8 8). Comparison of K-ras mutations in lung, colorectal and gastric cancer. Oncology letters , 561-565.

R., S., & A., L. (2000). Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARCPress.

Reed SM, Q. D. (2014). p53 Acetylation: Regulation and Consequences. Cancers (Basel) , 7(1), 30-69.

Rigoli L, C. R. (2014). Mitochondrial DNA alterations in the progression of gastric carcinomas: Unexplored issues and future research needs. World Journal of gastroenterology , 20(43), 16159-16166.

Rugge M, C. L. (2013, 4 27). Precancerous lesions in the stomach: from biology to clinical patient management. Best practice and research. Clinical gastroenterology , 205-23.

Saha T, K. R. (2014, 12 27). Structural and sequential context of p53: A review of experimental and theoretical evidence. Progess in byophysics and molecular biology , 187-4.

Shimada H, N. T. (2014, 1 17). Clinical significance of serum tumor markers for gastric cancer: a systematic review of literature by the Task Force of the Japanese Gastric Cancer Association. Gastric cancer:official journal of the international gastric cancer association and the japanese gastric cancer association , 26-33.

Simon Msika, G. D. (2001). Surgical management of gastric cancer. In J. A. René G Holzheimer, Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich.

VASILE, T. IMAGISTICA MEDICALA. In G. A. Radu Badea, Examenul radiologic al tubului digestiv și al organelor anexe. Cluj-Napoca.

Webb PM, F. D. (1995). Helicobacter pylori as a risk factor for cancer. Bailliere's clinical gastroenterology , 9(3), 563-82.

Williams AS, H. W. (2013, 10). The analysis of microsatellite instability in extracolonic gastrointestinal malignancy. Pathology , 540-52.

Wolf E, L. C. (2014, 12 1). Taming of the beast: shaping Myc-dependent amplification. Trends in cell biology , 193-7.

Yoon JH, C. W. (2014). The role of gastrokine 1 in gastric cancer. Journal of gastric cancer , 3, 147-55.

Ghid cancer gastric